WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 11 ] --

кишки. Утолщение ее приводит к сужению В клиническом течении болезни Крона раз­ просвета кишки. Слизистая оболочка темно- личают три стадии: начальных проявлений, вишневого цвета с многочисленными изъяз­ выраженных клинических симптомов и влениями. Непораженные участки набух­ осложнений.

шие, отечные, напоминают, по выражению При остром течении заболевания внезапно Crohn, булыжную мостовую. Пейеровы появляется резкая боль в животе, сопровож­ бляшки выстоят, гиперемированы, покрыты дающаяся тошнотой, рвотой и задержкой фибрином. Язвы глубокие и располагаются стула, что напоминает клиническую картину вдоль брыжеечного края. В поздних стадиях при остром аппендиците. В других случаях заболевания вся слизистая оболочка пора­ боль носит приступообразный характер, женного участка может быть обширно появляется после еды. Стул жидкий, иногда изъязвлена, в других случаях она бледная, с примесью крови. После дефекации боль атрофичная, с неравномерно расположенны­ утихает. Температура тела может достигать ми язвами. Иногда в проксимальном направ­ 39—40 °С, количество лейкоцитов повыша­ лении наблюдаются небольшие островки ется до 20 • 109 г/л, отмечаются сдвиг лейко­ пораженных участков. При длительном цитарной формулы влево, лимфопения, хроническом течении заболевания возникает анэозинофилия. При объективном исследо­ рубцовое сужение просвета кишки. Пора­ вании живот умеренно вздут, напряжен, ча­ женный участок срастается с соседними ще всего в правой подвздошной области.

органами, иногда образуя свищи. Последние Здесь же иногда определяются урчание и могут открываться в прямую кишку, про­ видимая перистальтика кишечника. Симп­ межность или брюшную стенку.

том Щеткина — Блюмберга выражен слабо.

При пальцевом исследовании прямой кишки Наиболее ранним и, возможно, специфи­ иногда появляется след крови, что позволяет ческим признаком заболевания является заподозрить инвагинацию.

лимфаденоидная гиперплазия с образова­ нием неказеозных гигантоклеточных обра­ Точный диагноз обычно устанавливают зований в подслизистом слое. Аналогичные после лапаротомии, когда обнаруживают изменения наблюдаются в лимфатических неизмененный или малоизмененный черве­ узлах. Поверхность слизистой оболочки образный отросток, а в подвздошной кишке покрыта язвами, участками некроза. Под- определяют воспалительный утолщенный слизистый слой отечен, резко инфильтриро­ участок и увеличенные брыжеечные лимфа­ ван лейкоцитами. Болезнь Крона имеет два тические узлы. Острый воспалительный характерных морфологических компонента. процесс в кишечнике может подвергнуться Первичная фаза характеризуется отеком обратному развитию, а при его распро­ серозной и слизистой оболочек с гиперемией странении на всю толщу кишечной стенки и дилатацией подслизистых лимфатических осложниться перфорацией в свободную путей;

инфильтрацией подслизистого слоя брюшную полость.

и серозной оболочки плазматическими клет­ При хроническом течении заболевание ками;

диффузным фиброзом с исчезнове­ развивается постепенно и у большинства нием плазматических клеток при выздоров­ больных диагноз устанавливают поздно — лении. Вторичная фаза отличается образо­ спустя 3—4 года, а иногда и через 10 лет.

ванием язв, гранулем, перфораций и свищей.

Основными жалобами больных являются боль в животе (84 %), понос (82 %), Кл и н и ч е с к а я к а р т ина. В боль­ исхудание (55 %), повышение температуры шинстве случаев заболевание начинается у тела (35 %) (Kyle, 1972). Поданным Lear лиц в возрасте 20—40 лет. Мужчины бо­ (1958), болезнь Крона начинается с боли леют чаще, чем женщины. Заболевание в животе через 2—4 ч после еды у 91 % встречается и в детском возрасте. При этом больных, сопровождается поносом у 74 %, похудением — у 63 %, повышением темпе­ ратуры тела — у 40 %, анемией — у 33 %, тошнотой и рвотой — у 14 %, кишечным кровотечением — у 6 %.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела. Наиболее частой жалобой является боль, которая носит коликообразный характер и локали­ зуется в правой подвздошной или околопу­ почной области. Боль обычно предшествует дефекации и исчезает после еды. При воз­ никновении стеноза пораженного участка кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Обычно стул бывает 2—5 раз в день без примеси крови. Характерной осо­ I I бенностью поноса является его сочетание с болевым синдромом и императивным позы­ Рис. 136. Свищи при болезни Крона вом на низ. Постепенно понос усиливается.

Приблизительно у 1/3 больных отмечается тическое значение при болезни Крона имеет повышение температуры тела, которое мо­ частое поражение промежности и области жет быть постоянным или нерегулярным.

заднего прохода в виде образования свищей, У многих больных наблюдается анемия, абсцессов, трещин, отечного набухания.

преимущественно железодефицитная, но Анальную патологию отмечают у 60 % иногда и мегалобластическая. При лабора­ больных. При гистологическом исследова­ торном исследовании обнаруживают гипо нии у 74 % больных в перианальных тканях протеинемию, снижение содержания железа находят гранулематозные воспалительные в сыворотке крови, плохое всасывание вита­ изменения. Необходимо всегда помнить о мина В,2. Больные истощены, адинамичны.

возможной связи промежностных свищей Отмечаются нервно-психические наруше­ с болезнью Крона. Иногда анальные изме­ ния: депрессия, неврастения, беспокойство.

нения являются первым проявлением болез­ При объективном исследовании в правом ни Крона, даже до появления кишечной нижнем квадранте живота выявляют опу­ симптоматики.

холевидное образование.

Изредка при болезни Крона развивается Мнение Crohn о том, что острое течение синдром язвенного колита. В таких случаях заболевания у 25—50 % больных переходит в кале содержится значительная примесь в хроническое, разделяют не все авторы. крови. Это осложнение обычно наблюдается Gump и Lepore (1960) рассматривают ост­ при поражении толстой кишки. Поражение рый илеит как самостоятельную нозологи­ обширных участков тонкой кишки может ческую форму. Лишь у 1 из 20 наблюдаемых привести к нарушению процесса всасыва­ ими больных с острым илеитом острый ния, которое проявляется выраженной процесс перешел в хроническую форму. клиникой малабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки мо­ Наиболее характерным осложнением бо­ жет возникнуть обтурационная непроходи­ лезни Крона является образование свищей.

мость.

Различают свищи передней брюшной стен­ ки, между пораженной кишкой и окружаю­ При болезни Крона поражаются и другие щими органами и промежностные свищи.

органы. Наблюдаются увеит, афтозные язвы Наружное отверстие свища может быть на языка, узловая эритема, артрит одного или пояснице, в области ягодицы. Среди внут­ нескольких суставов, анкилозирующий спон ренних свищей чаще всего встречаются дилез, хроническое поражение печени.

илео-илеальные, реже — тонко-толстоки­ Последнее проявляется жировой инфильт­ шечные и наиболее редко — влагалищно- рацией, перихолангитом, склерозирующим и пузырнокишечные (рис. 136). Особое прак- холангитом, абсцессами и циррозом печени.

13* У ряда больных внекишечные проявления в пищеводе нуждаются в критической оцен­ могут быть ведущими, а кишечные — мало­ ке, так как другие проявления болезни Кро­ значительными. Частота изъязвлений сли­ на при этом отсутствовали.

зистой оболочки полости рта при болезни Очень редко поражается гранулематоз Крона составляет 6—10 %. Реже встреча­ ным процессом желудок. Слизистая оболоч­ ются изъязвление мошонки, свищевое воспа­ ка желудка, особенно антральной части, ление грудной железы, гранулемы синови­ имеет вид «булыжной мостовой», отмеча­ альных оболочек. Большинство указанных ются поверхностные язвы и эрозии. Пора­ осложнений, за исключением спондилеза и жение двенадцатиперстной кишки при бо­ поражений печени, поддается лечению кор- лезни Крона встречается чаще, чем желуд­ тикостероидами.

ка. Клиническая картина в этом случае определяется изъязвлением слизистой обо­ К редким осложнениям болезни Крона лочки, отеком, фиброзными изменениями относится перфорация пораженного участка и стенозом двенадцатиперстной кишки.

кишки, которая в отличие от перфорации Заболевание проявляется болью, рвотой язвы желудка или двенадцатиперстной после приема пищи, повышением температу­ кишки характеризуется стертой клинической ры тела, поносом. Изредка возникает мас­ картиной, что обусловлено, по-видимому, сивное кровотечение. При поражении две­ пониженной резистентностью брюшины.

надцатиперстной кишки может возникнуть Перфорация может произойти спустя дли­ недостаточность сфинктера большого сосоч­ тельное время после кажущегося излечения ка двенадцатиперстной кишки или свищевой или возникнуть одновременно в нескольких ход между ампулой и кишкой, что при участках кишки.

рентгенологическом исследовании проявля­ Воспалительный процесс в кишке может ется забрасыванием контрастного вещества осложниться стенозом. В этих случаях диа­ в желчные ходы. При поражении желудка метр кишки уменьшается до 0,3—0,5 см и и двенадцатиперстной кишки важную роль развивается частичная или полная кишеч­ играет фиброгастроскопия и фибродуо ная непроходимость. Нарушению пассажа деноскопия. Часто поражается толстая способствуют рубцы, воспалительные тяжи, кишка (гранулематозныи колит). Может вызывающие деформацию, перекрут кишеч­ быть Сочетанное поражение тонкой и тол­ ных петель.

стой кишок, а также изолированное пораже­ При рентгенологическом исследовании ние толстой и прямой кишок.

определяются спазм и отечность стенки кишки, «симптом струны» (тень контрастно­ Гранулематозныи колит характеризуется го вещества в суженном участке подвздош­ утолщением стенки кишки в результате ной кишки). При отсутствии стеноза отме­ воспалительной инфильтрации и отека, су­ чается ячеистый рисунок слизистой обо­ жением ее просвета и изъязвлением. Пора­ лочки вследствие резкого утолщения скла­ жение носит сегментарный характер, наблю­ док, неправильных контуров и линейных дается чередование патологических и неиз­ дефектов наполнения при наличии язв, мененных участков кишки.

«симптом брусчатки». При стенозе кишки Клиника гранулематозного колита харак­ определяется выраженное супрастенотичес теризуется болью по ходу толстой кишки, кое расширение. Рентгенологическое поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похудением, анемией, повышенной темпера­ исследование в ряде случаев бывает турой тела, образованием свищей. При затруднено из-за резко ускоренного пассажа пальпации определяют плотные опухоле­ химуса по кишечнику.

видные образования в брюшной полости.

При наличии свищей, трещин, язв в облас­ При рентгенологическом исследовании на­ ти промежности или заднего прохода необ­ блюдают сужение просвета кишки, неравно­ ходима их биопсия для диагностирования мерность, сглаженность или полное отсутст­ гранулем. При подозрении на поражение вие складок. Контуры кишки неровные, прямой кишки производят биопсию ее сли­ имеются остроконечные выступы (спикулы).

зистой оболочки.

Рельеф слизистой оболочки изменен, видны Др у г и е л о к а л и з а ц и и п р о ц е с ­ псевдодивертикулы, иногда свищи. У неко­ са при б о л е з н и Кр она. Описанные торых больных язвы, распространяясь в в литературе наблюдения локализации па­ толщу стенки кишки, подрывают ее внут тологического процесса при болезни Крона реннии слои. На рентгенограмме видно необходимо дифференцировать во время характерное изображение в виде шляпок операции с несклерозирующим илеитом гвоздей, располагающихся правильными Golden, неспецифическим мезентериальным рядами по контурам кишки. Диаметр пора­ лимфаденитом, гиперплазией пейеровых женного участка кишки почти не изменя­ бляшек, ретикулоцитарным лимфаденитом ется до и после дефекации. Масхоффа.

У ряда больных с поражением толстой В начальный период изучения болезни кишки болезнь Крона весьма сложно отли­ Крона при хроническом течении регионар­ чить от неспецифического язвенного колита. ного энтерита применяли хирургическое Дифференциальная диагностика этих двух вмешательство. В настоящее время основ­ заболеваний основывается на характерных ным методом лечения является консерва­ морфологических признаках. При неспеци­ тивная терапия. Оперативное вмешатель­ фическом язвенном колите первично пора­ ство выполняют только при наличии ослож­ жается слизистая оболочка, а затем в про­ нений и неэффективности консервативной цесс вовлекаются подслизистая и мышечная терапии. Последняя заключается в назна­ оболочки. При болезни Крона поражается чении постельного режима, диеты и медика­ сразу вся кишечная стенка. При гранулема- ментозного лечения. Постельный режим тозном колите на слизистой оболочке могут необходимо соблюдать до исчезновения быть отдельные глубокие язвы, но воспале­ признаков активного течения заболевания.

ние между ними менее выражено, чем при Больным рекомендуют высококалорийную неспецифическом язвенном колите. Абсцес­ пищу, содержащую большое количество сы крипт встречаются часто при неспецифи­ белка и витаминов и как можно меньше ческом язвенном колите и редко при болезни клетчатки, вызывающей раздражение ки­ Крона. Наиболее важным признаком болез­ шечника. Из пищевого рациона обычно ни Крона является обнаружение множе­ исключают молоко, которое вызывает понос.

ственных гранулем. Патогнстологический Maeshall (1974) рекомендует парентераль­ диагноз возможен после операции. ное питание, предоставляя полный покой кишечнику. Разрешается только прием воды.

При неспецифическом язвенном колите во время приступа с калом обычно выде­ Медикаментозное лечение болезни Крона ляется большое количество крови. При бо­ включает витаминные, антибактериальные лезни Крона это случается редко. Анальные средства, кортикостероиды, иммунодепрес и перианальные поражения более характер­ санты и симптоматическую терапию.

ны для болезни Крона. Биопсия анальной Назначают ретинола ацетат (4000 ME в трещины позволяет обнаружить специфи­ сутки), эргокальциферол (10 000 ME в сут­ ческие гранулемы. При ректороманоскопии ки), викасол (1—2 мл в сутки), комплекс слизистая оболочка прямой кишки не изме­ витаминов группы В в обычной дозировке нена, иногда она может быть умеренно и аскорбиновую кислоту. При наличии мега воспалена, как при легкой форме неспеци­ лобластической анемии увеличивают дозу фического язвенного колита. При класси­ цианокобаламина.

ческом неспецифическом колите слизистая Антибиотики не оказывают существен­ оболочка прямой кишки резко изменена, ного влияния на течение заболевания, а легко кровоточит, покрыта язвами. Прямая длительное и бесконтрольное их применение кишка сморщена, вследствие чего она отхо­ создает опасность возникновения стафило­ дит от крестца, что видно при рентгеноло­ коккового или псевдомембранозного энте­ гическом исследовании в боковой проекции.

роколита. Антибиотики обычно применяют для профилактики гнойных осложнений и не Лечение. Больных с острым регионар­ дольше 7 сут. Наиболее эффективны бен ным энтеритом (этот диагноз ставят во зилпенициллин и полусинтетические антиби­ время операции, предпринятой по поводу отики — метициллина, оксациллина и ампи­ предполагаемого аппендицита) обычно ле­ циллина натриевая соль. Более эффективны чат консервативно. В брыжейку вводят сульфаниламидные препараты типа салазо антибиотики с новокаином. Резекция по­ пирина, которые назначают по 6—8 г в раженного участка кишки противопоказана сутки. Назначают сульфапиридазин, обла­ в связи со склонностью к образованию дающий меньшим побочным эффектом:

свищей и высокой летальностью.

