WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 8 ] --

ные вены, а на голени — до 20—45, причем латералей. Если при интимотромбэктомии вос­ в нижней трети голени по сторонам малобер­ станавливается просвет магистральной артерии, цовой кости и у наружного края большебер причем в кровоток включаются и боковые цовой кости их 6 —18, а на задней поверх­ ветви, то шунт, по которому устремляется поток крови, наоборот, способствует запусте- ности голени по сторонам от ахиллова сухожи­ лия — 7—16 вен.

ванию этих коллатералей.

Количество и места расположения коммуни Операция на венах конечностей кантных вен варьируют в значительных преде­ лах, но во время операции расширенные ком­ Самой частой операцией на венах конечностей муникантные вены легко могут быть обнару­ является венесекция — обнажение и вскрытие жены и перевязаны эпифасциально (операция просвета вены. Для пункции и вскрытия вены Кокетта) или субфасциально (операция Лин используют поверхностные вены предплечья, тона).

локтевой ямки, нижний (начальный) отдел Все хирургические вмешательства, производи­ большой подкожной вены ноги, расположен­ мые при варикозном расширении вен, направле­ ный на передней поверхности внутренней ло­ ны на создание более благоприятных условий дыжки.

для оттока крови по глубоким венам и имеют Венесекция (рис. 142). Обезболивание мест­ целью уменьшить ее депонирование в венах ное. Разрез кожи и подкожной клетчатки конечностей. Для этого, помимо операций уда­ длиной 3—4 см проводят над проекцией ления поверхностных вен и перевязки коммуни вены;

вену выделяют из окружающей клетчатки.

кантных вен, производят пластические операции Под выделенную вену подводят иглу Дешана и на собственной фасции голени. Последнюю с двойной лигатурой, причем периферическую после рассечения сшивают по принципу созда­ завязывают. Периферической лигатурой вену ния дупликатуры, т. е. производится наложение приподнимают, на ее передней стенке делают одного края фасции на другой. В результате ножницами надрез, через который в просвет этой операции улучшается функционирование вены вводят иглу Дюфо (или полиэтиленовый мышечно-фасциальной «помпы», обеспечиваю­ катетер) и на ней завязывают провизорно щей полноценный отток крови по глубоким (одним узлом) центрально расположенную ли­ венам.

гатуру.

Многочисленные способы оперативного ле­ К игле Дюфо (катетеру) присоединяют сис­ чения варикозного расширения поверхност­ тему для переливания крови или кровезаме ных вен бедра и голени применяются соче­ щающей жидкости.

тание в зависимости от патогенеза заболевания По окончании переливания иглу Дюфо из­ и состояния каждого из звеньев венозной влекают из вены и центральную лигатуру окон­ системы конечности у больного.

чательно завязывают.

Операция по Маделунгу. Разрез кожи и под­ кожной клетчатки на бедре проводят по всему Операции при варикозном расширении протяжению подлежащей удалению большой вен голени и бедра подкожной вены от верхней трети до уровня медиального надмыщелка бедра. В толще по­ Показания и цель операции — удаление пато­ верхностной фасции эту вену обнажают и пере­ логически измененных венозных стволов при вязывают вверху возможно ближе к месту нарушенной венозной гемодинамике в условиях впадения ее в бедренную вену (операция достаточной проходимости глубоких вен. В за­ Троянова) и в нижнем отделе бедра. Затем висимости от состояния глубоких вен, их вет­ вену вместе с варикозными узлами иссекают, вей, связывающих глубокие и поверхностные кровоточащие ветви перевязывают. В рану в вены (коммуникантные вены), а также их кла­ области бедра укладывают временный тампон, панного аппарата производят операции, устра­ смоченный теплым изотоническим раствором няющие сброс крови из глубоких вен в поверх­ хлорида натрия, и переходят к операции на ностные, перевязывая функционально неполно­ голени, где производят разрез кожи над из­ ценные коммуникабельные вены. Коммуника­ мененной большой подкожной веной от меди­ бельные вены делятся на прямые и непрямые.

ального мыщелка большеберцовой кости до меди­ Последние связывают подкожные вены с ве­ альной лодыжки. Ствол вены выделяют из по­ нами мышц и через них — с глубокими маги­ верхностной фасции и перевязывают его и стральными венами. Прямые коммуникантные боковые ветви. Вместе с веной иссекают покры­ вены непосредственно связывают подкожные вающую ее рубцово измененную кожу и соб­ вены с глубокими;

они локализуются главным ственную фасцию голени, спаянную с варикоз­ образом на стопе и в нижней трети голени.

ными узлами.

В нижней трети бедра всего 2—4 коммуникант­ Рану на бедре и голени послойно зашива ют, накладывают давящую повязку. Ногу после послеоперационных рецидивов. Однако в комп­ операции помещают в приподнятом положении лексе с другими вмешательствами операция на шину. Троянова — Тренделенбурга с успехом приме­ Операция Бэбкока. Принцип метода заключа­ няется до настоящего времени. Принцип опе­ ется в удалении вены с помощью введенного рации Троянова — Тренделенбурга полностью в нее специального гибкого стержня с булаво­ сохраняется и в отношении перевязки малой видной головкой на конце через два (верхний подкожной вены ноги.

и нижний) небольших кожных разреза. При При несостоятельности клапанов коммуни извлечении экстрактора одновременно удаляет­ кантных вен следует произвести перевязку ся через нижний разрез фиксированная к нему последних с целью устранения патологического вена. рефлюкса венозной крови из глубоких вен в Операции Троянова — Тренделенбурга, Ко- поверхностные (рис. 143).

кетта и Линтона направлены на устранение Операция по Кокетту. Перевязку коммуни сброса крови из глубокой венозной системы в кантных вен производят над собственной фас­ поверхностную. цией. После отсечения лигатуры культя ком Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта муникантной вены погружается вглубь. Дефект операция заключается в высокой перевязке в фасции зашивают кетгутом.

большой подкожной вены ноги с целью предот­ Операция по Линтону. Эта операция заключа­ вращения патологического рефлюкса крови из ется в перевязке коммуникантных вен под соб­ бедренной вены через сафенофеморальное соу­ ственной фасцией. Для этого отслаивают кож стье. Высокая перевязка большой подкожной но-фасциальный лоскут от подлежащих мышц, вены в качестве самостоятельного метода ле­ выделяют коммуникантные вены и перевязыва­ чения варикозного расширения вен оказалась ют их. Операцию заканчивают ушиванием фас­ несостоятельной в связи с большой частотой ции узловыми шелковыми швами.

143.

Перевязка коммуникант­ ных вен голени.

а — линия разреза;

б — опе­ рация по Кокетту;

в — опера­ ция по Линтону.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ При больших дефектах, образующихся после Показаниями к хирургическим вмешательствам иссечения концов нерва, сблизить эти концы на нервах конечностей чаще всего служат их удается, лишь изменив положение конечности, ранения и опухоли. При нарушении целост­ например согнув конечность в суставе при сши­ ности нервных волокон срастание их первич­ вании лучевого, срединного или седалищного ным натяжением исключается.

нерва или переместив сшитый нерв на сги бательную поверхность конечности и согнув ее.

Нейрорафия, neuroraphia Так, при сшивании локтевого нерва нерв можно Первичный шов нерва применяется во время переместить с дорсальной стороны локтевого первичной обработки раны и состоит в сши­ сустава на его переднюю поверхность. После вании иссеченных концов поврежденного нерва шва нерва конечность фиксируют в приданном конечности. ей положении гипсовой повязкой в течение 3— Концы поврежденного нерва отсекают ост­ 4 нед.

рым скальпелем или лезвием безопасной брит­ Цель операции сшивания концов поврежден­ вы одним движением. Тонкой иглой и тонким ного нерва — сблизить имеющие нормальную шелком на 2—4 мм от конца нерва его наруж­ структуру центральный и периферический кон­ ную оболочку (эпиневрий), захваченную глаз­ цы, чтобы растущие из центрального конца ным пинцетом, прошивают сначала на одном, нерва аксоны проникли в оболочки перифери­ а затем на другом конце. Концы нити связы­ ческого конца, в котором аксоны и их мие вают провизорно одним узлом и берут на линовые оболочки постепенно подвергаются зажим.

валлеровскому перерождению.

В зависимости от поперечника нерва накла­ Ранний отсроченный шов нерва накладывают дывают 2—4 таких шва;

затем хирург и его через 3—4 нед после повреждения, если при помощник одновременно, потягивая нити, сбли­ первичной обработке раны не было условий жают концы нерва, причем оставляют между для наложения первичного шва.

ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы Ранний отсроченный шов нерва технически (рис. 144). Если швы прорезаются, можно на­ выполнить легче, чем вторичный шов, когда ложить не продольные, а П-образные эпинев найти и выделить из Рубцовых тканей повреж­ ральные швы по Нажотту. Однако при их вы­ денный нерв трудно.

полнении существует опасность захватить в шов Вторичный шов нерва применяется через раз­ пучки нервных волокон. Окутыванием места личные сроки после ранения (от 4—6 нед до шва нерва фибриновой пленкой или консерви­ нескольких лет) и состоит в иссечении рубца рованной амниотической оболочкой наряду с нерва и сшивании его усеченных концов. При помещением его в неповрежденные ткани вторичном шве нерва приходится делать боль­ (тубаж нерва) можно предупредить повторное шие разрезы и находить в пределах здо­ вовлечение нерва в рубцовую ткань.

ровых тканей ствол нерва, который затем прослеживают до места повреждения. Для того чтобы определить степень нарушения проводи­ мости нерва, до и после операции применяют специальные электрофизиологические методы.

Успех операции сшивания концов повреж­ денного нерва зависит от точного сопостав­ ления концов, обеспечивающего прорастание аксонов в соответствующие им оболочки пери­ ферического конца. Если не удается сблизить центральный и периферический концы, даже из­ менив положение конечности, приходится при­ бегать к пластике — замещению дефекта нерва трансплантатом.

Невролиз, neurolisis Невролизом называется операция высвобожде­ ния нерва из рубцовой ткани, сдавливающей его и нарушающей функцию нерва.

144. Положение больного на спине или на жи­ воте в зависимости от локализации повреж Шов нерва (схема).

денного нерва. При операции на верхней конеч­ дают из них нерв. Приподняв нерв на дер­ ности руку отводят на приставной столик. жалках, проверяют его проводимость стериль­ Оперативный доступ осуществляют иссече­ ным электродом. Если выявляется проводи­ нием рубцовой ткани и дополнительными раз­ мость нерва, его закрывают влажной салфет­ резами над проекцией неповрежденных отде­ кой и производят полное иссечение рубцовой лов нерва или окольным путем, когда место ткани.

рассечения кожи и фасции не совпадает с про­ После тщательного гемостаза нерв помещают екцией нерва. Осторожно выделяют нерв выше в неизмененные ткани, свободные от рубцов.

и ниже места повреждения и берут на рези­ Рану послойно зашивают.

новые полоски-держалки, после чего скальпе­ При отсутствии проводимости ниже повреж­ лем рассекают рубцы над нервом и освобож- дения показан шов нерва.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Обнажение плечевого сплетения артерию, необходимо сохранить отходящие от и подключичной артерии нее ветви: надлопаточная артерия, пересекаю­ в подключичной области щая операционное поле позади ключицы, яв­ ляется основной коллатералью, обеспечиваю­ Положение больного на спине, рука отведена щей кровоток по лопаточному артериальному на приставной столик. Разрез кожи, подкожной анастомотическому кругу. При выделении из клетчатки и поверхностной фасции с m. pla рубцов стволов плечевого сплетения необходимо tysma делают по проекционной линии, прове­ бережное обращение с его короткими ветвями:

денной от середины заднего края грудино при ранении передних грудных нервов разви­ ключично-сосцевидной мышцы при повернутой ваются паралич и атрофия большой и малой в противоположную сторону голове через сере­ грудных мышц.

дину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По желобоватому зонду рассекают фасции шеи, между двумя лигатурами пересекают лопаточ Обнажение подмышечной артерии, но-подъязычную мышцу, после чего обнажается срединного, локтевого, лучевого верхний край подключичной вены, которую за­ и подмышечного нервов щищают тупым крючком. Ключицу освобож­ в подмышечной впадине дают от надкостницы распатором по всей окружности, по сторонам от линии распила Положение больного на спине с отведенной наносят дрелью два отверстия для будущего и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, костного шва;

проволочной пилой, заведенной подкожной клетчатки и поверхностной фасции под ключицу, перепиливают ее. Однозубыми делают вдоль внутреннего края клювовидно острыми крючками концы распиленной ключи­ плечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проек­ цы разводят в стороны;

у задней поверхности ционной линии, проведенной через границу ключицы обнажают и по желобоватому зонду между передней и средней третями ширины разрезают подключичную мышцу, заключенную подмышечной впадины. Фасциальный футляр в плотный апоневротический футляр. После клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по же­ этого концы ключицы еще больше разводят лобоватому зонду: через заднюю стенку этого и по желобоватому зонду расе ают ключично- футляра просвечивают срединный нерв и сосу­ грудную фасцию;

между двумя чгатурами пе­ ды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, ресекают v. cephalica: обнажаютс. пучки плече­ прикрывающую срединный нерв и влагалище вого сплетения, а книзу и поверхностнее их — сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от подключичная артерия;

расположенную еще срединного нерва находят подмышечную арте­ ниже и поверхностнее подключичную вену от­ рию, кнутри от артерии — локтевой и меди­ водят тупым крючком. После вмешательства альные кожные нервы плеча и предплечья, а на нервах или сосудах накладывают шов на еще медиальнее — подмышечную вену (рис.

концы ключицы, рану послойно зашивают.

145).

Для обнажения лучевого нерва все компо­ При выделении стволов плечевого сплетения ненты пучка приподнимают и позади подмы­ или подключичной артерии слева следует шечной артерии, непосредственно на сухожилии помнить о возможности ранения грудного лим­ широчайшей мышцы спины, находят ствол лу фатического протока. Выделяя подключичную чевого нерва. С целью обнажения подмышеч­ Обнажение лучевого нерва в заднем ного нерва доходят до верхнего края этого же ложе плеча сухожилия;

здесь подмышечный нерв вместе с Положение больного на животе, рука отведена задней артерией, огибающей плечевую кость, на приставной столик. Разрез кожи, подкож­ проходит через четырехстороннее отверстие в ной клетчатки, поверхностной фасции в средней поддельтовидное пространство.

