WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 14 ] --

2) выявле­ Клинические проявления наружных ки­ ние степени общих нарушений (состояние шечных свищей многообразны и зависят водно-солевого, белкового, жирового и от локализации свища, его характера, време­ углеводного обмена);

3) выявление степени ни, прошедшего после оперативного вмеша­ морфофункциональных изменений кишеч­ тельства, общего состояния больного. Наи­ ника: а) моторной и всасывательной функ­ более благоприятно протекают трубчатые ций;

б) морфологических изменений в об­ свищи тонкой и толстой кишок, при которых ласти свища и кишки, несущей свищ;

в) ха­ выделяется небольшое количество содержи­ рактера микрофлоры слизистой оболочки мого на поверхность раны. Клиническое кишки, несущей свищ.

течение высоких губовидных и (^сформиро­ вавшихся свищей тяжелое. У больных за Распознавание образовавшегося наруж­ сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного ного кишечного свища не представляет осо­ содержимого с примесью желчи, желудоч­ бых затруднений, однако диагностика свища ного и панкреатического соков. Потеря в стадии формирования сложна. О локали­ химуса вызывает дегидратацию, истощение, зации свища можно судить по характеру нарушение водно-электролитного, белково­ выделяемого из него кишечного содержи­ го, жирового и углеводного обмена, что в мого. При высоко расположенных свищах свою очередь приводит к нарушению тонкой кишки отделяемое пенистое, содер­ кислотно-основного состояния. Высокие жит желчь и малопереваренную пищу, при свищи обычно располагаются в надчревной низко расположенных свищах подвздошной области, вокруг них быстро развиваются кишки оно имеет кашицеобразную конси­ мацерация кожи, дерматит, что вызывает стенцию и содержит значительное количест­ сильную боль, лишает больного сна. Иногда во слизи. Для свищей толстой кишки харак­ возникает обширное и глубокое поражение терно выделение кала через свищевое кожи.

отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих Особо тяжело протекают несформировав веществ (кармина, карболена, метиленового шиеся свищи тонкой кишки, когда потеря синего) и пищевых продуктов (маковые зер­ химуса сопровождается перитонитом, зате­ на, гречневая сечка), вводимых через рот и с ками, интоксикацией. У таких больных помощью клизмы. Однако эти методы диаг­ наблюдается гипокалиемия, гипопротеине ностики не достоверны, так как время про­ мия, анемия, нарушение показателей кис­ хождения пищевых масс по кишечнику за­ лотно-основного состояния. Значительная висит от состояния его моторно-эвакуатор­ потеря кишечного содержимого может со­ ной и всасывательной функций, а также вы­ провождаться уменьшением суточного диу­ раженности морфологических изменений и реза, снижением относительной плотности спаечного процесса. Ведущим методом опре­ мочи, появлением в ней белка, форменных деления локализации свища является рент­ элементов крови, цилиндров. Менее выра­ генологический, включающий фистулогра женные изменения наблюдаются при не фию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

сформировавшихся свищах толстой кишки.

Наиболее информативной в диагностике Трубчатые и губовидные свищи этой лока­ сформировавшихся свищей является фисту лизации протекают благоприятно, не вызы­ лография. Для контрастирования свищей вая существенного нарушения общего сос­ применяют водную взвесь 25—50 % раство тояния и местных изменений.

pa бария сульфата и йодоконтрастные ве­ вавшимися свищами начинают с обзорной щества: йодолипол, верографин и др. В зави­ рентгеноскопии органов грудной и брюшной симости от диаметра свищевого отверстия полостей. При этом можно выявить косвен­ и длины свищевого хода концентрацию ные признаки гнойного очага в брюшной взвеси бария сульфата нужно менять. При полости (реактивный плеврит, ограничение узких свищевых ходах взвесь должна быть подвижности куполов диафрагмы, наличие более жидкой, а при широких — более кон­ свободной жидкости в брюшной полости центрированной. Выполняя фистулогра- и др.). Фистулографию при несформиро­ фию, необходимо добиваться тугого запол­ вавшихся свищах и свищах в стадии форми­ нения свищевого хода, поэтому контрастное рования можно выполнить только с помо­ вещество вводят под небольшим давлением. щью зонда-обтуратора, так как в данном При узком свищевом ходе контрастное случае важна герметизация свища, находя­ вещество вводят через толстую иглу (с щегося в глубине раны. Наличие гнойных тупым концом) шприцем, после чего вы­ ран, абсцессов в области свища не является полняют рентгеновские снимки. Если свище­ противопоказанием для фистулографии и вой ход широкий, контрастное вещество рентгенологического исследования, так как вводят через катетер, при этом диаметр именно в ранний период формирования катетера должен соответствовать диаметру свища очень важно выявить сопутствую­ свищевого хода. При губовидных свищах, щие осложнения (полости, затеки, межки­ занимающих 1/2 или 2/3 просвета кишки, шечные абсцессы). После фистулографии фистулографию можно выполнять при по­ следует изучить пассаж бариевой взвеси мощи зонда с раздувной манжеткой. по кишечнику. Смещение, деформация киш­ Фистулография позволяет установить, к ки, утолщение складок, затек контрастного какому отделу кишки относится свищ, а вещества за контуры кишки свидетельству­ также определить наличие затеков, по­ ют о наличии инфильтрата, гнойной полости.

лостей, сообщающихся со свищом. Однако На общее состояние больных с наружны­ фистулография дает представление о пато­ ми кишечными свищами оказывают влияние логическом процессе только в области многие факторы: заболевание, которое яви­ свища, поэтому для выявления соотношения лось причиной возникновения свища, ки­ свища с прилежащими органами необходи­ шечные потери, гнойно-септические ослож­ мо дополнять фистулографию введением нения, развивающиеся при функционирова­ бариевой взвеси для изучения пассажа ее по нии свища и др.

пищеварительному тракту. Это позволяет Для выявления степени интоксикации, установить проходимость дистальных от­ обезвоживания, нарушения электролитного делов кишечника и время прохождения и белкового обмена наряду с клиническими пищевых масс по кишечнику. На основании анализами крови и мочи нужно проводить характера перистальтики, времени про­ биохимическое исследование крови (содер­ хождения бариевой взвеси по определенным жание общего белка и белковых фрак­ участкам кишечника можно косвенно пред­ ций, общего билирубина и его фракций, положить наличие межкишечных абсцессов, электролитов — калия и натрия, общего внутренних свищей. При свищах толстой холестерина, трансаминаз, мочевины, креа кишки после фистулографии нужно вы­ тинина, глюкозы крови, протромбиново полнять ирригоскопию. Для диагностики го индекса, фибриногена). На основании множественных свищей применяют все этих исследований можно судить и о функ­ вышеуказанные методики исследования, но ции почек и печени.

при выполнении фистулографии контрастное Степень выраженности нарушений водно вещество следует вводить сначала в свищ солевого, белкового, жирового и- углевод­ со скудным отделяемым и постепенно ного обмена зависит от величины кишечных переходить к евищу с максимальным потерь. Последние же непосредственно количеством отделяемого.

зависят от функционального состояния кишечника, степени.нарушения его мото­ Диагностика несформировавшихся сви­ рики и процессов всасывания.

щей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, У больных с наружными свищами тонкой но и наличие гнойно-септических осложне­ кишки, особенно несформировавшимися и ний. Обследование больных с несформиро- высоко расположенными, протекающими с большими потерями кишечного содержи­ свищ. Рану тампонируют мазевыми тампо­ мого, наблюдаются выраженные нарушения нами. Обтуратор не должен сильно сдавли­ моторной функции кишечника. Угнетение вать стенку кишки, так как может увели­ моторно-эвакуаторной деятельности кишеч­ читься свищевое отверстие. Сама по себе ника вызывает нарушение всасывательной обтурация несформировавшегося свища способности тонкой кишки. Недостаточность является дополнительной травмой воспален­ всасывания ведет к увеличению кишечной ной, легко ранимой кишечной стенки, секреции, растяжению кишечных петель, в которая тоже может способствовать увели­ результате чего кишечное содержимое сво­ чению диаметра кишки. Поэтому пластин­ бодно вытекает через свищевое отверстие. чатые обтураторы следует изготовлять из пищевой резины. Она мягкая, хорошо сво­ Интенсивность процессов всасывания в рачивается, и ее легко можно ввести в сви­ тонкой кишке зависит от морфологического щевое отверстие. Менее эффективно приме­ состояния слизистой оболочки кишки, а пос­ нение поролоновой губки и обтураторов с леднее, в свою очередь,— от степени инфи­ ферромагнитной жидкостью, а также обту­ цирования слизистой оболочки кишки, раторов Атаманова. Обтурацию можно несущей свищ. Микрофлора кишечника выполнять только при наличии проходимо­ оказывает влияние и на функциональное сти дистальных отделов кишечника.

состояние кишечника. Инфекция, раз­ вивающаяся в кишечнике при хронических Следует отметить, что далеко не во всех заболеваниях его, замедляет процессы случаях можно добиться полной герметиза­ резорбции аминокислот через энтероциты, ции свища, но даже уменьшение количества расщепление и всасывание жира, снижает кишечного содержимого приводит к улучше­ активность кишечных ферментов.

нию состояния больных и позволяет подго­ товить их к операции.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е на­ ружных кишечных свищей должно быть Если обтуратор не удерживается, нужно комплексным с учетом всех звеньев патоло­ проводить лечение открытым способом с гического процесса. Сложную задачу пред­ постоянным орошением полости свища анти­ ставляет лечение [«сформировавшихся сви­ септическими растворами, а при высоко щей. В особенности это касается высоко расположенных свищах тонкой кишки вво­ расположенных свищей тонкой кишки, ког­ дить 0,1—0,45 % раствор молочной кислоты да длительная консервативная терапия для нейтрализации кишечного содержимого.

приводит к прогрессирующему, ухудшению Существенным элементом консервативно­ состояния больного, а выполнить операцию го лечения является защита гранулирую­ не позволяют обширные гнойные раны, щих участков раны и кожи от разъедаю­ затеки, мацерация кожи. Главная задача щего действия кишечного содержимого.

в лечении этого вида свищей заключается С этой целью применяют синтомициновую в уменьшении кишечных потерь, поэтому эмульсию, мазь Вишневского, пасту Ласса необходимо применять обтураторы, несмот­ ра, пленкообразующие аэрозоли — цери ря на трудности, связанные с их фиксаци­ гель, лифузоль.

ей. При несформировавшихся кишечных Наряду с лечебными мероприятиями в свищах раневую поверхность целесообраз­ каждой зоне раневой поверхности нужно но делить на три зоны: 1 — свища;

2 —зате­ проводить коррекцию нарушений водно ка;

3 — гранулирующей раны. С учетом солевого, белкового и жирового обмена.

этого деления проводят соответствующее Больные с несформировавшимися свищами лечение в каждой зоне.

тонкой кишки и большим дебитом должны находиться на парентеральном питании.

Обтурация несформировавшихся кишеч­ У некоторых больных, при наличии проходи­ ных свищей представляет определенные мости дистальных отделов кишечника, трудности, так как в отличие от наружно возможно энтеральное питание через зонд, внутренней обтурации сформировавшихся введенный в отводящий отдел кишки, несу­ свищей она проводится без наружной плас­ щий свищ. Обычно для энтерального пита­ тины и опоры на кожу. Внутреннюю пласти­ ния используют высококалорийные пита­ ну, введенную в просвет кишки, фиксируют тельные смеси, аминокислоты, электролиты к марлевому валику или удерживают по­ и кишечное содержимое, выделяющееся из средством нитей, выведенных на поверхность свища. У больных с несформировавшимися раны в направлении оси кишки, несущей свищами толстой кишки целесообразно про­ ческие трубки, обтураторы в виде пластин, водить неполное парентеральное питание запонок, воронок, резиновые баллоны и в сочетании со специально подобранной т. д.);

3) приспособления (аппараты, аспи диетой. Энергетическая ценность пищи при рационные устройства), предупреждающие парентеральном питании должна составлять вытекание содержимого из свища, собираю­ 8374—12 561 кДж в сутки. щие это содержимое с последующим вве­ дением его в отводящий отдел кишки.

Для уменьшения кишечных потерь многие клиницисты применяли трасилол, контри- Средства для закрытия свищевого отвер­ кал, атропина сульфат и другие препараты, стия снаружи применяют редко и только для угнетающие секрецию поджелудочной же­ временного закрытия, например, при рентге­ лезы. Особенно широко использовали под­ нологическом исследовании кишечника, про­ кожное введение атропина сульфата. Одна­ ведении гидромассажа с целью профилакти­ ко после введения атропина сульфата коли­ ки атрофического процесса в отводящем чество отделяемого не уменьшается, а уве­ отделе кишки, несущей свищ.

личивается. В свете учения о пристеночном При губовидных свищах тонкой и толстой пищеварении увеличение кишечной секре­ кишок в основном используют внутренние ции после введения атропина сульфата обтурационные средства: пластинчатые, можно объяснить нарушением всасывания, трубчатые, трубчато-баллонные обтураторы, так как атропин, вызывая замедление пери­ воронкообразные обтураторы Колченогова, стальтики, создает условия для уменьше­ поролоновую губку и обтураторы с ферро­ ния контакта химуса с всасывательной магнитной жидкостью. Обтуратор в каждом поверхностью кишки.

случае подбирают индивидуально в зависи­ мости от формы и размеров свища. При Для нормализации моторики кишечника дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета применяют прозерин,, ^ушеколин, сорбитол, следует применять трубчатые и трубчато цер_укал и др. Церукал особенно показан при баллонные обтураторы. Если дефект стенки сформировавшихся свищах тонкой кишки, имеет продольное направление, применяют когда резко угнетены моторика и процессы обтуратор по типу желоба (резиновая труб­ всасывания, а кишечные потери достигают ка, разрезанная по оси). При дефекте стенки 1500—2500 мл. Препарат вводят по 2 мл на 1/3 просвета кишки и меньше целесооб­ раза в день в течение 12—14 дней обяза­ разно применение пластинчатых обтурато­ тельно в сочетании с противовоспалитель­ ров и поролоновой губки. При наличии губо­ ными средствами. Уменьшение воспалитель­ видных свищей в виде конуса используют ного процесса способствует нормализации воронкообразный обтуратор Колченогова.

моторики, улучшению процессов пищеваре­ При локализации свищей в нижних отделах ния и уменьшению кишечных потерь.

толстой кишки применяют обтураторы по ти­ Как правило, проводимая интенсивная пу желоба и пластинчатые обтураторы, терапия позволяет улучшить общее состоя которые занимают небольшую часть просве­ ие больных, добиться сформирования сви­ та кишки и не препятствуют прохождению ща, ликвидировать затеки, санировать гной­ кала по кишке.

ные полости, то есть подготовить больных к следующему этапу лечения — операции.

Если обтуратор не удерживается (дефор­ При губовидных свищах тонкой и толстой мация отводящего отдела кишки, выражен­ кишок консервативная терапия должна быть ная истинная шпора) и в случае непрохо­ направлена на устранение мацерации кожи, димости дистального отдела кишки, несу­ уменьшение кишечных потерь. Одновремен­ щей свищ, применяют открытый метод но она является предоперационной подго­ ведения свища, проводят общеукрепляю­ товкой. С целью уменьшения кишечных щую терапию, защищают кожу от разъе­ потерь выполняют обтурацию свиша. Сред­ дающего действия кишечного содержимого.

ства, применяемые для обтурации сформи­ При высоко расположенных свищах тонкой рованных кишечных свищей,делят на: 1) на­ кишки необходимо собирать кишечное со­ ружные обтурационные, которые не вводят­ держимое и вводить его в отводящий отдел ся в просвет кишки (пелоты, гипсовые, мар­ кишки, несущей свищ. При губовидных левые и другие повязки);

2) внутренние свищах толстой кишки важное значение обтурационные, вводимые через свищ в имеет профилактика атрофического процес­ просвет кишки (губки, резиновые, металли­ са дистальных отделов кишечника путем гидромассажа. Свищевое отверстие в тол­ ных свищах тонкой кишки с большими стой кишке закрывают пелотом, тугой мар­ потерями кишечного содержимого, сопро­ левой повязкой или резиновым баллоном вождающихся гнойно-септическими ослож­ так, чтобы была прикрыта отводящая петля нениями (обширными ранами, затеками, кишки, несущей свищ. Затем через задний инфильтратами, мацерацией кожи и др.).

