WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 2 ] --

г. palmaris superficialis a. radialis. В дистальном отделе апоневроза имеются по­ перечные пучки, fasciculi transversi. Промежут­ Фасция в передней области запястья ки между продольными и поперечными пучками представлена lig. carpi volare (BNA), являю­ апоневроза называются комиссуральными от­ щейся утолщением дистального отдела фасции верстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, предплечья. У проксимальной границы ладони в которая, как уже отмечалось, контурируется на нее могут вплетаться отдельные волокна сухо­ коже в виде подушечек. От продольных пучков жилия m. palmaris longus. Продолжением сухо­ ладонного апоневроза, ограничивающих комис жилия этой мышцы являются продольные тяжи суральные отверстия, к глубоким поперечным ладонного апоневроза. Вблизи гороховидной ко­ пястным связкам, ligg. metacarpea transversa сти утолщение фасции образует canalis carpi profunda, расположенным между головками ulnaris, в котором располагается локтевой сосу­ пястных костей, идут вертикальные сухожиль­ дисто-нервный пучок: артерия — поверхностно ные перегородки. Они продолжаются прокси и латерально, нерв — глубже и медиальнее межмышечная перегородка вначале идет верти­ мально под апоневроз, образуя вместе с ним и кально вглубь, а затем изменяет свой ход в го­ названными выше связками фиброзные меж­ ризонтальном направлении, образуя своеобраз­ пястные каналы, в которых находятся червеоб­ ный заворот в виде складки, и прикрепляется к разные мышцы. Через комиссуральные отвер­ III пястной кости. Медиальная межмышечная стия эти каналы связывают подапоневротиче перегородка прикрепляется к V пястной кости.

скую клетчатку с подкожным слоем межпаль­ Таким образом, в области ладони образуется цевых складок. Каналы червеобразных мышц и три фасциальных ложа: латеральное, срединное комиссуральные отверстия могут служить путя­ и медиальное.

ми распространения гнойного процесса.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спере­ От краев ладонного апоневроза вглубь отхо­ ди собственной фасцией, сзади — глубокой фас­ дят две фасциальные межмышечные перегород­ цией и I пястной костью, медиально — лате ки — латеральная и медиальная. Латеральная 22.

Поверхностные сосуды и нервы ладони.

1 — г. palmaris n. mediani;

2 — a. ulnaris;

3 — lig.

carpi volare (BNA);

4 — r. palmaris n. ulnaris;

5 — r. dorsalis n. ulnaris;

6 — os pisiforme;

7 — m. pal­ maris brevis;

8 — m. abductor digiti minimi;

9 — aponeurosis palmaris;

10 — nn. digitales palmares proprii;

11 — foramen comissurae;

12 — aa. digi­ tales palmares propriae;

13 — pars anularis vaginae fibrosae;

14 — pars cruciformis vaginae fibrosae;

15— aa. digitales palmares communes;

16 — r. mus culares n. mediani;

17 — m. flexor pollicis brevis;

18 — m. abductor pollicis brevis;

19 — r. superficia lis n. radialis;

20 — v. cephalica;

21 — a. radialis.

ральной межмышечной перегородкой и лате- кой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из рально замыкается за счет прикрепления соб­ косой и поперечной головок. Медиальный отдел ственной фасции к I пястной кости. В нем рас­ этого ложа занимает клетчаточная щель, ограни­ полагаются мышцы I пальца: поверхностно и ченная спереди латеральной межмышечной пере­ латерально -г- короткая мышца, отводящая городкой, а сзади — m. adductor pollicis. В лате­ большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, ральном направлении она продолжается до сино­ под ней — мышца, противопоставляющая боль­ шой палец кисти, m. opponens pollicis, медиаль- виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальце­ нее — короткий сгибатель большого пальца вой складки, где сообщается с подкожной клет­ кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхност­ чаткой тыла кисти.

ной и глубокой головками которой находится су­ хожилие длинного сгибателя большого пальца Медиальное ложе (hypothenar) ограничено кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибате­ спереди и медиально собственной фасцией, при­ лей, под латеральной межмышечной перегород­ крепляющейся к V пястной кости, сзади — V пя 23.

Поперечный разрез на уровне верхней трети кисти.

а — рисунок с препарата;

б — схе­ ма разреза: 1 — vagina tendinis m.

flexoris pollicis longi;

2 — caput su­ perficial m. flexoris pollicis brevis;

3 — retinaculum fleborum;

4 — n. me dianus;

поверхностная клетчаточная щель;

5 — tendines m. flexoris digito rum superficialis;

6 — vagina syno vialis communis mm. flexorum;

7 — a., v. et n. ulnares;

8 — r. palmaris profundus a. ulnaris и г. profundus n. ulnaris;

9 — m. palmaris brevis;

10 — m. flexor digiti minimi;

11 — m. abductor digiti minimi;

12 — m. in terosseus palmaris III;

13 — m. oppo­ nens digiti minimi;

14 — r. dorsalis n. ulnaris;

15, 17, 21 — tendines m.

extensoris digitorum;

16 — m. interos seus dorsalis IV;

18 — m. interosseus palmaris II;

19 — arcus palmaris pro­ fundus;

20 — m. interosseus dorsalis III;

22 — tendo m. extensoris indicis;

23 — m. interosseus dorsalis II;

24 — глубокая клетчаточная щель;

25 — m. interosseus palmaris I;

26 — m. inte­ rosseus dorsalis I;

27 — tendines m. flexoris digitorum profundi;

28 — m. adductor pollicis;

29 — tendo m.

extensoris pollicis longi;

30 — tendo m. extensoris pollicis brevis;

31 — ca­ put profundum m. flexoris pollicis brevis;

32 — m. opponens pollicis;

33 — m. abductor pollicis brevis.

Сухожилия сгибателей пальцев находятся в стной костью, латерально — медиальный меж­ синовиальных влагалищах, которые в области мышечной перегородкой. В нем располагаются запястья, пясти и пальцев имеют особенности.

мышцы V пальца: мышца, отводящая мизинец, Сухожилие m. flexor pollicis longus заключено в m. abductor digiti minimi, мышца, противопостав­ лучевом синовиальном влагалище, vagina tendi­ ляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, и nis т. flexoris pollicis longi, проксимальный сле­ короткий сгибатель мизинца, m. flexor digiti mini­ пой конец которого находится в пространстве mi brevis. Клетчаточная щель этого ложа приле­ Пирогова на 2 см выше retinaculum flexorum.

жит к медиальной межмышечной перегородке.

Пройдя в запястном канале, дистально оно про­ Вдоль латерального края hypothenar поверх соб­ должается в области пясти в клетчатке thenar ственной фасции проходят ветви локтевых арте­ между головками короткого сгибателя I пальца рий и нерва, направляющиеся к локтевому краю и далее простирается до основания дистальной V пальца.

фаланги. Сухожилия сгибателей II—V пальцев Срединное ложе образовано спереди ладонным находятся в общем (локтевом) синовиальном апоневрозом, сзади — глубокой фасцией, лате­ влагалище сгибателей, vag. synovialis communis рально и медиально — соответствующими меж­ mm. flexorum, которое занимает большую часть мышечными перегородками. В нем располагают­ canalis carpi. Проксимальный его конец подни­ ся сухожилия сгибателей пальцев, которые делят мается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и его на две клетчаточные щели: поверхностную располагается в пространстве Пирогова, а ди­ (подапоневротическую) и глубокую (подсухо стально по ходу сухожилий II—IV пальцев оно жильную). В клетчатке подапоневротической ще­ достигает середины пястных костей. Вдоль су­ ли наиболее поверхностно располагается поверх­ хожилия V пальца общее синовиальное влагали­ ностная ладонная дуга, arcus palmaris superficia ще сгибателей в области пясти располагается в lis, образованная стволом a. ulnaris и поверхност­ срединном ложе, а затем непосредственно пере­ ной ветвью a. radialis (рис. 24). От нее начинают­ ходит в синовиальное влагалище сухожилий ся общие ладонные пальцевые артерии, аа. digi V пальца и заканчивается у основания его дис­ tales palmares communes, которые делятся на соб­ тальной фаланги. В 10 % случаев локтевое (об­ ственные ладонные пальцевые артерии, аа. digita­ щее) и лучевое синовиальные влагалища сооб­ les palmares propriae, в комиссуральных отвер­ щаются между собой, что обусловливает при стиях и выходят через них в подкожный слой на воспалении одного из них развитие так называ­ пальцы. Под поверхностной артериальной дугой емой перекрестной, или V-образной, флегмоны.

находятся стволы 4 общих пальцевых нервов.

Синовиальные влагалища сухожилий II— Три из них происходят из п. medianus сразу по IV пальцев, vaginae synoviales tendinum digito выходе его из запястного канала, располагаются rum manus, являются изолированными. Прокси­ в латеральной части подапоневротической щели мально они начинаются слепо на уровне головок и затем делятся на собственные ладонные паль­ пястных костей под продольными пучками ла­ цевые нервы, nn. digitales palmares proprii, кото­ донного апоневроза, в промежутках между ко рые иннервируют кожу I—III и лучевой поверх­ миссуральными отверстиями, а заканчиваются ности IV пальцев. В медиальном отделе распола­ на уровне оснований дистальных фаланг. Таким гается IV общий пальцевой нерв, отходящий от образом, участки сухожилий сгибателей этих п. ulnaris и иннервирующий кожу V и лучевой по­ пальцев, расположенные в клетчатке срединного верхности IV пальцев. В клетчатке подсухожиль ложа, не покрыты синовиальной оболочкой.

ной щели находится глубокая ладонная артери­ альная дуга, arcus palmaris profundus, образован­ На пальцах синовиальные влагалища сухожи­ ная a. radialis, приходящей сюда через первый лий располагаются в костно-фиброзных кана­ межпястный промежуток из анатомической та­ лах, которые образованы фалангами пальцев и бакерки, и г. profundus a. ulnaris (рис. 25). От сухожильными пучками: кольцевыми на уровне нее отходят ладонные пястные артерии, аа. mе- диафизов фаланг и крестовидными в области tacarpeae palmares, которые присоединяются к межфаланговых суставов. На участках кольце­ общим ладонным пальцевым артериям в комис­ вых связок фиброзные каналы сужены, а в об­ суральных отверстиях. Глубокая ветвь п. ulnaris ласти крестовидных — расширены. Между иннервирует все межкостные мышцы, mm. inte- связками расположено только синовиальное rossei, m. adductor pollicis и глубокую головку влагалище, через которое просвечивает сухожи­ m. flexor pollicis brevis. Глубокая клетчаточная лие (см. рис. 24). Самая проксимальная кольце­ щель проксимально сообщается с запястным вая связка находится на уровне пястно-фалан каналом и далее с пространством Пирогова, а гового сочленения, где к ней прикрепляются дистально — по ходу червеобразных мышц с перегородки межпястных каналов.

подкожной клетчаткой тыла пальцев и вдоль Синовиальная оболочка синовиального влага­ аа. metacarpeae palmares с подапоневротической лища, покрывая изнутри фиброзное влагалище, щелью. Эти связи клетчатки могут служить пу­ образует скользящий аппарат сухожилия.

тями распространения гнойных процессов.

На уровне головки основной фаланги сухожи­ жилия пальца, состоит из двух листков: наруж­ лие поверхностного сгибателя расходится на ного — перитендиния (peritendineum) и внут­ две ножки, прикрепляющиеся к боковым по­ реннего — эпитендиния. Наружный является па­ верхностям средней фаланги, и пропускает в риетальным листком, прилежащим к внутренней это расщепление сухожилие глубокого сгибате­ поверхности фиброзного влагалища, а внутрен­ ля, прикрепляющееся к основанию концевой ний, как бы висцеральный, покрывает все сухо­ фаланги.

жилие, за исключением небольшого участка по­ зади него — места перехода париетального Синовиальное влагалище, окружающее сухо- листка в висцеральный. Здесь образуется сухо й- 24.

Топография синовиальных влагалищ су­ хожилий сгибателей кисти и пальцев.

Поверхностная артериальная дуга.

1 — a., v. et n. ulnares;

2 — m. flexor digitorum profundus и m. flexor digitorum superficialis;

3 — vagina synovialis communis mm. flexorum;

4 — n. medianus;

5 — m. abductor digiti mini­ mi;

6, 9 — nn. digitales palmares proprii n. ulna ris;

7 — m. flexor digiti minimi brevis;

8 — arcus palmaris superficialis;

10 — aa. digitales palma­ res communes;

11 — mm. lumbricales;

12 — me sotenon;

13 — vaginae synoviales tendinum digi­ torum;

14 — vagina fibrosa digiti manus;

15 — aa. digitales palmares propriae;

16 — m. interos seus dorsalis I;

17 — vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi;

18 — m. adductor pol licis (caput transversum);

19 — nn. digitales pal­ mares proprii (n. mediani);

20 — r. superficia­ lis a. radialis;

21 — m. abductor pollicis brevis;

22 — m. flexor pollicis brevis;

23 — nn. digitales palmares communes (n. mediani);

24 — r. mus cularis n. mediani;

25 — a. et v. radialis.

жильная брыжейка (mesotendineum). В ее тол­ ская табакерка, ограниченная с лучевой сторо­ ще располагаются сосуды и нервы, идущие от ны сухожилиями m. abductor pollicis longus и надкостницы фаланги к сухожилию. Брыжейка т. extensor pollicis brevis, а с локтевой — сухо­ имеется только в участках, где сухожилие при­ жилием m. extensor pollicis longus. На ее дне лежит к кости, а в области межфаланговых су­ можно прощупать пульсацию лучевой артерии ставов она отсутствует. При ее повреждении мо­ и ладьевидную кость, к которой артерию при­ жет возникнуть некроз сухожилия (рис. 26). жимают при кровотечении. У верхушки шило­ видного отростка локтевой кости проецируется г. dorsalis n. ulnaris, от которой отходят Область тыла кисти, regio dorsi manus 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsa Прое кции. При отведении I пальца у осно­ les, направляющихся для иннервации кожи V, вания I пястной кости определяется анатомиче­ IV и локтевой стороны III пальца. Верхушке 25.

Топография глубокой ладонной артериальной дуги и глубокой ветви локтевого нерва.

1 — m. pronator quadratus;

2 — a. et v. ulnaris;

3 — tendo т. flexoris carpi ulnaris;

4 — os pisiforme;

5 — r. profundus n. ulnaris;

6 — r. palmaris profundus a. ul­ naris;

7 — arcus palmaris profundus;

8 — aa. et vv. di­ gitales palmares communes;

9 — a. digitalis palmaris proprius digiti minimi;

10 — mesotenon;

11 — vagina synovialis digiti minimi;

12 — aa. et nn. digitales palmares proprii;

13 — tendines m. flexoris digitorum superfi cialis;

14 — tendines m. flexoris digitorum profundi;

15 — mm. lumbricales;

16 — a. nfetacarpea palmaris;

17 — aponeurosis palmaris;

18 — arcus palmaris super ficialis.

