WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 7 ] --

чало маточной артерии прикрыто сверху моче­ Фи к с и р у ющи й а п п а р а т внутренних точником. На расстоянии 4—5 см книзу от мес­ половых органов женщины представляет собой та отхождения маточная артерия проникает в связки, находящиеся в тесной связи с парие­ основную связку матки, лежащую в основании тальной и висцеральной фасциями таза широкой связки, и, не доходя 2 см до шейки (рис. 119). Они состоят из соединительноткан­ матки, перекрещивает мочеточник сверху. У бо­ ных тяжей и гладких мышечных волокон. К кового края матки артерия отдает влагалищную ним относятся основные связки, ligg. cardinalia, ветвь, г. vaginalis, поднимается вверх по боково­ крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково му краю матки и анастомозирует в широкой пузырные, ligg. pubovesicalia, продолжающиеся связке с яичниковой артерией и артерией круг­ в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina. Под­ лой связки матки. Вены матки образуют маточ­ д е р жи в а ющи й (опорный) а п п а р а т ное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, внутренних половых органов образует группа располагающееся по сторонам от шейки матки мышц и фасций дна таза. В фиксации влагали­ и в околоматочной клетчатке. Оно широко ана­ ща участвуют не только волокна глубокой по­ стомозирует с венозным сплетением влагалища, перечной мышцы промежности, но и медиаль­ plexus venosus vaginalis, венами наружных по­ ные пучки мышцы, поднимающей задний про­ ловых органов и другими венами органов таза.

ход. По д в е ши в а ющи й а п п а р а т об­ Отток венозной крови идет через маточные разован круглыми и широкими связками матки, вены во внутренние подвздошные вены и через ligg. teres uteri и ligg. lata uteri.

яичниковые вены — в нижнюю полую вену.

В подбрюшинном этаже малого таза вокруг Регионарными лимфатическими узлами шей­ шейки матки и влагалища и между листками широкой связки матки имеется слой парамет- ки матки являются узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на передней по­ ральной клетчатки.

верхности крестца. Ли мфо о т т о к от тела Кр о в о с н а б же н и е матки (рис. 120) матки происходит в лимфатические узлы, рас­ осуществляется двумя маточными артериями, положенные в окружности аорты и нижней по­ аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичнико­ выми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аор- лой вены. От дна матки по отводящим лимфа­ тическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. В основании широкой связки матки сли­ ваются отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря с лимфатическими со­ судами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления. Иннерва­ ция матки и влагалища осуществляется обшир­ ным маточно-влагалищным нервным сплете­ нием, plexus uterovaginalis, представляющим со­ бой средний отдел парного нижнего подчрев ного сплетения (тазового), plexus hypogastri cus inferior (pelvinus).

Придатки матки. К придаткам матки отно­ сятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяю­ щий полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками. Диаметр трубы не­ одинаков и колеблется от 0,5—1,0 до 6—8 мм.

В трубе различают маточную часть, pars uterina, 119.

с маточным отверстием, ostium uterinum, пере­ Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и крас­ шеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, ным изображены соединительнотканные образова­ infundibulum. Воронка маточной трубы имеет ния, голубым — брюшинные.

бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное от­ 1 — ligg. pubovesicalia;

2 — lig. vesicouterinum;

3 — lig. car верстие трубы, ostium abdominale tubae. Стенка dinale;

4 — lig. sacrouterinum;

5 — lig. ovarii proprium;

6 — трубы содержит циркулярные и продольные lig. latum uteri;

7 — lig. suspensorium ovarii;

8 — lig. teres гладкомышечные пучки и способна к пери uteri.

стальтике. При воспалительных процессах пери­ брюшной части аорты на уровне I поясничного стальтика нарушается: оплодотворенное яйцо позвонка, а также соответствующими ветвями может задержаться в просвете трубы и, разви­ маточной артерии. Анастомозы маточной и яич­ ваясь (внематочная — трубная — беременность), никовой артерий располагаются под собствен­ вызвать разрыв ее. ной связкой яичника, в связи с чем при опера­ Кровоснабжение маточных труб осуществля­ тивных вмешательствах по поводу внематочной ется из яичниковой и маточной артерий. беременности не рекомендуется накладывать зажим на эту связку. Отток венозной крови Яичник, ovarium. Парный орган размером происходит в нижнюю полую вену. Л и м ф о 1,5Х 1,5Х 1 см. Он покрыт зародышевым эпите­ от т ок осуществляется по отводящим лимфа­ лием. При помощи брыжейки, mesovarium, яич­ тическим сосудам, сопровождающим яичнико­ ник фиксирован к задней поверхности широкой вую артерию, в лимфатические узлы, располо­ связки матки и лежит в углублении париеталь­ ной брюшины — яичниковой ямке, fossa ova- женные вокруг аорты, и в подвздошные лимфа­ тические узлы. В иннервации яичника участ­ rica. Маточный конец яичника связан с телом вуют сплетения, заложенные в основании ши­ матки посредством собственной связки яичника, рокой связки матки.

lig. ovarii proprium. Трубный конец яичника фиксирован связкой, подвешивающей яичник, Влагалище, vagina. Влагалище располагается lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой в переднем отделе малого таза между мочевым стенки таза. Под брюшинным покровом этой пузырем и прямой кишкой. Своим верхним кон­ связки лежат сосуды яичника. Медиальнее цом влагалище окружает шейку матки, нижний связки, подвешивающей яичник, под париеталь­ конец его открывается между малыми половы­ ной брюшиной, контурируется мочеточник, что ми губами. К передней стенке влагалища при­ создает опасность его повреждения при опера­ лежат дно мочевого пузыря и мочеиспускатель­ циях на придатках матки.

ный канал. Они плотно спаяны с пузырно-вла Кр о в о с н а б же н и е яичника осуществ­ галищной перегородкой, septum vesicovaginale.

ляется a. ovarica, которая берет начало от Вследствие этого при разрывах влагалища 120.

Матка и ее придатки. Кровенос­ ные сосуды матки, влагалища и придатков матки. Фронтальный распил;

вид сзади.

1 — г. ovaricus;

2 — lig. teres uteri;

3 — r. tubarius;

4 — a. et v. ovaricae;

5 — a. et v. iliacae communes;

6 — a.

et v. iliacae internae;

7 — ureter;

8 — a. et v. gluteae superiores;

9 — m.

piriformis;

10 — a. et v. gluteae infe­ rior;

11 — a. et vv. uterinae;

12, 22 — a. et v. rectales mediae;

13 — m. ob turatorius internus;

14 — a. et v. pu­ denda interna;

15 — tuber ischiadicum;

16 — m. levator ani;

17 — corpus adi posum fossae ischiorectalis;

18 — ca nalis analis;

19 — mm. sphincter ani externus et internus;

20 — ampulla recti;

21 — vagina;

23 — cervix uteri (portio supravaginalis);

24 — ovarium;

25 — lig. suspensorium ovarii;

26 — mesovarium;

27 — fimbria ovarica;

28 — fimbriae tubae;

29 — tuba uteri na (ampulla);

30 — mesosalpinx;

31 — lig. ovarii proprium;

32 — isthmus tubae uterinae;

33 — corpus uteri;

34 — fundus uteri.

(роды, травма) здесь нередко образуются пу- малого таза влагалище отделено от прямой зырно-влагалищные свищи. К задней стенке кишки прямокишечно-влагалищной перегород­ влагалища прилежит прямая кишка. Между кой, septum rectovaginale.

вдающейся во влагалище частью шейки матки и Кр о в о с н а б же н и е влагалища осуще его стенками образуются углубления — своды ставляется влагалищными ветвями из a. uterina влагалища: передний и задний.

и a. pudenda interna. Вены влагалища обра­ Задний свод наиболее глубокий. Со стороны зуют венозное сплетение, plexus venosus vagi­ полости малого таза брюшина, спускающаяся с nalis. Отток венозной крови, лимфоотток и ин­ задней поверхности — надвлагалищной части нервация такие же, как у матки. Нижняя часть шейки матки, покрывает задний свод влагалища влагалища получает ветви от п. pudendus.

на протяжении 2 см. В среднем отделе полости ТОПОГРАФИЯ ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS Промежность закрывает выход из полости таза, ягодичных мышц. Акушерская промежность — являясь его нижней стенкой. Область промеж­ участок между задней комиссурой больших ности имеет форму ромба. половых губ и анальным отверстием. Линией, Внешними ориентирами являются следующие соединяющей седалищные бугры, как мужская, образования: впереди пальпируется нижний так и женская промежность условно делится на край лобкового симфиза, сзади — верхушка два неравных треугольника: передний — моче­ копчика, с боков — седалищные бугры. Про­ половая область, regio urogenitalis, и задний — межность отделена от медиальных отделов об­ заднепроходная область, regio analis.

ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Мочеполовая область (треугольник) ограни­ Сзади контурируются нижние края больших чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин — arcus pubis), сзади—ус­ ловной линией, соединяющей седалищные буг­ ры, с боков — нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­ полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph ragma urogenitale,через которую у женщин про­ ходят влагалище и уретра, у мужчин — уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ ника) являются спереди — условная линия, соединяющая седалищные бугры;

сзади — коп­ чиковая кость;

с боков — крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ ружные мужские и женские половые органы.

Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­ сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­ жа содержит большое количество сальных и по­ 121.

товых желез и покрыта волосами. Подкожная Мочеполовая диафрагма женщины.

жировая клетчатка и поверхностная фасция 1 m. ischiocavernosus;

2 — bulbus vestibuli: 3 — т. trans­ больше выражены в заднем отделе промежно­ versa perinei profundus;

4 — gl. vestibularis major;

5 — anus сти. В иннервации кожи промежности участ­ и т. sphincter ani externus;

6 — m. bulbospongiosus;

7 — m.

вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio transversus perinei superficialis;

8 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;

9 — ostium vaginae;

10 — ostium ure- inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и про thrae externum;

11 — clitoris.

межностная ветвь заднего кожного нерва бедра, 122.

Топография мышц, фасций, сосудов и нервов женской (а) и мужской (б) промежности.

а: 1 — preputium clitoridis;

2 — frenulum clitoridis;

3 — m. ischiocavernosus;

4 — a. profunda clitoridis;

5 — diaphragma urogenitale;

6 — m. transversus perinei superficialis;

7 — m. sphincter ani exter nus;

8 — m. levator ani;

9 — m. gluteus maximus;

10 — a. et n. rectales inferiores;

11 — a. et n. perineales;

12 — a. bulbi vestibuli (vaginae);

13 — m. bulbospon giosus;

14 — r. labialis posterior и п. la bialis posterior.

6: 1 — corpus spongiosum penis;

2 — cor­ pus cavernosum penis;

3 — a. perinealis:

4 — n. perineus;

5 — n. pudendus;

6 — a. et v. pudendae internae;

7 — lig. sacro­ tuberal;

8 — m. levator ani;

9 — m.

sphincter ani externus;

10 — anus;

11 — lig. anococcygeum;

12 — fascia diaphrag matis pelvis inferior;

13 — a., v. et n.

rectales inferiores;

14 — fascia obturato ria;

15 — canalis pudendalis;

16 — m. glu­ teus maximus;

17 — tuber ischiadicum;

18 — m. transversus perinei superficialis;

19 — centrum tendineum perinei;

20 — m.

ischiocavernosus;

21 — m. bulbospongio sus;

22 — funiculus spermaticus.

r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­ nei. Сюда в этот центральный фасциальный снабжение этой области осуществляется за счет узел промежности вплетаются, перекрещи­ внутренней половой артерии. Отток крови про­ ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т.

исходит по одноименной вене во внутреннюю transversus perinei superficialis. ЭТОТ участок пе­ подвздошную вену, отток лимфы — в паховые реплетения мышечных волокон, подкрепленный лимфатические узлы. сухожильными волокнами, обусловливает функ­ циональную взаимозависимость мышц этой об­ Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­ ласти и является ориентиром при хирургиче­ кожной клетчатке располагается слабо выра­ ских вмешательствах. Под фасцией мочеполо­ женный листок поверхностной фасции. Фасция вого треугольника проходят конечные ветви а.

мочеполового треугольника представляет собой et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis тонкий рыхлый прозрачный листок, который penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­ образует футляры для поверхностного слоя верхностного слоя мышц лежит н и жн я я мышц, расположенных в виде парных треуголь­ ников: медиально располагаются луковично- фа с ц и я мо ч е п о л о в о й д и а фр а г мы губчатая мышца, m. bulbospongiosus;

латераль- (мембрана промежности), fascia diaphragmatis но — седалищно-пещеристая мышца, m. ischio- urogenitalis inferior (membrana perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, cavernosus;

сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su- m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ ки ее располагаются поперечно и охватывают perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­ со всех сторон перепончатую часть уретры у цами, которые располагаются вдоль нижнеме­ мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­ диальных краев лобково-седалищных ветвей та­ зуя кольцо — жом. Верхняя поверхность т.

зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ transversus perinei profundus покрыта верхней ского полового члена, crura penis, у женщин — фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­ crura clitoridis. В центре мужского мочеполово­ phragmatis urogenitalis superior, которая явля­ го треугольника, под луковично-губчатой мыш­ ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя цей, лежит луковица мужского полового члена, фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по bulbus penis. Под основанием этой луковицы, переднему и заднему краям глубокой попереч­ рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul- ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­ bouretbrales (Cooperi).

странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­ Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин реди фасции диафрагмы образуют поперечную располагается луковица преддверия, bulbus ves связку промежности, lig. transversum perinei, tibuli, имеющая мощное венозное сплетение которая не доходит до подлобкового угла. Не­ (соответствует луковице мужского полового сколько выше располагается lig. arcuatum pu­ члена).

bis. В щели между этими связками у мужчин Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­ проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­ нем отделе прикрепляются к сухожильному щин — v. dorsalis clitoridis profunda.

центру промежности, centrum tendineum peri­ 123.

Седалищно-прямокишечная ямка;

косопопе речный разрез через женский таз.

1 — peritoneum;

2 — vesica urinaria;

3 — m. obtu ratorius internum;

4 — urethra;

5 — vagina;

6 — fascia obturatoria;

7 — fascia diaphragmatis pelvis superior;

8 — rectum;

9 — a. et v. pudendae in­ ternae и n. pudendus;

10— m. levator ani;

11 — corpus adiposum fossae ischiorectal;

12 — fascia diaphragmatis pelvis inferior.

Заднепроходный треугольник промежности стие фасция внутренней запирательной мышцы (см. рис. 112). В центре области находится и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза.

заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­ Глубина ямки от поверхности кожи до вершины женное полуовальными мышечными пучками угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. По­ наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ степенно она уменьшается кпереди, где состав­ ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой сращен с сухожильным центром промежности, диафрагмы образуется лонный карман, recessus задний — с lig. anococcygeum. Латерально от pubicus, сзади, под краем большой ягодичной наружного сфинктера заднего прохода распола­ мышцы, — ягодичный карман, recessus glutealis.

