WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 6 ] --

здесь находятся тонкая кишка (начиная терия со своими ветвями, одноименные вены, с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) нервы и лимфатические узлы и сосуды. Шири­ и толстая кишка (рис. 104). на (высота) брыжейки — расстояние от корня В местах перехода с брюшной стенки на ор­ до стенки кишки — в начальном отделе тощей ганы и с органов на брюшную стенку брюшина кишки равна 1—2 см, затем она постепенно образует различной формы углубления: карма­ возрастает до 13—17 см, достигая в нижних ны, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной отделах подвздошной кишки максимума (20— полости выделяют два брыжеечных синуса, два 25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на боковых канала и пять наиболее часто встре­ нет у места перехода подвздошной кишки в чающихся карманов. слепую. Ширина брыжейки подвержена боль­ шим индивидуальным колебаниям.

Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой Корень брыжейки делит пространство, заклю­ и мощной дупликатурой брюшины — брыжей­ ченное между частями ободочной кишки, на два кой тонкой кишки, mesenterium. Корень бры­ брыжеечных синуса.

жейки, radix mesenterii, начинается на уровне Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus левой половины II поясничного позвонка у mesentericus dexter, ограничен сверху брыжей­ flexura duodenojejunalis и проходит косо — кой поперечной ободочной кишки, справа — сверху вниз, слева направо впереди позвоночни­ восходящей ободочной кишкой, слева и сни­ ка до правой подвздошной ямки. Он пересекает зу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным на своем пути конечный отдел duodenum, брюш­ отделом подвздошной кишки. Спереди он не­ ную аорту, нижнюю полую вену, правые моче­ редко прикрыт большим сальником. Правый точник и m. psoas. Длина корня брыжейки по брыжеечный синус отграничен от малого таза линии прикрепления его к задней стенке жи­ терминальным отделом тонкой кишки и ее бры­ вота колеблется от 15 до 23 см. жейкой;

с левым брыжеечным синусом имеет 104.

Органы нижнего отдела брюш­ ной полости;

вид спереди.

1 — colon ascendens;

2— caecum;

3 — plica ileocaecalis superior;

4 — зонд в recessus ileocaecalis superior;

5 — in testinum ileum;

6 — radix mesenterii;

7 — colon sigmoideum;

8 — mesocolon sigmoideum;

9 — colon descendens;

10 — plica rectovesicalis;

11 — rec­ tum;

12 — vesica urinaria;

13 — ca vum pelvis;

14 — appendix vermifor mis;

15 — mesoappendix;

16 — зонд в recessus ileocaecalis inferior;

17 — plica ileocaecalis inferior.

сообщение над двенадцатиперстно-тощим из­ краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отвер­ гибом тонкой кишки. стие этого углубления обращено влево, глубина При горизонтальном положении туловища его варьирует в пределах нескольких сантимет­ наиболее глубоким оказывается верхнеправый ров. Однако в некоторых случаях recessus duo­ угол синуса. Синус обычно выполнен петлями denojejunalis может быть больших размеров, тонкой кишки. превращаться в карман, уходящий в забрюшин Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus ную клетчатку, образуя грыжевой мешок.

sinister, располагается слева и книзу от корня В этот мешок могут проникать петли тонкой брыжейки тонкой кишки. По размерам он боль­ кишки, образуя, таким образом, истинную внут­ ше правого. Сверху его ограничивает брыжей­ реннюю грыжу в области flexura duodenojeju­ ка поперечной ободочной кишки, слева — нис­ nalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмо­ тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

видной кишки, справа — брыжейка тонкой киш­ Карманы брюшины в области илеоцекального ки. Левый брыжеечный синус широко сообща­ угла. Между верхним краем концевой части ется с полостью малого таза. Он также выпол­ подвздошной кишки и внутренней поверхностью нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел восходящей ободочной кишки имеется углуб­ левого синуса спереди обычно прикрыт боль­ ление — recessus ileocaecalis superior;

между шим сальником, поперечной ободочной кишкой нижней поверхностью терминального отдела и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом тонкой кишки и стенкой слепой — recessus является верхнелевый угол синуса.

ileocaecalis inferior;

оба кармана образованы Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, одноименными складками брюшины. Позади расположен между боковой стенкой живота и слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis.

правым (восходящим) отделом ободочной киш­ В некоторых случаях они могут также увели­ ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал чиваться в размерах и превращаться в места переходит в задний отдел правого поддиафраг- внутренних грыж илеоцекального отдела.

мального пространства, внизу — в правую под­ Брюшинный карман брыжейки сигмовидной вздошную ямку. Глубина и длина канала пред­ кишки, recessus intersigmoideus, встречается ставляют большие индивидуальные различия. довольно часто. Вход в карман в большинстве Иногда он может быть разделен брюшинными случаев представляет собой круглое или оваль­ связками, натянутыми между боковой стенкой ное отверстие. Полость кармана имеет воронко­ брюшной полости, слепой и восходящей обо­ образную или цилиндрическую форму. Меж­ дочной кишкой, на ряд отсеков. сигмовидный карман ограничен спереди бры­ жейкой сигмовидной кишки, сзади — парие­ Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, тальной брюшиной и открывается в левый бо­ ограничен левой боковой стенкой брюшной по­ ковой канал брюшной полости. Здесь также лости, покрытой париетальной брюшиной, и возникают аналогичные условия для образова­ левым (нисходящим) отделом ободочной киш­ ния внутренних грыж.

ки, расположенным также мезоперитонеально.

В горизонтальном положении наиболее глубо­ ким является верхний отдел канала на уровне Тонкая кишка, intestinum tenue конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничи­ Тонкая кишка представляет собой участок пи­ вает боковой канал от ложа селезенки и левого щеварительного тракта между желудком и тол­ поддиафрагмального пространства. Внизу левый стой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на боковой канал свободно переходит в левую три отдела: двенадцатиперстную, тощую и под­ подвздошную ямку и затем в малый таз. Глу­ вздошную кишку.

бина и длина левого канала также индивиду­ В клинической практике принято называть ально изменчивы. тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum Переход двенадцатиперстной кишки в тощую tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojeju­ выглядит в виде изгиба и называется flexura nalis до слепой кишки, включающую тощую duodenojejunalis. Он обычно расположен слева кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой у тела II—III поясничного позвонка под корнем границы между ними нет, однако на долю то­ mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое ге- щей кишки приходится 2/Б общей длины бры­ жеечной части, а на долю подвздошной — Д.

cessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины меж­ Начало и конец тонкой кишки фиксированы ду изгибом и корнем брыжейки поперечной корнем брыжейки к задней стенке брюшной ободочной кишки, сзади — париетальным ли­ полости и имеют топографическое постоянство.

стком брюшины задней брюшной стенки, свер­ На всем остальном протяжении тонкая кишка ху — mesocolon transversum, снизу — верхним имеет различной ширины брыжейку, которая обеспечивает подвижность тонкой кишки и по­ здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, ложение ее в виде петель в брюшной полости. фиксированная петля тонкой кишки.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют от­ Для определения приводящей и отводящей делы толстой ободочной кишки, intestinum петель можно применить способ Вильмса — colon;

сверху — поперечная ободочная, colon Губарева. Извлеченную из брюшной полости transversum;

справа — восходящая ободочная, кишечную петлю фиксируют в ране и просле­ colon ascendens, слева — нисходящая, colon живают ход соответствующей ей части брыжей­ descendens, переходящая в сигмовидную кишку, ки до позвоночника. Если брыжейка оказыва­ colon sigmoideum. Поскольку длина брыжейки ется скрученной, ее необходимо расправить и в разных ее отделах неодинакова, кишечные кишечную петлю установить по ходу корня петли в брюшной полости располагаются в не­ брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо.

сколько слоев: одни — поверхностно, соприка­ При этом слева и вверху будет располагаться саясь спереди с большим сальником и передней приводящий, а справа и внизу — отводящий брюшной стенкой, другие — глубоко, прилегая конец кишки.

к задней стенке брюшной полости. При брахи­ Ан о ма л и и р а з в и т и я тонкой кишки морфном телосложении чаще наблюдается го­ связаны главным образом с нарушениями внут­ ризонтальное положение петель тонкой кишки, риутробного развития. Среди них следует на­ при долихоморфном — вертикальное, при мезо­ звать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное морфном — косое. расширение тонкой кишки, разные степени на­ Край тонкой кишки, прикрепленный к бры­ рушения поворота кишечника и др. Особо сле­ жейке, называется брыжеечным, margo mesen- дует выделить патологию обратного развития terialis, противоположный — свободным, margo желточно-кишечного протока, в результате чего liber. сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei (Me По брыжеечному краю между листками бры­ ckeli), который может быть коротким культе жейки имеется узкая полоска кишечной стенки, образным выпячиванием тонкой кишки, иметь не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее коническую, цилиндрическую или колбовидную прямо пропорциональна толщине брыжейки и форму и различные размеры. Длина его непо­ равна в начальной части тощей кишки 0,2— стоянна — от 1,2 до 10—12 см. Дивертикул 0,5 см;

в терминальном же отделе подвздошной встречается в 2—3 % случаев и чаще в нижних кишки она может достигать 1,5 см. Швы при отделах подвздошной кишки на расстоянии наложении кишечных анастомозов в области, 25—125 см от впадения ее в слепую кишку.

лишенной брюшины, непрочны и часто расхо­ дятся, что следует учитывать, проводя допол­ Различают в н е о р г а н н у ю и внут ри нительные меры перитонизации этого участка.

о р г а нну ю с и с т е мы к р о в о о б р а ще ­ Пр о е к ц и я петель тонкой кишки на пе­ ния тонкой кишки. Мы ограничиваемся толь­ реднюю брюшную стенку соответствует чревной ко описанием экстраорганного кровообращения и подчревной областям. ее. Внеорганная артериальная система пред­ Дл ин а тонкой кишки у трупов взрослых ставлена системой верхней брыжеечной арте­ людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в рии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

среднем 6,80 м. При жизни вследствие наличия Ве р х н я я б р ыже е ч н а я а р т е р ия, мышечного тонуса кишечник короче. a. mesenterica superior, отходит от брюшной Ди а ме т р тонкой кишки уменьшается от аорты под острым углом на уровне I пояснич­ начального отдела, где он колеблется от 3,5 до ного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ство­ 4,8 см, к конечному, где он равен у места впа­ ла (рис. 105). Диаметр ее начального отдела дения в толстую 2,0—2,7 см. Этим фактом объ­ у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она ясняются, по-видимому, наиболее часто встре­ идет впереди аорты и отделена от нее левой чающиеся обтурационная непроходимость и за­ почечной веной. Спереди от верхней брыжееч­ держка инородных тел именно в конечном от­ ной артерии располагаются селезеночная вена деле тонкой кишки. и поджелудочная железа. Идя забрюшинно, Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как прави­ сверху вниз сзади шейки поджелудочной желе­ ло, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». зы, артерия ложится на переднюю поверхность Для облегчения нахождения flexura duodeno- ее крючковидного отростка, выходит из-под jejunalis можно пользоваться приемом Губаре­ нижнего края железы, пересекает сверху вниз ва. Для этого большой сальник с поперечной горизонтальную (нижнюю) часть двенадцати­ ободочной кишкой берут в левую руку, натяги­ перстной кишки и входит в брыжейку тонкой вают и отводят несколько вверх;

пальцами пра­ кишки. В некоторых случаях верхняя брыжееч­ вой руки идут по брыжейке поперечной ободоч­ ная артерия может сдавливать двенадцатипер­ ной кишки до позвоночника, затем соскальзы­ стную кишку, вызывая артериомезентериальную вают с него влево и захватывают лежащую непроходимость кишечника.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две брыжеечная артерия идет в сопровождении ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая одноименной вены сверху вниз слева направо, ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью образуя дугообразный изгиб, направленный вышележащей артерии, а нисходящая — с вос­ выпуклостью влево. Заканчивается она в правой ходящей ветвью нижележащей артерии, обра­ подвздошной ямке своей конечной ветвью — зуя дуги (аркады) первого порядка. От них a. ileocolica.

дистально отходят новые ветви, которые, раз­ От верхней брыжеечной артерии у нижнего дваиваясь и соединяясь между собой, образуют края поджелудочной железы, как указано выше, аркады второго порядка. От последних в свою отходят самостоятельно или одним стволом очередь отходят ветви, образующие аркады нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль третьего и более высокого порядков. Обычно ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой уменьшается по мере приближения их к стенке вправо и вверх — для восходящей и поперечной кишки.

ободочной кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее Тонкокишечные ветви (12—16) подразделя­ близко расположенных к стенке кишки, обра­ ются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, зует как бы непрерывный сосуд, который полу­ и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из чил название параллельного, или краевого. Он названных артерий на определенном расстоянии отстоит от края кишки на 1—3 см.

105.

Артерии и вены гонкой и толстой кишки;

вид спереди.

1 — omentum majus;

2 — a. et v. colicae sinistrae;

3 — a. mesenterica superior;

4 — v. mesenterica superior;

5 — aa. et vv.

jejunales;

6 — aa. jejunales et ilei;

7 — appendix vermiformis;

8 — a. et v. appen diculares;

9 — aa. et vv. ilei;

10 — colon ascendens;

11—a. ileocolica;

12 — a.

colica dextra;

13 — r. ascendens a. coli­ cae dextrae;

14 — a. et v. colicae media;

15 — pancreas;

16 — r. dexter a. colicae mediae;

17 — colon transversum;

18 — анастомоз между системами верхней и Ф нижней брыжеечных артерий.

ных От «параллельного» сосуда к брыжеечному располагаются в три ряда: первый ряд лимфа­ краю тонкой кишки отходят прямые артерии. тических узлов находится вдоль брыжеечного Один прямой сосуд снабжает кровью ограни­ края кишки, второй располагается на уровне ченный участок тонкой кишки. промежуточных сосудистых аркад, третий — Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью по ходу главных ветвей верхней брыжеечной ограниченный участок кишки, повреждение та­ артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой ких сосудов на протяжении 3—5 см и более нару­ кишки может миновать перечисленные лимфа­ шает кровоснабжение на этом участке. Поэтому тические узлы и сразу впадать в грудной лим­ при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки со­ фатический проток. Этим объясняется возмож­ ответствующий участок кишки будет лишен кро­ ность быстрого метастазирования злокачествен­ воснабжения и подлежит резекции. При нало­ ных опухолей, распространения токсинов и па­ жении кишечных анастомозов прямые артерии тогенных микроорганизмов лимфогенным пу­ необходимо щадить. Ранения и разрывы бры­ тем. В '/з случаев отводящие лимфатические жейки в пределах аркад хотя и сопровождаются сосуды объединяются в ствол, truncus intesti более обильным кровотечением, но не ведут к nalis, который, минуя аортоабдоминальные уз­ нарушению кровоснабжения кишки благодаря лы, вливается в начало грудного протока.