сти проксимальной фаланги. Суставная щель шиловидного отростка лучевой кости соответст­ пястно-фаланговых сочленений соответствует вует положение г. superficial n. radialis, a линии, расположенной на 8—10 мм ниже голо­ 5 тыльных пальцевых нервов, образованных ею, вок пястных костей.

иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой стороны III пальца. Проекция лучеза- Ко жа тонкая, подвижная, содержит воло­ пястного сустава идет по дуге, вершина которой сяные мешочки и сальные железы, которые мо­ находится на 1 см выше линии, соединяющей гут быть источником развития фурункулов.

верхушки шиловидных отростков. Проекция ще­ Подкожная клетчатка рыхлая и допускает зна­ лей межфаланговых суставов определяется в чительное скопление отечной жидкости, чем положении полного сгибания пальцев на 2— объясняется нередкое развитие выраженного 3 мм ниже выпуклостей головок фаланг. Для отека тыла кисти при воспалительных процес­ определения щели межфаланговых сочленений сах на ладони. В подкожном слое располагают­ используется также продолжение линии, прохо­ ся венозные истоки: с лучевой стороны — v. ce дящей по середине ширины боковой поверхно­ phalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними 26.

Поперечные разрезы II пальца на различных уровнях.

а — рисунки с препаратов;

б — схемы разрезов пальца: 1 — tendo m. extensoris digitorum;

2 — mesotendineum (mesotenon);

3 — tendo m. flexoris digitorum profundi;

4 — epitenon;

5 — vagina synovialis tendinum digitorum;

б — vagina fibrosa digiti manus;

7 — peritendineum (peritenon);

8 — caput phalangis I;

9 — tendines m. flexoris digitorum superficialis;

10 — m. lumbri calis;

11 — m. interosseus dorsalis I;

12 — m. interosseus palmaris I;

13 — aa. digitales palmares propriae;

14 — a. digitalis dor salis;

15 — unguis.

образуются многочисленные анастомозы, пред­ ставляющие венозную сеть тыла кисти. V. се phalica сопровождает г. superficialis п. radialis, v. basilica — г. dorsalis n. ulnaris (рис. 27).

Фа с ц и я хорошо выражена. На уровне лу чезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгибателей, retinaculum extenso rum.

Под ним располагается 6 костно-фиброзных каналов за счет отхождения от retinaculum exten sorum фасциальных перегородок, прикрепляю­ щихся к костям запястья. В каналах располага­ ются сухожилия разгибателей кисти и паль­ цев (рис. 28). Срединное положение занимает канал сухожилий m. extensor digitorum и т. ex­ tensor indicis, заключенных в треугольное сино­ виальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extenso ris digitorum et extensoris indicis. Заканчивается оно слепо на середине пястных костей, а прок­ симально простирается на 10 мм выше retinacu­ lum extensorum. Медиальнее располагаются ка­ налы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti mini­ mi, проксимально находится на уровне дисталь ного лучелоктевого сустава, а дистально — ни­ же середины V пястной кости. Синовиальное влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости. Лате рально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал m. extensor pollicis longus.

Дистальнее гребешка лучевой кости сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном сино­ виальном влагалище, vagina tendinis m. extenso­ ris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает глубжеле жащие сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.

Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти находится латеральнее и глубже преды­ дущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum ex­ tensorum, а ниже они располагаются в отдель­ ных влагалищах, продолжающихся до мест при­ крепления сухожилий. Сухожильные влагалища этих мышц могут сообщаться с полостью луче запястного сустава. Канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis находится на Поверхностные вены и нервы тыла кисти., латеральной поверхности шиловидного отростка 1 — п. cutaneus antebrachii lateralis;

2 — v. cephalica;

3 — лучевой кости. Их общее синовиальное влагали­ r. superficialis n. radialis;

4 — m. abductor pollicis longus и ще, vagina tendinum mm. abductoris longi et m. extensor pollicis brevis;

5 — m. extensor pollicis longus;

6 — extensoris brevis pollicis, начинается на 20— retinaculum extensorum;

7 — tendo m. extensoris indicis;

8 — n. digitalis palmaris proprius (I);

9 — nn. digitales dorsales;

30 мм выше retinaculum extensorum и продолжа­ 10 — a., v. et n. digitales dorsales;

11 — mm. interossei dor ется до ладьевидной кости. Тендовагиниты sales;

12 — v. basilica;

13 — r. dorsalis n. ulnaris;

14 — m. ex­ этих мышц сопровождаются резкой болезнен­ tensor carpi ulnaris;

15 — m. extensor digitorum;

16 — m. ex­ ностью по ходу сухожильных влагалищ.

tensor digiti minimi;

17 — n. cutaneus antebrachii posterior.

В области пясти между собственной и глубо­ кой фасциями, покрывающими тыльную поверх­ ность пястных костей и тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое пространство. В нем проходят сухожилия раз­ гибателей пальцев, между которыми на уровне головок пястных костей имеются межсухожиль­ ные соединения, connexi intertendinei, ограничи­ вающие движения трех последних пальцев.

Проксимально это пространство сообщается с задним ложем предплечья через запястные ка­ налы. Из сосудистых подфасциальных образо­ ваний практическое значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомической табакерки. По выходе из нее a. radialis находит­ ся в первом межпястном промежутке на I тыль­ ной межкостной мышце. Здесь артерия дает ветви к I и II пальцам, а затем уходит через мышцу на ладонь. Участок лучевой артерии между анатомической табакеркой и глубокой ладонной дугой имеет значение как независи­ мый источник кровоснабжения I пальца, не по­ лучающего ветвей от поверхностной артериаль­ ной дуги. От этого участка a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis indicis.

На тыле пальцев сухожилие разгибателя со­ стоит из трех частей: средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа­ нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое рас­ тяжение, в края которого вплетаются сухожи­ лия червеобразных и межкостных мышц. Черве­ образные и межкостные мышцы, прикрепляясь к апоневротическому растяжению, производят сгибание основных фаланг и являются антаго­ нистами разгибателей пальцев. Одновременно они производят разгибание дистальной и сред­ ней фаланг. При параличе локтевого нерва, ко­ торый иннервирует все межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: прокси­ мальные фаланги находятся в положении раз­ гибания, а дистальные и средние — в положе­ нии сгибания. Межфаланговые суставы укреп­ лены боковыми связками. При длительной фик­ сации пальцев в положении разгибания (5— 7 дней) связки сморщиваются, что ведет к раз гибательной контрактуре пальцев.

Топография синовиальных влагалищ сухожилий раз­ гибателей кисти и пальцев.

Лучезапястный сустав, articulatio 1 — vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis radiocarpea pollicis;

2 — rete carpi dorsale;

3 — vagina tendinum mm. ex tensorum carpi radialium;

4 — vagina tendinis m. extensoris Articulatio radiocarpea образован лучевой ко­ pollicis longi;

5 — a. radialis;

6 — m. interosseus dorsalis I;

стью, discus articularis, и тремя костями за­ 7 — aa. digitales dorsales;

8 — nn. digitales dorsales;

9 — ar cus arteriosus unguicularis dorsalis proximalis;

10 — arcus пястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной.

arteriosus unguicularis dorsalis distalis;

11 — connexus inter Головка локтевой кости не доходит до костей tendineus;

12 — aa. metacarpeae dorsales;

13 — mm. interossei запястья, и этот недостаток восполняется fibro dorsales;

14 — vagina tendinis m. extensoris digiti minimi;

15 — cartilago triangularis, который служит суставной vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis;

16 — r. dorsalis n. ulnaris;

17 — retinaculum extensorum;

поверхностью для трехгранной кости. Этот 18 — vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.

хрящ отделяет лучезапястный сустав от ди положенный между костями предплечья. Спере­ стального лучелоктевого, но в 40 % случаев в ди его прикрывает m. pronator quadratus. Тыль­ нем имеется щель, через которую оба сустава ная часть сумки сустава прикрыта сухожилия­ сообщаются. Капсула сустава тонкая, фиксиро­ ми разгибателей, лежащими непосредственно на вана по краям сочленовных поверхностей и под­ ее связочном аппарате, а с ладонной поверх­ крепляется ligg. radiocarpeae palmare et dorsale, ности — образованиями запястного канала.

ligg. collateralia carpi radiale et ulnare. Она не­ Кровоснабжение лучезапястного сустава осу­ редко имеет дефекты, через которые полость су­ ществляется через rete carpi palmare и rete car­ става сообщается с синовиальными влагалища­ pi dorsale, образованные ветвями лучевой, лок­ ми сухожилий. Синовиальная оболочка в этих тевой и межкостных артерий. Иннервация его участках выступает в виде дивертикулов. В об­ обеспечивается ветвями переднего и заднего ласти articulatio radioulnaris distalis синовиаль­ межкостных нервов.

ная оболочка образует recessus sacciformis, рас­ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ На нижней конечности выделяют следующие cruris anterior et posterior;

5) переднюю, зад­ области: 1) ягодичную, regio glutea;

2) перед­ нюю, наружную и внутреннюю области голено­ нюю и заднюю области бедра, regiones femoris стопного сустава, regiones articulationis talocru­ anterior et posterior;

3) переднюю и заднюю обла­ r a l anterior, posterior, lateralis et medialis;

сти колена, regiones genu anterior et posterior;

6) область тыла стопы, regio dorsi pedis;

7) об­ 4) переднюю и заднюю области голени, regiones ласть подошвы, regio plantae pedis.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA Гра ницы: сверху — гребень подвздошной В подкожной клетчатке разветвляются также кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вертикальная линия, проведенная книзу от пе­ вен (рис. 29).

редней верхней подвздошной ости, снутри — Фа с ц и я вверху и медиально прикрепляет­ крестец и копчик, расположенные в глубине ся к гребню подвздошной кости и крестцу, а межъягодичной складки. книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует Место выхода в ягодичную область верхней футляр большой ягодичной мышцы. В верхне­ ягодичной артерии проецируется на границе наружном отделе ягодичной области фасция, между верхней и средней третями линии, прове­ прикрывающая среднюю ягодичную мышцу, денной от задней верхней ости подвздошной имеет вид апоневроза.

кости к верхушке большого вертела;

нижней ягодичной артерии — книзу и кнаружи от сере­ Мышцы ягодичной области располагаются в дины линии, проведенной от этой же ости к три слоя. Поверхностный слой представлен внутреннему краю седалищного бугра. Седалищ­ большой ягодичной мышцей, m. gluteus maxi ный нерв проецируется по линии, проведенной mus;

в среднем сверху вниз лежат средняя яго­ вертикально вниз через точку, расположенную на дичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, середине расстояния между внутренним краем т. piriformis, внутренняя запирательная, m. ob седалищного бугра и верхушкой большого вер­ turatorius internus, верхняя и нижняя близнецо­ тела. вые мышцы, т т. gemelli superior et inferior, Ко жа вблизи межъягодичной складки по­ и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris;

крыта волосами, содержит много потовых и в глубоком слое расположены: вверху — малая сальных желез. Многочисленными соединитель­ ягодичная мышца, т. gluteus minimus, внизу — нотканными перемычками, идущими через под­ наружная запирательная мышца, m. obturatorius кожную клетчатку, она связана с собственной externus. Волокна большой ягодичной мышцы, фасцией. начинаясь от крестца и медиальной трети под­ вздошного гребня, направляются кнаружи и кни­ По д к о жн а я к л е т ч а т к а в верхнена­ зу — к ягодичной бугристости бедренной кости.

ружной части ягодичной области отрогом по­ Проксимальная часть сухожилия этой мышцы верхностной фасции разделена на два слоя — над большим вертелом переходит в широкую поверхностный и глубокий;

глубокий переходит фасцию бедра. Между костью и сухожилием над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutea- здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica lis. В подкожной клетчатке над серединой под­ m. glutei maximi, а поверх сухожилия располага­ вздошного гребня идут кнаружи и книзу пп.

ется подкожная вертельная синовиальная сум­ clunium superiores. У нижней границы области ка, bursa subcutanea trochanterica.

из-под середины края большой ягодичной мыш­ цы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под Nn. clunium medii проходят в подкожную клет­ верхнего края большой ягодичной мышцы, ее чатку через толщу большой ягодичной мышцы бли­ волокна конвергируют по направлению к наруж­ же к месту ее прикрепления на крестце. ной стороне большого вертела. К нижнему краю мышцы и прилежащие к нему близнецовые средней ягодичной мышцы примыкают волокна мышцы идут также в поперечном направлении.

грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие Непосредственно к нижней близнецовой почти горизонтальное направление. Мышца идет мышце прилежит квадратная мышца бедра, на­ от передней поверхности крестца через большое чинающаяся от седалищного бугра и прикреп­ седалишное отверстие к верхушке большого ляющаяся к crista intertrochanterica.

вертела. Грушевидная мышца разделяет боль­ шое седалищное отверстие на над- и подгруше- Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запира­ видное отверстие, foramen suprapiriforme и fora­ тельного отверстия, огибает снизу тазобедрен­ men infrapiriforme.

ный сустав и идет кзади в ягодичную область, к Сухожилие внутренней запирательной мышцы fossa trochanterica. Малая ягодичная мышца на­ отделяется от нижнего края грушевидной мыш­ чинается на наружной поверхности крыла под­ цы верхней близнецовой мышцей, начинающей­ вздошной кости, она полностью покрыта здесь ся от spina ischiadica;

по нижнему краю этого средней ягодичной мышцей и находится вместе сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, с ней в замкнутом костно-фиброзном клетча начинающаяся от tuber ischiadicum. Сухожилие точном пространстве.

внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищ­ Наиболее обширное клетчаточное простран­ ного отверстия, к которому волокна этой мыш­ ство ягодичной области располагается под боль­ цы сходятся, широко начавшись на тазовой шой ягодичной мышцей и отделено от пояснич­ поверхности в окружности запирательного от­ ной области прикреплением собственной фас­ верстия. Сухожилие внутренней запирательной ции к гребню подвздошной кости. Это простран 29.

Поверхностные сосуды и нервы ягодичной области.

