WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

«Бернард Лаун УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ОГЛАВЛЕНИЕ От автора Предисловие ЧАСТЬ I. Искусство постановки диагноза, или как слу шать пациента Глава 1. История болезни как наука, или искусство ...»

-- [ Страница 5 ] --

СМЕРТЬ ПО-АМЕРИКАНСКИ В американской культуре отношение к смерти лишено здравого смысла. Оно представляется мне шизофренической смесью отрицания и панического ужаса. Одна француженка говорила мне: «Американцы — единственный народ, который думает, что смерть — это один из вариантов развития собы тий». Такое отношение частично объясняется тем, что в Америке очень развит культ молодости. По-моему, главным при госпитализации умирающих является то, что люди счита ют возможным, заплатив определенную сумму, отсрочить смерть. Врачи во многом способствуют существованию такого суждения. Обучение в медицинском институте и клиническая практика превращают врачей в своего рода магов, умело пользующихся достижениями науки и биотехнологии. Им прак тически не преподают искусство врачевания и совершенно не учат тому, как обращаться с умирающим пациентом. С самого начала врач воспринимает смерть как провал, неизбежную ошибку на пути научного поиска. Врачей учат тому, что лю бую проблему можно решить, поэтому они воспринимают смерть как некий вызов судьбы, позволяющий доказать свой высокий профессионализм. Но уверенность в том, что любая проблема разрешима, меркнет перед неизбежностью природно го закона, согласно которому все мы смертны. Когда я спрашиваю молодых врачей о целесообразности экстраорди нарных мер по отношению к умирающему пациенту, то каждый раз получаю один и тот же ответ: «А если новый антибиотик или вот этот новейший метод лечения приведет к выздоров лению? Этично ли не дать человеку хотя бы один шанс из сотни?». И обязательно приведут описанный в литературе пример, когда смертельно больному человеку продлили жизнь на какой-либо срок. Вера в чудеса неистребима. В резуль тате все врачи практически не готовы к решению самых сложных проблем, которые ставит перед ними смерть, и изо всех сил продлевают боль, страдания и психологический стресс как самому умирающему, так и его близким.

Но врач не свободен в своих действиях. Даже зная, что отсрочка означает для умирающего продление мучений, он не может поступиться социальными и культурными условностями.

Согласно медицинской традиции у врача только одна функция — лечить болезнь и таким образом продлевать жизнь. Необ ходимо сделать все возможное, чтобы выполнить эту миссию.

Хотя сама по себе эта миссия весьма почетна, ее следует рассматривать в свете современной реальности, самое ос новное проявление которой — биотехнологическая революция, позволяющая затянуть процесс умирания чуть ли не до бес конечности. Этим объясняются и высокомерие врачей, и не реальные ожидания пациентов. Создается впечатление, что врачи могут вступать в спор с силами природы и противо стоять смерти. Норман Казенс писал об этом в «Исцеляющем сердце»: «Врач не просто прописывает лекарство, он явля ется символом бессмертия. Может быть, мы не способны жить вечно, однако упорствуем в своей вере в то, что врач об ладает искусством и знаниями, способными оттянуть конец до бесконечности. Нам кажется, что врач имеет доступ к секретам жизни».

Но прежде чем применять эту технологию «бессмертия», необходимо ответить на многие вопросы. На сколько можно отсрочить смерть? Не будет ли дополнительное время озна чать дополнительные мучения? Имеет ли такая жизнь смысл?

Какую цену заплатят за это сам человек, общество, эконо мика? Обычно врач переадресовывает все эти вопросы мора листам или экономистам и крайне редко задумывается о нуж дах конкретных пациентов. Кроме того, в каждом индивиду альном случае врач никогда не может наверняка предсказать результат того или иного терапевтического метода. Даже если статистический прогноз исхода какого-то заболевания известен, в отдельных случаях статистика может оказаться бесполезной. Одних пациентов определенный метод лечения действительно может привести к выздоровлению, у других — он вызовет лишь некоторое облегчение, а у некоторых толь ко усугубит ситуацию. По своему опыту я знаю, что врачи предпочитают говорить с пациентами именно о высоком про центе благополучных исходов, принижая вероятность небла гополучных. Чаще всего период ремиссии у умирающих бывает столь коротким, что практически не имеет смысла.

Самыми яростными приверженцами обязательного вмеша тельства в ход событий в любом случае являются онкологи.

Они никогда не отказывались лечить ни одного из моих па циентов и всегда честно говорили о том, что предлагаемая ими отсрочка будет очень короткой. Но гораздо меньше от кровенности было в описании страданий, которые предстояло пережить человеку в неравной битве с неизбежной смертью.

Смерть наступает в любом случае, но ее приход иногда свя зан с непередаваемыми муками. Когда смерть является неиз бежным результатом хронического или неизлечимого заболе вания, гораздо милосерднее не предпринимать героических усилий, а отнестись к ее приближению здраво и сочувствен но.

В последнее время жизнесберегающие биотехнологии сде лали такой колоссальный шаг вперед, что становится трудно отличить проявление нормальной человеческой жизни от био логической функции. Демаркационная линия настолько эфе мерна, что это становится возможным лишь тогда, когда за молкают аппараты, поддерживающие дыхание, сердцебиение, питание и секрецию. В отделении интенсивной терапии я часто вижу опутанные проводами неподвижные тела. Поддер жание жизнедеятельности заменяет уже ушедшую жизнь.

Искусственное поддержание жизни является одновременно очень дорогим и очень выгодным делом. Относительный про цент дохода больниц зависит именно от числа пациентов, которым продлевается процесс умирания. По горькой иронии судьбы, смерть является самой доходной частью медицинско го бизнеса, и затраты на умирающих весьма значительны.

Например, около трети доходов системы здравоохранения обеспечиваются бпроцентами от общего количества умерших з год. Когда пациент приближается к смерти, плата за ме дицинское обслуживание возрастает неимоверно. Если исхо дить из затрат на умирающего в течение последнего года жизни, то примерно 40 процентов приходится на последний месяц. Система здравоохранения организована таким обра зом, чтобы растянуть мучения престарелых пациентов. Но в этом нет чьего-то злого умысла, просто программа здраво охранения ориентирована на возвращение денежных вкладов, а не на то, что действительно является самым лучшим для того или иного пациента.

Извращение смерти объясняется в основном пятью факто рами: технологией, позволяющей продлевать жизнь практиче ски на любой срок;

сущностью профессии врача, чьей глав ной задачей считается борьба со смертью;

доходом больни цы, заинтересованной продлить эту бесполезную борьбу;

иг норированием интересов и прав пациента и принуждением его к страданиям;

общественным мнением, ориентированным на ожидание побед в области медицины.

В Америке словно существует некий зловещий заговор, в результате которого большинство людей обречены на медлен ную смерть. Научная медицина смогла облегчить и улучшить жизнь, но при этом она сделала смерть еще ужаснее.

Смерть представляется нам отвратительной. Мое первое столкновение с ней вызвало такой шок, что я едва не отка зался от карьеры медика. Это произошло во время первой недели моего обучения в Гарвардском медицинском институ те. Стоял знойный удушливый летний день, от жары нельзя было спастись даже в помещении, так как кондиционеры в то время еще не изобрели. Мы находились на кафедре патологи ческой анатомии. Оглядываясь по сторонам, я заметил пару изящных женских ножек с накрашенными ногтями.

Из любопытства я подошел поближе и смутился, увидев темные завитки волос на лобке. Передо мной лежала краси вая обнаженная молодая женщина. Мой взгляд скользил все выше, и я увидел вспоротый живот, обсыпанный опилками, выкатившиеся глаза, неподвижно смотревшие в потолок, и распухший язык, вывалившийся из полуоткрытого рта. Я бро сился вон, подавляя в себе крик ужаса и страшную тошноту.

В течение нескольких следующих дней мне везде мерещился запах формалина, и с тех пор каждый раз, когда я вдыхаю его, перед глазами встает та страшная картина.

Смерть не несет в себе никаких тайн, она лишь являет ся источником отвратительного страха. Я пришел в медицин ский институт, чтобы научиться улучшать жизнь, и спустя некоторое время понял, что мертвое тело имеет лишь отда ленное отношение к живому человеку. Тело — лишь сосуд, вмещающий человеческий разум, чудесная оправа для живого мозга. Когда мозг гибнет, чудо исчезает. Остается лишь неодушевленный предмет, который не должен вызывать страх Неодушевленная смерть не имеет большого значения. Я не разделяю мысль Джона Донна о том, что «смерть любого че ловека ослабляет и меня, потому что я являюсь частью че ловечества. Поэтому никогда не спрашивай, по ком звонит колокол, — он звонит по тебе». Смерть незнакомца не вызы вает у нас особых эмоций, мы не страдаем от горя, она не нарушает нашего распорядка дня, и, узнав о ней, мы не ощущаем, что утренний кофе стал менее вкусным. У врачей острота восприятия чужой смерти постепенно притупляется и ее реальность начинает казаться такой же далекой, как ги бель люден в Руанде или Боснии. Постоянное столкновение со смертью приводит к тому, что врачи начинают считать ее тривиальным явлением.

Впервые я столкнулся со «значительной» смертью во время практики в больнице Бронкса. Я открыто плакал, ис пытывая смешанное чувство гнева, отчаяния и беспомощно сти. У миссис Д. был стеноз митрального клапана. Кровь не проходила в левый желудочек, что приводило к ее оттоку назад, в легкие, переполненные жидкостью. Миссис Д. нахо дилась в критическом состоянии. Я боролся за ее жизнь в одиночку, лишь изредка какая-нибудь медсестра помогала мне. У миссис Д. развивался отек легких — смертельное ос ложнение. Избыток жидкости выступал на ее губах в виде оранжевой пены. До популяризации хирургических операций на митральном клапане оставалось еще несколько лет, и я тщетно пытался применять кислород, жгуты, препараты на перстянки, эуфиллин и мочегонные препараты.

Я до сих пор не могу забыть выражения ее больших, ис пуганных зеленых глаз ирландки. Миссис Д. было немногим за 30, она была матерью троих маленьких детей. «Доктор, я не хочу умирать, — произнесла она в перерыве между тщет ными попытками глотнуть немного воздуха. — Я нужна моим детям». Она ненадолго затихла, но ее отчаяние показалось мне в тот момент еще более сильным.

В ту ночь отделение интенсивной терапии было перепол нено умирающими пациентами. Я сознавал свою беспомощ ность, но решил сделать пациентке кровопускание, чтобы обеспечить отток избыточной крови. Это немного освободило легкие, и по мере вытекания крови ее дыхание становилось все более спокойным. После того как начал действовать морфий, на ее словно восковое лицо легла печать спокойст вия. Я сменил постельное белье, устроил больную в полуси дячем положении, убрал пропитанную потом подушку, заменив ее на новую. На рассвете она заснула сном ангела.

Когда я, борясь с невообразимой усталостью, начал за полнять медицинские карты и делать другие записи, в отде лении появился шумный и грузный ирландский священник. Он узнал, что его прихожанка миссис Д. находится в критиче ском состоянии, и пожелал немедленно увидеться с нею. Я объяснил, что бедняжка мучилась целые сутки и только что уснула, состояние ее очень тяжелое. «Именно поэтому я должен ее увидеть», — настаивал священник. Никакие мои мольбы на него не действовали. Я уже был готов встать на колени, пообещать прийти к нему и сделать пожертвование в фонд католической церкви. Но священник был непреклонен и в конце концов заявил, что меня нельзя допускать к паци ентам-католикам, потому что я не понимаю их культуру и психологию. Он сказал, что сердце и душа католика радуют ся при виде пастора, указал на карман своего пиджака и добавил: «Я принес ей паспорт на небеса».

Священник прошел мимо меня и направился к койке мис сис Д. Она все еще мирно спала, дыхание было спокойным.

Появление священника резко оборвало ее сон. Она широко раскрыла испуганные, ничего не понимающие глаза. Он начал читать молитву на латыни и размахивать крестом над ее кроватью. Миссис Д. жалобно застонала, на губах выступила кровавая пена, и через 20 минут она скончалась.

Священник отругал меня за то, что я пытался помешать ему выполнить высшую миссию, и сообщил администрации больницы, что я препятствовал отправлению религиозного обряда. Администратор этой еврейской больницы мягко выго ворил мне за мой поступок.

Вспоминая этот случай, я критически рассматриваю свое поведение и считаю, что действительно вел себя неправиль но. Миссис Д. была смертельно больна, и не существовало никакой возможности продлить ей жизнь хотя бы на несколь ко недель. В любом случае она не прожила бы более суток.

А членам ее семьи было очень важно знать, что она получи ла последнее благословение. Это помогло им смириться с горем. Трагедия смерти миссис Д. оказала на меня сильное влияние. Через год я узнал, что врачи Дуайт Харкин в Бос тоне и Чарльз Бейли в Филадельфии провели операцию на митральном клапане. Эта операция могла спасти жизнь мис сис Д.

В те годы каждая смерть была для меня огромным потря сением. Я только что начал практиковать как кардиолог, с нетерпением ждал пациентов и был готов принимать их в лю бое время дня и ночи. Однажды в пятницу, 3 июля, я сидел в своем душном кабинете. Секретарша изнемогала от жары и желания перед уикэндом пораньше уйти с работы, но пациент записался на прием заранее и, судя по всему, случай был серьезный.