наличию хорошего коллатерального кровоснаб­ Ин н е р в а ц и я тонкой кишки осуществля­ жения через соседние аркады.

ется главным образом верхним брыжеечным Экстраорганные вены тонкой кишки начина­ сплетением, plexus mesentericus superior. В со­ ют формироваться из прямых вен в систему став его входят вегетативные — парасимпати­ венозных аркад, которые образуют вены тощей, ческие (п. vagus) и симпатические (главным vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, образом от ganglion mesentericum superius чрев­ и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все ного сплетения), а также висцерочувствитель экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, ные нервные волокна. Симпатические нервные образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesen- волокна являются постганглионарными.

terica superior. Общее количество вен тонкой кишки колеблется от 7 до 27, в- среднем — 18. Толстая кишка, intestinum crassum Ве р х н я я б р ыже е ч н а я ве на идет в Толстая кишка является конечным отделом корне брыжейки параллельно одноименной ар­ пищеварительного тракта. Начинается она от терии справа от нее, проходит впереди горизон­ илеоцекального соединения в правой подвздош­ тальной (нижней) части двенадцатиперстной ной области и заканчивается прямой кишкой кишки и уходит под головку поджелудочной с анальным отверстием. Толстую кишку делят железы, где и соединяется с v. lienalis, форми­ на три части: слепую кишку, caecum, ободоч­ руя воротную вену. Диаметр верхней брыжееч­ ную кишку, colon, и прямую кишку, rectum.

ной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она соби­ Ободочная кишка П-образно окружает петли рает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, сле­ тонкой кишки и подразделяется на восходя­ пой кишки, червеобразного отростка, восходя­ щую, поперечную, нисходящую и сигмовидную щей ободочной, правых 2/з поперечной ободоч­ ободочные. Место перехода восходящей обо­ ной кишки и от лимфатических узлов бры­ дочной кишки в поперечную выделяют как пра­ жейки.

вый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы по выходе печеночную кривизну, а место перехода попе­ из стенки тонкой кишки входят в брыжейку речной ободочной кишки в нисходящую — как и располагаются в два слоя соответственно левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или двум листкам брюшины. Они иногда называют­ селезеночную кривизну.

ся млечными сосудами, так как после приема Прямая кишка в связи с ее топографическим пищи лимфа содержит много жира и имеет мо­ положением рассматривается вместе с органами лочный цвет (chylus).

таза.

Отводящие лимфатические сосуды имеют Взаимоотношения толстой кишки с брюши­ четкообразную форму за счет наличия часто ной. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех расположенных клапанов. Калибр их в среднем сторон в 97 % случаев и достаточно свободно 1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки смещается. В ряде случаев отмечается ненор­ многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем мальная подвижность слепой кишки (caecum артерий и вен.

mobile), обусловленная наличием общей бры­ На своем пути от стенки кишки к централь­ жейки с тонкой кишкой. В тех случаях, когда ным лимфатическим узлам, расположенным в слепая кишка не имеет полного брюшинного корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована артерии у головки поджелудочной железы, лим­ к забрюшинной клетчатке и подвздошной фас­ фатические сосуды прерываются в промежуточ­ ции, покрывающей m. iliopsoas. Ограниченная в ных брыжеечных лимфатических узлах. Они своей подвижности, она в таких случаях с тру­ длины ободочной кишки (долихоколон), а чрез­ дом извлекается из брюшной полости при опе­ мерной высоты — ее опущением (колоптоз).

рациях. Толстая кишка отличается рядом анатоми­ Восходящая ободочная кишка располагается ческих признаков, позволяющих отличить ее во мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. по­ время операций от тонкой кишки. Основ­ крыта брюшиной спереди и с боков, а сзади ные о т л и ч и я следующие.

лишена брюшинного покрова. Протяженность 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тон­ заднего, не покрытого брюшиной поля у взрос­ кой, причем он постепенно уменьшается в дис лых составляет в среднем 11,5—13,5 см, а ши­ тальном направлении.

рина колеблется в пределах от 2,5 до 3 см. 2. Толстая кишка отличается от тонкой по В '/з случаев восходящая ободочная кишка цвету. Для толстой кишки характерен серова­ имеет брыжейку. При наличии брыжейки на тый, пепельный оттенок, а для тонкой — розо­ всем протяжении colon ascendens становится ватый, более яркий. Различия в окраске связаны подвижной, что может быть причиной заворота с неодинаковой выраженностью внутриорганной слепой и восходящей кишки. сосудистой сети, которая более развита в тон­ Правый изгиб ободочной кишки располагает­ кой кишке.

ся в 57,3 % случаев интраперитонеально, в 3. Продольные мышцы расположены в стенке 42,7 % — мезоперитонеально. При мезоперито- толстой кишки не равномерно, как в стенке неальном положении печеночной кривизны тонкой кишки, а образуют три отдельные мы­ ширина ее внебрюшинного поля составляет в шечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

среднем 2,2 см. Ширина каждой из них 3—5 мм. Лишь на пря­ Поперечная ободочная кишка располагается мой кишке teniae отсутствуют. По окружности интраперитонеально и имеет хорошо выражен­ кишки мышечные ленты располагаются при­ ную брыжейку, mesocolon transversum. Высота мерно на равном расстоянии друг от друга:

брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до передняя, идущая по свободному краю киш­ прикрепления к кишке, достигает наибольших ки, — свободная лента, tenia libera, задняя и размеров по средней линии и равняется в сред­ медиальная — на соответствующих сторонах.

нем 12 см. Протяженность корня mesocolon На поперечной ободочной кишке tenia coli, рас­ справа налево равна 15 см. полагающаяся по брыжеечному краю, называет­ Левый изгиб ободочной кишки располагается ся брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а рас­ внутрибрюшинно (71,8 %) и имеет отчетливо полагающаяся по линии прикрепления саль­ выраженную брыжейку. При этом высота бры­ ника — сальниковой лентой, tenia omentalis.

жейки изгиба составляет 2,5—3,0 см. В 28,2 % 4. Стенка толстой кишки между мышечными случаев flexura coli sinistra располагается мезо­ лентами образует выпячивания — гаустры, перитонеально и ширина ее безбрюшинного haustrae coli, которые отделены друг от друга поля равна в среднем 2,8 см. перехватами. Наличие выпячиваний вследствие Нисходящая ободочная кишка в 55 % слу­ чередования расширений с сужениями просвета чаев располагается мезоперитонеально, в кишки является характерной особенностью 14,5 % имеет выраженную брыжейку, а в рентгеновского силуэта ободочной кишки, что 30,5 % случаев — лишь на некотором протя­ позволяет легко отличить ее от всех других жении. При мезоперитонеальном положении отделов желудочно-кишечного тракта.

протяженность безбрюшинного поля ее у 5. На поверхности брюшинного покрова тол­ взрослых равна в среднем 12 см, ширина — стой кишки имеются отростки серозной оболоч­ 2,0—2,5 см. ки, которые носят название сальниковых от­ Сигмовидная кишка располагается интрапе­ ростков, appendices epiploicae (omentales). Они ритонеально и имеет хорошо выраженную бры­ представляют собой дупликатуру висцеральной жейку. Высота брыжейки увеличивается обыч­ брюшины с большим или меньшим содержа­ но к середине протяжения и колеблется в пре­ нием жировой ткани. Длина их обычно 4— делах от 1,5 до 18,3 см (в среднем 8,2 см). 5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовид­ Линия прикрепления корня брыжейки к задней ной ободочной кишке appendices epiploicae об­ брюшной стенке приближается к прямому углу разуют чаще два ряда, а на поперечной ободоч­ и соответственно имеет два участка: первый ной — один ряд. На слепой кишке они обычно направлен слева направо, а второй — вниз. отсутствуют.

Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, Сальниковые отростки при относительно второго — 8 см. большой величине и тонкой ножке способны Общая брыжейка ободочной кишки может перекручиваться, что ведет к некрозу жировой встречаться как на всем протяжении, так и на ткани и сопровождается симптомами острого одной ее половине. Наличие общей брыжейки живота.

умеренной высоты сопровождается увеличением Топографоанатомическая характеристика от делов толстой кишки. Ил е о ц е к а л ь н ый пендикса, между тем как основание его зани­ от де л кишки расположен в правой подвздош­ мает более постоянное положение.

ной ямке и представляет собой место перехода Возможны следующие положения червеоб­ тонкой кишки в толстую. Он включает конеч­ разного отростка в брюшной полости: 1) тазо­ ный участок тонкой (подвздошной) кишки, вое, или нисходящее, когда отросток направлен слепую кишку с червеобразным отростком и вниз, в полость малого таза;

2) медиальное, илеоцекальное соединение с баугиниевой за­ когда отросток лежит параллельно подвздош­ слонкой.

ной кишке;

3) латеральное, когда отросток на­ В функциональном отношении илеоцекальный ходится в правом боковом канале;

4) переднее, отдел кишечника выполняет разграничивающую когда отросток лежит на передней поверхности барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченоч тонкой и толстой кишки и предохраняет от ное, когда отросток направлен верхушкой вверх, рефлюкса содержимого толстой кишки в тон­ нередко до подпеченочной области;

6) ретро кую через илеоцекальное отверстие, ostium цекальное, когда отросток находится позади ileocaecale.

слепой кишки. Последнее расположение от­ Конечный участок подвздошной кишки внед­ ростка может быть внутрибрюшинным, когда ряется в большинстве случаев в медиальную он интимно спаян с задней стенкой слепой стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеаль кверху илеоцекальный угол различной величи­ ным. При забрюшинном расположении отрост­ ны. Этот угол может быть острым, прямым ка диагностика острого аппендицита бывает и тупым.

затруднена, а переход воспалительного процесса Слепая кишка, caecum, представляет собой на клетчатку забрюшинного пространства мо­ участок толстой кишки, который располагается жет быть причиной тяжелых осложнений.

ниже верхнего края подвздошной кишки у мес­ Восходящая ободочная кишка, colon ascen та ее впадения.

dens, располагается в правой боковой области Размеры слепой кишки у взрослого: длина живота и является непосредственным продол­ 3—10 см, ширина 5—9 см. На внутренней жением слепой кишки до правого подреберья, поверхности слепой кишки на месте внедрения где она переходит в правый изгиб. Границу тонкой имеется так называемый илеоцекальный между слепой и восходящей кишкой проводят клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижне­ на уровне впадения ileum в caecum.

задней периферии слепой кишки, ближе к этой Длина colon ascendens у взрослых 18—20 см.

заслонке, имеется отверстие, ведущее в черве­ Справа colon ascendens прилежит к canalis образный отросток, appendix vermiformis. Оно lateralis dexter, а слева — к sinus mesentericus обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

dexter, спереди она отделена от передней брюш­ Червеобразный отросток, или аппендикс, ной стенки петлями тонкой кишки и частично является рудиментарным продолжением слепой большим сальником. Задней поверхностью, не кишки и начинается от медиальнозадней или покрытой брюшиной, восходящая ободочная медиальной стороны слепой кишки. Чтобы уви­ кишка прилежит к забрюшинной и околопочеч­ деть основание червеобразного отростка, слепую ной клетчатке и мышцам задней брюшной кишку необходимо оттянуть латерально и квер­ стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, trans ху. У основания червеобразного отростка схо­ versus abdominis), покрытым соответствующими дятся все три мышечные ленты слепой кишки, фасциями. Между colon ascendens и нижним которые переходят на него, образуя сплошной полюсом правой почки с ее капсулой находит­ покров продольной мускулатуры. В затрудни­ ся позадиободочная фасция.

тельных случаях во время аппендэктомии сле­ Правый мочеточник в большинстве случаев дует пользоваться лентами ободочной кишки расположен кнутри от задней поверхности вос­ как постоянными ориентирами, которые в точ­ ходящей ободочной кишки.

ке своего соединения приведут к основанию Правый изгиб ободочной кишки располагает­ червеобразного отростка. ся в правом подреберье и представляет собой Длина червеобразного отростка у взрослого сегмент толстой кишки, соответствующий пере­ колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диа­ ходу восходящей ободочной кишки в попереч­ метр его в среднем 8 мм. В старческом возрас­ ную ободочную, чаще под углом, открытым те эти размеры уменьшаются. книзу и кпереди, реже — под острым углом.

Червеобразный отросток со всех сторон по­ Правый изгиб соприкасается с нижней по­ крыт брюшиной и имеет обычно хорошо выра­ верхностью правой доли печени (спереди и женную брыжейку, в которой проходят сосуды сверху) и дном желчного пузыря. С заднеме и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обла­ диальной стороны от него располагается нис­ дает значительной подвижностью. Наиболее из­ ходящая часть двенадцатиперстной кишки, а менчиво положение периферической части ап­ сзади — нижний полюс правой почки.

Поперечная ободочная кишка, colon transver- жение. Свисающая вниз colon transversum мо­ sum, начавшись в правом подреберье, переходит жет стать содержимым грыжевого мешка и в собственно надчревную и пупочную области, быть обнаружена при пупочных, эпигастраль а затем достигает левого подреберья, где пере­ ных, а в некоторых случаях и при паховых и ходит в левый изгиб ободочной кишки. бедренных грыжах.

Линия прикрепления ее брыжейки, mesocolon Все указанные формы и положения попереч­ transversum, находится справа на уровне ниж­ ной ободочной кишки хорошо видны на рент­ ней половины III поясничного позвонка, по геновских снимках после введения контраст­ средней линии тела — на высоте нижней поло­ ного вещества в толстую кишку (ирригогра вины I поясничного позвонка и в области левого фия).

изгиба — на уровне верхней половины I пояс­ Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli ничного позвонка. Корень брыжейки попереч­ sinistra, представляет собой переход поперечной ной ободочной кишки на своем протяжении ободочной кишки в нисходящую ободочную и пересекает нисходящую часть двенадцатипер­ располагается в левом подреберье на уровне стной кишки, поджелудочную железу и левую хряща IX ребра или восьмого межреберного почку. промежутка. Он образует острый угол, откры­ Поперечная ободочная кишка граничит ввер­ тый книзу, и располагается примерно на 4 см ху с печенью, желчным пузырем, большой кри­ выше и глубже (дорсальнее) правого изгиба, визной желудка и селезенкой;

снизу — с пет­ в связи с чем левый изгиб наиболее трудно лями тонкой кишки;

спереди — с передней доступен при обследовании и мобилизации обо­ брюшной стенкой;

сзади — с двенадцатиперст­ дочной кишки.

ной кишкой, поджелудочной железой и левой Вверху левый изгиб подходит к нижнему по­ почкой, которые отделены от нее брыжейкой люсу селезенки, а сзади примыкает к левой и париетальной брюшиной. почке, отделенной от него брюшиной и забрю шинной клетчаткой.

