WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |

«Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН ...»

-- [ Страница 10 ] --

Оперативный доступ — правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответ ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ При оперативных вмешательствах на диафраг­ Колотые и резаные раны дифрагмы ушива­ ме используют 4 типа доступов: трансабдоми­ ют отдельными швами с расстоянием между нальный, трансторакальный, торакоабдоминаль- ними 0,5—1,0 см. При обширных ранах и раз ный и комбинированный (последовательно про­ мозжениях диафрагмы нежизнеспособные тка­ изводят лапаротомию, а затем торакотомию). ни предварительно иссекают. На края раны При врожденных диафрагмальных грыжах диафрагмы накладывают несколько швов-дер­ у детей операцию обычно производят из транс­ жалок, которыми их сближают.

абдоминального доступа. Дефекты диафрагмы В случае невозможности сближения краев в области грудино-реберного или пояснично- раны применяют пластмассовые пластины из реберного треугольника ушивают узловыми или поливинилалкоголя, которые подшивают к не­ П-образными швами. При релаксации купола поврежденным отделам диафрагмы на значи­ диафрагмы применяют аллопластику (капроно­ тельном расстоянии от краев дефекта узловыми вая сетка, пластика поливинилалкоголем), иног­ швами. Далее накладывают швы на края дефек­ да с дополнительной тампонадой печенью, се­ та, прошивая также и пластмассовый протез.

лезенкой.

Глава 1. ОПЕРАЦИИ НА ГРЫЖАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Грыжей живота (hernia abdominalis) называет­ надцатиперстно-тощего кармана, hernia recessus ся выхождение из брюшной полости ее содер­ duodenojejunalis;

грыжа сальниковой сумки, жимого через естественное или вновь образо­ hernia bursae omentalis;

ретроцекальная грыжа, вавшееся в брюшной стенке отверстие при со­ hernia retrocaecalis, и др., а также различные хранении целостности брюшины. В состав гры­ виды диафрагмальных грыж.

жи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок Наружные грыжи встречаются значительно и грыжевое содержимое. чаще внутренних. В зависимости от анатомиче­ Грыжевыми воротами называется слабое мес­ ской локализации различают: 1) паховые гры­ то брюшной стенки, через которое внутренние жи (косые и прямые);

2) бедренные грыжи;

органы брюшной полости, находящиеся в гры­ 3) грыжи белой линии живота (эпигастраль жевом мешке, выходят за ее пределы. Грыже­ ные грыжи);

4) пупочные грыжи;

5) грыжи вой мешок — париетальный листок брюшины, спигелевой линии;

6) поясничные грыжи;

7) за выталкиваемый выходящими из брюшной по­ пирательные грыжи;

8) послеоперационные лости органами. В грыжевом мешке различают грыжи.

дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть По этиологическому признаку различают грыжевого мешка, соответствующая грыжевым врожденные, приобретенные, послеоперацион­ воротам. Грыжевым содержимым являются ные, рецидивные и травматические грыжи;

по большой сальник, петли тонкой кишки и другие клиническим признакам — вправимые (herniae органы.

reponibilis), невправимые (herniae inreponibilis) Классификация грыж. Грыжи живота разде­ и ущемленные (herniae incarceratae) грыжи.

ляют на две большие группы: наружные, herniae При вправимой грыже содержимое ее сво­ abdominales externae, и внутренние, herniae бодно выходит из брюшной полости и легко abdominales internae, выходящие в карманы или вправляется обратно.

отверстия брюшины внутри брюшной полости. Невправимая грыжа отличается от вправи­ Внутренние грыжи диагностируются, как мой наличием сращений грыжевого содержи­ правило, во время лапаротомии по поводу ост­ мого со стенками мешка и невозможностью рой кишечной непрюходимости, обусловленной его вправления. Признаков непроходимости ущемлением внутренней брюшной грыжи. кишечника нет.

К внутренним грыжам относятся: грыжа две- Ущемлением грыжи называется резкое и по 205. 206.

204.

Пристеночное ущемление кишки. Ретроградное (обратное) ущемле­ Околобрюшинная скользящая грыжа слепой кишки.

ние.

стоянное сдавление грыжевого содержимого на чевои пузырь, слепая кишка, реже другие орга­ уровне грыжевых ворот. Вследствие этого наруша­ ны) (рис. 206). При наполнении мезоперитоне ется кровообращение грыжевого содержимого, на­ ально расположенного органа грыжевой мешок ступают венозный стаз и отек, что быстро приводит скользящей грыжи может вернуться (ускольз­ к затруднению вправления содержимого в брюш­ нуть) в брюшную полость.

ную полость. Развиваются явления кишечной не­ Принципы операций при грыжах передней проходимости, в грыжевом мешке скапливается ге­ брюшной стенки состоят в устранении грыже­ моррагический выпот, нередко инфицированный, вого выпячивания и пластическом укреплении наступает интоксикация организма и, наконец, не­ слабого места брюшной стенки для предотвраще­ кроз ущемленных внутренностей. ния рецидива грыжи. Укрепление брюшной Среди разновидностей ущемления различают стенки производят с помощью апоневрозов (апо ущемление стенки кишки и ретроградное ущем­ невротическая пластика), или мышц и апоневро­ ление. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихте­ зов (мышечно-апоневротическая пластика), или ра) встречается при узких грыжевых воротах, мышц и фасций (мышечно-фасциальная плас­ чаше при пупочных, эпигастральных и бедрен­ тика).

ных грыжах (рис. 204). Операция включает следующие этапы: 1) по­ Ретроградное ущемление характеризуется тем, слойное рассечение тканей над грыжевым выпя­ что при ущемлении двух и более кишечных пе­ чиванием с учетом топографоанатомических взаи­ тель кровообращение нарушается не только в моотношений в данной области;

2) рассечение петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в грыжевых ворот;

3) выделение грыжевого мешка;

тех петлях, которые расположены между выпав­ 4) вскрытие мешка и ревизия его содержимого;

шими, имеют с ними общую брыжейку, но нахо­ 5) перевязка и отсечение мешка у его шейки;

дятся в брюшной полости (рис. 205). 6) пластическое закрытие грыжевых ворот. В зави­ Особым видом грыж являются так называемые симости от вида грыж, состояния тканей, размеров скользящие грыжи. Грыжевой мешок скользящей грыжевого выпячивания применяются различные грыжи представлен частично стенкой полого ор­ способы вскрытия грыжевого мешка, обработки гана, не покрытой висцеральной брюшиной (мо- его содержимого, пластики грыжевых ворот.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косой па­ Таким образом, как при косой, так и при пря­ ховой называется грыжа, грыжевой мешок которой мой паховых грыжах первопричиной патологи­ входит через глубокое паховое кольцо, проходит ческого выпячивания является несостоятель­ через весь паховый канал и выходит через поверх­ ность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укреп­ ностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распола­ ление.

гается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенно­ го канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. При врожденных грыжах семенной канатик Техника операций при паховых располагается кнаружи от грыжевого мешка. Косая грыжах паховая грыжа может спускаться в мошонку у муж­ чин, а у женщин — в клетчатку больших половых Положение больного на спине. Разрез кожи дли­ губ. В процессе образования косой паховой грыжи ной 10—12 см производят параллельно и на 2 см грыжевой мешок растягивает глубокое паховое выше паховой складки от точки на границе лате­ кольцо задней стенки канала и истончает апонев­ ральной и средней ее третей до лонного бугорка.

роз наружной косой мышцы живота (переднюю Рассекают подкожную клетчатку, глубокий лис­ стенку пахового канала), особенно в области по­ ток поверхностной фасции, между зажимами верхностного пахового кольца.

пересекают a. et v. epigastricae superficiales и до­ Прямой называется паховая грыжа, грыжевой статочно широко обнажают апоневроз наружной мешок которой выпячивается в области медиаль­ косой мышцы живота и расширенное поверх­ ной паховой ямки передней брюшной стенки, ностное паховое кольцо.

растягивает заднюю стенку пахового канала (по­ Рассечение грыжевых ворот. Через поверх­ перечную фасцию) и выходит через его поверх­ ностное паховое кольцо или через отверстие, ностное кольцо. Грыжевой мешок при этом про­ созданное путем рассечения складки апоневро­ ходит вне семенного канатика, который располо­ за, в паховый канал вводят желобоватый зонд жен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз не спускается в мошонку.

наружной косой мышцы живота. Края рассе ценного апоневроза берут на зажимы и разво­ п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчат­ дят в стороны — обнажаются нижние свобод­ ки желоб паховой связки до места ее прикреп­ ные края внутренней косой и поперечной мышц ления к лобковой кости, оттягивая при этом живота, утолщенный за счет грыжевого мешка вниз нижний лоскут апоневроза наружной ко­ семенной канатик, лежащий между мышцами сой мышцы живота.

и паховой связкой, а на его поверхности — Выделение грыжевого мешка. Общую влага лищную оболочку семенного канатика с мышеч­ Пластика пахового канала при косых грыжах ными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов Как уже отмечалось, при любой паховой гры­ канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, же — косой или прямой — после обработки гры­ которую узнают по беловатому цвету. Найденный жевого мешка необходимо укрепить заднюю, участок стенки грыжевого мешка захватывают за­ наиболее слабую стенку пахового канала. Осно­ жимами и тупо, а частью остро постепенно выде­ вой для большинства способов пластики пахового ляют весь грыжевой мешок. Выделение грыжево­ канала является способ Бассини (Е. Bassini), хи­ го мешка производят сначала в дистальном на­ рурга из Падуи, который впервые провел такую правлении, пока не обнаружится его дно, а затем операцию 24 декабря 1884 г. Ее суть заключается в проксимальном, до шейки в области глубокого в том, что рядом глубоких швов сужают до нор­ пахового кольца (рис. 207). мальных размеров растянувшееся внутреннее па­ ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю Выделенный на всем протяжении грыжевой стенку пахового канала.

мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под Семенной канатик на держалке отводят в сто­ контролем зрения. Если грыжевого содержимого рону от пахового промежутка. На несколько нет, то необходимо убедиться в сообщении миллиметров выше паховой связки поперечную мешка с брюшной полостью, так как только это фасцию рассекают скальпелем от медиального дает право считать, что выделен действительно края глубокого пахового кольца до лобкового бу­ грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в горка. За фасцией становится виден покрытый мешке, подтягивают, расправляют, осматривают жировой клетчаткой мешок брюшины. Надо по­ и, если они не изменены, вправляют в брюшную мнить, что у внутреннего края глубокого пахово­ полость. Если имеются сращения с грыжевым го кольца (грыжевые ворота) располагаются мешком, их рассекают. Пустой грыжевой мешок нижние надчревные сосуды.

несколько вытягивают, прошивают кетгутом у После отделения брюшины от верхней полови­ шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают.

ны рассеченной поперечной фасции тупым Убедившись, что культя грыжевого мешка не путем выделяют мышечно-фасциальную пласти­ кровоточит, срезают свободные концы лигатур.

ну, состоящую из нижних свободных краев внут­ Семенной канатик укладывают на место. Произ­ ренней косой и поперечной мышц живота и по­ водят пластику пахового канала одним из суще­ перечной фасции. Именно ее необходимо под­ ствующих способов.

шить к паховой связке, чтобы укрепить заднюю 208.

Пластика пахового канала по Бассини.

а — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика;

б — сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика;

в — схема операции.

стенку канала. Семявыносящий проток отодви­ проходящих параллельно ее свободному глубоко­ гают латерально. Мышечно-фасциальную плас­ му краю (его часто называют подвздошно-лобко тину с ее медиальной стороны прошивают силь­ вым тяжом). Если захватывать в каждый после­ но изогнутой острой иглой с прочной нитью, дующий шов одни и те же волокна, возникает после чего ею же прошивают периост лобкового опасность расслоения волокон этой связки, поэ­ бугорка в месте прикрепления к нему паховой тому выкол иглы из паховой связки должен от­ связки. Концы нити не завязывают, а захватыва­ стоять то ближе, то несколько дальше от края ют инструментом. Отступив примерно 1 — 1,5 см связки. При прошивании медиальной части па­ от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю ховой связки необходимо быть особенно внима­ пластину и паховую связку. Таким же образом тельным, поскольку здесь под связкой распола­ накладывают и последующие, как правило, 6—8 гаются бедренные сосуды. Надо следить также, швов до тех пор, пока не достигают медиального чтобы в шов не попал п. ilioinguinalis. Все швы края внутреннего пахового кольца. поочередно завязывают. После завязывания пос­ леднего шва глубокое паховое кольцо, через ко­ Прошивание паховой связки требует особого торое проходят элементы семенного канатика, внимания. Связка состоит из крупных волокон, 209.

Пластика пахового канала по Жирару.

а — подшивание внутренней косой и по­ перечной мышц живота к паховой связке;

б — подшивание верхнего (внутреннего) лоскута апоневроза наружной косой мыш щы живота к паховой связке;

в — подшива­ ние нижнего (наружного) лоскута апоневро­ за к верхнему;

г — схема операции.

не должно вызывать их сдавления. Чтобы со­ здаваемой задней стенки пахового канала к па­ здать оптимальное по ширине отверстие, перед ховой связке подшивают наружный край влага­ затягиванием последнего шва целесообразно лища прямой мышцы живота, благодаря чему ввести в глубокое кольцо мизинец.

края внутренней косой и поперечной мышц жи­ В случае, если паховый промежуток высокий, вота низводятся к паховой связке достаточно а мышечный слой истончен, подтягивание мышц легко.

к паховой связке может быть затруднено, так как После наложения глубоких швов семенной ка­ из-за большого натяжения швы прорезываются.

натик укладывают на место и над ним сшивают Чтобы избежать этого, в медиальной части со­ края рассеченного апоневроза наружной косой 210.

Пластика пахового канала по Жира­ ру— Спасокукоцкому.

а — одновременное проведение швов через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку над семенным канатиком;

б — схема опе­ рации.

211.

Пластика пахового канала.

а — шов по Кимбаровскому;

б — схе­ ма операции.

мышцы живота (рис. 208), при этом важно не су­ Пластика пахового канала при прямых зить поверхностное паховое кольцо. паховых грыжах Из множества других способов аутопластичес кого укрепления задней стенки пахового канала При прямых паховых грыжах наиболее слабым мес­ следует отметить способ Постемпски (Р.Е. Pos- том является медиальный отдел задней стенки па­ tempsky). По этому способу осуществляются пере­ хового канала. В связи с этим для его пластики ис­ мещение в латеральную сторону глубокого пахово­ пользуют все перечисленные способы укрепления го кольца и укрепление задней стенки пахового ка­ задней стенки (Бассини, Постемпски и др.). Одна­ нала путем подшивания к паховой связке не толь­ ко в наибольшей степени укрепление именно меди­ ко внутренней косой и поперечной мышц живота ального отдела задней стенки достигается способом вместе с поперечной фасцией, но и медиального Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза на­ влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой ружной косой мышцы живота. Далее создается связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка.