В три часа дня в кабинет вошел высокий афроамериканец 75 лет. Это был мой первый темнокожий пациент. Он с гор достью поведал мне, что был первым представителем своей расы, закончившим Гарвардский медицинский институт. У не го была стенокардия. Симптомы начали проявляться с замет ной регулярностью, он часто просыпался по ночам от давя щего ощущения в груди. Все указывало на то, что с минуты на минуту у него может произойти сердечный приступ. Я го ворил с ним и волновался все больше и больше, но он попы тался успокоить меня, сказав, что является глубоко верую щим человеком и совершенно не боится смерти.

Попросив пациента пройти в смотровую и раздеться, я на минуту задержался в своем кабинете, чтобы заполнить кое-какие бумаги для его отправки в больницу. Неожиданно он вошел в кабинет и, глядя мне прямо в глаза, сказал:

«Доктор Лаун, хочу вам сказать, что я уже готов встре титься со своим Создателем. О Господи, я иду к Тебе!» — И он вернулся в смотровую.

Через несколько минут я услышал звук падающего тела.

Вбежав в комнату, я нашел совершенно голого пациента ле жащим на полу. Его глаза невидящим взглядом смотрели в потолок, а рот судорожно хватал воздух. Пульс не прощупы вался. Я попробовал сделать искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца и одновременно громко за кричал, призывая на помощь секретаршу. Она вбежала и, увидев эту сцену, пулей вылетела вон. Я снова закричал, требуя, чтобы она вернулась. Я объяснил ей, что этот че ловек мертв и что перед ней вовсе не любовное свидание гомосексуалистов. Она немедленно вызвала полицию.

На кардиограмме выписалась прямая линия. Доктор Дж.

не мог быть реанимирован. Прибывшие полицейские отругали меня за то, что я прикасался к телу. По их правилам, тру пы трогать не разрешалось. Мое отчаяние нарастало с каж дой минутой. Была пятница накануне Четвертого июля (Чет вертое июля — годовщина провозглашения независимости, на циональный праздник в США), полицейское начальство вряд ли могло прибыть раньше, чем через четыре дня, а в жарком и душном помещении труп очень скоро должен был начать разлагаться.

Секретарша ушла, а я остался один на один с телом не знакомого мне человека. Спустя некоторое время я вспом нил, что однажды оказал услугу одному патологоанатому в Бостоне. В тот вечер я нашел его в Нью-Гемпшире. Он за брал тело, взяв с меня обещание никогда больше не объяв лять мертвым ни одного человека: «Скажи, что у пациента произошла остановка сердца, пусть его везут в больницу и уж там объявляют мертвым».

Эти три случая в самом начале моей карьеры научили меня тому, что смерти следует избегать всеми силами. Од нако моя работа оказалась в огромной степени связанной именно с нею. Я стал свидетелем ухода из жизни многих со тен пациентов.

Когда пациент умирает от болезни, его смерть и про цесс умирания во многом предопределяются этой болезнью.

При сердечных заболеваниях последний акт человеческой жизни менее тяжел, чем при других недугах. Момент наступ ления смерти практически невозможно предсказать в отли чие, например, от некоторых случаев прогрессирующего ра ка. У каждой болезни собственная скорость развития. Осно вываясь на проявлении тех или иных симптомов, можно при близительно определить время вероятного наступления смер ти. Великая правда состоит в том, что то, как мы умираем, определяется тем, как мы живем. Человек, чувствующий, что прожил насыщенную, плодотворную жизнь, как правило, спо койно встречает смерть. «Жизнь каждого человека — это дневник, в который он намеревается записать одну историю, а записывает совсем другую. В час смирения он сравнивает то, что есть, с тем, что он поклялся сделать», — писал Джеймс М. Барри в «Питере Пене». Час смирения чаще всего наступает в конце жизненного пути. Тот, кто может огля нуться назад без горьких сожалений и сохранил самоуваже ние, смотрит в глаза смерти без страха. Смерть никогда не бывает приятной, но ее приход не станет для такого чело века непереносимые событием и не лишит его достоинства.

Но если человека мучает чувство вины, терзает беспокойст во, тогда даже слабая боль становится невыносимой, И на оборот, если на плечах умирающего не лежит груз отрица тельных эмоций, он способен с достоинством перенести даже очень сильную боль.

Никто не должен жить умирая. Смерть не должна нести с собой ужас, боль и страдания, как происходит в большинст ве случаев. Жизнь и смерть разделены очень тонкой, почти незаметной границей. Фактически смерть, как и любой био логический процесс, начинается с момента рождения и про должается до конечного мгновения жизни. У большинства па циентов наступлению смерти предшествует долгое хрониче ское заболевание, с которым многие живут по нескольку де сятилетий. Но было бы неправильно относиться к таким лю дям как к умирающим. Это особенно справедливо для сердеч ных больных. Хотя статистика в кардиологии отличается от носительно высокой точностью, в каждом отдельном случае несовпадения со среднестатистическими результатами бывают просто поразительными. Я наблюдал множество пациентов, которые жили десятки лет после того, как им предвещали, что они не проживут и нескольких месяцев. При прогнозиро вании исхода я всегда стараюсь «ошибиться» в более опти мистичную сторону.

За годы работы с умирающими я научился понимать, что смерть человека всегда определяется течением и качеством его жизни. Самое главное — тесная связь с другими людьми, особенно с членами семьи. Присутствие близких и теплые воспоминания всегда скрашивают последние часы жизни. Кро ме того, большое значение имеет работа и связанные с ней успехи, причем неважно, чем именно занимался умирающий.

Если же человек всю жизнь думал только о себе, он отправ ляется в последнее путешествие без эмоционального багажа, который помог бы ему обойти все преграды на пути. Легче всего умирают те, кто жил для блага других. Как говорится в Талмуде: «Человек владеет тем, что отдает».

ПРИРОДА СМЕРТИ Все больше людей хотят контролировать последние часы своей жизни и умирать достойно. Хотя, например, доктор Шервин Б. Нуланд в книге «Как мы умираем» утверждает, что смерть не может быть достойной, так как ее природа подра зумевает физический и психологический распад, не совмес тимый с достоинством. Классическое изображение достойной смерти, по мнению Нуланда, не отвечает действительности.

Смерть, как считает Нуланд, это отвратительное, скверно пахнущее событие, которое не следует приукраши вать. Задача медицины состоит в том, чтобы улучшать каче ство жизни пожилых и смертельно больных людей, но «не увеличивать ее продолжительность». Людей нужно готовить к тому, что смерть и достоинство не совместимы, что и дела ет Нуланд, описывая почти все страшные мучения, ожидающие человека в его последние часы. Чтобы смерть не казалась столь ужасной, нужно подготовиться к ней задолго до ее прихода. «Достоинство, которое мы ищем в смерти, — пишет Нуланд, — должно присутствовать в том, как мы проживаем свою жизнь».

Аргументы Нуланда подкрепляются гуманистическими, биологически оправданными философскими размышлениями.

Смерть — это неотъемлемая часть жизни, необходимая для того, чтобы очищать наш вид от представителей, достигших биологической старости. Человеческая индивидуальность уникальна и незаменима, но тем не менее замена происхо дит. «Лучше знать, что такое смерть. Тогда мы будем лучше понимать, в какой момент жизни остановиться и передох нуть, когда нужно начать думать о конечном пункте нашего назначения». Но мой опыт показывает, что знание об ужасах смерти не помогает человеку лучше встретить свой конец, хотя эта информация может развеять надежды пациента и он, скорее всего, не станет упрекать врача за несовершенное чудо. Но даже если пациенту известно, чего следует ждать от смерти, то, как умирает он сам, от него не зависит.

Как говорила певица Джоан Баец: «Нельзя знать наверняка, как ты умрешь. Нельзя знать, когда ты умрешь. Ты можешь только решить, как тебе жить».

Я считаю, что урон образу врача наносит именно то, как медицинские работники относятся к процессу умирания.

Смерти, а не жизни, служит огромное количество приборов.

Правила поведения определяются достижениями биотехноло гии, и врачи следуют этим абсурдным правилам — вместо то го, чтобы уделить все внимание благополучию пациента. Бе зумие этой системы можно проиллюстрировать на примере смерти моей матери.

Ей было 96 лет. В столь почтенном возрасте она отли чалась остротой мыслей и хорошей памятью, но временами впадала в отчаяние из-за прогрессирующей дряхлости. Мать обожала читать, книги были ее любимым развлечением, по этому труднее всего ей было перенести потерю зрения. Слух также сильно ослаб, но она была слишком горда, чтобы пользоваться слуховым аппаратом. Когда я спрашивал ее о самочувствии, она отвечала, что в ее теле не осталось ни одной клеточки, которую бы не терзала боль. Ее угнетали изменение осанки, морщины на лице, вставные зубы, лысею щая голова и другие проявления старости. Однако она весь ма живо реагировала на комплименты, так как люди почти никогда не догадывались, сколько ей лет, и считали, что не больше 80.

Мать в совершенстве владела пятью языками и была очень набожна. Она до самого конца оставалась ярой при верженкой иудаизма. На родине ей пришлось пережить нищету и унижения. У матери был очень сильный характер, и она не питала иллюзий относительно того, что значит жить полной жизнью. Она обожала общество и всегда радовалась гостям, особенно внукам. Каждую неделю мама обязательно звонила всем своим 13 внукам, а мы с женой каждый день навещали ее, иногда по нескольку раз. Тем не менее она не упускала случая пожаловаться на то, как редко видится с семьей.

Она поставила перед собой цель: дожить до выхода в свет книги своих мемуаров, и осуществила ее.

Когда мама стала совсем немощной, мы с Луизой, моей женой, решили забрать ее к себе, но она наотрез отказа лась, не желая ничем обременять своих детей. Но на во прос, что ее тревожит больше всего, отвечала: одиночест во. Одиночество усугублялось плохим зрением и слухом. У нее было очень много друзей, но она пережила их всех.

Римский философ Луций Сенека писал: «Иногда смерть — это наказание, иногда — дар, для многих она является благо словением». В последний год жизни мама ждала смерти, как благословения. Она хотела умереть и боялась не самой смерти, а процесса умирания.

В возрасте 66 лет мама перенесла сильный сердечный приступ, от которого полностью оправилась. В последние пять лет жизни у нее случались приступы стенокардии, ко торые снимались нитроглицерином. Семья поддерживала в ней волю к жизни. За ее физическим самочувствием следили не сколько врачей. Все они были преклонного возраста и пре красно владели не только научными достижениями, но и на стоящим искусством врачевания. Доктора часто звонили ей домой, словно она была их родной матерью. Они не пытались уложить ее в больницу, зная, что она наотрез откажется.

В последние два месяца мама сильно сдала, и я понял, что жить ей осталось совсем немного. Главной проблемой была сильная аритмия. Пульс редко снижался до 120 ударов в минуту, и никакие лекарственное препараты не помогали.

Она тоже уже знала, что конец близок, и каждый раз, от правляясь спать, надеялась, что не проснется. Но во время праздников, например в ее 96 день рождения, мать шутила, что еще удивит нас 100-летним юбилеем. Она все чаще гово рила, о том, с какой радостью встретит конец, хотя жале ла, что не узнает о будущем детей и внуков.

В последние несколько недель стало ясно, что смерть не за горами. Застой в легких мочегонными не снимался.

Дыхание было затруднено даже при использовании кислород ной подушки. Мама стала испытывать нетерпение по поводу столь затянувшегося конца. В свой последний день она не ожиданно проснулась в три часа утра и попросила присмат ривавшую за ней медсестру помочь ей принять душ. Когда утром мы с женой пришли навестить маму, она была полно стью одета, а легкий макияж приятно освежал ее все еще красивое лицо. Мама периодически ненадолго теряла созна ние, но мы попросили медсестру не вызывать «скорую по мощь». В полдень мы с женой вышли пообедать и отсутство вали примерно три четверти часа. Возвращаясь, мы увидели около подъезда маминого дома машину «скорой помощи». С недобрыми предчувствиями мы вбежали на этаж и услышали громкие голоса, доносившиеся из небольшой маминой кварти ры.

Картина, открывшаяся моим глазам, была отвратительна.

Моя мать лежала на полу абсолютно голая, изо рта, покры того белой пеной, торчала интубационная трубка, руки отекли от внутривенных вливаний. Кожа уже прибрела смер тельный восковой оттенок. Несколько здоровых мужчин рит мично давили ей на грудь и прикладывали к сердцу дефиб риллятор. Вся сцена напоминала кошмар. Я закричал и попы тался оттолкнуть мужчин, но меня выволокли из комнаты, не обращая внимания на крики. «Это моя мать! Вы не видите, что она мертва? Я врач». И я зарыдал.

Немного придя в себя, я спросил, кто их начальник. В ответ мне назвали имя врача одной из лучших больниц Бос тона. Я позвонил ему и назвал свое имя. Доктор немедленно извинился и тут же покончил с этим безумием.

В то утро у постели мамы дежурила новая медсестра.

Увидев, что ее пациентка издала последний вздох, она уда рилась в панику и вызвала «скорую помощь», забыв о наших предупреждениях. Без сомнения, прибывшие врачи руково дствовались лишь добрыми намерениями, но при этом вели себя как бригада штурмовиков. Мы не сумели помочь моей маме завершить ее достойную жизнь тихо и спокойно. В дело вмешалась механическая система, ориентированная на бес смысленную битву против смерти. Мать не чувствовала боли, ее смерть была мирной и достойной. Страдания для нее за кончились, но пострадало достоинство живых. Воспоминание о ее кончине вызывает у меня боль и слезы, но еще больше слез я проливаю над тем, во что превратилась моя профес сия.

