WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 9 ] --

слоения височной мышцы (пунктирная линия);

б — кожно апоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отсло< надкостница вместе с височной мышцей;

в — резецирован участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестоо!

зно рассечена.

Костно-пластическая трепанация черепа в лобно-те менно-височной области.

а — сплошная линия — разрез мягких тканей, пунктирная — костный лоскут;

б — кожно-апоневротический лоскут отки­ нут;

электроножом рассекают височную мышцу, клетчатку и надкостницу;

в — образованы фрезовые отверстия, между костью и твердой мозговой оболочкой расположен про­ водник. Производится перепиливание кости проволочной пилой между фрезовыми отверстиями;

г — костно-пластиче ский лоскут на надкостничной ножке откинут, обнажена твердая мозговая оболочка;

д — вскрытие твердой мозговой оболочки;

е — проведение проводника Поленова.

намеченной на схеме Кренлейна линии рассека­ вую клетчатку и височную мышцу до надкост­ ют кожу, подкожную клетчатку и височный апо­ ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас­ невроз, а в нижних отделах передней и задней патором на площадке в 6 см2. Разведя рану частей разреза разделяют по ходу ее пучков и крючками, в центре освобожденного от надкост­ височную мышцу. Длина основания лоскута не ницы участка накладывают фрезовое отверстие менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края крупной фрезой и затем его расширяют щипца­ глазницы и козелка уха. После остановки кро­ ми-кусачками. Часть трепанационного отвер­ вотечения кожно-мышечно-апоневротический стия должна быть прикрыта скуловой дугой, лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­ тогда височная мышца будет препятствовать ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % пролабированию мозгового вещества в после­ раствором перекиси водорода.

операционном периоде. Расширение этого от­ Выкраивание костно-надкостничного лоскута верстия в передненижнем направлении опасно начинают с дугообразного рассечения надкостни­ вследствие возможности повреждения ствола цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см.

a. meningea media. В случае повреждения этой Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто­ артерии ее периферический конец перевязывают роны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­ обшивной лигатурой, а центральный конец, если рой затем наносят в зависимости от величины он расположен в костном канале, закрывают создаваемого трепанационного дефекта 5— втиранием в канал восковой пасты.

отверстий. При нанесении отверстий в области Перед вскрытием сильно напряженной твер­ височной кости необходимо соблюдать осто­ дой мозговой оболочки производят люмбальную рожность, так как фреза может легко «прова­ пункцию. Спинномозговую жидкость извлека­ литься» через тонкую височную кость в мозго­ ют небольшими порциями (10—30 мл), чтобы вую ткань. Участки между фрезовыми отверсти­ не произошло вклинивания стволовой части ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177).

мозга в большое затылочное отверстие. Твердую Если провести под ними пилу проводником По мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными раз­ резами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть боль­ ше трепанационное отверстие, создаваемое ме­ тодом краниотомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки;

она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа По к а з а н и я : временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его со­ держимом при инсультах, для остановки кровоте­ чения из поврежденной a. meningea media, уда­ ления внутричерепной гематомы и воспалитель­ ного очага или опухоли мозга. Костно-пласти ческую трепанацию при повреждении a. menin­ gea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хи­ рургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным пока­ заниям.

На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепана ционном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (по­ 178.

вреждения ее передней ветви встречаются значи­ тельно реже). Раздельное выкраивание кожно Антротомия (мастоидотомия).

апоневротического и надкостнично-костного ло­ а — общий вид трепанационной раны;

б — вскрыты сосце­ скутов производится в три этапа. Вначале по видная пещера и сосцевидные ячейки.

ника Шипо (по spina suprameatum, пальпируе­ ленова не удается, эти участки разъединяют мой на стыке верхней и задней стенок костной щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый ко­ части наружного слухового прохода). Проекция стный лоскут на надкостничной ножке, через треугольника должна находиться в середине которую обеспечивается его кровоснабжение, оперативного доступа.

тщательно оберегают.

Растянув края кожного разреза ранорасшири Вымывание струей изотонического раствора телем, обнажают на передней поверхности верх хлорида натрия сгустков крови, удаление гема­ иевнутреннего квадранта сосцевидного отростка томы и перевязка концов средней оболочечной трепанационный треугольник, имеющий гладкую артерии или ее ветвей — основной этап опера­ поверхность. Трепанацию сосцевидного отрост­ ции. Артерию перевязывают тонкими шелковы­ ка в пределах этого треугольника начинают с ми лигатурами, которыми ее обкалывают с по­ отделения надкостницы распатором. Вначале мощью небольших круглых игл. Рану послойно более широким желобоватым долотом снимают зашивают.

наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отро­ Трепанация сосцевидного отростка, стка и спереди, параллельно задней стенке на­ rnastoidotomia, antrotomia ружного слухового прохода. Сбив поверхност­ По к а з а н и я : гнойное воспаление среднего ный слой кости, переходят на более узкое доло­ уха, осложненное гнойным воспалением ячеек то и им углубляются в направлении кнутри и сосцевидного отростка. Цель операции — удале­ кпереди — параллельно задней стенке наружно­ ние гнойного экссудата, грануляций из воздухо­ го слухового прохода. Достаточное вскрытие носных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, ко­ и дренирование сосцевидной пещеры, antrum торым обследуют стенки пещеры, и осторожно mastoideum. выходят из нее через aditus ad antrum в бара­ Дополнительно к общехирургическим инстру­ банную полость (рис. 178). Содержащиеся в пе­ ментам нужны долота и стамески из набора щере и других ячейках сосцевидного отростка Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при гной и грануляции удаляют острой ложечкой.

вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной Рану ушивают выше и ниже оставленного в пе­ полости. щере выпускника (полоска перчаточной рези­ Обезболивание — наркоз или местная ин- ны).

фильтрационная анестезия 0,5 % раствором но­ Если при вскрытии пещеры отклонить долото вокаина. Положение больного на спине;

голова кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко повернута в здоровую сторону и хорошо фикси­ можно ошибочно попасть в среднюю черепную рована;

ушная раковина оттянута кпереди. Ко­ яму;

при направлении долота кзади оно может жу с подкожной клетчаткой рассекают парал­ оказаться в венозной пазухе (на месте перехода лельно прикреплению ушной раковины, отсту­ поперечного синуса в сигмовидный);

при откло­ пив от него кзади на 1 см. Предварительно оп­ нении инструмента книзу окажется поврежден­ ределяют проекцию трепанационного треуголь- ным лицевой нерв.

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ Хирургическое лечение заболеваний глаз (оф- удается избежать образования втянутого рубца.

тальмохирургия), болезней полости рта и челю­ При резком натяжении кожи наносят дополни­ стей (хирургическая стоматология), наружного, тельные разрезы, параллельные ране.

среднего уха, а также придаточных воздухонос­ При замещении более общирных кожных де­ ных пазух, полости носа, гортани и трахеи фектов на лице применяют местную пластику (оперативная оториноларингология) проводится кожными лоскутами различной формы. Эти врачами, специализирующимися в каждом из лоскуты имеют широкое основание, через кото­ указанных разделов. рое в них проходят кровеносные сосуды и нер­ На лице различают следующие пластические вы. На своих основаниях лоскуты перемещают­ операции. ся, скользят без перегиба по обнаженной по­ Пластика местными тканями. Небольшие де­ верхности дефекта. При дефектах, близких по фекты кожи могут быть закрыты путем отслой­ форме к четырехугольнику, на противополож­ ки и сближения краев раны. Мобилизованные ных сторонах могут быть нанесены перпендику­ края раны могут быть сшиты через всю толщу лярные разрезы: четырехугольные лоскуты на без натяжения. При этом благодаря более со­ широких основаниях с одной или двух сторон вершенному сопоставлению слоев краев раны отслаиваются и сдвигаются на дефект.

места на другое и, будучи развернут перед упо­ При стягивающих рубцах на лице применяют треблением, дает достаточное количество пла­ метод Лимберга — пластику встречными тре­ стического материала для восстановления раз­ угольными лоскутами (рис. 179). Метод пласти­ нообразных дефектов области век, носа, губ и ки встречными симметричными треугольниками других областей лица. Стебель может быть об­ состоит в том, что от концов стягивающего рубца разован в различных участках тела. Для образо­ в противоположные стороны проводят парал­ вания стебля двумя параллельными разрезами лельные разрезы. После рассечения рубца обра­ выкраивают кожную ленту необходимых длины зуются два встречных треугольных лоскута, и ширины. Разрез ведут сначала только через которые мобилизуют и перемещают один над кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю другим, заполняя дефект, образующийся вслед­ кожи через подкожную клетчатку и поверхно­ ствие растяжения рубца.

стную фасцию. При таком способе, когда лента Может применяться также пластика встреч­ свертывается в трубку, подкожный жир не вы­ ными несимметричными треугольниками, когда ступает за края кожи и не мешает адаптации на концах стягивающего рубца строят треуголь­ краев, не создает их напряжения. Длина и ши­ ники с различными углами (рис. 180). Тре­ рина кожной ленты могут быть различными в угольник с большим углом у вершины образуют зависимости от задач пластики, но, как правило, на менее подвижной части кожи, а с более ост­ между ними должно быть соотношение 3:1, рым углом — на подвижной части. Например, иначе стебель может погибнуть из-за недоста­ при пластической операции по поводу стягиваю­ точного питания. Кожную ленту с подкожной щего рубца в области внутреннего угла глаза клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на мес­ более широкий треугольник выкраивают из бо­ те взятия ленты уошвают узловыми шелковыми лее подвижной кожи под веком, а более узкий швами.

треугольник — из тканей между углом глаза и спинкой носа. «Острый» стебель предложен В. П. Филато­ Преимуществом пластики перемещением кра­ вым для переноса пластического материала не­ евых лоскутов является то, что дефекты закры­ посредственно при закрытии раны. Образование вают полнослойно кожей, имеющей одинаковый «острого» стебля и его миграция происходят внешний вид. Недостатки этих способов пласти­ одновременно. Питание этого стебля обеспечи­ ки состоят в образовании рубцов в окружности вается через одну ножку, так как вторая пере­ бывшего дефекта, а также в невозможности носится на раневой дефект. В отличие от обыч­ получить удвоенный лоскут при необходимости ного соотношения длины и ширины кожной формирования, например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Выкраивают ло­ скут, подходящий по величине и форме, из тка­ ней вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть короткой или более длинной. При этом лоскут на длинной ножке можно переносить на дефект над участком неповрежденной кожи. При пере­ носе лоскута на дефект ножка его может пере­ гибаться, но проходящие в ней сосуды сдавли­ ваться не должны. Раны на месте взятия лоску­ та ушивают. Недостатком метода пластики лос­ кутом на ножке является то, что он не позволя­ ет получить достаточное количество материала при необходимости замещения больших дефек­ тов или при формировании удвоенных лоскутов, необходимых при пластике губ, щеки, носа.

Пластика круглым филатовским стеблем. Ме­ тод получил свое название по имени академика В. П. Филатова, предложившего оригинальный способ формирования, тренировки, переноса и распластывания стебельчатого лоскута. Этот лоскут может быть взят с тех участков тела, где кожа имеет выраженный слой подкожной клетчатки и подвижна. Преимущества филатов ского стебля, имеющего вид кожной трубки в 179.

форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо Кожная пластика симметричными встречными тре­ противостоит внешним влияниям, защищен от угольниками по Лимбергу (схема).

инфицирования, его можно переносить с одного ленты при формировании «острого» стебля со- дать с расположением естественных складок отношение длины и ширины равно 1:1,5 или кожи. Рубец менее всего заметен, если он ими 1:2, а не 1:3. Через 16—18 дней отсекают пита- тирует новую морщину или находится в уже ющую ножку и производят окончательное фор- существовавшей складке кожи. Косметические мирование поврежденного участка лица. При- требования к послеоперационным рубцам на живление «острого» стебля к раневой поверх- лице обусловливают особенности оперативной ности протекает по типу приживления кожного техники при рассечении и ушивании тканей, лоскута на длинной ножке. Вид послеоперационного рубца во многом зави Пластика свободным кожным лоскутом. Час- сит от точного сближения рассеченных мышц, то применяется в челюстно-лицевой хирургии, подкожной клетчатки и кожи, а также от При поверхностных дефектах кожи без повреж- расположения рубца в физиологических склад дения подлежащих тканей с успехом произво- ках и морщинах на лице.

дят пересадку полнослойного или «расщеплен- Хирургическая обработка ран лица заключа ного» свободного лоскута кожи. Последний бе- ется в наложении первичного глухого шва неза рется на 3/\ толщины кожи и в отличие от тон- висимо от срока первичной обработки раны, ких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо Без наложения швов вторичное заживление ве приживает, не сморщивается. На 2—4-й день в дет к образованию уродующих рубцов, которые «расщепленном» лоскуте, помещенном на де- не всегда удается в дальнейшем устранить. Не фект, восстанавливается кровоснабжение. Этим обходимо добиваться точного сопоставления объясняется хороший результат при первичной краев раны, не допуская асимметрии лица. При пластике ран лица свободным «расщепленным» широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном должны оставаться свободные пространства:

трансплантате того же размера, восстанавлива- подкожную клетчатку на всю толщину тщатель ется от периферии к центру чувствительность, но сшивают погружными кетгутовыми швами.

Свободные полнослойные кожные транспланта- Эти швы устраняют возможность образования ты обеспечивают лучшее восстановление фор- гематом в свободных пространствах и хорошо мы;

они более устойчивы к внешним воздей- удерживают лоскуты, смещенные в нужном на ствиям, но часто пигментируются, что снижает правлении. Швы, наложенные на подкожную косметические результаты пластической опера- клетчатку, приводят в соприкосновение кожные ции. края раны и предупреждают завертывание этих Направление хирургических разрезов на лице, краев. На кожные края раны накладывают Направление и расположение линий Лангера и швы (тонким капроном на круглой игле) на физиологических морщин и складок на лице не расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше совпадают. При осуществлении операций на ли- 1,0—1,5 мм от краев раны, це направление разрезов кожи должно совпа- Если стянуть края раны невозможно, приме 180.

Кожная пластика несимметричными треугольниками по Лимбергу (схема на полотняном кружке).

няют методы местной пластики, пластики сво­ дение и локализацию, лечат консервативно.

бодным лоскутом или «острым» филатовским В случаях, когда консервативное лечение неэф­ стеблем. фективно, в зависимости от фазы развития вос­ Операция при остром гнойном паротите. паления применяют обкалывание инфильтрата Обезболивание — наркоз. Цель операции — растворами антибиотиков и разрезы.

