WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 2 ] --

трастным веществом. Бариевая взвесь узкой струйкой проходит в пищевод. Это обуслов­ ливает характерную рентгенологическую Нарушения картину, получившую название симптома моторики пищевода «бабочки». При наличии ахалазии верхнего пищеводного сфинктера из-за повышенного Диффузный спазм представляет собой давления в ряде случаев возникает глоточ клинико-рентгенологический синдром, ха­ но-пищеводный дивертикул вследствие вы­ рактеризующийся перемежающейся дисфа­ падения слизистой оболочки в щель между гией, загрудиннбй болью, одновременными, пищеводом и глоткой. При эзофагоскопии повторными сильными сокращениями муску­ определяется выступающая в просвет пище­ латуры пищевода, преимущественно нижней вода поперечная ригидная складка, которая его половины, и нормальной функцией сфинк­ не расслабляется даже при введении эзо­ теров. Впервые эта патология была описана фагоскопа.

Bailie в 1799 г. Точное клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp.

Консервативное лечение (атропина суль­ фат, амилнитрит, но-шпа) эффективно в При этом заболевании имеет место диф­ начальных стадиях заболевания. Приме­ фузная гипертрофия мышечной стенки, наи­ няют также инъекции новокаина в подсли- более выраженная в нижней половине пи­ зистый слой в области спазма. При безус­ щевода, за исключением кардии, и умень­ пешном консервативном лечении прибегают шающаяся выше дуги аорты. При гистоло­ к операции. Первая попытка оперативного гическом исследовании иногда выявляют гипертрофию мышечного слоя за счет круго­ При эзофагоманометрии во время глота­ вых мышц, реже — гипертрофию продоль­ ния амплитуда и продолжительность кривой ных мышц. В более поздних стадиях заболе­ давления быстро увеличиваются, на боль­ вания отмечаются разрастание соедини­ шом протяжении пищевода волны сокраще­ тельной ткани, лимфоцитарная, реже — ний возникают синхронно и повторно, одно­ эозинофильная или плазмоклеточная ин­ временно со значительным и повторньш фильтрация. При гистологическом исследо­ подъемом внутрипищеводного давления в вании участков ткани нижней трети пищево­ различных участках пищевода. Нижний пи­ да обнаруживают генерализованные де­ щеводный сфинктер расслабляется нор­ генеративные изменения в чувствительных мально. Перистальтические волны в верхней волокнах блуждающего нерва. Имеется от­ трети пищевода ослаблены, в средней и ниж­ четливая разница между поражением мышц ней — удлинены, внутрипищеводное давле­ и нервов при диффузном спазме и ахалазии ние в среднем в 3 раза выше, чем в норме.

кардии. Полагают, что диффузный спазм Консервативные мероприятия, включаю­ является результатом повышенной реактив­ щие психотерапию, диету, прием внутрь ной способности на обычные раздражители.

местных анестезирующих средств, введение Диффузный спазм — это поражение аффе­ антихолинергических и транквилизирующих рентной части рефлекторной дуги, ахала препаратов, папаверина гидрохлорид, нико­ зия — поражение эфферентной, моторной ее тиновую кислоту, дают временный эффект.

части (Casella и соавт., 1965). Описаны слу­ Rider и соавторы (1969) с успехом применили чаи перехода диффузного спазма в ахала у 9 больных дилатацию пищевода, напра­ зию (Milian и соавт., 1979).

вленную на перерастяжение его мускулатуры.

Диффузный спазм чаще встречается у В тяжелых случаях показано оперативное женщин в возрасте 40—60 лет. Основной лечение. Biocca впервые в 1956 г. применил жалобой больных является загрудинная при диффузном спазме трансторакальную боль, наиболее выраженная в нижней трети миотомию (15—20 см) пораженного участка грудины и напоминающая боль при стено­ пищевода до кардиального отверстия (рис.

кардии. Боль иррадиирует в спину, в облас­ 13). Об успешном результате этой операции ти лопаток, шеи, в плечо. Она может возни­ кать после психической травмы, быстрой еды, питья холодной или газированной воды.

С появлением боли нарушается глотание.

В тяжелых случаях наблюдаются сильная боль, выраженная дисфагия, приводящая к нарушению питания. Диффузный спазм час­ то сочетается с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диа­ фрагмы.

Рентгенологическая картина при диффуз­ ном спазме отличается следующими особен­ ностями. Первичная перистальтическая вол­ на останавливается на уровне дуги аорты.

В это время просвет двух нижних третей пище­ вода пассивно расширяется бариевой взве­ сью. Затем стенка пищевода диффузно со­ кращается, и бариевая взвесь проходит в желудок;

видны участки сокращения пище­ вода, перемежающиеся с участками его рас­ ширения. В тот момент, когда сокращаются нижние две трети пищевода, бариевая взвесь забрасывается и в пищевод выше дуги аор­ ты. Вторая перистальтическая волна смы­ вает бариевую взвесь вниз, однако на уров­ не дуги аорты она задерживается, то есть Рис. IS. Операция Biocca при диффузном цикл повторяется.

спазме пищевода сообщили многие хирурги. Belsey (1965) у Таблица 2. Дифференциальная диагностика аха­ лазии кардии, диффузного спазма и гипертони­ 1 больного с диффузным спазмом выполнил ческой ахалазии (Sanderson, 1967) миотомию от дуги аорты до кардиальной части желудка. Henderson (1974, 1976) Гипертони­ рекомендует исходить из данных эзофагома Диффузный Симптом Ахалазия ческая спазм нометрии и в показанных случаях продлевать ахалазия разрез выше дуги аорты. Выполняя операцию из левостороннего доступа, Henderson Боль Нехарак- Характер- Часто завершает ее гастропластикой и пласти­ терна на Непроходимость Всегда Иногда То же кой по Belsey.

пищевода Поданным Postlethwait (1978), в литера­ Регургитация Характер- Иногда — » — туре опубликовано около 100 случаев длин­ на ной миотомии с хорошими результатами у Задержка пищи Часто Отсут- — »— 70—90 % больных. ствует Благодаря развитию эзофагоманометрии Неврологические Нехарак- Характер- Иногда стала возможной дифференциация диффуз­ симптомы терны ны ного спазма и ахалазии кардии, но у ряда Рентгенологи­ ческий:

больных выявляется сочетание этих двух за­ диффузная болеваний — гипертоническая ахалазия дилатация Харак- Отсут- Иногда (vigorous achalasia). При этом отсутствует пищевода терна ствует расслабление кардиальной части, однако сегментар- Нехарак- Часто Характе ный спазм терен рен сохранена моторика пищевода. Заболевание характеризуется дисфагией, регургитацией, грудиной, диспептическими расстройствами.

болью и потерей массы тела. Боль является Рентгенологически отмечаются усиленные основной жалобой больных. Рентгенологи­ перистальтические волны, разделяющие пи­ чески отмечается дилатация с сегментарны­ щевод на сегменты. Пищевод как бы пере­ ми сокращениями пищевода. Среди резан циркулярными сокращениями, между больных, обследованных с применением которыми видны его расширенные стенки, и эзофагоманометрии, у 72 Sanderson и соав­ напоминает нитку бус. Расширения могут торы (1967) обнаружили гипертоническую быть неправильной формы. Размеры пора­ ахалазию. В ответ на глотание у этих боль­ жения пищевода различны. Примерно у ных появлялись одновременные и повторные 65 % больных поражается только нижняя сокращения высокой амплитуды. Релакса­ треть его грудной части. При вторичном сег­ ция в области сфинктеров отсутствовала ментарном спазме проводят лечение основ­ или была ослаблена. Перистальтика пи­ ного заболевания. Обязательно назначение щевода часто имела значительную ампли­ спазмолитических средств. В наиболее упор­ туду, но не массивную и повторную, как при ных случаях выполняют операцию Геллера диффузном спазме (Bondi и соавт., 1972).

Лечение гипертонической ахалазии опера­ Нарушения функции тивное — выполняют эзофагокардиомиото нижнего пищеводного мию.

сфинктера При дифференциальной диагностике аха­ лазии кардии, диффузного спазма и гиперто­ К заболеваниям этой группы относят­ нической ахалазии Sanderson и соавторы ся гипертония и недостаточность нижнего (1967) предлагают учитывать следующие пищеводного сфинктера. Гипертония, или признаки (табл. 2). спазм нижнего пищеводного сфинктера, пред­ Сегментарный спазм (синдром Барсони— ставляет собой единственный симптомоком Тешендорфа) часто является следствием плекс, к которому может быть применен тер­ эзофагита, язвенной болезни, заболеваний мин «кардиоспазм». При этом в отличие от желчных путей. Основная жалоба боль­ ахалазии кардии моторика всего пищевода ных — внезапная и непостоянная дисфагия, нарушена в меньшей степени. В самостоя­ возникающая через различные промежутки тельное понятие гипертония нижнего пище­ времени (от нескольких дней до нескольких водного сфинктера выделена Code и соавто­ месяцев). Дисфагия сопровождается загру- рами (1960). Причину, вызывающую спазм динной болью, ощущением сдавления за нижнего пищеводного сфинктера, не всегда удается установить. Иногда он возникает гия. Постепенно возникает почти полная при проглатывании плохо пережеванной непроходимость твердой пищи;

у ряда боль­ грубой пищи, после различных нервных ных гипертония нижнего сфинктера соче­ потрясений. Развитию спазма способствует тается с нарушениями моторики других от­ эзофагит (Pedersen, 1972). делов пищевода (диффузный спазм, ахала зия верхнего сфинктера).

Garrett (1969) выделяет три формы усиле­ ния функции нижнего пищеводного сфинк­ При рентгенологическом исследовании тера: 1) гипертензивный сфинктер, характе­ обнаруживается задержка контрастного ве­ ризующийся очень высоким давлением щества в нижнем сегменте пищевода. Не­ (более 1372 кПа, или 140 мм вод. ст., при смотря на активную перистальтику, кон­ баллонном методе);

часто сочетается с диф­ трастное вещество в желудок не поступает фузным спазмом пищевода;

2) гиперреак­ и выбрасывается во время наступающих за­ тивный сфинктер, при котором усилено сок­ тем рвотных движений. Периодически ниж­ ращение сфинктера после проглатывания и ний сегмент пищевода расслабляется, и кон­ отмечается высокая амплитуда сокраще­ трастное вещество проникает в желудок.

ния;

может сочетаться с первой формой, но При хроническом спазме выявляется обычно связан с грыжей пищеводного отвер­ ограниченное сужение пищевода в наддиа стия диафрагмы или диффузным спазмом;

фрагмальном сегменте. При эзофагоскопии 3) гиперконтрактильный сфинктер, прояв­ отмечается гиперемия слизистой оболочки ляющийся необычно длительным сокраще­ пищевода в нижней трети грудной части нием;

может сопровождаться повышенным с небольшим сужением его просвета. Эзофа давлением, гиперреактивностью. Наблюда­ гоманометрия позволяет выявить высокое ется при грыже пищеводного отверстия остаточное давление в зоне нижнего сфинк­ диафрагмы, диффузном спазме. Prince и тера: более 1372 кПа, или 140 мм вод. ст., соавторы (1968) отметили, что В-адрено- при баллонном методе и 3920 кПа, или 40 см блокаторы вызывают усиленный ответ ниж­ вод. ст., при применении метода открытых него пищеводного сфинктера. При этом катетеров.

происходит увеличение амплитуды и дли­ В острых случаях для снятия спазма при­ тельности сокращения. Prince высказал меняют атропина сульфат, амилнитрит, в предположение, что блокада р-рецепторов последующем проводят консервативную те­ может быть причиной развития гипертензив рапию (спазмолитические средства, седа ного или гиперконтрактильного сфинктера.

тивные препараты, общеукрепляющее лече­ ние). В хронических случаях лечение начи­ Различают острый и хронический спазм нают с дилатации. При неэффективности нижнего пищеводного сфинктера. Если при применяют оперативное лечение, заключаю­ первом имеют место функциональные нару­ щееся в эзофагомиотомии. При сочетании шения, то при втором присоединяются и ор­ гиперреактивного сфинктера с грыжей пи­ ганические изменения. При хроническом щеводного отверстия диафрагмы во время спазме резко выражена гипертрофия мы­ герниопластики выполняют миотомию.

шечной оболочки пищевода, преимущес­ твенно кольцевого ее слоя. При пальпации этот участок резко уплотнен. Протяжен­ Ахалазия кардии ность его различная. При микроскопическом Наиболее распространенным нервно-мы­ исследовании выявляется умеренно выра­ шечным заболеванием пищевода является ахала­ женная круглоклеточная инфильтрация. зия кардии, которая характеризуется неэффектив­ ной перистальтикой всего пищевода и отсутстви­ Клинически гипертония нижнего пище­ ем координированного расслабления нижнего водного сфинктера проявляется дисфагией и пищеводного сфинктера в ответ на глотание. По жгучей загрудинной болью с иррадиацией отношению к другим заболеваниям пищевода час­ тота ахалазии кардии составляет от 3—5 % вдоль грудины, в плечо, шею, затылок;

часто (И. Т. Шевченко, 1949;

Б. В. Петровский, 1950) до боль напоминает приступ стенокардии.

20 % (Maingot, 1944). По данным Теггасо! и Иногда больной ощущает тяжесть в груди.

Sweet (1958), ахалазия кардии занимает второе место по частоте после рака пищевода и рака Спазм может наступить во время еды, и ни кардии.

усиленные глотательные движения, ни при­ Заболевание преимущественно встречается у ем жидкости не помогают протолкнуть пищу лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Ellis и Olsen (1969) в желудок. При хроническом спазме отме­ полагают, что примерно у 5 % больных заболева­ чается длительная перемежающаяся дисфа­ ние начинается в детстве. Описаны наблюдения ахалазии кардии у детей в возрасте 1—2 лет. Мы ского) сплетения, приводящую к нарушению наблюдали мальчика 6 лет, у которого заболева­ парасимпатической иннервации пищевода.

ние началось в 2 года. После двукратной кардио Kramer, Ingelfinger (1956) показали, что дилатации возник рецидив, в связи с чем была вы­ подкожное введение 5—10 мг мехолила полнена эзофагокардиомиотомия. Отдаленный результат хороший. Ахалазия кардии встречается (ацетилметилхолина) больному с ахалазией одинаково часто у мужчин и женщин.

вызывает тоническое болезненное сокраще­ Miculicz (1882) первым указал на возмож­ ние пищевода. По закону Кэннона, разрыв ность патологии пищеводно-желудочного соеди­ одного из звеньев в цепи эфферентных ней­ нения в виде спазма под влиянием внутренних или внешних факторов и предложил термин «кар­ ронов приводит к сверхчувствительности диоспазм». Количество клинических наблюдений структуры к специфическим нейрогумораль этой патологии быстро росло, однако сущность ным раздражителям. На основании этого заболевания оставалась мало понятной, и это закона Kramer и Ingelfinger полагают, что привело в последующем к появлению большого числа названий этого заболевания, отражающих причиной ахалазии являются нарушения изменения наших знаний о его патогенезе. Более парасимпатической иннервации пищевода точно передает сущность заболевания термин вследствие разрушения мышечно-кишечного «ахалазия кардии». Хотя это название говорит об сплетения. Ellis и соавторы (1960), Wcchels отсутствии расслабления кардии, в то же время оно не заключает в себе полного определения и соавторы (1964) наблюдали полное исчез­ патологии, так как не отражает нервно-мышечных новение холинергических нервных оконча­ нарушений остальных отделов пищевода. Но все ний и клеток в области кардии.

же, по нашему мнению, этот термин более пра­ вильный, чем «кардиоспазм».

Заслуживают внимания данные исследо­ ваний ряда авторов о реакции изолирован­ Эт и о л о г и я и па т о г е не з. Этиоло­ ных мышечных полосок пищевода при аха гия ахалазии кардии, как и других нервно- лази на вегетотропные вещества. Trounce мышечных заболеваний пищевода, до нас­ и соавторы (1957) отметили при этом нали­ тоящего времени не выяснена. Хотя многие чие активных ганглиозных клеток в сужен­ больные (40—70 %, поданным Б. В. Петров­ ном участке пищевода. Они считают, что ского, 1962;

В. X. Василенко и соавт., 1976) повышенная реакция на метахолин обуслов­ связывают заболевание с эмоционально-пси­ лена снижением содержания или отсутстви­ хической травмой, рассматривать ее в ка­ ем холинэстеразы в стенке пищевода.

