WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 3 ] --

пищевода в области сужения менее 1 — 1,5 см. Непроходимость II степени — ком­ Верхнюю границу определяют с помощью пенсированная. Пищевод проходим для зонда, введенного в пищевод до места суже­ полужидкой и тщательно механически ния, с последующим введением бариевой обработанной пищи. Диаметр просвета 0,3— взвеси через зонд. Для определения нижней 0,5 см. Имеется небольшое расширение границы (при отсутствии полной непрохо­ пищевода над сужением. Непроходимость димости) применяют способ Неменова III степени — субкомпенсированная. Пище­ (1930). Больному дают проглотить бусинку вод проходим для жидкостей и масла. Диа­ или дробинку с привязанной ниткой. Бусин­ метр сужения менее 0,3 см. Определяется ку извлекают из гастростомы, привязывают супрастенотическое расширение пищевода.

к нитке зонд и проводят в пищевод ниже Густая бариевая взвесь задерживается на места сужения. В зонд вводят контрастное уровне сужения. Пищевод проходим для вещество и определяют нижнюю границу водорастворимых контрастных веществ.

сужения.

При непроходимости IV степени полностью При полной облитерации пищевода вво­ нарушена проходимость пищевода, выраже­ дят зонд через тубус э.зофагоскопа, который но супрастенотическое сужение. Под дей­ проводят через гастростому в кардиальную ствием противовоспалительного лечения и часть желудка и пищевод, или заполняют наложения гастростомы проходимость мо­ желудок и отрезок ниже сужения контраст­ жет восстановиться. Пятая степень непро­ ным веществом через гастростому (Л. Г. Ро ходимости — необратимая — характеризу­ зенфельд, 1962, и др.).

ется облитерацией пищевода.

Эзофагоскопия дает возможность опреде­ лить степень и форму сужения, характер Ко н с е р в а т и в н о м у л е ч е н и ю расширения пищевода над участком суже­ Рубцовых сужений пищевода, в частности ния, характер расположения рубцов, грани­ бужированию, до настоящего времени в ши­ цы неизмененной слизистой оболочки. рокой лечебной сети не уделяется должного внимания. В то же время в специализиро­ При эзофагоскопии стеноз виден как блед­ ванных учреждениях подавляющее боль­ но окрашенное фиброзное кольцо с фиброз­ шинство больных, даже с запущенным ной воронкой, если просвет находится в заболеванием, выздоравливают.

центре. Клапанный тип сужения пищевода выявляется в виде рубцового тяжа, зани­ Ле ч е н и е х р о н и ч е с к о г о п о с мающего часть просвета пищевода, трубча­ л е о жо г о в о г о э з о фа г и т а. Эзофа­ тый — в виде постепенного фиброзного су­ гит после глубокого ожога пищевода под­ жения, затрудняющего прохождение эзо­ держивается долгое время в результате хро­ фагоскопа. Ретроградная эзофагоскопия по­ нического воспаления в зоне ожога, зволяет определить нижнюю границу суже­ хронической травмы грубой пищей его су­ ния пищевода, состояние постстенотическо- женной части и в результате скопления го отдела пищевода и кардии.

слизи и пищи в супрастенотическом участке пищевода.

Эзофагоманометрия — вспомогательный метод исследования, с помощью которого При лечении хронического эзофагита можно выявить сократительную функцию нужно сочетать местную противовоспали­ мышечной оболочки пищевода, дифференци­ тельную и общеукрепляющую терапию.

ровать эзофагоспазм и атонию.

Рекомендуются исключение грубой и Среди предложенных классификаций острой пищи, прием пищи небольшими пор циями. В то же время пища должна быть пройти бужом в стриктуру или возникает полноценной, богатой витамин-ами. Больной кровотечение, бужирование прекращают.

должен принимать пищу не позже чем за В тех случаях, когда первый буж прошел с 2 ч до сна. трудом, его оставляют в пищеводе на 2—3 ч;

Необходимо полоскание рта, глотки и про­ если же буж прошел свободно, то вводят мывание пищевода раствором колларгола буж следующего диаметра.

0,12:200. При явлениях эзофагоспазма перед Метод бужирования без конца впервые едой назначают 2—5 % раствор новокаина, применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубе­ 0,1 % раствор атропина сульфата по 8 ка­ жом — Hacker в 1885 г.

пель 4—6 раз. После еды следует прини­ Способ заключается в следующем: пред­ мать щелочные растворы или теплый чай.

варительно накладывают гастростому. Че В качестве противовоспалительных и рез 4—5 нед больному дают проглотить тормозящих развитие грануляционной тка­ дробинку на длинной крепкой шелковой ни средств применяют стероидные гормоны. нитке. Дробинка проходит через пищевод, Поз днее ( ле чебное ) бужи- желудок и тянет за собой нитку, которую извлекают через гастростому разными спо­ рование пищевода. Впервые метод собами: 1) желудок наполняют водой и дают бужирования с целью расширения суженно­ ей быстро стечь через трубку свища;

при го участка пищевода применил Wallisner этом вместе с водой выходит и нитка;

в 1733 г. В наше время для бужирования используют пластмассовые гибкие рентге- 2) нитку захватывают тупым металлическим крючком или же наматывают на корнцанг ноконтрастные бужи. Для придания бужу вращательными движениями;

3) с помощью гибкости его помещают в горячую воду цистоскопа;

4) по способу Топровера ди­ на 10—15 мин.

намической петлей: через желудочный свищ Позднее лечебное бужирование следует вводят в желудок проволоку, оба конца применять только через 6 нед после ожога, которой остаются снаружи. Таким образом в так как при бужировании пищевода в более желудке создается петля-ловушка, в кото­ ранние сроки разрушаются грануляции и рую и попадает проведенная через пищевод молодая соединительная ткань. В этот пе­ нитка с дробинкой.

риод наиболее часто встречается перфора­ ция пищевода. Cardona и Daly (1971) Стриктуры пищевода расширяют резино­ указывают, что в случае применения сте­ выми дренажными трубками, которые при­ роидной терапии пищевод наиболее подат­ вязывают к нитке и проталкивают через лив к растяжению на 4—6-й неделе после рубцово суженный пищевод или со стороны ожога.

рта, или со стороны гастростомы.

Различают следующие способы бужиро­ Бужирование без конца можно произво­ вания пищевода: 1) вслепую через рот;

дить ежедневно или через день. В конце 2) под контролем эзофагоскопа;

3) без кон­ манипуляции один конец нитки закрепляют ца;

4) по нити;

5) по металлической струне- пластырем на шее, а второй — на животе.

проводнику. При длительном нахождении дренажной трубки может образоваться пролежень стен­ Бужирование вслепую через рот произво­ ки пищевода в результате нарушения дят при небольшом сужении пищевода.

кровоснабжения в области рубца.

Сначала бужирование выполняют под мест­ ным обезболиванием 3 % раствором дикаи- Бужирование по нити предложил Plum на. Буж смазывают вазелином или расти­ mer. Его применяют в тех случаях, когда тельным маслом. При сформировавшемся опасно проводить бужирование вслепую.

рубцоюм сужении следует ежедневно или Методика сводится к следующему. Больной каждье 2 дня вводить буж возрастающего глотает бусинку, к которой привязана нить размета до № 38—40. Затем бужируют длиной до 4 м. Plummer использовал пласт­ 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение массовый буж с бороздкой, по которой года.

скользит нить. Применяют также полые бу­ жи или полиэтиленовые трубки, которые Буяшрование с эзофагоскопией можно насаживают на нить.., проводить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксантами и управля­ Бужирование. рентгеноконтрастными бу­ емым дыханием. При первом бужировании жами по металлической струне-проводнику.

вводят самый тонкий буж. Если не удается Б. В. Петровский и соавторы (1973) прово дят полые рентгеноконтрастные бужи по В тех случаях, когда свищи шейной части специально изготовленной струне-провод­ пищевода и верхнего конца трансплантата нику с гибкой спиралью на конце под контро­ находятся на расстоянии 6—7 см один от лем рентгена. Авторы осуществили бужи- другого, С. С. Юдин (1954) рекомендовал рование у 225 больных. производить окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, завертывать и сшивать над В последние годы получило широкое рас­ ними мобилизованные в их сторону края пространение форсированное бужирование кожи;

кожный дефект он устранял, сшивая пищевода. После проведения струны-напра боковые лоскуты. Различные варианты со­ вителя ортоградно или ретроградно (через единения свищей на шее с помощью кожной гастростому), или капроновой нити, которую пластики представлены на рис. 25.

в натянутом положении можно использо­ вать как направитель, больному дают наркоз Пластика пищевода тонкой кишкой и расширяют пищевод бужами до № 28—30.

является одной из основных методик созда­ Для расширения пищевода бужами до ния искусственного пищевода. Тотальная № 38—40 выполняют 2—4 манипуляции с тонкокишечная пластика из-за опасности интервалами 5—6 дней, используя их для ишемических некрозов выполнима только у ликвидации обострения эзофагита (О. К. Ско- 40—45 % больных, а по данным некоторых белкин и соавт., 1974;

Г. Л. Ратнер, авторов,— у 60 % (Б. А. Петров, Г. Р. Хун Е. И. Белоконев, 1982). Метод высокоэффек­ дадзе, 1952;

В. И. Филин, 1963;

М. И. Коло тивен, безопасен, дает возможность сокра­ мийченко, 1967;

В. И. Филин, В. И. Попов, тить сроки лечения. Заслуживает внимания 1973). Beck, Baronofsky (1960), Zinder, методика интубации рубцово суженного Hecker (1962) отмечают, что даже при вы­ пищевода силиконовой трубкой конструкции полнении всех технических приемов мобили­ Г. К. Ткаченко. Автор применил ее при зации у 25—30 % больных тонкую кишку очень ригидных стриктурах, когда много­ удается вывести только до середины кратное форсированнное бужирование не грудины.

оказывало необходимого эффекта. Макси­ Несмотря на то что А. А. Русанов с мальный срок нахождения трубки в пище­ соавторами (1969), В. С. Рогачева (1968) и воде 2,5 мес. После извлечения трубки на­ другие авторы получили отличные результа­ блюдалось резкое уменьшение ригид­ ты после тонкокишечной эзофагопластики, ности стриктуры (Г. К- Ткаченко и соавт., большинство хирургов в настоящее время 1981).

применяют ее лишь в исключительных случаях.

Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Кожная пластика пищевода. Первые попытки вос­ Хотя идея создания искусственного пище­ становления непрерывности пищевода были вода из тонкой кишки принадлежит Wull осуществлены с помощью кожного лоскута stein (1904), новый этап в пластической в наиболее доступной шейной его части. хирургии пищевода наступил лишь после В настоящее время кожную эзофагопласти- того, как Roux (1907) удалось создать ку практически не применяют. Ее использу­ пищевод из тонкой кишки. Изучая крово­ ют при неудачной внутригрудной пластике снабжение тощей кишки, Roux обнаружил, в тех случаях, когда кишка не достает до что кишечные артерии образуют несколько нужного уровня пищевода на шее. А. Н. По- аркад, а от последних отходят прямые тон­ котило (1930) предложил для соединения кие веточки к кишке без анастомоза. Он свищей пищевода и кишки выкраивать сделал вывод, что несколько (4—5) кишеч­ языкообразный кожный лоскут ниже нижне­ ных сосудов можно свободно пересечь ниже го свища с включением последнего в этот сосудистой аркады и таким образом про­ лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки извести значительную мобилизацию тощей эпителием внутрь и проводят через тоннель кишки.

до верхнего свища, где и соединяют с ним.

Этот способ автор с успехом применил у В 1907 г. Roux оперировал больного с Рубцовым 1 больного.

сужением пищевода. Из начального отдела тонкой кишки он создал трансплантат путем пересечения После образования свища шейной части 4—5 кишечных артерий ниже сосудистой аркады пищевода и свища верхнего конца, выведен­ с сохранением питания кишки за счет других ного под кожу трансплантата, используют кишечных стволов у отводящего участка. Под кожей груди Roux сделал тоннель, в него провел следующие методики кожных «наставок».

Рис. 25. Соединение пищеводного и кишеч­ ного свищей с помощью кожной пластики по Юдину.

Этапы операции при близком (I, 2) и дальнем (3) расположении свищей до яремной вырезки мобилизованную кишку В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил впереди поперечной ободочной кишки;

отводящий операцию создания законченного антето конец мобилизованной кишки вшил в желудок.

ракального искусственного пищевода из Непрерывность тощей кишки была восстановлена тонкой кишки. Он изменил технику операции анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верх­ ний конец тощей кишки, лежащей под кожей, Ру, предложив выполнять ее в три этапа.

вставлен зонд для питания. Затем обнажена В первый этап мобилизуют кишку по Ру.

и пересечена шейная часть пищевода. Абораль Приводящий конец тощей кишки вшивают в ный конец его был ушит и погружен, а ораль­ отводящую часть мобилизованной кишки.

ный сшит с верхним концом мобилизованной кишки.

Мобилизованную кишку проводят через В дальнейшем в области анастомоза кишки с отверстие, сделанное в брыжейке попереч­ пищеводом образовался свищ, закрыть который ной ободочной кишки и желудочно-ободоч Roux удалось л ишь через 5 лет с помощью лоскута ной связке. Под кожей создают тоннель до кожи (рис. 26).

Рис. 26. Варианты тонкокишечной эзофагопластики:

I — по Ру;

2 — по Герцену;

3 — по Юдину середины шеи и в него проводят мобилизо­ ным, который за 20 лет (1928—1948) выпол­ ванную кишку. Во второй этап выделяют нил 318 операций;

летальность состави­ и пересекают мобилизованную кишку. Ди- ла 9 %. К 1950 г. операция Ру—Герце­ стальный конец образованного транспланта­ на—Юдина стала наиболее распростра­ та вшивают в желудок. В третий этап раз­ ненной.

резом на шее выделяют и пересекают пище­ Методика операции Юдина заключается в вод, аборальный конец которого зашивают следующем.

наглухо и погружают, а оральный сшивают 1. Накладывают предварительную гастро с подведенной кишкой. стому из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого Применив способ Ру—Герцена, многие состояния.

хирурги не получили обнадеживающих ре­ 2. Мобилизуют петли тощей кишки, от­ зультатов. Кишку или невозможно было ступя 8—10 см от позадиподжелудочной довести до нужного уровня, или наступало фасции путем дугообразного разреза бры­ частичное или полное нарушение ее крово­ жейки на 1,5—2 см ниже сосудистой аркады.

снабжения. Трудность мобилизации доста­ Кишечные сосуды выделяют и перевязыва­ точно длинных отрезков тонкой кишки и ют изолированно, кишку пересекают частый их некроз побуждали разработать (рис. 28). Проксимальный конец кишки вши­ другие, более безопасные методы пластики вают в бок трансплантата. Специальным ко­ пищевода. Так, в 1911 г. Lexer предложил пьевидным расширителем образуют тоннель комбинированный способ пластики пищево­ под кожей груди до угла нижней челюсти, да, объединив способы Ру и Вулльштейна в который проводят мобилизованную петлю (рис. 27). Операцию Lexer начал в 1908 г. и тощей кишки, располагающуюся в боль­ закончил в 1910 г. При этом способе меньше риск омертвения кишки, реже случаи меди- шинстве случаев впереди поперечной обо­ дочной кишки.

астинита от погружения аборального конца пищевода в средостение, исключается обра­ 3. Через 6—15 дней после первого этапа зование ретенционной кисты средостения.

операции накладывают анастомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом Недостатками операции являются ее дли­ (рис. 29). В тех случаях, когда невозможно тельность и многоэтапность. Как правило, вывести кишку на нужное расстояние для образуются свищи, которые требуют повтор­ непосредственного соединения с пищеводом, ных, подчас многочисленных оперативных на кишку и пищевод накладывают стомы вмешательств.

