WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 4 ] --

По международной классификации рака Лечение в таких случаях надо начинать с гортани и глотки, гортанная часть глотки рентгенотерапии. Большое значение имеют делится на три области: посткрикоидаль жалобы больного на постоянную сверлящую ную, грушевидные синусы и заднебоковую боль в груди, отдающую в спину, позвоноч­ стенку. Различают четыре стадии рака гортанной части глотки: I — опухоль в одной зонд начинают через 3—4 дня после опера­ области, подвижная, лимфатические узлы ции. Через 5 нед закрывают продольную не поражены;

II — опухоль в одной области, борозду в кожном пищеводе путем выкраи­ ограниченно подвижная или имеются увели­ вания кожных лоскутов с обеих сторон от ченные лимфатические узлы с одной сторо­ нее. В тех случаях, когда сохраняется гор­ ны;

опухоль в двух областях, ограниченно тань или имеется небольшая опухоль шей­ подвижная, но без увеличения лимфатиче­ ной части пищевода, восстановительный ских узлов;

III — опухоль в 1—3 областях, этап операции выполняют аналогичным подвижная или ограниченно подвижная, с образом. Кроме операции Вуки, для пласти­ односторонними, контралатеральными или ки применяли также боковые шейные и двусторонними подвижными лимфатически­ филатовские лоскуты. Многоэтапные опера­ ми узлами;

IV—опухоль прорастает в ции с кожной пластикой обычно выполняют соседние органы;

опухоль с одно- или дву­ в течение 6 мес, при этом летальность сторонними фиксированными лимфатиче­ достигает 20 % (Ranger, 1964). Кроме того, скими узлами или с отдаленными мета­ при кожной пластике часто возникают сви­ стазами. щи и сужения кожно-пищеводного анасто­ моза. Использование лучевой терапии за­ Операции по поводу рака глотки и шей­ трудняет применение кожной пластики.

ной части пищевода должны отвечать двум требованиям: 1) опухоль необходимо уда­ Для удлинения кожного лоскута Silver лить с соблюдением онкологических прин­ (1967) предложил использовать кожу под­ ципов;

2) обеспечение регулярного питания бородочной области и укрывать затем больного после операции.

искусственный пищевод кожным лоскутом, взятым из передней грудной стенки.

Еще недавно для восстановления дефекта после фаринголариигоэзофагэктомии боль­ Одной из лучших методик первичной шинство хирургов применяли операцию кожной пластики является операция, пред­ Вуки (1948) —рис. 43. Выкраивают четы­ ложения Bakamjian (1965), предусматри­ рехугольный кожный лоскут с широким вающая выкраивание лоскута из кожи об­ основанием справа или слева, включающий ласти правой грудной и дельтовидной мышц подкожную клетчатку и подкожную мышцу с основанием, обращенным к грудине.

шеи. После отсепаровки лоскута удаляют Преимуществом этой операции является нижнюю часть левой кивательной мышцы;

хорошее кровоснабжение, подвижность лос­ верхнюю ее часть сохраняют, так как через кута, выполнение операции в один этап.

нее в значительной степени обеспечивается Кроме того, временная фарингостома рас­ кровоснабжение лоскута. Лоскут укрывают полагается таким образом, что уменьшается влажной салфеткой. Пересекают перешеек опасность аспирации слюны через трахео­ щитовидной железы. Левую долю железы стому. Главный недостаток операции заклю­ на стороне операции удаляют. После отделе­ чается в необходимости сохранения 2—3 см ния трахеи от пищевода сзади ее пересекают дистального конца шейной части пищевода ниже перстневидного хряща. В трахею для анастомоза с кожной трубкой, что сни­ проводят интубационную трубку. Гортань и жает радикальность операции.

глотку отделяют от предпозвоночной фасции Для улучшения кровоснабжения пред­ до подъязычной кости. В глотке ниже над­ лагают использовать мышечно-кожные лос­ гортанника делают поперечный разрез и куты из трапециевидной и большой грудной открывают заднюю стенку ее, что позволяет мышц (Demergasso, Piazza, 1979;

Withers определить уровень отсечения глотки и соавт., 1979;

Baek и соавт., 1979). У значи­ вверху. Пищевод экономно пересекают вни­ тельного числа оперированных возникают зу. Препарат удаляют в одном блоке. После свищи и стенозы анастомозов.

остановки кровотечения начинают рекон­ Эзофагопластику сегментом ободочной структивный этап операции. Лоскут кожи кишки на длинной сосудистой ножке после укладывают на предпозвоночную фасцию и фаринголариигоэзофагэктомии предложили подшивают к глотке сзади, слева и спереди.

и разработали Goligher и Robin (1954). Fair Затем лоскут также анастомозируют с пище­ man, John (1966) подчеркивают, что риск водом.

оставления пораженного участка шейной В желудок проводят дуоденальный зонд. части пищевода и околотрахеальных лимфа­ Формируют трахеостому. Питание через тических узлов настолько велик, что для ле Рис. 43. Операция Вуки:

1 — проекция кожного разреза;

2 — вид операционного поля перед пластикой;

3 — соединение краев лоскута с глоткой и пищеводом;

4 — окончательное формирование кожной трубки чения посткрикоидных или фарингоэзофа- 12—15 дней. Тогда же удаляют и избыток геальных опухолей необходима тотальная трансплантата. В 1963 г. В. И. Попов и эзофагэктомия. Опыт авторов показывает, В. И. Филин сообщили об 11 наблюдениях что толстокишечный трансплантат может успешной сегментарной пластики шейной быть безопасно проведен через заднее средо­ части пищевода по описанной методике.

стение после фаринголарингоэзофагэкто- У 1 больного пластика не была закончена мии. из-за рецидива опухоли.

В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разра­ Реваскуляризованный кишечный ауто ботали два варианта сегментарной пласти­ трансплантат. Впервые свободную пересад­ ки шейной части пищевода отрезком кишки ку кишки в дефект шейной части пищевода на длинной сосудистой ножке. Они исполь­ в эксперименте пытались осуществить Car­ зовали сегмент подвздошной кишки или rel и Guttrie (1908). Сосуды брыжейки сег­ сегмент нисходящей ободочной кишки с мента тонкой кишки они соединяли с сонной сосудистой ножкой из средних ободочных артерией и яремной веной. О первой успеш­ артерии и вены. Выделение трансплантата ной операции пластики шейной части пище­ из подвздошной кишки начинают с мобили­ вода посредством реваскуляризованного зации правой половины ободочной кишки и изолированного участка тонкой кишки сооб­ илеоцекального угла. Оценивают достаточ­ щили Seidenberg и соавторы (1959). После ность сосудистых анастомозов.между сред­ ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и ней и правой ободочными артериями. Верх­ правостороннего иссечения лимфатических ний конец трансплантата располагается на узлов дефект между глоткой и пересеченным расстоянии 20—25 см от илеоцекального пищеводом был восстановлен с помощью угла. На этом уровне пересекают тонкую свободного участка тонкой кишки с сосу­ кишку, перевязывают сосудистую аркаду. дистым анастомозом между радиарной бры­ В трансплантат включают и илеоцекальный жеечной и левой нижней щитовидной угол, чтобы не ухудшать условий кровоснаб­ артериями. Радиарная брыжеечная вена жения в трансплантате и иметь некоторый была соединена с левой общей лицевой избыток кишки. Перевязывают у места от- веной. Для венозного анастомоза авторы хождения подвздошно-ободочную, правую использовали танталовые кольца. Больной ободочную и 1—2 конечные радиарные умер на 7-е сутки после операции от нару­ артерии. По бессосудистым участкам рассе­ шения мозгового кровообращения. На ауто­ кают брыжейку ободочной кишки до сред­ псии трансплантат не был изменен и сосуды ней ободочной артерии. Начиная от вос­ его были проходимы.

ходящей ободочной кишки до середины В нашей стране свободную пересадку поперечной ободочной кишки, перевязы­ кишки на шею с сосудистым анастомозом вают прямые сосуды. Лишенную крово­ для замещения дефекта между шейной снабжения правую половину ободочной частью пищевода и предгрудинным кишеч­ кишки удаляют. Накладывают илсотранс ным трансплантатом впервые выполнили верзоанастомоз. Если для пластики берут В. И. Попов и В. И. Филин (1959).. Для участок нисходящей или сигмовидной обо­ пластики они использовали участок тощей дочной кишки, питающихся средней ободоч­ кишки длиной 20 см с основными сосудами.

ной артерией, то мобилизуют левую полови­ Из сосудов шеи была взята наружная ну ободочной кишки, перевязывают левые сонная артерия и ветвь общей лицевой вены.

ободочные артерию и вену и некоторые ветви В последующем авторы использовали языч­ сигмовидных ободочных артерии и вены.

ную, верхнюю щитовидную артерии, наруж­ Пересекают сигмовидную и нисходящую ную яремную вену и ее ветви. При свобод­ ободочные кишки, создавая трансплантат ной пересадке кишки на шею с сосудистым нужной длины. Перевязав прямые сосуды, анастомозом они рекомендуют двухэтапную удаляют часть поперечной и нисходящей тактику. В первый этап накладывают ободочных кишок. Восстанавливают непре­ сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед вы­ рывность ободочной кишки. Мобилизован­ полняют пластику пищевода, соединяя ный трансплантат проводят подкожно на кишку с глоткой и пищеводом. Это связано шею, где соединяют верхний конец его с с тем, что в течение 7—10 дней нормализу­ глоткой. Нижний анастомоз авторы предпо­ ется кровоснабжение пересаженной петли читают накладывать во второй этап через кишки и происходит заживление ран на месте механического шва сосудов. Приме­ трансплантата, но зато позволяет тщатель­ няемые в послеоперационный период анти­ нее и легче выполнить верхний кишечный коагулянты также могут ухудшить заживле­ анастомоз. После наложения сосудистого ние анастомозов. Одномоментное выполне­ анастомоза формируют нижний кишечный ние операции нежелательно и из-за опас­ анастомоз. При необходимости проводят ности инфицирования раны.

зонд в желудок для питания. По мере при­ Hiebert и Cummings (1961) восстановили обретения опыта время ишемии кишки дефект шейной части пищевода после сокращается до 60—70 мин.

фаринголарингоэзофагэктомии с помощью Недостатками различных видов сег­ реваскуляризованной антральной части же­ ментарной пластики шейной части пищевода лудка. Правая желудочно-сальниковая ар­ являются недостаточная радикальность опе­ терия была соединена елевой верхней щито­ рации и большое число анастомозов — три видной артерией, желудочно-сальниковая кишечных и два сосудистых. В связи с этим вена — с лицевой веной. начали разрабатывать более радикальные операции, предусматривающие удаление Свободный сегмент сигмовидной ободоч­ всего пищевода с одномоментной пласти­ ной кишки с реваскуляризацией впервые кой его.

применил Nakayama (1962). Нижнюю бры­ жеечную артерию он соединил с наружной Пластика желудком. Желудочную трубку сонной артерией, нижнюю брыжеечную для пластики пищевода использовали Gavri вену — с внутренней яремной веной. В 1970 г. liu (1951), Heimlich (1959) и другие авторы.

Nakayama сообщил о 50 операциях пласти­ В 1970 г. Heimlich сообщил о 42 таких ки свободной кишкой с последующим сосу­ операциях при раке шейной части пищевода, дистым анастомозом. У 32 больных операция причем у 7 больных был наложен анастомоз закончилась успешно. с глоткой. При значительной травме, когда приходилось удалять гортань, автор выпол­ Chrysospathis (1966) использовал сегмент нял операцию в два этапа. Вначале из нисходящей ободочной кишки с питающей шейного доступа с рассечением грудины и ножкой из восходящей ветви левой обо­ из трансторакального доступа удалял шей­ дочной артерии и сегмент сигмовидной ную часть пищевода и через 2—3 нед выпол­ ободочной кишки с питающей ножкой из нял пластику пищевода желудочной труб­ сигмовидной артерии. Для сосудистого кой. Ong и Lee (1960) применили пластику анастомоза были взяты наружная сон­ целым желудком, использовав цервико-аб ная, наружная лицевая, верхняя щито­ домино-торакальный доступ и наложив видная артерии и внутренняя яремная вена.

фарингофундоанастомоз. Le Quesne, Ranger Наибольшую опасность после подобных (1966) выполнили у 10 больных фаринго операций представляет тромбоз сосудистых ларингэктомию с фарингофундоанастомо анастомозов и некроз трансплантата.

зом. Сначала у 3 больных они применили С целью предупреждения тромбирования тройной доступ (шейный, брюшной, груд­ сосудистых анастомозов В. И. Попов и ной), а в последующем использовали цер В. И. Филин (1965) предложили капельное вико-абдоминальный метод Денка—Турне введение слабого раствора гепарина через ра. Операция состоит из следующих этапов:

тонкий полиэтиленовый катетер, введенный 1) мобилизация желудка;

2) фаринго в наружную сонную артерию через одну из ларингэктомия с трахеостомией;

3) мобили­ ее ветвей.

зация пищевода и проведение желудка на Новые возможности свободной пластики шею;

4) отсечение пищевода от желудка шейной части пищевода открывает исполь­ и фарингофундоанастомоз.

зование микрососудистой техники. McK.ee, Peters (1978), Hester и соавторы (1980) Akiyama и соавторы (1975) выполнили сообщили о 33 таких операциях с использо­ 25 подобных операций. Летальных исходов ванием сегмента тощей кишки. Вначале не было.

накладывают проксимальный кишечный Cordiano и соавторы (1979) нашли влите анастомоз с помощью однорядных узловых ратуре описание 191 такой операции. Сами викриловых швов. Затем выполняют веноз­ авторы располагали 14 собственными ный и артериальный анастомозы, используя наблюдениями. Послеоперационная леталь­ операционный микроскоп. Такой порядок ность, по их данным, составляла в среднем операции хотя и удлиняет время ишемии 6,6 %. У 13 больных операция осложни лась недостаточностью анастомоза, у 16 — при опухолях этой локализации следует пневмотораксом, у 2 — кровотечением в применять лучевую терапию, другие (Gar средостение, у 3 — повреждением задней lock, 1950;

Nakayama, 1960, 1974) предла­ стенки трахеи и др. Преимуществами этой гают выполнять оперативное вмешатель­ операции, по мнению Cordiano, являются ство. По мнению большинства хирургов, одноэтапность, удаление всего пищевода, резекция пищевода с одномоментной плас­ часто с околотрахеальными лимфатически­ тикой — слишком тяжелая операция. В та­ ми узлами, наложение лишь одного шейного ких случаях наиболее приемлема операция анастомоза, хорошее кровоснабжение же­ Торека с последующей эзофагопластикой во лудка и устойчивость к отрицательному второй этап. Лишь немногие оперируют плевральному давлению. Однако эта опера­ опухоли верхней трети грудной части пище­ ция недостаточно радикальна при раке вода одномоментно, несмотря на высокую средней трети грудной части пищевода, по­ летальность, сопровождающую эти опе­ скольку не позволяет полностью удалить рации.

медиастинальные лимфатические узлы.

Операции на верхней трети грудной части Наибольшим опытом фарингогастросто- пищевода разрабатывали Sauerbruch мии после удаления глотки, гортани и пище­ (1911), Kuttner (1920),Garlock (1948) и вода располагает Ong. В 1981 г. он сообщил другие исследователи.

о 157 операциях. Летальность составила Garlock (1948), а в последующем Sweet 31 %, причем за последние 2 года ее удалось (1948), Saegesser (1959) применяли при снизить до 18 %. Пятилетняя выжива­ опухолях, локализующихся выше дуги емость отмечалась у 17,8 % больных. аорты, субтотальную эзофагэктомию с одно­ моментной пластикой желудком из левосто­ Операцией выбора при лечении рака шей­ роннего торако-абдомино-цервикального до­ ной части пищевода, по нашему мнению, ступа. При этом некоторые хирурги (De является одномоментная резекция пищево­ Bakey, Ochsner, 1948;

Lortat-Jacob, 1949;

да, чаще всего с фаринголарингэктомией и Nu и соавт., 1955) для улучшения доступа последующей сегментарной пластикой выполняли на левой половине грудной клет­ участком подвздошной кишки с питанием ки двойной разрез по четвертому и восьмому за счет средней ободочной артерии (по межреберьям, который предлагал еще Meyer В. И. Попову и В. И. Филину) или тоталь­ (1909).