первый курс — по 2 г в сутки в течение Кроме того, в острой стадии заболевание 3—4 нед, второй — по 1,5 г на протяжении формы болезни Крона применяют два вида 2—4 нед. оперативных вмешательств — резекцию по­ Кортикостероиды обычно вызывают быст­ раженного участка кишки в пределах здоро­ рую ремиссию и стихание клинических про­ вых тканей и выключение пораженного уча­ явлений во время острой фазы заболевания. стка кишки с помощью илеотрансверзоана Несмотря на клиническое улучшение, рент­ стомоза. Опубликованные в последнее время генологическая симптоматика и патоморфо- результаты лечения свидетельствуют о более логическая картина мало изменяются. Пока­ высоком проценте рецидивов после опера­ занием к назначению кортикостероидов ции выключения (40—50 %, по данным следует считать отсутствие эффекта при Kurpat, 1968). Поэтому методом выбора применении других средств. Используют в настоящее время считают резекцию пора­ гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. женного участка кишки в пределах здоровых При поражении толстой кишки целесооб­ тканей, отступя 30—50 см от места пораже­ разно применять гидрокортизон в микро­ ния, с обязательным удалением лимфати­ клизмах (100—200 мг на 100 мл изотони­ ческих узлов, так как они могут быть ческого раствора натрия хлорида). причиной рецидива заболевания. При по­ ражении более половины тонкой кишки В связи с признанием роли аутоиммун­ резекция противопоказана.

ных механизмов в патогенезе болезни Крона для лечения заболевания начали применять Перфорация в свободную брюшную по­ иммунодепрессанты (азатиоприн и др.), лость при болезни Крона встречается очень которые назначают в течение нескольких редко. Простое ушивание перфорационного месяцев. Эффективность этой терапии еще отверстия сопровождается высокой после­ не выяснена. операционной летальностью (до 45 %) и тяжелыми осложнениями (до 15 %). При­ Симптоматическая терапия направлена чиной неблагоприятных исходов является на устранение анемии, электролитных нару­ расхождение швов или новая перфорация.

шений. При развитии гипохромной анемии Поэтому в последнее время и при перфо­ переливают эритроцитарную массу, назна­ рации рекомендуют выполнять резекцию чают препараты железа. Однако не все боль­ пораженного участка кишки. Принимая во ные хорошо переносят эти препараты. При внимание опасность первичного илеоколоа поносе применяют опиаты, каолин, реасек, настомоза, Menguy (1972) предлагает выво­ кодеин с белладонной. В ряде случаев дить тонкую кишку в виде двустволки, эффективны холинолитические препараты, наложив швы на заднюю губу анастомоза.

но их следует использовать осторожно.

Для коррекции нарушений водноэлек- Кишечные свищи закрывают во второй этап операции.

тролитного баланса вливают растворы ка­ лия, кальция, натрия. Кроме того, назнача­ Рецидив болезни Крона в течение 5 лет ют анаболические гормоны (анабол, неро после резекции пораженного сегмента киш­ бол), панкреатин, мексазу.

ки отмечают у 18—20 % больных. При 10-летнем сроке наблюдения частота реци­ Различают абсолютные и относительные дивов достигает 33 % (Kyle, 1972). Болезнь показания к хирургическому лечению. К аб­ может возобновляться и в более отдален­ солютным неотложным показаниям отно­ ные сроки после операции. Причинами реци­ сятся: перфорация, непроходимость кишеч­ дива считают: резекцию кишки при остром ника, непрекращающееся кровотечение, течении заболевания, когда еще не произош­ токсическая форма мегаколона. Абсолют­ ло отграничения процесса;

множествен­ ными отсроченными показаниями являются:

ное поражение, когда на большом протяже­ септические осложнения, внутренние свищи, нии чередуются пораженные и неизмененные сдавление мочеточника с нарушением оттока участки кишки, в результате чего во время мочи, воспалительные опухоли, задержка операции оставляют пораженные участки;

роста и развития у детей.

недостаточную радикальность операции, К относительным показаниям относятся:

когда кишку пересекают вблизи поражен­ неэффективность консервативного лечения, ного участка;

оставление брыжеечных распространенные анальные поражения, лимфатических узлов;

необоснованную ап выраженные внекишечные сопутствующие пендэктомию;

иссечение свищей без резек­ поражения.

ции кишки. Рецидив чаще бывает у женщин При оперативном лечении хронической в возрасте до 30 лет при коротком анамнезе и развивается атония кишечника. Способ­ заболевания. ствуют развитию острого аппендицита пере Неосложненную болезнь Крона, проте­ круты, изгибы червеобразного отростка, кающую с поражением толстой кишки, попадание в просвет отростка каловых кам­ лечат консервативно. Как и при неспеци­ ней, инородных тел. Нередко острый аппен­ фическом язвенном колите, с успехом приме­ дицит возникает после перенесенных забо­ няют кортикостероиды и сульфосалазин. леваний: ангины, катара верхних дыхатель­ Клиническое улучшение не всегда подтвер­ ных путей.

ждается данными рентгенологического ис­ Для объяснения механизмов развития следования. Оперативное лечение заключа­ воспалительного процесса в червеобразном ется в резекции толстой кишки (правосто­ отростке предложен ряд теорий, из которых ронняя и левосторонняя гемиколэктомия основными являются инфекционная и ней и др.) При обширном поражении приме­ рососудистая. Сторонники инфекционной няют субтотальную колэктомию с илеорек теории считают, что воспаление в черве­ тальным анастомозом. При обширном пора­ образном отростке возникает в результате жении толстой и прямой кишок, наличии ослабления защитных сил организма и на­ перианальных осложнений выполняют то­ рушения барьерной функции эпителия сли­ тальную проктоколэктомию с постоянной зистой оболочки червеобразного отростка илеостомией.

и последующего проникновения микроорга­ низмов.

Мы наблюдали 27 больных с болезнью Крона: 19 — с поражением тонкой кишки и Согласно нейрососудистой теории, внача­ 8 —с поражением толстой кишки. Возраст ле происходит рефлекторное нарушение больных составлял от 29 до 56 лет. Все кровообращения (спазм, ишемия), приво­ больные поступили для оперативного лече­ дящее к трофическим расстройствам в стен­ ния. Операцией выбора мы считаем резек­ ке отростка, вплоть до некроза отдельных цию пораженного участка кишечника. После участков.

операции умерли 2 больных. Отдаленные Некоторые авторы подчеркивают роль результаты в сроки до 5 лет благоприятны.

аллергического фактора. В пользу этой теории свидетельствуют наличие кристаллов Шарко—Лейдена и значительное количество ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ слизи в просвете червеобразного отростка.

Кл а с с и фи к а ц и я. Одной из наибо­ Острый аппендицит — наиболее час­ лее распространенных в клинической прак­ тое острое заболевание органов брюшной тике является классификация, предложен­ полости. По поводу острого аппендицита ная В. И. Колесовым (1972). Он различает поступает более половины ургентных боль­ следующие разновидности аппендицита:

ных. Ежегодно в нашей стране выполняют 1) слабо выраженный (так называемая около 1,5 млн. аппендэктомий.

аппендикулярная колика);

2) простой (по­ Эт и о л о г и я и па т о г е не з. Острый верхностный);

3) деструктивный: а) флег аппендицит представляет собой неспецифи­ монозный;

б) гангренозный;

в) перфоратив ческий воспалительный процесс в червеоб­ ный;

4) осложненный: а) аппендикулярный разном отростке. В его развитии обычно инфильтрат (хорошо отграниченный, про­ участвует полимикробная флора, обитаю­ грессирующий);

б) аппендикулярный аб­ щая в здоровом кишечнике (кишечная па­ сцесс;

в) разлитой перитонит;

г) прочие лочка, стрептококки, стафилококки). Ин­ осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).

фекция внедряется в червеобразный отрос­ ток из его просвета, редко она попадает Па т о л о г ич е с к а я а на т омия. Ана­ гематогенным или лимфогенным путем.

томическая локализация червеобразного Для возникновения воспалительного про­ отростка, имеющая значение в клинике, цесса в стенке червеобразного отростка может быть различной. Чаще всего он рас­ необходимо воздействие ряда способствую­ полагается около гребня подвздошной щих факторов. К ним относят застой содер­ кости, в малом тазу, между петлями тонких жимого, характер питания, изменение реак­ кишок, позади слепой кишки внутрибрю тивности организма. При употреблении шинно (ретроцекальное расположение), большого количества преимущественно позади слепой кишки забрюшиино (забрю мясной и жирной пищи возникают запоры шинное расположение), книзу от слепой кишки. Длина его чаще всего составляет цита. У 10—15 % больных воспалительные 7—8 см. изменения в червеобразном отростке не уда­ Микроскопические изменения в червеоб­ ется обнаружить.

разном отростке могут быть различными Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг ­ и во многих случаях не зависят от времени, но с т ик а. Заболевают острым аппенди­ прошедшего от начала заболевания. цитом лица всех возрастных групп, но преимущественно 20—50 лет. Женщины При слабо выраженном аппендиците, болеют несколько чаще, чем мужчины.

или аппендикулярной колике, морфологи­ ческие изменения крайне незначительны. Клиническая картина острого аппендици­ В просвете отростка часто имеется каловый та определяется степенью морфологических камень. При микроскопическом исследова­ изменений в червеобразном отростке, рас­ нии наблюдаются гиперемия слизистой обо­ положением его в брюшной полости, физи­ лочки и увеличение фолликулов. ологическим состоянием организма, возник­ шими осложнениями. Для острого аппенди­ Простой, или катаральный, аппендицит цита характерны боль в животе, тошнота характеризуется умеренным расширением и рвота, нарушение перистальтики кишеч­ сосудов, иногда гиперемией серозной обо­ ника, повышение температуры тела, учаще­ лочки. Червеобразный отросток может быть ние пульса, изменение общего состояния.

слегка напряжен. Слизистая оболочка его гиперемирована, с множественными крово­ Боль в животе является наиболее посто­ излияниями. Иногда на небольших участках янным признаком. Характер, интенсивность имеются мелкие изъязвления. При микро­ и локализация боли бывают разными.

скопическом исследовании отмечается лей­ У большинства больных боль появляется коцитарная инфильтрация стенки. На сли­ внезапно и локализуется в правой под­ зистой оболочке иногда обнаруживается вздошной области. У других она локализу­ дефект, прикрытый фибрином и лейкоци­ ется вначале в надчревной области, а спустя тами (первичный дефект Ашоффа).

2—3 ч перемещается в правую подвздошную область. Характер ее больные определяют При флегмонозном аппендиците все эти как жжение, резь, ноющую боль. Постепен­ изменения выражены в гораздо большей но она усиливается. Как правило, боль при степени. Поверхность серозной оболочки остром аппендиците не иррадиирует.

покрыта фибринозным налетом, червеобраз­ ный отросток утолщен и отечен, стенка его Тошнота и рвота являются частыми симп­ резко инфильтрирована лейкоцитами. В про­ томами острого аппендицита и возникают свете отростка содержится гной;

иногда он почти всегда после боли. Чаще рвота бывает только покрывает слизистую оболочку, в при деструктивном аппендиците.

других случаях выполняет весь просвет.

У ряда больных в начальный период забо­ Гангренозный аппендицит характеризует­ левания отмечаются задержка стула и газов ся омертвением всего червеобразного отро­ или понос. Понос, чаще наблюдается при стка или слизистой оболочки. При гангрене ретроцекальном расположении отростка.

отростка стенка его становится дряблой, Температура тела у большинства больных зеленовато-черного цвета с гнойными нало­ повышается до субфебрильной. Пульс уча­ жениями. В просвете отростка содержится щается параллельно повышению температу­ гной со зловонным запахом. При микроско­ ры тела. При деструктивных формах ап­ пическом исследовании определяется пендицита и выраженной интоксикации картина тяжелого гнойного воспаления с пульс не соответствует температуре.

некрозом стенки отростка.

Объективное исследование начинают с При перфоративном аппендиците в осмотра живота. Определяют его участие червеобразном отростке имеется отверстие в акте дыхания. При наличии перитонеаль различного диаметра. В просвете отростка ных явлений правая половина живота обыч­ содержатся гной, каловые камни. Слизистая но отстает в дыхании. Для определения оболочка частично некротизирована. При локализации боли больному предлагают по­ микроскопическом исследовании опреде­ кашлять, после чего он сразу же отмечает ляют воспалительную инфильтрацию всех место наибольшей болезненности. При паль­ слоев стенки отростка. пации в области расположения червеобраз­ ного отростка, чаще всего в правой под­ Наибольшие трудности вызывает морфо­ вздошной области, усиливается или возни логическая диагностика простого аппенди­ кает боль, что является одним из основных ловины больных отмечается усиление боли признаков острого аппендицита. Обнару­ в правой подвздошной области в положении живают также напряжение мышц в правой на левом боку (симптом Ситковского) и при подвздошной области, выраженное в различ­ пальпации в этом положении (симптом Бар ной степени. Для выявления легкого напря­ томье—Михельсона), которое объясняется жения мышц пальпацию следует проводить тем, что петли тонких кишок смещаются осторожно, начиная со здоровых участков влево, червеобразный отросток приближает­ живота и постепенно приближаясь к ся к брюшной стенке и натягивается его подвздошной области. Болезненность и брыжейка.

напряжение мышц брюшной стенки тем В случае низкого расположения червеоб­ сильнее, чем выраженнее воспаление в разного отростка или вовлечения в процесс червеобразном отростке и париетальной тазовой брюшины при ректальном исследо­ брюшине. У больных старческого возраста, вании обнаруживается болезненность перед­ истощенных и ослабленных больных ней стенки прямой кишки. Аналогичные напряжение мышц бывает слабо выражен­ данные могут быть получены у женщин при ным или вообще отсутствует.

вагинальном исследовании.

Для диагностики острого аппендицита Для диагностики аппендицита при ретро предложено большое количество симптомов, цекальном расположении отростка применя­ основанных на вызывании болевой реакции ют симптом Яуре — Розанова (болезненность в месте расположения отростка. Наиболее при надавливании пальцем в области пояс­ важным является симптом Щеткина — Блюм- ничного треугольника) и симптом Габая берга. Он вызывается медленным надавли­ (боль в момент отнятия пальца в области ванием пальцами на брюшную стенку и поясничного треугольника).

быстрым отдергиванием руки. В этот момент Симптом Жендринского, применяемый появляется острая локализованная боль.

для отличия острого аппендицита от остро­ Симптом основан на раздражении вос­ го сальпингита, заключается в том, что в паленной брюшины и является ранним положении больной на спине пальцем нажи­ признаком перитонита. Симптом Щеткина — мают на живот в точке Кюммеля (на Блюмберга бывает положительным у 60 % 2 см ниже и вправо от пупка) и, не отнимая больных с острым аппендицитом.

пальца, просят больную сесть. Усиле­ ние боли свидетельствует об остром Не менее характерен симптом скольжения аппендиците, уменьшение — об остром Воскресенского. Он вызывается следующим сальпингоофорите. По мнению автора, образом. Натянув левой рукой рубашку уменьшение болезненности в положении больного во время выдоха, кончиками паль­ стоя при сальпингоофорите объясняется цев правой руки делают быстрое скользя­ смещением воспалительно измененных щее движение вниз от левого подреберья придатков вниз.

к правой подвздошной области и задержи­ вают руку. В этот момент больной отмечает У большинства больных с острым аппен­ усиление боли.

дицитом уже в самом начале болевого Симптом Ровзинга заключается в воз­ приступа отмечается повышение количества никновении боли в правой подвздошной лейкоцитов в периферической крови, которое области при толчкообразном надавливании с развитием воспалительного процесса про­ на брюшную стенку в месте расположения грессирует, достигая (10—15) • 109 г/л. При нисходящей ободочной кишки. При этом деструктивном аппендиците лейкоцитоз до­ происходит перемещение газов по толстой стигает более высоких цифр, кроме того, кишке в слепую, растяжение которой и наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы вызывает боль. Но большее значение в этом влево с появлением юных форм и миелоци случае, по-видимому, имеет передача давле­ тов.

ния через брюшную стенку и петли кишечни­ Клиническая картина острого аппенди­ ка на воспаленный червеобразный отросток.

цита в каждом конкретном случае опреде­ ляется формой заболевания, особенностями При воспалении брюшины наблюдается расположения червеобразного отростка, повышенная чувствительность брюшной возрастом и состоянием реактивности орга­ стенки к каждому толчку рукой. На этом низма. Слабо выраженный аппендицит и основан симптом перкуторной болезнен­ характеризуется появлением кратковремен ности Раздольского. Приблизительно у по­ ной боли в правой подвздошной области.

