WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 12 ] --

изоляции раны от загрязнения. Соприка­ 2. Дистальный конец ободочной кишки сающиеся края отводящего и приводящего вшивают в проксимальную кишку, отступя концов ободочной кишки рассекают продо­ 8—10 см от края, по типу анастомоза конец льно на 2,5—3 см и сшивают однорядным в бок. Для этого вначале накладывают ряд узловым швом на половину окружности, серо-серозных шелковых швов. Отступя а остальную часть полуокружности подши­ 0,5 см, просветы кишок вскрывают и непре­ вают к коже. Получается несколько удли­ рывным кетгутовым швом сшивают вначале ненный двуствольный противоестественный заднюю губу анастомоза, а потом вворачи­ задний проход.

вающим швом Прибрама — переднюю. На переднюю губу анастомоза накладывают После того как больной поправится (че­ еще ряд шелковых серо-серозных швов. рез 3—4 нед или позже), окаймляющим В подвздошной области делают разрез задний проход разрезом выделяют концы брюшной стенки параллельно паховой связ­ ободочной кишки до брюшины, отсепаро ке, длиной 5 см. Париетальную брюшину вав последнюю несколько дальше от брюш­ подшивают к апоневрозу кетгутовыми шва­ ной стенки, чтобы кишка слегка провисала ми. В этот разрез выводят проксимальный в брюшную полость и не создавалось пере­ конец ободочной кишки так, чтобы тол­ гиба. Освежают края кишки от кожи, и стокишечный анастомоз лежал в брюшной вторую полуокружность анастомоза сшива­ полости ниже раны и, сняв зажим с ют однорядными шелковыми швами с узел­ кишки, подшивают ее к коже по типу про­ ками внутрь просвета кишки и накладывают стого противоестественного заднего про­ второй ряд серо-серозных швов. Вновь нало­ хода. женные швы на вторую полуокружность анастомоза оказываются расположенными 3. В тех случаях, когда дистальный и внебрюшинно (рис. 152). К кишке под­ проксимальный концы ободочной кишки водят дренаж, и рану зашивают послойно до свободно сходятся и имеют длину, доста­ дренажа.

точную для выведения их в виде ануса-дву­ стволки, можно применить также нашу Если в послеоперационный период и на­ методику (А. А. Шалимов, 1965). В левой ступает частичная недостаточность швов подвздошной области над местом сближа­ анастомоза, то образующийся внебрюшин­ ющихся концов ободочной кишки делают но свищ, как правило, в дальнейшем за­ косой разрез брюшной стенки длиной 6— крывается самостоятельно.

•'Ш Рис. 152. Наложение двуствольного противоес­ тественного заднего прохода в модификации А. А. Шалимова:

I — подшивание брюшины к коже;

2 — сшивание задней гу­ бы анастомоза;

3 — подшивание краев кишки к коже;

4,5 — закрытие колостомы димости кишечника, в первый этап операции на поперечную ободочную кишку наклады­ вают противоестественный задний проход по Майдлю. При этом следует отступить в проксимальном направлении от опухоли на 20 см, чтобы в дальнейшем противо­ естественный задний проход не мешал ре­ зекции кишки и наложению толстокишеч­ ного анастомоза. Поперечным разрезом Двухэтапная резекция с наложением длиной 10—12 см над местом расположения калового свища в первый этап, резекцией намеченной для наложения заднего прохода опухоли с ликвидацией калового свища и петли ободочной кишки вскрывают брюш­ наложением толстокишечного анастомоза ную полость. Пристеночную брюшину не­ во второй этап. Это оперативное вмешатель­ прерывным кетгутовым швом подшивают ство показано ослабленным больным раком к коже. Поперечную ободочную кишку берут левой половины ободочной кишки с явления­ на лигатуру и выводят в рану. Раздвинув ми непроходимости. В этом случае явления края раны в бессосудистом месте брыжейки, непроходимости устраняют путем наложе­ под петлей кишки проводят марлевую сал­ ния разгрузочного свища. Состояние боль­ фетку. Приводящее и отводящее колена ного под влиянием проводимого лечения быстро улучшается, и спустя 2—3 нед выполняют резекцию опухоли с ликвидацией калового свища и наложением ободочно ободочного анастомоза. Каловый свищ луч­ ше всего накладывать в виде простой боко­ вой колостомии на расстоянии 15—20 см от опухоли, чтобы при выполнении заклю­ чительного этапа не было затруднений при мобилизации опухоли.

Трехмоментную резекцию левой половины ободочной кишки по Шлофферу (рис. 153) применяют у очень тяжелых больных, страдающих явлениями кишечной непрохо­ димости, при наличии большого перифокаль ного процесса, когда больной не может пере­ нести резекцию кишки или резекция трудно выполнима из-за воспалительного инфильт­ рата.

Если в дальнейшем предусматривается резекция кишки с восстановлением прохо- Рис. 153. Операция Шлоффера петли сшивают в безбрыжеечном участке так и с характером соединяемых органов — на протяжении 8—10 см с обеих сторон в тонкая и толстая кишки (Б. А. Петров, расчете, что в дальнейшем, при ликвидации 1962;

Wright и соавт., 1969).

противоестественного заднего прохода, об­ разовавшуюся шпору можно легко рассечь РАК ПРЯМОЙ КИШКИ без вскрытия брюшной полости. При посто­ янном противоестественном заднем проходе Рак прямой кишки составляет около такого сшивания петель не производят.

80 % всех злокачественных опухолей толс­ Петлю ободочной кишки несколько опуска­ той кишки и от 4 до 6 % всех локализаций ют в брюшную полость, и на уровне верхних рака у человека. Среди злокачественных швов сшитых петель фиксируют к пари­ опухолей пищеварительного тракта рак етальной брюшине серо-серозными швами.

прямой кишки занимает 3-е место после Если позволяет состояние больного, через рака желудка и пищевода.

1,5—2 дня кишку рассекают поперечно на Определенную роль в возникновении рака 2/3 окружности, при тяжелом состоянии прямой кишки играют одиночные и множест­ больного кишку рассекают сразу, края ее венные полипы, расценивающиеся как ис­ подшивают к коже узловыми шелковыми тинный предрак, а также различные воспа­ швами. В результате образуется задний лительные заболевания (неспецифический проход в виде двустволки со шпорой.

язвенный колит, болезнь Крона и др.).

Во второй этап, через 2 нед, когда воспа­ По уровню заболеваемости различают лительные и застойные явления на месте страны с очень высокой заболеваемостью патологического очага в ободочной кишке (Дания, ЧССР, США, Англия, Канада, ликвидируются, не закрывая противоестест­ Новая Зеландия, Аргентина), умеренной венный задний проход, производят резекцию (большинство европейских стран, Австра­ левой половины ободочной кишки с восста­ лия), низкой (СССР, большинство стран новлением проходимости путем наложения Азии, Южной Америки) и очень низкой анастомоза между поперечной ободочной (страны Центральной Африки, Греция) и сигмовидной ободочной кишками (при (Stewart, 1971).

резекции левого изгиба и нисходящей обо­ Чаще всего рак прямой кишки наблюда­ дочной кишки) или между нисходящей обо­ ется в возрасте 40—60 лет. В возрасте до дочной кишкой и ректосигмоидальным от­ 50 лет раком прямой кишки болеют чаще делом (при резекции сигмовидной ободочной женщины, а в возрасте старше 60 лет — кишки).

мужчины.

В третий этап, через 3—4 нед, закрывают Па т ол ог ич е с ка я анат омия.

противоестественный задний проход, ликви­ Среди злокачественных новообразований дируя (рассекая) одновременно шпору. прямой кишки 97—99 % составляет рак, Ре з у ль т а т ы хирург иче ског о 1—3 % — саркома и злокачественная мио­ ле че ния рака ободочной к и ш- ма прямой кишки.

к и зависят от целого ряда факторов, в В прямой кишке обычно выделяют три частности, от локализации процесса, гисто­ отдела: 1) аноректальный;

2) ампулярный;

логического строения опухоли, степени про­ 3) супраампулярный.

растания кишечной стенки, наличия мета­ Длина аноректального отдела равна 3— стазов, радикальности оперативного вмеша­ 4 см, ампулярного — 9—10 см, супраампу тельства.

лярного — 4—5 см. Последний покрыт Более благоприятные результаты опера­ брюшиной и имеет небольшую брыжейку.

тивного лечения отмечены при отсутствии Ампулярный отдел большей частью распо­ метастазов в лимфатических узлах, при ложен внебрюшинно. Чаще всего раком опухолях, не прорастающих серозной обо­ поражается ампулярный отдел (до 85 %), лочки, при скиррозной форме аденокар­ затем супраампулярный (6—12 %) и ано­ циномы. ректальный (4—8 %).

По данным некоторых авторов, местный В НИИ проктологии МЗ РСФСР выделя­ рецидив реже наблюдается после право­ ют следующие макроскопические формы ра­ сторонней гемиколэктомии, что связывают ка прямой кишки: 1) экзофитный;

2) блюд как с большим радикализмом операции цеобразный (переходная форма);

3) эндо при раке правой половины ободочной кишки, фитный. Экзофитный рак встречается у V 32,5 % больных, переходный — у 45,9 %, прорастает в брыжейку сигмовидной ободоч­ эндофитный — у 21,6 % (В. Д. Федоров ной кишки, распространяется по брюшине.

и соавт., 1980). Большое значение для успешного хирур­ Экзофитный рост опухоли характерен для гического лечения рака прямой кишки имеет опухолей ампулярного отдела прямой киш­ изучение путей метастазирования. Мета­ ки. Экзофитные опухоли имеют грибовидную стазы при раке прямой кишки наблюдаются форму, растут в просвет кишки, отличаются в среднем у 50—55 % больных. На основа­ меньшей склонностью к прорастанию кишки нии анатомических исследований В. Р. Брай и метастазированию. Эндофитные опухоли цев (1960) установил два основных пути быстро прорастают всю толщу стенки киш­ лимфооттока прямой кишки, граница между ки, параректальную клетчатку, склонны к которыми проходит на уровне 5—6 см от раннему метастазированию. Эндофитный заднего прохода. Опухоли, расположенные рак обычно поражает супраампулярный ниже этого уровня, метастазируют по ходу отдел прямой кишки. средних и нижних прямокишечных сосудов в лимфатические узлы, расположенные Наиболее частой формой раковых опухо­ на задней поверхности прямой кишки, в лей прямой кишки является аденокарцино крестцовые, подчревные лимфатические ма, которая наблюдается у 90—93 % боль­ узлы. Плоскоклеточный рак заднего прохода ных. Слизистый рак встречается у 3—5 % дает метастазы в паховые лимфатические больных, солидный — у 2—3 %, недиффе­ узлы. Кроме того, рак нижнеампулярного ренцированный — у 0,5 %, скирр — у отдела кишки может метастазировать также 0,5 %, плоскоклеточный — у 1—2 %.

вверх, по ходу верхней прямокишечной Различные по строению и локализации артерии. Рак прямой кишки, расположенный опухоли прямой кишки имеют свои особен­ выше 5—6 см от заднего прохода, то есть ности местного и регионарного распростра­ рак средне- и верхнеампулярного отделов, нения. Black и Waugh (1948), Г. А. Блино­ дает метастазы в лимфатические узлы по ва (1956) и другие показали, что при ходу верхней прямокишечной и нижней экзофитном раке внутристеночное рас­ брыжеечной артерии. По данным Valdoni пространение достигает 4,5 см от видимого (1967), у 20 % больных при раке этого края опухоли. Поэтому во время операции отдела прямой кишки метастазы обнаружи­ необходимо отступать от края опухоли не ваются в лимфатических узлах, расположен­ менее чем на 5 см.

ных у начального отдела нижней брыжееч­ Внутристеночное распространение опухо­ ной артерии. Далее метастазирование идет в ли чаще происходит в проксимальном околоаортальные лимфатические узлы и в направлении (15 %), реже — в дистальном печень.

(6 %) (Г. А. Блинова, 1957, и др.).

При прорастании за пределы кишки рак Большое практическое значение, особенно аноректального отдела проникает в кожу, в связи с развитием сберегательных опера­ глубжележащую клетчатку седалищно-пря- ций на прямой кишке, имеет возможность мокишечного пространства, во внутренний ретроградного метастазирования рака пря­ и наружный сфинктеры заднего прохода. мой кишки, хотя оно встречается очень У мужчин прорастание может происходить редко — у 6,5 % больных (С. А. Холдин, в кожу промежности и луковицу мочеиспус­ 1977).

кательного канала, у женщин — в заднюю Регионарные метастазы обнаруживаются стенку влагалища. Рак ампулярного отдела при аденокарциноме у 50 % больных, при по выходе за пределы собственной фасции коллоидном раке — у 70 %, при анапласти прорастает в окружающую тазовую клетчат­ ческих формах рака — у 82 % (Dukes, ку, переходит на боковые стенки таза.

1950). Плоскоклеточный рак метастазиру У мужчин он может прорастать в семенные ет чаще, чем железистый.

пузырьки, предстательную железу, мочевой Метастазирование рака прямой кишки пузырь, у женщин — в заднюю стенку матки происходит и гематогенным путем. Отдален­ и влагалище, крестец. Рак супраампулярно ные метастазы чаще всего наблюдаются го отдела долго растет в пределах кишечной в печени.

стенки, охватывая ее циркулярно и больше По международной классификации TNM, спереди, вызывая иногда непроходимость прямая кишка делится на две области, кишечника. С течением времени опухоль причем опухоль следует относить к той об 42о ласти, в которой находится большая ее Выделение слизи, особенно с кровью, часть: а) прямая кишка над переходной довольно часто наблюдается при раке пря­ складкой брюшины;

б) прямая кишка под мой кишки. В отличие от энтероколита, при переходной складкой брюшины. При ис­ раке выделяется немного слизи в виде не­ следовании удаленных препаратов рекомен­ больших комочков или хлопьев.

дуется использовать гистопатологическую Нарушение функции кишечника харак­ классификацию, так же, как и деление по теризуется запором, поносом, чередованием степени клеточной дифференцировки.

запора и поноса, болезненными, не прино­ сящими облегчения тенезмами с выделением Т —первичная опухоль.

кровянистой слизи, изменением формы кала, Ti — опухоль, занимающая 1/3 или менее недержанием кала и газов. Нарушение длины или окружности прямой кишки и не ин­ функции кишечника мы наблюдали у 58 % фильтрирующая мышечный слой.

больных, явления частичной кишечной Tz — опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины или окружности прямой непроходимости — у 20 %.

кишки, или инфильтрирующая мышечный слой, Боль обычно появляется в выраженных но не вызывающая ограничения смешаемости стадиях заболевания, когда возникает нару­ кишки.

шение проходимости кишечника или опухоль Тз — опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой кишки или вызы­ прорастает в нервные сплетения. Исключе­ вающая ограничение смещаемости, но не рас­ ние составляет лишь рак заднего прохода.

пространяющаяся на соседние структуры.

Каждая из локализаций рака прямой Т* — опухоль, распространяющаяся на сосед­ кишки имеет свои характерные клинические ние структуры.

особенности. Рак аноректального отдела N — регионарные лимфатические узлы.

N — поскольку оценить состояние интрааб- рано распространяется на'сфинктер, окру­ x доминал*>ных лимфатических узлов не представ­ жающие ткани, богатые чувствительными ляется возможным, следует употреблять катего­ нервными окончаниями. Ранним признаком рию N, которая может быть дополнена данными x его является боль, которая может быть само­ гистологического исследования, например N _ x стоятельной или связана с актом дефекации.

или N.

x + Травмирование каловыми массами раковой М — отдаленные метастазы.

язвы вызывает постоянное кровотечение.

Мо — нет признаков отдаленных метастазов.

Инфильтрация сфинктера приводит к потере Mi — имеются отдаленные метастазы.

сократительной способности, сужению зад­ него прохода, недержанию и затруднению Клиниче с ка я ка рт ина рака пря­ выделения кала. При распространении мой кишки зависит от места расположения опухоли на мочеиспускательный канал опухоли, характера ее роста и стадии забо­ нарушается мочеиспускание, вплоть до левания. Характерными симптомами явля­ полной задержки мочи. При раке заднего ются: патологические выделения, нарушение прохода может наблюдаться вторичная функции кишечника, боль и другие неприят­ инфекция параректальной клетчатки с обра­ ные ощущения в прямой кишке или приле­ зованием абсцессов и свищей.

гающих областях.

К патологическим выделениям относят Рак ампулярного отдела прямой кишки появление при дефекации с калом крови, может длительное время не проявляться.

