WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 3 ] --

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся по в е р х но ­ с т но е и г л у б о к о е к л е т ч а т о ч н ые п р о с т р а н с т в а по до шв ы: первое — 53.

между коротким и длинным сгибателями Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и пальцев, второе — между длинным сгибателем нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев.

и мышцей, приводящей большой палец. Сре­ 1 — rete calcaneum;

2 — г. calcaneus a. peroneae;

3 — rr. cu динное ложе подошвы сообщается с подфас- tanei a. plantaris lateralis;

4 — sulcus plantaris lateralis;

5 — aponeurosis plantaris;

6 — vasa metatarsalia и nn. digitales циальным пространством тыла стопы посред­ plantares communes;

7 — vasa digitalia propria и п. digitalis ством анастомоза между тыльной и латеральной plantaris proprius;

8 — fasciculi transversi aponeurosis planta­ подошвенной артериями, через щель между ко­ ris;

9 — r. superficialis a. plantaris medialis;

10 — fasciculi сой и поперечной головками мышцы, приводя­ longitudinales aponeurosis plantaris;

11 — r. cutaneus a. plan­ щей большой палец, и межкостными мышцами taris medialis;

12 — sulcus plantaris medialis;

13 — r. calcaneus a. tibialis posterioris.

первого межплюсневого промежутка;

с клет чаткой межпальцевых промежутков и тыльной ных пальцевых сосудов, идущих через комис поверхностью пальцев — по ходу червеобраз­ суральные отверстия;

с медиальным ложем по­ ных мышц;

с подкожной клетчаткой подошвы — дошвы — по ходу сухожилия длинного сгиба­ по ходу подошвенных плюсневых и подошвен- теля большого пальца, прободающего внутрен­ нюю межмышечную перегородку;

с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибате­ ля мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перего­ родку;

с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгиба­ теля большого пальца, а также сосудисто нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

Ме д и а л ь н о е фа с ц и а л ь н о е л о же по д о шв ы содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгиба­ тель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m.

flexoris hallucis longi (рис. 54). Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляю­ щего собой промежуток между пяточной кос­ тью (латерально) и мышцей, отводящей боль­ шой палец (медиально). Длина его 3—4 см.

Фиброзной перегородкой канал делится на пе­ редний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей паль­ цев, в заднем отделе — квадратная мышца по­ дошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Меди­ альный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перего­ родке подошвы.

Ла т е р а л ь н о е фа с ц и а л ь н о е ло­ же по д о шв ы отделено от срединного фас­ циальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая ми­ зинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, при­ крывает мышцу, противопоставляющую его, т.

opponens digiti minimi.

Со с у д и с т о - н е р в н ые пучки. Зад­ ня я б о л ып е б е р ц о в а я а р т е р и я де­ лится на медиальную и латеральную подошвен­ 54.

ные в борозде на внутренней стороне пяточной Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения.

кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который 1, 10 — m. flexor digitorum brevis;

2 — septum intermusculare делится на подошвенные ветви дистальнее или plantare laterale (наружное фасциальное ложе вскрыто);

3 — m. abductor digiti minimi;

4 — vasa plantaria lateralia и проксимальнее бифуркации артерии.

n. plantaris lateralis;

5 — срединное фасциальное ложе;

6 — Ме д и а л ь н ые п о д о шв е н н ые со­ m. flexor digiti minimi brevis;

7 — mm. interossei;

8 — arcus суды и нерв, a. et v. и п. plantares media­ plantaris;

aa. metatarseae plantares;

9 — tendines m. flexoris tes, проходят в стыке фасций срединного и ме­ digitorum longi и m. quadratus plantae;

11 — tendo m. flexoris hallucis longi;

12 — m. adductor hallucis (caput obliquum);

диального фасциальных лож (медиальный фас 13 — внутреннее фасциальное ложе;

14 — m. flexor hallucis циальный узел подошвы) и отдают ветви к brevis;

15 — r. superficialis a. plantaris medialis и п. digitalis мышцам обоих лож, а также поверхностные и plantaris communis;

16 — m. abductor hallucis;

17 — tendo глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии m. peronei longi;

18 — vasa plantaria medialia и п. plantaris разветвляется на внутренней стороне I пальца и medialis;

19 — septum intermusculare plantare mediale;

20 — a. calcanea и rete calcaneum.

внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отда ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует нее головок проксимальных фаланг и на 2— с первой подошвенной плюсневой артерией, а.

3 мм дистальнее головок средних фаланг.

metatarsea plantaris I (из латеральной подош­ Ко жа на тыльной поверхности пальцев венной), затем переходит в общие пальцевые тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.

артерии, аа. digitales plantares communes, идет Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

складки располагаются над межфаланговыми Ла т е р а л ь н а я п о д о шв е н н а я ар­ суставами. В подкожной клетчатке проходят т е рия, a. plantaris lateralis, более крупная, ближе к середине боковой поверхности тыль­ чем медиальная, идет дугообразно между сухо­ ные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое жилиями короткого сгибателя пальцев и m. qua­ у основания ногтей находятся выраженные ана­ dratic plantae в расщеплении глубокой фасции стомозы между тыльными пальцевыми арте­ подошвы вместе с одноименными венами и нер­ риями.

вами. В области плюсны этот пучок располо­ Фа с ц и я на тыле пальцев истончена, плот­ жен в латеральном фасциальном узле подошвы, но сращена с сухожилиями.

образованном стыком прилежащих фасций. На Сухожилие короткого разгибателя большого уровне основания плюсневых костей латераль­ пальца прикрыто сухожилием длинного разги­ ная подошвенная артерия переходит в подош­ бателя, прикрепляющимся к основанию дис венную дугу, arcus plantae, расположенную в тальной фаланги. Сухожилия длинного разги­ толще межкостной подошвенной фасции (см.

бателя II—V пальцев прикрепляются своими бо­ рис. 54). В первом межкостном промежутке ковыми частями к основаниям дистальных фа­ она анастомозирует с глубокой подошвенной ланг, средними частями — к основаниям сред­ ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении них фаланг. На уровне проксимальных фаланг латеральной подошвенной артерии одноимен­ сухожилия фиксируются циркулярными и кре­ ный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересе­ стообразными связками, вплетающимися здесь кает артериальную подошвенную дугу, находясь в собственную фасцию. Сухожилия короткого поверх ее. От артериальной дуги отходят по­ разгибателя II—V пальцев без ясных границ дошвенные плюсневые артерии, аа. metatarseae переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

plantares;

отдав мышечные ветви, дистально Ко жа подошвенной поверхности пальцев продолжаются в общие пальцевые артерии, аа.

утолщена, подкожная клетчатка хорошо разви­ digitales plantares communes. Последние делятся та, образует подушечки, пронизана соедини­ на собственные пальцевые артерии, аа. digitales тельными волокнами, разделяющими ее на plantares propriae (собственная пальцевая арте­ ячейки. Клетчатки меньше в области подошвен­ рия к наружному краю мизинца отходит непо­ но-пальцевой складки;

в этом слое на боковых средственно от a. plantaris lateralis). Медиаль­ сторонах пальцев проходят собственные подош­ ный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, венные пальцевые сосуды, анастомозирующие иннервирует мышцы I пальца, короткий сгиба­ между собой, и нервы.

тель пальцев, две медиальные червеобразные Сухожилия проходят в костно-фиброзных ка­ мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к налах, образованных связками и фалангами.

коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Синовиальные влагалища этих сухожилий начи­ наются на уровне плюснефаланговых суставов, Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris заканчиваются у основания дистальных фаланг, lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. ad­ где сухожилия прикрепляются одной общей ductor hallucis, m. quadratus plantae, две лате­ пластинкой.

ральные червеобразные и все межкостные мыш­ цы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

Суставы стопы, arriculationes pedis В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответству­ По д т а р а н н ый с ус т а в, articulatio sub ет ходу срединного и локтевого нервов на кисти. talaris, образуют таранная и пяточная кости.

По п е р е ч н ый с у с т а в пр е дпл юс ­ ны, articulatio tarsi transversa (сустав Шопара).

Пальцы стопы, digiti pedis В нем из практических соображений объеди­ Пальцы о т г р а н и ч е н ы от стопы межпаль­ нены два не сообщающихся друг с другом со­ цевыми кожными складками, которые соответ­ членения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубо ствуют серединам проксимальных фаланг. видное. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной На подошве граница пальцев проходит по ду­ лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латераль­ гообразной подошвенно-пальцевой складке (см.

ранее границы стопы), соответствующей дис- ной лодыжки.

тальной трети этих фаланг. Линии межфаланго- Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, вых суставов проецируются на 3—4 мм дисталь- пяточной и таранной костями соответствующи пересекают сухожилие m. peroneus longus, кото­ ми связками, укрепляющими таранно-ладьевид рое по выходе из своей борозды на кубовидной ный сустав. Капсула его укрепляется также су­ кости прикрепляется двумя пучками к основа­ хожилиями передней и задней болыпеберцовых ниям I и II плюсневых костей и к медиальной мышц. В промежутке между сухожилиями пе­ клиновидной кости, укрепляя также со стороны редней большеберцовой мышцы и разгибателей подошвы и капсулу сустава Лисфранка.

пальцев на суставной капсуле лежит тыльный Пре дплюс не - плюс не вые суставы, сосудисто-нервный пучок стопы. Снаружи кап­ articulationes tarsometatarseae, в топографиче­ сула сустава граничит с пяточно-кубовидным ской анатомии объединяются в сустав Лисфран­ суставом и пазухой предплюсны, sinus tarsi, ко­ ка. Он образуется сочленением трех клиновид­ торая представляет собой канал, ограниченный ных костей с I—III плюсневыми костями и со­ пяточной и таранной костями, в котором прохо­ членением кубовидной кости с IV—V плюсне­ дит lig talocalcaneum interosseum.

выми костями. Суставная щель проецируется по Капсула пяточно-кубовидного сустава укреп­ линии, проходящей кзади от tuberositas ossis me ляется мощной связкой, соединяющей пяточ­ tatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см ную кость с кубовидной и ладьевидной, — раз­ дистальнее бугристости ладьевидной кости, при­ двоенной связкой, lig. bifurcatum.

чем II плюсневая кость входит своим основа­ Эта связка является ключом сустава Шопара нием в промежуток между клиновидными кос­ и прикрывает часть его капсулы. Снаружи кап­ тями. Ключ сустава Лисфранка, lig. cuneome сула наряду со связками укреплена коротким tatarseum interosseum mediale, идет от медиаль­ разгибателем пальцев и сухожилием m. abductor ной клиновидной кости к основанию второй digiti minimi. Co стороны подошвы этот сустав плюсневой кости. Только после рассечения этой укреплен подошвенной пяточно-кубовидной, связки сустав широко открывается.

длинной подошвенной, lig. plantare longum, связ­ ками, а наряду с ними m. quadratus plantae. Плюс не фа ла нг овые суставы, articu­ Клиновидно - кубовидно - ладье­ lationes metatarsophalangeae, образованы головка­ видный сустав, articulationes cuneonavicu- ми плюсневых костей и основаниями прокси­ laris et cuneocuboideum, образован сочленением мальных фаланг пальцев. Суставная щель их клиновидных костей между собой и с выпуклой проецируется по линии, проходящей на тыле на поверхностью ладьевидной кости;

латеральная 2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальце клиновидная и ладьевидная кости снаружи со­ вой складки. Эти суставы, как и сустав Лис­ членяются с кубовидной. Кроме связок, соеди­ франка, с тыла прикрыты сухожилиями разги­ няющих кости, образующие эти суставы, капсу­ бателей пальцев, а со стороны подошвы — кост ла укрепляется снутри сухожилием передней но-фиброзными каналами сухожилий сгибате­ большеберцовой мышцы, дорсально — сухожи­ лей пальцев и caput transversum m. adductoris лиями длинных разгибателей и мышечными hallucis. Капсулы этих суставов укрепляются брюшками короткого разгибателя пальцев. С по­ боковыми, межголовчатыми и другими связка­ дошвенной стороны эти суставы укрепляются ми, а также сухожилиями мышц. Первый плю задней большеберцовой мышцей, прикрепляю­ снефаланговый сустав снутри укрепляется су­ щейся сухожильными пучками к ладьевидной, хожилием m. abductor hallucis. С фасетками на трем клиновидным, кубовидной костям и к ос­ нижней стороне головки I плюсневой кости нованиям трех плюсневых костей. Веерообразно сочленяются внутренняя и наружная сесамо идущие пучки задней большеберцовой мышцы видные кости.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ Граница головы проводится по краю и углу ли, передняя носовая ость соответствует уровню нижней челюсти к вершине сосцевидного отро­ сочленения черепа с позвоночником — articula стка, а далее — по верхней выйной линии до tio atlantooccipitalis, а подбородок — уровню protuberantia occipitalis externa (inion).

тела IV шейного позвонка. Различают мозговой При положении головы, когда нижняя точка и лицевой отделы головы, костную основу ко­ входа в орбиту и верхняя точка наружного слу­ торых образуют соответствующие отделы че­ хового прохода находится на одной горизонта репа.

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Свод и основание этого отдела отграничены н и я располагаются в подкожной клетчатке, друг от друга носолобным швом, надглазничным причем адвентиция кровеносных сосудов прочно краем, верхним краем скуловой дуги (что соот­ сращена с соединительнотканными перемычка­ ветствует crista infratemporalis клиновидной кос­ ми, разделяющими клетчатку на ячейки. Благо­ ти), основанием сосцевидного отростка, далее — даря этому сосуды, находящиеся в поверхност­ верхней выйной линией и protuberantia occipita­ ном слое сухожильного шлема, при поврежде­ lis externa. нии зияют. Даже небольшие раны кожи, под­ кожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кро­ Свод черепа, fornix cranii вотечение при оказании первой помощи оста­ навливают прижатием раненых сосудов к кос­ В своде черепа выделяют области: непарные — тям черепа, для чего необходимо знать проек­ лобную, теменную, затылочную и парные — ции сосудистых стволов, снабжающих кровью височные и области сосцевидных отростков.

мягкие ткани свода черепа.

В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о - На д г л а з н и ч н ые с о с у д ы и нервы, т е ме н н о - з а т ыл о ч н у ю, regio frontopa- a., v. et n. supraorbitals, выходят из глазницы и rietooccipitalis, ограниченную спереди по над­ перегибаются через надглазничный край на гра­ глазничному краю, margo supraorbital, сзади по нице его средней и внутренней третей. Нерв ле­ верхней выйной линии, linea nuchae superior, в жит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды боковых отделах по верхней височной линии, и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируют­ linea temporalis superior. ся на месте пересечения с надглазничным кра­ Ко жа большей части области покрыта во­ ем вертикальной линии, проведенной через вну­ лосами. Она малоподвижна благодаря прочному тренний угол глазной щели.

соединению многочисленными фиброзными тя­ Основной ствол п о в е р х н о с т н о й ви­ жами с подлежащим сухожильным шлемом сочной артерии, a. temporalis superficia (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica lis, вместе с у шн о - в и с о ч н ым не рвом, (aponeurosis epicranius), аналогом поверхност­ п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного ной фасции других областей. Подкожная клет­ нерва), п р о е ц и р у е т с я по вертикали кпе­ чатка представлена ячейками между указан­ реди от козелка (tragus). З а д н и е у шные ными соединительнотканными тяжами, плотно с о с у д ы и нерв, a., v. et n. auriculares poste заполненными жировой тканью (рис. 55). riores, идут параллельно и кзади от прикрепле­ ния ушной раковины.