1 — nn. clunium superiores;

2 — crista iliaca;

3 — fascia m. glutei medii;

4 — fascia m. glutei maximi;

5 — a. glutea su­ perior (r. cutaneus);

6 — rete trochante ricum superficiale;

7 — a. glutea inferior (r. cutaneus);

8 — fascia lata;

9 — nn.

clunium inferiores;

10 — tuber ischiadi­ cum;

11 — nn. clunium medii.

a. glutea superior, нередко на уровне костного ство сообщается через над- и подгрушевидное края большого седалищного отверстия разделя­ отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо- ется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — кости;

короткие ветви идут в толщу груше­ с задней областью бедра, через щель под про­ видной мышцы, где анастомозируют с ветвями ксимальной частью сухожилия большой ягодич­ нижней ягодичной артерии;

поверхностная ветвь ной мышцы — с наружной и передней областя­ верхней ягодичной артерии разветвляется на ми бедра.

внутренней поверхности большой ягодичной Сосуды и нервы ягодичной области мышцы, а ее нижние глубокие ветви идут в выходят из полости таза через большое седа­ клетчатке между средней и малой ягодичными лищное отверстие, причем грушевидная мышца мышцами (рис. 30).

отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный В надгрушевидном отверстии ствол верхней пучок от нижнего ягодичного, внутренних поло­ ягодичной артерии лежит непосредственно на вых сосудов, полового и седалищного нервов и надкостнице большой седалищной вырезки, где заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия, его и следует перевязывать с целью остановки 30.

Верхний ягодичный сосудисто нервный пучок.

1 — m. gluteus medius;

2 — т. gluteus minimus;

3 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior);

4 — m. piriformis;

5 — n. ischiadicus;

6 — m. gemellus superior;

7 — m. gluteus ma ximus;

8 — vasa glutea inferiora, n. glu­ teus inferior;

9 — vasa pudenda interna, n. pudendus;

10 — lig. sacrotuberale;

11 — r. superficialis a. gluteae superioris;

12 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).

По л о в о й с о с у д и с т о-н е р в ный пу­ кровотечения, подходя к нему со стороны кост­ чок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) ного края. Одноименные вены, образуя сплете­ выходит через подгрушевидное отверстие наи­ ние, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, более медиально. По выходе из подгрушевид­ а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, ного отверстия половой сосудисто-нервный пу­ располагается книзу и кнаружи по отношению чок ложится на крестцово-остистую связку, lig.

к сосудам. Вместе с нижними глубокими вет­ sacrospinal и ость седалищной кости, обра­ вями артерии нерв идет между малой и средней зующие верхний край малого седалищного от­ ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

верстия. Затем пучок проходит через малое Ни жн я я я г о д и ч н а я а р т е р ия, седалищное отверстие под крестцово-бугорную a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю по­ артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одно­ верхность седалищного бугра. Последний со­ именными венами и ветвями нижнего ягодич­ ставляет наружную стенку седалищно-прямоки ного нерва, п. gluteus inferior. По выходе из шечной ямки и покрыт внутренней запиратель подгрушевидного отверстия, в котором этот пу­ ной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой чок лежит между седалищным нервом снаружи фасции образует так называемый канал Олько и половым сосудисто-нервным пучком изнутри ка, в котором и проходит половой сосудисто (рис. 31), нижний ягодичный сосудисто-нерв­ нервный пучок. N. pudendus в нем располагается ный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу книзу и медиально от сосудов.

большой ягодичной мышцы.

31.

Нижний ягодичный сосудисто-нерв­ ный пучок;

седалищный нерв и по­ ловой сосудисто-нервный пучок.

1 — m. gluteus maximus;

2 — vasa glu­ tea inferiora, n. gluteus inferior;

3 — a. comitans n. ischiadici;

4 — m. quadra tus femoris;

5 — m. adductor minimus;

6 — n. ischiadicus;

7 — n. cutaneus fe­ moris posterior;

8 — m. biceps femoris;

9 — m. semitendinosus и т. semimembra­ nosus;

10 — tuber ischiadicum;

11 — lig. sacrotuberale;

12 — mm. gemelli и т. obturatorius internus;

13 — vasa pu­ denda interna, n. pudendus;

14 — m. pi­ riformis.

лищный нерв у нижнего края большой ягодич­ Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латераль­ ной мышцы располагается поверхностно и при­ ное положение. Здесь вдоль его внутреннего крыт только широкой фасцией. Здесь этот края идут задний кожный нерв бедра, п. cutane- нерв может быть анестезирован, причем иглу us femoris posterior, и артерия, сопровождающая вводят через точку, расположенную посередине седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, от­ расстояния между внутренним краем седалищ­ ходящая от нижней ягодичной артерии. Седа- ного бугра и верхушкой большого вертела.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE Тазобедренный сустав — чашеобразный по фор­ ление сумки варьирует в больших пределах — ме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, от 2/з до '/г ее длины и даже менее.

labrum acetabulare, охватывают более половины В случае распространения воспалительного головки бедренной кости. процесса за пределы суставной сумки при гной­ ном воспалении тазобедренного сустава (коксит) Пальпацией на наружной поверхности таза большое значение имеют так называемые сла­ определяется верхушка большого вертела, а у бые места, соответствующие участкам капсулы, истощенных людей и малый вертел под меди­ менее подкрепленным связками.

альной частью паховой связки.

Связки тазобедренного сустава делятся на О соотношении костей, составляющих тазо­ внутри- и внесуставные. Единственная внутри­ бедренный сустав, судят по условным линиям суставная связка — связка головки бедренной Розера — Нелатона и Куслика. Линия Розера — кости, lig. capitis femoris, располагается, строго Нелатона проходит от spina iliaca anterior говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех superior до tuber ischii, линия Куслика — от сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта spina iliaca anterior superior до медиальной связка натянута в виде треугольника от вырезки части ягодичной складки, так как седалищный acetabulum и заполняющей ее поперечной связ­ бугор не всегда удается прощупать.

ки к углублению на головке бедренной кости и В норме на указанной линии находится вер­ является амортизатором, предупреждающим хушка большого вертела. При переломе шейки переломы дна вертлужной впадины. Артерия бедренной кости верхушка большого вертела этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая смещается кверху, а при вывихах — либо книзу от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении от этой линии, либо кверху от нее.

головки бедра.

Вертикальная плоскость, мысленно проведен­ Внесуставные связки тазобедренного сустава ная через середину расстояния между spina укрепляют фиброзный слой его капсулы. Под iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, вздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, са­ делит вертлужную впадину и головку бедренной мая мощная в человеческом теле связка, распо­ кости пополам. Горизонтальная плоскость через лагается на передней поверхности сустава и верхушку большого вертела также проходит состоит из латеральной и медиальной частей.

через середину головки бедренной кости. Де­ Связка начинается от spina iliaca anterior infe­ формации верхней трети бедра связаны с откло­ rior, прикрепляется на медиальной и передней нениями величины шеечно-диафизарного угла поверхностях большого вертела по linea inter­ от нормы (90—140°). Так, при уменьшении trochanterica до малого вертела. Ее ширина шеечно-диафизарного угла наблюдается искрив­ достигает здесь 7 — 8 см, толщина — 7 — 8 мм.

ление бедра кнутри (coxa vara), при увеличении его — искривление бедра кнаружи (coxa valga). Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей;

начинается Су с т а в н а я к а п с у л а тазобедренного от eminentia iliopectinea и нижней горизонталь­ сустава прикрепляется на тазовой кости по ной ветви лонной кости и вплетается в круговую краям вертлужной впадины таким образом, что зону, zona orbicularis. Последняя составляет ос­ labrum acetabulare находится в полости сустава нову фиброзного слоя суставной капсулы тазо­ (рис. 32, 33).

бедренного сустава. Седалищно-бедренная связ­ Внутри сустава находятся почти вся верхняя, ка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную передняя, нижняя и частично задняя поверх­ часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis ности шейки бедренной кости. На шейке бед­ идут в циркулярном направлении, фиксируясь ренной кости капсула прикрепляется по нижней на spina iliaca anterior inferior, и соединяются поверхности у основания малого вертела, по с прилежащими участками тазовых костей по­ передней — на linea intertrochanterica, по верх­ средством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofe ней — на уровне наружной четверти длины morale.

шейки. По задней поверхности шейки прикреп Параартикулярные гнойные затеки, прорвав­ Переднее слабое место капсулы тазобедрен­ шись через слабые места суставной капсулы, ного сустава находится между lig. iliofemorale затем распространяются по фасциальным фут­ и lig. pubofemorale.

лярам прилежащих мышц. Затек из сустава в В 10 % случаев в этой области встречается iliopectinea распространяется по задней поверх­ сообщение полости сустава с подвздошно-гре ности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и бенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, боковой поверхности позвоночника в пояснич­ расположенной между капсулой и фасциальным ную область проксимально, к малому вертелу — футляром подвздошно-поясничной мышцы, дистально. Припухлость при таком затеке будет m. iliopsoas.

иметь форму песочных часов — перетяжку об­ Задненижнее слабое место капсулы тазобед­ разует неподатливая паховая связка. Из-под ренного сустава находится под нижним краем внутреннего края m. iliopsoas затек распростра­ lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищ­ няется между лобковой костью и гребенчатой ного бугра, задненижнего края вертлужной мышцей в медиальное ложе бедра;

по ходу впадины и прикрепляющейся к fossa trochante наружной запирательной мышцы и медиальных rica. Здесь образуется выпячивание синовиаль­ артерии и вены, огибающих бедренную кость, ной оболочки из-под нижнего края этой связки.

a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодич­ На задненижнем слабом месте лежит m. obtu ную область, под большую ягодичную мышцу.

ratorius externus.

32.

Топография тазобедренного суста­ ва;

вид спереди.

1 — lig. inguinale;

2 — п. femoralis;

3 — lamina profunda fasciae latae;

4 — a. et v. femorales;

5 — a. et v. obturatoria и п. obturatorius;

6 — a. circumflexa femo­ ris medialis (r. profundus);

7 — m. pecti neus;

8 — n. saphenus;

9 — a. perforans (I);

10 — m. adductor longus;

11 — r. an­ terior n. obturatorii;

12 — a. perforans (III);

13 — m. gracilis;

14 — m. sarto rius;

15 — femur;

16 — a. perforans (II);

17 — m. adductor brevis;

18 — m. vastus medialis;

19 — m. rectus femoris;

20 — r. descendens a. circumflexae femoris late­ ralis;

21 — r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis;

22 — collum femoris;

23 — m. iliopsoas;

24 — caput femoris;

25 — capsula articulationis coxae.

С наружной поверхности m. obturatorius exter- femoris anterior и далее в приводящий канал nus затек по ходу запирательного сосудисто- (см. далее).

нервного пучка, a., v. et n. obturatorii, может Через задненижнее слабое место затек из проникнуть через запирательный канал в малый полости тазобедренного сустава может распро­ таз.

страняться по фасциальному футляру наружной Из-под наружного края m. iliopsoas затек запирательной мышцы в медиальное фасциаль иногда спускается между прямой мышцей бедра ное ложе бедра, в котором находятся приво­ и промежуточной широкой мышцей бедра, дящие мышцы. Отсюда по запирательному ка­ т. vastus intermedius, до наднадколенниковой налу он может проникнуть в полость малого сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава;

таза. При распространении затека кзади он по ходу латеральных артерии и вены, огиба­ попадает под большую ягодичную мышцу через ющих бедренную кость, a. et v. circumflexae щель между нижней близнецовой и квадратной femoris laterales, между портняжной и прямой мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor мышцы затек может спуститься вниз, в заднее fasciae latae и т. vastus lateralis — с другой, в ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы, ягодичную область, в щель между средней и обогнув снаружи большой вертел, проникнуть малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен на переднюю поверхность бедра — в его перед­ затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus нее фасциальное ложе.

33.

Топография тазобед­ ренного сустава;

вид сзади.

1 — m. gluteus medius;

2 — т. gluteus minimus;

3 — bursae trochantericae т.

glutei maximi;

4 — r. pro­ fundus a. circumflexae fe­ moris medialis;

5 — m. ob­ turatorius externus;

6 — m. quadratus femoris;

7 — m. adductor minimus;

8 — a. perforans (I);

9 — m. ad­ ductor magnus;

10 — m. bi­ ceps femoris;

11 — n. cuta neus femoris posterior;

12 — m. semitendinosus;

13 — m. gluteus maximus;

14 — n. ischiadicus;

15 — m. ob­ turatorius internus и mm.

gemelli;

16 — vasa glutea inferiora, n. gluteus infe­ rior;

17 — m. piriformis;

18 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior.

находится глубокий треугольник, или ямка, БЕДРО, FEMUR fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и т. pectineus (прикрепляются к Передняя область бедра, regio femoris малому вертелу).

anterior Ко жа в области бедренного треугольника Гра ницы: вверху — паховая связка, натяну­ тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клет­ тая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior чатке находятся кровеносные сосуды, лимфати­ superior;

снаружи — линия, проведенная от этой ческие узлы и кожные нервы. Поверхностные ости к латеральному надмыщелку бедра;

снут- артерии выходят через разрыхленный уча­ ри — линия, идущая от лобкового симфиза к сток широкой фасции в области подкожной медиальному надмышелку бедра;

снизу — попе­ щели, hiatus saphenus (рис. 35). Поверхностная речная линия, проведенная на 6 см выше над­ надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, коленника.

идет в подкожной клетчатке передней брюшной Под паховой связкой находятся мышечная стенки от середины паховой связки к пупку.

и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и Поверхностная артерия, огибающая подвздош­ lacuna vasorum (рис. 34), причем мышечная ную кость, направляется от подкожной щели к лакуна соответствует наружным /з паховой верхней передней подвздошной ости параллель­ связки и отделена от сосудистой лакуны сухо­ но паховой связке. Наружные половые артерии, жильной дугой, arcus iliopectineus, идущей от аа. pudendae externae, всего две, идут кнутри, паховой связки к гребню лобковой кости. Бед­ располагаясь кпереди от бедренной вены выше ренные сосуды проецируются на среднюю треть или, иногда, ниже места впадения в нее боль­ паховой связки;

внутреннее отверстие бедренно­ шой подкожной вены ноги, v. saphena magna.

го канала — на внутреннюю треть этой связки;

наружное отверстие бедренного канала, annulus saphenus, проецируется на 1 — 2 см книзу от этой части паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведен­ ной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в колен­ ном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнару­ жи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales in feriores, а по ходу паховой связки — поверхно­ стные паховые верхнемедиальные и верхнела­ теральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et supero laterales.

Выход латерального кожного нерва бедра через широкую фасцию проецируется на 1 — 2 см кнутри и книзу от верхней передней под­ вздошной ости, а передних кожных нервов бед­ ра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бед­ 34.

ренный (скарповский) треугольник, бедренный Мышечная и сосудистая лакуны (lacuna musculorum канал, запирательный и приводящий каналы.

