WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 4 ] --

той) фасциями шеи, находится позадивнутрен Книзу от подъязычной кости лопаточно-ключич- ностное клетчаточное пространство, spatium ная (третья) фасция прикрывает спереди гор­ retroviscerale. По сторонам от органов шеи на­ тань, трахею и щитовидную железу, которые ходятся заключенные в общее фасциальное вла­ заключены в фасциальные чехлы, образованные галище общая сонная артерия, внутренняя висцеральной пластинкой, lamina visceralis, яремная вена и блуждающий нерв, а также внутришейной (четвертой) фасции, fascia endo- глубокие лимфатические узлы шеи. Это так на­ cervicalis. Книзу от лопаточно-подъязычных зываемое клетчаточное п р о с т р а н с т в о мышц третья фасция шеи непосредственно при­ с о с у д ис т о-н е р в но г о пучка.

лежит к фасциальному влагалищу сосудисто Пр е д п о з в о н о ч н а я фа с ция, fascia нервного пучка, образованному париетальным prevertebralis (пятая фасция шеи, по Шевку­ листком внутришейной (четвертой) фасции шеи.

ненко), хорошо развита в среднем отделе, обра­ Таким образом, внутришейная фасция, fascia зуя здесь костно-фасциальные футляры для endocervicalis (четвертая фасция шеи, по Шев­ длинных мышц головы и шеи. Вверху она при­ куненко), состоит из висцеральной пластинки, крепляется на наружном основании черепа окутывающей органы шеи, и париетальной, об кзади от глоточного бугорка затылочной кости;

вниз доходит вместе с длинными мышцами родочныи треугольник и латеральнее — подче­ до III — IV грудного позвонка, где и может люстные треугольники.

быть фиксирована. В боковых отделах шеи пя­ По д п о д б о р о д о ч н ый т р е у г о л ь ­ тая фасция образует футляры для мышц, на­ ник, trigonum submentale, обращен вершиной к чинающихся от поперечных отростков шейных подбородочной ости, передние брюшки дву­ позвонков. Эти футляры прикрепляются вместе брюшной мышцы составляют его стороны, а с лестничными мышцами на I — II ребрах;

основанием служит подъязычная кость.

с мышцей, поднимающей лопатку, — к верхнему По д н и жн е ч е л юс т н о й т ре уг о ль ­ углу лопатки и ограничивают пр е дл е с т - ник, trigonum submandibular, сверху ограни­ н и ч н ы й (кпереди от передней лестничной чен краем нижней челюсти, образующим его мышцы), spatium antescalenum, и ме жл е с т ­ основание, и передним и задним брюшками ничный (между передней и средней лест­ m. digastricus, составляющими его стороны.

ничными мышцами), spatium interscalenum, Вершиной является промежуточное сухожилие п р о ме жу т к и. m. digastricus, фиксированное внизу к большому Отроги предпозвоночной (пятой) фасции рогу подъязычной кости.

шеи, переходящие с футляров лестничных Ниже подъязычной кости выделяют сонный мышц на пучки шейного и плечевого сплетений и лопаточно-трахеальный треугольники.

спинномозговых нервов, на подключичную ар­ Со нный т р е у г о л ь ник, trigonum caro терию и ее ветви, образуют влагалища сосудов ticum, ограничен сверху задним брюшком и нервов. Узлы шейного отдела симпатического m. digastricus, снаружи — грудино-ключично ствола лежат кпереди от этой фасции, а меж- сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюш­ ганглионарные коммуникации симпатического ком т. omohyoideus.

ствола — в толще ее или позади нее. Ло п а т о ч н о-т р а х е а л ь н ый тре­ Пр е д п о з в о н о ч н о е к л е т ч а т о ч - уг оль ник, trigonum omotracheale, образуют ное п р о с т р а н с т в о, расположенное кза­ сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, сна­ ди от одноименной (пятой) фасции, заполнено ружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца длинными мышцами головы и шеи и замкнуто и снутри — срединная линия шеи. В пределах прикреплением пятой фасции вверху, внизу и правого и левого лопаточно-трахеальных тре­ на основаниях поперечных отростков шейных угольников расположены органы шеи: щито­ позвонков. видная и паращитовидная железы, гортань, Тр е у г о л ь н и к и ше и (см. рис. 73). трахея, шейный отдел пищевода.

Срединная линия шеи медиально, край нижней В латеральном треугольнике шеи выделяют челюсти сверху и передний край грудино-клю- два треугольника: больший по размерам л о чично-сосцевидной мышцы снаружи ограничи­ п а т о ч н о-т р а п е ц и е в и д н ый, trigonum вают медиальный треугольник шеи. Задний край omotrapezoideum, — вверху и меньший лопа­ этой мышцы спереди, передний край трапеци­ точн о-к л ю ч и ч н ы й, trigonum omoclavi евидной мышцы сзади и ключица снизу ограни­ culare, — внизу. Основанием первого треуголь­ чивают латеральный треугольник шеи. В правом ника является передний край m. trapezius, и левом медиальных треугольниках выделяют основанием второго — ключица. Другими сторо­ области, лежащие выше и ниже подъязычной нами этих треугольников служат нижнее брюш­ кости. Выше подъязычной кости находятся ко m. omohyoideus и задний край т. sternocleido расположенный медиально непарный подподбо- mastoideus.

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS SUPRAHYOIDEA Передние брюшки т. digastricus заключены Подподбородочный треугольник, в футляры, образованные второй фасцией шеи.

trigonum submentale В клетчатке между второй фасцией и m. mylo Ко жа тонкая, подвижная, с хорошо разви­ hyoideus (иногда поверх второй фасции) распола­ той подкожной клетчаткой. У мужчин кожа гаются 1 — 2 подподбородочных лимфатических покрыта волосами. У вершины треугольника узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает пучки правой и левой m. platysma наслаиваются лимфа от кончика языка, среднего отдела дна друг на друга. Ближе к подъязычной кости полости рта и среднего отдела нижней губы.

подподбородочный треугольник свободен от По срединной линии шеи пучки т. ту m. platysma и прикрыт поверхностной фасци­ lohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой ей — первой фасцией, по Шевкуненко. соединительнотканной полоски. Под т. ту lohyoideus расположена округлой формы подбо- ной (второй) фасции покрывает мышцы, со­ родочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, ставляющие дно подчелюстного треугольника, — а глубже их — веерообразно идущая от подбо­ m. mylohyoideus и т. hyoglossus. Она имеет родочной ости к корню языка m. genioglossus. рыхлое строение: в промежутке между этими Сзади и снаружи к этой мышце прилежит мышцами из ложа железы в клетчатку дна по­ m. hyoglossus, на которой располагаются подъ­ лости рта проходят выводной проток подче­ я з ыч н а я с л юн н а я же л е з а и яз ыч­ люстной слюнной железы, сопровождаемый ее ный нерв, идущий к языку через проме­ отростком, и п. hypoglossus с язычной веной.

жуток между m. genioglossus и т. hyoglossus. В толще поверхностной пластинки второй Со стороны дна полости рта m. genioglossus фасции обычно проходит лицевая вена, v. fa­ и подъязычная слюнная железа покрыты сли­ cialis. У задней границы подчелюстного тре­ зистой оболочкой, отделенной от них слоем угольника в нее вливается занижнечелюстная рыхлой клетчатки. вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может Подподбородочная артерия, a. submentalis, — располагаться и под поверхностной пластинкой ветвь лицевой артерии — вместе с одноимен­ второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюн­ ной веной проходит из подчелюстного в под- ной железы (рис. 76).

подбородочный треугольник в промежутке меж­ Ли ц е в а я а р т е р и я всегда проходит в ду передним брюшком двубрюшной мышцы и фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой челюсти. Здесь к сосудам присоединяется артерии отходит подподбородочная артерия, п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris in­ a. submentalis, идущая параллельно краю ниж­ ferior до вступления его в foramen mandibulare.

ней челюсти в промежуток между m. mylohyoi­ По внутренней стороне нижней челюсти, ниже deus и передним брюшком двубрюшной мышцы.

места прикрепления здесь m. mylohyoideus, Лицевая артерия чаще других повреждается челюстно-подъязычный нерв проникает в под- при удалении небных миндалин. Это объясня­ подбородочный треугольник, иннервируя одно­ ется тем, что в подчелюстном треугольнике именную мышцу и переднее брюшко двубрюш­ лицевая артерия делает изгиб, проходя по ной мышцы.

верхней и глубокой поверхностям заднего по­ люса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки.

Подчелюстной треугольник, Кверху от подчелюстной железы в промежут­ trigonum submandibular ке между m. hyoglossus и т. mylohyoideus нахо­ Ко жа тонкая, подвижная, одним слоем дится я з ыч н ый нерв, п. lingualis, отда­ вместе с подкожной клетчаткой и поверхност­ ющий ветви к подчелюстной слюнной железе, ной фасцией, образующей футляр для m. pla- в том числе секреторные, прерывающиеся в tysma. Последняя почти полностью прикрывает небольшом парасимпатическом узле, ganglion этот треугольник, за исключением верхнена­ submandibulare. Эти образования лежат выше ружного угла. Через m. platysma проникают подчелюстной железы на наружной поверхности разветвления шейной ветви лицевого нерва и подъязычно-язычной мышцы.

верхней ветви п. transversus colli из шейного По д ъ я з ыч н ый нерв, п. hypoglossus, сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis проходит выше сухожилия заднего брюшка superficialis, расположенную на уровне подъ­ двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соот­ язычной кости в клетчатке поверх второй фас­ ветственно сверху и сзади ограничивают тре­ ции шеи. Выше этой дуги в том же слое про­ угольник Пирогова, спереди его ограничивает ходит краевая ветвь нижней челюсти из лице­ свободный задний край m. mylohyoideus. Дно вого нерва, прободающая вторую фасцию на пироговского треугольника образует m. hyoglos­ уровне угла нижней челюсти. При повреждении sus, которая разделяет язычные вену и артерию.

этой ветви во время операции угол рта на здо­ Чтобы обнажить язычную артерию в пирогов­ ровой стороне подтягивается кверху.

ском треугольнике, необходимо рассечь глубо­ Ло же п о д ч е л юс т н о й с л юнно й кую пластинку второй фасции и развести идущие же л е з ы образуется собственной (второй) косопродольно волокна подъязычно-язычной фасцией шеи. мышцы. Язычная артерия располагается здесь В отличие от капсулы околоушной слюнной на стенке глотки.

железы фасциальные пластинки, образующие По д ч е л юс т н ые л и мфа т и ч е с к и е ложе подчелюстной железы, почти не отдают уз лы, nodi lymphatici submandibulars, распо­ в толщу органа междольковых соединительно­ лагаются над, под поверхностной пластинкой тканных отрогов: подчелюстная железа легко второй фасции шеи или в толще ее.

тупым путем может быть выделена из ее фас- Из практических соображений по отноше­ циального ложа. Глубокая пластинка собствен­ нию к подчелюстной железе различают перед части век, наружного носа, слизистой оболочки ние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего задние, нижние и непостоянные верхние лим­ отдела языка. Например, при воспалительных фатические узлы.

процессах в области внутренней части нижнего Поверх второй фасции шеи лимфатические века увеличиваются подчелюстные лимфатиче­ узлы располагаются в клетчатке, окружающей ские узлы, а при локализации воспалительных лицевые сосуды на месте перехода их из ложа процессов на наружной части века выявляется подчелюстной железы на лицо у переднего края реакция околоушных лимфатических узлов.

жевательной мышцы. В подчелюстные лимфа­ тические узлы лимфа оттекает от медиальной ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA Подподъязычная часть передней области шеи m. platysma, которая полностью прикрывает включает наряду с сонными правый и левый сонный треугольник. В клетчатке под ней, по­ лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней верх собственной (второй) фасции шеи, прохо­ границей области служит подъязычная кость. дят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя Книзу от подъязычной кости находятся ор­ ветвь п. transversus colli и иногда передняя ганы шеи: гортань, трахея, кзади от них — яремная вена, v. jugularis anterior, которая об­ глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щито­ разует анастомозы с наружной яремной и за видная железа, на задней поверхности боковых нижнечелюстной венами.

долей которой располагаются паращитовидные Вт о р а я фа с ц и я шеи от переднего железы.

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образу­ Сонный треугольник, trigonum caroticum ет белую линию шеи. Глубже мышцы, просве­ чивая через заднюю стенку ее фасциального Гр а н и ц ы его см. ранее.

футляра, располагаются внутренняя яремная Ко жа тонкая, подвижная, сращена с рас­ вена, общая сонная артерия, а позади них — положенной в толще поверхностной фасции 76.

Trigonum submandibulare и trigonum caroticum.

1— m. digastricus (venter" posterior);

2 — a. carotis interna;

3 — a. carotis externa;

4 — m. stylohyoideus;

5 — v. retromandibularis;

6 — a. et v. faciales;

7 — nodi lymphatici submandibulares;

8 — v. submentalis;

9 — gl. submandibularis;

10 — m. mylohyoideus;

11 — m. digastricus (venter anterior);

12 — a. lingualis;

13 — v. jugularis anterior;

14 — подъязычная кость и m.

hyoglossus;

15 — m. sternohyoideus;

16 — m. omohyoi deus (venter superior);

17 — m. thyrohyoideus;

18 — membrana thyrohyoidea;

19 — gl. thyroidea;

20 — m.

sternocleidomastoideus;

21 — a. carotis communis;

22 — ansa cervicalis;

23 — a. et v. thyroidea superiores;

24 — n. laryngeus superior;

25 — v. facialis;

26 — nodi lymphatici cervicales profundi;

27 — radix superior ansae cervicalis;

28 — n. vagus;

29 — n. hypoglossus;

30 — v. jugularis interna и nodus lymphaticus jugu lodigastricus;

31 —v. jugularis externa и п. accessorius;

32 — gl. parotis.

блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфа­ гается медиальнее и кпереди от внутренней.

тическими узлами шеи, nodi lymphatici cervica- В области бифуркации общая сонная артерия les profundi, они заключены в общее специаль­ образует расширение, переходящее на внутрен­ ное влагалище, имеющее фиброзное строение.

нюю сонную артерию, — каротидный синус, Переднюю стенку этого влагалища прободает sinus caroticus (рис. 77). Здесь, кроме ветвей лицевая вена, впадающая во внутреннюю ярем­ блуждающего нерва и симпатического ствола, ную вену.

составляющих мощное периартериальное спле­ тение, находится большое количество прессо Со с у д и с т о-н е р в ные о б р а з о в а ­ или барорецепторов, образующих синокаротид ния. В сонном треугольнике поверхностно ную рефлексогенную зону, от которых идет лежит л и ц е в а я ве на (с притоками).

синокаротидный нерв, вступающий в мозг в Об ща я с о н н а я а р т е р и я располагается по биссектрисе угла, образованного грудино- составе языкоглоточного нерва.

ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязыч- На задней поверхности бифуркации общей ной мышцами. Поверх собственного фасциаль- сонной артерии расположен сонный гломус, ного влагалища общей сонной артерии спуска­ glomus caroticum, или каротидное тельце, вели­ ется верхний корешок подъязычного нерва, чиной с рисовое зерно желтовато-красного цве­ radix superior ansae cervicalis, образующий с та, в котором сконцентрированы хеморецеп нижним корешком (radix inferior) из шейного торы, чувствительные к углекислоте и недостат­ сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Вет­ ку в крови кислорода. Благодаря сосудистым вями этой петли иннервируются мышцы ниже баро- и хеморецепторам достигаются сложная подъязычной кости. регуляция давления крови и быстрое его реф­ Между внутренней яремной веной и общей лекторное выравнивание.

сонной артерией (позади них) находится Вн у т р е н н я я с о н н а я а р т е р ия, б л у жд а ющи й нерв, п. vagus (X пара), a. carotis interna, ветвей на шее до вступления который можно проследить кверху до его ниж­ в полость черепа обычно не отдает.

него узла, кзади и кнутри от которого в толще На р у жн а я с о н н а я а р т е р ия, a. ca­ предпозвоночной (пятой) фасции располагается rotis externa, в пределах сонного треугольника в е р х ни й ше йный у з е л с импа т ич е ­ достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отхо­ с к о г о с т вола. дят следующие ветви.

Ве р х ни й г о р т а н н ый нерв, п. 1а- Ве р х н я я щи т о в и д н а я а р т е р ия, ryngeus superior, отходит от нижнего узла блуж­ a. thyroidea superior, является первой ветвью.

дающего нерва и пересекает сонный треуголь­ Она нередко отходит от бифуркации или даже ник в косопоперечном направлении. Позади от ствола общей сонной артерии. Вначале под­ ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus нимается вверх, образуя дугу, затем спускается superior делится на наружную (г. externus) к верхнему полюсу боковой доли щитовидной и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя железы. Ее ветвь — в е р х н я я г о р т а н н а я (чувствительная) ветвь идет поперечно по пя­ а рт е рия, a. laryngea superior, иногда отхо­ той фасции, присоединяется к верхним гортан­ дит непосредственно от наружной сонной арте­ ным сосудам и с ними проникает через боковую рии или от других ее ветвей. Вместе с внутрен­ часть щитоподъязычной мембраны в полость ней ветвью п. laryngeus superior прободает бо­ гортани, иннервируя ее слизистую оболочку ковой отдел щитоподъязычной мембраны и раз­ выше голосовой щели. Наружная ветвь, распо­ ветвляется в гортани.

лагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, Яз ычна я артерия, a. lingualis, — вто­ идет вниз к перстнещитовидной мышце, щито­ рая ветвь наружной сонной артерии — отходит видной железе и к нижнему констриктору на уровне подъязычной кости, часто общим глотки.

стволом с лицевой артерией. Из сонного тре­ Между стволом блуждающего нерва и верх­ угольника язычная артерия идет на глубокую ним гортанным нервом от нижнего узла отде­ поверхность m. hyoglossus, будучи отделена ляются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci этой мышцей от язычной вены, вместе с кото­ cervicales superiores, верхняя из которых назы­ рой проходит подъязычный нерв. Язычная ар­ вается п. depressor и идет к рефлексогенной терия делится на ветви: подъязычную артерию, зоне сонной артерии. a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую арте­ Бифуркация — деление общей сонной арте­ рию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales рии на наружную и внутреннюю — находится linguae, идущие в толще языка. Перевязка языч­ на уровне верхнего края щитовидного хряща ной артерии у места ее отхождения от наруж­ (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и ной сонной артерии или в треугольнике Пиро редко на уровне угла нижней челюсти. Взаим­ гова значительно уменьшает кровоснабжение ное расположение сонных артерий варьирует, языка и облегчает проведение операций на нем.

но обычно наружная сонная артерия распола­ Ли ц е в а я а р т е р ия, a. facialis, отходит ной артерий. Гр у д и н о-к л ю ч и ч н о-с о с от наружной сонной артерии третьей ветвью ц е в и д н ые вет ви, rr. sternocleidomastoidei, на уровне большого рога подъязычной кости отходят от затылочной или наружной сон­ или угла нижней челюсти. До заднего брюшка ной артерии, в одноименной мышце образуют двубрюшной мышцы, т. е. в сонном треуголь­ анастомозы с ветвями от подключичной ар­ нике, лицевая артерия отдает восходящую неб­ терии.

ную артерию, a. palatina ascendens, поднима­ З а д н я я у шн а я а р т е р ия, a. auricu ющуюся между шилоглоточной и шилоязычной laris posterior, отходит от наружной сонной, мышцами к небной миндалине. идет в затылочную область между ушной рако­ виной и сосцевидным отростком, будучи при­ З а т ыл о ч н а я а р т е р ия, a. occipitalis, крыта задней ушной мышцей. Ее ветвь — шило отходит от задней полуокружности наружной сосцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает сонной артерии на одном уровне с лицевой и кровью ушную раковину и наружный слуховой идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мыш­ проход, вместе с лицевым нервом проходит цы. Примерно на середине расстояния между через одноименное отверстие черепа и отдает затылочным бугром и сосцевидным отростком заднюю барабанную артерию, a. tympanica poste­ затылочная артерия прободает трапециевидную rior, кровоснабжающую барабанную полость.

мышцу у места ее прикрепления и разветвля­ ется поверх надчерепной мышцы, анастомози- Во с х о д я ща я г л о т о ч н а я арте­ руя с ветвями глазной и поверхностной височ­ рия, a. pharyngea ascendens, отходит от зад 77.

Глотка, сосуды и нервы окологлоточных и заглоточного пространств и сонных тре­ угольников;

вид сзади.

1 — ganglia superius et inferius n. glossopharyngei;

2 — ganglion inferius n. vagi;

3 — venter posterior m. digastrici;

4 — m. stylohyoideus;

5 — m. stylopha ryngeus;

6 — a. pharyngea ascendens;

7 — mm.

constrictores pharyngis superior et medius;

8 — n. hypoglossus;

9 — r. externus n. laryngei superioris (ветвь к щитовидной железе);

10 — г. externus п. laryngei superioris (ветвь к нижнему констрик­ тору глотки);

11 — a. carotis interna;

12 — а. саго tis externa;

13 — glomus caroticum;

14 — m. con­ strictor pharyngis inferior;

15 — gl. parathyroidea superior;

16 — gl. thyroidea;

17 — a. thyroidea in­ ferior;

18 — gl. parathyroidea inferior;

19 — a. caro­ tis communis;

20 — v. jugularis interna;

21 — nn. et rr. cardiaci;

22 — n. vagus;

23 — plexus venosus и plexus nervosus pharyngis;

24 — n. accessorius;

25 — ganglion cervicale superius trunci sumpathici;

26 — m. sternocleidomastoideus;

27 — gl. parotis;

28 — fascia pharyngobasilaris;

29 — a. occipitalis;

30 — nn. glossopharyngeus, vagus et accessorius;

31 — sinus sigmoideus.

ней полуокружности наружной сонной артерии вирует грудино-ключично-сосцевидную и трапе­ вблизи бифуркации общей сонной артерии.

циевидную мышцы.

Вначале восходящая глоточная артерия приле­ жит к задней стенке фасциального влагалища Лопатрчно-трахеальный треугольник, наружной сонной артерии, затем она поднима­ trigonum omotracheale ется по боковой стенке глотки кнутри от шило глоточной мышцы, снабжая кровью стенку глот­ Ко жа тонкая, подвижная, связана с подле­ ки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую жащей поверхностной фасцией. Подкожная оболочку (a. meningea posterior) и медиальную мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхне­ стенку барабанной полости (a. tympanica in­ наружные участки лопаточно-трахеальных тре­ ferior). угольников;

в среднем отделе выше яремной Си мп а т и ч е с к и й ст вол, truncus sym- вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубже pathicus, лежит кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под пятой фасцией шеи (рис. 78). Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвон­ ков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, при отведении кото­ рых видно, что этот узел перекрывается спереди нижним узлом блуждающего нерва, проходяще­ го кнаружи от симпатического ствола. Тесные взаимоотношения блуждающего нерва и симпа­ тического ствола на уровне III шейного позвон­ ка обусловливают положительный эффект ваго симпатической блокады при подведении раство­ ра новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпа­ тического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верх­ него шейного симпатического узла по влага­ лищу общей сонной артерии спускаются верх­ ний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cer vicalis superior, и другие симпатические нервы и сплетения.

Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, язы коглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа про­ ходит п. caroticus internus.

Гл у б о к и е л и мфа т и ч е с к и е шей­ ные уз лы расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на 78.

всем ее протяжении, верхние — по нижнему Топография шейной части симпатического ствола краю заднего брюшка двубрюшной мышцы.

(по А. С. Вишневскому и А. Н. Максименкову).

1 — gl. parotis;

2 — v. jugularis interna;

3 — gl. submandibula Из них наиболее важен яремно-двубрюшный ris;

4 — m. mylohyoideus;

5 — m. hyoglossus;

6 — n. hypoglos лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo sus;

7 — n. laryngeus superior;

8 — a. lingualis;

9 — m. thy digastricus, лежащий на пересечении внутренней rohyoideus;

10 — a. carotis externa;

11—a. carotis interna;

яремной вены с задним брюшком двубрюшной 12 — a. thyroidea superior;

13, 29 — m. omohyoideus;

14 — мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети radix superior ansae cervicalis;

15 — m. sternothyroideus;

16 — m. sternohyoideus;

17, 35 — radix inferior ansae cervi­ языка.

calis;

18 — ganglion cervicale medium trunci sympathici и Из отводящих сосудов глубоких шейных лим­ a. thyroidea inferior;

19 — ganglion vertebrale и a. vertebralis;

фатических узлов формируется яремный ствол, 20 — m. longus colli;

21 — ganglion cervicothoracicum (stella truncus jugularis, лежащий позади внутренней tum);

22 — ansa subclavia;

23 — a. subclavia;

24 — m. scalenus anterior;

25 — n. phrenicus;

26 — a. transversa colli;

27 — яремной вены.

n. subclavius;

28 — plexus brachialis;

30 — m. trapezius;

31 — До б а в о ч н ый нерв, п. accessorius m. scalenus posterior;

32 — m. scalenus medius;

33 — a. cervi­ (XI пара), в сонном треугольнике шеи обнару­ calis ascendens;

34 — m. levator scapulae;

36 — plexus cervi­ живается при сильном отведении грудино-клю- calis;

37 — ganglion cervicale superius trunci sympathici;

38 — чично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннер- m. sternocleidomastoideus.

ства, т. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной лежащие образования прикрыты только поверх­ вырезкой грудины. При рассечении тканей по ностной фасцией.

белой линии можно осуществить доступ к орга­ На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии нам шеи, не повреждая мышц.

шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные Грудино-подъязычные мышцы, mm. ster над второй фасцией шеи или в ее толще. Они nohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз проникают в надгрудинное межапоневротиче- и кнаружи к задней поверхности рукоятки ское клетчаточное пространство, где образуют грудины, грудино-ключичным сочленениям и к анастомоз, яремную венозную дугу, arcus ve- хрящам первых ребер. Книзу от перстневид­ nosus juguli. ного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные Сращение второй и третьей фасций по сре­ мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные динной линии образует белую линию шеи, linea мышцы участвуют в движениях подъязычной alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выра­ женную выше межапоневротического простран- кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX Ве р х н я я г р а н и ц а гортани доходит до ее хрящей. На наружной поверхности гортани корня языка, к которому поднимается надгор­ располагаются перстнещитовидная, m. cricothy танник, epiglottis, составляющий переднюю гра­ roideus, задняя и латеральная перстнечерпало ницу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход видные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, в гортань образуют верхушки черпаловидных т. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с бо­ черпаловидные мышцы, тт. arytenoidei transver ков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae sus et obliquus;

на внутренней поверхности — aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгор­ щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, танника к верхушкам черпаловидных хрящей. щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, Ни жн юю г р а н и ц у гортани составляет черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus.

перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо Места прикрепления этих мышц на хрящах которого спереди пальпируется на уровне гортани определяют их название.

VI шейного позвонка. Между ним и щитовид­ По л о с т ь г о р т а н и подразделяется на ным хрящом натянута перстнещитовидная связ­ три отдела (рис. 79): верхний — преддверие, ка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее при­ vestibulum laryngis, от надгортанника до складок крыты одноименными мышцами, а срединный преддверия, plicae vestibulares;

средний — меж­ отдел, свободный от мышц, имеет форму кону­ связочный, желудочек гортани, ventriculus laryn­ са. Через эту связку производится вскрытие gis, соответствует связкам преддверия и голосо­ гортани — коникотомия, причем разрез будет вым связкам;

нижний — подсвязочный, подго зиять только при поперечном рассечении этой лосовая полость, cavitas infraglottica.

связки.

От места прикрепления (книзу от верхней Выше перстневидного хряща переднюю стен­ вырезки щитовидного хряща) связки преддве­ ку гортани образует щитовидный хрящ, carti­ рия идут к передним краям черпаловидных lago thyroidea, который прочно связан с подъ­ хрящей, образуя щель преддверия, rima vesti язычной костью щитоподъязычной мембраной, buli. Расположенные ниже их истинные голо­ membrana thyrohyoidea, прикрытой одноимен­ совые связки, ligg. vocalia, больше выступают ными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к в полость гортани и прикрепляются к processus верхнему краю подъязычной кости сзади таким vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосо­ образом, что между нею и костью остается вую щель, rima glottidis. Между вестибулярными промежуток, нередко занятый слизистой сум­ и голосовыми связками находятся желудочки кой. Сумка может быть местом образования гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся срединной кисты шеи, а при нагноении ее — кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

флегмоны шеи.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных свя­ Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и зок в области гортанной части глотки распола­ опускающие гортань, прикрепляются к подъ­ гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

язычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснаб sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и жается верхней и нижней гортанными арте­ внутренней поверхностях гортани находятся риями, ветвями щитовидных, соответственно мышцы, влияющие на взаимное расположение верхней и нижней, артерий.

Левый возвратный гортанный нерв, п. larynge Отток венозной крови происходит по одно­ именным венам во внутренние яремные и плече- us recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, оги­ головные вены. Лимфоотток осуществляется в бая ее у места расположения артериального передние (предтрахеальные) и глубокие лимфа­ (боталлова) протока или замещающей его lig.

тические узлы шеи.

arteriosum, затем идет позади трахеи по перед­ Гортань иннервируется верхним и возвратным ней стенке пищевода. Конечная ветвь возврат­ гортанными нервами (ветви блуждающих нер­ ного гортанного нерва поднимается к задней вов), а также от симпатического ствола.

стенке гортани и вступает в полость гортани О ходе верхних гортанных сосудов и нерва вместе с нижними гортанными сосудами, a. et см. ранее в описании сонного треугольника.

v. laryngea inferiores, через заднюю стенку ор­ К этому следует добавить, что внутренняя ветвь гана позади перстнещитовидного сочленения, верхнего гортанного нерва, проходя под сли­ проходя одинаково часто то впереди, то позади зистой оболочкой полости глотки, образует на ветвей нижней щитовидной артерии или между.

