WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Бернард Лаун УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ОГЛАВЛЕНИЕ От автора Предисловие ЧАСТЬ I. Искусство постановки диагноза, или как слу шать пациента Глава 1. История болезни как наука, или искусство ...»

-- [ Страница 4 ] --

В тот момент, когда мы были готовы начать анестезию, вошел начальник медицинской службы и велел нам остано виться. Мистер С. уже начал впадать в ступор, и каждая минута промедления могла стоить ему жизни. Начальник за бросал меня вопросами. Есть ли у меня опыт работы с де фибриллятором переменного тока? Использовал ли я этот ап парат в случаях желудочковой тахикардии? Проводили ли по добную процедуру в больнице Питера Бента, в Бостоне, где либо в мире? На все его вопросы я ответил отрицательно.

Наконец он спросил, понимаю ли я, что, если пациент умрет, больнице будет предъявлен судебный иск. Я оставал ся непоколебим. В качестве компромисса я записал в карте мистера С., что беру на себя всю ответственность, хотя руководство больницы возражает против моих действий.

Когда с бюрократической стороной дела было покончено, мистеру С. дали анестезию. Затем мы наложили на грудь па циента пластинчатые электроды, и, когда доктор Вандам по дал сигнал, я включил ток, а все присутствующие отскочили от кровати. Самописец электрокардиографа выдал хаотичную кривую, по которой мы не могли определить состояние паци ента. Однако при прослушивании стетоскопом определились сильные низкие регулярные удары. При появлении этих зву ков по моей спине пробежал холодок. Я вдруг вспомнил, как в юности впервые услышал первые аккорды пятой симфонии Бетховена.

Мистер С. пришел в себя почти мгновенно, словно оч нулся ото сна. Его порозовевшие губы расплылись в улыбке.

Произошло чудо. Мистер С. быстро пошел на поправку и вскоре был выписан. Я пожелал ему и его жене как следует отметить радостное событие дома, во Флориде, не предпола гая, что эта долгая история скоро подойдет к печальному концу.

Три недели спустя, в пятницу вечером мне позвонила миссис С. и сообщила, что у мужа вновь случился приступ тахикардии и его положили в больницу в Майами. Я уверил ее, что в большой университетской клинике обязательно имеется дефибриллятор переменного тока, и пообещал позво нить лечащему врачу ее мужа. Связавшись с начальником кардиологической службы, я детально пересказал ему исто рию болезни мистера С. и объяснил, что тот умрет, если не сделать ему дефибрилляцию. Однако ни один из моих аргу ментов не возымел действия. Наш дружеский разговор посте пенно перешел на повышенные тона, и я получил категориче ский отказ, главной причиной которого было отсутствие ли тературных данных о применении дефибриллятора переменного тока при желудочковой тахикардии. Я пытался объяснить ему, что мы просто не успели опубликовать полученные ре зультаты. Он ответил, что никто не сможет гарантировать ему защиту от обвинения в халатности, если что-то вдруг окажется не так.

Тогда я спросил:

— Неужели вы позволите человеку умереть, не попытав шись использовать метод, который однажды уже спас ему жизнь?

— Я боюсь, доктор Лаун. Я не могу доверять методу, о котором не написано ни строчки.

Сгоряча я убедил миссис С. прилететь вместе с мужем в Бостон. Через два часа она перезвонила мне из международ ного аэропорта Майами и, страшно волнуясь, сказала, что ни один самолет не соглашается принимать на борт больного в критическом состоянии. Было два часа дня, рабочая неде ля близилась к концу. Мои действия были безумны. Я посо ветовал умирающему пациенту покинуть больницу, а теперь он, предоставленный самому себе, лежит в переполненном международном аэропорту. Что же делать? Мистер С. должен был немедленно сесть на самолет, летевший в Бостон! В че тыре часа дня я решил обратиться к профессору авиационной медицины из Гарвардского института общественного здоро вья. Вместо того чтобы позвонить профессору Россу Макфар лайну, я решил, что лучше ворваться прямо к нему в каби нет, что и сделал. Профессор Макфарлайн беседовал в этот момент с двумя посетителями, но я не обратил на них вни мания. Вкратце пересказав последние события, я попросил его оказать мне содействие. Профессора сильно взволновала моя история. «Вы не могли выбрать более удачного момен та», — сказал он со смехом. Оказалось, что его посетите лями были не кто иные, как главные чиновники из федераль ного управления авиации. Они немедленно начали обзвани вать директоров всех авиалиний маршрута Майами — Бостон.

Наконец начальник восточных авиалиний подтвердил, что мистер С. будет на борту самолета, вылетающего из Майами в Бостон в семь часов вечера, В Бостон он прилетит через три с половиной часа.

Я немного успокоился, но в десять вечера раздался те лефонный звонок. Сняв трубку, я услышал слова, в которые с трудом мог поверить. Звонил командир корабля восточных авиалиний. Оказалось, что в. Бостоне был туман и самолет пришлось посадить в нью-йоркском аэропорту. Он спрашивал, что ему делать с больным пассажиром. Я попросил его вы звать «скорую помощь», чтобы перевезти мистера С. в Бос тон. В час ночи мне позвонила миссис С Женщина билась в истерике. Их привезли в Манхэттен. Это была городская станция скорой помощи, и ее работники не могли покидать пределы города. Понадобился еще час, чтобы найти частную службу. Из-за сильного тумана машина не могла ехать быст ро, поэтому мистера С. доставили в больницу Питера Бента только в восемь часов утра в субботу.

У нас все было готово, но мистер С. находился уже почти в ступоре. После подачи электрического тока вместо восстановления нормального ритма у него начались сильней шие желудочковые фибрилляции. Повторный электрошок не дал никакого результата. Мы вскрыли ему грудную клетку без стерилизации, и я увидел у него в груди кровавое месиво вместо сердца. Тогда я приложил электроды прямо к оголен ному сердцу. Сильный электрический разряд вернул ему нор мальный ритм. Однако на этот раз выздоровление шло долго.

Мистер С. сильно страдал от сердечной недостаточности и занесенной в момент операции инфекции. При выписке через шесть недель он выглядел немощным стариком. После этого он прожил совсем недолго. Моя победа обернулась трагеди ей.

Но почему электрический разряд вызвал желудочковые фибрилляции — гораздо более опасный вид аритмии, чем тот, с которым мы боролись? Поиски ответа в литературе ничего не дали. Ни в одной статье не упоминалось об обратном воздействии переменного тока на сердечную мышцу. Хотя ме тод Золла быстро распространился по всему миру, никто не отмечал его опасных последствий.

Чтобы убедиться в потенциально смертельном эффекте переменного тока, я решил поприсутствовать при операциях на сердце. В ходе таких операций фибрилляции возникают довольно часто, и для снятия аритмии переменный ток пода ется непосредственно на сердце. Иногда, когда к электро шоку прибегали неоднократно, в операционной стоял запах жареного мяса. Смертность после операций на сердце с ис пользованием электрошока была весьма значительной.

Никто не считал воздействие переменного тока потенци ально негативным, потому что остановка сердца приравнива лась к смерти. Если после электрошока пациент не приходил в себя, его смерть объясняли иными причинами, но не ис пользованием дефибриллятора. Хирурги считали повреждение сердца в результате воздействия переменного тока не слиш ком дорогой платой за жизнь. Но я собирался лечить арит мию у живых людей, поэтому метод должен был быть абсолют но безвредным. Я продумал серию экспериментов для провер ки безопасности переменного тока при подаче на закрытую грудную клетку, как это делалось при остановке сердца. Но собственных средств на исследование у меня не было, а в материальной поддержке мне отказали, объясняя это главным образом тем, что использование переменного тока при обыч ной аритмии кажется многим слишком жестоким методом. Про ект был спасен доктором Фредериком Старом, ректором ка федры питания Гарвардского института общественного здоро вья. В течение нескольких лет он покрывал все расходы на проведение экспериментов.

В опытах на животных я вскоре доказал, что переменный ток вызывает повреждение сердца. Его применение приводило к возникновению всех возможных видов аритмии, травмирова ло сердечную мышцу, а кроме того, сердце теряло калий и страдало от электрических ожогов. При подаче сильных раз рядов оно полностью выходило из строя.

Исходя из ряда теоретических физиологических предпо сылок, я решил попробовать использовать постоянный ток, однако мне требовался специалист, который мог выполнить инженерно-техническую часть эксперимента. Мне повезло:

совершенно случайно я встретился с талантливым молодым инженером-электротехником Барухом Берковицем. Он быстро разобрался в проблеме и оказал мне неоценимую помощь. По сле года экспериментов на животных мы доказали, что один из типов волнового постоянного тока эффективен при лече нии желудочковых фибрилляций, которые не останавливаются переменным током. Чтобы определить пределы его воздейст вия, мы охлаждали сердце, изменяли кислотность крови, уменьшали подачу кислорода, т.е. создавали условия, при которых реверсия практически невозможна. Но даже в этих условиях постоянный ток восстанавливал нормальный ритм сердца и не травмировал сердечную мышцу в отличие от пе ременного тока. Даже после 200 разрядов сердца подопытных животных не повреждались! В ходе экспериментов мы искали способ справиться с тахиаритмией, а в результате разрабо тали новый, улучшенный дефибриллятор.