Трагичную сцену, сопровождавшую смерть моей матери, можно объяснить тем, что бригада «скорой помощи» приехала к совершенно незнакомому человеку. Однако и в больницах каждый день наблюдаются подобные сцены. Все внимание вра чей приковано к экранам мониторов и результатам анализов.

Иногда кажется, что человеческие страдания для них не больше чем пустой звук. Большинство врачей — молодые лю ди, не имеющие опыта общения со смертью. Они не могут от личить ситуации, в которых с ней необходимо бороться без единого колебания, от тех случаев, когда эта борьба вле чет за собой лишь дополнительные мучения.

Я вспоминаю один эпизод, который показывает, сколь многое необходимо изменить в отношении современных врачей к процессу умирания. Мистера И., бывшего бизнесмена, лет, привезли в нашу больницу с шестым сердечным присту пом, возникшим на фоне прогрессирующей сердечной недоста точности и частых приступов желудочковой тахикардии. В легких больного прослушивались сильные хрипы, давление едва определялось. У него была аневризма желудочка — вы пячивание мертвой мышечной сердечной стенки. Когда боль и учащенное дыхание удалось снять при помощи морфия и ки слорода, в палату поместили весь арсенал технических средств. На мониторе появилось изображение сердечных рит мов, на других приборах начали вспыхивать яркие огоньки.

Прибор для искусственного дыхания был наготове, затем в палату вкатили дефибриллятор. Помещение постепенно запол нялось аппаратурой и медицинскими работниками. Для прие хавших с пациентом родственников оставалось все меньше и меньше места. В воздухе царила атмосфера возбуждения пе ред предстоящей битвой, на уважение к человеческому дос тоинству не было ни малейшего намека. Внимательный осмотр полностью подтвердил, что изменения в организме мистера И. необратимы.

Его жена умоляла нас сделать все возможное, чтобы спасти жизнь мужа. Его сын, мужчина лет 40, пытался успо коить мать. Я отозвал его в сторону и объяснил сложившую ся ситуацию. Я сказал, что мы можем продлить процесс уми рания его отца, но не жизнь. Молодой мужчина внимательно выслушал меня и сказал:

— Делайте то, что вы делали бы, окажись здесь ваш отец.

— А как же ваша мать? — спросил я.

— Она прислушается к здравому смыслу и согласится с тем, что будет лучше для отца.

Я приказал персоналу оставить мистеру И. только ки слородную маску, морфий и все, что могло обеспечить ему комфорт. Все остальные мероприятия были приостановлены.

Палата быстро опустела, стало непривычно тихо. Напряжение и возбуждение полностью исчезли. Жена и сын сели наконец рядом с умирающим, так как до этого момента были лишены такой возможности. Ни один врач, ни одна медсестра не за ходили в палату, словно она была на карантине. Я с гру стью подумал о том, какой одинокий конец ожидает всех, кому суждено умереть в больнице, присел на кровать мисте ра И. и взял его за руку. Мистер И. прекрасно понимал, что с ним происходит. Когда он сказал: «У смерти есть свои преимущества — я моту подольше побыть с моим вра чом», — я почувствовал себя виноватым. Затем он уснул и тихо скончался в течение часа.

Сразу после этого я собрал весь персонал и спросил, почему никто не пришел к умирающему, чтобы оказать ему какую-нибудь услугу. «Если бы мы решили применить элек трошок или сделать шунтирование, вы все крутились бы воз ле его койки». Десять человек,, молодые врачи и медсест ры, побледнели и опустили головы. Я не повышал голоса, а говорил размеренно, как священник на проповеди, что жизнь утрачивает часть своего смысла, если человек не может смириться с неизбежностью смерти. Неспособность принять смерть как последнее проявление жизни превращает предна значение врача в злой фарс. Мы не даем пациентам спокойно умереть только потому, что считаем смерть своим профес сиональным провалом. Между нами и пациентами мы выстраи ваем стену из приборов, тем самым избегая проявлений сво их душевных качеств.

Через несколько недель я получил от вдовы мистера И.

письмо, в котором она благодарила персонал и меня лично за то, что мы дали ее мужу умереть достойной смертью, ко торую он заслужил.

Медицина запрограммирована на борьбу с призраками.

Можно ли изменить сложившееся положение вещей? Я убеждён, что смерть и процесс умирания можно сделать более гуман ными. Мой оптимизм объясняется тем, что я был свидетелем нескольких «хороших» смертей. Пациент, о котором я хочу рассказать, научил меня многому из того, что нужно знать умнеющему.

«ХОРОШАЯ» СМЕРТЬ У известного писателя мистера Е, была светлых волос, круглое детское лицо, постоянно готовое расплыться в улыбке, и своеобразная манера говорить — настойчиво, но очень приятно. Впервые я встретился с ним в больнице Пи тера Бента, куда его привезли с диагнозом «застойная сер дечная недостаточность». После этого он оставался моим пациентом в течение десяти лет. Он страдал кардиомиопати ей в последней стадии, однако за это время написал не сколько чрезвычайно значительных произведений. Когда он попал в больницу в последний раз, его сердце прокачивало кровь так медленно, что, казалось, способно пропускать не более нескольких микрочастиц. Дыхание было учащенным к поверхностным, из 75 килограммов веса он потерял 30 и внешне представлял собой скелет, обтянутый похожей на пергамент кожей. Тем не менее его мозг работал прекрасно, хотя каждое слово давалось ему с большим трудом.

В конце июля я выписал мистера Е. домой, на полуост ров Кейп-Код, хотя и не надеялся, что он доживет до Дня труда (День труда — американский праздник. Отмечается в первый понедельник сентября). Когда я давал ему последние рекомендации по поводу лекарств и диеты, он вдруг неожи данно посмотрел на меня и спросил, увидимся ли мы еще раз.

— Конечно, — ответил я. — Я пока еще прихожу к своим пациентам на дом.

Он улыбнулся мне, и его вывезли на каталке из моего кабинета.

В ноябре мне позвонила миссис Е. и сказала, что ее муж спрашивает, когда я нанесу ему обещанный визит. В ближайший уик-энд я прилетел к нему на полуостров. Мистер Е. доживал последние дни. Его хриплое дыхание прерывалось длинными, казавшимися бесконечными паузами. На губах вы ступила соль — очевидный признак уремии. Казалось, что он измазал губы пеной для бритья. Сквозь мертвенную блед ность кожи едва проступали голубоватые вены.

Чтобы отметить мой приезд, мистер Е. даже вышел к столу, но к еде не притронулся. Его жена Августина выгля дела совсем измученной. Бессонные ночи у постели мужа окончательно ее доконали. Я переговорил с ней с глазу на глаз и предупредил, что ей необходим хотя бы короткий от дых.

— Нет, ни за что, — воскликнула она. — Об этом не стоит даже думать!

— Вы боитесь, что он умрет в ваше отсутствие? — спро сил я.

Она не ответила, но промелькнувший в глазах страх подтвердил мое предположение.

— Этого не случится, — заявил я с уверенностью, хотя таковой у меня было немного.

Я зашел в спальню и сказал мистеру Е., что убедил Ав густину уехать на несколько дней. Впервые с момента моего прибытия лицо моего пациента озарила улыбка. Я снова ви дел знакомые, полные жизни, сверкающие голубые глаза.

— Доктор, я так волновался за Августину. Она полно стью посвятила себя мне, а о себе совсем забыла. Это не справедливо. Я буду очень счастлив, если она поедет от дохнуть.

Мне удалось убедить Августину в том, что ее 60-летний муж не умрет во время ее отсутствия, и когда она согласи лась съездить на выходные к сыну в Нью-Йорк, мистер Е.

ликовал от радости. Она вернулась совершенно отдохнувшей.

Неделю спустя, в начале декабря выпал первый снег, при крыв голые ветви деревьев. Миссис Е. одела мужа потеплее и выкатила его в кресле-каталке на веранду их дома. Глядя на жену с нежностью и любовью, мистер Е. сказал: «Как красивы эти деревья. Они напоминают мне мое детство в Нью-Гемпшире». После этого он внезапно потерял создание и умер.

Это была достойная смерть в конце плодотворной жизни.

Норман Казенс писал: «Я понял, что трагедия жизни не в смерти, а в том, что умирает внутри нас в то время, когда мы живем». Ничто не умерло в мистере Е. во время его борьбы с тяжелой болезнью. Он провел у врат смерти десять лет, но не позволил отчаянию и страху поразить его чело веческую сущность.

Моя миссия как врача в этом случае заключалась в том, чтобы уменьшить проявление симптомов, улучшить работу сердца в пределах, допустимых достижениями науки и техни ки, обеспечивать пациенту всяческий комфорт и разделять оптимизм с теми, кто за ним ухаживал. Пожалуй, самым трудным было поддерживать стремление мистера Е. к творче ству, так как он рисковал не закончить задуманное. Когда конец был уже близок, требовалось облегчить физическое существование больного. Я с гордостью оглядываюсь назад, потому что смог использовать как искусство врача, так и научные знания. Врач обладает силой, способной обеспечить достойную смерть многим пациентам.

Никто из нас не желает превращаться в бесформенную массу терзаемой болью плоти. Мы также хотели бы, и не без причин, сохранить свою неповторимую индивидуальность как можно дольше, ибо все мы есть отражения Господа. Хорошее здоровье — наше неотъемлемое право. Большинство людей не просят многого. Они хотят, чтобы в конце жизни их ждала непродолжительная болезнь, чтобы их не мучили боли, чтобы рядом были друзья и родные, чтобы у них осталось доста точно времени не приведение в порядок своих дел. И самое главное — они хотели бы сохранить контроль над собой. Это чувство человек культивирует в себе на протяжении всей жизни, и оно не должно быть отнято у него в ее конце. Мы хотим, чтобы нас поминали добрым словом. Это очень благо родное желание, которое должно исполниться у большинства из нас.

СМЕРТЬ С ДОСТОИНСТВОМ Не все обладают хорошим здоровьем, но большинство па циентов этого и не требуют. Они хотят, чтобы за ними уха живали и чтобы их не избегали. Теперь, когда процесс уми рания можно растягивать чуть ли не до бесконечности, вра чам особенно важно знать, как ухаживать за умирающими па циентами. Человек хочет облегчения физических страданий и симптомов. Ему необходимо быть уверенным в том, что его психологические и душевные качества воспринимаются с ува жением. Волнение и беспокойство, связанные с одиночест вом, невероятно усиливают страдания, поэтому врач должен быть всегда доступен своему пациенту.

Этому и многому другому я научился на примере доктора Самуэля Левайна. Он умирал от рака желудка и попросил ме ня быть его врачом. Я заходил к нему по вечерам, после работы. Я очень переживал за него, ведь он был не только моим учителем, но и близким человеком, почти отцом. После физического осмотра я в нескольких словах оценивал со стояние его здоровья, и это было самой сложной частью ви зита. Левайн не переносил лжи, но с радостью отзывался на оптимистичные прогнозы. Он все время спрашивал, когда ему следует прекратить работать, однако в глазах ясно чита лось желание не торопиться с этим.

Но настал момент, когда ему стало трудно даже повора чиваться в кровати. От моего учителя осталась лишь тень, обтянутая желтым пергаментом кожи. Я уже представлял док тора Левайна на смертном одре, но в его глазах никогда не гасли искорки жизни.

Однажды вечером я решил не беспокоить его осмотром.

Когда я собрался уходить, он прошептал: «Берни, у тебя есть минутка? Я вспомнил одну историю, которая будет для тебя интересна. Когда умирал сэр Клиффорд Альбат, его врачом был сэр Вильям Ослер (Вильям Ослер (1849—1919) — терапевт, видный деятель медицины Канады, США и Англии).

Однажды, когда Ослер собрался уходить от больного, сэр Клиффорд воскликнул: «Сэр Вильям, а что мне делать с про лежнями?». Ослер не помнил, чтобы у его пациента были пролежни, но на всякий случай шепотом спросил у сиделки:

«У него есть пролежни?» «Ни одного!» — ответила она. Сэр Вильям вернулся к постели больного, осмотрел сэра Клиф форда и уверил его, что никаких пролежней у того нет».

Конечно, я тут же придумал причину, по которой мне нужно было срочно осмотреть доктора Левайна. Я делал это даже более тщательно, чем обычно. С того дня и до самой смерти моего учителя я осматривал его во время каждого визита. Никому не хочется быть заброшенным.

НЕМНОГО УТЕШЕНИЯ Моя жизнь, тесно связанная с жизнью и смертью других людей, убедила меня в том, что человек сам культивирует в себе неприятие неминуемого конца. Это продукт западной культуры, которая отрицает смерть и прилагает невероятные усилия для продления предсмертных мучений. Однако сегодня невозможно предсказать, что именно изменит мышление вра чей или структуру здравоохранения, сделав их более гуман ными. Со смертью связаны слишком сильные экономические стимулы, от которых нелегко отказаться. Кроме того, ро мантика борьбы со смертью воспламеняет сердца молодых врачей, которые в основном и имеют дело с умирающими па циентами.

Наиболее эффективно врачи и остальной персонал рабо тают в том случае, когда пациент без сознания. Смерть не может быть достойной, если человек не способен контроли ровать процесс умирания. Чтобы изменить этот подход, тре буется создать такую ситуацию, при которой больницы пере станут быть местом умирания людей.