вскрытие гнойно-некротического очага, дрени­ Цель операции — создать при сформировав­ рование раны до полного отторжения некроти­ шемся очаге отток гноя, чтобы предупредить ческих тканей. После обработки операционного распространение воспалительного процесса. Пе­ поля над местом предполагаемого скопления ред вскрытием гнойного очага обычно произво­ гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и дят диагностическую пункцию в центре флюкту­ fascia parotideomasseterica. Разрез ведут парал­ ации. Разрез обычно делают над центром флю­ лельно ходу ветвей лицевого нерва: при локали­ ктуации в области гнойного очага. Разрез мо­ зации гнойника на наружной поверхности жева­ жет быть произведен через слизистую оболочку тельной мышцы направление разреза от наруж­ рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, ного слухового прохода радиальное, соответ­ развивающиеся в связи с кариозными процесса­ ственно топографии ветвей лицевого нерва;

при ми зубов, чаще вскрывают внутриротовыми расположении гнойно-некротического очага в доступами.

позадичелюстной части околоушной железы Абсцессы носог^убной складки, околоушной проводят вертикальный разрез, параллельный области вскрывают наружными разрезами. При заднему краю ветви нижней челюсти соответ­ этом рассекают только кожу с подкожной клет­ ственно направлению ствола, верхней и нижней чаткой;

ветви лицевого нерва остаются непо­ ветвей лицевого нерва. врежденными, так как они располагаются глуб­ Ткань железы над гнойником раздвигают ту­ же плоскости разреза. Через глубокие слои под­ пым путем. К гнойно-некротическому очагу кожной клетчатки и мимические мышцы прохо­ подводят дренаж — полоску перчаточной ре­ дят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножни­ зины. цами, анатомическим пинцетом. Дренаж (по­ Вмешательства при гнойных процессах на ли­ лоска перчаточной резины) оставляют в ране до це. Большинство острых воспалительных про­ полного прекращения выделения гнойного со­ цессов на лице, имеющих различные происхож­ держимого.

Глава ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181) лоскутов становится доступной вся передняя должны быть достаточными для выполнения не­ поверхность шеи;

косопродольный разрез ввер­ обходимого объема вмешательства и вместе с ху и внизу может быть продолжен в горизон­ тем отвечать косметическим требованиям. Этим тальные разрезы кпереди или кзади в зависимо­ требованиям удовлетворяют воротникообраз- сти от целей операции. Комбинированные раз­ ные, поперечные разрезы Кохера, которые про­ резы травматичны, и после них остаются замет­ изводят в соответствии с расположением кож­ ные рубцы.

ных складок шеи. Положение органов и сосуди­ При выполнении хирургических разрезов сто-нервных стволов в переднем отделе шеи внешний вид послеоперационного рубца на шее преимущественно продольное, поэтому доступы зависит также от соблюдения принципа ступен­ к ним целесообразно также осуществлять раз­ чатого (лестничного) рассечения слоев;

кожу и резами вдоль переднего или заднего края груди- подкожную клетчатку с поверхностной фасцией но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные и платизмой рассекают в одной плоскости.

продольные разрезы, обеспечивающие достаточ­ Глубжерасположенные слои рассекают, отсту­ ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем пив от края кожной раны на 0,5—1,0 см.

оставляют заметный рубец. Например, при срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпа­ Для удаления глубоких шейных лимфатиче­ дать с кожным разрезом;

при воротникообраз ских узлов применяют комбинированные разре­ ных разрезах вторую и третью фасции шеи зы: горизонтальный воротникообразный разрез вскрывают продольно, тогда как грудино-подъ у его концов дополняют продольными, благода­ язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое ря чему после отсепаровки верхнего и нижнего соблюдение ступенчатого принципа исключает возможность образования сквозного, втянутого неподвижного рубца. При операциях по поводу заболеваний, угрожающих жизни больного (глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфа­ тических узлов шеи и др.), не приходится стро­ го считаться с косметическими требованиями.

Вагосимпатическая шейная блокада по Виш­ невскому. По к а з а н и я : травматические по­ вреждения и ранения грудной полости с закры­ тым и открытым пневмотораксом, комбиниро­ ванные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик;

голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противополож­ ной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной (на уровне подъязычной кости). Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвига­ 181.

ют кнутри левым указательным пальцем (рис. 182). В образовавшееся свободное про­ Оперативные доступы на шее.

1 — параллельный краю нижней челюсти;

2 — подъязычный странство вкалывают длинную иглу по направ­ воротникообразный к глотке;

3 — воротникообразный к лению вверх и кнутри до передней поверхности верхней щитовидной артерии;

4 — срединный продольный;

позвоночника;

затем иглу оттягивают от позво­ 5 — вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной ночника на 0,5 см и в клетчатку, расположен­ мышцы;

6 — воротникообразный к щитовидной железе;

7 — параллельный верхнему краю ключицы. ную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40— Анестезия плечевого сплетения. Пок а з а ­ 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя ново­ ния: не поддающаяся лечению невралгия;

про­ каина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. водниковая анестезия при операциях на верх­ При оттягивании поршня в шприце не должна ней конечности и плечевом суставе.

появляться кровь. При правильном положении Больной сидит, рука на стороне инъекции иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а оттянута книзу. Иглу вводят на 1,5 см выше се­ не в предпозвоночную, и из иглы после снятия редины верхнего края ключицы по направлению шприца не должна появляться жидкость. к остистому отростку III грудного позвонка на Следует иметь в виду, что чем выше распро­ глубину 3 см;

в клетчатку, окружающую плече­ странится раствор новокаина, тем надежнее до­ вое сплетение, вводят 20 мл 2 % раствора ново­ стигается блокада двух нервов — блуждающего каина. Обезболивание наступает через 30 мин, и симпатического: нижний узел блуждающего анестезия держится 1' /v—2 ч. При введении нерва (ganglion nodosum — BNA) и верхний раствора непосредственно в сплетение, о чем узел симпатического ствола располагаются вме­ свидетельствует иррадиация болей в конечность, сте в одном клетчаточном слое. Ниже, на уров­ обезболивание наступает тотчас. При анестезии не подъязычной кости, эти нервы расходятся и плечевого сплетения возможны ранение плевры, разделены здесь задней стенкой общего фасци- параличи конечности, диафрагмы. Повреждения ального влагалища, в котором расположен блу­ плевры можно избежать, если вкалывать иглу ждающий нерв. О положительном действии на 3 см выше середины верхнего края ключицы.

новокаина при шейной вагосимпатической бло­ Обнажение диафрагмального нерва. Произво­ каде судят по появлению у больного синдрома дится с целью его алкоголизации или пересече­ Горнера: западение глазного яблока (эно- ния при активном туберкулезе нижних и при­ фтальм), сужение зрачка и глазной щели, а так­ корневых отделов легкого. Операцией достига­ же гиперемия с повышением кожной темпера­ ется высокое стояние диафрагмы вследствие туры половины лица на стороне блокады. ее паралича, при этом пораженное активным процессом легкое поджимается.

Блокада синокаротидной зоны. Двусторон­ Обезболивание местное. Больной лежит на нюю блокаду синокаротидной зоны применяют спине, голова повернута в сторону, противопо­ для профилактики и лечения шока. Она оказы­ ложную операции;

рука на стороне операции вает благотворное влияние на регуляцию крово­ оттянута книзу. Разрез кожи, подкожной клет­ снабжения головного мозга, кровяного давле­ чатки и поверхностной фасции с платизмой ния, деятельности легких и сердца.

производят на ширину пальца выше ключицы и Положение больного то же, что и при ваго­ параллельно ей;

наружную яремную вену пере­ симпатической блокаде. С каждой стороны че­ секают между двумя лигатурами.

рез прокол анестезированного участка кожи на месте пересечения переднего края грудино- В промежутке между нижним брюшком лопа точно-подъязычной мышцы и ключицей рассе­ ключично-сосцевидной мышцы и горизонталь­ кают по желобоватому зонду вторую и третью ной линии, проведенной через верхний край фасции, отодвигают книзу поверхностную шей­ щитовидного хряща, вводят по 20—25 мл 0,5 % ную артерию, а кверху и кнаружи — лопаточ раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте ее бифуркации.

Блокада звездчатого узла симпатического ствола. Наиболее распространен передний спо­ соб Лериша. Блокада может быть выполнена так­ же сбоку и сзади. По к а з а н и я : каузалгиче ские (жгучие) боли, не поддающиеся лечению, в раненой верхней конечности;

профилактика гангрены конечности после окклюзии магист­ ральных артерий.

Положение больного на спине с подложен­ ным под лопатки валиком;

голова повернута в сторону, противоположную операции. Через анестезированный участок кожи на 4 см выше ключицы у заднего края грудино-ключично-сос цевидной мышцы иглу вкалывают перпендику­ лярно и доводят ее до позвоночника, а затем, оттянув иглу от него и отклонив на 30° кнару­ 182.

жи, проводят по направлению книзу на высоту одного позвонка. К звездчатому узлу вводят Техника шейной вагосимпатической блокады по 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вишневскому.

70 % или 90 % спирта, который вызывает стой­ но-подъязычную мышцу. В медиальном углу кую дегенерацию нервных волокон.

операционной раны видна передняя лестничная Перед введением спирта нерв выделяют из мышца и на ней ствол диафрагмального нерва, предпозвоночной фасции, обкладывают марле­ который идет от наружного края к внутреннему выми салфетками;

раствор спирта вводят тон­ краю этой мышцы.

кой иглой под эпиневрий или в толщу нерва Алкоголизация диафрагмального нерва. Осу­ (эндоневрально).

ществляется путем введения в его ствол 1—2 мл ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ НА ШЕЕ В зависимости от уровня повреждения или мес­ ками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, в та введения лекарственных средств общая сон­ лопаточно-трахеальном треугольнике книзу от ная артерия может быть обнажена между нож- лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном тре­ угольнике выше этой мышцы.

Обнажение обшей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, а внизу и подкожной мышцы шеи производят вдоль наружного края грудинной ножки грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы длиной 6—7 см. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены. Так же по жело­ боватому зонду рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влага­ лищем сосудисто-нервного пучка шеи. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену — кнаружи.

Обнажение обшей сонной артерии в лопа­ точно-трахеальном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного кряща производят вдоль переднего края груди чо-ключично-сосцевидной мышцы. По желобо­ ватому зонду вскрывают переднюю стенку фас циального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Таким же образом вскрывают зад­ нюю стенку фасциального футляра грудино ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с 183.

третьей фасцией, и стенку общего фасциально­ Обнажение общей сонной (а) и язычной (б) арте­ го влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды рий.

обнажаются после того, как лопаточно-подъ а: 1 — щитоподъязычная мышца;

2 — верхнее брюшко ло язычную мышцу оттягивают кнаружи, а груди паточно-подъязычной мышцы;

3 — щитовидная железа;

4 — поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца но-подьязычную мышцу вместе с боковой долей шеи;

5 — собственная (вторая) фасция шеи;

6 — сосудисто щитовидной железы — кнутри.

нервное влагалище, образованное внутришейной (четвертой) Обнажение общей сонной артерии в сонном фасцией шеи;

7 — общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена;

8 — грудино-ключично- треугольнике (рис. 183). Разрез кожи, подкож­ сосцевидная мышца и ее футляр, образованный собственной ной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут (второй) фасцией шеи;

9 — верхний корешок шейной петли от уровня верхнего края щитовидного хряща (нисходящая ветвь подъязычного нерва — XII пара);

10 — вниз вдоль переднего края грудино-ключично верхние щитовидные артерия и вена;

сосцевидной мышцы;

наружную яремную вену б: 1 — поднижнечелюстная слюнная железа;

2 — собствен­ ная (вторая) фасция шеи;

3 — подъязычно-язычная мыш­ рассекают между двумя лигатурами. После ца;

4 — язычная вена;

5 — заднее брюшко двубрюшной вскрытия передней стенки фасциального футля­ мышцы и шилоподъязычная мышца;

6 — лицевая вена;

7 — ра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее поверхностная (первая) фасция шеи и подкожная мышца отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично шеи;

8 — занижнечелюстная вена;

9 — подъязычный нерв (XII пара);

язычная артерия взята на лигатуру.

сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышца ми кверху от сонного бугорка, пальпируемого передней стенке наружной сонной артерии и на поперечном отростке VI шейного позвонка, ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и осторожно по желобоватому зонду вскрывают подъязычный нерв: в углу между веной и нер­ заднюю стенку футляра грудино-ключично-сос- вом обнажают наружную сонную артерию, ко­ цевидной мышцы вместе с общим фасциальным торую определяют по отходящим от нее ветвям.

влагалищем сосудисто-нервного пучка. Первой отходит верхняя щитовидная артерия, Артерию тупо выделяют из паравазальной нередко от бифуркации общей сонной артерии, клетчатки, отделяют от проходящей по ее пе­ второй — язычная артерия, третьей — лицевая редней стенке г. superior ansae cervicalis из артерия. При выделении наружной сонной арте­ п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего рии из паравазальной клетчатки от нее отделя­ вдоль задненаружной стенки артерии и от сим­ ют верхнюю ветвь шейной петли, лежащую на патического ствола, расположенного кзади *и передней стенке артерии, и блуждающий нерв, кнутри. идущий позади и кнаружи от артерии, а также При ранениях общей сонной артерии в насто­ внутреннюю яремную вену. Если выделению ящее время накладывают сосудистый шов или наружной сонной артерии мешает впадающая производят пластику — замещение дефекта во внутреннюю яремную вену общая лицевая ствола артерии. Однако иногда (по жизненным вена, последняя может быть пересечена между показаниям) приходится перевязывать перифе­ наложенными на нее двумя лигатурами.

рический и центральный концы артерии, напри­ Удаление каротидного тельца (гломэктомия).

мер в инфицированной ране. Перевязка общей Операцию производят у больных бронхиальной сонной артерии приводит к размягчению участ­ астмой, не поддающейся консервативному лече­ ков головного мозга (до 30 % по данным опыта нию. Воротникообразным разрезом в области Великой Отечественной войны). правого сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща осуществля­ Обнажение наружной сонной артерии и ее ют доступ к бифуркации общей сонной артерии.

ветвей у места их отхождения при операциях Вскрывают над бифуркацией общей сонной ар­ удаления опухолей околоушной железы, языка, терии фасциальное влагалище сосудисто-нерв­ резекции верхней челюсти и др. Положение ного пучка и на задней стенке бифуркации и больного и обезболивание те же, что и в преды­ наружной сонной артерии обнаруживают glomus дущих операциях. Разрез кожи, подкожной caroticum. Перевязывают идущие к нему от би­ клетчатки и платизмы ведут вдоль переднего фуркации общей сонной артерии сосуды;

glomus края грудино-ключично-сосцевидной мышцы caroticum захватывают тонким пинцетом и иссе­ на 6—7 см книзу от угла нижней челюсти. По кают ножницами.

