WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 10 ] --

3) относитель­ обычным способом с пережиманием ножки ные — при выраженной картине дивертику- дивертикула зажимом, отсечением над ним лита, малоэффективном консервативном дивертикула и ушиванием стенки кишки лечении и выраженной склонности к про­ непрерывным кетгутовым швом и последую­ грессирующему течению заболевания. щими узловыми шелковыми или капроновы­ ми швами. Для определения отношения ди­ Для оперативного лечения дивертикулов вертикула к большому сосочку двенадцати­ двенадцатиперстной кишки применяли сле­ перстной кишки иногда приходится вскры­ дующие операции: резекция дивертикула;

вать просвет кишки и вводить зонд в общий резекция желудка по Бильрот-П на выклю­ желчный проток. В последнее время появил­ чение дивертикула;

инвагинация диверти­ ся ряд сообщений о связи дивертикулов две­ кула;

выключение дивертикула с помощью надцатиперстной кишки с желчнокаменной гастроэнтеростомии;

дивертикулопексия болезнью. Некоторые авторы считают, что (подшивание дивертикула к стенке двенад­ околососочковые дивертикулы могут явить­ цатиперстной кишки выше места его сооб­ ся причиной постхолецистэктомического щения с просветом кишки);

дивертикулоею синдрома. Поэтому Pinotti (1974), Jida ностомия (Hanke, 1932),трансдуоденальный (1979) рекомендуют более активную такти­ кюретаж.

ку, заключающуюся в трансдуоденальной В настоящее время операциями выбора дивертикулэктомии, холецистэктомии, сфин являются первые две операции. Остальные ктеропластике. Трансдуоденальная диверти операции представляют лишь исторический кулэктомия заключается в дуодено интерес. При сосочковых дивертикулах, особенно при расположении дивертикула томии, выворачивании дивертикула в прос­ глубоко в ткани железы, при спаянии его с вет кишки, иссечении его у основания, уши­ общим желчным протоком, наличии выра­ вании мышечного дефекта и слизистой обо­ женного воспалительного процесса в дивер­ лочки двенадцатиперстной кишки. При по­ тикуле имеется опасность повреждения про­ верхностной локализации дивертикула в токов, отрыва большого сосочка двенадца­ ткани поджелудочной железы возможно типерстной кишки. В таких случаях, а также рассечение ткани железы с выделением и при сочетании-дивертикула с язвенной бо­ резекцией дивертикула и последующим уши­ лезнью возможна резекция желудка по ванием железы (Kole, Muller, 1967).

Бильрот-П на выключение дивертикула. Эта После резекции дивертикула необходимо операция, как указывает А. Г. Земляной в течение 3—4 дней производить отсасыва­ (1970), показана только в крайнем случае и ние содержимого двенадцатиперстной киш­ ее нельзя широко рекомендовать.

ки, для чего на операционном столе через нос в нее проводят тонкий зонд. При травми­ При дивертикулах горизонтальной и вос­ ровании ткани поджелудочной железы про­ ходящей частей и наружной поверхности водят профилактику панкреатита (контри нисходящей части двенадцатиперстной киш­ кал, 5-фторурацил, атропина сульфат и дру­ ки, при околососочковых дивертикулах, не гие средства).

связанных с протоками, показана резекция дивертикула. Операция резекции дивертику­ Летальность при резекции дивертикула ла включает следующие моменты: широкую двенадцатиперстной кишки составляет 1 — мобилизацию двенадцатиперстной кишки и 2 %. Всего мы прооперировали 68 больных головки поджелудочной железы по Кохеру- с дивертикулами двенадцатиперстной киш­ Кдермону, выделение дивертикула, резек­ ки. Дивертикулэктомия была выполнена у цию его. В ряде случаев при скрытом распо­ 18 больных, дивертикулэктомия с резекцией ложении дивертикула возникают затрудне­ желудка — у 28, дивертикулэктомия с селек­ ния в его обнаружении. Walzel (1935) пред­ тивной проксимальной ваготомией — у 5, ре­ ложил в таких случаях вводить через зонд зекция желудка на выключение — у 12, про­ воздух и раздувать кишку. Поиски и выделе­ чие операции — у 5. Летальных исходов не ние дивертикула возможны также с по- было.

* S Заворот желудка перкуторно — высокий тимпанит. В более поздний период в левом подреберье опре­ Впервые заворот желудка описал деляется вздутие.

Bertie в 1866 г., наблюдавший его на аутоп­ Рентгенологическая картина при органо сии, а в России — Е. В. Василевский (1908).

аксиальном завороте отличается отсутст­ В настоящее время в мировой литературе вием эвакуации из желудка, заполнением описано более 300 случаев заворота же­ желудка по типу конуса. При мезентерио лудка.

аксиальном завороте также отмечается на­ Этиологические факторы заворота желуд­ рушение эвакуации, но, кроме того, может ка делятся на предрасполагающие и произ­ наблюдаться образование петли с двумя водящие. К предрасполагающим факторам полостями («чашами») и перекрещивание относятся расслабление связочного аппара­ складок слизистой оболочки антральной и та, атония и расширение желудка, спаечный кардиальной частей желудка.

процесс, деформация желудка (типа песоч­ Лечение острого заворота желудка хирур­ ных часов, каскадный желудок), стеноз при­ гическое. Вид оперативного вмешательства вратника, опухоли, диафрагмальные грыжи, зависит от этиологии заворота. При заворо­ язва, к производящим — переполнение же­ те, вызванном различной патологией (язва, лудка пищей и газами, усиленная перисталь­ опухоль, диафрагмальная грыжа и т. д.), тика, повышение внутрибрюшного давления.

устранение основной патологии является од­ Рауг (1907) подразделял завороты же­ новременно и лечебным мероприятием.

лудка в зависимости от этиологического При завороте желудка производят его фактора на идиопатические и вторичные.

расправление и гастропексию. При этом же­ Идиопатический заворот возникает при лудок подшивают вдоль большой кривизны неизмененном, здоровом желудке, вторич­ одним или двумя рядами узловых шелковых ный — при органических и функциональных швов к передней стенке. При расслаблении изменениях как самого желудка, так и связочного аппарата проксимального отдела соседних органов.

желудка, явлениях рефлюкс-эзофагита, что может наблюдаться при хроническом заво­ Классификацию заворота желудка разрабаты­ вали Borchardt (1904), Haberer (1912), Kocher роте, применяют эзофагофундофренопек (1914), которые различали заворот желудка сию, фундопликацию по Ниссену.

вокруг продольной и поперечной оси (органоак Операции на ободочной кишке производят сиальный и ме-зентериоаксиальиый заворот).

при удлиненной подвижной поперечной обо­ Hillemand и соавторы (1955) делят завороты же­ лудка на две основные группы — тотальный дочной кишке. Они направлены на уменьше­ (встречается редко, при тяжелых пороках разви­ ние ее подвижности. Обычно применяют ко тия) и частичный.

лопексию, которую можно осуществлять на­ ряду с гастропексией. Поперечную ободоч­ Следует отметить, что многие авторы ную кишку фиксируют к передней брюшной большое значение в происхождении заворо­ стенке. Иногда ее фиксируют вдоль большой та желудка придают аэроколии. Заболева­ кривизны желудка. Резекцию желудка мож­ ние начинается обычно после обильного но применять при некрозе стенки желудка приема пищи сильной болью в левом под­ вследствие нарушения кровообращения.

реберье или в надчревной области, рвотой.

В последующем боль усиливается, рвота Tanner (1968) при хронических заворотах прекращается, появляются мучительная желудка, вызванных диафрагмальной гры­ икота, отрыжка. Прием даже незначитель­ жей, кроме операций на диафрагме, приме­ ного количества жидкости.вызывает повтор­ няет разработанную им гастропексию с ную рвоту. Больной принимает вынужденное перемещением поперечной ободочной киш­ положение с приведенными к животу ко­ ки — поддиафрагмальную транспозицию ленями. Для клиники заворота желудка поперечной ободочной кишки. Мобилизуют характерна триада Борхардта (1904): безус­ большую кривизну желудка и в левое пешные позывы на рвоту;

вздутие в надчрев­ поддиафрагмальное пространство пере­ ной области;

невозможность введения зонда мещают мобилизованную поперечную в желудок. При объективном обследовании ободочную кишку с большим сальником.

в начальный период отмечаются болезнен­ Желудок фиксируют к круглой связке. Ав­ ность и умеренное напряжение мышц тор выполнил операцию 15 больным с хоро­ брюшной стенки в надчревной области, шими отдаленными результатами.

Kapandji (1969) при заворотах желудка ле различных инфекционных заболеваний, вследствие релаксации левого купола диа­ операций. Снижение сопротивляемости фрагмы рекомендует подшивать переднюю стенки желудка возникает вследствие травм, стенку желудка к круглой связке печени, не ожогов слизистой оболочки, при гастритах, отделяя последнюю от пупка (гастроомфа- опухолях, язвенной болезни.

лопексия).

Проникновение микроорганизмов в стенку Следует сказать, что некоторые авторы желудка может происходить со стороны сли­ (Д. П. Чухриенко, 1960) не рекомендуют зистой оболочки, брюшины, гематогенным фиксировать желудок, так как это может и лимфогенным путем. Нередко флегмоноз быть причиной целого ряда послеоперацион­ ным процессом осложняется рак желудка.

ных расстройств. Вместе с тем опыт других Наиболее часто патологический процесс хирургов показывает, что в очень редких локализуется в подслизистом слое, который случаях может наступить рецидив заворота, подвергается наибольшим изменениям. Се­ а особых нарушений, связанных с гастро- розная оболочка резко гиперемирована, пексией, не наблюдается.

местами желтоватого цвета (участки гной­ ного распада). Гиперемированные участки имеют четкие границы, что дало повод еще Флегмона желудка Галену рассматривать эту патологию как ро­ жистое воспаление. Такого же мнения при­ Флегмона желудка — одно из наибо­ держивался И. И. Греков (1914). На осталь­ лее тяжелых заболеваний, характеризую­ ных участках желудок покрыт пленками фи­ щееся бурной клинической картиной, труд­ брина. Стенка желудка иногда утолщена до ностями диагностики, неудовлетворительны­ 3 см. В начальных стадиях заболевания ми результатами консервативною и опера­ наблюдается отек подслизистого слоя, а в тивного лечения.

более поздних происходит гнойное расплав­ По данным М. Д. Моисеенко (1958), на ление отдельных участков его (на разрезе 10 000 больных с другими заболеваниями можно наблюдать картину сот, наполненных встречается 1 больной с флегмоной желудка.

гноем). Отмечается умеренный отек слизис­ Большинство авторов (А. Я. Элькин, 1953;

той оболочки. Редко происходит прорыв Finsterer, 1928) считают, что флегмона же­ гнойников в просвет желудка. Гной распрос­ лудка чаще встречается у мужчин.

траняется по ходу сосудов и между мышеч­ Из всех классификаций флегмоны желуд­ ными волокнами к серозной оболочке. Про­ ка мы отдаем предпочтение классификации, цесс чаще всего локализуется в привратни предложенной Sundberg (1948), который ковой части желудка. При флегмоне желуд­ различает: 1) первичную флегмону желудка, ка поражаются легкие, в которых обнаружи­ когда ворота инфекции находятся в самом ваются мелкие гнойные очаги, печень и желудке и 2) метастатическую, когда ми­ почки (М. Д. Моисеенко, 1958).

кробы попадают в желудок гематогенным путем. Sundberg делит все флегмоны на Ведущими симптомами флегмоны желуд­ собственно флегмону (диффузную и огра­ ка являются боль в верхней половине живо­ ниченную), абсцесс и смешанную форму.

та, рвота, озноб, резкая интоксикация, высо­ кая температура тела. Заболевание начи­ Причиной возникновения флегмоны же­ нается остро, внезапно, среди полного здо­ лудка является внедрение в его стенку ми­ ровья. Общее состояние очень тяжелое, на­ кробов. Специфического возбудителя не поминает состояние тифозного больного.

существует. Наиболее частым (в 78 % слу­ Наблюдаются обильное слюноотделение, чаев, по данным Finsterer, 1928) возбуди­ отрыжка, тошнота, сильная жажда. В нача­ телем является стрептококк, реже — стафи­ ле заболевания может быть задержка стула лококк, ассоциации этих двух микробов или и газов или понос.

их сочетание с кишечной палочкой. Иногда встречаются пневмококк, анаэробная инфек­ М. Д. Моисеенко (1958) указывает, что ция (Я. А. Элькин, 1953). Важное значение появление первых симптомов заболевания в возникновении заболевания придают виру­ зависит от локализации патологического лентности бактерий, снижению сопротивляе­ процесса. При локализации флегмоны в мости организма и прежде всего стенки же­ антральной части желудка первым симпто­ лудка. Флегмона желудка чаще встречается мом является боль, при локализации ее в у лиц, ослабленных тяжелой болезнью, пос­ кардиальной части — озноб, кашель, икота, что зависит от раздражения диафрагмы. лудка. Одни авторы считают операцией вы­ Симптоматика быстро нарастает, состояние бора резекцию пораженной части желудка больного прогрессирующе ухудшается. (А. В. Мельников, 1948;

Н. Н. Самарин, Иногда наблюдается симптом Дайнинге- 1959), другие рекомендуют введение антиби­ ра — усиление боли в горизонтальном поло­ отиков в стенку желудка и брюшную по­ жении и уменьшение — в вертикальном. лость с дренированием последней, используя Больные часто занимают вынужденное по­ в некоторых случаях оментизацию желудка ложение на правом боку, при котором боль (Д. А. Ротенберг, 1953), третьи являются уменьшается в связи с уменьшением натя­ сторонниками консервативного метода лече­ жения желудка. ния (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1961). М. Д. Моисеенко, С. И. Минков Характерно несоответствие тяжелого об­ (1962), сравнивая результаты лечения щего состояния больного и слабо выражен­ флегмоны желудка различными методами, ных объективных признаков со стороны указывают, что наилучшие результаты дает брюшной полости. При пальпации отмечает­ резекция желудка, несколько худшие — ся болезненность в надчревной области;

местное применение антибиотиков с дрени­ напряжение мышц брюшной стенки появ­ рованием брюшной полости и оментизацией ляется при присоединении перитонита.

желудка и наихудшие — консервативное Иногда в надчревной области опеределяется лечение.

болезненное, тестоватой консистенции опу­ холевидное образование. Язык влажный, обложен беловато-грязным налетом, не­ Повреждения приятный запах изо рта. Почти у всех боль­ двенадцатиперстной кишки ных наблюдается поражение миокарда, при этом отмечается глухость сердечных тонов.

Закрытые повреждения двенадцати­ Чем глуше тоны сердца, тем хуже прогноз перстной кишки, особенно внебрюшинные, (М. Д. Моисеенко, 1958).

относятся к редкой, но очень тяжелой пато­ логии. Первое упоминание о ней в отечест­ Со стороны белой крови отмечается выра­ венной литературе относится к 1894 г. и женный лейкоцитоз— до (20—40) • 109/л.

принадлежит Н. М. Верзилову. Частота раз­ В моче обнаруживаются белок, лейкоциты, рывов двенадцатиперстной кишки состав­ эритроциты, цилиндры, что свидетельствует ляет 3—10 % всех закрытых повреждений о тяжелом поражении почек. В желудочном органов пищеварительной системы. Относи­ содержимом определяется большое количес­ тельная редкость повреждения двенадцати­ тво слизи, повышенное содержание лейко­ перстной кишки объясняется ее расположе­ цитов, отсутствие свободной соляной кисло­ нием в глубине брюшной полости. Тяжесть ты. При рентгенологическом исследовании разрывов двенадцатиперстной кишки обус­ отмечается высокое расположение желудка, ловлена как непосредственными осложне­ утолщение, отечность складок. Складки ниями (шок, перитонит, эмфизема забрю грубые, неправильно расположенные. Иног­ шинного пространства), так и более поздни­ да отмечаются обрыв складок слизистой ми (флегмона, длительно незаживающие оболочки и дефекты наполнения, которые могут располагаться в разных местах. Ан- свищи, стеноз кишки).

тральная часть желудка сужена.

