WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 11 ] --

передневерхней ости подвздошной кости и про­ Доступы к почкам и мочеточникам. Почку об­ водят на 4 см выше паховой связки, парал­ нажают поясничным разрезом: чаще применяют лельно ей, через обе косые и поперечную мыш­ разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение цы живота до наружного края прямой мышцы мочеточника в верхней его трети производится живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

также из разреза Бергманна, а в нижней тре­ мочеточник обнажают до места его впадения в ти — по Пирогову.

мочевой пузырь.

Р а з р е з Федорова. Кожный разрез произ­ До с т у п к по ч е ч но й а рт е рии.

водят косо книзу от вершины угла, образован­ Наиболее рациональными доступами к почечной ного XII ребром и m. erector spinae, отступя артерии являются срединная лапаротомия и на 7 — 8 см от остистых отростков;

не доходя торакофренолюмботомия.

до гребня подвздошной кости, продолжают Торакофренолюмботомия производится по разрез по направлению к пупку. После разреза десятому межреберью от средней подмышечной кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе­ линии и далее вперед к передней срединной кают три слоя мышц. Первый слой вверху линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани образует широчайшая мышца спины, внизу — до забрюшинного пространства, производят наружная косая мышца живота;

во второй слой торакотомию в десятом межреберье, а затем входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут­ френотомию. Ключом доступа к аорте и почеч­ ренняя косая мышца живота;

третий слой со­ ной артерии является медиальная часть ножки ставляет поперечная мышца живота. При необ­ диафрагмы, которую необходимо пересечь.

ходимости может быть пересечена и прямая После этого можно мобилизовать торакоабдо мышца живота, если разрез доходит до белой минальный отдел аорты (чревный ствол, верх­ линии. После рассечения мышечных слоев и няя брыжеечная, обе почечные артерии). При фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus доступе справа необходимо мобилизовать ниж­ Iumborum) париетальную брюшину вместе с нюю полую вену, которая закрывает собой жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла­ средний отдел правой почечной артерии. Выде­ ивают в медиальном направлении и вверх, после ляя почечные артерии, следует постоянно по­ чего становится видимой блестящая, плотная на мнить о наличии добавочных артерий примерно ощупь (в отличие от брюшины) ретроренальная у трети людей.

фасция, через которую пальпируется почка, ок­ На почечной артерии выполняют следующие руженная жировой капсулой. Ретроренальную операции: эндартерэктомию, резекцию сужен­ фасцию рассекают и далее вместе с жировой ного сегмента почечной артерии, обходное по стоянное шунтирование почечной артерии дис- рование мозгового вещества надпочечников тальнее окклюзии с помощью сосудистых про­ (медуллосклероз), удаление мозгового вещества тезов. надпочечников (демедулляция).

На надпочечниках операции производится Перечисленные операции обычно дополняют­ чаще при облитерирующем артериите: эпине- ся поясничной симпатэктомией, что способ­ фрэктомия, односторонняя субтотальная резек­ ствует максимальному включению в кровообра­ ция надпочечника, двусторонняя субтотальная щение коллатералей.

резекция надпочечников, химическое склерози ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ Нефротомия. По к а з а н и я : карбункул поч­ Нефропексия. Основным показанием являет­ ки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и ся нефроптоз при значительном смещении поч­ множественные небольшие камни паренхимы ки, сопровождающемся гематурией, пиелонефри­ органа. Операция, связанная с вскрытием том или почечной гипертонией.

паренхимы почки и одновременным удалением Декапсуляция почки. Операцию производят камня, называется нефролитотомией. Произ­ с целью уменьшения внутритканевого давления водятся большие (полные) и малые (частич­ органа, возникшего в результате острого воспа­ ные) нефротомии. Значительно безопаснее ма­ лительного отека. Снятие фиброзной капсулы лая нефротомия, поскольку при ней почечную улучшает циркуляцию крови во внутриорганной ткань рассекают на небольшом участке, огра­ сосудистой сети, способствует восстановлению ниченном камнем, и кровотечение из раны функции почки и уменьшает явления уремии.

почки незначительно. Операция заключается в В последнее время большая эффективность рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см восстановления функции почки достигается пу­ кзади от середины выпуклого края почки по тем гемодиализа, особенно при раннем его длинной ее оси и последующем ушивании по­ применении, что позволяет с каждым годом чечной раны по окончании необходимых мани­ все реже прибегать к декапсуляции почек.

пуляций кетгутовыми швами. Высокая леталь­ Трансплантация почки. Пересадка почки сре­ ность, частота осложнений и рецидивы обра­ ди других операций по трансплантации жиз­ зования камней ограничивают применение этой ненно важных органов получила наибольшее операции.

распространение как в эксперименте, так и в Нефростомия. Производится с целью вре­ клинике.

менного или постоянного дренирования почки Возможна ортотопическая пересадка орга­ и улучшения ее функции при почечной недо­ на — на место удаленной собственной почки статочности, обусловленной пиелонефритом, а реципиента и гетеротопическая — пересадка в также при тяжелом течении калькулезного таз (в подвздошную область) и на бедро.

пионефроза, когда нефрэктомия невозможна. Преимуществом трансплантации почки в таз В настоящее время нефростомия, как и пиело- является то, что она располагается в условиях стомия — наложение лоханочного свища, про­ естественного температурного режима, и в этом изводятся редко, лишь по самым строгим по­ случае легче осуществима имплантация корот­ казаниям. кого отрезка мочеточника в мочевой пузырь.

245.

Шов мочеточника.

а, 6, в, г — приемы, используемые для избежания сужения просвета при сшивании концов мочеточника после резекции.

Операции по восстановлению проходимости точника применяют круглую, круто изогнутую, лоханочно-мочеточникового соустья. Наруше­ лучше атравматическую, иглу. Предварительно ние проходимости лоханочно-мочеточникового наложив все швы, их завязывают начиная с сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины и кончая боковыми.

При рубцовых стриктурах лоханочно-моче­ При полном пересечении мочеточника на точникового сегмента рассекают продольно проксимальный его конец накладывают один стенку мочеточника на месте стриктуры и сши­ или два П-образных шва. Нити проводят в вают разрез в поперечном направлении. Для дистальный конец, который предварительно рас­ лучшего расширения стеноза мочеточник в об­ секают в продольном направлении, чтобы увели­ ласти стриктуры можно рассечь скальпелем чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри насквозь через обе его стенки. Оба разреза кнаружи, что приводит к внедрению прокси­ затем сшивают в поперечном направлении. При мального конца в дистальный (рис. 245).

значительном расширении лоханки производят либо резекцию растянутой лоханки без вмеша­ Техника некоторых операций тельства на лоханочно-мочеточниковом соустье, либо резекцию лоханки и суженного участка Паранефральная блокада мочеточника с последующим наложением ана­ стомоза между рассеченным мочеточником и По к а з а н и я : почечная и печеночная колика, оставшейся частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкре­ атит, перитонит, обострение язвенной болезни Шов мочеточника. При небольших разрезах желудка, динамическая кишечная непроходи­ мочеточника накладывают узловые кетгутовые мость, облитерирующий эндартериит (началь­ швы на расстоянии 2 — 3 мм один от другого ная стадия), шок при тяжелых травмах ниж­ без захватывания слизистой оболочки во избе­ них конечностей.

жание последующей инкрустации швов моче­ Положение больного на здоровом боку на ва­ выми солями. Вкол и выкол делают отступя лике. Вкол иглы производят в вершине угла, на 1 — 2 мм от краев раны. Чтобы не сузить образованного XII ребром и наружным краем просвет мочеточника, рекомендуется наклады­ мышцы — выпрямителя туловища;

перпендику­ вать швы над мочеточниковым катетером, вве­ лярно к поверхности тела вводят длинную денным в его просвет. Обычно для шва моче­ 246.

Задняя пиелолитотомия.

В левом нижнем углу рисунка — закрытие разреза стенки лоханки тремя узловыми швами.

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор но­ стенки лоханки на нее накладывают две про­ вокаина, иглу продвигают на такую глубину, визорные кетгутовые держалки, за которые ло­ чтобы возникло ощущение проникновения ее ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и конца через ретроренальную фасцию в свобод­ приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас­ ное клетчаточное пространство (паранефраль секают ее в продольном направлении (рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попада­ Ушивают лоханку путем стягивания обоих нии иглы в околопочечную клетчатку из нее кетгутовых швов, наложенных ранее, с укрепле­ прекращается обратное вытекание жидкости.

нием дополнительными узловыми кетгутовыми В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую бло­ Н е ф р э к г о м и я каду, следует избегать повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную По к а з а н и я : злокачественные опухоли, ту­ ее капсулу;

повреждения сосудов почки;

про­ беркулез почки, гидро- и пионефроз, травма­ никновения иглы в просвет восходящей или тические повреждения (при невозможности нисходящей ободочной кишки. В связи с часто­ проведения органосохраняющих операций). Пе­ той этих осложнений необходимы очень строгие ред операцией необходимо убедиться в сохран­ показания к паранефральной блокаде.

ности функции второй почки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ — косой поясничный разрез по Федо­ П и е л о т о м и я рову или Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка по­ По к а з а н и я : камни почечной лоханки, су­ чечной ножки. Отделяют жировую клетчатку жение начальной части мочеточника, доброка­ от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку чественные опухоли лоханки. выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с Положение больного описано ранее. Обезбо­ ножки почки, выделяя последовательно почеч­ ливание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и косой поясничный разрез по Федорову. мочеточник. Последний стараются выделить по Вскрытие лоханки. После обнажения задней возможности больше вниз. Под каждый из по 247.

Нефрэктомия (правосторонняя).

а — рассечены все слои брюшной стенки и задний листок почечной фасции;

обнажена жировая капсула: 1 — XII ребро с подреберными сосудами и нервом;

б — почка выведена в рану;

мочеточник перевязан и пересечен;

иглой Дешана подводят лигатуру под сосудистую ножку почки.

чечных сосудов подводят на игле Дешана по зажима и, если кровотечения нет, его снимают, две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии отсекают концы лигатур. Накладывают на моче­ 1 см одна от другой (рис. 247). Первыми завя­ точник зажим на 2 — 3 см ниже его отхожде зывают лигатуры, расположенные ближе к по­ ния от лоханки, а ниже зажима — кетгутовую звоночнику, соблюдая осторожность, чтобы не лигатуру. Между ними пересекают мочеточник захватить в лигатуру стенку нижней полой и удаляют почку. Культю мочеточника обраба­ вены. Завязывают вторые лигатуры и между тывают спиртовым раствором йода и погружают ними и почечными воротами накладывают по­ в мягкие ткани. При необходимости мочеточ­ чечный зажим Федорова. Сосуды пересекают ник удаляют до стенки мочевого пузыря. После между зажимом и воротами почки: сначала тщательного гемостаза к ложу почки подводят артерию, а затем вену. Раздвигают бранши резиновый дренаж. Рану ушивают послойно.

Глава 1О ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА И МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ОПЕРАЦИЙ Хирургическая обработка ран органов го пузыря ушивают только доступные участки малого таза его повреждения двумя рядами швов. Второй ряд швов накладывают на фасцию и мышечную При первичной хирургической обработке ран стенку пузыря. Операцию дополняют наложени­ органов малого таза следует учитывать их глу­ ем надлобкового свища. Если рану внебрюшин­ бокое расположение. Во время операции ради­ ного отдела мочевого пузыря зашить не удает­ кально иссекают поврежденные ткани и широко ся, накладывают надлобковый свищ и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие от­ дренируют предпузырное клетчаточное про­ току раневого содержимого. Повреждения ор­ странство.

ганов малого таза нередко сопровождаются Дренирование тазовой клетчатки по Буяль переломами костей таза, что резко осложняет скому — Мак-Уортеру. Больного укладывают на состояние больного.

спину с разведенными и согнутыми в коленных Все операции при ранениях и травмах орга­ суставах конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см нов таза проводят под общим обезболиванием.

производят по внутренней поверхности бедра Объем и характер оперативного вмешательства над возвышением тонкой (нежной) и длинной при ранениях органов малого таза зависят от приводящей мышц, отступя на 3 — 4 см от бед уровня ранения органов (брюшинные, внебрю- ренно-промежностной складки. Пересекают ко­ шинные и промежностные отделы).

роткую приводящую мышцу бедра и обнажают При обработке открытых переломов тазовых наружную запирательную мышцу. Последнюю костей удаляют все свободно лежащие отломки рассекают вместе с запирательной перепонкой и скусывают поврежденные края костной раны и внутренней запирательной мышцей вдоль до участков костей, покрытых надкостницей и нижней ветви лобковой кости и проникают в кровоточащих в разрезе. Тяжесть состояния околопузырную клетчатку. Через разрезы вво­ таких больных обусловлена не только локали­ дят дренажные трубки. Раны послойно заши­ зацией и характером травмы, но и нередко вают до дренажа.

травматическим шоком. Хороший обезболива­ Дренирование тазовой клетчатки по Куп­ ющий эффект, способствующий выведению риянову. Через нижний срединный разрез корн­ больного из шока, дает блокада поясничных цанг проводят между боковой стенкой моче­ и крестцовых сплетений по Школьникову — вого пузыря и медиальным краем мышцы, под­ Селиванову. Для этого на стороне повреждения, нимающей задний проход, проникают через мо­ на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной чеполовую диафрагму, концом корнцанга выпя­ ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной чивают кожу и рассекают ее у нижнего края 14— 15 см, направляя ее спереди назад к внут­ ветви лобковой кости. Через рану корнцангом ренней поверхности крыла подвздошной кости, захватывают и проводят дренажную трубку.

и через нее — 0,25 % раствор новокаина в коли­ Дренирование предпузырной клетчатки в зави­ честве 400 — 500 мл. В целях обезболивания симости от тяжести повреждения может быть может быть проведена внутрикостная ново- односторонним или двусторонним.

каиновая блокада.

Ранения прямой кишки. При ранении внутри Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела прямой кишки производят брюшинного отдела мочевого пузыря на рану срочную лапаротомию и рану кишки ушивают накладывают двухрядный шов: первый ряд — двухрядным швом с перитонизацией сальником.

кетгутом без захватывания слизистой оболочки, Отведение каловых масс обеспечивают наложе­ второй ряд, серозно-мышечный, — тонким шел­ нием противоестественного заднего прохода на ком. В мочевой пузырь вводят на несколько сигмовидной кишке.

дней постоянный катетер для отведения мочи.

При ранении внебрюшинного отдела прямой При ранениях внебрюшинного отдела мочево­ кишки, когда рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для ее заживления: Операции на прямой кишке наложить противоестественный задний проход и При операциях на прямой кишке применяется широко дренировать клетчаточные пространства как местная анестезия, так и общее обезболи­ таза. В зависимости от топографии раневого вание. При некоторых оперативных вмешатель­ канала для дренирования клетчатки, окру­ ствах проводят пресакральную блокаду.

жающей прямую кишку, применяют парааналь Пресакральная новокаиновая блокада. С по­ ный, парасакральный или копчиковый разрез мощью тонкой иглы внутрикожно, отступя на (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых 1,5 — 2,0 см от заднего прохода кзади, вводят позвонков).

небольшое количество новокаина. Иглу меняют При ранении промежностного отдела прямой на длинную (8— 10 см) и проводят ее в рет кишки производят первичную хирургическую роанальное, а затем в ретроректальное прост­ обработку раны с широким дренированием ранство. Для контроля продвижения иглы в клетчаточных пространств и наложение проти­ прямую кишку вводят указательный палец.