желобоватому зонду вскрывают переднюю стен­ ку фасциального футляра этой мышцы, которую Некоторые хирурги вместе с каротидным отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра тельцем удаляют адвентицию общей, наружной мышцы вскрывают вместе с общим фасциаль­ и внутренней сонных артерий на протяжении ным влагалищем сосудисто-нервного пучка. На 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

ТРАХЕОТОМИЯ, TRACHEOTOMIA Различают три вида трахеотомии в зависимости димости санации бронхиальных путей, а также от уровня рассечения трахеи: верхнюю — рассе­ при нарушениях дренажа бронхиального дерева чение первых колец трахеи выше перешейка вследствие исчезновения кашлевого рефлекса.

щитовидной железы, среднюю — вскрытие уча­ Обезболивание в экстренных случаях и при стка трахеи, прикрытого перешейком этой же­ глубокой асфиксии во избежание потери време­ лезы, и нижнюю, когда рассекают кольца тра­ ни применяется не всегда. В большинстве слу­ хеи ниже перешейка щитовидной железы. чаев трахею вскрывают под местным обезболи­ По к а з а н и я и цель операции: вскрытие ванием 0,5 % раствором новокаина с адренали­ трахеи создает доступ наружному воздуху в ды­ ном. У маленьких детей операцию производят хательные пути в обход препятствия при асфик­ под наркозом. Выполнение трахеотомии под сии вследствие отека голосовых складок, добро­ наркозом при наличии в трахее интубационной качественных или злокачественных опухолей трубки имеет большие преимущества, так как гортани, ранения гортани или области рта, сте­ позволяет провести операцию при хорошей вен­ ноза гортани или трахеи, закупорки трахеи ино­ тиляции легких, без спешки;

исключается попа­ родным телом и пр. В настоящее время трахео­ дание крови в трахею.

томия производится при переводе больного на Положение больного в течение всей операции длительное управляемое дыхание, при необхо- на спине, строго срединное. При тяжелом со стоянии больного приходится оперировать в по­ ют между двумя лигатурами. Становится виден ложении сидя. перешеек щитовидной железы, который при Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкож­ верхней трахеотомии надо сместить книзу. Для ной клетчатки и поверхностной фасции ведут этого по нижнему краю перстневидного хряща строго по срединной линии от середины щито­ рассекают фасциальные связки, фиксирующие к видного хряща вниз на 6—7 см. Разрез может нему перешеек щитовидной железы. Затем пе­ быть поперечным (рис. 184) и производится на решеек сомкнутыми ножницами отодвигают уровне перстневидного хряща, дуга которого книзу и удерживают пластинчатым крючком всегда хорошо прощупывается. При любом виде Обнажают первые кольца трахеи.

кожного разреза белую линию шеи вскрывают Перед вскрытием трахеи тщательно останав­ продольно: по сторонам от белой линии фасцию ливают кровотечение. Под нижний край перстне­ захватывают двумя хирургическими пинцетами, видного хряща или под кольцо трахеи по сторо приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посередине меж­ При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить ду краями правой и левой грудино-подьязыч книзу, приходится делать среднюю трахеотомию: под пере­ ных мышц. Если в ране выявляются срединные шеек подводят лигатуры и между ними его рассекают. Обе вены шеи, их вместе с краями этих мышц раз­ половины перешейка раздвигают и над ними тщательно водят в стороны, а при необходимости рассека­ сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.

184.

Верхняя трахеотомия.

а — рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы с поверхностной (первой) фасцией шеи;

б — белая линия шеи;

в — белая линия рассечена: видны дуга перстневидного хряща, первые полукольца трахеи и перешеек щитовидной железы;

г — перешеек щитовидной железы оттянут книзу, фиксированная острыми однозубыми крючками трахея вскрыта продольным разрезом;

д — введение трахеотомической канюли (ее щиток в сагиттальной плоскости);

е — канюля введена (ее щиток во фронтальной плоскости).

нам от срединной линии ее подводят острые од- железы с трахеей, и перешеек оттягивают ту­ нозубые крючки, которыми подтягивают кверху пым крючком кверху — обнажается передняя и фиксируют гортань и трахею в момент вскры­ стенка трахеи.

тия трахеи и введения трахеотомической ка­ Все остальные этапы выполняются так же, нюли. как при верхней трахеотомии. При нижней тра­ Вскрытие трахеи (рассечение одного-двух ее хеотомии используют более длинную трахеото­ колец, начиная со 2-го) производят путем вко- мическую канюлю, чем при верхней. Внутрен­ ла и выкола остроконечного скальпеля, оберну­ нюю трубку канюли регулярно извлекают, осво­ того марлей таким образом, чтобы свободным бождают от слизи и после кипячения вводят оставалось не более 1 см его режущей поверх­ снова.

ности. При вколе и выколе скальпеля через Удалению канюли (деканюляции) предшест­ стенку трахеи рука оперирующего должна быть вует подготовка больного, когда канюлю пери­ фиксирована, рассечение колец производят снизу одически закрывают и больной приучается ды­ вверх. Для предотвращения некроза пересечен­ шать естественным путем.

ных хрящей иссекают их концы, в результате Ошибки при трахеотомии наиболее часто чего на передней поверхности трахеи образует­ обусловлены отклонением оперирующего от сре­ ся овальное отверстие. динной линии, когда трудно найти трахею и Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый может быть повреждена внутренняя яремная специальным расширителем или с помощью вена или общая сонная артерия.

кровоостанавливающего зажима, производят, При нижней трахеотомии могут быть повреж­ поставив щиток канюли вначале в сагиттальной дены проходящая в претрахеальном простран­ плоскости;

по мере погружения канюли в про­ стве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или свет трахеи щиток канюли переводят из сагит­ правая подключичная артерия в тех случаях, тальной плоскости во фронтальную. После вве­ когда она последней ветвью отходит от дуги дения канюли острые однозубые крючки, фик­ аорты и пересекает спереди трахею, а также сировавшие гортань и трахею, удаляют. верхний край самой дуги аорты, выстоящей у Начиная от углов, рану послойно зашива­ людей астенического телосложения, узкогрудых ют по направлению к канюле: края фасций и над верхним краем яремной вырезки грудины.

подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края При недостаточно глубоком рассечении пе­ кожного разреза — шелковыми узловыми редней стенки трахеи слизистая оболочка ее швами. остается невскрытой и канюля может быть по Нижняя трахеотомия. Преимущественно де­ ошибке введена в подслизистый слой;

просвет лается у детей. Хирург стоит слева от больного, трахеи при этом закупоривается. При разрезе, так как разрез кожи, подкожной клетчатки и не соответствующем диаметру канюли, возмож­ поверхностной фасции ведут по срединной ли­ ны различные осложнения: при разрезе меньше нии от яремной вырезки до уровня перстневид­ диаметра канюли может развиться некроз хря­ ного хряща. Затем по желобоватому зонду, щей трахеи от давления на них канюли;

если строго между краями правой и левой грудино- разрез больше диаметра канюли вследствие щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью скопления воздуха, проникающего между каню­ фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль- лей и краями разреза, разовьется эмфизема ного пространства перевязывают и между двумя тканей шеи.

лигатурами рассекают ветви венозного сплете­ При неосторожном вскрытии трахеи могут ния щитовидной железы. Рассекают фасциаль- быть повреждены задняя стенка трахей и пе­ ные тяжи, связывающие перешеек щитовидной редняя стенка лежащего за ней пищевода.

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA Формирование стойкой стомы, соединяющей ют к краям кожной раны, благодаря чему края просвет трахеи с внешней средой, производят у раневого дефекта в передней стенке трахеи при­ крываются сшитыми между собой слизистой больных, которые в течение длительного време­ оболочкой трахеи и кожей.

ни (месяцы или годы) вынуждены были пользо­ ваться трахеальным дыханием. Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время. Затем она не нужна, так как На передней стенке трахеи выкраивают круг­ через окончательно сформировавшуюся с не лое или овальное отверстие, в границах которого спадающимися краями стому больной свободно удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей дышит.

хрящей отделяют слизистую оболочку и над­ хрящницу. Края слизистой оболочки подшива ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПИЩЕВОДА может быть рассечена и перевязана, после чего По к а з а ния : инородные тела, не поддаю­ производят вскрытие пищевода. На обнаженную щиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб- стенку пищевода накладывают две лигатуры держалки, которыми стенку приподнимают в цовые сужения.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esopha- складку. Изолировав вскрываемый участок мар­ левыми салфетками, пищевод вскрывают про­ gotomia externa. Положение больного на спине дольно до слизистой оболочки. Захватив обо­ с валиком под лопатками. Голова повернута лочку зажимами, рассекают ее ножницами. При вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от удалении инородного тела стенку пищевода рас­ больного.

секают над ним. Если стенка над инородным Обезболивание — наркоз или местная анесте­ телом резко изменена, рассекают здоровый уча­ зия, позволяющая контролировать сохранность сток и через разрез пальцами или инструментом возвратного гортанного нерва по голосу больно­ извлекают инородное тело.

го. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего Ушивание рассеченных слоев пищевода начи­ края левой грудино-ключично-сосцевидной нают с наложения на углы пищеводного разреза мышцы от яремной вырезки до верхнего края лигатур-держалок. Потягивая за держалки, щитовидного хряща (вены рассекают между смыкают края пищеводной раны. На них накла­ двумя зажимами и перевязывают). Затем вскры­ дывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов вают передний листок фасциального футляра через все слои краев раны. После этого меняют этой мышцы, отодвигают ее кнаружи;

после марлевые салфетки и перчатки;

накладывают осторожного рассечения заднего листка ее фут­ наружные узловые шелковые швы, захватываю­ ляра, третьей фасции шеи и общего фасциаль­ щие адвентицию и часть мышечного слоя.

ного влагалища сосудисто-нервного пучка вмес­ Последний ряд швов прикрывает первые более те с грудино-ключично-сосцевидной мышцей глубокие швы. При послойном ушивании раны кнаружи отодвигают общую сонную артерию и вначале восстанавливают целостность лопаточ внутреннюю яремную вену с блуждающим нер­ но-подъязычной мышцы, связывая оставленные вом. на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно- Узловыми кетгутовыми швами ушивают раз­ подьязычную мышцу. Грудино-подъязычную и резы задней и передней стенок футляра груди­ грудино-щитовидную мышцы, боковую долю но-ключично-сосцевидной мышцы, шелковы­ щитовидной железы и трахею отодвигают кнут- ми — кожный разрез.

ри: обнажается пищевод, лежащий между тра­ При развитии гнойного воспаления околопи­ хеей и позвоночником. Он определяется по щеводной клетчатки кожную рану ушивают характерным, продольно направленным мышеч­ только с углов, а в центре ее формируют свищ ным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой пищевода, для чего края его разреза подшивают клетчатке на передней стенке пищевода выделя­ к коже. В околопищеводной клетчатке оставля­ ют и берут на тупой крючок левый возвратный ют дренаж. Больной питается через проведен­ гортанный нерв. Проходящая здесь левая ниж­ ный в нос зонд;

в тяжелых случаях накладыва­ няя щитовидная артерия при необходимости ют свищ желудка (гастростомия).

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ По к а з а ния : узловой или диффузный тирео- нерв (операция субтотальной резекции щито­ видной железы или струмэктомия).

токсический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Существующие способы струмэктомии отли­ При доброкачественных одиночных узлах чаются друг от друга: 1) по методу перевязки удаляют узел вместе с прилежащей атрофиро­ щитовидных артерий: а) перевязывают на про­ ванной тканью железы (экономная резекция). тяжении все щитовидные артерии — верхние и При тиреотоксических паренхиматозных зобах, нижние;

б) перевязывают только верхние щито­ не поддающихся консервативному лечению, уда­ видные артерии;

в) ни одну из щитовидных ляют большую часть железы, оставляя по сто­ артерий не перевязывают на протяжении;

пере­ ронам от трахеи небольшие участки ее боковых вязывают сосудистые ветви, образующие под долей (по 2—4 г), которые прикрывают пара- фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап­ щитовидные железы и возвратный гортанный суле и в паренхиме железы;

2) по методу выде Техника струмэктомии.

а — правая доля щитовидной железы выдвинута в'рану, ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боко­ вой доли;

сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 — концы рассеченных грудино-подъязычных мышц;

3, 6 — края рассечен­ ного париетального листка внутришейной (четвертой) фасции;

4, 8 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы;

9 — наруж­ ная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи;

10 — собственная капсула правой доли щитовидной железы;

б — отсечение правой доли щитовидной железы, фиксиро­ ванной в ране на пальце;

в — начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли;

г — швы на капсулу наложены.

щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пе­ останавливающими зажимами ткань железы и редние яремные вены, расположенные в толще кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой второй фасции или под ней, выделяют, захваты­ железы. Закончив отсечение правой доли, про­ вают двумя зажимами, рассекают и перевя­ изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто зывают.

вую лигатуру захватывают по нескольку крово­ Вторую и третью фасции шеи рассекают про­ останавливающих зажимов и туго затягивают в дольно посередине между грудино-подъязычны- один узел находящиеся в них культи сосудов.

ми и грудино-щитовидными мышцами. Выше После тщательного гемостаза над культей, име­ уровня кожного разреза грудино-подъязычные, ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым а при больших зобах и грудино-щитовидные швом сшивают края фасциальной капсулы.

мышцы рассекают в поперечном направлении:

Струей раствора новокаина промывают опера­ под мышцы подводят зонд Кохера, накладыва­ ционную рану, чтобы освободить ее от токсич­ ют по два зажима и между ними пересекают ных продуктов, излившихся при рассечении мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ткани щитовидной железы.

ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора но­ Теми же приемами удаляют левую долю вокаина, который не только блокирует нервное щитовидной железы. После ушивания фасци­ сплетение щитовидной железы, но и облегчает альной капсулы на ее культе рану вновь промы­ следующий этап — выделение железы из ее вают раствором новокаина. Если грудино-щито­ капсулы.

видные мышцы остались нерассеченными, ими Резекцию щитовидной железы начинают с прикрывают образованные культи боковых до­ освобождения перешейка и пересечения его лей железы.

между двумя зажимами по зонду Кохера, кото­ Послойное ушивание раны начинают с сшива­ рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии ния грудино-подъязычных мышц кетгутовы пирамидальной доли вначале между зажимами ми П-образными швами. Края фасций сшива­ отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную ют узловыми кетгутовыми швами, кожные капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения края — узловыми шелковыми или капроновыми правой доли железы;

вывихивают из капсулы швами.

вначале нижний, затем верхний полюс этой до­ В ране на сутки оставляют дренаж из поло­ ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсече­ сок перчаточной резины.

ния небольшими порциями захватывают крово ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверх­ ней, образовавшиеся 4 треугольных лоскута от ностные и глубокие. сепаровывают в стороны до границы со здоро­ Поверхностные абсцессы переднего отдела выми тканями. По мере того как лоскуты от­ шеи вскрывают поперечными разрезами, кото­ вертывают, сильно кровоточащие сосуды захва­ рые проводят через центр флюктуации. тывают зажимами и перевязывают. Все некро­ В заднем отделе шеи чаще развиваются кар­ тические участки тканей соответственно центру бункулы, при которых гнойно-некротиче­ карбункула срезают ножницами;

рану рыхло там­ ский процесс распространяется на подкожную понируют марлевыми салфетками, чем достига­ клетчатку, а иногда захватывает фасцию и ется окончательная остановка кровотечения.

