WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 13 ] --

очень трудно отличить от острого аппенди­ перфорация ободочной кишки с общим цита. Воспаленные дивертикулы слепой перитонитом. Разлитой дивертикулярный кишки обычно образуют так называемые перитонит встречается редко. Это вызвано воспалительные опухоли, которые даже во тем, что дивертикулы чаще всего перфо­ время операции трудно отличить от рака рируют в жировые привески с образованием слепой кишки.

абсцессов, внешних и внутренних свищей;

метастатический абсцесс. Иногда около­ Следует помнить о возможности сочета­ кишечный абсцесс вскрывается в мелкие ния рака ободочной кишки с дивертикуле­ вены с распространением инфекции в систе­ зом. По данным Speer и Bacon (1962), му воротной вены и возникновением пор­ оно бывает у 0,8—8,4 % больных.

тальной пиемии;

Ди а г н о с т и к а. Данные анамнеза и дивертикулит, осложненный прямокишеч­ клиники не имеют существенного значения ным кровотечением. Частота кровотечения в установлении диагноза. Мнение о диаг­ при дивертикулите колеблется от 6,8 до ностической ценности ректороманоскопии 38,4 % (Mianoglarra, 1961;

Chang, 1965).

противоречиво. Лишь немногие авторы пи шут о возможности выявления небольших следование в нескольких проекциях с тугим входных отверстий дивертикулов. К косвен­ заполнением правой половины ободочной ным признакам дивертикулеза сигмовидной кишки.

ободочной кишки относят острый ректо Ле ч е ние. При дивертикулезе и хрони­ сигмоидальный изгиб, деформацию кишеч­ ческом дивертикулите показано консерва­ ного просвета, беспорядочность складок тивное лечение. Оно заключается в назначе­ слизистой оболочки, отечность слизистой нии обычной смешанной диеты. Не рекомен­ оболочки.

дуются кофе, свежевыпеченный хлеб, бобы, Вместе с тем эндоскопическое исследо­ капуста. Пища должна включать продукты вание позволяет исключить опухоль сигмо­ с большим содержанием клетчатки (сырые видной ободочной кишки. овощи, фрукты, молотые пшеничные отруби, хлеб с добавлением отрубей). Противопока­ Основное значение в диагностике диверти­ зано курение. Больной должен вести актив­ кулеза ободочной кишки имеет рентгеноло­ ный образ жизни, заниматься физкультурой, гическое исследование с помощью бариевой сбросить лишний вес. При упорных запорах клизмы и последующего контрастирования показан прием внутрь вазелинового масла При ирригоскопии дивертикулы выявляются по 1 столовой ложке 3 раза в день. Назна­ в виде округлой формы депо бариевой чают спазмолитические средства (папавери­ взвеси, выходящих за пределы кишки. При на гидрохлорид, но-шпу, платифиллина двойном контрастировании остающиеся туго гидротартрат). Противовоспалительная заполненными дивертикулы хорошо видны терапия включает прием внутрь трудно­ на фоне рельефа слизистой оболочки. В слу­ растворимых сульфаниламидных препара­ чае дивертикулита, когда дивертикулы пло­ тов (фталазол) и антибиотиков (синтоми­ хо выполняются, характерным рентгеноло­ цин, левомицетин).

гическим симптомом является наличие остроконечных выступов, напоминающих Острый дивертикулит также подлежит зубья пилы. К косвенным признакам дивер­ консервативному лечению. Больной должен тикулита относятся спазм кишки и сужение соблюдать постельный режим. Рекомендует­ пораженного участка. В отличие от опухоле­ ся прием жидкой пищи. При наличии рвоты вого поражения при дивертикулите нет рез­ назначают парентеральное введение изото­ кого отграничения процесса, а наблюдается нического раствора натрия хлорида, глюко­ постепенный переход от неизмененного отде­ зы. Применяют антибиотики широкого спек­ ла к пораженной суженной части (Е. С. Ге тра действия (тетрациклин, сигмамицин селевич, 1968). Внутрикишечный абсцесс и др.), обезболивающие средства (аналь­ выявляется в виде четко отграниченного гин). Морфий и его производные противо­ дефекта наполнения с сохраненным над показаны, так как они повышают внутри ним рельефом слизистой оболочки. При сви­ кишечное давление. При возникновении щах определяются узкие ходы, располага­ опасных для жизни осложнений, которые ющиеся вне просвета кишки и сообщающие­ наблюдаются примерно у 20 % больных ся с ее просветом.

дивертикулитом, производят оперативное вмешательство.

Для интрамуральных дивертикулов характерна мелкая неправильная зуб­ Показаниями к оперативному лечению чатость контуров кишки, так называемый дивертикулита являются перфорация, аб­ сцмптом примятых гаустр. сцессы, свищи, кишечная непроходимость, Некоторые авторы считают, что рентгено­ профузное кровотечение, подозрение на воз­ логическое исследование можно применять никновение рака, рецидивирующее течение и в ургентных случаях. Это дает возмож­ заболевания.

ность оценить состояние вышележащих Одномоментная резекция пораженного участков кишки, что имеет значение для участка кишки является оптимальной опера­ выбора метода операции. цией. Она возможна при хроническом дивер­ тикулите, подозрении на рак. Ее применение Большие трудности вызывает рентгеноло­ допустимо при осложненных формах дивер­ гическая диагностика дивертикулов правой тикулита (свободная или прикрытая пер­ половины ободочной кишки, так как они форация без явлений перитонита, внутрен­ обычно одиночные, имеют широкое устье, ние и наружные свищи), когда возможно короткую шейку, могут содержать каловые камни. Для их обнаружения требуется ис- соединение неизмененных концов ободочной кишки. Если есть подозрение на ненадеж­ кишки и снижению внутрипросветного дав­ ность анастомоза, следует наложить разгру­ ления. Johnson (1972) и Hodgson (1972) зочный свищ на поперечную ободочную выполнили эту операцию. Kettlewell (1977) кишку. Цекостомия, по мнению многих разработал комбинированную продольную хирургов, не разгружает адекватно ободоч­ и поперечную коломиотомию. Castrini и ную кишку. При наличии абсцесса, выра­ Pappalardo (1981) предложили выполнять женных воспалительных изменений стенки эту операцию в виде небольших разрезов кишки, кишечной непроходимости показано мышечного слоя кишки, по форме напомина­ двухмоментное оперативное вмешательство ющих латинские буквы L и Т. Чтобы судить (операция Гартманна или резекция с выве­ об эффективности этих вмешательств, необ­ дением обоих концов кишки в первый этап ходимо изучение отдаленных результатов.

и восстановление кишечной проходимос­ ти — во второй).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ Операции при профузном кровотечении ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ связаны с большим риском из-за возраста больного, сопутствующих заболеваний, трудности обнаружения источника кровоте­ Неспецифический язвенный колит чения, риска первичной резекции кишки у представляет собой заболевание неизвест­ тяжелого больного. Хирург в таких случаях ной этиологии, характеризующееся диффуз­ стоит перед нелегким выбором: попытаться ным воспалением ободочной и прямой ки­ найти источник кровотечения при помощи шок, образованием в них язв и кишечным колоноскопии, выполнить «слепую» резек­ кровотечением.

цию участка ободочной кишки (чаще всего Частота этого заболевания в разных стра­ сигмовидной) или выполнить субтотальную нах неодинаковая. В странах Европы забо­ колэктомию с илеоректоанастомозом. «Сле­ леваемость неспецифическим язвенным ко­ пая» резекция эффективна приблизительно литом колеблется в пределах 5,8—14 на у 50 % больных. Чтобы избежать обширной 10 000 больных (Reifferscheid, 1960). Сход­ субтотальной колэктомии, ряд хирургов ные данные (8 на 10 000 госпитализирован­ рекомендуют операционную колоноскопию.

ных) приводит А. А. Васильев (1963).

Наиболее радикальной операцией считают Наибольшая заболеваемость среди стран субтотальную колэктомию с одномоментным Европы отмечена в Англии (14,8 на 10 или отсроченным илеоректальным анас­ больных). Еще чаще встречается неспеци­ томозом.

фический язвенный колит в США (50— на 10 000 госпитализированных больных).

В последние годы принципы лечения ди вертикулеза и дивертикулита ободочной Чаще всего заболевают лица в возрасте кишки подвергаются пересмотру. В проти­ от 20 до 40 лет, хотя описаны случаи забо­ вовес классической формуле: «оперировать левания в раннем детском и старческом только при осложнениях» многие начинают возрасте. Мужчины и женщины заболевают склоняться в пользу превентивной хирургии одинаково часто. Определенное значение в дивертикулеза. Признание ведущей роли возникновении неспецифического язвенного нарушений моторики и изменений мышечно­ колита имеют конституциональные и этни­ го слоя ободочной кишки привело к разра­ ческие факторы. Так, заболеваемость неспе­ ботке вариантов коломиотомии. Reilly цифическим язвенным колитом у евреев в (1964) выполнил продольную миотомию, 2—3 раза больше, чем у лиц других нацио­ направленную на рассечение циркулярного нальностей. У 5—10 % больных заболевание слоя мышц. Операция не получила широкого имеет наследственный характер.

распространения не только из-за возника­ Эт и о л о г и я и п а т о г е н е з. Несмот­ ющих осложнений (перфорация слизистой ря на многочисленные исследования, этио­ оболочки кишки), но и из-за кратковремен­ логия неспецифического язвенного колита ного эффекта. Последующие исследования остается неизвестной. Для объяснения воз­ показали главную роль гипертонического никновения этого заболевания предложен состояния продольного слоя мышц. Arfwids ряд теорий, среди которых наибольшее зна­ son (1964) предложил множественную по­ чение имеют инфекционная и иммунная.

перечную миотомию укороченных taenia, Хотя этиологическое значение отдельных что приводило к удлинению ободочной микроорганизмов и вирусов в возникнове нии неспецифического язвенного колита тканевых антител в патогенезе воспалитель­ не установлена, изучение их роли продол­ ных заболеваний кишечника. К ним относят­ жается и в настоящее время. Считают, ся отсутствие четкой взаимосвязи между что кишечный дисбактериоз, агрессивные титром антител и активностью и длитель­ свойства микробной флоры способствуют ностью заболевания, неспецифичность анти­ развитию длительного воспалительного про­ тел, возникновение воспалительных заболе­ цесса в стенке толстой кишки, нарушают ваний толстой кишки при агаммаглобулине восстановительные процессы, вызывают мии и дефиците иммуноглобулинов А.

интоксикацию, аутосенсибилизацию орга­ В последние годы изучают роль просто низма.

гландинов в патогенезе неспецифического В последние годы при изучении патогене­ язвенного колита. Было обнаружено увели­ за неспецифического язвенного колита боль­ чение содержания их в содержимом толстой шое внимание уделяют иммунологическим кишки, моче, крови, оттекающей от толстой нарушениям. У многих больных определяет­ кишки, в слизистой оболочке прямой кишки ся повышенная чувствительность к молоку, (Gould и соавт., 1977;

Sharon и соавт., апельсинам, шоколаду, пыльце растений, 1978). Возможно, простогландины являются лекарствам. Нередко неспецифическому не только медиаторами воспалительного язвенному колиту сопутствуют заболевания, процесса в слизистой оболочке толстой связанные с изменением иммунологической кишки, но и вызывают нарушения процессов реактивности (экзема, крапивница, отек секреции и всасывания в тонкой и толстой Квинке, узловатая эритема, аутоиммунная кишках. Интересно, что сульфасалазин гемолитическая анемия, тромбоцитопени- оказывает тормозящее действие на синтез ческая пурпура). простогландинов Е в слизистой оболочке прямой кишки (Sharon и соавт., 1978).

Polcak и соавторы (1959), Broberger и Perl man (1959), А. М. Ногаллер и Г. А. Труб­ Изучают также влияние состояния психи­ никова (1965) показали, что в сыворотке ки больного на возникновение и течение крови больных неспецифическим язвенным неспецифического язвенного колита. Во колитом и болезнью Крона образуются многих случаях заболевание или его рецидив аутоантитела к тканям толстой кишки. Тот возникает после психической травмы, нерв­ факт, что эти антитела взаимодействуют ного перенапряжения. Passarelli (1957), с антигенами кишечной палочки, послужил изучая роль различных факторов в этиоло­ основанием для гипотезы, что воспалитель­ гии неспецифического язвенного колита, ные заболевания являются аутоиммунной пришел к выводу, что у 50 % больных патологией. Реакция между вырабатываю­ большую роль играли нарушения психики.

щимися антителами и слизистой оболочкой Вместе с тем развившийся неспецифический толстой кишки, являющейся аутоантигеном, язвенный колит в свою очередь влияет на приводит к разрушению различных отделов состояние психики больного. У большинства кишки и создает благоприятные условия больных наблюдается астеноневротическое для активации кишечной флоры. и психастеническое состояние, которое проявляется раздражительностью, быстрой В последующем усилия исследователей утомляемостью, бессонницей.

были направлены на обнаружение антител к толстой кишке на тканевом уровне. Das Таким образом, неспецифический язвен­ и соавторы (1978) выделили специфические ный колит относится к заболеваниям с тканевые антитела у больных неспецифичес­ неизвестной этиологией, основными патоге­ ким язвенным колитом, которые представля­ нетическими механизмами которого являют­ ют собой иммуноглобулин, не дающий пере­ ся изменения состава кишечной микрофло­ крестной реакции с антигеном кишечной ры, иммунологической реактивности, а так­ палочки и отличающийся от сывороточных же нейрогенные факторы.

антител. Bookman, Bull (1979) наблюдали Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

10-кратное увеличение синтеза иммуно­ Патологический процесс при неспецифи­ глобулинов лимфоидными клетками слизис­ ческом язвенном колите локализуется преи­ той оболочки, выделенными из кишечника мущественно в толстой кишке. Заболевание больных неспецифическим язвенным коли­ начинается с поражения прямой кишки, том. В то же время ряд факторов ставит и постепенно процесс распространяется на под сомнение ведущую роль сывороточных и проксимальные отделы ободочной кишки.

По данным И. Ю. Юдина (1968), прямая пический вид слизистой оболочки зависит от кишка поражается всегда, причем наиболее степени выраженности деструктивных и вос­ выраженные изменения наблюдаются в зад­ становительных процессов. В наиболее непроходном канале. Описанные ранее сег­ тяжелых случаях толстая кишка может ментарные и правосторонние формы пора­ быть на большом протяжении полностью жения следует считать случаями гранулема- лишена слизистой оболочки. Микроскопи­ тозного колита (М. X. Левитан и соавт., ческая картина в ранних стадиях заболева­ 1980). ния и при его обострении отличается резкой инфильтрацией слизистой оболочки, преи­ У ряда больных с тотальным пораже­ мущественно лимфоцитами. Кишечные нием толстой кишки патологический процесс крипты переполнены и растянуты лейкоцита­ может распространиться ретроградно и на ми, образуют характерные для язвенного тонкую кишку. Впервые язвенный энтерит, колита крипты-абсцессы, которые, вскры­ осложнивший язвенный колит, описал White ваясь, приводят к образованию изъязвле­ (1888). Такое поражение, в отличие от ний. При распространении воспалительного болезни Крона, называют ретроградным процесса в подслизистом слое на значитель­ илеитом, так как воспаление тонкой кишки ное расстояние образуются обширные язвы.

возникает в результате перехода процесса При выраженных репаративных процессах с толстой кишки. Описаны случаи, когда при слизистая оболочка представляет собой неспецифическом язвенном колите была гладкую, атрофичную зернистую поверх­ поражена вся тонкая кишка (И. Ю. Юдин, ность. При хроническом течении заболева­ 1968;

McCready, 1949).

ния слизистая оболочка уплощается, выра­ Патологические изменения при неспеци­ жена инфильтрация плазматическими и фическом язвенном колите, в отличие от лимфоидными клетками и ацидофильными болезни Крона, наблюдаются в слизистой гранулоцитами.

оболочке. В ранней стадии заболевания слизистая оболочка отечная, гиперемиро- Характерным макроскопическим призна­ ванная, блестящая, с утолщенными сглажен­ ком неспецифического язвенного колита ными складками. На ней появляются много­ является образование псевдополипов, пред­ численные геморрагии, эрозии и мелкие ставляющих собой сохранившиеся участки изъязвления, иногда достигающие значи­ слизистой оболочки, выступающие в просвет тельной глубины. При микроскопическом кишки. Истинной пролиферации эпителия исследовании в ранней стадии обнаружи­ при этом не происходит.