трети задней поверхности плеча длиной 12— 14 см делают по проекционной линии, про­ Обнажение подмышечного нерва веденной от середины заднего края дельтовид­ в поддельтовидном пространстве ной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча (рис. 147).

По желобоватому зонду рассекают собствен­ Положение больного на животе или на здоро­ ную фасцию и разделяют в верхней части вом боку. При заднем доступе к подмышечному разреза длинную и наружную головки трех­ нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и главой мышцы плеча, а в нижней части идут поверхностной фасции производят от середины в промежуток между плечевой и плечелучевой лопаточной ости к месту прикрепления дельто­ мышцами. После разведения краев раны обна­ видной мышцы на плече, затем собственную жаются расположенные на кости лучевой фасцию дельтовидной мышцы рассекают по же­ нерв и сопровождающие его глубокие сосуды лобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпе­ плеча, прикрытые клетчаткой.

реди (рис. 146).

После того как длинную головку трехглавой мышцы плеча оттянут кзади, обнажается под­ Обнажение плечевой артерии, мышечный нерв, расположенный на хирургиче­ срединного и локтевого нервов ской шейке плечевой кости.

в переднем ложе плеча Нерв осматривают по направлению к четы­ рехстороннему отверстию и на шейке плечевой Положение больного на спине, рука отведена кости. и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкож 145.

Обнажение подмышечной артерии и срединного 146.

нерва.

Задний доступ к подмышечному нерву (по Рихтеру).

1. п. medianus оттянут кпереди и кнаружи;

2 — п. muscu 1 — дельтовидная мышца;

2 — длинная головка трехглавой locataneus;

3 — a. axillaris;

4 — v. axillaris оттянута кзади и мышцы: 3 — подкрыльцовый нерв;

4 — малая круглая мыш­ кнутри;

под ней виден п. ulnaris;

5 — п. cutaneus antebrachii medialis. ца.

ной клетчатки и поверхностной фасции длиной бождают из-под срединного нерва;

изредка она 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проек­ лежит поверх этого нерва.

ционной линии, проведенной от центра подмы­ При перевязке плечевой артерии дистальнее шечной впадины к середине расстояния между места отхождения от нее глубокой артерии пле­ внутренним надмыщелком плечевой кости и су­ ча коллатеральное кровообращение восстанав­ хожилием двуглавой мышцы плеча. По желобо­ ливается через анастомозы этой артерии, а так­ ватому зонду рассекают фасцию вдоль внутрен­ же верхней коллатеральной локтевой артерии него края двуглавой мышцы плеча, которую с возвратными ветвями лучевой и локтевой вместе с v. basilica и медиальным кожным артерий.

нервом предплечья оттягивают кзади: обнажа­ Срединный нерв выделяют из клетчатки и ется просвечивающий через глубокий листок осторожно отделяют от плечевой артерии, нахо­ фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые дящейся в средней трети плеча кнутри и под сосуды и срединный нерв (рис. 148), т. е. нервом.

доступ к сосудисто-нервному пучку осуществля­ Локтевой нерв обнажают путем рассечения ется через фасциальный футляр двуглавой внутренней межмышечной перегородки плеча, мышцы. к которой подходят, оттянув срединный нерв Глубокий листок фасции и стенку влагалища и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв сосудисто-нервного пучка также вскрывают по вместе с верхней коллатеральной локтевой желобоватому зонду, плечевую артерию осво­ артерией находится на внутренней поверхности 148.

147.

Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча.

в — линия разреза кожи;

б — покровы рассечены, разведе­ средней трети плеча.

ны головки трехглавой мышцы плеча: 1 — задний край 1 — vasa brachialia;

2 — caput mediale m. tricipitis brachii дельтовидной мышцы;

2 — латеральная головка трехглавой (под фасцией);

3 — septum intermusculare brachii mediale;

мышцы плеча;

3 — плечелучевая мышца;

4 — длинная го­ 4 — m. brachialis;

5 — n. medianus: 6 — m. biceps brachii;

ловка трехглавой мышцы плеча;

5 — п. radialis и a. profunda 7 — собственная фасция плеча.

brachii.

По желобоватому зонду рассекают фасцию над медиальной головки трехглавой мышцы плеча в промежутком между плечелучевой и плечевой его заднем фасциальном ложе.

мышцами;

тупо входят в этот промежуток и на капсуле локтевого сустава обнажают ствол лу­ Обнажение плечевой артерии чевого нерва, разделяющийся здесь на глубокую и срединного нерва в локтевой ямке и поверхностную ветви.

Положение больного на спине, рука отведена Поверхностная ветвь продолжается в проме­ и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­ жуток между плечелучевой мышцей и круглым чатки и поверхностной фасции производят в пронатором (в лучевую борозду предплечья).

локтевой ямке по средней линии, соединяю­ Глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой щей точку на 2 см выше внутреннего надмы- кости на тыл предплечья;

ее обнажают, рас­ щелка с наружным краем предплечья;

v. ше- секая по желобоватому зонду m. supinator, diana basilica пересекают между двумя лигату­ огибающую верхнюю треть лучевой кости.

рами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду Обнажение локтевой артерии и локтевого вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii (фас­ нерва в средней трети предплечья ция Пирогова): через общее фасциальное вла­ галище просвечивают плечевые сосуды и кнутри Положение больного и руки то же, что и при от них — срединный нерв. Внутренний край предыдущих операциях. Разрез кожи, подкож­ сухожилия двуглавой мышцы плеча выше ной клетчатки и поверхностной фасции длиной aponeurosis bicipitalis является ориентиром для 5 — 7 см делают по проекционной линии, про­ нахождения плечевой артерии (рис. 149). При веденной от внутреннего надмыщелка плеча к перевязке плечевой артерии в локтевой ямке наружному краю гороховидной кости. По жело­ кровоснабжение предплечья и кисти полностью боватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от восстанавливается за счет анастомозов, образу­ проекционной линии футляр поверхностного ющих артериальную сеть локтевого сустава, и сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кна­ прямых анастомозов ветвей плечевой артерии ружи.

с ветвями лучевой и локтевой артерий.

Позади поверхностного сгибателя пальцев об­ нажают локтевую артерию, а кнутри от нее — При выделении срединного нерва в локтевой локтевой нерв.

ямке следует помнить, что большинство его вет­ вей здесь направляется кнутри.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья Обнажение лучевого нерва в локтевой ямке Положение больного то же. Разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции дли­ Положение больного на спине, рука отведена ной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­ упомянутой ранее проекционной линии. По же­ чатки и поверхностной фасции длиной 8 — лобоватому зонду вскрывают собственную фас­ 10 см производят от наружного желобка локте­ цию в промежутке между поверхностным сги­ вой области в лучевую борозду;

v. mediana бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти.

cephalica пересекают между двумя лигатурами.

149.

Обнажение плечевой артерии и сре­ динного нерва в локтевой ямке.

а — направление разреза кожи;

б — покро­ вы рассечены, пунктиром показано направ­ ление разреза апоневроза двуглавой мышцы плеча: 1 — сухожильное растяжение дву­ главой мышцы плеча;

2 — плечевая мышца;

3 — двуглавая мышца плеча;

в — по рассе­ чении покровов и сухожильного растяже­ ния двуглавой мышцы плеча обнажен со­ судисто-нервный пучок: 1 — vv. brachiales;

2 — п. medianus;

3 — a. brachialis;

4 — m.

biceps brachii.

Под наружным краем последней мышцы обна­ По желобоватому зонду вскрывают ладонный руживают артерию, а кнутри от нее — локтевой апоневроз и в жировой клетчатке, располо­ женной под ним, на сухожилиях мышц выде­ нерв (рис. 150).

ляют поверхностную ладонную артериальную дугу.

Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клет­ чатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отде­ ляющей возвышение большого пальца. По же­ лобоватому зонду, введенному в запястно-лок тевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья.

Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одно­ именный нерв — кнутри.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, про­ 150.

веденной от внутреннего края сухожилия дву­ главой мышцы плеча или от середины локте­ Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в вой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шило­ нижней трети предплечья.

видного отростка лучевой кости (пульсовая 1 — a. ulnaris;

2 — п. ulnaris;

3 — m. flexor digitorum super ficialis;

4 — m. flexor carpi ulnaris.

точка). По желобоватому зонду вскрывают соб­ ственную фасцию вдоль внутреннего края пле челучевой мышцы, которую отодвигают кнару­ жи;

обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище.

Поверхностная ветвь лучевого нерва нахо­ дится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги Положение больного то же. Разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием пле­ челучевой мышцы снаружи и лучевым сгиба­ а б телем кисти с внутренней стороны (рис. 151).

В жировой клетчатке тотчас под собственной 151.

фасцией предплечья выделяют лучевую арте­ Обнажение лучевой артерии в нижней трети пред­ рию.

плечья.

При обнажении поверхностной артериальной а — проекционная линия лучевой артерии (1) и линия раз­ ладонной дуги положение больного и руки реза в нижней трети предплечья (2);

б — схема оператив­ то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки за­ ного доступа для обнажения лучевой артерии на поперечном распиле предплечья: 1 — сухожилие плечелучевой мышцы:

нимает среднюю треть линии, соединяющей 2 — лучевая артерия с сопровождающими венами;

3 — гороховидную кость с наружным концом ла собственная фасция предплечья;

4 — лучевой сгибатель донно-пальцевой складки указательного пальца.

кисти.

Обнажение срединного и локтевого нервов Следует помнить, что в верхней трети пред­ на предплечье плечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает Обнажение этих нервов в средней и нижней между поверхностным и глубоким сгибателями третях предплечья производят из одного досту­ пальцев.

па через разрез по локтевой борозде, образован­ В нижней трети предплечья не следует делать ной медиально локтевым сгибателем кисти, а разрез строго по проекционной линии, а нужно снаружи — поверхностным сгибателем пальцев.

отступить в медиальную или латеральную сто­ Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под рону. В противном случае образуются фиброз­ наружным краем локтевого сгибателя пальцев ные рубцы непосредственно над нервом или обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув по­ даже спаянные с ним, что создает новую пато­ верхностный сгибатель пальцев кпереди и кна­ логию наряду с теми тяжелыми последствиями, ружи, обнаруживают срединный нерв, заклю­ к которым приводит ранение самого нерва.

ченный в фасциальный футляр этой мышцы.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Обнажение наружной подвздошной артерии Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной Наружная подвздошная артерия проецируется фасции длиной 12— 15 см производят на 2 см по линии, проведенной от пупка к середине выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), паховой связки. Положение больного на спине, не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка;

таз слегка приподнят.

поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота;

нижние края внутренней ко­ сой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части до­ ступа их приходится пересекать;

обнажают по­ перечную фасцию. По зонду вскрывают попе­ речную фасцию, оттягивают переходную склад­ ку брюшины кверху вместе с семенным кана­ тиком. Если нижние надчревные сосуды меша­ ют доступу, их пересекают между двумя лига­ турами. У внутреннего края подвздошно-пояс ничной мышцы выделяют наружную подвздош­ ную артерию, заключенную с одноименной ве­ ной в общее фасциальное влагалище.

Иглу Дешана подводят под наружную под­ вздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окру­ жающей подвздошную кость артерий.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой Положение больного на спине со слегка отве­ 152.

денной и согнутой в коленном суставе конеч­ Обнажение наружной подвздошной артерии.

ностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и 1 — п. genitofemoralis (просвечивает сквозь фасцию);

2— a. iliaca externa, освобожденная от фасциального влагали­ поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начи­ ща;

3 — v. iliaca externa (в фасциальном влагалище);

4 — нают на 2 см выше середины паховой связки и a. epigastrica inferior;

5 — наружный подвздошный лимфа­ далее ведут по проекционной линии, идущей от тический узел;

6 — апоневроз наружной косой мышцы жи­ вота;

7 — fascia iliaca и просвечивающий сквозь нее п. fe- середины паховой связки к tuberculum adducto moralis;

8 — внутренняя косая мышца живота;

9 — попереч­ rium внутреннего надмыщелка бедра. По жело­ ная мышца живота;

10 — брюшинный мешок, отслоенный и боватому зонду, введенному через anulus saphe смещенный кверху;

11 — поперечная фасция;

12 — томсоно nus, рассекают поверхностный листок широкой ва пластинка.

фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153).

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажа­ ют, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кна­ ружи и по желобоватому зонду рассекают фас циальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренно­ го нерва на 2 — Зсм ниже паховой связки раз­ деляется на многочисленные ветви.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см про­ изводят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи;

обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нерв­ ного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску.

Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале. Положение больного на спине, конечность ротирована кна­ ружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см произ­ водят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего над мыщелка бедра. По желобоватому зонду вскры­ вают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри;

обнажают сухожилие большой при­ водящей мышцы и lamina vastoadductoria, пере­ кидывающуюся с него на m. vastus medialis.

По желобоватому зонду, введенному через пе­ реднее (верхнее) отверстие приводящего кана­ ла, вскрывают lamina vastoadductoria;

обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит од­ ноименная вена (рис. 154).

Обнажение верхней ягодичной артерии в ягодичной области Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции 153.

делают в средней трети линии, соединяющей Обнажение бедренных артерии и вены под паховой остистый отросток V поясничного позвонка с связкой.

верхушкой большого вертела бедренной кости.

а — проекция бедренной артерии;

б — схема разреза: 1 — Обнажают верхний край большой ягодичной v. femoralis;

2 — v. saphena magna;

3 — n. saphenus;

4 — мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому a. femoralis.

К стволу верхней ягодичной артерии подхо­ зонду рассекают собственную фасцию. Большую дят со стороны костного края надгрушевидного ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая внутренний край средней ягодичной мышцы, этот ствол в полости малого таза вокруг боль­ который оттягивают кнаружи и кверху так, что становятся видны костный край надгрушевидно- шой седалищной вырезки. Подтянутую из над­ грушевидного отверстия верхнюю ягодичную го отверстия и лежащее на нем венозное спле­ артерию перевязывают двумя лигатурами, под­ тение, прикрывающее верхнюю ягодичную арте­ веденными под нее по пальцу.