дупликатура апоневроза путем подшивания внах­ Латеральнее наложенных швов, приподняв крюч­ лест латерального лоскута апоневроза наружной ком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают косой мышцы. Семенной канатик после такого поперечную мышцу живота вместе с рассеченной способа пластики остается в подкожной клетчатке. поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции.

Применение перечисленных способов дает на­ Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик именьший процент рецидивов.

укладывают на вновь сформированную заднюю Довольно долго считалось, особенно в России, стенку пахового канала, поверх которого сшивают что при косых паховых грыжах необходимо ук­ дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы реплять переднюю стенку пахового канала. Дей­ живота.

ствительно, при больших грыжах происходит ис­ тончение апоневроза наружной косой мышцы Длительное время предпринимались попытки живота, т.е. передней стенки пахового канала. использовать для пластики пахового канала Поэтому и было предложено использовать мно­ сетки из искусственных материалов. Часто они жество способов ее укрепления (способы Жира­ заканчивались неудачей из-за осложнений, свя­ ра, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского). занных с высокой реактогенностью применен­ Технику их выполнения см. на рис. 209, 210, 211 ных материалов. Лишь недавно, когда были со­ и 212. В настоящее время эти способы представ­ зданы сетки из полипропилена, результаты такой ляют скорее исторический интерес, поскольку пластики стали несравненно лучше. Сейчас первопричина возникновения паховых грыж — такие операции под названием способ Лихтен­ слабость задней стенки пахового канала — не штейна (I.L. Lichtenstein) выполняются все чаще устраняется. и с большим успехом.

212.

Окончательный вид фиксированного сетчатого протеза (способ Лихтенштейна).

Заслуживают внимания и быстро развиваю­ семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, щиеся способы лапароскопической герниоплас- пользуясь инфильтрацией тканей раствором но­ вокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого тики. Чаще всего ослабленные паховые проме­ мешка от семенного канатика, лежащего снару­ жутки укрепляют полипропиленовой сеткой из жи. Отделив таким образом шейку грыжевого внутрибрюшинного или предбрюшинного досту­ мешка, ее прошивают и перевязывают.

па. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2— Указанным способом изолировать шейку гры­ 3 дня). Уже через неделю пациент может вер­ жевого мешка удается не всегда, так как элемен­ нуться к работе. Однако высокая стоимость опе­ ты семенного канатика спаяны с тонким брю­ шинным мешком, который при выделении легко раций и пока еще большое количество противо­ рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого показаний вызывают определенную сдержан­ мешка изнутри наложить кисетный шов с таким ность хирургов в оценке этих способов.

расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захва­ Операции при врожденной паховой грыже тив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее нало­ Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи яв­ женного кисетного шва, стенку грыжевого меш­ ляется незаросший влагалищный отросток брюши­ ка осторожно рассекают в поперечном направле­ ны. Семенной канатик прочно фиксирован снару­ нии. Дистальный край разреза несколько моби­ жи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое лизуют книзу, после чего затягивают и завязыва­ брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом ют кисетный шов. Сообщение с брюшной полос­ мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих слу­ тью ликвидировано.

чаях основная цель операции — ликвидация сооб­ щения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок во избежание образования в Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссе­ на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. кают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг Грыжевое содержимое вправляют в брюшную яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо вы­ полость, осматривают внутреннюю поверхность ворачивают его и позади канатика и яичка сши­ мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви­ вают отдельными кетгутовыми швами (операция дируют либо наложением изнутри кисетного шва Винкельмана). Яичко осторожно погружают на на шейку грыжевого мешка, либо обычным его дно мошонки.

перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого Пластику пахового канала производят одним мешка на задней стенке шейки рассекают по­ из способов, позволяющих укрепить его перед­ перечно и берут на зажимы. Потягивая слегка нюю стенку.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедрен­ ного кольца, anulus femoralis, производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществ­ ляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10— 12 см ведут вертикально над грыжевым выпя­ чиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчат­ ку;

лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобож­ дают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскры­ 213.

тие грыжевого мешка, ревизию и погружение Пластика внутреннего отверстия бедренного канала по содержимого его, перевязку шейки и удаление Бассини (бедренный способ). Наложение швов, соеди­ мешка производят так же, как при паховых няющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) грыжах.

связкой, lig. pectineale (Cooperi).

Закрытие грыжевых ворот осуществляют пу­ 1 — паховая связка;

2 — гребенчатая связка;

3 — бедренная тем подшивания паховой связки к гребешко- вена с впадающей в нее большой подкожной веной бедра (4).

вой. Для этого следует оттянуть паховую связ­ этой фасции оттягивают кверху. Проникают в ку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необхо­ предбрюшинное пространство и в нем отыски­ димо пользоваться круто изогнутыми иглами, вают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят чтобы глубже захватить гребешковую связку в паховый канал. Освобождают от клетчатки и соединить ее с паховой. Накладывают обыч­ паховую и гребешковую связки. Двумя-тремя но 2—3 таких шва (рис. 213). Наружный сер­ шелковыми швами позади семенного канатика повидный край, ограничивающий подкожную подшивают паховую связку к гребешковой щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими (способ Руджи). В этом случае паховая связка швами к фасции гребешковой мышцы (способ несколько перемещается вниз, увеличивая высо­ Бассини). ту пахового промежутка, что создает благопри­ ятные условия для образования прямых пахо­ Паховый способ. Разрез кожи, подкожной вых грыж в дальнейшем. Во избежание этого клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза к гребешковой связке подшивают вместе с па­ наружной косой мышцы живота производят ховой связкой нижние края внутренней косой гак же, как при паховых грыжах.

и поперечной мышц живота, что одновременно После вскрытия пахового канала выделяют с ликвидацией бедренного кольца устраняет и семенной канатик и отводят его кверху. Про­ паховый промежуток (способ Парлавеччо) дольно вскрывают заднюю стенку пахового (рис. 214).

канала — поперечную фасцию. Верхний край СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ Особенность оперативной техники при сколь­ ного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, зящих грыжах состоит не в отсечении грыже­ одновременно хирург или ассистент пальцами вого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине погружает грыжевое содержимое, осторожно и возвращении на место органа. С этой целью возвращая вышедший орган или часть сальника грыжевой мешок широко вскрывают в отдале­ на место, в полость живота. После этого шов нии от органа, составляющего его стенку. Гры­ окончательно завязывают.

жевое содержимое вправляют и накладывают Пластику грыжевых ворот производят одним изнутри грыжевого мешка кисетный шов от­ из указанных ранее способов в зависимости ступая от края органа на 2—3 см (рис. 215). от локализации грыжи.

Избыток грыжевого мешка дистальнее кисет ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Разрез кожи продольный по средней линии на У тучных больных чаще делают полулунный несколько сантиметров выше пупка с обходом или овальный разрез, окаймляющий грыжевое его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже. выпячивание снизу. Кожу и подкожную клет чатку рассекают до апоневроза белой линии тем этой же нитью делают стежок на нижнем живота.

крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри Отпрепаровывая кожный лоскут слева на­ кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, право, отделяют кожу с подкожной клетчаткой и выходят на верхнем крае на том же уровне.

от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, Таких швов обычно накладывают три: один в пока не будут четко видны грыжевые ворота, центре и два по бокам. При завязывании ниж­ образованные плотным апоневротическим краем ний край апоневроза перемещают под верхний пупочного кольца. Между шейкой грыжевого и фиксируют в виде дупликатуры. Свобод­ мешка и пупочным кольцом вводят желобова­ ный край верхнего лоскута апоневроза подши­ тый зонд и по нему рассекают кольцо в попе­ вают к поверхности нижнего лоскута от­ речном направлении или по белой линии вверх дельными узловыми швами (второй ряд швов) и вниз. Грыжевой мешок окончательно выде­ (рис. 216).

ляют, вскрывают, вправляют содержимое, отсе­ Пластика по Сапежко. Производится, если кают и ушивают брюшину непрерывным кетгу пупочное кольцо рассечено продольно. На за­ товым швом.

жимах Кохера ассистент левый край апоневро­ Пластика по Мейо. Производится, если пу­ за оттягивает и прогибает так, чтобы макси­ почное кольцо рассечено в поперечном направ­ мально вывернуть его внутреннюю поверхность.

лении. Накладывают П-образные швы. Верхний К ней хирург подтягивает и подшивает отдель­ лоскут апоневроза прошивают шелком сначала ными узловыми или П-образными шелковыми снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см;

за­ швами правый край апоневроза, стараясь под 215.

Ушивание грыжевых ворот при скользя­ щей паховой грыже: наложение внутрен­ него кисетного вида..

216.

Последние этапы операции при пупочной грыже: пластика брюшной стенки (по Мейо).

а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образ ных швов;

б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов.

вести его по возможности дальше. Свободный Пластика по Лексеру. Производится чаще левый край апоневроза укладывают поверх пра­ у детей при небольших пупочных грыжах путем вого и подшивают отдельными швами. Дости­ ушивания пупочного апоневротического кольца гается апоневротическое удвоение брюшной шелковым кисетным швом, поверх которого стенки (рис. 217). накладывают отдельные узловые швы (рис. 218).

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и здают дупликатуру из лоскутов апоневроза бе­ грыжевых ворот ведут, как при пупочных гры­ лой линии живота в вертикальном направлении жах. Края освобожденных грыжевых ворот путем накладывания нескольких П-образных рассекают в обе стороны в поперечном или швов с последующим подшиванием узловыми продольном направлении. Края апоневроза швами края свободного лоскута апоневроза к сшивают поперечно край в край или произво­ передней стенке влагалища прямой мышцы дят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. со­ живота.

217.

Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Сапежко.

а — подшивание края правого лоску­ та апоневроза к задней стенке вла­ галища левой прямой мышцы живо­ та;

б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влага­ лища правой прямой мышцы живота.

218.

Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру.

а — наложение кисетного шва во­ круг пупочного кольца;

б — наложе­ ние узловых швов на переднюю стенку апагалищ прямых мышц жи­ вота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ В отличие от грыжесечения при неосложнен- цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и ных грыжах в случае ущемленной грыжи сна­ не восстанавливается ее перистальтика, то киш­ чала вскрывают грыжевой мешок. ка нежизнеспособна. Для окончательного ре­ Перед вскрытием необходимо дополнительно шения вопроса о жизнеспособности кишки ее обложить операционное поле марлевыми сал­ обертывают салфетками, смоченными теплым фетками во избежание инфицирования раны изотоническим раствором хлорида натрия, и грыжевыми водами. Только после вскрытия оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка грыжевого мешка и фиксации пальцами ущем­ не розовеет и перистальтика в ней не появля­ ленного органа рассекают ущемляющее кольцо, ется, производят резекцию кишки с наложе­ частично извлекают ущемленный орган для нием межкишечного анастомоза. Ущемленный решения вопроса о его жизнеспособности. Если участок сальника всегда резецируют.

ущемлено несколько кишечных петель, то все При недостаточной уверенности в жизнеспо­ соседние петли кишки должны быть выведены собности ущемленной кишки также показана из брюшной полости, расправлены и осмотрены, ее резекция. Резекция кишки должна быть про­ чтобы не пропустить ретроградного ущемления ведена на некотором расстоянии от границ и не оставить в брюшной полости нежиснеспо- ущемления, в пределах здоровых участков киш­ собной кишки. Жизнеспособная кишка розо­ ки, отступив в сторону приводящей части на веет, отек ее уменьшается, серозный покров 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку гладкий, блестящий, появляются перистальти­ опускают в брюшную полость и заканчивают ческие сокращения, в брыжейке определяется операцию, как при неосложненной грыже.

пульсация сосудов. Если кишка сине-багрового Глава ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ И ОБЩИЕ ПРАВИЛА ЧРЕВОСЕЧЕНИЙ Операция вскрытия брюшной полости носит фии медиальных отделов мышцы и возникно­ название лапаротомии (чревосечение). Разли­ вение послеоперационной грыжи.

чают лапаротомию лечебную (laparotomia vera) 4. Параректальный разрез Ленандера произ­ и диагностическую, или пробную (laparotomia водят параллельно наружному краю прямой probatoria). Лечебная лапаротомия включает, мышцы кнаружи и ниже пупка. Рассекают пе­ помимо разреза брюшной стенки, обеследова- реднюю стенку влагалища прямой мышцы жи­ ние брюшной полости и вмешательство на ее вота, отводят медиально край мышцы, а затем органах. Диагностическая лапаротомия произ­ разрезают заднюю стенку вместе с париеталь­ водится для окончательного установления диа­ ной брюшиной. Разрез применяется при ап гноза и возможности хирургического удаления пендэктомии.

патологического образования, чаще всего зло­ Косые разрезы в верхнем отделе передней качественной опухоли.

брюшной стенки производят по краю реберной Разрезы брюшной стенки объединяют в груп­ дуги, в нижнем отделе — параллельно паховой пы: продольные, поперечные, косые, угловые связке или несколько под углом к ней. Пред­ и комбинированные. назначаются преимущественно для доступов к Продольные разрезы. 1. Срединный разрез отдельным органам брюшной полости (печень, (laparotomia mediana) производится по белой желчный пузырь, селезенка, червеобразный линии живота с обходом пупка слева (чтобы отросток и др.).

манипуляциям в брюшной полости не мешала Поперечные разрезы производят с пересече­ круглая связка печени). В зависимости от по­ нием одной или двух прямых мышц живота.

ложения разреза по отношению к пупку раз­ Они обеспечивают удобный доступ к органам личают верхнюю и нижнюю срединную лапаро­ брюшной полости. Применяют их реже других томию. Срединный разрез получил наибольшее ввиду трудностей сшивания прямых мышц жи­ распространение, так как дает широкий доступ вота и возможного их расхождения.

к большинству органов брюшной полости, не Комбинированные разрезы (торакоабдоми повреждает мышцы, сосуды и нервы, а в случае нальные) обеспечивают широкий доступ к ор­ необходимости может быть продлен как кверху, ганам брюшной полости. Применяют их при так и книзу. гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.

2. Парамедианный разрез проводят соответ­ Угловые разрезы производят при необходи­ ственно внутреннему краю прямой мышцы жи­ мости продления ранее произведенного разре­ вота, рассекают передний листок ее влагалища за в другом направлении под углом (при досту­ Б том же направлении, прямую мышцу крюч­ пах к печени, селезенке и др.).

ком отводят кнаружи, рассекают задний листок Пункция брюшной полости — прокол перед­ влагалища вместе с париетальной брюшиной.