вается выраженное расширение капилляров При хроническом течении заболевания с кровоизлияниями внутри слизистой обо­ в результате сокращения продольного и лочки, что иногда бывает единственным циркулярного мышечных слоев происходит признаком заболевания. А. В. Васильев характерное утолщение стенки кишки, уко­ (1963) описывает форму неспецифического рочение и сужение просвета кишки с исчез­ язвенного колита, характеризующуюся вы­ новением гаустр. Длина ободочной кишки раженным кишечным кровотечением при может составлять 70—90 см, а ширина отсутствии изменений в слизистой оболочке.

просвета — около 1 см. По мнению многих Полагают, что в подобных случаях имеет авторов, полного анатомического излечения место своеобразное течение заболевания при неспецифическом язвенном колите не или снижение реактивности тканей толстой происходит даже при многолетней ремиссии.

кишки (М. X. Левитан и соавт., 1980).

Кл а с с и фи к а ц и я. Единой классифи­ Наиболее характерным морфологическим кации неспецифического язвенного колита признаком являются изъязвления слизистой не существует. Наиболее распространенные оболочки толстой кишки. Форма ^размеры классификации основаны на клинико-анато язв бывают различными. Обычно они по­ мических принципах. В зависимости от про­ верхностные и проникают лишь до подсли- тяжённости патологического процесса раз­ зистого слоя, но могут быть и глубокими личают: 1) язвенный проктит и проктосиг с разрушением всех слоев стенки кишки моидит (у 20 % больных);

левосторонний и возникновением дилатацин и перфорации.

колит (у 40 % больных);

3) тотальный Наибольшие изменения слизистой оболочки колит (у 40 % больных).

обычно наблюдаются в нисходящей и По клиническому течению различают сигмовидной ободочных кишках. Макроско­ неспецифический язвенный колит острый и молниеносный, хронический непрерывный жении прямой кишки и частом стуле.

и хронический рецидивирующий. При ост­ Обязательным симптомом неспецифичес­ ром течении воспалительно-язвенный про­ кого язвенного колита является боль, цесс развивается бурно и поражает всю обусловленная спазмом или растяжением толстую кишку. При хроническом непрерыв­ воспаленной толстой кишки. В легких случа­ ном течении заболевание протекает длитель­ ях она бывает незначительной. По мере но и тяжесть его зависит от степени рас­ развития заболевания боль становится пространения процесса. Хроническое реци­ схваткообразной и настолько сильной, что дивирующее течение характеризуется сме­ является основной жалобой больных. Лока­ ной периодов обострения заболевания перио­ лизуется она по ходу толстой кишки, чаще дами ремиссии. всего в левой подвздошной области. Здесь Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг ­ же удается пальпировать плотную, резко нос т ика. Заболевание в одних случаях спазмированную кишку.

начинается с небольшого, постепенно нарас­ Частый жидкий стул приводит к обезво­ тающего кровотечения. В других случаях живанию, потере электролитов, белка.

отмечается внезапное начало с высокой У больных исчезает аппетит, они быстро температурой тела, поносом с выделением худеют, теряют 30—40 кг. С каждым оче­ большого количества крови, гноя, слизи, редным приступом нарастает слабость, резкой болью в животе, выраженной инто­ повышается утомляемость, снижается тру­ ксикацией.

доспособность. Наблюдаются угнетенное состояние психики, головная боль, снижение Самым ранним и частым симптомом памяти, страх перед дефекацией.

является кровотечение. В первые дни забо­ левания оно обычно небольшое, напоминает К непостоянным симптомам относится геморроидальное, а затем постепенно нарас­ повышение температуры тела, которое обус­ тает, и кровь выделяется при каждой дефе­ ловлено характером патоморфологических кации.

изменений в толстой кишке и присоединени­ По данным Bie и соавторов (1955), при ем вторичной инфекции. У тяжелобольных обострении заболевания больные теряют температура тела повышается до 39—40 °С.

в среднем до 300 мл крови в сутки. При При объективном исследовании отмеча­ тяжелом течении заболевания отмечается ются учащение пульса, снижение артери­ непрерывное кровотечение, которое быстро ального давления, отеки или пастозность приводит к анемии. В возникновении нижних конечностей. Иногда наблюдается кровотечения играют роль травмирование утолщение ногтевых фаланг кистей в виде слизистой оболочки каловыми массами, а барабанных палочек. При исследовании также повышенная фибринолитическая ак­ периферической крови обнаруживают ане­ тивность слизистой оболочки толстой кишки мию, чаще всего гипохромную, железо (Kwaan и соавт., 1969). Одновременно с дефицитную, микроцитарную. Причиной ее кровотечением появляется понос. Число является постоянная кровопотеря, интокси­ дефекаций увеличивается до 5—20 раз и кация, нарушение всасывания железа, ави­ более в сутки. Иногда оно достигает 50— таминоз. Очень редко при неспецифическом раз в сутки. В таких случаях выделяется язвенном колите развивается аутоиммуни смесь жидкого кала, крови и слизи. К факто­ зация к эритроцитам с возникновением рам, способствующим возникновению поно­ аутоиммунной гемолитической анемии са, относят нарушение процессов всасыва­ (Н. П. Черногрязская, 1971). Со стороны ния и секреции воды и электролитов в белой крови отмечаются лейкоцитоз со сдви­ кишечнике, изменение функции илеоцекаль- гом лейкоцитарной формулы влево, эозино ного клапана и уменьшение резервуарной филия. Наблюдается снижение содержания функции прямой кишки. И. Ю. Юдин (1968) общего белка, альбуминов в сыворотке считает наличие большого количества слизи крови, прямо пропорциональное тяжести в кале хорошим прогностическим призна­ заболевания. Нарушается жировой, элек­ ком, свидетельствующим о том, что не вся тролитный обмен.

слизистая оболочка поражена. Отсутствие Наиболее тяжелыми и опасными являются слизи указывает на глубокое, необратимое острая и молниеносная формы неспецифи­ поражение слизистой оболочки. Часто боль­ ческого язвенного колита, представляю­ ных беспокоят тенезмы, особенно при пора­ щие большие трудности для диагностики и лечения. Тяжесть заболевания обусловле­ слизистой оболочки, наблюдаются ее гипер­ на очень быстрым его развитием. Иногда трофия и псевдополипозные разрастания.

больного не удается спасти. К тяжелым Рентгенологические изменения в началь­ формам относится также хронический ной стадии заболевания могут отсутствовать непрерывный тип, протекающий длительно, даже при выраженных клинических прояв­ без ремиссий. При таком течении заболе­ лениях. Наблюдается ускоренное заполне­ вания могут развиться крайняя степень ние контрастным веществом пораженного истощения, гипопротеинемия, обезвожива­ участка кишки и быстрое его опорожнение.

ние. Появляются различные осложнения При остром течении заболевания просвет (перфорация кишки, параректальный свищ кишки уменьшен вследствие нарастающего и др.). отека стенки кишки. Кишка нередко зияет, гаустры отсутствуют. При возникновении Ограниченное поражение толстой кишки язв четкость контуров исчезает, появляются протекает менее тяжело и проявляется густо расположенные ниши, двойной контур.

жидким стулом до 5—6 раз в сутки с приме­ При хроническом течении заболевания киш­ сью крови и слизи, болью в левой половине ка резко укорачивается, суживается, имеет живота. Язвенный проктосигмоидит начина­ вид ригидной трубки. Определяется большое ется с появления слизисто-кровянистого количество полипозных образований в виде поноса. Наблюдаются частые болезненные множественных краевых и центральных де­ тенезмы, схваткообразная боль. При паль­ фектов наполнения. При сегментарном пации определяется болезненная, укорочен­ поражении отмечается аналогичная карти­ ная сигмовидная ободочная кишка.

на, ограниченная участком поражения.

Неспецифический язвенный колит у детей При токсическом расширении толстой кишки характеризуется тяжелым поносом, выра­ видна резко расширенная (до 10—20 см), женными нарушениями обмена веществ, ко­ растянутая газами кишка.

торые приводят к задержке роста и физи­ ческого развития. Veidenheimer и Warren Характерной особенностью неспецифи­ (1968) наблюдали больного 20 лет, у которо­ ческого язвенного колита является частое го физическое развитие было, как у 7-летне­ возникновение разнообразных осложнений, го ребенка. Ряд авторов считают, что при которые подразделяются на местные, или неспецифическом язвенном колите, возник­ кишечные, и общие. К местным^осложнение шем в раннем детском возрасте, резко ям относятся перфорация, профузное крово­ увеличивается опасность развития рака, и течение, токсическое расширение толстой в связи с этим расширяют показания к кишки, сужение ободочной и прямой кишок, оперативному лечению этого заболевания аноректальные осложнения и злокачествен­ у детей (Devroede и соавт., 1971).

ная опухоль. Частота осложнений зависит от формы и течения заболевания. По данным Ректороманоскопическая картина посто­ Ж. М. Юхвидовой и М. X. Левитана (1969), янно меняется в зависимости от формы и при тотальном колите осложнения наблюда­ течения заболевания. Особенно выражены ются у 62 % больных, при левостороннем изменения при хроническом рецидивирую­ колите — у 19,8 %, при проктосигмоиди щем и остром течении заболевания. Пальце­ те — у 6,45 %.

вое исследование и введение ректоромано скопа обычно очень болезненно, а иногда Самым опасным и тяжелым осложнением и невозможно. Слизистая оболочка прямой является перфорация язв, которые чаще и сигмовидной ободочной кишок ярко-крас­ локализуются в поперечной ободочной киш­ ного цвета, отечная, легко ранимая, зернис­ ке. Обычно перфорация проявляется резкой тая, кровоточит при дотрагивании, что болью в животе, напряжением мышц брюш­ является самым важным признаком неспе­ ной стенки, признаками раздражения брю­ цифического язвенного колита. На всем шины, частым пульсом, высоким лейкоци­ протяжении видны множественные эрозии тозом. У тяжелых, ослабленных больных и язвы. Последние неправильной формы в связи с интоксикацией, ареактивностью с подрытыми краями, покрыты некротиче­ клиника перфорации язв чаще бывает ати­ ским налетом, слизью, гноем. Во время ре­ пичной. Болевой синдром слабо выражен, миссии отмечаются эпителизация язв, мень­ отсутствует напряжение мышц брюшной шая ранимость слизистой оболочки. При стенки. К признакам, позволяющим заподоз­ рецидивирующем течении, кроме поражения рить атипичную перфорацию, И. Ю. Юдин и В. В. Сергевнин (1971) относят учащение степени диаметр кишки достигает 8—10 см, пульса, снижение артериального давления, при II — 10—14 см, при III — 14 см и некоторое усиление боли, внезапное ухудше­ больше. Прогрессирование расширения ние общего состояния. Достоверным приз­ кишки, несмотря на проводимое лечение, наком перфорации является обнаружение является показанием к хирургическому свободного газа в брюшной полости. Воз­ вмешательству.

можно также возникновение перитонита без У 11 —15 % больных с обширным пора­ перфорации. В этих случаях происходит жением толстой кишки, хроническим (5— просачивание кишечного содержимого через 25 лет) течением заболевания возникает истонченную стенку.

стриктура толстой кишки (А. А. Васильев, 1967;

Edwards, Truelove, 1964). Goulston, Опасным осложнением яляется профузное McGovern (1969) показали, что стриктура кишечное кровотечение. Во многих случаях обусловлена гипертрофией и утолщением трудно решить, имеет ли место обильный мышечного слоя слизистой оболочки. Фиб­ кровянистый стул или же истинное кровоте­ роз при этом выражен незначительно и не чение, которое может быть вызвано арро­ играет существенной роли. В большинстве зией крупного сосуда. Это осложнение чаще случаев стриктура занимает несколько встречается при тотальном поражении тол­ сантиметров и располагается в сигмовидной стой кишки, а также после стероидной ободочной и прямой кишках. Иногда она терапии.

проявляется клиникой частичной непро­ Тяжело протекает неспецифический яз­ ходимости кишечника.

венный колит, осложнившийся токсическим расширением толстой кишки, которое из­ Аноректальные осложнения (парапрок вестно также под названием токсического тит, свищ, трещины заднего прохода) при мегаколона. Встречается это осложнение неспецифическом язвенном колите встреча­ у 2—3 % больных (М. X. Левитан и соавт., ются у 3—18 % больных (De Dombal, 1966).

1980). В патогенезе токсической дилатации Параректальные свищи протекают особенно играют роль дегенеративные изменения упорно. После излечения основного заболе­ мышечной стенки кишки, интрамуральных вания требуется оперативное вмешательство нервных сплетений и гипокалиемия. Возник­ для их устранения.

новению токсического мегаколона способ­ Особое внимание уделяют взаимосвязи ствует применение наркотических и анти неспецифического язвенного колита и рака холинергических средств. М. X. Левитан и толстой кишки. Впервые рак у больного соавторы (1980) считают, что в возникнове­ неспецифическим язвенным колитом описа­ нии токсической дилатации большую роль ли Crohn и Rosenberg (1925). Частота играет механическая непроходимость, обус­ этого осложнения колеблется в пределах ловленная сужением дистальных отделов от 1 до 14 % (Edwards, Truelove, 1964).

толстой кишки с последующим расширением По мнению большинства авторов, имеется поперечной ободочной кишки. Иногда дила связь между продолжительностью неспе­ тация возникает после бариевой клизмы.

цифического язвенного колита и частотой Потерявшая способность сокращаться ато развития рака. Рак, возникающий на фоне ничная кишка растягивается скапливаю­ язвенного колита, имеет ряд особенностей.

щимися газами и жидкостью. Это осложне­ Характерны множественные очаги пораже­ ние характеризуется резкой интоксикацией, ния. Опухоль имеет атипичный вид, пред­ повышением температуры тела до 38— ставляет собой утолщение кишечной стенки 39 °С, ознобом, учащением пульса, вздути­ без четких границ, характеризуется быст­ ем кишечника. Чаще всего газы скаплива­ рым ростом, высокой степенью злокачест­ ются в поперечной ободочной кишке. Взду­ венности, выраженными инфильтративными тые петли кишки видны на глаз. Усиливается свойствами, быстро прорастает кишечную боль в животе, уменьшается число дефека­ стенку, рано метастазирует (Edwards, ций. Диагностика токсической дилатации Truelove, 1964). Отдаленные результаты основывается на данных клинического и лечения неблагоприятны, свыше 5 лет рентгенологического исследований (послед­ живут около 3 % больных (Reifferscheid.

нее необходимо проводить несколько раз 1960).

в день). Различают три степени токсической К общим осложнениям относится пораже­ дилатации (В. Л. Джимбеев, 1978). При I ние суставов, которое наблюдается у 7— 8 % больных. Чаще поражаются голено­ О дифференциальной диагностике грану стопный и коленный суставы. Встречаются лематозного и неспецифического язвенного также сакроилеит и анкилозирующий спон­ колита уже упоминалось выше в разделе, дилит. Не поддающиеся консервативному посвященном болезни Крона. Псевдомемб лечению формы артрита исчезают после ранозный энтероколит возникает в результа­ колэктомии. Сохранение даже небольшого те дисбактериоза от применения больших участка прямой кишки не устраняет артрита. доз антибиотиков. Вызывается стафилокок­ (Поражение кожи в виде узловатой эритемы, ком, устойчивым ко всем антибиотикам.

пиодермии, экземы, крапивницы, псориаза Характеризуется тяжелым общим состояни­ встречается у 20 % больных (В. К. Карнау­ ем, поносом с отделением крови, гноя и хов, 1963). Характерно также поражение мембранозных пленок, образующихся в ре­ органов зрения, проявляющееся иритом, зультате некроза слизистой оболочки.