слизи, гноя. Самым частым и характерным У большинства больных одним из первых симптомом является выделение крови. Он и характерных признаков является выделе­ встречается у 90 % больных. Вначале кровь ние крови и слизи. Ранними и частыми может выделяться в виде капель, прожилок, симптомами рака этой локализации явля­ полосок на поверхности кала. По мере роста ются чередование слизистого поноса с запо­ опухоли больные отмечают отхождение зна­ ром, частые безрезультатные позывы на низ, чительных примесей крови, а иногда и боль­ тенезмы. Боль не характерна для ранних шого количества жидкости цвета мясных стадий заболевания, она появляется при помоев или дегтеобразного кала со зловон­ прорастании окружающих тканей.

ным запахом. Кровь и кровянистые выделе­ Рак супраампулярного отдела может ния предшествуют акту дефекации, в отличие встречаться в форме экзофитно растущей от геморроидального кровотечения, возника­ аденокарциномы (тогда он проявляется, ющего в конце дефекации. Постоянная поте­ как и рак ампулярного отдела, патологи­ ря крови приводит к развитию анемии.

ческими выделениями, нарушением функции кишечника) и в форме кольцевидного скир- есть прямую кишку и часть сигмовидной ра. В последнем случае он длительное время ободочной кишки. При наличии рака в поле не проявляется. Постепенно возникает зрения видна бугристая, плотная, легко затрудненное опорожнение кишечника в кровоточащая при дотрагивании тубусом виде упорного запора, иногда наблюдается ректороманоскопа опухоль. Эндоскопическое чередование запора с поносом. В по­ исследование завершают взятием кусочка следующем развивается полная непроходи­ опухоли для гистологического исследования.

мость кишечника, частота которой при раке Завершает диагностику рака прямой прямой кишки составляет 14 % (В. П. Пет­ кишки рентгенологическое исследование, ров, 1966). Характерна боль внизу живота.

которое позволяет уточнить локализацию, При изъязвлении опухоли присоединяются протяженность поражения, наличие или лихорадка, исхудание, анемия.

отсутствие сопутствующих поражений тол­ стой кишки, состояние проходимости кишеч­ В очень редких случаях (у 2—3 % боль­ ника. Рентгенологическими признаками ных) рак прямой кишки протекает бессимп­ рака прямой кишки являются: обрыв скла­ томно. Экзофитные опухоли растут медлен­ док слизистой оболочки, пристеночный но, проявляются выделением крови и слизи.

дефект наполнения, иногда с нишей, неров­ Эндофитный рак сопровождается распадом ность и ригидность стенок кишки, сужение тканей, что приводит к повышению темпера­ просвета кишки с супрастенотическим туры тела, развитию анемии, образованию расширением, расширение ампулы прямой воспалительных инфильтратов в малом тазу.

кишки ниже сужения.

Диффузно-инфильтративные опухоли рас­ пространяются в подслизистом слое и дли­ Для определения взаимоотношения пора­ тельное время ничем не проявляются.

женного участка кишки с окружающими В поздних стадиях заболевания возникают органами и тканями предлагают сочетать нарушения кишечной проходимости.

исследование с помощью контрастной клизмы и пневморетроперитонеумом Ди а г н о с т и к а. Диагноз рака прямой (И. Ф. Брацлавский, 1962).

кишки ставят на основании пальцевого ис­ следования кишки, ректороманоскопии и Для точной диагностики и успешного рентгенологического исследования. лечения обязательным является применение У 75—90 % больных опухоль можно обна­ всех дооперационных методов обследования ружить путем пальцевого исследования (пальцевого, эндоскопического, гистологи­ прямой кишки. Это исследование рекомен­ ческого и рентгенологического). Неполно­ дуют проводить в коленно-локтевом положе­ ценное обследование и, как следствие этого, нии больного, в положении на спине и лечение по поводу других заболеваний явля­ на корточках. Рак аноректального, нижне- и ется наиболее частой (36 %) причиной среднеампулярного отделов прямой кишки запущенных форм рака прямой кишки.

обычно доступен для обнаружения пальцем. Поздняя обращаемость приводит к выявле­ Исследование больного в положении на нию у 20 % больных запущенных форм корточках, особенно при натуживании, дает рака прямой кишки (В. А. Кобец, 1966).

возможность определить нижний край и Хирург ическое лечение. Первая ус­ более высоко расположенной опухоли.

пешная попытка удаления прямой кишки при­ Характерными признаками рака при паль­ надлежит Faget (1739), который из промежност ного доступа иссек нижнюю часть прямой кишки цевом исследовании прямой кишки являют­ по поводу тяжелого нагноителыюго процесса.

ся плотная консистенция опухоли, наличие Однако основоположником хирургии прямой изъязвления с плотными, валикообразными кишки обычно считают Lisfranc, который в 1826 г.

краями, ригидность кишечной стенки, нали­ выполнил промежиостную ампутацию прямой кишки по поводу рака (рис. 154). Уже в то чие крови на пальце после исследования.

время хирурги начали разрабатывать операции Для обнаружения опухолей верхне- и с сохранением сфинктера прямой кишки. Первые супраампулярного отделов прямой кишки подобные операции начал выполнять Diffenbach и уточнения диагноза при ниже располо­ (1845).

женных опухолях применяют ректоромано- Наибольшее распространение в прошлом сто­ летии и в первой трети нашего века получили скопию. Это исследование обычно произво­ крестцовые методы оперирования. Впервые крест­ дят после очищения кишечника с помощью цовый доступ был применен Kocher в 1875 г., клизм. С помощью ректороманоскопа уда­ однако его обычно связывают с именем Kraskc ется осмотреть около 30—50 см кишки, то (1885), который детально описал его технику.

Рис. 154. Ампутация прямой кишки по Рис. 155. Резекция прямой кишки по Lisfranc Kraske Kraske предложил для расширения доступа резе­ цировать нижнюю часть крестца до уровня третье­ го крестцового отверстия (рис. 155).

Чтобы избежать недостаточности швов и умень­ шить частоту плохо заживающих кишечных сви­ щей, часто встречающихся при крестцовой резекции, Hochenegg (1888, 1889) предложил два метода операции: I) эвагинационный и 2) метод протягивания.

Первый метод заключается в следующем.

После резекции кишки из крестцового доступа дистальную культю эвагинируют, выворачивают через заднепроходный канал, проксимальную культю протягивают через эвагинированную дистальную культю и оба конца сшивают вне крестцовой раны, после чего вправляют в полость малого таза. При втором методе операции диста­ льную культю выворачивают через заднепроход­ ный канал, удаляют ее слизистую оболочку.

Культю вправляют в таз. Верхнюю культю протя­ гивают через мышечную трубку и подшивают к коже (рис. 156).

Крестцовые операции широко применяли в,то время, когда летальность после брюшно-промеж ностной операции была значительной и риск вскрытия и инфицирования брюшной полости Рис. 156. Операция по Hochenegg был достаточно высок. Недостатками их являют­ ся травма крестца, остеомиелит, повреждение промежностных и крестцовых операций, одновре­ нервных путей, длительно незаживающие и труд­ менно разрабатывались другие методики. В 1877г.

но поддающиеся лечению кишечные свищи, неудобство ухода за крестцовым задним прохо­ Volkmann высказал мысль о необходимости пред­ дом, невозможность полного удаления регионар­ варительной мобилизации кишки через брюшную ных лимфатических узлов, в особенности при полость. Впервые комбинированную операцию высоком поражении прямой кишки.

с использованием брюшного и промежностного этапов для иссечения прямой кишки применил Поскольку задача хирургического лечения рака Konig (1882). Начав операцию из промежност прямой кишки не могла быть решена с помощью ного доступа и не достигнув верхнего края опухо­ кишки. Через задний проход как можно ближе ли, он вскрыл брюшную полость, пересек сигмо­ к опухоли на корнцанге проводят пуговку Мэрфи, видную ободочную кишку и вывел проксимальный над которой тупо перевязывают кишку. Потя­ конец ее в виде противоестественного заднего гивая за корнцанг, эвагинируют опухоль за прохода, а пораженную часть удалил снизу.

пределы растянутого сфинктера. Участок кишки Однако широкое признание комбинированный с опухолью резецируют со стороны промежности.

брюшно-промежностный метод получил после Концы кишки сшивают между собой двухрядным опубликования работ Gaudier (1895), Chalot швом. Анастомоз временно фиксируют к коже.

(1895) и Quenu (1896), которые начали применять эту операцию как метод выбора при хирургичес­ А. А. Шалимов (1954) модифицировал ком лечении рака прямой кишки. Большое число клинических, анатомических, оперативно-техни­ способ Грекова. Предложенная им операция ческих разработок этой операции выполнили отличается следующими особенностями:

Quenu (1896, 1898, 1913) и Miles (1907, 1920, 1) прямую кишку после пересечения ее 1931), именем которых обычно и называют эту стенок подшивают лишь к серозно-мышеч операцию.

ной оболочке низведенной кишки;

2) линия Операция заключается в следующем. Нижне­ пересечения прямой кишки с низведенной срединным разрезом вскрывают брюшную по­ лость. Рассекают брюшину вдоль сигмовидной сигмовидной ободочной кишкой не помеща­ ободочной и прямой кишок. Мобилизуют прямую ется за пределами сфинктера, а возвраща­ кишку с клетчаткой и собственной фасцией.

ется после наложения швов обратно в по­ Пересекают верхнюю прямокишечную артерию, а затем и кишку. Нижний конец кишки после лость малого таза;

3) излишек низведенной ушивания погружают под тазовую брюшину, ко­ сигмовидной ободочной кишки отсекают не торую ушивают над кишкой. Верхний конец сразу, а через 15—20 дней после операции.

кишки выводят в левой подвздошной области Однако принцип эвагинации и перенесения в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. После этого выполняют про- резекции и шва анастомоза за пределы межностный этап операции, удаляют прямую брюшной полости и малого таза сохраня­ кишку с опухолью.

ется при обеих операциях.

В нашей стране эту операцию впервые выпол­ нили И. А. Алексинский (1914) и А. В. Марты­ Turnbull (1960), Mandache (1960), Cu нов (1914). До настоящего времени она является tait (1961) предложили следующую методи­ одним из основных способов хирургического лече­ ку двухэтапной брюшно-анальной резекции ния рака прямой кишки.

прямой кишки с эвагинацией и протягива­ Bakes (1921) и Kirschner (1934) предложили нием. После резекции прямой кишки вывора­ выполнять синхронную одномоментную брюшно чивают оставшуюся аноректальную культю промежностную экстирпацию прямой кишки.

Эта методика заключается в одновременном и протягивают через нее верхний отрезок оперировании двумя бригадами хирургов со сто­ сигмовидной ободочной кишки, чтобы из роны брюшной полости и промежности или крест­ заднего прохода выходило до 10 см кишки.

ца. Широко применял и пропагандировал эту Это состояние сохраняется 2—3 нед. За это операцию Lloyd-Davies (1939).

время поверхность сигмовидной ободочнвй Наряду с методами, обеспечивающими ради­ кальное удаление опухоли прямой кишки с регио­ кишки и вывернутая мышечная стенка пря­ нарными лимфатическими узлами, начали разра­ мой кишки срастаются друг с другом.

батывать сфинктерсохраняющие операции. В ос­ Через 2 нед отсекают избыточную часть нову этих операций положены предложенные кишки и сшивают слизистые оболочки ано Hochenegg (1889) принципы эвагинации и протя­ гивания кишки. Наибольшее распространение ректальной культи и сигмовидной ободочной среди сфинктерсохраняющих операций получила кишки. В течение 7—J0 дней анастомоз брюшно-анальная резекция.

постепенно уходит в полость таза через зад­ Впервые в 1892 г. Maunsell разработал на ний проход. Недостаток операции — дли­ трупах следующую операцию. Предварительно тельное формирование анастомоза — оку­ растягивают сфинктер заднего прохода. Затем вскрывают брюшную полость. Мобилизуют кишку пается хорошей запирательной способ­ с опухолью. Опухоль инвагинируют в остающуюся ностью сфинктера (Cutait, 1985).

нетронутой нижнеампулярную часть и выводят кнаружи от заднего прохода. Выворачивают нижнеампулярную часть. Выполняют круговую Другой способ брюшно-анальной резекции резекцию и накладывают анастомоз. Затем со предложил Villard (1905, 1910). После мобилиза­ стороны брюшной полости подтягивают кишку ции и перевязки верхней прямокишечной артерии кверху, восстанавливают целость брюшины. В у места ее отхождения мобилизованную часть клинике эту операцию выполнили Hurtley (1892), кишки низводят в подбрюшинное пространство.

Trendelenburg (1897). В нашей стране аналоги­ Листки брюшины подшивают к кишке как можно чную операцию предложил И. И. Греков (1910).

выше. Брюшную полость зашивают наглухо.

Методика ее заключалась в следующем. Во время Операцию заканчивают со стороны промежности.

лапаротомни мобилизуют резецируемый участок Ушивают задний проход. Проводят циркулярный разрез на границе кожи и слизистой оболочки В 1920 г. Hartmann предложил внутрибрюш­ заднего прохода. Затем, растягивая сфинктер, ную экстирпацию прямой кишки с ушиванием начинают отслаивать слизистую оболочку от дистального конца кишки и выведением прокси­ сфинктера кверху. Рассекают леваторы и НИЗВОДЯТ мального конца ее на брюшную стенку в виде кишку до заранее намеченного уровня. Отсекают противоестественного заднего прохода.

кишку и подшивают к краям разреза кожи. При невозможности низведения сигмовидной ободочной кишки для восстановления непре­ В последующем эта методика была усовер­ рывности кишечника некоторые хирурги после шенствована Babcock (1939), который предло­ резекции прямой кишки применяют илеоректо жил сохранять слизистую оболочку заднепроход­ пластику. Идея замещения прямой кишки ного канала и накладывать анастомоз между низ­ отрезком тонкой кишки принадлежит Н. К. Холину веденной кишкой и верхним краем заднепроходно­ (1913). Впервые илеоректопластику выполнил го канала. Однако, опасаясь, что сфинктер Soresi (1915).

будет тянуть анастомоз в процессе его заживле­ ния, Babcock предложил выполнять сфинктерото Brandt (1937) произвел илеоректопластику мию со сшиванием сфинктера вокруг низведенной после удаления прямой кишки по поводу рака.

толстой кишки. Позже начали растягивать сфинк­ тер вместо его рассечения (Black, 1952).

В настоящее время при раке прямой киш­ Л. М. Нисневич (1943) предложил модифика­ ки чаще стали применять расширенные цию комбинированной брюшно-промежностной операции. Вместе с прямой и сигмовидной ампутации прямой кишки с сохранением сфинкте­ ободочной кишками удаляют пораженные ра, которую применяют в настоящее время. При этом кишку мобилизуют вначале через брюшную лимфатические узлы 2-го и 3-го порядка полость, а затем через отдельный разрез между (аортотазовоподвздошная лимфаденэкто копчиком и задним проходом. Слизистую оболоч­ мця;

Bacon, 1964;

И. П. Дедков, 1975).

ку заднепроходного канала удаляют. Кишку Bacon и Khubchandani (1964) сообщили низводят, фиксируют и пересекают на расстоянии 6—8 см от заднего прохода. Оставшийся отрезок о 584 аортоподвздошных лимфаденэктомиях отсекают спустя 5—6 дней.

с перевязкой нижней брыжеечной артерии.

В последние годы получил распространение Пять лет прожили 60,6 % оперированных трансанальный метод формирования коло-аналь­ (до применения этой методики этот показа­ ного анастомоза, разработанный Parks (1972).

тель составлял 55 %). Разрабатываются Некоторые хирурги для сохранения функ­ комбинированные операции, предусматри­ ции сфинктера применяют брюшно-сакраль вающие резекцию и удаление отдельных ный (D'Allaines, 1946;

Localio, I969) или тазовых органов, а также полное удаление брюшно-парасакральный (А. С. Лурье, органов и клетчатки таза (И. П. Дедков, 1957) метод. При этом после мобилизации 1975;

Brunschwig, 1948, 1961). Основной кишки через брюшную полость и ушивания задачей при этом является отведение мочи.

над перемещенной кишкой брюшины рассе­ Brunschwig применял имплантацию моче кают кожу над крестцом. Последний резе­ цируют или слева от него пересекают яго­ дичную мышцу и вскрывают полость ма­ лого таза. Заканчивают мобилизацию, извлекают и резецируют кишку. Наклады­ вают анастомоз по типу конец в конец.