отличается аппендицит при ретроцекальном Иногда отмечается тошнота или рвота.

забрюшинном расположении отростка. За­ Каких-либо признаков воспалительной реак­ болевание начинается с появления умерен­ ции нет. Живот мягкий, несколько болезнен­ ной боли в правой подвздошной и пояснич­ ный в правой подвздошной области. Симпто­ ной областях, которая иногда иррадиирует мы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, в правое бедро. Состояние больного дли­ Раздольского отрицательны. Нет темпера­ тельное время остается удовлетворитель­ турной реакции и изменений со стороны белой ным, слегка учащен пульс, определяется крови. Постепенно боль затихает и больной умеренный лейкоцитоз. С переходом воспа­ чувствует себя вполне здоровым человеком.

лительного процесса на окружающую черве­ образный отросток клетчатку состояние Простой аппендицит начинается с внезап­ больного ухудшается, температура тела по­ ного появления боли в правой подвздошной вышается до 39—40 °С, усиливается боль.

либо в надчревной области с последующим При объективном исследовании определяет­ перемещением ее в правую подвздошную ся болезненность в поясничной области, область. Затем появляется тошнота, реже — иногда — напряжение мышц. Положитель­ рвота. Температура тела несколько повы­ ны симптомы Яуре — Розанова, Габая, Пас шена. Объективно определяются боль в тернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, правой подвздошной области, небольшое определяется сдвиг лейкоцитарной формулы напряжение мышц передней брюшной стен­ влево. В моче появляются свежие и выще­ ки. Болевые симптомы положительны.

лоченные эритроциты.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево.

При расположении червеобразного от­ Простой аппендицит может подвергнуться ростка в малом тазу боль обычно возникает обратному развитию либо прогрессирует в правой паховой области и длительно от­ с образованием деструктивных форм, сопро­ сутствует напряжение брюшной стенки.

вождающихся разлитым или, чаще, огра­ При близком расположении воспаленного ниченным перитонитом (аппендикулярным отростка к мочевому пузырю появляются инфильтратом).

дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишки—частые позывы Флегмонозный аппендицит проявляется на низ. При нарастании воспалительных болью в правой подвздошной области, рво­ явлений возникает напряжение мышц, рас­ той, повышением температуры тела. При пространяющееся снизу вверх. Ранней диаг­ осмотре больного определяются выражен­ ностике помогает ректальное исследование, ная боль в правой подвздошной области, при котором определяется болезненность напряжение мышц передней брюшной стен­ передней стенки кишки.

ки, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, то есть приз­ Следует помнить также о возможности наки местного перитонита. В крови появля­ левостороннего расположения слепой кишки ется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной с червеобразным отростком. В таких случа­ формулы влево. Диагностика в таких случа­ ях все характерные симптомы аппендицита ях обычно не вызывает затруднений.

определяются в левой половине живота.

|_Имеет свои особенности острый аппенди­ Гангренозный аппендицит с последующей цит у детей и у лиц старческого возраста.

перфорацией червеобразного отростка так­ Своеобразие клинической картины у детей же характеризуется болью в правой под­ обусловлено некоторыми анатомо-физиоло вздошной области, быстрым ухудшением гическими особенностями детского организ­ общего состояния больного, нарастанием ма (недостаточное развитие сальника, пла­ интоксикации. Рано появляются признаки стических свойств брюшины и др.). Чаще местного перитонита с тенденцией к рас­ острый аппендицит встречается в возрасте пространению процесса. Четко определяют­ старше 4 лет. Заболевание начинается с ся признаки раздражения брюшины, резко появления ноющей или тянущей боли в учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейко­ области пупка или в правой подвздошной цитоз, определяется резкий сдвиг лейко­ области. Чаще, чем у взрослых, наблюдают­ цитарной формулы влево. При дальнейшем ся рвота, высокая температура тела и час­ прогрессировании процесса развивается тый пульс. В некоторых случаях можно разлитой перитонит.

отметить несоответствие пульса и темпера Своеобразными клиникой и течением туры тела. Общее состояние ребенка при Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д иа г но с ­ остром аппендиците часто не соответствует т ик а. У большинства больных диагностика характеру морфологических изменений в от­ острого аппендицита не вызывает особых ростке, и при деструкции отростка общее затруднений. Однако ряд заболеваний име­ состояние больного может оставаться удов­ ют сходную клинику, что нередко становится летворительным. Особенно тяжело протека­ причиной диагностических ошибок. Чаще ет острый аппендицит у детей первых 3 лет всего острый аппендицит дифференцируют жизни. Заболевание проявляется много­ с острыми заболеваниями органов брюшной кратной рвотой, жидким стулом, значи­ полости.

тельным повышением температуры тела.

/При перфоративной язве желудка и две­ При объективном исследовании определяют надцатиперстной кишки чаще наблюдает­ болезненность в правой подвздошной облас­ ся типичная клиническая картина, характе­ ти и напряжение передней брюшной стенки.

ризующаяся внезапным возникновением Острый аппендицит у детей протекает с сильной боли в надчревной области, более выраженной интоксикацией. Воспали­ доскообразным напряжением мышц брюш­ тельный процесс в отростке быстро про­ ной стенки, исчезновением печеночной ту­ грессирует, в результате чего может на­ пости, наличием свободного газа в брюшной ступить перфорация с последующим раз­ полости. Однако при быстром прикрытии витием гнойного перитонита. Аппендику­ перфорационного отверстия желудочное со­ лярные инфильтраты у детей образуются держимое стекает вниз, скапливается в пра­ редко, а возникнув, часто абсцедируют.

вой подвздошной ямке, где и возникает сильная боль и имеются явления раздраже­ У лиц пожилого и старческого возраста ния брюшины. Для правильной диагностики симптоматика выражена слабее, чем у имеют значение анамнез, внезапное начало взрослых. Больные обычно отмечают уме­ заболевания, отсутствие учащения пульса ренную боль, температурная реакция слабо и повышения температуры тела в первые выражена. Напряжение мышц брюшной часы заболевания, исчезновение печеночной стенки небольшое или вообще отсутствует.

тупости и наличие свободного газа в брюш­ Основным симптомом является перкуторно ной полости. В сомнительных случаях опе­ и пальпаторно определяемая болезненность рацию можно начать с разреза в подвздош­ в правой подвздошной области. Количество ной области и при обнаружении малоиз лейкоцитов меняется незначительно или мененного отростка и характерного выпота остается в пределах нормы, но имеется сдвиг в брюшной полости прибегнуть к средин­ лейкоцитарной формулы влево. Часто обра­ ной лапаротомии.

зуются инфильтраты, которые нередко наво­ дят на мысль о новообразовании.

1. Сходная с острым аппендицитом клини­ Острый аппендицит может возникнуть во ческая картина может наблюдаться при время беременности. В первой ее половине пищевой токсикоинфекции. При этом боль клиника аппендицита такая же, как и при локализуется в надчревной области или в отсутствии беременности. Во второй полови­ правой половине живота, ухудшается общее не беременности увеличенная матка изменя­ состояние, появляется рвота. Однако общая ет топографоанатомическне соотношения симптоматика, признаки интоксикации по­ в брюшной полости, растягивает мышцы являются раньше, чем боль в животе, инток­ брюшной стенки, что вызывает изменения сикация быстро нарастает, рвота часто в клинической картине аппендицита. Боль бывает многократной.

в таких случаях локализуется выше и справа > Непроходимость кишечника характеризу­ от матки. Напряжение мышц передней ется схваткообразной болью по всему жи­ брюшной стенки иногда бывает незначи­ воту, повторной рвотой и усиленной пери­ тельным или вообще отсутствует. Болевые стальтикой кишечника над местом препят­ симптомы у беременных также встречаются ствия, что можно определить визуально и реже. Кроме того, боль, вызванная воспале­ с помощью аускультации. Отмечается за­ нием червеобразного отростка, может мас­ держка стула и газов. Нет перитонеальных кироваться сокращениями матки. Лейко­ явлений, не повышается температура тела.

цитоз более 12 • 109 г/л в сочетании со При пальпации живота определяются шум сдвигом лейкоцитарной формулы влево плеска, симптом Валя. При рентгенологичес­ может служить диагностическим признаком.

ком исследовании видны уровни жидкости в растянутых кишечных петлях. У детей ост­ левания, ангина. До острого приступа забо­ рый аппендицит приходится дифференциро­ левания может наблюдаться неясная боль вать с илеоцекальной инвагинацией. Однако в животе. Заболевание начинается с боли в последнем случае отмечается схваткооб­ в животе и повышения температуры тела разная боль в животе, сопровождающаяся до 38 °С, иногда на губах появляется гер­ выраженным беспокойством ребенка и пес. Часто отмечаются тошнота, рвота.

характерным криком. Живот обычно мягкий. Боль в животе может носить приступооб­ Иногда удается пальпировать колбасовид- разный характер. Живот при пальпации ную опухоль. Характерны также частые может быть мягким, но часто отмечается позывы на низ во время болевого приступа напряжение мышц брюшной стенки в под­ с выделением жидкого кала с кровью. вздошной области справа. Определяются */, Клиническая картина и течение острого положительный симптом Штернберга, за­ холецистита иногда имеют много общего с ключающийся в болезненности по ходу острым аппендицитом, особенно при высо­ прикрепления корня брыжейки, лейкоцитоз, ком расположении червеобразного отростка. иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы Оба заболевания могут начаться внезапно влево.

с появления боли, повышения температуры }.Внематочную беременность часто ошибоч­ тела, признаков раздражения брюшины.

но принимают за острый аппендицит.

В этом случае имеют значение данные О внематочной беременности свидетельству­ анамнеза с указанием на приступы печеноч­ ют задержка менструации или ее изменен­ ной колики, сопровождающиеся иногда ный характер, внезапное появление сильной появлением желтухи. Характерным для боли, отдающей в область крестца и лопа­ холецистита является иррадиация боли ток. Иногда боль сопровождается обморо­ в правую лопатку или в правое плечо.

ком или головокружением, бледностью ко­ Наибольшая болезненность и напряжение жи. Живот мягкий, умеренно болезненный.

мышц при холецистите обычно определяют­ При влагалищном исследовании обнаружи­ ся в правом подреберье. При слабо выра­ вают кровянистые выделения, увеличенную женном напряжении мышц можно про­ матку мягкой консистенции. Сомнения раз­ щупать воспаленный желчный пузырь или решаются после пункции брюшной полости инфильтрат в области его расположения.

через заднюю часть свода влагалища.

В сомнительных случаях окончательный J Острый аппендицит часто дифференциру­ диагноз устанавливают во время операции.

ют с острым воспалением придатков. Боль­ v Острый панкреатит обычно начинается ные в таких случаях жалуются на боль внизу сильной болью в надчревной области, но­ живота, иногда иррадиирующую в область сящей опоясывающий характер, многократ­ крестца и поясницы, значительное повыше­ ной рвотой. Быстро ухудшается общее со­ ние температуры тела. В анамнезе имеются стояние больного, нарастает интоксикация.

указания на нарушения менструального Живот умеренно вздут в надчревной об­ цикла, перенесенные ранее воспалительные ласти. Напряжение мышц выражено слабо.

заболевания, гнойные выделения из влага­ Нередко отмечается боль в спине слева и лища. При объективном исследовании бо­ болезненность в левом реберно-позвоночном лезненность определяется внизу живота, углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда иногда с обеих сторон. Напряжение мышц отсутствует пульсация брюшной аорты живота часто отсутствует. При вагинальном (симптом Воскресенского). В сомнительных исследовании обнаруживается воспалитель­ случаях диагностическое значение имеет ная опухоль придатков, которая тесно свя­ исследование уровня липазы и амилазы в зана с маткой. Для дифференциальной крови, амилазы в моче. При-рентгенологиче диагностики острого аппендицита и острого ском исследовании определяют раздутую аднексита используют также симптом поперечную ободочную кишку соответствен­ Промптова (при остром аднексите возника­ но проекции поджелудочной железы.

ет боль при отодвигании матки во время •»• Много сходного имеет клиника острого вагинального или ректального исследова­ аппендицита и острого мезентериального ния).

лимфаденита. Последний обычно встречает­ ся в возрасте 10—20 лет. В анамнезе у Ь Установление при остром аппендиците таких больных — частые простудные забо­ правосторонней почечной колики является одной из наиболее частых диагностических ошибок. В типичных случаях почечная коли­ ванию воспалительного процесса. В таких ка характеризуется сильной схваткообраз­ случаях больных госпитализируют и прово­ ной болью, иррадиирующей в пах, бедро, дят энергичное противовоспалительное ле­ половые органы. Боль сопровождается уча­ чение (антибиотики, сульфаниламидные щенным мочеиспусканием. Характерно пове­ препараты, физиотерапевтические проце­ дение больного, который мечется, пытаясь дуры) с последующим удалением черве­ найти положение, в котором уменьшилась образного отростка. При признаках нагное­ бы боль. Диагностические затруднения воз­ ния инфильтрата, проявляющихся усилива­ никают при атипичном расположении черве­ ющейся болью, высокой температурой тела, образного отростка и в том случае, когда признаками раздражения брюшины показа­ боль при почечной колике локализуется но оперативное вмешательство для дрениро­ в правой подвздошной области. Следует вания полости абсцесса.

помнить, что почечная колика обычно не Во вторую группу относят больных со вызывает ухудшения общего состояния слабо выраженным аппендицитом, или с так больного, интоксикации, изменений со сто­ называемой аппендикулярной коликой. Хотя роны белой крови. Труднее проводить диф­ термин «слабо выраженный аппендицит» ференциальную диагностику при правосто­ носит некоторую неопределенность, так как роннем пиелите с почечной коликой, когда понятие «аппендицит» предполагает нали­ моча инфицирована. В таких случаях помо­ чие воспалительного процесса в червеоб­ гают исследование мочи, хромоцистоскопия.

разном отростке и, следовательно, его удале­ Ь Довольно редко симулирует острый ап­ ние, в то же время в отростке каких-либо пендицит плевропневмония. При этом поя­ воспалительных изменений при этом нет.

вляются боль в правой половине живота, У этих больных имеются неясная функцио­ напряжение мышц, разлитая болезненность.

нальная патология илеоцекальной области и Диагностическое значение имеют тяжелое рефлекторная боль при заболеваниях других общее состояние, высокая температура органов. Обычно слабо выраженная форма тела, озноб. Локализация и сила мышечного аппендицита вызывает серьезные диагно­ напряжения изменяются с каждым часом.

стические и тактические затруднения, явля­ Напряжение обычно нерезко выражено и не ясь причиной гипердиагностики и удаления имеет четких границ. Болезненность при неизмененного отростка. В случаях неясной пальпации незначительная, в связи с чем боли в правой подвздошной области при иногда удается погрузить руку очень глубо­ наличии нормальной температуры тела, ко.'При аускультации обнаруживают ослаб­ нормального содержания лейкоцитов в ление дыхательных шумов, крепитацию, периферической крови показано наблюдение влажные хрипы. Рентгенологически опреде­ в течение нескольких (4—6) часов с ляется ограниченность движений купола проведением необходимых диагностических диафрагмы, иногда жидкость в синусе.

методов исследования (лабораторного, рентгенологического, урологического). При Ле ч е ние. Основой успешного лечения аппендикулярной колике за это время все острого аппендицита является своевремен­ клинические проявления быстро исчезают и ное поступление больного и раннее опера­ необходимость в операции отпадает.

тивное вмешательство. Обеспечение свое­ временного поступления больных с острым Техника аппендэктомии. Наиболее рас­ аппендицитом является одной из основных пространенным является косой доступ по задач врачей поликлиник, здравпунктов, Мак-Бернею—Волковичу, несколько реже бригад скорой помощи, к которым в первую применяют доступ по Ленандеру.

очередь обращаются больные.