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой З а т ыл о ч н а я а р т е р ия, a. occipitalis, клетчатки. Этим объясняется нередко встречаю­ на своде черепа п р о е ц и р у е т с я на сере­ щийся скальпированный характер ран свода дину расстояния между задним краем основа­ черепа. При этом триада тканей: кожа, подкож­ ния сосцевидного отростка и protuberantia occi­ ная клетчатка и сухожильный шлем — целиком pitalis externa. Вместе с затылочными сосудами отслаивается на большем или меньшем протя­ выходит б о л ь шо й з а т ыл о ч н ый нерв, жении от костей свода черепа. п. occipitalis major. Ма л ый з а т ыл о ч н ый Со с у д и с т о - н е р в н ые о б р а з о в а- нерв, п. occipitalis minor,—чувствительная ветвь из шейного сплетения — проецируется на мышцы, сухожильный шлем и подкожную клет­ 3,0—3,5 см кзади от верхнего конца прикреп­ чатку.

ления ушной раковины. Кнутри от надглазничного сосудисто-нервно­ Те ме н н ые э ми с с а р и и (места выхо­ го пучка находятся a., v. et n. supratrochleares, да vv. emissariae parietales) пр о е цир у ют ­ которые на 1,0—1,5 см выше верхнеглазнично­ ся по сторонам от сагиттального шва кпереди го края делятся на внутренние и наружные вет­ и кзади от биаурикулярной линии, проведенной ви. В подкожной клетчатке лобной области на от отверстия правого наружного слухового про­ 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглаз­ хода к левому. ничного края сзади и кверху проходят передние Надглазничные сосуды и нерв по выходе из ветви поверхностной височной артерии и ушно одноименного канала (или вырезки) располага­ височного нерва, а также височная ветвь лице­ ются под слоем подкожной клетчатки и мышц, вого нерва (к лобному брюшку затылочно непосредственно на надкостнице. Затем идущие лобной мышцы).

в восходящем направлении их ветви прободают В заднем отделе лобно-теменно-затылочной области соответственно их проекциям под сло­ ем подкожной клетчатки и затылочным брюш­ ком m. occipitofrontalis в восходящем направле­ нии идут затылочная артерия и большой заты­ лочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, не­ редко имеются дополнительные. Например, лоб­ ная вена — одиночная или двойная — распола­ гается выше надпереносья, glabella, по средин­ ной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатиче­ ских узлов: от лобной области — в поверхност­ ные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi;

из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei;

из теменной и заты­ лочной областей — в затылочные лимфатиче­ ские узлы, nodi lymphatici occipitales, располо­ женные под сухожильным шлемом или над ним.

По д а п о н е в р о т и ч е с к о е кле т ча Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведен­ т о ч но е п р о с т р а н с т в о под galea apo­ ном через лобно-теменно-затылочную область (схема neurotic a заполнено рыхлой клетчаткой и широ­ по С. Н. Делицину, с изменениями).

ко распространяется на своде черепа: кпереди — 1 — кожа;

2 — подкожная клетчатка;

3 — сухожильный до прикрепления лобного брюшка m. occipito­ шлем;

4 — диплоическая вена;

5 — подапоневротическая клетчатка;

6 — надкостница;

7 — поднадкостничная клет­ frontalis к надглазничному краю, кзади — до чатка;

8 — пахионовы грануляции;

9 — кровь, скопившаяся прикрепления затылочного брюшка этой мыш­ в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения цы к верхней выйной линии. По бокам листки средней менингеальной артерии (10);

11—твердая мозго­ сухожильного шлема переходят в поверхност­ вая оболочка;

12 — паутинная оболочка;

13 — спинномозго­ вая жидкость подпаутинного пространства;

14 — мягкая ную фасцию височной области. По линии при­ мозговая оболочка;

15 — кора полушарий большого мозга;

крепления височной мышцы глубокий листок 16 — серповидный отросток твердой мозговой оболочки;

сухожильного шлема прочно срастается с над­ 17 — верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой обо­ костницей, отграничивая подапоневротическое лочки;

18 — вены мозга;

19 — артерия и вена твердой мозго­ вой оболочки;

20—экстрадуральное пространство;

21— пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке внутренняя («стекловидная») пластинка теменной кости;

этого пространства проходят теменные эмис 22 — губчатое вещество;

23 — наружная пластинка той же сарные вены, связывающие верхний сагит­ кости;

24 — венозный выпускник;

25 — подкожные сосуды;

тальный синус твердой мозговой оболочки с 26 — соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом). подкожными венами свода черепа.

Подна дкос т ничные прос т ра нс т в а Височная область, regio temporalis располагаются между надкостницей и наружной Височная область о т г р а н и ч е н а от глаз­ пластинкой костей свода черепа и ограничены ницы скуловым отростком лобной и лобным от­ пределами каждой кости. В области швов, сое­ ростком скуловой костей, от боковой области диняющих кости черепа, надкостница прочно лица — скуловой дугой. Верхняя граница опре­ сращена с костью.

деляется контуром верхнего края височной Гематомы и воспалительные инфильтраты, мышцы.

широко распространяющиеся в подапоневроти Ко жа тоньше, чем в лобно-теменно-заты ческом пространстве (в границах прикрепления лочной области;

волосяной покров сохраняется сухожильного шлема), в поднадкостничной в заднем отделе области. Кожа менее прочно клетчатке остаются ограниченными пределами сращена с поверхностной фасцией, особенно в одной кости черепа.

передненижнем отделе.

Строение черепных костей имеет свои осо­ В клетчатке выше ушной раковины нередко бенности. Чешуя лобной и затылочной костей и встречается рудиментарная m. auricularis supe­ медиальные части теменных костей, состав­ rior. В клетчатке между пластинками поверх­ ляющие основу regio frontoparietooccipitalis, ностной фасции, являющейся продолжением состоят из прочной наружной lamina ex­ сухожильного шлема, проходят с т в о л ы по­ terna и менее эластичной, хрупкой внутренней в е р х н о с т н ых в и с о ч н ых с о с у д о в и («стекловидной») lamina interna (s. vitrea, BNA) ве т в и у шн о - в и с о ч н о г о нерва, п.

пластинок компактного костного вещества. Ме­ auriculotemporalis (из III ветви тройничного жду ними находится губчатое вещество — ди нерва), а также двигательные ветви лицевого плоэ, в котором располагаются многочисленные нерва, rr. frontalis et zygomaticus (рис. 56).

диплоические вены: vv. diploicae frontales, tem Поверхностные височные сосуды и ушно-ви porales anterior et posterior et occipitalis.

сочный нерв выходят из толщи околоушной В лобной области под наружной пластинкой слюнной железы и поднимаются прямо вверх находится выстланная слизистой оболочкой кпереди от козелка. На уровне надглазничного воздухоносная пазуха лобной кости, sinus fron­ края сосуды делятся на лобную и теменную вет talis.

56.

Топография височной и лицевой областей;

вид сбоку.

1 — г. parietalis a. temporalis superficialis;

2 — г. frontalis a. temporalis superficialis;

3 — п. supra­ orbitals;

4 — a. angularis;

5 — v. facialis;

6 — rr.

zygomatici n. facialis;

7 — a. facialis;

8 — rr. bucca les n. facialis;

9 — r. marginalis mandibulae;

10 — r. superior n. transversi colli (plexus cervicalis);

11 — n. auricularis magnus;

12 — m. masseter;

13 — gl.

parotis;

14 — ductus parotideus;

15 — a. transversa faciei;

16 — a. et v. temporales superficiales;

17 — n. auriculotemporalis;

18 — rr. temporofrontales n.

facialis.

ви. Лобная ветвь поверхностной височной арте­ ловой дуги. Между поверхностным и глубоким рии (из наружной сонной артерии) анастомо- листками височной фасции заключена меж зирует с надглазничной артерией (из внутрен­ а по не в р о т иче е к а я жирова я клет­ ней сонной артерии). Теменная ветвь поверх­ чатка.

ностной височной артерии анастомозирует с за­ Под височным апоневрозом находятся височ­ тылочной артерией (из наружной сонной арте­ ная мышца, сосуды, нервы и жировая клет­ рии). Кроме того, ветви левой и правой поверх­ чатка. На наружной стороне височной мышцы ностных височных артерий анастомозируют располагается слой рыхлой п о д а п о н е в р о между собой.

т и ч е с к о й к л е т ч а т к и, продолжающийся Чувствительная иннервация височной облас­ книзу от скуловой дуги в жевательно-челюст ти, кроме п. auriculotemporalis, обеспечивается ную щель. Под височным же апоневрозом, в ветвью от II ветви тройничного нерва п. zygoma- промежутке между передним краем височной ticotemporalis, который идет из полости глазни­ мышцы и наружной стенкой глазницы, нахо­ цы через одноименное отверстие в скуловой дится височный отросток жирового тела щеки.

кости к коже переднего отдела височной обла­ Ви с о ч н а я мышц а начинается от над­ сти.

костницы (planum temporale) и от глубокой по­ Над передней третью скуловой дуги в под­ верхности височного апоневроза. Волокна ее кожной клетчатке к лобному брюшку m. occipi- конвергируют книзу, кпереди и переходят в tofrontalis поднимается г. frontalis, а к круговой мощное сухожилие, которое прикрепляется не мышце глаза — г. zygomaticus — ветвь лицевого только к венечному отростку, но и к переднему нерва.

краю ветви нижней челюсти. Сухожилие височ­ Фа с ц и я височной области имеет вид апо­ ной мышцы настолько прочно, что при операции в невроза с веерообразно ориентированными пуч­ этой области приходится вместо рассечения ками соединительнотканных волокон. Прикре­ этого сухожилия перепиливать венечный отро­ пляясь к костям на границах области, фас­ сток.

ция замыкает снаружи височную ямку. На Пе р е д н и е и з а д н и е в и с о ч н ые 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаи­ с ос уды и нервы, a., v. et n. temporales pro­ вается на поверхностный и глубокий листки, fundi anteriores et posteriores, поднимаются из которые прикрепляются к верхнему краю ску­ подвисочной ямки непосредственно по надкост 57.

Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С. С. Брюсовой).

1 — gyrus postcentral;

2 — sulcus centralis;

3 — gyrus precentralis;

4 — a. cerebri anterior;

5 — a. cerebri media;

6 — r. frontalis a. meningeae mediae;

7 — r. parietalis a. meningeae mediae;

8 — sinus cavernosus;

9 — a. meningea media;

10 — a. carotis externa;

11 — a. carotis interna;

12 — a. carotis communis;

13 — a. vertebralis;

14 — a. basilaris;

15 — a. cerebri posterior.

нице. Глубокие височные артерии отходят в глу­ горизонталью, т. е. у верхнего края скуловой бокой области лица от верхнечелюстной арте­ дуги на 2,0—2,5 см кзади от лобного отростка рии, нервы — от п. mandibularis (III ветвь трой­ скуловой кости. Лобная ветвь a. meningea media ничного нерва). проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная Лимфа оттекает в узлы, расположенные в ветвь — на место перекреста этой горизонтали толще околоушной слюнной железы, — nodi с задней вертикалью.

lymphatici parotideae profundi.

На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло кли­ Область сосцевидного отростка, regio mastoidea новидной костей) разветвляется a. meningea media. Область сосцевидного отростка располагается Под твердой мозговой оболочкой находятся позади ушной раковины и прикрыта ею. Грани­ лобная, теменная и височная доли мозга, раз­ цы ее соответствуют очертаниям сосцевидного деленные центральной (роландовой) и боковой отростка, который хорошо прощупывается. Све­ (сильвиевой) бороздами. О проекции этих бо­ рху границу образует линия, являющаяся про­ розд и a. meningea media, повреждение которой должением кзади скулового отростка височной нередко служит причиной внутричерепных кро­ кости. Для проекции внутрикостных образова­ вотечений с образованием эпи- и субдуральных ний отростка его наружная поверхность двумя гематом, можно судить по специально состав­ линиями делится на 4 квадранта: вертикальная ленной схеме черепно-мозговой топографии. линия проводится по высоте отростка от вер­ шины к середине его основания;

горизонталь­ ная линия делит эту вертикаль пополам.

Схема черепно-мозговой топографии На передневерхний квадрант пр ое цир у ­ Эта схема предложена Кренлейном и позволяет е т с я пещера, antrum mastoideum, на передне проецировать на поверхность свода черепа ос­ нижний — костный канал лицевого нерва, сапа новные борозды и извилины больших полуша­ lis facialis, на задневерхний — задняя черепная рий головного мозга, а также ход ствола и вет­ ямка и на задненижний квадрант проецируется вей a. meningea media (рис. 57). Схема и соот­ сигмовидный венозный синус (рис. 58). В под­ ветственно проекции образований изменяются кожной клетчатке нередко находятся пучки зад­ при различных формах головы.

ней ушной мышцы, а под ними — задние ушные Вначале проводится с р е д и н н а я с а г ит ­ артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, т а л ь н а я л и н и я г оловы, соединяющая задняя ветвь большого ушного нерва, п. auricu надпереносье, glabella, с protuberantia occipita­ laris magnus (чувствительная ветвь от шейного lis externa. Затем наносится о с н о в н а я — сплетения), а также задняя ушная ветвь лице­ н и жн я я — г о р и з о н т а л ь н а я линия, вого нерва, г. auricularis posterior n. facialis.

идущая через нижнеглазничный край и верхний Под апоневрозом, образованным сухожилием край наружного слухового прохода. Параллель­ но нижней проводится в е р х н я я г ори­ з о н т а л ь н а я л и н и я — через надглазнич­ ный край.

К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра, три вертикальные линии:

п е р е д н я я — к середине скуловой дуги, с р е д н я я — к середине суставного отростка нижней части и з а д н я я — к задней границе основания сосцевидного отростка.

Проекция центральной (роландовой) борозды соответствует линии, проведенной от точки пе­ ресечения задней вертикалью срединной сагит­ тальной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектри­ су угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней Трепанационный треугольник (Шипо) на поверхно­ горизонталью, проецируется боковая (сильвие сти сосцевидного отростка височной кости (по ва) борозда, sulcus lateralis. Проекция ее зани­ П. А. Куприянову).

мает отрезок биссектрисы между передней и 1—linea temporalis;

2 — cellulae mastoideae (проекция);

задней вертикальными линиями.

3 — spina suprameatica;

4 — проекция лицевого нерва;

5 — Ствол a. meningea media проецируется на точ­ crista mastoidea;

6 — foramen mastoideum;

7 — проекция ку пересечения передней вертикали с нижней sinus sigmoideus.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или по­ ной стенке* кроме aditus ad antrum, имеются верх него расположены сосцевидные лимфати­ два возвышения, содержащие prominentia cana ческие узлы, nodi lymphatici mastoideae, которые lis semicircularis lateralis, латеральный полу­ собирают лимфу от теменно-затылочной обла­ кружный канал, и prominentia canalis facialis — сти, с задней поверхности ушной раковины, от канал лицевого нерва (рис. 59). К задней стен­ наружного слухового прохода и барабанной пе­ ке пещеры, особенно у брахицефалов, при сла­ репонки. бом развитии сосцевидного отростка близко Под мышцами, начинающимися от сосцевид­ подходит сигмовидный венозный синус. Обычно ного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее же этот синус отделен от пещеры довольно тол­ брюшко т. digastricus и т. splenius), параллель­ стой костной пластинкой.