честве основной причины заболевания нель­ Misiewicz и соавторы (1974) на основании зя. Как показывают данные К. Н. Зиверт гистологических и фармакологических ис (1948), В. В. Уткина (1966), нервно-психи­ следований пришли к заключению, что не­ ческие нарушения не всегда предшествуют достаточное расслабление пищеводного сфинк­ возникновению заболевания.

тера обусловлено денервацией и потерей (З-адренергической тормозной активности.

Многочисленные экспериментальные ис­ Основываясь на изучении реакции мышеч­ следования с перерезкой на разных уровнях ных полосок пищевода на а- и (З-адренобло и хроническим раздражением блуждающих каторы, Schmitt и Bruch (1978) с успехом нервов, а также клинические наблюдения, применили у больных с ахалазией кардии указывающие на возможность возникнове­ а-адреноблокатор фентоламин.

ния ахалазии кардии при ушибах, вовлече­ нии в рубцовый процесс, пересечении блуж­ Einhorn (1888), Kronecker, Meltzer (1888) дающих нервов, подтвердили возможную первыми указали на возможность недоста­ роль нарушений парасимпатической иннер­ точной релаксации нижнего пищеводного вации пищевода в патогенезе ахалазии кар­ сфинктера при этом заболевании. Позже дии (М. И. Брякин, 1958;

В. А. Иванов, Hurst (1914—1927) сформулировал теорию М. Н. Молоденков, 1964;

Caweth и соавт., нервно-мышечного поражения пищевода и 1962;

Jefferson и соавт., 1966).

отсутствие расслабления кардии. Согласно этой теории, функциональная непроходи­ Роль симпатической части вегетативной мость кардии обусловлена тем, что сокраще­ нервной системы в возникновении ахалазии ния тела пищевода не сопровождаются рас­ кардии окончательно не выяснена.

слаблением кардии, а это вызвано пораже­ Большое значение в развитии ахалазии нием нервных путей.

кардии придают изменениям в интрамураль ных нервных сплетениях пищевода. Rake Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

(1926) обнаружил дегенерацию ганглиоз- Макроскопически вверх от желудка имеется ных клеток мышечно-кишечного (ауэрбахов- суженный участок пищевода длиной 2—8 см.

Выше него пищевод расширен. Дилатация тера может быть высоким, и давление в те­ может достигать уровня перстневидного ле пищевода возрастает одновременно с хряща, но обычно захватывает нижние 2/3 глотанием;

2 — Hypermotile achalasia —ос­ пищевода. Стенка пищевода в расширенном таточное давление может быть нормальным участке утолщена, мышцы гипертрофиро­ и пищевод при рентгеноскопии все еще отно­ ваны. В более поздних стадиях заболевания, сительно не изменен, но нижний пищеводный когда расширение пищевода сочетается с сфинктер во время глотания не расслабляет­ удлинением и изгибом, мышечный слой пи­ ся;

3 — Amotile achalasia — пищевод дила щевода атрофируется. Между мышечными тирован и сфинктер не расслабляется.

пучками, особенно в наддиафрагмальной Мы в своей практике пользуемся класси­ части пищевода, образуются дивертикуло фикацией Б. В. Петровского, в которой эта подобные выпячивания слизистой оболочки.

патология хотя и рассматривается как спазм, Sweet (1958) в зависимости от характера но в то же время дается практически удоб­ сужения нижнего отдела пищевода и расши­ ная оценка состояния пищевода и приведена рения грудной его части различает два типа степень изменения функции кардии.

ахалазии. При первом типе, встречающемся Кл и н и ч е с к а я к а р т и на. Основ­ приблизительно у 70 % больных, наряду с ными симптомами ахалазии кардии являют­ расширением пищевода, определяется его ся дисфагия, регургитация, загрудинная удлинение и S-образмая деформация. Ем­ боль, а наиболее ранним и характерным кость пищевода достигает 1 л и более. Стен­ симптомом—дисфагия. Вначале дисфагия ки пищевода резко гипертрофированы. Вто­ носит преходящий характер, затем стано­ рой тип характеризуется сужением дисталь вится постоянной. Обычно пища при глота­ ной части пищевода на протяжении 2—2, нии задерживается на уровне нижней части см и веретенообразным расширением прок­ грудины после нескольких глотков, по мере симальной его части.

накопления в пищеводе. Во многих случаях дисфагия возникает внезапно без видимой Т.А.Суворова (1959) считает, что помимо причины, иногда во время быстрой, торопли­ этих двух типов ахалазии существуют про­ вой еды. Большинство больных легче гло­ межуточные формы и ахалазия II типа может тают теплую или горячую пищу. Многие из перейти в ахалазию I типа. Существование них знают, какую пищу они лучше перено­ двух типов изменений пищевода обусловле­ сят, как ее принимать, необходимое коли­ но степенью повреждения вне- и внутри чество жидкости во время еды, температуру органных нервных структур и различными пищи. Такие больные даже составляют соб­ нарушениями иннервации мышечных слоев ственное меню. По мере прогрессирования пищевода.

заболевания больные вырабатывают раз­ Кл а с с и фи к а ц и я. Существует боль­ личные приемы, облегчающие прохождение шое число классификаций ахалазии кардии.

пищи в желудок — заглатывание воздуха Наибольшее распространение получили во время еды, глубокий вдох с натужива классификации, в основу которых положены нием, запрокидывание головы, энергичная клинико-рентгенологические и манометри­ ходьба, подпрыгивание на месте. Однако в ческие признаки.

выраженных стадиях заболевания эти прие­ Б. В. Петровский (1957) различает четы­ мы не помогают, и часть пищи остается в ре стадии заболевания: I — функциональ­ пищеводе. У некоторых больных в пищеводе ный спазм без расширения пищевода;

II — скапливается до 2 л жидкости.

стойкий спазм с умеренным расширением пищевода;

III — рубцовое изменение мы­ Регургитация отмечается у 70 % больных.

шечных слоев с выраженным расширением В начальных стадиях заболевания она появ­ пищевода;

IV — кардиостеноз с большим ляется во время и вскоре после еды и крайне расширением пищевода и S-образным ис­ мучительна. Обычно этот симптом более вы­ кривлением его. ражен в поздних стадиях заболевания, когда пищевод вмещает иногда до 2 л жидко'сти.

Siewert (1981) в основу клинической клас­ Некоторые больные срыгивают пищевые сификации ахалазии положил нарушения массы с гнилостным запахом. Очень часто моторики пищевода и нижнего пищеводного регургитация наблюдается во время сна.

сфинктера. Он различает три формы заболе­ Г. Д. Вилявин и соавторы (1971) называют вания: 1 — Vigorous achalasia — остаточ­ этот признак ахалазии симптомом мокрой ное давление нижнего пищеводного сфинк­ подушки. В редких случаях отмечаются шум кое исследование позволяет установить плеска, бульканье за грудиной. Опасно по­ диагноз. В начальных стадиях заболевания падание содержимого пищевода во время обнаруживают незначительное расширение сна в дыхательные пути, поэтому больные пищевода, кратковременную задержку кон­ спят сидя. Характерны приступы ночного трастного вещества в средней трети грудной кашля (симптом ночного кашля). С. А. Зе- части, некоординированную моторику в ликович (1969) отмечал этот симптом у нижней трети грудной части пищевода, крат­ 66 % больных, Fish и Harrison (1962) — ковременный спазм в области кардии. При у 89 % больных.

этом кардия периодически открывается и бариевая взвесь «проваливается» в желу­ Нередко отмечаются ощущение давления док. В верхней трети грудной части пищево­ и боль за грудиной, возникающие вслед­ да до уровня дуги аорты перистальтика не ствие растяжения и спазма мускулатуры пи­ изменена. Затем по мере прогрессирования щевода. При присоединении эзофагита боль заболевания увеличивается расширение пи­ принимает жгучий характер. Б. В. Петров­ щевода и задержка контрастного вещества.

ский (1962), В. В. Уткин (1966) описали у больных с ахалазией кардии симптом сдав- Перистальтика в верхней трети грудной части пищевода не нарушена, в нижней тре­ ления средостения, который характеризует­ ти наблюдаются энергичные некоординиро­ ся тахикардией, ощущением удушья, набу­ ханием шейных вен, цианозом. При сдав- ванные мышечные сокращения. В выражен­ ных стадиях заболевания пищевод на всем лении возвратного нерва может появиться протяжении равномерно расширен, с боль­ охриплость голоса, при сдавлении правого шим количеством пищи и жидкости. Пери­ главного бронха — ателектаз легкого.

стальтика пищевода не определяется. Об­ Длительное нарушение питания приводит ласть кардии резко сужена. Контуры суже­ к исхуданию больного. Развивается анемия, ния равномерные, гладкие, без дефектов которая чаще всего возникает вследствие наполнения. Рентгенологи описывают су­ нарушения питания, но иногда может быть женную кардию как симптом «завязанного обусловлена хронической кровопотереи из мешка», «конца сигары», «мышиного хвос­ воспаленной слизистой оболочки пищевода.

та». В запущенных случаях пищевод резко У детей основными жалобами являются расширен. Нижняя треть грудной части его регургитация и нарушение глотания. Ребе­ нередко лежит на диафрагме. Диаметр пи­ нок плохо поправляется, наблюдается за­ щевода достигает 15—18 см. Уже при об­ держка роста и развития. Часто присоеди­ зорной рентгеноскопии отмечается расшире­ няются аспирационные осложнения.

ние тени средостения. В пищеводе опреде­ Ос л о жн е н и я. По мере прогрессиро­ ляется уровень жидкости. Перистальтика вании заболевания развиваются тяжелые его отсутствует. Контрастное вещество осложнения — эзофагит, изъязвление пи­ узенькой струей поступает в желудок. У не­ щевода, легочные осложнения, рак.

которых больных даже через 48 ч после В результате затекания содержимого пи­ приема бариевой взвеси небольшое количество щевода вдыхательные пути часто возникают ее обнаруживается в пищеводе. Пищевод аспирационная пневмония, бронхит, абсцесс имеет вид мешка, видны изгибы, карманы.

легкого, бронхоэктазы, бронхиальная астма.

К редким осложнениям относятся само­ По мнению И. Л. Тагера (1947), А. В. Мор произвольный разрыв пищевода (Benedict, генштерна (1962), характерным признаком Grillo, 1962), образование пищеводно-тра- ахалазии является уменьшение или отсут­ хеального и пищеводно-пищеводного сви­ ствие газового пузыря желудка.

щей между коленами дилатированного пи­ В легких выявляются признаки пневмо­ щевода (Knauer и соавт., 1970). Описаны нии, бронхоэктазов, ателектаза, фиброза ле­ также токсические и ревматоидные артри­ гочной ткани, абсцессов. В выраженных слу­ ты у длительно болеющих. чаях отмечается гипертрофия сердца.

Ди а г н о с т и к а. Диагноз ахалазии Значительные диагностические трудности кардии основывается на данных анамнеза, возникают в тех случаях, когда ахалазия клиники, рентгенологического исследова­ является лишь симптомом рака кардии.

ния, эзофагоманометрии, проб на чувстви­ Эндоскопия показана для уточнения диаг­ тельность к парасимпатомиметикам. ноза, выявления ранних стадий ракового перерождения. Введение эндоскопа иногда У большинства больных рентгенологичес­ бывает затруднено из-за выраженного эзо­ нов. Медикаментозное лечение дает лишь фагита. Слизистую оболочку легче осматри­ временный эффект. Оно включает местные вать после промывания пищевода через анестезирующие и спазмолитические сред­ зонд. При ахалазии слизистая оболочка сос­ ства, м-холинолитики, витаминные, седатив тоит из нависающих одна над другой попе­ ные препараты, физиотерапию. Препараты, речных складок, что затрудняет осмотр пи­ снижающие тонус блуждающих нервов (ат­ щевода. В начальных стадиях заболевания ропина сульфат и др.) приводят лишь к уси­ слизистая оболочка пищевода изменена ма­ лению спазма. Они оказывают болеутоляю­ ло. В поздних стадиях пищевод расширен, щее действие, связанное с параличом мус­ удлинен, слизистая оболочка его становится кулатуры самого пищевода. Папаверина грязно-серой, ^шецнрй, утолщенной, легко гидрохлорид вызывает антиперистальтику.

кровоточит, местами 11а^юдаются изъязвле- В последнее время применяют а-адренобло нйя711окрытые беловатыми пленка!мГйТ Кар­ каторы и антагонисты кальция.

дии плотно закрыта. Тяжелые воспалитель­ Для лечения ахалазии кардии применяют ные изменения в нижней трети грудной части два основных метода — кардиодилатацию и пищевода делают необходимой биопсию для оперативное вмешательство.

исключения малигнизации.

Кардиодилатация. Сущность метода за­ Ortega (1977) подчеркивает, что при аха­ ключается в насильственном растяжении и лазии зона функционального стеноза имеет частичном надрыве мускулатуры конечной форму конуса, верхушка которого образо­ части пищевода. Первая попытка бескровно­ вана пищеводной розеткой (верхним краем го расширения кардии принадлежит Willis нижнего пищеводного сфинктера), а основа­ (1679), который применил буж, изготовлен­ ние — кардиальным отверстием. Единствен­ ный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg и ным эндоскопическим признаком, который Russell предложили для форсированного изменяется после успешного лечения, явля­ расширения дилататор, состоящий из зонда ется постоянно открытая пищеводная розет­ и баллона. Однако этот метод лечения полу­ ка. Так как дистальная часть нижнего пище­ чил распространение лишь после того, как водного сфинктера постепенно расширяется, Plummer (1908—1912) предложил гидро­ пища может проходить в силу тяжести. статический дилататор, a Stark (1924) раз­ работал и применил в клинике расширитель Данные эзофагоманометрии при ахалазии с раздвижными металлическими лопастя­ кардии свидетельствуют о том, что как ре­ ми. В последние годы широко применяют лаксация, так и сокращение нижнего пище­ пневматический кардиодилататор типа Сип водного сфинктера нарушены. Раскрытия пи, с помощью которого можно создать рав­ кардии в ответ на глотание часто совсем не номерное давление на всю суженную зону.

происходит или оно неполное, сегментарное.

Vantrappen (1963, 1977) применяет пнев­ В начальных стадиях заболевания перис­ матический дилататор, состоящий из систе­ тальтика сохранена в верхней трети грудной мы баллонов с возрастающим диаметром части пищевода, в поздних стадиях перис­ (3;

3,5;

3,8;

4,2;

5 см). В СССР исполь­ тальтика пищевода отсутствует. Давление в зуют пневматический дилататор и металли­ нижнем пищеводном сфинктере приблизи­ ческий кардиодилататор типа Штарка, вы­ тельно в 2 раза выше нормы.

пускаемый заводом «Красногвардеец».

С диагностической целью применяют про­ бу на чувствительность к парасимпатоми- Методика кардиодилатацйи. За несколько метикам (мехолиловая проба). Типичным дней до кардиодилатацйи пищевод промы­ признаком заболевания является повышен­ вают раствором фурацилина или калия ная чувствительность мускулатуры пищево­ перманганата для уменьшения явлений за­ да к холинергическим импульсам, поэтому стойного эзофагита. За полчаса до начала подкожное введение 5—10 мг мехолила спо­ дилатации больному вводят 1 мл 1—2 % собствует появлению сокращений пищевода. раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Затем производят мест­ Ле ч е ние. Консервативное лечение ную анестезию носовой части глотки, корня включает диету, лекарственные средства и языка и верхнего пищеводного сфинктера.

кардиодилатацию.

После анестезии вводят кардиодилататор.

Пища должна быть размельченной или Если проведение пневмодилататора затруд­ кашицеобразной, химически щадящей, с нено, используют проводник — нить или достаточным содержанием белков и витами­ струну. Положение его контролируют с по­ 1. Иссечение части стенки пищевода (Jaffe.

мощью рентгенологического исследования.

1897;

Reisinger, 1907). 2. Трансплевральная Затем в течение 1—2 мин производят рас­ эзофагопликация (Meyer, 1911). 3. Эзо ширение. При использовании дилататора фагэктомия с последующей пластикой (Са Штарка раскрывают бранши, при приме­ mara Lopes, 1955). 4. Сегментарная ре­ нении дилататора Плюммера в баллон под зекция пищевода в сочетании с операцией давлением 58,8—78,4 кПа (6—8 мм вод. ст.) Геллера (Gaglia, Segal, 1962). 5. Иссе­ накачивают воду. При пневмокардиодила- чение части стенки расширенного пище­ тации в баллон накачивают воздух, созда­ вода в сочетании с операцией Геллера вая давление 20—40 кПа (150—300 мм рт.

