WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

проф. Древаль Александр Васильевич УЧЕБНИК ДИАБЕТИКА Содержание Часть 1. Что представляет собой сахарный диабет?

Части 2-3. Самоконтроль. Гликолизированный гемоглобин, фруктозами.

Часть 4. Основные методы лечения диабета.

Часть 5. Пониженное содержание сахара крови (гипогликемия) Часть 6. Гипергликемические комы Часть 7. Характеристика препаратов инсулина Часть 8. Обращение с инсулином Часть 9. Интенсивная инсулинотерапия Часть 10. Побочные эффекты инсулинотерапии, их причины и методы устранения Часть 11. Питание при диабете. Углеводы в диете Часть 12. Жиры в диете Часть 13. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания Часть 15. Болезни вледствие диабета (осложнения диабета) Часть 16. Диабет и спорт Часть 17. Диабет и семейная жизнь Часть 18. Уход за ногами Часть 20. Перспективы в области лечения диабета I. Что представляет собой сахарный диабет?

А. Краткий исторический обзор.

Слово “диабет” в переводе с греческого означает “истечение” и, следовательно, выражение “сахарный диабет” обозначает, фактически, “истекающий сахаром” или “теряющий сахар”, что отражает одну из характерных черт заболевания - потерю сахара с мочой. Еще в 100-м году нашей эры врач Аретаиус писал: “Диабет - загадочная болезнь”. Это высказывание справедливо и сегодня, т.к. причина диабета остается во многом невыясненной и, особенно, его поздних осложнений. В XVII веке врач Томас Виллис впервые обнаружил сладкий привкус мочи у больных диабетом, что потом использовалось врачами для диагностики этой болезни. В 1889 году Пауль Лангерганс обнаружил при микроскопическом исследовании поджелудочной железы характерные скопления клеток, которые назвал “островками”, но их значение для организма объяснить не смог.

Меринг и Минковский в 1889 г. вызвал у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. В 1922 г.

инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1960 г.

была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулин, а в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии.

Б. Суть заболевания При сахарном диабете нарушен обмен веществ, вследствие недостаточного образования собственного инсулина (диабета первого типа или тип I), или нарушения его действия на ткани (диабет второго типа или тип II). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, которая расположена непосредственно за желудком, между селезенкой и петлей двенадцатиперстной кишки. Она весит 70-100 г и, кроме инсулина, вырабатывает ежедневно панкреатический сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в переваривании жиров, углеводов и белков.

Инсулин вырабатывается в так называемых бета-клетках, расположенных по всей железе небольшими группами, которые называются “островками Лангерганса”. У взрослого здорового человека имеется приблизительно 1 миллион таких островков, общий суммарный вес которых составляет 1-2 г. Наряду с бета-клетками, в островках поджелудочной железы располагаются и, так называемые, альфа-клетки, вырабатывающие гормон глюкагон, который действует в организме противоположно инсулину.

Инсулин - белковая молекула, состоящая из двух аминокислотных цепочек и он играет центральную роль в обмене веществ человека. Биологическое действие инсулина заключается, прежде всего, в ускорении усвоения клетками сахара. Заметим, что сахар в организме представлен только молекулой глюкозы. Глюкоза используются для получения энергии, без которой органы и ткани не смогут выполнять свои задачи (например, мышцы не будут сокращаться). Наряду с этим, инсулин способствует поступлению аминокислот в клетки, которые являются строительным материалом для белковых молекул, т.е. инсулин вызывает и накопление белка в организме.

Инсулин также сберегает и накапливает жир в организме.

Если представить клетку организма как маленький дом с входной дверью и замком, тогда инсулин можно рассматривать в роли ключа к замку, который открывает входную дверь перед тем, как энергия в виде глюкозы поступит в клетки организма, т.е. в дом.

1. Диабет I и II типов Сахарный диабет первого типа (тип I) раньше называли диабетом молодых, а второго типа (тип II) - диабетом пожилых или взрослых. Разделение сахарного диабета на два типа связано с тем, что, с одной стороны, это разные, по своему происхождению, болезни, а с другой, они имеют общий признак - повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь - сахарный диабет. Если диабет первого типа - редкое заболевание, то диабет второго типа встречается довольно часто. В Германии приблизительно 150000 - 200000 больных диабетом первого типа и около 5 миллионов больных диабетом второго типа. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диабетом первого типа заболевают до 40 лет, а диабетом второго типа - после 40 лет.

а) Диабет первого типа Сахарный диабет I типа возникает, как полагают, у наследственно предрасположенных к нему лиц под воздействием определенных вирусных инфекций и антител к бета-клеткам (аутоиммунное поражение). Расположены неблагоприятные для диабета наследственные признаки в шестой хромосоме и их наличие можно косвенно определить исследуя антигены человеческих лейкоцитов. Чаще диабет I типа возникает у лиц с лейкоцитарными антигенами, обозначаемыми HLA DR3 и DR4. Но это совсем не означает, что у человека с таким набором лейкоцитарных антигенов обязательно разовьется сахарный диабета - у него лишь вероятность развития диабета несколько выше, чем у тех, кто не имеет таких антигенов.

Развитие сахарного диабета I типа можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потерей веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим, между началом заболевания, т.е. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы.

В конечном счете, у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, т.е. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются в лечении препаратом инсулина. Вместе с тем, быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течении нескольких месяцев нормальный уровень сахара крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания. Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета I типа. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина.

В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %.

Сахарный диабет I типа пока неизлечим, но, вместе с тем, в настоящее время интенсивно разрабатываются методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения бета-клеток, что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие. В этом направлении изучается влияние на остаточную секрецию инсулина препаратов, подавляющих выработку антител к бета-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия), никотинамида, препаратов инсулина и трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток.

б) Диабет II типа Сахарный диабет II типа, в отличие от диабета I типа, развивается вследствие врожденной, т.е.

унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулину, что называется резистентностью к инсулину. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. После взаимодействия рецепторов с инсулином, скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается резистентность тканей к инсулину. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Чаще всего, нарушение функции инсулиновых рецепторов проявляется при ожирении. С другой стороны переедание ведет к избытку глюкозы в крови. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Для осуществления этой функции необходимо большое количество инсулина. Поэтому поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина. В конечном итоге это приводит к истощению бета-клеток и к появлению симптомов сахарного диабета II типа. С другой стороны, высокий уровень инсулина в течение продолжительного времени вызывает уменьшение инсулиновых рецепторов.

Упрощенно, взаимодействие рецептора с инсулином можно представить как замка (рецептора) и ключа (инсулина), который открывает дверь в дом (клетку организма). Тогда патологию инсулиновых рецепторов можно рассматривать как поломку части замков дома, что не позволяет ключам (молекулам инсулина) полностью открыть доступ в дом (т.е. поступление глюкозы в клетки).

Подобное нарушение использования инсулина возникает и у людей без диабета, но с избыточной массой тела и повышенным кровяным давлением. Отсюда следует, что имеется генетическая предрасположенность к диабету II типа. Необходимо отметить, что при диабете II а типа часто бывает снижение секреции инсулина, тогда как для II б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов.

Деление на подтипы существенно, т.к. от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и тем способствовать проникновению глюкозы внутрь клетки.

Поэтому при лечении II б типа первоочередной задачей является снижение веса и используются препараты, способствующие этому. К этой группе относятся бигуаниды и акарбоза.

При сахарном диабете II а типа имеется недостаток в крови инсулина, из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфанилмочевины. Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %. Иногда симптомы сахарного диабета II типа развиваются у подростков и лиц молодого возраста. Эта форма носит название “сахарный диабета тучных взрослых у молодых” и он наследуется в 50-80 % случаев.

2. Панкреатический диабет Если большая часть или вся ткань поджелудочной железы повреждена, то нарушаются многие ее функции. Из-за снижения или полного отсутствия секреции инсулина изменяются все виды обмена. Кроме того, нарушена экскреторная функция поджелудочной железы, т.е. недостаточно секретируется сока поджелудочной железы, содержащего ферменты для переваривания жиров и углеводов. Нарушается переваривание пищи в желудочно-кишечном тракте. Поэтому энергия, поступающая в организм с пищей, не может быть полностью использована. Отсюда следует, что при лечении важно не только подобрать адекватную инсулинотерапию, но и назначить недостающие ферментные препараты.

Причины поражения поджелудочной железы могут заключаться в следующем:

Панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью.

Оперативное вмешательство на поджелудочной железе.

В. Симптомы сахарного диабета Характер развития и степень выраженности признаков (симптомов) сахарного диабета различен при I и II типах. В начале диабет II типа может протекать скрыто. Часто изменения, характерные для диабета, обнаруживаются окулистом при осмотре глазного дна, и больной впервые направляется к эндокринологу для обследования.

Существует комплекс признаков, характерных для сахарного диабета. Выраженность симптомов зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного. Такими симптомами являются:

Повышенная жажда и учащенное мочеиспускание в ночные часы.

Сухость кожных покровов.

Потеря веса.

Судороги икроножных мышц.

Нарушение зрения Зуд кожи и слизистых половых органов.

Для дебюта сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы дегидратации организма. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без адекватного лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию - диабетической коме. Это происходит из-за недостатка в крови инсулина, снижения проникновения глюкозы внутрь клетки и следовательно дефицита энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то большое количество “жира” выходит в кровь. Часть его в печени превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается кетоацидотическое состояние, без лечения приводящее к диабетической коме.

Г. Диагноз сахарного диабета 1. Уровень сахара в крови и моче Для установления диагноза сахарного диабета необходимо определение двух показателей::

Уровень содержания сахара в крови.

Уровень содержания сахара в моче.

Сахар в крови в норме натощак не превышает 120 мг% (6,6 ммоль/л), а после приема пищи - мг% (7,7 ммоль/л). Достоверное повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме почечный фильтр задерживает всю глюкозу и сахар в моче не определяется. Но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л), почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется “почечный порог”. Для раннего выявления сахарного диабета II типа проводится скрининговые определения содержания сахара в моче. Диагностика сахарного диабета I типа обычно не вызывает затруднений из-за яркой выраженности симптомов заболевания и тяжести состояния с первых месяцев заболевания..

Окончательно диагноз сахарного диабета можно поставить после определения повышенного уровня сахара в крови.

При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1981 г.) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг%, а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 180 мг% (кровь из вены). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.

2. Сущность теста толерантности к глюкозе.

После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 300 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 60 и минут от начала приема раствора.

Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг%, а через 2 часа после нагрузки - выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа - между 140 и 200 мг%.

Отрицательным (т.е. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа, - ниже 140 мг% Вопросы:

Когда впервые был использован инсулин для лечения сахарного диабета?

Почему нецелесообразно назначать таблетированные сахароснижающие препараты больному диабетом I типа?

Излечим ли сахарный диабет?

В чем различие диабета IIа и IIб типов?

Какие основные симптомы диабета?

Какие признаки (симптомы) сахарного диабета были у Вас в начале болезни?

САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН, ФРУКТОЗАМИН А. Какой смысл в самоконтроле?

Благодаря самоконтролю можно вовремя распознать и избежать таких острых нарушений обмена веществ как гипергликемия, кетоацидоз или гипогликемия.

Когда изменения показателей обмена регулярно регистрируются в дневнике больного диабетом, то благодаря наглядности Вам и Вашему врачу проще сориентироваться в сложившейся ситуации и решить, следует ли менять ранее назначенное лечение и в каком объеме. Ваши показатели обмена, документированные в течение длительного времени, облегчают взаимодействие с лечащим врачом;

более того, результаты предыдущих попыток корректировки лечения позволяют избегать ранее допущенных ошибок. На неудачах тоже можно учиться!

Когда Вы меняете схему лечения диабета или даже сохраняете ее неизменной без самоконтроля показателей обмена, то ведете себя как “плывущий на удачу в море корабль, без карты и компаса”.

Только за счет самоконтроля и соответствующей корректировки лечения, на основе собранной информации, Вы сможете избежать или, по крайней мере, существенно сдержать развитие нежелательных последствий диабета.

Самоконтроль дает: Уверенность, Свободу, Самодоверие Б. Что можно контролировать самому?

Следующее показатели обмена веществ Вы можете проконтролировать сами:

• Содержание сахара в моче • Содержание кетоновых тел (ацетона) в моче • Содержание сахара в крови.

• Свой вес • Артериальное давления В. Самоконтроль сахара крови Измеряемое тест-полоской содержание сахара в крови отражает, достаточно точно, фактический уровень глюкозы в крови.

1. Кто должен измерять сахар в крови?

При сахарном диабете I типа регулярное измерение содержания сахара в крови безусловно необходимо, т.к. доза вводимого инсулина и объем питания определяются в зависимости от содержания сахара в крови.

При сахарном диабете II типа периодический контроль за сахаром крови также необходим, так как отсутствие сахара в моче не всегда указывает на нормальный его уровень в крови: иногда при повышенном уровне сахара в крови выделение его с мочой отсутствует и, наоборот, при повышенном выделении сахара с мочой его уровень в крови может быть нормальным. Кроме того, пониженный уровень сахара крови (гипогликемия) можно обнаружить только при исследовании сахара крови.

2. Когда необходимо измерять сахар в крови?

Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях:

• Перед каждой инъекцией инсулина • Перед сном.

• А также при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них).

3. Самоконтроль сахара в крови визуальный или с помощью прибора?

Существует, так называемый визуальный метод определения сахара крови. В этом методе на тест полоску наносится капелька крови и, в зависимости от содержания сахара крови, тест-полоска изменяет свой цвет. Сравнивая цвет тест полоски с нанесенными на коробку для тест-полосок цветовыми полями можно оценить в каком диапазоне значений находится уровень сахара крови.

Этот способ дает достаточно точное представление об уровне сахара крови. Изменение сахара крови проводится также и с помощью специального прибора, глюкометра. В этом случае тест полоска с нанесенной каплей крови помещается в прибор и он измеряет уровень сахара. Однако, такого рода приборы не отличаются очень высокой точностью и ошибка измерения составляет до ± 20 %: если, например, прибор показывает 140 мг% (или 7,7 ммоль/л), то “истинное” значение может находиться между 120 мг% и 160 мг% (или 6,6-8,8 ммоль/л). А с такой точностью большинство больных может определять уровень сахара и визуально.

Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях:

• При выраженном нарушении цветового зрения.

• Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении.

• На фоне интенсивной инсулинотерапии, т.е. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови.

