WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

Электронная библиотека по хирургии surgerylib.ru НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ В. Ю. ГОРШКОВ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЛЕГКОГО Издательство ИДО

НИЖНИЙ НОВГОРОД • 2000 УДК 616—006:616.24:616—089 ПРЕДИСЛОВИЕ _ ^ — — — — _ _ _ _ _ _ _ _ — _ _ _ _ _ _ _ _ _ Рост заболеваемости раком легкого приобретает характер эпи­ Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распрост­ демического бедствия, в связи с чем его профилактика, диагностика раненного рака легкого. Нижний Новгород: Изд-во и лечение являются не только медицинской, но и социальной про­ Нижегородской государственной медицинской акаде­ блемой [50]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые совре­ мии, 2000. 100 с.

менной медициной в диагностике и лечении опухолей легких, про­ блема рака легкого продолжает оставаться актуальной. Это обуслов­ В книге освещаются современные проблемы диагнос­ лено не только ростом заболеваемости и смертности от рака этой ло­ тики и хирургического лечения распространенного рака лег­ кализации, но и трудностями своевременной диагностики и недоста­ кого.

точной эффективностью лечения.

Особое внимание уделяется выбору оперативного вме­ В Российской Федерации индекс заболеваемости составил в шательства в поздних стадиях заболевания.

1994 г. 46,6: у мужчин — 75,4;

у женщин — 7,8 [35]. По данным годо­ Подробно излагается техника расширенных, комбини­ вых отчетов такого крупного индустриального центра, как Н. Новго­ рованных, реконструктивно-пластических операций, а так­ род, рак легкого с 1989 г. в общей структуре заболеваемости злокаче­ же операций при раке, осложненном канкрозным и гнойным ственными новообразованиями прочно держится на первом месте и плевритами, и повторных операций.

в 1998 г. этот показатель равнялся 51,9 (у мужчин — 96,3, у женщин Описываются возможные осложнения и пути их пре­ - 14,2).

одоления.

Известно, что основным методом лечения операбельного рака Книга полезна врачам-хирургам, онкологам, пульмоно­ легких является хирургический. Выбрать метод операции, метод обез­ логам, студентам медицинских вузов.

боливания, продумать профилактические меры для предотвращения осложнений — ответственная задача хирурга-онколога.

Вместе с тем, диагностика рака, определение стадии болезни, от По вопросам приобретения книги чего зависит радикальное лечение и продолжительность жизни боль­ обращайтесь в издательство НГМД по адресу:

ного, также задача не из легких.

603005, Нижний Новгород, а/я 149.

По нашему мнению, до сих пор остаются актуальными общие Тел.: (831-2)37-24- принципы лечения рака легкого, сформулированные Ф.Г. Угловым Факс: (831-2)39-09- еще в 1957 г.:

• раннее направление больных с диагностированным (или пред­ полагаемым) раком легкого в специализированную клинику;

• подтверждение и уточнение диагноза (границы распростране­ ния опухоли) с помощью специальных методик (рентгенологическое обследование, компьютерная томография, трахеобронхоскопия, ме ISBN 57032—0332— диастиноскопия и пр.);

Горшков В.Ю., 2000 г.

• тщательный отбор больных с учетом сердечно-легочного ре­ Издательство Нижегородской зерва и объема предполагаемого вмешательства;

государственной медицинской • выполнение радикальной операции с учетом анатомо-физио академии, 2000 г.

Глава логических особенностей легочного лимфообращения, стадии опухо­ левого процесса и изменений в лимфатических узлах;

, • рациональное ведение послеоперационного периода;

КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА • при показаниях проведение комбинированного и комплексно­ И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ го лечения (лучевая терапия, химиотерапия);

ОПЕРАБЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО • диспансерное наблюдение за больными, перенесшими опера­ ПОЗДНЕЙ СТАДИИ ции.

Все вышесказанное заставило нас провести целенаправленное исследование целесообразности использования различных вариан­ тов хирургического лечения больных с распространенными опухо­ лями. Автор надеется, что книга будет полезной врачам-онкологам, хирургам, и будет благодарен за любые конструктивные замечания и предложения.

Хирургическое лечение рака легкого остается наиболее радикальным методом при резектабельных формах заболева­ ния [48]. Однако современная диагностика не позволяет дос­ товерно судить о генерализации процесса до оперативного вмешательства. Подтверждением этого служит высокий удель­ ный вес торакотомий, достигающий 42%, при которых выяв­ • ляется либо местное распространение опухолевого процесса из легкого на соседние органы и обширное поражение мета­ стазами медиастинальных лимфоузлов, либо метастатическое поражение плевры[28]. Особого внимания заслуживают сооб­ щения относительно обнаружения метастазов в отдаленные органы у больных, умерших в течение 1—2 месяцев после ра­ дикальных операций. У каждого 4—5 больного операция, рас­ сматриваемая как радикальная, в действительности является паллиативной. И.В. Тимофеев сообщает, что при исследова­ нии секционного материала у 11% умерших больных после расширенной пневмонэктомии были обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 20% — отдаленные метастазы [47].

Трудно не согласиться с мнением, что метастазы в отда­ ленные органы, обнаруживаемые у умерших от осложнений, имелись уже до операции, но не были распознаны[50]. Нали­ чие почти у каждого третьего больного поражения лимфати­ ческих узлов корня легкого и средостения свидетельствует о необходимости использования после операции дополнитель­ ного общего воздействия на явные или латентные метастазы.

В настоящее время используется классификация, опубли­ Таким образом, несмотря на удаление первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы, больного кованная специальным комитетом Международного противо­ нельзя считать полностью излеченным, так как он остается ракового союза в 1989 г.

носителем раковой болезни и должен рассматриваться как нуждающийся в специфическом противоопухолевом лечении.

Классификация Вместе с тем, заметного прогресса в лечении рака легкого Международного противоракового союза* не отмечается. Низкий процент операбельности (15,7%) и ре зектабельности (13%) свидетельствует о позднем поступлении Клиническая классификация:

больных в онкологические учреждения [111]. Распознавание рака этой локализации представляет значительные трудности.

Т — первичная опухоль.

Патогномоничного симптома, отличающего его от других ле­ Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли или гочных поражений, не существует. Бессимптомное течение опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или заболевания, недостаточная онкологическая настороженность промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализа­ врачей, поздняя обращаемость больных — вот основные при­ ции или при бронхоскопии.

чины запоздалого поступления больных в хирургические ста­ То — первичная опухоль не определяется.

ционары.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружен­ По данным литературы, при I стадии заболевания клини­ ная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инва­ ческого излечения свыше пяти лет удается добиться у 78,8% зии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без пораже­ больных [1, 42, 50, 60, 63, 82, 85, 88, 109]. Но, к сожалению, ния главного бронха).

начальные стадии обнаруживаются лишь у 23% больных с Т2 — опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль впервые выявленным раком легкого, при III—IV — у 82%.

любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровож­ Это приводит к тому, что радикальное лечение оказывает­ дающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распростра­ ся возможным у 32,5 % от общего числа заболевших, а пяти­ няющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается летняя продолжительность жизни не превышает 5—10% от не менее 2 см от карины.

первично зарегистрированных больных [3]. Возрастает число ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на больных с осложненными формами рака легких. Все больше грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, встречается рак легкого, осложненный кровотечением, гной­ медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до ным плевритом [8].

карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с Выбор метода лечения больных раком легкого представ­ сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего ляет собой трудную задачу. В настоящее время определены легкого.

факторы, позволяющие прогнозировать результаты лече­ Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на ния в зависимости от исходного статуса больных. Их можно средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвон­ ков, карину, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

подразделить на основные и дополнительные.

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати­ К основным факторам относятся: 1) размер первич­ ческих узлов.

ной опухоли, ее инвазия на соседние органы, степень выражен­ ности метастатического компонента — то есть факторы, харак­ теризующие стадию процесса;

2) морфологическая структура *TNM. Классификация злокачественных опухолей /Перевод и опухоли и уровень дифференцировки опухолевых клеток. ред. Блинова Н.Н. Ленинград: НИИ онкологии им. Петрова, 1989.

NO — нет признаков метастатического поражения регионарных ние. Нельзя считать бесспорным отнесение канкрозпого плев­ лимфатических узлов.

рита к категории Т4, хотя в том же издании категория Ml с N1 — имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатичес­ символом PLE преподносится как отдаленный метастаз. Та­ ких узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосред­ кая неопределенность затрудняет постановку точного после­ ственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

операционного диагноза и, естественно, разработку плана даль­ N2 — имеется поражение лимфатических узлов на стороне пора­ нейшего лечения.

жения или бифуркационных.

Неудовлетворенность существующими классификациями N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или также выражают N. Roeslin е.а. [108]. Они полагают, что к III A корня легкого на противоположной стороне;

прескаленных или над­ стадии должны относиться опухоли T2N1M0, T1N2M0, ключичных лимфатических на стороне поражения или на противо­ положной стороне.

T3N0M0;

опухоли T3N1M0, T3N2M0 - к ШБ или IV стади­ Мх — недостаточно данных для определения отдаленных мета­ ям. Это мотивируется тем, что кривые выживаемости при стазов.

T2N1M0 и T2N2M0 существенно не отличаются, а наихудшие МО — нет признаков отдаленных метастазов.

результаты получены при T3N2M0. С другой стороны, импо­ Ml— имеются отдаленные метастазы.

нирует тот факт, что IV стадия в классификации Международ­ Gx — степень дифференцировки не может быть установлена.

ного противоракового союза [1989] предполагает наличие от­ G1 — высокая степень дифференцировки.

даленных метастазов. Это формирует соответствующую так­ G2 — средняя степень дифференцировки.

тику лечения.

G3 — низкая степень дифференцировки.

В 1997 г. Американским совместным комитетом по раку G4 — недифференцированные опухоли.

(AJCC) и Союзом международного центра рака (UICC) была изменена существующая классификация Международного Группировка по стадиям противоракового союза, касающаяся рака легкого. В частно­ сти выделена стадия 2Б, к которой относят T3N0M0. К кате­ Occult carcinoma Тх N мо гории Т4 добавлено — отдельные опухолевые узлы в той же Стадия 0 Tis N МО доле, что ранее трактовалось как категория Ml.

Стадия 1 Tl N МО Планирование лечения зависит также от дополни­ Т2 N МО тельных факторов — возраста, наличия сопутствующих Стадия2 Tl N1 МО заболеваний.

Т2 N1 МО В связи с разработкой новых методов противоопухолево­ Стадия ЗА Tl N2 МО го воздействия, возможностью усиления действия лучевой и Т2 N2 МО ТЗ N0.N1.N2 МО химиотерапии до и после оперативного лечения, на первый Стадия ЗБ Т4 любая N МО план выдвигается задача повышения резектабельности боль­ любая Т N3 МО ных в поздних стадиях заболевания. Именно это и было ос­ Стадия 4 любая Т любая N Ml новной целью нашей работы.

Под наблюдением находилось 266 больных раком легкого в III стадии заболевания, признанных операбельными. Муж­ Однако, на наш взгляд, эта классификация имеет ряд су­ чин было 258, женщин — 8. Возраст пациентов колебался от щественных недостатков. Так, не совсем ясно различие сим­ 28 до 75 лет. Разделение по стадиям произошло следующим волов ТЗ и Т4 в тех случаях, когда опухоль распространяется образом (табл. 1).

на окружающие структуры и органы, в частности на средосте Та блица 1 Табл ица Оперативные вмешательства у больных с III стадией Разделение больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными рака легкого Число Т Т1 Т2 ТЗ ТЗ ТЗ Т1 Т4 Т Характер оперативного вмешательства Стадия операций N N2 N2 N2 N0 N3 N0 N1 Всего N заболевания пневмонэктомии МО МО МО МО МО МО МО МО МО в том числе: с резекцией трахеи Число при канкрозном плеврите больных 6 81 39 74 33 1 2 14 16 при гнойном плеврите повторные операции при Из 266 оперированных больных у 238 были выполнены рецидиве расширенные и комбинированные резекции легкого. В том чис­ Комбинированные при первично-множственном ле: реконструктивно-пластические лобэктомии и пневмонэк­ раке томии у 32;

плевропневмонэктомии при раке легкого с канк лоб- и билобэктомии розным плевритом у 5;

плевропневмонэктомии и плевроло в том числе:

бэктомии при раке легкого, осложненном гнойным плевритом реконструктивно-пластические у 10 ;

повторные операции при местном рецидиве у 6 и расши­ при гнойном плеврите ренные резекции легкого при первично-множественном раке пневмонэктомии у 5 больных. У остальных пациентов (28) были пробные тора котомии (табл. 2). в том числе: повторные операции при рецидиве Абсолютное большинство радикальных операций пред­ при первично-множественном ставляли собой расширенные и комбинированные пневмонэк­ Расширенные раке томии - 187 (80,3%).

лоб- и билобэктомии Реконструктивно-пластические вмешательства включали:

в том числе: реконструктивно комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации пластические трахеи (23),расширенные и комбинированные лоб- и билобэк Пробная торакотомия томии с клиновидной (7) и циркулярной (2) резекцией брон­ в том числе: при рецидиве хов. Последние выполнялись у больных с низкими функцио­ Всего нальными показателями.

У 10 больных раком легкого с III стадией заболевания, ос­ ложненным гнойным плевритом, из 14 наблюдавшихся произ­ Первично-множественный рак органов дыхания наблю­ ведены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэктомия (2). У дался у 10 пациентов. У 6 больных диагностирован синхрон­ остальных 4 были противопоказания к хирургическому лечению.

ный, у 4 — метахронный рак. В 7 случаях отмечалось пораже­ У 5 больных при доказанном морфологически канкрозном ние одного легкого, в 3 — обоих. При синхронном раке I ста­ плеврите выполнены плевропневмонэктомии. дия заболевания отмечена у 1, II— у 2, III — у 3 больных. При Повторные вмешательства производились при осложне­ метахронном вторичный процесс возникал с интервалом от ниях (6),местном рецидиве (10), а также при метастазах в мяг­ мес. до 6 лет. В 2 случаях обнаружена III стадия заболевания и кие ткани грудной стенки (4). в 2 — I и П. Всего выполнено 13 оперативных вмешательств.

ных и комбинированных вмешательств. Нечетко сформули­ Своевременное направление больного к хирургу во мно­ рована тактика лечения при III стадии заболевания.

гом определяется характером первичного рентгенологичес­ Стабильным остается количество осложнений после опе­ кого обследования легких. Наибольшего внимания заслужи­ ративных вмешательств. Не достаточно ясно, как лечить боль­ вают мужчины-курильщики в возрасте старше 40—45 лет, ных с местным рецидивом рака, при специфическом плеври­ страдающие хроническим бронхитом. Хотя ранние рентге­ те, ряде осложнений. Дискуссионным остается вопрос о хи­ нологические признаки рака весьма вариабельны, исключи­ рургической тактике при первично-множественном раке ор­ тельную важность, по нашему опыту, представляет сегмен­ ганов дыхания.

тарная или долевая пневмоническая инфильтрация, иногда напоминающая рубцы в паренхиме, сегментарный или доле­ вой ателектаз, сегментарная или долевая обструктивная эм­ физема, мелкие одиночные узлы и одностороннее изменение корня.

Как показали наблюдения ряда авторов [3J, у больных с подтвержденным впоследствии раком легкого более чем в 70% случаев начальные рентгенологические симптомы опу­ холи отмечались за год до подтверждения диагноза в клини­ ке.

То, что улучшение результатов хирургического лечения рака легкого можно достигнуть благодаря более ранней ди­ агностике, подтверждается относительно благоприятным прогнозом при бессимптомном течении. Так, N.Martini, M.R.

Melamed [81] наблюдали 54 случая "скрытого" рака легких.

