WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН

В.В.Кованова Издание четвертое, дополненное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов "Медицина" 2001 УДК 617-089+617-089.11(075.8) ББК 54.54 О60 Коллектив авторов КОВАНОВ Владимир Васильевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии АНИКИНА Тамара Ивановна — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СЫЧЕНИКОВ Игорь Анатольевич — д-р мед. наук, профессор РОМАНОВ Павел Александрович — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии ТРАВИН Анатолий Афанасьевич — д-р мед. наук, профессор, ла­ уреат Государственной премии БОГУСЛАВСКАЯ Татьяна Борисовна — д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израилевич — д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, директор Института фтизиопульмонологии, ла­ уреат Государственной премии НИКОЛАЕВ Анатолий Витальевич — д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент Академии проблем качества, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им.

И.М. Сеченова АНДРЕЕВ Иван Дмитриевич — канд. мед. наук, профессор ка­ федры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, лауреат Государственной премии СИМОНОВА Лариса Борисовна — канд. мед. наук, доцент КИСЕЛЕВ Владимир Иванович — канд. мед. наук, доцент кафед­ ры оперативной хирургии и топографической анатомии Универ­ ситета дружбы народов НАВРОЦКАЯ Ванда Вацлавовна — канд. мед. наук, доцент, ст.

научный сотрудник Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева ДМИТРИЕВА Ирина Сергеевна — канд. мед. наук Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред.|В.В. Кованова 4-е изд., дополнен. — М.: Меди цина 2001. - 408 с: ил. - (Уч. лит. Для студентов мед.

вузов) ISBN 5 225-04710- В четвертом издании учебника (третье вышло в 1995 г.) топогра­ фическая анатомия изложена с учетом возможности самостоятельно­ го изучения ее студентами. Учебник содержит данные как отечест­ венных, так и зарубежных авторов. Приведены общие принципы операции на той или иной области, особенности оперативной техни­ ки, способы реконструктивных операций, инструментарий. Подроб­ но описаны типичные операции, технические приемы, дано топогра фоанатомическое и функциональное обоснование этапов операции.

Для студентов медицинских вузов.

ББК 54. ISBN 5-225-04710-6 ©Коллектив авторов, ©Коллектив авторов, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.

Предисловие Оперативная хирургия и топографическая анато­ В России изучением прикладной анатомии за­ мия — двуединая прикладная наука, изучающая нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяль взаимное расположение органов в различных об­ ский (1789—1866) — блестящий ученик и после­ ластях тела человека и способы и правила выполне­ дователь известного хирурга И.Ф. Буша, велико­ ния хирургических операций. лепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии.

Разумеется, знание топографической анатомии В 1833 г. его избрали заведующим кафедрой ана­ необходимо не только для осуществления хирурги­ томии Медико-хирургической академии, которой ческого лечения: до этого хирург должен устано­ он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил вить правильный диагноз, точно определить место после себя труды, принесшие ему мировую славу.

возникновения патологического процесса. Эти В 1828 г. выпустил «Анатомико-хирургические знания необходимы также врачам любой другой таблицы, объясняющие производство перевязыва­ специальности, поскольку для получения правиль­ ния больших артерий, рисованные с натуры и вы­ ного представления об источнике патологического гравированные на меди, с кратким анатомичес­ процесса и путях его дальнейшего распростране­ ким описанием оных и объяснением производст­ ния нужно четко знать местоположение каждого ва операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и органа по отношению к частям тела, скелету, дру­ 3-я части таблиц. Это был первый в России ори­ гим органам, представлять себе глубину располо­ гинальный атлас по оперативной хирургии. По жения органа, его отношение к проходящим рядом технике выполнения и полноте изложения атлас в крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, то время не имел себе равных среди руководств врач должен без рентгенологического исследова­ ни в России, ни в Западной Европе.

ния как бы «видеть пациента насквозь».

Основоположнику топографической анатомии, Следует отметить также, что И.В. Буяльский величайшему русскому хирургу Николаю Ивано­ очень много сделал для создания хирургического вичу Пирогову (1810—1881) принадлежат следую­ инструментария отечественного производства. Он щие слова: «Самой высшей для меня наградой я руководил первым в России Хирургическим ин­ почел бы убеждение, что мне удалось доказать струментальным заводом.

нашим врачам, что анатомия не составляет одну Однако большинство руководств, атласов и ри­ только азбуку медицины, которую можно без тру­ сунков того времени представляло собой, скорее, да и забыть, когда мы научимся кое-как читать по набор данных по описательной анатомии, в неко­ складам, но что изучение ее так же необходимо торых случаях распределенных по областям. И для начинающего учиться, как и для тех, которым только Н.И. Пирогов в классических трудах объ­ доверяется жизнь и здоровье других» (из Севасто­ единил эти разрозненные сведения в новую науку, польских писем и воспоминаний). имеющую собственные цели, задачи и методоло­ Потребность в такой науке возникла в связи гию. Именно гению Пирогова удалось соединить с бурным развитием хирургии в конце XVIII — «живую» хирургию с «мертвой» анатомией.

начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, Николай Иванович Пирогов — выпускник ме­ достигнутые в хирургии, стала все заметнее необ­ дицинского факультета Московского университета, ходимость в более обширных знаниях об анато­ в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при прикладной (хирургической) анатомии за рубежом Дерптском университете (Тарту) был организован занимались, как правило, хирурги, руководившие Профессорский институт для подготовки профес­ одновременно кафедрами анатомии. Среди них соров из «природных россиян», успешно окончив­ такие знаменитые английские хирурги и анатомы ших университеты и изъявивших желание посвя­ XVIII—XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, тить себя научно-педагогической деятельности (про­ А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau специальные экзамены в Академии наук в Петербур­ издал руководство по хирургической анатомии с ге и был зачислен в Профессорский институт.

атласом;

анатомией и хирургией занимались В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf.

внимание не столько на клинической хирургии, В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии сколько на анатомии и экспериментальной хирур­ и хирургии в Павии, в Германии известный хирург гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование R. Volkmann был хорошим анатомом.

«Что наблюдается при операциях перевязки боль ших артерий?», получив за него золотую медаль, а ческой анатомии и главного врача хирургического в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Явля­ отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме В Петербурге Н.И. Пирогов много и целе­ паховой области легко выполнимым и безопасным устремленно занимался наукой, руководил круп­ вмешательством». ной клиникой, читал лекции по клинической хи­ В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Гер­ рургии, топографической и патологической анато­ манию для усовершенствования. Продолжая уде­ мии, продолжал вести научные исследования в лять особое внимание анатомии и оперативной хи­ области анатомии. В 1843—1848 гг. он опубликовал рургии, он в совершенстве овладел хирургической «Полный курс прикладной анатомии человечес­ техникой, занимаясь в Берлинской клинике кого тела, с рисунками (анатомия описательно К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. физиологическая и хирургическая)». По полноте Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уве­ исследований и оригинальности этот труд не имел рен в получении кафедры хирургии в Московском себе равных в мировой медицинской литературе.

университете. Узнав, что эта кафедра предоставле­ За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен на его товарищу по Профессорскому институту Демидовской премии.

Ф.И. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие ос­ В 1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова таться в Дерпте в университетской хирургической «Анатомические изображения человеческого тела, клинике своего учителя И.Ф. Мойера.

назначенные преимущественно для судебных вра­ Уже первые операции, проведенные Н.И. Пи- чей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Ил­ люстрированная топографическая анатомия рас­ роговым, поразили присутствовавших на них со­ пилов, проведенных в трех направлениях через за­ вершенством хирургической техники и невидан­ мороженное человеческое тело». Атлас, приложен­ ной в дерптской клинике быстротой выполнения.

ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в текстом на латинском языке. За этот труд марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в долж­ Н.И. Пирогову также была присуждена Демидов­ ности профессора теоретической и практической ская премия. Все три оригинальных труда явились хирургии, а через год получил звание ординарного венцом многолетних исследований, проведенных профессора.

Н.И. Пироговым.

В течение своей 5-летней профессорской дея­ Замораживание трупа дало возможность сохра­ тельности в Дерптском университете Н.И. Пиро­ нить органы в их естественном, ненарушенном по­ гов много сделал для развития теоретической и ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в практической медицины, воспитания врачей. В трех плоскостях, позволяет получить представле­ 1837 г. он закончил свой первый классический ние об истинном взаимном расположении органов.

труд «Хирургическая анатомия артериальных ство­ лов и фасций», за который Российская академия Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах наук присудила ученому Демидовскую премию. Он топографию органов не только в состоянии морфо­ описал положение артерий и окружающих их слоев логической статики, но и при определенных физио­ так, как их видит хирург во время операции. Бла­ логических положениях: максимальном сгибании, годаря этому исследованию окончательно утверди­ разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя лось положение, согласно которому практическая перед замораживанием желудок или мочевой пузырь хирургия не может развиваться без знания анато­ трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топо­ мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал важнейшие для хирургической практики взаимоот­ смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изме­ ношения кровеносных сосудов и фасций. Принци­ нение положения брюшных органов при асците, пиальные положения, содержащиеся в этом капи­ вводя жидкость в полость плевры или брюшины.

тальном труде, предопределяют основные методи­ Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пиро­ ческие задачи топографической и хирургической гов не ограничивался изучением анатомических со­ анатомии как учебной и научной дисциплины. Ра­ отношений органов и тканей здорового человека, он ботами Н.И. Пирогова было положено начало изу­ впервые применил эксперимент на трупе, изучая со­ чению фасциальных образований в теле человека отношения патологически измененных образований.

как в России, так и за рубежом. Интерес к этой В этом вопросе он также является основоположни­ проблеме не иссяк до настоящего времени. ком нового, анатомо-физиологического направле­ ния в топографической анатомии.

Под руководством Н.И. Пирогова и под влия­ нием его научных трудов в Дерпте было написано Метод распилов был применен Н.И. Пирого­ 12 докторских диссертаций. вым и для разработки вопроса об оптимальных до­ В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен ступах к различным органам, в частности для обо­ профессором Петербургской медико-хирургичес­ снования нового внебрюшинного способа обнаже­ кой академии. В марте 1841 г. он приступил к испол­ ния общей и наружной подвздошных артерий.

нению обязанностей профессора госпитальной хи­ Предложенная Н.И. Пироговым костно-пласти рургической клиники, патологической и хирурги­ ческая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком к раз­ вых произвел костно-пластическую трепанацию витию костно-пластических операций на конеч­ черепа, экспериментально обосновал и ввел в кли­ ностях.

ническую практику новый метод борьбы с шоком, Еще в самом начале работы над диссертацией, разработал технику наложения глухого шва при темой которой была перевязка брюшной аорты, эхинококкэктомии паренхиматозных органов, ви­ Н.И. Пироговым была классически доказана боль­ доизменил и анатомо-физиологически обосновал шая ценность эксперимента на животных для ре­ метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров — шения практических вопросов медицины. Так, идя автор «Курса оперативной хирургии и топографи­ от анатомии через эксперимент на животных к ческой анатомии» (1886) и «Руководства по хирур­ клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современ­ гической анатомии» (1892). Замечательный хирург ной практической хирургии, базой для которой яв­ практик, А.А. Бобров много внимания уделял опе­ ляются оперативная хирургия и топографическая ративной хирургии и топографической анатомии и анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирур­ была создана в Петербургской медико-хирургичес­ гическую клинику должен быть через анатомичес­ кой академии в 1865 г.

кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший Современником Н.И. Пирогова был анатомической школы, не может быть на высоте Ф.И. Иноземцев (1802—1869) — первый директор своего призвания».

факультетской хирургической клиники Москов­ В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факуль­ ского университета. Именно в период работы тетской хирургической клиникой Московского Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирур­ университета вместо перешедшего в Петербург­ гии был выделен самостоятельный курс оператив­ ский Еленинский институт усовершенствования ной хирургии с топографической анатомией. Со­ врачей Николая Васильевича Склифосовского. На гласно Уставу Российских университетов, приня­ посту заведующего кафедрой остался его ученик и тому в 1863 г., Московский университет счел необ­ последователь Петр Иванович Дьяконов (1855— ходимым организовать кафедру оперативной хи­ 1908).

рургии с хирургической (топографической) анато­ П.И. Дьяконов создал большую школу топо мией и десмургией.

графоанатомов и хирургов, в которую вошли такие Кафедра оперативной хирургии и топографи­ известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, ческой анатомии медицинского факультета Мос­ Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время ковского университета была создана в 1868 г. Пер­ музей кафедры был пополнен большим количест­ вым заведующим этой кафедрой стал Александр вом топографоанатомических препаратов. Во мно­ Петрович Расцветов (1825—1902). А.П. Расцветов гом это было сделано благодаря разработанному принимал активное участие в открытии памятника Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохра­ Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клини­ нения анатомических препаратов в парах консер­ ки факультетской хирургии, руководимой в то вирующих веществ, в результате чего сохранялись время Александром Алексеевичем Бобровым. цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препара­ В 1876 г. кафедрой стал заведовать талантли­ тов были описаны в «Кратком руководстве к при­ вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напи­ готовлению препаратов по топографической ана­ санное им «Руководство по оперативной хирургии» томии» (1895). Эти методы используют и в настоя­ (1876) отражало уровень развития мировой и рос­ щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напи­ сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало сан также «Курс лекций по топографической ана­ описание ряда оригинальных операций, в частнос­ томии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это ти пластического ушивания расщепления неба.