и lacuna vasorum);

полусхематично (по Lanz и Wach muth).

Бедренный треугольник, trigonum femorale 1 — spina iliaca anterior superior;

2 — n. cutaneus femoris lateralis;

3 — lig. inguinale;

4 — arcus iliopectineus (lig. ilio Бедренный треугольник ограничен снаружи pectineum);

5 — n. femoralis;

6 — r. femoralis n. genitofemo ralis;

7 — a. femoralis;

8 — v. femoralis;

9 — клетчатка внут­ портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри — реннего бедренного кольца;

10 — nodus lymphaticus inguina длинной приводящей мышцей, m. adductor lon lis profundus (Розенмюллера—Пирогова);

11 — fascia pecti gus;

вершина его образована пересечением этих nea;

12 — lig. lacunare;

13 — tuberculum pubicum;

14 — мышц, а основание — паховой связкой. Высота m. pectineus;

15 — vasa obturatoria, n. obturatorius;

16 — membrana obturatoria;

17 — m. iliopsoas.

бедренного треугольника 15 — 20 см. На дне его Эта вена является основным ориентиром в под- соответственно яичниковой площадке, доходит кожной клетчатке бедренного треугольника.

по внутренней поверхности бедра до уровня Здесь же по выходе из сосудистой лакуны надколенника. Это является причиной болей, разветвляется бедренная ветвь бедренно-поло иногда возникающих в коленном суставе при вого нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая воспалительных процессах в тазобедренном кожу под медиальной частью паховой связки.

суставе или придатках матки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости В поверхностные верхнелатеральные и верх­ вначале в толще широкой фасции, а ниже — немедиальные паховые лимфатические узлы в подкожной клетчатке проходит латеральный лимфа оттекает от передней брюшной стенки кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, ниже пупочной горизонтали, от наружных поло­ а вдоль внутреннего края m. sartorius пробо­ вых органов, кожи анального треугольника про­ дают широкую фасцию передние кожные ветви межности, а также от дна матки (по ходу кро­ бедренного нерва, rr. cutanei anteriores.

веносных сосудов круглой связки матки), пояс­ Кожная ветвь запирательного нерва, г. cuta­ ничной и ягодичной областей.

neus п. obturatorii, лежащего в малом тазу на В нижние поверхностные паховые лимфати­ боковой его стенке, образованной acetabulum, ческие узлы лимфа оттекает от кожи нижней Поверхностные сосуды, нервы и лимфа­ тические узлы передней области бедра.

1 — vasa epigastrica superficialia;

2 — vasa pu­ denda externa;

3 — m. pectineus;

4 — lamina 12 cribrosa fasciae latae;

5 — r. genitalis n. genito­ femoralis;

6 — m. adductor longus;

7 — m. gra­ cilis;

8 — rr. cutanei anteriores n. femoralis;

9 — r. cutaneus n. obturatorii;

10 — m. semimembra­ nosus;

11 — v. saphena magna;

12 — m. sartorius;

13 — m. vastus medialis;

14 — m. rectus femo­ ris;

15 — n. cutaneus femoris lateralis;

16 — m. tensor fasciae latae;

17 — r. femoralis n. ge­ nitofemoralis;

18 — vasa circumflexa ilium su­ perficialia.

конечности. Отводящие сосуды поверхностных Fascia lata наряду с фасциальным ложем бед­ лимфатических узлов бедренного треугольника ренных сосудов образует футляры для мышц идут к глубоким паховым узлам, лежащим поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, вдоль бедренной артерии под поверхностным кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда longus, а еще медиальнее — для m. gracilis.

лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, В глубоком слое бедренного треугольника расположенные вокруг a. iliaca externa в по­ располагаются две мышцы: кнаружи лежит лости таза. m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому верте­ Ши р о к а я фа с ция, fascia lata, особенно лу, кнутри — m. pectineus, начинающаяся от плотная на наружной поверхности бедра, где pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также образуется подвздошно-большеберцовый тракт, к малому вертелу. На m. pectineus кпереди от tractus iliotibialis. Она отдает три межмышечные arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — septa intermuscularia femoris laterale, mediale et снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией posterior, которые прикрепляются к бедренной и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну кости по шероховатой линии, linea aspera, и идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже разделяют все подфасциальное пространство паховой связки разделяется на ветви.

бедра на три фасциальных ложа: переднее, со­ Бедренный канал, canalis femoralis держащее мышцы — разгибатели голени, зад­ нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором Угол между паховой связкой, прикрепляющейся находятся приводящие мышцы бедра.

к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости В области бедренного треугольника широкая заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.

фасция у внутреннего края портняжной мышцы Между бедренной веной и лакунарной связкой разделяется на две пластинки. Глубокая плас­ в сосудистой лакуне остается щель, заполнен­ тинка идет кнутри позади бедренных сосудов и ная рыхлой клетчаткой, через которую выходят соединяется с фасциями подвздошно-пояснич бедренные грыжи. В ней располагается лимфа­ ной и гребенчатой мышц. Поверхностная плас­ тический узел Пирогова — Розенмюллера. При тинка идет впереди бедренных сосудов и вверху наличии бедренной грыжи в этой области обра­ соединяется с паховой связкой. Она неодно­ зуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое родна по своему строению: плотная в наружной кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в части, прикрывающей бедренную артерию, об­ разуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной — решетчатая фасция, fascia cribrosa. В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, огра­ ничивающие подкожное кольцо бедренного ка­ нала, hiatus saphenus. Нижний рог легко опреде­ ляется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впа­ дает в бедренную вену (см. рис. 35).

Клетчаточное пространство бедренного тре­ угольника, расположенное между поверхност­ ной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Оно сооб­ щается по ходу бедренных сосудов через сосу­ дистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшин ным этажом таза;

по ходу поверхностных вет­ вей бедренных сосудов через отверстия в решет­ чатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;

по ходу латеральной окружа­ ющей бедро артерии — с наружной областью 36.

Бедренный канал.

тазобедренного сустава;

по ходу медиальной 1 *— arcus ileopectineus;

2 — a. femoralis;

3 — v. femoralis;

окружающей бедро артерии — с ложем приво­ 4 — anulus femoralis;

5 — lig. lacunare;

6 — fibrae intercru дящих мышц;

по ходу перфорирующих артерий, rales;

7 — hiatus saphenus;

8 — v. saphena magna;

9 — cornu через отверстия в сухожилиях приводящих inferius;

10 — margo falciformis;

11 — cornu superius;

12 — мышц — с задним ложем бедра и по ходу бед­ fascia cribrosa;

13 — fascia lata;

14 — lig. inguinale;

15 — m. iliopsoas.

ренных сосудов — с приводящим каналом.

полость таза и ограничено спереди паховой ной окружающей бедренную кость артерией.

связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pecti­ Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке neal (lig. pubicum Cooperi;

BNA), медиально- головки бедренной кости и идет на заднюю лакунарной связкой и латерально-бедренной поверхность бедра, где анастомозирует с ниж­ веной. На внутренней поверхности брюшной ней ягодичной и медиальной окружающей бедро стенки это кольцо прикрыто поперечной фасци­ артериями. Передняя и задняя ветви запира­ ей, имеющей здесь вид продырявленной плас­ тельного нерва иннервируют приводящие и тон­ тинки, septum femorale. кую мышцы, а также кожу медиальной поверх­ ности бедра.

Подкожное кольцо бедренного канала соот­ ветствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa (см. рис. 35). Длина канала в зависи­ Сосудисто-нервный пучок бедренного мости от уровня прикрепления верхнего рога треугольника серповидного края к паховой связке или к глу­ Б е д р е н н а я а р т е р ия, a. femoralis бокой пластинке широкой фасции на гребенча­ (см. рис. 32), диаметром 8—12 мм вступает той мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный в бедренный треугольник кнутри от середины канал (см. рис. 36) представляет собой трех­ паховой связки (по А. А. Боброву, на границе гранную пирамиду, обращенную основанием между внутренними Д и наружными /5 па­ кпереди (cornu superius margo falciformis). Он ховой связки) и может быть прижата здесь к ограничен спереди серповидным краем широкой кости для временной остановки кровотечения фасции, снаружи — внутренней полуокружно­ при ее повреждении. Синтопия бедренной арте­ стью бедренной вены, а снутри и сзади — глу­ рии зависит от уровня отхождения от нее глу­ бокой пластинкой широкой фасции, прикрыва­ бокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а ющей гребенчатую мышцу.

также от положения одноименной и глубокой Глубокое бедренное кольцо при аномалиях бедренной вен. Бедренные сосуды окружены отхождения запирательной артерии (от нижней плотным фасциальным влагалищем, переходя­ надчревной или от наружной подвздошной щим на их ветви.

артерии) может оказаться в окружении круп­ Бедренная артерия прикрыта спереди серпо­ ных сосудов: по его верхнему и медиальному видным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи краям может проходить, направляясь к тазо­ от одноименной вены, которая книзу постепен­ вому отверстию запирательного канала, анома но перемещается на заднюю поверхность арте­ лийная запирательная артерия;

снаружи нахо­ рии. У вершины бедренного треугольника вена дится бедренная вена, а кнутри, на внутренней скрывается за артерией.

поверхности лакунарной связки,— лобковая Бе д р е н н ый нерв, п. femoralis (рис. 37), ветвь нижней надчревной артерии. Артериаль­ в бедренном треугольнике лежит кнаружи от ные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих сосудов и отделен от них подвздошно-гребен случаях получили название «корона смерти» чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной (corona mortis), так как рассечение этого коль­ ца при ущемлении бедренной грыжи герниото- мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви пробо­ мом (вслепую) часто приводило в прежние дают широкую фасцию через футляр портняж­ времена к смертельному кровотечению из по­ ной мышцы и идут к коже —rr. cutanei ante врежденных артерий.

riores. Глубокие ветви бедренного нерва пере­ секают спереди латеральную артерию, окружа­ Запирательный канал, canalis obturatorius ющую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой Гл у б о к а я а р т е р и я бедра, a. pro­ связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового funda femoris, иногда по диаметру равна бед­ бугорка. Канал представляет собой борозду на ренной. Отходит обычно от задненаружной, нижней поверхности лобковой кости, ограни­ реже — от задней или задневнутренней полуок­ ченную прикрепляющимися по ее краям запира- ружности бедренной артерии на расстоянии тельными мембраной и мышцами. Внутреннее 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении (тазовое) отверстие канала обращено в предпу- от задненаружной полуокружности бедренной зырное или боковое клетчаточное пространство артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее малого таза. Длина запирательного канала 2 — задней стенки, располагаясь снаружи от бедрен­ 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и ной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди нерв. Запирательная артерия в канале или на от части глубокой артерии бедра, выходящей запирательной мембране делится на переднюю из-под наружного края бедренной артерии, спу­ и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает при­ скаются ветви бедренного нерва. Одноименная водящие мышцы и анастомозирует с медиаль- вена всегда находится кнутри от глубокой арте­ рии бедра.

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии dialis является ее продолжением. Проникая в кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бед­ щель между гребенчатой и наружной запира ренных сосудов у вершины треугольника на тельной мышцами, она делится на восходящую 0,5 —1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия и нисходящую ветви, идущие на заднюю по­ m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см. верхность бедра. Восходящая ветвь выходит в Медиальная окружающая бедренную кость ягодичную область в промежутке между на­ артерия, a. circumflexa femoris medialis, в боль­ ружной запирательной и квадратной мышцами шинстве случаев начинается от глубокой арте­ бедра и анастомозирует с ягодичными арте­ рии бедра, идет в поперечном направлении риями. Нисходящая ветвь появляется на задней кнутри, позади бедренных сосудов. У внутрен­ поверхности бедра в промежутке между наруж­ него края подвздошно-поясничной мышцы она ной запирательной и малой приводящей мышца­ делится на поверхностную и глубокую ветви. ми, анастомозируя с ветвями запирательной и R. superficialis a. circumflexae femoris medialis перфорирующих артерий.

нередко отходит от бедренной артерии и про­ Латеральная окружающая бедренную кость должается в поперечном направлении к m. gra­ артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более cilis. R. profundus a. circumflexae femoris me­ крупная, отходит от глубокой артерии бедра 37.

Топография бедренного нерва, его ветвей и сосудов, окружающих бед­ ренную кость.

1 — arcus iliopectineus;

2 — п. femora lis;

3 — vasa epigastrica superficialia, r. femoralis n. genitofemoralis;

4 — vasa pudenda externa;

5 — a. et v. femorales;

6 — v. saphena magna;

7 — vasa circum­ flexa femoris lateralia;

8 — vasa pro­ funda femoris;

9 — a. perforans (I);

10 — a. perforans (II);

11 — m. adductor lon­ gus;

12 — a. perforans (III);

13 — m. sar torius;

14 — m. vastus medialis;

15 — n. cutaneus femoris lateralis;

16 — r. des cendens a. circumflexae femoris lateralis;

17 — m. vastus intermedius;

18 — m. rec­ tus femoris;

19 — r. ascendens a. cir­ cumflexae femoris lateralis;

20 — m. ilio­ psoas;

21 — a. circumflexa ilium superfi­ cialis.

на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедрен­ прободающие артерии (аа. perforantes) в чис­ ной артерии. Делится на восходящую и нисхо­ ле 2 (в 20 %), 3 (в 64 %) или 4 (в 16 %) : пер­ дящую ветви. Восходящая ветвь, г. ascendens вая — на уровне малого вертела, вторая — a. circumflexae femoris lateralis, проходит между у проксимального края длинной приводящей портняжной и прямой мышцами, поднимаясь мышцы, а третья является непосредственным кверху и кнаружи в промежутке между под- продолжением ствола глубокой артерии бедра.

вздошно-поясничной и средней ягодичной мыш­ Через отверстия в сухожилиях приводящих цами. Ветви ее анастомозируют с верхней мышц, с краями которых сращена адвентиция ягодичной артерией, участвуя в образовании сосудов, прободающие артерии проникают на подсухожильной сети на наружной поверхности заднюю поверхность бедра. Особенностями большого вертела (rete trochanterica). строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumfle­ нарастающих гематом при переломе бедренной xae femoris lateralis, направляется книзу под кости в средней трети.

прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спуска­ ется до артериальной сети коленного сустава, Приводящий канал, canalis adductorius анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Пр о е ц и р у е т с я на переднемедиальную Книзу бедренный треугольник переходит в поверхность бедра на границе средней и нижней переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, третей соответственно борозде, разделяющей расположенную между приводящими мышцами разгибатели и приводящие мышцы.

и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая Ко жа в медиальной части этой области артерия бедра прикрыта бедренными сосудами тонкая и подвижная, по направлению кнаружи и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят она утолщается и прочно фиксирована к подле 38.