гается обильный слой жировой клетчатки, вы­ Последний соответствует нижнему участку глу­ полняющий седалищно-прямокишечную ямку. бокого клетчаточного пространства ягодичной Эта клетчатка является продолжением подкож­ области на уровне подгрушевидного отверстия.

ного жирового слоя без четких границ между Седалищно-прямокишечная ямка может быть ними. местом образования гнойных скоплений (пара проктит). Через нее в ряде случаев необходимо Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ rectalis (рис. 123). Парные, треугольной формы ных пространств малого таза.

пространства, расположенные по бокам от про межностной части прямой кишки. Границами Половой сосудисто-нервный пучок появляется седалищно-прямокишечной ямки служат из­ из ягодичной области через малое седалищное нутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber отверстие и проходит в расщеплении запира­ ischii, спереди — т. transversus perinei superfi- тельной фасции (половом канале) на 4—5 см cialis, сзади — нижний край т. gluteus maximus. выше нижнего края седалищного бугра (ориен­ Стенками ямки являются латерально — нижние тир для блокады полового нерва при обезболи­ '/з m. obturatorius internus, покрытой прочной вании родов).

париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­ Под задней половиной крестцово-бугорной торой проходит половой сосудисто-нервный пу­ связки, прободая запирательную фасцию, почти чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху во фронтальной плоскости к заднему проходу и изнутри — диафрагма таза, т. е. нижняя по­ направляется нижний прямокишечный сосуди­ верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­ сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn.

цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­ rectales inferiores — ветви полового сосудисто vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, нервного пучка. Их топографию следует учиты­ снаружи и медиально и образует с плоскостью вать при операциях по поводу парапроктитов и латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза.

По линии стыка фасции располагается сухо­ Внутренняя половая артерия и половой нерв жильная дуга фасции таза, arcus tendineus дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел ловому члену (у женщин — к большим половым малого таза). В ее образовании принимают уча- губам, клитору).

МУЖСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM MASCULINUM Половой член, penis (рис. 124). Состоит из трех углубления основания которой входят дисталь пещеристых тел, corpus cavernosum penis, на­ ные концы пещеристых тел. Пещеристые тела чальные отделы которых находятся на нижней соединены между собой так, что на тыльной и поверхности мочеполовой диафрагмы и начина­ задней их поверхностях образуются углубления, ются от нижних ветвей лобковой и седалищной в которых располагаются на тыльной поверх­ костей. Расположенное ниже пещеристое тело, ности сосуды и нервы, а на задней — губчатое которое содержит мочеиспускательный канал, тело полового члена с уретрой. Пещеристые принято называть губчатым телом мужского тела и губчатое тело полового члена покрыты полового члена, corpus spongiosum penis. На­ fascia penis, являющейся продолжением соб­ чальные отделы пещеристых тел у корня по­ ственной фасции промежности;

каждое пеще­ лового члена называют ножками мужского по­ ристое и губчатое тело окружено белочной обо­ лового члена, crura penis. Они покрыты m. ischio- лочкой, tunica albuginea. Ко жа полового чле­ cavernosus. Задний конец губчатого тела поло­ на очень подвижна. На переднем конце его вого члена образует утолщение — луковицу, она образует дупликатуру, крайнюю плоть, bulbus penis, прикрытую луковично-губчатой preputium. Эта дупликатура кожи покрывает го­ мышцей. Передний конец губчатого тела поло­ ловку полового члена и может быть сдвинута вого члена заканчивается головкой члена, в к ее основанию.

Кр о в о с н а б же н и е и и н н е р в а ц и я следней выделяют еще луковичную часть, pars из полового сосудисто-нервного пучка (рис. 125).

bulbosa, которая соответствует положению bul Внутренняя половая артерия отдает ветви: а.

bus penis. Предстательная часть уретры имеет dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, го­ длину 3—4 см. В этой части уретры, на задней ловке и частично к губчатому телу полового ее стенке, по бокам от семенного бугорка члена;

a. profunda penis — к пещеристым телам, находятся устья семявыбрасывающих протоков в толще которых она проходит. Поверхностные и выводные протоки предстательной железы.

вены полового члена впадают в бедренную вену, Длина перепончатой части уретры не превы­ а глубокие — во внутреннюю половую вену.

шает 1,5—2,5 см. К задней стенке перепонча­ V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплете­ той части уретры прилежат бульбоуретральные ние мочевого пузыря. Лимфоотток осуществля­ железы. Их выводные протоки открываются ется к внутренней группе паховых узлов и к в луковичной части уретры. Губчатая часть наружным подвздошным лимфатическим узлам уретры имеет длину 14—15 см. Диаметр уретры (частично).

неодинаков, он колеблется от 4 до 7 мм. Самая Мочеиспускательный канал, urethra. У муж­ узкая часть уретры — перепончатая (произ­ чин он имеет длину 20—22 см. Мочеиспуска­ вольный сфинктер). Второе сужение находится тельный канал подразделяется на предстатель­ у внутреннего (пузырного) отверстия моче­ ную, pars prostatica, перепончатую, pars membra- испускательного канала (непроизвольный сфин­ nacea, и губчатую, pars spongiosa, части. Из по­ ктер), третье сужение — у наружного отверстия 124. 125.

Пещеристые и губчатое тела полового члена и моче­ Сосуды и нервы мужского полового члена (по испускательного канала (по Р. Д. Синельникову).

Ю. Л. Золотко).

1 — glans penis;

2 — ostium urethrae externum;

3 — corona 1 — lig. suspensorium penis;

2 — п. dorsalis penis;

3 — fascia glandis;

4 — corpus spongiosum penis;

5 — m. ischiocavernosus;

penis superficialis;

4 — a. dorsalis penis: 5 — v. dorsalis penis;

6 — m. bulbocavernosus;

7 — bulbus urethrae;

8 — membrana 6 — glans penis;

7 — caput epididymidis;

8 — testis;

9 — scro­ obturatoria: 9 — a. et v. dorsales penis;

10 — gl. bulbourethra tum;

10 — tunica vaginalis testis (lamina parietalis);

11 — iis;

11 —tuber ischiadicum;

12 — m. transversus perinei pro­ tunica vaginalis testis (lamina visceralis);

12 — fascia sperma fundus;

13 — fascia diaphragmatis urogenitals inferior;

14 — tica externa;

13 — cavum serosum;

14 — corpus epididymidis;

m. sphincter urethrae membranaceus;

15 — cms penis;

16 — 15 — lig. epididymidis superius: 16 — fascia spermatica interna:

fascia penis;

17 — corpora cavernosa penis.

17 — plexus pampinifonnis;

18 — ductus deferens;

19 — a.

testicularis;

20 — in. cremaster и fascia cremasterics.

лочки находится небольшая серозная полость уретры. Суженные участки уретры чередуются с (при патологии в ней скапливается жидкость, расширениями в простатической, луковичной например при водянке яичка).

частях и в конце уретры, на уровне ладьевид­ ной ямки. Стенки уретры эластичны и пропус­ Кр о в о с н а б же н и е яичка и придатка кают инструмент диаметром до 10 мм (буж, осуществляется из a. testicularis и a. cremaste­ катетер). На всем протяжении уретра образует rica. Отток крови происходит в яичковую вену два изгиба: верхний подлонный — при переходе через лозовидное венозное сплетение, которое перепончатой части в пещеристую и нижний входит в состав семенного канатика, funiculus предлонный — при переходе фиксированной ча­ spermaticus. Правая яичковая вена впадает в сти уретры в подвижную. При отведении поло­ нижнюю полую, а левая — в левую почечную вого члена к передней брюшной стенке оба вену. Отводящие лимфатические сосуды идут в изгиба переходят в общий изгиб, обращенный составе семенного канатика и оканчиваются в вогнутостью вперед и вверх. Это позволяет вво­ дить в уретру металлические инструменты (катетер, цистоскоп и др.).

Кр о в о с н а б же н и е в основном осуще­ ствляется за счет внутренней половой артерии.

Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток — в паховые лимфатиче­ ские узлы. Иннервация осуществляется из по­ лового сплетения.

Мошонка и ее органы. Мошонка, scrotum, представляет собой кожное мешковидное обра­ зование. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. Перегородкой, septum scroti, мошонка разделена на две половины, в каждой из которых находятся яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 126).

Стенка мошонки имеет следующие слои (сюда же входят и оболочки яичка): 1) кожа;

2) мя­ систая оболочка, tunica dartos;

3) наружная семенная фасция, fascia spermatica externa;

4) фасция мышцы, подвешивающей яичко, fas­ cia cremasterica;

5) мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster;

6) внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna;

7) влагалищ­ ная оболочка яичка, tunica vaginalis testis.

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет внутренней половой артерии мышцы, под­ вешивающей яичко, a. cremasterica. Венозный от­ ток происходит в наружные половые вены и лозовидное сплетение вен семенного канатика, plexus pampiniformis, из которого возникает v. testicularis;

лимфоотток — в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация мо­ шонки осуществляется ветвями из полового, 126.

поясничного и крестцового сплетений.

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis. Мошонка;

оболочки, сосуды и нервы яичка (по В яичке различают наружную и внутреннюю F. Kiss и J. Szentagothai).

1 — cutis;

2 — fascia m. obliqui externi abdominis;

3 — m.

поверхности, передний и задний края. Вдоль obliquus externus abdominis;

4 — m- obliquus internus abdomi­ заднего края располагается придаток яичка, nis;

5 — m. transversus abdominis;

6 — fascia transversalis;

переходящий в семявыносящий проток. Яичко 7 — peritoneum;

8 — plexus pampiniformis;

9 — a. spermatica имеет две собственные оболочки: влагалищную, interna;

10 — vasa deferentiaiis;

11 —ductus deferens;

12 — tunica vaginalis testis, и белочную, tunica albu- plexus testicularis;

13 — funiculus spermaticus;

14 — tunica dartos: 15 — fascia spermatica externa;

16 — m. cremaster и ginea. Влагалищная оболочка покрывает боль­ fascia cremasterica;

17 — fascia spermatica interna;

18 — шую часть яичка и имеет пристеночную, lamina testis;

19 — tunica vaginalis testis (lamina parietalis);

20 — parietalis, и внутренностную, lamina visceralis, tunica vaginalis testis (lamina visceralis);

21 —epididymis;

22 — cavum vaginale.

пластинки. Между листками влагалищной обо­ узлах, расположенных в окружности аорты и externa;

под ней располагаются мышца, подве­ нижней полой вены. Иннервация осуществля­ шивающая яичко, m. cremaster, с fascia cremas ется за счет яичкового сплетения. terica и внутренняя семенная фасция, fascia Семенной канатик, funiculus spermaticus. Пред­ spermatica interna.

ставляет собой комплекс образований: семявы- Длина семенного канатика в процессе опуска­ носящий проток, ductus deferens, артерия се­ ния яичка увеличивается, составляя у взрослых мявыносящего протока, a. ductus deferentis (из в среднем 15—20 см. Семенной канатик начи­ a. umbilicalis), яичковая артерия, a. testicularis, нается от придатка яичка, а кончается у внут­ лозовидное венозное сплетение, plexus pampini- реннего отверстия пахового канала. Его можно formis, яичковые вены и вены семявыносящего прощупать в мошонке в виде округлого тяжа протока, лимфатические сосуды, нервное спле­ толщиной почти с мизинец. Консистенция се­ тение (яичковое и семявыносящего протока), менного канатика мягкая, поверхность его остаток влагалищного отростка брюшины, рых­ гладкая. В состав семенного канатика входят лая клетчатка. Все эти образования покрыты также кровеносные сосуды и нервы, сплетение наружной семенной фасцией, fascia spermatica отводящих лимфатических сосудов.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM FEMINIUM В области мочеполовой диафрагмы располага­ toridis, сращены с нижними ветвями лобковых ются наружные половые органы женщины: костей и покрыты седалищно-пещеристыми большие и малые половые губы, преддверие мышцами промежности. У нижнего края лоб­ влагалища, большие железы преддверия (бар- кового симфиза пещеристые тела, соединяясь, толиновы), клитор и луковица преддверия вла­ образуют тело клитора, которое заканчивается галища. В преддверие влагалища, под клитором, округлой головкой, glans clitoridis. Кзади и кни­ открывается наружное отверстие мочеиспуска­ зу от клитора располагается наружное отвер­ тельного канала. стие мочеиспускательного канала, ostium ureth rae externum, еще ниже — вход во влагалище, Женский мочеиспускательный канал, urethra суженный за счет девственной плевы или ее feminina. Начинается на уровне нижнего края остатков. Преддверие влагалища ограничено лобкового симфиза, на 1,5—2,0 см кзади от с боков внутренней поверхностью малых поло­ него, направляется вниз и вперед, прободает вых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобко­ малых половых губ. Границей между преддве­ вому симфизу и открывается в преддверие вла­ рием влагалища и влагалищем является дев­ галища между клитором и отверстием влага­ ственная плева или ее остатки.

лища. Своей задней поверхностью уретра сра­ щена с передней стенкой влагалища. Складки больших половых губ соответствуют положению луковиц преддверия, bulbus vesti Половая щель, rima pudendi. Она занимает buli, покрытых луковично-губчатыми мышцами.

середину области и ограничена с боков кожны­ Bulbus vestibuli имеет вид синеватого губчатого ми складками больших и малых половых губ, слоя. Верхние суженные части луковицы охва­ labia majora и labia minora pudendi. По наруж­ тывают сверху мочеиспускательный канал. Ниж­ ному краю больших половых губ имеется ние (задние) утолщенные концы прилежат к волосистый покров. В толще их залегают жиро­ большим железам преддверия, gl. vestibulares вая клетчатка и венозные сплетения. Спереди, majores.

в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comis- Бо л ь ша я же л е з а п р е д д в е р и я sura labiorum anterior, сзади, на границе с про­ (бартолинова) располагается в основании боль­ межностью, — задней спайкой губ, comissura la­ шой половой губы, на уровне задней спайки, в biorum posterior. толще глубокой поперечной мышцы промежнос­ ти, на глубине 1,0—1,5 см и прикрыта час­ Малые половые губы ограничивают пред­ тично луковично-пещеристой мышцей. Она име­ дв е рие в л а г а л ища, vestibulum vaginae, ет вид красновато-желтого тела величиной с и, сходясь вверху на клиторе, образуют его крупную горошину. Чтобы увидеть наружное крайнюю плоть, preputium clitoridis, а под кли­ отверстие ее протока, направляющегося вперед тором — его уздечку, frenulum clitoridis.

и медиально, надо оттянуть кнаружи малые Клитор, clitoris. Непарное образование, сос­ губы на границе их средней и задней третей, а тоящее из двух пещеристых тел, corpora caver­ остатки плевы отдавить внутрь.

nosa dextrum et sinistrum;

ножки их, crura cli­ Глава ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ.

ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ Оперативная хирургия — учение о хирургических ких доступов могут позволить себе только действи­ операциях, посвященное разработке и изучению тельно опытные хирурги, хорошо знакомые с то­ способов и правил производства оперативных вме­ пографией оперируемых областей. Начинающим шательств. хирургам следует все-таки предпочесть широкие Хирургической операцией (operatio — работа, доступы, которые позволят им оперировать более действие) называется производимое врачом фи­ безопасно, поскольку хороший обзор операцион­ зическое воздействие на ткани и органы, сопро­ ной раны уменьшает риск совершения ошибок.

вождающееся их разъединением для обнажения Оперативный прием — главный этап операции, больного органа с целью лечения или диагности­ во время которого осуществляется хирургическое ки, и последующее соединение тканей. воздействие на патологический очаг или пора­ Хирургическая операция состоит из трех ос­ женный орган: вскрывают гнойник, удаляют по­ новных этапов: оперативного доступа, оператив­ раженный орган или его часть (желчный пузырь, ного приема и завершающего. аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях Оперативным доступом называют часть опера­ оперативный доступ одновременно является и ции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, оперативным приемом, например при проведе­ на котором предполагается выполнение оператив­ нии разрезов для дренирования клетчаточных ного приема. Оперативный доступ должен обеспе­ пространств.

чить максимальную близость к патологическому Название хирургической операции составля­ очагу, достаточно широкое обнажение измененно­ ется из названия органа и названия хирургичес­ го органа и быть малотравматичным, т.е. сопро­ кого действия на нем (оперативного приема).

вождаться минимальным повреждением тканей. При этом используются следующие термины:

Некоторые доступы имеют специальные назва­ «-томия» — рассечение органа, вскрытие его ния — лапаротомия, торакотомия, трепанация че­ просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохото репа и пр. Обоснование оперативных доступов — мия и т.д.);

«-эктомия» — удаление органа (ап­ одна из основных задач оперативной хирургии. пендэктомия, гастрэктомия и т.д.);

«-стомия» — создание искусственного сообщения полости В настоящее время опытные хирурги все чаще органа с внешней средой, т.е. наложение свища выполняют многие операции из так называемых (трахеостомия, цистостомия и т.д.).

мини-доступов (длиной 3—4 см) с использованием специатьного инструментария и системы освеще­ Названия других операций часто не связывают­ ния. И уж совсем малыми являются разрезы при ся с определенным органом: пункция — прокол;

проведении операций с помощью лапароскопичес­ биопсия — иссечение участка ткани для гистологи­ кой техники. Фактически при этом делаются всего ческого исследования;

резекция — удаление или 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке дли­ иссечение части органа на его протяжении (резек­ ной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких ция желудка);

ампутация — удаление периферичес­ трубок, через которые в оперируемую область, кой части органа или конечности (надвлагалищная чаще всего брюшную полость или полость малого ампутация матки, ампутация голени и т.д.);

экстир­ таза, нагнетают газ под определенным давлением, пация — полное удаление органа вместе с окружа­ а также вводят оптическую технику и микроин­ ющими тканями (экстирпация матки с придатками, струменты. Современные лапароскопы выводят экстирпация прямой кишки);

анастомозирова изображение на экран монитора. В настоящее ние — создание искусственного соустья полых ор­ время с помощью этой техники возможно выпол­ ганов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анасто­ нение таких операций, как аппендэктомия, холе- моз и т.д.);

пластика — ликвидация дефектов в ор­ цистэктомия, удаление кисты яичника и т.д. Паци­ гане или тканях с использованием биологических енты, которым были произведены подобные опе­ или искусственных материалов (пластика пахового рации, поднимаются уже на 2-й день, а через 1—2 канала, пластика пищевода тонкой кишкой и т.д.);

нед возвращаются к работе. Однако следует ска­ трансплантация — пересадка органа или ткани зать, что выполнение операций из очень малень­ одного организма в другой (трансплантация сердца, костного мозга);

протезирование — замена патоло­ производят операцию, временно облегчающую со­ гически измененного органа или его части искусст­ стояние больного (например, наложение желудоч­ венно созданными аналогами (протезирование та­ ного свища при неоперабельном раке пищевода).

зобедренного сустава металлическим протезом). Операции бывают одно-, двух- и многомо Завершение операции — последний этап. На ментные. Большинство операций выполняют од­ этом этапе производят восстановление нарушен­ номоментно. Двухмоментные операции осущест­ ных в процессе выполнения доступа анатомичес­ вляются, если необходимо подготовить организм к ких соотношений органов и тканей (перитониза- длительному нарушению некоторых его функций.

ция, плевризация, послойное ушивание операци­ Например, операция при аденоме предстательной онной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают железы: первый момент состоит в наложении над­ дренаж и пр. Тщательность выполнения всех ма­ лобкового свища мочевого пузыря, а второй (через нипуляций, хорошее ориентирование в слоях мяг­ 10—12 дней) — в удалении аденомы. Многомо ких тканей имеют большое значение для предуп­ ментные операции чаще производят в пластичес­ реждения осложнений и обеспечения благоприят­ кой и восстановительной хирургии.

ного исхода операции.

Повторными называются операции, выполнен­ Хирургические операции могут быть лечебны­ ные несколько (2 или более) раз по поводу одного ми и диагностическими. Лечебные операции про­ и того же заболевания (например, при рецидиви­ изводят с целью удаления очага заболевания, диа­ рующих грыжах).

гностические — для уточнения диагноза (напри­ По срокам выполнения операции подразделя­ мер, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные ются на экстренные, срочные и плановые. Экс­ операции могут быть радикальными и паллиатив­ тренные операции требуют немедленного выпол­ ными. При радикальных операциях полностью нения (например, при кровотечениях из крупных удаляют патологический очаг, а при паллиативных сосудов, перфорации желудка, кишечника и др.).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточне­ ния диагноза и подготовки больного к операции.

Плановые операции выполняют после достаточ­ но полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

Техника разъединения тканей Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, то­ пографии органа и его проекции на кожу. Вследст­ вие подвижности кожи с подкожной клетчаткой не­ обходимо перед разрезом фиксировать ее I и II пальцами по направлению разреза. Разрез выпол­ няют одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпен­ дикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45 ° и продолжают разрез до конеч­ ной точки. Выкол производят также перпендику­ лярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают вместе с поверхност­ ным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориен­ тиры, определяющие его правильность. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в сто­ роне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреж­ 127.

дения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой Положение скальпеля и пинцета.

разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый а — положение скальпеля: 1 — позиция смычка;

2 — поло­ зонд или изогнутые ножницы, или пинцет;

апонев­ жение столового ножа;

3 — способ держания ампутацион­ ного ножа;

4 — позиция писчего пера;

б — положение роз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы пинцета.

для меньшей их травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости широ­ Фиксация тканей кого разведения краев раны апоневрозы и мышцы Для разведения кожи и подкожной клетчатки пересекают перпендикулярно ходу их волокон.

можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, Для разъединения мягких тканей используют мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми плас­ скальпели, ножи, ножницы и другие инструмен­ тинчатыми крючками и специальными ранорасши ты, а для костей — пилы, долота. Разъединение рителями. При расширении ран грудной и брюш­ тканей производится также электроножом, ульт­ ной полостей надо следить за тем, чтобы под бран развуком, лазером.

ши ранорасширителя не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Остановка кровотечения Разведение краев раны и фиксация тканей и Различают артериальное, венозное, смешанное, ка­ органов должны обеспечивать хирургу свободную пиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кро­ работу и достаточный обзор основного объекта вотечение бывает наружным (с истечением крови оперативного вмешательства в глубине раны.

наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, В конце операции полостная рана должна быть органы, полости) и смешанным (наружное и внут­ тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случай­ реннее). Остановка кровотечения может быть вре­ но оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

менной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешан­ Соединение тканей ное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помо­ Соединение тканей достигается различными спосо­ щью давящей повязки. Она же показана при на­ бами: мягкие ткани сшивают нитями шелка, кетгу­ ружном венозном и капиллярном кровотечении.

та, капрона или танталовыми скрепками с помо­ Временная остановка артериального кровотечения щью различных сшивающих аппаратов;

костную на конечностях достигается наложением резиново­ ткань соединяют с помощью металлических плас­ го жгута выше места повреждения.

тинок разнообразной формы с винтами, специаль В операционной ране временная остановка кро­ вотечения может быть достигнута прижатием крово­ точащих сосудов стерильным тампоном или паль­ цем. Чаше же кровотечение останавливают путем на­ ложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обыч­ но производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Повреж­ денный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевяз­ ки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетичес­ кие материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим;

в этих случаях кро­ вотечение останавливают методом прошивания 128.

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Виды хирургических швов.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, а — узловой: б — непрерывный;

в — обвивной Мультанов сальнике два зажима накладывают параллельно екого;

г — матрацный.

друг другу на участок ткани, которая будет пересе­ чена между ними. Затем под зажимами перевязы­ вают ткани. Вместе с тканью лигируются и сосуды.

Применяемый в хирургии электронож (диатер мокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что по­ зволяет экономить время, затрачиваемое на останов­ ку кровотечения. Применение электроножа особен­ но целесообразно при операциях на паренхиматоз­ ных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и воз­ 129.

можно реже — к перевязке их. Сосудистые швы Виды узлов.

накладывают ручным и механическим способами.

а — двойной хирургический;

б — простой (женский);

в — Технику их наложения см. «Операции на сосудах».

морской.

ной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой узловые швы. Края раны кожи захватывают пин­ частоты и ультразвука. В любом случае соединяют цетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от гистологически однородные ткани. края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одно­ Выбор материала для швов — шелк, капрон временно движением руки соответственно кри­ или кетгут — зависит от требований к хирургичес­ визне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На кому шву. Шелковая и некоторые синтетические другой стороне делают выкол из глубины кнаружи нити в тканях организма не рассасываются. Они тем же приемом. Шов накладывают на кожу вмес­ инкапсулируются как инородные тела. Кетгут и те с подкожной клетчаткой. При значительной некоторые синтетические нити (викрил, дексон и толщине подкожной клетчатки вначале наклады­ др.) рассасываются в течение 8—12-—24 дней (в за­ вают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или висимости от толщины нити и способа ее обработ­ тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу.

ки). В тех случаях, когда необходима особая проч­ Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см ность (например, швы на апоневроз при грыжах), друг от друга и затягивают до соприкосновения чаще пользуются шелком, капроном. кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ас­ систент адаптирует края, точно сопоставляя друг Швы бывают различных видов: узловые, не­ с другом однородные ткани. Узел шва следует прерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловой размещать сбоку от линии раны.

шов состоит из отдельных стежков, каждый из ко­ торых включает 4 момента: вкол, выкол, протяги­ Для снятия узловых кожных швов анатомичес­ вание лигатуры и ее завязывание. ким пинцетом захватывают узел, оттягивают Различают следующие виды узлов: хирурги­ нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вы­ ческий, простой и морской узел (рис. 129). На тягивают из лигатурного канала в противополож­ кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают ную сторону.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Хирургические инструменты (рис. 130) по их ности тела, остроконечный — для глубоких назначению можно разделить на пять групп: разрезов и проколов.

1) для разъединения тканей: скальпели, но­ Скальпель держат в руке одним из трех спо­ жи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусач­ собов: 1) как смычок, обеспечивая больший ки и др.;

объем движений руки, но меньшую силу;

2) как 2) для остановки кровотечения: кровооста­ столовый нож, что позволяет приложить боль­ навливающие зажимы (типа Кохера, Бильрота, шую силу давления и достичь значительной Холстеда и др.) и лигатурные иглы Купера величины разреза;

3) как писчее перо (см.

и Дешана;

рис. 127).

3) инструменты фиксационные (расширяю­ Для точных и тонких движений хирург дер­ щие и вспомогательные): пинцеты анатомичес­ жит нож в положении писчего пера. В этом кие, хирургические, лапчатые;

тупые и острые положении разрез может быть строго дозирован крюки;

зонды;

большие расширители (зеркала);

как по длине, так и по глубине. В случаях, костные фиксационные щипцы;

если нужна особая осторожность (операция на 4) для соединения тканей иглодержатели ткани мозга, сосудах), движения скальпеля разных систем с колющими и режущими иг­ производят с предельной точностью, придавая лами, инструменты для костного шва;

ему отвесное положение. Положением ножа или 5) инструменты специального назначения, скальпеля «в кулаке» пользуются только при применяемые для разного рода специализиро­ ампутации конечностей.

ванных оперативных вмешательств в офталь­ Не следует резать лезвием скальпеля, направ­ мологии, отоларингологии, нейрохирургии, кар­ ленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез диологии и пульмонологии, гинекологии и ведется по зонду.

урологии (рис. 131).

К режущим инструментам надо отнести так­ 1. Инструменты для разъединения тканей же резекционные ножи, применяемые для раз­ (режущие инструменты). Рассечение тканей реза плотных сухожильных тканей вблизи сус­ производят скальпелем. Различают брюшистый, тавов, и ампутационные ножи, употребляемые остроконечный и прямой скальпели. У первого при удалении конечностей: односторонние — длинная ось проходит по спинке, у второго — для бедра и плеча и двусторонние — для голени по середине ножа, а у последнего — по лезвию. и предплечья.

Брюшистый скальпель применяют для произ­ При рассечении тканей хирург пользуется водства длинных линейных разрезов на поверх- ножницами — прямыми или изогнутыми. Наи более часто употребляют тупоконечные изог­ гические. Зонды пуговчатые применяют для нутые ножницы. Их преимущество состоит в выявления свищевых ходов, инородных тел.

том, что при продвижении вперёд они не ранят Желобоватые зонды часто используют при ткани, так как идут вперед тупыми концами. рассечении фасций, апоневроза (зонд Кохера).

Кроме того, применяются ножницы, у которых 4. Инструменты для соединения тканей. Име­ одна бранша имеет тупой конец, а другая — ются различные системы иглодержателей, раз­ острый. Тупой конец продвигают в глубь ткани, личающихся главным образом устройством а острым режут под контролем глаза. Широко замка. Наиболее широко используют иглодер­ используются тупоконечные ножницы Купера, жатели типа Гегара, Троянова, замок которых изогнутые по плоскости. Их часто используют аналогичен замку кровоостанавливающих зажи­ и как инструмент для тупого расслоения мышц. мов. Иглодержатель Матье используется реже.

Реже, например для рассечения мозговых обо­ Недостатком этого иглодержателя является лочек, употребляются ножницы Рихтера, изог­ быстрая изнашиваемость его замка. Иглы бы­ нутые по ребру под углом. Наконец, для снятия вают прямые и изогнутые. Как те, так и другие марлевых и гипсовых повязок применяются могут быть режущими, колющими, круглыми и специальные перевязочные ножницы Листера, атравматическими. Режущие трехгранные хи­ изогнутые по ребру, с пуговкой на бранше. Су­ рургические иглы с различным радиусом кри­ ществуют ножницы специального назначения: визны применяются для прошивания относи­ глазные, сосудистые и др. тельно плотных тканей (кожа, фасция, мыш­ ца, апоневроз);

колющие иглы, круглые в се­ 2. Кровоостанавливающие инструменты. Кро­ чении, — для соединения стенок полых ор­ воостанавливающие зажимы, прямые или изо­ ганов и тканей, паренхиматозных органов, так гнутые, типа Кохера, Бильрота, Холстеда, от­ как острые края трехгранной иглы могут при­ носятся к наиболее употребляемым и необхо­ вести к повреждениям ткани и негерметичности димым инструментам. Важной частью кровоос­ анастомоза. Атравматические иглы используют, танавливающих зажимов является исправный как правило, для наложения сосудистого шва.