проход вводят раствор фурацилина под Оперативное вмешательство производят по небольшим давлением по типу сифонной мере стабилизации состояния больных и клизмы. Когда у больного появляется ощу­ ликвидации гнойно-септических осложнений щение распирания, свищевое отверстие в сроки от 4—б нед и более после образо­ открывают, и фурацилин изливается нару­ вания свища. При высоко расположенных жу. После этого процедуру повторяют, но свищах тонкой кишки, протекающих с раствор фурацилина уже вводят в отводя­ быстрым истощением больного, резким дер­ щий отдел кишки через свищевое отверстие. матитом, нередко требуется раннее опера­ Гидромассаж проводят ежедневно в течение тивное вмешательство, которое заключается всего периода предоперационной подготов­ во внутрибрюшной резекции петли кишки, ки (12—14 дней). несущей свищ. Техника операции состоит в следующем. Брюшную полость вскрывают При трубчатых свищах и свищах «через в стороне от свища. Осторожно разделяют полость» лечебная тактика несколько иная.

имеющиеся спайки, устраняя деформа­ Наличие полостей и извитых ходов дела­ ции и перегибы петель кишки. После этого ют обтурацию свища нецелесообразной.

отыскивают приводящую и отводящую пет­ Консервативная терапия должна быть на­ ли кишки. Для облегчения выполнения этого правлена на санирование гнойных полостей этапа операции в свищ вводят катетер.

и ликвидацию мацерации кожи. С этой Петлю кишки, несущую Свищ, резецируют.

целью применяют постоянное орошение Накладывают анастомоз по типу конец полости и свища антисептическими раст­ в конец или бок в бок между приводящей ворами (фурацилином, фурагином, хлор и отводящей петлями кишки. Брюшную гексидином) через двухпросветную трубку, полость дренируют и ушивают. В заключе­ введенную в свищевой ход. При наличии ние иссекают петлю кишки со свищами.

гнойных полостей, не поддающихся консер­ вативному лечению, производят широкое Радикальная операция невозможна у тя­ их дренирование. В результате консерватив­ желых, ослабленных больных с обширным ного лечения у 60—70 % больных свищи дерматитом, гнойными затеками. В таких закрываются. Заживление не наступает при случаях показано полное двустороннее наличии затеков, инородных тел. После выключение кишечного свища. Брюшную устранения этих причин свищ закрывается.

полость вскрывают в стороне от свища.

В ряде случаев происходят утолщение сте­ Осторожно выделяют приводящую и от­ нок и эпителизация свища, препятствующая водящую петли. Обе петли прошивают с заживлению. В таких случаях, а также при помощью аппарата и пересекают. Восстана­ губовидных свищах показано оперативное вливают проходимость кишечника. Вос­ лечение. Раннее оперативное вмешательст­ становление нормальной проходимости во применяют также при высоко располо­ кишечника приводит к быстрому улучше­ женных свищах тонкой кишки с большими нию состояния больного. Удаление выклю­ потерями кишечного содержимого, когда ченной петли производят после улучшения безуспешны попытки обтурации свища, состояния больного.

быстро прогрессирует истощение больного При низко расположенных свищах тон­ и нарастают явления дерматита.

кой кишки, протекающих более благоприят­ но, чем свищи тощей кишки, оперативное Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Выбор вмешательство обычно выполняют после метода операции при несформировавшихся улучшения общего состояния больного, свищах зависит от сроков их образования, ликвидации кожных изменений. При не­ локализации, наличия гнойно-септических сформировавшихся свищах лечение прово­ осложнений, величины кишечных потерь и дят в два этапа. Вначале выключают свищ эффективности консервативной терапии.

путем наложения разгрузочной колостомы, Особые трудности представляет выбор а затем через 6—8 мес выполняют рекон­ методов и определение сроков лечения при структивную операцию.

несформировавшихся высоко расположен­ Рис. 180. Резекция с анастомозом в 3/4 по Мельникову:

I — первый ряд швов;

2 — просвет кишки ушит Оперативное вмешательство при сформи­ свища, измененной стенке кишки вокруг ровавшихся кишечных свищах выполняют свища можно применять краевую резекцию не ранее чем через 2—3 мес с момента кишки с анастомозом в 3/4 по Мельникову образования свища. Операцией выбора (рис. 180). Эту операцию выполняют при при свищах тонкой кишки является резекция сохранении 1/4 окружности кишки соответ­ петли кишки, несущей свищ. ственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной Оперативное вмешательство при наруж­ к хирургу, и доводят его до половины де­ ных кишечных свищах, особенно сформиро­ вавшихся, следует выполнять только внутри- фекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают, начиная с середины противопо­ брюшинным методом, так как последний ложной стенки и продолжают к середине.

позволяет провести ревизию органов брю­ Нити первого и второго швов связывают.

шной полости, убедиться в проходимости После этого накладывают второй и при дистальных отделов кишечника и при необ­ необходимости — третий ряд серозно-мы ходимости устранить причины, нарушающие шечных швов.

пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах При оперативном лечении свищей толстой тонкой кишки с дефектом кишечной стенки кишки применяют те же оперативные менее 1/3 ее просвета обычно выполняют вмешательства. Большой диаметр толстой боковое ушивание свища. Операция заклю­ кишки позволяет несколько чаще применять чается в следующем. Окаймляющим свищ пристеночную резекцию кишки, боковое разрезом вскрывают брюшную полость. ушивание, анастомоз в 3/4.

Петли кишки со свищом извлекают из брюш­ При резко выраженных деформациях ной полости. Рассекают спайки, устраняют кишки обычно применяют резекцию кишки перегибы кишки. Края свища иссекают со свищом.

и отверстие в кишке ушивают двухрядным При наличии множественных свищей швом. Швы накладывают в поперечном приходится прибегать к обширной резекции кдлиннику кишки направлении. При неболь­ тонкой кишки. Для профилактики наруше­ ших свищах возможна пристеночная резек­ ний пищеварения в последующем Д. П. Чух ция кишки со свищом.

риенко и И. С. Белый (1975) рекомендуют применять короткие антиперистальтические В ряде случаев при плотных краях из петель тонкой кишки, что способствует развитию кишечной непроходимости. У од­ них больных дивертикул имеет собственную брыжейку, располагаясь даже между ее листками, у других брыжейка отсутствует.

Гистологическое строение дивертикула Меккеля соответствует строению стенки тонкой кишки.

Патология дивертикула подвздошной киш­ ки обусловлена особенностями его анато­ мического строения. Наличие перегибов, сужений создает условия для застоя со­ держимого и возникновения воспалитель­ ного процесса в дивертикуле—диверти Рис. 181. Антиперистальтическая вставка кулита. Клиническая картина дивертику для профилактики и лечения синдрома короткого кишечника лита напоминает проявления острого аппен­ дицита. Считают, что дивертикулит проте­ вставки длиной 5—8 см (операция Хол- кает более тяжело, с высокой температурой тела и более выраженной интоксикацией.

стеда) для замедления пассажа по кишке Боль при дивертикулите локализуется бли­ (рис. 181).' же к пупку. Однако эти различия не имеют существенного дифференциально-диагно­ РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ стического значения и больных обычно опе­ И ПОВРЕЖДЕНИЯ рируют по поводу острого аппендицита.

КИШЕЧНИКА Несоответствие клинической картины изме­ нениям в червеобразном отростке заставля­ Патология дивертикула подвздошной ет хирурга произвести ревизию, при которой кишки (дивертикула Меккеля). Нередко обнаруживается воспаленно измененный причиной ряда острых заболеваний брюш­ дивертикул. Для этого необходимо осмот­ ной полости является дивертикул подвздош­ реть не менее 1 м подвздошной кишки.

ной кишки, представляющий собой резуль­ тат неправильного и незаконченного обрат­ Дивертикул подвздошной кишки нередко ного развития эмбрионального желточного является причиной кишечной непроходи­ протока. Хотя впервые заболевание описал мости (сдавление петли тонкой кишки, Fabricius еще в 1598 г., оно названо именем ущемление дивертикула в паховом канале, Meckel, который дал ставшее классическим инвагинация, заворот);

1—2 % всех слу­ описание этого порока развития в 1810 г.

чаев непроходимости кишечника обуслов­ По патологоанатомическим данным, дивер­ лены дивертикулом. Попадание дивертикула тикул подвздошной кишки имеется у 2—3 % подвздошной кишки в грыжевой мешок людей (А. И. Абрикосов, 1957). Встречается описано в 1700 г. Littre, именем которого он чаще у мужчин. По данным Д. Ф. Скрип такие грыжи и называют в настоящее время.

ни-ченко (1969), дивертикул подвздошной У 1/3 больных в дивертикуле подвздош­ кишки находят у 0,2 % оперированных по ной кишки обнаруживаются гетеротопные поводу острых заболеваний органов брюш­ ткани различных органов, чаще всего же­ ной полости.

лудка и поджелудочной железы. Гетеротопи Располагается дивертикул обычно в под­ ческая слизистая оболочка желудка может вздошной кишке на расстоянии 25—"125 см быть физиологически активной, выделяет от илеоцекального угла. Он представляет соляную кислоту и пепсин, что приводит к собой слепой отросток кишки длиной, от образованию язв с кровотечением или пер­ 1 до 10 см. Описаны случаи дивертикулов форацией их.

длиной 25—30 см. Ширина дивертикулов Mondor (1938) полагал, что слизистая также бывает различной — от 0,5 до 3— оболочка дивертикула подвздошной киш­ 4 см. Обычно дивертикул подвздошной киш­ ки в большинстве случаев представляет со­ ки свободно располагается в брюшной бой метаплазированный эпителий желудка полости, иногда же он соединяется тяжем и объяснял этим возникновение язвы. Та с передней брюшной стенкой или с одной пеуа (1965) обнаружил слизистую обо лочку желудка в дивертикуле у 22 % боль­ тикул следует удалить. Техника удаления ных, Seagram (1968)—у 139 (64 %) из его заключается в клиновидной резекции 218 больных. Freedman и соавторы (1957) либо в резекции вместе с участком кишки.

считают, что пептическая язва возникает Кистозный пневматоз кишечника пред­ только в тех случаях, когда в слизистой ставляет собой редкое заболевание пище­ оболочке дивертикула подвздошной кишки варительного тракта неизвестной этиоло­ имеются элементы слизистой оболочки же­ гии, характеризующееся наличием напол­ лудка. Язвы дивертикула располагаются ненных газом кист, располагающихся чаще всего на границе слизистой оболочки в подсерозном и подслизистом слоях ки­ кишки и гетеротопической слизистой обо­ шечника и выстланных неполным слоем лочки желудка, обычно в области шейки эндотелиальных клеток. Газовые кисты дивертикула.

в кишечной стенке были впервые описаны du Vernoi в 1730 г. Meyer (1825) назвал Клинически язва дивертикула характе­ заболевание кистозным пневматозом ки­ ризуется приступами схваткообразной шечника. Заболевание встречается очень боли в околопупочной области и кишечным редко. По данным сводной статистики кровотечением, которое обычно возникает Ваег и соавторов (1972), с 1730 по 1969 г.

вслед за болью. Кровотечение бывает в мировой литературе описано 1125 случаев обильным. При этом кал приобретает тем­ кистозного пневматоза кишечника. Болеют но-вишневый или малиновый цвет, иногда преимущественно взрослые;

16 % больных содержит небольшую примесь малоизменен составляют грудные дети.

ной крови или сгустков. Кроме того, наблюдаются рвота, нарушение функции Величина кист чаще всего колеблется кишечника в виде поноса или запора. У не­ от размеров просяного зерна до лесного которых больных при пальпации в брюш­ ореха. Описаны газовые кисты величиной ной полости можно выявить опухолевидное с детскую голову. Кисты ограничены образование. Рентгенологическое исследо­ неполным слоем клеток, напоминающих вание для выявления дивертикула под­ эндотелий, содержат гранулематозные вздошной кишки не получило широкого рас­ образования с гигантскими клетками, пространения.

лежащими между кистами. У 22 % боль­ ных кисты располагаются в субсерозном Fontaine и соавторы (1961) рекомендуют слое, у 42 % — в подслизистом слое. Реже при неясном происхождении кровотечения они наблюдаются в мышечном слое. По проводить рентгенологическое исследова­ частоте локализации газовых кист на пер­ ние тонкой кишки. Если причиной кровоте­ вом месте стоит толстая кишка (49 %), чения является дивертикул подвздошной затем — тонкая кишка (43,5 %), желудок, кишки, через 6—7 ч йосле приема бариевой брыжейка, сальник (Ваег и соавт., 1972).

взвеси удается заметить пятно контраст­ ного вещества в дивертикуле.

Механизм образования кист неясен.

Существует три теории патогенеза ки­ Berquist и соавторы (1973) для обнару­ шечного пневматоза: механическая, легоч­ жения дивертикула подвздошной кишки ная и бактериальная. Согласно механичес­ применили сканирование Кишечника с по­ кой теории, газ, содержащийся в кишеч­ мощью радиоактивного технеция, кото­ нике при патологии, сопровождающейся рый поглощается эктопической слизистой повышением внутрипросветного давления оболочкой желудка.

(стеноз, опухоли, гастроэнтероколит), про­ Тяжелым осложнением является перфо­ ходит через мельчайшие дефекты, попадает рация язвы дивертикула., характеризую­ в подслизистые лимфатические сосуды щаяся возникновением боли и симптомов и затем распространяется дистально по раздражения брюшины, подслизистому слою благодаря перисталь­ В дивертикуле могут возникать опухоли тике. Таким образом, кисты представляют как доброкачественные (липома, фиброма, собой лимфатические пути, растянутые миома и др.), так и злокачественные (аде газом. Такая вторичная форма кишечного нокарцинома, лейомиосаркома).

пневматоза наблюдается более чем у 40 % При патологии дивертикула подвздошной больных.

кишки, диагностированной до операции или обнаруженной во время оперативного Keyting и соавторы (1961) отметили вмешательства по другому поводу, дивер­ связь кишечного пневматоза с хронически ми заболеваниями легких. Они считают, отмечали боль в животе у 52,7 % боль­ что тяжелый кашель приводит к разрыву ных, рвоту — у 41,8 %, похудание — альвеол и пневмомедиастинуму. Газ рас­ у 36,8 %, метеоризм—у 26,4 %, тошно­ пространяется в забрюшинное пространст­ ту — у 11,8 %, потерю аппетита — у 9,4 %.

во и затем вдоль периваскулярных про­ Понос со слизью наблюдался у 50 % боль­ странств — в кишечную стенку, скапли­ ных, понос с кровью — у 20 %.

ваясь под серозной оболочкой. Кишечный При обширном поражении кишечника пневматоз легочного происхождения ха­ диагноз помогает установить рентгеноло­ рактеризуется наличием субсерозных газо­ гическое исследование, при котором опре­ вых кист различных размеров. Однако деляется двойной контур кишки.

ни у одного больного не удалось обна­ Вопрос о методах лечения этой патоло­ ружить пневмомедиастинум.

гии не решен. У взрослых заболевание Согласно бактериальной теории, газы обычно протекает благоприятно. Менее образуются бактериями и проникают в благоприятно его течение и хуже прогноз стенку кишки при воспалительных процес­ у грудных детей. При вторичных формах сах в ней. лечение заключается в устранении основ­ Collo-Ramirez и соавторы (1970) выдви­ ного заболевания (гастроэнтероколита, нули следующую гипотезу возникновения язвенной болезни). Резекция пораженного кишечного пневматоза у детей. Встреча­ участка кишечника не всегда эффективна ющийся в детском возрасте дефицит из-за возможного рецидива и показана дисахаридаз в стенке кишки ведет к уси­ обычно при наличии осложнений. Forgacs лению процессов брожения, образованию и соавторы (1973), полагая, что кисты мо­ большого количества газа в кишке, пере­ гут рассосаться, если общее давление газов растяжению ее и проникновению газа в в венозной крови снизится, применили стенку кишки. с успехом у 3 больных длительное вдыха­ ние газовой смеси с высокой концентрацией Газовые кисты содержат азот, кислород, кислорода при повышенном давлении (ги­ двуокись углерода, водород, аргон, метан.