Длина поперечной ободочной кишки варьиру­ Нисходящая ободочная кишка, colon descen ет от 25 до 62 см. Благодаря различной высоте dens, располагается в левой боковой области брыжейки поперечная ободочная кишка обла­ живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см, дает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое поло- в среднем 23 см. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота по­ средством canalis lateralis sinister, кнутри от нее расположен sinus mesentericus sinister, спереди она отделена от передней брюшной стенки пет­ лями тонкой кишки и частично большим саль­ ником;

позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающи­ ми их фасциями. Подобно восходящей нисхо­ дящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клет­ чаткой, paracolon. Левый мочеточник постоянно располагается кнутри от безбрюшинного поля colon descendens в среднем на 4,3 см.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmo ideum, находится в левой подвздошной и лоб­ ковой областях. Длина ее колеблется от 15 до 67 см, в среднем 54 см. Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, име­ ет хорошо выраженную брыжейку и обладает значительной подвижностью.

Взаимоотношения colon sigmoideum с сосед­ ними органами непостоянны и зависят от высо­ ты ее брыжейки, длины и формы кишки. Она может переходить в правую половину живота, подниматься до брыжейки поперечной ободоч­ 106.

ной кишки, а в ряде случаев достигать диа­ Кровеносные сосуды илеоцекальной области.

фрагмы. В большинстве случаев спереди сигмо­ 1 — восходящая ветвь a. ileocolica;

2 — a. ileocolica;

3 — видную ободочную кишку прикрывают петли rr. ilei;

4 — a. et v. appendicularis;

5 — nodus lymphaticus тонкой кишки и большой сальник.

ileocolicus и приводящие лимфатические сосуды.

Растянутая colon sigmoideum прилежит непо­ a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью средственно к передней брюшной стенке. Сза­ a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии, ди, в подвздошной области, она прилежит к образуя в брыжейке поперечной ободочной m. iliopsoas и к vasa iliaca externa, а в области кишки мощный артериальный анастомоз — таза — к крестцу. дугу Риолана.

Корень брыжейки colon sigmoideum пересе­ Ар т е р и и н и с х о д я ще й ободоч­ кает левый мочеточник на уровне V поясничного ной к ишк и являются ветвями a. colica si­ позвонка;

нисходящий участок корня брыжейки nistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra отходит располагается, как правило, на 1,5—2,5 см кну- от нижней брыжеечной артерии, идет забрю три от мочеточника. шинно в sinus mesentericus sinister впереди ле­ Ободочная кишка снабжается кровью из двух вого мочеточника и у левого изгиба делится сосудистых магистралей: верхней брыжеечной на две ветви: восходящую и нисходящую. Пер­ артерии, a. mesenterica superior, и нижней бры­ вая участвует в образовании дуги Риолана, а жеечной артерии, a. mesenterica inferior. вторая анастомозирует с первой сигмовидной Верхняя брыжеечная артерия отдает к обо­ артерией.

дочной кишке подвздошно-ободочную артерию, Ар т е р и и с и г мо в и д н о й ободоч­ a. ileocolica, правую ободочную артерию, а. со- ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшин lica dextra, и среднюю ободочную артерию, но, а затем между листками брыжейки, всего a. colica media. 2—4 ветви. Наиболее мощной является первая Нижняя брыжеечная артерия отдает к обо­ сигмовидная артерия. Артерии, отходящие ни дочной кишке левую ободочную артерию, a. co­ lica sinistra, сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, и верхнюю прямокишечную артерию, a. recta lis superior, которая является ее конечной ветвью.

Ар т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б же н и е и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е л а осуществля­ ется подвздошно-ободочной артерией, a. ileo­ colica. Она проходит в забрюшинном простран­ стве, достигает илеоцекального угла и делится на свои основные конечные ветви: восходящую, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка (рис. 106).

Артерия че рве обра з ног о отрос т к a, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Различают три формы ветвления a. appendicularis: маги­ стральную, рассыпную и смешанную.

Ар т е р и и в о с х о д я ще й ободоч­ ной к ишк и являются ветвями a. colica dextra и a. colica media (рис. 107).

A. colica dextra направляется позади парие­ тальной брюшины к среднему отделу восходя­ щей ободочной кишки и, не доходя 4—6 см до нее, делится на восходящую и нисходящие ветви. Первая из них соединяется с нисходя­ щей ветвью a. colica media, а вторая — с восхо­ дящей ветвью a. ileocolica.

A. colica media принимает участие в крово­ снабжении восходящей ободочной кишки своей правой или нисходящей ветвью.

Ар т е р и и п о п е р е ч н о й ободоч­ 107.

ной к ишк и отходят от a. colica media и Кровоснабжение толстой кишки.

a. colica sinistra.

1 — a. mesenterica superior;

2 — a. colica media;

3 — a. colica A. colica media направляется к правой трети dextra;

4 — a. ileocolica;

5 — a. mesenterica inferior;

6 — поперечной ободочной кишки и делится на пра­ a. colica sinistra;

7 — aa. sigmoideae;

8 — a. rectalis superior;

вую, или нисходящую, и левую, или восходя­ 9 — a. rectalis media (ветвь a. iliaca interna);

10 — a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna).

щую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с же ее, обозначаются в порядке их расположе­ фатические сосуды, которые впадают в лимфа­ ния: вторая, третья и т. д. Каждая из них от­ тические узлы первого этапа, расположенные дает восходящую и нисходящую ветви, кото­ на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края.

рыми они анастомозируют друг с другом, с ле­ Их можно разделить на узлы слепой, ободоч­ вой ободочной и верхней прямокишечной ар­ ной и прямой кишки. Лимфатические узлы по­ териями. следующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных Ве р х н я я п р я мо к и ше ч н а я арте­ артерий. Лимфатические сосуды, связывающие рия, a. rectalis superior, — конечная ветвь ниж­ ней брыжеечной артерии — направляется к ам- эти узлы, достигают центральных лимфатиче­ ских узлов, находящихся в окружности аорты, пулярной части прямой кишки. Она связана нижней полой вены, на уровне почечных сосу­ анастомозами с нижней сигмовидной и средней дов. В лимфатических узлах, расположенных прямокишечной артериями.

впереди нижней полой вены, встречаются токи Для васкуляризации толстой кишки харак­ лимфы из печени, правой почки, тонкой и толс­ терно наличие лишь одной аркады первого той кишки, яичника (или яичка).

порядка (параллельного, или краевого, со­ суда), расположенной вдоль брыжеечного края Ин н е р в а ц и я ободочной кишки осуще­ кишки. ствляется симпатической и парасимпатической Ве н о з н о е рус л о о б о д о ч н о й частями вегетативной нервной системы и вис к ишк и слагается из внутристеночных (ин- церочувствительными нервными проводниками.

траорганных) и внестеночных (экстраорган­ Источниками вегетативной иннервации являют­ ных) венозных сосудов. Интраорганные вены ся верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesen каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя tericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, друг с другом, образуют у брыжеечного края plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное экстраорганные прямые вены, которые вливают­ сплетение, plexus intermesentericus, связываю­ ся в венозную магистраль, идущую параллельно щее предыдущие, к которому подходят пара­ ходу кишки. Экстраорганные вены толстой киш­ симпатические волокна от truncus vagalis ки, одноименные с артериями, формируют верх­ posterior.

нюю и нижнюю брыжеечные вены.

От перечисленных сплетений к брыжеечному Ни жн я я б р ыже е ч н а я вена, v. me краю толстой кишки подходят нервные ветви, senterica inferior, проходит слева от flexura rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, duodenojejunalis под телом поджелудочной же­ где формируют внутристеночные нервные спле­ лезы и впадает в селезеночную вену или, реже, тения.

непосредственно в воротную вену.

Слепая кишка и правая половина ободочной Ли мфа т и ч е с к а я с и с т е ма толс­ кишки и н н е р в и р у ют с я преимуществен­ той к ишк и включает внутриорганные лим­ но из верхнего брыжеечного сплетения, левая фатические сети, лимфатические узлы и отво­ половина — из нижнего брыжеечного сплете­ дящие лимфатические сосуды. Внутриорганные ния. Из всех отделов наиболее богат рецептор лимфатические сети каждого слоя кишечной ными образованиями илеоцекальный отдел, в стенки сливаются и образуют отводящие лим частности valva ileocaecalis.

ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Гр а ницы поясничной области: сверху — области составляют в то же время заднюю XII ребра, внизу — гребни подвздошных кос­ стенку полости живота.

тей и крестец, латерально — задние подкрыль- Забрюшинное пространство расположено в цовые линии. Задняя срединная линия тела глубине полости живота — между fascia endo (линия остистых отростков) делит область на abdominalis (сзади и с боков) и париетальной две симметричные половины, в которых разли­ брюшиной задней стенки брюшной полости чают медиальную поясничную область (позво­ (спереди). Сверху забрюшинное пространство ночную область), regio lumbalis medialis (regio ограничено поясничной и реберной частями vertebralis), и латеральную, regio lumbalis late­ диафрагмы, а снизу граница условно проходит ralis, в которой выделяют поясничный треуголь­ в забрюшинной клетчатке по linea terminalis.

ник, trigonum lumbale, и поясничный четырех­ Это пространство содержит забрюшинно распо­ угольник, tetragonum lumbale. Слои поясничной ложенные внутренние органы, сосуды и нервы, клетчатку и фасции. По протяжению забрю- поясничный треугольник, trigonum lumbale. Тре­ угольник ограничен с боков краями указанных шинное пространство превосходит поясничную мышц, снизу — гребнем подвздошной кости.

область за счет перехода клетчатки его в под­ Дно его образует внутренняя косая мышца жи­ реберья и подвздошные ямки.

вота. Поясничный треугольник является слабым местом поясничной области, куда могут прони­ Поясничная область, regio lumbalis кать гнойники забрюшинной клетчатки и в ред­ ких случаях выходить поясничные грыжи.

По верхней г р а н и ц е поясничной области прощупывают XI—XII ребра и их свободные Вт орым мыше ч н ым с л о е м пояс­ концы (XII ребро иногда может отсутствовать). ничной области являются медиально m. erector Внизу легко прощупывается гребень подвздош­ spinae, латерально вверху — m. serratus posterior ной кости. Наружная граница совпадает с вер­ inferior, внизу — т. obliquus internus abdominis.

тикальной линией, проведенной от конца XI Разгибатель позвоночника лежит в желобе, об­ ребра к гребню подвздошной кости. Кзади от разованном остистыми и поперечными отрост­ наивысшей точки над гребнем подвздошной ками позвонков, и заключен в плотное апонев кости нередко прощупывается ямка, которая ротическое влагалище, образованное поверх­ известна как поясничный треугольник. ностным и глубоким листками грудопоясничной фасции. Поверхностный листок этой фасции При пальпации по средней линии определя­ прикрепляется к остистым отросткам позвон­ ются остистые отростки двух нижних грудных ков и имеет сухожильный характер. В его ук­ и всех поясничных позвонков. Над горизон­ реплении принимают также участие сухожилия тальной линией, соединяющей гребни под­ mm. latissimus dorsi, obliquus externus abdomi­ вздошных костей, прощупывается верхушка ос­ nis, trapezius. Плотный глубокий листок fascia тистого отростка IV поясничного позвонка.

thoracolumbalis образует переднюю стенку фут­ Промежуток между ним и остистым отростком ляра разгибателя туловища. Он выстилает по­ V поясничного позвонка является местом вкола перечные отростки поясничных позвонков и бо­ иглы при спинномозговых пункциях. Ориенти­ ковые поверхности их тел. Замкнутый футляр руясь на остистый отросток IV позвонка, можно разгибателя позвоночника в его наружной части легко определить остистые отростки выше- и служит местом прикрепления фасциальных нижележащих позвонков.

футляров широких мышц живота.

Ко жа утолщена, малоподвижна. Подкож­ Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus ная клетчатка развита слабо. По в е р х но ­ posterior inferior, и внутренняя косая мышца с т на я фа с ц и я хорошо выражена и отда­ живота, m. obliquus internus abdominis, состав­ ет глубокий фасциальный отрог, разделяющий ляют латеральный отдел второго мышечного подкожную клетчатку на два слоя.

Грудопоясничная фасция, fascia thoracolum- слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх balis, образует футляры для мышц, входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obli- и снутри кнаружи. Первая из них заканчивает­ ся 4 широкими зубцами на нижних краях 4 по­ quus externus et internus abdominis, serratus pos­ следних ребер, вторая своими задними пучками terior inferior, erector spinae, transversus abdo­ прикрепляется к 3 нижним ребрам. Обе мыш­ minis.

цы, обращенные друг к другу краями, не сопри­ Пе р в ый мыше ч н ый с лой пояснич­ касаются, вследствие чего между ними образу­ ной области составляют две мышцы: широчай­ ется пространство трех- или четырехугольной шая мышца спины и наружная косая мышца формы, известное как поясничный четырех­ живота. Широчайшая мышца спины начинает­ угольник (ромб Лесгафта — Грюнфельда), tet ся от остистых отростков нижних шести груд­ ragonum lumbale. Его сторонами являются ных позвонков, всех поясничных позвонков, сверху нижний край нижней зубчатой мышцы, задней поверхности крестца и подвздошного снизу — задний (свободный) край внутренней гребня и прикрепляется к crista tuberculi mino косой мышцы живота, снутри — латеральный ris humeri. Мышечные пучки ее идут снизу край разгибателя позвоночника, снаружи и вверх и сзади наперед.

сверху — XII ребро. Дном его является апо­ Наружная косая мышца живота, m. obliquus невроз поперечной мышцы живота. Через него externus abdominis (см. рис. 94), плоская, ши­ могут распространяться на заднюю брюшную рокая. Мышечные пучки этой мышцы идут стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

сверху вниз и сзади наперед. Задние пучки ее Тр е т ий мыше ч н ый с лой пояснич­ прикрепляются к гребню подвздошной кости ной области представлен поперечной мышцей на протяжении передних двух третей и не под­ живота, m. transversus abdominis. Начальный от­ ходят вплотную к переднему краю широчайшей дел ее имеет характер плотного апоневроза мышцы спины. В результате между ними обра­ протяженностью от XII ребра до подвздошного зуется треугольной формы пространство, или гребня и составляет переднюю стенку влагали­ артерии без перерыва переходит в одноименную ща m. erector spinae. фасцию противоположной стороны, отдавая со­ Глубокая поверхность апоневроза и попереч­ единительнотканные пластинки к футлярам ной мышцы живота покрыта поперечной фас­ аорты и нижней полой вены.

цией, fascia transversalis, являющейся частью Книзу от нижних полюсов почек предпочеч­ внутрибрюшной фасции живота, fascia endo- ная фасция спускается впереди мочеточников abdominalis, которая медиально образует футля­ в виде предмочеточниковой фасции, fascia pre ры для ш. quadratus lumborum и mm. psoas major ureterica, до клетчатки малого таза. На уровне et minor, называясь соответственно fascia quad- III—V поясничных позвонков предпочечная rata и fascia psoatis. В верхнем отделе пояснич­ фасция истончается и прочно срастается с па­ ной области эти фасции, уплотняясь, образуют риетальной брюшиной.