(Nicks, 1968;

Malm, Schwindt, 1969).

ст.)- В. X. Василенко и соавторы (1976) Операции на суженном участке пищевода:

рекомендуют при первой дилатации созда­ A. Рассечение суженного участка. 1.

вать давление 24—34,7 кПа (180—260 мм Внеслизистая эзофагокардиомиотомия рт. ст.), повышая его при повторных мани­ (Gottstein, 1901;

Heller, 1913;

De Bruine пуляциях до 40—42,7 кПа (300—320 мм рт.

Groeneweldt, 1918;

Vasconcellos, 1937).

ст.). Уже при первом сеансе лечения необхо­ 2. Тотальная демускуляризация кардии димо добиваться максимального расшире­ (С. В. Гейнац, 1947;

De Oliveira. 1955).

ния кардии. Через 2—4 дня проводят 3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с повторные манипуляции. Общее число их фундопликацией (А. А. Шалимов и соавто­ колеблется от 1 до 7.

ры, 1979;

Rosetti, 1963;

Belsey, 1966;

Raia, 1974). 4. Миотомия с пилоропластикой Критериями успешной дилатации являют­ (Hawthorne, 1951). 5. Миотомия с лево­ ся исчезновение или существенное снижение сторонней спланхникэктомией (Fontai­ давления в нижнем пищеводном сфинктере, ne, 1961). 6. Миотомия с низведением а также улучшение опорожнения пищевода пищевода в брюшную полость (Thorbjar и расширение суженного участка пищевода, narson, 1975). 7. Эндоскопическая миотомия определяемые при рентгенологическом ис­ (Ortega, 1980).

следовании (Б. В. Петровский и соавт., 1985). Heitmann (1971), Berges и соавторы Б. Рассечение суженного участка с плас­ (1976) считают, что при успешной дилата­ тикой его. 1. Кардиопластика по Марведель ции максимальное давление в сфинктере Венделю (Marwedel, 1903;

Wendel, 1910).

снижается на 60 %.

2. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с Наиболее тяжелыми осложнениями кар- пластикой: лоскутом диафрагмы (Б. В. Пет­ ровский, 1949), сальником (И. М. Чуйков, диодилатации являются перфорация и раз­ 1932;

В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Су­ рыв пищевода. При этом появляется силь­ ворова, 1960;

Rudler, 1951), лоскутом перед­ ная загрудинная боль, затем — подкожная ней стенки желудка (Н. А. Захаров, 1961;

эмфизема на шее. Оба осложнения служат Hirashima, 1970), аллопластика (Т. А. Суво­ показанием к немедленной операции.

рова, 1959).

Наибольшим опытом применения кардио дилатации располагает клиника Мейо. По B. Резекция суженного участка. 1. Резек­ данным Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. ция кардии (Rumpel, 1897). 2. Резекция кар­ было выполнено 2364 дилатации. Отдален­ дии и нижней трети грудной части пищевода ные результаты изучены у 456 больных (Wangensteen, 1951). 3. Перемещение кар­ (у 65 % — отличные и хорошие, у 16 % — дии (Е. И. Захаров, 1957). 4. Резекция кар­ удовлетворительные и у 19 % — плохие). дии с интерпозицией сегмента тонкой или ободочной кишки (Merendino, Dillard, 1955;

Мы считаем, что кардиодилатация пока­ Ber gan, Bie, 1963;

Jekler и соавт., 1964;

Cou зана лишь в первой и второй стадиях аха to, Aldrovando, 1966).

лазии, а также в случаях, когда имеются противопоказания к операции. Оперативное Обходные анастомозы. 1. Эзофагогастро лечение дает хорошие результаты в третьей анастомоз (Heyrovsky, 1913;

Grondahl, и четвертой стадиях заболевания и при 1916). 2. Обходная эзофагоеюностомия рецидивах после курса кардиодилатации. (Kummel, 1921;

Barrett, 1949). 3. Эзофаго гастростомия с резекцией желудка по Фин Операт ивное лечение. Опера­ стереру (Rapant, 1957). 4. Эзофагогастрос ции, применяемые для лечения ахалазии, томия с резекцией желудка по Ру (De Barros можно разделить на следующие группы.

Serra Doria, 1970).

Операции на расширенном пищеводе:

Операции, направленные на сокращение mose (1916) предложил производить цирку­ размеров пищевода, не получили распрос­ лярную миотомию, Mattos (1938) —иссе­ транения. Широко применяют различные кать полоску мышечной оболочки пищевода.

операции на суженном участке пищевода, Стремясь наиболее полно выделить сужен­ поскольку они устраняют препятствие для ный участок из мышечного футляра, С. В. Гей прохождения пищи в желудок. В 1903 г. нац в 1949 г. выполнил тотальную демуску Marwedel предложил производить продоль­ ляризацию суженного отдела пищевода с ное рассечение всех слоев пищевода и кар­ окутыванием слизистой оболочки сальни­ дии на протяжении 7 см с последующим сши­ ком. За рубежом аналогичную операцию ванием раны в поперечном направлении. Эту впервые произвел De Oliveira (1955). Fon­ операцию впервые выполнил Wen del в 1910 г., taine (1961) сочетал операцию Геллера с но она не получила распространения из-за левосторонней спланхэктомией.

возникновения рефлюкс-эзофагита и пепти­ В последнее время ряд хирургов при резко ческих язв пищевода. В. 1913 г. Lotheissen выраженной дилатации и удлинении пище­ предложил рассекать суженный участок пи­ вода для уменьшения размеров и улучшения щевода через все слои и погружать его в опорожнения пищевода в дополнение к опе­ просвет желудка.

рации Геллера иссекают полоску мышечно­ го слоя пищевода на всем протяжении груд­ Hatafuku и соавторы (1971) модифициро­ ной его части с последующим сшиванием вали оригинальную операцию Таля приме­ краев мышечного разреза грудной части. Об нительно к лечению ахалазии. После эффективности этой операции сообщают левосторонней торакотомии по седьмому Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969).

межреберью выделяют пищевод, рассекают пищеводно-диафрагмальную мембрану и Техника эзофагокардиомиотомии по Гел­ мобилизуют дно желудка. Пищевод рассе­ леру. Производят верхнесрединную лапаро кают полевой боковой стенке через сужение томию. Рассекают треугольную связку пе­ на 5— 6 см и ниже пищеводно-желудочного чени. Нижнюю диафрагмальную вену про­ сужения на 1—2 см. Если задняя стенка шивают двумя лигатурами на расстоянии рассеченного сегмента очень узкая, накла­ 1,5—2 см одна от другой и пересекают меж­ дывают поперечные швы для ее расширения.

ду ними. Диафрагму рассекают кпереди на Затем накладывают швы между дном желудка 4—5 см. Тупо выделяют пищевод до расши­ и краем пищевод но- желудочного соединения.

ренной его части и берут на держалку. Рас­ Благодаря этому создается клапан из стенки секают переднюю стенку пищевода до сли­ желудка. В заключение к краям разреза пи­ зистой оболочки от расширенной части его щевода подшивают по всей окружности дно до перехода в желудок. Ориентиром являет­ желудка. Пищевод окутывают дном желуд­ ся появление подслизистых вен, располо­ ка. Желудок фиксируют к краям пищевод­ женных больше перпендикулярно к разрезу, ного отверстия диафрагмы. В отечественной под кольцевой мускулатурой желудка. Та­ литературе об успешном применении этой ким же образом производят разрез и на методики сообщил В. А. Малхасян (1980).

задней стенке пищевода. Разрезы на пище­ воде не зашивают. Диафрагму ушивают.

Наибольшее распространение при ахала­ зии кардии получили различные варианты Важным условием успеха операции Гелле­ внеслизистой эзофагокардиомиотомии. ра является полное рассечение всего мышеч­ Идея этой операции, заключающейся в рас­ ного слоя пищевода, особенно циркулярных сечении только мышечного слоя пищевода и мышечных волокон, и достаточная (не менее кардии, принадлежит Gottstein (1901). Впер­ 8—10 см) длина рассечения мышц. Для бо­ вые ее выполнил Heller в 1913 г. Он рассекал лее полного пересечения циркулярных мышц мышечный слой до слизистой оболочки в су­ и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) женном участке по передней и задней стен­ предложил выполнять миотомию^ на пальце, кам. В последующем были разработаны раз­ введенном через отверстие в желудке. В пос­ личные варианты миотомии по Геллеру. В ледующем с этой целью начали использо­ 1918 г. De Bruin Groeneweldt предложил вать баллон, введенный через рот (Pember рассекать только переднюю стенку пищево­ ton и др., 1962) или отверстие в желудке да. Такую модификацию операции из абдо­ (Wangensteen, 1951). Недостатками опера­ минального и трансторакального доступов ции Геллера являются возможность рециди­ начали применять многие хирурги. Shalde- ва заболевания вследствие неполного рассе чения циркулярных мышц или вторичного пятствует развитию рецидива;

достаточно рубцевания, образование дивертикула пи­ надежная фундопликация предотвращает щевода, возможность повреждения слизис­ желудочно-пищеводный рефлюкс;

низведе­ той оболочки пищевода, развитие рефлюкс- ние пищевода и ликвидация его искривле­ эзофагита. ния способствуют лучшему прохождению Наибольшим опытом применения этой пищи.

операции располагает клиника Мейо, в кото­ При выраженных формах ахалазии опера­ рой с 1953 по 1967 г. было выполнено 1906 ция Геллера мало эффективна из-за искрив­ операций. Улучшение состояния отмечено у ления пищевода и его плохого опорожнения.

83,6 % больных, изменений не выявлено у В таких случаях Thorbjarnarson (1975) 11,6 %. Летальность составила 1,4 %. предлагает выполнять операцию, направ­ У 3,4 % оперированных не удалось проследить ленную на выпрямление искривленной части результаты (Ellis, Olsen, 1969). Частота пищевода и низведение ее в брюшную по­ рефлюкса колеблется в пределах 1—35 %, лость. После эзофагокардиомиотомии произ­ однако не у всех больных с рентгенологи­ водят стволовую ваготомию, что способ­ чески определяемым рефлюксом возникает ствует выпрямлению пищевода и удлинению эзофагит. его брюшной части. Края мышц подшивают к ножкам диафрагмы. Дно желудка подши­ Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофа­ вают к передней поверхности пищевода и гита D'AlIaines, Santy (1949), Lortat—Jacob диафрагме. В заключение выполняют пило (1953) дополняют миотомию по Геллеру эзо ропластику.

фагофундопексией, a Rosetti (1963), Murray и соавторы (1985)—фундопликацией по Ortega (1980), основываясь на данных Ниссену.

собственных исследований, разработал и применил с успехом у 17 больных эндоскопи­ А. А. Шалимов, С. А. Андреещев в 1976 г.

ческую эзофагомиотомию. При этом выпол­ разработали и с успехом применили новую методику внеслизистой эзофагокардиомио- няют два разреза длиной 1 см и глубиной 3 мм выше линии перехода слизистой томии с фундопликацией. После верхней оболочки пищевода в слизистую оболочку срединной лапаротомии, рассечения левой треугольной связки печени и срединной диа- желудка в зоне функционального стеноза.

Таким образом, по мнению автора, пересе­ фрагмотомии тупо выделяют пищевод вмес­ каются только циркулярные волокна без те с мешкообразно расширенной частью, повреждения антирефлюкснои зоны выше лежащей на диафрагме. Выделяют передний пищеводно-желудочного соединения. Как и задний блуждающие нервы. Мобилизуют показывает наш опыт, эндоскопическая дно желудка, для чего перевязывают 2— миотомия показана во II и в III стадиях короткие желудочные артерии, проходящие заболевания.

в желудочно-селезеночной связке. Низводят удлиненный и расширенный пищевод. На Gottstein (1901) предложил после рассе­ передней стенке производят внеслизистую чения мышечного слоя кардии и пищевода эзофагокардиомиотомию на протяжении до слизистой оболочки сшивать мышечный 10—12 см до подслизистых вен желудка и вы­ слой поперечно. Впервые эта операция была свобождают слизистую оболочку на / или 3 выполнена Girard (1915). Мы применяем ее половину окружности пищевода. Дно же­ в модификации А. А. Шалимова (1958) при лудка проводят позади пищевода так, чтобы III стадии ахалазии кардии.

стволы блуждающих нервов остались снару­ Техника эзофагокардиомиопластики по жи, и подшивают к правому краю рассечен­ Готтштейну—Шалимову. Применяют верхне­ ного мышечного слоя;

противоположный срединную лапаротомию. Мобилизуют пи­ край мышц подшивают ко дну желудка с щевод с рассечением левой треугольной другой стороны. Оставшийся дефект в мы­ связки, нижней диафрагмальной вены и са­ шечном слое пищевода закрывают складкой мой диафрагмы кпереди на 5—6 см. Тупо из передней стенки желудка. Диафрагму выделяют пищевод до расширенной части, частично ушивают и фиксируют к ней пище берут его на марлевую держалку и подтя­ водно-диафрагмальную связку, тем самым гивают кпереди. На всем протяжений су­ выполняя низведение пищевода (рис. 14).

женной части пищевода и у перехода к рас­ ширению рассекают стенку пищевода до Операция имеет следующие преимущес­ слизистой оболочки. Осторожно рассекают тва: растяжение мышц после миотомии пре­ круговые мышцы у места перехода пищево- в поперечном направлении накладывают да в желудок, так как здесь находится веноз- капроновые швы, а посередине — П-образный ное сплетение, имеющее значительное коли- шов.

чество поперечно расположенных вен. Ниже Швы затягивают поочередно;

они рас этого места продлевать разрез на желудок полагаются в поперечном направлении к оси Нельзя, так как это может привести к недос- пищевода (рис. 15, 3, 4). Диафрагму час таточности кардии. Ножницами и тупфером тично ушивают и фиксируют к краям пище высвобождают слизистую оболочку в пре- водно-диафрагмальной связки, производя делах раны пищевода на половину или /з одновременно диафрагмофундопексию для окружности (рис. 15, /, 2). Пальцем, инва- профилактики рефлюкс-эзофагита, гинируя стенку желудка, проверяют прохо- Поскольку при эзофагокардиомиопласти димость кардии. Если повреждается слизис- ке не исключена возможность рецидива, бы тая оболочка, рану ушивают тонким кетгу- ли разработаны различные варианты этой том или капроном, желательно атравмати- операции. В 1932 г. И. М. Чуйков предложил ческой иглой. На края мышечной оболочки закрывать мышечный дефект в пищеводе Рис. 14. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Шалимову — Андре ещеву:

1 — выделение пищевода;

2 — рассечение мышц;

3 — фундопликация;

4 — окончательный вид операции Рис. 15. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову:

1 — рассечение мышц;

2 — выделение слизистой оболочки;

3,4 — ушивание мышечного дефекта свободным лоскутом сальника. В. И. Коле- лении разрезом длиной 8—10 см рассекают сов (1961) рекомендует применять с этой мышечную оболочку суженной части пище­ целью лоскут сальника на ножке. вода. Тупым путем отодвигают края мышц в Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал стороны, освобождая переднюю поверхность методику эзофагокардиофренопластики, ис­ слизистой оболочки суженной части пище­ пользуя лоскут диафрагмы на ножке. вода на участке 8X4 см (рис. 16, /). Из Эзофагокардиомиотомия с френопласти- латерального края диафрагмы выкраивают кой по Петровскому. Осуществляют лево­ треугольной формы лоскут, основанием об­ стороннюю торакотомию по седьмому меж- ращенный к позвоночнику, длиной 10 см, ши­ реберью. Рассекают медиастинальную плев­ риной у основания — 5—6 см. Сосуды диа­ ру, тупо выделяют пищевод, берут его на фрагмы тщательно лигируют. Верхушку марлевую держалку. Пересекают левую лоскута подшивают к верхнему краю раз­ ножку диафрагмы. В вертикальном направ­ реза мышечной оболочки пищевода. Лоскут Рис. 16. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петровскому:

I — выкраивание лоскута;

2 — миотомия;

3 — подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пищевода;

4 — окон­ чательный вид операции укладывают на слизистую оболочку в дефект оболочки;

3) перекручивание пищевода;

мышечной оболочки и тонкими швами под­ 4) рефлюкс-эзофагит;

5) диафрагмальная шивают к разрезу мышечного слоя на всем грыжа (Г. Д. Вилявин и соавт., 1971).