же время на кафедре было создано эксперимен­ В 1885 г. заведующим кафедрой был избран тальное отделение, в котором проводились практи­ Александр Алексеевич Бобров (1850—1904) — вы­ ческие занятия со студентами.

дающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бы­ А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огром­ ла составлена новая программа преподавания опе­ ное влияние на развитие оперативной хирургии и ративной хирургии и топографической анатомии. топографической анатомии, в которых они пропа­ Впервые топографическая анатомия была пред­ гандировали клиническое направление, связывали ставлена в виде цельного курса. Благодаря его уси­ оперативные приемы с физиологическими и пато­ лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в логическими процессами.

новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафед­ П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в рами патологической анатомии и судебной меди­ чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяко­ цины. На кафедре был создан музей, оборудованы нов был дружен. В последующем А.П. Чехову на­ учебные помещения. правляли каждый новый номер журнала.

А.А. Бобров оставил глубокий след в отечест­ С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дья­ венной и мировой хирургии как топографоанатом, конова Федор Александрович Рейн, продолжив­ экспериментатор и клиницист. Он одним из пер­ ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он вместе с группой профессоров подал в отставку в ломонович Жоров (1903—1976), впоследствии знак протеста против произвола царского мини­ перешедший заведовать кафедрой факультетской стра просвещения Л.А. Кассо. хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профес­ коллатерального кровообращения и разработкой сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. — профессор методов неингаляционного наркоза.

А.В. Старков, известный своими фундаментальны­ ми трудами по топографии фасций таза, прямой В 1947 г. заведующим кафедрой был избран кишки и др. ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор После революции Ф.А. Рейн вернулся на ка­ Владимир Васильевич Кованов (1909—1994) — федру, которой руководил до 1919 г. Им была про­ участник Великой Отечественной войны, заслу­ ведена большая работа по восстановлению кафед­ женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, ры и организации учебного процесса. лауреат Государственной премии СССР.

После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мос­ При всем многообразии научных интересов ковского медицинского института в 1919 г. заведу­ В.В. Кованова довольно скоро определились два ющим кафедрой оперативной хирургии и топогра­ основных направления научных исследований, фической анатомии был избран Петр Александро­ проводившихся на кафедре: хирургическая анато­ вич Герцен (1871 — 1947), внук демократа и рево­ мия артерий и экспериментальная разработка про­ люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение П.А. Герцен переработал программу по оператив­ «мягкого остова» тела — фасций и клетчаточных ной хирургии, в основу которой было положено пространств. Опыт военно-полевой хирургии в физиологическое обоснование применяемых хи­ борьбе с кровотечениями при ранениях маги­ рургических методов лечения. П.А. Герцен стал ос­ стральных сосудов, накопленный в период Вели­ новоположником российской онкологии, его име­ кой Отечественной войны, лег в основу анатомо нем назван Московский научно-исследователь­ экспериментальных исследований коллатерально­ ский институт онкологии. го кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, М.П. Вилянский и др.). Одновре­ В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена за­ менно подробно изучается хирургическая анато­ ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опе­ мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, ративной хирургии и топографической анатомии П.А. Романов и др.). Результаты проведенных ис­ возглавил профессор Николай Нилович Бурденко следований обобщены в монографии В.В. Ковано­ (1876—1946). При кафедре было восстановлено экс­ ва и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия ар­ периментальное отделение, в котором проводились терий человека» (1974).

не только научная работа, но и занятия со студен­ тами, были приобретены современные наборы хи­ Параллельно с этими исследованиями прово­ рургических инструментов и аппаратура, рентге­ дилось топографоанатомическое и эксперимен­ новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел тальное обоснование операций на сердце и сосу­ на кафедру факультетской хирургии, которой он дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан заведовал до конца жизни. Наряду с этим он осно­ оригинальный доступ к артериальному протоку вал и стал первым директором Института нейрохи­ (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены рургии, который носит его имя. В годы Великой различные модели пересадки сердца (1950—1953).

Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную главным хирургом Советской Армии, активно уча­ модификацию манжеточного сосудистого шва, ствовал в организации Академии медицинских В.И. Шумаков (1959) в эксперименте — методику наук СССР и был ее первым президентом. хирургической коррекции недостаточности мит­ рального клапана. На кафедре шла эксперимен­ На посту заведующего кафедрой оперативной тальная отработка техники наложения механичес­ хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бур­ кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальней­ денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов шем на протяжении многих лет под руководством (1880—1938), один из организаторов советского В.В. Кованова проводились экспериментальные здравоохранения и высшей медицинской школы, исследования по разработке шва сосудов малого крупный хирург, ученый, педагог и общественный калибра, техники шунтирования артерий, приме­ деятель. Одновременно он был первым директо­ нению различных материалов для пластики сосудов ром Научно-исследовательского института скорой (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Тро помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабо­ шин, А.В. Николаев и др.).

ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фун­ даментальные труды по хирургии: «Хирургия пле­ Исследования по изучению вопросов аутоген­ чевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания ной оксигенации при искусственном кровообра­ мочеполовой системы» (1936). Под его руководст­ щении и экспериментальному обоснованию опера­ вом написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах.

ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, учеников П.Н. Обросова — профессор Исаак Со­ Л.А. Бокерия.

Не менее важным для хирургии явилось про­ колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шех должение и углубление учения Н.И. Пирогова и тера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др.

фасций и клетчаточных пространств. В.В. Ковано- Заметным явлением в хирургии стали работы вым, его учениками и сотрудниками создано цель­ учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разра­ ное представление о мягком остове человеческого ботке новых доступов к органам средостения и тела, изучен морфогенез составляющих его компо­ микрохирургических методик, защите головного нентов, предложены практические рекомендации мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, для специалистов по гнойной хирургии. Широко В.И. Тельпухов и др.).

известны имена фасциологов, работавших под ру­ На кафедре был разработан и всесторонне изу­ ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, чен способ консервации костной ткани в слабом А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямки растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Кон­ на, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др.

сервированные таким образом костные трансплан­ В монографии «Хирургическая анатомия фас­ таты были использованы в различных клиниках ций и клетчаточных пространств человека» для выполнения более 8 тыс. операций.

В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), от­ Школа В.В. Кованова — это не только научные меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. исследования, монографии, диссертации и статьи В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фо­ его учеников. Это и несколько «поколений» мето­ тографии препаратов демонстрируют топографию дических разработок для студентов и преподавате­ фасций и клетчаточных пространств, промежутков лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем и щелей, а также связи между собой клетчатки со­ «Практическое руководство по топографической седних областей, что имеет большое значение для анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руковод­ клинической практики. ство по оперативной хирургии для студентов-суб ординаторов» (1971), и курс лекций, опубликован­ В течение многих лет на кафедре разрабатыва­ ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней лось еще одно важное направление в прикладной работы коллектива кафедры под руководством анатомии — учение о внешних и внутренних ори­ В.В. Кованова — учебник по оперативной хирур­ ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось гии и топографической анатомии (1978, 1985, создание двухтомного руководства В.В. Кованова 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение и А.А. Травина «Хирургическая анатомия конечно­ все достижения топографоанатомической школы стей человека», изданного в 1963—1965 гг. и пере­ В.В. Кованова, иллюстрированный прекрасными изданного в 1983 г. Подобное руководство действи­ цветными рисунками, стал лучшим учебником по тельно уникально. Сотни великолепно выполненных данному предмету. Им пользуются студенты и пре­ цветных рисунков с оригинальных препаратов дают подаватели не только в России, но и во всех быв­ полное представление о топографии всех областей ших республиках Советского Союза. В 1987 г.

конечностей. Превосходно изданное руководство, В.В. Кованову и его соавторам за этот учебник отмеченное многими почетными дипломами в присуждена Государственная премия.

нашей стране и за рубежом, — настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работаю­ Школа В.В. Кованова — это и виднейшие щих в области травматологии и ортопедии.

представители современной хирургии, руководя­ Очень плодотворной оказалась разработка еще щие крупнейшими клиническими центрами Рос­ одной проблемы, начатая под руководством сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Кон­ В.В. Кованова, — проблемы создания и примене­ стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, ния материалов медицинского назначения на ос­ В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова нове биополимера коллагена. Разработка ее была в разное время возглавляли или возглавляют соот­ начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хиль- ветствующие кафедры в разных вузах страны кин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при ка­ (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Конев федре была создана лаборатория по изучению и ский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сыче применению коллагена в медицине под научным ников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.).

руководством ученика В.В. Кованова — профессо­ С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи­ ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних ис­ рургии и топографической анатомии Московской следований стало новое направление в пластичес­ медицинской академии им. И.М. Сеченова является кой хирургии — коллагенопластика. По этой про­ ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев.

блеме написаны три монографии: «Коллаген и его Ленинградская (Петербургская) школа топо­ применение в медицине» (1971), «Коллагеноплас­ графоанатомов представлена специалистами Воен­ тика в медицине» (1976), «Шов и пластика арте­ но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, рий» (1980). Приоритет научных разработок защи­ А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), щен более чем 30 авторскими свидетельствами на Санкт-Петербургского государственного медицин­ изобретения и патентами. Во всем этом заслуга уче­ ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресе ников В.В. Кованова — И.А. Сыченикова, А.В. Ни­ ли, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград ского педиатрического медицинского института видные представители оперативной хирургии — (Е.М. Маргорин). А.В. Мельников, П.А. Куприянов, А.Ю. Созон Крупнейшим среди них, основателем школы Ярошевич, Н.А. Антелава, А.Н. Максименков, советских топографоанатомов по праву считается Е.М. Маргорин, С.С. Михайлов и др.

действительный член АМН СССР (с 1945 г.) Вик­ Большое значение для развития оперативной тор Николаевич Шевкуненко (1872—1952). Он с хирургии и топографической анатомии имеет мно­ 1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии гогранная научная деятельность кафедры Россий­ и топографической анатомии Медико-хирургичес­ ского государственного медицинского университе­ кой академии, впоследствии названной Военно- та (академик РАМН Ю.М. Лопухин, член-коррес­ медицинской академией, одновременно с 1928 г. пондент АМН СССР Г.Е. Островерхое, профессор заведовал кафедрой оперативной хирургии и топо­ В.Г. Владимиров). Под редакцией Г.Е. Островерхова графической анатомии Ленинградского института в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирур­ усовершенствования врачей. гии и топографической анатомии», который пере­ Основное направление научной деятельности издавался дважды. В 1994 г. опубликованы «Лек­ В.Н. Шевкуненко и его последователей — созда­ ции по топографической анатомии и оперативной ние ими типовой и возрастной вариационной хирургии» академика РАМН Ю.М. Лопухина.

анатомии человека. Согласно учению В.Н. Шев­ На кафедре оперативной хирургии и топогра­ куненко, строение и топография органов челове­ фической анатомии Российской академии после­ ка, с одной стороны, не являются постоянными и дипломного образования (член-корреспондент меняются с возрастом, с другой — индивидуаль­ АМН СССР профессор Б.В. Огнев, профессор ные и возрастные варианты поддаются системати­ Ю.Е. Выренков) разрабатываются вопросы крово­ зации, могут быть объединены в несколько типов снабжения органов и лимфооттока в клиническом и распознаны на основании внешних признаков. аспекте. На аналогичной кафедре медицинского Результатом применения учения В.Н. Шевкунен­ факультета Университета дружбы народов (член ко в клинической практике явилась разработка корреспондент РАМН И.Д. Кирпатовский, про­ им и его учениками ряда оперативных доступов к фессор Э.Д. Смирнова) изучается проблема пере­ различным органам с учетом типовых и возраст­ садки органов и тканей.

ных топографоанатомических особенностей боль­ Важным аспектом деятельности кафедр опера­ ного. Установление В.Н. Шевкуненко возможнос­ тивной хирургии и топографической анатомии ти двух типов ветвления крупных артериальных следует считать дальнейшее развитие клинико стволов — магистрального и рассыпного — имело анатомического направления. Российские ученые большое практическое значение. Под редакцией неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считав­ В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном шего, что врач вообще, а тем более хирург должен участии вышел ряд известных пособий: «Курс то­ быть одновременно анатомом.

пографической анатомии» (1932), «Курс опера­ В тесном контакте с кафедрами ведущих меди­ тивной хирургии с топографоанатомическими цинских вузов страны ценный вклад в совершенст­ данными» в 3 томах (1934), «Атлас периферичес­ вование преподавания предмета, развитие новых кой нервной системы» (1951), созданный направлений научных исследований вносят со­ А.Н. Максименковым и А.С. Вишневским, «Крат­ трудники кафедр оперативной хирургии и топогра­ кий курс оперативной хирургии с топографичес­ фической анатомии других российских институтов.