кератитом, конъюнктивитом, блефаритом.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ние. Ле­ А. А. Васильев (1967) отметил эти ослож­ чение неспецифического язвенного колита нения у 3,5 % больных. Поражается один, представляет трудную задачу, что обуслов­ а иногда через некоторое время и второй лено неясностью этиологии и отсутствием глаз. Примерно у половины больных неспе­ специфических средств терапии. Комплекс цифическим язвенным колитом отмечается лечебных мероприятий включает дието-, поражение печени в виде жировой ее дистро­ витаминотерапию, переливание крови, рас­ фии, перихолангита. М. X. Левитан и соавто­ творов электролитов, а также средства пато­ ры (1980) на основании данных пункцион- генетической терапии — сульфасалазин и ной биопсии обнаружили у 49 % больных кортикостероиды.

белковую дистрофию печени, у 21 % — Пища больного должна быть высококало­ персистирующий гепатит, у 5 % — холеста рийной, механически хорошо обработанной тический гепатит и у 5 % — цирроз.

с содержанием повышенного количества Диагностика неспецифического язвенного белков, легкоусвояемых жиров, достаточно­ колита основывается на данных клиническо­ го количества углеводов, минеральных го, ректороманоскопического и рентгеноло­ веществ, витаминов. Полностью исключа­ гического исследований. Дифференциаль­ ются молоко, молочные продукты, а также ный диагноз проводят с дизентерией, аме- продукты, усиливающие перистальтику ки­ биазом, болезнью Крона, псевдомембраноз- шечника (сырые фрукты, овощи). Этим ным энтероколитом. Острая дизентерия так­ требованиям отвечают диета № 4, 46, 4в.

же может начинаться кровянистым поносом, Принимать пищу необходимо 5—6 раз в лихорадкой, болью в животе. Однако для сутки, небольшими порциями.

этого заболевания характерно не обильное Рекомендуется парентеральное введение выделение крови, а слизисто-кровянистые витаминных препаратов (аскорбиновой кис­ выделения с примесью крови в виде прожи­ лоты, тиамина, ретинола ацетата, викасола, лок. Температура тела быстро нормализуется фолиевои кислоты, рутина), препаратов под влиянием проведенного лечения. Менее железа. Показано переливание крови, плаз­ характерны осложнения, тяжелая интокси­ мы, белковых препаратов, синтетических кация. При бактериологическом исследова­ аминокислотных смесей (альвезина, мори нии кала, мазков со слизистой оболочки амина, аминозола), концентрированных обнаруживают дизентерийные палочки.

растворов глюкозы, жировых эмульсий, Антибактериальная терапия оказывает бы­ растворов электролитов. Для нормализации стрый эффект при дизентерии и не эффектив­ функции кишечника назначают спазмоли­ на при язвенном колите.

тические средства (атропина сульфат, пла тифиллина гидротартрат). При поносе при­ Амебиаз обычно развивается медленно, меняют кодеина фосфат в порошке, реасек, отсутствуют анемия, интоксикация. При танальбин, отвары гранатовых корок и коры ректороманоскопии обнаруживают глубокие дуба.

язвы с подрытыми краями и сальным дном, разбросанные по малоизмененной слизис­ Выраженным терапевтическим эффектом той оболочке. Пораженные участки кишки обладают производные салициловой кисло­ чередуются с неизмененными, отсутствуют ты и сульфапиридина. Благодаря примене­ псевдополипы. Имеет значение обнаружение нию этих препаратов клиническое улучше­ в кале амеб.

ние и ремиссия наступают у 70—80 % больных. Сульфасалазин назначают в посте­ мия, III этап — удаление прямой кишки.

пенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г McGuire (1940) выполнил одновременную 4 раза в день до 2 г 4 раза в день. Если проктоколэктомию. В 1948 г. Ravitch предло­ эффект недостаточен, дозу увеличивают до жил удалить всю толстую кишку и верхнюю 10—12 г в сутки при хорошей переносимос­ треть прямой кишки с иссечением слизистой ти препарата. Курс лечения составляет 2—3 оболочки в оставшейся ее нижней трети мес. После стихания острых явлений приме­ и низводить через оставшийся мышечный няют поддерживающие дозы — 1,5—2 г в футляр подвздошную кишку, подшивая ее к сутки (М. X. Левитан и соавт., 1980). коже заднего прохода.

При неэффективности сульфаниламидных Delannoy и Martinot (1957), Ж. Ж. Юхви препаратов их назначают в сочетании с дова (1961) дополнили операцию, предло­ кортикостероидами. С этой целью вводят женную Ravitch, образованием искусствен­ парентерально гидрокортизон по 100 мг ной ампулы.

4 раза в сутки. После отмены гидро­ и Показаниями к хирургическому лечению кортизона применяют преднизолон в посте­ неспецифического язвенного колита являют­ пенно снижающейся дозировке. При легких ся перфорация кишки, профузное кишечное формах заболевания стероидные гормоны кровотечение, которое нельзя остановить назначают в клизмах. Комплексная терапия с помощью консервативных мероприятий, наиболее эффективна при тяжелом течении токсическая дилатация толстой кишки, воз­ заболевания. Она позволяет у большинства никновение на фоне хронического воспали­ больных получить ремиссию и уменьшить тельного процесса рака, стойкая стриктура число операций.

с явлениями непроходимости кишечника, тяжело протекающая острая форма заболе­ Не получили широкого распространения вания при безуспешности консервативного в терапии неспецифического язвенного лечения в течение 10—14 дней, хроническое колита иммунодепрессанты.

непрерывное или рецидивирующее течение Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Первые заболевания. Earl и соавторы (1955), оперативные вмешательства по поводу не­ Goligher (1967), И. Ю. Юдин (1972) специфического язвенного колита были показанием к операции у детей считают выполнены более 100 лет назад. В 1864 г.

задержку роста и физического развития.

Glaeser удалил прямую кишку при проктите.

И. Ю. Юдин (1972) подчеркивает, что в Длительное время основным хирургичес­ таких случаях операцию следует выполнять ким методом лечения этой патологии было до окостенения метафизов, что обеспечит выключение пораженной кишки при помощи нормальный рост ребенка.

свищей, накладываемых на различные участки толстой кишки. Широкое распро­ Выбор оперативного вмешательства при странение получила предложенная Brown неспецифическом язвенном колите зависит (1913) илеостомия, при которой предостав­ от локализации патологического процесса, ляется полный покой толстой кишке. По особенностей течения заболевания, наличия соответствующим показаниям эту операцию осложнений. Целью оперативного вмеша­ применяют и в настоящее время.

тельства является удаление пораженной толстой кишки — источника воспалительно­ Одновременно разрабатывались и ради­ го процесса, интоксикации, кровопотери.

кальные операции на пораженной толстой Наибольшие затруднения вызывает хирур­ кишке. Lilienthal (1903) впервые выполнил субтотальную колэктомию с илеосигмоанас- гическое лечение тотального язвенного коли­ та. Вопрос о методе оперативного вмеша­ томозом. Lane (1921) начал выполнять по­ тельства при этой форме заболевания добные операции в два этапа, накладывая окончательно не решен. Большинство зару­ илеосигмоанастомоз в первый этап и произ­ бежных хирургов считают операцией выбо­ водя субтотальную колэктомию зо второй ра при тотальном язвенном колите прокто­ этап.

колэктомию, поскольку прямая кишка пора­ В связи с наблюдавшимся при неспецифи­ жается наряду с другими отделами кишеч­ ческом язвенном колите тяжелым пораже­ ника в наибольшей степени. Операцию нием прямой кишки начали удалять и эту выполняют в один этап у сравнительно креп­ часть кишечника. Gattell (1937) предложил ких больных и в 2—3 этапа — у тяжелоболь­ выполнять трехэтапные операции: I этап — ных.

наложение илеостомы, II этап — колэкто время хирург, оперирующий со стороны В последнем случае вначале наклады­ промежности, накладывает кисетный шов вают илеостому, а спустя 3—6 мес, когда на задний проход и делает разрез кожи состояние больного улучшается, удаляют вокруг него. Затем пересекают леваторы ободочную и прямую кишки.

и заканчивают выделение прямой кишки.

Техника проктоколэктомии. Больного После этого извлекают через промежност укладывают на операционном столе в поло­ ную рану прямую кишку и удаляют ее.

жении для камнесечения. Брюшную полость Восстанавливают целость брюшины малого вскрывают разрезом от лобка до мечевид­ таза, ушивают и дренируют промежностную ного отростка. Операцию начинают с моби­ рану. Для уменьшения травматичности лизации правой половины ободочной кишки.

промежностного этапа операции, сохране­ Выделяя ободочную кишку, следует помнить ния иннервации тазовых органов, предупре­ о возможности разрыва участка кишки, ждения импотенции Fonkulsrud (1970, 1978) припаянного к задней стенке живота, а предложил эндоректальное удаление сли­ также о наличии абсцесса в забрюшинном зистой оболочки. С этой целью выделяют пространстве. Затем мобилизуют правый изгиб ободочной кишки, рассекая печеночно- слизистую оболочку со стороны брюшной полости, а затем эвагинируют ее через ободочную связку и правую половину желу­ дочной связки. Отступя 10—12 см от илеоце- задний проход и отсекают по переходной линии. Эндоректальное пространство дрени­ кального угла, подвздошную кишку дважды руют после рассечения сфинктера.

прошивают с помощью аппарата УКЛ и пересекают между танталовыми швами.

Заключительным этапом операции явля­ Перевязывают и пересекают сосуды. При ется формирование илеостомы, которую этом в отличие от мобилизации при раке обычно накладывают в правой подвздошной сосуды пересекают вблизи стенки кишки и области. Наиболее распространенным явля­ стремятся как можно больше сохранить ется метод илеостомии, предложенный Broo­ париетальный листок брюшины. После пере­ ke (1952);

рис. 171. Для этого делают допол­ вязки подвздошно-ободочных, правых и нительный циркулярный разрез кожи диа­ средних ободочных сосудов мобилизованную метром около 3 см. После иссечения всех часть ободочной кишки извлекают из брюш­ слоев брюшной стенки брюшину подшивают ной полости и заворачивают в полотенце.

кетгутом к коже. Нити не срезают. Под­ Ушивают дефекты брюшины задней стенки вздошную кишку проводят через отверстие брюшной полости.

в правой подвздошной области, так чтобы над кожей выстояло 7—8 см кишки. Подши­ Затем мобилизуют левую половину обо­ вают край брыжейки кишки к париетальной дочной кишки. Перевязывают и пересекают брюшине, что предотвращает выпадение и левую ободочную и сигмовидную артерии.

заворот кишки. Ушивают срединную рану.

Рассекают в бессосудистых участках бры­ При наличии показаний брюшную полость жейку левой половины ободочной кишки.

дренируют. Выворачивают в виде манжетки Мобилизованную левую половину ободочной наружную половину выведенной кишки и кишки и поперечную ободочную кишку из­ край ее подшивают к краям кожной раны влекают из брюшной полости и заворачи­ с помощью ранее наложенных кетгутовых вают в полотенце. Далее ушивают дефекты нитей. На кишку накладывают мазевую заднего листка париетальной брюшины.

повязку.

Культю желудочно-ободочной связки сши­ вают с культей брыжейки поперечной обо­ Зарубежные хирурги широко применяют дочной кишки.

резервуарную илеостомию,, предложенную Удаление прямой кишки лучше произво­ Коек (1969). Техника ее заключается в дить двумя бригадами хирургов. Хирург, следующем. На расстоянии 10 см от конца оперирующий со стороны брюшной полости, пересеченной подвздошной кишки две петли перевязывает верхнюю прямокишечную ар­ складывают на протяжении 15 см в виде терию, рассекает тазовую брюшину и выде­ двустволки и как можно ближе к брыжееч­ ляет тазовый отдел прямой кишки. Затем ному краю накладывают первый ряд узло­ прямую кишку пересекают, удаляют мобили­ вых швов (рис. 172). Просвет обеих петель зованную ободочную кишку. На дистальный вскрывают на протяжении 15 см, захваты­ конец прямой кишки надевают резиновую вая 2—3 см проводящей петли, и слизистую перчатку и фиксируют ее лигатурой. В это оболочку задней губы сшивают непрерыв ным кетгутовым швом. Отводящую петлю инвагинируют в виде хоботка длиной 5 см и фиксируют со стороны серозной и слизис­ той оболочек. Верхушку рассеченных петель сшивают с местом рассечения обеих петель, образуя таким образом резервуар по типу чернильницы-непроливайки. Отходящую от резервуара петлю проводят через брюшную стенку, фиксируют к брюшине, слизистую оболочку ее сшивают с кожей. В течение 10—14 дней резервуар опорожняют с помо­ щью постоянного катетера. В последующем, спустя 1—3 мес, больной катетером 2— раза в сутки удаляет кишечное содержимое из резервуара, который приобретает емкость 300—500 мл (Коек, 1985).

Единственная возможность восстановле­ Рис. 171. Илеостомия по Бруку:

I — выворачивание кишки;

2 — сшивание слизистой ния естественного пути опорожнения кишеч­ оболочки и кожи;

3 — сформирована стома;

4 — ника после проктоколэктомии заключается схема операции в низведении подвздошной кишки в задний проход с сохранением сфинктера. Впервые По мнению Ж. М. Юхвидовой (1969), такую операцию предложил Ravitch (1948).

одномоментная проктоколэктомия является Он сохранял небольшую часть прямой киш­ тяжелым вмешательством у ослабленных ки, удаляя ее слизистую оболочку и в обра­ больных, а после удаления ободочной кишки зовавшийся футляр низводил подвздошную воспалительные изменения в прямой кишке кишку и подшивал ее края к коже.

могут уменьшиться и становится возмож­ Изучение отдаленных результатов илео- ным наложение илеоректального анасто­ моза.

анастомии, а также различных способов создания искусственной ампулы показывает, И. Ю. Юдин (1976) считает, что показа­ что в большинстве случаев добиться удовлет­ ния к проктэктомии должны быть сужены.

ворительной функции не удается. У больных По его данным, после колэктомии наступает наблюдаются понос, боль в животе после длительное улучшение. Проктэктомия не­ еды, вздутие, зуд в области заднего прохода, обходима только при массивном крово­ мацерация кожи вокруг заднего прохода, течении из прямой кишки и возникновении общая слабость, явления авитаминоза, ане­ рака.

мия. Эти явления обычно исчезают после Субтотальную колэктомию при неспеци­ наложения илеостомы (М. Д. Литвиненко, фическом язвенном колите выполняют сле­ 1974;

Ravitch, 1965;

Deucher, 1966).

дующим образом. Брюшную полость вскры­ вают разрезом от мечевидного отростка до Поскольку основным недостатком прокто­ лобка. Мобилизуют, как описано выше, колэктомии является отсутствие возможнос­ ободочную кишку до нижней трети сигмовид­ ти восстановления естественной проходи­ ной ободочной кишки. После пересечения мости кишечника, многие хирурги рекомен­ подвздошной и сигмовидной ободочной дуют сохранять прямую кишку, считая ос­ кишок пораженный участок ободочной киш­ новной операцией при тотальной форме ки удаляют. Применение такой методики неспецифического язвенного колита субто­ связано с тем, что из-за выраженных воспа­ тальную колэктомию (А. А. Васильев, 1967;

лительных и рубцовых изменений невозмож­ И. Ю. Юдин, 1976;

Aylett, 1957, 1977, и др.).

но надежно ушить культю прямой кишки.

Следует отметить, что вопрос о целесооб­ Оставшуюся часть сигмовидной ободочной разности сохранения прямой кишки при кишки выводят через отдельный разрез оперативном лечении неспецифического яз­ в левой подвздошной области в виде свища.

венного колита остается спорным. Так, по Оставление такой ушитой кишки в брюшной данным Binder и соавторов (1976), у 73,5 % полости крайне рискованно из-за опасности больных после субтотальной колэктомии прорезывания швов на изъязвленной кишке.

приходится удалять культю прямой кишки В заключение операции ушивают дефект в связи с прогрессированием процесса в ней.

и Baron (1966), И. Ю. Юдин (1968, 1972) считают, что илеоректальный анастомоз возможен после ликвидации воспалитель­ ных изменений в культе прямой кишки, для чего необходимо иногда 2—3 года.

Некоторые хирурги (А. А. Васильев, 1967;

Aylett, 1977) расценивают результаты наложения илеоректального анастомоза как удовлетворительные и широко применяют эту операцию.

