WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.Н. Косенков Хирургия вазоренальной гипертензии МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2007 УДК 617.5 ББК54.5 Б43 Авторский коллектив: ...»

-- [ Страница 2 ] --

Исключительной ролью почек в долгосрочной регуляции АД объясняется тот факт, что почечные механизмы занимают центральное место и в патогенезе злокачественной гипертензии, независимо от ее этиологии. Патогенез этой формы гипертензии во многом неясен. Однако несомненно, что первоначаль­ ный стеноз почечной артерии или вторичные поражения почек при опреде­ ленных условиях вызывают исключительно сильную активацию ренин-ангио тензин-альдостероновой системы, вследствие чего происходит резкое сужение периферических сосудов. Оно, даже в случае одностороннего стеноза почечной артерии, быстро приводит к поражению контралатеральной почки. В результате активируется юкстагломерулярный аппарат и этой почки, что ведет к даль­ нейшему повышению АД, способствующему развитию артериолосклероза и артериолонекроза в сосудах почек. Под влиянием этих процессов происходит дальнейшее повышение секреции ренина и образования ангиотензина-П, т. е.

замыкается порочный круг.

Снижение почечного кровотока препятствует включению механизма обрат­ ной связи, направленного на подавление секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом. Поражения сосудистой системы почек препятствует включению их главного компенсаторного механизма — усиления экскреции натрия и воды, так как в этих условиях повышение АД не ведет к возрастанию перфузионного дав­ ления в почках. Такая ситуация должна привести к накоплению натрия и воды в организме, к увеличению объема циркулирующей крови. Этому в значительной Глава 1. Анатомические и этиопатофизиологические аспекты степени мешает стеноз почечной артерии, т. е. уменьшение емкости сосудистого русла. Объем же циркулирующей крови может оказаться неизмененным или уменьшенным. Однако, если учесть наличие сильнейшей вазоконстрикции, следует считать, что объем циркулирующей крови относительно повышен.

После восстановления адекватной гемодинамики по почечной артерии после реконструктивного вмешательства, к сожалению, у 53,6% больных не удается достигнуть нормализации АД (Косенков А.Н., 1990). Это объясняют рассмотренные уже патофизиологические и патологоанатомические измене­ ния в почках, происходящие по мере развития вазоренальной гипертензии.

Гормональные системы почек со временем претерпевают изменения, в которых можно выявить некоторую стабильность.

Вначале определяется активация и гиперфункция ренин-ангиотензин-аль достероновой и калликреин-кининовой систем (около 1 года). В дальнейшем происходит истощение калликреин-кининовой системы (1—3 года). С увели­ чением продолжительности вазоренальной гипертензии резко увеличивается уровень активного ренина. Вазоренальная гипертензия длительностью более 3 лет ведет к склерозу юкстагломерулярного аппарата и угасанию его специ­ фической функции по синтезу ренина. Длительное повышение АД приводит к склерозу контралатеральной незащищенной почки, что вызывает ее ишемию и продукцию ренина теперь же ее юкстагломерулярным аппаратом (35, 39, 41, 57, 58, 59, 62, 65, 66). На этой стадии в почке на стороне стеноза отмечается диффузный гломерулосклероз, склероз артериол, атрофия эпителия канальцев.

В контралатеральной почке развивается эластофиброз междолевых артерий, гиалиноз артерий, гипертрофия медии, склероз стромы.

Отсюда становится понятным, что на поздних стадиях вазоренальной гипер­ тензии, после реваскуляризации почки повышение АД сохраняется вследствие атеросклероза, истощения депрессорных систем и продукции ренина контра­ латеральной почкой.

Таким образом, современные данные о патогенезе вазоренальной гипертен­ зии свидетельствуют о том, что это сложный патологический процесс, требую­ щий дальнейшего изучения (рис. 1.15). Однако своевременная диагностика и вовремя выполненное восстановление почечного кровотока дают возможность добиться полного выздоровления больных вазоренальной гипертензией.

Хирургия вазоренальной гипертензии Ангиотензиноген (альфа—2 глобулин) Рис. 1.15. Основные биохимические компоненты ренин-ангиотензиновой системы 2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Российский Научный Центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН располагает опытом обследования и лечения 2389 больных вазоренальной ги пертензией.

Основные жалобы пациентов с вазоренальной гипертензией обусловлены наличием артериального гипертензионного синдрома. Как правило, артери­ альная гипертония при вазоренальной гипертензии характеризуется стабильно высокими цифрами АД. Причем наличие постоянно высоких цифр АД у трети больных вообще не вызывало никаких жалоб, и артериальная гипертензия у них обнаруживалась случайно, обычно при профилактических осмотрах.

Считаем не лишним напомнить, что важно правильно измерять АД. При определении его с помощью аппарата Короткова необходимо руководствоваться следующими правилами:

— измерение проводится в положении больного сидя, а локтевая ямка должна располагаться на уровне сердца (IV межреберный промежу­ ток);

— давление в манжете необходимо повышать до уровня, превышающего 30 мм рт. ст. после прекращения систолического тона или дрожания, а затем медленно (со скоростью 2—3 мм рт. ст./с) давление в манжете снижают;

— по появлению I тона дистальнее манжеты регистрируют систолический уровень АД, а по прекращению тона или дрожания фиксируют диа столический показатель;

— АД измеряют дважды с интервалом 2—3 мин на правой руке при оди­ наковом пульсе на левой и правой лучевой артерии;

— у лиц старше 60 лет и у больных сахарным диабетом из-за сниженной эластичности артериальной стенки, которая может привести к орто 58 Хирургия вазоренальной гипертензии статической гипертонии, а следовательно, к ложноположительному показателю, АД следует измерять как в положении сидя, так и лежа.

По характеру клинического течения вазоренальную гипертензию с учетом уровня АД условно можно разделить на три типа: доброкачественный, злока­ чественный и кризовый.

Доброкачественной гипертензией (51,2%) считаем такое течение заболева­ ния, при котором систолический подъем АД не превышает 220 мм рт. ст. Еще одной особенностью доброкачественной артериальной гипертензией является стабильно высокий уровень АД без значительных его колебаний.

Для злокачественного течения (44,1%) заболевания характерно повышение систолического уровня АД более 220 мм рт. ст. Злокачественной вазоренальную гипертензию, считаем у тех больных, при обследовании и предоперационной под­ готовке которых, не менее 3 раз в неделю отмечали систолическое АД выше мм рт. ст. Выделение злокачественной формы течения вазоренальной гипертензии считаем вполне обоснованным. При таком повышении АД возникают нарушения функции, а затем и необратимые изменения так называемых «органов-мишеней», таких как сердце, головной мозг, печень, контрлатеральная почка и др.

Кризовый характер течения вазоренальной гипертензии (4,7 %) характери­ зуется доброкачественным течением артериальной гипертензии с периодически возникающим кратковременным подъемом систолического АД до 220—300 мм рт. ст. и выше. При этом кризы могут возникать с различной частотой: от одного раза в неделю и даже реже до нескольких раз в сутки.

Еще одним клиническим признаком вазоренальной гипертензии является высокий уровень диастолического АД. Обычно он превышает 100—110 мм рт.

ст. При этом с учетом этиологии заболевания средний уровень АД распределя­ ется таким образом, как указано на рис. 2.1. Чаще злокачественный характер Рис.2.1. Характеристика среднего уровня АД у больных вазоренальной гипертензией с учетом этиологии заболевания Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии вазоренальной гипертензии наблюдали у больных с неспецифическим аорто артериитом, в то время как доброкачественный характер течения имели лица с фиброзно-мышечной дисплазией.

Заболевание может встречаться в любом возрасте. Однако он позволяет толь­ ко предположить этиологию заболевания. Самый высокий возрастной уровень характерен для лиц с атеросклерозом, а самый низкий — с фиброзно-мышечной дисплазией (рис.2.2.). Из 62 (2,6%) наблюдавшихся и оперированных у нас боль­ ных, возраст которых был менее 14 лет, самому молодому было 4 года.

Рис. 2.2. Взаимосвязь возраста больных и этиологии Вазоренальной гипертензии В течение заболевания пациенты отмечают время, когда впервые произошел подъем АД. С этого момента ведется отсчет продолжительности вазоренальной гипертензии. Однако, кроме этого, большинство из них указывают на время, когда имевшая место артериальная гипертензия стала устойчива к воздействию ранее применяемых антигипертензионных лекарств. Этот период называется периодом неконтролируемой артериальной гипертензии. В среднем он состав­ ляет около трети длительности заболевания.

Вазоренальной гипертензией чаще страдают мужчины (68,7%). При рас­ пределении больных по полу с учетом этиологии заболевания получены следу­ ющие данные (рис. 2.3). Во всех группах преобладают мужчины, кроме лиц с фиброзно-мышечной дисплазией, где большинство составили женщины (62,9% против 37,1%).

При клиническом осмотре у ряда больных со стенозом одной почечной артерии в ее проекции можно прослушать систолический шум (19,1 %). В слу­ чае двусторонних стенозов почечных артерий систолический шум определялся чаще (57,6 %). Характерными аускультативными местами являются точки, рас­ положенные на 3—6 см выше пупка и на 2—5 см вправо и влево от срединной Хирургия вазоренальной гипертензии А-з ФМД НАД Другие Рис. 2.3. Соотношение мужчин и женщин, больных вазоренальной гипертензией, с учетом этиологии заболевания линии, а также со стороны спины на 5—7 см латеральнее задней срединной линии непосредственно под XII ребром. Возможны другие варианты мест про­ слушивания систолического шума. Это объясняется тем, что звуковые колеба­ ния возникают не только вследствие стеноза или аневризмы основного ствола почечной артерии, который приводит к турбулентному движению крови, но и развитым коллатеральным кровообращением.

Следует помнить, что систолический шум в эпигастральной области мо­ жет определяться у больных с тяжелыми формами артериальной гипертензии другого генеза (до 25%). Это можно объяснить возникновением турбулентного движения крови из-за нарушения строго определенных соотношений между диаметром аорты, почечной артерии и характером изменения скорости крово­ тока в условиях крайне высоких цифр АД (Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр.Г., 2000).

Кроме этого систолический шум может быть обусловлен изменением про­ света аорты (аневризма, стеноз), формированием изнутри атеросклеротических наложений в стадии изъязвления, в местах которых возникают турбулентные потоки крови с шумовым эффектом. Для дифференцирования со стенозом по­ чечной артерии достаточно прослушать бедренные артерии. При изолирован­ ном стенозе почечной артерии систолический шум на бедренные артерии не проводится. В случае окклюзионного поражения аорто-подвздошного сегмента на бедренных артериях пульсация не определяется или резко ослаблена.

Следовательно, внимательно собранный анамнез и первичный клинический осмотр пациента с артериальной гипертензией позволяют заподозрить у него наличие вазоренального генеза.

2.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Диагностика вазоренальной гипертензии среди больных артериальной ги­ пертензией представляет определенную сложность. К сожалению, до настояще Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии го времени актуально положение о том, что правильность диагноза вазореналь­ ной гипертензии можно подтвердить только ретроспективно после адекватного восстановления магистрального кровотока по почечной артерии. Если после устранения причины, вызывающей нарушение магистрального кровотока по почечной артерии, произошла нормализация, или хотя бы снижение АД, то только в этом случае можно утверждать, что пациент страдал вазоренальной ги­ пертензией (EyierW.R. etal., 1962;

Holley K.E.,etal. 1964;

Hansen K.J., Dean R.H., 2000). Даже случайно выявленный и подтвержденный данными ангиографии стеноз почечной артерии не всегда сопровождается артериальной гипертензией (Dustan H.P. et al., 1964). Несмотря на это, наличие артериальной гипертензии со стенозом или аневризмой почечной артерии представляет шанс для излечи­ вания больного после коррекции ее магистрального кровотока.

Совершенствование диагностических систем, позволяющих проводить от­ бор больных вазоренальной гипертензией неинвазивными методами, и широкое их внедрение дают возможность расширить показания к обследованию лиц, страдающих артериальной гипертензией. Однако, несмотря на столь бурный прогресс в развитии медицинской науки и техники, важным остается клиничес­ кий осмотр больного. При этом нужно иметь в виду, что нет ни одного клини­ ческого симптома, который был бы характерен для вазоренальной гипертензии (Simon N. et al., 1972).

Следующий этап диагностики вазоренальной гипертензии включает инстру­ ментальное обследование больного. Основной его целью является определение наличия гемодинамического нарушения почечной артерии, его характер, сте­ пень снижения почечной функции и морфологических изменений паренхимы.

Для этого используется ряд методов исследования, комплексная оценка ре­ зультатов которых позволяет определить оптимальный метод лечения больных.

Рассмотрим эти методы подробнее.

Ренин плазмы крови Определение активности ренина плазмы крови в оценке функциональной значимости поражения почечной артерии и наличии у больного вазоренальной гипертензии считается необходимым методом исследования. Однако рядом ав­ торов отмечен высокий процент ложно-негативных результатов при его исполь­ зовании, что подвергает сомнению степень прогностической ценности этого исследования (Кротовский Г.С., Турпитко С.А., 1984;

Rosental J., 1983).

Проводят раздельное взятие крови из почечных вен с помощью катетера, введенного в бедренную вену под контролем рентгеновского монитора. К со­ жалению, ряд моментов, усложняет широкое применение метода и правильную интерпретацию полученных данных. Кроме необходимости специальной ла­ боратории и сложной аппаратуры, на получение объективных данных влияют такие факторы, как возраст, длительность заболевания, проводимая медикамен­ тозная терапия и др. (Князев М.Д., Имамвердиев, 1979;

Sauda L., 1982). При 62 Хирургия вазоренальной гипертензии выяснении причинно-следственных отношений поражения почечной артерии и системной артериальной гипертензии отмечены колебания ренина в плазме крови с цикличностью в течение суток, достигая пика в 10.00 и 22.00.

На анализе нашего опыта из 92 больных вазоренальной гипертензией с АД превышающим 180/120 мм рт.ст. у 59 (64,1%) активность ренина плазмы была повышена до 17,25+4,34 мкг/л/ч. У 67 (72,8%) человек рениновый индекс пре­ вышал 1,5, что послужило обоснованным аргументом для выбора стороны вы­ полнения первоочередной операции у больных вазоренальной гипертензией с двусторонней локализацией патологического процесса в почечных артериях.

Следовательно, уровень ренина плазмы крови сам по себе не может служить критерием определения показаний к хирургическому лечению больных вазо­ ренальной гипертензией.

Экскреторная урография Один из рутинных методов диагностики вазоренальной гипертензии —экс­ креторная урография, обычно используется для визуализации чашечно-лоха ночных сегментов, мочеточников, а также для оценки функции почек. При этом она не позволяет непосредственно увидеть просвет почечной артерии. С ее помощью можно только косвенно судить о нарушении гемодинамики по почеч­ ным артериям (рис. 2.4.) Для оценки используют три основных показателя:

1-й — разница в размерах почек;

2-й — относительное замедление появления контраста в почечной паренхи­ ме на начальной стадии заполнения;

3-й — задержка экс­ креции в виде увеличения накопления контрастного вещества в более поздней фазе на стороне пораже­ ния.

К сожалению, проведе­ ние экскреторной урогра фии возможно лишь при нормальных показателях уровня креатинина и мо­ чевины сыворотки крови.