Обычно повреждения двенадцатиперст­ В клиническом течении флегмоны желуд­ ной кишки возникают в результате ушиба ка различают два периода — местных кли­ брюшной стенки в месте расположения киш­ нических проявлений и присоединившегося ки. Частота повреждения различных участ­ перитонита. Перитонит является наиболее ков кишки неодинакова. По сводной статис­ тяжелым осложнением флегмоны желудка. тике А. С. Раренко (1975), основанной на Кроме того, могут наблюдаться абсцесс пе­ анализе 193 наблюдений, чаще повреждает­ чени, плеврит, сепсис. При осложнении яз­ ся горизонтальная часть (45,8 %), реже — венной болезни флегмоной желудка воз­ нисходящая часть (33,8 %) и еще реже — можно возникновение желудочного крово­ верхний отдел (20,4 %). Большая частота течения. Поздним осложнением является повреждений горизонтальной части объяс­ рубцовое сужение стенки желудка. няется ее расположением -на позвоночнике.

До настоящего времени нет единой точки Клинически различают два вида разрывов зрения о лечении больных с флегмоной же­ двенадцатиперстной кишки: с повреждением целости заднего листка париетальной брю­ чается положительный симптом Щеткина — шины и без него. При повреждении заднего Блюмберга, отсутствует брюшное дыхание.

листка брюшины в брюшную полость попа­ Вследствие попадания и распространения дает содержимое двенадцатиперстной киш­ содержимого двенадцатиперстной кишки, ки, что вызывает явления перитонита и шо­ крови, газов по забрюшинному пространству ка. Клиника в таком случае напоминает могут появляться признаки повреждения перфорацию язвы. При целости заднего почек и поджелудочной железы. Отмечаются листка брюшины содержимое кишки попа­ дизурические расстройства, ложный симп­ дает в забрюшинную клетчатку, что сопро­ том Пастернацкого, тимпанит, припухлость, вождается явлениями шока и интоксикации.

крепитация в поясничной области, сокраще­ Больных первой группы обычно оперируют ние мышцы, поднимающей яичко. В более рано в связи с явлениями перитонита, боль­ поздних стадиях появляется притупление в ных второй группы нередко длительно наб­ области правого бокового канала. При даль­ людают, что значительно ухудшает резуль­ нейшем распространении процесса книзу таты лечения. Признаки^ забрюшинного появляются боль, припухлость, крепитация разр.ыва—двенадцатиперстной кишки часто в правой паховой области, даже на бедре.

п оЪвд^юч^^гЕуЗгий^гг^ Petren (1915) описал случай, когда вос­ резко ухудшается вследствие развития за палительный процесс Захватил почти все брюшинной флегмоны, нарастания интокси­ забрюшинное пространство до паховой связ­ кации. Промежуток времени от момента ки и распространился вдоль сосудов под травмы до появления признаков разрыва диафрагму и в средостение. Е. С. Керимова кишки очень постоянен и может служить (1958) приводит наблюдение, когда тяжелое диагностическим признаком (А. В. Ефремов, состояние больного расценивалось как газо­ К. Д. Эристави, 1969) вая гангрена нижней конечности.

При внутрибрюшинных повреждениях Butler, Carlson (1931) обнаружил пресак двенадцатиперстной кишки появляется рез­ ральную эмфизему при ректальном исследо- / кая боль в правом подреберье, быстро рас­ вании больного с забрюшинным разрывом** пространяющаяся по всему животу Отме­ двенадцатиперстной кишки (рис. 132) чаются выраженное напряжение мышц Дальнейшее прогрессирование процесса, брюшной стенки, положительные симптомы присоединение инфекции приводят к возник­ раздражения брюшины. Клиника обуслов­ новению забрюшинной флегмоны, инток­ лена прогрессирующим перитонитом и во сикации, образованию абсцессов, свищей, многом напоминает таковую при перфора- истощению и смерти больного.

тивной язве. Клиническая картина забрю­ При внутрибрюшинных разрывах двенад­ шинного разрыва двенадцатиперстной киш­ цатиперстной кишки большую помощь ока­ ки характеризуется признаками, вызванны­ зывает рентгенологическое исследование ми травмой двенадцатиперстной кишки и брюшной полости, при котором определяет­ соседних органов, распространением содер­ ся свободный газ под куполом диафрагмы.

жимого кишки, крови и газов по забрюшин Рентгенодиагностика забрюшинного разры­ ному пространству (развитие забрюшинной ва двенадцатиперстной кишки более слож­ флегмоны и интоксикации).

на. Иногда определяются участки просвет­ ления без определенных границ под тенью Больные с забрюшинными разрывами две­ печени или необычно четкие контуры почек, надцатиперстной кишки жалуются на силь­ что вызвано прониканием газа в забрюшин­ ную боль в правом подреберье, отдающую ное пространство. При распространении вниз живота, мошонку, малый таз и застав­ кишечного содержимого и крови по забрю­ ляющую некоторых больных принимать вы­ шинному пространству отмечаются плот­ нужденное положение с приведенными к жи­ ность тени, смазанность очертаний правой воту коленями или садиться на корточки.

поясничной мышцы и почки.

Особенно резкая боль наблюдается при со­ путствующей травме поджелудочной желе­ Основным методом лечения является хи­ зы с развитием панкреатита и некроза за­ рургическое вмешательство. Операционная брюшинной клетчатки. Рвота наблюдается диагностика забрюшинных разрывов осно­ не всегда, иногда в рвотных массах бывает вывается на триаде признаков, описанных примесь крови. Напряжение мышц брюшной Laffite (1934): забрюшинная гематома, эм­ стенки возникает не у всех больных. Отме физема, желто-зеленая окраска заднего перстную кишку дренируют через еюносто му. Vaughan и соавторы (1977) предложили при сочетанных повреждениях поджелу­ дочной железы и двенадцатиперстной кишки • применять временное или постоянное вы- ':

ключение двенадцатиперстной кишки.

С этой целью делают разрез длиной 3—4 см | вдоль большой кривизны вблизи привратни- i ка, надсекают слизистую оболочку у при­ вратника и ушивают канал привратника.

Отверстие в желудке используют для выпол­ нения гастроэнтеростомии. По мнению авто­ ров, данная методика позволяет избежать резекции желудка для выключения (рис.

133).

Для закрытия больших дефектов двенад­ цатиперстной кишки, когда не выполнимы ее Рис. 132. Симптомы и осложнения разрыва двенадцатиперстной кишки (по Ефремову и широкая мобилизация и ушивание или анас­ Эристави) томоз по типу конец в конец, возможны сле­ дующие варианты операций: 1) пересечение листка брюшины. Иногда имеется только об­ двенадцатиперстной кишки, ушивание дис­ ширная забрюшинная гематома, распрос­ тального конца и анастомоз проксимального траняющаяся на корень брыжейки попереч­ ной ободочной кишки, вправо и вниз по за- конца с выключенной по Ру петлей тонкой кишки;

2) использование выключенной по брюшинному пространству, правому боково­ Ру петли тонкой кишки для анастомоза му каналу до малого таза. В таких случаях по типу конец в бок или бок в бок для исключения разрыва кишки надо про­ с отверстием в двенадцатиперстной кишке;

извести ревизию двенадцатиперстной кишки.

3) пересечение двенадцатиперстной кишки, Для доступа к двенадцатиперстной киш­ ушивание обоих концов, пилоропластика по ке производят мобилизацию ее по Кохеру — Финнею для дренирования проксимального Клермону. Края разрыва кишки иссекают и конца в желудок, гастроэнтеростомия.

рану ушивают двухрядным швом. При пол­ ном разрыве накладывают анастомоз по ти­ Donovan и Hagen (1966) делят всех боль­ пу конец в конец.

ных с разрывами двенадцатиперстной киш­ Над местом ушивания дефекта двенадца­ ки на две группы: 1) без сопутствующей типерстную кишку и желудок дренируют травмы поджелудочной железы и 2) с трав­ через гастростому, ниже швов двенадцати- мой поджелудочной железы или очень тяже Рис. 133. Выключение двенадцатиперстной кишки по Vaughan лой травмой двенадцатиперстной кишки. переливания крови, плазмы, растворов элек­ У больных первой группы авторы производи­ тролитов в соответствии с показателями ли ушивание места повреждения, гастросто- водно-электролитного обмена и кислотно мию с проведением трубки в двенадцати­ основного состояния. Для борьбы с парезом перстную кишку, дренирование брюшной по­ кишечника применяют орнид, прозерин, лости. У больных второй группы они выпол­ внутривенное введение гипертонического няли целый комплекс вмешательств, направ­ раствора натрия хлорида, перидуральную ленных на снижение функции поджелудоч­ анестезию. Послеоперационный период в ной железы и предоставление покоя двенад­ ряде случаев осложняется панкреатитом, цатиперстной кишке, а именно: стволовую ва- внутрибрюшинными абсцессами, свищами.

готомию и антрумэктомию с гастроэнтероа- По данным Aladjem (1952), в 1940 г. ле­ настомозом по Ру, дуоденостомию на кате­ тальность при разрывах двенадцатиперст­ тере, дренирование брюшной полости. Эта ной кишки достигала 87—92 %, в 1950 г — операция получила в литературе название 50 %. В настоящее время она составляет, по дивертикулизации двенадцатиперстной данным А. С. Раренко (1975), 29,6 %.

кишки по Доновану — Хагену. Стволовую При ушивании разрывов и ран двенадца­ ваготомию применяют не столько для про­ типерстной кишки могут образовываться бо­ филактики пептической язвы, сколько для ковые свищи, частота которых составляет подавления функции поджелудочной желе­ 7—9 % (Snyder и соавт., 1980). Немедлен­ зы. При локализации повреждения в облас­ ные попытки закрыть свищ после его возник­ ти большого сосочка двенадцатиперстной новения обречены на неудачу. На первом кишки авторы дополнительно накладывали этапе показано активное отсасывание через холедохо- или холецистостому (рис. 134).

дренажи, возмещение потери жидкости и электролитов, парентеральное питание или В случае тяжелой травмы двенадцати­ энтеральная гипералиментация. Для защи­ перстной кишки с обширным повреждением ты кожи целесообразно использовать илео тканей выполняют панкреатодуоденальную стомический мешочек, располагая его во­ резекцию.

круг дренажа и места дренирования. Приме­ Для профилактики забрюшинной флег­ няют длительное орошение двенадцати­ моны обязательным является дренирование перстной кишки 0,6 % раствором молочной забрюшинного пространства через контр­ кислоты (Neagoe, 1978). Если свищ не апертуру в правой поясничной области. Дре­ закрывается самостоятельно, повторную нажи не должны оказывать давления на операцию следует выполнять через 2—3 нед.

кишку из-за опасности образования сви­ Для закрытия боковых свищей используют щей. К месту повреждения подводят также описанные выше 3 операции, применяемые трубочку для последующего введения анти­ при больших дефектах стенки двенадцати­ биотиков. В течение 5—6 дней после опера­ перстной кишки. Кроме того, для закрытия ции производят постоянное отсасывание же­ дефекта можно использовать серозную по­ лудочного содержимого. Кроме того, наз­ верхность интактного кишечного сегмента начают витамино- и антибиотикотерапию, (Wolfman и соавт., 1964) или же лоскута стенки кишки на сосудистой ножке (МсШ rath и соавт., 1971).

Хроническая дуоденальная непроходимость Хроническая дуоденальная непрохо­ димость относится к недостаточно изучен­ ным и малоизвестным заболеваниям. В пос­ ледние годы интерес к этой проблеме зна­ чительно возрос. Это объясняется тем, что нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к за­ медлению опорожнения желудка, наруше­ нию оттока желчи и панкреатического сока, Рис. 134. Дивертикулизация двенадцати­ дуоденогастральному рефлюксу и возник перстной кишки по Доновану — Хагену новению в ряде случаев заболеваний желуд­ хода, в забрюшинном пространстве, мезен ка (рефлюкс-гастрит, язвенная болезнь териальным лимфаденитом, а также сдав желудка), желчного пузыря и желчных пу­ лением горизонтальной части двенадцати­ тей (желчнокаменная болезнь) и поджелу­ перстной кишки верхними брыжеечными со­ дочной железы (хронический панкреатит). судами. Я. Д. Витебский выделяет четыре В одних случаях нарушения проходимости основные причины нарушений проходимости двенадцатиперстной кишки являются веду­ двенадцатиперстной кишки: 1) высокая щим фактором, в других — отягощающим фиксация двенадцатиперстно-тощего пере­ моментом, значительно затрудняющим хода;

2) артерио-мезентериальная компрес­ лечение. Некорригированные нарушения сия горизонтальной части двенадцатиперст­ проходимости двенадцатиперстной кишки ной кишки;

3) тотальный псридуоденит;

могут быть причиной неудовлетворительных 4) периеюнит с поворотом начальной петли результатов оперативного лечения язвенной тощей кишки вправо.

болезни, в особенности ваготомии с допол­ В. С. Левит (1934) выделил 4 стадии нару­ няющими ее операциями, и одной из причин шения двигательной функции двенадцати­ рецидива язвы. Иногда они приобретают перстной кишки: I — первоначальные рас­ прогрессирующее тяжелое течение (Ю. А. Нес стройства перистальтики — дискинезии, теренко и соавт., 1984). До 20—30-х годов характеризующиеся замедленным продви­ нашего столетия ведущим этиологическим жением и непродолжительной задержкой фактором этого заболевания считали раз­ содержимого в горизонтальной части две­ личные механические препятствия как вну­ надцатиперстной кишки;

II — атония две­ три, так и вне просвета двенадцатиперстной надцатиперстной кишки, которая характери­ кишки. В последующем благодаря работам зуется антиперистальтикой и длительной отечественных хирургов была создана ин задержкой содержимого в горизонтальной нервационно-двигательная теория хрони­ части кишки;

III — стаз, представляющий ческих дуоденостазов, объясняющая двига­ глубокое нарушение моторики, с резким тельные расстройства двенадцатиперстной снижением тонуса, вялой перистальтикой;

кишки как органическими, так и функцио­ IV — функциональная непроходимость.

нальными нарушениями ее экстра- и интра Различают три клинические фазы течения муральной иннервации.

заболевания: компенсированную, субком Клинические наблюдения показывают, пенсированную и декомпенсированную что расстройства моторной функции две­ (Я-Д. Витебский, 1976). Компенсированные надцатиперстной кишки при отсутствии ор­ нарушения характеризуются дуоденальной ганических причин являются обычным след­ гипертензией. Нарушения моторики двенад­ ствием органического поражения какого-ли­ цатиперстной кишки и дуоденогастральный бо соседнего органа или вегетативной нерв­ рефлюкс характерны для субкомпенсиро ной системы. В связи с этим В. С. Левит ванной фазы. Декомпенсированная фаза, (1934) различал дуоденостаз первичный и или дуоденостаз, возникает при наличии вторичный, обусловленный органическими гипомоторики, атонии, эктазии кишки. По поражениями других органов. Факторами клинической картине больных с хроничес­ общего порядка, способствующими возник­ ким дуоденостазом можно разделить на сле­ новению дуоденостаза, являются интоксика­ дующие группы (Л. К. Константинова):

ция, гормональные нарушения (гипотиреои 1) с клиникой хронического холецистита;

дизм, диабет, нарушения функции половых 2) с клиникой рака желудка;

3) с клиникой желез), авитаминоз, заболевания централь­ язвенной болезни желудка и двенадцати­ ной нервной системы. К факторам местного перстной кишки;

4) с признаками хрони­ порядка относятся мезаденит, аномалии ин ческой дуоденальной непроходимости.

трамурального мышечно-кишечного сплете­ Больные с хронической дуоденальной ния. В последние годы проблему хроничес­ непроходимостью обычно жалуются на боль кой дуоденальной непроходимости углублен­ в надчревной области, ощущение тяжести, но разрабатывает Я- Д. Витебский (1976), отрыжку, изжогу, аэрофагию, тошноту, рво­ по мнению которого нарушения проходи­ ту. Периодически у них появляются вздутие мости двенадцатиперстной кишки обуслов­ в верхней половине живота, ощущение плес­ лены в первую очередь воспалительным про­ ка, усиливается боль, которая принимает цессом в области дуоденоеюнального пере­ схваткообразный характер. Характерно, что многие больные принимают вынужденное по­ Я-Д. Витебский (1976,1980) рекомендует ложение, облегчающее их состояние: сги­ применять для диагностики нарушений бание туловища вперед и давление обеими проходимости двенадцатиперстной кишки руками, сложенными вместе, на надчревную поэтажную манометрию, дуоденографию с область. Одни больные ложатся на правый зондом, дуоденографию в условиях искус­ бок, другие принимают коленно-локтевое по­ ственной гипотензии при разных режимах ложение. Облегчение приносят отрыжка и нагнетания, определение в желудочном со­ рвота, которую больные вызывают сами. держимом желчи, щелочной фосфатазы и ее изоферментов.