(на пищевод накладывают боковую стому).

^Большие успехи в тонкокишечной эзо В последующем с помощью кожи восстанав фагопластике были достигнуты С. С. Юди­ Рис. 27. Варианты тонкокишечной ээофагопластики:

1 — по Лексеру;

2 — по Юдину: 3 — по Вулльштейну;

4 — по Еремееву Рис, 28. Мобилизация тонкой кишки:

1—4 — выделение и пересечение радиаоных сосудов тонкой кишки;

5 — радиарные -сосуды пере­ вязаны;

6 — формирование тонкокишечного трансплантата закончено Рис. 29. Наложение пищеводно-кишечного имуществом данного способа является то, ливают непрерывность искусственного пи­ что авторы благодаря добавочной мобилиза­ щевода, причем вначале включают в кож­ ции кишки добились непосредственного ный тоннель и закрывают нижнюю стому, а соединения ее с пищеводом у большего потом — верхнюю. Если расстояние между числа больных (60 %), чем до применения свищами небольшое, операцию включения этой методики.

свищей в кожную трубку выполняют одно­ моментно. Jezioro и K.us (1957) при мобилизации Благодаря хорошо разработанной мето­ корня брыжейки пересекают затрудняющие дике операции в Институте скорой помощи мобилизацию подвздошно-ободочные сосу­ им. Н. В. Склифосовского непосредственное ды, что позволяет не смещать илеоцекаль соединение пищевода с кишкой выполнено ный отдел кишечника.

у 43,5 % больных. У остальных больных С. С. Юдин (1954) предложил для увели­ удалось закончить пластику с кожной над­ чения длины брыжейки отдельно обрабаты­ ставкой.

вать сосуды, листки брюшины и жировую Для удлинения тонкокишечного транс­ клетчатку. При натяжении между оральным плантата предложен ряд приемов. Van Рго- концом трансплантата и пищеводом можно haska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы- воспользоваться приемом, разработанным шечный слой верхней части трансплантата, 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор оставляя лишь слизистую оболочку, что де­ установила, что при циркулярном рассече­ лало верхнюю часть трансплантата более нии серозной оболочки кишка удлиняется растяжимой. Однако такой прием приводил почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фикси­ к ухудшению кровоснабжения остающейся ровал корень брыжейки к апоневрозу по слизистой оболочки и рубцеванию шейного белой линии живота и расправлял оральный анастомоза. конец трансплантата путем пересечения 2— 3 прямых сосудов и первичной аркады. Это В 1950 г. Г. А. Петров и Г. Р. Хундадзе увеличивало длину выкраиваемой кишки на предложили новый способ мобилизации тон­ 8—10 см. Но даже при смещении корня кой кишки для создания искусственного брыжейки тонкую кишку не всегда удается пищевода: разрезом париетальной брюшины вывести до угла нижней челюсти (Ю. Т. Ко в области слепой кишки корень брыжейки моровский, 1953;

Б. А. Петров, А. П. Сытник, вместе со всеми петлями кишечника смеща­ 1962, 1972;

И. М. Бородин, 1967).

ют кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет удлинить брыжейку М. И. Коломийченко (1967) предложил мобилизованной кишки на 8—10 см. Не­ использовать интервал между первой и вто­ достатком этой методики является оставле­ рой операцией (если из-за риска расстрой­ ние задней части брюшной стенки непокры­ ства кровообращения трансплантат нельзя той брюшиной. Это, безусловно, ведет к довести до нужного уровня) для массажа образованию спаек, а также сопровождает­ антеторакально перемещенной кишки. Для ся болью в послеоперационный период, улучшения кровоснабжения тонкокишечно­ которая держится в течение 3—4 сут. Пре­ го трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921) разработал на трупах методику сосудистого 1961;

Г. М. Мусагалиев, 1963;

Э. Л. Фрай анастомоза между брыжеечной артерией фельд, 1966).

мобилизованной кишки и внутренней груд­ Кишечную пластику шейной части пище­ ной артерией или одной из шейных артерий.

вода трансплантатами на длинной сосуди­ Longmire (1946) впервые выполнил эту стой ножке разработали и успешно выпол­ операцию в клинике.

нили В. И. Попов и В. И. Филин в 1962 г.

При этом используют участок подвздошной П. И. Андросов (1952) с помощью кишки с сосудистой ножкой из средней аппарата для сшивания сосудов также на­ кладывал анастомоз между вторым радиар- ободочной артерии и вены, мобилизуют илеоцекальный угол и терминальный отдел ным стволом мобилизованной кишки и пра­ подвздошной кишки. Перевязывают и пере­ вой желудочно-сальниковой артерией секают правую ободочную артерию и вену.

(рис. 30). У 15 больных достигнуто хорошее Авторы чаще выполняли сегментарную кровоснабжение мобилизованной кишки.

пластику шейной части пищевода в два В 1951 г. А. А. Шалимов предложил этапа. Кишечный трансплантат проводят способ предварительной тренировки сосу­ через предгрудинный подкожный тоннель на дистой сети трансплантата. Он предвари­ шею до угла нижней челюсти;

верхний конец тельно перевязывал радиарные сосуды то­ трансплантата вшивают в глотку. Нижний щей кишки, намеченной для мобилизации, конец кишечного трансплантата соединяют а через 3 мес пересекал их между ранее с культей шейной части пищевода анасто­ наложенными лигатурами и выполнял эзо мозом по типу конец в конец. Избыточную фагопластику. К 1962 г. автор выполнил часть кишечного трансплантата удаляют 22 операции. Предварительную тренировку через 12—15 дней.

кишки применяли Shumacker, Battersby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных Оригинальную методику внутригрудинной (1962) и другие авторы. Предварительной эзофагопластики тонкокишечным трансплан­ тренировкой достигается увеличение калиб­ татом на двух сосудистых ножках разрабо­ ра питающей артерии краевого сосуда тали Г. Е. Островерхое и Р. А. Тощаков трансплантата (А. А. Шалимов, 1954;

(1962), а впервые успешно осуществили в И. М. Стельмашонок, В. Я- Бондалевич, клинике Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков в 1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцати­ перстной кишки, намечают участок длиной 8—12 см, подлежащий перемещению В грудную клетку. В питающую ножку входят 2-я и 7-я кишечные артерии. Перевязывают и пересекают 3—6 сосудов. Резецируют участки тощей кишки дистальнее и прокси мальнее трансплантата.

Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода при раке после резекции средней трети грудной части и при рубцо вой стриктуре, выполнив шунтирование пищевода.

Дальнейшее совершенствование сегмен­ тарной эзофагопластики шло по пути ис­ пользования свободной трансплантации кишечника. При такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после ре васкуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими артерией и веной вшивают отрезок кишки между участком резециро­ ванного пищевода или в обход стриктуры.

Впервые использовали участок кишки для Рис. 30. Тонкокишечная эзофагопластика свободной пересадки Seidenberg и соавторы с анастомозом внутренней грудной артерии (1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) и радиарной артерии трансплантата производили свободную пересадку кишечника и желудка. Beck и Carrell (1905) исполь­ при реконструктивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шейной частью зовали большую кривизну желудка.

пищевода в тех случаях, когда при первой опера­ В 1911 г. Hirsch предложил выкраивать длин­ ции трансплантат был выведен недостаточно ный прямоугольный лоскут из передней стенки высоко.

желудка, формировать трубку и выводить ее под кожу передней стенки грудной клетки, чтобы в Частые ишемические некрозы в большин­ последующем соединить желудочную трубку с пищеводом посредством кожной надставки. Та­ стве случаев связаны с большой протяжен­ ким образом Hirsch оперировал 6 больных, но ностью мобилизованной тонкой кишки. Для ни у одного ему не удалось довести операцию повышения ее жизнеспособности можно до конца.

применить два способа: уменьшить размеры Операция Гирша не получила распростране­ трансплантата или обеспечить его допол­ ния, поскольку при этом способе создается корот­ кая желудочная трубка с недостаточным крово­ нительным источником кровоснабжения за снабжением.

счет наложения сосудистых анастомозов.

В 1912 г. независимо друг от друга Я- О. Галь Последний способ распространения не по­ перн и A. Jianu предложили создавать искус­ лучил. Мобилизованная тонкая кишка в не­ ственный пищевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка с питани­ сколько раз превосходит длину питающей ее ем за счет левой желудочно-сальниковой артерии.

сосудистой ножки и в связи с этим образу­ Желудочную трубку выводили под кожу перед­ ет множество изгибов (петель). Это позво­ ней стенки грудной клетки и затем, как правило, ляет осуществлять сегментарную резекцию соединяли посредством кожной надставки с пище­ водом, так как довести желудочную трубку до кишки, которая заключается в удалении пищевода не удавалось. Впервые осуществить избыточных петель без уменьшения длины прямое соединение желудочной трубки с пище­ сосудистой ножки.

водом удалось Lotheissen (1922).

Следует заметить, что операция Гальперна — Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал Жиану не всегда выполнима, так как желудок резецировать нижнюю треть или даже поло­ при Рубцовых сужениях пищевода часто бывает вину тонкокишечного трансплантата, что также рубцово суженным и это препятствует улучшает кровоснабжение остающейся час­ созданию желудочной трубки достаточной длины.

Для увеличения длины и улучшения кровоснабже­ ти трансплантата.

ния желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Е. И. Кухаренко (1970) разработал в Magruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая эксперименте, а А. А. Шалимов (1970) вы­ селезеночную артерию в воротах селезенки.

полнил в клинике тотальную тонкокишеч­ В последующем эзофагопластика желудочной ную эзофагопластику с резекцией несколь­ трубкой из большой кривизны получила распро­ странение благодаря работам Gavriliu.

ких сегментов трансплантата.

В 1951 г. Gavriliu предложил методику вы­ Данные литературы свидетельствуют о краивания желудочной трубки для пластики том, что с уменьшением массы питаемого пищевода. Операция заключается в следующем.

Рассекают листок париетальной брюшины слева и органа при сохранении источника крово­ сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную снабжения жизнеспособность его повышает­ железу мобилизуют до уровня аорты и отводят ся. При стриктурах пищевода на ограни­ кпереди. Рассекают передний листок желудочно ченном протяжении ряд хирургов считают селезеночной связки и у ворот селезенки пере­ вязывают сосуды, стараясь не повредить желудоч­ целесообразной сегментарную эзофагопла­ ных ветвей селезеночной артерии. Удаляют стику. При такой методике сохраняется селезенку, но желудочно-поджелудочную связку лишь проксимальная часть мобилизованной при этом сохраняют. Большой сальник отделяют кишки, достаточная для пластики в обход от желудка, сохраняя желудочно-сальниковые артерии. Затем с помощью специальных зажимов стриктуры или для вставки между концами или сшивающих аппаратов из большой кривиз­ резецированного пищевода. Неиспользован­ ны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, ста­ ную дистальную часть трансплантата резе­ раясь не повредить ветви левой желудочно-саль­ цируют, тщательно сохраняя первичные никовой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно сосудистые аркады. Выкроенный таким или внутриплеврально на шею, где ее соединяют образом небольшой сегмент кишки, как с пищеводом. В тех случаях, когда длина желу­ правило, получает адекватное кровоснабже­ дочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплантат препилорический отдел ние.

желудка, привратник и начальный отдел Эзофагопластика желудком (рис. 31).

двенадцатиперстной кишки. Непрерывность Первым шагом в осуществлении пластики пищеварительного тракта восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза.

пищевода желудком была трубчатая гастро стомия, разработанная Depage (1901), кото­ В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разрабо­ рый создавал трубку из передней стенки тал методику выделения трансплантата из боль Рис. 31. Варианты пластики пищевода желудком:

I — по Папа;

2 — по Gavritiu;

3 — по Fink;

4 — по Rulkowski шой кривизны желудка с изонеристальтическим артерий и левой желудочно-сальниковой артерии.

расположением желудочной трубки. Основание ее В связи с этим А. А. Шалимов (1961) рекомен­ располагают у антральной части желудка. Крово­ довал сохранять короткие желудочные артерии снабжение желудочной трубки при этом осущест­ и левую желудочно-сальниковую артерию, пере­ вляется за счет правой желудочно-сальниковой вязывая селезеночную артерию в воротах артерии. В клинике эта методика была впервые селезенки.

успешно применена Lortat-Jacob (1949), который Ogilvie (1938) и Mes (1948) предложили для указывал на недостаточное кровоснабжение верх­ создания изоперистальтической трубки из боль­ него конца созданной таким образом трубки шой кривизны включать в трансплантат и дно вследствие пересечения коротких желудочных желудка. При этом линия отсечения идет па раллельно большой кривизне, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной таким образом трубки длина ее увеличивается.

Для улучшения кровоснабжения верхнего отде­ ла трансплантата из большой кривизны желудка Nakayama (1962) накладывал дополнительный сосудистый анастомоз между культей селезеноч­ ной артерии и одной из артерий шеи.

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г.

Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антиперистальтически желудок.

Н. Н. Ковальский успешно выполнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панченков применил аналогичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Королевой, 1961).

В 1920 г. Kirschner использовал для пластики пищевода желудок, расположенный изопери гтальтически. При этом способе желудок мобили­ зуют с сохранением правой желудочной и желу дочно-сальниковой артерий, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю стенку грудной клетки. Культю пищевода соединяют с выклю­ ченной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, аборальный его конец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным желудком. Kirschner предложил выполнять эту операцию одномомент­ но двумя бригадами хирургов. Он оперировал 2 больных, одна операция закончилась успешно.

Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком успешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюно анастомоза и удлинить трансплантат, он сформи­ ровал из малой кривизны желудочную трубку небольших размеров и соединил ее с двенадцати­ перстной кишкой. Остальная часть желудка была мобилизована, проведена подкожно на шею, где был наложен эзофагогастроанастомоз (рис. 32).

В последующем этот принцип удлинения желу­ дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардиальной части желудка) разработали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

Применительно к эзофагопластике нужно учитывать, что у некоторых больных желу­ док можно поднять до уровня мочки уха, а у большинства его с трудом можно довести Рис 32. Варианты пластики пищевода же­ лудком:

до яремной вырезки грудины. Так, В. И. Фи­ I — по Бакулеву;

2 — по Киршнеру лин (1965), исследовавший 25 трупов, толь­ ко в 10 случаях свободно довел целый желу­ док после мобилизации до уровня нижнего Наряду с недостаточной длиной желудка края гортани, в 15 случаях его удалось трудности эзофагопластики нередко связа­ довести лишь до яремной вырезки грудины ны с вариабельностью его кровоснабжения.

или ниже.

При отсутствии или недостаточной выра­ женности внеорганных анастомозов между При тотальной эзофагопластике для нало­ правыми и левыми сосудами желудка при жения анастомоза с глоткой длина транс­ мобилизации его нарушается кровоснабже­ плантата должна быть больше расстояния ние проксимального отдела желудка и осо­ от мечевидного отростка до угла нижней бенно дна, используемого для наложения челюсти, которое у взрослых равно 35— 40 см (Н. И. Еремеев, 1951;

И. С. Мгало- анастомоза с пищеводом.

блишвили, 1960).

В зависимости от уровня сужения, состоя ния желудка, его сосудов и аркад мы часть желудка в конце операции располага­ применяем следующие операции. При лока­ ется в заднем средостении. В парамедиа лизации сужения в нижней трети грудной стинальное пространство она выступает части пищевода резецируем суженный учас­ лишь частично и поэтому (в отличие от ток пищевода и дно желудка с наложением других способов) не нарушает респиратор­ пищеводно-желудочного анастомоза в левой ной функции легких.