ней брюшной стенки с помощью троакара. Про­ Преимущество этого разреза состоит в образо­ изводят пункцию для эвакуации жидкости при вании прочного послеоперационного рубца за асците, а также как один из этапов лапароско­ счет смещения мышцы и несовпадения разрезов пии. Лапароскопия — оптико-инструментальное переднего и заднего листков влагалища прямой визуальное обследование брюшной полости и мышцы;

недостатком его является ограничение ее органов в диагностических целях.

длины.

Положение больного сидя, тяжелобольных — 3, Трансректальный разрез — разновидность на боку. Прокол делают на середине расстояния парамедианного. Рассекают переднюю и зад­ от пупка до лобка, по средней линии или не­ нюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму сколько кнаружи от середины расстояния меж­ мышцу расслаивают по ходу волокон. Мышеч­ ду пупком и spina iliaca anterior superior соот­ ная ткань, богатая сосудами, быстро срастается, ветствующей стороны. Предварительно опорож­ однако при широких разрезах повреждаются няют мочевой пузырь во избежание его ране­ нервные ветви, идущие к медиальным отделам ния.

мышцы. Впоследствии возможно развитие атро­ Для предупреждения в дальнейшем асцити- следя, чтобы под бранши крючков не попали и не травмировались петли кишки, сальник и ческих свищей кожу на месте прокола следует другие органы.

сместить. Кончиком скальпеля делают неболь­ шой разрез кожи, через который прокалывают 4. Ревизия брюшной полости должна прово­ троакаром остальные слои брюшной стенки и диться строго методично и в определенной по­ вводят его в брюшную полость, извлекают сти­ следовательности в зависимости от ее целей.

лет. Жидкость следует выпускать медленно, 5. Оперировать желательно на опорожненном наблюдая за пульсом и дыханием больного. органе брюшной полости.

Верхний отдел живота стягивают стерильным 6. После наложения первого ряда кишечного полотенцем или простыней для предотвращения шва, закрывающего просвет органа, необходимо коллапса из-за резкого снижения давления в сменить обкладывающие полотенца и инструмен­ брюшной полости. ты;

оперирующая бригада обрабатывает пер­ Осложнения: повреждение кишки (при нали­ чатки дезинфицирующим раствором или меня­ чии спаечного процесса), образование асцити- ет их.

ческого свища. 7. Нарушение целостности серозного покрова При операциях на органах брюшной полости органа должно быть своевременно замечено необходимо соблюдать последовательность в и ликвидировано (ушито).

выполнении этапов операции и определенные 8. Чтобы облегчить выполнение операции и правила чревосечения: предупредить инфицирование брюшной полости, 1. Разрез передней брюшной стенки следует пораженный орган выводят из нее и оперируют производить послойно и послойно зашивать. вне брюшной полости либо, если это невозмож­ 2. Перед рассечением брюшины ее следует но, тщательно обкладывают его салфетками в тупо отслоить от поперечной фасции и пред- глубине раны, изолируя таким образом от ос­ брюшинной клетчатки. Брюшину вскрывают тальных органов. Для предохранения от высы­ всегда под контролем глаза во избежание слу­ хания выведенный орган обкладывают влаж­ чайного повреждения органов брюшной полос­ ными салфетками.

ти. Для предохранения от загрязнения брюш­ 9. По окончании операции проверяют надеж­ ной стенки содержимым брюшной полости рану ность гемостаза, брюшную полость тщательно обкладывают полотенцами. Двумя анатомиче­ осушают от крови, выпота и проверяют, не ос скими пинцетами захватывают брюшину и при­ ставлены ли в ней салфетки, марлевые шарики, поднимают ее. Убедившись, что в образованной инструменты.

таким образом складке брюшины нет внутрен­ 10. Если необходимо оставить в брюшной ностей, рассекают брюшину и фиксируют ее к полости дренаж или марлевые тампоны, их полотенцам зажимами Микулича. Рассекают рекомендуется выводить во избежание расхож­ брюшину вдоль операционной раны на нужную дения швов не через операционную рану, а че­ длину. рез контрапертуру — дополнительный разрез 3. Рану брюшной стенки растягивают плас­ в стороне от основного.

тинчатыми крючками или ранорасширителем, РЕВИЗИЯ (ОСМОТР) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Производится с целью обнаружения повреж­ деляют состояние (целостность или поврежде­ денных органов при травмах живота, выясне­ ние) желчного пузыря и печеночно-двенадца ния источника воспалительного процесса при типерстной связки. Диафрагмальную поверх­ синдроме острого живота и решения вопроса ность печени обследуют рукой, заведенной в об операбельности при злокачественных опухо­ правое подреберье, под купол диафрагмы. В со­ лях органов брюшной полости. Операцию про­ мнительных случаях для лучшего обзора сле­ водят из срединного разреза последовательно дует рассечь серповидную связку печени.

и методично. При наличии в брюшной полости Для осмотра селезенки желудок оттягивают крови в первую очередь обследуют паренхима­ вправо, а левый изгиб ободочной кишки — тозные органы: печень, селезенку, поджелудоч­ книзу. Это позволяет обнаружить повреждения ную железу. Во время ревизии печени осмотру нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной доступны ее передний край и нижняя поверх­ в левое подреберье, пальпаторно определяют ность, причем нижняя поверхность становится наличие повреждений остальных ее отделов.

отчетливо видной после отведения поперечной Обнаружить повреждения поджелудочной ободочной кишки книзу, а края печени — после железы можно лишь после рассечения желу отведения этой кишки кверху. Визуально опре- дочно-ободочной связки. Доступы к поджелу дочной железе при ее ревизии через малый краям. До окончания ревизии ушивать места сальник и брыжейку поперечной ободочной повреждения кишечной стенки не рекомендует­ кишки не дают широкого обзора органа. ся, так как в дальнейшем может возникнуть Осмотр полых органов также должен произ­ необходимость резекции поврежденного участ­ водиться в строгой последовательности. В пер­ ка. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю вую очередь его осуществляют, когда в брюш­ в этом месте окутывают салфеткой, берут на ной полости после ее вскрытия обнаруживают эластический мягкий зажим и продолжают содержимое желудка или кишечника. Вначале ревизию.

осматривают переднюю стенку желудка, его Осмотр толстой кишки начинают с ревизии пилорический отдел, верхнюю горизонтальную илеоцекального угла. Методика аналогична часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно стенку желудка, для чего рассекают желудоч- следует осмотреть правый и левый изгибы обо­ но-ободочную связку. Для обнаружения источ­ дочной кишки. При повреждении задней стен­ ника повреждения задней стенки нисходящих ки восходящей или нисходящей ободочной отделов двенадцатиперстной кишки нужно вос­ кишки образовавшуюся гематому вскрывают пользоваться приемом Петрова — Хундадзе через соответствующие поясничные отделы, (рассечение париетального листка брюшины по подводя дренаж к поврежденной кишке. Реви­ наружному краю восходящей ободочной киш­ зию органов брюшной полости заканчивают ки) и, мобилизовав двенадцатиперстную киш­ осмотром верхних отделов прямой кишки, дна ку, тщательно осмотреть всю ее поверхность. мочевого пузыря, матки с придатками, контуров Производить мобилизацию кишки следует с обеих почек.

большой осторожностью, чтобы не повредить По ходу операции брюшную полость осуша­ предлежащую к задней ее стенке нижнюю по­ ют, удаляют содержимое из каналов и синусов лую вену и конечные отделы общего желчного электроотсосом или марлевыми салфетками.

протока и протоков поджелудочной железы. Вслед за этим рекомендуется произвести бло­ каду рефлексогенных зон (чревное, верхнее и Осмотр тонкой кишки осуществляют в стро­ нижнее брыжеечное сплетения) 0,25 % раство­ гой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojeju- ром новокаина. Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимос­ nalis) (прием Губарева). Методичность заклю­ ти от показаний.

чается в тщательном поочередном осмотре каж­ дой петли по ее свободному и брыжеечному ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПОВОДУ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ ТРАКТЕ швом. Однако успех операции при любом спо­ На органах желудочно-кишечного тракта вы­ собе зависит не только от повышения качества полняют следующие операции: вскрытие полого асептики, применения антибиотиков, но в пер­ органа (-томия) с последующим зашиванием вую очередь от методики и техники выполнения его полости, например гастротомия — вскрытие операции. В основе большинства операций на желудка;

наложение свища на тот или иной желудочно-кишечном тракте лежит кишечный полый орган (-стомия) — соединение полости шов.

органа через разрез брюшной стенки с внешней средой, например гастростомия — свищ желудка;

наложение соустья (анастомоз) между отдель­ Кишечные швы ными участками желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз — желудочно- Под термином «кишечный шов» подразумевают кишечное соустье;

иссечение части органа (ре­ все виды швов, накладываемых на стенку по­ зекция), например резекция кишки — иссече­ лого органа пищеварительного тракта (пище­ ние участка кишки;

удаление всего органа це­ вод, желудок, кишечник), а также и на другие ликом (-эктомия), например гастрэктомия — полые органы, имеющие брюшинный покров, удаление всего желудка. Для предотвращения мышечную оболочку, подслизистый слой и сли­ попадания в брюшную полость инфицирован­ зистую оболочку.

ного желудочно-кишечного содержимого и раз­ Общие требования к наложению кишечных вития перитонита предложено огромное коли­ швов: 1) соблюдение асептики, тщательный чество способов герметизации оперируемых по­ гемостаз и минимальное травмирование тканей, лых органов желудочно-кишечного тракта, вы­ особенно слизистой оболочки и подслизистого полняемых ручным способом или механическим слоя;

2) надежная герметичность путем обеспе Вворачивающий скорняжный шов Шмиде чения широкого соприкосновения серозных по­ на — нить идет изнутри кнаружи, изнутри кна­ верхностей и адаптации остальных слоев стен­ ружи, т. е. слизистая оболочка — серозная обо­ ки, особенно при операциях на толстой кишке лочка, слизистая оболочка — серозная оболоч­ и желчевыводящих путях;

3) применение рас­ ка. Нить при этом затягивается после каждого сасывающегося материала (кетгут) при наложе­ стежка, в результате чего стенки вворачивают­ нии на края раны сквозных или погружных ся, соприкасаясь своими серозными поверх­ швов, обращенных в просвет желудочно-кишеч­ ностями.

ного тракта, и нерассасывающегося — при на­ Узловой (отдельный) шов — через все слои ложении серозно-мышечных швов;

4) в связи с стенки с узелками внутрь просвета.

перистальтическими движениями кишки швы из Асептические швы. Серозно-мышечный шов:

рассасывающегося шовного материала лучше вкол и выкол иглы в каждом стежке произво­ накладывать в виде непрерывных, а из нерас­ дят через серозный и мышечный слои.

сасывающегося — в виде узловых;

5) кишечный Кисетный шов — серозно-мышечный шов шов накладывают с помощью круглых (колю­ стежками по кругу. Используется для погруже­ щих) игл (прямых или изогнутых).

ния культи червеобразного отростка, двенадца­ В стенке пищеварительного тракта различа­ типерстной, тощей или подвздошной кишки, ют 4 основных слоя: 1) слизистую оболочку;

а также для ушивания небольших колотых ран 2) подслизистый слой;

3) мышечную оболочку;

желудка или кишки. После наложения шва 4) серозную оболочку (на пищеводе — адвен концы нити стягивают и завязывают, культя тициальную). Однако для объяснения техники или рана при этом погружается в глубь стенки кишечного шва удобнее рассматривать стенку органа.

пищеварительного тракта как бы состоящей Z-образный шов является дополнительным из двух футляров — внутреннего (слизистая к кисетному и накладывается поверх него. При оболочка и подслизистый слой) и наружного этом виде шва делают 4 вкола иглы как бы по (мышечная и серозная оболочки). Между фут­ 4 углам воображаемого четырехугольника на лярами имеется рыхлая связь, обеспечивающая глубину серозно-мышечного слоя — получается смещение внутреннего и наружного футляров шов в виде буквы Z.

по отношению друг к другу. Между внутренним Гемостатические швы. Такие швы наклады­ и наружным футлярами существует постоянная вают с целью надежного гемостаза сосудов площадь скольжения, в разной степени выра­ пересеченной стенки желудочно-кишечного женная в различных отделах пищеварительного тракта.

тракта. Кишечный шов может проходить сразу Гемостаз достигается при наложении крае­ через оба футляра (сквозной шов) или захва­ вого непрерывного обвивного кетгутового шва тывать лишь один из них. В большей степени и вворачивающего шва Шмидена. Нередко на изложенным требованиям для кишечного шва более крупные сосуды, особенно в стенке же­ соответствует методика двухрядного шва, при лудка, приходится накладывать отдельные об­ которой первый (внутренний) ряд швов прохо­ калывающие швы. Кроме того, существуют спе­ дит через все слои рассеченной стенки органа, циальные гемостатические швы. Из них остано­ а второй (наружный) — через слои наружного вимся на шве Ревердена — Мультановского футляра.

и на «строчечном» шве.

В самом деле, внутренний шов, проходящий Пе т е л ь н ый шов Ре в е р д е н а — через все слои стенки, будет инфицированным.

Му л ь т а н о в с к о г о. При наложении крае­ Следовательно, поверх внутреннего шва необ­ вого обвивного шва после проведения стежка ходим еще один — наружный шов, который не нить пропускают в петлю («взахлест») и за­ проникал бы в просвет желудочно-кишечного тягивают.

тракта, а проходил только через слои наруж­ ного футляра (серозную и мышечную оболоч­ «Ст рочечный» ш о в. Чаще применяют ки). Отсюда все кишечные швы можно разде­ при ушивании культи желудка во время резек­ лить на внутренние краевые (сквозные) и на­ ции. Шов накладывают следующим образом ружные серозно-мышечные (асептические). Та­ (рис. 219). Прямой или изогнутой круглой иг­ ким образом, почти любая модификация кишеч­ лой с длинной кетгутовой нитью прокалывают ного шва состоит из двух рядов: сквозного культю желудка спереди назад через две стенки (внутреннего) и асептического (наружного). непосредственно под зажимом со стороны боль­ Сквозные швы. Обвивной непрерывный кетгу- шой кривизны. Проведя иглу вместе с нитью товый шов — нить проводят через края сши­ на противоположную сторону, прокалывают же­ ваемых стенок по принципу слизистая оболоч­ лудок в обратном направлении, вкалывая иглу ка — серозная оболочка, серозная оболочка — на том же уровне, но на 1,0—1,5 см ближе к слизистая оболочка, т. е. изнутри кнаружи, малой кривизне. Проведя иглу на переднюю снаружи внутрь. поверхность желудка, вкалывают ее опять спе Модификация кишечных швов. В практике реди назад на середине расстояния между пер­ применяются кишечные швы однорядные, двух­ вым и вторым вколами и, выведя ее на противо­ рядные и трехрядные. До настоящего времени положную сторону, повторяют описанный выше вопрос о лучшей модификации кишечного шва прием, т. е. прокалывают желудок в обратном еще не решен. Большинство хирургов наклады­ направлении, отступя на 1,0—1,5 см в сторону вают двухрядные швы, а на толстую кишку и малой кривизны, и т. д. Таким образом, полу­ пищевод — трехрядные.