мышцы. Хирургическое лечение карбункула При распространении гнойно-некротического начинают с блокады (обкалывания) 0,5 % рас­ процесса на собственную фасцию и мышцы их твором новокаина с антибиотиком, которые вво­ также иссекают в пределах здоровых тканей.

дят под карбункул и вокруг него. Вскрытие флегмон дна полости рта. При абс Новокаиновая блокада с антибиотиками, про­ цедировании подъязычных слюнных желез про­ тивовоспалительное лечение, рентгеновское об­ изводят продольный разрез слизистой оболочки лучение в ряде случаев дают положительный со стороны полости рта, под языком. Однако эффект. вскрытию со стороны полости рта нередко ме­ При тяжелых формах карбункула, распро­ шает развившийся тризм жевательных мышц;

страняющегося до собственной фасции и мышц, кроме того, отток гноя лучше обеспечивается необходима операция, обеспечивающая широ­ разрезом со стороны подподбородочного тре­ кое вскрытие и иссечение некротизированных угольника шеи.

тканей. Вскрытие со стороны шеи. Положение боль­ Положение больного на животе с наклонен­ ного на спине с валиком под лопатками и слег­ ной головой. Крестообразным разрезом через ка запрокинутой головой.

толщу карбункула проникают до здоровых тка- Продольный разрез ведут через кожу, ПОД­ кожную клетчатку, platysma и поверхностную липким пластырем (только 1 см режущей час­ фасцию от подбородка книзу до подъязычной ти у конца скальпеля остается свободным), про­ кости;

продольно, строго между передними изводят продольный разрез задней стенки глот­ брюшками правой и левой двубрюшных мышц, ки;

при этом быстрым наклоном головы боль­ рассекают по желобоватому зонду вторую фас­ ного кпереди надо предупредить затекание цию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем гноя в гортань.

проникают в промежуток между подбородочно- Частыми полосканиями раствором антибиоти­ подъязычными мышцами и через толщу подбо- ков предупреждаются преждевременное закры­ родочно-язычной мышцы, имеющей веерообраз­ тие раны и распространение ретрофарингеаль ное направление мышечных пучков, — в рыхлую ной флегмоны.

клетчатку подъязычной области. Гнойную по­ Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со лость дренируют полосками перчаточной ре­ стороны шеи. Положение больного на спине с зины.

валиком под лопатками.

Флегмона подъязычной области по ходу Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma выводного протока подчелюстной слюнной же­ и поверхностной фасции ведут вдоль заднего лезы может распространиться в ложе этой края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на железы.

6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Пока­ Футляр этой мышцы вскрывают по желобова­ з а ния и цель операции — предупредить рас­ тому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пространение нагноения в окологлоточное про­ пучком отодвигается кпереди. В клетчатку рет­ странство, создать отток гноя. рофарингеального пространства проникают ту­ Положение больного на спине с валиком под пым инструментом;

вскрыв гнойник, оставляют лопатками и слегка запрокинутой головой. в ране дренажную трубку, обернутую марлевым Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной тампоном.

клетчатки, platysma и поверхностной фасции Вскрытие позадипищеводной флегмоны. По­ ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю ложение больного на спине с валиком под ло­ нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув патками, голова повернута вправо.

тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma п. fascialis, осторожно рассекают капсулу же­ и поверхностной фасции ведут вдоль переднего лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую края левой грудино-ключично-сосцевидной вену, предварительно перевязанную двумя лига­ мышцы от яремной вырезки до щитовидного турами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная хряща. По желобоватому зонду вскрывают фас слюнная железа инфильтрирована гноем, про­ циальный футляр мышцы и отодвигают ее вме­ ток железы пересекают между двумя лигату­ сте с общей сонной артерией и внутренней рами и железу удаляют. В ране оставляют дре­ яремной веной кнаружи, а щитовидную желе­ нажную резиновую трубку, обернутую марлевым зу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают тампоном. При двусторонней подчелюстной позадипищеводную флегмону, к задней стенке флегмоне вскрытие ее производится и на другой пищевода подводят резиновую трубку, окутан­ стороне.

ную марлевым тампоном, или полоску перча­ Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и точной резины.

абсцессов. Нагноения в клетчатке, расположен­ Вскрытие флегмоны фасциального влагалища ной в ретрофарингеальном пространстве позади шейного сосудисто-нервного пучка. Пок а з а ­ глотки и пищевода, могут быть острыми и хро­ ния и цель операции: предупредить распро­ ническими. Острые флегмоны ретрофарингеаль странение нагноения по влагалищу сосудов ного пространства развиваются при воспалении вверх — в полость черепа и вниз — в переднее лимфатических узлов, собирающих лимфу от средостение. Флегмоны чаще распространяются носоглотки и среднего уха (по лимфатическим путем развития гнойного тромбофлебита внут­ сосудам слуховой трубы).

ренней яремной вены.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса че­ Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma рез полость рта чаще производят у детей млад­ и поверхностной фасции ведут вдоль переднего шего возраста.

(апертура) и заднего (контрапертура) краев Положение больного — на руках у помощни­ грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После ка, который наклоняет туловище ребенка впе­ осторожного (по желобоватому зонду) вскры­ ред и прочно фиксирует его голову. Роторас­ тия задней стенки футляра грудино-ключично ширителем, заведенным за последние моляры, сосцевидной мышцы и стенки фасциального широко раскрывают рот. Левым указательным влагалища сосудисто-нервного пучка тупым ин­ пальцем отдавливают книзу корень языка;

струментом проникают к сосудам. При наличии выбухающую заднюю стенку глотки смазывают тромбоза внутренней яремной вены ее перевя­ раствором кокаина. Скальпелем, обернутым зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют цевидной мышцы, пересекают ее на 1,0—1,5 см рыхлый марлевый тампон или полоску перча­ ниже сосцевидного отростка.

точной резины. Кожно-мышечный лоскут осторожно отде­ Флегмону влагалища сосудисто-нервного пуч­ ляют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи.

ка шеи вскрывают широко. С этой целью при­ Добавочный нерв при этом не повреждается, меняют комбинированные разрезы де Кервена в так как он подходит к грудино-ключично-сос­ нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при ло­ цевидной мышце в ее верхней части.

кализации флегмоны в верхнем отделе вла­ Под кожно-мышечным лоскутом после вме­ галища. шательства на внутренней яремной вене остав­ Техника операции по де Кервену. Разрез ко­ ляют марлевый тампон.

жи, подкожной клетчатки, platysma и поверх­ Вскрытие флегмоны предвисцерального про­ ностной фасции ведут вдоль переднего края гру- странства шеи. Источниками флегмон предвис­ дино-ключично-сосцевидной мышцы от сосце­ церального пространства могут быть ранения видного отростка до ключицы, а затем продол­ гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспа­ жают его кнаружи и кзади в горизонтальном ление щитовидной железы (тиреоидит).

направлении выше и параллельно ключице до По к а з а н и я и цель операции: предупре­ переднего края трапециевидной мышцы, под дить распространение гнойного инфильтрата в прямым углом к первому разрезу. После вскры­ переднее средостение.

тия по желобоватому зонду передней и задней Поперечный разрез кожи, подкожной клет­ стенок фасциального футляра грудино-ключич- чатки, platysma и поверхностной фасции ведут но-сосцевидной мышцы ее пересекают на 2— между правой и левой грудино-ключично-сос 3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами цевидными мышцами, причем в толще второй пересекают наружную яремную вену;

кожно- фасции выделяют и рассекают между двумя мышечный лоскут отделяют от сосудов и отво­ лигатурами срединные и передние яремные рачивают кнаружи. вены.

Внутреннюю яремную вену перевязывают вы­ Рассечение второй и третьей фасций шеи ше и ниже тромба двумя лигатурами и пересе­ и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, кают между ними. производят на 4—5 см выше яремной вырезки, Техника операции по Кютнеру. Разрез кожи, чтобы не инфицировать spatium interaponeuro подкожной клетчатки и platysma с поверхност­ ticum suprasternale.

ной фасцией производят вдоль переднего края В широко открытом гнойном инфильтрате грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем предвисцерального пространства оставляют дре­ продолжают его под углом в поперечном на­ нажные резиновые трубки, обернутые марле­ правлении книзу и кзади от сосцевидного от­ выми тампонами.

ростка. Вскрыв футляр грудино-ключично-сос­ Глава ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ОПЕРАЦИИ НА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ вают на место. Края кожного разреза могут Операции при гнойных маститах быть сближены швами.

Хирургическое лечение гнойных маститов за­ Таким же способом пользуются для вскрытия ключается во вскрытии и дренировании скопле­ флегмоны и абсцесса, расположенных позади ний гноя в молочной железе. Всегда применяют молочной железы — между ней и грудной фас­ общую анестезию. цией (ретромаммарные флегмоны и абсцессы).

Методика вскрытия зависит от локализации, глубины и распространенности гнойно-некроти­ ческого процесса. Вскрытие подкожных гной­ Радикальная мастэктомия ников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть По к а з а н и я : рак молочной железы. Обез­ направлены радиально по отношению к соску, боливание — эндотрахеальный наркоз. Положе­ без перехода на область околососкового кружка. ние больной на спине.

Такие разрезы предотвращают тяжелые по­ Плечо на стороне операции отводят в сто­ вреждения радиально расположенных протоков рону под прямым углом (рис. 186).

железы. Вскрытую полость опорожняют от Молочную железу окаймляют двумя кож­ гноя, дренируют мягкими резиновыми полос­ ными разрезами в виде полуовалов. Расстояние ками и трубчатыми дренажами и частично уши­ между разрезами и краем опухоли должно быть вают. не меньше 6—8 см.

При глубоко расположенных абсцессах и Медиальный разрез начинают у наружной флегмонах молочной железы также могут при­ трети ключицы, ведут по направлению к сере­ меняться радиальные разрезы, которые в таких дине грудины, продолжают вниз по парастер случаях должны быть глубокими и иногда мно­ нальной линии и заканчивают у реберной дуги.

жественными. Однако косметические резуль­ Латеральный разрез соединяет начало и конец таты подобных операций часто бывают неудо­ медиального разреза, проходя вдоль наружного влетворительными. После глубоких разрезов в края молочной железы по передней границе верхних квадрантах нередко возникает значи­ подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или тельная деформация и обезображивание желе­ электроножом широко отделяют в стороны, зы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной расположенные абсцессы и флегмоны из дуго­ жировой клетчатки. Отделение кожных лоску­ образного разреза, проведенного по кожной тов производят вверх — до ключицы, медиаль­ складке под молочной железой или параллельно но — до середины грудины, латерально — до ей. Длина разреза должна варьировать в зави­ переднего края широчайшей мышцы спины, симости от локализации и распространенности вниз — до реберной дуги.

нагноения.

Вблизи основания отпрепарированных краев Молочную железу после разреза кожи и под­ кожи по всему периметру раны рассекают под­ кожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажа­ кожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пе­ ют ее заднюю поверхность и вскрывают гной­ ресекают, обычно на указательном пальце ле­ ную полость радиальным разрезом ткани же­ вой руки, сухожильную часть большой грудной лезы. мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости.

Все вскрытые полости опорожняют от гноя Далее отделяют эту мышцу от ключицы и гру­ и некротических масс, обследуют пальцем и дины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую ликвидируют перемычки и глубокие кар­ грудную мышцу отсекают от клювовидного маны. отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая После введения трубчатых дренажей с боко­ подключичную клетчатку и сосуды. Широко выми отверстиями молочную железу уклады­ удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, нием простых и прошивных лигатур, а также добиваясь превращения подмышечной ямки, электрокоагуляцией. Для удаления крови и лим­ предлопаточной щели и подключичной области фы, которые скапливаются после операции под в подобие анатомического препарата. Обере­ кожей, вдоль основания латерального кожного гают от повреждения длинный грудной нерв и лоскута укладывают дренажную трубку с мно­ подлопаточные сосуды. После этого одним бло­ жественными боковыми отверстиями, которую ком острым и тупым путем удаляют молочную выводят наружу через отдельный небольшой железу с большой и малой грудными мышцами, разрез по переднему краю широчайшей мышцы прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфа­ спины. Хорошая мобилизация кожных краев тическими узлами. обычно позволяет сблизить кожные лоскуты и Кровотечение из образовавшейся ббльшой ушить рану узловыми швами без большого раневой поверхности останавливают наложе­ натяжения.

186.

Радикальная мастэктомия.

а — эллипсовидный разрез кожи с отслоением подкожной жиро­ вой клетчатки;

пунктиром обо­ значена линия разреза поверх­ ностной грудной фасции;

б — пе­ ресечение сухожилия большой грудной мышцы;

в — большая грудная мышца отведена книзу, ножницами пересекают сухожи­ лие малой грудной мышцы.

При большом натяжении прибегают к допол­ ральная резекция молочной железы является нительным разрезам с целью формирования и также способом биопсии при подозрении на перемещения кожных лоскутов для пластиче­ злокачественную опухоль.

ского закрытия дефекта.

Операцию производят под местной анесте­ Применяется также консервативный вариант зией или эндотрахеальным наркозом.

радикальной мастэктомии, при котором сохра­ Кожный разрез ведут радиально от края око­ няется большая грудная мышца.

лососкового кружка над прощупываемым пато­ логическим образованием.

Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в Секторальная резекция молочной железы стороны. Уточняют границы патологического По к а з а н и я : доброкачественные опухоли, очага и иссекают соответствующие дольки мо­ фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секто­ лочной железы, стараясь придерживаться меж 186.

Продолжение.

г — жировая клетчатка с лимфа­ тическими узлами по ходу под­ ключичных сосудов и в области подмышечной впадины удалена;

производят отсечение мышц и молочной железы от грудной стенки;

д — вид раны после уда­ ления молочной железы;

в рану введен дренаж: 1 — a. et v. axil lares;

2 — a. thoracica lateralis;

3 — n. thoracicus longus.

дольковых промежутков. Тщательно останав­ вого кружка кожный разрез для лучшего кос­ ливают кровотечение. Полость в железе ликви­ метического результата можно вести не ради дируют наложением глубоких узловых швов.

ально, а по краю кружка — соответственно гра­ Рану дренируют трубчатым дренажем. На­ нице пигментации.

кладывают швы на подкожную клетчатку и Для иссечения участка железы из нижних кожу.

квадрантов целесообразно разрез производить При локализации подлежащего удалению дугообразно по ходу кожной складки под же­ участка молочной железы вблизи околососко­ лезой.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ По к а з а н и я : экссудативный плеврит, эмпие­ зиновой трубкой дайной 10—15 см или краном.