Некоторые авторы считают характерным общий вид больного: он бледен, истощен, Поэтажная манометрия заключается в астенического телосложения, со сниженным последовательном измерении внутриполост тургором и сухой кожей. У ряда больных ного давления (базального и после нагрузки имеются нарушения функции нервной систе­ 100 мл изотонического раствора натрия хло­ мы, которые проявляются головной болью, рида) методом открытого катетера, которое бессонницей, крапивницей. Изредка отме­ производится в вертикальном положении те­ чается боль в икроножных мышцах, повы­ ла в тощей, двенадцатиперстной кишках, шается температура тела. желудке и пищеводе. При этом различают вариантов манометрических кривых у боль­ При объективном обследовании отмечает­ ных с различной патологией органов пище­ ся вздутие верхней половины живота, при варения: 1) скрытая дуоденальная гипертен­ пальпации определяются болезненность в зия;

2) изолированная дуоденальная гипер­ правом подреберье, вздутая кишечная пет­ тензия;

3) дуоденальная гипертензия со ля, шум плеска в ней. Выявляются симпто­ «сбросом» в желудок;

4) дуоденальная ги­ мы Кенига, Гайеса, Келлога. Симптом Кени пертензия со «сбросом» в желудок и пище­ га заключается в уменьшении боли после вод;

5) тонкокишечная гипертензия;

урчания в кишечнике слева и выше пупка, 6) дуоденальная гипотензия (дуоденостаз).

что объясняется преодолением пищевыми Дуоденография в условиях искусственной массами препятствия в двенадцатиперстной гипотензии имеет решающее значение для кишке. Симптом Гайеса (pression paradoxa уточнения причины, обусловившей наруше­ 1е) состоит в облегчении состояния больного ния моторно-эвакуаторной функции после давления рукой на область корня бры­ двенадцатиперстной кишки. Ее проводят жейки (иногда больные отмечают улучше­ под манометрическим контролем. Первый ние при ношении бандажа или корсета).

снимок выполняют при давлении 0,78— Симптом Келлога проявляется болезнен­ 1,27 кПа, что соответствует показа­ ностью в точке справа от пупка у наружного телям нормального внутридуоденального края правой прямой мышцы, что соответ­ давления, второй — при давлении, соответ­ ствует расположению горизонтальной части ствующем показателям поэтажной мано двенадцатиперстной кишки.

метрии у данного больного и третий — при Длительно существующий дуоденостаз максимальной интенсивности нагнетания вызывает поражение желчных путей, под­ (Я. Д. Витебский, 1980). При обычном рент­ желудочной железы. В таких случаях появ­ генологическом исследовании предположе­ ляются жалобы, типичные для хронического ние о наличии хронической дуоденальной панкреатита, хронического холецистита;

непроходимости может быть высказано при иногда повышается температура тела, от­ выявлении антиперистальтики в двенадца­ мечаются желтуха, небольшое увеличение типерстной кишке и в особенности при регур печени с застойным болезненным пузырем.

гитации контрастного вещества через Во время операции определяются расширен­ привратник в желудок. Дуоденогастраль ная двенадцатиперстная кишка и увеличен­ ный рефлюкс выявляют путем определения ный застойный желчный пузырь. Последний желчных кислот и исследования щелочной при надавливании легко освобождается от фосфатазы и ее изоферментов в желудоч­ содержимого, но быстро наполняется (симп­ ном содержимом.

том Спасокукоцкого). При поражении под­ желудочной железы появляется вздутие жи­ О дуоденогастральном рефлюксе можно вота с резкой опоясывающей болью, рвотой, судить также по данным фиброгастроско повышается содержание диастазы в крови и п.ии, выявляя заброс желчи в желудок, вос­ моче палительные изменения слизистой оболочки кают в этой части справа от двенадцатипер желудка, расширение канала привратника, стно-тощего изгиба. Проксимальную ее часть оценивая характер желудочного содержи­ включают в пищеварение анастомозом по мого.

типу конец в бок или конец в конец. Возмож­ При выраженных формах нарушения про­ но удаление горизонтальной или восходящей ходимости двенадцатиперстной кишки при части двенадцатиперстной кишки с дуоде рентгенологическом исследовании опреде­ ноеюноанастомозом по типу конец в конец.

ляется расширенный опущенный желудок с При резекции желудка на выключение большим количеством жидкости;

в двенад­ двенадцатиперстной кишки также пересе­ цатиперстной кишке имеется уровень жид­ кают горизонтальную часть ее. Дистальный кости (симптом двух уровней). Бариевая конец двенадцатиперстной кишки ушивают, взвесь длительно задерживается в двенад­ а проксимальный соединяют с тонкой киш­ цатиперстной кишке, образуя 3 слоя: внизу кой анастомозом по типу конец в конец или бариевая взвесь, над ней — жидкость и газ.

конец в бок.

Отмечаются маятникообразные движения в горизонтальной части кишки.

При сдавлении двенадцатиперстной киш­ Лечение хронического дуоденостаза, осо­ ки брыжейкой тонкой кишки (артерио-ме бенно далеко зашедших стадий с сопут­ зентериальная непроходимость) Strong ствующим поражением соседних органов, (1958) предложил рассекать связку Трейтца является трудным и часто безуспешным. и низводить восходящую часть двенадцати­ Консервативное лечение применяют в на­ перстной кишки. Е. В. Смирнов (1962) в та­ чальных стадиях заболевания. Оно заклю­ ких случаях применяет операцию Робинсона чается в диете, витаминотерапии, промыва­ (1881) —резекцию и перемещение двенад­ нии двенадцатиперстной кишки. При воз­ цатиперстной кишки кпереди от брыжееч­ никновении дуоденальной непроходимости ных сосудов. При тотальном атоническом требуется хирургическое лечение. Первые дуоденостазе, осложненном панкреатитом, попытки хирургического лечения хроничес­ Е. В. Смирнов рекомендует выполнять ре­ кого дуоденостаза относятся к началу XX в., зекцию желудка на выключение двенадцати­ когда Albrecht и Petit предложили дуоде- перстной кишки в сочетании с дуоденоеюно ноеюностомию, впервые выполненную в стомией (операция Мияки). При этой опе­ 1903 г. Stavely. Эта операция получила рации уменьшается поступление желудочно­ распространение после работ Duval (1920) го содержимого в атоничную двенадцати­ и Ворре (1928). Duval применил анастомоз с перстную кишку, устраняется рефлюкс в нисходящей частью двенадцатиперстной протоки. При наличии органических пораже­ кишки по типу гастроэнтероанастомоза по ний, вызывающих дуоденостаз (грыжа, Гаккеру, что давало плохие результаты из- кольцевидная поджелудочная железа и за недостаточного дренирования двенадцати­ т. д.), производят оперативное вмешатель­ перстной кишки. Ворре предложил соеди­ ство, устраняющее эти факторы. Следует нять тощую кишку с горизонтальной частью подчеркнуть, что при хроническом дуоде­ двенадцатиперстной кишки по типу бок в ностазе резекция по Бильрот-I противопока­ бок. Дуоденоеюностомия в этой модифика­ зана. В таких случаях применяют резекцию ции и в настоящее время является одним по Бильрот-П в той или иной модификации с из основных методов лечения хронического брауновским соустьем или резекцию по Ру.

дуоденостаза. До настоящего времени при­ Основываясь на собственном опыте хи­ меняют операцию Грегуара, при которой рургического лечения 82 больных с хрони­ тощую кишку пересекают ниже двенадцати ческими нарушениями проходимости две­ перстно-тощего изгиба и дистальный конец надцатиперстной кишки, мы считаем, что ее анастомозируют по типу конец в бок или наибольшее значение имеет артерио-мезен бок в бок с нисходящей частью двенадцати­ териальная компрессия двенадцатиперстной перстной кишки. Непрерывность тонкой кишки, по поводу которой нами оперирован кишки восстанавливают анастомозом по 61 больной. Операцией выбора при этом мы типу конец в бок или бок в бок. Bergeret считаем операцию Робинсона, которую мы (1944) предложил несколько вариантов выполнили 47 больным. Даже при тяжелом дуоденоеюноанастомозов с использованием дуоденостазе операция дает хороший ре­ горизонтальной части двенадцатиперстной зультат. Послеоперационный период харак­ кишки. Двенадцатиперстную кишку пересе­ теризуется медленным, постепенным восста новлением моторики желудка. Применяют стенки желудка;

моторно-эвакуаторные на­ электростимуляцию, электрофорез с аце- рушения;

ошибки в технике наложения анас­ тилхолином, церукал, прозерин, убретид. томоза.

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза наблюдается на стыке швов ОСЛОЖНЕНИЯ обеих стенок желудка и кишки, в верхнем ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ углу анастомоза, а также со стороны боль­ НА ЖЕЛУДКЕ шой кривизны. Для предупреждения рас­ хождения швов по малой кривизне применя­ Несмотря на то что техника операций ют методику Юдина с инвагинацией угла по на желудке и двенадцатиперстной кишке в малой кривизне с помощью потягивания настоящее время детально разработана, во за свободный конец кетгутовой нити и по­ время вмешательства и после него разви­ следующим наложением серо-серозных швов, ваются тяжелые осложнения, нередко при­ укрытием верхнего угла и линии швов с водящие к смерти. Причиной их могут быть помощью приводящей петли.

как изменения общего состояния больного, так и технические погрешности. Наблюдае­ Раннее расхождение швов желудочно-ки­ мые после операций на желудке осложнения шечного анастомоза проявляется перитони­ можно разделить на три группы: 1) после- том. При распознавании осложнения лече­ наркозные и связанные с операционной ние заключается в релапаротомии, ушива­ травмой (шок, ателектаз легких, пневмо­ нии дефекта с использованием сальника, ния);

2) ранние (недостаточность желудоч­ дренировании брюшной полости трубкой и но-кишечного анастомоза, культи двенад­ тампоном. При невозможности ушивания цатиперстной кишки и дуоденальные свищи, дефекта в анастомозе его следует превра­ недостаточность пищеводно-кишечного или тить в гастростому на катетере. При позднем пищеводно-желудочного анастомоза, по­ расхождении швов анастомоза, наличии вреждения внепеченочных желчных про­ дренажа, отсутствии нарушений эвакуа­ токов, кровотечение в просвет желудка или ции из культи имеют место явления ограни­ в свободную брюшную полость, нарушения ченного перитонита, истечение желудочного моторно-эвакуаторной функции культи же­ содержимого по дренажу или по сформиро­ лудка, панкреатит, перитонит, кишечная вавшемуся после удаления дренажа каналу.

непроходимость);

3) поздние (эрозии и Тактика в подобных случаях выжидатель­ изъязвления пищеварительного тракта, не­ ная. Уточняют диагноз путем фистулогра проходимость анастомоза и кишечника, фии и дачи контрастного вещества внутрь.

межкишечный и поддиафрагмальный абсцес­ Налаживают питание через зонд, проведен­ сы, грыжа).

ный в кишку ниже анастомоза. Свищевой канал промывают раствором щелочи при ис­ Осложнения первой группы относятся течении кислого содержимого или раство­ обычно к компетенции анестезиологов и реа­ ром молочной кислоты при истечении щелоч­ ниматологов. Некоторые из осложнений вто­ ного кишечного сока. Большие дефекты рой и третьей группы рассмотрены нами вы­ анастомоза встречаются при некрозе культи.

ше. Остановимся на наиболее опасных и час­ При своевременной диагностике в таком слу­ то встречающихся осложнениях.

чае показана экстирпация культи. Свищи, образовавшиеся в результате расхождения Недостаточность желудочно желудочно-кишечного анастомоза, быстрее излечиваются после повторной резекции.

кишечного анастомоза Расхождение швов желудочно-кишеч­ ного анастомоза является не частым, но Недостаточность культи очень опасным осложнением. По данным С. В. Кривошеева и С. М. Рубашева (1956), двенадцатиперстной кишки Pichlmayr (1976), частота его составляет и дуоденальные свищи 0,37—0,43 %. Возникновению этого ослож­ нения способствуют непрочные и особенно Частота недостаточности культи две­ редко наложенные швы на культю желудка, надцатиперстной кишки колеблется от 0, преимущественно в верхней ее части;

вос­ (С. С. Юдин) до 4,4 % (Э. К. Кох). В каж­ палительные и дистрофические изменения дом седьмом случае расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки наступа­ сальником. Трубку выводят через отдельный ет неблагоприятный исход (Harvey, 1963). разрез справа. К двенадцатиперстной кишке В. А. Малхасян (1968) выделяет следую­ подводят перчаточно-трубочный дренаж и щие причины этого осложнения: производят активное отсасывание содержи­ мого двенадцатиперстной кишки. Одновре­ I. Анатомические факторы: короткая верх­ менно проводят консервативное лечение.

няя часть двенадцатиперстной кишки;

близ­ Через 10—12 дней после ликвидации перито­ кое расположение протоков.

нита и образования свища дренаж удаляют II. Патологические факторы: общие (ане­ для самостоятельного закрытия свищевого мия, дегидратация, гипопротеинемия, исто­ хода.

щение), локальные (рубцовые и воспали­ тельные изменения стенки двенадцатиперст­ Эффективной мерой является паренте­ ной кишки и окружающих тканей;

глубокая ральное питание, способствующее уменьше­ пенетрация язвы в поджелудочную железу;

нию выделения пищеварительных соков и пенетрация в печеночно-дуоденальную связ­ заживлению раны.

ку;

вовлечение в патологический процесс При образовании инфильтрата в правом добавочного протока поджелудочной же­ подреберье назначают противовоспалитель­ лезы, гигантские или множественные язвы;

ную терапию: постельный режим, жидкую отек тканей;

непроходимость приводящей пищу, антибиотики, переливание крови, в петли, ведущая к повышению давления том числе и прямое, физиотерапевтическое в культе;

воспаление в замкнутой полос­ лечение.

ти мертвого пространства — между первым Консервативное лечение уже сформиро­ и вторым рядами швов;

изменения стенки вавшегося дуоденального свища включает культи опухолью).

коррекцию растройств водно-электролитно­ III. Факторы технического порядка: мо­ го баланса и кислотно-основного состояния, билизация культи больше 2 см;

перевязка борьбу с гипопротеннемией и организацию крупных сосудов, питающих культю, девита- правильного питания (пища, богатая вита­ лизация тканей культи жомами и зажима­ минами и углеводами с исключением жиров ми;

включение в шов воспаленных тканей;

и ограничением белков). Большое значение повреждение поджелудочной железы;

недос­ имеет снижение секреции поджелудочной таточно тщательное наложение швов;

рас­ железы. С этой целью назначают атропина положение тампонов и дренажей вблизи сульфат, эфедрина гидрохлорид, натрия культи;

недостаточный опыт хирурга и неу­ гидрокарбонат.

мение применять нужную модификацию в Эффективно вливание в свищ и двенадца­ соответствующем случае.

типерстную кишку 0,5 % раствора молочной С. В. Кривошеее (1954) различает три кислоты или 0,1 моль/л раствора хлористо­ варианта клинического течения недостаточ­ водородной кислоты до 3—4 л в сутки.

ности швов культи двенадцатиперстной Для профилактики мацерации кожи игра­ кишки: 1) бурное течение с клиникой разли­ ют роль дренирование, частые (3—4 раза в того перитонита. Недостаточность возни­ день) перевязки. Ochsner (1938) использо­ кает в первые 3—5 дней, когда нет еще от­ вал повязки, смоченные яичным белком.

граничивающих спаек;

возникает картина, Для смазывания кожи применяют пасту напоминающая перфорацию язвы;

2) отгра­ Лассара, присыпки порошком, в состав ко­ ниченный перитонит в правом подреберье торого входят танин, гипс, тальк.

с образованием инфильтрата;

в последую­ При безуспешности консервативного ле­ щем после прорыва абсцесса наружу возни­ чения выполняют операцию. Впервые ус­ кает дуоденальный свищ;

3) рассасывание пешную операцию ушивания дуоденального инфильтрата.