плевральной полости. При сужении в сред­ Расположение желудочной трубки в ней трети пищевода производим одномо­ заднем средостении — ложе резецирован­ ментную пластику желудком по Льюису. ного пищевода — предотвращает травму со­ Эта операция выполнима в тех случаях, судистой аркады желудка вследствие дыха­ когда сосудистые аркады желудка хорошо тельных экскурсий легкого. Благодаря рас­ развиты и нет перерыва между правой и сечению правой ножки диафрагмы путь левой желудочно-сальниковыми артериями. прохождения желудочной трубки из брюш­ При отсутствии хороших сосудистых ной полости до культи пищевода в ложе анастомозов выполняем резекцию дна резецированного пищевода является самым желудка с последующей пластикой. коротким по сравнению с другими. Пере­ мещению желудка в плевральную полость Внутригрудная пластика пищевода же­ и наложению супрааортального пищеводно лудком. Резекция средней трети грудной желудочного анастомоза способствует моби­ • части пищевода по поводу рубцового суже­ лизация двенадцатиперстной кишки с ния с последующей пластикой ее желудком обязательным освобождением ее нисходя­ является большой по объему и технически щего колена, включая нижнюю кривизну.

сложной операцией. До настоящего времени Широкая мобилизация двенадцатиперстной отмечается высокая летальность, связанная кишки способствует тому, что привратник с возникновением в послеоперационный период недостаточности швов пищеводно- с двенадцатиперстной кишкой и головкой поджелудочной железы значительно подни­ желудочного анастомоза. Причиной не­ мается вверх до уровня пересеченной пра­ достаточности швов анастомоза большин­ вой ножки диафрагмы, а иногда и выше.

ство авторов считают нарушение крово­ обращения в сопоставляемых после резек­ Операция выполняется без нарушения ции органах, вплоть до их некроза.

целости диафрагмы. Сохранение функции Мы применяем усовершенствованную диафрагмы имеет большое значение для А. А. Шалимовым (1963) одномоментную последующего восстановления функцио­ резекцию средней трети грудной части пище­ нальной способности легких.

вода при рубцовом изменении вместе с кар- Методика операции. Разрезом от мече­ диальиой частью и дном желудка с по­ видного отростка до пупка по средней ли­ следующей пластикой пищевода остальной нии послойно вскрывают брюшную полость.

частью желудка, расположенной в заднем Желудок мобилизуют по большой кривизне средостении, на месте удаленного пищевода.

рассечением желудочно-ободочной связки, отступя 3—4 см от стенки желудка, с сохра­ Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев нением сосудистой аркады правой желудоч (1959) производят резекцию пищевода с но-сальниковой артерии. Затем рассекают участком дна и кардиалыюй частью желуд­ желудочно-селезеночную связку, левую ка и перемещают оставшийся желудок в треугольную связку печени и выделяют дно левую (Е. Л. Березов) или правую (Б. А. Ко­ желудка. Рассекают малый сальник с сохра­ ролев) плевральную полость. А. А. Шалимов нением правой желудочной артерии и сосу­ вместе со средней третью грудной части пищевода в одном блоке удаляет кардиаль- дистой аркады по малой кривизне желудка.

Затем рассекают желудочно-поджелудоч ную часть и дно желудка как наиболее ную связку, и ствол левой желудочной подверженные расстройству кровообраще­ артерии пересекают как можно ближе к ния. Линия отсечения желудка проходит месту отхождения от чревной артерии.

на 5 см выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальнико Рассекают пищеводно-диафрагмальную вой артерии.

связку и брюшину над пищеводом. Мобили При выполнении этого этапа операции мы зуют кардиальную часть желудка и брюш­ пользуемся аппаратом УКЛ-60. Перемеща­ ную часть пищевода. Оба блуждающих емая вначале в правую плевральную полость нерва пересекают, отсепаровывают и пере секают правую ножку диафрагмы. Две­ не обеспечивают адекватного кровоснабже­ надцатиперстную кишку мобилизуют путем ния проксимального отдела желудка и рассечения брюшины латерально от нее с области пищеводно-желудочного анастомо­ обязательным освобождением нисходящего за. Поэтому при эзофагопластике желудком ее колена и нижней кривизны. На этом и малейшем сомнении в жизнеспособности брюшной этап операции заканчивают. дна его целесообразно, наряду с резекцией Брюшную рану зашивают послойно. пищевода, шире резецировать и дно же­ лудка.

Из переднебокового доступа справа в четвертом межреберье послойно вскрывают Создание искусственного пищевода из плевральную полость. Широко рассекают ободочной кишки. Достаточная длина, хоро­ медиастинальную плевру, пересекают не­ шее кровоснабжение, возможность получить парную вену. Пораженную среднюю треть прямой, без лишних петель трансплантат грудной части пищевода выделяют до без существенных функциональных наруше­ диафрагмы. Через пищеводное отверстие ний — вот основные факторы, которые спо­ диафрагмы в плевральную полость выводят собствовали широкому распространению мобилизованный желудок. Пищевод пересе­ толстокишечной эзофагопластики.

кают над стриктурой. С помощью аппарата Особенности строения и васкуляризации УКЛ-60 кардиальную часть и дно желудка ободочной кишки. Общая длина ободочной прошивают по намеченной линии, которая кишки у взрослого человека не превышает на 5 см выше последней сосудистой ветви, 1,5—2 м. Для формирования искусственного отходящей от правой желудочно-сальнико пищевода обычно используют участок вой артерии. Мобилизованный отдел пище­ кишки длиной 40—60 см (И. С. Мгало вода удаляют одним блоком с кардиальной блишвили, 1961).

частью и дном желудка. Линию танталово Кровоснабжение правой половины обо­ го шва погружают узловыми серозно-мы дочной кишки осуществляется из ветвей шечными швами, начиная от малой кривиз­ верхней брыжеечной артерии. Самая круп­ ны желудка и не доходя 4,5 см до большой ная из них — подвздошно-ободочная арте­ кривизны. Оставленный непогруженным рия отходит на расстоянии около 7 см от участок танталового шва вблизи большой устья верхней брыжеечной артерии, имеет кривизны желудка используют для наложе­ длину 15—20 см, направлена к илеоцекаль ния анастомоза с культей пищевода.

ному отделу кишечника;

ее диаметр 3— Между оставшейся после резекции частью 3,5 мм. Она делится на 3—6 ветвей: под­ желудка, сформированной в виде трубки, и вздошную, ободочную, переднюю и заднюю оральной культей пищевода свободно на­ артерии слепой кишки, артерию червеобраз­ кладывают супрааортальный пищеводно ного отростка и непостоянную добавочную желудочный анастомоз двухрядными узло­ ободочную артерию.

выми шелковыми швами с завязыванием Подвздошно-ободочная артерия является узлов первого ряда швов внутрь просвета главным источником кровоснабжения илео сопоставляемых органов. После этого цекальной области. Ободочная ветвь отхо­ желудок помещают в заднее средостение, дит от основного ствола высоко, и к прокси­ в ложе удаленного пищевода, и в таком мальным отделам кишки от нее направляют­ положении его стенку подшивают узловыми ся 1—4 сосуда, которые отходят после­ швами к краям медиастинальной плевры довательно один от другого. Правая на всем протяжении от области анастомоза ободочная артерия отходит на расстоянии до отверстия диафрагмы.

2—9 см от устья верхней брыжеечной ар­ терии и имеет длину от 8 до 20 см. Она часто Эзофагопластика желудком с наложением имеет общий ствол со средней ободочной внутриплеврального сосудистого анасто­ или подвздошно-ободочной артерией.

моза— технически сложная операция. Она связана с наложением анастомоза между Диаметр средней ободочной артерии око­ сосудами, имеющими разный диаметр.

ло 2,5—3 мм (П. А. Куприянов, 1924;

В связи с этим не исключена возможность А. А. Травин, 1958;

В. И. Филин, 1963).

их тромбирования и нарушения кровоснаб­ Эта артерия отходит от верхней брыжеечной жения стенки дна желудка (что и имело у нижнего края поджелудочной железы на место у 1 наблюдаемой нами больной), так расстоянии 1—5 см от устья верхней бры­ как в создавшихся условиях правые сосуды жеечной артерии, имеет длину 7—17 см.

В месте деления средней ободочной арте­ ки и может вызвать некроз кишки на огра­ рии на правую и левую ветви имеется ниченном участке (И. Л. Иоффе, 1935;

несколько аркад. При мобилизации транс­ А. М. Ганичкин, 1962).

плантата для эзофагопластики из правой Большое значение для жизнеспособности или левой половины ободочной кишки эти трансплантата имеет состояние венозного аркады являются источниками дополнитель­ оттока. Нарушения кровотока в венах ного кровоснабжения трансплантата.

могут привести к тромбозу и инфаркту Кровоснабжение терминального отдела ободочной кишки.

подвздошной кишки осуществляется в Венозная система поперечной ободочной основном из подвздошно-ободочной арте­ кишки довольно проста: вены следуют стро­ рии. При формировании искусственного го вдоль артерий.

пищевода из правой половины ободочной Подвздошно-ободочная вена часто нахо­ кишки с включением илеоцекального угла, дится на некотором расстоянии (справа и по мнению И. Л. Иоффе (1939), необходимо сверху) от артерии и доходит до верхней удалять 20—25 см подвздошной кишки.

части верхней брыжеечной вены. Имеется еще другая тонкая вена, которая распола­ Кровоснабжение левой половины обо­ гается почти рядом с артерией. Правая дочной кишки осуществляется из нижней ободочная вена чаще имеет два ствола, брыжеечной артерии. Ее верхняя ветвь, которые нужно сохранить при пластике.

левая ободочная артерия, имеет диаметр около 2—3 мм. Она направлена чаще всего Средняя ободочная вена постоянна и су­ к левому изгибу ободочной кишки, реже — ществует даже тогда, когда отсутствует к левой трети поперечной ободочной кишки.

одноименная артерия. Средняя добавочная Сигмовидные артерии (чаще 2—3 ствола) вена также часто существует тогда, когда питают сигмовидную ободочную кишку, а нет одноименной артерии. Средняя ободоч­ верхняя геморроидальная артерия — верх­ ная вена строго следует вдоль одноименной ние отделы прямой кишки.

артерии и впадает в брыжеечную вену у нижнего края поджелудочной железы.

Характерная особенность сосудистой архитектоники ободочной кишки состоит в Количество вен, как правило, превышает том, что ее длина лишь не намного превы­ количество артерий. В то же время следует шает общую длину краевого сосуда. отметить, что венозный отток при пластике Трансплантат имеет вид прямой кишечной ободочной кишкой достаточно надежен трубки, так как размеры мобилизуемой независимо от избранного способа при усло­ кишки и ее сосудистой аркады почти вии, что не повреждена вена сосудистой одинаковы. Первичные аркады расположе­ ножки и окаймляющая аркада. Нужно ны на небольшом расстоянии от брыжееч­ обязательно следить за тем, чтобы веноз­ ного края толстой кишки, дугообразова- ный отток не был стеснен.

ние скудное, аркады второго порядка наблю­ При формировании искусственного пище­ даются нередко, прямые сосуды короткие.

вода необходимо учитывать особенности Наиболее крупные прямые сосуды зале­ строения артериальной и венозной систем гают в области слепой и сигмовидной в каждом конкретном случае, так как ободочной кишок, менее крупные — в об­ жизнеспособность трансплантата целиком ласти восходящей и нисходящей ободочных зависит от индивидуальных особенностей кишок, особенно в левом изгибе. Продол­ сосудов брыжейки.

жением прямых сосудов являются интраму- В настоящее время для создания ральные сосуды, которые бывают двух ви­ искусственного пищевода используют как дов — длинные и короткие. При перевязке правую, так и левую половину ободочной 4—5 смежных сосудов проявляются вре­ кишки в различных модификациях. При­ менные клинические признаки нарушения меняемые методики перечислены ниже.

питания стенки, а при перевязке 6—9 пря­ Пластика левой мых сосудов наступает некроз кишки Пластика половиной обо­ правой половиной (А. П. Амелина, 1961).

дочной кишки ободочной кишки В жировых подвесках ободочной кишки Поперечной ободочной киш- Поперечной обо прямые сосуды образуют петли, поэтому по­ кой в изоперистальтическом дочной кишкой в вреждение жирового подвеска ведет к положении (Kelling, 1911) антиперисталь нарушению кровоснабжения кишечной стен­ Поперечной, восходящей обо- тическом поло жении (Vuillet, ной надставкой осуществили Marwedel (1913), дочными и слепой кишками 1911) Hacker (1914), Л. А. Стуккей (1917), Lundblad в изоперистальтическом поло­ жении (Roith, 1923) Поперечной, ни­ (1921) и другие.

Поперечной, восходящей обо­ сходящей обо­ Roith в 1924 г. описал выполненную им дочными, слепой кишками и дочными киш­ в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за частью подвздошной кишки ками в антипе­ счет правой половины ободочной кишки. При (Laf argue, 1951) ристальтичес­ этом подвздошную кишку отсекают у слепой Поперечной ободочной частью ком положении кишки и культю ее ушивают наглухо. Попереч­ восходящей ободочной и ни­ (Orsoni, Toupet, ную ободочную кишку пересекают справа от сходящей ободочной кишок 1950) средней линии. Питание мобилизованной кишки в изоперистальтическом поло­ осуществляется за счет средней ободочной Поперечной, ни­ жении (Montenegro, Cutait, артерии. Дистальный конец толстокишечного сходящей обо­ 1952;

А. А. Шалимов, 1956) трансплантата соединяют с желудком, слепую дочными кишка­ Восходящей и поперечной кишку проводят подкожно на шею и соединяют ми и частью сиг­ ободочными кишками без с пищеводом. Операция была выполнена одно­ мовидной обо­ илеоцекального угла (П. И. Ан­ моментно.

дочной кишки в дросов, 1957) изоперистальти­ Толстокишечную пластику начали применять не ческом положе­ Поперечной, восходящей обо­ только как первичную операцию, но и для заме­ нии (В. Попов, дочными и слепой кишками в ны тонкокишечного трансплантата в случаях 1960;

И. М. Матя антиперистальтическом поло­ возникновения в нем пептической язвы (Fried шин, 1964;

Chris жении (Scanlon, 1958;

Jezio- lander, 1925). К 1935 г. были опубликованы tophe, 1951) ro, 1961) сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике Затем в течение 15 лет о ней в литературе не Илеоцекопластика (Jezioro, было упоминаний, и лишь в 50-х годах после 1958;

Dor, 1963) сообщения Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой половиной Первую попытку осуществить толстокишечную толстой кишки в антиперистальтическом поло­ эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling жении эта операция вновь получила распростра­ у больной, страдающей непроходимостью пище­ нение. Довольно широко ее применяют и в вода вследствие злокачественной опухоли. В связи настоящее время.

с неблагоприятными условиями мобилизации тон­ В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили кой кишки Kelling использовал для пластики удлинять трансплантат из правой половины поперечную ободочную кишку. Для этого он пере­ ободочной кишки участком подвздошной кишки сек поперечную ободочную кишку у левого и с питанием трансплантата за счет средней обо­ правого изгибов, проксимальный конец транс­ дочной артерии (рис. 33). Мобилизованную кишку плантата зашил наглухо, а дистальный анасто проводили в изоперистальтическом положении мозировал с передней стенкой желудка на уровне подкожно на шею, где ее анастомозировали с его дна. Непрерывность ободочной кишки была пищеводом. Дистальный конец трансплантата восстановлена анастомозом по типу конец в конец.