замок, с помощью которого инструмент удержи­ вает ткани не соскакивая с них. Зажимы Ко­ Иглу зажимают концом клюва иглодержателя хера с зубчиками и зажимы Бильрота без зуб­ ближе к ушку так, чтобы /з иглы, считая от чиков захватывают сосуды с окружающими острия, оставались свободными (рис. 132).

тканями. Для остановки кровотечения из не­ При работе без иглодержателя используют больших сосудов желательно применять малые длинные прямые иглы. Иглы различаются по кровоостанавливающие зажимы «москит», за­ ушку. Иглы с обыкновенным ушком, как у жимы Холстеда, захватывающие вместе со портняжных, применяют редко, удобнее иглы стенкой сосуда незначительное количество с двойным механическим ушком, через которое окружающей сосуд ткани. легче провести нить. Лигатуру длиной 15—18 см 3. Фиксационные инструменты. Для расши­ (для узловых швов) или значительно большую рения раны употребляют различного рода крю­ для непрерывных швов вдевают в автомати­ чки: острые, тупые, пластинчатые, одно-, дву- ческое ушко хирургической иглы сверху. Име­ и трехзубые. В тех случаях, когда нет опас­ ются также различные виды игл на ручке. Про­ ности ранения сосудов или повреждения тка­ стейшая из них — игла Дешана. Она упо­ ни, используют острые крючки. При продвиже­ требляется при перевязке сосудов, а также мяг­ нии в глубь ткани и вблизи больших сосудов ких тканей вместе с сосудами. Ее недостат­ применяются тупые, чаще пластинчатые, крюч­ ками являются отсутствие механического ушка ки. Размер и форма выбранных крючков зави­ и трудность вдевания нити. Поэтому при работе сят от длины операционного разреза и харак­ с иглой Дешана лигатура должна быть встав­ тера операционной раны. Для расширения ран лена в ушко заранее. По изгибу игла может брюшной или грудной полости используют быть для правой и левой рук. Более усовер­ ранорасширители различных типов, в частности шенствованной иглой на ручке является игла винтовые. Для захватывания тканей и матери­ Ревердена различных изгиба, величины и фор­ ала употребляют пинцеты, состоящие из двух мы. С ее помощью можно шить без иглодер­ пластинок — ветвей, расходящихся в силу их жателя все ткани.

упругости. Пинцет анатомический, без зубчиков, 5. Инструменты специального назначения.

и лапчатые пинцеты захватывают ткани более Для операций в брюшной полости, кроме обыч­ нежно, а пинцет хирургический, с зубчиками на ных, необходимы специальные расширители ран конце, — более грубо, но удерживает надежнее.

брюшной стенки — зеркала. В зависимости При операциях на мягких тканях, сосудах, от размера и места операции эти расшири­ кишечнике употребляют анатомические пинце­ тели могут быть различными. Наиболее удобны ты, для захватывания более плотных тканей и просты Г-образные крючки. При операциях (апоневроз, сухожилие, края кожи) — хирур­ ниже пупка добавляется еще угловое зеркало.

Для фиксации краев рассеченной брюшины Для введения штифтов, работы с костными применяют зажимы Микулича. долотами, проведения остеотомии и других ма­ Перед вскрытием просвета желудка или киш­ нипуляций употребляют различного вида и ки во избежание вытекания содержимого в формы молотки, преимущественно металличе­ рану используют специальные зажимы (жомы). ские. Для выскабливания костных полостей По устройству и форме желудочно-кишечные применяют костные ложки на ручке различной зажимы делятся на две группы: к первой отно­ величины и формы. Для перепиливания кости сятся зажимы, не повреждающие кишечной используют пилы. Полотно пилы различной стенки (мягкие);

вторую группу составляют ширины можно вставлять в специальную раму желудочно-кишечные зажимы, которые отлича­ (дуговые пилы), причем в хорошо устроенной ются тем, что при захватывании ими стенка раме пила может быть закреплена под любым кишки и желудка раздавливается. Такие зажи­ углом. Более просто устроены пластинчатые пи­ мы поэтому накладывают только на удаляемую лы на ручке (пила-ножовка). Нередко приме­ часть желудка или кишки либо в месте их няют проволочную пилу Джильи — Оливекрона.

пересечения. Желудочные зажимы больше по Ее проводят вокруг кости и в ее кольца вде­ размерам и массивнее кишечных. вают ручки. Кость перепиливают потягивани­ ем пилы в ту и другую сторону. Такие пилы Троакары прямые и изогнутые применяют непрочны и часто рвутся, поэтому всегда сле­ для выведения жидкого содержимого из брюш­ дует иметь их запас. Подобно проволочным ной полости. При кипячении, чтобы троакар применяется и цепочная пила.

не тупился, на его конец надевают наконечник с пуговкой. Для захватывания кости служат секвестраль При операциях на желчных путях дополни­ ные щипцы и костодержатели различных фор­ тельно используются подъемник для удержания мы и вида. Для перекусывания небольших кос­ печени (печеночные зеркала), зонды для ис­ тей, а также для скусывания острых концов следования желчных путей, ложки и особые больших применяются всевозможного вида щипцы для захватывания камней. костные щипцы (кусачки): костные ножницы Костные инструменты многочисленны и раз­ Листона различных размера и изгиба, костные нообразны. Для сдвигания надкостницы и отде­ кусачки Люэра различных величины и изогну­ ления ее от кости применяются различной тости. С их помощью можно удалять кости формы распаторы. Для сдвигания надкостницы черепа, скусывая их края на значительном про­ с ребра используется реберный распатор Дуай­ тяжении. Для пересечения ребер используют ре­ ена. Для поднимания костей употребляются берные ножницы, для пересечения костей чере­ элеваторы с различным изгибом в зависимости па — костные щипцы Дальгрена. При сшивании от их назначения. кости проволокой употребляются перфораторы, Большую группу инструментов составляют дрели и буравчики. Для соединения костей, кро­ костные долота. Они могут быть различных ме проволочного шва, применяют внутрикостные длины, ширины и толщины (большие, средние, штифты различной конструкции и пластинки малые) в зависимости от того, с какой целью с винтами. При проведении проволоки для шва применяются. Долото, заточенное с обеих сто­ применяют особые зонды-проводники. При опе­ рон, употребляется для пересечения кости и на­ рациях на черепе — трепанациях — отверстия зывается остеотомом. Долото может иметь фор­ в черепной кости делают с помощью фрез, руч­ му желоба. ных или с электрическим приводом. Отверстия 130.

Общие хирургические инструменты.

I — режущие инструменты: 1 — скальпель брюшистый;

2 — скальпель остроконечный;

3 — нож резекционный прямой;

4 — нож ампутационный;

5 — ножницы тупоконечные;

6 — ножницы остроконечные;

7 — ножницы Купера;

8 — ножницы Рихтера;

9 — ножницы сосудистые;

II — кровоостанавливающие инструменты: 10, 11 —зажим Кохера прямой и изогнутый;

12, 13 — зажим Бильрота прямой и изогнутый;

14, 15 — зажим „москит" прямой и изогнутый;

16 — диссектор;

17 — сосудистая клемма Блелока;

III — инструменты фиксационные: 18 — пинцет хирургический;

19 — пинцет анатомический;

20 — пинцет лапчатый;

21, 22 — острый и тупой зубчатые крючки;

23 — пластинчатый С-образный крючок Фарабефа;

24 — острый однозубый крючок;

25 — зонд желобоватый;

26 — зонд пуговчатый;

27 — зонд Кохера;

28 — лопаточка Буяльского;

29 — цапка для белья;

30 — корнцанг;

IV — инструменты для соединения тканей: 31 — игла Дешана;

32 — игла Ревердена;

33 — иглодержатель Гегара;

34 — иг­ лодержатель Троянова;

35 — иглодержатель Матье;

36 — иглы колющие;

37 — иглы режущие;

37а — игла прямая;

38 — скобочник Мишеля;

39 — пинцет для снятия скобок;

40 — скобки Мишеля.

131.

Некоторые виды специального хирургического инструментария.

1,2 — распатор прямой и изогнутый Фарабефа;

3 — распатор реберный Дуайена;

4 — элеватор;

5—7 — долота;

8 — остео том;

9 — молотки;

10 — костные ложки;

11 — ретрактор;

12 — пила листовая;

13 — пила дуговая;

14 — проволочная пила Джильи — Оливекрона;

15 — секвестральные щипцы;

16 — костные щипцы Люэра;

17 — костные щипцы Листона;

18 — костные щипцы Дальгрена;

19 — костодержатель;

20 — реберные ножницы Дуайена;

21 — трепан ручной;

22 — фреза шаровидная;

23 — фреза копьевидная;

24 — буравчик;

25 — сверло;

26 — перфоратор;

27 — штифты для остеосинтеза;

28, 29 — металлические пластинки и шурупы для остеосинтеза;

30 — проводник Поленова;

31 — шпатели мозговые;

32 — костный однозубый крючок;

33 — ранорасширитель;

34 — зеркало угловое;

35 — зеркало С-образное;

36 — кишечный жом эластический;

37 — кишечный жом раздавливающий;

38 — зажим Микулича;

39 — жом Пайера;

40 — зеркало печеночное;

41, 42 — троакары прямой и изогнутый;

43 — буж металлический печеночный;

44 — щипцы биопсионные;

45 — щипцы лапчатые;

46 — зеркало пузырное;

47 — зеркало почечное;

48 — зажим Федорова;

49 — щипцы Левковича изогнутые;

50 — щипцы ложечные;

51 — проводники для ретроградного введения катетеров;

52 — бужи уретральные;

53 — цистоскоп;

54 — зеркало прямокишечное;

55 — зажим Люэра;

56 — ректороманоскоп;

57 — аппарат ПКС-25 для сшивания пищевода с киш­ кой или желудком;

58 — аппарат УКЛ-60 большой для ушивания корня легкого;

59 — аппарат НЖК для желудочно-ки­ шечного анастомоза;

60—электродерматом с вращающимся ножом;

61 —аппарат для сшивания кровеносных сосудов;

62 — криозажим;

63 — криопинцет;

64 — установка УРСК-8-Н — ультразвуковой генератор и волноводы для рассечения и соединения тканей.

нием более сложной аппаратуры и совершен­ в черепе просверливают путем вращения фрезы, ствованием хирургического инструментария.

после чего пилу Джильи проводят между от­ Так, появились механизированные инструменты верстиями по проводнику Поленова. Различают для разъединения тканей: электронож, электро­ фрезы копьевидные и шаровидные. Для удер­ трепан, электропила, ультразвуковой и лазерный жания мозга в полости черепа применяют осо­ скальпели, криоскальпель, ультразвуковые фре­ бые крючки-шпатели.

зы и пилы.

Инструментарий, применяемый при операци­ Необходимость совершенствования методов ях на мочевых путях, разнообразен и специ­ взятия крупных лоскутов кожи при пластике фичен. Сюда относятся различные зеркала, ис­ по поводу обширных ожогов привела к созда­ пользуемые при операциях на почках и мочевом нию электродерматомов, пневмодерматомов и пузыре. Для захватывания почечной ножки механизированных дерматомов с ручным приво­ применяются особые кровоостанавливающие дом. Электродерматомы нужны также для заго­ зажимы Федорова. Для извлечения камней из товки и консервации трупной кожи. Для сов­ почек и мочевого пузыря и удаления предста­ ременных полостных операций характерны об­ тельной железы служат всевозможные щипцы.

ширные доступы, в том числе чрезгрудинные, Для расширения мочеиспускательного канала торакоабдоминальные и др., в связи с чем при­ применяют расширители — бужи, для рассече­ менявшиеся ранее простые крючки, лопатки, ния уретры — уретротомы. Для выпускания мочи зеркала уже не могут удовлетворить хирургов.

пользуются различного рода катетерами: твер­ На смену им пришли различные виды механи­ дыми металлическими, полужесткими синтети­ ческих ранорасширителей. Они не только более ческими и мягкими резиновыми. Для осмотра мощные, но и лучше удерживаются в ране, мочевого пузыря употребляют смотровые и в них имеются органоудерживатели, вмон­ катетеризационные цистоскопы, для осмотра тированные устройства для освещения глубоких мочеиспускательного канала — уретроскоп.

участков раны, наконечники для отсоса жидкос­ К инструментам для операций на прямой ки­ ти из раны. Примерами таких конструкций шке относятся различные зеркала, позволяю­ могут служить ранорасширитель мочевого пу­ щие расширить рану. Для захватывания гемор­ зыря, ранорасширитель с оригинальным съем­ роидальных узлов применяются окончатые за­ ным зеркалом для операции на желчных путях, жимы Люэра, для осмотра прямой кишки — самоудерживающееся влагалищное зеркало.

ректоскопы.

Значительным достижением хирургической тех­ Новое в хирургическом оборудовании. Совер­ ники является создание сшивающих полуав­ шенствование техники операций и современный томатов, соединяющих ткани с помощью танта­ уровень хирургии неразрывно связаны с созда ловых скобок, упрощающих выполнение опера­ тивных приемов и улучшающих их исход.

К ним относятся аппараты для наложения гаст роэнтероанастомоза (НЖКА), ушивания куль­ ти бронха (УКБ), ушивания культи желудка (УКЖ), наложения пищеводно-кишечного со­ устья (ПКС).

Применение сшивающих аппаратов, механи­ зирующих хирургический шов, расширило возможности хирургического лечения, улучшило исходы операции, позволило создать ряд новых методов лечения. Первенцем сшивающих аппа­ ратов явился аппарат для циркулярного сши­ вания сосудов конец в конец, разработанный группой отечественных инженеров и врачей.

Позднее было создано около 25 новых моделей сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, ушка сердца, артериального (боталлова) протока, бронха, корня и ткани легкого, пищевода, же­ лудка, кишки, мочевого пузыря, роговицы, твер­ дой мозговой оболочки, костей, аппарата для механической перевязки сосудов.

Среди сшивающих аппаратов наибольшее 132.

распространение получил УКЛ-60. Первона­ Положение иглы в иглодержателе (а) и вдевание чально аппарат использовался для ушивания нитки в иглу (б).

корня легкого целиком, но в настоящее время Из специализированных наборов инструмен­ он применяется не только при всех видах тов следует отметить создание торакальных резекций легких, но и для ушивания органов наборов, куда входят до 60 типоразмеров ин­ желудочно-кишечного тракта и в хирургии струментов, часть из которых новой ориги­ сердца при удалении аневризм.