чается шов, представляющий собой ряд петель, Од н о р я д н ый с к в о з н о й шов.

при затягивании которых прошитый участок Стенки сшиваемых отделов желудочно-кишеч­ желудка сдавливается и проходящие в нем со­ ного тракта соединяют отдельными узловыми суды сжимаются.

швами, когда лигатура проходит через все слои Механический шов. В последнее время нахо­ изнутри кнаружи и снаружи внутрь, или сли­ дит все более широкое применение при опера­ зистая оболочка — серозная оболочка, серозная циях на желудочно-кишечном тракте: резекция оболочка — слизистая оболочка, и узел завя­ желудка и кишки, наложение гастроэнтеро зывают со стороны слизистой, т. е. он обращен анастомоза и др.

в просвет кишки. Однорядные швы образуют Шов выполняют с помощью сшивающих ап­ тонкий рубец. Шов этот быстрее выполняется, паратов и танталовых скрепок. Наибольшее не создает условий для образования внутристе распространение получили аппарат УКЖА- ночных микроабсцессов. Однорядный шов менее (аппарат для наложения желудочно-кишечного герметичен, отсюда необходимость в более час­ анастомоза), аппарат КЦ (для циркулярного тых швах, что нарушает кровоснабжение ана­ шва на толстой кишке), а также аппараты стомоза. При однорядном шве менее надежен УКЛ-60 и УКЛ-40 (ушиватель культи легкого) гемостаз, поэтому перед наложением этого шва и УО (ушиватель органов), используемый так­ же в хирургии желудка.

Преимущества механического шва: быстрота его наложения, простота и надежность стери­ лизации, отсутствие гигроскопичности шовного материала.

220.

Двухрядный кишечный шов.

а — в шов захвачена только брюшина;

б — захвачены брю­ Наложение гемостатического шва на культю же­ шина и мышечная оболочка;

в — в шов захвачены брюшина, мышечная оболочка и подслизистый слой.

лудка.

приходится перевязывать кровеносные сосуды ка и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в подслизистом слое. в конец (рис. 221). Преимущества резекции Дв у х р я д н ый шов. Стенки сшиваемых желудка по этому методу следующие: сохра­ отделов желудочно-кишечного тракта соединя­ няется анатомо-физиологический путь пищи;

ют двумя рядами швов: внутренним — через культя желудка выполняет резервуарную функ­ все слои и наружным — серозно-мышечным цию, создавая условия для порционного поступ­ (рис. 220). Покажем двухрядный шов на приме­ ления пищи в кишечный тракт;

не возникает ре анастомоза кишки конец в конец. прямого контакта слизистой оболочки желудка Перекрытые зажимами после резекции участ­ со слизистой оболочкой тощей кишки, что пол­ ка кишки проксимальный и дистальный концы ностью исключает образование пептических язв сближаются друг с другом задними поверхнос­ соустья. Способ этот технически проще других тями. Отступя от зажима на 0,7 —1,0 см, задние и быстрее выполняется. Слабыми сторонами поверхности сближенных стенок кишки сши­ этого способа операции являются возможность вают отдельными узловыми серозно-мышечны- натяжения тканей в области анастомоза куль­ ми шелковыми швами. Расстояние между шва­ ти желудка и двенадцатиперстной кишки и на­ ми 0,5 см. Крайние лигатуры оставляют в ка­ личие в верхней части гастроэнтероанастомоза честве держалок, остальные срезают. Скальпе­ стыка трех швов. Оба момента могут привести лем под зажимами поочередно пересекают пе­ к прорезыванию швов и вызвать несостоятель­ режатые участки кишки: просветы обеих петель ность анастомоза. При соблюдении правильной кишки вскрыты. Образовались 4 губы;

две из техники операции можно избежать влияния них соответственно наложенному серозно-мы- этих неблагоприятных факторов.

шечному шву называют внутренними, две дру­ При резекции желудка по способу Бильрот II гие — наружными. Для предупреждения по­ в модификации Финстерера культю двенадцати­ ступления кишечного содержимого в рану ана­ перстной кишки ушивают наглухо, анастомоз стомоз за две держалки несколько приподни­ накладывают между культей желудка и тощей мают над операционной раной или временно кишкой в изоперистальтическом направлении вводят в просвет кишки марлевую салфетку. по типу конец в бок (рис. 222). Петлю тощей Накладывают непрерывный обвивной, иногда кишки подводят к культе желудка позади по­ узловой кетгутовый шов сначала на внутренние перечной ободочной кишки через отверстие в губы, а затем той же нитью сшивают и перед­ mesocolon transversum. При этой методике, с ние губы, либо непрерывным вворачивающим одной стороны, устраняются недостатки спосо­ швом Шмидена, либо отдельными узловыми ба Бильрот I, указанные выше, с другой — швами с узелками в просвет кишки (1 ряд стремление создать прочный желудочно-кишеч­ швов). Перед сшиванием передних губ марле­ ный анастомоз приводит к одностороннему вы­ вую салфетку из просвета кишки удаляют. Про­ ключению из пищеварительного тракта двенад­ изводят туалет раны, смену инструментов и цатиперстной кишки, что является нефизиоло­ перчаток. Поверх накладывают отдельные узло­ гичным. Кроме того, при этом способе суще­ вые шелковые серозно-мышечные швы от одной ствует реальная опасность недостаточности держалки до другой (2 ряда швов).

Тр е х р я д н ые швы. Включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно-мышечных швов. Двух- и трехрядные швы создают надежную герметичность, хоро­ ший гемостаз.

Операции на желудке Оперативные вмешательства на желудке произ­ водят для удаления инородных тел, осмотра полости желудка в диагностических целях (гастротомия), а также как паллиативную опе­ рацию у крайне ослабленных больных с непро­ ходимостью пищевода (гастростомия) и как метод лечения язвы желудка и двенадцатипер­ стной кишки, полипоза и рака желудка (резек­ ция желудка, гастроэнтероанастомоз, гастр эктомия).

При резекции желудка по способу Бильрот I накладывают анастомоз между культей желуд­ Схема резекции желудка по Бильрот 1.

швов культи двенадцатиперстной кишки. По­ кладывать на не покрытые брюшиной стенки этому предложено много способов обработки пищевода.

культи двенадцатиперстной кишки (краевой После гастрэктомии и резекции желудка у шов Шмидена, кисетный шов, способ Мойни- больных нередко развиваются различные дис­ гана, способ улитки по Юдину и др.). пепсические расстройства, которые объединя­ Особенности резекции желудка при раке ха­ ются под названием «болезнь оперированного рактеризуются необходимостью удаления боль­ желудка». Стремясь избежать ряда функцио­ шей части желудка и его лимфатического ап­ нальных нарушений, в последние годы стали парата. широко применять операции пластического за­ мещения желудка участком тонкой или толстой Гастрэктомия — полное удаление желудка кишки с восстановлением пассажа пищевых с наложением пищеводно-кишечного соустья.

масс через двенадцатиперстную кишку.

Операцию производят главным образом при распространенном раке желудка. После удале­ Пилоропластика относится к числу операций, ния желудка вместе с большим и малым саль­ дренирующих желудок. Продольное рассечение никами, связками, регионарными лимфатически­ рубцово-измененного привратника с последую­ ми узлами между пищеводом и тощей кишкой щим сшиванием краев отверстия в поперечном в 30—40 см от flexura duodenojejunalis накла­ направлении облегчает опорожнение желудка.

дывают пищеводно-тонкокишечный анастомоз Операция может быть произведена со вскрыти­ по типу конец в бок. Петлю тощей кишки про­ ем просвета желудка и двенадцатиперстной водят в отверстие брыжейки поперечной обо­ кишки (пилоропластика по Гейнеке — Микули дочной кишки и соединяют с пищеводом двух­ чу) и путем частичного рассечения только мы­ рядным кишечным швом с дополнительным шечной оболочки привратника без вскрытия наложением энтероэнтероанастомоза между слизистой оболочки (пилоромиотомия по Фин приводящей и отводящей петлями тощей нею).

кишки.

При хирургическом лечении язвенной болез­ Наиболее частое осложнение при гастрэкто- ни двенадцатиперстной кишки все большее при­ мии — недостаточность швов пищеводно-ки­ знание получает ваготомия в сочетании с дре­ шечного анастомоза, которые приходится на- нирующими желудок операциями. Ваготомия — пересечение блуждающих нервов — является патогенетически обоснованным методом лече­ ния язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ ки. Она основана на том, что при пересечении секреторных и чувствительных (висцеросенсор ных) ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желу­ дочного сока уменьшается.

Искусственные желудочные и кишечные свищи Операция образования искусственного наруж­ ного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содер­ жимого при непроходимости нижележащих от­ делов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

По локализации свищей различают желудоч­ ные свищи (гастростома), свищи тонкой кишки (еюно- и илеостома) и толстой кишки (коло стома). Свищи толстой кишки соответственно разным ее отделам подразделяются на цеко 222.

стому, колостому восходящей, поперечной обо­ Схема резекции желудка по Бильрот II в модифика­ дочной и нисходящей ободочной кишки, а так­ ции Гофмейстера — Финстерера. же сигмостому. По строению свищи делятся на трубчатые (временные) и губовидные (по­ держимое кишечника выделяется как через стоянные).

свищ, так и через задний проход. В тех случаях, Трубчатый свищ формируют путем образо­ когда нужно, чтобы кишечное содержимое вы­ вания канала из передней стенки органа вдоль делялось только через искусственное отверстие его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверх­ (свищ), накладывают противоестественный зад­ ность свища оказывается при этом выстланной ний проход, anus paeternaturalis.

серозной оболочкой, т. е. создается серозно серозный канал.

Техника наиболее распространенных Внутри канала помещают резиновую трубку, операций на желудке конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фикса­ Гастростомия ция его к передней брюшной стенке предупреж­ дают забрасывание содержимого как в резино­ Гастростомия по Витцелю. По к а з а н и я :

вую трубку, так и в образованный канал. От­ неоперабельный рак пищевода и кардиального личительной чертой трубчатых свищей по срав­ отдела желудка, ранения, ожоги и сужения нению с губовидными является то, что отверс­ пищевода.

тие в органе после удаления трубки закрыва­ Положение больного на спине. Обезболива­ ется самостоятельно. Для наложения трубчато­ ние — эндотрахеальный наркоз.

го свища на желудок наибольшее распростране­ Доступ — трансректальная левосторонняя ла ние получили способ Витцеля и способ Штам­ паротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз.

ма — Кадера. Желудок выводят в операционную рану. К пе­ Губовидные свищи формируются путем вытя­ редней стенке желудка, на середине расстояния гивания в рану в виде конуса передней стенки между малой и большой кривизной, вдоль его желудка или кишки;

верхушку конуса вскры­ длинной оси прикладывают резиновую трубку вают, через разрез вводят резиновую трубку. так, чтобы конец ее располагался в области Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал пилорического отдела желудка.

свища, образованного по этому принципу, на Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мы всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. шечных шелковых швов, после завязывания Для губовидных свищей характерно то, что они которых трубка покрывается стенкой желудка.

самостоятельно не закрываются, а требуют до­ В области пилорического отдела желудка у края полнительного оперативного вмешательства — наложенных швов накладывают кисетный шов.

закрытия свища. Внутри него вскрывают стенку желудка. Сво­ При наложении губовидных свищей на же­ бодный конец трубки вводят в просвет желуд­ лудке наиболее часто применяется способ Топ- ка. Кисетный шов затягивают. Поверх него ровера (рис. 223). накладывают 2—3 серозно-мышечных шва Губовидный свищ толстой кишки носит на­ (рис. 224).

звание калового свища (fistula stercoralis). Со­ На стенку желудка с обеих сторон от трубки 223.

Гастростомия по Топроверу.

а — формирование конуса из передней стенки желудка и наложение трех кисетных швов;

б — общий вид конуса после того, как завязаны швы и в просвет желудка введена резиновая трубка;

в — фиксация конуса к париетальной брюшине.

224.

Этапы гастростомии по Витцелю.

а — резиновая трубка окружена стенкой желудка, у конца трубки наложен полукисетный шов;

б — рассечение стенки же­ лудка в центре полукисетного шва;

в — погружение конца резиновой трубки в полость желудка;

г — наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов;

д — захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнитель­ ный разрез;

е — выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.

соответствующего диаметра. Кисетные швы накладывают два серозно-мышечных шва, кото­ поочередно завязывают начиная с первого, в ре­ рые берут на держалки. Скальпелем делают зультате чего трубка оказывается в искусствен­ небольшой кожный разрез по наружному краю ном канале, образованном из стенки желудка левой прямой мышцы живота под контролем (см. рис. 223).

левой руки, заведенной в брюшную полость.

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного Корнцангом или другим зажимом прокалывают шва подшивают узловыми швами к париеталь­ остальные мягкие ткани брюшной стенки, за­ ной брюшине. Края разреза париетальной брю­ хватывают обе держалки и свободный конец шины на остальном протяжении раны заши­ трубки и выводят их на переднюю брюшную вают наглухо. На уровне второго кисетного стенку через проделанное отверстие. Выведен­ шва стенку желудка подшивают к апоневроти ными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку ческому влагалищу прямой мышцы живота.

желудка фиксируют вдоль образованного кана­ Третьим рядом швов подшивают стенку желуд­ ла к париетальной брюшине 4—5 узловыми ка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизис­ швами, отступя от края разреза брюшины на тая оболочка желудка накладывалась на кожу 1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной и могла быть подшита к ней при формировании стенки зашивают наглухо.

постоянного губовидного свища. Кожную рану Модификация по Гернезу и Хо-Дак-Ди.

на остальном протяжении зашивают. Трубку В рану выводят переднюю стенку желудка и на извлекают из желудка.

ней в области воздушного пузыря накладывают кисетный шов. В центре его желудок вскрыва­ ют и вводят резиновый зонд. Шов затягивают Гастроэнтероанастомоз и этой же нитью прошивают зонд для лучшей его фиксации. Трубку укладывают вертикально По к а з а н и я : неоперабельный рак пилори на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, ческого отдела желудка, рубцовое сужение при­ как и в методе Витцеля.

вратника у резко ослабленного больного.

Авторы считают, что отверстие, не находясь Положение больного на спине. Обезболива­ в контакте с жидким содержимым желудка, ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­ предупреждает его вытекание наружу.

няя срединная лапаротомия.

Данная модификация является более совер­ Передний впередиободочный гастроэнтеро шенной методикой способа Витцеля и приме­ анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник няется большинством хирургов.