две связки, переходящие одна в другую и из­ Започечная фасция, fascia retrorenalis, на уров­ вестные под названием arcus lumbocostalis me- не почки развита так же хорошо. Вверху, выше dialis et lateralis. Первая тянется от тела I (или надпочечников, она срастается с предпочечной II) поясничного позвонка к поперечному от­ фасцией и фиксируется к фасциальным футля­ ростку того же позвонка, вторая — от I или рам ножек диафрагмы. У позвоночника fascia II поясничного позвонка к XII ребру. Их назы­ retrorenalis вплетается в фиброзные футляры вают также внутренней и наружной сухожиль­ аорты и нижней полой вены и интимно связана ными дугами. с фасциальным футляром большой поясничной мышцы. Книзу она спускается позади мочеточ­ По передней поверхности квадратной мышцы ника и называется замочеточниковой фасцией, под фасцией, покрывающей ее спереди, в косом fascia retroureterica.

направлении изнутри кнаружи сверху вниз про­ ходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioingu- Фасция восходящей и нисходящей частей inalis, а в аналогичной щели на передней по­ ободочной кишки, или позадиободочная фасция, верхности большой поясничной мышцы распо­ fascia retrocolica, покрывает внебрюшинные их лагается п. genitof em oralis. участки. Фасция возникает вследствие утраты ими первичной брыжейки в результате переме­ щения отделов толстой кишки в процессе онто­ Забрюшинное пространство, генеза. Позже она срастается с париетальной spatium retroperitoneale брюшиной.

Между задней стенкой полости живота, покры­ Позадиободочная фасция восходящей кишки той внутрибрюшинной фасцией, и париеталь­ медиально соединяется многочисленными плас­ ной брюшиной располагается забрюшинное тинками с фасцией, покрывающей корень бры­ пространство (рис. 108, 109). Забрюшинная жейки тонкой кишки, а позадиободочная фас­ фасция, fascia retroperitonealis, являясь следую­ ция нисходящей кишки теряется в клетчатке щей фасцией забрюшинного пространства, на­ у ее внутреннего края. Снаружи fascia retroco­ чинается от fascia endoabdominalis и париеталь­ lica справа и слева сращена с париетальной ной брюшины на уровне задней подкрыльцовой брюшиной в местах ее перехода с задней стенки линии, где брюшина с боковой стенки живота полости живота на восходящую и нисходящую переходит на заднюю. Стык двух фасций, сра­ части ободочной кишки.

щенных с брюшиной в этом месте, образует Между описанными фасциальными листками прочное фасциальное соединение (фасциальный в забрюшинном пространстве следует выделить узел). Отсюда fascia retroperitonealis направля­ три слоя клетчатки: забрюшинную, околопочеч­ ется медиально и у наружного края почек де­ ную и околокишечную.

лится на два хорошо выраженных фасциальных Пе р в ым с л о е м забрюшинной клетчат­ листка, идущих спереди и сзади каждой почки.

ки, textus cellulosus retroperitonealis, является Они соответственно называются: предпочечная забрюшинное клетчаточное пространство. Пе­ фасция, fascia prerenalis, и започечная — fascia реднюю стенку его образует fascia retrorenalis, retrorenalis.

заднюю — fascia endoabdominalis. Оно замкнуто Fascia prerenalis проходит общим листком вверху сращением fascia endoabdominalis с диа­ впереди жировой клетчатки, покрывающей поч­ фрагмой на уровне XII ребра;

внизу свободно ки спереди, вверху образует фасциальный фут­ переходит в клетчатку малого таза;

медиально ляр для надпочечников, срастаясь с соответ­ ограничено сращением fascia retrorenalis с фас­ ствующим участком fascia retrorenalis, и при­ циальными футлярами брюшной аорты, нижней крепляется слева к фиброзной ткани, окружаю­ полой вены и подвздошно-поясничной мышцы.

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный Кнаружи забрюшинное клетчаточное простран­ ствол, а справа — к фасциальному футляру ство не переходит непосредственно в предбрю нижней полой вены. Предпочечная фасция кни­ шинную клетчатку, так как по задней подмы­ зу от места отхождения верхней брыжеечной шечной линии париетальная брюшина сращена с fascia endoabdominalis и fascia retroperitonealis retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет многочисленными фасциальными тяжами. Жи­ собой жировую капсулу почки, capsula adiposa ровая клетчатка, выполняющая забрюшинное renis, или паранефрон, paranephron. Паранеф пространство, состоит из крупных долек, раз­ рон делится на три отдела: верхний — фасци деленных тонкими соединительнотканными ально-клетчаточный футляр надпочечника, пластинками, идущими в разных плоскостях, средний — собственная жировая капсула почки что способствует беспрепятственному распрост­ и нижний — фасциально-клетчаточный футляр ранению кислорода (пневморетроперитонеум), мочеточника. Фасциально-клетчаточный футляр вводимого сюда при рентгенологическом иссле­ надпочечника изолирован от клетчатки почки довании или с лечебными целями. и мочеточника, сообщающихся между собой.

Paranephron представляет собой рыхлую жи­ Вт орой с лой забрюшинной клетчатки ровую клетчатку, охватывающую почку со всех окружает почку, располагаясь между fascia 108.

Топография фасций, клетчаточных пространств и брюшины области задней стенки живота;

горизон­ тальный разрез (схема по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктир­ ной линией — брюшина, голубым — жи­ ровая клетчатка. 1 — брюшина;

2 — crus mediale diaphragmatis;

3 — забрю шинная клетчатка;

4 — colon ascendens;

5 — v. cava inferior;

6 — фасция Толь дта;

7 — fascia transversalis;

8 — m. trans­ versa abdominis;

9 — m. obliquus inter nus abdominis;

10 — m. obliquus externus abdominis;

11 — fascia superficialis;

12 — m. psoas major и ее фасция;

13 — fas­ cia quadrata;

14 — m. quadratus lumbo rum;

15 — m. erector spinae;

16 — m. latissimus dorsi;

17 — fascia thoracolumbalis (поверхностный листок);

18 — pro­ cessus spinosus;

19 — fascia thoracolumbalis (глубокий лис­ ток);

20 — tendo m. transversi abdominis;

21 — corpus adipo sum pararenale;

22 — fascia retrorenalis;

23 — paracolon;

24 — ren;

25 — fascia prerenalis;

26 — ureter;

27 — colon des cendens;

28 — aorta;

29 — canalis lateralis sinister;

30 — sinus mesentericus sinister;

31 — radix mesenterii;

32 — sinus mesentericus dexter;

33 — canalis lateralis dexter.

109.

Топография фасций и клетчаточных слоев забрюшин ного пространства;

сагиттальный разрез (по Г. Г. Стромбергу).

Красным изображены фасции, пунктирной линией — брю­ шина, голубым — жировая клетчатка. 1 — диафрагмальная плевра;

2 — diaphragma;

3 — fascia diaphragmatis;

4 — gl.

suprarenalis;

5 — дупликатура предпочечной фасции, обра­ зующая капсулу надпочечника;

6 — ren dexter;

7 — perito­ neum;

8 — paranephron;

9 — фасция Тольдта;

10 — corpus adiposum pararenale;

11 — соединительнотканные перемыч­ ки, замыкающие почечное влагалище снизу;

12 — colon ascendens;

13 — paracolon;

14 — ureter;

15 — околомочеточ никовая клетчатка;

16 — appendix vermiformis;

17 — фасция, окружающая vasa iliaca communis;

18 — m. iliacus;

19 — fascia iliaca;

20 — crista iliaca;

21 — m. erector spinae;

22 — spatium retroperitoneale;

23 — fascia retrorenalis;

24 — фас­ ция m. quadrati lumborum;

25 — m. quadratus lumborum;

26 — m. transversus abdominis;

27 — lig. arcuatum laterale diaphragmatis;

28 — costa XII;

29 — fascia thoracolumbalis;

30 — costa XI;

31 — pleura costalis.

сторон. Толщина ее индивидуально различна. ка (или хряща между I и II поясничными по­ Наибольшее скопление клетчатки отмечается звонками).

в области ворот и нижнего полюса почки. Здесь Почка имеет бобовидную форму. В каждой же пред- и позадипочечная фасция связаны почке принято различать переднюю и заднюю между собой соединительнотканными перемыч­ поверхности, наружный (выпуклый) и внутрен­ ками, которые до известной степени укрепляют ний (вогнутый) края, верхний и нижний концы.

капсулу снизу и тем самым способствуют удер­ На внутреннем крае ее расположены почечные жанию почки на месте. Paranephron изолиро­ ворота, hilum renalis. Вертикальный размер ван от соседних клетчаточных пространств за- почки 10—12 см, поперечный — 6—8 см, тол­ брюшинной области в местах фиксации fascia щина — 3—5 см. Выпуклый край почки обра­ prerenalis и fascia retrorenalis. щен назад и кнаружи, ворота — вперед и ме­ Околомочеточниковая клетчатка, paraurete- диально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек от­ rium, заключенная между fascia preureterica и стоят на 9—13 см от срединной линии. Про­ fascia retroureterica, распространяется вдоль мо­ дольные оси почек образуют острый угол, от­ четочника на всем его протяжении.

крытый книзу, т. е. верхними полюсами почки Тр е т и й с лой забрюшинной клетчатки сближаются (конвергируют), а нижними — располагается позади восходящей и нисходя­ расходятся (дивергируют).

щей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon. Она рас­ В воротах почки лежат окруженные жировой полагается между позадиободочной фасцией, клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по­ покрывающей сзади восходящую (или нисхо­ чечного нервного сплетения, лимфатические дящую) ободочную кишку, и париетальной сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в брюшиной боковых каналов спереди, fascia pre­ мочеточник. Все перечисленные образования renalis и fascia preureterica — сзади. Количество составляют так называемую почечную ножку.

клетчатки в этом пространстве зависит от сте­ В почечной ножке сзади располагается по­ пени упитанности человека и может достигать чечная лоханка с началом мочеточника, не­ толщины 1—2 см. Вверху параколон оканчи­ сколько выше и кпереди — почечная артерия, вается у корня mesocolon transversum, внизу еще более кпереди и выше — почечная вена справа — у слепой кишки, слева — у корня с образующими ее ветвями.

брыжейки сигмовидной кишки. Наружная гра­ Позади почки, за fascia retrorenalis, располо­ ница пространства образована местом соеди­ жены поясничный отдел диафрагмы, квадрат­ нения париетальной брюшины с забрюшинной ная мышца поясницы, апоневроз поперечной фасцией, кнутри paracolon доходит до корня мышцы живота и снутри — поясничная мышца.

брыжейки тонкой кишки.

За верхней половиной, или верхним полюсом Особенности строения клетчатки забрюшин- почки, лежащим выше XII ребра, находится ного пространства, разделенной фасциями на плевральный реберно-диафрагмальный синус.

перечисленные слои, используется для прове­ Сверху и несколько кпереди и медиально от дения ряда диагностических и лечебных меро­ верхнего полюса над каждой почкой в капсуле приятий, например пневморетроперитонеума лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая и паранефральной новокаиновой блокады. своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад­ Почки, renes цатиперстной кишки (у ворот). Перечислен­ Почки, окруженные собственной жировой кап­ ные отделы указанных органов отделены от сулой, находятся в верхнем отделе забрюшин- почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

ного пространства по обеим сторонам позво­ К левой почке с ее капсулой спереди приле­ ночника. По отношению к задней стенке по­ жат селезенка — у наружного края, дно же­ лости живота почки лежат в поясничной об­ лудка — у верхнего полюса, хвост поджелудоч­ ласти на уровне XII грудного, I и II (иногда ной железы — у почечных ворот и левый изгиб и III) поясничных позвонков.

ободочной кишки — у наружного края нижнего Правая почка, как правило, лежит ниже ле­ полюса.

вой. Верхний край правой почки находится на С медиальной стороны обеих почек, со сто­ уровне одиннадцатого межреберья, а ворота роны их ворот, находятся тела XII грудного ее — ниже XII ребра, в то время как верхний и I и II поясничных позвонков с медиальными край левой почки расположен на уровне верх­ участками начинающихся здесь ножек диафраг­ него края XI ребра, а ворота — на уровне XII мы. Здесь же спереди от позвоночника лежат ребра. Относительно позвоночника ворота почек слева брюшная аорта, справа — нижняя полая находятся на уровне тела I поясничного позвон­ вена.

По ч е ч н ые а р т е р ии, аа. renales, отхо­ Вены поче к и притоки их из системы дят от боковых стенок брюшной аорты ниже нижней полой вены анастомозируют с венами верхней брыжеечной артерии на уровне I—II портальной системы, образуя портокавальные поясничных позвонков и идут к воротам почек. анастомозы с селезеночной веной, венами же­ A. renalis dextra проходит позади нижней полой лудка, верхней и нижней брыжеечными. Близ­ вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra ко­ кое соседство левой почечной и селезеночной роче правой и в области ворот нередко распо­ вен используется иногда для наложения между лагается близко к селезеночной артерии, про­ ними портокавального анастомоза с целью раз­ ходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста грузки портальной системы при портальной поджелудочной железы. Это следует учитывать гипертензии (спленоренальный венозный ана­ при обследовании повреждений и наложении стомоз).

зажимов на кровоточащие сосуды в случаях Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы почк и ранений в этой области. От обеих почечных образуют две системы: поверхностную и глубо­ артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales кую. Поверхностные сосуды располагаются в inferiores, а вниз — rr. ureterici.

фиброзной капсуле почки, глубокие — в парен­ У ворот почки почечная артерия делится химе почки. И те и другие направляются к во­ обычно на две ветви: более крупную переднюю ротам почки, где сливаются между собой и и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, идут далее в составе почечной ножки к регио­ они образуют две сосудистые системы: пред- нарным лимфатическим узлам. Последними и позадилоханочную. являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает Характер внутриорганного ветвления артерий в cysterna chyli.

позволяет выделить 5 относительно самостоя­ тельных с точки зрения кровоснабжения тер­ Ин н е р в а ц и я поче к осуществляется риторий — 5 почечных сегментов, к которым почечным нервным сплетением, plexus renalis.

подходят одноименные им артериальные ветви. Источниками его формирования являются 4— Передняя ветвь почечной артерии кровоснаб- 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus жает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег­ minor и почечно-аортальный узел. Plexus renalis мента, a. segmenti superioris;

верхнего передне­ связано с поясничным отделом симпатического го сегмента, a. segmenti anterioris superioris;

ствола и соседними сплетениями, в частности нижнего переднего сегмента, a. segmenti ante­ с верхним брыжеечным и межбрыжеечным.

rioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti В почку ветви сплетения проникают в виде пе inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отда­ риваскулярных нервных сплетений.

ет только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.