нальной конструкции. Для остановки крово­ В последнее время разработаны новые модели течения из сосудов мозга, мягких тканей по­ вальвулотомов и расширителей для сердца. С кровов черепа существуют кровоостанавли­ помощью этих инструментов можно расширить вающие зажимы различных типов, ложки суженное фиброзное кольцо, рассечь створки кюретки и т. д. Имеются специальный набор клапанов сердца и одновременно измерить дав­ для церебральной ангиографии, аппараты для ление в полостях сердца до и после ликвидации стереотаксических операций по типу аппаратов порока без дополнительных травматических Купера, Шингеля, Фермана и отечественная прокалываний сердечной стенки. Широкое модель Поленова.

применение нашли в последние годы различные Для акушерско-гинекологической практики конструкции электростимуляторов сердечной из новых инструментов нужно отметить созда­ деятельности, дефибрилляторов.

ние светящихся зеркал, оригинальных щипцов и Для сосудистой хирургии наряду со сшиваю­ скобок Роговина. Кроме того, разработаны са­ щими аппаратами созданы приспособления моудерживающиеся операционные влагалищные Шпунга по типу щипцов, позволяющие накла­ зеркала с держателями для пулевых щипцов, дывать швы на сосуды любого диаметра, инструменты для биопсий и др.

лигатурой при восстановленном кровотоке;

кольца Донецкого;

специальные инструменты В области травматологии созданы поворотная для извлечения эмболов, венэкстрактор, наборы кровать для лечения больных с ожогами, пор­ для транслюмбальной или трансторакальной тативный аппарат для репозиции костных от­ аортографии, сосудистые зажимы, различные ломков, электрогипсорез для снятия гипсовых по форме, размерам и насечкам на губах, повязок, электропилы и электродерматомы, с учетом особенностей строения и расположе­ распылители лекарственных веществ, аппараты ния сосудов. Для гомотрансплантации сосудов для компрессионно-дистракционного остеосин разработаны установки, обеспечивающие лио- теза, аппарат для механического сшивания филизацию и быстрое замораживание сосудов, ключицы, аппараты для сшивания отломков взятых от трупа. трубчатых костей при помощи металлических Важным направлением совершенствования скобок.

хирургической аппаратуры является создание Наряду с этим ведутся поиски клеев для аппаратов с использованием систем искусствен­ склеивания костей и мягких тканей, разрабо­ ного кровообращения. Назначение таких ап­ тан аппарат для ультразвуковой сварки и резки паратов может быть различным: обеспечение костей. В ортопедии созданы искусственные кровообращения в организме при полностью суставы (средние и крупные).

или частично выключенном сердце, при выклю­ За последние годы в хирургическую прак­ ченных сердце и легких, для производства опе­ тику все больше начинают внедряться синте­ раций на сухом сердце, для осуществления тические изделия и изделия из пластмасс. Они автономного искусственного кровообращения в экономичнее, прочнее, удобнее для стерилиза­ конечностях и некоторых внутренних органах ции и обработки.

с целью их консервации перед трансплантацией.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Современные способы обезболивания предус­ ное обезболивание, главный принцип которо­ матривают не только устранение боли, но и го — индивидуальность выбора метода. Аппа­ управление основными функциями организма во ратный управляемый наркоз с релаксантами время операции и в ближайшее время после является наиболее распространенным и одним нее.

из лучших методов современного обезболи­ Анестезиология располагает сложнейшими вания.

методами управления функциями организма: По месту воздействия на нервную систему гипотермией, искусственной гибернацией, уп­ различают следующие виды обезболивания:

равляемой гипотензией и др. 1) местное обезболивание;

2) проводниковую В настоящее время ни один метод обезбо­ анестезию;

3) спинномозговую анестезию;

ливания в чистом виде не применяется и ос­ 4) перидуральную анестезию;

5) общее обез­ новой анестезиологии является комбинирован- боливание.

Местное обезболивание том новокаина позволяет оперировать почти на всех участках человеческого тела. Расход Анестезия смазыванием или орошением. В оф­ 0,25 % раствора новокаина на одну операцию тальмологии, оториноларингологии и урологии может достигать 1,5—3,0 л. Вследствие выте­ широко пользуются этим методом, применяя кания части анестезирующего раствора при раз­ 1 —10 % раствор солянокислого кокаина, 0,25— резе тканей интоксикации обычно не отмечает­ 3 % раствор дикаина, 1—2 % раствор кси ся. Преимуществом этого метода является каина, 5—10 % раствор новокаина.

возможность применения так называемой гид­ Методом смазывания достигается обезболи­ равлической препаровки тканей, осуществляе­ вание при бронхоэзофагоскопии и бронхогра­ мой тугим ползучим инфильтратом, который, фии;

с этой целью применяют 0,5 % раствор раздвигая и разъединяя ткани, облегчает вы­ дикаина или, что значительно безопаснее, деление пораженных органов из окружающих 5—10 % раствор новокаина.

образований и спаек.

В связи с быстрым всасыванием слизи­ Проводниковая анестезия. Метод проводни­ стыми оболочками кокаина, дикаина, ксикаина ковой, или регионарной, анестезии основан на возможны тяжелые осложнения, что требует перерыве проводимости чувствительных нервов особой осторожности при использовании этих на протяжении. Анестезирующий раствор вво­ средств.

дят непосредственно в периневральную клетчат­ Инфильтрационная анестезия. В основе ее ле­ ку. Близость расположения крупных кровенос­ жит пропитывание обезболивающим раствором ных сосудов делает эту анестезию опасной в тканей в области операции. Наиболее часто для связи с возможностью их повреждения. Во из­ местной анестезии применяют 0,25—0,5 % ра­ бежание повреждения кровеносных сосудов створ новокаина;

2 % и 1 % растворы ново­ иглу подводят к месту расположения нервного каина используют для регионарного обезболи­ ствола без шприца: когда игла достигает нерв­ вания.

ного ствола, больной ощущает острую боль. При Местная анестезия длится 1 —1 ' / ч. Ново­ эндоневральном введении 1—2 % раствора каин не обладает кумулятивными свойствами, новокаина анестезия наступает через 3—5 мин, быстро распадается в крови и печени, что поз­ а при введении в периневральное пространст­ воляет при необходимости вводить большие во — через 10—15 мин. В настоящее время количества его без вреда для больного.

проводниковую анестезию широко используют в Инфильтрация тканей производится снаружи стоматологической практике, в частности при внутрь послойно. Вначале тонкой иглой внутри экстракции зубов, а также при операциях на кожно создают «лимонную корочку» на всем пальцах (анестезия по Лукашевич — Оберсту) протяжении кожного разреза. Через анестези­ и как дополнительный метод при инфильтра­ рованную таким путем кожу послойно инфиль­ ционной анестезии (например, при внутригруд трируют ткани в процессе операции. Кроме ных операциях — анестезия симпатического того, раствором новокаина обязательно пропи­ ствола, блуждающего и чревных нервов). Ва­ тывают и боковые стороны оперируемой облас­ риантом проводниковой анестезии является ти, чем блокируют все нервные стволы, подхо­ межреберная анестезия, применяемая главным дящие к операционной ране. Разновидностью образом при переломах ребер, операциях на инфильтрационной анестезии является футляр­ грудной клетке.

ная анестезия (анестезия поперечного сечения Внутрикостная анестезия. Используется чаще конечности), которая с успехом применяется при операциях на конечностях. Конечности при ампутации конечности у ослабленных боль­ придают возвышенное положение, >после чего ных. Инфильтрационный способ анестезии ши­ накладывают жгут, который затягивают до ис­ роко распространен, что объясняется его про­ чезновения пульса в периферических артериях.

стотой, доступностью и эффективностью.

Укороченной бировской иглой с мандреном Местная анестезия по А. В. Вишневскому.

прокалывают ткани и вращательными движени­ Введение раствора новокаина в ткани под зна­ ями продвигают иглу через кортикальный слой чительным давлением обеспечивает непосредст­ кости на 1,0—1,5 см в губчатое вещество.

венный контакт анестезирующего вещества с Подтянув иглу обратно на 0,3—0,5 см, вводят рецепторами и нервными стволами. Это осуще­ 0,25—1—2 % раствор новокаина. Количество но­ ствляется применением большого количества вокаина, места вкола иглы и наложения жгута раствора новокаина, вводимого методом тугого определяются анестезируемой областью. Так, послойного ползучего инфильтрата, распростра­ для анестезии стопы жгут накладывают на ниж­ няющегося по фасциальным и апоневротиче- нюю часть голени, а иглу вкалывают в головку ским футлярам. Хирург попеременно работает плюсневой кости или в пяточную кость, вводя шприцем и скальпелем.

50—60 мл 0,25 % раствора новокаина. Под Способ анестезии тугим ползучим инфильтра­ этим видом обезболивания с успехом произ го иглу продвигают на глубину 2—5 см. При водят операции по поводу остеомиелита, при появлении спинномозговой жидкости к игле переломах, вывихах, ранениях конечностей.

присоединяют шприц с точно отмеренным коли­ Венная и артериальная местная анестезия.

чеством анестезирующего раствора и набирают После наложения на конечность эластического в него 2—5 мл спинномозговой жидкости, ко­ бинта с целью ее обескровливания тотчас выше торую смешивают с анестезирующим раствором.

бинта у верхней границы операционного поля После этого медленно вводят содержимое накладывают жгут. Эластический бинт снимают шприца в субарахноидальное пространство.

и у нижней границы операционного поля на­ При укладывании больного на операционный кладывают второй жгут. В этих пределах от стол нужно следить, чтобы голова была выше сепаровывают артерию или вену и в нее вводят уровня позвоночника, а подбородок был прижат новокаин. Для получения хорошей анестезии к груди. В зависимости от места операции на верхней конечности обычно вводят 50 мл выбирают уровень спинномозговой анестезии.

0,5 % раствора новокаина, на нижней — Так, при всех операциях на промежности и 80—100 мл. Анестезия обычно наступает через 10—15 мин.

Спинномозговая анестезия (рис. 133). Спин­ номозговое обезболивание является одним из видов проводниковой анестезии. Анестезирую­ щий раствор вводят в субарахноидальное прост­ ранство спинного мозга специальной иглой.

Приходя в соприкосновение с корешками спинного мозга, раствор воздействует на них.

В настоящее время для спинномозгового обезболивания применяют новокаин в виде 5 % раствора 1,5—2 мл и совкаин в виде 0,5— 1 % раствора 0,3—1 мл. Доза зависит от сос­ тояния больного и предполагаемой длитель­ ности операции. Больного усаживают поперек стола спиной к врачу;

руки больного — на животе, подбородок прижат к груди. Ноги либо свободно свешиваются, либо под них подстав­ ляют высокий табурет. Больному предлагают максимально согнуть спину (с целью расши­ рения расстояния между остистыми отростками и дужками позвонков). Определить уровень расположения остистого отростка того или ино­ го позвонка не всегда легко, особенно у туч­ ных людей. В этих случаях могут быть исполь­ зованы следующие ориентиры: 1) линия, соеди­ няющая верхние точки гребешков правой и левой подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка;

2) линия, соединяющая нижние углы правой и левой лопаток, проходит через остистый отросток VII грудного позвонка;

3) ости­ стый отросток VII шейного позвонка почти всегда хорошо прощупывается. Пользуясь ука­ 133.

занными ориентирами, можно определить нуж­ Спинномозговая и перидуралъная анестезия.

ный для пункции уровень. Затем в кожу на а — горизонтальный распил позвоночника;

б — сагитталь­ этом уровне между остистыми отростками тон­ ный распил позвоночника.

кой иглой вводят 3—5 мл 5 % раствора ново­ 1 — наружный листок твердой мозговой оболочки;

2 — внутренний листок твердой мозговой оболочки;

3 — пери каина. После этого хирург берет пальцами пра­ дуральное (эпидуральное) пространство;

4 — паутинная вой руки специальную иглу с мандреном, а оболочка;

5 — субдуральное пространство;

6 — субарах­ большим и указательным пальцами левой руки ноидальное пространство;

7 — передний корешок;

8 — зад­ упирается в остистый отросток позвонка на ний корешок;

9 — ganglion spinale;

10 — г. communicans albus;

11 — ganglion sympathicum;

12 — положение иглы при уровне пункции. По верхнему краю пальца иг­ спинномозговой анестезии;

13 — положение иглы при пери лой прокалывают кожу, грудопоясничную фас­ дуральной анестезии;

14 — неправильное положение иглы.

цию, надостистую, межостистую, желтую связки Чувствительный нейрон обозначен прерывистой линией, двигательный — непрерывной, симпатический — волнистой.

и твердую мозговую оболочку. Обычно для это­ в области заднего прохода анестезирующий ра­ 6 см, толщина — не более 1 мм. Иглу вводят створ вводят между L[v и L \ при операциях в ранее намеченное межпозвоночное простран­ v на нижних конечностях, мошонке, гинекологи­ ство на глубину 2 см, затем к игле присоеди­ ческих вмешательствах — между LIU—Liv или няют шприц. Пока конец иглы проходит между Ln—Lin. При операциях на желудке, печени, волокнами межостистой и желтой связок, вве­ почках пункцию следует делать между Di2—Li сти раствор, находящийся в шприце, не уда­ или De—D12. Более высокая спинальная ане­ ется даже при некотором усилии. Попадание стезия представляет значительную опасность, иглы в эпидуральное пространство опреде­ так как дает большое количество осложнений. ляется по ощущению, что игла как бы про­ Проведение спинномозговой анестезии выше валивается в пустоту, а также по свободному уровня XII грудного позвонка опасно. поступлению раствора в это пространство даже при незначительном давлении на поршень Перидуральная анестезия. Анестезирующий шприца;

при этом обратного истечения жидко­ раствор вводят в эпидуральное пространство сти из иглы после ее разъединения со шпри­ между наружным и внутренним листками твер­ цем не происходит.

дой оболочки спинного мозга, где он приходит в соприкосновение с корешками спинного мозга. Следует помнить, что одноразовая доза ди­ Для перидуральной анестезии лучше пользо­ каина, превышающая 5 мл, является токсиче­ ваться раствором дикаина или тримекаина. ской. Поэтому категорически запрещается вво­ Следует помнить о высокой токсичности этих дить в первой порции более 5 мл 0,3 % рас­ препаратов и тщательно соблюдать правила их твора дикаина. Возможным осложнением этого введения. вида анестезии является коллапс.

Для проведения анестезии больного усажи­ При правильном стоянии иглы анестезия до­ вают на операционный стол, как и для спин­ стигается через 10—15 мин. Если анестезия номозговой анестезии. Нащупывают простран­ наступает тотчас после введения раствора, это ство между остистыми отростками позвонков указывает на прокол внутреннего листка твер­ в зависимости от области оперативного вме­ дой мозговой оболочки и попадание в субарах шательства и производят анестезию кожи в ноидальное пространство (т. е. наступление месте укола. спинномозговой анестезии). Резкое снижение Для анестезии необходима игла с хорошо артериального давления или появление тошно­ отшлифованным коротким срезом. Длина иглы ты, рвоты, головной боли также является сиг­ налом к немедленному прекращению введения анестезирующего раствора.