В этих случаях соответствующие группы больных часто высказываются за передачу затрат, если врач заранее удостоверил необходимость использования аппарата.

На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови:

• При первом методе электронный “глаз”, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови.

• При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови.

Последний тип приборов определяет уровень сахара крови быстрее первого - за 20 - 40 секунд.

Однако, по меняющемуся под влиянием сахара крови цвету полосок для первого типа приборов, можно дополнительно контролировать качество текущего измерения. Многие больные предпочитают второй тип аппарата из-за более быстрой его работы.

Г. Самоконтроль уровня сахара в моче Для правильной оценки результата исследования сахара в моче, необходимо знать высоту своего почечного порога. Технически самоконтроль сахара мочи проводится просто, причем этот процесс безболезненный и стоит недорого.

Если сахар крови отражает мгновенное, в момент взятия крови, состояние обмена, то сахар мочи - за время после последнего опорожнения мочевого пузыря.

Когда больной диабетом II типа лечится диетой или кроме диеты получает сахароснижающие таблетки и у него нормальный почечный порог для глюкозы, тогда часто бывает достаточным для регулярного амбулаторного самоконтроля обмена исследовать только уровень сахара в моче.

Д. Самоконтроль содержания ацетона Ацетон в крови и, соответственно в моче, появляется тогда, когда для получения энергии организм вместо углеводов использует жиры. Ацетон в моче определяют с помощью специальных тест полосок (например, Ketur-Test®) Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме:

• При выраженном недостатке инсулина • На фоне быстрой потери веса (“голодный кетоз”).

• После продолжительной гипогликемии.

Ацетон в моче = Сигнал тревоги!

Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам - на незамечаемую больным ночную гипогликемию (см. раздел Нарушение обмена веществ).

III. Значения HbA1 или HbA1c и значение фруктозамина.

Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы:

• исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1- или HbA1c- • исследование в крови уровня фруктозамина.

А. Содержание HbA1 или HbA1c.

Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время. Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее.

Обычно до 5-6 % гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c.

Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушаться в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA или HbA1c.

Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.

Значения HbA1 или HbA1c.

Критерии качества HbA1 HbA1c лечения диабета Нормальный обмен 5,5-7,6% 3,5-6,1% веществ Хорошая или очень 7,0-9,0% 6,0-8,0% хорошая компенсация обмена Удовлетворительная 9,0-10,5% 8,0-9,5% компенсация обмена Неудовлетворительная 10,5- 9,5 компенсация обмена 13,0% 12,0% Декомпенсированный 13,0-15% 12-14% обмен веществ Вышеприведенные значения являются ориентировочными, тем более, что их диапазон зависит от метода определения и между собой можно сравнивать лишь те показатели, которые получены одним методом.

Для особо заинтересованных:

Hb-Ac обозначают гемоглобин взрослого, уровень которого в крови здорового человека около 12 14 %. HbA1 - глюкозосодержащий гемоглобин (связанный с сахаром) и он составляет около 5-7 % гемоглобина взрослого человека. HbA1 разделяется на подгруппы в зависимости от того какой вид сахара он связывает (табл. 2), в частности, HbA1c является подгруппой HbA1 и поэтому его процентное содержание ниже, чем общего HbA1.

Таблица 2: Подгруппы гемоглобина.

Подгруппа Сахара HbA1a Фруктоза HbA1b Глюкоза-6 фосфат HbA1c Глюкоза Б. Содержание фруктозамина.

Другой способ оценки качества лечения сахарного диабета связан с определением в крови содержания фруктозамина, который представляет собой связанный с глюкозой альбумин крови.

Уровень фруктозамина отражает средний уровень сахара крови за последние 2-3 недели. Заметим, что фруктозамин не имеет ничего общего с фруктозой.

Так как существенное изменение содержания фруктозамина крови происходит за 2-3 недели, то по сравнению HbA1 его уровень позволяет ориентироваться в качестве лечения за более короткий интервал (6-8 недель). Поэтому успешное регулирование содержания сахара крови приводит к достаточно быстрому уменьшению первоначально высокого содержания фруктозамина в крови. В связи с этим исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете, когда при эффективном лечении уровень сахара быстро нормализуется и желательно получить общее представление о степени компенсации диабета за последние 2-3 недели лечения.

Уровень фруктозамина Нормальный уровень 205-285 m моль/л фруктозамина Возьми на заметку:

Уровни HbA1 или HbA1c:

HbA1 HbA1c Нормальные 5,5%- 3,5% уровни 7,6% 6,1% HbA1 или HbA1c определяются для того, чтобы:

• Оценить качество регулирования сахара крови за последние 6-12 недель (долгосрочная оценка компенсации обмена).

• Прогнозировать вероятность развития поздних осложнений диабета.

Уровень фруктозамина Фруктозамин Нормальный 205-285 m моль/л уровень Уровень фруктозамина определяется для того, чтобы:

• Оценить качество краткосрочного регулирования содержания сахара в крови (последние 2 3 недели).

Вопросы:

О чем говорит очень высокий уровень HbA1 или HbA1c?

Почему уровень HbA1 или HbA1c необходимо определять примерно через каждые 3 месяца?

Почему исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете?

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА.

Основные направления лечения диабета.

А. Цели лечения диабета.

Хорошее качество лечение диабета предполагает достижение многих целей:

• Само собой разумеется, что для Вас важно предотвратить возникновение поздних осложнений диабета (заболевания глаз, ног, почек, сосудов и нервов).

• Также Вы хотели бы избежать и острых метаболических осложнений, таких как очень низкий или высокий уровень сахара крови.

• Кроме того, Вы не хотите чтобы Вас беспокоили симптомы плохо компенсированного диабета, например, жажда, склонность к инфекционным заболеваниям и пониженная работоспособность.

Этих целей Вы можете достигнуть только в результате постоянной стабильной нормализации содержания сахара в крови.

Другими словами:

• HbA1 должен быть нормальным.

• Уровень сахара в крови должны находиться в пределах 60-140 мг% (3,3-7,7 ммоль/л).

В некоторых случаях вышеуказанные оптимальные интервалы уровня сахара крови могут измениться:

• Например, уровень сахара при беременность должен быть нормален, т.е. еще ниже, чем указано.

• При пролиферативной ретинопатии (особой форме заболевания сетчатки глаза вследствие диабета) целесообразно поддерживать более высокий уровень сахара крови.

Б. Основные принципы терапевтического лечения.

Для обоих типов диабета важно хорошо обучиться лечению диабета и правильно организовать свое питание, причем последнее имеет значение не только для больного диабетом, но и здорового человека.

Физические упражнения - также очень важная часть лечения, т.к. они способствуют снижению веса и содержания сахара в крови. Работающие мускулы потребляют больше глюкозы, при меньшем уровне инсулина, чем неработающие - т.е. физические нагрузки “экономят инсулин”.

Во всем остальном принципы терапевтического лечения для различных типов диабета существенно отличаются друг от друга.

1. Основные принципы правильного питания а) Энергоемкость Необходимо определять энергоемкость диеты!

Ее рассчитывают в “калориях” или, в последнее время, в “джоулях”. Энергия содержится как в углеводах, так и в жире, белке, спирте (алкоголе). Слишком калорийное питание приводит к ожирению, вредному для здоровья.

б) Содержание углеводов Необходимо определять содержание углеводов в диете!

Углеводы, через слизистую оболочку кишечника, попадают в кровь в виде глюкозы. Но для того, чтобы глюкоза из крови попала в инсулинзависимые ткани (мышцы, жировая ткань, печень), необходим инсулин. Когда объем принятых углеводов и, соответственно, поступившая в кровь глюкоза из кишечника превышает дозу инсулина необходимую для усвоения глюкозы инсулинзависимыми тканями, то часть глюкозы остается в крови и содержание сахара крови повышается. И наоборот, слишком высокий уровень инсулина в крови (при избыточном его введении или избыточной стимуляции секреции инсулина таблетками) относительно поступающей из кишечника глюкозы ведет к ускоренному усвоению тканями глюкозы крови и сахар крови падает до очень низких значений.

Поэтому, чтобы поддерживать стабильно нормальны уровень сахара крови, необходимо учитывать количество принимаемых с пищей углеводов. Расчет углеводов в диете упрощается, когда для этого используются так называемая “хлебная единица” (ХЕ).

1 ХЕ соответствует 12 г углеводов в продукте питании Например, 80 г картофеля содержит 12 г углеводов, также как 100 г яблок или 30 г хлеба из разносортной муки. Т.е. указанных порциях продуктов питания содержится 1 ХЕ.

Прием 1 ХЕ повышает уровень сахара крови примерно на 30 мг% или 1,6 ммоль/л в) Другие питательные вещества Также необходимо учитывать в диете другие, кроме углеводов, питательные вещества.

Слишком высокое содержание жира в диете способствует поражению сосудов (артериосклерозом), а избыточное потребление белка - излишне нагружает почки.

2. Лечение диабета I типа Как было сказано выше, диабет I типа развивается вследствие недостаточного производства инсулина поджелудочной железой. В этой связи основное лечение заключается в восполнении недостающего в организме инсулина лекарственным препаратом инсулина. Инсулин при этом вводится или обычным инсулиновым шприцам, или нового типа усовершенствованным шприцам, который называется инсулиновой ручкой или специальным автоматическим аппаратом, вводящим инсулин постоянно по специальной программе (так называемый дозатор инсулина).

Лечение строится таким образом, чтобы доза вводимого инсулина была достаточной для усвоения принятых углеводов и поддерживала нормальный уровень сахара крови между приемами пищи, особенно в ночное время. Достижение этой цели является, к сожалению, не простой задачей.

Стабильно нормального содержания сахара в крови, можно добиваться тем, что строго придерживаться неизменного изо дня в день режима питания, количества принимаемых с каждой едой углеводов и физической активности на фоне адекватной, но неизменяемой ежедневной дозы и схемы лечения инсулином.

Тогда, в идеальном случае, сахароповышающее действие еды и сахароснижающий эффект инсулина взаимно уравновешивают друг друга, так, что, в конечном счете, уровень сахара крови поддерживается в нормальных пределах. Такая схема лечения, в частности, требует обязательного приема пищи на пике действия инсулина, т.е. прием пищи и физической активности зависит в первую очередь от дозы и схемы инсулинотерапии. Этот довольно жесткий подход к лечению диабета I типа был очень распространен в недавнем прошлом и не потерял своей значимости в некоторых случаях и теперь и называется поэтому традиционной (обычной) инсулинотерапией.

При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится не чаще двух раз в сутки.

Другой подход носит название интенсивной инсулинотерапии. В этом случае обменные процессы в организме между приемами пищи поддерживаются за счет введения препарата инсулина длительного действия, который с относительно постоянной скоростью поступает из места введения в небольших количествах в течении 12-24 часов. А перед приемом пищи вводится инсулин короткого действия в той дозе, которая необходима для усвоения углеводов в данном приеме пищи. При этой схеме можно, в зависимости от обстоятельств, переносить на несколько часов прием пищи и менять объем принимаемых углеводов в зависимости от желания и бытовой ситуации. В этом случае режим жизни приближается к нормальному, что явно имеет преимущества перед традиционной инсулинотерапией. Но недостатком такого лечения является обязательное многократное введение в течении дня короткого инсулина, как минимум три, но чаще четыре раза, т.е. перед каждым приемом пищи. Именно для этой цели и были разработаны инсулиновые ручки, которые существенно упрощают технику введения инсулина. Изменения на одной чаше весов приводят к изменениям на другой чаше. Если, например, нужно отказаться из-за недостатка времени от обеда, то следует исключить в обед инъекцию обычного инсулина. Этот способ обеспечивает большую гибкость, но его можно проводить только тогда, когда инсулин вводится ежедневно минимум 3 раза, по большей частью 4 раза.

Следует еще раз подчеркнуть, что, в конечном счете, оба метода лечения могут приводить к главной цели лечения - нормальному содержанию сахара в крови.

3. Лечение диабета II типа В противоположность диабету I типа при II типе собственного инсулина часто вырабатывается даже в избыточном количестве. Таким образом, было бы совершенно неверно начинать лечение больного с таким типом диабета инсулином. Вместо этого необходимо пресечь зло в корне.

Так как высокое содержание сахара в крови при этом типе диабета связано с нарушением действия инсулина на ткани (нечувствительность или резистентность к инсулину), то необходимо, прежде всего, устранить эту патологию. Поскольку основной причиной нечувствительности к инсулину является избыточный вес, то ключевым методом лечения при диабете II типа является диета. Если удается нормализовать вес, то действие инсулина на ткани улучшается и сахара крови может нормализоваться без какого-либо лекарственного лечения.

Еще кое-что важное в этой связи:

Из-за нечувствительности к инсулину следует избегать обильного одномоментного приема углеводов, так как это приводит к значительному повышению сахара крови, который не в состоянии быстро поступать из крови в ткани. Следовательно, необходимое суточное количество углеводов в диете лучше распределить не на три больших, а за шесть маленьких приемов. По этой же причине необходимо избегать углеводов, которые очень быстро всасываются в кровь (как, например, сахар, сок, обычные лимонады и т.п.), которые вызывают быстрое и значительное повышение содержания сахара в крови.

а) Медикаменты Если, несмотря на достаточную физическую активность и правильное питание, сахар в крови не нормализуется, что происходит обычно после длительного срока болезни диабетом II типа, тогда назначаются медикаментозные сахароснижающие средства. Они подразделяются на три группы.

Сульфонилмочевина.

Часто назначаются препараты сульфонилмочевины. Главным представителем этой группы является глибенкламид (Glibenclamid), известный под различными фирменными наименованиями (см. Таблицу 4).

Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железы и они поэтому действуют лишь до тех пор, пока резервы инсулина в поджелудочной железе еще сохранены. Но с течением диабета запасы инсулина истощаются и тогда даже при II типе диабета возникает необходимость в лечении инсулином.

Препараты сульфонилмочевины Фирменное Манинил название Глюренорм Минидиаб Время приема Непосредственно перед едой Побочное действие:

Самое опасное побочное действие заключается в длительном, нередко плохо осознаваемом (из-за нетипичных проявлений) сниженном содержании сахара крови.

Метформин (Metformin).

В последние годы метформин опять широко используется, из-за следующих положительных свойств:

• Затормаживает выработку глюкозы печенью.

• Улучшает жировой обмен.

• Улучшает действие инсулина.