пербарическая оксигенация).

По данным Hughes (1966), азот состав­ ляет 72,5 %, кислород — 7 %, двуокись Ишемический колит представляет собой углерода— 1,7 %, водород— 10 %, особую форму колита с характерными аргон—1,4 %, метан — 0,03 %. Forgacs клиническими и рентгенологическими при­ и соавторы (1973) обнаружили при анализе знаками. Причиной его является нарушение газа одной из кист стенки толстой кишки брыжеечного кровообращения в зоне ниж­ высокое содержание водорода — 50 %.

ней брыжеечной артерии. Нарушение кро­ вообращения может быть вызвано эмбо­ У большинства больных пневматоз ки­ лией, тромбозом, атеросклерозом нижней шечника не имеет характерных клинических брыжеечной артерии или явиться результа­ проявлений и его случайно обнаруживают том перевязки этого сосуда при резекции во время операции.

аневризмы брюшной части аорты. Извест­ Weil (1921) различал три формы пнев­ ны случаи некроза стенки кишки без матоза кишечника: 1) псевдоаппенди­ окклюзии сосуда как осложнение сердеч­ кулярную;

2) перитонеальную и 3) илеус но-сосудистой недостаточности, поражения ную. При пневматозе иногда наблюдается сосудов при коллагенозах. Патологический нарушение функции кишечника, проявляю­ процесс может локализоваться в любом от­ щееся рвотой, вздутием живота, поносом.

деле толстой кишки, но чаще всего—в левом Иногда возникает спонтанный, длительное изгибе ободочной кишки, где может отме­ время не исчезающий пневмоперитонеум.

чаться недостаточный коллатеральный кро­ Газовые кисты могут вызывать сужение воток между системами нижней и верхней просвета кишечника до полной его непро­ брыжеечных артерий через аркаду 1-го ходимости. При локализации кист в толстой порядка, Ишемический колит встречается кишке больные жалуются на понос со у лиц среднего и пожилого возраста с за­ слизью, схваткообразную боль в животе.

болеваниями сердечно-сосудистой системы При пальпации живота определяются со склонностью к тромбоэмболическим нечеткое опухолевидное образование, осложнениям. Различают три формы неясная резистентность с характерным по­ ишемического колита: 1) транзиторную, трескиванием. Ваег и соавторы (1972) Рефлюкс-энтерит. Термином «рефлюкс обратимую;

2) стенозирующую и 3) ган­ энтерит» Я- Д- Витебский (1973) предло­ гренозную.

Клиническая картина обратимого ише- жил обозначать заболевание тонкой кишки, возникающее вследствие недостаточности мического колита характеризуется внезап­ клапанного аппарата илеоцекалыюй об­ ным началом. Появляется острая, резкая ласти и последующего забрасывания содер­ боль в левой половине живота с признака­ жимого толстой кишки в тонкую кишку.

ми раздражения брюшины, тошнотой, рво­ той, тенезмами, поносом. При пальпации Замыкательная функция илеоцекального живота обнаруживают локализованную или угла обеспечивается илеоцекальным клапа­ диффузную болезненность в левой половине ном. Недостаточность замыкательного живота. При аускультации определяют аппарата может быть врожденной или яв­ уменьшение и ослабление звуков кишеч­ ляется результатом различных патологи­ ной перистальтики. При эндоскопии тол­ ческих процессов (туберкулеза, язвенного стой кишки отмечают отечность, узлова­ колита, дизентерии, опухоли, перитифлита тость, рыхлость слизистой оболочки, иногда и т. д.). Особое место занимает резекция с признаками кровоизлияний. При ирри- илеоцекального угла.

госкопии обнаруживают характерную кар­ Клинически заболевание характеризует­ тину псевдоопухолевых образований с де­ ся болью различной интенсивности, ино­ фектами наполнения в различных участках гда схваткообразной, в правой подвздошной толстой кишки в виде отпечатков боль­ области, ощущением вздутия кишечника, шого пальца. Все клинические симптомы неустойчивым стулом. Ведущее значение под воздействием консервативного лечения в диагностике рефлюкс-эзофагита имеет (антибиотики широкого спектра действия, определяемое при ирригоскопии поступле­ парентеральное введение растворов элект­ ние бариевой взвеси из ободочной кишки ролитов, переливание крови, спазмолити­ в расширенные петли подвздошной кишки.

ческие средства) подвергаются быстрому При этом следует иметь также в виду, что обратному развитию с уменьшением, а недостаточность клапанной функции, опре­ затем и полным исчезновением всех бо­ деляемая натощак, исчезает после завт­ лезненных проявлений. При повторной рака.

ирригоскопии через 1—2 нед от начала В норме просвет илеоцекального кла­ заболевания могут наблюдаться признаки пана не больше 1,2—1,4 см, при рефлюкс поверхностного изъязвления слизистой энтерите илеоцекальный клапан значи­ оболочки с исчезновением дефектов напол­ тельно шире.

нения. Спустя 1 —1,5 мес патологические Для восстановления клапанной функции изменения постепенно уменьшаются и пол­ илеоцекального угла Я. Д. Витебский ностью исчезают.

(1973) предложил операцию баугинопласти ки (рис. 182). Суть ее заключается во При возникновении ишемического ин­ внедрении в просвет слепой кишки на глу­ фаркта в последующем может возникать бину 2 см конечного участка подвздош­ рубцовое сужение толстой кишки. В таких ной кишки. После этого накладывают ряд случаях требуется хирургическое вмеша­ серо-серозных фиксирующих швов между тельство — резекция суженного участка.

подвздошной и слепой кишками. У перед­ Наиболее тяжелая форма заболевания — него края в месте проекции передней уздеч­ гангренозная. Она возникает после опера­ ки накладывают треугольный шов, создаю­ ций на аорте, при тромбозе крупного арте­ щий новую уздечку илеоцекального клапа­ риального ствола и клинически характе­ на. С этой целью соединяют верхнюю и ризуется внезапно наступающей болью нижнюю складки слепой кишки и подвздош­ в животе, коллапсом и выделением темной ную ки-шку.

крови из прямой кишки. Заболевание быстро прогрессирует и часто заканчивает­ Для профилактики рефлюкс-энтерита ся летальным исходом. Единственная воз­ после резекции илеоцекального угла можность спасти больного — выполнить Я. Д- Витебский разработал термино-лате своевременную операцию, но и она не всегда ральный инвагинационный анастомоз. Тех­ бывает успешной из-за присоединяюще­ ника его описана нами выше.

гося перитонита, протекающего на фоне Воспалительные опухоли представляют тяжелых сопутствующих заболеваний.

собой неспецифический воспалительный Лечение воспалительных опухолей оперативное. В большинстве случаев оно заключается в расширенной резекции киш­ ки, поскольку часто нельзя исключить воз­ можность злокачественного роста.

Повреждения кишечника. Основными причинами повреждений кишечника в мир­ ное время являются дорожно-транспортная травма, падение с высоты, бытовая травма.

Повреждения кишечника могут быть откры­ тыми и закрытыми. Клиническая картина при повреждениях кишечника зависит от характера, локализации, размеров повреж­ дения, времени, прошедшего с момента травмы. Различают ушиб, разрыв стенки кишки и ее брыжейки, отрыв петли кишки от брыжейки и раздавливание вследствие Рис. 182. Баугинопластика по Витебскому компрессии кишки. Разрывы тонкой кишки, особенно большие, а также толстой кишки процесс в стенке кишки, характеризующий­ сопровождаются явлениями шока, внут­ ся разрастанием соединительной ткани реннего кровотечения и характеризуются вокруг инородного тела. Чаще всего эта па­ клиникой разлитого перитонита. Небольшие тология наблюдается в слепой кишке или прикрытые разрывы могут проявляться вокруг лигатуры, наложенной на культю картиной вялотекущего перитонита. Осо­ червеобразного отростка или вокруг кисет­ бой тяжестью отличаются сочетанные ного шва. Образующиеся при этом воспали­ повреждения кишечника и других орга­ тельные инфильтраты по внешнему виду нов или частей тела.

часто неотличимы от злокачественных опу­ холей. Наряду с Рубцовыми тканями в нем Оперативное вмешательство при повреж­ могут быть одиночные или множественные дениях кишечника надо производить как абсцессы.

можно раньше. Оно должно обеспечить пол­ ное прекращение поступления кишечного Воспалительные опухоли могут дости­ содержимого в брюшную полость. Неболь­ гать больших размеров и представляют шие разрывы тонкой кишки ушивают, при собой округлое плотное образование с полных, множественных разрывах, отрыве бугристой поверхностью. На разрезе от брыжейки, размозжении кишки показана опухоль сероватого цвета, в центре имеется резекция. При тяжелой травме, разлитом полость, содержащая гной, инородное тело, перитоните и угрозе недостаточности швов лигатуры. Микроскопически опухоль состоит из плотной рубцовой ткани, иногда ослиз- возможно выведение кишки в виде двух кон­ цевых стом. Однако эта операция допусти­ ненной, с участками хронического воспале­ ма только при повреждениях дистальной ния.

половины тонкой кишки. При резекции верх­ Клиника воспалительных опухолей за­ них отделов тонкой кишки для предупреж­ висит от их локализации и характеризу­ дения недостаточности швов следует при­ ется ноющей или схваткообразной болью, менять декомпрессивную еюностомию, на­ повышением температуры тела, наруше­ кладывая стому на 60—70 см ниже анасто­ ниями функции кишечника в виде запора моза и проводя тонкую хлорвиниловую или поноса. При объективном исследовании трубку ретроградно выше анастомоза.

находят плотную, малоподвижную опухоль.

При пальпации такой опухоли может уси­ При выборе метода лечения поврежде­ литься боль и повыситься лейкоцитоз ний ободочной кишки необходимо учиты­ (симптом Мыша). В. М. Мыш (1930) вать: 1) общее состояние пост радавшего;

описал симптом «гармошки», характери­ 2) локализацию повреждения;

3) тяжесть зующийся периодическим увеличением повреждения;

4) степень инфицирования и уменьшением опухолевидного образо­ брюшной полости.

вания. Рентгенологические данные при Методы оперативного лечения повреж­ воспалительных опухолях нехарактерны.

дений ободочной кишки можно разделить на три основные группы: 1) колостомия НЕПРОХОДИМОСТЬ в месте повреждения или проксимальнее КИШЕЧНИКА его после восстановления целости кишки;

2) первичное ушивание раны или резекция Непроходимость кишечника возни­ поврежденного сегмента кишки с первич­ кает при разнообразных патологических ным анастомозом;

3) первичное ушивание процессах, проявляющихся нарушениями с выведением поврежденного участка. перистальтики и эвакуаторной функции При небольших, размером 1 —1,5 см, не- кишечника, и характеризуется различным клиническим течением и морфологически­ инфицированных ранах ободочной кишки ми изменениями пораженной части кишеч­ без инфицирования брюшной полости до­ ника.

пустимо ушивание раны кишки. При ранах большего размера и умеренном инфициро­ Кл а с с и фи к а ц и я. Уже в первой вании брюшной полости возможно ушивание половине прошлого столетия выделили раны кишки с декомпрессивной проксималь­ два вида непроходимости кишечника — ной колостомой. При больших инфициро­ механическую и динамическую. Механичес­ ванных, ушибленных повреждениях кишки кая непроходимость представляет собой на­ целесообразно ушивание раны кишки с вы­ рушение проходимости кишечника, вызван­ ведением ее через отдельный разрез ное механическим препятствием. В основу и наблюдение за раной в течение 7— классификации этого вида непроходимости 10 дней. Если к концу этого периода положен принцип Валя (1889) —деление рана кишки заживает, выведенный сег­ механической непроходимости в зависи­ мент погружают в брюшную полость с по­ мости от степени нарушения кровообраще­ следующим ушиванием фасциального ния кишечника на странгуляционную и дефекта. Если возникает недостаточность обтурационную. Первая характеризуется швов, кишку вскрывают с образованием сдавлением или ущемлением брыжейки с петлевой колостомы (Fisher, 1985). При ее сосудами и нервами, что приводит к обширных, множественных повреждениях нарушению кровообращения в кишке, показана резекция кишки с выведением вторая — закупоркой или сдавлением про­ одного (проксимального) или обоих концов света кишки без нарушения кровообраще­ в рану (операция типа Гартманна). При ния.

ушивании раны забрюшинно расположен­ •* Из классификаций, основанных на прин­ ной части ободочной кишки необходимо ципе Валя, заслуживают внимания клас­ дренировать забрюшинное пространство сификации Д. П. Чухриенко (1958) и через отдельный разрез в поясничной об­ А. С. Альтшуля (1962).

ласти. При повреждении внутрибрюшин ной части прямой кишки рану ее ушивают, Д. П. Чухриенко различает следующие виды накладывают проксимальную разгрузоч­ и формы непроходимости:

ную колостому и дренируют малый таз 1) по происхождению: а) врожденная;

б) при­ обретенная;

через промежность.

2) по механизмам возникновения: а) механи­ ческая;

б) динамическая;

Выбирая метод оперативного лечения 3) по наличию или отсутствию расстройства повреждений ободочной кишки, следует кровообращения в кишечнике: а) обтурационная;

иметь в виду большую частоту расхожде­ б) странгуляционная;

в) сочетанная (инвагина­ ния швов, несмотря на тщательную хирур­ ция, некоторые формы спаечной непроходи­ гическую технику. Одной из причин этого мости);

является большая микробная загрязнен­ 4) по клиническому течению: а) частичная;

б) полная, которая в свою очередь делится на ность ободочной кишки, а также тот факт, острую, подострую, хроническую и рецидиви­ что подобные операции приходится выпол­ рующую.

нять на неподготовленной кишке с боль­ шим количеством содержимого. Имеет Механическая непроходимость кишечни­ значение высокая концентрация коллаге- ка. Среди острых хирургических заболева­ назы в ободочной кишке и рост коллаге- ний органов брюшной полости непрохо­ назной активности в кишечной стенке после димость кишечника по частоте занимает ее повреждения, а также более слабая 3—4-е место. В то же время число летальных васкуляризация ободочной кишки по срав­ исходов при этой патологии (в абсолютных нению с тонкой кишкой.

цифрах) больше, чем при остальных острых хирургических заболеваниях органов брюш­ сичным при парентеральном введении (И. Р. Тар­ ханов, Н. Цыбульский, 1907;

Alsleben, 1904;

ной полости, вместе взятых.

Braun, Borrutau, 1908). Более токсичным Непроходимость кишечника встречается является содержимое обтурированной петли, что в любом возрасте, но чаще в возрасте связывают со значительным увеличением в нем количества микроорганизмов, бактериальных 25—30 лет;

мужчины болеют чаще экзо- и эндотоксинов (Ю. Н. Садыков, 1959;

(66,4 %), чем женщины (33,6 %).

McClintock, Hines, 1929). Однако образующиеся В последние годы число больных с неко­ в просвете обтурированной кишечной петли торыми видами механической непроходи­ токсические вещества не всасываются неизме­ ненной слизистой оболочкой кишечника. Они мости кишечника сократилось. Причиной поступают в кровеносное русло лишь при заболевания у 80 % больных является вы­ нарушении ее жизнеспособности (Н. Н. Самарин, раженный спаечный процесс в брюшной 1938;

А. П. Юрихин, 1953;

Ю. М. Дедерер, полости. По данным М. М. Ковалева 1971;

Murphy, Vincent, 1911;

Hartwell, Hogue, 1912). Токсические вещества образуются не и В. П. Роя (1981), основанным на ана­ только в просвете кишок, но и в некротизирующей лизе почти 15 000 наблюдений больных ся слизистой оболочке. В таком случае при с острой непроходимостью кишечника, наи­ сохраненном оттоке крови по венам они сразу более часто встречается спаечная непро­ поступают в ток крови. При странгуляционной непроходимости токсические вещества вначале не ходимость (42 %).