воестественного заднего прохода.

Всего расходуют 70 — 120 мл 0,25 % раствора Ранения мочеиспускательного канала. Ране­ новокаина.

ние мочеиспускательного канала возможно в Оперативное лечение полипов прямой кишки.

его губчатой части в области задней уретры Для удаления полипов прямой кишки приме­ (перепончатой и простатической). Различают няют трансанальное иссечение полипов, электро­ ранения закрытые, без нарушения целостности коагуляцию через ректоскоп, заднюю прокто наружных покровов, и открытые, с нарушением томию, чрезбрюшинную колотомию.

мягких тканей. Для восстановления уретры вво­ Полип, расположенный в анальном отделе, дят катетер, являющийся ориентиром, до места обнажают ректальным зеркалом, захватывают повреждения. Удаляют парауретральную гема­ зажимом и отсекают. На рану слизистой обо­ тому, обнажают концы разорванной уретры и лочки накладывают узловые кетгутовые швы.

накладывают первые два шва, после чего Иссечение полипов, расположенных на рас­ продвигают катетер и на нем накладывают ос­ стоянии 6— 10 см от заднего прохода, произ­ тальные швы. Отток мочи до восстановления водят аналогично, но обнажают их с помощью проходимости мочеиспускательного канала осу­ большого гинекологического зеркала. Полипы, ществляется за счет надлобкового свища моче­ удаленные от заднего прохода на 11 — 25 см, вого пузыря.

электрокоагулируют через ректоскоп. С этой Ранения мошонки и ее органов. Эти ранения целью может быть использован стальной дер­ делятся на закрытые и открытые. При закры­ жатель щипцов для бронхоэзофагоскопии с тых повреждениях могут быть обширные кро­ различными наконечниками (окончатые, в виде воизлияния, переходящие на половой член, острых цапок или в форме чашечек). При круп­ промежность, бедро и переднюю брюшную ных полипах на широком основании, располо­ стенку.

женных далеко от заднего прохода, лучше Открытие повреждения мошонки бывают изо­ применять заднюю проктотомию (продольное лированные или сочетаются с повреждением рассечение задней стенки прямой кишки) или полового члена, уретры, мочевого пузыря чрезбрюшинную колотомию. Полип удаляют с и т. д. Обработка изолированной раны мошонки участком стенки кишки из-за возможности сводится к обычной первичной хирургической злокачественного перерождения.

обработке с наложением отдельных стягива­ Операции при раке прямой кишки. Эти опе­ ющих швов. Удаляют только некротизирован рации могут быть радикальными и паллиатив­ ные участки тканей и инородные тела. Обяза­ ными. Паллиативные операции заключаются в тельно оставляют дренаж или выпускник. Если наложении на сигмовидную ободочную кишку яички оказались полностью обнаженными, не­ калового свища или искусственного заднего обходимо осуществить пластику с созданием прохода. В основе радикальных операций лежит подкожных карманов на внутренней поверх­ иссечение участка прямой кишки, пораженного ности бедра. Эти же карманы можно использо­ опухолью, вместе с регионарными лимфатиче­ вать в последующем для формирования мо­ скими узлами, фасцией и клетчаткой.

шонки.

Известны три основных типа радикальных При открытых повреждениях яичка и придат­ оперативных вмешательств при раке прямой ков больного выводят из состояния шока, оста­ кишки: резекция, экстирпация и ампутация.

навливают кровотечение, а затем проводят ме­ Резекция прямой кишки (внутри- или вне роприятия, необходимые для сохранения органа.

брюшинная) — иссечение ее части или отдела Удаляют только некротизированные ткани, на протяжении с восстановлением непрерыв­ потерявшие связь с органом, сохраняют кусочки ности, а также всей прямой кишки с сохране­ раздробленного яичка. На белочную оболочку нием сфинктера. К резекции прямой кишки накладывают швы.

относят также удаление части прямой (и сигмо­ мобилизованного участка кишки осуществляет­ видной) кишки без восстановления ее непре­ ся за счет краевой аркады. Прямую кишку рывности, но с сохранением ушитого наглухо тупым путем отделяют от крестца вместе с дистального отрезка прямой кишки. Приводя­ собственной фасцией, клетчаткой и лимфатиче­ щий отрезок толстой кишки выводят на перед­ скими узлами до верхушки копчика. От боковых нюю брюшную стенку в виде одноствольного стенок таза прямую кишку отделяют частично противоестественного заднего прохода (резек­ тупым, частично острым путем вместе с клет­ ция прямой кишки по Гартману). чаткой по ходу крупных сосудов. При отделе­ Экстирпация прямой кишки — иссечение ее нии кишки спереди у женщин от матки и вла­ без восстановления непрерывности с удалением галища, а у мужчин от мочевого пузыря и пред­ замыкающего аппарата и вшиванием централь­ стательной железы следует попасть в слой ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят между этими органами, чтобы избежать их одно- и двухмоментное удаление нижнего от­ ранения. Сигмовидную кишку пересекают на резка толстой кишки, включая вся прямую киш­ границе между остающейся и удаляемой частя­ ку с наружным сфинктером. ми кишки. Оба конца кишки перевязывают, Ампутация прямой кишки — удаление дис- смазывают йодом и погружают в резиновые колпачки. Дистальный отрезок кишки погружа­ тальной части ее с низведением ее центральной ют на дно малого таза и над ним узловыми культи до уровня промежностно-крестцовой кетгутовыми или капроновыми швами восста­ раны.

навливают целостность тазовой брюшины.

При раке прямой кишки производятся также Проксимальный конец сигмовидной кишки вы­ следующие радикальные операции: одномомент­ водят на переднюю брюшную стенку в виде ная брюшно-промежностная экстирпация пря­ мой кишки (операция Кеню — Майлса), внутри- одноствольного противоестественного заднего прохода. Формирование его заканчивают под­ брюшная резекция ректосигмовидного отдела шиванием со стороны брюшной полости бры­ кишки («передняя» резекция прямой кишки), жейки выведенной сигмовидной кишки 2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки с 3 швами к париетальной брюшине боковой сохранением сфинктера (операция низведения), стенки живота. Рану брюшной стенки послойно внутрибрюшная резекция прямой и сигмовид­ ушивают наглухо.

ной ободочной кишки с наложением одност­ вольного подвздошного заднего прохода (опера­ Пр о ме жн о с т и ый этап. Больного пе­ ция Гартмана), промежностная ампутация реводят в положение, как для промежностной прямой кишки. операции. Заднепроходное отверстие зашивают Доступы при радикальных операциях делятся кисетным швом. Двумя овальными разрезами на промежностно-крестцовые, брюшные и ком­ вокруг заднепроходного отверстия рассекают бинированные. кожу, подкожную клетчатку и клетчатку седа Одномоментная брюшно-промежностная экс­ лищно-прямокишечной ямки. Края раны (уда­ тирпация прямой кишки (операция Кеню — ляемая часть) сводят по средней линии и Майлса). Цель операции — удалить всю пря­ прошивают шелковыми швами. Волокна мышцы, мую кишку с задним проходом и анальным поднимающей задний проход, пересекают и сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфа­ удаляют прямую кишку вместе с лимфатиче­ тическими узлами, а из центрального отрезка скими узлами и большей частью клетчатки сигмовидной ободочной кишки сформировать седалищно-прямокишечной ямки. После гемо­ постоянный одноствольный искусственный зад­ стаза промежностный разрез суживают нало­ ний проход. жением узловых шелковых швов на кожу в передней его половине. Раневую полость за­ Вн у т р и б р юшн о й э т а п (рис. 248).

полняют мазевыми тампонами.

После нижней срединной лапаротомии произво­ дят ревизию для установления распространен­ Одномоментная брюшно-анальная резекция ности опухоли и наличия метастазов. Сигмо­ прямой кишки с сохранением сфинктера видную ободочную кишку отводят влево, раз­ (операция низведения). Цель операции — рез брюшины начинают на 4 см выше promon- удаление прямой кишки с частью сигмовидной torium (уровень IV поясничного позвонка) и ободочной, сохранение анального сфинктера.

ведут его вниз вдоль правого края прямой Прямую кишку замещают низведенной сигмо­ кишки. На уровне прямокишечно-пузырного видной кишкой. Неповрежденный наружный (или прямокишечно-маточного) углубления сфинктер прямой кишки, фиксированный к разрез проводят в поперечном направлении и нижнему отделу низведенной сигмовидной киш­ продолжают вверх до уровня начала предыду­ ки, сохраняет свою функцию.

щего разреза (лирообразный разрез). Произво­ Вн у т р и б р юшн о й этап. Начало опе­ дят мобилизацию сигмовидной кишки путем рации, включая мобилизацию сигмовидной и перевязки сосудов брыжейки. Кровоснабжение прямой кишки, ничем не отличается от внутри зации селезеночного изгиба. Мобилизованную брюшного этапа ранее описанной операции.

кишку максимально низводят в таз (без натя­ Уточняют характер сосудистой сети и анасто­ жения) и восстанавливают целостность тазовой мозов между ветвями сигмовидной, верхней брюшины.

прямокишечной и левой ободочной артерий.

Обязательно сохраняют краевую дугу, обеспе­ Анальный этап. Края заднепроходного от­ чивающую надежное питание низводимой части верстия растягивают. Слизистую оболочку пря­ кишки. Определяют достаточность длины моби­ мой кишки на границе перехода в кожу надсе­ лизованной кишки для низведения. При необхо­ кают по окружности и отслаивают от мышеч­ димости увеличить длину кишки можно путем ного слоя снизу вверх на 4 см. Стенки манжетки, надсечения париетальной брюшины и мобили­ образующейся из слизистой оболочки, захваты 248.

Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (внутрибрюшной этап).

а — нижняя брыжеечная и сигмовидная артерии перевязаны и рассечены ниже отхождения a. colica sinistra;

б — отслаива­ ние сигмовидной кишки рукой — „лодочкой";

в — выделение проксимального отдела прямой кишки в малом тазу;

г — рассечение сигмовидной кишки над опухолью между двумя крепкими лигатурами;

д — ушивание над погруженной культей сигмовидной кишки брюшины тазового дна;

е — подшивание со стороны брюшной полости брыжейки выведенной сигмо­ видной кишки к боковой стенке живота.

окружности заднего прохода. При наличии вают продольно зажимами, закрывая просвет затеков разрез должен быть расширен. Гнойную кишки. Впереди копчика производят попереч­ полость промывают перекисью водорода или ный разрез кожи длиной 4 — 5 см, пересекают 2 — 4 % раствором перманганата калия. В рану lig. anococcygeum и проникают в полость малого вводят мазевый тампон.

таза. Ножницами Купера пересекают по окруж­ ности мышечную стенку кишки выше внутрен­ При тазово-прямокишечных парапроктитах него сфинктера, по верхней границе отслоенной задний проход расширяют ректальными зер­ слизистой оболочки прямой кишки. Оттягивая калами, со стороны просвета прямой кишки кишку книзу, острым и тупым путями отделяют толстой иглой пунктируют абсцесс и при полу­ ее от влагалища (у женщин) или предстательной чении гноя рассекают по игле стенку кишки.

железы (у мужчин). Кишку протягивают через В полость вскрытого гнойника вводят дренаж­ растянутое анальное кольцо (низводят). Кетгу- ную трубку. У женщин тазово-прямокишечный товыми швами подшивают по окружности се- гнойник вскрывают через задний свод влага­ розно-мышечную оболочку сигмовидной кишки лища.

по краям анальной раны. Пораженный участок Оперативное лечение параректальных свищей.

кишки отсекают, просвет ее оставляют откры­ Параректальные свищи могут иметь одно или тым. Рану над верхушкой копчика рыхло тампо­ несколько наружных отверстий и быть связан­ нируют. Операцию заканчивают ушиванием ными с просветом прямой кишки — полные передней брюшной стенки наглухо. свищи. Они могут открываться только через Оперативное лечение парапроктитов. По ло­ кожу или только в просвет прямой кишки — кализации парапроктиты делятся на подкож­ неполные свищи (наружный и внутренний) ные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, (рис. 250). Оперативное лечение свищей прямой тазово-прямокишечные (рис. 249). кишки и заднего прохода состоит в одних слу­ При подкожных парапроктитах резрез произ­ чаях в рассечении свища, в других — в иссече­ водят радиально непосредственно над очагом нии свища (операция Габриеля). Применяют размягчения. также низведение, поворот слизистой оболочки, При подслизистом парапроктите лечение со­ лигатурный метод, разобщение просвета прямой стоит в простом вскрытии гнойника со стороны кишки от свищевого хода (операция Блини просвета прямой кишки. Направление разреза чева).

продольное. Рану обрабатывают перекисью Методы оперативного лечения следует выби­ водорода и 2 — 4 % раствором перманганата рать в зависимости от положения наружного калия с последующим введением в прямую и внутреннего отверстий, а также от отношения кишку тампона с мазью Вишневского.

канала свища к сфинктеру. Необходимо избе­ При седалищно-прямокишечном парапрокти­ гать рассечения сфинктера, чтобы не нарушить те производят дугообразный разрез кожи на его функцию. Операции, как правило, пред­ высоте инфильтрата, отступя 4 см от боковой шествуют фистулография и окрашивание стенок 249.

Схема расположения гнойников при остром парапроктите.

а — фронтальный разрез таза;

б — са­ гиттальный разрез таза;

1 — пельвиорек тальный абсцесс;

2 — седалищно-прямо кишечный абсцесс;

3 — подкожный (пе ринеальный) абсцесс;

4 — позадипрямо кишечный (ретроректальный) абсцесс.

ная с нижней. Правый край свободного брю­ свищевых ходов путем введения в свищ метиле шинного лоскута подшивают к переднебоковой нового синего.

поверхности фиксированной кишки. Через зад­ Операции при выпадении прямой кишки ний проход в прямую кишку вводят толстую (рис. 251). Различают 4 вида выпадения пря­ резиновую трубку, верхний конец которой дол­ мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа­ жен быть выше мыса. Брюшную полость по­ дение прямой кишки, выпадение заднего про­ слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку хода и прямой кишки, выпадение инвагиниро удаляют на 2 — 3-й день.

ванной толстой кишки.

Пластическое укрепление тазового дна (по При выпадении прямой кишки имеется соче­ Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного тание расслабления наружного сфинктера зад­ седалищного бугра к другому, кпереди от зад­ него прохода, ослабления мышцы, поднима­ него прохода, послойно обнажают задний край ющей задний проход, с нарушением фиксации мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину прямой кишки в малом тазу. При выпадении 4 — 7 см, оттягивая кзади сначала наружный заднего прохода и прямой кишки применяют сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш­ комбинированное хирургическое вмешательство:

ки до появления медиальных краев мышцы, заднюю ректоколопексию — подшивание пря­ поднимающей задний проход. Накладывают мой кишки к надкостнице передней поверхности 4 кетгутовых шва на медиальные края этой крестца, пластическое укрепление тазового дна мышцы, прошивая одновременно и мышечную и пластическое сужение заднепроходного от­ стенку прямой кишки. После завязывания лига­ верстия.

тур рану послойно ушивают наглухо.