но и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, проходит затылочная артерия, a. occipitalis.

шириной 7 мм находится на глубине 1,5—2,0 см Надкостница прочно сращена с наружной по­ костного вещества сосцевидного отростка. Вели­ верхностью сосцевидного отростка, за исключе­ чина пещеры варьирует в зависимости от пнев­ нием гладкой треугольной площадки, соответ­ матического, склеротического или диплоэтиче ствующей т р е п а н а ц и о н н о му треу­ ского строения сосцевидного отростка.

гольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается (см. рис. 58). Гра ница ми тре­ Оболочки головного мозга, meninges у г о л ь н и к а Шипо являются спереди зад­ ний край наружного слухового прохода и spina Твердая мозговая оболочка, dura mater encepha suprameatica, сзади — crista mastoidea, а свер­ li, рыхло связана с костями свода и плотно ху — горизонтальная линия, проведенная кзади сращена с внутренним основанием черепа.

от скулового отростка височной кости. В пре­ Она легко расщепляется на два (рыхло делах треугольника Шипо находится резони­ соединенных) листка, причем поверхностный рующая полость — сосцевидная пещера, сооб­ листок нередко используется для пластического щающаяся посредством aditus ad antrum с бара­ замещения дефекта твердой мозговой оболочки.

банной полостью. Верхняя стенка отделяет пе­ Эпидуральное пространство, находящееся ме­ щеру от средней черепной ямки;

на ее медиаль жду dura mater и черепными костями, выявля­ ется при скоплении здесь гематом, субдураль ное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea.

В этих пространствах скапливаются эпи- и субдуральные гематомы при повреждении кос­ тей черепа и сосудов твердой мозговой обо­ лочки.

Паутинная и мягкая оболочки мозга. Паутин­ ная оболочка, arachnoidea encephali, проходит поверх борозд мозга и отделена от твердой моз­ говой оболочки щелевидным субдуральным про­ странством, а от мягкой — субарахноидальным пространством (рис. 60).

Мягкая мозговая оболочка, pia mater encepha­ li, богата сосудами. Она вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды;

проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосу­ дистые сплетения.

Субдуральное пространство головного мозга сообщается с аналогичным пространством спин­ ного мозга, а также с подоболочечными щелями черепных нервов.

59.

Субарахноидальное пространство сообщается Канал лицевого нерва, лицевой нерв и барабанная с одноименным пространством спинного мозга и струна;

вид справа и снаружи. Кость сосцевидного отростка удалена до канала лицевого нерва. заполнено, так же как и желудочки мозга, спин­ 1 — antrum mastoideum;

2 — cavum tympani;

3 — a. et v. tem­ номозговой жидкостью.

poralis superficiales;

4 — n. auriculotemporalis;

5 — membrana Субарахноидальное пространство особенно tympani;

6 — chorda tympani;

7 — gl. parotis;

8 — n. facialis;

хорошо выражено на базальной поверхности 9 — n. auricularis posterior;

10 — a. auricularis posterior;

11 — мозга, где соответственно глубокой щели меж­ m. digastricus (venter posterior);

12 — m. longissimus capitis;

13 — m. splenius;

14 — m. sternocleidomastoideus;

15 — a. et ду мозжечком и продолговатым мозгом образу­ v. occipitales;

16 — v. emissaria mastoidea.

ется мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris. Она сообщается с полостью дохраняющими вещество мозга от травм. Верх­ IV желудочка, далее через мозговой (сильвиев) ний край falx cerebri проецируется на сагит­ водопровод — с III желудочком, имеющим сооб­ тальную линию, проводимую от glabella до рго щение с боковыми желудочками мозга. На уров­ tuberantia occipitalis externa. Нижний край falx не верхнего края атлантозатылочной мембраны cerebri достигает мозолистого тела, а его задний эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь отдел соединяется с палаткой мозжечка. Ten­ производится ее пункция с диагностическими torium cerebelli сзади прикрепляется вдоль по­ или лечебными целями — субокципитальная перечной борозды, по сторонам — к верхним пункция. Цистерна сообщается с подпаутинным краям каменистых частей височных костей и пространством спинного мозга.

спереди — на переднем наклоненном отростке, Кпереди от перекреста зрительных нервов processus clinoideus, клиновидной кости. От ниж­ располагается цистерна перекреста, cisterna chi- ней поверхности палатки мозжечка по средин­ asmatis. Воспалительный процесс, развивающий­ ной сагиттальной линии отходит небольшой ся здесь (оптохиазмальный арахноидит), сопро­ серп мозжечка. В местах прикрепления твердой вождается потерей зрения. мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи — синусы (рис. 61). Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен Синусы твердой мозговой оболочки клапанов не имеют.

Тв е р д а я мо з г о в а я о б о л о ч к а отда­ Верхний с а г ит т а ль ный синус твер­ ет внутрь черепа три отростка. Один из них — дой моз г овой оболочки, sinus sagittalis серп большого мозга (falx cerebri) ограничи­ superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, вает медиально камеры, в которых расположены прикрепляющемся к одноименной борозде свода полушария большого мозга;

второй — серп моз­ черепа, и простирается от crista galli до protube жечка (falx cerebelli) разделяет полушария rantia occipitalis interna. Нижний сагит­ мозжечка и третий — намет мозжечка (tento­ тальный синус, sinus sagittalis inferior, нахо­ rium cerebelli) отделяет большой мозг от моз­ дится в нижнем крае falx cerebri и переходит в жечка. Отростки твердой мозговой оболочки прямой синус, который располагается на являются своеобразными амортизаторами, пре­ стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой 60.

Головной мозг, артерии и вены го­ ловного мозга;

вид справа и снару­ жи. Головной мозг покрыт паутин­ ной оболочкой, которая вскрыта в области cisterna cerebellomedullaris и fossa lateralis cerebri.

1 — vv. cerebri superiores;

2 — sul. latera­ lis (r. posterior);

3 — sul. postcentral;

4 — sul. centralis;

5 — sul. precentralis;

6 — sul., frontalis superior;

7 — sul. fron­ talis inferior;

8 — sul. lateralis (r. ascen dens);

9 — polus frontalis;

10 — sul. late­ ralis (r. anterior);

11 — a. et v. cerebri media (поверхностные ветви);

12 — fos­ sa lateralis cerebri (cisterna fossae late­ ralis cerebri вскрыта);

13 — sul. tempora­ lis superior;

14 — polus temporalis;

15 — sul. temporalis inferior;

16 — a. basilaris;

17 — a. cerebelli inferior posterior;

18 — tonsilla cerebelli;

19 — a. vertebralis;

20 — medulla oblongata;

21 — arachnoidea en cephali;

22 — cisterna cerebellomedullaris (вскрыта);

23 — fissura horizontalis ce­ rebelli;

24 — fissura transversa cerebri;

25 — vv. cerebri inferiores;

26 — polus occipitalis;

27 — sul. intraparietalis.

синус впадает большая вена мозга, v. cerebri и с глубоким крыловидным венозным спле­ magna, собирающая кровь из вещества большого тением лица plexus pterygoideus. Последнее мозга. От заднего края большого затылочного связано также с пещеристым синусом через отверстия к слиянию синусов — confluens sinuum эмиссарии.

тянется в основании falx cerebelli затылочный Через пещеристый синус проходят внутрен­ синус, sinus occipitalis. няя сонная артерия, a. carotis interna, и отводя­ Из мелких синусов передней черепной ямки и щий нерв, п. abducens (VI пара);

через его на­ глазничных вен кровь оттекает в парный п е- ружную стенку — глазодвигательный нерв, п.

ще р и с т ый с инус sinus cavernosus, рас­ oculomotorius (III пара), блоковый нерв, п. tro положенный по бокам от турецкого седла. Пе­ chlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного щеристые синусы соединяются межпещеристы­ нерва — глазной нерв, п. ophthalmicus.

ми анастомозами — sinus intercavernosus ante­ К заднему отделу пещеристого синуса при­ rior и posterior.

лежит узел тройничного нерва — gangl. trige Пещеристый синус имеет большое значение в minale (Gasseri). К переднему отделу пещерис­ распространении воспалительных процессов. того синуса подходит иногда жировая клетчат­ В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, ка, выполняющая крылонебную ямку и являю­ анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, щаяся продолжением жирового комка щеки.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответ­ ствует одноименной борозде на внутренней по­ верхности основания сосцевидного отростка ви­ сочной и затылочной костей. Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis inter­ nae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare.

Ар т е р и и т в е р д о й мо з г о в о й обо­ лочки. Основной артерией, снабжающей кро­ вью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. meningea media, — ветвь a. maxillaris, проходящая в по­ лость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой моз­ говой оболочки. Передняя менингеальная арте­ рия, a. meningea anterior, происходит из перед­ ней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сон­ ная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea me­ dia.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. menin 61.

gei, отходят от ветвей тройничного нерва: от Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р. Д. Си­ глазного нерва — г. tentorii, которая разветвля­ нельникову).

ется в намете мозжечка;

от верхнечелюстного 1 — confluens sinuum;

2 — sinus rectus;

3 — incisura tentorii;

нерва — г. meningeus (medius), идущая вместе с 4 — v. cerebri magna;

5 — vv. cerebri superiores;

6 — sinus лобной ветвью a. meningea media;

от нижнече­ petrosus superior sinister;

7 — sinus petrosus inferior;

8 — falx cerebri;

9 — sinus sagittalis superior;

10 — sinus sagittalis infe­ люстного нерва — г. meningeus (spinosus), кото­ rior;

11 — infundibulum;

12 — a. carotis interna;

13 — n. opti­ рая, отделившись под овальным отверстием, cus;

14 — crista galli;

15 — sinus intercavernosus anterior;

направляется в полость черепа вместе с a. me­ 16 — sinus sphenoparietalis;

17 — foramen diaphragmaticum;

ningea media через foramen spinosum. Кроме того, 18 — vv. cerebri mediae;

19 — sinus intercavernosus posterior;

20 — dorsum sellae;

21 — sinus cavernosus;

22 — sinus petrosus к твердой мозговой оболочке в области задней superior dexter;

23 — bulbus v. jugularis internae superior;

черепной ямки идут оболочечные ветви от блуж­ 24 — sinus sigmoideus;

25 — tentorium cerebelli;

26 — vv. ce­ дающего и подъязычного нервов.

rebri inferiores;

27 — sinus transversus.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ В лицевом отделе головы выделяют переднюю и palpebralis posterior, видны отверстия своеобраз­ боковую области лица. К передней относятся ных сальных (мейбомиевых) желез, заложен­ области глазницы, regio orbitalis, носа, regio na- ных в толще хрящей век, служащих их мягким salis, и рта, regio oralis, с примыкающей к ней остовом. Свободные края век у латерального и подбородочной областью, regio submentalis. медиального углов глазной щели образуют углы, В боковую область лица входят следующие фиксированные к костям глазницы связками области: щечная, regio buccalis;

околоушно- (lig. palpebrale laterale и lig. palpebrale mediale).

жевательная, regio parotideomasseterica;

глубо­ кая латеральная область лица, regio facialis Имеют ресницы только латеральные две lateralis profunda.

трети свободных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слезное озеро, lacus lacrimalis, ограниченное снаружи Область глазницы, regio orbitalis слезной складкой конъюнктивы, plica lacrima­ Ст е нк и о р б и т ы образуют четырехсто­ lis. На дне слезного озера расположено слезное роннюю пирамиду, обращенную вершиной к ту­ мясцо, caruncula lacrimalis (рис. 63). Слезные рецкому седлу, а основанием — кпереди. Стенки канальцы, cannaliculi lacrimales, начинающиеся образованы различными по толщине костными в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, пластинками и отделяют глазницу: верхняя — расположенных на слезных сосочках, papillae от передней черепной ямки, нижняя — от при­ lacrimales, и погруженных в жидкость слезного даточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя — от полости носа и наружная — от височной ямки.

Вход в г л а з ницу, aditus orbitae, огра­ ничен костными краями и закрыт г л а з нич ­ ной ме мб р а но й, septum orbitale, которая р а з д е л я е т о б л а с т ь век и с обс т ­ в е нно г л а з ницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала 4,0—5,5 см.

Полость глазницы сообщается через зритель­ ный канал, canalis opticus, и верхнюю глазнич­ ную щель, fussura orbitalis superior, с полостью черепа;

через медиальную часть нижней глаз­ ничной щели — с крылонебной ямкой и через латеральную часть этой же щели — с подвисоч­ ной ямкой. Подглазничные борозда и канал идут кпереди от круглого отверстия.

На наружной стенке орбиты видны отверстия:

скулолицевое, foramen zygomaticofacial, и скуло височное, foramen zygomaticotemporal, откры­ вающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от п. maxillaris (II ветвь тройничного нер­ ва) (рис. 62). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые от­ верстия, foramina ethmoidalia anterior et posteri­ or, через которые проходят одноименные сосу­ дисто-нервные пучки.

Веки изогнуты по форме переднего сегмента глазного яблока, кожа их тонкая, подвижная.

Она прочно фиксирована по свободному краю Выход ветвей тройничного нерва из костных отвер­ век, где имеется щель, rima palpebrarum, разде­ стий черепа (по Sisher и Tandler, с изменениями).

ляющая их передний и задний края. Пе ре д­ 1 — п. supraorbital;

2 — г. zygomaticofacialis;

3 — п. infraor bitalis;

4 — п. mentalis;

5 — m. depressor labii inferioris;

6 — ний кра й век, limbus palpebralis anterior, m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris;

7 — m. buccina­ имеет ресницы, в основании которых располо­ tor;

8 — corpus adiposum buccae;

9 — m. masseter;

10 — жены сальные железы. Гнойное воспаление m. zygomaticus major;

11—m. orbicularis oculi;

12 — rr.

этих желез известно как ячмень — cholasion.

n. auriculotemporalis;

13 — venter frontalis m. occipitofron talis.

Ближе к з а д н е му к р а ю век, lumbus crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким озера, вначале удаляются друг от друга, а затем образом, слезный мешок ниже его свода распо­ идут горизонтально и впадают в слезный мешок, ложен между порциями круговой мышцы глаза saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким и прикрыт спереди медиальной связкой век.

каналом. Содержимое слезного мешка отводит­ Такое расположение способствует постоянному ся носослезным каналом в нижний носовой ход.

оттоку слезной жидкости.

Носослезный канал, ductus nasolacrimal, прое­ По мышцей лежит слой, состоящий из хряща цируется вдоль носощечной складки от ме­ века и прикрепляющейся к нему глазничной диального угла глаза до основания крыла носа.