При первом доступе разрез длиной 8— Все больные с установленным диагнозом 10 см начинают на 4 см выше передней острого аппендицита, независимо от време­ верхней оси подвздошной кости и ведут ни, прошедшего от начала заболевания, параллельно паховой связке по границе подлежат хирургическому лечению. Опера­ между средней и наружной третью линии, тивное вмешательство не показано двум соединяющей переднюю верхнюю ость под­ группам больных. В первую группу входят вздошной кости с пупком. Рассекают кожу, больные с хорошо отграниченным сформи­ подкожную клетчатку с поверхностной фас­ ровавшимся инфильтратом, не имеющим цией, обнажают и рассекают по ходу воло­ тенденции к абсцедированию, прогрессиро­ кон апоневроз наружной косой мышцы жи вота, и края его разводят крючками. Тупо отодвигают кнутри, рассекают заднюю стен­ по ходу волокон раздвигают вначале внут­ ку влагалища и поперечную фасцию. Тупо реннюю косую, а затем поперечную мышцы раздвигают предбрюшинную клетчатку, живота и растягивают их крючками Фа обнажают брюшину. Рану обкладывают рабефа. Обнажают и рассекают поперечную салфетками. Рассекают брюшину по ходу фасцию живота с подлежащей предбрюшин раны и края ее фиксируют к салфеткам.

ной клетчаткой. Рану обкладывают салфет­ Рану брюшной стенки растягивают крючка­ ками. Брюшину берут двумя анатомичес­ ми Фарабефа, отыскивают червеобразный кими пинцетами и приподнимают в виде отросток<1Для этого следует найти слепую складки. Кончиками ножниц, так чтобы кишку, расположенную латерально в илео на них просвечивала брюшина, или скальпе­ цекальной области, отличающуюся серова­ лем осторожно рассекают брюшину по ходу тым цветом (тонкая кишка имеет розовый раны и фиксируют края ее к салфеткам.

цвет), наличием taenia, отсутствием бры­ жейки и жировых подвесков (в отличие от Если по ходу операции необходимо расши­ сигмовидной и поперечной ободочных ки­ рить рану, разрез удлиняют в медиальную шок). Слепую кишку слегка извлекают в рану сторону за счет послойного раздвигания вместе с червеобразным отростком. Черве­ мышц и рассечения влагалища прямой мыш­ образный отросток оттягивают кверху и бе­ цы живота в поперечном направлении, рут зажимом за брыжейку у верхушки. У особенно ее задней стенки, или в латераль­ основания его проводят лигатуру. Брыжейку ную сторону путем рассечения всех слоев червеобразного отростка перевязывают и брюшной стенки, в том числе с поперечным выше лигатуры, ближе к отростку, пересека­ сечением внутренней косой и поперечной ют. Если брыжейка короткая и широкая, ее мышц.

перевязывают в 2—3 приема.

При использовании доступа по Ленандеру середина вертикального разреза проходит Червеобразный отросток передавливают по границе наружной и средней трети ли­ у основания зажимом и перевязывают кет нии, соединяющей обе передние ости под­ гутовой лигатурой по нижнему краю бороз­ вздошных костей, или по наружному краю ды, образующейся от передавливания. На прямой мышцы живота. Рассекают кожу, стенку слепой кишки, отступя 1,5 см от подкожную клетчатку с поверхностной основания червеобразного отростка, накла­ фасцией, вскрывают переднюю стенку дывают серозно-мышечный шелковый кисет­ влагалища прямой мышцы живота. Мышцу ный шов. Отступя 0,5 см дистальнее лига Рис. 137. Аппендэктомия: ч.

/ — перевязка брыжейки червеобразного отростка;

2 — наложение кисетного шва;

3 — отсечение отростка;

4 — культя отростка погружена, наложен Z-образный шов Рис. 138. Ретроградная аппендэктомия:

1 — перевязка основания червеобразного отростка;

2 — наложение кисетного шва;

3 — удаление отростка вдоль наружного края слепой кишки (рис.

139). Тупо мобилизуют слепую кишку и ото­ двигают влево. Выделяют отросток и на сосуды его брыжейки накладывают зажимы, после чего их пересекают и перевязывают.

После этого удаляют отросток с погруже­ нием его культи кисетным швом. Слепую кишку погружают в брюшную полость, и, убедившись в отсутствии кровотечения, брюшную полость зашивают.

Зашивание брюшной полости обычно про­ изводят наглухо. Брюшину зашивают об туры, наложенной на основание червеоб­ вивным кетгутовым швом. Внутреннюю разного отростка, накладывают зажим, и косую и поперечную мышцы сшивают двумя отросток отсекают по нижнему краю зажи­ узловыми кетгутовыми швами в месте их ма. Культю отростка обрабатывают спирто­ разъединения. На апоневроз наружной ко­ вым раствором йода и погружают кисет­ сой мышцы накладывают кетгутовые или ным швом. Некоторые хирурги дополнитель­ шелковые узловые швы, на кожу и подкож­ но накладывают Z-образный шов (рис. 137).

ную клетчатку — узловые швы. При нали­ Ретроградная аппендэктомия. Если при чии абсцессов или явлений перитонита выделении червеобразного отростка окажет­ брюшную полость дренируют.

ся, что он фиксирован в брюшной полости спайками и в рану не выводится, то его Осложнения. Несвоевременное пос­ можно удалить ретроградно. Для этого тупление больных, поздняя диагностика выделяют основание отростка и в его бры­ являются причинами возникновения ослож­ жейке делают отверстие. Передавив отрос­ нений при остром аппендиците. Наиболее ток у основания зажимами, перевязывают частое осложнение — образование инфиль­ его кетгутовой лигатурой. Дистальнее куль­ тратов и абсцессов в брюшной полости.

ти накладывают зажим, и по проксимально­ Аппендикулярный инфильтрат образуется му краю зажима пересекают червеобраз­ 5бЙчно к 3—5-му дню от начала заболева­ ный отросток. Культю смазывают спиртовым ния. Состояние больного к этому времени раствором йода и погружают кисетным улучшается. Уменьшается боль, снижается швом. Осторожно, потягивая за червеобраз­ температура тела. Больной может отмечать ный отросток, выделяют из спаек его бры­ тупую боль в правой подвздошной области, жейку, на которую в 2—3 приема наклады­ усиливающуюся при движении, ходьбе. При вают зажим, пересекают, прошивают и пальпации живот мягкий, умеренно болез­ перевязывают у основания (рис. 138).

ненный в правой подвздошной области, где в глубине определяется неподвижное болез­ Аппендэктомия при ретроперитонеальном ненное образование с нечеткими контурами.

расположении червеобразного отростка.

Признаки раздражения брюшины отсу Рассекают переходную складку брюшины червеобразный отросток расплавлен. По­ лость абсцесса дренируют.

Абсцессы в брюшной полости могут обра­ зовываться и после аппендэктомии, особен­ но при деструктивных формах аппендицита.

Чаще всего в таких случаях встречаются тазовый и межкишечный абсцессы.

•. Абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления возни­ кают чаще при тазовом расположении червеобразного отростка в результате инфи­ цирования экссудата и крови, скопившихся в малом тазу. Клинически они проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное моче­ испускание. При пальцевом исследовании прямой кишки в ранних стадиях выявляются болезненность передней стенки и прямой Рис. 139. Аппендэктомия при забрюшинном кишки и нависание последней за счет обра­ расположении отростка. Рассечение брю­ зования плотного инфильтрата. При образо­ шины вании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В на­ тствуют. Изменения в крови незначительны, чальных стадиях назначают консервативное имеются небольшой лейкоцитоз со сдвигом лечение (антибиотики, теплые лечебные лейкоцитарной формулы влево, увеличенная клизмы, физиотерапевтические процедуры).

СОЭ. При благоприятном течении инфиль­ Если состояние больного не улучшается, трат уменьшается в размерах и затем исче­ абсцесс вскрывают через прямую кишку у зает полностью.

мужчин, через задний свод влагалища — При неблагоприятном течении процесса у женщин. При вскрытии абсцесса через развивается абсцедирование инфильтрата.

прямую кишку после опорожнения мочевого В таких случаях выражена боль, сохраня­ пузыря растягивают сфинктер заднего про­ ется высокая температура тела. При объек­ хода, пунктируют абсцесс и, получив гной, тивном исследовании отмечаются болезнен­ по игле рассекают стенку кишки. Рану рас­ ность в правой подвздошной области, уме­ ширяют корнцангом, в полость абсцесса ренное напряжение мышц брюшной стенки, вводят дренажную трубку, фиксируют ее сохраняются симптомы раздражения брю­ к коже промежности и оставляют на 4— шины. При осторожной пальпации обнару­ дней. У женщин абсцесс вскрывают через живают инфильтрате нечеткими границами, задний свод влагалища. При этом матку размеры которого постепенно увеличива­ отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по ются. В крови — гиперлейкоцитоз со сдви­ игле рассекают ткани. Полость абсцесса гом лейкоцитарной формулы влево.

дренируют резиновой трубкой. После вскры­ Лечение инфильтратов без абсцедирова тия абсцесса состояние больного быстро ния — консервативное (антибиотики, суль­ улучшается, через несколько дней прекра­ фаниламидные препараты, физиотерапевти­ щается выделение гноя и наступает выздо­ ческие процедуры, щадящая диета). Ап­ ровление.

пендикулярный абсцесс лечат оперативно.

Его вскрывают вне- или чрезбрюшинно Межкишечные абсцессы встречаются ред­ кратчайшим путем над местом проекции ко. Диагностика их затруднительная. Дли­ абсцесса, проникая в полость его тупо и тельное время после аппендэктомии держит­ предупреждая попадание гноя в свободную ся температура тела, отмечается лейкоцитоз брюшную полость. После удаления гноя со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

производят осторожную ревизию брюшной При пальпации живота нечетко выражена полости. При обнаружении гангренозного болезненность в месте расположения ин­ отростка последний удаляют. Чаще же фильтрата. Постепенно увеличиваясь в размерах, он приближается к передней и мелкие, что обусловливает трудности их брюшной стенке и становится доступным хирургического лечения и плохой прогноз.

пальпации. В начальной стадии обычно Другие осложнения (разлитой гнойный проводят консервативное лечение. При появ­ перитонит, непроходимость кишечника, спа­ лении признаков образования абсцесса ечная болезнь) описаны в соответствующих его дренируют. разделах.

Поддиафрагмальный абсцесс после ап пендэктомии встречается еще реже. Воз­ РАК ОБОДОЧНОЙ никновение его характеризуется ухудшением кишки общего состояния больного, повышением температуры тела, появлением боли справа Ободочная кишка является одной из выше или ниже печени. Более чем у полови­ самых частых локализаций рака пищева­ ны больных первым симптомом является рительного тракта. Заболеваемость раком боль. Абсцесс может проявляться внезапно ободочной кишки в различных странах и у или маскироваться неясным лихорадочным лиц различных национальностей значитель­ состоянием, стертым началом. Диагностика но колеблется.

и лечение поддиафрагмальных абсцессов В зависимости от заболеваемости раком были рассмотрены выше.

ободочной кишки Stewart (1971) различает Тяжелым осложнением острого аппенди­ страны с высокой заболеваемостью (США, цита является пилефлебит — гнойный тром­ Англия, Канада, Австралия, Новая Зелан­ бофлебит вен портальной системы. Тромбо­ дия), умеренной (большинство европейских флебит начинается в венах червеобразного стран, Аргентина, Южная Африка), низ­ отростка и по подвздошно-ободочной вене кой (Япония, Югославия, НРБ, СРР, ПНР, распространяется на брыжеечную и ворот­ Финляндия) и очень низкой (страны ную вены, а иногда образуются и абсцессы Африки).

в печени. Пилефлебит проявляется повтор­ В США рак ободочной и прямой кишок ным потрясающим ознобом, высокой (39— занимает первое место среди злокачествен­ 40 °С) температурой тела, прогрессиру­ ных опухолей желудка и кишечника. По ющим ухудшением состояния больного.

данным Dunphy, Way (1981), в этой стране Отмечается боль в правом подреберье, ежегодно регистрируют приблизительно увеличивается печень, появляются асцит, 100 000 случаев рака ободочной и прямой выпот в плевральной полости. Лечение пиле кишок и умирает около 50 000 больных.

флебита связано с большими трудностями.

В странах Европы и Америки рак ободочной Д. Г. Веллер и соавторы (1973), наблюдав­ кишки встречается более чем в 10 раз чаще, шие 9 больных с пилефлебитом, рекомен­ чем в странах Африки. Это связывают дуют лечение, которое заключается в с влиянием внешней среды, в частности устранении либо рациональном дренирова­ характера питания. Группы населения с нии первичного очага инфекции, реканали высоким риском заболевания употребляют зации пупочной вены с введением в нее анти­ бесшлаковую пищу, богатую животными биотиков резерва, кортикостероидов и ан­ жирами и белками. Такой характер питания тикоагулянтов, применением дезинтоксика приводит к изменению микробной флоры ционных средств, гемодеза, анаболических толстой кишки в сторону преобладания гормонов, специфического у-глобулина, ви­ анаэробов, которые превращают желчные таминных препаратов, водорастворимых кислоты и холестерин в карциногены и ко сульфаниламидных препаратов. Пилефле­ карциногены. Одновременно из-за обедне­ бит сопровождается также нарушениями ния пищи клетчаткой уменьшается объем свертывающей системы крови, в связи с чем стула и замедляется пассаж химуса по назначают антикоагулянты (гепарин, фиб кишечнику, вследствие чего карциногены ринолизин). При образовании абсцессов в дольше и в более высоких концентрациях печени их обязательно вскрывают. Абсцессы воздействуют на эпителий толстой кишки в печени-определяют по наличию уплотнений (Burkitt, 1975;

Wynder, Reddy, 1977).

с неясными границами. Вскрывают абсцесс Интересно, что в США цветное население после его предварительной пункции. Сле­ болеет раком толстой кишки так же часто, дует, однако, отметить, что абсцессы при как и белые. Это говорит также в пользу пилефлебите, как правило, множественные влияния факторов внешней среды. В нашей стране рак ободочной кишки встречается только слизистую оболочку и подслизистый несколько реже. слой, поздно метастазирует. Протяженность Раком ободочной кишки чаще всего боле­ внутристеночного распространения рака ют лица в возрасте от 40 до 60 лет. Частота ободочной кишки в проксимальном и ди­ поражения различных отделов ободочной стальном направлениях, как правило, не кишки неодинакова. Согласно статистичес­ превышает 1,5—2 см от видимого края ким данным последних лет, заметно преоб­ опухоли (Hughes и соавт., 1983). Лишь при ладает рак левой половины ободочной киш­ диффузно-инфильтративном раке инфиль­ ки с поражением сигмовидной ободочной трация может достигать 4 см. Поэтому во кишки. Приблизительно у 55 % больных время резекции кишки ее следует пересекать рак поражает левую половину ободочной на расстоянии 3—5 см от края опухоли.

кишки, у 40 %--правую ее половину, Вглубь стенки ободочной кишки опухоль У 5 % — поперечную ободочную кишку.

растет в виде конуса, вершина которого Ободочная кишка является одной из наи­ направлена и сторону серозной оболочки.

более частых локализаций первично мно­ Серозная оболочка на некоторое время жественного рака, который встречается у задерживает рост опухоли. На участках 3—11 % больных и развивается преиму­ кишки, лишенных брюшинного покрова, щественно на фоне полипоза или неспеци­ опухоль быстрее распространяется за пре­ фического язвенного колита. делы органа и прорастает в клетчатку и окружающие органы. Прорастание рака Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о ми я.

