WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |
-- [ Страница 1 ] --

А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568

с.

В руководстве освещены клиника, диагностика, совре­ менные методы обследования, консервативное и оперативное лечение заболеваний пищевода, желудка и кишечника.

Особое внимание уделено хирургической тактике и технике оперативных вмешательств. Наряду с классическими мето­ диками приведены способы, разработанные авторами. С уче­ том последних достижений медицинской науки и практики изложены вопросы хирургического лечения нервно-мышеч­ ных заболеваний пищевода, рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пострезек­ ционных и постваготомических синдромов. Описаны ради­ кальные методики лечения рака пищевода, желудка, ободочной и прямой кишок, обеспечивающие наиболее благоприятные отдаленные результаты.

Для хирургов, онкологов, проктологов, гастроэнтеро­ логов.

Табл. 10. Ил. 191. Библиогр.: с. 560—562.

Реценз ент ы проф. Ю. Н. МОХНЮК проф. Ю. М. ПАНЦЫРЕВ 4П300000О-046 <6) Издательство ш М209(04)-87 «Здоров'я», Чйи ОТ АВТОРОВ Заболевания пищеварительного тракта являются одним из самых распространенных страданий человека. Причем частота некоторых из них (язвенной болезни, опухолей пищеварительного тракта) не имеет тенденции к уменьшению, другие же характеризуются значительным ростом. За последние десятилетия достигнут существенный прогресс в понимании этиологии, патогенеза этих заболеваний, закономерностей их течения и развития опасных для жизни осложнений. Появились но­ вые методы' в диагностике и лечении (эндоскопия, ангиография, рентге нохирургия и др.), расширился арсенал терапевтических средств (ан тигистаминовые блокаторы секреции, кишечные гормоны и т. д.). Все это привело к изменению принципов консервативного и оперативного лечения заболеваний пищеварительного тракта.

Современной хирургии пищеварительного тракта присущ органо сохраняющий принцип. Он лежит в основе лечения рубцовых сужений пищевода (бужирование, сегментарная пластика), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (селективная проксимальная ваготомия и другие варианты ваготомии), рака прямой кишки (сфинктерсохраняю щие резекции). Разработаны высокоэффективные методики рекон­ структивных и восстановительных операций на пищеводе, желудке и кишечнике. Благодаря современной эндоскопической технике, основан­ ной на волоконной оптике, достигнуты заметные успехи в раннем выяв­ лении и лечении начальных стадий злокачественных опухолей пище­ варительного тракта. Значительно улучшились диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений.

В отечественной литературе недостаточно освещено современное состояние хирургической гастроэнтерологии. Располагая большим лич­ ным опытом в этой области, авторы сочли возможным обобщить и осве­ тить наиболее сложные вопросы этого раздела хирургии.

Выполнение операций на пищеварительном тракте требует углуб­ ленного знания анатомии и физиологии. Поэтому мы в сжатой форме осветили наиболее важные с практической точки зрения вопросы кровоснабжения, иннервации пищевода, желудка, кишечника. Совер­ шенствование методов оперативного лечения патологии пищевари­ тельного тракта невозможно без оценки функционального состояния пораженного органа. Эти вопросы также нашли отражение в каждом разделе. При изложении хирургического лечения'той или иной патологии мы стремились не только описать общепринятые и наибо­ лее распространенные операции, но и показать пути развития различ­ ных методов оперативных вмешательств. По нашему мнению, это позволяет глубже понять их сущность и самостоятельно, творчески применять на практике.

Предлагаемое читателю руководство по хирургии пищеваритель­ ного тракта рассчитано на хирургов различной квалификации, по­ этому в нем изложены и вопросы клиники, диагностики, подробно описаны детали техники как сложных, так и сравнительно простых оперативных вмешательств, а также ошибки, опасности и осложне­ ния после различных операций. Определенное внимание мы уделили принципам консервативного лечения, соблюдение которых во многих случаях является необходимым в предоперационной подготовке боль­ ных.

Наряду с изложением вопросов хирургической тактики при таких распространенных заболеваниях, как острый аппендицит, язвенная болезнь, рак желудка и толстой кишки, описано хирургическое лече­ ние редких заболеваний пищеварительного тракта, имеющих практи­ ческое значение и представляющих клинический интерес. Рассмотре­ ны также наиболее частые осложнения хирургического лечения забо­ леваний пищеварительного тракта — перитонит и спаечная болезнь.

В заключение описаны получившие в последние годы распрост­ ранение способы хирургического лечения ожирения и гиперхолесте ринемии.

Критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение книги, будут с благодарностью приняты авторами.

Часть I ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА Пищевод представляет собой полую, гибкую, растягивающуюся мышечную труб­ ку, соединяющую глотку с желудком. Верх­ няя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка. Пройдя грудную полость, диа­ фрагму, пищевод попадает в брюшную по­ лость, где на уровне XI грудного позвонка он открывается в желудок кардиальным отвер­ стием. Длина пищевода составляет 23— 30 см у мужчин и 20—26 см у женщин и зависит от возраста, телосложения и поло­ жения тела во время исследования.

С анатомо-физиологической и практичес­ кой точек зрения в ггищеводе различают следующие четыре части: глоточно-пище­ водную, шейную, грудную и брюшную.

Глоточно-пищеводная часть представляет собой переход глотки в шейную часть пище­ вода. Задней поверхностью она соприкаса­ ется с прикрепленной к позвоночнику плотной фиброзной тканью. Последняя представляет собой переднюю границу рыхлой соедини­ тельной ткани, простирающейся от основа­ ния черепа до пищеводного отверстия диафрагмы. Характерно различное строение мышц глотки и пищевода в зоне перехода.

Мышцы глотки более выражены, мощные, идут наискось вниз и в стороны от средней линии;

мышцы пищевода более тонкие и гладкие, направлены вверх и латерально.

В результате этого на задней поверхности глоточно-пищеводного перехода образуется ромбовидная площадка, где почти пол­ ностью отсутствует мышечный слой. Ромбо­ видную площадку пересекает только перст неглоточная мышца, которая четко разгра ничивает собственно глотку и пищевод. уровню V—VII грудных позвонков. Здесь Перстнеглоточная мышца действует как пищевод перекрещивается вначале слева и сфинктер и имеет большое значение в физио­ спереди с дугой аорты, будучи прикрыт логии и патологии глоточной части пищево­ справа только медиастинальной плеврой.

да. Благодаря действию этой мышцы обра­ Ниже к нему предлежат бифуркация трахеи зуется первое, самое узкое, перстнеглоточ- и начало левого главного бронха. В нижней ное сужение пищевода, так называемый рот своей трети, распространяющейся от VII пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в грудного позвонка до диафрагмы и имеющей поперечнике и 17 мм в переднезаднем длину б—7 см, грудная часть пищевода направлении. Над перстнеглоточной мыш­ соприкасается спереди вверху с левым пред­ цей и под ней располагаются тонкие пучки сердием, ниже — с левым желудочком;

сза­ циркулярных мышц. В этих местах возможно ди располагается нисходящая часть аорты.

прободение пищевода при эзофагоскопии, а Грудная часть пищевода не занимает строго также образуется шейный, ценкеровский, срединного положения. Располагаясь внача­ дивертикул пищевода. На внутренней по­ ле по средней линии между позвоночником верхности пищевода соответственно распо­ и трахеей до уровня V грудного позвонка, ложению перстнеглоточной мышцы имеется она затем оттесняется дугой аорты и нисхо­ складка слизистой оболочки, так называе­ дящей частью аорты вправо и на уровне VII мый нижнеглоточный гребень, в который грудного позвонка уже полностью лежит часто упирается конец эзофагоскопа во вре­ справа от позвоночника. Затем пищевод от­ мя исследования. Кроме того, здесь могут ходит кпереди, отклоняясь влево, и огибает локализоваться небольшие инородные тела. спереди аорту. Располагаясь левее и нес­ колько кпереди от нее, пищевод на уровне XI Шейная часть пищевода представляет грудного позвонка проходит через пищевод­ собой отрезок длиной 5—6 см, начинающий­ ное отверстие диафрагмы в брюшную по­ ся на уровне сонного бугорка поперечного лость (рис. 1).

отростка VI шейного позвонка и заканчи­ вающийся на уровне яремной вырезки гру­ На всем протяжении пищевод фиксирован дины, что соответствует расположению I к окружающим органам соединительноткан­ грудного позвонка. Она находится несколь­ ными тяжами, содержащими мышечные во­ ко слева от средней линии, выходя за край локна и сосуды. Различают левую пищевод трахеи. Вследствие такого расположения но-бронхиальную связку, соединяющую пе левосторонний доступ к этому отделу пище­ реднелевую стенку пищевода с основанием вода наиболее удобен. Шейная часть пище­ левого бронха, пищеводно-аортальную связ­ вода достаточно подвижна и окружена рых­ ку, фиксирующую заднелевую стенку пище­ лой соединительной тканью, соединяющейся вода к вогнутой поверхности дуги аорты, и вверху с клетчаткой заглоточного простран­ связку Морозова—Савина, фиксирующую пи­ ства, а внизу — с клетчаткой верхнего сре­ щевод к диафрагме, аорте и соединяющую достения. Это способствует распростране­ задненижние углы плевральных синусов.

нию воспалительного процесса из заглоточ­ В грудной части пищевода имеется два су­ ного и околопищеводного пространства в жения. Первое, аортальное, находится в средостение.

месте пересечения пищевода с дугой аорты, на уровне IV грудного позвонка, и выявляет­ Грудная часть пищевода является продол­ ся только в момент прохождения пищи. Час­ жением шейной части и начинается у нижне­ тая локализация здесь послеожоговых руб­ го края I грудного позвонка на уровне ярем­ цов, а также инородных тел объясняется ной вырезки. В свою очередь грудную часть не только наличием аортального сужения пищевода подразделяют на верхнюю, сред­ пищевода, но и боковым изгибом пищевода нюю и нижнюю треть. Верхняя треть длиной над ним. На уровне V—VI грудных позвон­ около 5 см располагается на уровне II—IV ков на месте пересечения пищевода с левым грудных позвонков. Здесь слева между пи­ главным бронхом, где последний несколько щеводом и плеврой проходят грудной лим­ вдавливается в пищевод, располагается вто­ фатический проток и левая подключичная рое, бронхиальное, сужение. С бронхом пи­ артерия. Справа пищевод почти полностью щевод спаян фиброзно-мышечными тяжами, прикрыт трахеей и на уровне IV грудного которые можно разъединить только острым позвонка его пересекает непарная вена.

путем. Эта тесная связь способствует обра Средняя треть длиной 5—7 см соответствует позвонка пищевод перекрещивается с непар­ ной веной. Перевязка и пересечение послед­ ней улучшает доступ к пищеводу. Доступ к нижней трети грудной части пищевода воз­ можен как через левую, так и через правую плевральную полость.

Важное значение имеет так называемый внутридиафрагмальный сегмент, который представляет собой участок пищевода дли­ ной 1,5—2 см, проходящий через пищевод­ ное отверстие диафрагмы. Здесь находится диафрагмальное сужение пищевода. Вну­ тридиафрагмальный сегмент располагается на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на уровне X—XI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии диафрагмы пищевод но-диафрагмальной мембраной, противо­ стоящей смещению брюшной части пищево­ да и кардиальной части желудка вверх.

Брюшная часть пищевода представляет собой продолжение его грудной части. Она простирается от диафрагмального отверстия до желудка и имеет длину от одного до нескольких сантиметров. Ниже диафрагмы пищевод расширяется, несколько напоми­ ная перевернутую воронку. Брюшная часть пищевода соответствует расположению X— XI грудных позвонков. Этот участок пище­ вода направляется влево и кпереди. Спереди к нему прилежит задняя поверхность левой доли печени, и на нем лежит левый блуж­ дающий нерв. Брюшная часть пищевода окружена рыхлой клетчаткой, отделяющей пищевод от ножек диафрагмы и аорты. Спра­ ва находится хвостатая доля печени, справа и кзади в рыхлом слое соединительной ткани проходит правый блуждающий нерв, а слева расположено дно желудка. Брюшина покры­ вает брюшную часть пищевода только спе­ реди. Мобилизация этого отдела пищевода облегчается после рассечения треугольной связки печени и отведения левой доли печени вправо.

Границы пищеводно-желудочного соеди­ Рис. 1. Взаимоотношение пищевода с орга­ нения выражены нечетко. Снаружи его мож­ нами средостения но определить по бороздке, образованной ле­ вым краем брюшной части пищевода и дном зованию пищеводно-бронхиальных свищей желудка, со стороны просвета — по различ­ при некоторых патологических процессах.

ному цвету слизистых оболочек пищевода и Поскольку в средней и верхней трети груд­ желудка.

ная часть пищевода слева и спереди прикры­ та сердцем, дугой а'орты и нисходящей час­ В норме забросу желудочного и кишечно­ тью аорты, подход к этим отделам пищевода го содержимого в пищевод препятствует более удобен через правую плевральную запирательный аппарат кардии и нижней полость, где лишь на уровне IV грудного трети грудной части пищевода. Хотя анато ке пищевода выше диафрагмы эпителий много­ мический сфинктер в нижней трети грудной слойный плоский, без рогового слоя. Он напоми­ части пищевода не обнаружен, ряд исследо­ нает эпителий слизистой оболочки полости рта.

вателей считают, что здесь имеется функ­ Ниже диафрагмы эпителий меняет структуру и циональный сфинктер. Манометрические ис­ резко в виде зубчатой линии переходит в цилин­ дрический, состоящий, как и эпителий желудка, следования пищевода показали, что на уров­ из многочисленных, содержащих слизь, клеток и не пищеводно-желудочного соединения и на желез. Линия перехода находится несколько вы­ 3—4 см выше его существует зона повышен­ ше кардиального отверстия.

ного давления, которую в настоящее время Подслизистый слой состоит из рыхлой подвиж­ ной эластичной соединительной ткани, в которой и называют нижним пищеводным сфинкте­ находятся сосуды и нервы, идущие в слизистую ром. Однако сам по себе он не может пол­ оболочку, а также островки железистой оболочки ностью обеспечить замыкание пищеводно вплоть до эктопических островков слизистой обо­ желудочного соединения. Замыкательная лочки желудка величиной с булавочную головку или рисовое зерно. Последние встречаются глав­ функция кардии и нижней трети пищевода ным образом в нижней трети грудной части пище­ зависит от физиологической полноценности вода и могут играть роль в развитии кист, эзофа­ мышц нижнего пищеводного сфинктера, гита и язв пищевода.

функции правой диафрагмальной ножки, Мышечный слой. Нижний отдел глотки и длины брюшной части пищевода, острого верхняя часть пищевода состоят из попереч­ угла впадения пищевода в желудок (угла нополосатых волокон, перемежающихся с Гиса) и функции складок слизистой оболоч­ небольшим количеством гладких мышечных ки желудка.

волокон. Книзу количество поперечнополо­ сатых волокон уменьшается, а гладких — Я- Г. Диллон (1938) отметил, что при рент­ увеличивается, и в нижней трети грудной генологическом исследовании контрастное части пищевода гладкие мышечные волокна вещество проходит из пищевода в желудок являются единственным типом мышечных только во время выдоха. При вдохе, особен­ волокон. У самого же кардиального отверс­ но глубоком, поступление контрастного ве­ тия могут быть обнаружены поперечнополо­ щества в желудок полностью прекращается.

сатые мышечные волокна, хотя они и не Поэтому, по мнению автора, в замыкатель образуют сфинктероподобных утолщений.

ном механизме участвует только 8-образная околопищеводная мышца, образованная Мышечный слой состоит из двух слоев — ножками диафрагмы. В последующем эту тео­ внутреннего циркулярного и наружного рию развивал Allison (1951).

продольного. Циркулярный слой, располага­ Большое значение в осуществлении замы- ющийся на всем протяжении, тоньше в начальной части пищевода;

постепенно кательной функции кардии имеют угол Гиса утолщаясь, он достигает максимальных и складки слизистой оболочки, которые под размеров у диафрагмы. Слой продольных действием газового желудка пузыря плотно мышечных волокон истончается на участке прилегают к правому краю пищеводного от­ пищевода, расположенном позади трахеи, верстия диафрагмы.