мембраны, которая другими краями фиксирует­ В рыхлой подкожной клетчатке век легко ся к над- и подглазничному краям. У латераль­ скапливается отечная жидкость. Здесь находят­ ного и медиального углов глаза эта мембрана ся анастомозы сосудов глазного яблока, прони­ утолщается и образует латеральную и медиаль­ кающих через глазничную мембрану, с сосудами ную связки век, ligg. palpebrale laterale et me лица и височной области.

diale. Задняя поверхность хряща и глазничной Мышечный слой век образован круговой мембраны выстлана слизистой оболочкой — мышцей глаза, в которой различают часть, вы­ конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, перехо­ ходящую за пределы век, — pars orbitalis и дящей на склеру глазного яблока — conjunctiva порцию, находящуюся в границах век, — pars bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного склеру образуют верхний и нижний своды конъ­ брюшка m. epicranius вверху и на т. levator labii юнктивы — fornix conjunctivae superior et infe­ superioris внизу. Мышечный слой век прикреп­ rior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув ляется на латеральной и медиальной связках веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъ­ век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой юнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наруж­ мышцы глаза идет позади слезного мешка к ной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной желе­ зы — ductuli excretorii gl. lacrimalis.

Сл е з н а я же л е з а, glandula lacrimalis, состоит из двух частей: большей, орбиталь­ ной, — pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и мень­ шей, pars palpebralis, находящейся у латераль­ ной части верхнего свода конъюнктивы и отгра­ ниченной от орбитальной порции железы ча­ стью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.

По л о с т ь г л а з н и ц ы разделена фас­ цией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi (тенонова капсула), на б у л ь б а р н ый и р е т р о б у л ь б а р н ый от де лы. Наруж­ ная поверхность фасции глазного яблока соеди­ няется тяжами с костными краями глазницы.

В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образова­ нии их фасциальных футляров.

Внутренняя поверхность vagina bulbi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры 63.

глазного яблока щелью, заполненной тканевой Слезный мешок, носослезные проток и канал (пра­ жидкостью. Благодаря такому строению глаз­ вые);

вид спереди. Передняя часть латеральной стен­ ное яблоко свободно совершает свои движения.

ки полости носа удалена до носослезного канала.

В р е т р о б у л ь б а р н о м о т д е л е глаз­ Слезные мешок, канальцы и носослезный проток ницы книзу от верхней стенки, покрытой пе вскрыты спереди.

риорбитой, располагается окутанное фасцией 1 — corpus adiposum orbitae;

2 — sinus frontalis;

3 — canali ретробульбарное жировое тело глазницы, cor­ culi lacrimales superior et inferior;

4 — fornix sacci lacrimalis;

pus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся 5 — sinus ethmoidalis (cellula anterior);

6 — saccus lacrimalis;

7 — meatus nasi superior;

8 — concha nasalis media;

9 — надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbita ductus nasolacrimal;

10 — canalis nasolacrimal;

11 — meatus lis и a. frontalis;

надглазничный, п. supraorbi­ nasi medius;

12 — concha nasalis inferior;

13 — meatus nasi t al, и надблоковый, п. supratrochlearis, нервы inferior;

14 — sinus maxillaris;

15 — m. orbicularis oculi (pars lacrimalis);

16 — papilla lacrimalis;

17 — caruncula lacrimalis;

(рис. 64).

18 — punctum lacrimale;

19 — ampula canaliculi lacrimalis.

На передневерхней части медиальной стенки глазницы располагается блок, trochlea, через ко­ В параневральной жировой клетчатке на торый перекидывается круглое сухожилие верх­ верхней поверхности зрительного нерва нахо­ ней косой мышцы, идущее затем к склере глаз­ дятся nn. ciliares longi от п. nasociliaris, обес­ ного яблока. печивающие чувствительную иннервацию глаз­ На нижней стенке глазницы подглазничные ного яблока. К наружной стороне зрительного сосуды и нерв, a., v. et n. infraorbitales, входят в нерва прилежит ресничный узел, ganglion cili одноименный канал.

На переднемедиальном участке нижней стен­ ки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глаз­ ницы к ее верхнему краю идут посередине ор­ биты ветви лобного нерва — п. supraorbital с од­ ноименной артерией и п. supratrochlearis. Кна­ ружи от указанного сосудисто-нервного пуч­ ка идут к слезной железе a., v. et n. lacrimales, а кнутри от него, примыкая к медиальной стен­ ке глазницы, — nn. ethmoidales anterior et poste­ rior — ветви носоресничного нерва, проникаю­ щие через одноименные отверстия в cellulae ethmoidales posteriores (n. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (п. ethmoidalis anterior), а далее — в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лоб­ ного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, п. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посереди­ не ее протяжения.

Латеральнее верхней косой мышцы располо­ жена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthalmica, диаметром до 2 мм.

Кнутри от нее идет носоресничный нерв, п. па sociliaris, а кнаружи от него — верхняя ветвь глазодвигательного нерва, п. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимаю­ щую верхнее веко.

Нижняя ветвь п. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы.

N. abducens (VI пара) направляется к латераль­ ной прямой мышце глазного яблока.

Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.

З р и т е л ь н ый нерв, п. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболоч­ 64.

ками. В жировой клетчатке, окружающей зри­ Глазница.

тельный нерв с его оболочками, проходят глаз­ а — удалена верхняя стенка полости глазницы;

б — вскрыт ная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц канал п. optici;

1 — п. supratrochlearis;

2 — a. et n. supraorbi­ глазного яблока. Глазная артерия идет спираль­ tal s (г. medialis);

3 — a. et n. supraorbitals (r. lateralis);

но вокруг наружной и верхней сторон нерва, 4 — m. levator palpebrae superioris;

5 — gl. lacrimalis;

6 — отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а a., v. et n. lacrimales;

7 — m. rectus superior;

8 — v. ophthal­ mica superior;

9— v. cerebri media;

10 — n. opticus;

11 — также ресничные артерии, аа. ciliares, вступаю­ n. trochlearis;

12 — n. supraorbitalis;

13 — n. nasociliaris;

щие в глазное яблоко вокруг места вхождения 14, 22 — a. ophthalmica;

15 — m. obliquus superior;

16 — в него зрительного нерва. От глазной артерии n. ethmoidalis anterior;

17 — n. infratrochlearis;

18 — m.

отходят также слезная, надглазничная и другие rectus lateralis;

19 — n. abducens;

20 — n. ethmoidalis poste­ rior;

21 — a. et n. ciliares posteriores breves.

артерии.

мя отверстиями, choanae, сообщается с носо­ are, к которому подходят ветвь от носорес глоткой. Перегородка носа обычно отклонена ничного нерва, radix nasociliaris (чувствитель­ вправо или влево и служит медиальной стенкой ный);

от глазодвигательного нерва, radix oco каждой половины. Верхняя стенка полости носа lomotorius (парасимпатический), и ветвь от сим­ образована спереди назад носовыми костями, патического сплетения глазной артерии, radix лобными отростками верхнечелюстных костей, sympathicus.

лобными костями, lamina cribrosa ossis ethmoi­ От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, dalis и телом клиновидной кости с concha которые входят в глазное яблоко и иннервируют sphenoidalis. Последняя ограничивает отверс­ гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dila­ тие — apertura sinus sphenoidalis, сообщающее tator pupillae, осуществляющие адаптацию и ак­ полость носа с пазухой клиновидной кости.

комодацию глаза. Строение глазного яблока Нижняя стенка полости носа образована сза­ изучается в специальных руководствах.

ди горизонтальными пластинками небных кос­ тей, образующими по срединной линии spina Область носа, regio nasalis nasalis posterior, а спереди — небными отрост­ Ве р х н я я г р а н и ц а соответствует гори­ ками верхней челюсти, сходящимися в области зонтальной линии, соединяющей медиальные небного шва и образующими spina nasalis ante­ концы бровей, нижняя — линии, проведенной rior. Нижняя стенка, или дно носовой полости, через прикрепление носовой перегородки, а боко­ спереди уже, затем расширяется, а сзади, к вые границы определяются носощечными и носо- хоанам, вновь сужается. Дно носовой полости губными складками. Область носа делится на на­ является «крышей» полости рта. Латеральная ружный нос и полость носа. стенка носовой полости устроена сложно. В ее образовании участвуют слезная косточка, os lac На р у жн ый нос, nasus externus, вверху rimale, и lamina arbitalis решетчатой кости, от­ образован носовыми косточками, определяющи­ деляющие полость носа от глазницы;

носовая ми форму этой его части. Боковые отделы об­ поверхность лобного отростка верхней челюсти разованы лобными отростками верхней челюсти и хрящами: cartilago nasi lateralis, cartilago ala- и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus ris major и др., причем латеральные хрящи вы­ maxillaris, которая сообщается с полостью носа полняют верхний угол грушевидного отверстия отверстием, прикрытым верхнечелюстным от­ и соединяются с носовой перегородкой, распо­ ростком нижней носовой раковины.

ложенной в сагиттальной плоскости. Разруше­ Кпереди от костного края грушевидного от­ ние хрящевой носовой перегородки приводит верстия полость носа ограничена хрящевой бо­ к деформации носа (седловидный нос). Кожа ковой стенкой наружного носа. Заднюю часть кончика носа и на крыльях толстая, богата боковой стенки полости носа составляет меди­ сальными железами и прочно сращена с хряща­ альная пластинка крыловидного отростка кли­ ми наружного носа. У носовых отверстий она новидной кости. Полость носа через клиновид­ переходит на внутреннюю поверхность хрящей, но-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, образующих преддверие полости носа (хрящи сообщается с крылонебной ямкой.

крыльев и перегородки). Здесь кожа покрыта толстыми короткими волосками (vibrissae). На боковой стенке носа укреплены три кост­ ные носовые раковины: conchae nasales superior, У корня носа кожа тоньше и подвижнее. В media (часть решетчатой кости) et inferior, имею­ подкожной клетчатке, лишенной жировой тка­ щие различные высоту и длину. Между ракови­ ни, расположены мышцы, сосуды и нервы.

нами и боковой стенкой носа находятся три Сос уды н а р у жн о г о нос а представ­ носовых хода: верхний, средний и нижний.

ляют собой анастомозы a. dorsalis nasi (из глаз­ ной артерии) с ветвями лицевой артерии и Нижний носовой ход, meatus nasi infe­ наружных вен носа, vv. nasales externae, впада­ rior, — самый длинный, образован нижней ра­ ющих в лицевую вену, с истоками глазных вен, ковиной и дном полости носа. В него открывает­ являющимися притоками пещеристого синуса. ся носослезный канал отверстием, которое Чу в с т в и т е л ь н а я и н н е р в а ц и я в находится на 3,0—3,5 см кзади от края ноздри области корня носа осуществляется ветвью под- и на 2 см выше дна полости носа. Через ниж­ блокового нерва, п. infratrochlearis (I ветвь ний носовой ход обычно вводят инструменты, тройничного нерва), а в области спинки, крыль­ например трубку Блелока или мягкий катетер ев и кончика носа — наружными носовыми для задней тампонады носа при угрожающих ветвями, rr. nasales externi из п. ethmoidalis носовых кровотечениях.

anterior (от носоресничного нерва из I ветви Ср е д ний но с о в о й ход, meatus nasi тойничного нерва). medius, расположен между нижней и средней раковинами;

в него открываются передние ячей­ Полость носа разделена перегородкой, ки и часть средних ячеек решетчатого лабирин septum nasi, на правую и левую половины и дву­ та, лобная придаточная пазуха — в передне- Придаточные пазухи носа верхнюю часть полулунной расщелины, hiatus Ве р х н е ч е л юс т н а я па з уха, sinus ma semilunaris, расположенной под средней носо­ xillaris, — самая большая из придаточных поло­ вой раковиной, и верхнечелюстная пазуха — стей носа (рис. 66). По форме она близка к в нижнезаднюю часть этой расщелины.

четырехсторонней пирамиде. Ее передняя стен­ Ве р х ни й н о с о в о й ход, meatus nasi ка образована участком верхней челюсти между superior, вдвое короче среднего, ограничен верх­ подглазничным краем и альвеолярным отрост­ ней и средней раковинами. В него открываются ком. Эта стенка тонкая в центре, утолщается пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек по периферии. В ней проходят rr. alveolares и задние ячейки решетчатого лабиринта. Сзади superiores anteriores et medius (ветви п. infraor на уровне верхнего носового хода расположено bitalis из II ветви тройничного нерва), образую­ foramen sphenopalatinum, прикрытое слизистой щие plexus dentalis superior, а также аа. alveo­ оболочкой.

lares superiores anteriores от подглазничной ар­ Слизистая оболочка вплотную прилежит к терии (из a. maxillaris). Задненаружная стенка костным стенкам полости носа и делится на представлена бугром верхней челюсти, tuber большую дыхательную, regio respiratoria, и мень­ maxillae;

она ограничена сверху подглазничной шую обонятельную, regio olfactoria, области. Обо­ щелью, кзади доходит до крылонебной ямки и в нятельная область слизистой оболочки имеет области задневерхнего угла подходит вплотную желтоватый цвет. Она занимает верхнюю стенку к решетчатым ячейкам и к sinus sphenoidalis.

полости носа, переходит на верхний носовой К tuber maxillae направляются ветви a. maxilla­ ход и соответствующую ему часть перегородки ris: a. infraorbitalis, a. palatina descendens и носа.

a. alveolaris superior posterior, сопровождаемые Дыхательная область слизистой оболочки от­ одноименными венами, а также nn. palatini личается большей толщиной, особенно в облас­ (ветви крылонебного узла, ganglion pterygopala ти нижней раковины. Здесь слизистая оболоч­ tinum) и rr. alveolares superiores posteriores (из ка имеет строение, подобное губчатой ткани.

II ветви тройничного нерва).

Слизистая оболочка полости носа переходит на стенки его придаточных пазух, расположен­ К передней части внутренней стенки sinus ных в толще костей лицевого и мозгового че­ maxillaris прилежит носослезный канал, а к зад репа. неверхней части — решетчатые ячейки. Ниж­ нюю стенку верхнечелюстной пазухи образует Топография сосудов и нервов латеральной альвеолярный отросток верхней челюсти на стенки полости носа представлена на рис. 65.

65.

Топография сосудов и нервов латераль­ ной стенки полости носа.

1 — nn. olfactorii;

2 — ветви a. ethmoidalis poste rioris;

3 — ganglion pterygopalatinum;

4 — sinus sphenoidalis;

5 — n. opticus;

6 — a. carotis inter­ na и a. ophthalmica;

7 — I, II и III ветви трой­ ничного нерва;

8 — ganglion trigeminale;

9 — n. canalis pterygoidei;

10 — n. petrosus major и n. petrosus profundus;

11 — plexus caroticus internus;

12 — n. facialis (VII) и п. vestibulo cochlearis (VIII);

13 — a. carotis interna;

14 — a. meningea media;

15 — n. auriculotemporalis;

16 — часть затылочной кости, ограничивающая большое затылочное отверстие;

17 — proces­ sus mastoideus;

18 — п. facialis;

19 — processus styloideus;

20 — a. carotis externa и a. maxilla­ ris;

21 — gl. parotis и ветвь нижней челюсти;

22 — chorda tympani;

23 — п. alveolaris inferior;

24 — m. pterygoideus medialis;

25 — n. lingualis;

26 — ganglion oticum;

27 — nn. palatini и a. pa­ latina descendens;

28 — n. palatinus posterior;

29 — n. palatinus medius и аа. palatinae minores;

30 — n. palatinus anterior и a. palatina major;

31 — n. nasopalatinus и г. nasalis posterior septi (a. sphenopalatina);

32 — a. sphenopalatina;

33 — a. ethmoidalis anterior;

34 — bulbus olfac torius;

35 — sinus frontalis.