дне грушевидного кармана складку гортанного Иннервирует все мышцы гортани, кроме перст нерва, plica n. laryngei.

нещитовидной, и слизистую оболочку ниже го­ Правый возвратный гортанный нерв, п. laryn лосовой щели вплоть до второго-третьего кольца geus recurrens dexter, отходит от блуждающего трахеи.

нерва в том месте, где основной его ствол лежит Поля иннервации гортанных нервов перекры­ на правой подключичной артерии, у ее начала вают друг друга в среднем отделе гортани.

от плечеголовного ствола;

далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад Артерии гортани анастомозируют с одно­ и, находясь позади артерии, ложится в борозду именными ветвями противоположной стороны, между трахеей и пищеводом, по которой подни­ а вены образуют сплетения.

мается вверх к гортани.

79.

Отделы полости гортани на сагиттальном (а) и фронтальном (б) разрезах.

а: 1 — верхний отдел полости гортани (вести­ булярный);

2 — средний отдел (связочный);

3 — нижний отдел (подсвязочная полость);

4 — пищевод;

5 — spatium retroviscerale;

6 — fascia prevertebralis;

7 — trachea;

8 — клетчатка переднего средостения;

9 — truncus brachio cephalicus;

10 — v. brachiocephalica dextra;

11 — thymus;

12 — nodi lymphatici mediastinals ante riores;

13 — arcus venosus juguli;

14 — fascia propria colli (вторая фасция шеи);

15 — fascia omoclavicularis (третья фасция шеи);

16 —па­ риетальный листок внутришейной (четвертой) фасции и щитовидная железа с фасциальньгм футляром, образованным висцеральным лист­ ком этой фасции;

17 — spatium previscerale;

18 — m. sternothyroideus;

19 — cartilago cricoi dea;

20 — plica vocalis;

21 — cartilago thyroidea;

22 — plica ventricularis;

23 — m. thyrohyoideus;

24 — epiglottis;

25 — подъязычная кость;

б (по Р. Д. Синельникову): 1 — vestibulum laryngis;

2 — epiglottis;

3 — membrana thyrohyoidea;

4 — cartilago thyroidea;

5 — plica ventricularis;

6 — ventriculus laryngis;

7 — plica vocalis;

8 — m.

vocalis;

9 — gl. thyroidea;

10 — m. cricothyro ideus;

11 — cartilago cricoidea;

12 — rima glotti dis;

13 — cavum laryngis (cavitas infraglottica).

ТРАХЕЯ, TRACHEA Гортань переходит в трахею обычно на уровне Спереди непосредственно к первым хрящевым нижнего края VI шейного позвонка. Шейный кольцам трахеи прилежит перешеек щитовид­ отдел трахеи лежит вверху поверхностно — ной железы.

на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной Доли этой железы охватывают боковые стен­ вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спере­ ки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепонча­ ди трахея прикрыта поверхностной, собственной тая часть стенки трахеи связана сзади с передней (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных фасциями шеи, причем последняя образует бороздах справа и слева проходят возвратные футляры для предтрахеальных мышц. гортанные нервы.

В области верхнего отверстия грудной клетки На передней стенке трахеи книзу от пере­ на уровне яремной вырезки шейный отдел тра­ шейка щитовидной железы располагается не­ хеи переходит в грудной. На этом уровне к парное щитовидное сплетение, plexus venosus трахее вплотную прилежат верхний край дуги thyroideum impar, а в 6 — 8 % случаев — аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных и спереди от трахеи, на уровне грудино-клю- лимфатических узлов, nodi lymphatici pretra чичного сочленения, находится место деления cheales, заключенных в фасцию, окутывающую плечеголовного ствола на правые общую сонную трахею, и окружающую орган рыхлую жировую и подключичную артерии. По передней стенке клетчатку. Трахея снабжается кровью из ниж­ трахеи влево и вверх идет левая общая сонная них щитовидных артерий, иннервируется воз­ артерия. вратными гортанными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX От де лы. В глотке различают верхний от­ ляющей собой мышцы, начинающиеся от шило­ дел — носоглотку, расположенную выше мягко­ видного отростка: шилоглоточную, m. stylopha го неба позади хоан;

средний, соответствующий ryngeus, шилоязычную, т. styloglossus, шило зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел — подъязычную, т. stylohyoideus, и их фасциаль гортаноглотку, расположенную позади гортани ные футляры. Наружную стенку окологлоточ­ и отделенную от ее полости надгортанником, ного пространства составляет медиальная кры­ прикрывающим вход в гортань в момент про­ ловидная мышца, m. pterygoideus medialis, от­ движения пищевых масс через глотку. деляющая его от глубокой боковой области лица.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пла­ Переднее окологлоточное пространство вы­ стинкой внутришейной (четвертой) фасции, от­ полнено жировой тканью, в которой идут восхо­ делена от предпозвоночной фасции заглоточным дящие глоточные сосуды. В него проникает клетчаточным пространством, spatium retropha- глоточный отросток околоушной слюнной же­ ryngeurn, выполненным рыхлой клетчаткой. лезы, отделенный от жировой ткани этого про­ В клетчатке находятся заглоточные лимфати­ странства слаборазвитой фасцией, нередко от­ ческие узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, сутствующей. В заднем (позадидиафрагмаль расположенные кнутри от внутренней сонной ном) окологлоточном пространстве располага­ артерии. К ним оттекает лимфа от стенок ются внутренняя сонная артерия, внутренняя носовой полости, от небных миндалин, слуховой яремная вена и четыре последние пары черепных трубы. При воспалительных заболеваниях мин­ нервов: языкоглоточный (IX пара), блужда­ далин, среднего уха в клетчатке заглоточного ющий (X пара), добавочный (XI пара) и пространства могут развиваться абсцессы и подъязычный (XII пара).

флегмоны.

Главной артерией глотки является a. pharyn Соединительнотканная перегородка, име­ gea ascendens, отходящая от наружной сонной ющаяся в заглоточном пространстве, разделяет артерии в сонном треугольнике. К небной его на правую и левую половины. миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут У боковой стенки глотки, покрытой висце­ ветви как от этой, так и от восходящей небной ральной пластинкой четвертой фасции, находят­ артерии, начинающейся от лицевой артерии.

ся с каждой стороны окологлоточные прост­ Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa ранства. tonsillaris, проходят восходящая глоточная и Окологлоточное пространство разделено на пе­ лицевая артерии.

реднее и заднее «шилодиафрагмой», представ ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS Ве р х н я я г р а н и ц а ше й н о г о о т д е л а его начала, в поперечном направлении идет п и ще в о д а соответствует нижнему краю левая нижняя щитовидная артерия.

VI шейного позвонка, нижняя — III грудному Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая позвонку.

сонная артерия, внутренняя яремная вена и Пищевод легко растягивается и смещается блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, в стороны.

чем правый, расположенный на 1—2 см кнару­ Задняя стенка пищевода обращена к позво­ жи от пищевода.

ночнику и длинным мышцам шеи, покрытым Шейный отдел пищевода снабжается кровью предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

пищеводными ветвями нижних щитовидных ар­ На месте перехода глотки в пищевод, на терий;

иннервируется ветвями возвратных гор­ расстоянии 12 — 15 см от зубов, находится его танных нервов и симпатического ствола.

первое сужение. На этом участке пищевод пол­ Лимфа от пищевода оттекает в паратрахе ностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он сме­ альные лимфатические узлы, nodi lymphatici pa щается влево. Поэтому левый возвратный гор­ ratracheales, а отсюда — в глубокие шейные танный нерв оказывается на его передней стенке. лимфатические узлы.

По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE SUPERIOR ET INFERIOR Щитовидная железа расположена в regio infra язычными мышцами, а ее верхние полюса — hyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из лопаточноподъязычными мышцами. Задневнут двух боковых долей и перешейка, лежащего на ренние поверхности боковых долей прилежат к первых кольцах трахеи. Верхние полюса боко­ гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от вых долей поднимаются до середины пластинок пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем щитовидного хряща. Нижние полюса этих до­ при увеличении боковых долей может происхо­ лей обычно не доходят до грудины на 1,5— дить его сдавление. В промежутке между тра­ 2,0 см.

хеей и пищеводом поднимается к щитоперстне В '/з всех случаев имеется пирамидальная видной связке возвратный гортанный нерв, окру­ доля, а иногда и добавочные доли щитовидной женный паратрахеальными лимфатическими уз­ железы. Пирамидальная доля поднимается лами. При сдавлении нерва или при переходе кверху от перешейка или от одной из боковых воспалительного процесса с железы на этот долей. Иногда перешеек щитовидной железы нерв голос становится сиплым (дисфония). Пе­ может отсутствовать. Своими боковыми поверх­ речисленные образования лежат вне фасциаль­ ностями боковые доли соприкасаются с фасци ной оболочки щитовидной железы.

альными влагалищами медиальных сосудисто На заднемедиальной поверхности боковых нервных пучков шеи.

долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке Щитовидная железа покрыта двумя соедини­ между ее фиброзной капсулой и наружной фас­ тельнотканными оболочками. Внутренняя обо­ циальной капсулой располагается по две пара лочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидные железы: верхняя — на уровне ниж­ щитовидной железы междолевые перегородки.

него края перстневидного хряща, нижняя — Наружная фасциальная оболочка, образованная соответственно нижней трети боковой доли щи­ висцеральным листком внутришейной (четвер­ товидной железы (рис. 80). Положение их той) фасции, отделена от фиброзной капсулы варьирует, но всегда верхняя паращитовидная слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся железа находится выше, а нижняя — ниже мес­ сплетения кровеносных сосудов и нервов.

та вступления нижней щитовидной артерии в От фасциальной оболочки щитовидной желе­ заднюю поверхность боковой доли щитовидной зы идут связки от верхних полюсов боковых железы.

долей железы к щитовидному хрящу, от пере­ Расположенные между фиброзной капсулой и шейка — к перстневидному хрящу и первым наружной фасциальной капсулой паращитовид кольцам трахеи. ные железы при субкапсулярной резекции щи­ Передняя поверхность щитовидной железы товидной железы остаются неповрежденными.

прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подь- Сохраняется и их кровоснабжение, так как нижнюю щитовидную артерию, питающую пара верхнему краю перешейка, наружной, передней щитовидные железы, не перевязывают на про­ г и задней поверхностям верхнего полюса боковой тяжении.

доли.

Щитовидная железа снабжается кровью дву­ Ни жн я я щи т о в и д н а я а р т е р и я мя верхними щитовидными - аа. thyroideae su­ отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается periors dextra et sinistra (из наружных сонных вверх до уровня VI шейного позвонка, образует артерии) и двумя нижними щитовидными — здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щи кнутри, к нижней трети задней поверхности бо­ тошеиных стволов подключичных артерий) ар­ у ковой доли железы (см. рис. 79). Восходящая териями.

часть нижней щитовидной артерии идет парал­ Ве р х н я я щи т о в и д н а я а р т е р и я лельно диафрагмальному нерву (кнутри от не­ (см. описание сонного треугольника) идет па­ го) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи раллельно наружной ветви верхнего гортанного Ветви нижней щитовидной артерии у задней нерва, кнаружи от нее;

на расстоянии 1,5— поверхности боковой доли щитовидной железы 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она пересекают в о з в р а т н ый г о р т а н н ый делится на ветви, которые распределяются по нерв, находясь кпереди или кзади от него а " ->•« Щитовидная и околощитовидные железы. Подключичная артерия и ее ветви. Шейное и плечевое спле­ тения. Блуждающий нерв и шейный отдел симпатического ствола.

1 — m. sternocleidomastoideus;

2 — п. ас cessorius;

3 — ganglion cervicale superius 4— п. vagus;

5 — п. hypoglossus;

6 — п. laryngeus superior, 7 - п. glossopha ryngeus;

8 - a. lingualis;

9 _ n. lingualis;

10 — m. gemohyoideus;

11 — m. mylohyo ldeus;

12 — os hyoideum;

13 — larynx (cartilago thyroidea);

14—n. cardiacus cervicahs superior;

15 _ gl. thyroidea;

16 — n. laryngeus recurrens;

17 — gll.

parathyroideae superior et inferior;

18 — n. cardiacus cervicalis medius;

' 19 — a. carotis communis;

20 — v. brachio cephalica dextra;

21 — a. thyroidea infe­ rior;

22 — ansa subclavia;

23 — truncus thyrocervicalis;

24 — n. phrenicus;

25 — a. thoracica interna;

26 — cupula pleurae 27 — a. suprascapularis;

28 — клетчатка' расположенная под лопаточно-ключич нои (третьей) фасцией шеи;

29 — m omohyoideus (venter inferior);

30 — клетчатка, расположенная позади соб­ ственной шейной (второй) фасции- 31 — m. trapezius;

32 — a. subclavia- 'зз — a. transversa colli;

34 - plexus brachiahV 35 — truncus costocervicalis;

36 — gan­ glion cervicothoracicum (stellatum)- 37 — a. vertebralis;

38 — v. vertebralis-' 39 — m. scalenus medius;

40 — m. scalenus posterior;

41 — truncus sympathicus- 42 — m. longus capitis;

43 - n. occipitalis mi­ nor.

иногда охватывают нерв в виде сосудистой пет­ Грудино-ключично-сосцевидная область, regio ли, что надо иметь в виду при резекции щито­ sternocleidomastoidea видной железы в момент удаления ее боковых Эта область выделяется на границе медиального долей.

и латерального треугольников шеи соответ­ Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко ственно положению одноименной мышцы. Гру­ всем органам шеи (rr. pharyngei, esophagei, дино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает tracheales), в том числе нижнюю гортанную ар­ медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (об­ терию к задней стенке гортани. Эти ветви обра­ щую сонную артерию, внутреннюю яремную ве­ зуют анастомозы в стенках органов, а также в ну и блуждающий нерв), который в верхнем от­ толще щитовидной железы с ветвями других деле шеи п р о е ц и р у е т с я в до л ь пе­ артерий шеи и ветвями противоположных ниж­ р е д не г о к р а я э т ой мышцы, а в ниж­ ней и верхних щитовидных артерий.

нем — п р и к р ыт ее г р у д и н н о й пор­ Непарная самая нижняя щитовидная арте­ цией.

рия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного Кожа в верхней трети области плотная и ма­ ствола, иногда от дуги аорты или левой подклю­ лоподвижная, а ниже этого участка ее легко чичной артерии в 6—8 % случаев. В клетчатке собрать в складку вместе с подкожной клетчат­ предтрахеального пространства она поднимает­ кой и поверхностной фасцией. В пределах сред­ ся к нижнему краю перешейка щитовидной ней трети области располагается m. platysma, железы;

при нижней трахеотомии артерия заключенная в футляр, образованный поверх­ может быть повреждена, если ее не отвести ностной фасцией. Под этой мышцей на соб­ пластинчатым крючком в сторону от разреза ственной (второй) фасции шеи, образующей трахеи.

футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, Щитовидная железа окружена хорошо разви­ находятся наружная яремная вена, поверхност­ тым венозным сплетением, от которого кровь ные шейные лимфатические узлы и кожные вет­ отводится по парным — верхней и нижней — ви шейного сплетения спинномозговых нервов.

щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et Наружная яремная вена, v. jugularis externa, inferiores.

пересекает мышцу в направлении от угла ниж­ Ве р х ни е щи т о в и д н ые ве ны начи­ ней челюсти к вершине угла, образованного наются от венозного сплетения, заполняющего задним краем грудино-ключично-сосцевидной щель под наружной фасциальной капсулой же­ мышцы и верхним краем ключицы, где наруж­ лезы. Они идут вместе с верхними щитовидны­ ная яремная вена, прободая вторую и третью ми артериями и впадают в лицевую вену или фасции шеи, уходит в глубину и впадает в под­ непосредственно во внутреннюю яремную вену.

ключичную или внутреннюю яремную вену. Сле­ Ни жн и е щи т о в и д н ые ве ны обра­ дует помнить, что адвентиция вены сращена с зуются из венозного сплетения на передней по­ краями отверстий в фасциях — отсюда опас­ верхности железы, а также из непарного веноз­ ность воздушной эмболии при повреждении ного сплетения, plexus thyroideus impar, распо­ наружной яремной вены.

ложенного у нижнего края перешейка щитовид­ ной железы и впереди трахеи, и впадают соот­ Бо л ь шо й ушно й нерв, п. auricularis ветственно в правую и левую плечеголовные magnus, идет вместе с наружной яремной веной вены. кзади от нее. Он иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челю­ По расположению нижние щитовидные вены сти.

не сходны с одноименными артериями. В левую плечеголовную вену впадают также одна или По п е р е ч н ый не рв шеи, п. transversus две (иногда отсутствующие) самые нижние щи­ colli, пересекает середину наружной поверхно­ товидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щито­ сти грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у видной железы широко анастомозируют друг с ее переднего края делится на верхнюю и ниж­ другом. В plexus thyroideus impar, кроме щито­ нюю ветви, причем последняя спускается до видных ветвей, впадают также вены нижнего грудино-ключичного сочленения.

отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной Внутри фасциального футляра грудино-клю­ части пищевода и вилочковой железы. чично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего Щитовидная железа иннервируется ветвями края поднимается вверх малый затылочный симпатического ствола, верхнего и возвратного нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу гортанных нервов и периартериальных нервных области сосцевидного отростка.

сплетений артерий щитовидной железы. Лимфо- Позади мышцы и ее фасциального футляра отток от щитовидной железы происходит в находится сосудисто-нервный пучок. Общее предтрахеальные и паратрахеальные лимфати­ фасциальное влагалище этого пучка, vagina ca ческие узлы, а затем в глубокие лимфатические rotica, срастается спереди с футляром грудино узлы шеи. ключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно ключичной (второй) фасцией, а сзади — с пред- нии передней стенки предлестничного простран­ позвоночной (пятой) фасцией. ства, spatium antescalenum, ограниченного сзади Под футляром грудино-ключично-сосцевид- передней лестничной мышцей с диафрагмаль ной мышцы в верхней трети области находится ным нервом на ней. В этом промежутке в глуби­ наружная ветвь добавочного нерва — п. accesso- не между лопаточно-ключичной и предпозво­ rius (его внутренняя ветвь присоединяется к ночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит блуждающему нерву), которая выходит из-под медиальный сосудисто-нервный пучок, заклю­ заднего края мышцы на границе верхней и ченный во влагалище, образованное париеталь­ средней третей, направляясь к наружной трети ным листком внутришейной (четвертой) фас­ переднего края трапециевидной мышцы в клет­ ции. После рассечения лопаточно-ключичной чатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей фасции вместе с нижним брюшком лопаточно собственную (вторую) и предпозвоночную (пя­ подъязычной мышцы видны внутренняя ярем­ тую) фасции шеи. ная вена, расположенная кнаружи и более по­ Под верхней половиной грудино-ключично- верхностно, и ее нижнее расширение (лукови­ ца), bulbus venae jugularis inferior, у места сли­ сосцевидной мышцы медиально располагаются яния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от длинные мышцы головы и шеи, латерально — места слияния этих вен, называемого пирогов­ передняя и средняя лестничные мышцы. Между ским венозным углом, в подключичную вену этими мышцами, покрытыми пятой фасцией впадает наружная яремная вена, vena jugularis шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных externa.

спинномозговых нервов (Ci—Civ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе дви­ Грудной лимфатический проток, ductus thora гательных нервов шейного сплетения следует cicus, находится на левой стороне шеи. Вначале назвать диафрагмальный нерв (Civ), n. phreni- он поднимается по задней стенке пищевода, а cus, который спускается по передней поверхно­ затем проходит между внутренней яремной ве­ сти m. scalenus anterior (от ее наружного края ной спереди и позвоночной веной сзади к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, (рис. 81).

г. inferior ansae cervicalis (C111_1v), огибающую У наружного края внутренней яремной вены наружную стенку внутренней яремной вены и шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypog- которую впадают левый яремный и левый под­ lossus) в шейную петлю, ansa cervicalis. ключичный лимфатические стволы. Затем нис­ Под нижней половиной грудино-ключично- ходящая часть дуги грудного протока идет кпе­ реди от подключичной артерии и иногда, разде­ сосцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подь язычной, находится описанный ранее saccus ca- лившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в ecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, поза­ венозный угол впадает правый лимфатический ди лопаточно-ключичной (третьей) фасции и проток, ductus lymphaticus dexter, который обра­ общего влагалища сосудисто-нервного пучка, зуется из слияния правых яремного, подклю­ находится лестнично-позвоночный треугольник чичного и бронхосредостенного лимфатических шеи.

стволов, находящихся у задней стенки внутрен­ ней яремной вены. В случае отсутствия правого Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum лимфатического протока они впадают в подклю­ scalenovertebrale чичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Основанием этого треугольника является купол Подключичная артерия проецируется на се­ плевры, а вершиной — поперечный отросток редину верхнего края ключицы. В угол, образо­ VI шейного позвонка;

внутреннюю границу об­ ванный верхним краем ключицы и грудинной разует позвоночник с длинной мышцей шеи, а ножкой m. sternocleidomastoidei, проецируются наружную —: передняя лестничная мышца. На справа — плечеголовной ствол, слева — общая куполе плевры лежит медиальный отдел под­ сонная артерия. Между ножками этой мышцы ключичной артерии. Передняя лестничная и проецируются пироговский венозный угол, а длинная мышцы шеи от вершины треугольника также блуждающий (медиально) и диафраг­ расходятся. Между ними под предпозвоночной мальный (латерально) нервы.

(пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шей- Правая подключичная артерия, a. subclavia но-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие dextra, отходит от плечеголовного ствола, а ле­ от медиального отдела подключичной артерии, а вая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Под­ с левой стороны еще и грудной лимфатический ключичная артерия условно делится на 4 отде­ проток. ла: первый — от начала до внутреннего края пе­ Наружная часть нижнего отдела грудино-клю- редней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок;

второй занимает чично-сосцевидной мышцы участвует в образова­ межлестничное пространство, spatium interscale- sa subclavia, охватывающая составляющими ее num (рис. 82);

третий — надключичный от­ ветвями подключичную артерию.

дел — от наружного края передней лестничной На левой стороне шеи первый отдел подклю­ мышцы до ключицы;

четвертый — от ключицы чичной артерии лежит глубже и прикрыт общей до верхнего края малой грудной мышцы. По­ сонной артерией. Медиальнее подключичной ар­ следний отдел подключичной артерии нередко терии находятся пищевод и трахея, а между ле­ относят к подмышечной артерии и изучают в выми подключичной и общей сонной артериями, подключичной области, в ключично-грудном тре­ огибая подключичную артерию сзади и сверху, угольнике, trigonum clavipectorale. проходит грудной лимфатический проток.

Длина правой подключичной артерии варьи­ Позади внутренней полуокружности подклю­ рует от 7 до 13 см. Замечена следующая чичной артерии, медиальнее отходящей от нее зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, здесь позвоночной артерии, располагается шей тем короче правая подключичная артерия, и на­ но-грудной (звездчатый) узел симпатического оборот. Левая подключичная артерия примерно ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum).

на 4 см длиннее правой. На протяжении второ­ Он образуется в большинстве случаев из соеди­ го, третьего и четвертого отделов длина правой нения нижнего шейного, ganglion cervicale infe и левой подключичных артерий одинакова rius, и первого грудного, ganglion thoracicum (5—7 см). I узлов. Переходя на стенку позвоночной арте­ В первом отделе подключичная артерия ле­ рии, ветви звездчатого узла образуют периар жит на куполе плевры и связана с ним соеди­ териальное позвоночное сплетение и позвоноч­ нительнотканными тяжами. На правой стороне ный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соот­ шеи кпереди от артерии располагается веноз­ ветственно вокруг подключичной артерии — ный угол. По передней поверхности артерии подключичное сплетение, plexus subclavius.

спускается правый блуждающий нерв, от кото­ Ветви подключичной артерии. По з в о но ч ­ рого здесь отходит возвратный гортанный нерв, на я а рт е рия, a. vertebralis, отходит от огибающий снизу и кзади подключичную арте­ подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внут­ рию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю реннего края передней лестничной мышцы.

поверхность подключичной артерии пересекает В желобе между этой мышцей и наружным правый диафрагмальный нерв. Между блуждаю­ краем длинной мышцы шеи она входит в отвер­ щим и диафрагмальным нервами находится стие поперечного отростка VI шейного позвонка подключичная петля симпатического ствола, an­ и поднимается вверх в костном канале попереч 81.

Шейный отдел грудного протока;

вид спереди и сбоку.

1 — m. sternocleidomastoideus;

2 — п. phre nicus;

3 — т. scalenus anterior;

4 — a. cer vicalis superficialis;

5 — plexus brachialis (pars supraclavicularis);

6 — a. transversa colli;

7 — n. suprascapularis;

8 — m. trape­ zius;

9 — m. omohyoideus;

10 — m. subcla­ vius;

11 — m. deltoideus;

12 — processus co racoideus;

13 — m. pectoralis minor;

14 — m. pectoralis major;

15 — a. thoracoacromia lis;

16 — a. subclavia;

17 — v. subclavia;

18 — truncus lymphaticus subclavius sinister;

19 — a. thoracica interna;

20 — n. phrenicus;

21 — trachea;

22 — ductus thoracicus;

23 — esopha­ gus;

24 — n. laryngeus recurrens;

25 — gl.

thyroidea;

26 — truncus lymphaticus jugularis sinister;

27 — a. vertebralis;

28 — truncus sympathicus и ganglion vertebrales;

29 — v.

vertebralis;

30 — a. thyroidea inferior;

31 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi (надключичные);

32 — a. carotis communis;

33 — v. jugularis interna.

Щи т о ше й н ый ствол, truncus thyro ных отростков шейных позвонков, из которого cervicalis, отходит от подключичной артерии пе­ выходит между I и II позвонками, образуя из­ ред вступлением ее в межлестничную щель и гиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте обычно отдает 4 ветви: нижнюю щит ов ид­ входа позвоночной артерии в полость черепа ную, a. thyroidea inferior, по в е р х но с т ­ через большое отверстие. В полости черепа на ную ше йную, a. cervicalis superficialis, основании мозга правая и левая позвоночные в о с х о д я щу ю ше йную, a. cervicalis as артерии сливаются на уровне нижнего (задне­ cendens, и н а д л о п а т о ч н у ю, a. suprascapu го) края моста в одну базилярную артерию, laris, артерии.

a. basilaris.

Поверхностная шейная артерия пересекает Вн у т р е н н я я г р у д н а я а р т е р ия, спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, a. thoracica interna, отходит от нижней полуок­ а также надключичную часть плечевого сплете­ ружности подключичной артерии на одном ния.

уровне с позвоночной и направляется книзу.

Надлопаточная артерия вначале образует ду­ Вначале она лежит на куполе плевры и прикры­ гу, обращенную выпуклостью книзу, затем рас­ та подключичной веной, а затем спускается на полагается с одноименной веной позади верхне­ внутреннюю поверхность передней грудной го края ключицы и вместе с нижним брюшком стенки.

82.

Сосудисто-нервный пучок шеи. Пред лестничный и межлестничный про­ межутки.

1 — m. digastricus (venter posterior);

2 — v.

jugularis interna;

3 — n. accessorius;

4 — a. occipitalis;

5 — a. auricularis posterior;

6 — a. carotis externa;

7 — n. glossopharyngeus;

8 — a. palatina ascendens;

9 — a. facialis;

10 — m. masseter;

11 — v. facialis;

12 — ganglion submandibulare;

13 — n. lingualis;

14 — ductus submandibularis;

15 — n. hypo glossus;

16 — m. mylohyoideus;

17 — m. hyo glossus;

18 — a. lingualis;

19 — os hyoideum;

20 — membrana thyrohyoidea;

21 — a. laryn gea superior и п. laryngeus superior (r. inter nus);

22 — larynx (cartilago thyroidea);

23— m. constrictor pharyngis inferior;

24 — a.

thyroidea superior;

25 — m. cricothyroideus;

26 — a. carotis communis;

27 — gl. thyroidea;

28 — a. thyroidea inferior;

29 — n. vagus;

30 — v. vertebralis;

31 — truncus thyrocervi­ cal ;

32 — n. phrenicus;

33 — m. scalenus anterior;

34 — v. subclavia;

35 — a. suprasca pularis;

36 — a. subclavia;

37 — a. transversa colli;

38 — клетчатка, расположенная под собственной (второй) фасцией шеи;

39 — a. cervicalis superficialis;

40 — клетчатка, расположенная позади предпозвоночной (пятой) шейной фасции;

41 — m. scalenus medius;

42 — a. cervicalis ascendens;

43 — ansa cervicalis;

44 — plexus cervicalis;

45 — n. vagus;

46 — n. occipitalis minor;

47 — m. sternocleidomastoideus.

m. omohyoideus достигает поперечной вырезки области надплечья. Вдоль заднего края грудино лопатки. Над верхней поперечной связкой лопат­ ключично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фас ки она проходит в надостную, а затем, обо­ циальном футляре, поднимается вверх малый за­ гнув основание акромиального отростка, в под- тылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной остную ямку. В подостной ямке надлопаточная клетчатке иногда обнаруживаются поверхност­ артерия образует анастомоз с артерией, окру­ ные лимфатические узлы шеи, сопровождающие жающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из наружную яремную вену.

a. subscapularis от подмышечной артерии), — В латеральном треугольнике шеи над m. omo­ лопаточный анастомотический артериальный hyoideus расположены только две фасции круг. Надлопаточный нерв (из плечевого спле­ шеи — собственная (вторая) и предпозвоноч тения) идет под верхней поперечной связкой ная (пятая). О ходе второй фасции см. ранее.

лопатки.

Пятая фасция покрывает мышцы глубокого Р е б е р н о - ше й н ый ствол, truncus слоя, переходя на стволы шейного и плечевого costocervicalis, лишь в половине всех случаев от­ сплетений.