соединяли с желудком. В СССР эту операцию Проксимальный конец мобилизованной попереч­ первыми начали применять Б. А. Петров и ной ободочной кишки перемещен под кожу перед­ П. И. Андросов.

ней стенки грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован толстокишечный свищ. Питание Техника операции. Положение больного больной осуществляли с помощью гастростомы на спине, с подложенным под нее валиком.

по Кадеру. Через 25 дней сформирован пище­ водный свищ на шее и оба свища соединены с Брюшную полость вскрывают срединным помощью кожной трубки. В послеоперационный разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше период на месте кожно-пищеводного анастомоза мечевидного отростка, и обходят пупок возникли свищи. Закрыть их окончательно не справа и ниже его еще на 6—8 см. После удалось, так как больная умерла при явлениях раковой кахексии. Операция стала прототипом ревизии брюшной полости осматривают все изоперистальтической толстокишечной эзофаго отделы ободочной кишки, предварительно пластики.

определяют пригодность правой половины Спустя 2 мес после опубликования Kelling ободочной кишки для замещения пищевода своего наблюдения Vuillet сообщил о результа­ и приступают к ее мобилизации.

тах выполненных им на трупах исследований Рассекают париетальную брюшину под возможности использования ободочной кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал слепой кишкой и по наружному краю ободочную кишку на уровне правого и левого восходящей ободочной кишки. Тупо отделя­ изгибов, мобилизовал на сосудистой ножке левую ют кишку от забрюшинной клетчатки, вы­ половину трансплантата, в результате чего общая водят в рану. Кишки в области правого длина трансплантата достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толстокишечного транспланта­ изгиба ободочной кишки оттягивают кнутри, та вшивал в переднюю стенку желудка, а а забрюшинную клетчатку расслаивают селезеночный проводил на переднюю поверхность тупым и острым путем до места отхождения грудной клетки до уровня шеи, то есть распола­ гал трансплантат в антиперистальтическом поло­ основных сосудов толстой кишки от верхней жении. Толстокишечную эзофагопластику с кож­ брыжеечной артерии. Затем отсекают боль слепой кишки за счет подвздошно-ободоч ной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной ободочной кишок и частично из нисходящей ободочной кишки с питанием трансплантата за счет левой ободочной артерии.

В связи с тем, что после выделения трансплантата нельзя менять методику операции, следует перед окончательным выбором методики пережимать мягким за­ жимом сосуды, которые подлежат пере­ сечению.

Ободочная кишка реагирует на ишемию не такой бурной перистальтикой, как тонкая кишка. Достоверным признаком хорошего кровоснабжения является отчетливая пуль­ сация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. При отсутствии такой Рис. 33. Схема образования трансплантата пульсации зажимы на сосудах следует для толстокишечной эзофагопластики по держать в течение 10—15 мин и следить за Lafargue состоянием трансплантата. Если серозная оболочка приобретает матовый оттенок, шой сальник от поперечной ободочной киш­ кишка становится серо-бурой, дряблой при ки, начиная с бессосудистой части. В об­ нормальном артериальном давлении, то эту ласти правого изгиба ободочной кишки кишку нельзя использовать в качестве пересекают правую диафрагмально-ободоч трансплантата.

ную связку. Перед выкраиванием транс­ плантата нужно изучить особенности строе­ Иногда в отдаленной от питающего сосуда ния основных сосудов — подвздошно- части кишки пульсация мелких сосудов, ободочной, правой ободочной и средней может быть и не выражена, но цвет и ободочной артерий и вен, связей между тонус кишки сохранены, что свидетельству­ ними и особенно выраженность краевого ет о сохранении питания трансплантата.

сосуда. Измеряют длину подлежащего Пульсация может исчезать и в результате мобилизации трансплантата и сравнивают с спазма сосудов, который устраняют путем расстоянием от верхнего края брыжейки согревания кишки салфеткой, смоченной поперечной ободочной кишки до угла ниж­ теплым изотоническим раствором натрия ней челюсти при предгрудинном и загру- хлорида.

динном расположении трансплантата и до Цианотичный оттенок кишки, расширение ключицы — при внутриплевральном его рас­ венозных сосудов, появление венозного кро­ положении. Нередко удается использовать вотечения из мелких ветвей являются при­ для тотальной эзофагопластики только знаками недостаточности кровоснабжения.

правую половину ободочной кишки с пита­ Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль (1969) нием трансплантата за счет средней применили термометрию трансплантата для ободочной артерии даже без включения оценки его жизнеспособности. По их данным,, сегмента подвздошной кишки. Однако при снижении температуры дистального наиболее часто при тотальной эзофагоплас отдела мобилизованного сегмента ободоч­ тике, когда расстояние от угла нижней ной кишки на 3 °С по сравнению с темпера­ челюсти больше длины мобилизованной турой нормальной кишки возможно омертве­ правой половины ободочной кишки с пита­ ние трансплантата. С этой же целью ис­ нием за счет средней ободочной артерий, пользуют трансиллюминацию сосудов, приходится или дополнительно мобилизо­ флоуметрию, дооперационную и операцион­ вать терминальную часть подвздошной киш­ ную ангиографию.

ки, если дуга Риолана не развита и питание При пластике правой половиной ободоч­ за счет левой ободочной артерии опасно, ной кишки с питанием трансплантата за или, чаще всего, при выраженной дуге счет средней ободочной артерии перевязыва­ Риолана можно оставить кровоснабжение ют и пересекают подвздошно-ободочную артерию на 2—3 см проксимальнее ветвле­ разрез в ободочной кишке, считая, что при ния этого сосуда, а затем брыжейку рассека­ этом не повреждаются циркулярные мышеч­ ют до средней ободочной артерии. Для ные волокна, играющие роль сфинктера в питания трансплантата оставляют лишь момент перистальтики кишки.

краевой сосуд, являющийся анастомозом В последующем трансплантат из правой подвздошно-ободочной артерии со средней половины ободочной кишки проводят за ободочной артерией. Подвздошную кишку грудинным или иным описанным ниже путем пересекают у слепой кишки (обычно с по­ и в изоперистальтическом положении соеди­ мощью аппарата УКЛ-40);

дистальный ко­ няют с пищеводом. В трансплантат вклю­ нец ее инвагинируют. Производят аппендэк чают илеоцекальный угол, что имеет поло­ томию. Затем пересекают поперечную обо­ жительное и отрицательное значение.

дочную кишку на уровне ветвления средней Положительным является наличие илео­ Ободочной артерии в бессосудистом участке цекального клапана вблизи пищеводно с помощью аппарата УКЛ-60. На дисталь­ кишечного анастомоза, что препятствует ный конец пересеченной поперечной ободоч­ поступлению пищи и воздуха обратно в ной кишки дополнительно накладывают полость рта (Б. А. Петров, 1967). Отрица­ кисетный шелковый шов или отдельные тельным следует считать то, что включение серозно-мышечные шелковые швы.

в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его В малом сальнике делают отверстие и некроза. Кроме того, илеоцекальный угол через него позади желудка проводят моби­ играет важную роль в пищеварении.

лизованную кишку, стараясь избежать перекрута сосудистой ножки.

Предложенные варианты инвагинацион Нижний конец трансплантата анастомо- ных анастомозов не могут заменить сложно­ зируют с передней стенкой желудка в го рефлекторного механизма илеоцекально антральной его части. Для этого серозно- го отдела и лишь в какой-то степени компен­ мышечные швы накладывают отступя 2— сируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского 3 см от края губы толстой кишки и на (1964) и других авторов, при отсутствии желудок, а затем стенку желудка рассекают илеоцекального аппарата содержимое тол­ на длину просвета кишки. Накладывают стой кишки легко забрасывается в тонкую непрерывный кетгутовый шов через все слои кишку. Это ведет к возникновению илеита, кишки и желудка. Слизистые оболочки сши­ проявляющегося болью и урчанием в живо­ вают синтетической рассасывающейся те, жидким стулом, особенно при нарушении нитью «окцелон». Окончательно формируют диеты. Неустойчивая компенсация с пери­ переднюю губу анастомоза путем наложе­ одическими обострениями может наблю­ ния серозно-мышечных швов. Затем даться годами, хотя иногда происходит до­ формируют анастомоз между подвздошной вольно быстрая компенсация пищеварения.

кишкой и дистальным отделом ободочной Кроме того, включение в трансплантат кишки.

илеоцекального клапана иногда осложняет­ Наиболее надежен в таких случаях ся его спазмом, требующим повторных анастомоз по типу бок в бок, но для сокра­ оперативных вмешательств (А. Н. Мачабе щения времени операции можно применять ли, 1962;

А. М. Белозерцев, 1967).

инвагинационный анастомоз Кимбаровско го, усовершенствованный А. М. Ганичкиным Montenegro и Cutait в 1952 г. сообщили (1951). Для этого конец подвздошной кишки об изоперистальтической пластике с включе­ вместе с брыжейкой инвагинируют на 3— нием в трансплантат поперечной ободочной 4 см в разрез поперечной ободочной кишки кишки с небольшими участками восходя­ по taenia libera, отступя 8—10 см от культи щей и нисходящей ободочных кишок с поперечной ободочной кишки. Сшивают питанием за счет левой ободочной артерии.

только серозно-мышечные слои кишок. Слепую кишку сшивают с нисходящей или Получается инвагинационный анастомоз, сигмовидной ободочной кишкой анастомо­ предупреждающий регургитацию содержи­ зом по типу конец в конец. Montenegro мого ободочной кишки в подвздошную киш­ и Cutait проводили кишку внутриплеврально ку. При использовании этой методики каких- на шею, где приводящий конец соединяли либо осложнений мы не наблюдали. с пищеводом, а отводящий конец в брюшной Я- Д- Витебский (1968) делает поперечный полости вшивали в стенку желудка;

при отсутствии последнего его соединяли с то­ щей, двенадцатиперстной кишками или отводящей петлей после резекции желудка.

Для тотальной эзофагопластики из пра­ вой половины ободочной кишки мы чаще всего пользуемся методикой (рис. 34), примененной А. А. Шалимовым в 1956 г.

независимо от Montenegro и Cutait.

Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочных кишок и части ни­ сходящей ободочной кишки. При этом необ­ ходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, дуга Риолана хорошо выражена и имелся анастомоз меж­ ду средней и правой ободочными артериями.

Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходящей ободочной киш­ кой, в результате чего сохраняется функция илеоцекального клапана.

Операцию начинают с мобилизации ьлеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочными кишками и частью нисходящей ободочной кишки. При выкраи­ вании трансплантата ободочную кишку пересекают на границе слепой и восходящей ободочной кишок с пересечением восходя­ щей ветви подвздошно-ободочной артерии.

Рис. 35. Формирование загрудинного тон­ неля для проведения трансплантата Нисходящую ободочную кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании осуществляется левой ободочной артерией, трансплантата последовательно пересекают сохраняются и одноименная вена, дуга восходящую ветвь подвздошно-ободочной Риолана, в то время как при использовании артерии, правую и среднюю ободочные ар­ левой половины ободочной кишки для эзо­ терии и вены. Питание трансплантата фагопластики в изоперистальтическом поло­ жении в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность ободочной кишки восста­ навливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей ободочной кишками по типу конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его про­ водят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тон­ неле в изоперистальтическом положении (рис. 35). Аборальный конец его анастомо зируют с передней стенкой тела желудка, избегая натяжения или перегибов сосудис­ той ножки трансплантата, находящейся позади желудка. Оральный конец транс­ плантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу конец в конец (рис. 36).

Эзофагопластику правой половиной обо­ Рис. 34. Схема образования транспланта­ дочной кишки в антиперистальтическом та для толстокишечной эзофагопластики по положении выполняют относительно редко Шалимову Рис. 37. Схема выкраивания транспланта­ та для антиперистальтической эзофаго­ пластики правой половины ободочной киш­ ки по Scanlon, Staley иногда во время операции в нем может возникнуть необходимость.

Трансплантат из правой половины обо­ дочной кишки в антиперистальтическом положении создается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно ободочной артериями выражены лучше, чем между правой и средней ободочной арте­ риями, а использование левой половины ободочной кишки также невозможно (со­ судистая архитектоника и другие причины).

Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошно-ободочная артерия.

В трансплантат в этом случае входят слепая, восходящая ободочная кишки и часть по­ перечной ободочной кишки. При образова­ нии трансплантата пересекают правую обо­ дочную артерию, а если длина его недоста­ точная, то и среднюю ободочную артерию.

Тотальная эзофагопластика правой поло­ виной поперечной и восходящей ободочными кишками в изоперистальтическом положе­ Рис. 36. Окончательный вид толстоки­ нии иногда может быть выполнена также шечной эзофагопластики в случаях, когда средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной (рис. 37). Впервые о подобной операции кишки.

сообщили Scanlon и Staley (1958). В клини­ ке ее успешно применили Jezioro (1961), Левая половина ободочной кишки, подан­ Я. В. Волколаков (1962). ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма Хотя расположенный антиперистальти- чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. И. Филина (1965), чески трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперисталь- Waterston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.

тическому, но в связи с особенностями архитектоники сосудов ободочной кишки Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом положении с про­ ведением кишки предгрудинно выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet. Питание транс­ плантата происходило за счет средней ободочной артерии. В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. С. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).

Эта методика стала основной при мобили­ зации из левой половины ободочной кишки с антиперистальтическим расположением трансплантата, так как левую половину ободочной кишки удается чаще всего рас­ положить только антиперистальтически (рис. 38).

Создание пищевода из левой половины Рис. 38. Схема выкраивания антипери­ ободочной кишки с антиперистальтическим стальтически расположенного трансплан­ расположением трансплантата. Эту методи­ тата из левой половины ободочной кишки ку применяют в основном при недостаточ­ по Orsoni, Toupet ных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно раз­ витой левой ободочной артерии.

плантат проводят позади желудка, ораль­ Мобилизацию кишечного трансплантата ный конец трансплантата анастомозируют из левой половины ободочной кишки начи­ с телом желудка, а аборальный проводят нают с выделения нисходящей ободочной тем или иным способом в антиперистальти­ кишки. Затем отсекают большой сальник и ческом положении и анастомозируют с пересекают желудочно-ободочную, левую пищеводом.

диафрагмально-ободочную и толстокишеч Однако антиперистальтическое располо­ но-селезеночную связки. Измеряют расстоя­ жение ободочной кишки приводит к регур ние от верхнего края брыжейки поперечной гитации ее содержимого в ротовую полость, ободочной кишки до угла нижней челюсти.

особенно при анастомозах с глоткой. Со Если мобилизованная часть левой половины временем регургитация уменьшается, но ободочной кишки оказывается недостаточ­ перистальтика в обратном направлении еще ной длины, мобилизуют и проксимальную длительное время остается (до 8 лет — треть сигмовидной ободочной кишки.

В. Ф. Жупан, 1967), что приводит к отрыжке тухлым и даже регургитации, особенно Для выделения кишечного трансплантата мучительной у пожилых людей. В связи с рассекают брыжейку в бессосудистой части этим многие хирурги изыскивали пути к ниже дуги Риолаиа, пересекают и перевя­ изоперистальтическому расположению зывают левую ободочную и одну или две трансплантата из левой половины ободоч­ сигмовидные артерии. Пересекают краевой ной кишки. Впервые пластику левой поло­ сосуд в области сигмовидной ободочной виной ободочной кишки с изоперистальти кишки. На сигмовидную ободочную кишку ческим расположением трансплантата вы­ на уровне намеченного пересечения накла­ полнил Christophe, 1951 (рис. 39, /).

дывают два ряда скобок с помощью аппа­ рата УКЛ-60 и пересекают между ними.