с поперечной ободочной кишкой берут в левую Способ Штамма — Сенна — Кадера. На пе­ руку и выводят в рану. Правую руку вводят редней стенке желудка накладывают кисетный в брюшную полость по брыжейке поперечной шов по окружности диаметром 5—6 см, в цент­ ободочной кишки до позвоночника, соскальзы­ ре шва делают отверстие и вводят в желудок вают с последнего влево и захватывают лежа­ резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный щую здесь первую петлю тощей кишки. От на­ шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0— чала кишки отмеряют участок длиной 50 см.

1,5 см к периферии от него накладывают после­ Кишечную петлю подводят к передней стенке довательно еще два кисетных шва, погружаю­ желудка впереди большого сальника и попереч­ щих ранее наложенный шов. Швы завязывают, ной ободочной кишки. Приводящую петлю в результате чего трубка оказывается в сероз­ (малая петля) фиксируют щелковым швом у ном канале, имеющем отвесное направление.

малой кривизны ближе к кардиальному отделу, Производят гастропексию, как при способе отводящую (большая петля) — у большой кри­ Витцеля.

визны, ближе к пилорическому отделу желудка Гастростомия по Топроверу. Вскрытие брюш­ (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), ной полости производят левым трансректаль­ после чего накладывают задний ряд серозно ным разрезом длиной 6—8 см. В операционную мышечных швов. Нити срезают, за исключением рану в виде конуса выводят переднюю стенку двух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудка. На верхушку образовавшегося конуса желудок, а затем тонкую кишку отступя от се накладывают две шелковые лигатуры-держалки розно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже дер­ желудка отсасывают, осушают просвет кишеч­ жалок на вытянутую стенку желудка наклады­ ника. Накладывают непрерывный кетгутовый вают три концентрических кисетных шелковых шов через все слои на задние края (губы) ана­ шва: первый шов — на расстоянии 1,5—2,0 см стомоза, а затем и на передние края — шов от держалок, второй и третий — на расстоянии Шмидена.

1,5 см один от другого. Кисетные швы не затя­ Удаляют отграничивающие салфетки, меняют гивают, а берут на зажимы. Стенку желудка инструменты и перчатки, после чего наклады­ рассекают между держалками на протяжении вают второй ряд чистых узловых шелковых 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку серозно-мышечных швов на передние края ние, а затем передние края межкишечного со­ (губы) анастомоза. устья. Ширина анастомоза должна быть не­ Формирование энтероэнтероанастомоза по сколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро Брауну. Накладывают дополнительное соустье анастомоз накладывают в целях предупрежде­ между приводящей и отводящей петлями то­ ния развития порочного круга.

щей кишки по типу бок в бок на расстоянии Под порочным кругом понимают нарушение 10—15 см книзу от наложенного гастроэнтеро- движения пищевых масс из желудка, в резуль­ анастомоза. Двумя рядами швов сшивают зад- тате чего пища не поступает в кишечник, а за­ держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приво­ дящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию ана­ стомоза;

пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с дем­ пинг-синдромом и с явлениями гипогликемии.

Одними из причин этого осложнения явля­ ются сужение анастомоза в результате длитель­ ного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого же­ лудка. При возникновении синдрома приводя­ щей петли показана реконструктивная опера­ ция — устранение желудочно-кишечного со­ устья (дегастроэнтеростомия) и пилороантраль ная резекция, желательно по Бильрот I.

Задний позадиободочный гастроэнтероана стомоз по Гаккеру — Петерсену (рис. 226).

Для анастомоза берут петлю тощей кишки дли­ ной 7 —10 см от flexura duodenojejunalis. Рас­ секают mesocolon transversum в вертикальном 225.

направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудис­ Передний гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру.

той зоне. Левой рукой, расположенной на пе 226.

Этапы наложения заднего гастроэнтероанастомоза по Гаккеру — Петерсену.

1 — извлечение начальной петли тонкой (тощей) кишки;

2 — выведение задней стенки желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки;

3 — наложение швов-держалок между желудком и гонкой кишкой;

4 — подшивание анасто­ моза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки.

редней стенке желудка, выпячивают через от­ пенетрирующие, каллезные, стеноз привратни­ верстие в mesocolon transversum заднюю стенку ка), доброкачественные опухоли (полипы, аде­ желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку номы), рак желудка.

двумя шелковыми швами в вертикальном по Положение больного на спине. Обезболива­ отношению к оси желудка направлении: приво­ ние — эндотрахеальный наркоз.

дящую петлю — ближе к малой кривизне, от­ Техника резекции желудка по Бильрот I.

водящую — к большой. Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация Наложение желудочно-кишечного соустья желудка по большой кривизне (рис. 228). Же­ производят по описанной ранее методике по лудок и поперечную ободочную кишку выводят типу бок в бок. в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась Для предотвращения порочного круга при­ желудочно-ободочная связка. Она наиболее водящую петлю следует подшить к стенке тонкая и менее богата сосудами на уровне сред­ желудка выше анастомоза 2—3 узловыми шва­ ней трети желудка, где связку и вскрывают.

ми. Края отверстия в mesocolon transversum Изогнутый кровоостанавливающий зажим вво­ фиксируют несколькими узловыми швами к дят в образованное отверстие сзади и прокалы­ стенке желудка выше анастомоза. вают связку несколько дальше. Бранши разво­ дят, увеличивая тем самым отверстие в связке.

Ушивание отверстия в желудке Такой же второй зажим вводят навстречу и при прободной язве пережимают этот участок связки вместе с со­ судами. Этот же участок связки на расстоянии Положение больного на спине. Обезболива­ 1,5—2,0 см ниже наложенного пережимают ние — эндотрахеальный наркоз.

еще раз первым зажимом. Между зажимами Доступ — верхняя срединная лапаротомия.

связку пересекают. Таким же образом пересе­ Обнаруживают перфоративное отверстие, кото­ кают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra рое чаще располагается в пилорическом отделе до намеченного уровня по левой половине боль­ на передней стенке желудка. Отверстие уши­ шой кривизны. Тем же способом перевязывают вают узловыми серозно-мышечными швами в и рассекают ветви a. gastroepiploica dextra впра­ поперечном к оси желудка направлении с по­ во от начала мобилизации до уровня приврат­ следующим наложением второго ряда серозно ника. На уровне привратника отдельно перевя­ мышечных швов в том же направлении зывают основной ствол a. gastroepiploica dextra.

(рис. 227).

При этом следует обратить внимание на необ­ Осушение брюшной полости. Из брюшной ходимость сохранности ветви, идущей к попе­ полости электроотсосом и сухими салфетками речной ободочной кишке.

тщательно удаляют желудочное содержимое и При оттягивании поперечной ободочной киш­ выпот. Рану брюшной стенки послойно заши­ ки вниз, а привратникового отдела желудка вают наглухо.

кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastro­ Резекция желудка epiploica dextra к привратнику и двенадцати­ По к а з а ния : осложненные язвы желудка перстной кишке. Последние рассекают между и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, зажимами и перевязывают шелком. Обнажают 227.

Ушивание перфоративного отвер­ стия в желудке при прободной язве.

а — накладывание швов;

б — перитони зация большим сальником.

головку поджелудочной железы и a. gastroduo- малого сальника накладывают два надежных denalis, идущую по ее передней поверхности, зажима, между которыми рассекают и пере­ оттягивая желудок за антральный отдел квер­ вязывают левую желудочную артерию.

ху, а брыжейку поперечной ободочной киш­ При перевязке правой желудочной артерии ки — книзу. Перевязывают и пересекают 2— зажимы накладывают в направлении от lig.

ветви названной артерии, идущие к задней по­ hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала верхности двенадцатиперстной кишки.

печеночно-дуоденальная связка с проходящими Мобилизацию малой кривизны желудка на­ в ней общим желчным протоком, печеночной чинают с образования отверстия в lig. hepato- артерией и воротной веной. Мобилизация же­ gastricum, ближе к печени, в бессосудистой зо­ лудка при резекции по Бильрот I предусматри­ не. Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессо­ вает сохранение ветвей верхней поджелудочно судистый участок малого сальника рассекают двенадцатиперстной артерии. Перевязка сосудов вверх, по направлению к кардии, до предпола­ в сторону кардии ограничивается объемом ре­ гаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra.

зекции. Если производят резекцию '/3 желудка, В этом месте передний листок малого сальника то короткие артерии желудка по большой кри­ рассекают и прокалывают его задний листок.

визне и левую желудочную артерию по малой На мобилизованный таким образом участок кривизне не перевязывают.

228.

Резекция желудка по Бильрот I (этапы операции).

а — наложение непрерывного шва на задние губы анасто­ моза;

б — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза;

в — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

Отсечение желудка начинают с проксималь­ данного этапа является наложение второго ряда ного конца. С этой целью на уровне планируе­ серозно-мышечных швов на переднюю полу­ мой резекции со стороны большой кривизны окружность анастомоза.

перпендикулярно оси желудка накладывают за­ В верхнем участке анастомоза, на месте сты­ жим на ширину анастомоза. Вторым зажимом ка швов культи желудка с двенадцатиперстной захватывают остальную часть поперечника же­ кишкой (слабое место анастомоза), во избежа­ лудка со стороны малой кривизны. Дистальнее ние прорезывания швов дополнительно накла­ этих зажимов на удаляемую часть желудка на­ дывают кисетный шов с захватом верхней стен­ кладывают раздавливающий жом Пайра или ки двенадцатиперстной кишки, задней и перед­ длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра ней стенок культи желудка (анатомический желудок отсекают. На начальную часть двенад­ замок).

цатиперстной кишки накладывают кишечные Ушивают отверстие в желудочно-ободочной жомы или 2 зажима Кохера, между которы­ связке, рану брюшной стенки послойно заши­ ми ее отсекают, а резецированную часть желуд­ вают наглухо.

ка удаляют. Края культи желудка и двенадца­ Техника резекции желудка по Бильрот II типерстной кишки обрабатывают раствором в модификации Гофмейстера — Финстерера.

йода.

Верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация Под зажимом, наложенным со стороны ма­ желудка и двенадцатиперстной кишки изложе­ лой кривизны, накладывают гемостатический на ранее.

шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем Подготовка тощей кишки для наложения этой же нитью накладывают краевой обвивной анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из шов на ушиваемую часть культи желудка, воз­ брюшной полости и, отступя на 7—10 см от вращаясь обратно к началу гемостатического flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку шва. проводят кетгутовую нить. В бессосудистой Формирование малой кривизны желудка на­ зоне брыжейки поперечной ободочной кишки чинают с самого верхнего края ее, лишенного вертикальным разрезом делают отверстие, через брюшинного покрова во время мобилизации. которое начальную петлю тощей кишки с по­ Этот участок погружают полукисетным швом. мощью кетгутовой нити переводят в верхний На остальную часть малой кривизны наклады­ этаж брюшной полости и подводят к желудку.

вают отдельные узловые швы на переднюю и На двенадцатиперстную кишку ниже приврат­ заднюю стенки желудка, захватывая серозную ника накладывают зажим Кохера, а выше — и мышечную оболочки. При завязывании этих раздавливающий жом. Скальпелем пересекают швов погружается и перитонизируется обвив- двенадцатиперстную кишку по верхнему краю ной шов. зажима. Края разреза смазывают настойкой Создание анастомоза между культей желуд­ йода, культю желудка обвязывают марлевой ка и двенадцатиперстной кишкой (см. рис. 228) салфеткой и отводят кверху.

начинают с наложения узловых серозно-мы- Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

шечных швов на задние их стенки. Ширина Культю двенадцатиперстной кишки ушивают анастомозируемой части культи желудка долж­ непрерывным обвивным швом. Дальнейшее по­ на быть чуть больше диаметра просвета две­ гружение культи двенадцатиперстной кишки надцатиперстной кишки. Первый шов наклады­ производят либо Z-образным и циркулярным вают у верхнего края анастомоза, причем шьют кисетным шелковыми швами,.либо двумя полу­ все время слева направо, т. е. первой проши­ кисетными с дополнительным наложением уз­ вают стенку желудка. Швы накладывают на ловых шелковых серозо-серозных швов расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— (рис. 229).

1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и После наложения серозо-серозных швов про­ двенадцатиперстной кишки. Когда все швы на­ изводят дополнительную перитонизацию культи ложены, кишку и культю желудка сближают двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к кап­ и швы завязывают. На задние края анастомоза суле поджелудочной железы.

накладывают непрерывный кетгутовый шов на­ При низко расположенных язвах, пенетри чиная его снизу вверх. У верхнего края анасто­ рующих (проникающих) в поджелудочную же­ моза нить захлестывают в петлю и этой же лезу, культю двенадцатиперстной кишки за­ нитью продолжают шить передние края анасто­ крывают атипично, например по способу «улит­ моза вворачивающим швом Шмидена. Во из­ ки», предложенному С. С. Юдиным.

бежание сужения анастомоза в момент нало­ Удаление желудка и обработка его культи жения швов двенадцатиперстную кишку надо (рис. 230). На желудок соответственно границе несколько растянуть, а швы на двенадцатипер­ намечаемой резекции накладывают два жестких стной кишке накладывать ближе один к друго­ зажима: один — со стороны малой кривизны, му, чем на желудке. Завершающим моментом другой — со стороны большой кривизны, на встречу первому, соответственно ширине пла- культи желудка в косом направлении так, чтобы нируемого анастомоза. приводящий ее конец был у малой кривизны Удаляемую часть желудка отводят влево (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий — кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсе- у большой кривизны. В таком положении киш кают. Под зажимом со стороны малой кривиз- ку пришивают к желудку шелковыми серозно ны культю желудка прошивают гемостатиче- мышечными швами на расстоянии 0,5 —1,0 см ским швом до зажима, наложенного со стороны от края зажима. Нити всех швов, за исключе болыпой кривизны. Шов накладывают, проводя нием первого и последнего, срезают. Опера кетгутовую нить через обе стенки желудка. За- ционное поле отграничивают салфетками и жим со стороны малой кривизны снимают и вскрывают тощую кишку параллельно линии той же нитью прошивают культю в обратном наложенных швов отступя от них на 4—5 мм.

направлении. Затем ушивают малую кривизну Серозную оболочку кишки рассекают скальпе узловыми серозно-мышечными швами, которы- лем, слизистую оболочку — ножницами. Учас ми постепенно погружают угол, образуемый ток культи желудка, захваченный зажимом, краем культи желудка с малой кривизной (фор- отсекают ножницами, мирование малой кривизны). Гастроэнтероанастомоз накладывают с по Наложение желудочно-кишечного соустья мощью двухрядного шва (непрерывный кетгу (рис. 231). Выведенную в верхний этаж петлю товый шов на задние края анастомоза через тощей кишки прикладывают к задней стенке все слои с переходом на передние края по типу 229.