рию и ее ветви.

Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле подвздошной кости обнаруживают глубокую Обнажение седалищного нерва, ягодичных ветвь верхней ягодичной артерии, которую рас­ и внутренней половой (срамной) артерий секают между двумя лигатурами. За прокси­ в ягодичной области мальную лигатуру на глубокой ветви в рану выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему Положение больного на животе или на здоро­ способствует потягивание за фасцию средней вом боку.

ягодичной мышцы, участвующей в образовании Операция по Гаген-Торну—Радзиевскому.

влагалища верхнего ягодичного сосудисто-нерв­ Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхно­ ного пучка. стной фасции начинают кзади от передней 154.

Обнажение бедренной артерии в при­ водящем (гунтеровом) канале.

а — линия разреза;

б — крючками разве­ дены m. sartorius и gracilis, пунктиром по­ казана линия рассечения lamina vastoadduc toria: 1 — m. sartorius;

2 — fascia lata;

3 — бедренная артерия;

4 — бедренная вена;

5 — m. adductor longus;

6 — m. gracilis;

7 — lamina vastoadductoria;

8 — край m. vastus medialis;

в — canalis adductorius (Hunteri — BNA) вскрыт, выведены в рану бедренные артерия и вена: 1 — бедренная артерия;

2 — бедренная вена;

3 — п. saphenus;

4 — m. gracilis;

5 — m. vastus medialis;

6 — m.

sartorius.

ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи, верхней подвздошной ости и проводят книзу подкожной клетчатки и поверхностной фасции впереди большого вертела, затем разрез пере­ длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой водят кзади на бедро по ягодичной складке:

связки до середины длинной приводящей мыш­ обнажают широкую фасцию и сухожилие боль­ цы бедра;

наружные половые (срамные) сосуды шой ягодичной мышцы. Надсекают собственную рассекают между двумя лигатурами. По жело­ фасцию и сухожилие большой ягодичной мыш­ боватому зонду вскрывают в поперечном на­ цы над большим вертелом, а затем ведут разрез правлении фасциальный футляр гребешковой через верхний и нижний края большой ягодич­ мышцы, обнажают промежуток между ней и ной мышцы;

кожно-мышечный лоскут отворачи­ длинной приводящей мышцей бедра. Через этот вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя промежуток подходят к лонной кости, от кото­ ягодичной области (рис. 155).

рой поднадкостнично отделяют и отводят гре Ствол седалищного нерва выделяют в клет­ бешковую мышцу;

через фасциальный футляр чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю наружной запирательной мышцы просвечивает половую (срамную) артерию находят на ости запирательный сосудисто-нервный пучок.

седалищной кости кнаружи от срамного нерва.

Влагалище запирательного нерва расположе­ В верхнем отделе, в промежутке между груше­ но кнаружи от одноименных сосудов;

нерв об­ видной и средней ягодичной мышцами, обнару­ нажают у выхода его из запирательного канала.

живают верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;

к стволу верхней ягодичной артерии луч­ ше подойти со стороны костного края надгру- Обнажение седалищного нерва на бедре шевидного отверстия (см. предыдущую опера­ Положение больного на животе. Разрез кожи, цию). В нижнем отделе области, в промежутке подкожной клетчатки и поверхностной фасции между грушевидной и нижней близнецовой делают в средней трети проекционной линии, мышцами, обнаруживают половой (срамной) и проведенной от середины расстояния между нижний ягодичный сосудисто-нервные пучки.

Только перевязкой верхней ягодичной арте­ рии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной ар­ терии. Перевязка внутренней подвздошной ар­ терии в половине случаев не обеспечивает оста­ новки кровотечения из поврежденных ягодич­ ных артерий.

Обнажение внутренней подвздошной артерии Положение больного на спине, таз слегка при­ поднят.

Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции на­ чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж­ ному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы жи­ вота;

обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марле­ вым тупфером оттесняют брюшину с фикси­ рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.

Доходят до внутреннего края поясничной мыш­ 155.

цы, на котором обнаруживают бифуркацию Обнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного общей подвздошной артерии. Внутреннюю под­ и нижнего ягодичного сосудисто-нервных пучков в вздошную артерию выделяют между наружной ягодичной области по Гаген-Торну.

и внутренней подвздошными венами.

1 — m. piriformis;

2 — п. ischiadicus;

3 — кверху и кнутри отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы;

Обнажение запирательного нерва 4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодич­ ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним Положение больного на спине с согнутой в кожным нервом бедра;

5 — надгрушевидная щель с выхо­ тазобедренном и коленном суставах и ротиро­ дящими верхними ягодичными сосудами и нервом.

седалищным бугром и большим вертелом к се­ Обнажение общего малоберцового нерва редине подколенной ямки. По желобоватому Положение больного на здоровом боку, конеч­ зонду вскрывают широкую фасцию и крючками ность слегка согнута в коленном суставе. Разрез разводят длинную головку двуглавой мышцы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу фасции производят вдоль внутреннего края (кнутри);

обнажают жировую клетчатку вокруг сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепля­ седалищного нерва, лежащего на большой при­ ющегося к головке малоберцовой кости;

затем водящей мышце бедра (рис. 156). После введе­ разрез продолжают вниз и вперед с переходом ния 2 % раствора новокаина рассекают фас на наружную поверхность голени. Таким обра­ циальный футляр седалищного нерва, образо­ зом, разрез огибает сзади головку малоберцовой ванный фасцией полуперепончатой мышцы, и кости. Осторожно по желобоватому зонду выделяют седалишный нерв из окружающей его вскрывают собственную фасцию и непосред­ жировой клетчатки. При обнажении седалищно­ ственно под ней обнаруживают общий малобер­ го нерва следует оберегать задний подкожный цовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой нерв бедра, лежащий в одной проекции с седа­ кости.

лищным нервом.

Раздвигая промежуток между порциями длинной малоберцовой мышцы, доходят тупым путем до деления ствола этого нерва на глубо­ кий и поверхностный малоберцовые нервы.

Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва Доступ по срединной линии подколенной ямки.

Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ ностной фасции длиной 10— 12 см, через соб­ ственную фасцию просвечивает v. saphena parva.

По желобоватому зонду, несколько отступив от срединной линии наружу, рассекают собствен­ ную фасцию и по проекции обнажают боль шеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой распо­ лагается одноименная артерия, отделенная от капсулы коленного сустава слоем жировой клет­ чатки. Подколенную артерию перевязывают между отходящими от нее верхними и нижними артериями коленного сустава (рис. 157). Кол­ латеральное кровообращение голени восстанав­ ливается по анастомотической сети коленного сустава.

При обнажении большеберцового нерва необ­ ходимо сохранить его ветви к икроножной мышце и кожную его ветвь. При перевязке под­ коленной артерии опасно повреждение ее су­ ставных ветвей. Эти ветви меньше поврежда­ ются при подходе к артерии через жоберову ямку.

и Доступ через жоберову ямку. Положение больного на спине, конечность отведена и роти­ 156.

рована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клет­ чатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра.

а — линия разреза;

б — линия разъединения мышцы пока­ производят вдоль сухожилия большой приводя­ зана пунктиром: 1 — m. biceps femoris;

2 — semimembrano­ щей мышцы бедра кверху от внутреннего над sus;

3 — т. semitendinosus;

в — после разьединения мышц мыщелка бедра. По желобоватому зонду рассе­ виден седалищный керв: 1 — т. biceps femoris;

2 — п. ischia кают широкую фасцию над промежутком между dicus;

3 — т. semimembranosus;

4 — т. semitendinosus;

5 — мышцами: большой приводящей спереди и полу rr. musculares п. ischiadici.

Обнажение задней большеберцовой артерии сухожильной, полуперепончатои и тонкой и большеберцового нерва (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указан­ ные мышцы крючками, в жировой клетчатке Доступ в верхней трети голени. Положение подколенной ямки выделяют подколенную арте­ больного на животе. Разрез кожи, подкожной рию, расположенную ближе к бедренной кости клетчатки и поверхностной фасции ведут от и капсуле коленного сустава, не встречаясь середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см.

при этом с одноименной веной и болынебер По желобоватому зонду вскрывают фасциаль цовым нервом, которые лежат кнаружи от ар ный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae теоии.

medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рас­ секают камбаловидную мышцу строго посере­ дине, начиная от ее сухожильной дуги верти­ кально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку (рис. 158).

157. 158.

Обнажение подколенной артерии и больше берцового Обнажение задней большеберцовой артерии шеберцового нерва в средней трети голени.

нерва в подколенной ямке.

а —линия разреза кожи;

б — покровы рассечены, икронож а — линия разреза;

б — линия разреза глубокой фасции ная мышца оттянута;

пунктиром показана лини я разреза подколенной ямки показана пунктиром: 1 — глубокая фас­ m. soleus: 1 — т. gastrocnemius;

2 — т. soleus;

3 — tibia:

ция подколенной ямки;

2 — v. saphena parva;

в — фасция в — т. soleus оттянута крючком: 1 — п. tibialis;

2 — v. tibia рассечена, мышцы разведены крючками;

обнажен подколен­ ный сосудисто-нервный пучок: 1 — m. biceps femoris;

2 — lis posterior;

3 — a. tibialis posterior;

4 — tibia.

п. tibialis;

3 — т. plantaris и caput laterale т. gastrocnemii;

4 — caput mediale т. gastrocnemii;

5 — v. poplitea;

6 — a.

poplitea;

7 — m. semitendinosus и т. semimembranosus.

Под глубокий листок собственной фасции, по нами, а кнаружи от нерва — малоберцовые со­ ходу большеберцового нерва, лежащего кнару­ суды.

жи от задних большеберцовых сосудов, вводят Доступ в нижней трети голени. Положение 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клет­ больного то же, что и при предыдущей опера­ чатки. ции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по­ верхностной фасции длиной 4 — 5 см произво­ Доступ в средней трети голени. Положение дят по проекционной линии кнутри от ахиллова больного на спине, конечность согнута в тазо­ сухожилия. Большую подкожную вену отодви­ бедренном и коленном суставах и ротирована гают в сторону, поверхностный листок собствен­ кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки ной фасции вскрывают по желобоватому зонду.

и. поверхностной фасции ведут по проекцион­ Затем тупым инструментом проходят через слой ной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большебер- клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют боль цовой кости вверху и к середине расстояния шеберцовую артерию (кнутри) и большебер между ахилловым сухожилием и внутренней ло­ цовый нерв (кнаружи).

дыжкой внизу. Большую подкожную вену отво­ дят в сторону и по желобоватому зонду рас­ Доступ позади медиальной лодыжки. Поло­ секают собственную фасцию;

освобожденный жение больного то же, что и при предыдущих край икроножной мышцы оттягивают кзади и операциях. Кожу, подкожную клетчатку и по­ кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу верхностную фасцию рассекают дугообразным рассекают до сухожильной пластинки на ее разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади передней поверхности. Эту пластинку необходи­ медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают мо вскрывать по желобоватому зонду, причем по желобоватому зонду retinaculum mm. flexo через глубокий листок собственной фасции про­ rum над сосудисто-нервным пучком, лежащим свечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно поверх промежутка между сухожилиями длин­ вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок ного сгибателя пальцев (спереди) и длинного фасции, обнаруживают на задней поверхности сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, задней большеберцовой мышцы снаружи боль- избегая вскрытия синовиальных влагалищ су­ шеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю хожилий, выделяют большеберцовый нерв болыпеберцовую артерию с одноименными ве­ (сзади) и заднюю болыпеберцовую артерию (спереди).

159.

Обнажение передней большеберцовой артерии и глу­ бокого малоберцового нерва в верхней трети голени.

а — показана проекционная линия передней большеберцо­ вой артерии;

б — линия разреза кожи;

в — по рассечении покровов мышцы смещены, виден сосудисто-нервный пучок:

1 — m. tibialis anterior;

2 — п. peroneus profundus;

3 — а.

tibialis anterior;

4 — т. extensor hallucis longus.

Обнажение передней большеберцрвой артерии разгибателем большого пальца, мышцы разво­ дят в стороны.

и глубокого малоберцового нерва На большеберцовой кости обнаруживают глу­ Доступ в верхней половине голени. Положение бокий малоберцовый нерв, пересекающий спе­ больного на спине, конечность ротирована реди передние большеберцовые сосуды.

кнутри.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ ностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по Обнажение тыльной артерии стопы проекционной линии, проведенной от середи­ и глубокого малоберцового нерва ны расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости Положение больного на спине. Разрез кожи, вверху к середине расстояния между лодыжка­ подкожной клетчатки и поверхностной фасции ми внизу. По желобоватому зонду вскрывают занимает среднюю треть проекционной линии, собственную фасцию над промежутком между проведенной на тыле стопы от середины рас­ передней большеберцовой мышцей и длинным стояния между лодыжками к первому меж­ разгибателем пальцев. Тупым инструментом пальцевому промежутку.

проходят между этими мышцами до межкост­ Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, ной мембраны, на которой находят переднюю которые перевязывают между двумя лигатура­ большеберцовую артерию с одноименными ве­ ми;

ветви кожных нервов тыла стопы раздвига­ нами и глубокий малоберцовый нерв, располо­ ют в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия женный кнаружи от сосудов (рис. 159).

длинного разгибателя большого пальца по же­ Доступ в нижней половине голени. Разрез лобоватому зонду вскрывают собственную фас­ кожи, подкожной клетчатки и поверхностной цию и обнажают край короткого разгибателя фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной большого пальца. Футляр этой мышцы рассека­ линии. ют и вдоль ее внутреннего края обнаруживают По желобоватому зонду вскрывают собствен­ латерально тыльную артерию стопы с одноимен­ ную фасцию над промежутком между пе­ ными венами, а медиально — глубокий мало­ редней большеберцовой мышцей и длинным берцовый нерв.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН КОНЕЧНОСТЕЙ Важнейшими задачами хирургического лечения потерявшие связь с надкостницей осколки и ран являются создание в них условий, небла­ производят остеосинтез, затем сшивают сухо­ гоприятных для развития микроорганизмов, жилия мышц.

устранение всех факторов, мешающих очище­ При повреждении крупных сосудов вены нию раны и регенерации тканей. чаще лигируют, а концы артерий сшивают.