ободочной кишки в соседние органы и ткани Среди злокачественных опухолей, поражаю­ мы отмечали у 15 % оперированных. Чаще щих ободочную кишку, в 98—99 % случаев прорастание опухоли вне пределов кишки встречается рак. Саркома наблюдается не отмечается при опухолях слепой, восходя­ чаще чем у 1—2 % больных. В зависимости щей и нисходящей ободочных кишок. При от особенностей микроскопического строе­ этом в процесс могут вовлекаться органы ния опухоли, характера роста по отношению забрюшинного пространства (ночки, моче­ к стенке и просвету кишки различают следу­ точники, двенадцатиперстная кишка и др.), ющие анатомические типы рака ободочной а также боковая и задняя стенки брюшной кишки (А. П. Баженова и Л. Д. Островцев, полости. Кроме того, возможно спаяние 1969;

Л. М. Гаиичкин, 1970): I. Экзофитный опухоли с петлями тонкой кишки, желчным рак: 1) узловая форма;

2) полиповидпая пузырем, маткой и другими органами.

форма;

3) ворсинчато-папиллярн ая форма.

П. Эндофитный рак: 1) эндофитно-язвен- В отличие от рака желудка и пищевода прорастание в соседние органы рака обо­ ная форма;

2) диффузно-инфильтративная дочной кишки у многих больных еще не форма.

является признаком нсоперабельпости.

Экзофитный рак чаще поражает правую половину ободочной кишки, а эндофитный, Метастазировапие рака ободочной кишки суживающий просвет кишки,— левую ее происходит с током лимфы или крови, а половину. также путем имплантации раковых клеток в слизистую оболочку кишки дистальнее В настоящее время большинство иссле­ первичной опухоли. Лимфогенное метаста­ дователей выделяют 3 основные гистологи­ зировапие является основным путем рас­ ческие формы рака ободочной кишки:

пространения рака ободочной кишки. Ра­ железистый рак, или аденокарциному (60— ковые клетки могут переноситься с током 70 %), солидный рак (10—12 %) и сли­ лимфы либо прорастать непосредственно зистый, или коллоидный, рак (12—15 %).

вдоль лимфатического сосуда путем обра­ А. П. Баженова и Л. Д. Островцев (1969), зования так называемого ракового лимфан­ кроме того, различают еще карциному in situ гоита. При блокаде лимфатических узлов и злокачественную аденому как начальные метастазами возможно ретроградное метас­ стадии развития злокачественного процесса.

тазировапие. Метастазы в регионарных Для успешного хирургического лечения лимфатических узлах при раке ободочной рака большое значение имеет знание кишки встречаются у 60 % больных. Рак особенностей его роста и метастазирования.

левой половины ободочной кишки чаще Рак ободочной кишки характеризуется мед­ метастазирует в регионарные лимфатичес­ ленным ростом, длительное время не вы­ кие узлы, чем рак правой ее половины. Чаще ходит за пределы кишечной стенки, поражая образуются метастазы в лимфатических Отдаленные метастазы при раке ободоч­ узлах при эндофитном, солидном и слизи­ ной кишки чаще всего обнаруживают в пече­ стом раке, а также у более молодых больных. ни, легких, забрюшинных лимфатических Для хирурга важным является знание узлах. Реже наблюдаются метастазы в частоты поражения метастазами групп лим­ костях, головном мозге.

фатических узлов при раке разных отделов В зависимости от распространения опухо­ ободочной кишки (рис. 140). Удаление соот­ ли различают 4 стадии рака ободочной киш­ ветствующего участка кишки с регионарны­ ки (схема Минздрава СССР, 1956):

ми лимфатическими узлами обеспечивает I стадия — небольшая опухоль, распола­ достаточный радикализм операции. Рак сле­ гающаяся в толще слизистой оболочки и пой кишки может давать метастазы в подслизистого рлоя стенки кишки: метаста­ групп лимфатических узлов, расположенных зы в регионарных лимфатических узлах по ходу ветвей подвздошно-ободочной и отсутствуют.

правой ободочной артерий: передней под­ II стадия: а) опухоль больших размеров, вздошно-ободочной, задней подвздошно но не занимающая более полуокружности ободочной, аппендикулярной, подвздошной стенки кишки, не выходящая за пределы и правой ободочной. При раке восходящей кишки и не переходящая на соседние орга­ ободочной кишки и правого изгиба ободоч­ ны;

регионарные метастазы отсутствуют;

ной кишки метастазы могут наблюдаться б) опухоль того же или меньшего размера по ходу всех трех толстокишечных артерий с одиночными метастазами в ближайших (подвздошно-ободочной, правой и средней лимфатических узлах.

ободочных). Важным является тот факт, что III стадия: а) опухоль занимает более по­ при раке правого изгиба ободочной кишки луокружности кишки, прорастает всю ее метастазы могут наблюдаться не только стенку, метастазов нет;

б) опухоль любого по ходу правой и средней ободочных артерий, размера, имеются множественные метастазы но и вдоль подвздошно-ободочной артерии.

в регионарных лимфатических узлах.

Рак правой половины поперечной ободочной IV стадия: обширная опухоль, прораста­ кишки метастазирует в лимфатические узлы ющая в соседние органы с множественными по ходу правой и средней ободочных регионарными метастазами или опухоль артерий. Рак левой половины поперечной любых размеров с отдаленными метаста­ ободочной кишки, левого изгиба и нисходя­ зами.

щей ободочной кишки метастазирует в лим­ По Международной классификации TNM фатические узлы вдоль левой ободочной рекомендуется использовать гистопатологи артерии и ее ветвей. При раке поперечной ческую классификацию, а также различать ободочной кишки метастазы могут наблю­ опухоли по степени клеточной дифферен даться также в лимфатических узлах цировки:

большого сальника, располагающихся иног­ Т — первичная опухоль;

категории Т не опре­ да вблизи большой кривизны желудка.

делены.

При раке нисходящей ободочной кишки N — регионарные лимфатические узлы.

метастазы определяются по ходу левой Ni — поскольку оценить состояние внутри брюшных лимфатических узлов невозможно, ободочной и сигмовидных артерий. При раке следует использовать категорию N|, которая мо­ сигмовидной ободочной кишки метастазы жет быть дополнена данными гистологического определяются по ходу сигмовидных и верх­ исследования, например N + или N —.

x x ней прямокишечной артерий.

М — отдаленные метастазы.

Мо — нет признаков отдаленных метастазов.

Распространение рака ободочной кишки Mi •— имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (опреде­ по венозным сосудам встречается реже, ляются после операции).

чем лимфогенное метастазирование,— у 8— Pi — рак, инфильтрирующий только слизистую 20 % больных. Гематогенное метастазиро­ оболочку ободочной кишки.

вание объясняется прорастанием опухоли Рг — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не захватывающий мышечную оболочку.

в просвет сосуда с образованием ракового Рз — рак, инфильтрирующий мышечную обо­ тромба. Отрывающиеся опухолевые клетки лочку или распространяющийся до субсерозного заносятся током крови в печень, легкие.

слоя.

Периневральное распространение опухоли Р4 — рак, инфильтрирующий серозную оболоч­ при раке ободочной кишки встречается ку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифферен редко.

цировки.

Рис. 140. Пути метастазирования при раке ободочной кишки:

1 — рак слепой кишки;

2 — рак правого изгиба обо­ дочной кишки;

3— рак поперечной ободочной киш­ ки;

4 — рак левого изгиба ободочной кишки;

5 — рак нисходящей ободочной кишки;

6 — рак сигмо­ видной ободочной кишки G, — аденокарцинома с высокой степенью является во время операции при ревизии дифференцировки опухолевых клеток.

брюшной полости. При недостаточной реви­ G2—аденокарцинома со средней степенью зии брюшной полости у многих таких дифференцировки клеток.

больных ошибочно выполняют аппендэкто G — ананластическая карцинома.

мию. Характерным для боли при раке пра­ вой половины ободочной кишки является то, Кл иниче с ка я ка рт ина. В ранней что она сопровождается кишечными рас­ стадии заболевания характерных признаков, стройствами. Боль при раке левой половины на основании которых можно было бы ободочной кишки носит схваткообразный поставить диагноз рака ободочной кишки, характер и появляется обычно при явлениях не существует. Опухоль, поражающая кишечной непроходимости.

вначале только слизистую оболочку, дли­ тельно себя ничем не проявляет. Клини­ Диспептические явления, или кишечный ческая картина рака ободочной кишки,зави­ дискомфорт, при раке ободочной кишки сит от локализации опухоли, степени пора­ проявляются в виде ощущения тяжести жения стенки кишки, морфологического в животе, периодического вздутия живота, строения опухоли, наличия метастазов и урчания, потери аппетита, тошноты, рвоты.

характеризуется следующими признаками:

Причина диспептических явлений состоит боль в брюшной полости, нарушения в функциональных нарушениях поражен­ функции кишечника (диспептические явле­ ного раком участка ободочной кишки. Реф­ ния, нарушения пассажа химуса и прохо­ лекторное влияние с пораженного участка димости кишок, патологические выделения кишки, всасывание продуктов распада ки­ из кишечника), изменение общего состоя­ шечного содержимого измененной слизистой ния больного, определение опухоли в брюш­ оболочкой — все это приводит к нарушению ной полости.

функции всей пищеварительной системы, что клинически проявляется указанным Боль является одним из наиболее частых комплексом признаков. Диспептические яв­ и ранних признаков рака ободочной кишки.

ления также более характерны для рака Этот симптом наблюдается у 80 % больных.

правой половины ободочной кишки, они Боль встречается как в ранней, так и в выра­ встречаются у 50 % больных.

женной стадии заболевания. Как начальный признак она значительно чаще наблюдается Нарушения функции кишечника проявля­ при раке правой половины ободочной кишки.

ются также изменениями пассажа и прохо­ Боль в животе при раке правой половины димости кишок, запором, поносом, сменой ободочной кишки иногда возникает вслед­ запора поносом, вздутием живота, схватко­ ствие нарушения запирательной функции образной болью. Опухолевая инфильтрация илеоцекального клапана, что приводит к и присоединяющиеся к ней отек и воспали­ маятникообразному перемещению кишечно­ тельный процесс в стенке кишки приводят го содержимого из слепой кишки в под­ к сужению просвета кишки, нарушению ее вздошную и обратно. В результате этого моторики в этом участке и застою кишеч­ возникает спастическое сокращение кишки, ного содержимого. Клинически это про­ проявляющееся болевым синдромом. Дру­ является стойким запором. Скопление гой причиной боли является воспалительный каловых масс приводит к усилению процес­ процесс в опухоли, который распространяет­ сов гниения и брожения, что проявляется ся на окружающие ткани. Боль при раке вздутием кишечника и урчанием в животе, а правой половины ободочной кишки может также к усилению выделения слизи вос­ быть слабо выражена, она тупая, ноющая паленной слизистой оболочкой. Слизь и в зависимости от локализации опухоли разжижает плотные каловые массы, которые симулирует хронический аппендицит или проходят сквозь суженный участок кишки.

хронический холецистит. Иногда рак обо­ Запор сменяется обильным жидким зловон­ дочной кишки проявляется довольно силь­ ным стулом с. примесью слизи, а иногда ной болью в правой подвздошной области и крови. Такой характер стула иногда и сопровождается повышением температуры вводит в заблуждение больного и врача тела, лейкоцитозом и местным напряжением и расценивается как дизентерия. Нарушения мышц брюшной стенки. Клиника заболева­ кишечного пассажа встречаются у 60 % ния в таком случае напоминает острый больных раком ободочной кишки, преиму­ аппендицит. Истинная причина боли вы­ щественно при раке левой половины ободоч ной кишки, особенно сигмовидной ободочной является важным признаком новообразова­ кишки и ректосигмоидального отдела. ния ободочной кишки. Мы прощупывали Дальнейший рост опухоли приводит к опухоль в брюшной полости у 60 % боль­ значительному сужению просвета кишки, ных. Частота этого симптома во многом развитию хронической, а у ряда больных зависит от расположения и распространения и острой кишечной непроходимости. Непро­ опухоли. Чаще определяются экзофитные ходимость кишечника встречается преиму­ опухоли слепой, восходящей и нисходящей щественно в выраженных стадиях рака ободочных кишок. Менее доступны опухоли левой половины ободочной кишки. Частота правого и левого изгибов ободочной кишки, ее составляет 30—35 %. а также эндофитные опухоли. У большин­ ства больных пальпируемая опухоль соче­ Важным признаком рака ободочной киш­ тается с другими признаками поражения ки являются патологические выделения из ободочной кишки. Случайное обнаружение заднего прохода в виде крови, слизи, гноя, опухоли без сопутствующей симптоматики которые появляются при отхождснии газов встречается реже.

или вместе с калом. Этот симптом встреча­ ется у 40 % больных раком ободочной киш­ При раке правой половины ободочной ки, чаще при низкой локализации (рак кишки в большей степени выражены и приз­ нисходящей и сигмовидной ободочных ки­ наки нарушения общего состояния, и диспе шок). Кровянистые выделения возникают птические явления, для рака левой половины вследствие прямой травмы опухоли плот­ ободочной кишки типичны нарушения ки­ ными каловыми массами, а также в резуль­ шечного пассажа, кишечной проходимости тате местных изменений проницаемости и патологические выделения.

сосудистой стенки. Патологические выделе­ Характерным для рака ободочной кишки ния у лиц в возрасте старше 40—50 лет является наличие осложнений, к которым всегда должны вызывать настороженность относятся кишечная непроходимость, воспа­ и требуют тщательного клинического обсле­ лительный процесс, перфорация опухоли, дования.

прорастание в соседние органы, кишечное кровотечение.

У ряда больных на первый план выступа­ ют общие расстройства. Заболевание прояв­ Непроходимость кишечника является ляется анемией без видимого кровотечения, очень частым осложнением рака ободочной общим недомоганием, слабостью, быстрой кишки. В то же время рак является наи­ утомляемостью, немотивированной потерей более частой причиной обтурационной не­ массы тела, повышением температуры тела. проходимости ободочной кишки. Последняя Изменение общего состояния наиболее ха­ в 4—6 раз чаще встречается при раке левой рактерно для больных со злокачественными половины ободочной кишки.

новообразованиями правой половины обо­ У большинства больных происходит посте­ дочной кишки, особенно слепой и восходя­ пенное развитие клинической картины от щей ободочной кишок.

незначительных расстройств до полной заку­ порки просвета кишки. Появляются нарас­ По общепринятому мнению, нарушение тающая тупая, распирающая боль в животе, общего состояния больного, лихорадка, которая становится схваткообразной, взду­ анемия обусловлены интоксикацией орга­ тие, урчание в животе. Иногда приступ ки­ низма вследствие всасывания измененной шечной непроходимости обусловлен заку­ слизистой оболочкой кишки продуктов рас­ поркой суженного просвета кишки каловым пада опухоли и кишечного содержимого.

камнем, куском непереваренной пищи. При­ Иногда единственным признаком рака менение обычных консервативных мероприя­ внутренных органов, в том числе и ободоч­ тий позволяет добиться опорожнения кишки, ной кишки, является лихорадка. Такие боль­ но в конце концов происходит полное ее ные могут быть госпитализированы в ин­ закрытие и тогда лишь операция может фекционное отделение с предполагаемым спасти больного.

диагнозом брюшного, возвратного тифа или вирусного гриппа. Лихорадка как един­ Более редкой причиной непроходимости ственный симптом рака ободочной кишки кишечника является инвагинация или за­ наблюдается у 16—-18 % больных (Pelto- ворот, которые возможны в подвижных kallio, 1965).

участках ободочной кишки — слепой, попе­ речной и сигмовидной ободочных кишках.

Обнаружение опухоли в брюшной полости Клинически эти формы непроходимости лость проявляется перитонитом с тяжелым протекают более остро, чем обтурация. течением и обычно неблагоприятным исхо­ Типичным осложнением рака ободочной дом.

кишки является гнойный воспалительный К осложнениям рака ободочной кишки процесс в опухоли и окружающих тканях. относится также прорастание опухоли в Частота этого осложнения составляет, по соседние органы. Чаще всего рак ободочной нашим данным, 4,5 %. Нагноительный про­ кишки прорастает в забрюшинное простран­ цесс чаще возникает при раке правой поло­ ство и различные отделы кишечника. В заб­ вины ободочной кишки, а также нисходящей рюшинное пространство прорастает обычно ободочной кишки, задняя стенка которых рак слепой, восходящей и нисходящей обо­ лишена серозного покрова и соприкасается дочных кишок. Инфильтрируя вначале за с забрюшинной клетчаткой. Вирулентная брюшинную клетчатку, опухоль в дальней­ микрофлора проникает через измененные шем может распространяться на почки, ткани опухоли и прилежащую стенку кишки, мочеточники, двенадцатиперстную кишку.