а в конечных отделах пищевода он утолщает­ Длина брюшной части пищевода также ся. В целом мышечная оболочка пищевода в играет важную роль в замыкании кардиаль­ начальном отделе, особенно в области глот­ ного отверстия. При ее укорочении, которое ки, относительно тонкая;

постепенно она утол­ можно считать начальной стадией образо­ щается в направлении к брюшной части.

вания скользящей грыжи пищеводного от­ Оба слоя мышц разделены соединительной верстия, усиливается натяжение пищеводно тканью, в которой залегают нервные сплете­ диафрагмальной мембраны, что приводит в ния.

конечном итоге к зиянию просвета пищевода и рефлюксу.

Кровоснабжение пищевода. Пищевод на Пищевод окружен рыхлой соединительной разных уровнях имеет различные источники тканью, в которой проходят лимфатические кровоснабжения (рис. 2). Шейная часть пи­ и кровеносные сосуды, блуждающие нервы и щевода получает кровь из трех источников, ветви симпатической цепочки. имеющих неодинаковое значение: 1) нижних щитовидных артерий;

2) глоточных артерий;

В стенке пищевода различают три слоя: слизис­ тую оболочку, подслизистый и мышечный слои;

3) подключичных артерий (артерии Люш серозная оболочка имеется только в брюшной час­ ка).

ти пищевода.

Грудная часть пищевода выше дуги аорты Слизистая оболочка состоит из эпителия, соб­ ственного слоя, мышечного слоя и желез. На участ­ получает кровь за счет терминальных вето за счет бронхиальных артерий: левой, ко­ торая отходит от задней поверхности вос­ ходящей части дуги аорты, и правой, начи­ нающейся от первой межреберной артерии.

От этих артерий отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме этих артерий, в кровоснаб­ жении пищевода участвуют артерии, отхо­ дящие от правой полуокружности аорты,— собственно пищеводные артерии (обычно две веточки), а также веточки правых меж­ реберных артерий. Нижняя треть грудной части пищевода получает кровь из пищевод­ ных ветвей, отходящих непосредственно от нисходящей части аорты, а иногда от межре­ берных артерий.

Кровоснабжение брюшной части пищево­ да происходит главным образом за счет пи щеводно-желудочных ветвей, идущих от ле­ вой желудочной и левой нижнедиафраг мальной артерий. Пищеводно-желудочные ветви анастомозируют с ветвями собствен­ но пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты. Иногда к брюшной части пищевода идут веточки от селезеночной и верхней над почечниковой артерий. Между артериями пищевода существуют множественные анас­ томозы. Применительно к операциям на пи­ щеводе следует помнить, что пищевод имеет сегментарное кровоснабжение, и излишняя мобилизация его нежелательна. По данным Szabo и соавторов (1961), наихудшее крово­ снабжение имеют участки пищевода в об­ ласти дуги аорты и пищеводного отверстия диафрагмы.

Отток крови из пищевода происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям:

в шейной части — по нижним щитовидным, брон­ хиальным и верхним межреберным венам в безы­ мянные и верхнюю полую вены;

в средней трети грудной части пищевода — по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижней трети грудной части пищевода венозная кровь по ветвям левой желудочной вены, верхним ветвям селезеночной вены направляется в пор­ тальную систему. Часть венозной крови из этой части пищевода левая нижняя диафрагмальная Рис. 2. Кровоснабжение пищевода: вена отводит в систему нижней полой вены.

1 — нижние щитовидные артерии;

2 — бронхиальные артерии;

3 — собственно пищеводные артерии;

4 — нижняя пищеводная артерия Лимфатическая система пищевода обра­ зована двумя группами лимфатических со­ чек подключичных артерий, а также нижних судов — основной сети в подслизистом слое веточек нижней щитовидной артерии и вос­ и сети в мышечном слое, которая частично ходящей ветви верхней бронхиальной арте­ соединяется с подслизистой сетью. В подсли­ рии. зистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных Кровоснабжение средней трети грудной лимфатических узлов, прободая при этом части пищевода осуществляется в основном мышечный слой, так и продольно по ходу пи­ щевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатических сосудах в верхних 2/3 пище­ вода происходит вверх, а в нижней трети пи­ щевода — вниз. Этим и объясняется метас тазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При пора­ жении верхних 2/3 пищевода опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней трети — вниз в паракардиальные узлы, расположен­ ные по ходу левой желудочной артерии, и в околоаортальиые лимфатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические уз­ лы. В шейной части пищевода регионарными являются лимфатические узлы, расположен­ ные вдоль внутренних яремных вен на шее, в верхнем средостении — околотрахеальные лимфатические узлы, в средней трети груд­ ной части пищевода — околобронхиаль­ ные бифуркационные, в нижнем средосте­ нии — околопищеводные и легочной связки, в нижней трети грудной части пищевода — поддиафрагмальные паракардиальные и по ходу левой желудочной артерии, и вдоль ма­ лой кривизны желудка (рис. 3).

При блокировании путей оттока метаста­ зы опухоли довольно часто распространяют­ ся и в ретроградном направлении, что объя­ сняется ретроградным лимфооттоком.

Иннервация пищевода осуществляется в основном за счет блуждающих нервов, обра­ зующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамураль ные сплетения — мышечно-кишечное (ауэр баховское) и подслизистое (мейсснеров ское). Эти сплетения широко анастомози руют между собой.

Физиологическая роль пищевода в основ­ ном заключается в проведении пищи, то есть в осуществлении последней фазы глотания.

Во время глотания у здоровых людей пи­ ща задерживается в двух участках пищево­ да — сразу же позади дуги аорты на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафрагмальным отверстием, где располо­ жена диафрагмальная «ампула» пищевода.

Эта задержка бывает едва ощутимой или длится до 30 с и зависит от физических свойств пищи, а также от состояния нервной системы.

Рис. 3. Основные группы лимфатических узлов пищевода:

Dodds (1976) показал, что наибольшее 1 — шейные;

2 — околотрахеальные и бифуркаци­ давление в просвете пищевода возникает онные;

3 — параэзофагеальные;

4 — паракардиаль­ ные сразу же за верхним пищеводным сфинкте ! ром. Затем в области дуги аорты давление заболевания и стадии его. В связи с этим, на­ снижается и возрастает в направлении ниж­ ряду с изучением анамнеза заболевания, него пищеводного сфинктера, составляя жалоб больного, при заболеваниях пищево­ 5,3—16 кПа (40—120 мм рт. ст.). Скорость да применяют различные вспомогательные распространения волны равна 1—5 см/с. методы исследования.

Перистальтика пищевода происходит в Рентгенологическое исследование пище­ виде двух волн. Первая волна начинается у вода. Рентгенологическое исследование яв­ глотки и распространяется по всей длине ляется ведущим методом диагностики за­ пищевода. Вторая волна возникает у аор­ болеваний пищевода. У взрослого человека тального или бронхиального сужения и так­ пищевод может быть обнаружен при рентге­ же распространяется до нижнего конца нологическом исследовании даже без приме­ пищевода. Она в основном проталкивает нения контрастных веществ. Особенно хоро­ большие, малоразжеванные и плохо обрабо­ шо он виден при заглатывании воздуха. Это танные слюной комки пищи. Вторая волна послужило поводом к применению с целью вызывается сокращением гладких мышеч­ лучшего контрастирования пищевода кон­ ных волокон, она возникает непроизвольно трастного вещества с шипучими жидкостя­ и на нее не влияют функциональные нару­ ми. Нередко к бариевой взвеси добавляют шения поперечнополосатых мышц глотки, разваренную крупу, муку, жидкий шоколад, встречающиеся при некоторых заболева­ ароматные смеси.

ниях (например, при бульбарном полиомие­ Оптимальное положение больного зависит лите, кровоизлиянии в мозг и т. д.).

от исследуемого уровня пищевода. Шейную часть пищевода исследуют в боковом поло­ Изучение внутрипищеводного давления с жении, чтобы исключить наложение тени помощью эзофагоманометрии показывает, позвонков. Для изучения грудной части пи­ что в нижней части пищевода имеется учас­ щевода применяют правое переднекосое и ток длиной около 4 см, действующий как фи­ левое заднекосое положение. При этом тень зиологический сфинктер. Он располагается сердца проецируется с одной стороны, тень в пищеводном отверстии диафрагмы, рас­ позвоночника — с другой, а лопатки уходят пространяясь в брюшную полость и в мень­ из поля зрения. При патологии нижней трети шей степени — в заднее средостение. Высо­ грудной части пищевода, а также брюшной кое давление покоя в этом участке является его части, применяют косое положение, при результатом тонического сокращения цирку­ котором тень пищевода отделяется от тени лярных мышц пищевода. Этот участок на­ левой доли печени, хотя при фронтальном зывается нижним пищеводным сфинктером, положении также хорошо видна тень пище­ или зоной высокого давления, так как здесь вода. При комбинации боковой экспозиции давление выше, чем в желудке. В норме дав­ шеи с косым положением туловища можно ление покоя в нижнем пищеводном сфинкте­ получить картину всего пищевода на одном ре составляет 1,3"—4 кПа (10—30 мм рт. ст.).

снимке.

У больных с грыжей пищеводного отверстия, не сопровождающейся рефлюксом, функция Для выявления изменений в пищеводе нижнего пищеводного сфинктера не наруше­ замедляют прохождение контрастного ве­ на. Многочисленными исследованиями дока­ щества путем приема его в положении лежа, зано, что очень низкое давление покоя в в положении Тренделенбурга и приема гус­ нижнем пищеводном сфинктере свидетель­ той массы. В указанных положениях пище­ ствует о наличии рефлюкса, но сниженное вод растягивается, хорошо видны складки или нормальное давление не является приз­ слизистой оболочки, лучше выявляются наком рефлюкса.

дивертикулы и другие патологические образования.

Обычно рентгеноскопию, с которой начи­ МЕТОДЫ нают исследование, комбинируют с рентге­ ИССЛЕДОВАНИЯ нографией, позволяющей зафиксировать детали, не обнаруживаемые при рентгено­ ПИЩЕВОДА скопии.

Физикальные методы исследования, Складки слизистой оболочки пищевода применяющиеся при заболеваниях пищево­ имеют продольное направление. Однако они да, дают очень мало сведений о характере определяются только в том случае, если диа метр пищевода не превышает 1,5 см, и исче­ межреберье с той или иной стороны грудины, зают при полном растяжении его. Количес­ стараясь не повредить внутреннюю грудную тво складок — от 1 до 3, но одна из них более артерию, лежащую на расстоянии 1—1,5 см постоянная — главная складка пищевода. от края грудины. Игла при этом должна Движение стенок пищевода наиболее пол­ пройти между краем грудины и артерией.

но может быть изучено с помощью элек­ При отсутствии прорастания опухоли за тронно-оптического усилителя как при ви­ пределы пищевода введенный газ окаймляет зуальном наблюдении, так и при рентгено- пищевод со всех сторон, отделяя его от ор­ кимографии.

ганов средостения. При прорастании опу­ Таким способом обнаруживают выпаде­ холи в средостение газ не полностью окай­ ние слизистой оболочки желудка в пищевод мляет пищевод на участке прорастания.

и дифференцируют различные функциональ­ С целью изучения толщины стенок поражен­ ные заболевания пищевода (ахалазия, эзо- ного участка пищевода используют парието фагоспазм). графию. Для этого на фоне пневмомедиас тинума после приема нескольких глотков При некоторых заболеваниях пищевода бариевой взвеси пищевод раздувают через показаны специальные методы исследова­ дуоденальный зонд. Возможности пневмоме ния. Так, при новообразовании пищевода диастинума и париетографии возрастают в средостение вводят воздух (пневмомедиас при дополнительном применении томогра­ тинум).

фии.

Использование газа для исследования органов средостения было предложено Соп- Для решения вопроса о прорастании опу­ dorelli (1936). Он применил ретроманубри- холью сосудов средостения применяют ази альный способ введения газа, который гографию. В VIII или IX ребро справа вво­ впоследствии усовершенствовал В. И. Ка­ дят 20—40 мл подогретого до температуры занский (1954). Для выполнения пневмоме- тела контрастного вещества (верографин и диастинографии лучше использовать закись др.) и с помощью ангиографической прис­ азота, которая быстро всасывается. Значи­ тавки выполняют серию снимков.

тельно дольше всасываются кислород (1 — Для диагностики инородных тел пищевода 2 сут) и воздух (3—4 сут).

применяют методики Ивановой-Подобед и В настоящее время наиболее распростра­ Земцова (см. ниже).

нены загрудинный и межреберно-загрудин- В последнее время для диагностики функ­ ный способы введения газа. Ретроману- циональных заболеваний пищевода начали бриальную пневмомедиастинографию вы­ применять различные фармакологические полняют в положении больного на спине с пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под подложенным под лопатки валиком. После язык) и амилнитрит (вдыхание паров из раз­ обработки операционного поля спиртовым давленной ампулы) используют в диффе­ раствором йода над яремной вырезкой вну- ренциальной диагностике ахалазии и рака трикожно вводят новокаин. Затем по сред­ кардии. В отличие от рака при ахалазии то­ ней линии на глубину 4—6 см вводят спе­ нус сфинктера снижается и бариевая взвесь циальную длинную иглу с изгибом на конце проходит в желудок. Для диагностики аха­ под углом 30°. При продвижении иглы кон­ лазии кардии используют пробу с холино чиком ее все время надо ощущать заднюю миметиками. Введение этих препаратов поверхность грудины. Иглу вводят до появ­ больным с ахалазией (1,5—10 мг мехолила, ления препятствия и пульсации дуги аорты. 0,1 г ацетилхолина, 1 мл 0,025 % раствора Убедившись в том, что игла не проколола со­ карбохолина внутримышечно) вызывает суд, вводят 40—60 мл 0,25 % раствора но­ сокращения пищевода, регистрируемые при вокаина и присоединяют к игле аппарат для рентгенологическом исследовании. При дру­ наложения искусственного пневмоторакса. гих заболеваниях сокращения пищевода от­ Медленно с перерывами вводит около 800 см3 сутствуют. При побочных явлениях, вызван­ газа. Для распространения газа в заднее ных препаратами (загрудимная боль, ощу­ средостение больного укладывают на живот щение жара, тошнота, рвота), внутривенно и спустя 2 ч выполняют рентгенологическое вводят атропина сульфат. Рентгенологичес­ исследование. При межреберно-загрудин- кая картина пищевода у детей в возрасте до ном способе введения газа иглу вводят ана­ 2 лет и особенно у детей грудного возраста логичным образом во втором—четвертом значительно отличается от таковой у взрос лых и более старших детей. У грудного ре­ В зависимости от возраста и состояния бенка аэрофагия — нормальное явление. больного применяют местное обезболивание При сосании ребенок заглатывает большое или наркоз. Без анестезии исследование количество воздуха. Ввиду слабости сфинк­ иногда проводят у новорожденных, так как тера нижнего сегмента пищевода ребенок у них несколько ослаблено болевое ощуще­ часто срыгивает воздух и даже пищу. ние.

Исследуют грудного ребенка без всякой Те х ник а эз о ф а г о с к о пии. Пре­ подготовки. Ему дают сосать нормальную жде чем приступить к эзофагоскопии, необ­ порцию молока из бутылки, куда добавляют ходимо проверить исправность аппаратуры.

небольшое количество бария. Исследование Исследование проводят в положении боль­ проводят в вертикальном и горизонтальном ного сидя, лежа на боку, лежа на спине, ко положениях. В положении лежа ребенок ленно-локтевом. Мы чаще применяем поло­ заглатывает меньше воздуха. жение на спине, так как оно одинаково удоб­ но и при местном, и при общем обезболива­ Эзофагоскопия. В настоящее время для нии. Под плечи больного подкладывают исследования пищевода применяют в основ­ плоскую подушку размером 60Х 40 см. Боль­ ном фиброэзофагоскопы, снабженные воло­ ным с короткой шеей и деформациями позво­ конной оптикой. Наиболее распространен ночника необходимо запрокидывать голову, фиброэзофагоскоп фирмы «Olympus». Он чему способствует частичное опускание под­ имеет управляемый изгиб в конечной части, головника стола. Эзофагоскоп берут правой что облегчает выполнение эндоскопических рукой и указательным пальцем как бы обни­ операций. Эзофагофиброскоп снабжен щип­ мают проксимальный отдел трубки;

большой цами для биопсии, зондом и щеткой для за­ палец левой руки упирается в верхние резцы, бора материала. Фотоприставка дает воз­ средний — в нижние. Раздвигают челюсти.