кой анатомией» (1951). В 1953 г. одним из учени­ Кафедры ставят своей задачей следовать славным ков В.Н. Шевкуненко профессором Д.Н. Лубоц традициям крупнейших деятелей отечественной ким написан учебник «Основы топографической медицины — Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, анатомии».

П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в В.Н. Шевкуненко создал школу топографо­ различных областях хирургии.

анатомов, представителями которой являются Список сокращений fasc. —fasciculus — пучок а. — artena — артерия fasec. — fasciculi — пучки аа.—arteriae —артерии gl. — glandula — железа v. — vena — вена gll. — glandulae — железы w.—venae —вены lig. — ligamentum — связка m. — musculus — мышца ligg. — ligamenta — связки тт.—musculi — мышцы sul. — sulcus — борозда п. — nervus — нерв sull. — sulci — борозды пп.—nervi —нервы s. — seu, sive — или Введение Топографическая анатомия («topos» — место, «gra- свойства, которые имеют практическое значение.

pho» — пишу — топография, т.е. описание места) — Так, например, нужно учитывать подвижность наука, которая изучает взаимное расположение ор­ кожи по отношению к глубжележащим слоям, ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­ иначе при проведении разреза скальпель может ти условно выделяют в пределах известных частей сместиться с намеченной проекционной линии тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­ например, верхнюю конечность делят на подключич­ крова дает возможность предположить развитие ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­ гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­ ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают рункул), в потовых железах подмышечной впадины проекции органов и тканей на поверхности тела, их может развиться гидраденит и т.д.

расположение по отношению друг к другу (синто Далее обращают внимание на строение поверх­ пия), отношение органов к частям тела (голотопия), ностной фасции и подкожной жировой клетчатки.

костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­ Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­ нервацию и лимфоотток.

цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­ Для определения границ между глубоко распо­ рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих ложенными анатомическими образованиями (сосу­ от кожи к глубжележащим слоям, распространение дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­ проведения их проекционных линий на поверхнос­ цесса идет в направлении от поверхности в глуби­ ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­ время операции, используют систему внешних ори­ па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из ентиров. Внешние ориентиры — это анатомические сосудистых образований в подкожной жировой образования, которые можно легко определить при клетчатке, как правило, располагаются поверх­ осмотре или пальпации. К ним относятся складки ностные вены. Исключением являются области го­ кожи, углубления или выпуклости на поверхности ловы, живота и паховая область, где в подкожной тела, а также те костные выступы, которые можно жировой клетчатке находятся крупные артерии.

пальпировать независимо от степени развития под­ При характеристике поверхностных вен необходи­ кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки мо учитывать наличие или отсутствие идущих плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).

рядом поверхностных нервов.

Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дисталь Затем дается подробная характеристика следу­ ную поперечную складку ладони проецируются ющего слоя — собственной фасции. Отмечаются на­ пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­ личие глубоких листков и перегородок, образование виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и с их помощью фасциальных футляров и щелей.

IV пальцев, а точные данные об их местоположе­ Важно отметить, что в процессе препарирова­ нии позволят правильно провести разрезы при вос­ ния не следует полностью «очищать» артерию или палении синовиального влагалища — тендовагини нерв от фасциальных листков и окружающей их те. Середина ключицы служит ориентиром при пунк клетчатки, как это делают при изучении анатомии тировании подключичной вены и т.д. Проекцию сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда паховой связки легко построить, соединив две или нерва его стараются сохранить именно в том точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и положении, в каком он находится, выделяя из фас­ лобковый бугорок. Перечень примеров использо­ циальных листков лишь на протяжении 1—2 см.

вания внешних ориентиров может быть продолжен, Далее описывают положение мышц, органов, сосу­ однако даже из уже приведенных ясно, насколько дисто-нервных образований, лежащих под собствен­ важна эта система для изучения топографии.

ной фасцией. При этом большую роль играет систе­ ма внутренних ориентиров, к которым относят об­ Еще более важный по значимости метод — по­ разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­ слойное изучение области. В каждой области вслед мые». Так, например, уже при изучении подмы­ за кожей всегда располагается подкожная жировая шечной области вы сможете убедиться в том, как клетчатка с поверхностной фасцией, затем — соб­ помогает ориентироваться в этой области сухожи­ ственная фасция, под которой лежат глубокие, лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­ подфасциальные образования. Однако в разных об­ метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­ ластях степень выраженности указанных слоев и их жилия и дойти по нему в латеральную сторону до свойства различны, поэтому необходимо давать по­ плечевой кости, угол между которыми является дробную характеристику каждому слою, начиная с одним из углов четырехстороннего отверстия. Те кожи. Прежде всего обращают внимание на те перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это и их учениками.

отверстие. На уровне верхнего края сухожилия Что такое фасция? В переводе с латинского — широчайшей мышцы спины от подмышечной арте­ это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волок­ рии отходит подлопаточная артерия, ветвь кото­ нистой соединительной ткани, покрывающая рой — артерия, огибающая лопатку, — уходит в мышцы, многие внутренние органы, особенно там, трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориен­ где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и тиры нужно уметь выделять в каждой области, нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичес­ тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последу­ ких волокон, соотношение количества которых ме­ ющем при выполнении операций хирург будет дей­ няется в зависимости от выполняемой фасцией ствовать более профессионально.

функции. Чем большее давление от смещения, со­ Важно отметить, что в областях, где имеется кращения органов и мышц, пульсации сосудов ис­ внутренняя полость, — грудная и брюшная полос­ пытывают фасциальные листки, тем плотнее они ти, малый таз, — в дополнение к уже перечислен­ становятся, в них преобладают коллагеновые, стро­ ным слоям вслед за собственной фасцией распола­ го ориентированные волокна. В более рыхлых фас­ гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за циях больше эластических волокон.

ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia Будучи составной частью соединительной endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia en- ткани, фасции обладают не только опорной, но и dopelvina. Следующим слоем является париеталь­ трофической функцией. Как и вся соединительная ный листок серозной оболочки полости — плевры ткань, фасции участвуют во внутриклеточном об­ или брюшины. мене и играют важную роль в процессе обмена Очень важным методом топографической ана­ воды и солей между кровью и тканями. В наиболь­ томии является изучение поперечных срезов, полу­ шей степени это касается рыхлой волокнистой со­ чаемых путем распиливания замороженных конеч­ единительной ткани, иногда с включением жиро­ ностей или других частей тела. С помощью этого вой, называемой клетчаткой. Она окружает внут­ метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно ренние органы, заполняет щели между мышцами, очень зримо представить взаиморасположение сосудами, нервами и окружающими их плотными мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в фасциальными листками.

естественном состоянии, когда эти элементы не По плотности соединительной ткани можно со­ сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апоне­ что изучать поперечные срезы нужно не только на вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухо­ занятиях. Именно в виде поперечного среза пред­ жильными волокнами), фасция и клетчатка. Деле­ стает перед хирургом оставшаяся часть ампутиро­ ние это, конечно, достаточно условно, так как и в ванной конечности, и нужно уметь быстро и пра­ пределах одной фасции ее толщина и прочность мо­ вильно находить среди мышц крупные сосуды и гут быть различными. Так, например, широкая фас­ нервы, которые необходимо обработать перед тем, ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на на­ как будет снят жгут с проксимального отдела ко­ ружной поверхности бедра и представляет собой раз­ нечности. В настоящее время умение «читать» по­ рыхленную, продырявленную пластинку в верхней перечные срезы приобретает еще большее значение трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

в связи с все более широким использованием в диа­ При рассмотрении метода послойного изуче­ гностических целях компьютерной томографии, ния топографии областей уже упоминались поверх­ при которой фактически получают изображение ностная и собственная фасции, которые «окутыва­ тех же самых поперечных срезов различных облас­ ют» под кожей все тело человека.

тей тела, но с помощью рентгеновского излучения. По в е р х но с т на я фа с ция — чаще всего Для более глубокого изучения топографии ор­ рыхлая, непрочная пластинка — служит местом ганов, сосудов, нервов и других анатомических об­ фиксации подкожных образований — сосудов (как разований применяют множество других методов, правило, вен), нервов и подкожной жировой клет­ таких как «наливка» цветными или рентгеноконт- чатки. Поверхностная фасция образует также фут­ растными веществами, гистотопография, ангиогра­ ляры для мимических мышц лица и шеи (платиз фия, томография и т.д. ма), капсулу молочной железы. В некоторых облас­ Фасции и клетчаточные пространства. Топогра­ тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она фия любой области включает изучение фасциаль­ срастается с глубжележащими апоневрозами (свод ных образований. Существует даже специальный черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхност­ раздел топографической анатомии — фасциология, ной фасции образуются соединительнотканные становление которой связано с именами Н.И. Пи- перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а под­ рогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на ка­ кожная клетчатка вследствие этого приобретает федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были ячеистый характер.

им названы мягким скелетом, остовом. Кости об­ Со б с т в е н н а я фа с ц и я (fasciapropria), разуют твердую основу человеческого тела, а фас­ как и поверхностная, окружает все тело. Все обра­ ции являются ее гибким продолжением. Фунда­ зования, лежащие между ней и кожей, называются ментальные исследования топографии фасций поверхностными, лежащие под ней — глубокими.

В зависимости от области расположения фасция В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирур­ может иметь различные названия, например fascia гии», в основу которой легло детальное изучение pectoralis, fascia antebrachii и т.д. путей распространения гнойной инфекции и роли Собственная фасция может делиться на по­ в этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

верхностный и глубокий листки. Так, например, в Знание путей распространения гнойного про­ области шеи, кроме поверхностной фасции, выде­ цесса по клетчаточным пространствам и щелям по­ ляются поверхностный и глубокий листки собст­ зволяет предотвратить его распространение свое­ венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в временным и правильным оперативным вмеша­ других областях, в некоторых из них от собствен­ тельством. Из общей хирургии известно, что в слу­ ной фасции отходят отроги, идущие от поверхно­ чае образования в клетчатке гноя единственным стного листка к глубокому сквозь толщу анатоми­ способом излечения является его удаление, т.е.

ческого образования (дельтовидная мышца, боль­ проведение дренирования гнойного очага или со­ шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желе­ здания пути оттока гнойного экссудата, для чего за и пр.). На конечностях от собственной фасции в выполняют разрез мягких тканей, осуществляя до­ глубину отходят межмышечные перегородки. При­ ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или до­ крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей ступ) называется апертурой (с латинского — от­ поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содер­ верстие). Однако одной апертуры для обеспечения жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и хорошего оттока воспалительного экссудата или клетчатку. Участки собственной фасции, ограни­ гноя оказывается недостаточно из-за известного чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, физического явления возникновения разрежения в отдельные мышцы или небольшие группы мышц, каком-то замкнутом объеме после выхода из него некоторые органы, называются фасциальными вла­ части жидкости. Это разрежение препятствует галищами или фасциальными футлярами. Это вто­ дальнейшему оттоку жидкости. Простейший при­ рой вид фасциальных вместилищ. мер: при проведении капельного вливания лекарст­ венного раствора в вену или в подкожную клетчат­ Между листками фасции, образующими фасци­ ку через резиновую пробку флакона с раствором альное ложе, и фасциальными футлярами, окружа­ проводят две иглы — на одну надевают трубку, т.е.

ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, име­ собственно капельницу, а вторая служит для того, ются более или менее выраженные пространства, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рых­ давление. Также и при дренировании гнойного лой соединительной тканью с включениями жира.

Такие скопления клетчатки называются клетча- очага к первому разрезу (апертуре) добавляют вто­ рой — контрапертуру, на противоположной сторо­ точными пространствами. Они располагаются в не пораженной области. Давление выравнивается, пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­ и отток становится лучше.

женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервны­ Для улучшения дренирования гнойного очага ми образованиями), называется клетчаточной щелью. используют дренажные трубки, через одну из кото­ Каково практическое значение знания топогра­ рых вводят в гнойную полость раствор антисепти­ фии фасций и клетчаточных пространств? В клет­ ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с экс­ чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, из­ судатом. Введение трубок в рану препятствует лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы также преждевременному склеиванию краев раны.

при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная Часто для этой цели в разрез вводят просто резино­ эмфизема). Особенно важно знание топографии вые полоски из перчаточной резины.

клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Знание топографии фасциальных футляров Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и важно и для проведения так называемой футлярной щелей при попадании в нее инфекции легко нагна­ анестезии, предложенной академиком А.В. Виш­ ивается, и при этом требуется оперативное вмеша­ невским. Такая анестезия слабым раствором ново­ тельство. Важно отметить, что процесс легко может каина применяется и сейчас, особенно при опера­ переходить из одного клетчаточного пространства циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, проникая в щели между фасциальными листками, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­ атравматично их раздвигает. Этот процесс называ­ то-нервных пучков, является хорошим «проводни­ ется гидравлической препаровкой.