свища выполнил в 1920 г. В. А. Оппель. При При первом варианте клинического тече­ сформировавшемся дуоденальном свище ния недостаточности швов культи показана операция заключается в выделении свища релапаротомия с ревизией культи. Брюшную до кишки, иссечении его и ушивании отвер­ полость осушивают и орошают антибиоти­ стия в кишке двухрядным швом. Особое вни­ ками. При наличии дуоденального свища мание следует обратить на устранение пре­ применяют методику Welch. В двенадцати­ пятствий для оттока содержимого двенадца­ перстную кишку по диаметру отверстия вво­ типерстной кишки (перекрут, перегиб приво­ дят полиэтиленовую трубку, окутывают ее дящей петли, высокое стояние двенадцати перстно-тощего изгиба). С этой целью хоеюноанастомоз с выключенной по Ру производят рассечение спаек, связки Трейт- петлей тонкой кишки.

ца, накладывают обходной анастомоз. Пересечение общего желчного и панкреа­ тического протоков и отрыв большого со­ Повреждение сочка двенадцатиперстной кишки встре­ внепеченочных чаются у 0,3—1 % больных, перенесших раз­ личные операции на желудке, и у 0,08—2 % желчных протоков больных после резекции по поводу язвенной болезни (Schmitt и соавт., 1978). Различают Выраженный спаечный процесс, боль­ следующие виды повреждений: 1) истинный шие язвенные инфильтраты, пенетрирующие отрыв сосочка, когда устья протоков остают­ и низко расположенные дуоденальные язвы ся на сосочке, а последний — в виде розет­ затрудняют мобилизацию двенадцатиперст­ ки — на двенадцатиперстной кишке;

2) па ной кишки и создают угрозу повреждения рапапиллярное повреждение;

3) юкстадуо желчных протоков и главных протоков под­ денальное повреждение.

желудочной железы. Е. В. Смирнов (1958) выделяет следующие виды повреждений Причинами сочетанного повреждения желчных путей при резекции желудка: сдав- протоков и отрыва сосочка являются корот­ ление или прошивание общего желчного кий общий желчный проток (менее 5—6 см) протока при закрытии культи;

пристеночное с высоким расположением сосочка, патоло­ ранение протока;

поперечное пересечение гические изменения в связи с рубцеванием и протока;

пересечение общего желчного про­ укорочением протоков и двенадцатиперст­ тока вместе с протоком поджелудочной же­ ной кишки, ошибки при мобилизации две­ лезы.

надцатиперстной кишки.

При подозрении на повреждение протоков Patel (1962) различает три вида восстано­ следует выполнить инструментальное зон­ вительных операций: 1) прямое восстанов­ дирование общего желчного протока после ление выводных протоков;

2) билиопанкреа холедохотомии: пробу с метиленовым синим, тодигестивные анастомозы;

3) реимпланта который вводят в желчный пузырь;

опера­ цию, или фистулоанастомоз.

ционную холангиографию;

ретроградную При прямом восстановлении выводных панкреатографию при подозрении на по­ протоков, которое применяют при неполном вреждение панкреатического протока.

их пересечении, в оба протока вводят транс­ папиллярно и трансдуоденально тонкие тру­ Сдавление или прошивание протока про­ бочные дренажи. На дренаже сшивают по­ является нарастающей механической жел­ врежденные протоки. Parackevas (1956) тухой. В таких случаях показано повторное применял скрытый дренаж в двенадцати­ вмешательство, направленное на восста­ новление оттока желчи в кишечник. С. В. Ры- перстную кишку. Brandt (1954) выводил дренаж путем прокола кишки через брюш­ нейский (1961) выполняет повторную опе­ ную стенку.

рацию на 8—14-е сутки после резекции.

При этой патологии возможны 3 варианта Билиопанкреатодигестивные анастомозы повторной операции: холецистоеюностомия, выполняют при полном пересечении обоих холецистодуоденостомия и холедоходуоде протоков в таких вариантах: а) холедохоею ностомия. При пристеночном ранении протока ностомия, гастроэнтеростомия после резек­ производят его ушивание и подводят дре­ ции желудка и каудальная панкреатоеюно наж. При значительном (до 1/2 просвета) стомия;

б) гастроэнтеростомия, панкреато ранении ушивание производят на наружном еюностомия, холецистоэнтеростомия, энте дренаже. Ушивают проток атравмэтической ро-энтероанастомоз.

иглой, не захватывая слизистой оболочки.

Возможны следующие варианты реим В свежих случаях пересечения протока мы плантации: а) в двенадцатиперстную киш­ сшиваем оба конца, применяя сменный ку;

б) в тонкую кишку;

в) смешанная транспеченочный дренаж. При обнаружении реимплантация.

непроходимости (пересечение с прошивани­ При реимплантации по Santy и Durous ем протоков) через несколько дней, когда (1947) двенадцатиперстную кишку анас проток расширен и невозможно отыскать томозируют с местом расположения сосоч­ дистальный конец его, проксимальный конец ка. Реимплантацию в петлю тонкой кишки протока освежают и накладывают холедо- проще выполнять при помощи анастомоза по типу конец в бок или по Ру. При этом воз­ изводить путем гастротомии. Разрез стенки можно совместное или раздельное вшивание желудка делают параллельно линии швов устьев протоков. анастомоза на расстоянии 5 см от нее. Про­ Marquand (1975), Schmitt и соавторы изводят гемостаз. Во время лапаротомии при (1978) рекомендуют выполнять реимплан- отсутствии кровотечения в области анасто­ тацию в изолированную петлю тонкой киш­ моза следует обязательно осмотреть ушитую ки длиной около 10 см, выкроенную из отво­ часть малой кривизны и культю двенадцати­ дящей петли. В бок верхней части петли перстной кишки при резекции на выключе­ вшивают большой сосочек двенадцати­ ние. При кровотечении из выключенной язвы перстной кишки, нижний край петли анасто- возможна перевязка желудочно-дуоденаль мозируют в бок нисходящей части двенад­ ной артерии. При кровотечении, вызванном цатиперстной кишки. геморрагическим гастритом, показана ваго томия.

Кровотечение Нарушения Кровотечение после операций на же­ моторно-эвакуаторной лудке может быть в просвет желудка или в функции культи желудка свободную брюшную полость. Частота его составляет около 2 %. Чаще всего кровоте­ Нарушения моторно-эвакуаторной чение происходит в просвет пищеваритель­ функции культи желудка в ранний послеопе­ ного тракта. Источником его могут быть со­ рационный период делятся на две большие суды культи желудка или кишечника в об­ группы: динамические и механические.

ласти анастомоза, сосуды культи двенадца­ 0. С. Шкроб и В. А. Маринберг (1953) типерстной кишки, оставшейся язвы при различают следующие виды нарушения эва­ резекции на выключение и незамеченной куации:

язвы желудка при резекции по поводу язвы I. Нестойкие динамические формы.

двенадцатиперстной кишки.

1. Обусловленные двигательными наруше­ Кровотечение в брюшную полость возни­ ниями: а) атонией желудка, б) спазмом от­ кает в результате соскальзывания лигатуры водящей петли. 2. Обусловленные механи­ с сосудов, из спаек и оставленного дна пене- ческими причинами: а) отеком анастомоза;

трирующей язвы или оно может быть парен­ б) воспалением анастомоза и острым еюни химатозным. Кровотечение обычно возни­ том.

кает в первые 24 ч и проявляется клиникой II. Стойкие формы. 1. Обусловленные ме­ внутреннего кровотечения (кровавая рвота ханическими причинами: а) рубцеванием при кровотечении в просвет желудка). При анастомоза;

б) ущемлением в окне брыжей­ этом наблюдаются учащение пульса и паде­ ки толстой кишки и другими внутренними ние артериального давления. При резекции ущемлениями;

в) перегибом и перекрутом на выключение первым симптомом бывает анастомозированной петли;

г) инвагинацией дегтеобразный стул.

гастроэнтероанастомоза и межкишечного анастомоза;

д) сдавлением анастомоза и При кровотечении в просвет желудка воз­ подведенной петли инфильтратом.

можно эндоскопическое криовоздействие на кровоточащий сосуд или обработка лифу- Анастомозит. Нарушения опорожнения золем. Вначале применяют консервативные желудка после резекции могут зависеть от мероприятия (переливание крови, гипотер­ развития воспалительного процесса как в мия желудка, гемостатические препараты самом анастомозе, так и в окружности его.

местного действия и т. д.). Кровотечение Образующийся при этом воспалительный в просвет желудка контролируют желудоч­ инфильтрат сдавливает анастомоз или отво­ ным зондом. При кровопотере 500 мл в 1 ч дящую петлю, что приводит к нарушению или продолжении кровотечения в течение эвакуации желудочного содержимого. Такой 24 ч, когда не прекращается кровавая рвота, инфильтрат часто возникает также из-за нарастает анемия, падает артериальное воспалительного процесса в остатках саль­ давление, предпринимают оперативное ника. Воспалительный процесс в области вмешательство. Одновременно с операцией анастомоза является наиболее частой производят восполнение кровопотери.

причиной стойких нарушений эвакуаторной функции желудка.

Ревизию области анастомоза можно про­ В возникновении анастомозитов играют ки);

2) эрозивный (выраженный процесс с роль многие факторы: инфекция раны, трав- нарушениями эвакуации);

3) язвенный.

матизация тканей и химическое раздраже­ Отек тканей в области анастомоза на 2— ние их, шовный материал, аллергическая 3-й день после операции развивается почти реакция,склонность организма к гиперплас­ всегда в ответ на травму как проявление тическим процессам. фазы гидратации. В выраженных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией Большое значение имеют технические по­ культи и нарушением секреции ведет к рез­ грешности во время операции. Необходимо кому нарушению эвакуации, застою содер­ обращать внимание на соблюдение следую­ жимого, которые наблюдаются от 3 до щих технических приемов: возможно мень­ дней. С уменьшением отека, восстановле­ ший захват тканей кишки н желудка при на­ ложении погружных швов;

меньшая травма- нием тонуса культи застой уменьшается.

тизация тканей во время анастомозирова- В большинстве случаев отек ничем себя не проявляет, так как захватывает только сли­ ния;

применение тонкого шелка (капрона) зистую оболочку, и вскоре бесследно исче­ для наложения серозно-мышечных швов.

зает. Если же отек распространяется со сли­ В возникновении анастомозита большое зна­ зистой оболочки на мышечную и серозную чение имеют техника шва и шовный мате­ оболочки анастомозированных органов, то риал. Кетгут как чужеродный белок может возникает анастомозит (обычно на 7—10-е способствовать возникновению анастомози­ сутки после операции), а в дальнейшем — та (Nana и др., 1960). Этому благоприятст­ инфильтрат, который является наиболее вуют также двухрядные и густо наложенные частой причиной непроходимости анастомо­ швы. Более физиологичным является одно­ за в послеоперационный период. Задержка рядный шов с узелками внутри просвета.

эвакуации на 2-й неделе после операции мо­ В процессе заживления любого анастомоза жет вызываться спазмом в отводящей петле.

швы прорезываются в просвет его. При од­ норядном шве с узелками внутрь прорезы­ Клинически анастомозит проявляется вание происходит значительно лучше.

болью в надчревной области и рвотой обиль­ В этом и заключается преимущество этой ным количеством желудочного содержимого методики.

с примесью желчи при резекции по Биль рот-П и без нее после резекции по Биль И. И. Барышевский еще в 1875 г. указы­ рот-I. Рвота приносит кратковременное об­ вал, что узловой шов с узелками на слизис­ легчение и повторяется многократно в тече­ той оболочке является лучшим швом для ние суток. Язвенный анастомозит сопровож­ кишечной раны. Сторонником и пропаган­ дается резким болевым синдромом. При дистом этого метода в СССР является прогрессировании процесса нарастают В. П. Матещук (1951, 1957).

обезвоживание и истощение больного. В от­ Диаметр стомы должен составлять 2—2, личие от атонии желудка и технических см. При рубцовых или фиброзных измене­ погрешностей при операции (образование ниях передней и задней стенок двенадцати­ слишком больших губ анастомоза, шпора у перстной кишки применение гастродуоде отводящей петли) явления анастомозита нального анастомоза по типу конец в конец возникают не сразу, а через несколько дней противопоказано. Эта операция допустима в после операции. Инфильтрат развивается случае полного удаления язвы с образова­ постепенно, поэтому моторно-эвакуаторные нием достаточной манжетки двенадцати­ нарушения по сравнению с внутренними перстной кишки ниже язвы. Иногда причи­ ущемлениями нарастают значительно мед­ ной поздней непроходимости гастродуоде леннее. Основными признаками такого вос­ нального анастомоза может быть сращение палительного инфильтрата считаются повы­ желудка с прилегающими органами (пе­ шение температуры тела, лейкоцитоз, сдвиг ченью, желчным пузырем), вызывающее пе­ лейкоцитарной формулы влево, наличие регибы в области стомы. Для предупрежде­ пальпируемого инфильтрата в области опе­ ния послеоперационных сращений в таких рации. Иногда инфильтрат образуется при случаях можно применять интерпозицию нормальной температуре тела и отсутствии большого сальника между нижней поверх­ изменений в периферической крови.

ностью печени и линией анастомоза.

При осмотре больного обращает на себя Boiler (1947) выделяет три формы анасто­ внимание запавший ниже пупка и вздутый в мозитов: 1) простой (отек слизистой оболоч­ надчревной области живот. Выражен шум кишечно-желудочной инвагинацией. Эти ос­ плеска, иногда удается прощупать инфиль­ ложнения обусловлены изменившимися ана­ трат. При гастроскопии анастомоз резко су­ томическими взаимоотношениями, вызван­ жен. Края его отечны, гиперемировапы. При ными операцией, а также ошибками опера­ рентгенологическом исследовании видна тивной техники. Внутреннее ущемление мо­ расширенная культя желудка, бариевая жет возникать непосредственно после опера­ взвесь не проходит или проникает в тонкую ции и в отдаленные сроки после нее. Воз­ кишку незначительно и может задерживать­ можно ущемление в неушитой щели бры­ ся в культе желудка на несколько суток, жейки поперечной ободочной кишки, позади извергаясь оттуда с рвотными массами. желудочно-кишечного анастомоза и бры­ жейки петли, взятой для анастомоза, и меж­ При возникновении анастомозита наз­ кишечного анастомоза.

начают противовоспалительное лечение (ан­ тибиотики, атропина сульфат, супрастин, Клинически внутреннее ущемление прояв­ кальция хлорид внутривенно, новокаин вну­ ляется картиной высокой непроходимости:

тривенно и внутрь, согревающие компрессы, болью в надчревной области, рвотой желу­ диатермию на брюшную стенку), производят дочным содержимым и желчью. Иногда оп­ постоянную эвакуацию желудочного со­ ределяются шум плеска и неподвижное бо­ держимого. При гладком течении послеопе­ лезненное выпячивание в брюшной полости.

рационного периода количество отсасывае­ Лечение только оперативное и заключается мой из культи желудка жидкости на 3-й сут­ в освобождении ущемленной петли и уши­ ки не превышает 500 мл, на 5-е — около вании щели. При омертвении участка кишки 100 мл. При нарушении эвакуации коли­ производят его резекцию. Профилактика чество желудочного содержимого достигает внутреннего ущемления заключается в тща­ 2—3 л, поэтому большое значение приобре­ тельном ушивании вновь образовавшихся тает коррекция потерь электролитов (осо­ после операции щелей и карманов за приво­ бенно калия), белков, жидкости. дящей петлей, между брыжейкой приводя­ щей и отводящей петель анастомоза и в бры­ Наряду с общеукрепляющими средства­ жейке поперечной ободочной кишки.

ми, повторными переливаниями плазмы и крови проводят промывание желудка рас­ К редким и трудно диагностируемым ос­ твором ромашки с добавлением адреналина ложнениям резекции желудка относится ки гидрохлорида. Применяют кортикостероиды шечно-желудочная инвагинация. Могут вне­ парентерально по схеме и местно через зонд дряться приводящая, отводящая петли или к области анастомоза после промывания же­ обе петли вместе. Очень редко наблюдается лудка. При отсутствии эффекта от указан­ инвагинация тонкой кишки в брауновский ной терапии назначают рентгенотерапию — анастомоз. Причина этого осложнения неиз­ облучение области анастомоза по 12,9— вестна. Способствующим фактором являет­ 26 мКл/кг 2 раза в неделю;

обычно после ся внезапное повышение внутрибрюшного 3—4 сеансов наступает выздороЕшение давления. Клиника этого осложнения харак­ (А. А. Цейтлин, 1954;

А. С. Пипко, 1958). теризуется внезапным началом, сильной схваткообразной болью в животе, повторной При прогрессировании процесса инфиль­ рвотой вначале цвета мясных помоев или ко­ трат приобретает хрящевую плотность и фейной гущи, затем кровью. При пальпации распространяется не только на стенки анас в верхней части живота можно обнаружить томозированных органов, но и на окружаю­ мягкоэластичную опухоль. При рентгеноло­ щие ткани;

образуется так называемая фиб гическом исследовании в области анастомо­ ропластическая опухоль. В таких случаях за определяется округлый дефект наполне­ консервативное лечение оказывается неэф­ ния с поперечной исчерченностью, характер­ фективным, состояние больного прогресси­ ной для слизистой оболочки тонкой кишки.