По мнению В. Д. Федорова (1978, 1980), реконструктивные операции после субто­ тальной колэктомии возможны при благо­ приятном общем состоянии, стихании воспа­ лительного процесса в прямой кишке и от­ сутствии выраженной стриктуры и малигни зации.

В. В. Сергевнин (1974) считает, что противопоказаниями к илеоректальному анастомозу являются: 1) распространен­ ный, не поддающийся лечению на протяже­ нии 6—12 мес тяжелый язвенный процесс в культе прямой кишки;

2) резко выражен­ ный стеноз прямой кишки;

3) функциональ­ ная неполноценность замыкательного аппа­ рата прямой кишки;

4) потенциально активный язвенный проктит, выявляемый с помощью пробы на толерантность слизистой оболочки прямой кишки к химусу и путем изучения ее моторной активности бал лонографическим способом;

5) ретроград­ ный илеит и повышение моторной актив­ ности престомального отдела подвздошной кишки. Наиболее рациональной является отсроченная, спустя 6—12 мес, илеоректо стомия.

Предложен ряд методик наложения илео­ ректального анастомоза. Aylett (1957) фор­ мирует илеоректальный анастомоз по типу конец в конец с наложением немного выше Рис. 172. Илеостомия по Kock:

его разгрузочной илеостомы. Одномомент­ I, 2 — формирование тонкокишечного резервуара;

3,4 — формирование клапана;

5, 6 — окончатель­ ное выполнение такой операции не всегда ный вид операции возможно из-за опасности расхождения швов анастомоза.

брюшины, накладывают илеостому по выше­ В таких случаях Aylett вшивает оба конца описанной методике Брука. кишки в рану на расстоянии 3 см. Во второй этап накладывают илеоректальный анасто­ Не решен окончательно вопрос о возмож­ моз.

ности реконструктивных операций после субтотальной колэктомии. Многие хирурги Fallis и Baron (1960) предложили накла­ считают, что после илеоректального анасто­ дывать илеоректальный анастомоз в форме моза отмечаются плохие функциональные цифры 9 (рис. 173). После илеостомии результаты и применяют его только в тех накладывают анастомоз между прямой случаях, когда прямая кишка мало изменена кишкой и боковой стенкой подвздошной (Ж- М. Юхвидова и М. X. Левитан, 1969;

кишки проксимальнее илеостомы на 25— Penington, 1949;

Black, 1957, и др.). Fallis см. Спустя год илеостому снимают, а конец вшивают в бок ее проксимальнее анасто­ дистальную петлю подвздошной кишки, моза. Образуется петля кишки, способству­ рассекают ее брыжейку, сохраняя крово­ ющая задержке и лучшему всасыванию снабжение кишки. Рассекают кишку. Отрез­ химуса. А. А. Васильев (1963) создает ки кишки располагают в углах раны так, резервуар из анастомозированных между чтобы над кожей выстояло 6—7 см кишки.

собой на протяжении 30 см петель под­ Ушивают брюшину, захватывая в шов сво­ вздошной кишки. После этого бок подвздош­ бодный край брыжейки подвздошной кишки.

ной кишки он соединяет с концом прямой Это предупреждает возможность ущемления кишки. В. В. Сергевнин (1974) считает, что петель тонкой кишки. Оба конца кишки наложение илеоректального анастомоза по выворачивают по Бруку и подшивают к типу бок в бок является наиболее простым коже. На оба конца кишки накладывают в техническом отношении и обеспечиваю­ мазевую повязку.

щим при правильном учете показаний хо­ При токсической дилатации операция рошие функциональные результаты.

в зависимости от состояния больного также Большие трудности возникают при нали­ заключается в одномоментной субтотальной чии абсолютных показаний к операции колэктомии или в наложении илеостомы.

(перфорация кишки, профузное кровотече­ Характерные послеоперационные ослож­ ние, токсическая дилатация).

нения при хирургическом лечении неспеци­ Следует помнить о возможности множе­ фического язвенного колита связаны с илео­ ственных перфораций и об опасности стомией. Наиболее распространенным ослож­ и трудности ушивания отверстия в изменен­ нением является дисфункция илеостомы, ной кишке при неспецифическом язвенном представляющая собой частичную непро­ колите. Поэтому в таких случаях, несмотря ходимость илеостомы вследствие ее не­ на тяжесть состояния больного, показана правильного функционирования.

одномоментная субтотальная колэктомия. Клинически дисфункция илеостомы про­ является выделением большого количества Одномоментную субтотальную колэктомию зеленовато-коричневой жидкости из свища выполняют и при профузном кишечном кро­ и схваткообразной болью в животе. Лечение вотечении. У тяжелобольных ограничивают­ заключается в аспирации желудочного ся илеостомией.

содержимого с помощью зонда и коррекции Выключение толстой кишки, отведение нарушений белкового и водно-электролитно­ содержимого тонкой кишки способствуют го баланса. Иногда причиной дисфункции остановке кровотечения.

илеостомы является плотное фиброзное Обычно выполняют двойную илеостомию кольцо, суживающее кишку, которое необхо­ по Кетеллу (1937);

рис. 174. По нашему димо иссечь.

мнению, в таких случаях следует отдавать предпочтение модификации Ж. М. Юхви- К другим осложнениям относятся выпа­ довой (1969). Разрезом в подвздошной об­ дение кишки, изъязвление и образование ласти вскрывают брюшную полость. Берут свищей и др.

Рис. 173. Операция Fallis—Barron Рис. 174 Операция Кетелла:

I схема операции! 2 - фиксация кишки;

окончательный вид операции 4,3 %, на 108 субтотальных колэктомий с илеостомией — 8,3 %. Общая летальность при ургентных операциях колеблется в пре­ делах 15—20 %.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Выпадение прямой кишки представ­ ляет собой заболевание, при котором та или иная часть этой кишки опускается и выходит через заднепроходное отверстие наружу. Встречается оно сравнительно редко. По отношению ко всем хирургическим заболеваниям частота его составляет 0,2— 1 % (А. В. Хейфец, 1956;

К. В. Даниель Бек, 1956;

С. Т. Чекан, 1958, и др.). Выпаде­ ние прямой кишки бывает у лиц любого возраста. Поданным И. Ф. Березина (1926) и Н. Б. Ситковского (1949), на детский возраст приходится 30—33 % случаев забо­ Результаты хирургического лечения не­ левания, на возраст 21—50 лет — свыше специфического язвенного колита зависят от 50 %. По данным ряда авторов, значитель­ формы, особенностей клинического течения но чаще болеют мужчины (70 % и более).

заболевания, наличия осложнений, возраста Эт иолог ия и пат ог енез. Все больных. В последние годы летальность этиологические факторы выпадения прямой после радикальных операций заметно снизи­ кишки подразделяют на две основные лась. По данным Ritchie (1972), на 117 то­ группы: предрасполагающие и производя тальных проктоколэктомий она составила • щие. К предрасполагающим факторам отно­ ческих взаимоотношений прямой кишки с сятся анатомические особенности прямой органами и мышцами таза и 2) собственно кишки, ее фиксирующего аппарата, таза;

патоморфологические изменения прямой наследственный фактор;

различные перене­ кишки и мышц таза.

сенные заболевания, вызывающие патологи­ Выпадение прямой кишки приводит к ческие изменения в прямой кишке и мышцах углублению прямокишечно-маточного или тазового дна (инфекционные заболевания, прямокишечно-пузырного пространства, авитаминозы, общая дистофия), заболева­ смещению соседних органов (мочевого пу­ ния центральной нервной системы. У детей зыря, матки с придатками, петель тонкой определенную роль в возникновении выпа­ кишки), вовлечению их в сместившийся дения прямой кишки играют врожденные вниз брюшинный мешок и даже выхождению аномалии развития. Производящими явля­ за пределы заднего прохода. Естественно, ются факторы, вызывающие резкое и зна­ что выраженность топографических измене­ чительное повышение внутрибрюшного дав­ ний зависит от размеров выпавшей кишки ления (тяжелый физический труд, заболева­ и сроков заболевания.

ния органов дыхания, травма живота Наиболее полно изучены патоморфоло­ и таза), а также острые и хронические гические изменения в слизистой оболочке.

заболевания органов пищеварительной си­ Она отечна, гиперемирована, атрофична, стемы.

иногда с эрозиями и изъязвлениями. От­ К анатомическим предрасполагающим мечаются также истончение, дряблость, факторам относятся изменения крестцово- соединительнотканное перерождение мышц копчиковой кривизны, уровень расположе­ прямой кишки и тазового дна. Выраженные ния тазового дна, длина сигмовидной изменения, особенно при большой степени ободочной кишки и ее брыжейки, состояние выпадения прямой кишки, наблюдаются в фиксирующего прямую кишку аппарата сфинктере заднего прохода. Тонус его и мышц тазового дна, форма прямой кишки. снижен, что проявляется недержанием Важную роль в фиксации прямой кишки кала и газов. При гистологическом ис­ играет крестцово-копчиковая кривизна, на следовании наблюдается замещение мышеч­ которой располагается прямая кишка. При ных волокон соединительной тканью.

этом нижняя часть изгиба крестца и копчика Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а выпаде­ является своего рода точкой опоры для ния прямой кишки очень характерна.

прямой кишки. У некоторых больных, осо­ Больные обычно жалуются, что во время бенно у детей, отмечается выпрямление дефекации, особенно при сильном натужи крестцово-копчиковой кривизны, в результа­ вании, из заднего прохода выходит кишка.

те чего создаются благоприятные условия В начальных стадиях заболевания кишка для смещения прямой кишки вниз. С. С. Аве самостоятельно вправляется. В далеко за­ дисов (1954) отмечает, что прямая кишка шедших случаях она выпадает при незначи­ при выпадении отходит от крестцово-копчи­ тельном натуживании, легком кашле, моче­ ковой кривизны и лишается точки опоры.

испускании, иногда даже в положении стоя.

При рентгенологическом исследовании ав­ Больной вынужден вправлять ее руками, тор определял значительное увеличение носить фиксирующие повязки, пелоты. Кро­ расстояния между крестцом и прямой киш­ ме выпадения кишки, больные отмечают кой.

боль в животе, пояснице, зуд в области заднего прохода, ложные позывы на низ, Следует сказать, что единой точки зрения недержание кала и газов, кровотечение из на механизм выпадения прямой кишки не прямой кишки, нарушение мочеиспускания.

существует. По-видимому, в каждом кон­ кретном случае имеет место различное У большинства больных отмечается уме­ сочетание предрасполагающих и производя­ ренная тупая боль внизу живота или в щих факторов. Все эти факторы следует пояснице, усиливающаяся во время дефека­ учитывать при выборе метода операции у ции и исчезающая вскоре после вправления каждого больного.

кишки. Лишь в редких случаях неослож ненного выпадения кишки бывает сильная Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

боль. Чаще всего сильная боль наблюдается Изменения, наблюдаемые при выпадении при ущемлении выпавшей кишки или ее прямой кишки, можно разделить на две повреждении.

основные группы: 1) изменения топографи­ Неприятным и тягостным ощущением ших петель тонкой кишки, наполненных является зуд в области заднего прохода, газом.

распространяющийся на промежность. Тя­ Слизистая оболочка выпавшего участка жесть состояния усугубляется инфицирова­ в начальный период заболевания не измене­ нием расчесов.

на, покрыта циркулярными складками блед­ Особенно мучительным для больных про­ но-розового или красного цвета. У больных явлением заболевания является недержание с застарелой формой заболевания слизистая кишечного содержимого. Вначале появляет­ оболочка атрофична, покрыта эрозиями, ся недержание газов, затем — кала- Наряду язвами. При пальцевом исследовании после с этим наблюдается выделение слизи из вправления выпавшей кишки определяется заднего прохода. Все это тяжело отражается выраженное в той или иной степени сниже­ на психике больных, заставляет их избегать ние тонуса сфинктера заднего прохода.

общества людей.

К осложнениям выпадения прямой кишки Кровотечение из прямой кишки возникает относят ущемление, разрыв выпавшей киш­ вследствие образования эрозий, язв на сли­ ки. Ущемление возникает обычно в ранней зистой оболочке, повышенной ломкости стадии заболевания, когда сохраняется сосудов. Иногда причиной кровотечения тонус сфинктера заднего прохода. Описаны могут быть сопутствующие геморрой, поли­ случаи ущемления и при атоничном сфинк­ пы. В редких случаях кровотечение бывает тере- В ущемившейся кишке быстро возни­ сильным и приводит к анемии. кает нарушение кровообращения, кишка отекает, становится цианотичной. Иногда Как показывают наблюдения многих авто­ наступает некроз кишки. При ущемлении ров, при выпадении прямой кишки часто следует обязательно вправить кишку и нарушается мочеиспускание. Причинами госпитализировать больного для наблюде­ дизурических расстройств являются смеще­ ния в течение нескольких дней- При ние мочевого пузыря и перегиб мочеиспус­ появлении признаков перитонита показана кательного канала.

операция. Разрыв выпавшей прямой кишки При объективном исследовании видна является самым тяжелым осложнением.

выпавшая прямая кишка. Длина выпадаю­ Причиной его может быть прямая травма щего участка кишки бывает различной — выпавшей кишки, резкое повышение внутри от 2—3 до 15—20 см и более. Форма выпав­ брюшного давления. Иногда разрыв про­ шей кишки может быть конусовидной, исходит при вправлении выпавшей кишки.

цилиндрической, шарообразной и в виде У тяжелобольных через разрыв выпадают бычьего рога. Г. А. Подоляк (1956) считает, петли тонкой кишки.

что форма кишки зависит от величины выпа­ дающего участка и от стадии заболевания.

Ди а г н о с т и к а. Дифференциально Цилиндрическая форма наблюдается в ран­ диагностические трудности могут возник­ ней стадии заболевания, при хорошей нуть лишь при выпадении слизистой оболоч­ функции сфинктера. В этом случае отсут­ ки прямой кишки. По мнению большинства ствует смещение петель тонкой кишки в авторов, выпадение слизистой оболочки и выпавший участок прямой кишки. Конусо­ выпадение прямой кишки представляют видная форма характерна для более собой разные заболевания. При выпадении выраженных стадий заболевания, когда сни­ слизистой оболочки последняя выходит жается тонус сфинктера и в выпавшую наружу вследствие нарушения связи между кишку опускаются петли тонкой кишки.

слизистой оболочкой и мышечным слоем.

Форма бычьего рога наблюдается при сме­ При этом выпавшая слизистая оболоч­ щении петель тонкой кишки до вершины ка напоминает розетку. Вход в прямую киш­ выпавшего участка. При шарообразной ку в этом случае имеет вид глубокой форме петли кишки располагаются по всей щели.

окружности выпавшего участка. Наличие Кл а с с и фи к а ц и я. Из большого ко­ петель тонкой кишки в выпавшей прямой личества классификаций выпадения прямой кишке можно определить по неравномерной кишки заслуживает внимания классифика­ консистенции прямой кишки, наличию тим ция НИИ проктологии, в основу которой панического звука при перкуссии. С. Т. Че­ положена функциональная характеристика кан (1958) описал характерный шум, заболевания. При I стадии заболевания который отмечается при вправлении выпав­ прямая кишка выпадает лишь во время дефекации;

II стадия характеризуется выпа­ спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы тела дением кишки не только при дефекации, ребенка, но не больше 30—40 мл. Вводят но и при физической нагрузке;

при III стадии спирт под наркозом в положении ребенка прямая кишка выпадает при ходьбе. У 90 % на спине с согнутыми и приведенными к больных имеется недостаточность сфинктера животу ногами под контролем указательного заднего прохода. Клинически I стадия пальца левой руки из двух уколов, соответ­ заболевания характеризуется недержанием ствующих 3 и 9 ч на циферблате, в парарек­ газов, II — недержанием газов и жидкого тальную клетчатку на глубину 5—7 см.

кала, III — недержанием кишечного содер­ Введение спирта осуществляют во время жимого любой консистенции.

извлечения иглы. Следует строго следить за тем, чтобы спирт не попал в стенку В фазе компенсации функции мышц тазо­ прямой кишки или в кожу. В ближайшие вого дна выпавшая кишка вправляется 2—3 дня после манипуляции назначают самостоятельно, волевым усилием, в фазе жидкую диету и настойку опия, на 4-й день декомпенсации кишку приходится вправлять ставят клизму. Изучение отдаленных ре­ рукой (А. В. Волков и соавт., 1982).