ной толстокишечной эзофагопластикой.

Если пищевод приходится резецировать Техника операции Гарлока. Вначале про­ путем торакотомии, то применяют сегмен­ изводят разрез по заднему краю киватель тарную тонкокишечную пластику с проведе­ ной мышцы, вскрывают и обследуют паль­ нием при этом трансплантата через правую цем верхнее средостение. При отсутствии плевральную полость, где и накладывают косвенных признаков неоперабельности дистальныи анастомоз. Проксимальный осуществляют левостороннюю торакотомию анастомоз с глоткой осуществляют со сторо­ по пятому межреберью. Рассекают медиа ны шейной раны. Если же резекцию пище­ стинальную плевру на всем протяжении в вода с соблюдением онкологических принци­ верхней трети латеральнее подключичной и пов удается произвести в пределах шейной общей сонной артерий. Пищевод мобили­ раны и наложить здесь нижний анастомоз, зуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба то сегмент подвздошной кишки проводят блуждающих нерва, в частности прослежи­ загрудинно и в шейной ране выполняют вают ход левого возвратного нерва. Блуж­ оба анастомоза. В тех же случаях, когда дающие нервы пересекают ниже отхожде пищевод в дистальной части пересекают ния возвратных нервов. Пищевод мобили низко в верхней апертуре грудной клетки зуют на всем протяжении от пищеводного и анастомоз из шейной раны затруднителен, отверстия диафрагмы до уровня дуги аорты выполняют тотальную толстокишечную за- а затем тупо указательным пальцем выде­ грудинную эзофагопластику. ляют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку.

Ра к в е р х не й т р е т и г р у д но й Рассекают диафрагму и мобилизуют желу­ ча с т и пище в о д а. Единой точки зре­ док. Пищевод пересекают и кардиальное ния в вопросе о лечении рака этой локализа­ отверстие ушивают. После пилоропластики ции не существует. Одни хирурги (напри­ диафрагму ушивают так, чтобы не сузить мер, А. А. Русанов, 1969) считают, что желудок, расположенный в грудной полости. Однако эти операции из-за их травматич Выделенный и мобилизованный пищевод ности не получили широкого распростране­ протягивают через шейную рану. Если воз­ ния. Несколько чаще при высокой локали­ можно, желудок укладывают в ложе пище­ зации рака пищевода применяют пластику вода и дно желудка проводят в шейную желудком и ее варианты. Операции этого рану. В противном случае желудок распо­ типа разрабатывали Gavriliu (1951), Na лагают внутриплеврально, впереди аорты. kayama (1954), Heimlich (1955), О. М. Ави­ Шейный анастомоз выполняют при откры­ лова (1964), Yamagichi (1970) и другие той грудной полости, поэтому хирург видит авторы.

окончательное расположение желудка.

Операцией выбора при раке этой локали­ Безопасность шейного соустья обеспечива­ зации, по нашему мнению, является опера­ ется подшиванием дна желудка вокруг ция Торека с последующей пластикой пище­ эзофагогастроанастомоза по типу фундо вода во второй этап.

пликации. Дренируют и ушивают плевраль­ Очень часто опухоли верхней и средней ную полость. Вводят дренажи в углы шейной трети грудной части пищевода оказываются раны.

неоперабельными.

Garlock и Klein сообщили, что из 43 Ра к с р е д н е й т р е т и г р у д но й больных, которым был наложен супрааор- ч а с т и п и ще в о д а. Впервые оператив­ тальный пищеводно-желудочный анастомоз, ные доступы и технику операций на грудной умерли 14 (32 %). части пищевода предложил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевральный доступ к пищеводу через заднее средостение.

Harrison и Pieket (1950) удаляли одномо­ ментно высоко расположенные опухоли пище­ вода из трех разрезов: правосторонней торако Техника операции Насилова. При раке верхней томии в третьем межреберье с мобилизацией трети грудной части пищевода производят раз­ пищевода, лапаротомии с мобилизацией желудка рез в виде четырехугольного лоскута с основа­ и шейного разреза с наложением пищеводно нием у позвоночника и свободным концом у левой желудочного анастомоза. Подобную методику лопатки. Резецируют III—VI ребра, перевязыва­ применил McKeown (1976) у 87 больных (леталь­ ют межреберные артерии, отслаивают плевру ность составила 14,9 %). Не получила широкого латерально, проникают в заднее средостение и распространения чрезстернальная резекция пище­ выделяют пищевод. При поражении нижней трети вода, предложенная Wangensteen (1954).

грудной части пищевода делают аналогичный Hegmann (1959) применял при раке верхней разрез справа с резекцией 4 нижних ребер.

и средней трети грудной части пищевода трех И. И. Насилов разработал также две методики этапную операцию. В первый этап удаляют груд­ операций на пищеводе. При обширных пораже­ ную часть пищевода из правостороннего доступа, ниях он предлагал производить резекцию пище­ во время лапаротомии мобилизуют желудок и вода и оба конца его выводить в рану в виде накладывают гастростому. Через 10 дней желудок свищей, а при небольших — после иссечения проводят загрудинно и еще через 8 дней накла­ опухоли накладывать анастомоз по типу конец в дывают шейный пищеводно-желудочный анасто­ конец. Первую такую операцию произвел моз.

А. А. Бобров в 1889 г. В последующем пред­ А. А. Олыпанецкий (1958) разработал на тру­ ложены модификации операции Насилова, обес­ пах сегментарную пластику верхней трети грудной печивающие доступ ко всем отделам пищевода.

части пищевода свободным участком тонкой киш­ Gregoire (1923) разработал внеплевральный, ки, сосуды которой соединяют с внутренними внебрюшинный доступ к нижней трети грудной грудными артерией и веной.

части пищевода и кардиальной части желудка.

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при Однако при раке пищевода задняя медиастино опухолях верхней и средней трети грудной части томия не обеспечивает достаточного доступа, не пищевода удалять почти весь орган и замещать позволяет полностью удалить околопищеводную его тонкой или толстой кишкой, проведенной через клетчатку с лимфатическими узлами, а также правую плевральную полость впереди корня лег­ представляет опасность из-за возможности по­ кого. После мобилизации пищевода последний вреждения медиастинальной плевры. В настоя­ пересекают над диафрагмой, дистальный конец щее время заднюю медиастинотомию по Насилову ушивают. Мобилизованный пищевод располагают применяют по особым показаниям при нагнои впереди корня легкого, свободный конец его пере­ тельных процессах в заднем средостении.

вязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Стремление избежать опасностей, свя­ Во время лапаротомии выкраивают трансплан­ занных с открытым пневмотораксом, при­ тат, который проводят на шею с помощью нитей вело к разработке других внеплевральных после шейной медиастинотомии.

методов на грудной части пищевода.

Во второй этап (спустя 8—10 дней) наклады­ вают шейный анастомоз. Из 7 оперированных Denk (1913) разработал на трупах шейно умерли 2. брюшной способ удаления грудной части пищево да (операция тоннелирования). При этом пище­ зуют начальный отдел тонкой кишки для вод тупо выделяли рукой, введенной через пище­ тонкокишечной пластики, перевязывая 3— водное отверстие диафрагмы и через шейный 4 брыжеечных радиальных сосуда. Длина разрез. Попытку удалить пищевод по методу Ден кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем ка с последующей пластикой желудком предпри­ няли Kiimmell (I921) и Gohrbandt (1927).

выполняют шейную медиастинотомию. Раз­ Kiimmell выделял пищевод тупо пальцем со сто­ рез на шее слева углубляют по направле­ роны щей и пищеводного отверстия диафрагмы, нию к пищеводу. Последний осторожно вы­ после чего мобилизовал желудок. Через шейную деляют, чтобы не повредить возвратный рану он извлекал пищевод с желудком, который при этом располагался и заднем средостении.

нерв. Выделение пищевода производят Пищевод с опухолью резецировал. Анастомоз так же, как и снизу, применяя медиасти­ желудка с шейной частью пищевода, по мнению нальные крючки, под контролем зрения, ту­ Kummel, может быть наложен как одномоментно, пым и острым путем. Закончив выделение так и во второй этап. Оба оперированных боль­ ных умерли от повреждения плевры, осложнив­ пищевода, операцию продолжают со сторо­ шегося гемотораксом. Безуспешными были также ны брюшной полости. Надсекают пищевод попытки Gohrbandt удалить пищевод по методу в месте перехода его в желудок до сли­ Денка с последующим проведением желудка под­ кожно. Первую успешную операцию тоннелиро­ зистой оболочки, прошивают, перевязывают, вания по методу Дейка выполнил в 1933 г. Grey отсекают. Культю слизистой оболочки по­ Turner. В нашей стране такой способ применил гружают серозно-мышечными швами.

А. И. Савицкий, однако у 9 больных операция К культе пищевода фиксируют петлю тон­ была безуспешной.

кой кишки, предназначенную для пласти­ ки и, потягивая за пищевод, извлекают его Наиболее совершенный внеплевральный через шейную рану вместе с тонкой кишкой.

способ удаления грудной части пищевода Накладывают на шее пищеводно-кишечный разработал и с успехом применил в клинике анастомоз, шейную рану зашивают и дре­ А. Г. Савиных (1944). Он предложил уда­ нируют. В заключение накладывают гастро лять всю грудную часть пищевода, выделяя стому. В. С. Рогачева (1968) указывает, ее сверху со стороны шеи до бифуркации что гастростома показана для профилактики трахеи и снизу после сагиттальной диа атонии желудка и для раннего кормления фрагмокруротомии с помощью специально­ больного, что приобретает особое значение го инструментария под контролем зрения.

при несостоятельности шейного анастомоза.

Одновременно на место удаленного пищево­ да в заднее средостение проводят мобили­ Залогом успешного применения операции зованную петлю тонкой кишки, соединяю­ Савиных является точная дооперационная щуюся с шейной частью пищевода.

диагностика, позволяющая исключить про­ Техника операции Савиных. После лапа- растание опухоли пищевода в клетчатку средостения и медиастинальную плевру.

ротомии мобилизуют левую долю печени, производят широкую сагиттальную диа- Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), эта операция показана только в I и II стади­ фрагмотомию и двустороннюю круротомию.

ях рака пищевода, когда опухоль не выхо­ Для этого вначале прошивают, перевязыва­ дит за пределы стенки пищевода. Из ют и пересекают нижнюю диафрагмальную резекций пищевода по поводу рака пище­ вену. Диафрагму рассекают по средней ли­ вода и кардиальной части желудка методика нии на 6—7 см. Пересекают обе ножки Савиных была применена у 66 больных диафрагмы. При этом следует помнить о (летальность составила 15 %).

близком расположении плевральных сину­ сов и пересекать ножки диафрагмы по Новый этап в хирургическом лечении рака частям, отодвигая плевральные синусы средней трети грудной части пищевода латерально. Брюшную часть пищевода связан с разработкой трансторакального берут на держалку и производят двусто­ доступа к грудной части пищевода.

роннюю ваготомию. С помощью специаль­ В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал ных медиастинальных крючков различных на трупах и в эксперименте трансторакаль­ размеров и пищеводных ложек выделяют ный доступ к пищеводу. Выполненная им из средостения пищевод с окружающей на собаках операция состояла в следующем.

клетчаткой и лимфатическими узлами.

Грудную полость широко вскрывали лево­ Постепенно вводя медиастинальные крючки сторонним переднебоковым разрезом с больших размеров, выделяют пищевод не­ выкраиванием кожно-мышечно-реберного сколько выше бифуркации трахеи. Мобили­ лоскута по шестому-десятому межреберью.

После вскрытия средостения иссекали учас­ седьмому межреберью с пересечением VII, ток пищевода длиной от 1,5 до 4 см, и VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относи­ отрезки сшивали по типу конец в конец. тельно легко был выделен из средостения с После ушивания грудной полости из нее опухолью. После пересечения пищевода отсасывали воздух. Из 10 оперированных ниже опухоли нижний конец его был инваги В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 1 до нирован в желудок, а верхний вместе с 3 мес. опухолью выведен через шейный разрез;

опухоль была удалена, а верхний конец Первую попытку осуществить в клинике пищевода выведен в виде стомы. В после­ резекцию грудной части пищевода по методу дующем пищеводный и желудочный свищи Добромыслова предпринял в 1903 г.

были соединены резиновой трубкой. Больная П. И. Шатилов, но операция закончилась жила после операции 13 лет и умерла от неудачно. Трансплевральную резекцию пи­ пневмонии. Вторая успешная операция щевода при раке средней трети грудной была выполнена Eggers (1925).

части пищевода впервые с успехом выпол­ нил Thorek в 1913 г. Предварительно на­ Правосторонний чресплевральный доступ ложив гастростому, он удалил опухоль к пищеводу впервые применил в клинике, пищевода через левосторонний доступ по но безуспешно Baumgartner (1914). Автор избрал этот доступ из-за отсутствия спра­ ободочной кишками или желудком (В. И. Ка­ ва дуги аорты и легкости пересечения не­ занский, 1960, 1973;

Б. В. Петровский, парной вены. В клиническую практику 1961;

А. А. Русанов, 1964, 1969;

Scanlon чресплевральный доступ внедрили Franklin и соавт., 1955, и др.). В отличие от ориги­ (1942) и Allison (1942). Операция Торека нальной методики операцию выполняют из положила начало новому направлению в хи­ правостороннего доступа.

рургическом лечении рака грудной части Техника современного варианта операции пищевода — двухэтапным операциям, при Торека. Производят правостороннюю тора которых в первый этап удаляют пораженную котомию по пятому-шестому межреберью.

грудную часть пищевода с опухолью, а во Легкое отводят кпереди. Рассекают медиа второй — создают искусственный пищевод.

стинальную плевру, перевязывают и пере­ В настоящее время многие хирурги выпол­ секают непарную вену (рис. 44). Пищевод няют операцию Торека с последующей вместе с опухолью выделяют на всем протя­ пластикой пищевода спустя несколько меся­ жении с клетчаткой средостения и лимфа­ цев при отсутствии признаков рецидива тическими узлами. Во время выделения или метастазирования. Пластику обычно пищевода проводят тщательный гемостаз ;

производят по одной из методик тонкой, и максимально щадят блуждающие нервы.

Рис. 44. Операция Торека:

I — перевязка непарной вены;

2— выделение пищевода с опухолью;

3 — пересечение пищевода, 4 — ушивание культи пищевода над кардиальной частью желудка;

5 — вид плевральной полости перед зашиванием раны грудной клетки;

6 — формирование эзофагостомы;

7 — окончательный вид операции Над диафрагмой надсекают мышечную ществляют шейную медиастинотомию, из­ оболочку пищевода до слизистой оболочки, влекают весь пищевод с опухолью, резе­ последнюю перевязывают и пищевод с цируют и формируют эзофагостому. В за­ опухолью отсекают. Дополнительно на­ ключение производят лапаротомию, реви­ кладывают швы на мышечную оболочку, зию кардиальной части желудка, малого погружая культю слизистой оболочки. сальника, печени и накладывают гастро Грудную клетку дренируют и ушивают. Осу- стому.

А. С. Лурье (1965) с целью удаления клетчатки при распространении на нее рако­ паракардиальных и чревных лимфатических вого процесса. В связи с этим большинство узлов предлагает следующий вариант опера­ хирургов предпочитают оперировать опухо­ ции Торека. После мобилизации пищевода ли средней трети грудной части пищевода его пересекают в верхних отделах и на­ из правостороннего доступа. Наибольшее кладывают эзофагостому на шее. Плевраль­ распространение получили операция, разра­ ную полость зашивают. Затем производят ботанная Lewis (1946), и ее модификации.