Приводящий канал.

1 — т. adductor brevis;

2 — г. posterior n. obturatorii;

3 — т. adductor magnus;

4 — т. gracilis;

5 — т. se­ mimembranosus;

6 — vasa poplitea;

7 — a. genus des­ cendens;

8 — lamina vastoadductoria;

9 — v. saphena magna;

10 — n. saphenus;

11 — a. et v. femorales;

12 — m. sartorius;

13 — m. adductor longus;

14 — r. commu nicans n. obturatorii cum n. saphenus;

15 — vasa obtu ratoria, n. obturatorius (r. anterior).

жащим тканям. В хорошо развитом слое под­ отдает к бедренной кости внутреннюю межмы­ кожной клетчатки находится (в виде одного шечную перегородку, septum intermusculare fe­ двух стволов) самая крупная подкожная вена moris mediale, покрывающую переднюю по­ нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cu верхность приводящих мышц и разграничива­ tanei anteriores (n. femoralis) проникают через ющую переднее и медиальное ложа бедра.

широкую фасцию вдоль внутреннего края В переднем ложе бедра находятся головки че­ m. sartorius и распространяются в коже перед­ тырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus ней поверхности бедра вплоть до надколенника.

medialis, vastus lateralis et vastus intermedius, Кожная ветвь запирательного нерва проникает которые книзу соединяются в одно сухожилие, через широкую фасцию на середине медиальной переходящее на надколенник, а затем прикреп­ поверхности бедра и доходит до надколенника.

ляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном Ши р о к а я фа с ц и я образует для по­ ложе бедра располагаются длинная, короткая и верхностно расположенных мышц, mm. rectus большая приводящие мышцы, mm. adductores femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция longus, brevis et magnus.

39.

Глубокие сосуды и нервы задней области бедра.

1 — fascia m. glutei maximi;

2 — r. a. glu teae inferioris;

3 — tuber ischiadicum;

4 — fascia m. quadrati femoris;

5 — r. profundus a. circumflexae femoris me­ dialis;

6 — n. cutaneus femoris posterior;

7 — fascia m. adductoris minimi;

8 — a. perforans (I);

9 — n. ischiadicus;

10 — a. perforans (II);

11 — caput longum m. bicipitis femoris;

12 — a. perforans (III);

13 — fascia capitis brevis m. bici­ pitis femoris;

14 — fascia m. semimembra nosi;

15 — m. semitendinosus;

16 — m. ad­ ductor magnus.

Canalis adductorius ограничен медиально боль­ descendens и п. saphenus — с клетчаткой на ме­ шой приводящей мышцей и латерально m. vastus диальной поверхности коленного сустава и го­ medialis. Переднюю стенку его образует lamina лени.

vastoadductoria, натянутая от сухожилия боль­ Фасциальное влагалище бедренных сосудов шой приводящей мышцы к m. vastus medialis прочно сращено с верхним краем lamina vas­ (рис. 38). Спереди канал прикрыт портняжной toadductoria, а ниже сосуды отклоняются от мышцей. В канале различают три отверстия. этой пластинки на 1,0— 1,5 см, причем бедрен­ Через верхнее отверстие из sulcus femoralis ная артерия лежит спереди и медиально, а anterior проходят бедренные сосуды и самая вена — сзади и латерально.

длинная ветвь бедренного нерва — подкожный A. genus descendens (одиночная или двойная) нерв, п. saphenus. Нижнее отверстие представ­ доходит до артериальной сети коленного суста­ ляет собой щель между пучками большой при­ ва, образуя иногда прямой анастомоз с перед­ водящей мышцы или между ее сухожилием и ней возвратной ветвью болыпеберцовой артерии, бедренной костью, через него бедренные сосуды a. recurrens tibialis anterior.

переходят в подколенную ямку. Переднее от­ N. saphenus на голени присоединяется к верстие в lamina vastoadductoria является мес­ v. saphena magna и доходит до середины внут­ том выхода из канала (в клетчатку под порт­ реннего края стопы.

няжной мышцей) нисходящих коленных арте­ рии и вены, a. et v. genus descendens, и п. saphe­ Задняя область бедра, regio femoris posterior nus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из канала отдельно;

в этих случаях будет несколь­ Гра ницы: сверху — поперечная ягодичная ко передних отверстий.

складка (plica glutea), снизу — продолжение Длина canalis adductorius 5 — 6 см, середина циркулярной линии, проведенной на 6 см выше его отстоит на 15 — 20 см от tuberculum ad- надколенника, снутри — линия, соединяющая ductorium femoris. Он сообщается в проксималь­ лобковый симфиз с медиальным надмыщелком ном направлении с fossa iliopectinea и простран­ бедренной кости, снаружи — линия, проведен­ ством бедренного треугольника, дистально — ная от spina iliaca anterior superior к латераль­ с подколенной ямкой, по ходу a. et v. genus ному надмыщелку бедра.

40.

Поперечный разрез правого бедра на границе с областью коленного сустава.

а — рисунок с препарата;

б — схема разреза: 1 — tendo m. recti femoris;

2 — m. vastus medialis;

3 — septum intermusculare mediate;

4 — a. et v. poplitea;

5 — m. sartorius;

6, 16 — m. adductor magnus;

7 — m. gracilis;

8 — septum intermusculare poste rius;

9 — n. ischiadicus;

10 — m. semimembranosus;

11 — m. semitendinosus;

12 — caput longum m. bicipitis femoris;

13 — caput breve m. bicipitis femoris;

14 — septum intermusculare laterale;

15 — m. vastus lateralis;

17 — m. vastus intermedius.

Пр о е к ц и я седалищного нерва определя­ ется к головке малоберцовой кости. Полусухо­ ется линией, проведенной от середины рас­ жильная мышца, m. semitendinosus, лежит на стояния между седалищным бугром и большим широкой полуперепончатой мышце, m. semi­ вертелом к середине подколенной ямки. membranosus, и вместе с портняжной и тонкой Ко жа на задней поверхности бедра тонкая, мышцами прикрепляется к бугристости больше сращена с подкожной клетчаткой, имеет более берцовой кости, образуя так называемую гуси­ или менее выраженный волосяной покров. ную лапку, pes anserinus, сухожильное растя­ В подкожной клетчатке, обычно обильно раз­ жение которой переходит книзу в фасцию го­ витой, в наружной части находятся ветви п. си- лени. Оно отделено от болыпеберцовой колла­ taneus femoris lateralis, а сзади, на границе верх­ теральной связки коленного сустава, lig. colla­ ней и средней третей бедра, появляются ветви teral tibiale, синовиальной сумкой гусиной лап­ п. cutaneus femoris posterior. ки, bursa anserina.

Иногда на заднемедиальную поверхность об­ Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровож ласти заходят ветви запирательного нерва. Здесь жающие его сосуды находятся в слое между же обнаруживается анастомоз v. saphena magna m. adductor magnus и сгибателями, (рис. 39).

с v. saphena parva — v. femoropoplitea (BNA). Непосредственно рядом с нервом лежит сопро­ Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, вождающая его артерия — a. comitans n. ischiadi когда малая подкожная вена, v. saphena parva, ci. Кнутри от нерва на всем протяжении распо­ не впадает в подколенную вену. лагаются анастомозы перфорирующих артерий, Ши р о к а я фа с ц и я подкреплена попе­ образующих как бы магистральный артериаль­ речными соединительнотканными пучками. Она ный ствол.

отдает прочную, апоневротического строения Нерв и окружающие его сосуды заключены в наружную межмышечную перегородку, septum фасциальное влагалище, связанное с футлярами intermusculare femoris laterale, разграничива­ прилежащих мышц (рис. 40).

ющую переднее и заднее фасциальные ложа Седалищный нерв в верхней трети бедра бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare лежит непосредственно под широкой фасцией, femoris posterior, покрывающую заднюю поверх­ кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы;

в ность большой приводящей мышцы и разделя­ средней трети бедра он прикрыт длинной го­ ющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти ловкой этой мышцы, а ниже находится в про­ перегородки и широкая фасция ограничивают межутке между m. biceps femoris и т. semi­ заднее ложе бедра.

membranosus.

Клетчаточное пространство заднего фасци В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв ального ложа бедра сообщается проксимально вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и с пространством под большой ягодичной мыш­ выше седалищный нерв делится на два крупных цей — по ходу седалищного нерва;

дистально — ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и об­ с подколенной ямкой по ходу того же нерва;

щий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

с передним ложем бедра — по ходу пробода­ В нижнемедиальном участке области под ющих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

полусухожильной и полуперепончатой мышцами Все мышцы задней поверхности бедра начи­ лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией.

наются от седалищного бугра. Наиболее лате- Между мышечными волокнами этой мышцы или рально лежит сухожилие длинной головки между ее сухожилием и бедренной костью на­ двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Ко­ ходится нижнее отверстие приводящего канала.

роткая головка ее начинается от linea aspera и Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее — бед­ наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепля- ренная артерия.

КОЛЕНО, GENU patella;

кверху от него — сухожилие четырех­ Передняя область коленного сустава, главой мышцы бедра;

книзу — надколенниковая regio genus anterior связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tubero­ Гра ницы: верхняя — циркулярная линия, sitas tibiae. По бокам от верхушки надколенника проведенная на 6 см выше надколенника, ниж­ видны жировые складки, plicae alares. На на­ няя — круговая линия на уровне tuberositas ружной стороне коленного сустава прощупы­ tibiae, боковые — вертикальные линии, прове­ вается головка малоберцовой кости, caput денные через задние края мыщелков бедра. fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femo­ Вне шни е о р ие нт ир ы: надколенник, ris. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латераль­ фасции находятся синовиальные сумки: bursa ного мыщелка большеберцовой кости (бугорок prepatellaris subcutanea — впереди надколенни­ Жерди), к которому прикрепляется подвздош- ка, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas но-болынеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и tibiae, bursa m. semimembranosi — соответствен­ выше него — латеральный мыщелок бедра. но медиальному надмыщелку бедра.

Между caput fibulae и надмыщелком бедра Со б с т в е н н а я фа с ц и я на передней пальпируется малоберцовая коллатеральная поверхности коленного сустава подкрепляется связка, lig. collaterale fibulare. фиброзными тяжами, идущими от сухожилия На внутренней стороне коленного сустава четырехглавой мышцы бедра и надколенника пальпируется мыщелок бедра, а на нем — к костным выступам этой области: медиальная tuberculum adductorium с прикрепляющимся к поддерживающая связка надколенника, retina­ нему сухожилием большой приводящей мышцы. culum patellae mediale, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддержи­ Ко жа передней области коленного сустава вающая связка надколенника, retinaculum patel­ плотная, подвижная, через нее пальпируются lae laterale, — к бугорку Жерди. Снаружи ши­ перечисленные костные выступы. Особенно хо­ рокая фасция, образующая фиброзный слой рошо определяется надколенник. В подкожной суставной капсулы, подкрепляется tractus ilioti­ клетчатке проходят ветви кожных сосудов и bialis.

нервов.

Под кожей между листками поверхностной Под фасцией впереди надколенника находятся 41.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

I — п. cutaneus femoris posterior;

2 — m. vastus lateralis;

3 — m. biceps femoris;

4 — n. peroneus communis;

5 — caput la­ terale m. gastrocnemii;

6 — n. cutaneus surae lateralis;

7 — r. anastomoticus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae;

8 — v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi);

9 — caput mediale m. gastro­ cnemii;

10 — n. cutaneus surae medialis;

II — v. saphena magna;

12 — tendo m. semitendinosi;

13 — m. semimembrano­ sus.

bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatel- Последняя начинается на латеральном мыщел­ laris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps ке бедра и прикрепляется к заднемедиальной femoris располагается наднадколенниковая сум­ стороне tibiae.

ка, bursa suprapatellaris, к стенке которой при­ Со с у д и с т о-н е р в н ый пучок. Под крепляются глубокие пучки четырехглавой fascia poplitea поверхностно, от проксимального мышцы бедра, составляющие суставную мышцу угла ромба подколенной ямки к ее дистальному колена, m. articularis genus. углу, образованному медиальной и латеральной На передней поверхности коленного сустава головками икроножной мышцы, идет больше под фасцией находится густая артериальная берцовый нерв, п. tibialis. Он отдает здесь ветви сеть — rete articulare genus, в образовании кото­ к mm. gastrocnemius, soleus, plantaris et popliteus, рой принимают участие a. genus descendens из а также кожную ветвь — медиальный кожный бедренной артерии;

аа. genus superiores medialis нерв икры, п. cutaneus surae medialis. Последний, et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis сопровождая v. saphena parva, идет вначале в из подколенной артерии;

a. recurrens tibialis борозде между головками m. gastrocnemius, a anterior из передней большеберцовой артерии на голени соединяется с п. cutaneus surae late­ и г. circumflexus fibulae от задней большебер­ ralis в икроножный нерв, п. suralis. Медиально цовой артерии. В области надколенника имеется и глубже нерва лежит подколенная вена, при­ rete patellaris. крывающая отчасти одноименную артерию.

Подколенные артерия и вена заключены в плот­ ное фасциальное влагалище (рис. 42). Лате­ Задняя область коленного сустава рально от п. tibialis идет общий малоберцовый (подколенная ямка), regio genus posterior нерв, п. peroneus communis, который примыкает (fossa poplitea) вплотную к внутреннему краю сухожилия Вне шние о р ие нт ир ы: на задней по­ m. biceps femoris. Общий малоберцовый нерв верхности при сгибании ноги в коленном суста­ отдает п. cutaneus surae lateralis.

ве пальпируются сверху и медиально сухожи­ По сторонам от артерии лежат глубокие лим­ лия mm. semitendinosus et semimembranosus, фатические узлы подколенной ямки, nodi сверху и латерально — сухожилие m. biceps fe­ lymphatici popliteales profundi, собирающие лим­ moris. Выпуклость в этой области обусловлена фу от задней поверхности голени. Отсюда лим­ жировой клетчаткой, выполняющей подколен­ фа по отводящим лимфатическим сосудам, со­ ную ямку.

провождающим кровеносные, направляется в Пр о е к ция : подколенные сосуды и боль- глубокие лимфатические паховые узлы.

шеберцовый нерв проецируются по вертикаль­ В подколенной артерии выделяют 4 отдела:

ной линии, идущей из верхнего угла подколен­ первый лежит в промежутке между m. semi­ ной ямки через ее середину;

проекция общего membranosus и т. vastus medialis. N. tibialis здесь малоберцового нерва из той же точки наверху проходит на 1 — 2 см кнаружи от сосудов;

вто­ определяется вдоль внутреннего края сухожи­ рой — в промежутке между m. semimembrano­ лия двуглавой мышцы к наружной поверхности sus и т. gastrocnemius. Здесь ОТХОДЯТ артерии шейки малоберцовой кости.