рующе ухудшается, обезвоживание и исто­ щение нарастают. После подтверждения Лечение оперативное и заключается в дез диагноза динамическим рентгенологическим инвагинации ущемленной петли кишки.

исследованием по абсолютным показаниям Для облегчения ее производят гастротомию.

выполняют повторную операцию (обычно С целью предупреждения рецидивов реко­ наложение второго гастроэнтероанастомо мендуется пликация брыжейки или кишки.

за). Кроме того, нарушения эвакуации могут При некрозе ущемленной петли выполняют быть вызваны внутренним ущемлением и резекцию кишки.

Панкреатит При безуспешности консервативного ле­ чения и нарастании клиники заболевания, Частота послеоперационного панкреа­ появлении признаков перитонита произво­ тита колеблется в пределах 0,6 (Schmauss и дят оперативное вмешательство.

Tung, 1958)—6,2 % (И. Д. Житнюк и К сожалению, результаты лечения после­ соавт., 1969). Причинами послеоперацион­ операционного панкреатита остаются край­ ного панкреатита считают травму поджелу­ не неудовлетворительными, летальность при дочной железы, перевязку ее протоков, сосу­ этой патологии достигает 50—70 %.

дистые нарушения, застой секрета в желч­ ных и панкреатических протоках и содержи­ Осложнения ваготомии мого в двенадцатиперстной кишке, асепти­ ческое или микробное поражение брюшины, К осложнениям ваготомии относятся окружающей железу.

повреждения селезенки и пищевода. Пов­ Клиническая картина послеоперацион­ реждения селезенки встречаются в 1 —1,5 % ного панкреатита отличается своеобразием, случаев и обычно обусловлены сильной трак так как он возникает на фоне послеопера­ цией желудка книзу при фиксированной ционного периода с присущими ему функ­ спайками селезенке. При небольших надры­ циональными нарушениями со стороны пи­ вах капсулы кровотечение можно остановить щеварительного тракта (атония желудка, путем прижатия марлевым тампоном, ге парез кишечника) и различными осложне­ мостатической марлей. При непрекращаю­ ниями (пневмония, недостаточность швов щемся кровотечении прибегают к спленэкто анастомоза), которые маскируют картину мии. Профилактика повреждений селезенки начинающегося панкреатита. Болевой син­ заключается в предварительном рассечении дром при послеоперационном панкреатите, фиксирующих селезенку спаек, особенно в отличие от панкреатита другого происхож­ между селезенкой и дном желудка, и отказе дения, менее выражен. Больные отмечают от сильных тракций желудка во время ваго­ незначительную боль в верхней половине томии.

живота с иррадиацией в поясницу. У неко­ Повреждения пищевода отмечаются у торых больных послеоперационный панкреа­ 0,1 % больных. Они обусловлены грубыми тит протекает бессимптомно. Часто наблю­ манипуляциями на пищеводе, особенно при дается повторная рвота, которая обычно поиске и пересечении внутрипищеводных предшествует боли.

разветвлений блуждающих нервов, для чего приходится сильно натягивать пищевод и При объективном исследовании отме­ пересекать его мышечный слой. Располагая чаются явления пареза кишечника, неболь­ опытом более 2000 операций с применением шая ригидность мышц брюшной стенки.

различных видов ваготомии, мы ни разу не Иногда на первый план выступают явления наблюдали повреждения пищевода, хотя вы­ сосудистой недостаточности (частый пульс деление брюшной части пищевода и пересе­ плохого наполнения) и общая интоксикация, чение продольного слоя мышц являются что при отсутствии данных, указывающих на обязательными моментами при выполнении пневмонию, перитонит, может быть также ваготомии. При повреждении пищевода ра­ признаком послеоперационного панкреа­ ну пищевода ушивают, не суживая его про­ тита.

света, и укрывают линию швов при помощи Для диагностики острого послеоперацион­ фундопликации.

ного панкреатита определяют содержание амилазы в крови и в моче, амилазокреати- Ранние послеоперационные осложнения ниновый клиренс, уровень липазы в крови. ваготомии. Некроз малой кривизны желудка Лечение послеоперационного панкреатита представляет собой редкое, но самое тяже­ такое же, как и острого, оно направлено на лое осложнение селективной проксимальной создание функционального покоя поджелу­ ваготомии. Частота его колеблется в преде­ дочной железе и инактивацию ее ферментов, лах 0,1—0,7 %. Некроз малой кривизны же­ борьбу с болью, явлениями шока, инфек­ лудка является следствием обширной девас цией. куляризации ее. Как показывают анатоми­ ческие исследования, в этой зоне слабо раз­ В последнее время при послеоперацион­ вито подслизистое сосудистое сплетение.

ных панкреатитах применяют гипотермию Конечные ветви левой желудочной артерии поджелудочной железы.

Лечение тотального некроза малой кри­ проходят через все слои стенки желудка и визны желудка оперативное и заключается достигают непосредственно слизистой обо­ в иссечении краев дефекта с последующим лочки. При пересечении этих ветвей крово­ ушиванием двухрядным швом. В зависимос­ ток в слизистой оболочке желудка уменьша­ ти от выраженности явлений перитонита ется на 30—50 %. Это снижение артериаль­ проводят соответствующую терапию. При ного притока проходит бесследно, если не частичном некрозе показана консервативная повреждены другие сосуды желудка. Поэто­ терапия — противоязвенное лечение, пре­ му к способствующим факторам относят параты, улучшающие местный кровоток, нарушение венозного оттока вследствие од­ стимуляторы регенерации.

новременного пересечения вен, артериоскле­ роз, диабет, гипертензию. Некоторые авторы Для профилактики данного осложнения считают способствующими факторами рекомендуют производить перитонизацию спленэктомию, обширную мобилизацию дна малой кривизны, которая может предупре­ желудка, местное повреждение стенки дить перфорацию, но не сам некроз слоев желудка при диатермии, глубокое наложе­ желудка. Кроме того, следует осторожно ние швов. относиться к обширной деваскуляризации желудка.

Различают два типа некроза малой кри­ визны: тотальный и частичный, или некроз Кровотечение в брюшную полость может отдельных слоев стенки желудка. Первый быть обусловлено незамеченным поврежде­ тип представляет собой некроз малой кри­ нием селезенки или же источником его визны длиной 2—8 см, а в ряде случаев — от являются сосуды, сопровождающие блуж­ угла желудка до кардиальной его части. дающие нервы. При подозрении на внутри Возникает на 1—б-е сутки после операции брюшное кровотечение необходимо сразу и характеризуется вначале ухудшением нор­ предпринять релапаротомию для остановки мального течения послеоперационного пе­ его и туалета брюшной полости. Причиной риода — болью в надчревной области, ло­ кровотечения в просвет пищеварительного кальной резистентностью и болезненностью тракта являются дефекты швов в зоне пило при пальпации, кровянистыми выделениями ропластики, эрозивный гастрит, незамечен­ из желудка, замедленным восстановлением ная язва желудка при сочетанной форме яз­ моторики пищеварительного тракта, неяс­ венной болезни.

ным повышением температуры тела, нали­ Дисфагия. Все виды ваготомии сопровож­ чием жидкости в плевральной полости или даются мобилизацией 5—б см дистального плевропневмонией. Затем возникает перфо­ отдела пищевода. Приблизительно у 5— рация и развивается клиника острого 15 % оперированных наблюдается дисфа­ живота. Невыраженная клиника начальных гия. Причинами ее считают избыточную стадий тотального некроза затрудняет денервацию дистального отдела пищевода, своевременную диагностику, которая, по периэзофагит, послеоперационный эзофа­ данным литературы, оказывается возмож­ гит, гипергастринемию, технические ошибки.

ной у половины больных, что и обусловли­ Дисфагия, обусловленная избыточной де вает высокую летальность. Частичный нек­ нервацией дистального отдела пищевода, роз слизистой оболочки и поделизистого встречается чаще всего и появляется в ран­ слоя характеризуется образованием не­ ний послеоперационный период, когда боль­ правильной, иногда треугольной формы ной начинает принимать плотную пищу.

изъязвления по малой кривизне желудка.

В отличие от дисфагии, вызванной эзофаги­ Отмечаются боль в надчревной области, том и периэзофагитом, она не сопровождает­ тошнота, рвота, кровотечение.

ся болью. При рентгенологическом исследо­ вании определяется спазм нижней трети При подозрении на некроз малой кривиз­ грудной части пищевода. Желудочный зонд ны желудка обязательным является рентге­ обычно проходит в желудок. Хотя при этом нологическое исследование брюшной полос­ виде дисфагии клиника напоминает ахала ти: обзорная рентгеноскопия для выявления зию кардии, речь в данном случае идет не об свободного газа, а при отрицательных истинной ахалазии. Полагают, что при этом данных — рентгенологическое исследование имеет место нарушение ваго-вагальных с водорастворимым констрастным вещес­ рефлексов, осуществляющих акт глотания в твом. В сомнительных случаях применяют норме. В функциональном отношении нару гастроскопию.

шения функции нижней трети грудной части и назначить соответствующее лечение. Кон­ пищевода напоминают потерю рецептивной сервативное лечение постваготомических релаксации в желудке после ваготомии. Как нарушений эвакуации из желудка заклю­ показывают манометрические исследования, чается в трансназальной декомпрессии же­ спустя 3 мес функция нижнего пищеводного лудка, коррекции нарушений водно-электро­ сфинктера нормализуется. Этот вид дисфа­ литного баланса, парентеральном питании.

гии обычно проходит самостоятельно. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка применяют бензогексо Причиной дисфагии может быть также ний, ацетилхолин, метоклопрамид, оксито гипертония нижнего пищеводного сфинк­ цин, убретид.

тера вследствие гипергастринемии, возни­ кающей после ваготомии.

Как показал С. Д. Гройсман (1968), в Дисфагия на почве периэзофагита вызы­ условиях вагусной денервации интрамура вается хирургической травмой, образова­ льные ганглии желудка приобретают повы­ нием параэзофагеальной гематомы, грубыми шенную чувствительность к ганглиоблокато манипуляциями на пищеводе во время опе­ рам. Основываясь на этих данных, А. А. Ку рации, что приводит к периэзофагеальному рыгин и С. Д. Гройсман (1971) с успехом воспалению и образованию в последующем применили в клинике для лечения наруше­ сдавливающего фиброзного кольца. Дисфа­ ний эвакуации из желудка после ваготомии гия появляется спустя 2 нед и более после 2,5 % раствор бензогексония по 1 мл 2— операции и характеризуется загрудинной раза в день. Как показал наш опыт приме­ болью, нарушением прохождения плотной и нения этого препарата, он является эффек­ жидкой пищи. При рентгенологическом ис­ тивным профилактическим и лечебным следовании определяется сужение дисталь­ средством при нарушении эвакуации из ного отдела пищевода. Лечение заключается желудка.

в дилатации, а при неэффективности ее при­ Marchal и соавторы (1969) с успехом при­ меняют кардиопластику.

менили при постваготомической гастропле гии ионофорез с ацетилхолином. Применяли Дисфагия на почве послеоперационного ток силой 5—10 мА в течение 20 мин через эзофагита вызывается травмой кардиальной электроды, наложенные на переднюю брюш­ части желудка и пищевода, длительным ную стенку у верхнего и нижнего полюсов нахождением зонда в пищеводе и желудке.

желудка. Смоченную раствором ацетилхо Вначале появляются симптомы эзофагита, лина салфетку помещали в области положи­ а затем дисфагии. При рентгенологическом тельного электрода. Активная перистальти­ исследовании определяется сужение пище­ ка желудка появлялась уже через 2—3 ч.

вода, при эзофагоскопии — явление эзофа­ гита. Излечение эзофагита приводит к ис­ Для нормализации моторики желудка чезновению дисфагии.

применяют также метоклопрамид. Hashmo Нарушение эвакуации из желудка наблю­ nai и соавторы (1979) при длительных на­ дается у 3—5 % оперированных. Наиболее рушениях моторики желудка после вагото­ частыми причинами его являются: 1) нару­ мии с успехом применяют внутривенное шения тонуса и двигательной функции же­ капельное введение 5—20 ЕД окситоцина в лудка и 2) анастомозит в зоне дренирующей 500 мл изотонического раствора натрия хло­ операции. Более выраженные формы наблю­ рида в течение 4 ч. Курс лечения составил даются у больных со стенозом привратника. 3—6 дней.

Нарушение эвакуации, обусловленное изме­ нениями двигательной активности и тонуса желудка, характеризуется задержкой желу­ Перитонит дочного содержимого. Оно появляется уже со 2—3-го дня после операции. При тяжелых Перитонит развивается не только пос­ формах из желудка удаляют 3—4 л застой­ ле операции, выполненной по поводу пер­ ного содержимого. Диагностика основы­ форации язвы, но и после плановых опера­ вается на данных клиники, рентгенологичес­ ций. В последнем случае наиболее частой кого и эндоскопического исследований, изу­ причиной перитонита является расхождение чения моторной функции желудка. Этот швов анастомоза или культи двенадцати­ комплекс исследований позволяет исклю­ перстной кишки. Перитонит, развивающий­ чить механическую причину непроходимости ся в послеоперационный период, не имеет выраженной клинической картины, что не­ трубочный дренаж. Если отсутствуют спай­ благоприятно отражается на своевременной ки с передней брюшной стенкой, абсцесс от­ диагностике и лечении. граничивают тампонами и после этого Основным признаком заболевания являет­ вскрывают и дренируют. Прогноз ослож­ ся боль, которая держится более 2—3 сут няется возможностью развития разлитого после операции и постоянно усиливается. перитонита или кишечного свища.

Характерные симптомы перитонита — В последнее время применяют Чрескож­ симптом Щеткина — Блюмберга и более или ную пункцию абсцесса под контролем уль­ менее выраженное напряжение мышц тразвуковой эхографии или компьютерной брюшной стенки. В более поздних стадиях томографии с последующим введением в его эти признаки менее выражены из-за разви­ полость по игле трубочки для промывания и вающегося пареза кишечника. Часто отме­ введения антибактериальных препаратов.

чаются рвота, тошнота или отрыжка. Изме­ Поддиафрагмальный абсцесс как ослож­ няются внешний вид и поведение больного:

нение перфоративной язвы описал впервые лицо бледное, сероватое, появляется адина­ Barlow (1845). Поданным Б. Л. Осповат и мия. Нарастают явления обезвоживания ор­ М. М. Жислиной (1956), 30 % всех поддиа ганизма, язык постепенно становится сухим.

фрагмальных абсцессов обусловлено забо­ Пульс учащается, повышается температура леваниями желудка или двенадцатиперст­ тела, нарастает лейкоцитоз.

ной кишки. Различают два вида нагноения:

забрюшинное и внутрибрюшинное. Чаще Залогом успеха в лечении перитонита встречается внутрибрюшинный абсцесс.

является ранняя операция, которая направ­ Возникновение поддиафрагмального аб­ лена на устранение источника заболевания.

сцесса характеризуется ухудшением общего Характер оперативного вмешательства при состояния больного, повышением темпера­ недостаточности анастомоза и культи две­ туры тела, появлением боли справа выше надцатиперстной кишки рассмотрены нами или ниже печени. Более чем у половины выше. Принципы лечения перитонита раз­ больных первым симптомом является боль.

личного происхождения изложены в соот­ Абсцесс может проявляться внезапно ветствующем разделе.

(14 %) или маскируется неясным лихора­ дочным состоянием (70 %) и малозаметным Межкишечный стертым началом (16 %) (Н. П. Напалков, и поддиафрагмальный 1969).