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к Пластическое сужение заднепроходного от­ крестцу (операция Зеренина — Кюммеля — Гер­ верстия по Тиршу—Пайру. Из подвздошно цена). После нижней срединной лапаротомии больного переводят в положение Тренделен- берцового тракта в средней трети бедра иссе­ кают апоневротическую полоску длиной 8 — бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол­ 10 см и шириной 2 — 3 см. Затем производят стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе­ два продольных разреза длиной 1 см спереди кают справа от promontorium до III крестцо­ и сзади от заднепроходного отверстия. Через вого позвонка. Обнажают переднюю поверх­ проделанный изогнутым зажимом тоннель ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу, вокруг прямой кишки проводят скрученную накладывают 4 прочных шелковых шва на пе­ жгутом полоску апоневроза, которую завязы­ реднюю продольную связку позвоночника. Пря­ вают узлом и свивают шелковой лигатурой.

мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон­ Апоневротическое-кольцо должно плотно охва­ цами лигатур прошивают заднебоковую по­ тывать палец хирурга, введенный в прямую верхность стенки прямой кишки. В эти же швы кишку. Накладывают шелковые швы на оба захватывают и каемку брыжеечной брюшины.

разреза кожи.

Натягивая кишку, завязывают лигатуры начи­ 250.

Полный и неполный параректальные свищи.

1 — полный внутренний;

2 — неполный наружный;

полный наружный;

4 — неполный внутренний.

Омертвевшие геморроидальные узлы оттор­ Перевязка геморроидальных узлов гаются на 6 — 7-й день.

Пок а з а ния : геморроидальное кровотече ше, вызывающее анемию, частое выпадение Иссечение геморроидальных узлов увеличенных геморроидальных узлов, ослож- (геморроидэктомия ) 1яющееся воспалением и ущемлением их.

В основе этой операции лежит понятие о том, Пр о т и в о п о к а з а н и я : острое воспале что в подслизистом слое анального отдела пря­ гае и ущемление узлов.

мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас­ Положение больного, как для промежностной полагаются кавернозные тельца, имеющие терации.

различную выраженность — от одиночных мел­ Обезболивание — местная анестезия. Вначале ких до крупных скоплений. Последние распо­ фоводят анестезию кожи и подкожной клет лагаются при положении больного на спине на гатки вокруг заднего прохода в области пере­ 3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец ходной складки кожи в слизистую оболочку впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

фямой кишки. Затем под контролем указа­ Положение больного, как для промежностной тельного пальца, введенного в задний проход, операции. Обезболивание — местная анестезия гагнетают раствор новокаина в толщу сфинкте или наркоз.

эа прямой кишки и в седалищно-прямокишеч Ректальным зеркалом растягивают задний г/ю клетчатку на глубину до 7 см.

проход в горизонтальном направлении и захва­ Наружный сфинктер прямой кишки растяги­ тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла вают введенными в задний проход пальцами накладывают зажим Бильрота. Слизистую обо­ збеих рук. Окончатыми зажимами захватывают лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу геморроидальные узлы и на границе с ними промежности, узел отсекают над зажимом:

«дсекают слизистую оболочку. Основание каж образуется рана треугольной формы, вершиной юго узла под зажимом прошивают толстым направленная в просвет прямой кишки, а осно­ целком и крепко перевязывают на обе сто ванием — на кожу промежности. Ножку узла юны. Зажимы снимают, лигатурные нити сре прошивают и перевязывают. После обработки ают.

51.

перации при выпадении прямой кишки.

б — задняя ректоколопексия по Зеренину — Кюммелю — грцену: а — подшивание боковой стенки прямой кишки к адкостнице крестца (слева виден лоскут париетальной ношины крестца, оттянутый зажимами Бильрота);

б — ккут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке 5ямой кишки;

в — передняя пластика тазового дна по Зайцеву;

г — сужение заднепроходного отверстия полоской асции по Пайру.

* раны 1 % раствором йода кожно-слизистый Операции на мочеполовых органах край раны сшивают с дном раны. В конце опе­ К заболеваниям мочевого пузыря, требующим рации больному вводят в прямую кишку тампон хирургического лечения, относятся дивертикулы с мазью Вишневского и трубку для отведения и грыжи мочевого пузыря, камни, инородные газов.

тела и опухоли. При оперативных вмешатель­ ствах на мочевом пузыре используют нижне­ Операции при трещине заднего прохода срединный внебрюшинный подход.

Трещина заднего прохода локализуется в 90 % случаев на задней стенке анального отдела пря­ Капиллярная пункция мочевого пузыря мой кишки и лишь в 10 % — на передней По к а з а н и я : задержка мочи и невозмож­ стенке.

ность опорожнить мочевой пузырь с помощью При лечении трещин производят растяже­ его катетеризации.

ние сфинктера (острые трещины);

иссечение трещины (хронические трещины, существующие Положение больного на спине, таз слегка от 4 мес до нескольких лет). приподнят. Обезболивание местное.

Пункцию производят строго по средней ли­ Положение больного, как для промежностной нии на 2 см выше симфиза (рис. 252).

операции. Обезболивание — местная анестезия Для этой цели применяют иглу тонкого ка­ или наркоз.

либра (капиллярная пункция), чтобы избежать В просвет анального отдела прямой кишки затекания мочи в предпузырную клетчатку.

вводят ректальное зеркало. Бранши зеркала раздвигают на ширину до 3 см. Производят После смещения кожи над симфизом вкалы­ рассечение слизистой оболочки кишки, окружая вают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна трещину овальным разрезом. Слизистую обо­ быть направлена строго перпендикулярно к по­ лочку и дно трещины иссекают куперовскими верхности тела. Если после пункции моча не ножницами. Поверхностную рану высушивают появилась, к игле подключают аппарат для тупфером и заднюю стенку кишки рассекают отсасывания.

по средней линии на глубину до 1 см, у жен­ щин — до 0,7 см. Рану не зашивают. В просвет Надлобковое внебрюшинное высокое сечение кишки вставляют тампон с жирной обезболи­ мочевого пузыря (цистотомия) вающей мазью и трубку для отведения газов.

Первые перевязки проводят под местной ане­ По к а з а н и я : камни, опухоли мочевого пу­ стезией. зыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря.

252.

Капиллярная пункция мочевого пузыря.

Положение больного на спине, таз приподнят. продольно сверху вниз (следует остерегаться Обезболивание общее. отслоения его слизистой оболочки). Дальней­ Нижним срединным разрезом рассекают шие манипуляции в полости пузыря зависят от кожу, подкожную клетчатку и белую линию цели операции. После оперативного вмешатель­ живота (рис. 253). Раздвигают края прямых ства стенку мочевого пузыря или зашивают мышц, вскрывают поперечную фасцию. Пред- наглухо двухрядным швом (цистотомия), или брюшинную клетчатку тупым путем сдвигают вводят в мочевой пузырь дренажную трубку, вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю которая должна иметь косо срезанный конец стенку мочевого пузыря, которая имеет харак­ и дополнительные боковые отверстия. В таком терный розоватый цвет и продольно располо­ случае рану пузыря ушивают двухрядным швом женные вены, прошивают ее двумя провизор­ до резинового дренажа, введенного в верхний ными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине угол раны (цистостомия).

на расстоянии 2 — 3 см одна от другой. Моче­ Если высокое сечение мочевого пузыря про­ вой пузырь опорожняют пункцией или через изводят только для отведения мочи, то после катетер. Между провизорными лигатурами провизорных лигатур на переднюю стенку моче­ скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря вого пузыря накладывают кисетный шов, в 53.

перация высокого сечения мо 'вого пузыря.

— линия кожного разреза;

б — пым путем отодвигают кверху жи­ вую клетчатку с переходной склад й брюшины;

в — вскрытие моче го пузыря;

г — ушивание мочевого зыря вокруг дренажной трубки ловыми швами в два этажа;

д — слойное ушивание раны передней юшной стенки до дренажа.

254.

Хирургические доступы к предстательной железе.

1 — чреспузырный;

2 — промежностный;

3 — трансурет­ ральный;

4 — позадилобковый.

255.

Чреспузырная аденомэктомия.

а — положение пальцев рук при аденомэк томии;

б — капсула предстательной железы надсечена, выделение железы.

изводят бужирование либо рассечение уретры центре которого вскрывают скальпелем стенку (меатотомия), либо резекцию ее.

пузыря и после введения дренажной трубки Меатотомия. Наружное отверстие мочеиспус­ затягивают вокруг нее кисетный шов. Перед­ кательного канала рассекают по направлению нюю брюшную стенку ушивают послойно наглу­ к нижней стенке уретры. В дальнейшем еже­ хо при цистотомии или до дренажа при цисто дневно проводят бужирование.

стомии.

Резекция суженного участка уретры на не­ Отверстие в стенке пузыря закрывается само­ большом протяжении (способ Мариона — Холь стоятельно благодаря сокращению его мышеч­ цова). Через наложенный надлобковый свищ ной оболочки.

ретроградно в уретру до места сужения вводят При злокачественных новообразованиях мо­ металлический катетер. Разрезом по средней чевого пузыря и больших папилломах показана линии промежности обнажают бульбарную его резекция.

часть уретры. Уретру выделяют выше и ниже Резекция мочевого пузыря (цистэктомия) с одновременной пересадкой мочеточника (уре- рубцово измененного участка, используя ретро­ градно введенный металлический катетер. Су­ тероцистонеостомия). Тупым и острым путями женный участок резецируют и концы уретры отделяют верхушку мочевого пузыря от брю­ сшивают на катетере конец в конец узловыми шины и пересекают срединную пупочную кетгутовыми швами. Катетер удаляют. Рану складку (заросшего мочевого протока). Если послойно ушивают, оставляя дренаж. Мочу от­ брюшину отслоить не удается, производят водят через надлобковый свищ.

экстраперитонизацию мочевого пузыря, т. е.

брюшину у его верхушки рассекают по окруж­ При сужении в области перепончатой и про­ ности, дефект в брюшине зашивают. После статической частей уретры применяется опера­ перевязки сосудов мочевого пузыря иссекают ция Соловова — инвагинация периферического его сегмент вместе с опухолью, отступя не отрезка отсепарованной уретры в центральный менее чем на 2,5 см от края новообразования. ее отрезок на 0,5— 1,0 см.

Дефект в стенке пузыря ушивают двухрядными узловыми швами. При резекции мочевого пузы­ Операции на половом члене ря и устья мочеточника выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его на 3 см от места Рассечение уздечки (френулотомия). Новокаин впадения в пузырь. Мочеточник пересаживают в оставшуюся часть мочевого пузыря (уретеро- вводят в вентральную, дорсальную и обе боко­ вые стороны полового члена. Уздечку натяги­ цистонеостомия).

вают и рассекают в поперечном направлении, При осуществлении цистэктомии мочевой пу­ 2 — 3 шелковых шва накладывают в продольном зырь можно заместить сегментом кишки: а) вы­ направлении.

краивают на брыжейке петлю подвздошной Круговое иссечение крайней плоти при фимо­ кишки длиной 15 — 20 см;

анастомозом конец зе (цирку мцизия). Под местной анестезией в конец восстанавливают проходимость кишеч­ крайнюю плоть оттягивают кпереди и отсекают.

ника. Проксимальный конец петли ушивают Края внутреннего и наружного листков соеди­ наглухо, дистальный — вшивают в переднюю няют узловыми шелковыми швами.

брюшную стенку. Мочеточники пересаживают в созданный резервуар;

б) петлю резецированной Рассечение крайней плоти при парафимозе тонкой или сигмовидной ободочной кишки пере­ (рис. 256). Под местной анестезией ущемля­ мещают в малый таз. Концы изолированной ющее кольцо рассекают через все слои, край­ петли ушивают наглухо. Оба мочеточника пере­ нюю плоть надвигают на головку. После опе­ саживают в созданный резервуар и создают рации проводят противовоспалительное ле­ соустье между петлей кишки и мочеиспуска­ чение.

тельным каналом. Ампутация полового члена. Производится при злокачественных опухолях и травматических Операции на предстательной железе. При повреждениях с размозжением тканей полового гнойных заболеваниях предстательной железы члена. При экономной ампутации полового (абсцедирующий простатит, острый паренхима­ члена производят круговое рассечение тканей тозный простатит с образованием отдельных до белочной оболочки. Перевязывают сосуды абсцессов) рассекают капсулу предстательной полового члена, расположенные под фасцией.

железы, пользуясь перинеальным или трансрек­ Кожу оттягивают проксимально на 2 — 3 см тальным доступом. При опухолях предстатель­ и кавернозные тела пересекают до уретры.

ной железы производят аденомэктомию над­ Уретру отсепаровывают дистально и пересекают лобковым либо промежностным способом кпереди от культи полового члена на 1,5— (рис. 254, 255).

2,0 см. После гемостаза выступающую часть Операции на мочеиспускательном канале.

уретры рассекают продольно по нижней по При сужении уретры различной этиологии про­ верхности и ее слизистую оболочку сшивают с надавливания на ее нижний полюс через мо­ кожей. На период заживления в уретру вводят шонку. Содержимое влагалищной оболочки катетер.

удаляют через прокол троакаром. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного кана­ Операции при водянке яичка тика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко По к а з а н и я : водянка яичка больших разме­ погружают в мошонку. Рану послойно ушивают ров.

наглухо, оставляя на сутки резиновый вы­ Положение больного на спине. Обезболива­ пускник.

ние — местная анестезия.

Операция по Бергманну. Показана при утол­ Операция по Винкельманну (рис. 257). Раз­ щенных оболочках яичка. После пункции и рез длиной 8 см начинают несколько выше рассечения влагалищной оболочки ее отсепаро паховой складки и продолжают его на основа­ вывают тупым путем и отсекают. На остатки ние мошонки. Рассекают кожу, подкожную влагалищной оболочки накладывают непрерыв­ клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna.

ный кетгутовый шов. Яичко погружают в мо­ В рану выводят водяночную опухоль путем шонку и рану послойно зашивают.

256.

Операции, при парафимозе.

1 — рассечение крайней плоти;

2 — операция Гаека — Рошаля: а — линии разреза по выпуклой поверхности ущемляющего кольца;

б — выделение лоскута из наружного листка ущемляющего кольца;

в — наложение узловых швов на рану.

Операция низведения яичка рубец между кожей мошонки и бедра иссекают по Тореку — Кит ли — Герцену и накладывают швы на кожные раны.

(при крипторхизме) Операция при расширении вен семенного Операция производится чаще всего в детском канатика возрасте. Цель операции — низвести яичко из его аномального положения (в паховом канале) При варикозно расширенных венах семенного в мошонку и обеспечить его фиксацию на новом канатика производят резекцию их.

месте.

Разрезом длиной 6 — 8 см на 2 см выше Вскрывают переднюю стенку пахового кана­ паховой связки и параллельно ей с заходом ла. Выделяют грыжевой мешок (незаросший на корень мошонки рассекают кожу и подкож­ влагалищный отросток брюшины) на всем его ную клетчатку. В рану выводят яичко вместе протяжении (рис. 258).

с семенным канатиком. Яичковую артерию и Грыжевой мешок пересекают поперечно на семявыносящий проток отделяют от расширен­ расстоянии 3 — 4 см от шейки, не пересекая ных вен. Наиболее расширенные вены перевя­ прилежащий к его задней стенке семенной зывают у поверхностного пахового кольца и канатик. Последний мобилизуют, отделяя его тупо отделяют вниз, к яичку. У яичка вены тупым путем от брюшины. Шейку грыжевого перевязывают и отсекают. Лигатуры перевязан­ мешка прошивают, перевязывают и отсекают.