поступают в кровоток и лишь после некроза Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Возник­ стенки кишки, что наблюдается в поздних стадиях непроходимости, они проникают в новению механической непроходимости спо­ брюшную полость и всасываются брюшиной собствует ряд факторов, которые подраз­ (Guibe, 1909;

Whipple, 1913;

Wangensteen, 1955).

деляются на предрасполагающие и произ­ водящие. К предрасполагающим факторам Большое количество работ посвящено вы­ яснению природы «илеусного токсина». Токси­ относятся различные анатомо-морфологиче ческий эффект при механической непроходимости ские изменения в кишечнике, брыжейке и кишечника связывали с действием разнообразных брюшине: аномалии развития (дивертикул веществ (гистамина, холина, продуктов распада подвздошной кишки, долихосигма, подвиж­ белков, вазоактивных полипептидов, бакте­ риальных экзо- и эндотоксинов) (А. П. Юри­ ная слепая кишка, различные окна, щели, хин, 1953;

Г. А. Сардак, 1962;

Nesbitt, карманы в брюшной полости, куда могут 1899;

Urabe, 1936;

Bornett, 1957, 1961). Однако внедряться петли кишечника), внутрибрюш объяснить интоксикацию воздействием какого ные спайки, тяжи, рубцовые изменения бры­ либо определенного вещества не удалось.

Интоксикация при механической непроходимости жейки, изменяющие расположение петель кишечника тесно связана с развитием наблюдаю­ кишечника (перекруты, сдавления, «дву­ щихся в более поздних стадиях заболевания стволки»), различные образования, распо­ некротических процессов в слизистой оболочке лагающиеся в просвете или в стенке кишки кишки, поступлением микроорганизмов и их токсинов через стенку кишки в брюшную (желчные камни, глисты, опухоли, гемато­ полость и всасыванием их и не является мы) и в соседних органах, возрастные единственным и решающим фактором в патогене­ изменения длины толстой кишки, в особен­ зе заболевания.

ности сигмовидной ободочной.

Выдвинутая впоследствии Braun и Borrutau (1908), Hartwell и Hogue (1912) и другими К производящим относятся факторы, авторами теория дегидратации объясняла тя­ непосредственно обусловливающие забо­ жесть течения механической непроходимости левание: резкое повышение внугрибрюш кишечника большими потерями жидкости и ного давления, травма живота, изменение электролитов. Вследствие повышенной секреции и пониженной реабсорбции пищеварительные соки, моторной функции кишечника, вызванное вода и электролиты скапливаются в просвете и нарушениями пищевого режима, приемом стенке обтурированной кишки и теряются обильной, грубой пищи.

во время рвоты. При этом особое значение имеют большие потери белка, калия, нат­ Для объяснения патогенеза общих нару­ рия и хлора (Н. Н. Самарин, 1938;

К. С. Си шений и причин смерти при механической монян, 1956;

Wangensteen, 1955).

непроходимости кишечника был предложен Согласно нервно-рефлекторной теории, впервые ряд теорий, из которых наиболее распрост­ выдвинутой Leichtenstern (1878) и Notnagel раненными явились следующие: 1) теория (1898), нервные импульсы со стороны кишечника интоксикации;

2) теория дегидратации и вызывают изменения в центральной нервной системе, что в свою очередь приводит к 3) нейрорефлекторная теория.

нарушению сердечной деятельности, крово­ обращения, дыхания, функции почек. В последую­ Как показали многочисленные исследования, щем многие авторы обнаружили выраженные нормальное содержимое тонкой кишки, в особен­ дистрофические изменения нервных элемен ности панкреатический сок, оказывается ток­ тов кишечника при непроходимости (А. С. Альт торной активности и всасывающей способ­ шуль, 1940, 1949;

Г. И. Дуденко, 1959, и др.).

ности кишки. При высокой непроходимости При изучении функциональных изменений со кишечника эти потери более выражены, стороны некоторых вегетативных центров коры большого мозга обнаружен ряд нарушений, достигают нескольких литров в сутки. В то но это не позволило сделать определенных же время низкая обтурационная непрохо­ выводов. Возможно, что изменения со стороны димость может длиться 2—3 нед и не сопро­ нервной системы являются вторичными и воз­ вождаться существенными потерями жид­ никают вследствие дегидратации и интоксикации.

кости, и лишь в поздних стадиях заболе­ вания больной теряет много жидкости В настоящее время считают, что в основе с рвотой.

патогенеза острой механической непроходи­ мости кишечника лежат явления шока. Пер­ При высокой непроходимости кишечника, вым и наиболее очевидным последствием сопровождающейся рвотой, происходит механической непроходимости кишечника потеря желудочного, панкреатического и является поступление и скопление большо­ дуоденального соков, а также желчи и тон­ го количества жидкости и электролитов кокишечного сока. Жидкость, скапливаю­ в просвете кишечника выше уровня непро­ щаяся в просвете кишечника и теряемая ходимости с одновременным резким угнете­ с рвотой, обычно имеет такой же электро­ нием реабсорбции в этом участке кишки.

литный состав, как и плазма, поэтому в на­ Нарушение проходимости кишки приводит чальный период заболевания происходит к растяжению кишечной стенки и усилен­ преимущественно обезвоживание организ­ ной секреции ею жидкости, а наруше­ ма за счет потерь из внеклеточного про­ ние кровообращения в слизистой оболочке, странства без существенных изменений возникающее при растяжении кишечни­ электролитного состава крови. При этом ка,— к нарушению реабсорбции. Отдел наблюдается уменьшение объема цирку­ кишки выше уровня непроходимости начи­ лирующей плазмы и сгущение крови.

нает терять Способность всасывать натрий, Значительных нарушений кислотно-основ­ калий и воду, и последние не могут быть ного состояния также не наблюдается, использованы для поддержания гомеоста- поскольку происходит потеря как кислого за. Развивающийся стаз кишечного содер­ желудочного, так и щелочного дуоденаль­ жимого благоприятствует росту микроорга­ ного и кишечного содержимого. При низкой низмов, повышенному скоплению газов в непроходимости кишечника длительно кишечнике. Большая часть газов, около 2/ наблюдается лишь обезвоживание организ­ их общего количества, попадает в кишеч­ ма без изменений электролитного состава ник при заглатывании воздуха. Остальная плазмы.

1/3 кишечных газов образуется вследствие Прогрессирующее уменьшение объема диффузии газов крови и деятельности бак­ жидкого внеклеточного пространства, сни­ терий. Образующееся при непроходимости жение содержания натрия вызывает повы­ кишечника в результате взаимодействия шенное выделение альдостерона, что при­ всех указанных факторов повышенное коли­ водит к задержке натрия и хлора в орга­ чество газа не может всосаться и вызывает низме и одновременному увеличению выде­ сильное растяжение кишечной стенки.

ления калия с мочой с последующим раз­ витием гипокалиемии. Уменьшение объема Вздутие и растяжение желудка и кишеч­ циркулирующей плазмы, снижение систо­ ника вызывают раздражение рвотного лического давления вызывают умень­ центра, антиперистальтику и рвоту, с ко­ шение клубочковой фильтрации и сни­ торой больной теряет большое количество жение диуреза. В более поздних стадиях электролитов и белков. Величину потерь механической непроходимости развиваются жидкости нетрудно представить, если глубокие нарушения водно-электролитного учесть, что в течение суток у человека баланса и обмена веществ. Быстро исто­ выделяется 8—10 л пищеварительных со­ щаются запасы гликогена в организме, по­ ков, содержащих большое количество бел­ этому начинают утилизироваться белки и ков, электролитов и ферментов, значитель­ жиры с одновременной задержкой продук­ ная часть которых в здоровом организме тов обмена. Распад клеточной массы со­ реабсорбируется.

провождается освобождением большого Объем теряемой жидкости зависит от количества калия, который вследствие оли уровня непроходимости, состояния секре­ Возникающее в результате прогрессиро гурии задерживается в организме, вызы­ вания описанных выше процессов растя­ вая гиперкалиемию. Образующаяся одно­ жение кишки играет важную роль в пато­ временно эндогенная вода несколько за­ генезе непроходимости. Оно обусловливает медляет процесс обезвоживания. Наряду значительное напряжение гладкой муску­ с этим происходит сдвиг кислотно-основ­ латуры кишечной стенки, что увеличивает ного состояния в кислую сторону. Наряду потребность ее в кислороде. Недостаточное с изменениями водно-электролитного об­ поступление кислорода способствует энер­ мена отмечаются тяжелые нарушения бел­ гетической недостаточности мышц кишечной кового обмена.

стенки. Доставка кислорода тканям ухуд­ Организм больного теряет значительное шается из-за отека кишечной стенки.

количество как внеклеточного, так и кле­ Одновременно возникают стаз крови в мел­ точного белка, наблюдаются изменения ких сосудах, агрегация эритроцитов и тром­ качественного состава белков (Д. А. Ара­ боцитов и быстро ухудшается снабжение пов, 1956;

К. С. Симонян, 1961). К. С. Си тканей кислородом.

монян (1961) отмечает, что суточная потеря белка при острой кишечной непро­ Возникающая в результате потерь жид­ ходимости может достигать 250—300 г, кости гиповолемия вызывает активизацию но на биохимических показателях это мало симпатико-адреналовой системы. Как отражается, так как кровь как буферная известно, местные эффекты симпатико-адре­ среда сохраняет свои константы. Потери наловой системы зависят от особенностей внеклеточного белка происходят также иннервации того или иного органа и от сте­ вследствие усиленной транссудации в про­ пени участия а- и р-адренорецепторов.

свет, в стенку кишки и в брюшную полость.

Наиболее выраженная а-активность, про­ Потери клеточного белка возникают в ре­ являющаяся спазмом гладкой мускулату­ зультате усиления процессов белкового ры сосудов, отмечается в бассейне верхней обмена.

брыжеечной артерии, в почках и коже.

Соответственно с этим происходит непро­ Одновременно изменяется качественный порциональное перераспределение умень­ состав белков плазмы, снижается содержа­ шенного минутного объема сердца. Акти­ ние альбуминов и возрастает количество визация симпатико-адреналовой системы глобулинов.

приводит к вазоконстрикции, спазму пре При странгуляционной непроходимости, и посткапиллярных сфинктеров, что в кроме потерь белка, наблюдаются также сочетании с повышенным внутрикишечным потери и выключение из циркуляции эрит­ давлением вызывает тяжелые нарушения роцитов, возникающие вследствие выхож микроциркуляции в стенке кишки. В ре­ дения эритроцитов с транссудатом и депо­ зультате нарастает периферическое сопро­ нирования их в сосудах и стенке поражен­ тивление, возникает стаз крови, увеличи­ ной кишки вследствие нарушения веноз* ваются потери жидкости и белка в просвет ного оттока из нее. Ю. М. Дедерер (1965) кишки. Прогрессирующая гипоксия тканей установил, что объем крови, выключенной приводит к переключению обмена веществ из циркуляции, пропорционален длине на анаэробный гликолиз, к накоплению кис­ пораженной петли кишки. В тех случаях, лых метаболитов. Развивается метаболи­ когда пораженная часть тонкой кишки ческий ацидоз, который вызывает дилата превышает 1/3 всей тонкой кишки, уже цию прекапиллярных сфинктеров и способ­ через несколько часов от начала заболева­ ствует дальнейшему выпотеванию жидкости ния объем крови, выключенный из цирку­ в ткани.

ляции, достигает 40 % и более. Применяя меченные радиоактивным хромом эритро­ Растяжение и гипоксия обусловливают циты, Ю. М. Дедерер (1971) показал, что снижение сократительной способности выключенная из общей циркуляции кровь кишечной стенки. Повышенное образование депонируется в пораженной петле кишки, лактата и освобождение катехоламинов ее просвете и транссудате брюшной полос­ изменяют соотношение вне- и внутрикле­ ти. При обширной странгуляции эти потери точного содержания калия и приводят могут превышать 50 % общего количества к дальнейшему снижению возбудимости эритроцитов (Ю. М. Дедерер, 1971;

Welch, мышц кишечной стенки. Все эти изменения 1958).

вызывают nap^jiXHttecK^io непроходимость месте на стенке кишки образуется участок кишечника, имеющую место в послеопе­ с нарушенным кровообращением, синюшно­ рационный период.

го цвета, часто некротизирующийся Длительное повышение внутрикишечно (странгуляционная борозда). При странгу го давления обусловливает тяжелое лйдйоннои непроходимости происходит нарушение кровоснабжения, изменяется сдавление сосудов и нервов брыжейки, микроциркуляция, развиваются некроз, в связи с чем морфологические измене­ изъязвления слизистой оболочки, возни­ ния в кишечнике быстро прогрессируют.

кает перфорация кишки. Особенно выра­ Вначале сдавлению подвергаются вены, жены нарушения кровообращения и ги­ а артерии продолжают питать ущемлен­ поксия тканей при странгуляционной не­ ный участок кишки. Это способствует раз­ проходимости. Кроме увеличения внутри витию венозного застоя и выраженного кишечного давления, повышению внутри отека стенки кишки и брыжейки. В стенке брюшного давления способствует скопле­ кишки возникают участки геморрагической ние жидкости и газов в кишечнике. Это инфильтрации. При дальнейшем прогрес­ приводит к высокому стоянию диафрагмы сировании патологического процесса кро­ и ухудшению дыхания. Особенно небла­ вообращение в кишке полностью прекра­ гоприятен этот фактор у пожилых боль­ щается и развивается ее некроз. Кишка ных. Высокое внутрибрюшное давление становится темно-багровой и затем черно также ухудшает кровоток в нижней полой бурой. Экспериментальные исследования вене и, следовательно, вызывает уменьше­ показали, что при сдавлении и сохранении ние минутного объема.

циркуляции в артериях некроз стенки киш­ К описанным изменениям при странгуля­ ки развивается спустя 1—2 ч. При полном ционной непроходимости присоединяется прекращении кровообращения эти измене­ фактор токсического порядка. Как показа­ ния возникают через 4—6 ч. В интрамураль ли многочисленные экспериментальные ис­ ных и экстрамуральных нервных ганглиях следования, наряду с бактериальным фак­ и волокнах наступают дегенеративные из­ тором важную роль играет токсическое менения в виде набухания, гиперимпрегна­ действие продуктов аутолиза слизистой ции, гиперхроматоза, вакуолизации кле­ оболочки кишечника. Гипоксия и ишемия ток, распада их ядер. Обычно степень кишечника, возрастание протеолитической выраженности этих изменений прямо про­ активности сыворотки крови приводят порциональна срокам заболевания, однако, к образованию и попаданию в ток крови как отметил А. С. Альтшуль (1940), даже мощных вазоактивных полипептидов, лизо на 6—7-е сутки заболевания обнаружива­ сомальных ферментов (Kobold, Thai, ется значительное количество неизмененных 1963;

Williams и соавт., 1969;

Abe нервных клеток. При механической непро­ и соавт., 1972), которые вызывают паде­ ходимости кишечника наблюдается застой ние артериального давления, уменьшение в центральных венах печени с атрофией, минутного объема сердца, снижение коро­ дегенерацией и некробиозом гепатоцитов нарной перфузии.

(А. С. Сыновец, 1964). В почках разви­ Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

вается, зернистая дистрофия эпителия Патологические изменения зависят от фор­ извитых канальцев, а у ряда • больных — мы непроходимости кишечника и длитель­ серозный гломерулит (О. Н. Нечаева, ности заболевания. Наиболее быстро мор­ 1962). Выраженным изменениям, характе­ фологические изменения развиваются при ризующимся нарушением кровообраще­ странгуляционной непроходимости (заво­ ния, резким уменьшением и даже исчезнове­ рот, узлообразование), более медленно нием хромаффинного вещества, явления­ и в менее выраженной форме — при обту ми некробиоза в клетках коркового и мозго­ рационной непроходимости. При остро воз­ вого веществ, подвергаются надпочечники никшей обтурации кишка над местом пре­ (И. И. Петашвили, 1961).