можность производить снимки во время ис­ Нагрев дистальный отдел эзофагоскопа в следования. Эзофагоскопия с помощью жест­ теплой воде (во избежание запотевания), ких эзофагоскопов Брюннингса, Мезрина вводят трубку по средней линии до языч­ в значительной степени утратила свое значе­ ка — первого анатомического ориентира.

ние. Однако ее применяют при удалении Затем, придав эзофагоскопу почти горизон­ крупных инородных тел.

тальное положение, проводят его несколько Ме т одика э з о фа г о с к о п и и. Ис­ вглубь, обнажая надгортанник,— второй следованию должны предшествовать тща­ анатомический ориентир. Надгортанник сме­ тельный анамнез, обязательный осмотр и щают кпереди, эзофагоскоп продвигают пальпация шеи (в том числе наружной по­ вниз по средней линии. Плавно отодвигают верхности гортани, шейного отдела поз­ гортань кпереди и эзофагоскоп устанавли­ воночника, щитовидной железы), осмотр вают у нижнего сжимателя глотки, имеюще­ полости рта-, глотки и гортани, определение го вид розетки со сходящимися в центре артериального давления, рентгеноскопия складками слизистой оболочки — третий органов грудной полости, особенно конту­ анатомический ориентир. Легкое надавлива­ ров и перистальтики пищевода с обязатель­ ние эзофагоскопа и глотательное движение ным исключением опухоли средостения.

помогают преодолеть тоническое сокраще­ В неэкстренных случаях эзофагоскопию ние мышцы, и эзофагоскоп попадает в шей­ производят натощак или через 4—5 ч после ную часть пищевода, находящуюся в спав­ необильного приема пищи. Больному нужно шемся состоянии и имеющую вид попереч­ подробно разъяснить цель исследования и ной щели. Продвигая эзофагоскоп дальше, условия его проведения, подчеркнув необхо­ обнаруживают в грудной части вместо щели димость соблюдения положения туловища воронку;

заметны также дыхательные и (не откидываться назад при проведении пульсационные движения пищевода. Центр исследования в положении сидя), расслаб­ воронки должен совпадать с осью тубуса.

ления мускулатуры, спокойного глубокого При уклонении эзофагоскопа в сторону сме­ дыхания. За 30—40 мин до начала эзофаго­ щается центр воронки, что свидетельствует скопии проводят премедикацию: подкожно о вклинении в просвет трубки эзофагоскопа вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,1 % слизистой оболочки пищевода.

раствор атропина сульфата. Легко возбуди­ мым больным, кроме того, назначают супра Ниже уровня дуги аорты (на расстоянии стин.

25 см от края верхних резцов) пищевод слег ка отклоняется влево и кпереди. По ходу госкопия не показана в первые 7—10 дней), этого отклонения и следует продвигать эзо­ острый воспалительный процесс в миндали­ фагоскоп. При достижении кардиального нах, глотке, бронхах.

отверстия появляется розетка с лучеобраз­ Следует, однако, иметь в виду, что при но расходящимися складками или в виде выполнении эзофагоскопии по жизненным двух сомкнутых губ;

отверстие расширяется показаниям, например, для удаления ино­ при глубоком вдохе. При дальнейшем прод­ родных тел или определения источника мас­ вижении эзофагоскопа обнаруживается тем­ сивного кровотечения, противопоказания к но-красная слизистая оболочка желудка с исследованию не учитывают.

более высокими складками, а характерные В диагностике злокачественных новообра­ движения пищевода исчезают.

зований большое значение имеют биопсия и При проведении эзофагоскопии в положе­ цитологическое исследование. Биопсию осу­ нии сидя больного усаживают на низкую ществляют щипцами во время эзофагоско­ скамейку или стул с прямой спинкой. Туло­ пии. Полученный кусочек ткани подвергают вище должно быть выпрямлено и наклонено гистологическому исследованию. Материал вперед, плечевой пояс расправлен и свобод­ для цитологического исследования берут но опущен. Чрезмерное запрокидывание го­ посредством смыва, мазка или аспирации.

ловы нецелесообразно, так как при этом за­ Ос л о жн е н и я при э з о фа г о с к о ­ трудняется продвижение эзофагоскопа по пии. Эзофагоскопия — манипуляция хотя пищеводу. Такое положение неудобно для и не очень сложная, но ответственная, тре­ осмотра кардиалыюй части желудка.

бующая хорошего навыка. Чаще всего, ос­ ложнения развиваются при использовании При полной непроходимости пищевода жесткого эзофагоскопа. Наблюдаются трав­ вследствие рубцового сужения его для изу­ ма верхней губы вследствие придавливания чения состояния пищевода ниже места суже­ ния применяют эзофагоскопию через гас- ее к зубам, повреждение зубов, особенно верхних передних резцов, прободение пище­ тростому.

вода, его надрывы с последующим медиас Фиброэзофагоскопию проводят в положе­ тинитом. Особенно опасно прободение пище­ нии больного лежа на левом боку. В глотку вода в области нижнего сжимателя глот­ вводят предварительно согнутый дисталь ки и диафрагмального отверстия. Опасность ный конец аппарата, а затем эндоскоп вы­ прободения увеличивается при раке и язве прямляют. Больной делает глотательное пищевода. Трещины и надрывы с последую­ движение, и в этот момент становится вид­ щим развитием медиастинита встречаются ным вход в пищевод. Инструмент продви­ чаще всего при сужении пищевода. Иног­ гают по пищеводу, осматривая его.

да осложнения связаны с биопсией, когда По к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а ­ нарушается целостность стенки пищевода, ния к э з о фа г о с к о п и и. Следует раз­ поэтому при отсутствии сомнений в диагнозе личать диагностическую и лечебную эзофа­ от биопсии следует воздерживаться. У ряда госкопию. Диагностическую эзофагоскопию больных из-за индивидуальной повышенной применяют для уточнения диагноза (ви­ чувствительности к анестезирующим сред­ зуальный осмотр, взятие участков ткани для ствам могут возникнуть явления отравле­ биопсии и мазков для гистологического и ци­ ния: головокружение, слабость, бледность тологического исследований). К. лечебной кожи, холодный пот, тошнота, рвота, цианоз, эзофагоскопии прибегают с целью удаления тонические и клонические судороги. Анесте­ инородных тел, прижигания язв, иссечения зию и исследование в таких случаях следует небольших полипов.

прекратить.

Противопоказаниями к эзофагоскопии являются аневризма аорты (особенно ее Для борьбы с интоксикацией внутривенно нисходящей части), инфаркт миокарда, вводят растворы глюкозы, кальция хлорида, инсульт, гипертоническая болезнь III стадии;

сердечно-сосудистые средства. Слизистую резко выраженный сколиоз или кифоз;

де- оболочку рта и глотки обрабатывают ще­ компенсированные пороки сердца;

зоб, стес­ лочным раствором. В таких случаях эффек­ няющий дыхание;

туберкулез гортани или тивно внутривенное введение барбитуратов легких с кавернозным процессом;

резко вы­ или внутривенный наркоз с управляемым раженная эмфизема легких;

острые заболе­ дыханием.

вания пищевода, в том числе ожоги (эзофа­ Эзофагоманометрия является незамени мым исследованием при дифференциальной казатели рН регистрируют в течение 40 мин диагностике различных нервно-мышечных (10 мин в положении сидя, 30 мин в положе­ заболеваний пищевода, а также грыж пи­ нии лежа на правом боку), затем определя­ щеводного отверстия диафрагмы. ют рН в желудке.

Наиболее прост баллоновый метод. При Зарубежные авторы (Skinner, 1972) при­ этом используют 3—4-канальные зонды с меняют иную методику. Через канал рН-зон 3—4 резиновыми баллончиками объемом да в пустой желудок вливают 300 мл 0,1 М 1 —1,5 мл. Для записи кривых давления и раствора хлористоводородной кислоты. Оп­ сокращения применяют капсулу Марея, по- ределяют рН в желудке, затем зонд медлен­ ллавково-кимографическую систему с ртут­ но подтягивают в пищевод. Определяют гра­ ным манометром, аппарат «Мингограф» или диент рН и зонд располагают на 5 см выше полостной пневмотензиограф. За рубежом зоны высокого давления. В вертикальном, широко распространен метод открытых ка­ горизонтальном положениях, на правом и тетеров, при котором давление в пищеводе левом боку и с приподнятым ножным кон­ передается через жидкость, заполняющую цом, применяя пробы Вальсальвы, Мюлле­ катетер, на регистрирующую аппаратуру. ра, покашливание, глубокое дыхание, изме­ По мнению А. Л. Гребенева (1964), метод ряют рН. В зависимости от "полученных ре­ открытых катетеров менее тонко характери­ зультатов различают три степени рефлюкса:

зует тонус пищевод но-глоточного и нижнего I — снижение показателя рН во время ис­ пищеводного сфинктеров. следования 1—2 раза;

II — более частое снижение рН;

III — постоянно низкий пока­ Кроме этих двух методов, для эзофаго затель рН.

манометрии применяют электромагнитные датчики и радиокапсулы. Перфузионная npooa. Bernstein и Baker Основным видом сокращений, регистриру­ (1958) предложили при зондировании пище­ емых с помощью эзофагоманометрии, яв­ вода вливать в него капельно 0,1 М раствор ляется первичный глотательный комплекс. хлористоводородной кислоты со скоростью Он состоит из трех волн: небольшой отри­ 100—120 капель в 1 мин. При этом у больных цательной, за которой следует резкое откло­ с рефлюкс-эзофагитом через 15—30 мин нение вверх — вторая волна, переходящая появляются жжение и боль за грудиной. На в «плато». Это «плато» заканчивается выра­ результаты этой пробы оказывает влияние женным, но сравнительно медленно нарас­ индивидуальная чувствительность слизис­ тающим подъемом — третьей волной той оболочки пищевода к хлористоводород­ (А. Л. Гребенев, 1971). ной кислоте. У 3 % больных отмечаются ложноположительные результаты (Shakel Методы выявления желудочно-пищевод ford, 1978).

ного рефлюкса. Проба с метиленовым синим.

Под рентгенологическим контролем в гори­ Кислотный клиренс. Поскольку степень зонтальном положении больного через тон­ эзофагита зависит как от частоты заброса кий зонд в желудок вводят раствор метиле- желудочного содержимого в пищевод, так и нового синего (3 капли 2 % раствора на от времени контакта хлористоводородной 300 мл кипяченой воды комнатной темпера­ кислоты со слизистой оболочкой пищевода, туры) и небольшое количество неподкра- Booth и соавторы (1968) предложили опре­ шенной воды для промывания зонда. Затем делять скорость очищения пищевода от кис­ зонд подтягивают и устанавливают в пище­ лоты, используя специальный зонд, позво­ воде выше кардиального отверстия. При на­ ляющий одновременно определять рН и дав­ личии рефлюкса через зонд отсасывают ление. Датчик рН располагают на 5 см выше окрашенную жидкость. зоны высокого давления. Через катетер, от­ верстие которого находится на 10 см выше Определение рефлюкса рН-метрией счита­ датчика рН, в пищевод вливают 15 мл 0, ют одним из наиболее точных методов оцен­ раствора хлористоводородной кислоты. Из­ ки функции кардии. Существует несколько меряют давление и рН в пищеводе. Больной вариантов этой пробы. В. X. Василенко и в течение 30 с делает глотательные движе­ А. Л. Гребенев (1978) рекомендуют исполь­ ния. При этом регистрируют число глотаний, зовать рН-зонд с одним или несколькими необходимых для повышения рН до 5. В нор­ датчиками рН. Под рентгенологическим ме для этого необходимо сделать до 10 гло­ контролем рН-зонд устанавливают в пище­ тательных движений.

воде над местом его перехода в желудок. По­ Определение разности потенциалов. Метод варианте атрезии со свищом нижнего позволяет выявить патологию плоскоклеточ­ сегмента проксимальный сегмент имеет ного эпителия пищевода, и его используют длину 1—3,5 см и диаметр до 10 мм. Дис для диагностики пищевода Бэррета. Опреде­ тальный сегмент обычно сообщается с мем ляют разность электрических потенциалов бранозной частью трахеи на расстоянии I см слизистой оболочки желудка (отрицатель­ от карины. Реже он находится выше или в ный) и пищевода (слабоположительный).

проксимальной части главного бронха. Стен­ Суточное определение рН в дистальной ки дистального сегмента истончены и диа­ части пищевода (Johnson, De Meester, метр его уменьшается в проксимальном 1974). При этом определяют время реф­ направлении. Кровоснабжение дистального люкса, число отдельных эпизодов рефлюкса, сегмента незначительно. Оно осуществляет­ длительность их в вертикальном и горизон­ ся за счет веточек, идущих от аорты и левой тальном положениях. желудочной артерии. Это следует учитывать во время оперативного вмешательства, избе­ Для качественной и количественной оцен­ гая избыточной мобилизации дистального ки желудочно-пищеводного рефлюкса в пос­ сегмента. Свищ проксимального сегмента леднее время применяют сканирование с ра­ располагается в средней части трахеи на дионуклидом коллоидного сульфата техне­ расстоянии около 5 см от дистального сег­ ция (Fisher и соавт., 1976).

мента. Во многих случаях отверстие нахо­ дится на боковой поверхности пищевода.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Атрезия пищевода выявляется уже в пер­ И ПИЩЕВОДНО вые часы и дни жизни новорожденного. Ха­ ТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ рактерными признаками ее являются посто­ янное выделение слюны и слизи изо рта и но­ Первые описания атрезии пищевода и са, сильный кашель, одышка и цианоз, воз­ некоторых других аномалий пищевода от­ никающие при каждой попытке кормления носятся к XVII в. Без хирургического лече­ ребенка. При атрезии со свищом дистально­ ния дети с атрезией пищевода обычно уми­ го сегмента воздух поступает в желудок, рают в ближайшие дни после рождения.

Предположение о возможности соединения двух участков атрезированного пищевода высказал Holmes (1869). В 1924 г. Wing произвел такую операцию, однако ребенок умер от причины, не связанной с операцией на пищеводе. Первые успешные операции выполнили независимо друг от друга Leven и Ladd в 1939 г., а в СССР Г. А. Баиров — в 1956 г. Haight (1941) успешно выполнил пе­ ревязку свища и соединил отрезки пищевода по типу конец в конец.

Атрезия пищевода встречается у 1 из 3000—4000 новорожденных. Различают сле­ дующие основные виды аномалий пищевода:

1) атрезия без свища;

2) атрезия со свищом проксимального сегмента;

3) атрезия со сви­ щом дистального сегмента;

4) атрезия со свищом обоих сегментов;

5) свищ без атре­ зии (рис. 4). Наиболее часто (в 90 % слу­ чаев) встречается атрезия со свищом дис­ тального сегмента.

Атрезия пищевода возникает вследствие нарушения разделения трахеи и пищевода и быстрого роста трахеи. Быстро растущая трахея уносит аборальный сегмент пищево­ да вниз, не давая возможности сформиро­ ваться пищеводу. При наиболее частом Рис. 4. Виды атрезии пищевода поэтому определяется вздутие живота. От­ казано, поэтому проводят парентеральное сутствие воздуха в желудке указывает на питание. Срок операции зависит от вида наличие атрезии без свища или атрезии со атрезии, наличия и тяжести сопутствующих свищом проксимального сегмента. Большую аномалий, общего состояния, массы тела опасность представляет аспирационная ребенка, степени поражения легких и нали­ пневмония, возникающая вследствие аспи­ чия инфекции.

рации пищи и скапливающейся во рту слю­ Операцией выбора при атрезии пищевода ны, при пищеводно-трахеальном свище — считают прямой анастомоз. Серьезную проб­ вследствие затекания в дыхательные пути лему представляет выбор способа обезболи­ через свищевой ход. Сначала поражается вания, поскольку адекватная оксигенация верхняя доля правого легкого, затем в про­ затруднена из-за избыточной секреции и цесс вовлекаются оба легких. Большинство не­ вовлечения в воспалительный процесс лег­ благоприятных исходов обусловлено пора­ ких. Кроме того, необходимо поддерживать жением легких.