Каждый человек имеет право умереть так, как ему хо чется. Смерть является отражением всей жизни, поэтому лучше всего вернуть умирающих в родные дома, как это и было всего несколько десятилетий назад. Но многие не хо тят обременять своих близких. Для таких людей существуют хосписы — некое промежуточное звено между домом и больни цей.

Все увеличивающееся количество хосписов вселяет неко торую надежду на перемены. Это движение началось в году, и всего за два года его существования в хосписы об ратились 246 тысяч человек. Согласно философии хосписов, смерть не является тем событием, которое следует отклады вать всеми силами. В этих заведениях человеку создается психологический и физический комфорт, члены семьи могут навещать его в любое время суток. Факт смерти больше не скрывается, умирающему помогают взглянуть в лицо неизбеж ности. Главная цель хосписа — сохранение достоинства уми рающего.

Исследование хосписов опровергло убеждение в том, что смерть — это отвратительный конец жизни. Доктор Лорин Ко нан, главный врач хосписа при Кембриджском университете, заметила, что «более 60 процентов людей умирают в хоспи сах хорошей смертью. Их симптомы максимально снимаются, что позволяет пациентам и тем, кто им дорог, а именно, друзьям и родственникам, достичь той близости, которая, возможно, не могла быть достигнута в другое время». По мнению Конан, хорошая смерть подразумевает три элемента.

Первый — это уменьшение проявлений симптомов и облегчение страданий, что стало возможным благодаря изучению патоге неза боли и появлению новых анальгетиков и методов их введения. Второй элемент включает поддержку, умирающего со стороны его семьи. И третий — возможность обсудить скрытые проблемы, которыми, вероятно, умирающий никогда ни с кем не делился. Даже если подобный разговор останет ся незаконченным, одно то, что его начали, оказывает те рапевтический эффект. Уменьшение бремени невысказанного часто даже помогает контролировать боль.

Хорошая смерть — отражение хорошо прожитой жизни. В июле 1776 года Джеймс Боусвел навестил умирающего Дэвида Хыома, английского философа и величайшего гуманиста своей эпохи. Состояние Хыома было тяжелым (он действительно умер через несколько месяцев), и Боусвел задумался, услы шит ли он слова раскаяния от печально знаменитого нигили ста. Он спросил, испытывает ли Хьюм тяжесть при мысли о том, что исчезнет навсегда. Не большую, ответил тот, чем я испытывал до своего рождения. Хьюм не боялся того, что скоро растворится в небытии. Его спокойствие и безмятеж ность напугали Боусвела и произвели неизгладимое впечат ление на его современников.

За 20 дней до смерти у блестящего эссеиста и прекрас ного врача Льюиса Томаса брал интервью корреспондент «New York Times» Роджер Розенблатт. Томас сказал: «Смерть, расцениваемая как некое метафизическое событие, вызывает уважение. Сегодня, когда процесс умирания затягивается, она воспринимается как доказательство провала. К умираю щему пациенту относятся как к капризному чудаку. Но это не только ненормально, а идет вразрез с самой природой..

Мы стали стыдиться смерти, и это чувство появилось в на шей культуре совсем недавно. Мы стараемся спрятаться от смерти, так как, по нашему мнению, она является ошиб кой... Пожалуй, ничто не может сравниться с предсмертной агонией. Я абсолютно уверен, что в момент смерти боль от ступает... Когда тело перестает существовать, что-то обя зательно происходит. Клетки гипоталамуса и надпочечников выделяют гормоны — эндорфины. Они поступают в те клетки, где таится боль... А в целом... я верю в доброту природы в момент смерти».

Когда его спросили, что чувствует умирающий, Томас ответил:

— Слабость. Просто слабость. Я понемногу перестаю уважать свое тело.

— Существует ли искусство смерти? — спросил Розенб латт.

— Есть искусство жизни, — ответил Томас.

ЧАСТЬ V ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ ЗА ВРАЧЕВАНИЕ СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДАНИЕ ХАСИДОВ Несмотря на отданные медицине 45 лет жизни, я иногда ощущаю себя студентом, держащим сложный экзамен. Но учи телями являются не строгие профессора, а мои пациенты.

Многие из них утратили доверие ко мне из-за того, что их болезнь прогрессировала, другие же — с пониманием отне слись к волнообразной линии судьбы. Некоторые рассказыва ли мне о трагедиях, которые не могли не затронуть жизнь каждого из нас. Но есть пациенты, которые, словно проле тавшие кометы, временно изменяли траекторию моей жизни силой собственной личности.

В моей памяти живут воспоминания о пациентах, поста вивших передо мной сложнейшие проблемы, решение которых положило начало крепкой дружбе. Эти случаи научили меня тому, что нельзя лечить человека только по книгам, что главный источник знаний — общение с другими людьми. Ни в одном учебнике врач не сможет прочитать того, что увидит, заглянув пациенту в глаза.

Перечитывая первые главы этой книги, я в отчаянии сознаю, что не смог рассказать обо всех сложностях про цесса исцеления. Но тем не менее хочу подробно рассказать об одном пациенте, который потряс меня до глубины души, заставил по-новому переосмыслить мою внутреннюю филосо фию. Благодаря ему мое искусство врача стало более глубо ким. Многие факты и подробности с годами растаяли в памя ти, но некоторые истории до сих пор освещают ее, словно звезды.

Есть еще одна причина, по которой я хочу рассказать об С.В., моем пациенте. Именно его история подвигнула ме ня на написание этой книги. Думая о моих отношениях с ним, я осознаю всю карикатурность процесса его лечения.

Но как любая хорошая карикатура, эти взаимоотношения со держат и много правды. С.В. был самым обычным, скромным человеком, но он произвел на меня огромное, загадочное впечатление. Я долго переживал его кончину. Когда я ска зал ему, что однажды напишу о нем книгу, он очень удивил ся.

— Почему обо мне? Вы считаете, что я достаточно инте ресен? Для меня это большая честь. Не сомневаюсь, что окажусь в достойной компании. Хотя я не уверен, что вы напишете обо мне правду, так как мое состояние здоровья не вызывает у вас большого энтузиазма. — Однако после этого разговора он много раз напоминал о моем обещании.

Все началось в декабре 1974 года, когда мы с женой отправились в путешествие на Сицилию и на обратном пути заехали в Лондон, чтобы посетить музеи и театры. Я обещал Луизе, что мы проведем настоящий отпуск и я не буду зани маться медициной. Однако во время пребывания в Лондоне меня попросили о консультации по поводу одного весьма сложного и странного случая в еврейской кардиологической больнице. Я не смог отказать.

У пациента С.В. год назад заменили митральный и аор тальный клапаны. Вскоре у него развилась сильная тахикар дия, и он постоянно находился под угрозой сердечного при ступа. Этот пациент уже обращался к самым лучшим специа листам, но все применяемые методы не дали результата.

Приехав в больницу, я встретил низкорослого, широко плечего мужчину средних лет. Он сильно сутулился, а его голова казалась непропорционально большой по сравнению с туловищем. Большие водянистые голубые глаза смотрели удивленно, придавая лицу ангельский вид, но грубоватый голос с сильным еврейским акцентом выдавал в нем закон ченного циника. Выглядел С.В. вполне здоровым, казалось, что операция, многочисленные осложнения и время, прове денное в больнице, не повлияли на него. У него была силь ная сердечная недостаточность, он уже перенес несколько легких сердечных приступов, яремная вена распухла и была похожа на перекрученный жгут. Объяснение его состояния было очевидно — его сердце билось со скоростью 180— ударов в минуту, причем ритм не замедлялся даже во сне.

Я внимательно прочитал его историю болезни, пытаясь отыскать какой-нибудь ключ к разгадке причины столь не обычной тахикардии, но все возможные варианты были уже исчерпаны моими английскими коллегами. В отчаянии я бро сил весьма непродуманную фразу: «Мы смогли бы решить эту проблему, если мистер В. окажется в моей клинике в Босто не». Как только зги слова слетели с моих губ, я немедлен но устыдился своей наглости. Думаю, английские врачи от метили мое явное бахвальство, но они были настоящими джентльменами и не спросили, что именно я имел в виду, делая подобное заявление. На С.В. общение со мной, похо же, не произвело абсолютно никакого впечатления, но, про щаясь, он попросил меня встретиться с его учителем Е.Г., одним из самых известных раввинов в Лондоне. Немного по колебавшись, я согласился, будучи твердо уверен, что вижу С.В. в первый и последний раз.

На следующий день я встретился с Е.Г. Это был весьма колоритный 70-летний старик с длинной бородой, одетый в черное. Говорил он на превосходном английском без малей шего акцента. Я спросил раввина, как он познакомился с С.В., ожидая лишь короткого вежливого ответа. Но раввин расплылся в улыбке. «Так как вы именно тот человек, кото рый спасет моего подопечного, — сказал он с большим чув ством, — мне следует начать с самого начала».

Вот что он рассказал.

Когда С.В. было 12 лет, он уже предвидел великую бой ню и истребление евреев. Маленький С. предупреждал роди телей о необходимости покинуть Германию, пока еще было время. Они не обращали внимания на его слова, но мальчик продолжал упрашивать их. В середине 1939 года родители стали прислушиваться к мнению сына. Начавшиеся гонения на евреев со стороны нацистов подтверждали его опасения. Се мья решила бежать после религиозных праздников. С. не хо тел об этом слышать, убежденный, что будет слишком позд но. Первого сентября он собрал небольшой узелок с пожит ками и в одиночку отправился в Англию. На английскую зем лю он ступил в день объявления войны. Его семья погибла, и никаких следов найти не удалось.

Так как Е.Г. находился в отдаленном родстве с С.В., он позаботился о мальчике и поместил его в сиротский при ют на окраине Лондона. В конце 1944 года у С.В. начался бактериальный эндокардит, пагубно повлиявший на митраль ный клапан, который был поврежден еще раньше вследствие ревматизма.

Врач знал, что средств исцеления этой болезни нет, поэтому не ждал, что мальчик поправится. Но раввин не со гласился с таким вердиктом. «И вы считаете это разумным?

— спросил он. — Господь не совершает поступков из простой прихоти». После этого, по словам раввина, Господь решил вмешаться в жизнь мальчика, ведь не зря же Он наделил его силой пророка. Господь не мог позволить С.В. просто так умереть в прекрасной свободной Англии.

Раввин снова и снова задавал врачам один и тот же во прос: «Вы уверены, что от этой инфекции нет никаких средств?». Наконец один врач сказал ему, что есть один новый чудесный препарат — пенициллин, но его очень мало, поэтому он используется только для нужд армии. Раввин спросил, как выглядит пенициллин. Ему ответили, что это порошок, расфасованный в стеклянные баночки, который рас творяют в солевом растворе и вводят внутривенно. Услышав это, раввин понял, как помочь С.В. Он попросил админист рацию больницы разослать телеграммы во все военные госпи тали Великобритании с просьбой прислать использованные баночки из-под пенициллина.

— Но что мы будем делать с таким количеством пустых баночек? — удивился врач.

— Вам нужно будет только сполоснуть каждую баночку несколькими каплями солевого раствора, а потом ввести жидкость моему подопечному, — объяснил раввин. Он рассу дил, что в каждой баночке обязательно останется хотя бы несколько кристалликов пенициллина, а в тысячах баночек его будет достаточно, чтобы спасти мальчику жизнь. Врачи последовали совету раввина, и его подопечный выздоровел.

До 1970 года здоровье С.В. не вызывало опасений, но потом его клапаны начали выходить из строя. Врач кардиолог предупредил, что необходимо сделать пересадку клапанов, но С.В. колебался. Однажды врач, не скрывая ра дости, объявил ему, что самый знаменитый хирург Лондона сэр Дональд Росс согласился провести эту операцию. На С.В. это сообщение не произвело никакого впечатления. Он заявил, что сам выберет для себя хирурга и разослал мно жество писем ведущим хирургам мира.

Кардиолог, который лечил С.В., не сомневался, что все эти письма останутся без ответа, так как ни один из веду щих хирургов не станет отвечать незнакомцу. Но он ошибся.

С.В. получил подробнейшие ответы почти от всех врачей, причем каждый из них настаивал на том, чтобы пациент об ратился именно к нему. Однако и это не принесло ему удов летворения. После долгих раздумий С.В. решил делать опе рацию в Лондоне и остановил свой выбор на молодом талант ливом хирурге-египтянине.

Однажды я спросил моего пациента, почему выбор пал именно на этого хирурга. Оказалось, что С.В. не хотел вшивать искусственный клапан, а с натуральными клапанами работали только несколько хирургов. Самым опытным был Баррат-Бойз из Новой Зеландии, но он находился слишком далеко. Похоже, С.В. действительно обладал даром предви дения. Клапаны из пластика не выдержали бы такой высокой частоты сердечных сокращений, и он, согласившись их им плантировать, обрек бы себя на смерть. А по поводу выбора хирурга С.В. рассуждал следующим образом: молодой египтя нин, приехавший в Лондон, должен лечь костьми, но добить ся, чтобы его пациент выжил, особенно после того, как его предпочли такой знаменитости, как сэр Дональд Росс. И снова С.В. не ошибся. Состояние его здоровья было очень тяжелым, осложнения следовали одно за другим, и молодой хирург не раз спасал ему жизнь. В течение нескольких но чей после операции он даже спал в одной палате со своим пациентом.

— Но почему вы обратились ко мне?— спросил я раввина.