пятствия резко вздувается, в стенке кишки развиваются отек и венозный застой, вслед­ Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острой ствие чего она утолщается, приобретает механической непроходимости кишечника цианотическую окраску. Кишечник ниже зависит от уровня, вида и степени непро­ уровня препятствия не изменен. При сдав ходимости, сроков заболевания, а также лении кишки спайкой или тяжем в этом от вызвавших его причин. Наиболее тяже ло и бурно протекает высокая странгуля- обильной. При непроходимости нижней ционная непроходимость, более спокой­ трети тонкой кишки рвота появляется ным и длительным течением отличается поздно и только тогда, когда жидкое низкая обтурационная непроходимость. содержимое кишечника перемещается в же­ Для диагностики определенное значение лудок. При непроходимости толстой кишки имеют анамнестические данные, позволя­ рвоты может не быть, так как илеоцекаль ющие установить или исключить наличие ный клапан задерживает содержимое в прошлом аналогичных приступов, травм кишки.

живота, операций на органах брюшной Одним из ранних й постоянных симпто­ полости, характер перенесенных заболева­ мов непроходимости кишечника является ний, уточнить особенности предшествую­ жаждгк Особенно выражен этот признак при щего лечения, а также выявить те или иные высокой непроходимости, сопровождаю­ нарушения функции кишечника (запор, по­ щейся частой и обильной рвотой.

нос, чередование запора и поноса).

Задержка стула и газов отмечается почти Начало заболевания обычно бывает ост­ у всех больных. Для исключения диагно­ рым и больной довольно точно определяет стической ошибки следует помнить, что его время. Наиболее важными и типичными при высокой непроходимости из участка симптомами являются боль в животе, кишечника, расположенного ниже уровня рвота, жажда, задержка стула и газов. непроходимости, кал может отходить само­ стоятельно, без помощи клизмы. Однако Боль является наиболее ранним и по­ такое, обычно однократное, опорожнение стоянным признаком непроходимости ки­ кишечника не приносит никакого облегчения шечника. При странгуляционной непрохо­ больному.

димости боль обусловлена сдавлением брыжейки, усиленной перистальтикой При объективном исследовании сразу же кишки. Она возникает остро, носит почти обращают на себя внимание тэвед^ние постоянный, резкий характер, периоди­ и внешней вид больного. Больной всегда чески несколько ослабевая. Иногда боль принимает положение лежа.и лишь ино­ настолько сильная, что даже выносливые гда — коленно-локтевое или другое поло­ люди теряют сознание, мучительно кричат жение. В промежутках между приступами («илеусный крик»). При острой обтурацион- боли лежит спокойно. При возникновении ной непроходимости боль обусловлена схваткообразной боли больной становится усиленной перистальтикой кишки, стремя­ беспокойным, меняет положение тела, пы­ щейся преодолеть препятствие, и носит таясь уменьшить боль. По мере прогресси­ схваткообразный характер, постепенно рования заболевания кожа лица становится нарастая. В промежутках между присту­ бледной, покрывается холодным потом, пами больные почти полностью успокаи­ черты лица заостряются. В запущенных ваются. По мере прогрессирования непро­ случаях по мере развития интоксикации ходимости, истощения нервно-мышечного кожа приобретает землисто-серый цвет.

аппарата кишечника, развития пареза Рано возникающий цианоз кожи свидетель­ приводящих петель боль постепенно осла­ ствует о тяжелой странгуляционной не­ бевает.

проходимости. Температура тела в начале заболевания обычно остается нормальной.

Полное исчезновение боли является пло­ В поздних стадиях при присоединении хим прогностическим признаком.

явлений перитонита она повышается.

Рвота, возникает обычно после боли и но­ Пуль с самого начала заболевания уча­ сит различный характер в зависимости щен, плохого наполнения, артериальное от уровня непроходимости и длительности давление снижено. Особенно тяжелые заболевания. Вначале рвота возникает гемодинамические нарушения наблю­ рефлекторно, и в рвотных массах содер­ даются при завороте и узлообразовании.

жится принятая накануне пища.

Вследствие обезвоживания..язык быстро В более поздних стадиях заболевания становится сухим, обложенным грязно при переполнении кишечника в рвотных желтым налетом. Изо рта отмечается не­ массах содержится большое количество приятный запах.

застойной жидкости, а в запущенных слу­ чаях — кишечное содержимое. При высо­ Исследование живота обычно начинают кой непроходимости рвота бывает частой, с осмотра. При этом следует помнить рекомендации Н. С. Самарина (1952): щий месту ущемления болезненный учас­ 1) живот должен быть обнажен от сосков ток. Большое диагностическое значение до средней трети бедер;

2) хорошее осве­ имеет шум плеска, возникающий при со­ щение позволяет тщательно осмотреть жи­ трясении брюшной стенки или покачивании вот. Осмотр живота начинают с исследо­ больного, обусловленный наличием одной вания состояния паховых и бедренных ка­ или нескольких петель кишечника, пере­ налов, что позволяет исключить наружную полненных жидкостью и газами. При стран ущемленную грыжу. Обращают внимание гуляционной непроходимости тонкой кишки на конфигурацию живота, наличие общего этот симптом может появиться очень или местного метеоризма и асимметрии рано, спустя 2—3 ч от начала заболевания.

передней брюшной стенки. Диагностическая ценность его снижается после клизмы.

Характерным для непроходимости являет­ ся неправильная конфигурация и асиммет­ При перкуссии живота определяется рия живота. Асимметрия (<<кдОЙжншт>>) неравномерно распределяющийся тимпа часто наблюдается при завороте сигмовид­ нический звук, иногда с металлическим ной ободочной кишки. оттенком, чередующийся с участками при­ Вздутие живота является одним из са­ тупления. Последние обычно не меняют мых характерных симптомов заболевания. своего расположения. При перкуссии плес­ При высокой непроходимости оно незначи­ симетром с одновременной аускультацией тельное и ограничивается верхней полови­ иногда можно услышать звук с четким ной живота. При низкой непроходимости металлическим оттенком —^щмптом Киву тонкой кишки вздутие появляется в нижней ля, обусловленный резким вздутием киш­ половине живота, затем охватывает весь ки, которое чаще наблюдается при нали­ живот, но наиболее выражено в средней чии заворота сигмовидной ободочной части живота. При непроходимости толстой кишки.

кишки вздутие обычно выражено в наиболь­ При аускультации вначале прослушива­ шей степени. При длительной непроходи­ ется усиленный кишечный шум — булькаю­ мости и ненарушенной функции илеоцекаль щий, урчащий или рокочущий. По мере про ного клапана толстая кишка может дости­ грессирования паралича кишечный шум гать огромных размеров. В таких случаях ослабевает, улавливается «шум падающей вздутие особенно выражено в боковых капли». В поздних стадиях, при полном отделах ЖНЕОТЭ.

параличе кишечника, кишечный шум отсут­ ствует.

Важным признаком непроходимости ки­ шечника является определяемая при паль­ Обязательным при объективном исследо­ пации четко отграниченная растянутая вании больного с механической непроходи­ петля кишки с зоной высокого тимпанита мостью кишечника является исследование над ней (симдхщЦВаля). прямой кишки и влагалищное исследование При механической непроходимости у лиц, у женщин. Пальцевое исследование пря­ не страдающих ожирением, видна пери­ мой кишки производят в положении боль­ стальтика кишок, появляющаяся самосто­ ного на боку, в коленно-локтевом положе­ ятельно или после легкого поколачивания нии или на корточках. При этом может брюшной стенки в виде нарастающего определяться пустая или расширенная в определенном месте вала. По месту ампула прямой кишки с зиянием сфинкте­ возникновения и окончания перистальти­ ра (си,мдтр м Об ух о в с кой больни П ы), наблю­ ческой волны можно предположить мес­ даемая при завороте сигмовидной ободоч­ то непроходимости. Этот симптом чаще ной кишки. Пальцевое исследование пря­ обнаруживается при обтурационной непро­ мой кишки позволяет также определить ходимости и реже — при странгуляцион- каловый завал, инородное тело прямой ной. кишки, опухоли и воспалительные инфиль­ траты, являющиеся причиной непроходи­ При пальпации брюшная стенка в нача­ мости, низко расположенную головку инва ле заболевания, до развития перитонита, гината.

мягкая, безболезненная. Лишь в момент приступа она становится резистентной. При При инвагинации на извлеченном пальце глубокой пальпации вне приступа боли часто обнаруживается кровь. Влагалищное иногда можно определить соответствую­ исследование позволяет определить кисту яичника, опухоль матки, тазовый абсцесс желых формах непроходимости этот при­ или инфильтрат. знак появляется уже спустя 2—3 ч от на­ Обычные лабораторные исследования чала заболевания. Чаши Клойбера при ме­ (анализы крови) косвенно свидетельству­ ханической непроходимости кишечника ют об обезвоживании организма и не имеют имеют определенные особенности: ширина существенного значения в диагностике не­ уровня жидкости больше высоты газового проходимости кишечника. Морфологичес­ пузыря, четкий контур которого образо­ кие изменения крови характеризуются ван выпуклой кверху, дугообразной ли­ выраженным эритроцитозом, повышенным нией. В тонкой кишке чаши Клойбера содержанием гемоглобина, значительным располагаются на разных уровнях в цент­ лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Повыша­ ральных отделах брюшной полости. При ется показатель гематокрита. В моче появ­ высокой непроходимости тонкой кишки ляются белок, цилиндры, форменные эле­ небольшое количество уровней опреде­ менты, количество мочи уменьшается. Важ­ ляется в левом верхнем квадранте живота, ное значение имеет изучение биохимичес­ при низкой —• в правом нижнем квадран­ ких показателей (содержания общего те. В толстой кишке чаши появляются белка, электролитов в крови и моче, по­ позже, уровни их более узкие, а высота казателей кислотно-основного состояния). газа над ними выше и располагаются При этом в начальных стадиях заболева­ они в боковых отделах брюшной полости.

ния вследствие обезвоживания определяет­ При функциональной непроходимости ти­ ся повышенное содержание общего белка пичных чаш Клойбера не бывает. Спасти­ в сыворотке крови, снижение содержания ческая и паралитическая непроходимость натрия, хлоридов, тенденция к гипока- характеризуется сравнительно небольшими лиемии. газовыми пузырями, не имеющими четких контуров и выраженных горизонтальных Наиболее выражены эти изменения при уровней.

странгуляционной непроходимости;

при об турационной непроходимости эти нарушения Bsteh и Pesau (1971) отмечают, что при могут совсем не наблюдаться или слабо паралитической непроходимости правая по­ выражены. ловина ободочной кишки расширена и на­ полнена жидкостью, а при механической Рентгенологическое исследование при непроходимости она спазмирована. Левая непроходимости кишечника играет очень половина ободочной кишки в обоих случа­ большую роль. Разработка рентгенодиаг­ ях сужена.

ностики непроходимости кишечника связа­ на с именами Schwarz (1911), предложив­ Вторым характерным рентгенологичес­ шего контрастное исследование тонкой ким признаком непроходимости кишечника кишки для выявления механической непро­ является вздутие отдельных петель, обра­ ходимости, и Kloiber (1919), описавшего зующих светлую дугу, обращенную выпук­ горизонтальные уровни жидкости и скоп­ лостью кверху,— симптом арки. В разду­ ление газа над ними при этом заболе­ той тощей кишке хорошо видна попереч­ вании. В настоящее время для диагности­ ная исчерченность за счет круговых скла­ ки непроходимости кишечника применяют док. Особое значение для диагностики обычную рентгеноскопию и рентгенографию механической непроходимости кишечника брюшной полости и контрастное исследова­ имеет симптом переливания жидкости из ние путем приема бариевой взвеси внутрь одной петли кишки в другую вследствие и с помощью бариевой клизмы. При рентге­ усиленной перистальтики кишечника. Во носкопии в положении больного стоя в ран­ время рентгеноскопии видно быстрое пере­ них стадиях непроходимости тонкой кишки мещение уровней жидкости, своеобразное появляется газ (пневматоз). Позже обна­ их качание. При функциональной непрохо­ руживается основной классический при­ димости симптома переливания жидкости знак непроходимости — газовые пузыри не наблюдается, потому что при парали­ с горизонтальным уровнем жидкости. Скоп­ тической непроходимости отсутствует пе­ ление газа над горизонтальным уровнем ристальтика, а при спастической непро­ жидкости по своей форме напоминает ходимости в кишке не скапливается опрокинутую чашу, поэтому этот признак жидкость.

получил название чаши Клойбера. При тя Для непроходимости толстой кишки ха рактерен так называемый светлый живот, а иногда и начальную часть тощей кишки обусловленный значительным скоплением и обнаружить препятствие на этом уровне.

и расширением толстой кишки. С. П. Белкания (1983) применяет ректоро При подозрении на механическую не­ маноскопию для диагностики механической проходимость кишечника наряду с рент­ непроходимости дистального отдела тол­ геноскопией в последние годы начали стой кишки. При завороте сигмовидной применять контрастное исследование пище­ ободочной кишки определяется воронко­ варительного тракта. П. Н. Напалков, образное сужение — эндоскопический ту­ Б. И. Мирошников (1973) считают иссле­ пик.

дование с приемом бариевой взвеси В первые 6—8 ч с момента заворота он внутрь или с введением его через зонд пос­ применяет ректороманоскопию с пневмо ле предварительной эвакуации желудочного прессией для устранения острого заворота содержимого наиболее оправдавшим себя сигмовидной ободочной кишки и восстанов­ способом выяснения причины непроходи­ ления проходимости кишечника.

мости. С этой целью применяют обычно Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д иа г ­ около 1/2 стакана полужидкой бариевой но с т ик а. Острую кишечную непроходи­ взвеси. Методика исследования состоит мость обычно дифференцируют с острым в следующем. После введения контраст­ аппендицитом, перфоративной язвой, ного вещества больного укладывают на пра­ острым холециститом, острым панкреати­ вый бок для облегчения прохождения кон­ том, перекрученной кистой яичника, вне­ трастного вещества через привратник.

маточной беременностью, тромбоэмболией Через каждые 30 мин выполняют рентге­ брыжеечных сосудов, почечной коликой, новский снимок, одновременно прослежи­ пищевой токсикоинфекцией.

вая за продвижением контрастного веще­ У ряда больных острая непроходимость ства, появлением дефектов наполнения, су­ может быть принята за острый аппендицит.

жений и т. д. В норме контрастное вещество Чаще всего это бывает в начальный пе­ доходит до слепой кишки через 3—4 ч.

риод заболевания, когда основными жало­ Задержка его свыше 4—5 ч свидетель­ бами больного являются боль и рвота.

ствует о наличии механического препят­ Дифференциально-диагностическое значе­ ствия.

ние имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, бес­ Исследование при помощи бариевой покойное поведение больного. При остром клизмы в ряде случаев позволяет опреде­ аппендиците боль локализуется в правой лить признаки непроходимости кишечника подвздошной области, повышается темпе­ и характер вызвавшего ее процесса. Барие­ ратура тела.

вую клизму нельзя вводить под большим давлением из-за опасности разрыва кишеч­ Затруднения может вызвать дифферен­ ной стенки. При наличии обтурирующей циальная диагностика инвагинации и ост­ опухоли могут наблюдаться дефект наполне­ рого аппендицита. При инвагинации живот ния, неровный край опухоли. При инвагина­ обычно мягкий, иногда удается прощупать ции отмечается характерное вилообразное инвагинат.

раздвоение столба контрастного вещества.

При пальцевом исследовании прямой При завороте сигмовидной ободочной кишки кишки можно определить инвагинат, а так­ определяется клювовидное заострение, же обнаружить кровянистые выделения из направленное вправо или влево в зависи­ прямой кишки.

мости от направления поворота кишки.

Дифференциальная диагностика перфо­ При механической непроходимости тонкой ративной язвы и острой непроходимости кишки контрастное вещество выполняет кишечника обычно не вызывает серьезных всю толстую кишку, при этом может затруднений. Общими для обоих заболе­ наблюдаться спазм толстой кишки, а при ваний симптомами являются сильная боль в паралитической непроходимости — ее ато­ животе и задержка стула. Однако при пер­ ния.