Надпочечники, glandulae suprarenales Примерно у трети людей имеются добавоч­ ные почечные артерии, которые отходят от Надпочечники располагаются над верхними аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще полюсами почек, на уровне XI—XII грудных всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда позвонков. Они заключены в фасциальные кап­ диаметр их не уступает диаметру основного сулы, образованные за счет почечных фасций, ствола, поэтому при выделении почки необхо­ и задними поверхностями прилежат к пояснич­ димо тщательно перевязывать все сосуды, иду­ ному отделу диафрагмы.

щие к ее воротам. К правому надпочечнику спереди прилежит Внеорганные ветви почечных артерий анасто- внебрюшинная поверхность печени, к медиаль­ мозируют между собой, а также с сосудами ному его краю — нижняя полая вена. Перед­ жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы. нюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает париетальная брюшина Внеорганные коллатерали могут достигать задней стенки сальниковой сумки. Спереди и значительных размеров, особенно при постепен­ снизу левый надпочечник прилежит к подже­ ной облитерации почечных сосудов. Искусствен­ лудочной железе с селезеночными сосудами, ное ускорение развития коллатералей достига­ медиальный край левого надпочечника сопри­ ется путем декапсуляции почки с окутыванием касается с чревным сплетением и брюшной ее сальником.

аортой.

По ч е ч н ые вены, vv. renales, впадают в Артериальное кровоснабжение каждого над­ нижнюю полую вену;

короткая правая почечная почечника осуществляется верхней, средней и вена обычно впадает ниже левой. Левая вена нижней надпочечниковыми артериями, аа. sup­ длиннее правой и до своего впадения пересекает rarenales superior, media et inferior, из которых спереди аорту. В почечные вены впадает часть верхняя является ветвью нижней диафрагмаль вен надпочечников, а в левую почечную вену, ной артерии, средняя — ветвью брюшной аор­ кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, ты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.

v. testicularis (ovarica) sinistra.

Венозный отток происходит по единственной брюшинной клетчатке малого таза. Диаметр v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена его на протяжении неодинаков: расширенные впадает в левую почечную, правая — в правую участки чередуются с сужениями. Имеется три почечную или в нижнюю полую вену (рис. ПО). сужения: у начала, в месте перехода лоханки Ин н е р в а ц и я осуществляется от надпо- в мочеточник;

среднее, на уровне пересечения чечниковых сплетений, которые формируются мочеточником подвздошных сосудов и погра­ ветвями чревного, почечных, диафрагмальных ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в и брюшного аортального сплетений, а также мочевой пузырь. В местах сужений диаметр ветвями чревных и блуждающего нервов. Над­ мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи почечные сплетения занимают промежуточное с чем именно здесь чаще происходит задержка положение между чревным сплетением и над­ отходящих из лоханки мочевых камней. В рас­ почечниками и отдают к последним до 35— ширенных участках диаметр мочеточников ра­ 40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфати­ вен 0,5—1,0 см.

ческим узлам, расположенным вдоль брюшной Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци­ аорты и нижней полой вены.

ей и в нижнем отделе поясничной области пе­ ресекают vasa testicularia (ovarica), распола­ гаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми­ Мочеточники, ureteres нальной линии мочеточники пересекают под­ Мочеточники представляют собой гладкомы- вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них.

шечные, несколько сплющенные трубки, кото­ Выше места перекреста с подвздошными сосу­ рые отводят мочу из почечных лоханок в мо­ дами )МОчеточники своей задней поверхностью чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг­ соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой бли­ лов основания мочепузырного треугольника. зостью объясняется иррадиация болей при про­ Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен­ хождении камня через мочеточник в паховую об­ щин — 27—29 см. ласть, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Различают две части мочеточника: располо­ женную забрюшинно брюшную часть, pars abdo- Кнутри от правого мочеточника находится minalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под- нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенад­ цатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­ женными по их ходу лимфатическими сосуда­ ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди ввер­ ху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг­ мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыже­ ечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части моче­ точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

ПО. Отток лимфы направлен к узлам, располо­ женным вокруг брюшной аорты и нижней по­ Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).

1 — a. phrenica inferior sinistra;

2 — a. suprarenalis media;

лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннер 3 — aa. suprarenales superiores;

4 — gl. suprarenalis;

5 — вируется от plexus renalis, тазовый — от plexus v. suprarenalis;

6 — a. suprarenalis inferior;

7 — a. renalis;

8 — hypogastricus.

ren;

9 — звездчатые вены;

10 — v. testicularis (ovarica) si­ nistra;

11 — a. mesenterica superior;

12 — v. renalis;

13 — Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae aa. testiculares (ovaricae);

14 — v. testicularis (ovarica) dextra;

15 — v. cava inferior;

16 — aorta;

17 — truncus Брюшная часть нисходящей аорты расположе­ coeliacus.

на забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности брыжеечной части тонкой кишки и начальному поясничного отдела позвоночника, на протяже­ отделу толстой кишки.

нии от hiatus aorticus диафрагмы до уровня 3. Средняя надпочечная артерия, a. suprare IV—V поясничных позвонков, где она делится nalis media, парная, отходит от боковой поверх­ на две общие подвздошные артерии. Длина ее ности аорты, несколько ниже места отхожде в среднем равна 13—14 см. К ней прилежат ния верхней брыжеечной артерии и направля­ вверху и спереди поджелудочная железа, вос­ ется к надпочечнику.

ходящая часть двенадцатиперстной кишки, 4. Почечные артерии, аа. renales (см. Почки).

ниже — верхняя часть корня брыжейки тонкой 5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares кишки. Слева от аорты находится поясничный (аа. ovaricae), парные, отходят от передней по­ отдел левого симпатического ствола и межбры­ верхности брюшной аорты тонкими стволами, жеечное сплетение, справа — нижняя полая несколько ниже почечной артерии. Идут забрю­ вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты рас­ шинно, пересекая на своем пути мочеточники полагаются левые поясничные лимфатические и наружные подвздошные артерии. У мужчин узлы (латеральные аортальные, предаорталь- они через паховый канал направляются к яич­ ные, постаортальные) и промежуточные пояс­ ку, у женщин — через связку, подвешивающую ничные лимфатические узлы. Она окружена яичник, идут к яичникам и маточным трубам.

ветвями брюшного аортального сплетения и 6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesente ганглиями, входящими в его состав.

rica inferior, отходит от переднелевой поверх­ Ветви брюшной аорты подразделяются на ности нижней трети брюшной аорты на уровне пристеночные и висцеральные.

нижнего края III поясничного позвонка, идет Пр и с т е н о ч н ые ( па р ие т а л ь ные ) забрюшинно и отдает a. colica sinistra, aa. sig ветви: moideae и a. rectalis superior.

1. Правая и левая нижние диафрагмальные Бифуркация аорты находится обычно на артерии, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra, уровне IV—V поясничного позвонка. Общие отходят от передней поверхности начального от­ подвздошные артерии, аа. iliacae communes, на­ дела брюшной аорты и направляются по брюш­ правляются вниз и латерально, расходясь под ной поверхности диафрагмы вверх, вперед и в углом от 30 до 60°. Длина общих подвздошных стороны. артерий может колебаться от нескольких мил­ 2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные, лиметров до 12 см, в среднем составляя 5— в количестве 4 отходят от задней поверхности 7 см. Общая подвздошная артерия на уровне аорты на протяжении первых 4 поясничных крестцово-подвздошного сочленения делится позвонков и снабжают кровью нижние отделы на наружную и внутреннюю подвздошные ар­ переднебоковой стенки живота, поясничную об­ терии.

ласть и спинной мозг.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca 3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis externa, являясь продолжением общей под­ mediana, — тонкий сосуд, начинается на уровне вздошной артерии, направляется по границе V поясничного позвонка от задней поверхности малого таза к середине паховой связки и про­ аорты у места ее деления на общие подвздош­ ходит под ней через сосудистую лакуну, lacuna ные артерии, опускается по середине тазовой vasorum, на бедро, где называется уже бедрен­ поверхности крестца до копчика, снабжая ной артерией. Наружная подвздошная артерия кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю Ви с ц е р а л ь н ые ветви: 1. Чревный надчревную артерию, a. epigastrica inferior, и ствол, truncus celiacus, отходит от передней глубокую артерию, окружающую подвздошную поверхности аорты коротким стволом на уровне кость, a. circumflexa ilium profunda.

нижнего края XII грудного или верхнего края Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca I поясничного позвонка и забрюшинно делится interna, опускается забрюшинно по стенке ма­ на 3 ветви: аа. gastrica sinistra, hepatica commu­ лого таза к большому седалищному отверстию, nis et lienalis.

на уровне верхнего края которого она делится 2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesente- на переднюю и заднюю ветви.

rica superior, начинается от передней поверх­ ности аорты на уровне тела I поясничного по­ Нижняя полая вена, v. cava inferior звонка. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ложится на перед­ Нижняя полая вена начинается забрюшинно нюю поверхность восходящей части двенадца­ на уровне IV—V поясничных позвонков из типерстной кишки, а затем вступает между слияния двух общих подвздошных вен. От мес­ листками корня брыжейки тонкой кишки, где та своего начала она поднимается вверх, спе­ разветвляется отдавая ветви к поджелудочной реди и справа от позвоночника. В верхнем от­ железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей деле забрюшинного пространства вена несколь Лимфатическая система ко уклоняется вправо и кпереди от своего на­ забрюшинного пространства чального хода соответственно положению вы­ резки заднего края печени и собственного от­ Лимфатическая система забрюшинного про­ верстия в диафрагме.

странства представлена лимфатическими узла­ Левая стенка нижней полой вены почти на ми, сосудами и крупными лимфатическими кол­ всем протяжении прилежит к аорте, задняя — лекторами, дающими начало грудному лимфати­ к фасциям, покрывающим m. psoas, а выше — ческому протоку.

к фасции, покрывающей правую ножку диа­ Основные группы забрюшинных лимфатиче­ фрагмы. Под печенью с веной соприкасается ских узлов лежат в клетчатке вдоль краев медиальный край правого надпочечника. С это­ брюшной аорты и нижней полой вены и их го уровня вена лежит в вырезке заднего края крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сли­ печени, паренхима которой окружает вену с ваясь позади брюшной аорты и нижней полой трех сторон.

вены, образуют правый и левый поясничные Позади нижней полой вены проходят правая лимфатические стволы, trunci lumbales dexter почечная артерия и правые поясничные арте­ et sinister. Последние на различных уровнях, рии. Справа, позади вены, находится пояснич­ преимущественно на уровне О поясничного по­ ный отдел правого симпатического ствола.

звонка (иногда на уровне последних грудных К передней поверхности нижней полой вены позвонков), объединяясь, образуют грудной ниже печени прилежат головка поджелудочной проток, ductus thoracicus.

железы, нижняя часть (pars inferior) двенадца­ Расширение нижней части грудного протока типерстной кишки, корень брыжейки попереч­ называется цистерной млечного сока, cisterna ной ободочной кишки, еще ниже — корень бры­ chyli. Обычно цистерна грудного лимфатиче­ жейки тонкой кишки с проходящими в нем ского протока располагается у правой ножки верхними брыжеечными сосудами. Ее пересе­ поясничной части диафрагмы и срастается с кают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), ней. Своими сокращениями диафрагма способ­ а в нижнем отделе — правая a. iliaca communis.

ствует продвижению лимфы вверх по протоку.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) следующие висцеральные и париетальные вены.

цистерна может отсутствовать, особенно у лю­ Пр и с т е н о ч н ые вены: 1. Поясничные дей долихоморфного телосложения, и ее заме­ вены, vv. lumbales, по 4 с каждой стороны.

няет сплетение крупных лимфатических сосу­ 2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica дов (корней грудного протока). Цистерна име­ inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену ется примерно у 52 % взрослых. Из забрю­ над печенью.

шинного пространства грудной проток подни­ Ви с ц е р а л ь н ые вены: 1. Яичковая мается в грудную полость через аортальное (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), пар­ отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль зад­ ная. Правая впадает непосредственно в ниж­ ней стенки аорты.

нюю полую вену, левая — в почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в ниж­ нюю полую вену почти под прямым углом на Нервные образования забрюшинного уровне межпозвоночного хряща I и II пояснич­ пространства и полости таза ных позвонков, причем левая вена впадает Нервные образования забрюшинного простран­ обычно несколько выше правой.

ства и полости таза представлены поясничным 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales, пар­ и крестцовым отделами симпатического ствола ные. Левая надпочечная вена впадает в левую и его ветвями, чревными нервами, задними почечную вену, правая — непосредственно в блуждающими стволами, а также вегетативны­ нижнюю полую вену.

ми нервными сплетениями с их узлами 4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают (рис. 111).

в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы Переход truncus sympafhicus из грудной по­ печени, на протяжении заднего края печени.

лости в забрюшинное пространство происходит Не п а р н а я вена, v. azygos, и полу­ через щель в латеральной части ножки пояс­ н е п а р н а я вена, v. hemiazygos, поднима­ ничной части диафрагмы. Здесь он располага­ ются по переднебоковым поверхностям тел ется в дупликатуре fascia endoabdominalis (спра­ поясничных позвонков, являясь продолжением ва и слева) на переднебоковой или боковой восходящих поясничных вен, vv. lumbales ascen поверхности тел позвонков вблизи медиального dens, и проникают через диафрагму в грудную края m. psoas major.

полость. Восходящие поясничные вены возни­ В поясничной области правый симпатиче­ кают по сторонам от позвоночника из верти­ кальных венозных анастомозов поясничных вен ский ствол в большей или меньшей степени между собой. закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального тативного сплетения таза — нижнего подчрев края аорты. ного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus).

Поясничный отдел симпатического ствола Парасимпатические преганглионарные волок­ представляет собой цепочку, состоящую из на вместе с симпатическими и висцеросенсор 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных ными нервными волокнами образуют смешан­ межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме­ ные вегетативные сплетения, иннервирующие диально отходят в главные сплетения брюш­ органы и сосуды. В сплетения брюшной полос­ ной полости поясничные внутренностные нервы, ти они вступают в виде ветвей блуждающего nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса по­ нерва. Парасимпатическая иннервация нисходя­ ясничный отдел продолжается в крестцовый, щей ободочной кишки, а также всех органов или тазовый, отдел симпатического ствола, малого таза осуществляется парасимпатиче­ который тянется по передней поверхности скими тазовыми внутренностными нервами, крестца, располагаясь медиальнее передних nn. splanchnici pelvini, отходящими от крестцо­ крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов.

вого отдела спинного мозга. Парасимпатичес­ Внизу цепочки узлов правого и левого симпа­ кие волокна переключаются на послеузловые тических стволов соединяются в одном копчи­ в узлах сплетений органов брюшной полости ковом непарном узле, ganglion impar. От них и таза.