ных вен связывают между собой. Яичко погру­ Периферическую часть его, за исключением жают в мошонку. Накладывают швы на кожу.

самой дистальной, иссекают. На уровне нижне­ го полюса яичка остатки грыжевого мешка и Оперативные вмешательства на женских гунтеров тяж прошивают шелковой лигатурой, половых органах необходимой для вытяжения яичка. Готовят ложе для яичка: через нижний угол раны в мо­ При операциях на женских половых органах шонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши, в полости малого таза возможны два вида до­ создают ложе для яичка. Через небольшой раз­ ступов: через брюшную стенку и влагалищный.

рез на дне мошонки вводят корнцанг и, захва­ Применяется нижняя срединная лапаротомия тив концы шелковой лигатуры, низводят за них или надлобковый поперечный разрез (по Пфан яичко до дна мошонки. На медиальной поверх­ ненштилю).

ности бедра, на уровне дна мошонки, произво­ На д л о б к о в ый п о п е р е ч н ый раз ­ дят продольный разрез кожи и подкожной клет­ ре з (рис. 259). По надлобковой кожной чатки. Обнажают собственную фасцию бедра и складке слегка дугообразно в поперечном на­ подшивают к ней яичко лигатурами, проведен­ правлении рассекают кожу, подкожную клетчат­ ными через остатки грыжевого мешка и гунте- ку, переднюю стенку влагалища прямых мышц рова тяжа. Края разреза на мошонке и бедре живота. Последнюю острым путем отделяют сшивают. Паховый канал ушивают послойно от прямых мышц живота, а сами мышцы тупо или производят его пластику. Через 6 — 8 нед разъединяют и разводят в стороны. Вскрывают 257.

Операция при во­ дянке оболочек яич­ ка по Винкелъманну.

а — собственная влага­ лищная оболочка яичка рассечена;

б — ушива­ ние оболочки яичка.

анестезию: после анестезии кожи на 2 см спра­ заднюю стенку влагалища прямых мышц и ва и слева от средней линии вводят длинную брюшину сначала в верхнем углу раны, а затем иглу и продвигают ее в глубину седалищно на всем протяжении. Поперечная лапаротомия прямокишечной ямки, посылая впереди иглы не приводит к образованию послеоперационных порции новокаина. В каждую ямку вводят по грыж и дает хороший косметический эффект.

50 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Приме­ Влагалищные доступы могут быть осуще­ няют также и пресакральную новокаиновую ствлены через переднюю стенку влагалища блокаду.

(передняя кольпотомия) (рис. 260) или через При старом полном разрыве промежности заднюю его стенку (задняя кольпотомия).

(III степени) у больных развивается недержа­ Разрывы промежности. Послеродовые разры­ ние кала. Цель операции — восстановление ана­ вы промежности могут быть I, II и III степени.

томических соотношений тазового дна, стенок Как разрывы I степени квалифицируются раз­ влагалища и прямой кишки. Для этого пулевы­ рывы кожи промежности и стенок влагалища, ми щипцами рубец растягивают в поперечном II степени — кожи промежности, подкожной направлении. Вдоль него проводят разрез скаль­ клетчатки, стенок влагалища и мышц. Сфинктер пелем и острым путем отделяют заднюю стенку заднепроходного отверстия остается неповреж­ влагалища от передней стенки прямой кишки.

денным. При разрывах III степени, кроме Чтобы избежать ранения кишки, скальпель перечисленных выше тканей, повреждаются следует направлять параллельно ее стенке. От­ наружный сфинктер прямой кишки и стенка деляют влагалище от прямой кишки до тех пор, прямой кишки.

пока их соприкасающиеся стенки не получат Оперативные вмешательства в области про­ полную подвижность. Расщепление в рубце межности и задней стенки влагалища требуют идет не только вверх, но и в стороны. Когда он хорошего обезболивания. Для этой цели, кроме расщеплен, накладывают тонкие кетгутовые местной анестезии, проводят еще пудендальную 258.

Операция низведения яичка по Тереку — Кит ли — Герцену.

а — яичко и семенной ка­ натик выделены из окру­ жающих оболочек, гунте­ ров тяж прошит прочной лавсановой нитью;

б — формирование ложа яич­ ка;

в — введение в нижний угол раны корнцанга и рассечение снизу кожи мо­ шонки;

г — низведение яичка в мошонку.

швы на прямую кишку. Лигатуры проводят Брюшностеночная надвлагалищная ампута­ через края кишечной раны, не прокалывая сли­ ция матки без придатков (рис. 261). Операцию зистой оболочки, с тем чтобы они лежали вне производят при фибромиомах матки с неизме­ просвета кишки. На края наружного сфинктера ненными придатками.

заднего прохода вместе с клетчаткой наклады­ Осуществляют нижнюю срединную лапаро вают также кетгутовые швы. Таким образом, томию. Щипцами Мюзо матку захватывают за разрьо III степени переводят в разрыв II сте­ дно и выводят в рану. Накладывают зажимы пени. Отдельно ушивают узловыми кетгутовыми на круглую связку матки, собственную связку швами влагалище, глубокую поперечную мышцу яичника и маточную трубу. На угол матки промежности, медиальные края мышцы, подни­ параллельно первому зажиму накладывают вто­ мающей задний проход, и поверхностную попе­ рой. Круглую связку матки, собственную связку речную мышцу промежности вместе с клетчат­ яичника и маточную трубу пересекают между кой. Тем самым разрыв II степени переводят зажимами и перевязывают. Такие же моменты в разрыв I степени. На кожу промежности операции выполняют на другой стороне. Оба накладывают узловые шелковые швы. листка широкой связки рассекают до ребра матки. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают (не захватить мочеточник!).

Матку отсекают выше отхождения от нее крест цово-маточных связок. Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин.

Края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми швами. Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину. Края пузырной складки брюшины подшивают к брю­ шине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом). Рану передней брюшной стен­ ки послойно ушивают наглухо.

в 259. 260.

Надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю. Варианты разрезов передней стенки влагалища.

а — рассечение кожи, подкожной клетчатки, апоневроза а — языкообразный разрез;

б — продольный срединный раз­ (передней стенки влагалища прямых мышц живота);

б — рез;

в — дополнительный поперечный разрез в нижнем кон­ отделение апоневроза;

в — продольное рассечение брю­ це продольного.

шины.

5.

261.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

а — наложение зажимов на круглые связки матки, собствен­ ные связки яичников и трубы;

б — отделение мочевого пузыря;

в — схема направления разрезов при отсечении матки;

г — наложение швов на культю шейки матки.

262.

Пункция брюшной полости через задний свод влага­ лища.

263.

Операция при трубной беременности.

а — наложение на маточный конец трубы и ее брыжейку двух зажимов;

б — постепенный захват зажимами полностью всей брыжейки трубы;

в — наложение зажима на среднюю часть брыжейки;

резекция маточной трубы;

г — петля круглой связки подшита к углу матки и покрывает культю резецированной трубы;

д — непрерывным кетгутовым швом подшивают круглую связку матки к оставшейся части брыжейки трубы и заканчивают шов полукисетом;

е — круглую связку при недостаточной части брыжейки подшивают к яичнику, заканчивая шов полукисетом.

Положение больной на спине. Обезболивание Пункция брюшной полости через задний свод влагалища общее.

Производят нижнюю срединную лапаротомию По к а з а н и я : уточнение диагноза, эвакуация или разрез по Пфанненштилю. Через толщу экссудата.

дна матки проводят кетгутовые лигатуры-дер­ Положение больной на спине, конечности жалки или матку захватывают щипцами Мюзо.

согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Матку вместе с беременной трубой и яичником Обезболивание местное или кратковременный выводят в рану (рис. 263). Один зажим накла­ наркоз.

дывают на маточный конец трубы, другой — Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу на поддерживающую связку яичника параллель­ шейки матки фиксируют пулевыми щипцами.

но трубе. По мере отсечения трубы на мезо Зеркала извлекают, шейку матки отводят к сим­ сальпинкс накладывают 2 — 3 кровоостанавли­ физу. Длинной иглой на сухом шприце произ­ вающих зажима. Конец трубы возле угла матки водят вкол несколько кзади от границы между клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм сводом и шейкой матки (рис. 262). Иглу на­ и всю трубу удаляют. На рану рога матки правляют параллельно оси таза на глубину накладывают 2 — 3 узловых кетгутовых шва.

2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасы­ Участки мезосальпинкса, захваченные зажима­ вают содержимое. Отсутствие жидкости (крови) ми, обкалывают узловыми кетгутовыми швами в шприце еще не свидетельствует о том, что и завязывают. Перитонизацию раневой поверх­ ее нет.

ности производят путем наложения непрерыв­ Нужно несколько сместить иглу в сторону. ного кетгутового шва, начиная с брюшинного Выводить иглу следует постепенно, одновремен­ покрова угла матки, наподобие серозо-серозно но насасывая содержимое поршнем. Достаточно го шва на передний и задний листки мезосаль­ получить небольшой сгусток, чтобы убедиться пинкса. Для перитонизации угла матки может в наличие излившейся крови. быть использована ее круглая связка. После Пункцию брюшной полости через задний свод удаления сгустков и жидкой крови и осмотра влагалища можно также производить, раскры­ придатков с другой стороны брюшную рану вая влагалище зеркалами. Длинный подъемник послойно зашивают наглухо.

подводят под заднюю губу шейки матки и по­ Техника удаления маточной трубы с оставле­ следнюю отдавливают кверху и кпереди. В зад­ нием ее культи не отличается от описанной ний свод влагалища вводят ложкообразное зер­ ранее операции. Культю перитонизируют широ­ кало. Иглу вкалывают между крестцово-маточ кой связкой матки.

ными связками строго по средней линии и Консервативные операции при трубной бере­ направляют ее вверх параллельно шейке матки.

менности. Производятся в тех случаях, когда состояние трубы позволяет ее сохранить. Плод­ ное яйцо удаляют через продольный разрез Операция при внематочной без ущерба для проходимости просвета трубы.

беременности При сомнении в возможности сохранения про­ По к а з а н и я : наличие нарушенной внема­ света трубы в ее просвет может быть введен на точной беременности, острое малокровие. 6 — 8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец 264.

Кистомэктомия (удаление опухоли яичника на ножке).

Наложение зажима на ножку опухоли.

которого выводят на переднюю брюшную тируют. На отверстие в кисте накладывают стенку. зажим и кисту извлекают в рану.

На ножку кисты, состоящую из собственной и поддерживающей связок, накладывают зажимы Операция удаления кисты (рис. 264).

яичника на ножке Между двумя рядами зажимов ножку пере­ По к а з а н и я : наличие кисты яичника или секают и все перечисленные выше образования перекрут ее ножки. последовательно лигируют. Перитонизацию Положение больной на спине, под крестец культей можно производить широкой связкой подложен небольшой валик. Обезболивание об­ матки или наложением кисетного шва. Брюшную щее. полость послойно зашивают наглухо.

Производят нижнюю срединную лапаротомию. Перекрученную ножку кисты раскручивать Для упрощения выделения крупной кисты ее не рекомендуется во избежание разрыва изме­ пунктируют с отсасыванием содержимого. При ненных сосудов. Культи ножки обрабатывают подозрении на новообразование кисту не пунк­ обычным способом.

Глава ПЕРЕСАДКА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ОБЗОР) ПРЕОДОЛЕНИЕ ТКАНЕВОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТИ В начале своего развития восстановительная ют 14 систем изоантигенов, причем комбина­ хирургия шла по пути использования собствен­ ции этих антигенов у людей совершенно раз­ ных тканей организма (аутотрансплантация), личны. Антигены эритроцитов человека форми­ так как было замечено, что пересадка тканей руются еще в эмбриональном периоде развития от одного организма другому (гомотрансплан- и не меняются на протяжении всей жизни, а тация) не дает успеха. Но все же попытки структура их наследуется от родителей. Однако пересадить ткань или орган от одного человека комбинация антигенов у каждого организма другому или от животного человеку (гетеро- своя, специфическая. Если у родителей имеются трансплантация), возможно, предпринимались антиген А и антиген В, то у детей этих родите­ еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем лей будет различная комбинация антигенов.

в отраженном виде — из дошедших до нас ска­ Так, один ребенок может унаследовать толь­ заний и легенд. Причудливые образы содержат ко А, другой — только В, а третий — А- и В древние мифы о химерах, кентаврах, русалках, антигены. Мы упомянули только эритроцитар тела которых будто бы состояли из разных ные антигены, а их общее число в каждом орга­ частей животных и человека. Известно и сказа­ низме очень велико, поэтому количество комби­ ние о Дедале. Он прикрепил себе крылья, наций в различных антигенных группах у раз­ улетел с отдаленного острова и благополучно ных людей огромно.

достиг родной земли.

Благодаря такой вариабельности комбинаций В Индии пересаживать кожу пытались еще антигенов возникает сугубо индивидуальный несколько тысячелетий назад. Индийские врачи набор антигенов, с которыми «мирятся» защит­ уже тогда знали, что собственная кожа чело­ ные силы каждого индивидуума. Это — одна века приживляется хорошо. Сохранившиеся из форм проявления так называемого ткане­ источники свидетельствуют о том, что делались вого барьера. Преодоление его связано с доско­ и более сложные операции. Так, прежде чем нальным исследованием трех важных проблем:

произвести пересадку, кожный лоскут донора химической структуры трансплантационных ан­ отбивали до его равномерного вздутия. Затем тигенов и их локализации в клетке;

изменения для лучшего «прилипания» использовали осо­ этих антигенов и подбора совместимых по бый состав, рецепт которого не сохранился. известным изоантигенам донора и реципиента;

Однако еще в древности люди столкнулись усиление защитной реакции организма против с конфликтом между реципиентом — организ­ трансплантационных антигенов, введенных с пе­ мом нового хозяина и трансплантатом, т. е. ресаженным органом.

пересаженной ему тканью или органом, который В настоящее время установлено, что, кроме почти всегда заканчивался гибелью трансплан­ эритроцитарных антигенов, есть и специфиче­ тата. ские антигены лейкоцитов, при совместимости которых трансплантат живет гораздо дольше.

В начале нашего века были сделаны первые Можно предположить, что эти антигены играют шаги в области еще одного вида пересадок — большую роль в формировании иммунологи­ переливания крови. При этом было выявлено ческого ответа реципиента.

содержание в эритроцитах крови антигенов, а в сыворотке крови — противоэритроцитарных Во многих странах, в том числе и в России, антител. Было установлено также, что для установлено, что до 70 % антигенов тканевой успешного переливания крови необходимо под­ совместимости (трансплантационных антиге­ бирать строго определенную группу крови для нов) локализовано на поверхностной плазмати­ совместимости и совпадения антигенов донора ческой мембране форменных элементов крови:

и реципиента. Конфликт, разыгрывающийся лимфоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что при гомотрансплантации других тканей, так же эти белковые растворимые препараты обладают как и при переливании крови, обусловлен раз­ активностью более слабой, чем антигены, нахо­ личием их антигенного строения. дящиеся на неповрежденной живой клетке.

Пока еще трудно решить вопрос о чистоте В настоящее время известно более 70 анти­ выделенных антигенов тканевой совместимости генов эритроцитов человека, которые составля­ сама по себе очень ценная, защищающая ор­ у человека и их свойствах, хотя за последние ганизм от проникновения извне любых чуждых 5 — 7 лет произошел большой качественный для него инородных тел белкового происхож­ скачок в этих исследованиях. Описана целая дения, в том числе болезнетворных микро­ система лейкоцитарных антигенов человека, организмов, к сожалению, в одинаковой мере состоящая из нескольких групп, объединяющих направлена и против пересаженных тканей или свыше 30 антигенов.