лапаротомию, мобилизуют кардиальную Техника операции Льюиса. Первый этап— часть желудка с прилежащей клетчаткой и лапаротомия. Желудок мобилизуют с сохра­ желудочно-поджелудочной связкой. Левую нением правых сосудов. При пораже­ желудочную артерию или ее восходящую нии селезеночных и супрапанкреатичес ветвь перевязывают. Пищевод извлекают ких лимфатических узлов мобилизуют с опухолью в брюшную полость и резеци­ селезенку и хвост поджелудочной железы.

руют вместе с кардиальной частью желудка.

Перевязывают левую желудочную артерию.

В заключение накладывают гастростому Производят пальцевое расширение пище­ по Витцелю.

водного отверстия диафрагмы и выполняют пилоропластику. Брюшную полость уши­ Ряд хирургов — Beck, Baronofsky (1960), вают. Затем больного укладывают на левый Ю. Е. Березов (1961), Burney (1961), Uebermuth (1961) вначале выполняют эзо- бок и производят правостороннюю торако­ томию по пятому межреберью. Рассекают фагопластику, а затем (во второй этап) уда­ медиастинальную плевру и перевязывают ляют пищевод.

непарную вену. Выделяют пищевод с Наряду с двухэтапной операцией Торека опухолью. При этом следует уделять внима­ для оперативного лечения рака средней тре­ ние кровоснабжению сохраняемой части ти грудной части пищевода применяют пищевода (наилучшие условия имеются на одномоментную резекцию пищевода с плас­ уровне дуги аорты). Кроме того, нужно тикой желудком. В 1943 г. Garlock впервые стремиться сохранить ветви блуждающих с успехом выполнил резекцию пищевода нервов, идущие к воротам легкого. Моби­ с наложением пищеводно-желудочного лизованный желудок извлекают в грудную анастомоза в плевральной полости.

полость. Пищевод пересекают над желуд­ Техника операции Гарлока. Производят ком и культю инвагинируют (рис. 45).

левостороннюю торакотомию по седьмому Резецируют пораженный участок пищевода межреберью с пересечением V—VII ребер и накладывают пищеводно-желудочный у позвоночника. Пищевод выделяют на всем анастомоз. Для уменьшения растяжения протяжении от дуги аорты до диафрагмы, желудка его подшивают к краям плевры.

после чего осуществляют диафрагмотомию.

Наиболее высоко расположенную часть Мобилизуют желудок с сохранением пра­ желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­ вых сосудов и общего ствола левой желу­ вая пищевод желудком. Lewis выполнил дочной артерии. После мобилизации желу­ операцию в два этапа с промежутком док пересекают в кардиальной части и уши­ 10 дней, но высказал предположение о воз­ вают кардиальное отверстие. Пищевод вы­ можности ее проведения в один этап.

деляют позади дуги аорты и отсекают Holmes Sellors (1947), Santy и Ballivet несколько выше ее. Иногда для выделения (1947) и другие авторы производили пищевода приходится мобилизовать дугу операцию одноэтапно. Чтобы не выполнять аорты путем перевязки межреберных арте­ напрасно мобилизации желудка, Hollings рий. Накладывают анастомоз между пище­ worth и Martinsberg (1952) начинали водом и проведенным впереди и выше дуги операцию с торакотомии, ревизии грудной аорты желудком. Диафрагму ушивают, клетки, установления операбельности опу­ фиксируя желудок к краям разреза. Груд­ холи и лишь затем приступали к брюшному ную полость дренируют и ушивают.

этапу операции.

Операция Гарлока не получила широкого распространения из-за травматичности, Одной из причин неблагоприятных исхо­ связанной с выделением пищевода из-за дов операции является расхождение швов дуги аорты, формированием под- и над- пищеводно-желудочного анастомоза вслед­ аортального пищеводно-желудочного ана­ ствие недостаточности кровоснабжения дна стомоза, удалением лимфатических узлов и желудка. Как показывают исследования шой кривизны желудка. Танталовые швы перитонизируем серо-серозными швами, в основном по малой кривизне и на 1—2 см по большой кривизне, оставляя место для наложения анастомоза с пищеводом. Распо­ лагая желудочную трубку в заднем средо­ стении, накладываем пищсводно-желудоч ный анастомоз по типу конец в конец. При этом обязательно формируем инвагинацион ный анастомоз для профилактики рефлюкс эзофагита. С этой целью накладываем се розно-мышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев разреза пищевода и желудка. Вну­ тренний ряд накладываем с завязыванием узелков внутрь просвета анастомозируемых органов (рис. 46, 3).

Большой вклад в разработку методов оперативного лечения рака грудной части пищевода внес Nakayama. В 1954 г. он предложил комбинированный правосторон­ ний торако-абдоминальный доступ. Разре­ зом по пятому межреберью вскрывают груд­ ную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Выделяют пищевод и пересекают Рис. 45. Границы резекции органов при его выше опухоли. Часть пищевода с операции Льюиса (1) и в модификации опухолью выводят через диафрагмалыюе А. А. Шалимова (2) отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок про­ водят через расширенное пищеводное отвер­ ряда авторов (А. И. Решетов, 1961;

стие диафрагмы в грудную полость, где и А. А. Русанов, 1962), у 25—30 % больных накладывают пищеводно-желудочный ана­ отмечается недостаточное кровоснабжение стомоз (рис. 47). Из 30 оперированных дна желудка. В связи с этим Б. А. Королев таким образом больных умерли 4 (13,1 %).

(1959) предложил при операции Льюиса не ограничиваться отсечением пищевода у Стремясь уменьшить опасность недоста­ кардиальной части желудка, а резецировать точности внутриплеврального анастомоза, последнюю и дно желудка. Мы применяем Nakayama (1961) начал применять после аналогичную операцию. Техника ее следую­ резекции грудной части пищевода пред щая. Производим лапаротомию по средней грудинную пластику пищевода желудком, линии. Мобилизуем желудок с сохранением методика которой была разработана Kir кровоснабжения его за счет правых желу­ schner (1920). Техника этой операции дочных артерий. Пересекаем правую ножку описана нами выше. Аналогичную методику диафрагмы (рис. 46, /). Брюшную полость при раке средней трети грудной части пище­ ушиваем. Вскрываем правую плевральную вода впервые применил Taylor (1945). Одна­ полость по пятому межреберью от угла ло­ ко в клинике эта операция получила рас­ патки до реберной дуги. Рассекаем медиа- пространение только после работ Nakayama, стинальную плевру. Перевязываем и пере­ в связи с чем она и получила название секаем непарную вену. Пищевод выделяем операции Киршнера—Накаямы.

на 6—7 см выше опухоли и полностью Техника операции Киршнера—Накаямы.

мобилизуем ниже ее. В грудную клетку из­ Производят правостороннюю торакотомию влекаем желудок (рис. 46, 2). Пищевод по пятому-шестому межреберью. Рассека­ отсекаем не над желудком, а с помощью ют на всем протяжении медиастинальную аппарата УКЛ-60 резецируем часть карди­ плевру. Перевязывают и пересекают непар­ альной части и дно желудка, выкраивая ную вену. Пищевод выделяют с клетчаткой таким образом желудочную трубку из боль­ средостения и лимфатическими узлами.

Рис. 46. Операция Льюиса:

I — пересечение правой ножки диафрагмы;

2 — извлечение мобилизованного желудка в плевральную полость;

3 окончательный вид операции максимально щадя блуждающие нервы.

груди делают тоннель, через который после Пищевод выделяют тупо до кардиальной остановки кровотечения тампонадой прово­ части желудка, пересекают и ушивают над дят на шею желудок, избегая перекрутов желудком. Грудную полость дренируют и и сдавления его сосудов. Формируют пище ушивают. Затем производят шейную меди- водно-желудочный анастомоз. Для умень­ астинотомию. Мобилизованный пищевод шения натяжения швов Nakayama рекомен­ выводят наружу, и опухоль резецируют.

дует удалять в нескольких местах циркуляр После этого вскрывают брюшную полость, но серозно-мышечный слой желудка. Место полностью мобилизуют желудок. Под кожей анастомоза окутывают прядью сальника.

Рис. 47. Операция Накаямы Как подчеркивают некоторые авторы, у японцев маленькая подвижная грудная клетка, а желудок вследствие преимуще­ ственного питания рисом большой, с хоро­ шим кровоснабжением, что имеет большое значение при операциях на пищеводе, осо­ бенно при пластике пищевода желудком.

К сожалению, операции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы из-за тяжести общего состояния больных.

В последнее время Nakayama (1966, 1979) Waddell и Scannell (1957) применили при раке применяет трехэтапный метод лечения боль­ средней и верхней трети грудной части пищевода ных раком пищевода.

резекцию пищевода с одновременной пластикой При раке средней и верхней трети груд­ желудком, проводя его загрудинно. Операция заключается в следующем. Производят право­ ной части пищевода используют и другие стороннюю торакотомию и частично рассекают варианты желудочной пластики.

грудину. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у В 1912 г. Я. С. Гальперн и A. Jianu независимо кардии и под куполом плевры и грудную часть друг от друга предложили применять для пласти­ его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­ ки пищевода антиперистальтически расположен­ вают. Осуществляют верхнесрединную лапаро ную желудочную трубку из большой кривизны томию. Мобилизуют желудок. Пластику целым с последующей кожной надставкой. В последую­ желудком применяют при достаточной ширине щем эту операцию усовершенствовали и внедри­ анастомозов между левой и правой желудочно ли в клиническую практику Gavriliu (1961) и сальниковыми артериями. Левую желудочную Heimlich (1955). Они начали выполнять тоталь­ артерию перевязывают ниже развилки. При не­ ную эзофагопластику с помощью желудочной достаточном кровоснабжении дна желудка резе­ трубки из большой кривизны.

цируют проксимальную половину желудка. Таким Техника этой операции подробно описана нами образом, из большой кривизны формируют в разделе «Рубцов ые сужения пищевода».

желудочную трубку диаметром 3—4 см, которую В 1975 г. Gavriliu сообщил о 536 операциях, загрудинно выводят на шею и соединяют с пище­ выполненных по своей методике по поводу водом или глоткой. Подобную операцию без рас­ Рубцовых сужений пищевода и для замещения сечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Ави­ удаленного пищевода при раке. У 106 больных лова (рис. 48).

в состав желудочной трубки входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и глотку соединяли с начальной частью двенадца­ Заслуживает внимания метод оперативно­ типерстной кишки. Осложнения наблюдались у го лечения рака пищевода, предложенный 13 % больных, причем у 7,6 % возникли слюнные свищи. По мнению Gavriliu, операция выполнима Akiyama (1975, 1980). Поскольку при у 95 % больных.

плоскоклеточном раке пищевода любой Рис. 48. Операция Waddell — Scannel в модификации О. М. Авиловой:

1 — проекция кожных разрезов;

2—4 — создание загрудинного тоннеля;

5 — окончательный вид операции локализации могут поражаться лимфатиче­ скими узлами, и грудную полость зашивают.

ские узлы как средостения, так и вдоль Больного укладывают на спину, открывают малой кривизны и по ходу левой желудоч­ брюшную полость, удаляют малую кривизну ной артерии, он рекомендует удалять от угла до дна желудка вместе с лимфати­ полностью грудную и брюшную части пище­ ческими узлами. Формируют желудочную вода, а также малую кривизну желудка трубку. Пищевод выделяют на шее. Желу­ вместе с клетчаткой и лимфатическими дочную трубку проводят загрудинно и на­ узлами. Операция Акиямы состоит в следую­ кладывают шейный эзофагогастроанасто щем. После эксплоративной лапаротомии моз. Если желудок не может быть исполь­ брюшную полость временно закрывают.

зован, применяют пластику ободочной киш­ Производят правостороннюю торакотомию кой. Из 210 оперированных 2(1,4 %) умер­ в пятом межреберье. Удаляют всю грудную ли. Пятилетняя выживаемость составила в часть пищевода с клетчаткой и лимфатиче­ среднем 34,6 %.

кишечной эзофагопластики. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужений пищевода эти операции нередко применяют и при лечении рака пищевода.

Тонкокишечная внутриплевральная эзо фагопластика была предложена С. П. Федо­ ровым (1908). Он рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и на­ кладывать анастомоз с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Rienhoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Orsoni и Lemaire предложили использовать для внутриплевральной пластики пищевода трансплантат из поперечной ободочной киш­ ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впервые успешную внутригрудную пластику пищевода ободочной кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть восходящей и правую половину поперечной ободочных кишок с питающей восходящей ветвью левой ободочной арте­ рии. Проксимальная часть трансплантата была соединена с пищеводом, а дисталь ная — с тощей кишкой.

Внутриплевральную пластику пищевода при раке грудной его части впервые успешно выполнили Neville и Glowes (1958). У 7 из 23 больных наступил летальный исход.

Техника операции заключалась в следую­ щем. При раке пищевода, локализующемся выше дуги аорты, применяют правосторон­ нюю торако- и лапаротомию. Операцию вы­ полняют одновременно две бригады хирур­ гов. Одна бригада выделяет и удаляет по­ раженный участок пищевода, другая — мобилизует правую половину ободочной кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройта. Через отверстие в диафраг­ ме кишку проводят в правую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз по типу Yamagishi и соавторы (1970) при раке средней и верхней трети грудной части пищевода приме­ конец в конец, а вторая накладывает нили для эзофагопластики изоперистальтически желудочно-толстокишечный анастомоз.

расположенную желудочную трубку из большой кривизны (модификация операции Рутковского, При раке пищевода, локализующемся 1923), которую проводили подкожно на шею и ниже дуги аорты, применяют левосторон­ соединяли с пищеводом. Дистальную ее часть нюю торако- и лапаротомию. Несколько рас­ соединяли с тощей кишкой.

секают диафрагму, чтобы создать лучший Belsey и Hiebert (1974) разработали методику доступ к нижней трети грудной части пище­ удаления грудной части пищевода путем право­ сторонней заднебоковои торакотомии в пятом вода и кардиальной части желудка. Для межреберье, мобилизуя желудок через пищевод­ пластики в этом случае достаточно мобили­ ное отверстие диафрагмы.

зовать поперечную ободочную кишку После резекции нижней трети грудной части Большим достижением восстановительной пищевода и кардиальной части желудка в хирургии пищевода является разработка ме­ левую плевральную полость проводят транс тодов внутриплевральной тонко- и толсто­ плантат, который соединяют с пищеводом В последнее время начали применять и желудком. Для анастомоза с желудком внутригрудную сегментарную пластику может быть использовано отверстие, пищевода. Под сегментарной пластикой образовавшееся после отсечения пищевода, пищевода понимают такое восстановление или же после его ушивания анастомоз проходимости пищи по пищеводу, при ко­ накладывают с передней стенкой желудка. тором не выключается замыкательная Обязательно выполняют пилоропластику. функция кардии. Orsoni (1951) первым вы­ Варианты внутриплевральной эзофагоплас- сказал мысль о возможности замещения тики представлены на рис. 49, 50. средней трети грудной части пищевода после резекции его по поводу рака корот­ Впервые выполнил внутриплевральную ким толстокишечным трансплантатом на пластику рубцово-суженного пищевода обо­ длинной сосудистой ножке. Варианты вы­ дочной кишкой П. И. Андросов (1957).

краивания трансплантатов для сегментар­ А. А. Шалимов (1967) произвел успешную ной эзофагопластики показаны па рис. 51, резекцию пищевода с одномоментной 52.

толстокишечной эзофагопластикой.