Chrysosphathis и соавторы (1961), Пересечение поперечной ободочной кишки И. М. Матяшин (1962), А. И. Андросов на уровне ветвления средней ободочной (1964), А. М. Белозерцев (1967) начали вы­ артерии производят таким образом, чтобы полнять изоперистальтическую эзофаго при расправлении дуги Риолана оральный пластику левой половиной ободочной кишки конец трансплантата можно было свободно (частью поперечной, нисходящей и сигмо­ подвести к желудку для анастомоза. На­ видной ободочных кишок) за счет питания кладывают анастомоз по типу конец в конец трансплантата левой ободочной артерией.

между отрезками ободочной кишки и уши­ Однако, как указывает А. М. Белозерцев вают брыжейку ободочной кишки. Транс- (1967), эту операцию не всегда можно про ной кишки. Производят тщательную реви­ зию артериальной и венозной систем левой половины ободочной кишки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анасто­ моз между средней и левой ободочными артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по неболь­ шим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообраще­ ние в трансплантате и может вызвать его некроз.

Мобилизацию трансплантата из левой половины ободочной кишки начинают с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящей ободочной кишки от сигмовидной ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки.

Нисходящую ободочную кишку отодвигают медиально, а забрюшинную клетчатку рас­ слаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник, пересекают желудочно-ободочную, толстокишечно-селе зеночную и толстокишечно-диафрагмаль ную связки, полностью мобилизуя левый изгиб ободочной кишки.

Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюминаторов.

Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее ветви мягким зажимом.

Если кровоснабжение надежно, то перевя­ зывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.

2 Пересекают поперечную ободочную киш­ Рис. 39. Схема создания трансплантатов ку на необходимом для пластики пищевода для эзофагопластики:

уровне при помощи аппарата УКЛ-40.

1 — по Christophe;

2 — по Jezioro Конец кишки, который должен стать шей­ ным отделом искусственного пищевода, ушивают кисетным швом и проводят через извести, так как нередко невозможно вы­ окно в малом сальнике позади желудка.

делить трансплантат достаточной длины.

Пересекают кишку на уровне ветвления Создание пищевода из левой половины левой ободочной артерии, проксимальный ободочной кишки с изоперистальтическим конец ее также проводят в окно в малом расположением трансплантата. Эту методи­ сальнике и анастомозируют с передней ку применяют при наличии выраженной дуги стенкой желудка в антральной его части.

Риолана и развитой левой ободочной арте­ Поперечную ободочную кишку сшивают с рии. Одни хирурги используют ее как основ­ нисходящей или сигмовидной ободочной ную методику, другие — лишь при отсут­ Кишкой по типу конец в конец.

ствии хороших анастомозов между правой и средней ободочными артериями. Slawinski (1912) предложил оригиналь­ ную пластику пищевода участком под­ После срединной лапаротомии приступа­ вздошной кишки с небольшим участком ют к мобилизации левой половины ободоч­ № стенки слепой кишки, при которой сохра­ Выбор типа анастомоза зависит от уровня няется илеоцекальный клапан. Трансплан­ наложения его на шее и от вида транс­ тат получал питание за счет подвздошно- плантата (тонкая, толстая кишки, желудок ободочных сосудов. При этом ободок стенки или его трубчатый лоскут).

слепой кишки вшивали в желудок;

илеоце­ Анастомоз по типу конец пищевода в ко­ кальный клапан выполнял роль кардиаль­ нец или бок трансплантата. Такой анастомоз ного сфинктера, а приводящий конец транс­ чаще всего накладывают после резекции плантата подвздошной кишки использовали пищевода по Тореку или при низкой рубцо для соединения с пищеводом. В связи с тем вой стриктуре пищевода, когда внутригруд что трансплантат продолжал питаться за ная пластика противопоказана, при условии счет подвздошно-ободочной артерии, слепую сохранения хотя бы небольшой проходи­ кишку и часть восходящей ободочной кишки мости пищевода. В подобных случаях пере­ иссекали.

секают пищевод в шейной части, что исклю­ чает попадание слюны и пищи в супрастено В 1958 г. Jezioro предложил методику тический отдел пищевода. Дистальную илеоцекопластики (рис. 39, 2), при которой культю пищевода ушивают, и при дальней­ мобилизуют участок подвздошной кишки с шем рубцевании может образоваться пол­ илеоцекальным углом. Питание трансплан­ ная непроходимость культи пищевода на тат получает за счет подвздошно-ободочной уровне рубцовой стриктуры. Если такая артерии. Слепую кишку при этом анасто полость не опорожняется в желудок, то мозируют с желудком, в котором илео­ находящаяся там слизь, а затем и гной цекальный клапан выполняет роль кардии, могут прорываться в средостение, плевраль­ а приводящий конец подвздошной кишки ную полость или бронх. Однако такие ослож­ используют для соединения с пищеводом.

нения встречаются редко. Исследованиями Илеоцекопластику применяют Dor с последних лет (М. А. Сапожникова, 1978) соавторами (1964), В. И. Козлов (1966), доказано, что в слепых мешках пищевода, В. И. Филин (1970) и другие исследо­ изолированных от внешней среды, воспале­ ватели.

ние полиостью стихает. Это уменьшает Образование анастомоза трансплантата опасность развития эмпиемы слепого мешка.

с пищеводом и глоткой на шее. Создание Кроме того, чтобы избежать образования анастомоза трансплантата с глоткой или слепых мешков при низко расположенных пищеводом является заключительным Рубцовых стриктурах, применяют пластику этапом тотальной эзофагопластики. Этот с созданием внутриплеврального анастомо­ анастомоз можно наложить сразу же во за непосредственно выше стриктуры, а время пластики пищевода или через опре­ противопоказания к внутригрудной пласти­ деленное время после перемещения транс­ ке редки.

плантата на шею.

Необходимыми условиями для одно­ Доступ к шейной части пищевода может моментного наложения анастомоза являют­ быть осуществлен и слева, и справа, но в ся достаточная длина трансплантата и основном хирурги пользуются левосторон­ его жизнеспособность.

ним доступом.

Наилучшие сроки для формирования Производят разрез кожи и подкожной анастомоза во второй этап — спустя 7—10 мышцы шеи по внутреннему краю грудино дней, когда сращения трансплантата с ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают окружающими тканями нерезко выражены, фасцию, кивательную мышцу оттягивают или через 2—3 мес, когда они претерпевают тупыми крючками кнаружи. Пересекают обратное развитие, менее выражена пост­ лопаточно-подъязычную и грудино-шито травматическая инфильтрация и компенси­ видиую мышцы. Перевязывают и пересека­ ровано кровоснабжение трансплантата. ют переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто Мы во всех случаях, кроме тех, когда нервный пучок отводят тупым крючком имеется явная недостаточность кровоснаб­ кнаружи. Значительно облегчает выделение жения трансплантата, накладываем ана­ пищевода введение в его супрастенотиче стомоз трансплантата с пищеводом в один ский отдел толстого резинового зонда. При этап. При этом реже возникают свищи и этом следует избегать повреждения лежа­ рубцовые стриктуры, ускоряется выздоров­ щего между пищеводом и трахеей возврат ление больного и т. д.

4 6— ного нерва. Оставляя возвратный нерв на трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подводят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пищевод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.

В нижнем углу раны рассекают вокруг мышечную оболочку пищевода до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу, где ее прошива­ ют и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут на зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелко­ вых швов и культю пищевода погружают в средостение.

Существуют и другие методы обработки дистального конца пищевода, в маетности про­ шивание слизистой оболочки дистальной культи с помощью аппаратов УК.Л и НЖКА (Э. Н. Ван цян и Р. А. Тощаков, 1971) с последующим наложением узловых нерезорбирующихся швов на мышечную оболочку.

Анастомоз по типу конец в конец мы накладываем следующим образом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накладываем первый ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и 2 см от места пересечения пищевода. Под зажимом рассекаем заднюю стенку пищевода (сли­ зистую оболочку) и срезаем танталовые швы на культе трансплантата;

заднюю стенку пищевода добавочно рассекаем про­ Рис. 40. Пищеводно-кишвчный анастомоз дольно на 1 —1,5 см. На заднюю губу ана­ по типу конец в конец:

стомоза накладываем узловые швы через I — наложение первого ряда швов;

2 — рассечение задней стенки пищевода;

3 — формирование зад­ все слои стенок пищевода и кишки. Отсека­ ней губы анастомоза;

4 — наложение шва на перед­ нюю губу анастомоза;

5 — наложение второго ряда ем переднюю стенку пищевода с зажимом серозно-мышечных швов Федорова и сшиваем переднюю губу анасто­ моза через все слои узловыми швами с для первого ряда швов с последующей завязыванием узлов внутрь просвета ана­ инвагинацией пищевода в просвет транс­ стомоза. На переднюю губу накладываем плантата., второй ряд серозно-мышечных узловых Анастомоз по типу бок в бок должен быть шелковых швов, а в слабых участках — широким, так как узкий анастомоз подвер­ П-образные швы. Добавочное рассечение гается рубцовому сужению. Способствуют пищевода удлиняет линию анастомоза и сужению длительный застой пищи в слепом является профилактикой дальнейшего суже­ мешке пищевода и связанный с ним хрони­ ния анастомоза (рис. 40). Оптимальным ческий эзофагит.

является прецизионный шов пищевода и Мы пользуемся следующей методикой.

кишки по Черноусову и соавторам (1978), При локализации рубцовой стриктуры на но он сложнее обычного и требует приме­ уровне Cvn—Dn между шейной частью нения специального шовного материала.

пищевода и трансплантатом накладываем В последнее время мы используем синтети­ Г-образный анастомоз (А. А. Шалимов, ческие рассасывающиеся нити «окцелон» 1967). К пищеводу серозно-мышечными швами подшиваем кишку косо снизу вверх стомоза. Накладываем второй ряд серозно и слева направо на всем протяжении по мышечных швов, а в местах стыковки левой боковой поверхности (5—6 см), затем швов — П-образные швы. Получается Г-об рассекаем пищевод, отступя 1 см отсерозно- разный, зияющий в просвет кишечника мышечных швов. Далее разрез продлеваем анастомоз, что и предотвращает дальней­ вверх и уже вправо на 1,5—2 см. Отступя шее его сужение (рис. 41).

0,5 см от серо-серозных швов, рассекаем Способы перемещения трансплантатов кишку на соответствующую длину. Проши­ при пластике искусственного пищевода.

ваем заднюю стенку анастомоза через все Принцип антеторакальной пластики состоит слои отдельными швами и переднюю — с в формировании подкожного тоннеля по завязыванием узлов внутрь просвета ана­ передней поверхности груди, куда в даль Рис. 41. Пищеводно-кишечный анастомоз по типу бок в бок:

1 — наложение первого ряда серозно-мышечных швов;

2 — формирование задней губы анастомоза;

3 — формирова­ ние передней губы анастомоза;

4 — наложение второго ряда серозно-мышечных швов 4* нейшем помещают трансплантат. Реже И. Г. Скворцов (1949) производил пластику пищевода путем проведения через заднее средо­ используют открытый способ, когда после стение мобилизованной кишки без удаления руб­ разреза кожи мобилизованный орган поме­ цово измененного пищевода. По мнению автора, щают в подкожную клетчатку, а края раны этот путь короче антеторакального на 8—12 см, над ним сшивают (П. Д. Колченогов, однако такой способ также вызывает много осложнений и переносится тяжелее, чем антето­ 1956).

ракальный.

Антеторакальный путь является самым Своеобразную пластику пищевода выполнил длинным (И. Г. Скворцов, 1949;

Н. И. Ере­ И. М. Стельмашонок (1951). Из трансплевраль­ меев, 1951). Хотя такой способ пластики ного доступа он удалил пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод.

имеет некоторые преимущества (возмож­ Затем через средостение, где имелся тоннель от ность наблюдения за состоянием транс­ пищевода, провел мобилизованный желудок на плантата), все же в настоящее время его шею и соединил его там с пищеводом, инваги применяют значительно реже из-за косме­ нируя последний в желудок. Больной выздо­ ровел.

тического дефекта.

Внутренние способы перемещения транс­ Ретростернальный путь проведения транс­ плантата лишены указанного недостатка и плантата при ззофагопластике разработал гораздо короче. Н. И. Еремеев (1946).

Метод Еремеева имеет несомненные Н. И. Насилов (1888) разработал экстра­ преимущества перед антеторакальной плас­ плевральный подход к пищеводу через заднее тикой в косметическом отношении, а по средостение, а В. П. Вознесенский (1908) ис­ сравнению с чресплевральными способами пользовал этот доступ для эзофагопластики.

он менее травматичен и технически проще.

Резецировав несколько ребер у позвоночника и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел Если межплевральный промежуток распо­ тонкую кишку в заднее средостение и наложил ложен не строго срединно, а косо, то при пищеводно-кишечное соустье.

формировании тоннеля возможен надрыв B. Д. Добромыслов (1900) предложил подход плевры (Н. И. Еремеев, 1951;

П. И. Андро­ к трудной части пищевода через плевральную полость. Torek (1913) из этого доступа выполнил сов, 1956). По ходу канала встречаются первую успешную резекцию грудной части пище­ фиброзные тяжи, которые могут быть при­ вода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после лево­ чиной расстройства кровообращения в транс­ сторонней торако- и диафрагмотомии перемещали плантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, в плевральную полость желудок или тонкую киш­ ку для замещения резецированной нижней трети 1954;

П. И. Андросов, 1957;

Я- В. Волкола грудной части пищевода.

ков, 1963). При некрозе имплантированной C. П. Федоров (1911) предложил перемещать кишки происходит быстрое инфицирование в плевральную полость тонкую кишку и анасто средостения (А. Н. Мачабели, 1957).

мозировать ее с пищеводом выше стриктуры.

Такую же операцию, но не в обход стриктуры, А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели а для замены резецированной части пищевода, (1957) формируют тоннель не в переднем произвел Rienhoff (1946). Внутриплевральная средостении, а непосредственно за грудиной пластика пищевода тонкой кишкой оказалась после отслаивания от нее внутригрудной опасной, так как даже небольшое просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, фасции. Этот способ уменьшает опасность приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, развития пневмоторакса, а имплантирован­ 1954).

ная кишка оказывается отделенной от Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) средостения внутригрудной фасцией.

разработали способ трансплеврального переме­ щения кишки через разрез диафрагмы впереди Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) корня легкого на шею. А. А. Шалимов (1951) прокладывали предфасциальный тоннель не предпринимал трансторакальное перемещение по средней линии, а несколько правее или мобилизованной кишки на шею после широкой левее. Они резецировали с соответствующей диафрагмо- и торакотомии слева.

стороны хрящ III ребра и отсюда кверху В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем перемещения на шею мобилизо­ и книзу отслаивали внутригрудную фасцию.

ванной кишки через заднее средостение. После П. И. Андросов (1961) отслаивал плевру лапаротомии, широкой сагиттальной диафрагмо­ от ребер по среднеключичной линии справа томии и двусторонней круротомии мобилизуют рубцово измененный пищевод, отсекают от желуд­ или слева (плеврокостальный способ).

ка и выводят на шею. Через образовавшийся А. А. Шалимов (1957) формировал канал тоннель в заднее средостение проводят мобили­ не по среднеключичной линии, а несколько зованную тонкую кишку и соединяют с шейной частью пищевода. Этот способ почти не применя­ левее грудины после облитерации левой ют из-за сложности оперативного вмешательства.