Впервые желудочковые фибрилляции перестали считаться предвестниками скорой смерти. Дефибриллятор постоянного тока не только открыл новые возможности реанимации паци ентов с остановкой сердца, но и расширил горизонты кар диохирургии. При операции шунтирования коронарной артерии хирургу нужно, чтобы сердце перестало биться. Только в этом случае он сможет ввести трансплантат для шунтирова ния непроходимых коронарных сосудов. При возникновении желудочковых фибрилляций сердце останавливается, а цирку ляция крови осуществляется при помощи аппарата искусст венного кровообращения. Впервые дефибриллятор постоянного тока позволил безопасно восстанавливай, нормальный сер дечный ритм. Прогресс в кардиохирургии, который наблюда ется в течение последних 30 лет, был бы невозможен без дефибриллятора постоянного тока.

Доктор Дон Эффлер, главный врач хирургического отде ления Кливлендской клиники, первым оценил важность нового изобретения. В 1962 году, вскоре после изобретения дефиб риллятора постоянного тока, я встретил Эффлера на конфе ренции кардиологов в городе Тампа, во Флориде, куда нас обоих пригласили выступить с лекциями. В конце дня мы си дели возле бассейна, и я объяснил ему принцип работы де фибриллятора. Мне показалось, что он проявил не слишком большой интерес к моему рассказу, и я вскоре забыл о на шем разговоре. Но через несколько месяцев Эффлер вдруг появился в моей лаборатории в Гарвардском институте обще ственного здоровья. Он приехал с единственной целью — по больше узнать о новом приборе. Его группа стала первой, кто использовал дефибриллятор постоянного тока. Спустя несколько лет аргентинский хирург Рене Фавороло, работав ший под руководством Эффлера, сделал первую операцию шун тирования коронарной артерии.

Спустя почти 20 лет я получил от Эффлера длинное письмо, в конце которого он писал: «Это письмо я написал под впечатлением разговора с секретаршей. Она попросила меня объяснить, что такое интуиция. Я дал ей классическое определение, но потом рассказал о своей поездке в Тампу, об участии в конференции, о том, как уселся возле бассей на, чтобы понежиться на солнце и выпить что-нибудь осве жающее, — и о том, чем все это закончилось: применением дефибриллятора постоянного тока, позволившею спасти ог ромное число жизней. Сказочные герои часто находят сокро вища, отправляясь на поиски совсем иного. По-моему, это красивая история».

Дефибриллятор постоянного тока полностью вытеснил прибор переменного тока, несмотря на яростное сопротивле ние производителей последнего. Через несколько лет во всем мире использовались только приборы постоянного тока.

Однако один вопрос оставался открытым: можно ли использо вать наш дефибриллятор при других видах аритмии, а не только при желудочковых фибрилляциях? Для этого следовало убедиться, что прямой ток, в особенности та его волновая форма, которую мы использовали, абсолютно безопасен для сердца. Начав серию интенсивных опытов на животных, я столкнулся с одной трудностью. Казалось бы, безопасный постоянный ток не должен вызывать желудочковые фибрилля ции. Однако такое случалось — не часто, примерно один раз на сто опытов, но последствия были трагичны.

Вскоре мы поняли причину происходящего. В каждом сер дечном цикле есть короткий интервал, во время которого как здоровое, так и больное сердце подвержено желудочко вым фибрилляциям. Этот интервал иногда называют опасным желудочковым периодом. Он бывает в самом начале сердечно го цикла, когда на электрокардиограмме выписываются Т волны. В это время сердце восстанавливается после стиму лирования сокращения и возвращается в состояние покоя в ожидании следующего импульса. Опасный период длится всего 0,02—0,04 секунды, но если электрический импульс подается именно в этот момент, начинается потенциально опасная для жизни аритмия. Мы выяснили это в ходе напряженных экспе риментов, не догадываясь, что физиологи знали о таком яв лении еще 50 лет назад.

Поняв причину возникновения желудочковых фибрилляций, мы сделали наш прибор еще более безопасным: с помощью простейшего электронного таймера стали подавать электри ческий разряд в нужный момент, избегая опасного периода.

Я назвал этот метод временной кардиоверсией постоянным током. Его использование в кардиологии стало настоящей революцией. Впервые появилась возможность контролировать любые изменения сердечного ритма: фибрилляцию и трепета ние предсердий, желудочковую тахикардию и многие другие аномалии. Кардиоверсия стала значительным вкладом в соз дание отделений интенсивной терапии для пациентов с коро нарной недостаточностью. Помимо общего усовершенствования методов лечения заболеваний сердца этот метод позволил избавить многих пациентов от неприятностей, связанных с аритмией. Люди, страдавшие от непереносимого «хлопанья» в груди, спустя всего несколько часов забывали о плохом са мочувствии.

Если раньше кардиолог пасовал перед пациентом с желу дочковой тахикардией, теперь ее лечение не представляет труда. Пациенты, выжившие после двух-трех приступов желу дочковой тахикардии, раньше были большой редкостью, а сейчас я встречаю людей, перенесших несколько сотен таких приступов. Появились новые технологии для диагностики и лечения аритмии, было спасено множество жизней. Но больше всего меня поразило то, что кардиоверсия завоевала мгно венную популярность и стала применяться во всем мире.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Использование дефибрилляторов постоянного тока дока зало, что внезапная остановка сердца не всегда приводит к смерти. Однако к тому времени, когда бригада «скорой по мощи» добиралась до пациента, реанимационные мероприятия часто оказывались напрасными. После остановки сердца па циент может быть реанимирован лишь в течение очень корот кого промежутка времени, после чего наступает смерть. Че рез пять минут в мозге происходят необратимые изменения и восстановление нормальной работы организма становится не возможным.

Следует пояснить, что врачи называют одно и то же со стояние по-разному, используя самые разнообразные терми ны. Например, остановку сердца определяют как прекращение сердцебиения или падение кровяного давления до нуля, а инфаркт миокарда, или тромбоз коронарной артерии, — как сердечный приступ.

Тридцать лет назад считалось, что внезапная остановка сердца вызывается обширным инфарктом миокарда. Он начина ется тогда, когда тромб, или сгусток крови, блокирует большую коронарную артерию. Так как через блокированный кровеносный сосуд кровь не может попасть в сердце, сер дечная мышца перестает снабжаться достаточным количеством кислорода и часть ее отмирает. Оставшаяся часть сердечной мышцы не повреждается, но начинает работать с удвоенной нагрузкой, чтобы обеспечить нормальную циркуляцию крови.

Блокировка коронарной артерии влияет на электрическую передаточную систему, причем это угрожает жизни в большей степени, чем повреждение сердечной мышцы. Электрический импульс рассеивается, проходя через мертвые ткани, и вы зывает нарушения сердечного ритма, или желудочковые фиб рилляции, создавая предпосылки для полной остановки серд ца (см. гл. 13). По моему мнению, чтобы уменьшить вероят ность возникновения желудочковых фибрилляций, при первых признаках инфаркта необходимо использовать дефибриллятор постоянного тока.

В начале 60-х годов я загорелся идеей создания специ ального отделения неотложной помощи для сердечных больных при больнице Питера Бента. Однако эта идея оказалась да леко не новой. Профессор кафедры медицины Канзасского университета Грей Даймонд рассказал мне, что доктор Хьюз Дэй уже организовал первое в Соединенных Штатах отделение интенсивной терапии для пациентов с острой коронарной не достаточностью при больнице в Бетани, штат Канзас. Это известие вселило в меня новые надежды на возможность ор ганизации такого же отделения в моей больнице.

Главной моей задачей было защитить пациентов от воз никновения желудочковых фибрилляций. При их появлении сердце погибает не вследствие остановки, а потому, что в него поступают хаотичные электрические импульсы. Если этот хаос не прекращается в течение нескольких минут, четкие сердечные сокращения переходят в беспорядочное трепетание, и без применения электрошока пациент может умереть.

Как говорилось выше, регулирование нормального серд цебиения осуществляется физиологическим пейсмекером — си нусовым узлом (см. гл. 13). Отсюда стимул передается в сердце и активизирует его сокращение последовательно, от основания до верхушки, где расположены желудочки. Посто янный электрический ритм генерирует достаточное давление для прохождения крови через клапаны в главные сосуды, от куда потом кровь перераспределяется по всему организму.

Желудочковые фибрилляции нарушают электрическую деятель ность и останавливают подачу крови.

При возникновении желудочковых фибрилляций важны ми нуты и даже секунды. Но чтобы это опасное нарушение сер дечного ритма было остановлено вовремя, пациенту необхо димо находиться рядом с дефибриллятором. В отделении ин тенсивной терапии помимо дефибриллятора должны находиться и другие электронные устройства для определения момента возникновения фибрилляций.