абсцессы По мере развития абсцесса наблюдаются Эти осложнения обычно возникают высокое стояние диафрагмы, неподвижность вследствие перфоративной язвы желудка и опущение печени, выпячивание брюшной или хирургического вмешательства на же­ стенки в подреберье. Hausbrich (1963) вы­ лудке. Они могут быть первичными или яв­ деляет следующие основные признаки под­ ляются следствием перитонита. диафрагмального абсцесса: 1) притупле­ ние при перкуссии и ослабление дыхания Межкишечный абсцесс встречается очень при аускультации нижних отделов легких;

редко. Клинически он проявляется болью, 2) приподнятость и неподвижность соответ­ локализация которой соответствует месту ствующей половины диафрагмы;

3) болез­ образования абсцесса, высокой температу­ ненность в подреберье или фланке;

4) про­ рой тела, образованием в брюшной полости щупывание (при правостороннем абсцессе) болезненного инфильтрата. Лечение внача­ заостренного края печени.

ле консервативное: покой, диета, тепло на область инфильтрата, антибиотики, борьба Участок притупления при перкуссии зани­ с интоксикацией.

мает характерную треугольную форму (тре­ При нечеткой клинической картине с диаг­ угольник Бернара). Верхней границей его ностической целью применяют ультразвуко­ является приподнятая диафрагма, ниж­ вую эхографию, сканирование с галлием, ней — нижний край опущенной печени, ле­ компьютерную томографию. вой — средняя линия живота.

При четком отграничении и спаянии Иногда наблюдаются парадоксальное ды­ абсцесса с передней брюшной стенкой его хание (сипмтом Дюшена), втяжение над­ вскрывают в месте размягчения. После уда­ чревной области при вдохе и выпячивание ее ления гноя в полость вводят перчаточно- при выдохе. Характерным признаком счи.

тают болезненность при надавливании на секая диафрагму и отслаивая брюшину, под­ IX—XI ребра. Изредка отмечается полоса ходят к абсцессу. Третий путь — внебрю припухлости на боковой поверхности ниж­ шинный (Lauenstein, 1893;

Clairmont, 1905).

ней половины грудной клетки. Из других Производят разрез спереди параллельно симптомов можно отметить симптом Мюсси, реберной дуге и на палец ниже ее. Доходят гиперестезию в области правого надплечья до поперечной фасции, которую тупо от­ (В. М. Белогородский, 1964), симптом Яуре слаивают вместе с брюшиной до стенки аб­ (баллотирование печени при толчкообраз­ сцесса и затем вскрывают его. Этот доступ ном постукивании по грудной клетке другой применяют при переднем расположении рукой).

абсцесса.

Вследствие ригидности мышц спины наб­ De Cosse и соавторы (1974) предлагают людается неподвижность позвоночника при боковой внебрюшинный доступ к поддиа­ ходьбе (симптом Сенатора). При глубоком фрагмальному абсцессу. Больного при этом вдохе происходит втяжение межреберных укладывают на бок. Косой разрез начинают промежутков в местах прикрепления диа­ от верхнего края XI ребра и ведут медиально фрагмы (симптом Литтена). В начальных на 10—15 см. Разделяют мышцы брюшной стадиях заболевания возможно консерва­ стенки, проникают в предбрюшинное прос­ тивное лечение: повторные пункции с мест­ транство. Тупо отслаивая брюшину, доходят ным и внутримышечным введением анти­ до стенки абсцесса, пунктируют и вскрывают биотиков. При осумкованном гнойнике-кон­ его.

сервативное лечение чаше неэффективно.

В послеоперационный период больного Впервые в 1879 г. Volkman произвел опе­ укладывают в положение, которое обеспечи­ ративное вскрытие поддиафрагмального вает наилучший отток гноя. Проводят дезин абсцесса. Существует несколько доступов токсикационную терапию, назначают мас­ к поддиафрагмальному абсцессу. Первый сивные дозы антибиотиков.

доступ—трансплевральный. Israel (1879), удаляя поддиафрагмальный эхинококк, ре­ Непроходимость кишечника зецировал ребра и применил марлевую тампонаду, вызвав этим сращение ребер­ Кроме внутреннего ущемления, ки ной и диафрагмальной плевры. Во второй шечно-желудочной инвагинации, непрохо­ этап были произведены диафрагмотомия димость кишечника могут вызывать спайки и удаление эхинококка. В последующем и заворот кишечника.

трансплевральный доступ разрабатывал Диагностика послеоперационной непро­ Trendelenburg (1883). А. А. Троянов (1895) ходимости такая же, как и обычной непрохо­ сшивал плевральные листки круговым швом димости. Клиническая картина развивается над абсцессом и в центре круга рассекал оба постепенно и маскируется симптомами пос­ листка плевры и диафрагму. Этот доступ леоперационного периода. При этом отме­ опасен возможностью инфицирования плев­ чаются схваткообразная боль в животе, ральной полости. Второй доступ — внепле умеренное вздутие его, задержка стула и вральный, который может быть передним газов, шум плеска, видимая перистальтика, (Парийский, 1896) и задним (А. В. Мельни­ изредка рвота. При рентгенологическом ис­ ков, 1921;

Nather и Ochsner, 1923). При пе­ следовании определяются чаши Клойбера, реднем доступе резецируют VIII ребро. Па­ пневматоз.

риетальную плевру отслаивают тупо от IX Единственным методом лечения послеопе­ ребра до диафрагмы и от последней — на рационной непроходимости является ранняя 2—3 см. Диафрагму рассекают до брюшины, релапаротомия с ревизией брюшной полос­ последнюю отслаивают в стороны от разреза ти, рассечением спаек или устранением за­ до тех пор, пока не подойдут к абсцессу и не ворота. Важной мерой борьбы с парезом ки­ вскроют его. При заднем подходе резеци­ шечника является интубация тонкой и обо­ руют XII ребро, рассекают надкостницу, дочной кишок. Принципы лечения больных с отыскивают переходную складку плевры и непроходимостью кишечника рассмотрены отслаивают кверху плевральный синус. Рас­ ниже.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА Кишечник делится на двенадцати­ перстную, тонкую, ободочную и прямую кишки.

Верхние 2/5 тонкой кишки носят название тощей кишки, так как у трупа она обычно пустая, а нижние 3/5 — подвздошной киш­ ки. Тонкая кишка отграничена от толстой илеоцекальным клапаном, или баугиниевой заслонкой, имеющей форму воронки, узким концом обращенной в сторону слепой кишки.

Это способствует прохождению кишечного содержимого только в направлении толстой кишки.

Толстая кишка окружает петли тонких кишок с трех сторон. Она состоит из несколь­ ких отрезков: слепой кишки с червеобраз­ ным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей обо­ дочной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, оканчивающейся задним проходом.

Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой.

Между слизистой и мышечной оболочками имеется слой рыхлой соединительной ткани.

Слизистая оболочка тонкой кишки состоит из эпителиального покрова, собственной сое­ динительнотканной пластинки и мышечного слоя. На всем протяжении слизистой обо­ лочки тонкой кишки имеются многочислен­ ные круговые складки, благодаря которым значительно увеличивается ее всасыватель­ ная поверхность. В образовании этих скла­ док большую роль играет собственный мы­ шечный слой слизистой оболочки, состоя­ щий из гладких мышечных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях.

Вся поверхность слизистой оболочки тонкой бокаловидные клетки. Мышечная оболочка кишки покрыта ворсинками, имеющими состоит из двух слоев: наружного продоль­ высоту от 0,5 до 1,5 мм. Их насчитывается ного и внутреннего циркулярного.

более 4 млн. Между ворсинками находятся Кровоснабжение кишечника осуществля­ втяжения, называемые кишечными крипта­ ется за счет верхней и нижней брыжеечных ми, или либеркюновыми железами, выделя­ артерий. Тонкая кишка питается из верхней ющие кишечный сок. Ворсинки и крипты, брыжеечной артерии, ветви которой, про­ покрытые эпителием, также увеличивают ходя между листками брыжейки, широко всасывательную поверхность кишки. Поми­ анастомозируют, образуя многочисленные мо этого крипты являются источником реге­ дуги — аркады 1-го, 2-го и 3-го порядков.

нерации кишечного эпителия. Основу вор­ Отток крови обеспечивают ветви одноимен­ синок составляет соединительная ткань, ной вены. Кровоснабжение толстой кишки в которой находятся лимфатические щели, осуществляется верхней и нижней брыжееч­ проникающие на поверхность слизистой ными артериями. От левой стенки верхней оболочки кишки. Соединительная ткань про­ брыжеечной артерии отходят ветви к низана сплетениями мышечных волокон, тонкой кишке, а от правой — три крупные между которыми проходят нервные волокна.

артерии к толстой кишке (подвздошно Кровоснабжение ворсинок в основном осу­ толстокишечная — к илеоцекальному углу;

ществляется за счет сосудов слизистой обо­ правая толстокишечная — к восходящей лочки кишки.

ободочной кишке и правой половине попе­ Наибольшее количество и притом самых речной ободочной кишки;

средняя толсто­ длинных ворсинок находится в верхних кишечная — к поперечной ободочной киш­ отделах тонкой кишки. При поступлении ке). Кровоснабжение левой половины в кишку пищевой кашицы капиллярная сеть толстой кишки осуществляется за счет ворсинок наполняется кровью, вследствие нижней брыжеечной артерии. Нижняя бры­ чего ворсинка набухает и выпрямляется, жеечная артерия отходит от передней стенки а ее центральный млечный сосуд расширяет­ аорты на расстоянии 3,5—4,5 см выше места ся, что способствует всасыванию в него ее деления на общие подвздошные артерии.

пищевых ингредиентов химуса.

Выйдя коротким мощным стволом, нижняя Мышечная оболочка состоит из двух слоев брыжеечная артерия направляется влево к гладких мышечных волокон: наружного брыжейке сигмовидной ободочной кишки.

продольного и внутреннего циркулярного.

Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, По направлению к дистальному концу кишки которая идет кверху и делится на два ство­ мышечная оболочка становится тоньше.

ла: один из них идет влево (левая толсто­ Сокращения мышечных слоев носят пери­ кишечная артерия) и соединяется со средней стальтический характер. Они последова­ толстокишечной артерией, другой — кверху тельно распространяются в направлении к к нисходящей кишке. После отхождения дистальному концу кишки.

от нижней брыжеечной артерии восходящая Серозная оболочка и подслизистый слой ветвь делится на сигмовидные и верхнюю тонкой кишки не отличаются какими-либо прямокишечную артерии. Количество сигмо­ структурными особенностями. Серозная обо­ видных артерий колеблется от 2 до 6. Они лочка, покрывая всю окружность тонкой обычно широко разветвляются и соединя­ кишки, переходит в брыжейку, являющуюся ются, образуя артериальные дуги. Арте­ дупликатурой брюшины.

риальная система верхней и нижней брыже­ Стенка толстой кишки также состоит ечных артерий образует общий дугообраз­ из трех слоев. Характерным в строении ный анастомоз, или аркаду 1-го порядка толстой кишки является отсутствие в ее (дуга Риолана). Вены правой половины слизистой оболочке круговых складок и толстой кишки сопровождают одноименные ворсинок. Однако она богата полулунными артерии и впадают в верхнюю брыжеечную складками, в ней сильнее развиты более вену, которая участвует в образовании многочисленные кишечные крипты. Слизис­ воротной вены. Вены левой половины тая оболочка толстой кишки гладкая, обыч­ толстой кишки также сопровождают одно­ но не содержит пейеровых бляшек, в ней именные артерии и, сливаясь вместе, обра­ встречаются только единичные лимфати­ зуют нижнюю брыжеечную вену.

ческие узлы, повсюду расположены труб­ чатые железы, в которых преобладают Прямая кишка имеет длину в среднем 15—16 см и делится на три отдела: пер­ всей тонкой и начального отдела толстой вый — надампулярный — покрыт брюши­ кишки, восходящей и поперечной ободочной ной и имеет длину 4—5 см;

второй — ампу­ кишок. Секреция кишечника и его пери­ ла прямой кишки — имеет длину 9—10 см, стальтика регулируются блуждающими нер­ располагается внебрюшинно;

третий — зад­ вами, а угнетение секреции и перистальтики непроходный, или анальный, канал длиной осуществляется симпатической частью веге­ 3—4 см. Внутренний кольцевой мышечный тативной нервной системы. Симпатическая слой прямой кишки в нижней части ампулы иннервация оказывает также тормозящее постепенно утолщается и над верхней час­ влияние на процесс всасывания, регулируя тью заднепроходного канала образует коль­ всасывающую способность кишечного эпи­ цо из гладких мышечных волокон — внут­ телия.

ренний сфинктер заднего прохода. Его Основными функциями кишечника явля­ частично покрывает снаружи располагаю­ ются: секреторная, двигательная, пище­ щийся дистальнее наружный сфинктер зад­ варительная и всасывательная. Пищевари­ него прохода, состоящий из гладких мышеч­ тельные процессы и всасывание продуктов ных волокон. Слизистая оболочка нижней переваривания пищи в основном происходят части ампулы прямой кишки при переходе в тонкой кишке. В толстой кишке пище­ в заднепроходный канал образует несколько варительные процессы почти отсутствуют, продольных складок (валиков) и углублений в ней происходит формирование каловых (карманов), носящих название колонн и масс и связанные с ним процессы всасы­ синусов Морганьи. В нижней части валики вания воды, а также значительное выделе­ соединены поперечно расположенными ние слизи и некоторых других веществ.

складками слизистой оболочки, которые У человека за сутки в тонкой кишке называются полулунными заслонками. Все выделяется около 2 л кишечного сока, в вместе по окружности полулунные заслонки котором содержится до 15 ферментов образуют зубчатую, или гребешковую, ли­ (основная часть их вырабатывается в верх­ нию, по которой однослойный цилиндри­ нем отделе тонкой кишки): гликолитичес ческий, или кубовидный, эпителий слизистой кие — амилаза, мальтаза, сахараза, лактаза оболочки прямой кишки переходит в много­ и другие, которые превращают крахмал, слойный эпителий кожи.

сахар и другие углеводы в простые сахара;

протеолитические — пепсин, трипсин, химо Кровоснабжение прямой кишки обеспечи­ трипсин, катепсин, карбоксипептидаза и вается пятью артериями — непарной верх­ другие, расщепляющие сложные белки до ней прямокишечной и двумя парами средних аминокислот;

липолитические — липаза я и нижних прямокишечных артерий. Верхняя фосфатаза, которые участвуют в расщепле­ артерия является конечной ветвью нижней нии жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до брыжеечной артерии. Средние и нижние жирных кислот и глицерина.

прямокишечные артерии отходят от под чревных артерий. Вены прямой кишки, как Моносахариды, жиры, аминокислоты, гли­ правило, сопровождают артерии.

церин, неорганические соли всасываются Кишечник снабжен экстра- и интраму- не только путем простой диффузии. Всасы­ ральной нервной системой. Интрамураль- вание представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых ная нервная система заложена в толще веществ через коллоидную клеточную мем­ кишечной стенки и состоит из подслизистого брану кишечного эпителия. Оно зависит от сплетения, находящегося в подслизистом проницаемости мембраны, температуры, слое, и мышечно-кишечного сплетения, рас­ диффузионной способности растворенных полагающегося между продольными и кру­ говыми слоями мышечной оболочки. Экстра- частиц, концентрации солей, электрического заряда, содержания некоторых гормонов в муральная нервная система осуществляет крови и т. д. В последние годы было хорошо свое влияние на кишечник блуждающими изучено так называемое пристеночное, или нервами через брыжеечные нервы и симпа­ мембранное, пищеварение. Большая заслуга тической частью вегетативной нервной в разработке его принадлежит А. М- Уголе системы через чревные нервы, соединяясь ву (1963, 1967, 1972), который доказал с крупными ганглиями брюшной полости.

также, что пристеночное пищеварение имеет Парасимпатические волокна блуждающего большее значение, чем полостное, происхо нерва принимают участие в иннервации дящее в просвете кишечника. Мембранное в регуляции функции органов пищеварения, пищеварение осуществляется ферментами, но и оказывают общее действие на орга­ локализованными на структурах клеточной низм. Успехи в изучении эндокринной мембраны, что обеспечивает совершенное функции кишечника, определение места объединение пищеварительных и транспорт­ синтеза и концентрации кишечных гормонов ных процессов. Структурной основой мем­ в крови стали возможными лишь благодаря бранного пищеварения является щеточная открытию и совершенствованию радиомму кайма кишечных клеток — энтероцитов, ко­ нологического метода исследования. В на­ торая образована протоплазматическими стоящее время известно 12 типов эндокрин­ пальцеобразными выростами (микроворсин­ ных клеток эпителия тонкой кишки, проду­ ками), число которых достигает 50—200 млн. цирующих различные гормоны. В соответ­ на 1 мм2 (до 4000 на одной клетке). Фермен­ ствии с Лозаннской классификацией (1977), ты, обеспечивающие мембранное пищеваре­ в тонкой кишке различают следующие типы ние, синтезируются самой клеткой кишеч­ эндокринных клеток: ЕС (энтерохромаффин ного эпителия. Кроме того, на поверхности ные), S (вырабатывают секретин), L (выра­ щеточной каймы адсорбированы различные батывают энтероглюкагон), G (выраба­ ферменты, главным образом панкреати­ тывают гастрин), N(нейротензин), D (сома ческого происхождения. тостатин), D, (вазоактивный интестиналь ный полипептид), I (холецистокинин). Кро­ В толстой кишке сок отделяется непре­ ме того, к этой группе относят еще много рывно, но в небольшом количестве, он веществ (Grossman, 1974).