Косвенными признаками вазоренальной гипертен­ зии являются: отставание Рис. 2.4. Урография у боль­ ного с нарушением функции левой почки Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии уронефрограммы на 1—3 мин, задержка контраста на 15—50 мин, а также умень­ шение размеров одной почки по сравнению с другой более 2,0 см. Идентифи­ кация одного или нескольких указанных признаков свидетельствует в пользу поражения почечной артерии. По данным М.Н. Maxwell и соавт. (1964), при проведении сравнения между урографическими и ангиографическими данными у больных со стенозами почечных артерий и клиникой вазоренальной гипертен­ зии, наличие одного и более перечисленных урографических признаков было обнаружено только в 89% случаев.

В связи с инвазивностью исследования, наличием определенных противо­ показаний, весьма низкой чувствительностью и специфичностью экскреторная урография в диагностике вазоренальной гипертензии в последнее время исполь­ зуется крайне редко, а при возможности выполнения контрастного ангиографи ческого исследования необходимость в ее выполнении полностью исключается (нефро- и урофазы ангиографии).

Радионуклидные исследования функции и кровообращения почек у больных вазоренальной гипертензией В 1952 г. Н. Oeser и Н. Bilion представили работу, в которой определяли радиоактивность мочи после внутривенной инъекции |311-иодоксилола. Од­ нако первые клинические попытки оценки функции почек с радиоактивным диодрастом (Winter С.С, 1956) и 13lI-urokon (Taplin G.V. et al., 1956) оказались успешнее. С.С. Winter (1956) писал, что радиоизотопная ренография является «безопасным, простым и точным методом оценки раздельной функции по­ чек». В 1956 г. R.R.M. Borghgraef and R.F. Pitts пометили chlormerodrin — l-(3 (chlromercuri)-2-methoxypropyl)-urea или Neohydrin 203Hg (период полураспада — 47,9 дней, основная энергия гамма-излучения — 279 Kev, имеется большая со­ ставляющая (З-излучения). Спустя 1—2 часа после введения данного соединения экспериментальным животным (крысы и собаки) они получили сравнительно высокую степень его накопления в почках. В дальнейшем 203Н§-неогидрин ис­ пользовали для сканирования головного мозга (Blau M., Bender M.A., 1959). В 1963 г. D.B. Sodee использовал в качестве метки неогидрина 197Hg (период полу­ распада — 2,7 дня, основная энергия гамма-излучения — 77 Kev), что сделало на долгие годы этот радиофармпрепарат препаратом выбора для статического ска­ нирования почек. Тем не менее, широкое клиническое использование данного метода (ренографии) началось лишь после введения в клиническую практику |3| 1-ортоиодгиппурана (Tubis M. et al., 1960, Nordyke R.A. et al., 1960). С тех пор | 1-гиппуран стал индикатором выбора для исследования функции канальце вого аппарата почек. Он подобен в этом смысле парааминогиппуровой кислоте и почти исключительно и быстро экскретируется почками, так что 92 % несвя­ занного 13|1-гиппурана очищается от плазмы в течение одного его прохождения через почки здорового человека (Meade R.C. et al., 1965, Tauxe W.N., Maher P.Т., " Хирургия вазоренальной гипертензии 1965). После внутривенного введения |3'1-гиппуран, частично связываясь с бел­ ками плазмы (Smith W.W. and Smith H.W., 1938), распространяется в сосудистом русле. Затем, начиная обмениваться с жидкостью внесосудистого пространства, удаляется из системы кровообращения частично клубочковой фильтрацией, но в основном — секрецией эпителия почечных канальцев, поступает в последние, затем — в почечные протоки, почечную лоханку и, наконец, в мочевой пузырь.

Ренограмма является регистрацией перемещения радиоактивного индикатора в нефронах, крови почечной паренхимы, почечной лоханке, околопочечных тканях, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследова­ ния. В связи со сравнительно высокой скоростью удаления гиппурана почками (McAfee J.H. et al., 1981) этот индикатор используется для оценки эффективного почечного плазмотока.

Однако, известные недостатки физических характеристик метки |3'1 стали стимулом к широкому поиску соединения, сходного по биокинетике с гиппура ном, но меченого "тТс. Таким соединением стал "тТс-меркаптоацетилтригли­ цин (99mTc-MAG3) (Fritzberg A.R. et al., 1986, Taylor A., Eshima D., 1988;

Schaap G.H. et al., 1988;

Bubeck B. et al, 1990). Было показано, что клиренс "mTc-MAG варьирует в пределах 50—65% сравнительно с клиренсом,3'1-гиппурана. В связи с меньшим объемом распределения "mTc-MAG3 скорость появления этих двух индикаторов в моче практически одинакова (Taylor А.Т. et al., 1988, Bagni В. et al., 1988;

Muller-Suur R. et al., 1990). Эти данные вместе с благоприятными для больных и медперсонала характеристиками дозиметрии (Stabin M. et al., 1992) дают основание полагать, что "mTc-MAG3 является вполне удовлетворительной заменой |3|1-гиппурана во многих клинических ситуациях.

Тем не менее, практически точной копией 1311-гиппуранастал |231-гиппуран, отличающийся от своего аналога в существенно лучшую сторону из-за физичес­ ких характеристик метки — | 231. Поэтому, если есть возможность получения | 231, то радиофармпрепаратом выбора для оценки функции канальцевого аппарата почек является |231-гиппуран.

Важным аспектом изучения функции почек являются исследования клубоч­ ковой системы почечной паренхимы. Основную количественную характеристи­ ку этой системы — скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу инулина. Этот метод обременителен для больных и медицинского персонала, так как связан с необходимостью забора у пациентов нескольких проб крови (Alving A.S. and Miller B.F., 1940).

В 60-е гг. были предприняты попытки определения этого показателя хелата ми, мечеными различными радионуклидами: 51Сг-этилендиаминтетраацетатом (EDTA, Stacy B.D. and Thorburn G.D., 1966), ll3mln- диэтилентриаминпентауксус ной кислотой (DTPA, Reva R.C. et al., 1968), l69Yb-DTPA (Hosain F. et al., 1969), l4(l La-DTPA (Bianchi C, Blaufox M.D., 1968).

В 1970-е гг. появились работы W. Hauser (1970), W.C. Eckelman, P. Richards (1970), Klopper J.F et al. (1971), в которых анонсировался "mTc-DTPA, обес­ печивающий оценку состояния клубочкового аппарата почечной паренхимы.

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии Наряду с 1311-гиппураном он на долгие годы стал препаратом выбора для иссле­ дования функции почек. Однако, имеются некоторые расхождения в использо­ вании этого радиофармпрепарата. На наш взгляд, "mTc-DTPA следует исполь­ зовать в нефрологии, и то у больных, у которых необходима оценка состояния клубочкового аппарата. Во всех остальных ситуациях, особенно у пациентов урологического профиля предпочтение нужно отдавать ш1-гиппурану и "тТс MAG3. A. Taylor (1999) использует в качестве стандартного радиофармпрепарата в рутинных урологических исследований "mTc-MAG3.

Помимо нефрологии, урологии и кардиохирургии, радионуклидные инди­ каторы оказались востребованными в диагностике вазоренальной гипертензии (Крамер А.А., Ходарев Н.Н., 1964;

Maxwall M.N. et al., 1968;

Britton K.F. et al., 1968;

Мал OB Г.А. с соавт., 1977). По данным Арабидзе Г. Г. с соавт. (1997) рено васкулярная гипертония встречается у 15—30% больных со стабильно высокими значениями артериальной гипертензии, плохо поддающейся лекарственной терапии. В обзоре Е.Н. Ходаревой и В.Б. Сергиенко (1998), посвященном этой проблеме, приводятся данные о чувствительности и специфичности использо­ вания в дифференциальной диагностике вазоренальной гипертензии канальце вых (13'1-гиппурана, |231-гиппурану и 99mTc-MAG3) и клубочковых ("mTc-DTPA) индикаторов: 74—85% и 70—85%, соответственно (Mann S. et al., 1991;

Morton К. et al., 1991). Увеличение чувствительности и специфичности радионуклид ных исследований в диагностике вазоренальной гипертензии достигается на­ грузочными тестами (рис. 2.5, 2.6). Одно из первых мест в этом принадлежит Рис. 2.5. Нефросцинтиангиография (сравнительная характеристика кровотока и перфузии почек) 66 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 2.6. Реносцинтиангиография с ш1-гиппураном (оценка функции канальцевого аппарата почек и функции мочеточников) ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (чаще каптоприл), на фоне действия которых проводят радиоинуклидное исследование. По данным Е.Н. Ходаревой (1994) чувствительность и специфичность сцинтиграфии по­ чек в диагностике вазоренальной гипертензии возрастали при этом от 71—80% («фоновое исследование») до 90—93% (после приема 25 мг капотена per os). В последнее время для этих целей используется внутривенное введение аспирина (MainiA. et al., 2000).

Авторы утверждают, что этот тест гораздо чувствительнее в распознавании односторонних и двусторонних стенозов почечных артерий в сравнении с кап топрилом. В данной проблеме важно понимание того, что «цель использования ингибиторов ангиотензин-преврашающего фермента (или иных фармакологи­ ческих тестов) — диагностика вазоренальной гипертензии, а не стеноза почеч­ ной артерии» (Taylor А., 1999).

Наконец, радионуклидные исследования имеют большое значение в оценке функции и кровообращения пересаженной почки. Здесь важны сопоставления состояния микроциркуляции трансплантата (Dubovsky E.V. et al., 1975;

Hilson A.J. et al., 1978) и функции его паренхимы, что рекомендуется выполнять с "mTc-MAG3 вместо |3Ч-гиппурана и "mTc-DTPA (Dubovsky E.V. et al., 1990).

Основной трудностью оценки функции пересаженной почки является ранняя дифференциальная диагностика острого канальцевого некроза, частой причины отсроченного восстановления функции трансплантата (Ojo A.O. et al., 1997), и реакции его отторжения.

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии Ультразвуковое ангиосканирование почечных артерий При проведении ультразвукового ангиосканирования качество визуализа­ ции изменений в просветах почечных артерий довольно низкое, что не всегда позволяет провести достоверную оценку эхоструктуры выявляемых изменений, а также их размеры. Это возможно только в небольшом проценте случаев. По­ этому основное значение в диагностике стенозов почечных артерий уделяется данным исследования в цветном спектральном допплеровском режиме, именно, в выраженности локального гемодинамического сдвига и наличию дистальных циркуляторных расстройств. При этом, чем значительнее степень поражения, тем в большей степени отмечается выраженность гемодинамических наруше­ ний. Наиболее достоверной оказывается диагностика стенозов почечных арте­ рий со степенью сужения их на 60% и более.

Для ультразвукового исследования почечных артерий используют передний, боковой и задний доступы. При переднем — проводят поперечное сканирова­ ние. Это позволяет получить изображение поперечного сечения аорты и неболь­ шого участка почечной артерии в области устья.

Состояние устий почечных артерий лучше всего исследовать в положении больного на боку, располагая датчик параллельно средней линии тела и ориен­ тируя плоскость сканирования таким образом, чтобы аорта и начальные сегмен­ ты почечных артерий располагались во фронтальной плоскости. Такой доступ обеспечивает визуализацию одновременно обеих почечных артерий от аорты на протяжении 3—4 см.

Для исследования почечных артерий в дистальных отделах используют бо­ ковой и задний доступы, применяя поперечное сканирование.

Обычно диаметр почечной артерии составляет 5—7 мм. Качественный ана­ лиз спектрограмм кровотока по ним характеризуется достаточным уровнем ко­ нечной диастолической скорости и непрерывным звуковым сигналом (Гапченко Н.Д., 1990;

Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А.,1998).

Спектральная допплерография позволяет производить качественный и ко­ личественный анализы получаемой информации в виде спектральных характе­ ристик исследуемого кровотока, являясь наиболее информативной и доставер ной в оценке внутриорганного кровообращения.

Для получения объективной информации обязательным условием становит­ ся четкое изображение сосуда на экране монитора. После подбора угла сканиро­ вания в центре просвета исследуемого сосуда устанавливают «пробный объем» (не более 2/3 его площади) для крупных магистральных сосудов и минималь­ ный «пробный объем» для исследования кровотока в мелких внутриорганных сосудов.

Метод цветового допплеровского картирования позволяет визуализировать сегментарные артерии (область центрального эхокомплекса почки), междоле­ вые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основа­ ния пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки (рис.

2.7, 2.8, 2.9).

Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 2.7. Цветное допплеровское картирование. Стеноз почечной артерии Рис. 2.8. Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерография.

Стеноз почечной артерии. Внутрипочечные артерии Количественные показатели диаметра и кровотока по почечным и внутри почечным артериям в норме представлены в табл. 2.1.

Критерием гемодинамически значимого стеноза почечной артерии является обнаружение турбулентного кровотока с локальным повышением максималь­ ной линейной скорости кровотока дистальнее стеноза более 1,8 м/с и величи­ ной отношения максимальной систолической скорости в почечной артерии к максимальной систолической скорости в аорте более 3,5. Исследование харак Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии Рис. 2.9. Цветное допплеровское картирование и спектральная допплерография.

Внутрипочечные артерии теристик кровотока в основном стволе почечной артерии в ряде случаев целе­ сообразно дополнить оценкой особенностей внутрипочечного кровотока. Это позволит снизить процент ложноотрицательных заключений при выявлении стенозов добавочных или одной из ветвей почечной артерии в случае раннего деления основного ствола артерии на ветви.

Таблица 2. Показатели кровотока почечных артерий в норме на различных уровнях (Сандриков В.А., Садовников В.И., 2001) Показатель кровотока Артерии Vs (м/с) Vd (м/с) Vm (м/с) Ri Pi S/D Основной ствол 0,8-1,2 0,30-0,35 0,45-0,55 0,65-0,7 1,1-1,2 2,6-3, Сегментарные 0,5 0,2+0,01 0,3+0,01 0,59+0,02 0,98+0,07 2, 55+0, Междолевые 0,31 0,14±0,03 0,17+0,02 0,6+0,03 1,02+0,1 2,61+0, Дуговые 0,21 0,09+0,01 0,11+0,01 0,6+0,03 0,95+0,04 2,4+0, Примечание: Vs — систолическая линейная скорость, Vd — диастолическая линейная ско­ рость, Vm — средняя линейная скорость, Ri — резистивный индекс, — Pi пульсативный ин­ декс, S/D — систолодиастолическое соотношение.

Хирургия вазоренальной гипертензии Отсутствие отраженных допплеровских сигналов от почечной артерии, а также размер почки между полюсами менее 9 см являются достоверными при­ знаками окклюзии сосуда. По литературным данным, чувствительность метода в определении гемодинамически значимого стеноза почечной артерии составляет от 85 до 100%, а специфичность —от 90 до 99% (SchwerkW.B. etal., 1994;

Helenon О. et al., 1995;

Rollin O.C. et al., 1994).

Частота аневризматического поражения почечной артерии достигает 20%.

При этом на долю основного ее ствола приходится 63%. По локализации пораже­ ния 20% аневризм располагаются внутрипочечно, а остальные 80% — на основ­ ном стволе и внеорганных ветвях почечной артерии (Пономарев А.А., 1995).

Данные ультразвукового исследования дают дополнительные сведения о функциональном состоянии почек. Анализ спектрограмм внутрипочечных ар­ терий позволяет судить о величине периферического сосудистого сопротивле­ ния в почке. Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и позволяют на ранних этапах забо­ левания выявить тенденции развития процесса, предоставляя информацию для прогнозирования его течения.

Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиографии Этот метод исследования позволяет проводить так называемые «срезы» с помощью рентгеновского просвечивания. В отличие от компьютерной томо­ графии, где исследование проводили от среза к срезу, при спиральной компью­ терной томографии происходит постоянное вращение рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола. Поэтому вместо отдельных поступательных срезов собираются данные из всего объема исследуемой обла­ сти. Первичное считывание информации производится в виде срезов обычных двухмерных изображений. Однако после сбора всего объема данных прибор позволяет многократно моделировать изображение, меняя толщину, шаг срезов, тип фильтра, поле изображения и другие параметры. Так же возможно свободно проводить трехмерную реконструкцию на перекрывающихся срезах, что значи­ тельно улучшает качество поиска.

К сожалению, время выполнения одного среза на лучших спиральных ком­ пьютерных томографах достигает 750—1000 мс. Для сравнения 750 мс — полная продолжительность одного сердечного цикла при частоте сердечных сокраще­ ний 80 уд./мин. Линейная скорость крови по аорте и основному стволу почеч­ ной артерии составляет 100—140 см/с.

С целью увеличения скорости выполнения исследования около 10 лет назад стала применяться электронно-лучевая томография, которая позволяет прово­ дить срез за 50—100 мс и получать сразу несколько параллельных слоев. При этом электронно-лучевая томография позволяет проводить автоматическую синхронизацию с ЭКГ, что дает возможность исключить артефакты от сокра Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии щения сердца и пульсации сосудов. Лучевая нагрузка от такого исследования меньше, чем от спиральной компьютерной томографии.

Внедрение спиральной компьютерной томографии дало начало новому на­ правлению — рентгеновской компьютерной томографической ангиографии.

Она, буквально за несколько лет, превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов. Использование электронно-лучевой трубки для ком­ пьютерной томографической ангиографии подняло качество исследования на более высокий уровень.

В отличие от традиционной рентгеноконтрастной ангиографии, при ком­ пьютерной томографической ангиографии проводят внутривенное введение контрастных веществ. Для этого используют водорастворимые трийодирован ные или гексайодированные средства. Это ионные (диатризоат, метризоат) или неионные (иогексол, иопромид, иодиксанол и пр.) препараты с концентра­ цией йода 300—350 мг/мл (60—70%). Предпочтение отдают последней группе контрастных растворов, поскольку их применение сопровождается меньшим количеством побочных реакций, что важно для больных со скрытой или явной почечной недостаточностью, которая нередко сопровождает вазоренальной ги­ пертензии (Katayama H., et al., 1990;

Palmer F.J., 1988.).

Короткое время выполнения одного среза при спиральной компьютерной томографиии, а особенно при электронно-лучевой томографии, открыло но­ вые возможности использования динамики прохождения болюса контрастного препарата. Можно получать объемный набор изображений сосудов, используя серии срезов, полученных в нужную фазу контрастирования (артериальную или венозную), или выполнять динамическое исследование для изучения перфузии органов без движения стола (Fishman E.K., 1996).

Важно определить оптимальное время между началом введения контрастно­ го препарата и началом выполнения томографии для того, чтобы осуществить адекватное контрастирование в артериальную или венозную фазу (Черемисин В.М. с соавт., 1997;

Kim Т. et al., 1998). Это время задержки может существенно варьировать в зависимости от особенностей гемодинамики, места инъекции, техники инъекции и скорости введения препарата. Наиболее распространен­ ным способом определения оптимального времени включения является введе­ ние пробной дозы препарата (15—20 мл), с выполнением динамического скани­ рования без движения стола. Измеряя накопление контраста в артериях и венах, можно получить значение времени циркуляции препарата в большом и малом круге и рассчитать оптимальные параметры его введения.

Последние модели компьютерных томографов оснащены программами, позволяющими обходиться без пробного введения болюса. Они автоматически улавливают необходимый уровень плотности контраста в месте исследования на заданную величину и автоматически включают считывание информации в этот момент.

Более быстрое считывание при спиральной компьютерной томографии поз­ воляет уменьшить количество вводимого контрастного препарата. Предложены Хирургия вазоренальной гипертензии различные формулы для расчета оптимальной дозы контрастного препарата с учетом параметров томографического аппарата. Однако в повседневной прак­ тике обычно используют эмпирически подобранные объемы.

Обычно при компьютерной томографической ангиографии вводят 80— мл контрастного препарата с концентрацией йода в растворе 300 или 350 мг/мл (60 и 70%). Продолжительность введения болюса должна быть немного больше времени сканирования. Поэтому объем контраста нужно рассчитать с учетом необходимой скорости введения, времени сканирования, а также добавить 20— 50 мл раствора. Для этих целей используется автоматический инъектор.

Можно выделить три фазы контрастного усиления (рис. 2.10.):

1-я — болюсная фаза (сосудистая) — когда артерио-венозная разница плот­ ностей превышает 50 Н и совпадает с окончанием введения болюса;

2-я — неравновесная фаза — наступает примерно через 1 мин после введе­ ния контрастного препарата или позже и характеризуется быстрым падением концентрации контрастного препарата в крови;

3-я — равновесная фаза — соответствует значению артерио-венозная разни­ ца плотностей менее 10 Н и начинается примерно через 2 мин после болюсной фазы или после капельного введения.

Рис. 2.10. Кривая накопления болюса контрастного вещества в артерии при проведении КТА (по Терновому С.К. и Синицину Е.В., 1998) Выполнение ангиографии с помощью электронно-лучевой и спирально компьютерной томографии можно разделить на три основных этапа: подготовка и выбор протокола, выполнение исследования, обработка изображений.

При подготовке больного к исследованию необходимо учитывать, что оно проводится натощак или после легкого завтрака для предупреждения возможных Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной шпертензии реакций на введение контрастного препарата. Положение пациента на спине.

Важно оценить его способности задерживать дыхание. Выполнение объемного исследования требует неподвижности положения в течение 20—50 с.

Между повторными исследованиями проводят паузы, чтобы больной мог восстановить свое дыхание. В крайних случаях прибегают к использованию га­ зовой смеси, обогащенной кислородом, чтобы обследуемый человек мог дольше задерживать свое дыхание.

Для выполнения компьютерной томографической ангиографии обычно в локтевую вену устанавливают одноразовую пластиковую канюлю, которую в дальнейшем соединяют с автоматическим шприцом. Для введения контрастно­ го препарата со скоростью 3—5 мл/с используют канюлю калибром 18—20G.

Под выбором протокола компьютерной томографической ангиографии подра­ зумевают расчет параметров настройки томографа в момент выполнения иссле­ дования и типа контрастного усиления. К ним относятся: толщина среза (кол лимирование), скорость движения стола (шагтомографирования), шаг спирали (питч), размер поля изображения, характеристики матрицы реконструкции и фильтра, сила тока на рентгеновской трубке (мА), тип, концентрация и объем контрастного вещества, время начала введения и его скорость и др.

Обычно при исследовании почечных сосудов толщина среза устанавлива­ ется равной 2—3 мм. Скорость движения стола выбирается в пределах 5— мм. Протяженность области исследования можно ограничить 20 см. Проводят перекрытие срезов на 25—50% с целью уменьшения помех и ступенчатых арте­ фактов на трехмерных и многоплоскостных реконструкциях. При спиральной компьютерной томографии перекрывающиеся срезы обычно реконструируют после окончания исследования;

пространственное разрешение по оси z будет лучше при небольших значениях шага спирали (1—1,5). При электронно-лу­ чевой томографии шаг реконструкции определяется параметрами, заданными врачом до начала исследования.

Выполнение компьютерной томографической ангиографии проводят обычно после получения предварительной томограммы и разметки области исследова­ ния. Для этого перед внутривенным введением контрастного препарата форми­ руют серию нативных томограмм для определения анатомии брюшной аорты, размеров почек и возможных особенностей их расположении, степени и харак­ тере последующего контрастного усиления. На них можно выявить и оценить кальцинаты, конкременты и другие рентгенопозитивные объекты. Этот этап можно выполнять в спиральном или пошаговом режиме. Чаще отдают предпоч­ тение пошаговому режиму, поскольку при этом снижается нагрузка на трубку, и в дальнейшем при объемном сканировании риск перегрева трубки снижается.

Проводится оценка времени циркуляции контрастного препарата, посколь­ ку качество изображений зависит от выбора правильного начала сканирования после его введения. Для брюшной аорты и почечной артерии это время состав­ ляет 20—30 с при введении препарата в локтевую вену со скоростью 2—3 мл/с при нормальных значениях гемодинамики.

г 74 Хирургия вазоренальной гипертензии Важно рассчитать и время введения болюса контрастного препарата. Скани­ рование должно прекратиться в момент окончания прохождения болюса через выбранный объем для того, чтобы на всем протяжении области исследования контрастирование было относительно равномерным. Для этого рассчитывают необходимый объем и скорость введения контрастного вещества с длительнос­ тью томографии. Например, при 30-секундном исследовании, при скорости введения 3 мл/с, понадобится не менее 90 мл контрастного вещества. С учетом возможной ошибки в определении момента прибытия болюса в исследуемую область и неточности выполнения пациентом команд исследователя необходи­ мо 100—130 мл препарата.

Конечно, при высокой скорости введения можно получить более «четкий» болюс и наиболее высокие значения плотности в исследуемых сосудах. Однако при этом сокращается время прохождения болюса через область интереса и воз­ растает расход контрастного вещества. Степень контрастирования сосудистых структур зависит от концентрации контрастного вещества, скорости его введе­ ния, а также от правильности определения времени циркуляции болюса. Равно­ мерность оптимального усиления на протяжении исследуемой анатомической области зависит от объема контрастного препарата и направления выполнения срезов по отношению к перемещению болюса. При концентрации йода 300— мг/мл для выполнения компьютерной томографической ангиографии скорость введения рентгеноконтрастного препарата в 3,5—4,0 мл/с представляется оп­ тимальной. Плотность изображения крови в исследуемых сосудах при этом обычно достигает 250—350 Н, что вполне достаточно для их идентификации и последующей компьютерной обработки с созданием трехмерных реконструк­ ций. Создание плотности в просвете сосудов более 400 Н нежелательно, так как может привести к появлению артефактов.

Компьютерная томографическая ангиография почечных артерий прово­ дится в спиральном режиме, при задержке дыхания. При электронно-лучевой томографии используют также пошаговый и многосрезовый режим в синхро­ низации с ЭКГ. В случае необходимости выполняют повторное исследование на фоне введения второго болюса контрастного вещества. С учетом неоднократных инъекций общий объем контраста может достигать 300—500 мл, что достаточно безопасно при условии использования современных неионных препаратов.

Обработка данных компьютерной томографической ангиографии. На спираль­ ной компьютерной и электронно-лучевой томографии создание трехмерных реконструкций представляет собой достаточно быструю и относительно про­ стую процедуру. Для выявления патологии используют двухмерные изображе­ ния, однако трехмерные реконструкции значительно облегчают демонстрацию анатомии изучаемых структур и позволяют лучше выявлять патологические изменения. Необходимо иметь в виду, что при трехмерных реконструкциях вы­ полняются достаточно значительные преобразования исходных изображений.

Поэтому, для избежания возможности ошибок в интерпретации результатов исследования по данным этих реконструкций, диагносту в первую очередь не­ обходимо просмотреть изначальный набор двухмерных изображений.

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии В ряде случаев для получения трехмерных реконструкций почечных со­ судов требуется предварительная обработка набора двухмерных поперечных срезов для нивелирования изображения костей, петель контрастированного кишечника и других тканей, мешающих визуализации сосудов или почек и надпочечников. Редактирование повышает информативность реконструкций.

Ошибки при редактировании могут приводить к созданию артефактов (ложные стенозы, окклюзии и пр.).

Главное преимущество трехмерных реконструкций заключается в более на­ глядной демонстрации особенностей, имеющихся на нативных срезах. Ком­ пьютерная обработка получаемых данных представляет собой одну из наиболее быстро развивающихся областей диагностики. Программные системы обработ­ ки изображений становятся все более быстрыми и удобными (рис. 2.11). Усо­ вершенствование их идет и по пути внедрения в практику автоматизированного анализа изображений и совершенствования экспертных модулей (Терновой С.К., Синицин В.Е., 1998).

Рис. 2.11. Спиральная компютерная томография (аневризма почечной артерии) В настоящее время наилучшие результаты исследования почечных артерий получены с помощью спиральных компьютерных томографов с множествен­ ными рядами параллельных детекторов (мультиспиральная, мультидетекторная компьютерная томография). Пространственное разрешение этих систем при­ ближается к таковой прямой ангиографии.

Хирургия вазоренальной гипертензии Магнитно-резонсшсня ангиография Магнитно-резонансная ангиография (МРА) достаточно давно вошла в арсе­ нал метоаикмагнитно-резонансной томографии (МРТ) и продолжает развиваться и совершенствоваться (Беленков Ю.Н. с соавт., 1994;

Синицын В.Е., Тимони на Е.А., Стукалова О.В., 1996.;

Edelman R.R., 1993). Клиническое применение МРА началось с конца 80-х гг. (Pavone E., Bongardz G., Marchal G., 1993), и на сегодняшний день она используется для клинического исследования всех со­ судистых бассейнов.

В основе метода лежит способность некоторых ядер с нечетными массами чисел (Н+, Na23, С13, Р3' и др.) поглощать и испускать энергию в виде радиоволн при нахождении их в магнитном поле. Для получения изображения исполь­ зуются ядра водорода. Находясь в магнитном поле, они совершают сложные движения, вращаясь вокруг своей оси и прецессируют вокруг направления это­ го магнитного поля. Частота вращения определяется из уравнения Лармора и соответственно называется ларморовой частотой. Под воздействием внешнего импульса, частота которого соответствует ларморовой, происходит передача энергии ядрам за счет совпадения частот, т.е. резонанса. При этом ядра, нахо­ дящиеся в низкоэнергетическом состоянии перейдут в высокоэнергетическое.

Когда возбуждающейся импульс прекращается, спины, возвращаясь в первона­ чальное состояние, излучают сигнал, называемый сигналом индуцированного спада, а образовавшийся магнитными моментами ядер суммарный вектор на­ магниченности, отклоненный импульсом от направления линий постоянного магнитного поля, возвращается в первоначальное состояние. Этот сигнал улав­ ливается катушкой индуктивности и раскладывается на составляющие частоты при помощи преобразования Фурье. Амплитуда, частота и фаза полученного сигнала характеризует плотность резонирующих ядер, их окружение, влияющее на времена релаксации Т1 и Т2 и потоки жидкостей. Т 1 — время спин-решет­ чатой продольной релаксации зависит от взаимодействия резонирующих ядер с другими ядрами, аТ 2 — время спин-спиновой, поперечной релаксации зависит от расфокусирования спинов самого ядра.

Для получения изображения используется несколько радиочастотных им­ пульсных последовательностей: это спин-эхо, инверсия-восстановление и вос­ становление с частичным или полным насыщением. Изменяя параметры этих последовательностей, можно менять характер получаемой информации в Tl, T 2 и протонных изображениях.