ком» для перехода гнойного процесса из одной об­ Не следует забывать и еще об одном приклад­ ласти в другую, иногда весьма удаленную от места ном значении фасций. Нередко фасции использу­ возникновения гнойника. Распространение гной­ ют как аутопластический материал. Известен, на­ но-воспалительного процесса может проходить и пример, фасциопластический способ ампутации, через так называемые слабые места фасциальных когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой оболочек, например в фасциальном футляре около­ фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, ук­ ушной железы. репляют стенки пахового канала после операции Классические примеры значения топографо- грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции анатомических исследований для практической венозного оттока, особенно в области нижних ко­ хирургии приведены в известной монографии нечностей.

Глава ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Верхняя конечность, extremitas superior, состоит конечности, к которой относятся плечо, brachi из плечевого пояса и свободной части верхней um, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ) Плечевой пояс, или надплечье, включает 4-обла­ infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres сти: 1) лопаточную, regio scapularis;

2) подклю­ minor, и большой круглой мышцей, т. teres чичную, regio infraclavicularis;

3) подмышечную, major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­ regio axillaris;

4) дельтовидную, regio deltoidea. щей вид апоневроза. В результате сраще­ Свободная часть верхней конечности делится на ния ее с краями и остью лопатки образуются следующие области: 1) переднюю область пле­ два костно-фиброзных ложа: надостное и под ча, regio brachii anterior;

2) заднюю область остное. Надостное ложе образовано одноимен­ плеча, regio brachii posterior;

3) переднюю локте­ ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia вую область, regio cubiti anterior;

4) заднюю supraspinata. Большую часть его занимает m. su­ локтевую область, regio cubiti posterior;

5) пе­ praspinatus. Между мышцей и дном надостной реднюю область предплечья, regio antebrachii ямки в небольшом слое клетчатки располагают­ anterior;

6) заднюю область предплечья, regio ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с antebrachii posterior;

7) область ладони, regio сопровождающими венами и одноименный нерв, palmae man us;

8) область тыла кисти, regio dor- п. suprascapularis, который из плечевого сплете­ si manus;

9) области пальцев (ладонные / тыль­ ния проходит в надостное ложе через отверстие ные) — regiones digiti (palmares / dorsales). верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supe Лопаточная область, regio scapularis rius. В это ложе из надключичной области про­ ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного Внешние ориентиры: ость лопатки, ее ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у плечевой отросток — акромион, медиальный, ла­ верхнего края лопатки над ее верхней попереч­ теральный края и угол лопатки.

ной связкой. Затем артерия в сопровождении Границы: верхняя проходит по линии, вен огибает лопаточную ость и у основания ак­ соединяющей акромион с остистым отростком ромиона переходит в подостное ложе. Подост VII шейного позвонка, нижняя — по горизон­ ное ложе образовано одноименной ямкой ло­ тальной линии, проведенной через угол лопатки;

патки и подостной фасцией, fascia infraspinata.

медиальная соответствует внутреннему краю ло­ В нем заключены m. infraspinatus и т. teres mi­ патки, латеральная — вертикальной линии, иду­ nor, щель между которыми едва различима. Под щей от основания акромиона вниз.

m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в Кожа толстая, подвижность ее ограничена.

слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, Поверхностная фасция плотная, состоит из не­ огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae скольких слоев. Многочисленные фиброзные во­ (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), локна, пронизывающие подкожную клетчатку, и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, фиксируют ее к коже и собственной фасции, г. descendens a. transversae colli, с сопровождаю­ что объясняет ограниченную подвижность по­ щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя верхностных слоев.

через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ Фасция представлена слаборазвитой пла­ ный край лопатки, прободает подостную фас­ стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно­ цию и входит в подостное клетчаточное про­ стно располагаются широчайшая мышца спины, странство, образуя богатые анастомозы с a. sup­ m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, rascapularis и г. descendens a. transversae colli.

m. trapezius. Глубокий слой представлен соб­ Последние являются основным коллатеральным ственными мышцами лопатки: надостной мыш­ путем кровоснабжения верхней конечности при цей, m. supraspinatus, подостной мышцей, т.

повреждении и перевязке a. axillaris прокси- axillaris. На границе с дельтовидной областью в мальнее места отхождения a. subscapularis. sulcus deltoideopectoralis располагается лате­ Важно подчеркнуть, что повреждение и пере­ ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под­ вязка подмышечной артерии дистальнее послед­ нимаясь вверх, она прободает собственную фас­ ней (до уровня отхождения глубокой артерии цию и уходит в субпекторальное клетчаточное плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими пространство, где впадает в v. subclavia. Это нарушениями. Необходимо щадить также и дру­ пространство располагается позади глубокого гие коллатерали. листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза­ ди оно ограничено глубокой ключично-грудной Подключичная область, regio infraclavicularis фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле­ Внешние ориентиры: грудина, ключи­ жит снизу под ключицей. В ней проходят грудо ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз­ сопровождающими венами и латеральным и ме­ да между ними — sulcus deltoideopectoralis.

диальным грудными нервами, nn. pectorales ше Границы: сверху — ключица, снизу — го­ dialis et lateralis, иннервирующими mm. pectora­ ризонтальная линия, проходящая через III реб­ les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, ро у мужчин и верхний край молочной железы a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное у женщин;

медиально — наружный край груди­ пространство из подмышечной впадины, пробо­ ны и латерально — передний край дельтовидной дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь из подключичной части плечевого сплетения, она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pec­ pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю­ toralis, кровоснабжающую большую и малую чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про­ грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. delto­ ецируется на середину ключицы. При ее перело­ ideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, ухо­ мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный дящие в соответствующие области.

отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под­ Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, ключичной вены, прилежащей непосредственно начинается от нижней поверхности ключицы, от к ключице. Медиальный отломок под действием клювовидного отростка и I ребра и образует грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща­ футляры для подключичной мышцы, m. subcla ется кверху. vius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и Кожа тонкая, подкожная клетчатка разви­ подмышечной фасциями, замыкая субпекто­ та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен­ ральное пространство снизу. Fascia clavipecto­ но под ключицей располагаются надключичные ralis выражена неравномерно. Наружный ее от­ нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплете­ дел образует связку, поддерживающую подмы­ ния. На остальном протяжении иннервация ко­ шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по­ жи осуществляется передними и латеральными скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ветвями верхних межреберных нервов, nn. inter ключице и прочно фиксирует ее в таком поло­ costales. Поверхностная фасция на участке от жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже­ ключицы до верхнего края молочной железы нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе­ рыхло соединена с подлежащей собственной реднюю стенку подмышечной впадины. Позади фасцией и называется связкой, поддерживаю­ малой грудной мышцы расположен сосудисто щей молочную железу, lig. suspensorium mamma нервный пучок, который выходит из-под клю­ rium.

чицы на ее середине и направляется в подмы­ Собс т ве нна я г рудная фасция, шечную впадину.

fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, Подмышечная область, regio axillaris m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу.

Два из них, выраженные особенно хорошо, раз­ Внешние ориентиры: контуры mm. pec­ деляют мышцу на три части: ключичную, гру- toralis major, latissimus dorsi et coracobrachia дино-реберную и брюшную. У верхней границы lis, волосяной покров. При отведенной конечно­ области fascia pectoralis прикрепляется к ключи­ сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу которая после удаления кожи, фасции и клет­ переходит в фасции передней зубчатой мышцы чатки превращается в подмышечную полость, и мышц живота. Медиально собственная фас­ или впадину.

ция срастается с надкостницей грудины, а лате­ Границы: передняя и задняя определяются рально продолжается в fascia deltoidea и fascia по нижним краям m. pectoralis major и т. latis simus dorsi;

медиальная идет по линии, соеди­ ной через низшие точки этих же мышц на внут­ няющей края этих мышц на грудной стенке по ренней поверхности плеча.

III ребру, а латеральная — по линии, проведен- Пр о е к ц и я a. axillaris определяется не­ сколькими способами. По классическому мето­ ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­ делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ ной ямки.

Ко жа тонкая, начиная с полового созре­ вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­ палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ ственную фасцию (рис. 1).

Фа с ция, fascia axillaris, выражена на про­ тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

У границ области подмышечная фасция плот­ ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в пояснично грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, лате рально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­ той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia 1. clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­ ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ разующие ее стенки. Подмышечная впадина ниями).

имеет форму усеченной четырехгранной пира­ 1 — nn. supraclaviculares;

2 — nodi lymphatici axillares;

3 — миды. Основание ее образовано подмышечной n. intercostobrachialis;

4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii фасцией, а вершина располагается между I реб­ medialis;

5 — nodi lymphatic cubitales superficiales;

6 — r. pal ром и средней третью ключицы. Передней стен­ maris n. ulnaris;

7 — r. palmaris n. mediani;

8 — n. cutaneus antebrachii lateralis;

9 — v. cephalica;

10 — n. cutaneus brachii кой подмышечной впадины являются fascia cla­ medialis;

11 — ветви п. cutaneus brachii lateralis.

vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m.

subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной — ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­ внутренняя поверхность плечевой кости с по­ chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve и локтевой нерв, п. ulnaris;

сзади — лучевой т. bicipitis brachii, медиальной — стенка груд­ нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­ ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. ser- ris. У латеральной границы области a. et v. axil­ ratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ lares и п. medianus образуют основной сосуди­ ной впадины располагаются a. et v. axillares, сто-нервный пучок верхней конечности, который plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­ затем переходит на плечо (рис. 2). Он распола­ лы. Подключичная часть плечевого сплетения у гается непосредственно у медиального края ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ m. coracobrachialis, а его влагалище образовано ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­ задний, fasc. posterior. бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе Расположение подмышечной вены и пучков с основным сосудисто-нервным пучком направ­ плечевого сплетения по отношению к артерии ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­ меняется по ее ходу от вершины к основанию реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, подмышечной впадины. Топографию a. axillaris расположенный на передней поверхности сухо­ принято рассматривать в 3 отделах передней жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­ стенки подмышечной впадины (trigonum clavi роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­ pectorale, trigonum pectorale и trigonum subpec большим слоем рыхлой клетчатки обнажается torale). В первом отделе (trigonum clavipecto нижний неукрепленный участок капсулы плече­ rale) к подмышечной артерии спереди прилежит вого сустава, который нерв пересекает косо fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­ сверху вниз и назад.

дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromia lis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади — Четырехстороннее отверстие, foramen quadri медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы laterum, находящееся в задней стенке подмы­ первого межреберного промежутка, передняя шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­ зубчатая мышца, сверху и латерально — задний nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­ и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу laris, снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, и медиально — подмышечная вена. В этом отде­ медиально — caput longum т. tricipitis brachii и ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­ латерально — хирургической шейкой плечевой шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris кровоснабжающая первые два межреберья, и объединяется с задней артерией, огибающей пле­ a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому ный пучок, который прилежит к хирургической отделу подмышечной артерии и прилежащим к шейке плеча сзади, и далее направляется в под ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ дельтовидное пространство.

ствляются через подключичную область.

В trigonum subpectorale от подмышечной арте­ Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­ рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae реди от подмышечной артерии располагается humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­ m. pectoralis minor, латерально — латеральный терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­ пучок плечевого сплетения, сзади — задний пу­ него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се­ медиально — медиальный пучок плечевого спле­ редины латерального края лопатки артерия де­ тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе лится на две конечные ветви: a. circumflexa отходит латеральная грудная артерия, a. thora­ scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­ cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ pulae отходит под прямым углом и направляет­ ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus ся на заднюю поверхность лопатки через трех­ longus. стороннее отверстие — foramen trilaterum, кото­ В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­ рое находится в задней стенке подмышечной мым поверхностным образованием является впадины и образовано сверху m. subscapularis, v. axillaris, которая по отношению к артерии и снизу — т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­ нервам располагается спереди и медиально. ружи — caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­ По отношению к подмышечной артерии здесь racodorsalis является продолжением подлопа­ находятся: латерально—мышечно-кожный нерв, точной артерии и у угла лопатки распадается на п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput конечные ветви. На передней поверхности т.

breve m. bicipitis brachii;

спереди — срединный subscapularis в косом направлении проходят нерв, п. medianus, формирующийся здесь из nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­ двух корешков;

медиально — медиальные кож­ xae humeri anterior et posterior начинаются на 1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa при перевязке подмышечной артерии выше от humeri anterior направляется латерально под т.

хождения a. subscapularis.