Резекция желудка по Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

а: 1 — наложение непрерывного шва поверх зажима;

2 — шов затянут;

б: 1 — погружение культи двенадцатиперстной киш­ ки с помощью полукисетных швов;

2 — затягивание швов;

3 — перитонизация культи брюшиной, покрывающей поджелудоч­ ную железу;

в — погружение культи двенадцатиперстной кишки по Мойнингену.

230.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера (этапы операции).

а — отсечение удаляемой части желудка;

б — прошивание культи желудка в обратном направлении после снятия жо­ ма: в — начало погружения культи желудка серозно-мы шечными швами: 1 — гемостатический шов культи;

2 — серозно-мышечный шов, погружающий культю;

3 — швы на участке малой кривизны, лишенном брюшины;

4 — пе­ редняя стенка желудка.

231.

Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера (продолжение).

а — культя желудка после подшивания к ней петли тонкой кишки;

б — вскрытие просвета желудка путем рассечения участ­ ка задней его стенки, бывшего в зажиме: 1 — задняя стенка желудка;

2 — слизистая оболочка задней стенки желудка;

3 — слизистая оболочка тощей кишки;

в — задняя стенка анастомоза ушита, сшивание передней стенки анастомоза: 1 — просвет тощей кишки;

2 — передняя стенка желудка;

3 — просвет желудка;

4 — шов задней стенки анастомоза;

г — нало­ жение второго ряда швов на переднюю стенку анастомоза: 1 — передняя стенка желудка;

2 — шов второго ряда;

3 — тощая кишка.

вворачивающего шва Шмидена и узловые шел­ трансверзоанастомоз бок в конец — образова­ ковые серозно-мышечные швы на переднюю ние анастомоза между боковой поверхностью полуокружность анастомоза). подвздошной кишки и концом поперечной обо­ Для образования «шпоры» (рис. 232) при­ дочной кишки.

водящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с по­ Техника операций на тонкой кишке мощью 2—3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желуд­ Ушивание ран тонкой кишки ка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наи­ более опасное место анастомоза — стык трех До с т у п — срединная лапаротомия. При не­ швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, большой колотой ране накладывают вокруг нее препятствующим затеканию содержимого же­ лудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transver sum. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Кишечные анастомозы Кишечные анастомозы могут быть наложены по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец (рис. 233).

Анастомоз конец в конец — прямое соедине­ ние концов полых органов с наложением двух или трехрядного шва. Он более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Чтобы не вызвать сужения просвета кишки в месте наложения анастомоза, кишку следует пересекать косо, удаляя ее больше по свободному краю. Концы кишок разного диа­ метра (тонкой и толстой) этим видом анасто­ моза соединять не рекомендуется.

Анастомоз бок в бок: наглухо закрытые две культи располагают изоперистальтически и со­ единяют анастомозом на боковых поверхностях кишечных петель или желудка и кишки. Опас­ 232.

ности сужения при этом виде анастомоза нет, Создание „шпоры".

так как ширина анастомоза здесь не ограничена 1 — приводящая петля;

2 — задняя стенка желудка;

диаметром сшиваемых кишок и может свободно передняя стенка желудка;

4 — отводящая петля.

регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при со­ единении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка, когда культю его вшивают в боковую стенку тонкой кишки;

при соединении тонкой кишки с тол­ стой, когда конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки.

Анастомоз бок в конец: боковую поверхность более проксимального органа соединяют с кон­ цом более дистально расположенного органа.

Применяется реже других (гастроэнтероанасто моз по Ру, илеотрансверзоанастомоз).

При названии анастомоза первым всегда ука­ зывают более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дисталь 233.

нее: например, илеотрансверзоанастомоз конец в бок — конец подвздошной кишки соединяет­ Типы кишечных анастомозов.

ся с боковой поверхностью поперечной;

илео­ а — конец в конец;

б — бок в бок;

в — конец в бок.

и проводят в отводящую кишку дистальнее кисетный серозно-мышечныи шов, при затяги­ анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой вании его края раны пинцетом погружают в ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку просвет кишки.

фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, Резаные раны длиной в несколько сантимет­ чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким ров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний образом, еюностомическая трубка располагает­ через все слои кишечной стенки — кетгутом с ся в канале, образованном стенкой кишки с внедрением краев по Шмидену;

2) наружный серозным покровом.

серозно-мышечный — узловыми шелковыми Еюностомическую трубку выводят на перед­ швами.

нюю брюшную стенку через отдельный неболь­ Во избежание сужения кишки продольные шой разрез. Кишку в окружности трубки и об­ раны зашивают в поперечном направлении разованного канала подшивают к внутренней (рис. 234). Брюшную полость тщательно осу­ поверхности брюшной стенки отдельными се шают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

розно-мышечными швами.

Ушивают операционную рану брюшной стен­ Энтеростомия ки вокруг стомы и фиксируют дренажную труб­ Кишечный свищ может быть наложен на тощую ку к краям кожной раны.

кишку (еюностомия) для питания больного Илеостомия. Доступ — правосторонний ниж­ или на подвздошную кишку (илеостомия) для ний трансректальный или параректальный раз­ отведения кишечного содержимого. рез (возможен косой разрез в правой подвздош­ Еюностомия по Витцелю. По к а з а н и я : ной области).

распространенный рак желудка, химические На л о же н и е и л е о стомы. По извле­ ожоги желудка, исключающие возможность на­ чении петли подвздошной кишки ее подшивают ложения гастростомы. непрерывным швом к пристеночной брюшине Положение больного на спине. Обезболива­ по краям разреза. В образовавшейся на дне ние — эндотрахеальный наркоз. раны площадке из стенки подвздошной кишки Доступ — верхняя срединная лапаротомия, делают отверстие и подшивают края кишки верхний левосторонний трансректальный раз­ узловыми швами с образованием губовидного рез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей свища. Свищ в дальнейшем устраняют путем кишки длиной 40—50 см от flexura duodenoje- повторной операции.

junalis. Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анасто­ Резекция тонкой кишки моз. На отводящую петлю оральнее межкишеч­ ного анастомоза укладывают еюностомическую По к а з а н и я : опухоли кишки или ее бры­ трубку, которую погружают в стенку кишки жейки, некроз кишки при острой кишечной узловыми шелковыми швами (как при гастро- непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе стомии по Витцелю). Конец трубки через не­ артерий тонкой кишки, множественные ранения.

большой разрез погружают в просвет кишки Положение больного на спине. Обезболива ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — сре­ Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобили­ динная лапаротомия. зация и резекция кишки производятся так же, Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От­ как и по предыдущему способу, только зажимы деление брыжейки от кишки может быть про­ на кишку накладывают поперечно.

изведено двояко: либо параллельно кишке у ее Формирование культи приводящего и отводя­ края на уровне прямых артерий, либо клино­ щего отделов кишки после резекции выполня­ видно с предварительной перевязкой сосудов ют по способу Дуайена, который состоит из ближе к корню брыжейки (обширные резекции, следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой опухоли кишки) (рис. 235). лигатурой кишки под зажимом на пережатом Резекция кишки. На проксимальный и дис- участке;

2) накладывание кисетного шва отсту­ тальный концы удаляемого отдела кишки в ко­ пя на 1,5 см от места перевязки;

3) погружение сом направлении под углом 45° накладывают культи с затягиванием кисетного шва, поверх жесткие кровоостанавливающие зажимы так, которого накладывают ряд узловых серозно чтобы на стороне, противоположной брыжееч­ мышечных швов.

ному краю, удаляемый участок кишки был бы На л о же н и е э н т е р о э н т е р о а н а ­ несколько больше. Этим достигаются лучшее с т о мо з а (рис. 237). Зашитые кишечные кровоснабжение противобрыжеечного края отрезки изоперистальтически прикладывают кишки в области анастомоза, а также увеличе­ один к другому, избегая при этом их перекру­ ние ширины просвета кишки в месте анасто­ чивания по оси. Стенки кишечных петель на моза.

протяжении 8 см соединяют узловыми серозно Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагае­ мышечными швами. Швы накладывают на рас­ мой резекции и кнаружи от наложенных жест­ стоянии 0,5 см один от другого, оступя от сво­ ких зажимов, накладывают мягкие кишечные бодного края кишки. На расстоянии 0,75 см жомы. Подлежащий удалению участок кишки от линии шва рассекают стенку одной из ки­ иссекают в косом направлении параллельно шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осуша­ жестким.зажимам. После удаления иссеченного ют полость кишечной петли, после чего разрез участка концы кишки сближают. удлиняют в обе стороны параллельно линии Формирование энтероэнтероанастомоза начи­ серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его нают со сшивания задней его стенки узловыми края. Таким же образом вскрывают просвет серозно-мышечными швами. Особенно тщатель­ второй кишечной петли. Накладывают непре­ но накладывают швы у брыжеечного края киш­ рывный кетгутовый шов на задние края ана­ ки. Затем снимают мягкие зажимы и сшивают стомоза через все слои кишечной стенки. Пе­ задние края (губы) анастомоза непрерывным редние края анастомоза сшивают той же нитью обвивным кетгутовым швом, а передние края швом Шмидена, как при наложении энтероэн­ (губы) — вворачивающим швом Шмидена. По­ тероанастомоза конец в конец. На серозную верх кетгутового шва на переднюю стенку ана­ оболочку сшитых петель кишки накладывают стомоза накладывают узловые шелковые сероз- поверх узловые серозно-мышечные швы.

но-мышечные швы (рис. 236). Отверстие в бры­ Инструменты перед накладыванием второго жейке ушивают отдельными шелковыми швами. ряда серозно-мышечных швов меняют, удаляют 235.

Мобилизация участка тонкой кишки.

а — параллельное отделе­ ние брыжейки;

о— клино­ видное отделение.

загрязненные салфетки, руки моют антисепти­ приходится производить по поводу злокачест­ ческим раствором. Слепые концы культи во из­ венных опухолей, полипоза, неспецифического бежание их инвагинации фиксируют несколь­ язвенного колита и др. Различают операции кими шелковыми швами к стенке кишки. Про­ паллиативные и радикальные.

веряют проходимость анастомоза. Ушивают Паллиативные операции — наложение кало­ рану брыжейки, а затем и брюшной стенки.

вого свища, создание искусственного заднего прохода, формирование обходного анастомоза.

Операции на толстой кишке К радикальным операциям относится одно­ моментная резекция поперечной ободочной Эти операции отличаются рядом особенностей.

кишки;

сигмовидной кишки;

правой или левой Стенка толстой кишки тонкая, кровоснабжение половины ободочной кишки.

ее относительно хуже, чем тонкой, некоторые Резекция правой половины ободочной кишки зоны не покрыты брюшиной;

кишка содержит (правосторонняя гемиколэктомия) включает более патогенную кишечную флору. Поэтому удаление слепой кишки с терминальным отде­ вместо двухрядного шва на толстой кишке, как лом подвздошной, восходящей ободочной киш­ правило, применяют трехрядный шов.

ки, правого изгиба и правой половины попереч­ Наряду с типовыми операциями на толстой ной ободочной кишки.

кишке (ушивание ран, аппендэктомия) разра­ Основные моменты операции: мобилизация ботан ряд обширных операций, которые чаще правой половины толстой кишки вместе с ко 236.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец (этапы опе­ рации).

а — ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгу товым швом;

б — сшивание передних губ анастомоза скор­ няжным швом;

в— наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.

нечным отделом подвздошной, перевязка основ­ Техника операций на толстой кишке ных сосудистых стволов, удаление всей правой Аппендэктомия половины толстой кишки с червеобразным от­ ростком и отрезком подвздошной кишки длиной По к а з а н и я : острое или хроническое вос­ около 10 см, формирование анастомоза между паление червеобразного отростка, опухоли его.

культей тонкой кишки и поперечной ободочной Положение больного на спине. Обезболива­ кишкой конец в бок или бок в бок.

ние — местная анестезия или эндотрахеальный Резекция левой половины толстой кишки наркоз.

(левосторонняя гемиколэктомия) состоит в уда­ Доступ — косой переменный разрез в правой лении сигмовидной, нисходящей ободочной подвздошной области (по Волковичу — Дьяко­ кишки, левого изгиба и левой половины попе­ нову) или прямой параректальный разрез спра­ речной ободочной кишки одним блоком. Основ­ ва (по Леннандеру). В неясных случаях, а так­ ные моменты операции те же, что и правосто­ же при клинической картине перитонита — ронней гемиколэктомии. Анастомоз наклады­ срединный разрез.

вают конец в конец между поперечной ободоч­ Вскрытие брюшной полости из разреза Вол ной кишкой и культей сигмовидной или началь­ ковича — Дьяконова. Производят косой разрез ной частью прямой кишки.

237.

Резекция тонкой кишки. Энтероэнтероанастомоз бок в бок (этапы операции), а — обработка культи кишки: погружение перевязанной культи в кисетный шов;

б — общий вид анастомоза бок в бок, нало­ жение серозно-мышечного шва;

в — сшивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом;

г — начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза;

д — сшивание передних губ анастомоза скорняжным швом;

е — наложение второго ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

длиной 8—10 см, середина которого проходит ростка смазывают спиртовым раствором йода на границе средней и наружной третей линии, и погружают в ранее наложенный кисетный соединяющей переднюю верхнюю ость под­ шов, который затягивают над погруженной вздошной кости с пупком. Пересекают ветви культей отростка. Кисетный шов завязывают a. epigastrica superficialis и перевязывают их. двумя узлами, поверх него накладывают Z-образ Делают разрез апоневроза наружной косой ный и затягивают его после отсечения свобод­ мышцы живота. Введенными под апоневроз ных нитей предыдущего шва (рис. 238).

куперовскими ножницами отслаивают его от Погружение слепой кишки и ушивание лапа подлежащих мышц и рассекают на всем про­ ротомической раны. Марлевой полоской или тяжении кожного разреза (в верхнем углу раны тупфером, заведенным в правый боковой канал рассекают мышцу). В глубине раны видна внут­ и в полость малого таза, проверяют наличие ренняя косая мышца живота. По ходу ее воло­ крови в брюшной полости. Брюшину зашивают кон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми непрерывным кетгутовым швом. На мышечную браншами ножниц или кохеровским зондом рану накладывают узловые кетгутовые швы до раздвигают волокна косой и поперечной мышц. сближения краев мышцы, на апоневроз наруж­ а также поперечную фасцию. Края раны раз­ ной косой мышцы — шелковые или кетгутовые водят тупыми крючками. Брюшину захватывают узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз­ анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде ловыми шелковыми швами.