Для визуализации почек магнитно-резонансную томографию начали при­ менять с 1981 г. Сначала использовали магнитно-резонансную томографию почек преимущественно описательного характера. Однако ввиду низкой разре­ шающей способности такой томографии необходимой визуализации почечных артерий достигнуть не удавалось. Это стало возможно после внедрения новой методики магнитно-резонансной ангиографии, которая позволила получать изображения двух- и трехмерных реконструкций артерий и вен, исключая визу Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии ализацию мягких тканей. Ее важным достоинством стала возможность визуали­ зации сосудов с точностью до малейших деталей их строения без использования контрастных препаратов и в трехмерном формате (рис. 2.12). Использование специальных методик магнитно-резонансной ангиографии дает возможность определить направление кровотока и его количественные характеристики, как при ультразвуковой допплерографии (Синицын В.Е., 1995).

Рис. 2.12. Магнитно-резонансная ангиография А — почечные артерии без патологии, Б — стеноз почечной артерии Принцип работы МРА заключается в том, что движущаяся кровь является естественным контрастом. В зависимости от скорости, характера и направления потока, а также от используемой импульсной последовательности кровь может давать сигнал высокой или низкой интенсивности (Ринкк П., 1996;

Lanser P., Yoganathan А.Р., 1991;

Pavone E„ Bongardz G., Marchal G., 1993). На Т1-, T2- и протон-взвешенных томограммах быстро движущаяся кровь выглядит темной, а медленно текущая — относительно светлой.

При магнитно-резонансной ангиографии, как и при других методиках МРТ, существенное влияние на получаемое изображение оказывает выбор импуль­ сной последовательности. Для магнитно-резонансной ангиографии используют ускоренные, так называемые градиентные импульсные последовательности с уменьшенным углом отклонения вектора намагниченности с малым временем повторения импульсов — менее 100 мс, (обычно 20—40 мс), с очень коротким временем эхо — (1 — 12 мс) и небольшим углом отклонения вектора намагничен­ ности (обычно 20°—60°). Проводят сбор информации из всего объема области интереса, а затем из этих данных строятся много плоскостные реконструкции изображений сосудов в различных плоскостях или трехмерные объемные ре­ конструкции. Для этого применяют двухмерные или трехмерные импульсные последовательности. Они оптимизированы таким образом, что движущаяся кровь имеет максимальную интенсивность сигнала, а неподвижные ткани — низкую (Дадвани С.Л. с соавт., 2000;

Синицин В.Е., 1995).

В настоящее время используют две основные методики М РА, которые ос­ нованы на двух параметрах, определяющих интенсивность изображения дви Хирургия вазоренальной гипертензии жущейся крови при магнитно-резонансных исследованиях (Ринкк П., 1993;

Lanser P., Yoganathan А. Р., 1991). Первая называется времяпролетной МРА.

Принцип ее заключается в определении времени перемещения болюса крови из одной области в другую за интервал между возбуждающим и рефокусирую щим радиочастотными импульсами. Вторую методику магнитно-резонансной ангиографии называют фазоконтрастной. Ее использует для получения высо­ кого сигнала от движущейся крови за счет фазового сдвига намагниченности протонов за определенный промежуток времени. Хотя эти методики основаны на различных принципах считывания информации, изменения кровотока в сосудах можно выявить с помощью как одного, так и другого.

При использовании времяпролетных методик оценивают контраст, сущес­ твующий между притекающей полностью намагниченной кровью и окружа­ ющими тканями. Текущая кровь выглядит яркой, окружающие ткани — тем­ ными. Это связано с тем, что протоны, поступающие в плоскость среза, дают гораздо более сильный сигнал, чем неподвижные. Используются серии тонких срезов или трехмерный объем с применением компенсирующих поток гради­ ентов, чтобы минимизировать эффект расфазировки. Сосуды с ориентацией, перпендикулярной плоскости среза, дают максимальный сигнал. Серия срезов изображается в виде трехмерной стопки, образуя трехмерный рисунок, со­ ставленный из потоков, перпендикулярных каждому срезу. В течение време­ ни построения изображения изучаемый объем получает ряд радиочастотных импульсов, увеличивающих до полного насыщения намагниченность непод­ вижных протонов внутри этого объема. Полностью намагниченные протоны в текущей крови вновь и вновь входят в этот объем, поддерживая большую интенсивность своего сигнала в сравнении с неподвижными тканями (Дадва ни С.А. с соавт., 2000).

Использование фазоконтрастной методики основано на фазовом сдвиге намагниченности, возникающего при перемещении протонов в присутствии градиента магнитного поля. В потоке, перпендикулярном градиенту, протоны испытывают воздействия меняющихся во времени градиентов. Сигнал от непод­ вижных протонов приравнивается к нулевой отметке. При токе крови возникает результирующий фазовый сдвиг движущихся спинов в зависимости от скорости движения. Преимущество этого метода заключается в особой чувствительности к течению крови. Слабые градиенты позволяют обнаруживать быстрые пото­ ки, тогда как сильные — более чувствительны к медленному движению. Из-за существенных различий в скорости кровотока это является значительным пре­ имуществом фазоконтрастной методики. Величина фазового сдвига зависит от приложенных градиентов, времени между ними и скорости движения крови.

Таким образом, известные параметры градиентной импульсной последователь­ ности позволяют рассчитать скорость кровотока. Поскольку фазоконтрастные методики зависят от кодирования потока по всем трем пространственным ко­ ординатам, сбор данных требует больше времени, чем для времяпролетных ме­ тодик (Синицын В.Е., Стукалова О.В., Терновой С.К., 1996).

Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии Как и любая методика, МРА имеет ряд недостатков. Наиболее существен­ ным является выпадение сигналов от кровотока из-за артефактов, турбулент­ ности, малого калибра сосудов, насыщения сигнала от движущихся протонов и других причин. Это может привести к ложной оценке степени стеноза и другим неточностям интерпретации данных. Кроме того, имеются ограничения, свя­ занные с пространственным разрешением методики.

Поэтому проводятся дальнейшие совершенствования методик магнитно резонансной ангиографии за счет модернизации импульсных последователь­ ностей и использования контрастных средств. Например, была разработана методика МРТ с «темной кровью», что привело к уменьшению количества ар­ тефактов из-за турбулентных потоков. Существует и ряд более совершенных методик магнитно-резонансной томографии, позволяющих получать качест­ венные результаты исследования (Дадвани С.А. с соавт., 2000). Многообразие и их быстрое обновление представляют собой дополнительную проблему, так как клиницистам бывает трудно следить за их развитием и полностью использовать новые возможности МРТ должным образом.

Применение магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии дает возможность оценить состояние, как почечных сосудов, так и самих почек. Это может быть наиболее перспективными методами неинвазив ной диагностики у больных вазоренальной гипертензией. Однако в настоящее время гемодинамически незначимые стенозы почечных артерий (<50—60%) визуализируются хуже, чем значимые стенозы. В этих случаях возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. По этой причине МРА лучше проводить с контрастным усилением. Для этой цели используют хелаты гадолиния (Gd-DTPA или Gd-DTPA-BMA), которые вводят болюсно на задержке дыхания. Обычно используют градиентные трехмерные импульсные последовательности с ориентацией реконструируемых срезов во фронтальной плоскости.

Для выполнения контрастной магнитно-резонансной ангиографии в пери­ ферическую (кубитальную) вену ставят канюлю, соединенную с коннектором.

Для введения контрастного вещества лучше применять специальный автома­ тический инъектор. Расчет времени начала запуска импульсной последователь­ ности определяют с учетом времени прибытия болюса контрастного вещества к первому срезу исследуемой области. В этом случае вводят 2—3 мл препарата га­ долиния со скоростью 1—2 мл/с и промывают катетер 20 мл физиологического раствора. При выполнении серий из 20—30 срезов со временем повторения мс или на фоне синхронизации с ЭКГ (в этом случае интервал между срезами равен R-R) можно увидеть контрастирование просвета сосуда после попадания в него препарата гадолиния. Используя программное обеспечение томографа, получают график «интенсивность—время» и определяют время прибытия бо­ люса. При введении основной дозы препарата гадолиния (30—40 мл) задержку начала введения препарата, после запуска импульсной последовательности, рассчитывают по специальным формулам.

80 Хирургия вазоренальной гипертензии Аппараты последних поколений имеют импульсные последовательности, позволяющие автоматически запускать МРА после улавливания прибором по­ вышения интенсивности сигнала от препарата гадолиния в области интере­ са. Поскольку магнитно-резонансная томография чувствительна к скорости кровотока, можно создать импульсные последовательности, способные ко­ личественно определять скорость движения крови в сосудах. Они основаны на времяпролетном эффекте и фазовых сдвигах, возникающих при движении протонов крови в сосудах (Casolo G.G., 1993;

Higgins СВ., Kaufman L., Crooks L.E., 1985).

В простейшем случае можно с помощью полосы преднасыщения нанести «метку», перпендикулярную ходу сосуда и, используя кино-магнитно-резонанс­ ную томографию, проследить ее смещение в течение сердечного цикла. Более точные значения скорости кровотока, хорошо коррелирующие с данными доп плеровских методов исследования, можно получить с помощью одномерной проекционной методики определения скорости кровотока или же с помощью двухмерной фазоконтрастной методики. Последняя, по нашему мнению, явля­ ется наиболее совершенной на данном этапе развития магнитно-резонансной ангиографии.

Определение скорости движения крови с помощью одномерной методики выполняют без синхронизации с ЭКГ, в проекционном формате, без градиент­ ной компенсации скорости кровотока в направлении плоскости среза. Времен­ ное разрешение при этом достигает 20—30 мс, т.е. выполняется практически в реальном масштабе времени. В этих случаях важно правильно идентифи­ цировать сосудистые структуры, дающие сигнал на ангиограммах, что иногда вызывает трудности (можно провести аналогию с непрерывным волновым доп плеровским режимом). Этих недостатков лишена двухмерная фазоконтрастная методика определения скорости кровотока. Она имеет сходство с исследованием в импульсном допплеровском режиме с выбором расположения контрольного объема. Поэтому в настоящее время двухмерная фазоконтрастная методика измерения скорости кровотока в сосудах стала ведущей. Она основывается на том, что фазовый сдвиг поперечной намагниченности движущихся протонов во время выполнения исследования пропорционален их скорости. При этом применяется градиентная импульсная последовательность для кино-магнитно резонансной томографии, синхронизированная с ЭКГ, без градиентной ком­ пенсации эффектов кровотока в плоскости выбора среза. При этом получают серию двухмерных изображений с временным разрешением, где интенсивность отдельных пикселов соответствует скорости кровотока. Кровь, движущаяся к наблюдателю, выглядит светлой, а от него — темной.

Компьютерная обработка данных величины фазового сдвига пересчитывает в абсолютном значении скорости движения крови по сосуду с учетом направ­ ления ее движения. Компьютер томографа строит график изменения скорости движения крови через выбранную площадь сечения на протяжении сердечного цикла. Определяя линейную скорость кровотока при известной площади сече Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии ния можно оценить объемный кровоток по почечной артерии. Важно, чтобы выбранная плоскость сечения была строго перпендикулярна ходу сосуда, и об­ ласть интереса не выходила за пределы его просвета. Иначе возможны ошибки в оценке скорости кровотока.

Методики выполнения магнитно-резонансной томографии брюшной аорты и магнитно-резонансной ангиографии почечных артерий во многом определя­ ются возможностями прибора, поэтому внимание на этом заострять не будем.

Таким образом, магнитно-резонансная ангиография является достаточно информативным методом исследования поражения почечной артерии у боль­ ных вазоренальной гипертензией. Бесконтрастная МРА позволяет видеть толь­ ко проксимальные отделы почечных артерий. Более информативным методом является трехмерная МРА на фоне болюсного введения гадолиния. На сегод­ няшний день компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиог­ рафии обладают примерно одинаковой чувствительностью и специфичностью в диагностике стенозов почечных артерий и вопрос о том, какая из этих методик предпочтительнее, остается открытым. Следует упомянуть отсутствие лучевой нагрузки при магнитно-резонансной ангиографии и крайне низкий риск по­ бочных реакций на парамагнитные контрастные средства.

Ангиографическое исследование До настоящего времени, на наш взгляд, сохраняет актуальность высказы­ вание Doss (1948) о том, что ни один больной с артериальной гипертензией, подозрительной на вазоренальную, не может считаться обследованным, если ему не проведено ангиографическое исследование (Савельев B.C., 1974).

Представление о морфологии пораженной почечной артерии важно для решения вопроса о методе лечения вазоренальной гипертензии. Как известно, наиболее частыми (92,3 — 98,7 %) причинами ее возникновения являются ате­ росклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и неспецифический аорто-артериит.

Характер поражения может быть как стеноз, аневризма, так и постстенозичес кое расширение почечной артерии. Причинами развития вазоренальной гипер­ тензии также могут быть патология аорты (коарктация, аневризмы) и экстра вазальная компрессия почечной артерии опухолью, кистами, диафрагмальной ножкой, или фиброзным тяжом. Непосредственное повреждение стенки почеч­ ной артерии с последующим развитием ложной аневризмы, артериовенозной фистулы, перинефральной гематомой (почка Пейджа) (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984).

Атеросклероз является наиболее частой причиной поражения почечной ар­ терии. Обычно он наблюдается у лиц старше 50 лет и преимущественно среди мужчин. Однако встречается атеросклеротическое поражение почечной артерии и у молодого контингента больных. В этих случаях наблюдается ускоренное про грессирование заболевания (Stanley J.С, Whitehouse W.M., 1984;

Webb J.A., Talner L.B., 1979). Как правило, поражение почечной артерии одностороннее, однако, Хирургия вазоренальной гипертензии в 33—43% случаев встречается двусторонняя локализация. Характер прогрес сирования атеросклероза почечной артерии сложно предугадать. Весьма часто прогрессирование заболевания приводит к мультйфокальной локализации, что выражается в появлении стенозов коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей (NHLBI Workshop on Renovascular Disease 1984).

При атеросклерозе обычно поражается устье или проксимальная треть по­ чечной артерии с эксцентричным сужением с часто возникающим постстено тическим расширением (Hillman B.J., 1983). Однако, дистальная половина ос­ новного ствола и сегментарные ветви почечной артерии вовлекаются не так уж редко. При динамическом наблюдении за больными вазоренальной гипертензии с атеросклеротическим стенозом почечной артерии с помощью периодически проводимых ангиографических исследований отмечается прогрессирование стеноза как в проксимальной трети, так и распространение его в дистальном направлении почечной артерии (Novick A.C., 1981;

Stewart B.H. et al., 1970).

Если стеноз или окклюзия развиваются относительно медленно, как правило, успевает развиться коллатеральное кровообращение, которое можно наблюдать при ангиографическом исследовании.

При атеросклерозе почечной артерии сосуществует атеросклеротические изменения брюшной аорты. Если аорта значительно изменена атеросклеро тическими наложениями, может быть очень трудно ангиографически отдиф­ ференцировать, где расположена бляшка, нарушившая гемодинамику почки, в просвете аорты или в устье почечной артерии. Это важно знать при решении вопроса о выборе метода восстановления кровотока по почечной артерии.

Фиброзно-мышечная дисплазия относится к группе идиопатических фиб­ розов и фибромускулярных поражений, при которых поражаются центральная и периферическая треть почечной артерии, а также ее ветви. Эта патология встречается чаще у женщин 3:1 и, обычно, имеет двустороннюю локализацию (в 43,7—68,2 %) и чаще наблюдается у больных в возрасте 20—40 лет (Chuang V.P., Ernst СВ., 1985;

Hunt J.С, et al., 1972). Однако фиброзно-мышечная дисплазия наблюдается и в детском возрасте, а также у женщин старше 50 лет (Косенков А.Н., Баяндин Н.Л., 1985;

Stewart B.H., et al., 1970;

Ekelund L., et al., 1978).