Наряду с комбинированными операциями раз­ рабатывали и чисто брюшной метод операций при раке прямой кишки. Эту операцию называют передней резекцией. В 1897 г. Trendelenburg сообщил об успешной резекции верхней части прямой кишки через брюшную полость с наложе­ нием анастомоза по типу конец в конец. В нашей стране первую внутрибрюшную резекцию ректо сигмоидального отдела выполнил в 1929 г.

Г. Б. Рашковский. Б. А. Петров (1942) сообщил о выполненных им и С. С. Юдиным (1938) чрезбрюшинных резекциях прямой кишки с пред­ варительной перевязкой верхней прямокишечной артерии. Переднюю резекцию широко внедрил в практику Dixon (1948) после того, как Westhues и Dukes (1930) доказали, что ретроградное метастазирование при раке прямой кишки встре­ чается очень редко, то есть ниже опухоли, между ней и сфинктером практически не встречается лимфатических узлов, пораженных метастазами.

Рис. 157. Операция Кеню — Майльса Рис. 158. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки:

1 — рассечение тазовой брюшины слева от прямой кишки;

2 — рассечение тазовой брюшины справа от прямой кишки;

3 — мобилизация задней стенки прямой кишки;

4 — мобилизация передней стенки прямой кишки;

Совре ме нные принципы хи­ точников в толстую кишку, отказавшись ру рг иче с ког о ле че ния рака от более сложных методик (например, прямой кишки. Выбор оперативного создание искусственного мочевого пузыря вмешательства при раке прямой кишки за­ из слепой кишки). И. П. Дедков сообщил висит от локализации опухоли, стадии за об успешном применении такой методики.

Рис. 158 (продолжение) 5 — перевязка средних прямокишечных артерий;

6 — перевязка верхней прямокишечной артерии;

7 — пере­ сечение леваторов мального конца кишки в брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохо­ да. Ампутация заключается в удалении низведенной кишки вместе со сфинктером на уровне промежностно-крестцовой раны.

Резекцией кишки называют иссечение киш­ ки с сохранением наружного сфинктера и восстановлением непрерывности кишечника с помощью анастомоза по типу конец в конец или методом протягивания через заднепроходный канал.

При опухолях анального и нижнеампуляр ного отделов на расстоянии до 6—7 см от заднего прохода, при больших опухолях дру­ гих отделов прямой кишки, прорастающих в окружающие ткани, операцией выбора болевания. Обнаружить четкую зависимость является брюшно-промежностная экстирпа­ между гистологической формой опухоли и ция по Кеню—Майльсу (рис. 157). Эту опе­ отдаленными результатами лечения не уда­ рацию выполняют также при наличии небла­ ется. Поэтому считают, что гистологическое гоприятных анатомических условий — корот­ строение опухоли не должно быть определя­ кой сигмовидной ободочной кишки и ее ющим при выборе метода операции. Среди брыжейки, неблагоприятного варианта рас­ операций, применяющихся при раке прямой пределения сосудов.

кишки, различают экстирпацию, ампутацию и резекцию прямой кишки. Под экстир­ Техника этой операции состоит в следую­ пацией подразумевают удаление всего дис­ щем. Срединным разрезом от лобка до пуп­ тального отдела толстой кишки, начиная ка, обходя последний слева и выше его на с нижней части сигмовидной ободочной 4 см, вскрывают брюшную полость. Сигмо­ кишки, с последующим вшиванием прокси- видную ободочную кишку отводят вправо и рассекают брюшину у основания брыжей­ Слева в подвздошной области делают ки от нисходящей ободочной кишки до косой разрез длиной 5—6 см, и париеталь­ прямокишечно-пузырной складки у мужчин ную брюшину подшивают к апоневрозу.

и прямокишечно-маточной — у женщин. В этот разрез выводят изнутри наружу нити Пересекают брыжейку сигмовидной ободоч­ от проксимального конца сигмовидной обо­ ной кишки, выделяют, перевязывают и пере­ дочной кишки. Дистальный конец сигмовид­ секают под контролем зрения верхнюю пря­ ной ободочной кишки погружают в таз и над мокишечную артерию у места ее отхождения ним кетгутовыми швами сшивают брюшину от нижней брыжеечной артерии, сохраняя тазового дна. Потягивая за нити, в подвз­ сосудистую аркаду остающейся кишки. дошный разрез выводят проксимальный Брыжейку и кишку отсепаровывают от зад­ конец сигмовидной ободочной кишки. Брюш­ ней брюшной стенки с обнажением моче­ ную полость зашивают послойно.

точника, чтобы проследить ход последнего.

Выведенный конец кишки подшивают к Затем сигмовидную ободочную кишку отво­ брюшине частыми швами, а через сутки рачивают влево, рассекают брюшинный вскрывают и формируют плоскую колос листок и брыжейку на уровне бифуркации тому.

аорты и разрез продлевают вниз, соединяя В настоящее время ряд хирургов предпо­ с первым разрезом. Таким образом прони­ читают забрюшинное проведение сигмовид­ кают в забрюшинное пространство (рис.

ной ободочной кишки при формировании 158). Пересекают тонкую пластинку фасции, плоской колостомы. Этот способ предложил прикрепляющую ректосигмоидальныи отдел Goiigher в 1958 г. При этом надсекают с его треугольной брыжейкой к мысу.

переходную складку брюшины и брюшину Перевязывают крестцовую артерию, что отслаивают до наружного края прямой уменьшает кровотечение при мобилизации мышцы живота. В левой подвздошной об­ прямой кишки. Но часто эта артерия очень ласти делают круговой разрез кожи и тонкая и ее не перевязывают. В позадипря Т-образно рассекают апоневроз. Формируют мокишечное пространство вводят руку и канал, через который выводят сигмовидную заднюю поверхность прямой кишки отсла­ ободочную кишку и подшивают к краям ивают от надкостницы крестца и фасции кругового разреза кожи, а после вскрытия таза. В момент выделения задней поверхно­ просвета кишки подшивают к краям кожной сти прямой кишки могут быть повреждены раны, формируя плоскую губовидную стому.

позвоночные вены, что приводит к трудно Затем больного укладывают для промеж останавливаемому кровотечению. Затем ностной операции. Заднепроходное отвер­ тупфером и ножницами освобождают до стие закрывают кисетным швом, проведен­ леваторов переднюю поверхность прямой ным вокруг него подкожно, и окаймляют кишки от мочевого пузыря и предстательной на расстоянии 2,5—3 см разрезом. Рассека­ железы у мужчин, матки и влагалища — ют кожу и подкожную клетчатку, выделяя у женщин. С боковых сторон прямая кишка с заднепроходным каналом как можно остается висеть на переднебоковых связках больше ишиоректальной клетчатки. Сухо­ прямой кишки, в которых проходят средние жильное кольцо и мышечные волокна лева­ прямокишечные артерии. Эти связки частич­ торов вокруг прямой кишки пересекают но надсекают до места прохождения арте­ вначале с одной стороны, а затем и с другой.

рий, а затем на них накладывают зажимы, Чтобы не поранить кишку, этот прием лучше пересекают и перевязывают. У самых лева­ осуществлять под контролем введенного торов по боковым стенкам прямой кишки в полость таза пальца. Кишку удаляют.

проходят анастомозы нижних геморрои­ Промежностную рану ушивают и дополни­ дальных артерий со средними. Эти сосуды тельно дренируют пресакральное простран­ по возможности следует пересечь на зажи­ ство в течение 4—5 дней через отдельную мах и перевязать, чтобы не было кровотече­ контрапертуру, наложенную сбоку от основ­ ния в послеоперационный период. По линии ной раны.

рассечения брыжейки между зажимами или после прошивания с помощью аппарата В последнее время широкое распростране­ УКЛ между двумя рядами танталовых швов ние получила синхронная экстирпация пря­ пересекают сигмовидную ободочную кишку, мой кишки, выполняемая одновременно концы которой погружают кисетным швом.

двумя бригадами хирургов. Первая бригада оперирует со стороны брюшной полости, вторая — со стороны промежности. После Фаерман, 1929;

Pickrell, 1952) и приводящей ревизии брюшной полости и установления (В. И. Рыков, 1978;

Goebell, 1958);

рис. 159.

операбельности опухоли мобилизуют пря­ При опухолях средне- и верхнеампулярно мую кишку, перевязав предварительно верх­ го отделов прямой кишки, когда нижний нюю прямокишечную или нижнюю брыжееч­ край опухоли располагается не ближе 8 см ную артерию. Кишку с опухолью отделяют от заднего прохода, показана брюшно от крестца и боковых стенок таза до левато- анальная резекция. Противопоказаниями ров. В этот момент вторая бригада произво­ к операции являются особенности анатоми­ дит ушивание заднего прохода и начинает ческого строения сигмовидной ободочной мобилизацию прямой кишки со стороны кишки (короткая кишка и брыжейка) и промежности. Выделяют и по частям на распределения сосудов.

зажимах пересекают леваторы, рассекают Брюшно-анальную резекцию выполняют фасцию Вальдейера, после чего прямую и в различных вариантах: с низведением сигмовидную ободочную кишки свободно сигмовидной ободочной кишки через лишен­ выводят в промежностную рану. На мобили­ ный слизистой оболочки заднепроходный зованную кишку с опухолью надевают рези­ канал;

с низведением поперечной ободочной новую перчатку и фиксируют ее. Затем киш­ кишки;

с формированием сигмопрямокишеч ку извлекают в брюшную полость, выводят ного анастомоза;

с формированием транс­ через отдельный разрез в левой подвздош­ анального колоанального анастомоза. Тех­ ной области и резецируют. Ушивают тазовую ника брюшно-анальной резекции с протяги­ брюшину. Кишку подшивают к боковой ванием следующая.

стенке живота. Вторая бригада хирургов Срединным разрезом от лобка и на 6 см в это время зашивает рану промежности выше пупка вскрывают брюшную полость.

и дренирует полость малого таза.

Мобилизуют сигмовидную, восходящую В последние годы большое внимание уде­ ободочные кишки и левый изгиб ободочной ляется проблеме реабилитации больных, кишки. Нижнюю брыжеечную артерию пере­ у которых был удален замыкательный ап­ секают дистальнее отхождения левой обо­ парат прямой кишки. При формировании дочной артерии, стараясь сохранить аркаду, одноствольной подвздошной колостомы Lam- чтобы не нарушить питания кишки. На 1 — bre (1922) окутывал выведенную кишку 2 см ниже аркады рассекают брюшину.

кожным лоскутом. Удерживание кала и Кровоснабжение мобилизованной кишки до газов достигалось прижатием лоскута к намеченной линии пересечения должно быть туловищу. На принципе механического хорошим, пульсация артерий — видимой на пережатия просвета выведенной кишки глаз, в противном случае необходимо пере­ основано формирование подвздошной колос­ йти на брюшно-промежностную экстирпа­ томы по Аминеву, Гаккеру, Курцану. цию с наложением противоестественного Г. В. Бондарь и А. А. Фефелов (1977) заднего прохода. Место пересечения кишки предложили создавать кожно-мышечный напротив перевязанной краевой артерии от­ клапан, закрывающий просвет кишки. мечают наложением толстой лигатуры с Schmidt и Bruch (1982) формируют сфинк­ оставлением нитей длиной 2—3 см. В области тер из гладкой мускулатуры кишки, таза опускают мобилизованную сигмовид­ окутывая свободным серозно-мышечным ную ободочную кишку, над которой сшивают лоскутом из толстой кишки ее конечную брюшину. Брюшную полость зашивают выведенную часть. наглухо.

Создание замыкательного аппарата пря­ Затем больного подготавливают к опера­ мой кишки при формировании промеж- ции на промежности. В прямую кишку вво­ ностной колостомы осуществлялось путем дят марлевый тампон, смоченный спиртом.

подшивания низведенной кишки к левато- Края заднего прохода захватывают зажима­ рам, ягодичным мышцам и коже промежно­ ми Алиса в 4 симметричных местах и раз­ сти (С. И. Спасокукоцкий, 1936), окутыва­ водят в стороны. Осторожно, не прокалывая нием низведенной кишки кожным лоскутом мышечный слой, на слизистую оболочку (М. С. Солдатенков, В. И. Ульянов, 1968). вокруг заднего прохода накладывают кисет­ Для создания искусственного сфинктера ный шов (рис. 160). Потягивая за кисет­ используют лоскуты ягодичных мышц (Н. И. ный шов, по окружности слизистой оболоч­ Махов, 1976), мышц бедра: тонкой (И. Л. ки, отступя 0,5 см от гребешковой линии, Рис. 159. Варианты создания удерживающих колостом и замыкательного аппарата прямой кишки:

1 — по Аминеву;

2 — по Ламбре;

3 — по Гаккеру — Курцану;

4 — по Шмидту — Бруху;

5 — по Махову;

6 — по Фаер ману;

7 — по 1'обеллу делают циркулярный разрез до подслизисто- линию пересечения. Дальнейшее выведение го слоя. Слизистую оболочку отсепаровы- сигмовидной ободочной кишки проводят очень осторожно, избегая малейшего ее вают тупфером и ножницами от сфинктера натяжения. При этом кишка не должна на протяжении 2,5—5 см, растягивая при висеть, чтобы не повредить сосудистой этом края разреза вместе со сфинктером аркады, так как у заднего прохода крючками Фарабефа. Над копчиком попе­ кишка должна иметь хорошее кровоснаб­ речным разрезом длиной 4— 5 см рассекают жение. При отсутствии кровотечения и нали­ кожу и подкожную клетчатку, связки и про­ чии явных признаков омертвения петли даже никают в полость таза. В полость таза на этом этапе приходится отказываться от вводят палец и под его контролем пере­ сохранения сфинктера и выполнять лапаро секают мышечную оболочку прямой кишки томию с удалением омертвевшего участка на границе отсепарованной слизистой кишки и наложением противоестественного оболочки. Выводят наружу слизистую заднего прохода.

оболочку заднепроходного канала, прямую кишку и часть мобилизованной сигмовидной Кишку подшивают вокруг к ране заднего ободочной кишки до лигатур, отмечающих прохода кетгутовыми швами. Через копчи Рас. 160. Брюшно-анальная резекция пря­ мой кишки:

1 — восстановление тазопой брюшины;

2 — отде­ ление слизистой оболочки заднепроходного канала ковый разрез полость таза дренируют рези­ анастомоза мы выполняем в нашей моди­ новыми круглыми и плоскими дренажами.

фикации (А. А. Шалимов, 1969).

Выведенную наружу кишку пересекают Срединным разрезом от лобка и на 6 см по намеченной линии или проксимальнее выше пупка вскрывают брюшную полость.

ее, чтобы часть кишки оставалась вне раны.

Убедившись в операбельности опухоли пря­ Через 10 дней избыток кишки отсекают мой кишки, мобилизуют сигмовидную, нисхо­ на уровне заднего прохода.

дящую ободочные кишки и левый угол Ряд хирургов считают низведение сигмо­ ободочной кишки. Как правило, пересекают видной ободочной кишки нерадикальной нижнюю брыжеечную артерию у места от операцией, поскольку не полностью удаля­ хождения ее от аорты. В редких случаях ются лимфатические узлы по ходу нижней при наличии ограниченной опухоли и хорошо брыжеечной артерии, содержащие в 20 % развитой аркады пересекают верхнюю пря­ случаев регионарные метастазы. Нередко мокишечную артерию и одну из ветвей развивается некроз низведенного участка сигмовидных артерий у места их отхожде кишки. В связи с этим предпочитают ния с учетом сохранения аркады. Ниже на операцию низведения поперечной ободочной 1—2 см рассекают брюшину. Кровоснаб­ кишки, разработанную Toupet (1950). При жение мобилизованной кишки до намечен­ этом нижнюю брыжеечную артерию пересе­ ной линии пересечения должно быть хорошим, кают у аорты, удаляют сигмовидную обо­ а пульсация артерий — видимой на глаз.

дочную кишку с брыжейкой и низводят попе­ Чтобы избежать натяжения при низведении речную ободочную кишку или левый изгиб мобилизованной кишки, предполагаемая ли­ ооодочной кишки. Кровоснабжение низводи­ ния пересечения ее должна свободно до­ мой части кишки осуществляется из средней ходить до середины бедренного треугольни­ ободочной артерии за счет аркады 1-го ка справа. Намеченное место пересечения порядка. Для укорочения пути низведения кишки напротив перевязанной краевой кишку проводят через бессосудистую зону артерии прошивают аппаратом УКЛ. Сигмо­ тонкой кишки или забрюшинно, позади под­ видную ободочную кишку отводят вправо и вздошной кишки.