Тело поясничного позвонка.

Глава ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ денные или приобретенные дефекты, требующие По к а з а н и я к операциям на конечностях:

реконструктивных операций, и др.

травма, гнойно-воспалительные процессы, забо­ левания нервов, артерий, вен, опухоли, врож ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ Травма нередко приводит к закрытым (без ной перегородке плеча;

в нижней трети доступ повреждения кожных покровов) или открытым к плечевой кости проходит через промежуток переломам костей. При закрытых переломах, между плечелучевой и плечевой мышцами.

не поддающихся одномоментному сопоставле­ Доступ к костям осуществляется при опера­ нию отломков, или при невозможности иммоби­ ции иссечения (резекции) участка кости, на­ лизации места перелома гипсовой повязкой пример, пораженного злокачественной опу­ применяют с к е л е т н о е в ыт я же н и е холью. При замещении иссеченного участка (рис. 134). Через метафиз сломанной кости кости гомотрансплантатом остеосинтез произ­ с помощью дрели проводят металлическую водится с помощью специальных аппаратов, спицу, которую затем зажимают в специальной позволяющих путем компрессионного соедине­ скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе ния создать постоянное взаимное сдавление шнур подвешивают дозированный груз, обес­ отломков.

печивающий постоянное натяжение. Вместо Ко мп р е с с и о н н ым о с т е о с и н т е спицы можно использовать специальную клем­ з о м называются все виды соединения костей му, концы которой через разрез мягких тканей с помощью металлических конструкций, рез­ доводят до кости и вбивают на глубину 1 — ко увеличивающих устойчивость отломков за 2 см.

счет их сжатия. Эластическое взаимосдавление После этого дуги клеммы прочно закрепляют отломков может быть осуществлено посредст­ винтом. вом наружных фиксирующих аппаратов и при­ Доступ к костям при о с т е о с и н т е з е способлений. За счет пружинных качеств натя­ осуществляется со стороны, свободной от круп­ нутых тонких спиц и деформации их при од­ ных сосудов и нервов. К бедренной кости — номоментном сдавлении отломков компрессия по линии от верхушки большого вертела до постоянна и эластична.

задней трети латерального мыщелка бедра, Один из таких аппаратов — компрессионно разрез ведут через промежуток между m. va­ дистракционный аппарат Илизарова — приме­ stus lateralis и т. biceps femoris, ориентируясь няется при переломах трубчатых костей, лечении по хорошо выраженной латеральной межмы­ ложных суставов, а также при корригирующих шечной перегородке бедра. К большеберцовой остеотомиях длинных трубчатых костей (под кости подходят со стороны ее свободной перед­ вертельные, надмыщелковые), при удлинениях ней поверхности. К малоберцовой кости доступ нижних конечностей, замещении дефектов и осуществляется по линии, проходящей от шей­ артродезах.

ки малоберцовой кости к заднему краю лате­ Операции при остеомиелите — гнойном вос­ ральной лодыжки. Разрез ведут через проме­ палении костей. Эти операции различаются в за­ жуток между трехглавой мышцей голени и висимости от вида его патогенеза (гемато­ малоберцовыми мышцами, ориентируясь по генный, раневой или травматический).

задней межмышечной перегородке голени.

При безуспешности консервативного лечения Доступ к плечевой кости — по латераль­ остеомиелита производятся следующие опе­ ной борозде, по направлению от акромиона рации.

лопатки до латерального надмыщелка плечевой Трепанация костномозговой полости. В диа кости: в верхней трети заходят в дельтовидно- физе кости с помощью трепана просверливают грудную борозду;

в средней трети идут через несколько отверстий диаметром до 1 см, через промежуток между трехглавой и плечевой мыш­ которые гной оттекает из костномозговой поло­ цами, ориентируясь по латеральной межмышеч- сти.

тяжелом общем состоянии больного, если пунк­ ция не дает эффекта, вскрывают поднадкост ничный гнойник путем рассечения надкост­ ницы.

Секвестрэктомия. При хронических остео­ миелитах производят вскрытие костной полости (секвестральной коробки) и удаление образо­ вавшихся костных секвестров. Цель опера­ ции — вскрыть секвестральную коробку, запол­ ненную гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости и расположение секвестров уточняют 134.

с помощью рентгенографии, а при наличии Места, через которые проводят спицу для скелетного свища — посредством фистулографии: через вытяжения.

свищ полость заполняют сергозином, диодо I — большой вертел;

2 — надмыщелки бедра;

3 — бугрис­ ном или другими рентгеноконтрастными веще­ тость большеберцовой кости;

4 — надлодыжечная область;

5 — пяточная кость;

6 — локтевой отросток. ствами.

После удаления содержимого секвестральной полости ее стенки выскабливают и обрабаты­ В случае прорыва гноя в околокостную или вают антибиотиками. Нередко остаточную по­ межмышечную клетчатку образовавшиеся лость в кости пломбируют, чаще всего мы гнойные затеки вскрывают (см. «Операции шечно-фасциальным лоскутом на сосудистой при гнойных процессах на конечностях»). При ножке или используют ауто- и гомоткани.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункции суставов применяются с диагностичес­ ступах к суставам применяют разрезы, форма и кими и лечебными целями. Диагностическую длина которых отличаются большим разнооб­ пункцию производят иглами разного диаметра. разием. Величина и место доступа должны Иногда при диагностической пункции в полость обеспечивать широкий обзор пораженных отде­ сустава вводят рентгеноконтрастный раствор лов сустава. Мышцы, прикрывающие сустав, или воздух, что позволяет на снимке опреде­ разъединяют по ходу их волокон. При необ­ лить состояние костей, хрящей и суставной ходимости пересечения мышц лучше это делать капсулы (артрография, пневмоартрография). в пределах сухожилий, у места прикрепления После анестезии кожи иглу вводят обычно этих мышц к кости;

иногда отделяют сухожилие через смещенный участок кожи, чтобы исклю­ вместе с участком кости. Особую осторожность чить образование сквозного канала, сообщаю­ необходимо соблюдать при вскрытии синовиаль­ щего полость сустава с внешней средой. Содер­ ной оболочки, чтобы не повредить суставной жимое полости сустава берут на бактериологи­ хрящ. С этой целью суставную капсулу берут ческий анализ. Быстрое введение даже толстой в складку, оттягивают ее и рассекают ножни­ иглы проходит, как правило, безболезненно. цами.

В большинстве случаев иглу вкалывают через Дренажные артротомии применяют в тех слу­ предварительно анестезированный участок кожи чаях, когда консервативная терапия гнойного на разгибательной поверхности сустава, где нет воспаления сустава пункциями не привела к из­ крупных сосудов и нервов (рис. 135). лечению. Такую артротомию производят по пра­ Диагностическая пункция может быть пере­ вилам гнойной хирургии: делают не менее двух ведена в лечебную: после удаления воспалитель­ разрезов — апертуру и контрапертуру.

ного экссудата в полость сустава вводят раст­ Резекция сустава. Производится при пораже­ вор новокаина с антибиотиком. Для этого, не нии хрящей и костей сустава. Различают эко­ вынимая иглы, следует заменить шприц, соеди­ номную резекцию, когда удаляют только пора­ ненный с иглой посредством резиновой трубки. женные участки суставных поверхностей;

геми Артротомия — операция вскрытия сустава. резекцию, когда удаляют одну из сочленяю­ Различают артротомию с целью доступа в по­ щихся костей, и полную резекцию сустава.

лость сустава и артротомию как метод дрени­ В зависимости от того, производится или не рования полости сустава. При оперативных до- производится вскрытие суставной капсулы, раз личают внутрикапсульную и внекапсульную ре­ удаления хряща и применения ауто- и гомо зекции. Внекапсульная резекция — иссечение костных штифтов, скрепляющих суставные по­ костных концов, составляющих сустав, за гра­ верхности. При внесуставном артродезе кости ницами прикрепления суставной капсулы, ко­ соединяют костной пластинкой, уложенной по­ торая при этом может остаться невскрытой, что верх невскрытой суставной капсулы.

важно, например, при туберкулезном поражении Артропластика — резекция сустава с после­ сустава. дующим восстановлением его функции. Объем Артродез, или артрориз. Это ортопедические оперативного вмешательства зависит от харак­ операции, цель которых — укрепление так тера сращения суставных поверхностей.

называемых разболтанных суставов. Стабилизи­ При фиброзном анкилозе артропластика не­ рующие сустав операции необходимы в тех слу­ редко состоит из операции артролизиса — рас­ чаях, когда мышцы, например после полиомие­ сечения сращений между суставными поверх­ лита, не в состоянии управлять движениями ностями. В случаях костного анкилоза произ­ сустава. Операции, стабилизирующие сустав, де­ водится остеотомия, причем сочленяющимся лятся на внутрисуставные и внесуставные. При костям придают конгруэнтную форму. Успех внутрисуставных артродезах сращение сустав­ артропластики зависит от качества прокладоч­ ных поверхностей достигается посредством ного материала, препятствующего повторному 135.

Пункция суставов.

а — задняя пункция плечевого сустава;

б — передняя и латеральная пункции плечевого сустава;

в — пункция локте­ вого сустава;

г — пункция лучезапяст ного сустава.

сращению вновь образованных суставных по­ Операции на плечевом суставе верхностей. В качестве прокладок испытаны Пункция. Эту операцию производят в положе­ многие биологические и аллопластические ма­ нии больного лежа на здоровом боку или сидя.

териалы, но до сих пор еще не удалось подоб­ Пункция плечевого сустава может быть произ­ рать полноценного заменителя живого хряща.

ведена спереди, снаружи и сзади. Спереди Наилучшие функциональные результаты при Плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по артропластических резекциях суставов получе­ клювовидному отростку, который пальпируется ны при использовании аутотканей больного:

на 3 см книзу от акромиального конца клю­ широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов чицы. Иглу вкалывают непосредственно под кожи и др. В случае применения консервиро­ отростком и проводят вглубь на 3—4 см между ванных гомотканей достигаемые функциональ­ ним и головкой плечевой кости. При пункции ные результаты хуже, чем при аутопластике.

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наи­ Техника фиксации прокладочного материала более выпуклой части акромиального отростка различна. Прокладки в виде гомохрящевых, во фронтальной плоскости через толщу дельто­ акрилатовых или металлических колпачков видной мышцы. При пункции плечевого сустава укрепляют с помощью интрамедуллярных стер­ сзади иглу вводят книзу от акромиального жней. В этих случаях артропластическая резек­ отростка, между задним краем дельтовидной ция приближается к операции замещения ре­ мышцы и нижним краем надостной мышцы зецированного сустава эндопротезом.

перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Пересадка и замещение суставов. При этих Артротомия плечевого сустава при гнойном операциях применяют консервированные гомо артрите. Те х н и к а п е р е д н е й а рт ро­ трансплантаты или искусственные металличес­ т омии (рис. 136): положение больного на кие суставы. При использовании гомотранс спине с приведенной и ротированной кнаружи плантатов сохраняются нормальные взаимоот­ рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки ношения тканей и даже суставного хряща, и фасции проводят книзу от переднего края что имеет большое значение для восстановления акромиона на 6—8 см. Обнажают и разде­ функции.

ляют по ходу волокон дельтовидную мышцу:

В последние годы получает распространение обнажается сухожилие длинной головки двугла­ операция замещения резецированных суставов вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber титанокобальтовыми эндопротезами суставов cularis. Фиброзное влагалище, прикрывающее конструкции К. М. Сиваша, которые не вызы­ сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем вают осложнений, зависящих от «усталости вскрывают по желобоватому зонду, после чего металла» и электролитических явлений. При­ сухожилие длинной головки двуглавой мышцы меняемый для эндопротеза материал не вызы­ плеча оттягивают в сторону. Затем вскрывают вает реакции в окружающих тканях.

136.

Доступ к плечевому суставу.

а — линия разреза при переднем досту­ пе к плечевому суставу;

б — резекция головки плечевой кости.

дения под углом 70—80° и положении откло­ ножницами взятую в складку капсулу сустава.

нения кпереди под углом 30°.

Одна передняя артротомия не обеспечивает достаточного оттока гноя из полости сустава, Операции на локтевом суставе поэтому в большинстве случаев необходима одновременная задняя артротомия плечевого Пункция. Эту операцию производят сзади или сустава. Те х н и к а опе ра ции: положение сзади и снаружи в положении больного на здо­ больного на здоровом боку. Корнцангом, введен­ ровом боку или сидя. Сзади пункцию произ­ ным в передний разрез, выпячивают ткани водят при руке, согнутой в локтевом суставе на задней поверхности плечевого сустава. Раз­ под углом 135°;

иглу вкалывают над верхушкой рез кожи, подкожной клетчатки и поверхност­ локтевого отростка и направляют вперед. Сзади ной фасции производят сверху вниз от заднего снаружи иглу вкалывают книзу от латераль­ края акромиона над выпячивающимся корнцан­ ного надмыщелка плечевой кости и кнаружи гом. Дельтовидную мышцу разделяют по ходу от локтевого отростка локтевой кости и прони­ ее волокон, обнажая надостную, подостную и кают в сустав непосредственно выше головки малую круглую мышцы, имеющие поперечное лучевой кости.

направление. Поэтому далее поперечным разре­ Артротомия по Войно-Ясенецкому. При гной­ зом разделяют две последние мышцы — под­ ном артрите локтевого сустава производят три остную и малую круглую и над концом корн­ продольных разреза: два передних и один зад цанга вскрывают капсулу плечевого сустава.

ненаружный. Продольный разрез длиной 3— Корнцангом захватывают дренажную трубку, 4 см делают через все слои до суставной имеющую боковые отверстия, и протягивают ее сумки на 1 см кпереди от медиального над­ в полость сустава. В переднем разрезе при не­ мыщелка плечевой кости. Сумку отсекают у обходимости на несколько дней оставляют мар­ места прикрепления ее к блоку плечевой кости.

левый тампон, пропитанный раствором антибио­ Через этот разрез (фронтально через полость тика.

сустава) на наружную сторону проводят корн­ Резекция плечевого сустава. Положение боль­ цанг и над ним делают второй продольный ного на спине с отведенной на приставной разрез длиной 3—4 см через все слои, включая столик рукой. Те х н и к а о п е р а ц и и из суставную капсулу. Лучевой нерв, лежащий на п е р е д н е г о дос т упа : разрез кожи, под­ суставной капсуле плечелучевого сустава, рас­ кожной клетчатки и поверхностной фасции по полагается на 1 см кпереди и кнутри от наруж­ sulcus deltoideopectoralis на 10—12 см книзу ного разреза. Задний разрез проводят послойно от клювовидного отростка. Обнажают и отво­ в продольном направлении кнаружи от локте­ дят кнутри v. cephalica. По желобоватому зонду вого отростка, ближе к наружному надмыщелку рассекают фасцию над промежутком между плечевой кости. Дренажную трубку через него дельтовидной и большой грудной мышцами, ко­ вводят в поперечном направлении к заднемеди торые разводят. Ротируя руку кнутри, находят альному отделу полости локтевого сустава.