Он ответил, что С.В. тщательно продумал свой выбор и решил, что я единственный врач, который может снять его учащенное сердцебиение.

Однако я не сдавался.

— На чем основывался такой вывод?

В ответ раввин рассказал мне притчу:

— Иосиф 22 года не видел отца своего, Иакова. Наконец они встретились. Иосиф заплакал, а Иаков возрадовался.

Ответьте мне, доктор, почему отец и сын так по-разному восприняли долгожданную встречу? — Я недоуменно пожал плечами. Тогда раввин продолжил:

— В Талмуде содержится исчерпывающее психологическое объяснение. Иосиф, встретив Иакова, немедленно осознал всю великую мудрость своего отца и заплакал, потому что потерял много лет, в течение которых мог бы многому нау читься и духовно вырасти. А Иаков, который в разлуке с сыном каждый день проливал слезы, радовался тому, что долгожданная встреча наконец-то состоялась.

Я по-прежнему ничего не понимал.

— И какое это имеет отношение ко мне?

— Как Иосиф, вы встретились с Иаковом, — пояснил рав вин.

— Тогда кто такой С.В.? Он что, ламедвовник? (Понятие «ламедвовник» происходит из Каббалы, древнего еврейского учения, в котором говорится о том, что землю защищают мужчин, выбранных Богом. В идише каждой букве соответст вует определенная цифра. «Ламед» означает 30, а, «вов» — 6) — спросил я.

— Все возможно, все возможно, — ответил раввин таин ственным шепотом, — но об этом никто не может знать, даже сам С.В. Это известно только Господу Богу. Смертные нико гда не разгадают загадки, спрятанные в Зохаре [самая главная книга каббалистического направления] и охраняющие Вселенную.

Прошло несколько месяцев, и я почти забыл об С.В. Я решил, что он слишком слаб, чтобы совершить трансатланти ческий перелет, но, как оказалось, недооценил его целе устремленность. Тринадцатого апреля 1975 года в сопровож дении своего лондонского кардиолога он прилетел в Бостон.

В аэропорту его встретил раввин из Нью-Йорка и привез в больницу Питера Бента. Последующие несколько недель были для меня сущим наказанием, поскольку я никак не мог найти решения его проблемы. Что касается С.В., то он целыми днями просиживал на своей койке и ждал, когда я сотворю чудо.

В Бостоне он никого не знал, к нему никто не прихо дил. Вдобавок он был вегетарианцем, поэтому больничная пища не слишком его устраивала. Каждый день я заставал его за чтением Талмуда. С.В. постоянно носил ермолку, и я, решив, что он, скорее всего, имеет священный сан, об ратился к одному ортодоксальному раввину и рассказал о своем пациенте. На следующий день после визита раввина С.В. раздраженно заметил, что я нарушаю его уединение.

«Зачем мне эти религиозные фанатики?» — проворчал он. На несколько приглашений от организации хасидов С.В. ответил отказом. Хотя я настоятельно советовал ему каждый день на несколько часов покидать больницу, он не слезал с койки.

Я же совершенно не представлял, что с ним делать.

Постепенно я начал внимательнее присматриваться к С.В. Его речь порой была такой странной и витиеватой, что я едва понимал ее. Он редко шутил, но сам охотно смеялся, хотя при этом сохранял напряженное выражение лица, словно считал смех грехом. У него явно прослеживались наклонно сти ипохондрика. Он постоянно жаловался на здоровье и за давал множество вопросов, отвечать на которые было не легче, чем отрубать головы у Гидры — получив ответ на один вопрос, он немедленно задавал два новых. Сохраняя на лице ангельскую улыбку, С.В. мог часами рассказывать о трагедии, которую переживает в настоящее время. Профессия врача обладала для него странно притягательной силой. Он узнавал о своих лечащих врачах абсолютно все, включая ин тимные подробности, и в подходящий момент умело использо вал эту информацию.

Так как частота сердцебиений у С.В. не уменьшалась, я начал подозревать, что он не принимает назначенные ему препараты наперстянки. Я осторожно спросил его об этом, но ответ был довольно уклончив. Между делом он рассказал, что, находясь на лечении в кардиологической больнице в Лондоне, решил проверить безопасность препаратов, которые ему приносили. На подоконнике палаты постоянно разгулива ли несколько голубей. Он измельчил таблетку хинидина, смешал порошок с хлебными крошками и накормил птиц. Спус тя некоторое время они погибли. С.В. больше никогда не принимал это лекарство. Узнав об этом, я велел медсестре внимательно следить за неукоснительным выполнением назна чений.

Шли недели, но решение так и не было найдено. Однажды я позвонил известному в Бостоне раввину, Иосифу Соловей чику. Хотя я не был с ним знаком лично, он внимательно выслушал меня и сказал: «Доктор, это медицинская пробле ма. К теологии она не имеет никакого отношения».

Круглые сутки я не мог думать ни о чем, кроме тахи кардии С. В. Постепенно я начал его ненавидеть. У меня пропал сон. Но однажды в три часа ночи ответ неожиданно выкристаллизовался у меня в голове. Я едва дождался рас света. Используя комбинацию лекарственных препаратов, вводимых внутривенно, мы смогли снизить частоту сердце биений до 70 ударов в минуту. Но можно ли добиться такого же результата при оральном употреблении лекарств? Оказа лось, можно. В течение 24 часов у С.В. сохранялась нор мальная частота сердцебиений.

На следующее утро я вошел в палату моего пациента, испытывая настоящий триумф. Честно говоря, я ждал благо дарностей и восхищения. Но С.В. встретил меня угрюмым взглядом и словами:

— Должен сказать, что я себя очень плохо чувствую.

— Почему? — напряженно спросил я.

— Потому, что у меня зудит в заду, а вы несколько ме сяцев не обращали на это внимания, — последовал неожидан ный ответ.

Еле сдержавшись, я пулей вылетел из его палаты, но спустя пару часов вернулся в сопровождении нескольких врачей и заявил, что С.В. самый несносный и неприятный человек из всех, с кем мне приходилось встречаться. «Как врач, я могу вам сказать, что не стоит лечить от зуда то го, кто любит чесаться, — продолжал я. — Вы болели много лет и так привыкли к этому, что теперь боитесь хорошо се бя чувствовать. Но больше вы не будете мучить людей свои ми капризами. Вы слишком долго пользовались нашей добро той». Закончив свою речь, я вышел из палаты, не дожидаясь оправданий. Сопровождающие меня врачи были потрясены моей несдержанностью. Никогда я не позволял себе говорить с пациентами в подобном тоне, сохранял вежливость в самых трудных и провокационных ситуациях. Где же мое чувство такта, сдержанность, милосердие наконец? Все эти качест ва, похоже, были исчерпаны.

На следующий день С.В. был тише воды, ниже травы.

Оказалось, что несколько лет назад его врач высказал ему нечто подобное. Мой английский коллега сказал, что больше не заинтересован в лечении С.В. и прекращает свою работу до тех пор, пока не получит от пациента письменных объяс нений своих претензий.

Однако, несмотря на наш конфликт, а также на явное улучшение самочувствия и отсутствие симптомов неблагопо лучия, С.В. отказался покинуть больницу и продолжал уве рять меня, что находится на грани жизни и смерти. Дело кончилось тем, что я прислал санитара из отделения кар диологии, который упаковал вещи С.В. и доставил его в од ну из гостиниц Бостона. С.В. покорно следовал за санита ром, бубня себе под нос, что это не лучший способ обраще ния со смертельно больным пациентом.

Пребывание С.В. в Бостоне обернулось настоящим кошма ром. Почти каждый день он проходил врачебный осмотр, и, похоже, добрая половина моих подчиненных занималась его лечением. Он заваливал секретарш цветами и шоколадом по поводу и без повода, водил их обедать в самые шикарные рестораны, дарил весьма дорогие подарки. В обмен он полу чал самую подробную информацию обо мне, не обходя внима нием и мою семейную жизнь.

Когда я спросил, не собирается ли он вернуться в Лон дон, С.В. ответил, что это будет зависеть от того, согла шусь ли я сопровождать его. Я категорически отказался, подчеркнув, что об этом не может быть и речи. С.В. фило софски заметил, что готов ждать сколько угодно. И я по нял, что он вполне серьезен. Узнав, что я направляюсь с делегацией кардиологов в Москву, С.В. начал упрашивать меня изменить маршрут и лететь через Лондон.

Его мольбам не было конца, и я сдался. Мысль о том, что он навсегда поселится в моей клинике, была неперено сима. Мне пришлось приложить немало усилий, чтобы объяс ниться в агентстве, спонсирующем перелет, и обменять би леты. Но С.В. опять остался недоволен. Свою следующую претензию он предъявил в виде вопроса:

— Что я, ради всего святого, буду 24 часа делать в аэропорту Хитроу, если только вы не вынудите меня нару шить традиции? Вы хотите, чтобы я презрел священную суб боту?

— Что вы имеете в виду? — спросил я, чувствуя, что мое раздражение нарастает с каждым произнесенным словом.

Он ответил, что, судя по дню отлета, в Лондон мы при будем в пятницу вечером, после захода солнца. Ортодок сальным евреям не разрешается путешествовать и вообще за ниматься какой-либо деятельностью в течение 24 часов по сле заката солнца в пятницу, и С.В. вовсе не собирался нарушать это правило. Он заявил, что не сможет покинуть аэропорт, купить еды, воспользоваться туалетом, так как там, скорее всего, стоят автоматы и придется расплачи ваться мелкими монетами, которых у него нет. Он ныл не переставая и говорил, что ему придется тихо сидеть в уг лу, изнывая от голода и холода. В результате мой благо родный жест обернулся настоящим издевательством. Мне ни чего не оставалось делать, как перенести отлет из Бостона на день вперед.

В бостонский аэропорт С.В. привез тот же самый раввин из Нью-Йорка, который встречал его из Лондона несколькими месяцами раньше. Пожилой человек совсем выбился из сил, но С.В. пожелал на прощание осмотреть достопримечательно сти Бостона, по которым он будет сильно скучать. Но, не взирая ни на что, раввин был исполнен благодарности за то, что его удостоили привилегии сопровождать этого быв шего инвалида!

В аэропорту моя жена Луиза отвела С.В. в сторону и попросила его дать мне поспать в самолете. «Доктор Лаун, — сказала она, — провел несколько бессонных ночей с тяже лобольными пациентами. Он очень устал». На это С.В. отве тил, что в его планы входит занимать меня разговорами в течение всей ночи. «Таким образом, —: заметил он, — доктор Лаун сможет наверстать упущенное и ответить на мои много численные вопросы, которые он так долго игнорировал». И он извлек увесистый блокнот, в котором, по его словам, содержались «вопросы к профессору». Перед посадкой в са молет Луиза проинформировала меня о далеко идущих планах С.В.

Как только мы сели в кресла, я снял наручные часы и поднес их к самому носу С.В.

— Это часы с будильником, — сказал я, четко выговари вая каждое слово. — Я даю вам ровно час, начиная с этой минуты. Если в течение часа я дважды услышу один и тот же вопрос, то немедленно прекращаю разговор.

С.В. был явно испуган.

— Вы не можете так поступить со мной. Я столько не дель ждал этого случая! Я настаивал на совместном полете только потому, что хотел получить ответы на жизненно важ ные для меня вопросы. Дайте мне хотя бы два часа.

Я согласился, и он засыпал меня вопросами, на которые я уже отвечал бесконечное число раз. По прошествии часа я отвернулся от него, надеясь урвать хотя бы пару часов сна. Но этот номер не прошел. С.В. постучал меня по плечу и спросил, готов ли я защищать честь профессии врача.

— Она не требует защиты, — ответил я.

— Нет, требует, — настаивал С.В.

— Каким образом?

— Ни один врач не может обыграть меня в шахматы, — заявил он.

— А я смогу, — сердито бросил я, хотя не был большим специалистом по шахматам и не играл в них больше десяти лет. С.В. достал шахматную доску, и мы начали игру. Через 13 ходов я поставил ему мат. Проворчав, что мне просто повезло, он потребовал сыграть еще раз. Я согласился и поставил ему мат через 11 ходов. Когда С.В. стал настаи вать на третьей партии, я заявил, что двух выигрышей вполне достаточно, чтобы он отстал от меня на всю остав шуюся жизнь. «Это стоит того, чтобы больше не подвергать ся вашему жестокому обращению. Вы тигр, принявший обличье заботливого врача», — сердито пробурчал С.В.

Времени на сон не оставалось. В иллюминатор уже за глядывало восходящее солнце, наполнившее салон ярким ут ренним светом. Командир корабля объявил, что мы совершим посадку в аэропорту Хитроу через час. С.В. был свеж и бодр, словно вовсе не нуждался в сне. Он преподнес мне еще одну неожиданную новость. Оказалось, что он организо вал для меня прием, на который пригласил лучших врачей Лондона. Прием должен был состояться в ресторане «Карл тон» в половине первого. У меня уже не осталось сил бо роться с ним, и я только попросил перенести прием на час позже, с чем он немедленно согласился. Я понял, что те перь С.В. в полной моей власти.

В половине второго он ждал меня в лимузине с шофером, чтобы отвезти в ресторан. Накрытый стол поразил меня оби лием деликатесов и изысканных вин. К сожалению, ни один из врачей не спросил С.В. о его лечении и выздоровлении.

Самый большой интерес вызвали новые технологии, которые в то время начали применять в моей бостонской больнице. В конце приема С.В. предложил мне прогуляться, заметив, что это способствует пищеварению. Сам он почти не притронулся к еде.