Обработка ран производится только антисеп­ С поврежденным нервом поступают в зависи­ тиками, настойка йода эффективна лишь при мости от состояния мягких тканей, степени небольших поверхностных ранах — так назы­ их разрушения. Первичный шов нерва в ране ваемых микротравмах. В то же время приме­ накладывают, если есть возможность создать нение антибиотиков и химиопрепаратов с целью для нерва ложе из неповрежденных тканей.

профилактики развития инфекции в ране не После первичной хирургической обработки заменяет первичную хирургическую обработку рану послойно зашивают, конечность иммобили­ раны. зуют на сроки, необходимые для консолидации При первичной хирургической обработке кости, регенерации нерва или прочного сраста­ раны иссечение ее краев в пределах здоровых ния сухожилий. Огнестрельные раны в военных тканей сочетают с рассечением. Раневой канал условиях нельзя ушивать после первичной об­ на всем протяжении подвергается обработке работки из-за опасности развития анаэробной и ревизии (рис. 160). инфекции.

При сочетанных ранениях, когда поврежда­ При сочетанных ранениях должно быть обра­ ются сосуды, нервы, кости, первичную хирур­ щено внимание на сшивание однородных тка­ гическую обработку раны производят в опре­ ней и их топографию. Описаны случаи сшива­ деленной последовательности. После иссече­ ния центрального конца нерва с перифериче­ ния нежизнеспособных тканей останавливают ским концом сухожилия, концов нервов бок в кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные бок и другие ошибки.

на время захватывают зажимами. При осколь- Обработка ран при проникающих ранениях чатом переломе костей удаляют свободные, сустава состоит из иссечения мягких тканей, включая края раны суставной кайсулы. После после того, как устранена опасность инфекции.

этого в сустав вводят антибиотики и суставную При лечении сложных, трудно доступных для капсулу ушивают кетгутовыми швами. Если дренирования нагноившихся ран в настоящее невозможно радикально удалить разрушенные время с успехом применяют метод постоянной ткани, то ушивают только суставную капсулу. аспирации и длительного орошения антисепти­ Рану мягких тканей не зашивают, а рыхло там­ ческими растворами и протеолитическими фер­ понируют. При первично отсроченном шве рану ментами.

прошивают нитями, которые завязывают только УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отре­ Повторные ампутации, или реампутации, про­ зать) — операция отсечения дистальной части изводят после неудовлетворительных результа­ органа или конечности. Ампутация на уровне тов ранее произведенных усечений конечности, сустава носит название экзартикуляции. при порочных культях, препятствующих проте­ зированию.

Классификация ампутаций основана на пока­ заниях к оперативному вмешательству, его сро­ По к а з а н и я к п е р в и ч н о й ампу­ ках, методах обработки костной культи и мяг­ тации: 1) полное или почти полное травма­ ких тканей. Выделяют первичные, вторичные тическое отделение конечности;

2) ранения с ампутации и реампутации, т. е. повторные ампу­ повреждением главных сосудов, нервов, мягких тации. тканей, с раздроблением кости;

3) обширные Ампутация по первичным показаниям осуще­ открытые повреждения костей и суставов при ствляется при оказании неотложной хирурги­ невозможности вправления и вторичных рас­ ческой помощи в ранние сроки — до развития стройствах кровообращения;

4) обширные по­ клинических признаков инфекции. вреждения мягких тканей на протяжении более /з окружности конечности;

5) отморожения и Вт о р ич ну ю ампутацию производят, ког­ обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

да консервативные мероприятия и хирургиче­ ское лечение неэффективны. Ампутации по Как видно из показаний к первичной ампу­ вторичным показаниям выполняют в любом тации, она производится обычно в первые часы периоде лечения при развитии осложнений, после травмы и представляет собой расширен­ угрожающих жизни больного. ную обработку раны, включающую все элемен 160.

Схема первичной хирургической обработки раны.

а — вид раны;

б — иссечение краев и дна раны;

в — глухой шов.

ты, необходимые для формирования функ­ равна выше локтевого сустава — 4 см, выше ционально полноценной культи. Эти операции лечезапястного — 5 см, выше коленного — делают экономно, прибегая в случае надобности 12 см, выше голеностопного — 15— 16 см.

к первичной кожной пластике под защитой 2. Форма культи. При патологической кони­ антибиотиков. ческой культе кость выступает над уровнем По к а з а н и я к в т о р и ч н ым ампу­ мягких тканей;

при булавовидной культе (после т а ция м: 1) обширные повреждения мягких низких ампутаций или экзартикуляций) проте­ тканей с переломами костей, осложненные зирование также затруднено.

анаэробной инфекцией;

2) распространенные 3. Состояние мягких тканей культи. При ат­ гнойные осложнения переломов трубчатых рофии мышц или вовлечении их в рубец разви­ костей при безуспешности консервативного ле­ вается стойкая контрактура культи, наруша­ чения;

3) гнойное воспаление суставов при их ющая ее функцию.

ранении или переходе воспалительного процесса 4. Состояние костной культи. Выступающая с эпифизов костей при явлениях интоксикации из мягких тканей кость, остеомиелит конца и сепсиса;

4) повторные эррозионные кровотече­ культи, поддерживающий свищи, или разраста­ ния из крупных сосудов при наличии больших ние кости на конце костного опила с образова­ гнойных ран, развивающемся сепсисе и истоще­ нием остеофитов нарушают опорную функцию нии раненого, безуспешности консервативного культи.

лечения;

5) омертвение конечности вследствие По поводу контрактур культи, остеомиелита облитерации или перевязки главных артериаль­ или остеофитов, болезненных невром, трофиче­ ных стволов;

6) отморожения IV степени после ских язв и т. д. применяют ряд операций, с по­ некрэктомии или отторжения омертвевших мощью которых можно исправить «порок» куль­ участков. ти и сделать ее пригодной для протезирования.

Ампутации по вторично возникшим показа­ Классификация ампутаций конечностей по ниям делают после того, как все другие методы форме рассечения мягких тканей с учетом ос­ лечения (консервативные и хирургические) не новных этапов оперативного вмешательства.

дали положительного результата, в более позд­ Ци р к у л я р н ые ( круг овые ) ампу­ ние сроки после травмы. В одних случаях, на­ т а ции — одно-, двух- и трехмоментные — пример при анаэробной инфекции, эти опера­ применяют на тех отделах конечностей, где ции выполняют самыми простыми способами кость со всех сторон равномерно окружена (гильотинная ампутация);

в других случаях мягкими тканями. При круговом рассечении можно применять более сложные методы, кожи, подкожной клетчатки и поверхностной строго руководствуясь при определении уровня фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, ампутации жизнеспособностью тканей. По­ в котором дистальнее проводят разрез на по­ скольку ампутация конечности — калечащая верхности с большей сократимостью кожи.

операция, решение о ее выполнении принима­ Только при учете степени сократимости кожи ется консилиумом, с участием нескольких вра­ на сгибательной и разгибательной поверхностях чей. бедра и плеча может быть выполнен круговой разрез.

По к а з а н и я к р е а мп у т а ц и и : поро­ ки культи, которые устранить без повторной При послойном круговом сечении мягких ампутации нельзя. На верхней конечности тканей применяют следующие приемы. При реампутация производится с целью создания одномоментном способе кожу и подкожную функционально полноценной культи. К этой же клетчатку предварительно оттягивают прокси­ группе операций можно отнести фалангизацию мально. Это выполняется при тяжелом состо­ I пястной кости, операцию Крукенберга и неко­ янии больного, когда он не сможет перенести торые другие операции. более сложные методы ампутации. Одномомент­ ный способ, при котором все мягкие ткани и Патология культи, являющаяся показанием кость пересекают в одной плоскости без предва­ к реампутации и другим хирургическим мето­ рительного оттягивания кожи, носит название дам исправления, определяется длиной, формой г и л ь о т и н н о г о с пос оба. Он применя­ и состоянием тканей культи.

ется при анаэробной инфекции. Конечность в 1. Длина культи. Трудно протезировать чрез­ этих случаях ампутируют в пределах здоровых мерно короткие и слишком длинные культи.

тканей и культя остается широко открытой для Определены предельно допустимые размеры аэрации тканей. Открытый способ лечения при­ культи, которые еще можно протезировать.

водит к формированию патологической кониче­ Минимальная длина равна для плеча 7 — 8 см, ской культи с выступающей над мягкими тка­ для предплечья — 6 — 7 см, для бедра — 10 — нями костью, но вместе с тем позволяет при 12 см, для голени — 6 — 7 см. Максимальная соответствующем лечении сыворотками и анти­ длина, допускающая расположение шарнира биотиками сохранить жизнь раненого.

протеза на уровне сустава здоровой конечности, Двух- и т р е х мо ме н т н ые ме т о д ы но-пластические ампутации. При лоскутных предусматривают проведение ампутации в сле­ ампутациях костную культю и ее костномоз­ дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­ говую полость закрывают фасцией или костным кожную клетчатку и поверхностную фасцию аутотрансплантатом, что предупреждает образо­ (первый момент);

затем по краю сократившейся вание остеофитов и сращение с костью мягких кожи рассекают поверхностно расположенные тканей, ведущее к развитию контрактур.

мышцы, имеющие собственные фасциальные Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­ футляры и в силу этого способные при разрезе ную культю голени за счет лоскута пяточной сокращаться на значительное расстояние (вто­ кости, положив начало костно-пластическим рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­ ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­ положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­ зован при ампутации голени (Вир), бедра ти и неспособные сократиться на большое рас­ (Гритти).

стояние (третий момент). Принцип двух- и Классификация ампутаций конечностей по трехмоментного рассечения мягких тканей при способу обработки костной культи. Существуют круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. периостальный, апериостальный и костно-пла Этот метод дает возможность скрыть распил стический способы ампутации.

бедренной или плечевой кости в глубине конуса При п е р и о с т а л ь н о м или с у б п е мягких таней: после распила кости по краю р и о с т а л ь н о м с по с о б е надкостницу сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­ рассекают дистальнее уровня распила кости и зывается в окружении наиболее коротко усечен­ отодвигают в проксимальном направлении, что­ ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­ бы после отпиливания кости прикрыть этой дятся поверхностные мышцы, прикрытые соб­ надкостницей опил кости. Субпериостальный ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­ способ ампутации имел целью создать опорную жей. При таком конусно-круговом способе ам­ культю путем сохранения ободка надкостницы путации рубец кожи располагается на концевой на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако (опорной для нижней конечности) поверхности при ушивании такого надкостничного футляра культи.

обычно разрастаются костные шипы (остео­ фиты), делающие культю неопорной. Другое Лоскут ные способы ампутации в на­ обоснование субпериостального способа — пре­ стоящее время применяют преимущественно при дохранить от инфицирования костно-мозговую ампутации голени и предплечья. В зависимости полость, однако для защиты от инфицирования от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопла- костно-мозговой полости более надежны другие методы.

стических или костно-пластических. Длина лос­ кутов в каждом конкретном случае зависит от Ап е р и о с т а л ь н ый с по с о б применя­ уровня повреждения мягких тканей. В большин­ ется в настоящее время часто, но не в перво­ стве случаев длинный лоскут, которым в основ­ начальном его виде, когда не только удаляли ном прикрывается культя, должен быть равен надкостницу с конца костной культи, но и вы­ по длине /з, а по ширине — полному диаметру черпывали костный мозг, а в современной моди­ конечности на уровне ампутации. Короткий фикации: во избежание развития остеомиелита лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину костный мозг не вычерпывают, камбиальный длины более длинного лоскута. Таким образом, слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­ кожный шов культи будет располагаться на вития остеофитов достаточно с конца костного месте перехода нижней поверхности культи в опила удалить надкостницу в виде пояска ши­ переднюю (при длинном заднем лоскуте) или риной 3 — 5 мм.

заднюю (при длинном переднем лоскуте) по­ Обработка сосудов и нервов культи при верхность.

ампутации. После отпиливания кости произво­ При первичной ампутации лоскуты образу­ дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­ ются на любой поверхности, где сохранилась ких тканях культи. Методы обработки нервов неповрежденная кожа, что дает возможность в культе претерпели значительные изменения и создать более длинную культю. При потере до сих пор являются предметом изучения.

кожи для укрытия культи применяется пере­ Н. Н. Бурденко по важности этого момента садка аутокожи. ампутации называл данное хирургическое вме­ Для верхней конечности наиболее приемлем шательство нейрохирургической операцией.

фасциопластический метод ампутации, когда Применяется несколько способов обработки костная культя прикрывается собственной фас­ нервов: 1) перевязка конца нервного ствола цией. Фасция служит местом фиксации для кетгутовой лигатурой после предварительного мышц и препятствует сращению кожи с костью. раздавливания нерва на месте лигатуры или без Для нижней конечности хорошие результаты — него;

перевязка ствола вместе с загнутым кон­ получение опороспособной культи — дают кост- цом нерва;

2) введение в культю нерва абсо лютного спирта или какого-либо склерози слишком низком отсечении нервов невромы рующего вещества;

3) высокое усечение нерва окажутся втянутыми в рубец.

с целью выведения развивающейся на централь­ Если нет противопоказаний (заболевания со­ ном конце нерва невромы за пределы рубцу­ судов, опасность анаэробной инфекции, злока­ ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­ чественные новообразования — саркомы, лим полнялось посредством вытягивания нервных фосаркомы и пр.), ампутации производят под стволов в операционную рану, что сопровож­ жгутом.

далось отрывом сосудов и образованием внутри Техника наложения жгута или эластического ствольных гематом.

бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху;

В настоящее время к уровню усечения нерва место наложения жгута обертывают полотен­ подходят, распрепаровывая ткани, окружающие цем;

жгут сильно растягивают, обводят вокруг нерв, без вытягивания его.

конечности и завязывают простым узлом так, Все эти и многие другие способы не могут чтобы во время операции потягиванием за ко­ помешать разрастанию нервных волокон на нец жгута его можно было бы расслабить.

конце усеченного нерва. Образование невромы Еще до снятия жгута в культе перевязывают и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань все крупные сосуды, причем артерии перевязы­ сопровождаются сильными болями. Нередко вают шелком изолированно от вен. Концы лига­ боли носят каузальгический характер и не сти­ тур отрезают только после снятия жгута и об­ хают под влиянием болеутоляющих средств.

работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу Иногда образование невромы вызывает так на­ товые лигатуры накладывают после снятия зываемые фантомные боли, т. е. ощущение жгута — их легко обнаружить по кровотечению.

болей в ампутированных, удаленных областях.

Иногда сосуды перевязывают с прошиванием При обработке нервов необходимо самое бе­ окружающих тканей. Это особенно важно при режное обращение с ними. Никоим образом лигировании ветвей перфорирующих артерий на нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень бедре, как как эти ветви, будучи связаны с усечения: при слишком высоком отсечении сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­ может развиться атрофия мышц с образованием гатуры, наложенные на них без прошивания, трофических язв кожи, контрактур и пр. При легко соскальзывают.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Ампутация и экзартикуляция пальцев Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают Основной принцип усечения пальцев — макси­ с ладонной стороны, отступив от линии распила мальная экономия, отсечение только нежизне­ концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­ способных участков с сохранением, если воз­ краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой можно, мест прикрепления сухожилий. При на­ фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­ личии дефекта кожи используется пластика зают по кости на уровне распила. Оттянув местными тканями или первичная пересадка мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­ свободного кожного лоскута или кожного лос­ рушенную дистальную часть фаланги, а края кута на ножке. ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают Положение больного на спине, кисть отведена шелковыми швами. Кисть и оперированный на приставной столик и пронирована. палец иммобилизуют в состоянии небольшого Обезболивание: при ампутации фаланг паль­ сгибания.

цев — местная анестезия по Лукашевич — Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ Оберсту (рис. 161);

при экзартикуляции паль­ ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­ цев— проводниковая анестезия по Браун — хожилий и суставной сумки на тыльной стороне Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ ведут по проекции межфалангового сустава, ных промежутков или в области запястья.

которую определяют по линии, проведенной от По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­ середины боковой поверхности средней фаланги нование тыльной поверхности пальца и струю на тыл удаляемой фаланги на максимально 0,5 — 1 % раствора новокаина направляют к согнутом пальце. Ножницами, введенными в тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­ полость сустава, рассекают боковые связки, кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание после чего сустав полностью раскрывается.

пальца накладывают резиновый жгутик.

Скальпелем, заведенным на ладонную поверх Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают ладонный лоскут, равный по длине диаметру с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового пальца на месте экзартикуляции. В результате сустава и ведут к середине лучевого края основ­ такого приема ладонный лоскут у его основания ной фаланги и далее по ладонной стороне к полнослойный, а к концу сходит на нет, так локтевому краю пястно-фалангового сустава до что в лоскуте остается только слой эпидермиса, начала разреза на тыле. Аналогичный разрез который, зашивая рану, легко адаптировать с начинают на тыле V пальца от уровня пястно кожей тыльного разреза (рис. 162).

фалангового сустава, ведут к середине локтево­ Незначительное кровотечение останавливают го края основной фаланги и заканчивают на наложением на края кожных разрезов шелко­ ладонной стороне у лучевого края пястно-фа вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом лангового сустава. Отсепаровав и отвернув положении укладывают на шину.

кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­ Вычленение средней фаланги. От описанного жилие разгибателя дистальнее головки пястной ранее хода операции отличается тем, что после кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа удаления фаланги в тыльном крае и ладонном ланговой сустав и со стороны полости сустава лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ разрезают боковые связки. После вскрытия кап­ ные пучки и захватывают зажимами артерии, сулы сустава на ладонной стороне несколько маркируя ими расположенные рядом с сосудами дистальнее рассекают сухожилия сгибателей.

нервы.

Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных Тщательно выделяют выше уровня кости и сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­ отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ вают кровоостанавливающими зажимами арте­ ных и два ладонных пальцевых нерва. После рии;

вблизи них выпрепаровывают из клетчатки этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

и отсекают выше головок пястных костей паль­ цевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожи­ Вычленение пальцев кисти лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­ При вычленении пальце рубец по возможности нение ее благодаря целостности связок меж­ располагают на нерабочей поверхности: для пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ III — IV пальцев такой поверхностью является ление функции кисти.

тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли лучевая (рис. 163). головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­ нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­ стальнее головки пястной кости рассекают су­ хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­ няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­ верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­ воостанавливающими зажимами пальцевые со­ 161. суды и, выделив пальцевые нервы из окру­ жающих тканей, отсекают их проксимальнее Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич — головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­ Оберсту.

жилия сгибателей и разгибателя сшивают над а — точка введения новокаина;

б — направления продвиже­ ния иглы при проводниковой анестезии пальца. головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­ передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ жении на шину. ют сухожилия сгибателей и разгибателей Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса функция кисти нарушается на 50 %. В этих от пястно-фалангового сустава на тыле кисти случаях для коррекции применяется фалангиза ведут почти до межфаланговой складки на ция I пястной кости.

ладонной поверхности и далее к началу разреза Фалангизация I пястной кости по Альбрехту.

на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец Производят треугольной формы разрез кожи, и отодвигая крючком край тыльного разреза, подкожной клетчатки и собственной фасции получают возможность вскрыть пястно-фалан на тыле первого межпальцевого промежутка говый сустав. Скальпель заводят на ладонную с основанием лоскута у II пястной кости;

такой поверхность и направляют при рассечении ла­ же разрез делают на ладонной поверхности донной части суставной капсулы под углом 45° первого межпальцевого промежутка с основа­ по отношению к пястной кости острием дисталь нием лоскута у I пястной кости. Отводя но. Это самый важный момент операции, позво­ I пястную кость, рассекают первую тыльную ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ межкостную мышцу и отделяют от сесамовид ца к сесамовидным костям, расположенным на ной кости приводящую мышцу I пальца, кото 162.

Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.

а — кожные разрезы при экзартикуля ции пальца (1), средней (2) и дисталь ной (3) фаланг;

б — проекции межфа ланговых и пястно-фалангового суста­ вов;

в — тыльный разрез;

г — выкраива­ ние переднего лоскута;

д — обработка нерва;

е — швы на культю пальца.

рую подшивают к тканям у основания I пястной Ампутация предплечья кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность Операции на предплечье и плече производят под наркозом. Положение больного на спине, I пястной кости, а тыльным лоскутом — луче­ рука отведена на приставной столик.

вую поверхность II пястной кости (рис. 164).

Этапы ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой. Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и собствен­ ной фасции производят на 4 см дистальнее уровня распила костей. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачива­ ют в виде манжетки, для чего на предплечье, имеющем форму конуса, приходится делать два боковых разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мыш­ цами;

согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям острием к мышцам;

разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приемом, дающим воз­ можность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый нож заводят между костями предплечья, рас­ секают межкостную мембрану и оставшиеся непересеченными мышцы, затем рассекают и 163.

распатором сдвигают дистально надкостницу Экзартикуляция пальцев кисти.

лучевой и локтевой костей. Среднюю часть Линии разрезов при экзартикуляции: I пальца — по Маль linteum bifissum — полоски полотна или марли, геню, II и V пальцев — по Фарабефу, III пальца — разрез дважды разрезанной до середины длины, про в форме ракетки, IV пальца — по Люппи.

164.

Схема фалангизации I пястной кости.

а — линии разрезов кожи на ладонной и тыльной поверхностях;

б, в — мобилизация I пястной кости рассечением первой тыльной межкостной и короткой приводящей большой палец мышц;

г — окончание операции наложение швов на ладон ной и тыльной поверхностях.

тягивают через межкостный промежуток и ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву­ защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси­ главая мышца плеча рассекается дистальнее мально. В положении супинации распиливают прочих (проксимальный конец этой мышцы кости предплечья на 2 — 3 мм дистальнее сильно сокращается). Перед рассечением луче­ рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum вого нерва в него вводят 2 % раствор ново­ bifissum, захватывают в кровоостанавливающие каина. Мышцы подтягивают и защищают рет зажимы все сосуды;

перевязывают и оставляют рактором;

надкостницу разрезают по окруж­ лигатуры до тех пор, пока не будут усечены ности кости на 3 мм выше линии распила кости все нервы: срединный, локтевой, межкостный, и отделяют распатором в дистальном направ­ поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные лении;

кость перепиливают листовой пилой.

нервы предплечья. В культе перевязывают плечевую артерию, глу­ Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают бокую артерию плеча, коллатеральные локте­ края собственной фасции, шелком — кожу. вые артерии;

усекают срединный, локтевой, лу­ В углах раны оставляют резиновые выпускники. чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред­ кожный нерв предплечья. Культю зашивают плечье согнуто под углом 80° в положении, послойно: кетгутовые швы — на края собствен­ среднем между пронацией и супинацией. ной фасции, шелковые — на кожу.

Ампутация предплечья в верхней половине. Ампутация плеча в верхней трети по Фара Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте- бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж­ собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis ности конечности на уровне ампутации с при­ ведут до нижнего края большой грудной мыш­ бавлением на сократимость кожи спереди 3— цы, которую отсекают от плечевой кости.

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, подкожной клетчатки и собственной фасции. обнажают и перевязывают плечевые сосуды.

У основания отвернутых лоскутов спереди рас­ Продолжают разрез мягких тканей до кости секают поверхностные слои мышцы, а затем, вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­ вколов нож, рассекают глубокие слои;

сзади товидной мышцы и, отделив ее от плечевой все мышцы разрезают с поверхности в глубину. кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут Остальные этапы ампутации не отличаются от кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос­ описанных ранее. ти сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Рассекают мягкие ткани по задневнутренней поверхности плеча до кости и все мягкие ткани защищают ретрак Ампутация плеча тором.

Ампутация плеча может быть произведена по Разрезают по всей окружности надкостницу конусно-круговому способу Пирогова. В зави­ и смещают ее распатором дистально, а затем симости от показаний используют лоскутный на 3 — 4 мм дистальнее разреза надкостницы метод ампутации с длинным задним или перед­ распиливают плечевую кость. Усекают средин­ ним лоскутом. ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нер­ Ампутация плеча в средней или нижней вы и кожные нервы плеча и предплечья. При трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви собственной фасции выкраивают передний рующий дельтовидную мышцу. Производится длинный и короткий задний лоскуты;

отверты­ окончательный гемостаз, культю зашивают по­ вают их в проксимальном направлении и на слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел­ уровне оснований этих лоскутов ампутационным ком — кожу.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Положение больного на спине. Обезболивание на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165).

местное или регионарное при операциях на «Фестончатый» разрез на тыле в связи с боль­ пальцах стопы;

наркоз при ампутациях стопы, шой сократимостью кожи на тыле пальцев голени или бедра. производят дистальнее, чем в межпальцевых Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. промежутках;

продольные разрезы ведут вдоль Производят подошвенный разрез всех мягких боковых поверхностей I и V плюсневых костей тканей до кости по подошвенно-пальцевой в проксимальном направлении до головок этих складке, а в области I плюсневой кости — костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття гивают крючками проксимальнее плюснефалан подошвенные артерии перевязывают прошив­ говых суставов;

пальцы сильно сгибают, одно­ ными лигатурами;

нервы тыльного и подошвен­ временно вскрывают со стороны тыла все плюс ного лоскутов усекают. Кожные края тыльного нефаланговые суставы;

рассекают сухожилия и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми разгибателей и боковые связки суставов. Далее, швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях по­ начиная слева, поочередно вскрывают суставы дошвы не было гематом.

сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках Костно-пластическая ампутация голени между головками плюсневых костей находят по Пирогову и перевязывают пальцевые артерии. По лигату­ рам на них отыскивают и усекают пальцевые Стремяобразный разрез мягких тканей подош­ нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сши­ вы ведут через все слои от одной лодыжки до вают: кетгутовыми швами — собственную фас­ другой, концы этого разреза соединяют на тыле цию, шелковыми — кожные края. стопы на 1 —2 см дистальнее проекции сустав­ ной щели голеностопного сустава. Сильно оття­ Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Про­ нув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, изводят разрез через все мягкие ткани стопы вскрывают капсулу голеностопного сустава, на 2 см дистальнее оснований плюсневых кос­ ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167).

тей. Подошвенный лоскут выкраивают доста­ Боковые связки голеностопного сустава рассе­ точный по ширине и длине для закрытия рас­ кают со стороны его полости, для чего ампу­ пила костей плюсны, отделяют его от костей тационный нож заводят в сустав и, продвигая «вычерпывающим» движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости.

Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды. Освободив плюсневые кости от мяг­ ких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распато­ ром в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном на­ правлении, края распилов сглаживают рашпи­ лем или кусачками. Тыльную артерию стопы и 165. 166.

Линии разрезов кожи на тыле стопы при ампутациях Ампутация стопы по Шарпу.

и экзартикуляциях стопы и пальцев. а — линия разреза кожи (аналогичный разрез применяется при операции Лисфранка);

б — тыльный лоскут оттянут, 1 — при операции Сайма и Пирогова;

2 — при операции производится перепиливание плюсневых костей.

Шопара;

3 — при операции Лисфранка;

4 — при ампутации плюсневых костей;

5 — при вычленении пальцев по Га ранжо.

его по внутренней поверхности наружной пяточной кости опорной поверхностью остается лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и нижняя поверхность пяточной области. Образу­ малоберцово-таранные связки;

проникнув но­ ется опороспособная культя, без развития бур­ жом вдоль наружной поверхности внутренней ситов. Пяточное сухожилие при этом не испы­ лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При тывает натяжения, чем предупреждается сме­ разрезе этой связки снаружи имеется опасность щение пяточного трансплантата с опила костей повредить заднюю болынеберцовую артерию, голени, которое чаще встречается при попереч­ что может привести к некрозу костного пяточ­ ном распиле костей голени и пяточной кости.

ного трансплантата. Ампутация голени в средней трети. Вы­ Широко вскрыв голеностопный сустав, под­ краивают передний кожно-подкожно-фасциаль ходят к задней стенке его капсулы, рассекают ный лоскут, по ширине равный фронтальному ее и освобождают от мягких тканей место рас­ диаметру голени, а по длине — /з передне пила пяточной кости. Плоскость распила ее заднего диаметра голени на уровне ампутации.