органов.

В настоящее время во всех крупных клини­ ческих центрах трансплантации проводится Из этого общего правила бывают исклю­ обязательный подбор совместимых пар доноров чения. Встречаются люди, антигенное (белковое) и реципиентов по известным антигенам ткане­ строение и состав тканей которых совершенно вой совместимости. одинаковы. Это однояйцовые близнецы. Между их тканями нет антагонизма, и поэтому близ­ Решение вопроса о лейкоцитарных антигенах, нецы — идеальный объект для пересадок.

в частности исследования в одной узкой обла­ В разных странах произведено свыше 400 пере­ сти иммунобиологии — трансплантационного иммунитета, посвященные выявлению и типиро- садок почек между однояйцовыми близнецами.

Некоторые из них живут с единственной но­ ванию антигенов, привело к формированию са­ вой почкой уже более 10 лет. Эти операции мостоятельного направления в иммунологии и помогают ученым в поисках путей для преодо­ генетике, касающегося изучения механизмов ления несовместимости тканей.

наследования антигенов и связи их с пред­ расположенностью к ряду заболеваний. Так В целях преодоления тканевого барьера чехо­ возникла иммуногенетика. Исследования в этой словацкий ученый М. Гашек и английский области показали, что носители антигенов, иммунолог П. Медавар вводили эмбриону жи­ обозначаемых Be и Bis, часто предрасположены вотного клетки костного мозга, селезенки и к заболеванию системной красной волчанкой.

форменных элементов крови, взятые от другого Люди, имеющие антигены А2 и Bi2, подвержены животного — донора, а затем пересаживали заболеванию лейкемией, при наличии антигена от него же выросшему животному участок ко­ В12, часто развиваются некоторые кожные бо­ жи. Оказалось, что способность организма лезни и т. д.

реагировать на чужие антигены формируется Все, что зашифровано в генетическом ап­ главным образом к концу эмбрионального пе­ парате, при повреждении способно быстро вос­ риода развития и в постэмбриональный период, станавливаться. Вот почему изменить любой когда организм еще способен воспринять чуже­ врожденный признак организма практически родный белок тканей и закрепить его в своей невозможно. Поддержанию этой устойчивости «памяти». В последующем такой организм уже способствует лимфатическая система, обеспечи­ без конфликта воспримет ткани донора, от ко­ вающая защитные реакции организма. После торого ему были ранее введены антигены. По­ гомотрансплантации органа и ткани происходит добное состояние терпимости к чужому белку следующее. получило название т о л е р а н т н о с т и. Оно было открыто М. Гашеком и П. Медаваром.

Трансплантат не совпадает по своим анти­ генам с тканями воспринимающего организма. Ученик М. Гашека С. Пуза, сотрудничавший Его антигены ускоряют мобилизацию иммуно- с Лабораторией по пересадке органов и тканей компетентной защитной системы реципиента. АМН СССР, предложил создать толерантность Сначала трансплантат атакуют лейкоциты, они к донорским клеткам путем полной замены кро­ поступают в него из крови. Вскоре к ним ви у новорожденного щенка. На разработку присоединяются лимфоциты и плазматические этого метода оказали влияние исследования со­ клетки, число которых уже через 5—6 дней ветских ученых. Еще в 30-е годы врачи резко увеличивается как в самом трансплан­ О. С. Глозман и А. П. Касаткина, рабо­ тате, так и вокруг него, образуя мощный защит­ тавшие в Средней Азии, предложили метод ный вал. тотального замещения крови для лечения лю­ дей, укушенных ядовитыми змеями. В настоя­ Некоторые исследователи утверждают, что во щее время этот метод широко используется взаимодействии лимфоцитов с чужеродными в акушерско-гинекологической практике: на­ клетками участвуют и антитела, вырабатыва­ пример, срочное обменное переливание крови емые плазматическими клетками. Участие анти­ производится детям, страдающим гемолитиче­ тел еще недостаточно изучено. Например, не ской желтухой новорожденных.

объяснено еще, почему иногда они оказывают противоположное действие, усиливая рост и Применительно к трансплантации органов жизнедеятельность пересаженного трансплан­ можно было ожидать, что после замены крови тата. Трансплантат гибнет, фагоцитируется, за­ реципиента и орган, взятый от того же донора, мещается соединительной тканью. Таким обра­ что и кровь, будет длительное время функцио­ зом, эта ответная иммунологическая реакция, нировать в организме нового хозяина, имеюще для жизни дозами, чтобы добиться приживле­ го тот же состав крови. Однако поставленные ния пересаженного органа. Оказалось, что при­ в Лаборатории по пересадке органов и тканей менение общего облучения действительно удли­ эксперименты разочаровали исследователей: по­ няет срок функции трансплантата. Но даже при сле тотального замещения крови в организме дозе облучения, не превышающей 600 Р, у все же вырабатывались антитела в ответ на больных возникали тяжелые осложнения, при­ введение чужеродного органа и трансплантат водившие иногда к смерти от лучевой болезни.

довольно быстро погибал.

Тем не менее сама идея использования иони­ В клинике тотальная замена крови при пере­ зирующего облучения при пересадке органов не садке органов не применяется. Она нередко забыта, и в последнее время этот метод вызывает крайне тяжелую реакцию. Кроме того, нашел свое применение в виде локального толерантность, как уже было отмечено, создается (местного) облучения пересаженного органа и только к одному единственному донору.

расположенных вблизи него лимфатических Практически более перспективным оказался узлов.

метод воздействия на взрослый организм, нуж­ дающийся в пересадке органа, различными Идея использования ионизирующего облуче­ иммунодепрессивными агентами. При иммуно- ния для предотвращения отторжения пересажен­ депрессивной терапии, направленной прежде ного органа была использована также в всего на подавление активности лимфоидной другой методике. Японский исследователь ткани, используются химические, физические и И. Шиката для подавления реакции отторже­ биологические средства, в том числе гормо­ ния предложил вводить в лимфатические пути нальные препараты и антибиотики типа актино- больного радиоактивное золото, которое прони­ мицинов С и D. К сожалению, большинство кало в лимфатические узлы и облучало их.

этих веществ токсично и отрицательно влияет Результаты оказались в 6 случаях очень бла­ на жизнедеятельность других органов и тканей, гоприятными.

а также значительно снижает общую сопро­ В последние годы разработаны также методы тивляемость организма болезнетворным микро­ радиоактивного облучения лимфатических кле­ организмам и вирусам, в связи с чем больных, ток, выведенных с помощью трубочек, которые которым вводят эти средства, приходится со­ вставлены в кровеносные или лимфатические держать в стерильных условиях. В настоящее сосуды, за пределы организма. Экстракорпораль­ время широко ведутся поиски новых менее ное облучение активных лимфоцитов, цирку­ токсичных и более действенных химических лирующих в крови и лимфе, позволяет удалять соединений против иммунной защиты. их, не оказывая при этом токсического дей­ ствия на организм.

Для снижения реактивности иммунокомпе В настоящее время известны и биологиче­ тентной системы применяется воздействие рент­ ские способы борьбы с тканевой несовмести­ геновскими и гамма-лучами.

мостью, такие, как феномен усиления. Он впер­ Облучение всего организма вызывает подав­ вые был применен в начале XX века в опы­ ление иммунитета, на что было обращено тах на опухолевых трансплантатах крысиных внимание еще в 50-е годы нашего века при сарком и в последующем многократно вос­ первых попытках пересадки почки. Общее облу­ производился на опухолях различных млеко­ чение в этих случаях было направлено на питающих. Суть его заключается в том, что подавление реакции организма на чужеродную опухоль приживается и начинает усиленно рас­ ткань. Проведенные на различных животных ти, если реципиенту предварительно вводят опыты показали, что действительно при облуче­ гипериммунную сыворотку, содержащую анти­ нии всего организма удлиняется срок жизне­ тела против трансплантата. В ряде работ способности трансплантата, пересаженного от четко показано, что усиление роста транс­ другого животного того же вида.

плантата связано с гуморальными антителами.

Это явилось основанием для испытания дан­ Этот феномен был также воспроизведен с поло­ ного метода на практике, чему способствовал жительным эффектом при пересадке нормаль­ трагический случай, происшедший с группой ных гомологичных кожных лоскутов. Можно югославских ученых-физиков. В результате допустить, что переизбыток антител действует, аварии на атомном реакторе ученые получили вероятно, так же, как и избыток антигенов, смертельную дозу радиации. Было принято ре­ которые блокируют специфические центры раз­ шение сделать им пересадку костного мозга, множения клеток, вызывая их отмирание, и чтобы предотвратить развитие лучевой болезни.

сводят на нет индуктивную и продуктивную Операцию произвел французский ученый фазы иммуногенеза, создавая толерантность.

Ж. Матэ, который взял костный мозг от здо­ ровых людей. Клетки костного мозга прижи­ Активно внедряется в клиническую практику лись. Именно тогда и возникла мысль об ис­ иммунодепрессивный препарат биологического кусственном облучении человека безопасными характера — антилимфоцитарная сыворотка.

Получают ее от животного (лошадь, кролик), цифические свойства препарата, чтобы шире которому предварительно многократно вводят использовать его в клинике. Пытаются воздей­ лимфоциты человека. В такой сыворотке содер­ ствовать на ответную реакцию и удалением жатся готовые антитела, подавляющие актив­ органов лимфатической системы: селезенки, ви ность лимфоидной ткани. лочковой железы, лимфатических узлов. Однако общепризнанного надежного метода подав­ Механизм действия антилимфоцитарной сы­ воротки еще неясен. Ученые выявляют спе- ления врожденного иммунитета пока еще нет.

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Многие люди на земле благополучно живут с месяцев новая почка перестала выделять мо­ чужой почкой. Один больной, оперированный чу — организм отверг это чужеродное тело.

в Париже в 1959 г., жил с пересаженной Большого успеха в пересадке почки добился почкой свыше 10 лет.

в 1954 г. американский хирург Д. Мюррей. Но «Сейчас уже можно сказать, — утверждает донор и реципиент были однояйцовыми близ­ академик Б. В. Петровский, — что пересадка нецами, а их ткани, как уже отмечалось, почек из стадии эксперимента перешла в кли­ абсолютно тождественны и не вызывают имму­ нику. Операция пересадки почки основана на нологического конфликта. Правда, Д. Мюррею прочной научной базе и позволяет продлить предстояло обеспечить сложный уход за этими жизнь некоторых тяжелых больных».

тяжелобольными и преодолеть этический барьер Почки — наш главный выделительный орган.

в связи с удалением здоровой почки у донора.

Они выводят из организма все шлаки: азоти­ Исследования показали, что трансплантат рабо­ стые соединения, продукты распада белков, тает нормально. Впоследствии Д. Мюррей про­ соли и т. д. За одни сутки через почечный извел еще более двух десятков пересадок почек фильтр проходит не менее 140 л крови. Почки однояйцовым близнецам. Все они прошли без регулируют водный обмен, осмотическое давле­ сколько-нибудь серьезных осложнений.

ние, ионный состав и кислотно-основное состо­ Операция по пересадке почки от живого яние плазмы крови. Нарушилась работа по­ донора осуществляется сразу на двух стволах.

чек — и сразу же в организме возникают Помимо высокого мастерства хирургов, здесь серьезные, подчас угрожающие жизни рас­ требуется строжайшая стерильность. Малейшая стройства.

неточность может предрешить исход вмеша­ Первым в мире пересадку почки человеку тельства. Артерию и вену почки донора сши­ сделал советский ученый Ю. Ю. Вороной в вают с подвздошной артерией и веной реципи­ 1934 г. Взяв почку от трупа, он пересадил ента в нижнем отделе живота, близ моче­ ее женщине, умиравшей от отравления ртутью.

вого пузыря. Мочеточник почки-трансплантата Технически операция прошла успешно, но пере­ вшивают непосредственно в мочевой пузырь или саженная почка оказалась функционально не­ соединяют с концом оставшегося мочеточника.

полноценной. Через 2 сут после операции боль­ Ставшую ненужной почку больного удаляют в ная умерла. Ведь в то время еще не были момент пересадки или через некоторое время известны иммунодепрессивные средства, подав­ после нее.

ляющие реакцию отторжения, и не были раз­ Опыт операций на почках однояйцовых близ­ работаны методы хранения почек от момента их нецов позволил выяснить ряд важных вопросов взятия у донора до пересадки. В период до трансплантации органов и, главное, доказал, что 1950 г. Ю. Ю. Вороной сделал еще 4 такие орган, лишенный нервной связи с организмом, пересадки. В это же время аналогичную опера­ все-таки может существовать.

цию произвел чикагский доктор Р. Лавлер. Но Успехам в области пересадки почек пред­ он, так же как и Ю. Ю. Вороной, убедился, шествовала большая экспериментальная работа, что пересаженная почка не работает. В докладе, связанная с интенсивным изучением различных сделанном им на съезде врачей-урологов, сооб­ методов подавления тканевой несовместимости.

щалось, что через некоторое время после опе­ Сначала таким методом было рентгеновское рации пересаженный орган начал сморщиваться облучение реципиента. Оно быстро нашло и и слабо функционировать.

клиническое применение.

Следующая попытка принадлежала доктору После работ Р. Шварца, открывшего в 1959 г.

М. Сервеллю из Страсбурга. Больная имела в опытах на кроликах иммунодепрессивное дей­ одну не совсем здоровую почку. Сервелл пере­ ствие химического препарата 6-меркаптопурина, садил ей почку только что умершего человека. химиотерапия стала активно вытеснять метод Вначале все шло хорошо, но через несколько облучения и в дальнейшем во многом обусло Существует и другой путь: совместное выра­ вила экспериментальные и клинические успехи щивание лимфоцитов больного и донора на гомотрансплантации.

искусственных питательных средах в присут­ Поиски менее токсичных препаратов для пре­ ствии специального стимулятора — фитогемаг одоления тканевого барьера продолжались. Та­ глютинина. Лимфоциты при этом превращаются ким агентом оказался не химический, а био­ в крупные иммуноактивные клетки;

чем их логический препарат — антилимфоцитарная больше, тем менее совместима исследуемая сыворотка, о которой уже сообщалось выше.

пара.

Исследования позволили сделать вывод, что сы­ Используя новые методы иммунодепрессив воротка, вводимая собакам в виде единственного ной терапии и тщательно подбирая донора, лечебного средства за 3—14 дней до пересадки наиболее близкого в антигенном отношении к почки и ежедневно после нее, лишь умеренно за­ реципиенту, в настоящее время достигают держивает срок отторжения пересаженного орга­ значительных успехов при пересадке почки от на. Использование сыворотки, меченной флюоре родственников больного и даже от посторонних сцеином, и исследование ее взаимодействия с людей.

разными видами лимфоцитов организма позволи­ Успешную пересадку почки от живого донора ли определить причину такой неполноты эффек­ впервые в нашей стране осуществил в 1965 г.

та. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворот­ академик Б. В. Петровский. Вслед за этим в ка оказывает избирательное действие на разные руководимом им Институте экспериментальной виды лимфоидных клеток и обволакивает, а за­ и клинической хирургии было произведено еще тем и губит не все лимфоциты, а в основном несколько десятков таких операций.