форативной язве имеет место выраженное, доскообразное напряжение мышц живота, Эндоскопию для диагностики непрохо­ отсутствует кишечный шум, резко выражены димости кишечника применяют редко.

перитонеальные признаки. При рентгено­ С помощью фибродуоденоскопа можно логическом исследовании выявляются сво осмотреть двенадцатиперстную кишку, '/2 17 6-зэз бодный газ в брюшной полости во многих вздутие живота, выражены признаки инток­ случаях перфорации и горизонтальные сикации. Однако в отличие от механической уровни и арки при непроходимости кишеч­ непроходимости кишечника с самого нача­ ника.

ла перистальтика отсутствует;

после клиз­ Общими симптомами острой непроходи­ мы, а иногда и самостоятельно бывает кро­ мости кишечника и острого холецистита вянистый понос. При пальпации обнаружи­ являются сильная боль, мучительная рвота, вают умеренное напряжение мышц брюш­ не приносящая облегчения больному. Одна­ ной стенки, а в некоторых случаях — ко при холецистите боль локализуется в опухолевидное образование с нечеткими правом подреберье с характерной иррадиа­ границами.

цией в правое плечо, лопатку, увеличен Почечная колика, как и механическая желчный пузырь, имеется желтуха.

непроходимость, характеризуется сильным Острый панкреатит также начинается болевым синдромом, беспокойным поведе­ с сильнейшей боли в животе, многократной нием больного. Живот мягкий, вздут, но рвоты и сопровождается у многих больных боль обычно локализуется в поясничной вздутием живота и задержкой стула. В то области с иррадиацией в пах, характерны же время при остром панкреатите отме­ дизурические расстройства, положитель­ чается определенная локализация боли;

ный синдром Пастернацкого. Клиническая она имеет опоясывающий характер с ирра­ картина, а в сомнительных случаях хромо диацией в левую лопатку и плечо. Опреде­ цистоскопическое исследование позволя­ ляются положительные симптомы Мейо— ют установить диагноз.

Робсона, Воскресенского. Отмечается уве­ Пищевая токсикоинфекция обычно со­ личение содержания амилазы в крови и провождается схваткообразной болью, моче.

рвотой, частым водянистым стулом, прино­ При рентгенологическом исследовании мо­ сящим облегчение больному. После этого гут определяться вздутие поперечной обо­ в отличие от непроходимости кишечника дочной кишки на участке, расположенном боль обычно значительно уменьшается. Ме­ над поджелудочной железой, высокое и не­ теоризм и усиленная перистальтика при подвижное стояние левого купола диаф­ пищевой токсикоинфекции обычно отсутст­ рагмы. вуют.

Перекрученная киста яичника характе­ Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ние. По ризуется схваткообразной болью в живо­ данным ряда авторов, у 50—70 % боль­ те и наличием относительно подвижного ных можно устранить непроходимость опухолевидного образования в брюшной кишечника с помощью консервативных полости. В отличие от непроходимости ки­ методов (Д. П. Чухриенко, 1958;

Д. А. Кома­ шечника боль при перекрученной кисте ров, Б. Д. Комаров, 1973). Консервативное постоянная, иррадиирует в промежность лечение применяют по строгим показаниям:

и крестец. При влагалищном исследовании при динамической непроходимости кишечни­ определяется связь образования с придат­ ка, в начальных стадиях некоторых форм ками. механической непроходимости кишечника, а именно: а) при спаечной непроходимости;

Общими симптомами механической не­ б) в начальных стадиях инвагинации;

в) в проходимости кишечника и внематочной начальных стадиях заворота сигмовидной беременности являются сильная боль в жи­ ободочной кишки;

г) в незапущенных слу­ воте, мягкий живот, жажда, общая сла­ чаях низкой обтурационной непроходимости бость. Позволяют исключить внематочную толстой кишки. У больных с выраженными беременность данные анамнеза (обморок, явлениями интоксикации, перитонита, с нарушения менструального цикла), ирра­ тяжелой формой странгуляционной и обту­ диация боли в крестец, в область лопаток, рационной непроходимости консервативное признаки внутреннего кровотечения, отсут­ лечение противопоказано.

ствие рвоты.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов К методам консервативного лечения отно­ имеет много общего с механической не­ сятся _а_спдр^щ^желудочного и_ки шечного проходимостью кишечника. Сразу появля­ содержимого, сифонная клизма, пояснич ются очень сильная боль и рвота, отмеча­.ная новокаиновая блокада, применение ются нестойкая задержка стула и газов, ганглиоблокирующих, симпатолитических и обычно являются восстановление проходи­ спазмолитических средств. Постоянную мости кишечника и улучшение общего со­ аспирацию желудочного содержимого для стояния больного. О восстановлении про­ лечения пареза желудочно-кишечного трак­ ходимости кишечника обычно свидетель­ та впервые применил в 1910 г. Westermann.

ствуют обильный стул с отхождением боль­ В 1931 г. Wangesteen предложил длитель­ шого количества газов, уменьшение метео­ ную аспирацию из верхней половины тон­ ризма и боли в животе.

кой кишки с помощью зонда. Был пред­ ложен целый ряд различных одно- и дву- Наблюдая больного в динамике и уточняя просветных зондов, из которых наиболее диагноз, следует одновременно готовить его широкое распространение получил зонд к возможной операции В вену вводят ка­ Миллера —Абборта. Зонд подобного типа тетер для вливания растворов. Одновре­ снабжен на конце раздувным баллончиком менно производят забор крови для общего или мешочком со ртутью для облегчения анализа, определения показателя гемато прохождения его по кишечнику. После крита, содержания общего белка, натрия, анестезии носовой части глотки дикаином калия и хлоридов. По возможности иссле­ зонд проводят в желудок, удаляют желу­ дуют показатели кислотно-основного со­ дочное содержимое. При этом больному стояния. Предоперационная подготовка дают пить, что облегчает удаление застой­ не должна превышать 3- 4 ч с момента ного желудочного содержимого и облегча­ поступления больного. Она заключается ет прохождение зонда к привратнику. Боль­ в восполнении сниженного объема крови, ного укладывают на правый бок для облег­ выведении больного из состояния шока.

чения прохождения зонда через привратник.

Кратковременная предоперационная под­ К. С. Симонян (1966) рекомендует вво­ готовка состоит во введении плазмы, дить 1 мл атропина сульфата и 10 мл 10 % крупномолекулярных кровезаменителей, раствора кальция хлорида. После расслаб­ изотонического раствора натрия хлорида, ления привратника зонд постепенно продви­ растворов глюкозы, электролитов, стеро­ гается в двенадцатиперстную и тощую идных гормонов, витаминных препаратов.

кишки. Одновременно с этим производят Основным видом обезболивания при опе­ отсасывание кишечного содержимого. Wan рации по поводу механической непроходи­ gensteen (1955) считает, что этот метод мости кишечника является эндотрахеаль показан при паралитической и частичной ный поверхностный наркоз эфиром или непроходимости, наличии воспалительного закисью азота. При введении в наркоз процесса в брюшной полости, спаечной следует помнить о возможности регургита непроходимости, особенно легко поддаю­ ции, поэтому надо обязательно опорожнить щейся декомпрессии. К опасностям этой перед операцией желудок. Необходимо методики следует отнести возможность учитывать также повышенную чувствитель­ перфорации кишки при длительном нахож­ ность больных с непроходимостью кишеч­ дении зонда и быстром его извлечении.

ника к барбитуратам и мышечным релак­ Для предотвращения последнего осложне­ сантам.

ния рекомендуют очень медленное (50— Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. В дан­ 60 см/ч) извлечение зонда.

ном разделе изложены общие принципы Опорожнение дистальных отделов ки­ оперативного вмешательства при механи­ шечника достигается с помощью очисти­ ческой непроходимости кишечника. Вопро­ тельной и сифонной клизм. Широко приме­ сы хирургической тактики при отдельных няют двустороннюю поясничную новокаи- видах непроходимости (заворот, узлообра новую блокаду, которая в определенной зование, инвагинация и др.) будут рассмот­ мере является лечебно-диагностическим рены ниже. Операционный доступ при не­ средством, позволяющим в некоторых проходимости кишечника должен созда­ случаях отдифференцировать механическую вать наиболее благоприятные условия для непроходимость от динамической. ревизии кишечника, определения уровня препятствия и выполнения необходимого Вопрос о применении ганглиоблокирую вмешательства. Поскольку у большинства щих и симпатолитических средств при ди­ больных точно определить локализацию намической непроходимости кишечника и характер препятствия не удается, чаще будет рассмотрен ниже. Показдт-ел^м_ применяют срединную лапаротомию, при эффективности консервативного лечения 'А 17= которой разрез можно продлить кверху или ного содержимого применяют различные книзу в зависимости от характера обнару­ методы. Чаще используют закрытые спосо­ женной патологии. При поступлении боль­ бы. К ним относится трансназальная инту­ ного в ранние сроки заболевания, когда бация желудка и тонкой кишки с одновре­ резкое вздутие кишечника еще отсутству­ менным отсасыванием застойного содер­ ет, установить место и характер непро­ жимого. В послеоперационный период зонд ходимости несложно и устранить ее можно применяют для декомпрессии. При отсут­ довольно легко, не прибегая к эвентрации ствии длинного зонда можно воспользо­ кишечника. При резком вздутии кишечни­ ваться обычным зондом, проведенным в ка полностью избежать эвентрации кишеч­ желудок или в начальный отдел тонкой ника невозможно. Обязательным условием кишки. После этого осторожными движе­ эвентрации является предварительная но- ниями пальцев перемещают кишечное со­ вокаиновая блокада корня брыжейки, тон­ держимое в оральном направлении к зонду, кой и поперечной ободочной кишок, позво­ присоединенному к отсосу. В крайне ред­ ляющая снять афферентную импульсацию, ких случаях при невозможности примене­ которая не прекращается под действием ния закрытого способа, опасности разры­ наркоза. С этой целью в указанные места ва кишки прибегают к энтеротомии или вводят 200 мл 0,25 % раствора новокаина. опорожнению кишечника через гастросто После новокаиновой блокады удаляют му. Опорожнение кишечника путем энте­ имеющийся в брюшной полости выпот и ротомии производят через спавшуюся приступают к ревизии кишечника. Место кишку, то есть ниже, дистальнее препят­ непроходимости обычно определяют по ствия. В тех случаях, когда осуществляют состоянию петель кишечника: выше пре­ резекцию кишки, можно обойтись без пятствия они вздутые, ниже — спавшиеся. энтеротомии. Выводят за пределы опера­ Лучше всего начинать ревизию кишечни­ ционного поля дистальный отрезок некро­ ка с илеоцекального угла. При локализа­ тически измененной кишки и через него ции непроходимости в толстой кишке сле­ удаляют кишечное содержимое, после чего пая кишка обычно резко вздута. Этот при­ пересекают проксимальный отрезок в пре­ знак очень характерен и, обнаружив его, делах здоровых тканей и удаляют подле­ следует сразу же приступить к ревизии жащую резекции часть кишки.

толстой кишки. При наличии патологии Опорожнение кишечника возможно так­ в самой толстой кишке или конечном отделе же с помощью резиновой трубки и зонда, подвздошной кишки причину непроходи­ введенного через гастростому. Впервые мости обнаруживают сразу. При непрохо­ Heller (1931) предложил гастростомию димости более высоко расположенных для лечения паралитической непроходи­ участков тонкой кишки подвздошная киш­ мости кишечника.

ка бывает спавшейся. Продвигаясь от Ю. М. Дедерер (1962) рекомендовал илеоцекальной области вверх по ходу тон­ производить декомпрессию желудка и верх­ кой кишки, доходят до места препятствия.

них отделов кишечника с помощью спе­ Последовательность и характер действий циального зонда, введенного через гастро­ хирурга при ревизии во многом зависят стому. Зонд проводят на 70—80 см ниже от состояния кишечника. Резко вздутый, связки Трейтца. Верхний конец его выводят переполненный содержимым кишечник через отдельный разрез брюшной стенки затрудняет ревизию. В таких случаях его слева. Стенку желудка подшивают к па­ следует предварительно опорожнить. Это риетальной брюшине. Зонд обеспечивает значительно уменьшает травматичность постоянный дренаж кишечника в после­ операции и облегчает ее выполнение. Кроме операционный период. Удаляют его обыч­ того, удаление содержимого кишечника но после восстановления перистальтики способствует раннему восстановлению кро­ кишечника. Д. А. Арапов и В. В. Уман воснабжения кишечной стенки, снижению ский (1971) рекомендовали использовать внутрикишечного давления, раннему вос­ для опорожнения кишечных петель слепую становлению перистальтики и разрешению кишку, которую при этом фиксируют, как явлений послеоперационной динамической при цекостомии.

непроходимости.

Основной задачей оперативного вмеша­ Для опорожнения кишечника от застой­ тельства является ликвидация препятствия.

* Характер проводимых мероприятий зави­ по типу конец в конец. При резекции сит от причины непроходимости, состояния некротизированной кишки следует удалять кишечника, общего состояния больного. и некротически измененную брыжейку, так Наиболее легко устраняется перетяжка как оставление ее может явиться причи­ кишки спайкой или тяжем путем ее рассе­ ной перитонита и летального исхода. Пери­ чения. При этом следует помнить о воз­ тонит и тяжелое состояние больного не можности перетяжки кишки припаявшим­ являются противопоказанием к резекции ся червеобразным отростком, дивертику­ нежизнеспособной кишки. В случаях не­ лом подвздошной кишки маточной трубой. проходимости, вызванной воспалительны­ В таких случаях спайки рассекают у вер­ ми инфильтратами, мощным спаечным про­ хушки этих органов, чтобы не вскрыть их цессом, применяют обходные анастомозы.

просвет. После устранения непроходимости После завершения оперативного вмеша­ эти органы обычно удаляют. При заворо­ тельства брюшную полость осушают, оро­ те выполняют деторсию (разворот) кишки шают раствором антибиотиков и ушивают с ее брыжейкой в сторону, противополож­ наглухо. При наличии показаний оставляют ную направлению заворота. В некоторых микроирригаторы для внутрибрюшного вве­ случаях (заворот сигмовидной ободочной, дения антибиотиков в послеоперационный слепой кишок) деторсию дополняют фик­ период.

сирующей операцией. При непроходимости, П о с л е о п е р а ц и о н н ы й пе­ вызванной желчными камнями, производят риод. Лечебные мероприятия, проводимые энтеротомию, удаляют камень и ушивают в послеоперационный период, направлены разрез кишки.

на профилактику и выведение больного из состояния шока, коррекцию нарушений При нарушенной жизнеспособности киш­ водно-солевого и белкового обмена, пре­ ки и явном ее некрозе производят резек­ дупреждение и лечение осложнений. За цию кишки. При этом необходимо помнить, больным устанавливают постоянное наблю­ что некроз кишки начинается со слизистой дение, определяют показатели гемодина­ оболочки, и признаки его в серозной обо­ мики (пульс, артериальное давление, цент­ лочке могут отсутствовать. Для определе­ ральное венозное давление), измеряют ния жизнеспособности кишки применяют суточную потерю жидкости — количество ряд приемов. При согревании изменившей выделяемой жидкости из желудка и ки­ свой внешний вид кишки в случае жизне­ шечника через интубационный зонд, с рво­ способности она обычно розовеет, появля­ той. Для точной коррекции возникающих ется перистальтика, отчетливая пульсация нарушений и контроля за проводимым сосудов. Брюшина жизнеспособной кишки лечением определяют содержание электро­ обычно блестящая. В. В. Иванов (1966) литов (калия, натрия, хлора) в крови предлагает определять жизнеспособность и моче, белка и его фракций, глюкозы кишки путем введения в брыжейку 0,2— в крови, показатели кислотно-основного 0,3 мл ацетилхолина в разведении 1:10.

состояния. Наиболее полное представление Жизнеспособная кишка реагирует быстрым о распределении воды в организме дает появлением оживленной перистальтики.