У оперированных ими больных средняя выживаемость со­ ставила 8 лет. U. Brand e.a. [109] при бессимптомных опухо­ лях наблюдали пятилетнюю выживаемость в 43,9 % случа­ ев.

Таким образом, проблема своевременной диагностики рака легкого в настоящее время не решена. Поэтому особую акту­ альность приобретает вопрос о лечении больных в поздних стадиях заболевания.

В литературе недостаточно полно и противоречиво отра­ жена роль рентгенологического метода в определении пора­ жения лимфатических узлов корня и средостения. Больным мелкоклеточным раком с увеличенными лимфатическими уз­ лами корня и средостения отказывают в оперативном лечении в то время, когда поражения их нет.

Не совсем ясен вопрос о целесообразности реконструктив но-иластических операций при данной патологии, расширен Диагноз — центральный рак правого легкого T2N1M0. Дважды Г лава проведен курс полихимиотерапии по схеме ЦВАМП. В сентябре —— 1989 г. обратился с жалобами на наличие опухолевидного образова­ СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ния на шее справа.

И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО Биопсия. Гистологически — метастаз плоскоклеточного рака.

01.10.89 наступила смерть больного.

Данный пример иллюстрирует основные причины запу­ щенности рака легкого — скрытое течение заболевания и не­ достаточную активность врачей при подозрении на рак, что в конечном счете привело к смерти больного.

Одной из важных особенностей клинического течения Основным в распознавании рака легкого является рентге­ ранних форм рака легкого является отсутствие симптомати­ нологический метод. Однако у значительного контингента па­ ки. Отсюда высокий процент больных (74,8%), поступающих циентов рентгенологические методики не позволяют устано­ с III—IV стадиями заболевания. Если в отношении перифери­ вить стадию процесса и даже правильный диагноз. В связи с ческих образован ш большинство хирургов склоняется к мне­ этим в Нижегородском городском онкологическом диспансере нию о необходимости неотложного оперативного вмешатель­ (A.M. Федунь) проведен ретроспективный анализ причин оши­ ства, не затрачивая времени на углубленное обследование, то бок рентгенологического диагноза у 74 больных из 188 (39,4%), при центральной локализации опухоли дело обстоит сложнее.

оперированных в течение 3 лет по поводу первичного рака лег­ Профилактические осмотры, улучшающееся техническое ос­ кого. Каждому больному независимо от формы рака (перифе­ нащение лечебных учреждений пока еще не всегда дают воз­ рический или центральный), кроме рентгенографии, для изу­ можность установить центральный рак легкого в I и даже во чения трахеобронхиального дерева проводились прямые томог­ II стадии. Нередко диагноз выявляется после двух- трехкрат­ раммы с глубиной среза 9—10—11 см от плоскости спины. В ного пребывания в стационарах, где, как правило, проводится этих слоях хорошо видны контуры трахеи и главных бронхов.

лечение пневмонии.

При необходимости исследование дополнялось боковыми то­ мограммами. Рентгеновские снимки выполнялись на отече­ Больной Т., 60 лет, история болезни № 3138. Из анамнеза забо­ ственном аппарате РУМ-5 с томографической приставкой.

левания установлено, что в июне 1987 г. находился в ряде стациона­ Сила электрического тока 40—60 мА, напряжение 70—80 кВ.

ров по поводу верхнедолевой правосторонней пневмонии. Проведен­ Точный рентгенологический диагноз с учетом распространен­ ное обследование (рентгенография, томография, бронхография лег­ ких, трахеобронхоскопия) не дало указаний на онкологическую па­ ности процесса был поставлен только у 114 (60,6%) пациентов.

тологию в легких. С диагнозом ограниченный пневмосклероз верх­ Изучение причин ошибок рентгенологического диагноза, ней доли правого легкого больной в удовлетворительном состоянии при использовании в качестве заключительного патоморфо был выписан под наблюдение терапевта по месту жительства. Ухуд­ логический, позволило выявить несовпадение по степени рас­ шение в состоянии наступило через год. При фибробронхоскопии пространенности процесса и клинической принадлежности, а появилось подозрение на перибронхиальный рак одного из сегмен­ у 3 (1,6%) больных неточность была связана с первично-мно­ тарных бронхов верхней доли правого легкого. Исследование био жественным раком легкого (табл. 3).

псийного материала подтвердило диагноз. 30.06.88 выполнена пнев монэктомия. Гистологически — плоскоклеточный рак без орогове­ Диагноз рака легкого ошибочно был поставлен в 10 на­ ния.

блюдениях доброкачественных образований, в 1 наблюдении Та б л ица (4), пристеночное расположение опухоли с вовлечением в про­ Несовпадение рентгенологического и патоморфологического цесс париетальной плевры (7), первичная опухоль принима­ диагнозов ется за увеличенные лимфоузлы (6), диссеминация опухоле­ вого процесса по плевре (2).

Число Ошибка % При анализе неточности рентгенологического диагноза по наблюдений символу "N" получены следующие данные: метастазы в лим­ В степени распространенности фоузлы корня легкого и средостения не диагностированы в онкологического процесса 57 30, (14,4%) случаях(табл.5). Поражение регионарных лимфоузлов В клинической принадлежности 14 7, было не выявлено по следующим причинам: лимфоузлы, не При синхронном первично-мно­ измененные по размеру и плотности (4), локализация увели­ жественном раке 3 1, ченных лимфоузлов в области аортального окна при раке вер­ Всего 74 39, хней доли левого легкого (2), неудовлетворительные условия контрастности паратрахеальных и верхних трахеобронхиаль Та блица ных лимфоузлов слева (13), интерпретация тени увеличенных Заболевания, скрывающиеся под маской рака легкого лимфоузлов за тень первичной опухоли (4), неудовлетвори­ тельные условия контрастности правых трахеобронхиальных Число и паратрахеальных лимфоузлов (4).

Нозологическая форма заболевания % наблюдений Ложноположительные результаты о метастазах в лимфо­ ХНЗЛ 5 2, узлы корня легкого отмечены в 13 случаях, а в лимфоузлы Туберкулез 1, средостения — в 7. Ложное поражение регионарных лимфоуз­ Мезотелиома плевры 1, лов диагностировано по следующим причинам: увеличение Гемангиосаркома 0, лимфоузлов за счет неспецифического процесса (11), приня­ Фибролипома 0, тие тени первичной опухоли за увеличение лимфоузлов (3), Гамартома 0, массивные сращения между висцеральной и париетальной Карциноид 0, плеврой в области корня (6).

Солитарный метастаз 0, Таким образом, рентгенотомография имеет предел воз­ Всего 14 7, можности в диагностике рака легкого 60,6%, особенно в степе­ ни его распространенности.

Таблица метастаза опухоли другой локализации, у 3 больных исклю­ Ошибки рентгенодиагностики стадии рака легкого чить его не представлялось возможным (табл. 4).

по символу "N" Оценка символа "Т" оказалась ошибочной в 29 (15,4%) Лимфоузлы Лимфоузлы случаях, а символа "N" в 57 (30,3%). Ошибка в символе "Т" была в основном связана с гиподиагностикой ТЗ—Т4: при цен­ Ошибка корня легкого средостения (N1) (N2) тральном раке — 22 случая, периферическом — 7. Выявлены Гипердиагностика 23(12,2%) 7 (3,7%) следующие основные причины ошибочной диагностики: тень Гиподиагностика 4 (2,2%) 23 (12,2%) опухоли сливается с тенью средостения (10), распространение 27 (14,4%) 30 (15,9%) Всего опухоли на главный бронх при инфильтрирующем типе роста 16 ^ дования. Чувствительность метода — 30—100%, специфич­ В настоящее время торакальные хирурги располагают до­ ность — 35—99% [50]. Это позволяет считать компьютерную полнительными методами, подтверждающими диагноз рака томографию ценным самостоятельным и дополнительным легкого и уточняющими границы его распространения. Наря­ методом в торакальной онкологии. Можно получить не толь­ ду с цитологическим исследованием мокроты и смывов брон­ ко весьма информативные поперечные срезы, но и определить хиального секрета, ангиопневмографией, азигографией, ска­ физические и анатомические особенности соответствующих нированием легких, трахеобронхоскопией с аспирационной тканей, дифференцировать плотные образования и жидкость.

биопсией и катетеризацией периферических бронхов все боль­ Недостатком является невозможность определить причину шее распространение получают аспирационная биопсия, ком­ увеличения лимфатических узлов (метастатическое пораже­ пьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс (ЯMP), ние или гиперплазия).

медиастиноскопия и медиастинотомия.

Весьма перспективным для диагностики рака легкого и для Поданным А.Х.Трахтенберга [50], цитологические заклю­ дифференциальной диагностики послеоперационного фиброза чения о раке по мокроте оказываются правильными в 91—92% и повторного рака считают ЯМР-томографию, УЗИ. Показа­ случаев. Распознавание рака легкого на основании исследова­ ния к их применению такие же, как для компьютерной томог­ ния мокроты зависит от многих причин: формы опухоли, типа рафии.

ее роста, наличия ателектаза. При центральном раке в.мокро­ В настоящее время значительно повысилась эффектив­ те удается обнаружить опухолевые клетки у 52—88% больных, ность бронхологического метода исследования, морфологичес­ при периферическом — у 33—61% [1]. Однако собирание, об­ кая верификация при котором достигает 96—98% [50]. Высо­ работка и особенно интерпретация цитологической картины кая результативность катетеризации субсегментарных брон­ вызывают большие затруднения. Наличие атипичных клеток хов делает показанным это исследование при обнаружении встречается при дисплазиях бронхиального эпителия и поэто­ периферической тени в легком, минуя бронхографию, анги му может рассматриваться как подозрение на рак. Достоин­ опневмографию, сканирование. Очень важным является воз­ ство метода заключается в том, что его можно применять ам можность получения информации о гистологической струк­ булаторно.

туре опухоли. Благодаря этому трахеобронхоскопия считает­ Оценка значимости трансторакальной пункции и аспира­ ся обязательным методом обследования больных с подозре­ ционной биопсии тонкой иглой опухолей легких неоднознач­ нием на рак легкого.

на. Большинство авторов считает методику очень информа­ Внедрение в повседневную практику радионуклидных тивной (83,5—95% случаев подтверждения диагноза). Основ­ методов диагностики значительно снижает показания к неко­ ным показанием для ее выполнения является наличие округ­ торым инвазивным способам, таким как бронхоспирометрия лого образования при отсутствии морфологической верифи­ и ангиография. Радиопневмография, сканирование легких кации при трахеобронхоскопии [110]. Однако, на наш взгляд, позволяют не только выявить распространенность патологи­ недооценивается возможность развития осложнений (эмбо­ ческих изменений в легких, но и оценить функциональную лия, имплантационное метастазирование, пневмоторакс, кро­ операбельность, прогнозировать степень операционного рис­ вохарканье и даже кровотечение).

ка при хирургическом лечении больных раком легкого.

За последние 20 лет широкое признание для определения По диагностической ценности прескаленная биопсия, как распространенности онкологического процесса получила ком­ нам представляется, уступает медиастиноскопии по Carlens и, пьютерная томография [17, 34, 51]. Она позволяет выявить тем более, парастернальной м^диастинотомии. Однако нельзя поражение лимфатических узлов средостения в зонах, мало­ согласиться с мнением [28], что прескаленная биопсия поте доступных для рентгенологического томографического иссле метастазов в средостении в принципе позволяет более направ­ ряла свое значение. По нашим данным, в ряде случаев мета ленно планировать лучевую терапию.

стазирование происходит, минуя лимфатические узлы кор­ Нужно отметить, что при раке легкого по числу метаста­ ня легкого и средостения. Медиастиноскопия не только по­ зов второе место занимает печень (после лимфатических уз­ зволяет осмотреть переднее средостение, но и произвести био­ лов корня легкого и средостения) — 30—58%, кости — 24,5%, псию лимфатических узлов. Этот метод может выявить ме­ лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости [28].

тастазы в лимфатических узлах средостения у 30—43,4% боль­ Требуются дополнительные методики для исключения пора­ ных раком легкого [50]. По данным P.Y. Brichon e.a. [77], ин­ жения этих органов и структур (сканирование, У ЗИ, лапарос­ формативность этого метода в выявлении поражения значи­ копия, лапаротомия).

тельно выше, чем компьютерной томографии и ЯМР: у 27% Каждый из вышеперечисленных методов исследования больных после предварительной медиастиноскопии не потре­ имеет свои показания и недостатки, ограничивающие их при­ бовалась торакотомия. Однако все исследователи отмечают менение и диагностические возможности. Тем не менее, вне­ возможность серьезных осложнений, для ликвидации кото­ дрение их в повседневную практику позволяет значительно рых требуется оперативное вмешательство — торакотомия.

повысить резектабельность — до 92% [50].

Кроме того, медиастиноскопия не позволяет осмотреть зад­ Завершающим этапом диагностики патологического про­ нее средостение, отсутствует возможность выявления отно­ цесса в легких считается диагностическая торакотомия. Не­ шения первичной опухоли к магистральным сосудам корня обходимость в ней возникает в случаях, когда комплексное об­ легкого и перикарда [28]. М. Tarkka e.a. [107] отмечает боль­ следование больного не позволяет исключить рак. Так, по дан­ шое количество ложноотрицательных результатов — 19,8%.

ным А.Х. Трахтенберга [50] у 221 больного, несмотря на при­ Поэтому за последние годы эту методику вытесняет более меняемые методы морфологической диагностики, не удалось информативный и менее рискованный метод — медиастино подтвердить или отвергнуть рак легкого. У 40% из них были томия, которая, по сравнению с медиастиноскопией, обеспе­ выявлены злокачественные опухоли, а у каждого третьего — чивает более широкий доступ к лимфатическим узлам сре­ первичный периферический рак.

достения, возможность исследования пространства впереди Таким образом, необходимо взять за правило после про­ от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты веденного лечения пневмонии осуществлять контрольное рен­ и корня легкого. А.С. Павлов с соавт. [28] обнаружили мета­ тгенологическое обследование. Особенно это касается мужчин стазы в лимфатические узлы средостения у 54,6% больных и старше 40 лет с длительным стажем курения. Если на месте считают показанным это исследование всем больным с со­ фокуса инфильтрации легочной ткани остается зона ограни­ мнительной операбельностью.

ченного пневмосклероза, то такие пациенты требуют тщатель­ Опыт показывает, что не всегда при медиастиноскопии и ного и углубленного обследования для исключения рака: тра медиастинотомии удается обнаружить метастазы рака в лим­ хеобронхоскопия, томография, многоосевая рентгеноскопия фатических узлах, которые теоретически доступны биопсии.

легких, радионуклидные методы, трансторакальная пункция, Поэтому диагностическая ценность их относительна. Отрица­ исследование мокроты на наличие атипичных клеток и др.

тельные результаты этих исследований должны рассматри­ Хирургические методы (пункция и биопсия подключич­ ваться как дополнительное показание к операции. В случае ных лимфатических узлов, медиастиноскопия, медиастиното выявления метастазов вопрос об операции сложен, а прогноз, мия, лапароскопия или диагностическая лапаротомия) пред­ как правило, сомнителен. Однако даже при положительных назначены, как правило, для уточнения стадии процесса, ког­ результатах торакотомия не противопоказана в связи с возмож­ да диагноз рака легкого уже установлен.

ностью расширенной резекции легкого. Уточнение топографии корневой зоне негомогенная без четких контуров тень. Сегментар­ И тем не менее, у ряда больных весь комплекс проводи­ ные бронхи верхней доли сужены, деформированы, но проходимы.

мых выше методик не позволяет установить диагноз рака.