Прогулка растянулась на несколько часов, и я продрог.

Мы зашли в большой лондонский магазин, где, как выясни лось, моего пациента знали все продавцы и клерки. Они те пло приветствовали его, поздравляли с выздоровлением и говорили комплименты по поводу его цветущего вида. На это С.В. неустанно повторял, что он очень больной человек, после чего громко объявил: «Это мой американский доктор, профессор Лаун из Гарварда».

В конце дня я наконец-то избавился от своего странно го пациента. Я провел с ним полные 24 часа, и теперь мне требовалась неделя, чтобы восстановить силы.

Десятого августа 1975 года С.В. написал мне: «Бостон замечательный город, я прекрасно отдохнул в нем. Возмож ность наблюдать вашу работу, ваш несравненный научный подход к кардиологии была для меня подарком. Я преклоняю голову перед вашим талантом.

В течение жизни я встречался со многими кардиологами, но ни один из них не проявлял такого интереса к моей лич ности, такого гуманизма и тепла, как вы и ваши сотрудни ки. Моя благодарность настолько велика, что я не могу вы разить ее словами».

Перед этим, в июне, он написал моей секретарше: «Мое путешествие с доктором Лоуном было очень интересным и приятным. Ни он, ни я во время перелета не спали. Бедня га, он испытал напряжение, сравнимое с гестаповскими пыт ками, и не имел возможности сбежать от меня. Я спрашивал его о семье, родителях, дядьях и тетках, о детях, о рели гии, политике и тому подобном... но я сделал большую ошибку, попросив его сыграть со мной в шахматы. Было ин тересно наблюдать, как неожиданно преобразился этот доб рый и мягкий человек. Его игра была сильной, быстрой и азартной. Должен признать, этот парень разделал меня под орех».

В течение последующих 13 лет С.В. несколько раз при летал в Бостон. Он просил подобрать ему новые лекарства, но мне кажется, что главной причиной этих дорогостоящих поездок был поиск человеческого участия. Он вел себя как подросток, жаждущий понимания родителей. Кроме того, ему хотелось услышать от меня, что он будет жить. И хотя мои прогнозы были более чем оптимистичными, мне ни разу не удалось отговорить его от очередной поездки. Мы часто бе седовали по телефону, и каждый раз, когда я заговаривал о нецелесообразности его приезда, С.В. заявлял, что я хочу избавиться от больного в критическом состоянии. Все это повторялось много раз, до тех пор, пока я не сдавался и разрешал ему приехать.

Я старался не сообщать С.В. о своих визитах в Лондон, но он всегда узнавал о моем приезде и устраивал для меня какое-нибудь потрясающее развлечение. Однажды на открытие сезона в лондонской опере он снял для нас целую ложу ря дом с королевской. Мы сидели совсем близко от королевы Елизаветы и принца Чарльза. Позже я узнал, что самые де шевые билеты в тот день стоили сто долларов. Он купил де сять самых дорогих мест. Где он брал столько денег, было для меня абсолютной загадкой. Сам С.В. никогда не раскры вал своего секрета.

Иногда я не сообщал секретарям, где собираюсь остано виться в Лондоне. Все было напрасно. С.В. всегда находил меня. Помню, как однажды я прилетел в Лондон поздно ночью и в самый последний момент решил сменить отель, надеясь, что это собьет С.В. со следа. Войдя в свой номер, я вздрогнул: на столе стоял букет роскошных роз и лежала приветственная карточка, подписанная его именем. Всю ночь я не мог сомкнуть глаз. Мне казалось, что С.В. находится рядом и смотрит на меня.

Прошло 13 лет с того дня, как я впервые увидел его.

Несмотря на все сложности, его состояние здоровья было вполне удовлетворительным. То, что он выжил, было чудом, загадкой, как, впрочем, все связанное е этим человеком.

Кем был С.В.? Где он брал такие большие деньги, нигде не работая? Почему люди всегда помогали ему? В чем заключа лась его власть над людьми? Почему так много людей восхи щались им? Неужели он действительно был ламедвовником, одним из 36 мужчин, для которых нет ничего невозможного?

В конце января 1987 года я вдруг почувствовал настоя тельную необходимость записать историю С.В. Не успел я закончить свой труд, как из Лондона мне позвонил его кар диолог. Первого февраля С.В. неожиданно почувствовал себя плохо. Всю ночь у него держалась высокая температура. Его немедленно госпитализировали. Анализ крови показал нали чие стафилококков. Ему начали делать инъекции антибиоти ков, но на следующий день у него развился септический шок и отказали почки. Во время срочной операции на сердце египетский хирург обнаружил, что оба клапана, митральный и аортальный, сильно повреждены в результате бактериаль ного эндокардита. Их заменили протезами, но у С.В. нача лись сильные фибрилляции, те самые, из-за которых мне пришлось давать ему свою первую консультацию. Вскоре его состояние резко ухудшилось. Ему ввели внутривенно большую дозу препарата от аритмии, но почти сразу после инъекции С.В. умер.

Смерть этого человека причинила мне сильную боль. Я чувствовал пустоту, будто потерял что-то не вполне понят ное, но очень нужное. С его появлением моя жизнь стала совершенно непредсказуемой и, как ни странно, более защи щенной. Почему мне понадобилось написать его историю именно в январе, когда я был занят другими делами? Почему именно в это время? Неужели я не мог подождать? А может быть, я писал потому, что «знал» о его болезни еще до ее проявления? Не стал ли мой рассказ главной причиной смер ти С.В., ведь о ламедвовниках нельзя никому рассказывать?

Его жизнь в Англии оборвалась так же, как и началась — с бактериального эндокардита. Причиной смерти были не контролируемые фибрилляции предсердий, та самая аритмия, из-за которой мы познакомились 13 лет назад. Число 13 у ортодоксальных евреев считается священным.

Моя секретарша была близко знакома с С.В. и держала его в курсе всех моих дел. Когда я попытался расспросить ее о нем, она сказала только одну фразу: «Он был очень загадочным человеком».

Я до сих продолжаю ломать голову, пытаясь объяснить себе природу влияния, которое он оказывал на меня и всех остальных. Оно отражает сложное взаимодействие множества областей знаний, причем наука занимает в них самое скром ное место. Его история — это пример необычных взаимоотно шений между врачом и пациентом, изменивших жизнь и того и другого.

ЧАСТЬ VI ИСКУССТВО БЫТЬ ПАЦИЕНТОМ КАК ЗАСТАВИТЬ ВРАЧА СЛУШАТЬ Врач обязан владеть искусством общения, позволяющим ему понять другого человека. Тогда полученная от пациента информация может значительно дополнить данные научных изысканий. Пациент в свою очередь также должен обладать искусством общения с врачом. Если он хочет, чтобы его вы лечили, ему необходимо уметь заставить врача не только лечить, но и исцелять.

Исцеление невозможно без равноправия. Это ключевой элемент взаимоотношений врача и пациента. Не менее важно и взаимное уважение, основа доверия. Пациент хочет, чтобы в нем видели человека, а не воспринимали его как оболоч ку, под которой скрывается болезнь.

Все врачи разные, как и люди вообще, однако есть не сколько основных принципов, из которых состоит искусство быть пациентом. Во-первых, по-моему, необходимо знать, что медицина не всесильна и не стоит ждать от нее чудес.

Важно понимать, что возможности науки небезграничны, осо бенно в том, что касается лечения человека. Как бы далеко в этом вопросе ни продвинулись ученые, всегда останется некая область, не охваченная научным знанием. Медицина никогда не сможет предотвратить смерть или процесс старе ния, не сможет полностью исправить последствия катастрофы или ликвидировать врожденные дефекты.

Сегодня научная медицина все еще не в состоянии спра виться с такими хроническими заболеваниями, как артрит, болезнь сердца, нервные и аутоиммунные Заболевания, мно гие виды рака. Наука развивается быстрыми темпами, но до полного понимания природы этих заболеваний еще далеко.

Они не поддаются лечению, но их нужно лечить и, как пра вило, в течение всей жизни. Лечение в данном случае на правлено на облегчение симптомов, уменьшение, если воз можно, скорости развития заболевания или его стабилиза цию: Эта цель может быть достигнута толькр тогда, когда пациент не ждет от врача несбыточного.

Однако сегодня пациенты хотят от врачей именно чуда.

Им недостаточно только уменьшения проявления симптомов, чаще всего они требуют, чтобы им предложили несуществую щий метод лечения. Такие необоснованные надежды подогре ваются претенциозными заявлениями представителей медицин ской индустрии и неправильным поведением некоторых вра чей, мнящих себя богами.

Нереальные ожидания приносят еще больше неудовлетво ренности тем людям, чье заболевание не удается диагности ровать. Опыт показывает, что существует множество симпто мов, происхождение которых не известно никому. Но сообще ство врачей частично решило эту проблему созданием массы бессмысленных диагнозов, призванных замаскировать незна ние и некомпетентность.

Недаром Бернард Шоу писал, что «все профессионалы в заговоре против мирян».

Вот простой пример. Когда врач ставит диагноз «гипер тоническая болезнь», пациент считает, что у него вполне понятное, изученное, распространенное заболевание. Этот диагноз поставлен почти 50 миллионам американцев. Но дело в том, что на медицинском языке слово «болезнь» в данном случае следует читать как: «я понятия не имею о причинах такого состояния». Врачи часто блуждают во мраке незна ния, но не в силу недостатка образования, а потому, что наука еще не проникла в эти области.

Чем беспомощнее ученые, тем более изобретательными становятся врачи, создавая диагнозы. На них даже сущест вует мода, как на одежду. К примеру, с незапамятных вре мен люди страдали от слабости, постоянной невысокой тем пературы, головной боли и нарушений сна. Сегодня совокуп ность этих симптомов называется синдромом хронической ус талости, хотя этот диагноз является лишь случайным набо ром слов, а вовсе не точным определением. Эти симптомы могут наблюдаться при самых разнообразных заболеваниях, включая вирусные, иммунные, нервные, эндокринные и психи ческие. Такой расплывчатый диагноз не дает шансов на по нимание патогенеза основного заболевания. Более того, ес ли у пациента не определяются органические причины воз никновения этих симптомов, их списывают на психологиче ские факторы, и пациент в результате остается один на один с мучающим его заболеванием.

Особенно много вымышленных диагнозов в кардиологии, которой я посвятил всю свою жизнь. Когда у пациента с шу мами в сердце наблюдаются учащенное сердцебиение, тяжесть в груди и различные проявления беспокойства, это состоя ние диагностируется как пролапс митрального клапана. Но совокупность перечисленных симптомов известна давно, и еще 160 лет назад английский врач Джон Кальтроп Вильяме назвал их «нервными и симпатическими пальпитациями серд ца». Во времена американской гражданской войны между Се вером и Югом это состояние называлось синдромом Дакоста.

Позднее сочетание этих же симптомов носило следующие на звания: возбужденное сердце, солдатское сердце, нейроцир куляторная астения, синдром гипервентиляции и гиперкине тическое сердце.

После появления ультразвуковых методов исследования обнаружилось, что у некоторых пациентов с этими симптома ми во время сердечных сокращений происходит волнообразное вздымание митрального клапана. Немедленно появился новый диагноз — пролапс митрального клапана. Физиологическое отклонение быстро превратилось в заболевание. Все небла гополучные исходы стали приписывать именно ему, тем самым подтверждая, что какое-то медицинское вмешательство все же осуществлялось. Однако 99,9 процента людей с этим на рушением живут долго и ведут нормальный образ жизни, так как оно не более опасно для здоровья, чем веснушки.

Это еще один пример того, что ученые не выносят ва куума и стараются придумать хоть какое-то объяснение то му, что видят и с чем сталкиваются. С их точки зрения, лучше плохое объяснение, чем признание своего непонимания и незнания. На самом же деле, пролапс митрального клапа на, как и синдром Дакоста, не более чем бессмысленный на бор слов.

Похожая картина наблюдается в том случае, когда меди ки пытаются списать непонятные им симптомы на счет вирус ных или послевирусных заболеваний. Чаще всего они вполне доброкачественны и через некоторое время проходят сами по себе, не вызывая осложнений. По крайней мере, в них нет большого вреда в отличие, например, от гипертензии, кото рая без лечения приводит к осложнениям, опасным для жиз ни. В этой игре в диагнозы могут, как ни странно, выиг рать и врач и пациент. Пациент, которому поставили ничего не значащий диагноз, может испытывать удовлетворение от того, что первый шаг к исцелению уже сделан. Для врача же это представляет психологическую ценность, так как он, поставив такой диагноз, сохранит уважение к себе и не по теряет контроля над пациентом. Но если состояние больного не улучшается, если бесконечные анализы и дорогостоящие процедуры не дают достаточной информации для назначения лечения, гнев пациента в первую очередь обращается именно на врача, а не на состояние современной науки.

Пациент должен понять, что многие недомогания часто вызываются не заболеванием, а современным напряженным об разом жизни. В нашей отрицающей смерть культуре люди стремятся купить счастье любой ценой. Чем быстрее пациент поймет, что врач не является торговцем счастьем, тем эф фективнее окажется помощь этого врача. Психиатр Виктор Франкель ввел понятие негативного счастья. Негативное счастье — это освобождение от страданий. Поэтому от вра чей следует в первую очередь требовать именно освобожде ния от страданий, а не иллюзорного счастья.