конуса и, проверив отношение к ней кишки, Если червеобразный отросток сращен с зад­ рассекают скальпелем или ножницами на про­ ней поверхностью брюшной стенки или органа­ тяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы ми малого таза, например с придатками матки, Микулича, после чего рассекают брюшину на и вывести его в рану нельзя, производят ретро­ длину мышечной раны. градную аппендэктомию. У основания отрост­ Выведение слепой кишки. Это — следующий ка через его брыжейку проводят зажим, с по­ ответственный этап операции. Со стороны пра­ мощью которого заводят под основание отрост­ вого бокового канала находят слепую кишку, ка марлевую ленту-держалку. Вокруг основа­ руководствуясь ее серо-аспидным цветом, нали­ ния отростка накладывают кисетный шов. От­ чием taenia coli, а также по отсутствию на ку­ росток у основания пережимают зажимом, а поле слепой кишки жировых отростков. Купол затем перевязывают кетгутовой лигатурой. От­ слепой кишки захватывают пальцами или ана­ ступя на 0,5 см от лигатуры, отросток пережи­ томическим пинцетом и с помощью марлевой мают вторым зажимом и между зажимом и салфетки подтягивают наружу вместе с черве­ лигатурой отсекают. Культю отростка погружа­ образным отростком. Дальнейшие моменты ют в кисетный и Z-образный швы. Потягивая операции проводят по возможности вне брюш­ за отросток в зажиме, острым путем разделяют ной полости. сращения. Брыжейку отростка поэтапно пере­ секают между зажимами, прошивают и пере­ Отсечение брыжейки отростка. На свободный вязывают. Червеобразный отросток удаляют.

край брыжейки у верхушки червеобразного Слепую кишку погружают в брюшную полость.

отростка накладывают кровоостанавливающий Рану брюшной стенки послойно зашивают.

зажим, с помощью которого удерживают от­ росток. В брыжейку отростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. На бры­ Свищ слепой кишки, caecostomia жейку отростка накладывают кровоостанавли­ вающие зажимы, брыжейку отсекают. При этом По к а з а н и я : острая кишечная непроходи­ необходимо следить, чтобы оставалась доста­ мость, временный каловый свищ при операциях точной высоты культя брыжейки, иначе лига­ на толстой кишке, язвенные колиты, ранения тура может с нее соскользнуть и возникает толстой кишки.

кровотечение. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Удаление отростка. Мобилизованный отрос­ Доступ — косой переменный разрез в правой ток приподнимают и у его основания пережи­ подвздошной области.

мают кровоостанавливающим зажимом. По об­ В операционную рану выводят слепую кишку.

разовавшейся борозде отросток перевязывают На кишку накладывают серозно-мышечный тонким кетгутом. Вокруг основания отростка, кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва отступя 1,5 см, накладывают тонким шелком по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в или капроном серозно-мышечный кисетный просвет ее вводят резиновую трубку. Высту­ шов, который не затягивают. Выше лигатуры, пающую часть трубки укладывают по длине лежащей на основании отростка, накладывают taenia coli на кишку и погружают узловыми кровоостанавливающий зажим и между ним и серозно-мышечными швами так же, как при лигатурой отросток отсекают скальпелем. гастростомии по способу Витцеля.

Погружение культи отростка. Культю от- Фиксация кишки. Края париетальной брю Одномоментная первичная резекция сигмо­ шины подшивают рядом узловых швов к сероз­ видной кишки. Брюшную полость вскрывают ной оболочке слепой кишки в окружности по­ нижним срединным разрезом. У основания груженной трубки. Ушивают брюшную стенку брыжейки перевязывают сосуд, питающий от­ вокруг цекостомы. При необходимости устра­ резок кишки, подлежащий удалению. Брыжейку нить свищ резиновую трубку удаляют и свищ рассекают клиновидно от корня до места пред­ закрывается самостоятельно.

полагаемой резекции кишки, чтобы на прокси­ мальном отрезке кишки сохранился краевой Резекция толстой кишки питающий сосуд. Накладывают жесткие раз­ давливающие зажимы на концы удаляемого По к а з а н и я : рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, обширные отрезка и мягкие — на остающуюся часть киш­ травмы толстой кишки, свищи, язвенные ко­ ки. Кишку пересекают и удаляют одним бло­ литы. ком с участком брыжейки.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Кишку соединяют по типу конец в конец.

Доступ — параректальный, срединный, транс­ Накладывают трехрядный кишечный шов: пер­ ректальный или комбинированный разрез. вый ряд — непрерывный кетгутовый шов на 238.

Аппендэктомия (этапы операции).

а, б — перевязка сосудов и пересечение брыжейки червеобразного отростка;

в, г, д, е — техника удаления отростка лигатур но-инвагинационным способом.

задние края анастомоза и вворачивающий — может применяться не более 15 мин из-за угро­ на передние;

второй ряд — узловые шелковые зы некроза печени, венозного стаза с кровоиз­ серозно-мышечные швы;

третий ряд — также лияниями в органах желудочно-кишечного серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в тракта и явлений коллапса. Сдавление пече брыжейке ушивают узловыми швами. ночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажи­ мом.

Противоестественный задний проход Для окончательной остановки кровотечения по способу Майдля, anus praeternaturalis из паренхимы печени предложены механиче­ Противоестественный задний проход можно ские, физические, химические, биологические наложить на любом отделе толстой кишки. способы, а также специальные гемостатические Чаще всего его накладывают на сигмовидную препараты.

ободочную кишку. Принцип его формирования Наиболее просты и надежны механические отличается от колостомии тем, что создают так способы: наложение печеночного шва, перевяз­ называемую шпору, которая препятствует по­ ка сосудов в ране, тампонада раны.

паданию кала в отводящее колено кишки. Про­ Среди специальных печеночных швов следует тивоестественный задний проход самостоятель­ отметить шов Кузнецова — Пенского, Оппеля но не закрывается. Для его закрытия требуется и др. (рис. 240). Сущность шва Кузнецова — операция. Пенского заключается в прошивании печеноч­ По к а з а н и я : раны прямой кишки, неуда- ной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и лимые опухоли, рубцовые сужения прямой нижнюю поверхности печени и не затягивают.

кишки.

Одну из нитей в местах выхода ее на поверх­ Доступ — косой разрез в левой подвздошной ность пересекают, а затем концы отдельных области параллельно и на два поперечных паль­ смежных нитей связывают между собой и затя­ ца выше паховой связки.

гивают. Благодаря этому вся печеночная ткань Рассекают кожу, апоневроз наружной косой оказывается стянутой рядом отдельных швов мышцы живота. По ходу волокон разделяют над капсулой.

внутреннюю косую и поперечную мышцы. Меж­ ду двумя пинцетами рассекают брюшину и из­ Удобным, простым и надежным является влекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку наложение обычных матрацных швов с прове­ через отверстие в ее брыжейке проводят мар­ дением их через сальник, которым окутывают левую держалку, которую фиксируют зажимом. печень. Использование сальника на ножке пре­ Париетальную брюшину подшивают к коже дотвращает прорезывание швов и обеспечивает по краям операционного разреза отдельными гемостаз.

узловыми шелковыми швами. Изолированная перевязка сосудов применя­ Создание «шпоры». Приводящую и отводя­ ется в качестве дополнения к печеночному шву.

щую петли сигмовидной кишки на протяжении Из физических методов остановки кровоте­ 4—5 см сшивают узловыми шелковыми сероз- чения используют горячие компрессы. Марле­ но-мышечными швами (рис. 239), что создает вую салфетку, смоченную горячим изотониче­ резкий перегиб кишки в виде двустволки. ским раствором хлорида натрия, укладывают Удалив марлевую держалку, кишку подши­ на рану печени и туго прижимают в течение вают узловыми серозно-мышечными швами к 5—10 мин. Иногда используют электрокоагу­ париетальной брюшине. Через 2—3 дня выве­ ляцию, однако образующийся при этом на по­ денную петлю кишки вскрывают в поперечном верхности среза печени струп может распла­ направлении, в результате чего образуются два виться и отторгнуться, вызвав вторичное крово­ отверстия: проксимальное, служащее для отве­ течение.

дения калового содержимого, дистальное — Из биологических методов остановки крово­ для подведения лекарств к опухоли и отведения течения наиболее часто используют тампонаду продуктов распадающейся опухоли.

сальником, обладающим гемостатическими свойствами. Сальник является хорошим плас­ тическим материалом, быстро прирастающим к Операции на печени, желчном пузыре поврежденной поверхности печени.

и желчных путях В качестве гемостатического препарата для Способы остановки кровотечений при опера­ остановки кровотечения из печени предложены циях на печени. Для временной остановки кро­ фибринные и коллагеновые пленки и губки.

вотечения могут использоваться пальцевое сдав- Трансумбиликальная катетеризация пупоч­ ление печени, наложение на нее эластических ной вены (Г. Е. Островерхое и др.). Операция зажимов, временное сдавление печеночно-две- заключается в обнажении пупочной вены и надцатиперстной связки. Последний способ вскрытии ее просвета с последующим введением рентгеноконтрастных или лекарственных рас­ укреплением ее в просвете вены при помощи творов в систему воротной вены. лигатуры и перевязка периферического отрезка Отступя на 3—4 см выше пупка, рассекают сосуда. Осложнения: возможность перфорации переднюю брюшную стенку по средней линии вены в области ворот печени, расслоение ее на протяжении 4—5 см. По вскрытии белой стенки.

линии обнаруживают в предбрюшинной клет­ Резекция печени. Различают атипичные (кра­ чатке пупочную вену и пересекают ее в попе­ евая, клиновидная, поперечная) и типичные речном направлении, предварительно захватив (анатомическая) резекции печени. К краевой ее центральный конец зажимом. Производят и клиновидной резекции прибегают при необ­ бужирование просвета вены мочеточниковым ходимости удаления периферических участков катетером № 6 или металлическим бужом диа­ печени. Печень сдавливают пальцами по линии метром 0,4—0,5 см, который вводят в просвет предполагаемого разреза, прошивают через всю вены и направляют к воротам печени под углом толщу печеночным швом, а подлежащий уда­ 45°. Препятствие, ощущаемое перед входом в лению участок ткани иссекают. Перевязку со­ воротную вену, должно быть осторожно пре­ судов и желчных протоков производят непо­ одолено. Заключительный этап операции — средственно в ране.

введение полиэтиленовой дренажной трубки с Клиновидная резекция может быть выпол 239.

Двуствольный искусственный задний проход (этапы операции).

а— соединение колен сигмовидной ободочной кишки между собой (образование „двустволки");

края разреза кожи соеди­ нены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины;

фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами;

б — кишка вскрыта: видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их „шпора" (1).

240.

Методы наложения печеночного шва.

I —гемостатический шов Кузнецова — Пенского;

а — наложение двойного шва;

б — швы завязаны на верхней и нижней поверхностях;

2 — шов Оппеля.

нена двумя способами: с предварительной пере­ не отличается от других видов анастомозов.

вязкой сосудов и без нее. В первом случае в Петлю тощей кишки при позадиободочном со­ операционную рану выводят край печени, под­ устье, проведенную через брыжейку поперечной лежащий резекции, и тупой иглой прошивают ободочной кишки и желудочно-ободочную связ­ его по границе предполагаемого пересечения ку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен ткани (в форме клина), после чего участок дополнительный энтероэнтероанастомоз для печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­ предотвращения заброса кишечного содержи­ жают и сшивают рядом матрацных швов. При мого в желчный пузырь. С этой же целью ана­ резекции без предварительной перевязки сосу­ стомоз желчного пузыря часто накладывают с дов ткань печени временно сдавливают паль­ изолированной V-образным анастомозом пет­ цами в пределах намеченной резекции и кли­ лей тощей кишки. Операция широко применя­ новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­ ется как паллиативное вмешательство при не­ вают зажимами и перевязывают. Раневые по­ операбельном раке головки поджелудочной же­ верхности сближают и сшивают узловыми кет лезы.

гутовыми швами с одновременной фиксацией Холецистодуоденостомия — наложение ана­ по линии швов сальника на ножке.

стомоза желчного пузыря с двенадцатиперст­ Атипичные резекции должны выполняться с ной кишкой. Анастомоз накладывают с по­ учетом внутриорганной архитектоники сосудов мощью двухэтажного узлового шва — внутрен­ и желчных протоков печени.

ним кетгутовым и наружным шелковым.

При атипичных краевых, клиновидных или Холецистэктомия — удаление желчного пу­ поперечных резекциях основным моментом яв­ зыря. Операцию можно осуществлять двояким ляется шов печени. Шов следует накладывать путем: производить выделение желчного пузыря параллельно междолевой щели, отступя на 1,0— от дна или от шейки. Последний способ позво­ 1,5 см в сторону от удаляемой части.

ляет исключить возможность смещения камня Типичные анатомические резекции произво­ из пузыря в общий желчный проток. Техниче­ дятся с учетом внутриорганной структуры пе­ ски выделение пузыря от шейки сложнее, чем чени. При этом предварительно перевязывают выделение от дна.

элементы глиссоновой ножки и печеночные Хирургические вмешательства на желчевы вены удаляемой части. Различают сегментар­ водящих протоках следующие: 1) вскрытие ные резекции печени, резекцию правой и левой желчных протоков с последующим наложением половин печени (правосторонняя и левосторон­ глухого шва или дренажа — холангиотомия;

няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени 2) наложение соустья между общим желчным (лобэктомия). протоком и двенадцатиперстной или тощей Холецистотомия — вскрытие просвета желч­ кишкой — холедоходуодено- или холедохое ного пузыря, удаление камней и зашивание юноанастомоз;

3) резекция желчного протока;

стенки Пузыря наглухо. Выполняется редко, 4) реконструктивные операции.

главным образом в случаях обнаружения каль- В группе операций по созданию портокаваль кулезного холецистита как сопутствующего за­ ных сосудистых анастомозов применяют спле болевания при операции, производимой по дру­ норенальный венозный анастомоз, прямой пор гому поводу. Одним из обязательных условий токавальный, мезентерико-кавальный и другие при этом должна быть абсолютная проходи­ виды анастомозов. Спленоренальный анастомоз мость всех желчных протоков. накладывают между селезеночной и левой по­ чечной венами конец в бок с предварительным Холецистостомия — наружное дренирование удалением селезенки или бок в бок с сохране­ желчного пузыря. Производится по поводу нием ее.

острого холецистита у ослабленных больных Прямой портокавальный анастомоз наклады­ с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, вают между воротной и нижней полой венами.

создающими повышенный риск при удалении Рассекают брюшину в области печеночно-две желчного пузыря, или при наличии в области надцатиперстной связки и париетального брю­ шейки желчного пузыря обширного плотного шинного листка над нижней полой веной, мо­ инфильтрата, делающего невозможным выпол­ билизуют ту и другую вены и накладывают нение холецистэктомии.

анастомоз между ними по типу бок в бок.

Различают холецистостомию «вплотную», Оментопексия (подшивание и фиксация саль­ когда дно желчного пузыря подшивают к брюш­ ника) чаще производится как оментогепато ной стенке, и холецистостомию «на протяже­ диафрагмопексия и оменторенопексия. При нии», когда в просвет желчного пузыря вводят синдроме портальной гипертензии оментопексия трубку, а пространство между передней брюш­ должна дополнять любую операцию. Варианты ной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой оментопексии зависят от размера сальника.