нормальную температуру тела. Используют задний внеплевральный и чресплевральный Несмотря на достаточно характерную доступы к пищеводу. Чаще всего применяют клиническую картину, правильный диагноз заднебоковую торакотомию по четвертому нередко устанавливают поздно. При подоз­ межреберью. Проксимальный сегмент пище­ рении на атрезию пищевода через нос проводят тонкий стерильний рентгеноконт- вода находят по введенному в него катетеру.

Свищ проксимального сегмента нередко не растный зонд. При наличии атрезии на рас­ обнаруживают, поскольку он располагается стоянии 9—13 см определяется непроходи­ высоко. О возможности наличия свища вспо­ мость. Положение зонда контролируют с минают при возникновении пневмонии и дру­ помощью рентгенологического исследова­ гих легочных осложнений после операции по ния, одновременно определяя протяжен­ поводу атрезии со свищом дистального сег­ ность проксимального сегмента, степень мента пищевода. Rehbein (1964) указывает поражения легких, наличие воздуха в на три диагностических признака атрезии желудке и кишечнике. Для выявления свища проксимального сегмента пищевода: 1) прок­ проксимального сегмента и в сомнительных симальный сегмент не расширен, как обыч­ случаях через зонд вводят 1—2 мл контраст­ но;

2) форма его изменяется одновременно с ного вещества (йодолипол), которое после дыханием и после вскрытия просвета пище­ рентгенографии немедленно отсасывают.

вода можно почувствовать запах анестези­ У половины больных атрезия пищевода рующего средства;

3) дистальный сегмент сочетается с пороками развития сердечно­ соединяется с трахеей высоко и проксималь­ сосудистой системы (дефекты межжелудоч­ ный сегмент перекрывает его. Rehbein за­ ковой и межпредсердной перегородок, ко крывает все проксимальные свищи через арктация аорты, тетрада Фалло и др.) и шейный разрез.

желудочно-кишечного тракта (атрезия зад­ него прохода, кишечника, желчных путей).

Следуя по правому блуждающему нерву Могут иметь место аномалии мочеполовой и вниз, определяют дистальный сегмент пище­ нервной систем. Сопутствующие аномалии вода. Выделяют верхнюю часть дистального значительно ухудшают прогноз и обуслов­ сегмента, пересекают и ушивают свищевое ливают неблагоприятный исход заболева­ отверстие. Свищ пересекают вблизи трахеи с ния.

таким расчетом, чтобы образовать дисталь­ ный сегмент пищевода нужной длины и сох­ Предоперационная подготовка начинает­ ранить достаточно тканей для ушивания ся с момента установления диагноза и дос­ отверстия в трахее. Для ушивания приме­ тавки ребенка в хирургическое отделение.

няют одно- или двухрядные швы. Швы под­ Ребенка помещают в бокс, в котором поддер­ крепляют лоскутом плевры, а при невозмож­ живаются постоянные температура и влаж­ ности — тканями средостения или мышцей.

ность воздуха. Ему придают положение с Для проверки прочности швов в рану зали­ приподнятым на 20—30° головным концом, вают изотонический раствор натрия хлори­ что уменьшает возможность регургитации.

да и создают повышенное давление в трахее.

Выделяющуюся в большом количестве слизь Для сохранения кровоснабжения следует постоянно аспирируют. В ряде случаев при­ избегать избыточной мобилизации сегмен­ меняют трахеобронхиальную аспирацию.

тов пищевода. Проксимальный сегмент име Кормление через рот абсолютно противопо­ !

~Научво-медицин.ж-> / БИБЛИГ;

ЕКА ет лучшее кровоснабжение и более мощную отдельными шелковыми швами. Теп Kate стенку, поэтому мобилизацию следует начи­ (1952) внес оригинальное дополнение в ме­ нать сверху. После выделения обоих сегмен­ тодику наложения анастомоза. При наличии тов на них накладывают швы-держалки и расхождения концов пищевода на верхушке подтягивают их. Если концы пищевода сво­ проксимального сегмента образуют дуго­ бодно заходят один за другой, накладывают образный лоскут, который отворачивают анастомоз. Существуют различные методы книзу и ушивают над дистальным сегмен­ прямого анастомоза (рис. 5). Haight (1944) том. Г. А. Баиров (1956) применяет следую­ предложил сшивать дистальный сегмент че­ щий способ удлинения сегментов пищевода рез все слои со слизистой оболочкой прокси­ (рис. 6). На проксимальный сегмент пище­ мального сегмента, укрепляя мышечным вода накладывают 4 обвивных шва. Один из слоем верхнюю линию швов. Таким обра­ швов оказывается на выкраиваемом лоску­ зом, дистальный сегмент как бы инвагини- те. На дистальный сегмент также наклады­ руется в проксимальный. Daniel (1944) для вают 4 шва-держалки, но один из швов на­ формирования анастомоза использует ка­ кладывают после рассечения задней стенки тетер, введенный в пищевод через нос до на­ у края продольного разреза. Над катетером чала операции. Проксимальный сегмент завязывают вначале задние, затем боковые вскрывают на верхушке и через отверстие и передние швы. Второй ряд образуют от­ проводят катетер в дистальный сегмент и в дельными швами. При затруднении в сбли­ желудок. Край дистального сегмента обвя­ жении участков пищевода Eraklis (1976), зывают вокруг катетера и протягивают в Slim (1977) применяли циркулярную мио просвет проксимального сегмента на глуби­ томию проксимального сегмента.

ну до 1 см. Края раны проксимального сег­ Sulamaa и соавторы (1951) предложили мента подшивают вокруг дистального сег­ перевязывать свищ дистального сегмента мента двухрядными узловыми швами. Кате­ и вшивать проксимальный сегмент в бок дис­ тер удаляют после прорезывания фиксирую­ тального. Для уменьшения опасности река щей нити. Ladd (1944) предложил соединять нализации свища Lopez-Perez (1976) уда­ отрезки пищевода специальными швами ти­ лял слизистую оболочку свищевого хода.

па обвивных, наложенными симметрично.

При большом расстоянии между сегмен­ Gross и Scott (1946) разработали методику тами пищевода применяют двухэтапную опе­ косого анастомоза пищевода, при использо­ рацию. Некоторые хирурги в подобных слу­ вании которой значительно уменьшается чаях откладывают вмешательство на нес­ возможность образования сужения в месте колько недель, так как за это время происхо­ сшивания. Для наложения анастомоза при­ дит удлинение сегментов пищевода, что меняют швы Ladd,а второй ряд укрепляют позволяет без натяжения наложить первич Рис. 5. Методики формирования анастомоза при атрезии пищевода:

I — по Daniel;

2 — по Ladd;

3 — по Gross и Scott;

4 — по Ten Kate Рис. 6. Анастомоз по Баирову ный анастомоз. Howord, Myers (1965) ис­ пользовали бужи и зонд для удлинения прок­ симального сегмента. Оригинальный способ предложили Henden, Hale (1975). Они поме­ щали в концы обоих сегментов металлические оливы и путем воздействия на них элек­ тромагнитным полем сближали концы пище­ вода.

Г. А. Баиров (1961) применяет двухэтапную операцию (рис. 7). Первый этап состоит в ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведении проксимального сегмен­ та на шею и эзофагостомии дистального сег­ мента с выведением его на переднюю брюш­ ную стенку.

У тяжелобольных лечение начинают с гас тростомии под местной анестезией. Второй этап операции — пластика пищевода — за­ висит от состояния ребенка. Обычно ее вы­ полняют в возрасте 6—24 мес. Предпочтение отдают загрудинной толстокишечной плас­ тике. Waterston и соавторы (1972) предпо­ читают внутригрудную сегментарную плас­ тику, так как короткий сегмент пищевода, содержащий сфинктерную зону, имеется всегда над желудком. В последнее время используют изо- или антиперистальтические трубки из большой кривизны желудка. Изу­ чается вопрос о ранней загрудинной эзо фагопластике (Д. Е. Бабляк и соавт., 1984).

Rickham и соавторы (1977) при наруше­ нии кровоснабжения трансплантата, создан­ ного из правой половины толстой кишки, накладывают анастомоз с применением мик­ рохирургической техники между подвздош но-ободочной и щитовидной артериями, что улучшает кровоснабжение трансплантата.

Основными осложнениями послеопера­ ционного периода являются легочные ос­ ложнения и недостаточность швов. Частота последнего достигает 35 %. Возникновению Рис. 7. Первый этап операции Баировс недостаточности швов способствуют мало­ ными причинами попадания инородных тел подвижность дистального сегмента, недос­ в пищевод являются поспешная еда, не­ таточное кровоснабжение, натяжение швов, брежное приготовление пищи, профессио­ плохое сопоставление слоев, подвижность нальные привычки сапожников, портных, соединенных сегментов во время дыхания и плотников держать во рту во время работы глотания. Небольшие свищи могут закрыть­ гвозди, иголки, булавки, патология полости ся самостоятельно. При большом дефекте рта у пожилых больных (плохо пригнанные требуется повторная операция. В возникно­ съемные зубные протезы, снижение чувстви­ вении стриктур в последнее время опреде­ тельности слизистой оболочки полости рта), ленное значение придают рефлюксу.

привычка у детей брать случайные предметы Пищеводно-трахеальный свищ без атре- в рот, преднамеренное проглатывание.

зии. Различают пищеводно-трахеальный, Проглоченное инородное тело может прой­ бронхопищеводный, пищеводно-легочный ти из пищевода в желудок и выйти естес­ свищи и свищ в секвестрированную долю лег­ твенным путем или задержаться в пищево­ кого. У 60—65 % больных пищеводно-трахе­ де. Этому способствуют различные патоло­ альный свищ располагается выше III грудного гические состояния пищевода — стриктуры, позвонка. У большинства больных заболева­ опухоли, дивертикулы, спазм, ахалазия.

ние имеет бессимптомное течение. Предложен Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова целый ряд способов для обнаружения (1961), в 96,5 % случаев инородные тела свищей. Они заключаются во введении обнаруживают в здоровом пищеводе.

окрашенных жидкостей в трахею или пище­ Преимущественной локализацией ино­ вод, закупорке пищевода выше и ниже пред­ родных тел в пищеводе являются места полагаемого участка поражения и введения физиологических сужений. Наиболее часто красящего вещества.

инородные тела задерживаются в нижнем При расположении свища ниже II грудно­ отделе глотки и ниже перстнеглоточной го позвонка применяют шейный доступ, а мышцы, на уровне яремной вырезки груди­ при более низкой локализации — торакото- ны (в 75 % случаев), в области правого бо­ мию. В случае бронхоэктазов или абсцесса кового изгиба пищевода, обусловленного ду­ удаляют часть легкого. Длина и диаметр гой и нисходящей частью аорты. Реже они свищей могут быть различными. У старших задерживаются в средней трети грудной части детей и у взрослых воспалительная реакция пищевода, на уровне дуги аорты и бифуркации и спайки вокруг свища отсутствуют. Опера­ трахеи (15 %) и в нижней трети (10 %).

тивное лечение заключается в рассечении Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит или иссечении свища с тщательным ушива­ от величины, формы, локализации, длитель­ нием отверстия в трахее и пищеводе с ности нахождения инородного тела. Прибли­ интерпозицией плевры или мышцы.

зительно в 10 % случаев не отмечается ка­ ких-либо симптомов. После попадания ино­ родного тела больной жалуется на боль, ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ощущение сдавления в горле или за груди­ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ной, которое усиливается при глотании. Бо­ левые ощущения могут отсутствовать, если ПИЩЕВОДА инородное тело имеет ровную, гладкую по­ верхность. Боль иррадиирует в спину, меж­ Инородные тела пищевода являются лопаточную область. Характерны дисфагия, довольно частой и опасной патологией. По регургитация, слюнотечение. При травме данным Б. А. Петрова (1967), за период с стенки пищевода может наблюдаться крово­ 1950 по 1964 г. в Институт скорой помощи течение. Крупные инородные тела вызывают им. Н. В. Склифосовского с инородными те­ полную непроходимость пищевода. Этому лами пищевода поступили 105 056 человек.

способствуют спазм мускулатуры и воспали­ Среди таких больных 21—25 % нуждаются тельный отек слизистой оболочки.

в квалифицированной помощи (Б. С. Роза­ нов, 1961). Большинство пациентов с ино­ Дальнейшее течение зависит от размеров, родными телами — дети.

характера, места нахождения инородного Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи тела и присоединившихся осложнений. Изъяз­ и птичьи кости (70—90 %), зубные протезы, вление стенки пищевода может вызвать монеты, пуговицы, булавки, гвоздм Основ- раннее кровотечение. Осложнения со сторо ны верхних дыхательных путей и легких пищевода. Косвенными признаками инород­ обусловлены аспирацией, сдавлением тра­ ного тела и травматического повреждения хеи, воспалительной реакцией с отеком гор­ пищевода являются «воздушная стрелка», тани, образованием пищеводно-трахеально- острие которой направлено кверху, и вы­ го свища. При сдавлении трахеи появляются прямление шейного отдела позвоночника.

одышка, стридорозное дыхание, цианоз. При отрицательных данных рентгенографии Иногда в клинической картине преобладают применяют исследование с помощью кон­ признаки внезапно возникшего удушья. трастного вещества.

Описаны случаи, когда массивные инород­ Для выявления мелких инородных тел ные тела закрывали вход в гортань и насту­ чаще применяют методику Ивановой-Подо пала смерть вследствие асфиксии.

бед (1932). Больной глотает густую барие­ вую взвесь, которая оседает на инородном При повреждении стенки пищевода и при­ теле. После проглатывания 1 чайной ложки соединении воспалительных явлений возни­ взвеси больному дают несколько глотков во­ кает постоянная боль в области шеи, в спи­ ды, смывающей барий со стенок пищевода.

не, за грудиной. Быстро нарастает дисфа­ Осевший на инородном теле барий делает гия. Общее состояние больного ухудшается, видимым его при рентгеноскопии и на рент­ повышается температура тела, появляется генограммах. При глотании в результате озноб. На шее, чаще слева, появляется бо­ смещения пищевода наблюдается маятни лезненная припухлость, отмечается крепита­ кообразное качание осевших на инородном ция. Больной стремится занять положение, в теле частиц бария.

котором давление на стенки пищевода бы­ вает минимальным. Если инородное тело При отрицательных данных рентгеноло­ локализуется в шейной части пищевода, он гического исследования и продолжающихся вытягивает шею и наклоняет голову вниз.

жалобах больного на боль, дисфагию, при При задержке инородного тела в грудной начинающихся воспалительных явлениях части пищевода больной предпочитает ле­ показана диагностическая эзофагоскопия.

жать в согнутом положении. При глотании Она позволяет выявить внедрившиеся в стен­ появляется болезненное выражение лица.

ку пищевода мелкие инородные тела. Ино­ родное тело обычно прикрывается складка­ Ди а г н о с т и к а. При подозрении на ми слизистой оболочки и легко обнаружива­ наличие инородного тела в пищеводе обсле­ ется по мере извлечения эзофагоскопа.

дование начинают с осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Иногда таким Ле ч е ние. Наличие инородного тела в способом удается обнаружить инородное пищеводе служит показанием к его немед­ тело в области грушевидных синусов. После ленному удалению. С этой целью применяют осмотра глотки переходят к рентгенологи­ эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют ческому исследованию пищевода, которое под местным обезболиванием, у детей и воз­ является наиболее точным, простым и безо­ бужденных больных — под наркозом. При­ пасным диагностическим методом. С его по­ меняют жесткий открытый эзофагоскоп.

мощью выявляют рентгеноконтрастные ме­ В последнее время появились сообщения об таллические инородные тела (монеты, иглы, успешном применении фиброэзофагоскопа.

булавки и др.).

Важным моментом является тренировка с дубликатом инородного тела для отработки При подозрении на инородное тело шей­ приемов безопасного извлечения его. Зало­ ной части пищевода вначале производят гом успешного извлечения инородного тела рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956).