протяжении от первого премоляра до бугра. от них — перекресту зрительных нервов. К верх­ Верхняя стенка sinus maxillaris является одно­ ней части наружной стенки пазухи и к наруж­ временно нижней стенкой глазницы. Она может ной части ее верхней стенки прилежит sinus быть истончена, и тогда при воспалении верх­ cavernosus с содержимым. Медиальная стенка нечелюстной пазухи (гайморит) процесс рас­ клиновидной пазухи, ее перегородка, septum si пространяется в область глазницы. nuum sphenoidalium, отклоняясь то влево, то Ло б н а я па з уха, sinus frontalis, значи­ вправо, делит клиновидную пазуху на правую и тельно варьирует в размерах. Она может от­ левую половины.

сутствовать или простираться до малых крыльев Р е ше т ч а т ый л а б ир инт, labyrinthus и зрительного канала клиновидной кости, а ethmoidalis, находится кпереди от тела клино­ также до скуловых отростков лобной кости. видной кости и участвует в образовании лате­ При воспалении лобной пазухи (фронтит) про­ ральной стенки полости носа. Сверху он ограни­ цесс через ее истонченные стенки может рас­ чен глазничной частью лобной кости, снизу — пространиться в глазницу, а также в переднюю телом верхней челюсти, снаружи — глазничной черепную ямку. Перегородка, разделяющая лоб­ пластинкой решетчатой кости и слезной костью.

ную пазуху на правую и левую, располагается В решетчатом лабиринте различают передние не всегда в сагиттальной плоскости. Передняя, ячейки, cellulae anteriores, средние ячейки, cellu­ самая толстая стенка лобной пазухи составляет lae mediae, и задние ячейки, cellulae posteriores.

костную основу лобной области. Через эту стен­ Передние и средние ячейки открываются в сред­ ку осуществляется оперативный доступ к лоб­ ний носовой ход, а задние — в верхний носовой ной пазухе. ход.

Кл и н о в и д н а я па з уха, sinus sphenoi- Через истонченные стенки решетчатого лаби­ dalis, располагается в теле клиновидной кости ринта воспалительный процесс может распрост­ и имеет 6 стенок. Топография ее сложна. В раниться в полость черепа, глазницу и на зри­ медиальной части передней стенки имеется от­ тельный нерв, канал которого при сильном раз­ верстие, через которое пазуха сообщается с по­ витии клеток решетчатого лабиринта оказывает­ лостью носа, — apertura sinus sphenoidalis. ся в непосредственной близости с ним.

Нижняя стенка клиновидной пазухи образует Область рта, regio oralis свод полости носа. Средний отдел верхней стен­ ки пазухи соответствует турецкому седлу с рас­ К области рта относятся губы и полость рта, положенным в его ямке гипофизом, а кпереди разделенная альвеолярными отростками челюс­ тей и зубами на преддверие, vestibulum oris, и собственно полость рта, cavum oris. Гра­ ницы обла с т и: сверху — горизонтальная линия, идущая через прикрепление перегородки носа, снизу — горизонтальная линия, проведен­ ная по подбородочно-губной складке, и с бо­ ков — носогубные складки. Губы образуют пе­ реднюю стенку полости рта, свободные края их окаймляют ротовую щель и образуют углы рта.

Ко жа тонкая, содержит большое количест­ во сальных и потовых желез. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку губ, ко­ торая в боковых отделах продолжается на об­ ласть щек, а вверху и внизу — на десны. По срединной линии слизистая оболочка губ обра­ зует сагиттально расположенные складки — уз­ дечки, frenuli labii superior et inferior. Кожа малоподвижна, так как она сращена с подлежа­ щим мышечным слоем. Слизистая оболочка от­ делена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных волокон круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. В подслизистой рыхлой клетчатке располагаются слизистые же­ 66.

лезы, верхние и нижние губные артерии, вены и нервы. Мышцы иннервируются rr. buccales Схема расположения придаточных пазух носа.

и г. marginalis mandibulae от лицевого нерва.

I — cellulae ethmoidales;

II — sinus frontalis;

III — sinus sphenoidalis;

IV — sinus maxillaris. Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ обеспечивается ветвями тройнич­ люстную пазуху от альвеол малых коренных зу­ ного нерва: для верхней губы — от п. rr. labiales бов, чрезвычайно тонкая. Воспалительные про­ superiores infraorbitalis, для нижней губы — цессы нередко переходят с пульпы или корня rr. labiales inferiores от п. mentalis.

зуба на верхнечелюстную пазуху.

Отводящие лимфатические сосуды верхней Со б с т в е н н о п о л о с т ь рт а при за­ губы и наружной трети нижней губы, сопровож­ крытом рте и сомкнутых зубах имеет вид щели, дая лицевые артерии, направляются в подниж- ограниченной снизу — языком, спереди и с бо­ нечелюстные лимфатические узлы, nodi lympha- ков — зубами, а сверху — небом. Кзади по­ tici submandibulares. От средней трети нижней лость рта переходит в зев, isthmus faucium, губы отводящие лимфатические сосуды идут ведущий в ротоглотку. При широко открытом непосредственно в подбородочные лимфатичес­ рте позади последних коренных зубов натя­ кие узлы, nodi lymphatici submentales. гивается складка, соответствующая челюстной связке, lig. sphenomandibulare.

Пр е д д в е р и е рта, vestibulum oris, сооб­ Небо состоит из твердого неба, palatum du­ щается с собственно полостью рта через меж­ rum, и мягкого, palatum molle;

твердое небо зубные щели и пространство позади задних мо­ изогнуто выпуклостью кверху. По срединной ли­ ляров. В преддверие рта на уровне первого — нии неба заметен шов, в области которого сли­ второго моляра верхней челюсти открывается зистая оболочка особенно прочно сращена с на околоушном сосочке слизистой оболочки надкостницей. Эта связь менее прочна в задне выводной проток околоушной слюнной железы, наружной части твердого неба, где через одно­ ductus parotideus. Под слизистой оболочкой на именные отверстия выходят большой и малый передней поверхности нижней челюсти, на сере­ небные сосудисто-нервные пучки, аа., vv. et nn.

дине расстояния между ее альвеолярным и palatini majores et minores.

нижним краями, находится подбородочное от­ верстие, через которое выходят a., v. et n. menta- Спереди по срединной линии через foramen les. К верхней переходной складке слизистой incisivum открывается резцовый канал, где про­ оболочки преддверия рта на передней поверх­ ходят a., v. et n. nasopalatini (нерв из II ветви ности верхней челюсти прилежат жировое тело тройничного нерва).

щеки, corpus adiposum buccae, и передний край Кзади твердое небо переходит в мягкое. Мяг­ жевательной мышцы, m. masseter. кое небо состоит из симметрично расположен­ Костная пластинка, отделяющая верхнече­ ных 4 мышц мягкого неба и зева и мышцы 67.

Мышцы, железы, сосуды и нервы твер­ дого и мягкого неба;

вид снизу. Справа удалены слизистая оболочка, небные же­ лезы и часть небно-язычной мышцы, отпрепарированы сосуды и нервы. Слева удалена только слизистая оболочка до слоя желез.

1 — a. palatina major;

2 — п. nasopalatine и a. nasalis posterior septi;

3 — gll. palatinae;

4 — m. buccinator;

5 — m. masseter;

6 — m. pala topharyngeus;

7 — tonsilla palatina (покрыта фасцией);

8 — m. palatoglossus;

9 — m. stylo­ glossus;

10 — lingua;

11 — uvula;

12 — m. ptery goideus medialis;

13 — n. lingualis;

14 — m. con­ strictor pharyngis superior;

15 — m. tensor veli palatini;

16 — n. palatinus posterior;

17 — n. pa latinus medius;

18 — n. palatinus anterior;

19 — cavum dentis.

язычка. В одноименных дужках спереди и снизу рого отходят средний и задний небные нервы, залегает m. palatoglossus, а сзади и снизу — пп. palatini medius et posterior (рис. 67).

т. palatopharyngeus. По бокам расположены Мышцы мягкого неба иннервируются: m. ten­ т. levator veli palatini и т. tensor veli palatini, sor veli palatini — из п. mandibularis (III ветвь а посередине — т. uvulae. тройничного нерва), а все остальные мышцы — из глоточного сплетения.

Мя г к о е не бо имеет вид неправильной Нервы небной миндалины вступают в нее с формы четырехугольника с выступом посредине наружной стороны. Они являются ветвями язы его свободного края — язычком. Оно составля­ коглоточного нерва, п. glossopharyngeus (IX па­ ет верхнюю границу зева. С боков зев ограни­ ра), блуждающего, п. vagus (X пара), а также чен небно-язычными дужками, а снизу — спин­ язычного нерва (из III ветви тройничного нерва) кой (корнем) языка, dorsum linguae.

и крылонебного узла.

Между дужками — небно-язычной спереди и Отводящие лимфатические сосуды твердого и небно-глоточной сзади на боковой стенке глот­ мягкого неба, небных миндалин прободают на ки располагается небная миндалина, tonsilla pa разных уровнях стенку глотки (около небной latina. Небная миндалина отделена от стенки миндалины или слуховой трубы) и впадают в глотки рыхлой клетчаткой.

заглоточные или глубокие шейные лимфати­ Со стороны полости рта небная миндалина ческие узлы.

покрыта слизистой оболочкой, заходящей в Дно п о л о с т и рта, или н и жн я я крипты миндалины. Небные миндалины вместе с т е нка, образовано диафрагмой рта, которую с глоточной, трубными и язычной миндали­ составляет челюстно-подъязычная мышца, т.

нами образуют лимфоэпителиальное кольцо зе­ mylohyoideus, натянутая между подъязычной ко­ ва и глотки.

стью и нижней челюстью (рис. 68).

Небная миндалина снабжается кровью из восходящей глоточной артерии, лицевой и нис­ На нижней стенке укреплен своим корнем ходящей небной артерий, причем ветви артерий язык, lingua. Это мышечный орган, покрытый входят в миндалину со стороны ее глоточной слизистой оболочкой. Собственые мышцы языка (наружной) поверхности. Адвентиция этих ар­ расположены в трех взаимно перпендикулярных терий прочно сращена с соединительнотканной плоскостях. Кроме того, к языку направляются капсулой миндалины. На наружной поверхности мышцы от костей: подбородочно-язычная, миндалины образуются венозные сплетения, из m. genioglossus, шилоязычная, т. styloglossus, и которых кровь оттекает в лицевую или непо­ подъязычно-язычная, т. hyoglossus. Последние средственно во внутреннюю яремную вену. мышцы входят в боковые края языка. М. genio­ glossus идет веерообразно к корню языка и Чувствительная иннервация мягкого неба и лежит непосредственно под слизистой оболоч­ секреторная иннервация его желез осуществля­ кой дна полости рта. Слизистая оболочка здесь ется из п. maxillaris (II ветвь тройничного отделена от подлежащего мышечного слоя нерва) через ganglion pterygopalatinum, от кото­ 68.

Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка;

вид сверху и спереди. Удалены слизи­ стая оболочка и подъязычные железы;

слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв.

1 — клетчатка, расположенная между подбородочно язычными мышцами;

2 — m. longitudinalis inferior;

3 — a. lingualis;

4 — т. hyoglossus;

5 — cavum dentis;

6 — n. hypoglossus;

7 — v. lingualis;

8 — a. sublingualis;

9 — m. mylohyoideus;

10, 15 — m. genioglossus;

11 — a. facialis;

12 — n. lingualis;

13 — gl. sublingualis;

14 — ductus submandibularis.

обильно развитой рыхлой клетчаткой. С дор­ ет в область дна полости рта по внутренней сальной поверхностью языка слизистая оболоч­ стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genio ка сращена более прочно, чем с его нижней glossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу стороной. веной, между m. genioglossus и т. longitudina lis linguae inferior. Она лежит ближе к нижней, На дорсальной поверхности языка слизистая чем к дорсальной, поверхности языка, отдает оболочка на границе корня и свободной части многочисленные г. dorsales linguae, глубокую ар­ приподнята в виде V-образного валика. Здесь терию языка и подъязычную артерию. Последняя расположены 7—12 крупных сосочков, papillae может отходить от a. submentalis (из лицевой vallatae, в окружности которых заложены вкусо­ артерии).

вые луковицы. Кпереди от них располагаются различные по форме сосочки: papillae filiformes, Яз ыч н а я ве на вначале сопровождает conicae et fungiformes, а по краям языка — papil­ артерию, а затем идет вместе с подъязычным lae foliatae, имеющие вид вертикальных складок. нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyo­ Кзади от V-образной пограничной борозды сли­ glossus, которая отделяет их от язычной ар­ зистая оболочка языка лишена сосочков. Ее буг­ терии.

ристый вид здесь зависит от наличия лимфоэпи- Чу в с т в и т е л ь н а я и н н е р в а ц и я телиальных элементов, образующих язычную я з ык а обеспечивается я з ык о г л о т о ч миндалину, tonsilla lingualis.

ным не р в о м (IX пара) и я з ыч н ым От корня языка к надгортаннику тянутся три не рвом. К последнему в глубокой области складки: непарная, plica glossoepiglottica mediana, лица присоединяется барабанная струна, chorda и парные, plicae glossoepiglotticae laterales. tympani, которая выходит из барабанной поло­ На нижней поверхности языка слизистая сти через fissura petrotympanica. Chorda tympani оболочка образуется по бокам от срединной содержит волокна от вкусовых рецепторов пе­ линии бахромчатые складки, plicae fimbriatae, редних двух третей языка и секреторные — а по срединной линии — уздечку языка, fre­ к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным nulum linguae. железам. Язычный нерв, обогнув поднижне­ челюстной проток снизу и снутри, рассыпается По сторонам от уздечки через истонченную на ветви, которые проникают на дорсальную слизистую оболочку просвечивают крупные поверхность языка через толщу органа. Ветви язычные вены.

язычного нерва иннервируют передние две трети На слизистой оболочке дна полости рта па­ дорсальной поверхности языка.

раллельно внутренней поверхности нижней че­ люсти идут и сходятся к срединной линии Яз ык о г л о т о ч н ый нерв, п. glossopha подъязычные складки. Под ними лежат подъ­ ryngeus (IX пара), обогнув снаружи и снизу язычные слюнные железы, gll. sublinguales. Боль­ шилоглоточную мышцу, вступает в язык, ин шие протоки этих желез открываются вместе с нервируя заднюю треть дорсальной его поверх­ протоками подчелюстных слюнных желез на ности и papillae vallatae.

подъязычном мясце, caruncula sublingualis, рас­ Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, положенном у середины тела нижней челюсти. отходящего от блуждающего, обеспечивает чув­ Малые протоки подъязычных слюнных желез ствительную иннервацию корня языка на по­ открываются на подъязычных складках само­ верхности, обращенной к надгортаннику. Нару­ стоятельно. шение функции верхнего гортанного нерва при­ Под слизистой оболочкой дна полости рта водит к аспирации пищевых масс.

кнутри от подъязычных слюнных желез идут вы­ Двигательная иннервация языка осуществля­ водные протоки подчелюстных слюнных желез, ется п. hypoglossus (XII пара), который, кроме ductus submandibulars. В задней трети, под сли­ мышц языка, иннервирует подбородочно-подъ зистой оболочкой, на месте перехода ее с десны язычную мышцу (от верхнего корешка шейной на боковую поверхность языка лежит язычный петли).