Хотя кардиоверсия впервые была применена именно в больнице Питера Бента, я не смог заинтересовать админист рацию идеей организации отделения интенсивной терапии для пациентов с острой коронарной недостаточностью. Впрочем, сама по себе идея не вызывала возражений. Главным препят ствием руководство больницы считало невозможность полу чить субсидии от попечительского совета, поскольку именно в это время планировалось построить новую больницу. Не терпение мое росло с каждым днем, так как появилось уже три таких отделения: в Майами, Филадельфии и Нью-Йорке.

Шел 1963 год. Я обсудил необходимость организации та кого отделения с Самуэлем Левайном. Его не пришлось долго убеждать, и он согласился отдать все свои фонды на осуще ствление проекта. Американская оптическая компания, пер вой наладившая серийный выпуск дефибрилляторов постоянно го тока, дала согласие поставить все необходимое элек тронное оборудование. Руководство больницы не смогло ус тоять перед такой соблазнительной перспективой, и мне на конец разрешили открыть отделение интенсивной терапии на четыре койки. Оно было первым в Новой Англии (Новая Анг лия — штаты Мэн, Нью-Гемпшир, Вермонт, Массачусетс, Род Айленд и Коннектикут) и пятым во всем мире.

До этого времени в больнице Питера Бента все отделе ния интенсивной терапии в основном ориентиров вались на реанимацию при;

внезапной остановке сердца. Мониторинг проводился для определения начала желудочковых фибрилля ций. Главным прибором был, электромонитор, который посто янно контролировал частоту сердечного ритма и при малей ших нарушениях подавал сигнал. Хорошо обученные медсестры постоянно были, начеку, чтобы при необходимости начать тщательно отлаженные реанимационные мероприятия. Все это очень напоминала пожарную часть, где каждый пребывает в ожидании сигнала тревоги.

Но когда сигнал раздавался, дело брали в свои руки представители старшего медицинского персонала. Если у па циента останавливалось сердце, вокруг него начинала суе титься множество интернов, практикантов, ординаторов, студентов, лаборантов и дежурных врачей. Голоса звенели от возбуждения, обстановка становилась невыносимой, В от личие от медсестер у врачей не было четкого плана дейст вий, но они считали себя обязанными осуществлять общее руководство. Вся процедура сопровождалась бесконечными криками, суетой и нервозностью.

В то время был популярен такой анекдот. Пациент с сердечным приступом попадает в отделение интенсивной те рапии. Он напуган, взволнован и хочет знать, что с ним будет дальше. Весь персонал занят спасением жизни другого пациента и не отвечает на его вопросы. Пациента подключа ют к различным приборам, и он, весь опутанный проводами, слышит громкий стук своего сердца и видит частокол линий на экране осциллографа. Наступает вечер. Пациенту в голо ву начинают приходить неутешительные мысли о грядущей ин валидности или смерти. В палату входит уборщица и начина ет мыть пол. Пациент поворачивается к, ней и спрашивает:

«Скажите, что со мной будет дальше?» — «Не знаю, но могу сказать вот что. Слышите: «пип-пип-пип»? Самое главное — не дать ему замолчать. Если это произойдет, сюда ворвется десяток людей в. белых халатах, и они выколотят из вас этот «пип» во что бы то ни стало».

Когда в 1965 году в больнице Питера Бента было откры то отделение интенсивной терапии, я сразу же положил ко нец этому безобразию. Главная цель осталась прежней — спасение пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых произошла остановка сердца. Для определения момента воз никновения желудочковых фибрилляций мы использовали новые осциллографы, подсоединенные с дисплеями на постах меди цинских сестер. Теперь они могли не сидеть возле пациента в ожидании аритмии, а следили за состоянием своих подо печных с дежурных постов.

Наше отделение было организовано таким образом, чтобы на пациентов оказывалось как можно меньшее отрицательное психологическое воздействие. Свет был приглушен, пациенты могли слушать радио через наушники;

тишина была непрелож ным правилом. Так как хирурги всегда очень громко гово рят, мы повесили на дверях отделения табличку: «Хирурги, без вызова не входить!». Мы постарались добиться макси мального уединения пациентов, но при этом они постоянно видели медсестер, а те в свою очередь могли следить за пациентами. В своих бесконечных инструкциях персоналу я постоянно подчеркивал необходимость ограждать пациента от всего, что может вызвать у него беспокойство. Только в тишине можно услышать тихий стон отчаяния или тяжелый вздох.

Медсестры обладали высокой квалификацией. Они, как и врачи, носили при себе стетоскоп и участвовали в утренних обходах. Их замечания о состоянии пациентов были особенно важны потому, что у лечащих врачей недостаточно времени на общение с пациентами. Раз в неделю я проводил для мед сестер специальные образовательные конференции.

При остановке сердца медсестры не ждали врача, а не медленно начинали дефибрилляцию. Они обладали большим опытом обращения с приборами, чем врачи, так как в отде лении интенсивной терапии им приходилось постоянно на них работать, этой возможности многие врачи были лишены. Ра бота опытных медсестер вызывала восхищение. Помню, как однажды медсестра попросила меня осмотреть вновь прибыв шего пациента, пожарного инспектора 48 лет. Так как отде ление было переполнено, он временно находился в процедур ной. Медсестра сообщила, что несколько минут назад у него остановилось сердце. Однако, увидев пациента, я понял, что он ни о чем не успел догадаться. Он сказал мне: «Я, наверное, отключился на пару минут».

Медсестра объяснила, что она снимала электрокардио грамму, и в это время начались желудочковые фибрилляции.

Тогда она убедилась, что сигнал не является ложным из-за отошедшего контакта, проверила у больного пульс, включила дефибриллятор, подождала десять секунд, чтобы накопился необходимый заряд, приложила электроды к груди пациента и подала разряд. На все это у нее ушло 27 секунд! Я точно определил время, потому что электрокардиограф был вклю чен. Когда через минуту пациент очнулся, медсестра успо коила его, сказав, что у него был легкий приступ аритмии, который больше не повторится. Оба были спокойны, словно произошло обычное событие, не заслуживающее долгого обсу ждения. Какой высокий профессионализм!

Тем не менее меня не устраивало то, что основное вни мание было сосредоточено на реанимации пациентов. Не луч ше ли предотвратить появление желудочковых фибрилляций, чем прилагать героические усилия по их устранению? Старое правило о том, что лучшим лечением является профилактика, как нельзя больше подходило к подобным случаям. Так как кардиоверсия была безопасной и пациенты легко переносили ее;

врачи начали считать аритмию неопасным состоянием. Но так ли это на самом деле? Я начал отслеживать тех редких пациентов, которых не удавалось реанимировать при возник новении желудочковых фибрилляций. Даже если нормальный ритм сердца у них восстанавливался, сердечная мышца пре терпевала сильные нагрузки и повреждалась, будучи уже из начально травмированной из-за блокировки артерии. Следо вало предпринимать меры во избежание остановки сердца, а не пытаться потом оживить его. Но, как говорится, проще сказать, чем сделать! Из 75 пациентов, перенесших сердеч ный приступ, желудочковые фибрилляции наблюдались только у одного, и заранее «вычислить» его было невозможно. Но даже если бы нам удалось сделать это, требовалось дать пациенту лекарственный препарат, снимающий аритмию. Все существующие антиаритмические препараты действовали слиш ком медленно и обладали нежелательными побочными эффекта ми. Задача казалась невыполнимой.

А если бы такой препарат существовал, все равно нель зя было быть уверенным, что он защитит каждого пациента, у которого могут возникнуть желудочковые фибрилляции. Их появление непредсказуемо, поэтому требовалось выделить признак, являющийся их предвестником. Таким признаком стали желудочковые экстрасистолы, появляющиеся при ранних сосудистых спазмах во время сердечного приступа. Я счи тал, что эти сердечные сокращения указывают на нестабиль ное состояние сердца, в котором могут, возникнуть желу дочковые фибрилляции. Если же экстрасистолы были неинтен сивны или отсутствовали, желудочковые фибрилляции не воз никали. Небольшое нарушение ритма позволяло нам подобрать лекарственное средство, снимающее его и тем самым предот вращающее желудочковые фибрилляции.

Имея четкую цель — снятие желудочковых экстрасистол — мы могли начать поиски идеального препарата. Главным тре бованием к нему было отсутствие повреждающего действия на сердечную мышцу. Препарат следовало вводить внутривенно, чтобы его действие было мгновенным. Он должен был легко выводиться из организма печенью или почками, чтобы не оказывать длительного побочного эффекта. Однако такого препарата не существовало, и на его лабораторные разра ботки могло уйти7 больше десяти лет. Единственное, что нам оставалось, — заняться его поисками среди уже извест ных средств. Мы надеялись, что существует препарат, обла дающий всеми необходимыми свойствами, но не проявивший себя как средство от аритмии.

Я думал над этой проблемой много месяцев, пока однаж ды не вспомнил, как в 1950 году присутствовал при опера ции по удалению легкого, которую проводил доктор Гаррисон Блэк. Неожиданно он полил сердце пациента какой-то про зрачной жидкостью. Это было так необычно, что я спросил:

— Чем вы обработали перикард?