коленного сустава (5), а также ветви к мыш­ Ко жа тонкая, подвижная. В подкожной цам;

третий — на lig. popliteum obliquum, в не­ клетчатке в восходящем направлении иногда посредственной близости от задних верхних идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся по­ заворотов капсулы коленного сустава;

от этого верхностные подколенные лимфатические узлы, отдела подколенной артерии идут ветви к мыш­ nodi lymphatici popliteales superficiales. На гра­ цам;

четвертый отдел подколенной артерии про­ нице с передней областью медиально разветвля­ ходит в промежутке между нижним краем ется п. saphenus, латерально — возвращающиеся подколенной мышцы, m. popliteus, и задней ветви латерального кожного нерва икры, п. cuta- большеберцовой мышцей, т. tibialis posterior, neus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris спереди и сухожильной дугой камбаловидной posterior доходят до суставной линии (рис. 41).

мышцы, т. soleus, сзади.

По д к о л е н н а я фа с ция, fascia poplitea, Верхние коленные артерии начинаются выше является продолжением широкой фасции и суставной щели: a. genus superior lateralis — имеет вид апоневроза, что препятствует опреде­ наиболее крупная, на пути к коленному суставу лению пульса на подколенной артерии при она огибает под сухожилием m. biceps femoris разогнутом положении конечности. верхний край латерального мыщелка бедра;

Дно подколенной ямки составляют подколен­ a. genus superior medialis, небольшая по калибру, ная поверхность бедренной кости и задняя идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. se­ часть капсулы коленного сустава, укрепленная mimembranosus et adductor magnus верхний край косой подколенной связкой, lig. popliteum obli- медиального мыщелка бедра.

quum, и подколенной мышцей, m. popliteus. Средняя коленная артерия, a. genus media (непарная), отходит от a. poplitea на уровне Верхние и нижние коленные артерии образу­ суставной щели;

направляясь вперед, разветвля­ ют на передней поверхности коленного сустава ется в капсуле коленного сустава и в его кре­ артериальные сети: глубокую и поверхностную.

стообразных связках. Хирургический доступ к сосудам подколенной Нижние коленные артерии отходят от a. po­ ямки нередко осуществляется через жоберову plitea на уровне суставной щели или у верхнего ямку, расположенную на медиальной стороне прикрепления подколенной мышцы, обычно на области коленного сустава. Границы жоберовой 3 — 4 см дистальнее верхних коленных артерий: ямки: снизу — медиальный мыщелок бедра и a. genus inferior lateralis огибает латеральный медиальная головка m. gastrocnemius, сверху — мениск, идет под lig. collateral fibulare, будучи край т. sartorius, спереди — сухожилие т. ad­ прикрыта подошвенной мышцей и латеральной ductor magnus, сзади — сухожилия т т. semi­ головкой m. gastrocnemius;

a. genus inferior me- membranosus, semitendinosus et gracilis.

dialis огибает медиальный мыщелок большебер- При доступе через промежуток между ука­ цовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под занными мышцами, оттягивая сухожилие m. ad­ сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendi- ductor magnus кпереди, обнаруживают в клет­ nosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

чатке подколенной ямки прежде всего подко Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 — п. peroneus communis;

2 — m. bi­ ceps femoris;

3 — п. tibialis;

4 — a. genus superior lateralis;

5 — n. cutaneus surae lateralis;

6 — aa. genus mediae;

7 — a. ge­ nus inferior lateralis;

8 — m. plantaris;

9 — caput laterale m. gastrocnemii и m. soleus;

10 — v. saphena parva;

11 — n. cutaneus surae medialis;

12 — m. pop liteus;

13 — caput mediale m. gastrocne­ mii;

14 — a. genus inferior medialis;

15 — lig. popliteum obliquum;

16 — a. genus superior medialis;

17 — tendo m. semi tendinosi;

18 — m. semimembranosus;

19 — m. vastus medialis;

20 — a. et v. poplitea;

21 — r. anastomoticus v. sa­ phena parvae и v. saphenae magnae;

22 — m. adductor magnus.

ленную артерию, лежащую наиболее медиально бедренных сосудов — с приводящим каналом и и ближе к кости (рис. 43). бедренным треугольником;

по ходу подколен­ Клетчаточное пространство подколенной ям­ ных сосудов и п. tibialis — с глубоким простран­ ки сообщается с задним ложем бедра и далее ством задней области голени. Сообщения эти вверх по ходу седалищного нерва с простран­ могут быть путями распространения гноя.

ством под большой ягодичной мышцей;

по ходу КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) передние и задние отделы менисков сращены с по форме;

образован малоконгруэнтными по­ большеберцовой костью кпереди и кзади от верхностями мыщелков бедренной кости и имеющегося на ней межмыщелкового возвыше­ большеберцовой костью. Медиальный мыщелок ния, eminentia intercondylaris. Передний отдел больше латерального. Бедренная и болыпебер медиального мениска, имеющего форму бук­ цовая кости при сочленении образуют неболь­ вы С, сращен с поперечной связкой колена, шой угол, открытый кнаружи, — физиологиче­ lig. transversum genus, которая соединяет оба ский genu valgum. Суставные поверхности tibiae мениска. Латеральный мениск соединяется с углублены внутрисуставными хрящами — ме­ задней крестообразной связкой за счет задней диальным и латеральным менисками, menisci менискобедренной связки.

articulares. С утолщенными наружными краями Вн у т р и с у с т а в н ые к р е с т о о б р а з ­ менисков прочно сращена суставная капсула, а ные с в я з к и, ligg. cruciata genus, имеют 43.

Коленный сустав;

вид изнутри.

1 — lig. collaterale tibiale;

2 — a. genus superior me dialis;

3 — m. vastus media lis;

4 — m. adductor magnus;

5 — n. saphenus и a. genus descendens;

6 — a. et v. pop Hteae;

7 — v. poplitea;

8 — m. semimembranosus;

9 — bursa subtendinea m. gastro cnemii medialis;

10 — m. sartorius;

11 — tendo m.

gracilis;

12 — tendo m. semi tendinosi;

13 — bursa m. se mimembranosi;

14 — bursa infrapatellaris profunda;

15 — lig. patellae;

16 — lig.

era datum anterius;

17 — lig. cruciatum posterius;

18— plica alaris;

19 — bursa su prapatellaris.

большое значение в обеспечении функции ко­ крытыми. Благодаря такому ходу синовиальной ленного сустава, они прочно соединяют между оболочки наружный и внутренний отделы ко­ собой бедренную и большеберцовую кости;

lig. ленного сустава разобщены.

cruciatum anterius начинается от внутренней Су с т а в н а я к а п с у л а коленного суста­ поверхности латерального мыщелка бедра и, ва на передней стороне бедренной кости при­ направляясь снаружи кнутри, прикрепляется крепляется на 4 — 5 см выше суставного хря­ кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cru­ ща, а ниже надмыщелков — непосредственно по ciatum posterius (см. рис. 43), начинаясь от краю хряща. Таким образом, дистальная эпи наружной поверхности медиального мыщелка физарная линия бедренной кости находится в бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади полости коленного сустава. В области надко­ eminentia intercondylaris.

ленника капсула прикрепляется по краям его Крестообразные связки лежат частично вне хрящевой поверхности, обращенной в полость синовиальной оболочки капсулы коленного су­ сустава (рис. 44).

става. Синовиальная оболочка с мыщелков На болыиеберцовой кости капсула прикреп­ бедра переходит на переднюю поверхность ляется по краю суставного хряща, не захваты­ крестообразных связок и, охватывая их спереди вая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сра­ и с боков, оставляет их задние отделы непо­ щению наружной окружности менисков с су 44.

Коленный сустав;

вид спереди.

I — lig. patellae;

2 — bursa suprapatellaris;

3 — lig. cruciatum posterius;

4 — lig. cruciatum anterius;

5 — lig. transversum genus;

6 — plica alaris;

7 — a. genus inferior medialis;

8 — bursa infrapatellaris profunda;

9 — r. infrapatellaris n. sapheni;

10 — a. recurrens tibialis anterior;

II — a. genus inferior lateralis;

12 — fibula;

13 — tendo m. bicipitis femoris;

14 — lig. colla­ teral fibulare;

15 — meniscus lateralis;

16, 19 — capsula articularis;

17 — a. genus superior late­ ralis;

18 — m. quadriceps femoris.

ставной капсулой полость коленного сустава ным мениском, начинается от медиального над делится на больший (бедренно-менисковый) мыщелка бедра и веерообразно прикрепляется и меньший (болыпеберцово-менисковый) от­ к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popli делы. teum obliquum укрепляет фиброзный слой задней На местах перехода синовиальной оболочки стенки капсулы: отделившись от сухожилия на кости, составляющие коленный сустав слож­ m. semimembranosus на уровне медиального ной конфигурации, образуется 13 заворотов, мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к лате­ которые значительно увеличивают полость су­ ральному надмыщелку бедра. При сокращении става, а при воспалительных процессах могут m. semimembranosus натягивается сумка колен­ быть местами скопления гноя, крови, серозной ного сустава.

жидкости. Спереди и вверху имеется три заво­ Фиброзный и синовиальный слои капсулы ко­ рота: над мыщелками бедра — в е р х н и е ме­ ленного сустава сращены между собой не везде;

д иа л ь ный и л а т е р а л ь н ый, а между спереди по сторонам от верхушки надколенника ними — в е р х н и й п е р е д н и й з а в о р о т ;

эти слои разделены скоплениями жировой тка­ спереди внизу — два заворота: п е р е д н и е ни в виде крыловидных складок, plicae alares.

нижние ме д и а л ь н ый и л а т е р а л ь - В распространении затеков при гнойном воспа­ н ы й, сзади — два з а д н и х в е р х н и х — лении коленного сустава (гонит) имеют значе­ ме д и а л ь н ый и л а т е р а л ь н ый и два ние синовиальные сумки коленного сустава, з а д ни х н и жн и х — ме д и а л ь н ый и расположенные на его передней и задней сторо­ л а т е р а л ь н ый, образующиеся при перехо­ нах и сообщающиеся с полостью сустава. Спе­ де синовиальной оболочки на мыщелки больше- реди — bursa suprapatellaris, которая в 85 % берцовой кости. Переход синовиальной оболоч­ случаев сообщается с верхним передним заворо­ ки на боковые поверхности мыщелков бедра том. Сзади снаружи имеется подколенное уг­ (ниже надмыщелков) и боковые поверхности лубление, recessus subpopliteus, — синовиальная tibiae можно рассматривать как в е р х н и е и сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы нижние ме д и а л ь н ые и л а т е р а л ь ­ коленного сустава. Она постоянно сообщается ные б о к о в ые завороты сумки коленного с полостью коленного сустава и примерно в сустава. Через них сообщаются между собой 20 % случаев — с полостью межберцового су­ передние и задние отделы полости коленного става, соединяя их.

сустава. Сзади и снутри расположены две сумки, от­ Св я з ки, у к р е п л я ющи е к а пс улу. деляющие капсулу сустава от медиальной го­ Боковые связки коленного сустава: lig. collatera- ловки икроножной мышцы (bursa subtendinea le fibulare веретенообразной формы, натянута m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полу­ между epicondylus lateralis femoris и caput fibu­ перепончатой мышцы (bursa m. semimembra lae, она не связана с капсулой сустава;

lig. nosi). Обе они сообщаются с полостью колен­ collaterale tibiale сращена с капсулой и медиаль- ного сустава в 50 % случаев.

ГОЛЕНЬ, CRUS Гра ницы: верхняя соответствует нижней проводимой от середины расстояния между границе области коленного сустава, нижняя — tuberositas tibiae и caput fibulae к середине рас­ циркулярной линии, проведенной через основа­ стояния между лодыжками. Кожа на передней ния лодыжек. поверхности tibiae тоньше, чем в других отде­ Костную основу голени составляют больше- лах. В подкожной клетчатке проходят снаружи берцовая и малоберцовая кости с соединяющей ветви v. saphena parva и п. cutaneus surae late­ их межкостной мембраной. ralis, на переднемедиальной стороне — v. saphe­ na magna в сопровождении п. saphenus. Поверх­ ностный малоберцовый нерв, п. peroneus super Передняя область голени, regio cruris anterior ficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у на­ Гр а ниц а с задней областью проводится ме­ диально — по внутреннему краю tibiae, лате- ружной границы передней поверхности голени.

Фа с ц и я голени имеет апоневротическое рально — по борозде, разделяющей малоберцо­ строение и служит одним из мест начала мышц вые мышцы и m. soleus.

разгибателей и малоберцовых мышц. Она проч­ Пр о е к ц и и передних болынеберцовых ар­ но сращена с надкостницей передней поверх­ терии и вены и глубокого малоберцового нерва ности tibiae, особенно по ее острому переднему определяются (на выпрямленной конечности краю, и отдает переднюю и заднюю межмы при срединном положении стопы) по линии, шечные перегородки к малоберцовой кости: разделяет мышцы переднего и наружного фас septum intermuscular anterius cruris, прикреп­ циальных лож голени, а задняя — мышцы на­ ляющуюся к переднему краю, и septum inter­ ружного и заднего лож голени.

muscular posterius cruris, прикрепляющуюся к В передней области голени выделяются два заднему краю fibulae. фасциальных ложа — переднее и наружное, от­ Передняя межмышечная перегородка голени граниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышеч­ ной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum lon­ gus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. ex­ tensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 45).

В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние тре­ ти одноименной кости. Между порциями длин­ ной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка болыпеберцовой и от го­ ловки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. pero­ nei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

Со с у д и с т о-н е р в ный пучок перед­ него ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и п. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, перехо­ дит в переднее ложе через отверстие в membra na interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 — 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фикси­ рован к ней соединительнотканными тяжами.

Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещает­ ся на болыпеберцовую кость и лежит в проме­ жутке между m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровож­ дается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cru­ ris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спере­ ди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели меж­ ду порциями длинной малоберцовой мышцы, / спускается затем вдоль septum intermusculare 45. anterius cruris в наружном ложе до нижней Сосудисто-нервный пучок передней области голени.

трети голени, где прободает фасцию и далее 1 — a. recurrens tibialis anterior;

2 — a. tibialis anterior;

3 — идет поверх нее в подкожной клетчатке.

n. cutaneus dorsalis medialis;

4 — m. tibialis anterior;

5 — n.

