WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 5 ] --

Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пи­ щеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связ­ кой. Величина участков соприкосновения средо стенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела.

Плевра на отдельных участках плотно фикси­ рована к стенке пищевода посредством фасци альных листков и тяжей, что затрудняет выде­ ление пищевода при операциях на нем и со­ здает опасность ранения плевры. Наддиафраг мальный отдел пищевода фиксирован к задне нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевраль­ ной связки, которая в виде двух листков — переднего и заднего — окружает пищевод, сра­ стаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пи­ щевода может привести к повреждению средо стенной плевры и двустороннему пневмото­ раксу.

Лимфатическая система пищевода представ­ лена имеющими различное направление внутри стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра хеальные лимфатические узлы, реже — в тра хеобронхиальные и предпозвоночные узлы;

от средних отделов — в трахеобронхиальные и 91.

бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток;

от нижних Топография пищевода.

отделов пищевода ток лимфы направляется в 1 — a. carotis communis dextra;

2 — pharynx;

3 — a. carotis communis sinistra;

4 — v. jugularis interna sinistra;

5 — сторону желудка (околокардиальные, левые plexus brachialis;

6 — v. subclavia sinistra;

7 — ductus thora желудочные), а также в околоаортальные и cicus;

8 — a. subclavia sinistra;

9 — n. laryngeus recurrens предпозвоночные узлы.

sinister;

10 — a., v. et n. intercostales;

11 — n. vagus sinister;

12 — aorta thoracica;

13 — esophagus;

14 — truncus sympathi­ es ;

15 — plexus esophageus nn. vagorum;

16 — diaphragma;

Грудной проток, ductus thoracicus 17 — aorta abdominalis;

18 — truncus celiacus;

19 — n.

splanchnicus major;

20 — n. vagus dexter;

21 — rr. esophagei Грудной проток образуется в забрюшинном aortae;

22 — v. azygos;

23 — a. subclavia dextra.

пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II пояс­ полой вен, переходит на заднюю поверхность ничного позвонка и представляет собой слегка корня правого легкого и на уровне нижнего извилистую тонкостенную трубку длиной 30— края правого главного бронха подходит к зад­ 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи­ в заднее средостение грудной проток проходит щеводному сплетению и проходит вместе с через аортальное отверстие диафрагмы, распо­ пищеводом в брюшную полость. Левый блуж­ лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть дающий нерв проходит впереди начального от­ протока в большинстве случаев представлена дела левой подключичной артерии, кзади от одним стволом, проходящим в вертикальном левой плечеголовной вены, по левой стороне направлении несколько правее срединной линии дуги аорты, где от него отходит левый возврат­ в предпозвоночной клетчатке между листками ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба­ снизу и сзади. После отхождения возвратного вочные лимфатические протоки, расположенные гортанного нерва левый блуждающий нерв про­ кпереди или слева от позвоночного столба, ходит в щель между дугой аорты и левой впадающие на разных уровнях в основной про­ легочной артерией на заднюю поверхность ток. По добавочным лимфатическим стволам корня легкого и на уровне его нижнего края осуществляется коллатеральный отток лимфы. переходит на переднюю стенку пищевода, по В заднем средостении грудной проток распо­ которой проходит в брюшную полость. Блужда­ ложен между грудной аортой и непарной веной. ющие нервы образуют пищеводное нервное Кзади от протока проходят правые задние меж­ сплетение, связанное с симпатическими ствола­ реберные артерии и венозные анастомозы ми и спинномозговыми нервами.

между непарной и полунепарной венами. Спе­ Симпатические стволы, trunci symphatici, в реди грудной проток прилежит к околопищевод­ грудном отделе образованы 11 —12 грудными ной фасции. По ходу грудного протока, особен­ узлами, ganglia thoracica, соединенными меж но в нижнем его отделе, расположены лимфа­ ганглионарными ветвями, и расположены в тические узлы, к которым подходят сосуды от листках предпозвоночной фасции на поверхно­ органов заднего средостения. Справа проток сти головок ребер. Симпатический ствол про­ может быть частично или полностью покрыт ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару­ задней переходной складкой плевры. На уровне жи от непарной (справа) и полунепарной бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки) (слева) вен. Ветви симпатического ствола вме­ грудной проток отклоняется влево от срединной сте с блуждающими нервами участвуют в обра­ линии, проходит по передней поверхности IV— зовании нервных сплетений грудной полости, III и левой боковой поверхности II—I грудных отдают соединительные ветви к межреберным позвонков в отрогах предпозвоночной фасции. нервам, образуют большой и малый внутрен­ ностные нервы, п. splanchnicus major (от V— Проток располагается справа от аорты, по­ IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от степенно приближаясь к ее левой поверхности, X—XI грудных узлов). Внутренностные нервы проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен- располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят в межмышечную ной плевры по направлению к верхнему отвер­ щель ножек диафрагмы и направляются к узлам стию грудной клетки, где он переходит на купол чревного (солнечного) сплетения.

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного про­ Нервные сплетения — рефлексогенные зоны тока проходит левый возвратный гортанный грудной полости. Ветви от симпатических ство­ нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер­ прилежит к задней поверхности фасциальной вов к клетчатке средостения образуют много­ оболочки пищевода и может быть поврежден численные связи, которые располагаются не­ при оперативном вмешательстве на пищеводе. равномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержа­ щих также нервные клетки и нервные узлы.

Нервы Основными сплетениями являются: 1) поверх­ ностное левое сердечно-легочное сплетение, Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра­ расположенное на передней поверхности левой вого и левого блуждающих нервов различна.

части дуги аорты и на передней поверхности Правый блуждающий нерв при переходе в груд­ верхней части корня левого легкого. От сплете­ ную полость лежит спереди от правой подклю­ ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери­ чичной артерии, на этом уровне от него отходит карду, левому легкому;

2) глубокое правое сер­ правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus дечно-легочное сплетение, расположенное на recurrens, огибающий подключичную артерию передней поверхности трахеи, позади дуги аор­ снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв ты и на верхней части передней поверхности идет позади правой плечеголовной и верхней корня правого легкого. От сплетения отходят ограничено задним листком пищеводно-трахе­ ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег­ альной фасции и предпозвоночной фасцией.

кому;

3) пищеводное сплетение, расположенное Спереди пищевод непосредственно прилежит к на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до трахее и заключен в общую для них фасциаль диафрагмы, отдает ветви к пищеводу, легким;

ную оболочку. В заднем средостении околопи­ 4) предпозвоночное сплетение, расположенное щеводное пространство располЪжено между на передней и боковых поверхностях грудного задней стенкой перикарда и передним листком отдела позвоночника. Сплетение образовано в аортальной фасции. Плотные фасциальные от­ основном ветвями симпатических стволов.

роги, соединяющие боковые стенки фасциаль Предпозвоночное сплетение лучше выражено на ного влагалища пищевода со средостенной плев­ уровне III—VI грудных позвонков и вокруг рой ниже корней легких, делят околопище­ органов, непосредственно прилегающих к позво­ водное пространство на передний и задний от­ ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу­ делы.

непарной вен, грудного протока. Предпозво­ Анатомическим фактором, определяющим ночное сплетение связано с пищеводным и распространение гнойно-воспалительных про­ сердечно-легочным сплетениями. Повреждение цессов по фасциально-клетчаточным простран­ нервных ветвей и узлов сплетения может на­ ствам средостения, является неравномерное рушить иннервацию отдельных органов и реф- развитие фасциальных пучков и клетчатки, лекторно влиять на другие нервные сплетения вследствие чего различные отделы средостения грудной полости.

оказываются не отграниченными друг от друга.

Подвижность плевральных листков и диафраг­ Фасциально-клетчаточные пространства мы, постоянные пространственные и объемные средостения изменения органов и сосудов средостения спо­ собствуют распространению гнойной инфекции, Между фасциальными влагалищами органов которая может возникнуть при повреждениях и крупных сосудов средостения образуются меж заболеваниях грудной стенки, органов средосте­ фасциальные щели и пространства, заполнен­ ния, а также распространяться из области шеи ные клетчаткой, в которой расположены лим­ по предпозвоночной фасции, сосудистым влага­ фатические узлы, сосудистые и нервные сплете­ лищам и претрахеальной клетчатке.

ния средостения, проходят фасциальные тяжи и пластинки, фиксирующие образования средо­ Топография плевры и легких стения.

Основными пространствами являются:

1) предперикардиальное пространство, распо­ Топография плевры. Плевра представляет собой ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя тонкую серозную оболочку, которая покрывает стенка этого пространства образована фасци­ каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная альными ложами вилочковой железы и сосудов, или легочная, плевра, и переходит на внутрен­ расположенных кпереди от трахеи, и перикар­ нюю поверхность стенок грудной полости, а дом. Сверху предперикардиальное пространство также отграничивает легкое от образований отграничено от клетчатки шеи фасциальными средостения (париетальная плевра). Таким об­ отрогами, отходящими от ложа вилочковой разом, каждое легкое заключено в замкнутый железы к надкостнице ключицы, рукоятке гру­ серозный мешок. Между висцеральным и парие­ дины, фасциальным влагалищам плечеголовных тальным листками плевры образуется щелевид вен и к претрахеальной фасции. Внизу про­ ное капиллярное пространство — полость плев­ странство ограничено диафрагмальной фасцией, ры, в которой имеется небольшое количество отроги которой связаны с фиброзным перикар­ серозной жидкости. В зависимости от отделов дом;

2) претрахеальное пространство, ограни­ грудной полости, к которым прилежит парие­ ченное слева дугой аорты и начальными отде­ тальная плевра, в ней различают реберную, лами ее ветвей, а справа — средостенной диафрагмальную и средостенную (медиасти плеврой и дугой непарной вены. Передней стен­ нальную) плевру. При переходе одной части кой пространства являются фасциальное ложе париетальной плевры в другую образуются пе­ вилочковой железы, межсосудистые фасции и реходные складки, которые определяют границы задняя стенка перикарда. Задняя стенка про­ париетальной плевры и, следовательно, плев­ странства образована передней пластинкой ральной полости. Передние границы плевры, пищеводно-трахеальной фасции и межбронхи­ соответствующие линии перехода реберной альной фасцией;

3) околопищеводное про­ плевры в средостенную, на правой и левой странство в верхнем средостении с боков и стороне расположены несимметрично, что свя­ сзади отделено листками внутригрудной фас­ зано с положением сердца, оттесняющим левую ции, прилежащими к средостенной плевре, и плевральную складку. Справа передняя граница виде полукруга от хряща VI ребра до позво­ пересекает грудино-ключичное сочленение, на­ ночника. Глубина его неодинакова на всем про­ правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру­ тяжении. На уровне хряща VI ребра она равна дины, проходит косо справа налево, пересекая 2 см, а на уровне VII—X ребра по средней под­ срединную линию на уровне хряща II ребра.

мышечной линии при максимальном выдохе — Затем граница проходит вертикально вниз до 8 см. Сзади синус доходит справа до непарной уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, вены, слева — до аорты. Легкие не заполняют откуда переходит в нижнюю границу плевраль­ этот синус даже при максимальном вдохе. Зад ной полости. Слева передняя граница начина­ немедиальный участок реберно-диафрагмально ется так же, как и справа, проходит затем по го синуса расположен соответственно положе­ левому краю грудины до прикрепления к ней нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что хряща IV ребра, откуда соответственно положе­ следует учитывать при оперативных доступах к нию сердца проходит кнаружи,- пересекая почке. Другие плевральные синусы — с ре до четвертый межреберный промежуток, хрящ с т е н н о - д и а фр а г ма л ь н ый, пе ре д­ V ребра, пятый межреберный промежуток и на ний и з а д н и й р е б е р н о - с р е д о с т е н уровне середины хряща VI ребра переходит н ы е — значительно меньшей величины и обыч­ в нижнюю границу плевральной полости.

но целиком заполняются легкими при вдохе.

На уровне II—IV реберных хрящей правая и По краям ворот легких висцеральная плевра левая передние плевральные складки близко переходит в париетальную, прилежащую к орга­ подходят друг к другу и частично фиксированы нам средостения, в результате чего на плевре и при помощи соединительнотканных тяжей.

легких образуются складки и вдавления. Ниже Выше и ниже этого уровня образуются верхний ворот легких образуется складка средостенной и нижний межплевральные промежутки. Ниж­ плевры в месте перехода ее в висцеральный ние границы плевральных полостей проходят по листок в виде фронтально расположенной ду среднеключичной линии — по VII ребру, по пликатуры — легочной связки, lig. pulmonale, средней подмышечной линии — по X ребру, по которая опускается до диафрагмы и ниже ворот лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз­ легких соединяет париетальную и висцеральную воночной линии — по XII ребру.

плевры и делит плевральную полость на вен­ Задние границы плевральных полостей соот­ тральный и дорсальный отделы. При мобилиза­ ветствуют ребернО-позвоночным суставам.

ции нижней доли легкого легочную связку Купол плевры выступает над ключицей в об­ обычно пересекают.

ласть шеи и соответствует сзади уровню ости­ Топография легких. Легкие — парные орга­ стого отростка VII шейного позвонка, а спереди ны, занимающие большую часть грудной поло­ проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо­ сти. Расположены в плевральных полостях, в та купола плевры над ключицей определяется основном повторяющих очертания легких. Лег­ конституциональными особенностями и может кие отделены друг от друга средостением.

меняться при патологических процессах в вер­ В каждом легком различают верхушку и три хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к поверхности: наружную, или реберную, которая головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, прилежит к ребрам и межреберным проме­ нижнему шейному узлу симпатического ствола, жуткам;

нижнюю, или диафрагмальную, приле­ снаружи и спереди — к лестничным мышцам, плечевому сплетению;

снутри — к плечеголов- жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо стенную, прилежащую к органам средостения.

ному стволу (справа) и левой общей сонной Размеры правого и левого легкого неодинаковы артерии (слева), спереди — к позвоночной ар­ вследствие более высокого стояния правого ку­ терии и вене.

пола диафрагмы и положения сердца, смещен­ Пл е в р а л ь н ые с ину с ы составляют ного влево. В каждом легком различают доли, часть плевральной полости и образуются в ме­ разделенные глубокими щелями. В левом лег­ стах перехода одного отдела париетальной ком имеются две доли (верхняя и нижняя), плевры в другой. Стенки синусов, выстланные в правом — три доли (верхняя, средняя и листками париетальной плевры, близко сопри­ нижняя).

касаются и отходят друг от друга во время Ко с а я щель, fissura obliqua, в левом лег­ вдоха, когда синусы частично или полностью ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в заполняются легкими. Они расходятся также правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.