клетки, находящиеся в крови, в то время как Людей, нуждающихся в замене больного ор­ клетки лимфатических узлов и костного мозга гана здоровым, очень много. Вот почему так продолжают активно размножаться и вести остро стоит вопрос о материале для транс­ борьбу с трансплантатом.

Введение животным дополнительно к анти- плантаций. Использование органов от трупов затрудняется большой чувствительностью поч­ лимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и ки, печени, сердца к кислородному голоданию:

потому менее токсичных доз азатиоприна и они гибнут при более или менее длительном ли­ преднизолона, оказывающих действие и на лим­ шении их кровообращения. Следовательно, фатические узлы, значительно улучшило резуль­ необходимо максимально сокращать эти сроки, таты: у большинства собак пересаженная почка совершенствовать методы консервации транс­ сохраняла функцию более 1 — l'/г мес, а в от­ плантата на все время подготовки больного к дельных случаях — более 9 мес. Таким обра­ операции.

зом, животные стали способны переносить дли­ Исследования показали, что почка для пере­ тельное введение препаратов, предотвращающих садки может быть использована максимум через отторжение органа.

1 —1 ' / ч после смерти донора. Если ее охла­ Для успеха трансплантации, как уже отмеча­ дить до 2—4 °С, этот срок продлевается до лось, большое значение имеет подбор донора.

3—12 ч. При более длительной консервации Помимо совместимости по антигенам эритро почки (в течение 18—24 ч) функция трансплан­ цитарных групп крови, большую роль играет тата восстанавливается лишь спустя несколько совпадение по антигенам белых кровяных телец.

недель после операции.

Французский ученый Ж. Доссэ различает в лей­ Новым и важным направлением профилак­ коцитах человека 14 видов антигенов, которые тики ишемических повреждений в пересажива­ необходимо учитывать при пересадках. По этим емой почке является введение донору фарма­ антигенам между донором и реципиентом не кологических препаратов противоишемического должно быть различий.

действия. Это направление появилось сравни­ Подбору соответствующего донора помогает тельно недавно. Одной из предпосылок для его особая лимфоцитарная кожная проба, предло­ разработки явились впервые полученные в на­ женная Л. Брентом и П. Медаваром. Предпо­ шей лаборатории данные о том, что в органе лагаемому донору внутрикожно вводят лимфо­ с нарушенным кровообращением резко усили­ циты больного — возникает ответная реакция ваются (слабо протекающие в норме) процессы (кожа краснеет, появляется отек). Чем резче перекисного окисления липидов, входящих в она выражена, тем больше степень несовме­ состав клеточных и внутриклеточных мембран.

стимости донора и реципиента. В качестве про­ Нам удалось подобрать препараты, препятст­ бы используют и пересадку небольших кожных вующие переокислению липидов (так называе­ лоскутов от нескольких предполагаемых доно­ мые антиоксиданты) и стабилизирующие мем­ ров, которым предварительно ввели лимфоциты браны. Эти препараты вскоре начнут приме­ больного. Трансплантат донора, имеющего наи­ няться в клинической практике.

меньшее сходство с тканями больного, оттор­ Усовершенствование способов консервации гается быстрее.

кие нефрологические центры, как урологичес­ органов, взятых от трупов, значительно расши­ кая клиника Российского государственного меди­ рит возможности пересадок. Ведь из 1167 осу­ цинского университета имени Н. И. Пирогова, ществленных к 1967 г. трансплантаций почки НИИ трансплантологии и искусственных ор­ более чем в 40 % случаев они были взяты от ганов и др. Вообще же операции по транспланта­ трупа. В 1968 г. этот процент возрос до 56, ции почки осуществляются различными центра­ в 1969 — до 62, а в 1979 — до 75.

ми в разных городах бывшего СССР.

Пересадку трупной почки уже производят та ПЕРЕСАДКА ПЕЧЕНИ Одна из наиболее сложных и ответственных нормальные анатомические и гемодинамические операций в трансплантологии — пересадка условия, обеспечивает возможность восстанов­ печени. Показанием к ней служат неизлечимые ления оттока желчи в кишечник.

обычными методами врожденное недоразвитие Впервые ортотопическую пересадку печени у желчных путей, рак печени и желчных прото­ собаки осуществил американский ученый ков, запущенные формы цирроза и др. Людей, Ф. Мур в 1959 г. В клинике эту операцию страдающих такими заболеваниями, довольно произвел американский ученый Т. Старцл в много.

1960 г. Технически этот метод пересадки сло­ В настоящее время применяют три метода:

жен.

пересадку донорской печени на место собствен­ При гетеротопической пересадке собствен­ ной реципиента (ортотопическая пересадка), ную печень больного сохраняют, а добавочную пересадку донорской печени к сосудам в брюш­ помещают либо в левое подреберье (селезен­ ную полость на место удаленной почки, селе­ ку, а иногда и почку реципиента удаляют), зенки и оставление собственной печени реци­ либо в подпеченочное пространство, либо в пиента (гетеротопическая пересадка) и времен­ полость таза. Такая пересадка технически легче ное экстракорпоральное подключение донорской осуществима, сопровождается значительно печени к сосудам нижних или верхних конеч­ меньшим операционным риском и не связана ностей.

с резким нарушением обменных процессов и Последний метод пригоден лишь для тех, гемодинамики. В то же время она имеет у кого расстройства функций собственной пече­ и существенные недостатки. Прежде всего две ни носят обратимый характер, а временная очи­ печени в одном организме начинают «соперни­ стка крови от токсичных продуктов тканевого чать». Кроме того, в брюшной полости трудно обмена с помощью трансплантата может раз­ найти место для второй печени и поэтому при­ грузить больную печень и дать ей возможность ходится удалять селезенку или почку. Необхо­ восстановить свою деятельность. Для временно­ димо также, чтобы донор был гораздо меньше го экстракорпорального подключения, как пра­ реципиента и его печень была небольших раз­ вило, используется печень животных, особенно меров. Наконец, ненормальное положение пече­ часто свиней, так как за 1—2 ч работы тран­ ни в брюшной полости приводит к гемоди сплантата различия в антигенных свойствах под­ намическим расстройствам, легочным ослож­ ключенного органа и реципиента не успевают нениям, нарушению функции печени из-за сдав проявиться.

ления паренхимы и перегибов сосудов. Разви­ Более сложную проблему представляют орто­ ваются тромбозы, резко ухудшающие резуль­ топическая и гетеротопическая пересадки пече­ таты трансплантации.

ни, рассчитанные на длительную функцию Гетеротопическая пересадка печени впервые трансплантата. Печень должна быть взята обя­ в эксперименте была произведена С. Уелчем зательно от человека, а так как это орган не­ в 1955 г., а в клинике — Эпсолоном в 1964 г.

парный — от трупа. Необходим тщательный Однако уже перечисленные выше трудности и подбор донора и реципиента по антигенам тка­ недостатки метода тормозят его широкое ис­ невой совместимости. Имеются и другие труд­ пользование.

ности: угроза кровотечения, крайняя чувстви­ В последние годы в НИИ транспланто­ тельность печени к ишемии (даже 15-минутное логии и искусственных органов под руковод­ прекращение кровотока вызывает серьезные ством профессора Э. И. Гальперина разрабо­ повреждения печеночных клеток), развитие у тана методика внебрюшинной гетеротопической реципиента резких гемодинамических и мета­ пересадки левой доли печени. Преимущества болических расстройств. метода заключаются в сравнительной техничес­ Наиболее распространенной моделью транс­ кой простоте операционного вмешательства и в плантации печени является ортотопический ме­ снижении угрозы серьезных осложнений. Он тод, так как он создает для трансплантата позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплан­ больных. Наибольший срок жизни составлял тацию. В клинике пересадка левой доли печени 7,5 года. Малое число пересадок печени за год была произведена двум больным. (не более 20), помимо технических и иммуно­ Значительные трудности при орто- и гетеро- логических трудностей, обусловлено нехваткой топической пересадке печени сопряжены с по­ доноров. Описан случай, когда один из зару­ иском подходящего донора. Вследствие высокой бежных хирургов больному, ожидавшему пере­ чувствительности печени и ишемии пересадка садку печени, временно подключал последова­ может быть успешной лишь в том случае, тельно 16 печеней от свиньи, теленка, бабуина, если орган взят у донора с еще бьющимся человека. Больной умер, так и не дождавшись сердцем, т. е. когда гибель донора установлена подходящего донора. Существует еще одна при­ по критерию «мозговой смерти». Однако в на­ чина, тормозящая широкое применение транс­ шей стране этот критерий не принят, так как плантации печени: отсутствие метода поддер­ имеются случаи возвращения к жизни больных, жания больного в хорошем состоянии до тех признанных по нему мертвыми. пор, пока не будет произведена операция и трансплантат не начнет удовлетворительно Для успешной пересадки печени, взятой от функционировать.

доноров с остановившимся сердцем, В. И. Шу­ маковым с сотр. разработан в 1970 г. ориги­ В нашей стране интенсивно ведется работа нальный прибор — кардиомассажер, позволяю­ над созданием аппарата «искусственная пе­ щий путем ритмичного массажа сердца восста­ чень». В основу аппарата положен принцип ад­ новить кровообращение в организме донора на сорбции токсичных агентов на ионообменных период забора трансплантата, тем самым со­ смолах или активированном угле. Начата также кращая период ишемии печени. разработка специальных колонок, заполненных Число пересадок печени в клинике сравни­ жизнеспособными клетками печени (гепатоци тельно невелико, а результаты пока еще не тами). Кровь больного, пропущенная через эти вполне удовлетворительны, хотя имеется колонки, освобождается от токсичных факторов неуклонная тенденция к их улучшению. Транс­ гепатоцитами более совершенно, чем смолами плантация печени произведена у нескольких сот или углем.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА 3 декабря 1967 г. мир облетело сенсационное смерть не была связана с ошибками или тех­ известие: впервые в истории совершена успеш­ ническими погрешностями самой операции.

ная пересадка сердца человеку. Новым облада­ 2 января 1968 г. Бернард произвел вторую телем сердца молодой женщины, погибшей в ав­ трансплантацию сердца — Ф. Блайбергу, кото­ томобильной катастрофе, стал житель южно­ рый жил после нее почти два года.

африканского города Кейптауна Л. Вашкан- Семнадцать месяцев в груди пастора Булоня ский. Замечательную операцию осуществил билось сердце, принадлежащее ранее 39-лет­ профессор Кристиан Бернард.

нему мужчине. Операция была произведена Все с волнением следили за исходом сме­ во Франции известным хирургом Шарлем Дю лого эксперимента. Операцию больной перенес бо. Долгое время 58-летний священник чувство­ хорошо. Врачи кейптаунской больницы «Хроте вал себя хорошо. «Даже не ощущаю своего Схюр» 18 дней и ночей бережно и настойчиво нового сердца», — говорил он. Р. Макки, 52 поддерживали биение пересаженного сердца. летний американец, также освоился с чужим Но вскоре Вашканский умер, что не было нео­ сердцем. Он прожил дольше Блайберга и Було­ жиданностью, так как пациент страдал диабе­ ня. Операция ему была сделана летом 1968 г.

том, который всегда осложняет любое оператив­ в Пало-Альто (Калифорния) профессором ное вмешательство. Н. Шамуэем.

Кроме того, перед врачами стояла трудней­ Со времени первой операции К. Барнарда шая задача — предотвратить отторжение ор­ было выполнено уже немало подобных во мно­ ганизмом чужого сердца. Больной получал гих странах: в США — Н. Шамуэем, А. Кан большие дозы иммунодепрессивных средств, его тровицем и М. де Бэки, во Франции — Ш. Дю облучали кобальтом. Сопротивляемость инфек­ бо, в CCCF — А. А. Вишневским и Г. М. Со­ циям и без того ослабленного организма резко ловьевым, в Чехословакии — К. Шишкой и др.

понизилась. На фоне диабета и выраженных Всего в трансплантации сердца приняли участие изменений костного мозга вспыхнуло двусто­ 64 хирургические бригады 22 стран мира.

роннее воспаление легких и появились грозные К концу 1970 г. было сделано 165 пересадок признаки реакции отторжения. Таким образом, сердца, при этом более года жили 26 чело век, из них 9 — более двух лет. В первые та. Затем следуют инфекции и сепсис, возни­ 3 мес после трансплантации умерло две трети кающие чаще всего как следствие применения больных. Наилучшие результаты получил иммунодепрессантов. Немало больных умирает Н. Шамуэй: из 25 оперированных им больных от сердечной недостаточности в первые дни 30 % жили 6 мес, а 34 % — более 1,5 года. после операции.

К настоящему времени в мире произведено История пересадки сердца началась задолго около 400 пересадок сердца. Наиболее длитель­ до К. Бернарда. Кстати, сам он готовился ный срок жизни человека с чужим сердцем сос­ к ней в течение нескольких лет, тщательно тавляет более 10 лет.

отрабатывал все детали операции на животных, Житель Марселя Э. Витриа в 1981 г. отметил изучал опыт других экспериментаторов. В своеобразную годовщину: исполнилось 13 лет, 1960 г. он посетил Советский Союз, где тща­ как он живет с чужим сердцем. Операцию тельно ознакомился с техникой операций, раз­ произвел в 1968 г. ныне покойный профессор рабатываемых доктором биологических наук Эдмон Анри в клинике Марсельского медицин­ В. П. Демиховым.

ского института. Сам Витриа объясняет успех В течение многих лет интересные экспери­ операции тем, что он аккуратно выполняет со­ менты на животных проводили советские уче­ веты врача: своевременно принимает необходи­ ные Н. П. Синицын и В. П. Демихов. В. П. Де мые лекарства, дважды в неделю проезжает михов несколько лет работал на кафедре опера­ на велосипеде по 30 км и регулярно делает тивной хирургии I Московского медицинского специальную гимнастику.

института. Он первым стал пересаживать Факт многолетней жизни человека с переса­ сердце собаки не на шею, а непосредственно женным сердцем представляет собой выдающе­ в грудную клетку, рядом с ее собственным.

еся достижение науки и техники последнего Это гораздо более сложная операция, она тре­ десятилетия. Вместе с тем точка зрения на бует высокой техники, ювелирного мастерства, пересадку сердца как на единственный метод огромного труда и упорства. Чтобы найти наи­ лечения тяжелых сердечных зеболеваний, быто­ более простую и совершенную схему операции, вавшая среди кардиологов-хирургов в конце В. П. Демихов испытал более 20 вариантов.

60-х годов, оказалась несостоятельной. Труд­ Вначале животные все до одного погибали еще ности самой операции и послеоперационного на операционном столе. По мере овладения тон­ периода, нерешенность морально-этических чайшей техникой и совершенствования методи­ проблем донорства, отсутствие надежных мето­ ки это стало происходить не во время операции, а дов предупреждения и лечения иммунологиче­ спустя несколько часов из-за того, что в ского конфликта — все эти и многие дру­ пересаженном сердце появлялись необратимые гие проблемы оказались трудноразрешимыми изменения, образовывались тромбы, особенно для многих кардиологических центров мира. частые в местах сосудистых швов. Эксперимен­ таторы применили сосудосшивающий аппарат Советские хирурги воздержались от актив­ системы Ф. Гудова, и количество тромбозов ных действий в этой области исходя из мо­ резко сократилось, животные жили дольше. Од­ ральных и правовых соображений. В Англии нако потом все равно развивались либо ин­ в 1972 г. парламент вынес решение, запрещаю­ фаркты, либо тромбозы кровеносных сосудов.

щее пересадки сердца человеку.