— О, это ксилокаин, — ответил он. (Ксилокаин — торго вое название анестезирующего препарата лидокаина.) — Зачем вы это сделали?

— Он снимает нерегулярные сердцебиения, когда я рабо таю с легким, — объяснил доктор.

Я сталкивался с лидокаином только однажды, в кабинете зубного врача. Дантист использовал его для местного обез боливания. Мне никогда не приходило в голову, что этот препарат способен снимать аритмию. Поиски в литературных источниках ничего не дали, но я знал, что хирурги не лю бят делиться своими секретами, и решил более внимательно изучить свойства лидокаина.

И на этот раз мне помогла работа в лаборатории. Если эксперимент нельзя осуществить в больнице, его всегда можно провести на животных. Вопрос, стоящий передо мной, был простым: может ли лидокаин уменьшить или вообще снять желудочковые экстрасистолы, если ввести его внутривенно во время сердечного приступа?

Мы приступили к экспериментам. После того как у собак пережимали переднюю коронарную артерию, у них возникали множественные аритмии, которые не останавливались доступ ными лекарственными средствами. Но когда мы вводили им лидокаин, все желудочковые экстрасистолы мгновенно подав лялись. Казалось, чья-то невидимая рука нажимала на вол шебную >кнопку, и сердце начинало нормально биться. Все происходило так быстро, что я не верил своим глазам. Это было слишком хорошо, чтобы быть правдой. Я решил, что это просто совпадение, но в ходе многочисленных экспериментов было установлено, что лидокаин действительно снимает аритмию, и через 15—20 минут после инъекции аритмия не возобновлялась. Лидокаин не вызывал падения кровяного давления, т.е. не подавлял работу желудочков. Мы повторя ли эксперимент десятки раз, и всегда результат был одним и тем же. Мое ликование не знало границ.

Иногда нетерпение вознаграждается. Через неделю я ре шил испробовать лидокаин в больнице. Собрав персонал, я объяснил, что теперь необходимо вводить этот препарат всем пациентам, поступившим в отделение интенсивной тера пии, если у них наблюдаются желудочковые экстрасистолы.

Отталкиваясь от данных, полученных в экспериментах на со баках, я вычислил, исходя из весового соотношения, дозу, необходимую для человека. Теперь это может показаться глупостью, так как обмен веществ у собаки и человека зна чительно отличается. Но, к счастью, то, что мы наблюдали в лаборатории, повторилось и в больнице.

Теперь мы могли предотвратить фибрилляции, введя ли докаин при появлении экстрасистол, а затем, уменьшив по дачу препарата, возобновить эти экстрасистолы. Мы опреде лили, что лидокаин безопасен даже для очень тяжелых боль ных, страдающих сердечной недостаточностью. От осложнений же можно было легко избавиться, прекратив введение препа рата.

С внедрением лидокаина цель отделения интенсивной те рапии для больных с острой коронарной недостаточностью резко изменилась. Теперь персонал вместо реанимационных мероприятий занимался профилактикой остановки сердца. При использовании лидокаина у пациентов с желудочковыми экст расистолами в течение года не было отмечено ни одного случая желудочковых фибрилляций, хотя у нас побывало таких больных, перенесших сердечные приступы. Наш. опыт поставил под сомнение необходимость организации дорого стоящих отделений, которые, как грибы, стали появляться по всей стране, «съедая» миллиарды долларов. Но я был слишком возбужден, чтобы волноваться по поводу экономиче ской стороны вопроса.

Лидокаин стали использовать во всех отделениях интен сивной терапии и операционных, его продажа увеличилась в несколько раз. Из обычного обезболивающего препарата он превратился в главное средство спасения жизни. Единствен ным печальным последствием его применения стало то, что мы лишились прекрасных, высококвалифицированных медсе стер, обладавших высоким профессионализмом в восстановле нии сердечной деятельности и дыхания. Наше открытие сде лало их опыт ненужным.

Теперь в отделениях интенсивной терапии не происходи ло ничего необычного. Люди спокойно выздоравливали, не обретая шрамов ни в сердце, ни в душе. Удивительно, но я не мог удержать медсестер никакими объяснениями. Они были полностью деморализованы сознанием своей невостребованно сти и перешли на другую работу. Их заменили приборы и но вейшие технологии.

Вспоминая прошлое, я понимаю, что мы стояли у истоков новой эры в медицине, когда ликование по поводу новых технических устройств было большим, чем по поводу выздо ровления отдельного пациента. Многим жертвам сердечных приступов происходящее также казалось фантастическим.

Один из пациентов сказал мне: «Ну и что страшного в сер дечном приступе? Благодаря ему я прекрасно отдыхал целую неделю. Не возражал бы заиметь еще один приступ, лет, примерно, через пять».

Развитие системы отделений интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью имело ряд положительных последствий. Начали бурно развиваться спе циализированные отделения интенсивной терапии для других медицинских целей. Постоянный мониторинг сердечной дея тельности способствовал более эффективному лечению крити чески больных пациентов, смертность после инфаркта миокарда сократилась на 50 процентов. Исследования приро ды сердечных приступов показали, что главной причиной данного нарушения является закупорка коронарной артерии.

Это послужило предпосылкой для еще более значительного прорыва — развития терапии тромбофлебита, позволяющей рассасывать смертельно опасные кровяные сгустки. Без ис следований, проводимых в отделениях интенсивной терапии, многие достижения были бы невозможны. Использование пре паратов для рассасывания тромбов в коронарных сосудах снизило уровень смертности от сердечных приступов до процентов, что явилось невероятным достижением: 30 лет назад от них умирал каждый третий больной. Я убежден, что такое заметное снижение смертности было бы невозможно без отделений, интенсивной терапии.

Но на каждую бочку меда всегда найдется ложка дегтя.

За любой успех нужно платить. Медицина стала еще более безликой. На первое место вышли технические методы, а па циенты отступили на второй план. Парадокс моей жизни со стоит в том, что, по иронии судьбы, моя исследовательская работа порождает то, с чем я постоянно борюсь.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛА: СЕРДЕЧНОЕ СОКРАЩЕНИЕ ИЛИ ПРЕДВЕСТНИК?

Каждые полторы минуты от сердечных заболеваний умира ет один житель нашей планеты. В Соединенных Штатах еже годное количество их жертв составляет приблизительно тысяч человек. Внезапная смерть — самое ужасное проявле ние болезни сердца. Она подкрадывается незаметно, как вор в ночи. Примерно в 25 процентах случаев она является пер вым и последним признаком того, что у человека было боль ное сердце. Около 60 процентов страдающих коронарными за болеваниями становятся жертвами внезапной смерти.

Кажется невероятным, но до 70-х годов эту проблему старались обходить стороной. Смерть является наиболее конкретной и видимой конечной точкой в медицине. Но ис следования причин внезапной смерти практически не прово дились. Я считаю, что этот парадокс возник вследствие то го, что основной интерес практикующего врача определяется мнением исследовательских центров, которые в свою очередь берут материал для исследований в прикрепленных к ним больницах. Пациенты, поступающие в эти больницы, остаются вне сферы изучения. А жертвы внезапной смерти редко ока зываются на больничной койке. В лучшем случае они попада ют в отделение скорой помощи, откуда, как с перевалочной базы, отправляются в морг. Поэтому они не попадают в поле зрения ученых, не становятся предметом обсуждения на кол локвиумах, симпозиумах, в книгах и статьях. Отсутствие научного интереса к проблемам внезапной смерти заставило практикующих врачей утвердиться во мнении, что она явля ется результатом тяжелого и необратимого сердечного при ступа. Так как она непредсказуема, врачам оставалось лишь бессильно опустить руки перед деяниями Господа.

Некоторый сдвиг наметился в начале 60-x годов, когда изобретение дефибриллятора постоянного тока позволило вы водить пациентов из состояния клинической смерти. У тех, кто выживал, не наблюдалось никаких изменений в электро кардиограмме или в составе крови, свидетельствующих о на личии инфаркта миокарда. Оказалось, что внезапная смерть не была его последствием, а наступала в результате нару шения передачи электрических импульсов в сердце, приво дившего к появлению желудочковых фибрилляций.

Другим важным фактором, повлиявшим на отношение вра чей к проблеме внезапной смерти, было событие, произошед шее в медицинском институте Джона Хопкинса в Балтиморе.

Уильям Коувенховен, профессор в отставке, добровольно ра ботал в отделении хирургии. Он выдвинул совершенно экс центричное предположение о том, что деятельность сердца по прокачиванию крови можно заменить ритмичным надавлива нием руками на грудную клетку. Коувенховен доказал, что этот нехитрый прием помогает обеспечить адекватное крово снабжение таких жизненно важных органов, как сердце и мозг, в течение длительного времени после остановки серд ца. Это открытие стало по-настоящему революционным (По пытки оживления умерших людей предпринимались с незапа мятных времен. О массаже сердца еще в 1846 году писал русский врач А. Никитин, о нем упоминали Н.И. Пирогов, английский хирург Говард и другие. Начиная с конца XIX века этот метод стал широко известен в клинической прак тике как метод Кенига—Маасса, по имени ученых, успешно применявших его для реанимации. С 1960 года после опубли кования работы Коувенховена и др. непрямой массаж сердца получил как бы второе рождение (по материалам Большой ме дицинской энциклопедии).