отграничивают тампонами.

Если сальник не изменен и имеет достаточные Холецистоеюностомия по технике наложения размеры, целесообразно, разделив его на две эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой раз­ части, подшить правую часть к печени, а ле­ рез в правом подреберье.

вую — к передней брюшной стенке или правой В операционную рану выводят дно желчного частью окутать нижнюю полую вену и декапсу- пузыря и накладывают широкий (до 1 см в диа­ лированную почку, а левую часть подшить к метре) серо-серозный кисетный шелковый шов.

печени. Толстой иглой пунктируют полость пузыря.

Операции на большом сосочке двенадцати­ После опорожнения пузыря дно его через мес­ перстной кишки производят при непроходимос­ то прокола вскрывают скальпелем или ножни­ ти терминальных отделов общего желчного цами, извлекают камни и убеждаются в полном протока, стенозе или опухоли сосочка, заболе­ опорожнении желчного пузыря.

ваниях поджелудочной железы, сопровождаю­ Через отверстие в области дна в полость щихся сдавлением устья ее протока. Эти опе­ желчного пузыря вводят дренажную трубку с рации чаще сочетаются с одновременными вме­ 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранее шательствами на желчном пузыре, желчных наложенный кисетный шов, трубку укрепляют протоках или поджелудочной железе. в пузыре. Вторым кисетным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см от Для удаления конкрементов из устья общего желчного протока производят папиллосфинкте- второго кисетного шва, серозную оболочку пу­ зыря подшивают отдельными узловыми швами ротомию — рассечение сжимателя ампулы вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.

большого сосочка двенадцатиперстной кишки К коже пузырь подшивать нельзя: образуется и образование внутреннего соустья между об­ постоянный губовидный свищ. С удалением щим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (трансдуоденальная холедоходуодено- дренажа свищ закрывается самостоятельно при условии, если общий желчный проток проходим стомия).

для оттока желчи в кишку.

Техника операций на желчном пузыре Холецистэктомия Холецистостомия По к а з а н и я : хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный), По к а з а н и я : острый холецистит;

невозмож­ флегмона, гангрена, прободение и рак желчного ность удаления желчного пузыря у ослаблен­ пузыря.

ных больных;

не устранимая другими путями Положение больного на спине с валиком под обтурационная желтуха.

ней. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Положение больного на спине с валиком Доступ — косой разрез в правом подреберье под ней на уровне XII ребра. Обезболивание — 241.

Холецистэктомия. Уда­ ление желчного пузыря от шейки.

а — пузырный проток пе­ ревязан и пересечен;

нало­ жение лигатуры на пузыр­ ную артерию. Передний листок печеночно-двенад цатиперстной связки рас­ сечен: видны общий пече­ ночный и общий желчный протоки, правая ветвь соб­ ственной печеночной арте­ рии: б — брюшина по краям ложа желчного пу­ зыря и пузырная артерия рассечены, пузырь выделя­ ют тупо с помощью туп фера.

параллельно реберной дуге (по Федорову или ниях — холангиоманометрию или дебитомет Кохеру). рию. Если нет указаний на наличие камней в желчных протоках и сужения терминального Холецистэктомия от шейки (рис. 241). Вы­ отдела общего желчного протока, катетер или деление пузырного протока и пузырной арте­ канюлю удаляют, пузырный проток перевязы­ рии. После предварительного осмотра, пальпа­ ции пузыря и элементов печеночно-двенадцати- вают шелковой лигатурой отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток перстной связки (желчные пути, воротная вена, и пересекают между лигатурами.

печеночная артерия), а в случае необходимос­ ти — пункции и опорожнения пузыря рассека­ Перевязка пузырного протока непосредствен­ ют брюшину, покрывающую спереди печеночно- но у места впадения в общий желчный проток двенадцатиперстную связку. недопустима ввиду возможности сужения про­ света последнего. Оставление чрезмерно длин­ Раздвигают клетчатку, выделяют место впа­ ной культи пузырного протока может вести к дения пузырного протока в общий желчный его расширению и образованию в нем камней.

проток. Выше места впадения пузырного про­ тока отыскивают и выделяют a. cystica, отхо­ Выделение и удаление желчного пузыря.

дящую, как правило, от правой печеночной Разрез брюшинного листка печеночно-двенад артерии. Пузырную артерию перевязывают цатиперстной связки продолжают в виде двух двумя шелковыми лигатурами и пересекают полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый между ними. Выделяют пузырный проток, ко­ из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пу­ торый до удаления желчного пузыря обычно зырь тупым и острым путями и удаляют. Про­ используют для интраоперационной холангио- изводят тщательный гемостаз. Листки серозной графии. С этой целью пузырный проток пере­ оболочки над пузырным ложем и вдоль пече вязывают вблизи шейки пузыря, вторую лига­ ночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные туру подводят под проток и не завязывают. при выделении пузыря, сшивают узловыми кет Ножницами надсекают пузырный проток ниже гутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию наложенной лигатуры, в пузырный и общий сальниковой сумки подводят резиновый дренаж желчный протоки вводят тонкий полиэтилено­ и марлевые тампоны (по показаниям).

вый катетер или специальную канюлю, которую Холецистэктомия от дна (рис. 242). Рассе­ фиксируют предварительно подведенной лига­ кают брюшинный листок, покрывающий желч­ турой. Производят холангиографию водораст­ ный пузырь, по направлению от дна к шейке.

воримым контрастным веществом, при показа- Ножницами с закрытыми браншами или зондом Кохера брюшину тупо сдвигают с пузыря (со­ блюдать осторожность, чтобы не вскрыть про­ свет пузыря и тем самым не инфицировать брюшную полость).

Пузырь в области дна захватывают оконча тым зажимом Люэра и подтягивают вверх. По­ сле выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузыр­ ный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиогра­ фию, после чего удаляют желчный пузырь.

Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лигатурой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и пери тонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря.

Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.

Холедохотомия По к а з а н и я : камни, сужения общего желч­ ного протока, гнойный холангит, наличие па­ 242. разитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от дна нижним отделом грудной клетки. Обезболива­ к шейке. Показаны одновременно два момента: пере­ ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при вязка пузырной артерии и перитонизация ложа холецистэктомии.

пузыря.

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­ должно быть минимальным и щадящим. Про­ ходят общий желчный проток, пользуясь паль­ изводят широкую тампонаду сальниковой сумки пацией, препаровкой его, а иногда пробной с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят пункцией. Отгораживают операционное поле резиновые дренажи. Для изоляции от свобод­ марлевыми салфетками. На переднюю стенку ной брюшной полости края желудочно-ободоч протока накладывают две шелковые держалки, ной связки подшивают к передней брюшной отступя на 1 см дистальнее места впадения стенке. В ряде случаев лучшее дренирование пузырного протока, и между ними продольно ложа поджелудочной железы обеспечивается рассекают общий желчный проток на протя­ путем введения дренажей и тампонов через жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­ контрапертуру в поясничной области. Иногда ченочных протоков и выполнения необходимых одновременно с дренированием сальниковой манипуляций (удаление камня и др.) проверяют сумки применяют наружное дренирование вне проходимость протока в проксимальном и ди- печеночных желчных путей, а при наличии де­ стальном направлениях путем зондирования пу- структивного холецистита одновременно произ­ говчатым зондом и с помощью интраопераци- водят и холецистэктомию.

онной холангиографии. Операцию чаще всего Операция при опухолях поджелудочной же­ заканчивают наружным дренированием общего лезы. При раке головки, периампулярной час­ желчного протока (дренаж Вишневского или ти общего желчного протока и большого со­ Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про- сочка двенадцатиперстной кишки радикальной ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет- операцией является панкреатодуоденальная ре­ гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто- зекция, паллиативной — наложение анастомоза вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной между внепеченочными желчными путями или связке.

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей Разрез желчного протока можно зашить на­ кишкой или желудком.

глухо только при отсутствии инфекции и при Панкреатодуоденальная резекция включает:

полной уверенности в его проходимости. 1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне;

Операции на поджелудочной железе 2) пересечение общего желчного протока и После вскрытия брюшной полости к железе двенадцатиперстной кишки;

3) удаление в од­ можно подойти тремя путями (рис. 243).

ном блоке головки поджелудочной железы, 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего части желудка и начальной части двенадцати ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер­ ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры­ жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен.

2. Через брыжейку поперечной ободочной киш­ ки. Этот доступ применяется при невозмож­ ности выполнения других доступов, а также при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия).

3. Путем отделения большого сальника от по­ перечной ободочной кишки. Кроме того, при­ меняется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки меж­ ду нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном же­ лудке и прощупывании железы через связки желудка выше его малой кривизны.

Цель операций при остром панкреатите:

1) прекращение активации ферментов и даль­ нейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета;

2) создание широкого канала для 243.

беспрепятственного отхождения секвестриро­ Доступы к поджелудочной железе (схема).

вавшихся участков железы;

3) ликвидация вос­ i — через желудочно-ободочную связку;

2 — через брыжей­ палительного процесса в желчных путях. Вме­ ку поперечной ободочной кишки;

3 — путем отделения шательство на самой поджелудочной железе большого сальника от поперечной ободочной кишки.

дает образование послеоперационных сращений.

перстной кишки;

4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей же­ Катетеризация правой желудочно-сальнико лезы и тощей кишкой, остающейся частью же­ вой артерии. В большом сальнике, вблизи при­ лудка и тощей кишкой;

наложение межкишеч­ вратника, выделяют ствол правой желудочно ного анастомоза. Эта операция является трав­ сальниковой артерии. В ее просвет в централь­ матичной и сложной. ном направлении вводят полиэтиленовый кате­ тер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают Техника операций на поджелудочной железе эту артерию на уровне отхождения ее от пече­ при остром панкреатите ночной артерии (правильность положения ка­ тетера контролируется введением в катетер По к а з а ния : острый деструктивный панкре­ 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску атит с явлениями перитонита.

органа). Дистальный конец катетера выводят Положение больного на спине. Обезболива­ через кожную рану. Через катетер вводят раз­ ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­ личные лекарственные вещества (трасилол, няя срединная лапаротомия.

Дренирование сальниковой сумки. Чрез - контрикал и др.).

б р юши н н ый с пос об. Рассекают желу- Рану брюшной стенки ушивают послойно до дочно-ободочную связку, для чего желудок от­ тампонов.

водят кверху, а поперечную ободочную киш­ ку — книзу. Предварительно в брыжейку попе­ Операции на селезенке речной ободочной кишки и печеночно-двенад цатиперстную связку вводят 0,25 % раствор Производятся при повреждении органа, а так­ новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель­ же при патологических состояниях с вовлече­ ная травма железы и генерализация процесса), нием в процесс самой селезенки (болезнь в окружающие железу ткани и под покрываю­ Верльгофа, портальная гипертензия со сплено щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % мегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз и др.). Среди операций на селезенке различают раствор новокаина и 50 000 ЕД трасилола.

спленографию — наложение шва и спленэкто К поджелудочной железе, в сальниковую сум­ мию — удаление селезенки.

ку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку заши­ При одиночных поверхностных повреждениях вают отдельными швами до тампонов и дрена­ органа накладывают кетгутовые матрацные, П-образные или обвивные швы.

жа и подшивают к париетальной брюшине.

При множественных глубоких разрывах се­ Вн е б р юши н н ый с пос об. Разрез ко­ лезенки и повреждения сосудистой ножки по­ жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, казана спленэктомия.

послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Этот Спленэктомия способ имеет преимущества перед чрезбрюшин ным: создает отток, исключает возможность По к а з а н и я : травматические повреждения инфицирования брюшной полости, предупреж­ (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхи 244.

Спленэктомия. Желудочно-селезеночная связ­ ка с короткими желудочными артериями пере­ сечена;

наложение лигатуры на ножку селе­ зенки.

1 — желудок;

2 — селезенка;

3 — селезеночная арте­ рия;

4 — поджелудочная железа (хвостовой отдел).

нококкоз), гемолитическая желтуха, болезнь селезенки (рис. 244). После выведения селезен­ Верльгофа, спленомегалия при портальной ги- ки в рану приступают к рассечению желудочно пертензии. селезеночной и желудочно-ободочной связок.

Положение больного на спине или на правом Для этого селезенку оттягивают влево, а же­ боку с валиком под поясницей. Обезболива­ лудок — вправо. Желудочно-селезеночную связ­ ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — ла~ ку на зажимах по частям рассекают, проши­ паротомный косой разрез в левом подреберье вают и перевязывают. Захватив пальцами левой параллельно левой реберной дуге или верхняя руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней срединная лапаротомия. селезеночные артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, сначала перевязывают Выведение селезенки в рану. Реберную дугу артерию. Ввиду того что в желудочно-селезе оттягивают кверху, а поперечную ободочную ночной связке от селезеночной артерии отходят кишку и желудок — вправо и вниз. Левую руку аа. gastricae breves к дну желудка, лигатуры вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диа- накладывают не на основной ствол a. lienalis, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селе­ фрагмально-селезеночную связку. После рассе­ зенки;

этим же устраняется опасность повреж­ чения связки селезенку вывихивают в рану.

дения хвоста поджелудочной железы. После При наличии крови в брюшной полости в ре­ перевязки артерии также двумя лигатурами зультате разрыва селезенки первоочередной за­ перевязывают v. lienalis. Между зажимами рас­ дачей является наложение надежного крово­ секают спайки, перевязывают их, удаляют се­ останавливающего зажима на ножку селезенки.

лезенку, производят тщательный гемостаз.

Лишь затем производят вывихивание в рану Через отдельный прокол в левое подреберье органа описанным ранее способом.

обычно вводят дренаж. Рану зашивают наглухо.

Перевязка селезеночных сосудов и удаление Глава ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМ К операциям на органах забрюшинного прост­ капсулой отслаивают тупым путем, после чего ранства относятся хирургические вмешатель­ почку вывихивают в рану.

ства на почке: разрез почки (нефротомия), Р а з р е з Бе р г ма нна. Производят по вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), на­ биссектрисе угла, образованного XII ребром и ложение почечного свища (нефростомия), под­ наружным краем m. erector spinae, и заканчи­ шивание почки в целях фиксации (нефропек вают его у передневерхней ости подвздошной сия), резекция почки, ее удаление (нефрэк кости на два поперечных пальца выше нее. При томия) и др. В связи с развитием хирургии необходимости его можно продлить книзу па­ и нефрологии в настоящее время производят раллельно паховой связке (разрез Израэля) операции на почечных сосудах при реноваску или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке лярной гипертонии, трансплантацию почки.

осуществляется так же, как при разрезе Фе­ В эту же группу операций следует отнести дорова.

хирургические вмешательства на надпочечнике Ра з р е з по Пирог ову. Начинают от и мочеточниках.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.