Рис. 49. Внутриплевральная эзофагоплас- Рис. 50. Внутриплевральная эзофагоплас тика правой половиной ободочной кишки тика правой половиной ободочной кишки с сохранением илеоцекального угла с участком подвздошной кишки Рис. 51 Схема выкраивания трансплантатов для сегментарной эзофагопластики:

1 — из поперечной ободочной кишки;

2 — из подвздошной кишки;

3 — из восходящей ободочной кишки;

4 — из по­ перечной ободочной кишки В последующем внутригрудную сегмен­ в качестве трансплантата. Для пластики тарную толстокишечную пластику разраба­ применяют восходящую, поперечную или тывали Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, нисходящую ободочные кишки, кровоснаб­ Р. А. Тощаков (1964, 1965, 1971), В. И. По­ жение которых может осуществляться за пов и В. И. Филин (1965). Приводим тех­ счет любой хорошо выраженной ободочной нику сегментарной толстокишечной пласти­ артерии. Наиболее удобно выкраивать ки пищевода по Б. В. Петровскому, трансплантат из левой половины попереч­ Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964). ной ободочной кишки, которая питается После лапаротомии производят ревизию средней ободочной артерией. Удаляют ободочной кишки, оценивают кровоснабже­ большой сальник и мобилизуют левую поло­ ние различных ее участков и выбирают вину ободочной кишки. От развилки сред­ участок кишки, который будет использован ней ободочной артерии до нижнего края 5 6- трансплантата поочередно, чтобы не укоро­ тата. Восстанавливают проходимость тить сосудистую ножку, перевязывают тонкой кишки. Трансплантат проводят прямые сосуды. На уровне верхнего конца позади желудка через отверстия в брыжейке трансплантата перевязывают дугу Риолана поперечной ободочной кишки, малом сальни­ и рассекают брыжейку поперечной ободоч­ ке и расширенное пищеводное отверстие ной кишки до места отхождения средней диафрагмы в плевральную полость. Резеци­ ободочной артерии. Лишенный питания в руют пораженный участок пищевода. Ана результате мобилизации трансплантата стомозируют оба конца пищевода с транс­ участок кишки резецируют. Восстанавлива­ плантатом по типу конец в конец. В заклю­ ют непрерывность ободочной кишки. Про­ чение дренируют грудную полость и ушива­ водят трансплантат позади желудка, а после ют раны.

диафрагмотомии — в правую плевральную Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков (1962) полость, где и соединяют с пищеводом.

разработали сегментарную пластику сред­ Нижний анастомоз, который накладывают ней трети грудной части пищевода тонко­ первым, формируют по типу конец в бок кишечным трансплантатом на двух сосу­ пищевода, а верхний (после резекции из­ дистых ножках. При этом сегмент кишки, бытка кишки) — по типу бок в бок.

используемый для пластики, имеет два не зависящих друг от друга источника крово­ В. И. Филин (1968) предложил операцию снабжения. Операцию начинают с перевязки сегментарной пластики грудной части пище­ и пересечения сосудистой аркады между 1-й вода ободочной кишкой, при которой сохра­ и 2-й парами кишечных артерий. Пере­ ненные участки пищевода и сам трансплан­ вязывают на протяжении 25—30 см прямые тат, соединяющий их, располагают под сосуды под кишкой. Затем сохраняют учас­ кожей груди.

ток кишки длиной 12—15 см (будущий Мы не применяем толстокишечной сег­ трансплантат) и снова под кишкой перевя­ ментарной пластики, отдавая предпочтение зывают прямые сосуды до уровня бифур­ тонкокишечной сегментарной пластике.

кации 7-й радиарной кишечной артерии.

Впервые тонкокишечную внутригрудную Резецируют участки кишки, лишенные сегментарную пластику пищевода примени­ питания. Перевязывают и пересекают ли в 1958 г. Katsura и соавторы. Они вы­ 3—6-й радиарные кишечные сосуды, рассе­ полнили ее у 5 больных после резекции кают бессосудистые участки под аркадами.

средней трети грудной части пищевода по Восстанавливают непрерывность тонкой поводу рака. Техника этой операции сле­ кишки, после чего трансплантат проводят дующая. В положении больного на левом в грудную полость и накладывают пищевод боку вскрывают разрезом по пятому-шесто но-кишечные анастомозы. В клинике эту му межреберью грудную клетку. Произво­ операцию впервые выполнили Т. А. Суво­ дят ревизию и устанавливают возможность рова и Р. А. Тощаков (1962).

выполнения радикальной операции. Затем больного поворачивают на спину и выпол­ Мы применяем сегментарную тонкокишеч­ няют лапаротомию. В рану выводят началь­ ную эзофагопластику, разработанную ные петли тонкой кишки и оценивают А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым сосудистые аркады. Берут на лигатуру учас­ (1971) с использованием участка под­ ток тонкой кишки, достаточный для заме­ вздошной кишки. Техника этой операции щения дефекта в пищеводе. Оральный ко­ следующая. Комбинированным торако нец трансплантата находится между 1-й и абдоминальным разрезом справа по пятому 2-й кишечными артериями. На этом уровне межреберью с рассечением реберной дуги и перевязывают и пересекают сосудистую продлением разреза по средней линии до аркаду. Дистально от аборального конца пупка вскрывают без рассечения диафрагмы трансплантата до уровня 4—5-й кишечной грудную и брюшную полости. Рассекают артерии перевязывают все прямые сосуды.

медиастинальную плевру, перевязывают и Лишенный питания участок кишки резеци­ пересекают непарную вену. Определяют руют над сосудистыми аркадами. Затем величину резецируемого участка пищевода.

перевязывают 2—3-ю, а если необходимо, Производят ревизию конечного отдела тон­ и 4-ю кишечные артерии. По бессосудис­ кой кишки, оценивают кровоснабжение, тым участкам трансплантат отсекают до со­ выбирают участок кишки, который будет судистой ножки. Отсекают конец трансплан­ использован в качестве трансплантата.

Источником кровоснабжения трансплантата является подв.здошно-ободочная артерия.

Трансплантат с питающей подвздошно ободочной артерией мы выделяем при опу­ холях средней трети грудной части пищево­ да. Вначале мобилизуем илеоцекальный угол и конечный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины.

Перевязываем восходящую ветвь подвздош но-ободочной артерии у места ее отхожде ния, сохраняя кровоснабжение илеоцекаль ного угла.

Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—45 см от илеоцекально го угла. Длина трансплантата 25—30 см.

На уровне верхнего края трансплантата перевязываем и пересекаем сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края транс­ плантата до участка, расположенного на расстоянии 10—12 см от илеоцекального угла, перевязываем все прямые сосуды.

Лишенный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосудистыми арка­ дами. Последовательно в проксимальном направлении перевязываем и пересекаем 2—4-ю радиарные кишечные артерии бры­ жейки тонкой кишки. Рассекаем брюшину по ходу подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной артерий, что создает подвиж­ ность корня брыжейки. Восстанавливаем непрерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводим позади желудка, через малый сальник и расширенное путем пересечения правой ножки пищеводное от­ верстие диафрагмы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соединяем изоперистальтически с пищеводом по типу конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее отсеченной Рис. 52. Схема выкраивания трансплан­ слизистой оболочки. Все слои кишки сши­ татов для сегментарной эзофагопластики ваем со слизистой оболочкой и подслизис из подвздошной кишки:

тым слоем пищевода, а мышечную манжет­ I — по Попову и Филину;

2 — по Шалимову ку надвигаем на анастомоз и подшиваем к серозно-мышечному слою кишки (рис.

в паракардиальных лимфатических узлах, 53, 54).

а также ослабленным больным. Резекция Таким образом, при раке средней трети пищевода с одномоментным эзофагогастро­ грудной части пищевода в настоящее время анастомозом рекомендуется при небольших применяют две основные операции: 1) экс­ экзофитных опухолях и при отсутствии тирпацию пищевода по Тореку с последую­ метастазов. Мы предпочитаем в этом щей эзофагопластикой и 2) резекцию пище­ случае выполнять модифицированную опе­ вода с одномоментным внутриплевральным рацию Льюиса и, как исключение, в осо­ эзофагогастроанастомозом. Операция Торека бо благоприятных случаях, считаем воз­ показана при эндофитном раке, обширном можным применение сегментарной эзофаго­ поражении пищевода, наличии метастазов пластики.

5* • эзофагеальный (опухоль распространяется на пищевод, кардиальную и дистальную части желудка). Помимо этой локализации мы выделяем эзофагокардиальный рак, когда опухоль исходит из нижней трети пищевода (плоскоклеточный рак) и распро­ страняется на кардиальную часть желудка и рак нижней трети грудной части пище­ вода без распространения на кардиальную часть желудка.

Разработка техники операций и первые по­ пытки оперативного лечения рака нижней трети грудной части пищевода и кардиальной части желудка относятся к концу прошлого — началу настоящего века. В 1894 г. Levy описал технику резекции кардиальной части желудка из чрез брюшинного доступа, разработанную им на тру­ пах и в эксперименте на собаках. Автор под­ черкивал, что швы на пищевод необходимо на­ кладывать в косом направлении, что снижает опасность их прорезывания.

В 1895 г. Biondie сообщил о своих экспери­ ментах на собаках, которые заключались в иссе­ чении кардиальной части желудка и соединении пищевода с дном желудка чресплевральным доступом. Вскоре такие же исследования провел на трупах Gosset (1903).

В клинике чресплевральный доступ применили Miculicz (1904) и Sauerbruch (1905). Все попытки Sauerbruch удалить кардиальную часть желудка и нижнюю треть грудной части пищевода из торакального доступа были безуспешны. В 1925 г.

автор сообщил о 50 неудачных операциях.

Kuttner (1905) предложил поэтапный абдоми но-торакальный доступ. В первый этап произво­ дят лапаротомию, в случае операбельности — ревизию и мобилизацию кардиальной части желудка, а во второй этап после лапаротомии трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы выделяют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно желудочный анастомоз (при помощи пуговки Рис. 53. Пищеводно-кишечный анастомоз Мерфи).

при сегментарной пластике пищевода Henle (1908) выполнял вначале торакотомию, а затем лапаротомию.

В последующем поэтапный абдоминальный Рак нижней трети грудной доступ разрабатывал Wendel (1910). Janeway части пищевода и кардиаль и Green (1910) предложили вскрывать грудную ной части желудка. Принципы и брюшную полости разрезом по восьмому хирургического лечения при раке этих ло­ межреберью от подмышечной линии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению кализаций одинаковые, хотя по гистологи­ к пупку.

ческому строению рак нижней трети пище­ О первой успешной резекции кардиальной части вода является плоскоклеточным, а рак кар­ желудка при раке из чрезбрюшного доступа дии — железистым. В зависимости от степе­ сообщил в 1908 г. Volcker. Благоприятный исход операции Фёлькера во многом зависел от удлине­ ни поражения пищевода и желудка А. А. Ру­ ния брюшной части пищевода путем пересечения санов (1966) различает несколько разно­ блуждающих нервов, как рекомендовал еще в видностей рака: 1) кардиальный (опухоль 1894 г. Levy. Для улучшения доступа к кардиаль­ локализуется в пределах кардиальной части ной части желудка Kocher (1911) предложил мобилизовать левую долю печени путем пересече­ желудка);

2) кардиоэзофагеальный (по­ ния венечной связки печени, Clairmont (1921) — ражены кардиальная часть желудка и пище­ пересекать ножку диафрагмы, Horhammer вод) ;

3) гастрокардиальный (опухоль за­ (1923) — надсекать диафрагму в области пище­ хватывает кардиальную и дистальную части водного отверстия. К. П. Сапожков (1930) реко­ мендовал пересекать сухожильную часть диа желудка, не переходя на пищевод;

4) гастро­ Рис. 54. Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и тонкокишечной (2) эзофазо пластики фрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) В 1946 г. резекцию кардиальной части желудка разработал оригинальную методику мобилизации из чресплеврального доступа успешно выполнил пищевода (диафрагмокруротомию), которая Б. В. Петровский.

позволила значительно облегчить наложение Впервые полностью удалил желудок из транс­ анастомоза. Первую успешную резекцию карди­ торакального доступа Sweet, который в 1945 г.

альной части желудка из абдоминального досту­ опубликовал данные о 18 таких операциях.

па в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в В СССР первая успешная гастрэктомия с при­ два этапа. Сначала он мобилизовал кардиаль- менением этого доступа была выполнена в 1946 г.

ную часть желудка и брюшную часть пищевода Б. В. Петровским.

и фиксировал последний к краям диафрагмально В 1932 г. Ohsawa после многочисленных го отверстия, а через 8 дней удалил желудок и экспериментов на животных впервые предложил наложил пищеводно-желудочный анастомоз.

комбинированный абдомино-торакальный доступ В 1913 г. Zaayer," разбив операцию на два при раке кардиальной части желудка и нижней этапа, впервые успешно удалил из торако-абдо- трети грудной части пищевода. Этот доступ явля­ минального доступа опухоль кардиальной части ется в настоящее время общепринятым. Ohsawa желудка с переходом на пищевод. О благоприят­ вскрывал брюшную полость разрезом по средней ных результатах этой операции позже сообщил линии или слева параректально, от пупка до Hedblom (1922). хряща VII ребра, и производил ревизию брюш­ ной полости. В операбельных случаях продлевал В последующие годы с успехом выполнили разрез вверх на боковую поверхность грудной резекцию кардиальной части желудка и нижней клетки до нижнего угла лопатки. Грудную по­ трети грудной части пищевода из трансторакаль­ лость вскрывал по седьмому межреберью, косо ного доступа Sauerbruch (1932), Nissen (1937), рассекал диафрагму от места прикрепления ее Adams и Phemister (1938) и Gar lock (1943).

к ребрам до пищеводного отверстия. Следующим В нашей стране операцию этого типа впервые этапом операции была резекция нижней трети произвел В. И. Казанский (1945), но безуспешно.

грудной части пищевода и кардиальной части моза были выполнены из трансторакального до­ ступа во второй этап.

желудка с наложением пищеводно-желудочного Совершенствование техники оперативных вме­ анастомоза в плевральной полости (рис. 55).

шательств по поводу рака нижней трети грудной На основании результатов собственных экспери­ части пищевода и кардиальной части желудка ментов Ohsawa установил, что после резекции продолжалось. А. А. Русанов (1955) предложил пищевода в дне желудка нарушается кровообра­ следующую методику. Вместе с пораженным щение, и поэтому он считал необходимым участком пищевода резецируют кардиальную удалять его. Пищеводно-желудочный анастомоз часть желудка и часть малой кривизны. Дефект автор накладывал у большой кривизны. Из в оставшейся части желудка зашивают так, что больных, которым была применена эта методика, из большой кривизны и дна желудка образуется выздоровели 9, причем у 5 из них операцию вы­ трубка, которую перемещают в грудную полость полняли в грудной полости. В 1946 г. Garlock вместе с мобилизованной селезенкой и хвостом полностью воспроизвел предложенный Ohsawa поджелудочной железы, где и анастомозируют доступ. В литературе в последующем этот способ с пищеводом. Эта методика улучшает условия стали именовать способом Осавы—Гарлока.

сращения в области анастомоза.

В 1937 г. Marshall успешно оперировал боль­ П. А. Андросов (1960) предложил при опухолях ного, страдающего раком кардиальной части же­ нижней трети грудной части пищевода одномо­ лудка, применив комбинированный доступ в два ментно замещать резецированный участок пище­ этапа с промежутком 10 дней. Вначале во время вода ободочной и тонкой кишками. При этом после лапаротомии была мобилизована проксимальная медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью половина желудка с опухолью. Резекция опухоли выделяют из средостения. Брюшную часть пище­ и формирование пищеводно-желудочного анасто вода перевязывают шелковой нитью. Ниже лига­ туры пищевод пересекают, дистальную культю егоинвагинируют в желудок. Мобилизуют правую половину ободочной кишки на ножке из средней ободочной артерии. Восстанавливают проходи­ мость ободочной кишки. Один конец трансплан­ тата вшивают в желудок, а второй через сделан­ ное отверстие в плевре вводят в грудную полость.

После правосторонней торакотомии удаляют пораженную часть пищевода и накладывают пищеводно-толстокишечный анастомоз. Анало­ гичная методика применена автором и при исполь­ зовании тонкой кишки. Об успешном применении тонкокишечной пластики при раке нижней трети грудной части пищевода сообщили С. И. Баби­ чев и Б. С. Брискин (1970).

П. Н. Напалков (1963, 1969) предложил при обширном кардиоэзофагеальном раке у ослаб­ ленных больных прибегать к двухэтапным опера­ циям с демукозацией грудной части пищевода.