На долю интимальной дисплазии приходится около 5 % всех форм фиб розно-мышечной дисплазии (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984).

Рентгенологически это выглядит в виде ровного концентрического воротника или воронкообразного сужения почечной артерии, вызванного циркулярным разрастанием субинтимального коллагенового депозита. Происхождение этой формы фиброзно-мышечной дисплазии связывают с эмбриональной патологи­ ей, а именно повреждением артерий в неонатальном периоде вследствие пере­ несенного матерью инфекционного заболевания, например, краснухи.

Медиальная фибродисплазия — наиболее часто встречаемый тип фиб­ розно-мышечной дисплазии почечных артерий (85 %) (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984). Внешне она представляет собой чередование учас­ тков сужения и расширения. Это обусловлено разрастанием волокнистой тка Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии ни и наличием свободно расположенного коллагена, который заменил нор­ мальные гладкомышечные клетки среднего слоя почечной артерии. При этом возникают участки сужения ее просвета, переходящие на аневризматические расширения, имеющие диаметр порою больше просвета нормальной почечной артерии (Hillman B.J., 1983). Ангиографически это выглядит в виде комбинаций многократных сужений и расширений и напоминает характерный рифленый срез, патогноманичный симтом медиальной фибродисплазии. Повреждение локализуется в дистальных двух третях основного ствола почечной артерии и ее проксимальных сегментарных ветвях (Chuang V.P., Ernst СВ., 1985). Патология лучше определяется, когда съемка производится в момент глубокого вдоха. Это дает возможность лучше визуализировать дистальные отделы основного ствола и ветви 1—3 порядков, имеющие наибольшее клиническое значение (Hillman B.J., 1983). Прогрессирование медиальной фибродисплазии у больных старше 40 лет встречается крайне редко (Meaney T.F., Baghery S.A., 1982).

Перимедиальная-адвентициальная дисплазия встречается в 10 % случаев среди стенозов почечной артерии, обусловленных фиброзно-мышечной дисп лазией (NHLBI Workshop on Renovascular Disease, 1984). Наблюдается исклю­ чительно у женщин моложе 30 лет (Meaney T.F., Baghery S.A., 1982). Патолого анатомически это представляет собой концентрическое разрастание коллагена между адвентицией и медией стенки артерии. При этом плотный воротник из коллагеновой ткани, как правило, прорастая в адвентицию и медию, создает ангиографическую картину в виде характерных «четок бус». Однако «Бусинки» не переходят в аневризматическое расширение, которое наблюдается при меди­ альной ангиодисплазии, и они меньше диаметра нормальной почечной артерии (Hillman B.J., 1983). Кроме того, при этой форме дисплазии можно определить коллатеральную сеть, заполняющаяся контрастом (Meaney T.F., Baghery S.A.S., 1982). Реже ангиографические признаки этой формы фиброзно-мышечной дис­ плазии представляют собой локальный диафрагмоподобный стеноз и сегмен­ тальное сужение, схожее с атеросклеротическим поражением (Chuang V.P., Ernst СВ., 1985).

Другой патологией, внешне схожей с фиброзно-мышечной дисплазией, является постстенотическое расширение. В ряде публикаций отмечено, что стенозы почечных артерий, обусловленные фиброзно-мышечной дисплазией, могут подвергнуться ремиссии. Однако эти предположения требуют изучения. В настоящее время важно как можно раньше выявлять стенозы почечных артерий, поскольку вазоренальной гипертензией, обусловленной фиброзно-мышечной дисплазией, страдают обычно молодые люди, и при несвоевременной диагнос­ тике причины заболевания они подвергаются длительному малоэффективному курсу медикаментозной терапии. Ангиопластика или хирургическое лечение в этих ситуациях могут привести к стойкой ремиссии артериальной гипертен­ зии.

При неспецифическом аорто-артериите процесс обычно ограничивается проксимальной третью, оставляя неизмененными дистальные отделы почечной ;

Хирургия вазоренальной гипертензии артерии. Часто в процесс вовлекается интраренальный отдел аорты, который проявляет себя характерными изменениями контуров просвета аорты (от коарк тации до аневризматического расширения). Это создает определенные сложнос­ ти в выборе места проксимального анастомоза при выполнении шунтирующих операций. Сами по себе стенотические изменения нисходящей грудной и супра и интраренального отделов брюшной аорты могут быть причинами вазореналь­ ной гипертенизии (Покровский А.В., 2005;

Lagneau P., Michel J.В., Vuong P.N., 1987). Поэтому ангиографическое исследование этих отделов при подозрении на неспецифический аорто-артериит у больных вазоренальной гипертензией является обязательным протоколом диагностического поиска. Необходимость этого обусловлена выбором метода реконструкции не только почечной артерии, но, возможно, и торакоабдоминального отдела аорты.

Артериография При обычной артериографии используется непосредственная съемка или съемка с компьютерным усилением после прямого введения контрастного ве­ щества в артериальное русло интересуемой области. Учитывая недостаточно высокие диагностические возможности ранее представленных методов иссле­ дования вазоренальной гипертензии, артериография, как правило, в конечном счете, выполняется независимо от результатов предшествующих исследований (рис. 2.13).

Обычно ангиография, выполняемая для диагностики вазоренальной гипер­ тензии, включает в себя брюшную аортографию с одновременным контрастиро­ ванием почечных артерий с обеих сторон. В дополнение к ней, для улучшения визуализации как основного ствола почечной артерии, так и ее ветвей, а также для устранения эффекта «накладывания» мезентериальных артерий проводится селективная ангиография почечной артерии, которая позволяет идентифици­ ровать даже мелкие периферические ветви и выявить патологию паренхимы почек.

Цифровая дигитальная субтракционная ангиография относится к методам визуализации сосудов с использованием цифровых флюорографических тех­ нологий для повышения резкости изображения. Дигитальная субтракционная ангиография передает достаточно отчетливое ангиографическое отображение рельефа просвета артерии после внутривенного введения контрастного веще­ ства. Степень контрастирования сосуда можно регулировать количеством и скоростью введения контраста через вену или непосредственно в артерию, как при обычной ангиографии.

Внутривенная дигитальная субтракционная ангиография может быть вы­ полнена в амбулаторных условиях. Для введения контраста используют пе­ реднюю кубитальную или бедренную вену. Ее можно сочетать с селективным венозным забором крови из почечных вен для исследования ренина. Кроме того, дигитальная субтракционная ангиография представляет собой удобный Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии Рис. 2.13. Ангиограммы почечных артерий:

А — атеросклеротические стенозы почечных артерий;

Б — аортоартериит, окклюзия почечной артерии, развитая коллатеральная сеть, В — фибромускулярная дисплазия, аневризма правой почечной артерии, Г— фибромускулярная дисплазия, стеноз правой почечной артерии метод для контроля результата артериальной реконструкции почечной артерии.

Ее основным преимуществом является возможность проводить контрастную ангиографию с меньшим риском, дискомфортом и расходом контраста, чем при обычный ангиографии.

Однако дигитальная субтракционная ангиография имеет ряд недостатков по сравнению с обычной ангиографией. Поскольку для считывания информации о прохождении контрастного вещества требуется время, это сопровождается непроизвольными смещениями органов, связанных с дыхательными и сердеч Хирургия вазоренальной гипертензии но-сосудистыми колебательными движениями, а также кишечной перистальти­ кой. Это приводит к передаче усредненного отображения, которое несколько изменяет реальную проекцию, а также не четко передает границы участков контрастирования. Другая трудность, с которой часто приходится сталкиваться при проведении дигитальной субтракционной ангиографии, вызвана наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек. Когда бляшка, содержащая достаточно высокий процент кальция, расположена циркулярно в просвете артерии, она может проецироваться как участок повышенной рентгенологи­ ческой плотности и сливаться с тенью контраста, создавая тем самым эффект отсутствия стеноза.

По сравнению с обычной ангиографией, внутривенная дигитальная суб тракционная ангиография значительно хуже передает пространственное отоб­ ражение. Хотя дигитальная субтракционная ангиография позволяет определять анатомию и местоположение главных почечных артерий, недостаточная про­ странственная передача ограничивает ее возможность визуализировать сосуд в дистальных отделах основного ствола почечной артерии или ее ветвях. Как известно, при фиброзно-мышечной дисплазии обычно поражаются средние, дистальные отделы почечной артерии и сегментальные артерии, а это может быть пропущено при проведении внутривенной дигитальной субтракионной ангиографии. Следует иметь в виду, что встречающиеся дополнительные по­ чечные артерии с гемодинамически значимыми стенозами, часто не замечают.

Кроме того, при внутривенном введении происходит тотальное контрастирова­ ние артериальной системы, в частности висцеральных артерий, которые могут накладываться на почечные артерии и затенять имеющуюся патологию иссле­ дуемой артерии. Применение нескольких проекций позволяет уменьшить веро­ ятность накладывания теней контрастированных артерий, однако это приводит к увеличению времени исследования и необходимости многократного введения контрастного вещества со всеми возможными издержками и осложнениями.

Изображения, получаемые с помощью внутривенной дигитальной субтракион­ ной ангиографии, в ряде случаев полностью не поддаются толкованию, особен­ но у тучных больных или у лиц с сердечной недостаточностью.

Наконец, следует указать на неправильное представление о том, что вы­ полнение такой субтракционной ангиографии является простой и безопастной процедурой. При проведении дигитальной субтракционной ангиографии кате­ тер для исследования устанавливают в центральную вену (обычно в верхнюю полую вену или правое предсердие), а также приходится вводить достаточно большой объем контрастного вещества. Риск возможного развития почечной недостаточности возрастает с увеличением количества вводимого контраста, особенно у больных с исходной почечной недостаточностью, что не так редко наблюдается при вазоренальной гипертензии.

Несмотря на весьма оптимистические первоначальные отзывы о методе дигитальной субтракционной ангиографии, в последующем после объектив­ ной оценки этого вида исследования при сравнении с обычной ангиографией Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии показано, что чувствительность внутривенной дигитальной субтракциооной ангиографии составила 83—87 %. Согласно другим данным 5—20 % исследо­ ваний почечных артерий методом внутривенной дигитальной субтракционной ангиографии не поддавались толкованию (Havey R.J. et al., 1985;

Roccatello D. et al., 1992;

Smith C.W. et al., 1982;

Harrington D.P. et al., 1983;

Cark R.A. et al., 1983;

DeSomer F.M. et al., 1984;

Jackson B. et al., 1985;

Buonocore E. et al.,. 1981) Высо­ кий процент расхождения результатов исследования привел к тому, что многие клиники отказались от этого метода исследования почечной артерии.

Интрсюперсщионная диагностика Интраоперационная диагностика является последним, следовательно, ре­ шающим этапом диагностики перед выполнением основного этапа операции.

Важность ее заключается в том, что именно в это время должно быть принято окончательное решение об объеме и характере предстоящего вмешательства.

После ревизии почечной артерии необходимо определить наличие стено­ за или аневризмы. Важно помнить, что при фиброзно-мышечной дисплазии стенозы или аневризмы могут быть множественными и не всегда бывают диа­ гностированы с помощью ангиографического исследования при локализации их в ветвях 1—3 порядков. Поэтому в этих случаях необходимо внимательно исследовать дистальные отделы почечной артерии.

С помощью пальпации можно определить границы поражения, систоличес­ кое дрожание, а также размер почки, особенность ее поверхности и тургор. В сомнительных случаях можно частично выделить почку из капсулы и визуально оценить ее поверхность.

Кроме обычных клинических методов, включающих осмотр и пальпацию, используют также флоу- и допплерометрию.

Электромагнитная флоуметрия позволяет определить объемный кровоток по почечной артерии. Этот метод, предложенный A.Kolin (1936), основан на том, что между электромагнитными датчиками противоположных стенок со­ суда, по которому течет кровь, возникает разность потенциалов, создающая электромагнитное поле (рис. 2.14).

Наводимая на электродах электродвижущая сила индукции определяет ско­ рость кровотока, которая регистрируется в виде кривых, отражающих пульсовой кровоток. При пересчете линейной скорости на площадь сечения просвета со­ суда определяется объемный кровоток. По характеру изменения кривых можно судить о степени нарушения гемодинамики. (Князев М.Д., Сандриков В.А., 1972) экспериментально и клинически показали, что в норме на 1 см2 почечной поверхности должно приходиться 3,39 мл/мин крови. Площадь почки вычис­ ляется по нефрограмме (формула Hunt). Разница между должным и реальным кровотоком свидетельствует о степени дефицита почечного кровообращения. В последние годы для этих целей используют ультразвуковые приборы (Рябцева Е.Н., 1998).

Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 2.14. Интраоперационная оценка эффективности протезирования почечной артерии по поводу стеноза:

А — кривая объемного кровотока в почечной артерии до протезирования стенозиро ванной артерии;

Б — объемный кровоток в почечной артерии после операции — стеноз ликвидирован Допплерометрия используется для интраоперационного определения как линейной скорости кровотока по почечной артерии, так и для оценки парен­ химатозного кровообращения в почке.

Все эти методы используются и для объективной оценки адекватности вы­ полненной артериальной реконструкции.

Выводы Проблема диагностики вазоренальной гипертензии на сегодняшний день еще далека от разрешения. Несмотря на существенные успехи ультразвуковой визуализации почечных сосудов, в сравнительных исследованиях было показа­ но, что магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая ангиографии обладают лучшей чувствительностью и специфичностью и при их использо­ вании гораздо ниже процент неинформативных исследований. При визуали­ зации стенозов основных ветвей почечных артерий диагностические возмож­ ности магнитно-резонансной и компьютерно-томографической ангиографии приближаются к таковым рентгеноконтрастной ангиографии. Однако общей проблемой для всех неинвазивных методов диагностики остается выявление стенозов сегментарных ветвей почечных артерий. Несмотря на большое число неинвазивных методов диагностики, ангиография остается основной методи Глава 2. Клиника и диагностика вазоренальной гипертензии кой выявления вазоренальной гипертензии и, кроме того, при ее проведении возможно эндоваскулярное лечение (ангиопластика и стентирование) стенозов почечных артерий.

Построение диагностического алгоритма для выявления вазоренальной ги­ пертензии в значительной степени зависит от оборудования, установленного в лечебно-диагностичеком учреждении, и опыта его использования. В качестве одного из вариантов, можно предложить следующий подход.

В первую очередь необходим поиск признаков, которые позволяют заподоз­ рить вазоренальную гипертензию (так как проведение брюшной ангиографии всем пациентам с артериальной гипертонией невозможно). Эти признаки могут быть такими:

1. Тяжелая гипертензия в детском и молодом возрасте, а также быстрое развитие гипертензии в возрасте после 50 лет.

2. Прогрессирующая, тяжелая гипертензия, рефрактерная к лекарствен­ ным препаратам.

3. Внезапное развитие гипертензии или ухудшение ее течения в любом возрасте.

4. Сочетание гипертензии и одностороннего уменьшения размеров поч­ ки без явной причины.

5. Быстрое ухудшение функции почек на фоне артериальной гипертен­ зии без явной причины.

6. Ухудшение функции почек на фоне лечения ингибиторами ангиотен зин-превращающего фермента.

7. Сосудистые шумы при аускультации брюшной аорты и почечных ар­ терий.

8. Сочетание гипертонии с атеросклеротическим поражением сонных, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей.