• Понижает всасывание сахара пищи в кишечнике.

• Уменьшает аппетит.

Метформин.

Фирменное Сиофор, Метформин наименование Время приема после еды Недостатки:

• Очень часты побочные явления (понос, вкус металла во рту и др.) • Нельзя назначать при сочетании диабета с некоторыми заболеваниями и состояниями (например, при заболеваниях почек, печени и других органов, на фоне острых болезнях, протекающих с высокой температурой, а также на фоне гипокалорийной диеты при общей ее калорийности ниже 1000 ккал).

• Нежелательно назначать больным старше 65 лет.

Акарбоза (Acarbose).

Из кишечника углеводы пищи могут поступать в организм только в когда превратятся под действием ферментов кишечника в глюкозу. Препарат акарбоза препятствует в кишечнике распаду углеводов пищи до глюкозы, что и снижает степень их усвоения, а следовательно не так быстро повышается сахар крови после приема углеводов. При этом она не вызывает пониженного уровня сахара крови.

Такого же как и у акарбозы эффекта можно добиться соответствующим приготовлением блюд, например, включением в диету продуктов, богатых клетчаткой (салат из сырых овощей).

Таблица 6: Акарбоза Фирменное Глюкобай 50, Глюкобай наименование Время приема Во время еды Максимальная 3 раза 100 мг в день доза Дозировка утром - 1 табл., днем - 1 табл., вечером - 1 табл.

Побочные явления:

• Акарбоза вызывает вздутие живота.

.

б) Комбинированная (сочетанная) терапия.

Если на фоне лечения диетой и таблетками не была достигнута нормализация сахара в крови, то следующий этап лечения заключается в назначении, так называемой, комбинированной (сочетанной) терапии.

Дополнительно к максимальной дозировке глибенкламида (утром - 2, вечером - 1 таблетка) вводится инсулин.

Иногда оправдано сочетание инсулина с метформином (Metformin) Возьми на заметку:

Цели лечения:

• Препятствовать развития поздних осложнений диабета.

• Избежать острых осложнений диабета.

• Иметь хорошее самочувствие.

Достигаются:

• Когда сахар крови поддерживается в пределах от 60 до 140 мг% (3,3-7,7 ммоль/л).

• Когда нормален уровень HbA1.

Лечение диабета I типа:

• Заместительная терапия инсулин.

Основные подходы к лечению:

• Традиционная (обычная) инсулинотерапия.

• Интенсивная инсулинотерапия.

• Дозатор инсулина.

Лечение диабета II типа:

• Устранение нечувствительности (резистентности) к инсулину за счет нормализации веса, правильного питания и увеличения физической активности.

Но если этого окажется недостаточно:

• Дополнительно прием сахаропонижающих таблеток.

• При необходимости - инсулинотерапия.

Вопросы:

Почему необходимо высчитывать содержание углеводов в диете?

Какие возможности инсулинотерапии диабета I типа, в чем их преимущества и недостатки?

Почему при диабете II типа особенно важно нормализовать вес?

ПОНИЖЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ (гипогликемия) У любого больного диабетом, который получает инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, может снизиться ниже нормы уровень сахара крови, т.е. развиться гипогликемия.

Гипогликемия чаще развивается на фоне лечения инсулином, так как он гораздо активнее чем таблетки снижает сахар крови. Пониженный уровень сахара крови сопровождается определенными ощущениями (симптомами), которые должен знать каждый больной, получающий сахароснижающие препараты, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипогликемии, сопровождающейся потерей сознания (гипогликемическую кому).

Уровень сахара крови ниже 50 мг% (3 ммоль/л) считается пониженным, т.е. является признаком гипогликемии, даже когда отсутствуют ее симптомы А. Причины пониженного уровня сахара крови.

Пониженный уровень сахара крови вызывают следующие причины:

• Слишком большая доза инсулина.

• Повышенная физическая активность перед которой не была адекватно снижена доза сахароснижающего препарата, чаще всего инсулина • Недостаточное количество принятых углеводов, особенно перед интенсивной физической нагрузкой.

• Очень большой интервал между инъекцией инсулина и примером пищи.

• Излишня доза таблетированных сахароснижающих препаратов.

• Потребление алкоголя, которое вызывает гипогликемию в очень неблагоприятное для ее прекращения время - во вторую половину ночи или на следующее утро Б. Симптомы.

Выделяют три степени тяжести гипогликемии:

• Легкую.

• Средней тяжести.

• Тяжелую.

Мероприятия по устранению гипогликемии следует начинать при появлении самых первых ее симптомов и в случае сомнения лучше сразу же проверить уровень сахара крови. Тяжелая гипогликемия редко развивается без каких-либо предвестников;

ей обычно предшествуют симптомы легкой гипогликемии, например, в виде потливости, сердцебиения или головной боли, которые больным могут расцениваться как недомогание или простуда. Так как во время гипогликемии снижается сообразительность, то гипогликемию можно распознать и с помощью “тестов” на концентрацию внимания (например, счет в уме, декламация стихов, припоминание дат рождения и т.п.).

1. Легкая гипогликемия.

Легкая гипогликемия проявляется следующими признаками (симптомами):

• Потливостью.

• Резким повышением аппетита, причем иногда значительно (“волчий голод”).

• Сердцебиением.

• Онемением губ и кончика языка.

• Ослабление концентрации внимания.

Кроме того, может появиться ощущение слабости в ногах (“ватные ноги”), т.е. проявления мышечной слабости;

характерно также неустойчивое настроение - беспричинная агрессивность или подавленное настроение. При этом не обязательно должны присутствовать все симптомы гипогликемии, а обычно у каждого больного проявляется по преимуществу то или иное их сочетание.

2. Гипогликемия средней тяжести.

При гипогликемии средней тяжести, к симптомам гипогликемии легкой степени добавляются следующие:

• Дрожание тела.

• Нарушение зрения, например, в виде мушек перед глазами.

Кроме того, в еще большей степени затрудняется мышление, действия становятся неосмысленными, иногда “странными”, теряется ориентация.

3. Тяжелая гипогликемия.

Тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания, что иногда сопровождается также приступами судорог. Нервные клетки для своего питания используют только глюкозу крови, и поэтому потеря сознания связана с нарушением питания мозга при низком сахаре крови. Но при этом нервные клетки мозга не гибнут, а только лишь не в состоянии нормально функционировать при таком низком сахаре крови. Нормализация сахара крови ведет и к восстановлению сознания.

В. Вред, наносимый гипогликемией.

Гипогликемии легкой или средней степени тяжести не нарушают функцию мозга.

Тяжелая гипогликемия может привести к таким остаточным явлениям как нарушение памяти или даже параличам, особенно, когда она возникает часто. При редких тяжелых гипогликемиях она обычно заканчивается без последствий.

Как правило, даже без целенаправленного лечения гипогликемия устраняется самостоятельно, поскольку печень, хотя и с некоторой задержкой начинает реагировать на снижение сахара крови, активно высвобождая глюкозу из своих запасов в кровь. Это приводит к повышению сахара крови и устранению симптомов гипогликемии. Этот процесс называется контр-регуляторным.

Вместе с тем, нужно стараться избегать развития гипогликемии, особенно тяжелой, т.к. при частом ее возникновении развиваются необратимые остаточные явления.

Г. Лечение гипогликемии.

Еще раз подчеркнем, что лучшим методом лечения гипогликемии, является ее предотвращение, т.е. профилактика. Но если она развилась, то проводятся нижеописанные мероприятия.

Принципиально непригодны для лечения гипогликемии:

• Диетические напитки (т.е. не содержащие сахара).

• Диетические сладкие блюда (в которых также исключен сахар).

• Пища, богатая белком и жиром (поэтому нецелесообразно также применять шоколад).

Необходимо всегда иметь при себе обычный сахар или таблетки с глюкозой, так как это “подстраховывающие” вас в жизненных ситуациях средства.

Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии.

1. Легкая гипогликемия.

Легкую форму гипогликемии устраняет прием 1-2 ХЕ (12-24 г углеводов) в виде сахара, глюкозы, хлеба или сладких фруктов.

Когда гипогликемия вызвана слишком большим перерывом между инъекцией инсулина и приемом пищи, то предпочтительно немедленно приступить к еде, в первую очередь к гарниру, например, макаронным изделиям, рису или другим, содержащим углеводы гарнирам.

2. Гипогликемия средней тяжести.

При гипогликемии средней тяжести рекомендуется принять 1-2 ХЕ быстро всасывающихся (“быстрых”) углеводов, например, виноградный сахар, сироп, колу, сахаросодержащий лимонад, и дополнительно 1-2 ХЕ хлеба, чтобы предотвратить развитие новой отсроченной гипогликемии.

3. Тяжелая гипогликемия.

Из тяжелой гипогликемии больной, в виду потери сознания, не может выйти самостоятельно - ему должны оказать помощь окружающие:

• Прежде всего нужно предотвратить развитие удушья. Для этого больного нужно положить на бок, в устойчивом положении.

• Нельзя вливать жидкость больному, пока он находится без сознания и не может самостоятельно глотать (это может вызвать попадание жидкости в дыхательные пути).

• Когда есть раствор глюкагона под рукой, он вводится внутримышечно (например, в плечо, ягодицу, бедро).

• Кусочек сахара или меда положить в защечный мешок. Голову держать, повернутой в ту сторону, куда закладывается сахар.

• Вызвать врача.

а) Глюкагон (Glucagon) Глюкагон - гормон, который активизирует высвобождение запасов глюкозы из печени в кровь, т.е.

осуществляет в организме защитную реакцию против гипогликемии. Для увеличения срока хранения он содержится в ампуле для инъекций в виде и непосредственно перед введением разводится стерильной водой из ампулы, которая прилагается к ампуле с глюкагоном. Глюкагон не обязательно хранить в холодильнике не обязательно, но срок его хранения ограничен двумя годами с момента производится (смотри срок годности на упаковке). Участковый врач должен выписывать его больному диабетом вместе с другими сахароснижающими препаратами.

Не только каждый больной диабетом, особенно склонный к развитию гипогликемии, должен быть обучен инъекции глюкагона, но и ближайшие родственники с которыми живет больной диабетом, чтобы в случае необходимости его вовремя ввести. В связи с этим глюкагон должен быть всегда под рукой.

Особенно склонны к тяжелым проявлениям ночные гипогликемии. Если больной просыпается от гипогликемии (что, к сожалению, бывает не всегда) то необходимо сразу же съесть или выпить 3 4 ”быстрых” хлебных единицы. При этом нужно быть готовым к повторной гипогликемии.

б) Клизма с глюкозой.

У маленьких детей и детей дошкольного возраста устраняет гипогликемию клизма с сахаром.

Участковый врач должен выписать для нее все необходимое.

Для клизмы готовится раствор: на стакан водопроводной воды добавляется половина чайной ложки соли и столовая ложка с верхом порошка глюкозы.

Через слизистую оболочку кишки глюкоза всасывается в кровь и выводит ребенка из бессознательного состояния. Как только ребенок пришел в сознание необходимо ему дополнительно съесть или выпить “быстрые” 1-2 ХЕ.

Возьми на заметку:

Признаки гипогликемии:

• Дрожь.

• Потливость.

• “Волчий” аппетит.

• Затруднение концентрации внимания.

При тяжелой гипогликемии:

• Потеря сознания.

• Приступы судорог Сомнительная Сначала проверить сахар крови, гипогликемия а потом есть Явная нетяжелая Сначала 1-2 “быстрых” ХЕ, потом проверить, возможен дополнительный прием гипогликемия “медленных” ХЕ Тяжелая Устойчивое боковое положение, гипогликемия сахар или мед в защечный мешок, введение глюкагона или глюкозы, вызов врача.

Контрольные вопросы Как у вас проявляется гипогликемия?

В какой последовательности проявляются ее симптомы?

Целесообразно ли поддерживать повышенные значения сахара крови из страха перед гипогликемией?

Какие причины вызывают гипогликемию?

Назовите методы лечения гипогликемии.

Каких ошибок в лечении гипогликемии необходимо избегать?

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ ДИАБЕТЕ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ К острым нарушениям обмена веществ при диабете, наряду с гипогликемией, относятся и состояния, сопровождающиеся высоким содержанием сахара крови (т.е. гипергликемией), которые обычно сочетаются с повышенным содержанием кетоновых тел в крови (т.е.

кетоацидозом или кетозом). В этом состоянии гипергликемия обычно превышает 400 мг% ( ммоль/л) и повышено содержания кетоновых тел в крови.

В противоположность гипогликемии это нарушение обмена веществ развивается относительно медленно, в течении нескольких часов, и характерные его признаки появляются не сразу, а только при очень высоком содержании сахара крови.

А. Типы и сущность гипергликемических ком.

1. Гиперосмолярная (обезвоживающая) кома.

Основная причина этой комы связана с недостатком инсулина, в результате чего увеличивается содержание сахара крови. Если уровень сахара крови превышает так называемый почечный порог, то сахар начинает выделятся с мочой и "тянет" за собой воду из организма, что проявляется частым и обильным мочеиспусканием (полиурией), а это, в свою очередь, ведет к обезвоживанию организма, что проявляется жаждой. Вместе с водой выводятся и минеральные вещества, что вызывает судороги икроножных мышц и мышечную слабость. Когда жажда не покрывает потерю воды с мочой, это приводит к тяжелому обезвоживанию организма, что проявляется общей слабостью, затем развивается заторможенность и, наконец, потеря сознания (кома). Так развивается гиперосмолярная (обезвоживающая) кома. Этот вид комы чаще всего наблюдается при диабете II типа, в пожилом возрасте, нередко, на фоне инфекционных заболеваний, когда больной не принимает надлежащих мер профилактики комы.

2. Кетоацидотическая кома.

Кетоацидотическая кома чаще всего встречается при инсулинзависимом диабете, т.е. I типа. Она обычно развивается в течении нескольких часов и сопровождается значительным повышением сахара крови. В начальный период развития комы появляется тошнота, рвота и боли в животе. Из за абсолютной инсулиновой недостаточности активизируется распад жировой ткани, что приводит к повышенному образованию кетоновых тел, в частности, ацетона. Ацетон выводится из организма с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в таких количествах, что его запах легко ощутить в выдыхаемом больным воздухе. Высокое содержание ацетона в крови повышает кислотность крови (развивается, так называемый ацидоз), что приводит к глубокому и шумному дыханию, благодаря чему организм освобождается от избытка ацетона. Без специального лечения нарушения обмена прогрессируют и больной теряет сознание, т.е. развивается кетоацидотическая кома.