После остановки сердца в мозге происходят необратимые процессы, приводящие к его гибели. Пациент, доставленный в больницу позже чем через десять минут после этого, не мог быть реанимирован. Открытие Коувенховена позволило перебороть такое зловещее давление времени. Работникам «скорой помощи» довольно часто удавалось доставлять паци ентов в больницу живыми, где им сразу же выполнялась де фибрилляция.

В Сиэтле, штат Вашингтон, доктор Леонард Кобб с со трудниками на многих примерах продемонстрировал, что не прямой массаж сердца является эффективной мерой при его остановке. В сочетании с искусственным дыханием «рот в рот» он позволял сохранять жизнь жизненно важных органов в течение длительного времени. Примерно 30 процентов па циентов, переживших внезапную остановку сердца, выздорав ливали. Однако оставшиеся 70 процентов не выживали даже при немедленном восстановлении работы сердца и дыхания.

Следовательно, требовалось установить, кто из пациентов относится к группе повышенного риска внезапной остановки сердца, а также разработать меры по ее предотвращению.

Лидокаин для этих целей не годился, так как его можно бы ло вводить только внутривенно.

Многочисленные исследования не дали ответа на вопрос о причинах внезапной остановки сердца. У большинства жертв наблюдалось заболевание коронарных сосудов, но ана лиз обычных факторов риска не давал нужной информации.

Электрокардиограммы также не содержали ключа к разгадке.

Даже если пациент посещал врача накануне фатального собы тия, у него не отмечалось признаков, вызывающих какие либо опасения. Конечно, можно было рассматривать внезап ную смерть как трагическую случайность, следствие фаталь ного стечения обстоятельств, но я не мог с этим смирить ся. Мне помогли клинические наблюдения во время работы в отделении интенсивной терапии для пациентов с острой ко ронарной недостаточностью. Пациенты, у которых возникали желудочковые экстрасистолы, были более предрасположены к развитию опасной для жизни аритмии. Появлению желудочко вых фибрилляций часто предшествовало появление множест венных экстрасистол. Может быть, это справедливо и для внезапной смерти? Однако между этими двумя случаями суще ствовала большая разница. В отличие от сердечного присту па остановка сердца не вызывается внезапной окклюзией ко ронарной артерии. Таким образом, мой опыт работы с паци ентами, перенесшими сердечный приступ, оказался недоста точным.

Если внезапная остановка сердца является следствием злокачественной аритмии, логично предположить, что у вне запно умерших пациентов приступы аритмии наблюдались и до фатального события. В этом случае ее обнаружение могло выделить пациента из группы риска задолго до остановки сердца.

Могли ли быть таким предвестником желудочковые экст расистолы, тривиальные сердечные сокращения? Экстрасисто лы, которые ощущаются человеком как учащенное сердцебие ние, — слишком распространенное явление, чтобы иметь оп ределяющее значение. Со времен римского врача Галена они не считались опасным признаком. Поэты описывали их как любовный трепет в груди, а ипохондрики — как непереноси мые толчки. Частота появления экстрасистол увеличивается с возрастом. К 70-м годам почти у всех случается времен ное нарушение сердечного ритма, не ведущее ни к каким по следствиям. Некоторые люди проживают долгую и здоровую жизнь, хотя у них наблюдаются экстрасистолы. Эти наблюде ния противоречили моей гипотезе. Мне вспомнилось замеча ние Томаса Генри Хаксли: «Трагедия научного провала в том, что прекрасная гипотеза опровергается нелицеприятным фактом». Может быть, и мое стремление подтвердить выдви нутую теорию объяснялось лишь простотой экстрасистол?

В середине XX века датский физиолог Биллем Эйнтховен создал электрокардиограф, который открыл новые возможно сти в изучении экстрасистол. Оказалось, что они во многом отличаются друг от друга: могут возникать как в левом, так и в правом желудочке, различаться по морфологическому субстрату, возникать в начале или конце сердечного цикла, появляться в одиночку, парами, группами, периодически или постоянно изменять ритм сердца.

При работе с дефибриллятором я был поражен тем, как трудно вызвать фибрилляции в сердце животного, даже при пережатии коронарной артерии. Оказалось, что электриче ский импульс должен быть намного больше, чем может гене рировать сердце — в 50 тысяч раз сильнее, чем требуется для индуцирования одной экстрасистолы. Кроме того, его следовало подавать в течение короткого интервала в начале Т-волны, который длится всего доли секунды, и в это время сердце становится уязвимым для желудочковых фибрилляций.

Мы пришли к выводу, что критическим фактором для ин дуцирования желудочковых фибрилляций является соотношение между опасным периодом уязвимости и силой электрического тока. Опасны экстрасистолы, появляющиеся в начале сердеч ного цикла в период уязвимости. Это — обычное и легко распознаваемое явление, однако оставалось непонятным, как они генерируют электрический импульс, достаточно сильный для провоцирования хаотической электрической активности, наблюдаемой при желудочковых фибрилляциях.

Как часто бывает в моей жизни, в памяти всплыли давно забытые клинические наблюдения. Во время работы в отделе нии интенсивной терапии я заметил, что иногда при посто янном мониторинге сердцебиения перед внезапной остановкой сердца от желудочковых фибрилляций у пациентов появляются две-три последовательные экстрасистолы. Могут ли они уд линять период, во время которого возникают желудочковые фибрилляции? Может быть, каждая последовательная экстра систола неизбежно усиливает опасность периода уязвимости, пока одно сердцебиение не запустит механизм желудочковых фибрилляций? И сколько в таком случае для этого требуется последовательных экстрасистол?

Нам вновь помогли эксперименты на животных. Когда у собак в период уязвимости вызывали две последовательные экстрасистолы, во второй раз требовалось гораздо меньше энергии для провоцирования желудочковых фибрилляций. Если же в этот период вызывались три последовательные экстра систолы, опасность возникновения желудочковых фибрилляций заметно увеличивалась. При четырех экстрасистолах злока чественная аритмия возникала уже от низкого электрическо го импульса. Это помогло нам понять генез желудочковых фибрилляций и объясняло, как невинное сокращение сердца может стать основанием для возникновения летальной арит мии. Секрет заключался в повторении экстрасистол, каждая из~ которых лишь немного изменяла порог восприимчивости, но их суммарный эффект вызывал летальную аритмию. Этим и объяснялся тот факт, что множественные желудочковые экст расистолы всегда предшествовали внезапной смерти.

Исследования подтолкнули меня к разработке способа классификации ранних экстрасистол по их способности про воцировать желудочковые фибрилляции. Вместе с доктором Маршаллом Вольфом, проходившим у меня практику в 60-е го ды, мы предложили их схематическую классификацию. Чтобы доказать, что эта классификация имеет клинический смысл, требовалось выяснить, были ли пациенты с повторяющимися или сложными экстрасистолами более подвержены опасности внезапной смерти. Однако для такого широкомасштабного об следования у нас не было ни достаточного количества паци ентов, ни денежных средств. Но когда я рассказал об этой идее своему близкому другу доктору Уильяму Руберману, ра ботавшему в управлении страхования здоровья в Нью-Йорке, он согласился предоставить нам почти две тысячи пациен тов, перенесших сердечный приступ.

Проведя серию экспериментов, Руберман и его коллеги подтвердили потенциальный риск сложных ранних желудочко вых экстрасистол. У пациентов с последовательными ранними экстрасистолами, прерывавшими опасный период, риск вне запной смерти увеличивался в пять раз по сравнению с те ми, у кого эти экстрасистолы не наблюдались. Однако столь обнадеживающие результаты не заинтересовали американских кардиологов, так как находились далеко за пределами их опыта. Кроме того, врачи, даже научившись выявлять таких пациентов, не знали, как их лечить и что для них можно сделать. Никаких дополнительных исследований соответст венно проведено не было.

Мое отчаяние натолкнуло меня на странную идею. Амери канский пианист Ван Клиберн был совершенно не известен в своей стране до тех пор, пока не стал победителем Москов ского международного конкурса пианистов имени П.И.Чайковского. За одну ночь он стал в Америке культовой фигурой. Я же не искал личной популярности, а хотел с по мощью Советского Союза обратить внимание на проблему вне запной смерти. Если русские согласятся с тем, что данная проблема имеет общенациональное значение, неужели это не возбудит интереса в Америке? В период холодной войны со ревнование между двумя государствами шло во всех сферах.

Неужели честь Америки не будет задета тем, что Советы вновь опередят ее так же, как после запуска спутника? В 1966 году я воспользовался приглашением советского кар диолога Евгения Чазова и приехал прочитать лекцию о про блеме внезапной смерти. В зале собралось более 800 вра чей, но ни один из них, похоже, не заинтересовался темой моего доклада. Я потерпел полное фиаско. Мне недвусмыс ленно продемонстрировали, что «внезапная остановка сердца — проблема американцев, связанная со стрессом, который переживает человек, живя в антагонистическом обществе».