плевральной полости предварительным вве Таблица 3. Результаты эзофагопластики К 1976 г. Seremetis и соавторы нашли в мировой литературе описание 593 случаев Вид эзофагопластики Количество Умерли удаления доброкачественных опухолей больных пищевода. По данным Е. А. Печатниковой (1965), доброкачественные неэпителиаль­ Тол стоки шеч на я 227 ные опухоли пищевода отмечаются лишь у Тонкокишечная 58 2,7 % больных с опухолями пищевода и Внутригрудная желудком 120 Внутригрудная тонкой или у 1,2 % больных с опухолями кардиальной толстой кишкой части желудка. Согласно данным патолого Сегментарная анатомической статистики, частота добро­ Прочие операции 40 качественных опухолей составляет в сред­ нем 15—20 на 10 000 вскрытий (Liidin, 1951;

дением в нее 2 мл 15 % взвеси белой глины Attah, Hajdu, 1968).

или 10 мл 10 % взвеси стерильного талька.

Этот прием позволял избежать пневмото­ Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

ракса даже при ранении плевры. Одной из наиболее полных классификаций доброкачественных опухолей пищевода яв­ Sweet (1958), П. А. Куприянов с соавто­ рами (1960), Maillet (1960), Я. В. Волко- ляется классификация, предложенная Ne лаков (1962) и другие выполняли ретро- mir и соавторами (1976), которые различа­ ют:

стернальную эзофагопластику после частич­ ного или полного продольного рассечения I. Эпителиальные опухоли: а) папилломы;

грудины. Этот прием довольно травматичен, б) полипы;

в) аденомы;

г) кисты.

поэтому широкого распространения не по­ II. Неэпителиальные опухоли. 1. Мышеч­ лучил. Стернотомия показана при рекон­ ные: а) леиомиомы;

б) фибромиомы;

в) ли структивных операциях на загрудинном помиомы;

г) фибромы. 2. Сосудистые:

пищеводе (Н. И. Еремеев, И. П. Кролевец, а) гемангиомы;

б) лимфангиомы. 3. Ме 1967).

зенхимальные и другие: а) ретикулоэндо телиальные;

б) липомы;

в) миксофибромы;

В. И. Колесов (1966) после непосред­ г) гигантоклеточные;

д) нейрофибромы;

ственной стернотомии и удаления части гру­ е) остеохондромы.

дины на уровне III ребра перемещает трансплантат сначала загрудинно, а затем III. Гетеротопические опухоли: 1) из сли­ через окно в грудине антеторакально. Спо­ зистой оболочки желудка;

2) меланобласто соб Колесова более травматичен по срав­ мы;

3) из сальных желез;

4) гранулярно нению с антеторакальной и ретростерналь- клеточная миобластома;

5) из поджелудоч­ ной пластикой пищевода. ной железы;

6) из щитовидной железы.

Размеры доброкачественных опухолей Таким образом, ретростернальный путь могут быть различными. Масса самой боль­ перемещения трансплантата (в различных шой из описанных леиомиом достигала модификациях) при тотальной эзофаго 5000 г (Vantrappen и Pringot, 1974).

пластике используют в настоящее время как метод выбора. Этот способ имеет Первое место по частоте среди добро­ преимущества перед антеторакальным, качественных опухолей пищевода занимает трансплевральным и заднемедиастиналь- лейомиома, составляющая 50—70 % всех ным. доброкачественных опухолей пищевода.

Другие опухоли наблюдаются очень редко.

В КНИИКиЭХ оперативному лечению подверглись 474 больных. Характер опера­ Приблизительно у половины больных тивных вмешательств представлен в табл. 3. леиомиомы локализуются в нижней трети грудной части пищевода, у 1/3 — в средней ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ее трети. Наиболее часто опухоль встреча­ ется в возрасте 20—60 лет, хотя описаны ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА случаи заболевания у детей и лиц старче­ ского возраста. Чаще лейомиома наблюда­ В последнее время доброкачественные ется у мужчин. По мнению Storey и Adams опухоли пищевода стали выявлять чаще (1956), у каждого десятого больного лейо­ (Б. В. Петровский и соавт., 1985). Этому миома озлокачествляется.

способствовало совершенствование рентге­ нологической и эндоскопической диагно­ Макроскопически лейомиома представля­ стики доброкачественных опухолей.

ет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Различают миобластома (опухоль Абрикосова), остео лейомиомы в виде изолированного узла, хондрома, аденома, миксома, лимфангиома, с множественными узлами и распространен­ тератома.

ный лейомиоматоз. При микроскопическом Гистологическое строение доброкачест­ исследовании обнаруживаются гладкие мы­ венных опухолей обычно не влияет на кли­ шечные волокна различной толщины, распо­ ническую картину. Более показателен ха­ ложенные беспорядочно в виде завихрений.

рактер роста опухоли — внутрь просвета пищевода или внутрь его стенки. На этом Второе место по частоте среди доброка­ признаке основано подразделение всех чественных опухолей пищевода занимают доброкачественных опухолей на внутристе кисты пищевода. Впервые их описал Kyss ночные и внутрипросветные. К первой груп­ (1870), а первую операцию успешно вы­ пе относятся лейомиома, киста, сосудистые полнил Sauerbruch (1931). Кисты пищево­ опухоли, ко второй — фиброма, липома, да возникают из переднего отдела кишечной аденома, папиллома.

трубки зародыша в период образования трахеопищеводной перегородки.

Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Внутри В зависимости от происхождения разли­ стеночные опухоли пищевода очень часто чают следующие группы кист пищевода;

протекают бессимптомно (что объясняется 1)ретенционные;

2) кистозный, или фолли­ небольшими размерами новообразований) и кулярный, эзофагит;

3) редубликационные;

являются случайной находкой при рентгено­ 4) кисты, образующиеся из островков логическом исследовании. В клинически слизистой оболочки желудка;

5) энтероген- выраженных случаях основными признака­ ные;

6) бронхогенные;

7) дермоидные;

ми их являются дисфагия, боль за груди­ 8) паразитарные. ной или в надчревной области, диспепти ческие явления, респираторные нарушения.

Бронхогенные кисты пищевода распола­ Наиболее часто встречаются первые два гаются в заднем средостении от уровня симптома, хотя выраженность их широко бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка варьирует. Некоторые больные отмечают такой кисты может содержать все элементы иррадиацию боли по ходу ребер. Дисфагия стенки бронха (хрящ, слизистые железы, в большинстве случаев незначительно гладкие мышечные волокна).

выражена, но по мере роста опухоли мед­ Киста пищевода представляет собой ленно нарастает и может быть причиной тонкостенное образование округлой формы, похудания больного. В редких случаях полость которого выстлана эпителием и со­ циркулярно охватывающая просвет пище­ держит желтоватую жидкость.

вода опухоль может вызвать полную Фибромы пищевода могут располагаться непроходимость пищевода. У больных от­ в толще стенки пищевода, но значительно мечаются отрыжка, тошнота, рвота, ощуще­ чаще представляют собой опухоль на ножке.

ние полноты в надчревной области. Иногда В литературе описано около 40 наблюдений они жалуются на кашель, одышку, боль в успешно удаленных фибром пищевода.

области сердца, частые воспалительные за­ Другие опухоли в пищеводе встречаются болевания бронхов и легких. Легочные редко. А. А. Олыпанецкий и Д. Ш. Бента симптомы обычно являются следствием швили (1966) нашли в литературе описание регургитации пищевых масс в бронхиаль­ 8 наблюдений неврогенных опухолей пище­ ное дерево либо результатом сдавления его вода и приводят 4 собственных наблюдения.

опухолью. Изредка отмечаются рвота В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) кровью и мелена как следствие изъязвле­ наблюдали больного с нейрофибромой ния и кровотечения из опухоли.

пищевода.

Большинство внутрипросветных опухолей Липомы пищевода относятся к редким локализуется в верхней половине пищевода.

опухолям пищевода. Palmer (1952) наблю­ Чаще встречаются одиночные опухоли, но дал лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще могут быть и множественные полипы.

липомы локализуются в верхней трети груд­ В основном эти опухоли протекают бес­ ной части пищевода, представляя собой симптомно. Опухоли больших размеров опухоль на ножке.

сопровождаются дисфагией, регургитацией, Гемангиома пищевода может быть капил­ потерей аппетита, слюнотечением, постоян­ лярной, кавернозной или смешанной.

ным ощущением инородного тела в пище К редким опухолям пищевода относятся воде, иногда кашлем, одышкой, охриплостью Эзофагоскопия показана всем больным голоса. Боль не характерна. Опасно для с опухолями пищевода. Типичной эзофаго жизни выталкивание опухоли на длинной скопической картиной при лейомиоме пище­ ножке во время рвоты в полость рта, так как вода является интактная неизмененная она может закрыть вход в гортань, вызвать слизистая оболочка пищевода над высту­ приступ удушья или даже смерть. При пере­ пающей в просвет опухолью. Просвет кручивании ножки опухоли появляется рез­ пищевода может быть сужен с одной кая боль. стороны и компенсаторно расширен с дру­ гой, так что эзофагоскоп обычно удается К осложнениям доброкачественных провести ниже опухоли. Иногда при эзофа­ опухолей относятся кровотечение вслед­ госкопии патологию не обнаруживают. Это ствие изъязвления слизистой оболочки, может быть обусловлено тем, что эзофаго­ покрывающей опухоль, нагноение и перфо­ скоп смещает опухоль и свободно проходит рация кисты, малигнизация опухоли.

мимо нее. При полипах пищевода в про­ Ди а г н о с т и к а. Основными методами свете видна подвижная, легко кровоточащая диагностики доброкачественных опухолей при дотрагивании тубусом эзофагоскопа пищевода являются рентгенологическое опухоль. При интактной, неизмененной исследование и эзофагоскопия. Характер­ слизистой оболочке пищевода над опухолью ный рентгенологический признак интраму биопсия противопоказана, так как в таких ральной опухоли — полуовальный дефект случаях получить материал для исследова­ наполнения с четкими контурами или ния не удается, а опасность инфицирования веретенообразное расширение пищевода.

стенки пищевода всегда имеется.

При этом часть дефекта вдается в просвет пищевода, а другая часть располагается Ле ч е н и е доброкачественных опухолей вне его, на фоне заднего средостения.

оперативное. Применяют следующие виды Степень выраженности каждого из этих операций: 1) удаление опухоли через глотку;

симптомов зависит от расположения опухо­ 2) эндоскопическое удаление опухоли;

ли по отношению к оси пищевода. Рельеф 3) энуклеацию опухоли;

4) иссечение слизистой оболочки над дефектом наполне­ опухоли с участком стенки пищевода;

5) ре­ ния обычно мало изменен или сглажен зекцию пищевода.

вследствие растяжения ее опухолью. Элас­ Удаление опухоли через глотку произво­ тичность и перистальтика стенок пищевода дят при полипах начального отдела пище­ сохранены. Характерно, что супрастеноти вода. К эндоскопическому удалению опухо­ ческое расширение обычно отсутствует и ли прибегают при небольших полипах на появляется в редких случаях лишь при узкой ножке (пересекают ножку опухоли стенозировании просвета пищевода. При петлей, щипцами или электрокаутером через неровной бугристой поверхности опухоли эзофагоскоп). При внутристеночных опухо­ дефект наполнения имеет неровные контуры.

лях и больших полипах, особенно на широ­ В боковой проекции характерен резко ком основании, в зависимости от локализа­ очерченный угол между краем опухоли и ции опухоли применяют шейный, чрес неизмененной стенкой пищевода. При гло­ плевральный или абдоминальный доступ.

тании наблюдается синхронное смещение В случае опухоли шейной части пищевод тени опухоли.

обнажают разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мыш­ Внутрипросветные опухоли характери­ цы. При опухолях верхних 2/3 грудной части зуются наличием дефекта наполнения с пищевода выполняют правостороннюю то четкими, ровными контурами, располагаю­ ракотомию в пятом межреберье, а при опухо­ щегося в просвете пищевода и меняющего лях в нижней трети грудной части пищевода свое положение. Складки слизистой оболоч­ обычно применяют левосторонний доступ в ки вблизи опухоли обычно не изменены и седьмом межреберье. Опухоли брюшной огибают ее основание.

части пищевода удаляют из абдоминального В трудных диагностических случаях, кро­ доступа.

ме обычных методов исследования, приме­ няют пневмомедиастинографию и пневмо- После обнажения пищевода пальпаторно медиастинотомографию, при которых отчет­ находят подвижную опухоль, которая обыч­ ливо видны тень опухоли и ее отношение к но имеет плотноэластическую консистенцию, окружающим органам.

гладкую поверхность. Стенка пищевода чаще не изменена. Если опухоль небольших К иссечению опухоли с участком стенки размеров, производят ее энуклеацию пищевода (рис. 42, 2—5) прибегают при (рис. 42, /, 2). При этом рассекают и отодви­ плотном сращении опухоли со слизистой гают в сторону мышечную оболочку над оболочкой, а также при небольших внутри опухолью. Рассеченные края мышечной просветных опухолях. Узлы опухоли по оболочки сшивают узловыми кетгутовыми возможности выделяют из стенки пищевода.

швами. В тех случаях, когда мышечная Стенку иссекают экономно в пределах здо­ оболочка истончена, укрепляют линию швов ровых тканей. Слизистую оболочку сшивают лоскутами париетальной плевры, легочной узловыми швами. Небольшие дефекты тканью, синтетическим материалом, лоску­ мышечного слоя ушивают, при больших том на питающей ножке из перикарда. дефектах производят пластику лоскутом Рис. 42. Удаление доброкачественных опухолей пищевода:

1, 2 — энуклеация опухоли;

3—5— иссечение опухоли с участком стенки пищевода диафрагмы по Б. В. Петровскому в нижней была применена резекция пищевода с эзо трети, перикардом — в средней трети и фагоастроанастомозом. Некоторые больные широкой фасцией бедра — в верхней трети живут около 6 лет после операции.

грудной части пищевода.

Аденокарцинома пищевода наблюдается При обширных циркулярных опухолях, у 3,5 % больных с опухолями пищевода локализующихся в нижней половине пище­ (Postlethwait, 1979). Истинная аденокарци­ вода, производят сегментарную резекцию нома пищевода возникает: 1) из кардиаль пищевода с опухолью с наложением эзофа- ных желез, обнаруживаемых в шейной части гогастроанастомоза;

при высоко располо­ пищевода;

2) из глубоких слизеобразую женных опухолях возможно применение щих желез пищевода;

3) в пищеводе Бэрре сегментарной пластики пищевода. та. Гистологически различают аденокарци ному обычного типа, мукоэпидермоидную Отдаленные результаты удаления добро­ карциному, или аденоакантому, железисто качественных опухолей пищевода удовле­ кистозную карциному, или цилиндрому творительные. Функция пищевода обычно Клиническое течение, прогноз и лечение полностью восстанавливается.

аденокарциномы пищевода такие же, как Мы оперировали 24 больных с доброка­ при раке пищевода.

чественными опухолями пищевода.

К опухолям пищевода неэпителиальной природы относятся следующие (В. X. Ва­ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ силенко и др., 1971):

ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА 1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани: а) фибросаркома;

Редкие злокачественные б) липосаркома;

в) хондросаркома;

г) мик сосаркома;

д) остеосаркома.

опухоли пищевода 2. Незрелые опухоли из мышечной ткани:

Основным видом злокачественных а) лейомиосаркома;

б) рабдомиосаркома.

опухолей пищевода является плоскоклеточ­ 3. Незрелые опухоли из сосудов: а) ангио ный рак. Злокачественные опухоли иного саркома;

б) гемангиоэндотелиома;

в) лим гистологического строения в пищеводе фангиоэндотелиома;

г) саркома Капози.

встречаются очень редко.

4. Незрелые опухоли из нервной ткани:

К редким злокачественным опухолям а) нейробластома;

б) злокачественная пищевода эпителиального происхождения невринома.

относятся бородавчатый рак, меланокарци- 5. Незрелые опухоли из пигментной ткани:

нома, первичная аденокарцинома.