протяжении дефекта (рис. 16, 2, 3). Дефект Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), диафрагмы ушивают узловыми капроновы­ А. Н. Беркутов (1961) предложили закры­ ми швами с подшиванием ее края к пищево­ вать дефект мышечной оболочки складкой ду (рис. 16, 4). Рану грудной клетки ушива­ передней стенки желудка. Как указывает ют послойно наглухо, без дренажа или с под­ Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая ведением последнего в нижележащем меж- стенка желудка обеспечивает надежную реберье. Поданным С. А. Зеликовича (1969), пластику. Кроме того, предупреждается воз­ из 426 оперированных хорошие результаты никновение стеноза, рефлюкс-эзофагита получены у 81,1 %, неудовлетворитель­ (рис. 17). Эзофагокардиомиотомия в сочета­ ные — у 7,5 %;

летальность составила 1,4 %. нии с аллопластикой не получила широкого К осложнениям перечисленных вариантов распространения.

эзофагокардиомиотомии относятся: 1) не­ Ре з е кция суже нног о участ ка полная миотомия;

2) повреждение слизистой пищевода. Идея резекции суженного Рис. 17. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой:

I—миотомии;

2 — подшивание передней стенки желудка к краям рассеченных мышц пищевода;

3—окончательный вид операции участка пищевода с наложением пищевод- предупреждения развития рефлюкс-эзофа­ гита. В. И. Соловьев (1968) сообщил о но-желудочного анастомоза принадлежит операциях по Захарову.

Rumpel (1897). Попытки Rumpel (1898) и Bier (1920) выполнить эту операцию окон­ Отдаленные результаты изучены у чились неудачей. Для предупреждения реф­ больных: хорошие результаты отмечены у люкс-эзофагита, который развивается после 22 из них, удовлетворительные — у 6, не­ резекции пищевода и кардии, Wangensteen удовлетворительные— у 1. После операции (1951) предложил резецировать нижнюю умерли 2 больных.

треть пищевода и проксимальную часть же­ В крайне тяжелых случаях, в запущенных лудка с пилоропластикой. Операция не пре­ стадиях ахалазии кардии, осложненной яз­ дупреждала рефлюкс-эзофагита, и была венно-геморрагическим эзофагитом, неко­ оставлена. В последующем для предупреж­ торые хирурги начали удалять почти весь дения рефлюкс-эзофагита Merendino (1955) пищевод с последующей эзофагопластикой при резекции кардии использовал интерпо­ тонкой или толстой кишкой. Camara Lopes зицию сегмента тонкой кишки длиной 10— (1955) получил хорошие результаты у 12 см на сосудистой ножке. Raia (1970) со­ больных, которым он выполнил субтоталь­ общил о 34 аналогичных операциях;

у ную эзофагэктомию с загрудинной пласти­ больных были получены отличные резуль­ кой пищевода желудком. Эзофагогастро таты, у 1 больного возник стеноз дисталь­ анастомоз накладывали на шее. В. В. Уткин ного анастомоза, у 1 сохранилась атония пи­ (1963) после мобилизации и проведения щевода. После операции умерли 2 больных предгрудинно толстокишечного трансплан­ из-за недостаточности швов. Была разрабо­ тата из правой половины толстой кишки с тана интерпозиция толстой кишки (И. Г. Кро- терминальным отделом подвздошной кишки левец, 1962). Bergan и Bie (1963) с успехом соединил трансплантат с желудком. На 5-е использовали для интерпозиции илеоцекаль- сутки был наложен шейный анастомоз и от­ ный угол. Толстокишечную вставку применили ключен пищевод, который был удален через Jekler и соавторы (1964), Couto и Aldro- 4 мес.

vando (1966).

Об х о д н ые а н а с т о мо з ы. Наибо­ лее простой операцией является гастросто Однако, по нашему мнению, эти операции ма, примененная Dauber (1901). В настоя­ не могут получить широкого распростране­ щее время эту операцию выполняют лишь у ния из-за опасности недостаточности пище­ крайне тяжелых больных с запущенным за­ водного анастомоза.

болеванием, чтобы улучшить их состояние и Е. И. Захаров (1957) предложил переме­ в последующем применить радикальную опе­ щать нижний отдел пищевода в область дна рацию.

Желудка с целью создания новой кардии и Одно время для лечения ахалазии кардии ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО широко применяли эзофагогастростомию, ОТВЕРСТИЯ разработанную Heyrovsky (1913) и Gron ДИАФРАГМЫ.

dahi (1916). Однако, как показали отдален­ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ.

ные результаты, у 40—60 % оперированных развивается тяжелый пептический эзофа­ ПЕПТИЧЕСКИЕ гит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз СТРИКТУРЫ как самостоятельную операцию не произво­ дят. Rapant (1957) сочетает эзофагогастро­ Грыжи пищеводного отверстия диа­ анастомоз с резекцией желудка по Финсте фрагмы представляют собой смещение же­ реру, что, однако, не предотвращает ще­ лудка и других органов брюшной полости в лочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и грудную полость через расширенное пище­ соавторы (1970) применили у 70 больных водное отверстие. Патология впервые описа­ эзофагогастроанастомоз по Грёндалю и ре­ на Morgagni в 1769 г. Заболевание встре­ зекцию желудка по Ру для предупреждения чается довольно часто. Его обнаруживают щелочного и кислотного рефлюкс-эзофагита у 2—16 % лиц, страдающих желудочно Kummel (1921) выполнил при ахалазии кар­ кишечными расстройствами и у 5—15 % дии следующую обходную операцию. Снача­ больных, подвергшихся рентгенологическо­ ла он пересекал пищевод над кардией и му обследованию по поводу заболеваний пи­ накладывал эзофагоеюноанастомоз, а мо­ щеварительного тракта (Е. М. Каган, 1968;

билизованный желудок проводил подкожно Jonson и соавт., 1969). В пожилом возрасте на шею с наложением шейной гастростомы.

частота заболевания достигает 50 % (Stein, Через 2 мес накладывал шейный пищеводно Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно желудочный анастомоз.

женщины в возрасте старше 50 лет.

Barrett (1949) предложил накладывать Кл а с с и фи к а ц и я. Основу всех сов­ обходной эзофагоеюноанастомоз по типу ко­ ременных классификаций составляет клас­ нец в конец с выключением желудка из пи­ сификация Akerlund (1926), Postlethwait и щеварения в тяжелых случаях пептического Sealy (1961). Авторы выделили три основ­ эзофагита. ных типа грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы:

По нашему мнению, при I и II стадиях аха­ лазии кардии следует применять кардиоди- 1. Скользящая грыжа. Встречается почти латацию, а при III стадии — эзофагокардио- у 90 % больных с грыжами пищеводного от­ миотомию по одной из описанных выше ме­ верстия. В этом случае кардия лежит выше тодик. Мы отдаем предпочтение операции пищеводного отверстия диафрагмы, в связи Готтштейна в модификации Шалимова. При с чем изменяется соотношение между пище­ IV стадии заболевания, когда имеются вы­ водом и желудком, резко нарушается замы раженная дилатация,удлинение И искривле­ кательная функция кардии.

ние пищевода, показана кардиомиотомия с 2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается фундопликацией и удлинением брюшной приблизительно у 5 % больных. Характери­ части пищевода. Это предупреждает реци­ зуется тем, что кардия не изменяет своего див заболевания, развитие рефлюкс-эзофа­ положения, а через расширенное отверстие гита.

выходят дно и большая кривизна желудка.

Мы применяем в таких случаях разра­ 3. Короткий пищевод. Как самостоятель­ ботанную нами (А. А. Шалимов, С. А. Ан- ное заболевание встречается редко и пред­ дреещев) операцию. ставляет аномалию развития. Обычно встре­ Всего мы оперировали 242 больных. У 1 чается в сочетании со скользящей грыжей больного наступил летальный исход. Кар­ и является следствием спазма, воспалитель­ диомиотомия по Готтштейну—Шалимову вы­ ных изменений и Рубцовых процессов в стен­ полнена у 150 больных, у 4 больных опера­ ке пишевода.

ция дополнена резекцией желудка и у 4, Скользящая грыжа пищеводного отверс­ страдающих язвой двенадцатиперстной тия диафрагмы. Появлению скользящей кишки,— селективной проксимальной ваго- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы томией, у 62 больных выполнена эзофагокар- способствуют изменения строения структур, диомиотомия с фундопликацией;

другие образующих пищеводное отверстие, повы­ операции произведены у 22 больных.

шение внутрибрюшного давления, ожирение.

При изменении конфигурации формирую­ Таким образом, грыжа пищеводного отвер­ щих пищеводное отверстие ножек диафраг­ стия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит взаи­ мы в нем образуются слабые участки, преи­ модействуют по принципу взаимного отяго­ мущественно по задней окружности. Вне­ щения.

дряющиеся в них ткани или органы не Клиническая симптоматика скользящих встречают достаточного сопротивления, и грыж пищеводного отверстия диафрагмы происходит постепенное расширение пище­ обусловлена недостаточностью аппарата водного отверстия, его мышечных и соедини­ кардии и возникающим вследствие этого тельнотканных структур. Фиксирующие желудочно-пищеводным рефлюксом и пеп структуры (пищеводно-диафрагмальная тическим эзофагитом.

мембрана, желудочно-печеночная и желу Основными симптомами являются боль, дочно-диафрагмальная связки) могут быть регургитация, изжога, дисфагия, анемия.

врожденно ослабленными либо подвергать­ Наиболее частый и мучительный симптом — ся возрастным инволюционным изменениям боль. Она обычно локализуется в нижней и легко растягиваться, надрываться. Подоб­ трети грудины, в области мечевидного от­ ные изменения в соединительнотканных ростка, в надчревной области и отдает в структурах возникают вследствие плохого спину, левое плечо, левую руку. Периодич­ питания, тяжелых заболеваний.

ность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же больного различны.

Определенную роль в образовании грыжи У ряда больных ее трудно отличить от боли пищеводного отверстия диафрагмы играет при стенокардии или инфаркте миокарда и повышенное внутрибрюшное давление, на­ лишь электрокардиограмма позволяет диф­ блюдающееся при ожирении, беременности ференцировать эти заболевания. Однако в (у 18 % повторнобеременных находят гры­ ряде случаев грыжа пищеводного отверстия жу пищеводного отверстия диафрагмы), ас­ диафрагмы может вызвать спазм венечных ците, длительном кашле, хронических забо­ сосудов с последующим развитием морфоло­ леваниях легких, рвоте, поднятии тяжестей.

гических изменений в мышце сердца. Berg Ожирение, кроме повышения внутрибрюш mann (1932) описал «эпифренальный син­ ного давления, способствует отложению дром», характеризующийся загрудинной жира в забрюшинном пространстве позади болью, нарушениями сердечного ритма, выз­ пищеводно-желудочного соединения, что ванный сдавлением стволов блуждающих приводит к расширению этой зоны.

нервов в пищеводном отверстии диафрагмы Большое значение придают также ослаб­ желудком, выходящим в грудную полость.

лению и растяжению пищеводно-диафраг мальной мембраны, которая у здорового че­ Обычно боль появляется после поднятия ловека препятствует смещению кардии вверх.

тяжести, при наклоне туловища вперед (симп­ При повышении внутрибрюшного давле­ том «шнурков», по определению француз­ ния увеличиваются размеры пищеводного ских авторов) и вследствие воздействия дру­ отверстия, через которое кардия смещается гих факторов, способствующих повышению в грудную полость, укорачивается брюшная внутрибрюшного давления. У многих боль­ часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. ных боль усиливается после еды, в горизон­ Перемещению кардии способствует отри­ тальном положении, ночью. В. X. Василенко цательное давление в грудной полости. Пи­ и А. А. Гребенев (1978) считают ведущими щеводно-диафрагмальная связка растяги­ моментами в возникновении боли пептичес вается, возрастает боковая тяга на стенки кий фактор, мышечную дискинезию (эзофа пищевода, изменяется функция нижнего пи­ госпазм) и растяжение стенок пищевода при щеводного сфинктера. В результате этого желудочно-пищеводном рефлюксе. Н. Н. Кан резко нарушается замыкательная функция шин (1963) считает, что возникновение боли кардии, создаются благоприятные условия при грыже пищеводного отверстия диафраг­ для забрасывания желудочного содержимо­ мы связано с натяжением правого блуж­ го в пищевод и возникновения рефлюкс- дающего нерва и его чревной ветви, идущей эзофагита. Вместе с тем возникающие в ре­ к чревному сплетению.

зультате пептического эзофагита спасти­ Следствием недостаточности замыкатель ческие сокращения пищевода или его руб ной функции кардии являются забрасывание цовое укорочение способствуют увеличению кислого желудочного содержимого в пище­ фиксации грыжи пищеводного отверстия.

вод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный характер и так же, как боль, У ряда больных во время сна желудочное чаще возникает в горизонтальном положе­ содержимое попадает в дыхательные пути, нии больного. Изжога уменьшается после вызывая различные легочные осложнения, еды, приема молочных продуктов, масла и которые Paulson (1973) отметил у 60 % усиливается после приема острой пищи. больных с гастроэзофагеальный рефлюксом.

У некоторых больных проглоченная пища К ним относятся кашель, бронхит, астмати­ возвращается в полость рта без рвотных ческий бронхит, пневмония, кровохарканье, движений. одышка. Описаны случаи развития диффуз­ ного легочного фиброза (Mays и соавт., Дисфагия в начальных стадиях заболева­ 1976).

ния обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних К редким осложнениям грыжи пищевод­ стадиях — вследствие образования пепти­ ного отверстия диафрагмы относится инва­ ческой стриктуры пищевода. гинация пищевода в желудок, впервые опи­ санная Sarasin и Hoch (1951). В клинически Особым симптомом является эпизодичес­ выраженных случаях при инвагинации пи­ кая афагия, отмеченная Postlethwait (1979) щевода отмечаются приступы боли в над­ у 17,5 % больных. Она возникает внезапно, чревной области, дисфагия, усиленное слю­ вызывается приемом пищи и жидкости. Во вре­ ноотделение.

мя приступа больной полностью не может гло­ тать. Приступ может длиться несколько ча­ У многих больных грыжа пищеводного сов. Отмечается боль, образуется значитель­ отверстия диафрагмы сочетается с желчно­ ное количество слизи. Афагия может внезап­ каменной болезнью, язвой двенадцатиперс­ но прекратиться или же уменьшается пос­ тной кишки и др. Все это обусловливает тепенно.

пеструю клиническую картину и значитель­ ные диагностические трудности.

Длительная регургитация желудочного содержимого приводит к возникновению Диаг ност ика. Основным методом пептического эзофагита, который в свою диагностики, наряду с клиническими данны­ очередь способствует образованию эрозий и ми, является рентгенологическое исследова­ язв пищевода. ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной рентгеноскопии органов Кровотечение с последующим развитием грудной полости можно на фоне тени сердца анемии встречается у 15—20 % больных с наблюдать просветление и горизонтальный грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

уровень жидкости. Особенно хорошо виден Чаще кровотечение бывает скрытым, и един­ газовый пузырь с горизонтальным уровнем ственным проявлением заболевания являет­ жидкости в боковой проекции. Исследование ся прогрессирующая анемия. Источником с контрастным веществом позволяет оконча­ кровотечения обычно служат эрозии и язвы тельно обнаружить часть желудка с ти­ пищевода и желудка.

пичными складками слизистой оболочки, Данные о частоте различных симптомов расположенную над диафрагмой. При этом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также отмечается зияние кардиального от­ (по Urschel, Paulson, 1967) представлены верстия с забрасыванием контрастного ниже.

вещества в пищевод. Особенно хорошо пере­ Симптом Частота, Симптом Частота, мещение желудка выше уровня диафрагмы о/ о/ Ухудшение /о Одышка /о и недостаточность кардии определяются состояния в в положении Тренделенбурга с дозирован­ Одышка горизонталь­ ной компрессией живота. Этот прием ном положе­ обязателен при диагностике небольших не­ нии 88 Кровотечение I!