Увеличенных лимфоузлов не обнаружено. Заключение: хронический В связи с этим, в последнее время нами используется ак­ воспалительный процесс верхней доли правого легкого. Трахеоброн тивная хирургическая тактика в случаях, когда рентгенологи­ хоскопия: верхнедолевой бронх хорошо прослеживается до сегмен­ чески выявлена не только округлая тень, но и сегментарное тарных ветвей. Опухолевого роста нет. 03.02.89 г. — операция. При или долевое затемнение в легочной ткани. оперативном вмешательстве во II сегменте обнаружено образование 2x2 см без четких границ, мягко-эластичной консистенции. Срочное Оперировано 12 больных, у которых углубленное обсле­ гистологическое исследование не было возможным, и диагноз оста­ дование с использованием всех имеющихся методов диагнос­ вался неясным. В связи с этим выполнена верхняя лобэктомия. В тики не подтвердило онкологического заболевания при нали­ препарате в устье II сегментарного бронха обнаружен опухолевый чии субсегментарного, сегментарного, долевого затемнения. У узел 1x2 см серого цвета.

4 затемнение в легочной ткани было выявлено при флюорог­ Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома, в рафическом обследовании. Остальные поступили из терапев­ лимфоузлах метастазов не обнаружено.

тических стационаров, где им проводилось лечение пневмо­ нии с сохраняющимся ограниченным затемнением. Возраст Активная хирургическая тактика должна чрименяться не колебался от 43 до 68 лет.

только при подозрении на рак. Это касается пациентов с уже Выполнены операции — пневмонэктомия (2), лобэктомия диагностированным онкологическим процессом и увеличен­ (10). Показанием для операции было: хроническая пневмония, ными лимфатическими узлами. Значительному контингенту ограниченный пневмосклероз с подозрением на раннюю фор­ больных не только с мелкоклеточным раком легкого, но и при му центрального рака легкого. Из 12 больных у 9 подозрение высокодифференцированных его формах, отказывают в опе­ на рак полностью подтвердилось. У 2 оказалась хроническая ративном пособии на том основании, что обнаруживают уве­ неспецифическая пневмония, у 1 — сегментарная посттравма­ личение лимфоузлов средостения, в то время как метастати­ тическая гематома.

ческое поражение их отсутствует.

Эндобронхиально растущая опухоль обнаружена лишь у Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что 2 больных. У остальных экзобронхиальный рост.

диагностика рака легкого сложна. Допускается большое чис­ Таким образом, торакотомия не всегда является заверша­ ло ошибок, связанных в основном с оценкой степени распрос­ ющим этапом диагностики. В ряде случаев стадия рака легко­ траненности опухолевого процесса. По нашему мнению, необ­ го, степень дифференцировки опухолевых клеток и даже кли­ ходимо расширять показания к торакотомии в случаях диаг­ нический диагноз устанавливаются при плановом патоморфо ностированного рака легкого.

логическом исследовании. При глубоком расположении пато­ При составлении плана лечения больного раком легкого логического процесса, подозрительного на рак, когда невоз­ прежде всего решается вопрос, возможна ли радикальная опе­ можно осуществить срочное гистологическое исследование, рация? В первую очередь определяются противопоказания к следует выполнять радикальную операцию — резекцию лег­ оперативному вмешательству. Мы не разделяем как общие, так кого.

и специфические противопоказания на абсолютные и относи­ тельные. Либо операция показана, либо нет. К специфическим Больной П., 59 лет, история болезни № 14. При флюорографи­ противопоказаниям причислялись: метастатическое пораже­ ческом обследовании в декабре 1988 г. в правом легком было выявле­ ние лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмы­ но затемнение. Жалоб при поступлении не предъявлял. При рентге­ шечных) и наличие отдаленных метастазов во внутренние нологическом обследовании в верхней доле правого легкого в при органы(печень, кости, головной мозг или другие органы);

гис­ значительном числе запущенных форм у лиц до 40 лет (III ста­ тологически подтвержденное прорастание опухоли в пищевод;

дия у 85% больных), низкой резектабельности (26,7% от числа медиастинальная форма рака, сопровождающаяся синдромом госпитализированных) и неудовлетворительных отдаленных верхней полой вены. результатах (при III стадии 5-летняя выживаемость только А в отношении больных с тяжелой сопутствующей пато­ 3,6%).

логией показания к оперативному вмешательству сужаются. Наши наблюдения подтверждают результаты других ис­ Это объясняется тем, что больным раком легкого предстоит следователей [40, 66, 75, 79, 84, 86], показывающих наиболь­ длительное и интенсивное лечение. В.В. Родионов [41] к про­ шую частоту плоскоклеточного рака, при котором прогноз тивопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, сравнительно более благоприятен, а поэтому показания к опе­ относит: 1) сердечную недостаточность II и III степени, выз­ рации могут быть более широкими ванную различными заболеваниями сердца;

2) тяжелые изме­ При периферическом раке легкого I и II стадии операци­ нения в сердечной мышце органического характера, выявлен­ ей выбора является лобэктомия, при центральном — пневмо ные при обычном исследовании и на ЭКГ;

3) декомпенсацию нэктомия. В последнем случае допустимо также выполнение дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной ги- реконструктивно -пластических вмешательств [42, 53, 54, 60], поксемией и показателями функции внешнего дыхания ниже результаты которых сопоставимы с таковыми при типичных 40% от должного;

4) гипертоническую болезнь III стадии;

резекциях.

5) выраженную почечную или печеночную недостаточность;

Послеоперационная летальность составляет в среднем 6) кахексию. 8,9%. Число послеоперационных осложнений минимальное При установлении показаний к хирургическому лечению — 18,9%. Пятилетняя выживаемость при высокодифференци рака легкого оценивались не только непосредственный риск рованных формах рака колеблется от 32,6% до 78,8% [49].

операции, но и возможность развития в отдаленные сроки при Выполнение пластических операций на бронхах и легоч­ неблагоприятных обстоятельствах тяжелой дыхательной не­ ной артерии позволяет расширить показания к резекции лег­ достаточности. Оценка показаний к операции должна основы­ ких, особенно у пожилых больных и при низких функциональ­ ваться на учете некоторых прогностических факторов. Возраст ных показателях. Однако такие пластические операции при пациентов сам по себе не следует расценивать как противопо­ раке бронха ни в коем случае не могут проводиться широко и казание, хотя риск вмешательства с возрастом увеличивается. должны выполняться по строгим показаниям в зависимости Чем старше больной, тем более строго решается вопрос об опе­ от формы, локализации, распространенности и гистологичес­ рации. кой структуры опухоли. Трудно согласиться с мнением [60], Показания к операции у молодых определяются прежде что реконструктивно-пластические операции показаны при всего объемом предстоящего вмешательства и гистологичес­ любых опухолях легких.

кой структурой опухоли. Обобщая данные литературы по воп­ Изучая отдаленные результаты лечения больных раком росу комбинированного лечения рака легкого M.F. Mckneally легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и [82] отмечает, что у больных моложе 40 лет он имеет более аг­ пластикой бронхов и трахеи, В.В. Родионов с соавт. [42] при­ рессивное течение. Это связано с большим количеством не­ шли к выводу, что пятилетняя выживаемость наблюдается зна­ дифференцированных форм по сравнению с пациентами стар­ чительно чаще, чем при обычных резекциях. Y. Watanabe e.a.

ше 40 лет, более ранним метастазированием, недостаточно [114], анализируя опыт лечения 50 больных, считают, что ра­ эффективной диагностикой, связанной с отсутствием онколо­ дикальная реконструктивно-пластическая операция при ста­ гической настороженности. A.J. Larrieu e.a. [62] сообщают о дии N2 обеспечивает длительную выживаемость. Иного мне ния придерживаются L. Belli е.а. [60], сообщая о 5-летней вы­ бинированных резекций развиваются в 2 раза чаще, чем у боль­ живаемости при N1—2 9,7% больных. ных с I и II стадией [49]. Среди них преобладают гнойные ос­ В последние годы появились сообщения [20, 43, 44, 78] о ложнения (бронхиальный свищ, эмпиема плевры, нагноение применении расширенных резекций легкого, выполняющих­ раны), легочно-сердечные (острая сердечно-сосудистая недо­ ся с профилактической целью при I и 11 стадии даже при вы- статочность, пневмония), а также геморрагии (коагулопати сокодифференцированных формах рака. Результаты этих опе­ ческие кровотечения, свернувшийся гемоторакс).

раций свидетельствуют об увеличении трехлетней выживае­ Пятилетняя выживаемость, по данным литературы, колеб­ мости на 12,5% [44]. Это согласуется с исследованиями лется в широких пределах от 42% до 0% [69, 83], что вызывает M.Riquet e.a. [78], которые обнаружили, что из 107 больных с у ряда авторов сомнение в целесообразности таких операций N2 у 27 имелось изолированное поражение лимфатических [67, 80]. В.В. Жарков с соавт. [39] объясняют такое различие узлов средостения без вовлечения внутрилегочных узлов результатов лечения недостаточно четким определением по­ (25,2%). Несмотря на то, что операции сопровождались сроч­ нятия "комбинированных операций". Под комбинированны­ ным гистологическим исследованием в 20 случаях (5,3%) ме­ ми операциями они подразумевают резекцию легкого с участ­ тастазы были пропущены. Авторы считают, что необходимо ком смежных органов и тканей при непосредственном распро­ систематически удалять лимфатические узлы средостения при странении на них опухоли.

хирургическом лечении рака легкого, независимо от типа вы­ Большие разногласия вызывает вопрос о возможности полняемой резекции. оперативного вмешательства у больных недифференцирован­ Особую трудность вызывает лечение больных раком лег­ ным раком легкого. Биологические особенности этой формы кого с III стадией заболевания, число которых составляет 32— характеризуются быстрым ростом первичной опухоли, ранним 56% всех пациентов [9, 45, 85, 95, 112]. Рост числа больных с метастазированием по лимфатическим и кровеносным сосу­ III стадией заболевания отмечают многие хирурги [10, 13, 31, дам [52]. В связи с этим большинство онкологов [16,19,49,84, 73, 86, 104]. До настоящего времени предметом споров и про­ 85, 111] приходит к выводу, что такая форма рака III стадии тиворечивых мнений является вопрос оптимальной тактики нуждается в консервативном лечении (химио- и лучевая тера­ при местно распространенном поражении (ТЗ—Т4) и при спе­ пия). Однако ряд хирургов [36, 56, 66, 100] сообщает не толь­ цифической заинтересованности лимфатических узлов средо­ ко об удовлетворительных непосредственных, но и отдален­ стения (N2). Большинство онкологов считает целесообразным ных результатах. Так, М. Tarkka e.a. [107] получили общую 5 комбинированное и комплексное лечение, одним из компонен­ летнюю выживаемость при мелкоклеточном раке — 28%, при тов которого является оперативное вмешательство — расши­ III стадии - 9%;

Fan Pieng-Tche e.a. [79] - 13,2%. G. Baum e.a.

ренные и комбинированные резекции легкого. Кроме увели­ [90] полагают, что оперативное лечение предотвращает реци­ чения процента выживаемости, хирургическое лечение рака див первичного очага не только при местном распространении легкого III стадии улучшает качество жизни больных, предуп­ процесса, но и и при метастазах в лимфатические узлы средо­ реждает развитие ателектазов и сильных болей. стения.

Расширенные и комбинированные операции при раке лег­ Представление о гистологической структуре опухоли по кого — весьма травматичные вмешательства, которые сопро­ данным бронхоскопической и пункционной биопсий, может вождаются высокой послеоперационной летальностью — до быть кардинально изменено при изучении операционного ма­ 30% [9, 11, 89] и большим числом послеоперационных ослож­ териала.

нений — до 57,7% [71]. Следует отметить, что осложнения у С.А. Шалаев с соавт. [36] сообщают, что у 42,2% больных больных с III стадией рака легкого после расширенных и ком результаты гистологического исследования биопсийного и операционного материала не совпали. При определении кле­ [91]. Анализируется опыт радикального хирургического лече­ точной структуры опухоли в удаленном легком в 30 наблюде­ ния 236 больных раком легкого с метастазами в медиастиналь ниях установлен диагноз плоскоклеточный малодифференци ные лимфатические узлы и сообщается о 5-летней выживае­ рованный рак, тогда как при изучении до операции бронхоби мости 23% больных.

опсийного материала у 24 из них форма опухоли признана Инвазия злокачественной опухоли в грудную стенку на­ плоскоклеточным раком без ороговения, у 4 — мелкоклеточ­ блюдается у 4—5% пациентов [ИЗ]. При лечении рака легко­ ным и у 2 — крупноклеточным раком легкого. На основании го, прорастающего стенку грудной клетки, большинство хи­ этого авторы считают, что результаты морфологического изу­ рургов [9, 13, 19, 21, 37, 39, 59, 83, 98, 113] высказывается за чения материала биопсии, в том случае, когда решается воп­ радикальную операцию. Как правило, диагностировать пере­ рос о выборе между операцией или консервативным лечени­ ход опухоли на те или иные структуры грудной клетки можно ем, имеют относительное значение. По их данным, расширен­ лишь после вскрытия плевральной полости. В таких случаях ные и комбинированные резекции, предпринятые по поводу операция нередко заканчивается пробной торакотомией, но в низкодифференцированного рака (81,6% — больные с III ста­ ряде наблюдений удается произвести радикальную резекцию дией), обеспечивают 5-летнюю выживаемость 15,6%. В после­ легкого вместе с проращенным участком грудной стенки еди­ операционном периоде осложнения при III стадии наблюда­ ным блоком [4]. Оперативное вмешательство обычно состоит лись у 31% пациентов, умерло 20 больных из 103 радикально из двух этапов. Сначала выполняются операции на легких раз­ оперированных (19,4%).

личного масштаба (от пневмонэктомии до атипичных резек­ Однако большинство хирургов [16, 19, 24, 49,84, 106] от­ ций), затем производится реконструкция дефекта грудной мечает, что все больные низкодифференцированным раком клетки. Последняя выполняется с использованием мышечно­ легкого III стадии, перенесшие оперативное вмешательство, го лоскута (широчайшая мышца спины, большая грудная мыш­ погибают в течение 2 лет. Особенно неблагоприятный прогноз ца и т.д.) или синтетическими материалами при больших де­ в стадии T3N2 [56, 63,104].

фектах [4, 89].

Хирургическая тактика по отношению к больным высо Различают истинное прорастание грудной клетки при раке кодифференцированным раком легкого III стадии, когда име­ легкого и рак легкого с париетальной фиксацией, когда име­ ются метастазы в лимфатических узлах средостения и пере­ ется прорастание париетальной плевры [39]. Распространение ход опухоли на соседние анатомические образования или орга­ рака за пределы париетальной плевры значительно снижает ны, окончательно не определена [37, 50]. Распространенный его резектабельность [69]. Операция выбора в первом случае опухолевый процесс требует, как правило, более обширных — резекция легкого с участком грудной стенки, во втором — резекций, чем в начальных стадиях.

резекция легкого с плеврэктомией. Послеоперационная ле­ Метастатическое поражение регионарных лимфатических тальность при таких вмешательствах от 2 до 15,2% [59, 63,89], узлов вынуждает к выполнению расширенных вмешательств.

а число послеоперационных осложнений довольно значитель­ Однако результаты лечения больных раком легкого с метаста­ но — до 25% [4, 69]. Важным условием успешности подобных зами во внутригрудные лимфатические узлы (N1—2) нельзя операций является отсутствие инфекции. Выживаемость су­ считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость щественно снижается при наличии метастазов в регионарные колеблется от 3,6 до 40% [62, 63, 69]. J. Weber u.a. [67] сообща­ лимфатические узлы и низкой дифференцировке опухоли [20, ют о том, что абсолютное большинство больных при N2 жили 43,56,69,89] - 5 лет и более жили от 5% [73] до 40% [63] боль­ не более 3 лет и выражают сомнение в целесообразности опе­ ных, перенесших радикальное оперативное вмешательство. С.

рации. Другой точки зрения придерживаются M.Mancuso e.a.