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii В жировой клетчатке подмышечной впадины и прилежит к хирургической шейке плеча спе­ находится 5 связанных между собой групп глу­ реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

lymphatici axillares laterales лежат у наружной A. axillaris является основным магистраль­ стенки подмышечной полости, медиальнее со­ ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ судисто-нервного пучка, и принимают лимфу ласти надплечья образуют анастомозы с арте­ от верхней конечности;

2) nodi lymphatici axil­ риями из системы подключичной и плечевой lares centrales располагаются в центре основа­ артерий, служащие коллатеральными путями ния подмышечной впадины под собственной фас­ кровоснабжения верхней конечности при повре­ цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ коллатеральное кровоснабжение развивается ческие сосуды области;

3) nodi lymphatici axil Топография сосудов и нервов подмышечной области.

1 — п. ulnaris;

2 — п. cutaneus antebrachii medialis;

3 — п. medianus;

4 — п. musculocutaneus;

5 — m. coracobrachialis;

6 — m. pectoralis major;

7 — m. pectoralis minor;

8 — rr. pectorales a. thoracoacromialis;

9 — nn. pectorales lateralis et medialis;

10 — a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus;

11 — m. serratus anterior;

12 — a. et v. thoracodorsals;

13 — nn. intercosto brachiales;

14 — n. thoracodorsalis;

15 — a. et v. circumflexa scapulae;

16 — m. latissimus dorsi и m. teres major;

17 — foramen trilaterum;

18 — a. et v. subscapulares;

19 — m. subscapularis;

20 — caput longum m. tricipitis brachii;

21 —v. axillaris;

22 — foramen quadrilaterum;

23 — n. axillaris;

24 — n. cutaneus brachii medialis;

25 — n. radialis.

lares pectorales (mediales) находятся на перед­ num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica la- ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­ teralia. Они принимают лимфу от переднебоко- лов, а также от верхнего полюса молочной же­ вой поверхности груди и живота (выше пупка), лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ а также от молочной железы. Один (или не­ ласти осуществляется посредством truncus sub сколько) из узелков этой группы лежит на уро­ clavius, который слева впадает или в грудной вне III ребра под краем m. pectoralis major и лимфатический проток, или в подключичную выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки вену, или в левый венозный угол, образующийся часто первыми поражаются метастазами рака слиянием внутренней яремной и подключичной молочной железы;

4) nodi lymphatici subscapu­ вен, а справа — чаще в правый лимфатический lars (posteriores) лежат по ходу подлопаточных проток, или в подключичную вену, или в правый сосудов и принимают лимфу от верхней части венозный угол. Существуют и другие варианты спины и задней поверхности шеи;

5) nodi lymp­ впадения грудного и правого лимфатических hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo- протоков.

Лимфатические узлы подмышечной области.

1 — nodi lymphatici axillares laterales;

2 — a. subscapularis;

3 — v. axillaris;

4 — nodus lymphaticus axillaris;

5 — nodi lymphatici axillares pectorales;

6 — m. pectoralis minor;

7 — m. subscapularis;

8 — nodus lymphaticus axillaris subscapularis;

9 — nodus lymphaticus brachialis;

10 — v. basilica.

ромиона, с задним краем m. deltoideus, т. е. при­ Дельтовидная область, regio deltoidea мерно на 6 см ниже угла акромиального отро­ стка. Эта же точка соответствует уровню хирур­ Область соответствует месту расположения т.

гической шейки плечевой кости. На середине deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и заднего края m. deltoideus проецируется место верхнюю треть плечевой кости.

выхода из-под нее в подкожную клетчатку верх­ Вне шние о р ие нт ир ы: передний и него латерального кожного нерва плеча, п. си задний края m. deltoideus, ключица и акроми taneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil­ ально-ключичное сочленение, акромион и ость laris).

лопатки.

Ко жа толстая, малоподвижная. Подкожная Гр а ница : верхняя идет по линии начала клетчатка лучше развита над акромиальной m. deltoideus от наружной трети ключицы, акро порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе­ миона и наружной трети лопаточной ости, ниж­ ние. Поверхностная фасция у акромиона сра­ няя проходит по условной горизонтальной ли­ щена с собственной. Кожные нервы являются нии, соединяющей нижние края m. pectoralis ветвями nn. supraclaviculares и п. cutaneus bra­ major и т. latissimus dorsi;

передняя и задняя chii lateralis superior.

соответствуют краям m. deltoideus.

Поверхностный и глубокий листки собствен­ Наиболее важной с практической точки зре­ ной фа с ц и и образуют футляр m. deltoideus.

ния является проекция выхода п. axillaris на ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут заднюю поверхность плечевой кости. По Войно соединительнотканные отроги;

из них более от­ Ясенецкому, она определяется точкой пересе­ четливо выражены два, разделяющие m. delto чения вертикальной линии, проведенной от ак Топография плечевого сустава;

вид спереди.

1 — caput humeri;

2 — capsula articularis;

3 — labrum glenoidale;

4 — v. cephalica;

5 — m. pectoralis minor;

6, 13 — caput breve m. bicipitis brachii и т. coraco­ brachial;

7 — т. subscapularis;

8 — т. pectoralis major;

9 — n. musculocuta neus;

10 —n. radialis;

11 —n. axillaris;

12 — a. axillaris;

14 — a. et v. circum flexa humeri posteriores;

15 — a. et v. circumflexa humeri anteriores;

16 — vagina synovialis intertubercularis;

17 — collum anatomicum;

18 — m. deltoideus;

19 _ tendo capitis longi m. bicipitis brachii.

laris и a. circumflexa humeri posterior с сопро­ ideus на три части: ключичную, акромиальную и вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево­ остистую.

го сплетения, располагается проксимально от По верхней границе области собственная сопровождающих его сосудов. Проходя через фасция прочно сращена с ключицей, акромио foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы­ ном и остью лопатки. У передней и нижней гра­ шечному завороту (recessus axillaris) капсулы ниц она свободно переходит в fascia pectoralis плечевого сустава, а затем огибает хирургиче­ и fascia brachii.

скую шейку плеча сзади. При переломах В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе­ плечевой кости на этом уровне, а также при вы­ редним краем m. deltoideus и верхним краем вихах в плечевом суставе возможны ущемления m. pectoralis major, в расщеплении собственной подмышечного нерва, что ведет к расстройству фасции располагается v. cephalica, которая на­ чувствительности в зоне его распространения и правляется дальше в подключичную область.

параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri Под m. deltoideus находится поддельтовидное posterior в поддельтовидном пространстве анас клетчаточное пространство. В нем располагается томозирует с a. circumflexa humeri anterior, при сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axil­ 5.

Топография плечевого сустава;

вид сзади.

1 — m. supraspinatus;

2 — acromion;

3 — т. infraspinatus;

4 — tendo capitis longi т. bicipitis brachii;

5 — caput humeri;

6 — m. deltoideus;

7 — collum anatomicum;

8 — m. teres minor;

9 — collum chirurgicum;

10 — n. radialis;

11—a. collateralis radialis;

12 — ca­ put longum m. tricipitis brachii;

13 — n. cutaneus brachii lateralis;

14 — a.

circumflexa humeri posterior;

15 — n. axillaris;

16 — capsula articularis;

17 — labrum glenoidale.

longus m. bicipitis brachii;

сзади — mm. supraspi ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­ natus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5).

бая хирургическую шейку плеча спереди.

Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен Под клетчаткой поддельтовидного простран­ мышцами и соответствует положению recessus ства располагаются мышцы, непосредственно axillaris, который обращен к подмышечной впа­ прилежащие к капсуле плечевого сустава.

дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди­ Плечевой сустав, articulatio humeri альных вывихов плечевого сустава.

Большая подвижность плечевого сустава объяс­ Капсула сустава состоит из двух слоев: во­ няется особенностями строения суставных по­ локнистого и синовиального. Синовиальная обо­ верхностей, обширностью капсулы, эластич­ лочка образует recessus axillaris, самый большой ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­ заворот, расположенный в нижнем отделе су­ разован головкой плечевой кости, представляю­ става и выявляющийся при приведении конеч­ щей по форме треть шара, и суставной впади­ ности, когда капсула не напряжена;

bursa syno ной лопатки, расположенной на ее наружном vialis subscapularis располагается на передней углу. Величина суставной впадины, cavitas gle- поверхности капсулы под верхним отделом су­ noidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­ ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет стью сустава одним или двумя отверстиями;

va­ суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­ gina synovialis intertubercularis является синови­ локнисто-хрящевую структуру. Одновременно альным влагалищем сухожилия длинной голов­ она является амортизатором, смягчающим рез­ ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на пе кие движения в суставе. Суставные поверхности реднелатеральной поверхности проксимального покрыты хрящом, который толще в центре и конца плечевой кости в sulcus intertubercularis.

тоньше у их краев. На уровне хирургической шейки плеча синови­ альная оболочка заворачивается и, переходя на Узкая суставная щель прое цируе т с я сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­ спереди на верхушку клювовидного отростка, рез эти участки воспалительный процесс рас­ снаружи — по линии, соединяющей акромиаль пространяется из полости сустава в околосус­ ный конец ключицы с клювовидным отростком, тавные клетчаточные пространства: через reces­ сзади — под акромионом, в промежуток между sus axillaris — в cavum axillare, из bursa subsca­ акромиальной и остистой частями дельтовидной pularis — в подлопаточное костно-фиброзное мышцы.

ложе, через vagina synovialis intertubercularis — Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ в поддельтовидное пространство. У мест при­ ружного края labrum glenoidale лопатки и по крепления мышц, окружающих плечевой сустав, анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5).

располагается семь синовиальных сумок, кото­ Большой и малый бугорки плеча остаются вне рые также могут быть источником развития полости сустава. На внутренней поверхности воспалительного процесса в околосуставной плечевой кости капсула простирается до хирур­ клетчатке и в самом суставе.

гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Кровоснабжение сустава осуществляется из Капсула укрепляется связками, которые пред­ аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a ставляют утолщенные участки ее фиброзного дополнительно — через rr. deltoideus et acromia слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­ lis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­ видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­ исходит по венам, сопровождающим эти арте­ шая часть ее волокон вплетается в капсулу, рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела меньшая достигает большого бугорка. Спереди сустава осуществляется в надключичные узлы, а к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, от задненижнего — в подмышечные. Источни­ т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis ками иннервации являются nn. axillaris et sup brachii;

снаружи — т. deltoideus и tendo capitis rascapularis.

ПЛЕЧО, BRACHIUM Внешние ориентиры: mm. deltoideus, выпуклости головок m. triceps brachii. Дисталь pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, но обе борозды переходят в локтевую ямку;

triceps brachii, внутренний и наружный надмы- проксимально медиальная борозда теряется в щелки плеча. У наружного и внутреннего краев подмышечной области, а латеральная продол­ двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales late­ жается в sulcus deltoideopectoralis.

ralis et medialis, кзади от которых выявляются Границы: верхняя соответствует горизон гается на задней его поверхности. В нижней тальнои линии, соединяющей нижние края трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, ниж­ lateralis, которая является ориентиром для опе­ няя — линии, проведенной на два поперечных ративного доступа к лучевому нерву и плечевой пальца выше надмыщелков плеча. Двумя верти­ кости.

кальными линиями, проведенными через надмы щелки и практически совпадающими с sulci bi- Ко жа в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. По­ cipitales lateralis et medialis, плечо разделяется верхностная фасция имеет вид тонкой пластин­ на переднюю и заднюю области.

ки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она Передняя область плеча, regio brachii anterior образует футляры поверхностных вен и кожных Пр о е к ц и я основного сосудисто-нервного нервов. В подкожной клетчатке у латерального пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует края m. biceps brachii располагается латераль­ линии, соединяющей точку, расположенную на ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая границе передней и средней третей ширины у верхней границы плеча переходит в sulcus del подмышечной ямки, с серединой локтевого сги­ toideopectoralis. У медиального края той же ба. N. medianus в нижней трети плеча распола­ мышцы находится медиальная подкожная вена гается на 1 см медиальнее артерии. Практиче­ руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча ски проекционная линия сосудисто-нервного лежит в подкожном слое, на границе нижней и пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. средней третей прободает собственную фасцию На протяжении этой борозды прощупывается и на протяжении средней трети находится в ее плечевая кость, к которой можно прижать арте­ расщеплении (канал Пирогова), а на границе с рию с целью временной остановки кровотече­ верхней третью уходит под нее. В верхней трети ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в соответствует таковой основного сосудисто- v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо­ нервного пучка, а начиная со средней трети дится в одном фасциальном футляре с п. cuta идет по линии, соединяющей середину sulcus neus antebrachii medialis. Он располагается ме­ bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. диально от нее, а на границе средней и нижней Проекция п. radialis на переднюю область плеча третей плеча распадается на ветви, лежащие по определяется только в нижней трети плеча, по­ обе стороны от вены. В коже медиальной по­ скольку на остальном протяжении он распола­ верхности верхней половины плеча разветвляет Топография сосудов и нервов передней области плеча.

1 — v. cephalica;

2 — m. brachialis;

3 — m. biceps brachii;

4 — n. musculocutaneus;

5 — m. coracobrachial;

6 — n. cutaneus brachii medialis;

7 — n. ulnaris;

8 — a. brachialis;

9 — n. medianus;

10 — v. basilica;

11 — a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris;

12 — n. cutaneus antebrachii medialis;

13 — m. triceps brachii.