зультатов склерозирующей терапии по­ Ле ч е н и е выпадения прямой кишки казывает, что у 95—98 % детей наступает почти всегда оперативное. Лишь у детей выздоровление. У ряда больных инъекцию удается достичь успеха консервативными спирта приходится повторять дважды.

способами. Консервативное лечение приме­ няют в начальной стадии заболевания. Оно Детям, у которых склерозирующая заключается в предупреждении повторного терапия не вызвала эффекта, а также детям выпадения кишки путем изменения положе­ старше 12—14 лет следует рекомендовать ния тела ребенка при дефекации и сближе­ оперативное лечение. Принципы оператив­ ния ягодиц, назначении медикаментозных ного лечения у детей в возрасте 12—14 лет средств и физиотерапевтических процедур.

такие же, как и у взрослых. В раннем Большое значение имеет положение ре­ детском возрасте наибольшее распростране­ бенка во время дефекации. Запрещается ние получили операция Тирша (1891) и ее высаживать ребенка на горшок. Одни авто­ модификации и операция Экегорна (1909).

ры рекомендуют держать ребенка на руках Операция Тирша будет рассмотрена нами с максимально приведенными к животу ниже. Суть операции Экегорна заключается бедрами, другие предлагают ставить клизму в следующем (рис. 175). После введения в положении ребенка лежа на левом боку. в наркоз ребенка укладывают на живот Рекомендуют также сближать ягодицы с с приподнятым тазом и раздвинутыми нога­ помощью полоски липкого пластыря, накле­ ми. Выпавшую прямую кишку вправляют.

енного позади заднего прохода. В кишку вводят палец левой руки. Чуть выше копчика через кожу в просвет кишки Медикаментозное лечение включает анти­ проводят иглу Ревердена без нити. По паль­ биотики, сульфаниламидные препараты, цу иглу выводят через задний проход нару­ лечебные клизмы детям, перенесшим воспа­ жу, заряжают нитью и извлекают через лительные заболевания кишечника. Для кожу обратно. Такую же манипуляцию повышения тонуса мышц прямой кишки повторяют и с другой стороны. Оба выведен­ назначают инъекции стрихнина, тиамина.

ных конца нити туго завязывают над кожей Применяют физиотерапевтические процеду­ на марлевом валике. Некоторые авторы ры — электростимуляцию мышц промеж­ проводят 2—3 такие нити. Через 15— ности, дарсонвализацию, электрофорез со дней лигатуры пересекают и удаляют.

стрихнином, массаж сфинктера и парарек тальной области.

По данным отечественных и зарубежных При безуспешности консервативного ле­ авторов, операция Экегорна эффективна у чения у детей назначают склерозирующую детей и не вызывает тяжелых осложнений.

терапию — введение в параректальную В настоящее время известно более клетчатку склерозирующих веществ. Этот разнообразных вмешательств для устране­ метод лечения дает хорошие и стойкие ния выпадения прямой кишки. Эти операции результаты у детей, но у взрослых он часто можно разделить на несколько групп: 1) на­ оказывается малоэффективным. К. С. Миро- правленные на сужение заднего прохода творцева (1950) рекомендует вводить в и укрепление наружного сфинктера;

2) для параректальную клетчатку 70 % этиловый пластического укрепления тазового дна;

копчиково-прямокишечные связки, ленту из капрона или лавсана.

Техника операции Тирша в модификации Д. П. Чухриенко заключается в следующем.

Справа и слева от заднего прохода, отступя 1,5 см от переходной линии, производят разрез кожи длиной 1 см. С помощью изог­ нутого зажима спереди и сзади от заднего прохода подкожно проводят лавсановую полоску, которую связывают или сшивают в левом разрезе. Заднепроходное отверстие суживают под контролем пальца до 1,5 см в диаметре. Ушивают кожные разрезы.

Как самостоятельный метод лечения опе­ рации, суживающие задний проход, в насто­ ящее время применяют редко, так как часто­ Рис. 175. Операция Экегсрна та рецидивов при них достигает 30 %. Эти операции выполняют обычно у детей, а 3) для резекции выпадающей прямой киш­ также у взрослых при наличии противопока­ ки;

4) для фиксации прямой или сигмовид­ заний к более сложным операциям.

ной ободочной кишки;

5) комбинированные методы. Операции второй группы направлены В последнее время разрабатывают метод на сужение выхода из малого таза и созда­ восстановления тонуса сфинктера заднего ние прочной опоры для прямой кишки, глав­ прохода посредством электронного стимуля­ ным образом за счет сшивания леваторов тора. (Н. И. Напалков, 1907;

И. В. Гаген-Торн, 1909;

В. К. Брайцев, 1917;

Jianu, 1912;

Coldwell (1965) применил с этой целью Graham, 1942).

имплантированный электронный стимуля­ тор. В тех случаях, когда недостаточность В настоящее время внебрюшинные опера­ тонуса сфинктера сочеталась с выпадением ции этого типа не применяют, а внутри прямой кишки, 2 электрода подшивали к брюшинные применяют лишь в комбинации наружному сфинктеру заднего прохода. с фиксацией прямой кишки.

Генератор импульсов фиксировали подкож­ По мнению Goligher (1967), основное но в надлобковой области к апоневрозу значение при операциях, выполняемых прямой мышцы.

внутрибрюшинным способом, имеют сраще­ Hopkinson и Lightwood (1966) предло­ ния вокруг прямой кишки после ее мобили­ жили не имплантировать стимулятор, а зации. Сшивание леваторов, по мнению вводить его в задний проход. Goligher, не играет существенной роли.

Н. И. Голубев.(1964) предложил сшивать Операции первой группы являются наибо­ леваторы, не рассекая брюшины и фиксируя лее старыми и простыми из всех вмеша­ кишку к париетальной тазовой брюшине тельств, применявшихся при выпадении на уровне мыса.

прямой кишки. Наибольшее распростране­ ние получила операция Тирша и ее модифи­ Операции третьей группы выполняют на кации.

самой выпавшей прямой кишке. В свое В 1891 г. Tiersch предложил суживать время относительно широкое распростране­ заднепроходное отверстие с помощью сереб­ ние получила операция, разработанная ряной проволоки, проводимой в подкожном Rehn (1896), Delorme (1898), Bier (1904).

тоннеле вокруг заднего прохода. Большая Техника этой операции заключается в частота рецидивов и осложнения в виде следующем. После извлечения выпадающей упорной боли, нагноения, свищей заставили части прямой кишки наружу у ее основания хирургов модифицировать эту операцию на границе кожи и слизистой оболочки и ограничить показания к ее выполнению. делают циркулярный разрез до мышечного Вместо металлической проволоки начали слоя. На слизистую оболочку накладывают применять шелковую лигатуру, полоску зажимы, отсепаровывают по направлению к широкой фасции, полоски кожи, лишенной верхушке выпавшей кишки и отсекают. По эпидермиса, крестцово-копчиковые или мере отделения слизистой оболочки осуще ствляют гемостаз. От кожи до верхушки стоянии 2—3 см от нее, начиная от мыса и до выпавшей прямой кишки у места окончания дна прямокишечно-маточного или прямоки­ слизистой оболочки на мышечную стенку шечно-пузырного углубления, рассекают кишки накладывают 5—6 продольных брюшину. Внизу разрез переходит на перед­ гофрирующих капроновых швов, после затя­ нюю полуокружность прямой кишки. Прямую гивания которых кожа приближается к сли­ кишку мобилизуют по задней и правой боко­ зистой оболочке. Сшивают кожу со слизис­ вой стенкам до места прикрепления задних той оболочкой кетгутовыми швами. В ре­ леваторов. Накладывают 3—4 капроновых зультате кишка собирается в виде валика, или лавсановых шва с захватом надкост­ прилежащего к наружному сфинктеру зад­ ницы крестца. Этими нитями прошивают него прохода. максимально подтянутую кверху прямую кишку по передней ее поверхности. При за­ Miculicz (1889) предложил выполнять вязывании швов происходит поворот кишки резекцию выпадающей кишки (ректосигмо и сужение растянутого ампулярного отдела идэктомию или ампутацию).

ее. Восстанавливают целость тазовой брю­ По сводной статистике А. М. Аминева шины, ликвидируя при этом прямокишечно (1971), из 758 оперированных рецидив наб маточное или прямокишечно-пузырное уг­ людалсяу164 (22,2 %). Часто наблюдается лубление (А. В. Волков и соавт., 1982) недержание кишечного содержимого или су­ жение прямой кишки. Поэтому в настоящее Изучение отдаленных результатов класси­ время эту операцию применяют крайне ред­ ческой операции показало, что они лучше, ко, только при некрозе или перфорации чем при использовании других методик, хотя кишечной стенки, а также при поражении частота рецидивов достаточно высокая выпавшей части кишки злокачественной (10—12 %). Это оправдывало поиски новых опухолью.

путей в лечении выпадения прямой кишки.

Наибольшее распространение при опера­ В. Л. Боголюбов (1926) предложил вы­ тивном лечении выпадения прямой кишки полнять ректопексию с помощью полоски получили различные варианты внутрибрю- фасции. В последующем эту операцию моди­ шинной ректоколопексии. фицировали Broglio (1937) и Огг \ 1948) Первый использовал две полоски широкой Из всех методик колопексии широкое при­ менение нашел способ, предложенный Kiim- фасции бедра. После лапаротомии рассека­ ют брюшину прямокишечно-маточного или mel (1919). Идея этой операции принадле­ прямокишечно-пузырного углубления, вы­ жит В. П. Зеренину (1901), в связи с чем деляют прямую кишку. Полоски фасции под­ в отечественной литературе этот способ шивают в продольные разрезы мышечной получил название операции Зеренина— оболочки на боковых поверхностях прямой Кюммеля. Оригинальная методика Кюммеля кишки, а после подтягивания кишки заключается в подшивании прямой кишки кверху — к продольной связке позвоночника тремя швами к передней продольной связке в области мыса. Огг (1948) рекомендовал позвоночника в области мыса без рассечения подшивать полоски фасции к боковым стен­ париетальной брюшины. В последующем кам прямой кишки от подбрюшинного участка было предложено множество модификаций до мыса, а затем — к продольной связке этой операции, из которых следует выде­ лить операцию Зудека (1922). После лапа- позвоночника. Рассеченную брюшину под­ шивают к передней стенке прямой кишки.

ротомии по бокам от прямой кишки рассе­ кают париетальную брюшину. Кишку отде­ В 1959 г. Д. П. Чухриенко предложил ляют от крестца, подтягивают кверху и и начал применять капрон и лавсан для подшивают к мысу. Наружные листки парие­ фиксации прямой кишки к позвоночнику.

тальной брюшины подшивают к прямой Техника разработанной им операции следу­ кишке. Ушивают прямокишечно-маточное ющая. Выполняют нижнесрединную лапаро или прямокишечно-пузырное углубление.

томию. Справа от прямой кишки, отступя 1 см от ее края, рассекают париетальную В НИИ проктологии МЗ РСФСР применя­ брюшину от мыса к дну прямокишечно-ма­ ют следующую модификацию операции точного или прямокишечно-пузырного углуб­ Зеренина—Кюммеля. После вскрытия брюш­ ления и затем до половины полуокружности ной полости и придания больному положения прямой кишки. После этого выделяют перед­ Тренделенбурга в рану выводят сигмовидную ободочную кишку. Справа от кишки на рас- нюю поверхность мыса, боковую стенку пря < мой кишки до диафрагмы таза и через фиб­ розную ткань и надкостницу мыса проводят 4 провизорные капроновые нити. Прямую кишку подтягивают кверху. После этого заранее подготовленную Т-образную полос­ ку лавсана фиксируют узловыми швами к прямой кишке. Для этого кишку максималь­ но подтягивают кверху и накладывают швов на переднюю, боковую и заднюю поверхности кишки, затем этими же нитями прошивают лавсановую полоску. После за­ вязывания швов горизонтальную часть Т-образной полоски фиксируют вдоль полу­ окружности кишки. Вертикальную ее часть с одной стороны подшивают к кишке заб рюшинно, а с другой — к стенке кишки, покрытой брюшиной. Вертикальную часть полоски лавсана прошивают на таком протя­ Рис. 176. Операция Малышева жении, чтобы при максимальном подтягива­ нии кишки верхний край ее достигал мыса.

применяют одну из модификаций операции После этого с помощью наложенных ранее Кюммеля в комбинации с промежностной провизорных швов подшивают кишку к ректопексией. Характерной операцией этой мысу. Подшивание производят за пришитую группы является операция, предложенная к кишке лавсановую ткань. Затем под­ В. С. Святухиным (1924). После лапарото шивают париетальную брюшину к передней мии рассекают с двух сторон от кишки стенке кишки, в результате чего лавсано­ париетальную брюшину на уровне II и III вая ткань располагается полностью за крестцовых позвонков. Кишку в натянутом брюшинно. Послойно ушивают брюшную положении подшивают к надкостнице крест­ полость.

ца 3 швами с обеих сторон. Наружные листки брюшины подшивают к передней Ю. И. Малышев (1960) также использует поверхности прямой кишки. Закончив брюш­ лавсановую ленту для фиксации прямой ной этап операции, переходят к промежност кишки. Ленту проводят в тоннеле под про­ ному этапу. Для этого делают разрез между дольной связкой позвоночника и частично задним проходом и копчиком. Обнажают в теле V поясничного позвонка. Оба сво­ наружный сфинктер и мышцу, поднимаю­ бодных конца ленты параллельно один щую задний проход. После рассечения воло­ другому подшивают узловыми капроновыми кон этой мышцы обнажают заднюю поверх­ швами к переднезадней правой стенке ность прямой кишки и подшивают ее к максимально подтянутой вверх прямой надкостнице крестца. Затем накладывают кишки. Лавсан перитонизируют путем несколько швов, захватывающих заднюю подшивания наружного листка рассеченной стенку кишки и край мышцы, поднимаю­ париетальной брюшины к передней стенке щей задний проход. Рану послойно уши­ прямой кишки (рис. 176).

вают.

Л. С. Коньков (1963) проводит ленту так же, как и Ю. И. Малышев, но один конец Анализ результатов оперативного лечения ее подшивает к подтянутой прямой кишке, больных с выпадением прямой кишки а другой — к дистальной части сигмовидной показывает, что различные операции воздей­ ободочной кишки.

ствуют преимущественно на отдельные По сводной статистике отечественных звенья патогенеза этого заболевания. Этим и зарубежных хирургов, собранной А. М. и следует объяснить не всегда удовлетво­ Аминевым (1971), рецидив после ректопек- рительные результаты лечения. Успех опера­ сии наблюдался у 5,3 % обследованных в тивного лечения определяется стадией забо­ отдаленный период. левания, состоянием мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки.

Некоторые хирурги предлагают для лече­ В начальной стадии заболевания эффектив­ ния больных с выпадением прямой кишки на операция Зеренина — Кюммеля. В выра сочетать несколько операций. Чаще всего 16 6—393 Другие причины, затрудняющие отток крови женных стадиях, при слабости мышц тазово­ из вен прямой кишки, являются лишь предраспо­ го дна и недостаточности сфинктера заднего лагающими или ускоряющими развитие заболева­ прохода следует применять комбинирован­ ния.

ные операции в виде чрезбрюшинной рек топексии, восстановления мышц тазово­ Длительное время геморрой рассматрива­ го дна и укрепления сфинктера заднего про­ ли только как заболевание вен прямой киш­ хода. ки. Однако некоторые весьма существенные проявления этого заболевания нельзя объ­ яснить, исходя из этой точки зрения.

ГЕМОРРОЙ В частности, кровотечение при геморрое часто бывает артериальным. Об этом свиде­ Сведения о геморрое имелись еще в тельствуют нередко наблюдающееся струй­ трудах Гиппократа, который предложил ное выделение алой крови, профузный ха­ этот термин. Болеют преимущественно лица рактер кровотечения.

среднего возраста, хотя встречаются слу­ чаи заболевания детей и стариков. Муж­ В последние годы получены новые данные, чины болеют значительно чаще, чем жен­ свидетельствующие о роли артериовенозных щины.