При этом для резекции кардиоэзофагеальной зоны используют абдомино-медиастинальный ме­ тод Савиных, слизистую оболочку грудной части пищевода отслаивают бескровно с помощью специального демукозатора. Обнажают шейную часть пищевода, надсекают мышечную оболочку, извлекают слизистый цилиндр и выводят его под кожу груди. Накладывают гастростому. Во вто­ рой этап производят эзофагоеюнопластику по Ру—Герцену. Из 23 оперированных таким обра­ зом больных умерли 6.

А. А. Шалимов (1962) предложил опериро­ вать опухоли нижней трети грудной части пище­ вода и кардиальной части желудка из абдомино торакального поэтапного доступа. Во время лапа­ ротомии мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов и пересекают левую ножку диафрагмы. Затем производят торакотомию в седьмом межреберье, выделяют желудок без рас­ сечения диафрагмы, резецируют его пораженную часть, пищевод анастомозируют с культей желудка. При обширных поражениях этой об­ Рис. 55. Резекция кардиальной части же­ ласти А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1970) лудка и нижней трети пищевода по Оса- выполняют операцию из комбинированного тора ве — Гарлоку:

ко-абдоминального доступа с рассечением ребер­ 1 — проекция кожного разреза;

2 — диафрагмотомип;

ной дуги и частичной срединной диафрагмото 3 — резекция кардиальной части желудка и нижней мией с сохранением иннервации диафрагмы.

трети пищевода Таким образом, в настоящее время при бов является абдоминальная проксималь­ операциях на кардиальной части желудка и ная резекция желудка, которая возможна нижней трети грудной части пищевода при­ при поражении только кардиальной части меняют следующие доступы: абдоминаль­ желудка.

ный, чрездиафрагмальный по Савиных, ком­ Е. А. Печатникова (1965) считает, что бинированный абдомино-торакальный, чрезбрюшинный доступ показан: 1) при на­ трансторакальный.

чальных формах поражения кардиальной и субкардиальной частей желудка без вовле­ Метод выбора операции при раке нижней чения в процесс пищевода, при наличии трети грудной части пищевода и кардиаль­ длинной брюшной части пищевода и ной части желудка зависит от характера подвижного желудка;

2) у пожилых боль­ роста опухоли и распространения ее на ных с сердечно-легочной патологией, если желудок и пищевод. При поражении только опухоль не распространяется выше диа­ кардиальной части желудка показана суб­ тотальная проксимальная резекция из чрез- фрагмы;

3) при функциональной недо­ статочности легких. В остальных случаях брюшинного доступа, или гастрэктомия, она рекомендует применять трансплевраль­ если инфильтрация опухоли распространя­ ный метод, который обеспечивает тщатель­ ется ниже угла желудка. При раке карди­ ное соблюдение онкологических требований.

альной части желудка с переходом на брюшную часть пищевода субтотальную Субтотальная проксимальная резекция проксимальную резекцию можно выполнить желудка из абдоминального доступа. Эту из абдомино-медиастинального доступа по операцию выполняют при небольших экзо Савиных, При раке кардиальной части фитных опухолях кардиальной части желуд­ желудка с переходом на наддиафрагмаль ка. Техника операции следующая. Произво­ ный отдел пищевода производят субтоталь­ дят верхнесрединную лапаротомию. Моби­ ную проксимальную резекцию, которую лизуют желудок с сохранением правой можно выполнить из комбинированного желудочно-сальниковой артерии, на протя­ абдомино-торакального доступа по Осаве— жении антральной части желудка намечают Гарлоку или комбинированного абдомино участок для формирования желудочной торакального доступа с частичной средин­ трубки так, чтобы линия шла по малой ной диафрагмотомией по Шалимову. Мы кривизне от привратника параллельно боль­ отдаем предпочтение последнему методу как шой кривизне на протяжении 5—8 см;

по наименее травматичному и открывающему второй линии отсекают намеченный канал хороший доступ к месту оперативного от удаляемой части желудка. При раке кар­ вмешательства. При гастроэзофагеальных диальной части желудка расстояние от опухолях, когда поражены наддиафрагмаль опухоли до линии пересечения должно со­ ный отдел пищевода, кардиальная, дисталь ставлять 8—10 см. По намеченным линиям ная части желудка, выполняют гастрэкто желудок прошивают с помощью аппарата мию и резекцию нижней трети грудной части УКЛ-60 в два приема. На пищевод на­ пищевода из этого же доступа.

кладывают зажим Федорова, и желудок резецируют. По малой кривизне образован­ Комбинированный абдомино-торакаль­ ной трубки поверх механического шва на­ ный доступ обеспечивает наиболее ра­ кладывают второй ряд серо-серозных узло­ дикальное удаление опухоли и лимфатиче­ вых швов. Следующим этапом операции ского аппарата, из этого доступа удобно является формирование пищеводно-желу накладывать анастомоз, менее продолжи­ дочного анастомоза. В зависимости от телен внутригрудной этап. Однако метод особенностей техники К. Н. Цацаниди и довольно травматичен, так как вскрывают А. В. Богданов (1969) делят пищеводно брюшную и грудную полости с рассечением желудочные и пищеводно-кишечные анасто­ диафрагмы. При значительном поражении мозы на следующие группы: 1) погружные, кардиальной части желудка выделение ее свисающие в просвет органа;

2) выполнен­ без рассечения диафрагмы затруднено.

ные с применением пластических приемов;

Менее травматичен способ Савиных, при 3) инвагинационные;

4) анастомозы двух котором плевральную полость не вскрывают, и трехрядными швами по типу конец в конец, но при- распространении опухоли на пище­ конец в бок, бок в бок;

5) выполненные с вод выше диафрагмы накладывать анасто­ помощью сшивающих аппаратов.

моз трудно. Самым легким из всех спосо­ Приводим технику наложения наиболее Miller и Andrus (1923) предложили следую­ щую методику эзофагогастроанастомоза. После известных пищеводно-желудочных анасто­ резекции кардиальной части культю желудка мозов.

ушивают наглухо. Пищевод перевязывают, не срезая нити. В месте будущего анастомоза иссе­ кают серозно-мышечный слой желудка в виде Погружные анастомозы, свисающие в просвет, овала. Слизистую оболочку захватывают зажи­ органа (рис. 56). Впервые такой анастомоз при­ мом и вытягивают в виде конуса, который пере­ менен Sauerbruch (1905). В 1925 г. его выполнил вязывают у основания. Связывают нити, которы­ Bircher. Из-за частого омертвения свободного ми перевязывают пищевод и конус слизистой конца пищевода и образования Рубцовых суже­ оболочки желудка. Сшивают серозно-мышечный ний этот метод не получил распространения и име­ слой желудка и пищевода. Перед завязыванием ет лишь историческое значение.

последнего шва срезают нити, связывавшие пи­ Пластические анастомозы (рис. 57). Впервые щевод и слизистую оболочку желудка.

такой вид пищеводно-кишечного анастомоза применил Kirschner (1920). После резекции кар диальной части культю желудка проводят под Эзофагогастроанастомоз по Казанскому пищевод и располагают вертикально;

наклады­ накладывают трехрядными швами между вают эзофагогастроанастомоз по типу конец в горизонтально расположенной культей же­ бок. Затем отдельными швами впереди анастомо­ лудка и пищеводом. При этом культю за сшивают переднюю стенку желудка, укрыва­ ющую анастомоз.

желудка укладывают под пищевод с таким Рис. 57. Пластические пищеводно-желц дочные анастомозы:

Рис. 56. Погружные пищеводно-желудоч 1 — по Kirschner;

2 — по Miller, Andrus;

3 — по Ка­ ные анастомозы:

занскому;

4 — по Nana, Toader;

5 — по Tanner;

6 — I — по Sauerbruch;

2 — по Bircher по Morton, Foyer расчетом, чтобы слева от пищевода имелся как и при инвагинационном эзофагоеюно участок желудка с несколько большим анастомозе, К. Н. Цацаниди (1969) путем диаметром, чем диаметр пищевода. После прокола стенки желудка проводит две длин­ формирования анастомоза этим участком ные кетгутовые нити, с помощью которых желудка укрывают анастомоз. после сшивания пищевода и желудка ана­ стомоз инвагинирует в просвет желудка.

Nana и Toader (1959) предложили Затем накладывает второй ряд швов между следующий способ наложения анастомоза.

С культи желудка отсепаровывают серозно- пищеводом и желудком.

мышечную манжетку шириной 3—4 см.

Okada и соавторы (1974) считают идеаль­ Слизистую оболочку культи желудка уши­ ным местом для наложения пищеводно-же вают, оставляя место на малой кривизне лудочного анастомоза заднюю стенку же­ для анастомоза. Заднюю стенку пищевода лудка, отступя 3—5 см от верхушки моби­ подшивают к серозно-мышечной манжетке лизованного желудка. Шейный анастомоз и анастомозируют со слизистой оболочкой накладывают на расстоянии 3 см, внутри желудка. Линию швов анастомоза, а также грудной — 5 см. Анастомоз инвагинируют, шов слизистой оболочки на культе желудка прикрывают желудочной стенкой, верхушку укрывают серозно-мышечной манжеткой.

которой подшивают выше анастомоза. Это имеет большое значение для предупрежде­ Tanner (1956) накладывает анастомоз ния недостаточности швов. Воссоздается со средней, неушитой частью культи желуд­ острый угол Гиса, что предотвращает реф­ ка. Анастомоз укутывает избыточными пе­ люкс. Эту методику авторы называют задней редней и задней стенками, надвигает их инвагинационной эзофагогастростомией.

на линию швов и пришивает одну к другой и к пищеводу.

Анастомозы с помощью сшивающих Morton и Foyer (1954) после ушивания аппаратов (рис. 58). Пищевод но-желудоч­ культи желудка наглухо в области верхушки ный анастомоз по типу конец в конец или культи надсекают серозно-мышечный слой. конец в бок может быть наложен с по­ Отсепаровывают слизистую оболочку, обра­ мощью аппарата ПКС-25. После пересече­ зуя серозно-мышечную манжетку. Послед­ ния пищевода выше опухоли на него на­ нюю выворачивают, перевязывают сосуды кладывают обвивной шелковый шов. При подслизистого слоя. Иссекают полоску сли­ формировании анастомоза по типу конец в зистой оболочки желудка высотой 1—2 см. конец через дополнительное отверстие в Накладывают анастомоз между пищеводом стенке желудка или неушитый участок по и слизистой оболочкой желудка. Серозно- малой кривизне в культю желудка проводят мышечную манжетку надвигают на пищевод скобочную часть аппарата, а в нее со и пришивают к нему. Таким образом, ана­ стороны большой кривизны — опорную стомоз укрывают высокой серозно-мышеч­ часть. Головку последней вводят в пище­ ной манжеткой из стенки культи желудка. вод и вокруг штока завязывают обвив ной шов.

Инвагинационные анастомозы. Так же, Рис. 58. Пищеводно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью сшивающего аппарата Рис. 59. Пищеводно-желудочные анастомозы, наложенные с помощью двух- и трехрядных швов:

I — по Lortat—Jacob;

2 — по Adams;

3 — по Lewis;

4 — по De Bakey, Ochsner Стенки пищевода и желудка сближают Sweet, Beisey, Akiyama так сформулиро­ до метки на аппарате и прошивают. После вали основные принципы, которые необходи­ удаления аппарата накладывают второй мо соблюдать при наложении пищеводных ряд швов и ушивают отверстие в желудке. анастомозов: 1) тщательное сопоставление краев слизистой оболочки, предупреждение При формировании анастомоза по типу дефектов эпителия;

2) заживление краев конец в бок культю желудка ушивают на­ раны должно происходить между пересе­ глухо, а тубус аппарата вводят через допол­ ченными краями соединяемых органов, а не нительное отверстие в культе желудка.

между адвентициальной и серозной обо­ Анастомозы двух- или трехрядными шва­ лочками;

3) особое внимание нужно обра­ ми (рис. 59). В настоящее время в клинике щать на направление вкола и выкола иглы.

применяют главным образом анастомозы по Диаметр сшиваемых органов должен быть типу конец в конец или конец в бок двух одинаков. Игла должна быть направлена или трехрядными швами вручную.

(Lewis, 1946). После резекции кардиаль­ к центру анастомоза, перпендикулярно к ном части культю желудка ушивают наглу­ стенке органа;

4) количество шовного мате­ хо и подводят под пищевод в вертикальном риала должно быть минимальным;

5) обя­ положении. Накладывают первый ряд швов зательна эффективная внутрипросветная между задней стенкой пищевода и перед­ декомпрессия.

ней стенкой культи желудка. Рассекают Эзофагогастроанастомоз по Льюису Рис. 60. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза по методике, применяемой ав­ торами:

1 — схема операции;

2 — вид культи антрального отдела желудка;

3 — наложение первого ряда швов переднюю стенку культи желудка и накла­ ем танталовые швы на культе желудка.

дывают узловые швы на заднюю, а затем На заднюю губу анастомоза накладываем на переднюю губу с завязыванием узлов в узловые шелковые швы через все слои сте­ просвете анастомоза. В заключение накла­ нок пищевода и желудка. Отсекаем перед­ дывают второй ряд серозно-мышечных швов нюю стенку пищевода и сшиваем обе перед­ на переднюю стенку анастомоза. ние стенки через все слои узловыми шелко­ Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу выми швами, завязывая узелки внутрь (Adams, 1949). Желудок пересекают с вы­ просвета анастомоза. Ушиваем углы анасто­ краиванием культи желудка из большой моза швами, которые захватывают желудок кривизны. Анастомоз накладывают по типу и стенку пищевода на расстоянии 1,5—2 см конец в конец между пищеводом и неуши- от линии ранее наложенных швов с таким той частью культи желудка у большой кри­ расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в визны. На задние стенки пищевода и культи области анастомоза. На переднюю губу на­ желудка накладывают узловые швы, отсту­ кладываем второй ряд швов — серозно-мы­ пя от края культи 1,5—2 см. Послойно шечных узловых, а в слабых местах — отсекают пищевод и через все слои пищево­ П-образных. Желудочную трубку у анасто­ да и желудка накладывают швы на заднюю моза фиксируем у пищеводного отверстия и переднюю стенки анастомоза. Следует к диафрагме с захватыванием в шов стремиться к более плотному соприкосно­ околопищеводных тканей.

вению слизистых оболочек. При сшивании Субтотальная проксимальная резекция передней стенки анастомоза нужно распола­ желудка и гастрэктомия по Савиных (рис. 61) гать узелки со стороны слизистых оболо­ Производят верхнесрединную лапаротомию чек. Последним накладывают П-образный с обходом мечевидного отростка слева.

шов на стыке швов культи желудка и пище­ Сагиттальная диафрагмокруротомия по вода. Затем накладывают второй ряд сероз­ Савиных включает следующие этапы: моби­ но-мышечных швов на переднюю стенку.

лизацию левой доли печени, перевязку и пересечение нижней диафрагмальной вены, Мы применяем следующую технику на­ сагиттальную широкую диафрагмотомию, ложения пищеводно-желудочного анастомо­ двустороннюю круротомию, двустороннюю за. Культю желудочной трубки подводим к ваготомию.

пищеводу (рис. 60). Накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых Зажимом захватывают треугольную связ­ швов в средней части культи желудка, ку печени и рассекают ее;

левую долю пече­ отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под ни подворачивают вниз и вправо и удержи­ наложенным ранее зажимом Федорова рас­ вают с помощью печеночного крючка.

секаем заднюю стенку пищевода и среза­ Вблизи срединной линии прошивают и пере Рис. 61. Субтотальная проксимальная резекция желудка и гастрэктомия по Савиных:

1 — рассечение диафрагмы и ее ножек;

2 — окончательный вид операции вязывают в двух местах нижнюю диафраг- берную дугу и вскрывают грудную клетку.