8.

Топография лучевого нерва и глубокой артерии пле­ ча;

вид сзади.

1 — п. axillaris;

2 — a. et v. circumflexae humeri posteriores;

3 — m. deltoideus;

4 — m. teres major;

5 — m. latissimus dorsi;

6 — a. profunda brachii;

7 — caput laterale m. tricipitis brachii;

8 — caput mediale m. tricipitis brachii;

9 — a. collate ralis media;

10 — n. radialis;

11 — caput longum m. tricipitis brachii.

Поверхностные сосуды и нервы задней области плеча.

1 — n. supraclavicularis;

2 — m. del toideus;

3 — п. cutaneus brachii latera­ lis;

4 — a. et v. circumflexa humeri posteriores;

5 — caput laterale m. tri cipitis brachii;

6 — n. cutaneus ante brachii posterior;

7 — n. cutaneus brachii medialis;

8 — caput longum m.

tricipitis brachii;

9 — n. cutaneus brachii posterior;

10 — n. intercosto brachialis.

ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis brachii medialis (рис. 6). medialis располагается основной сосудисто Фа с ц и я плеча, fascia brachii, образует два нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопро­ фасциальных ложа: переднее и заднее. От внут­ вождающими венами и п. medianus (см: рис. 10).

ренней поверхности фасции отходят две фасци- Фасциальное влагалище его образовано расщеп­ альные межмышечные перегородки (septa inter- лением septum intermusculare brachii mediale.

musculare laterale et mediale);

они идут вглубь, Положение срединного нерва по отношению к разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и артерии на протяжении плеча меняется. В верх­ прикрепляются к плечевой кости. ней трети он лежит латерально, в средней — кпереди, а в нижней — медиально от плечевой Переднее ложе ограничено спереди — соб­ артерии. В верхней трети от плечевой артерии ственной фасцией, сзади — плечевой костью, а отходит глубокая артерия плеча, a. profunda снаружи и снутри — septa intermusculare laterale brachii, которая объединяется с лучевым нер­ et mediale. В этом ложе заключены мышцы вом, п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и передней группы, расположенные в два слоя, уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8).

поверхностный — m. biceps brachii, глубокий — т. coracobrachial в верхней трети и m. brachi- В средней трети от плечевой артерии начинает­ ся верхняя локтевая коллатеральная артерия, alis в средней и нижней третях. Между мы­ a. collateralis ulnaris superior, которая сопро­ шечными слоями находится fascia brachii pro­ funda, под которой располагается п. musculocu- вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область.

taneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachial и направляется вниз и лате- В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, рально. В средней и нижней третях он лежит на a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам основным сосудисто-нервным пучком переходит передней группы плеча, этот нерв у нижней в переднюю локтевую область.

границы области выходит под собственную фас­ цию через щель между наружным краем m. bi­ В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, ceps brachii и т. brachialis уже как латеральный в фасциальном влагалище, образованном меди 9.

Поперечный разрез плеча на уровне средней трети.

а — рисунок с препарата;

б — схема разреза: 1 — caput longum m. bicipitis brachii;

2 — v. cephalica;

3 — caput breve m. bici pitis brachii;

4 — n. musculocutaneus;

5 — a. et v. brachiales;

6 — n. cutaneus antebrachii medialis;

7 — v. basilica;

8 — n. cuta­ neus brachii medialis;

9 — n. ulnaris;

10 — a. et v. collaterals ulnaris superiores;

11 — n. medianus;

12 — septum intermusculare brachii mediale;

13 — m. triceps brachii;

14 — n. cutaneus brachii posterior;

15 — a. et v. profundae brachii и п. radialis;

16 — septum intermusculare brachii laterale;

17 — humerus;

18 — m. brachialis.

альной межмышечной перегородкой плеча, рас­ culare laterale et mediale;

в нем располагается полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыва­ medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколь­ ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней тре­ ко глубже, в одном с ней фасциальном влагали­ ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в ще, лежит п. ulnaris, который на границе верх­ толщу мышцы фасциальные отроги, отграничи­ ней и средней третей прободает медиальную вая головки мышцы друг от друга;

в нижней межмышечную перегородку и переходит в зад­ трети фасция истончается и прочно срастается нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii В верхней трети плеча позади всех сосудисто- и плечевой костью находится спиралевидный нервных образований находится самый крупный canalis humeromuscularis, в котором проходят нерв верхней конечности — п. radialis. На уров­ п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаю­ не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi щими венами (рис. 8). На границе нижней и он направляется косо вниз и назад и вместе с средней третей плеча этот сосудисто-нервный a. profunda brachii уходит в щель между длин­ пучок переходит в переднее ложе.

ной и медиальной головками трехглавой мышцы Проекция п. radialis определяется спи­ на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади ральной линией, идущей от нижнего края m. la­ наперед латеральную межмышечную перегород­ tissimus dorsi до точки, расположенной на грани­ ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, це средней и нижней третей проекции наружной в нижней трети плеча, располагаясь между ла­ межмышечной перегородки. Ориентиром для теральной головкой m. triceps brachii и т. bra­ оперативного доступа к нему служит борозда chials, а на границе с локтевой ямкой — между между латеральной и длинной головками трех­ m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмы­ главой мышцы. В средней трети плеча п. radia­ шечных щелях нерв идет в сопровождении луче­ lis прилежит непосредственно к кости, чем объ­ вой коллатеральной артерии, a. collateralis radia­ ясняется возникновение иногда парезов или па­ lis, — конечной ветви a. profunda brachii. раличей после наложения кровоостанавливаю­ щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю опера­ Задняя область плеча, regio brachii posterior ционного стола, например во время наркоза.

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной Такое расположение нерва обусловливает также клетчаткой. Поверхностная фасция представле­ возможность его повреждения при переломах на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахо­ диафиза плечевой кости (рис. 9).

дятся верхний и нижний латеральные кожные A. profunda brachii в средней трети плеча де­ нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior лится на две конечные ветви: a. collateralis ra­ et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutane­ dialis и a. collateralis media. Первая сопровожда­ us brachii posterior, задний кожный нерв пред­ ется п. radialis и направляется вместе с ним в плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробо­ локтевую ямку, где анастомозирует с a. recur дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis rens radialis. Вторая идет по срединной линии (рис. 7). между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее меди­ Заднее фасциальное ложе ограничено сзади альной головки и затем анастомозирует с a. in собственной фасцией, спереди — плечевой ко­ стью, латерально и медиально — septa intermus- terossea recurrens.

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI Внешние ориентиры: сухожилие m. bi­ ляется на переднюю локтевую область, regio ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales an- cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio teriores lateralis et medialis, epicondyli medialis cubiti posterior.

et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et Передняя локтевая область (локтевая ямка), medialis, а также подкожные вены, которые осо­ regio cubiti anterior (fossa cubiti) бенно хорошо выявляются при наложении жгу­ та на плечо. Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa Границы: горизонтальные линии, прове­ cubiti, ограничивают три мышечных возвыше­ денные на 4 см выше и ниже линии, соединяю­ ния: латеральное, среднее и медиальное. Они щей надмыщелки плеча (линии локтевого сги­ разделены передними латеральной и медиаль­ ба). Двумя вертикальными линиями, проведен­ ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anterio ными через оба надмыщелка, область подразде- res lateralis et medialis, являющимися продолже нием соответствующих борозд плеча. У нижней нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late­ границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­ ralis располагается v. cephalica в сопровождении розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­ n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ лит область на две части — верхнюю и нижнюю ющийся продожением мышечно-кожного нерва, и всегда совпадает с поперечной кожной склад­ в верхней половине области лежит медиальнее кой. A. brachialis располагается у медиального v. cephalica, под собственной фасцией, а на края m. biceps brachii. На один поперечный уровне локтевого сгиба его ветви прободают палец ниже середины локтевого сгиба прое­ фасцию и располагаются по обе стороны от ве­ ц и р у е т с я место деления ее на лучевую, ны. На медиальном мышечном возвышении рас­ a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На полагается v. basilica в сопровождении ветвей уровне медиального надмыщелка у внутреннего п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­ края m. biceps brachii прощупывается пульс на динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­ a. brachialis. Это место служит также и для ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх аускультации ее тонов при измерении артери­ или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica.

ального давления. N. radialis проецируется Анастомозы в этом случае имеют форму буквы вдоль медиального края m. brachioradialis. «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения Ко жа тонкая, через нее просвечивают по­ v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обра­ верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, пластинчатое строение. В ее глубоком слое в прободающей собственную фасцию, v. mediana фасциальных футлярах, образованных поверх­ cubiti связана с глубокими венами предплечья.

ностной фасцией, находятся вены и кожные 10.

Поверхностные сосуды и нервы передней локтевой области.

1 — v. basilica;

2 — п. cutaneus antebrachii medialis;

3 — a. et v. brachiales;

4 — п. medianus;

5 — nodus lymphaticus cubitalis superficialis;

6 — epicondylus medialis;

7 — v. intermedia ba­ silica;

8 — aponeurosis m. bicipitis brachii (fas­ cia Pirogowi);

9 — m. flexor carpi radialis;

10 — m. flexor digitorum superficialis;

11 — m. palma ris longus;

12 — m. flexor carpi ulnaris;

13 — v. intermedia antebrachii;

14 — v. cephalica:

15 — n. cutaneus antebrachii lateralis;

16 — m. pronator teres;

17 — v. intermedia cephalica;

18 — m. brachioradialis;

19 — m. brachialis;

20 — n. cutaneus antebrachii posterior;

21 — m. biceps brachii.

При всех разнообразных вариантах поверхност­ вглубь медиальная и латеральная межмышеч­ ных вен локтевой ямки положение этого пробо­ ные перегородки, прикрепляющиеся соответ­ дающего анастомотического ствола остается по­ ственно к плечевой кости и epicondylus media стоянным. На уровне медиального надмыщелка lis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. su­ кнутри от v. basilica находятся поверхностные pinator. У нижней границы области эти перего­ локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici родки соединяются, образуя переднюю лучевую cubitales superficiales. Иногда они могут стать межмышечную перегородку предплечья. Соб­ источником развития аденофлегмон. ственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под Фа с ц и я выражена неравномерно: в верх­ собственной фасцией в соответствующих фасци ней части истончена, особенно над сухожилием альных ложах находятся располагающиеся в m. biceps brachii, а над медиальной группой два слоя три группы мышц: в латеральном ло­ мышц имеет вид апоневроза, так как подкреп­ же — плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a ляется волокнами сухожильного растяжения под ней супинатор, m. supinator;

в среднем — (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От поверхностно m. biceps brachii и глубже т. bra собственной фасции по линии борозд отходят Топография лучевого нерва в передней локтевой области.

1 — v. basilica;

2 — п. cutaneus antebrachii medialis;

3 — a. brachialis;

4 — п. medianus;

5 — nodus Iymphaticus cubitalis;

6 — a. colla teralis radialis;

7 — aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirodowi);

8 — m. pronator te­ res;

9 — a. recurrens radialis;

10 — m. flexor carpi radialis;

11 — a. radialis;

12 — m. brachio­ radialis;

13 — m. supinator;

14 — r. superficialis n. radialis;

15 — r. profundus n. radialis;

16 — n. radialis;

17 — m. brachialis;

18 — m. biceps brachii.

нечности. Самым глубоким слоем локтевой ям­ chialis;

в медиальном — в первом слое круглый ки является m. brachialis, прикрывающая локте­ пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладон­ вой сустав спереди.

ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгиба­ тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ Задняя локтевая область, regio cubiti posterior ром — поверхностный сгибатель пальцев, m. fle­ xor digitorum superficialis. Между мышечными Вне шние о р ие нт ир ы: локтевой отрос­ группами в расщеплении межмышечных перего­ ток локтевой кости и расположенные по обеим родок проходят два сосудисто-нервных пучка: сторонам от него задние медиальная и лате латеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus).

N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непо­ средственно на капсуле сустава между m. bra­ chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. super­ ficialis п. radialis продолжает ход нерва и пере­ ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profun­ dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. bra­ chialis с сопровождающими венами располагает­ ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересе­ кая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере­ ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубо­ ким сгибателями пальцев. Срединный нерв сна­ чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середи­ ну предплечья, прободая m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recur rens radialis, а от локтевой — общая межкостная арте­ рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю;

r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ ferior, а r. posterior в задней медиальной локте­ 12.

вой борозде — с a. collateralis ulnaris superior.

Возвратные и окольные артерии, анастомозируя Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой между собой, образуют в передней и задней области.