Ricci e.a. [98] добились 5-летней выживаемости больных с кулярная) и пластикой трахеи. Свыше 5 лет жили 23,6% боль­ T3N0M0 - 22%, с T3N1 МО - 12%, T3N2M0 - 8%. J.M. Piehler е.а. [59], имея опыт лечения 66 пациентов раком легкого с про­ ных.

растанием грудной стенки, изучили продолжительность жиз­ Интересно предложение K.Nakahara е.а. [68] о выполне­ ни в зависимости от стадии заболевания, возраста, объема ре­ нии комбинированных операций по поводу рака легкого с по­ зекции. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%, причем ражением дуги аорты, верхней полой вены и последующей при стадии T3N0M0 — 53,7%. При наличии регионарных ме­ реконструкцией сосудов иолитетрафторэтиленовыми и дакро тастазов прогноз значительно хуже: 5-летняя выживаемость новыми протезами.

7,4%. Возраст оказывает значительное влияние на исход лече­ Очень сложно оценить возможность радикального удале­ ния: у больных моложе 60 лет 5-летняя выживаемость была ния опухоли в случаях местнораспространенных форм забо­ равна 84,6%, старше 60 лет — 27,7%.

левания, даже во время ревизии органов грудной полости после Послеоперационные химио- и лучевая терапии существен­ торакотомии. Поэтому высоким остается процент эксплора но не влияют на продолжительность жизни [59, 69]. тивных вмешательств. Основной причиной нерезектабельно Результаты лечения рака легкого, прорастающего в сре­ сти при раке легкого считается вовлечение в процесс ближай­ достение, зависят от того, какой орган средостения поражает­ ших анатомических структур и органов средостения, метаста­ ся опухолью. Пятилетняя выживаемость при прорастании пе­ зы в медиастинальные лимфатические узлы, а также сочета­ рикарда составляет 11%, пищевода — 14%, диафрагмального ние указанных вариантов. Подавляющее большинство боль­ нерва — 7%, легочной вены — 7%, легочной артерии — 4%.

ных с распространенными формами заболевания, не получив­ Наличие метастазов в медиастинальные лимфатические узлы шие лечения, погибают в течение первого года жизни с момента значительно ухудшает прогноз [94]. Несмотря на это, Burt M.E.

установления диагноза [19]. Из этого следует, что расширен­ е.а. считают, что активная хирургическая тактика в сочетании ные и комбинированные операции, несомненно, целесообраз­ с лучевой терапией значительно увеличивает продолжитель­ ны, а перспективным направлением нужно считать расшире­ ность жизни у данной группы больных.

ние показаний к их выполнению и совершенствование хирур­ Достаточно сложным остается вопрос о целесообразнос­ гической техники.

ти радикальной операции при прорастании опухоли или ее Несмотря на то, что комплексное лечение рака легкого, то метастазов в легочные вены. Поданным А.Х.Трахтенберга [50], есть сочетание радикальной операции с лучевой и химиотера­ в литературе имеются сообщения о 44 документальных наблю­ пией, используется более 30 лет, вопрос о показаниях к нему дениях выполнения комбинированной пневмонэктомии с ре­ остается дискуссионным. Однако в отношении III стадии за­ зекцией предсердия. Автор полагает, что такие операции оп­ болевания мнение онкологов однозначно: радикальность опе­ равданы, поскольку каждому пятому больному удается про­ рации весьма условна и для повышения эффективности лече­ длить жизнь на 1,5 года.

ния необходимо ее дополнять лучевой и (или) химиотерапи­ ей. По данным А.Х. Трахтенберга [50], установлена несомнен­ Рискованной и травматичной при раке легкого является ная целесообразность предоперационной лучевой терапии при комбинированная пневмонэктомия с резекцией бифуркации распространенном раке легкого, особенно плоскоклеточном:

трахеи при локализации рака в главных бронхах с переходом после хирургического лечения более 5 лет жили 14,5% боль­ опухолевого роста на трахею. Однако анализ отдаленных ре­ ных, а после комбинированного — 28%. Увеличение продол­ зультатов лечения с таким распространенным процессом жительности жизни после комбинированного лечения связа­ свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе.

но с уменьшением в 2,5 раза частоты местных рецидивов и уд­ В МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 50 оператив­ линением безрецидивного периода.

ных вмешательств с резекцией (краевая, клиновидная, цир операции, имеющей идентичную с первичной морфологичес­ Трудности лечения больных раком легкого с выпотом в кую структуру. Анализируя причины возобновления опухоле­ плевральную полость общеизвестны. Экссудативный плеврит вого роста, они пришли к выводу, что в 66% случаев это дефек­ может быть не только специфическим, но и реактивно-воспа­ ты лечебной тактики и хирургической техники. Рецидивиру­ лительным. Обнаружение экссудата во время торакотомий ющая опухоль отличается от первичной более агрессивным заставляет решать вопрос о возможности резекции легкого в характером — снижается степень дифференцировки клеток при зависимости от результата срочного цитологического иссле­ рецидиве плоскоклеточного рака до низкодифференцирован дования экссудата на наличие опухолевых клеток[28].

ного[15,28].

При доказанном раке легкого наличие раковых клеток в Частота повторных операций при местном рецидиве опу­ плевральной жидкости свидетельствует о диссеминации про­ холи не превышает 2% [64]. Несмотря на значительное число цесса по плевре и является абсолютным противопоказанием к осложнений и высокую летальность (до 56% и 24,4% соответ­ радикальной операции [50]. При данной патологии рекомен­ ственно), большинство хирургов [15, 27, 64] считает, что вы­ дуется применять химиотерапию с внутриплевральным введе­ полнение их способствует длительному излечению. По дан­ нием противоопухолевых препаратов. Химиотерапия приводит ным Е.М. Мс Govern e.a. [64], 5-летняя выживаемость после к прекращению накопления жидкости в плевральной полости, удаления оставшихся отделов легкого по поводу опухоли со­ однако, как уже отмечалось, мало влияет на продолжительность ставила от 42,3% при I стадии до 13,8% при III стадии. Анало­ жизни больного. А.С. Павлов с соавт. [28] применили химио гичные сведения приводят K.Oehy и B.Vogt [88]: I стадия — лучевое лечение. Вначале производили удаление экссудата из 32,6%;

III - 16,3%.

плевральной полости с введением в последнюю противоопу­ Другого мнения придерживаются O.S.Nielsen e.a. [87].

холевых препаратов, а после прекращения накопления жидко­ Анализируя результаты лечения у 9 больных (4 умерли от ме сти проводили лучевое и химио-лучевое лечение. Средняя про­ тастазирования), они не рекомендуют повторные операции при должительность жизни после лучевой терапии составила 8, рецидивах бронхогенного рака за исключением редких, тща­ месяцев, а после одной химиотерапии — 7,9.

тельно отобранных случаев.

Неудовлетворительные результаты лечения рака легкого В последнее время появились сообщения об использова­ при канкрозном плеврите свидетельствуют о необходимости нии срединного стернотомного доступа в хирургии рецидив­ дальнейших научных разработок.

ного рака легкого [103,114], позволяющего удалять контрла­ Противоречивы мнения о возможности радикальной опе­ теральные средостенные лимфатические узлы. Так, L. Swoboda, рации при рецидивах рака легкого, которые наблюдаются у Н. Toomes [103] сообщают о том, что 5-летняя выживаемость 18,5% больных [89]. Обычно в данной ситуации проводится после удаления легочных метастазов при рецидиве составля­ химио-лучевое лечение, которое, по мнению ряда авторов [28], ет 21-50%.

продлевает жизнь. Так, М.Н. Лыткин с соавт. [24] проследили результаты лучевого лечения 62 больных с послеоперацион­ Повторные операции на легких по поводу злокачествен­ ным рецидивом рака легкого и отмечают улучшение состоя­ ных опухолей остаются тяжелыми и рискованными вмеша­ ния, снятие наиболее тягостных проявлений болезни у поло­ тельствами. Однако при использовании других методов про­ вины пациентов, а у 1/3 возможность продлить жизнь более тивоопухолевого лечения больных с местным рецидивом рака чем на 2 года. легкого средняя продолжительность жизни не превышает месяцев [15].

СР. Добровольский и СП. Григорьева [15] под местным Первично-множественный рак легких перестал быть ка­ рецидивом подразумевают образование второй опухоли в куль­ зуистикой. Частота его среди первично-множественных опу те резецированного бронха или в зоне произведенной ранее у 52 (27,1%) — лучевое, у 11 (4,7%) — химиотерапия и у холей варьирует в широких пределах — от 0,3 до 28,7% [50].

(23%) — симптоматическое лечение [30]. Объем оперативно­ Несмотря на это, интерес к данной форме рака легкого не сни­ го вмешательства варьировал от пневмонэктомии до эконом­ жается. Особенно много противоречивых мнений по вопросу ной резекции единственного легкого [30, 50]. Послеопераци­ первичной множественности злокачественных опухолей орга­ онная летальность при двустороннем метахронном раке пос­ нов дыхания. Большинство онкологов считает первичную мно­ ле второй операции составила в среднем 8%, после операции жественность доказанной, если опухоли разделены анатоми­ на единственном легком — 19% [30]. Продолжительность жиз­ чески, различаются но гистологической структуре и происхо­ ни после хирургического лечения выше, чем при использова­ дят из разных участков измененной слизистой оболочки брон­ нии консервативных методов;

5-летняя выживаемость после ха [28, 30, 50].

операции по поводу второй опухоли — 14% [115].

Заболеваемость первично-множественным раком одного Вопросы комбинированного и комплексного лечения рака легкого достигает 1,5% по отношению к числу оперированных легкого до сих пор находятся в стадии изучения. В последнее больных по поводу рака этой локализации [102]. Для одно­ время появились сообщения о новых технологиях в хирургии стороннего поражения характерна разная гистологическая легких [31]. Так, все большее распространение получает видео структура опухолей, при метахронном обычно определяется торакотомическая хирургия, позволяющая производить крае­ одинаковая морфологическая характеристика — плоскокле­ вую, клиновидную прецизионную резекции, а также биопсию точный рак разной степени дифференцировки [57]. Операци­ периферических опухолей легкого и образований средостения.

ей выбора при синхронном поражении считают пневмонэкто С целью повышения радиочувствительности опухоли С.А.

мию, поскольку опухоли практически не локализуются в од­ Бейсабаев с соавт. [6] использовали гипербарическую оксиге ной доле. Наибольшая продолжительность жизни 9 лет [30].

нацию в комбинированном лечении рака легкого, что, по их При метахронном поражении операции выполняются редко мнению, уменьшает количество послеоперационных осложне­ [50]. Это связано с большими техническими трудностями и ний в среднем на 15 % и увеличивает выживаемость больных, высокой послеоперационной летальностью: 22—23,8%. Обыч­ по сравнению с контрольной группой. Применение лазерного но удаляют оставшуюся часть легкого по типу пневмонэкто и плазменного скальпелей позволяет уменьшить число после­ мии. В литературе отсутствуют сведения о химио-лучевом ле­ операционных осложнений в 2,3 раза.

чении при первично-множественном раке одного легкого [30].

Проблема лечения распространенного, рецидивного, а так­ Двусторонний рак легких также перестал быть редкостью.

же первично-множественного рака органов дыхания не исчер­ В связи с этим вопросы диагностики и лечения приобретают пывается приведенными сведениями. Назрела необходимость большую актуальность. Метахронный двусторонний рак лег­ более совершенных методов диагностики заболевания и его ких наблюдается у 62,3%, синхронный — у 37,7% больных [30].

комплексного лечения. А это требует проведения дальнейших При одновременном выявлении опухолей обоих легких исследований в этой области легочной хирургии. Необходимо большинство хирургов применяют последовательные опера­ подчеркнуть, что прогресс в лечении больных раком легкого ции с интервалом между вмешательствами от 3 недель до связан не только с ранней диагностикой, расширением пока­ месяцев [14, 28, 50, 76], реже одномоментные [114]. Операци­ заний к оперативному вмешательству, улучшением техники ей выбора является лобэктомия [50, 96]. Средняя продолжи­ операций, но и с дальнейшим углубленным изучением возмож­ тельность жизни этих больных составляет 11,5 месяцев [30].

ностей профилактики рецидивов и метастазов.

Не менее трудная задача — диагностика и лечение мета хронного двустороннего рака. По сводным данным литерату­ ры из 235 больных у 118 (50,1%) проводилось хирургическое, Глава - ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО В ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расширенные и комбинированные операции Под расширенным оперативным вмешательством подра­ зумевалась резекция доли или всего легкого с удалением клет­ чатки средостения вместе с прикорневыми, трахеобронхиаль ными, паратрахеальными, параэзофагеальными, передними медиастинальными лимфатическими узлами. Удаление клет­ Рис. 1. Расширенная пневмонэктомия справа (боковой доступ).

чатки средостения (лимфаденэктомия или лимфаденодиссек Этап мобилизации клетчатки с лимфатическими узлами ция) достигается путем широкой медиастинотомии, произво­ переднего средостения: 1 — правое легкое, 2 — верхняя полая димой во время операции. Клетчатка средостения вместе с вена, 3 — трахея, 4 — медиастинальная плевра лимфатическими узлами отодвигается к удаляемому легкому (рис. 1). Сосуды корня обрабатываются типично.

плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием канкроз Комбинированное вмешательство предполагает удаление ного плеврита — у 5;

плевропневмонэктомия и плевролобэк части или всего легкого с резекцией окружающих его органов томии при осложнении рака гнойным плевритом — у 10;

по­ и структур, может сочетаться с широким иссечением клетчат­ вторные резекции по поводу местного рецидива — у 6, расши­ ки средостения. Большинство торакальных хирургов выпол­ ренные операции при первично-множественном раке — у 5.

няют его при местнораспространенном процессе.

Остальные пациенты (28) перенесли пробные торакотомии Отличительная особенность их — большая травматичность (10,5%). Резектабельность составила 89,5%. Во время опера­ и тяжесть послеоперационного периода. Операционная ситу­ ции специфическими противопоказаниями к комбинирован­ ация вынуждает к резекции двух, трех, а иногда четырех со­ ным резекциям были: обширное врастание опухоли в аорту седних с легким органов и структур. В таких случаях не при­ (11), предсердие (5), верхнюю полую вену (4), диафрагму (1), менимы стандартные решения. Вопрос о расширении объема пищевод (1). У 6 больных с вовлечением в процесс органов оперативного вмешательства решается у каждого больного средостения установлены неспецифические противопоказа­ индивидуально и зависит от многих аспектов.

ния: постынфарктный кардиосклероз с недостаточностью кро­ Под нашим наблюдением находилось 266 больных с III вообращения II степени (5), гипертоническая болезнь II ста­ стадией рака легкого, признанных операбельными. У 238 из дии (1). Характер радикальных оперативных вмешательств них выполнены расширенные и комбинированные операции.

представлен в табл.6.

В том числе: реконструктивно-пластические операции — у 32;

Табл ица Радикальные операции при III стадии рака легкого Летальный Вид оперативного вмешательства Число операций исход Комбинированные певмонэктомии 125 Комбинированные лоб- и билобэктомии Расширенные пневмонэктомии 21—30 31—40 41—50 51—60 61—70 71 и старше Всего 238 10(4,2%) Рис.2. Распределение радикально оперированных больных с III стадией рака легкого по возрасту Таблица Табл лца Локализация опухоли у радикально оперированных больных с III стадией заболевания Разделение больных по стадиям заболевания Правое легкое Левое легкое Т1 Т2 ТЗ ТЗ ТЗ Т1 Т4 Т4 Т Локализация Стадия верхняя средняя нижняя верхняя нижняя N0 N1 N3 N0 N1 N N2 N2 N процесса заболевания доля доля доля доля доля МО МО МО МО МО МО МО МО МО Число больных 86 10 43 61 Число больных 6 81 38 74 33 1 2 абс. (%) (36,1) (4,2) (18,1) (25,6) (15,5) По стадиям заболевания разделение больных произошло Как видно из таблицы, абсолютное большинство опера­ следующим образом (табл.8).