отходят крестцовые внутренностные ветви, ко­ торые участвуют в образовании главного веге­ По брюшной аорте вниз спускается мощное 111.

Нервы забрюшинного про­ странства (по Hirschfeld, с изменениями).

I — costa XII;

2 — п. intercostalis XII;

3 — m. quadratus lumborum;

4 — nn. iliohypogastricus et ilioin guinalis;

5 — plexus aorticus abdo minalis и узлы этого сплетения;

6 — m. psoas minor;

7 — m. psoas major;

8 — n. genitofemoralis;

9 — n. cutaneus femoris lateralis;

10 — r. femoralis n. genitofemoralis;

II — n. gluteus superior;

12 — n.

obturatorius;

13 — a. femoralis;

14 — v. femoralis;

15 — m. obtura­ torius internus;

16 — m. piriformis (начало) и plexus sacralis;

17 — m. levator ani;

18 — r. genitalis n. genitofemoralis;

19 — n. ilioin guinalis;

20 — m. obliquus externus abdominis;

21 — n. femoralis;

22 — m. iliacus;

23 — crista iliaca;

24 — m. obliquus internus abdominis;

25 — m. transversus abdominis;

26 — поясничные узлы симпати­ ческого ствола.

брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus роны к органам. (Эти сплетения описываются abdominalis, которое подразделяется на ряд вто­ при рассмотрении иннервации отдельных орга­ ричных вегетативных сплетений. По своему нов брюшной полости и таза.) ходу это сплетение усиливается описанными Ниже следуют верхнее брыжеечное сплете­ выше ветвями симпатических стволов. ние, plexus mesentericus superior, межбрыжееч­ ное сплетение, plexus inter mesenteric us, и свя­ Самым крупным вегетативным нервным спле­ занное с ним нижнее брыжеечное сплетение, тением, лежащим в забрюшинном пространстве, plexus mesentericus inferior, имеющее одноимен­ является чревное, plexus celiacus. Оно распола­ ный узел, ganglion mesentericum inferius.

гается на уровне XII грудного позвонка на пе­ редней поверхности аорты, по бокам от чревно­ Спускаясь к промонториуму, все ветви брюш­ го ствола. Нижней границей его считается уро­ ного аортального сплетения формируют верх­ вень отхождения от аорты почечных артерий. нее подчревное сплетение, plexus hypogastricus Спереди чревное сплетение (в старых руковод­ superior, или предкрестцовый нерв, п. presacra ствах— солнечное сплетение), заложенное в lis. Оно расходится в стороны и опускается в забрюшинной клетчатке задней брюшной стен­ полость малого таза в виде правого и левого ки, прикрыто париетальной брюшиной задней нижних подчревных сплетений, plexus hypo стенки сальниковой сумки. В его состав входят gastrici inferiores dexter et sinister. К ним при­ два чревных узла (правый и левый), ganglia соединяются парасимпатические nn. splanchnici celiaca, два аортопочечных, ganglia aortorenalia, pelvini, и из ветвей этих сплетений формируют­ и непарный верхний брыжеечный узел, gang­ ся нервные сплетения в органах таза и рядом lion mesentericum superius. В эти узлы вступают с ними.

большой и малый внутренностные нервы, Кроме парасимпатических и симпатических nn. splanchnici major et minor, несущие к ним волокон, во всех вегетативных сплетениях предузловые симпатические волокна. После брюшной полости и таза присутствуют аффе­ переключения в узлах послеузловые симпати­ рентные чувствительные (висцеросенсорные) ческие нервные волокна, образуя периваскуляр- нервные волокна, идущие от внутренних ор­ ные сплетения, распространяются во все сто­ ганов.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ Тазом, pelvis, в топографической анатомии на­ Наружными костными ориентирами таза яв­ зывают часть тела человека, которая ограничена ляются верхний край симфиза и примыкающие тазовыми костями, крестцом, копчиком и связ­ к нему части верхних ветвей лобковых костей с ками. Выход таза закрыт мягкими тканями, со­ лобковыми бугорками;

передние верхние под­ ставляющими особую часть тела — промеж­ вздошные ости, крестец, копчик, седалищные ность, perineum. Очертания промежности пред­ бугры, большие вертелы бедренных костей.

ставляют форму двух областей (треугольников): Все перечисленные костные ориентиры мож­ мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроход­ но пропальпировать.

ной, regio analis.

КОСТИ, СВЯЗКИ И МЫШЦЫ ТАЗА Костную основу таза составляют тазовые (лоб­ к малому вертелу бедренной кости. Фасциаль ковые, подвздошные, седалищные) кости, крес­ ный футляр этой мышцы срастается с латераль­ тец и копчик. Впереди лобковые кости соединя­ ным отделом паховой связки и arcus iliopecti ются лобковым симфизом, simphysis pubica. neus. В малом тазу к пристеночным мышцам Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж­ запирательная, m. obturatorius internus, копчико­ нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. вая, т. coccygeus. Грушевидная мышца начинает­ arcuatum pubis. ся от передней поверхности крестца, латераль нее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав, articulatio sac- ягодичную область через большое седалищное отверстие, не выполняя его полностью и оставляя roiliaca. Две мощные связки, начинаясь от над- и подгрушевидные отверстия. Через надгру крестца, прикрепляются к седалищной ости — шевидное отверстие в ягодичную область направ­ lig. sacrospinal, и к седалищному бугру — lig.

ляется верхний ягодичный сосудисто-нервный sacrotuberale. Они замыкают большую и малую пучок, через подгрушевидное отверстие — ниж­ седалищные вырезки, образуя большое и малое ний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седа­ седалищные отверстия.

лищный нерв, задний кожный нерв бедра и Пограничной линией, linea terminalis, костный половой сосудисто-нервный пучок.

остов таза подразделяется на большой и малый таз, pelvis major et minor. Б о л ь шо й т а з об­ Внутренняя запирательная мышца берет на­ разован сзади крестцом, с боков — крыльями чало от внутренней поверхности переднебоковой подвздошных костей. Ма л ый т а з представ­ стенки таза, запирательной мембраны, проходит ляет собой полость цилиндрической формы, через малое седалищное отверстие в ягодичную ограниченную стенками малого таза и имеющую область, оставляя щель для прохождения в се верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, далищно-прямокишечную ямку полового сосу­ или верхняя апертура таза, apertura pelvis su­ дисто-нервного пучка. Копчиковая мышца не perior, представлена пограничной линией. Ниж­ всегда хорошо выражена.

нее отверстие, или нижняя апертура таза, aper­ Дно полости малого таза образуют мышцы и tura pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, фасции промежности. Они представлены диа­ сбоку — крестцово-бугорными связками, седа­ фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой лищными буграми, нижними ветвями седалищ­ диафрагмой, diaphragma urogenitale.

ных костей, нижними ветвями лобковых костей Ди а фр а г ма таз а, diaphragma pelvis, и спереди — лобковым симфизом. представлена мышцей, поднимающей задний К внутренней поверхности большого и малого проход, m. levator ani. Она начинается от внут­ таза прилежат пристеночные мышцы. В боль­ ренней поверхности нижней ветви лобковой кос­ шом тазу располагается подвздошно-пояснич- ти, от сухожильной дуги, arcus tendenius fasciae ная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на pelvis, которая является утолщением фасции бедро через lacuna musculorum и прикрепляется внутренней запирательной мышцы и имеет про тяженность от задней поверхности верхней ветви m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coc лобковой кости до седалищной ости. Прикрепля­ cygeus, а также мышцы, образующие дно малого ется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. таза: mm. levator ani, transversus perinei profun­ sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к коп­ dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями чику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пуч­ лобковых и седалищных костей. Наиболее вы­ ками противоположной стороны, охватывают ражена эта фасция в области внутренней запи стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь рательной мышцы, значительно тоньше она в с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с области грушевидной и копчиковой мышц. На мышечными волокнами наружного сфинктера границе верхней и нижней половин внутренней заднего прохода, m. sphincter ani externus. По­ запирательной мышцы, от симфиза до седалищ­ следний берет начало от lig. anococcygeum, окру­ ной ости, париетальная тазовая фасция, утол­ жает прямую кишку и вплетается в сухожильный щаясь, образует сухожильную дугу, arcus ten центр промежности, centrum tendineum perinei. dineus fasciae pelvis, от которой берет начало Мо ч е п о л о в а я д и а фр а г ма, diaphrag- m. levator ani. Париетальную фасцию, покры­ ma urogenitale (рис. 112), представляет собой вающую эту мышцу сверху, называют верхней глубокую поперечную мышцу промежности, фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis m. transversus perinei profundus, которая выпол­ pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу няет угол между нижними ветвями лобковых и снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fas­ седалищных костей. Она располагается ниже cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции передних отделов m. levator ani, которая своими соединяются и срастаются с указанной выше внутренними пучками не смыкается. сухожильной дугой. Это сращение при неболь­ шом усилии разъединяется, и клетчатка под брюшинного этажа малого таза может сооб­ Фасции таза, fasciae pelvis щаться с клетчаткой промежности (седалищно прямокишечной ямкой), отсюда — возможность Фасция таза является продолжением внутри дренирования гнойников малого таза через про­ брюшной фасции и разделяется на париеталь­ межность. Париетальная фасция таза, покры­ ную и висцеральную фасции. Париетальная вающая глубокую поперечную мышцу промеж­ тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покры­ ности сверху, называется верхней фасцией мо­ вает пристеночные мышцы полости таза:

чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uro­ genitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диа­ фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срас­ таются, образуя поперечную связку промежно­ сти, lig. transversum perinei.

Ви с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого та­ за замкнутые вместилища (капсулы), отде­ ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатиче­ ские сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное по­ ложение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pel­ vis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale, 112.

мужского (женского) таза. В му жс к о м Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender, т а з у (см. рис. 98) брюшина с передней стен­ с изменениями).

ки переходит на верхнюю, частично — на зад­ 1 — symphysis pubica;

2 — lig. arcuatum pubis;

3 — v. dorsa- нюю и боковые стенки мочевого пузыря, обра­ lis penis;

4 — a. et n. dorsales penis;

5 — lig. transversum зуя ближе к симфизу поперечную пузырную perinei;

6 — m. transversus perinei profundus;

7 — fascia складку, plica vesicalis transversa. При наполнении diaphragmatis urogenitalis inferior;

8 — fascia diaphragmatis мочевого пузыря поперечная складка сглажива­ urogenitalis superior;

9 — urethra и m. sphincter urethrae;

10 — gl. bulbourethral (Cowperi).

ется и брюшина отходит кверху. Эта особенность взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря брюшина охватывает кишку со всех сторон, а используется для пункции мочевого пузыря и выше образует брыжейку. Этот уровень обычно при внебрюшинных оперативных вмешатель­ считают границей между прямой кишкой и та­ ствах на нем доступом через брюшную стенку. зовым отделом сигмовидной кишки.

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке В же н с к о м т а з у брюшина, покрывая мочевого пузыря, покрывает внутренние края заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо­ ампул семявыносящих протоков, верхушки дит затем на переднюю поверхность матки на семенных пузырьков (здесь брюшина отстоит уровне ее перешейка, образуя неглубокое от основания предстательной железы на 1,0— пузырно-маточное углубление, excavatio vesi 1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя couterina (рис. 114). Спереди шейка матки и прямокишечно-пузырное углубление, excavatio тем более влагалище находятся подбрюшинно.

rectovesicalis. Это углубление по сторонам огра­ Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­ ничено пузырно-ректальными складками брю­ шина спускается ниже шейки матки, покрывает шины. Дно прямокишечно-пузырного углубле­ задний свод влагалища и переходит на прямую ния фиксировано к сухожильному центру про­ кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточ­ межности брюшинно-промежностным апоневро­ ное углубление, excavatio rectouterina (про­ зом (Денонвиллье—Салищева) и является са­ странство Дугласа). Далее ход брюшины и от­ мой низкой точкой тазовой части брюшной по­ ношение ее к прямой кишке в мужском и жен­ лости. ском тазу совпадают.

В прямокишечно-пузырном углублении может Соотношение пространства Дугласа с задним скапливаться воспалительный экссудат при ост­ сводом влагалища имеет практическое значение, ром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, огра­ ничиваясь спайками, может образовывать гной­ ники, изолированные от свободной брюшной по­ лости.

При переходе с задней стенки мочевого пу­ зыря на переднюю стенку прямой кишки брю­ шина покрывает сначала лишь ее узкий участок.

По направлению кверху этот участок брюшин­ ного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка ИЗ. 114.

Этажи полости таза (схема фронтального разреза Ход брюшины в женском тазу.

через женский таз).

1 — tuba uterina;

2 — ovarium;

3 — uterus;

4 — rectum;

5 — I — cavum pelvis peritoneale;

II — cavum pelvis subperito- fornix vaginae (pars posterior);

6 — fornix vaginae (pars anterior);

7 — ostium vaginae;

8 — urethra;

9 — corpus clito neale;

III — cavum pelvis subcutaneum;

1 — брюшина;

2 — ridis;

10 — symphisis pubica;

11 — vesica urinaria;

12 — uterus;

3 — m. levator ani;

4 — vagina.

excavatio rectouterina;

13 — excavatio vesicouterina.

щие важную роль в фиксации матки. Plicae rec­ так как дает возможность непосредственно че­ touterinae прикрывают прямокишечно-маточное рез задний свод влагалища пальпаторно опре­ углубление и сверху, изолируя его до известной делять в брюшной полости наличие позадима степени от общей полости малого таза.

точных скоплений (кровь, гной, асцитическая По сторонам от матки располагаются во фрон­ жидкость и т.д.). Пункция прямокишечно тальной плоскости широкие связки матки, ligg.

маточного углубления иглой через задний свод lata uteri, являющиеся дупликатурами брю­ влагалища помогает врачу уточнить их характер шины. Они направляются к боковым стенкам и при необходимости произвести эвакуацию таза и переходят в пристеночную брюшину.

жидкости путем кольпотомии (вскрытие задне­ Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperito го свода влагалища).

neale. Расположен между брюшиной и парие­ Прямокишечно-маточное углубление с боков тальной фасцией (рис. 115), вмещает части ограничено одноименными складками брюши­ органов, не имеющие брюшинного покрова, со­ ны — plicae rectouterinae, которые продолжают­ суды, нервы, лимфатические узлы и окружающую ся до передней поверхности крестца. В основа­ их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь нии складок заложены мышечно-фиброзные покрыты висцеральной фасцией, которая отгра­ тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю ничивает ряд висцеральных клетчаточных про­ странств: околопрямокишечное, околоматоч­ ное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагит­ тальной плоскости, проходят два отрога фас­ ции;

спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка­ нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крест­ ца, ближе к крестцово-подвздошному сочлене­ нию. В каждом из отрогов располагаются вис­ церальные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной желе­ зой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Та­ ким образом, можно выделить следующие парие­ тальные клетчаточные пространства: предпузыр ное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как ме­ ста возникновения и локализации флегмон ма­ лого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стен­ ка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Па­ раллельно ей, между фасциальными влагали­ щами пупочных артерий, натянут еще один лис­ 115. ток фасции, который, дойдя до мочевого пузы­ ря, переходит на его переднюю поверхность и Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так на­ женского (б) таза (схема).