а также по лимфатическим и венозным пу­ В начальных стадиях прорастание в за­ тям. Чаще абсцессы образуются в забрю­ брюшинное пространство клинически не шинной клетчатке. В таких случаях у боль­ проявляется. Затем появляются субфебриль ного повышается температура тела, появля­ ная температура тела, лейкоцитоз, боль.

ется боль в поясничной области, нарастает При поражении почек и мочеточников воз­ лейкоцитоз. Иногда нагноительный процесс никают дизурические расстройства, призна­ является ведущим в клинике рака ободочной ки задержки мочи, иногда вплоть до полной кишки, и больных оперируют по поводу гной­ блокады почки. В таких случаях лишь уроло­ ного паранефрита, параколита. Абсцессы гическое обследование позволяет устано­ могут также локализоваться в передней вить диагноз. Распространение опухоли на брюшной стенке, в малом тазу. Опухоли сле­ двенадцатиперстную и тонкую кишки внача­ пой кишки, осложненные воспалительным ле клинически не проявляется, лишь при процессом, протекают обычно под маской образовании свища наблюдается характер­ аппендикулярного инфильтрата. Во время ная клиническая картина с поносом, каловой операции, предпринятой по поводу острого рвотой, быстрым ухудшением общего состо­ аппендицита, обнаруживают инфильтрат, яния. Низко расположенные свищи не дают который в последующем полностью не рас­ такой четкой клинической симптоматики и сасывается, несмотря на энергичное противо­ чаще являются операционной находкой.

воспалительное лечение. Предпринятое рент­ Опухоли сигмовидной ободочной кишки генологическое исследование позволяет уста­ могут прорастать в матку, ее придатки и в новить истинный характер инфильтрата. мочевой пузырь. При образовании свища Острый воспалительный процесс при раке между ободочной кишкой и мочевым пузы­ ободочной кишки может также симулиро­ рем наблюдается пневматурия.

вать острый холецистит, острый пиелит.

Редким осложнением рака ободочной Перфорация ободочной кишки при раке кишки является кишечное кровотечение.

встречается реже других осложнений. Воз­ Обычно наблюдается небольшое кровотече­ никновению ее способствует быстрое изъяз­ ние в виде кровянистых выделений. Крайне вление опухоли. Длительный застой каловых редко отмечается тяжелое кровотечение, масс на фоне хронической непроходимости которое возникает при распаде опухоли, кишечника способствует образованию про­ располагающейся на брыжеечной стенке лежней в кишечной стенке с последующей кишки.

перфорацией. Нарушения трофики кишеч­ В зависимости от особенностей клини­ ной стенки с некрозом ее могут возникнуть ческой картины различают 6 клинических также при длительном перерастяжении форм рака ободочной кишки: энтероколити стенки, так называемой дистензионной пер­ ческую, диспептическую, токсико-анеми форации. Обычно она возникает в слепой ческую, обтурационную, псевдовоспалитель­ кишке, а опухоль, вызывающая ее, распо­ ную и опухолевую, или атипическую. При лагается в сигмовидной ободочной кишке.

энтероколитической форме рака ободочной Перфорация опухоли наблюдается чаще, кишки ведущими являются симптомы нару­ чем дистензионная перфорация. Клини­ шения функции кишечника. Больные жалу­ чески перфорация опухоли в брюшную по­ ются на упорный запор, сменяющийся левания. От появления первых признаков поносом, вздутие, урчание в животе, схват­ заболевания до установления диагноза кообразную боль, отмечают кровянистые и рака ободочной кишки в среднем проходит слизисто-гнойные выделения из заднего 1 год. При раке правой половины ободочной прохода. Энтероколитическая форма встре­ кишки этот промежуток еще больше.

чается чаще при опухолях левой половины ободочной кишки и наблюдается у 40—45 % Данные анамнеза позволяют выявить больных раком ободочной кишки. начальные признаки заболевания, наличие болевых ощущений, их характер, симптомы Диспептическая форма проявляется бо­ кишечного дискомфорта.

лью в животе и симптомами кишечного дискомфорта: снижением аппетита, тошно­ Из данных объективного исследования той, отрыжкой, рвотой, ощущением тяжести наибольшее значение имеет пальпация в животе. Эта форма наблюдается у 20— живота. Однако пальпаторное определение 25 % больных. опухоли невозможно на ранних стадиях заболевания. Чаще пальпаторно можно выя­ Токсико-анемическая форма характеризу­ вить опухоль слепой, восходящей и сигмо­ ется признаками общей интоксикации и на­ видной ободочных кишок. Мало доступны растающей анемии. Заболевание проявляет­ для пальпации опухоли правого и левого ся общей слабостью, быстрой утомляемо­ изгибов ободочной кишки. Пальпацию сле­ стью, бледностью кожи, лихорадкой. Таких дует производить в положении больного на больных нередко лечат в терапевтических спине, на правом и левом боку, стоя и в стационарах по поводу заболеваний крови или септического эндокардита. Токсико- коленно-локтевом положении. Некоторые диагностические данные можно получить анемическая форма встречается при раке при пальцевом исследовании через прямую правой половины ободочной кишки, частота кишку, а также при вагинальном исследова­ ее составляет 10—15 %.

нии. Ректальное исследование позволяет Обтурационную форму обычно наблюда­ иногда обнаружить опухоль сигмовидной ют при опухолях левой половины ободочной ободочной кишки, выступающую в просвет кишки. Типичными для нее являются нару­ прямой кишки. При опухолях сигмовидной шения кишечной проходимости и схваткооб­ ободочной кишки иногда отмечается выра­ разная боль.

женное расширение пустой ампулы прямой Псевдовоспалительная форма рака обо­ кишки. Вагинальное исследование дает дочной кишки протекает под маской острого возможность определить отношение опухоли воспалительного процесса в брюшной по­ к матке и придаткам.

лости. Заболевание начинается с боли в животе, повышения температуры тела, рво­ Эндоскопический метод играет важную ты. Затем появляются признаки раздраже­ роль в диагностике опухолей ободочной ния брюшины, лейкоцитоз. Таких больных кишки. До недавнего времени единственным направляют в клинику с диагнозом острого эндоскопическим методом исследования аппендицита, острого холецистита или толстой кишки была ректороманоскопия, острого панкреатита. Эта форма встре­ которая дает возможность осмотреть слизи­ чается у 5—7 % больных и чаще наблюда­ стую оболочку на протяжении до 30 см от ется при раке правой половины ободочной заднепроходного отверстия. Возможности кишки.

эндоскопии значительно расширились в связи с применением волоконной оптики и Опухолевой формой называют те случаи созданием фиброволоконного эндоскопа. При заболевания, когда случайно в брюшной фиброскопии можно осмотреть любой учас­ целости находят опухоль. Лишь тщательный ток толстой кишки от прямой кишки до опрос больного позволяет выявить незначи­ слепой, произвести биопсию и удалить тельные симптомы заболевания толстой небольшие доброкачественные опухоли.

кишки. Опухолевая форма отмечается у 2— Показаниями к колоноскопии являются: по­ 3 % больных.

дозрение на опухоль при сомнительных дан­ Ди а г н о с т и к а. Диагноз рака ободоч­ ных рентгенологического исследования;

по­ ной кишки основывается на данных анамне­ липы и полипоз ободочной кишки;

выявле­ за, объективного обследования, эндоскопии ние локализации, распространенности и ма и рентгенологического исследования. К со­ лигнизации путем биопсии;

кишечное крово­ жалению, только около 20 % заболевших течение неясной этиологии.

обращаются к врачу в первые 3 мес забо­ Противопоказаниями к колоноскопии яв­ щей и нисходящей ободочных кишок. Кроме ляются тажелые заболевания сердечно­ обычных методик, для исследования удли­ сосудистой и дыхательной систем (инфаркт, ненной, располагающейся в малом тазу инсульт, аневризма аорты, гипертоническая сигмовидной ободочной кишки применяют болезнь II—III стадии, пароксизмальная сигмоидографию в положении Шассара— тахикардия, тяжелая эмфизема легких), Лапине. При этом больной садится на стол г острые воспалительные заболевания зад­ широко расставив ноги, и максимально нак­ него прохода, ободочной и прямой кишок. лоняется вперед. Руки свободно опущены Подготовка больного к исследованию и между ногами или больной держится за методика колоноскопии заключаются в сле­ спинку стула или за голеностопные суставы.

дующем. Такое положение в значительной степени устраняет фактор накладывания петель, и В течение 5 дней больным назначают бес­ сигмовидная ободочная кишка становится шлаковую диету (бульон, рыбные блюда, творог, лучше видимой на большом протяжении.

чай, белый хлеб). Ежедневно вечером ставят очистительную клизму. За день до исследования Кроме того, проекция под прямым углом дают касторовое масло. Рано утром в день иссле­ к обычному направлению сигмовидной обо­ дования ставят очистительную клизму. За 30 мин дочной кишки позволяет изучить переднюю до исследования вводят подкожно по 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % раствора атро­ и заднюю стенки ее.

пина сульфата. Больного укладывают на левый Характерными рентгенологическими сим­ бок с приведенными к животу ногами. После птомами рака ободочной кишки являются пальцевого исследования прямой кишки конец колоноскопа смазывают вазелином и вводят в центральный или краевой дефект наполне­ прямую кишку. В последующем аппарат вводят ния, атипическая перестройка рельефа так, чтобы просвет кишки был все время в папе зре­ слизистой оболочки и дефект на рельефе, ния. Для преодоления изгибов сигмовидной обо­ сужение кишки, неровность контуров, отсут­ дочной кишки ее раздувают воздухом, больному придают различные положения (на спине, на ствие гаустр на ограниченном участке, рас­ животе, на правом боку), надавливают на конец ширение кишки выше и ниже пораженного эндоскопа через брюшную стенку. После прохож­ опухолью фрагмента, неполная эвакуация дения сигмовидной оболочкой кишки следует вы­ бариевой взвеси из кишки после ее опорож­ пустить воздух из раздутой кишки, так как в ней может разместиться весь колоноскоп и не удастся нения, обрыв складок, задержка продвиже­ осмотреть другие отделы ободочной кишки. Боль­ ния бариевой взвеси у нижнего полюса шие трудности вызывает проведение колоноскопа опухоли при ретроградном заполнении, через острый левый изгиб ободочной кишки.

Чтобы попасть в поперечную ободочную кишку, дополнительная тень на фоне воздуха обычно требуется несколько попыток. После этого (Н. У. Шнигер, 1973).

фиброскоп проходит легче.

Колоноскопия — довольно болезненная про­ Хирург ическое лечение рака обо­ цедура, так как она связана с растяжением толс­ дочной кишки. История хирургического ле­ той кишки воздухом и надавливанием конца чения злокачественных опухолей ободочной киш­ эндоскопа на стенку кишки. ки насчитывает почти 150 лет. Первое успешное вмешательство на толстой кишке по поводу ее злокачественной опухоли выполнил Reybard Ведущим методом диагностики опухолей в 1833 г. После экспериментов на собаках он ободочной кишки является рентгенологичес­ резецировал участок сигмовидной ободочной кое исследование. Для рентгенологической кишки длиной около 8 см вместе с опухолью у больного 28 лет и восстановил непрерывность диагностики рака ободочной кишки обычно кишки анастомозом по типу конец в конец.

применяют два метода — тугое заполнение Больной прожил 10 мес после операции и умер ее с помощью бариевой клизмы и двойное от рецидива.

контрастирование, заключающееся в запол­ Впервые выполнил резекцию слепой кишки нении ободочной кишки бариевой взвесью Kraussold в 1879 г., резекцию илеоцекального и раздуванием ее воздухом после дефекации.

угла в два этапа — Maydl (1881), одномомент­ ную операцию — Billroth (1884). В России первую В ряде случаев для лучшего исследования успешную резекцию правой половины ободочной рельефа слизистой оболочки в клизму до­ кишки, пораженной раком, выполнил Е. В. Павлов бавляют вяжущие вещества (танин и др.).

в 1886 г. Он резецировал слепую кишку и наложил Необходимо исследовать ободочную кишку боковой анастомоз между подвздошной и восхо­ дящей ободочной кишками. Для повышения ради­ не только в прямой, но и в боковой проекции, кальности резекции' илеоцекального угла при особенно в сочетании с двойным контрасти­ раке слепой кишки Э. П. Францке (1898) предло­ рованием. Такой метод значительно облег­ жил иссекать внутренний листок брюшины в виде чает диагностику опухолей слепой, восходя­ клина вместе с лимфатическими узлами в преде лах резецируемого участка кишки. В. Н. Розанов лимфатических узлов в брыжейке кишки, поэтому (1901) начал удалять при резекции слепой кишки Hochenegg (1894) в дополнение к выведению единым блоком с пораженным участком ее всю кишки предложил удалять регионарные лимфати­ илеоцекальную группу лимфатических узлов и ческие узлы. Много занимался разработкой забрюшинную клетчатку до правой почки. Наибо­ двухмоментного способа оперирования на обо­ лее совершенным был способ оперирования при дочной кишке Miculicz (1902), который понял раке правой половины ободочной кишки, разра­ принципиальное значение многомоментных опера­ ботанный Friedrich (1905). Он предложил при ций и значительно снизил летальность после правосторонней гемиколэктомии для наиболее операций па ободочной кишке. Операция Ми кули­ полного удаления илеоцекальных лимфатических ча состоит в следующем. Участок кишки с опу­ узлов пересекать подвздошную кишку на рассто­ холью мобилизуют, клиновидно иссекают брыжей­ янии 20—30 см от илеоцекального угла и резеци­ ку. Приводящую и отводящую петли, отступя ровать ее с участком брыжейки. Ободочную 3—4 см от опухоли, сшивают между собой на кишку Friedrich пересекал левее правого изгиба расстоянии 6—10 см так, чтобы между ними не ободочной кишки. Такой способ, помимо соблюде­ попала брыжейка. Восстанавливают целость ния принципов абластики, создавал благоприят­ брыжейки. Через отдельный разрез петлю кишки ные условия для соединения подвздошной и с опухолью выводят за пределы брюшной полости.

поперечной ободочной кишок.

На месте выхода соединенные между собой в виде двустволки приводящий и отводящий отрезки Для лечения больных раком правой половины кишки фиксируют к париетальной брюшине. При ободочной кишки, осложненным кишечной непро­ этом не менее половины шпоры следует оставить ходимостью или выраженным воспалительным в брюшной полости. Через 2—3 дня выведенную процессом, начали применять двухмоментную петлю кишки с опухолью отсекают, оставляя резекцию с предварительным внутренним отведе­ небольшой участок кишки над кожей. Отводящую нием кишечного содержимого посредством ана­ часть кишки завязывают толстой лигатурой, а стомоза или выключением пораженного участка приводящий конец вводят и фиксируют трубку кишки.

для отведения кишечного содержимого. На 10— Hochenegg (1895) разработал и применил в 14-й день накладывают раздавливающий шпору клинике двухмоментную операцию на ободочной зажим (рис. 141). Закрытие свища может затя­ кишке. Оперируя больного с воспалительной нуться на несколько месяцев из-за повторных опухолью слепой кишки, он вначале выключил вмешательств для его закрытия.

пораженный участок с выведением обоих концов в виде свищей и наложил илеотранозерзоанасто Для устранения указанных недостатков спосо­ моз. Во второй этап был резецирован выключен­ ба Микулича И. И. Греков (1928) разработал ный участок ободочной кишки. Graser (1901) свою методику двухмоментного способа разекции, применил выключение правой половины ободоч­ получившую название второго способа Грекова.

ной кишки при злокачественной опухоли слепой При этом после мобилизации петли ободочной кишки.

кишки с опухолью у основания выведенной петли между ее коленами накладывают анастомоз, В последующем двухэтапные операции при раке полностью остающийся в брюшной полости.