мальную вену. Чтобы исключить поврежде­ При комбинированном доступе мы не при­ ние перикарда, его отслаивают новокаином, бегаем к широкой диафрагмотомии, а введенным через диафрагму. При потягива­ ограничиваемся экономным срединным рас­ нии за наложенные лигатуры на диафрагме сечением диафрагмы кпереди на 1—3 см с образуется складка. Пересекают нижнюю сохранением разветвлений диафрагмаль диафрагмальную вену и рассекают диа­ ного нерва (рис. 62). Это уменьшает травма фрагму по средней линии на 8—10 см кверху тичность операции и, кроме того, не выклю­ и вниз до пищеводного отверстия. Крурото- чает левую половину диафрагмы из акта ды­ мию начинают с пересечения печеночно-кар- хания, что бывает при широком ее рассече­ диальной связки, расположенной над правой нии. Затем начинают внутригрудной этап диафрагмальной ножкой. Надсекают и от­ операции. Легкое отводят в сторону, рас­ слаивают в противоположные стороны брю­ секают медиастинальную плевру над пище­ шину над правой диафрагмальной ножкой. водом. Пищевод с опухолью тупо выделяют При пересечении обеих ножек нужно пом­ до уровня нижней легочной вены,пересекают нить о близком расположении плевральных блуждающие нервы. Мобилизованный же­ синусов. Справа у 1/3 больных к пищеводу лудок извлекают в плевральную полость и прилежит серозная сумка. При наличии прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, этой сумки отсутствует плевральный синус. отступя от видимого края опухоли 6—8 см, с выкраиванием желудочной трубки по боль­ Перед пересечением диафрагмальной шой кривизне (рис. 63). На пищевод на­ ножки тупфером сдвигают в сторону клет­ кладывают зажим Федорова и опухоль уда­ чатку вместе с синусом. После этого не­ ляют в одном блоке. А. С. Лурье (1983) большими порциями пересекают диафраг­ обращает внимание на важное обстоятель­ мальную ножку, сохраняя ее медиально ство: чем тяжелее дисфагия, тем больше задние отделы с проходящими здесь сосуда­ выражены гнилостные процессы в пищеводе ми. Аналогичным образом пересекают левую около опухоли. Поэтому пересечение пище­ ножку. Пищевод становится видимым на вода на расстоянии 4—5 см от опухоли 5—6 см. Выделяют и пересекают блуждаю­ опасно. Чем выше отсечен от опухоли пище­ щие нервы, что еще больше удлиняет пище­ вод, тем лучше условия для регенерации.

вод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окружающих тканей. Дальнейший ход Формируют инвагинационный пищеводно операции такой же, как при обычной резек­ желудочный анастомоз, который распола­ ции кардиальной части желудка, с той лишь гают в заднем средостении. Анастомоз разницей, что анастомоз формируют с выше­ укрывают листками медиастинальной пле­ лежащим участком пищевода, расположен­ вры так, чтобы она, удерживая культю же­ ным на 5—6 см выше видимого края лудка, ослабляла натяжение швов анасто­ опухоли.

моза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает Резекция кардии и нижней трети пищево­ натяжение швов анастомоза и предупрежда­ да из комбинированного абдомино-то ет перемещение кишечных петель в плев­ ракального доступа (по А. А. Шалимову и ральную полость. Рану ушивают, дренируя С. А. Шалимову). Эту операцию выполня­ плевральную полость.

ют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, распространяющихся выше ножек Гастрэктомия с резекцией нижней трети диафрагмы. Техника операции следующая.

пищевода из комбинированного абдомино Больного укладывают на спину, под левую торакального доступа. Эту операцию выпол­ половину грудной клетки помещают валик;

няют при обширном поражении желудка с левая рука приподнята навесу. Намечают вовлечением в процесс наддиафрагмального разрез грудной клетки по седьмому меж- отдела пищевода. Доступ и ход операции реберью до угла лопатки. Вначале разрезом аналогичны описанной выше резекции кар­ по краю левой прямой мышцы живота до диальной части желудка и комбинированно­ уровня пупка вскрывают брюшную полость го поэтапного абдомино-торакального до­ и производят ревизию. В случае операбель- ступа. Отличие состоит в том, что во время ности опухоли осуществляют мобилизацию абдоминального этапа операции мобилизу­ проксимальной половины желудка с сохра­ ют весь желудок и ушивают культю двена­ нением правых его сосудов. Рассекают ре­ дцатиперстной кишки. Во время торакаль Рис. 62. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из комбинированного доступа:

1 — диафрагмою мия;

2 — извлечение кардиальной части желудка в плевральную полость Рис. 63. Резекция кардиальной части желудка и нижней трети грудной части пищевода из ком­ бинированного доступа:

J — резекция;

2 — окончательный вид операции В явно неоперабельных случаях реканали ного этапа операции производят полную зацию можно выполнить без торакотомии мобилизацию кардиальной части желудка и под контролем эзофагоскопа. Для этого нижней трети грудной части пищевода, больному под наркозом (с применением после чего пищевод пересекают, отступя от мышечных релаксантов) проводят через су­ видимого края опухоли 5—6 см, и желудок женный участок пищевода буж. Затем с с участком пищевода удаляют. Затем через помощью специального проводника в место брыжейку поперечной ободочной кишки и сужения вводят пластмассовую трубку, пос­ отверстие в диафрагме проводят в грудную ле чего извлекают буж.

клетку начальную петлю тонкой кишки для формирования пищеводно-кишечного ана­ При низко расположенных опухолях, стомоза. Если брыжейка петли тонкой когда реканализация с помощью эзофаго­ кишки короткая, ее рассекают ниже сосу­ скопа резко затруднена, применяют методи­ дистой аркады в поперечном направлении и ку интубации по Целестену.

сшивают в продольном направлении. При Техника реканализации по Целестену этом пересекают и перевязывают от 1 до 3 и (1952). После лапаротомии производят более кишечных артерий, после чего на­ гастротомию и ретроградно в полость рта кладывают пищеводно-кишечный анастомоз проводят буж, к которому шелковой нитью по одной из описанных выше методик. Над фиксируют второй буж с закрепленной на брыжейкой поперечной ободочной кишки конце трубкой. Извлекая оба зонда через накладывают меж кишечный анастомоз, ни­ гастротомическое отверстие, проводят труб­ же которого петли тонкой кишки фиксируют ку через суженный участок. При этом верх­ в окне брыжейки поперечной ободочной ний расширенный край трубки располагает­ кишки. В заключение пищеводно-кишечный ся над опухолью. Удаляют нити, фиксиро­ анастомоз подшивают к краям медиасти вавшие трубку к бужу. Ушивают отверстие нальной плевры, и обе петли кишки фиксиру­ в желудке.

ют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, К недостаткам реканализации пищевода дренируя грудную полость.

относятся опасность перфорации инфиль­ Паллиативные операции при раке пищево­ трированной опухолью стенки пищевода и да и кардиальной части желудка. Наиболее соскальзывания трубки в желудок.

тягостным для больного симптомом рака Обходные анастомозы. Наилучшими пал­ пищевода и желудка является невозмож­ лиативными операциями являются обходные ность принимать пищу. В связи с этим при пищеводно-желудочный и пищеводно-ки­ отсутствии условий для выполнения ра­ шечный анастомозы. Идея применения об­ дикальной операции для облегчения состоя­ ходных анастомозов принадлежит Н. Bir ния больного и восстановления проходи­ cher (1894), который пытался путем кожной мости пищи применяют различные паллиа­ пластики создать больному с непроходи­ тивные операции. К ним относятся: 1) мостью пищевода на почве рака новый путь гастростомия;

2) реканализация опухоли;

для прохождения пищи. В 1908 г. С. П. Фе­ 3) обходные анастомозы.

доров предложил восстанавливать проходи­ мость пищевода посредством внутриплев Реканализация, или интубация, опухоли.

рального эзофагоеюноанастомоза. Широко Многие хирурги при неоперабельном раке применял обходные пищеводно-желудочный пищевода и кардиальной части желудка применяют вместо гастростомии реканали- и пищеводно-кишечный анастомозы при неоперабельном раке кардиальной части зацию пищевода. Эту операцию больные желудка А. Г. Савиных (1940). Н. И. Ере­ переносят психологически легче, поскольку меев (1951), Robertson и Sarjeant (1951) она избавляет их от мучительной необхо­ рекомендовали выполнять загрудинную димости питаться через резиновую трубку.

эзофагопластику. Ю. Е. Березов (1961) раз­ Техника реканализации, или интубации, работал паллиативную операцию отключе­ пищевода зависит от момента установле­ ния опухоли. Операция заключается в ния неоперабельности опухоли. Если она пересечении пищевода выше и ниже опухо­ выявлена во время торакотомии, в пищевод ли, удалении слизистой оболочки из просве­ вводят буж и контролируют прохождение та сегмента пищевода, пораженного его через суженный участок. По бужу в опухолью, и в последующей подкожной пищевод проводят пластмассовую трубку, эзофагопластике желудком. Благодаря об которую располагают в суженном участке.

ходному анастомозу больной получает воз­ дения радиоактивных препаратов в специ­ можность принимать любую пищу, исключа­ альном зонде в просвет пищевода. К не­ ются неудобства, связанные с наложением достаткам внутриполостного облучения гастростомы, и опасность интубации пище­ относятся возможность местной передози­ вода. Поскольку паллиативные операции ровки и недостаточное воздействие на ре­ сопровождаются большой летальностью, их гионарные лимфатические узлы.

следует применять в тех случаях, когда Лучевая терапия сопровождается в раз­ после вскрытия грудной клетки опухоль личной степени выраженной реакцией, кото­ оказывается неоперабельной. При опухолях рая может проявляться дерматитом, ла верхней трети грудной части пищевода ринготрахеитом, эзофагитом, пневмонитом и иногда применяют пластику тонкой или пневмосклерозом, миокардитом, изменения­ ободочной кишкой. При опухолях средней и ми со стороны кроветворной, нервной и нижней трети грудной части пищевода на­ эндокринной систем.

кладывают обходной пищеводно-желудоч Р е з у л ь т а т ы х и р у р г и ч е с к о г о ный анастомоз. Для выполнения этой опера­ л е ч е н и я р а к а п и ще в о д а и кар­ ции приходится мобилизовать желудок: при д и а л ь н о й ч а с т и же л у д к а. Ре­ опухолях нижней трети грудной части пище­ зультаты хирургического лечения рака лю­ вода и кардиальной части желудка — около бой локализации оценивают по двум по­ половины органа, при опухолях средней казателям: послеоперационной летальности трети — весь желудок. Мобилизованный и пятилетней выживаемости. Следует отме­ желудок перемещают в грудную полость.

тить, что проводить анализ результатов Анастомоз накладывают на 4—5 см выше хирургического лечения рака пищевода и опухоли шириной 4—6 см. Линию швов говорить о преимуществах того или иного анастомоза прикрывают передней стенкой метода лечения этой патологии очень труд­ желудка. Желудок фиксируют к медиасти но, поскольку применяется большое коли­ нальной плевре, к пищеводу выше анасто­ чество методик оперативного лечения. Кро­ моза и к диафрагме.

ме того, различные авторы по-разному под­ считывают число больных, проживших 5 лет В качестве паллиативных операций мы после операции, объединяют результаты применяем реканализацию пищевода и об­ лечения рака пищевода и кардиальной ходной пищеводно-желудочный анастомоз.

части желудка. Одни авторы учитывают Первую операцию производим в явно число проживших 5 лет по отношению к неоперабельных случаях, вторую — если числу выживших после операции, другие — после ревизии грудной части пищевода к числу прослеженных больных, третьи — к опухоль оказывается неудалимой.

числу выживших после операции, выполнен­ Лу ч е в а я т е р а п и я р а к а пи­ ной 5 лет и более назад. В связи с этим мы ще в од а. Плоскоклеточный рак различ­ приводим отдельно результаты лечения ра­ ной локализации обычно хорошо поддает­ ка кардиальной части желудка и пищевода ся воздействию ионизирующего облучения.

при различных методах оперативного вме­ Поскольку рак пищевода в большинстве шательства.

случаев также относится к плоскоклеточно­ му, как радикальную и паллиативную меру Наибольшая летальность (30—40 %) применяют лучевую терапию.

наблюдается после одномоментных опера­ В настоящее время для лучевой терапии ций типа Гарлока и комбинированных используют рентгеновское излучение, гам­ операций типа Льюиса. По данным ма-излучение l 37Cs или 60Со, тормозное излу­ Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева (1965), чение и быстрые электроны. Применяют летальность достигает 40 %;

по сводной дистанционное статическое подвижное и статистике советских хирургов, после резек­ внутриполостное облучение. Возможно соче­ ции грудной части пищевода с одномомент­ тание внутриполостного и наружного облу­ ным эзофагогастроанастомозом она со­ чения. Дистанционную лучевую терапию ставляет 30,5 %.

осуществляют с помощью аппаратов для Наименьшая летальность отмечается пос­ подвижного рентгеновского облучения, ле двухэтапной операции Торека. Поданным гамматронов, а также различных ускори­ А. А. Русанова (1969), летальность после телей частиц с высокой энергией. Внутри­ 263 операций составила 12,9 %. Согласно полостное облучение производят путем вве­ сводным статистическим данным советских хирургов, из 745 оперированных по методу ленные результаты заставляют хирургов Торека умерли 25 %. Из 559 больных, пере­ искать новые пути улучшения результатов несших операцию Торека, у 314 (56 %) лечения рака пищевода. Еще в 1951 г.

через 4—6 мес выполнена эзофагопластика.

В. И. Казанский писал: «По-видимому, для По сводной статистике Postlethwait рационального и наиболее успешного лече­ (1979), включающей 9673 операции, леталь­ ния рака пищевода и кардии надо стать на ность после резекции пищевода по поводу путь поисков возможностей комбинирован­ рака в 1940—1949 гг. составляла 40 %, в ного лечения — хирургического и лечения 1950—1959 гг.— 30 %, в 1960—1969 гг.— облучением» *. О первом опыте комбиниро­ 25 %,в1970—1977 гг. — 19 %. Пятилетняя ванного лечения рака пищевода в СССР выживаемость до 1959 г. равнялась 9 %, сообщили в 1955 г. Б. С. Розанов и А. И. Ру в 1960—1969 гг. превысила 10 %, в 1970— дерман. В последующем этот метод разраба­ 1977 гг. достигла 14 %.

тывал Nakayama, который показал, что как Результаты произведенных нами опера­ первичная опухоль, так и ее метастазы под­ тивных вмешательств даны в табл. 5, 6. даются лучевому воздействию. В результате предоперационного облучения уменьшается Ограниченные возможности хирургиче­ инфильтрация околопищеводной клетчатки, ского лечения, высокая послеоперационная летальность, неудовлетворительные отда- снижается возможность сохранения опухо­ левых клеток в культе пищевода после резек­ Таблица 5. Радикальные операции при раке кардиальном части желудка ции, причем в метастазах наблюдается бо­ лее выраженная морфологическая реакция, Количество что приводит к улучшению отдаленных ре­ Операция Умерли больных зультатов.

Поданным Nakayama и соавторов (1967), Проксимальная субто­ тальная резекция 148 15 полная деструкция опухолевых клеток в Гастрэктомия 162 пищеводе, удаленном после предоперацион­ Гастрэктомия по Савиных 48 ного облучения, отмечается у 50 % больных.

Резекция кардиальной В связи с этим Nakayama начал применять части желудка и нижней трети грудной части пище­ трехэтапный комбинированный метод лече­ вода по Осаве-Гарлоку 51 ния рака средней и верхней трети грудной Резекция кардиальной части пищевода. Вначале накладывают части желудка и нижней гастростому и удаляют паракардиальные и трети грудной части пище­ вода из торако-абдоми- чревные лимфатические узлы. Затем прово­ нального доступа по дят лучевую терапию методом концентриро­ А. А. Шалимову и С. А. Ша­ ванного облучения или крупного дробления.

лимову 94 При этом общую очаговую дозу 516— 645 мКл/кг дают за 3—4 сеанса через день.

Таблица 6. Радикальные операции при раке пи­ Спустя 3—4 дня удаляют грудную часть щевода пищевода по Тореку. Через 6 мес выполня­ Коли­ ют предгрудинную пластику пищевода чество Локализация Операция Умерли желудком. При трехэтапном методе лечения боль­ ных 309 больных раком верхней и средней трети грудной части пищевода послеоперационная летальность составила 3,9 %, а при одно Верхняя треть Операция Торека 19 этапном (425 больных) —6,8 % (Nakay­ грудной части ama, 1979).