злокачественная меланома.

Бородавчатый рак пищевода. В отече­ 6. Смешанные типы незрелых опухолей.

ственной литературе бородавчатый рак 7. Ретикулез с выраженным деструктив­ описал С. В. Байдуков (1969). Пять ным опухолевым ростом: а) лимфосаркома;

наблюдений этой опухоли, зарегистрирован­ б) ретикулосаркома;

в) лимфогранулема­ ных в клинике Мэйо с 1906 по 1967 г., тоз;

г) макрофолликулярная лимфобласто описали Miniell и соавторы (1967) и одно ма;

д) грибовидный микоз.

наблюдение — Meyerowitz и Shea (1971).

8. Дисэмбриоплазии: злокачественная Опухоль характеризуется медленным разви­ тератома.

тием с наклонностью к инфильтративному Из неэпителиальных опухолей пищевода росту, отсутствием метастазов. Считают, чаще других встречается саркома. Она со­ что эта опухоль возникает на фоне различ­ ставляет 0,013—1,5 % всех злокачествен­ ных длительно текущих доброкачественных ных опухолей пищевода. По данным заболеваний пищевода. Четыре из 5 описан­ Б. В. Петровского (1960), эта опухоль обна­ ных Miniell больных наблюдались по поводу руживается у 0,04 % больных.

кардиоспазма или дивертикула пищевода.

Клинически саркома пищевода, как и рак, проявляется дисфагией. Несколько чаще Меланокарцинома пищевода — это мета­ наблюдаются кровотечение из опухоли и статическая или первичная опухоль из вторичная анемия, особенно при сосудистых эктопических меланобластов. Макроскопи­ опухолях. Рентгенологически различают чески она представляет собой темного цвета диффузную инфильтративную и полипозную опухоль на ножке. Из 34 описанных к 1979 г.

формы саркомы пищевода. Окончательный случаев меланокарциномы пищевода в 23 — Таблица 4. Заболеваемость злокачественными диагноз обычно устанавливают при гисто­ опухолями пищевода в некоторых странах СЭВ логическом исследовании.

(по И. И. Колычевой и соавт., 1979) Особой формой злокачественных опухо­ лей является карциносаркома пищевода.

Число больных на 100 000 жителей При гистологическом исследовании обнару­ Страна и Год территория живают эпителиальный рак внутри сарко­ Мужчины Женщины матозной стромы. Метастазы могут давать оба элемента опухоли, но чаще саркома­ тозный. Особенно часто встречается поли СССР 1969—1970 8,6 6, позная форма карциносаркомы.

НРБ 1969 1,6 0, Необычную опухоль представляет собой ГДР 1969 4,2 1, псевдосаркома пищевода. Впервые она была Словения (СФРЮ) 1972 1,3 0, описана Stout (1957). Макроскопичес­ ПНР 1969 3,6 1, ки она имеет вид полипа. При гистоло­ ЧССР 1972 3,7 1, гическом исследовании обнаруживается неопухолевая саркомоподобная соедини­ Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

тельная ткань, и лишь у основания ножки Чаще всего рак локализуется в средней определяются элементы плоскоклеточного трети пищевода (у 50—60 % больных), за­ рака, а не саркомы. В отличие от карцино­ тем в нижней (у 25—30 %) и верхней саркомы эти элементы опухоли не перемеша­ (у 5—10 %) его трети. Большинство авто­ ны, а расположены рядом.

ров (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева и др.) разли­ чают следующие макроскопические формы Рак пищевода рака пищевода: 1) узловой, или экзофитный;

2) язвенный, или эндофитный;

3) склерози Рак пищевода является одним из са­ рующий, или скирр. Узловой рак встречает­ мых частых и тяжелых заболеваний пище­ ся у 30—35 % больных. Опухоль растет в вода. Он составляет 85 % всех заболеваний просвет пищевода, напоминая по внешнему пищевода (Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон, виду тутовую ягоду или цветную капусту.

1979). Среди злокачественных опухолей В последующем опухоль рано распадается, человека рак пищевода составляет 5—10 % кровоточит, размеры ее уменьшаются, что с колебаниями от 1 до 43 % в различных приводит к исчезновению нарастающей до местностях и занимает шестое место среди того дисфагии. При гистологическом иссле­ злокачественных опухолей у мужчин, усту­ довании чаще всего выявляется плоскокле­ пая по частоте раку желудка и легких.

точный или базальноклеточный рак.

Показатели заболеваемости раком пищево­ да в СССР и некоторых странах СЭВ приве­ Язвенный рак наблюдается у 60—65 % дены в табл. 4.

больных. Опухоль возникает в виде неболь­ шого узелка, быстро изъязвляется. Вначале Существует пояс высокой заболеваемости язва располагается по длиннику пищевода, раком пищевода. В него входят Франция, имеет плотные, приподнятые, валикообраз некоторые страны Восточной Африки, Се­ ные, бугристые, изъеденные края, легко верный Иран, республики Средней Азии.

кровоточит. Изъязвившаяся опухоль рано МНР, Якутская АССР, северный Китай инфильтрирует слизистую оболочку и под (Day, 1975). Наиболее высокая смертность слизистый слой, распространяется почти на от рака пищевода отмечена в Северном всю окружность и толщу стенки пищевода.

Иране—109 на 100 000 мужчин и 174 на В связи с этим наблюдается спаяние ее 100 000 женщин (Kmet, 1973). Среди евро­ с окружающими органами (аортой, трахеей, пейских стран относительно высокая смерт­ бронхами, легким), что препятствует выпол­ ность от рака пищевода отмечается во Фран­ нению радикальной операции. Язвенный рак ции _ 17,7 на 100 000 мужчин и 5,8 — на рано дает метастазы в регионарные и 100 000 женщин.

отдаленные лимфатические узлы. При гисто­ Мужчины заболевают раком пищевода в логическом исследовании обнаруживается среднем в 8 раз чаще, чем женщины.

плоскоклеточный ороговевающий или не Подавляющее большинство больных раком ороговевающий рак с распадом и изъязвле­ пищевода (до 80 %) составляют лица в нием.

возрасте старше 60 лет.

Склерозирующий рак встречается у 5— нием «жемчужин» чаще сопровождается 10 % больных. Опухоль обычно распростра­ раковым лимфангиитом, чем плоскоклеточ­ няется по окружности пищевода, вызывая ный неороговевающий рак или аденокарци его сужение вплоть до полной непроходи­ нома. Аналогичные данные приводит В. Г. Кар­ мости. В связи с медленным ростом опухоли пенко (1952).

часто образуется супрастенотическое рас­ Б. В. Петровский (1950) отмечает, что ширение. Метастазы и прорастание средо­ при экзофитной карциноме пищевода стения отмечаются поздно. При микроско­ наблюдаются двойные или множественные пическом исследовании обнаруживается опухоли, разделенные участками здоровой плоскоклеточный ороговевающий или реже слизистой оболочки. Приведенные данные базальноклеточный рак с выраженным раз­ свидетельствуют о необходимости расшире­ растанием стромы.

ния объема оперативного вмешательства при раке пищевода вплоть до полного уда­ Распространение рака пищевода происхо­ ления грудной части пищевода.

дит путем прорастания его в окружающие ткани. При распаде опухоли образуются Гематогенные метастазы наблюдаются в свищевые ходы в трахею, бронхи, перикард, поздних стадиях заболевания в печени, аорту. Чаще это осложнение наблюдается легких, почках, костях.

при локализации опухоли в средней трети Согласно принятой в СССР классификации грудной части пищевода. Частота формиро­ Министерства здравоохранения СССР, различают вания свищей колеблется от 8 до 50 % четыре стадии рака пищевода. Первая стадия — (А. И. Рудерман, 1970). небольшая опухоль, располагающаяся в просвете пищевода, или небольшая язва. Метастазов нет.

Согласно данным И. Т Шевченко, Вторая стадия — опухоль или раковая язва, Л. М. Нисневича (1959), С. И. Бабичева и вызывающая сужение просвета пищевода, не вы­ ходящая за пределы пищевода. Одиночные соавторов (1968) и других исследователей, метастазы в регионарных лимфатических узлах.

метастазы при раке пищевода встречаются Третья стадия — обширная опухоль, прорастаю­ у 40—70 % больных.

щая в стенку пищевода и спаянная с сосед­ Основным путем распространения рака ними органами и тканями. Ограниченно подвиж­ ные метастазы в регионарных лимфатических пищевода являются лимфатические пути.

узлах. Четвертая стадия — большая опухоль, При раке верхней трети грудной части пище­ прорастающая в соседние органы с образова­ вода метастазы чаще наблюдаются в нием свищей. Неподвижные метастазы в регио­ надключичных, глубоких шейных и около- нарных лимфатических узлах или отдаленные ме­ тастазы.

трахеальных лимфатических узлах, при В международной классификации рака пище­ локализации опухоли в средней трети груд­ вода по системе TNM учитывают четыре фактора:

ной части поражаются трахеобронхиальные, 1) первичную опухоль;

2) глубину инвазии;

околопищеводные, чревные лимфатические 3) регионарные лимфатические узлы;

4) отдален­ узлы, а при раке нижней трети грудной ные метастазы. Пищевод подразделяют на три части: шейную (верхняя треть), грудную (средняя части — чревные, паракардиальные и лим­ треть) и дистальную, включающую брюшную фатические узлы малого сальника (А. С. Ма­ часть (нижняя треть).

монтов, 1978). Наиболее частой локализа­ Т — первичная опухоль.

цией метастазов при раке средней и нижней Т0 — нет проявлений первичной опухоли.

трети грудной части пищевода являются Т — преинвазивная карцинома.

Т, — опухоль протяженностью по пищеводу паракардиальные и чревные лимфатические до 3 см.

узлы. Эти группы лимфатических узлов мо­ Т2 — опухоль протяженностью от 3 до 5 см.

гут поражаться даже при раке верхней трети Т3 — опухоль протяженностью от 5 до 8 см.

грудной части пищевода.

Т4 — опухоль протяженностью более 8 см.

Р — глубина инвазии.

Важной с хирургической точки зрения Р, — рак, инфильтрирующий только слизистую особенностью роста рака пищевода являет­ оболочку, ся возможность распространения его по Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в мышечный длиннику пищевода (раковый лимфан слой.

гиит — по И. Т. Шевченко) вверх и вниз от Р3 — рак, инфильтрирующий мышечный слой, основной опухоли на 4—12 см. Раковый но не проникающий в околопищеводную лимфангиит часто встречается при опухолях клетчатку.

Р4 — рак, выходящий за пределы органа.

средней и верхней трети грудной части N — регионарные лимфатические узлы.

пищевода. Как указывает И. Т. Шевченко Регионарными лимфатическими узлами для (1950), плоскоклеточный рак с образова­ верхней трети пищевода являются подключичные.

околотрахеальные, верхние околопищеводные, лизации опухоли в юкстакардиальной части для средней трети — околотрахеальные, бифур­ желудка (А. И. Савицкий, 1939).

кационные, околопищеводные, паракардиальные, В последующем дисфагия постепенно для нижней трети — околопищеводные, паракар­ диальные, бифуркационные, узлы малого саль­ усиливается и приобретает стойкий харак­ ника.

тер или же появляются частые приступы No — признаков регионарного метастази острой дисфагии. При этом в ее возникно­ рования нет;

вении играет роль как спазм, который под­ Ni — единичный метастаз в регионарной держивается местными воспалительными зоне;

явлениями, так и сужение просвета пище­ N2 — множественные удалимые метаста­ зы в регионарных зонах;

вода растущей опухолью. Через некоторое N3 — множественные неудалимые метастазы время дисфагия появляется даже при в регионарных зонах;

приеме жидкости. Больной начинает худеть.

М — отдаленные метастазы.

В более поздних стадиях заболевания Мо — нет признаков отдаленного метаста зирования;

наряду с нарастанием дисфагии и болез­ М|а — солитарный метастаз в лимфатический ненностью при прохождении пищи наблюда­ узел, доступный удалению;

ется расширение пищевода. При резком М|Ь — неудалимые отдаленные метастазы сужении пищевода появляются ощущения в лимфатические узлы;

полноты и распирания за грудиной, срыги­ Мг — метастазы в другие органы.

вание, обусловленные скоплением принятой пищи в расширенном участке пищевода с Кл и н и ч е с к а я к а р т и на. Клини­ нарушением перистальтики. Регургитация ческие признаки рака пищевода подразде­ более выражена при высокой локализации ляют на три основные группы: 1) симптомы рака. При скоплении пищи в пищеводе выше поражения пищевода;

2) общие симптомы и места сужения возможны приступы рвоты, 3) симптомы вовлечения в патологический которая наступает через несколько часов процесс соседних органов.

после еды и может симулировать желудоч­ Первую группу составляют признаки, вы­ ную рвоту. Однако в отличие от последней званные сужением просвета пищевода, на­ рвотные массы состоят из пережеванной рушением его проходимости и инфильтра­ пищи, слюны с примесью слизи и крови. Сво­ цией стенки пищевода опухолью (дисфагия, бодная соляная кислота в рвотных массах ощущение полноты и распирания за груди­ отсутствует. Некоторые больные вызывают ной, повышенное слюноотделение, неприят­ пищеводную рвоту самостоятельно для об­ ный вкус во рту, тошнота, срыгивание при­ легчения своего состояния. Брожение за­ нятой пищи, плохой запах изо рта), а также стоявшейся пищи и распад опухоли явля­ различного характера болевые ощущения.

ются причинами неприятного запаха изо Дисфагия — наиболее характерный при­ рта. В некоторых случаях может внезапно знак рака пищевода, встречающийся у 70— улучшиться прохождение пищи в результа­ 95 % больных. В начальных стадиях забо­ те распада опухоли.

левания дисфагия может возникнуть вне­ запно во время торопливой еды и при про­ У ряда больных наблюдаются снижение глатывании больших порций твердой пищи и аппетита, отвращение к мясной пище, взду­ носит выраженный характер. После приема тие живота, изменение характера стула жидкости или вызванной самим больным (упорный понос или запор). Понос чаще рвоты она обычно исчезает, и больной дли­ наблюдается при кардиоэзофагеальном ра­ тельное время может не придавать ей зна­ ке. У некоторых больных (поданным Young, чения, поэтому лишь повторные приступы 1963,— у 10%) единственной жалобой яв­ заставляют его обратиться к врачу. Прехо­ ляется упорная отрыжка. По данным дящий характер дисфагии в начальных ста­ Е. А. Печатниковой (1965), она может быть диях заболевания объясняется ее функцио­ первым симптомом рака кардиальной части нальным происхождением — нарушением желудка.

рефлекторной регуляции акта глотания У 10—30 % больных в результате хрони­ (В. И. Казанский, 1951). Ранними симпто­ ческой непроходимости пищевода возникает мами рака среднего и нижнего отделов усиленное слюноотделение, интенсивность пищевода являются симптомы преходящего которого прямо пропорциональна степени спазма, локализующегося у входа в пище­ сужения пищевода. По мнению ряда авто­ вод и в особенности спазм кардии при лока­ ров (И. Т. Шевченко, 1950;

А. А. Полянцев, 1962), усиленное слюноотделение является тела, обезвоживанию организма, сгущению ранним симптомом заболевания и имеет крови.

рефлекторное происхождение.

К симптомам вовлечения в процесс со­ Боль может возникать самостоятельно седних органов относятся охриплость голо­ или же она связана с дисфагией. Частота са при поражении возвратных нервов, мучи­ этого признака как первого симптома забо­ тельный кашель при прорастании опухоли в левания составляет от 5,5 (А. И. Фельдман, бронх, синдром Горнера при поражении 1949) до 12,4 % (В. С. Рогачева, 1968). симпатического ствола. При прорастании Боль при раке пищевода отличается своим опухоли в легкое и плевру могут развиться характером (тупая, острая), локализацией пневмония, абсцесс легкого,эмпиема плевры.