ма плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилото- Прямое соединение иглы со шприцем не дол­ ракс, спонтанный или травматический пневмо­ жно применяться, так как это всегда грозит торакс. попаданием воздуха из атмосферы в плевраль­ Обычно пункцию производят в положении ную полость в момент отсоединения шприца.

больного сидя на перевязочном столе. Голова и Точка прокола грудной стенки должна соот­ туловище наклонены вперед, а плечо на стороне ветствовать верхнему краю ребра во избежание пункции отведено вверх и вперед для расшире­ повреждения межреберных сосудов и нерва, ния межреберных промежутков (рис. 187). Це­ расположенных вдоль нижнего края. Направле­ лесообразно, чтобы голову и руку больного под­ ние вкола иглы — перпендикулярно к коже.

держивали. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины Классическим местом для пункции плевраль­ грудной стенки часто удается ощутить прокол ной полости с целью удаления жидкости явля­ париетальной плевры. Всегда необходимо иметь ется седьмое и восьмое межреберья между в виду возможность ошибочного введения иглы средней подмышечной и лопаточной линиями. в легкое, диафрагму, печень, селезенку, же­ Для отсасывания воздуха пункцию делают во лудок.

втором или третьем межреберье по среднеклю- При отсасывании воздуха или жидкости из чичной линии. Место пункции следует уточ­ плевральной полости перед отсоединением нять перкуссией, аускультацией и особенно шприца накладывают зажим на резиновую труб­ рентгеноскопией.

ку или закрывают кран.

Пункцию, как правило, производят под мест­ По ходу удаления плеврального содержимого ной анестезией 0,5 % раствором новокаина иногда несколько продвигают или извлекают (10—15 мл), которым послойно инфильтри­ иглу, меняют ее направление.

руют грудную стенку в месте намеченного про­ Эвакуировать большие количества жидкости кола. или воздуха из плевральной полости нужно Для пункции применяют достаточно длинную медленно, чтобы не вызвать очень быстрого и толстую иглу, соединенную со шприцем ре­ смещения средостения.

187.

Пункция плевральной полости и возможные осложнения.

а — игла прошла в полость плевры над выпотом;

б — игла прошла в спайку между листками плевры реберно-диаф рагмального синуса;

в — игла прошла над выпотом в ткань легкого;

г — игла прошла через нижний отдел ребер но-диафрагмального синуса в брюшную полость.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ По к а з а ния : колотые, колото-резаные, ре­ один или два дренажа — передний и задний.

заные, огнестрельные раны с открытым или Основным является задний дренаж, который напряженным пневмотораксом, внутриплевраль- вводят в седьмое—восьмое межреберье по зад­ ным кровотечением. ней подмышечной линии и укладывают вдоль Об е з б о л и в а н и е : операцию производят задней грудной стенки до купола плевральной под эндотрахеальным наркозом, по возможно­ полости. Передний дренаж вводят в четвер­ сти с раздельной интубацией бронхов. В военно- том— пятом межреберье при недостаточном или полевых условиях может быть применена и сомнительном аэростазе и укладывают между местная анестезия с предварительной шейной легким и средостением. Конец дренажа тоже вагосимпатической блокадой по Вишневскому. должен достигать купола плевральной по­ Кожную и мышечную рану иссекают окайм­ лости.

ляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Ушивание раны грудной стенки. Основным Далее иссекают поврежденные межреберные принципом ушивания раны грудной стенки яв­ мышцы и париетальную плевру. В случаях более ляется наложение послойных швов с целью тяжелых повреждений ребер их поднадкостнич- создания полной герметичности. При возмож­ но экономно резецируют. Герметизация раны ности, которая бывает, как правило, только в грудной стенки показана на рис. 188. случаях небольших ран, первый ряд узловых Ревизия плевральной полости. Париетальную швов накладывают на плевру, внутригрудную плевру достаточно широко вскрывают и осмат­ фасцию и межреберные мешцы. Основные узло­ ривают плевральную полость. Удаляют из нее вые швы накладывают послойно на более по­ инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. верхностные мышцы грудной стенки. Далее В некоторых случаях, главным образом при ушивают собственную и поверхностную фасции колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разо­ фильтруют и используют для обратного перели­ шедшиеся ребра сближают одним, двумя или вания в вену. Определяют источники кровоте­ тремя полиспастными швами, а дефекты плевры чения и выхождения воздуха, после чего про­ и мышц закрывают с помощью мышечных лос­ изводят гемостаз и аэростаз. Осуществляют кутов, которые выкраивают из большой грудной ревизию прилежащих органов, средостения и мышцы, широчайшей мышцы спины, трапецие­ диафрагмы, предпринимая специальные меры в видной мышцы, добиваясь, таким образом, случаях их повреждений. создания полной герметичности.

В полость плевры над диафрагмой вводят Резекция ребра. Удаление одного или не 188.

Герметизация раны грудной стенки при помощи сквозных швов, захватывающих смеж­ ные ребра (а). Схема хода нити (б).

189.

Резекция ребра. Пункция плевральной поло­ сти.

а — отделение изогнутым распатором надкостницы на наружной поверхности ребра;

б — отделение надкостницы с внутренней поверхности ребра рас­ патором Дуайена;

в — пересечение удаляемого участ­ ка ребра реберными ножницами;

г — диагностиче­ ская пункция плевральной полости через надкост­ ничное ложе резецированного ребра;

д — ушивание раны после резекции ребра и дренирование плевраль­ ной полости.

скольких ребер применяют для расширения конца разреза делают две поперечные насечки.

оперативных доступов к органам грудной поло­ Распатором отделяют надкостницу от передней сти, широкого дренирования полости плевры, поверхности верхнего и нижнего краев ребра.

при различных воспалительных заболеваниях и Направление движения распатора по краю реб­ опухолях ребра (рис. 189).

ра должно соответствовать ходу волокон при­ Кожу, подкожную клетчатку и слои поверх­ крепляющихся к ребру межреберных мышц.

ностно расположенных мышц рассекают над Задний листок надкостницы отделяют от ребра ребром, подлежащим удалению. Для выполне­ распатором Дуайена. Освобожденное от над­ ния поднадкостничной резекции ребра про­ костницы ребро иссекают реберными ножни­ дольно рассекают скальпелем или электроно­ жом передний листок надкостницы. У начала и цами.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Операции в грудной полости производят под на стороне оперативного вмешательства часто эндотрахеальным или эндобронхиальным нарко- значительно облегчает условия операции для зом с искусственной вентиляцией легких. Воз- хирурга. Поэтому для наркоза пользуются до можность выключения легкого из вентиляции статочно длинной однопросветной эндотра 190.

Хирургические доступы к органам грудной полости.

а — переднебоковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей;

б — верхний заднебоковой оперативный доступ к легкому;

в — боковой межреберный доступ;

г — линия разреза кожи при продольной стернотомии.

хеальной трубкой, которую можно при необхо­ Наиболее часто в клинической практике для димости продвинуть в бронх, или двухпросвет- операций на органах грудной полости приме­ ными трубками для раздельной интубации няется боковой операционный доступ. Он обе­ бронхов. спечивает хорошие условия для операций во всех отделах плевральной полости, относитель­ Оперативные доступы. Наиболее распростра­ но мало травматичен и поэтому получил назва­ ненными доступами для операций на органах ние стандартной торактомии.

грудной полости являются широкие межребер­ ные разрезы и рассечение грудины — стерно- В положении больного на здоровом боку с томия. Доступы при положении больного на небольшим наклоном на спину разрез начинают спине называют передними, на животе — зад­ от средне-ключичной линии на уровне четвер­ ними, на боку — боковыми (рис. 190). того — пятого межреберья и продолжают по хо­ Избираемый оперативный доступ должен обе­ ду ребер до задней подмышечной линии. Рас­ спечивать достаточно широкое и удобное поле секают прилежащие части большой грудной и действия. В то же время он должен быть по воз­ передней зубчатой мышц. Край широчайшей можности менее травматичным. Сохраняется в мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе- Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию ра: «Доступ должен быть настолько большим, и плевру рассекают почти от края грудины до насколько это нужно, и настолько малым, на­ позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх­ сколько это возможно». ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири­ телями, которые располагают взаимно перпен­ При переднем доступе больного укладывают дикулярно. Зашивание раны начинают с нало­ на спину. Руку на стороне операции сгибают в жения провизорных узловых швов на плевру и локтевом суставе и фиксируют в приподнятом межреберные мышцы в медиальном углу. За­ положении на специальной подставке или дуге тем 2—3 полиспастными швами сближают раз­ операционного стола. Разрез кожи начинают на веденные ребра. Завязывают наложенные про­ уровне хряща III ребра от парастернальной ли­ визорные швы. Послойно накладывают узловые нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин со­ швы на мышцы, фасцию с подкожной клет­ сок, а у женщин — молочную железу. Продол­ чаткой и кожу.

жают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассе­ Ранее анестезиологи и хирурги опасались кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух применять боковой доступ из-за плохой венти­ мышц — большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опасно­ Край широчайшей мышцы спины в задней час­ сти затекания в него содержимого из бронхов ти разреза тупым крючком оттягивают лате- оперируемой стороны. В условиях современного рально. Далее в соответствующем межреберье анестезиологического обеспечения эти опасно­ рассекают межреберные мышцы, внутригруд- сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию и париетальную плевру. Разрез Стернотомия. Для операций на сердце, маги­ межреберья должен быть шире кожного раз­ стральных сосудах и органах переднего средо­ реза — почти от края грудины до лопаточной стения широко применяется доступ путем рас­ линии. В медиальном углу разреза стараются сечения грудины — стернотомия. В зависимости не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану от варианта рассечения грудины различают пол­ грудной стенки разводят одним или двумя рас­ ную продольную стернотомию, частичную про­ ширителями.

дольную стернотомию, продольно-поперечную и При заднем доступе больного укладывают на поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, проти­ При полной продольной стернотомии мягкие воположную операции. Плечо на стороне опе­ ткани: кожу, фасцию и надкостницу — рассе­ рации свешивают за край операционного стола, кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному Со стороны рукоятки и мечевидного отростка столу. Разрез начинают по околопозвоночной позади грудины пальцем и марлевым шариком линии на уровне остистых отростков III— на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру­ IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и дину рассекают стернотомом, пилой Джильи, заканчивают соответственно средней или пе­ долотом или распиливают электрической цирку­ редней подмышечной линии на уровне VI— лярной пилой. Кровотечение из краев надкост­ VII ребра. В верхней половине разреза по­ ницы останавливают электрокоагуляцией, а из слойно рассекают подлежащие части трапецие­ губчатого вещества — втиранием воска с пара­ видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши­ фином. Удобно рассечение грудины с помощью рочайшей мышцы спины и передней зубчатой ультразвука. Кровотечения при этом методе мышцы. Плевральную полость вскрывают по почти не бывает. Края грудины разводят рас­ межреберью или через ложе предварительно ширителем и получают хороший доступ к пе­ резецируемого ребра.

реднему средостению.

При частичной продольной стернотомии рас­ наиболее часто производят удаление легкого секают рукоятку грудины и ее тело до уровня или его части — резекцию легких. Удаление третьего межреберья. После введения расшири­ всего легкого называют пневмонэктомией, уда­ теля получают доступ к верхним отделам пе­ ление доли легкого — лобэктомией, удаление реднего средостения. Этот доступ бывает зна­ двух долей — билобэктомией, удаление сегмен­ чительно лучше, если частичную продольную та — сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересече­ Хронические абсцессы и большие туберку­ нием грудины на уровне третьего — четвертого лезные каверны иногда вскрывают для лечения межреберья (продольно-поперечная стерното- открытым методом — делают пневмотомию. Ра­ мия). дикальное излечение больных хронической эм­ Поперечную стернотомию обычно сочетают пиемой плевры может быть достигнуто удале­ со вскрытием обеих плевральных полостей по нием всего гнойного мешка — плеврэктомией соответствующим межреберьям. Этот доступ с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком до­ ступе всегда необходимо перевязать и пересечь Резекция легких внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль Методика резекции легких, их долей и сегмен­ ный доступ позволяет получить очень широкое тов различна вследствие анатомических особен­ поле операционного действия, но применяется ностей расположения артерий, вен и бронхов.

редко вследствие травматичности.

Однако при всех вариантах резекции легких Сопоставление и скрепление частей грудины типичными этапами операций являются выде­ после всех вариантов стернотомии достигается ление легкого из сращений, обработка легочных швами, которые проводят через кость или во­ сосудов и бронхов, дренирование плевральной круг грудины (рис. 191). Для лучшей фиксации полости.

в грудину можно ввести металлические штифты.

Выделение легкого из сращений. В случаях Отверстия в кости делают шилом, специаль­ сращений между париетальной и висцеральной ным перфоратором, сверлом. В качестве шов­ плеврами выделение легкого должно быть пол­ ного материала применяют стальную, серебря­ ным не только при пневмонэктомии, но и в ную или танталовую проволоку, синтетические большинстве случаев частичных резекций. Пос­ нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются ле выделения легкого из сращений его можно также специальные аппараты, сшивающие гру­ хорошо ощупать и уточнить характер пораже­ дину танталовыми скобками.

ния и его распространенность. Выделение лег­ кого является также важной предпосылкой для Операции на легких и плевре расправления его оставшейся части после лоб Основными п о к а з а н и я ми к операциям на эктомии или сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, до­ Методика выделения легкого варьирует в за­ брокачественные и злокачественные опухоли, висимости от характера сращений и плана хронические абсцессы, фиброзно-кавернозный намеченной операции. Рыхлые сращения между туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При плевральными листками обычно разделяют ру­ всех заболеваниях в клинической практике кой или марлевым тупфером. Более плотные 191.

Соединение краев грудины после продольной стернотомии.

тупфером отделяют от сосуда. После этого об­ сращения рассекают длинными изогнутыми ходят сосуд диссектором. На центральный и ножницами. Для профилактики кровотечения из периферический концы выделенного сосуда обильно васкуляризованных сращений их рассе­ накладывают две прочные лигатуры, а между кают электроножом, термокаутером или захва­ ними — две прошивные лигатуры. Сосуд рассе­ тывают кровоостанавливающими зажимами, кают между прошивными лигатурами. Обрабо­ прошивают и перевязывают.

тать сосуд можно также с применением од­ При удалении легкого, прочно сращенного с ного или двух аппаратов УС (ушиватель сосу­ париетальной плеврой по всей поверхности, дов) для наложения линейного механического лучше не разъединять плевральные листки, а шва танталовыми скобками. Такой метод осо­ выделить легкое вместе с париетальной плев­ бенно удобен при глубоко расположенных со­ рой — экстраплеврально. Такой способ умень­ судах.

шает кровопотерю, предупреждает вскрытие Выделение бронха производят ножницами, поверхностно расположенных абсцессов и ка­ диссектором и марлевыми тупферами на изо­ верн, а при наличии одновременно эмпиемы гнутых корнцангах. Под бронх подводят рези­ плевры позволяет удалить легкое вместе с новую держалку или марлевую полоску, которой гнойным мешком без вскрытия его.