рассекают брюшину до прямокишечно-пу­ зырной складки у мужчин и прямокишечно Брюшно-анальную резекцию прямой киш­ маточной— у женщин. Брыжейку и кишку ки с наложением сигмопрямокишечного отсепаровывают от задней брюшной стенки с заднепроходный канал, остаются неповреж­ обнажением мочеточника, чтобы просле­ денными. В заднепроходный канал и в прос­ дить ход последнего. Затем сигмовидную вет низведенной кишки вводят специальную ободочную кишку отворачивают влево, рас­ пластмассовую цилиндрическую втулку, секают брюшинный листок и брыжейку на наружный край которой фиксируют вокруг уровне бифуркации аорты и разрез продле­ заднепроходного отверстия к коже. После вают вниз, соединяя с первым разрезом. Та­ смены белья и повторной обработки рук ким образом проникают в забрюшинное через контрапертуру в левой подвздошной пространство. Пересекают тонкую пластин­ области забрюшинно к ложу прямой кишки ку фасции, прикрепляющую ректосигмои- подводят резиновый дренаж. Восстанавли­ дальный отдел с его треугольной брыжейкой вают целость тазовой брюшины путем под­ к мысу. Здесь же пересекают и перевязы­ шивания ее к низведенной кишке. Брюш­ вают крестцовую артерию. В позадипрямо- ную полость тщательно осушивают, ороша­ кишечное пространство вводят руку и зад­ ют раствором антибиотиков и послойно нюю поверхность прямой кишки отслаивают ушивают. Втулку извлекают через 10 дней.

вместе с клетчаткой от фасции таза. Затем Она обеспечивает постоянное зияние сфинк­ тупферами и ножницами освобождают до тера и создает покой анастомозу (рис. 161).

леваторов переднюю поверхность прямой В ряде стран (Англия, Канада и др.) кишки от мочевого пузыря и предстательной распространена методика трансанального железы у мужчин и матки и влагалища — анастомозирования, предложенная Parks у женщин. Пересекают переднебоковые (1972). При этом после мобилизации резеци­ связки прямой кишки с перевязкой средних руют сигмовидную ободочную и прямую прямокишечных сосудов и анастомозов кишки, пересекая последнюю над сфинкте­ нижних и средних прямокишечных сосудов.

ром. Анастомоз накладывают из промежно После мобилизации прямую кишку у левато­ стного доступа. Заднепроходный канал ров перевязывают шелковой лигатурой.

открывают с помощью ретрактора. Удаляют Брюшную рану временно закрывают и боль­ слизистую оболочку оставшейся части ного переводят в положение для операции прямой кишки, начиная с переходной линии.

на промежности. Заднепроходный канал Низводят толстую кишку, располагая ее в тщательно протирают спиртом и спиртовым лишенной слизистой оболочки культе пря­ раствором йода, после чего расширяют мой кишке. Анастомоз накладывают в крючками Фарабефа. У лигатуры на слизи­ заднепроходном канале, захватывая узло­ стую оболочку накладывают кисетный шел­ выми швами стенку толстой кишки, верхнюю ковый шов и дистальнее — 4 симметричные часть внутреннего сфинктера и слизистую держалки. Между кисетным швом и держал­ оболочку заднепроходного канала. Дрени­ ками стенку прямой кишки циркулярно пере­ руют пресакральное пространство и накла­ секают на расстоянии 2,5—3 см от заднего дывают разгрузочную колостому. У по­ прохода (над сфинктером). Кишку выводят жилых, ослабленных больных возможно через заднепроходный канал, покрытый применение менее травматичной брюшно слизистой оболочкой, до намеченной линии анальной резекции прямой кишки с наложе­ пересечения сигмовидной ободочной кишки.

нием одноствольной колостомы в левой Потягивая за держалки и при помощи крюч­ подвздошной области и сохранением на­ ков Фарабефа обнажают пересеченный ружного сфинктера и мышц тазового край прямой кишки у заднепроходного кана­ дна (И. М. Иноятов, 1969). Операция ла. Сигмовидную ободочную кишку подши­ радикальна, поскольку прямую кишку уда­ вают вокруг к анальному краю прямой киш­ ляют с окружающей клетчаткой и регионар­ ки серозно-мышечными узловыми швами.

ными лимфатическими узлами. В последу­ Выше швов отсекают низведенную кишку ющем возможно восстановление естествен­ с помощью аппарата УКЛ и накладывают ного пассажа путем низведения ободочной узловые капроновые швы через все слои кишки в заднепроходный канал.

прямой и сигмовидной ободочной кишок узелками внутрь. Сигмопрямокишечный При опухолях супраампулярного отдела анастомоз оказывается наложенным над показана внутрибрюшная (передняя) резек­ сфинктером. При этом сам сфинктер, а ция прямой кишки. При этом со стороны также слизистая оболочка, покрывающая брюшной полости мобилизуют и резецируют прямую кишку и дистальный участок сигмо Рис. 161. Брюшно-анальная резекция в модификации А. А. Шалимова:

1 — мобилизация прямой кишки;

2 — наложение кисетных швов на слизистую оболочку заднепроходного канала;

3 — подшивание низведенной сигмовидной ободочной кишки к заднепроходному каналу;

4,5 — формирование сигмопрямо кишечного анастомоза;

6 — окончательный вид операции Рис. 162. Передняя резекция прямой киш­ ки:

1,2 — формирование анастомоза вручную;

3 — нало­ жение анастомоза с помощью аппарата КЦ- видной ободочной кишки с наложением намеченной для резекции, а ниже остав­ анастомоза по типу конец в конец и погру­ ляют, так как там проходят средние прямо­ жением его под тазовую брюшину. Харак­ кишечные артерии или анастомозы с нижни­ терной особенностью этой операции в отличие ми прямокишечными артериями, которые от резекции сигмовидной ободочной кишки должны осуществлять кровоснабжение ос­ является мобилизация прямой кишки, в тавшегося участка прямой кишки. В необхо­ результате чего последняя удлиняется, что димых пределах на прямую и сигмовидную дает возможность закончить резекцию ана­ кишки накладывают зажимы и производят стомозом по типу конец в конец.

резекцию. Отступя 0,8 см от зажимов, накладывают провизорные узловые серозно По мнению большинства хирургов, перед­ мышечные швы на заднюю губу предпола­ нюю резекцию прямой кишки следует выпол­ гаемого анастомоза и, наложив последний нять в случае локализации опухоли на шов, завязывают его, сблизив прямую и расстоянии не менее 10 см от края заднего прохода, при экзофитных подвижных, высо- сигмовидную ободочную кишки. Отступя 0,6 см от швов, вскрывают обе кишки и кодифференцированных опухолях, занима­ сшивают заднюю губу анастомоза одноряд­ ющих не более половины окружности кишки.

ными шелковыми швами, а затем после Внутрибрюшную переднюю резекцию отсечения зажимов сшивают и переднюю прямой кишки можно применять с наложе­ губу анастомоза, завязывая узелки внутрь нием анастомоза вручную и сшивающим просвета. На переднюю губу анастомоза аппаратом КЦ-28 (рис. 162).

накладывают второй ряд серозно-мышечных Техника операции. Мобилизуют сигмовид­ швов. Слева у крыла подвздошной кости ную ободочную кишку, ректосигмоидальный делают косой разрез длиной 3—5 см, рас­ отдел и прямую кишку, как и при резекции секают кожу с подкожной клетчаткой и с протягиванием, но переднебоковые связки апоневроз наружной косой мышцы живота, прямой кишки пересекают только до линии, неампулярного отдела прямой кишки, огра­ тупо раздвигают внутреннюю косую и по­ ниченных слизистой оболочкой и подслизис перечную мышцы. Брюшину отслаивают до тым слоем, ряд хирургов (Mason, 1974;

таза в виде канала, и через этот канал Allgower и соавт., 1982) применяют пара вводят резиновые дренажи в малый таз внебрюшинно к линии сигмопрямокишеч- сакральный доступ с рассечением сфинктера прямой кишки по задней срединной линии, ного анастомоза. Брюшину тазового дна предложенный Cripps (1876). В пределах зашивают над линией анастомоза. Брюш­ здоровых тканей иссекают опухоль и тща­ ную полость зашивают наглухо.

тельно послойно сшивают рассеченные При внутрибрюшной резекции прямой ткани. Эта методика особенно показана при кишки с наложением механического шва высоком риске операции, у пожилых, ослаб­ сшивающим аппаратом КЦ-28 вначале так­ ленных больных. Авторы подчеркивают же мобилизуют прямую кишку. Затем через хорошее восстановление замыкательной заднепроходный канал помощник вводит функции сфинктерного аппарата.

тубус от сшивающего аппарата, и на нем с помощью кисетного шва завязывают место Увеличение возможностей хирургического пересечения прямой кишки. Проксимальнее лечения рака прямой кишки предполагает кишку пересекают и в пределах намеченного более широкое применение комбинирован­ объема резекции удаляют. В конец сигмо­ ных и расширенных операций. Комбиниро­ видной ободочной кишки вставляют второй ванные операции выполняют при прораста­ конец сшивающего аппарата и фиксируют нии опухоли в соседние органы (у женщин — при помощи кисетного шва. Концы сшиваю­ во влагалище, в матку;

у мужчин — в пред­ щего аппарата соединяют, сшивают сигмо­ стательную железу, семенные пузырьки, видную ободочную и прямую кишки тантало­ мочевой пузырь). У мужчин при прораста­ выми скрепками. Отсекают излишек кишок у нии опухоли на большом протяжении в шва. Аппарат извлекают через заднепроход­ мочевой пузырь и предстательную железу ный канал. Вокруг анастомоза накладывают без отдаленных метастазов радикальная второй ряд серозно-мышечных швов. Дрени­ операция заключается в эвисцерации мало­ руют полость малого таза внебрюшинно, го таза, то есть полном удалении органов и брюшную полость ушивают наглухо.

и клетчатки таза.

В. Б. Александров (1971) предлагает не Заключительным этапом операции явля­ накладывать второй ряд швов, а подкреп­ ется пересадка мочеточников в «илеоце лять линию швов специальным клеем. кальный мочевой пузырь» или в отключен­ ную петлю подвздошной кишки и формиро­ В настоящее время наблюдается тенден­ вание сигмостомы. Обязательным при ция к расширению показаний к передней эвисцерации малого таза является аорто резекции прямой кишки. Операцию рекомен­ подвздошно-тазовая лимфаденэктомия.

дуют выполнять и при более низком распо­ ложении опухоли (низкая передняя резек­ Расширенные операции выполняют при ция). Ackerman и соавторы (1979) предла­ значительном местном распространении гают для улучшения условий выполнения опухоли и наличии метастазов в регионар­ низкой передней резекции прямой кишки ных лимфатических узлах. При этом после производить клиновидную резекцию лобко­ удаления прямой кишки и формирования вой кости. При этом благодаря мобилизации сигмостомы рассекают брюшину до гори­ мочевого пузыря удается наложить низкий зонтальной части двенадцатиперстной киш­ прямокишечный анастомоз даже на уровне ки. Брюшину отслаивают в обе стороны до 1—2 см над задним проходом.

боковых стенок живота, выделяют мочеточ­ ники. Клетчатку, лимфатические узлы по У тяжелых, ослабленных больных при ходу аорты, нижней полой вены, подвздош­ наличии выраженных нарушений функции ных сосудов и стенок малого таза удаляют сердечно-сосудистой системы, почек и других одним блоком. Восстанавливают целость жизненно важных органов можно применять брюшины.

менее травматичные вмешательства, напри­ мер, внутрибрюшную экстирпацию прямой Ко м б и н и р о в а н н о е л е ч е н и е кишки по Гартманну или двухмоментные р а к а п р я мо й кишки. Этот метод, оперативные вмешательства.

представляющий собой сочетание предопе­ При небольших (диаметром не более 2 см) рационного облучения и последующей опе­ высокодифференцированных опухолях ниж- рации, в последние годы привлекает внима ние хирургов и онкологов. Впервые о пред­ опухоль);

Б — соединительнотканные и мы­ операционном облучении раковой опухоли шечные (фиброма, липома, миома);

В — прямой кишки сообщил Symmods (1914), сосудистые и лимфатические (гемангиома, который с успехом применил комбинирован­ лимфома);

Г — неопухолевые образования ный метод лечения у больного, считавшегося (воспалительные полипы, гранулемы, специ­ ранее неоперабельным. В дальнейшем воз­ фические разрастания при сифилисе, тубер­ можности расширения границ операбель- кулезе, псевдополипы при дизентерии, аме ности были подтверждены клиническими на­ биазе и регионарном колите);

Д — кисты.

блюдениями многих авторов.

Эпителиальные опухоли. Полип — добро­ В настоящее время комбинированное качественная эпителиальная опухоль на лечение рака прямой кишки получает все ножке, растущая из слизистой оболочки.

большее распространение. Согласно стати­ Полипы являются самой распространен­ стическим данным, свыше 5 лет после опера­ ной доброкачественной опухолью ободочной ции живут 55 % больных, которым проводи­ и прямой кишок и имеют наибольшее прак­ ли лучевую терапию перед операцией, и тическое значение, так как, наряду с ворсин­ 47 % больных, которым выполняли только чатыми опухолями и диффузным семейным хирургическое вмешательство. полипозом, относятся к истинным предрако­ вым заболеваниям этого отдела кишечника.

Паллиат ивные операции. В тех случаях, когда имеются отдаленные неуда- Поданным многих авторов, полипы встреча­ ются в ободочной и прямой кишках у 2,3— лимые метастазы (в печени, брюшине и др.), 33 % больных.

выполняют паллиативные операции. К ним относятся наложение противоестественного Предложено большое число классифика­ заднего прохода и паллиативная резекция.

ций полипов и полипоза ободочной и прямой Противоестественный задний проход накла­ кишок, в основу которых положены клини­ дывают при неудалимой первичной опухоли ческое течение заболевания и морфологи­ и нарушении проходимости кишечника.

ческая характеристика полипов. Одной из Паллиативная резекция заключается в наиболее удобных в практическом отноше­ удалении пораженной части кишки в пре­ нии является классификация полипов и делах здоровых тканей и лимфатических полипоза ободочной кишки, предложенная узлов и оставлении неудалимых отдален­ В. Л. Ривкиным и соавторами (1969):

ных метастазов. Таким образом, удаляют / группа. Полипы (одиночные, группо­ источник кровотечения, распада, инфекции, вые): а) железистые и железисто-ворсин­ дальнейшего роста и метастазирования.

чатые (аденомы и аденопапилломы);

б) ги­ перпластические (милиарные);

в) кистозно Результаты хирургического лечения рака гранулирующие (ювенильные);

г) фиброз­ прямой кишки. За последние 10—15 лет ные полипы анального канала;

д) редкие непосредственные результаты оперативного неэпителиальные полиповидные образова­ лечения рака прямой кишки значительно ния.

улучшились. Послеоперационная леталь­ ность снизилась в 3—4 раза и составляет // группа. Ворсинчатые опухоли.

в среднем 6—8 %. Значительно хуже отда­ III группа. Диффузный полипоз: а) истин­ ленные результаты. Число больных, прожив­ ный (семейный);

б) вторичный псевдопо ших 5 лет после операции, составляет в липоз.

среднем 45—50 %.

Чаще всего полипы локализуются в прямой, слепой и восходящей ободочной кишках. У 70 % больных полипы обнаружи­ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ваются в прямой кишке. Они обычно ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ встречаются у больных в возрасте 40—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

И ПРЯМОЙ КИШОК Величина полипов колеблется от размеров просяного зерна до кулака взрослого челове­ В отличие от новообразований тонких ка. Полипы обычно покрыты неизмененной кишок опухоли ободочной и прямой кишок слизистой оболочкой, однако иногда они встречаются гораздо чаще.

могут изъязвляться или некротизироваться.

Dukes (1958) делит доброкачественные Макроскопически полип представляет собой опухоли ободочной и прямой кишок на:

округлое образование, бледно-розового или А — эпителиальные (аденома, ворсинчатая красного цвета, на узкой ножке или широ­ рый частично изменяется, что придает ему ком основании. Различают одиночные, груп­ темную окраску. Кровотечение чаще наблю­ повые и множественные полипы. При груп­ дается при групповых и множественных повых полипах в одном из участков толстой полипах. Количество выделяемой крови кишки обнаруживают несколько полипов. может составлять от нескольких капель до При множественных полипах новообразова­ 200—300 мл. В редких случаях кровотечение ния располагаются во всех отделах толстой приводит к развитию тяжелой анемии.