правой половины ободочной кишки разрабатыва­ Выведенную петлю фиксируют к краям раны.

ли В. А. Оппель (1913), Gosset (1933). Последний При наличии непроходимости кишку опорожняют всегда в первый этап накладывал илеотрансвер через введенную в приводящий отрезок и остав­ зоанастомоз, а спустя 2—8 нед выполнял геми ляемую там резиновую трубку. Через 2—4 дня колэктомию.

отсекают выведенную петлю кишки с опухолью Стремление уменьшить опасность непосред­ и ушивают обе культи ободочной кишки (рис.

ственного анастомозирования ободочной кишки 142). По мере вторичного заживления раны обе и снизить летальность после операций на этом культи ободочной кишки постепенно втягиваются отделе кишечника привело хирургов к мысли о в брюшную полость. Накладываемый во время необходимости расчленять операцию резекции этой операции анастомоз сразу дает возможность ободочной кишки на несколько этапов с наруж­ кишечному содержимому отходить естественным ным отведением кишечного содержимого. В путем.

1879 г. Schede и Gussenbauer, выполняя резекцию сигмовидной ободочной кишки, не смогли сбли­ Другой принцип многомоментного оперирова­ зить оба конца кишки для анастомозирования и ния был разработан для опухолей левой половины вывели их в рану. Л. В. Орлов (1888) вывел концы ободочной кишки, особенно сочетающихся с ки­ кишок после резекции илеоцекального угла по шечной непроходимостью. Еще в 1886 г. Heinecke поводу рака. Heinecke (1886) выполнил мобилиза­ предложил предварительно накладывать свищ на цию пораженного участка кишки с выведением приводящий отрезок кишки, а резекцию опухоли ее в рану. В последующем начал применять эту производить через несколько недель. Г. Ф. Цейд операцию во всех случаях Bloch (1894). Разра­ лер (1898) предложил накладывать свищ на ботанная им операция состояла в следующем.

слепую кишку при раке левой половины ободочной Он вывел пораженный участок сигмовидной обо­ кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

дочной кишки с опухолью, дренировал прокси­ Систематически разрабатывал эту операцию мальную петлю кишки трубкой, а через несколько Schloffer (1903), который предложил трехэтапный дней удалил опухоль. В последующем двухстволь­ способ оперирования. В первый этап во время ный каловый свищ был закрыт с помощью энтеро лапаротомии и установления операбельности опу­ триба. Раи! (1895) после выведения кишки с холи накладывают разгрузочный свищ на сигмо­ опухолью сразу резецировал опухоль и соединил видную ободочную или поперечную ободочную оба конца кишки стеклянной трубкой. Недостаток кишку, во второй этап резецируют опухоль с операции Bloch — Paul заключался в оставлении наложением толстокишечного анастомоза, в тре Рис. 141. Двухмоментная резекция обо­ дочной кишки по Микуличу:

1 — резекция кишки;

2 — формирование «двуствоА Ки»;

3 — раздавливание шпоры;

4 — закрытие калово­ го свища Для обширной резекции левой половины обо­ тий этап закрывают свищ. В наши дни многие хирурги предпочитают накладывать разгрузочный дочной кишки, когда из-за короткой брыжейки свищ на поперечную ободочную кишку. и особенностей строения сосудов невозможно без Особое место среди методов хирургического натяжения соединить концы ободочной кишки, лечения рака ободочной кишки занимает опера­ была предложена и разработана операция заме­ ция Гартманна, предложенная для лечения рака щения удаленного участка ободочной кишки сигмовидной ободочной кишки и ректосигмо тонкокишечным трансплантатом — илеоколопла идального отдела. При этом производят резекцию стика. Предложил эту операцию Nicoladoni пораженного участка кишки с брыжейкой, ди (1887), а выполнили ее Reichel (1909) и Quento стальный конец кишки ушивают наглухо, а Vignolo (1911), а в нашей стране — А. В. Мель­ проксимальный выводят в виде калового свища.

ников (1929).

Удаляют пораженный участок кишки и поэтому Одновременно с радикальными разрабатыва­ отсутствует опасность, связанная с наложением лись и паллиативные операции. Межкишечный толстокишечного анастомоза. Операция Гартман­ анастомоз, предложенный Maisonneuve (1852),, на имеет предшественников. Billroth (1879) вы­ был успешно выполнен Hacker (1887). Илео полнил резекцию с зашиванием дистального сигмостомию и обходной толстокишечный анасто­ конца кишки и выведением проксимального конца моз при раке применил Trendelenburg (1890).

в виде колостомы. Такую же операцию выполнил Marshall (1882), но колостому он вывел через отдельный разрез слева (цит. по Rankin, 1937).

Совре ме нные принципы хи­ Стремясь уменьшить опасности одномоментной рург иче с ког о ле че ния ра ка резекции ободочной кишки, Мауо (1917) предло­ ободочной кишки. Объем и характер жил одновременно с резекцией накладывать оперативного вмешательства по поводу разгрузочный свищ на слепую кишку по методу Витцеля. рака ободочной кишки зависят от локали Рис. 142. Двухмоментная резекция по вто­ рому способу Грекова:

I — выведение кишки и наложение анастомоза;

2 — резекция кишки с опухолью и ушивание культей толстой кишки диссеминации опухоли в просвете кишки они предлагают избегать пальпации опухоли, а также перевязывать участок кишки с опухо­ лью лигатурами с обеих сторон и вводить в просвет кишки на этом участке кишки 5-фторурацил.

Исход операции при раке ободочной киш­ ки в значительной степени зависит от пра­ зации опухоли, наличия осложнении, выз­ вильной подготовки больного.

ванных опухолью, и от общего состояния Пре допе ра ционна я подг отов больного.

к а включает коррекцию нарушений функ­ Кроме правильного выбора способа опе­ ции внутренних органов и подготовку толс­ ративного вмешательства, залогом успеш­ той кишки. Коррекция нарушений функции ного лечения больных раком ободочной внутренних органов и обмена веществ состо­ кишки является соблюдение правил аблас ит в лечении сопутствующих заболеваний, тики.

а также восстановлении нарушенного водно Для предупреждения распространения электролитного равновесия, белкового сос­ опухолевых клеток во время операции по тава крови, дезинтоксикационных меро­ кровеносным и лимфатическим сосудам счи­ приятиях.

тают целесообразной предварительную перевязку кровеносных сосудов у места их Специальная подготовка толстой кишки отхождения до выполнения манипуляций к операции заключается в освобождении на опухоли. кишечника от его содержимого и антибакте­ риальной санации кишки. Поскольку дли­ С целью улучшения результатов лечения тельное применение антибиотиков до опе­ Ripstein (1967) и Hughes (1967) пред­ ложили выполнять субтотальную колэкто- рации способствует возникновению целого ряда осложнений (энтероколита, дисбакте мию. По мнению авторов, такая операция риоза, кандидамикоза кишечника и мочевы позволяет избежать мультицентрического водящих путей, антибиотикоустоичивых роста опухоли, возникновения рецидива штаммов, повреждения слизистой оболочки опухоли в оставшейся части ободочной кишечника), в последнее время предпочита­ кишки, а также она более безопасна для последующего наложения тонкотолстокише- ют комбинацию ортоградног.о промывания кишечника за день до операции с внутри­ чного анастомоза.

венным введением гентамицина сульфата Одной из причин рецидива опухоли счита­ (120 мг) или канамицина (1 г) и метро ют также внутрикишечное распространение нидазола (500 мг) в начале операции, опухолевых клеток. McGren и соавторы непосредственно после операции и на следу­ (1968) обнаружили раковые клетки в про­ ющий день после нее (Hares, Alexander — свете кишки ниже опухоли у 65 % больных Williams, 1982).

Л выше ее — у 42 %. Для ограничения Для удаления кишечного содержимого восходящей ободочной кишки и печеночного применяют клизмы (1—2 раза в сутки) и изгиба ободочной кишки может метастази назначают внутрь слабительные средства ровать по ходу всех трех толстокишечных (магния сульфат, касторовое масло). На артерий, при этих локализациях опухоли протяжении 5 дней до операции больной необходимо перевязывать подвздошно-обо получает бесшлаковую диету (за 2 дня до дочные, правые и средние толстокишечные операции — жидкую пищу). В течение 2—3 сосуды у места их отхождения, и резекцию дней до операции внутрь назначают анти­ восходящей ободочной кишки и правого биотики для подавления кишечной микро­ изгиба ободочной кишки производить с флоры. участком подвздошной кишки и правой по­ ловиной поперечной ободочной кишки.

Мы для подготовки толстой кишки приме­ няем метод ортоградного промывания всего Резекция правой половины ободочной кишечника, предложенный Hewitt и соавто­ кишки включает резекцию илеоцекального рами (1973). При этом в двенадцатиперст­ угла и восходящей ободочной кишки.

ную кишку проводят Тонкий зонд, через Доступ обычно срединный. В рану извлека­ который кишечник промывают до получения ют участок подвздошной кишки длиной чистой воды. Для промывания необходимо 15—20 см от илеоцекального клапана. От 10—12 л жидкости. Скорость вливания — подвздошной кишки по наружному краю 3—4 л/ч. С целью предупреждения электро­ слепой и восходящей кишок рассекают литных нарушений в состав жидкости вклю­ брюшину до диафрагмально-ободочной связ­ чают натрия хлорид (3 г/л), калия хлорид ки. На диафрагмально-ободочную связ­ (0,75 г/л), натрия гидрокарбонат (0,7 г/л). ку накладывают зажимы, пересекают и пере­ Чтобы сочетать механическую очистку ки­ вязывают ее, а при необходимости отсека­ шечника с подавлением микрофлоры, в ют правую половину желудочно-ободочной раствор добавляют антибиотики. Противо­ связки. Мобилизуют брыжейку конечного показаниями к применению этого метода отдела подвздошной кишки в пределах 15— являются выраженные формы обтурации 20 см от илеоцекального клапана с пересече­ кишки, возраст больных старше 70 лет, нием и перевязкой подвздошно-ободочной наличие сердечной, почечной или печеночной и правой ободочной артерий. Рассекают недостаточности. Ортоградное промывание задний листок брюшины от подвздошной кишечника позволяет добиться полного его кишки до правой половины поперечной обо­ очищения, уменьшает опасность инфициро­ дочной кишки. Перевязывают и пересекают вания во время операции, снижает риск правую ветвь средней ободочной артерии.

недостаточности швов. К недостаткам спосо­ Между зажимами пересекают мобилизо­ ба относятся затруднения при проведении ванную подвздошную кишку, а затем справа зонда в тонкую кишку, возможность элек­ от печеночного угла и поперечную ободоч­ тролитных нарушений. Для их устранения ную кишку. После этого мобилизован­ была предложена методика промывания, ный конгломерат ободочной, слепой и которая заключается в приеме внутрь подвздошной кишок удаляют. Конец ободоч­ 1000 мл 10 % раствора маннитола. Однако ной кишки у правого изгиба или поперечной при этом имеется опасность увеличения ободочной кишки зашивают обвивным кет числа гнойных осложнений. гутовым швом или прошивают аппаратом УКЛ и погружают кисетным швом (рис.

Хир у р г ич е с к о е л е ч е ние р а к а 143).

п р а в о й п о л о в и н ы о б о д о ч н о й кишки. При неосложненных формах рака При использовании методики с предва­ правой половины ободочной кишки операци­ рительной перевязкой сосудов операцию ей выбора является одномоментная резек­ начинают с рассечения брыжейки подвздош­ ция этого участка кишки с наложением ной кишки от места намеченного пересече­ анастомоза — подвздошно-ободочного, по ния этой кишки по направлению к ее корню.

типу конец в бок или инвагинационного Перевязывают и пересекают сосуды. Разрез анастомоза по Витебскому. При раке слепой брыжейки подвздошной кишки продолжают кишки производят перевязку подвздошно- на брюшину задней стенки в направлении ободочных, правых ободочных сосудов и к брыжейке поперечной ободочной кишки.

правой ветви средней толстокишечной арте­ Забрюшинную жировую клетчатку вместе с рии у места их отхождения. Поскольку рак лимфатическими узлами отодвигают кнару Рис. 143. Резекция правой половины ободочной кишки:

I — мобилизация кишки;

2 — пересечение желудочно-ободочной связки;

3 — пересечение диафрагмально-ободочной связки;

4 — операционное поле после удаления правой половины ободочной кишки и ушивания ее культи жи (к препарату), при этом обнажают поперечной ободочной кишки, которую рас подвздошно-ободочные и правые ободочные секают, и перевязывают правую ветвь сосуды, которые пересекают между зажима- средней ободочной артерии. Дальнейший ми и перевязывают. Разрез с задней брюш- ход операции не отличается от обычной ной стенки продолжают кверху на брыжейку методики (рис. 144).

Рис. 144. Правосторонняя гемиколэктомия:

I — предварительная перевязка сосудов;

2 — окончательный вид операции;

3 — экстраперитонеальное расположе­ ние анастомоза;

4 — укрывание дефекта париетальной брюшины брыжейкой подвздошной кишки После резекции правой половины ободоч- ной кишки и подшивают серо-серозными ной кишки и удаления препарата присту- узловыми шелковыми швами к нижнему пают к формированию илеотрансверзоана- краю taenia libera по типу конец подвздош стомоза. Дистальнее культи к поперечной ной кишки в бок поперечной ободочной ободочной кишке подводят конец подвздош- кишки. Отсекают излишек подвздошной кишки, рассекают поперечную ободочную толстой кишки, в который внедряют свобод­ кишку вдоль taenia libera и обвивным кет- ный конец тонкой кишки, после чего сразу же гутовым швом сшивают через все слои затягивают швы-ловушки. Промежуточные заднюю губу анастомоза, а затем и перед­ швы накладывают с помощью атравмати нюю, применяя вворачивающий скорняж­ ческой иглы. В заключение накладывают ный шов или шов Прибрама. На переднюю второй ряд серозно-мышечных узловых шел­ губу анастомоза накладывают второй ряд ковых швов.

серо-серозных шелковых швов с подкрепле­ По данным McSwain (1962), Waiters нием его в отдельных местах П-образными (1969), В. П. Петрова (1973), радикальная швами.

операция на высоте непроходимости при Для того чтобы меньше забрасывалось раке правой половины ободочной кишки содержимого из поперечной ободочной киш­ существенно не повышает риска оператив­ ки в подвздошную, мы предложили добавоч­ ного вмешательства. Поэтому в настоящее но накладывать серо-серозные швы на под­ время ряд хирургов считают возможным вздошную кишку у анастомоза, а на попере­ при удовлетворительном состоянии больно­ чную ободочную кишку — отступя 1,5—2 см го применять радикальную операцию при от анастомоза. Тогда подвздошная кишка раке правой половины ободочной кишки, будет обращена в просвет поперечной обо­ осложненном непроходимостью (McSwain, дочной кишки в виде хоботка по типу 1962;

Goligher и соавт., 1968). При ослож­ чернильницы-непроливайки. Брыжейку под­ ненном раке правой половины ободочной вздошной кишки подшивают к поперечной кишки, при наличии непроходимости кишеч­ ободочной кишке, при этом ликвидируется ника и перфорации кишки в зоне опухоли образовавшееся после резекции окно. Де­ операцией выбора является правосторонняя фект париетальной брюшины зашивают за гемиколэктомия с наложением одностволь­ счет натяжения краев брюшины или ной илеостомы, ушиванием культи попереч­ покрывают сальником. Брюшную полость ной ободочной кишки наглухо и дренирова­ зашивают послойно наглухо. нием брюшной полости.