состоит из плотной и жидкой частей, слизи и имеет щелочную реакцию (рН 8,5—9,0);

Наиболее изучены кишечные гормоны содержит щелочную фосфатазу, небольшое секретин и холецистокинин. Секретин стиму­ количество пепсина, амилазы и сахаразы. лирует выделение поджелудочного сока, Отделение сока обусловливается главным богатого бикарбонатами, а также деятель­ образом раздражителями. В толстой кишке ность дуоденальных желез. Холецистокинин осуществляется дополнительное перевари­ вызывает мощное сокращение желчного вание клетчатки и соединительной ткани, пузыря. В настоящее время изучают роль главным образом под воздействием бактери­ энтероглюкагона, желудочного ингибирую альной флоры. Основные пищевые вещества щего пептида, вазоактивного кишечного пеп­ (белки, жиры, углеводы) всасываются в тида. Энтероглюкагон по своим физиологи­ тонкой кишке, при переходе в толстую ческим свойствам отличается от панкреати­ кишку в химусе почти не остается веществ, ческого глюкагона. Полагают, что энтеро­ подлежащих всасыванию, поэтому в этом глюкагон замедляет дальнейший пассаж по отделе всасывается в основном вода. кишечнику неабсорбированной пищи, когда последняя достигает подвздошной кишки.

Моторика кишечника находится под кон­ Желудочный ингибирующий пептид яв­ тролем вегетативной нервной системы.

ляется сильным ингибитором продукции Блуждающий нерв усиливает перистальти­ соляной кислоты, вызванной гистамином, ку и повышает тонус кишечника, но расслаб­ стимулирует секрецию инсулина. Вазоактив­ ляет сфинктеры, а чревный нерв, наоборот, ный кишечный пептид обладает сосудорас­ угнетает перистальтику и понижает тонус, ширяющим, секретиноподобным (стимуля­ но усиливает сокращение сфинктеров.

ция выработки поджелудочной железой Для поддержания нормальной жизне­ щелочного секрета), глюкагоноподобным деятельности организма существенное зна­ действием (повышает концентрацию глюко­ чение имеет наличие микрофлоры в кишеч­ зы в крови), стимулирует кишечную и нике. Кишечная флора, во-первых, способ­ тормозит желудочную секрецию.

ствует частичному расщеплению клетчатки, полипептидов, аминокислот, усвоению желе­ МЕТОДЫ за;

во-вторых, играет важную роль в синтезе ацетилхолина и различных витаминов (фо ИССЛЕДОВАНИЯ лиевой кислоты, витаминов группы В);

ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА в-третьих, имеет защитную функцию.

В последние годы доказано, что кишечник Для диагностики нарушений функций является и важнейшим местом образования кишечника применяют различные методы ряда гормонов, которые не только участвуют исследования. Рентгенологическое исследо новообразований этой локализации (Н. А.

вание позволяет выявить нарушения двига­ Яицкий, Ю. Б. Жвиташвили, 1979).

тельной функции кишечника, изучить харак­ Доброкачественные опухоли тонкой киш­ тер слизистой оболочки, выявить сужения, ки по происхождению могут быть эпители­ свищи кишечника. Для определения лока­ альными и неэпителиальными, по характеру лизации источника внутрикишечного крово­ роста — растущими в просвет кишки и течения, диагностики опухолей кишечника, растущими наружу. Опухоли, растущие выявления сужения питающих кишечник в просвет кишки, обычно небольшие, в то сосудов применяют селективную ангиогра­ время как растущие наружу могут достигать фию путем избирательного введения через значительных размеров и массы.

специальный катетер контрастного веще­ ства непосредственно в чревную, верхнюю Эпителиальные опухоли тонкой кишки или нижнюю брыжеечную артерии. представлены аденомами, которые обычно бывают одиночными, растут в просвет кишки Для изучения морфологии тонкой кишки и имеют вид полипа. Полипы тонкой кишки применяют аспирационную биопсию слизис­ часто малигнизируются. Из неэпителиаль­ той оболочки. Верхние отделы тонкой кишки, ных опухолей чаще всего встречается лейо­ всю толстую кишку можно осмотреть с миома. Локализуется лейомиома обычно в помощью волоконного эндоскопа. Наруше­ подвздошной кишке. Иногда она пере­ ние всасывания жиров исследуют путем рождается в саркому. Реже встречаются определения потерь жира с калом за сутки.

Для этого применяют химический или радио- липома, фиброма, гемангиома, лимфанги ома, невринома и др. Клиническая картина нуклидный метод исследования. Всасывание доброкачественных опухолей зависит от их белков также изучают путем дачи меченого происхождения, локализации, величины и альбумина и определения потерь его с калом.

количества. У многих больных доброка­ О нарушении всасывательной функции то­ щей кишки можно судить по пробе с D- чественные опухоли длительное время не ксилозой. После приема внутрь 25 г D- проявляются, и их случайно обнаруживают во время операции. Особенно это характер­ ксилозы изучают выделение ее с мочой.

но для субсерозно расположенных опухолей, Всасывательную функцию подвздошной которые достигают больших размеров и в кишки изучают путем определения выделе­ результате давления на соседние органы и ния с мочой меченого цианокобаламина натяжения брыжейки причиняют неприят­ после приема его внутрь. Для изучения ные ощущения. Опухоли, растущие в про­ нарушений мембранного пищеварения опре­ свете кишки, вызывают нарушения проходи­ деляют адсорбционные свойства слизистой мости кишечника, проявляющиеся схватко­ оболочки кишки, полученной с помощью образной болью, вздутием живота. При аспирационнои биопсии, а также путем опухолях тощей кишки боль локализуется нагрузок дисахаридами.

в области пупка или слева от него, при опухолях подвздошной кишки — в правой подвздошной области. Кроме боли может ОПУХОЛИ ТОНКОЙ наблюдаться рвота, особенно при высоко КИШКИ И БРЫЖЕЙКИ расположенных опухолях. Иногда, чаще при гемангиомах, наблюдается дегтеобраз­ Опухоли тонкой кишки составляют ный стул. Лейомиома нередко осложняется 1—6 % всех опухолей пищеварительного острым профузным кровотечением. Опухоли, тракта и 2—6,5 % опухолей кишечника растущие в просвет кишки, могут вызвать (В. И. Якушин, 1972). У 30 % больных полную обтурацию или инвагинацию. При имеют место доброкачественные опухоли, этом развивается клиническая картина у 70 % — злокачественные. Среди доброка­ механической непроходимости кишечника.

чественных опухолей чаще всего встреча­ ются лейомиома (более 30 %) и липома, Характерной особенностью клинического реже — полип и фиброма, затем гемангиома течения липом тонкой кишки, обычно рас­ и невринома. Среди злокачественных опу­ тущих в ее просвет, является их способ­ холей преобладает саркома, составляющая ность к инвагинации. Другие опухоли 45 % всех опухолей тонкой кишки и почти кишечника, особенно больших размеров 65 % ее злокачественных новообразований.

или на ножке, могут вызывать заворот Рак тонкой кишки составляет 3—15 % кишки.

Объективные данные при доброкачествен­ Иногда в брюшной полости можно прощу­ ных опухолях тонкой кишки незначительны, пать большую опухоль с бугристой поверх­ за исключением тех случаев, когда опухоль ностью и участками размягчения. У некото­ удается пропальпировать или определить рых больных возникает асцит. Характерно ее путем ректального или вагинального наличие отеков на нижних конечностях при исследования. При рентгенологическом ис­ отсутствии органических изменений со сто­ следовании опухолей, растущих в просвет роны сердца и почек. В редких случаях тонкой кишки, можно выявить дефект единственным признаком заболевания явля­ наполнения, задержку продвижения кон­ ется профузный понос. Определенной зави­ трастного вещества. симости между клинической картиной и гистологической формой опухоли обычно не Лечение доброкачественных опухолей наблюдается. Считают, что фибро- и лейо тонкой кишки хирургическое (резекция миосаркома характеризуются медленным пораженного сегмента кишки). При опухо­ ростом и скрытым клиническим течением.

лях тонкой кишки, осложненных непрохо­ Саркома тонкой кишки может осложняться димостью кишечника, характер оператив­ инвагинацией или перфорацией.

ного вмешательства зависит от изменений, вызванных непроходимостью, и общего Диагностика саркомы тонкой кишки осно­ состояния больного.

вывается на клинической картине, наличии большой опухоли в брюшной полости и Злокачественные опухоли. Среди злока­ данных рентгенологического исследования.

чественных опухолей тонкой кишки чаще Наиболее информативными являются мето­ встречается саркома. Болеют преимущест­ дики двойного контрастирования и гипото­ венно мужчины в возрасте 20—40 лет.

нической энтерографии. Для опухолей, Различают круглоклеточную саркому, растущих наружу, характерны краевой лимфосаркому, веретеноклеточную саркому, дефект наполнения или большое депо кон­ фибро- и миосаркому. Локализуется сарко­ трастного вещества, обусловленное распа­ ма преимущественно в начальном отделе дом опухоли. При саркоме, растущей в тощей и дистальном отделе подвздошной просвет кишки, наблюдаются дефект напол­ кишки. По характеру роста выделяют экзо нения, обрыв складок слизистой оболочки, интестинальные, эндоинтестинальные и ин­ сужение просвета кишки с супрастеноти фильтрирующие формы саркомы тонкой ческим расширением. При инфильтриру­ кишки (Л. М. Савиных, 1971). Метастази ющем росте опухоли наряду с описанными руют они поздно, вначале — в брыжеечные признаками может наблюдаться аневризма и забрюшинные лимфатические узлы, а тическое расширение кишки и ригидность ее затем — в отдаленные органы (печень, стенок.

легкие и т. д.).

У ряда больных саркома тонкой кишки Основным методом лечения сарком тонкой протекает бессимптомно и проявляется кишки является хирургическое вмешатель­ внезапно. Обычно вначале появляются ство, которое заключается в резекции пора­ неопределенные жалобы на нарушение женного участка кишки (с его брыжейкой пищеварения — плохой аппетит, отрыжку, и лимфатическими узлами) с последующей тошноту, общую слабость, похудение. При химиотерапией (винбластин, винкристин, явлениях сужения кишки на первый план циклофосфан). При резекции кишки следует выступают симптомы, обусловленные нару­ помнить, что метастазы обычно распростра­ шением проходимости кишечника. При высо­ няются по ходу отводящей петли, поэтому ко расположенных опухолях рано появляют­ необходимо в большом объеме резецировать ся тошнота, рвота, вздутие живота. При нижележащий участок кишки. Мы наблюда­ опухолях подвздошной кишки первым приз­ ли 18 больных с саркомами тонкой кишки.

наком является приступообразная боль У 11 из них опухоль располагалась в тощей внизу живота. Наряду с этим могут отме­ кишке, у 7 — в подвздошной. Лимфосарко чаться сильное урчание, усиленная пери­ ма была у 6 больных, миосаркома — у 4, стальтика, видимая через брюшную стенку. круглоклеточная саркома — у 5 и веретено клеточная саркома — у 3. У 4 больных При отсутствии нарушения проходимости опухоли были неоперабельными, у осталь­ кишечника ведущими являются общие симп­ ных выполнена резекция пораженного участ­ томы — похудение, недомогание, бледность ка кишки.

кожи, повышение температуры тела, анемия.

Рак тонкой кишки встречается в 18— кишки с опухолью выводят в рану и изолиру­ раз реже, чем рак толстой кишки, и чаще ют марлевыми салфетками. Намечают гра­ наблюдается у мужчин в возрасте 40— ницу резекции в пределах здоровых тканей лет. Описаны две основные формы рака кишки. При резекции кишки по поводу тонкой кишки: скирр, при котором отмеча­ доброкачественной опухоли захватывают ется циркулярный рост опухоли с сужением зажимами брыжейку по частям у стенки просвета кишки и супрастенотическим рас­ кишки, рассекают и перевязывают шелко­ ширением, и диффузный, инфильтративный, выми лигатурами. При этом следует из­ рак, при котором рост идет но ходу лимфа­ бегать повреждения сосудистой аркады тических путей вдоль брыжеечного края 1-го порядка. Если же резекцию производят кишки. При гистологическом исследовании по поводу злокачественной опухоли, то чаще всего обнаруживают аденокарциному, кишку резецируют с клиновидным иссече­ исходящую из цилиндрического эпителия нием брыжейки, учитывая распределение желез слизистой оболочки кишки. Метаста- сосудов, чтобы не пересечь магистральные зирование рака тонкой кишки происходит сосуды (особенно верхней брыжеечной в основном лимфогенным путем в брыжееч­ артерии) и не вызвать нарушения кровооб­ ные и забрюшинные лимфатические узлы.

ращения в оставшемся участке кишки.

Отдаленные метастазы поражают печень, При таком способе резекции удаляют регио­ легкие, надпочечники. У некоторых больных нарные лимфатические узлы. Если метаста­ может иметь место мультицентрический зы распространяются на лимфатические рост опухоли.

узлы вокруг верхней брыжеечной артерии или аорты, то резекция кишки не даст Клинические проявления рака тонкой эффекта. В таких случаях при необходимос­ кишки в начальных стадиях заболевания ти выполняют паллиативную операцию — нехарактерны. Обычно наблюдаются тош­ обходной энтеро-энтероанастомоз.

нота, изжога, отрыжка, схваткообразная боль в области пупка, урчание в животе, В дальнейшем методика резекции зави­ немотивированный понос, иногда дегте­ сит от того, как будет восстановлена образный стул. Затем к этим симптомам проходимость кишечника — по типу бок в присоединяются общая слабость, похудение, бок или конец в конец. При восстановлении анемия. При стенозирующем раке тощей проходимости кишечника анастомозом по кишки довольно рано появляется тошнота, типу бок в бок на месте предполагаемого рвота с примесью желчи. При объективном пересечения кишки накладывают раз­ исследовании определяются вздутие верхней давливающий зажим и, сняв его, кишку половины живота и втянутость его ниже перевязывают кетгутовой лигатурой. От­ пупка, иногда пальпируется опухоль.

ступя 1—2 см от лигатуры, на остающийся конец кишки накладывают серозно-мышеч Диагностика рака тонкой кишки сложна ный кисетный шелковый шов, а на удаляе­ и основывается на результатах рентгеноло­ мую часть кишки — зажим. Между зажи­ гического исследования. Обычно опреде­ мом и лигатурой, отступя от последней ляются признаки сужения тонкой кишки, 0,6—0,8 см, петлю тонкой кишки пересекают, характеризующиеся длительной задержкой культю ее на остающемся конце погружают контрастного вещества в двенадцатиперст­ кисетным швом. Аналогичным образом ной кишке, расширением приводящей петли, обрабатывают и другой конец кишки. Эти задержкой контрастного вещества над мес­ этапы операции могут быть выполнены с том сужения. Мы наблюдали 11 больных помощью аппарата УКЛ. При этом кишку раком тонкой кишки. У 8 была одиночная прошивают танталовыми скобками. На опухоль, у 3 — опухоль в области двенад остающийся конец кишки ниже танталовых цатиперстно-тощего изгиба и дистальной швов накладывают кисетный шов и выше части тощей кишки. При гистологическом танталовых швов — зажим. Над тантало­ исследовании у всех больных выявлена выми швами кишку прошивают, культю ее аденокарцинома.