кишки. Одиночные полипы наблюдаются у Кроме крови и кровянистых выделений 61 % больных, групповые и множествен­ у некоторых больных наблюдаются слизис­ ные—у 39 % (Н. У. Шнигер, 1973). тые выделения, обусловленные сопутствую­ С увеличением числа полипов повышается щим колитом или проктитом. Относительно возможность малигнизации (А. М. Никитин редко наблюдаются признаки моторного и и соавт., 1984). секреторного раздражения толстой киш­ ки — понос, тенезмы, слизь в кале. Более Чаще всего встречаются железистые по­ характерен для полипов хронический запор.

липы — аденомы и железистоворсинчатые — аденопапилломы. При их гистологическом Хотя боль не является патогномоничным исследовании обнаруживается доброкачест­ признаком полипов толстой кишки, многие венная гиперплазия слизистой оболочки. больные отмечают тупую, тянущую боль в Кроме того, могут наблюдаться различные прямой кишке, отдающую в крестец, стадии атипии и анаплазии вплоть до воз­ поясницу. Низко расположенные полипы, никновения инвазивного рака. Гиперпласти­ особенно на ножке, могут выпадать через ческие, или милиарные, полипы представля­ задний проход при дефекации или натужи ют собой мелкие полиповидные образования, вании и ущемляться в заднепроходном кана­ возникающие в результате гиперплазии ле, вызывая сильную боль. Большие полипы нормальной слизистой оболочки и склонные толстой кишки могут вызывать нарушение к малигнизации. При милиарных полипах кишечной проходимости — обтурацию, ин­ слизистая оболочка кишки покрыта мелки­ вагинацию.

ми, величиной с просяное зерно, полипами.

Диагноз устанавливают на основании Ювенильные полипы были описаны Morson данных анамнеза, пальцевого исследования (1962), который рассматривает их как порок прямой кишки, эндоскопии, рентгенологи­ развития, гамартому слизистой оболочки ческого исследования. С помощью паль­ кишки. Они характеризуются скоплением цевого исследования можно обнаружить кистозно измененных желез слизистой обо­ крупные полипы, расположенные на рас­ лочки.

стоянии 9—10 см от заднего прохода.

Ректороманоскопия позволяет не только Клиниче с ка я карт ина. Одиноч­ выявить полипы прямой и сигмовидной ные полипы ободочной и прямой кишок ободочной кишок, но и произвести их обычно протекают бессимптомно. Чем биопсию. Рентгенологическое исследование, ближе к началу толстой кишки располага­ ирригоскопия имеют большое значение ется полип, тем реже он клинически прояв­ для диагностики полипов проксимальных ляется. Поэтому одиночные доброкачествен­ отделов толстой кишки. Для этого исполь­ ные опухоли слепой и восходящей ободочной зуют тугое и полутугое заполнение кишеч­ кишок обычно являются случайной находкой ника, двойное контрастирование, супер при обследовании больного, во время опера­ экспонированные снимки, париетографию, ции или на вскрытии.

латероскопию, сигмографию по Шассару— Основным симптомом полипов является Лапине. При рентгенологическом исследо­ кишечное кровотечение. По данным литера­ вании обнаруживают округлый или оваль­ туры, оно наблюдается у 30—80 % больных.

ный, центрально расположенный дефект При полипах прямой кишки кровотечение наполнения с четкими контурами. В на­ возникает вследствие механической травмы, стоящее время для диагностики опухолей и жидкая кровь обволакивает оформлен­ толстой кишки широко используют колоно ный стул. При сильном кровотечении воз­ скопию, позволяющую осмотреть всю толс­ никают тенезмы, и выделяемая с калом тую кишку и произвести биопсию.

кровь имеет вид сгустков. При полипах тол­ стой кишки, особенно ее проксимальных Лечение. Основным видом лечения отделов, кровь смешивается с калом, кото­ полипов ободочной и прямой кишок яляется хирургическое вмешательство. Обычно при­ ляющей осмотреть всю толстую кишку, по­ меняют трансанальное удаление полипов, лучило распространение удаление полипов электрокоагуляцию полипов через рек­ проксимальных отделов ободочной кишки тоскоп и резекцию кишки. Трансанальное с помощью специальной петли, проводимой удаление показано при расположении поли­ через колоноскоп.

па на расстоянии до 10 см от заднего прохо­ При групповых и множественных полипах да. После кратковременной 2—3-дневной правой и левой половин ободочной кишки подготовки под местной инфильтрационной применяют резекцию пораженных участков анестезией растягивают сфинктер заднего вплоть до право- или левосторонней геми прохода. В зависимости от высоты располо­ колэктомии.

жения опухоли в прямую кишку вводят рек­ Диффузный полипоз представляет собой тальное зеркало или длинные крючки.

тяжелое системное заболевание, характери­ Накладывают 2 зажима на ножку или осно­ зующееся частой малигнизацией, имеющее вание полипа, и последний отсекают. Уши­ наследственный и семейный характер.

вают кетгутом дефект слизистой оболочки.

Первый случай диффузного полипоза опи­ Если полип имеет широкое основание, его сал как секционную находку Menzel в 1721 г.

иссекают в пределах неизмененной слизи­ Семейный характер заболевания впервые стой оболочки. При наличии групповых был отмечен Cripps (1882).

полипов их иссекают поочередно, сохраняя В 1921 г. Peutz описал у 5 детей из между ранами участки здоровой слизистой одной семьи полипоз пищеварительного оболочки для улучшения заживления и тракта в сочетании с темными пигментными эпителизации раневых поверхностей. В пятнами губ, щек, кожи вокруг рта, ладоней.

заключение в прямую кишку вводят тампон В 1949 г. Jeghers выделил характерную с мазью Вишневского и газоотводную триаду симптомов — полипоз пищевари­ трубку. Больному назначают легкоусвояе­ тельного тракта, наличие пигментных пя­ мую диету и в течение 5—6 дней — настойку тен, наследственный характер заболевания.

опия.

В настоящее время эта триада симптомов известна как синдром Пейтца — Егерса.

Электрокоагуляцию через ректоромано скоп применяют при полипах, расположен­ За последние 25 лет описан ряд новых ных на расстоянии до 30 см от заднего синдромов при диффузном полипозе толстой прохода. При этом используют щипцы для кишки. Gardner (1948) наблюдал сочетание бронхоэзофагоскопии. Манипуляцию про­ полипоза толстой кишки с множественными изводят в коленно-локтевом положении остеомами и опухолями мягких тканей больного. Пассивный электрод фиксируют (синдром Гарднера). Cronkhite и Canada к голени или пояснично-крестцовой области, (1955) описали синдром, характеризующий­ активный вводят через ректороманоскоп, ся генерализованным полипозом пище­ покрытый изнутри изолятором, или на щип­ варительного тракта, кожной пигмен­ цы надевают резиновую трубку. Полип захва­ тацией, облысением и онихотрофией (синд­ тывают за верхушку щипцами, наконечник ром Кронкайта — Канада). В 1959 г. Turcot и аппарата для диатермии прикладывают к соавторы наблюдали у брата и сестры, стра­ щипцам. Подтягивая полип, его постепенно давших полипозом кишки, медуллобластому коагулируют до основания. За один сеанс спинного мозга и глиобластому лобной доли.

не рекомендуется коагулировать более 12— Сочетание семейного полипоза со злокачест­ 15 полипов. С особой осторожностью следу­ венными опухолями нервной системы полу­ ет коагулировать высоко расположенные чило название синдрома Тюрко.

полипы, так как возможна перфорация киш­ Наличие такого количества недостаточ­ ки. Кроме того, во время коагуляции следу­ но изученных синдромов затрудняет постро­ ет периодически подкачивать в кишку ение классификации диффузного полипоза.

воздух, так как описаны случаи взрыва Вместе с тем они встречаются очень редко, кишечного газа метана во время электрокоа­ лишь у 5 % больных. У 95 % больных гуляции. После электрокоагуляции назнача­ наблюдается изолированный диффузный ют холод на живот, постельный режим, полипоз толстой кишки.

легкоусвояемую диету, синтомицин, нор­ В. Л. Ривкин и соавторы (1969) предла­ сульфазол.

гают следующую классификацию истинного семейного диффузного полипоза прямой С внедрением фиброколоноскопии, позво­ и ободочной кишок, основанную на гисто­ Ривкин и В. Н. Юлаев, 1973). При диффуз­ логической структуре полипов: 1) аденопа- ном полипозе толстой кишки частота малиг­ пилломатозный полипоз;

2) гиперпластичес­ низации заметно нарастает от слепой кишки кий (милиарный) полипоз;

3) кистозно- к прямой. По данным В. Д. Федорова и гранулирующий (ювенильный) полипоз;

соавторов (1976), поражение раком слепой 4) смешанный полипоз. По мнению авторов, кишки было выявлено у 5,4 % больных, одиночные истинные полипы и диффузный восходящей ободочной — у 7,2 %, попереч­ полипоз с точки зрения морфологии и мор­ ной ободочной — у 13,5 %, сигмовидной обо­ фогенеза идентичны. Поэтому формы диф­ дочной — у 24,3 %. Вместе с тем, как ука­ фузного полипоза должны быть такими зывает Е. С. Смирнов (1962), рак на фоне же, как и одиночных полипов. диффузного полипоза протекает менее зло­ качественно, чем без него. Считают, что При аденопапилломатозной форме на ювенильные полипы не подвергаются малиг­ слизистой оболочке толстой кишки, начиная низации (Morson, 1962) и что при синдроме от илеоцекального клапана до прямой киш­ Пейтца—Егерса имеются только ювениль­ ки, разбросано большое количество полипов ные полипы, поэтому эта форма генерализо­ разной величины — аденом, папиллом. Опи­ ванного полипоза пищеварительного тракта саны наблюдения больных, у которых насчи­ является безопасной в отношении малигни­ тывали до 5000 полипов. Между отдельными зации полипов.

полипами имеются участки непораженной слизистой оболочки. При милиарном поли­ Клиническая картина некоторых форм позе вся слизистая оболочка покрыта ма­ диффузного полипоза имеет свои особеннос­ ленькими (диаметром 0,2—0,3 см) сфери­ ти. Так, для ювенильного и милиарного ческими образованиями, по виду напомина­ полипоза характерен кровавый понос. При ющими красную икру. Ювенильный поли­ ювенильной форме часто отмечается выпа­ поз характеризуется наличием крупных дение полипов из прямой кишки при дефека­ одиночных или множественных групповых, ции.

легко кровоточащих полипов на ножке, Диагноз диффузного полипоза ставят на располагающихся преимущественно в пря­ основании характерной клинической карти­ мой или сигмовидной ободочной кишке.

ны, данных анамнеза, ректороманоскопии с биопсией и рентгенологического исследова­ Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В детском ния. Наиболее эффективным методом рент­ и юношеском возрасте заболевание проте­ генодиагностики являются двойное контрас­ кает бессимптомно;

оно начинает проявлять­ тирование и изучение рельефа слизистой ся к 20—25 годам. Клиника диффузного оболочки. Для аденоматозного полипоза полипоза характеризуется болью в животе, характерны большое количество дефектов обильным выделением из прямой кишки наполнения и ячеистый рисунок рельефа слизи с примесью крови, периодическим слизистой оболочки, для милиарного — зер­ обильным ректальным кровотечением, час­ нистый рельеф. При ювенильном полипозе тым болезненным поносом. Кроме того, выявляют крупные, одиночные или группо­ больные жалуются на общую слабость, вые тени с гладкими ровными контурами, похудание. Отмечаются задержка физичес­ равномерной плотности (Н. И. Шнигер, кого и психического развития, анемия и 1963).

гипопротеинемия. Иногда появляются без­ белковые отеки. У некоторых больных на­ Диффузный полипоз необходимо диффе­ блюдается выпадение полипозных масс из ренцировать с воспалительным псевдополи заднего прохода с их ущемлением. В резуль­ позом, чаще всего сопровождающим язвен­ тате могут появиться слабость сфинктера ный колит.

заднего прохода, выпадение прямой кишки.

Ле ч е ние. Основным методом лечения Иногда при диффузном полипозе, пальцы диффузного полипоза является хирургичес­ рук и ног приобретают форму барабанных кое вмешательство, поскольку вероятность палочек. В крови, кроме анемии, может малигнизации полипов очень большая.

отмечаться эозинофилия.

Исключение составляют лишь ювенильные полипы и полипоз всего пищеварительного Самым опасным осложнением диффузно­ тракта. Оперативное вмешательство в этих го полипоза является злокачественное пере­ случаях показано при возникновении ослож­ рождение. Частота малигнизации при этом нений.

заболевании приближается к 100 % (В. Л.

Для хирургического лечения истинного семейного диффузного полипоза предложен ряд оперативных вмешательств: 1) тоталь­ ная проктоколэктомия с формированием илеостомы или с последующим сохранением сфинктера заднего прохода, низведением, протягиванием подвздошной кишки и под­ шиванием ее к сфинктеру;

2) субтотальная колэктомия с илеоректальным, илеосигмои дальным или цекоректальным анастомозом.

Вместе с тем у больных после удаления всей толстой кишки возникает так называе­ мый постколэктомический синдром, характе­ ризующийся выраженными нарушениями обмена веществ и пищеварения. Одной из причин его является удаление илеоцекаль ного угла. Поэтому тотальную проктоколэк томию применяют при диффузном полипозе редко.

Выбор метода оперативного вмешатель­ Рис. 163. Операция Wangensteen ства при диффузном полипозе должен про­ изводиться с учетом семейного анамнеза, степени распространнености процесса, об­ Техника субтотальной колэктомии с илео­ щего состояния больного. При ограниченных ректальным анастомозом заключается в сле­ формах полипоза с локализацией его в дующем. Выполняют нижнесрединную лапа прямой или сигмовидной ободочной кишке ротомию и продлевают разрез на 5—6 см применяют трансанальное иссечение или выше пупка. После ревизии брюшной полос­ электрокоагуляцию через ректороманоскоп.

ти начинают мобилизацию ободочной киш­ При распространенных формах полипоза ки. Рассекают складку брюшины вдоль электрокоагуляцию полипов можно приме­ илеоцекального угла и правой половины нять для подготовки дистальной части ободочной кишки до правого изгиба ободоч­ кишки к илеоректальному анастомозу.

ной кишки. Тупым путем правую половину При ограниченном поражении сегментов ободочной кишки сдвигают к середине.

кишки производят резекцию отдельных Отступя 10 см от илеоцекального угла, участков.

с помощью аппарата УКЛ пересекают под­ вздошную кишку. Последовательно пере­ Операции, применяемые при распростра­ вязывают и пересекают подвздошно-ободоч ненном диффузном полипозе, должны ные, правые и средние ободочные сосуды.

отвечать двум основным требованиям:

Затем, рассекая складку брюшины, мобили­ максимально сохранять функцию ободочной зуют левую половину ободочной кишки и кишки и длину оставшейся части ободочной сигмовидную ободочную кишку. Перевязы­ кишки, с тем чтобы ее можно было периоди­ вают и пересекают желудочно-ободочную чески обследовать ректороманоскопом и связку, а затем — левую ободочную и сигмо­ удалять вновь возникающие полипы. Этим видную артерии. Подлежащую резекции требованиям отвечает субтотальная колэк­ часть ободочной кишки удаляют. Следу­ томия с илеоректальным (илеосигмоидным) ющий этап операции состоит в формиро­ или цекоректальным анастомозом (Wangen вании илеоректального анастомоза, который steen, 1943);

рис. 163. Первая операция накладывают вручную по типу конец в бок показана при поражении всей толстой или с помощью аппарата КД-28 по типу кишки. При этом оставшиеся в прямой конец в конец. В заключение ушивают де­ кишке полипы удаляют по методике, фекты брюшины, располагая анастомоз вне предложенной Oppolzer (1964), или произ­ брюшинно и подводя к нему дренаж.

водят их электрокоагуляцию в после­ В последующем производят трансанальную операционный период. Вторую операцию электрокоагуляцию полипов прямой кишки применяют, когда слепая кишка не пораже­ и периодически осматривают прямую киш на или имеется немного полипов.

ются очень редко. Чаще всего ворсинчатые кудля выявления и удаления вновь возника­ опухоли локализуются в прямой кишке и ющих полипов.

начальной части сигмовидной ободочной Oppolzer (1964) предложил после удале­ кишки. По мнению большинства авторов, ния ободочной кишки выворачивать через ворсинчатые опухоли редко находятся выше задний проход прямую кишку и соскабли­ уровня брюшины. Поданным Porter и Liech вать острой ложечкой слизистую оболочку ty (1968), из 111 опухолей 105 располага­ прямой кишки вместе с полипами. После лись в прямой и нижней части сигмовидной удаления полипов кишку вправляют в брюш­ ободочной кишки, 2— в слепой кишке, 2— ную полость и накладывают илеоректаль в области правого изгиба ободочной кишки, ный анастомоз. В. Л. Ривкин (1967) 1—в поперечной ободочной кишке и 1 — предлагает иссекать каждый полип отдель­ в нисходящей ободочной кишке.