ций (80,3%) представляют собой расширенные и комбиниро­ Таким образом, с ШБ стадией было 6 пациентов, у осталь­ ванные пневмонэктомии. Удаление доли или двух выполня­ лось у пациентов с периферическим раком III стадии и с цент­ ных обнаружена ША стадия.

ральным раком при наличии низких функциональных пока­ Морфологическая структура опухоли исследовалась у всех зателей. Летальность составила 4,2 %. Наиболее часто отмеча­ пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешатель­ лось поражение верхней доли правого легкого (табл.7). ство;

у значительного большинства, перенесших пробные то Из осложнений рака у 42 (17,6%) пациентов отмечен ате­ ракотомии;

а также у умерших (рис.3 J.

лектаз сегмента, доли или легкого. У 29 (12,2%) — кровотече­ У больных раком легкого в III стадии, как правило, име­ ние разной степени выраженности от кровохарканья до про- ла место выраженная клиническая картина. Отягощенный ле­ фузного, у 10 (4,2%) — эмпиема плевры. гочный анамнез установлен у 30,3% больных (неспецифичес­ кая пневмония, хронический бронхит, туберкулез и др.). Од­ Мужчин было 230, женщин — 8. Абсолютное большинство больных (73,6%) оперированы в трудоспособном возрасте (31— нако сильный надсадный кашель, требующий симптомати­ 60 лет), и, в то же время, 185 пациентов (77,7%) были старше ческого лечения, отмечен лишь у 11,7% больных. Кровохар­ 51 года (рис.2).

канье наблюдалось в 10% случаев. На боли в грудной клетке недифференцированый ческих противопоказаний до операции, в таких случаях выде­ рак (16,8%) лялись неспецифические противопоказания с учетом опера­ аденокарцинома ционной ситуации. Применялась двухэтапная оценка возмож­ (8,0%) ности радикальной операции (дооперационная и операцион­ ная). В поликлинике или стационаре хирургом, терапевтом и плоскоклеточный рак (75,2%) анестезиологом определялись специфические и неспецифичес­ кие противопоказания к торакотомий. К специфическим про­ тивопоказаниям относили: наличие отдаленных метастазов и Рис. 3. Характер морфологической структуры у больных III ста­ множественное метастатическое поражение шейных лимфа­ дией рака легкого тических узлов (N3);

к неспецифическим — дыхательную не­ достаточность IV—V степени (по Агапову);

выраженные из­ жаловался каждый третий (33,2%). Одышка определялась у менения в сердечной мышце, выявленные на ЭКГ и сопровож­ 75,2% пациентов, но лишь 7,1% представили это как жалобу, дающиеся недостаточностью кровообращения ПБ—III стадии;

у остальных это удалось выявить при детальном опросе. Жа­ тяжелые последствия острого нарушения мозгового кровооб­ лобы общего порядка (утомляемость, слабость, недомогание ращения;

печеночно-почечную недостаточность;

сахарный и др.) отмечены у 42% пациентов. То есть, жалобы были обыч­ диабет в стадиях, не поддающихся терапевтической коррекции;

ными для больных раком легкого, но степень их выраженно­ кахексию;

старческий маразм.

сти была значительно выше, чем при начальных стадиях за­ Вопрос о возможности радикальной операции при мест болевания.

нораспространенном раке на втором (операционном) этапе Большое значение в выборе метода лечения у больных с решался совместно с анестезиологом после торакотомий и III стадией рака легкого имеет вопрос о противопоказаниях к выяснения объема предстоящей резекции. Противопоказания операции. Единой точки зрения в отношении противопоказа­ также разделялись на специфические и неспецифические. К ний к оперативному вмешательству в настоящее время нет.

специфическим относили обширное прорастание опухоли и ее Дооперационная диагностика запущенности процесса затруд­ метастазов в жизненно важные органы (аорту, верхнюю полую нена. Процент пробных торакотомий в последние годы оста­ вену, пищевод, сердце);

к неспецифическим — недостаточность ется высоким и не имеет тенденции к снижению. Теоретичес­ кровообращения II степени;

гипертоническую болезнь II—III ки можно согласиться с мнением А.Х. Трахтенберга [50], что стадии;

выраженные печеночно-почечную недостаточность и только различные проявления опухолевой диссеминации слу­ сахарный диабет.

жат безусловным противопоказанием к оперативному вмеша­ Операции у больных раком легкого выполняются из пе тельству. Однако часто отказывают в оперативном пособии реднебокового, бокового и заднебокового доступа. Каждый значительному числу больных при наличии сопутствующей имеет свои преимущества и недостатки. Использовались все патологии.

три. Предпочтение отдавалось переднебоковому, при котором Раком легкого страдают в основном люди пожилого воз­ после торакотомий сразу выяснялась не только операбель раста с массой сопутствующих заболеваний. Трудно решиться ность, но и объем вмешательства. Заднебоковой доступ не по­ на радикальную расширенную или комбинированную опера­ зволяет в полной мере прояснить это, поскольку пораженные цию при "вколоченном" центральном раке у больного с инфар­ лимфатические узлы корня легкого находятся спереди от со­ ктом миокарда в анамнезе и связанной с ним выраженной не­ судов и довольно часто вовлекают в процесс перикард. По этой достаточностью кровообращения. Поэтому, кроме неспецифи же причине затруднено выполнение расширенных вмеша тельств. Этим доступом мы пользовались в случаях, когда пла­ нировалась операция на бифуркации трахеи.

Боковой доступ — самый удобный для хирурга. Он позво­ ляет осуществить тщательную ревизию и манипулировать на любом структурном образовании грудной полости. Особенно он удобен при операциях на левом легком, когда происходит смещение органов средостения вправо и нет необходимости отодвигать сердце зеркалами при обработке элементов корня.

Однако существенным недостатком бокового доступа являет­ ся затекание бронхиального содержимого в противоположное легкое. Однолегочный наркоз не всегда предотвращает это осложнение.

Выбор метода обезболивания при хирургических опера­ циях на легких, особенно при расширенных и комбинирован­ ных, чрезвычайно сложен, так как ни один из них не является идеальным. При этом анестезиолог должен ориентироваться на следующие факторы: общее состояние больного, сопутству­ ющая патология и степень ее выраженности, локализация и Рис.4. Наложение сшивающего аппарата на правый распространенность опухоли, объем предполагаемого опера­ главный бронх: 1 — трахея;

2 —пищевод;

3 — правое тивного вмешательства [54].

легкое;

4 — правый главный бронх Оптимальным является комбинированный наркоз (ней ролептоанальгезия, закись азота, калипсол). Тотальная релак­ да с дистальным аппаратным швом. Последний, распластывая сация достигается введением стандартных доз недеполяризу сосуд, предупреждает соскальзывание лигатуры. В последние ющих релаксантов. Очень удобно манипулировать на органах годы ушивание культи бронха производится с помощью раз­ грудной полости, когда проводится искусственная легочная работанного нами сшивающего аппарата*, позволяющего осу­ вентиляция другого легкого. Для этой цели использовались ществлять практически бескультевую обработку (рис.4).

двухканальные интубационные трубки для раздельной инту­ Особенность аппарата заключается в том, что участок дер­ бации бронхов.

жателя упорного блока с рабочей частью общей протяженнос­ Неприятный момент для хирурга, когда после торакото тью 7 см, считая от ее внешнего края, отогнут по отношению к мии обнаруживаются спайки и сращения, фиксирующие лег­ остальному прямолинейному участку на 40—80° в плоскости, кое к грудной стенке. При спайках пневмолиз осуществляется перпендикулярной линии наложения скобок. Держатели ско­ чередованием острого и тупого путей (ножницами, тупфером бочного блока и толкателя гибкие, выполнены в виде беззазор­ или пальцами). При сращениях рекомендуется экстраплев­ ной роликово-сцепной передачи (рис.5). Это дает возможность ральный пневмолиз, но только после обработки элементов корня легкого. Этим предупреждается кровотечение из по­ врежденной легочной ткани.

* Патент №2112436 "Хирургический сшивающий аппарат", за­ Наилучшим, на наш взгляд, вариантом обработки сосудов регистрированный в Гос. реестре изобретений и выданный Российс­ корня легкого при пневмонэктомии является перевязка сосу- ким агентством по патентам и товарным знакам 10.06.98 г.

мостатические губки. Обязательным также является заполне­ ние и промывание плевральной полости раствором фураци лина или риванола — проба на герметичность культи бронха и механическое вымывание раковых клеток. Желательной счи­ талась плевризация бронхиальной культи любым способом (лоскутом костальной и медиастинальной плевры, перевязан­ ной непарной веной). Образование кровяного сгустка в поло­ сти, окружающей культю, изоляция последней от остаточной плевральной полости позволяет начинать лучевую терапию не через 3, а через 2 недели после операции.

Послеоперационная рана ушивается послойно с оставле­ нием одного дренажа после пневмонэктомии и нижней ло бэктомии, двух — после верхней лобэктомии. Мы являемся противниками бездренажного ведения остаточной полости после пневмонэктомии, мотивируя это тем, что при подозре­ нии на кровотечение открытие дренажной трубки и массив­ ное выделение крови по ней с одновременным падением ге модинамических и лабораторных показателей очень часто служат показанием для реторакотомии. Открыть дренаж про­ ще, чем вводить его или пунктировать остаточную полость, чтобы исключить кровотечение. В то же время постоянное Рис.5. Устройство многоразового хирургического аппарата: 1 — упорный блок;

2 — держатель скобочного отхождение экссудата в течение 2—3 дней при открытой дре­ блока;

3 — держатель скобочного блока и толкатель нажной трубке не способствует образованию раннего фибро торакса. После пневмонэктомии дренаж удалялся на следу­ ющий день, после расширенных резекций — в ближайшие 2— их перемещения вдоль криволинейной плоскости. Такое уст­ 3 суток.

ройство позволяет прошивать главный бронх в переднезаднем направлении, а бронхи любого порядка во внутренне-боковом, Дренирование плевральной полости после резекции име­ что создает дубликатуру мембранозной части и повышает на­ ет 2 цели: эвакуация жидкости, воздуха и раннее расправле­ дежность механического шва. Особенно ценно то, что предла­ ние остатка легкого. В 1-й день после операции дренирование гаемая конфигурация обеспечивает беспрепятственное нало­ по Бюлау чередовалось с активной аспирацией (20—30 мм вод.

жение швов в области основания левого главного бронха, тех­ ст.), а далее — в зависимости от характера рентгенологичес­ нические сложности ушивания которого общеизвестны. кой картины.

Тщательная подготовка больного, безукоризненная опе­ У 25 больных, оперированных в нашей клинике по пово­ ративная техника и анестезиологическое пособие, обоснован­ ду рака легкого с использованием нового сшивающего аппа­ ная комплексная интенсивная терапия в раннем периоде — вот рата, несостоятельности культи бронха не отмечено.

основные моменты профилактики послеоперационных ослож­ После удаления препарата необходим тщательный гемос­ нений [171].

таз, особенно при экстраплевральном пневмолизе. Для этой цели, кроме коагуляции, довольно часто использовались ге- Из 238 больных у 168 нами выполнены комбинированные операции. Характеристика органов и структур, подвергшихся бер. А.С. Павлов с соавт. [28] рекомендуют закрывать обшир­ резекции при них, представлена в табл.9. ные дефекты задней стенки грудной клетки лопаткой, переме­ При прорастании опухоли в грудную клетку (костальная щением ребер, синтетической или металлической сеткой, а от­ плевра, ребра) выполнялось удаление части или всего легкого носительно небольшие — местными тканями. Мы тоже придер­ с плеврой (83), резекцией ребер (15). Различают истинное про­ живаемся мнения, что при резекции 3—4 ребер закрытие дефекта растание опухоли и интимное сращение воспалительного ге грудной стенки можно осуществить окружающими тканями и неза [151]. Мы производили удаление костальной плевры в структурами. Основными моментами при этом являются тща­ обоих случаях, поскольку, как показали наблюдения, только тельный гемостаз пластического материала и активная аспира­ после планового морфологического исследования удаленно­ ция, препятствующие образованию остаточных полостей, свер­ го препарата можно с достаточной определенностью утверж­ нувшегося гемоторакса, а самое главное — инфекции.

дать об истинном вовлечении в раковый процесс окружающих легкое образований. Плотные сращения между плевральны­ Больной К., 62 года, история болезни № 3194, оперирован ми листками не рассекались. Пневмолиз выполнялся экстрап- 14.09.91 по поводу периферического рака верхней доли левого лег­ леврально. Это мотивировалось тем обстоятельством, что при кого T3N0M0. При торакотомии выявлено прорастание опухоли в заднюю стенку грудной клетки. Обработан корень легкого — перевя­ гистологическом исследовании в сращениях нередко обнару­ заны и пересечены образования верхней доли. Перевязаны межре­ живались раковые клетки.

берные 3—4 артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листо У 15 больных резекция легкого сочеталась с резекцией ре на пересечены с двух сторон III,IV ребра и отсечен участок задней стенки грудной клетки единым блоком с верхней долей легкого. Де­ фект в грудной клетке закрыт фрагментом широчайшей мышцы спи­ Таблица ны. Гладкое послеоперационное течение.

Радикальные оперативные вмешательства при местнораспространенном раке легкого* При прорастании опухоли в ребра применялся ряд техни­ ческих приемов. Если в процесс вовлекается задняя или боко­ Внелегочные образования, Пневмон- Лоб- и би п „.,_., вая стенки грудной клетки, в первую очередь обрабатывается подвергавшиеся резекции эктомия лобэктомия Всего корень легкого, затем перевязываются межреберные артерии Трахея 23 — у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересекают­ Плевра 59 ся с двух сторон ребра, и ножницами иссекается участок груд­ Перикард 23 ной клетки в едином блоке с легким. При прорастании пере­ Ввугриперикардиальная 8 дней стенки сначала резецируется участок грудной стенки, а перевязка сосудов затем производится обработка корня легкого. Как уже отме­ Ребра чалось, дефект в грудной клетке, даже обширный, можно зак­ Мышечная стенка пищевода — рыть окружающими местными тканями. Обычно для этой цели Предсердие — используется кожно-мышечный лоскут.

Диафрагма — В срок от 5 до 8 месяцев после операции у 3 больных по­ Верхняя полая вена — явились метастазы в подкожной клетчатке грудной клетки.

Блуждающий нерв 10 Объем резекции составил от 1 до 5 ребер.

Пересечение блуждающего нерва у 13 оперированных не * Примечание: у 26 больных резецировано несколько образова вызывало осложнений послеоперационного периода. Лишь в одном случае отмечалось кратковременное нарушение сердеч­ ной деятельности в форме мерцательной аритмии.

Центрально расположенный рак, плотные увеличенные лимфоузлы в корне легкого довольно часто вынуждают при­ бегать к внутриперикардиальной перевязке сосудов (рис.6).

Выполняется это не только для упрощения выделения элемен­ тов корня легкого, но и для радикализма операции. Дефекты перикарда, остающиеся после этой манипуляции, обычно лег­ ко ушиваются узловыми швами. Мы причисляем пневмонэк томию с внутриперикардиальной перевязкой сосудов к ком­ бинированным операциям.

Субтотальная резекция перикарда выполнена у 25 боль­ ных. При обширном дефекте перикарда требуется пластичес­ кое закрытие его, иначе возникает вероятность "вывиха" серд­ ца и кризисной ситуации в раннем послеоперационном пери­ оде при активизации больного;

чаще с левой стороны, когда Рис.7. Пластика дефекта перикарда после комбиниро­ ванной пневмонэктомии: 1 — аорта;

2 — пищевод;

3 — блуждающий нерв;

4 — культя левого главного бронха;

5 — культя легочной артерии;

6 — легочные вены;

7 — лоскут из широкой фасции бедра вследствие анатомических особенностей возможен перегиб магистральных сосудов (рис.7). Пластика дефекта перикарда любым способом приводит к изменению параметров сердеч­ ной сорочки, что в конечном итоге также может привести к смещению сердца и развитию острой сердечно-сосудистой не­ достаточности (рис.8). В связи с этим разработана тактика при комбинированных операциях, сопровождающихся обширной резекцией перикарда. Слева необходима пластика дефекта, а справа искусственно создавался свернувшийся гемоторакс для Рис.6. Вскрытие перикарда при внутриперикардиальной образования "капсулы" перикарда.