при заполнении синусов жидкостью (кровь, В правом легком имеется дополнительная го­ экссудат и др.). Различают три плевральных р и з о н т а л ь н а я щель, fissura horizon синуса.

talis, отходящая от косой щели на наружной по­ Р е б е р н о - д и а фр а г ма л ь н ый си­ верхности легкого и отделяющая среднюю долю нус — самый большой. Он образуется между от верхней (рис. 92).

реберной и диафрагмальной плеврой и распо­ Скелетотопия легких. Передние и задние гра ложен на уровне прикрепления диафрагмы в ницы легких и плевры почти совпадают. Перед­ ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро няя граница левого легкого (см. границы плев­ у места перехода его костной части в хрящевую.

ры) из-за наличия глубокой сердечной вырезки Горизонтальная междолевая щель правого лег­ начиная от хряща IV ребра отклоняется кнару­ кого соответствует проекции IV ребра от сред­ жи, к левой среднеключичной линии и, таким ней подмышечной линии до прикрепления IV образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты ле­ реберного хряща к грудине.

гочной тканью. Нижние границы легких не сов­ Сегменты легкого. Каждая доля легкого со­ падают с границами плевры и соответствуют стоит из сегментов — участков легочной ткани, справа по грудинной, а слева по окологрудинной вентилируемых бронхом третьего порядка (сег­ линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной ментарный бронх) и отделенных от соседних линии — верхнему краю VII ребра, по передней сегментов соединительной тканью. По форме подмышечной линии — нижнему краю VII реб­ сегменты напоминают пирамиду, вершиной ра, по средней подмышечной линии — VIII ре­ обращенную к воротам легкого, а основанием — бру, по лопаточной линии — X ребру, по около­ к его поверхности. На вершине сегмента нахо­ позвоночной линии — XI ребру. При глубоком дится его ножка, состоящая из сегментарного вдохе нижняя граница легких опускается по бронха, сегментарной артерии и центральной окологрудинной линии до нижнего края VII вены. Через центральные вены оттекает лишь ребра, по околопозвоночной линии — до верх­ небольшая часть крови из ткани сегмента, а него края XII ребра. Междолевые косые щели основным сосудистым коллектором, собираю­ проецируются справа и слева одинаково: по щим кровь из прилежащих сегментов, являются позвоночной линии соответствуют уровню ости­ межсегментарные вены. Каждое легкое состоит стого отростка III грудного позвонка, направля­ из 10 сегментов (рис. 93).

92.

Легкие;

вид спереди.

1 — trachea;

2 — п. vagus sinister;

3 — v. brachiocep halica sinistra;

4 — pulmo sinister (lobus superior);

5 — arcus aortae;

6, 16 — fissura obliqua;

7 — lobus inferior;

8 — lingula pulmonis sinistri;

9 — incisure car diaca pulmonis sinistri;

10 — cor и pericardium;

11 — arcus costalis;

12 — diaphragma;

13 — pleura;

14 — pulmo dexter (lobus inferior);

15 — lobus medius;

17 — fissura horizontalis;

18 — lobus superior;

19 — truncus brachiocephalicus;

20 — apex pulmonic;

21 — a. subcla via;

22 — a. carotis communis dextra.

Сегменты легких реди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От пра­ вого главного бронха еще до вступления в во­ Ве р х н я я д о л я Вер х н я я д о л я рота легких отходит верхнедолевой бронх, кото­ I — верхушечный I—II — верхушечно рый делится на три сегментарных бронха — II — задний задний I, II и III. Ниже отхождения правого верхне­ III — передний III — передний долевого бронха участок бронха до отхождения Ср е д н я я д о л я IV — верхний языч­ от него среднего долевого бронха носит назва­ IV — латеральный ковый ние промежуточного бронха. Среднедолевой V — медиальный V — нижний языч­ бронх распадается на два сегментарных брон Ни жн я я д о л я ковый VI — верхушечный Ни жн я я д о л я VII — медиальный ба- VI — верхушечный зальный VII — медиальный VIII — передний ба- базальный — зальный (непостоян­ IX — латеральный ба- ный) зальный VIII — передний ба­ X — задний базаль- зальный ный IX — латеральный базальный X — задний базаль­ ный Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота лег­ ких, через которые проходят образования кор­ ней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, располо­ женное на внутренней (средостенной) поверх­ ности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII груд­ ным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди.

Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5,6—6,6 см. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средо­ стенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости. Все элемен­ ты корня легкого подплеврально покрыты отро­ гами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой распо­ ложены сосуды и нервные сплетения. Эта клет­ 93.

чатка сообщается с клетчаткой средостения, что Сегменты легких (по Д. А. Жданову, с измене­ имеет значение при распространении инфекции.

ниями).

Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня а, в — правого, б, г — левого;

1 — верхушечный сегмент легкого к перикарду, образуют перикардиально (верхней доли);

2 — задний сегмент;

3 — передний сегмент;

бронхиальные и перикардиально-легочно-арте 4 — латеральный сегмент (правого легкого) и верхний риальные связки. Пересечение этих связок об­ язычковый сегмент (левого легкого);

5 — медиальный сег­ мент (правого легкого) и нижний язычковый сегмент (ле­ легчает внеперикардиальное обнажение и обра­ вого легкого);

6 — верхушечный сегмент (нижней доли);

ботку сосудов и бронхов при удалении легкого.

7 — медиальный (сердечный) базальный сегмент;

8 — ба­ Элементы корней правого и левого легкого зальный передний сегмент;

9 — базальный латеральный сег­ расположены асимметрично. мент;

10 — базальный задний сегмент. В воротах легких си­ ним цветом показана легочная артерия, красным — легоч­ В корне правого легкого самое верхнее поло­ ные вены, голубым — бронхи, желтым — лимфатические жение занимает главный бронх, а ниже и кпе­ узлы.

ха — IV и V. После отхождения среднедолевого ются питающие их бронхиальные артерии (от бронха промежуточный бронх переходит в грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаю­ нижнедолевой, который проходит в ворота щие их вены, лимфатические сосуды. На стен­ нижней доли у внутреннего края междолевой ках бронхов и легочных сосудов располагаются поверхности, где распадается на 5 сегментар­ ветви легочного сплетения (см. рис. 90).

ных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая Правый главный бронх шире и короче левого;

легочная артерия делится на долевые и сегмен­ он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в по­ тарные артерии, уровни отхождения которых не перечнике в среднем достигает 2 см.

всегда соответствуют уровням деления бронхов. Левый бронх уже и длиннее правого, он со­ Легочные вены (верхняя и нижняя) форми­ стоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний руются из межсегментарных и центральных диаметр его 1,2 см.

вен. Длина внеперикардиальной части верхней Ворота легких расположены ниже места би­ легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо легочная вена короче верхней и расположена вниз и кнаружи. Правый бронх опускается кру­ кзади и книзу от последней..

че левого и является как бы продолжением трахеи.

В корне левого легкого наиболее верхнее по­ На медиальной поверхности правого легкого ложение занимает легочная артерия, ниже и позади его корня на всем протяжении сверху кзади от нее располагается главный бронх.

вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к ление.

передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левая легочная артерия в во­ На медиальной поверхности левого легкого ротах легкого дугообразно обходит левый глав­ позади его корня располагается хорошо выра­ ный бронх, проходит над верхнедолевым брон­ женная аортальная бороздка.

хом, а затем располагается вдоль задненаруж- Корень правого легкого огибает в направле­ ной поверхности левого нижнедолевого бронха. нии сзади наперед непарная вена, корень ле­ Левый главный бронх в воротах легкого де­ вого легкого — в направлении спереди назад ду­ лится на долевые — верхний и нижний — брон­ га аорты.

хи. Верхнедолевой бронх распадается на два Лимфатическая система легких сложна, она ствола — верхний, который образует два сег­ складывается из поверхностных, связанных с ментарных бронха — I—II и III, и нижний, или висцеральной плеврой и глубоких органных се­ язычковый, ствол, который делится на IV и тей лимфатических капилляров и внутридолько V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх вых, междольковых и бронхиальных сплетений начинается ниже места отхождения верхнедо­ лимфатических сосудов, из которых форми­ левого бронха. руются отводящие лимфатические сосуды.

От него отходит сегментарный бронх к верху­ По этим сосудам лимфа оттекает частично в шечному сегменту нижней доли — VI сегмент, бронхолегочные лимфатические узлы, а также в после чего нижнедолевой бронх продолжается в верхние и нижние трахеобронхиальные, около базальный бронх, который делится на сегмен­ трахеальные, передние и задние средостенные тарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, узлы и по ходу легочной связки в верхние диа IX, X. фрагмальные узлы, связанные с узлами брюш­ По стенкам бронхов проходят и разветвля­ ной полости.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Гра ницы. Верхней наружной границей жи­ ниже ее, что надо иметь в виду, производя кож­ вота спереди являются края реберных дуг и ные разрезы при грыжесечениях. Поперечные мечевидный отросток. Нижней наружной грани­ беловатые полоски, striae gravidarum, опреде­ цей живота являются гребни подвздошных ко­ ляются у женщин после родов вследствие ра­ стей, паховые связки и лобковый симфиз.

стяжения кожи и разрыва соединительноткан­ Боковые границы, отделяющие живот от пояс­ ных волокон.

ничной области, соответствуют вертикальным Условными линиями, проведенными на пе­ линиям, проведенным от передних концов XI редней брюшной стенке, живот разделяют на ребер к гребням подвздошных костей.

области. Верхняя горизонтальная линия, linea При изучении живота выделяют его стенки и bicostarum, соединяет нижние точки X ребер и полость живота, или брюшную полость, cavitas соответствует верхнему краю III поясничного (regio) abdominis. Полость живота включает в позвонка. Нижняя горизонтальная линия linea себя брюшинную полость (полость брюшины), bispinarum, соединяет обе передние верхние cavitas peritonei, с различно расположенными подвздошные ости и соответствует верхнему по отношению к брюшине (интра-, мезо- или краю II крестцового позвонка. Горизонтальные экстраперитонеально) внутренними органами, линии делят живот на три основные области:

и забрюшинное пространство, spatium retrope надчревную, epigastrium, чревье, mesogastrium, ritoneale, с забрюшинно расположенными орга­ и подчревную, hypogastrium.

нами, organa retroperitonealia.

Две вертикальные линии, проведенные вверх Внутренние границы полости живота не соот­ от лобковых бугорков вдоль наружных краев ветствуют наружным. Вверху внутренней грани­ прямых мышц до реберной дуги, делят их на цей живота является диафрагма, купол которой более мелкие области. Таким образом, выделя­ глубоко вдается в грудную полость. Внизу по­ ется 9 областей — 3 парные и 3 непарные.

лость живота отграничивается от полости мало­ Непарные области: собственно надчревная, regio го таза условной плоскостью соответственно epigastrica, пупочная, regio umbilicalis, лобко­ пограничной линии — linea terminalis.

вая, regio pubica. Парные области: правая и Вне шние о р ие нт ир ы. Реберная дуга, левая подреберные, regiones hypochondricae arcus costalis, образована хрящами VII, VIII, dextra et sinistra;

правая и левая боковые, regio­ IX и X ребер, которые, направляясь сверху вниз nes abdominalis laterales dextra et sinistra;

пахо­ и кнаружи, сходятся справа и слева у мечевид­ вые области, regiones inguinales dextra et sinistra.

ного отростка грудины, образуя вместе с ним Пр о е к ц и и орг а нов. На переднюю подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Мече­ брюшную стенку в собственно надчревной обла­ видный отросток, processus xiphoideus, опреде­ сти проецируются желудок, левая доля печени, ляется пальпацией в вершине подгрудинного поджелудочная железа, двенадцатиперстная угла в виде суживающейся книзу выпуклости.

кишка. В правом подреберье проецируются пра­ В области нижней границы пальпируются под­ вая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб вздошный гребень, crista iliaca, передняя верх­ ободочной кишки, верхний полюс правой почки, няя подвздошная ость, spina iliaca anterior su­ в левом подреберье — дно желудка, селезенка, perior, лобковый симфиз, symphysis pubica (оп­ хвост поджелудочной железы, левый изгиб обо­ ределяется посередине волосистой части лоб­ дочной кишки, верхний полюс левой почки.

ка), лобковый бугорок, tuberculum pubicum В пупочной области проецируются петли тон­ (кнаружи от симфиза).

кой кишки, поперечная ободочная кишка, ниж­ На середине расстояния между мечевидным няя горизонтальная и восходящая части две­ отростком и лобковым симфизом располагается надцатиперстной кишки, большая кривизна же­ пупок. Паховая кожная складка между брюш­ лудка, ворота почек, мочеточники, в правой ной стенкой и передней поверхностью бедра боковой области — восходящая ободочная соответствует проекции паховой связки. У туч­ кишка, часть петель тонкой кишки, нижний ных людей паховая складка не соответствует полюс правой почки. В лобковой области прое­ положению паховой связки, а располагается цируются мочевой пузырь (в наполненном со стоянии), нижние отделы мочеточников, матка, полового члена и промежности. Поэтому рас­ петли тонкой кишки, в правой паховой обла­ пространение гематом, гнойников, развиваю­ сти — слепая кишка, конечный отдел под­ щихся под глубоким листком фасции передней вздошной кишки, червеобразный отросток, пра­ брюшной стенки, ограничивается паховыми вый мочеточник;

в левой паховой области — связками, а мочевая инфильтрация при ранении сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочевого пузыря распространяется по рыхлой мочеточник. клетчатке на половой член, мошонку, промеж­ Ко жа на животе тонкая, подвижная, легко ность.

собирается в складку, отличается растяжимо­ Фа с ции, покрывающие наружную и вну­ стью. треннюю поверхности косых мышц живота, Во л о с я н о й по к р о в у женщин выра­ отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, жен только на участке лобкового симфиза, при­ но кзади от средней подмышечной линии они чем верхняя линия волос идет горизонтально;

срастаются в один фасциальный листок. Между у мужчин она проходит под углом к средней внутренней косой и поперечной мышцами живо­ линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда та имеется только одна фасция, в которой до середины грудины. проходят межреберные нервы и сосуды. При пе­ Для поверхностного слоя п о д к о жн о й реходе мышц в сухожилия фасция с ними сра­ к л е т ч а т к и характерна ячеистая структура, стается.

для глубокого — слоистая. Подкожный жиро­ Пёреднебоковая стенка живота состоит из вой слой сильнее развит в нижней половине 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота. живота, расположены прямые мышцы, подкреп­ По в е р х н о с т н а я фа с ц и я является ленные внизу двумя пирамидальными мышцами.