пищевода Средняя треть Одномоментная 73 С 1946 по 1974 г. Nakayama выполнил грудной части резекция с плас 1174 резекции пищевода при раке верхней пищевода тикой желудком и средней трети грудной части пищевода.

Операция Торека 95 Благодаря ранней диагностике, предопера­ Нижняя треть Операция по Оса- 27 грудной части ве—Гарлоку ционной лучевой терапии, предгрудинной пищевода Операция по Оса- 22 — ве—Гарлоку в мо­ дификации * Казанский В. И. Чресплевральная резекция А. А. Шалимова грудного отдела пищевода при раке.— М.: Мед и С. А. Шалимова гиз, 1951, с. 89.

пластике ему удалось снизить послеопера­ на трансплантата, эмпиема плевры, хило ционную летальность до 6 %;

5-летняя торакс) и 2) поздние (рубцовый стеноз выживаемость у мужчин равнялась 10,8 %, пищеводно-кишечного и пищеводно-желу­ у женщин —29,3 % (Nakayama, 1979). дочного анастомоза, стеноз шейного анасто­ По данным Akakura и соавторов (1965), моза пищевода с трансплантатом, наруше­ которые подвергли комбинированному лече­ ния моторики искусственного пищевода, нию 117 больных раком шейной и грудной пептическая язва искусственного пище­ части пищевода и хирургическому лечению вода).

229 больных, операбельность увеличилась с Ранние осложнения. Кровотечение. Одним 39,7 % при хирургическом лечении до из редких, но опасных осложнений после 82,1 % при комбинированном лечении, про­ операций на пищеводе является кровотече­ цент резекции возрос с 25,8 до 65,1, то есть ние. При внутриплевральных операциях в 2,5 раза. Пятилетняя выживаемость кровотечение происходит в плевральную по­ увеличилась с 13,6 до 25 %. Послеопера­ лость с образованием гемоторакса, при за ционное облучение при раке пищевода не грудинной эзофагопластике — в переднее получило такого распространения, как пред­ средостение и брюшную полость, при пред операционное. Чаще всего его проводят в грудинной эзофагопластике — в подкожный случае недостаточной радикальности опера­ тоннель и брюшную полость. Кровотечение ции, при нарушении правил абластики или может возникнуть уже в первые часы после по поводу рецидива. операции и в таком случае связано с со­ скальзыванием лигатуры, повреждением Adams, Hare (1953), Akakura, Nakamura сосуда при формировании вслепую тоннеля, (1970) считают, что для улучшения отда­ повреждением межреберной артерии при ленных результатов лечения необходимо торакотомии, недостаточным гемостазом.

производить широкую операцию с удале­ Клиническая картина при этом характеризу­ нием всей грудной части пищевода при раке ется ухудшением общего состояния больно­ любого его сегмента, полностью иссекать го, бледностью кожи, снижением артериаль­ регионарные лимфатические узлы и допол­ ного давления, тахикардией. Наблюдение нительно облучать больного даже после в динамике помогает установить нарастаю­ радикальной операции, когда имеется хоть щую анемию.

малейшее подозрение на возможность оставления элементов опухоли или латент­ При внутриплевральном кровотечении ных метастазов в лимфатических узлах увеличивается количество отделяемого из средостения, кардиальной части желудка и плевральной полости, в экссудате опреде­ шейной части пищевода, то есть вне об­ ляется высокое содержание гемоглобина.

ласти хирургического вмешательства.

При физикальном и рентгенологическом ис­ следовании обнаруживается свободная жидкость.

ОСЛОЖНЕНИЯ При кровотечении в подкожный тоннель ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ в последнем определяется нарастающая НА ПИЩЕВОДЕ гематома. Скопление большого количества крови в переднем средостении характеризу­ ется симптомами сдавления и смещения Операции на пищеводе относятся к средостения. При свободном сообщении одним из самых сложных. Многие из них тоннеля с брюшной полостью кровь может приходится выполнять у ослабленных боль­ собираться в брюшной полости, в малом ных. Все это создает условия для возникно­ тазу. В таких случаях во время лапаротомии вения в послеоперационный период ряда отмечается стекание крови вдоль трансплан­ осложнений, причиной которых могут быть тата в брюшную полость. Диагностика кро­ как изменения общего состояния больного, вотечения, его источника в ранний после­ так и технические погрешности во время операционный период представляет большие операции. Наблюдающиеся после операций трудности и требует энергичных диагности­ на пищеводе осложнения можно разделить ческих и лечебных мероприятий, так как, на две группы: 1) ранние (кровотечение, кроме опасности, связанной непосредствен­ недостаточность пищеводно-кишечного или но с кровопотерей, под угрозой оказывается пищеводно-желудочного анастомоза, несо­ жизнеспособность трансплантата.

стоятельность шейного анастомоза, гангре­ Лечение начинают с консервативных держимого. В крови отмечается лейкоцитоз мероприятий, которые проводят одновре­ со сдвигом влево, в моче появляются бе­ менно с диагностическими. Однако пере­ лок, цилиндры.

ливание крови, плазмы, плазмозамените- Анастомоз может вскрываться в средо­ лей не всегда оказывается эффективным, стение, плевру, аорту (Maillard и соавт., и кровотечение приходится останавли­ 1969). Диагностика этих вариантов не­ вать путем повторной экстренной опера­ достаточности анастомоза основана на ции. Для остановки внутриплеврального клинической картине и данных рентгеноло­ кровотечения производят реторакотомию. гического исследования. Для пищеводно При кровотечении из сосудов переднего медиастинального свища характерны ре средостения после загрудинной эзофаго- миттирующая лихорадка, нарушение сердеч­ пластики низводят трансплантат и применя­ ной деятельности, полиморфноклеточный ют тампонаду, а в тяжелых случаях при­ лейкоцитоз и расширение тени средостения.

бегают к стернотомии. Пищеводно-плевральный свищ сопровожда­ ется острой дыхательной недостаточностью После остановки кровотечения удаляют с коллапсом и без него. При рентгенологи­ сгустки крови из полостей и ложа транс­ ческом исследовании в плевральной полости плантата. При кровотечении в брюшную определяют воздух или уровень жидкости.

полость после его остановки производят Внезапно увеличивается отток по дренажу ревизию верхнего конца трансплантата, с наличием желудочного содержимого. При чтобы убедиться в его жизнеспособности.

даче контрастного вещества можно выявить В послеоперационный период окончательно затек в плевральную полость или средосте­ восполняют кровопотерю, проводят коррек­ ние. Определенную роль играет также проба цию нарушений водно-электролитного обме­ с метиленовым синим, который после приема на и кислотно-основного состояния.

внутрь можно обнаружить в пунктате из Недостаточность пищеводно-кшиечного и плевральной полости. При большом дефекте пищеводно-желудочного анастомозов. Са­ внутриплеврального анастомоза недоста­ мым тяжелым и частым осложнением опера­ точность протекает по типу тотальной эмпие­ ций на пищеводе и кардиальной части же­ мы или ограниченного медиастинита. В слу­ лудка является несостоятельность швов ана­ чае пищеводно-аортального свища наступа­ стомоза. Причинами его могут быть: 1) низ­ ет обильная рвота кровью и быстрая смерть.

кие пластические свойства тканей у онко­ логических больных, связанные с гипопро- Лечение недостаточности пищеводно-ки теинемией, витаминной недостаточностью;

шечного или пищеводно-желудочного ана­ стомоза заключается в следующем:

2) наклонность к тромбообразованию и как следствие этого — некроз стенки пищевода;

1) дренирование плевральной или брюш­ 3) ошибки в технике выполнения анастомо­ ной полости;

при эмпиеме плевры, возник­ за;

высокая мобилизация пищевода с нару­ шей вследствие недостаточности швов шением его кровоснабжения;

4) натяжение анастомоза, производят повторную опера­ швов анастомоза;

5) атония культи желуд­ цию. Благодаря этому удается хорошо дре­ ка при пищеводно-желудочном анастомозе. нировать плевральную полость, расправив легкое, что способствует ограничению Несостоятельность швов пищеводно-ки эмпиемы и закрытию небольшого дефекта шечного и пищеводно-желудочного анасто­ в анастомозе. В случае большого дефекта мозов в зависимости от расположения по­ анастомоза удаляют трансплантат, накла­ следнего протекает с клиникой эмпиемы дывают шейную эзофаго- или еюностому плевры, медиастинита, перитонита. Чем для питания. При поздней недостаточности раньше возникает недостаточность швов, швов анастомоза и отсутствии дренажа в тем выраженнее клиническая картина. По­ плевральной полости закрытый метод лече­ являются резкая слабость, холодный пот, ния эмпиемы можно применять только при боль при глубоком вдохе в животе, грудной отсутствии затеков;

клетке, ощущение сдавления в груди, икота, учащается пульс, повышается температура 2) борьба с интоксикацией и инфекцией:

тела. Состояние больного прогрессирующе переливание крови, плазмы, растворов ухудшается. При пункции плевральной по­ электролитов, глюкозы, антибиотикотерапия;

лости получают мутную жидкость, иногда с 3) обеспечение питания. Больному с не­ примесью желудочного или кишечного со­ достаточностью внутриплеврального ана При гангрене трансплантат теряет тонус, стомоза запрещается питание через рот.

вздувается, не реагирует на перкуссию. По Его кормят через зонд, проведенный ниже ходу кишки образуются уплотнение, отеч­ анастомоза или через еюностому, которую ность, отмечается гиперемия кожи над лучше всего накладывать по методу Майдля.

кишкой. При одномоментном соединении При недостаточности швов внутрибрюшно трансплантата с пищеводом, кроме указан­ го анастомоза через еюностому проводят ных признаков, появляется усиливающийся двойной катетер по Аллену—Дональдсону гнилостный запах изо рта. Одновременно (1942): один катетер для отсасывания и нарастают явления интоксикации, повыша­ разгрузки анастомоза подводят к области ется температура тела, нарастает лейкоци­ соустья, не доходя до него 4—5 см, второй тоз, учащается пульс.

для питания — в дистальную часть ки­ шечника.

Для оценки состояния трансплантата сни­ Недостаточность шейного анастомоза. мают несколько швов на шейной ране и, Причинами недостаточности шейного ана­ разведя ее края, осматривают верхний стомоза пищевода с трансплантатом яв­ конец трансплантата. Нижний конец транс­ ляются недостаточная длина трансплантата плантата можно осмотреть, сняв несколько и как следствие этого — натяжение сосу­ швов с лапаротомной раны. Иногда сдавле дистой ножки, напряжение тканей и нару­ ние трансплантата вызывают скопившаяся шение кровообращения в области соустья. кровь и воздух. В случае некроза' кишка Клинически недостаточность шейного ана­ становится тусклой, темно-фиолетового или стомоза проявляется гиперемией, при­ черно-бурого цвета, теряет эластичность.

пухлостью и образованием свищевого хода При венозном застое в трансплантате киш­ в области шейной раны. При возникновении ка также приобретает темно-фиолетовый этого осложнения с шейной раны снимают цвет, но сохраняет эластичность. Оконча­ несколько швов и, разведя края, дренируют тельно оценить состояние кровоснабжения ее. В последующем лечение проводят по трансплантата можно после динамического принципу лечения гнойных ран. Свищи наблюдения в течение 2—4 ч. Большие за­ обычно хорошо закрываются. Незаживаю­ труднения вызывает ранняя диагностика щие свищи, как правило, возникают при нарушений кровоснабжения при загрудин большом дефекте анастомоза и требуют при­ ной пластике. В таких случаях больной жа­ менения повторных операций. Иногда за­ луется на ощущение сдавления и распира живление свища приводит к сужению ана­ ния в грудной клетке. На шее в области стомоза. В этом случае также производят расположения верхнего конца транспланта­ повторную операцию. та появляются вздутие кишки, напряжение и припухлость кожи. Прогрессирующе Гангрена трансплантата. Нарушение кро­ ухудшается общее состояние больного, на­ вообращения возникает вследствие непра­ растает тяжелая интоксикация. При рентге­ вильной оценки хирургом достаточности со­ нологическом исследовании в кишке опреде­ судистых, аркад, травмирования их, тромбоза ляются горизонтальные уровни. Однако при сосудов трансплантата, а также недостаточ­ наличии дистального желудочно-кишечного ного притока крови к трансплантату при анастомоза и достаточном дренировании шоке и невосполненной операционной крово трансплантата эти симптомы иногда отсут­ потере. В результате нарушения кровооб­ ствуют и гангрену трансплантата можно ращения развивается гангрена или ограни­ предположить на основании ухудшения ченный некроз трансплантата.

общего состояния, тахикардии, повышения Наиболее тяжелые расстройства крово­ температуры тела, нарастания лейкоцитоза.

снабжения трансплантата вбзникают в 1 — В таких случаях распускают швы шейной 2-е сутки. Легко следить за состоянием ис­ раны и производят ревизию верхнего конца кусственного пищевода при предгрудинной трансплантата.

пластике. При достаточном кровообраще­ нии трансплантат сохраняет хороший то­ При внутриплевральной пластике первы­ нус, мягкоэластическую консистенцию, при ми признаками гангрены трансплантата яв­ перкуссии перистальтирует. Кожа над ним ляются симптомы нарастающей интоксика­ не изменена. При перегибе или сдавлении ции, появление в плевральной полости мут­ кишки вначале наблюдается выраженная ного выпота, приобретающего впоследствии перистальтика, которая сменяется парезом.

неприятный запах. Особенно тяжелое со Эмпиема плевры и медиастинит. Оба стояние отмечается при одновременном осложнения могут возникнуть вследствие возникновении недостаточности пищеводно­ как недостаточности швов анастомоза, так го анастомоза.

и первичного инфицирования полости пле­ Лечение гангрены трансплантата состоит вры и средостения во время операции. Эмпи­ в удалении его омертвевшей части независи­ мо от места расположения. При предгру- ема плевры и гнойный медиастинит могут развиться в любой срок после операции на динной пластике рассекают кожу над транс­ грудной части пищевода, но чем раньше плантатом у нижней точки инфильтрации они возникают, тем тяжелее протекают.

или у места начала перистальтики и уда­ В этом случае в плевральной полости ляют нежизнеспособную часть транспланта­ отсутствуют отграничивающие спайки и в та с формированием пищеводной стомы, воспалительный процесс быстро вовлекает­ если был наложен пищеводно-кишечный ся вся плевральная полость или средосте­ анастомоз. При тотальном некрозе удаляют ние, а иногда они поражаются одновремен­ весь трансплантат. На кожу накладывают но. Эмпиема плевры и гнойный медиасти­ редкие швы, и рану, особенно ее нижний нит вызывают вторичное расхождение швов угол, хорошо дренируют.

анастомоза.

Большие технические трудности возника­ ют при гангрене трансплантата, проведен­ Лечение эмпиемы плевры или гнойного ного загрудинно. Если шейный анастомоз медиастинита без недостаточности швов не сформирован, то можно попытаться ни­ анастомоза можно проводить закрытым звести трансплантат из загрудинного тонне­ методом, применяя ежедневные плевраль­ ля, поднимая грудину крючками снизу и ные пункции с удалением содержимого, осторожно проталкивая трансплантат свер­ промывание плевральной полости раствора­ ху. Одновременно потягивают трансплантат ми антисептиков и введение больших доз снизу. Если это не удается, прибегают к антибиотиков. При отсутствии эффекта срединной стернотомии. После удаления осуществляют дренирование плевральной омертвевшей части трансплантата в средо­ полости или средостения, и после улучше­ стение вводят антибиотики и дренируют его ния состояния больного снова переходят сверху и снизу, удалив мечевидный отросток.

на закрытый метод лечения. Одновременно В послеоперационный период проводят проводят комплексное общеукрепляющее энергичную дезинтоксикационную терапию.

лечение, антибиотикотерапию.