но, прошивая его основание. Reifferscheid (1962) после субтотальной колэктомии Характерным клиническим симптомом удаляет слизистую оболочку прямой кишки является выделение слизи из прямой кишки.

до заднего прохода, после чего низводит Ни при каком другом заболевании не наблю­ подвздошную кишку, фиксируя ее в области дается такой обильной секреции прозрачной заднего прохода. Сохранение сфинктера стекловидной слизи. Кишечная слизь содер­ дает возможность удерживать кал и газы.

жит значительное количество калия (при­ мерно в 5 раз больше, чем внеклеточная В тех случаях, когда можно сохранить жидкость), поэтому у таких больных может илеоцекальный угол, операцию начинают развиваться тяжелая гипокалиемия. Наряду таким же образом, но перевязывают не со слизью выделяется алая или измененная основной ствол подвздошно-ободочной арте­ темная кровь. При низком расположении рии, а ее восходящую ветвь для сохранения опухоли больные могут отмечать боль, кровоснабжения слепой кишки. Затем с по­ тенезмы, выпадение опухоли из прямой мощью аппарата УКЛ пересекают ободоч­ кишки.

ную кишку на границе между слепой и восходящей ободочной кишками. После уда­ Диагноз ворсинчатой опухоли устанавли­ ления ободочной кишки накладывают цеко вают на основании клинической картины, ректальный анастомоз. Клинический опыт пальцевого исследования прямой кишки, подобных операций еще небольшой. В миро­ ректороманоскопии с биопсией и колоноско вой литературе имеются сообщения о благо­ пии, рентгенологического исследования.

приятных функциональных результатах При пальцевом исследовании определяется подобных операций.

мягкая, тестоватая, дольчатая, подвижная опухоль. При ректороманоскопии видна Ворсинчатые опухоли также относятся подвижная, легко смещаемая тубусом рек к доброкачественным эпителиальным опухо­ тороманоскопа опухоль с розоватой поверх­ лям прямой и ободочной кишок. Впервые ностью. При малигнизации опухоль стано­ они были описаны в 1841 г. Rokitansky.

вится более плотной, менее подвижной, Ворсинчатые опухоли составляют 1,4— изъязвляется. Биопсию ворсинчатой опухо­ 15 % всех опухолей ободочной и прямой ли следует производить обязательно из кишок (Bunkley, Sunderland, 1948;

Turrell, глубины опухоли. Рентгенологическое иссле­ 1959). Заболевание встречается чаще у лиц дование помогает уточнить диагноз при пожилого возраста. У 22—90 % больных низком расположении опухоли, а также ворсинчатые опухоли перерождаются в рак исключить или выявить патологию других (Ramirez и соавт., 1965). При макроско­ отделов ободочной кишки. Из лабораторных пическом исследовании новообразования методов исследования обязательным явля­ имеют вид полипов на ножке с широким ется определение электролитного состава основанием или диффузной, стелющейся крови.

опухоли. Ворсинчатая опухоль возникает из покровного эпителия слизистой оболочки Лечение ворсинчатых опухолей хирурги­ прямой и ободочной кишок. Размеры ее ческое. Нередко локализация, размеры и колеблются от 1 до 10—15 см. Поверхность дооперационная биопсия опухоли не отра­ опухоли нежная, бархатистая, покрыта жают ее биологических свойств. Поэтому большим количеством ворсин, слизью, напо­ необходимо полное иссечение опухоли с минает бахрому, мох. Обычно опухоль оди­ тщательным гистологическим исследова­ ночная, множественные опухоли наблюда­ нием (тотальная биопсия).

_„... i.iiiumi. iv luinnnicLAH выра u заднего прохода) опухолях применяют ЖеННЫХ случаях отмечаются боль в животе, трансанальное иссечение. По мнению боль­ запор, сменяющийся поносом, иногда с шинства хирургов, при более высоком (до кровью и слизью. У некоторых больных 9—14 см от заднего прохода) расположении удается пальпировать свободно смещаемую опухоли, а также при наличии больших опухоль с гладкой поверхностью. Наиболее опухолей на широком основании следует частым осложнением липом ободочной киш­ применять заднюю проктотомию (И. М. Ино ки является острая или перемежающаяся ятов, 1963;

Orringer и Egleston, 1972, и др.).

инвагинация.

Техника задней ректотомии состоит в сле­ До операции точный диагноз установить дующем (рис. 164). В положении больного трудно. С помощью рентгенологического по Краске или на правом боку рассекают исследования определяют дефект наполне­ мягкие ткани от II крестцового позвонка до ния, который исчезает при раздувании киш­ верхушки копчика. Обнажают копчик и уда­ ки воздухом.

ляют его после пересечения связок. Перевя­ Симптом исчезновения опухоли при двой­ зывают среднюю крестцовую артерию. Рас­ ном контрастировании считают характер­ секают фасцию Вальдейера. Перевязывают ным для липомы.

боковые связки прямой кишки, что обеспечи­ Лечение хирургическое. Операцией выбо­ вает дополнительную мобилизацию ее. Вскры­ ра является экономная резекция кишки.

вают просвет кишки, и опухоль уда­ Миома. Возникает из внутреннего или ляют в пределах здоровых тканей. Рану наружного мышечного слоя, встречается кишки ушивают кетгутом, не захватывая очень редко. Длительно протекает бессимп­ в шов слизистой оболочки, но можно шить томно, достигая больших размеров и обыз и через все слои. Накладывают второй ряд вествляясь. Опухоли больших размеров узловых швов. К линии швов кишки подво­ могут изъязвляться, кровоточить, а также дят дренаж. Послойно ушивают мягкие вызывать нарушение проходимости кишки.

ткани. В прямую кишку вводят резиновый Из миом могут развиваться миосаркомы.

дренаж и тампон с мазью Вишневского.

Лечение оперативное.

Опухоли, расположенные в вышележащих Ангиома. Изредка встречаются солитар отделах ободочной кишки, удаляют путем ные ангиомы и ангиоматоз толстой кишки.

лапаротомии и колотомии. В последнем случае сосудистые образования занимают значительные участки кишки.

В случае малигнизации опухоли опера­ Ангиоматоз ободочной кишки является про­ тивное вмешательство выполняют с соблю­ явлением диффузного ангиоматоза органов дением онкологических принципов. При пищеварения. Наиболее частым признаком внутрибрюшных опухолях производят резек­ сосудистых опухолей является периодичес­ цию кишки, при малигпизированных опухо­ кое или постоянное кровотечение во время лях прямой кишки — брюшно-анальную дефекации. При ректороманоскопии можно резекцию или брюшно-промежностную эк­ видеть свисающие в просвет кишки темно стирпацию прямой кишки.

вишневого цвета, легко кровоточащие узлы.

Другие доброкачественные опухоли. Ли­ Лечение ангиом заключается в резекции пома является наиболее частой неэпители­ пораженного участка кишки с брыжейкой.

альной доброкачественной опухолью обо­ дочной кишки. Наблюдается она у лиц в Кроме перечисленных доброкачественных возрасте 40—60 лет. У 50—60 % больных опухолей, в толстой кишке могут встречать­ липома располагается в правой половине ся лимфангиома, эндометриома, фиброма.

ободочной кишки, в подслизистом слое.

Чаще всего опухоль бывает одиночной на МЕГАКОЛОН широком основании, покрыта неизмененной слизистой оболочкой. Длительное время Мегаколон представляет собой груп­ липома протекает бессимптомно. У одного пу заболеваний, характеризующихся расши­ из наблюдаемых нами больных липома, рением ободочной кишки. Длительное вре­ располагаясь на протяжении 20 см, мя все случаи расширения ободочной кишки циркулярно суживала просвет кишки. Окон­ назывались болезнью Гиршспрунга. В на­ чательный диагноз был установлен после стоящее время различают несколько видов гистологического исследования резециро мегаколона. В. Тошовский и О. Вихитил Рис. 164. Задняя ректотомия:

1 — кожный разрез;

2— удален копчик, обнажена задняя стенка прямой кишки;

3— кишка вскрыта;

.4 — ушивание раны кишки (1957), Damme (1960), Todd (1961) выделя­ В 1965 г. была предложена следующая ют мегаколон врожденный (болезнь Гиршс- классификация причин развития мегаколо прунга);

идиопатическии, или функциональ­ на: I) непроходимость вследствие опухоли, ный, псевдомегаколон, или симптомати­ рубцового сужения и др.;

2) неправильные привычки, приводящие к нарушению акта ческий, вторичный, мегаколон.

15 6-зэз дефекации;

3) эндокринные нарушения авторов (Swenson, 1958;

Paquot, 1966, и (гипотиреоз, микседема);

4) поражения др.), нижний конец суженного участка киш­ центральной нервной системы;

5) аномалии ки достигает заднего прохода, то есть рас­ периферической нервной системы — отсут­ пространяется на всю прямую кишку.

ствие или уменьшение ганглиев, инертная Проксимальный конец сужения в большин­ прямая кишка. стве случаев заканчивается в ректосигмои­ дальном отделе и реже распространяется на Болезнь Гиршспрунга. Причина воз­ вышележащие отделы толстой кишки. Чем никновения этого заболевания длительное выше от переходной складки брюшины рас­ время оставалась неясной, хотя еще в 1901 г.

пространяется на толстую кишку аганглио Tittel отметил изменение строения и умень­ шение количества нервных клеток в интра- нарная зона, тем ниже опускается она на прямую кишку.

муральных нервных сплетениях. Ehrenpreis (1946), Whitehouse и Kernohan (1948), А. И. Ленюшкин (1970) выделяет пять Swenson и Bill (1948) показали, что в основе форм болезни Гиршспрунга (рис. 165):

заболевания лежит не врожденное расши­ 1) ректальную (аганглионарная зона распо­ рение и удлинение ободочной кишки или ее лагается в начальной части прямой кишки);

отдельных участков, а сужение дистальной 2) ректосигмоидальную (аганглионарная части сигмовидной ободочной и прямой зона локализуется в прямой и сигмовидной кишок.

ободочной кишках);

3) сегментарную (аган­ Whitehouse, Kernohan (1948) наблюдали глионарная зона располагается в виде оди­ полное отсутствие (аганглиоз) или резкое ночного сегмента в сигмовидной ободочной уменьшение узлов мышечно-кишечного кишке или двойного сегмента, разделенного сплетения, наиболее выраженное в дисталь­ участком здоровой кишки);

4) субтотальную ной части толстой кишки на расстоянии (аганглионарная зона распространяется на 10—20 см от заднего прохода. поперечную ободочную или на восходящую ободочную кишку);

5) тотальную (пораже­ В последующем Ю. Ф. Исаков (1965) на вся толстая кишка).

обнаружил грубые морфологические измене­ ния не только нервного аппарата, но и мышц По данным Ю. Ф. Исакова с соавторами суженного аганглионарного участка толстой (1972), частота отдельных форм болезни кишки. Эти изменения локализуются в мы­ Гиршспрунга следующая: ректальной — шечных клетках и характеризуются их ги­ 21,9 %, ректосигмоидальной — 69,2 %, сег­ белью и превращением мышечной ткани ментарной— 5,1 %, субтотальной — 3,2 %, в плотную бесструктурную массу. Кроме тотальной — 0,6 %.

того, в суженной части отсутствуют узлы Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Наибо­ не только мышечно-кишечного, но и подсли лее характерным и ранним симптомом за­ зистого сплетения. В результате этого обра­ болевания является запор, который у 95 % зуется функциональный и органический больных появляется с первых дней после стеноз, над которым расширяется толстая рождения. Иногда стул отсутствует 5— кишка.

дней и более. Описаны случаи, когда у боль­ ных стула не было в течение 18—27 дней и Характерным морфологическим призна­ даже 9 мес. Степень выраженности запора ком заболевания является наличие сужен­ зависит от длины аганглионарной зоны.

ного участка в ректосигмоидальном отделе и Чем она длиннее, тем выраженнее, острее расширение вышележащих отделов ободоч­ характер нарушения опорожнения кишечни­ ной кишки. Диаметр суженного участка ка. При большой аганглионарной зоне колеблется в пределах 0,5—3 см, диаметр наступает непроходимость кишечника, тре­ расширенного участка достигает 20-—25 см.

бующая срочного оперативного вмешатель­ Гаустры в расширенной части кишечника ства. Добиться полного освобождения киш­ отсутствуют, не прослеживаются taenia.

ки от каловых масс с помощью очиститель­ Брыжейка сигмовидной ободочной кишки ных клизм удается не всегда. Постоянная удлинена, утолщена, инфильтрирована. На­ задержка кала в ободочной кишке приводит ряду с расширением имеется и удлине­ к образованию каловых камней, которые ние кишки, которая может достигать диа­ у некоторых больных пальпируются через фрагмы.

брюшную стенку, симулируя опухоль брюш­ Протяженность суженного участка также ной полости.

бывает различной. По данным некоторых 4 Рис. 165. Формы болезни Гиршспрунга (по А. И. Ленюшкину, 1970):

1 — ректальная;

2 — ректосигмоидальная;

3 — сегментарная;

4 — субтотальная;

5 — тотальная Характерным симптомом является также Среди других симптомов болезни Гиршс­ метеоризм. В результате продолжительной прунга следует отметить так называемый задержки каловых масс наступает брожение парадоксальный понос. На смену упорному с образованием большого количества газов. запору приходит профузный понос, причина­ Вздутие живота приводит к увеличению его ми которого являются воспалительный про­ объема. Живот приобретает «лягушачью», цесс и изъязвление слизистой оболочки бочкообразную форму. Увеличение объема толстой кишки. В редких случаях наблюда­ живота и высокое внутрибрюшное давление ется повышение температуры тела до 39— обусловливают высокое стояние куполов 40 °С.

диафрагмы, вызывают затруднение экскур­ Хроническая каловая интоксикация, ки­ сии легких, уменьшение их дыхательной шечный дисбактериоз являются причинами поверхности. Это способствует возникнове­ нарушения обмена веществ, задержки роста нию бронхита, пневмонии. Кроме того, и развития ребенка. Развиваются анемия, происходит смещение сердца, сдавление гипопротеинемия.

крупных сосудов, что клинически проявля­ Дети, страдающие болезнью Гиршспрун­ ется тахикардией, одышкой даже при не­ га, имеют характерный вид: резко увеличен­ большой физической нагрузке. Описаны ный живот, тонкие верхние и нижние случаи, когда повышение внутрибрюшного конечности. Они вялы, адинамичны, безраз­ давления было причиной возникновения личны к окружающему. Кожа бледная.

диафрагмальной грыжи.

Иногда можно увидеть перистальтирующие петли кишечника. В ряде случаев болезнь Ряд больных отмечают боль в животе, Гиршспрунга сочетается с другими анома­ исчезающую после отхождения газов. При­ лиями развития (болезнью Дауна, мегауре чиной боли является растяжение ободочной тером, незаращением мягкого нёба и др.).

кишки или напряжение брыжейки. Рвота при болезни Гиршспрунга обычно наблю­ В зависимости от длины аганглионарной дается при длительном запоре и является зоны, особенностей клинического течения и признаком непроходимости кишечника. Пос­ эффективности консервативного лечения ле опорожнения кишечника рвота сразу различают компенсированную, субкомпен прекращается.

сированную и декомпенсированную стадии 15* течения заболевания (Ю. Ф. Исаков и прунга характерно появление запора с рож соавт., 1972). Компенсированная стадия дения или первых недель жизни ребенка характеризуется запором, который поддает­ Обязательным является пальцевое исследо­ ся консервативному лечению, и состояние вание прямой кишки. Ампула обычно пус ребенка длительное время может оставаться тая, тонус сфинктера повышен. Пальцевое удовлетворительным. Такое течение заболе­ исследование позволяет исключить опухоль вания чаще всего бывает при ректальной таза (пресакральную кисту, тератому), форме. Иногда компенсация может быть которая может сдавливать прямую кишку и малоустойчивой и при малейшем нарушении вызывать нарушение опорожнения кишечни­ режима состояние больного ухудшается.

ка. При рентгенологическом исследовании Малоустойчивая компенсация наблюдается определяется сужение в прямой кишке или при ректосигмоидальной форме заболева­ ректосигмоидальном отделе и расширение ния, когда протяженность аганглионарной вышележащих отделов толстой кишки.