перевязке сосудов. Опухоль правого главного бронха Закрытие дефекта лоскутом из париетальной плевры про­ прорастает сосуды корня легкого: 1 — диафрагмальный изведено у 7 больных, лоскутом широкой фасции бедра — у 2.

нерв;

2 — опухоль главного бронха;

3 — сосуды корня У одного больного с субтотальной резекцией перикарда и ре легкого 48 Пневмонэктомия с резекцией левого предсердия выпол­ нена у 2 больных при раковом процессе, распространившемся по легочным венам на стенку предсердия. Объем резецируе­ мой стенки предсердия достигал 3 см в длину и 2 см в ширину.

Резекцию предсердия производили при помощи аппаратов УО и УКЛ. Механический шов дополнительно укреплять не при­ ходилось.

Больной Б., 58 лет, история болезни № 1553, поступил в хирур­ гическое отделение 12.05.79 с диагнозом центральный рак левого лег­ кого. При вскрытии плевральной полости обнаружено прорастание рака в левое предсердие. Выполнена расширенная пневмонэктомия с резекцией предсердия и субтотальной резекцией перикарда. Вслед­ ствие большого дефекта в перикарде сердце свободно выпадало из сер­ дечной сорочки в плевральную полость при изменении положения операционного стола (перемещение влево), возникал перегиб круп­ ных сосудов через позвоночник. Из лоскутов диафрагмы и париеталь­ ной плевры был сформирован "мешок" для верхушки сердца, края ко­ торого подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны.

Рис.8. Больной Г., 48 лет, история болезни № 2953. Рентге­ Сформирован свернувшийся гемоторакс. В послеоперационном пе­ нологическая картина после комбинированной пневмон риоде отмечалось нарушение сердечной деятельности, которое дли­ эктомии с резекцией перикарда и пластикой дефекта лось три недели. Выписан в удовлетворительном состоянии.

последнего лоскутом из широкой фасции бедра. Смещение средостения в правую сторону, обусловленное изменением параметров сердечной сорочки Клиновидные (18) и краевые (5) дефекты трахеи при ре­ зекции бифуркации ушивались узловыми швами "вручную".

зекцией предсердия для верхушки сердца был сформирован Необходимо отметить, что не всегда до операции удается пред­ мешок из париетальной плевры и диафрагмы, края которого видеть вероятность вмешательства на бифуркации. Поэтому подшиты к позвоночнику и нижнему краю торакальной раны.

во всех случаях центрального рака была предусмотрена воз­ Нужно отметить, что у всех пациентов (10) с пластикой пери­ можность перемещения больного на операционном столе для карда в послеоперационном периоде наблюдалась острая сер­ более удобного бокового доступа. Весьма важным считалось дечно-сосудистая недостаточность разной степени выражен­ укрепление шва анастомоза лоскутом костальной плевры, пе­ ности.

ревязанной непарной веной. Недостаточности швов анастомо­ Образование свернувшегося гемоторакса достигалось та­ за не отмечено.

кой манипуляцией, как удаление костального плеврального Резекция стенки грудного отдела пищевода выполнена у листка. Кроме того, помимо антисептиков в остаточную плев­ 5 больных во время пневмонэктомии без повреждения слизи­ ральную полость вводились е-аминокапроновая кислота, фиб­ стой оболочки.

риноген. Ни в одном случае свернувшегося гемоторакса (10) Вовлечение в процесс диафрагмы (2) в ряде случаев ос­ не было отмечено перикардита и послеоперационной эмпие­ ложняло выполнение операции в техническом отношении.

мы. Летальных исходов в послеоперационном периоде не было.

Пересечение нескольких ребер позволяет расширить операци Больной Б., 51 года, история болезни № 913, был оперирован по онную рану и произвести обширную резекцию диафрагмы. В поводу центрального рака левого легкого ША стадии. При обработ­ одном случае для ликвидации сообщения брюшной и плев­ ке корня во время перевязки легочной артерии лигатурой была по­ ральной полостей использовался участок широкой фасции вреждена ее стенка. Массивное кровотечение удалось остановить на­ бедра.

ложением зажимов. Проксимально наложен аппаратный шов. Глад­ Иногда оперативное вмешательство целесообразно у боль­ кое послеоперационное течение.

ных с IIIБ стадией заболевания, с метастазами в лимфатичес­ Очень трудно остановить кровотечение из поврежденной кие узлы шеи.

левой легочной артерии. Культя последней как бы ускольза­ Больной М., 53 лет, история болезни № 864, поступил с жалобой ет в средостение. Единственная возможность временно пре­ на наличие опухолевидного образования на шее справа. При осмотре кратить массивное излияние крови — закрыть просвет сосу­ в подчелюстной области справа плотное, подвижное образование 4x да пальцем левой руки. Далее следует осушить плевральную см, с кожей не спаянное. Пункция образования и гистологическое полость. В это время большое значение имеют действия ане­ исследование пунктата оказались неинформативными.

стезиолога. Мощная инфузионная терапия, реинфузия кро­ 01.03.90 удаление опухоли, которая оказалась метастазом плос­ ви крайне необходимы. Зажимами Федорова следует попы­ коклеточного рака в подчелюстной лимфатический узел. Детальное таться захватить сосуд с двух сторон. Затем прошивание ап­ обследование больного с целью поиска первичного очага выявило паратом УО-40 проксимальнее наложенных зажимов, и опухоль правого верхнедолевого бронха 2x2 см.

кровотечение, как правило, останавливается. Мы потеряли 17.04.90 произведена расширенная верхняя плевролобэктомия.

Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак без орогове­ на столе 2 больных из-за повреждения стенки легочной арте­ ния с очагами распада, с абсцедирующей перифокальной пневмонией;

рии лигатурой, 4 удалось спасти. У 2 больных, которым вы­ в регионарных лимфоузлах метастазов опухоли не обнаружено.

полнялась внутриперикардиальная перевязка сосудов, на­ Послеоперационный период протекал без осложнений. Оконча­ блюдалось соскальзывание лигатуры, поэтому перикардиаль тельный диагноз — центральный рак правого легкого T1N3M0G1.

ный листок, покрывающий стенку сосуда, должен полностью Проведено 4 курса полихимиотерапии (схемы СОРР, СА). Длитель­ иссекаться.

ность ремиссии составила 2,5 года.

Еще опаснее повреждение грудного отдела аорты, возни­ Операции, выполняемые по поводу запущенных форм рака кающее во время мобилизации при прорастании ее опухолью.

легкого, отличаются травматичностью и большой частотой У 1 больного удалось зашить дефект сосуда. К сожалению, за осложнений. Обработка корня легкого всегда чревата повреж­ это время наступила декортикация коры головного мозга.

дением крупного сосуда и опасным для жизни больного кро­ Больной скончался на 10-й день после операции.

вотечением. Кровотечение может возникнуть при механичес­ Два случая повреждения верхней полой вены окончились ком повреждении и при прорезывании стенки сосуда во время наложением сосудистых швов и остановкой кровотечения.

лигирования. Профилактически при лобэктомиях выделялся Повреждение одной из легочных вен заставляет хирурга общий ствол легочной артерии на держалку. В этом случае на вскрыть полость перикарда и произвести внутриперикардиаль поврежденную ветвь нетрудно наложить сосудистый шов. ную перевязку сосуда.

Не составляет особого труда остановить кровотечение из Особенно опасно прорезывание стенки ствола легочной артерии при его лигировании. Это встречается у больных с непарной вены, внутренней грудной артерии, межреберных сопутствующим выраженным атеросклерозом и после лучевой сосудов. Важно заметить его перед зашиванием послеопера­ терапии.

ционной раны.

и сосудов головного мозга. Она возникает чаще в первые 5— При экстраплевральном иневмолизе возникает капилляр­ 7 дней после операции. Профилактика ее достаточно хорошо ное кровотечение. Обычно опасности оно не представляет, но разработана [32,50],однако до настоящего времени это одна из иногда приходится использовать гемостатические губки.

основных причин летальных исходов у больных, перенесших После удаления препарата обязателен контроль на герме расширенные и комбинированные операции по поводу рака тизм — заполнение остаточной плевральной полости раство­ легкого. Комплексная терапия (внутривенное введение боль­ ром фурацилина и создание повышенного давления в трахе ших доз гепарина, фибринолизина, борьба с сердечно-легоч­ обронхиальном дереве. Эта манипуляция, как подчеркивалось выше, является одновременно механическим удалением рако­ ной недостаточностью) эффективна лишь при поражении мел­ вых клеток. ких ветвей. При закупорке ствола легочной артерии реанима­ ционные мероприятия безуспешны, и это осложнение являет­ Внутриплевральное введение антибиотиков и антисепти­ ся фатальным.

ков после пневмонэктомии по поводу рака мы считаем необя­ Из 238 больных, оперированных по поводу рака легкого зательной процедурой. Выполняется это только при массив­ III стадии, послеоперационные осложнения отмечены у ном загрязнении плевральной полости. Нами в одном случае отмечена послеоперационная эмпиема без несостоятельности (30,3%). Характер их представлен в табл.10.

культи бронха. Как видно из таблицы, наиболее часто наблюдались: ост­ рая сердечно-легочная недостаточность, кровотечение, ателек­ Самым частым осложнением в раннем послеоперацион­ таз, пневмония, отек легкого, инфаркт миокарда. Обращает на ном периоде была острая сердечно-сосудистая недостаточ­ себя внимание значительное число сердечно-легочных ослож­ ность, особенно у больных, страдающих хронической ишеми нений. Это связывается нами не с недооценкой возможных ческой болезнью сердца. Наиболее грозным осложнением яв­ последствий комбинированных операций, а с расширением ляется инфаркт миокарда, который развивается обычно в бли­ жайшие дни после операции. Динамика электрокардиографи­ показаний к их выполнению.

ческих данных, течение послеоперационного периода позво­ Послеоперационная летальность составила 4,2%, умерло ляют подтвердить или отвергнуть это осложнение, поскольку 10 больных из 238 оперированных. У 5 пациентов причиной существуют экстракардиальные причины, дающие подобную смерти была острая легочная недостаточность, вызванная дву­ клиническую картину (смещение органов средостения, отек сторонней пневмонией в 1 случае и пневмонией единственно­ единственного легкого после пневмонэктомии). Тактика ле­ го легкого в 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, чения инфаркта миокарда определяется индивидуально и за­ обусловленная у 2 больных массивным кровотечением из по­ висит от его распространенности.

врежденной лигатурой легочной артерии, привела к леталь­ ному исходу в 4 случаях. Один больной погиб от тромбэмбо Довольно часто наблюдается острая дыхательная недоста­ лии основного ствола легочной артерии. Изучение причин точность, причинами которой являются: бронхоспазм;

аспи­ летальных исходов показало, что у большинства пациентов рация мокроты и возникновение в последующем аспирацион выполнялись комбинированные операции с резекцией 2 и бо­ ной пневмонии, ателектаза;

альвеолярно-респираторная несо­ лее внелегочных образований.

стоятельность оставшейся части легкого;

угнетение дыхатель­ ного центра наркотиками или вследствие остаточного действия После оперативного вмешательства уточнялась стадия релаксантов. В данной ситуации необходима этиоиатогенети- заболевания, гистологическая структура опухоли и степень ее ческая терапия.

дифференцировки, разрабатывался план дальнейшего лечения.

Через 2—3 недели после операции производилось облучение с К самым опасным осложнениям после любого оператив­ 2 противолежащих полей методом дробных фракций в СОД ного вмешательства относят тромбэмболию легочной артерии 40 Гр. Для этой цели использовались аппараты для статичес­ Таблица кой гамматерапии ("Агат", "Луч", "Рокус").

Послеоперационные осложнения расширенных В течение 2 лет или до окончания ремиссии каждые 3 ме­ и комбинированных операций* сяца назначались 2-3-недельные курсы полихимиотерапии.

Расши­ Комбини­ Расши­ Комбини­ Предпочтение отдавалось схемам СА, СА, СОРР.

ренная рованная Характер ренная рованная Всего Из 238 больных -126 (53%) получили комплексное, лоб- и лоб- и осложнения певмон- пневмон- абс. (%) билоб- билоб- (28%) комбинированное, остальные - хирургическое лечение.

эктомия эктомия эктомия эктомия Отдаленные результаты прослежены у 148 из 228 больных, Острая сердечно­ 4 — 15 2 21(8,8) перенесших операцию. Более 1 года прожил 131 больной сосудистая недо­ (88,5%), более 3 лет - 44(29,7%) и более 5 лет - 20 (13,5%).

статочность Определена зависимость продолжительности жизни больных 1(0,4) Тромбэмболия — 1 — от вида лечения, гистологической структуры опухоли, наличия легочной артерии метастазов в регионарные лимфатические узлы (рис.9—11).

Инфаркт 1 2 — 3(1,3) Как следует из приведенных данных, наименее успешно хи­ миокарда рургическое лечение больных недифференцированным раком, Пневмония 1 1 3 — 5^2,1) с наличием метастазов в лимфоузлы корня и средостения. При Ателектаз — 1 — 5 6(2,9) мелкоклеточном раке III стадии никто не жил более 3 лет. Так­ Бронхиальный — — 2 — 2(0,8) же неблагоприятен прогноз при метастатическом поражении ре­ свищ Эмпиема остаточ­ 1 — 2 — 3(1,3) гионарных лимфоузлов: более 5 лет прожило 5 (6,7%) из 75 па­ ной полости циентов. Неудовлетворительными нужно считать результаты Кровотечение 1 — 9 4 14(5,9) Острая легочная 3 — 5 — 8(3,4) недостаточность Отек легкого 1 — 4 — 5(2,1) Острое наруше­ — — 1 — 1(0,4) ние мозгового кровообращения Острый — — 1 — 1(0,4) тромбофлебит Нагноение после­ — — 1 — 1(0,4) операционной раны Свернувшийся — 1 — 3 4(1,7) гемоторакс Рис.10. Продолжительность Рис. 9. Продолжительность Стойкая остаточ­ — — — 2 2(0,8) жизни больных в зависимости жизни больных в зави­ ная полость от гистологической структуры симости от вида лечения:

Лигатурный свищ — — 2 — 2(0,8) опухоли: А — высоко- и уме А — комплексное, Б — ком­ Всего 12 3 48 46 реннодифференцированные бинированное, В —хирур­ формы рака;

Б — недифферен­ гическое * Примечание: У ряда больных в послеоперационном периоде цированный рак отмечалось 2 и более осложнений ее рациональное применение было признано в хирургии брон­ Рис.11. Продолжительность жизни больных в зависимости хиального рака [Paulson и Shaw, 1955;

Yohnston и Yones,1959].

от наличия или отсутствия Путем таких вмешательств иногда удается избежать пневмо метастазов в лимфатические нэктомии вследствие резекции пораженного главного бронха, узлы корня и средостения:

и наложения анастомоза в целях восстановления воздухонос­ А — без метастазов, Б — с мета­ ной трубки между пересеченными концами бронха.

стазами Технические аспекты резекции и пластики бронхов под­ робно изложены в монографии Б.В.Петровского, М.И.Перель мана, Н.С.Королевой "Трахеобронхиальная хирургия", издан­ ной в 1978 г. и посвященной, правда, лечению доброкачествен­ ных образований.

Теперь об эффективности такого рода вмешательств при раке III стадии.