Лишь одна собака, которой в июне 1962 г.

Поток информации о пересадке сердца, при­ было пересажено второе сердце, прожила ходившийся главным образом на 1969—1973 гг., день.

в настоящее время резко уменьшился. Отно­ Самое поразительное в опытах В. П. Деми сительно сократилось число операций (20— хова состояло в том, что пересаженное им серд­ в год), и производятся они в основном в од­ це продолжало жить в груди теплокровного ном центре — Станфордском университете в животного. Подшитое к ответвлениям его ос­ Калифорнии, где работает известный хирург новных сердечно-легочных сосудов, оно пол­ Н. Шамуэй.

ностью включалось в общую кровеносную Несмотря на постепенное увеличение общего систему. Таким образом, появлялся дополни­ количества операций, ежегодное число пере­ тельный орган кровообращения, второй живой несших их больных приблизительно одинаково.

насос, значительно облегчавший работу собст­ Нет по существу изменения и в отношении венного сердца собаки, перекачивавший около числа выживших больных к общему числу половины ее крови.

трансплантаций. Анализ точных данных, к со­ В. П. Демихов производил и другие экспе­ жалению, невозможен из-за отсутствия сведе­ рименты: удалял сердце и легкие у одной соба­ ний о судьбе каждого больного с сердечным ки и пересаживал их другой. При этом сна­ трансплантатом.

чала в грудную клетку животного подшивали Самой частой причиной смерти после пере­ чужие органы — минут десять работали парал садки сердца является отторжение трансплан лельно два сердца и две пары легких. Потом В Советском Союза исследования в области собственное сердце и легкие животного удаля­ пересадки сердца велись и ведутся многими ли, причем постепенно, осторожно, чтобы не учеными: Б. В. Петровским, В. И. Бураковским, нарушить кровообращение головного мозга. В. П. Демиховым, Е. М. Мешалкиным, Успех В. П. Демихова определяется и тем, что Г. М. Соловьевым, В. И. Шумаковым и др.

во время переноса сердца из одной грудной На основании изложенного следует сделать клетки в другую оно продолжало нормально вывод, что, несмотря на ряд успешных опера­ сокращаться. ций, проблему трансплантации сердца пока Даже опытные хирурги не могли не удив­ нельзя считать решенной. Она еще не вышла из ляться, видя, как на второй день после слож­ стадии пусть смелых и многообещающих, но нейшей операции собака просыпается от нарко­ все же экспериментов. Замечательные операции за, встает, ходит по комнате, пьет воду и с Барнарда, Шамуэя, Дюбо и их последователей аппетитом ест. В 1951 г. В. П. Демихов демон­ тоже лишь эксперименты. Но ведь любая опе­ стрировал одну из своих исключительно эф­ рация, а тем более произведенная впервые, со­ фектных операций в Рязани. Собака с заме­ держит элемент неизвестности и, значит, тоже ненным сердцем и легкими жила 6 сут и погиб­ в какой-то мере является экспериментом. Прав­ ла от осложнения, связанного с повреждением да, новый метод лечения допускается в во время операции гортанного нерва. клинике, как правило, только после длительной, тщательной, всесторонней отработки на живот­ Недавно группа хирургов Станфордского уни­ ных, после того, как все, без исключения, верситета (США) под руководством Н. Шамуэя опасения и неясности сняты. Но в истории осуществила ряд удачных операций по комп­ медицины немало примеров и тому, когда кли­ лексной пересадке сердца и легких на живот­ ника шла параллельно с исследованиями в ла­ ных.

бораториях, а иногда и опережала их.

Подобную операцию пробовали сделать и чело­ веку. Американский профессор Д. Кули опериро­ Исключительно важный момент вообще при вал девочку с врожденной аномалией сердца и пересадке органов состоит в том, что в отли­ легких, но ребенок умер в первые же сутки. чие от всех иных операций здесь объектом Но шли опыты в другом направлении. воздействия становится не один, а два чело­ 22 января 1964 г. в клинику медицинского века — донор и реципиент. При пересадке, на­ центра Миссисипи привезли 68-летнего больно­ пример, почки живой донор, вполне здоровый го с сердечной недостаточностью в крайне человек, добровольно отдает другому для спа­ тяжелом состоянии, без сознания. К вечеру сения его жизни один из своих парных ор­ начало резко падать артериальное давление, ганов. В случае успеха выигрыш прямой: жи­ появилась мерцательная аритмия. Больного выми остаются оба. Ну а если трансплан­ перевели на управляемое дыхание, применили тируется такой орган, как сердце? Тут хирург целый комплекс реанимационных мер, которые должен решить, кого спасать: потенциального оказались неэффективными. ли донора — человека, поставленного на са­ мый край гибели, или реципиента, который то­ Коллектив специалистов этой клиники под же ступил на этот трагический рубеж?

руководством Д. Хари давно уже готовился к пересадке сердца, отрабатывая методику, был Ответ может быть только один: спасать определен даже состав будущих бригад. Словом, обоих, даже тогда, когда это кажется совсем психологически врачи были готовы к осущест­ безнадежным. Только если реанимация абсо­ влению операции по пересадке сердца. 23 ян­ лютно безуспешна, оперировать, производя варя состояние больного стало угрожающим, и трансплантацию сердца.

его срочно взяли на операционный стол. Почти Поскольку пересадки сердца затронули боль­ в тот же момент сердце остановилось. Под­ шое число вопросов правового и морально ключили аппарат искусственного кровообра­ этического плана, в октябре 1968 г. в Женеве щения. И тут врачи решились на смелый экспе­ состоялось заседание Международного комите­ римент. Они пересадили больному заранее под­ та по пересадке сердца, опубликовавшего ре­ готовленное сердце шимпанзе. После согрева­ комендации относительно юридических сторон ния и дефибрилляции оно начало ритмично донорства органов.

сокращаться. Однако стало очевидно, что не­ Несомненно, уже сегодня можно говорить о большие размеры сердца обезьяны не смогут первых достижениях в области трансплантации обеспечить достаточного кровоснабжения чело­ сердца. Однако стоит задуматься и над тем, веческого тела. Желудочки и предсердия то что ряд замечательных специалистов, которые и дело переполнялись, и Д. Харди приходилось произвели одну или две пересадки сердца, не проталкивать скопившуюся в полостях кровь, видят пока возможности их повторения. Даже сдавливая сердце рукой. Прожив 2 ч с сердцем виднейший хирург Франции профессор Ш. Дю­ обезьяны, больной погиб. бо, сделавший 3 операции такого рода, в том других — прибегали к общему искусственному числе и получившую мировую известность пере­ кровообращению с умеренной гипотермией, в садку сердца аббату Булоню (мы уже упомина­ третьих — изымали сердце под защитой ли о ней), недавно признал: «Теперь мы поняли, общей гипотермии, а в последующем накачи­ что большое количество пересадок, проведенных вали в него обогащенную кислородом кровь.

за сравнительно короткое время, не было оп­ Этот последний вариант кажется наиболее пер­ равдано научным состоянием проблемы. Я бы спективным. Однако работа не закончена.

сказал: слишком много было сделано слиш­ Предстоят еще новые попытки консервирования ком быстро».

трансплантата при повышенном давлении кис­ Такова позиция и других видных ученых.

лорода в барокамере, сохранения его в жид­ Но есть и иные взгляды. Американский хи­ ких питательных средах при низкой темпера­ рург профессор Н. Шамуэй, выполнивший туре, применения разных методов и режимов пересадок сердца, заявил, что придает таким перфузии и т. д.

операциям огромное значение и что, по его Еще одна проблема требует пристального к мнению, будущее медицины тесно связано с себе внимания — реиннервация (восстановле­ этим методом.

ние нервных связей) сердца. Дело в том, что После окончания проходившего в Москве в ткани или органе, потерявшем обычные нерв­ XXIV конгресса Международного общества ные связи с организмом, непременно происхо­ хирургов академик Словацкой академии К. Ши­ дят типичные и весьма сложные обменные и шка в ответ на вопрос «Какое направление структурные изменения. Разрушение нервных в области хирургии сердца вы считаете наи­ связей (денервация) сопровождается резкими более перспективным?» сказал: «Конечно, пере­ расстройствами белкового, углеводного, элек­ садку сердца!» и добавил, что, несмотря на тролитного, гормонального обмена. Реиннерва­ основное препятствие — реакцию отторжения, ция трансплантата наступает лишь через 3— он смотрит на проблему пересадки весьма 5 мес. Поэтому необходимо научиться быстро оптимистично.

восстанавливать нервные связи. В принципе это Наука давно стремится найти пути к вос­ возможно, о чем свидетельствуют работы становлению работы сердца после его оста­ С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасо­ новки.

вой. Но нужны еще серьезные исследования, Работы наших ученых А. А. Кулябко, которые выявят реальные методы ускорения С. В. Андреева, С. А. Чечулина и др. показали, реиннервации пересаженного сердца.

добиться этого можно. Сердце, изъятое из орга­ Несмотря на могущество современной меди­ низма животного даже через час после его цинской техники, хирург еще не может доста­ смерти, пригодно для трансплантации. Видимо, точно точно учесть потенциальные возможности и сердце человека можно оживить, нужно толь­ и степень сопротивляемости всех жизненно ко найти для этого наиболее верные пути.

важных органов и систем реципиента: его лег­ Надежды экспериментаторов поддерживают ких, печени, почек, сосудов и др. Поэтому то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов речь идет не только о реакции отторжения, людей, умерших от сепсиса, рака, гипертони­ но и о том окружении, о тех условиях, в кото­ ческой болезни, дизентерии, дифтерии, скарла­ рых с первых же минут должно работать пере­ тины, некоторое время сохраняют жизнеспо­ саженное сердце.

собность. С. В. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 чело­ Значительно осложняет задачу и ухудшает веческих сердец, а у 28 — полного восстанов­ результаты пересадки сердца отсутствие подхо­ ления. При этом доказано, что биение сердец дящего метода вспомогательного (разгрузочно­ молодых людей восстанавливается лучше, чем го) кровообращения. Дело в том, что транс­ взрослых и старых. плантированному сердцу, особенно вначале, Методы сохранения сердца донора, применя­ трудно справляться с нагрузкой.

емые сегодня, неодинаковы. Например, Н. Ша­ При пересадке почки большую роль играет муэй охлаждает изъятое сердце в изотоничес­ аппарат «искусственная почка». На первых по­ ком растворе натрия хлорида. К. Барнард рах он берет на себя часть очистительной поддерживал жизнеспособность сердца коро­ работы и тем самым облегчает деятельность нарной перфузией. Более сложной является пересаженного органа. Именно этот аппарат по­ проблема длительного сохранения сердца — в мог сотням оперированных больных миновать течение нескольких часов и даже суток. наивысшую точку реакции несовместимости, по­ Отечественные ученые Г. Э. Фальковский и бороть криз отторжения.

А. И. Покровский исследовали несколько спо­ Созданием аппарата «искусственное сердце», собов сохранения трансплантата сердца до мо­ способного в течение многих часов и дней заме­ мента его пересадки. В одних случаях они в нять собственное сердце, занимаются многие течение 15—65 мин охлаждали трансплантат, в ученые. Энергичные попытки в этом направ лении предпринимаются в России, США и искусственное сердце, уже испытанное на жи­ других странах.

вотных. Аналогичные работы ведутся и в других 5 апреля 1969 г. профессор Д. Кули в Те­ институтах и лабораториях нашей страны.

хасском институте сердца в Хьюстоне произвел Искусственное сердце должно избавить хи­ эксперимент по пересадке искусственного серд­ рургов от чрезвычайной спешки. Ведь пока оно ца 47-летнему X. Карпу. Он находился в гос­ будет поддерживать кровообращение в организ­ питале в ожидании операции по пересадке ме больного, врачи серьезно, неторопливо, ос­ сердца от донора. Однако вдруг состояние его мотрительно подберут донора по всем показате­ резко ухудшилось и, по словам профессора лям тканевой совместимости. На каком-то Кули, он умер бы, если бы не было пересажено этапе можно будет подсадить механическое ус­ искусственное сердце, которое сконструировал тройство и донору, чтобы оно хоть ненадолго аргентинский врач Лиотта, работающий в США.

заставило работать его сердце после того, как Сердце состояло из дакроновых волокон и пла­ по всем канонам медицины оно должно остано­ стика и приводилось в движение электричес­ виться. В таких условиях операции по пере­ ким датчиком. Когда был найден донор, про­ садке сердца станут более надежными и ре­ фессор Кули заменил искусственное сердце зультаты их улучшатся. Наконец, вполне воз­ сердцем 40-летней женщины, умершей от за­ можно, что создание пластмассового или иного болевания мозга. Однако на другой же день оно сердца облегчит организацию банка резервных перестало биться и больной умер.

органов, подлежащих пересадке.

Несмотря на трагический конец, значение Сейчас очевидно, что успех может быть до­ операции пересадки искусственного сердца на стигнут лишь на пути разработки все более время, пока не будет подобран донор, очень совершенных моделей, в которых используются велико.

новейшие научно-технические достижения. Ус­ Профессор В. И. Шумаков с группой сотруд­ пешные испытания длительно действующих но­ ников из Научно-исследовательского института вых образцов искусственного сердца на под­ трансплантации и искусственных органов опытных животных представляют собой зна­ МЗ СССР добился большого успеха, создав чительное достижение.

ПЕРЕСАДКА ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ В XVIII веке английский врач Д. Гюнтер, ка, барана, обезьяны и т. д.), однако дли­ нарушив запрет церкви, начал изучать строе­ тельного приживления их не происходило.

ние, функцию и роль желез внутренней секре­ С. А. Воронов и его многочисленные последо­ ции в процессах жизнедеятельности организма. ватели переносили семенники целиком и от­ Всем известны его классические опыты по пере­ дельными тонкими пластинками. Это прин­ садке половых желез петуха курице. ципиально не отличалось от того, что делал Позднее, основываясь на опыте Гюнтера, Броун-Секар. Разница заключалась лишь в од­ ученые стали производить пересадку половых ном: французский физиолог вводил в организм желез, пытаясь добиться омоложения организ­ экстракт-вытяжку, а С. А. Воронов — семенные ма. Интересны в этом отношении опыты фран­ железы, целиком или кусочками. Рассасываясь, цузского физиолога Ш. Броун-Секара. Считая, они выделяли в окружающие ткани специ­ что старение является следствием ослабления фические половые гормоны. Но эффект и в функции желез внутренней секреции, которые этом случае был непродолжительным.

вырабатывают жизненно важные гормоны, он Вторая мировая война потребовала от хирур­ приготовил экстракт-вытяжку из семенных же­ гов возвращения к этой полузабытой проблеме.

лез животных и вводил ее себе. Казалось, Многие раненые в область половых органов желаемый эффект достигнут: самочувствие на­ остались живыми, но через несколько лет у много улучшилось, повысилась и половая спо­ них начинали развиваться явления кастрации, собность. Но действие препарата оказалось что приводило к ухудшению здоровья и тягост­ крайне непродолжительным, а повторные впры­ ному ощущению физической неполноценности.

скивания даже ухудшали состояние здоровья. Им надо было помочь.

Тем не менее ученые различных стран мира В послевоенные годы ведущими учеными продолжали проводить подобные эксперименты. медиками нашей страны были разработаны но­ вые операции по пересадке яичка, коренным Заслуживают внимания работы врача С. А. Во­ образом отличавшиеся от проводимых ранее.