межбугорковую борозду, по желобоватому зон­ Резекция локтевого сустава. Положение боль­ ду разрезают прикрывающую ее одноименную ного на спине: рука отведена и согнута в лок­ связку и влагалище сухожилия длинной головки тевом суставе под углом 135°.

двуглавой мышцы, после чего сухожилие от­ Те х н и к а р е з е к ц и и по Кохе ру:

тягивают кнутри. Суставную сумку вскрывают разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по ходу сухожилия и отсекают от анатомиче­ производят по линии, идущей по наружной сто­ ской шейки плечевой кости. Ротируя плечо роне плеча от точки на 3—4 см выше лате­ еще более кнутри, выводят в рану большой рального надмыщелка, затем по наружнозадней бугорок плечевой кости, сбивают его долотом поверхности предплечья до головки лучевой вместе с прикрепляющимися здесь надостной, кости и далее к локтевой кости. На плече раз­ подостной и малой круглой мышцами. Затем ро­ двигают трехглавую и плечелучевую (с лучевыми тируют плечо кнаружи, выводят в рану малый разгибателями кисти) мышцы. Ниже проникают бугорок плечевой кости и сбивают его долотом через щель между локтевым разгибателем кис­ вместе с прикрепляющейся здесь подлопаточ­ ти и локтевой мышцей вдоль заднего края лок­ ной мышцей. После этого, вывихнув в рану тевой кости на 6—7 см ниже ее локтевого головку плечевой кости, отпиливают ее пилой отростка. Распатором отделяют прикрепление Джильи, ножницами удаляют остатки поражен­ мышц от плечевой и лучевой костей, долотом ной суставной сумки, кусачками — измененные сбивают локтевой отросток с прикреплением участки суставной впадины лопатки. Конец пле­ трехглавой мышцы, после чего рассекают на­ чевой кости сопоставляют с суставной впадиной ружную боковую и кольцевую лучевую связки, лопатки и рану послойно ушивают. Руку фик­ отделяют суставную капсулу и мягкие ткани от сируют гипсовой повязкой в положении отве­ суставных концов костей. Вывихнутые в рану суставные концы плечевой и лучевой костей не, рука отведена, кисть пронирована и уме­ отпиливают (рис. 137). Концы костей сопостав­ ренно согнута.

ляют, рану послойно зашивают;

на руку на­ Артротомия по Лангенбеку, Разрез кожи, кладывают гипсовую повязку в положении сги­ подкожной клетчатки и поверхностной фасции бания в локтевом суставе под углом 100°. производят вдоль лучевой кости на тыльной Те х н и к а р е з е к ц и и по Ла нг е нб е - поверхности начиная от середины II пястной к у: задний продольный разрез кожи, подкож­ кости и на 2—3 см выше линии лучезапястного ной клетчатки и фасции начинают на 4—5 см сустава. По желобоватому зонду рассекают выше линии надмыщелков плечевой кости и, retinaculum mm. extensorum — вскрывают переходя на верхнюю треть предплечья, обна­ костно-фиброзные каналы сухожилий длинного жают локтевой отросток. Поднадкостнично сби­ разгибателя большого пальца и разгибателя вают его долотом вместе с сухожилием трех­ указательного пальца. Обнаженные сухожилия главой мышцы плеча;

поднадкостнично сбивают разводят. Суставную капсулу оттягивают в и внутренний надмыщелок плечевой кости. складку и вскрывают.

При полном сгибании в локтевом суставе ста­ Артротомия по Кохеру. Разрез кожи, под­ новятся доступными для опиливания суставные кожной клетчатки и поверхностной фасции концы плечевой, локтевой и лучевой костей. производят на тыле сустава от середины V При опиливании им придают конгруэнтную пястной кости через середину запястья на 2— форму. 3 см выше лучезапястного сустава. По желобо­ Концы костей сближают, руку сгибают в лок­ ватому зонду вскрывают костно-фиброзные ка­ те под углом 100°, рану послойно зашивают, налы сухожилий разгибателя V пальца и локте­ конечность фиксируют гипсовой повязкой. вого разгибателя кисти. Сухожилия разводят в стороны, суставную капсулу оттягивают в складку и вскрывают. Кисть иммобилизуют Операции на лучезапястном суставе в положении сгибания под углом 20°. В полость Пункция. На пронированной кисти иглу вкалы­ лучезапястного сустава вводят полоски перча­ вают с тыльно-лучевой стороны в точке пере­ точной резины. Дя лучшего дренирования луче­ сечения линии, соединяющей шиловидные от­ запястного сустава при гнойном его воспа­ ростки, с линией, являющейся продолжением лении показана частичная резекция костей про­ II пястной кости. ксимального ряда запястья.

Артротомия при гнойном воспалении лучеза- Резекция лучезапястного сустава. Разрезы пястного сустава. Положение больного на спи- мягких тканей на тыле те же, что и при дрени­ ровании сустава;

лишь на предплечье разрезы продолжаются еще на 2—3 см выше. Вскрыв суставную капсулу, постепенно распатором и резекционным ножом скелетируют удаляемые кости, освобождая их от капсулы, связок и прикрепления сухожилий. Затем скелетирован ные кости вывихивают в рану и резецируют с помощью кусачек, пилы Джильи и острой ложечки. Кисть фиксируют в полусогнутом по­ ложении. Рану послойно зашивают.

Операции на тазобедренном суставе Пункция. Тазобедренный сустав чаще пункти­ руют спереди в положении больного на спине.

Иглу вкалывают строго в переднезаднем на­ правлении в точку, находящуюся посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедра к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол произ­ водят кнаружи от прощупываемого пульса бед­ ренной артерии, у внутреннего края портняж­ ной мышцы. При пункции сустава снаружи иглу 137.

вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной Наружный доступ к локтевому суставу.

и ротированной кнутри конечности.

1 — m. triceps brachii;

2 — т. brachioradialis;

3 — capitulum radii;

4 — capitulum humeri.

При гнойном воспалении тазобедренного сус тава (гнойный коксит) артротомия не создает ной мышц. Продольным заднемедиальным раз­ достаточного оттока экссудата. Поэтому в тя­ резом над выпячивающимся зондом вскрывают желых случаях гнойного коксита применяется послойно задний верхний медиальный заворот резекция головки бедренной кости. коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава. Положение Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— больного на здоровом боку, оперируемая конеч­ 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, ность слегка согнута. являющейся продолжением малой берцовой ко­ Резекция по Лангенбеку. Производят послой­ сти, с горизонталью, проведенной через верхуш­ ный разрез мягких тканей от середины рас­ ку надколенника: обнажается промежуток меж­ стояния между задней верхней подвздошной ду малоберцовой коллатеральной связкой и остью и верхушкой большого вертела к заднему сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторож­ этот промежуток проникают к латеральной но рассекают собственную фасцию, тупым ин­ головке икроножной мышцы и, разделив тупым струментом разъединяют волокна большой яго­ инструментом ее пучки, обнажают суставную дичной мышцы и подходят к промежутку между капсулу, которую оттягивают в складку и средней ягодичной и грушевидной мышцами, вскрывают.

через который проникают к капсуле тазобед­ Для предупреждения преждевременного за­ ренного сустава. Т-образным разрезом вскры­ крытия артротомических разрезов края сумки вают капсулу сустава, обнажают шейку бед­ могут быть подшиты к коже (рис. 139).

ренной кости и поворотом бедра кнутри соз­ Резекция коленного сустава. Положение дают условия для рассечения связки головки больного на спине, нога согнута под прямым бедра, натянутой между головкой и вертлужной углом.

впадиной. После этого удается, ротируя конеч­ Резекция сустава по Текстору. Дугообразным ность кнаружи, вывихнуть головку бедренной разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверх­ кости. Измененную часть головки отпиливают ностной фасции на передней поверхности ко­ пилой Джильи, а пораженные участки вертлуж­ ленного сустава соединяют задние края внут­ ной впадины удаляют кусачками, острой лож­ реннего и наружного мыщелков бедра, проходя кой, сбивают долотом. После резекции вправ­ на 1 см ниже бугристости большеберцовой ляют остатки головки (или шейки) бедра в кости. Выше бугристости обнажают и поперечно вертлужную впадину и сшивают края разреза рассекают связку надколенника, вскрывают кап­ суставной капсулы. Рану послойно зашивают, сулу сустава и лоскут мягких тканей с надко­ конечность фиксируют в гипсовой повязке в ленником отворачивают кверху: обнажаются положении отведения под углом 10е и сгибания все кости, образующие коленный сустав. Изме­ бедра под углом 160—170".

ненные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой.

Операции на коленном суставе Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые вы­ Пункция. Производят пункцию на уровне осно­ пускники. Конечность фиксируют в положении вания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри меж­ ду задней поверхностью надколенника и эпифи­ зом бедра (рис. 138).

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными раз­ резами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отсту­ пив от него на 1—2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на про­ тяжении всего кожного разреза.

Из медиального парапателлярного разреза 138.

проводят назад через верхний медиальный бо­ Пункция коленного сустава.

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпя­ а — места пункции верхних и нижних заворотов сумки чивают суставную сумку в промежутке между коленного сустава;

б — техника пункции верхнего наруж­ ного заворота.

сухожилиями большой приводящей и портняж­ небольшого сгибания в коленном суставе и от­ ранной костью и наружной лодыжкой. Оттяну­ ведения в тазобедренном суставе. тую в складку капсулу вскрывают ножницами.

В обоих передних разрезах оставляют дренаж­ ные трубки, обернутые марлевыми тампонами, Операции на голеностопном суставе смоченными раствором антибиотика.

Пункция. Эту операцию производят спереди, Заднемедиальный разрез кожи, подкожной лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают клетчатки и поверхностной фасции проводят перпендикулярно к коже в щель между таран­ позади внутренней лодыжки на протяжении 6— ной костью и лодыжкой. Точка пункции рас­ 8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. По­ положена на 2 см выше верхушки лодыжки, следнюю вскрывают по желобоватому зонду;

на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции сосудисто-нервный пучок (задние большеберцо у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точ­ вые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают ку, расположенную на 1 см выше верхушки тупым крючком кпереди. В промежутке между лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней сухожилиями длинных сгибателей пальцев и поверхности. При выпоте в суставе места пунк­ большого пальца захватывают и вскрывают на ции определяются по предлодыжковым вали­ уровне щели голеностопного сустава суставную кам. капсулу. В этот разрез вводят в поперечном Артротомия по Войно-Ясенецкому. Сустав направлении дренажную трубку вплоть до лате­ вскрывают тремя отдельными разрезами. Поло­ ральной лодыжки. Стопу сгибают под углом жение больного на спине. 90—100°, конечность иммобилизуют.

Переднемедиальный разрез длиной 3—4 см Резекция голеностопного сустава по Кохеру.

проводят продольно впереди наружного края Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверх­ внутренней лодыжки. По желобоватому зонду ностной фасции начинают на 9—10 см выше рассекают retinaculum mm. extensorum superius наружной лодыжки и на 1 см кзади от мало­ кнутри от костно-фиброзного канала передней берцовой кости, сгибают наружную лодыжку и большеберцовой мышцы, затем вскрывают оття­ ведут разрез до бугристости V плюсневой кости, нутую в складку суставную капсулу. обнажают retinaculi mm. peronaeorum superius et inferius. По желобоватому зонду вскрывают Переднелатеральный разрез длиной 3 — 4 см влагалища длинной и короткой малоберцовых проводят продольно кнаружи от сухожилия мышц, сухожилия их оттягивают кпереди. Под длинного разгибателя пальцев, по желобоватому надкостнично отделяют прикрепление суставной зонду рассекают retinaculum mm. extensorum капсулы от передней поверхности таранной и superius соответственно промежутку между та­ 139.

Артротомия коленного сустава.

а — дренирование сустава двусто­ ронним парапателлярным разрезом с кожно-сумочными швами;

б — раз­ рез Текстора для расширенной ар­ тротомии;

в — показан вскрытый разрезами Текстора сустав, надко­ ленник крючком оттянут кверху.

большеберцовой костей, мягкие ткани оттяги­ отклоняя стопу кнаружи, вывихивают в рану та­ вают кпереди, затем таким же образом поднад ранную кость, которую в зависимости от сте­ костнично отделяют мягкие ткани от задней по­ пени ее поражения удаляют частично или пол­ верхности большеберцовой кости. Сильно роти­ ностью. Полное удаление таранной кости носит руя стопу кнаружи, натягивают и рассекают название астралэктомии. Рану зашивают по­ связки, идущие от наружной лодыжки к пяточ­ слойно. Конечность иммобилизируют в положе­ ной и таранной костям;

затем, еще более нии с согнутой стопой под углом 100—110°.

ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ И СУХОЖИЛИЯХ Мышцы редко бывают объектами оперативного Пересадка мышц и сухожилий — вмешательства.

миотенопластика Чаще через слои мышц осуществляются до­ Пересадка мышц и сухожилий предпринима­ ступы к костям, сосудам и нервам, причем мы­ ется в связи с параличом функционально шечные пучки разъединяют обычно по ходу важных мышц вследствие повреждения пери­ волокон. Пересечение мышцы сопровождается ферических нервов или перенесенного полио­ сильным кровотечением, а пересеченные концы миелита. При миотенопластике к месту фик­ ее расходятся на значительное расстояние.

сации парализованной мышцы перемещают су­ Разъединенные по ходу волокон мышцы хожилие функционально полноценной мышцы.

обычно не сшивают, кровотечение при этом При этом соблюдают условия рационального незначительное. Концы пересеченной мышцы размещения этой мышцы, так как пересажен­ сшивают П-образными узловыми или матрац­ ная мышца может быть ослаблена в ходе ее ными непрерывными швами.

перемещения, если хирург не сумеет избежать При наложении швов через поперечно или перегиба мышцы или ее сухожилия. Тщательно косо рассеченные мышцы для прочности швов выбирают способ проведения пересаживаемой иглу проводят также через фасциальный фут­ мышцы и сухожилия к новому месту фиксации:

ляр мышцы. Для сшивания мышечной ткани через подкожную жировую клетчатку или через используется кетгут;

фасции соединяют кетгу­ синовиальное влагалище парализованной мыш­ том или синтетическими нитями.

цы.

Последние накладывают на края разреза апо­ невроза.

Шов сухожилий, tenoraphia Рассечение сухожилий, tenotomia Техника сухожильных швов представляет боль­ По к а з а н и я : сгибательные контрактуры и шие трудности, так как наложенные на концы как первый этап операции при удлинении сухо­ сухожилия лигатуры нередко прорезаются, жилий. Тенотомия может быть закрытой (без расщепляя их. При захвате в шов большого предварительного разреза кожи тенотомом) и числа сухожильных волокон нарушается их открытой, когда сухожилия рассекают под кон­ кровоснабжение, а расположение узлов лигатур тролем глаза. Закрытая тенотомия показана на поверхности сухожилий нарушает их сколь­ при рассечении ахиллова сухожилия и произ­ жение.