нерв. Вдоль внутренней стороны подъязычной Лимфоотток: от кончика языка вдоль его слюнной железы проходит подъязычная арте­ уздечки и от передней части дна полости рта рия, а кнутри от язычного нерва — глубокая в подбородочные узлы, а оттуда — в поднижнече артерия языка. люстные и глубокие шейные лимфатические уз­ В задненижнем отделе дна полости рта через лы;

от боковой поверхности тела языка — непо­ промежуток между челюстно-подъязычной и средственно в поднижнечелюстные, а от глоточ­ подъязычно-язычной мышцами проходят подъ­ ной поверхности корня языка и язычной минда­ язычный нерв, п. hypoglossus (XII пара), и лины— в глубокие лимфатические узлы шеи.

язычная вена, а выше и латеральнее их — Область уха, regio auricularis выводной проток и передний отросток подче­ люстной слюнной железы. На г р а ниц е мозгового отдела головы и бо­ ковой области лица располагается область ор Яз ыч н а я а р т е р ия, a. lingualis, вступа­ гана слуха и равновесия. Этот орган состоит Среднее ухо, auris media из наружного (ушная раковина и наружный Ба ра ба нна я полость, cavitas tympani слуховой проход), среднего (барабанная по­ са, занимает центральное положение и распола­ лость, слуховая труба) и внутреннего (кост­ гается в каменистой части височной кости. В ный и перепончатый лабиринты) уха (рис. 69).

ней различают 6 стенок: наружную — перепонча­ тую, paries membranaceus;

внутреннюю — лаби­ Наружное ухо, auris externa ринтную, paries labyrinthicus;

заднюю — сосце­ видную, paries mastoideus, имеющую aditus ad Ушна я р а к о в ина, auricula, представляет antrum, через которую барабанная полость сооб­ собой дупликатуру кожи с заложенным в нее щается с сосцевидной пещерой;

переднюю — хрящом, определяющим рельеф и форму на­ сонную, paries caroticus, имеющую в верхней ружного уха. Ушная раковина имеет завиток, части отверстие слуховой трубы, ostium tympani helix, и ножку завитка, crus helicis, — валик, cum tubae auditive, а нижней частью грани­ который делит раковину уха на две ямки: чел­ чащую с каналом внутренней сонной артерии;

нок раковины, cymba conchae, и полость рако­ нижнюю — яремную, paries jugularis, прилежа­ вины, cavitas conchae.

щую к верхней луковице внутренней яремной На р у жн ый с л у х о в о й проход, me­ вены, и верхнюю — покрышечную стенку, paries atus acusticus externus, состоит из хрящевой и tegmentalis, отделяющую барабанную полость от костной частей. Вход в него — porus acusticus средней черепной ямки. В барабанной полости externus — ограничен козелком ушной ракови­ находятся соединенные суставами и связками ны, tragus, спереди и противокозелком, anti слуховые косточки: снаружи спереди — моло­ tragus, сзади. Длина наружного слухового про­ точек, malleus, сзади от него — наковальня, хода 3—4 см, вертикальный размер 0,9—1,1 см, incus, кнутри от которой располагается стремя, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход более stapes. После удаления очень тонкой paries teg­ узкий на месте перехода хрящевой его части в mentalis видно надбарабанное углубление, reces костную. На этом участке имеется изгиб прохо­ sus epitympanicus, где находятся головка моло­ да кпереди и книзу. Передняя стенка костной точка и часть наковальни.

части слухового прохода располагается тотчас На лабиринтной стенке барабанной полости кзади от височно-нижнечелюстного сустава, имеется мыс, promontorium, образованный ос­ задняя отделяет его от ячеек сосцевидного новным завитком улитки. Примерно напротив отростка, верхняя — от полости черепа, а ниж­ promontorium в полость среднего уха вдается няя его стенка граничит с околоушной слюн­ пупок барабанной перепонки, umbo membranae ной железой.

tympani. Выше и кзади от promontorium на Наружный слуховой проход отделяется от лабиринтной стенке видно окно преддверия, среднего уха б а р а б а н н о й пе р е по н­ fenestra vestibuli, с прочно фиксированным в кой, rhembrana tympani, которая образует с нем своим основанием stapes. Книзу от promon­ верхней стенкой наружного слухового прохода torium находится окно улитки, fenestra cochle тупой, а с нижней — острый угол.

69.

Наружное, среднее и внутреннее ухо на фрон­ тальном разрезе головы (по Brodel, с измене­ ниями).

ев 1 — слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя);

2 — латеральный (горизонтальный) полу­ кружный канал;

3 — задний (фронтальный) полу­ кружный канал;

4 — передний (сагиттальный) полу­ кружный канал;

5 — преддверие и овальное окно;

6 — лицевой и преддверно-улитковый нервы;

7 — костная и хрящевая части слуховой (евстахиевой) трубы;

8 — глоточное отверстие слуховой трубы;

9 — улитка и круглое окно;

10 — внутренняя сонная арте­ рия;

11 — барабанная перепонка и барабанная по -8 лость;

12 — хрящевая часть наружного слухового прохода;

13 — околоушная слюнная железа;

14 — наружный слуховой проход;

15 — височная мышца;

16 — костная часть наружного слухового прохода.

ае, затянутое вторичной барабанной перепон­ чатым лабиринтами образуется перилимфати кой, membrana tympani secundaria. ческое пространство, заполненное перилимфой.

Стенки барабанной полости кровоснабжаются Внутри перепончатого лабиринта находится эн от a. tympanica anterior (из a. maxillaris), долимфа. Внутреннее ухо снабжает кровью г. caroticotympanicus (из внутренней сонной ар­ a. labyrinthi;

вены впадают в верхний и нижний терии), a. tympanica superior (из средней обо- каменистые синусы.

лочечной), a. tympanica posterior (из a. stylomas toidea) и a. tympanica inferior (из a. pharyn- Поверхностная боковая область лица, gea ascendens). Иннервация осуществляется за regio facialis lateralis superficialis счет барабанного сплетения, plexus tympanicus.

Барабанная полость сообщается сзади с ячейка­ Гра ницы: сверху — скуловая дуга и нижний ми сосцевидного отростка, а спереди посредством край глазницы, снизу — нижний край нижней слуховой трубы — с носоглоткой. челюсти, спереди — носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади — край вет­ Сл у х о в а я т руба, tuba auditiva, — ка­ ви нижней челюсти.

нал, соединяющий барабанную полость с боко­ вой стенкой носоглотки. Задненаружная треть Поверхностная боковая область лица делится трубы — костная, переднемедиальные две тре­ на расположенную кпереди от жевательной ти — перепончато-хрящевые. Длина слуховой мышцы щечную, regio buccalis, и околоушно-же трубы 3—5 см, диаметр до 2 см. В ее верхнюю вательную, regio parotideomasseterica, области.

стенку переходит верхняя стенка барабанной Кнутри от ветви нижней челюсти находится полости;

медиальная стенка трубы приле­ глубокая область лица, regio facialis profunda.

жит к каналу внутренней сонной артерии. Вне шние о р ие нт ир ы. Наиболее за­ Самое узкое место трубы — ее перешеек, isth­ метны на лице скуловые кости, расположенные mus tubae, находится на стыке хрящевой и кост­ ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая ной частей. Просвет хрящевой части трубы по кость переходит в скуловую дугу, arcus zygo направлению к глотке постепенно расширяется. maticus, наружную поверхность которой можно На наружной стенке хрящевой части фиксиру­ пропальпировать до наружного слухового про­ ются мышцы, поднимающие и напрягающие хода.

мягкое небо, m. levator veli palatinae и т. ten­ Кнутри от скуловой кости пальпируется под­ sor veli palatinae. Труба кровоснабжается от глазничный край — острый в наружной части восходящих небной и глоточной артерий. Лим­ и сглаженный при переходе его в спинку носа.

фа от барабанной полости и слуховой трубы Книзу от этого края у худощавых людей за­ оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а метна на глаз клыковая ямка, fossa canina, от барабанной полости, кроме того, и в глубокие переходящая книзу в альвеолярный отросток околоушные. верхней челюсти.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток Внутреннее ухо, auris interna нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины Костный и перепончатый лабиринты заложены скуловой дуги, определяется венечный отросток в каменистой части височной кости между бара­ нижней челюсти. На наружной поверхности банной полостью и внутренним слуховым про­ ветви нижней челюсти, особенно при плотно ходом. Внутренний слуховой проход, meatus стиснутых зубах, контурируется жевательная acusticus internus, имеет направление изнутри мышца, а кпереди от нее — углубление или кнаружи. В него входят п. facialis (VII пара) с п. intermedius, a. labyrinthi и п. vestibulo- возвышение (у детей), соответствующее щечной мышце и расположенному на ней жировому cochlearis (VIII пара).

телу щеки.

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, имеет в своем составе преддверие, vestibulum, Форма нижнего отдела лица зависит от осо­ расположенное посредине;

улитку, cochlea, рас­ бенностей строения нижней челюсти. По сре­ положенную кпереди и кнутри от преддверия, динной линии тела нижней челюсти имеется и находящиеся сзади и кнаружи три костных индивидуально развитый подбородочный выс­ полукружных канала, canales semicirculares ossei туп, protuberantia mentalis, по сторонам от не­ anterior, posterior et lateralis, сообщающиеся с го — подбородочные бугорки, tuberculi menta преддверием 5 отверстиями. les. Степень развития альвеолярной части ниж­ ней челюсти зависит от возраста и наличия Пе р е п о н ч а т ый (соединительноткан­ зубов. Околоушная слюнная железа не паль­ ный) л а б ир инт, labyrinthus membranaceus, пируется, но ее выводной проток определяется заключенный в костный, в основном повторяет в виде плотного тяжа, идущего параллельно форму костного, но по объему он меньше.

скуловой дуге и ниже нее на 1—2 см по направ Вследствие этого между костным и перепон­ губой, IV — по краю нижней челюсти, а V па­ лению от наружного слухового прохода к сере­ лец направлялся вертикально вниз на шею. При дине расстояния между крылом носа и углом таком положении кисти г. temporalis соответ­ рта.

ствует I пальцу;

г. zygomaticus — II, г. buc­ Пр о е к ции. По вертикальной линии, про­ cales — III, r. marginalis mandibulae — IV и веденной через точку на границе между внут­ г. coli — V пальцу. Лицевые артерии и вена ренней и средней третями надглазничного края, проецируются от места пересечения переднего проецируются места выхода чувствительных края жевательной мышцы с нижним краем разветвлений первой, второй и третьей ветвей нижней челюсти в восходящем направлении к тройничного нерва. По этой вертикали кожные внутреннему углу глаза. По этой линии при­ ветви п. ophthalmicus выходят на уровне над­ мерно на уровне крыла носа определяется важ­ глазничного края;

подглазничный нерв, п. infra нейший анастомоз лицевой вены с крыловидным orbitalis (от п. maxillaris), — на уровне под­ венозным сплетением.

глазничного края, обычно на 0,5—0,8 см ниже него, и кожная ветвь п. mandibularis — под­ бородочный нерв, п. mentalis, — на середине Щечная область, regio buccalis расстояния между альвеолярным и нижним Ко жа тонкая, содержит большое количество краями нижней челюсти.

потовых и сальных желез, прочно сращена с Ве т в и лицевого нерва, п. facialis, иннер хорошо развитым слоем подкожной жировой вирующие мимическую мускулатуру, проециру­ клетчатки.

ются по линиям, расходящимся веерообразно Мимические мышцы, начинающиеся на кос­ от точки, находящейся книзу и кпереди от тях лицевого черепа, в щечной области распо­ козелка: rr. temporalis et zygomaticus направля­ ложены в несколько слоев: поверхностно — ются к наружному углу глаза, г. buccales — к се­ круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под редине расстояния между крылом носа и углом ней — малая и большая скуловые мышцы, рта, г. marginalis mandibulae — по нижнему т т. zygomatici minor et major, прикрывающие краю нижней челюсти или на 1—2 см ниже не­ в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю го и г. coli — вертикально вниз. Для лучшего губу, т. levator labii superioris. Мышцы разде­ запоминания проекции ветвей лицевого нерва лены слоями подкожной клетчатки. Под мыш­ следует расположить кисть, обращенную разве­ цами подглазничной области, на дне fossa canina денными пальцами к середине лица, таким об­ из-под глазничного отверстия выходит и раз­ разом, чтобы I палец пересекал вертикально ветвляется на ветви подглазничный сосудисто вверх середину скуловой дуги, II палец шел нервный пучок.

к наружному углу глаза, III — над верхней 70.

Связи поверхностных и глубоких вен лица с пе­ щеристым синусом твердой мозговой оболочки.

1 — v. nasofrontalis;

2 — анастомоз v. ophthalmica supe­ rior и v. facialis;

3 — v. angularis;

4 — анастомоз v.

ophthalmica inferior и plexus venosus pterygoideus;

5 — v. facialis profunda;

6 — v. facialis;

7 — v. jugularis in­ terna;

8 — v. retromandibularis;

9 — plexus pterygoideus;

10 — v. ophthalmica inferior;

11 — sinus cavernosus;

12 — v. ophthalmica superior.

По указанной ранее проекционной линии идут клетчатки они остаются глубже плоскости рас­ лицевые артерия и вена. Истоком л и ц е в о й сечения тканей.

вены является у г л о в а я вена, v. angula- Жи р о в о е т е ло ще к и в щечной облас­ ris, анастомозирующая в области внутреннего ти располагается примыкая к переднему краю угла глаза с v. nasofrontalis (истоки верхней жевательной мышцы. Оно заключено в довольно глазной вены, впадающей в пещеристый синус). плотную фасциальную капсулу, которая отделя­ Ли ц е в а я ве на на уровне крыла носа, вы­ ет его от подкожной клетчатки и мимических ше или ниже его, анастомозирует с г лубо­ мышц, а также от щечной мышцы, располо­ ким к р ыл о в и д н ым в е н о з н ым спле­ женной в глубине.

т е ние м лица. При тромбозе лицевой вены От р о с т к и жи р о в о г о т е ла щеки:

возможен ретроградный кровоток — в пеще­ височный, глазничный и крылонебный — прони­ ристый синус твердой мозговой оболочки кают в соответствующие области. Височный от­ (рис. 70).

росток поднимается под скуловой костью вдоль Ли ц е в а я а р т е р и я в отличие от вены наружной стенки глазницы. Глазничный отрос­ сильно извита, образует изгибы кнутри в местах ток жирового тела щеки, располагаясь в под­ отхождения от нее нижней и верхней губных височной ямке, прилежит к нижней глазничной артерий. Начальный отдел артерии лежит в под­ щели, а крылонебный отросток проникает через кожной клетчатке щечной области;

ее конечная промежуток, ограниченный сверху нижнеглаз­ ветвь — угловая артерия — проходит в про­ ничной щелью, спереди — верхней и нижней межутке между мимическими мышцами. Ветви челюстями и сзади — большим крылом и осно­ лицевой артерии анастомозируют с поперечной ванием крыловидного отростка клиновидной ко­ артерией лица, a. transversa faciei (от поверх­ сти. Нередко крылонебный отросток жирового ностной височной), с щечными (из верхнече­ тела щеки проникает через нижнемедиальную люстной), надглазничной артериями, а также часть верхнеглазничной щели в полость черепа, с ветвями глазной артерии (из внутренней сон­ на внутричерепную поверхность тела клиновид­ ной). ной кости и прилежит к стенке межпе­ щеристого синуса твердой мозговой оболочки.