может быть поперечной, но тогда опорной по­ Следовательно, длина заднего лоскута составит верхностью культи будет задняя пяточная об­ /з диаметра, или половину длины переднего ласть, где расположена синовиальная сумка. лоскута. На сократимость кожи обычно добав­ Воспаление этой сумки сделает культю неопоро- ляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и от­ способной. Поэтому распил пяточной кости ве­ деления лоскутов возникают трудности при от­ дут косо, заводя дуговую пилу к задней по­ сечении собственной фасции от краев и перед­ верхности пяточной кости и направляя ее книзу ней поверхности большеберцовой кости, от и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, межмышечных фасциальных перегородок голе­ освобождают от мягких тканей нижнюю треть ни, прикрепляющихся к переднему и заднему голени, распил которой ведут также в косой краям малоберцовой кости. У основания отвер­ плоскости, причем больше удаляют сзади, а нутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов спереди пилу ставят на границу хряща. В мо­ рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ам­ мент перепиливания костей голени сосудисто- путационным ножом рассекают межкостную нервный пучок, расположенный позади внутрен­ мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соот­ ней лодыжки, защищают пластинчатым крюч­ ветствующим поверхностям берцовых костей.

ком. При помощи linteum bifissum отводят и защи­ щают мышцы;

производят распил костей голе­ Перевязывают передние большеберцовые и ни. Распил большеберцовой кости начинают с подошвенные сосуды, последние — лигатурами косого запила на ее переднем крае под углом с прошиванием. Усекают малоберцовые и по­ до 30°;

затем, перепилив кость на треть ее тол­ дошвенные нервы. Трансплантат пяточной кос­ щины, пилу ставят уже поперек на 3 см дис ти подводят к костям голени и фиксируют тальнее начала запила и перепиливают кость 4 швами, которые проводят не только через на расстоянии 3 — 4 мм от рассеченной над­ надкостницу, но и через мягкие ткани. Исполь­ костницы. Малоберцовую кость перепиливают зуют кетгутовые костные швы, проведенные пилой Джильи выше по сравнению с больше­ костной иглой через кости. Иногда применяют берцовой костью на 0,5 см у взрослых и на металлический гвоздь, фиксирующий лоскут 2 — 3 см у детей. Перевязывают передние и пяточной кости к большеберцовой. Культю задние большеберцовые сосуды;

лигатуру с про­ послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­ шиванием накладывают на малоберцовые сосу­ вают на края апоневрозов, шелковые — на кож­ ды. Усекают большеберцовый и малоберцовый ные края.

нервы, а также кожный икроножный нерв, При косом методе распила костей голени и 167. 168.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Костно-пластическая ампутация бедра.

а — схема операции;

6 — линии разрезов мягких тканей. а — схема операции по Гритти — Шимановскому;

б — схема операции по Сабанееву.

лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы наклады­ вают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.

Ампутация бедра Костно-пластическая ампутация бедра по Грит ти — Шимановскому—Альбрехту. Языкообраз ный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности 169.

Фасциопластическая ампутация голени.

а — намечены разрезы кожи;

б — выкроены лоскуты, со­ стоящие из кожи, подкожной клетчатки и фасции;

в — рана зашита.

170.

Техника трехмоментной ампутации бедра по Пиро гову.

а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фас­ ции;

б — разрез мышц до кости по краю сократившейся кожи;

в — повторный разрез мышц до кости по краю сокра­ тившейся и оттянутой кожи.

лендеру. Те же разрезы мягких тканей, что и коленного сустава ведут от латерального к при предыдущей операции. После пересечения медиальному надмыщелку бедра. Начало и ко­ мягких тканей сзади на уровне суставной щели нец разреза заходят на 2 см выше надмыщел в подколенной ямке находят и перевязывают ков, его средняя часть проходит по нижней подколенные сосуды, находят и обрабатывают границе бугристости болыиеберцовой кости.

(усекают) большеберцовый и общий малоберцо­ Оттягивая кожный край переднего лоскута вый нервы. Из отвернутого кверху переднего кверху, рассекают резекционным ножом связку лоскута вылущивают из сухожилия четырех­ надколенника и выкраивают задний лоскут, главой мышцы бедра надколенник. Затем, оття­ равный по длине половине переднего. Отделив нув кверху и защитив мягкие ткани linteum кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пе­ fissum — полоской полотна, разрезанной до по­ ресекают на уровне суставной щели мышцы, ловины ее длины, перепиливают бедренную сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вмес­ кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают те с капсулой коленного сустава, надколенни­ передним сухожильно-апоневротическим лоску­ ком и его связкой, отворачивают лоскут кверху том, сшивая его кетгутовыми швами с надкост­ так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность ницей, сухожилиями двуглавой, полусухожиль­ надколенника оставалась доступной для обра­ ной и полуперепончатой мышц. В ране остав­ ботки.

ляют дренажи, накладывают кожные шелковые По Шимановскому спиливают хрящевую по­ швы.

верхность надколенника, по Альбрехту выпили­ Тот же принцип, но основанный на прикры­ вают на нем шип (рис. 168). С этой целью над­ тии опила кости фасциальной тканью, осуще­ коленник захватывают марлевой салфеткой, ствляется при фасциопластической ампутации причем большой палец левой руки фиксирует голени, техника которой ясна из рис. 169.

связку надколенника, а остальные пальцы пода­ Ампутация бедра в верхней трети. Выкраива­ ют его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов ют передний (длиной /:i диаметра) и задний через толщу надколенника, а затем с краев его !

(длиной /.j диаметра) кожно-подкожно-фас подпиливают эти участки. В центре надколен­ циальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаро ника остается пяти-шестигранный шип, по тол­ вывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — щине равный просвету костно-мозговой полости 4 см дистальнее основания этих лоскутов ам­ бедренной кости. Мягкие ткани переднего и путационным ножом рассекают в одной плос­ заднего лоскутов отодвигают ретрактором, раз­ кости мышцы бедра и оттягивают их ретракто­ резают надкостницу и перепиливают бедрен­ ром. Циркулярно разрезают по окружности ную кость непосредственно выше мыщелков и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости бедра. В заднем лоскуте перевязывают с про­ и на 0,5 см от ее края перепиливают кость;

на шиванием подколенные артерию и вену, усека­ задней поверхности в области шероховатой ли­ ют большеберцовый, общий малоберцовый, зад­ нии участок кости сбивают долотом, а распил ний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кет- бедренной кости обрабатывают рашпилем.

Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды гутовых шва через надколенник и бедренную и их ветви перевязывают, усекают седалищный кость, шип надколенника вколачивают в костно­ нерв после введения в него 2 % раствора ново­ мозговую полость бедра, надколенник прочно каина, а также ветви бедренного нерва. Кетгу­ удерживают, а узлы завязывают. Культю по­ товыми швами соединяют края широкой фас­ слойно зашивают: кетгутовые швы накладывают ции над опилом бедренной кости. Накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибате­ шелковые швы на кожу. В углах раны остав­ лей, на собственную фасцию, шелковые швы — ляют резиновые выпускники.

на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

Ампутация бедра может быть выполнена по Тендопластическая ампутация бедра по Кал- конусно-круговому способу Пирогова (рис. 170).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ хий, б) подногтевой панариций;

3) лимфатиче­ Операции при гнойных заболеваниях ский панариций;

4) подкожный панариций;

кисти и пальцев 5) гнойный тендовагинит средних пальцев;

В основу классификации этих заболеваний по­ 6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой ложен анатомический принцип. На пальцах и локтевой тендобурситы;

7) костный панари­ различают: 1) кожный, или субэпидермальный, ций;

8) суставной панариций;

9) пандактилит — панариций;

2) ногтевой панариций: а) парони поражение всех мягких тканей и костной ткани основной (проксимальной) фаланг подкожный пальцев. На кисти встречаются следующие панариций вскрывают одним или двумя боковы­ гнойно-воспалительные заболевания: 1) кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс);

2) над- ми разрезами, через которые удаляют оча!

нагноения. Через эти разрезы проводят сквоз­ апоневротическая флегмона ладони;

3) межпаль­ ной дренаж из резиновой полоски.

цевая флегмона;

4) подапоневротическая флег­ мона ладони: а) флегмона срединного ложа По Фишману подкожный панариций может (срединного клетчаточного пространства), быть вскрыт крестообразным разрезом.

б) флегмона наружного ложа (возвышения Операции на тыльной поверхности дисталь­ I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (воз­ ной (ногтевой) фаланги. При паронихии рас­ вышения мизинца);

5) подкожная флегмона секают поперечным разрезом кожную ногтевую тыла кисти;

6) подапоневротическая флегмона складку (эпонихий) и от концов этого разреза тыла кисти. в проксимальном направлении ведут два парал­ Операция при подкожном панариции лельных разреза на протяжении гнойного ин­ (рис. 171, а). Панариций на ладонной поверх­ фильтрата, развившегося у околоногтевого ло­ ности дистальной (ногтевой) фаланги вскрыва­ жа. Образовавшийся П-образный лоскут отво­ ют разрезом в форме клюшки, причем глубокая рачивают проксимально и оставляют под ним часть разреза соответствует очагу некроза и резиновую полоску — дренаж.

служит для отделения кожи от кости и удале­ При околоногтевом панариции удаляют ост­ ния некротизированной подкожной клетчатки. рым скальпелем слой за слоем кожу в виде Ручку «клюшки» продлевают на основание дис­ стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гной­ тальной фаланги;

эта часть разреза позволяет ник, расположенный у бокового края ногтя.

широко отсепаровать кожный лоскут в области Подногтевой панариций, осложняющий паро­ очага некроза. Некротический очаг подкожной нихии вследствие распространения гнойника клетчатки иссекают, нарушая соединительно­ под ноготь, вскрывают иссечением проксималь­ тканные тяжи между кожей и костью, что ного отдела ногтевой пластинки соответственно предупреждает переход воспаления на надкост­ скоплению гноя под ней. Дистальную часть ницу. В зависимости от состояния окружающих ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защи­ тканей рана после иссечения очага некроза тить чувствительное ногтевое ложе.

может быть ушита или дренирована резиновой При подногтевом панариции, развившемся полоской. На ладонной поверхности средней и вокруг занозы, проникшей под свободный край 171.

Рациональные разрезы для дре­ нирования при гнойных процес­ сах пальцев кисти.

а — разрезы при панарициях и тен довагинитах: 1 — разрез при тендо вагините V пальца и локтевом тендо бурсите: Г — разрезы V пальца, вид сбоку;

2 — разрез типа клюшки при подкожном панариции дистальной (ногтевой) фаланги;

3 — разрезы при подкожном панариции средней и основной фаланг пальцев;

4 — раз­ резы при тендовагините II, III и IV пальцев;

4 — вид сбоку;

5 — разрезы при тендовагините I пальца и лучевом тендобурсите;

б — разрезы при флегмонах кисти:

I — разрезы при межпальцевой и комиссуральной флегмонах;

2 — раз­ резы при флегмоне латерального фасциального ложа ладони;

3 — раз­ резы по Войно-Ясенецкому при флегмоне срединного фасциального ложа ладони;

4 — срединный разрез при флегмоне того же ложа;

5 — разрезы при флегмоне глубокого клетчаточного пространства Пиро гова;

6 — разрез при флегмоне ме­ диального фасциального ложа ла­ дони.

ногтя, производят клиновидное иссечение участ­ ца и дистальную часть лучевой синовиальной ка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, по­ окружающий ее гнойник. верхностной и собственной фасций в нижней Операция при тендовагинитах средних паль­ трети предплечья производят с лучевой стороны цев по Иоффе. Небольшие разрезы кожи, проксимальнее шиловидного отростка лучевой подкожной клетчатки производят на боковых кости по проекции лучевой артерии, которую поверхностях средней и основной фаланг отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия кпереди от пальпируемых костных фаланг. лучевого сгибателя запястья и плечелучевой Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, костно-фиброзные каналы и синовиальные вла­ оттянув его кнутри и кпереди от квадратного галища, ориентируясь на блестящие сухожи­ пронатора, имеющего поперечное направление лия. Эти разрезы не должны заходить на кож­ волокон, проникают в глубокое пространство ные ладонные межфаланговые складки и соот­ Пирогова.

ветствующие им круговые связки костно-фиб- Локтевой доступ в пространство Пирогова розных каналов, при повреждении которых из предплечья осуществляют по корнцангу, прове­ раны вывихиваются сухожилия сгибателей денному через лучевой разрез в поперечном пальцев с последующим их высыханием и утра­ направлении;

раздвинув края кожного разреза, той функции. по желобоватому зонду вскрывают собственную Проксимальные слепые завороты синовиаль­ фасцию в промежутке между локтевой костью ных влагалищ вскрывают разрезом над их про­ и локтевым сгибателем запястья. Последний екцией в области головок пястных костей, а вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком при распространении воспалительного процесса смещают крючком: обнажается глубокий сгиба­ на жировую клетчатку, заполняющую комиссу- тель пальцев, который также оттягивают крюч­ ральные отверстия, — двумя параллельными ком и заводят под него (ориентируясь по по­ разрезами проксимальнее межпальцевых скла­ перечным волокнам квадратного пронатора) док, над возвышениями в дистальной части дренаж в пространство Пирогова.

ладони, которые соответствуют этим отверсти­ Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца.

ям. В каждом из разрезов оставляют резино­ Два параллельных разреза производят посере­ вую полоску, которая будет поддерживать рану дине боковых поверхностей средней и основной раскрытой до тех пор, пока гнойное отделя­ фаланг, через которые вскрывают синовиальное емое не приобретет серозный характер. Кисть и влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут палец укладывают на шину в полусогнутом послойный разрез вдоль наружного края положении. hypothenar, не заходя в проксимальную треть Чтобы избежать повреждения брыжейки су­ этой линии, где локтевая артерия и локтевой хожилий, ведущего к нарушению их крово­ нерв делятся на поверхностные и глубокие снабжения, разрезы нельзя дренировать сквоз­ ветви.

ными резиновыми полосками. Сквозные дрена­ Ревизию проксимальных отделов синовиаль­ жи допустимы при разрезах по Клаппу, когда ных сумок производят через лучевой и локтевой полоску резины из разреза в разрез проводят разрезы в нижней трети предплечья, ведущие кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом в пространство Пирогова.