Это было абсурдно, так как коронарные заболевания, глав ные предвестники внезапной смерти, наблюдались в СССР го раздо чаще, чем в США. Причины этого были налицо: широкое распространение среди населения гипертензии, ожирения, курения, перенаселенность квартир, преобладание в пище животных жиров и прежде всего — тяжелейший социальный стресс, спасение от которого многие искали в национальном лекарстве — водке. Москва оставила меня безутешным.

Спустя четыре года меня пригласили выступить на кон ференции Американской ассоциации сердечных заболеваний.

После этого выступления проблема внезапной смерти получи ла широкий отклик. Были проведены полномасштабные иссле дования, начаты поиски новых лекарств и разработка улуч шенных дефибрилляторов, открылись новые перспективы в электрофизиологии. В 1972 году в Советском Союзе тоже по няли, что внезапная смерть является главной причиной смертности, и пригласили меня помочь им справиться с этой проблемой.

Проведенные в США и за границей исследования доказали гипотезу о ранних желудочковых экстрасистолах. Однако мы не могли удовлетвориться лишь знанием причин внезапной смерти. Главная цель состояла в том, чтобы защитить людей от этой трагедии. Хотя существовало немало противоаритми ческих препаратов, было неясно, как применять их в этом случае. Мой сотрудник Владимир Велебит обнаружил, что лю бой антиаритмический препарат способен вызвать аритмию у некоторых пациентов. То есть лекарство, призванное пре дотвращать внезапную смерть, может в отдельных случаях оказаться ее причиной. Мы не смогли выделить какой-либо субъективный фактор, с помощью которого можно определять пациентов с обратной реакцией на такие препараты. Дейст вие лекарств против аритмии на каждого пациента непред сказуемо. Мы разработали новый способ проверки, пациенту давали per os большую дозу антиаритмического препарата и одновременно проводили электромониторинг работы сердца, что позволяло определить его реакцию на тот или иной пре парат.

В 1982 году мой коллега доктор Томас Грэйбойз сообщил о важном открытии. Пациенты с заболеванием коронарных сосу дов, перенесшие злокачественную аритмию, подвергались ог ромному риску ее рецидива. Устранение повторяющихся экст расистол у таких пациентов заметно снижало вероятность внезапной смерти. Для снятия этих экстрасистол требова лось подбирать лекарственные препараты индивидуально и использовать их в комплексе. Мы же знали, что лекарства назначаются без учета индивидуальной реакции пациента, поэтому они могли принести больше вреда, чем пользы. Сре ди пациентов, лечение которых проходило успешно, смер тность составляла 2,3 процента, а в тех случаях, когда желудочковые экстрасистолы устранить не удавалось, — 43, процента.

Конечно, можно было предположить, что эти пациенты смогут жить и без антиаритмических препаратов. Если ле карство действительно защищает от аритмии, то его отмена немедленно должна вызвать нарушение сердечного ритма.

Чтобы проверить эту гипотезу, Грэйбойз и его коллеги вы брали группу пациентов, у которых наблюдалась обратная реакция на препараты против аритмии. Они высказывали же лание прекратить прием лекарств, если это не будет угро жать их жизни. В исследовании участвовали 24 пациента, которых успешно лечили на протяжении 31 месяца. После от мены препарата только у одного пациента не возникла опас ная для жизни аритмия. Этот результат подтвердил две наши концепции. Во-первых, пациентов со злокачественной желу дочковой аритмией можно эффективно лечить при помощи ин дивидуально подобранных лекарственных средств. Во-вторых, подавляя повторяющиеся желудочковые экстрасистолы лекар ственными препаратами, можно на длительный срок отсрочить вероятность внезапной смерти.

Несмотря на незначительный прогресс в исследованиях, количество внезапных смертей стало заметно уменьшаться.

Это было результатом того, что на решение проблемы, пред ставляющей национальную угрозу, были брошены социальные ресурсы, мобилизован интеллектуальный потенциал. За про шедшие десять лет от электрического дисбаланса в сердце, который можно предотвратить, умерло 2 миллиона американ цев, но дело не в этом. На исследования проблемы СПИДа тратятся колоссальные средства, по 200 тысяч долларов в год на каждую его жертву, а на 1саждую жертву энезапной смерти ежегодно выделяется только 25 долларов. Я считаю, что причиной таких малых капиталовложений является то, что проблема внезапной смерти не нашла такого сильного политического отклика, как проблема СПИДа.

Мне становится больно при мысли о людях, умерших от вполне излечимого заболевания. Хотя в настоящее время су ществует множество лекарственных препаратов, ни один из них не безопасен и его действие не изучено до конца. Не обходимо продолжить исследования и поиск новых средств от аритмии. Имплантация электрического дефибриллятора сердца явилась большим достижением. Это электронное устройство постоянно следит за сердечным ритмом, и при возникновении аритмии посылает в сердце электрический разряд. Но я не верю, что это дорогостоящее устройство — оптимальный спо соб решения проблемы внезапной смерти. Гораздо перспек тивнее предотвращение возникновения желудочковых фибрил ляций, чем периодическое снятие аритмии, являющееся боль шой психологической травмой. Были предложены и другие ме тоды лечения, например выжигание участков, передающих па тологический электрический импульс. Но настоящее решение проблемы еще не найдено, и за каждую минуту задержки мы платим высокую цену — человеческую жизнь.

В середине 70-х годов мое мнение о проблеме внезапной смерти было весьма определенным, и я мог говорить о ней с пациентами, хотя раньше всеми силами избегал обсуждения этого вопроса. Я рассказывал о факторах риска, говорил:

«Вы не умрете внезапно», — и объяснял почему. Внезапная смерть подстерегает каждого пациента, страдающего заболе ванием коронарных сосудов. Но если его успокоить, у чело века появится надежда, с его плеч упадет тяжелый груз, он вновь начнет радоваться жизни. И самое главное — улучшит ся его состояние, так как сердце больше не будет испыты вать нагрузок, вызванных эмоциональным стрессом. Это под тверждается клиническими и экспериментальными данными.

Возможно, самым большим моим достижением за почти лет клинических исследований является то, что я помог вы двинуть проблему внезапной смерти в ряд первоочередных задач науки и медицины. Ощущение пустоты и тщетности уси лий исчезло. Врачи больше не избегают обсуждать эту про блему с пациентами, страдающими заболеваниями сердца. На коплено достаточно информации, чтобы точно определить, кто из больных входит в группу риска. Страх перед внезап ной смертью может больше не довлеть над пациентами с за болеваниями коронарных артерий.

Хочу особо подчеркнуть мою твердую уверенность в не обходимости единства науки и медицины. Я убежден, что на учная медицина и передовая технология — главные условия успешного лечения. С точки зрения клинического исследова теля, лечение без использования достижений науки есть лишь проявление доброты, но не акт врачевания. С другой стороны, наука без заботы о пациенте лишает медицину силы исцеления и омрачает великий потенциал древней профессии.

Оба эти компонента и составляют основу искусства врачева ния.

В связи с моей попыткой заинтересовать советских кар диологов проблемой внезапной смерти следует рассказать еще об одном курьезе. Жизнь полна парадоксов, которые не возможно предвидеть. Моя связь с Советским Союзом выли лась в тесную дружбу с академиком Евгением Чазовым. Вме сте с ним мы организовали международное движение врачей «Врачи мира за предотвращение ядерной угрозы». В 1985 го ду Чазова и меня удостоили Нобелевской премии мира за вклад нашей организации в борьбу против ядерной войны.

ЧАСТЬ IV НЕИЗЛЕЧИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОБЛЕМЫ И СОМНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ «Затянувшаяся жизнь — это затянувшаяся скорбь», — вздыхал Самуэль Джонсон. И действительно, процесс старе ния часто проявляется в прогрессирующей немощи с периоди ческими резкими ухудшениями физического и умственного са мочувствия. Во времена Джонсона врачи практически ничего не могли сделать для улучшения качества жизни пожилых лю дей. Но и сегодня, в век невероятных научно-технических достижений, эликсир молодости остается недостижимой меч той. Многие рассматривают старость как бедствие. Уинстон Черчилль говорил, что это «глупое подобие жизни». Как врач, я более мягко смотрю на проблему преклонного воз раста. Мой опыт показывает, что пожилые люди более болез ненно относятся к пренебрежению к ним, чем к предстоящей смерти. Примерно те же чувства испытывает Шейлок, герой комедии В.Шекспира «Венецианский купец», говоря о пренеб режении христиан к евреям. Внеся соответствующие измене ния в оригинальный текст, получим следующее: Да, я [ста рик]. Но разве у [старика] нет глаз? Разве у [старика] нет рук, органов, членов тела, чувств, привязанностей, страстей? Разве не та же пища насыщает его, разве не то же оружие ранит его, разве не подвержен он тем же неду гам, разве не те же лекарства исцеляют его, разве не со гревают и не студят его те же лето и зима, как и [молодо го]? Если нас уколоть — разве у нас не идет кровь? Если нас пощекотать — разве мы не смеемся? Если нас отравить — разве мы не умираем?».