По д г л а з н и ч н ый с о с у д и с т о - н е р ­ Этим объясняется распространение воспаления вный пучок выходит из одноименного при флегмоне лица на пещеристый венозный отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную синус в тех случаях, когда венозные анасто­ в fossa canina на передней стенке верхнечелюст­ мозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, ной пазухи. По д г л а з н и ч н а я а р т е р ия, прилежащее к верхней и нижней челюстям, a. infraorbitalis, — ветвь верхнечелюстной, про­ служит проводником воспалительных процес­ никает через нижнюю глазничную щель в по­ сов, первично развивающихся в челюстях лость глазницы, затем по нижнеглазничному (одонтогенного происхождения).

каналу в fossa canina. Одноименная вена вли­ вается в нижнюю глазную вену или в крыло­ Ще ч н а я мышца, m. buccinator, начина­ видное венозное сплетение. По д г л а з н и ч ­ ется от обеих челюстей от raphe pterygoman ный нерв, п. infraorbitalis, является конеч­ dibularis и вплетается кпереди в мышцы, окру­ ной ветвью п. maxillaris (II ветвь тройничного жающие ротовую щель. Наружная поверхность нерва). По выходе из одноименного канала щечной мышцы покрыта плотной щечно-гло нерв иннервирует кожу подглазничной области, точной фасцией, внутренняя — слизистой обо­ кожу и слизистую оболочку верхней губы, лочкой. На уровне первых верхних моляров верхнюю челюсть и верхние зубы.

ее прободает выводной проток околоушной слюнной железы. На наружной поверхности По д б о р о д о ч н ый с о с у д и с т о - н е р ­ щечной мышцы проходят п. buccalis (из п. тап вный пучо к выходит из одноименного dibularis), щечные сосуды и располагаются не­ отверстия нижней челюсти и располагается на большие лицевые лимфатические узлы (nodi надкостнице.

lymphatici buccinatorius, nasolabialis, molaris N. me n t a l i s — к о н е ч н а я в е т в ь и др.).

п. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нер­ ва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris Околоушно-жевательная область, inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноимен­ regio parotideomasseterica ная вена является истоком v. alveolaris in­ ferior, идущей в глубокую область лица.

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Двигательные нервы мимических мышц — Подкожная клетчатка пронизана соединитель­ ветви лицевого нерва — проходят в глубоком нотканными тяжами, связывающими кожу с слое подкожной клетчатки и входят в мимиче­ собственной фасцией — fascia parotideomassete­ ские мышцы со стороны их глубоких поверх­ rica. Фа с ц и я области образует футляр же ностей. При рассечении кожи и подкожной вательной мышцы, переходящий кпереди в фас- ловои дугой вверх на наружную поверхность циальную капсулу жирового тела щеки.

височной мышцы до места фиксации ее к внут­ На наружной поверхности жевательной мыш­ ренней поверхности височного апоневроза. Соб­ цы в поперечном направлении идут ductus ственная фасция боковой области лица, расщеп­ parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ляясь, образует капсулу околоушной слюнной ветви лицевого нерва, которые вначале лежат железы.

в р а с ще п л е н и и fascia parotideomasseteri- Ок о л о у шн а я с л юн н а я же л е з а, са, а затем в подкожной клетчатке.

gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную Между жевательной мышцей и ветвью ниж­ ямку, причем ее глубокая часть доходит кнутри ней челюсти находится же в а т е л ь н о - ч е - до жировой клетчатки, расположенной у боко­ л юс т н о е п р о с т р а н с т в о, выполненное вой стенки глотки в переднем отделе около­ рыхлой клетчаткой. В это пространство из глу­ глоточного пространства. Нижний отросток бокой области лица проникают a., v. et n. mas- околоушной железы спускается к внутренней setericae, входящие в жевательную мышцу с поверхности угла нижней челюсти, где он отде­ ее внутренней поверхности. Жевательно-че- лен от подчелюстной слюнной железы прочным люстное пространство продолжается под ску- фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уг­ лом нижней челюсти.

По в е р х н о с т н а я ч а с т ь околоушной слюнной железы в виде треугольника, обра­ щенного основанием к скуловой дуге, распо­ лагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5— 2,0 см ниже скуловой дуги. Этот проток пробо­ дает боковую стенку полости рта и открывается на слизистой оболочке соответственно проме­ жутку между первым и вторым верхними мо­ лярами.

Окружающая околоушную железу фасциаль ная капсула (рис. 71) развита различно: на наружной поверхности железы утолщена;

на пе­ редней стороне, примыкающей к ветви нижней челюсти с прикрепляющимися на ней жеватель­ ной и медиальной крыловидной мышцами, она 71. плотная, так же как на задней стороне железы, прилежащей к мышцам, начинающимся от сос­ Ложе околоушной слюнной железы и окологлоточное цевидного отростка, и на нижней поверхности пространство на горизонтальном разрезе (по Testut Jacob). органа, где фасция отделяет околоушную желе­ 1 — mandibula;

2 — m. masseter;

3 — ductus parotideus;

4 — зу от поднижнечелюстной железы. Фасциальная fascia masseterica;

5 — n. facialis;

6, 10 — nodi lymphatici капсула с л а б о р а з в и т а на верхней по­ parotidei superficiales;

7 — a. facialis, v. retromandibularis и верхности железы, прилежащей к наружному nodus lymphaticus parotideus profundus;

8 — v. jugularis слуховому проходу, и на внутренней стороне externa;

9 — gl. parotis;

11 — m. digastricus;

12 — m. ster nocleidomastoideus;

13 — задний отдел окологлоточного про­ pars profunda околоушной железы, обращенной странства;

14 — верхняя группа глубоких шейных лимфа­ к переднему окологлоточному пространству.

тических узлов;

15 — v. jugularis interna и п. glossopharyn При гнойном воспалении околоушной слюнной geus;

16 — верхний шейный узел симпатического ствола, железы (паротит) гной в 4 раза чаще про­ п. vagus и п. accessorius;

17 — предпозвоночные мышцы и покрывающая их предпозвоночная фасция;

18 — nodi рывается в это пространство, к стенке глотки, lymphatici retropharyngeales и spatium retropharyngeum;

19 — чем в наружный слуховой проход.

a. carotis interna и n. hypoglossus;

20 — глоточно-позвоноч В толще околоушной слюнной железы про­ ный апоневроз (перегородка Шарпи);

21 —шилоглоточный ходят два нерва — п. f a c i a l i s и п. aur i апоневроз;

22 — processus styloideus с начинающимися от него мышцами;

23 — глоточный отросток околоушной желе­ c u l o t e mp o r a l i s, наружная сонная арте­ зы;

24 — глоточно-основной апоневроз;

25 — передний отдел рия, ее конечные ветви и v. retromandibularis;

окологлоточного пространства;

26 — tonsilla palatina;

27 — здесь находятся околоушные лимфатические m. constrictor pharyngis superior;

28 — m. pterygoideus me узлы — глубокие в толще железы и поверх­ dialis. Слева вверху показан уровень горизонтального раз­ реза лица.

ностные на фасции.

Ли ц е в о й нерв, п. facialis, no выходе из ло клиновидной кости, спереди — fades in foramen stylomastoideum проникает через капсу­ fratemporalis tuber maxillae. Сзади к глубокой лу в ложе железы, делится на верхнюю и ниж­ области лица прилежит околоушная слюнная нюю ветви, идущие параллельно краю ветви железа, а внизу она замыкается на месте при­ нижней челюсти. крепления к углу нижней челюсти жевательной От верхней ветви лицевого нерва отходят и медиальной крыловидной, m. pterygoideus rr. temporalis, zygomaticus et buccallis;

от ниж­ medialis, мышц. В глубокой области лица нахо­ ней — г. marginalis mandibulae и г. colli. дятся к л е т ч а т о ч н ые п р о с т р а н с т в а :

В толще железы, на глубине 1—2 см связями s p a t i u m t e mp o r o p t e r y g o i d e u m — между ветвями лицевого нерва образуется ple­ между височной и латеральной крыловидной xus parotideus. По выходе из железы ветви мышцами, содержащее верхнечелюстную арте­ лицевого нерва на различном расстоянии от рию, a. maxillaris, и венозное крыловидное переднего края околоушной слюнной железы сплетение;

s p a t i u m i n t e r p t e r y g o i d e прободают собственную фасцию жевательной u m — между латеральной и медиальной мышцы и подходят к глубокой поверхности крыловидными мышцами, в клетчатке которого мимических мышц. находятся п. mandibularis и его ветви: пп. auri­ culotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris Ушн о - в и с о ч н ый нерв, п. auriculo inferior. Ви с о ч н о - к р ыл о в и д н о е про­ temporalis, отходит от п. mandibularis тотчас по с т р а н с т в о отграничено от межкрыловид­ выходе его из овального отверстия. Своими кор­ ного латеральной крыловидной мышцей, идущей нями п. auriculotemporalis охватывает a. menin к шейке суставного отростка нижней челюсти.

gea media и выше верхнечелюстной артерии Между двумя порциями этой мышцы выходит из-под суставного отростка проникает в около­ щечный нерв, п. buccalis, который идет наиболее ушную железу. Вместе с a. temporalis super медиально к боковой стенке полости рта. С ним ficialis, располагаясь кнутри от нее, п. auriculo­ вместе идет a. buccalis, отходящая от верхнече­ temporalis проникает через заднюю поверхность люстной артерии. Последняя чаще располагает­ капсулы железы и поднимается вертикально, ся на наружной поверхности m. pterygoideus впереди от наружного слухового прохода, в lateralis. В фасцию этой мышцы заключены вет­ височную область. В железе п. auriculotempo­ ви к р ыл о в и д н о г о в е н о з н о г о спле­ ralis отдает ветви к ткани железы, к наружному т е ния, которое может окружать латеральную слуховому проходу, барабанной перепонке и со­ крыловидную мышцу со всех сторон.

единительные ветви к лицевому нерву.

Ме жк р ыл о в и д н а я фа с ц и я покры­ В ложе околоушной железы позади ветви вает наружную поверхность медиальной крыло­ нижней челюсти более поверхностно лежит v. retromandibularis, идущая кнаружи от шило- видной мышцы. Ее прободает нижний альвео­ лярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. al подъязычной мышцы. V. retromandibularis сли­ veolares inferiores. Все другие ветви III ветви вается из вен околоушной железы и вен жева­ тройничного нерва, в том числе язычный нерв, тельной мышцы, vv. temporales superficialis, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объ­ media et profunda, v. maxillaris, а также из ясняются неудачи при обезболивании у fora­ v. transversa faciei.

men mandibulare, когда раствор новокаина, про­ Глубже венозного ствола в околоушной желе­ веденный к этому отверстию, окружает только зе, позади ветви нижней челюсти, находится нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв н а р у жн а я с о н н а я а р т е р ия, которая проходит в промежутке между шилоподъязыч- изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

ной мышцей и остальными мышцами, начинаю­ щимися от шиловидного отростка. Наружная Венозное крыловидное сплетение анастомози сонная артерия идет в косовертикальном на­ рует с пещеристым синусом твердой мозговой правлении и на высоте шейки суставного от­ оболочки посредством эмиссарной вены перед­ ростка нижней челюсти делится на a. tempo­ него рваного отверстия, а также с помощью ralis superficialis и a. maxillaris. От начального анастомоза, проникающего через нижнюю глаз­ отдела a. temporalis superficialis отходят попе­ ничную щель и впадающего в нижнюю глаз­ речная артерия лица, a. transversa faciei, со­ ную вену. Эти венозные связи имеют большое провождающая выводной проток железы, и значение в развитии внутричерепных осложне­ rr. buccales лицевого нерва. ний при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь отте­ кает в занижнечелюстную вену, v. retromandi­ Глубокая боковая область лица, bularis, которая по выходе из околоушной regio facialis lateralis profunda слюнной железы сливается с лицевой, впадаю­ щей в v. jugularis interna.

Гр а н и ц а ми области, занимающей подви­ сочную ямку, являются: вверху — большое кры­ Ве р х н е ч е л юс т н а я а рт е рия, а. та xillaris, отходит от наружной сонной артерии ными ветвями, аа. alveolares superiores anteriores;

в околоушной слюнной железе, огибает шейку задние верхние альвеолярные артерии, аа. al­ суставного отростка нижней челюсти и далее veolares superiores posteriores, которые входят идет в поперечном направлении по наружной в бугор верхней челюсти;

a. palatina descendens, поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает спускающаяся по большому небному каналу в многочисленные ветви. Вначале артерия нахо­ область твердого неба;

a. canalis pterygoidei, дится между шейкой суставного отростка и проходящая через одноименный канал, и шилонижнечелюстной связкой. Здесь- от нее от­ a. sphenopalatina, которая через одноименное ходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — а. те отверстие вступает в полость носа, где от нее ningea media. Нижняя альвеолярная артерия отходят аа. nasales anteriores, снабжающие бо­ идет в канал нижней челюсти, средняя менин ковую стенку и перегородку носа.

геальная артерия — в остистое отверстие чере­ Ве т в и п. ma n d i b u l a r i s идут в проме­ па (рис. 72).

жутке между латеральной и медиальной крыло­ От следующего участка верхнечелюстной ар­ видными мышцами. Ствол п. mandibularis дли­ терии отходят a. buccalis и ветви ко всем же­ ной не более 0,5 см и начальные участки нер­ вательным мышцам: a. masseterica через inci­ вов жевательных мышц, а также ушно-височ sure mandibulae к внутренней поверхности ного нерва включены в межкрыловидную фас­ жевательной мышцы;

вверх, к височной мышце цию, покрывающую наружную поверхность поднимаются передняя и задняя глубокие ви­ медиальной крыловидной мышцы. Только рассе­ сочные артерии, аа. temporales profundi anterior кая волокна латеральной крыловидной мышцы, et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке можно видеть эти нервы: п. massetericus, от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor пп. temporales profundi anterior et posterior bitalis, идущая через подглазничный канал и за­ огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем канчивающаяся передними верхними альвеоляр первый нерв уходит через incisura mandibulae к глубокой стороне жевательной мышцы, a nn. temporales profundi поднимается по над­ костнице crista infratemporalis в височную об­ ласть. N. buccalis между головками латеральной крыловидной мышцы идет вниз и вперед, про­ бодает щечную мышцу и разветвляется в слизи­ стой оболочке щеки. Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, описан ранее. N. a l ve o­ l a r i s i n f e r i o r идет вначале под латераль­ ной крыловидной мышцей, выйдя из-под ее нижнего края, находится в межкрыловидной фасции, а выйдя из последней, входит в канал нижней челюсти через foramen mandibulare.

Перед вступлением в это отверстие он отдает п. mylohyoideus, направляющийся по одноимен­ ной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку двубрюшной мышцы.

N. 1 i n g u a 1 i s направляется книзу и кнут ри, располагаясь в толще межкрыловидной фас­ ции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами.

Ch o r d a t y mp a n i присоединяется к язычному нерву сверху и снаружи, на 1,5— 2,0 см ниже овального отверстия;

она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отвер­ стия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibula­ ris прилежит ушной узел, ganglion oticum, свя­ 72.