Б. Причины гипергликемической комы.

Ведут к развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:

• инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);

• необоснованный отказ больного от введения инсулина;

• неправильное питание;

• прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).

В. Симптомы гипергликемической комы.

Симптомы гипергликемической комы:

• усталость;

• вялость;

• частое, обильное мочеиспускание и жажда;

• быстрая (в течение суток) потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани);

• судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей);

• зуд кожи и в области гениталий;

• тошнота, рвота и боли в животе;

• запах ацетона в выдыхаемом воздухе (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей);

• потеря сознания (кома как таковая).

Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только “расстройство желудка”, но и первые признаки гипергликемической комы.

Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон, при этом нужно придерживаться нижеследующей схемы лечения.

Г. Лечение гипергликемической комы.

Развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Для профилактики гипергликемической комы Вы должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия.

1. Тестирование.

Определение (тестирование) уровня сахара крови и контроль за содержанием ацетона в моче производится с помощью специальных тест-полосок (см. статью по самоконтролю).

2. Коррекция нарушенного обмена веществ.

С помощью простого (непролонгированного) инсулина можно попытаться вначале самому скорректировать нарушенный обмен веществ. Для этого имеется три возможности:

а) правило 0-8 ЕД.

В этом случае рекомендуется поступать следующим образом:

• обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится как обычно;

• через каждые 2 часа определяется сахар крови (с помощью глюкометра или тест-полосок);

• если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим 8 ед.) уровень сахара крови продолжает нарастать (допустим, до 245 мг%), то следует снова ввести простой инсулин, но в откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед.), согласно правилу, представленному в таблице 1. И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т.е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется сахар крови.

Таблица 1. Расчет дозы инсулина в случае гипергликемической комы.

Сахар крови Корректировка до 120 мг% 0 ЕД простого инсулина (до 6 ммоль/л) 121-180 мг% + 1 ЕД простого инсулина (6-9 ммоль/л) 181-240 мг% + 2 ЕД простого инсулина (9-12 ммоль/л) 241-300 мг% + 4 ЕД простого инсулина (12-15 ммоль/л) более 300 мг% + 8 ЕД простого инсулина (более ммоль/л) При обнаружении ацетона в моче (что определяется соответствующими тест-полосками) дозу инсулина, рассчитанную по правилу 0-8ЕД, удваивают. Это связано с тем, что чувствительность к инсулину на фоне кетоацидоза (признаком которого является выделение ацетона) резко понижается.

Корректирующая доза инсулина не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введеной за два часа до этого б) правила 30мг% или 50мг%.

Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 30 или 50 мг% (1,5 или 2,5 ммоль/л) повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.

в) другие возможности корректировки обмена.

При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т.е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов) и через три часа проверяется сахар крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения сахара крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина. Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока сахар крови не станет явно снижаться, т.е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем на 50 мг% (2,5 ммоль/л). Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточного дозы и следующее исследование сахара крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень сахара крови не снизится менее 200 мг% (10 ммоль/л) исследование сахара крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения сахара крови ниже 200 мг% (10 ммоль/л) возвращаются к обычной инсулинотерапии.

Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови !

После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу!

г) какое правило необходимо применять?

Все вышеописанные три метода лечения ведут к нормализации нарушенного обмена веществ.

Какой из них предпочтительнее применить зависит, прежде всего, от Вашего личного опыта лечения простым инсулином:

если Вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то больше всего Вам подойдет “правило 0-8 ЕД ”;

если Вы, напротив, овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки;

третий метод по своим возможностям аналогичен второму.

3. Прием углеводов.

Как только сахар крови окажется ниже 200 мг% (10 ммоль/л), необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития “голодного кетоза” суточное количество принимаемых с пищей углеводов, должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г) и их прием равномерно распределяется в течении дня.

Контрольные вопросы:

• Возникает ли гипергликемическая кома в течение нескольких минут?

• Почему при повышенном сахаре крови обезвоживается организм?

• Почему при гипергликемической коме образуется ацетон?

• Следует ли при тошноте и рвоте отказываться от лечения инсулином?

• Когда можно обнаружить ацетон в моче?

• Как бы Вы отличили гипогликемическую кому от гипергликемической комы у больного диабетом, потерявшего сознание?

Характеристика препаратов инсулина Существует много различных препаратов инсулина, которые отличаются по началу действия, продолжительности и времени максимума действия. Каждый больной диабетом, получающий инсулин, должен точно знать характер действия своего инсулина.

Табл.1. Характер действия инсулина.

Начало Проявляется с момента поступления действия инсулина в кровь из места введения.

Содержание инсулина в крови постепенно увеличивается, что усиливается его действие на организм.

Максимальное Проявляется, когда концентрация в крови действие инсулина достигает пика (максимума). У разных препаратов время достижения пика концентрации различается.

Снижение и После пика концентрация инсулина прекращение постепенно снижается и его действие действия ослабевает, пока с исчезновением инсулина из крови совсем не прекратится Инсулин проявляет свое действие лишь тогда, когда находится в крови, откуда он проникает к инсулинзависимым клеткам (мышечным, жировым и печени). Вводят инсулин в подкожную жировую ткань, откуда он и попадает в кровь. Сахар крови при этом снижается достаточно постепенно.

Хотя в зависимости от обстоятельств инсулин может вводится внутримышечно и внутривенно, ниже мы остановимся на методике обычного для больного диабетом, подкожного введения инсулина в подкожно-жировую клетчатку.

Заметим предварительно, что действие любого препарата инсулина зависит и от вводимой дозы:

чем она выше, тем дольше действует инсулин и тем выше его активность на максимуме действия.

А. Простой (короткого действия) инсулин.

Простой инсулин или обычный (еще называют короткий или нормальный инсулин) - представляет собой раствор гормона инсулина без каких-либо специальных добавок, увеличивающих длительность его действия в организме. Препараты простого инсулина имеют наименьшую продолжительность действия и поэтому называются еще инсулинами короткого действия или короткими инсулинами.

Табл.2 Характеристики действия простого инсулина.

Начало действия 10-20 минут Максимум действия 60-90 минут Продолжительность действия 4-6 часов Некоторые применяемые сегодня простые инсулины:

Актрапид (фирма Ново Нордиск) Хумулин Р (фирма Эли Лилли) Инсуман Рапид (фирма Хёхст) Применяемые на сегодня препараты простого инсулина имеют схожие характеристики действия (табл. 2) и поэтому, при необходимости, их можно заменять в той же дозе. Но при этом следует учитывать, что препараты инсулина производится в двух концентрациях: 40 ед. в 1 мл раствора и 100 ед. в 1 мл раствора.

Б. Инсулины продленного действия.

Инсулины продленного действия благодаря специальным добавкам, замедляющим их всасывание из подкожной клетчатки (так называемым пролонгаторам), действуют в организме дольше чем простой инсулин. При этом они разделяются по длительности действия на препараты средней продолжительности и длительного действия 1. Сурфен-инсулины средней продолжительности действия.

Эти, так называемые, “депо-инсулины” содержат в своем составе пролонгатор сурфен и относятся к препаратам средней продолжительности действия, например, Депо-Инсулин фирмы Хёхст).

Табл.3 Характеристики действия сурфен-инсулинов Начало действия 30-45 минут Максимум действия 2-4 или 6 часов Продолжительность действия 14-18 часов 2. НПХ-инсулины средней продолжительности действия.

НПХ-инсулины, где НПХ это заглавные буквы названия белкового пролонгатора - "Нейтральный Протамин Хагедорна" Табл.4 Характеристики действия НПХ-инсулинов Начало действия 45-60 минут Максимум действия от 3-4 до 6 часов Продолжительность действия 8-18 часов Некоторые применяемые сегодня НПХ-инсулины:

Хумулин N (фирма Эли Лилли) Протафан HM (фирма Ново Нордиск) 3. Инсулины с цинком в качестве пролонгатора.

В этих препаратах пролонгирует действие инсулина цинк, причем много молекул цинка в растворе препарата содержится в свободном, не связанном с инсулином состоянии, и поэтому его не рекомендуется смешивать в одном шприце с простым инсулином, так как молекулы простого инсулина, связываясь с цинком, превращаются в препарат продленного действия.

а) Инсулины с цинком средней продолжительностью действия.

Табл.5 Характеристики действия инсулинов с цинком средней продолжительности действия.

Начало действия 60-90 минут Максимуму действия 6-8 часов Продолжительность действия 12-18 часов Некоторые применяемые сегодня препараты:

Монотард HM (фирма Ново Нордиск) Хумулин L (фирма Эли Лилли) б) Инсулин с цинком длительного действия.

Инсулины с цинком длительного действия отличаются:

Наиболее медленным началом действия (через 4-6 часов).

Слабо выражен пик действия, наступающий через 10- Длительность действия до 20-26 часов Некоторые применяемые сегодня препараты:

Ультратард HM (фирма Ново Нордиск) Хумулин Ульталенте (фирма Эли Лилли) В. НПХ-комбинированные инсулины.

НПХ-комбинированные инсулины (миксты) представляют собой смесь простого инсулина и НПХ инсулина.

В отличие от инсулинов с цинком НПХ-инсулины можно, при необходимости, смешивать в одном шприце с простым инсулином, так как пролонгат в этих препаратах не связывает простой инсулин.

НПХ-комбинированный инсулин можно готовить самому, но в настоящее время производятся и готовые смеси (миксты), с различным соотношением НПХ-инсулина и простого инсулина.

Табл.6. Некоторые примеры инсулиновых готовых смесей.

Процент Процент Препарат инсулина простого НПХ инсулина инсулина 10% 90% Хумулин М1 (фирма Эли Лилли) 20% 80% Актрафан HM 20/80 (фирма Ново Нордиск) 50% 50% Инсуман Комб 50/ (фирмаХёхст) Г. Вещества, входящие в состав препаратов инсулина Кроме пролонгатора препарат инсулина содержит еще и другие добавки, например, вещества, поддерживающие нейтральную кислотность раствора инсулина и его стерильность. В качестве последних, чаще всего, используется смесь фенола и крезола. В очень редких случаях на эти вещества может развиваться аллергическая реакция.

Д. Инсулин человека и животных.

При впервые выявленном диабете I типа, а также детям больным диабетом и женщинам детородного возраста, в том числе и беременным, целесообразно назначать человеческий инсулин, поскольку к нему не образуются антитела. Однако современные препараты свиного инсулина, который отличается от человеческого лишь одной аминокислотой, также очень высокого качества и с успехом применяются для лечения сахарного диабета. Вместе с тем, общая тенденция идет по направлению все большего использования человеческих синтетических инсулинов.

Возьми на заметку:

Инсулин, введенный подкожно должен попасть в кровеносное русло.

Различают препараты инсулина короткого и продленного действия (с пролонгатором).

Растворы препарата простого инсулина - прозрачные, но не все прозрачные инсулины короткого действия. Мутные растворы препарата инсулины бывают только у инсулинов продленного действия.

Все инсулины с цинком нельзя смешивать в одном шприце с простым инсулином.

Смешивать препараты инсулина короткого и продленного действия (кроме содержащих цинк) можно самому, что упрощает его введение.

Для пожилых больных имеются готовые смеси препаратов инсулина короткого и продленного действия.

Контрольные вопросы:

Через какое время после подкожного введения появляется в крови инсулин короткого действия?

Какие препараты простого инсулина Вы знаете?

Какие инсулины продленного действия нельзя смешивать в одном шприце с простым инсулином?

VIII. Обращение с инсулином.

Неточности и ошибки при обращении с инсулином и его введение - наиболее частая причина неожиданного ухудшения обмена веществ. При соблюдении нижеуказанных правил Вы легко избежите таких проблем.

А. Хранение.

Используемый флакон с инсулином может храниться при комнатной температуре, при этом он не должен стоять на солнце или в месте с высокой температурой (печка, батарея отопления и т.п.). Запас флаконов инсулина лучше держать в емкости для овощей в холодильнике или в холодном подвальном помещении (погреб). Ни в коем случае нельзя хранить инсулин в емкости для льда! Однажды замерзший инсулин непригоден уже к употреблению.

Б. Транспортировка во время поездок.

Во время катания на лыжах носите инсулин как можно ближе к телу (например, во внутреннем кармане лыжного костюма).

Нельзя перевозить инсулин в грузовом отсеке самолета, поскольку:

- Температура там может снижаться до 40 °С.

- Имеется опасность повреждения другим багажом.

Поэтому инсулин всегда держите в ручной клади.

Инсулин нельзя хранить в отсеке для перчаток автомобиля (“бардачке”) или в багажнике, так как там температура может значительно повышаться, особенно в летнее время.

В. Подготовка флакона после хранения.

У препаратов инсулина продленного действия (мутных) пролонгат быстро оседает при хранении на дно флакона. Поэтому перед введением инсулин необходимо тщательно перемешать в руке осторожными вращательными и колебательными движениями, чтобы не образовалась при этом пена и пузыри.

Прозрачные нити в растворе простого инсулина указывают на его разрушение. В таком случае его применять нельзя.

Г. Инсулиновые шприцы.

Особенно рекомендуется использовать для введения инсулина специальные одноразовые пластиковые шприцы с впаянной канюлей и шкалой с делениями в единицах инсулина.

При этом следует обращать внимание на то, чтобы шкала в единицах соответствовала концентрации применяемого инсулина: имеются шприцы для инсулина с концентрацией 40 ед./мл и 100 ед./мл. Обязательно обращайте внимание на надпись на шприце! Инсулин необходимо вводить сразу же после забора его в шприц. При аккуратном хранении одноразовые шприцы можно использовать многократно, до тех пор пока не затупится игла.

Д. Спирт для дезинфекции.

В чистом помещении и при соблюдении личной гигиены спирт для дезинфекции места введения не нужен. Когда место введения дезинфицируют спиртом, то следует иметь в виду, что он оказывает бактерицидное действие только через 2 минуты, поэтому с уколом нужно подождать, пока не испарится спирт.

Е. Правильный забор инсулина.

1. Забор из одного флакона.

Когда инсулин набирают из одного флакона, соблюдаются следующие правила:

- Повращайте ампулу с мутным (продленным) инсулином сначала между ладонями, чтобы хорошо смешались пролонгат и инсулин. Прозрачный инсулин не нужно перемешивать.