зоны небольшая. Субкомпенсированная ста­ Наблюдается также отсутствие релаксации дия характеризуется постепенным ухудше­ аноректальной зоны и сфинктера прямой нием состояния больного, появлением приз­ кишки во время дефекации. При манометри­ наков интоксикации и нарушения обмена ческом исследовании выявляют отсутствие веществ. Состояние субкомпенсации может расслабления сфинктера прямой кишки в развиться и в случае энергичного лечения ответ на повышение давления в кишке.

или после паллиативной операции у больно­ Holschneider (1979) регистрировал два вида го с декомпснсированным течением заболе­ миоэлектрической активности в прямой вания. Декомпенсированная стадия может кишке: медленные ритмичные волны, харак наблюдаться с рождения. Она проявляется теризующие тонус гладкой мускулатуры и низкой непроходимостью кишечника и отдельные высокочастотные волны, опре­ наблюдается при субтотальной и тотальной деляющие состояние интрамуральных нерв­ формах заболевания. В одних случаях с ных проводников. При обычном запоре были помощью очистительных и сифонных клизм выражены оба вида миоэлектрической ак­ удается добиться опорожнения кишечника, тивности, при болезни Гиршспрунга выпа­ но явления непроходимости рецидивируют;

дал второй ее вид.

кроме явлений частичной кишечной непро­ В затруднительных диагностических слу­ ходимости у таких больных наблюдаются чаях применяют трансанальную биопсию легочные осложнения, энтероколит. В дру­ мышечной оболочки прямой кишки. При гих случаях требуется неотложная хирурги­ гистологическом исследовании определяют ческая помощь.

аганглиоз или гипоганглиоз. Применяют также гистохимическое определение актив­ Клиническая картина болезни Гиршс ности холинэстеразы. Повышение активнос­ прунга у взрослых менее выражена и харак­ ти холинэстеразы характерно для болезни теризуется отсутствием самостоятельного Гиршспрунга.

стула, вздутием живота, общей слабостью.

Заболевание развивается постепенно и Ле ч е ние. Болезнь Гиршспрунга изле­ консервативные мероприятия (очиститель­ чивают только с помощью операции.

ные клизмы, слабительные средства) помо­ Длительное время применяли резекцию гают нормализовать функцию толстой киш­ расширенной части кишки. Распростране­ ки на длительное время.

нию этой операции способствовала опре­ Характерным для болезни Гиршс- деленная ее эффективность. Раскрытие патогенетических механизмов болезни Гирш­ прунга у взрослых является значительное спрунга, установление роли аганглионарной удлинение и расширение (до 20—25 см зоны кишки привели к разработке более в диаметре) сигмовидной ободочной кишки.

эффективных методов оперативных вмеша­ Аганглионарная зона имеет вид утолщен­ тельств.

ной, ригидной трубки.

Ди а г н о с т и к а болезни Гиршспрунга Первая операция, направленная на устра­ основывается на данных анамнеза, клини­ нение аганглионарной зоны, была произве­ ческой картины, рентгенологического иссле­ дена в 1948 г. Swenson, который удалил дования, аноректальной баллоно- и электро­ не расширенную, а суженную часть толстой миографии и результатах трансанальной кишки. Как отмечал сам Swenson, техника биопсии прямой кишки. Для болезни Гиршс­ резекции ректосигмоидального отдела была заимствована им у Maunsell (1892) и Weir (1901) и усовершенствована. Операция Свенсона заключается в резекции аганглио нарной зоны брюшно-анальным путем с протягиванием и наложением внебрюшного анастомоза.

Техника оригинальной операции Свенсона заключается в следующем (рис. 166). Вскры­ вают брюшную полость, мобилизуют сигмо­ видную ободочную и прямую кишки. Резеци­ руют суженный участок кишки. Культи пря­ мой и сигмовидной ободочной кишок ушивают наглухо. Растянув сфинктер зад­ него прохода, захватывают культю прямой кишки изнутри корнцангом и выворачивают слизистой оболочкой наружу. Отступя от переходной линии 1,5—2 см, пересекают переднюю полуокружность прямой кишки.

Через это отверстие в полость малого таза проводят корнцанг и, захватив им культю сигмовидной ободочной кишки, низводят ее до заранее намеченного уровня. Накладыва­ ют узловые серозно-мышечные швы на пе­ реднюю полуокружность вывернутых пря­ мой и сигмовидной ободочной кишок. Отсту­ пя 1 см от линии швов, пересекают сигмо­ Рис. 166. Операция Свенсона видную ободочную кишку и накладывают кетгутовые швы через все слои. После отсе­ чения вывернутых прямой и низведенной В. И. Веретенников (1965) накладывает сигмовидной ободочной кишок сшивают «телескопический» анастомоз. На расстоя­ аналогичным образом заднюю полуокруж­ нии 1,5—2 см от заднего прохода пересекают ность кишки. Сформированный анастомоз наружный ректальный цилиндр и наклады­ погружают через задний проход в малый вают двухрядные серозно-мышечные швы таз. В заключение восстанавливают целость между прямой и низведенной ободочной тазовой брюшины.

кишками. Ободочную кишку пересекают, отступя 2—3 см от линии швов. Кишку Оригинальная методика Свенсона имела вправляют в малый таз, после чего край ряд недостатков: опасность инфицирования внутреннего цилиндра подшивают редкими брюшной полости и малого таза, нарушение швами к коже промежности. Подшитый иннервации тазовых органов в виде атонии свободный край кишки изолирует линию мочевого пузыря и недержания кала. Пред­ швов от попадания кала. Через 7—10 дней ложенные в последующем модификации подшитый к коже свободный край кишки были направлены на устранение этих недо­ некротизируется и отторгается, но за это статков.

время уже происходит склеивание анасто­ Hiatt (1951) предложил эвагинировать моза.

мобилизованные прямую и сигмовидную ободочную кишки через задний проход и По мнению Ю. Ф. Исакова (1965), самым выполнять резекцию кишки внебрюшинно.

трудным и травматичным моментом опера­ Pellerin (1962) после эвагинации и низве­ ции является мобилизация передней стенки дения прямой и сигмовидной ободочной ки­ прямой кишки. Поэтому он рекомендует шок пересекает их на расстоянии 10—12 мобилизовать заднюю и боковые стенки см от заднего прохода, оставляя и фиксируя прямой кишки. Переднюю стенку мобили­ их за анальным кольцом. Спустя 10 дней зуют до места расположения мочеточников и обе кишки отсекают вблизи заднепроходного семявыносящих протоков, что исключает отверстия, накладывают редкие кетгутовые возможность дизурических расстройств.

швы и вправляют анастомоз в малый таз. После эвагинации внебрюшинно наклады вают анастомоз, который оказывается резецируют- Брыжеечную полуокружность косым, что позволяет избежать его сужения. низведенной кишки тщательно подшивают Мы применяем операцию Свенсона в мо­ через все слои к коже у заднего прохода.

дификации А. А. Шалимова. Техника этой Переднюю полуокружность сшивают нес­ операции была описана нами выше.. колькими швами с задней стенкой прямой кишки и накладывают на них зажимы в виде Послеоперационные осложнения при опе­ перевернутой латинской буквы V. В послед­ рации Свенсона и ее модификациях чаще нее время применяют специальный раздав­ всего возникают в области анастомоза.

ливающий зажим, предложенный Г. А. Баи Это связано с соединением концов кишки ровым. Через отдельный разрез дренируют разных диаметров, а также с возникнове­ околопрямокишечное пространство. Закан­ нием воспалительного процесса в малом чивают операцию со стороны брюшной тазу. В таких случаях обычно проводят полости. Культю прямой кишки подшивают консервативное лечение (антибиотики, УВЧ, к низведенной сигмовидной ободочной киш­ лечебные микроклизмы). Возникший ранний ке и восстанавливают целость тазовой брю­ стеноз требует бужирования. При несос­ шины.

тоятельности швов необходимо наложить противоестественный задний проход, дре­ Grob (1959) для лучшего сохранения нировать параректальную клетчатку и про­ функции сфинктера заднего прохода реко­ водить энергичное консервативное лечение.

мендует мобилизовать слизистую оболочку Летальность после операции Свенсона ко­ задней стенки прямой кишки выше внут­ леблется в пределах 3- 10 %, составляя в реннего сфинктера заднего прохода с после­ среднем 5 %.

дующим наложением анастомоза по Дюаме лю. Martin и Altmaier (1962) для ликвида­ Duhamel (1956) предложил операцию, ции слепого мешка, образующегося в культе заключающуюся в резекции аганглионар прямой кишки, рассекают заднюю стенку ной зоны с последующим ретроректальным прямой кишки на 2—3 см выше сфинктера и трансанальным низведением ободочной и накладывают зажимы на всю длину стенки кишки.

культи прямой кишки.

Техника операции Дюамеля (рис. 167).

После лапаротомии производят ревизию Осложнения после операции Дюамеля брюшной полости и определяют протяжен­ встречаются реже, чем после операции ность суженного участка кишки. Мобилизу­ Свенсона. Иногда возникает стеноз анасто­ ют участок кишки, подлежащий резекции, моза, обусловленный образованием плотных и подлежащую часть ободочной кишки. рубцов в области наложения зажимов.

Затем тупым путем образуют тоннель В этом случае производят иссечение или между крестцом и задней поверхностью рассечение Рубцовых тканей.

прямой кишки. Прямую кишку в тазу пере­ Совершенно иной принцип удаления аган секают и ушивают ее культю наглухо трех­ глионарной зоны использовал Soave (1963).

рядным швом. Этот этап операции можно Он предложил производить демукозацию выполнить с помощью аппарата УКЛ. Сво­ ректосигмоидального отдела и прямой киш­ бодный конец кишки превязывают, обра­ ки до уровня внутреннего сфинктера. Затем батывают спиртовым раствором йода и производят встречную мобилизацию слизис­ надевают на него резиновый колпачок.

той оболочки со стороны заднего прохода.

Затем переходят к промсжностному этапу Потягивая за мобилизованную слизистую операции. После растяжения сфинктера по оболочку, ободочную кишку протягивают задней полуокружности заднего прохода, через мышечный футляр прямой кишки отступя в глубину до 1 см, рассекают все наружу. Кишку резецируют, оставляя куль­ слои прямой кишки, стараясь не повредить тю длиной 6- 7 см. Во второй этап, спустя сфинктер. При этом проникают в сделанный 2- 3 нед, когда наступит сращение между со стороны брюшной полости тоннель. Через мышечным футляром и низведенной кишкой» образовавшееся отверстие проводят корн­ отсекают избыток кишки у заднего прохода.

цанг и проксимальный конец ободочной А. И. Ленюшкин (1970) предложил свою кишки низводят на промежность. Один из модификацию операции, устраняющую не ассистентов контролирует со стороны брюш­ достатки методики Соаве.

ной полости правильность выполнения этого После лапаротомии производят ревизию этапа операции. Свисающую часть кишки брюшной полости и устанавливают протя Рис. 167. Операция Дюамеля (в модификации Ю. Ф. Исакова):

I — мобилизация кишки;

2 — формирование тоннеля;

3 — ушивание прямой кишки;

4 рассечение прямой кишки;

5 — низведение ободочной кишки;

6 — сшивание задней стенки прямой и передней стенки низведенной ободочной кишок;

7 — наложение раздавливающего зажима женность суженного участка кишки. Моби- циркулярно рассекают серозно-мышечный лизуют левую половину ободочной кишки слой до подслизистои оболочки. Края се с сохранением сосудистых аркад. Затем у розно-мышечного футляра берут на держал дистальной границы мобилизованной кишки ки и продолжают книзу выделение слизисто го футляра. Трудности выделения связаны ния слизистой оболочки прямой кишки.

с выраженным склерозом подслизистого Эти края соединяют редкими кетгутовыми слоя в аганглионарной зоне. В ряде случа­ швами. Анастомоз погружают в малый таз ев возникает повреждение слизистой обо­ (рис. 168).

лочки, которую необходимо ушить. Демуко- При несоблюдении указанных особен­ зацию заканчивают на уровне внутреннего ностей техники операции низведенная киш­ сфинктера заднего прохода, что соответ­ ка может сместиться кверху, соприкоснове­ ствует краю последнего копчикового позвон­ ния слизистых оболочек не происходит и ка. После этого переходят к промежностно- возникает рубцовый стеноз, требующий му этапу операции. Растягивают сфинктер повторной операции. Рубцовый стеноз мо­ заднего прохода. Введенным через задний жет возникнуть также в результате некроза проход корнцангом захватывают кишку и низведенной кишки. Характерным осложне­ эвагинируют через задний проход, в резуль­ нием операции Соаве является также воз­ тате чего образуется два цилиндра: наруж­ никновение межфутлярных абсцессов, приз­ ный — отделенная слизистая оболочка и наком которых является нарастающее внутренний — низведенная кишка. Отступя повышение температуры тела, начиная с 3—4 см от переходной линии, рассекают 3—6-х суток после операции. В таких наружный цилиндр. Кишку низводят до случаях производят зондирование межфут­ заранее намеченного уровня. Слизистую лярного пространства, и при обнаружении оболочку подшивают кетгутовыми швами гноя дренируют полость тонкой резиновой к серозной оболочке ободочной кишки.

трубкой, через которую вводят антисепти­ Избыток низведенной кишки отсекают, ческие растворы.

оставляя культю длиной 6—7 см. В кишку Следует отметить, что операция Соаве на 2—3 сут проводят резиновый зонд и отличается наибольшей физиологичностью перевязывают ее марлевой полоской. Вслед­ и наименьшей травматичностью. Вместе с ствие отека и растяжения кишки происходит тем она неприемлема при распространенных плотное прилегание цилиндров. Спустя формах заболевания и при повторных опе­ 2—3 нед отсекают избыток культи. Для рациях. В таких случаях следует применять лучшего восстановления непрерывности операции Свенсона и Дюамеля.

слоев А. И. Ленюшкин применяет ступен­ В редких случаях при наличии короткой чатое отсечение. При этом линия рассечения аганглионарной зоны и эффективном очище­ слизистой оболочки низведенной кишки нии кишечника с помощью клизм болезнь проходит несколько ниже уровня пересече­ Гиршспрунга диагностируют только у взрос­ лые. 168. Операция Соаве (в модификации А. И. Ленюшкина):

1 — выделение слизистой оболочки;

2 — рассечение слизистой оболочки;

3 — низведение ободочной кишки;

4 — отсечение кишки;

5 — окончательный вид операции лых. Ведущим симптомом болезни Гиршс- Узловыми кетгутовыми швами низведенную прунга у взрослых является длительный кишку подшиваем к краям разреза мышеч­ запор. Диагноз ставят на основании дан­ ной оболочки прямой кишки. Ушитый конец ных анамнеза и рентгенологического иссле­ ободочной кишки отсекаем. Узловыми кап­ дования. Однако выявить характерное суже­ роновыми швами через все слои, сшиваем ние кишки удается не всегда, что обусловле­ низведенную кишку с краями разреза в но короткой протяженностью аганглионар- задней стенке прямой кишки. В заднепро­ ной зоны. ходное отверстие вводим пластмассовую втулку, проводя ее конец через ректосигмо При болезни Гиршспрунга у взрослых идальный анастомоз, обеспечивая таким общепринятого метода хирургического лече­ образом зияние заднего прохода. Втулку ния не существует. Применяют переднюю фиксируем к коже возле заднего прохода.

резекцию прямой кишки, брюшно-анальную резекцию, субтотальную колэктомию с цеко- Операцию заканчиваем со стороны брюш­ ректальным анастомозом. Операции Свенсо­ ной полости. Через контрапертуру в левой на, Соаве у взрослых трудно выполнимы подвздошной области к культе прямой киш­ из-за анатомических особенностей таза, ки забрюшинно подводим резиновую дре­ наличия спаек, рубцовых изменений стенки нажную трубку. Вокруг низведенной кишки кишки. При выполнении этих операций сшиваем листки брюшины.

существует опасность возникновения нару­ По описанной методике нами оперированы шений функции тазовых органов.

15 больных с хорошими отдаленными ре­ Мы в таких случаях применяем операцию зультатами.

Дюамеля в модификации А. А. Шалимова Идиопатический мегаколон. Эта форма 1969). После лапаротомии мобилизуем мегаколона объединяет те случаи рашире левую половину ободочной кишки с сохране­ ния ободочной и прямой кишок, когда отсут­ нием сосудистых аркад. Переднюю стенку ствует какое-либо механическое препятствие прямой кишки выделяем до «опасной» зоны, врожденного или приобретенного характера.