Передняя большеберцовая артерия отдает в cutaneus dorsalis intermedins;

6 — n. peroneus superficialis;

подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, 7 — m. extensor hallucis longus;

8 — m. extensor digitorum longus;

9 — n. peroneus profundus.

образующую анастомозы с ветвями a. genus середине расстояния между внутренней лодыж­ descendens и a. genus inferior medialis.

кой и ахилловым сухожилием — внизу.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от В подкожной клетчатке задней области голе­ передней болыпеберцовой артерии отходят ме­ ни формируется ствол v. saphena parva, которая, диальная и латеральная передние лодыжковые обогнув наружную лодыжку, поднимается квер­ артерии, аа. malleolares anteriores medialis et ху;

на середине голени она прободает фасцию lateralis.

и, находясь между ее листками (в канале Пиро гова), входит в промежуток между двумя голов­ ками икроножной мышцы. Здесь она лежит Задняя область голени, regio cruris posterior уже под фасцией вместе с п. cutaneus surae Ко жа тонкая, легко берется в складку вместе medialis. V. saphena parva обычно впадает в под­ с подкожной клетчаткой. Задняя болыпебер- коленную вену. В подкожной клетчатке прохо­ цовая артерия и большеберцовый нерв прое­ дит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от цир у ют с я по линии, проведенной от точки общего малоберцового нерва, который, отдав в на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к верхней трети голени переднюю ветвь, спуска 46.

Поверхностные сосуды и нервы задней об­ ласти голени.

I — п. cutaneus lateralis;

2 — п. peroneus communis;

3 — v. saphena parva;

4 — caput laterale m. gastro cnemii;

5 — m. soleus;

6 — n. suralis;

7 — tendo m.

peronei longi;

8 — m. peroneus brevis;

9 — tendo calcaneus (Achillis);

10 — m. flexor digitorum longus;

II — caput mediate m. gastrocnemii;

12 — n. cuta­ neus surae medialis.

ется вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis обра­ зует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки (рис. 46).

N. saphenus (из бедренного нерва) развет­ вляется на узком участке кожи задневнутрен ней поверхности голени. На остальном протя­ жении задней области голени кожа иннерви руется ветвями болыпеберцового и малобер­ цового нервов.

Фа с ц и я голени на задней поверхности об­ разует два листка: поверхностный и глубокий.

Первый образует футляр трехглавой мышцы голени. Глубокий, более плотный листок отде­ ляет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран­ стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограничено спереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубоким листком фасции голени. Мышцы рас­ полагаются здесь в следующем порядке: m. fle­ xor digitorum longus — медиально, т. flexor hallucis longus — латерально, a m. tibialis poste­ rior — между ними. В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, сме­ щаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы. Вследствие этого пере­ креста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди — сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним — сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади — длинного сгибателя боль­ шого пальца. В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто нервный пучок, состоящий из задних больше берцовых, a. et v. tibiales posteriores, малобер­ цовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и болыпеберцового нерва, п. tibialis (рис. 47).

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.

В поверхностном отделе заднего фасциально­ го ложа голени находятся две головки икро­ ножной мышцы и камбаловидная мышца. Меж­ ду медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухо­ жилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухо­ жилия всех трех мышц соединяются в пяточ­ ное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Голе ноподколе нный канал, canalis 47. cruropopliteus, ограничен спереди задней боль­ шеберцовой мышцей, сзади — глубоким лист­ Глубокие сосуды и нервы задней области голени.

ком фасции голени и m. soleus. Входное отвер­ 1 — п. cutaneus femoris posterior;

2 — a. et v. popliteae;

3 — m. plantaris;

4 — a. tibialis anterior;

5 — m. gastrocnemius стие канала ограничено arcus tendineus m. solei (caput laterale);

6 — m. tibialis posterior;

7 — m. soleus;

8 — сзади и m. popliteus спереди. Выходных отвер­ vasa peronea;

9 — m. flexor hallucis longus;

10 — m. flexor стий два: верхнее и нижнее. Через верхнее digitorum longus;

11 — vasa tibialia posteriora;

12 — n. tibialis;

отверстие в межкостной мембране передняя 13— m. gastrocnemius (caput mediale);

14 — v. saphena parva;

15 — n. cutaneus surae medialis. болыпеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени. Нижнее отверстие образовано малоберцовые артерия и вена идут книзу и спереди задней большеберцовой мышцей, сза­ кнаружи.

ди — ахилловым сухожилием. Через нижнее Б о л ын е б е р ц о в ый нерв, п. tibialis, отверстие задние большеберцовые сосуды и лежит в углу, образованном задней больше­ болынеберцовый нерв проходят в медиальный берцовой и малоберцовой артериями (рис. 48).

лодыжковый канал. По мере смещения задней большеберцовой При обычном делении подколенной артерии мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия на переднюю и заднюю большеберцовые арте­ m. flexor digitorum longus в нижней трети голени рии на уровне нижнего края m. popliteus на­ сосудисто-нервный пучок остается лежать на чальный отдел a. tibialis posterior прикрыт этой последней мышце.

верхним краем камбаловидной мышцы, высту­ По выходе из-под нижневнутреннего края пающим над сухожильной дугой этой мышцы. камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пу­ Начальный отдел малоберцовой артерии распо­ чок располагается кнутри от ахиллова сухо­ ложен на задней поверхности большеберцовой жилия и прикрыт здесь лишь поверхностным мышцы, вдоль наружного края болыпеберцового и глубоким листками фасции голени. Этими же нерва. Через нижний мышечно-малоберцовый листками прикрыта а. регопеа, выходящая из канал, canalis musculoperoneus inferior, ограни­ под нижненаружного края m. flexor hallucis ченный сзади длинным сгибателем большого longus и идущая вдоль наружного края ахиллова пальца, спереди — задней большеберцовой сухожилия.

мышцей и снаружи — малоберцовой костью, На уровне лодыжек или несколько выше от 48.

Поперечный разрез голени на уровне верхней трети.

а — рисунок с препарата;

б — схема разреза: 1 — п. saphenus;

2 — v. saphena magna;

3 — m. tibialis posterior;

4 — m. flexor digitorum longus;

5 — vasa tibialia posteriora;

б — n. tibialis;

7 — tendo m. plantaris;

8 — m. gastrocnemius (caput mediale);

9 — v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis;

10 — nn. cutanei surae laterales;

11 — m. gastrocnemius (caput laterale);

12 — m. soleus;

13 — septum intermusculare posterius;

14 — nn. peronei profundi;

15 — m. peroneus longus;

16 — vasa tibialia anterio ra;

17 — septum intermusculare anterius;

18 — m. extensor digitorum longus;

19 — m. tibialis anterior.

От верхнего удерживателя сухожилий-разги­ a. peronea отходит соединительная ветвь, бателей, retinaculum mm. extensorum superius, г. communicans posterior, которая, располагаясь к большеберцовой кости и сумке голеностопного на надкостнице болынеберцовой кости, образует сустава идут вертикальные перегородки, обра­ анастомоз с задней болынеберцовой артерией.

зующие три костно-фиброзных канала. Через эти На 6 — 8 см выше верхушки латеральной каналы на тыл стопы переходят заключенные в лодыжки от a. peronea отходит прободающая синовиальные влагалища сухожилия: медиаль­ ветвь, г. perforans, проникающая в переднее но — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище ложе голени через отверстие в межкостной которого находится на 5—6 см выше лодыжек, а мембране.

дистально доходит до уровня таранно-ладьевид При отсутствии или недоразвитии тыльной ного сустава;

латерально — сухожилие m. exten­ артерии стопы эта ветвь достигает большого sor digitorum longus, синовиальное влагалище калибра и замещает ее.

которого поднимается выше влагалища длинного Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в a. peronea отдает латеральные лодыжковые и дистальном направлении расширяется по мере пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. cal расхождения сухожилий к пальцам;

между ними canei, которые участвуют в образовании артери­ расположено сухожилие m. extensor hallucis lon­ альных сетей латеральной лодыжки и пяточной gus, синовиальное влагалище которого находится области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.

на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а ди­ Область голеностопного сустава, стально доходит до уровня первого предплюсно regio articulationis talocruralis плюсневого сустава (рис. 50).

A. dorsalis pedis с одноименными венами и Гра ницы: вверху — горизонтальная плос­ п. peroneus profundus располагаются в костно кость, проведенная через основания обеих ло­ фиброзном канале длинного разгибателя боль­ дыжек, внизу — плоскость, проведенная на шого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл от капсулы голеностопного сустава слоем жиро­ стопы.

вой клетчатки.

Передняя область голеностопного сустава, Задняя область голеностопного сустава, regio regio articulationis talocruralis anterior articulationis talocruralis posterior По краям области выступают медиальная и Контуры области определяются ахилловым сухо­ латеральная лодыжки, а между ними — сухо­ жилием и желобками по сторонам от него.

жилия разгибателей, отчетливо заметные при Ко жа утолщена, образует поперечные тыльном сгибании (подошвенном разгибании) складки, хорошо выраженные при подошвенном стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от сгибании стопы.

медиальной лодыжек видны предлодыжковые По д к о жн а я к л е т ч а т к а развита сла­ борозды, которые при наличии выпота в голено­ бо. В ней и на фасции находится артериальная стопном суставе превращаются в предлодыжко­ пяточная сеть (рис. 51), образованная пяточны­ вые валики.

ми ветвями задней большеберцовой и малоберцо­ Прое кция тыльной артерии стопы, a. dorsa вой артерий, а также ветвями подошвенных ар­ lis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. ре терий.

roneus profundus, определяется по линии, прове­ Фа с ц и я двумя пластинками охватывает денной от середины межлодыжкового расстоя­ ахиллово сухожилие, образуя для него футляр.

ния к первому межпальцевому промежутку.

Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточ­ Ко жа тонкая, подвижная. Подкожная клет­ ному бугру, и задней его поверхностью выше мес­ чатка развита слабо. На передней поверхности та прикрепления сухожилия находится пяточная медиальной лодыжки контурируется v. saphena синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei magna, проходящая в толще поверхностной фас­ (см. рис. 51). После костно-пластической ампу­ ции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной тации голени по Пирогову эта сумка нередко лодыжки в слое поверхностной фасции проходят травмируется при ходьбе вследствие переноса ветви поверхностного малоберцового нерва, опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

п. peroneus superficialis (рис. 49).

Фа с ц и я в области голеностопного сустава Область латеральной лодыжки, утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей regio malleolaris lateralis косо от пяточной кости одной порцией к меди­ Здесь п р о е ц и р у ют с я v. saphena parva и альной лодыжке, а другой — к бугристости ладь­ n. suralis no линии, идущей от середины расстоя­ евидной кости — retinaculum mm. extensorum ния между латеральной лодыжкой и ахилловым inferius.

Поверхностные сосуды и нервы области голеностоп­ Мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы.

ного сустава и тыла стопы.

1 — т. tibialis anterior;

2 — v. saphena magna, n. saphenus;

1 — m. extensor digitorum longus;

2 — т. extensor hallucis lon- 3 — m. extensor hallucis longus;

4 — retinaculum mm. extenso­ gus;

3 — tendo m. tibialis anterioris;

4 — n. saphenus и v. sap- rum inferius;

5 — a. dorsalis pedis и п. peroneus profundus;

hena magna;

5 — rete malleolare mediale;

6 — n. cutaneus dor- 6 — tendo m. extensoris hallucis brevis;

7 — aa. metatarseae salis medialis;

7 — retinaculum mm. extensorum inferius;

8 — dorsales;

8 — mm. interossei dorsales;

9 — tendines m. extenso­ v. saphena magna;

9 — a. dorsalis pedis и п. peroneus profun­ ris digitorum brevis;

10 — tendines m. extensoris digitorum dus;

10 — arcus venosus dorsalis pedis;

11—rr. digitales longi;

11 — m. extensor digitorum brevis;

12 — n. cutaneus dorsales (vasorum и nervorum);

12 — vv. metatarseae dorsales;

dorsalis lateralis (n. suralis);

13 — v. saphena parva;

14 — 13 — n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis);

14 — v. saphena a. malleolaris anterior lateralis;

15 — retinaculum mm. exten­ parva;

15 — rete malleolare laterale;

16 — retinaculum mm.

sorum superius;

16 — n. peroneus superficialis;

17 — m. exten­ extensorum superius;

17 — n. cutaneus dorsalis intermedius;

sor digitorum longus.

18 — tendo m. peronei longi;

19 — m. peroneus brevis;

20 — n. peroneus superficialis.

сухожилием к бугристости V плюсневой кости. mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius.

Ко жа в окружности латеральной лодыжки Под верхним удерживателем сухожилия длинной подвижна, нередко имеется подкожная сумка. и короткой малоберцовых мышц проходят в об­ В подкожной клетчатке позади латеральной щем синовиальном влагалище, которое поднима­ лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis. ется на 4—5 см выше связки. Под нижним удер­ Фа с ц и я голени здесь подкрепляется двумя живателем сухожилия этих мышц находятся в связками, идущими от латеральной лодыжки к отдельных синовиальных влагалищах, которые пяточной кости, верхним и нижним удерживате- разделены малоберцовым блоком пяточной кос­ лями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi ти, trochlea peronealis (fibularis). Синовиальное 51.

Область медиальной лодыжки.

1 — m. flexor hallucis longus;

2 — tendo calcaneus (Achillis);

3 — anastomosis vv. saphenae magna et parva;

4 — retinaculum mm.

flexorum;

5 — vasa plantaria lateralia и n. plantaris lateralis;

6 — vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis;

7 — r. malleolaris medialis;

8 — vagina tendinum m. flexoris digitorum longi;

9 — vagina sunovialis tendinis m. flexoris hallucis longi;

10 — m. abduc­ tor hallucis;

11 — a. tarsea medialis;

12 — vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris;

13 — a. malleolaris anterior medialis;

14 — v. saphena magna, n. saphenus;

15 — vasa tibialia posteriora, n. tibialis;

16 — tendo m. tibialis posterioris;

17 — m. flexor digitorum longus.

влагалище короткой малоберцовой мышцы дохо­ ви. Задняя большеберцовая артерия проецирует­ дит до ее прикрепления к бугристости V плюсне­ ся по дугообразной линии, отстоящей кзади от вой кости, а длинной малоберцовой мышцы про­ медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см).

должается до борозды кубовидной кости. Фа с ц и я и удерживатель сухожилий сгиба­ телей, retinaculum mm. flexorum, образуют меди­ альную стенку лодыжкового канала, canalis mal­ Область медиальной лодыжки, regio malleolaris leolaris medialis, находящегося позади медиаль­ media lis ной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная Ко жа тонкая, малоподвижная. В подкожной кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу пере­ клетчатке находятся идущие в поперечном на­ ходит через пяточный канал в срединное фас правлении истоки v. saphena magna, лежащей на циальное ложе подошвы, а кверху и кзади — передней поверхности медиальной лодыжки;

про­ в глубокое пространство заднего ложа голени.