анастомозов в патогенезе геморроя. Stau besand и Stelzner (1960) обнаружили в Этиолог ия и патог енез. Разли­ геморроидальных узлах сплетения каверноз­ чают две основные группы факторов, спо­ ных вен, в стенках которых имеются много­ собствующих развитию этого заболевания:

численные артериовенозные анастомозы, 1) анатомические особенности строения со­ открывающиеся непосредственно в просвет судов аноректального отдела прямой кишки кавернозных полостей, в результате чего и 2) неблагоприятные воздействия экзо.- и артериальная кровь попадает непосредст­ эндогенного характера. Из большого числа венно в кавернозные вены. Mentha (1965), теорий, предложенных для объяснения обра­ Pichlmayr и Rueff (1965) наблюдали в ме­ зования геморроя, заслуживают внимания стах расположения основных геморроидаль­ механическая, инфекционная и теория врож­ ных узлов (соответственно 3, 7 и 11 ч на денных аномалий сосудистой системы ано­ циферблате) артериальную пульсацию и ректального отдела прямой кишки.

расценивали ее как источник избыточного кровоснабжения и гипертрофии венозной Механическая теория объясняет возникновение геморроя воздействием факторов, способствую­ сети.

щих застою и повышению венозного давления В. Л. Ривкин и соавторы (1973) на основа­ в органах таза (большое физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя нии собственных исследований пришли к вы­ или сидя, хронический запор, беременность, опу­ воду, что в процессе эмбриогенеза в под холи и заболевания органов малого таза, нару­ слизистом слое прямой кишки закладывает­ шение кровообращения в системе воротной или ся кавернозная ткань с большим количест­ нижней полой вены и др.).

вом артериовенозных анастомозов. Гемор­ Согласно инфекционной теории, геморрой раз­ вивается вследствие прогрессирующего хрони­ рой, по их мнению, возникает вследствие ческого эндофлебита, возникающего на почве патологических изменений кавернозной различных воспалительных процессов в анорек ткани прямой кишки, связанных с дисфунк­ тальном отделе.

цией артериовенозных анастомозов. Послед­ Большинство сторонников теории врожденных няя развивается под влиянием разнообраз­ аномалий сосудистой системы аноректального отдела считают, что в возникновении геморроя ных факторов, повышающих внутрибрюш ведущую роль играют врожденные особенности ное давление (запор, беременность, тяже­ строения геморроидальных сплетений и венозной лый физический труд и др.). Длительный стенки. К ним относятся: 1) отсутствие или недоразвитие клапанов у отводящих вен гемор­ усиленный приток артериальной крови по роидального сплетения;

2) отсутствие анастомо­ этим анастомозам приводит к развитию зов между непарной, полунепарной венами и гиперплазии пещеристых вен (телец) и об­ системой нижней полой вены;

3) врожденная разованию внутренних геморроидальных слабость венозной стенки;

4) выраженные ана­ стомозы между венами прямой кишки и мочеполо­ узлов.

вого сплетения. Некоторые авторы, разделяя К факторам, способствующим возникно­ точку зрения Verneuil (1855), видят причину вению геморроя и вызывающим его обостре­ нарушения оттока венозной крови из заднепроход­ ной области в спастическом состоянии сфинктеров ние, относятся злоупотребление алкоголем, и сдавлении вследствие этого вен (Parks, 1956).

прием острой пищи, так как они вызывают При гистологическом исследовании обна­ активную гиперемию желудка, кишечника руживается большое количество варикозно и тазовых органов.

измененных сосудов с истонченными стенка­ А. М. Аминев (1971) в патогенезе гемор­ ми. Просвет вен расширен, иногда содер­ роя придает большое значение двухмомент жит тромбы. В стенках вен определяются ной дефекации, которая, по его данным, явления атрофии, гиалиноза, отека. В окру­ наблюдается у 89 % больных геморроем.

жающей соединительной ткани наблюдают­ В этом случае опорожнение кишечника ся кровоизлияния, лимфоидные инфильтра­ осуществляется через определенный, иногда ты. Определяются расширение лимфатичес­ значительный интервал времени. Постоян­ ких пространств, отечность соединительной ное натуживание приводит к повышению ткани. При осложненных формах геморроя внутрибрюшного давления. А. М. Аминев имеют место воспалительная инфильтрация считает, что сочетание врожденно-наслед­ и тромбоз отдельных вен. В перифериче­ ственной неполноценности сосудов и двух ских нервных элементах обнаруживаются моментной дефекации может привести к дегенеративные изменения. О наличии в развитию геморроя.

геморроидальных венах кавернозной ткани В зависимости от этиологии различают с артериовенозными анастомозами мы уже геморрой врожденный, или наследственный говорили выше.

(у детей), и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторич­ Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а геморроя ным, или симптоматическим. По' локализа­ зависит от степени выраженности геморрои­ ции различают геморрой внутренний, или дальных узлов и наличия осложнений.

подслизистый, наружный, или подкожный, Длительное время геморрой может проте­ и межуточный, при котором узлы располага­ кать бессимптомно, затем появляются не­ ются под переходной складкой, так называе­ приятные ощущения, зуд в заднем проходе.

мой линией Хилтона. В зависимости от тече­ Обычно эти явления возникают при нару­ ния заболевания выделяют хроническую и шении функции кишечника, после приема острую стадии геморроя.

алкоголя.

Число видимых геморроидальных узлов Клиника выраженной стадии заболевания может достигать 10 и более. Чаще всего зависит от локализации, наличия и степени наблюдаются 3—5 крупных, хорошо выра­ выраженности геморроидальных осложне­ женных узлов. Наружные геморроидальные ний. Обычно первым симптомом внутрен­ узлы располагаются по краю заднего прохо­ него геморроя является кровотечение, кото­ да, занимая иногда всю его окружность. рое возникает преимущественно во время Снаружи эти узлы покрыты кожей, перехо­ дефекации. Больной обнаруживает кровь на дящей со стороны заднепроходного канала каловых массах, на туалетной бумаге, иног­ в слизистую оболочку. При сдавливании да кровь капает из заднего прохода после наружные узлы плохо опорожняются. дефекации. Кровотечение появляется перио­ Межуточные узлы представляют собой дически, кровь обычно свежая, жидкая.

продолговатые образования, располагаю­ В этом состоит отличие от кровотечения щиеся по всей длине заднепроходного ка­ при раке прямой кишки или при неспецифи­ нала. Обычно они вверху соединяются с ческом язвенном колите, при которых выде­ внутренними узлами, а внизу переходят ляется измененная кровь во время каждой в наружные геморроидальные узлы. Внут­ дефекации. Количество теряемой крови мо­ ренние геморроидальные узлы находятся жет быть незначительным, но иногда крово­ под слизистой оболочкой прямой кишки течение бывает настолько сильным, что выше гребешковой линии. Они имеют вид быстро приводит к анемии. Обычно кровь округлых образований на широком основа­ ярко-красная, хотя в ряде случаев бывает нии, легко опорожняющихся при надавли­ темно-вишневого цвета. Нередко больные вании. отмечают, что кровь выделяется в виде пульсирующей струи. М. Ф. Борисов (1960), Внутренние геморроидальные узлы возни­ Stelzner (1960), В. Л. Ривкин и соавторы кают раньше, чем наружные, и обычно (1973), изучив насыщение кислородом являются источником кровотечения. Они крови, взятой из геморроидального узла, обычно располагаются в определенных мес­ показали, что она почти не отличается тах стенки прямой кишки, соответственно от артериальной крови. Этот факт В. Л. Рив 3, 7 и 11 ч на циферблате.

1в* кин и соавторы (1973) объясняют наличием геморроидальных узлов, их величины, нали­ артериовенозных анастомозов в геморрои­ чия осложнений.

дальных узлах.

При неосложненном наружном и внутрен­ Кровотечение как выраженный симптом нем геморрое с нечастым и небольшим геморроя имеет место у 58 % больных кровотечением применяют консервативное (А. М. Аминев, 1971).

лечение. Больному противопоказан прием У большинства больных геморрой проте­ острой, пряной пищи, употребление алкого­ кает с периодическими обострениями, воспа­ ля. Пища должна содержать достаточное лением (тромбозом) и выпадением узлов. количество клетчатки (овощи, фрукты, чер­ В начальной стадии обострения наблюдает­ ный хлеб), что является профилактикой ся болезненное припухание узлов, ощущение запоров. При упорном запоре, не поддаю­ распирания в заднем проходе, ощущение щемся воздействию диеты, показаны слаби­ неловкости при ходьбе. В более выраженной тельные средства и клизмы. Необходим стадии узлы резко увеличиваются, появля­ также тщательный туалет области заднего ется сильная боль, наблюдается отечность прохода. Из физиотерапевтических методов всей области заднего прохода. Дефекация при обострении геморроя чаще всего очень болезненна. При осмотре области рекомендуют УВЧ и электрофорез.

заднего прохода видны увеличенные, отеч­ При появлении кровотечения, воспалении ные узлы, выходящие из заднего прохода, узлов применяют различные медикаментоз­ резко болезненные при пальпации. Иногда ные средства. При умеренном кровотечении воспалительный отек настолько сильно вы­ больного укладывают в постель, назначают ражен, что узлы полностью закрывают зад­ щадящую диету. Местно применяют свечи ний проход.

с адреналина гидрохлоридом, антипирином, микроклизмы из 1—2 % раствора каль­ Воспалительная реакция может привести ция хлорида. При сильном кровотечении к частичному поверхностному некрозу показана тампонада по Локкарту—Мамме геморроидальных узлов. Состояние больного ри (1934). С этой целью на резиновую трубку в таком случае довольно тяжелое, темпера­ в виде валика набинтовывают и фиксируют тура тела достигает 38—39 °С. Дефекация марлевую полоску и, смочив ее в вазелине, невозможна. Больной жалуется на сильную вводят в прямую кишку. При потягивании боль в области заднего прохода.

за трубку валик плотно сдавливает сосуды К осложнениям, часто наблюдающимся слизистой оболочки. Для фиксации снаружи при геморрое, относятся трещины, зуд зад­ делают второй такой же валик. Такой там­ него прохода, острый парапроктит, свищи пон можно держать до 2 сут. К. В. Шошина прямой кишки и прокталгия.

(1956) фиксирует внутренний валик двумя Геморрой может быть и вторичным, нитями, которые выводит наружу.

представляющим собой симптом другого заболевания (при циррозе печени как разно­ Лечение острого тромбоза геморроидаль­ видность портокавального анастомоза, при ных узлов заключается в назначении соот­ опухолях забрюшинного пространства, ветствующей диеты, эскузана, гливенола, сдавливающих нижнюю полую вену и слабительных средств, свечей с гепарином нарушающих отток по ней, при сердечной и протеолитическими ферментами, фибрино декомпенсации). В таких случаях обычно литических препаратов (фибринолизина, отмечается диффузное расширение венозной тромболитина, тромболизина) с гепарином сети без наличия узлов. Выявление основно­ внутривенно, новокаиновой блокады.

го заболевания позволяет уточнить характер Свечи с гепарином и ферментами (гепари­ геморроя.

на 500 ЕД, химопсина или трипсина 20 мг, Диагностика геморроя не представляет масла какао 1,7) оказывают выраженное особых затруднений. Осмотр области зад­ противовоспалительное действие, быстро него прохода и ректоскопия в неосложнен- снимают болевой синдром (В. Л. Ривкин, ных случаях позволяют поставить правиль­ Л. Л. Капуллер, 1976;

Б. Л. Канделис, 1980).

ный диагноз. Б. Л. Канделис (1980) с успехом применил местную (под основание воспаленных уз­ Ле ч е ние. Все методы лечения гемор­ лов) новокаиновую блокаду с протеолити­ роя делят на три группы: 1) консервативные;

ческими ферментами и гепарином, а также 2) инъекционные и 3) оперативные. Выбор пресакральную блокаду с последующим метода лечения зависит от локализации наложением на узлы повязки с гепариновой инъекции больной отмечает боль, отек мазью на 12—14 дней. При этом рекоменду­ перианальных тканей, повышение темпера­ ются постельный режим, задержка стула туры тела. Эти явления полностью исчеза­ на 3 дня путем назначения настойки опия. ют спустя 2—3 дня.

Через 3 дня ставят клизму и начинают Хорошие результаты после склерозирую­ перевязки, физио- и гидротерапию.

щей терапии наблюдаются у 90 % больных, Наряду с этим для снятия воспалитель­ рецидив — у 10 % (В. Ф. Смирнов, 1963;

ных явлений применяют примочки с ривано­ А. М. Аминев, 1971).

лом, новокаином, калия перманганатом, Оп е р а т и в н о е л е ч е ние. Показа­ жидкостью Бурова и свинцовой водой. Хоро­ ниями к операции являются: 1) упорное ший эффект оказывает постоянное орошение геморроидальное кровотечение, не поддаю­ геморроидальных узлов 0,5 % раствором щееся консервативному лечению;

2) гемор­ калия перманганата, сидячие ванночки с рой, сопровождающийся повторным тромбо­ калия перманганатом. Противовоспалитель­ флебитом;

3) изъязвление геморроидальных ное действие оказывают свечи с белладон­ узлов, которое может привести к перерож­ ной, ксероформом, антипирином, стрептоци­ дению в злокачественную опухоль;

4) боль­ дом, адреналина гидрохлоридом.

шие геморроидальные узлы, нарушающие акт дефекации. В настоящее время опера­ В тех случаях, когда основным проявле­ тивное лечение применяют и при анорек нием заболевания является частое повтор­ тальном тромбозе. При этом спорным оста­ ное кровотечение, применяют инъекционный ется вопрос о сроках проведения операции, метод лечения. Он противопоказан при так как одни хирурги предпочитают выпол­ осложненных формах геморроя, сопровож­ нять операцию в первые сутки, другие — дающихся воспалением и выпадением узлов, после предварительной подготовки.

и наличии осложнений со стороны окружа­ ющих тканей (трещина заднего прохода, Противопоказаниями к операции являют­ острый парапроктит, параректальный свищ).

ся: 1) портальная гипертензия;

2) резко Инъекции склерозирующих веществ для выраженная гипертоническая болезнь;

лечения больных с геморроем впервые при­ 3) болезни печени й сердца с явлениями менил Blackwood (1866). Для склерозирую- нарушения кровообращения;

4) заболева­ щей терапии предложено большое количе­ ния мочевого пузыря.

ство препаратов: карболовая кислота, полу- Залогом успешного оперативного вмеша­ торахлористое железо, йод, спирт, хинин- тельства является предоперационная подго­ мочевина, варикоцид и др. В. Ф. Смирнов товка. Больному назначают щадящую диету (1963) предлагает следующую пропись из бесшлаковой, легкоусвояемой пищи. Вече­ склерозирующего раствора: 100 мл 5 % ром накануне операции и утром в день раствора новокаина основания в персиковом операции ставят очистительную клизму.

масле, 5 г кристаллической карболовой Для оперативного лечения геморроя пред­ кислоты и 0,5 г ментола. Ю. В. Тимохин ложено большое количество операций, (1964) применяет спиртоновокаиновую бло­ которые объединяют в следующие группы:

каду, вводя вначале 5 мл 0,5—1 % раство­ 1) перевязка узлов;

2) иссечение отдельных ра новокаина, а затем 1 мл 70 % этилового узлов;

3) циркулярное иссечение слизистой спирта. оболочки вместе с варикозно расширенными венами;

4) иссечение геморроидальных Методика склерозирующей терапии сос­ узлов в подслизистом слое.

тоит в следующем. Накануне вечером и утром в день процедуры ставят очиститель­ Наиболее простым и дающим хорошие ную клизму. Инъекции можно выполнять исходы является лигатурный метод с рассе­ амбулаторно. В коленно-локтевом положе­ чением кожного края и круговым надсече нии больного в задний проход вводят анос- нием слизистой оболочки у основания узлов коп и длинной иглой делают инъекцию в с последующей их перевязкой. Операцию, верхний полюс каждого геморроидального как правило, применяют у взрослых, поэто­ узла, вводя по 1,5—2 мл склерозирующего му чаще всего ее выполняют под местной раствора. За 1 сеанс обкалывают 2— анестезией 0,25—0,5 % раствором новока­ узла. Спустя 2—3 нед инъекции повторяют.