- Сначала наберите в шприц нужное число единиц воздуха.

- Поставьте флакон с инсулином на стол, проткните вертикально иглой пробку флакона и впустите туда воздух.

- Теперь флакон вместе со шприцем переверните и из поднятого над шприцем флакона медленно наберите инсулин в шприц на 4-5 единиц больше необходимой Вам дозы.

- Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите лишнее количество инсулина обратно во флакон вместе воздушным пузырьком (если он есть).

2. Действия при самостоятельном смешивании инсулинов.

Когда смешивается два вида инсулина в одном шприце, то набирается сначала прозрачный (простой) инсулин и только потом мутный (продленный) инсулин. Если поступать наоборот, и сначала набирать мутный инсулин, то при последующем заборе прозрачного инсулина мутный инсулин может попасть в ампулу с простым инсулином, что сделает его непригодным для дальнейшего использования.

а) Вначале подготовьте ампулу с мутным инсулином:

- Прежде всего, смешайте инсулин с осевшим на дно пролонгатором, вращая флакон между ладонями.

- Наберите в шприц объем воздуха соответствующий дозе вводимого инсулина и выпустите его во флакон.

б) Теперь наберите в шприц нужную дозу простого инсулина:

- Сначала наберите нужное число единиц воздуха.

- Проткните вертикально иглой пробку флакона, стоящего на столе, и впустите туда воздух.

- Теперь флакон со шприцем переверните и медленно наберите инсулин из поднятого над шприцем флакона на 4-5 единиц больше нужной дозы.

- Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите “лишнюю” дозу инсулина обратно во флакон вместе с воздушным пузырьком (если он есть).

с) Теперь наберите в шприц с простым инсулином нужную дозу мутного инсулина:

Воткните иглу в заранее подготовленный флакон с мутным инсулином и наберите его в шприц точно до необходимой суммарной дозы (простой+пролонгированный) инсулина. Учтите, что ни капли смешанного инсулина не должно попасть из шприца обратно во флакон!

Важно: Сначала набирается в шприц простой инсулин!

Ж. Инъекция.

1. Методика введения инсулина Инсулин вводится в подкожную жировую ткань, откуда скорость его поступления в кровь меньше, чем из мышечной ткани. Иглу следует держать вертикально или под углом в 45 ° в зависимости от длины иглы и толщины кожной складки. Перед уколом (инъекцией) сделайте кожную складку, так как в месте укола с незначительной подкожной складкой инсулин может попасть слишком глубоко, в мышцу. Места инъекций нужно постоянно менять.

Чтобы инсулин не вытек наружу через место укола, после инъекции нужно подождать еще 10 секунд, прежде чем вытаскивать иглу из места введения инсулина.

2. Места инъекций.

Какие части тела подходят для инъекции?

Почему необходимо часто менять места инъекций?

При частом введении инсулина в одно и тоже место можно повредить ткань, что препятствует стабильному действию инсулина (например, уплотнение, накопление жировой ткани).

Кроме основных мест введения можно для инъекций использовать:

- Плечо и зону между лопатками.

3. Факторы, влияющие на действие препарата инсулина.

Выбирая различные места инъекций, можно ускорить или замедлить действие инсулина в организме.

Места инъекций, ускоряющие действие инсулина:

- Живот, особенно место между пупком и нижним краем грудины.

Места инъекций с замедлением наступления действия инсулина:

- Ягодицы, бедра.

Другие факторы, ускоряющие действие инсулина:

- Физическая нагрузка, особенно групп мышц вблизи места инъекции.

- Горячая ванна, душ, противоревматические мази (с раздражающим кожу местным действием).

- Сауна.

- Грелка, приложенная к месту введения инсулина.

- Массаж места инъекции.

4. Вспомогательные средства для введения инсулина.

Для упрощения инъекций инсулина на сегодня разработаны, так называемые, инсулиновые ручки (“пены”, от английского слова Pen - ручка). Они особенно удобны для людей с плохим зрением, для пожилых или получающих интенсивную инсулинотерапию. В настоящее время почти все типы препаратов инсулина можно вводить с помощью пенов.

Простой флакон с инсулином содержит обычно 40 ед. в 1 мл раствора. Флакон же для инсулиновых ручек (так называемый “катридж”) содержит 100 ед. в 1 мл. Поэтому, на всякий случай, обратите внимание, чтобы инсулин из катриджа вводился только соответствующим для него ручной или шприцем.

Возьми на заметку:

- Инсулин можно длительно хранить в холодильнике в емкости для овощей.

- Флакон, из которого забирается инсулин, должен иметь комнатную температуру.

- Инсулин нельзя транспортировать в грузовом отсеке самолете.

- Перед забором в шприц “мутный” (продленный) инсулин необходимо повращать между ладоней, чтобы тщательно перемешать с осевшим пролонгатором.

- При смешении двух инсулинов сначала набирается прозрачный (простой) инсулин, затем “мутный”(продленный) инсулин.

- При соблюдении личной гигиены нет необходимости перед инъекцией дезинфицировать место укола спиртом.

- Инсулин введенный в области живота действует быстрее всего.

- Практически во всех инсулиновых ручках (пенах) используются инсулин в концентрации 100 ед. в 1 мл, который нельзя вводить шприцами, предназначенными для введения инсулина в концентрации 40 ед./мл. В продаже имеются специальные инсулиновые шприцы, рассчитанные на инсулин в концентрации 100 ед./мл.

Действие введенного инсулина можно ускорить:

- Согревая тело (сауна) или место инъекции (грелка).

- Массируя место введения инсулина.

Вопросы:

1. Где следует хранить запас инсулина?

2. Как часто можно использовать одноразовые шприцы?

3. Что следует учитывать перед забором “мутного” (продленного) инсулина?

4. Вы намерены смешать два инсулина (короткого и продленного действия) в одном шприце. Какой инсулин нужно набирать в шприц первым?

5. Введенный в какую часть тела, инсулин действует быстрее всего?

6. Ваша инсулиновая ручке неисправна. Вы хотите набрать инсулин обычным шприцем из катриджа для пена. Что нужно учесть?

IX. Интенсивная инсулинотерапия.

А. Введение.

Основной принцип интенсивной инсулинотерапии заключатся в имитации процесса регулирования углеводного обмена инсулином у здорового человека, что с одной стороны, позволяет добиться лучших результатов лечения, чем на фоне традиционной инсулинотерапии, а с другой стороны, позволяет больному придерживаться более свободного (гибкого) режима питания и физических нагрузок, т.е. повышает качеств жизни при диабете.

Обе цели - нормализация обмена веществ и гибкий режим дня - можно осуществить только когда больной готов практически полностью возложить на себя ответственность за лечение по программе разработанной для него врачом. Для этого необходимо пройти специальный курс обучения интенсивной терапии и аккуратно затем следовать его основным принципам. Кто из больных при словах “интенсивная инсулинотерапия” предполагает что она освобождает от всякого контроля над диабетом, глубоко ошибается и не готов к этому методу лечения. Наоборот, интенсивная инсулинотерапия предполагает практически постоянный контроль за уровнем сахара крови, практически перед каждым приемом пищи и сознательный и тщательный расчет дозы простого инсулина перед каждой инъекцией и, кроме того, постоянную ежедневную оценку эффективности лечения. Итак, важнейшей предпосылкой интенсивной терапии является принятие болезни диабет и активное управление сложившейся ситуацией во благо своего здоровья, а не самообман и забвение!

Основа метода интенсивной инсулинотерапии заключается в четком разделении режима инсулинотерапии, направленного на поддержание нормального сахара крови между приемами пищи, с одной стороны, и режима лечения инсулином, который определяется характером питания больного. Причем, доза короткого инсулина, вводимого перед приемом пищи, определяется тем, что больной намерен употребить в предстоящем приеме, а не наоборот (как в случает традиционной инсулинотерапии), когда характер питания в течении дня полностью определяется дозой и типом инсулина, введенного утром. Кроме того, на фоне интенсивной инсулинотерапии, в зависимости от обстоятельств, время приема пищи в течении дня также можно изменять;

таким образом, и в этом отношении режим дня становится менее зависимым от инсулинотерапии, чем при традиционной схеме лечения. Но, вместе с тем, число инъекций простого инсулина, вводимого перед каждым более-менее существенным приемом пищи, значительно возрастает и составляет до 4-5 раз в сутки. Вместо частых инъекций инсулина можно также пользоваться дозатором инсулина, что уменьшает число инъекций, но, к сожалению, этот метод имеет свои недостатки, препятствующие его широкому использованию.

Б. Функционирование поджелудочной железы у здорового человека.

Итак, как было указано выше, характер функционирования поджелудочной железы у здорового человека - это эталон, на который ориентирована интенсивная инсулинотерапия. У здорового человека поджелудочная железа секретирует инсулин непрерывно, даже во время сна, когда отсутствует прием пищи;

секреция инсулина вне периодов приема пищи называется фоновой или базальной. Базальная секреция инсулина выше утром и ниже вечером, что связано с тем, что секреция гормонов, повышающих потребность организма в инсулине (гормона роста или кортизола, например) возрастает в утренние часы. В ответ на физическую, мышечную нагрузку секреция инсулина снижается до уровня который даже ниже базального. Постоянная секреция инсулина препятствует образованию в печени сахара из белка (глюконеогенез) и гликогена, а также распаду жира (липолиз) с последующим образованием кетоновых тел.

Как показано на рисунке, секреция инсулина у здорового человека подразделяется на два типа:

базальную, т.е. независимую от приема пищи секреция инсулина, и зависимую от приема пищи (вызываемую, стимулируемую приемом пищи) секрецию. Первый тип поэтому называют также “базальный режим”, а второй тип называют “болюс-режим” инсулинотерапии [болюс (англ.) пилюля, пищевой комок].

Поскольку у больного диабетом введенный простой инсулин поступает в кровь из подкожно жировой клетчатки (места введения), то для того чтобы добиться хороших показателей сахара крови после приема пищи, время введения инсулина должно быть определенным образом согласовано с приемом пищи.

В. Базальный режим.

1. Общие положения.

Базальный инсулин поддерживает нормальный уровень сахара крови вне приемов пищи. Он не используется для оперативной коррекции содержания сахара крови, например, после приема углеводов- для этого используется простой инсулин.

Потребность при диабете в базальной секреции инсулина обеспечивается, по крайней мере, двумя путями:

- Введением инсулина продленной действия (средней продолжительности, типа НПХ, или длительного действия, типа ультраленте).

- Дозатором инсулина, который подает инсулин с постоянной, заранее запрограммированной скоростью.

Каждый из указанных способов имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, идеального решения пока не предложено. Точнее всего имитирует работу поджелудочной железы здорового человека дозатор инсулина. Но этот способ лечения не только дорого стоит, но для многих больных психологически неприемлем - они не хотят “быть привязаны к ящику”.

2. Базальный режим с инсулином НПХ.

Основное преимущество инсулина продленного действия типа НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) заключается в уменьшения числа инъекций, поскольку НПХ-инсулин можно смешивать с простым инсулином!

Однако, когда для введения инсулина используется пен (инсулиновая ручка), смешивание инсулинов становится невозможным и это преимущество пропадает!

Длительность действия НПХ-инсулина составляет от 8 до 18 часов, в зависимости от введенной дозы. Действие начинается через 45-60 минут после инъекции, их максимума оно достигает примерно через 3-5 часов. Этот максимум действия часто хорошо выражен и когда попадает между приемами пищи, то может вызывать гипогликемическую реакцию. Для имитации базальной секреции инсулина обычно достаточно одной утренней и одной поздней вечерней инъекции НПХ-инсулина. Вместе с тем, если пик действия НПХ-инсулина выражен настолько, что вызывает регулярные гипогликемические реакции в течении дня или, с другой стороны, когда утренняя инъекция НПХ-инсулина не в состоянии поддерживать нормальный уровень сахара крови во вторую половину дня, тогда утренняя доза НПХ-инсулина разбивается на две, одна из которых вводится утром, а вторая - в середине дня.

3. Базальный режим с инсулином, содержащим цинк в качестве пролонгатора.

Инсулины с цинком в качестве пролонгатора, по сравнению с НПХ-инсулином, имеют большую продолжительностью действия и у них менее выражен пик действия. Так как большие кристаллы цинка быстро оседают во флаконе с инсулином, то необходимо безукоризненно соблюдать правила обращения с инсулином при его использовании.

Интервал между инъекциями должен составлять, по возможности, точно 12 часов, что позволяет добиться стабильного в течении суток уровня инсулина крови. Если базальная секреция инсулина имитируется с помощью инсулина с цинком в качестве пролонгатора, то обычно промежуточные приемы пищи (второй завтрак) можно пропускать, не опасаясь развития гипогликемии. Но, с другой стороны, когда возникает необходимость в приеме второго завтрака, тогда перед ним следует вводить простой инсулин. Инсулин с цинком в качестве пролонгатора нельзя смешивать с простым инсулином в одном шприце!

4. Контроль базального режима.

За сутки до 50 % инсулина секретируется базально, следовательно на базальный режим требуется выделить до половины необходимой больному суточной дозы инсулина.Дозу инсулина, необходимую для базального режима можно определить на фоне 6-8 часового голодания. Для этого, после утренней инъекции инсулина только продленного действия (базального инсулина) пропускаются: завтрак, второй завтрак и обед, а содержание сахара крови проверяется каждые часа. Если уровень сахара крови в этот период остается на одном и том же уровне, т. е. стабилен, то введенная утром доза инсулина продленного действия подобрана для базального режима адекватно. При появлении на фоне этого исследовании гипогликемии следует съесть 1-2 ХЕ.

Такого рода тест на соответствие базального режима необходимо проводить примерно раз в полгода и во всех случаях, когда возникает подозрение, что нестабильный обмен веществ вызван неверно подобранной дозой инсулина для базального режима.

Следует также иметь в виду, что простудные и другие болезни, возникающие у больного диабетом, а также менструальный цикл могут меняют потребность в базальном инсулине.

Г. Болюс-режим.

1. Общие положения.

При интенсивной инсулинотерапии перед приемом пищи, за 15-45 минут, вводится с помощью шприца или пена простой инсулин, в дозе которая зависит как от уровня сахара крови до еды, так и от количества углеводов в предстоящем приеме пищи. Соотношение между дозой вводимого инсулина и числом ХЕ зависит от чувствительности к инсулину, общей суточной потребности в инсулине, времени суток и других факторов. С учетом более низкой чувствительности к инсулину в утренние часы, чем вечерние предлагается ориентировочный расчет дозы инсулина в зависимости от ХЕ, содержащихся в предстоящем приеме пищи (табл. 15).