ходит от первого отдела подключичной артерии Ниже m. omohyoideus позади второй фасции между позвоночной артерией и щитошейным шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) стволом, а в остальных случаях — от других от­ фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образу­ делов подключичной артерии. Реберно-шейный ющая здесь футляры для лестничных мышц и ствол короткой дугой поднимается кверху по прикрепляющаяся вместе с ними к I и II реб­ куполу плевры и делится у позвоночника на рам, а также влагалище для подключичной ар­ две ветви: самую верхнюю межреберную, a. in терии и стволов плечевого сплетения.

tercostalis suprema, достигающую по задней по­ В trigonum omotrapezoideum, в клетчатке верхности купола плевры первого и второго между второй и пятой фасциями, проходит до межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шейкой I ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.

По п е р е ч н а я а р т е р и я шеи, a. trans­ versa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии, а в остальных случаях — от второго или третьего ее отдела. Отличительной особенностью попе­ речной артерии шеи является ее расположение между стволами плечевого сплетения. Поверх­ ностная (восходящая) ветвь поперечной арте­ рии шеи разветвляется в передней части трапе­ циевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дорсальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, располагается в клетча точном промежутке у внутреннего края ло­ патки.

Латеральный треугольник шеи, trigonum colli laterale 13 Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на 83.

больший (trigonum omotrapezoideum) и мень­ Латеральный треугольник шеи.

ший (trigonum omoclaviculare). Последнему тре­ угольнику соответствует большая надключичная 1 — m. sternocleidomastoideus;

2 — п. auricularis magnus;

3 — nn. transversi colli;

4 — plexus brachialis;

5 — n. phrenicus;

ямка, fossa supraclavicularis major (рис. 83).

6, 14 — m. omohyoideus;

7 — truncus thyrocervicalis;

8 — a.

Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрыва­ et v. cervicales superficiales;

9 — m. scalenus anterior;

10 — ет только передненижний отдел треугольника.

truncus lymphaticus subclavius dexter;

11 — v. subclavia и правый венозный угол;

12 — a. et v. suprascapulares;

13 — В подкожной клетчатке латерального треуголь­ a. subclavia;

15 — a. et v. transversa colli;

16 — n. thoracicus ника шеи идут средние, промежуточные и longus;

17 — m. trapezius и мышечная ветвь из plexus cervi­ латеральные надключичные нервы, nn. supracla calis;

18 — m. scalenus medius;

19 — m. scalenus posterior;

viculares mediales, intermedii et laterales, ветви 20 — n. accessorius;

21 — m. levator scapulae и m. splenius;

22 — n. occipitalis minor.

шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и бавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий а поперечная артерия шеи проходит между грудино-ключично-сосцевидную и трапециевид­ стволами этого сплетения.

ную мышцы. Между передней и средней лест­ Нижний край артерии прикрывает подклю­ ничными мышцами, в межлестничном проме­ чичная вена, v. subclavia, которая перегибается жутке, spatium interscalenum, под пятой фасцией через I ребро кнутри от артерии и проходит в шеи формируются ше й н о е и п л е ч е в о е предлестничном промежутке впереди от m. sca­ с пл е т е ния, plexus cervicalis и plexus brachi lenus anterior.

alis.

В промежутке между I ребром и ключицей В trigonum omoclaviculare, ограниченном клю­ стенки подключичной вены прочно сращены с чицей и нижним брюшком лопаточно-подъязыч- фасциальным футляром подключичной мышцы ной мышцы, проходят третий отдел подключич­ и фасциями шеи. Благодаря фиксированному ной артерии и надключичная часть plexus bra- положению подключичная вена доступна здесь chialis, причем стволы плечевого сплетения рас­ для пункций и чрескожной катетеризации.

полагаются кверху и кзади от сосуда.

В латеральном треугольнике шеи имеются три Подключичная артерия лежит на I ребре тот­ группы лимфатических узлов: по ходу добавоч­ час кнаружи от лестничного бугорка, который ного нерва, поверхностной шейной артерии и может служить ориентиром для обнаружения наиболее постоянная — надключичная группа, артерии.

располагающаяся вдоль надлопаточной артерии.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас Надключичные лимфатические узлы связаны с выше ключицы находятся три артерии: a. supra- подключичными. Сюда оттекает лимфа не толь­ scapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa ко от тканей латерального треугольника шеи, colli, причем поверхностная шейная и надло­ но и от молочной железы, а также от органов паточная артерии идут позади верхнего края грудной полости, а слева — и от органов, распо­ ключицы поверх стволов плечевого сплетения, ложенных ниже диафрагмы.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ К области груди относят верхнюю часть туло­ тонкие мышечные пучки верхних зубчатых вища, объединяющую грудные стенки и грудную мышц, mm. serrati anteriores. На уровне VII— полость. VIII нижних ребер между пучками верхних Гр а н и ц ы области груди соответствуют зубчатых мышц расположены пучки наружных границам грудной клетки. Верхняя граница про­ косых мышц живота. Между зубцами мышц ходит вдоль яремной вырезки грудины, по верх­ образуется зигзагообразная линия, идущая нему краю ключиц, ключично-акромиальным со­ сверху вниз и кнаружи, вдоль которой пальпи­ членениям и по условным линиям, проводимым руются участки ребер, не покрытые мышцами.

от этого сочленения к остистому отростку VII На уровне хрящей V—VII ребер по бокам от шейного позвонка. Нижняя граница проходит грудины можно пропальпировать в виде про­ от основания мечевидного отростка по краю ре­ дольных валиков начало прямых мышц живота.

берной дуги до X ребра, откуда по условным ли­ Яремная вырезка грудины пр о е цир у е т ­ ниям через свободные концы XI—XII ребер ся на нижний край II грудного позвонка, идет к остистому отростку XII грудного позвон­ угол грудины соответствует уровню межпозво­ ка. Однако границы грудной клетки не соответ­ ночного диска IV—V грудных позвонков. Ниж­ ствуют границам грудной полости, так как диа­ ний край тела грудины соответствует X грудно­ фрагма, прикрепляясь к нижнему краю грудной му позвонку. Нижний угол лопатки проецирует­ клетки и отделяя грудную полость от брюшной, ся на верхний край VIII ребра.

своим куполом вдается в полость груди, вслед­ Для определения проекций органов грудной ствие чего ряд органов брюшной полости (пе­ полости на грудную стенку на коже груди про­ чень, селезенка и др.) расположены в правом и водят сверху вниз до нижней границы груди левом подреберьях. Куполы правой и левой условные вертикальные линии: 1) переднюю плевры, а также верхушки легких расположены срединную линию, linea mediana anterior, — над ключицей в области шеи.

от яремной вырезки по середине грудины;

Вне шние о р ие нт ир ы. Форма груди 2) грудинные линии, lineae sternales dextra et взрослого человека связана с половыми особен­ sinistra, — по краям грудины;

З) среднеключич ностями, конституцией, развитием скелета и ные линии, lineae medioclaviculares dextra et мышц грудной стенки. Обычно форма грудной sinistra, — через середины ключиц;

4) окологру клетки напоминает усеченный конус, основани­ динные линии, lineae parasternales dextra et sini­ ем обращенный вниз, а усеченной верхушкой — stra, — посередине расстояния между грудин вверх и несколько сплющенный в переднезад- ными и среднеключичными линиями;

5) перед­ нем направлении. У женщин коническая форма ние подмышечные линии, lineae axillares anteri­ выражена меньше, чем у мужчин. Форма груди, ores dextra et sinistra, — от переднего края как правило, асимметрична: у правшей больше подмышечных ямок;

6) задние подмышечные развита ее правая половина. Передняя поверх­ линии, lineae axillares posteriores dextra et sini­ ность груди неравномерно выпуклая за счет stra, — от заднего края подмышечных ямок;

мышечных валиков больших грудных мышц, а у 7) средние подмышечные линии, lineae axillares женщин — молочных желез. Ниже ключицы в mediae dextra et sinistra, — посередине расстоя­ области ее наружной трети расположены тре­ ния между передней и задней подмышечными угольные углубления — подключичные ямки, линиями;

8) лопаточные линии, lineae scapulares лучше выраженные у худых, в глубине которых dextra et sinistra, — через нижние углы лопаток;

в межмышечной щели между большой грудной 9) околопозвоночные линии, lineae paravertebra и дельтовидной мышцами пальпируется клюво­ les dextra et sinistra, — на уровне концов попе­ видный отросток лопатки. Хорошо пальпируют­ речных отростков и 10) заднюю срединную ли­ ся мышечные валики больших грудных мышц, нию, linea mediana posterior, — через вершины mm. pectorales majores, а кнаружи и ниже их — остистых отростков грудных позвонков.

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Стенки грудной полости имеют сложное строе­ ную в области молочных желез. Подкожные ние. Ко жа на передней и боковых грудных вены посредством многочисленных анастомозов стенках тоньше, чем в области спины. Волося­ и перфорирующих ветвей связаны с подкрыль ной покров у мужчин сильнее выражен в обла­ цовой, подключичной, межреберными, внутрен­ сти грудины и лопаток. Кожа содержит саль­ ними грудными венами, венами передней брюш­ ные и потовые железы, особенно многочислен­ ной стенки. Так, например, при затруднении ные в области грудины, лопаток (наиболее оттока по нижней полой вене отток венозной крупные), на боковой поверхности груди. На крови может проходить частично по поверх­ этих участках при закупорке выводных прото­ ностным венам грудной и брюшной стенок, ков сальных желез сгустившимся секретом мо­ которые при этом значительно расширяются, гут образовываться ретенционные кисты — ате­ становятся извилистыми и просвечивают через ромы, иногда множественные, достигающие кожные покровы. Аналогичная картина наблю­ больших размеров. Подвижность кожи груди дается при затруднении оттока по верхней по­ неодинакова в различных ее отделах, что связа­ лой и воротной венам.

но со степенью развития и характером строения В подкожной жировой клетчатке разветвля­ подкожной жировой клетчатки. В области гру­ ются кожные ветви передних и задних ветвей дины и остистых отростков кожа малоподвижна I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cu вследствие слабого развития жировой клетчатки tanei nn. thoracici.

и наличия в ней соединительнотканных перемы­ По в е р х н о с т н а я фа с ц и я на перед­ чек. Неподвижна пигментированная кожа сос­ ней и боковых грудных стенках имеет вид ков и околососковых кружков — молочных же­ тонкой соединительнотканной пластинки. Под лез, которая сращена с подлежащей фасциаль- ключицей в листках поверхностной фасции мо­ ной капсулой железы (подкожная жировая гут быть расположены тонкие мышечные пучки клетчатка здесь отсутствует).

подкожной мышцы шеи. Поверхностная фасция В п о д к о жн о й жи р о в о й к л е т ча т - образует соединительнотканную капсулу молоч­ к е проходят поверхностные сосуды и нервы. ной железы. Утолщенные пучки фасции, протя­ Артерии являются ветвями задних межребер­ гивающиеся от верхнего края фасциальной кап­ ных артерий, аа. intercostales posteriores (от аор­ сулы железы к ключице, носят название подве­ ты);

передних межреберных ветвей внутренней шивающей связки молочной железы, lig suspen грудной артерии, rr. intercostales anteriores;

лате­ sorium mammae.

ральных грудных артерий, аа. thoracicae latera- На задней грудной стенке поверхностная les, а также многих других ветвей из системы фасция значительно толще, чем на передней, по подмышечной артерии, a. axillaris. Вены образу­ линии остистых отростков грудных позвонков ют густую подкожную сеть, особенно выражен- она сращена с собственной фасцией груди.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, GLANDULA MAMMARIA Молочная железа расположена на передней кового кружка) окружена жировой клетчаткой.

грудной стенке между краем грудины и перед­ Между фасциальной капсулой железы и собст­ ней подмышечной линией на уровне III— венной фасцией груди находятся ретромаммар VI (VII) ребер. Форма и размеры железы у ная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, женщин связаны с половым развитием и инди­ вследствие чего железа легко смещается по от­ видуальными особенностями. Молочная железа ношению к грудной стенке. Под молочной же­ представляет собой сложную альвеолярнотруб- лезой иногда образуется синовиальная сумка.

чатую железу и состоит из 15—20 долек, име­ От фасциальной капсулы молочной железы в ющих выводные млечные протоки диаметром ее толщу отходят многочисленные отроги, кото­ 2—3 мм. Они радиально сходятся по направле­ рые окружают отдельные дольки, располагают­ нию к соску, у основания которого ампулооб- ся по ходу млечных протоков, отграничивая разно расширяются, образуя млечные синусы. клетчатку, в которой проходят кровеносные и В области соска млечные протоки вновь сужи­ лимфатические сосуды и нервы. Наличие соеди­ ваются и, соединяясь по 2—3, открываются на нительнотканных отрогов способствует образо­ верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. ванию и отграничению затеков при гнойно Железа расположена между листками поверх­ воспалительных процессах в железе, что следу­ ностной фасции, образующими ее капсулу, и со ет учитывать при проведении разрезов для отто­ всех сторон (за исключением соска и околосос- ка гноя.

Кровоснабжение молочной железы осуществ­ няется ранняя инфильтрация кожных сосудов ляется ветвями в н у т р е н н е й г р у д но й при метастазировании злокачественных опухо­ а рт е рии, б о к о в о й а р т е р и и г руди, лей — «кожная дорожка» метастазов). Из спле­ ме жр е б е р н ых а р т е рий. Вены сопро­ тений образуются более крупные отводящие вождают одноименные артерии. лимфатические сосуды, которые проходят вдоль Ли мфа т и ч е с к и е с о с у д ы молоч­ наружного края и передней поверхности фасци ной же л е з ы хорошо развиты и могут ального влагалища большой грудной мышцы быть разделены на две группы: лимфатические или интрафасциально. Они связаны многочис­ сосуды кожи молочной железы и лимфатиче­ ленными анастомозами с лимфатическими сосу­ ские сосуды паренхимы железы. Капиллярная дами кожи и подкожной клетчатки брюшной лимфатическая сеть, расположенная непосред­ стенки, противоположной молочной железы, с ственно в коже и премаммарной клетчатке, сосудами межреберных промежутков.

лучше развита в области наружных квадрантов Основным путем оттока лимфы от молочной железы, образуя в области околососкОвого железы является подмышечный путь — по на­ кружка поверхностное ареолярное сплетение правлению к большой группе подмышечных лимфатических сосудов (рис. 84). лимфатических узлов (в этом направлении дре­ нируется около /5 лимфы). Подмышечная Лимфатические сосуды паренхимы железы группа состоит из 20—40 лимфатических узлов, более крупные, они образуют сплетения во которые по топографоанатомическому признаку внутридольковой и околожелезистой клетчатке, можно разделить на 5 групп (см. «Подмышеч­ а в самой железе и по ходу протоков и ная область»). Строгой последовательности впа­ кровеносных сосудов имеются сети лимфатиче­ дения в узлы отводящих лимфатических сосу­ ских капилляров. Отводящие лимфатические дов нет: они могут заканчиваться в узлах, рас­ сосуды проходят по направлению от околосос­ положенных на 2—3-м зубце верхней зубчатой кового кружка в глубокое ареолярное сплете­ мышцы (узлы Зоргиуса), но могут проходить ние, анастомозирующее с поверхностными кож­ ными лимфатическими сосудами (этим объяс- и к узлам других групп. В случае нарушения 84.