оттягивают его к периферии. На края будущей При экстраплевральном выделении легкого центральной культи бронха накладывают два плотную париетальную плевру отделяют от бо­ шва-держалки, а на периферический конец — ковой, задней и передней стенок грудной поло­ изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким сти марлевым тупфером, большим распатором расчетом, чтобы длина его оставшейся культи или мощными изогнутыми ножницами. Нередко не превышала 5—7 мм. Мягким катетером, вместе с париетальной плеврой отделяют вну соединенным с отсосом, аспирируют жидкое тригрудную фасцию с внутренним листком ре­ содержимое из культи и вышележащих брон­ берной надкостницы. Кровотечение останавли­ хов. Затем культю ушивают через все слои вают тугой тампонадой большими марлевыми (рис. 192). В качестве шовного материала при­ салфетками, смоченными в теплом изотониче­ меняют нерассасывающиеся или медленно ском растворе хлорида натрия, и электрокоа­ рассасывающиеся синтетические нити на круг­ гуляцией. Вблизи переднего и заднего краев лой атравматической игле. Швы накладывают легкого париетальную плевру рассекают и к кор­ так, чтобы перепончатая часть бронха подтяги­ ню легкого подходят интраплеврально. Чередо­ валась к хрящевой. Вначале накладывают вание экстраплеврального выделения легкого с центральный шов, который как бы делит куль­ разделением сращений между обоими плевраль­ тю на две половины. По сторонам от централь­ ными листками всегда облегчает операцию.

ного шва накладывают еще по 2—3 шва. После Обработка легочных сосудов и бронхов. Уда­ завязывания всех нитей культя обычно приоб­ лению легкого, доли, сегмента предшествует ретает серповидную форму.

пересечение соответствующих сосудов и брон­ хов. Оно должно быть сделано после их раз­ Широкое распространение для ушивания дельной обработки, которая является правилом культи бронха получили аппараты УО (ушива современной легочной хирургии. Обработка тели органов), накладывающие двухрядный элементов корня легкого или доли en masse механический шов танталовыми скобками. У де­ допустима лишь в исключительных случаях. тей для этих целей можно применять УС. Ме­ Последовательность обработки легочных со­ ханический шов, однако, противопоказан в слу­ судов может быть различной и зависит от опе­ чаях резко утолщенной, воспалительно изме­ ративного доступа, анатомических условий, осо­ ненной или склерозированной стенки бронха.

бенностей патологического процесса, характера Проверку герметичности культи бронха осу­ выполняемой резекции и оперативно-техничес­ ществляют под слоем теплого изотонического ких приемов. Обычно вначале обрабатывают раствора хлорида натрия, налитого в плевраль­ легочные артерии, чтобы после перевязки вен ную полость. Анестезиолог повышает давление удаляемая часть легкого не переполнилась газонаркотической смеси в дыхательных путях кровью. У больных раком легкого лучше раньше до 20—25 см вод. ст., а хирург наблюдает за перевязать легочные вены. Этим можно пре­ отсутствием или наличием пузырей газа, прохо­ дотвратить выброс в общий кровоток раковых дящих через жидкость. При неполной герме­ клеток во время манипуляций на легком.

тичности на культю бронха необходимо нало­ Сосуды обнажают после рассечения висце­ жить дополнительные швы.

рального плеврального листка и разделения Культю бронха, ушитую ручным или механи­ окружающей их клетчатки. Адвентицию, покры­ ческим швом, при возможности укрывают плев­ вающую сосуд, захватывают пинцетом и про­ рой — плевризируют. Для укрытия культи доле­ дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен вого или сегментарного бронха используют тиции разводят в стороны и маленьким тугим также прилежащую легочную ткань.

Изолированное удаление одного или несколь­ Пневмонэктомия ких сегментов легкого в пределах анатомиче­ Производят торакотомию боковым доступом по ских границ осуществляется после пересечения пятому межреберью, задним доступом по шесто­ сегментарной артерии и сегментарного бронха.

му межреберью либо передним доступом по чет­ Захватив периферический конец сегментарного вертому или пятому межреберью. Полностью бронха и потягивая за него, сегмент удаляют выделяют легкое, перевязывают и рассекают от корня к периферии. Межсегментарные вены, легочную связку. Дорсальнее диафрагмального которые натягиваются и удерживают удаляемый нерва и параллельно ему рассекают над корнем сегмент, захватывают зажимами, пересекают и легкого медиастинальную плевру. Обработка затем перевязывают. Небольшое кровотечение, элементов корня правого и левого легких не­ возникающее после сегментэктомии из раневой сколько различна вследствие анатомических осо­ поверхности легкого, останавливают тампонами, бенностей.

смоченными в теплом изотоническом растворе При правосторонней пневмонэктомии после хлорида натрия. Вопрос об ушивании раневой рассечения медиастинальной плевры в верхней поверхности легкого решается индивидуально части корня легкого обнаруживают передний с учетом степени просачивания воздуха. Нало­ ствол правой легочной артерии. Ориентируясь жение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. В то же время длительное просачивание значительных количеств воздуха может привести к ателектазу, возникновению остаточной полости, развитию эмпиемы и брон­ хиального свища. Поэтому границу между удаляемыми и остающимися сегментами иногда предварительно прошивают аппаратом УО, что обеспечивает герметичность остающейся части легкого.

В ряде случаев резекцию небольших участков легких производят без учета анатомических гра­ ниц между сегментами. Такие клиновидные, краевые, или плоскостные атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое од­ ного или, чаще, двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань тантало­ выми скобками. К периферии от линии механи­ ческого шва по браншам аппаратов легкое рас­ секают и удаляют требуемый участок. После снятия аппаратов убеждаются в хорошем гемо­ стазе и отсутствии просачивания воздуха. При необходимости по линии механического шва на­ кладывают дополнительные узловые или П-об разные швы.

Дренирование плевральной полости. Плевраль­ ную полость после всех операций на легких перед зашиванием грудной стенки необходимо дрени­ ровать. После пневмонэктомии вводят один кла­ панный дренаж через восьмое межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опу­ скают в сосуд с антисептической жидкостью (рис. 193). В качестве клапана можно исполь­ зовать палец от резиновой перчатки, надрезан­ ный на конце. После всех вариантов частичного удаления легкого в полость плевры перед заши­ ванием грудной стенки вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой — вдоль передней стенки грудной полости. Оба дренажа соединяют с системой для постоянного отсасы­ Ушивание бронха.

вания. а — ушивание культи рассеченного бронха;

б — культя бронха ушита. Сшивание листков медиастинальной плевры.

по нему, в клетчатке средостения находят и ры, иногда с использованием рядом располо­ выделяют короткую и обычно широкую правую женной дуги непарной вены.

легочную артерию. У некоторых больных воспалительный ин­ Под правую легочную артерию подводят дис­ фильтрат или опухоль, локализующаяся в корне сектор и обрабатывают ее, перевязывая и проши­ легкого, резко затрудняет или делает практиче­ вая ручным способом или накладывая механи­ ски невозможной обработку сосудов по описан­ ческий шов аппаратом УС. Артерию пересе­ ной методике. В таких случаях возникают пока­ кают. Затем этими же способами последова­ зания к вскрытию полости перикарда и внутри тельно обрабатывают и пересекают верхнюю и перикардиальной перевязке сосудов. Для этого нижнюю легочные вены. Правый главный бронх перикард вскрывают разрезом длиной 6—8 см выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО дорсальнее и параллельно диафрагмальному и пересекают после наложения зажима на пе­ нерву. Через полость перикарда рассекают его риферическую часть. Легкое удаляют. При руч­ задний листок, покрывающий легочные сосуды.

ной обработке культи правого главного бронха Вначале легче выделить и перевязать нижнюю следует иметь в виду возможность нарушения га­ легочную вену, затем — верхнюю легочную вену зообмена в случаях большого и длительного сбро­ и правую легочную артерию. Можно сосуды не са газонаркотической смеси из трахеи в грудную перевязывать, а прошить через полость пери­ полость через широкую и зияющую бронхиальную карда аппаратом УС. После внутриперикарди культю. Для предотвращения расстройств газо­ альной перевязки или прошивания легочных обмена применяют интубацию трахеи двухпро- сосудов их внеперикардиальные части можно светной трубкой с длинным отрезком в левом пересечь, захватывая зажимами перифериче­ бронхе или интубацию левого главного бронха ские концы. Из центральных концов кровоте­ длинной однопросветной трубкой. В других слу­ чения не бывает. После удаления легкого, обыч­ чаях периодически закрывают культю бронха но вместе с частью перикарда, дефект в нем влажным марлевым тупфером и в это время ушивают несколькими редкими швами для пре­ интенсивно вентилируют левое легкое. После дотвращения выпадения сердца в правую плев­ зашивания бронхиальной культи и ее проверки ральную полость.

под слоем жидкости на герметичность линию шва При левосторонней пневмонэктомии после плевризируют лоскутом медиастинальной плев­ рассечения медиастинальной плевры сразу же 193.

Схема введения дренажей в по­ лость плевры после пневмонэк­ томии (справа) и лобэктомии (слева).

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к выделяют левую легочную артерию, которая краям рассеченной надкостницы и утолщенной расположена в верхней части корня легкого.

париетальной плевры.

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену При свободной плевральной полости вскрытие обрабатывают ручным способом или с помощью абсцесса или каверны может привести к ослож­ механического шва и пересекают. Для выявле­ нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в ния нижней легочной вены нижнюю долю силь­ таких случаях пневмотомию безопаснее осуще­ но оттягивают латерально. Вену обрабатывают ствлять после образования сращений между ручным способом или аппаратом УС и пересе­ париетальной и висцеральной плеврами.

кают.

Для создания сращений расширяют сделан­ Препарирование сосудов слева труднее из-за ное отверстие в париетальной плевре до 5—7 см сильной пульсации левого желудочка сердца.

в диаметре и пораженную часть легкого, кото­ Выявляемые крупные бронхиальные артерии, рая, как правило, бывает плотной, тщательно лежащие на стенке бронха, перевязывают и подшивают к краям этого окна. Края кожи пересекают. Бронх вытягивают из средостения сразу вворачивают в глубину и подшивают к и выделяют до трахеобронхиального угла. Пос­ рассеченной надкостнице ребер. Рану тампони­ ле этого его как можно выше прошивают руют. Через 10—12 дней, когда уже образуются аппаратом УО и пересекают или обрабатывают достаточно прочные плевральные сращения, ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи производят второй этап операции — вскрытие и ровать культю левого главного бронха не тампонаду полости в легком.

нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

В случаях необходимости внутриперикарди Плеврэктомия с декортикацией легкого альной обработки сосудов левого легкого пользу­ ются такой же методикой, как и справа. Следует Операцию выполняют из бокового доступа. По­ лишь иметь в виду, что доступ к левой легоч­ скольку у больных с хронической эмпиемой ной артерии облегчается после рассечения ле­ плевры, как правило, сужены межреберные про­ вого главного бронха. межутки, часто производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают толстую па­ риетальную плевру и в рану вводят расшири­ Пневмотомия тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым В последние годы показания к пневмотомии и острым путем отслаивают плевральный мешок резко сужены;

ее производят главным образом от купола до диафрагмы. Дорсально мешок от­ при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавер­ слаивают до позвоночника, вентрально — до нотомия) и очень редко при остром абсцессе корня легкого. Кровотечение останавливают легкого. тампонами, смоченными теплым изотоническим При кавернах в верхних долях легкого пнев­ раствором хлорида натрия, и электрокоагуля­ мотомию обычно осуществляют со стороны цией. Далее рассекают места перехода парие­ подмышечной ямки, а при полостях в нижних тальной стенки мешка в висцеральную и обна­ долях — несколько ниже угла лопатки. Длина жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от кожного разреза 12—15 см. В подмышечной легкого производят марлевым шариком на корн­ области предпочтительнее вертикальный разрез, цанге. Плотные сращения рассекают ножница­ а ниже угла лопатки — разрез по ходу ребер. ми. При этом соблюдают максимальную осто­ Обнажают и поднадкостнично резецируют на рожность во избежание повреждений легочной протяжении 10—12 см 2—3 ребра соответствен­ ткани, которые становятся источниками проса­ но проекции полости в легком. Затем неболь­ чивания воздуха во время операции и в после­ шим разрезом заднего листка реберной над­ операционном периоде. Весь мешок с гнойным костницы, внутригрудной фасции и периеталь- содержимым удаляют. Легкое раздувают и для ной плевры определяют, свободна или зара­ лучшего его расправления производят заключи­ щена плевральная полость. тельную декортикацию — снятие фиброзных наложений с поверхности. В грудную полость При заращенной плевральной полости произ­ от купола до диафрагмы вводят два дренажа водят пробную пункцию легкого толстой иглой, с множественными отверстиями.

соединенной со шприцем. Во избежание воз­ душной эмболии шприц должен быть частично Плеврэктомия с декортикацией легкого про­ заполнен изотоническим раствором хлорида тивопоказана, если, легкое во время операции натрия. При получении в шприце гноя полость рвется или вследствие фиброзных изменений в легком вскрывают электроножом, удаляют плохо расправляется. В таких случаях целесо­ некротические и гнойные массы. Наружную образнее торакопластика или удаление мешка стенку полости в легком по возможности ши­ эмпиемы вместе с легким — плевропневмон роко иссекают. Полость в легком тампонируют.

эктомия.

Вскрытие остаточной плевральной стенке «окно» размером около 10X8 см.

Полость осматривают, производят ее туалет.

полости Формирование отверстия в грудной стенке.

По к а з а н и я : хроническая эмпиема плевры.

Толстыми узловыми кетгутовыми швами края Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. При кожной раны соединяют с краями резко утол­ наличии большого бронхиального свища, откры­ щенной париетальной плевры;

кожа при этом вающегося в полость, целесообразна раздельная вворачивается и создаются благоприятные интубация бронхов или интубация бронха про­ условия для тампонирования полости и после­ тивоположного легкого.

дующего открытого лечения. После санации Выбор доступа зависит от локализации оста­ полость закрывают торакопластикой и пласти­ точной полости, которую точно устанавливают кой мышечными лоскутами.

предварительным рентгенологическим исследо­ ванием. Наиболее часто остаточные полости Реконструктивные операции на трахее вскрывают со стороны подмышечной ямки и и бронхах подлопаточной области. Разрез кожи длиной 12—15 см производят по ходу ребер. В подмы­ шечной области удобен вертикальный разрез с Эти операции заключаются в восстановлении небольшим поворотом нижнего конца в сторону трахеи и бронхов после частичного (оконча соска (разрез в форме хоккейной клюшки). того) иссечения их стенок или циркулярной Производят поднадкостничную резекцию ребра. резекции. Лучшими способами восстановления Вскрытие остаточной полости. Через задний являются местная пластика с использованием листок надкостницы резецированного ребра, собственных тканей и особенно наложение внутригрудную фасцию и обычно резко утол­ анастомозов конец в конец.