Таблица 15: Болюс-режим в зависимости от ХЕ и времени суток.

Время приема пищи Болюс-режим (ед. инсулина на 1 ХЕ) Утром 1,5- Днем 0,5-1, Вечером 1-2, Определяя уровень сахара крови перед каждым приемом пищи, а также через 2 и 4 часа после еды можно определить оптимальную дозу инсулина для болюс-режима. Высокое содержание белка в пище повышает потребность в инсулине и, к тому же, белок понижая скорость всасывания углеводов, снижает эффективность действия простого инсулина, что приводит к повышенному уровню сахара перед следующим приемом пищи. Необходимую индивидуальную дозу инсулина, достаточную для усвоения 1 ХЕ можно определить экспериментально. Для этого принимается углеводистая пища (без добавления белка или жира), например, в виде фруктово-рисового овощного дня и болюс-доза инсулина вводится поначалу по вышепредложенной схеме (табл. 15), которая в течении дня корректируется в зависимости от результатов исследования сахара крови перед едой и через 2 и 4 часа после еды Чем больше введенная доза простого инсулина, тем дольше действует инсулин. Поэтому, когда перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) вводится большая доза инсулина, необходим дополнительный прием пищи (в виде легких завтраков, “перекусов”) через 3-4 часа после инъекции простого инсулина, во избежании гипогликемии.

2. Правила коррекции болюс-режима.

Простой инсулин, который вводится перед едой, с одной стороны предназначен для усвоения углеводов в предстоящей еде, а с другой, с его помощью корректируется, в определенной степени, уровень сахара крови и между приемами пищи (в дополнение к базис-режиму). Хотя значение приемлемого уровня сахара крови между приемами пищи устанавливается индивидуально, но в интервале 80-120 мг% (4,4-6,6 ммоль/л) натощак или перед едой и 140-160 мг% (7,7-8,8 ммоль/л) - через 2 часа после еды. Только в таком случае можно ожидать долгосрочной нормализации обмена веществ, т.е. нормального содержания HbA1. А это, в свою очередь, единственная гарантия профилактики поздних сосудистых и других осложнений диабета.

Никогда не поздно стремиться к нормализации нарушенного обмена веществ!

Возможно, при всем вашем старании и не удастся сразу достичь вышеуказанных показателей сахара крови, т.к. на содержание сахара крови, как и на тело и душу влияют не только углеводы, но и многое другое. Но обучившись самостоятельному лечению диабета каждый из вас сможет целенаправленно воздействовать на повышенный или пониженный уровень сахара крови и, в конечном счете, обмен веществ будет нормализован. При интенсивной инсулинотерапии вам должно быть известно на сколько мг% (ммоль/л) понижается у вас содержание сахара крови когда вводится одна единица простого инсулина утром, днем, вечером или поздно вечером. На основе этого знания разрабатываются правила коррекции болюс-режима инсулинотерапии.

Так, “правило-30” гласит, что на каждые 30 мг% (1,7 ммоль/л), которые превышают нормальный уровень сахара крови в 120 мг% (6,6 ммоль/л) вводится 1 ед. простого инсулина. Например, на уровень сахара крови, находящийся в пределах от 120 до 150 мг% (6,6-8,3 ммоль/л), вводится дополнительно (к ранее подобранной дозе простого инсулина) 1 ед. простого инсулина, а на уровень от 150 до 180 мг% (8,3-10,0 ммоль/л) - +2 ед. и т.д. Но когда в моче определяется ацетон, то в вышеприведенном расчете доза инсулина удваивается. Это связано с тем, что ацетон в моче указывает на грубое нарушение жирового обмена, при котором чувствительность организма к инсулину снижается.

Коррекция простым инсулином сахара крови между приемами пищи требуют особой осторожности. Перед проведением такого мероприятия необходимо продумать следующие моменты:

- Какой вклад предыдущего приема пищи в уровень сахара крови, который наблюдается между очередными приемами?

- Какое влияние на уровень сахара крови между приемами пищи оказал простой инсулин, веденный перед едой, и продленный инсулин базисного режима?

- Планируется ли между приемами пищи значительные физические нагрузки, которые могут значительно понизить уровень сахара и вызвать гипогликемию?

Иногда сильные колебания сахара крови вызваны ошибочно выбранной схемой лечения инсулином. Этому способствует изменение дозы простого инсулина без контрольного исследования сахара крови до и после приема пищи. Такой маневр подобен полету самолета без компаса, что чревато аварией. Тщательное протоколирование всех измеренных показателей сахара крови и дозы вводимого инсулина, а также принятых ХЕ, позволяют правильно сориентироваться в состоянии своего обмена веществ.

Д. Примеры из дневника больного, находящегося на интенсивной инсулинотерапии.

Что бы Вы посоветовали для улучшения его состояния обмена веществ?

Время 7:00 7:20 9:00 11: Сахар крови 115 (6,4) - 160 (8,8) 100 (5,5) мг% (ммоль/л ) ХЕ (завтрак) - 4 - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина.

Уровень сахара крови хорошо отрегулирован. Сахар крови после завтрака нарастает в допустимых пределах. В 11.30 не отмечается ни пониженного содержание сахара крови и нет повышенного.

Время 7:00 7:10 9:00 11: Сахар крови мг% 115 (6,4) - 225 (12,5) 119 (6,6) (ммоль/л) ХЕ (завтрак) - 4 - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина.

Слишком большое увеличение содержания сахара крови после завтрака. Углеводы быстро поступали в кровь, а инсулин действовал слишком медленно. Но общая утренняя доза инсулина достаточна, так как содержание сахара крови в 11:30 находится в допустимых пределах.

Время 7.00 7.20 9.00 11. Сахар крови мг% 115 (6,4) - 200 (11,1) 210 (11,7) (ммоль/л) ХЕ (завтрак) - 4 - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина.

Значения содержания сахара крови в 9.00 и в 11.30 высокие. Количество инсулина следует повысить - простой инсулин/ базальный инсулин?

Время 7:00 7:20 9:00 11: Сахар крови мг% 115 (6,4) - 100 (5,5) 50 (2,8) (ммоль/л) ХЕ - 4 2 Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина.

Передозировка (чрезмерная доза) инсулина - простого инсулина или базального инсулина?

Возьми на заметку:

Даже при интенсивной инсулинотерапии инсулин следует вводить в запланированное время и в соответствующей обстоятельствам дозе.

Что нужно сделать, чтобы простой инсулин действовал быстрее, т.е. быстрее попадал в кровяное русло?

- Вводить простой инсулин в те места тела, откуда он быстрее всего всасывается, в так называемые “быстрые” места инъекций (см. раздел: Обращение с инсулином).

- Увеличить интервал между инъекцией и приемом пищи (чтобы пик его действия приходился на максимум сахара крови после еды).

- Согревание места введения, что ускоряет кровоснабжение и, соответственно, всасывание инсулина (сауна, грелка, теплая ванна или душ, мази с местным раздражающим кожу действием).

- Инсулин в концентрации 40 ед. в 1мл действует немного быстрее, чем в концентрации 100 ед. в 1 мл.

Вопросы:

1. Назовите две функции простого инсулина при интенсивной инсулинотерапии?

2. Как определяется доза продленного инсулина для базального режима?

3. В чем заключается преимущество НПХ-инсулина?

4. Сколько раз в течение дня необходимо измерять сахара крови и когда?

X. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ, ИХ ПРИЧИНЫ И МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ.

А. Слишком высокое содержание сахара крови в утренние часы.

Многие больные, получающие интенсивную инсулинотерапию, жалуются на высокий уровень сахара крови в утренние часы. Причины этого могут быть самыми различными. Поэтому первый шаг заключается в том, чтобы Собрать дополнительную информацию!

Прежде всего, необходимо определить сахар крови не только перед сном и на следующее утро, но, по меньшей мере, еще и один раз ночью. Для большей надежности информации, желательно эти измерения сахара крови провести в течение нескольких дней подряд.

Эффективность продленного (базального) инсулина лучше всего оценивать по результатам исследования сахара крови на пике его действия;

например, для препаратов средней продолжительности действия (НПХ, Ленте) - примерно через 4 часа после введения.

Внимание: для больных, получающих в виде базального инсулина препарат длительного действия (типа Ультратард), вышеуказанные методы контроля сахара крови также применимы, но имеются некоторые отличия, которые требуют совета лечащего врача. Посоветуйтесь с врачом!

Ниже представлены варианты показателей сахара крови в ночное время, причины их отклонения от желательных значений и необходимые при этом лечебные действия.

1. Высокий уровень сахара крови ночью.

Вариант: Уровень сахара крови ночью высокий.

Причина: Слишком мало базального инсулина (средней продолжительности действия) введено с последней вечерней инъекцией.

Действие: Увеличить дозу продленного инсулина;

контроль сахара крови на следующую ночь.

2. Пониженный уровень сахара крови ночью, не проявляющийся симптомами гипогликемии Вариант: Пониженный уровень сахара крови в ночное время, может и не приводить к развитию заметной для больного гипогликемии, но косвенным признаком перенесенной гипогликемии ночью обычно является головная боль по утрам. Кроме того, после ночной гипогликемии в утренней порции мочи нередко появляется ацетон на фоне низкого содержания в ней сахара. Нередко, в ответ на ночную гипогликемию в утренние часы развивается высокая гипергликемия (как защитная реакция на перенесенную гипогликемию).

Причина: Слишком много базального инсулина (средней продолжительности) введено с последней вечерней его инъекцией.

Действие: Уменьшить вечернюю дозу продленного инсулина и исследовать уровень сахара крови в следующую ночь.

3. Нормальный уровень сахара крови ночью.

Вариант: Нормальный или допустимый уровень сахара крови в ночные часы, который сохраняется обычно до утра. Затем, сахар крови начинает быстро повышаться (иногда, более чем на 100 мг% (5,5 ммоль/л)).

Причины: Это может быть вызвано двумя причинами:

- чувствительность организма к инсулину в утренние часы самая низкая, т.к. в это время повышается в крови уровень гормонов, препятствующих его действию на обмен веществ: кортизола, адреналина и гормона роста.

Ухудшение обмена веществ в утренние часы, вызванное вышеуказанными гормонами, называют “феномен утренней зари”.

- действие введенного вечером продленного (базального) инсулина к утру прекращается (напомним, что длительность действия инсулинов средней продолжительности составляет от 8 до 18 часов), так что рано утром образуется так называемая “инсулиновая дыра”.

Действие: Недостаточную дозу продленного инсулина в утренние часы можно восполнить следующими приемами:

- разделить вечернюю дозу базального инсулина на две: (а) первую дозу ввести перед ужином, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в поздние вечерние часы, перед сном;

(б) а вторую дозу базального инсулина ввести как можно позже, перед сном, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в утренние часы;

- использовать для введения продленного инсулина “медленные” места укола (например, бедро), где инсулин всасывается медленнее;

- успешной может оказаться смена одного продленного препарата средней продолжительности действия на другой, который может действовать более длительно (например, НПХ на Ленте или Монотард).

4. Другие меры предотвращения утренней гипергликемии.

Воспрепятствовать утреннему повышению сахара крови может, так называемый, “утренний пик” концентрации инсулина крови. Этот пик концентрации создается введением небольшой дозы короткого инсулина в ранние утренние часы, сразу же после пробуждения, причем не обязательно после его введения принимать пищу.

При выраженном феномене “утренней зари”, который не устраняется описанными методами лечения, показано лечение дозатором инсулина, которым можно задать нужный режим введения инсулина в течении всей ночи и в утренние часы, что ликвидирует утреннюю гипергликемию.

И, наконец, одно замечание относительно диеты. Очень медленные ХЕ (например, содержащие фруктозу) или обильный белковый поздний ужин повышают утренний сахар крови.

Следовательно, при недостаточной вечерней дозе продленного инсулина, йогурт перед сном лучше заменить, например, фруктами или хлебом.

Б. Колебания содержания сахара крови.

При диабете I типа уровень сахара крови в течении дня обычно колеблется в значительно больших пределах, чем в норме. Исключением является лишь фаза ремиссии, в самом начале диабета, когда еще сохранена остаточная секреция собственного инсулина, что стабилизирует обмен веществ, т.е. уровень сахара крови.

Если исключить неточность, которую вносят сами приборы для измерения сахара крови, то остается довольно много неконтролируемых и не поддающихся учету факторов при диабете, которые непредсказуемо влияют на уровень сахара крови, например:

- Погодные условия.

- Циклические месячные изменения уровня гормонов у женщин, вызывающие менструации.

- Различная скорость всасывания углеводосодержащих продуктов (хлебных единиц).

Кроме того, 1 ХЕ яблока, принятая натощак всасывается с большей скоростью, чем после белкового завтрака (творога, например), да и яблоко яблоку рознь.

- Интенсивность физической нагрузки.

- Стресс.

Таким образом, найти причину неудовлетворительных показателей сахара крови при диабете совсем непросто. Для этого следует провести полноценное “расследование”, принципы которого изложены ниже.

1. Проверить собственные данные:

Оцените, вначале собственные данные, ответив на следующие вопросы:

- Достаточно ли аккуратно и регулярно Вы соблюдаете требования, которым должен следовать больной диабетом?

- Следите ли Вы целенаправленно за влиянием на обмен веществ спорта, алкоголя, стресса и др. факторов?

- Соблюдается ли интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи?

- Ищите периоды стабильного обмена веществ! Что с тех пор изменилось?

2. Проверить общую дозу инсулина.

Если перечисленные в п. 1 причины нестабильности обмена не имеют к Вам отношения, тогда постарайтесь выяснить адекватную ли общую дозу инсулина Вы получаете?

Слишком высокая общая доза инсулина вызывает гипогликемию, что в свою очередь, включает в организме механизм защиты от гипогликемии и сахар крови резко повышается.

Повышенный уровень сахара крови в ответ на гипогликемию нельзя устранять повышением дозы инсулина, так как это усилит гипогликемию и замкнется так называемый “порочный, замкнутый круг”: чем выше доза вводимого инсулина, тем хуже будут показатели обмена веществ.

3. Проверить места инъекций.

Следующей причиной могут быть уплотнения в местах инъекций инсулина (инсулиновые липогипертрофии), которые ухудшают и замедляют всасывание инсулина, даже когда они небольших размеров.