являются: 1) точное представление о хара­ В положении больного сидя с приподнятым ктере, размерах, локализации и ориентации подбородком и максимально опущенными инородного тела;

2) достаточный обзор ино­ плечами на высоте вдоха делают снимок в родного тела;

3) правильное положение эзо­ боковой проекции на пленке размером 13Х фагоскопа и дополнительных приспособлений.

см при фокусном расстоянии 2 м. Техничес­ кие условия: напряжение тока 95—ПО кВ, В зависимости от характера инородных сила тока 100 мА, экспозиция 0,1—0,15 с.

тел применяют различные приемы для их Полученная рентгенограмма дает возмож­ удаления. Для извлечения костей исполь­ ность обнаружить мелкие инородные тела, зуют специальные щипцы, которыми захва­ расширение позадипищеводного простран­ тывают кость,вводят в просвет эзофагоскопа ства или наличие газа в нем при перфорации или подводят к отверстию тубуса и извлека ют вместе с эзофагоскопом. Застрявшее В неблагоприятных случаях возможно мясо удаляют кусками. Монеты удаляют с распространение гнойного воспаления на помощью ротационных щипцов. Большие глубжележащие слои и развитие флегмоны трудности возникают при удалении рас­ пищевода. Чаще флегмона локализуется на крытых английских булавок. Иногда их задней стенке шейной части пищевода. При низводят в желудок, разворачивают откры­ этом характерны высокая температура тела той частью вниз и затем извлекают. В пос­ (до 40 °С), боль в шее, усиленное слюноот­ леднее время для удаления мелких инородных деление, резко затрудненное глотание, зло­ тел, мяса успешно применяют баллонные вонный запах изо рта, ощущение удушья.

катетеры типа Фоли, Фогерти. При эзофагоскопии определяются отеч­ ность, гиперемия и выбухание задней стенки После удаления инородного тела в течение пищевода. Абсцесс следует обязательно 3—4 дней больному разрешают прием толь­ вскрыть под контролем зрения в месте его ко жидкости. Затем в течение 7—10 дней наибольшего размягчения с помощью щип­ назначают щадящую диету. На протяжении цов или эзофагоскопического ножа. Если 7—10 дней больной должен находиться под после этого улучшения не наблюдается, рас­ амбулаторным наблюдением врача, так как ширяют разрез и дополнительно выполняют в этот период могут развиться осложнения.

шейную медиастинотомию. Одновременно Если инородное тело не удается удалить с назначают антибиотики и дезинтоксика помощью эзофагоскопа, применяют опера­ ционные средства.

тивные методы. При локализации инород­ ного тела в шейной части пищевода на рас­ При распространении гнойного процесса стоянии 25—26 см от края верхних резцов на весь подслизистый слой пищевода разви­ прибегают к шейной эзофаготомии, при ло­ вается диффузный флегмонозный эзофагит.

кализации его в средней трети грудной части Слизистая оболочка пищевода при этом рез­ пищевода производят торакотомию. Пока­ ко утолщается, частично некротизируется.

зания к таким операциям возникают очень Процесс переходит на окружающие ткани.

редко. В послеоперационный период больно­ Большинство больных умирают через 2— го кормят через назогастральный зонд. При дня от интоксикации. Лечение заключается плохой переносимости зонда назначают па­ в широкой медиастинотомии, применении рентеральное питание. антибиотиков, дезинтоксикационной тера­ пии.

Ос л о жн е н и я. Инородные тела пище­ вода могут вызывать перфорацию пищево­ Лечение разрывов пищевода и их ослож­ да, местные воспалительные процессы, кро­ нений описано ниже. Воспалительный про­ вотечение из крупных сосудов. цесс с пищевода может перейти на шейный отдел озвоночника и мозговые оболочки.

Наиболее частым осложнением является Б. С. Розанов (1961) описал 12 подобных травматический эзофагит, который характе­ наблюдений;

4 больных выздоровели. Кли­ ризуется умеренной болью при глотании, нически это осложнение протекает с явле­ легкой дисфагией. Обычно после удаления ниями шейного радикулита, плексита. Боль­ инородного тела явления эзофагита быстро ной отмечает резкую боль при малейшем проходят. В выраженных случаях приме­ движении. Лечение сводится к дренированию няют порошки с висмута нитратом, местные клетчатки, иммобилизации шейного отдела анестезирующие средства, антибиотики.

позвоночника, гастростомии, антибиоти В поврежденной слизистой оболочке пи­ котерапии.

щевода, особенно если инородное тело не удалено, может образоваться абсцесс. Он Тяжелым осложнением, почти всегда за­ проявляется острой болью, иррадиирующей канчивающимся летальным исходом, в область шеи и в спину. Боль усиливается является перфорация или аррозия близ­ при кашле, глотании. Отмечается прогресси­ лежащих крупных сосудов (аорта, общая рующая дисфагия. Рентгенологически оп­ сонная артерия, яремная вена) с последую­ ределяется кратковременная задержка щим профузным кровотечением.

контрастного вещества в месте бывшего ино­ Повреждения пищевода. Проникающие родного тела. При эзофагоскопии выявляют­ повреждения пищевода являются наиболее ся резкая гиперемия, отечность слизистой тяжелой, в ряде случаев быстро приводящей оболочки, иногда изъязвление. Абсцесс к смерти формой перфорации пищеваритель­ может вскрыться во время эзофагоскопии.

ного тракта. Наиболее частой причиной повреждений пищевода являются лечебно- фиброзом, когда перфорация бужем может диагностические манипуляции (эзофаго-, не вызвать серьезных осложнений (если не гастроскопия, бужирование пищевода). повреждена плевра). Консервативное лече­ Кроме того, разрыв пищевода могут вызы­ ние заключается в исключении приема пищи вать инородные тела, ранения. По данным через рот, отсасывании содержимого пище­ Postlethwait (1979), ятрогенные повреждения вода через тонкий зонд, назначении парен­ пищевода составляют 75,5 %, повреждения, терального питания и антибиотиков.

обусловленные инородными телами,—- 7,3 %, При консервативном лечении проникаю­ травмой,— 4,9 %, спонтанные разрывы — щих повреждений применяют бензилпени 12,3 %. циллин в суточной дозе 16—32 млн. ЕД или полусинтетические пенициллины в макси­ Разрыву пищевода способствуют изъязв­ мальной дозе. Если состояние больного ления, воспалительные изменения, особенно ухудшается, о чем свидетельствуют повыше­ некротический эзофагит при химических ние температуры тела, лейкоцитоз, данные ожогах, сужения, рак пищевода, а также рентгенологического исследования, применя­ заболевания окружающих органов (воспа­ ют оперативное лечение.

лительный процесс в лимфатических узлах Повреждения шейной части пищевода.

средостения, легких, плевре, аневризма аор­ Проникающие изолированные повреждения ты). Описаны наблюдения спонтанного раз­ извне представляют большую редкость вслед­ рыва ранее здорового пищевода.

ствие глубокого расположения пищевода.

Paulson и соавторы (1960) предлагают Такие повреждения обычно локализуются следующую классификацию повреждений слева, так как именно здесь шейная часть пищевода. пищевода выступает из-под прикрывающей ее трахеи. В большинстве же случаев наблю­ I. Травматические перфорации.

дается Сочетанное повреждение трахеи, щи­ А. Прямые.

товидной железы и сосудов. Инструменталь­ 1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и ные перфорации возникают при форсирован­ гастроскопия;

б) расширение, бужирование ном введении эзофагоскопа в области пер­ или интубация;

в) хирургические.

вого сужения.

2. Инородные тела: а) проглоченные;

Характерными симптомами повреждений б) наносящие проникающие раны.

шейной части пищевода являются боль, уси­ 3. Ожоговые. ливающаяся при глотании, дисфагия, повы­ шение температуры тела, подкожная эмфи­ Б. Непрямые.

зема в области шеи. В последующем по мере 1. Самопроизвольный разрыв.

развития воспалительного процесса в клет 2. Р-азрыв в результате закрытой травмы.

чаточных пространствах шеи появляются 3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

отечность и тугоподвижность шеи. При про­ II. Воспаление: а) эзофагит;

б) пептичес никающих ранениях извне в ране обнаружи­ кая язва;

в) туберкулезный лимфаденит;

вается слюна или частицы пищи. При рент­ г) дивертикулит;

д) абсцесс или аневризма;

генологическом исследовании может наблю­ е) неврогенное изъязвление;

даться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный III. Новообразования: а) доброкачествен­ уровень жидкости, а при даче контрастного ные;

б) злокачественные.

вещества отмечается затекание его в мягкие Лечение повреждений пищевода, как пра­ ткани шеи. Кроме того, при исследовании в вило, оперативное. Консервативное лечение боковой проекции определяется увеличение применяют по строгим показаниям: при вы­ объема предпозвоночного пространства и соких перфорациях в шейной части, когда смещение пищевода и трахеи кпереди.

нет поступления воздуха и жидкости в око­ Лечение повреждений шейной части пи­ лопищеводную клетчатку;

при перфорации щевода оперативное и заключается в уши­ шейной части острым предметом (булавка, вании раны и подведении дренажей. С этой целью производят разрез по внутреннему рыбья кость) после удаления инородного те­ краю левой грудино-ключично-сосцевидной ла;

при поступлении больного в удовлетво­ мышцы. Сосудисто-нервный пучок шеи отво­ рительном состоянии через несколько дней дят латерально. Для улучшения доступа пе­ после перфорации;

при затихающей симпто­ ревязывают нижнюю щитовидную артерию матике;

при подозрении на перфорацию;

у и щитовидную железу отводят медиально.

некоторых больных с Рубцовым сужением, Необходимо избегать повреждения левого сопровождающимся выраженным хроничес­ возвратного нерва, расположенного в пище ким медиастииитом и периэзофагеальным водно-трахеальной борозде. Лопаточно рактерно раннее и быстрое повышение тем­ подъязычную мышцу отводят в сторону или пературы тела до 38—39 "С. У некоторых пересекают. Выделяют пищевод. Рану пище­ вода ушивают двухрядными узловыми шва­ больных развивается подкожная эмфизема в ми. В рану мягких тканей засыпают антибио­ области шеи, но обычно этот симптом появ­ тики, подводят перчаточно-трубочный дре­ ляется поздно.

наж, который следует располагать ниже Различают три фазы клинического тече­ места повреждения пищевода, и ушивают ния перфораций грудной части пищевода послойно мягкие ткани.

(Т. И. Шраер, 1964). В первой, начальной, При обширных рваных повреждениях на­ фазе, или фазе шока, резко ухудшается об­ кладывают шейную эзофагостому, которую щее состояние больного. Эта фаза длится от в последующем можно ушить или закрыть 30 мин до 4—5 ч и особенно тяжело проте­ путем кожной пластики.

кает при повреждении плевры и у детей. Вто­ В запущенных случаях при уже сформи­ рая фаза — кажущегося облегчения, или ровавшемся околопищеводном абсцессе пос­ ложного затишья,— обычно длится 18—36 ч.

ледний вскрывают и дренируют. Выделять Она характеризуется мнимым улучшением пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничи­ состояния больного, уменьшением боли, од­ вающих спаек может привести к распростра­ нако в этот период наблюдается постоянная нению инфекции и развитию медиастинита. высокая температура тела, нарастает обез­ Питание больного осуществляют через тон­ воживание. Третья фаза — фаза медиасти­ кий желудочный зонд. Так как многие боль­ нита и других воспалительных осложнений.

ные плохо переносят постоянный зонд, мож­ У больного развивается тяжелое септичес­ но назна-чить парентеральное питание. В та­ кое состояние.

ком случае в послеоперационный период за­ Течение процесса зависит от особенностей прещается прием пищи и жидкости через рот перфорации, возраста и общего состояния в течение 5—6 дней. Больной ежедневно по­ больного. Особенно тяжело протекает пер­ лучает 3—3,5 л жидкости, ему переливают форация грудной части пищевода с повреж­ кровь, плазму, альбумин. Проводят массив­ дением плевры, для которой характерны вы­ ную антибиотикотерапию, назначают обще­ раженная картина шока, отсутствие фазы укрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­ ложного затишья, прогрессирующая дыха­ шают прием жидкости через рот, а затем и тельная недостаточность, наличие призна­ полужидкой пищи.

ков гидропневмоторакса. У детей отмечается Повреждения грудной части пищевода.

быстрое течение процесса с резкими дыха­ Этот вид повреждений пищевода отличается тельными расстройствами даже при отсут­ особой тяжестью, так как травма и загряз­ ствии повреждения плевры. У истощенных и нение средостения, а иногда и плевральной пожилых больных, а также при медленно полости микроорганизмами, слюной, пище­ развивающейся перфорации (например, выми продуктами, пищеварительными сока­ вызванной длительно находящимся в пище­ ми приводят к шоку, сердечно-легочной воде инородным телом) клиническая симп­ недостаточности, резкому обезвоживанию томатика менее выражена. При перфорации организма и прогрессирующей инфекции.

в верхней трети грудной части пищевода Типичными признаками повреждений груд­ ной части пищевода являются боль, повы­ инфицированию средостения способствует шение температуры тела, тахикардия, одыш­ попадание в рану слюны;

при перфорации ка, подкожная эмфизема. в нижней трети грудной части в средостение проникает кислый желудочный сок, облада­ В зависимости от места перфорации боль ющий протеолитическими свойствами.

локализуется в спине, позвоночнике, загру динном пространстве. Резкая боль в над­ Ди а г н о с т и к а повреждений грудной чревной области является признаком перфо­ части пищевода основана на клинических рации в нижней трети грудной части пище­ данных и результатах рентгенологического вода. Обычно больные, стремясь уменьшить исследования больного. Christoforidis и боль, принимают вынужденное положение. Nelson (1957) различают следующие рентге­ нологические признаки перфорации грудной В момент перфорации развивается шок.

части пищевода: 1) эмфизема средостения;

Иногда наступает кратковременная потеря 2) подкожная эмфизема;

3) гидропневмо­ сознания. При повреждении плевры возни­ торакс;

4) выход контрастного вещества за кает резкая одышка и быстро нарастают пределы пищевода. При разрыве брюшной явления дыхательной недостаточности. Ха­ Основным методом лечения перфораций и части пищевода воздух распространяется травм грудной части пищевода является под медиастинальным и диафрагмальным оперативный. Применяют три группы опера­ листками плевры в виде цифры V (V-сим ций (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, птом;

Naclerio, 1957).

1970): 1) операции для выключения пище­ Обычно проникновение контрастного ве­ вода (гастростомия, еюностомия, пересече­ щества в средостение, наличие горизонталь­ ние пищевода в шейной части с двойной ного уровня жидкости на фоне расширенной эзофагостомой, пересечение желудка в кар тени средостения, эмфизема средостения и диальной части с двойной гастростомой);

наличие очага плотной тени иногда с уров­ нем жидкости в средостении в сочетании 2) дренирующие операции (медиастиното с высокой температурой тела, нарастающим мии — шейная, задняя внеплевральная, лейкоцитозом дают возможность с уверен­ чрездиафрагмальная, чресплевральная, их ностью диагностировать повреждение груд­ сочетания, дренаж плевральной полости);

ной части пищевода. 3) операции на перфорированном пищеводе Для выявления перфорации следует поль­ (ушивание перфорационного отверстия, ре­ зоваться йодолиполом (М. А. Подгорбун- зекция перфорированного пищевода).

ский, Т. И. Шраер, 1970) или водораство­ Обычно при лечении перфораций грудной римыми трийодированными препаратами в части пищевода применяют сочетание нес­ виде 45—60 % растворов (Е. М. Коган, кольких операций.

1968). Последние получают все более широ­ Основным методом оперативного лечения кое распространение, так как они проникают проникающих повреждений пищевода яв­ даже в небольшие дефекты стенки пищево­ ляется операция ушивания прободного от­ да и обладают бактерицидным действием.

верстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника Мнение о нецелесообразности эзофагоско­ инфекции. Ушивание раны шейной части пии при повреждении пищевода в последние годы пересматривается. Если фиброэзофа- пищевода было впервые выполнено еще в прошлом столетии (Н. А. Богораз).