Лимфатические сосуды и узлы подмышечной впа­ дины. Лимфатические сосуды молочной железы.

I — truncus lymphaticus subclavius dexter;

2 — v. subclavia;

3 — nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores;

4 — v. jugularis interna;

5 — отводящие лимфатические со­ суды, направляющиеся в верхушечные подмышечные и нижние глубокие латеральные шейные лимфатические узлы;

6 — отводящие лимфатические сосуды, направляю­ щиеся в окологрудинные лимфатические узлы;

7 — mam­ ma;

8 — a. et v. thoracicae laterales;

9 — отводящие лимфа­ тические сосуды, направляющиеся в подмышечные лим­ фатические узлы;

10— nodi lymphatici axillares pectorales;

II — a. et v. thoracodorsales;

12 — nodi lymphatici axillares subscapulares;

13 — nodi lymphatici axillares laterales;

14 — v. axillaris;

15 — n. medianus;

16 — nodi lymphatici axillares centrales;

17 — a. axillaris;

18 — nodi lymphatici axillares apicales.

оттока по основному подмышечному пути (что конечности»). Книзу и кнутри от большой груд­ может произойти в результате блокады лимфа­ ной мышцы собственная фасция покрывает тических сосудов множественными метастаза­ сухожильно-мышечные пучки передней зубча­ ми) возникает окольное лимфообращение, при той мышцы и наружной косой мышцы живота, котором усиливается отток лимфы по дополни­ принимает участие в формировании апоневроти тельным путям: подключичному — в подклю­ ческого влагалища прямой мышцы живота.

чичные узлы, транспекторально — через боль­ Вдоль наружного края малой грудной мышцы, шую грудную мышцу и интерпекторально — по а затем по наружной поверхности передней сосудам, огибающим край большой грудной зубчатой мышцы в клетчатке, прилежащей к мышцы, в межмышечные и подключичные узлы, собственной фасции, проходят боковые грудные парастернально — в лимфатические узлы по хо­ сосуды — a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5— ду внутренних грудных артерий и вен через 2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, межреберья (чаще второе-третье), в надключич­ п. thoracicus longus. На задней грудной стенке ные и шейные и аналогичные лимфатические собственная фасция состоит из двух листков — узлы противоположной стороны;

по анастомо­ поверхностного, который образует фасциальные зам с лимфатическими сосудами подложечной футляры для нижнего отдела трапециевидной области — в лимфатическую сеть предбрюшин- мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубо­ ной клетчатки с последующими связями с сосу­ кого, который ограничивает костно-фиброзные дами других областей. ложа лопатки с расположенными в них мышца­ ми, сосудами и нервами (см. главу 1), а также Со б с т в е н н а я фа с ц и я г руди по­ образует фасциальные футляры для большой и крывает мышцы грудной стенки, образуя для малой ромбовидных мышц. Глубокий листок них фасциальные футляры. В области большой собственной фасции, прилежащий к мышце — грудной мышцы собственная фасция состоит из разгибателю позвоночника, — пояснично-груд двух листков — поверхностного и глубокого ная фасция, fascia thoracolumbalis, на уровне (fascia clavipectoralis), которые образуют фас­ верхних грудных позвонков имеет вид тонкой циальные футляры для большой и малой груд­ пластинки, которая по направлению к пояснице ных мышц и ограничивают субпекторальное постепенно утолщается и на уровне нижних межмышечное клетчаточное пространство (см.

грудных позвонков имеет вид плотного апонев главу 1 «Топографическая анатомия верхней 85.

Топография межреберных сосудов и нервов.

а — вид спереди: 1, 11 — a. subclavia;

2 — a. thoracica interna;

3 — truncus thy rocervicalis;

4 — a. vertebralis;

5 — n. va­ gus dexter;

6 — n. laryngeus recurrens dex­ ter;

7 — truncus brachiocephalicus;

8 — trachea;

9 — esophagus;

10 — a. carotis communis sinistra;

12 — v. hemiazygos accessoria;

13 — v. intercostalis suprema;

14 — ductus thoracicus;

15 — aorta (pars thoracica);

16 — v. azygos;

17 — v. cava inferior;

18 — pericardium;

19 — diaphrag ma;

20 — n. intercostalis;

21 — mm. sub costales;

22 — mm. intercostales externi;

23 — m. intercostalis internus;

24 — a.

et v. intercostales;

25 — r. communicans trunci sympathici;

26 — truncus sym­ pathies;

27 — nodi lymphatici intercosta­ les;

28 — pleura costalis;

29 — costa I;

30 — plexus brachialis;

б — вид на попе­ речном распиле: 1 — fascia pectoralis;

2 — costa;

3 — a. et v. intercostales;

4 — n. intercostalis;

5 — m. intercostalis exter nus;

6 — m. intercostalis internus;

7 — fascia endothoracica;

8 — подплевральная клетчатка;

9 — pleura costalis;

10 — под­ кожная клетчатка;

в — вид сзади: 1 — rr. dorsales nn. intercostalium;

2 — rr.

dorsales aa. et vv. intercostalium;

3 — a. et v. intercostales;

4 — m. intercostalis internus;

5 — n. intercostalis;

6 — m. in­ tercostalis externus;

7 — costa I.

В боковых отделах грудной стенки в межре­ роза. Фасция прикрепляется к остистым отрост­ берных промежутках хорошо выражены мышеч­ кам, надостистым связкам и к грудной клетке на уровне реберных углов, ограничивая позво- ные пучки наружных и внутренних межребер­ ных мышц. Борозды на нижних краях ребер ночно-реберные пространства, в которых распо­ находятся между наружными и внутренними ложены длинные и короткие мышцы спины, межреберными мышцами, вследствие чего обра­ задние ветви грудных нервов, межреберных со­ зуется костно-мышечное межреберное фасци судов. В позвоночно-реберном пространстве по ально-клетчаточное пространство, в котором межмышечной клетчатке могут распространять­ расположены межреберные сосуды и нерв:

ся кровоизлияния при травме позвоночника, вена, ниже ее — артерия, а еще ниже — нерв.

гнойные процессы.

Система задних межреберных артерий, отхо­ Костно-связочные и мышечно-фасциальные дящих от аорты и передних межреберных образования грудной клетки относятся к глубо­ ветвей от внутренней грудной артерии, благода­ ким слоям грудной стенки. Передняя поверх­ ря многочисленным анастомозам составляет ность грудной клетки образована грудиной, ре­ единое артериальное кольцо, разрыв которого берными хрящами, ребрами и межреберными может привести к сильному кровотечению из промежутками, заполненными наружными и обоих концов поврежденного сосуда. Фасциаль внутренними межреберными мышцами, mm. in ное влагалище межреберных сосудов прочно tercostales externi et interni. На уровне реберных связано с надкостницей ребер и фасциальными хрящей наружные межреберные мышцы отсут­ футлярами межреберных мышц, в связи с чем ствуют и заменены наружной межреберной пе­ возникают трудности при остановке кровотече­ репонкой, membrana intercostalis externa, сохра­ ния из межреберных сосудов, так как их стен­ няющей направление соединительнотканных ки при ранении не спадаются. Межреберный пучков, соответствующее ходу мышц от нижне­ нерв расположен ниже артерии, а нередко выхо­ го края ребер косо сверху вниз и кпереди к дит за край реберной борозды в межмышечную верхнему краю нижележащего ребра. Глубже клетчатку (рис. 85). Кпереди от средней подмы­ расположены внутренние межреберные мышцы, шечной линии межреберные сосуды и нервы пучки которых идут в направлении под углом к расположены в межмышечной клетчатке и не волокнам наружных межреберных мышц от прикрыты ребрами. Это обстоятельство следует верхнего края нижележащего ребра косо снизу иметь в виду при пункции плевральной полости вверх и кпереди, к нижнему краю лежащего через межреберный промежуток: ее следует выше ребра.

производить во избежание повреждения межре­ В клетчатке позади реберных хрящей и внут­ берного нерва и сосудов по верхнему краю ни­ ренних межреберных мышц в листках внутри жележащего ребра. Задняя поверхность грудной грудной фасции, а на уровне 2—4-го реберных клетки также образована ребрами и межребер­ хрящей на поперечной мышце груди располо­ ными промежутками, а вблизи позвоночника — жены внутренняя грудная артерия и сопровож­ межпоперечными промежутками. Внутренние дающие ее вены, a. et vv. thoracicae internae.

межреберные мышцы кзади от реберных углов Внутренняя грудная артерия и сопровождаю­ отсутствуют, заменены тонкими пучками внут­ щие ее вены проходят вдоль края грудины, но ренней межреберной перепонки, membrana in­ могут иметь извилистое и дугообразное направ­ tercostalis interna, вследствие чего межреберные ление. Расстояние артерии от края грудины сосуды и нервы со стороны грудной полости постепенно увеличивается книзу: в первом меж не покрыты мышцами и отделены от париеталь­ реберье оно составляет 5—10 мм, в третьем — ной плевры пучками внутренней межреберной 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до перепонки и тонким листком внутригрудной 20 мм. От внутренней грудной атерии отходят фасции и подплевральной клетчаткой. Это об­ ветви к шести верхним межреберным проме­ стоятельство объясняет возможность вовлече­ жуткам, к органам и клетчатке средостения.

ния межреберных нервов в воспалительный про­ На уровне I ребра от внутренней грудной арте­ цесс при заболеваниях плевры.

рии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — a. pericardiacophrenica. Перевязка основного Верхнее отверстие грудной клетки, apertura ствола внутренней грудной артерии ниже от- thoracis superior, образовано верхним краем хождения от нее ветвей к перикарду усиливает яремной вырезки грудины, первыми ребрами, кровоток в них и способствует реваскуляриза- телом I грудного позвонка.

ции миокарда по анастомозам между сосудами Через верхнее отверстие выступают в надклю­ перикарда и ветвями венечных артерий сердца. чичную область куполы правой и левой плевры По ходу внутренних грудных сосудов располо­ и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, жены окологрудинные лимфатические узлы, в сосуды и нервы, клетчаточно-фасциальные об­ которые могут метастазировать клетки злокаче­ разования. Нижнее отверстие грудной клетки, ственной опухоли молочной железы. apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA Диафрагма отделяет грудную полость от брюш­ стоит выше, чем левый, что связано с прилега­ ной;

она представляет собой эллипсовидную нием к нижней поверхности диафрагмы печени.

тонкую сухожильно-мышечную пластинку в ви­ В мышечной части диафрагмы различают гру де купола, обращенного выпуклостью в сторону динную часть, pars sternalis (начинается от зад­ грудной полости. Толщина реберной части ди­ ней поверхности нижнего края мечевидного от­ афрагмы 0,3—0,5 см, сухожильного центра — ростка и частично от апоневроза прямой мыш­ 0,3 см. Вследствие более низкого расположения цы живота);

реберную (боковую) часть, pars центральной сухожильной части диафрагмы ее costalis (начинается на внутренней поверхности купол в момент выдоха как бы разделяется хрящей 6 нижних ребер и частично от костной на два свода, из которых правый (больший) части 3—4 нижних ребер);

поясничную, pars 86.

Диафрагма со стороны брюшной полости.

1 — pars sternalis diaphragmatis;

2 — v. phrenica inferior sinistra;

3 — truncus vagalis posterior;

4 — esophagus;

5 — n. phrenicus sinister;

6 — arcus costalis;

7 — truncus vagalis anterior;

8, 28 — centrum tendineum diaphragmatis;

9 — aa. et vv. suprarenales superiores;

10 — a. phrenica inferior sinistra;

11 — crus sinistrum diaphragmatis;

12 — truncus coeliacus;

13 — aorta (pars abdo minalis);

14 — m. quadratus lumborum;

15 — m. psoas major;

16 — m. psoas minor;

17 — truncus sympathicus sinister;

18 — nn. splanchnici major et minor;

19 — v. hemiazygos;

20 — ductus thoracicus;

21 — v. azygos;

22 — crus dextrum diaphragmatis;

23 — a. phrenica inferior dextra;

24 — lig. arcuatum mediale;

25 — lig. arcuatum laterale;

26 — пояснично-реберный треуголь­ ник;

27 — pars lumbalis diaphragmatis;

29 — v. phrenica inferior dextra;

30 — pars costalis diaphragmatis;

31 — n. phrenicus dexter;

32 — v. cava inferior;

33 — m. rectus abdominis;

34 — a. et v. thoracica interna;

35 — грудино-реберный треугольник.

lumbalis (состоит из двух мышечных частей — динной и реберной частями диафрагмы (груди правой и левой ножек, которые начинаются но-реберный треугольник), через которую про­ длинными сухожилиями от передней поверх­ ходят внутренние грудные сосуды, лучше выра­ ности I—IV поясничных позвонков и от сухо­ жена слева, чем справа. Между реберной частью жильных связок — ligg. arcuatum mediale et late- диафрагмы, наружной границей ее поясничной rale). Сухожильный центр, centrum tendineum, части и верхним краем XII ребра образуется имеет чаще треугольную форму и занимает пояснично-реберный треугольник, основание ко­ середину диафрагмы. Прикрепление диафрагмы торого (XII ребро) равно 3—4 см (рис. 86).

к грудной клетке проецируется по линии, прохо­ От в е р с т и я д и а фр а г мы. Аорта и дящей по нижнему краю мечевидного отростка, прилегающий к ней справа и сзади грудной на 1—2 см выше и параллельно нижнему краю лимфатический проток, ductus thoracicus, про­ реберной дуги, по XII ребру и телам III—IV по­ ходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus, ясничных позвонков. Левый купол диафрагмы образованном внутренними сухожильными кра­ проецируется спереди на уровне верхнего края ями обеих ножек диафрагмы на уровне I пояс­ V ребра, а сзади — на уровне девятого межре­ ничного позвонка несколько левее срединной берного промежутка. Правый купол расположен линии тела. Пищеводное отверстие, hiatus eso на один межреберный промежуток выше левого. phageus, образовано продолжающимися кверху Высота стояния диафрагмы зависит от формы ножками, внутренние мышечные пучки которых грудной клетки: при короткой и широкой груд­ предварительно перекрещиваются между собой.

ной клетке диафрагма имеет относительно бо­ Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно лее высокое положение, чем при длинной и уз­ окружающие пищевод и сопровождающие его кой. С возрастом купол диафрагмы уплощается. блуждающие нервы, образуют как бы мышеч­ Высота стояния диафрагмы может меняться ный сфинктер пищевода. Однако, несмотря на при наличии в грудной и брюшной полостях его наличие, пищеводное отверстие может слу­ патологических процессов (например, наличие жить местом выхода в заднее средостение диа экссудата в плевральной полости ведет к упло­ фрагмальных грыж (обычно содержимым их щению купола диафрагмы). Между мышечными является кардиальная часть желудка). Отвер­ частями диафрагмы нередко образуются щеле- стие нижней полой вены, foramen venae cavae, видные промежутки треугольной формы, обра­ расположено в сухожильном центре диафрагмы.