4. Другие причины.

Когда все вышеуказанные причины нестабильности сахара крови устранены, а обмен веществ все еще остается неудовлетворительным, то используйте очень простое, но нередко самое эффективное, правило: успокойтесь, устраните по возможности, из своей жизни факторы, которые выводят Вас из состоянию душевного покоя!

Тот кто одновременно манипулирует более чем тремя факторами, влияющими на обмен веществ, быстро теряет представление о причине его нестабильности.

В таких случаях следует вернуться к определению дозы базального продленного инсулина (возможно, с помощью фруктово-рисовых дней), а затем выверяя как описано выше дозу короткого инсулина, последовательно оценивать факторы, вызывающие нестабильность сахара крови.

Развивайте в себе здоровое недоверие к техническим устройствам используемым в практике лечения диабета. Регулярно проверяйте исправность своего пена и прибора для измерения сахара крови.

Не предавайтесь унынию при кратковременных периодах нестабильности сахара крови, так как непродолжительное повышение сахара крови, которое оперативно нормализуется введением простого инсулина, не повышает уровень HbA1, т.е. не предрасполагает к развитию поздних осложнений диабета.

Возьми на заметку:

При неудовлетворительных показателях сахара крови:

- Сначала точно установить, в чем состоит причина.

- Тщательное ведение дневника и его анализ чрезвычайно важны для принятия правильных решений.

Вопросы:

1. Какое значение имеет определения ночного сахара крови и для принятия какого решения это необходимо?

2. Объясните понятие феномена “утренней зари”. Что, помимо этого феномена, может приводить к повышенному уровню сахара крови в утренние часы?

3. Как влияет пища богатая белком на значения сахара крови в утренние часы?

4. Что приводит к большим колебаниям сахара крови?

XI. ПИТАНИЕ.

А. Введение.

Еда необходима не только для поддержания жизни, она, кроме всего прочего, и источник удовольствия. Более того, еда и должна приносить удовольствие, что, собственно и поддерживает кулинарное искусство. Причем, ограничения в диете больного диабетом весьма умеренные и, во многих отношениях, полезны и для тех у кого нет диабета. Таким образом, от полноценного питания, которого мы Вам рекомендуем придерживаться, пользу может получить вся семья.

Постарайтесь придерживаться следующих общих рекомендаций:

Углеводы рассматривайте как главный компонент Вашего ежедневного рациона.

Часто включайте в диету злаки (например, продукты грубого помола, нашелушенный рис, каши из молодых зерен, хлеб грубого помола), картофель, овощи. В них содержатся полезные для организма нерастворимые пищевые волокна, минеральные вещества, микроэлементы и витамины.

Включайте в ежедневный рацион сырые продукты питания: фрукты, салаты и т.п.

Ограничивайте потребление продуктов животного происхождения (масло, сливки, яйца, мясо, рыбу, колбасу, сыр) Обращайте внимание на содержание жира в диете!

Предпочитайте животным жирам более полноценные растительные жиры.

Выпивайте ежедневно, не менее 1,5 л жидкости, включая чай, кофе и/или минеральную воду.

Имейте в виду: Правильное питание это не эпизод в Вашей жизни, а новый стиль Вашей жизни!

Б. Диабет и питание.

Правильно организованное питание (диетотерапия) - это основа лечения диабета.

Цели диетотерапии диабета:

- Поддерживать сахар крови в нужных пределах.

Предотвратить развитие ожирения или снизить избыточный вес.

- Предупредить нарушение обмена жиров.

Основные принципы диетотерапии:

- Потребление углеводов должно соответствовать физиологической норме.

- Количество принимаемых с каждой едой углеводов должно соответствовать дозе и длительности действие вводимого инсулина.

- Соотношение в суточной диете белков, жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме (см. ниже).

Оптимальное соотношение в диете больного диабетом углеводов, жиров и белков рассчитывается из суточной калорийности диеты. А именно, калорийность диеты должна на 50 % покрываться за счет потребления углеводов, на 30-35 % - за счет жиров и на 15-20 % - за счет белков. Однако многие диабетики едят слишком богатую жирами и белками пищу. В среднем потребление белка среди взрослых диабетиков в настоящее время составляет около 1,4 г/кг веса, тогда как рекомендуется лишь 0,8 г/кг веса. С другой стороны, потребление углеводов значительно ниже рекомендуемых 50 % калорийности.

Наиболее частые отклонения от правильного, рационального питания среди населения включают:

> чрезмерная калорийность питания (излишек энергии поступающей с пищей) > слишком много жира в рационе (колбаса, сыр, жирное мясо) > слишком много сахара > слишком много алкоголя < очень мало пищевых волокон < очень мало витаминов < очень мало минеральных веществ и микроэлементов кроме вышеуказанных типичных отклонений диабетики потребляют:

> очень много белка (творог, йогурт, молоко, колбаса, сыр, мясо) > очень много сахарина < слишком мало растительных жиров.

В. Углеводы 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

а) Организация нашего питания.

Таблица 16: Составные части пищи.

Составные части, снабжающие энергией Составные части, в которых отсутствует энергия Основные питательные вещества:

- Витамины - Углеводы - Минеральные вещества - Жиры - Микроэлементы - Белок - Вода - Балластные вещества (пищевые волокна) б) Калорийность основных питательных веществ Таблица 17: Калорийность основных питательных веществ.

Основные питательные вещества: Калорийность Энергоемкость 1 г углеводов 4,1 ккал 17 кДж 1 г жиров 9,3 ккал 38 кДж 1 г белков 4,1 ккал 17 кДж 2. ЗНАЧЕНИЕ УГЛЕВОДОВ Организму постоянно требуется энергия, даже во время сна, чтобы функционировало пищеварение, поддерживалась постоянной температура тела, работало сердце, легкие, сокращались мышцы, в общем, чтобы организм жил. Эту энергию организм быстрее всего получает из углеводов.

Когда в организм поступает с едой больше углеводов, чем необходимо для покрытия расхода энергии в текущий момент, тогда углеводы откладываются про запас в печени и мышцах.

Углеводы, накапливаются в организме в виде вещества, называемого гликогеном. Если эти “энергетические кладовые” для углеводов заполнены, тогда углеводы могут превращаться в жир, который накапливаться в жировой ткани.

а) Углеводы и диабет.

Значение углеводов при диабете:

- повышают содержание сахара крови.

- Углеводы только в виде глюкозы и только с помощью инсулина могут попасть в мышечную, жировую и печеночную клетки.

б) Что такое углеводы?

К углеводам относят различные виды сахаров (см. Строение углеводов).

4.СТРОЕНИЕ УГЛЕВОДОВ.

а) Простые сахара (=Моносахариды) Таблица 20: Простые сахара (=Моносахариды) Структура Название Глюкоза (=виноградный сахар) Фруктоза (=плодовый сахар) Галактоза ) Двухкомпонентный (двухмолекуляный) сахар Таблица 21: Двухкомпонентные сахара (=дисахариды) Структура Соединение Название Содержится в продуктах (примеры) Глюкоза + фруктоза =Пищевой сахар Фрукты, мед, соки Глюкоза + глюкоза Мальтоза Пиво (солодовый сахар) Глюкоза + галактоза Лактоза (молочный сахар) в) Многокомпонентный (многомолекулярный) сахар Таблица 22: Многокомпонентный сахар (полисахариды) Структура Название Содержится в продуктах (примеры) Крахмал Хлеб, картофель Гликоген Печень Инулин Топинамбур Декстрин 3. ГДЕ СОДЕРЖАТСЯ УГЛЕВОДЫ?

а) Растительная пища.

Таблица 18: Углеводы в растительной пище.

Хлеб и хлебобулочные изделия Хлеб грубого помола с отрубями, сухие ржаные хлебцы (хлеб для диабетиков), слоеное тесто, сухари.

Злаки Зерно, манная крупа, мука, крахмал, изделия из теста Овощи Стручковые плоды горох, кукуруза (богатые углеводами) листовой салат, помидоры, бобы, краснокочанная капуста (бедные углеводами), картофель и блюда из него.

Фрукты Свежие фрукты Компот Соки Сухофрукты Орех, семена Лесные орехи, семена подсолнечника, льняное семя.

б) Продукты питания животного происхождения.

Таблица 19: Углеводы в продуктах животного происхождения.

Молоко и молочные продукты Молоко Йогурт Пахта Кефир Простокваша 5. СКОРОСТЬ ВСАСЫВАНИЯ УГЛЕВОДОВ.

Чем быстрее всасываются углеводы в кишечнике, тем стремительнее и в большей степени повышается глюкоза крови;

с другой стороны, хотя при медленном всасывании сахара уровень глюкозы крови повышается незначительно, но сохраняется повышенным намного дольше, чем при быстром всасывании.

Гликемический индекс.

Для того чтобы можно было отличить углеводосодержащие продукты с высокой скоростью всасывания, от продуктов с низкой скоростью ведения так называемый гликемический индекс (ГИ): чем выше ГИ, тем скорость всасыванию глюкозы из продукта выше. Таким образом, по ГИ углеводосодержащие продукты делятся, с одной стороны, в зависимости от содержания в них на единицу веса углеводов (число ХЕ ), а с другой стороны, по влиянию на скорость и степень повышения сахар крови (величина ГИ).

Гликемический индекс позволяет ориентировочно оценить в какой степени повысится сахар крови после приема того или иного углеводсодержащего продукта и он выражается в процентах. Самый высокий гликемический индекс у виноградного сахара (глюкозы), поэтому он взят за 100%:

ГИ виноградного сахара (глюкозы) = 100 % Таблица 23: Гликемические индексы углеводосодержащих продуктов Соотношение ГИ Примеры продуктов ЕД/ХE 90-110% Солодовый сахар, свежеприготовленное картофельное пюре, 1-2 ед. на мед, вареный рис, кукурузные хлопья, кола.

каждую ХЕ 90-70% Белый хлеб, серый хлеб, сухие ржаные хлебцы (хлеб 1-2 ед. на диабетиков), крекеры, пшеничная мука, бисквиты, печенье, каждую ХЕ песочный пирог, пиво.

50-70% Овсяные хлопья, бананы, соленый (хрустящий) картофель, 1-2 ед. на пищевой сахар, ржаной хлеб, хлеб грубого помола, каждую ХЕ неподслащенные фруктовые соки.

70-50% Молоко, йогурт, фрукты, спагетти, бобовые, яичный крем.

0,5-1 ЕД на каждую ХЕ < 30% Фрукты, чечевица, фасоль, бобы, соевые бобы;

овощи, орехи, 0,5-1 ЕД на салат из свежих сырых овощей, козелец каждую ХЕ Как использовать гликемический индекс в ежедневном расчете диеты?

Сначала, как и всегда, производится тестирование!

Тестирование продуктов на гликемический индекс (т.е. определение их глюкозоповышающего эффекта продукта) необходимо проводить потому, что скорость всасывания углеводов пищи у каждого человека имеет свои особенности - Составляется небольшой набор продуктов для проведения тестирования (например, 2 ХЕ картофельного пюре, 2 ХЕ чечевицы) и проверяется содержание сахара крови через 60, 120 и 180 минут после приема тестируемого продукта.

- Цель тестирования - определить дозу простого инсулина, которую нужно вводить на каждую ХЕ продукта, чтобы поддерживать уровень сахара крови в нужных пределах.

Полученная в результате тестирования информация, дает возможность расширить набор продуктов питания, а также более гибко и обоснованно менять диетический режим.

Небольшое дополнение к таблице 23:

При измерении дозы инсулина можно исходить из того, что:

Для продуктов питания, приведенных в верхней и средней третях таблицы 23 на каждую принятую с едой ХЕ необходимо вводить около 1-2 ед. инсулина.

Для продуктов питания, приведенных в нижней трети таблицы 23 на каждую ХЕ необходимо вводить около 0,5-1 ед. инсулина (т.е. половину обычной дозы!) На величину гликемического индекса (т.е. на скорость всасывания углеводов из продукта), а следовательно на повышение сахара крови после приеме углеводсодержащего продукта влияют различные факторы, в частности:

- Строение углеводов продукта (например, скорость всасывания глюкозы, входящей в состав крахмала, отличается от скорости всасывания глюкозы молочного сахара).

- Содержание пищевых волокон (балластных веществ) в продукте;

например, после приема белого хлеба сахар крови повышается в большей степени, чем после хлеба грубого помола с отрубями.

- Технология обработки продукта (например, глюкоза фруктовых соков всасывается быстрее, чем в составе свежих фрукты).

- Скорость опорожнения желудка от принятой пищи (например, жидкие углеводы поступают в кишечник быстрее).

- Сочетание углеводов с другими питательными веществами (белком и/или жиром), замедляет их всасывание (например, хлеб с колбасой и маргарином).

- Степень зрелости фруктов.

- Время приема пищи (в ответ на прием пищи уровень сахара крови утром повышается в большей степени, чем днем или вечером).

Обсудите со своим врачом, в какой мере следует учитывать эти особенности в диетическом лечении диабета!

6. Расчет углеводов.

Большой выбор продуктов питания, содержащих углеводы, позволяет составить здоровый и разнообразный рацион.

Для быстрого определения в бытовых условиях содержания углеводов в диете используется условная единица расчета, так называемая хлебная единица, ХЕ.

1 ХЕ = 12 г углеводов В скольких граммах углеводсодержащего продукта содержится одна хлебную единицу ХЕ, можно узнать из таблиц равноценной замены продуктов по ХЕ (Таблицы ХЕ-замены).

7.Таблицы ХЕ-замены.

В таблицах представлен вес продуктов, в котором содержится 1ХЕ.

а) Группа: хлеб и хлебобулочные изделия.

1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 24: Хлеб и хлебобулочные изделия.