локтевых областях артериальную сеть, rete arti- 1 — п. cutaneus antebrachii posterior;

2 — tendo m. tricipitis brachii;

3 — a. collateralis radialis;

4 — m. brachioradialis;

culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение 5 — epicondylus lateralis;

6 — m. extensor carpi radialis lon­ локтевого сустава. Эти же анастомозы являются gus;

7 — a. recurrens interossea;

8 — m. extensor carpi radia­ коллатеральными путями кровоснабжения ко­ lis brevis;

9 — m. extensor digitorum;

10 — m. extensor digiti нечности при различных уровнях повреждения minimi;

11 — m. extensor carpi ulnaris;

12 — n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris);

13 — m. flexor carpi и перевязки плечевой артерии.

ulnaris;

14 — m. anconeus;

15 — a. recurrens ulnaris (r. pos­ У места бифуркации a. brachialis находятся terior);

16 — bursa subcutanea olecrani;

17 — epicondylus nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие medialis;

18 — rete articulare cubiti (olecrani);

19 — a. colla­ teralis ulnaris superior и п. ulnaris;

20 — a. collateralis media.

лимфатические сосуды дистального отдела ко­ ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis ней границы области локтевой нерв в сопровож­ posterior medialis проецируется п. ulnaris. В се­ дении a. collateralis ulnaris superior выходит из редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпи­ толщи медиальной головки m. triceps brachii и руется, особенно при супинации и пронации располагается в костно-фиброзном канале, предплечья, головка лучевой кости, а несколько образованном медиальным надмыщелком, лок­ выше — суставная щель локтевого сустава. тевым отростком и собственной фасцией, приле­ гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное Ко жа толстая, подвижная. В подкожном расположение локтевого нерва на костной осно­ слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо­ ве является причиной его частой травмы.

дится синовиальная сумка. При травмах этой У нижней границы области локтевой нерв ухо­ области или длительном давлении на нее неред­ дит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digito ко развиваются бурситы.

rum superficialis, направляясь в переднее ложе Фа с ц и я имеет вид апоневроза, укреплен­ предплечья. Под собственной фасцией. У лате­ ного пучками фиброзных волокон, идущих от рального надмыщелка находятся разгибатели сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отрост­ сращена с надмыщелками плеча и задним краем ка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis (рис. 12).

posterior medialis находится п. ulnaris. У верх­ 13.

Локтевой сустав;

вид изнутри.

1 — a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris;

2 — epi condylus medialis;

3 — m. flexor carpi ulnaris (caput humerale);

4 — trochlea humeri;

5 — incisura trochlea ris ulnae;

6 — olecranon;

7 — a. recurrens ulnaris;

8 — a. ulnaris;

9, 14 — n. medianus;

10 — m. flexor digito rum superficialis;

11 — m. pronator teres;

12 — pro­ cessus coronoideus ulnae;

13 — capsula articularis arti culationis cubiti.

цию и супинацию (сустав комбинированный с Локтевой сустав, articulatio cubiti аналогичным дистальным).

Пр о е к ц и я суставной щели соответствует Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ поперечной линии, проходящей на 1 см ниже ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­ латерального и на 2 см ниже медиального над- крепляются к надкостнице плеча спереди над мыщелка.

лучевой и венечной ямками, сзади — над локте­ Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой вой ямкой, а в боковых отделах — к основанию и лучевой костями, составляющими сложный обоих надмыщелков.

сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­ На предплечье капсула фиксируется по краям чают три сустава: плечелоктевой, articulatio hu- суставного хряща. У места прикрепления фи­ meroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­ humeroradialis (рис. 14), и проксимальный луче- альная оболочка образует направленный книзу локтевой, articulatio radioulnaris proximalis. Бло- заворот, называемый мешкообразным заворо­ ковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ том, recessus sacciformis. При воспалении сустава ляет основные движения в нем — сгибание и в нем происходит скопление гнойного выпота, а разгибание. Цилиндрическая форма прокси­ при его разрыве гнойный процесс может рас­ мального лучелоктевого сустава обусловливает пространяться в глубокую клетчатку предпле­ движения только по вертикальной оси — прона­ чья. Снаружи капсула укреплена боковыми 14.

Локтевой сустав;

вид снаружи.

1 — humerus;

2 — septum intermus culare brachii laterale;

3 — caput late rale m. tricipitis brachii;

4 — m. brac hioradialis;

5 — m. extensor carpi ra dialis longus;

6 — r. superficialis n. ra dialis;

7 — m. extensor carpi radialis brevis;

8 — m. extensor digitorum;

9 — m. supinator;

10 — r. profundus n. ra­ dialis;

11 — collum radii;

12 — caput radii;

13 — incisura trochlearis ulnae;

14 — capitulum humeri;

15 — troch­ lea humeri;

16 — epicondylus lateralis.

связками, локтевой и лучевой коллатеральными щий fossa olecrani humeri. ЭТОТ отдел полости связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a сустава над верхушкой локтевого отростка яв­ также кольцевой связкой лучевой кости, lig. ляется самым удобным местом для пункции.

anulare radii. Синовиальные сумки относятся в основном к Спереди к сумке сустава прилежит m. brachi- задним отделам сустава и с его полостью не alis, у латерального края которой непосред­ сообщаются: bursa subcutanea olecrani (см.

ственно на капсуле находится п. radialis. Сзади рис. 12), bursa intratendinea olecrani — в толще в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места m. supinator и т. anconeus. С медиальной сторо­ прикрепления его к olecranon.

ны капсула не защищена мышцами и прикрыта Кровоснабжение сустава осуществляется че­ только собственной фасцией. Здесь же в задней рез rete articulare cubiti, образованную ветвями медиальной борозде к сумке сустава прилежит a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Венозный п. ulnaris (см. рис. 13). Сустав наиболее доступен отток идет по одноименным венам.

обследованию сзади, непосредственно над лок­ Отток лимфы происходит по глубоким лим­ тевым отростком, а также по бокам от него фатическим сосудам в локтевые и подмышеч­ через задние медиальную и латеральную бороз­ ные лимфатические узлы. Иннервация осуще­ ды. Непосредственно под дистальным концом ствляется ветвями nn. radialis, medianus и п. ul­ сухожилия m. triceps brachii находится простор­ naris.

ный участок суставной полости, соответствую ПРЕДПЛЕЧЬЕ, ANTEBRACHIUM Вне шние о р ие нт ир ы: m. brachioradialis, carpi radialis и m. palmaris longus, которая слу­ лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая бороз­ жит ориентиром для оперативного доступа и да, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radi­ для проводниковой анестезии п. medianus.

alis и m. palmaris longus, шиловидные отростки Ко жа тонкая, через нее просвечивают v. ce лучевой и локтевой костей. phalica и v. basilica. Поверхностная фасция вы­ Гра ницы: верхняя — горизонтальная ли­ ражена слабо и рыхло связана с собственной.

ния, проведенная на 4 см дистальнее уровня При травмах кожный лоскут вместе с подкож­ локтевого сгиба, нижняя — поперечная линия, ной клетчаткой легко и на значительном протя­ проведенная на 2 см проксимальнее верхушки жении отслаивается от собственной фасции.

шиловидного отростка лучевой кости. Верти­ В подкожной клетчатке у внутреннего края кальные линии, соединяющие надмыщелки пле­ m. brachioradialis располагается v. cephalica в ча с шиловидными отростками, разделяют пред­ сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii плечье на переднюю и заднюю области. lateralis, а у медиального края области — v. ba­ silica с ветвями п. cutaneus antebrachii medialis.

По средней линии идет срединная вена пред­ Передняя область предплечья, regio antebrachii плечья, v. mediana antebrachii (рис. 15).

anterior Фа с ция, fascia antebrachii, образует общий Пр о е к ц и я a. radialis идет по линии от сере­ футляр для мышц, сосудов, нервов и костей дины локтевого сгиба к внутреннему краю ши­ предплечья. В проксимальном отделе она тол­ ловидного отростка лучевой кости и соответ­ стая и блестящая, а дистально истончается и ствует лучевой борозде. A. ulnaris только в ниж­ рыхло связана с подлежащими мышцами. От них двух третях проецируется по линии, прове­ нее отходят две межмышечные перегородки, денной от внутреннего надмыщелка плеча к лу­ прикрепляющиеся к лучевой кости и разделя­ чевому краю гороховидной кости. В верхней ющие предплечье на три фасциальных ложа:

трети она отклоняется от этой линии кнаружи. переднее, наружное и заднее (см. рис. 20, 21).

Проекция п. ulnaris соответствует линии, соеди­ Передняя лучевая межмышечная перегородка няющей основание медиального надмыщелка проходит по линии sulcus radialis, а задняя — плеча с внутренним краем гороховидной кости. вдоль латерального края m. brachioradialis.

N. medianus проецируется по линии, идущей от Переднее и латеральное фасциальные ложа от­ середины расстояния между медиальным над- носятся к передней области предплечья. Перед­ мыщелком и сухожилием m. biceps brachii к се­ нее ложе ограничено спереди собственной фас­ редине расстояния между шиловидными отрост­ цией, сзади — костями предплечья и межкост­ ками. В нижней трети эта линия соответствует ной перепонкой, латерально — передней луче­ борозде, образованной сухожилиями m. flexor вой межмышечной перегородкой и медиально — ris, второй — m. flexor digitorum superficialis, собственной фасцией, сросшейся с задним кра­ третий — mm. flexor digitorum profundus et fle­ ем локтевой кости. Мышцы в нем располагают­ xor pollicis longus, четвертый — m. pronator ся в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna- quadratus (имеется только в нижней трети пред 16.

15.

Топография лучевой артерии.

Поверхностные вены и нервы передней области пред­ 1 — v. intermedia cubiti (глубокая ветвь);

2 — m. pronator плечья.

teres;

3 — a. et v. radiales;

4 — m. flexor carpi radialis;

5 — 1 — г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis;

2 — v. basilica n. cutaneus antebrachii medialis;

6 — m. flexor digitorum su­ antebrachii;

3 — r. anterior n. cutanei antebrachii medialis;

perficialis;

7 — m. palmaris longus;

8 — n. medianus;

9 — 4 — m. flexor carpi ulnaris;

5 — m. flexor digitorum superfi r. palmaris n. mediani;

10 — r. superficialis n. radialis;

11 — cialis;

6 — m. palmaris longus;

7 — r. palmaris n. ulnaris;

8 — m. pronator quadratus;

12 — m. abductor pollicis longus и r. palmaris n. mediani;

9 — lig carpi volare (BNA);

10 — r. su т. extensor pollicis brevis;

13 — m. flexor pollicis longus;

14 — perficialis n. radialis;

11 — a. et v. radiales;

12 — m. flexor r. superficialis n. radialis;

15 — m. extensor carpi radialis lon­ carpi radialis;

13 — m. brachioradialis;

14 — n. cutaneus an­ gus;

16 — m. extensor carpi radialis brevis;

17 — m. supinator;

tebrachii lateralis;

15 — v. cephalica antebrachii;

16 — n. cuta­ 18 — m. brachioradialis;

19 — a. recurrens radialis;

20 — nodi neus antebrachii posterior.

lymphatici cubitales profundi.

плечья). Глубокая пластинка собственной фас- Пирогова, ограниченное спереди фасциальным ции между поверхностным и глубоким сгиба- футляром m. flexor digitorum profundus и т. fle телями пальцев делит ложе на глубокий и по- xor pollicis longus, а сзади — фасцией m. prona верхностный отделы. В нижней трети глубокого tor quadratus.

отдела находится клетчаточное пространство Латеральное фасциальное ложе образовано 17. 18.

Топография локтевого сосудисто-нервного пучка. Топография срединного нерва и переднего межкост­ 1 — m. pronator teres;

2 — п. medianus;

3 — a. interossea ного сосудисто-нервного пучка.

communis;

4 — a. ulnaris;

5 — п. ulnaris;

6 — a. interossea 1 — т. flexor carpi radialis;

2 — г. musculares n. mediani;

3 — anterior и п. interosseus anterior;

7 — т. flexor digitorum pro­ a. ulnaris;

4 — п. medianus;

5 — т. palmaris longus;

6 — fundus;

8 — m. flexor digitorum superficialls;

9 — m. flexor т. flexor digitorum profundus;

7 — m. flexor carpi ulnaris;

carpi ulnaris;

10 — n. medianus;

11 — m. abductor pollicis 8 — m. flexor digitorum superficialis;

9 — m. pronator quadra­ longus и т. extensor pollicis brevis;

12 — tendo m. palmaris tus;

10 — lig. carpi volare (BNA);

11 — m. flexor pollicis longus;

longi;

13 — tendo m. flexoris carpi radialis;

14 — r. superfi 12 — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis;

cialis n. radialis;

15 — a. radialis;

16 — mm. extensores carpi 13, 19 — a. et v. radiales;

14 — membrana interossea antebrachii;

radiales longus et brevis;

17 — m. brachioradialis;

18 — a. inte­ 15 — m. brachioradialis;

16 — n. interosseus anterior, a. et vv.

rossea posterior;

19 — n. cutaneus antebrachii lateralis.

interosseae anteriores;

17 — m. pronator teres;

18 — a. interossea posterior.