щенные вершиной к сухожильному центру, в ко­ Адвентиция вены при помощи соединительно­ торых отсутствуют мышечные пучки, в резуль­ тканных тяжей связана с краями отверстия, тате чего происходит соприкосновение листков что способствует кровотоку.

внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти Через другие межмышечные щели пояснич­ щели являются слабыми участками диафрагмы ной части диафрагмы проходят чревные нервы, и могут служить местами грыжевых выпячива­ nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci ний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки sympathici, непарная и полунепарная вены, в подбрюшинную и обратно. Щель между гру vv. azygos et hemiazygos (см. рис. 86).

ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Форма грудной полости соответствует форме стенный листки. От внутригрудной фасции от­ грудной клетки и диафрагмы. В грудной полости ходят фасциальные отроги к органам и сосу­ выделяют боковые пространства с расположен­ дисто-нервным образованиям грудной полости, ными в них легкими, окруженными плевральны­ образующие связки и выполняющие фиксирую­ ми мешками, и срединное межплевральное фас- щую функцию.

циально-клетчаточное пространство — средосте­ ние, в котором расположены перикард, сердце и Средостение, mediastinum крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной Средостение ограничено спереди грудиной и по лимфатический проток, лимфатические узлы, задигрудинной фасцией, сзади — грудным отде­ фасциально-клетчаточные образования. лом позвоночника, шейками ребер и предпозво Вн у т р и г р у д н а я фа с ция, fascia en- ночной фасцией. Боковыми границами являются dothoracica, покрывает изнутри стенки грудной средостенная плевра и прилежащие к ней лист­ полости;

к ней прилежит пристеночная клетчат­ ки внутригрудной фасции. Нижнюю границу ка. Внутригрудная фасция со всех сторон окру­ средостения образуют диафрагма и диафраг жает париетальную плевру, образуя соответ­ мальная фасция. На уровне верхнего отверстия ственно реберный, диафрагмальный и средо- грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально-клетчаточных пространств шеи блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, фасциальными тяжами и пластинками, распо­ лимфатические узлы, клетчатка и отроги внут­ ложенными между органами, крупными сосуда­ ригрудной фасции, окружающие органы средо­ ми, связанными с фасциями, покрывающими стения и образующие фасциально-клетчаточные грудину, ключицу и тела грудных позвонков. пространства.

Поперечный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависит от топографии Перикард, pericardium плевральных листков. Кпереди от позвоночника и кзади от пищевода от верхней границы и до Перикард представляет собой замкнутый ме­ уровня VII—VIII грудных позвонков плевраль­ шок, который окружает сердце, восходящую ные листки близко прилежат друг к другу, что аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до важно иметь в виду при операции задней места его деления, устья полых и легочных вен.

медиастинотомии. На уровне перекреста пище­ Он состоит из наружного фиброзного перикар­ вода с аортой плевральные листки отходят да, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, друг от друга, но могут соприкасаться в щели pericardium serosum, в котором различают пари­ между пищеводом и аортой. етальную пластинку, lamina parietalis, и висце­ С практической точки зрения, например для ральную пластинку, или эпикард, lamina viscera оперативных доступов к органам средостения, lis (epicardium). Париетальная пластинка се­ оно условно разделено на 4 отдела (PNA): розного перикарда возле устьев крупных сосу­ верхнее, переднее, среднее и заднее средосте­ дов, впадающих в предсердия и отходящих от ния. желудочков сердца, переходит в висцеральный Ве р х не е с р е д о с т е н и е включает все листок — эпикард. Между париетальной и вис­ образования, расположенные выше условной церальной (эпикард) пластинками перикарда плоскости, проведенной на уровне верхнего находится серозная перикардиальная полость, края корней легких: вилочковую железу, кото­ cavitas pericardialis, в которой имеется неболь­ рая у взрослых редко содержит железистую шое количество серозной жидкости.

ткань и замещена клетчаткой и соединительной Фиброзный перикард переходит на стенки вне тканью, плечеголовные вены, vv. brachiocephali- перикардиальных отделов крупных сосудов, уча­ сае, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava ствуя в образовании сосудистых влагалищ.

superior, дугу аорты, acrus aortae, и отходящие Участки сердца, не покрытые перикардом:

от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая задняя поверхность левого предсердия в обла­ сонная и левая подключичная артерии), трахею, сти впадения в него легочных вен и часть зад­ пищевод, грудной лимфатический проток, сим­ ней поверхности правого предсердия в виде уз­ патические стволы, блуждающие нервы, диа- кой полосы между устьями полых вен. Находя­ фрагмальные нервы, нервные сплетения органов щиеся в полости перикарда участки верхней и и сосудов, фасции и клетчаточные пространства. нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:

Пе р е д н е е с р е д о с т е н и е расположе­ 1) передний — грудино-реберный (от переход­ но ниже условной плоскости между телом гру­ ной складки на восходящей аорте и легочном дины и передней стенкой перикарда;

содержит стволе до диафрагмы) — отдел прилежит к клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в грудной стенке, к которой перикард фиксирован листках которой кнаружи от грудины располо­ жены внутренние грудные сосуды, окологрудин- при помощи грудино-перикардиальных связок.

ные, предперикардиальные и передние средо- Часть грудино-реберного отдела перикарда, прилежащая к V—VII левым реберным хрящам стенные лимфатические узлы.

вблизи их места прикрепления к грудине и к Ср е д не е с р е д о с т е н и е содержит пе­ рикард с заключенным в нем сердцем и внутри- левой половине мечевидного отростка, не по­ перикардиальными отделами крупных сосудов, крыта плеврой. На этом участке можно вскрыть бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные перикард, не повреждая плевры;

2) нижний — артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопро­ диафрагмальный — отдел перикарда сращен с вождающими их диафрагмально-перикардиаль- сухожильным центром диафрагмы. По краю су­ ными сосудами, фасциально-клетчаточные обра­ хожильного центра диафрагмы к перикарду зования, лимфатические узлы.

подходят диафрагмально-перикардиальные З а д н е е с р е д о с т е н и е ограничено спе­ связки;

3) боковые — плевральные — отделы реди бифуркацией трахеи и задней стенкой пе­ перикарда прилежат к средостенной плевре;

рикарда, сзади — телами IV—XII грудных по­ 4) задний — средостенный — отдел перикарда звонков. В заднем средостении расположены представляет собой неправильной формы тре­ нисходящая аорта, непарная и полунепарная угольную или пятиугольную пластинку, распо­ вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические ложенную между сосудами корня сердца. Зад­ стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, няя стенка разделяется на несколько изолиро ванных друг от друга частей складками, кото­ клетчатке расположены передние средостенные рые образуются вследствие перехода парие­ и предперикардиальные лимфатические узлы:

тальной пластинки серозного перикарда в эпи­ 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного кард на стенки аорты, легочного ствола, легоч­ отростка и примерно столько же узлов у места ных и полых вен. Количество складок может прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

быть различным, чем и объясняется сложный рельеф задней стенки перикарда.

Сердце, cor В единой полости перикарда из практических Сердце имеет неправильно-коническую форму соображений выделяют ряд полостей-пазух, ко­ и уплощено в переднезаднем направлении.

торые расположены между перикардом и стен­ Форма сердца непостоянна и зависит от возрас­ кой сердца или крупных сосудов, между сосуда­ та, конституции, различных патологических со­ ми или различными отделами перикарда. Так, стояний. В сердце различают основание, basis, на уровне перехода передней части париеталь­ направленное кверху и несколько кзади, вер­ ного листка серозного перикарда в нижнюю его часть находится наиболее крупная переднениж- хушку, apex, обращенную кпереди, книзу и вле­ во. В основании сердца находятся крупные со­ няя пазуха перикарда глубиной до нескольких суды, составляющие его корень. В сердце разли­ сантиметров. Она располагается во фронталь­ чают три поверхности: переднюю, или грудино ной плоскости дугообразно соответственно углу реберную, fades sternocostalis (anterior), ниж­ между грудиной и диафрагмой. При ранениях и нюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica заболеваниях сердца в этой пазухе могут скап­ (inferior), и боковую или легочную, fades pul ливаться кровь, экссудат и др.;

в этом месте monalis (lateralis). В сердце имеются два производится пункция перикарда. В области края — левый (закругленный) и правый (более задней стенки перикарда имеются две постоян­ острый), расположенный ниже левого. Перед­ ные изолированные друг от друга пазухи. Попе­ няя поверхность сердца в большей своей части речная пазуха, sinus transversus pericardii, огра­ образована передней стенкой правого желу ничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — правой легочной артерией и задней стенкой пе­ рикарда, снизу — желобоватым углублением между левым желудочком сердца и предсерди­ ями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию оттянуть кпере­ ди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет два входа — правый и левый, со стороны восхо­ дящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, расположена между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Косая пазуха спереди ограничена зад­ ней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, слева — конечными отделами легочных вен, справа — нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сер­ дца следует отвести вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плевра­ ми, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направ­ лению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного пе­ рикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и ниж­ A.,:шР ние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, кото­ 87.

рые могут быть хорошо развиты, затрудняет Топография задней стенки полости перикарда (серд­ мобилизацию передних переходных складок це удалено).

плевры при экстраплевральном чрезгрудинном 1 — a. pulmonale sinistra;

2 — plica nervina (по В. П. Во­ доступе к средостению. В предперикардиальной робьеву) ;

3 — sinus transversus pericardii;

4 — vv. pulmonales sinistrae;

5 — sinus obliquus pericardii;

6 — v. cava inferior;

7 — vv. pulmonales dextrae;

8 — a. pulmonalis dextra. ней стенкой правого желудочка, и значительно дочка и лишь вдоль левого края — левым желу­ меньший — левый, образованный стенкой лево­ дочком. Сверху и справа передняя поверхность го желудочка. В передней межжелудочковой сердца образована передней стенкой правого борозде проходят одноименная ветвь левой предсердия и правым сердечным ушком, нахо­ венечной артерии, г. interventricularis anterior, и дящимся впереди верхней полой вены и восхо­ большая вена сердца, v. cordis magna, окружен­ дящей аорты. Слева и сверху переднюю поверх­ ные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя ность сердца образует верхушка левого ушка, (диафрагмальная) поверхность сердца образова­ прикрывающая легочный ствол. К передней по­ на в основном левым желудочком сердца, частич­ верхности сердца относятся начальные отделы но — правым желудочком и небольшим участ­ крупных сосудов: справа и несколько сзади рас­ ком правого предсердия. На нижней поверхно­ полагается верхняя полая вена, кпереди и левее сти сердца в венечной борозде расположены от нее — восходящая аорта, левее аорты — правая венечная артерия, огибающая ветвь ле­ легочный ствол. На передней поверхности серд­ вой венечной артерии, г. circumflexus a. corona ца имеются две борозды: 1) венечная,- располо­ riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, женная в поперечном направлении вблизи осно­ и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль вания сердца, на границе между правым пред­ задней межжелудочковой борозды, соответству­ сердием и правым желудочком. В венечной ющей заднему краю межжелудочковой перего­ борозде в подэпикардиальной клетчатке распо­ родки, проходят задняя межжелудочковая ложена правая венечная артерия, a. coronaria ветвь правой венечной артерии, г. interventricu­ dextra;

2) передняя межжелудочковая борозда laris posterior, и средняя вена сердца, v. cordis соответствует межжелудочковой перегородке и media (рис. 88). Нижнезадняя поверхность делит переднюю поверхность сердца на два от­ сердца образована обоими предсердиями и не дела: больший — правый, образованный перед 88.

Сосуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви.

Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка пе­ рикарда, оба ушка сердца приподняты (по Ю. Л. Золотко).

1 — arcus aortae;

2 — п. laryngeus recurrens;

3 — a. caro tis communis sinistra;

4 — a. subclavia sinistra;

5, 23 — n. vagus;

6 — truncus pulmonalis;

7 — auricula sinistra;

8 — a. coronaria sinistra;

9 — v. cordis magna;

10 — rr.

interventriculares a'nteriores;

11 — ventriculus sinister;

12 — pericardium;

13 — ventriculus dexter;

14 — vv. cordis ante riores;

15 — a. coronaria dextra;

16 — sulcus coronarius;

17 — auricula dextra;

18 — atrium dextrum;

19 — plexus cardiacus;

20 — v. cava superior;

21 — aorta ascendens;

22 — rr. cardiaci inferiores;

24 — a. subclavia dextra;

25 — truncus brachiocephalicus.

большой частью левого желудочка. Предсердия ецируется левее предыдущего, у левого края разделены межпредсердной бороздой, проходя­ грудины, на уровне прикрепления к ней хряща щей между полыми и правыми легочными вена­ III ребра.

ми. Верхушка сердца образована преимуще­ Сердце со всех сторон прилежит к перикарду ственно левым желудочком. Спереди и справа в и через его стенки граничит с окружающими ее образовании принимают участие правый же­ образованиями. Передняя поверхность сердца лудочек и межжелудочковая перегородка.

прилежит частично к грудине и хрящам левых Ск е л е т о т о п и я с е рдца, ег о отде­ III—V ребер (правое сердечное ушко и правый лов и к р у п н ых с о с у до в. Правая гра­ желудочек). Большая часть передней поверхно­ ница сердца образуется правой поверхностью сти сердца (правое предсердие, правый и левый верхней полой вены, краем правого предсердия желудочки) прилежит к реберно-средостенным и проходит от верхнего края хряща II ребра, у синусам плевры и к легким. Правый и левый места прикрепления его справа к грудине, до края сердца, его легочные поверхности, а также верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см часть его задненижней поверхности прилежат кнаружи от правого края грудины. Затем правая к средостенной плевре и легким. Задняя стенка граница сердца, соответствующая краю правого левого предсердия прилежит к левому главному предсердия, проходит от III до V ребра в виде бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам.

дуги, отстоящей от правого края грудины на Часть задней стенки правого предсердия распо­ 1—2 см. На уровне V ребра правая граница пере­ ложена кпереди и книзу от правого главного ходит в нижнюю границу, которая образована бронха.

краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересе­ Вилочковая железа, thymus кает грудину над основанием мечевидного отро­ стка, затем идет к шестому межреберному про­ Вилочковая железа (тимус) расположена в межутку слева и через хрящ VI ребра в пятый верхнем межплевральном промежутке и приле­ межреберный промежуток. Левую границу серд­ жит к загрудинной фасции.

ца составляют дуга аорты, легочный ствол, ле­ Позади железы расположены плечеголовные вое сердечное ушко и левый желудочек. Она вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард.

проходит от нижнего края I ребра у места при­ Вилочковая железа или замещающая ее клет­ крепления его к грудине слева до верхнего края чатка окружена тонким фасциальным футля­ II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra ром, от которого в толщу железистой ткани и (соответственно проекции дуги аорты), далее на клетчатки отходят фасциальные отроги. Снару­ уровне второго межреберного промежутка на жи фасциальный футляр железы связан с фас 2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины циальными влагалищами плечеголовных вен, ду­ (соответственно проекции легочного ствола).

ги аорты, перикардом, с переходными реберно Продолжение этой линии на уровне III ребра средостенными складками плевры и загрудин­ соответствует левому сердечному ушку. От ниж­ ной фасцией.