Из инструментальных методов скрининга вазоренальной гипертензии мож­ но рекомендовать сцинтиграфию почек в сочетании с каптоприловой пробой или дуплексное исследование почечных артерий. Если эти методы указывают с высокой вероятностью на наличие вазоренальной гипертензии, можно реко­ мендовать проведение селективной ангиографии почечных артерий. Если по­ дозрение на вазоренальную гипертензию сохраняется на основании клиничес­ ких данных, но результаты сцинтиграфии или дуплексного исследования сом­ нительные или неопределенные, можно выполнить магнитно-резонансную или компьютерно-томографическую ангиографию. При положительном результатах магнитно-резонансной и компьютерно-томографической ангиографии в значи­ тельном проценте случаев можно обойтись без диагностической ангиографии и определить тактику дальнейшего лечения пациента (консервативное, эндовас­ кулярное или оперативное). Магнитно-резонансная ангиография показана при нарушении функции почек и непереносимости йодсодержащих веществ.

Глава Общие вопросы хирургии почечных артерий 3.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Наличие у больного артериальной гипертензии с выявленным стенозом или аневризмой почечной артерии является показанием к операции.

Стеноз мы считаем гемодинамически значимым при сужении просвета ар­ терии на 50 % и более по данным ангиографии или томографических методов исследования, сопровождавшегося артериальной гипертензией со снижением функции почки или без такового по результатам изотопного исследования.

В связи с успехами чрескожной транслюминальной ангиопластики больные с вазоренальной гипертонией должны в первую очередь рассматриваться с по­ зиций возможности выполнения у них ангиопластики. Малая травматичность и высокая эффективность этого метода лечения больных вазоренальной гипер­ тонией в настоящее время не вызывает сомнений.

Однако при некоторых вариантах патологии почечных артерий выполнить ра­ дикально ангиопластику не удается, а иногда она противопоказана. Этому контин­ генту больных показано выполнение хирургической реваскуляризации почки.

Таким образом, абсолютными показаниями к хирургическому лечению больных вазоренальной гипертензией остаются:

1) диффузное поражение почечных артерий;

2) аневризмы почечных артерий;

3) артериовенозные соустья почечных артерий;

4) рестенозы почечных артерий после ранее произведенных ангиопластик;

5) стеноз почечных артерий в сочетании с хирургической патологией брюш­ ной аорты (окклюзионные поражения, аневризмы).

Противопоказаниями к хирургическому лечению вазоренальной гипертонии является наличие у больного тяжелых нарушений функции жизненноважных органов и систем, делающих невозможным проведение у него хирургического вмешательства. Например, выраженные сердечная недостаточность, печеноч­ ная недостаточность, легочная недостаточность в стадии суб- или декомпенса Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий ции, острый или подострый период инфаркта миокарда или инсульта, грубые остаточные явления после ранее перенесенного нарушения мозгового крово­ обращения, онкологические заболевания. Операцию опасно проводить при наличии у больного несанированного очага хронической инфекции, обострения аортоартериита, пиелонефрита, цистита и простатита, изменений в формуле крови, характерных для инфекционного воспалительного процесса.

Конечно, перечисленные противопоказания не становятся таковыми пос­ ле проведенного лечения, направленного на их ликвидацию или уменьшение степени выраженности.

Следовательно, при должной подготовке больного к лечению с учетом воз­ можностей ангиопластики и хирургии круг пациентов, которым отказано в радикальной медицинской помощи, может быть значительно сужен.

При наличии у больного признаков хронической почечной недостаточнос­ ти, проявляющейся не только нарушением функции почек, но и накоплением шлаков крови (увеличения креатинина и азота мочевины) реваскуляризация почки может дать клинический эффект, если почечная недостаточность не обус­ ловлена нефросклерозом. У этих больных показания к почечной ангиоплас­ тике должны быть расширены, и в случае ее неуспеха показана хирургическая реваскуляризация почки и только в тех стационарах, где имеется возможность проведения гемодиализа.

Особое внимание следует уделять больным с распространенным поражением сердечно-сосудистой системы при, так называемом, «мультифокальном» атероск­ лерозе или аортоартериите. Здесь встает вопрос не столько о показаниях к операции (они есть при наличии вазоренальной гипертонии), как о том, что реваскуляризи ровать первым этапом, а что вторым, или операцию делать в один этап.

Выполнение одномоментной реконструкции аорто-подвздошного сегмента и почечных артерий осуществляем из одного доступа, что выгоднее для больно­ го, чем разбивать это вмешательство на два этапа. Чаще всего производимое при этом шунтирование почечных артерий от протеза аорты благоприятно сказыва­ ется и на отдаленные результаты операции, поскольку не приходится вшивать протез почечной артерии в резко измененную стенку аорты.

3.2. ВЫБОР МЕТОДА РЕКОНСТРУКЦИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ Вопрос о выборе хирургической тактики при реконструкции почечной ар­ терии во многом зависит от направления хирургической школы, концепции оперирующего хирурга и его опыта. В то же время при определенном типе по­ ражения почечных артерий можно рекомендовать наиболее хорошо себя про­ явившие операции в плане отдаленных результатов.

Хотя при устьевом стенозе почечных артерий оптимальным методом лече­ ния является ангиопластика, оперативные вмешательства продолжают выпол­ няться при отсутствии опыта применения рентгенохирургии в стационаре и при Хирургия вазоренальной гипертензии сочетаннои патологии, когда реконструкцию почечной артерии рационально выполнить одномоментно с протезированием аорты или других артерий из од­ ного доступа.

При выборе вида хирургического вмешательства при устьевом стенозе по­ чечной артерии на фоне атеросклероза оптимальными вариантами реконструк­ ции являются чрезаортальная эндартерэктомия, протезирование или шунтиро­ вание почечной артерии, а также реплантация ее в аорту (табл. 3.1).

Таблица 3. Возможные виды хирургического вмешательства в зависимости от лока­ лизации поражения Вид операции Локализация поражения ПА ЧАЭАЭ пластика реимплантация шунтирование протезирование + + + + + Устье Ствол - + ± + + Бифуркация - + - + + Ветви - + - + + Диффузное + + - - поражение Примечание: ПА-почечная артерия;

ЧА ЭАЭ — чрезаортальная эндартерэктомия При аортоартериите эндартерктомия не показана. Наиболее эффективным методом реконструкции почечной артерии в этих случаях является ее протезиро­ вание или шунтирование. Протяженная локализация стеноза артерии выступает показанием к протезирующей операции. Выбор метода хирургической реконс­ трукции при фиброзно-мышечной дисплазии зависит от локальности и располо­ жения стеноза или аневризмы. При локальном поражении может быть выполнена резекция измененного участка почечной артерии с анастомозом конец в конец или реплантация в аорту. При диффузном — показано ее протезирование.

Независимо от причины стеноза почечной артерии при локализации по­ ражения в месте деления артерии на вторичные или третичные ветви и при вовлечения их в патологический процесс показано выполнение пластической операции с возможным применением аутовенозного или ксеноматериала.

3.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ Существуют два принципиально различных вида доступа к почечным арте­ риям: внебрюшинный — торакофренолюмботомия и чрезбрюшинный — про­ дольная или поперечная лапаротомия. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Внебрюшинные доступы Торакофренолюмботомия слева. Этот доступ обеспечивает отличный обзор всей брюшной аорты и ее ветвей за исключением правой почечной артерии, реконструкцию которой из этого доступа выполнить крайне трудно. Однако торакофренолюмботомия, выполненная справа, дает хорошую экспозицию правой почечной артерии. Преимуществом всех забрюшинных доступов яв­ ляется меньшая частота пареза кишечника, чем при лапаротомном доступе. К относительному их недостатку можно отнести большую травматичность при задействовании плевральной полости.

При торакофренолюмботомии слева больного укладывают на операционный стол на правый бок с углом между плоскостью спины и стола в 60° Левая рука должна быть отведена вверх и фиксирована за стойку над головой пациента. Под поясницей — валик, таз расположен горизонтально или наклонен вправо.

Кожный разрез по 10 межреберью начинаем от задней подмышечной линии и ведем по направлению к пупку до прямой мышцы живота (рис.3.1).

Рис. 3.1. Схема внебрюшинных доступов к левой почечной артерии Рассекаем послойно подкожную клетчатку, межреберные мышцы, мышцы брюшной стенки до наружного края влагалища прямой мышцы живота. Вскры­ ваем левую плевральную полость и пересекаем хрящ реберной дуги. Далее ос­ торожно тупо с помощью тупферов и руками отслаиваем брюшину от боковой стенки живота и диафрагмы. При этом надо стремиться не вскрыть брюшную полость и не травмировать легко ранимую селезенку. Иногда в месте расположе­ ния селезенки фиксация брюшины бывает более выраженной за счет множества сосудов, идущих в этой зоне. Здесь надо быть особенно осторожным, и при ма­ лейшем сомнении в травме селезенки надо вскрыть брюшину для ее ревизии.

Торакофренолюмботомия справа. Укладка больного, разрез кожи, мышц и диафрагмы аналогичны левостороннему доступу (рис. 3.1), но только с проти­ воположной стороны. При выделении брюшинного мешка следует проявлять осторожность в области печени, не повреждая ее. Также надо быть вниматель Хирургия вазоренальной гипертензии ным при подходе к аорте, ибо здесь на пути расположена нижняя полая вена с многочисленными легко травмируемыми поясничными ветвями. Полую вену мобилизуем от поясничных ветвей на необходимом для бокового отжатия аорты расстоянии. При этом удобнее и быстрее пользоваться сосудистыми клипсами.

Вену отводим кверху и медиально крючками вместе с брюшинным мешком.

В месте будущего отжатия аорты приходится перевязывать и пересекать 1— люмбальные артерии. Аорту освобождаем от окружающих тканей и отжимаем по правой боковой стенке. Почечную артерию выделяем типично, помня, что она проходит под полой веной и выше почечной вены. Выделение аорты выше почечной артерии удобнее, поскольку окружающая клетчатка здесь более рых­ лая и при мобилизации нижней полой вены приходится пересекать меньшее количество люмбальных вен.

Френолюмботомия (или расширенная люмботомия). Для уменьшения травматичности доступа экспозицию почечной артерии и аорты можно вы­ полнить без вскрытия плевральной полости. Укладка больного производится как при торакофренолюмботомии. Разрез тканей делаем по XI межреберью от Рис. 3.2. Схема лапаротомных доступов к почечным артериям:

А — полная продольная лапаротомия;

Б — поперечная лапаротомия Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий задней подмышечной линии до латерального края прямой мышцы живота (см.

рис. 3.1) После рассечения косых мышц живота и межреберных мышц рассе­ каем диафрагму у места ее прикрепления. При этом не вскрываем плевральную полость. Далее типично осуществляем доступ к аорте и почечным артериям.

При этом доступе возможны манипуляции на почечной артерии и аорте на уровне почечной артерии и дистальнее ее. Этот доступ может быть применен только у худощавых астеничных больных (см. рис. 3.1).

Лапаротомный доступ. Является оптимальным при одномоментной кор­ рекции двух почечных артерий. Основным его преимуществом является удобс­ тво выполнения реконструкции не только на почечных артериях, но, при не­ обходимости на инфраренальной аорте, нижней брыжеечной, подвздошных и бедренных артериях.

Предпочтительнее продольная полная срединная лапаротомия (рис. 3.2. А).

У больных с широком реберным углом хорошую экспозицию можно получить через поперечную лапаротомию (рис. 3.2. Б). Мы пользуемся продольной лапа ротомией, считая ее более физиологичной и удобной.

Экспозиция левой почечной артерии. После выведения поперечно-обо­ дочной кишки с большим сальником вверх, тонкую кишку выводим из брюш­ ной полости вправо. Кишки и сальник располагаем между смоченными теплым физиологическим раствором пеленками.

Нисходящую ободочную кишку отводим левой рукой медиально, натягивая брюшину по ее латеральному краю. В этом месте коагулятором рассекаем брю­ шину, начиная от левой подвздошной артерии, направляя разрез вверх через селезеночный угол кишки и далее к селезенке. Рукой и тупфером тупо рассла­ иваем забрюшинную клетчатку, отводя нисходящую кишку медиально. Мелкие кровоточащие сосуды коагулируем (рис. 3.3, А).

На уровне селезеночного угла толстой кишки надо быть особенно осторож­ ным, чтобы не ранить селезенку. Обычно здесь проходит складка брюшины между нижним полюсом селезенки и диафрагмой. Нежно отводя селезенку на себя, т.е. медиально, коагулятором или ножницами рассекаем эту связку. Далее продолжаем отделение брюшины от диафрагмы вплоть до ее ножки, прикры­ вающей аорту.

Правой рукой тупо мобилизуем забрюшинную клетчатку от мышц, начиная от таза и заканчивая диафрагмой. Экспозицию завершаем после появления в ране аорты, прикрытой жировой клетчаткой. Висцеральные органы, а также мочеточник, отводим медиально, прикрывая их пеленкой, смоченной теплым физиологическим раствором.

Почечную артерию и левую полуокружность аорты на уровне висцеральных ветвей мобилизуем от жировой клетчатки, которая обычно сильно васкуля ризированна. При этом доступе почечная вена расположена ниже артерии и «уходит» в ткани медиально над аортой. Часто в нее впадает достаточно развитая поясничная вена, пересекающая левую часть аорты почти поперечно. Эту вену необходимо перевязать (рис. 3.3, Б.).

Хирургия вазоренальнои гипертензии Рис. 3.3. Этапы лапаротомного доступа к левой почечной артерии:

1 — торакофренопараректальный доступ;

2 — торакофренолюмботомия;

3 — френолюмботомия Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Экспозицию левой почечной артерии вместе с передне-левой стенкой брюшной аорты можно осуществить другим способом. После мобилизации нисходящей ободочной кишки и селезенки, правой рукой продолжаем разде­ ление тканей между паранефральной клетчаткой (сзади) и брыжейкой кишки с поджелудочной железой (спереди). Внутренние органы отводим медиально, при этом особенно аккуратно работая в области поджелудочной железы. Мо­ билизацию прекращаем после появления в ране передне-левой стенки аорты, почечной вены и артерии. При этом мочеточник расположен слева от аорты, как и сама почка. Почечная артерия прикрыта спереди одноименной веной. Для экспозиции артерии необходимо отвести вену вниз, для чего требуется предва­ рительная перевязка надпочечниковой вены, идущей кверху.

Экспозиция правой почечной артерии. Кишечник отводим влево с экс­ позицией правого латерального канала брюшной полости. Коагулятором рассе­ каем париетальную брюшину вдоль латерального края восходящей ободочной кишки, обходя печеночный угол кишки.

Восходящую ободочную кишку после мобилизации тупым путем отводим медиально. Далее производим мобилизацию двенадцатиперстной кишки пу­ тем рассечения брюшины справа вдоль ее нисходящей части, начиная от края малого сальника.

Двенадцатиперстную кишку отводим медиально до тех пор, пока не будет хорошо видна нижняя полая вена и аорта. Почечная артерия располагается по­ зади почечной и нижней полой вен. Обе вены берем на держалки. Для лучшей экспозиции почечной артерии иногда необходимо перевязать надпочечниковую вену, препятствующей смещению почечной вены вниз. Почечную артерию вы­ деляем из окружающих тканей в том месте, где предстоит накладывать анасто­ моз. Если необходимо выделить ее устье или начальный отдел, то для смещения нижней полой вены от аорты иногда возникает необходимость в перевязке 1— люмбальных вен на этом уровне (рис. 3.4).