"чисто" хирургического лечения. Пятилетняя выживаемость со­ Изучая отдаленные результаты лечения больных раком ставила 1,3% (2 из 15 больных). Объясняется это тем, что мно­ легких III стадии после лоб- и пневмонэктомий с резекцией и гие пациенты, перенесшие радикальные операции, имели про­ пластикой бронхов и трахеи, такие известные хирурги как В.В.

тивопоказания к химио-лучевой терапии (сердечно-легочная, Родионов и Y. Watanabe еще в 80-х годах пришли к выводу, печеночно-почечная недостаточность и т.д.). Для сравнения что пятилетняя выживаемость наблюдается значительно чаще, представим результаты химио-лучевого, лучевого и противоопу­ чем при обычных резекциях.

холевого лекарственного лечения больных далеко зашедшим Сразу же хотелось бы остановиться на некоторых доста­ раком легкого, приведенные А.С. Павловым с соавт. [28]. Более точно важных аспектах выполнения таких вмешательств при 3 лет прожили соответственно 9%, 9,3% и 2% пациентов.

злокачественных новообразованиях:!) при всех этих операци­ Сравнительный анализ лечения больных III стадией рака ях для сохранения хорошего кровоснабжения анастомозируе легкого убедительно показывает преимущество комплексно­ мых бронхов стараются не пересекать крупные бронхиальные го метода (хирургического в сочетании с химио-лучевым). При артерии;

2) линия пересечения бронха должна проходить не летальности 4,2%, он обеспечивает 5-летнюю выживаемость у ближе 1 см от основания опухоли;

3) радикальность иссече­ 13,5% больных.

ния опухоли проверяется срочным цитологическим исследо­ Комбинированные операции особенно показаны у боль­ ванием соскоба с краев разреза остающихся частей бронха и ных с местно распространенным процессом, без метастазов в одновременным срочным гистологическим исследованием регионарные лимфоузлы (5-летняя выживаемость — 20,5%).

краев удаленной части;

4) при раке легкого и, в особенности На наш взгляд, предложение о целесообразности их выполне­ стадии, необходимым компонентом оперативного вмешатель­ ния при мелкоклеточном раке III стадии сомнительно.

ства должна быть регионарная лимфаденэктомия.

Нами с 1988 г. выполнено 32 реконструктивно-пластичес­ кие операции у больных с III стадией рака легкого. Проводи­ Реконструктивно-пластические операции лись они при низких функциональных показателях и высоко Первую циркулярную резекцию бронха произвел англий­ дифференцированных формах опухоли. Выполнены 23 пнев­ ский хирург C.Thomas в 1946 г. Пластика бронхов стала рас­ монэктомий и 9 лоб- и билобэктомий с различными варианта­ пространенным оперативным вмешательством с тех пор, как ми реконструкции (табл. 11) и 3 летальными исходами.

Табл и ца Реконструктивно-пластические операции при раке легкого III стадии Характер оперативного Количество Летальный вмешательства операций исход Расширенная верхняя лобэктомия с резекцией главного и нижнедоле­ вого бронхов Расширенная и комбинированная верхняя лобэктомия с резекцией главного и промежуточного брон­ хов Расширенная нижняя билобэкто- мия с резекцией главного и верхнедолевого бронхов Нижняя превролобэктомия с резек­ Рис.12. Больной Г., 64 г., история болезни № 2748.

цией промежуточного бронха, ре­ Центральный рак промежуточного бронха с ателектазом зекция диафрагмы средней и нижней долей Пневмонэктомия с резекцией би­ фуркации трахеи Расширенная пневмонэктомия с 16(2) резекцией бифуркации трахеи, в т.ч. с внутриперикардиальной перевязкой сосудов Плевропневмонэктомия с резек­ 4(1) цией бифуркации трахеи, в т.ч. с внутриперикардиальной перевяз­ кой сосудов Всего 32 Больной Г., 64 лет, история болезни № 2748, поступил 23.11.90 с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель, кро­ вохарканье, одышку при небольшой физической нагрузке. При рент­ геновском обследовании (рис.12) нижняя и средняя доли в состоя­ нии ателектаза.

На томограммах определяется культя промежуточного бронха, увеличение лимфатических узлов корня и средостения. При трахе Рис. 13. Тот же больной. Схема Рис. 14. Тот же больной. Схема обронхоскопии — плоскоклеточный рак промежуточного бронха с оперативного вмешательства реконструкции бронхов переходом на главный. С диагнозом рак правого легкого T3N2M При создании анастомоза в качестве шовного материала обычно использовался викрил, если не было атравматичес ких нитей, пользовались обычными капроновыми.Шов анас­ томоза, как правило, укреплялся плевральными листками, пе­ ревязанной непарной веной. Послеоперационный период мало отличался от такового при обычных резекциях легкого. Дре­ нирование по Бюлау чередовалось с активной аспирацией. Не­ состоятельности анастомоза отмечено не было. Умер 1 боль­ ной от сердечно-сосудистой недостаточности и 2 от пневмо­ нии единственного легкого. После операционного вмешатель­ ства уточнялась стадия процесса и вырабатывался план даль­ нейшего лечения. У большинства пациентов проведена химио лучевая терапия.

Отдаленные результаты прослежены от 1 до 6 лет. Умерло ' в первый год 2 больных, в течение 3 лет — 22,более 5 лет про­ жили 2 больных из 29. Причем лучшие результаты получены у Рис.15. Тот же больной. Рентгенологическая картина перед пациентов, перенесших пневмонэктомию с резекцией бифур­ выпиской. Верхняя доля справа полностью расправилась кации трахеи по поводу центрального рака.

Таким образом, выполнение реконструктивно-пластичес ких операций при III стадии рака легкого о пр а в д а но больной был оперирован. Обнаружена опухоль промежуточного у больных со сниженной функцией легких. Такие вмешатель­ бронха, врастающая в перикард. Средняя и нижняя доли в состоянии полного ателектаза. Увеличены и уплотнены лимфатические узлы ства в сочетании с химио-лучевым лечением позволяют про­ корня и средостения.

длить жизнь значительному контингенту пациентов.

Учитывая низкие функциональные показатели (ЖЕЛ — 35% к должной), решено сохранить верхнюю долю. Нижняя и средняя доли мобилизованы. Сосуды, идущие к верхней доле, сохранены. Правый Хирургическое лечение рака легкого при наличии главный бронх пересечен в 1 см дистальнее бифуркации трахеи, вер­ канкрозного плеврита хнедолевой — на уровне отхождения сегментарных (рис.13). Выпол­ нена нижняя билобэктомия. Сегментарные бронхи верхней доли сши­ Общеизвестно, что лечение больных раком легкого с на­ ты между собой и анастомозированы с главным (рис.14). Линия швов личием выпота в плевральной полости вызывает большие зат­ анастомоза укреплена лоскутом костальной плевры на ножке.

руднения. Жидкость в плевральной полости появляется либо Верхняя доля расправилась на операции (рис.15). Послеопера­ в результате обсеменения плевры метастазами рака, либо бло­ ционный период протекал гладко. Проведен курс дистанционной гам кады метастазами лимфатических узлов корня легкого и сре­ матерапии и 3 курса ПХТ. Больной прожил 3,5 года.

достения. Однако чаще это проявление вторичного воспали­ тельного процесса в легочной ткани, обусловленного паракан Как видно из таблицы 11, основной объем вмешательств крозной пневмонией или ателектазом. Таким образом, экссу составляли пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи дативный плеврит при раке легкого может быть не только спе­ (клиновидной или окончатой), при чем 2 с внутриперикарди цифическим, но и, что встречается гораздо чаще, реактивно альной перевязкой сосудов и 1 с резекцией предсердия.

Рис. 16. Томограмма больного Б., воспалительным. В последнем случае могут быть выполнены 67 лет, история болезни № 138.

радикальные операции, результаты которых вполне удовлет­ Рак промежуточного бронха ворительны [28].

T4N1M0, субтотальный специ­ Мы оперировали 26 больных раком легкого с наличием фический плеврит экссудативного плеврита. Последний в 18 случаях имел сероз­ ный, в 8 — геморрагический характер. У 15 пациентов до опе­ ративного вмешательства наличие жидкости в плевральной по­ лости не было диагностировано вследствие небольшого ее ко­ личества — до 500 мл. У остальных 11 пацентов проводилось удаление экссудата с неоднократным цитологическим иссле­ дованием для выявления опухолевых клеток, причем у всех результаты оказались отрицательными. После торакотомии при обнаружении экссудата выполнялось повторное цитоло­ гическое исследование. У 18 больных с серозным экссудатив ным плевритом выполнены радикальные операции. У 8 из них с инфильтрационным ростом, метастазы в лимфатические узлы, па­ обнаружены метастатические бляшки на париетальной плев­ риетальную плевру с паранеопластической пневмонией на фоне хро­ ре, у 3 операция закончена торакотомией из-за массивного нической неспецифической. В дальнейшем проведено 4 курса ПХТ.

обсеменения париетальной плевры метастазами. У 5 больных, Обследован через 2 года. Признаков рецидива и метастазирования имеющих небольшое количество бляшек (от 5 до 15) по пари­ не выявлено.

етальной плевре, выполнена илевропневмонэктомия, при ко­ торой наряду с легким, удалялась париетальная плевра.

Отделение костальной плевры в основном происходило По гистологическому строению у всех больных с цитоло­ свободно. Лишь у 1 больного отдельные метастатические бляш­ гически подтвержденным специфическим плевритом был ки удалялись вместе с участками межреберных мышц. Медиа плоскоклеточный рак III Б стадия (2 пациентов — с T4N1,2 — стинальный листок удобнее иссекать после пневмонэктомии.

с T4N2, 1 - с T4N0).

Очевидные трудности представляет удаление диафрагмальной париетальной плевры.

Больной Б., 67 лет, история болезни № 138, поступил с диагно­ После оперативного вмешательства, начиная со 2-го дня, зом рак правого легкого с наличием геморрагического плеврита (рис.

в остаточную плевральную полость ежедневно до выписки из 16). При цитологическом исследовании плевральной жидкости опу­ стационара вводился циклофосфан по 200 мг. В послеопера­ холевых клеток не обнаружено. 12.04.92 произведена операция.

После вскрытия плевральной полости и удаления геморрагичес­ ционном периоде всем больным проведено химио-лучевое ле­ кого экссудата на костальной плевре обнаружены метастатические чение.

бляшки (5) размером от 0,2 до 1 см. В корне легкого определяется Из оперированных больных отдаленные результаты про­ удалимая опухоль 7x6 см. Увеличены и уплотнены лимфатические слежены у 4. Один больной живет более 3 лет, двое — 2 года и узлы корня и средостения. Выполнена расширенная плевропневмо один больной скончался через 1 год и 2 мес.

нэктомия с клиновидной резекцией бифуркации трахеи и практичес­ Таким образом, специфический плеврит не является аб­ ки полным удалением костальной плевры. Гладкое послеоперацион­ солютным противопоказанием к хирургическому лечению. У ное течение.

ряда больных возможно и оправдано оперативное вмешатель Гистологическое исследование: рак плоскоклеточного строения гноя. Из 14 больных у 4 были противопоказания к радикаль­ ство — плевроииевмонэктомия, так как проведение в дальней­ ному оперативному вмешательству: у 2 — диссеминация про­ шем химио-лучевого лечения позволяет получить удовлетво­ цесса и у 2 — сердечно-легочная недостаточность Ш стадии.

рительные отдаленные результаты.

Симптоматическая терапия и дренирование оказались неэф­ фективными. Летальный исход наступил в стационаре в тече­ Хирургическое лечение рака легкого, ние 1 месяца.

осложненного гнойным плевритом Выполнено 10 радикальных операций. В порядке предо­ перационной подготовки для устранения клинических прояв­ Одним из редких осложнений рака легкого является гной­ лений эмпиемы (высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом ный плеврит. Он возникает либо в результате прорыва в плев­ лейкоцитарной формулы, характерные общие симптомы) у ру полостной формы рака, либо после абсцедирования обту 5 больных выполняли ежедневные пункции, однако без осо­ рационного пневмонита при центральных формах опухоли.

бого эффекта. Лишь в 2 случаях удалось добиться улучшения Развитие гнойного плеврита в значительной степени усугуб­ состояния. Из-за быстро нарастающего прогрессирования вос­ ляет состояние больных. Симптомы интоксикации доминиру­ палительного процесса в легком, выраженной интоксикации ют в клинической картине и маскируют рак. Как результат 4 пациентов пришлось оперировать в срочном порядке.

несвоевременная диагностика основного заболевания и по­ Выполнены плевропневмонэктомия (8) и плевролобэкто зднее начало этиопатогенетического лечения.

мия (2) без летальных исходов. Характер оперативного вме­ Под нашим наблюдением находились 14 больных раком шательства представлен в табл. 12.

легкого, осложненным эмпиемой плевры. Все больные муж­ По стадиям оперированные больные разделились следу­ чины в возрасте от 36 до 67 лет. У 9 пациентов основной диаг­ ющим образом: T2N2 - 3, T3N0 - 3, T3N1 - 3, T3N2 - 1 боль­ ноз был поставлен до операции, у 5 — во время. У 12 больных ной.

диагностирован центральный рак, у 2 — периферическая по­ Интересно то обстоятельство, что у большинства пациен­ лостная форма. У 13 основной процесс осложнился ограни­ тов обнаружен высокодифференцированный плоскоклеточ ченным плевритом, у 1 — тотальным. Частое возникновение ограниченного плеврита объясняется ранним образованием Таблица 1 сращений и спаек между плевральными листками.

Операции у больных раком легкого, В диагностике на первый план выдвигается трахеоброн осложненным гнойным плевритом хоскопия, поскольку, как показывают наши наблюдения, это осложнение чаще отмечается при центральном раке с ателек­ Характер оперативного Число тазом доли. Рентгенологические методики, обнаруживающие вмешательства операций полость распада легочной ткани с уровнем жидкости, вводят в Плевропневмонэктомия заблуждение клиницистов при постановке диагноза. Расширенная плевропневмон­ эктомия Большинство пациентов было переведено из терапевти­ Плевропневмонэктомия с резек­ ческого стационара, где проводилось лечение пневмонии. И цией бифуркации трахеи только при подозрении на абсцедирование процесса и возник­ Плевропневмонэктомия с резекци­ новение эмпиемы больных переводили в хирургический ста­ ей перикарда и левого предсердия ционар. Характерными были наличие гнойной интоксикации, Плевролобэктомия отсутствие раковых клеток при цитологическом исследовании ный рак. Лишь у 1 была низкодифференцированная бронхо При операциях, выполняемых по поводу рака легкого, ос­ альвеолярная аденокарцинома.

ложненного гнойным плевритом, большое значение придава­ Из больных, перенесших плевропневмонэктомию, у лось двум моментам: полному удалению париетальной плев­ операции выполнялись с внутриперикардиальной перевязкой ры и способности остающейся легочной ткани к расправлению сосудов, в том числе у 1 с резекцией предсердия. Это значи­ (при резекциях). При функциональной ее неполноценности тельно облегчает выделение элементов корня легкого из мас­ целесообразно расширять объем вмешательства до иневмонэк сивных сращений. У всех больных во время операции была томии.

вскрыта полость эмпиемы, из-за чего произошло массивное Особенностью операций при наличии эмпиемы является загрязнение плевральной полости гноем. Однако на течении то, что выполняются они при общем тяжелом состоянии па­ послеоперационного периода это не отразилось. Не было от­ циентов, обусловленном в первую очередь нагноительным мечено ни послеоперационной эмпиемы, ни перикардита. Од­ процессом. Однако одновременное удаление двух очагов ин­ новременное удаление гнойного и ракового очага резко об­ токсикации (ракового и, особенно, гнойного) способствует рывало интоксикацию. Уже на 2—3 день температура снижа­ значительному улучшению самочувствия уже в раннем пос­ лась до нормы, к 8—9 дню понижался лейкоцитоз. Длитель­ леоперационном периоде.