боковые отделы синовиального влагалища плохо Вскрытие пространства Пирогова при тендо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через бурситах лучевой и локтевой сумок производят, разрез по Клаппу, наносимые на передней по­ как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, верхности пальцев, мешают сами сухожилия, так как почти в 100 % случаев синовиальные прикрывающие эти отверстия. влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются Операция при гнойном тендовагините I паль­ с лучевой и локтевой синовиальными сумками, ца. Продольные разрезы кожи, подкожной клет­ выходящими из запястного канала в простран­ чатки производят на боковых поверхностях ос­ ство Пирогова предплечья.

новной фаланги между поперечными кожными складками;

разведя края разрезов крючками, Операции при флегмонах кисти находят и вскрывают с двух сторон синовиаль­ ное влагалище длинного сгибателя I пальца. Мозольные намины. Внутрикожные гнойники Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции часто приводят к развитию флегмон межпаль­ ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия цевых промежутков, которые легко распростра­ этой мышцы в дистальной половине thenar, не няются через комиссуральные отверстия под заходя в запретную зону Канавела (прокси­ ладонный апоневроз, а затем через запястный мальная треть линии thenar). Растянув края канал в пространство Пирогова предплечья.

разреза крючками, находят и вскрывают сино­ По ходу червеобразных мышц эти флегмоны виальное влагалище длинного сгибателя I паль­ распространяются на тыл кисти. При распозна вании тыльных флегмон следует иметь в виду, стороне от кожного разреза. При этом следует что при гнойниках ладони на тыле кисти обра­ помнить, что непосредственно под ладонным зуется коллатеральный отек, который можно апоневрозом расположены поверхностная арте­ принять за гнойник. риальная ладонная дуга и ветви срединного Нагноившиеся мозоли принято иссекать. нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей Межпальцевые флегмоны вскрывают, произ­ пальцев. В глубокое подсухожильное простран­ водя послойное рассечение межпальцевой склад­ ство срединного фасциального ложа ладони ки с ладонной и тыльной сторон. проникают между сухожилиями сгибателей III и II пальцев. В рану вводят резиновую Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и шине в полусогнутом положении. Преимуще­ собственной фасции длиной 4 — 5 см произво­ ством срединного доступа является то, что при дят параллельно и кнаружи от проекции сухо­ этом доступе наружное и внутреннее ложа не жилия длинного сгибателя I пальца. Этого не­ инфицируются. В формирующийся на ладони достаточно для дренирования клетчаточной ще­ рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей ли между мышцей, приводящей большой палец, с образованием контрактур пальцев, что являет­ и первой тыльной межкостной мышцей. Послед­ ся недостатком срединного доступа.

нюю щель вскрывают по первой межпальцевой складке разрезом от I ко II пальцу. В оба раз­ реза заводят резиновые полоски;

кисть и паль­ Вскрытие флегмон тыла кисти цы фиксируют в полусогнутом положении с резко отведенным I пальцем. На тыльной стороне кисти чаще встречаются фурункулы, которые лечат так же, как и фу­ Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Вой- рункулы другой локализации. При распознава­ нии подкожной флегмоны тыла кисти ее но-Ясенецкому (рис. 171, б). Продольные раз­ вскрывают разрезом через центр флюктуации.

резы кожи, подкожной клетчатки и собственной Подапоневротические флегмоны тыла кисти фасции производят по возвышению I пальца имеют характерную форму — они ограничены кнутри от проекции сухожилия длинного сги­ по проекции II и V пястных костей.

бателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. Вскрытие подапоневротической флегмоны ты­ В срединное ложе проникают через наруж­ ла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной ную и внутреннюю межмышечные перегородки, клетчатки, поверхностной фасции и тыльного разрушая их тупым путем. апоневроза производят над II и V пястными костями. В оба разреза заводят резиновые Резиновые полоски в зависимости от распо­ ложения флегмоны вводят в подапоневротиче- полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогну­ том положении.

скую или подсухожильную щель срединного При гнойных затеках по ходу червеобразных ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фик­ мышц или при распространении флегмоны ложа сируют на шине в полусогнутом положении.

thenar на тыльную поверхность кисти произво­ Дренирование флегмон срединного ложа ла­ дят разрезы на лучевой стороне основной дони через боковые разрезы с разрушением фаланги и на тыльной поверхности первого межмышечных перегородок обеспечивает пол­ межпальцевого промежутка.

ный отток гноя, но сопровождается инфициро­ ванием наружного и внутреннего лож ладони.

При флегмонах срединного фасциального ложа Флегмоны предплечья и плеча ладони нередко наблюдается переход воспали­ Флегмоны предплечья локализуются в различ­ тельного процесса из него в наружное ложе.

ных слоях переднего и заднего фасциальных Поэтому дренирование срединного ложа со сто­ лож предплечья. В связи с операциями при роны наружного через наружную межмышеч­ тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие ную перегородку в этих случаях обоснованно.

глубокого пространства Пирогова предплечья.

Инфицирование внутреннего, как известно, изо­ Тендобурсит локтевой синовиальной сумки мо­ лированного, ложа не опасно. Тем не менее при жет осложниться развитием флегмоны под по­ флегмонах срединного ложа ладони применяют верхностным слоем мышц и собственной фас­ и срединный доступ.

цией или между поверхностным и глубоким Вскрытие подапоневротической флегмоны слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья срединного фасциального ложа ладони средин­ спереди может распространиться через отвер­ ным доступом. Продольный разрез кожи и сра­ стия в межкостной перепонке на тыльную по­ щенной с ней подкожной клетчатки производят верхность предплечья, где она, будучи прикры­ между проекциями III и IV пястных костей, а той мышцами заднего ложа, остается некото­ затем по желобоватому зонду осторожно рое время нераспознанной.

вскрывают ладонный апоневроз несколько в ложа плеча. Два продольных разреза кожи и В зависимости от локализации флегмоны подкожной клетчатки длиной 10 — 12 см произ­ предплечья вскрывают различными разрезами:

водят вдоль наружного и внутреннего краев в одних случаях после рассечения кожи, под­ двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зон­ кожной клетчатки и поверхностной фасции ду вскрывают собственную фасцию, причем на достаточно вскрыть по желобоватому зонду внутренней стороне оттягивают тупым крючком собственную фасцию, в других — необходимо медиальный кожный нерв предплечья и вену, проникнуть в межмышечные промежутки по заключенные в один фасциальный канал.

ходу лучевой артерии (лучевой доступ), локте­ По желобоватому зонду вскрывают глубокий вого сосудисто-нервного пучка (локтевой до­ листок фасции и влагалище сосудисто-нервного ступ) или срединного нерва, а иногда не только пучка при наличии гноя под этими образова­ вскрыть промежутки между слоями мышц, но ниями. В разрезы вводят резиновые полоски.

и подойти к межкостной мембране.

Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча.

клетчатки и поверхностной фасции ведут на Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверх­ 2 см выше шиловидного отростка локтевой ностной фасции длиной 10— 12 см производят кости в проксимальном направлении на 10 — вдоль наружного и внутреннего краев трехгла­ 12 см. В нижнем углу разреза берут под крю­ вой мышцы плеча. Следует помнить, что на гра­ чок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобо­ нице нижней трети наружного края этой мыш­ ватому зонду вскрывают собственную фасцию цы через собственную фасцию на поверхность вдоль края локтевой кости, а в верхней части выходят кожные ветви лучевого нерва. По же­ от кости отсекают локтевой сгибатель запястья. лобоватому зонду вскрывают собственную фас­ цию и тупым путем проникают в промежуток Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем между трехглавой мышцей и плечевой костью, пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком оставляя здесь резиновые полоски.

оттягивают крючком, причем широко открывают клетчаточное пространство, которое является Вскрытие флегмоны подмышечной впадины.

продолжением пространства Пирогова и ограни­ Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверх­ чено сзади костями предплечья и межкостной ностной фасции производят кзади от проекции перепонкой, а спереди — длинным сгибателем подмышечной артерии, по желобоватому зонду большого пальца и глубоким сгибателем паль­ вскрывают собственную фасцию и тупым путем цев. В ране оставляют резиновую полоску. проникают в жировую клетчатку, выполняющую Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной подмышечную впадину.

клетчатки и поверхностной фасции производят При распространении гнойника к вершине на 2 см выше шиловидного отростка лучевой подмышечной впадины разрезом, параллельным кости в проксимальном направлении на 10 — ключице (по Войно-Ясенецкому), рассекают 12 см. Поверхностную ветвь лучевого нерва большую и малую грудные мышцы и их фасции, с подкожной веной оттягивают кзади, по жело­ причем после рассечения большой грудной боватому зонду вскрывают собственную фас­ мышцы обнажается fascia clavipectoralis, кото­ цию, сухожилие плечелучевой мышцы оттяги­ рую разрезают по желобоватому зонду.

вают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой При распространении затека в подлопаточ­ кости — обнажается длинный сгибатель боль­ ную ямку вскрытие его производят разрезом, шого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят окаймляющим угол лопатки: рассекают трапе­ в промежуток между глубоким и поверхност­ циевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую ным сгибателями пальцев, а кзади — в прост­ мышцы, далее тупым путем входят в промежу­ ранство Пирогова предплечья. ток между грудной стенкой и передней поверх­ ностью лопатки с подлопаточной мышцей.

К флегмоне в верхней трети предплечья под­ Во всех разрезах оставляют дренажи.

ходят, отслоив от лучевой кости длинный сги­ батель большого пальца. Гнойник из подмышечной впадины может Тыльный разрез. Продольный разрез кожи, распространиться в клетчаточное пространство подкожной клетчатки и поверхностной фасции под большой грудной мышцей — субпектораль ведут кнаружи от заднего края локтевой кости;

ное пространство. Субпекторальные флегмоны затем по желобоватому зонду вскрывают соб­ могут развиться при гнойных панарициях и ственную фасцию над промежутком между флегмонах кисти вследствие распространения разгибателем пальцев и разгибателем мизинца. инфекции по лимфатическим путям по ходу Из этого разреза дренаж (резиновая полос­ v. cephalica, проходящей через это простран­ ка) может быть проведен в промежуток между ство к месту впадения в подключичную вену.

поверхностным и глубоким слоями мышц или Субпекторальные флегмоны вскрывают послой­ под глубокие мышцы тыльного фасциального ным разрезом вдоль нижнего края большой ложа предплечья. грудной мышцы и проходят кпереди от lig.

Вскрытие флегмоны переднего фасциального suspensorium axillae.

Операции при флегмонах стопы сгибателем пальцев и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на Вскрытие подапоневротических флегмон по­ них червеобразными мышцами и квадратной дошвы по Войно-Ясенецкому. Продольные раз­ мышцей подошвы, а также в промежуток между резы кожи и подкожной клетчатки по проекци­ последними и мышцей, приводящей большой ям внутренней и наружной межмышечных пе­ палец стопы, состоящей из косой и поперечной регородок по Делорму производят следующим головок. Между последними по ходу глубокой образом. На уровне заднего края внутренней подошвенной ветви тыльной артерии стопы лодыжки и на три поперечных пальца кпереди гнойник может распространиться на тыл стопы.

от заднего края пятки проводят поперечную При доступе через наружное и внутреннее линию подошвы. От середины этой линии к ложа подошвы и соответствующие межмышеч­ третьему межпальцевому промежутку проециру­ ные перегородки медиальный и латеральный по­ ется наружная межмышечная перегородка.

дошвенные сосудисто-нервные пучки не повреж­ Разделив медиальную половину поперечной ли­ даются.

нии подошвы пополам и соединив эту точку с Вскрытие подапоневротической тыльной первым межпальцевым промежутком, получают флегмоны стопы. Продольные разрезы кожи, проекцию внутренней межмышечной перегород­ подкожной клетчатки и поверхностной фасции ки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней производят над проекцией I и V плюсневых трети этих линий не повреждают подошвенный костей, к которым прикрепляется тыльная соб­ апоневроз и начинающийся от него короткий ственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают сгибатель пальцев (рис. 172). Собственную по желобоватому зонду, подфасциальное прост­ фасцию рассекают по желобоватому зонду, ранство дренируют, заведя резиновые полоски причем при медиальном разрезе необходимо через оба разреза.

крючком оттянуть медиальный подошвенный нерв. Через соответствующие межмышечные Операции при флегмонах голени и бедра перегородки проходят тупо. Дренажи могут быть подведены в промежуток между коротким Вскрытие глубокой флегмоны заднего фас циального ложа голени. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции в верхней трети голени производят на 2 — 3 см кзади от внут­ реннего края большеберцовой кости. Большую подкожную вену отодвигают крючком. Оттяги­ вают медиальную головку икроножной мышцы и отсекают от большеберцовой кости камба ловидную мышцу. Накладывают контрапертуру в нижней трети голени;

после разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции по желобоватому зонду вскрывают глубокий листок фасции голени, непосредственно под которым лежат задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. В верхний и нижний разрезы вводят резиновые полоски.

Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа голени. Вскрытие производят из доступов к передним болынеберцовым сосудам (см. выше).

Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флег­ моны могут развиваться в клетчатке сосуди­ стого ложа, в переднем, заднем или медиальном фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно-воспа­ 172.

лительные процессы распространяются по пара вазальной клетчатке.

Вскрытие глубоких флегмон подошвы а — линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких Для вскрытия флегмон сосудистого влагали­ флегмон подошвы;

б — медиальный разрез подошвы и голе­ ща бедра производят разрезы вдоль внутреннего ни по Войно-Ясенецкому: 1 — a. et v. tibiales posteriores края портняжной мышцы в верхней, средней и п. tibialis;

2 — tendines m. flexoris digitorum Iongi;

3 — или нижней трети бедра. После разреза кожи, a. et vv. plantares;

4 — aponeurosis plantaris;

5 — m. flexor подкожной клетчатки и поверхностной фасции digitorum brevis;

6 — tendo m. flexoris hallucis longi;

7 — in. tibialis posterior;

8 — tn. soleus.