фиксированных грыж пищеводного отвер­ Сердцебиение 83 Боль в плече, руке стия диафрагмы.{_К_косвенным р^тптеноло Боль по тину Кашель 47 гическим признакам относятся уменьшение стенокардии или исчезновение газового пузыря желудка, Дисфагия 40 Боль в шее, удлинение и дугообразное искривление над ушах диафрагмального отдела пищевода. Отме­ Тошнота, рвота 21 Регуртитация чаются также проявления рефлюкс-эзофа­ Боль в спине 16 Бронхит Лихорадка 16 Астматиче­ 16 гита, гипокинезия и эзофагоспазм. Наличие ские приступы в наддиафрагмальном отделе пищевода бо Кровохарканье 13 Пневмония и» ние. Последний раз больной должен прини­ лее четырех складок слизистой оболочки мать пищу за 3—4 ч до сна.

указывает на их принадлежность слизистой оболочке желудка. Для выявления рефлюкса Медикаментозная терапия заключается в В' X. Василенко и А. Л. Гребснев (1978) ре­ применении антацидных (магния окись, комендуют вводить холинолитические и мио- натрия гидрокарбонат, алюминия гидро­ тропные спазмолитические средства (атро­ окись, магния трисиликат и др.), вяжущих пина сульфат и метацин), что приводит к (висмута нитрат, серебра нитрат) и обвола­ увеличению недостаточности кардии. кивающих (крахмал, белая глина, винилин, бария сульфат) средств. Широко применяют При инвагинации пищевода наблюдается различные комбинации указанных препара­ рентгенологический симптом «воротничка», тов с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита, описанный Г. И. Вайштейном (1963). Стенки сопутствующих заболеваний. При наруше­ желудка, окружающие пищевод, напоми­ ниях моторики пищевода и желудка исполь­ нают воротничок, надетый на шею.

зуют спазмолитические (папаверина гидро­ Эзофагоскопия позволяет не только точно хлорид, но-шпу), холинолитические (атро­ установить диагноз, но и обнаружить неко­ пина сульфат, платифиллина гидротар торые детали, недоступные рентгенологичес­ трат) средства, а также метоклопрамид.

кому исследованию. При эзофагоскопии пи В комплекс лечения включают анаболичес­ щеводно-желудочное соединение опреде­ кие гормоны, метаболитические активаторы ляется выше диафрагмы, обнаруживаются (метилурацил, пентоксил и др.), витаминные недостаточность замыкательного аппарата препараты. Дополнительно применяют фи­ кардии, затекание желудочного содержимо­ зиотерапевтические процедуры (воротник по го в пищевод. Слизистая оболочка нижней Щербаку, электрофорез с новоиманином).

трети пищевода отечна, воспалена, покрыта поверхностными эрозиями. При наличии Хирургическое лечение показано при на­ пептической стриктуры отмечается суже­ личии больших грыж, не поддающихся кон­ ние просвета и укорочение пищевода вслед­ сервативному лечению;

пептическом боле­ ствие спазма и рубцевания стенки пищево­ вом эзофагите с явлениями стенокардии, вы­ да. Диагноз грыжи пищеводного отверстия раженной дисфагии, кровотечением;

пеп­ диафрагмы подтверждается также данными тической стриктуре пищевода;

выраженной эзофагоманометрии, при которой опреде­ регургитации и легочных осложнениях.

ляется смещение зоны повышенного давле­ Первые операции по поводу грыжи пище­ ния вверх от уровня диафрагмы. Для выяв­ водного отверстия диафрагмы выполнили ления желудочно-пищеводного рефлюкса Стоянов (1901) и Don (1908). При опера­ применяют вышеописанные пробы. Как пра­ циях по поводу скользящей грыжи пищевод­ вило, чем более выражены результаты проб, ного отверстия диафрагмы используют абдо­ тем тяжелее явления эзофагита.

минальный и чресплевральный доступы. Аб­ доминальный доступ применяют у пожилых Ле ч е ние. При небольших бессимптом­ больных, а также в тех случаях, когда имеет­ ных грыжах лечение не показано. При гры­ ся сопутствующая патология со стороны ор­ жах, вызывающих незначительные жалобы ганов брюшной полости (язвенная болезнь, больного, рекомендуются консервативное камни желчного пузыря и др.). К недостат­ лечение, направленное на снижение внутри кам его следует отнести большую глубину брюшного давления, устранение запоров, операционной раны, что затрудняет обнаже­ длительного кашля, и борьба с ожирением.

ние ножек диафрагмы и наложение на них Назначают средства для уменьшения желу­ швов.

дочно-пищеводного рефлюкса, подавления кислотно-пептического фактора желудочно­ Чресплевральный доступ показан у отно­ го сока, устранения эзофагита и нарушений сительно молодых, а также у тучных боль­ моторики пищевода. Противопоказаны тя­ ных. Он обеспечивает большую свободу ма­ желая физическая нагрузка, ношение тугих нипуляций, дает возможность достаточно поясов, бандажей, повышающих внутри мобилизовать, низвести в брюшную полость брюшное давление. Больной должен спать с пищевод, восстановить пищеводное отвер­ приподнятым головным концом кровати.

стие диафрагмы. Вместе с тем при этом дос­ Рекомендуется дробное питание. Диета тупе затруднена ревизия органов брюшной должна быть механически, химически и тер­ полости.

мически щадящей. Противопоказано куре­ Большое количество оперативных прие диафрагмальную связку. Отступя 1 см от мов, применяющихся при хирургическом ле­ пищевода, рассекают связку, избыток ее чении грыж пищеводного отверстия диа­ иссекают, производя тщательный гемостаз.

фрагмы, можно разделить на следующие Остатки пищеводно-диафрагмальной связки группы: 1) сужение пищеводного отверстия на пищеводе подшивают П-образными диафрагмы и укрепление пищеводно-диа швами к краям пищеводного отверстия фрагмальной связки;

2) гастрокардиопек диафрагмы, в результате чего пищеводно сия;

3) воссоздание угла Гиса;

4) фундо диафрагмальная связка фиксируется к пликации.

нижней поверхности диафрагмы. После Наиболее распространены в настоящее этого завязывают наложенные на ножки время операции Хилла, Ниссена и Белей.

швы и суживают пищеводное отверстие Общим для них является укрепление пище­ диафрагмы так, чтобы оно могло пропускать водного сфинктерного механизма и восста­ кончик пальца. Ушивают отверстие в новление клапанного механизма. Как пока­ диафрагме, дренируют и ушивают плев­ зали исследования Henderson и соавторов ральную полость (рис. 18).

(1974), наиболее эффективно сфинктерный механизм пищевода функционирует при дли­ В последующем были предложены различ­ не брюшной части пищевода 2,5—4 см. Уси­ ные модификации этой операции. Они в ос­ ление сфинктера обеспечивается круговым новном касаются способа фиксации пище­ окутыванием дистального отдела пищевода водно-диафрагмальной связки. Brain и Мау верхней частью желудка. По мнению Sie- nard (1968) считают, что при скользящих wert и соавторов (1974), создаваемая при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы этом манжетка оказывает не только меха­ пищеводно-диафрагмальная связка резко ническое действие на сфинктерную зону.

растянута и ослаблена. В связи с этим они Мышцы дна желудка чувствительны к гор­ используют лоскут широкой фасции бедра, мональным влияниям, и их тонус возрастает который фиксируют вокруг пищевода к нож­ при воздействии пентагастрина, что имеет кам диафрагмы. К краям укрепленного та­ определенное значение в положительном ким образом пищеводного отверстия диа­ антирефлюксном эффекте фундопликации.

фрагмы подшивают остатки пищеводно диафрагмальной связки. После этого сужи­ Одной из первых операций, предложенных вают пищеводное отверстие диафрагмы.

для лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, была операция Алли- Для укрепления пищеводного отверстия сона (Allison, 1951). В настоящее время ее Poilleux (1958) рассекает диафрагму кпере­ применяют реже и преимущественно в виде ди от пищевода, выкраивает из нее лоскут, различных модификаций.

который проводит вокруг пищевода и под­ Allison придавал большое значение в осу­ шивает к диафрагме;

отверстие в диафрагме ществлении замыкательной функции кар­ ушивает. Б. В. Петровский (1962) после дии правой ножке диафрагмы и функции пи- ушивания пищеводного отверстия окутывает щеводно-диафрагмальной связки. Опера­ пищевод лоскутом из диафрагмы, создавая ция, разработанная им, направлена на ук­ своего рода жом для предупреждения реф­ репление этих образований. люкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая нож­ ки, для большей прочности захватывают в Техника операции Аллисона. Производят левостороннюю торакотомию по седьмому- шов предпозвоночную фасцию.

восьмому межреберью. Отделяют легкое от Операцию Аллисона можно выполнить и медиастинальной плевры. Последнюю рассе­ из абдоминального доступа. Накладывают кают над пищеводом и продлевают разрез на швы на ножки, подшивают остатки пище­ грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют водно-диафрагмальной мембраны к краям из окружающих тканей до уровня нижней пищеводного отверстия диафрагмы, восста­ легочной вены. Обнажают ножки диафраг­ навливают угол Гиса.

мы и накладывают 3—5 провизорных швов.

После операции Аллисона у 10 % больных В верхний шов захватывают и стенку пище­ отмечаются рецидивы грыжи;

у 25 % сохра­ вода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края няются явления рефлюкса. В связи с этим в пищеводного отверстия рассекают и вскры­ настоящее время эту операцию в самостоя­ вают брюшную полость. Пальцами, введен­ тельном виде применяют редко, и она яв­ ными через разрез в брюшную полость, вы­ ляется составной частью более сложных пячивают в грудную полость пищеводно операций.

Рис. 18. Операция Аллисона:

1 — наложение провизорных швов на ножки диафрагмы;

2 — иссечение пищеводно-диафрагмальной связки;

3 • подшивание остатков пищеводно-диафрагмальной связки к диафрагме;

4 — провизорные швы завязаны Гастрокардиопексия заключается в фик­ рующей частью пищеводно-желудочного сации желудка и пищевода к различным соединения является задняя часть пище­ образованиям поддиафрагмального прос­ водно-диафрагмальной связки, прочно свя­ транства и восстановлении клапанной функ­ занная с предаортальной связкой. Причиной ции кардии. Boerema (1958) предложил образования скользящей грыжи пищевод­ фиксировать малую кривизну как можно ного отверстия диафрагмы, по его мнению, ниже к передней брюшной стенке, восста­ является отсутствие или ослабление фикса­ навливая затем угол Гиса. Nissen (1959) ции пищевода к предаортальной фасции.

подшивал не только малую кривизну, но и Техника операции Хилла. Осуществляют дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации верхнесрединную лапаротом'ию. Мобили­ угла Гиса применил кожный У-образный зуют левую долю печени и рассекают верх­ лоскут, взятый из краев раны. Лоскут про­ нюю половину малого сальника, пищеводно водят вокруг кардии и фиксируют к прямым диафрагмальную связку. Пищевод низводят мышцам живота. Rampal с этой же целью в брюшную полость. Выделяют пищеводное использовал круглую связку печени, проведя отверстие диафрагмы, предаортальную фас­ и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополни­ цию и дугообразную связку. Желудок пово­ тельно желудок подшивают к пищеводу.

рачивают кпереди. Накладывают Z-образ ные швы, захватывающие оба листка малого Наиболее эффективной операцией этой сальника, пи щеводн о-диафрагмальную группы оказалась операция Хилла (Hill, связку, ссрозно-мышечный слой желудка и 1967). Автор считает, что основной фикси­ затем предаортальную фасцию. Наклады­ Larrain (1971), выполняя операцию Хил вают и завязывают Z-образные швы на нож­ ла, приподнимает предаортальную связку и ки диафрагмы. Пищеводное отверстие диа­ соединяет ножки диафрагмы зажимом.

фрагмы должно пропускать только указа­ Vansant и соавторы (1976) выделяют тельный палец. После завязывания этих предаортальную связку сверху у места слия­ швов накладывают два узловых шва между ния ножек диафрагмы и тупо пальцем при­ дном желудка и пищеводом для воссоздания поднимают ее.

угла Гиса (рис. 19). Следует помнить, что Хорошие результаты отмечены у 92,8 % швы на предаортальную фасцию необходи­ больных, перенесших операцию Хилла (Post мо накладывать до ушивания пищеводного lethwait, 1978).

отверстия диафрагмы. При слабо развитой Из операций третьей группы наиболее со­ предаортальной фасции в шов захватывают вершенной является операция Латаста (La сухожильную часть правой ножки диафраг­ taste, 1968), которая направлена на восста­ мы. При этом надо помнить о возможности новление нормальной анатомии кардио-эзо повреждения грудного протока, который фагеальной области.

проходит через аортальное отверстие диа­ Техника операции Латаста. Производят фрагмы и лежит на правой ножке. Наклады­ верхнесрединную лапаротомию. Мобили­ вая швы на желудок и предаортальную фас­ зуют левую долю печени путем пересечения цию, необходимо помнить о возможности су­ треугольной связки печени. Рассекают верх­ жения входа в желудок. Hill вначале вводил нюю половину малого сальника, затем пище палец в пищевод, инвагинируя стенку же­ водно-диафрагмальную связку. Пищевод лудка в него. В последнее время он во время выделяют и берут на держалку. Выделяют операции измеряет внутрипищеводное дав­ ножки диафрагмы и накладывают на них ление, поддерживая его на уровне 6.7— 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие 8 кПа (50—60 мм рт. ст.).

диафрагмы должно пропускать кончик Рис. 19. Операция Хилла:

1 — выделение пищевода;

2 — наложение швов на ножки диафрагмы;

3 — наложение основных фиксирующих швов.

указательного пальца. Для воссоздания Техника фундопликации по Ниссену (рис.

острого угла Гиса подшивают несколь­ 20). Осуществляют верхнесрединную лапа кими швами дно желудка к пищеводу. ротомию. Рассекают левую треугольную Дно желудка также несколькими швами связку печени и верхнюю половину малого подшивают к диафрагме. Пищеводно-диа- сальника. Частично мобилизуют дно желуд­ фрагмальную мембрану подшивают к брюш­ ка, для чего приходится перевязать 1— ной части пищевода. На этом операцию за­ короткие желудочные артерии, проходящие канчивают. в желудочно-селезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и берут на Широкое применение при лечении грыж держалку. Сшивают ножки диафрагмы.

пищеводного отверстия диафрагмы, ослож­ Дном желудка, как манжеткой, окутывают ненных рефлюкс-эзофагитом, получила фун пищевод. Несколькими швами, захваты­ допликация, разработанная Nissen (1961).

вающими пищевод, фиксируют вокруг пище­ вода стенки желудка. Существенным мо­ ментом операции является достаточная сте­ пень натяжения желудочной манжетки.

Указательный палец должен легко прони­ кать между манжеткой и пищеводом. Safaie Shirazi (1975) проверяет эффективность операции путем вливания в желудок через зонд 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем перемещает зонд в пищевод, пережимает привратник,, и, надавливая на желудок, определяет наличие рефлюкса жидкости в пищевод. Di Marino и соавторы (1975) комбинируют принципы Nissen и Hill, накладывая швы на манжетку с захватом предаортальной фасции.

В последние годы зарубежные хирурги применяют операцию Белей, которая на­ правлена на устранение грыжи и воссоз Рис. 20. Фундопликация по Ниссену:

I — укутывание пищевода дном желудка;

2 — окончательный вид операции;

3 — гастропексия со Рис. 21. Операция Белей:

I — первый ряд пищеводно-же лудочных швов;

2 — второй ряд пшцеводно-желудочных швов;

3 — наложены швы на ножки диа­ фрагмы;

4 — схема вновь создан­ ного клапанного механизма кар диальной части желудка дание внутрибрюшиого отдела пищевода с желудок — на 2 см ниже пищеводно одновременной фундопликацией. желудочного соединения. Второй ряд швов Техника операции Белей (рис. 21). Осу­ начинают на стенке пищевода на 1 см выше ществляют заднебоковую левостороннюю и проводят его через желудок на 2 см торакотомию по седьмому-восьмому межре- ниже предыдущих швов, также через берью. Пищевод мобилизуют до нижней ле­ сухожильную часть диафрагмы. Таким обра­ гочной вены, сохраняя блуждающие нервы. зом, дно желудка подшивают вокруг перед­ Рассекают пищеводно-диафрагмальную них 2 / пищевода и одновременно пищевод и связку, и желудок извлекают через расши­ желудок фиксируют к диафрагме. После ренное пищеводное отверстие диафрагмы в завязывания этих швов желудок погружают плевральную полость. Иногда для этого пе­ в брюшную полость. Завязывают провизор­ ревязывают и пересекают 1—2 короткие ные швы на ножках диафрагмы. Ушивают желудочные артерии. Накладывают прови­ плевральную полость.