щенную париетальную плевру производят проб­ Основными показаниями к реконструктивным ную пункцию остаточной полости толстой иглой операциям на трахее и бронхах являются руб со шприцем, частично заполненным изотониче­ цовые стенозы, доброкачественные и, реже, зло­ ским раствором хлорида натрия или раствором качественные опухоли. В процессе проведения новокаина. После получения в шприце воздуха, эндотрахеального наркоза для безопасного ши­ жидкости или гноя полость вскрывают электро­ рокого вскрытия просветов трахеи и бронхов ножом и вводят в нее палец для ревизии. часто необходимо введение интубационных тру­ бок со стороны операционной раны в перифе­ Определяют дно полости и в зависимости от рические отделы пересеченных дыхательных пу­ его расположения дополнительно резецируют тей (шунт-дыхание). Швы на трахею и бронхи отрезки одного или двух ребер с таким расче­ накладывают атравматическими иглами через том, чтобы нижнее из резецированных ребер все слои с использованием тонких синтетиче­ соответствовало дну полости. Иссекают межре­ ских нитей.

берные мышцы и плевру, создавая в грудной ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ К операциям на сердце обычно относят также ставляют края эндокарда. Желудочки обычно вмешательства на перикарде и некоторые опе­ ушивают двухрядным швом — обвивным или рации на магистральных сосудах: аорте, легоч­ П-образным, осторожно затягивая нити. Пери­ ном стволе, верхней полой вене. кард после операций на сердце зашивают ред­ Разрезы перикарда для доступа к сердцу про­ кими швами и обязательно дренируют мягкой изводят соответственно тем отделам сердца, на пластмассовой трубкой. Это необходимо во из­ которых предполагается вмешательство. Края бежание скопления крови и выпота с возмож­ разреза перикарда прошивают нитями, которые ным развитием тампонады сердца.

используют в качестве держалок для подтягива­ Крупнейшим достижением в хирургии сердца ния в рану перикарда и сердца. Кровотечение является искусственное кровообращение, кото­ из краев разреза перикарда останавливают рое позволяет широко оперировать на откры­ электрокоагуляцией или обшиванием сосудов.

том сердце, перикарде и магистральных сосу­ Наложение швов на сердце производят атрав- дах.

матическими иглами различными методами в К настоящему времени метод искусственного зависимости от толщины и состояния стенки кровообращения прочно вошел в клинику. С по­ сердца. Стенку предсердий чаще ушивают мат­ мощью искусственного кровообращения произ­ рацным или обвивным швами, которыми сопо- ведены уже десятки тысяч операций на сердце.

швы (рис. 194). Если к моменту вскрытия пе­ Ушивание раны сердца рикарда произошла остановка сердца, швы на­ В случаях ранения сердца производится экст­ кладывают в промежутках между прямым мас­ ренная операция под эндотрахеальным нарко­ сажем сердца.

зом. Доступ к сердцу выбирают в зависимости Прямой массаж сердца заключается в перио­ от локализации раневого канала и рентгеноло­ дическом сжимании рукой хирурга желудочков гических данных. Универсальным доступом сердца. При этом важно, чтобы пальцы хирур­ является стернотомия либо чрездвухплевраль- га сжимали желудочки сердца не вдоль меж­ ный доступ. Во многих случаях с успехом поль­ желудочковой перегородки, а перпендикулярно зуются и стандартной боковой торакотомией к ней. Фибрилляцию желудочков снимают раз­ слева или справа. рядом дефибриллятора с напряжением 2—3 кВ.

Вскрытие перикарда и шов сердца. Перикард Электроды дефибриллятора должны плотно при­ вскрывают широким разрезом спереди от диа- легать к миокарду. После остановки кровоте­ фрагмального нерва. Рану сердца закрывают чения из раны сердца полость перикарда осво­ указательным пальцем левой руки. Затем на бождают от крови и сгустков и промывают изо­ рану накладывают узловые или П-образные тоническим раствором хлорида натрия.

194.

Ушивание раны сердца.

а — наложение швов-держалок на перикард над левым желудочком и на левый желу­ дочек при ранении сердца. Рана сердца зажата пальцем;

б — края раны сердца све­ дены П-образными держалками;

наложение непрерывного обвивного шва на рану сердца.

ют эпикард. Кальцинированные участки, глубо­ Пункция перикарда ко проникающие в миокард, обходят вокруг и По к а з а н и я : скопления жидкости в полос­ оставляют на эпикарде в виде островков. Обыз ти перикарда (гидроперикардиум, гемоперикар вествленные участки перикарда скусывают щип­ диум, экссудативный перикардит). Вмешатель­ цами Листона или Люэра.

ство может быть предпринято и с диагности­ Особую осторожность следует соблюдать при ческой целью.

иссечении перикарда в области венечных сосу­ Обезболивание — местная анестезия 0,5 % дов, предсердий и полых вен.

раствором новокаина.

После перикардэктомии оставляют дренаж в Длинную иглу, соединенную со шприцем, переднем средостении.

вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела.

Ликвидация открытого артериального Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, пря­ протока мую мышцу живота с апоневрозом (рис. 195).

Подход к перикарду чувствуют по начинаю­ Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Опе­ щимся колебаниям иглы в ритме сокращений ративный доступ — левосторонняя боковая то сердца. ракотомия по четвертому межреберью. Медиа После прокола перикарда через иглу эвакуи­ стинальную плевру вскрывают над аортой и ле­ руют жидкость, количество которой может до­ вой легочной артерией между диафрагмальным стигать 1—2 л. и блуждающим нервами. Отодвигая лоскуты медиастинальной плевры в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого Перикардэктомия артериального протока подтверждается непре­ Операцию производят при хронических слипчи- рывным систолодиастолическим дрожанием над легочной артерией.

вых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых Блуждающий нерв тесемкой отводят дорсаль вен. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. но. Тупым и острым путем выделяют артери­ Оперативный доступ — продольная стерното- альный проток. Особенно осторожно следует мия. выделять заднюю стенку из-за возможных плотных сращений с левым главным бронхом.

Иссечение перикарда начинают с области Под проток подводят две шелковые лигатуры.

левого желудочка, затем освобождают левое После пробного пережатия протока, при кото­ предсердие, устья легочного ствола и аорты, ром исчезает систолодиастолическое дрожание, после этого правый желудочек и в конце опе­ проток перевязывают. Сначала завязывают ли­ рации — правое предсердие и устья полых вен.

гатуру у аортального конца протока, затем — Важно правильно найти слой между пери­ у легочного конца. Между лигатурами проток кардом и эпикардом. После этого края рассе­ прошивают и нить завязывают на обе стороны.

ченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобожда­ При широком и склерозированном артери 195.

Пункция полости пери­ карда.

а — вид спереди;

б — на саг гитальном разрезе.

Устранение коарктации аорты альном протоке выделяют аорту выше и ниже места его отхождения. Аорту берут на резино­ Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

вые держалки, чтобы в случае кровотечения Оперативный доступ — левосторонняя боко­ ее пережать. После этих мер предосторожности вая торакотомия с резекцией IV ребра. У де­ на проток накладывают два зажима, между тей ребро часто не резецируют. Особенностью которыми его рассекают. Концы протока уши­ торакотомии является необходимость перевязки вают. На разрез медиастинальной плевры на­ многих крупных артериальных коллатералей, кладывают редкие швы (рис. 196).

196.

Перевязка открытого артериального протока.

а — выделение и перевязка артериального протока прошивной лигатурой;

б — ушивание концов пересеченного артериаль­ ного протока;

в — внутриперикардиальное выделение и перевязка артериального протока.

развивающихся в грудной стенке при коаркта- аорты, перевязывают 2—3 пары межреберных ции аорты. артерий. После мобилизации аорты на нее на­ После отведения легкого широко вскрывают кладывают зажимы выше и ниже сужения.

медиастинальную плевру от уровня левой под­ Суженный участок резецируют. Накладывают ключичной артерии на 5—7 см ниже места су­ сосудистый анастомоз конец в конец. Снимают жения аорты. Под аорту выше и ниже сужения зажимы с аорты, восстанавливая кровоток.

подводят держалки. Пересекают артериальную При протяжении сужения аорты и невозмож­ связку. При наличии незаросшего артериально­ ности наложения прямого анастомоза в дефект го протока его пересекают с ушиванием концов. вшивают сосудистый гофрированный протез Выделяют левую подключичную артерию, дугу (рис. 197, 198).

197.

Операция при коарктации аорты.

а — медиастинальная плевра вскрыта. Блуждающий нерв оттянут медиально. Под аорту выше и ниже коарктации подведены держалки;

б — наложен шов вентральной стенки анастомоза;

в — вид аорты после окончания анастомоза и восстановления кровотока.

198.

Пластика аорты при коарктации. Вид протезирован­ ного участка аорты после снятия зажимов и восста­ новления кровотока.

Митральная комиссуротомия тия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Затем хирург убирает палец, ассис­ По к а з а н и я : обычно резкое сужение мит­ тент затягивает и завязывает кисетный шов на рального отверстия вследствие перенесенного основании ушка. Избыток ушка отсекают. Срез ревматического процесса. Цель операции — ушка дополнительно ушивают узловыми швами.

расширение митрального отверстия до 3,5— Если попытка разделения комиссур пальцем 4,0 см в диаметре.

не удалась, прибегают к инструментальной ко Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

миссуротомии. Палец извлекают, на основание Обычный оперативный доступ — передняя ушка левого предсердия накладывают зажим или боковая торакотомия слева по четвертому Сатинского. Верхушку сердца вывихивают в межреберью. Перикард рассекают позади диа рану, под нее подкладывают марлевую салфет­ фрагмального нерва от начального отдела ле­ ку. В бессосудистой зоне левого желудочка гочного ствола до верхушки левого желудочка.

накладывают П-образный шов и между его На основание ушка левого предсердия накла­ стежками скальпелем прокалывают стенку ле­ дывают зажим Сатинского и над ним — кисет­ вого желудочка. Рану закрывают пальцем. Сни­ ный шов, концы которого фиксируют в турни­ мают зажим Сатинского и в полость левого кете Румеля. Верхушку ушка срезают ножни­ предсердия вводят правый указательный палец.

цами и на края разреза накладывают 4 шва Через рану левого желудочка вводят расшири­ держалки. Полость ушка промывают изотони­ тель Дюбоста. Под контролем пальца, который ческим раствором хлорида натрия с гепарином.

находится в левом предсердии, раздвигают Правый указательный палец вводят в полость бранши расширителя — производят комиссуро левого предсердия, одновременно снимая зажим томию. Расширитель удаляют, П-образный шов Сатинского. После ревизии митрального отверс­ завязывают (рис. 199). Инструментальная ко 199.

Митральная комиссуротомия.

а — введение пальца в левое предсердие.

Пальцевое разделение передней комис­ суры;

б — пальцевое разделение задней комиссуры. Стрелками показано направ­ ление движения ногтевой фаланги вве­ денного пальца.

миссуротомия может быть также выполнена ку правого предсердия в нижнюю полую вену.

различными комиссуротомами, введенными в Оба венозных катетера тщательно фиксируют полость левого предсердия через левое ушко, кисетными швами. Вокруг верхней и нижней например дилататором Б. В. Петровского полых вен обводят марлевые тесемки, которые берут в турникеты. Тесемки способствуют на­ (рис. 200).

правлению всего тока крови по венам в кате­ Разделение створок митрального клапана теры и дополнительно закрепляют их. Оба ве­ возможно также из правостороннего бокового нозных катетера соединяются с венозной ма­ доступа: между местами впадения полых вен гистралью аппарата искусственного кровообра­ расслаивают межпредсердную перегородку и щения. Артериальную канюлю аппарата вводят вскрывают левое предсердие, в которое прово­ в бедренную артерию ниже паховой связки или дят вначале палец, а затем расширитель.

в восходящую аорту.

Устранение клапанного стеноза легочной Операции с искусственным артерии. Производят продольную стернотомию кровообращением и выключают сердце из кровообращения. Про­ Аппарат искусственного кровообращения (АИК) дольно рассекают ствол легочной артерии, края служит для временной замены функций серд­ разреза разводят. Сросшиеся полулунные кла­ ца и легких. Исходя из этого, АИК состоит паны легочной артерии имеют вид конуса. Ко из двух основных узлов: устройства для нагне­ миссуры клапана рассекают скальпелем. Стен­ тания артериальной крови в организм больно­ ку легочной артерии ушивают двухрядным го — насоса и устройства для артериализации П-образным и обвивным швами.

крови — оксигенатора. Современные аппараты Ушивание дефекта межпредсердной пере­ искусственного кровообращения снабжены ря­ городки. Оперативный доступ — правосторон­ дом вспомогательных регулирующих и регист­ няя боковая торакотомия по четвертому меж рирующих устройств. реберью. Перикард широко рассекают и берут на держалки. После подключения аппарата ис­ Для подключения к больному аппарата ис­ кусственного кровообращения правое предсер­ кусственного кровообращения обнажают сердце дие вскрывают между венозными катетерами.

и вводят один венозный катетер аппарата через Дефект межпредсердной перегородки ушивают ушко правого предсердия в верхнюю полую двухрядным непрерывным швом. Большие де вену, а второй венозный катетер — через стен­ 200.

Чрезжелудочковая ми­ тральная комиссурото мия. Положение дила татора и его браншей в момент расширения левого венозного от­ верстия.

фекты закрывают синтетической заплатой или нарография), выделяют из эпикардиального выкроенной из перикарда. Заплату вшивают в ложа соответствующую коронарную артерию, дефект непрерывным швом (рис. 201). перевязывают ее дистальнее места окклюзии Ушивание дефекта межжелудочковой пере­ и пересекают. При полной закупорке крупных городки. Производят продольную стернотомию, коронарных артерий операцию можно выпол­ подключают аппарат искусственного кровооб­ нить без подключения аппарата искусственного ращения и продольно вскрывают правый желу­ кровообращения, однако наличие подготовлен­ дочек в бессосудистой зоне. Края раны желу­ ного аппарата всегда необходимо. Обходное дочка разводят крючками. Щелевидный дефект шунтирование выполняют с помощью отрезка ушивают П-образными швами. При округлом большой подкожной вены. Иногда используют дефекте производят пластику заплатой из вой­ отрезок внутренней грудной артерии. Взятие лочного тефлона, которую вшивают П-образ­ большой подкожной вены на бедре производит ными швами. вторая бригада хирургов. Вначале накладывают Открытая митральная комиссуротомия. Пря­ анастомоз конец в конец между шунтом и дис мыми показаниями к открытой митральной тальным отрезком пересеченной коронарной комиссуротомии являются митральный стеноз, артерии. Наложение этого анастомоза легче осложненный тромбозом, кальцинозом клапана;

осуществлять на специальном буже, который рецидив митрального стеноза, осложненный проводят через шунт в коронарную артерию.