ронова, жившего и работавшего во Франции в Яичко теперь подшивали вместе с крове­ 20-х годах нашего столетия. Он пересаживал человеку семенники различных животных (бы- носными сосудами, которые затем соединяли с сосудами тела. Это обеспечивало нормальное рождению, необходимо восстановить непрерыв­ питание кровью пересаженного органа, продле­ ность путей для выброса спермы, т. е.

вало его жизнедеятельность. Многим больным наложить сосудистые швы на семявыносящие были возвращены работоспособность и физиче­ протоки. Так как диаметр семявыносящего ская полноценность. Все же через некоторый протока человека невелик (0,3—0,5 см), его период после операции половые железы рас­ сшивание возможно лишь с помощью микрохи­ сасывались. Причина этого, видимо, крылась в рургической техники, специальных операцион­ том, что при пересадке не учитывалась в до­ ных микроскопов, атравматических игл и т. д.

статочной мере необходимость тщательного вы­ Следует также учитывать, что ухудшение полнения всех требований, выдвигаемых транс­ функции половых желез может быть обуслов­ плантологией. При использовании яичка от тру­ лено нарушениями центральной нервной регу­ па следует учитывать группу крови (она долж­ ляции гормональной системы в целом. Поэтому на совпадать с группой крови больного), начаты исследования в области пересадки поло­ определять степень соответствия тканей (бел­ вых желез в сочетании с гипофизом. Метод соче ка) трупа тканям больного. Взятие яичка долж­ танной пересадки представляет пока опреде­ но производиться в строго ограниченные сроки, ленные технические трудности и находится пока оно еще жизнеспособно. Сохранять его в стадии экспериментального изучения.

до момента операции необходимо в специ­ Пересадка поджелудочной железы. Подже­ альном стерильном питательном растворе, соб­ лудочная железа — сложный орган, выполняю­ людая срок хранения. щий как экзокринную (выделение фермента трипсина, участвующего в кишечном пищеваре­ Не менее важно и решение ряда других проб­ нии), так и эндокринную (выработка инсулина лем: выбор схемы операции, места пересадки и ряда других гормонов, непосредственно яичка и характера сосудистой ножки, определе­ поступающих в кровь) функции. Расстройства ние степени жизнеспособности трансплантата деятельности поджелудочной железы не могут и др.

быть полностью устранены с помощью каких Нельзя забывать и о тканевой несовмести­ либо фармакологических средств.

мости. Предотвратить или ослабить эту реак­ цию, «примирить» организм больного с чужим Пересадка этого органа связана с боль­ органом — в этом одна из главных задач. Что­ шими техническими трудностями, так как ее бы яичко не отторгалось длительное время и целесообразно производить одновременно с пе­ впоследствии прижилось, нужно проводить ком­ ресадкой двенадцатиперстной кишки. Кроме то­ бинированное воздействие и на организм боль­ го, необходимо сшивать многие сосуды и учиты­ ного, и на пересаживаемый орган. вать особую чувствительность органа к травме.

Имеются также биологические проблемы, обус­ В недавнем прошлом пересадки яичка чело­ ловленные высокой ферментативной активно­ веку осуществлялись по типу «свободной транс­ стью трипсина, способного воздействовать на плантации», отдельными кусочками или, в луч­ ткани самого органа, вследствие чего может шем случае, с восстановлением только арте­ возникнуть процесс самопереваривания.

риального притока крови. Мы применили но­ вый, более простой способ пересадки яичка — Поджелудочная железа является непарным на артериально-венозной ножке. В качестве ис­ органом, поэтому получить ее можно лишь точника кровоснабжения используются крове­ у трупа. Она обладает высокой чувствительно­ носные сосуды передней стенки живота, так стью к кислородному голоданию и переносит как их калибр меняется на всем протяжении лишь очень короткие сроки прекращения кро­ и можно выбрать участок, наиболее соответ­ вотока (не более получаса). Перфузионные и ствующий диаметру сосудов трансплантата. бесперфузионные методы холодовой консерва­ Уже имеются обнадеживающие эксперимен­ ции поджелудочной железы пока допускают ее тальные и клинические результаты. Положи­ хранение в течение лишь 2—3 ч, значительно тельный функциональный эффект прослежен у реже — 6 ч, что затрудняет подбор адекватных ряда прооперированных больных на протяже­ пар донор — реципиент.

нии нескольких лет. Так, профессор И. Д. Кир- Наиболее предпочтительным видом пересад­ патовский в клинике Университета имени Пат- ки поджелудочной железы является ее транс­ риса Лумумбы за эти годы произвел более 100 плантация в брюшную полость и соединение таких операций с положительным результатом. с подвздошными, селезеночными или почеч­ Срок наблюдения — до 10 лет. ными сосудами. Пересадка железы на ее ес­ Однако пересадка яичка на артериально- тественное место технически очень сложна, венозной ножке обеспечивает восстановление сопряжена с высоким процентом ранней после­ лишь эндокринной (гормональной) функции операционной смертности (шок, кровотечения) органа. Чтобы человеку, которому пересадили и поэтому в клинической практике не приме­ половую железу, вернуть способность к дето­ няется.

В клиниках поджелудочная железа переса­ лого отростчатого эпидермоцита — островков жена сравнительно небольшому числу больных Лангерганса, изолированных бета-клеток) под­ с тяжелым диабетом. Первая пересадка ее с желудочной железы эмбрионов и плодов с участком двенадцатиперстной кишки выполнена целью их пересадки больным диабетом.

за рубежом в 1967 г. Затем также одновре­ При этом исчезает необходимость в слож­ менно были пересажены поджелудочная железа ных хирургических манипуляциях, больной и почки при диабетической нефропатии. По­ меньше травмируется, отпадает грозное ослож­ добная операция впоследствии была сделана и в нение, связанное с самоперевариванием. Однако нашей стране. До недавнего времени в мире этот метод предусматривает лишь восстановле­ было зарегистрировано всего несколько десят­ ние эндокринной функции органа.

ков трансплантаций поджелудочной железы, Наряду с разработкой методов трансплан­ причем у одного больного железа была пере­ тации продолжается создание модели искус­ сажена дважды. Наибольшая продолжитель­ ственной поджелудочной железы. В настоящее ность жизни больного с функционирующим время она представляет собой миниатюрный трансплантатом составила 3,5 года, т. е. меньше, аппарат с дозатором для выброса в кровь ин­ чем при пересадках всех других органов.

сулина, сделанный из нержавеющей стали, си­ Сейчас проблемы трансплантации подже­ ликоновой резины или фторопласта, легко сте­ лудочной железы изучаются по нескольким на­ рилизуемый. Он импланируется под кожу боль­ правлениям. Отрабатываются оптимальные ному и по существу имитирует работу эндо­ хирургические варианты операции, определяет­ кринных клеток (бета-клеток).

ся возможность пересадки лишь хвоста железы Основная задача исследователей состоит в с дренированием панкреатического сока в мо­ том, чтобы оснастить аппарат датчиками, с четочник, а также с перевязкой протока под­ помощью которых он сможет осуществлять желудочной железы. Проводятся исследования обратную связь, т. е. будет сам регистрировать по введению в протоки железы различных уровень сахара в крови и в соответствии пластмасс.

с этим менять дозы инсулина.

Перспективным и активно разрабатываемым Пересадка поджелудочной железы до настоя­ направлением исследований является получение щего времени является наименее изученным у человека культуры эндокринных клеток (бе­ разделом трансплантологии.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 3 Задняя область бедра, regio femoris posterior Список сокращений 8 Колено, genu Введение 9 Передняя область коленного сустава, regio ge­ nus anterior Глава 1 Топографическая анатомия верх­ Задняя область коленного сустава (подколен­ ней конечности. В. В. Кованое ная ямка), regio genus posterior (fossa popli tea) В. В. Навроцкая, И. Д. Андреев Коленный сустав, articulatio genus Плечевой пояс (надплечье) 12 Голень, cms Лопаточная область, regio scapularis Передняя область голени, regio cruris ante­ Подключичная область, regio infraclavicularis.... rior Подмышечная область, regio axillaris Задняя область голени, regio cruris posterior 6S Дельтовидная область, regio deltoidea IS Область голеностопного сустава, regio articula Плечевой сустав, articulatio humeri tionis talocruralis Плечо, braehium Передняя область голеностопного сустава, Передняя область плеча, regio brachii ante­ regio articulationis talocruralis anterior rior Задняя область голеностопного сустава, regio Задняя область плеча, regio brachii posterior articulationis talocruralis posterior Локтевая область, regio cubiti Область латеральной лодыжки, regio malleolaris Передняя локтевая область (локтевая ямка), re­ lateralis gio cubiti anterior (fossa cubiti) Область медиальной лодыжки, regio malleolaris Задняя локтевая область, regio cubiti poste­ medialis rior Голеностопный сустав, articulatio talocruralis Локтевой сустав, articulatio cubiti Стопа, pes Предплечье, antebrachium Область тыла стопы, regio dorsi pedis Передняя область предплечья, regio antebrachii Область подошвы, regio plantae anterior Пальцы стопы, degiti pedis Задняя область предплечья, regio antebrachii Суставы стопы, articulationes pedis posterior Кисть, mantis Область ладони кисти, regio palmae mantis Глава З. Топографическая анатомия голо­ Область тыла кисти, regio dorsi mantis вы. — \В. В. Кованое], |Т. И. Анй^ Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea кина 1 Глава 2 Топографическая анатомия нижней конечности. В. В. Кованое Мозговой отдел головы Свод черепа, fornix cranii Т. И. Аникина Височная область, regio temporalis Схема черепно-мозговой топографии Ягодичная область, regio glutca Область сосцевидного отростка, regio mas Тазобедренный сустав, articulatio coxae toidea Бедро, femur Оболочки головного мозга, meninges Передняя область бедра, regio femoris ante­ Синусы твердой мозговой оболочки rior Лицевой отдел головы Бедренный треугольник, trigonum femorale Область глазницы, regio orbitalis Бедренный канал, canalis femoralis Область носа, regio nasalis Запирательный канал, canalis obturatorius Придаточные пазухи носа Сосудисто-нервный пучок бедренного треуголь­ Область рта, regio oralis ника Приводящий канал, canalis adductorius 58 Область уха, regio auricularis Наружное ухо, auris externa 100 Фасциально-клетчаточные пространства средо­ Среднее ухо, auris media 100 стения Топография плевры и легких Внутреннее ухо, auris interna Поверхностная боковая область лица, regio facialis Глава 6. Топографическая анатомия живо­ lateralis superficialis Щечная область, regio buccalis та. — I В. В. Кованое I, Околоушно-жевательная область, regio paroti \П. А. Романов deomasseterica Глубокая боковая область лица, regio facialis la­ Общая характеристика teralis profunda Полость брюшины, или брюшинная полость, cavitas peritonei Глава 4. Топографическая анатомия шеи. — Деление на этажи \В. В. Кованое], |Т. И. Аникина Верхний этаж брюшной полости Печень, hepar Передняя область шеи, regio cervicis anterior 108 Желчный пузырь и желчные пути Фасции и клетчаточные пространства передней Брюшной отдел пищевода области шеи Желудок, ventriculus (gaster) Надподъязычная часть шеи, pars suprahyoidea Двенадцатиперстная кишка, duodenum Подподбородочный треугольник, trigonum sub- Поджелудочная железа, pancreas mentale Селезенка, lien (splcn) Подчелюстной треугольник, trigonum subman- Нижний этаж брюшной полости dibulare 113 Тонкая кишка, intestinum tenue Подподъязычная часть шеи, pars infrahyoidea 114 Толстая кишка, intestinum crassum Сонный треугольник, trigonum caroticum Поясничная область и забрюшиннос простран­ Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum ство omotracheale Поясничная область, regio lumbalis Гортань, larynx Забрюшинное пространство, spatium retrope Трахея, trachea ritoneale Глотка, pharynx 120 Почки, rencs Пищевод, esophagus Надпочечники, glandulae suprarenales Щитовидная и паращитовидная железы, glandula Мочеточники, ureteres thyroidea и glandulae parathyroideae superior et Брюшная часть аорты, pars abdominalis inferior 12!

aortae Грудино-ключично-сосцевидная область, regio Нижняя полая вена, v. cava inferior sternocleidomastoidea Лимфатическая система забрюшинного про­ Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum странства scalenovertebrale Нервные образования забрюшинного прост­ Латеральный треугольник шеи, trigonum colli ранства и полости таза laterale Глава 7. Топографическая анатомия таза и Глава 5. Топографическая анатомия гру­ промежности. И. А. Сычеников ди. — \В, В. Кованое, Т. Б. Богу­ Л. Б. Симонова славская Кости, связки и мышцы таза Фасции таза, fasciae pelvis \% Стенки грудной полости Топография органов мужского таза 20!

Молочная железа, glandula mammaria Топография органов женского малого таза Диафрагма, diaphragma Топография области промежности, regio peri Топография грудной полости neaiis Средостение, mediastinum ! Мужская половая область, pudendum masculi Перикард, pericardium num Сердце, cor Женская половая область, pudendum feminium Вилочковая железа, thymus Сосуды средостения Глава 8. Общая оперативная хирургия. Обо­ Непарная и полунепарная вены, vv. azygos et рудование, инструментарий. Обез­ hemiazygos Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи, боливание. А. А. Травин главные бронхи И. С. Дмитриева, А. В. Николаев. Грудной отдел пищевода Грудной проток, ductus thoracicus 144 Предмет оперативной хирургии Нервы 145 Техника разъединения тканей...

216 Обнажение локтевой артерии и локтевого нер­ Остановка кровотечения 217 ва в области запястья Фиксация тканей 217 Обнажение лучевой артерии в верхней трети Соединение тканей Хирургический инструментарий 218 предплечья Обезболивание 225 Обнажение лучевой артерии в нижней трети Местное обезболивание 226 предплечья. Обнажение поверхностной арте­ риальной ладонной дуги Глава 9 Операции на конечностях. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье В. В. Кованое, Т. И. Аникина Оперативные доступы к артериям и нервам И. Д. Андреев нижней конечности Обнажение наружной подвздошной артерии Операции на костях Обнажение бедренной артерии и бедренного Операции на суставах нерва под паховой связкой Операции на плечевом суставе Обнажение верхней ягодичной артерии в яго­ Операции на локтевом суставе дичной области Операции на лучезапястном суставе Обнажение седалищного нерва, ягодичных и Операции на тазобедренном суставе внутренней половой (срамной) артерий в яго­ Операции на коленном суставе дичной области Операции на голеностопном суставе Обнажение внутренней подвздошной артерии.. Операции на мышцах и сухожилиях Обнажение запирательного нерва Рассечение сухожилий, tenotomia Обнажение седалищного нерва на бедре Пересадка мышц и сухожилий — миотеноплас Обнажение общего малоберцового нерва тика Обнажение подколенной артерии и большебер Шов сухожилий, tenoraphia цового нерва Шов сухожилий, расположенных вне синови­ Обнажение задней большеберцовой артерии и альных влагалищ большеберцового нерва Шов сухожилий, расположенных в синови­ Обнажение передней большеберцовой артерии и альных влагалищах глубокого малоберцового нерва Операции на сосудах Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого Сосудистый шов малоберцового нерва Операции при непроходимости сосудов Первичная обработка ран конечностей Операция на венах конечностей Учение об ампутациях Операции при варикозном расширении вен го­ Техника ампутаций и экзартикуляций на верхней лени и бедра конечности Операции на нервах Ампутация и экзартикуляция пальцев 26;

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.