зорные швы на ножки диафрагмы. Для об­ Эффективность операции Белей связы­ легчения этого этапа операции перикард вают с устранением боковой тяги на пище­ отделяют от диафрагмы. Швы проводят че­ водно-диафрагмальную связку путем ее пе­ рез сухожильную часть правой ножки и ресечения и использования для наложения поверхностные мышечные пучки левой, не первого ряда швов, восстановлением остро­ захватывая всей ножки. По передне го угла Гиса и клапанного механизма, а так­ боковой поверхности пищевода и желудка же нормальной позиции брюшной части пи­ накладывают продольные швы. Шов на щевода, мускулатуры пищеводного отвер­ пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на стия диафрагмы.

Мы при оперативном лечении грыж пи­ вину малой кривизны, дно желудка и пище­ щеводного отверстия диафрагмы применяем вода, как при селективной проксимальной в основном два метода. При грыжах, не со­ ваготомии. Блуждающие нервы с помощью провождающихся выраженным пептическим держалок отводим вправо. Накладывая швы эзофагитом, выполняем операцию, анало­ на переднюю и заднюю стенки желудка, гичную операции Хилла (рис. 22). Мобили­ окутываем пищевод.

зуем кардиальную часть желудка. Обна­ Желудочная манжетка в этом случае жаем и накладываем провизорные П-образ- располагается под блуждающими нервами ные швы на ножки диафрагмы, используя (рис. 23).

круглую связку печени. Пищевод низводим в Всего нами оперированы 202 больных с брюшную полость и фиксируем, накладывая грыжей пищеводного отверстия диафрагмы швы на остатки пищеводно-диафрагмальной с 2 (1 %) летальными исходами. Рецидив связки и диафрагму, в пищеводном отверс­ грыжи пищеводного отверстия диафрагмы тии диафрагмы. Кардию фиксируем к пред после операции обусловлен одной из следую аортальной фасции, захватывая в шов пра­ вую ножку диафрагмы. После этого под­ шиваем к пищеводно-диафрагмальной связ­ ке дно желудка, располагая его спере­ ди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом применяем следую­ щую операцию. Мобилизуем верхнюю поло Рис. 22. Операция Шалимова при грыже пищеводного отверстия диафрагмы с использова нием круглой связки печени:

I — наложение швов-на ножки диафрагмы с эахвап >м круглой связки печени;

2 — швы завязаны;

3 — подшивание желудка к круглой связке печени;

4 — окончательный вид операции щих причин или их сочетанием: 1) недоста­ краям пищеводного отверстия диафрагмы.

точным сужением пищеводного отверстия Ос л о жн е н и я при о п е р а ц и я х диафрагмы;

2) неэффективной фиксацией по по в о д у г р ыжи п и ще в о д но ­ кардии ниже диафрагмы;

3) прорезыванием г о о т в е р с т и я д и а фр а г м ы и швов, наложенных на ножки диафрагмы;

р е фл юк с - э з о фа г и т а. Характерны­ 4) чрезмерным натяжением пищевода. В ми осложнениями являются: 1) послеопе­ других случаях отмечается рецидив рефлюк­ рационная дисфагия;

2) синдром порочнбй са при отсутствии рецидива грыжи. фундопликации;

3) послеоперационное рас­ ширение желудка;

4) повреждение блуж­ Причинами рефлюкса являются: 1) недо­ дающих нервов;

5) рецидив рефлюкса или статочная длина брюшной части пищевода;

грыжи;

6) перфорация пищевода или желуд­ 2) отсутствие острого угла Гиса;

3) зия­ ка;

7) кровотечение;

8) рецидив стрик­ ние пищевода при чрезмерной фиксации туры.

пищеводно-диафрагмальной мембраны к Рис. 23. Фундопликация с отведением блуж­ дающих нервов:

1 — мобилизация брюшной части пищевода;

2 — фундо­ пликация;

3 — окончательный вид фундопликации Послеоперационная дисфагия может быть тельное наблюдение и введение по показа­ обусловлена механической причиной (суже­ ниям желудочного зонда.

ние пищевода швами) или нейромышечными Повреждение блуждающих нервов. Час­ нарушениями функции нижней трети груд­ тичное пересечение или сдавливание блуж­ ной части пищевода. При накладывании дающих нервов у некоторых больных вы­ швов на ножки диафрагмы следует помнить, зывает задержку пищи в желудке и его что после завязывания швов палец хирурга расширение. В большинстве случаев эти должен легко проходить через пищеводное явления самостоятельно проходят в течение отверстие. Дисфагия чаще встречается пос­ первых 2 мес после операции и не требуют ле фундопликации по Ниссену, что обуслов­ лечения. Если стаз сохраняется, выполняют лено сдавленней пищевода желудочной пилоропластику.

манжеткой.

Рецидив рефлюкса или грыжи. Вероят­ В первые дни после операции многие ность рецидива уменьшается при тщатель­ больные отмечают замедление прохождения ном соблюдении техники операции. Доста­ пищи. Наблюдается также нарушение гло­ точная мобилизация пищевода обеспечива­ тания плотной пищи. Неприятные ощущения ет соответствующую длину брюшной части проходят обычно в течение 1—2 мес после его. Швы надо накладывать тщательно.

операции. Больному рекомендуют тщатель­ Подготовка к операции включает антацид но пережевывать пищу, избегать острых ную терапию и возвышенное положение в блюд. В тяжелых случаях прибегают к бу- кровати в течение 2 нед.

жированию.

Перфорация пищевода или желудка воз­ Синдром порочной фундопликации. Боль­ можна во время эзофагоскопии или бужиро ные отмечают увеличение объема живота, вания. Ушивание по возможности следует ощущение переполнения желудка, быстрое сочетать с антирефлюксной операцией и ус­ насыщение, метеоризм. Симптоматика ме­ транением сужения. Повреждение пищевода нее выражена у больных, способных срыги­ и желудка возможно при глубоком наложе­ вать. Как известно, эффективные антиреф- нии швов. При своевременной диагностике люксные операции ограничивают способ­ швы снимают и рану ушивают. При запозда­ ность пациента к срыгиванию и рвоте, что лой диагностике требуется повторное вме­ усугубляет симптомы, вызванные скопив­ шательство.

шимся газом. Больной должен быть преду­ Кровотечение. При абдоминальных опера­ прежден о том, что он не сможет рвать, и что циях возможно повреждение селезенки. Для при возникновении тошноты и позывов на уменьшения этого осложнения рекомендуют рвоту он должен немедленно обратиться к перевязывать 1—2 короткие желудочные врачу. В подобных случаях рекомендуются артерии.

применение трансназального зонда, парен­ Рецидив стриктуры. Если стриктура легко теральное введение жидкостей, назначение поддается бужированию до операции, резек­ седативных препаратов.

ция суженного участка излишня. Произво­ дят интраоперационное бужирование и ан Во время выполнения операции необходи­ тирефлюксную операцию. При плохо бужи мо помнить о возможности этого осложне­ рующейся стриктуре показана резекция су­ ния. Регургитация зависит от размеров женного участка.

брюшной части пищевода. Если длина ее превышает 4 см, затруднения при срыгива- Параэзофагеальная грыжа является более нии и рвоте возрастают. Чаще всего синдром редкой патологией, чем скользящая грыжа вздутия отмечается после фундопликации пищеводного отверстия диафрагмы.

по Ниссену.

По данным Postlethwait (1979), она сос­ Послеоперационное расширение желудка. тавляет 15 % всех случаев грыж пищевод­ У некоторых больных в ранний послеопе­ ного отверстия диафрагмы. В этом случае рационный период возникает скопление пищеводно-желудочное соединение распо­ большого количества газа в желудке, сопро­ лагается под диафрагмой, пищеводно-диа вождающееся тахикардией, одышкой, сни­ фрагмальная связка хорошо выражена и не жением артериального давления. Резкое растянута. Дно желудка и большая кривизна расширение желудка вызывает натяжение желудка смещаются в грудную полость че­ швов и способствует их прорезыванию и рез расширенное отверстие пищевода. Со­ рецидиву заболевания. Необходимо тща­ держимое параэзофагеальной грыжи со всех 3 6- тяжелого рефлюкс-эзофагита. Оперативное сторон покрыто брюшиной, то есть имеется лечение связано с трудностями низведения грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячи­ желудка в брюшную полость (вопросы хи­ вание располагается не рядом с пищеводом, рургического лечения короткого пищевода а отделено от него фиброзно-мышечными рассмотрены в разделе, посвященном пеп волокнами. При увеличении размеров грыжи тическим стриктурам пищевода).

может сместиться в средостение и кардия.

В таких случаях говорят о комбинированной Ос л о жн е н и я г р ыж пище в о д ­ грыже. Кроме желудка, содержимым грыже­ ног о о т в е р с т и я д и а фр а г мы.

вого мешка могут быть тонкая и толстая К осложнениям скользящих грыж пищевод­ кишки, сальник, селезенка. При бессимптом­ ного отверстия диафрагмы относятся пепти ном течении параэзофагеальная грыжа мо­ ческая язва пищевода, пищевод Бэррета, жет быть случайной находкой во время рент­ язва грыжевой части желудка, кольцо генологического исследования. В клиничес­ Schatzki, панмуральный эзофагит и пепти ки выраженных случаях параэзофагеальная ческая стриктура пищевода. По существу, грыжа проявляется симптомами сдавления все эти осложнения являются результатом или ущемления выпавших органов. Диагнос­ рефлюкс-эзофагита, под которым понимают тика не представляет больших затруднений.

воспалительный процесс в пищеводе, разви­ При обзорной рентгеноскопии отмечается вающийся вследствие заброса в него желу­ внутригрудное расположение газового пузы­ дочного или кишечного содержимого. В 90 % ря желудка. Исследование желудка и ки­ случаев (Rosetti и соавт., 1971) рефлюкс шечника с помощью контрастного вещества вызывается скользящей грыжей пищевод­ позволяет точно определить содержимое ного отверстия диафрагмы. Кроме того, воз­ грыжевого мешка.

никновению рефлюкс-эзофагита способ­ ствуют первичная и вторичная недостаточ­ Ввиду опасности увеличения размеров ность нижнего пищеводного сфинктера. Пос­ грыжи и угрозы ущемления параэзофагеаль ледняя обычно наблюдается при длительной ные грыжи подлежат оперативному вмеша­ рвоте, длительном зондировании желудка, тельству. Операция заключается в ушива­ удалении или разрушении сфинктера. Раз­ нии грыжевых ворот. При больших и комби­ витию рефлюкса благоприятствуют опера­ нированных грыжах, кроме того, выполняют тивные вмешательства на пищеводе и же­ фундопликацию по Ниссену.

лудке, которые сопровождаются травмой Короткий пищевод может быть врожден­ или удалением последнего, натяжением свя­ ным и приобретенным. Врожденный корот­ зочного аппарата желудка, выпрямлением кий пищевод представляет собой аномалию угла Гиса. Особенно это относится к обшир­ развития, при которой происходит задержка ным резекциям желудка с гастродуодено опускания желудка в брюшную полость.

анастомозом по Бильрот-I. Способствующи­ При этом часть желудка располагается в ми моментами могут быть также варикозное грудной полости и лишена брюшинного по­ расширение вен пищевода, склеродермия, крова;

кровоснабжение ее осуществляется опухоли, химические ожоги пищевода.

сосудами, отходящими непосредственно от аорты. Olson и Harrington (1948) наблюда­ Как самостоятельное заболевание реф­ ли врожденный короткий пищевод у 9 (4 %) люкс-эзофагит был выделен Quincke (1879).

из 220 больных с грыжей пищеводного от­ В отечественной литературе эту патологию верстия диафрагмы. Приобретенный корот­ впервые описал В. С. Розенберг (1892).

кий пищевод является следствием тяжелого Много работал над решением этой проблемы пептического эзофагита. Н. Н. Каншин и Allison (1946, 1951, 1956), который и предло­ В. И. Чиссов (1969) обнаружили приобре­ жил термин «рефлюкс-эзофагит». Автор тенное укорочение пищевода у 10 % больных подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с гры­ с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ жами пищеводного отверстия диафрагмы.

мы. Авторы различают две степени заболе­ Как показали исследования Ismail-Beigi вания: при I степени кардия фиксирована на и соавторов (1970, 1974), при рефлюкс-эзо 4 см выше диафрагмы;

при II степени укоро­ фагите наблюдаются характерные измене­ чение пищевода выражено больше. Оконча­ ния многослойного плоского эпителия пище­ тельный дифференциальный диагноз воз­ вода — утолщение базального слоя за счет можен лишь при операции. Клинически ко­ потери поверхностных слоев эпителия под роткий пищевод проявляется симптомами влиянием желудочно-кишечных соков.

3 6— В выраженных стадиях возникают язвы пищевода внешне не отличается от других пищевода, располагающиеся преимущес­ отделов пищевода, но выстлан цилиндричес­ твенно продольно, соответственно ходу скла­ ким эпителием;

2) в цилиндрическом эпите­ док слизистой оболочки, чаще на задней лии возникают глубокие, пенетрирующие яз­ стенке. Язвы могут проникать через все слои вы;

3) имеются сочетанный рефлюкс и гры­ пищевода, пенстрируя в соседние органы.

жа пищеводного отверстия диафрагмы;

В хронических случаях заболевания язвы че­ 4) на границе перехода плоскоклеточного редуются с островками регенерирующего эпителия в цилиндрический возникают стрик­ эпителия, стенка пищевода утолщена, руб туры пищевода. В последнее время к этой цово изменена, циркулярно сужена и укоро­ патологии проявляют значительный интерес.

чена по длиннику. Skinner и Belsey (1967) Пищевод Бэррета отмечается у 4—5 % боль­ различают четыре степени тяжести реф­ ных с проявлениями рефлюкса.

люкс-эзофагита: I — гиперемия и отечность Большинство исследователей в настоя­ слизистой оболочки пищевода;

II — наличие щее время считают, что цилиндрический поверхностных язв и фиброзных наложений эпителий замещает плоскоклеточный в ответ на слизистой оболочке пищевода;

III — хро­ на раздражающее действие желудочного со­ нические язвы на слизистой оболочке пище­ ка, содержащего кислоту и пепсин. Харак­ вода, фиброз и укорочение пищевода;

IV — терно, что цилиндрический эпителий в пище­ прогрессирующий фиброз, сопровождаю­ воде может продуцировать кислоту, пепсин, щийся сужением пищевода, образование пе гастрин (Hershfield, 1965;

Mangla, 1976).

нетрирующих язв пищевода.

Язвы при пищеводе Бэррета обычно распо­ лагаются в зоне цилиндрического эпителия.

Пептическая язва пищевода встречается Они одиночные, глубокие, с выраженным у 3—7 % больных с грыжами пищеводного воспалительным валом.

отверстия диафрагмы. Она образуется вслед­ ствие забрасывания в пищевод кислого же­ Клиническая картина при пищеводе Бэр­ лудочного содержимого. Нередко пептичес­ рета такая же, как при грыже пищеводного кая язва пищевода сочетается с язвой две­ отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите надцатиперстной кишки, особенно стснози- со стриктурой пищевода или без нее.

рующей. Характерными жалобами больных При рентгенологическом исследовании являются сильная загрудинная боль, неред­ находят сужение, язву пищевода или же их ко иррадиирующая в область сердца и в сочетание. У большинства больных опреде­ межлопаточную область. Боль обычно свя­ ляются грыжа пищеводного отверстия диа­ зана с приемом пищи. Отмечается изжога, фрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс, появляющаяся или усиливающаяся в гори­ изменения слизистой оболочки пищевода, зонтальном положении, особенно во время характерные для эзофагита. Эндоскопичес­ сна. Отек слизистой оболочки, спазм, руб- кие данные соответствуют результатам цовое сужение пищевода приводят к дис­ рентгенологического исследования. Данные фагии. Реже наблюдаются кровотечение, манометрии свидетельствуют о недостаточ­ рвота, потеря массы тела. Рентгенологичес­ ности замыкательного аппарата кардии.

кая и эндоскопическая диагностика нередко Кроме общепринятых методик, для диагнос­ затруднены из-за сужения, которое возника­ тики пищевода Бэррета определяют разницу ет в зоне язвы. Язва обычно располагается потенциалов, демонстрирующую переход от на задней стенке в зоне иищеводно-желудоч- цилиндрического к плоскоклеточному эпите­ ного соединения. Консервативное лечение лию, а также сканирование "Тс, показы­ включает весь комплекс мероприятий, при­ вающее наличие железистого эпителия в меняемых при скользящей грыже пищевод­ дистальной половине пищевода.