медиально-передней лучевой межмышечной пе­ регородкой, спереди и латерально — собствен­ ной фасцией и сзади — задней лучевой межмы­ шечной перегородкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети — m. supinator, покрытая глубокой фасцией.

В клетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Лате­ ральный сосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — со­ ответственно m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит лате­ рально от артерии и сопровождает ее до грани­ цы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухо­ жилием m. brachioradialis, прободает собствен­ ную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы об­ ласти переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической та­ бакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пу­ чок, образованный a. ulnaris с сопровождающи­ ми венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. fle­ xor digitorum superficialis и медиально т. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия перехо­ дит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor digitorum super­ ficialis. В верхней трети предплечья она нахо­ дится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится меди­ ально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пу­ чок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digi­ torum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator qua dratus. У верхней границы предплечья от a. ul­ naris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится 19.

на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя Топография заднего межкостного сосудисто-нерв­ через отверстие в межкостной перепонке уходит ного пучка.

в заднее ложе. На границе средней и нижней 1 — т. extensor carpi radialis longus;

2 — т. extensor carpi третей от п. ulnaris отходит r. dorsalis, которая, radialis brevis;

3 — n. cutaneus antebrachii posterior;

4 — m. brachioradialis;

5 — r. profundus n. radialis;

6 — m. supi­ пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris nator;

7 — radius;

8 — m. abductor pollicis longus;

9 — m. ex­ медиально, прободает собственную фасцию и tensor pollicis brevis;

10 — retinaculum extensorum;

11 — r. su­ выходит в подкожную клетчатку тыла кисти.

perficialis n. radialis;

12 — r. dorsalis n. ulnaris;

13 — m. ex Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по tersor indicis;

14 — m. extensor pollicis longus;

15 — m. exten­ sor digitorum;

16 — r. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis;

средней линии предплечья. N. medianus в сопро­ 17 — a. interossea anterior;

18 — n. interosseus posterior;

19 — вождении одноименной артерии, отходящей от membrana interossea antebrachii;

20 — a. interossea posterior;

a. interossea anterior, располагается в верхней 21 — m. extensor digiti minimi;

22 — m. extensor carpi ulnaris;

трети предплечья между готовками m. pronator 23 — m. anconeus.

Поперечный разрез предплечья на уровне его средней трети.

а— рисунок с препарата;

б — схема разреза: 1 — v. cephalica antebrachii;

2 — m. brachioradialis;

3 — a. et v. radiales;

4 — m. flexor carpi radialis;

5 — n. medianus;

6 — tendo m. palmaris longi;

7 — m. flexor digitorum superficialis;

8 — n. cutaneus antebrachii medialis и v. basilica antebrachii;

9 — a., v. et n. ulnares;

10 — n. cutaneus antebrachii medialis;

11 — a. v. et n. inte­ rosseae anteriores;

12 — m. flexor carpi ulnaris;

13 — m. flexor digitorum profundus;

14 — ulna;

15 — membrana interossea antebrachii;

16 — m. extensor pollicis longus;

17 — m. extensor carpi ulnaris;

18 — m. extensor pollicis brevis;

19 — m. extensor digiti minimi;

20 — п., a. et vv. interosseae posteriores;

21 —;

m. abductor pollicis longus;

22 — n. cutaneus antebrachii posterior;

23 — m. extensor digitorum;

24 — septum intermusculare radiale posterius;

25 — radius;

26 — m. extensor' carpi radialis brevis и tendo m. extensoris carpi radialis longi;

27 — septum intermusculare radiale anterius;

28 — m. flexor pollicis longus;

29 — m. pro­ nator teres;

30 — r. superficialis n. radialis.

21.

Поперечный разрез предплечья на уровне его нижней трети.

а— рисунок с препарата;

б — схема разреза: 1 — a. et v. radiales;

2 — tendo m. flexoris carpi radialis;

3 — tendo m. palmaris longi;

4 — n. medianus;

5 — m. flexor digitorum superficialis;

6 — a., v. et n. ulnares;

7 — m. flexor carpi ulnaris;

8 — m. flexor digitorum profundus;

9 — m. pronator quadratus;

10 — ulna;

11 — m. extensor carpi ulnaris;

12 — m. extensor digiti minimi;

13 — m. extensor indicis;

14 — m. extensor digitorum;

15 — m. extensor pollicis longus;

16 — a., vv. et n. interosseae anteriores;

17 — membrana interossea antebrachii;

18 — m. extensor pollicis brevis;

19 — m. abductor pollicis longus;

20 — radius;

21 — tendo m. extensoris carpi radialis brevis и tendo m. extensoris carpi radialis longi;

22 — m. flexor pollicis longus;

23 — tendo m. brachioradialis.

мышечной перегородкой и медиально — соб­ teres, a no выходе из этого промежутка перекре­ ственной фасцией, прикрепляющейся к заднему щивается с локтевой артерией, находясь спере­ краю локтевой кости. В нем располагаются два ди от нее. В средней трети нерв лежит между слоя мышц: поверхностный — длинный и корот­ поверхностным и глубоким сгибателями паль­ кий лучевые разгибатели запястья, mm. extensores цев, плотно фиксируясь к задней стенке футля­ carpi radiales longus et brevis, разгибатель пальцев, ра m. flexor digitorum superficialis. В нижней m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, трети срединный нерв располагается непосред­ m. extensor digiti minimi, локтевой разгибатель ственно под собственной фасцией в срединной запястья, m. extensor carpi ulnaris;

глубокий — борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus (рис. 18). Из- m. supinator, длинная мышца, отводящая боль­ шой палец кисти, m. abductor pollicis longus, за поверхностного расположения этот участок длинный и короткий разгибатели большого нерва особенно подвержен травмам. Самый глу­ пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et бокий — передний межкостный сосудисто-нерв­ brevis, разгибатель указательного пальца, m. ex­ ный пучок, vasa interossea anteriora, и одноимен­ tensor indicis. Между мышечными слоями нахо­ ный нерв на передней поверхности межкостной дится глубокая фасция. В верхнем отделе она перепонки.

тонкая, слабо связана с мышцами, в нижнем — Артерия, достигнув m. pronator quadratus, плотная, а при переходе на запястье срастается прободает membrana interossea и переходит в с сагиттальными перегородками, идущими от заднее ложе, где участвует в образовании тыль­ retinaculum extensorum, участвуя таким образом ной артериальной сети запястья, rete carpi dor в формировании тыльных запястных каналов.

sale.

На глубокой фасции находится клетчаточное пространство, в котором располагаются сосуди­ Задняя область предплечья, сто-нервный пучок — глубокая ветвь лучевого regio antebrachii posterior нерва, г. profundus n. radialis, и задние межкост­ ные артерия и нерв, a. interossea posterior с со­ Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная провождающими венами и п. interosseus posteri­ клетчатка бедна жировой тканью. Поверхност­ or (рис. 19). R. profundus n. radialis приходит в ные вены участвуют в формировании основных это ложе из canalis supinatorius. Спиральный стволов, расположенных на передней поверхно­ ход канала и расположение нерва в непосред­ сти предплечья.

ственной близости к шейке лучевой кости обу­ Кожная иннервация, помимо п. cutaneus ante­ словливают возможность ущемления его при пе­ brachii medialis et lateralis, осуществляется вет­ реломах или вовлечения в формирующуюся вями n. cutaneus antebrachii posterior из лучевого костную мозоль. A. interossea posterior распола­ нерва. Поверхностная фасция выражена слабо.

гается медиальнее нерва. В нижней трети в это Собственная фа с ц и я отличается значи­ же ложе приходит a. interossea anterior, пробо­ тельной толщиной и прочно связана с костями дая межкостную перепонку. Эта артерия по сво­ предплечья. В верхней половине она имеет вид ему калибру нередко не уступает a. radialis апоневроза и от нее начинаются мышцы поверх­ и участвует в окольном кровообращении при ностного слоя. Фасциальное ложе задней обла­ повреждении и перевязке основных артерий сти ограничено спереди костями предплечья и предплечья (рис. 20, 21).

межкостной перепонкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой меж КИСТЬ, MANUS Вне шние о р ие нт ир ы: шиловидные от­ мышцами I и V пальцев (thenar и hypothenar).

ростки лучевой и локтевой костей, кожные Между ними находится треугольная ладонная складки запястья, кожные борозды и складки впадина, обращенная вершиной проксимально.

ладони, ладонно-пальцевые и межпальцевые Дистально она ограничена возвышениями меж­ складки, головки пястных костей и фаланг пальцевых подушечек. Тыльная поверхность ки­ пальцев. Шиловидный отросток лучевой кости сти слегка выпуклая. В области запястья у лу­ на 8—10 мм ниже шиловидного отростка локте­ чевого края кисти при отведении I пальца видна вой кости. Это имеет значение для диагностики ямка, называемая анатомической табакеркой.

вколоченного перелома эпифиза лучевой кости, У лучевого края II пястной кости выявляется при котором шиловидные отростки располага­ возвышение, образованное I тыльной межкост­ ются на одном уровне. Рельеф ладони характе­ ной мышцей.

ризуется двумя возвышениями, образованными Гра ницы: кисть отграничена от пред плечья линией, проведенной на 2 см выше (см. рис. 22). По выходе из канала артерия и шиловидного отростка лучевой кости. Кисть че­ нерв находятся под m. palmaris brevis (рис. 23).

ловека включает области запястья, пясти и На этом участке от локтевого нерва, а несколь­ пальцев. Лучевым и локтевым краями она раз­ ко дистальнее и от локтевой артерии отходят деляется на переднюю (ладонную) и заднюю их глубокие ветви, которые у основания hypo­ (тыльную) области, которые имеют свои анато­ thenar прободают собственную фасцию и уходят мические особенности строения. в глубокую клетчаточную щель срединного фас циального ложа. Самой толстой и крепкой связ­ кой кисти является удерживатель сухожилий Область ладони кисти, regio palmae manus сгибателей, retinaculum flexorum. Эта связка со­ стоит из прочных поперечных волокон, перекину­ Проекции. На уровне шиловидных отрост­ тых в виде моста над костными краями ладонной ков видны три поперечные кожные складки за­ поверхности запястья. Retinaculum flexorum с пястья. У локтевого края ладони проксимально костями запястья образует канал запястья, cana­ пальпируется гороховидная кость. Латерально lis carpi, через который сухожилия сгибателей и от нее находится проекция локтевого сосу­ п. medianus переходят с предплечья на ладонь и дисто-нервного пучка. Средняя поперечная пальцы. Эта мощная связка натянута между складка запястья служит проекционной линией ладьевидной костью, os scaphoideum, и костью лучезапястного сустава. Ладонная впадина со­ трапецией, os trapezium, с одной стороны и го­ ответствует расположению ладонного апоневро­ роховидной костью, os pisiforme, и крючковид за. Thenar отграничивается от нее продольной ной костью, os hamatum, — с другой и имеет по­ кожной складкой, проксимальная треть которой верхностный и глубокий листки. Поверхностный называется запретной зоной Канавела. На этом листок составляет переднюю стенку канала, а участке от срединного нерва отходит двигатель­ глубокий и кости запястья — заднюю. Большую ная ветвь к мышцам I пальца. В этой зоне за­ часть пространства канала занимают сухожилия прещается выполнять разрезы. Проксимальная сгибателей II—V пальцев. Латерально от них поперечная кожная складка ладони, соответ­ располагается сухожилие m. flexor pollicis lon­ ствующая середине пястных костей, является gus, а более поверхностно и между ними в клет­ проекцией вершины поверхностной ладонной чатке находится п. medianus (см. рис. 23). На артериальной дуги. Напротив межпальцевых уровне нижнего края retinaculum flexorum от складок видны три возвышения — подушечки.

срединного нерва отходит двигательная ветвь, Они соответствуют комиссуральным отверстиям которая направляется латерально, прободает ладонного апоневроза. В борозды между поду­ наружную межмышечную перегородку и подхо­ шечками проецируются синовиальные влагали­ дит к мышцам I пальца, за исключением приво­ ща сухожилий — сгибателей II—IV пальцев, дящей мышцы и глубокой головки короткого проксимальная граница которых находится на сгибателя большого пальца. Уровень ее отхож уровне дистальной поперечной складки ладони.

дения соответствует границе верхней и средней Поперечные складки ладонной поверхности третей plica thenaris.

пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей.

Собственная фасция ладони выражена неоди­ Кожа толстая, малоподвижная. В ней осо­ наково. Мышцы возвышений I и V пальцев по­ бенно развит роговой слой. Подкожная клетчат­ крыты тонкой пластинкой, а на участке ладон­ ка ячеистого строения. В подкожном слое у ной впадины она представлена ладонным апо­ основания hypothenar располагаются попереч­ неврозом, aponeurosis palmaris, имеющим тре­ ные пучки короткой ладонной мышцы, m. pal- угольную форму. Продольные сухожильные во­ maris brevis (рис. 22). У латерального края локна апоневроза объединяются в 4 пучка, на­ запястья на собственной фасции проходит правляющиеся к основаниям II—V пальцев.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.