зываемая предпузырная фасция (fascia prevesi­ 1 — fascia pelvis parietalis;

2 — spatium prevesical;

3 — fas­ cia prevesicalis;

4 — vesica urinaria;

5 — m. obturatorius cale) является для мочевого пузыря висцераль­ internus;

6 — spatium laterale;

7 — fascia pelvis visceralis:

ной фасцией. Выше мочевого пузыря, между ар­ 8 — spatium retrovesicale;

9 — fascia peritoneoperinealis;

10 — териями, идущими к пупку, фасция представ­ rectum;

11 — fascia rectalis;

12 — spatium retrorectal;

13 — лена дупликатурой в виде треугольной пластин­ vesicula seminalis;

14 — uterus;

15 — spatium pararectale;

16 — parametrium.

ки. Оба ее листка (передний и задний) замы каются на боковой поверхности мочевого пу­ Оперативный доступ к позадипузырному зыря. По его сторонам в кософронтальной пло­ клетчаточному пространству осуществляют че­ скости расположены фасциальные боковые за­ рез поперечный промежностный разрез Гарт слонки. Они отграничивают предпузырное клет- мана, на 2 см кпереди от межседалищной чаточное пространство от расположенных по­ линии.

зади них боковых клетчаточных пространств Позадипрямокишечное клетчаточное прост­ малого таза. Между мочевым пузырем и ниж­ ранство, spatium retrorectale. Располагается ме­ ним краем лобкового сращения располагаются жду прямой кишкой с ее фасциальной капсулой лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. (Амюсса) спереди и крестцом сзади. От бо­ Дном предпузырного пространства по сторонам ковых пространств таза это клетчаточное про­ от средней линии служит передний отдел диа­ странство отграничено сагиттальными отрогами, фрагмы малого таза. В предпузырном клетча- идущими в направлении крестцово-подвздошно точном пространстве располагаются рыхлая го сочленения. Нижнюю границу его образует жировая клетчатка, пузырное и предстательное копчиковая мышца.

венозные сплетения и артерии, участвующие в В жировой клетчатке позадипрямокишечного кровоснабжении мочевого пузыря.

пространства располагаются вверху верхняя Пути распространения гнойных затеков из прямокишечная артерия, срединная и ветви предпузырного пространства могут быть сле­ латеральных крестцовых артерий, крестцовый дующими: через бедренный и запирательный отдел симпатического ствола с отходящими от каналы на бедро;

в боковые пристеночные про­ него пи. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus странства таза;

в околопузырную висцеральную superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпати­ клетчатку;

в свободную брюшную полость;

ческих центров крестцового отдела спинного во влагалища прямых мышц живота, в области мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi пупка, под кожу. lymphatici sacrales.

Через предпузырное пространство осуществ­ Распространение гнойных затеков из позади­ ляется доступ к мочевому пузырю при операции прямокишечного пространства возможно в за­ надлобкового (высокого) сечения мочевого пу­ брюшинное клетчаточное пространство, боковые зыря. Предпузырное пространство при перело­ пристеночные клетчаточные пространства таза, мах лобковых костей служит местом скопления висцеральное клетчаточное пространство пря­ излившейся крови. При повреждении костей мой кишки (между стенкой кишки и ее фас­ возможно также ранение мочевого пузыря с цией).

образованием мочевых затеков в предпузырное Оперативные доступы к позадипрямокишеч пространство с последующим развитием флег­ ному клетчаточному пространству таза осуще­ моны. ствляются через дугообразный или срединный Дренирование таких флегмон из-за глубокого разрез между вершиной копчика и заднепроход­ залегания их представляет большие трудности. ным отверстием либо производится резекция Доступы к ним осуществляются по Мак Уорте- копчика и крестца не выше III крестцового по­ ру—Буяльскому и Куприянову. звонка.

Позадипузырное клетчаточное пространство, Боковые клетчаточные пространства, spatia spatium retrovesicale. Располагается между зад­ lateralia dextrum et sinistrum. Границы: меди­ ней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис­ ально-сагиттальные отроги и латерально-парие церальным листком предпузырной фасции, и тальные листки тазовой фасции;

спереди — брюшинно-промежностным апоневрозом. С бо­ сращение пузырных фасций с боковыми фас­ ков это пространство ограничено уже описан­ циальными отрогами, сзади — сагиттальные от­ ными сагиттальными фасциальными отрогами. роги, ограничивающие позадипрямокишечное Дном служит мочеполовая диафрагма таза. клетчаточное пространство. Дном служит па­ Здесь располагаются предстательная железа, риетальная фасция, покрывающая диафрагму имеющая очень прочную фасциальную капсулу таза.

(Пирогова — Ретция);

конечные отделы мочеточ­ В жировой клетчатке боковых клетчаточных ников, семявыносящих протоков с их ампулами, пространств располагаются кровеносные сосуды семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и пред­ (общие и внутренние подвздошные артерии и стательное венозное сплетение. вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль Гнойные затеки из позадипузырного клетча- общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные точного пространства могут распространяться в стволы крестцового сплетения, мочеточники, заднее висцеральное клетчаточное пространство семявыносящие протоки.

мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное Кровеносные сосуды бокового клетчаточного клетчаточное пространство по ходу мочеточни­ пространства. Внутренняя подвздошная арте­ ков, в уретру, прямую кишку. рия, a. iliaca interna, располагается у медиаль крестцового сплетения. Повреждение этой арте­ ного края подвздошно-поясничной мышцы на рии при ранении ягодичной области сопровож­ уровне крестцово-подвздошного сочленения и дается сильным кровотечением. При разрыве делится на передний и задний стволы. Передний артерии ее центральный конец, сокращаясь, ствол расположен поверхностнее и отдает арте­ уходит в полость малого таза.

рии, как висцеральные (для внутренних органов таза), так и пристеночные: аа. umbilicalis, vesi- Вдоль общих подвздошных артерий распола­ calis superior, uterina, vesicalis inferior, rectalis гаются nodi limphatici iliaci communes, а вдоль media, obturatoria, glutea inferior et pudenda in­ наружных подвздошных сосудов — nodi limpha­ terna. Задний, более короткий ствол лежит глуб­ tici iliaci externi. Вдоль внутренних подвздош­ же переднего и отдает пристеночные артерии: ных сосудов лежат nodi limphatici iliaci interni.

аа. sacralis lateralis, iliolumbalis et glutea superior. Тонкостенная внутренняя подвздошная вена От переднего ствола проксимально отходит расположена глубже артерии и медиальнее от пупочная артерия, a. umbilicalis, и направля­ нее.

ется в виде тонкого дугообразного тяжа вперед Нервные сплетения бокового клетчаточного и медиально. В пределах нижней трети от этой пространства малого таза. Крестцовое нервное артерии отходят 1—2 верхние мочепузырные сплетение, образованное передними ветвями IV артерии, аа. vesicales superiores, которые на­ и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, правляются к верхнебоковому участку мочевого выходит через тазовые крестцовые отверстия и пузыря. Дистальнее начинается запирательная лежит на передней поверхности грушевидной артерия, a. obturatoria, которая направляется мышцы. Ветви крестцового сплетения: п. gluteus ниже пограничной линии к внутреннему отвер­ superior — Liv, Lv, Si и Sn (идет в надгруше стию запирательного канала, сближаясь с за- видное отверстие с одноименными артерией и пирательным нервом под острым углом. Запи­ веной), п. gluteus inferior— LIV, Lv, Si и Sn, п.

рательная артерия в определенном проценте ischiadicus— LIV, Lv, Sb Su и Sm и n.cutaneus случаев может отходить и от заднего ствола, и femoris posterior — Sb Sn и Sin (направляются от нижней надчревной артерии, a. epigastrica в подгрушевидное отверстие с нижними ягодич­ inferior. Еще глубже лежит нижняя мочепу- ными сосудами).

зырная артерия, a. vesicalis inferior. Средняя Запирательный нерв, п. obturatorius (Li — прямокишечная артерия, a. rectalis media, рас­ Liv), — ветвь пояснично-крестцового ствола — полагается на диафрагме таза. Далее передний идет по боковой стенке малого таза к внутрен­ ствол a. iliaca interna направляется к подгру- нему отверстию запирательного канала.

шевидному отверстию и делится на внутреннюю У нижнего края грушевидной мышцы лежит половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодич­ срамное сплетение, которое формирует половой ную, a. glutea inferior, артерии. нерв, п. pudendus (Sm, S!V, частично Sn), кото­ рый с внутренними половыми сосудами направ­ Задний ствол внутренней подвздошной арте­ ляется в подгрушевидное отверстие.

рии идет вниз и медиально. От его заднелате Нижнее подчревное (тазовое) сплетение, ральной полуокружности отходит подвздошно plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus), поясничная артерия, a. iliolumbalis, которая спускается в виде пластинки от крестца до мо­ сразу же делится на г. lumbaiis (анастомозирует чевого пузыря. Это вегетативное сплетение, с поясничными и межреберными артериями) и включающее послеузловые симпатические ветви, г. iliacus (анастомозирует с a. circumflexa парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чув­ ilium profunda и ягодичными артериями). Обе ствительные волокна для иннервации органов ветви подвздошно-поясничной артерии снаб­ малого таза.

жают кровью заднебоковые отделы стенок Распространение гнойных затеков из боковых брюшной полости и образуют в мышцах много­ клетчаточных пространств малого таза возмож­ численные анастомозы с указанными выше ар­ но в забрюшинное клетчаточное пространство териями. Благодаря этому они играют роль кол (по ходу сосудов и нервов);

в ягодичную об­ латералей при перевязке общей подвздошной ласть (через над- и подгрушевидные отвер­ артерии и в то же время могут быть причиной стия);

в позадипрямокишечное и предпузырное неэффективности перевязки внутренней под­ клетчаточные пространства;

через запиратель­ вздошной артерии при ранении верхней яго­ ный канал в область приводящих мышц бедра;

дичной артерии.

по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные От медиальной полуокружности заднего ство­ пространства органов малого таза.

ла медиально вниз по крестцу идут 1—2 боко­ Оперативные доступы к боковым клетчаточ вые крестцовые артерии. Как бы продолжением ным пространствам малого таза осуществляют­ заднего ствола является наиболее крупная из ся через переднюю брюшную стенку, внебрю пристеночных ветвей — верхняя ягодичная ар­ шинно через послойный разрез, идущий парал­ терия, a. glutea superior. Она направляется к лельно латеральному отделу паховой связки надгрушевидному отверстию между стволами (Н. И. Пирогов) или через область промежно­ связки) и к крестцу (крестцово-маточные сти (Крайзельбурд) путем создания контрапер­ связки).

туры. Боковой параметрий располагается в основа­ нии широкой связки матки между ее листками.

В женском тазу выделяют околоматочное Он не изолирован и переходит непосредственно клетчаточное пространство (параметрий), para­ в пристеночную клетчатку таза. В парамет metrium, которое располагается вокруг шейки ральном клетчаточном пространстве таза про­ матки и переходит непосредственно в щель ходят маточная артерия и перекрещивающий ее между листками широкой связки матки. Снизу мочеточник, яичниковые сосуды, маточное ве­ оно ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем выделяют предшеечный, позади- нозное сплетение и нервные сплетения.

шеечный параметрий и два боковых парамет- Гнойные затеки из параметрального клетча рия. Четко выраженных границ между ними точного пространства могут распространяться в нет. Менее выражены предшеечный (передний) забрюшинную клетчатку (по ходу мочеточника и позадишеечный (задний) параметрий. Перед­ и яичниковых сосудов), в клетчатку подвздош­ ний параметрий отделяет шейку матки от моче­ ной ямки, в клетчатку ягодичной области, в вого пузыря, задний — влагалище от прямой паховый канал. Оперативные доступы к пара кишки. Условно боковыми границами переднего метральным клетчаточным пространствам осу­ и заднего параметриев являются парные связки, ществляются чаще всего через задний свод вла­ идущие от матки к лобку (лобково-маточные галища.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА Прямая кишка, rectum (рис. 116). Представ­ Промежностный отдел прямой кишки назы­ ляет собой конечный отдел толстой кишки и вают еще заднепроходным каналом, canalis прилежит непосредственно к передней поверх­ analis.

ности крестца. Переход сигмовидной кишки в Прямая кишка покрыта брюшиной в верхней прямую соответствует III крестцовому позвонку, части со всех сторон, ниже — спереди и с бо­ т. е. месту, где сигмовидная кишка полностью ков, а на уровне [V крестцового позвонка теряет свою брыжейку. Длина прямой кишки не (и частично V) — только спереди. В подбрю превышает 15 см. Кпереди от нее располагают­ шинном отделе прямая кишка имеет хорошо ся мочевой пузырь и предстательная железа, выраженную висцеральную фасцию (капсула ампулы семявыносящих протоков, семенные пу­ Амюсса).

зырьки и конечные отделы мочеточников. Через Продольный мышечный слой прямой кишки переднюю стенку прямой кишки (per anum) развит равномерно и не образует трех мышеч­ можно пальпировать предстательную железу и ных лент. На уровне диафрагмы таза в мышцы семенные пузырьки. Прямая кишка в сагитталь­ прямой кишки вплетаются волокна m. levator ной плоскости образует изгиб соответственно ani. С обеих сторон от промежностного отдела кривизне крестца сначала в направлении спе­ прямой кишки располагаются седалищно-пря реди назад — крестцовый изгиб, flexura sacra- мокишечные ямки. Выходной отдел прямой lis, затем сзади наперед — промежностный из­ кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter гиб, flexura perinealis. Последний соответствует ani externus, состоящей из поперечно-поло­ положению третьего прямокишечного жома. На сатых мышечных волокон (произвольный сфин­ том же уровне прямая кишка делает изгиб и во ктер). На расстоянии 3—4 см от заднепроход­ фронтальной плоскости, образуя угол, открытый ного отверстия кольцевидные гладкомышечные вправо. Положение прямой кишки и ее изгибы пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинк­ имеют практическое значение при ректоско­ тер (непроизвольный). На расстоянии 10 см пии. В прямой кишке различают два основных от заднепроходного отверстия кольцевидные отдела: тазовый и промежностный. Тазовый от­ мышцы образуют еще одно утолщение — тре­ дел лежит выше диафрагмы таза, промежност­ тий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ный — ниже ее. Тазовый отдел имеет надампу- ani tertius (мышца Гепнера).