Мы часто обращаемся к медицине, когда требуется вос становить то, что пострадало в результате социальных ка таклизмов. В обществе потребителей, где все продается и покупается, к медицине прибегают для того, чтобы изба виться от постоянно нарастающего отчаяния. Неудовлетво ренность работой, переживания из-за детей и их будущего, стрессы — все это очень трудно диагностировать, а многие врачи не имеют ни времени, ни желания докапываться до ис тинных при-чин болезней своих пациентов. Если на пути этих людей не встретится внимательный и чуткий доктор, который поможет снять симптомы и научит бороться с жиз ненными неприятностями, то они обращаются к представите лям нетрадиционной медицины и часто попадают в руки шар латанов.

Но я считаю, что здравомыслящий пациент, который не ждет от медицины чудес, сумеет найти свой путь к выздо ровлению. Человек, страдающий хроническим заболеванием, не обязан спрашивать врача о физиологических изменениях в своем организме или биохимических аспектах болезни. Он должен иметь ясное представление о том, что его заболева ние хроническое и лечение требует высокопрофессионального подхода. Врач же должен ответить пациенту на следующие шесть вопросов:

1. Ясно ли он понимает природу проявляющихся симпто мов и существует ли способ их лечения?

2. Если болезнь неизлечима, можно ли тем не менее, облегчить ее проявления?

3. Если болезнь опасна для жизни, сколько приблизи тельно можно с ней прожить?

4. Если она не опасна для жизни, то может ли состоя ние стабилизироваться или будет прогрессировать? Если да, то с какой скоростью?

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании и как их избежать? Как это отразится на образе жизни?

6. Может ли изменение образа жизни существенно повли ять на развитие болезни?

Не всегда можно точно ответить на эти вопросы, но да же приблизительные ответы представляют большую ценность.

И еще одно замечание. Врач может с высокой степенью точ ности предсказать тот или иной исход заболевания для ты сяч пациентов, но в каждом конкретном случае возможны значительные отклонения от среднестатистических данных.

Самое сложное в профессии врача — определить, насколько прогноз для того или иного пациента отклонится от стати стики. Если же в течение нескольких месяцев улучшения не наступит, следует обратиться к другому врачу, обладающему большим опытом в лечении этой болезни.

Накапливая клинический опыт, врач развивает в себе способность анализировать и сопоставлять, причем часто делает это неосознанно. Изучая состояние пациента, врач на основе аналитического подхода может сделать настоящее открытие и добиться великолепных результатов.

Похоже, мои рассуждения завершили круг. В манере, ти пичной для любого человека, я пришел к противоречию с са мим собой. Я начал с того, что предостерег от излишних надежд на медицину, а закончил рассуждениями о возможно сти медицинского чуда. Но это противоречие больше умозри тельное, чем реальное. Лечение может быть невозможным, но совсем не обязательно, что невозможно исцеление. Медицин ская наука имеет свои границы, надежда — нет. Я верю сло вам доктора Эдварда Трюдо, который сто лет назад сказал:

«Иногда лечить, часто приносить облегчение, всегда успо каивать». Чудо заключается именно в возможности успокаи вать и исцелять.

Я убедился в этом на примере моей пациентки, миссис Дж. Эта 70-летняя женщина последние пять лет страдала от приступов фибрилляции предсердий. Многочисленные лекарст ва и их комбинации либо оказывались бесполезными, либо приводили к серьезным осложнениям. После каждого приступа аритмии она в течение нескольких дней приходила в себя и, не имея сил выйти на улицу, фактически превратилась в за творницу. Когда я выслушал ее, мне стало ясно, что все возможности диагностики и лечения уже использованы. Я не мог придумать ничего нового, но уверенно сказал, что по могу решить ее проблему, и сам удивился своей беспочвен ной уверенности. Однако я оставил себе небольшую лазейку, предупредив миссис Дж., что лечение займет много времени.

Когда она пришла ко мне спустя несколько месяцев, ее состояние намного улучшилось. Основания для этого были вполне очевидны, ведь я уверил миссис Дж., что ее аритмия — неприятное, но совсем не опасное явление, и отменил почти все ранее назначенные лекарства. Теперь она спокой но спала по ночам, и хороший сон способствовал тому, что приступы стали менее интенсивными. Кроме того, на случай приступа я назначил ей повышенные дозы препарата напер стянки. Поэтому во время приступа частота сердцебиений у нее была не такой сильной, и она спокойно переносила его.

И хотя равная причина аритмии так и осталась невыяснен ной, миссис Дж. смогла вернуться к нормальной жизни.

Но такой результат был не только моей заслугой. Сама пациентка во многом способствовала улучшению состояния своего здоровья. Она хотела не столько получить лечение, сколько облегчить свое состояние, и именно поэтому я су мел ей помочь.

Если пациент готов к тому, что ему окажут помощь, пусть даже незначительную, задача врача во многом облег чается. Между врачом и пациентом устанавливаются взаимо отношения, основанные на взаимном уважении и понимании, а это всегда способствует успешному исцелению.

Один архитектор сказал, что архитектура — это божест венное в деталях. Данное выражение справедливо и для ме дицины. Любой человек может почувствовать себя беспомощ ным, столкнувшись с механизированной и бюрократической системой современной медицины. Чтобы обрести некоторую уверенность, пациентам необходимы большой опыт, терпение, здравый смысл и настойчивость, но даже всего этого не всегда оказывается достаточно. Современная система здра воохранения сместила акцент своих интересов с помощи больным на достижение экономической выгоды. Чтобы выявить проблемы конкретного пациента, требуется время. Врачи же стараются работать как можно быстрее и сокращают время, отведенное на общение с пациентом. Погоня за дополнитель ной прибылью ущемляет как автономию врача, так и право пациента знать, что с ним, и возможность испробовать раз личные методы лечения. В результате процесс лечения затя гивается, т.е. становится менее эффективным, но более вы годным с позиции экономики.

Значительные трансформации, происходящие в сфере здравоохранения, сопровождаются громкими заявлениями о том, что благо пациента превыше всего. Очень часто эти заявления даже подтверждаются документально. Чтобы сгла дить острые углы механизированной системы, привлекаются специалисты, следящие за соблюдением прав пациентов и ис полнением медиками их этического долга.

Тесная связь с экономикой привела к тому, что в каж дой больнице работает разветвленная бюрократическая сеть, состоящая из менеджеров, бухгалтеров и адвокатов, причем порой их гораздо больше, чем врачей. Во главу угла ста вится эффективность работы с каждым отдельным пациентом и со всеми пациентами вместе. Компьютер выдает информацию об оптимальном методе лечения любого заболевания, отне сенного к определенной диагностической категории. Такая стандартизация тем не менее принесла и положительные из менения. Качество медицинских услуг заметно улучшилось, стало меньше врачебных ошибок, назначение ненужных проце дур свелось к минимуму, появились базы данных, позволяю щие сравнивать и анализировать конкретные сложные случаи.

Однако врач, не придерживающийся этой генеральной линии поведения, оказывается под гнетом экономических факторов или под угрозой потерять работу и в результате превраща ется в лаборанта, обслуживающего конвейер, эффективность работы которого определяется количеством пропущенных че рез него пациентов.

Оказавшись частью этой системы, пациент стремится до биться индивидуального подхода. Это далеко не простая, но достижимая цель. Во-первых, врачи до сих пор являются главными фигурами в медицине, и это дает возможность ма невра. Настоящие профессионалы в современной системе здравоохранения чувствуют себя неуютно, поскольку их все таки учили, может быть, и не слишком хорошо, подходить к каждому пациенту индивидуально. Поэтому они не могут рас сматривать пациентов как некую безликую массу. Большинст во врачей гордятся своей компетентностью и хотят, чтобы их ценили как профессионалов. Играя на этих чувствах, па циент может извлечь для себя значительную выгоду.

Вторым важным фактором является то, что в рыночной системе медицина представляется как индустрия, которая выше всего ставит интересы потребителя. Привлечение новых потребителей, таким образом, зависит от того, насколько они удовлетворены работой этой индустрии. Страх системы здравоохранения перед дурной славой дает пациентам воз можность манипулировать ею.

В современных условиях первый визит к врачу приобрел гораздо большее значение, чем он имел в прошлом. Врач и пациент впервые имеют возможность оценить друг друга.

Врачу нужно как можно быстрее поставить предварительный диагноз, назначить анализы и процедуры, которые смогут подтвердить его, а также выбрать правильный курс лечения.

Возможно, ему придется направить пациента к другим спе циалистам, на инвазивные процедуры или в больницу.

Так как пациент является носителем главной информа ции, постановка диагноза во многом зависит от его расска за во время первого визита. Работа врача будет намного эффективнее, если пациент ясно и четко изложит ему свои проблемы. Говоря проще, первый визит преследует две цели:

сфокусировать внимание врача на нужной проблеме и вызвать у него симпатию к больному. Последнее особенно важно.

Чтобы первое знакомство было плодотворным, пациент должен обратить особое внимание на количество отводимого ему времени. Многие пожилые люди, располагающие свободным временем, теряются в обстановке, когда дорога каждая ми нута. Некоторые не понимают, насколько силен временной прессинг в современной клинике, где каждый стремится ра ботать с максимальной продуктивностью. Вряд ли пациенты смогут здесь что-либо изменить. Но учитывая ограничен ность врача во времени, они мгновенно завоюют его симпа тию.

Мой опыт научил меня тому, что первое впечатление врача складывается не только из медицинской проблемы па циента, но и из его личных качеств. Однако эмоциональное реакция врача определяется не столько характером, сколько манерами того человека, с которым ему приходится иметь дело. Если пациент словоохотлив и тянет время, врач начи нает думать о том, что !может выбиться из графика.

В кабинете врача не стоит разваливаться в кресле, словно вас пригласили на чашечку чая. Врач, предчувствуя, что ему предстоит долгая беседа, будет больше озабочен не вашим здоровьем, а тем, как сократить время визита. Рас слабившийся в кресле пациент с толстой пачкой бумаг в ру ке сразу настораживает любого врача. Благоприятное первое впечатление может существенно повлиять на взаимоотношения пациента и врача, а также на ход лечения. Если, войдя в кабинет, вы быстро пройдете вперед, не отвлекаясь на ди пломы, развешанные на стенах, или предметы, разложенные «а столе, то обеспечите предпосылки для продуктивной и серьезной беседы.

Несобранность очень вредит пациентам. В худшем случае им поставят неправильный диагноз, не имеющий никакого от ношения к настоящему заболеванию. Последствия этого часто крайне неприятны. Людям выписывают не те лекарства, под вергают нежелательным исследованиям и, что хуже всего, опасным инвазивным процедурам. Безусловно, в любых об стоятельствах основная ответственность лежит на плечах врача. Но пациент, знающий о такой потенциальной опасно сти, уже имеет некоторые гарантии того, что он не станет жертвой собственной неорганизованности.

Хочу особо подчеркнуть, что пациенту очень важно точ но обозначить свою главную проблему. Для этого необходимо сконцентрировать внимание на причинах, которые привели его в кабинет врача. Эти причины врачи называют главной жалобой. Лучше всего описать свои симптомы до, а не во время визита. Часто список жалоб можно сравнить с огром ным стогом сена, в котором спрятано несколько игл нужной информации. Вполне понятно, что, когда человек несколько недель ждал встречи с врачом, он стремится полностью из лить ему душу, но, на мой взгляд, это серьезная ошибка.

Если у пациента слишком много жалоб, особенно если они кажутся не связанными друг с другом, врач может заподоз рить в нем ипохондрика или предположить, что его заболе вание носит психосоматический характер. С этого момента проблема пациента считается тривиальной, и ее становится очень трудно определить.

Перед первым визитом к врачу необходимо тщательно продумать основные пункты разговора и то, как их лучше подать. Очень часто это вызывает трудности даже у весьма подготовленных и образованных пациентов. Язык органов очень трудно перевести на любой разговорный язык. Кажет ся, что никакие эпитеты не могут выразить ваше состояние.

Пациенты часто сами ставят себе диагнозы, основываясь на предположениях соседей или, что чаще, на сведениях, по черпнутых из средств массовой информации. Мотив этого очевиде.н — люди хотят помочь врачу быстрее определить, что с ними случилось. Но они совершают большую ошибку, так как в результате могут получить неправильное лечение.

Загруженный работой и экономящий каждую минуту врач может принять этот диагноз на веру.

Вот случай, прекрасно иллюстрирующий опасность само стоятельной диагностики. Миссис Т., пожилая женщина 80 с лишним лет, долгое время страдала от ортостатической ги потензии. Каждый раз, когда ей приходилось вставать, она испытывала приступы такого сильного головокружения, что едва не падала в обморок. В результате она оказалась при кованной к постели и впала в глубокую депрессию. Она при нимала множество лекарств от стенокардии, которые способ ствовали снижению кровяного давления.

Вначале я не усомнился в целесообразности назначения этих лекарственных препаратов, так как до меня миссис Т.

наблюдалась у очень опытного кардиолога. Но после внима тельного осмотра и продолжительной беседы мне стало ясно, что у нее нет никаких признаков стенокардии, а боль в груди вызвана артритом и скелетно-мышечными проблемами.