ность послеоперационного периода составляла 2—3 недели, Лучевая терапия, проводимая при раковых ателектазах, то есть не превышала таковую при обычных резекциях лег­ способствовала у 3 больных абсцедированию и, как следствие кого.

этого, появлению ограниченного гнойного плеврита.

Больной М., 47 лет, история болезни № 4425, поступил в хирур­ Больной В., 61 года, поступил в онкодиспансер 03.08.89 в удов­ гическое отделение с диагнозом: левосторонняя абсцедирующая пнев­ летворительном состоянии с жалобами на боли в правой половине мония, осложненная гнойным плевритом. Противовоспалительная грудной клетки, сухой кашель. При обследовании был выявлен цен­ терапия и плевральные пункции эффекта не дали, нарастала инток­ тральный рак правого легкого T2N1M0, осложненный ателектазом сикация. При томографическом обследовании был выявлен централь­ верхней доли (рис.17,18). От предложенной операции отказался.

ный рак левого легкого.

15.08.89 был начат курс дистанционной гамматерапии на фоне Операция 21.11.89. При операции в корне левого легкого обна­ общеукрепляющего лечения. 28.08.89 наступило резкое ухудшение.

ружена раковая опухоль, которая захватывала легочные вены, рас­ Поднялась температура до 39°С, появился кашель с гнойной мокро­ пространялась на перикард и левое предсердие. Легкое плотное, без­ той. При рентгенологическом исследовании в проекции II сегмента воздушное, интимно сращено с париетальной плеврой. Выполнена верхней доли крупная тень с наличием полости и уровня жидкости расширенная плевропневмонэктомия с резекцией перикарда и лево­ (рис. 19), курс лучевой терапии был прерван. Несмотря на интен­ го предсердия. Во время выделения париетальной плевры была вскры­ сивное противовоспалительное, дезинтоксикационное, десенсибили­ та полость эмпиемы размером 10x8x6 см. Удалено около 200 мл гноя.

зирующее лечение, состояние больного не улучшалось.

Несмотря на массивное инфицирование полости перикарда, после­ 14.09.89 — операция. При экстраплевральном пневмолизе была операционный период протекал гладко.

вскрыта полость эмпиемы 6x4 см, удалено около 50,0 гноя без запаха.

Гистологическое исследование: бронхогенный плоскоклеточный В верхнедолевом бронхе — опухоль 3x4 см. Выполнена плевропнев­ рак с инфильтративным ростом, наличием ракового лимфангоита в монэктомия с внутриперикардиальной перевязкой сосудов. Гладкое легком и плевре, тотальной абсцедирующей пневмонией. Послеопе­ послеоперационное течение.

рационный диагноз — центральный рак левого легкого T3N0M0, ос­ Гистологическое заключение: низкодифференцированная брон ложненный тотальной абсцедирующей пневмонией и ограниченным хоальвеолярная аденокарцинома. В регионарных лимфатических уз­ гнойным плевритом.

лах — метастазы. Послеоперационный диагноз — центральный рак Осмотрен через 5 лет. Признаков рецидива заболевания нет.

правого легкого T2N2M0, осложненный ателектазом верхней доли и ограниченной эмпиемой плевры. Осмотрен через 5 лет. Признаков рецидива заболевания нет.

В послеоперационном периоде у 3 больных отмечались явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и у 1 — острой легочной, которые удалось ликвидировать.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет прослежены у 9 оперированных больных. Один умер через год. Трое про­ жили 3 года. Двое живут свыше года без признаков рецидива и 2 больных живут свыше 5 лет, один — 9 лет.

Таким образом, при наличии нагноительного процесса в легком и плевре обязательным методом обследования следу­ ет считать трахеобронхоскопию, которая позволяет исключить такую причину нагноения, как злокачественное новообразо i ание. Радикальные операции прл раке легкого, осложненном эмпиемой плевры, являются оптимальным методом лечения, поскольку одновременно удаляются как раковый, так и гной­ Рис.17. Больной В., 61 г., история болезни № 2105.

ный очаг интоксикации, что способствует скорейшему улуч­ Рак правого легкого, осложненный ателектазом верхней шению состояния больных. При отсутствии противопоказаний доли вопрос об операции встает очень остро. Выжидательная так­ тика приводит к летальному исходу в короткий период време­ ни и, поэтому, не оправдана.

Повторные операции Повторные операции у больных, оперированных по пово­ ду рака легкого III стадии, производятся либо при осложне­ ниях, возникающих после первой операции, либо при метаста­ зах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 опе­ ративных вмешательств (табл. 13).Летальных исходов не было.

Как видно из таблицы, все повторные оперативные вме­ шательства можно разделить на три группы. Операции, свя­ занные с осложнениями, возникающими после первого вме­ шательства, паллиативные операции по поводу метастазов и Рис. 18. Тот же больной. Боковая Рис. 19. Тот же больной. Рентге операции по поводу рецидива рака легкого.

рентгенограмма нологическая картина перед По поводу осложнений оперированы шестеро. Кровоте­ оперативным вмешательством.

чение, возникшее после комбинированных резекций, у 2 боль Ограниченный плеврит Таблица ду лейомиомы пищевода, хронический бронхит с астмоидным ком­ Повторные операции у больных раком легкого понентом. При обследовании был выявлен периферический рак вер­ III стадии хней доли правого легкого T3N0M0. 24.10.89 — операция. Обнару­ жена опухоль 5x6 см, интимно спаянная с костальной плеврой. Вы­ Характер оперативного Количество полнена верхняя плевролобэктомия. Послеоперационный период вмешательства больных осложнился образованием стойкой остаточной полости 6x8x12 см, Плевропневмонэктомия консервативными методами ликвидировать которую не удалось.

Пневмонэктомия с внутриперикар- 3 21.11.89 оперирован повторно. Произведена переднебоковая 5-ребер­ ная торакопластика. Заживление вторичным натяжением.

диальной перевязкой сосудов, резекцией бифуркации трахеи (1) Стойкие остаточные полости после резекции легкого об­ Пневмонэктомия с резекцией разовались у пациентов с перенесенными ранее воспалитель­ перикарда ными заболеваниями, когда легочная ткань оказывается в фун­ Пневмонэктомия кциональном отношении неполноценной. Это наблюдалось у Торакотомия больных туберкулезом, хроническими неспецифическими за­ Трансплевральная реампутация • культи бронха, 4-ребьрная болеваниями легких.

интраплевральная торакопластика У 2 больных выполнена реампутация культи главного Контрлатеральная реампутация бронха ( у 1 — трансплевральная реампутация культи главно­ культи бронха го бронха с 4-реберной торакопластикой, у 1 — контрлатераль­ 5-реберная переднебоковая ная реампутация культи главного бронха). У обоих послеопе­ торакопластика рационный период протекал гладко.

2-реберная торакопластика При метастазах рака легкого выполнены 4 операции — Удаление метастазов мягких тка­ удаление новообразований. Метастазы в мягкие ткани груд­ ней грудной стенки ной клетки возникли после пневмонэктомий с резекцией ре­ Реторакотомия, ревизия остаточ­ бер (3) и удаления париетальной плевры (1). Не продляя жиз­ ной полости ни, но улучшая ее качество, эти простые вмешательства пока­ Всего заны в косметическом аспекте.

Одной из главных причин смерти больных, оперирован­ ных по поводу рака легкого, является рецидив заболевания.

ных потребовало реторакотомию. Источник кровотечения не Под рецидивом рака легкого понималось такое состояние при был обнаружен. В обоих наблюдениях ранее была выполнена котором через какой-то период, прошедший после операции, плевропневмонэктомия. Профилактикой этого серьезного ос­ происходит дальнейший рост опухоли. Возникает, обычно, в ложнения является тщательный гемостаз.

бронхе или окружающей его легочной ткани.

У 2 больных пришлось выполнить корригирующие опе­ Клинически рецидив, как показывают наши наблюдения рации. Показанием для этого было наличие стойкой остаточ­ и свидетельствуют работы других авторов [15,28,50,64], про­ ной полости.

текает более злокачественно, чем первичный процесс. Лече­ ние местного рецидива рака легкого составляет сложную про­ Больной С, 49 лет, история болезни № 2744, поступил в город­ блему. Из существующих методов специфического лечения ской онкодиспансер 18.10.89 с жалобами на боли в грудной клетке, сухой кашель. В анамнезе : перенесенная в 1980 г. операция по пово- наиболее предпочтителен оперативный [15].

Наблюдалось 10 больных, имеющих рецидив рака легкого лась торакотомией из-за обширного врастания опухоли или и поступивших в хирургическое отделение на предмет возмож­ ее метастазов в аорту, сердечную мышцу. У 6 больных удалял­ ного повторного оперативного вмешательства. Рецидив забо­ ся остаток легкого по типу расширенной пневмонэктомии, левания возник у всех в течение первых 2 лет после операции. причем у 3 —с внутриперикардиальной перевязкой сосудов и Первичной операцией, произведенной по поводу периферичес­ резекцией перикарда и у 1 — с резекцией бифуркации трахеи.

кого рака, была плевролобэктомия (2) и комбинированная При операции установлено обширное метастазирование в плевролобэктомия с краевой резекцией соседней доли (8). лимфоузлы корня легкого, бифуркационные и паратрахеаль Одним из наиболее ранних симптомов рецидива рака лег­ ные. Все больные удовлетворительно перенесли оперативное кого было упорное кровохарканье. Кровохарканье наблюда­ вмешательство. У 1 наблюдалась частичная несостоятельность лось у всех больных, и оно явилось причиной обращения к культи бронха, у 5 было гладкое послеоперационное течение.

онкологу. У 1 больного рецидив выявлен при очередном ос­ Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Свы­ мотре. ше 7 лет живет 1 больной, еще 1 живет 5 лет. Один прожил Не всегда обзорные рентгенограммы легких помогают ус­ 2 года, 3 умерли через 1 — 1,5 года после операции.

тановить правильный диагноз. Большее значение имеют тра- Понятно, что большинство больных от предлагаемой опе­ хеобронхоскопия и TOMOI рафическое исследование, позволя­ рации категорически отказывались. L этом случае проводилось ющие не только установить рецидив, но и выявить поражение лучевое лечение (если ранее его не было). Если рецидив забо­ регионарных лимфатических узлов. левания находился в культе бронха, облучалась опухоль и зоны Определенное значение в возникновении рецидива рака регионарного метастазирования. В том случае, когда имелось легкого имеет характер первичных оперативных вмеша­ метастатическое поражение лимфатических узлов в средосте­ тельств, которые выполнялись у нас и в других лечебных уч­ нии после пневмонэктомии проводилось облучение зоны ре­ реждениях. гионарного метастазирования.

Ошибочно выбранный объем оперативного вмешатель­ Кроме того, у ряда больных возможно проведение палли­ ства, недостаточный радикализм является одной из основных ативного курса лучевой терапии (с метастазированием в кос­ причин возникновения местного рецидива заболевания. По­ ти и болевым синдромом, с синдромом верхней полой вены).

лагаем, что при подозрении на распространение процесса на Необходимо отметить, что, существенно не влияя на продол­ соседние доли целесообразно, если позволяет состояние боль­ жительность жизни, паллиативная лучевая терапия облегчает ного, увеличивать объем оперативного вмешательства до би- состояние больных.

лобэктомии или пневмонэктомии с расширенной лимфаденэк- В заключение необходимо подчеркнуть, что при III ста­ томией. дии рака легкого оптимальным методом лечения следует счи­ Показанием для повторного хирургического вмешатель­ тать комплексный — расширенные и комбинированные опе­ ства при рецидиве рака легкого было появление опухоли в рации в сочетании с химио-лучевой терапией. Комбинирован­ легочной ткани на оперированной стороне при отсутствии от­ ные вмешательства особенно показаны при местнораспрост даленных метастазов. Повторные операции при местном ре­ раненном, высокодифференцированном процессе, без метаста­ цидиве, особенно у больных, оперированных ранее при III ста­ зов в регионарные лимфатические узлы.

дии заболевания, очень травматичны. Поэтому показания к их Неблагоприятен прогноз при мелкоклеточном раке. Все выполнению должны быть строго индивидуальными, с учетом пациенты погибают в течение 2—3 лет. При сниженной функ­ общего состояния, сопутствующей патологии. ции легких оправданы реконструктивно-пластические опера­ Все больные были оперированы. У 4 операция закончи- ции. По нашему мнению, нельзя считать абсолютным проти Глава вопоказанием к операции наличие специфического плеврита.

При условии проведения в дальнейшем химио-лучевого лече­ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ния можно получить относительно удовлетворительные отда­ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННОГО ленные результаты.

РАКА ЛЕГКИХ При таком осложнении рака, как гнойный плеврит, выпол­ нение резекции легкого с плеврэктомией обеспечивает одно­ временное удаление ракового и гнойного очагов интоксика­ ции. Это способствует улучшению состояния больных уже в раннем послеоперационном периоде. Консервативные мето­ ды (пункционная терапия, дренирование), проводимые как предоперационная подготовка, не эффективны. Выполнение За последнее время отмечается рост случаев первично радикальных вмешательств при местном рецидиве рака лег­ множественного рака легких [29,30,50], который принято раз­ кого, несмотря на высокий риск, позволяет предотвратить делять на первично-множественный рак одного легкого и дву­ дальнейшее развитие заболевания и повысить конечную эф­ сторонний первично-множественш'й рак. Первично-множе­ фективность первичной операции.

ственный рак обоих лёгких перестал быть казуистикой. Час­ тота его составляет в среднем 1,3% [50]. Каждый может выяв­ ляться последовательно (метахронный) и одновременно (син­ хронный). По сводным данным литературы, среди 816 наблю­ дений первично-множественного рака органов дыхания мета хронные опухоли имелись у 71,1%, синхронные — у 27,9% [30].Последняя группа множественных опухолей легких встре­ чается редко и отмечена у 0,16—0,35% больных, оперирован­ ных по поводу рака легкого [96].

Полинеоплазия одного легкого — это почти всегда опера­ ционная находка, поскольку окончательный диагноз устанав­ ливается после гистологического исследования. Еще сложнее диагностика одностороннего метахронного рака, его диффе­ ренциальная диагностика от рецидива, продолженного роста и метастаза [50].

Большое значение для постановки диагноза имеют крите­ рии первичной множественности опухолей органов дыхания.

В настоящее время определена совокупность критериев, ко­ торые делятся на абсолютные (морфологические) и относи­ тельные (клинико-рентгенологические).

Наиболее достоверным признаком первичности множе­ ственных опухолей является их разная гистологическая струк­ тура. Клинические, рентгенологические и эндоскопические критерии играют вспомогательную роль и должны учитывать­ ся при их сочетании [30].

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов мужс­ кого пола в возрасте от 47 до 70 лет с такой патологией. У больных диагностирован синхронный, у 4 — метахронный рак.

В 7 случаях отмечалось одностороннее поражение легкого, в — двустороннее.

При синхронном раке I стадия заболевания отмечена у 1, II — у 2, III стадия — у 3 больных. При метахронном раке пер­ вичная опухоль имела начальную стадию (I — 2, II — 2). При двустороннем раке вторичный процесс возник в противопо­ ложном легком у 2 больных через 6 месяцев и через 1 год, и на оперированной стороне (2 пациента) через 5 и 6 лет. В 2 слу­ чаях обнаружена III стадия заболевания и в 2 — I и II.

Клиническая картина при первично-множественных опу­ холях легких мало чем отличается от таковой при солитарном раке. Лишь у одного больного она манифестировалась клини­ Рис. 21. Тот же больной. Состояние после противовоспали­ кой присоединившейся острой абсцедирующей пневмонии.

тельной терапии Больной П., 58 лет, история болезни № 3252. Заболел в конце абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого, а также две октября 1988 г., когда поднялась температура до 38°С, появился ка­ шаровидные тени в нижней доле того же легкого.

шель со зловонной мокротой, одышка, слабость.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.