лярную часть и ампулу (широкая часть прямой Кр о в о с н а б же н и е прямой кишки осу­ кишки). Надампулярную часть прямой кишки ществляется 5 артериями: a. rectalis superior вместе с конечным отделом сигмовидной кишки (непарная — конечная ветвь нижней брыжееч­ хирурги обозначают как ректосигмоидный от­ ной артерии), a. rectalis media (парная из a. ili дел толстой кишки. Иногда надампулярная аса interna) и a. rectalis inferior (парная из а.

часть прямой кишки имеет брыжейку, mesorec pudenda interna).

tum.

A. rectalis superior проходит в корне брыжей ным и крестцовым лимфатическим узлам, от ки сигмовидной кишки и подходит к задней нижнего отдела — к паховым лимфатическим поверхности прямой кишки. Аа. rectales mediae узлам. Кроме того, лимфатические сосуды свя­ располагаются на диафрагме таза, аа. rectales зывают между собой лимфатические узлы, рас­ inferiores проходят через седалищно-прямоки положенные в висцеральной околопрямокишеч­ шечную ямку во фронтальной плоскости. По­ ной клетчатке. Отсюда возможность распро­ следнее имеет значение при вскрытии пара странения метастазов рака вдоль прямой проктитов.

кишки.

Соответствующие артериям вены образуют в В иннервации прямой кишки принимают уча­ стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi стие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние под rectales (рис. 117). Различают подкожное спле­ тение (вокруг анального отверстия), подслизис- чревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

тое, которое в нижнем отделе состоит из клуб­ Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму ков вен, проникающих между пучками круговых овоида и располагается в переднем отделе ма­ мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное — лого таза. Передняя поверхность мочевого пу­ между мышечным слоем и собственной фас­ зыря прилежит к лобковому симфизу и верх­ цией. Венозный отток осуществляется через ним ветвям лобковых костей, отделяясь от них v. rectalis superior (является началом нижней слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca поверхность мочевого пузыря граничит с ампу­ interna), v. rectalis inferior (v. pudenda). Следо­ вательно, в стенке прямой кишки имеются пор- лой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными токавальные анастомозы.

отделами мочеточников (рис. 118). Сверху и с Отток лимфы от надампулярной части пря­ боков к мочевому пузырю прилежат отделенные мой кишки и частично от верхнего отдела ам­ от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, пулы осуществляется по ходу верхней прямоки­ а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

шечной артерии в лимфатические узлы вокруг Нижняя поверхность мочевого пузыря и на­ нижней брыжеечной артерии, от среднего отде­ чальный отдел мочеиспускательного канала ла прямой кишки — к внутренним подвздош­ Брюшина и фасции дна малого газа;

вид спереди.

Топография прямой киш­ ки.

1 — ureter;

2 — v. iliaca com­ munis dextra;

3 — a. iliaca communis sinistra;

4 — n. fe moralis;

5 — v. iliaca externa sinistra;

6 — rectum;

7 — fossa ischiorectalis sinistra;

8 — m.

sphincter ani externus;

9 — in.

levator ani;

10 — fascia dia phragmatis pelvis superior;

11 — fascia diaphragmatis pelvis in­ ferior;

12 — m. obturatorius internus;

13 — peritoneum;

14 — m. psoas major;

15 — m.

iliacus.

охватываются предстательной железой. К боко­ мышечный и подслизистый слои, вследствие вым поверхностям мочевого пузыря на некото­ чего слизистая оболочка образует складки.

ром протяжении примыкает семявыносящий В области дна пузыря складки и подслизистый проток. слой отсутствуют, здесь образуется треугольная В мочевом пузыре различают верхушку, тело, площадка, trigonum vesicae.

дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходя­ Вершина мочепузырного треугольника лежит щая в мочеиспускательный канал). Отношение спереди и соответствует внутреннему отверстию брюшины к мочевому пузырю см. ранее. В под- мочеиспускательного канала. В основании тре­ брюшинном отделе он имеет выраженную вис­ угольника имеется межмочеточниковая складка, церальную фасцию. Фиксация мочевого пузыря plica interureterica, соединяющая устья обоих осуществляется за счет мочеполовой диафраг­ мочеточников. Непроизвольный сфинктер моче­ мы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubo­ вого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает vesical, puboprostatica, plicae umbilicales mediana начальный отдел мочеиспускательного канала, et mediale. произвольный сфинктер, m. sphincter ureth Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные rae, — на уровне перепончатой части уретры.

117.

118.

Венозные сплетения прямой кишки. Задняя поверхность мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмы (по F. Kiss и J. Szentagothai).

1 — v. cava inferior;

2 — v. mesenterica inferior;

3 — vv.

sigmoideae;

4 — v. rectalis superior;

5 — v. iliaca externa;

6 — I — vesica urinaria;

2 — peritoneum;

3 — ureter;

4 — ductus v. iliaca interna;

7 — v. obturatoria;

8 — vv. vesicales superio­ deferens;

5 — ampulla ductus deferentis;

6 — vesicula semina rs;

9 — v. rectalis media;

10 — v. pudenda interna;

11 — lis;

7 — ductus excretorius;

8 — apex prostatae;

9 — urethra анастомозы между подслизистым и подфасциальным веноз­ (pars membranacea);

10 — gl. bulbourethralis (Cowperi);

ными сплетениями прямой кишки;

12 — v. rectalis inferior;

II —m. transversus perinei profundus;

12 — diaphragma 13 — анастомозы между подслизистым и подкожным веноз­ urogenitale;

13 — fascia diaphragmalis urogenitalis superior;

ными сплетениями;

14 — zona hemorroidalis;

15 — подкожное 14 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;

15 — ductus венозное сплетение;

16 — подфасциальное венозное сплете­ ejaculatorius.

ние;

17 — vv. iliacae communes.

Кр о в о с н а б же н и е мочевого пузыря Предстательная железа, prostata. Распола­ осуществляется из системы внутренней под­ гаясь в подбрюшинном отделе малого таза, ох­ вздошной артерии. Одна a. vesicalis superior или ватывает своими долями начальную часть моче­ две отходят чаще всего от необлитерированной испускательного канала. Над железой находят­ части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непо­ ся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и средственно от переднего ствола a. iliaca interna. ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит Вены мочевого пузыря образуют сплетения в мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по­ стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впа­ верхность лобкового симфиза, сзади — ампу­ дают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осу­ ла прямой кишки. Последнюю отделяют от пред­ ществляется в лимфатические узлы, располо­ стательной железы брюшинно-промежностный женные по ходу внутренней и наружной под­ апоневроз и с боков — m. levator ani. Предста­ вздошных артерий и на передней поверхности тельная железа имеет хорошо выраженную фас крестца. В иннервации мочевого пузыря прини­ циальную капсулу (Пирогова — Ретция), от ко­ мают участие верхнее и нижнее подчревные торой к лобковым костям идут ligg. puboprostati нервные сплетения, тазовые внутренностные са. В железе различают две доли и перешеек нервы и половой нерв. (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars мочеиспускательного канала.

pelvina ureteris. На тазовый отдел мочеточника Кр о в о с н а б же н и е предстательной же­ (от пограничной линии до впадения в мочевой лезы осуществляется ветвями из аа. vesicales пузырь) приходится около половины его длины.

inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca inter­ На уровне пограничной линии таза мочеточник na). Вены образуют венозное сплетение, plexus располагается на границе ее задней и средней prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и третей, т. е. кпереди от крестцово-подвздошного впадает в v. iliaca interna.

сочленения. Здесь он имеет вид плоского ши­ Отток лимфы осуществляется в лимфатичес­ рокого тяжа (0,5 см).

кие узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca a. iliaca externa и на тазовой поверхности communis. Правый мочеточник пересекает a. ili­ aca externa. Мочеточники располагаются в под- крестца.

брюшинном пространстве на боковой стенке Тазовый отдел семявыносящего протока, таза. Медиально от мочеточников лежит прямая pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен кишка, латерально — нервные стволы и сосуды в подбрюшинном отделе малого таза и направ­ таза. Конвергируя в медиальном направлении к ляется от внутреннего отверстия пахового кана­ дну мочевого пузыря, мочеточник перекрещи­ ла книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica вает запирательный сосудисто-нервный пучок и inferior, a. et v. iliacae externae, книзу и кзади — начало пупочной артерии. Затем он делает запирательные сосудисто-нервные пучки и аа.

изгиб кпереди и кнутри и лежит между задней umbilicalis et vesicalis superior. Располагаясь стенкой мочевого пузыря и переднебоковой кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток стенкой прямой кишки и пересекает под пря­ проходит вначале по боковой стенке мочевого мым углом семявыносящий проток, располага­ пузыря, затем между мочеточником и задней ясь кнаружи от него и кпереди от семенных поверхностью пузыря, образуя ампулу семявы­ пузырьков. При впадении в мочевой пузырь носящего протока. Кзади от ампул находятся мочеточник косо пронизывает его стенку сверху семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть с протоком семенного пузырька, ductus excreto мочеточника). Околопузырная часть мочеточни­ rius, пронизывает тело предстательной железы ка непосредственно над местом прободения мо­ под названием семявыбрасывающего протока, четочником стенки мочевого пузыря является ductus ejaculatorius, который открывается на самым узким его отделом. семенном бугорке в предстательную часть урет­ ры. Семявыносящие протоки снабжаются кро­ Мочеточники окружены клетчаткой, paraure вью из a. ductus deferentis.

terium, и собственным фасциальным футляром.

Семенные пузырьки, vesiculae seminales. Рас­ Кр о в о с н а б же н и е тазовых отделов мо­ полагаются семенные пузырьки между передней четочников осуществляется из аа. rectales me­ стенкой ampula recti и задней стенкой мочевого diae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь от­ пузыря. От прямой кишки они отделены брю текает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

шинно-промежностным апоневрозом. Медиаль­ Отток лимфы происходит в подвздошные лим­ но к ним прилежат семявыносящие протоки с фатические узлы.

ампулами;

латерально семенные пузырьки со­ Тазовые отделы мочеточников иннервируются прикасаются с конечными отделами мочеточ­ из верхнего и нижних подчревных сплетений, а ников. Верхнемедиальные отделы семенных в нижней части получают парасимпатическую пузырьков покрыты брюшиной. Висцеральная иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

фасция семенных пузырьков образована за счет calis. Лимфоотток идет через лимфатические со­ заднего листка висцеральной фасции мочевого суды мочевого пузыря в лимфатические узлы, пузыря. расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Семявыносящие протоки и семен­ Кр о в о с н а б же н и е семенных пузырь­ ные пузырьки иннервируются нижними под ков осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesi- чревными сплетениями.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО МАЛОГО ТАЗА Прямая кишка. В женском малом тазу кпереди жат к передней стенке влагалища и под острым от прямой кишки располагаются матка и вла­ углом впадают в мочевой пузырь.

галище. В брюшинном этаже малого таза между Обнажить мочеточник на уровне пограничной прямой кишкой и маткой находится самый низ­ линии можно на границе задней ее трети и в кий участок полости таза — прямокишечно- полости малого таза, в яичниковой ямке, fossa маточное углубление, excavatio rectouterina, где ovarica, ограниченной сверху наружными под­ располагаются, как правило, петли тонкой киш­ вздошными сосудами, сзади и медиально — ки. В подбрюшинном этаже прямая кишка спе­ внутренними подвздошными сосудами, а спе­ реди прилежит к влагалищу. Брюшинно-про- реди — линией тазового прикрепления широ­ межностный апоневроз у женщин, или septum кой связки матки. Эти же ориентиры служат rectovaginale, представлен тонкой, местами рых­ для обнажения и перевязки маточной артерии.

лой пластинкой, разделяющей прямую кишку и Матка, uterus. Матка располагается в малом влагалище и прикрепляющейся своими лате­ тазу между мочевым пузырем (спереди) и пря­ ральными отделами на уровне крестцово-под- мой кишкой (сзади). Она состоит из двух от­ вздошных сочленений. Лимфатические сосуды делов: верхнего — тела матки и ее дна и ниж­ прямой кишки у женщин образуют связи с лим­ него — шейки матки. В шейке различают над фатическими сосудами матки и влагалища. Мес­ влагалищную и влагалищную части. Между те­ том этих связей являются прямокишечно-вла­ лом и шейкой матки выделяют перешеек, галищная перегородка, регионарные подвздош­ isthmus uteri. По отношению к главной продоль­ ные лимфатические узлы. ной оси таза обычно матка наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке Мочевой пузырь и мочеточники. В женском также наклонено вперед — anteflexio. Отноше­ тазу мочевой пузырь лежит в полости малого ние брюшины к отделам матки см. ранее. По таза глубже, чем у мужчин. Спереди он, как и у бокам от матки листки брюшины, сходясь, мужчин, примыкает к лобковому симфизу и образуют дупликатуры — правую и левую широ­ фиксируется к нему лобково-пузырными связ­ кие связки матки, ligg. lata uteri dextrum et ками. Сзади к нему прилежит матка и в под­ sinistrum, расположенные во фронтальной пло­ брюшинном пространстве — влагалище. Дно пу­ скости. В свободном крае широких связок мат­ зыря покоится на мочеполовой диафрагме. С ки заложены маточные трубы, tubae uterinae.

боков к основанию пузыря прилежит мышца, У основания этих связок от шейки матки (уро­ поднимающая задний проход, m. levator ani, к вень внутреннего зева) к боковой стенке таза верхушке пузыря — петли кишки. Лимфатиче­ проходят мышечно-фиброзные пучки главной ские сосуды мочевого пузыря у женщин обра­ связки матки, lig. cardinale. Передний листок зуют прямые связи с лимфатическими сосудами широкой связки покрывает круглую связку мат­ матки и влагалища в основании широкой связки ки, lig. teres uteri, идущую от угла матки к глу­ матки и в регионарных подвздошных лимфа­ бокому паховому кольцу. Она состоит из фиб тических узлах.

розно-мышечных волокон и содержит артерию Мочеточники в женском тазу, как и в муж­ круглой связки матки, a. lig. teretis uteri (из ском, располагаются под брюшиной и окружены a. epigastrica inferior). К заднему листку широ­ парауретральной клетчаткой, имеют свой соб­ кой связки матки при помощи брыжейки (те ственный фасциальный футляр. В полости ма­ sovarium) фиксирован яичник. Часть широкой лого таза мочеточники сначала лежат на боко­ связки, между маточной трубой и линией фик­ вой стенке таза, на передней поверхности внут­ сации брыжейки яичника, называется брыжей­ ренней подвздошной артерии, кпереди от аа.

кой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заклю­ uterinae, затем в толще основания широких чены рудиментарные образования: придаток связок матки. Здесь мочеточник пересекает еще яичника, epoophoron, и околояичник, рагаоб раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5— phoron, которые с возрастом исчезают. Эти руди­ 2,0 см от внутреннего зева шейки матки. Далее ментарные органы являются иногда местом мочеточники на небольшом протяжении приле ты), и артериями круглой связки матки, аа. lig.

образования злокачественных опухолей и ин teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). На­ тралигаментарных кист.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.