непосредственное определение общей воды М. 3. Сигал (1973) рекомендует приме­ (пространство антипирина), объема внут нять с этой целью трансиллюминацию, рисосудистой (метод с краской Эванса К- Я. Чупракова и Л. А. Козьмина Т-1824) и интерстициальной (простран­ (1973) определяют с помощью термомет­ ство тиоцианата натрия) жидкости, их рии разницу в температуре здоровой и осмотичности (метод криоскопии), содер­ измененной кишки. По их данным, разница жание электролитов (определение с по­ температур более 2 °С всегда свидетель­ мощью пламенного фотометра).

ствует о глубоком поражении кишечной стенки.

Однако из-за относительной сложности не все методы определения жидкостных Резекцию кишки следует производить секторов, например общей и внеклеточной в пределах здоровых тканей. При этом воды, в настоящее время находят клини­ приводящее колело резецируют на боль­ ческое применение. Более простым явля­ шем протяжении — до 50 см от участка ется балансовый метод восполнения, осно­ некроза, отводящее — до 20 см. Анастомоз ванный на строгом учете потерь воды после резекции кишки лучше накладывать 17+' /, 6-зэз антипириновым пространством (общая и электролитов под контролем их содержа­ вода) и пространством тиоцианата натрия ния в плазме крови. Этот метод широко (внеклеточная вода). Лечение клеточной применяют в клинике. Известно, что здоро­ дегидратации заключается в применении вый человек со средней массой тела, сред­ изотонического раствора глюкозы;

соле­ него возраста теряет при дыхании в виде вые растворы противопоказаны. Общая паров 800 мл, с потом — 500 мл (при дегидратация возникает в результате зна­ обильном потении — больше), с калом — чительных потерь жидкости и солей, поэто­ 100—200 мл и с мочой 1000—2000 мл му ее еще называют изотонической. Кли­ жидкости, всего 3—4 л в сутки. Коли­ ника также характеризуется симптомами чество вливаемой жидкости должно соот­ внеклеточной и клеточной дегидратации.

ветствовать объему мочи, патологических Лечение ее заключается в применении потерь с добавлением среднего количества растворов электролитов и глюкозы.

потерь при перспирации (800—1000 мл).

В зависимости от характера и источника Расчет водных потерь необходимо допол­ потерь жидкости и электролитов различают нить количеством выведенных электроли­ три формы дегидратации — внеклеточную, тов с поправкой на дефицит их во внекле­ клеточную и общую. Внеклеточная дегид­ точной жидкости (за исключением калия, ратация развивается вследствие потерь если диурез меньше 600 мл в сутки).

солей, уменьшения осмотического давле­ Коррекция гидроионных нарушений ния в интерстициальном пространстве должна проводиться с учетом дефицита и перемещения жидкости в клетки. Эту воды и электролитов и отвечать следую­ форму дегидратации наблюдают при щим требованиям: 1) восполнение потери рвоте, поносе, длительном отсасывании внутриклеточной жидкости;

2) восстанов­ содержимого из желудочно-кишечного трак­ ление общего количества воды, прежде все­ та. Клинически внеклеточная дегидратация го внутриклеточного пространства;

3) Со­ характеризуется гипотензией, сухостью четанное восполнение потерь жидкости кожи и слизистых оболочек, тошнотой и внеклеточного пространства и дефицита рвотой. В результате поступления жидкости электролитов. Как для базисной, так и для из межклеточного пространства в клетки заместительной терапии необходимы: 1) ба­ жажда отсутствует. Этим внеклеточная зисный раствор для замещения потерь чис­ дегидратация отличается от клеточной.

той воды (внутриклеточной), например Развивается олигурия с гипостенурией, растворы глюкозы, фруктозы;

2) основной нарастает концентрация в крови оста­ раствор для возмещения потерь воды точного азота. При криоскопии и опре­ и электролитов, например раствор Рингер делении удельного сопротивления плазмы лактата;

3) три раствора для возмещения определяется осмотическая гипотензия.

потерь электролитов: натрия хлорида, нат­ Лечение внеклеточной дегидратации за­ рия лактата, калия хлорида.

ключается в устранении внеклеточной Нарушения водно-электролитного ба­ гипотензии и клеточной гипергидратации.

ланса в послеоперационный период часто Основным ионом, поддерживающим осмоти­ сопровождаются нарушениями кислотно ческое давление во внеклеточном про­ основного равновесия. До операции и в пер­ странстве, является натрий. Поэтому при вые дни после нее развивается метаболи­ внеклеточной дегидратации вводят изото­ ческий ацидоз, а в последующем, особенно нический раствор натрия хлорида. Глюкоза при длительном отсасывании кишечного в таких случаях противопоказана, поскольку содержимого, возникает гипокалиемичес она быстро утилизируется, а остающаяся кий алкалоз, который объясняется значи­ вода еще более усугубляет осмотическую тельной потерей калия, мобилизацией его гипотензию. Клеточная дегидратация раз­ клеточных резервов, накоплением щелоч­ вивается в результате потерь воды. Наиболее ных ионов во внеклеточном простран­ характерным ее признаком является жаж­ стве. При нормализации электролитного да. Отсутствуют сухость кожи, тошнота, состава с помощью растворов калия рвота. Отмечаются повышенное содержа­ хлорида восстанавливается кислотно ние натрия в крови, осмотическая гипотен­ основное равновесие. Важное место в кор­ зия плазмы, уменьшение объема клеточной ригирующей терапии занимает введение воды, что определяется по разнице между белковых препаратов (плазмы, альбумина, протеина) для компенсации потерь белков. применяют по 1 мл 2,5 % раствора 2 раза Общее количество вводимых в течение су­ в сутки. Хороший эффект вызывает пери ток белков должно составлять 20—25 % дуральная анестезия, электростимуляция.

общего количества вводимых жидкостей. Для борьбы с инфекцией обязательно Для покрытия энергетических затрат орга­ применяют антибиотики, которые вводят низма вводят 600—1000 мл 10 %, 20 % парентерально или внутрибрюшинно. Пред­ растворов глюкозы с добавлением необхо­ почтение отдают антибиотикам широкого димого количества инсулина. Для под­ спектра действия, в частности амщоьпи^ держания метаболизма миокарда приме­ козидам.

няют кокарбоксилазу, аденозинтрифос Отдельные формы механической непро­ форную кислоту, витаминные препараты, ходимости кишечника. З а в о р о т ки­ сердечные гликозиды.

ше ч ни к а представляет собой перекру­ Большое значение в послеоперационный чивание какого-либо отрезка его на 180— период имеет борьба с динамической 360° и более вместе с брыжейкой вокруг непроходимостью кишечника. Если во вре­ оси, идущей от основания брыжейки к длин мя операции была произведена интубация нику соответствующего участка кишечни­ кишечника тем или иным способом, то опо­ ка. В развитии заворота у большинства рожнение желудочно-кишечного тракта больных играют роль предрасполагающие производят через трубку. В других случаях и производящие факторы. К предраспо­ применяют назогастральный зонд, через лагающим факторам относятся: удлинение который опорожняют желудок от содержи­ кишечника или отдельных его частей, мого. Выведение застойного содержимого значительная длина брыжейки при рубцо уменьшает явления интоксикации, улучшает вом сужении ее корня, врожденное выпрям­ тонус кишечника. Восстановление кишеч­ ление линии прикрепления брыжейки тон­ ной перистальтики, появление кишечного кой кишки, спайки, сращения после шума обычно служит сигналом для пре­ хирургических вмешательств и воспалитель­ кращения отсасывания и удаления зонда. ных процессов, новообразования, глистная Для стимуляции моторики кишечника при­ инвазия, резкое исхудание, способствую­ меняют также медикаментозные средства, щее чрезмерной подвижности кишечных которые назначают после нормализации петель. Производящими факторами являют­ содержания калия, белка и объема цирку­ ся: внезапное повышение внутрибрюшного лирующей крови. Длительное время для давления, усиление перистальтики кишеч­ стимуляции моторики кишечника применя­ ника, алиментарный фактор — нерегуляр­ ли преимущественно антихолинэстераз- ное питание с приемом большого количест­ ные препараты типа прозерина. В настоя­ ва грубой пищи, приводящее к переполне­ щее время используют симпатолитические нию и смещению кишечных петель.

средства, а- и (З-адреноблокаторы. По Некоторое значение в возникновении данным Catchpole (1969), тормозное влия­ заворота имеют травма живота и усиле­ ние симпатической части вегетативной ние перистальтики при энтерите и дизен­ нервной системы на моторику кишечника терии. В нормальных условиях кишечные осуществляется а-рецепторами (преиму­ петли частично поворачиваются вокруг щественно влияют на тонкую кишку) и своей оси. При наличии предрасполагаю­ р-рецепторами (оказывают действие на щих факторов, в условиях переполнения толстую кишку). Оптимальное влияние кишечника пищей дополнительное воздей­ на моторику кишечника возникает не в ре­ ствие повышенного внутрибрюшного дав­ зультате ее стимуляции, а вследствие ления, усиленной перистальтики с переме­ снятия тормозных влияний. Поэтому в по­ щением кишечного содержимого, газов следние годы для раннего восстановления приводит к дальнейшему повороту того моторики кишечника с успехом начали или иного участка кишечника вокруг своей применятьгуанетидин (исмелин), изобарин, оси. Возникающая вслед за этим усилен­ орнид. Орнид вводят внутривенно по ная перистальтика способствует дальней­ 0,5—1 мл 5 % раствора.

шему перекручиванию кишечных петель.

Частота заворота тонкой кишки в послед­ По данным Ю. Л. Шалькова и соавторов нее время заметно снизилась и составляет (1980), большой активностью обладает около 5 % (М. М. Ковалев, В. П. Рой, аминазин (а-адреноблокатор), который 17+'Л* 1981). Заворот тонкой кишки обычно проис­ заболевания операция состоит в расправ­ ходит по ходу часовой стрелки. Тяжесть лении заворота, что приводит к восстанов­ заболевания обусловливается как длиной лению кровообращения, перистальтики.

вовлеченной в заворот кишки, так и углом Кишечные петли быстро розовеют, актив­ поворота. Чем больше поворотов соверша­ но сокращаются, что свидетельствует об ют кишечные петли, тем быстрее и сильнее их жизнеспособности. При наличии спаек, нарушается кровообращение, скорее на­ способствовавших завороту, последние рас­ ступает некроз и тяжелее течение заболе­ секают. При явных признаках некроза вания. Длина пораженных кишечных петель кишки, характеризующегося черной окрас­ может быть различной. При редко встре­ кой, тусклостью серозной оболочки кишки, чающемся тотальном завороте перекручи­ наличием геморрагического выпота в вается вся тонкая кишка. брюшной полости, показана резекция кишки.

В установлении диагноза заворота тон­ кой кишки определенное значение имеют Заворот слепой кишки представляет со­ данные анамнеза. Многие больные отмеча­ бой сравнительно редкую форму непро­ ют подобные, но менее сильные приступы ходимости кишечника. Описанные выше боли, исчезающие после применения кон­ патогенетические факторы имеют значение сервативных мероприятий. Иногда за не­ и при завороте слепой кишки. Из них следу­ сколько дней до заболевания больные от­ ет отметить наличие как собственной, так мечают явления дискомфорта, ощущение и общей с подвздошной кишкой брыжей­ тяжести в животе, нарушение аппетита, ки, удлинение и увеличение слепой кишки, жидкий стул. Начало заболевания обычно наступающие с возрастом, а также вслед­ острое, внезапное и характеризуется воз­ ствие хронического колита, сопровождаю­ никновением резкой боли в животе. Боль­ щегося запором, застоем каловых масс, ной мечется, принимает различные поло­ обильным газообразованием. Имеют жения (на спине, на боку с притянутыми значение также спайки, тяжи, рубцовые к животу коленями, коленно-локтевое), изменения удлиненной брыжейки, сбли­ пытаясь уменьшить боль. Сразу же возни­ жающие соответствующие отрезки кишеч­ кает рефлекторная рвота, обычно съеденной ника. Непосредственными причинами за­ пищей. В последующем по мере развития ворота слепой кишки обычно являются пареза кишечника возникает частая рвота обильная еда, употребление слабительных застойным кишечным содержимым, пере­ средств, понос. Иногда заворот слепой ходящая в поздних стадиях в каловую кишки может быть вызван острым аппенди­ рвоту. Задержка стула и газов отмечается цитом или илеоцекальной инвагинацией всегда, хотя вначале иногда бывает одно­ или сочетается с ними.

кратный стул, не приносящий облегчения.

Различают три основных вида заворота При объективном исследовании живот уме­ слепой кишки: 1) заворот слепой кишки ренно вздут, болезнен при глубокой паль­ вместе с подвздошной кишкой вокруг их пации, видимая перистальтика отсутствует.

общей брыжейки. При этом наблюдается Определяются положительные симптомы типичная картина странгуляционной не­ Склярова, Обуховской больницы (при за­ проходимости;

2) заворот слепой кишки вороте сигмовидной ободочной кишки). При вокруг ее продольной оси. Этот вид заво­ перкуссии в брюшной полости обнаружи­ рота возможен при наличии собственной вается свободный выпот. При аускульта брыжейки слепой кишки. Если перекручи­ ции в начальных стадиях заболевания вание происходит же места впадения может выслушиваться большое количество подвздошной кишки, наблюдается атипич­ кишечных шумов, которые по мере прогрес ная клиническая картина, поскольку от­ сирования пареза кишечника быстро исче­ сутствует нарушение проходимости кишеч­ зают. При рентгеновском исследовании ника;

3) заворот и перегиб слепой кишки видны раздутые кишечные петли с неболь­ вокруг ее поперечной оси. В этих случаях шим количеством чаш.

слепая кишка смещается в верхний отдел брюшной полости.

Объем и характер оперативного вмеша­ тельства при завороте тонкой кишки зави­ В анамнезе больных с заворотом слепой сят от анатомических изменений и состоя­ кишки отмечают приступы схваткообраз­ ния кишечных петель. В ранние сроки ной боли, склонность к запору и вздутию живота. Клиника заворота слепой кишки taenia libera с погружением выпячиваний зависит от его вида. При первом виде заво­ кишки. После этого слепую кишку фикси­ рота она существенно не отличается от кли­ руют лоскутом париетальной брюшины, ники заворота тонкой кишки, второй и тре­ выкроенным из заднебоковой стенки жи­ тий виды заболевания протекают по типу вота. К- С. Симонян (1956) предлагает обтурационной непроходимости. Заворот метод гофрированной цекопликации, кото­ слепой кишки возникает у большинства рый заключается в наложении параллель­ больных внезапно и характеризуется острой но taenia libera 2—3 рядов непрерывных болью в животе без определенной локали­ серозно-мышечных швов. После завязыва­ зации. У ряда больных она носит схватко­ ния нитей расширенная слепая кишка образный характер и локализуется в пра­ значительно укорачивается. После этого вой половине живота. При перегибах и пово­ фиксируют слепую кишку лоскутом парие­ ротах слепой кишки вдоль продольной оси тальной брюшины. К. Д. Иоакимис (1980) боль может быть умеренной. Постоянными при жизнеспособной слепой кишке реко­ признаками являются многократная рвота, мендует выполнять разработанную им задержка стула и газов. При объективном забрюшинную иммобилизацию слепой и исследовании характерным симптомом восходящей ободочной кишок. При этом является выраженная асимметрия живота, брюшину рассекают по наружному краю возникающая вследствие резкого вздутия слепой и восходящей ободочной кишок.