в верхней трети по желобоватому зонду рассе По желобоватому зонду рассекают широкую кают поверхностный листок широкой фасции, фасцию над внутренним краем длинной приво­ образующий здесь переднюю стенку влагалища дящей мышцы бедра, подходят под эту мышцу сосудов. В средней трети вскрывают футляр тупым путем, оставляют дренаж в промежутке портняжной мышцы, задняя стенка которого между приводящими мышцами.

составляет переднюю границу сосудистого вла­ галища. В нижней трети бедра после вскрытия Вскрытие флегмон заднего фасциального футляра портняжной мышцы ее оттягивают и ложа бедра. Продольные разрезы в верхней по желобоватому зонду рассекают lamina vasto- и нижней третях бедра производят вдоль на­ adductoria, сращенную с передней стенкой со­ ружного края длинной головки двуглавой мышцы судистого влагалища. бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию. Далее к гнойнику подходят Вскрытие флегмон переднего ложа бедра.

тупым путем, оставляют в ранах дренажи.

Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль на­ Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодич­ ружного края прямой головки четырехглавой ной области. Разрез кожи, подкожной клет­ мышцы бедра;

затем по желобоватому зонду чатки и поверхностной фасции производят по разрезают широкую фасцию над промежутком линии от задней верхней подвздошной ости к между прямой и латеральной широкой голов­ верхушке большого вертела. После рассечения ками четырехглавой мышцы бедра. При параос- собственной фасции расслаивают большую яго­ сальных флегмонах бедра, пройдя через проме­ дичную мышцу.

жуток между указанными мышцами, разделяют При необходимости наносят контрапертуру волокна промежуточной широкой мышцы бедра. у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверх­ Вскрытие флегмон медиального ложа приво­ ности большого вертела.

дящих мышц. Продольный разрез кожи, под­ кожной клетчатки и поверхностной фасции в Разрез через толщу большой ягодичной мыш­ верхней трети производят на 2 — 3 см кнутри цы может быть послойно зашит до дренажа;

от проекционной линии бедренной артерии. в контрапертурах оставляют дренажи.

Глава ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА Хирургическое лечение больных с заболевания­ Трепанацию круглой фрезой периодически ми центральной и периферической нервной сис­ контролируют — при достижении внутренней темы в настоящее время проводится в специ­ пластинки черепа сверление прекращают. Ос­ ализированных нейрохирургических учреждени­ татки lamina interna удаляют анатомическим ях. По к а з а н и я к операциям: 1) заболе­ пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение вания мягких тканей свода черепа (травма, из диплоических сосудов останавливают втира­ атеромы, опухоли и др.);

2) заболевания костей нием восковой пасты в кровоточащую поверх­ черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.);

ность распила кости.

3) внутричерепные образования (эпи- и субду- При р е з е к ц и и черепной кости края тре­ ральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга панационного отверстия скусывают кусачками или оболочек мозга и т.д.). Наряду с общехи­ Борхардта или Люэра. Края выкусывают не­ рургическими инструментами при операциях на большими участками. При таком способе проис­ черепе используют специальные инструменты, ходит сжатие кости, нарушаются костные балки описанные в главе 8.

диплоического слоя, что способствует остановке Основной вид обезболивания — многоком­ кровотечения из сосудов диплоэ.

понентный интубационный наркоз с мышечной При к о с т н о-п л а с т и ч е с к о й т репа ­ релаксацией и искусственной вентиляцией лег­ на ции костный лоскут на надкостничной ких. При небольших операциях на мягких тканях ножке выпиливают путем соединения трепана покровов черепа используется местная инфиль- ционных отверстий пилой Джильи или кусачка­ трационная анестезия 0,5 % раствором ново­ ми Дальгрена. Пилу Джильи из одного отвер­ каина в сочетании с регионарным введением стия в другое проводят с помощью проводника 5—10 мл 2 % раствора новокаина в места рас­ Поленова, утолщенный конец которого тупо от­ положения чувствительных нервов. слаивает твердую мозговую оболочку от внут­ Кожно-апоневротические разрезы. Их произ­ ренней поверхности костей черепа. Когда этот водят на своде черепа в основном радиально. На­ конец проводника извлечен из трепанационного правление их совпадает с ходом главных сосу­ отверстия, на крючок проводника надевают дисто-нервных пучков, поднимающихся вверх петлю пилы и извлекают ее наружу. При распи­ от границы лицевого отдела с мозговым отде­ ливании сегмента кости распил ведется под уг­ лом черепа. При выкраивании кожно-апоневро- лом 45° по отношению к плоскости операцион­ тических лоскутов их основание (питающая ного поля. Благодаря этому наружная поверх­ ножка), как правило, располагается на этой ность лоскута кости больше внутренней: при границе. Отделенный от надкостницы кожно- возвращении лоскута на место он не провалива­ апоневротический лоскут отворачивают книзу и ется в дефект, созданный при трепанации.

окутывают салфетками, смоченными 3 % рас­ После выпиливания костного лоскута с помо­ твором перекиси водорода. щью двух элеваторов, заведенных в трепанаци Трепанация костей свода черепа. Прежде чем онные отверстия у его основания, лоскут над­ приступить к рассечению черепных костей, сле­ ламывают строго по основанию и отворачивают дует с линии трепанационного разреза распато­ таким образом, чтобы надкостница, на которой ром сдвинуть в стороны надкостницу на шири­ держится этот лоскут, осталась неповрежден­ ну, достаточную для наложения трепанацион- ной. При затруднении на этом этапе операции ных отверстий и разъединения костных участ­ следует основание лоскута подпилить или над­ ков между ними проволочной пилой Джильи кусить с краев кусачками Дальгрена.

или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см). Рассечение твердой мозговой оболочки (крес­ Трепанацию отверстий производят ручным тообразное, в виде подковообразного лоскута или электрическим трепаном с копьевидной или линейное в зависимости от целей операции) фрезой. При появлении опилок, окрашенных производят с учетом расположенных в ней ве­ кровью, что свидетельствует о попадании фрезы нозных и артериальных сосудов.

в диплоический слой кости, копьевидную фрезу Для остановки кровотечения из пахионовых заменяют конусовидной или круглой фрезой.

грануляций и из стенки синуса твердой мозго вой оболочки нередко достаточно временной остистыми отростками III—IV поясничных по­ тампонады марлей (рис. 173), кусочком гемо- звонков. Место пункции определяется горизон­ статической губки, лоскутом мышцы или пуч­ тальной линией, проведенной через наиболее ком кетгута. Кровотечение из поврежденных высокие точки на подвздошных гребнях.

эмиссариев останавливают втиранием восковой Субокципитальная пункция. По к а з а н и я :

пасты в костное отверстие, для обнаружения сравнительное изучение спинномозговой жидко­ которого следует отслоить надкостницу. сти в спинномозговом канале и мозжечково При небольших ранениях синуса твердой мозговой цистерне;

при пневмоэнцефалографии мозговой оболочки кровотечение из него может и с лечебной целью — введение лекарственных быть остановлено тампонадой — достаточно средств. Иглу вводят строго по срединной ли­ приложить кусочек гемостатической губки. При нии, на середине расстояния между наружным обширных повреждениях синуса приходится затылочным бугром и остистым отростком широко обнажить место повреждения и перевя­ II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех зать синус двумя толстыми кетгутовыми лигату­ пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела рами на расстоянии 1—2 см по сторонам от затылочной кости (рис. 174). После этого иглу места повреждения. Лигатуры проводят толстой слегка извлекают, павильон иглы поднимают изогнутой иглой через специальные (парасину- кверху, при этом конец иглы скользит по заты­ соидные) разрезы твердой мозговой оболочки, лочной кости к атлантозатылочной мембране.

производимые по обе стороны от синуса. Лига­ Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой туру проводят из одного парасинусоидного раз­ мозговой оболочки определяется по ощущению реза в другой через серп большого мозга (при эластического сопротивления этих образований.

перевязке верхнего сагиттального синуса) или Появление капель спинномозговой жидкости через намет мозжечка (при перевязке попереч­ свидетельствует о попадании иглы в цистерну ного синуса) и завязывают. Парасинусоидными (мандрен из иглы перед этим извлекают).

разрезами предупреждают прорезывание стенки синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадаю­ Техника первичной хирургической обработки щие в поврежденный участок синуса, также ран свода черепа лигируют. Большие дефекты в стенке синуса за­ крывают, подшивая к краям дефекта лоскут Раны свода черепа могут быть непроникающими твердой мозговой оболочки на ножке по Бур­ (без повреждения твердой мозговой оболочки) денко. и проникающими (с повреждением твердой Для остановки кровотечения из артерий обо­ мозговой оболочки).

лочек мозга их перевязывают на протяжении При тупой травме наиболее сильным измене­ прошивными лигатурами или клипируют. Кро­ ниям подвергается внутренняя, так называемая вотечение из мозговых сосудов останавливают стекловидная, пластинка костей черепа, затем гемостатической губкой, которую прижимают к происходит перелом наружной пластинки. Пе­ кровоточащему участку мозга, влажной марле­ релом костей черепа может быть в виде трещи­ вой салфеткой или рыхлым марлевым тампо­ ны, щели, оскольчатого, вдавленного перелома.

ном, смоченным 3 % раствором перекиси водо­ При линейных переломах в виде трещины опе рода, или орошением теплым изотоническим ра­ створом хлорида натрия. Более крупные арте­ рии клипируют.

Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм суб арахноидального пространства;

твердую мозго­ вую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами. При наличии дефекта твер­ дой мозговой оболочки его замещают свобод­ ным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка, по Бурденко. Костный лос­ кут укладывают на место и фиксируют кетгуто­ выми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем.

Люмбальная пункция. Применяется для ис­ следования состава спинномозговой жидкости, а также для снижения внутричерепного давле­ 173.

ния. Специальную длинную иглу вводят в спин­ номозговой канал через промежуток между Тампонада поврежденного синуса марлей (схема).

рация показана при смещении отломков внут­ ды зажимы с последующим лигированием или ренней пластинки, выступающей над внутренней коагулированием. При иссечении краев раны поверхностью свода черепа более чем на 1 см, мягких тканей ранам следует придавать оваль­ что устанавливается на прицельных рентгено­ но-удлиненную форму.

граммах черепа. При оскольчатых и вдавленных Обработку костной раны начинают после то­ переломах показания к операции имеются неза­ го, как края раны мягких тканей будут разведе­ висимо от наличия симптомов повреждения ны крючками или ранорасширителем. При твердой мозговой оболочки и мозга. оскольчатых переломах удаляют свободные Цель операции — остановить кровотечение, осколки костей и инородные тела. Затем кусач­ удалить инородные тела, предупредить развитие ками Люэра или Борхардта скусывают края инфекции в мягких тканях, в костях и в поло­ костного дефекта до появления неповрежден­ сти черепа, а также предотвратить повреждение ной твердой мозговой оболочки. Через трепана мозга, пролабирующего в рану при травматиче­ ционный дефект удаляют осколки внутренней ском отеке. пластинки, которые могут оказаться под краями При первичной обработке раны черепа после трепанационного отверстия.

подготовки операционного поля производят ме­ При вдавленных переломах, когда зона по­ ханическую очистку раны, удаляют все нежиз­ вреждения внутренней пластинки может быть неспособные ткани, останавливают кровотече­ намного обширнее повреждения наружной, для ние, убирают сгустки крови;

краям костного удаления отломков внутренней пластинки про­ дефекта придают сглаженный вид;

удаляют изводят костно-пластическую трепанацию по­ мозговой детрит, сгустки крови и инородные врежденного участка с таким расчетом, чтобы тела из раны мозга. место перелома было в центре лоскута.

Иссечение краев раны производят эконом­ После обработки раны твердой мозговой обо­ но — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останав­ лочки и раны мозга костный лоскут с раневым ливая кровотечение вначале прижатием пальца­ дефектом в центре его возвращают на место и ми, а затем накладывая на кровоточащие сосу- фиксируют швами, проведенными через над­ костницу.

Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через тре панационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать.

Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субду ральная гематома, ее отсасывают через иглу.

Если сгустки крови не удаляются таким спосо­ бом, твердую мозговую оболочку крестообразно 174. 175.

Схема удаления субдуральной гематомы.

Субокципиталъная пункция.

а, б — начальное положение иглы;

в — окончательное поло­ жение иглы в мозжечково-мозговой цистерне.

рассекают. Края поврежденной твердой мозго­ ют шелковыми узловыми швами. В подапоневро вой оболочки иссекают очень экономно. Для до­ тическую клетчатку под края кожно-апоневро ступа к ране мозга ее можно рассечь в ради­ тического разреза перед зашиванием вводят по­ альном направлении. Перед иссечением лоски перчаточной резины.

твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее. Декомпрессивная трепанация черепа Удаление разрушенной мозговой ткани, по­ верхностно расположенных костных отломков и Декомпрессивная трепанация черепа явля­ субдуральной гематомы производят путем осто­ ется паллиативной операцией: ее производят рожного смывания струей теплого изотониче­ при повышении внутричерепного давления в ского раствора хлорида натрия (рис. 175). случаях неоперабельных опухолей мозга, при Удалению содержимого раневого канала спо­ прогрессирующем отеке мозга, развивающемся собствует повышение внутричерепного давле­ в результате травмы. Цель операции — создать ния. С этой целью больному сдавливают ярем­ на определенном участке свода дефект в костях ные вены. черепа и твердой мозговой оболочки.

Эт а пы о п е р а ц и и по Кушинг у.

Ушивание раны цозможно, если обработка Больной лежит на левом боку, нога на этой сто­ производилась в первые часы после травмы, роне слегка согнута в коленном и тазобедрен­ когда инородные тела и осколки полностью ном суставах. Подковообразный разрез кожи, удалены и больному не грозит развитие инфек­ подкожной клетчатки в правой височной обла­ ции и отек мозга в ближайшем послеоперацион­ сти производят соответственно линии прикреп­ ном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кост­ и отворачивают к основанию на уровне скуло­ ный лоскут при костно-пластической трепана­ вой дуги (иногда делают вертикальный разрез) ции с костью соединяют кетгутовыми швами, (рис. 176).

проводимыми через сухожильный шлем и над­ костницу, тонким шелком или нитями из поли­ В вертикальном направлении рассекают ви­ мерного материала, края кожной раны соединя- сочный апоневроз, межапоневротическую жиро 176.

Декомпрессивная трепанация по Кушингу.

а — подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия ;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.