(в области шеи, грудной клетки, в над­ Прорастание опухоли в бронх и распад ее чревной области), иррадиацией (в ту или приводят к образованию пищеводно-бронхи иную часть грудной клетки или брюшной ального свища. Результатом прорастания полости). В начальных стадиях заболевания опухоли могут быть также перикардит, обычно отмечается непостоянная боль во медиастинит, кровотечение из крупных со­ время еды и спустя некоторое время после судов.

нее. В выраженных стадиях заболевания У ряда больных раком пищевода в кли­ характер боли зависит от ее происхождения.

нической картине могут преобладать симп­ Боль может быть прерывистой или постоян­ томы, характерные для заболеваний других ной. Прерывистая боль возникает при гло­ органов. Такие формы рака пищевода тании, прохождении пищи. Она ощущается А. И. Рудерман (1957) называет «масками», за грудиной, на уровне расположения опухо­ выделяя ларинго-трахеальную, сердечную, ли и несколько выше нее. Эта боль обуслов­ плевро-пульмональную, гастритическую, не­ лена изъязвлением опухоли, раздражением вралгическую и смешанную «маски». Часто­ воспаленной слизистой оболочки пищевода та их составляет 51 %.

и опухоли перистальтической волной, а так­ В зависимости от особенностей возник­ же явлениями сопутствующего эзофагоспаз новения и клинического течения опухолевого ма. При раке кардии первым проявлением процесса Б. В. Петровский и В. И. Ка­ заболевания может быть боль в области занский делят больных раком пищевода на сердца, напоминающая приступ стенокар­ три группы. У больных первой группы рак дии. Постоянная, тупая, сверлящая боль развивается на фоне имевшегося ранее ощущается несколько выше опухоли и вызы­ доброкачественного заболевания пищевода вается прорастанием опухоли в околопище­ (рубцовые изменения пищевода после его водную клетчатку со сдавлением нервных ожога, эзофагит, ахалазия кардии, диверти­ стволов, явлениями периэзофагита и меди кул пищевода). Возникновение рака пище­ астинита.

вода характеризуется нарастанием наблю­ давшихся ранее симптомов, появлением В поздних стадиях заболевания причиной новых специфических признаков, ухудшени­ боли может быть прорастание опухоли в ем общего состояния. У больных второй позвоночник.

группы началом заболевания можно считать Наряду с признаками поражения пище­ появление, наряду с общими симптомами вода наблюдаются общие симптомы, кото­ (быстрая утомляемость, анемия, ухудшение рые у ряда больных могут преобладать над аппетита), некоторых признаков поражения местными и даже предшествовать им. К ним пищевода (повышенное слюноотделение, относятся быстрая утомляемость, снижение приступы упорной икоты, невыраженная работоспособности, раздражительность, ис­ дисфагия). И только при выраженной дис­ худание, анемия, повышение температуры фагии больного подвергают рентгенологи­ тела, нарушение сна. В результате интокси­ ческому обследованию.

кации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой работе.

У больных третьей группы заболевание Вследствие постоянной длительной крово клинически протекает скрыто. Это так на­ потери развивается анемия. Инфицирование зываемая немая форма рака. При ней пора­ опухоли, всасывание продуктов ее распада жается только одна стенка пищевода, являются причиной повышения температуры наблюдается внепищеводный рост опухоли, тела. Уменьшение количества принимаемой отсутствует сужение просвета пищевода.

пищи и жидкости приводит к потере массы Диагноз у этих больных устанавливают обычно поздно. Первыми проявлениями за­ пищевода вследствие разрушения слизистой болевания являются образование пищевод- оболочки возникают ее изменения в виде но-бронхиального свища, метастазы или беспорядочного расположения и обрыва признаки поражения соседних органов. складок (так называемый злокачественный Клиническая картина рака пищевода за­ рельеф слизистой оболочки). В более позд­ висит от локализации опухоли. Для рака них стадиях появляются дефект наполне­ шейной части и верхней трети грудной части ния, деформирующий и суживающий про­ пищевода характерен симптом глоточной свет пищевода, а также патологическая недостаточности. При этой локализации тень на фоне заднего средостения соответ­ рака рано появляется и быстро прогресси­ ственно расположению дефекта наполнения.

рует дисфагия, которая может уменьшаться При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный при распаде опухоли. Состояние больного рак) наблюдается характерная картина в усугубляет боль, возникающую как при виде депо контрастного вещества, окружен­ глотании, так и независимо от него. Перио­ ного широким валом с четкими контурами.

дически в результате распада опухоли или Язвенный рак в ранних стадиях проявля­ эрозии возникает кровотечение. При про­ ется ограниченной инфильтрацией подсли растании опухоли в окружающие органы зистого и мышечного слоев. Рентгенологи­ или ткани появляются симптомы поражения ческая картина характеризуется наличием последних. Поражение возвратного нерва аперистальтической зоны, изъеденностью вызывает охриплость голоса. контуров пораженного участка. Для изуче­ ния рельефа слизистой оболочки применяют При сдавлении или прорастании опухоли методику пневморельефа. Она заключается в трахею появляется лающий кашель, в в том, что в косых положениях видны более поздних стадиях может образовать­ наружные контуры пищевода. Внутрен­ ся пищеводно-трахеальный свищ.

ний же контур получают с помощью двой­ Рак средней трети грудной части пищево­ ного контрастирования, давая больному да чаще всего проявляется дисфагией или шипучую бариевую смесь. Если опухоль не болью. Вначале незначительная дисфагия охватывает всей окружности пищевода, про­ быстро прогрессирует, периодически возни­ свет его может увеличиваться за счет не­ кает пищеводная рвота, постепенно усили­ пораженной стенки. В дальнейшем, особен­ вается боль, появляются общие симптомы.

но при циркулярном раке, возникают суже­ В клинической картине рака нижней трети ние просвета пищевода с супрастенотиче грудной части пищевода и рака кардиальной ским расширением, утолщение стенки части желудка ведущим симптомом также пищевода на месте расположения опухоли, является быстро нарастающая дисфагия, изъеденность контура пораженного участка наряду с которой выражены общие симпто­ пищевода.

мы (стенокардия рефлекторного происхож­ дения, анемия и др.).

При расположении опухоли вблизи глотки Ди а г н о с т и к а рака пищевода осно­ или кардиальной части желудка нарушается вывается на данных анамнеза, рентгеноло­ акт глотания или проходимость в брюшной гического исследования, эзофагоскопии. части пищевода.

Жалобы больного на дисфагию, особенно Для более точной диагностики рака пище­ при употреблении твердой пищи, должны вода применяют специальные методики ис­ насторожить врача и явиться показанием к следования, позволяющие тщательно изу­ немедленному обследованию больного.

чить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимоотношение опухоли с сосед­ В случае обнаружения опухоли при ними органами и тканями. К ним относятся рентгенологическом исследовании необхо­ парието- и азигография. Газ, введенный в димо установить: 1) локализацию опухоли;

средостение (пневмомедиастинум), и кон­ 2) ее протяженность;

3) наличие или трастное вещество, принятое внутрь, дают отсутствие прорастания опухоли в средо­ стение;

4) степень сужения и супрастеноти- возможность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или ческого расширения пищевода.

отсутствие прорастания пищевода в окру­ Рентгенологическая картина рака пище­ жающие органы. С помощью азигографии вода имеет свои особенности в зависимости можно обнаружить прорастание опухоли в от формы, локализации опухоли, стадии про­ кровеносные сосуды средостения.

цесса. В ранних стадиях экзофитного рака НО Помимо рентгенологического исследова­ технические трудности при отделении пище ния производят эзофагоскопию, которая да­ вода от трахеи во время операции.

ет возможность визуально диагностировать С целью определения наличия метастазов опухоль и произвести биопсию. В ранних опухоли в лимфатических узлах средостения стадиях рака при эзофагоскопии отмечают­ применяют пункционную биопсию бифурка­ ся плотность и ригидность стенки пищевода, ционных лимфатических узлов во время изменение окраски слизистой оболочки, бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964) повышенная кровоточивость на ограничен­ Akovbiantz и соавторы (1965), Liebeskind, ном участке. В более поздних стадиях при Sperling (1970) рекомендуют при опера­ экзофитном раке в просвете пищевода бельном клиническом раке верхней и сред­ видны бугристые, легко кровоточащие раз­ ней трети грудной части пищевода выпол­ растания или язва с утолщенными, разво­ нять медиастиноскопию для уточнения роченными краями с выраженными воспали­ вопроса об операбельности опухоли. Мы тельными явлениями вокруг. При эндофит считаем, что эту методику надо применять ном раке слизистая оболочка пищевода мо­ по строгим показаниям преимущественно жет долго оставаться неизмененной, затем при раке верхней трети грудной части пище­ появляются небольшое выпячивание, ригид­ вода, оперативное лечение которого пред­ ность стенки слизистой оболочки, отсутствие ставляет наибольшие трудности.

дыхательных движений пораженного участ­ Хи р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е ра ­ ка. Эзофагоскопию сочетают с биопсией ка п и ще в о д а и к а р д и а л ь н о й опухоли, которая обычно легко выполнима ч а с т и же л у д к а. В настоящее время при экзофитных формах рака и затруднена хирургическое вмешательство является ос­ из-за воспалительных изменений и техни­ новным методом лечения почти всех лока­ ческих условий при эндофитных формах, лизаций рака пищевода.

поэтому в ряде случаев при патогистоло гическом исследовании взятого кусочка Первые попытки оперативного лечения рака ткани получают отрицательный ответ. Час­ пищевода относятся к концу прошлого столетия, тота отрицательных данных при первой когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вмеша­ биопсии колеблется от 8 (А. И. Рудерман, тельств по поводу рака шейной части пищевода.

1970) до 20—25 % (Debray и соавт., 1959).

В разработке оперативных вмешательств на В таких случаях биопсию повторяют. В на­ грудной части пищевода важное значение имели стоящее время широко применяют цитологи­ работы отечественных хирургов И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный доступ, ческий метод диагностики, который дает и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработав­ точные результаты. Материал получают пу­ шего чресплевральный доступ.

тем аспирации, смыва либо контактным способом.

По к а з а н и я и п р о т и в о п о к а ­ з а н и я к о п е р а ц и и. По мнению всех Saito (1979) предложил для определения глубины инвазии рака пищевода метод под- хирургов, диагноз рака пищевода является показанием к оперативному лечению. Вместе слизистой эзофагографии, который состоит в следующем. Во время фиброэзофагоско- с тем его применяют не у всех больных.

Частота операбельности при раке пищевода пии пунктируют подслизистый слой и вво­ колеблется от 19,5 до 84,4 %. Часть больных дят йодолипол, после чего с интервалом отказывается от операции, другим ее не 24 ч, 3 и 7 сут выполняют снимки заднего выполняют из-за наличия противопоказа­ средостения и пищевода в 4 проекциях. По ний, большого риска или онкологической данным автора, в большинстве случаев неоперабельности. Противопоказанием (не­ дооперационные результаты совпали с опе­ редко временным) к радикальной операции рационными находками.

является резкое истощение больного. В та­ Для определения прорастания рака пище­ ких случаях применяют весь комплекс вода в трахею и бронхи применяют трахео общеукрепляющего лечения — переливание бронхоскопию, которая помогает обнару­ крови, плазмы, альбумина, растворов элек­ жить инфильтрацию их стенок, сдавление тролитов, витаминотерапию, соответствую­ мембранозной части трахеи (А. А. Русанов, щую диету — и лишь после выведения боль­ В. И. Жикляев, 1969;

Maunier-Kuhn и соавт., ного из тяжелого состояния производят 1965). В то же время при отрицательных оперативное вмешательство.

данных трахеобронхоскопии не исключены По мнению некоторых авторов, противо­ ник, или боль по типу межреберной неврал­ показанием к чресплевральной резекции гии при нарастающем тощении, анемии с пищевода является возраст старше 65— давностью заболевания более 5—6 мес.

70 лет. В то же время сообщения ряда Обычно эти симптомы указывают на запу­ авторов, а также наши собственные наблю­ щенность процесса.

дения убеждают нас в том, что преклонный Бесспорными противопоказаниями к ра­ возраст не является противопоказанием к дикальной операции считаются отдаленные операции. Возможность выполнения ее в метастазы в печени, легких, позвоночнике таких случаях определяется наличием со­ и метастаз Вирхова. Кроме того, признака­ путствующих заболеваний.

ми неоперабельности при раке средней трети грудной части пищевода являются охрип­ Операция противопоказана при тяжелых лость голоса, приступы удушающего кашля заболеваниях легких: резко выраженной со рвотой и появление трахео- и бронхо эмфиземе, пневмосклерозе, двустороннем эзофагеального свищей с присоединением туберкулезе, воспалительных процессах.

аспирационной пневмонии. При раке верх­ Односторонний туберкулез легких в не­ ней трети грудной части пищевода на активной фазе, в том числе и на стороне неоперабельность указывает, кроме пере­ операции, не является противопоказанием численных симптомов, синдром Горнера.

к операции.

У большинства больных раком пищевода Ра к ше йно й ч а с т и пище в о д а имеются возрастные изменения сердца и и посткрикоидальные опухоли составляют сосудов — хроническая коронарная недос­ около 15 % всех опухолей пищевода. Пер­ таточность, дистрофия сердечной мышцы.

вые резекции были выполнены на шейной Умеренно выраженные изменения миокарда, части пищевода из-за ее доступности.

повышение артериального давления до Однако именно рак шейной части пищево­ 21,3—24 кПа (160—180 мм рт. ст.) не явля­ да и нижней части глотки представляет ются противопоказанием к операции, но наибольшие трудности для хирургического требуют индивидуального проведения нар­ лечения. Это обусловлено анатомическими коза. Противопоказаниями к операции счи­ особенностями данного участка пищевари­ таются декомпенсация сердечной деятель­ тельного тракта (близкое расположение ности при наличии отеков, выраженные из­ гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, менения на ЭКГ, гипертоническая болезнь глубина залегания), особенностями роста с артериальным давлением выше 26,7 кПа (распространение по длиннику пищевода, (200 мм рт. ст.), выраженный общий атеро­ прорастание в соседние органы). Адекват­ склероз.

ная резекция рака шейной части пищевода и нижней части глотки часто требует уда­ Тяжелые заболевания почек также счита­ ления гортани и части глотки. Большие ются противопоказанием к оперативному сложности возникают при восстановлении вмешательству. Операция недопустима и этого участка пищевода в связи со значи­ при тяжелых заболеваниях печени — цир­ тельным отдалением от него применяемых розе, вирусном гепатите.

для пластики органов. Поэтому ряд хирур­ Онкологическая неоперабельность явля­ гов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, ется причиной 27—51 % неоперированных 1965;

А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, случаев рака пищевода (Ю. Е. Березов, что при раке шейной части пищевода 1960;

Garlock, 1950). Такие клинико-рентге хирургическое лечение не показано и реко­ нологические данные, как длительность дис­ мендуют применять лучевую терапию.

фагии, протяженность опухоли, не всегда определяются степенью запущенности рака Опухоли шейной части пищевода обычно пищевода, и поэтому не являются проти­ вовлекают в процесс гортанную часть глот­ вопоказанием к операции. По мнению ки (гипофаринкс). Последняя располагает­ Nakayama (1979), при протяженности ся от уровня верхнего края надгортанника опухоли более 9 см, искривлении оси пище­ до нижнего края перстневидного хряща.

вода немедленная операция не показана.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.