В молодости я столкнулся с пожилым человеком, который в поисках подходящего врача перебывал во всех клиниках Бостона. Расхаживать по городу в возрасте 95 лет было не легким делом. Так почему же он этим занимался? Он выгля дел очень старым, но при этом с поразительной настойчиво стью искал решение своих проблем. Старика сопровождал по жилой человек, похожий на его младшего брата. На самом деле это был его 70-летний сын.

На морщинистом лице старика ясно читалось невероятное страдание. Каждый прием пищи вызывал у него сильные желу дочные судороги. Проглотив буквально крошку, он начинал стонать и сгибаться пополам от боли. От постоянного не доедания он сильно похудел и напоминал скелет, обтянутый кожей. У него была брюшная жаба — заболевание, вызванное сужением кровеносных артерий, питающих кишечник. Пищева рение требовало больше крови, чем могло поступить в кро веносные сосуды, в результате чего начинались сильнейшие болезненные судороги. Все врачи твердили, что не в со стоянии ни вылечить его, ни облегчить его состояние.

Во время рассказа старика о непереносимых муках его сын, без сомнения, слышавший все эти стенания не один раз, перебил отца, пробормотав:

— Папа, ну что ты хочешь в твоем-то возрасте? В конце концов, тебе уже девяносто пять!

Задетый таким пренебрежительным замечанием, я сердито воскликнул:

— Какое отношение к страданиям имеет возраст?! Не со мневайтесь, я помогу вам. — Столь безответственное заяв ление бросило меня в жар. Каждое мое слово было блефом, так как я понятия не имел, что делать с этим пациентом.

Неожиданно лицо старика расплылось в широкой улыбке:

— Наконец-то я нашел моего доктора!

И он стал регулярно приходить ко мне в клинику. Дроб ное питание, небольшое количество пищи на один прием, ча совой отдых после еды.— все это помогло уменьшить боли.

Но больше всего ему помогло то, что он нашел человека, готового его выслушать. Он практически не получал лече ния, но стал ходить более прямо и больше не проявлял при знаков депрессии.

Спустя много лет я встретил еще одного 95-летнего старика. Большую часть суток мистер Дж., фермер из Нью Гемпшира, спал в позе эмбриона. Частота сердечных сокра щений у него не превышала 30 ударов в минуту, так как кровеносная система была сильно блокирована. Однако я ре шил не предлагать ему операцию по имплантации электронно го пейсмекера. Старик ни на что не жаловался, а для сна ему не требовалось более быстрое сердцебиение. Тогда я вполне серьезно относился к мысли о том, что не стоит чи нить то, что не сломано до конца. Неожиданно в палату во шла женщина примерно 35 лет и присела к нему на кровать.

Я принял ее за его внучку. Затем появился очаровательный мальчик лет восьми, вероятно, ее сын. В это время я пы тался не дать мистеру Дж. уснуть, чтобы успеть объяснить ему нерациональность имплантации, но он вдруг захрапел. Я потрогал его за плечо и сказал:

— Проснитесь, пришли ваши внучка и правнук. Тут он окончательно проснулся и, к моему изумлению, весьма ожи вился:

— Это не правнук, это мой сын Билли. — А затем не без ехидства добавил:

— Доктор, познакомьтесь с моей женой Мэри.

Неожиданно я увидел ситуацию совершенно другими гла зами:

— Мистер Дж., мы решили имплантировать вам пейсмекер.

Операция несложная, она состоится сегодня в полдень.

После имплантации сердцебиение у мистера Дж. нормали зовалось, сонливость прошла, и из дряхлого старика он превратился в весьма энергичного для его лет пожилого мужчину.

Между этими двумя случаями прошло очень много време ни, в течение которого я накопил большой опыт общения с пожилыми людьми. Для многих из них смерть не наступала мгновенно, а приближалась постепенно, шаг за шагом отвое вывая этих людей у мира живых, лишая основных пяти чувств, необходимых в жизни. Особенно болезненно перено сится потеря слуха. Врач может и не догадываться о чувст ве стыда, сжигающем пожилых пациентов, которые не могут расслышать его слов. Помню, как однажды я долго объяснял одной пациентке, как следует принимать лекарства. В тече ние десяти минут женщина согласно кивала головой, но ко гда я попросил ее повторить сказанное, она ответила: «Ве роятно, все, что вы говорили, очень интересно. Пожалуй, я воспользуюсь слуховым аппаратом и попрошу вас повторить все с самого начала. Я не слышала ни слова».

Я часто думаю о том, что Роналд Блит Харкоут назвал «ошеломляющим противоречием между живым умом и немощным телом». Мы перестаем узнавать себя, из зеркала на нас смотрит какой-то незнакомец. Нам хочется извиняться толь ко за одно свое присутствие.

Большинство моих пациентов — люди преклонного возрас та. Люди стали дольше жить и дольше оставаться здоровыми.

Гиппократ считал, что старость наступает в возрасте лет. Сегодня даже 70-летний рубеж многие переступают вполне здоровыми и жизнедеятельными.

Старость пугает многих людей перспективой немощи и одиночества. Но те, кто готов к старости, находят в ней радость и глубину, недоступную молодым. Я встречал почти 100-летних пенсионеров, которые все еще были полны энер гии и сохраняли умение мечтать. Одна 90-летняя женщина, бывший профессор искусствоведения, сказала мне: «Мечты гораздо живее, чем воспоминания».

Уход за престарелыми требует большого внимания и изо бретательности. Прежде всего не следует уповать в основ ном на лекарства. Главное — вновь пробудить интерес чело века к жизни, не дать ему погрузиться в депрессию. Тогда боль и одиночество не кажутся такими уж непереносимыми.

Новые планы, годовщины, праздники, свадьбы, религиозные события, участие в жизни внуков — все это помогает стари кам ощутить себя частью настоящего. Врач, словно ловец жемчуга, погружается в бездонную пучину в поисках подоб ных жизненных стимулов.

Чтобы поддержать в пожилых пациентах оптимизм, не следует назначать дату следующего визита к врачу слишком скоро — это может возбудить подозрения о неблагоприятном диагнозе. Но не следует и откладывать визит надолго — в таких случаях старики боятся, что могут не дожить до на значенного срока. Я всегда поощряю в своих пациентах чув ство юмора. Не надо стыдиться искр радости во мраке без надежности, не надо укорять себя за небольшую ложь, если она способствует благополучию. Не бойтесь уверить пациен та в том, что он или она будет жить долго, не бойтесь вы казать ему свою привязанность. Мудрый врач никогда не бо ится быть целителем.

Доктор Д. давно оставил практику и ухаживал за женой, страдавшей болезнью Альцгеймера. Их роман длился уже лет. Она больше не узнавала своих детей, а муж был одно временно и сиделкой и домработницей. Меня поражало, как он умудряется ходить за покупками, убирать, стирать и при этом сохранять бодрость духа. Он был необыкновенно обая тельным человеком, и все мы с нетерпением ждали его оче редного визита.

Помимо того что доктор Д. страдал от повышенного дав ления, у него подозревали злокачественную опухоль. Он по стоянно терял в весе, и это беспокоило его больше всего.

— Я похудел? — с тревогой спрашивал он во время ос мотра.

— Ваш вес такой же, как и в прошлый раз — 67 кило граммов, — соврал я. На самом деле на этот раз он потерял больше килограмма.

Его лицо прояснилось.

— Отличная новость. Вы подняли мне настроение. В его глазах появился веселый блеск, а на губах заиграла улыб ка. Во время следующего визита. я с удивлением отметил, что его вес остался прежним. Не сказав всей правды, я из бавил этого человека от полугодовых терзаний. Правда и ложь — весьма абстрактные понятия. Если врач руководству ется добрыми намерениями и любовью к пациентам, то он не будет врать, но тогда может сказать не всю правду. В этом нет особого греха.

Мои престарелые пациенты научили меня тому, что назы вается истинной заботой и состраданием. Пожилым людям не нравится, когда им постоянно напоминают о возрасте, под совывая под нос бесконечные доказательства их физической немощи. Одна пациентка накануне своего 90-летия рассказа ла мне о визите к офтальмологу. Исследуя ее глаза, врач заметил: «Сетчатка у вас в ужасном состоянии». Затем он спросил, сколько ей лет, и добавил: «Для вашего возраста это нормальное явление». Старушка пожаловалась мне, что в тот момент почувствовала себя совершенно несчастной.

ОБ ОДИНОЧЕСТВЕ Большинство моих пожилых пациентов страшно боятся одиночества. После того как они достигают 80 лет, умирают многие их друзья-ровесники, а затем начинают уходить из жизни и более молодые знакомые и родственники. Все меньше людей способны приглядывать за ними, а они боятся выхо дить из дома из-за приступов ревматизма, недержания мочи, забывчивости. Некоторые старики становятся пленниками в собственном доме, что еще больше усугубляет депрессию.