Антибиотики вводят парентерально и местно Хилоторакс. Это осложнение развивается через подведенные дренажи. При частичном после операций по поводу рака пищевода некрозе жизнеспособную часть трансплан­ вследствие повреждения грудного протока.

тата можно вывести под кожу в виде свища Профилактика хилоторакса заключается в для питания больного. Если вывести ее не осторожном выделении пищевода из средо­ удается, накладывают гастро- или еюно стения, тщательном лигировании пересекае­ стому.

мых тканей вблизи пищевода. При повреж­ дении во время операции грудного протока При некрозе трансплантата, соединен­ его следует перевязать. В большинстве ного с шейной частью пищевода, после уда­ случаев это повреждение диагностируют в ления трансплантата и дренирования средо­ послеоперационный период по быстрому на­ стения шейную часть пищевода приходится полнению жидкости в плевральной полости выводить в виде эзофагостомы. Для питания и по характеру жидкости, получаемой при накладывают гастро- или еюностому.

пункции. При микроскопии пунктата опре­ При гангрене внутриплеврального транс­ деляются преимущественно лимфоциты.

плантата необходима реторакотомия. Уда­ В периферической крови отмечаются лимфо ляют некротизированный трансплантат, пения и сгущение крови.

грудную часть пищевода резецируют. На­ кладывают шейную эзофаго- и гастростому.

Основной метод лечения хилоторакса, Плевральную полость промывают раство­ возникшего после операций на пищеводе, ром антибиотиков, добиваются расправле­ консервативный. Он заключается в про­ ния легкого, дренируют плевральную по­ ведении плевральных пункций. Одновремен­ лость. В послеоперационный период прово­ но назначают общеукрепляющее лечение, дят дезинтоксикационную терапию и назна­ диетотерапию, переливание крови, плазмы.

чают антибиотики.

Поздние осложнения. Рубцовый стеноз пищеводного анастомоза. У многих больных няют описанную выше операцию, заключаю­ после различных операций на пищеводе щуюся в продольном рассечении анастомоза возникает дисфагия. Различают раннюю и и поперечном его сшивании. Э. Н. Ванцян и позднюю дисфагию. Частой причиной ран­ Р. А. Тощаков (1971) используют следую­ ней дисфагии является анастомозит. После щий вариант пластики анастомоза. Рассе­ ликвидации анастомозита дисфагия пол­ кают стенку кишки над сужением, иссекают ностью исчезает. При наличии эзофагита рубцы, суживающие анастомоз, наклады­ причиной дисфагии может быть спазм пище­ вают швы на слизистую оболочку кишки и вода. Ее может вызывать также стеноз ана­ пищевода. Рассеченную стенку кишки уши­ стомоза. После операции по поводу рака вают двухрядным швом.

пищевода причиной стеноза чаще всего бы­ Из-за технических трудностей и опасности вает рецидив рака. Дисфагия в таком случае перфорации пищевода бужирование при ле­ возникает спустя 6 мес—1 год после опера­ чении рубцового стеноза шейного анастомо­ ции и быстро прогрессирует. Одновременно за не получило распространения.

появляются и другие признаки рецидива и Нарушения моторики искусственного метастазирования. Рубцовый стеноз разви­ пищевода. В период привыкания больного вается раньше — с первых недель после к искусственному пищеводу иногда наблю­ операции. В таких случаях дисфагия под даются нарушения акта глотания, что при­ влиянием лечения уменьшается. Причину водит к забрасыванию пищи в дыхатель­ стеноза устанавливают на основании ре­ ные пути. Эти нарушения вызываются зультатов рентгенологического и эзофаго остаточными явлениями ожога пищевода скопического исследований.

или глотки, операционной травмой и отсут­ ствием координированной моторики мышц При доброкачественном стенозе вначале глотки. У большинства больных эти явления применяют консервативные мероприятия проходят самостоятельно в течение первого (антибиотики, спазмолитические средства, года после операции. Лишь в единичных электрофорез с калия йодидом, гидрокор­ случаях, когда нарушения глотания связа­ тизон). При отсутствии эффекта показано ны с продолжающимися процессами рубце­ оперативное лечение — пластика стеноза.

вания в глотке и надгортаннике, требуются Операция состоит в продольном рассечении пластические операции — расширение гло­ анастомоза с иссечением Рубцовых тканей точного анастомоза, выделение надгортан­ и последующим сшиванием краев раны в ника из рубцов.

поперечном направлении.

Довольно распространенным осложне­ Различают функциональные и органиче­ нием эзофагопластики является рубцовый ские нарушения функции искусственного стеноз анастомоза трансплантата с пище-- пищевода. К первым относятся дискинезия, водом или глоткой. Клинически эта пато­ атония трансплантата и рефлюкс желудоч­ логия проявляется нарастающей дисфагией. ного содержимого, ко вторым — сдавления и Причинами образования рубцового сте­ перегибы трансплантата (рукояткой груди­ ноза шейного анастомоза являются не­ ны, диафрагмой), а также провисание достаточность соустья пищевода с транс­ избыточной петли трансплантата.

плантатом с последующим вторичным за­ Дискинезия и атония трансплантата мо­ живлением анастомоза, некроз верхней гут быть обусловлены нарушениями иннер­ части искусственного пищевода, погрешно­ вации трансплантата, а также воспалитель­ сти в технике операции, приводящие к нало­ ными изменениями в нем. Клинически эти жению узкого анастомоза. В таких случаях нарушения проявляются дисфагией, тупой, основным методом лечения является повтор­ распирающей болью по ходу искусственного ное оперативное вмешательство. Поскольку пищевода, длительным застоем в нем приня­ у большинства больных в области анасто­ той пищи. При рентгенологическом исследо­ моза имеется выраженный спаечный про­ вании определяется длительная задержка цесс, резко затрудняющий выделение со­ контрастного вещества в искусственном устья, операция заключается в резекции пищеводе. Лечение заключается в примене­ анастомоза и формировании нового соустья.

нии прозерина, тиамина, электрофореза с При этом частично мобилизуют трансплан­ ацетилхолином на область трансплантата.

тат во избежание натяжения швов анасто­ Рефлюкс желудочного содержимого в моза. При невыраженных спайках приме­ искусственный пищевод встречается пре имущественно при антиперистальтическом этого осложнения оперативное и заключает­ расположении трансплантата. При изопери- ся в резекции избыточной петли над со­ стальтической пластике пищевода рефлюкс судистой аркадой.

бывает очень редко — при антиперистальти­ Если удаление избыточной петли связано ческих сокращениях трансплантата. Боль­ с опасностью нарушения кровоснабжения ные в таких случаях жалуются на частую трансплантата, Э. Н. Ванцян и Р. А. Тоща отрыжку принятой пищей и воздухом, из­ ков (1971) рекомендуют накладывать новый жогу и боль за грудиной. Консервативное анастомоз между избыточной петлей и же­ лечение такое же, как при рефлюкс-эзофа- лудком или тощей кишкой.

гите. При упорном рефлюксе, угрожающем Пептическая язва искусственного пище­ развитием пептической язвы трансплантата вода. Тяжелым осложнением при ззофаго и рубцовой облитерации, производят опера­ пластике является язва области анастомоза цию (А. Ф. Черноусое и соавт., 1985). Для кишечного трансплантата с желудком.

снижения кислотности желудочного сока Пептическая язва трансплантата возникает возможно применение ваготомии с дрени­ в результате рефлюкса желудочного содер­ рующей операцией.

жимого в кишку с пептическим переварива­ нием ее слизистой оболочки. Чаще это Причиной нарушения моторики искус­ осложнение наблюдается после тонкокишеч­ ственного пищевода при загрудинной плас­ ной пластики.

тике может быть сдавление трансплантата в верхней апертуре грудной клетки между Клинически пептическая язва трансплан­ рукояткой грудины и трахеей. У большин­ тата характеризуется болью в надчревной ства больных по мере адаптации транс­ области, усиливающейся спустя 1,5—2 ч плантата эти явления проходят самостоя­ после еды, изжогой, периодическим кишеч­ тельно. В упорных случаях приходится при­ ным кровотечением, приводящим к вторич­ бегать к резекции рукоятки грудины. ной гипохромной анемии. При язве пред грудинного искусственного пищевода в об­ При сдавлении трансплантата в пище­ ласти язвы иногда образуется плотный водном отверстии диафрагмы или перегибе болезненный инфильтрат с гиперемирован через край диафрагмы и длительном застое ной кожей. Диагностика этого осложнения принятой пищи над местом сужения необхо­ основывается на клинических признаках и димо оперативное вмешательство, заклю­ данных рентгенологического исследования, чающееся в рассечении отверстия и низведе­ при котором можно обнаружить нишу.

нии избыточной петли в брюшную по­ лость.

Лечение больных с пептической язвой искусственного пищевода оперативное: про­ При подкожной и загрудинной пластике изводят резекцию над аркадой участка киш­ нарушения моторики могут быть вызваны ки с язвой и анастомозом. Отверстие в провисанием избыточной петли трансплан­ желудке ушивают и накладывают новый тата ниже уровня анастомоза с желудком.

анастомоз между трансплантатом и желуд­ Клинически они проявляются задержкой ком. В дополнение к этому, если позволяют принятой пищи в провисающей петле и условия, осуществляют ваготомию с пило регургитацией, что подтверждается и при ропластикой.

рентгенологическом исследовании. Лечение II Часть ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ­ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРСТНОЙ ЖЕЛУДКА кишки Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подре­ берье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов;

вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части:

кардиальную, дно, тело, антральную и при­ вратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см.

Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кар диальной вырезки. Тело желудка находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью — с другой.

Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной бороз­ де, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка. Такое деление желуд­ ка соответствует гистологической структуре и гистофизиологическим особенностям его.

Не останавливаясь подробно на анатомии желудка и его взаимоотношениях с окру­ жающими органами, мы приведем лишь краткие анатомические и гистофизиоло гические сведения, которые имеют исклю­ чительно важное значение в хирургическом лечении заболеваний желудка. Гистологи­ ческое строение слизистой оболочки В раз­ личных отделах желудка весьма варьирует.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных кле­ ток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В антральной части находятся привратниковые железы, вырабатывающие слизь. Кроме того, клетки антральной части желудка продуцируют гастрин (рис. 64).

гаются рядом с одноименными артериями.

В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пище­ вода. При портальной гипертензии эти анас­ томозы часто бывают источником крово­ течения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интра муральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чрев­ ной артерии. Парасимпатическая иннерва­ ция желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в сос­ таве чревного сплетения (И. И. Бобрик, 1971). Интрамуральные сплетения желудка Рис. 64. Анатомо-физиологическая струк­ представлены мышечно-кишечным и-под ел и тура желудка:

зистым сплетениями. Мышечно-кишечное 1 — антральная часть;

2 — кардиальная часть;

3 — дно;

4 — тело сплетение играет важную роль в моторной деятельности желудка, о чем свидетельству­ Слизистая оболочка антральной части же­ ет увеличение числа элементов сплетения лудка распространяется по малой кривизне по направлению от кардиальной части же­ в среднем на 8—9 см, максимум — на 15 см.

лудка к привратнику. Подслизистое спле­ Протяженность ее по большой кривизне тение участвует в регуляции секреторной достигает 21 см, в среднем 7—8 см. Сли­ деятельности желудка. В последние годы зистая оболочка тела и антральной части в составе блуждающих нервов выделены желудка отличается как гистологическим нехолинергические неадренергические нер­ строением, так и реакцией среды: в теле вы. Медиаторами их, по мнению одних она кислая, в антральной части — щелоч­ авторов, является АТФ (пуринергические ная.

нервы), по мнению других,— нейропептиды Кровоснабжение желудка осуществляется (пептидергические нервы).

ветвями чревного ствола — левой желудоч­ ной, печеночной и селезеночной артериями. Лимфатическая система желудка начи­ Наиболее мощной и важной в практическом нается лимфатическими капиллярами сли­ отношении явл яется левая желудочная зистой оболочки желудка, переходящими артерия, которая проходит по свободному в ряд сплетений: подслизистое, интраму правому краю желудочно-поджелудочной ральное и серозно-подсерозное.

связки и делится на восходящую и нис­ Sappey (1874), Cuneo и Delamare (1900), ходящую ветви. Нисходящая ветвь левой' Rouvier (1932), Д. А. Жданов (1945) в желудочной артерии на малой кривизне сое­ зависимости от направления тока лимфы диняется с правой желудочной артерией, ко­ разделили поверхность желудка на террито­ торая отходит от печеночной артерии. Треть­ рии, связанные с лимфатическими узлами, им источником кровоснабжения желудка располагающимися вдоль питающих же­ является селезеночная артерия, от которой лудок сосудов.

отходят короткие желудочные артерии, 1. Территория венечной артерии. Охваты­ идущие в желудочно-селезеночной связке ко вает проксимальные 2/3 малой кривизны, дну желудка. Конечной ветвью селезеночной справа ограничивается малой кривизной, артерии является левая желудочно-сальни слева ее граница располагается левее ковая артерия, проходящая вдоль большой верхушки купола желудка и опускается по кривизны в желудочно-ободочной связке.

направлению к привратнику, ближе к боль­ Она соединяется с аналогичной ветвью, шой кривизне.

идущей справа из печеночной артерии — 2. Территория селезеночной артерии. За­ с правой желудочно-сальниковой артерией.

нимает около 1/3 желудка, прилегающей Вся венозная кровь из желудка оттека­ к большой кривизне (от верхушки свода и ет в систему воротной вены. Вены распола- до середины большой кривизны).

типерстные, располагающиеся между го­ ловкой поджелудочной железы и двенад­ цатиперстной кишкой;

в) подпилорические, находящиеся под привратником и двенадца­ типерстной кишкой в области ветвления желудочно-двенадцатиперстной артерии;

г) по ходу печеночных сосудов.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печеночной, левой желудоч­ ной и селезеночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов —к узлам второго порядка, вдоль чревной артерии — к узлам третьего порядка.

Секреция желудка регулируется нейрогу моральным механизмом. Классические пред­ Рис. 65. Схема деления желудка на лим­ ставления о фазах желудочной секреции фатические зоны по Ривьеру — Саппею.

Зоны: в наши дни значительно расширены и углуб­ I — левой желудочной артерии;

II — селезеночной лены. Установлено, что нервные и гумо­ артерии;

III — печеночной артерии.

ральные стимулы взаимодействуют в тече­ Лимфатические узлы:

I — желудочно-сальниковые;

2 — субпилорические;

ние всего процесса пищеварения. Блуждаю­ 3 — печеночные, 4 — левожелудочные;

5 — паракар щие нервы рассматриваются как пусковой диальные;

б — селезеночные и интегрирующий фактор, стимулирующий деятельность главных и обкладочных кле­ 3. Территория печеночной артерии:

ток, как непосредственно, так и вторично, а) верхнепилорическая, которая является путем стимуляции G-клеток и выделения продолжением территории венечной артерии гастрина. Посредством местных интраму вправо, вдоль малой кривизны антральной части желудка;

б) нижняя желудочно-саль- ральных рефлексов блуждающие нервы при­ нимают участие в регуляции секреции никовая;

примыкает к большой кривизне тормозящих желудочную секрецию веществ.

и распространяется от ее середины до Блуждающие нервы также регулируют мо­ привратника (рис. 65).

торику и эвакуацию из желудка. По сов­ Лимфатические узлы, в которые оттекает ременным данным, расслабление желудка лимфа из основных лимфатических участков после приема пищи (рецептивная релакса­ желудка, объединяются в группы соответ­ ция) осуществляется посредством нервных ственно артериальным стволам, вдоль ко­ волокон неадренергического торможения, торых они располагаются.

идущих к желудку в составе блуждаю­ 1-я группа. Лимфатические узлы вдоль щих нервов.

левой желудочной артерии: а) кардиальные, состоящие из прекардиальных, юкстакар- Гуморальная стимуляция желудочной диальных и посткардиальных лимфатичес­ секреции осуществляется посредством гаст­ ких узлов;

б) располагающиеся в малом рина, который был открыт Edkins в 1905 г.

сальнике по ходу левой желудочной арте­ Gregory и Tracy (1964) выделили чистый рии;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.