него края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит Сосуды средостения выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межреберно­ Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Пра­ му промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea вая и левая плечеголовные вены образуются по­ medioclavicularis sinistra, где проецируется вер­ зади соответствующих грудино-ключичных со­ хушка сердца. членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая Плечеголовная Ск е л е т о т о п и я о т в е р с т и й серд вена короче левой, проходит почти вертикально ц а. Проекция правого предсердно-желудочко до уровня прикрепления хряща I ребра к груди­ вого отверстия и трехстворчатого клапана опре­ не и проецируется на правый край рукоятки деляется на правой половине грудины по линии, грудины. Левая плечеголовная вена приблизи­ соединяющей грудинный конец V правого ребра тельно вдвое длиннее правой. От места своего с наружным концом хряща I левого ребра. Ле­ образования она проходит косо слева направо вое предсердно-желудочковое отверстие и двух­ позади рукоятки грудины и проецируется на створчатый клапан проецируются на левом крае уровне прикрепления к ней хрящей I, реже грудины на уровне третьего межреберного про­ II, ребра. Место соединения правой и левой межутка. Артериальное аортальное отверстие плечеголовных вен в верхнюю полую вену про­ левого желудочка с полулунными клапанами ецируется у правого края грудины на уровне аорты определяется позади левого края грудины прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол на уровне третьего межреберного промежутка.

верхней полой вены выступает из-за правого Артериальное отверстие правого желудочка с края грудины на половину диаметра сосуда).

полулунными клапанами легочного ствола про­ Проекция верхней полой вены соответствует венно уровню отхождения от ее верхней по­ правому краю грудины на протяжении I—III верхности левой подключичной артерии нахо­ ребер. Устье верхней полой вены примерно до дится место прикрепления артериальной связки, уровня границы между нижней и средней тре­ lig. arteriosum, которая соответствует облитери тями ее длины со всех сторон покрыто пери­ рованному артериальному (боталлову) протоку.

кардом, за исключением небольшого участка на Левый диафрагмальный нерв проходит на ее задней поверхности. Плечеголовные и верх­ 1—2 см кпереди от артериальной связки и няя полая вены окружены клетчаткой, в кото­ служит ориентиром при доступе к незаращен рой расположены лимфатические узлы. Левая ному протоку с целью его перевязки. От верх­ плечеголовная вена спереди покрыта вилочко- ней полуокружности дуги аорты отходят круп­ вой железой или замещающей ее клетчаткой, ные ветви: плечеголовной ствол, левая общая а сзади соприкасается с плечеголовным стволом сонная и левая подключичная артерии.

и частично с левой общей сонной артерией.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocepha Правая плечеголовная и верхняя полая вены licus, является первой ветвью дуги аорты, прикрыты вилочковой железой и правой средо- отходит несколько левее срединной линии и стенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой проходит по направлению к правому грудино вене прилежит трахея. В заднюю, реже в пра­ ключичному суставу, на уровне которого разде­ вую стенку вены на уровне средней трети ее ляется на правые подключичную и общую длины впадает непарная вена. Ниже ее впаде­ сонную артерии. Плечеголовной ствол проеци­ ния верхняя полая вена прилежит к корню руется на рукоятку грудины, от которой отде­ правого легкого. В клетчатке позади верхней ляется левой плечеголовной веной, грудино полой вены проходит правый блуждающий подъязычной и грудино-щитовидной мышцами.

нерв, а вдоль правой ее стенки — правый диа- Вдоль правой стенки плечеголовного ствола фрагмальный нерв. Слева к верхней полой вене расположена правая плечеголовная вена. Оба прилежит восходящая аорта, отделенная от нее сосуда справа и спереди частично прикрыты аортокавальным промежутком, который исполь­ средостенной плеврой. Левая общая сонная зуется для оперативного доступа к правому артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см трахеобронхиальному углу и правому главному левее и кзади от места отхождения плечеголов­ бронху.

ного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной артерии. Левую подклю­ Дуга аорты, arcus aortae, является продолже­ чичную артерию спереди частично покрывает нием расположенной внутриперикардиально средостенная плевра. Встречаются различные восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги варианты топографии ветвей аорты, например аорты соответствует уровню прикрепления отхождение непосредственно от дуги аорты хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая позвоночной артерии, самой нижней щитовид­ точка дуги аорты проецируется на центр руко­ ной артерии и др.

ятки грудины. Место перехода дуги аорты в Нисходящая часть аорты, pars descendens нисходящий ее отдел проецируется слева на aortae, является продолжением дуги аорты и уровне IV грудного позвонка. Начальный и ко­ делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, нечный отделы дуги аорты прикрыты спереди pars abdominalis, части. Грудная аорта распо­ плевральными реберно-средостенными синусами лагается в заднем средостении на уровне IV— и средостенными плеврами. Средний отдел дуги XII грудных позвонков вдоль их тел слева от аорты спереди прикрыт вилочковой железой и срединной линии. На уровне IV—VI грудных жировой клетчаткой, в которой расположены позвонков аорта проходит кзади и влево от лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги пищевода. К передней поверхности аорты при­ аорты соприкасается с передней поверхностью лежат корень левого легкого и левый блуждаю­ трахеи, образуя на ней небольшое вдавление.

щий нерв, сзади — полунепарная вена и левые На уровне перехода дуги аорты в нисходящую межреберные вены. К наружной поверхности аорту позади нее расположен пищевод. Позади фасциального влагалища аорты прилежат ветви дуги аорты проходит правая легочная артерия симпатического ствола и образуемые ими по направлению к воротам правого легкого.

сплетения. Левая наружная полуокружность К левой поверхности дуги прилежит левый нисходящей аорты покрыта средостенной плев­ блуждающий нерв, от которого на уровне ниж­ рой. На протяжении от VII до IX—X грудных него края дуги отходит левый возвратный гор­ позвонков к переднеправой поверхности аорты танный нерв, огибающий дугу аорты снизу и прилежат пищевод и блуждающие нервы, а сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на справа подходит средостенная плевра. К задней переднелевой поверхности дуги аорты располо­ поверхности аорты справа прилежит грудной жены левый диафрагмальный нерв и сопровож­ дающие его vasa pericardiacophrenica. На перед- лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы.

ненижней поверхности дуги аорты соответст­ Грудная часть аорты окружена фасциальной Непарная и полунепарная вены, оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру­ w. azygos et hemiazygos жающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным Непарная и полунепарная вены, в которые впа­ перикардом.

дают межреберные вены, расположены у позво­ Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет ночника в листках предпозвоночной фасции.

начало на уровне прикрепления хряща III ле­ Непарная вена проходит по правой стороне вого ребра к грудине, а место деления на пра­ тел позвонков спереди от правых задних меж­ вую и левую легочные артерии соответствует реберных артерий, справа от грудного протока;

уровню верхнего края хряща II левого ребра.

спереди от вены расположен пищевод. На уров­ По выходе из правого желудочка легочный не IV грудного позвонка непарная вена переки­ ствол располагается в полости перикарда спе­ дывается через правый главный бронх и впадает реди и слева от восходящей аорты. Под в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная дугой аорты к стенке легочного ствола на месте вена проходит по левой стороне тел позвонков, его деления и начала левой легочной артерии между грудной аортой и левым симпатическим прикрепляется артериальная связка.

89.

Топография органов средостения;

вид справа.

1 — plexus brachialis;

2 — a. subclavia dextra;

3 — clavicula;

4 — v. subclavia dextra;

5 — esophagus;

6 — trachea;

7, 19 — n. vagus dexter;

8 — a. et v. tho racica interna;

9 — v. cava superior;

10 — a. pulmonalis;

11 — n. phrenicus;

12 — vv. pulmonales;

13 — a. et v. pericardia cophrenica;

14 — cor и pericardium;

15 — costae;

16 — diaphragma;

17 — v. azygos;

18 — truncus sympathicus;

20 — bronchus principalis dexter;

21 — a., v. et n. inter costales.

стволом, и на уровне VII—VIII грудных по­ поверхности трахеи прилежит верхняя полая звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо­ Слева вверху имеется непостоянная добавоч­ ложен пищевод, образующий с ней пищеводно ная полу непарная вена, v. hemiazygos accessoria, трахеальную борозду, в которой проходит левый которая на уровне VII—VIII грудных позвонков возвратный гортанный нерв. Внизу к левой впадает в непарную вену. Непарная и полуне­ боковой поверхности трахеи прилежит дуга парная вены многочисленными анастомозами с аорты, проходящая над левым бронхом венами средостения связаны с системами верх­ (рис. 90).

ней и нижней полых вен и играют роль колла­ Передняя и боковые поверхности трахеи, теральных путей венозного кровотока (каво-ка бифуркация трахеи и главные бронхи окружены вальные анастомозы). Кроме того, они имеют рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды анастомозы с системой воротной вены (порто и нервы, расположены паратрахеальные, тра кавальные анастомозы).

хеобронхиальные и бифуркационные лимфати­ ческие узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, клетчатки средостения. Между трахеей и распо­ главные бронхи ложенным позади нее пищеводом имеется Грудной отдел трахеи расположен в верхнем небольшое количество клетчатки, пронизанной средостении и проецируется на грудину немного соединительнотканными тяжами, связанными с правее срединной линии тела. Бифукация тра­ адвентицией пищевода, трахеи, левого главного хеи и главные бронхи расположены в среднем бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би­ средостении. Верхняя граница грудного отдела фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и трахеи соответствует вырезке грудины спереди окружающая их клетчатка имеют общую пище и II грудному позвонку сзади, нижняя граница водно-трахеальную фасциальную оболочку, трахеи спереди проецируется на угол грудины образованную фасциальными пластинками (второе межреберье), а сзади — на меж­ различной плотности и протяжения. Наиболее позвоночный хрящ IV—V грудных позвонков. плотное строение она имеет на передней и бо­ На этом уровне трахея делится на правый и ковых стенках трахеи и на урове бифуркации левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи. Фасциальная оболочка при помощи трахеи, которая проецируется на V—VI грудные тяжей и пластинок, образующих фиксирующие позвонки (при узкой грудной клетке бифур­ связки, связана с окружающими образования­ кация трахеи может располагаться выше). ми: фасциальными ложами вилочковой железы, Угол бифуркации у взрослых равен 55—60°. дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, При делении трахеи на главные бронхи правый внутригрудной фасцией, покрывающей средо бронх, как правило, отклоняется от срединной стенные плевры и др., ограничивая претрахе линии меньше левого, являясь как бы продол­ альное, межбронхиальное и околопищеводное жением трахеи и образуя с ней угол примерно пространства.

155°. Левый бронх образует с трахеей угол при­ мерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что Грудной отдел пищевода инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх. Грудной отдел пищевода расположен в верх­ нем средостении (позадитрахеальный отдел) Глубина залегания трахеи в полости груди и в заднем средостении (позадиперикардиаль книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея ный отдел) на уровне от II до XI грудных отстоит от поверхности грудной стенки на позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 3—4 см, а в области бифуркации — на 6— 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже­ 12 см). На уровне верхней границы грудного нии прилежит к телам грудных позвонков, по­ отдела трахеи кпереди от нее расположены вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным плечеголовной ствол и левая общая сонная ар­ от него предпозвоночной клетчаткой и фас­ терия.

цией, в отрогах которой проходят правые Кпереди от бифуркации трахеи и частично задние межреберные артерии, грудной проток, от правого главного бронха проходит правая непарная и полунепарная вены. До уровня легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи IV грудного позвонка пищевод образует изгиб расположены перикард и прилежащее к нему влево (так же, как и на шее), располагаясь правое предсердие. Вдоль задней и верхней ближе к левой стороне позвоночника. На уровне стенок правого главного бронха проходит IV—V грудных позвонков пищевод немного непарная вена, впадающая в верхнюю полую отходит от позвоночника кпереди, образуя вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного трахеальной клетчатке расположен правый позвонка пищевод располагается по срединной блуждающий нерв. Над бифуркацией к правой линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне нутых ветвей встречаются крупные и короткие VIII грудного позвонка он вновь уклоняется артерии, которые при выделении пищевода мо­ влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков гут быть повреждены и сильно кровоточить.

пищевод отходит от позвоночного столба Слева, в борозде между пищеводом и трахеей, кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5— проходит левый возвратный гортанный нерв.

4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола­ Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур­ гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище­ кации трахеи и к задней поверхности левого вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях главного бронха, будучи фиксирован к ним невелики, их величина может изменяться бла­ соединительнотканными тяжами — пищеводно годаря смещаемости пищевода, окруженного трахеальными связками.

околопищеводной клетчаткой и соединительной В заднем средостении пищевод на всем про­ тканью и фиксированного лишь в своем началь­ тяжении прилежит к нисходящей аорте — ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем вначале к ее правой поверхности, а затем на средостении пищевод расположен позади тра­ уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно хеи, выступая из-под ее левого края благодаря перекрещивая аорту справа налево, переходит изгибу во фронтальной плоскости. На уровне на ее переднюю поверхность;

на уровне IX груд­ бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к ного позвонка располагается на 1,0—1,5 см заднеправой поверхности дуги аорты, граничит слева от срединной линии и на этом же уровне с начальными отделами левой сонной и левой проходит через пищеводное отверстие диафраг­ подключичной артерий, между которыми про­ мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру­ ходит грудной проток. Дуга аорты образует на жающим его фасциальным влагалищем при­ стенке пищевода небольшое вдавление, за счет лежит к задней стенке перикарда, отделяющего которого возникает второе (аортальное) суже­ пищевод от левого предсердия. Тесное приле­ ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и гание пищевода к перикарду может вызвать бифуркации трахеи от аорты отходят ветви, его сужение при скоплении в перикарде жид­ которые распространяются в околопищеводной кости. При бужировании пищевода может воз­ и околотрахеальной клетчатке. Среди упомя­ никнуть опасность повреждения перикарда и 90.

Топография трахеи и главных бронхов.

1 — trachea;

2 — a. carotis communis sinistra;

3 — a. subclavia sinistra;

4, 11 — n. vagus si­ nister;

5 — arcus aortae;

6 — a., v. et n. inter costales;

7 — n. laryngeus recurrens sinister;

8 — bronchus principalis sinister;

9 — esophagus;

10 — plexus esophageus nn. vagorum;

12 — v. azygos;

13 — rr. esophagei aortae;

14 — bronchus principalis dexter;

15 — a. bronchialis;

16 — truncus sympathicus;

17 — n. vagus dexter;

18 — truncus brachiocephalics;

19 — a. subcla­ via dextra;

20 — a. carotis communis dextra.

сердца. В заднем средостении пищевод окружен в клетчатке расположены нервное сплетение, околопищеводной клетчаткой и фасцией, обра­ образованное ветвями блуждающих нервов, зующей околопищеводное пространство. Вдоль симпатических стволов и соответствующими стенок пищевода проходят и разветвляются спинномозговыми нервами, а также лимфатиче­ в нем артерии, которые отходят на этом уровне ские узлы (рис. 91).

от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.