Черный хлеб, ржаной хлеб 30 г Ржаной хлеб из разносортной муки 30 г Ржаной (черный) хлеб грубого 35 г помола с отрубями Белый хлеб 25 г Пшеничный хлеб из разносортной 30 г муки Тостеры из пшеничной муки 25 г Пшеничный хлеб грубого помола с 35 г отрубями Сухари 15 г Слоеное тесто (сырое, 35 г замороженное) Булочка, батон 25 г Докторский хлеб (хлеб “Здоровье”) 30 г Дрожжевое тесто, тесто для пиццы 30 г (сырое) Хлеб для диабетиков (сухие ржаные 20 г хлебцы) Крекер, соленый крендель 15 г Хлеб из льняного семени 35 г Панировочная мука 15 г Ржаной хлеб 30 г б) Зерновые культуры Хлеб (зерно) 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 25: Хлеб из зерновых (на 60 ккал в 1ХЕ) Ячменное зерно (вес в готовом виде 70 г) 20 г Крупа из половы (зеленое зерно) (вес в готовом виде 70 г) 20 г Просо (пшено) (вес в готовом виде 70 г) 20 г Кукуруза, высушенная 20 г Рис (вес в готовом виде 45 г) 15 г Рожь 20 г Рис с отрубями (вес в готовом виде 50 г) 15 г Пшеница 20 г 1 ХЕ содержит в среднем 140 калорий Таблица 26: Хлеб из зерновых (на 140 ккал в 1ХЕ) Проросшие зерна ржи 45 г Проросшие зерна пшеницы 45 г Манная и другие крупы, хлопья 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 27: Зерно-манка, крупа, хлопья Гречневая крупа (каша) 15 г Незасахаренные кукурузные хлопья 15 г Ячневая крупа (каша) 15 г Овсяные хлопья 20 г Овсяная крупа (каша) 20 г Проросшие зерна ржи 35 г Манная крупа 20 г Пшеничная крупа (каша) 20 г Проросшие зерна пшеницы 50 г Мука 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 28: Мука из зерновых Гречневая мука (мука из гречихи) 20 г Мука из полбы (из зеленого зерна) 15 г Овсяная мука 20 г Кукурузная мука 20 г Рисовая мука 15 г Ржаная мука, ржаная мука грубого помола с отрубями 20 г Пшеничная мука типа 405 15 г Пшеничная мука грубого помола с отрубями типа 1700 20 г Крахмал 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 29: Крахмал из зерновых Порошок пудинга с фруктовым соком 15 г Порошок шоколадного пудинга 15 г Порошок ванильного пудинга 15 г Пшеничный крахмал 15 г Изделия из теста 1 ХЕ содержит в среднем 70 калорий Таблица 30: Изделия из теста зерновых Макаронные изделия (вес в сваренном виде 60 г) 20 г в) Овощи Сорта, бедные углеводами Свежие овощи При потреблении обычной порции, не более 200 г, ХЕ не учитываются.

В 200 г содержится в среднем 40 калорий - артишок, баклажан, авокадо (большое содержание жира = 460 ккал) - побеги бамбука, сельдерей, цветная капуста, зеленая фасоль, побеги фасоли, капуста спаржевая (брокколи) - шампиньоны, салатный сорт цикория, китайская капуста - салат белый (айсберговый салат), эндивийский салат - валерьянница, фенвель - огурцы, кормовая (зеленая) капуста - клубневидный сельдерей, кольраби, кочанный салат, тыква - лук (порей) - свекла столовая листовая (мангольд), морковь (каротель) - стручки перца, съедобный побег пальмы хамеронс, лисички - редис, редька, ревень, капуста брюссельская, краснокочанная капуста - квашенная капуста, козелец, соевые бобы (высокое содержание белка и жира: 200 г = 710 калорий), ростки соевых бобов (проросшие соевые бобы), спаржа, шпинат, белый гриб, стеблевой горох - помидоры - белокочанная капуста, капуста савойская - цукини, лук репчатый Консервированные овощи В обычной порции, до 200 г, ХЕ не учитываются.

200 г содержит в среднем 40 калорий - маринованные огурцы, пикули, маринованные помидоры (с перцем), лук репчатый - оливки (большое содержание жира: 200 г - 260 калорий) Сорта, богатые углеводами 1 ХЕ содержит в среднем 75 калорий Таблица 31: Стручковые плоды (сушеные) Фасоль (все сорта) (50 г вареная) 25 г Горох (желтый, зеленый) (40 г вареный) 20 г Турецкий горох (55 г вареный) 25 г Чечевица (75 г вареная) 25 г Таблица 32: Овощи - сорта, богатые углеводами Бобы фасоли (плотные бобы) 170 г Горох 110 г Овощная кукуруза (кукуруза молочной 70 г спелости) Початки кукурузы 190 г Красная свекла 140 г г) Картофель, изделия из картофеля Таблица 33: Картофель, изделия из картофеля, приготовленные по рецепту 1 ХЕ в зависимости от вида приготовления содержит от 50 до 110 калорий Картофельные хлопья 15 г Картофельные фрикадельки 50 г Порошок для картофельных 15 г фрикаделек Картофель 80 г Картофельные оладьи 50 г Порошок для картофельных оладий 15 г Картофельное пюре 100 г Фрукты Крокеты 40 г 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Порошок для крокетов 15 г Картофель фри (готовый к 40 г употреблению) Карамболь 150 г Сливы 100 г Вишня кислая 110 г Сливы с косточкой 110 г Вишня кислая с косточкой 120 г Брусника 220 г Вишня сладкая 90 г Айва 140 г Вишня сладкая с косточкой 100 г Ренклод 90 г Киви 120 г Ренклод с косточкой 100 г Нефелиум 70 г Облепиха (ягоды) 230 г Мандарины 120 г Крыжовник 120 г Мандарины с кожурой 180 г Арбуз 160 г Манго 90 г Арбуз с кожурой 260 г Мирабели 80 г Виноград 70 г Мирабели с косточкой 90 г Лимон 150 г Ананас 90 г Яблоко 100 г Яблоко с кожурой 110 г Апельсин 130 г Апельсин с кожурой 180 г Абрикосы 120 г Абрикосы с 130 г косточкой Банан 60 г Банан с кожурой 90 г Кустарниковые 130 г томаты / Томарилло Гуава 180 г Плоды шиповника 60 г Малина 210 г Ягоды бузины 160 г Дыня 100 г Смородина красная 150 г Смородина черная 120 г Смородина белая 130 г Сухофрукты 1 ХЕ содержит в среднем 60 калорий Таблица 36: Фрукты - сухофрукты Яблоко 20 г Абрикосы 20 г Бананы 15 г Финик 20 г Финик с косточкой 25 г Яблочный сок 100 г Грушевый сок 100 г Сок ежевики 120 г Земляничный сок 160 г Сок грейпфрута 140 г Малиновый сок 170 г Сок из бузины 160 г Инжир 20 г Персик 20 г Слива 20 г Слива с косточкой 25 г Изюм 20 г Сок из красной смородины 80 г Та Мандариновый сок 130 г блица Апельсиновый сок 110 г 35:

Сливовый сок 80 г Фрукт Сок из кислой вишни 90 г ы - Сок из крыжовника 100 г натура Виноградный сок 70 г льный фруктовый сок - Сок из ревеня до 200 г - потребляется без учета ХЕ ХЕ в диетических фруктовых соках, диетических фруктовых нектарах учитываются по данным изготовителя е) Орехи, семена При потреблении до 50 г ХЕ не учитываются Таблица 37: Орехи, семена - без учета ХЕ (калории на каждые 50 г) Арахис 300 ккал Арахис жареный 310 ккал Лесной орех 340 ккал Кокосовый орех 190 ккал Х Мак 240 ккал Е Южный орех 350 ккал Фисташки 310 ккал с Молотые кокосовые орехи 1330 ккал о Тыквенные зерна 295 ккал д е Семя льна 220 ккал р Миндаль 310 ккал ж и Кунжут 1290 ккал т Семя подсолнечника 300 ккал к Грецкий орех 350 ккал а л орий в соответствии с указанным выше Таблица 38: Орехи, семена - 1 ХЕ Орехи - кешью 40 г 235 ккал Съедобный каштан 30 г 60 ккал Ядра шишек пинии 60 г 400 г ж) Молоко, молочные продукты 1 ХЕ содержит от 90 до 170 калорий в зависимости от жирности Таблица 39: Молоко, молочные продукты Молочные продукты Количество Жирность Калории Молоко, простокваша 250 г 0,3% Молоко, молочнокислые 250 г 1,5% продукты, йогурт Молоко, простокваша, йогурт, 250 г 3,5% кефир Сыворотка 250 г Сгущенное молоко 105 г 4% Сгущенное молоко 125 г 7,5% Сгущенное молоко 95 г 10% Порошковое цельное молоко 30 г Порошок из снятого молока 25 г з) Традиционные сахарозаменители 1 ХЕ содержит 50 калорий Таблица 40: Сахарозаменяющие вещества Фруктоза 12 г Изомальт Сорбит 12г г и) Диабетическое варенье 1 ХЕ содержит 50 калорий Таблица 41:Диабетическое варенье Диабетическое варенье с сахарозаменяющими веществами и 40 г сахарином Диабетическое варенье с сахарозаменяющими веществами 25 г к)Разное Порция любого из нижеуказанных углеводсодержащих продуктов весом до 20 г практически не содержит не содержит ХЕ - порошок какао - семя льна - соевая мука - пшеничные отруби Возьми на заметку:

1. Наша еда состоит из:

а) компонентов, которые снабжают организм энергией:

- углеводов - белков - жиров Компоненты Энергоемкость Углеводы 4 ккал/г Белки 4 ккал/г Жиры 9 ккал/г б) компонентов, не снабжающих энергией - витамины - минеральные вещества - вода - микроэлементы 2. Наш организм получает энергию, в первую очередь в результате превращения углеводов в глюкозу (виноградный сахар).

3. В виде глюкагона углеводы могут накапливаться в печени. Этот “запас на случай голода” организм использует при понижении содержании сахара крови.

4. Углеводы, в зависимости от сложности строения разделяют на:

- простые (моно) сахара - двухкомпонентные сахара (дисахариды) - многокомпонентные сахара (полисахариды) 5. Углеводы пищи повышают содержание сахара крови.

Так, например, углеводы, содержащиеся в хлебе превращаются в кишечнике в глюкозу и она попадает в кровь, откуда с помощью инсулина глюкоза попадают в клетки организма.

6. Углеводы встречаются во всех продуктах питания растительного происхождения. Среди продуктов животного происхождения они содержатся в молоке и почти во всех молочных продуктах. В мясе, рыбе и яйцах углеводов нет.

7. Для упрощения расчетов углеводов в диете используется ХЕ (хлебна единица).

Количество граммов продуктов питания, содержащихся в одной ХЕ, указывается в таблицах ХЕ-замены.

Вопросы:

1. Какие компоненты пищи поставляют организму калории? Перечислите эти питательные вещества и запишите содержание калорий в них.

2. Для чего нам нужны углеводы?

3. В каком органе накапливаются углеводы?

4. В какой ситуации организм использует этот запас?

5. Какое из выше перечисленных основных питательных веществ повышает содержание сахара крови?

6. Перечислите, по меньшей мере, четыре группы продуктов питания, содержащих углеводы.

7. Расположите в нужном порядке продукты питания и отметьте крестиками вид сахара.

Продукт питания Глюкоза Фруктоза Галактоза Хлеб грубого помола с отрубями Мед Яблоко Йогурт Рыба Рис Земляничный сок Хлеб для диабетиков Сухари Порошок для пудинга Бананы Пищевой сахар Пиво Пахта 8. Содержание сахара крови а) Из какого продукта сахар поступает в кровь быстрее и почему?

Белый хлеб Хлеб грубого помола с отрубями б) Что Вы должны учитывать в ресторане, если содержание сахара крови перед едой было мг% (4,4 ммоль/л) а Вы заказали клецки, краснокочанную капусту и жареную утку?

в) В какое время суток, при том же количестве потребленных углеводов, сахар крови повышается в наибольшей степени?

г) Одинаково ли содержание углеводов в спелом и неспелом яблоке?

д) Можно принять при пониженном содержании сахара крови сливочное мороженое или плитку шоколада?

9. Что такое ХЕ?

1 ХЕ = 12 г углеводов = 30 г хлеба из разносортной муки 1 ХЕ = 25 г углеводов = 30 г хлеба из разносортной муки 1 ХЕ = 25 г углеводов = 60 г хлеба из разносортной муки 1 ХЕ = 12 г углеводов = 60 г хлеба их разносортной муки 10. Почему углеводы рассчитываются по ХЕ?

Потому что в виде углеводов нужно есть только хлеб Потому что в диете в качестве ХЕ нужно рассчитывать только углеводы, в не жиры и белки Потому что 1 ломтик хлеба в качестве обменной единицы используется для расчета углеводов в других продуктах, например, в картофеле, изделиях из теста, фруктах, рисе и т.п.

Потому что нужно есть как можно меньше ХЕ 11. Когда диабетик должен взвешивать свою еду?

Вообще не должен, достаточно того, что оценивается количество углеводов на глаз Он должен всегда взвешивать то, что ест Один раз, чтобы проверить возможности оценки сначала с помощью весов 12. Какие сорта фруктов непригодны для диабетиков?

Финики, сушеные фрукты, виноград Яблоки, груши, апельсины Вишни, персики, земляника Сливы, грейпфруты, арбузы 13. Составьте завтрак из ХЕ.

14. Рассчитайте следующий рецепт пирога и укажите, какого веса должен быть кусочек, содержащий 2 ХЕ?

Количество Составные части ХЕ 300 г мука грубого помола с отрубями 30 г масло 20 г дрожжи 100 г обезжиренный творог 1 шт. яйцо соль. сахарин 12 г плодовый сахар 50 г миндаль Общее число ХЕ:

Г.Балластные вещества (пищевые волокна) К балластными веществами (пищевым волокнам) относят ту часть клетчатки растений, которая расщепляется пищеварительными соками лишь частично или совсем не расщепляется и потому не всасывается из кишечника. Но несмотря на то, что они не всасываются, они чрезвычайно полезны организму, так как благотворно действуют местно, в желудочно-кишечном тракте.

Свойства У них есть много положительных качеств Балластные вещества задерживают всасывание углеводов, благодаря чему - Уменьшается подъем сахара крови после приема углеводов - Требуется меньше доза инсулина для поддержания сахара крови в норме - Улучшается обмен веществ при диабете В большинстве своем балластные вещества имеют волокнистую структуру и их нужно дольше и сильнее пережевывать - Это хорошо для зубов - и быстрее наступает насыщение Балластные вещества впитывают воду и набухают - Благодаря этому они снимают или предотвращают запоры Некоторые балластные вещества могут связывать холестерин и желчную кислоту - Этим они способствуют снижению уровня холестерина в крови и являются важными помощниками в борьбе против сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендация Путем направленного отбора продуктов питания перед каждым приемом пищи можно влиять на количество балластных веществ в диете:

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.