ного отверстия диафрагмы. При отсутствии Консервативное лечение включает приме­ эффекта показано оперативное лечение нение антацидных, обволакивающих средств, из-за склонности язв пищевода к пенетра бужирование пищевода. При неэффектив­ ции.

ности медикаментозной терапии, а также Пищевод Бэррета, или пищевод, выстлан­ при наличии больших язв, кровотечения по­ ный цилиндрическим эпителием. В 1950 г. казано оперативное лечение, направленное Barret описал синдром, названный впослед­ на устранение рефлюкса и его причины.

ствии его именем. Он характеризуется сле­ Несмотря на эффективность операции, ис­ дующими признаками: 1) дистальный отдел чезновение клинических проявлений забо левания, изменения слизистой оболочки не трактильное кольцо соответствует нижнему подвергаются обратному развитию. Воз­ пищеводному сфинктеру и верхнему уровню можна малигнизация цилиндрического эпи­ прикрепления диафрагмально-пищеводной телия. Частота последней колеблется в мембраны.

пределах 8,5—26,3 % (Naet и соавт., 1975;

У большинства больных нижнее пищевод­ Radigan и соавт., 1977).

ное кольцо клинически не проявляется. При Язва грыжевой части желудка встречает­ легкой дисфагии рекомендуется диета, при ся у 2—3 % больных. Образованию ее спо­ выраженной — дилатация. При выражен­ собствуют задержка желудочного сока в же­ ном рефлюксе показана антирефлюксная лудке выше пищеводного отверстия диа­ операция. Многие хирурги применяют ин фрагмы, травма желудка краями пище­ траоперационную дилатацию с разрывом водного отверстия диафрагмы, нарушения кольца и пластику грыжи пищеводного от­ кровообращения в желудке. Отмечается верстия диафрагмы (Vansant, 1972), другие склонность язв грыжевой части желудка к производят иссечение кольца через гастро осложнениям (перфорации, кровотечению, томию и пластику грыжи (Cahagan и Lam, пенетрации в плевру, аорту, средостение, 1976).

миокард). Основным клиническим призна­ Панмуральный эзофагит. Клиническими ком является боль с характерной иррадиа­ признаками являются дисфагия, боль при цией. Точная диагностика невозможна без глотании. Иррадиация боли в спину позво­ применения эндоскопии. Лечение опера­ ляет предположить воспалительный процесс тивное.

в средостении. При рентгенологическом ис­ следовании пораженный сегмент ригиден, Нижнее пищеводное кольцо представляет плохо перистальтирует. Henderson (1976) собой циркулярное диафрагмоподобное су­ считает, что панмуральный эзофагит можно жение на месте перехода плоскоклеточного диагностировать на основании данных мано эпителия пищевода в железистый эпителий метрии, по протяженности и выраженности желудка. Подробно описали эту патологию нарушений моторики пищевода. Важна до Schatzki и Gary в 1953 г. Частота ее колеб­ операционная диагностика, так как она име­ лется в пределах 3,5—12 %.

ет значение для выбора операции и прогно­ Причина образования кольцеобразного за. Обычного восстановления грыжи недос­ сужения в нижнем отделе пищевода до сих таточно, как при поверхностном эзофагите, пор не выяснена. Согласно пликационной и часто необходима послеоперационная ди­ теории, оно представляет собой дупликату латация.

ру слизистой оболочки. Сторонники эмбрио­ нальной теории считают, что это врожденная Пептическая стриктура пищевода встре­ складка слизистой оболочки на месте соеди­ чается у 7—16 % больных с грыжей пище­ нения пищеводной трубки с желудочным ре­ водного отверстия диафрагмы (Skinner и зервуаром;

представители воспалительной соавт., 1967;

Brindley и Wangsanutz, 1976).

теории рассматривают его как следствие Чаще наблюдается у больных с панмураль рефлюкс-эзофагита. Макроскопически пи­ ным эзофагитом. Основной симптом —дис­ щевод не изменен. Кольцеобразное сужение фагия на фоне длительно протекающего эзо­ располагается на месте перехода слизистой фагита. Соответствующая диета, антацид оболочки пищевода в слизистую оболочку ные средства, положение Фаулера во время желудка, на 1—2 см выше пищеводно-желу сна могут значительно улучшить состояние дочного соединения. Циркулярная мускула­ больного и позволяют успешно выполнить тура пищевода в образовании кольца не дилатацию. К осложнениям постоянного реф­ участвует.

люкса, наблюдаемого у данной категории больных, относятся рецидивирующая пнев­ Основной жалобой больных является за­ мония, хронический бронхит, бронхоэктазы, труднение при глотании, выраженность ко­ кровохарканье, рак. У ряда больных возни­ торого зависит от величины отверстия в су­ кают бронхиальная астма, эмфизема. Не­ женном участке пищевода. Дисфагия возни­ которые больные с рефлюкс-эзофагитом кает при диаметре отверстия 13 мм и менее.

длительно и безуспешно лечатся по поводу Дифференциальную диагностику следует хронической коронарной недостаточности.

проводить с контрактильным нижним пище­ водным кольцом. Оно располагается прокси- В случаях тяжелого, длительного реф­ мальнее нижнего пищеводного кольца. Кон- люкс-эзофагита на фоне хронического вос 3* палительного процесса может возникнуть по возможности раньше, до развития тяже­ рак пищевода, частота которого в таких лых стадий пептического эзофагита и обра­ случаях достигает, по данным Rosetti и соав­ зования короткого пищевода. Хирургическое торов (1971), 11 %.

лечение показано при II—IV степени тяжести Диаг ностика. Диагноз устанав­ пептического эзофагита. При рефлюкс ливают на основании клинических данных, эзофагите II степени, в том числе при нали­ результатов рентгенологического исследо­ чии скользящей грыжи пищеводного отверс­ вания, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, тия диафрагмы, восстановление замыка изучения желудочной секреции. Данные тельного аппарата кардии, устранение реф­ анамнеза имеют ведущее значение. Триада люкса приводят к излечению эзофагита.

симптомов — жгучая боль за грудиной, дис­ Применяют операции Ниссена, Белей, Ла фагия и регургитация пищи — является таста, Хилла и др. При наличии язвенной бо­ характерным признаком рефлюкс-эзофагита.

лезни операцию дополняют ваготомией и Рентгенологическое исследование показа­ пилоропластикой.

но всем больным с подозрением на желу- Операции, направленные на снижение дочно-пищеводный рефлюкс, но в ранних кислотности желудочного содержимого (ре­ стадиях, особенно при отсутствии сопут­ зекция желудка, ваготомия с антрумэкто ствующей грыжи пищеводного отверстия мией или пилоропластикой), не получили диафрагмы, не обнаруживает патологии.

широкого распространения, так как они Могут наблюдаться лишь некоторая за­ окончательно не устраняют рефлюкс. Кро­ держка прохождения бариевой взвеси и уме­ ме того, после этих операций может развить­ ренно выраженные явления эзофагита ся щелочной рефлюкс. В этом плане интерес­ в виде некоторого утолщения слизистой обо­ но предложение Payne (1970). Он рекомен­ лочки. Важно исследовать больных в поло­ довал применять ваготомию с антрумэкто жении Тренделенбурга. При этом у боль­ мией, а гастроэнтероанастомоз выполнять шинства из них можно обнаружить регургита- по способу Ру или применять тонкокишеч­ цию бариевой взвеси из желудка в пищевод, ную вставку. Таким образом устраняется особенно при применении пробы Вальсаль- кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэкто вы. Показательны данные при наличии ос­ мией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по ложнения рефлюкс-эзофагита — пептичес­ Ру или тонкокишечная вставка). Непосред­ кой стриктуры. Пищевод обычно слегка рас­ ственные результаты 15 операций были удов­ ширен над местом сужения, но резкой дила- летворительными.

тации нет. Область сужения, как правило, При рефлюкс-эзофагите III степени, расположена в нижней трети пищевода сра­ когда имеется укорочение пищевода, восста­ зу же над кардией и имеет протяженность новление замыкательной функции кардии 3—5 см.

без удлинения пищевода невозможно. При Эзофагоскопия. Диагностическая эзофа­ умеренном укорочении пищевод легко низво­ госкопия показана каждому больному с реф­ дят в брюшную полость.

люкс-эзофагитом. При этом отмечаются раз­ Collis (1957) применил для удлинения пи­ личные стадии воспалительного процесса от щевода гастропластику. Гастропластика по катарального до язвенно-некротического, Коллису заключается в рассечении желудка наиболее выраженные в нижней трети груд­ параллельно малой кривизне от угла Гиса ной части пищевода. Визуально можно наб­ на 12—15 см. Сформированная из малой людать затекание желудочного содержимо­ кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме го в пищевод из желудка. того, как бы создается новый угол Гиса.

Для выбора метода операции необходимо Достаточно эффективной операцией при знать характер желудочной секреции, осо­ коротком пищеводе является операция Нис­ бенно при наличии сопутствующей язвенной сена и Розетти (1959), которые предложили болезни желудка или двенадцатиперстной трансплевральную фундопликацию с остав­ кишки. лением части желудка в грудной полости.

Лечение. Консервативная терапия Н. Н. Каншин (1962) разработал тран­ часто оказывается неэффективной и тогда сабдоминальную клапанную гастроплика приходится прибегать к оперативному ле­ цию при коротком пищеводе II степени;

пос­ чению с целью восстановления замыкатель­ ле диафрагмокруротомии по Савиных моби­ ной функции кардии. Его следует проводить лизуют кардиальную часть желудка, вокруг которой проводят держалку. Гофрирующи­ мобилизации пищевода расширять стрикту­ ми швами желудок суживают, превращая в ру бужами до необходимых размеров под трубку, являющуюся продолжением пище­ контролем руки хирурга. В заключение вы­ вода. Эту часть желудка, окутывают желу­ полняют антирефлюксную операцию Алли дочной стенкой по типу фундопликации Нис- сона. В последующем начали применять ме­ сена. Лишь у 1 из 10 оперированных получен тодики Хилла, Белей, Ниссена.

неудовлетворительный результат.

Pearson (1972) подчеркивает, что у боль­ Наиболее сложным является лечение пеп­ ных с пептической стриктурой и приобретен­ тической стриктуры, при которой необходи­ ным коротким пищеводом редко удается мо не только устранить рефлюкс, но и ликви­ контролировать рефлюкс, и стриктура про­ дировать сужение пищевода. должает прогрессировать. Он предложил в этих случаях сочетать принцип гастроплас В зависимости от степени выраженности тики по Коллису и антирефлюксной опера­ пептических стриктур выделяют два типа их.

ции Белей (операция Пирсона). Pearson Первый тип обычно является конечным ре­ подчеркивает важность создания адекват­ зультатом пептической) эзофагита, когда ной длины брюшной части пищевода без на­ поражены вся стенка пищевода и окружаю­ тяжения. Техника операции Пирсона сос­ щие ткани. При этом отмечается восходя­ тоит в следующем. Производят торакото щий тип поражения. В процесс вовлечен зна­ мию. Рассекают плевру, мобилизуют пище­ чительный участок нижней половины пище­ вод, обнажают ножки диафрагмы и заднюю вода, имеется укорочение пищевода. Второй поверхность желудка. Накладывают, но не тип представляет собой кольцеобразную стриктуру, располагающуюся над пищевод- завязывают швы на ножки. Вскрывают брю­ шину. Мобилизуют малую кривизну желуд­ но-желудочным соединением. В процесс вов­ ка с пересечением восходящей ветви левой лечены слизистая и подслизистая оболочки.

желудочной артерии. Удаляют клетчатку с По мнению ряда авторов (Paulson, 1967;

Johnston, 1971), второй тип связан с пепти- кардии, избегая повреждения блуждающих нервов. Последовательно в пищевод вводят ческим эзофагитом, развивающимся на поч­ бужи возрастающих размеров. Бужи мак­ ве грыжи пищеводного отверстия диафраг­ симальной величины оставляют в пищеводе.

мы или короткого пищевода. Операции, при­ При помощи сшивающего аппарата рассе­ меняемые для лечения пептических стрик­ кают желудок через угол Гиса параллельно тур, можно разделить на следующие группы:

1) дилатация;

2) дилатация с антирефлюк- малой кривизне, образуя вокруг бужа труб­ ку длиной 6—7 см. Накладывают второй ряд сной операцией;

3) интраоперационная ди­ швов на линию механического шва. Анало­ латация;

а) антирефлюксная операция гично методике Белей накладывают три ря­ (Hayward, 1961);

б) удлинение брюшной да швов на желудок, пищевод и диафрагму, части пищевода путем формирования желу­ выполняют фундопликацию, перемещают дочной трубки из малой кривизны в сочета­ пищевод в брюшную полость и фиксируют нии с а нти рефлюкс ной операцией (Pearson, желудок к диафрагме.

1972);

4) пластическая реконструкция (Thai, 1965;

Hugh, 1979);

5) эзофагопластика:

В отдаленные сроки Pearson наблюдал а) желудком;

б) толстой кишкой (Neville, 97 % хороших результатов. В то же время Glowes, 1958);

в) тонкой кишкой (Merendino, некоторые хирурги считают, что эта опера­ 1955);

г) желудочной трубкой из большой ция имеет ряд недостатков.

кривизны (Johansson, Silander, 1963);

Изредка применяют пластические опера­ рис. 24.

ции на суженном участке. Так, Hugh и со­ Пептическую стриктуру во многих случаях авторы (1979) разработали в эксперименте удается устранить путем обычного бужиро- и с успехом применили в клинике пластику вания или с помощью пневмодилататора, од­ суженного участка пищевода лоскутом из нако частые рецидивы с распространением антральной части желудка на сосудистой стриктуры в восходящем направлении и ножке из левых желудочно-сальниковых со­ необходимость проведения бужирования до судов. Операцию выполняют из комбиниро­ сотни раз вынуждают прибегать к операции. ванного абдоминально-торакального досту­ па. Выкроенный под контролем рН-метрии Интраоперационная дилатация, допол­ эллипсовидный лоскут из антральной части ненная антирефлюксной операцией (опера­ желудка перемещают позади желудка в ция Хейуорда). Hayward предложил после 9 10 11 Рис. 24. Методы оперативного лечения рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур:

I — по Collis;

2 — по Ниссеиу, Rosetii;

3 — по Каншину;

4 — по Sweet;

5 — по Ellis;

6 — по Holt, Large;

7 — по Нигсаи;

8 — по Thai;

9 — по Najarian;

10 — по Merendino;

II — по Neville, Glomes;

12 — по Johansson, Silander грудную полость. Суженный участок пище- Резекция суженного участка в сочетании вода рассекают продольно и в образовав- с различными операциями на желудке. Ellis шийся дефект вшивают желудочный лоскут. и соавторы (1956) предложили резекцию В заключение нижнюю часть линии швов суженного участка пищевода в сочетании с окутывают дном желудка по типу фундо- двусторонней ваготомией и резекцией же пликации Ниссена, избегая сдавления сосу- лудка по Бильрот-I или Бильрот-П. Holt, диетой ножки. Рассеченную диафрагму Large (1961), Weaver и соавторы (1970), фиксируют к желудку. Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале производят В США ежегодно регистрируется 400— резекцию суженного участка с двусторон­ 500 ожогов пищевода на 100 000 жителей, из ней ваготомией. Одновременно выполняют них 5000—8000 — у маленьких детей (Bik эзофагофундопликацию, создавая угол Ги- hazi и соавт., 1969;

Leape, Ashcraft, 1971).

са. Через несколько недель производят ре­ При случайном приеме агрессивных веществ зекцию желудка по Ру. К этой операции летальность составляет около 2 %, при по­ советуют прибегать в тяжелых случаях, не пытках самоубийства — 20—30 % (Tucker, поддающихся обычным методам лечения. Yarington, 1979).

Резекция суженного участка с созданием Тяжесть химического ожога, а также его антирефлюксного механизма выполнена у общее токсическое воздействие на организм единичных больных (Watkins и соавт., зависят от концентрации принятого веще­ 1954;

Wooler, 1956;

Gwathmay и Byrd, ства, количества, химической природы и вре­ 1963, и др.). мени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызыва­ Эзофагопластика, У ряда больных реф­ ют глубокий и обширный колликвационный люкс носит настолько упорный характер, некроз (мягкое омертвение) тканей пище­ что ни одно из перечисленных оперативных варительного тракта, сопровождающийся вмешательств не приносит облегчения.