то есть не доходя до места расположения Аганглионарная зона при идиопатическом мочеточников, семенных пузырьков и семя- мегаколоне не обнаруживается. В возникно­ выносящих протоков. Заднюю полуокруж­ вении заболевания у детей определенное ность прямой кишки выделяем полностью значение имеет незрелость иннервационного до внутреннего сфинктера. Ампулярный аппарата толстой кишки, подвергающегося отдел пережимаем зажимом и пересекаем в постнатальный период воздействию небла­ над ним с таким расчетом, чтобы осталось гоприятных факторов (Ю. Ф. Исаков и 5—10 см прямой кишки, просвет которой соавт., 1972;

Smith, 1968). Ряд авторов зашиваем двумя-тремя рядами швов. Этот считают причиной возникновения идио этап операции можно выполнить и с помощью патического мегаколона функциональные аппарата УКЛ. Культю мобилизованной нарушения вегетативной нервной системы.

ободочной кишки, подлежащей низведению, Возбуждение парасимпатических нервов берем на лигатуры и укладываем в позади- приводит к повышению тонуса кишки и прямокишечный тоннель. Свободные концы расслаблению сфинктеров, возбуждение лигатур, захваченные корнцангом, низводим симпатических нервов вызывает сокращение на дно образованного позадипрямокишечно- сфинктеров и расслабление кишки со го тоннеля. Далее следует промежностный снижением ее тонуса. Поэтому различные этап операции. После растяжения сфинкте­ нарушения, приводящие к повышению ра прямой кишки и разведения его крючками тонуса симпатической части вегетативной Фарабефа заднюю стенку прямой кишки нервной системы, могут вызвать расширение берем на держалки и рассекаем в попереч­ толстой кишки. О возможности такого ном направлении на диаметр низводимой патогенетического механизма свидетельст­ кишки на 2,5—3 см выше переходной линии. вует эффективность симпатолитических В образованное отверстие ассистент подает веществ при консервативном лечении идио из брюшной полости конец корнцанга с за­ патического мегаколона.

хваченными лигатурами. Потягиванием за Среди детей, страдающих расширением нити ободочную кишку низводят через от­ толстой кишки, у 80—85 % имеется болезнь верстие, сделанное в задней стенке прямой Гиршспрунга, у 15—20 %—идиопатиче­ кишки. Контролируем положение кишки.

ский мегаколон.

Си мп т о ма т и к а идиопатического ме- Симптоматический мегаколон возникает гаколона аналогична таковой при болезни обычно вследствие различных заболеваний Гиршспрунга, однако запор, как правило, как общего, так и местного характера. Рас­ появляется позднее и постепенно нарастает, ширение толстой кишки может наблюдаться хотя возможны и спонтанные ремиссии. при гипотиреозе, авитаминозе В морфи­ ь Заболевание протекает легче, чем болезнь низме, приеме атропина сульфата, ганглио Гиршспрунга, чаще поддается консерватив­ блокирующих средств. У больных с нару­ ной терапии. При пальцевом исследовании шениями психики вследствие задержки по­ прямой кишки ампула ее расширена и зывов на низ возникает нарушение акта заполнена калом, в то время как при болез­ дефекации, приводящее к расширению ни Гиршспрунга она небольших размеров, толстой кишки. Токсическая дилатация пустая. тблстой кишки возникает при неспецифичес­ ком язвенном колите. В Южной Америке При рентгенологическом исследовании мегаколон возникает при болезни Чагаса, определяются раздутые газом петли ободоч­ вызываемой трипаносомами, выделяющими ной кишки. При ирригоскопии необходимо нейротоксин, который разрушает интра-.

ввести значительное количество бариевой муральные нервные сплетения. Причиной взвеси — 5—6 л. Расширение кишки начи­ мегаколона могут быть также рубцы, нается уже непосредственно над задним стриктуры, опухоли заднего прохода, а у проходом. После опорожнения расширенные детей — аномалия развития аноректального петли ободочной и прямой кишок не сужи­ отдела прямой кишки. В таких случаях ваются. При ректороманоскопии обнаружи­ устранение причины, вызвавшей расшире­ вается значительное расширение прямой ние толстой кишки, в большинстве случаев и сигмовидной ободочной кишок. Ректоро приводит к выздоровлению больного.

маноскоп проникает свободно. Слизистая оболочка кишки гиперемирована.

Вопросы патогенеза, диагностики и лече­ Ле ч е н и е идиопатического мегаколона ния мегаколона еще далеки от окончатель­ начинают обычно с консервативных меро­ ного решения и требуют дальнейшего изу­ приятий, которые направлены на полное чения.

освобождение кишечника от каловых масс, что должно способствовать восстановлению ДИВЕРТИКУЛЫ тонуса кишки, и на выработку у больного ОБОДОЧНОЙ КИШКИ регулярного привычного акта дефекации.

Nixon (1961) рекомендует ручную эвакуа­ Дивертикулы ободочной кишки пред­ цию каловых масс под наркозом и ежеднев­ ставляют собой мешковидные выпячивания ное промывание прямой кишки солевым стенки кишки. По частоте они занимают гипертоническим раствором. Эти процедуры первое место среди дивертикулов других выполняют в течение 2 нед, после чего отделов пищеварительного тракта. Диверти­ в течение 4 нед интервалы между ними кулы ободочной кишки впервые были выяв­ постепенно увеличивают. После удаления лены Morgagni в 1700 г.

каловых масс назначают слабительные Case (1915) отметил существенное разли­ средства. Пища должна содержать большое чие между дивертикулами, не сопровожда­ количество клетчатки. Применяют дигидро ющимися воспалительной реакцией и воспа­ эрготамин по 5—20 капель 3 раза в день лительно измененными. Неосложненные в течение нескольких месяцев.

дивертикулы он назвал дивертикулезом, а воспаление одного или нескольких дивер­ При неэффективности консервативного тикулов — дивертикулитом.

лечения выполняют операцию. Впервые Arbuthnot (1902) применил при выраженном Дивертикулез ободочной кишки часто запоре, вызванном мегаколоном, субтоталь­ встречается у лиц в возрасте старше 40 лет.

ную колэктомию. Наибольшее распростра­ Однако основную массу больных (до 60— нение получили брюшно-анальная резекция 80 %) составляют лица старше 60 лет.

и субтотальная колэктомия с цекоректаль- По данным Welch (1958), у 66 % лиц, ным анастомозом. Многие хирурги отдают которые достигли 85 лет, возникают дивер­ предпочтение последней операции. У детей тикулы в ободочной кишке. По данным Рет хорошие результаты наблюдаются после berton и соавторов (1947), Zuppinger (1957), операции Соаве. Biassine и соавторов (1961), дивертикулез ободочной кишки выявляется в 2 15 % всех рентгенологических исследований обо­ дочной кишки.

В некоторых странах проблема дивертику леза ободочной кишки и его осложнений приобретает большое значение. Так, на еже­ годном съезде Американского проктологи ческого общества в 1968 г. Sawyer и соавто­ ры сообщили, что приблизительно 6 млн.

американцев старше 60 лет страдают дивер тикулезом ободочной кишки. Ежегодно в США 1,2 млн. больных получают лечение по поводу дивертикулеза ободочной кишки и его осложнений.

Эпидемиологические исследования пока­ зывают, что дивертикулез встречается в тех странах, где население употребляет бес­ шлаковую пищу и большое количество рафи­ Рис. 169. Расположение дивертикула обо­ дочной кишки нированных углеводов. Дивэртикулеч встре­ чается в Шотландии в 80 раз чаще, чем в Нигерии, Сингапуре, на островах Фиджи и относится к приобретенным. Расположе­ (Painter, 1969).

ние дивертикулов по отношению к окруж­ Почти у 80 % больных наблюдаются ности кишки довольно характерно (рис.

множественные дивертикулы (С. К. Малко- 169). Они никогда не проникают в taenia.

ва, 1973). Поражается любая часть ободоч­ Большинство из них возникает на боковых ной кишки, но наиболее часто — сигмовид­ стенках кишки между брыжеечной и двумя ная ободочная кишка. Из 758 больных противобрыжеечными taenia. Обычно ди­ дивертикулезом ободочной кишки у 69,5 % вертикулы выходят в жировые подвески, дивертикулы локализовались в левой поло­ поэтому их очень трудно обнаружить.

вине ободочной кишки, у 14,4 % — в правой Дивертикул состоит из узкой шейки, прохо­ половине, у 16,1 % — в обеих ее половинах дящей через мышечный слой кишки, и (Mianoglarra, I961). расширенного тела, располагающегося вне мышечной оболочки. Дивертикулы обыч­ Поданным С. К. Малковой (1973), дивер­ но лежат в 4 ряда вдоль длинника поражен­ тикулы располагались в сигмовидной обо­ ной части кишки, по 2 ряда с каждой дочной кишке у 42,3 % больных, в ни­ стороны. Причина такого распределения сходящей и сигмовидной ободочных киш­ заключается в том, что артериальные сосуды ках— у 15,4 %, в нисходящей ободочной входят в стенку ободочной кишки и образу­ кишке или по всей кишке — у 12,8 %, в ют слабые участки на каждой стороне поперечной ободочной кишке—у 7,1 %, кишки.

в восходящей ободочной кишке — у 6,4 %, в слепой кишке и червеобразном отростке — В последнее время исследователи обраща­ у 1,3 %, в области левого изгиба ободоч­ ют внимание на существование интраму ной кишки — у 0,6 % больных.

ральных дивертикулов. Впервые их описал Различают истинные, или врожденные, Schreiber (1965). Они располагаются в и ложные, или приобретенные, дивертикулы мышечном слое кишки, не имеют мешковид­ ободочной кишки. В первом случае стенка ной формы, представляя собой узкий, ис­ дивертикула состоит из всех слоев стенки кривленный, плохо опорожняющийся канал кишки, во втором — лишена мышечного вблизи наружного края. По мнению Schrei­ слоя, и дивертикул представляет собой ber, возникновение интрамуральных дивер­ грыжеподобное выпячивание слизистой обо­ тикулов связано с нарушением моторной лочки и подслизистого слоя. Врожденные функции кишки с компенсаторной гипертро­ дивертикулы обычно бывают единичными и фией мышечного слоя.

обнаруживаются в правой половине ободоч­ Кроме описанных предрасполагающих ной кишки. Большинство дивертикулов анатомических факторов, для образования ободочной кишки встречается у взрослых дивертикулов необходимо воздействие до полнительных факторов. Наиболее важными Хронический дивертикулит. Проявляется из них являются нарушение моторики обо­ неопределенной тянущей болью в левой дочной кишки и повышение внутрикишечно- половине живота, метеоризмом, выделением го давления (кишечная гипертензия). При­ слизи и крови из заднего прохода, упорным, чины последней окончательно не установ­ не поддающимся лечению, запором, поно­ лены. Если внутрикишечное давление значи­ сом, чередованием поноса и запора, ощуще­ тельно повышается, слизистая оболочка нием неполной дефекации. Боль может воз­ выпадает через слабые участки мышечной никать и в правой половине живота, что оболочки. В возникновении повышенного связывают с забрасыванием содержимого давления в кишке значительную роль игра­ ободочной кишки в подвздошную кишку.

ет процесс сегментации, который в норме Иногда боль может иметь приступообразный способствует порционному продвижению характер, сопровождается вздутием живота, каловых масс по кишечнику. Сегментация урчанием, затрудненным отхождением га­ характеризуется спонтанным возникнове­ зов, тенезмами, учащенными позывами на нием в ободочной кишке локализованных мочеиспускание.

участков, ограниченных гаустральными Острый дивертикулит. Возникает пример­ кольцами. При дивертикулезе пораженный но у 20 % больных с дивертикулезом.

участок кишки начинает усиленно сегменти­ Характеризуется внезапным появлением роваться, спазмироваться, превращаясь в сильной боли в левой половине живота, цепь изолированных замкнутых полостей с задержкой стула. Повышается температура высоким внутрипросветным давлением. Вну­ тела, учащается пульс, в крови нарастает трикишечное давление в замкнутых полос­ лейкоцитоз. При пальпации выявляют на­ тях может повышаться в 10 раз и более по пряжение мышц передней брюшной стенки, сравнению с нормой. В результате длитель­ положительный симптом Щеткина — Блюм ного спастического состояния возникает берга. Иногда при пальпации живота удает­ значительное утолщение мышц кишечной ся обнаружить болезненный инфильтрат стенки. В последующем происходит грыже­ с нечеткими границами. Инфильтрация вое выпячивание слизистой оболочки через стенки кишки может привести к сужению слабые участки мышечного слоя ободочной ее просвета. При пальцевом исследовании кишки. В сигмовидной ободочной кишке, прямой кишки отмечается болезненность где чаще всего возникают дивертикулы, при надавливании на стенку кишки.

этому способствует узкий просвет кишки и Осложненный дивертикулит. Острый ди­ наиболее мощная мускулатура кишечной вертикулит у ряда больных дает ряд ослож­ стенки. Интересно, что нарушение моторики нений, к которым относятся:

кишки наблюдается только в сегментах околокишечный абсцесс. При его возник­ кишки с дивертикулами. Эти изменения новении наблюдается сильная боль, высокая возникают не только при продвижении температура тела, выраженный лейкоцитоз содержимого по ободочной кишке. Afwids со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

son (1964) показал, что прием пищи также Иногда сдавливание кишки приводит к ки­ приводит к повышению давления в участках шечной непроходимости. В левой подвздош­ сигмовидной ободочной кишки, пораженных ной области пальпируется инфильтрат. Это дивертикулезом. Полагают, что образова­ осложнение может быть расценено как рак нию дивертикулов способствует ожирение.

сигмовидной ободочной кишки. Диагноз Запор наблюдается примерно у половины установить очень трудно, даже во время больных и не играет ведущей роли в возник­ операции. Большие дифференциально-диаг­ новении дивертикулов. Более того, при ностические трудности возникают при стено­ дивертикулезе наблюдается ускоренный зе кишки в результате образования в стенке пассаж по кишечнику (Monousos и соавт., кишки фибропластических и рубцовосклеро 1967).

тических тканей. Если абсцесс своевременно не дренирован, образуется наружный (на Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. Различа­ брюшной стенке) свищ или ишиоректальный ют 5 клинических вариантов дивертикулеза абсцесс;

ободочной кишки.

Бессимптомный дивертикулез. В большин­ внутренний свищ (рис. 170). Тазовый аб­ стве случаев случайно обнаруживается при сцесс может вскрыться в полый орган с обследовании пожилых больных. образованием внутреннего свища. Чаще Кровотечение может быть единственным проявлением дивертикулеза. Возникновение его тесно связано со строением дивертикула.

При воспалении и изъязвлении дивертикула легко может возникнуть аррозия сосуда.

У многих больных бывает скрытое или небольшое кровотечение. Andersson (1964) у 20 % больных с дивертикулезом находил кровь в кале. Массивное кровотечение воз­ никает редко и у большинства больных останавливается самостоятельно. У 5—10 % больных кровотечение рецидивирует, быва­ ет профузным и требует хирургического вмешательства. Клинически оно проявляется внезапным выхождением через прямую киш­ ку большого количества неизмененной или малоизмененной (вишневого цвета) крови.

Дивертикулы правой половины ободочной кишки встречаются значительно реже.

В зарубежной литературе имеются сообще­ ния о 400 случаях дивертикулов слепой и восходящей ободочной кишок. Lauridsson и Ross (1952) полагают, что 70 % диверти­ кулов правой половины ободочной кишки содержат все слои кишечной стенки, пред­ Рис. ПО. Осложнения дивертикулеза обо­ ставляя собой истинные дивертикулы. Эти дочной кишки:

дивертикулы обычно одиночные, не склонны I—4 — свищи между дивертикулами и мочевым пу­ зырем, влагалищем, мочеточником: 5 - перфорация:

к рецидивам и перфорации. Дивертикулит 6 — тонко-толстокишечный свищ;

7 — наружный ки­ шечный свищ правой половины ободочной кишки характе­ ризуется острой болью внизу живота или по всему животу и лишь затем боль лока­ всего наблюдается перфорация свища в лизуется в правой подвздошной области.

мочевой пузырь, что проявляется пневмату Кроме боли, больные отмечают тошноту, рией, фекалурией. Такие свищи обычно рвоту, потерю аппетита, запор или понос.

встречаются у мужчин. У женщин матка При объективном исследовании отмечается играет роль барьера. По данным Schurz напряжение мышц в правой подвздошной (1952), 57 % всех свищей составляют области, иногда распространяющееся и на кишечно-пузырные свищи. Реже встреча­ поясничную область. Повышается темпера­ ются сигмовидно-маточный, сигмовидно тура тела, в периферической крови наблюда­ влагалищный, сигмовидно-тонкокишечный ется лейкоцитоз. Клинически такие случаи и сигмовидно-мочеточниковый свищи;

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.