погружают в кисетный шов. После удаления Хирургическое лечение рака тонкой киш­ участка кишки с опухолью ушитые концы ки заключается в резекции пораженного кишки укладывают в изоперистальтическом участка кишки. Техника резекции тонкой положении и, отступя 1,5—2 см от кисетного кишки заключается в следующем. Произвол шва, сшивают серо-серозными узловыми дят срединную лапаротомию. Петлю тонкой шелковыми швами на протяжении 6—8 см. жейку для лучшей герметизации. Ушивают Отступя 0,5 см от швов, рассекают боковые окно в брыжейке. Проверяют проходимость стенки обоих концов кишки и сшивают не­ анастомоза — он должен свободно про­ прерывными кетгутовыми швами через все пускать большой палец (рис. 135). Наиболее слои, вначале заднюю губу, а затем не­ сложной в техническом отношении является прерывным кетгутовым скорняжным швом резекция начального отдела тонкой кишки, или швом Прибрама переднюю губу требующая наложения анастомоза с двенад­ анастомоза. На переднюю губу анастомоза цатиперстной кишкой. При опухолях конеч­ накладывают второй ряд серо-серозных ного отдела подвздошной кишки прибегают шелковых швов. Обе культи кишки фикси­ к правосторонней гемиколэктомии с наложе­ руют серо-серозными швами к боковым нием илеотрансверзоанастомоза.

стенкам прилежащей кишки. Разрез в Результаты хирургического лечения зло­ брыжейке зашивают серо-серозными -швами.

качественных опухолей тонкой кишки хуже, При соединении кишки анастомозом по чем других новообразований пищеваритель­ типу конец в конец после мобилизации ного тракта. Пятилетняя выживаемость не пересекают между зажимами и удаляют превышает 20 %. Дольше живут больные пораженный участок кишки. Оставшиеся с опухолями начальных отделов тонкой концы кишки на зажимах подводят один кишки, так как их раньше диагностируют.

к другому так, чтобы совпадали брыжеечные Опухоли и кисты брыжейки тонкой кишки.

края. Отступя 0,6—0,8 см от зажимов, Новообразования брыжейки встречаются прилежащие концы кишки сшивают серо обычно в возрасте 20—40 лет, чаще у жен­ серозными шелковыми швами несколько щин, чем у мужчин.

наискось от кишки для увеличения ширины Доброкачественные опухоли брыжейки анастомоза. С концов кишки снимают зажи­ длительное время протекают бессимптомно мы и иссекают края кишки. На заднюю губу и часто их обнаруживает случайно больной анастомоза через все слои стенки кишки или врач во время осмотра. В других слу­ накладывают непрерывный кетгутовый шов чаях они проявляются незначительными «взахлестку», а на переднюю — вворачи­ симптомами в виде неопределенной боли вающий скорняжный шов или шов Прибра­ и диспептических явлений. Иногда боль ма. На переднюю губу анастомоза накла­ иррадиирует в спину и позвоночник. Зло­ дывают второй ряд серо-серозных швов.

качественные опухоли обычно сопровожда­ При наложении этого ряда швов у брыжееч­ ются исхуданием, общей слабостью, сниже­ ного края обязательно захватывают бры­ нием аппетита, анемией.

Рис. 135. Резекция тонкой кишки:

1 — пересечение брыжейки, ее клиновидная резекция;

2 — пересечение кишки между зажимами;

3 — формирование анастомоза по типи коней в конец;

4 — окончательный вид тонкокишечного анастомоза Диагностика брыжеечных опухолей слож­ бронхах, яичниках. Одинаково часто они на. В брюшной полости в области пупка наблюдаются у мужчин и женщин.

обычно обнаруживают подвижную опухоль.

Длительное время считали, что карцино­ Иногда при кисте брыжейки определяется иды отличаются доброкачественным тече­ симптом зыбления. У ряда больных при нием. По мере накопления опыта выясни­ перкуссии обнаруживается тимпанит над лось, что они обладают способностью к опухолью (симптом Tillaux) или вокруг метастазированию. Карциноиды червеоб­ нее (так называемое кольцо Сатурна). При разного отростка очень редко метастазиру низко расположенных опухолях тимпа­ ют, в то же время карциноиды подвздошной нит определяется между опухолью и лоб­ кишки дают метастазы у 65—75 % больных.

ком, что позволяет в какой-то степени Чаще всего метастазирование происходит исключить опухоль половой сферы у женщин в печень, регионарные лимфатические узлы.

(симптом Chavannaz и Guyot).

В последние годы большое внимание было уделено изучению вопроса о развитии карци Для исключения патологии других орга­ ноидного синдрома, который связывают с нов следует произвести ректальное или поступлением в общий кровоток большого вагинальное исследование, выполнить рет­ количества серотонина, который синтезиру­ роградную пиелографию. Лечение опухолей ется в энтерохромаффинных клетках. Изуча­ и кист брыжейки оперативное и заключается ется роль и других вазоактивных веществ — в вылущивании или иссечении опухоли с кининов, простогландинов, катехоламинов, резекцией кишки при сращении опухоли гистамина (И. С. Дерижанова, 1985.).

с сосудами брыжейки. С большими труд­ ностями сталкивается хирург при удалении У большинства больных карциноиды свое­ опухолей, расположенных в корне брыжейки временно не распознаются вследствие их тонкой кишки. В. М. Мыш (1940) предложил бессимптомного течения. Карциноиды чер­ после опорожнения геморрагических кист веобразного отростка могут клинически корня брыжейки обрабатывать полость ее протекать как острый или хронический ап­ спиртом и накладывать гофрирующие швы пендицит. И лишь после аппендэктомии при для предотвращения скопления жидкости.

гистологическом исследовании удаленного Н. Н. Петров (1936) рекомендовал приме­ отростка устанавливают точный диагноз.

нять в таких случаях марсупиализацию.

Больные с карциноидами тонкой кишки При злокачественных опухолях иссекают обычно жалуются на схваткообразную боль брыжейку с опухолью и резецируют кишку справа внизу живота, понос, урчание. По в пределах здоровых тканей.

мере роста опухоли нарастают явления частичной кишечной непроходимости. У од­ Карциноиды и карциноидный синдром.

ной наблюдаемой нами больной в началь­ Длительное время происхождение этих ной стадии заболевания при рентгенологи­ опухолей оставалось неясным. В 1897 г.

ческом исследовании выявлена недоста­ Kuttschitzky описал особые клетки, обнару­ точность илеоцекального клапана*. Во время живаемые в слизистой оболочке пищевари­ операции был удален карциноид, распола­ тельного тракта, характеризующиеся более гавшийся в области илеоцекального кла­ крупным пузырчатым ядром, наличием тон­ пана.

кой сетчатой структуры и множеством гра­ нул в протоплазме. Они были названы В ряде случаев у больных с карциноидами клетками Кульчицкого, а затем в связи с развивается характерный симптомоком особенностями их окрашивания — энтеро плекс, известный под названием карцино хромаффинными, аргентаффинными клет­ идного синдрома. При этом важную роль ками. В последующем Masson (1927) дока­ играет наличие метастазов в печени, когда зал, что карциноидные опухоли возникают в свободный серотонин начинает поступать результате пролиферации энтерохромаффин в общий кровоток. Однако карциноидный ных клеток.

синдром может возникнуть и при располо­ жении опухоли в органах, не имеющих от­ Карциноиды встречаются редко — в 0,08— тока крови в печень (бронхах, яичниках 0,65 % случаев. Чаще всего (60—90 % и др.).

случаев) опухоли локализуются в червеоб­ разном отростке, реже — в подвздошной, Наиболее характерными проявлениями двенадцатиперстной, тощей, прямой киш­ карциноидного синдрома являются приливы ках, а также в поджелудочной железе, и симптом покраснения лица. Их объясняют не столько воздействием серотонина, сколь­ провоцирующие приливы (фрукты, цитрусо­ ко влиянием других сосудистоактивных вые соки). Для улучшения работы миокарда веществ — брадикиннна, простогландинов, назначают сердечные гликозиды. У неко­ гистамина, катехоламинов. Реакция сосудов торых больных состояние улучшается после кожи при приливах характеризуется опреде­ приема глюкокортикоидов. В последнее ленной фазностью. Вначале появляются время разрабатывают химиотерапевтичес отдельные ярко-красные пятна, ощущение кое лечение карциноидного синдрома. Од­ жара, затем отдельные пятна сливаются, ним из наиболее эффективных препаратов отмечаются выраженная гиперемия кожи, является циклофосфамид. Для подавления ощущение жара и жжения, резкая тахикар­ продукции серотонина назначают его анта­ дия, сердцебиение, повышение артериально­ гонисты — альдомет, дезерил, периактин, го давления, и в заключение гиперемия пере­ перитол.

ходит в цианоз, кожа становится холодной на ощупь. БОЛЕЗНЬ КРОНА Приблизительно у половины больных с карциноидным синдромом обнаруживают Болезнь Крона представляет собой поражение сердца в виде стеноза легочной неспецифическое воспалительное заболева­ артерии, недостаточности трехстворчатого ние пищеварительного тракта неизвестной клапана, фиброза эндокарда правого пред­ этиологии, имеющее рецидивирующее тече­ сердия и правого желудочка. Отмечаются ние. Чаще всего патологический процесс также понос и приступы удушья. Понос локализуется в дистальных отделах под­ бывает примерно у 95—97 % больных и вздошной кишки, в связи с чем болезнь часто сопровождается схваткообразной бо­ Крона имеет целый ряд других названий — лью в животе, урчанием. Стул светлый, терминальный илеит, регионарный энтерит, водянистый, содержит остатки непереварен­ гранулематозный энтероколит и др. Счита­ ной пищи. ют, что при этом заболевании может пора­ жаться любой участок пищевого канала.

У ряда больных приливы сопровождаются По данным ряда авторов, у 50—70 % астмоидными приступами. Кроме того, больных поражается тонкая кишка, у 10— наблюдаются хронический гепатит, нару­ 40 % наблюдается поражение тонкой и шение водного обмена. Thorson (1958) толстой кишок. Другие участки пищевари­ подразделяет все симптомы карциноидного тельного тракта поражаются редко.

синдрома на эпизодические и постоянные.

Первые связаны с внезапным поступлением Болезнь Крона составляет от 0,02 до большого количества серотонина в кровь, 0,07 % всех заболеваний органов брюшной вторые вызваны длительным и стойким полости. Заболеваемость среди людей от­ нарушением обмена триптофана и серо­ дельных рас различна. Жители Африки и тонина. К эпизодическим признакам отно­ Азии болеют значительно реже, чем евро­ сится синдром прилива, к постоянным — пейских стран.

стойкая гиперемия лица, отеки, поражение Эт и о л о г и я и п а т о г е не з. Причи­ сердца, печени.

на болезни Крона до настоящего времени неизвестна. Возможными факторами могут Диагностика карциноидного синдрома быть следующие.

основывается на характерной клинической картине и повышенном содержании серото­ Инфекция. Несмотря на то что поиски нина в крови и 5-оксииндолуксусной кислоты специфического возбудителя не дали поло­ в моче. жительных результатов, ряд авторов допус­ кают возможность инфицирования бактери­ Единственным эффективным методом ле­ ями и вирусами. У.1/3 больных в верхних чения карциноида является хирургическое отделах тонкой кишки обнаруживают пато­ удаление опухоли. При карциноидном син­ генную микрофлору, хотя до сих пор ни дроме следует удалять также первичный один микроорганизм не считают причиной источник роста и доступную часть метаста­ заболевания (Warren, 1954). В последние зов. При невозможности радикальной опе­ годы появились сообщения о возможной рации назначают консервативное лечение.

роли бактерий Yersinia enterolitica в воз­ Рекомендуют высококалорийную диету с никновении острых форм терминального большим количеством витаминов, белка.

илеита.

Из пищи следует исключить продукты, Аллергические факторы. При болезни чали в анамнезе больных хронические со­ Крона в ряде случаев наблюдается аллергия судистые расстройства, обусловленные к пищевым продуктам, особенно к молоку. врожденными дефектами сосудов брыжейки Описаны случаи рецидивирующей крапив­ кишечной стенки. Такие расстройства спо­ ницы, бронхиальной астмы у этих больных. собствуют образованию эрозий, язв, разви­ О возможной роли аллергического фактора тию хронического воспалительного процес­ свидетельствует наличие эозинофильной са, а также вызывают рецидив заболевания инфильтрации в стенке кишечника, особенно после хирургического вмешательства. Knut при остром течении заболевания. Вместе son и соавторы (197!) обнаружили относи­ с тем роль аллергии и аутоаллергии в воз­ тельную ишемию утолщенного подслизисто никновении болезни Крона окончательно не го слоя, в отличие от гиперемии при неспеци­ установлена. Возможно, она имеет значение фическом язвенном колите, а также грануле в комплексе этиологических факторов. матозную реакцию и диффузный фиброз в непосредственной близости от сосудов, что Аутоиммунные механизмы. Несмотря на не совсем укладывается в лимфогенную эффективность иммунодепрессантов, им­ теорию болезни Крона. При ангиографии мунологические исследования дали противо­ отмечено обеднение сосудистого рисунка речивые результаты. У многих больных с в кишке.

болезнью Крона иммунологические наруше­ ния напоминают таковые при неспецифи­ В возникновении заболевания, по-видимо­ ческом язвенном колите. Эпителий под­ му, играют роль конституциональные и вздошной кишки при болезни Крона содер­ генетические факторы. Об этом свидетельст­ жит антиген, сходный с таковым при вуют частая семейная предрасположен­ неспецифическом язвенном колите. Однако ность, заболевание у близнецов, склонность специфических антител к этому антигену к заболеванию лиц определенных нацио­ обнаружить не удалось (Koffler и соавт., нальностей.

1962). Другие иммунологические исследо­ Воздействие указанных факторов или их вания показали, что при болезни Крона сочетаний приводит к поражению лимфати­ может наблюдаться и состояние анергии, ческой системы кишечника (Amman и как при саркоидозе. Однако уровень цир­ соавт., 1962). Вначале возникает облитери кулирующих в крови иммуноглобулинов, рующий лимфангоит подслнзистого слоя.

по данным некоторых авторов, при болезни Это приводит к нарушению оттока лимфы Крона находится в пределах нормы. Некото­ и отеку подслнзистого слоя кишечной стен­ рые авторы обнаруживали повышение со­ ки с растяжением слизистой оболочки.

держания IgA в 7"гл°булинпв°й фракции Лимфатический отек вызывает также воспа-.

в острой фазе (van den Broucke и соавт., лительный процесс в собственном мышечном 1968). Лимфоцитарная и плазмоклеточная слое слизистой оболочки. Нарушение лим инфильтрация, наблюдающаяся при болез­ фооттока, чрезмерное растяжение слизистой ни Крона, также косвенно может свидетель­ оболочки, воспалительная инфильтрация ствовать об участии иммунных факторов.

способствуют образованию эрозий и изъяз­ Полученные к настоящему времени резуль­ влений слизистой оболочки. Кишечное со­ таты указывают на иммунные дефекты, держимое и инфекция поддерживают этот которые охватывают как функции лимфо­ патологический процесс, причем в него цитов, так и гуморальное влияние на вовлекаются лимфатические узлы брыжейки.

обусловленные Т-клетками иммунные реак­ Па т о л о г ич е с ка я а на т омия.

ции. Об участии в патогенезе болезни Крона Дегенеративный процесс обычно локализу­ иммунных механизмов свидетельствует и ется в различных участках тонкой и толстой характер сопутствующих заболеваний. Рев­ кишок, начиная от двенадцатиперстной и матоидный артрит, узловая эритема, люпо кончая прямой. Длина пораженного участка идный гепатит расценивают как иммунные может колебаться от 15 до 150 см. Харак­ заболевания. Противоречивые результаты терным является чередование пораженных получены также при разработке теста для и здоровых участков. Граница между ними диагностики болезни Крона, аналогичного четкая. При микроскопическом исследова­ пробе Квейма, используемой для диагности­ нии пораженный участок кишки утолщен, ки саркоидоза.

отечен. Серозная оболочка гиперемирована.

Иногда под ней видны белесоватые бугорки, Сосудистый фактор. Ряд авторов отме 13 6- напоминающие туберкулемы. Брыжейка наблюдается периодически возникающая кишки отечна, утолщена, с точечными крово­ боль в животе, замедление роста и разви­ излияниями, содержит многочисленные мяг­ тия ребенка.

кие, увеличенные, иногда до размеров грец­ Болезнь Крона в детском возрасте диагно­ кого ореха, лимфатические узлы. На брюши­ стируют редко, так как характерные склеро­ не и кишке имеются фиброзные наложения. тические изменения кишечной стенки, обна­ Характерной особенностью болезни Крона руживаемые при рентгенологическом ис­ является поражение всех слоев стенки следовании, у детей обычно не выявляются.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.