и смещения слепой кишки. Вздутие оваль­ Отодвигая правую половину ободочной ной или шаровидной формы часто выражено кишки к средней линии, обнажают сухо­ в верхнелевом квадранте живота или жилие малой подвздошной мышцы, к ко­ в области пупка. Соответственно локали­ торому отдельными швами через taenia li­ зации раздутой слепой кишки отчетливо bera подшивают восходящую ободочную определяется симптом Валя. При пальпа­ кишку. Затем восходящую ободочную кишку ции в этом месте определяются болезнен­ покрывают отслоенным лоскутом париеталь­ ность и резистентность. Положителен ной брюшины, который подшивают узловыми симптом шума плеска. Патогномоничным швами к кишке. При сомнении в жизнеспо­ для заворота слепой кишки считают симп­ собности кишки или ее явной гангрене том Шимана—Данса — ощущение пустоты производят резекцию илеоцекального при пальпации в илеоцекальной области угла. Летальность при заворотах слепой вследствие смещения слепой кишки. При кишки остается высокой (по данным^ аускультации определяются усиленный ки­ М. А. Элькина, 1974 — 27,3 %)'. Заворот шечный шум, урчание. У многих больных поперечной ободочной кишки встречается определяются положительные аппендику­ очень редко. К предраспшгагающим фак­ лярные симптомы, что нередко является торам относятся удлинение связочного причиной диагностической ошибки. При аппарата, брыжеек, рубцовые изменения рентгенологическом исследовании видна taenia libera, брыжейки кишки, изменения шаровидная или овальная раздутая петля величины и формы толстой кишки (бо­ с выраженными гаустрами, характерным лезнь Гиршспрунга, мегадолихоколон).

широким (15—20 см) горизонтальным К способствующим факторам относятся уровнем жидкости и небольшими уровнями внезапное повышение внутрибрюшного в тонкой кишке. При введении контрастной давления, усиленная перистальтика. За­ клизмы барий доходит только до середины болевают преимущественно мужчины.

восходящей ободочной кишки. В заворот иногда вовлекаются сальник, сигмовидная ободочная кишка, петли тон­ Хирургическое лечение заключается кой кишки, что резко отягощает течение в нижнесрединной лапаротомии, извлече­ заболевания. Клиническая картина заворо­ нии и раскручивании завернувшихся петель та поперечной ободочной кишки протекает кишечника. Если кишка жизнеспособна, по типу непроходимости толстой кишки, выполняют фиксацию слепой кишки (цеко- в связи с чем чаще ставят диагноз заво­ пексию) и укорачивают общую брыжейку.

рота сигмовидной ободочной кишки. Лишь П. А. Герцен (1911) рекомендовал для рентгенологическое исследование с по­ уменьшения объема и укорочения расши­ мощью бариевой клизмы, при котором ренной слепой кишки выполнять цекопли- отмечается задержка контрастного вещест кацию путем сшивания передней и боковой ва на уровне левого изгиба ободочной ободочной кишки важное значение имеют кишки, позволяет определить уровень не­ данные анамнеза. М. А. Элькин (1974) проходимости. Лечение заключается в описывает длительно существующую деторсии кишки, эвакуации кишечного триаду симптомов у таких больных — по­ содержимого с помощью зонда, введенного стоянная боль в левой подвздошной облас­ через прямую кишку. При наличии жизне­ ти, запор с частым вздутием живота и при­ способной кишки операция на этом закан­ ступы боли. По клиническому течению раз­ чивается. При гангрене кишки выполня­ личают острую и подострую формы, заво­ ют резекцию кишки с выведением обоих рот сигмовидной ободочной кишки с шо­ концов ее в виде двустволки. Методика ком и без шока, что зависит от степени подобной операции описана в разделе, по­ перекручивания брыжейки и сдавления ее.

священном раку толстой кишки. При плотной, рубцовоизмененной брыжей­ ке ее сосуды и нервы меньше подвержены Заворот сигмовидной ободочной кишки сдавлению. При острой форме или завороте встречается часто, он занимает третье с шоком заболевание начинается внезапно место среди всех форм острой непроходи­ с появления очень сильной схваткообраз­ мости кишечника, уступая по частоте ной боли в левой половине живота. Состоя­ только спаечной непроходи?лости и заворо­ ние больного быстро ухудшается, он стано­ ту тонкой кишки. Большое значение в воз­ вится беспокойным;

пульс частый, артери­ никновении и развитии заворота сигмо­ альное давление низкое, лицо покрыто хо­ видной ободочной кишки имеют врожден­ лодным потом. При подострой форме боле­ ные и приобретенные анатомические осо­ вой синдром выражен слабее, больной бенности этого отдела кишечника. Возник­ может ходить, пульс, артериальное давле­ новению заворота способствуют длинная ние в пределах нормы, и лишь по мере петля сигмовидной ободочной кишки нарастания интоксикации состояние боль­ с узкой у основания брыжейкой, спайки, ного начинает прогрессирующе ухудшать­ фиксирующие верхушку петли кишки, ся. В начале заболевания может быть переполнение каловыми массами, воспале­ одно- или двукратная рефлекторная рвота, ние брыжейки (мезосигмоидит). Особое лишь спустя много часов возникает застой­ значение имеет сближение колен сигмо­ ная рвота. Ранним и ведущим признаком видной ободочной кишки с образованием является задержка стула и газов.

«двустволки», укорочение линии прикреп­ ления ее брыжейки к задней брюшной При объективном исследовании сразу стенке и рубцовые изменения корня бры­ же обращает на себя внимание асиммет­ жейки. Рубцевание происходит преиму­ ричный «перекошенный» или «косой» жи­ щественно в тканях брыжейки и ее корне, вот с контурирующейся валикообразной в меньшей степени оно выражено в вздутой кишкой. При пальпации отмечает­ стенке кишки. В результате рубцового ся болезненная резистентность в левой по­ мезосигмоидита расстояние между петля­ ловине живота. Положительный симптом ми сигмовидной ободочной кишки у осно­ Склярова. Характерным для заворота сиг­ вания может уменьшиться до 2—5 см. Имеет мовидной ободочной кишки считают симп­ значение также факт удлинения сигмовид­ том Кивуля (высокий тимпанит с механи­ ной ободочной кишки с возрастом. В меха­ ческим оттенком). Кроме того, при аускуль низме заворота сигмовидной ободочной тации можно обнаружить «шум падающей кишки важную роль играет переполнение капли» (симптом Вильмса), биение сердца дистальных отделов толстой кишки газами и дыхательные шумы (симптом Лотай и калом. При этом часть сигмовидной обо­ зена). При пальцевом исследовании пря­ дочной кишки, заполненная газами, рас­ мой кишки определяется пустая ампула полагается вверху, а другая часть, содер­ (симптом Обуховской больницы). Положи­ жащая кал, смещается книзу. Дополнитель­ тельный симптом Цеге—Мантейфеля (в пря­ ное воздействие повышенного внутрибрюш мую кишку с клизмой удается ввести ного давления, усиленной перистальтики, не более 500 мл жидкости). При рентгено­ травмы приводит к закручиванию сближен­ скопии определяется так называемый свет­ ных колен сигмовидной ободочной кишки.

лый живот — раздутая сигмовидная обо­ Степень заворота составляет от 180 до 720°.

дочная кишка выполняет всю брюшную полость. В обоих коленах кишки опреде В диагностике заворота сигмовидной ляются уровни жидкости. С. С. Юдин и отсутствии противопоказаний (тяжелые (1938) отмечает видимые на фоне обще­ сопутствующие заболевания, возраст) вы­ го просветления рубцовые изменения бры­ полняют резекцию сигмовидной ободочной жейки кишки в виде древовидной тени кишки с анастомозом по типу конец в ко­ или листа клена. Контрастное исследова­ нец, поскольку заворот этой кишки очень ние с бариевой клизмой, по данным часто рецидивирует. В некоторых случаях В. И. Петрова (1964), позволяет не толь­ (дилатация приводящего отдела толстой ко установить наличие заворота сигмо­ кишки) эту операцию дополняют цекосто видной ободочной кишки, но и распознать мией. Подробно техника перечисленных его степень и направление. В. И. Петров операций описана нами в разделе о хирур­ различает три степени заворота: при I сте­ гическом лечении рака ободочной кишки.

пени (180°) контрастное вещество дохо­ При наличии противопоказаний к резек­ дит до ректосигмоидального отдела и место ции кишки применяют операции, направ­ заворота образует так называемый кон­ ленные на укорочение и фиксацию кишки тур клюва. Если клюв направлен вправо, и ее брыжейки, хотя они дают значитель­ а кишка влево, то заворот произошел по ное число рецидивов и имеется опасность ходу часовой стрелки. При завороте в переоценки жизнеспособности кишки. В на­ обратном направлении клюв будет смот­ стоящее время не производят подшивание реть влево, а кишка — вправо. При II сте­ сигмовидной ободочной кишки |к передней пени заворота (на 360°) констрастирован- или задней брюшной стенке к. помощью ный отдел напоминает фигуру пингвина, лоскута париетальной брюшины. Из опера­ при III степени (более 360°) констра- ций этой группы применяют мезосигмопли стируется меньший участок кишки.

кацию, предложенную И. Э. Гаген-Торном (1928), заключающуюся в наложении 3— При острой форме заворота показано 4 параллельных рядов гофрирующих швов немедленное оперативное лечение. При на передний и задний листки брыжейки. При медленно развивающемся заболевании завязывании швов происходит укорочение и удовлетворительном общем состоянии и расширение брыжейки.

больного возможно применение консерва­ тивного лечения. После ликвидации заво­ Как показывают сводные данные оте­ рота больных обследуют и при наличии чественных авторов (1650 операций при частых рецидивов выполняют оперативное завороте сигмовидной ободочной кишки), вмешательство. Операция при завороте собранные А. Е. Норенберг-Чарквиани сигмовидной ободочной кишки преследует (1969), при гангрене сигмовидной ободоч­ две цели: 1) устранение непроходимости ной кишки меньшая летальность (27,5 %) и 2) предупреждение рецидива заворота.

получена при резекции по Гартманну. При Она состоит в следующем. Выполняют резекции жизнеспособной кишки леталь­ нижнесрединную лапаротомию. Иногда ность составила 13,4 %, в то время как разрез приходится продлевать кверху из-за при простой деторсии — 21,4 %, при детор невозможности выведения раздутой сигмо­ сии с пликацией и фиксацией — 21 %, что видной ободочной кишки. После се выведе­ связано с переоценкой жизнеспособности ния раскручивают заворот и с помощью кишки и оставлением большой части паре зонда, введенного до операции в прямую тичной кишки в брюшной полости.

кишку, опорожняют от содержимого. Иног­ Узлообразование кишечника представ­ да с этой целью приходится прибегать ляет собой самую тяжелую и опасную к промыванию кишки через зонд по типу форму странгуляционной непроходимости сифонной клизмы.

кишечника. При этом происходит завязы­ После опорожнения кишки определяют ее вание одной петли кишки вокруг другой жизнеспособность. со сдавлением их брыжеек и нарушением кровообращения в обеих петлях. Разли­ Характер оперативного вмешательства чают следующие виды узлообразования:

при завороте сигмовидной ободочной киш­ 1) между тонкой и сигмовидной ободоч ки зависит от жизнеспособности кишки ной кишками;

2) между петлями тонкой и общего состояния больного. При гангре­ кишки;

3) между тонкой и слепой кишка­ не кишки показана ее резекция с выведе­ нием обоих концов или резекция по Гарт- ми;

4) редкие виды (между тонкой киш­ кой с дивертикулом подвздошной кишки манну. При наличии жизнеспособной кишки или с червеобразным отростком;

тонкой и усиливается цианоз кожи, снижается ар­ поперечной ободочной кишками;

слепой териальное давление, угасает перисталь­ и сигмовидной ободочной кишками, по­ тика.

перечной и сигмовидной ободочными киш­ Рентгенологическая картина зависит ками). По данным М. А. Элькина (1969), от характера узла. При узлообразовании Д. А. Арапова и соавторов (1971), чаще между тонкой и сигмовидной ободочной всего встречаются тонкокишечно-сигмо- кишками определяется раздутая в виде видное узлообразование. Одна или обе арки толстая кишка с видимыми гаустра петли, участвующие в узлообразовании, ми, в которой имеются два горизонталь­ могут находиться в состоянии заворота.

ных уровня, расположенных на одной Такие узлы называют осложненными. Фак­ высоте. Рядом обнаруживаются небольшие торами, предрасполагающими к образова­ уровни. Характерным для узлообразования нию кишечных узлов, явля длинная является то, что чаши не меняют своего по­ брыжейка тонкой, сигмовидной ободочной ложения при перемещении больного (симп­ кишок, общая брыжейка слепой и под­ том фиксации). При других формах узло­ вздошной кишок, чрезмерная длина тонкой образования рано появляются чаши Клой и толстой кишок, деформация брыжейки бера, что также способствует ранней сигмовидной ободочной кишки, приводя­ диагностике непроходимости кишечника.

щая к сближению петель кишки, спайки, Лечение узлообразования хирургичес­ тяжи, сращения, способствующие поворо­ кое. Ни при какой другой форме непрохо­ там и вращению кишечных петель.

димости кишечника фактор времени не Заболевание чаще возникает внезапно имеет такого большого значения, как при с появления очень сильной схваткообраз­ узлообразовании. Предоперационную под­ ной боли в животе. Сразу же появляется готовку проводят в сжатые сроки (1—2 ч).

многократная рвота. У всех больных Она заключается в постоянной аспирации отмечается задержка стула и газов. Харак­ желудочного содержимого, вливании плаз­ терным для узлообразования является мы и жидкости. Хирургическая тактика при быстрое (в течение 2—3 ч) развитие вы­ различных формах узлообразования раз­ раженной симптоматики непроходимости лична, поэтому ниже рассмотрены отдель­ кишечника. Появляются отчетливые при­ но основные формы узлообразования.

знаки шока. Кожа приобретает сероватый Тонкокишечно-с игловидные узлы. Эту цвет, больной покрывается холодным по­ форму узлообразования впервые описал том. Пульс резко учащается, иногда его Parker (1845). В последующем ее подроб­ невозможно сосчитать, артериальное дав­ но изучали В. Л. Грубер (1863), Willms ление снижается. Живот в ранние сроки (1909). Последний разделил все формы заболевания остается мягким, болезнен­ узлообразования между тонкой и сигмо­ ным при глубокой пальпации. Очень видной ободочной кишками на две группы:

быстро развивается парез кишечника и ис­ 1) петля сигмовидной ободочной кишки чезает перистальтика. В брюшной полости направлена вверх и 2) петля сигмовидной рано и в большом количестве образуется ободочной кишки опущена вниз. В зави­ геморрагический выпот. Отмечаются поло­ симости от расположения петли тонкой жительные симптомы Валя, Склярова, кишки спереди или сзади сигмовидной обо­ Обуховской больницы.

дочной кишки различают две подгруппы.

Г. Г. Яуре (1938) различал левый и правый Д. А. Арапов и соавторы (1971) выде­ узел между сигмовидной ободочной и тон­ ляют два периода в клиническом течении кой кишками. По его мнению, тонкая кишка узлообразования кишечника. Первый со­ обязательно перекидывается через петлю впадает с формированием подвижного сигмовидной ободочной кишки спереди на­ кишечного узла и характеризуется схватко­ зад (рис. 183).

образной болью, рвотой пищевыми масса­ ми. В дальнейшем появляются другие при­ Самым ответственным этапом операции знаки острой непроходимости кишечника при узлообразовании является развязыва­ (задержка стула и газов, шум плеска, ние узла, которое легко удается выполнить видимая перистальтика). Второй период — только в первые часы заболевания. Первым период сформированного кишечного узла.

подробно описал методику развязывания Тяжесть состояния больного нарастает.

узла между сигмовидной ободочной и тон После развязывания узла определяют жизнеспособность кишечника. Если петли тонкой и сигмовидной ободочной кишок жизнеспособны, операцию обычно закан­ чивают удалением тем или иным способом кишечного содержимого. При гангрене только тонкой кишки производят ее резек­ цию. При гангрене сигмовидной ободочной кишки выполняют резекцию ее по Гарт манну или с выведением обоих концов в рану. При гангрене тонкой и сигмо­ видной ободочной кишок показана резек­ ция тонкой кишки и резекция сигмовид­ ной ободочной кишки по Гартманну.

Faltin и Kallio различают три вида тонкокишечных узлов: 1) из одной петли тонкой кишки;

2) с участием 2—3 петель тонкой кишки;

3) с участием 2 петель, одна из которых проникает в предсуществующее окно в брыжейке. Чаще всего встречаются узлы второго вида. Хирургическая тактика состоит в развязывании узла, определении Рис. 183. Узлообразование:

жизнеспособности кишки и резекции не­ 1 — по Вильмсу;

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.