ина. Пальцами обеих рук, введенными в зад­ В запущенных случаях склерозирующую ний проход, расширяют сфинктер. Геморро­ терапию можно продолжать 4—5 мес. После идальные узлы захватывают окончатыми геморроидальными зажимами так, чтобы плоскость зажима была параллельна задне­ проходному каналу. У основания геморрои­ дального узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по намеченной линии перевязы­ вают вначале с одной стороны, потом — с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязы­ вают 3—5 узлов. Перевязка большого числа узлов одномоментно может привести в последующем к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

Начиная с 3—4-х суток после операции назначают общий стол. На 3—4-й день происходит самостоятельная безболезнен­ ная дефекация. При склонности к запору со 2-го дня назначают вазелиновое масло по 3—5 ложек в день.

Широко распространен метод иссечения геморроидальных узлов. По данным А. М.

Аминева (1969), насчитывается около различных методов и модификаций опера­ ций иссечения геморроидальных узлов. Сре­ ди них следует отметить операции, предло­ женные А. В. Мартыновым (1907), Milli gan, Morgan (1937).

Операция Мартынова состоит в следую­ Рис. 177. Операция Миллигана — Моргана щем. Захватив зажимом и оттянув узел, в модификации Ленинградского проктоло­ рассекают его основание на 2/3. Узел пере­ гического центра вязывают и отсекают. На кожную рану накладывают отдельные узловые швы.

Ножку узла прошивают и перевязывают.

В основу операции Миллигана — Моргана Оставшуюся треугольную рану ушивают положено учение о трех основных геморрои­ кетгутом с подшиванием свободного кожно дальных комплексах, расположенных в пря­ слизистого края ко дну раны (рис. 177).

мой кишке соответственно 3, 7 и 11 ч на Изучение отдаленных результатов опера­ циферблате. Узлы, располагающиеся в этих ций перевязки и иссечения узлов показы­ местах, захватывают зажимами и растяги­ вает, что излечение наступает у 85—90 % вают, образуя «миллигановский треуголь­ оперированных;

у 10—15 % возникает реци­ ник». Геморроидальные узлы окаймляют див заболевания.

V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают ПАРАПРОКТИТ и перевязывают. Узел отсекают. Рану не зашивают.

Острый парапроктит и возникающие В Ленинградском проктологическом цен­ в результате перехода процесса в хроничес­ тре применяют следующую модификацию кую стадию прямокишечные свищи, по мне­ операции Миллигана — Моргана. После рас­ нию большинства хирургов, представляют ширения заднепроходного отверстия узел собой две разные стадии одного патологи­ натягивают и на его ножку выше зубчатой ческого процесса в окружающей прямую линии перпендикулярно стенке заднепроход­ кишку клетчатке.

ного канала накладывают зажим Бильрота.

История учения о парапроктитах начина­ Узел иссекают снаружи внутрь. Образуется ется в глубокой древности. Гиппократ, треугольная рана с основанием на коже.

Гален, Цельс в своих трудах описали клини ку этих заболеваний и способы их лечения. лочки прямой кишки, что облегчает проник­ Гиппократ рекомендовал раннее вскрытие новение инфекции в аноректальную клет­ гнойника и лигатурный способ лечения пара- чатку. Полагают, что большая частота пара­ ректальных свищей, Цельс — рассечение проктита у мужчин объясняется более час­ свища, Гален — полное иссечение его. Эти тым поражением указанными заболева­ методы получили в последующем дальней­ ниями. Иногда острый парапроктит возни­ шее развитие. кает после ранения слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, инстру­ Парапроктит является довольно распро­ ментами. В редких случаях инфицирование страненным заболеванием. По данным мно­ параректалыюй клетчатки происходит гема­ гих авторов, оно занимает четвертое место тогенным путем при гриппе, брюшном тифе.

в структуре проктологических заболеваний, составляя 20—40 % всех болезней пря­ Острый парапроктит вызывается самыми мой кишки (А. Н. Рыжих, 1968;

А. М. Ами­ разнообразными микроорганизмами — ки­ нев, 1973). Среди больных общехирурги­ шечной палочкой, стрептококком, протеем, ческих стационаров больные парапроктитом стафилококком, реже анаэробами и мико составляют 0,5—4 % (В. Д. Братусь и бактериями туберкулеза. По данным соавт., 1975;

А. М. Аминев и соавт., 1975).

А. М. Аминева (1973), туберкулезные Острый парапроктит встречается у лиц лю­ параректальные свищи встречаются у бого возраста, но преимущественно в воз­ 2—3 % больных.

расте 20—50 лет. Мужчины болеют в 1,5— Из большого количества предложенных 2 раза чаще, чем женщины. Нередко эта классификаций парапроктита наиболее патология встречается и у детей.

удобной следует считать классификацию Острый парапроктит. В возникновении и НИИ проктологии МЗ РСФСР (Ю. В. Дуль­ развитии острого парапроктита играют роль цев, К. Н. Саламов, 1981).

Несколько факторов. Уже в работах Winslow I. По этиологическому, признаку: банальный, было впервые указано на значение инфи­ специфический и посттравматический.

цирования анальных желез в возникновении П. По активности воспалительного процесса:

острого парапроктита.

•острый, инфильтративный и хронический (свищи По данным Parks (1961), А. М. Аминев^ прямой кишки).

•JII. По локализации абсцессов, инфильтратов, (1975),Goligher (1975), в 70—90 % случаев затеков: подкожный и подслизистыи, ишиорек острый Парапроктит возникает вследствие тальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

воспалительного процесса во виутртгм-Ь1шеч IV. По расположению внутреннего отверстия ных анальных железах, преимущественно свища: передний, боковой, задний.

V. По отношению свищевого хода к волокнам в криптах задней стенки заднепроходного сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-под канала. Внедрение инфекции, закупорка слизистый), транссфинктерный, экстрасфинк протока воспаленной железы, застой сек­ терный (I—IV степени сложности).

рета приводят к возникновению острого парапроктита. После вскрытия абсцесса в Б. Л. Канделис и Ю. Л. Мозель (1971) области одной из крипт остается отверстие, описали особую форму вялотекущего некро­ которое является входными воротами ин­ тического парапроктита у больных с сер­ фекции. Важную роль играют также микро­ дечно-сосудистой недостаточностью.

травмы слизистой оболочки прямой кишки Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острого (поверхностные ссадины, надрывы слизи­ парапроктита имеет свои особенности в за­ стой оболочки, возникающие при прохожде­ висимости от.формы воспалительного про­ нии плотных каловых масс) с последующим цесса и его распространенности. Подкож­ лимфогенным распространением инфекции.

ный парапроктит обычно проявляется болью Микротравмы чаще возникают на задней в области заднего прохода, усиливающейся стенке крипт, что зависит от крестцово при дефекации, повышением температуры промежностного изгиба прямой кишки.

тела. При локализации воспалительного Травмирование слизистой оболочки легче процесса впереди от заднего прохода отме­ происходит у больных с сопутствующими чается затрудненное мочеиспускание. Боль­ заболеваниями прямой кишки, такими, как ные ходят медленно, расставив ноги, сидеть геморрой, трещины заднего прохода, сфинк и лежать могут только на здоровой стороне.

терит, проктит, которые вызывают воспали­ При осмотре в области заднего прохода тельный отек, разрыхление слизистой обо­ обнаруживают резко болезненный инфиль трат. Кожа над ним гиперемирована. В цен­ нается незаметно, появляются боль, ощуще­ тре инфильтрата может определяться раз­ ния тяжести в глубине малого таза. Иногда мягчение. При пальцевом исследовании отмечаются затруднение при дефекации, нрямой кишки инфильтрация не распростра­ дизурические расстройства. Состояние боль­ няется выше гребешковой линии. Предо­ ного быстро ухудшается. Клиника во многом ставленный самостоятельному течению под­ напоминает течение седалищно-прямоки кожный парапроктит может давать гнойные шечного парапроктита. При осмотре заднего затеки в подкожную клетчатку или в седа- прохода патологии обычно не определяют.

лищно-прямокишечное пространство. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают высоко расположенный, Подслизистый парапроктит встречается плотный, болезненный, выпячивающийся в редко. При этом заболевании гной из под­ прямую кишку инфильтрат. При пальпации кожной клетчатки распространяется под живота могут наблюдаться напряжение слизистую оболочку заднепроходного кана­ мышц передней брюшной стенки и болезнен­ ла до аноректальной линии. Больные отме­ ность внизу живота, что иногда симулирует чают умеренную боль, повышение темпера­ острый аппендицит/А. М. Аминев рекомен­ туры тела. При пальцевом исследовании дует для дифференциальной диагностики прямой кишки определяется эластическое тазово-прямокишечного парапроктита и уплотнение с размягчением в центре. Абс­ абсцесса прямокишечно-маточного или пря­ цесс может вскрыться в просвет кишки или, мокишечно-пузырного углубления произ­ отслоив слизистую оболочку, на коже вокруг водить бимануальное исследование. Ин­ заднего прохода.

фильтрат при тазово-прямокишечном пара Седалищно-прямокишечный парапроктит проктите не выполняет так полно и высоко начинается с тупой боли в глубине таза, малый таз, как абсцесс прямокишечно усиливающейся при дефекции. Быстро повы­ маточного или прямокишечно-пузырного шается температура тела, часто отмечается углубления. Концы пальцев при бимануаль­ озноб. При распространении воспалительно­ ном исследовании удается свести, если не по го процесса в сторону мочеиспускательного средней линии, то сбоку.

канала наблюдаются дизурические рас­ стройства. Гной быстро распространяется Тяжело протекают анаэробные парапрок на окружающую клетчатку и чаще спуска­ титы, которые характеризуются обширным ется вниз. Реже он распространяется на некрозом клетчатки, распространяющимся противоположную сторону с образованием на ягодицы, промежность, брюшную стенку.

«подковообразного» абсцесса или вверх Заболевание протекает тяжело, с высокой на тазово-прямокишечную клетчатку.

температурой тела, выраженной интоксика­ цией.

В начале заболевания при осмотре задне­ го прохода можно отметить лишь небольшую Туберкулезный парапроктит возникает в отечность соответствующей ягодицы. Позже результате попадания инфекции из прямой появляются воспалительный инфильтрат, кишки или метастатическим путем. При этом гиперемия кожи. Важное диагностическое образуется плотный инфильтрат, который значение имеет пальцевое исследование со временем размягчается и вскрывается прямой кишки, позволяющее рано обнару­ с выделением большого количества Жидкого жить болезненность и инфильтрацию ее бесцветного гноя. Правильная диагностика стенки. В выраженных случаях определяет­ трудна, она основывается на клинических ся выпячивающийся в просвет кишки, болез­ данных, рентгенологическом исследовании ненный, эластической консистенции инфиль­ легких, бактериологическом исследовании трат. Самостоятельно седалищно-прямоки­ гноя.

шечный абсцесс прорывается чаще всего Очень редко встречается актиномикозный через кожу ягодичной области, реже — парапроктит, характеризующийся образова­ в просвет кишки.

нием плотного, деревянистого, малоболез­ Тазово-прямокишечный парапроктит ненного, слегка цианотичного инфильтрата.

характеризуется, воспалением клетчатки, В последующем инфильтрат вскрывается расположенной над мышцами, поднимаю­ с выделением небольшого количества густо­ щими задний проход. Эта форма парапрок- го гноя, в котором видны беловатые крупин­ тита протекает очень тяжело и она наиболее ки, представляющие собой друзы грибка.

трудна для диагностики. Заболевание начи­ Диагноз устанавливают на основании дан вать через прямую кишку, как и абсцессы ных микроскопического исследования гноя прямокишечно-маточного или прямокишеч­ и положительной внутрикожной пробы с но-пузырного углубления (А. М. Аминев, применением актинолизата (А. М. Аминев, 1969). С этой целью под общим обезболи­ 1969). Описанный Б. Л. Канделисом и ванием растягивают сфинктер заднего про­ Ю. Л. Мозелем (1971) вяло текущий некро­ хода и расширяют задний проход ректаль­ тический парапроктит у больных с сердечно­ ным зеркалом. В месте размягчения абсцесс сосудистой недостаточностью возникает в пунктируют иглой. Получив гной, рассекают результате некроза участка конечного отде­ стенку кишки по игле. В разрез вводят ла прямой кишки и последующего инфици­ корнцанг и рану расширяют. Абсцесс дрени­ рования некротических тканей вульгарной руют резиновой трубкой с боковыми отвер­ флорой. Заболевание протекает медленно, стиями. Полость абсцесса во всех случаях без выраженных клинических" проявлений.

острого парапроктита рекомендуют промы­ В области заднего прохода появляются вать перекисью водорода. Для дренирова­ умеренная гиперемия и тестоватый инфильт­ ния обычно применяют тампоны, смоченные рат с размягчением. Нередко его принимают антисептическими растворами, мазью Виш­ за пролежень. Вскрывается инфильтрат невского, стрептоцидной эмульсией. Некото­ самостоятельно. При ревизии раны после рые хирурги (А. Н. Рыжих, 1956) считают, дренирования абсцесса обнаруживают боль­ что применение мази Вишневского позво­ шой дефект стенки прямой кишки (Б. Л. Кан ляет снизить частоту образования парарек делис, 1980).

тальных свищей.

Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е ни е при остром парапроктите не имеет существен­ В связи с тем что у большинства больных ного значения, поскольку у подавляющего с острым парапроктитом имеется отверстие большинства больных наступает абсцедиро- в прямой кишке, благоприятствующее пере­ вание. Консервативное лечение допустимо ходу процесса в хроническую стадию, мно­ лишь в начальной стадии процесса у гие хирурги наряду с дренированием абс­ некоторых больных и заключается в на­ цесса применяют операции, направленные значении постельного режима, диеты, сидя­ на устранение этого отверстия: иссечение чих ванн, теплых лекарственных клизм с пораженной морганиевои крипты в области антисептиками. При неэффективности кон­ внутреннего отверстия, частичную сфинкте сервативного лечения, прогрессировании ротомию по Рыжих — Бобровой и лигатурный воспалительного процесса показана опе­ метод. Первый вид оперативного вмеша­ рация. тельства используют при подкожном и под слизистом парапроктите. Сфинктеротомия Целями о п е р а т и в н о г о л е ч е н и я по методике Рыжих и Бобровой заключает­ при остром парапроктите являются: 1) вскры­ ся в следующем. После введения ректаль­ тие и дренирование полости абсцесса;

ного зеркала и разведения его браншей 2) устранение внутреннего отверстия свища.

через внутреннее отверстие свища рассека­ При подкожном парапроктите делают ют сфинктер заднего прохода на глубину дугообразный разрез над местом размягче­ до 1,5 см по задней спайке и до 1 см — по ния абсцесса. Полость абсцесса исследуют передней (у мужчин). Разрез длиной до 3 см пальцем для разрушения перемычек, про­ в заднепроходном канале и до 1 см — на мывают перекисью водорода и дренируют.

коже идет перпендикулярно ходу мышечных Значительно сложнее задача хирурга волокон.

при наличии седалищно-прямокишечного и тазово-прямокишечного парапроктита. При Лигатурный метод применяют при экстра распространении гноя на подкожную клет­ сфинктерном расположении гнойного хода.

чатку абсцесс вскрывают широким дуго­ Он заключается в проведении после вскры­ образным разрезом в месте размягчения. тия абсцесса через внутреннее отверстие Полость абсцесса исследуют пальцем, раз­ свища толстой шелковой лигатуры. Послед­ рушают перемычки. При наличии затека нюю располагают строго по средней линии гноя на противоположную сторону обяза­ спереди или сзади (с учетом места располо­ тельно делают контрапертуру и дренируют жения внутреннего отверстия) и тонически гнойную полость. завязывают после очищения гнойной по­ лости. Для такого расположения лигатуры Глубокие абсцессы, не распространяющи­ приходится продлевать дугообразный раз еся на подкожную клетчатку, можно вскры­ рез кзади или кпереди. В послеоперацион­ параректальной клетчатке;

II — свищи с ный период необходимо следить за тем, рубцами вокруг внутреннего отверстия, без чтобы заживление раны шло из глубины воспалительных изменений в параректаль­ раны. Начиная с 5—7-го дня, когда натяже­ ной клетчатке;

III — свищи с узким внутрен­ ние лигатуры ослабевает, ее вновь затяги­ ним отверстием без рубцовых изменений, вают. Если на 10—12-й день прорезывания но с наличием гнойного воспаления в пара­ лигатуры не происходит, мостик тканей ректальной клетчатке;

IV — свищи с широ­ пересекают. ким внутренним отверстием, окруженным рубцами и воспалительными инбильтратами При анаэробных парапроктитах рекомен­ или гнойными полостями в параректальной дуют применять широкие множественные клетчатке.