госкопию, требующую раздувания пищево­ да, считают непоказанной, то эзофагоско­ В зависимости от локализации поврежде­ пию жестким эзофагоскопом под об­ ния ушивание выполняют чресплевральным щим обезболиванием с мышечными релак­ или чрезбрюшинным доступом. Последний сантами расценивают как важный диагнос­ применяют пр:' локализации повреждения в тический прием. Б. Д. Комаров и соавторы нижних 5— см пищевода. Ушивание осу­ (1981) считают целесообразным применение ществляют двухрядным швом с дополни­ диагностической эзофагоскопии при разры­ тельным укреплением линии швов плеврой, ве пищевода любой этиологии. Особенно по­ диафрагмой или сальником. При ушивании казана эзофагоскопия при сомнительных повреждения чресплевральным доступом од­ данных рентгенологического исследования.

новременно производят широкую медиасти нотомию. Плевральную полость дренируют.

Ле ч е ние. Выбор метода лечения пов­ В послеоперационный период проводят весь реждений грудной части пищевода зависит комплекс консервативных мероприятий.

от времени, прошедшего с момента перфо­ рации, размеров прободного отверстия, Широко применяют метод активного дре­ проходимости пищевода, общего состояния нирования средостения, разработанный больного. Н. Н. Каншиным (1973). В основе метода лежит промывание гнойной полости анти­ Консервативное лечение показано в ран­ септическим раствором с одновременным ние сроки после перфорации при удовлет­ отсасыванием оттекающей жидкости. Бла­ ворительном общем состоянии больного, годаря создаваемому в полости постоянно­ небольшом прободном отверстии, коротком му разрежению происходит быстрое ее спа­ (1,5—2 см) ложном ходе, хорошей проходи­ дение. Для дренирования используют двух мости пищевода. Оно заключается в предос­ просветную силиконовую трубку с 2—6 бо­ тавлении пищеводу покоя путем питания ковыми отверстиями. Разрежение создают с через проведенный в желудок тонкий зонд, помощью модифицированного виброотсоса.

в антибиотикотерапии, парентеральном воз­ Активное дренирование применяют при раз­ мещении потерь жидкости и белков, симпто­ личных локализациях гнойного очага и матической терапии (сердечные, витамин­ различных доступах к пищеводу. Двухпрос ные средства), туалете полости рта.

ветную дренажную трубку устанавливают у ожог), а также при перфорациях в нижней дна полости. При обширных повреждениях трети грудной части пищевода, когда воз­ используют вторую трубку, которую подво­ можно затекание желудочного содержимо­ дят непосредственно к месту повреждения го в пищевод, хорошие результаты дает пищевода. Дренажные трубки выводят еюностомия по Майдлю. В запущенных слу­ через отдельные разрезы. Основную рану чаях разрывов верхней трети грудной части послойно ушивают, герметизируя полость. пищевода, при наличии медиастинита, ши­ При чрезбрюшииной медиастинотомии двух- роких пищеводно-плевральных или пище просветную трубку располагают у верхнего водно-бронхиальных свищей, когда гастрос полюса полости у места повреждения пище­ тома не обеспечивает полного отключения вода, вторую трубку после ушивания разре­ пищевода, прибегают к более радикальным за диафрагмы помещают под левой долей операциям. Johnson и соавторы (1956), печени. При чресплевральном доступе двух- Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и просветную трубку укладывают в средосте­ Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводно нии до уровня разрыва пищевода и выводят плевральным свищом в нижней трети груд­ наружу. Второй трубкой дренируют плев­ ной части пищевода выполнили полное вы­ ральную полость. ключение пищевода путем пересечения же­ лудка в кардиальной части, наложения эзо По мнению Н. Н. Каншина, операция при фагостомы на шее и дренирования средосте­ повреждении пищевода всегда должна ния.

включать активное дренирование. В ряде случаев внеплевральное активное дрениро­ Shor-Pinsker и соавторы (1970) предло­ вание применяют как самостоятельную опе­ жили для лечения перфораций пищевода рацию — при позднем (свыше 6—12 ч) пос­ пересекать желудок на -границе между верх­ туплении больных, когда ушивание опасно ней и средней третью с наложением двух гас из-за угрозы расхождения швов, а также у тростом на обе половины желудка. Верхнюю пожилых больных с тяжелыми сопутствую­ гастростому, наряду с зондом, проведенным щими заболеваниями. При разрывах шейной в пищевод, использовали для отсасывания, и грудной частей пищевода до уровня би­ нижнюю — для питания больного. После фуркации трахеи применяют шейный доступ, выздоровления обе половины желудка сое­ при разрывах пищевода ниже бифуркации диняли. Метод был с успехом применен у трахеи используют абдоминальный доступ. больных.

В последние годы в НИИ скорой помощи Для дренирования околопищеводной им. Н. В. Склифосовского разработана ме­ клетчатки и абсцессов в зависимости от тодика эндоскопического чреспищеводного локализации последних применяют различ­ дренирования (Б. Д. Комаров и соавт., 1981). ные операции. Шейную медиастинотомию впервые выполнили В. Шаболдаев в 1890 г.

При перфорации пищевода, пораженного и В. И. Разумовский в 1899 г. Эта операция опухолью, и при обширных повреждениях позволяет дренировать абсцессы, локали­ пищевода производят резекцию пищевода зующиеся в верхнем средостении не ниже по Тореку. Первая резекция пищевода при уровня II—III грудного позвонка, и ушить перфорации выполнена Clagett в 1949 г.

отверстие в пищеводе. Залогом успеха шей­ В нашей стране эту операцию из доступа по ной медиастинотомии является хорошая Савиных впервые выполнил М. А. Подгор­ проходимость пищевода, так как ушивание бунский (1951).

отверстия над суженным участком пищевода В случаях перфорации рубцово суженного приводит к расхождению швов. Поэтому в пищевода, наличия пищеводно-бронхиаль таких случаях следует обязательно накла­ ного свища, а также в поздние сроки после дывать гастростому.

перфорации при наличии абсцесса в средо­ стении показано дренирование средостения При локализации абсцесса в средней тре­ в сочетании с выключением пищевода. При ти грудной части пищевода для дренирова­ этом обеспечиваются покой поврежденному ния средостения применяют чресплевраль пищеводу и питание больному, минуя по­ ную медиастинотомию.

лость рта.

Дренирование средостения чресплевраль Для выключения пищевода наиболее час­ ным доступом показано при повреждении то применяют гастростомию. В тех случаях, плевры, эмпиеме плевры. При этом средосте­ когда желудок резко изменен (химический ние широко вскрывают от купола плевры до диафрагмы, дренируют средостение и пле­ наблюдавший поперечный, наиболее редкий вральную полость. Накладывают гастросто- вариант спонтанного разрыва пищевода.

му для питания. Причиной спонтанного разрыва является Для дренирования задненижнего средо­ внезапное повышение внутрипищеводного стения применяют чрезбрюшинную медиас- давления. Возникновению разрыва способ­ тинотомию, предложенную Б. С. Розановым ствуют анатомические особенности строения (1942). Автор использовал сагиттальную стенки пищевода, кровоснабжения, иннерва­ диафрагмотомию. Полость абсцесса вскры­ ции, сегментарные дефекты циркулярных вают, опорожняют и дренируют резиновой мышц стенк-и пищевода и воспалительные трубкой, которую выводят через верхний изменения его стенки. Среди других сопут­ угол раны. В поддиафрагмальное простран­ ствующих заболеваний описаны полиомие­ ство к отверстию в диафрагме подводят лит, заболевания центральной нервной сис­ большую салфетку, отгораживающую сво­ темы. Большинство авторов считают основ­ бодную брюшную полость, и верхний край ным этиологическим фактором внезапное салфетки выводят рядом с дренажем. После натуживание при рвоте, возникающей вслед­ этого накладывают гастростому с выведе­ ствие переедания и чрезмерного употребле­ нием трубки через отдельный разрез слева. ния алкоголя. При этом нарушается коорди­ Салфетку удаляют на 12—14-й день (рис.8). нированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем В послеоперационный период проводят давления. Описаны случаи разрыва пищевода консервативную терапию. Летальность при при дефекации, во время родов, при кашле проникающих повреждениях пищевода в нас­ и даже без видимой причины.

тоящее время составляет 15—20 %.

В заключение следует остановиться на Характерно то, что обычно рвота пред­ спонтанном, или самопроизвольном, разры­ шествует появлению боли. Разрыв почти всег­ ве пищевода, под которым понимают разрыв да наблюдается в нижней трети грудной части ранее не измененного пищевода. Впервые пищевода над диафрагмой, обычно по левой эту патологию описал Boerhaave в 1724 г., боковой поверхности, и сообщается с левой плевральной полостью. Длина разры­ ва составляет от 1 до 10 см. В 85 % случаев разрыв происходит в нижней трети грудной части пищевода, преимущественно слева (80 %), реже справа (16 %) или спереди (4 %). В средней трети грудной части, как правило, ниже непарной вены, самопроиз­ вольные разрывы отмечены у 14 % больных.

Очень редко повреждаются шейная часть и верхняя треть грудной части пищевода.

У ряда больных самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом слизистой оболочки кардиальной части желудка и кро­ вотечением (сочетание синдромов Боэрхава и Маллори—Вейсса).

У таких больных во время рвоты внезапно появляется боль за грудиной или в надчрев­ ной области, отдающая в поясницу и левое плечо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной бледнеет, покрывается хо­ лодным потом, возникают одышка, сильная жажда, тахикардия. Приблизительно у 20 % больных клиническая картина напоминает таковую при перфорации язвы, и больных опе­ рируют с этим диагнозом. В более поздних стадиях развивается эмфизема средостения.

Рис. 8. Нижняя медиастинотомия по Розанову:

При рентгенологическом исследовании выяв­ I — диафрагмотомия;

2 — дренирование полости абсцесса;

ляют гидропневмоторакс и эмфизему средос 3 — схема операции Рис. 9. Операции при разрывах нижней трети грудной части пищевода тения. При даче контрастного вещества оно (1975) —утолщенный, отечный листок па­ затекает в средостение или в плевральную риетальной плевры. Если ушивание выпол­ полость. Диагноз обычно устанавливают на нить невозможно, производят выключение основании характерной клинической карти­ пищевода путем концевой шейной эзофаго ны и результатов рентгенологического ис­ стомии и пересечения кардиальной части следования. Основным методом лечения яв­ желудка.

ляется операция, которая заключается в ле­ В запущенных случаях самопроизвольных восторонней торакотомии, широкой медиас- разрывов пищевода Abbott и соавторы (1970) тинотомии, ушивании разрыва пищевода, предложили после широкой медиастиното дренировании плевральной полости, нало­ мии вводить в пищевод мягкую Т-образную жении гастростомы для дренирования же­ трубку, поперечную часть которой распола­ лудка и еюностомы по Майдлю. Bolooki и гают в пищеводе, не доводя до уровня дуги соавторы (1971) отметили, что у таких боль­ аорты, и проводят в желудок, а вертикаль­ ных длина разрыва слизистой оболочки ную выводят через суженную рану пищево­ больше, чем мышечного слоя. Поэтому реко­ да и рану грудной клетки наружу. Накла­ мендуется на 1—2 см рассечь мышечный дывают гастростому для отсасывания и слой вверх и вниз для полного ушивания еюностому для питания. Плевральную по­ разрыва слизистой оболочки.

лость дренируют. Цель операции — полное выключение пищевода, обеспечение макси­ Спустя 24 ч с момента перфорации прямое мального отсасывания из пищевода, желуд­ ушивание отверстия обычно невозможно, но ка и плевральной полости. В послеопера­ следует попытаться выполнить его. Cifarelli, ционный период проводят коррекцию белко­ Shin (1975) используют для укрепления ли­ вого обмена, дезинтоксикационную терапию нии швов дно желудка, Grillo, Wilkins и назначают антибиотики. Трубку извлекают предшествующих заболеваний (рака или на 21-й день. Пищеводно-плевральный свищ дивертикула пищевода, туберкулезного закрывается самостоятельно. Из 9 больных, лимфаденита и др.), а также признаки леченных этим методом в сроки от 26 до 148 ч сообщения пищевода с дыхательными путя­ после разрыва, выздоровели 7. Различные ми и различных гнойных осложнений со виды оперативных вмешательств при повре­ стороны легких, плевры и средостения.

ждениях нижней трети грудной части пище­ Клинически различают синдромы прокси­ вода представлены на рис. 9. мального и дистального свища. Синдром проксимального свища наблюдается при наличии соединений между пищеводом и ПРИОБРЕТЕННЫЕ трахеей, главными, долевыми и сегментар­ ПИЩЕВОДНО ными бронхами. В клинической картине синдрома проксимального свища ведущим ТРАХЕАЛЬНЫЕ симптомом является сильный мучительный И ПИЩЕВОДНО кашель, возникающий в различное время после еды и сопровождающийся удушьем БРОНХИАЛЬНЫЕ и цианозом. При свищах между пищеводом СВИЩИ и трахеей, главными бронхами кашель возникает сразу после приема пищи, а Приобретенные свищи между пищево­ при соединении пищевода с сегментарными дом, трахеей и бронхами являются довольно бронхами — спустя некоторое время после редкой патологией. Впервые пищеводно-тра еды. Чаще кашель начинается при приеме хеальный свищ был описан Mondiere (1827).

жидкой пищи. В мокроте обычно содержатся Наиболее часто встречаются свищи, воз частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образо­ •никающие иа почве опухолей пищевода, ды­ вание свища сопровождается выраженным хательных путей и средостения. Реже на­ кровотечением. У многих больных определя­ блюдаются пищеводно-бронхиальные свищи ется положительный симптом Оно — появ­ при травмах (инородные тела, операцион­ ление в легких влажных хрипов после ная, инструментальная травмы), ожогах, питья. Отмечается также вздутие живота дивертикулах пищевода, медиастините, ту­ вследствие попадания воздуха из дыхатель­ беркулезном лимфадените. Наиболее редкой ных путей через свищ в пищевод и желудок.

причиной свищей является воспалительный В результате обратного поступления возду­ процесс, в основном сифилис и актиномикоз.

ха из пищевода в трахею может наблюдать­ Приобретенные пищеводно-трахеальные и ся симптом вибрации. У большинства пищеводно-бронхиальные свищи неопухоле­ больных возникает боль различной интен­ вой этиологии чаще локализуются в области сивности в грудной клетке, в спине, за трахеи (46,2 %), реже — на уровне главных грудиной. Причиной ее является воспали­ (39,3 %) и нижнедолевых (14,5 %) бронхов тельная инфильтрация тканей вокруг свища.

(П. А. Бендельстон, 1968). При возникнове­ Избегая мучительных приступов кашля, нии свища на почве воспалительного процес­ больной начинает ограничивать себя в еде, са может произойти прорыв из пищевода в худеет. Следует отметить, что легочные дыхательные пути и, наоборот, из плевры и осложнения при этой форме свищей очень средостения в пищевод и дыхательные пути.

редки, так как постоянный кашель обес­ В зависимости от диаметра, протяжен­ печивает достаточный дренаж бронхиаль­ ности и проходимости различают широкие ного дерева.

(диаметром более 1 мм), узкие (диаметром менее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), Дистальные свищи характеризуются сое­ длинные (длиной более 10 мм) и клапанные динением пищевода с мелкими бронхами и свищи. При клапанных свищах пищеводное бронхиолами, клинически проявляются очень устье или свищевой канал закрыты грану­ редко и протекают под маской хронического ляционной тканью или распадающейся опу­ бронхолегочного заболевания, трудно под­ холью (М. И. Перельман и соавт., 1969;

дающегося лечению. Иногда в мокроте опре­ Д. М. Багиров и соавт., 1972).

деляется примесь пищи. В связи с поздней диагностикой в легких возникают необрати­ В клинической картине приобретенных пищеводно-трахеальиых и пищеводно-брон- мые изменения (бронхоэктазы, абсцессы), отягощающие состояние больного.

хиальных свищей различают симптомы Ди а г н о с т и к а. Диагноз пищеводно- установить диагноз помогает проба с питьем трахеальных и пищеводно-бронхиальных подкрашенной жидкости, которая при попа­ свищей можно поставить на основании кли­ дании в дыхательные пути окрашивает нической картины. Чаще всего клинически мокроту. Эту пробу можно сочетать с распознаются свищи между пищеводом, тра­ бронхоскопией. Для диагностики свищей хеей и главными бронхами. Основным мето­ небольших размеров можно также приме­ дом диагностики пищеводно-трахеальных и нять рентгенокимографию пищевода.