Доступ к устьям почечных артерий. При реконструкции почечных арте­ рий в области устьев мы используем более простой доступ из полной продольной лапаротомии. После лапаротомии с переходом на мечевидный отросток выводим из брюшной полости поперечно-ободочную кишку с большим сальником вверх, а тонкую кишку вправо. Кишку и сальник располагаем между смоченными теплым физиологическим раствором пеленками. Вскрываем задний листок брюшины на уровне почечной вены, которую мобилизуем, перевязывая и пересекая кол латерали. Выделяем аорту и начальные отделы почечных артерий. Из данного доступа можно мобилизовать почечные артерии на протяжении 2—3 см от устья, что является достаточным для выполнения эндартерэктомии из обеих почечных артерий, пластики или протезирования измененных сегментов.

Из этого доступа можно производить реконструкцию левой почечной ар­ терии и на протяжении. Для этого производим рассечение париетальной брю­ шины над проекцией почечной артерии. При данном доступе почечная артерия расположена под веной (рис. 3.5). Однако ее выделение возможно осуществить Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 3.4. Экспозиция правой почечной артерии из продольного лапаротомного доступа Рис. 3.5. Доступ к устьям почечных артерий через продольную лапаротомию (интра операционное фото): 1 — аорта, 2 — почечные артерии, 3 — левая почечная вена Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий практически до ворот почки. Правая почечная артерия может быть выделена на протяжении только после мобилизации восходящей ободочной кишки, двенад­ цатиперстной кишки и печени.

3.4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА И ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ Эндартерэктомия из почечных артерий. Техника ее значительно отлича­ ется в зависимости от доступа к почечной артерии. Наиболее распространенный вариант — эндартерэктомия методом выворачивания. Этот легче всего прово­ дить из торакофренолюмботомного доступа. Билатеральную эндартерэктомию оптимальнее выполнять через срединный лапаротомный доступ.

Чрезаортальная эндартерэктомия из торакофренолюмботомного до­ ступа. Мобилизуем аорту от окружающих тканей на уровне почечных артерий таким образом, чтобы можно было наложить зажим для пристеночного отжатия аорты. Почечную артерию выделяем из окружающих тканей дистальнее бляш­ ки на 1 — 1,5 см. Здесь нельзя не оставить не коагулированными небольшие надпочечниковые артерии и вены. При выделении аорты обращаем внимание на близкое расположение вверху верхней брыжеечной артерии. Аорту по за­ дней стенке необходимо выделить на 1 см от устья почечной артерии. Основная мобилизация аорты идет по боковой стенке. После измерения кровотока по почечной артерии и введения гепарина в общий кровоток, аорту пристеночно отжимаем зажимом так, чтобы в центре оказалась почечная артерия. При этом просвет аорты, как правило, перекрывается на 2/3. На почечную артерию, от­ ступя 1 см от конца бляшки, накладываем зажим. Аорту вскрываем полулунным разрезом 20—25 мм отступя 8—10 мм от устья почечной артерии (рис. 3.6, А).

Лопаточкой для эндартерэктомии по направлению к почечной артерии отслаиваем интиму аорты. Затем проводим диссектор под отслоенной ин тимой аорты по боковой и задней частям отжатой аорты в окружности устья почечной артерии. Измененную интиму аорты над диссектором пересекаем скальпелем и отслаиваем лопаточкой в сторону почечной артерии. Отслоен­ ную по всей окружности устья почечной артерии интиму аорты захватываем пинцетом. Лопаточкой продолжаем отслаивать бляшку от медии в почечную артерию. При этом проводим осторожное вращательное движение, тем самым отделяя бляшку в почечной артерии по всей окружности просвета (рис. 3.6, Б). В это время ассистент с помощью зажима, наложенного на почечную ар­ терию, подтягивает ее ствол к аорте. Тем самым хирург тракционным движе­ нием, натягивая отслоенную интиму аорты, выворачивает артерию как чулок и, помогая лопаткой, осторожно отслаивает бляшку из вывернутой артерии до неизмененных ее отделов.

Эндартерэктомический слепок можно отделить полностью до неизмененной интимы, которая сама сойдет «на нет», либо интиму надо аккуратно отрезать микроножницами, не допуская ее отслойки в дистальном направлении. После Хирургия вазоренальной гипертензии промывания раны физиологическим раствором необходимо выполнить допол­ нительную ревизию места обрыва интимы или ее иссечения в почечной артерии.

Для этого артерия должна быть все время вывернута. Края свободно висящей интимы иссекаем микроножницами (рис. 3.6, В).

В редких случаях при продолженной бляшке и ее отсечении необходимо выполнить фиксацию этого участка одним П-образным швом нитью 6/0 или 7/ с завязыванием шва снаружи артерии. Потягивая за зажим на почечной артерии в направлении от аорты вывернутую артерию вворачиваем.

Разрез аорты ушиваем непрерывным обвивным швом нитью 4/0 (рис. 3.6, Г). Снимаем зажим вначале с почечной артерии, а затем с аорты. Контроль Рис. 3.6. Этапы чрезаортальной эндартерэктомии из почечной артерии из забрюшин ного бокового доступа:

А — отжатие аорты, пунктиром обозначена аортотомия;

Б — отслойка интимы в аорте и начальных отделах почечной артерии лопаточкой для эндартерэктомии;

В — удале­ ние циркулярной бляшки из почечной артерии, Г — наложение шва на разрез аорты Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий адекватности операции проводим пальпацией пульсового напряжения стенки артерии и измерением объемного кровотока в ней.

Двухсторонняя эндартерэктомия из устий почечных артерий. Доступ к аорте — лапаротомный, к устьям почечных артерий (рис. 3.3, 3.4). Аорту выделя­ ем из окружающих тканей. Боковые стенки аорты выше почечных артерий тупо мобилизуем пальцами. Зажимы накладываем на аорту выше и ниже почечных артерий и на почечные артерии как можно дистальнее. Зажим на аорту выше почечных артерий вводим между пальцами и стенкой аорты до позвоночника (рис. 3.7). Этот момент легко чувствуется когда сводятся бранши зажима, при этом должна исчезнуть пульсация ниже пережатия. Всегда надо быть уверенным в полном пережатии аорты, ибо после аортотомии с неперекрытым кровотоком исправить ситуацию иногда бывает весьма сложно.

Рис. 3.7. Схема наложения зажима на аорту выше почечных артерий из лапаротомного доступа:

А — проведение бранш зажима по пальцам к позвоночнику;

Б — пережатие аорты Перед наложением зажимов всегда внутривенно вводим 5000 ЕД гепарина.

Поперечным разрезом рассекаем стенку аорты с переходом на обе почечные артерии через стенозирующие участки (рис. 3.8, А). В устьях почечных артерий лопаточкой для эндартерэктомии отслаиваем боковые отделы бляшки от медии (рис. 3.8, Б).

Заднюю часть бляшки отслаиваем с помощью диссектора с небольшими и узкими браншами (рис. 3.8, В). Отслоенную бляшку рассекаем ножницами или скальпелем. Дистальные части бляшки захватываем пинцетом и, потягивая за нее, лопаточкой продолжаем отслаивать в дистальных направлениях почечных артерий до их перехода в неизмененную интиму. В этом месте бляшки либо сами Хирургия вазоренальной гипертензии «сходят на нет», либо интиму аккуратно отсекаем микроножницами. Свободно болтающихся участков интимы и медии, особенно в дистальных отделах почеч­ ных артерий быть не должно. Поперечный разрез аорты и начальных отделов почечных артрий закрываем заплатой для профилактики стенозов. Заплаты применяем преимущественно из политетрафторэтилена (ПТФЭ), а также из ксеноперикарда. Для наложения шва обычно используем полипропиленовую нить 5/0 на игле 16 мм (рис. 3.8, Г).

Рис. 3.8. Этапы выполнения чрезаорталыгой эндартерэктомии из обеих почечных артерий из лапаротомного доступа:

А — линия разреза;

Б — отслаивание атеросклеротической бляшки лопаточкой для эндартерэктомии, В — подведение диссектора с мобилизацией бляшки по за­ дней стенке, Г — пластика передней стенки аорты и почечных артерий заплатой «Горе-Текс» Протезирование почечной артерии. Показанием к выполнению этого вида реконструкции являются стенозы почечных артерий при артериите, фиб ромускулярнойдисплазии, атеросклерозе, когда эндартерэктомия невыполнима Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий (продолженная бляшка), повторные операции, некоторые варианты аневризм почечных артерий.

Пластический материал — аутовена, протезы из ПТФЭ и дакрона диаметром 6—8 мм в зависимости от размера почечной артерии.

Шовный материал — монофиламентные нерассасывающиеся нити 6/0 или 5/0 из полипропилена с иглой 13 — 16 мм на почечную артерию, 5/0 (аутовена) и 4/0 (синтетический протез и аорта).

Доступы — забрюшинные и лапаротомные.

Аутовенозное протезирование (рис. 3.9) используем в случае односторон­ него поражения почечной артерии при уверенности в хорошем результате опе­ рации, т.е. нормализации АД после нее. В противном случае есть вероятность развития аневризмы аутовены в будущем.

Наиболее пригодным по диаметру материалом является участок большой подкожной вены в верхней трети бедра. Для этого разрезом 10—15 см от сере­ дины паховой складки по направлению внутреннего мыщелка бедренной кости на ротированной кнаружи конечности с валиком под коленом делаем доступ на большую подкожную вену. У места ее впадения в бедренную вену мобилизуем коллатерали, которые перевязываем, а саму вену отсекаем от бедренной вены.

Выделяем вену в дистальном направлении на необходимую длину, пересекая и отвязывая коллатерали. Отсеченные коллатерали, остающиеся в ране, можно коагулировать, если они небольшого диаметра. Рану на бедре после заборы вены зашиваем наглухо.

Рис. 3.9. Этапы аутовенозного протезирования почечной артерии:

А — подготовка аутовенозного шунта;

Б — конечный этап протезирования почечной артерии Хирургия вазоренальной гипертензии Вену в ее дистальном отделе надеваем на канюлю и фиксируем лигатурой (рис. 3.9, А). С помощью шприца гепаринизированным физиологическим рас­ твором создаем необходимое давление в просвете вены и тщательно проверяем качество перевязки коллатералей. Вену промываем от крови и помещаем в фи­ зиологический раствор с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл раствора).

Первым этапом при протезировании почечной артерии выполняем анас­ томоз трансплантата с аортой (рис. 3.10, А) затем дистальный — с почечной артерией (рис. 3.10, Б) Аорту освобождаем от окружающих тканей в месте предполагаемого нало­ жения бокового зажима. При внебрюшинных боковых доступах проксимальный анастомоз лучше формировать ниже почечных артерий. Производить боковое отжатие аорты выше почечных артерий затруднено из-за отхождения непарных висцеральных ветвей. При лапаротомном доступе мобилизуем переднюю стенку аорты между почечной и нижней брыжеечной артерией.

Рис. 3.10. Этапы протезирования почечной артерии:

А — наложение проксимального анастомоза с аортой;

Б — формирование дистального анастомоза с почечной артерией При всех доступах, если необходимо, перевязываем и пересекаем входящие в эту зону люмбальные артерии для лучшего наложения пристеночного зажи­ ма. После пристеночного отжатия аорты не высоте ее «гребня» лезвием дела­ ем отверстие в аорте овальной либо треугольной формы. Однако лучше всего отверстие формировать специальным выкусывателем, который дает округлое отверстие с ровно срезанной стенкой аорты.

При лапаротомии анастомоз выполняем на передней стенке аорты, и шунт должен быть ориентирован вверх и латерально в сторону реконструируемой почечной артерии. С отжатого участка аорты ножницами снимаем адвентицию Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий и остроконечным скальпелем ваполняем разрез аорты 5 мм на все толщину стенки. В месте разреза выкусывателем или ножницами формируем округлое отверстие с ровными стенками. При атеросклеротическом изменении стенки аорты необходимо убрать легко крошащиеся и сметанообразные массы и про­ мыть отверстие изотоническим раствором хлорида натрия.

Конец шунта подкраиваем в соответствии с необходимой длиной и над­ резаем по задней стенке в соответствие с диаметром вены. Шунт пережимаем зажимом типа «бульдог» в 3—5 см от анастомоза для ликвидации ретроградного кровотока. Анастомоз шьем полипропиленовой нитью 5/0 с двумя иглами или 17 мм на концах. Первой иглой делаем прокол стенки аорты изнутри кна­ ружи у будущего основания анастомоза, при этом выкол должен быть направлен по будущему ходу шунта. Иглу отводим влево и на эту нить помещаем зажим типа «бульдог». Противоположной иглой прокалываем вену изнутри кнаружи у конца надреза вены, и эту нить выводим направо, помещая иглу в иглодержа Рис. 3.11. Этапы формирования проксимального анастомоза протеза или шунта почечной артерии с аортой:

А — правой полуокружности анастомоза;

Б — завершение половины анастомоза, сво­ бодная часть вены отвернута, виден просвет аорты;

В — формирование левой полуок­ ружности анастомоза;

Г— завершение анастомоза 106 Хирургия вазоренальной гипертензии тель. Формируем правую сторону анастомоза, делая вколы с аортой на вену без промежуточного перехватывания иглы. Аорту следует прошивать обязательно на всю толщу стенки на 3—5 мм от края, а вену — на 1—2 мм от края. Расстоя­ ние между стежками 2—3 мм (рис. 3.11. А, Б). Пройдя половину анастомоза, на эту нить перекладываем зажим типа «бульдог» и продолжаем шить анастомоз противоположной иглой с вены на аорту. Закончив анастомоз, концы нитей связываем между собой и обрезаем (рис. 3.11, В, Г).

По завершению шитья анастомоза между веной и аортой, с аорты снимаем зажим и контролируем гемостаз. Далее переходим к манипуляции на почечной артерии.

Почечную артерию прошиваем и перевязываем атравматической нитью в устье. При необходимости дублируем этот шов дополнительной лавсановой лигатурой для достижения полной облитерации артерии.

Большое значение следует придавать правильной ориентации шунта и оп­ ределению правильной его длины, чтобы не допустить деформации в месте аортального анастомоза при завершении реконструкции.

При торакофренолюмботомии анастомоз накладываем на боковой стенке аорты, и шунт должен быть ориентирован латерально и вверх (если зажим ниже почечной артерии) или латерально и вниз (если зажим выше почечной артерии).

В этом случае при возвращении почки в исходную позицию (латерально) не бу­ дет его перегиба. Избыток вены может привести к ее «складыванию» и тромбозу шунта, а недостаток — к прорезыванию швов анастомоза и кровотечению.

Рис. 3.12. Этапы формирования дистального анастомоза протеза или шунта с почеч­ ной артерией:

А — формирование конца аутовены перед выполнением анастомоза;

Б — первый шов анастомоза;

В — формирование задней части анастомоза;

Г — шитье передней части анастомоза;

Д — завершение анастомоза Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Заднюю стенку артерии мобилизуем для увеличения подвижности артерии.

Отмеряем необходимую длину аутовены и отсекаем ее излишек. При этом ори­ ентируемся на свободное сопоставление вены и почечной артерии во избежа­ ние избытка вены или ее натяжения. При наложении дистального анастомоза, продольно рассекая стенку вены или артерии, достигаем одинакового диаметра соединяемых сосудов (рис. 3.12, А). Анастомоз формируем нитью 6/0 на игле мм. Для формирования анастомоза обычно используем одну нить. Вкол иглы производим по задне-латеральной части анастомоза изнутри артерии кнаружи и далее снаружи вены во внутрь ее (рис. 3.12, Б). Заднюю стенку анастомоза выполняем внутри сосудов без завязывания первого стежка, сопоставляя сосуды друг с другом, без перебора иглы прокалывая артерию и вену (3.12, В). После выполнения задней стенки завершаем анастомоз другой иглой (3.12, Г,Д).