диффузией принятого вещества в глубже Merendino (1955) рекомендовал в таких лежащие ткани. В последующем присоеди­ случаях после иссечения участка сужения няется инфекция, вызывающая расширение применять тонкокишечную вставку, распо­ зоны воспаления. Кислоты обусловливают лагая ее между пищеводом и желудком.

менее глубокий сухой коагуляционный Операцию дополняют ваготомией и пило некроз.

ропластикой. Отдаленные результаты опера­ ции оказались хорошими, Johansson и Silan- В зависимости от глубины поражения der (1963) прибегли к Пластике желудочной тканей различают четыре степени ожогов трубкой по Гаврилиу.

пищевода: I — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

II — развитие Толстокишечную пластику при пептичес­ некроза, который местами распространяет­ кой стриктуре применили Neville и Glowes ся на всю глубину слизистой оболочки пище­ (1958), Paulson (1967) и др.

вода;

III — распространение некроза на все Множество предлагаемых для лечения слои пищевода;

IV — распространение не­ рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур кроза на околопищеводную клетчатку, пле­ методов свидетельствует о том, что пробле­ вру, иногда на перикард и заднюю стенку ма еще далека от решения.

трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

В случае некроза слизистой оболочки со ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ временем образуются тяжи, поверхностные СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА спайки, кольцевидные перепонки. Вовлече­ ние в процесс мышечного слоя с образова­ Ожоги пищевода нием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соедини­ Ожоги пищевода химическими веще­ тельной ткани с последующим трубчатым ствами — довольно частая патология пище­ стенозом. Процесс рубцевания до стадии вода. Причиной ожогов пищевода является образования сужения при этом продолжа­ случайный прием различных агрессивных ется длительное время, в среднем 2—3 мес.

веществ или с попыткой самоубийства. В по­ следнее время чаще наблюдаются ожоги Рубцовый стеноз чаще всего образуется з щелочью, которые являются составной местах физиологических сужений пищевода, частью различных моющих средств, детер­ так как на этих уровнях происходит задерж­ гентов и других широко употребляемых в ка химических веществ в результате реф­ быту веществ.

лекторного спазма. Наиболее интенсивные рубцы образуются в области аортального Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, сужения пищевода, меньше они выражены в но несколько чаще у детей в возрасте от области устья пищевода и в наддиафраг 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистри­ мальном отделе. Выше рубцового сужения руются реже, чем у женщин, и во многих стенка пищевода расширяется, истончается случаях носят непреднамеренный характер.

стадии заболевания выделяют легкую, сред­ и склеротически изменяется в результате нюю и тяжелую степени.

длительной задержки пищи, поддерживаю­ Легкая степень. После приема агрессив­ щей воспалительный процесс.

ных веществ возникает рефлекторная рвота, Морфологические изменения при ожогах ще­ лочью характеризуются гибелью тканей на раз­ иногда с кровью. Больные жалуются на личной глубине. В 1-е сутки наблюдаются явления боль в глотке при проглатывании слюны и отека и некроза с незначительной воспалитель­ пищи, повышенное слюноотделение, общую ной реакцией. На 2-е сутки возникает поли слабость, повышение температуры тела в морфноклеточная или лейкоцитарная инфильтра­ ция с быстрым образованием грануляционной течение 1—3 сут, жажду, иногда уменьшен­ ткани. Некротические ткани отторгаются к 7-му ное выделение мочи. Обычно эти симптомы дню. В течение 2-й недели преобладает фибро проходят через 3—6 сут.

пластическая пролиферация с отложением колла­ гена. В различных участках пищевода могут быть Средняя степень. Сразу после проглаты­ некроз, изъязвления, острое воспаление, рост гра­ вания химического вещества наступает нуляционной ткани, фибропластическая реакция, многократная рвота, часто с примесью кро­ коллагенообразование. По мере стихания воспа­ ви. У больного возникают страх, возбужде­ лительной реакции усиливается рост грануля­ ционной ткани. Иногда очаги воспаления длитель­ ние, отмечаются бледность кожи, обильное но существуют под неизмененным эпителием. При слюноотделение, часто наблюдается осип­ глубоком повреждении возникает периэзофаге лость голоса. Больные испытывают сильную альная реакция, приводящая к рубцеванию, боль в полости рта, за грудиной, в надчрев­ сращению с окружающими тканями.

ной области, жажду. При приеме воды воз­ Ранние и поздние осложнения зависят от глу­ никает повторная рвота. Температура тела бины повреждения, степени инфицирования и характера лечения. Наиболее частым поздним повышается до 38—39 °С, пульс учащается осложнением является образование стриктуры, до 120 в 1 мин. Уменьшается количество которая развивается через 6 нед после ожога.

мочи, через 1—2 дня появляется белок в По сводной статистике Postlethwait (1979), у моче. Спустя 3—4 сут, если не присоеди­ 36,9 % больных стриктуры образуются в верхней трети грудной части пищевода, у 45,8 % — в няются осложнения, состояние больного средней ее трети, у 15,1 %—в нижней трети;

улучшается, а через 12—15 дней он уже у 2,2 % больных наблюдаются множественные может принимать пищу;

симптомы острого сужения. Ожоги кислотой могут не вызывать воспаления проходят.

тяжелого поражения пищевода, но в то же время возникают рубцовые сужения желудка. По дан­ Тяжелая степень. В клинической картине ным Popovici (1977), у 85 % больных рубцовые преобладают проявления тяжелой интокси­ сужения желудка, вызванные ожогами кислотой, локализуются преимущественно (79 %) в ан- кации и шока. Сразу после приема химичес­ тральной части.

кого вещества наступают резкое возбужде­ В течении патологического процесса в зоне ние, страх, больной бледнеет, покрывается химического ожога верхнего отдела пищевари­ холодным потом, затем лицо становит­ тельного тракта М. А. Сапожникова (1978) раз­ ся цианотичным. Больной мечется от силь­ личает четыре периода: 1-й — период острого ной боли в полости рта, за грудиной и в коррозивного эзофагита, 2-й — период хрониче­ ского эзофагита. Макроскопически определяются надчревной области, наступает многократ­ язвы слизистой оболочки различной величины, ная рвота с примесью крови. При тяжелом формируется сужение просвета неодинаковой про­ повреждении пищевода у 20 % больных тяженности;

3-й — период формирования стрик­ тур просвета пищевода. Он начинается через возникают повреждения желудка.

2—4 мес после ожога и заканчивается обычно Двигательное возбуждение сменяется спустя 2—3 года. По форме различают пленчатые адинамией, появляется спутанное сознание, стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см шириной;

нередко бред. Пульс нитевидный, артери­ кольцевидные стриктуры длиной 2—3 см и труб­ альное давление снижается, возникают чатые — длиной 5—10 см;

4-й — период поздних одышка, затрудненное дыхание.

осложнений. К ним относятся облитерация про­ света пищевода, которая развивается через 2—3 Количество мочи заметно уменьшается, в года после ожога, перфорация стенки пищевода, ней обнаруживаются белок, эритроциты.

рак рубцосо измененного пищевода.

Прием кислоты приводит к метаболическо­ му ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.

Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В тече­ нии ожогов пищевода различают: 1) острую Р а н н и е о с л о жн е н и я о жо г о в стадию;

2) латентный период и 3) стадию пище в о д а. Острый ограниченный или рубцовой непроходимости. В зависимости диффузный медиастинит. Медиастинит мо­ от общих и местных проявлений в острой жет развиться после перфорации пищевода в результате глубокого поражения его результате вскрытия абсцесса средостения в стенки, а также вследствие лимфогенного бронх и реже — после перфорации стенки или гематогенного инфицирования средо­ пищевода и трахеи в результате некроза стения. после глубокого ожога химическими веще­ ствами.

При молниеносной форме наступает вне­ запная тяжелая интоксикация, которая Клиническая картина довольно характер­ быстро приводит к смерти. При остром на. При проглатывании пищи возникает медиастините наблюдается клиническая удушающий кашель с отделением гнойной картина, характерная для септического со­ мокроты и примесью только что съеденной стояния. Больной отмечает жажду, усиление пищи. Часто развивается сопутствующая боли в груди, озноб, который сменяется аспирационная пневмония и нередко — проливным потом. Пульс до 120—140 в абсцесс легкого.

1 мин, одышка (до 40 дыханий в 1 мин).

При рентгенологическом исследовании ви­ Рентгенологически иногда определяются ден заброс бариевой взвеси из пищевода расширение тени средостения, признаки в бронх или трахею.

эмфиземы средостения, одно- или двусторон­ Аррозии крупных сосудов средостения — него плеврита. грозное и довольно редкое осложнение, ко­ торое почти всегда приводит к смерти.

Серозно-фибринозный и гнойный перикар­ дит. Клиническая картина характеризуется Острый ожоговый гастрит и перигастрит.

ухудшением общего состояния: возникает Химические вещества, попадая в желудок, боль в области сердца, усиливается загру- вызывают острый ожог слизистой оболочки динная боль, особенно при глубоком вдохе, желудка, образование множественных язв, повышается температура тела до 41 °С, на­ которые могут пенетрировать в соседние растает одышка. В связи с затруднением органы, сальник или перфорировать в брюш­ притока крови к сердцу набухают яремные ную полость.

вены, больной принимает вынужденное Желудочно-кишечное кровотечение воз­ положение полусидя, опершись руками о никает при аррозии сосудов желудка вслед­ кровать. Рентгенологически наблюдается ствие непосредственного действия хими­ увеличение размеров сердца;

тень его при­ ческого вещества или в результате гнойных ближается к треугольнику, уменьшается процессов в стенке желудка.

амплитуда пульсации.

Диагностика кровотечения вызывает При пункции перикарда получают сероз­ определенные трудности. Лечение консерва­ но-фибринозный выпот или гной. тивное. При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному вмеша­ Плеврит. Обычно клиническая картина тельству.

плеврита наслаивается на симптомы ожога пищевода. Она зависит от распространен­ Ле ч е н и е о жо г о в п и ще в о д а и ности поражения плевры и характера пле­ их о с л о жне ни й. В первые часы после врита (серозный, гнойный). Кроме физика- отравления необходимо удалить химическое льных данных, в диагностике плеврита вещество путем промывания желудка и важное значение имеют результаты рентге­ пищевода с помощью желудочного зонда носкопии и рентгенографии. Диагноз под­ слабым раствором нейтрализующего веще­ тверждается пункцией плевральной полости. ства или водой. При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым раствором Пневмония встречается довольно часто — уксусной (1 часть столового уксуса на у 5—8 % больных (С. Д. Терновский и частей воды), 1 % раствором лимонной или соавт., 1965).

виннокаменной кислоты. При отравлении Абсцессы легкого (пара- и метапневмони кислотами используют 2 % раствор натрия ческий) наблюдаются у некоторых больных гидрокарбоната, магния окись. Не извлекая с тяжелой степенью ожога пищевода.

зонд, больному дают выпить несколько глот­ У истощенных и обезвоженных больных ков 5—10 % раствора новокаина, а затем абсцессы легкого развиваются также гема­ слабый раствор нейтрализующих веществ тогенным и аспирационным путем. Диагноз или теплую воду. После этого опять промы­ устанавливают на основании клинических и вают желудок. Таким образом достигается рентгенологических данных.

промывание не только желудка, но и пище­ Пищеводно-бронхиальные и пищеводно вода.

трахеальные свищи развиваются чаще в Наряду с удалением и нейтрализацией широко применяют стероидные гормоны в химических веществ необходимо применение сочетании с антибиотиками, с бужированием противошоковых средств и дезинтоксикаци и без него, а также тотальное парентераль­ онной терапии.

ное питание (Д. Я- Халиков, 1967;

Burian, Через 2 дня после ожога можно провести 1956;

Haller и соавт., 1971;

Di Constanzo через нос в желудок тонкий хлорвиниловый и соавт., 1980;

Widmer, Aeberhard, 1982).

зонд для введения питательных веществ.

Стероидные гормоны (100 мг преднизолона Если ожог пищевода значительный и боль­ внутривенно) начинают вводить в течение ной в течение 5—7 дней не может начать 48 ч после ожога. Haller и соавторы (1971) принимать жидкость через рот, накладыва­ рекомендуют раннее применение антибио­ ют гастростому. Необходимо постоянно от­ тиков и стероидных гормонов в течение сасывать слизь из трахеи и бронхов и под­ 3 нед, а в тяжелых случаях и дольше.

держивать проходимость дыхательных пу­ Антибиотики уменьшают опасность инфици­ тей. В крайне тяжелых случаях накладыва­ рования. Начиная с 3-й недели после ожога, ют трахеостому.

периодически проводят рентгенологическое исследование пищевода для определения С первых дней после ожога рекомендуется начала образования стриктуры и раннего прием жидких масел (прованское, кукуруз­ бужирования. Поскольку при III—IV степе­ ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, ни ожога пищевода стероидная терапия рыбий жир).

малоэффективна, Widmer и Aeberhard Раннее дренирование пищевода. Впервые (1982) предпочитают в таких случаях при­ дренирование пищевода пытался применить менять антибиотики и парентеральное пита­ Gersuny в 1887 г.

ние. Di Constanzo и соавторы (1980) сооб­ Ввиду малоэффективности, травматич щили о хороших результатах тотального ности и множества осложнений методика парентерального питания без бужирования, раннего дренирования пищевода не получи­ назначения стероидных гормонов и антибио­ ла широкого распространения.

тиков. При II степени ожога паренте­ Раннее (профилактическое) бужирова ральное питание проводилось в течение ние пищевода является довольно эффектив­ 20—30 дней, при III степени — до 90 дней.

ным методом предупреждения образования Лишь у 5 из 41 больного со II—III степенью рубцового стеноза. Его производят после ожога возникла рубцовая стриктура.

стихания острых воспалительных явлений.

Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев (1982) для Впервые эту методику применил Salzel профилактики рубцового стеноза применяют (1920).

гипербарическую оксигенацию. По их дан­ По мнению большинства авторов, бужиро ным, значение гипербарической оксигенации вание необходимо начинать рано, спустя состоит в изменении фибриллогенеза, в то 7—15 дней с момента ожога пищевода.

время как гормональные препараты ослаб­ ляют нейтрофильную инфильтрацию.

Техника бужирования. В зонд вводят буж и закрепляют не доходя 5—6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводят в пищевод Рубцовые сужения как бы на проводнике и в то же время не созда­ ется опасности перфорации пищевода бужем, так пищевода как конец резинового зонда свободен от бужа проводника. Бужирование осуществляют дважды Несмотря на широкий арсенал лечеб­ в неделю в первые 2 нед, а затем вводят эласти­ ных мероприятий, частота Рубцовых суже­ ческий буж № 24 также 2 раза в неделю, оставляя ний пищевода составляет 50—70 %.У60 % его в пищеводе на 10—20 мин. В последующем проводят бужирование 1 раз в месяц в течение больных клиническая симптоматика разви­ года.

вается в течение 1 мес, у 80 % — через 2 мес, у 99 % — через 8 мес после ожога Частым осложнением бужирования пище­ (Widmer, Aeberhard, 1982).

вода является перфорация его стенки. Не­ смотря на это, к раннему профилактиче­ Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и д иа ­ скому бужированию в настоящее время при­ г но с т ик а. Диагноз рубцового сужения бегает большинство хирургов. Мы его при­ пищевода ставят на основании данных меняем, начиная с 7-го дня, а в тяжелых анамнеза, рентгенологического исследова­ случаях — с 15-го дня.

ния и эзофагоскопии. Указание в анамнезе на проглатывание химического вещества, В последнее время при ожогах пищевода появление через некоторое время дисфагии послеожоговой непроходимости4 пищевода позволяют заподозрить образование руб- наиболее приемлема клинико-рентгенологи цового сужения пищевода. ческая классификация Г. Л. Ратнера и В. И. Белоконева (1982), в которой отраже­ При рентгенологическом исследовании ны этиология и время развития непроходи­ определяют уровень расположения участка мости, а также протяженность, форма сужения, состояние пищевода выше места супрастенотического расширения, наличие препятствия, контуры суженного пищевода, осложнений.

наличие перистальтики и регургитации.

Большое значение для решения вопроса об По этой классификации непроходимость объеме хирургического вмешательства име­ пищевода I степени — избирательная, лишь ет определение верхней и нижней границ при приеме некоторых видов пищи. Диаметр сужения пищевода.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.