пищеводно-бронхиальных свищей является Установление диагноза пищеводно-тра рентгенологический. Различают прямые и хеального или бронхиального свища являет­ косвенные рентгенологические признаки ся показанием к прекращению или резкому свищей. К прямым относят обнаружение ограничению питания через рот. Поэтому свищевого хода и контрастирование брон­ накладывают гастростому или вводят назо хиального дерева при приеме бариевой взве­ гастральный зонд. Свищи, вызванные дли­ си через рот. Косвенными признаками счи­ тельным нахождением в пищеводе инород­ тают наличие полости в легких и средосте­ ного тела, часто закрываются после его уда­ нии, а также явления медиастинита.

ления. При свищах специфического проис­ хождения осуществляют этиологическое ле­ При рентгенологическом исследовании чение. Для лечения небольших свищей мест грудной клетки можно обнаружить измене­ но, через эзофагоскоп, применяют прижи­ ния в легких и средостении, что при наличии гающие средства. Однако ввиду незначи­ соответствующих клинических данных поз­ тельной эффективности консервативной те­ воляет заподозрить пищеводно-трахеальный рапии чаще прибегают к хирургическому или пищеводно-бронхиальный свищ. Харак­ лечению. Первую радикальную операцию тер изменений в легких уточняют с помощью при пищеводно-бронхиальном свище выпол­ томографии.

нил в 1923 г. Sauerbruch. Оперативные вме­ Для контрастирования свища рекомен­ шательства при пищеводно-трахеальных и дуют использовать не бариевую взвесь, а пищеводно-бронхиальных свищах разде­ контрастные вещества, применяемые для ляют на паллиативные и радикальные.

бронхографии. Если, несмотря на характер­ К паллиативным операциям относят гастро- и ную клиническую картину, заполнить свищ еюностому. Как самостоятельные операции не удается, применяют эзофагоскопию и гастро- и еюностому применяют у неопера­ комбинированные рентгенологические мето­ бельных больных.

ды исследования.

Эзофагоскопию используют для уточне­ Описаны единичные радикальные опера­ ния этиологии свища, при подозрении на рак ции при пищеводно-трахеальных и пищевод­ пищевода. Противопоказаниями к ее приме­ но-бронхиальных свищах опухолевой этиоло­ нению является тяжелое общее состояние гии (Б. В. Петровский, 1969;

Penton, Вгап больного (гнойный медиастинит, плеврит, tigan, 1952;

Ong, Kwong, 1970, и др.).

перитонит, абсцессы в обоих легких), крово­ Основным методом лечения доброкачест­ течение из свищевого хода (распад опухоли, венных пищеводно-трахеальных и пище­ аррозия сосудов), рентгенологический диаг­ водно-бронхиальных свищей является пере­ ноз рака пищевода.

сечение свища с ушиванием отверстий в пи­ щеводе, трахее или бронхах. Перевязка и К рентгенологическим методам исследо­ прошивание механическим швом без иссече­ вания относятся рентгеноэзофагоскопия, ния свища не всегда радикальны. Для укреп­ ретроградная эзофагоскопия и ретроград­ ления линии швов используют плевру, алло ная рентгеноэзофагоскопия при наличии гастростомы, бронхоэзофагоскопия и брон- пластические материалы, выполняют мы­ шечную пластику. Чтобы избежать недоста­ хоэзофагография. Основным показанием точности пищеводных швов, в первые 5— к применению комбинированных мето­ дов исследования являются недиагности- дней проводят парентеральное питание или питание через зонд. При невозможности руемые с помощью обычных методов ис­ надежно ушить воспалительно измененную следования свищи. При этом после эндос­ стенку пищевода накладывают гастростому.

копии к месту патологических изменений В случае грубых изменений со стороны лег­ подводят тонкий зонд, через который вводят ких одновременно удаляют пораженный контрастное вещество. Полученную картину участок легкого или даже его долю (О. М. Ави фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда лова, 1984). При свищах, вызванных дивер­ (1958), которые считают, что истинные ди­ тикулами пищевода, выполняют дивертикул- вертикулы располагаются над мышечными эктомию с ушиванием отверстий в пищево­ жомами пищевода и поэтому делят их на две де и трахее или бронхах. Свищи на почве хи­ группы: 1) юкстасфинктерные (пульсион­ мического ожога пищевода, сочетающиеся с ные) — фаринго-эзофагеальные и эпифре Рубцовым сужением последнего, излечивают нальные;

2) несфинктерные (тракционные).

с помощью тотальной эзофагопластики. При Важным патогенетическим фактором при сочетании свища, рубцово суженного пище­ дивертикулах первой группы авторы счи­ вода и деструктивных изменений в легких тают дисфункцию близлежащего сфинктера, вначале накладывают гастростому, затем спазм его во время глотания или дискоорди производят тотальную эзофагопластику и нацию сокращения пищевода и сфинктера, наконец удаляют пораженный участок лег­ а при дивертикулах второй группы — скле­ кого и суженный отдел пищевода. ротические процессы периэзофагеальных тканей.

ДИВЕРТИКУЛЫ Глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы. По мнению Zenker^ (1877), ве­ ПИЩЕВОДА дущим в возникновении шейных дивертику­ Дивертикул — одно из наиболее часто лов является повышение внутрипищеводно­ встречающихся доброкачественных заболе­ го давления, которое постепенно приводит к ваний пищевода. Первые описания дивер­ выпячиванию слизистой оболочки через сла­ тикулов пищевода принадлежат Ludlow бые участки мышечной'стенки пищевода в (1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) месте перехода глотки в пищевод. Повыше­ разделил все дивертикулы пищевода на нию внутрипищеводного давления способ­ пульсионные и тракционные. Он подробно ствуют нарушения координации сокращений описал эпибронхиальные дивертикулы, а нижнего сжимателя глотки, расслабление Zenker (1877) —пульсионные дивертикулы и сокращение перстнеглоточной мышцы.

в области шеи, на границе пищевода и глот­ Ellis (1969) обнаружил при гистологическом ки (пищеводно-глоточные, или ценкеров- исследовании гипертрофию перстнеглоточ­ ские, дивертикулы). ной мышцы и повышение внутрипросветного давления у больных с шейными дивертику­ По сводной статистике Postlethwait и лами пищевода.

Sealy (1979), основанной на анализе более 2000 наблюдений, глоточно-пищеводные Ряд авторов считают основной причиной дивертикулы составляют 63,1 % всех дивер­ образования глоточно-пищеводных диверти­ тикулов, бифуркационные—16,5 %, эпи- кулов неполноценность соединительноткан­ френальные — 20,4 %. По статистическим ного опорного аппарата и мышц глотки.

данным отечественных авторов (Ю. Е. Бере Различают три стадии возникновения и зов, М. С. Григорьев, 1965;

Б. В. Петровский, развития глоточно-пищеводных дивертику­ Э.' Н. Ванцян, 1968), на первом месте по лов (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизис­ частоте находятся дивертикулы уровня би­ той оболочки пищевода через слабые участ­ фуркации, затем нижней трети грудной час­ ки мышечной оболочки;

2) формирование ти пищевода и глоточно-пищеводные дивер­ шарообразного дивертикулярного мешка, тикулы. Дивертикулы пищевода наблюдают­ распространяющегося книзу и кзади между ся обычно в возрасте 40—60 лет и встре­ пищеводом и позвоночником. Вход-в дивер­ чаются в 2—3 раза чаще у мужчин. У ряда тикул не является прямым продолжением больных они сочетаются с грыжей пищевод­ пищевода, поэтому пища поступает в пище­ ного отверстия диафрагмы, язвенной и желч­ вод;

3) увеличение размеров дивертикула, в нокаменной болезнью.

результате чего он может опускаться в сре­ достение. При этом просвет дивертикула Из большого количества классификаций становится как бы продолжением пищевода, дивертикулов пищевода наиболее приемле­ а естественное отверстие смещается кпереди ма классификация Yusbasic (1961), который делит их на три группы: 1) фаринго-эзо-- или в сторону. Это вызвано тем, что увели­ чивающийся в размерах дивертикул сме­ фагеальные (ценкеровские, пограничные);

2) бифуркационного уровня;

3) эпифреналь- щается все больше книзу и кпереди под воз­ действием задерживающейся в нем пищи.

ные. Из других классификаций следует от­ В запущенных случаях дивертикул может метить классификацию Terracol и Sweet вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный Сдавление трахеи вызывает затруднен­ дивертикул сдавливает просвет пищевода, ное дыхание, сдавление возвратного нер­ вызывая дисфагию. В очень редких случаях ва — охриплость голоса, сдавление крупных дивертикул располагается интрамурально, венозных стволов — затруднение венозного расслаивая мышцы пищевода. Несмотря на оттока от шеи и головы.

небольшие размеры, такой дивертикул про­ Длительный застой вызывает также вос­ является выраженной симптоматикой (Sweet, палительный процесс в дивертикуле и окру­ 1947). жающих тканях.

Клиниче с ка я карт ина и диа­ Диагноз глоточно-пищеводных диверти­ г ностика. Симптоматология шейных ди­ кулов основывается на данных клинического вертикулов пищевода зависит от стадии раз­ и рентгенологического исследований. Пос­ вития и широко варьирует в зависимости от леднее производят преимущественно в боко­ их размеров и способности опорожняться.

вой проекции. Обычно уже после первых Terracol и Sweet (1958) выделяют харак­ глотков бариевой взвеси в шейной части пи­ терную триаду симптомов больших глоточ- щевода заполняется мешок с четкими ров­ но-пищеводных дивертикулов: регургитация ными контурами. Если дивертикул имеет застоявшейся пищи, постоянное наличие в большие размеры, контрастное вещество глотке слизи, бурлящий шум при надавлива­ вначале заполняет его и лишь затем про­ нии на глотку. Небольшие выпячивания сли­ двигается по пищеводу. Эзофагоскопию при зистой оболочки обычно клинически не про­ шейном дивертикуле применяют редко, по­ являются. По мере увеличения дивертикула скольку рентгенологическое исследование больной начинает ощущать/небольшую боль,\ позволяет точно поставить диагноз.

легкую дисфаги!оукашелЦ'тошнотуунеприят Лечение. Наиболее радикальным мето­ ный запах изо рта/В стадии полностью сфор­ дом лечения является оперативное удале­ мировавшегося дивертикула симптомы зави­ ние дивертикула (Б. В. Петровский и соавт., сят от степени его наполнения и опорожне­ 1985). Консервативное лечение, заключаю­ ния. Вследствие наполнения мешка пищей и щееся в строгой диете, приеме пищи в опре­ воздухом возникают булькающие звуки, деленном положении, промывании диверти­ слышимые на расстоянии, нарушается гло­ кула, постуральном его дренаже, приеме тание, вплоть до внезапной остановки пищи растительного масла для смазывания дивер­ во время еды. Это заставляет больных есть тикула, применяют в редких случаях при медленно, придавая определенное положе­ наличии противопоказаний к оперативному ние голове и шее. Иногда после еды или питья лечению.

ночью может наступить регургитация.

Впервые оперативное лечение глоточно Наиболее яркая клиническая картина от­ пищеводных дивертикулов предложил Bell мечается в третьей стадии заболевания, в 1830 г. Идея удаления дивертикула при­ когда сильнее всего выражены дисфагия, надлежит Kluge (1850). Первые удачные регургитация, симптомы сдавления окру­ дивертикулэктомии были выполнены Wheeler жающих органов, кашель, легочные ослож­ (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892).

нения. Чтобы облегчить глотание, больные Girard (1896) предложил инвагинацию ди­ массируют или сдавливают шею руками. Пе­ вертикула кисетным швом, Liebl (19I0) и риодически по мере накопления содержимо­ Schmied (1912) —дивертикулопексию с го наблюдается срыгивание застоявшихся фиксацией дна дивертикула к мышцам глот­ пищевых масс. При отсутствии срыгиваний ки. В 1911 г. Goldmann выполнил двухмо больные опорожняют дивертикул путем вы­ ментную резекцию дивертикула. Вначале он давливания его содержимого в рот или про­ выделял дивертикул, перевязывал его шейку мывания. Опорожнение дивертикула обычно и тампонировал рану, а через 2 нед удалял приносит облегчение. Вследствие аспирации дивертикул.

возникают легочные осложнения.

В настоящее время все эти операции не При осмотре больного в этой стадии забо­ применяют.

левания отмечается выпячивание на боковой Операцией выбора в настоящее время яв­ поверхности шеи слева, мягкой консистен­ ляется одномоментная дивертикулэктомия, ции, уменьшающееся при надавливании. которую выполняют следующим образом.

Иногда в нем определяется шум плеска (симп­ Делают разрез кожи по переднему краю ле­ том Купера). вой грудино-ключично-сосцевидной мыш цы. Послойно рассекают и раздвигают тка­ land, 1962;

Belsey, 1966, и др.). У ряда боль­ ни до левой доли щитовидной железы и мо­ ных во время оперативного вмешательства билизуют эту долю. Сосудисто-нервный пу­ Обнаруживается выраженное утолщение чок шеи отводят кнаружи и, тупо раздвинув этой мышцы, располагающейся обычно ни­ клетчатку, обнажают пищевод. При этом же шейки дивертикула. В связи с этим Jack­ следует избегать травмирования нижнего son (1926) применял дилатацию для устра­ гортанного нерва, располагающегося в пи- нения спазма мышцы, a Negus (1957) пред­ щеводно-трахеальной борозде. Затем обна­ ложил помимо удаления дивертикула рассе­ жают заднюю поверхность пищевода и глот­ кать перстнеглоточную мышцу. Об успеш­ ки. Как правило, глоточно-пищеводные ди­ ном применении этой операции сообщили вертикулы располагаются на уровне перстне­ Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы.

видного' хряща. Дивертикул выделяют из Мы оперировали 15 больных с пищеводно окружающих тканей до шейки. На послед­ глоточными дивертикулами и наблюдали хо­ нюю накладывают два мягких зажима, меж­ рошие отдаленные результаты. Перстнегло­ ду которыми шейку дивертикула пересекают, точную мышцу мы не рассекали, хотя счи­ и дивертикул удаляют. Для предупрежде­ таем, что в случаях гипертрофии рассечение ния сужения просвета пищевода не следует ее необходимо.

отсекать дивертикул у самого пищевода, но и нельзя оставлять избыток стенки пищевода во избежание рецидива. Слизистую оболочку ушивают либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязывани­ ем узлов внутрь просвета. Шейку дивер­ тикула можно прошить и с помощью аппа­ ратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочте­ ние последнему, поскольку наложение швов не сопровождается раздавливанием тканей.

После этого накладывают узловые капр.оно вые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 10). К линии швов (но не непосредственно на них!) стенки пи­ щевода подводят резиновый дренаж и рану ушивают.

Cornell и Swan (1966) предлагают для удаления пищеводно-глоточных дивертику­ лов использовать доступ по заднему краю левой кивательной мышцы почти от сосце­ видного отростка до уровня ключицы. Под­ кожную мышцу шеи рассекают и раздви­ гают края раны, обнажают глубокую шей­ ную и предпозвоночную фасции. Последнюю рассекают по ходу раны. После этого стано­ вится легко доступным шейный отдел позво­ ночника. Тупо выделяют пищевод. Един­ ственным образованием, которое можно уви­ деть в верхней части раны, является воз­ вратный нерв. Авторы успешно оперировали 21 больного. В течение 3—5 дней после опе­ рации запрещается прием пищи и воды че­ рез рот. С 5—6-го дня больной начинает пить, а с 7-го— принимать жидкую пищу.

По мнению ряда зарубежных хирургов, Рис. 10. Удаление шейного дивертикула ведущим моментом в возникновении шей­ пищевода:

ных дивертикулов является ахалазия перст 1 — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго неглоточной, мышцы (Lahey, 1946;

Suther­ ряда швов на стенку пищевода 2 6- Бифуркационные дивертикулы. Уже само Первую безуспешную попытку удалить Название этих дивертикулов свидетельству­ бифуркационный дивертикул пищевода осу­ ет о том, что они располагаются на уровне ществил в 1910 г. Enderlen, использовавший пересечения пищевода с бифуркацией тра­ заднемедиастинальный доступ по Насилову.