Часто применяют инвагинационный тон- Хирург ическое лечение ра­ котолстокишечный анастомоз по Витебско­ ка поперечной ободочной киш­ му. Техника его наложения следующая. ки. При неосложненном раке поперечной Предварительно подготавливают конец тон­ ободочной кишки и наличии небольшой кой кишки для анастомозирования, оставляя опухоли операцией выбора является резек­ минимальный конец брыжейки с хорошо ция кишки. Резекцию кишки производят, выраженным питающим сосудом у конца отступя от опухоли 8—10 см. Удаляемую тонкой кишки. Затем на переднюю поверх­ часть кишки резецируют с помощью аппара­ ность поперечной ободочной кишки накла­ та УКЛ. Удаленный препарат включает дывают тонкую кишку, отворачивая конец ее поперечную ободочную кишку с ее брыжей­ вправо. Между задней стенкой тонкой киш­ кой, большим сальником и лимфатическими ки и передней стенкой поперечной ободочной узлами по ходу сосудов.

кишки в строго поперечном направлении Отводящий и приводящий концы попереч­ накладывают первый ряд узловых серозно ной ободочной кишки сближают и наклады­ мышечных швов. От края культи толстой вают на них серо-серозные шелковые узло­ кишки до линии швов должно оста­ вые швы, отступя 0,6 см от краев разреза, ваться 8—10 см, от края тонкой кишки — а затем непрерывным кетгутовым швом 4—4,5 см. Первый ряд серозно-мышечных взахлестку сшивают заднюю губу анастомо­ швов накладывают, начиная с крайних швов.

за и погружным скорняжным швом или Затем, используя эти швы как держалки, нес­ швом Прибрама — переднюю губу. На колько растягивают тонкую кишку и наклады­ переднюю губу анастомоза накладывают вают остальные швы. Второй ряд серозно-мы­ второй ряд серо-серозных шелковых швов.

шечных швов накладывают атравматически Вокруг анастомоз подкрепляют редкими ми иглами, используя капроновую нить. По П-образными швами, на которые приходит­ краям будущего разреза толстой кишки на­ ся основное натяжение анастомоза. Окно кладывают так называемые швы-ловушки в брыжейке поперечной ободочной кишки (рис. 145). Отступя 0,5 см от линии швов, в зашивают серо-серозными швами.

бессосудистом месте вскрывают просвет Для увеличения площади соприкасаемых Рис. 145. Инвагинационный анастомоз по 1 — наложение серо-серозных швов и швов-ловушек;

поверхностей и ширины анастомоза мы сосуды, рассекают брыжейку подвздошной применяем следующую методику толстоки­ и ободочной кишок и, отступя от опухоли шечного анастомоза по типу конец в конец. 6—8 см, в дистальном направлении препа­ Сближают оба конца толстой кишки, обыч­ рата формируют по одной из вышеописан­ но прошитые скобками с помощью аппарата ных методик подвздошно-ободочный анасто­ УК.Л для лучшей асептики. В центре боковой моз.

поверхности подведенного проксимального Хирург иче с кое лечение ра­ конца кишки серо-серозные швы наклады­ ка левой половины ободочной вают, отступя 2—2,5 см от края дистального кишки. Характер оперативного вмеша­ конца, а у кишки — на расстоянии 0,5 см тельства при раке левой половины ободоч­ от края. В дальнейшем серо-серозные ной кишки зависит от локализации опухоли, швы на проксимальном конце кишки наличия осложнений, степени нарушения накладывают так, чтобы они по бокам проходимости кишки, общего состояния располагались на расстоянии до 0,5 см от больного. При неосложненных опухолях края скрепочных швов. Затем скрепочные левой половины ободочной кишки, левого швы срезают и делают добавочный разрез изгиба, нисходящей кишки операцией выбо­ проксимального конца кишки, подшитой ра является одномоментная резекция левой на 2—2,3 см, от края — на 1,8—2 см, не половины ободочной кишки с наложением доходя 0,5 см до серо-серозных швов.

ободочно-ободочного анастомоза. При рас­ Острые углы срезают. На противопо­ положении опухоли в сигмовидной ободоч­ ложной стороне дистального конца толстой ной кишке производят резекцию кишки с кишки также делают добавочный разрез наложением анастомоза между проксималь­ кишки на 1,8—2 см. Накладывают непрерыв­ ным концом сигмовидной ободочной кишки ный кетгутовый шов взахлестку через все и прямой кишкой.

слои кишки и серозно-мышечные швы — на Одномоментная резекция левой половины переднюю губу анастомоза. Линии стыка ободочной кишки с восстановлением прохо­ швов укрепляют П-образными швами (рис.

димости с помощью толстокишечного ана­ 146). Эти добавочные боковые разрезы стомоза. Срединным разрезом вскрывают обоих концов кишки при наложении швов брюшную полость. Мобилизуют сигмовид­ расширяют линию анастомоза как раз на ную, нисходящую ободочные кишки и левый такую величину, на которую сужается изгиб ободочной кишки путем рассечения анастомоз при сшивании по типу конец в переходной складки брюшины левого боко­ конец.

вого канала от ректосигмоидального отдела до левого изгиба ободочной кишки, пересе­ При больших опухолях правой половины чения диафрагмально-ободочной и частично ободочной кишки, когда бывают поражены желудочно-ободочной связок. Перевязы­ подвздошно-ободочные лимфатические уз­ вают нижнюю брыжеечную артерию у места лы, операцией выбора является одномомент­ ее отхождения, пересекают брыжейку, иссе­ ная резекция поперечной ободочной кишки кая ее в виде треугольника в пределах с правосторонней гемиколэктомией и нало­ удаляемого участка кишки, отступив в прок­ жением подвздошно-ободочного анастомо­ симальном направлении 12 см, а в дисталь­ за. В этом случае перевязывают подвздош­ ном — 8 см с тем, чтобы при удалении но-ободочные, правые и средние ободочные 14 6— При оперировании с предварительной перевязкой сосудов операцию начинают с рассечения брыжейки сигмовидной ободоч­ ной кишки. Верхнюю сигмоидальную арте­ рию пересекают между зажимами и перевя­ зывают. Разрез с брыжейки сигмовидной ободочной кишки продлевают на брюшину задней брюшной стенки и ведут вверх на брыжейку поперечной ободочной кишки (рис. 147). После рассечения заднего листка брюшины жировую клетчатку отодвигают кнаружи, обнажая левую толстокишеч­ ную артерию и несколько выше ее — одно­ именную вену. Сосуды пересекают между зажимами и перевязывают. Брыжейку попе­ речной ободочной кишки рассекают до краевого сосуда — дуги Риолана. Дальней­ ший ход операции не отличается от описан­ ного выше.

Многие хирурги рекомендуют покрывать место швов анастомоза париетальной брю­ шиной, натягиваемой с задней и боковой стенок брюшной полости. Анастомоз в таком случае оказывается расположенным забрю шинно (экстраперитонизация анастомоза).

К месту шва, также забрюшинно, подводят резиновый дренаж. В таких случаях частич­ / — первый ряд серо-серозных швов;

2 — сшивание ная недостаточность швов анастомоза при­ передней и задней стенок анастомоза;

3 — второй ряд серо-серозных швов водит лишь к образованию калового свища, расположенного внебрюшинно и хорошо дренирующегося. У большинства больных сигмовидной ободочной кишки соединить такой свищ заживает самостоятельно.

нисходящую ободочную кишку с ректосиг моидальным отделом, а при резекции нис­ Некоторые хирурги не рекомендуют вне ходящей кишки или левого изгиба — попе­ брюшинное выведение анастомоза. Dunphy речную ободочную кишку с сигмовидной (1971) отмечает, что клиническими фак­ ободочной кишкой. На участок кишки, под­ торами, вызывающими нарушение зажив­ лежащий резекции, накладывают твердые ления толстокишечного анастомоза и увели­ зажимы, а на остающиеся концы кишки — чение содержания коллагеназы в стенке мягкие зажимы. Между зажимами кишку кишки, являются шок, местная тканевая пересекают и удаляют. Этот этап операции травма, наличие инородных тел и другие, можно выполнить при помощи аппарата способствующие изоляции стенки кишки УКЛ. от брюшины. По-видимому, сальник и брю­ шина играют специфическую роль в удале­ Оставшиеся концы кишки сближают и нии бактерий с серозной оболочки анасто­ накладывают первый ряд серо-серозных моза. По этой причине отмечается частое узловых шелковых швов. Затем непрерыв­ расхождение анастомоза, выведенного в ным кетгутовым швом взахлестку сшивают брюшную стенку или за брюшину. По на­ заднюю губу анастомоза через все слои шему мнению, успех в хирургии толстой стенок кишки, а погружным скорняжным кишки зависит от тщательного выполнения швом или швом Прибрама — переднюю гу­ техники оперирования, хорошего крово­ бу. На переднюю губу накладывают второй снабжения соединяемых концов кишки, ряд серо-серозных узловых шелковых швов, отсутствия натяжения, а также устранения и анастомоз вокруг укрепляют редкими факторов, повышающих активность кол П-образными серо-серозными швами. Окно лагенолитических механизмов. Поэтому в брыжейке зашивают с помощью узловых мы не применяем экстраперитонизации.

швов.

Рис. 147. Резекция левой половины ободочной кишки:

1 — начало мобилизации кишки;

2 — перевязка нижней брыжеечной артерии;

3 — предварительная перевязка сосу­ дов;

4 — мобилизация кишки;

\4* i ника с наложением противоестественного заднего прохода. При наличии явлений кишечной непроходимости и нарушения питания кишки, а также при большом рас­ пространении опухоли, когда после удале­ ния ее наложение толстокишечного анасто­ моза опасно из-за тяжелого состояния больного, мы производили одномоментную резекцию левой половины ободочной кишки с ушиванием дистального прохода — опера­ цию Гартманна (рис. 148). После мобили­ зации левой половины ободочной кишки ее резецируют по описанной методике. Ди стальный конец кишки зашивают, погружа­ ют кисетным швом и фиксируют к брюши­ не задней стенки брюшной полости, а проксимальный конец выводят в сделанное в брюшной стенке отверстие и вшивают как противоестественный задний проход по одному из описанных ниже методов.

Простой подвздошный противоестествен­ ный задний проход. Косым разрезом длиной 5 см параллельно паховой связке вскрыва­ ют брюшную полость. Париетальную брю­ Рис. 147 (продолжение) шину подшивают непрерывным кетгутовым 5 — внебрюшинное расположение анастомоза швом к коже. В эту рану выводят прокси­ мальный конец ободочной кишки, который Одномоментную резекцию ободочной фиксируют вокруг к брюшине кетгутовыми кишки с анастомозом по типу конец в конец узловыми швами. Края конца кишки сши­ мы, как правило, заканчиваем растяжением вают с кожей узловыми шелковыми швами сфинктера заднего прохода и проведением или кишку вскрывают через 24—36 ч. В пос­ через прямую кишку зонда выше уровня леднее время получила распространение анастомоза, что обеспечивает декомпрессию следующая модификация простого противо­ приводящего участка кишки и уменьшение естественного заднего прохода, так назы­ нагрузки на линию швов, что также являет­ ваемая плоская стома (Л. С. Богуславский, ся важной мерой профилактики недостаточ­ 1967). На середине расстояния между пуп­ ности швов толстокишечного анастомоза.

ком и передней остью подвздошной кости Резекция левой половины ободочной киш­ в месте будущего отверстия приподнятый ки без восстановления проходимости кишеч Рис. 148. Операция Гартманна Рис. 149. Формирование «плоской» коло стомы по Богуславскому:

1 — разрез кожи, сшивание брюшины и апоневроза;

2 — ушивание щели между кишкой и брюшиной;

3 — фиксация кишки;

4 — сшивание края кишки с ко­ жей;

5 — окончательный вив операции брюшину с апоневрозом, что предотвращает возможность образования периколостоми ческой грыжи. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру выводи­ мой кишки. Ободочную кишку выводят из живота так, чтобы не было провисания ее в брюшной полости. Ушивают щель меж­ ду кишкой и брюшиной. Нитями, оставшими­ ся после подшивания брюшины к апоневро­ конус кожи иссекают у основания, образуя зу, в 4—5 точках фиксируют кишку за жи­ овальную «раму» диаметром до 3 см.

ровые подвески и брыжейку. Выступающий Обнажают апоневроз наружной косой мыш­ над кожей участок кишки должен состав­ цы живота, который также иссекают в виде лять не меньше 3—4 см. После тщательного овала или рассекают крестообразно. Мыш­ гемостаза край разреза кишки подшивают цы тупо раздвигают и рассекают брюшину.

к краю кожи отдельными кетгутовыми шва Отдельными кетгутовыми швами сшивают в нижнюю конец кишки. Брюшную полость ми. Первичный шов края разреза кишки и зашивают. На верхнюю кожную рану накла­ кожи прикрывает весьма чувствительные к дывают швы. Конец кишки подшивают к инфекции клетчатку и серозную оболочку краям нижнего кожного разреза. Через сут­ кишки, предохраняет свищ от стриктуры ки кишку вскрывают. Лежащую в подкож­ и создает удобный для ухода противоестест­ ном тоннеле ободочную кишку больной при венный задний проход (рис. 149).

помощи пояса может произвольно сдавли­ Л. И. Снешко и Э. Г. Топузов (1969), вать, напрягая брюшной пресс (рис. 151).

модифицировав методику Hartley (1965), накладывают противоестественный задний Двухмоментная резекция левой половины проход на уровне кожи. В заранее наме­ ободочной кишки с резекцией кишки, вос­ ченном месте производят круговое иссечение становлением проходимости с помощью кожи и подкожной клетчатки диаметром толстокишечного анастомоза и наложением до 3 см. Соответственно размерам кожного калового свища (первый этап) и закрытием разреза крестообразно рассекают апоневроз калового свища (второй этап). Эту опера­ наружной косой мышцы живота. Раздвига­ цию выполняют у молодых, физически креп­ ют тупо мышцы, вскрывают брюшину. Из­ ких больных с явлениями частичной кишечной влекают кишку, выводят ее на 2—3 см непроходимости. Наложение калового сви­ выше уровня кожи. В этом положении жиро­ ща предотвращает расхождение толстоки­ вые подвески подшивают к брюшине тон­ шечного анастомоза. Свищ закрывают во кими кетгутовыми швами. Зажимы с брю­ второй этап.

шины снимают, и она опускается до своего Мобилизуют и резецируют кишку, как уровня. Край кишки через все слои под­ и при вышеописанной методике одномомент­ шивают" тонкими кетгутовыми швами по ной резекции левой половины ободочной окружности к краю кожи. Завязывая нити, кишки с восстановлением проходимости тщательно сопоставляют края кожного раз­ толстокишечным анастомозом. В дальней­ реза и слизистой оболочки (рис. 150).

шем применяют один из трех способов:

Противоестественный задний проход по 1. Сшивают концы ободочной кишки по Аминеву. Поперечным разрезом длиной 6— типу конец в конец и накладывают простой 8 см на 5—8 см выше пупка и влево от каловый свищ выше анастомоза вплоть до наружного края левой прямой мышцы наложения его на слепую кишку. Метод живота вскрывают все слои брюшной стенки. простой колостомии заключается в том, Мышцы и брюшину нижнего края раны что косым или продольным разрезом на дополнительно рассекают вниз. Прокси­ протяжении 5 см вскрывают брюшную мальный конец кишки при помощи корнцан­ полость. Брюшину подшивают к апоневрозу га выводят в рану на 10—12 см. На 4—6 см непрерывным кетгутовым швом, чтобы выше левой паховой связки производят изолировать рану брюшной стенки от новый поперечный разрез кожи длиной 5— инфекции. В рану выводят участок ободоч­ 6 см. Между первым и вторым разрезами ной кишки, стенку которой подшивают в подкожной клетчатке прокладывают тон­ узловыми кетгутовыми швами к париеталь­ нель и проводят в него из верхней раны ной брюшине. Кишку вскрывают продольно, Рис. 1й0. Операция наложения противоестественного заднего прохода в модификации Л. И. Сне­ шко и Э. Г. Топузова:

1 — разрез кожи и апоневроза;

2 — фиксация кишки;

3 — сшивание края кишки с кожей Рис. 151. Наложение противоестественного заднего прохода по Аминеву:

1 — проведение кишки через подкожный тоннель;

2 — окончательный вид операции 7 см. Париетальную брюшину подшивают и края ее подшивают узловыми кетгутовыми к коже непрерывным кетгутовым швом для швами к коже.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.