занный с ушно-височным, нижнечелюстным и Глубокая область лица.

другими нервами. Парасимпатические ветви, 1 — a. infraorbitalis;

2 — a. alveolaris superior;

3 — a. maxilla входящие в узел [п. petrosus minor — продол­ ris;

4 — m. pterygoideus medialis;

5 — n. buccalis;

6 — n. lin жение п. tympanicus из п. glossopharyngeus gualis;

7 — m. buccinator;

8 — a., v. et n. alveolares inferiores;

9 — chorda tympani;

10 — a. meningea media и п. auriculo- (IX пара) ], здесь прерываются и идут к около­ temporalis;

11 — n. mandibularis.

ушной слюнной железе как послеузловые секре торные волокна уже в составе ушно-височного щемуся в основании крыловидного отростка нерва. клиновидной кости, и входит в крылонебный Глубокая область лица непосредственно пере­ узел.

ходит в к р ыл о в и д н о - н е б н у ю ямку, Ок о л о г л о т о ч н ые к л е т ч а т о ч н ые fossa pterygopalatina, ограниченную сзади кры­ п р о с т р а н с т в а г о л о в ы находятся кну­ ловидным отростком, спереди — бугром верхней три от глубокой области лица и ограничены челюсти, снутри — перпендикулярной пластин­ снаружи медиальной крыловидной мышцей и кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу, покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади — ямка переходит в canalis palatinus major. Из поперечными отростками шейных позвонков, щечной области в крыловидно-небную ямку снутри — боковой стенкой глотки и идущими поднимается одноименный отросток жирового от глотки к основанию поперечных отростков тела щеки. Из средней черепной ямки в нее боковыми глоточно-позвоночными фасциальны входит через круглое отверстие черепа, foramen ми отрогами, разделяющими окологлоточные и rotundum, верхнечелюстной нерв, п. maxillaris заглоточные пространства.

(II ветвь тройничного нерва), от которого здесь Прочной «шилодиафрагмой», образованной отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus, мышцами, начинающимися от шиловидного от­ пп. pterygopalatini, n. infraorbitalis, nn. alveo- ростка, и их фасциальными футлярами, около­ lares superiores с отходящими rr. alveolares su- глоточное пространство разделяется на перед­ periores anteriores, medii et posteriores. Вместе нее и заднее окологлоточные пространства.

с одноименными сосудами они входят в бугор Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологло­ верхней челюсти и через соответствующие от­ точном пространстве проходят внутренняя верстия — в canales alveolares. яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), Книзу и кнутри от п. maxillaris располага­ внутренняя сонная артерия, a. carotis interna ется крылонебный узел, ganglion pterygopalati- (снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, num, к которому от п. maxillaris идут пп. pte­ п. glossopharyngeus (IX пара), блуждающий, rygopalatini. В этом узле прерываются парасим­ п. vagus (X пара), добавочный, п. accessorius патические волокна большого каменистого нер­ (XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII ва (из промежуточного), п. petrosus major (из пара).

п. intermedins), идущие затем к слезной железе Вдоль внутренней яремной вены располагают­ и к железам полости носа и неба. Объединяясь ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi с п. petrosus major, к крылонебному узлу под­ lymphatici cervicales profundi. В толще фасци ходят и симпатические волокна в составе глубо­ альных отрогов, разделяющих заднее около­ кого каменистого нерва, п. petrosus profundus, глоточное и заглоточное клетчаточные про­ образуя нерв крыловидного канала, п. canalis странства, находится обычно верхний шейный pterygoidei, который проходит в крыловидно- узел симпатического ствола, ganglion cervicale небную ямку по одноименному каналу, находя­ superius.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ Гр а ниц ы шеи: верхняя — по краю нижней разом начинающиеся здесь хорошо развитые челюсти до ее угла, затем к верхушке сосце­ мышцы с сосудами и нервами.

видного отростка и далее по верхней выйной В п е р е д н е й о б л а с т и шеи, regio cervi­ линии до наружного затылочного выступа;

cis anterior, располагаются органы шеи: гортань, нижняя — по яремной вырезке, верхнему краю переходящая в трахею;

спереди и с боков к ключицы до акромиального отростка лопатки, трахее прилежат щитовидная и паращитовид а затем по условной линии, проведенной к ные железы, а позади гортани и трахеи нахо­ остистому отростку VII шейного позвонка.

дится глотка, продолжающаяся в пищевод.

Шея делится на переднюю и заднюю области В переднебоковых отделах шеи проходят сон­ условной фронтальной плоскостью и фронталь­ ные артерии, внутренние яремные вены и блуж­ ными отрогами второй фасции шеи (см. ниже), дающие нервы, составляющие медиальный сосу­ проходящими кпереди от трапециевидных дисто-нервный пучок шеи. В заднебоковых от­ мышц и прикрепляющимися к поперечным от­ делах проходят глубокие кровеносные сосуды, росткам шейных позвонков.

симпатический ствол, начальные отделы шейно­ В з адней област и шеи, regio cervicis го и плечевого нервных сплетений, лимфатиче­ posterior (regio nuchae), наряду с шейным от­ ские сосуды и узлы и др.

делом позвоночника расположены главным об ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS ANTERIOR же заметен, особенно при глотании, перешеек Вне шние о р и е н т и р ы и пр о е к ции.

щитовидной железы.

По срединной линии шеи книзу от нижней че­ люсти пальпируется подъязычная кость, причем Пищевод проецируется несколько влево от для пальпации наиболее доступны ее большие срединной линии.

рога. Книзу от подъязычной кости всегда хоро­ Яремная вырезка грудины, incisura jugularis шо заметны пластинки щитовидного хряща, sterni, соответствует межпозвоночному хрящу образующие выступ гортани, prominentia laryn- между II и III грудными позвонками. На ярем­ gea. Книзу от верхней щитовидной вырезки, ную вырезку проецируются крупные кровенос­ incisura thyroidea superior, проецируется при­ ные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц крепление голосовых связок, ligg. vocalia. Меж­ долихоморфного телосложения), правая под­ ду верхним краем щитовидного хряща и подъ­ ключичная или левая общая сонная артерия язычной костью определяется щитоподъязыч- в случаях аномалийного их отхождения от дуги ная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся аорты, а также самая нижняя щитовидная ориентиром при оперативном доступе к нижне­ артерия, a. thyroidea ima, встречающаяся в 6 — му отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, 8 % случаев.

arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде Главным ориентиром в переднем отделе шеи валика, поперечно расположенного по средин­ является грудино-ключично-сосцевидная мыш­ ной линии шеи на уровне VI шейного позвонка.

ца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, По сторонам от перстневидного хряща на пе­ особенно при повороте головы в противополож­ редней поверхности поперечного отростка ную сторону. Эта мышца разделяет каждую VI шейного позвонка определяется сонный бу­ половину передней области шеи на меди­ горок, tuberculum caroticum;

к нему прижи­ а л ь ный и л а т е р а л ь н ый т р е уг ол ь ­ мают общую сонную артерию при кровотечении ники (рис. 73). Над ней контурируется на­ из ветвей, отходящих на шее от наружной сон­ ружная яремная вена, обычно направляющаяся ной артерии. На уровне перстневидного хряща от угла нижней челюсти к середине ключицы (или VI шейного позвонка) находится переход (рис. 74). У середины заднего края грудино гортани в трахею и глотки в пищевод.

ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного Трахея проецируется по срединной линии, и сплетения. Самая крупная из этих ветвей — боль ее первые кольца хорошо пальпируются. Здесь шой ушной нерв, п. auncularis magnus, проеци­ руется по той же линии, что и наружная ярем­ ная вена, т. е. по направлению к углу нижней челюсти;

поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед;

малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. sup raclaviculares medialis, intermedins et lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По ли­ нии, идущей от границы между верхней и сред­ ней третями заднего края грудино-ключично сосцевидной мышцы к наружной трети перед­ него края m. trapezius, проецируется добавоч­ ный нерв, п. accessorius (XI пара черепных 73.

нервов).

Треугольники и области шеи.

М. s t e r n o c l e i d o ma s t o i d e u s — важ­ 1 — trigonum submentale;

2 — trigonum caroticum;

3 — trigo нейший ориентир и при доступах к сонным num omotracheale;

4 — trigonum omotrapezoideum;

5 — tri­ артериям: в верхнем отделе области наружная gonum omoclaviculare;

6 — trigonum submandibulare;

7 — regio sternocleidomastoidea;

8 — m. digastricus;

9 — m. omo и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от hyodeus.

этой мышцы;

в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним кра­ ем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проеци­ руется ствол подключичной артерии.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синель­ никову, с изменениями).

1, 6 — m. platysma;

2 — г. coli n. facialis;

3 — анастомоз между v. retromandibularis и v. jugularis externa;

4 — v. jugu laris externa;

5 — анастомоз между v. jugularis anterior и v. jugularis externa;

7 — nn. supraclaviculares mediales;

8 — nn. supraclaviculares intermedii;

9 — nn. supraclaviculares la terales (posteriores);

10 — m. trapezius;

11—n. accessorius;

12 — n. transversus colli;

13 — n. auricularis magnus;

14 — n. occipitalis minor;

15 — vasa occipitalia и п. occipitalis major;

16 — m. sternocleidomastodeus;

17 — v. auricularis posterior.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ В переднем отделе шеи мышцы и фасции распо­ поверхности нижней челюсти, к которому при­ лагаются в несколько слоев, ограничивая клет- лежит железа. Клетчаточное пространство этого чаточные пространства, окружающие мышцы, ложа сообщается по ходу выводного протока органы и сосудисто-нервные пучки (см. далее подчелюстной слюнной железы через промежу­ классификацию).

ток между m. mylohyoideus и т. hyoglossus По в е р х н о с т н а я фа с ция, fascia с клетчаткой дна полости рта.

superficialis (первая фасция, по Шевкуненко), В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над тонкая и рыхлая, находится непосредственно яремной вырезкой, вторая фасция также рас­ под кожей. Расщепляясь, она образует футляр щепляется: ее передняя пластинка прикрепля­ для m. platysma и соединительнотканными тя­ ется к наружной, а задняя — к внутренней жами срастается с кожей, которая вместе с поверхности яремной вырезки. Между этими подкожной клетчаткой и поверхностной фасци­ пластинками второй фасции шеи образуется ей чрезвычайно подвижна по отношению к надгрудинное межапоневротическое клетчаточ­ глубжележащим слоям. Поверхностная фасция ное пространство, spatium interaponeuroticum переходит из области шеи на лицо и грудную suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке, клетку. находится arcus venosus juguli.

Со б с т в е н н а я фа с ция, fascia propria Это пространство через имеющиеся по бокам (вторая фасция, по Шевкуненко), окутывает отверстия сообщается с парным слепым меш­ со всех сторон шею и образует футляры по­ ком, расположенным позади нижнего отдела верхностно расположенных мышц единого гене- грудино-ключично-сосцевидной мышцы (так на­ за — грудино-ключично-сосцевидных и трапе­ зываемый saccus caecus retrosternocleidomas циевидных (рис. 75). От второй фасции к по­ toideus Грубера). Наружная граница этого перечным отросткам шейных позвонков фрон­ мешка образована сращением второй фасции с тально идут отроги, разделяющие клетчаточные лопаточно-ключичной (третьей) фасцией вдоль пространства передней и задней областей шеи. наружных краев этих мышц.

Кверху от подъязычной кости собственная Ло п а т о ч н о-к л юч и ч н а я фа с ция, (вторая) фасция, расщепившись на два листа, fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по образует ложе подчелюстной слюнной железы. Шевкуненко, или aponeurosis omoclavicularis, Последнее дополняется участком внутренней по Рише), имеет форму трапеции, которая 75.

Фасции и клетчаточные пространства шеи на горизонтальном разрезе.

Первая — поверхностная фасция — изображена голубым цветом, вторая — собственная фасция — красным;

третья — лопаточно-ключичная фас­ ция — желтым, четвертая — внутришейная фас­ ция — синим и пятая — предпозвоночная фас­ ция — фиолетовым цветом. 1 — белая линия шеи;

2 — trachea;

3 — esophagus;

4 — m. sternothyroid deus;

5 — m. sternohyoideus;

6 — gl. thyroidea;

7 — platysma;

8 — a. carotis communis;

9 — m. sterno cleidomastoideus;

10 — v. jugularis interna;

11 — m. omohyoideus;

12 — m. scalenus anterior;

13 — m. scalenus medius;

14 — m. scalenus posterior;

15 — m. levator scapulae;

16 — a. et v. cervicales profun dae;

17 — m. trapezius;

18 — vertebra prominens (Cvn);

19 — lig. nuchae;

20 — a. et v. vertebrales;

21 — plexus brachialis;

22 — v. jugularis externa;

23 — n. vagus;

24 — m. longus colli.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ ШЕИ Что образуют Наименование фасции по Шевкуненко по Пирогову по PNA Первая — поверхностная, Футляр m. platysma — — fascia superficialis, s. subcutanea Вторая — поверхностный Первая пластинка Lamina superficialis Футляры m. sternocleidomastoideus, листок собственной фасции, шейной фасции fasciae cervicalis m. trapezius, ложе поднижнечелю lamina superficialis fasciae colli стной слюнной железы, межапо propnae невротическое надгрудинное про­ странство Третья — глубокий листок Вторая пластинка Lamina pretrachealis Футляры mm. sternohyoidei, ster собственной фасции, шейной фасции fasciae cervicalis nothyroidei, thyrohyoidei, omohyoi lamina profunda fasciae colli dei propria Четвертая — внутренностная Третья пластинка Vagina carotica Влагалище a. carotis communis, фасция шеи, шейной фасции v. jugularis interna, n. vagus, кап­ сулу щитовидной железы, фасци fascia endoservicalis:

альный покров других органов a) lamina parietalis шеи b) lamina visceralis Пятая — предпозвоночная Четвертая пластинка Lamina prevertebralis Футляры mm. longus colli, longus фасция шеи, fascia prevertebra- шейной фасции fasciae cervicalis capitis, scaleni anterior, medius et posterior, levator scapulae lis Влагалище plexus brachials, a. et v. subclaviae и их ветвей (по Пи­ рогову — фасциальный покров пи­ щевода и трахеи) вверху фиксируется к подъязычной кости, а разующей общее влагалище сосудисто-нервного внизу — к внутренней поверхности рукоятки пучка шеи.

грудины и обеих ключиц. Третья фасция шеи На уровне щитовидной железы париетальная образует футляры для группы мышц, лежащих пластинка четвертой фасции и третья фасция впереди трахеи и начинающихся от подъязыч­ сращены между собой, причем париетальный ной кости и щитовидного хряща и прикрепля­ листок четвертой фасции отделен от капсулы ющихся к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, щитовидной железы, образованной висцераль­ sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ным ее листком, предвисцеральным клетчаточ ходу этих мышц третья фасция спускается по ным пространством, spatium previscerale. Ниж­ задней стороне рукоятки грудины до уровня няя часть его, соответствующая трахее, носит хрящей вторых ребер. Наружные границы треть­ название предтрахеальной. Кзади от органов ей фасции шеи определяются по образованным шеи, между четвертой и предпозвоночной (пя­ ею футлярам для лопаточно-подъязычных мышц.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.