хеи. По мнению большинства авторов, в Трансплевральный доступ для удаления ди­ возникновении бифуркационных дивертику­ вертикула средней трети грудной части пи­ лов ведущую роль играют спайки после раз­ щевода разработал Sauerbruch (1916, 1923).

личных воспалительных процессов в легких Первый оперированный им больной умер от и средостении (туберкулез, неспецифическое медиастинита вследствие недостаточности воспаление). Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал пищевода. У второго больного с пищеводно заболевания легких и плевры у 45,5 % боль­ бронхиальным свищом на почве дивертику­ ных с бифуркационными дивертикулами. лита операция прошла успешно. Инвагина­ У ряда больных образованию дивертикулов цию бифуркационного дивертикула по Жи­ способствуют нарушения эмбриогенеза. рару впервые выполнил Thorek в 1927 г., Макроскопически дивертикулы представля­ применив внеплевральный доступ по Наси­ ют собой конусообразное выпячивание всех лову.

слоев переднеправой или переднелевой стен­ В настоящее время для оперативного ле­ ки пищевода. Так как дно дивертикула спая­ чения бифуркационных дивертикулов при­ но с трахеей, бронхами или другими органа­ меняют дивертикулэктомию и инвагинацию ми и располагается выше устья, задержка по Жирару. Операцию выполняют из транс­ пищевых масс в нем наблюдается очень редко.

плеврального доступа. Осуществляют пра­ востороннюю торакотомию в пятом-шестом Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а и диаг ­ межреберье. Легкое отводят кнутри и кпере­ нос т ика. Бифуркационные дивертикулы ди. Рассекают медиастинальную плевру.

не имеют характерной симптоматики. Неред­ Перевязывают и пересекают непарную вену.

ко их случайно обнаруживают во время рент­ Пищевод выделяют из клетчатки средосте­ генологического исследования пищевода.

ния. Потягивая за пищевод, находят дивер­ В клинически выраженных случаях больные тикул, который обычно фиксирован спай­ жалуются на затрудненное глотание, боль в ками в средостении. При затруднении в об­ грудной клетке, отрыжку, срыгивание. Дис­ наружении дивертикула пищевод раздувают фагия при бифуркационных дивертикулах воздухом через зонд. После обнаружения обычно не выражена, так как дивертикул дивертикул выделяют из сращений. Верхуш­ хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ван­ ка его может быть спаяна с трахеей или брон­ цян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30 % хами. Выделяя ее, следует помнить о воз­ больных. К осложнениям бифуркационных дивертикулов относятся образование пище- можном наличии пищеводно-бронхиального свища. Выделив дивертикул со всех сторон, водно-бронхиальных свищей, кровотечение прошивают его основание с помощью сши­ вследствие аррозии сосудов, воспаления вающих аппаратов или накладывают непре­ (дивертикулов) с образованием абсцесса и рывный П-образный кетгутовый шов. В пос­ редко — перфорация.

леднем случае после удаления дивертикула Рентгенологически бифуркационный ди­ слизистую оболочку прошивают еще раз той вертикул представляет собой выпячивание же нитью. Затем накладывают узловые швы конусовидной или неправильной формы.

на мышечную оболочку пищевода. Линию В зависимости от расположения дивертику­ швов можно укрепить лоскутом плевры, диа­ ла (восходящего или нисходящего) выпол­ фрагмы (Б. В. Петровский и соавт., 1985);

нение его контрастным веществом возможно рис. 11.

в горизонтальном или вертикальном поло­ жении больного.

Инвагинацию дивертикула применяют Ле ч е ние. Бифуркационные дивертику­ при небольших дивертикулах, которые при лы редко требуют лечения. Оперативному погружении в просвет не вызывают сужения лечению подлежат дивертикулы больших просвета пищевода. Выполняют инвагина­ размеров с явлениями стаза в них, ослож­ цию дивертикула с помощью кисетного или ненные дивертикулитом, кровотечением, а однорядного узлового шва, наложенных в также небольшие дивертикулы с выражен­ продольном направлении.

ной симптоматикой дивертикулита (пос­ По данным отечественных и зарубежных тоянная тупая боль за грудиной).

авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, Рис. //. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода:

I — прошивание основания дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода;

3 — укрепление линии швов лоскутом плевры 1968), из 148 оперированных умерли 13 Кл инич е с ка я ка р т ина и (8,9 %). В общее число наблюдений неко­ диаг ност ика. Симптоматика эпифре­ торые хирурги включали и больных с таки­ нальных дивертикулов обусловлена: I) ми осложнениями бифуркационных дивер­ нарушениями функции пищевода (спазм, тикулов, как пищеводно-бронхиальные ахалазия, дискоординация моторики), что свищи, что не могло не сказаться на резуль­ проявляется дисфагией, регургитацией, рво­ татах. той, аспирацией и 2) задержкой и разложе­ нием пищи в дивертикуле, вследствие чего Мы оперировали 33 больных с бифурка­ отмечаются плохой запах изо рта, неприят­ ционными дивертикулами с благоприятным ные вкусовые ощущения, срыгивания пищи исходом.

с неприятным запахом, местные болевые Эпифренальные дивертикулы. Дивертику­ ощущения.

лы этой локализации, как и глоточно-пище водные, являются пульсионными. Они не­ В начальной стадии заболевания больные редко сочетаются с такими заболеваниями, жалуются на замедленное прохождение пи­ как грыжа пищеводного отверстия диафраг­ щи, ощущение тяжести, боль в нижней части мы, диффузный спазм пищевода, ахалазия грудины, в области мечевидного отростка, кардии. Ведущее значение в образовании появляющиеся после еды. В более поздних эпифренальных дивертикулов имеют сле­ стадиях эпифренальные дивертикулы харак­ дующие факторы: слабость мышечной обо­ теризуются усилением дисфагии, выражен­ лочки пищевода, повышение внутрипище­ ность которой зависит от степени наполне­ водного давления и давления пищевого комка ния дивертикула пищевыми массами, перио­ на слабые участки стенки пищевода. Слабость дическим срыгиванием застоявшейся пищи, мышечной оболочки может быть врожденной аэрофагией и др. У ряда больных боль напо­ или приобретенной (результат поражения минает приступ стенокардии или бронхиаль­ интрамуральной нервной системы). По­ ной астмы.

вышение внутрипищеводного давления Рентгенологический диагноз эпифреналь возникает вследствие некоординированной ного дивертикула не вызывает особых за­ перистальтики пищевода и его нижнего труднений. В заднебоковом положении или сфинктера. Эпифренальные дивертикулы положении Тренделенбурга определяется располагаются на заднеправой стенке пище­ выпячивание с четкими контурами, в кото­ вода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка ром более или менее длительное время за­ дивертикула состоит из слизистой оболочки держивается контрастное вещество. При и подслизистого слоя. Форма его шарооб­ рентгенологическом обследовании необхо­ разная или грибовидная.

димо исключить сопутствующую патологию кардии, то Effler (1959), Nissen (1958), San (ахалазию, грыжу пищеводного отверстия ty (1958) помимо удаления дивертикула диафрагмы и др.).

выполняют эзофагокардиомиотомию по Гел­ Ле ч е н и е эпифренальных дивертикулов леру. Мы укрепляем линию швов лоскутом оперативное. Первая попытка хирургическо­ на ножке, выкроенным из плевры (рис. 12).

го лечения дивертикула этой локализации После операции больному запрещают прием принадлежит Lotheissen (1908), который из пищи и жидкости через рот в течение 5— абдоминального доступа наложил диверти дней. Затем разрешают питье жидкости, кулогастроанастомоз. Clairmont (1924) уда­ назначают жидкую пищу, а с 14—15-го лил эпифренальный дивертикул из абдоми­ дня — обычный стол.

нального доступа, Sauerbruch (1927) ис­ пользовал с этой целью чресплевральный Следует отметить, что некоторые хирурги доступ. отдают предпочтение левостороннему досту­ пу, поскольку из него удобнее восстанавли­ В настоящее время операцией выбора вать пищеводное отверстие диафрагмы является дивертикулэктомия. Наиболее удо­ бен правосторонний доступ по седьмому- и выполнять миотомию (Postlethwait, 1979).

восьмому межреберью. Рассекают медиас- В последнее время миотомию применяют и при эпифренальных дивертикулах пищевв тинальную плевру, выделяют дивертикул, да, не сопровождающихся ахалазией, шейку дивертикула прошивают скрепочным считая, что нарушение функции мышц аппаратом или вручную синтетическим швом пищевода является существенным патоге­ атравматической иглой. Второй ряд швов нетическим фактором. Рассечение мышц накладывают на мышечную оболочку пище­ начинают чуть выше шейки дивертикула и вода. Линию швов укрепляют лоскутом продлевают вниз до пищеводно-желудоч диафрагмы (Sauerbruch, 1927;

Б. В. Петров­ ного соединения. При небольших дивер­ ский, 1949), медиастинальной плеврой (Denk, 1922), легким (Nissen, 1954), аллопласти- тикулах этим ограничиваются. При дивер ческими тканями (Т. А. Суворова, Э. Н. Ван- тикулэктомии мышцы ушивают над культей дивертикула, а миотомию выполняют лате цян, 1962). Так как эпифренальные диверти­ ральнее (Shackelford, 1978).

кулы иногда комбинируются с ахалазией Рис. 12. Удаление эпифренального дивертикула пищевода:

I — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода;

3 — укрепление линии швов плевральным лоскутом По сводным статистическим данным НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна (1968), ЗАБОЛЕВАНИЯ отечественными и зарубежными хирургами ПИЩЕВОДА выполнено 146 операций по поводу эпифре нального дивертикула. При этом леталь­ Нервно-мышечные заболевания пище­ ность составила 3,4 %. Нами оперированы вода характеризуются нарушениями мото­ 26 больных с эпифренальными дивертикула­ рики пищевода, его функциональных сфинкте­ ми, отдаленные результаты хорошие. Ха­ ров и кардии. Мы различаем следующие рактер оперативных вмешательств пред­ нервно-мышечные заболевания пищевода:

ставлен в табл. 1.

1. Нарушения функции верхнего, глоточ Интрамуральный дивертикулез представ­ но-пищеводного сфинктера (ахалазия).

ляет собой редкую патологию пищевода. Со 2. Нарушения моторики пищевода:

времени первого сообщения Mendl и соавто­ а) диффузный спазм;

б) сегментарный ров в 1960 г. в литературе описано 28 подоб­ спазм.

ных наблюдений. Это заболевание харак­ 3. Нарушения функции нижнего пищевод­ теризуется образованием множественных ного сфинктера: а) гипертония сфинктера;

мелких бухтообразных выпячиваний слизис­ б) недостаточность сфинктера.

той оболочки пищевода с сопутствующим 4. Сочетанные нарушения: а) ахалазия хроническим ее воспалением и частым обра­ кардии;

б) гипертоническая ахалазия — со­ зованием сужения просвета пищевода. Эти­ четание диффузного спазма пищевода и аха ология заболевания неизвестна. Существует лазии кардии.

мнение, что интрамуральные дивертикулы представляют собой расширение желез сли­ Нарушения функции зистой оболочки пищевода. Приблизительно у 25 % больных высеян Candida albicans. верхнего пищеводного Клиника характеризуется дисфагией, тупой сфинктера болью в верхней половине грудной клетки.

Рентгенологически определяются множест­ v Нарушения функции верхнего пище­ венные бухтообразные выпячивания, рас­ водного сфинктера могут быть обусловлены полагающиеся в толще стенки пищевода.

разнообразными причинами (Posllethwait, Лечение симптоматическое: бужирование, 1978). Основными из них являются:

антигрибковая терапия.

I. Нейрогенные: 1) центральные (паркин­ сонизм, бульбарный полиомиелит, опухоли мозга, паралич, амиотрофический боковой Таблица I. Оперативные вмешательства при дивертикулах пищевода склероз);

2) периферические (повреждение нервов, неврит, невропатия);

3) смешанные Локализация дивертикула (миастения, ахалазия, рефлекторные нару­ Всего шения при рефлюкс-эзофагите).

боль­ Операция ных Эпифре II. Миогенные: миозит, миотоническая Шей­ наль ный ный дистрофия, тиреотоксикоз.

III. Механические: 1) внешние (опухоли, лимфатические узлы, костные образования);

Дивертикулэктомия 39 15 24 — Дивертикулэктомия 1 I 2) внутренние (опухоли, сужения, инфек­ с пластикой поливи­ ция);

3) травма или операция.

нил алкогольной IV. Психогенные (globus hystericus).

губкой Особый интерес для хирурга представляет Дивертикулэктомия 23 с пластикой плеврой ахалазия верхнего пищеводного сфинкте­ на ножке ра. Эта патология впервые была описана Инвагинация дивер- 8 Asherson (1950). Чаще всего страдают тикула женщины в возрасте от 18 до 30 лет с невро­ Дивертикулэктомия 2 тическими и истероидными проявлениями с пластикой пище­ водного отверстия в анамнезе. Belsey (1966) считает, что диафрагмы состояние, описываемое ранее как globus Дивертикулэктомия 1 hystericus, в действительности является с бужированием пи­ ахалазией верхнего пищеводного сфинктера.

щевода 'I f Заболевание начинается внезапно. У здо­ лечения «спазматической дисфагии» при­ ровых людей возникает ощущение сдавле- надлежит Rogers (1935), который с успехом ния в горле;

невозможно проглотить пищу и выполнил двустороннее удаление верхнего даже слюну, появляются загрудинная боль, шейного симпатического ганглия. Kaplan кашель, рвота, резкое беспокойство, возбуж­ (1951) произвел рассечение перстнеглоточ­ дение, чувство страха. Вначале приступы ной мышцы при дисфагии бульбарного проис­ носят кратковременный характер, но затем хождения. Широкое распространение полу­ становятся постоянными, при этом ухуд­ чило рассечение перстнеглоточной мышцы шается проходимость пищи. Для предотвра­ при ахалазии после работ Sutherland (1962) щения приступов больные пытаются и Belsey (1966), выполнивших соответствен­ принимать только жидкую пищу. Во время но 10 и 18 таких операций. Belsey подчерки­ поспешной еды пища может выбрасываться вает, что важной функцией пищевода, его через рот и нос. Со временем в результате сфинктеров, является защита дыхательных расширения нижней части глотки возникает путей от аспирации желудочного сока. При одностороннее или двустороннее вздутие на этом наиболее эффективную и постоянную шее. роль играет верхний пищеводный сфинктер.

Прежде чем выполнить миотомию, необхо­ Различают две формы ахалазии верхнего димо убедиться в достаточной замыкатель пищеводного сфинктера (Terracol, Sweet, ной функции кардии. Belsey выполнял мио­ 1958). Первая — динамическая, нервно-мы­ томию из правостороннего доступа по перед шечная, форма характеризуется пораже­ небоковой стенке пищевода с переходом на нием интрамуральных нервных ганглиев.

1—2 см на нижний сжиматель глотки. В1а Вначале кратковременный спазм перстне kely и соавторы (1968) используют левосто­ глоточной мышцы становится постоянным.

ронний доступ и миотомию выполняют по При второй — пассивной, миопатической, заднесрединной линии пищевода. Операция интерстициальной, форме в мышцах обнару­ заключается во внеслизистом рассечении живается диффузный интерстициальный перстнеглоточной мышцы посредине по зад­ фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия ней поверхности пищевода и глотки. Разрез в связи с наступающей полной непроходи­ имеет длину 5—6 см и частично (на 1—2 см) мостью пищевода.

захватывает нижний сжиматель глотки.

При рентгенологическом исследовании, Предложение Lund (1965) рассекать мышцу особенно в боковой проекции, отмечается де­ с двух сторон не получило поддержки. Луч­ фект наполнения, обусловленный спазмом шие результаты получены при миогенной перстнеглоточной мышцы, наполнение гру­ этиологии ахалазии, худшие — при невро шевидных синусов, растяжение глотки кон­ генной.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.