продолжением поверхностной фасции груди и Кнаружи от них, образуя боковые стенки, состоит из двух листков: поверхностного и глу­ располагаются в три слоя наружная косая, бокого. Поверхностный листок тонкий и рых­ внутренняя косая и поперечная мышцы живота лый, расположен под поверхностным слоем (рис. 94).

клетчатки и переходит на соседние области.

На р у жн а я к о с а я мышца живо Глубокий листок хорошо выражен в нижней т a, m. obliquus externus abdominis, берет начало половине живота и известен под названием от поясничной фасции и от боковой поверх­ фасции Томсона.

ности грудной клетки (8 нижних ребер), чере­ Глубокий листок фасции прикрепляется к дуясь с мышечными пучками m. serratus ante­ паховым связкам, а над лобковым симфизом rior. Мышечные волокна ее направляются свер­ переходит в поверхностную фасцию мошонки, ху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу 94.

Передняя брюшная стенка. Кожа, под­ кожная клетчатка и поверхностная фас­ ция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.

1 — m. obliquus externus abdominis;

2 — т. rec­ tus abdominis;

3 — intersectiones tendineae;

4 —^ aponeurosis m. obliqui externi abdominis;

5 — m. pyramidalis;

6 — funiculus spermaticus;

7 — n. ilioinguinalis;

8 — anulus inguinalis superficia lis;

9 — lig. inguinale;

10 — rr. cutanei anterio res et laterales n. iliohypogastrici;

11 — передняя стенка влагалища m. recti abdominis;

12 — rr.

cutanei anteriores et laterales nn. intercostalium.

к переднему отделу гребня подвздошной кости;

прямая мышца подкрепляется небольшой пира­ спереди, у наружного края прямой мышцы жи­ мидальной мышцей, m. pyramidalis, начинаю­ вота, m. obliquus abdominis externus переходит в щейся от верхнего края лобковой кости и при­ широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апо­ крепляющейся к белой линии. Пирамидальные невроз наружной косой мышцы живота участ­ мышцы в 16—17 % случаев отсутствуют. Во­ вует в образовании передней стенки влагалища локна прямой мышцы выше пупка прерываются прямой мышцы живота. Нижний край апоне­ 3—6 сухожильными перемычками, intersectiones вроза, подворачиваясь, утолщается и образует tendineae. Они плотно сращены с передней па х о в у ю с в я з к у, lig. inguinale, натянутую пластинкой влагалища прямой мышцы живота и между передней верхней подвздошной остью и рыхло — с задней.

лобковым бугорком. Длина связки колеблется Влагалище прямой мышцы живота, vagina m.

от 12 до 16 см.

recti abdominis, в зависимости от уровня его Волокна апоневроза наружной косой мышцы протяжения построено различно. На уровне живота выше внутреннего края паховой связки ребер переднюю пластинку влагалища составля­ расходятся и образуют две ножки: латеральную, ет апоневроз наружной косой мышцы живота, а прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и ме­ заднюю — хрящи V—VII ребер. В верхней по­ диальную — к симфизу. Между ножками обра­ ловине живота до линии, проходящей на зуется щель — п о в е р х н о с т н о е к о л ь ц о 2—5 см ниже пупка, переднюю пластинку обра­ п а х о в о г о к а на ла, anulus inguinalis super- зуют апоневроз наружной косой мышцы живота ficialis. и поверхностный листок апоневроза внутренней Вн у т р е н н я я к о с а я мышца ж и в о- косой мышцы живота, а заднюю — глубокий листок апоневроза внутренней косой мышцы, т a, m. obliquus internus abdominis (второй мышечная и апоневротическая части попереч­ слой), берет начало от поверхностного листка ной мышцы живота. На 5 см ниже пупка пояснично-грудной фасции, гребня подвздош­ переднюю пластинку влагалища образуют апо­ ной кости и наружной половины паховой связ­ неврозы обеих косых мышц и поперечной мыш­ ки. Направление волокон веерообразное, верх­ цы живота, заднюю пластинку — только по­ ние волокна имеют восходящее направление, перечная фасция (рис. 95).

средние — горизонтальное, нижние — нисхо­ дящее. Часть волокон идет вдоль паховой связ­ Нижняя граница апоневротической части зад­ ки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не ней стенки влагалища прямой мышцы имеет доходя 1—3 см до прямой мышцы живота, пе­ дугообразную форму, располагается на 5 см реходят в апоневроз, который выше пупка де­ ниже пупка и носит название дугообразной лится на два листка, охватывающих прямую линии, linea arcuata.

мышцу спереди и сзади, а на 2—5 см ниже пуп­ Вн у т р и б р юшн а я фа с ция, fascia ка оба листка апоневроза проходят впереди endoabdominalis, выстилает брюшную стенку из­ прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее нутри. Та часть внутрибрюшной фасции, кото­ влагалища. рая прилежит к поперечной мышце живота, получила название поперечной фасции. В верх­ По п е р е ч н а я мышц а жив от а, т.

нем отделе живота она тонкая, книзу, особенно transversus abdominis, составляет третий слой ближе к паховой связке, утолщается, превра­ переднебоковой его стенки. Верхняя часть щаясь в фиброзную пластинку. В области внут­ мышцы берет начало от внутренней поверхности реннего отверстия пахового канала у мужчин хрящей нижних 6 ребер, средняя — от глубоко­ поперечная фасция образует внутреннюю семен­ го листка пояснично-грудной фасции и ниж­ ную фасцию, fascia spermatica interna, семенного няя — от гребня подвздошной кости. Кпереди канатика и уходит в виде слепого выворота через поперечно направленные мышечные пучки пере­ паховый канал в мошонку.

ходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную Пр е д б р юши н н а я к л е т ч а т к а от­ форму и носит название полулунной линии. деляет поперечную фасцию от брюшины.

Грыжи, возникающие вследствие расхождения Клетчатка неодинаково выражена в разных от­ апоневроза поперечной мышцы, носят название делах: вверху, спереди она выражена слабо, в грыж полулунной (спигелевой) линии. Апонев­ нижнем отделе, особенно ближе к лобковому роз мышцы выше пупка идет позади прямой симфизу, а также в задних отделах развита мышцы, ниже пупка — спереди. хорошо.

Париетальная брюшина на внутренней по­ Пр я ма я мышц а жив от а, m. rectus верхности передней брюшной стенки образует abdominis, начинается от передней поверхности ряд складок и углублений, или ямок (рис. 96):

хрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, 1) lig. teres hepatis — круглая связка пече­ направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется ни — складка брюшины, идущая от пупка квер­ к верхнему краю лобковой кости между лобко­ ху и проходящая в одноименной щели печени.

вым бугорком и лобковым симфизом. Внизу В ней лежат облитерированная вена, v. umbili- ralis. Ла т е р а л ь н а я п а х о в а я ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, распола­ calis, и проходят vv. paraumbilicales;

2) plica гается кнаружи от plica umbilicalis lateralis.

umbilicalis mediana (непарная) — складка брю­ Эти ямки имеют значение при формировании шины над заросшим мочевым протоком, иду­ паховых грыж. Если выпячивание грыжевого щая от верхушки мочевого пузыря к пупку;

мешка происходит через латеральную ямку с 3) plica umbilicalis medialis (парная) — складка прохождением его через паховый канал, грыжа над облитерированной a. umbilicalis, идущая от называется косой паховой. Если грыжевой ме­ боковой поверхности мочевого пузыря к пупку;

шок проникает через медиальную паховую ям­ 4) plica umbilicalis lateralis (парная) — складка ку, то формируется прямая паховая грыжа.

брюшины над a. et v. epigastricae inferiores.

При внедрении грыжевого мешка в надпузыр Между указанными складками брюшины на ную ямку и выходе его наружу возникают реже задней поверхности передней брюшной стенки встречающиеся внутренние косые, или надпу располагаются следующие брюшинные углубле­ зырные, паховые грыжи.

ния, или ямки.

На д п у з ыр н а я ямка, fossa supravesica- Артерии переднебоковой стенки живота под­ разделяются на поверхностные и глубокие.

lis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis medi­ По в е р х н о с т н ые а р т е р ии. Поверх­ ana, латерально — plica umbilicalis medialis. ностная надчревная, a. epigastrica superficialis, Ме д и а л ь н а я п а х о в а я ямка, fossa отходит от a. femoralis под паховой связкой и inguinalis medialis, парная, находится между направляется к области пупка, анастомозируя с plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis late- ветвями верхней надчревной артерии. Поверх­ ностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca ante­ rior superior и к коже этой области. Ветви наружных половых артерий, аа. pudendae exter пае, и паховые ветви, rr. inguinales, бедренной артерии направляются к паховой и лобковой областям.

Гл у б о к и е а р т е р ии. Верхняя над­ чревная артерия, a. epigastrica superior, — одна из конечных ветвей внутренней грудной арте­ рии, пересекает хрящ VII или VIII ребра, про­ никает во влагалище прямой мышцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии. Нижняя надчрев­ ная артерия, a. epigastrica inferior, отходит от наружной подвздошной артерии, огибает изнут­ ри семенной канатик и в предбрюшинной клет­ чатке направляется вверх, к пупку. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. cir­ cumflexa ilium profunda, отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией параллельно паховой связке и далее 95.

вдоль гребня подвздошной кости. Переднебоко Поперечные разрезы передней брюшной стенки на вую стенку живота кровоснабжают также разных уровнях. Влагалище прямой мышцы живота.

5 нижних межреберных артерий и поясничные а — на уровне хрящевого конца IX ребра;

б — на уровне выше полукружной линии (выше пупка). Видно переплете­ артерии, аа. intercostales и аа. lumbales (обычно ние сухожильных пучков апоневрозов внутренней и наруж­ четыре).

ной косых мышц обеих сторон в области белой линии;

Вены переднебоковой стенки живота под­ в — на уровне ниже полукружной линии. Черным закра­ разделяются соответственно на поверхностные шены пре- и ретромускулярные пространства, позволяющие ориентироваться в локализации возможных затеков при и глубокие. Глубокие вены сопровождают одно­ нагноениях брюшной стенки.

именные артерии. Поверхностных вен больше, 1 — linea alba;

2 — m. rectus abdominis;

3 — m. obliquus чем артерий, и они образуют многочисленные externus abdominis;

4 — costa IX;

5 — m. transversus abdomi­ сплетения и сети в подкожной клетчатке, nis;

6 — lig. teres hepatis;

7 — m. obliquus internus abdominis;

особенно в области пупка, анастомозируя 8 — fascia transversalis.

между собой и с глубокими венами. Поверх­ ностные паховые. Глубокие лимфатические со­ ностные вены брюшной стенки, главным обра­ суды из верхних отделов живота впадают в над­ зом через грудонадчревные вены, vv. thoracoepi- чревные, передние средостенные лимфатические gastricae, впадающие в подмышечную вену, и узлы, а из средних и нижних отделов — в глубокие вены через vv. epigastricae superiores поясничные, подвздошные и глубокие паховые вливающиеся в подключичные вены, осущест­ лимфатические узлы. Лимфатические сосуды вляют венозные связи систем верхней и нижней всех слоев переднебоковой стенки живота ана полых вен (каво-кавальные анастомозы). Вены стомозируют между собой.

передней брюшной стенки через vv. paraumbili- В иннервации переднебоковой стенки живота cales, идущие в круглой связке печени, связаны принимают участие ветви VII—XII межребер­ также с системой воротной вены (портокаваль- ных нервов и два нерва поясничного сплете­ ные анастомозы). ния — подвздошно-подчревный, п. iliohypogastri Затруднение оттока крови из нижней полой и cus, и подвздошно-паховый, п. ilioinguinalis.

воротной вен приводит к расширению подкож­ Нервы проходят между внутренней косой и ных вен передней брюшной стенки, которые поперечной мышцами живота, проникают в просвечивают через кожу в виде змеевидных позадимышечную щель влагалища прямой мыш­ сплетений в области пупка (отсюда название цы. N. iliohypogastricus разветвляется в паховой этого симптома — «голова Медузы»'). и лобковой областях. N. ilioinguinalis, выйдя Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы брюшной из пахового канала, становится поверхностным стенки разделяют на поверхностные и глубокие. и разветвляется в области мошонки или боль­ Глубокие отводящие лимфатические сосуды ших половых губ.

сопровождают кровеносные сосуды, а поверх­ Белая линия живота, linea alba, представляет ностные располагаются в подкожной клетчатке.

собой сухожильную пластинку, образованную Поверхностные лимфатические сосуды от верх­ переплетением сухожильных волокон апоневро­ ней половины живота направляются в подмы­ зов всех трех пар широких мышц живота и шечные, надчревные, грудные лимфатические расположенную между прямыми мышцами. Она узлы, из нижней половины живота — в поверх- соединяет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Длина белой линии у взрослых лю­ дей колеблется от 30 до 40 см, ширина ее на Медуза — в греческой мифологии одна из горгон, у которой на голове вместо волос были змеи. разных уровнях различна: у мечевидного от 96.

Передняя стенка живота и таза;

вид изнутри.

1 — plica umbilicalis mediana;

2 — m. rectus abdominis;

3 — a. el v. epigastrica inferiores;

4 — annulus inguinalis profundus;

5 — a. et v.

testiculars;

6 — a. iliaca externa;

7 — v. iliaca externa;

8 — lig interfoveolare;

9 — ductus defe­ rens;

10 — ureter;

11 — vesica urinaria;

12 — vesicula seminalis;

13 — prostata;

14 — fossa sup­ ravesical;

15 — fossa inguinalis medialis;

16 — fossa inguinalis lateralis;

17 — plica umbilicalis lateralis;

18 — plica umbilicalis media;

19 — peritoneum parietale.

ростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — ются грыжи белой линии, hernia lineae albae.

1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка Грыжи белой линии значительно чаще возни­ белая линия суживается и идет в виде узкого кают выше пупка, где белая линия тонкая и тяжа, расположенного между прямыми мышца­ широкая, а равнодействующая сила боковых ми. Иногда края прямых мышц заходят друг мышц живота направлена к ней под тупым на друга, и тогда белая линия почти не опреде­ углом. Ниже пупка белая линия узкая и тол­ ляется, поэтому нижняя лапаротомия часто стая, она испытывает меньшее растяжение, так сопровождается вскрытием влагалища прямой как равнодействующая сила широких мышц мышцы живота.

действует под острым углом. Наибольшему Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, растяжению белая линия подвержена на уровне ниже пупка — 3—4 мм. Под влиянием повы­ пупка, где направление сил составляет с ней шенного внутрибрюшного давления сухожиль­ прямой угол.

ные волокна белой линии могут растягиваться Белая линия живота широко используется и между ними возникают щели, через которые для оперативных разрезов при вскрытии брюш­ выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ной полости.

ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, Пупок, umbilicus, представляет собой втяну­ lipoma preperitonealis. В дальнейшем через воз­ тый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное никшие щели выпячивается и брюшина, появля­ кольцо — щель в белой линии с острыми и ров 97.

Органы брюшной полости;

вид спереди.

Желудок и брыжеечная часть тонкой кишки удалены.

1 — vesica fellae;

2 — зонд в foramen epiploi cum;

3 — hepar;

4 — lig. hepatoduodenal;

5 — lig. hepatogastricum;

6 — lobus caudatus;

7 — plica gastropancreatica;

8 — pancreas;

9 — ventriculis;

10 — mesocolon transversum;

11 — bursa omentalis (resessus lienalis);

12 — lien;

13 — lig. phrenicocolicum;

14 — flexura coli sinistra;

15 — flexura duodenojejunal;

16 — plica duodenalis superior;

17 — recessus duode nalis superior;

18 — ren sinister;

19 — pars ascendens duodeni;

20 — radix mesenterii;

21 — peritoneum parietale;

22 — colon descendens;

23 — mesocolon sigmoideum;

24 — colon sig moideum;

25 — vesica urinaria;

26 — cavum pelvis;

27 — rectum;

28 — appendix vermiformis;

29 — caecum;

30 — recessus ileocaecalis inferior;

31 — ileum;

32 — recessus ileocaecalis superior;

33 — colon ascendens;

34 — ren dexter;

35 — duodenum;

36 — flexura coli dextra;

37 — py­ lorus.

ными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пу­ почное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.

Брюшная стенка области пупка состоит из кожи, рубцовой ткани, поперечной фасции и брюшины, плотно сращенных между собой.

При растяжении пупочного кольца возникают пупочные грыжи.

Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой. Содержимым пахового канала являют­ ся семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин, по передней поверхности ко­ торых проходит п. ilioinguinalis. В состав семен­ ного канатика входят семявыносящий проток, ductus deferens, кровеносные сосуды, a. et vv.

deferentiales, aa. testicularis et cremasterica, plexus venosus pampiniformis, лимфатические сосуды, нервы, г. genitalis n. genitofemoralis, plexus sym pathicus deferentialis, plexus sympathicus testicu­ laris и остаток влагалищного отростка брюши­ ны. Все эти образования заключены в фасци альную оболочку, образованную поперечной фасцией.

В паховом канале выделяют 2 кольца и 4 стенки.

Поверхностное паховое кольцо, annulus ingui­ nalis superficialis, образовано двумя расходящи­ мися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел кольца под­ крепляется дугообразно идущими межножко выми волокнами, fibrae inter cru rales. Форма отверстия имеет вид неправильного овала, про­ дольный размер его 2—3 см, поперечный 1 — 2 см. У женщин размеры поверхностного коль­ ца вдвое меньше. Через поверхностное кольцо, соответствующее медиальной паховой ямке, проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует со стороны брюшной полости латеральной паховой ямке. Края глубо­ кого кольца уплотнены волокнами поперечной фасции.

Передняя стенка пахового канала образована 98.

апоневрозом наружной косой мышцы живота, Ход брюшины (полусхематично). Срединный сагит­ задняя стенка — поперечной фасцией, связан­ тальный разрез брюшной и тазовой полостей муж­ ной с горизонтальной ветвью лобковой кости.

чины.

Поперечная фасция в трети всех случаев под­ 1 — lig. coronarium hepatis;

2 — lig. hepatogastricum;

3 — крепляется сухожильными волокнами попереч­ зонд, введенный в полость сальниковой сумки через foramen ной мышцы. Верхняя стенка пахового канала epiploicum;

4 — pancreas;

5 — spatium retroperitoneale;

6 — образована нижними свободными краями внут­ duodenum;

7 — radix mesenterii;

8 — jejunum (петли);

9 — mesocolon sigmoideum;

10 — rectum;

11 —excavatio rectove ренней косой и поперечной мышц живота, сра­ sicalis;

12 — vesica urinaria;

13 — ileum (петли);

14 — omen­ щенными между собой. Нижней стенкой пахо­ tum majus;

15 — peritoneum parietale;

16 — cavum peritonei;

вого канала является паховая связка.

17 — colon transversum;

18 — mesocolon transversum;

19 — Пространство между паховой связкой внизу, bursa omentalis;

20 — ventriculus;

21 — hepar;

22 — dia phragma.

нижними свободными краями внутренней косой (к VIII—IX месяцу внутриутробного развития).

и поперечной мышц вверху и наружным краем Важную роль в продвижении яичка в кау­ прямой мышцы живота медиально, что соответ­ дальном направлении играет так называемый ствует задней стенке пахового канала, выделяют проводник семенника, gubernaculum testis.

как паховый промежуток. Различают паховые У нижнего полюса яичка образуется полоска, промежутки щелеобразно-овальные и треуголь­ состоящая из эмбриональной соединительной ные. При щелеобразно-овальной форме внут­ ткани (lig. testis), продолжением которой явля­ ренняя косая мышца хорошо прикрывает глубо­ ется производное наружного слоя processus va­ кое паховое кольцо и при своем сокращении в ginalis — фиброзный тяж, идущий к мошонке виде клапана сжимает семенной канатик. При (lig. scroti). Обе эти связки вместе составляют треугольной форме пахового промежутка внут­ gubernaculum.

ренняя косая мышца, не прогибаясь дугообраз­ но книзу, идет горизонтально и прикрепляется Прохождение яичка через паховый канал в к влагалищу прямой мышцы. Задняя стенка мошонку связано с формированием влагалищ­ пахового канала при таком строении на боль­ ного отростка брюшины, вначале сообщающего­ шем протяжении не прикрывается мышцами, ся с полостью брюшины, а затем зарастающего, размеры пахового промежутка увеличиваются и в результате чего серозная полость яичка ока­ он приобретает высокую треугольную форму. зывается замкнутой.

В таких случаях клапанная функция мышц от­ Опускаясь, яичко движется забрюшинно и сутствует и имеются более благоприятные усло­ вступает в мошонку не непосредственно, а заво­ вия для возникновения паховых грыж. рачивая перитонеальный слой вокруг себя. Этот слой, прирастая к белочной оболочке яичка, Опускание яичек, descensus testiculorum.

образует его висцеральный серозный листок.

В этом сложном процессе следует выделить Пристеночный листок серозной оболочки яичка следующие 3 основные стадии: 1) закладка яич­ образуется за счет отшнуровавшейся части pro­ ка забрюшинно в поясничной области, рядом с cessus vaginalis.

первичной почкой, и образование в Паховой области с каждой стороны тела выпячиваний Если заращения влагалищного отростка не целома, выстланных брюшиной — processus va­ происходит, то полость брюшины непосредст­ ginalis, а также формирование мошонки на ме­ венно сообщается с полостью мошонки и созда­ сте половых валиков (первые III—IV месяца ются условия для возникновения врожденной внутриутробного развития);

2) смещение яичка пахово-мошоночной грыжи. В отдельных слу­ в каудальном направлении в полость таза к глу­ чаях, несмотря на открытый влагалищный отро­ бокому паховому кольцу (V месяц внутриутроб­ сток брюшины, грыжа может и не образоваться, ного развития);

3) прохождение через паховый так как глубокое кольцо пахового канала спере­ канал (VII месяц);

4) опускание в мошонку ди защищено мышцами брюшной стенки.

ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ, ИЛИ БРЮШИННАЯ ПОЛОСТЬ, CAVITAS PERITONEI нам брюшной полости, органы, занимающие Брюшинная полость — часть полости живота, забрюшинное, ретроперитонеальное, положение ограниченная пределами париетального листка (частный случай экстраперитонеального), — к брюшины (рис. 97).

органам забрюшинного пространства.

Брюшина представляет собой серозную обо­ лочку, которая покрывает внутреннюю поверх­ Пространство между брюшинными поверх­ ность стенок живота и органы, расположенные ностями отдельных органов и париетальным в ней, образуя замкнутую полость (у женщин листком и есть брюшинная, или брюшная, по­ она через маточные трубы и матку имеет выход лость в собственном смысле этого слова во влагалище). В связи с этим различают при­ (рис. 98). В норме она имеет характер щели, стеночную, или париетальную, брюшину, perito­ заполненной серозной жидкостью. Давление в neum parietale, и внутренностную, или висце­ замкнутой полости в норме приближается к ральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутри- атмосферному и равно 0—0,25 мм рт. ст. Коли­ брюшинно, или интраперитонеально, располо­ чество серозной жидкости обычно не превышает женные органы покрыты висцеральной брюши­ 25—30 мл. У мужчин полость брюшины замк­ ной со всех сторон, мезоперитонеально — с нута, у женщин через маточные трубы сообща­ трех сторон и экстраперитонеально — с одной ется с полостью матки.

стороны. В топографической анатомии тради­ При патологических состояниях (скопление ционно принято считать, что интра- и мезопе­ жидкости, крови или гноя) объем брюшной по­ ритонеально лежащие органы относятся к орга- лости увеличивается.

ДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ Для более удобного изучения топографической всего по правому боковому каналу из правой анатомии брюшной полости ее условно делят на подвздошной ямки или из подпеченочного про­ два этажа — верхний и нижний. Границей меж­ странства по наружному краю печени.

ду ними является поперечная ободочная кишка Левое поддиафрагмальное пространство со­ с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

стоит из двух широко сообщающихся друг с В верхнем этаже брюшной полости распола­ другом отделов: преджелудочной сумки, bursa гаются печень с желчным пузырем, желудок, pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa селезенка, верхняя половина двенадцатиперст­ hepatica sinistra.

ной кишки, поджелудочная железа и четыре Пространство между левой долей печени сни­ важных в практическом отношении простран­ зу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepati­ ства: правое и левое поддиафрагмальные, пред- ca sinistra, справа ограничено серповидной желудочное, подпеченочное, а также сальнико­ связкой, сзади — левой частью венечной связки вая сумка.

и левой треугольной связкой печени.

Нижняя половина двенадцатиперстной киш­ Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ки, тонкая и толстая кишка занимают нижний ограничена сзади малым сальником и желуд­ этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы­ ком, спереди и сверху — диафрагмой, левой до­ деляют два боковых брюшинных канала (пра­ лей печени и передней брюшной стенкой, спра­ вый и левый) и два брыжеечных — мезентери- ва — серповидной и круглой связками печени альные синусы (правый и левый). (рис. 99).

Правое поддиафрагмальное пространство, или Следует особо выделить латеральный отдел правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, bursa pregastrica, расположенный кнаружи от ограничено сверху и спереди диафрагмой, сни­ большой кривизны желудка и заключающий в зу — верхнезадней поверхностью правой доли себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и печени, сзади — правой венечной и правой тре­ сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolie угольной связками печени, слева — серповидной nale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum.

связкой печени. В его пределах часто образуют­ Пространство это расположено вокруг селезен­ ся так называемые поддиафрагмальные абсцес­ ки, носит название слепого мешка селезенки, сы, развивающиеся как осложнения гнойного saccus caecus lienis, и может при воспалитель­ аппендицита, холецистита, прободных язв же­ ных процессах отграничиваться от медиального лудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспа­ отдела bursa pregastrica.

лительный экссудат поднимается сюда чаще Левое поддиафрагмальное пространство отде 99.

Положение желудка в брюшной полости.

1 — lig. hepatogastricum;

2 — lien;

3 — ventricu lus;

4 — lig. gastrocolicum;

5 — duodenum;

6 — lig. hepatorenale;

7 — foramen epiploicum;

8 — lig. hepatoduodenale;

9 — vesica fellea;

10 — hepar;

11 — lig. teres hepatis.

лено от левого бокового канала хорошо выра­ ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale;

свер­ женной левой диафрагмально-ободочной связ­ ху — хвостатой долей печени и снизу — почеч кой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного но-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore сообщения с ним не имеет. Возникающие в ле­ nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отвер­ вом поддиафрагмальном пространстве абсцессы стие имеет различные размеры. При воспали­ в результате осложнений прободных язв желуд­ тельных процессах оно может быть закрыто ка, гнойных заболеваний печени и др. могут спайками, в результате чего сальниковая сумка распространяться слева в слепой мешок селе­ оказывается полностью изолированной.

зенки, а спереди опускаться между передней Форма сальниковой сумки весьма сложна и стенкой желудка и верхней поверхностью левой индивидуально различна. В ней можно выделить доли печени до поперечной ободочной кишки переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую и ниже. стенки, а справа — преддверие сальниковой Подпеченочное пространство, bursa subhepati- сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum са, расположено между нижней поверхностью bursae omentalis, самая правая ее часть, распо­ правой доли печени и mesocolon с поперечной ложено позади печеночно-двенадцатиперстной ободочной кишкой, справа от ворот печени и связки и ограничено сверху хвостатой долей сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, пато- печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — парие­ морфологически оно может быть разделено на тальной брюшиной, покрывающей нижнюю по­ передний и задний отделы. В передний отдел лую вену.

этого пространства обращены почти вся брю­ шинная поверхность желчного пузыря и верхне­ Передней стенкой сальниковой сумки явля­ наружная поверхность двенадцатиперстной ются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig.

кишки. Задний отдел, расположенный у заднего hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig.

края печени, справа от позвоночника, представ­ gastrocolicum;

задней — париетальный листок ляет собой наименее доступный участок под- брюшины, покрывающий здесь поджелудочную печеночного пространства — углубление, назы­ железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные ваемое печеночно-почечным карманом. Абсцес­ сплетения верхнего этажа брюшной полости;

сы, возникающие вследствие прободения язвы верхней — хвостатая доля печени и частично двенадцатиперстной кишки или гнойного холе­ диафрагма;

нижней — брыжейка поперечной цистита, располагаются чаще в переднем отде­ ободочной кишки;

левой — селезенка и ее связ­ ле;

периаппендикулярный абсцесс распростра­ ки — lig. gastrolienal et phrenicolienale.

няется преимущественно в задний отдел подпе- Сальниковая сумка также может быть местом ченочного пространства.

формирования гнойных процессов вследствие Сальниковая сумка, bursa omentalis, распола­ прободных язв желудка, гнойных заболеваний гается позади желудка, имеет вид щели и явля­ поджелудочной железы и др. В таких случаях ется наиболее изолированным пространством воспалительный процесс ограничивается преде­ верхнего этажа брюшной полости. Свободный лами сальниковой сумки, а при заращении спай­ вход в сальниковую сумку возможен лишь через ками сальникового отверстия остается изолиро­ расположенное около ворот печени сальниковое ванным от остальной части брюшной полости.

отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено Оперативные доступы в сальниковую сумку спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, чаще осуществляются путем рассечения lig.

lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брю­ gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной шиной, покрывающей v. cava inferior, и пече- кишки, через mesocolon transversum.

ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Печень, hepar ной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро.

Печень занимает правое подреберье, собственно Граница нижнего края печени подвержена надчревную область и отчасти левое подреберье. значительным колебаниям, особенно при пато­ Относительно постоянна лишь верхняя гра­ логических состояниях органа. В норме край ница печени. Она проецируется по левой печени справа по средней подмышечной линии среднеключичной линии в пятом межреберье, по соответствует десятому межреберью, затем вы­ правой парастернальной линии на хрящ V реб­ ходит из-под реберной дуги, идет косо влево ра, по правой среднеключичной линии в четвер­ и вверх, проецируясь по средней линии тела на том межреберье, по правой средней подмышеч- середине расстояния между пупком и основа нием мечевидного отростка. Левую часть ребер­ до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где ной дуги нижний край печени пересекает при­ сосуды и желчные протоки располагаются по­ мерно на уровне хряща VI ребра. верхностно, вне паренхимы печени, и сравни­ Печень имеет клиновидную форму со сгла­ тельно легко доступны для оперативных вмеша­ женными краями. Основание клина относится к тельств и препарирования.

правой половине;

толщина его постепенно Паренхима печени покрыта фиброзной обо­ уменьшается по направлению к левой доле. Па­ лочкой, tunica fibrosa, которая особенно развита тологические состояния отражаются на форме в воротах печени, где образует влагалища сосу­ и размерах печени. дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про­ Печень имеет две п о в е р х н о с т и : верх­ никает вместе с ними в толщу паренхимы.

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma- В области расположения нижней полой вены tica, и нижнюю, или висцеральную, facies visce- соединительнотканный покров печени переходит ralis, а также два края. Нижний край всегда на печеночные вены и образует их влагалища.

острый и имеет две вырезки: вдавление от желч­ Прочностью соединительнотканных влагалищ ного пузыря и вырезку круглой связки печени. сосудов печени, особенно портальных и пече­ Задний край, обращенный к задней брюшной ночных вен, обусловливается успех перевязки стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени сосудов и протоков при наложении печеночных выпуклая и гладкая, соответствует форме диа­ швов: паренхима органа прорезается, а целост­ фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх­ ность сосудов не нарушается.

ность печени неровная, на ней имеются вдавле- Поверх фиброзной оболочки печень покрыта ния от прилегающих органов, две продольные и брюшиной со всех сторон, за исключением во­ одна поперечная борозды, своим расположе­ рот и дорсальной поверхности, прилежащей к нием напоминающие букву «Н». диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы обра­ Поперечная борозда соответствует воротам зует с в я з о ч н ый а п п а р а т пе че ни.

печени, porta hepatis. Правую продольную бо­ розду составляют в передней части ямка желч­ Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет ного пузыря, а в задней — борозда нижней по­ от пупка в одноименной борозде к воротам лой вены, sulcus venae cavale. печени. В ней располагаются v. umbilicalis и vv. paraumbilicales. С круглой связкой сливается Левая продольная борозда представляет со­ передняя часть серповидной связки.

бой узкую, довольно глубокую щель, которая отделяет левую долю печени от правой. Перед­ Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, няя часть представляет собой щель круглой натянута в сагиттальной плоскости между диа­ связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в кото­ фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе­ рой залегает остаток пупочной вены. Задняя чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве­ часть этой борозды называется щелью венозной нечную связку.

связки, fissura lig. venosi, в ней находится оста­ Венечная связка печени, lig. coronarium hepa­ ток венозного протока, соединяющего во tis, представляет собой переход париетальной внутриутробном периоде развития пупочную ве­ брюшины во фронтальной плоскости от нижней ну с нижней полой веной. поверхности заднего отдела диафрагмы в висце­ Печень подразделяется на большую правую и ральную брюшину печени в области заднего меньшую левую доли. Границей между ними на отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю­ диафрагмальной поверхности печени является шинные листки венечной связки, особенно сагиттально расположенная серповидная связка справа от серповидной связки, расходятся на (lig. falciforme), а на нижней поверхности — значительное расстояние. Между листками ве­ левая продольная борозда. Кроме того, выде­ нечной связки расположена не покрытая брю­ ляют квадратную и хвостатую доли печени. шиной дорсальная поверхность печени, прочно Квадратная доля, lobus quadratus, заключена фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний между передними отделами двух продольных листки венечной связки, сливаясь у правого и борозд. Между задними отделами продольных левого краев печени, образуют треугольные борозд расположена хвостатая доля печени, связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

lobus caudatus. Квадратная доля отделена от Нижняя поверхность печени связана с малой хвостатой поперечной бороздой, соответствую­ кривизной желудка и верхней частью двенадца­ щей воротам печени, porta hepatis.

типерстной кишки непрерывной дупликатурой Переднюю границу в о р о т пе ч е ни обра­ брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepato зует задний край квадратной доли, правую — gastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig.

правая доля, заднюю — хвостатая доля и ча­ hepatoduodenale, связками.

стично правая, слева — левая доля. Поперечный Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе- strophrenicum, соединяющие двенадцатиперст­ реднезадний — от 0,6 до 3 см, глубина — от 1 ную кишку, малую кривизну желудка и его кар диальный отдел с печенью и диафрагмой, со­ используется в хирургической практике, чем де­ ставляют малый сальник, omentum minus. ление на сегменты по кавальной системе Крайнее правое положение занимает пече- (рис. 100).

ночно-двенадцатиперстная связка, между лист­ В клинике большое распространение полу­ ками которой проходят слева печеночная арте­ чила схема сегментарного деления печени по рия и ее ветви, справа — общий желчный про­ портальной системе по Куино [Couinaud, 1957].

ток и формирующие его общий печеночный и Автор различает в печени 2 доли (правую и ле­ пузырный протоки, между ними и сзади — во­ вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег­ ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке ментов. Сегменты, группируясь по радиусам располагаются лимфатические узлы и сосуды. вокруг ворот печени, входят в более крупные В самом нижнем отделе связки проходят пра­ самостоятельные участки органа, называемые вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же- секторами. Существует и ряд других классифи­ лудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastro- каций по портальной системе, в основном сход­ duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру­ ных между собой.

жает переднее печеночное нервное сплетение, Особенность кровоснабжения печени состоит а между воротной веной и желчным протоком в том, что кровь в нее приносится двумя находится заднее печеночное нервное сплете­ сосудами: печеночной артерией и воротной ве­ ние. Эти сплетения обычно описываются как ной.

печеночное, plexus hepaticus. Со б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я арте­ рия, a. hepatica propria, является продолже­ При кровотечении из печени можно, введя нием общей печеночной артерии, a. hepatica указательный палец в сальниковое отверстие, communis, которая в свою очередь отходит от временно сдавить между его краем и большим пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе- чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече­ ночная артерия проходит забрюшинно вдоль ченочно-двенадцатиперстной связке.

верхнего края головки поджелудочной железы Наблюдается относительное совпадение хода до печеночно-двенадцатиперстной связки;

непо­ внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч­ средственно в ней, над привратником желудка, ной артерии, входящих в печень со стороны во­ она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica рот и желчных путей. Разветвление внутри ор­ propria. Последняя направляется в lig. hepato гана сосудов и желчных протоков принято на­ duodenale, располагаясь левее и несколько глуб­ зывать глиссоновой, или портальной, системой.

же общего желчного протока, впереди от ворот­ Разветвление печеночных вен в печени именуют ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от кавальной системой. Ход сосудов и желчных 0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica протоков портальной системы не совпадает пол­ propria в своем начальном отделе отдает правую ностью с направлением сосудов кавальной си­ желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот стемы. Деление печени на сегменты обуслов­ печени или в их пределах она делится на пра­ лено требованиями хирургии анатомичной ре­ вую и левую долевые печеночные артерии, зекции органа и производится условно по двум аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото­ системам: портальной (глиссоновой) и каваль­ рых случаях печеночная артерия делится на ной (система печеночных вен).

три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к С современных позиций долей, с е кт о­ квадратной доле.

ром и с е г ме н т о м принято называть уча­ Перед вступлением ветвей печеночной арте­ сток печени, имеющий до некоторой степени рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к обособленные кровоснабжение, желчный отток фиброзной оболочке печени.

и лимфоотток. Следует отметить, что деление Левая печеночная артерия снабжает кровью печени на сегменты по портальной системе ана­ левую, квадратную и хвостатую доли печени.

томически больше обосновано и поэтому чаще Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм.

Правая печеночная артерия крупнее левой.

Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб­ жает правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Перевязка во время операции долевой ветви печеночной арте­ рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч­ ной паренхимы.

Ве н о з н о е к р о в о о б р а ще н и е в пе­ чени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, а также системой 100.

печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю Сегментарное строение печени (по Couinaud). полую вену.

Воротная вена, v. portae, приносит кровь от Ветви правого диафрагмального нерва идут всех непарных органов брюшной полости. Она по нижней полой вене и проникают в орган возникает от слияния верхней брыжеечной, через венечную связку печени. Волокна его вхо­ v. mesenterica superior, и селезеночной, v. liena- дят в состав печеночного сплетения, являются lis, вен. Место их слияния, т. е. место формиро­ источниками афферентной иннервации желчно­ вания v. portae, находится позади головки под­ го пузыря и печени. Этим и объясняется ирра­ желудочной железы. Нижняя брыжеечная вена, диация болей в правую надключичную область v. mesenterica inferior, как правило, впадает в (френикус-симптом) при заболеваниях желч­ селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную ного пузыря и печени.

вену, но иногда может быть одним из самостоя­ В печени выделяют в н у т р и о р г а н н у ю тельных корней образования ствола воротной л и мфа т и ч е с к у ю с ис т е му, э к с т ра ­ вены. В воротную вену впадают v. pancreatico- о р г а нные с п л е т е н и я л и мфа т и ч е ­ duodenalis superior, v. prepylorica и правая и ле­ с ких с о с у д о в и отводящие лимфатические вая желудочные вены, vv. gastricae dextra et сосуды, направляющиеся в р е г и о н а р н ые sinistra. Последняя нередко впадает в селезе­ л и мфа т и ч е с к и е уз лы.

ночную вену. Эк с т р а о р г а н н ые отводящие лимфати­ Располагаясь позади головки поджелудочной ческие сосуды печени по направлению тока железы, а иногда в ее паренхиме, воротная вена лимфы из органа можно подразделить на три при опухолях поджелудочной железы может группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной ими сдавливаться, вызывая развитие портальной поверхности, которые формируются в крупные гипертензии. Направляясь к печени позади две­ коллекторы, идущие вдоль воротной вены и впа­ надцатиперстной кишки, воротная вена прохо­ дающие в лимфатические узлы, расположенные дит затем в печеночно-двенадцатиперстной в малом сальнике по ходу печеночной артерии;

связке, где она находится позади печеночной 2) лимфатические сосуды диафрагмальной по­ артерии и общего желчного протока. Длина во­ верхности и внутрипеченочные отводящие лим­ ротной вены колеблется от 2 до 8 см. На рас­ фатические сосуды, формирующиеся вокруг стоянии 1,0—1,5 см от ворот печени или в воро­ печеночных вен, которые следуют далее вместе тах она разделяется на правую и левую доле­ с нижней полой веной и впадают в регионарные вые воротные вены, vv. portae lobares dextra et лимфатические узлы, расположенные над диа sinistra. Пупочная вена, v. umbilicalis, облитери руется только частично вблизи пупочного коль­ ца, а дальше проходит в круглой связке к пече­ ни, сохраняя свой просвет вплоть до впадения в левую долевую воротную вену. Пупочную вену используют для введения контрастных веществ в систему воротной вены при рентгеновазогра фии и введения лекарственных препаратов.

Печеночные вены, vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени. Ко­ личество печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену, варьирует, однако в большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый, средний и левый.

Печеночные вены впадают в нижнюю полую ве­ ну тотчас ниже места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафрагмы в грудную полость. На месте впадения печеноч­ ных веч нижняя полая вена образует ампуляр ное расширение и может быть легко поврежде­ на при выделении.

101.

Участок печени, соответствующий прохожде­ нию нижней полой вены и месту впадения в Топография образований, заключенных в печеночно нее печеночных вен, принято называть вторыми двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в сальниковую сумку через сальниковое отверстие.

(кавальными) печеночными воротами.

1 — ductus hepaticus communis;

2 — a. hepatica propria;

3 — Ин н е р в а ц и я печени осуществляется пе­ a. gastrica dextra;

4 — a. hepatica communis;

5 — ventriculus;

ченочным сплетением, в состав которого входят 6 — duodenum;

7 — a. gastroduodenalis;

8 — v. portae;

9 — ветви блуждающих нервов, чревного и нижнего ductus choledochus;

10 — ductus cysticus;

11—r. sinister a.

диафрагмального сплетений, а также правого hepaticae propriae;

12 — r. dexter a. hepaticae propriae;

13 — vesica fellea.

диафрагмального нерва.

фрагмой и в заднем средостении. Частично эти кишкой, пилорическим отделом желудка и две­ сосуды впадают непосредственно в грудной лим­ надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения фатический проток;

3) лимфатические сосуды объясняют возможность образования спаек при брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих воспалительных процессах пузыря со стенками к ней слоев ткани печени направляются, пробо­ полых органов, образования внутренних желч­ дая диафрагму, к регионарным узлам средосте­ ных свищей, возможность попадания крупных ния, а также в чревные лимфатические узлы. желчных камней в полость тонкой или толстой Связи печеночных и чревных лимфатических кишки.

узлов с другими узлами брюшной полости допу­ Следует отметить две к р а й н и е фор­ скают двусторонний отток лимфы. Между лим­ мы п о л о же н и я пуз ыря : 1) желчный фатическими сосудами печени и желудка нет пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и прямых анастомозов, однако некоторые отводя­ имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече щие сосуды желудка и печени впадают в одни ночное положение пузыря. Мобильный пузырь, и те же регионарные лимфатические узлы. имеющий собственную брыжейку, может пере­ кручиваться, что бывает причиной его некроза.

Редко встречаются случаи удвоения желчного Желчный пузырь и желчные пути пузыря, его дистопии, например положение между листками серповидной связки или в об­ Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), распо­ ласти левой доли печени и др.

лагается в fossa vesicae felleae на нижней по­ верхности печени между правой и квадратной Кровоснабжение желчного пузыря осущест­ ее долями. вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя­ Пр о е к ц и я дна желчного пузыря на пе­ щей, как правило, от правой печеночной арте­ реднюю брюшную стенку соответствует углу, рии. Иногда она может отходить от собственной образованному наружным краем правой прямой печеночной, левой печеночной, желудочно-две мышцы живота и реберной дугой на уровне надцатиперстной артерии и других источников.

слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме Эти варианты следует иметь в виду при выделе­ того, она также соответствует пересечению двух нии шейки желчного пузыря и перевязке линий: вертикальной, правой парастернальной и a. cystica.

горизонтальной, соединяющей концы X ребер. В области шейки желчного пузыря, под се­ У лиц повышенной упитанности, когда опреде­ розной оболочкой, пузырная артерия делится на ление наружного края прямой мышцы живота две ветви, распространяющиеся по верхней и затруднено, проекцию дна желчного пузыря нижней его поверхностям.

находят в точке пересечения реберной дуги Ве н о з н ый о т т о к от желчного пузыря линией, соединяющей вершину правой подмы­ происходит через пузырную вену в правую доле­ шечной ямки с пупком. вую воротную вену.

Желчный пузырь представляет собой резер­ Ин н е р в а ц и я желчного пузыря и его вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и протока осуществляется печеночным сплете­ подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, нием.

corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч­ Ли мфо о т т о к происходит в лимфатиче­ ного пузыря, выступающий за нижний край ские узлы ворот печени.

печени, носит название дна, противоположный Пузырный проток, ductus cysticus, сливается узкий конец — шейки, а средняя его часть меж­ с общим печеночным протоком, ductus hepaticus ду ними называется телом пузыря. Шейка пу­ communis. Угол впадения пузырного протока в зыря продолжается в пузырный проток, ductus печеночный может быть острым и тупым. До cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа­ слияния оба протока могут идти на некотором метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы­ протяжении параллельно друг другу, иногда ря достигает 40—60 см3. Различают две стенки пузырный проток имеет спиралевидный ход во­ желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе­ круг печеночного. Длина пузырного протока в чени, и нижнюю, свободную, обращенную в среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас­ встречаются значительные вариации как длины, положен мезоперитонеально, брюшина покры­ так и диаметра пузырного протока.

вает дно пузыря на всем протяжении, тело и В воротах печени оба долевых печеночных шейку — с трех сторон. Между брюшиной и протока сливаются в один крупный — общий фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется печеночный проток, ductus hepaticus communis.

рыхлая волокнистая клетчатка, которая облег­ На 2,5—3,0 см ниже слияния правого и лево­ чает субсерозное его выделение при холеци- го печеночных протоков в общий печеночный стэктомии. проток вливается пузырный, образуя общий Дно желчного пузыря и нижняя поверхность желчный проток, ductus choledochus. В среднем тела его соприкасаются с поперечной ободочной он имеет длину 5—8 см и подразделяется исхо дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль кардиального отдела пищевода значительно ную — от места слияния с пузырным до две­ утолщен, образуя поджелудочный сфинктер.

надцатиперстной кишки;

ретродуоденальную — Правый край пищевода без заметной границы позади двенадцатиперстной кишки;

панкреати­ переходит в малую кривизну желудка, а левый ческую — в толще головки поджелудочной же­ край образует с дном желудка углубление, на­ лезы или на ее задней поверхности и интерсти зываемое кардиальной вырезкой, или углом циальную — участок протока, расположенный в Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка стенке кишки до отверстия на вершине большо­ и пищевода, образующих угол Гиса, выступает го дуоденального сосочка, papilla duodeni major.

в просвет желудка в виде своеобразного мыса.

Супрадуоденальная часть общего желчного Соответственно вершине угла находится выра­ протока проходит в правом крае lig. hepatoduo- женная кардиальная складка слизистой оболоч­ denale и имеет протяженность 0,3—3,2 см, ки, plica cardiaca, которая в совокупности с ретро дуоденальная часть протока длиной 1,8 см указанным мысом образует затворное устройст­ залегает позади верхней части двенадцатиперст­ во — клапан Губарева, препятствующий регур ной кишки. Выше и слева от него проходит во­ гитации желудочного содержимого в пищевод.

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena- Совокупность функций всех перечисленных iis. Расстояние от этого отдела протока до при­ образований создает специальный замыкающий вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче­ аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер.

ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади Передняя поверхность брюшного отдела пи­ головки поджелудочной железы, либо в ее па­ щевода прикрыта листком брюшины, переходя­ ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши­ правому краю нижней полой вены, которая ны называется диафрагмально-пищеводной расположена влево и кзади от него. Воротная связкой. Под ней на передней поверхности пи­ вена пересекает панкреатическую часть общего щевода располагается передний ствол, truncus желчного протока в косом направлении слева.

vagalis anterior, образованный левым блуждаю­ Часть общего желчного протока, расположен­ щим нервом или его ветвями, а на задней — ная в толще или вблизи поджелудочной железы, задний блуждающий ствол, truncus vagalis po­ может оказаться сдавленной при заболеваниях sterior (за счет правого блуждающего нерва).

этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч­ ной железы, как правило, сопровождается обту- Желудок, ventriculus (gaster) рационной желтухой.

Желудок большей своей частью располагается в Интерстициальная часть протока длиной левом подреберье, меньшей — в надчревной 1,6 см прободает заднюю стенку средней трети области.

нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине Начальная часть желудка называется карди­ большого дуоденального сосочка. В большинст­ альной, pars cardiaca, конечная — пилорической, ве случаев конечная часть общего желчного pars pylorica;

большая, средняя часть желудка, протока сливается с основным протоком подже­ расположенная между кардиальной и пилориче­ лудочной железы, образуя при вхождении в ки­ ской, называется телом желудка, corpus ventri шку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо­ hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол­ дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же­ ще стенки большого дуоденального сосочка лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.

имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, При исследовании желудка живого человека образующие сфинктер печеночно-поджелудоч- (например, рентгенологическом) соответственно ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan- анатомо-физиологическим особенностям карди­ creaticae. альная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus dige storius, а пилорическая часть и сам пилорус — Брюшной отдел пищевода в эвакуаторный канал, canalis egestorius.

В желудке различают переднюю стенку, paries Брюшной отдел пищевода от пищеводного от­ anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя верстия диафрагмы до перехода в желудок име­ ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа­ стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе фрагмы ограничено ее медиальными ножками. стенки при переходе одна в другую образуют Пищевод связан с диафрагмой посредством верхний и нижний края желудка. Верхний край, фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе­ более короткий и слегка вогнутый, называется реходом адвентиции пищевода на мышцы диа­ малой кривизной желудка, curvatura ventriculi фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще­ minor;

нижний край выпуклый, значительно ния ножек диафрагмы внутридиафрагмальный длиннее верхнего и называется большой кри­ отдел пищевода закрывается. Мышечный слой визной желудка, curvatura ventriculi major.

вратника — к задней брюшной стенке, окру­ При умеренном наполнении желудок прое­ ц и р у е т с я на переднюю стенку в эпигаст- жающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным ральной области и большей частью в левом под­ за счет перехода брюшины с желудка на стенки реберье. Вход в желудок, cardia, соответствует брюшной полости, а также из остатков первич­ прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ных дорсальной и вентральной брыжеек его.

ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется Различают поверхностные и глубокие связки на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на желудка. Поверхностные связки желудка лежат уровне хряща VIII ребра. При наполненном во фронтальной плоскости, глубокие — в гори­ желудке pylorus смещается вправо от средней зонтальной. Поверхностные связки желудка линии на 3—5 см.

непосредственно переходят друг в друга и со­ Малая кривизна желудка, прикрытая пе­ здают непрерывный связочный ореол.

ченью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и сни­ Же л у д о ч н о - о б о д о ч н а я с в я з к а, зу. Пр о е к ц и я б о л ь шо й к р и в и з н ы lig. gastrocolicum, представляет собой переход же л у д к а начинается вверху от нижнего двух листков висцеральной брюшины (передне­ края V ребра по левой среднеключичной линии го и заднего) с большой кривизны желудка и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ре­ на поперечную ободочную кишку. Она связы­ бру по той же среднеключичной линии и дальше вает большую кривизну желудка с поперечной дугообразно вправо к латеральному краю левой ободочной кишкой на протяжении от приврат­ прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. ника до нижнего полюса селезенки, являясь Отсюда она направляется вправо и вверх на верхней частью большого сальника. Связка середине правой прямой мышцы, на уровне рыхло соединена с брюшиной передней стенки восьмого межреберного промежутка, скрывает­ поперечной ободочной кишки, что позволяет ся под нижней границей печени. при резекции желудка по поводу рака бескров­ но отделять большую кривизну желудка вместе Га з о в ый п у з ыр ь же л у д к а (про­ с большим сальником от поперечной ободоч­ странство Траубе) соответствует дну желудка, ной кишки.

скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка. Вдоль всей большой кривизны желудка ме­ жду листками связки идут навстречу друг другу Фо р ма же л у д к а непостоянна и меня­ справа — правая желудочно-сальниковая арте­ ется в зависимости от наполнения, положения рия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая же­ тела, функционального состояния, состояния лудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica окружающих органов, а также при патологии sinistra, которые анастомозируют между собой.

его. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого Же л у д о ч н о - с е л е з е н о ч н а я с в я з внутренними поверхностями, покрытыми слизи­ к a, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть стой оболочкой, соприкасаются друг с другом. большой кривизны желудка с воротами селе­ При понижении тонуса желудок удлиняется. зенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол­ ще связки проходят a. et vv. gastricae breves.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рент- Же л у д о ч н о - д и а фр а г ма л ь н а я с в я з ка, lig. gastrophrenicum, образуется за геноанатомических исследований выделено его счет перехода париетальной брюшины с диа­ несколько форм: желудок в форме чулка, в фор­ фрагмы на переднюю поверхность дна желудка ме крючка (форма Ридера), в форме рога (фор­ и частично кардии. В ней мало сосудов и при ма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желу­ мобилизации желудка не требуется лигиро док имеет веретенообразную форму. При пато­ вания.

логических состояниях выделяют ряд характер­ ных форм: желудок в форме песочных часов, Ди а фр а гма ль но - п и ще в о д н а я улиткообразный желудок, «каскадный» желудок с в я з к а, lig. phrenicoesophageum, также пред­ и др. ставляет собой переход париетальной брюшины Вме с т и мо с т ь же л у д к а чрезвычайно с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть индивидуальна;

средней можно считать 1,5— желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке 2,5 л. по передней поверхности пищевода идут г. eso Желудок расположен по отношению к брю­ phageus из a. gastrica sinistra и ствол левого шине интраперитонеально, не покрыты брюши­ блуждающего нерва (truncus vagalis anterior).

ной лишь участки большой и малой кривизны Пе ч е н о ч н о - же л у д о ч н а я с в я з к а, в месте прикрепления к ним большого и малого lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверх­ сальников, где проходят сосуды и нервы желуд­ ность печени с малой кривизной желудка, она ка. Желудок удерживается в своем положении Идет от ворот печени в виде двух листков за счет фиксации пищеводно-желудочного пере­ брюшины и имеет форму трапеции, широкое хода в пищеводном отверстии диафрагмы, при­ основание которой располагается на малой кри визне, где она, расходясь на два листка, пере­ и правой частью тела поджелудочной железы.

ходит в висцеральную брюшину передней и Она треугольной формы и содержит между задней стенок желудка. В клетчатке вдоль листками жировую клетчатку и лимфатические малой кривизны желудка проходят анастомози- узлы.

рующие между собой левая и правая желудоч­ Артериальное кровоснабжение желудка осу­ ные артерии, а также лимфатические сосуды, ществляется из системы tr uncus celiac us через здесь находятся левые желудочные лимфатиче­ aa. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae ские узлы. Количество жировой клетчатки меж­ sinistra et dextra, а также aa. gastricae breves.

ду листками связки по направлению от малой Ле в а я же л у д о ч н а я а р т е р ия, кривизны к воротам печени постепенно умень­ a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола шается. (75%), реже — от общей печеночной, селезе­ Гл у б о к и е с в я з к и же л у д к а выяв­ ночной артерии или даже непосредственно от ляются после рассечения lig. gastrocolicum и от­ аорты (рис. 102). Длина ее у взрослых в сред­ ведения желудка вверх. В этом положении вы­ нем 3—7 см, диаметр 2—5 мм. A. gastrica si­ являются две складки брюшины, идущие от nistra идет в желудочно-поджелудочной связке верхнего края поджелудочной железы к карди- к малой кривизне желудка в области кардии.

альной и пилорической частям желудка. При подходе к желудку она отдает восходящие Же л у д о ч н о - п о д же л'у д о ч н а я пищеводные ветви, rr. esophageales. Основная с вя з ка, lig. gastropancreaticum, образуется в нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль результате перехода париетальной брюшины с малой кривизны, отдавая передние и задние верхнего края поджелудочной железы на зад­ ветви соответственно стенкам желудка.

нюю поверхность тела и кардии желудка. Пр а в а я же л у д о ч н а я а р т е р ия, В связке проходят левые желудочные сосуды, a. gastrica dextra, начинается чаще от собствен­ a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus. ной печеночной артерии, реже — от общей пе­ Пр и в р а т н и к о в о - п о д же л у д о ч ­ ченочной или желудочно-двенадцатиперстной на я с в я з к а, lig. pyloropancreaticum, распо­ артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр ложена между пилорическим отделом желудка 1—2 мм. Она идет справа налево между листка 102.

Артерии органов брюшной полости;

вид спереди.

1 — v. cava inferior;

2 — а.

hepatica communis;

3 — trun cus coeliacus;

4 — aorta;

5 — a. gastroepiploica sinistra;

6 — aa. gastricae breves;

7 — a.

gastrica sinistra;

8 — rr. liena les;

9 — v. lienalis;

10 — a. lie nalis;

11 — a. pancreaticoduo­ denal superior anterior;

12 — a. gastroduodenalis;

13 — v.

portae;

14 — a. gastrica dextra;

15 — a. hepatica propria;

16 — a. gastroepiploica dextra.

они могут быть причиной угрожающих жизни ми печеночно-двенадцатиперстной связки, отда­ пищеводно-желудочных кровотечений.

вая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии. Ле в а я же л у д о ч н а я вена, v. gastrica Таким образом, на малой кривизне желудка sinistra, проходит в желудочно-поджелудочной образуется мощная анастомотическая артери­ связке брюшины справа от левой желудочной альная дуга, от которой к стенке желудка идут артерии и за головкой поджелудочной железы многочисленные ветви. впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или Ле в а я же л у до ч но - с а ль ни к о в а я v. mesenterica superior.