ходят артериальные и нервные лодыжковые вет­ 52.

Голеностопный сустав;

вид сзади.

1 — v. saphena parva и п. suralis;

2 — m. flexor hallucis lon gus;

3 — septum intermusculare posterius;

4 — a. peronea и r. malleolaris lateralis;

5 — m. peroneus brevis;

6 — fibula;

7 — lig. tibiofibulare posterius;

8 — lig. talofibulare posterius;

9 — tendo m. peronei longi;

10 — calcaneus;

11—bursa tendinis calcanei (Achillis);

12 — lig. talocalcaneum mediale;

13 — capsula articularis talocruralis;

14 — tendo m. tibialis posterio ris;

15 — m. flexor digitorum longus;

16 — vasa tibialia poste riora;

17 — n. tibialis.

Пяточный канал ограничен снаружи пяточной digitorum longus таким образом, что на меди­ костью, снутри — мышцей, отводящей большой альном крае подошвы оно оказывается лежащим палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в кпереди.

подошвенный канал, представляющий собой A. tibialis posterior проходит в лодыжковом ка­ проксимальный отдел срединного фасциального нале в промежутке между сухожилиями сгибате­ ложа подошвы. лей пальцев и большого пальца (рис. 52). Кзади Фиброзными отрогами медиальный лодыжко- от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного вый канал разделен на костно-фиброзные кана­ сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

лы, в которых проходят окруженные синови­ Фасциальное влагалище сосудисто-нервного альными влагалищами сухожилия задней боль- пучка располагается поверхностно по отношению шеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и к трем костно-фиброзным каналам сухожилий влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс (см. рис. 51). на a. tibialis posterior. От задней болыпеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная Спереди проходит сухожилие m. tibialis poste­ артерия (см. рис. 54), которая является основ­ rior, вплотную прилежащее к борозде на задней ным источником кровоснабжения пяточной кос­ поверхности медиальной лодыжки. Синовиаль­ ти. Повреждение задней болыпеберцовой арте­ ное влагалище этого сухожилия поднимается рии проксимальнее уровня отхождения артерии наиболее высоко, а дистально доходит до при­ пяточной кости при костно-пластической ампу­ крепления сухожилия к бугристости ладьевид­ тации голени по Пирогову может привести к не­ ной кости. Сзади к нему прилежит округлое сухо­ крозу лоскута пяточной кости, взятого для укры­ жилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor тия костей голени.

digitorum longus, синовиальное влагалище кото­ рого имеет примерно такое же протяжение, как В дистальной части области, примерно на и влагалище m. tibialis posterior. уровне верхушки медиальной лодыжки, нахо­ дится место деления п. tibialis на латеральный и Третье сухожилие длинного сгибателя большо­ медиальный подошвенные нервы, nn. plantares го пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделе­ lateralis et medialis.

но от длинного сгибателя пальцев опорой таран­ Медиальный подошвенный нерв располагает­ ной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и ся кпереди, а латеральный — кзади от сосудов.

проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого направлении и кпереди под верхним краем брю­ сухожилия тянется от sustentaculum tali до подо­ шка мышцы, отводящей большой палец стопы, швы;

оно вплотную прилежит к заднему слабому m. abductor hallucis longus. На этом уровне про­ месту сумки голеностопного сустава и в ряде слу­ исходит деление задней болыпеберцовой арте­ чаев сообщается с полостью этого сустава. Пере­ рии на медиальную и латеральную подошвенные ходя на подошву, оно перекрещивается (под артерии, аа. plantares medialis et lateralis.

retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. flexor ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS Сустав образуют суставные поверхности нижних ция сустава меняется в зависимости от поло­ концов обеих берцовых костей. При этом нижняя жения стопы: при подошвенном сгибании сус­ суставная поверхность болыпеберцовой кости тавная щель находится на уровне верхнего края сочленяется с верхней поверхностью блока та­ пяточной кости, при тыльном сгибании этот ранной кости, а лодыжки берцовых костей ох­ край отходит от проекции суставной щели вниз.

ватывают боковые поверхности блока таранной Эластичность движений в голеностопном су­ кости — образуется так называемая суставная ставе и его надежность обеспечиваются наряду вилка. Межберцовый синдесмоз, syndesmosis с межберцовым синдесмозом и сухожилиями tibiofibularis, подкрепляется передней и задней прочными связками, окружающими сустав со межберцовыми связками (см. рис. 51). Таран­ всех сторон, и в первую очередь коллатераль­ ная кость сочленяется кпереди с ладьевидной ными связками. Особенно прочна дельтовидная костью, книзу — с пяточной костью, образуя связка, натянутая от медиальной лодыжки ве­ таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio ерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной talocalcaneonavicularis.

костям. Три связки натянуты от латеральной Су с т а в н а я ще л ь голеностопного сус­ лодыжки: к переднему и заднему краям таран­ тава п р о е ц и р у е т с я спереди по линии, ной кости и к пяточной кости. Непосредственно соединяющей основания лодыжек;

сзади проек- к капсуле голеностопного сустава прилежат спереди — сухожилия разгибателей, сзади — ней стенки капсулы по бокам от сухожилий сухожилие длинного сгибателя большого паль­ разгибателей.

ца стопы. Кровоснабжение голеностопного сустава осу­ Суставная капсула обширна, она прикрепля­ ществляется из всех трех артерий голени: пе­ ется по краю хрящевых поверхностей костей, редней и задней большеберцовых и малобер­ образующих сустав. Воспалительный экссудат, цовой.

скапливающийся в полости голеностопного су­ Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с става при артрите, образует предлодыжковые медиальной стороны — п. saphenus и спереди — валики, выпячивающиеся через участки перед- п. peroneus profundus.

СТОПА, PES Гр а н и ц ы между тылом и подошвой на стопе костями и укреплен поперечной головкой определяются снаружи линией, проводимой от m. adductor hallucis;

задний поперечный свод об­ середины высоты пяточной кости к середине го­ разован костями предплюсны и укреплен сухо­ ловки V плюсневой кости, снутри — линией, жилиями т. tibialis posterior и т. peroneus идущей от середины высоты пяточной кости к longus.

середине головки I плюсневой кости. Область стопы от пальцев отделяется условной дугооб­ Область тыла стопы, regio dorsi pedis разной линией, обращенной выпуклостью к пальцам и отстоящей от межпальцевых складок проксимально на 2,0—2,5 см. Ко жа тонкая и подвижная. Рыхлая под­ к о жн а я к л е т ч а т к а бедна жировой При нормальном взаимоотношении стопы с тканью. В ней легко скапливается отечная жид­ костями голени ее средняя линия является про­ кость.

должением оси голени. При отклонении стопы кнаружи имеется pes valgum, кнутри — pes va­ В подкожной клетчатке находится тыльная rum. На наружном крае стопы легко пальпиру­ венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, ется бугристость V плюсневой кости, tuberositas которая связана анастомозами с тыльной веноз­ ossis metatarsalis V. Тотчас проксимальнее ее ной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собираю­ пальпируются сухожилие и брюшко мышцы, щей кровь из вен межплюсневых промежутков.

отводящей мизинец, m. abductor digiti minimi. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком Книзу от верхушки латеральной лодыжки для малой подкожной вены, v. saphena parva, находится небольшой выступ — processus latera­ идущей по наружному краю стопы, и для боль­ lis tali, а дистальнее лодыжки видно углубление, шой подкожной вены, v. saphena magna, которая принадлежащее пазухе предплюсны, sinus tarsi. идет по передней поверхности медиальной ло­ дыжки, что следует иметь в виду при венепунк­ На середине внутреннего края стопы пальпи­ ции или венесекции этой вены (см. рис. 49).

руется tuberositas ossis navicularis, расположен­ ная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыж­ В толще слаборазвитой поверхностной фас­ ки. До tuberositas ossis navicularis прослежива­ ции, глубже вен, располагаются нервы: меди­ ется сухожилие передней большеберцовой мыш­ ально — ветви подкожного нерва, п. saphenus цы, а кнаружи от него хорошо заметно, особен­ (из бедренного нерва), доходящие до середины но при тыльном сгибании (подошвенном разги­ внутреннего края стопы;

латерально — ветви бании) большого пальца, сухожилие m. extensor п. suralis, иннервирующие кожу наружного края hallucis longus. При тыльном сгибании (подош­ стопы и V пальца.

венном разгибании) II—V пальцев в дистальном Между этими нервами проходят 2—3 ветви отделе стопы хорошо заметны сухожилия п. peroneus superficialis: медиальный тыльный m. extensor digitorum longus, а на уровне лоды­ кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, — жек контурируется мышечное брюшко этой к внутренней поверхности дистальной половины мышцы. стопы и I пальца;

промежуточный тыльный При осмотре подошвенной поверхности стопы кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, — можно видеть два продольных и два поперечных к соприкасающимся поверхностям II—III, III— свода. Наружный продольный свод образован IV пальцев;

латеральный тыльный кожный нерв, пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми ко­ п. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему стями;

внутренний продольный (рессорный) межпальцевому промежутку и соответствующим свод состоит из таранной, ладьевидной, трех сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выпол­ клиновидных и I—III плюсневых костей. Перед­ няющей первый межпальцевый промежуток, ний поперечный свод образован плюсневыми проходят к коже соприкасающихся поверхно стей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus снабжающие кровью соответствующие стороны (тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв пальцев.

большого пальца стопы и медиальный нерв Предплюсневые медиальные артерии, аа. tar II пальца). seae mediales, идут под сухожилием длинного Фа с ц и я на тыле стопы является продол­ разгибателя большого пальца к внутреннему жением fascia cruris. Между листками собствен­ краю стопы.

ной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней болыпеберцовой мыш­ Область подошвы, regio plantae цы. Под фасцией находятся короткие разгиба­ тели пальцев mm. extensores hallucis brevis et Для п р о е к ц и и медиального и латерально­ digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на го сосудисто-нервных пучков, межмышечных плюсневых костях и тыльных межкостных перегородок и соответствующих им подошвен­ мышцах, покрытых глубоким листком fascia in- ных борозд служат условные линии. Для проек­ terossea. При наличии третьей малоберцовой ции латеральной борозды проводят линию от мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, за­ середины ширины подошвы (или от середины ключенное в синовиальное влагалище длинного линии, соединяющей верхушки лодыжек) к чет­ разгибателя пальцев, прикрепляется к основа­ вертому межпальцевому промежутку. Медиаль­ нию V плюсневой кости.

ная борозда проецируется по линии, прове­ Со с у д и с т о - н е р в н ый пу ч о к тыла денной от середины внутренней половины ши­ стопы — a. et v. dorsales pedis и п. peroneus рины подошвы к первому межпальцевому про­ profundus — лежит в одном слое с короткими межутку.

разгибателями, между фасциальными футлярами Ко жа подошвы малоподвижна, утолщена, сухожилий длинных разгибателей и fascia особенно на пяточном бугре и головках плюсне­ interossea. вых костей, прочно связана с подошвенным Не доходя до первого межплюсневого проме­ апоневрозом соединительнотканными перего­ жутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную ар­ родками. Плотная, разделенная на ячейки под­ терию, a. arcuata, от которой отходят тыльные кожная клетчатка распределена по подошве плюсневые артерии, аа. metatarseae dorsales, а от неравномерно: над пяточной костью и над плю них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales снефаланговыми суставами слой ее достигает dorsales. Продолжением основного ствола тыль­ 1,0—1,5 см. Между пучками дистального отде­ ной артерии стопы является первая тыльная ла подошвенного апоневроза подкожная клет­ плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, кото­ чатка сообщается со срединным фасциальным рая идет к первому межпальцевому промежут­ ложем подошвы. Через эти щели, называемые ку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии комиссуральными отверстиями, в подкожную стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. planta- клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и ris profundus, проникает через мышцы первого нервы, аа. et nn. digitales plantares communes межплюсневого промежутка на подошву, где (рис. 53). На уровне проксимальной трети плю­ анастомозирует с латеральной подошвенной ар­ сневых костей через апоневроз в подкожную терией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis poste­ клетчатку выходят в медиальной борозде кож­ rior). ные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви N. peroneus profundus, находящийся на голе­ латеральных подошвенных сосудов и нерва.

ни кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек пе­ рекрещивает их спереди и на тыле стопы распо­ Со б с т в е н н а я фа с ц и я подошвы в лагается кнутри от артерии;

на уровне межло- среднем отделе подошвы представлена подо­ дыжковой линии он отдает двигательную ветвь швенным апоневрозом. Он особенно плотный в к коротким разгибателям пальцев, идущую вме­ области предплюсны, где от него начинается сте с латеральной предплюсневой артерией, часть волокон короткого сгибателя пальцев.

a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии В области плюсны апоневроз расщепляется на стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибате­ Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного лей пальцев. В дистальном отделе эти ножки края короткого разгибателя анастомозирует с связаны между собой поперечными пучками, прободающей ветвью малоберцовой артерии, а fasciculi transversi, ограничивающими комиссу затем на уровне бугристости V плюсневой кос­ ральные отверстия. Комиссуральные отверстия ти — с дугообразной артерией, a. arcuata. По­ заполнены подкожной жировой клетчаткой, следняя отходит от дистальной части тыльной здесь расположены червеобразные мышцы и вы­ артерии стопы и направляется кнаружи. От нее ходят сосуды и нервы пальцев.

отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, От краев средней части апоневроза соответ­ аа. metatarseae dorsales, распадающиеся на ственно подошвенным бороздам отходят внут­ тыльные артерии пальцев, аа. digitales dorsales, ренняя и наружная фасциальные межмышеч ные перегородки, разделяющие подапоневроти ческое пространство подошвы на три фасци альных ложа: медиальное (ложе мышц боль­ шого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладье­ видной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям;

наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограни­ чены истонченными боковыми отделами подо­ швенного апоневроза.

В с р е д и н н о м фа с ц и а л ь н о м ло­ же подошв ы, непосредственно под подо­ швенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза;

на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длин­ ного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к ос­ нованиям вторых фаланг. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки слу­ жит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сги­ батель), которая начинается от медиального и лате­ рального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются черве­ образные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу ос­ новных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adduc­ tor hallucis;

косая ее головка начинается от ос­ нований II—^IV плюсневых костей, от латераль­ ной клиновидной кости, а также от подошвен­ ного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Попереч­ ная головка мышцы, приводящей большой па­ лец, начинается от суставных сумок III—IV и V плюснефаланговых суставов.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.