Когда я попытался выяснить, откуда взялся такой диаг ноз, пациентка призналась, что сама предложила его докто ру. Она сравнила свои симптомы с симптомами приятеля, пе ренесшего приступ стенокардии, и решила, что у нее именно это заболевание. Позже она выяснила еще кое-какие подроб ности и во время первого визита с такой уверенностью со общила врачу свои выводы, что тот ни на минуту не усом нился в диагнозе и прописал ей обычные средства, помогаю щие при стенокардии. Лекарства не подействовали, и во время последующих визитов к ним добавились новые. Когда миссис Т. почувствовала, что ее состояние с каждым днем ухудшается, она решила узнать мнение другого врача и об ратилась ко мне. Как только все лекарства были отменены, головокружение тут же прекратилось, а боль в груди пере стала казаться непереносимой.

Многие пациенты поплатились жизнью за то, что сочли ректальное кровотечение признаком геморроя, а врач, со гласившись с их диагнозом, не смог распознать рак толстой кишки. Однако в основном самостоятельно поставленные ди агнозы не столь зловещи. Чаще всего люди определяют у се бя грыжу или какое-нибудь другое неопасное заболевание.

Но в любом случае врач не должен идти на поводу у пациен та, так как его долг — серьезное обследование больного и выяснение действительных причин его недуга. Если пациент не станет играть роль врача, то избавит себя от опасности стать жертвой неправильного лечения.

Лучше всего, если пациент точнее опишет врачу симпто мы, время их проявления, продолжительность, предвестники и способы, которые помогают с ними справиться. Это укажет ему правильный путь к постановке диагноза.

Не следует привлекать врача к обсуждению различных мнений других специалистов. Некоторые пациенты начинают свой визит примерно с такого вопроса: «Не могли бы вы объяснить, почему доктор А. совершенно не согласен с док тором Б,?», словно разрешение этого противоречия сделает проблему пациента более понятной. Очень часто довольно трудно определить, почему кто-то пришел к тому или иному выводу, особенно если неизвестно, какая этому предшество вала цепочка рассуждений.

Во время беседы врач старается выяснить, что именно происходит с пациентом. Это довольно трудная задача, ре шение которой требует четких и недвусмысленных ответов на поставленные вопросы. Но часто добиться этого бывает очень нелегко.

— На скольких подушках спите? — спрашивает врач. Этот простой вопрос требует ответа, состоящего из одного сло ва. Но все обстоит иначе.

— Десять лет назад после операции на роговице мне пришлось спать вообще без подушек. А когда у меня была грыжа, спал на трех.

— А сейчас? — следует наводящий вопрос.

— На одной.

Иногда путь к правильному ответу бывает еще более за путанным. Лучше избегать воспоминаний о своем прошлом клиническом опыте. Не все, что было в прошлом, стоит пом нить и тем более испытывать еще раз. Чем короче и точнее ответ, тем меньше вероятность того, что пациент столкнет ся с бездумной технологией. Многие врачи считают, будто использование технических новшеств — самый выгодный и бы стрый способ, заменяющий по информативности общение с па циентами.

Не нужно задавать врачу общие медицинские вопросы, особенно если они имеют весьма отдаленное отношение к конкретной проблеме. Тем, кто хочет повысить свой уровень медицинских знаний, лучше пойти на курсы при медицинском колледже или прочитать учебник по медицине. Но даже после этого не стоит думать, что знание какой-либо области ме дицины поможет поднять уровень общения с врачом или защи тить интересы пациента. Такие идеи в основном пропаганди руются комплексом индустриальной медицины. В результате у человека развивается ипохондрия, и он становится активным потребителем медицинских услуг.

Даже если пациент рассуждает на медицинские темы без умысла, это сильно отвлекает врача. Одной из составных частей искусства быть пациентом является умение держать свои мысли при себе.

Хорошо, если пациент лучше принесет на прием все свои лекарства. Это гораздо лучше, чем точный ответ на вопрос о том, какие препараты он принимает, сколько раз и когда.

Полная информация о принимаемых лекарствах помогает избе жать назначения аналогичного препарата, имеющего другое название. Соблюсти интересы пациента также помогают точ ные записи о действии того или иного лекарства. Это защи щает его от вероятности интоксикации.

Чтобы добиться от ситуации максимальной отдачи, жела тельно прийти к врачу в сопровождении кого-нибудь из чле нов семьи. Он поможет точнее запомнить. то, о чем шла речь во время визита, какие сделаны выводы, какое лечение назначил врач. В присутствии близкого человека пациент обычно более раскован и без излишней робости может рас спросить врача о целесообразности той или иной процедуры, анализа и т.п. В этом случае помогут некоторые заранее заготовленные вопросы.

1. Необходим ли данный анализ, тест или процедура для подтверждения диагноза, поставленного доктором, или они являются лишь предварительным методом исследования, за которым последуют дополнительные похожие тесты?

2. Изменят ли результаты обследования способ лечения заболевания?

3. И наконец, какова стоимость анализа, теста, проце дуры?

Например, если врач предлагает провести катетеризацию сердца или нечто подобное, не стоит тратить время и спра шивать, зачем он это делает. У врачей на такой случай припасен не один стандартный ответ, что-то вроде: «Меди цина должна руководствоваться точными данными». Лучше за дать неожиданный вопрос о том, можно ли эффективно лечить ваше заболевание без той анатомической информации, кото рую дает это дорогостоящее обследование. Отрицательный ответ указывает, по-моему, на то, что врач либо не обла дает достаточной клинической практикой, либо является ярым приверженцем технологии. В любом случае, лучше уз нать мнение еще одного специалиста. Такая необходимость сопряжена с серьезностью подозреваемого заболевания и опасностью инвазивной процедуры. Если, например, у паци ента обнаружен увеличенный лимфатический узел или кровь в каловых массах, врач вполне обоснованно может порекомен довать сделать биопсию в первом случае и колоноскопию — во втором. Но катетеризация сердца обязательно окажется первой в череде весьма опасных процедур и тестов. Кроме того, коронарное заболевание можно успешно лечить, осно вываясь на данных неинвазивных тестов.

Современное засилье технологии обязывает пациента не принимать любое решение врача пассивно. Необходимо уста новить с ним партнерские отношения, главной целью которых является выработка согласованной программы действий. Же лательно вести записи о своем состоянии, на основании ко торых врач решит, следует ли вносить коррективы в курс лечения или нет.

ВЫБОР ВРАЧА Вот несколько практических советов тем, кто хочет вы брать хорошего врача. Любой пациент мечтает о враче, об ладающем исчерпывающими научными знаниями и следящем за последними достижениями медицины. В принципе под это оп ределение подходит любой выпускник медицинского институ та, который вполне может распознать заболевание и предло жить наиболее эффективный метод его лечения. Некоторые медицинские светила настолько высокомерны, что пациент чувствует себя рядом с ними ничтожеством. Таких врачей трудно назвать хорошими. Пациент должен чувствовать себя с врачом так же легко, как с самым близким другом.

Вот несколько примет, по которым пациент сможет уз нать, будет ли ему приятно иметь дело с данным врачом, сможет ли он уважать его и доверять ему. Пожимает ли вран руку пациенту при встрече? Этот жест является первым при знаком того, что он хочет установить тесный контакт со своим подопечным. Отсутствие рукопожатия не означает, что врач не заслуживает доверия, но в его «анкету» заносится отрицательный балл. Пунктуальность во многом определяет врача как человека и свидетельствует о его уважении к другим людям. А уважение является обязательным элементом, необходимым для успешного исцеления.

Если врач постоянно опаздывает, это свидетельствует о его неорганизованности, чрезмерной загруженности и пре небрежительном отношении к времени других. Чаще всего врачи в таких случаях оправдываются тем, что задержались у тяжелобольного пациента. Но неотложная помощь редко бы вает причиной систематических опозданий.

Также следует внимательно присмотреться к врачу, ко торый позволяет телефонным звонкам прерывать беседу с па циентом. Я запретил моей секретарше во время приема со единять меня с кем-либо, за исключением неотложных случа ев. У врача всегда есть время ответить на звонки в проме жутке между визитами пациентов.

По-моему, самым важным фактором, влияющим на выбор врача, является его манера держаться. Врач должен излу чать уверенность и оптимизм. Триста лет назад Джонатан Свифт говорил: «Самыми лучшими врачами в мире являются доктор Диета, доктор Покой и доктор Весельчак». Пациент жаждет верить в лучшее даже в тех случаях, когда его со стояние прогрессивно ухудшается. Всегда есть какое-нибудь средство, с помощью которого можно уменьшить боль у смер тельно больного пациента. Тяжелобольные ищут тепла и про явления человеческой заботы.

Не менее важно понять, умеет ли доктор слушать. Ис следования показали, что врачи в среднем прерывают паци ентов каждые 15—10 секунд. Это говорит об отсутствии тер пения, времени или интереса к тому, что тревожит пациен та. Если же врач задает вопросы в начале и в конце бесе ды, значит, он готов рассмотреть все основные проблемы.

Врач, который подытоживает то, что рассказал ему пациент, действительно хороший слушатель.

Доверие к врачу укрепляется при тщательном составле нии истории болезни, особенно когда он спрашивает о рабо те, семье и других подобных вещах. Врач должен вести себя с пациентом так, словно тот у него единственный и самый важный. И ничего страшного, если он знает, что врача ждут другие, не менее важные пациенты.

Следует с осторожностью относиться к врачу, который стремится обвинить пациента и говорит, например: «Почему вы так долго ждали?» «Если бы вы обратились ко мне рань ше...», и т.п. После таких слов легко сделать вывод об отношении данного врача к искусству исцеления.

Не заслуживает доверия врач, употребляющий слова, ко торые ранят.

Миссис Н. было почти 90 лет. Она всегда была жизнера достной и веселой, но однажды, после посещения гинеколо га, пришла ко мне в состоянии депрессии.

— У вас обнаружили что-то серьезное? — спросил я.

— О, нет, — вздохнула она.

Все дело в том, что, когда миссис Н. вошла в кабинет гинеколога, тот спросил ее, что она тут делает. Миссис Н.

удивилась: «А где же мне быть?». Тот со смехом ответил:

«В таком возрасте ваше место на кладбище».

Если врач перед осмотром просит пациента полностью раздеться, это свидетельствует о его скрупулезности. Ко гда во время осмотра врач проверяет глазное дно, артери альный пульс на ноге и пальпирует все органы, он, скорее всего, опытный практик. Но гораздо важнее способность врача признавать свои ошибки. Умный пациент должен пони мать, что практическая медицина не является точной нау кой. Ошибки делают даже великие врачи. Лучший способ нау читься не повторять эти ошибки — их публичное признание.

Такой врач может действительно считаться лучшим.

Следует также прокомментировать проблему частых на правлений пациентов к специалистам. Сто лет назад Ф.М.

Достоевский жаловался в «Братьях Карамазовых»: «Опять таки эта их манера отсылать к специалистам: мы, дескать, только распознаем, а вот поезжайте к такому-то специали сту, он уже вылечит. Совсем, совсем, я тебе скажу, исчез прежний доктор, который ото всех болезней лечил, теперь только одни специалисты и все в газетах публикуются».

Во времена Ф.М.Достоевского эта проблема только поя вилась, теперь же она разрослась до невиданных размеров.

Если врач без особой нужды не отсылает пациента к специа листам и не применяет по любому поводу различные тесты, он заслуживает самой высокой оценки. Большинство проблем вполне доступны специалисту по общим заболеваниям.

Когда необходимо обращаться к узкому специалисту? В каких случаях пациенту необходим его совет? При обнаруже нии у пациента специфического заболевания, требующего по стоянного ухода, специалист сможет дать более конкретные рекомендации, чем врач общего профиля. Такая консультация также важна, если проявление симптомов существенно влияет на качество жизни пациента или если лечащий врач не может выяснить причину болезни. Кожные, гинекологические, глаз ные, ортопедические и урологические заболевания, несо мненно, должны находиться под контролем соответствующих специалистов.

Пациент ищет врача, которому может спокойно изложить свои жалобы, не опасаясь в результате быть подвергнутым многочисленным процедурам. Такой врач никогда не станет рассматривать пациента как статистическую единицу, не ре комендует ему мер, способных ухудшить жизнь ради отсрочки смерти. Он не станет преувеличивать опасность несерьезных заболеваний и преуменьшать значение более тяжелых. И, са мое главное, это должен быть человек, чья забота о паци ентах вызвана желанием служить людям, которое он считает своей великой привилегией.

ОБ АВТОРЕ Бернард Лаун — доктор медицины, заслуженный профессор кардиологии Гарвардского института общественного здоровья и главный врач бостонской больницы имени Бригема, один из основателей международного движения «Врачи мира за пре дотвращение ядерной угрозы». В 1985 году получил Нобелев скую премию мира.

Популярное издание Бернард Лаун УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ Главный редактор Л. Михайлова Редактор О. Мельникова Корректоры М. Мерецкова, Л. Айдарбекова Технический редактор Б. Нефедова Компьютерная верстка Н. Сидорской ЛР 064134 («КРОН-ПРЕСС») от 07.06.95. Подписано в пе чать с готовых диапозитивов 07.05.98.

Формат 84х108/32. Печать высокая. Бумага газетная.

Гарнитура Таймс. Усл.-печ.л. 19,32. Тираж 10 000 экз.

Заказ ООО Издательский Дом «КРОН-ПРЕСС» 103030, Москва, ул.

Новослободская, 18, а/я По вопросам реализации обращаться по адресу: 127254, Москва, Огородный проезд, Тел.: 218-30-03, 219-82- Отпечатано с готовых диапозитивов на Книжной фабрике № 1 Госкомпечати России 144003, г. Электросталь Московской обл., ул. Тевося на, 25.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.