а рт е рия, a. gastroepiploica sinistra, является Пр а в а я же л у д о ч н а я вена, v. gastri­ ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диамет­ ca dextra, идет с одноименной артерией по ма­ ром 0,5—1,5 мм располагается между листками лой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной селезеночно-желудочной связки, достигает связке достигает ворот печени, где впадает в большой кривизны желудка и идет вдоль нее воротную вену или ее левую ветвь.

слева направо. Длина ее колеблется от 3 до Пр а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о 25 см, в среднем 9—14 см. Левая желудочно- в а я вена, v. gastroepiploica dextra, как пра­ сальниковая артерия отдает левую сальниковую вило, впадает в верхнюю брыжеечную вену артерию, направляющуюся в большой сальник. вблизи места формирования воротной вены, Пр а в а я же л у д о ч н о - с а л ь н и к о - реже — непосредственно в воротную вену.

в а я а рт е рия, a. gastroepiploica dextra, на­ Анастомоз между правой желудочно-сальни чинается обычно от желудочно-двенадцатипер- ковой и правой желудочной венами на передней стной артерии и идет к большой кривизне же­ поверхности pylorus носит название пилориче лудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в ской вены, которую при оперативных вмеша­ среднем 20—27 см, диаметр 1,5—3,0 мм. тельствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-саль- кишкой.

Ле в а я же л у д о ч но - с а ль ни к о в а я никовых артерий также образуется хорошо вы­ вена, v. gastroepiploica sinistra, проходит меж­ раженная артериальная дуга, от которой отхо­ ду листками большого сальника, отступя на дят многочисленные ветви к передней и задней 0,5—3,5 см от нижнего края желудка, идет к стенкам желудка, а также 4—8 правых сальни­ воротам селезенки и впадает в селезеночную ковых артерий.

вену.

Ко р о т к и е а р т е р и и же л у д к а, Ко р о т к и е ве ны же лудк а, vv. gas­ аа. gastricae breves, отходят от селезеночной tricae breves, соответствуют одноименным арте­ артерии в количестве 1—6 ветвей. В селезеноч­ риям и впадают в селезеночную вену.

но-желудочной связке они подходят к желудку и анастомозируют с ветвями левой желудочно- Лимфатическая система желудка также под­ сальниковой и левой желудочной артерий. разделяется на внутриорганную (сети лимфа­ Ветви перечисленных выше артерий прони­ тических капилляров и сосудов по слоям стенки кают в стенку желудка и, разветвляясь, обра­ желудка) и экстраорганную (отводящие лим­ зуют внутриорганные сети, которые располага­ фатические сосуды, несущие лимфу в регионар­ ются в различных слоях стенки желудка. Вы­ ные узлы).

деляют подсерозную, межмышечную, подсли- Внутриорганные лимфатические сосуды нахо­ зистую и внутрислизистую сети. дятся во всех слоях стенки желудка и подраз­ Вены желудка, как и артерии, разделяют на деляются на капиллярные сети слизистой обо­ внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная лочки, подслизистого слоя, мышечной и сероз­ венозная сеть возникает из венозных сплетений ной оболочек. Перечисленные сети соединены слизистой оболочки и подслизистого слоя и в единое целое многочисленными лимфатиче­ серозной оболочки. Лучше всего выражено под- скими анастомозами и образуют отводящие слизистое венозное сплетение, оно рассматри­ лимфу сосуды.

вается как центральное. Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела Крупные вены подслизистого слоя распола­ идут по ходу желудочных кровеносных сосудов гаются поперечно к оси органа, идут к большой к регионарным лимфатическим узлам первого и малой кривизне, где формируют соответствен­ порядка, расположенным в малом сальнике. Из но левую и правую желудочные, левую и пра­ этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам вую желудочно-сальниковые и короткие вены второго порядка, расположенным у чревного желудка. Иногда вены подслизистого слоя мо­ гут быть резко расширены, особенно в пище- ствола.

водно-кардиальном отделе, где они, набухая, Лимфатические сосуды большой кривизны участвуют в замыкании пищеводно-желудочного идут по ходу желудочно-сальниковых и корот­ соустья. В случаях варикозного расширения ких желудочных кровеносных сосудов к регио нарным лимфатическим узлам первого порядка Двенадцатиперстная кишка, области ворот селезенки, тела и хвоста подже­ duodenum лудочной железы, в подпилорические и верхне­ Двенадцатиперстная кишка представляет на­ брыжеечные узлы.

чальный отдел тонкой кишки между желудком Чревные лимфатические узлы, nodi lympha и тощей кишкой.

tici coeliaci, в количестве 1—3, расположенные В двенадцатиперстной кишке различают че­ непосредственно у чревного ствола, являются тыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нис­ основными регионарными узлами второго по­ ходящую, pars descendens, горизонтальную рядка для желудка, печени, поджелудочной (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восхо­ железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной дящую, pars ascendens.

кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аор­ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки тальные и кавальные лимфатические узлы.

располагается между привратником желудка и При резекции желудка, производимой по по­ верхним изгибом кишки, flexura duodeni supe­ воду рака, обязательно удаление лимфатических rior, расположенным у свободного края lig.

узлов первого и второго порядка, собирающих hepatoduodenale. Длина ее 3—5 см, диаметр лимфу из области локализации опухоли.

около 4 см в самом широком месте. Pars supe­ Иннервация желудка осуществляется ветвя­ rior на 3Д окружности покрыта брюшиной, от­ ми переднего и заднего блуждающих стволов, носительно подвижна, что позволяет использо­ чревного сплетения и его производных;

верхне­ вать этот участок при наложении соустья с го и нижнего желудочных, печеночного, селе­ культей резецируемого желудка.

зеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Брюшиной не покрыт участок в месте при­ Передний (левый) блуждающий ствол, рас­ крепления к кишке lig. hepatoduodenale и пра­ полагаясь на передней поверхности брюшного вой части lig. gastrocolicum, а также нижнезад­ отдела пищевода, при подходе к желудку рас­ ний участок поверхности кишки, прилежащий падается на ветви, идущие к передней поверх­ к головке поджелудочной железы.

ности желудка. Он отдает 3—6 ветвей к пище­ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки воду, кардиальному отделу желудка, ко дну, имеет округлую форму, а при рентгеноскопии посылает 1—3 ветви между листками малого в ней иногда определяется газовый пузырь.

сальника к печени, а остальная часть левого Этот отдел называется ампулой двенадцати­ ствола следует вдоль переднего края малой перстной кишки, ampulla duodeni.

кривизны желудка и распадается на многочис­ Нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ ленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь ки начинается от flexura duodeni superior в виде его, идущая к пилороантральному отделу же­ дуги, направленной выпуклостью вправо, опус­ лудка, получила название ветвь Латарже (ле­ кается вниз, образует нижний изгиб (влево), вая).

flexura duodeni inferior, и переходит в горизон­ Задний (правый) блуждающий ствол лежит тальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной между задней поверхностью пищевода и брюш­ кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее ной аортой. В области кардии он также распа­ 9—12 см, диаметр 4,5—5 см. Верхний участок дается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к нисходящей части кишки расположен выше задней поверхности дна и тела желудка. Самая mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по­ крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum лости. Средний участок примерно такой же sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному длины лежит позади корня брыжейки попереч­ сплетению, а самая длинная (правая ветвь Ла­ ной ободочной кишки. Нижний участок длиной тарже) — к задней поверхности пилороантраль до 6 см находится ниже mesocolon, справа от ного отдела желудка.

корня брыжейки тонкой кишки и доступен об­ Ветви обоих блуждающих стволов в области следованию из нижнего этажа брюшной полос­ кардиального отдела в малой кривизны желудка ти после отведения поперечной кишки вверх, имеют многочисленные связи. Кроме того, к а петель тонкой кишки с их брыжейкой — желудку подходят также нервы диафрагмально влево.

брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через Нисходящая часть малоподвижна, брюшина чревное сплетение.

покрывает лишь передненаружную часть кишки Наличием широких связей афферентных над брыжейкой поперечной ободочной кишки.

нервов желудка с нервами окружающих сосед­ Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие них органов брюшной полости (печень, двенад­ к фасциям забрюшинного пространства и к го­ цатиперстная кишка, поджелудочная железа ловке поджелудочной железы, а также участок и др.) объясняются сходная иррадиация болей передней поверхности за корнем mesocolon tran при заболевании этих органов, а также наруше­ sversum лишены брюшинного покрова.

ние функции одного органа при поражении дру­ Горизонтальная (нижняя) и восходящая час гого.

ти двенадцатиперстной кишки идут горизон­ шины, покрывающей мышцу, подвешивающую тально в виде пологой дуги от flexura duodeni двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duo­ inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба, deni. Мышечные пучки последней возникают flexura duodenojejunalis. из циркулярного мышечного слоя кишки в мес­ Нижняя часть двенадцатиперстной кишки те ее перегиба. Узкая и прочная мышца направ­ расположена ниже mesocolon и покрыта брю­ ляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади шиной спереди, кроме восходящего участка, поджелудочной железы она веерообразно рас­ расположенного за корнем брыжейки тонкой ширяется и вплетается в фасцию и мышечные кишки. Брюшинного покрова лишена задняя пучки левой ножки диафрагмы.

поверхность кишки, прилежащая к fascia endo- Бо л ь шо й д у о д е н а л ь н ый ( фате abdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая ров) с ос оче к, papilla duodeni major, — к головке поджелудочной железы. место впадения в двенадцатиперстную кишку Двенадцатиперстная кишка прое циру ­ общего желчного протока и протока поджелу­ е т с я на переднюю брюшную стенку между дочной железы, ductus pancreaticus, располага­ двумя горизонтальными линиями: верхней, про­ ется на середине или на границе средней и ниж­ веденной через передние концы VIII ребер, ней третей нисходящей части кишки, на сли­ нижней, проведенной через пупок, и двумя вер­ зистой оболочке заднемедиальной стенки. Вы­ тикальными, из которых левая проведена на сота сосочка над уровнем слизистой оболочки 4 см влево от срединной линии, а правая — на может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосред­ 6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка ственно над сосочком, нередко прикрывая его по середине ширины правой прямой мышцы с проксимальной стороны, располагается попе­ проецируется ампула (луковица) двенадцати­ речная складка слизистой оболочки длиной перстной кишки. 1—2 см. На вершине сосочка имеется устье Верхний уровень двенадцатиперстной кишки диаметром 2,0—4,5 мм, через которое в кишку соответствует верхнему краю I поясничного изливается желчь и панкреатический сок. Та­ позвонка, нижний — IV поясничному позвонку. кой формы сосочек бывает, когда перед впаде­ Основной формой двенадцатиперстной кишки нием в двенадцатиперстную кишку происходит следует считать кольцевидную. Кроме того, слияние общего желчного и панкреатического встречаются U-образная, V-образная, С-образ- протоков (80 % случаев). В 20 % случаев на ная и складчатая формы;

эти отклонения не большом дуоденальном сосочке открываются следует рассматривать как патологические. два устья: устье основного протока поджелу­ У взрослого человека двенадцатиперстная дочной железы и несколько выше его — устье кишка фиксирована соединительнотканными общего желчного протока. Еще выше, на малом образованиями к задней стенке живота от на­ дуоденальном сосочке на расстоянии 3—4 см чала нисходящей части до flexura duodenojeju­ от большого более чем в 30 % случаев откры­ nalis. Наиболее плотно фиксирован участок вается добавочный проток поджелудочной же­ кишки, огибающий головку поджелудочной лезы, ductus pancreaticus accessorius.

железы. Наименее фиксированными участками Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки кишки являются начальный, ampulla duodeni, осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesen и конечный изгиб, flexura duodenojejunalis. terica superior (рис. 103).

В этих местах и располагаются связки двенад­ От a. gastroduodenalis отходит a. pancreatico цатиперстной кишки.

duodenalis superior, которая вскоре разделяется Пе ч е н о ч н о - д в е н а д ц а т и п е р с т ­ на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et на я с в я з к а, lig. hepatoduodenale, располо­ superior posterior. От начального отдела a. me жена между воротами печени и верхней стен­ senterica superior отходят a. pancreaticoduode кой bulbus duodeni. Она является крайней пра­ nalis inferior anterior и a. pancreaticoduodenalis вой частью малого сальника и ограничивает inferior posterior.

сальниковое отверстие спереди.

Две передние (верхняя и нижняя) панкре Дв е н а д ц а т и п е р с т но - п о ч е ч н а я атодуоденальные артерии идут сверху и снизу с в я з ка, lig. duodenorenale, в виде широкой навстречу друг другу параллельно вогнутому складки натянута между наружнозадним краем внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, нисходящей части двенадцатиперстной кишки и в борозде между нею и передним краем головки областью правой почки, где эта связка стано­ поджелудочной железы и анастомозируют друг вится париетальным листком задней стенки с другом, образуя так называемую переднюю брюшной полости спереди от почки. Она огра­ артериальную дугу. От нее радиально отходят ничивает сальниковое отверстие снизу. прямые короткие стволики, проникающие в пе­ Поддерживающая с в я з к а Тр е й т ц а реднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

удерживает flexura duodenojejunalis в нормаль­ В задней подобной борозде располагается зад­ ном положении. Она образована складкой брю- няя артериальная дуга, образованная за счет 103.

Типы кровоснабжения двенадцатиперстной кишки.

а — вид спереди;

хорошо выражена передняя артериальная дуга: 1 — pars superior duodeni;

2 — ductus choledochus;

3 — v. portae;

4 — a. hepatica propria;

5 — v. cava inferior;

6 — a. hepatica communis;

7 — aorta abdominalis;

8 — truncus coeliacus;

9 — a. gastrica sinistra;

10 — a. lienalis;

11 — flexura duodenojejunal;

12 — ren sinister;

13 — lien;

14 — a. mesenterica superior;

15 — pars ascendens duodeni;

16 — v. mesenterica superior;

17 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior;

18 — a. colica media;

19 — caput pancreatis;

20 — передняя артериальная дуга;

21 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior;

22 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior;

23 — a. gastroepiploica dextra;

24 — a. gastroduodenalis;

б — вид сзади;

хорошо выражена задняя артериальная дуга: 1 — truncus coeliacus;

2 — a. mesenterica superior;

3 — a. hepa­ tica communis;

4 — a. hepatica propria;

5 — v. portae;

6 — ductus choledochus;

7 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior;

8 — v. mesenterica superior;

9 — pars descendens duodeni;

10 — задняя артериальная дуга;

11—caput pancreatis;

12 — a.

pancreaticoduodenalis inferior posterior;

13 — pars ascendens duodeni;

14 — v. mesenterica inferior;

15 — lien;

16 — v. lienalis;

17 — a. lienalis;

18 — a. gastrica sinistra.