Пуск кровотока осуществляем поочередным снятием зажима сначала с по­ чечной артерии, затем с аорты. При снятия аортального зажима перекрываем почечную артерию дистальнее анастомоза, выпуская через него воздух (профи­ лактика воздушной эмболии). Адекватность восстановления кровотока конт­ ролируем визуально по пульсации артерии, пальпаторно и с помощью метода флоуметрии.

При использовании лапаротомного доступа к почечной артерии, после мо­ билизации ее задней стенки, отжимаем аорту ниже почечных артерий. Вену соединяем с аортой и почечной артерией с помощью двух вышеописанных ме­ тодик. Как правило, вену к правой почечной артерии проводим спереди нижней полой вены.

Протезирование синтетическим протезом. При протезировании почеч­ ных артерий мы отдаем предпочтение синтетическим гофрированным протезам, так как только они могут нивелировать пространственные и линейные недостат­ ки, особенно при «складывании» протеза в области анастомозов.

При применении дакронового гофрированного протеза почти не наблюда­ ется его перегибов и «складывания» даже при небольшом его избытке. В силу большей ригидности синтетических материалов, по сравнению с аутотрансплан татами, нужно быть осторожным при создании анастомоза во избежание проре­ зывания швов на стенке почечной артерии. Для этого надо брать в шов больше стенки артерии и использовать неравномерный захват стенок соединяемых со­ судов. Например, один стежок отступя 1 мм от края сосуда, другой — 1,5 мм, тем самым предотвращается ослабление линии шва артерии. Если применять протезы из политетрафторэтилена, то предпочтение следует отдавать их тонкос­ тенным вариантам и лучше проводящим пульсовую волну. Предпочтительнее использовать шовный материал Gore-Tex CV-6, дающий лучший герметизм в местах прокалывания протеза. При использовании негофрированных протезов особенно важно определение оптимальной длины и ориентации протеза.

Во всех случаях следует придерживаться тех же правил наложения анасто­ мозов, что и при аутовенозном протезировании.

108 Хирургия вазоренальной гипертензии Шунтирование почечной артерии. Показания к операции, пластический и шовный материал те же, что и при протезировании почечной артерии. Шун­ тировать или протезировать почечную артерию — это, во многом, определяется тактикой хирурга и его опытом.

В этом случае нет необходимости выделять боковые и заднюю стенку по­ чечной артерии, достаточно ограничиться мобилизацией стенки в месте арте риотомии. Почечную артерию пережимаем проксимальнее и дистальнее места наложения анастомоза. Артериотомию делаем всегда продольно дистальнее стеноза (рис. 3.13).

Рис. 3.13. Шунтирование почечной артерии гофрированным протезом от аорты После завершения анастомоза с аортой окончательно определяем длину шунта с прикладыванием его дистального конца к месту предполагаемого анас­ томоза с почечной артерией. При этом не должно быть сильного натяжения или избытка шунта. Следует также учитывать направления шунта и артерии. Важно под каким углом выполняется анастомоз шунта с артерией (лучше — 30—45°).

Анастомоз не должен быть деформирован, что может привести к стенозу анас­ томоза, рецидиву гипертонии, и даже к тромбозу.

Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Реплантация почечной артерии в аорту. Показанием к операции явля­ ется короткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья почечной артерии. Метод является идеальным у детей с фиброзно-мышечной дисплазией.

Во всех случаях предпочтительнее не использовать прежнее место отхожде­ ния почечной артерии где имеются выраженные изменения аортальной стенки.

Обычно почечную артерию реплантируем в аорту ниже ее первоначального отхождения. Для этого ее основной ствол мобилизуют от окружающих тканей на всем протяжении, а аорту пристеночно отжимают по ее передне-боковой стенке (рис. 3.14).

Рис. 3.14. Реплантация почечной артерии в аорту (пунктиром отмечено первичное расположение почечной артерии) Основным условием этого вида реконструкции является достаточная мо­ билизация почечной артерии, чтобы после ее укорочения можно было легко дотянуть артерию до нового отверстия в аорте и выполнить анастомоз без на­ тяжения.

После выделения аорты, ее пристеночного отжатия, формируем отверстие в аорте. Почечную артерию перевязываем у устья и, пережав дистальный отдел Хирургия вазоренальной гипертензии по атравматическим зажимом, пересекаем сразу же над стенозом. Ножницами рассекаем стенку артерии на 5 мм и накладывают анастомоз с аортой поли­ пропиленовой нитью 6/0—5/0, как при формировании анастомоза с аутовеной по типу конец в бок (см. рис. 3.11). У взрослых больных анастомоз выполняем непрерывным швом. У детей — с учетом того, что аорта и почечная артерия будут увеличиваться с ростом организма. Поэтому анастомоз желательно фор­ мировать отдельными узловыми швами.

Резекция почечной артерии с анастомозом конец в конец. Показанием к операции является ограниченное поражение почечной артерии при неизме­ ненных дистальном и проксимальном ее отделах. Такая ситуация чаще всего встречается при фокальной форме фиброзно-мышечной дисплазии. Это может быть стеноз или аневризма почечной артерии. Непременным условием опера­ ции является возможность формирования анастомоза без натяжения тканей (рис.3.15, А,Б).

Рис. 3.15. Резекция почечной артерии с анастомозом «конец в конец»:

А — схема патологии, Б — конечный этап операции Для этого почечную артерию мобилизуем по всей окружности на достаточ­ ном протяжении. Аорту в этих случаях выделять нет необходимости. Зажимы накладываем на неизмененные участки почечной артерии дистальнее и прок­ симальнее поражения с учетом необходимого минимального расстояния для наложения анастомоза. Ножницами пересекаем перпендикулярно почечную ар­ терию проксимальнее и дистальнее стеноза или аневризмы. Артерию надсекаем продольно на 3—4 мм по задней части на одном конце и передней — на другом.

Это делается для профилактики стеноза анастомоза. Сам анастомоз формируем в соответствии с техникой шитья анастомоза «конец в конец» (см. рис. 3.12).

Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Линейное протезирование почечной артерии. Эта операция находит не­ большое применение в реконструктивной хирургии почечных артерий, уступая место аорто-почечным протезирующим или шунтирующим операциям. Однако, в некоторых ситуациях, когда имеется патология ствола почечной артерии в средней трети, а ее резекция с анастомозом конец в конец невыполнима из-за натяжения артерии, то можно в позицию резецированного участка почечной артерии вшить аутовену или синтетический протез (рис.3.16). Техника форми­ рования анастомоза аналогичная как при шитье анастомоза «конец в конец» (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Линейное протезирование почечной артерии:

А — схема патологии;

Б — конечный этап операции Реконструкция бифуркации почечной артерии. При стенозе или анев­ ризме бифуркации почечной артерии одним из вариантов реконструкции может быть ее резекция с последующим восстановлением ее заново из ветвей почечной артерии (рис. 3.17, А). Условием этой операции является близкое расположение достаточно длинных вторичных ветвей почечной артерии. После выделения почечной артерии и ее вторичных ветвей накладываем зажимы на 1,5—2 см от бифуркации, с последующим иссечением пораженного участка. Далее внутрен­ ние стенки двух ветвей почечных артерий рассекаем продольно на 8—10 мм.

Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвивным швом соеди­ няем прилежащие друг к другу края артерий. Шов накладываем одной длинной нитью, совмещая вначале верхние углы рассеченных ветвей почечных артерий, затем продлевая поочередно шов в одну и вторую сторону вниз к свободным краям ветвей (рис. 3.17, Б).

Затем формируем анастомоз между вновь созданной бифуркацией и основ­ ным стволом почечной артерии по типу «конец в конец» (рис. 3.17, В).

112 Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 3.17. Формирование бифуркации почечной артерии:

А — схема патологии и места пересечения артерий;

Б — анастомоз между ветвями по­ чечной артерии;

В — анастомоз между протезом основного ствола почечной артерии и сформированной бифуркацией Аортопочечное протезирование вторичных ветвей почечной артерии.

Показанием к операции является поражение ствола почечной артерии с пере­ ходом на вторичные ветви, когда невозможно выполнить реконструкцию би­ фуркации почечной артерии. Такая ситуация чаще встречается при фибромус кулярной дисплазии или артериите. В зависимости от характера поражения и количества вторичных ветвей почечной артерии возможно несколько вариантов реконструкции.

Основной ствол почечной артерии может быть протезирован аутовеной или синтетическим протезом. В качестве протеза бифуркации почечной артерии и вторичных ветвей используем большую подкожную вену. Для выполнения аортопочечного бифуркационное протезирование аутовеной основную браншу бифуркационного аутотрансплантата соединяем с аортой, а две бранши — с ветвями почечной артерии (рис. 3.18, А). При этом следует довольно тщатель­ но ориентировать трансплантат и пунктуально измерить длину его бранш во избежание деформации и перекрута конструкции. При отсутствии аутовены с естественной бифуркацией (рис. 3.18, Б) можно предварительно сформировать из сегментов вен бифуркационный трансплантат (рис. 3.18, В). Подобным же образом можно сделать трифуркационный аутотрансплантат.

Двойное аутовенозное аортопочечное протезирование является методом выбора в лечении больных с поражением вторичных ветвей почечных артерий.

В данном случае легче сориентировать трансплантаты с ветвями почечной ар­ терии, чем при использовании бифуркационного шунта. Если аортотомии вы Глава 3. Общие вопросы хирургии почечных артерий Рис. 3.18. Протезирование ветвей почечной артерии аутовенозными трансплантатами:

А — протезирование заранее сформированными бифуркационным трансплантатом;

Б — использование естественной бифуркации аутовены;

В — формирование бифурка­ ции почечной артерии из аутовенозных трансплантатов полняются на одном пристеночном отжатии аорты, то сразу же формируем два проксимальных анастомоза шунтов с аортой (рис. 3.19).

Если необходимо каждый анастомоз формировать из отдельного отжатия, то анастомозы накладываем поочередно, снимая зажим с аорты после первого анастомоза. После подготовки ветвей почечной артерии выполняем дисталь ные анастомозы по типу «конец в конец» /протезирование/ или конец в бок /шунтирование/.

Этот вид реконструкции может быть применен и при кровоснабжении почки двумя расположенными далеко друг от друга полюсными почечными артериями.

Нефрэктомия — органоуносящая операция у больных вазоренальной гипертензией. Показания к ней благодаря широкому внедрению реконструк­ тивных вмешательств, в настоящее время значительно сужены. Показанием к нефрэктомии считаем:

1) наличие сморщенной нефункционирующей почки;

2) критическое уменьшенние размера почки (до 7—6 см), с резко сни­ женной ее функцией без надежды на восстановление (выраженная тубулярная атрофия по данным интраоперационной биопсии);

3) тромбоз почечной артерии с инфарктом почки.

Обязательным условием операции является наличие исчерпывающей ин­ формации о состоянии контрлатеральной почки. При этом ее функция должна быть сохранена или снижена незначительно.

Хирургия вазоренальной гипертензии Рис. 3.19. Протезирование отдельными трансплантатами (схема) Положение больного на операционном столе — на боку, противоположном стороне операции. Под поясницей — валик. Доступ к почке через люмботомию без вскрытия брюшной и плевральной полостей. Кожный разрез начинаем от конца 12 ребра, ведем по направлению к пупку и заканчиваем у латерального края прямой мышцы живота. Последовательно рассекаем подкожную клетчат­ ку, фасцию, три слоя мышц (вдоль волокон). Брюшину вместе с забрюшинной клетчаткой тупо отслаиваем рукой и тупферами медиально и вверх. После это­ го становится видна блестящая и плотная на ощупь ретроренальная фасция, через которую пальпируется почка, окруженная паранефральной клетчаткой.

Ретраренальную фасцию рассекаем и вместе с жировой капсулой отслаиваем от почки тупым путем. Почку вывихиваем в рану, удаляем клетчатку с ножки поч­ ки, последовательно выделяя почечную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Последний надо выделить как можно больше вниз. Почечные сосуды отдельно перевязываем лавсановыми лигатурами, дистальнее которых сосуды пересекаем. Мочеточник перевязываем кетгутовой лигатурой, пересека­ ем, а его срез обрабатываем спиртовым раствором йода. Ложе почки дренируем.

Рану ушиваем послойно.

Глава Хирургия билатеральных стенозов почечных артерий и сочетанных поражений непарных висцеральных ветвей 4.1. ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ По нашим данным двусторонние поражения почечных артерий встречаются у 23% больных. Тяжелое состояние этих пациентов и злокачественный характер артериальной гипертензии у большинства из них делают риск хирургического вмешательства весьма высоким. Как правило, данные операции выполняют в два этапа из торакофренолюмботомного доступа. Однако более благоприят­ ной является одномоментная коррекция стеноза почечных артерий, дающая быстрый и стойкий гипотензивный эффект. Особенно важно скорейшее вос­ становление адекватного кровотока по обеим почечным артериям, когда обе почки находятся в критическом состоянии или артериальная гиперензия носит угрожающий жизни характер.

В зависимости от этиологии, локализации и протяженности мы выполняем три вида реконструкции при одномоментной коррекции кровотока по почечным артериям из лапаротомного доступа: I) пластика устий почечных артерий запла­ той, 2) эндартерэктомия из устий обеих почечных артерий с последующей плас­ тикой их устий, 3) протезирование или шунтирование обеих почечных артерий.

Пластика устий почечных артерий заплатой как самостоятельный вид операции применяем у больных с аортоартериитом, когда невозможно вы­ полнить адекватную эндартерэктомию. За счет заплаты устья почечных арте­ рий можно значительно расширить и полностью ликвидировать имеющиеся стенозы. Операцию производим из лапаротомного доступа (см. рис. 3.3, 3.4).

Накладываем зажимы на аорту ниже и выше почечных артерий, а также на почечные артерии дистальнее имеющихся стенозов после их выделения. Аорту рассекаем поперечно с переходом на устья почечных артерий. Артериотомию заканчиваем на 2 мм дистальнее стенозированных участков, что обеспечивает профилактику стенозирования в зоне перехода заплаты на почечные артерии.

116 Хирургия вазоренальной гипертензии Затем вшиваем заплату в образовавшийся дефект аорты и почечных артерий непрерывным обвивным швом, используя полипропиленовую нить 5/0. При­ меняем заплаты из синтетических материалов, отдавая предпочтение заплатам из ПТФЭ. Размер заплаты должен обеспечивать полную ликвидацию стенозов почечных артерий.

Клиническое наблюдение Больной Р., 8 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 27.10.97 с жалобами на повышенную возбудимость, плаксивость, головные боли. Наблюдался у невропатолога по поводу гиперкинетического синдрома врож­ денного генеза. В возрасте 6,5 лет была выявлена амблиопия высокой степени, отсутствие зрения на левый глаз. С апреля 1997 г родители отметили ухудшение состояния ребенка, обусловленное усилением головных болей, повышением АД до 160/120 мм рт. ст. При обследовании на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии ле­ вого желудочка. При ультразвуковой допплерографии ветвей дуги аорты и нижних конечностей изменений не обнаружено.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.