тромбозом, кальцинозом клапана;

рецидив мит­ Затем производят боковое отжатие восходяще­ рального стеноза после закрытой комиссуро­ го отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное томии. Оперативный доступ — правосторонняя отверстие и накладывают анастомоз между боковая торакотомия по четвертому межре- шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты берью или продольная стернотомия. После на­ снимают и восстанавливают кровоток в коро­ чала искусственного кровообращения левое нарной артерии. Возможно одновременно шун­ предсердие широко вскрывают. Удаляют из тировать две и три артерии (рис. 202, 203).

предсердия тромботические массы. Створки Резекция аневризмы сердца. Операцию про­ клапана разводят для лучшей видимости ко- изводят при больших аневризмах левого желу­ миссур. Далее рассекают комиссуры до фиброз­ дочка. Перикард вскрывают и отделяют от дна ного кольца. аневризмы. После этого аневризму широко Протезирование митрального клапана. При вскрывают и удаляют тромботические массы.

тяжелых поражениях митрального клапана, Со стороны эндокарда определяют границы когда эффективная комиссуротомия не пред­ ставляется возможной, митральный клапан ис­ секают и заменяют его шаровым протезом. Для этого иссекают створки и сосочковые мышцы с хордами митрального клапана. Вдоль всей окружности фиброзного кольца митрального клапана накладывают П-образные швы, концы которых проводят через ткань манжеты шаро­ вого протеза митрального клапана. Затем про­ тез устанавливают в позицию митрального кла­ пана и швы завязывают. Концы нитей отреза­ ют. Разрез левого предсердия зашивают непре­ рывным обвивным швом.

Аналогичным способом, но с использовани­ ем других протезов могут быть заменены при их поражении трехстворчатый и аортальный клапаны. В случаях многоклапанного ревмати­ ческого поражения иногда производят одно­ временное протезирование двух и даже трех клапанов — митрального, аортального и трех­ створчатого.

Аортокоронарное шунтирование. Показанием к операции является ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дисталь 201.

ных отделов коронарных артерий сохранена.

Оперативный доступ — срединная стерното­ Пластика вторичного дефекта межпредсердной пере­ городки заплатой, выкроенной из перикарда, с по­ мия. Ориентируясь по данным предваритель­ мощью непрерывного обвивного шва.

ного рентгенологического исследования (коро аневризмы. Производят иссечение ее стенок Миокардиальная стимуляция. Положение с оставлением бортика фиброзной ткани ши­ больного на спине с приподнятым левым боком.

риной 1,5 см. Дефект в стенке левого желудоч­ Плевральную полость вскрывают левосторон­ ка ушивают двумя рядами непрерывных швов. ним передним доступом по четвертому — пято­ Для удаления воздуха из левого желудочка и му межреберью, перикард — продольным разре­ ликвидации опасности воздушной эмболии по­ зом длиной около 8—10 см. Для имплантации лость желудочка герметизируют затягиванием электродов выбирают свободный от сосудов и последнего стежка «на струе крови». Отключа­ жировой клетчатки участок миокарда левого ют аппарат искусственного кровообращения. желудочка по переднебоковой поверхности.

Из левого купола диафрагмы выкраивают мы­ Атравматической иглой, укрепленной на пласт­ шечный лоскут на ножке по Петровскому и массовой нити и проходящей через пружинно фиксируют его к стенке левого желудочка, спиральный электрод, прошивают стенку мио­ укрывая линию шва. Накладывают редкие швы карда. Затем, подтягивая за нить, погружают на перикард. конец спирального электрода в толщу миокарда.

Электрическая стимуляция сердца. Различа­ Двумя лигатурами подшивают к миокарду клем­ ют постоянную и временную стимуляцию, соот­ му электрода из силиконовой резины, обеспе­ ветственно миокардиальную и эндокардиальную чивающую надежную и прочную фиксацию.

стимуляцию. Вслед за этим пластмассовую нить с атравма­ тической иглой извлекают. Электроды имплан­ По к а з а н и я : полная, неполная и пере­ тируют на расстоянии 1,5—2,0 см друг от друга.

межающаяся атриовентрикулярная блокада с Проводят пробную стимуляцию путем подклю приступами Морганьи — Адамса — Стокса.

202. 203.

Схематическое изображение реконструированной пе­ Схематическое изображение двойного аортокоронар редней межжелудочковой артерии. ного шунтирования.

чения кардиостимулятора. Затем редкими узло­ ного электрода находится свободно вводимый выми швами, наложенными на перикард, допол­ металлический проводник, который придает нительно укрепляют подшитые электроды. Че­ электроду необходимые форму и направление.

рез разрез в третьем — четвертом межреберье Адекватная стимуляция достигается при доста­ выводят электроды из плевральной полости. точно хорошем контакте электрода с эндокар­ С помощью накидных тефлоновых гаек фикси­ дом. После прохождения трехстворчатого кла­ руют электрокардиостимулятор к электродам. пана электрод продвигают еще на 6—10 см до В толще большой грудной мышцы тупым путем его плотного соприкосновения с эндокардом формируют карман, достаточный для корпуса верхушки, о чем свидетельствует смещение кардиостимулятора. С целью стабилизации по­ вверх сегмента Т на внутриполостной ЭКГ.

ложения кардиостимулятора между электрода­ Устанавливают порог раздражения, который ми у места их фиксации накладывают ряд должен равняться 2±0, 5 мА. Пункционную швов на мягкие ткани. Плевральную полость иглу извлекают. Периферический конец зонда дренируют. Рану грудной стенки ушивают. электрода фиксируют лигатурой. При времен­ ной монополярной стимуляции в качестве анода Эндокардиальная стимуляция. Для этой цели применяют инъекционную иглу, которую вводят используют зонд-электрод. Вводят его под мест­ в область передней грудной стенки подкожно.

ной анестезией при рентгенологическом и элек­ Место подкожного электрода через каждые трокардиографическом контроле. Электрод вво­ 2—3 сут меняют. В случае постоянной эндо дят в полость правого желудочка через наруж­ кардиальной стимуляции стимулятор имплан­ ную яремную, подключичную или плечевую вену сквозь пункционную иглу. Внутри спираль- тируют в области подключичной ямки.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Экстирпация грудного отдела пищевода при ный отдел пищевода с опухолью удаляют, после раке (операция Добромыслова — Торека). чего грудную полость зашивают с оставлением Смысл операции заключается в резекции всего двух дренажей, введенных к куполу плевры и грудного отдела пищевода, выведении культи диафрагме. Затем укладывают больного на спи­ его шейного отдела на кожу и наложении гаст- ну с валиком под лопатки. Голову запрокиды­ ростомы. вают кзади и в сторону (вправо или влево в Оперативный доступ к грудному отделу пи­ зависимости от того, как будет выводиться щевода — правосторонняя боковая торакотомия культя пищевода по отношению к трахее). Для в пятом — шестом межреберье. После вскрытия обнажения шейного отдела пищевода произво­ плевральной полости и отведения легкого вен- дят разрез длиной 3—4 см вдоль внутреннего трально рассекают медиастинальную плевру от края грудино-ключично-сосцевидной мышцы диафрагмы до плеврального купола. на уровне нижней ее трети. Тупым и острым При расположении опухоли в верхнем или путем подходят к пищеводу, выделяют его и среднем отделе пищевода необходимо пересечь выводят культю в рану. Формируют свищ на дугу непарной вены между лигатурами. Пище­ шее, подшивая края пищевода к коже через вод выделяют вместе с опухолью, окружающей все слои узловыми шелковыми швами. Края клетчаткой и лимфатическими узлами. Крове­ кожного разреза ушивают. Затем производят носные сосуды перевязывают и пересекают гастростомию.

между лигатурами. Для облегчения выделения Через 3—6 мес при отсутствии метастазов пищевода пользуются резиновыми трубками- можно произвести пластику пищевода тонкой держалками, которые проводят вокруг пище­ или толстой кишкой либо желудком.

вода выше и ниже опухоли. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевраль­ ной полости. После мобилизации пищевода на Восстановительные (реконструктивные) уровне диафрагмального отверстия его дважды операции на пищеводе перевязывают прошивной лигатурой и пересе­ кают (можно воспользоваться механическим В качестве трансплантата для пластики пище­ ушивателем органов УО-40). Культю пищевода вода используют тонкую, толстую кишку и же­ погружают в кисетный шов, поверх которого лудок. В течение последних лет все чаще при­ накладывают 2—3 шелковых узловых шва.

меняют пластику пищевода желудком — труб­ Шейный отдел пищевода прошивают и пересе­ чатым лоскутом, который создают из его боль­ кают у купола плевральной полости, на культю шой кривизны. В зависимости от расположения надевают резиновый колпачок. Резецирован­ трансплантата различают пластику пищевода верстия. Операцию производят при осложнени­ антеторакальную, ретростернальную, ретроко ях диафрагмальной грыжи стенозирующим реф стальную и заднемедиастинальную.

люкс-эзофагитом, кровотечениями.

По к а з а н и я к операции: рубцовые суже­ Оперативный доступ — верхняя срединная ния пищевода, не поддающиеся расширению лапаротомия. Левую долю печени после лиги при помощи бужирования, экстирпация груд­ рования и пересечения левой треугольной связ­ ного отдела пищевода.

ки отводят вправо. Рассекают брюшину по кра­ Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру — ям пищеводного отверстия диафрагмы, произ­ Герцену — Юдину. Операция осуществляется водят экономную сагиттальную диафрагмото в два этапа: 1) петлю тонкой кишки на сосу­ мию с перевязкой и пересечением нижней диа­ дистой ножке проводят под кожей впереди гру­ фрагмальной вены для расширения грыжевых дины на левую половину шеи до уровня сере­ ворот (для этого иногда приходится пересекать дины щитовидного хряща;

2) соединяют конец медиальную часть одной из ножек диафрагмы).

кишки с шейным отделом пищевода.

Вокруг пищевода проводят тонкую резиновую Брюшную полость вскрывают срединным раз­ трубочку-держалку, рассекают между лигатура­ резом. Выводят в рану начальный отдел тонкой ми прилежащую к пищеводу часть желудочно кишки и, отступя на 10—15 см от двенадцати диафрагмальной связки и мобилизуют дно же­ перстно-тощего изгиба, начинают мобилизацию лудка. Слегка подтягивая при помощи держал­ тонкой кишки для трансплантата. Наилучшие ки пищевод книзу, заводят мобилизованное условия для выделения тонкокишечного транс­ дно желудка за пищевод слева направо и фор­ плантата имеются в верхнем отделе тонкой мируют манжету, захватывая в швы (два ряда кишки, где калибр тонкокишечных артерий и швов) обе стенки желудка и пищевод. В пище­ аркад между ними больше, чем в других отде­ вод предварительно следует ввести толстый лах, длина тонкокишечных артерий достаточно резиновый зонд, чтобы не сузить просвет пище­ велика, хорошо выражены бессосудистые поля вода. Длина манжеты должна быть не меньше брыжейки между двумя парами сосудов и арка­ 5,0—5,5 см. Образованную манжету через рас­ дой между ними. Брыжейку рассекают по бес­ ширенное пищеводное отверстие погружают в сосудистым полям между II, III и IV радиар средостение, а желудок подшивают к краям ными артериями и венами, обнажают сосудис­ отверстия диафрагмы узловыми швами.

тые стволы, перевязывают и пересекают на 2—3 см ниже их бифуркации. Между I—II ра- Операции при дивертикулах пищевода. П о диарными артериями пересекают тонкую кишку к а з а н и я: дивертикулит, сегментарный эзо и образуют краниальную культю трансплантата, фагит.

которую ушивают, погружая в кисетный шов с Хирургический доступ к дивертикулу пище­ оставлением концов лигатуры до перемещения вода определяется его локализацией. При би­ трансплантата на шею. Затем мобилизованную фуркационном дивертикуле, располагающемся петлю тонкой кишки повторно пересекают вбли­ на уровне III—V грудных позвонков, произво­ зи V радиарной артерии. Если длина трансплан­ дят правостороннюю боковую торакотомию в тата недостаточна, можно применить метод мо­ пятом или шестом межреберье. При наддиа билизации илеоцекального угла и корня бры­ фрагмальном дивертикуле доступ осуществля­ жейки (по Петрову—Хундадзе). Каудальную ется через седьмое межреберье справа или культю тонкокишечного трансплантата переме­ слева в зависимости от локализации диверти­ щают к передней стенке желудка и соединяют кула. После вскрытия плевральной полости и от­ с ним конец в бок. Краниальную культю транс­ ведения легкого кпереди при помощи осмотра плантата проводят в образованный под кожей и пальпации через медиастинальную плевру впереди грудины тоннель на шею, где форми­ уточнуют область локализации дивертикула, руют анастомоз культи тонкой кишки с шей­ на уровне которого плевру рассекают (опреде­ ным отделом пищевода. Иногда при тяжелом лению локализации дивертикула помогает вве­ рубцовом сморщивании желудка после химиче­ дение воздуха в пищевод через зонд). В неко­ ского ожога, значительных сращениях в верх­ торых случаях при бифуркационном диверти­ нем этаже брюшной полости и т. д. анастомоз куле пищевода целесообразно перевязать и пе­ трансплантата с желудком нецелесообразен. ресечь между лигатурами дугу непарной вены.

В этом случае после формирования краниаль­ Дивертикул выделяют из окружающих тканей ной культи трансплантата мобилизованную (могут быть сращения с бронхом) до шейки кишку вторично не пересекают, а восстанавли­ дивертикула. На нее накладывают зажим, под вают непрерывность тонкой кишки У-образным которым ее прошивают непрерывным матрац­ энтероанастомозом вблизи основания транс­ ным швом. После этого дивертикул отсекают, плантата (модификация С. С. Юдина). зажим снимают. Непрерывный шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх Трансабдоминальная фундопликация по Нис него на мышечную оболочку пищевода накла сену при скользящей грыже пищеводного от ствующем межреберье. Медиастинальную плев­ цывают узловые тонкие швы. Если мышечная ру рассекают над опухолью и в этой области оболочка выражена слабо, производят пластику частично мобилизуют пищевод. Опухоль про­ лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти- шивают 8-образными швами, образуя держалку.

Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль нальной плевры ушивают узловыми швами.

при помощи ножниц и тупфера без поврежде­ Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя ния слизистой оболочки. После удаления опу­ дренаж в плевральной полости.

холи мышечную оболочку пищевода зашивают Операции при доброкачественных опухолях отдельными тонкими швами. Если эта оболочка и кистах пищевода. Основным принципом хи­ непрочная, необходимо укрепить ее подшива­ рургического лечения является энуклеация об­ нием медиастинальной плевры или лоскутом разования по возможности без вскрытия про­ диафрагмы на питающей ножке (при низком света пищевода.

расположении опухоли).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.