верхней и нижней задних панкреатодуоденаль- на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют ных артерий. Короткие сосуды, отходящие от также участок между головкой и телом — шей­ нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперст­ ку железы.

ной кишки. Головка поджелудочной железы утолщена и Таким образом, почти вся двенадцатиперст­ приближается по форме к неправильному че­ ная кишка, за исключением начальной и конеч­ тырехугольнику;

занимая внутренний изгиб ной ее частей, получает артериальную кровь из двенадцатиперстной кишки, она прочно фикси­ двух артериальных дуг — передней и задней. рована вместе с общим желчным и поджелу­ Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки дочными протоками к ее нисходящей части.

снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis, В отдельных случаях головка имеет на нижнем gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica своем крае вытянутую вниз и влево часть, на­ propria. зываемую крючковидным отростком, processus Flexura duodenojejunal получает кровь из uncinatus.

передней и задней нижних панкреатодуоденаль- В переднезаднем направлении головка упло­ ных артерий и из первой тонкокишечной ар­ щена, на поперечном разрезе имеет форму ова­ терии.

ла. В ней различают переднюю и заднюю по­ Ве ны двенадцатиперстной кишки следуют верхности, а также верхний и нижний края.

ходу одноименных артерий, вливаясь в систему Тело поджелудочной железы представляет воротной вены. среднюю, наибольшую часть органа. По форме Лимфа, собираясь из слоев стенки двенад­ ее сравнивают с продолговатой трехгранной цатиперстной кишки, по отводящим лимфати­ призмой, имеющей переднюю, заднюю и ниж­ ческим сосудам, сопровождающим кровеносные нюю поверхности. Правая часть передней по­ сосуды, следует в регионарные лимфатические верхности несколько выступает вперед, образуя узлы, расположенные в воротах печени, по кра­, сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis.

ям поджелудочной железы и в корне брыжейки На задней поверхности расположено различно тонкой кишки. выраженное продольное углубление для прохо­ Ин н е р в а ц и я двенадцатиперстной кишки дящей здесь селезеночной вены.

осуществляется чувствительными, симпатиче­ Хвост поджелудочной железы уплощен и не скими и парасимпатическими нервными волок­ имеет граней. В нем различают переднюю и нами, которые подходят к органу в виде пери- заднюю поверхности, а также верхний и ниж­ артериальных нервных сплетений;

возможны и ний края. Форма его обычно конусовидная или прямые ветви от нижеперечисленных сплетений грушевидная.

брюшной полости. Источниками ее иннервации Длина поджелудочной железы 16—17 см являются оба блуждающих нерва, чревное, (возможны колебания от 14 до 23 см). Ширина верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и органа в области головки 5 см (колебания от нижнее желудочные и желудочно-двенадцати- 3,0 до 7,5 см), в области тела — в среднем перстное сплетения. 3,5 см, в области хвоста — 0,3—3,4 см. Толщи­ на головки в норме 1,3—3,4 см, тела — 1,0— 2,8 см, хвоста — 0,6—2 см.

Поджелудочная железа, pancreas Выв о д н а я с и с т е ма поджелудочной Поджелудочная железа располагается забрю- железы включает мелкие дольковые протоки, шинно, позади желудка, в верхней половине которые впадают в основной и добавочный под­ живота. Функционально и анатомически она желудочные протоки.

связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью Пр о т о к п о д же л у д о ч н о й же ле и желудком, поэтому ее изучают вместе с ор­ з ы, ductus pancreaticus, формируется путем ганами верхнего этажа брюшной полости. слияния дольковых протоков большей части Поджелудочная железа проецируется на пе­ органа и прослеживается на протяжении всей реднюю брюшную стенку по горизонтальной железы, располагаясь на равном расстоянии от линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, верхнего и нижнего краев ее. В зависимости от или по горизонтальной линии, проходящей че­ величины железы имеет длину от 9 до 26 см рез середину расстояния между мечевидным (в среднем около 20 см). Диаметр его в об­ отростком и пупком, что соответствует уровню ласти головки наибольший и равен 3,5 мм. В об­ тела I поясничного позвонка. ласти большого дуоденального сосочка он со­ единяется с общим желчным протоком или Фо р ма п о д же л у д о ч н о й же л е з ы открывается самостоятельно. У места соедине­ индивидуально различна. Она может быть вы­ тянутой, дугообразно изогнутой, молотообраз- ния проток поджелудочной железы имеет соб­ ственный гладкомышечный сфинктер, функцио­ ной и углообразной. Чаще встречается вытяну­ нирующий совместно со сфинктером печеночно тая форма.

поджелудочной ампулы, что обеспечивает регу Поджелудочная железа условно разделяется железы, тесно связанные друг с другом. Нерв­ ляцию поступления в двенадцатиперстную киш­ ные сплетения поджелудочной железы пред­ ку только поджелудочного сока или поджелу­ ставляют собой мощную рефлексогенную зону, дочного сока и желчи одновременно.

раздражение которой может вызвать шоковое Добавочный проток поджелудочной железы, состояние.

ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы и встречается в 94 % случаев. Он соединяется с Селезенка, lien (splen) главным протоком в головке на расстоянии Селезенка — непарный паренхиматозный орган, 2,5—3,5 см от устья последнего, чаще впадает расположенный глубоко в заднем отделе левого самостоятельно на малом дуоденальном сосоч­ подреберья. Брюшина покрывает ее со всех ке двенадцатиперстной кишки. Длина добавоч­ сторон, кроме ворот органа.

ного протока поджелудочной железы колеблет­ Наружная поверхность селезенки прилежит ся от 2 до 6 см, диаметр его равен 1—5 мм.

к реберной части диафрагмы. Зона проекции Поджелудочная железа малоподвижна. Го­ ее соответствует левому реберно-диафрагмаль ловка ее смещается только вместе с прилежа­ ному синусу и может быть определена при пер­ щей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост куссии. В норме селезенка проецируется между железы более подвижен, он без особых затруд­ IX и XI ребрами по средней подмышечной ли­ нений выделяется из клетчатки поджелудочно нии, не выходя вперед за переднюю подмышеч­ селезеночной связки.

ную линию. Задний конец селезенки отстоит Участие в фи к с а ц и и органа связок под­ от позвоночника на 4—6 см и соответствует желудочной железы относительно мало. Они уровню X—XI грудных позвонков.

представляют собой складки брюшины при пе­ Селезенка имеет продолговатую, часто оваль­ реходе ее на переднюю поверхность органа с соседних областей. Выделяют желудочно-под- ную форму. Соответственно продольной оси селезенки в ней различают два конца, или по­ желудочную, привратниково-поджелудочную и люса: задний, extremitas posterior, закругленный, поджелудочно-селезеночную с в я з к и.

Поджелудочно-селезеночная связка, lig. рап- обращенный к позвоночнику, и передний, extre­ creaticolienale, является продолжением диафраг- mitas anterior, заостренный, направленный к ре­ берной дуге, а также две поверхности: наруж­ мально-селезоночной связки и представляет ную, или диафрагмальную, fades diaphragma собой складку брюшины, которая тянется от tica, и внутреннюю, или висцеральную, fades хвоста железы к воротам селезенки.

visceralis.

Кровоснабжение головки поджелудочной же­ Форма селезенки индивидуально различна, лезы, как и двенадцатиперстной кишки, осуще­ может изменяться также с возрастом. Разли­ ствляется главным образом из передней и зад­ чают две крайние формы селезенки: короткую ней артериальных дуг, образованных двумя и широкую (овальную), длинную и узкую. Пер­ верхними (из a. gastroduodenalis) и двумя ниж­ вая чаще встречается у детей, вторая — у взрос­ ними (от начального отдела a. mesenterica supe­ лых. Размеры селезенки непостоянны. Длина rior) панкреатодуоденальными артериями. От ее чаще 12—14 см, ширина— 8—10 см и тол­ каждой из названных дуг в паренхиму головки щина — 3—4 см.

отходит от 3 до 7 артерий.

На внутренней поверхности селезенки, в Тело и хвост поджелудочной железы снаб­ центральной части ее, по продольной оси нахо­ жаются кровью из rr. pancreatici от селезеноч­ дятся ворота селезенки, hilus lienis, длиной 5— ной артерии.

6 см и шириной 2—3 см.

Отток венозной крови происходит непосред­ Ан о ма л и и р а з в и т и я органа прояв­ ственно в воротную вену и ее главные прито­ ляются во врожденном отсутствии селезенки, ки — vv. lienalis et mesenterica superior.

недоразвитии ее, в наличии добавочных селе­ Регионарными лимфатическими узлами пер­ зенок и др.

вого этапа для поджелудочной железы являют­ Будучи связана с подвижными органами ся пилорические, панкреатодуоденальные, верх­ (желудок, диафрагма), селезенка и сама обла­ ние и нижние поджелудочные, а также селезе­ дает подвижностью, наибольшей по сравнению ночные узлы. Лимфатическими узлами второго с другими паренхиматозными органами живота.

этапа являются предаортальные, латеральные Связки селезенки образованы листками брю­ кавальные, посткавальные, расположенные на шины, идущими от соседних органов и стенок уровне ворот обеих почек.

брюшной полости в основном к воротам органа.

Источниками и н н е р в а ц и и железы яв­ Различают следующие связки: желудочно-селе ляются чревное, печеночное, верхнебрыжееч­ зеночную, lig. gastrolienale, диафрагмально-се ное, селезеночное и левое почечное сплетения.

лезеночную, lig. phrenicolienale, поджелудочно Их многочисленные ветви образуют переднее селезеночную, lig. pancreaticolienale. Участвует и заднее нервные сплетения головки и тела в фиксации селезенки и диафрагмально-обо женная извилистость ее хода, которая после дочная связка, lig. phrenicocolicum.

60 лет особенно прогрессирует вплоть до обра­ Диафрагмально-селезеночная связка выпол­ зования изгибов в форме спирали.

няет основную фиксирующую функцию;

в ней Длина селезеночной артерии у взрослых чаще содержатся также сосудисто-нервные образо­ равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется, вания селезенки. В связке выделяют два листка иногда до 26—32 см. Диаметр начального от­ брюшины, идущие от поясничной части диа­ дела чаще равен 7—10 мм;

по мере отделения фрагмы. Задний листок подходит к заднему боковых ветвей и приближения к селезенке краю ворот селезенки, покрывает ее почечную ствол артерии постепенно сужается.

поверхность, а передний листок с ножек диа­ Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к фрагмы переходит на поджелудочную железу, телу и хвосту поджелудочной железы, к же­ покрывает левый надпочечник, подходит к воро­ лудку и большому сальнику.

там селезенки, где и соединяется с задним Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки листком lig. phrenicolienale. Нижний участок делится на 2 ветви (80—90 % случаев): верх­ переднего листка lig. phrenicolienale, натянутый нюю и нижнюю. Верхняя направляется к верх­ от хвоста поджелудочной железы к воротам ней (задней) половине селезенки, нижняя — селезенки, выделяют как поджелудочно-селезе к нижней (передней). В ряде случаев a. lienalis ночную связку, lig. pancreaticolienale.

делится на 3—4 ветви. В дальнейшем артери­ Диафрагмально-ободочная связка представ­ альные ветви в паренхиме или даже до погру­ лена дупликатурой брюшины и тянется в виде жения распадаются на более мелкие ветви по­ широкого листка от нижней поверхности диа­ следующих порядков. Анастомозы между внут фрагмы к левому изгибу поперечной ободочной риорганными артериями селезенки довольно кишки. При движениях селезенка своим ниж­ редки и имеют небольшой диаметр. Этим объ­ ним концом опирается на связку, которая про­ ясняется тот факт, что тромбоз отдельных вет­ гибается вниз в виде гамака. Связка замыкает вей a. lienalis или закрытие их эмболами часто снизу так называемый слепой карман, saccus ведет к образованию локальных ишемических caecus lienis, куда спускается передний конец инфарктов селезенки соответственно зоне рас­ селезенки. Нередко lig. phrenicocolicum sini- пространения закупоренного сосуда.

strum срастается с передним краем ворот и ниж­ Внеорганные вены селезенки собираются, ним полюсом селезенки, при этом передний ко­ как правило, в крупную с е л е з е н о ч н у ю нец селезенки более фиксирован, чем обычно.

вену, v. lienalis. Диаметр ее в l'/г—2 раза В селезенке различают наружную фиброзную больше одноименной артерии. Селезеночная оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная кап­ вена идет по задней поверхности тела подже­ сула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена лудочной железы и позади ее головки сливается с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а с верхней брыжеечной веной, формируя ворот­ изнутри — с трабекулами. Разделить их, так же ную вену.

как отделить фиброзную капсулу от паренхимы, В селезеночную вену впадают короткие вены что легко удается на почке, здесь невозможно. желудка, левая желудочно-сальниковая вена, Фиброзная капсула достаточно прочна, элас­ вены хвоста и тела поджелудочной железы, тична и растяжима, что позволяет селезенке а также нижняя брыжеечная вена.

значительно изменять свой объем и способст­ Отводящие лимфу от паренхимы селезенки вует предотвращению разрыва паренхимы при л и мфа т и ч е с к и е с о с уды выходят из травме. При значительном увеличении селезен­ ворот селезенки вместе с кровеносными сосу­ ки и рыхлости паренхимы прочность капсулы дами и впадают в поджелудочно-селезеночные оказывается недостаточной: в таких случаях лимфатические узлы. Часть их расположена ушибы могут привести к так называемым само­ непосредственно у ворот селезенки, другие — произвольным разрывам селезенки.

в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Основным источником кровоснабжения ор­ Количество и положение лимфатических узлов гана является с е ле з е ночна я артерия, индивидуально варьируют.

a. lienalis. Она отходит в большинстве случаев Иннервация селезенки осуществляется вет­ от чревного ствола, являясь самой крупной его вями левой половины чревного сплетения. Кро­ ветвью. Артерия располагается позади верхнего ме того, в иннервации ее участвуют левое над­ края тела поджелудочной железы, затем над почечное и левое диафрагмальное сплетения.

ним, а на границе тела и хвоста переходит на Из этих сплетений к селезенке отходят много­ переднюю поверхность железы и входит в lig.

численные ветви, которые формируют селезе­ pancreaticolienale. При этом форма артерии не ночное сплетение, расположенное по ходу селе­ всегда одинакова. Прямолинейный ствол арте­ зеночной артерии. Оно содержит висцеросен рии встречается у детей и молодых людей.

сорные, симпатические и парасимпатические С возрастом (после 30 лет) появляется выра- волокна.

НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Нижний этаж брюшной полости простирается Между листками брюшины в клетчатке бры­ от mesocolon transversum до полости малого жейки располагаются верхняя брыжеечная ар­ таза;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.