разрезы, промывание раны перекисью водо­ рода. Тампоны в рану также вводят с пере­ Основное значение имеет отношение сви­ кисью водорода или с калия перманганатом.

ща к просвету прямой кишки и к сфинктеру В послеоперационный период применяют заднего прохода. Полные свищи имеют дезинтоксикационную терапию.

отверстия: внутреннее — на слизистой обо­ Хронический парапроктит. Прямокишеч­ лочке прямой кишки и наружное — на коже ные свищи возникают вследствие острого заднепроходной области. Неполные свищи парапроктита, как после самостоятельного оканчиваются слепо в параректальной клет­ прорыва абсцесса, так и после оператив­ чатке и имеют одно только внутреннее ного вмешательства. отверстие на слизистой оболочке. Внутрен­ нее отверстие свища чаще всего рас­ В. Р. Брайцев (1952) приводит следую­ полагается в одной из крипт на уровне щие причины образования параректальных гребешковой линии.

свищей': 1) слабая сопротивляемость к ин­ фекции и недостаточные регенераторные У 25—30 % больных свищи проходят способности параректальной клетчатки;

кнутри от сфинктера или через внутреннюю 2) постоянное сокращение наружного его порцию, у 40—45 % — через сфинктер сфинктера заднего прохода, препятству­ и у 20—25 % — снаружи сфинктера.

ющее опорожнению свищевого хода;

3) от­ Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а парарек­ сутствие покоя окружающих прямую кишку тальных свищей характеризуется постоян­ тканей при дефекации, сокращении мышц ным выделением гноя, количество которого таза и сфинктеров;

4) постоянное инфици­ зависит от характера свищевого хода, его рование свищевых ходов, сообщающихся длины и ширины, а также от давности забо­ с просветом прямой кишки;

5) эпителизация левания. При длительно текущих свищах свищевых ходов. По мнению многих авторов выделяется обычно несколько миллилитров (А. Н. Рыжих, 1956;

Н. М. Блинничев, гноя в сутки. Местно в заднепроходной 1972;

Gabriel, 1949;

Goligher, 1975, и др.), области могут наблюдаться раздражение основной причиной хронического течения кожи, мацерация эпителия, влажная экзема.

парапроктита является постоянное инфици­ Периодически при временном нарушении рование параректальной клетчатки через наружного оттока и скоплении гноя процесс внутреннее отверстие свища.

обостряется, и в таком случае требуется вскрытие абсцесса. Обострение может воз­ Параректальные свищи чаще встречаются никать несколько раз в году. Наличие у мужчин. Это объясняется анатомическим постоянного свища с гнойным отделяемым, строением таза, строением клетчаточных периодически возникающие обострения — пространств. Полагают, что у женщин име­ все это приводит к изменению общего состо­ ются лучшие условия для спадения гнойной яния больного, его психики. Больной стано­ полости, чему способствуют податливые вится угнетенным, раздражительным, сни­ стенки влагалища.

жается его трудоспособность. При длитель­ Классификация острого и хронического ном существовании свища возможно его парапроктита приведена выше. Наибольшие раковое перерождение.

затруднения вызывает хирургическое лече­ ние свищей, расположенных кнаружи от Диагностика прямокишечного свища сфинктера. Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов обычно несложная. Уже при осмотре об­ (1981) различают четыре степени сложности ласти заднего прохода видно наружное таких свищей: I — свищи с узким внутрен­ отверстие свиЩа, располагающееся на раз­ ним отверстием без рубцового процесса в личном расстоянии от заднепроходного канала. По расположению наружного отвер­ ческое вмешательство. Все методы опера­ стия с определенной долей вероятности мож­ тивного лечения можно разделить на следу­ но предполагать локализацию внутреннего ющие группы: 1) рассечение и иссечение отверстия. При этом обычно пользуются свища;

2) иссечение свища с дозированным правилом Goodsall. Если наружное отвер­ рассечением сфинктера через внутреннее стие свища расположено на расстоянии отверстие по Рыжих;

3) иссечение свища 2,5—4 см от края заднего прохода и кпереди с низведением слизистой оболочки;

4) лига­ от линии, мысленно проведенной между турный метод.

3 и 9 ч на циферблате, то внутреннее Лигатурный метод представляет собой отверстие располагается напротив внешне­ один из наиболее старых способов лечения го, а ход свищей чаще всего прямой. Если этой патологии. Сущность его состоит в наружное отверстие располагается кзади постепенном передавливании мягких тканей от этой линии, то внутреннее отверстие проведенной через свищ лигатурой. При обычно располагается вблизи от средней этом мышечные волокна сфинктера пере­ линии на задней стенке прямой кишки.

резаются медленно, по мере затягивания лигатуры, и не расходятся, что обеспечивает Иногда при подкожном или чрессфинктер восстановление функции сфинктера. Этот ном расположении свищевого хода его мож­ метод лечения длительный (1 —1,5 мес), но пальпировать в виде плотного тяжа.

требующий определенных навыков. А. М. Ами Пальцевое исследование прямой кишки нев (1969) рекомендует после проведения позволяет оценить состояние сфинктера лигатуры рассекать слизистую оболочку и диагностировать сопутствующую патоло­ и кожу или иссекать их полоской и лишь гию. Важным диагностическим приемом после этого затягивать лигатуру. Это значи­ является зондирование свищевого хода* тельно уменьшает болевые ощущения.

которое следует проводить без усилий и под В настоящее время лигатурный метод при­ контролем пальца, введенного в прямую меняют в комбинации с иссечением наруж­ кишку. При наличии прямого свища зонди­ ной части свища до стенки прямой кишки, рование позволяет выявить внутреннее от­ обычно по Габриэлю.

верстие свища, при наличии извитого сви­ ща — общий ход и отношение свища к Простое рассечение свища выполняют сфинктеру.

при подкожных и подслизистых свищах или свищах, проходящих через подкожную В тех случаях, когда не ясно расположе­ часть сфинктера. Оно заключается в рас­ ние внутреннего отверстия свища, следует сечении свища над проведенным через него осмотреть конечный отдел прямой кишки зондом. Широкое распространение получил с помощью ректального зеркала или ввести метод, предложенный Gabriel (1932). Эта в свищевой ход красящее вещество. Пред­ операция показана при подкожных, под­ варительно в кишку вводят тупфер и затем слизистых и чрессфинктерных свищах. При небольшими порциями (по 0,3—0,5 мл) — этом после рассечения свища свищевой 2—3 мл 1 % раствора метиленового синего.

ход удаляют. Кожу, покрывающую свищ, После введения каждой порции метилено­ иссекают в виде треугольника, вершина вого синего осматривают тупфер и по рас­ которого охватывает внутреннее отверстие положению синего пятна определяют лока­ с^ища. Благодаря этому края раны не склеи­ лизацию внутреннего отверстия. При отри­ ваются, что способствует выполнению раны цательной пробе на метиленовый синий грануляциями и предупреждению рецидива.

рекомендуют повторное исследование после курса сидячих теплых ванночек и промыва­ 'Распространенным способом лечения ние свища антисептическими растворами сложных прямокишечных свищей IV степени (Л. У. Назаров, 1966).

является иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойной полости. При этом Для диагностики сложных свищей, распо­ окаймляющим разрезом свищ выделяют ложенных снаружи от сфинктера, приме­ из окружающих тканей. Выделяют и иссека­ няют фистулографию. При этом определяют ют все разветвления свища. Для лучшего характер свищевого хода, отношение его к прямой кишке, наличие затеков в парарек- выявления разветвлений свища перед опе­ рацией в свищ вводят красящее вещество.

тальной клетчатке.

Свищевой ход иссекают до внутреннего Ле ч е ние. Основным методом лечения отверстия и у последнего свищ отсекают.

прямокишечных свищей является хирурги­ Внутреннее отверстие ушивают со стороны раны или со стороны слизистой оболочки прямой кишки. После этого вскрывают и дренируют из разреза в области основной раны гнойную полость. Стенки абсцесса ис­ секают, в полость его вводят мазевой тампон.

А. Н. Рыжих (1956), считая одной из главных причин неудовлетворительных ре­ зультатов операций при прямокишечных свищах тонические сокращения сфинктера Рис. 178. Операция Sudd — Robles заднего прохода, предложил при экстра сфинктерных свищах иссечение свища в сочетании с дозированной (1 — 1,2 см) сфин ктеротомией через внутреннее отверстие свища. Цель дозированной сфпнктерото мии — временное снижение функции сфинк­ тера, создание покоя ране и создание условий для заживления внутреннего от­ верстия свища.

Наибольшие затруднения вызывает лече­ ние сложных экстрасфинктерных свищей с рубцово измененными стенками, широким внутренним отверстием, наличием гнойных полостей. В отечественной хирургии по этой проблеме выработалось два направле­ ния. Представители первого направления (А. Н. Рыжих, Л. У. Назаров, Ю. В. Дуль­ цев, К- Н. Саламов и др.) рекомендуют в подобных случаях производить рассечение сфинктера тем или иным способом (дозиро­ ванная сфинктеротомия, лигатурный ме­ тод). Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов (1981) при I степени сложности свища Рис. 179. Иссечение параректального сви­ применяют операцию Рыжих или выполня­ ща по Аминеву:

ют иссечение свища с пластическим пере­ 1 — разрез кожи;

2 — иссечение свища с ушива­ нием хода;

3 — ушивание внутреннего отверстия сви­ мещением слизистой оболочки (при отсут­ ща;

4 — окончательный вид операции ствии выраженных Рубцовых изменений внутреннего отверстия). При свищах II операциям иссечения свища с частичным степени сложности рекомендуют операцию или полным ушиванием раны, дополняя ее иссечения свища и сшивание рассеченного пластическим перемещением слизистой обо­ сфинктера. При свищах III степени слож­ лочки.

ности целесообразно иссечение свища с Перемещение слизистой оболочки прямой пластическим перемещением слизистой обо­ кишки по типу операции Уайтхеда для лочки заднепроходного канала и иссечение закрытия внутреннего отверстия свища свища с проведением лигатуры. При свищах впервые предложил Elting (1912). В после­ IV степени сложности единственным мето­ дующем Judd, Robles и Picot модифициро­ дом лечения Ю. В. Дульцев и К. Н. Саламов вали эту операцию (рис. 178). Ниже внут­ считают лигатурный метод.

реннего отверстия свища и по сторонам от него делают два вертикальных разреза сли­ Сторонники второго направления зистой оболочки. Отсепаровывают лоскут (А. М. Аминев, Н. М. Блинничев, В. И. Струч­ и здоровую его часть низводят и подшива­ ков, А. В. Григорян и др.) полагают, что ют к краям разреза, прикрывая внутрен­ сфинктеротомия является опасным вмеша­ нее отверстие. Свищ заживает самостояте­ тельством из-за возможности возникновения льно.

недостаточности запирательного аппарата А. М. Аминев (1958) предложил сочетать прямой кишки. Они отдают предпочтение 1) неосложненные;

2) осложненные: местными иссечение свища с низведением слизистой осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпаде­ оболочки. При этом мышечную часть свище­ нием стеики кишки и др.), общими осложнениями вого хода ушивают кисетными швами и (истощением, депрессией и др.).

прикрывают низведенной здоровой слизи­ стой оболочкой (рис. 179). Практические врачи обычно пользуются классификацией В. А. Оппеля.

У подавляющего большинства больных (95—97 %) после применения описанных Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

методик оперативного лечения удается до­ В кишечной петле, несущей свищ, различа­ биться излечения. У 3—5 % больных с осо­ ют приводящее и отводящее колена. При бо сложной патологией—вездикают реци­ губовидном свище стенка кишки, располо­ дивы, требующие повторных операций. женная напротив свищевого отверстия, в ре­ зультате Рубцовых и воспалительных изме­ нений, а также провисания фиксирован­ НАРУЖНЫЕ ной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Различают лож­ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ ную и истинную шпору. Первая обычно Кишечный свищ представляет собой подвижна, самостоятельно или под нажимом сообщение просвета кишки с покровами пальца отходит вглубь, вторая — прочно тела. Заболевание имеет различную этиоло­ фиксирована и не вправляется в просвет гию и характеризуется сложными анатомо кишки. При полных кишечных свищах в морфологическими изменениями. Причина­ отводящей петле и выключенных отделах ми образования кишечных свищей могут кишки развиваются атрофические процессы, быть проникающие ранения, закрытая трав­ выраженность которых зависит от срока ма брюшной полости, оперативные вмеша­ существования свища.

тельства на кишечнике, осложненные несос­ Трубчатые свищи состоят из рубцовой тоятельностью швов, воспалительный про­ ткани, наружное отверстие их имеет неболь­ цесс в брюшной полости и забрюшинном шой диаметр. Канал трубчатого свища пространстве, нагноение послеоперационной может быть небольшим, если петля приле­ раны, длительное нахождение в брюшной жит к брюшной стенке. Чаще же трубчатые полости марлевых тампонов и дренажей, свищи бывают длинными, с узким, извитым, инородные тела, злокачественные опухоли.

разветвленным ходом, проходят через боль­ Единой общепринятой классификации шие слои мягких тканей, органы, плевраль­ кишечных сви-щей до настоящего времени ную полость, образовывают гнойные полос­ нет. В. А. Оппель (1929) разделяет свищи ти, содержащие инородные тела, секвестры.

на неосложненные и осложненные (нагно Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Кишеч­ ительными процессами, опухолью), не­ ные свищи характеризуются наличием на полные и полные. П. Д. Колченогое (1957) коже отверстия или раны, из которых нару­ предложил одну из наиболее полных жу выделяется кишечное содержимое и классификаций кишечных свищей.

гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже I. По этиологии: 1) врожденные;

2) приоб­ бывает несколько свищей. По клиническому ретенные (лечебные, травматические, прочие).

течению и морфологическим признакам II. По морфологическим признакам: 1) по наружные кишечные свищи распределяются местоположению свищевого отверстия (наруж­ ные, внутренние, комбинированные);

2) по строе­ натри группы: 1) сформировавшиеся;

2) не нию свищевого отверстия и канала (губовидные, сформировавшиеся;

3) свищи «через по­ трубчатые, переходные);

3) по числу отверстий:

лость». Сформировавшиеся кишечные сви­ одиночные (одноустные, двуустные);

множествен­ щи по своему строению делятся на трубча­ ные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенад­ тые и губовидные. Трубчатый кишечный цатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой киш­ свищ, как правило, имеет наружное от­ ки.

верстие на коже, канал и внутреннее IV. По пассажу кишечного содержимого: пол­ отверстие, соединяющееся с кишкой. Губо ные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации). видный кишечный свищ не имеет канала, V. По выделяемому экскрету: калопые, сли­ стенка кишки достигает уровня кожи и зистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, про­ сращена с последней. Губовидные свищи чие.

могут быть полными и неполными. При VI. По наличию или отсутствию осложнений:

Ди а г н о с т и к а. Своевременная и точ­ полном свище все кишечное содержимое ная диагностика кишечных свищей и их выделяется наружу через свищ, при не­ осложнений способствует правильному вы­ полном часть кишечного содержимого бору лечебной тактики, снижению числа поступает в свищ, а часть — в отво­ послеоперационных осложнений и леталь­ дящий отрезок кишки.

ности. Для диагностики наружных кишеч­ Свищ «через полость» является промежу­ ных свищей необходимо применять комп­ точной стадией между несформировав лексное обследование с использованием шимися и сформировавшимися свищами.

рентгенологических, биохимических, морфо­ Он имеет трубчатый канал, который логических и других методов исследования.

открывается на поверхности кожи и Целью диагностики является: 1) установле­ сообщается с гнойной полостью, открываю­ ние локализации свища, проходимости щейся в кишку.

дистальных отделов кишечника;

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.