водится тенотомом в косом или поперечном По к а з а н и е м к наложению шва на сухо­ направлении. Сделанные насечки позволяют жилия чаще всего является травма. В зависи­ удлинить сухожилие и исправить положение мости от сроков оперативного вмешательства стопы при так называемой конской стопе. Рас­ различают первичный, вторичный ранний и вто­ положением насечек при варусной деформации ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо­ стопы на медиальном крае, а при вальгусной — вой срок после травмы может быть продлен на латеральном крае сухожилия удается не под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще только удлинить сухожилие, но и перераспреде­ можно наложить первичный сухожильный шов.

лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточ­ Первичный шов нельзя накладывать в сильно ную кость. Чаще используется открытая тено­ загрязненной ране и при большом дефекте су­ томия.

хожилия. В последнем случае чрезмерное натя­ Z-образно рассеченное в сагиттальной или жение сшитого сухожилия приведет к ограни­ фронтальной плоскости ахиллово сухожилие за­ чению его функции.

тем сшивают при резком подошвенном разги­ Вторичный ранний сухожильный шов накла­ бании (тыльном сгибании) стопы. В таком по­ дывают при заживлении раны первичным натя­ ложении резкой гиперкоррекции конечность жением через 2—3 нед после травмы.

фиксируют гипсовой повязкой.

Вторичный поздний сухожильный шов накла жилий другим способом: оба конца на 1 см от дывают после заживления раны вторичным среза связывают толстой шелковой лигатурой натяжением. При этом в большинстве случаев так, чтобы она не соскочила. Затем концы в отдаленные сроки производят тенопластику сухожилий сближают, соединяют боковыми другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, швами, которые проводят проксимальнее лига­ например, при наложении вторичного сухо­ туры на центральном конце и дистальнее жильного шва на сгибатели пальцев дефект в лигатуры на периферическом конце.

сухожилии глубокого сгибателя замещают на месте участком сухожилия поверхностного сги­ бателя или сухожилием длинной ладонной Шов сухожилий, расположенных мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия в синовиальных влагалищах длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос­ П-образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов кута из широкой фасции бедра.

накладывают одной длинной лигатурой, которой При сшивании сухожилий необходимы бе­ вначале прошивают периферический конец режное отношение к тканям и строжайшее сухожилия в поперечном направлении. В местах соблюдение асептики. Синовиальная оболочка выхода лигатуры прошивают сухожилие про­ сухожильных влагалищ легко травмируется, са­ дольно так, чтобы нити вышли на торце пери­ мо сухожилие разволокняется. По ходу опера­ ферического конца. Затем лигатуры проводят ции во избежание высыхания сухожилия перио­ продольно с торца центрального конца сухо­ дически орошают изотоническим раствором жилия и выводят на боковую поверхность.

хлорида натрия.

Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Швом Шов сухожилий, расположенных Ланге хорошо адаптируются концы сухожилий, вне синовиальных влагалищ однако узел размещается на поверхности сухо­ жилия, что мешает его скольжению.

При первичной обработке раны концы разор­ ванного сухожилия захватывают тонкими пин­ 8-Образный шов Кюнео. Этот шов наклады­ цетами и экономно отсекают до появления вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон­ нормальной волокнистой структуры. Прокси­ цы одной лигатуры. Прошив центральный конец мальный, связанный с мышцей конец сухо­ в поперечном направлении на 2 см от среза жилия обычно значительно смещается вслед­ сухожилия, далее последовательно прокалывают ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас­ его косо так, что один стежок препятствует секая край раны в продольном направлении разволокнению сухожилия другой иглой. Иг­ над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия лы выкалывают через центр среза цент­ заводят друг за друга и сшивают боковыми рального конца. Таким же образом проши­ швами, которыми одновременно соединяют оба вают с выколом игл на срезе периферический конца и сдавливают сухожилие, не давая ему конец сухожилия. Концы лигатур связывают разволокниться. Можно соединить концы сухо- между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению.

При восстановлении целостности сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубо­ кого сгибателей заполняют синовиальные влага­ лища, располагаясь в тесных костно-фиброзных каналах, целостность которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального вла­ галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги­ бателей пальцев на ладонной поверхности уда­ ется соединить только одно из находящихся в канале сухожилий — сухожилие глубокого сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замеще­ ния дефекта.

140.

Концы сухожилий сгибателей сшивают очень Сухожильные швы.

тонким прочным шелком, капроновыми, лав­ а — Ланге;

б — Кюнео;

в — Блоха и Бонне;

г — Казакова.

сановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры вторую проволоку, за которую поперечный шов не расслаивали концы сухожилий, на прокси­ может быть извлечен из сухожилия после того, мальный конец сухожилия, обычно ускользаю­ как прочно срастутся его концы. С помощью щий от места ранения на несколько санти­ двух прямых игл проксимальный конец проши­ метров, накладывают временный проволочный вают проволокой крест-накрест и выводят шов Беннела. Им проксимальный конец сухо­ концы ее на срезе сухожилия. Периферический жилия подтягивают до полной адаптации кон­ конец сухожилия через середину его среза цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов прошивают обоими концами проволоки про­ по Беннелу накладывают на участок сухожилия, дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от не заключенный в синовиальное влагалище, уровня наложения шва на сухожилие: если его и выводят через кожу, связывая концы этого сшивают в проксимальной части, концы прово­ шва над пуговицей, чтобы проволока не давила локи выводят через кожу и связывают над на кожу ладони. После сращения сухожилия пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон­ этот временный шов удаляют. Для удержания цы проволоки выводят через ноготь. Натянув хорошо адаптированных концов сухожилия концы проволоки до полной адаптации срезов достаточно соединить их до соприкосновения сшиваемого сухожилия, их продевают через от­ одним узловым швом тонкой капроновой нитью. верстия в пуговице и связывают над ней. Про­ Этапы операции сшивания сухожилия сгиба­ волоку, с помощью которой будет удален шов телей пальцев по Беннелу. Тонкой танталовой сухожилия после прочного его сращения, также проволокой поперечно прошивают проксималь­ выводят через кожу и закрепляют на пуговице.

ный конец сухожилия. Под этот шов подводят Кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо­ и боковые ветви. Накладывают сосудистые вой связки для введения контрастного вещества зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви (целиако-, мезентерико- и Сшиваемые концы после иссечения поврежден­ ренография) по методу Сельдингера производят ных участков соединяют тремя П-образными иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через швами-держалками, при растягивании которых просвет находящейся в артерии иглы вначале соединяемые края сосуда выворачиваются.

вводят проводник, затем иглу извлекают и В результате происходит плотное сопоставление вместо нее на проводник нанизывают полиэти­ интимы с интимой;

окружности сосуда на месте леновый катетер с наружным диаметром 1,2— шва придают треугольную форму. Предвари­ 1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви­ тельно тщательно срезают адвентицию, осво­ гают по бедренной артерии, подвздошным бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы, артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее проводник удаляют, а к катетеру присоединяют в просвет. Просвет промывают изотоническим шприц с контрастным веществом. раствором хлорида натрия. Ассистент натяги­ вает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который под­ Сосудистый шов хватывает сшиваемые края тонким пинцетом Боковой шов артерии. Показание — ранение и прошивает их, ассистент же натягивает шью­ менее трети окружности артерии. Сосуд вы­ щую лигатуру, не давая распускаться уже на­ деляют из паравазальной клетчатки и накла­ ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши­ дывают сосудистые зажимы выше и ниже места вать одну грань, связывают лигатуру с одним из ранения. После иссечения поврежденных краев концов держалки, следя, чтобы при этом не раны сосуда в поперечном направлении накла­ был стянут или гофрирован наложенный непре­ дывают через все слои сосудистой стенки узло­ рывный шов. Аналогичным способом наклады­ вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм вают непрерывные швы на две другие грани.

один от другого. При кровотечении между Перед завязыванием последнего стежка слегка швами линию швов прикрывают лоскутом соб­ приоткрывают дистально наложенный сосудис­ ственной фасции или вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Завязав последний узел, полностью открывают Показания: обширные повреждения сосуда дистальный сосудистый зажим, кровоточащие вплоть до полного пересечения его. Выде­ участки сосудистого шва прижимают тампоном ляют ствол артерии, не повреждая адвентиции, на несколько минут и кровотечение, как пра вило, останавливается. Если кровотечение не Операции при непроходимости сосудов прекращается, накладывают дополнительные Причиной обтурации артерий чаще всего быва­ швы.

ют эмболы и тромбы, развивающиеся сегмен Циркулярный шов по Морозовой. Техника тарно или диффузно в зависимости от харак­ та же, что и при описанной выше операции.

тера патологического процесса в сосуде.

Отличие в том, что накладывают два шва-дер­ Существуют паллиативные и радикальные ме­ жалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, тоды хирургического лечения эмболии артерий.

которой начинают сшивать первую грань окруж­ Паллиативные способы удаления эмболов — ности сосуда.

эмболэктомии — также разделяются на две Шов Карреля — Морозовой имеет тот недоста­ группы: прямые и непрямые эмболэктомии. При ток, что непрерывная лигатура создает неподат­ прямой эмболэктомии артерию обнажают и ливое кольцо. Некоторые из стежков этой лига­ вскрывают непосредственно над местом пораже­ туры могут выступать в просвет сосуда или ния. Через продольный (чаще) или поперечный не обеспечивать достаточной его герметизации.

разрез стенки артерии эмбол может быть уда­ Более надежно шовные нити изолируются от лен различными способами. Небольшой эмбол просвета при инвагинационных сосудистых «выдавливают» в разрез артерии пальцами.

швах, когда вывернутый интимой наружу цен­ Можно снять сосудистый зажим, которым на тральный конец сосуда вворачивают в просвет время операции перекрывают кровоток в арте­ периферического конца сшиваемого сосуда и рии проксимальнее места ее вскрытия, и тогда укрепляют несколькими узловыми швами. Вы­ эмбол начинает «рождаться» и выбрасывается ворачиваемый конец сосуда можно фиксировать струей крови. Наконец, ломкий тромб, который на шипах металлического кольца, на которые не удается извлечь потягиванием окончатыми затем натягивают периферический конец сосуда щипцами, приходится удалять специальным (способ Донецкого). Существуют и другие ме­ зондом, кюреткой или тупыми металлическими тоды инвагинационных швов.

ложечками. Дефект в стенке артерии после Недостатками инвагинационных швов явля­ удаления тромба замещают заплатой из пласти­ ются сужение просвета на месте шва, а также ческого материала или из стенки вены, взятой необходимость мобилизовать сшиваемый сосуд у того же больного. При непрямой (ретро­ на большем протяжении, чем при наложении градной) эмболэктомии тромб из труднодоступ­ обвивных сосудистых швов.

ной артерии удаляют через поверхностно рас­ Недостатки, свойственные ручным способам положенную артерию.

сосудистого шва, сведены к минимуму при ме­ При непрямой ретроградной эмболэктомии ханическом сшивании сосудов, для чего в применяют специальные катетеры с надувными стране впервые в мире был создан специаль­ баллонами на конце (катетер Фогарти). После ный сосудосшивающий аппарат. Он состоит из того как катетер проведен за эмбол, баллон двух частей — скрепочной и упорной, а также надувают, при потягивании катетера баллон из сосудистых зажимов. Пережав сосуд, концы приближает к разрезу поверхностной артерии его пропускают через кольца скрепочной и тромб, находившийся в глубокой артерии. Су­ упорной частей аппарата и разбортовывают на ществует также методика ретроградной вакуум них. Соединяют обе части, сопоставляют раз­ экстракции тромба.

бортованные концы сосуда и, нажимая на за­ Другая группа хирургических вмешательств твор аппарата, прошивают концы сосуда танта­ при окклюзии магистральных артерий конечно ловыми скрепками.

141.

Техника сосудистого шва по Каррелю.

а — края сосуда сближены тремя фиксацион­ ными швами;

б — сшивание сосуда непрерыв­ ным швом;

в — сшивание сосуда узловыми швами.

применяться в инфицированной ране в связи стей основана на воздействии на симпатиче­ со свойством коллагена соединяться с антиби­ скую нервную систему с целью раскрытия и отиками, гепарином и другими лекарственными дальнейшего развития коллатералей. Применя­ веществами.

ется новокаиновая блокада соответствующих Обычно берут протезы несколько большего нервных сплетений на стенке сосудов по ходу диаметра, чем оперируемая артерия, так как операции на них. Новокаиновая блокада нерв­ изнутри протез покрывается фибринной плен­ ных сплетений, удаление их со стенки пора­ кой. Вшиваемый в дефект эндопротез предвари­ женного сосуда или удаление узлов симпати­ тельно смачивают кровью. Концы шунта сре­ ческого ствола в разных его отделах (симпат зают косо, чтобы центральный из них можно эктомии) снимают спазм артериол и коллатера­ было подшить под острым углом, обращенным лей в целом.

книзу, а периферический — под острым углом, Радикальные хирургические вмешательства открытым кверху. Концы шунта вшивают не в при заболеваниях сосудов конечностей. Эти разрез, а в овальные дефекты, вырезаемые в операции состоят из резекции пораженного стенке артерии выше и ниже окклюзии. При участка с замещением его трансплантатом (эн этом необходимо строго соблюдать все приемы допротез) или наложения обходного пути — наложения ручного обвивного шва атравматиче шунта.

ской иглой: в просвет сосудистых анастомозов Для замещения удаленного участка арте­ не должны выступать шовный материал или ка­ рии или наложения шунта используют соб­ кие-либо слои сосудистой стенки, кроме ин­ ственную вену больного, артерии, взятые от тру­ тимы.

па, консервированные замораживанием при Шунт укладывают вблизи сосудисто-нервного —196° С и высушиванием в вакууме, а также пучка в свободный туннель, не сдавливающий синтетические протезы из полимерных материа­ протез. При анастомозировании периферичес­ лов.

По мере развития химии полимеров ангиохи- кого конца перед завязыванием последнего шва рурги получают все новые материалы для эндо- шунт промывают кровью, чтобы убрать из его просвета сгустки крови и воздух.

протезов. Применяются также полубиологи­ ческие протезы, когда основу протеза состав­ Операцию шунтирования производят у тяже­ ляет сетка из синтетического материала, лобольных. В более легких случаях шунт ока­ пропитанная коллагеном. Такие протезы могут зывает отрицательное влияние на функцию кол 142.

Вскрытие вены (венесекция) и укрепление иглы для внутривенных вливаний.

а — наложен жгут;

б — вена обнажена;

в — вена рассечена;

г — канюля введена и закреплена лигатурой;

д — после введе­ ния канюли или иглы наложены швы на рану;

игла и резиновая трубка фиксированы к коже полосками липкого пластыря.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.