Без постоянного общения с другими людьми начинает ухуд шаться речь. Старики боятся не столько смерти, сколько затянувшегося процесса умирания, слишком долгой дороги в вечность.

Удар, кровотечение, падение, перелом — все это непри ятно в любом возрасте, а особенно в преклонном. Рассказы о подобных случаях составляют большую часть разговоров пожилых людей. Я много раз слышал истории об одиноких старушках, которых находили лежащими беспомощными на по лу. Они лежали так по нескольку дней, так как из-за пере лома не могли добраться до телефона. Это почти всегда происходит именно с пожилыми женщинами, так как их гораз до больше, чем пожилых мужчин, и переломы у них случаются в семь раз чаше. Наиболее распространенной причиной гос питализации пожилых женщин является перелом шейки бедра.

Катастрофичность положения усугубляется тем, что после перелома они практически утрачивают независимость от по сторонней помощи. От 10 до 20 процентов женщин умирают от осложнений, а 25 процентов — оказываются в домах преста релых.

Пример одной моей пожилой пациентки заставил меня бо лее серьезно задуматься над страхом, который старики ис пытывают перед одиночеством. Миссис.С. обладала счастли вым даром смотреть на мир через розовые очки. Ей было лет, но жизнь все еще была для нее увлекательным приклю чением. Но однажды она пришла ко мне в полнейшей депрес сии. Ее нескрываемый страх и многочисленные жалобы насто рожили меня. Всего три месяца назад эта пожилая дама была полна оптимизма и радости жизни. Я поинтересовался, не умер ли кто-нибудь из ее друзей, все ли в порядке с деть ми. Она ответила, что друзья живы, а у детей все прекрас но, и они регулярно общаются с ней.

Раньше она редко жаловалась на запор, недержание мочи и ревматизм, но теперь, по ее словам, все эти проблемы стали просто непереносимыми. Что-то было не так. В ее жизни произошло какое-то изменение, но все мои вопросы оказались напрасными. Я ничего не узнал. Когда физический осмотр был закончен и миссис С. собралась уходить, она неожиданно обмолвилась о том, как повезло ее приятельни це, миссис О., потому что та со своей семьей уехала на праздники в Мичиган.

Это заставило меня задуматься. К чему мне было знать о миссис О.?

— А где живет ваша приятельница? — спросил я.

— В моем доме. Ее комната как раз под моей. У нас с ней общая труба горячей воды. Это наш телеграф, — сказала миссис С. со смехом, — И что же вы передаете по этому телеграфу?

Миссис С. рассказала, что каждое утро они стучат по трубе, таким образом сообщая друг другу, что живы и здо ровы. Но теперь, когда соседка уехала, никто не узнает, если с миссис С. что-то случится. Вдруг она умрет или, что еще хуже, упадет, сломает ногу и не сможет добраться до телефона? Рассказывая о своих опасениях, моя пациентка едва не расплакалась — Я не могу дождаться, когда вернется миссис О. Жизнь так ненадежна. — Но затем она немного успокоилась. — Док тор, пожалуй, я придаю этому слишком большое значение. В конце концов, соседка уехала всего на две недели.

Я уверил миссис С., что у нее все будет в порядке, и пообещал, что буду каждый день звонить ей домой. Оптимизм вновь вернулся к ней, и она вышла из моего кабинета в го раздо лучшем настроении, чем вошла в него.

ИПОХОНДРИЯ, ИЛИ БОЛЕЗНЕННАЯ МНИТЕЛЬНОСТЬ Я убежден, что одиночество способствует развитию ипо хондрии. Кроме того, в наше время повального увлечения медициной старость рассматривается как болезнь. Ни одна возрастная группа так много не думает о своих болячках к недомоганиях. Не является ли тупая боль за правым ухом признаком опухоли мозга? Не нужно ли: срочно сходить к гастроэнтерологу и сказать, ему о нерегулярном стуле? Ма ло кто найдет в себе силы не испугаться и не начать пере живать по поводу многочисленных сообщений о нарушениях здоровья, которые, как из рога изобилия, сыпятся из средств массовой информации. Почти все разговоры пожилых сводятся к здоровью и страшным рассказам о тех, кто во время не обратил внимания на тот или иной зловещий сим птом.

Члены семьи нередко еще больше сгущают краски. Боясь смерти пожилых родителей, дети начинают таскать их по врачам, а это только прибавляет старикам ненужного беспо койства.

Для многих старых людей визиты к врачам являются средством борьбы с одиночеством. Если им некуда пойти и надоедает сидеть в четырех стенах, они начинают ходить от одного врача к другому в поисках человека, готового их выслушать.

Меня часто удивляет то, как умные, вполне здравомыс лящие люди, а особенно пожилые, совершенно теряют рассу док, когда речь заходит об их здоровье.

Сегодня все буквально помешались на холестерине. Один пациент позвонил мне и взволнованно сообщил, что уровень холестерина у него увеличился на десять единиц за один месяц.

— А зачем вы делаете анализы ежемесячно? — спросил я.

— Это не вредно и вполне мне по средствам. Другой па циент, также озабоченный проблемой холестерина, однажды спросил меня: «Не следует ли мне обратить особое внимание на этот фактор риска, поскольку мой отец умер от внезап ного сердечного приступа в возрасте 74 лет?».

Пожилых людей очень волнует их уровень холестерина.

Их рацион и так обеднен из-за зубных протезов, отсутствия аппетита и плохой переносимости некоторых продуктов. Ко гда я впервые встретился с миссис Т., ей было за 80. Она очень плохо выглядела, и я спросил ее, почему она за по следние полгода потеряла больше семи килограммов. Она от ветила, что ей просто нечего есть. «Кардиолог сказал, что мне нужно исключить животные жиры. Эндокринолог посовето вал ограничить сахар, а лечащий врач сказал, что если я буду есть много соленого, то у меня появятся сильные оте ки». Я успокоил ее и посоветовал не обращать внимания на эти запреты, а есть все, что захочется. Через шесть меся цев у миссис Т. восстановился нормальный вес и она стала чувствовать себя намного лучше.

Другой пожилой пациент пожаловался во время визита:

— Доктор, вы ничего не сказали о моем холестерине.

— Вы дожили до 90 лет, — сказал я. — Не все ли вам равно, какой у вас холестерин? Если вы прожили столько лет, значит, ваше питание идеально.

В ответ он полушутливо заметил:

— А о чем я буду говорить за обедом? Холестерин — главная тема разговора, а мне нечего будет сказать. Это даже хуже, чем забыть имя нынешнего президента.

Беспокойство по поводу холестерина подогревается вра чами, которые часто посылают пациентов делать бесконечные анализы, особенно если лаборатория принадлежит самому врачу. Люди же ничего не подозревают и полностью доверяют доктору. Один пожилой ученый похвастался: «Мой доктор очень обо мне печется. Он делает мне анализ на холестерин каждый месяц».

Если высшее образование не спасает людей от излишней мнительности, то отсутствие такового не лишает их здраво го смысла. Одна пожилая пациентка, женщина без образова ния, выразила свое неприятие ажиотажа вокруг холестерина следующим образом: «Нам не оставили почти никаких радо стей. Еда перестала быть наслаждением. Съедая вкусный ку сочек, думаешь, что совершаешь грехопадение». Однажды она подъехала на заправочную станцию, и когда ее спросили, какой бензин залить в машину, она ответила: «Полный бак — и ни капли холестерина!».

Пожилые гораздо больше беспокоятся по поводу малейших симптомов, чем люди помоложе, и чаще прибегают к различ ным, весьма дорогостоящим обследованиям. Миссис В. из Бостона было много лет, но она прекрасно себя чувствовала и не имела никаких, проблем с сердцем. Я поинтересовался, какие тесты она проходила в местной больнице.

На ее симпатичном лице отразились мучительные разду мья. Она долго вспоминала непривычное название, а потом сказала:

— Ну, тот, который мне делают каждый год. Врачи смот рят мое сердце.

— Вы имеете в виду эхокардиограмму? — спросил я, — Да, именно так.

Эхокардиограмма — великолепный метод обнаружения за болевания клапанов сердца и миокарда. Но зачем делать ее здоровому человеку, да еще ежегодно? Возможно, затем, что каждая эхокардиограмма стоит 800 долларов, из которых — составляют чистую прибыль.

Даже ловкие и хитрые бизнесмены не могут избежать за висимости от анализов и тестов. Мистер Н., настоящий во ротила с Уолл-стрит, восхищался тем, как лечащий врач следит за его здоровьем. «Каждую неделю, а то и ежеднев но, он делает мне электрокардиограмму», — рассказывал он.

В его комнате хранились кипы кардиограмм. К счастью, он не стал настаивать на осмотре. Ведь достаточные для него одна-две кардиограммы в год могли показаться ему проявле нием пренебрежения.

Уиллард Р. Эсгш точно подметил карикатурность излиш них тревог о здоровье: «Бег трусцой вызывает сердечный приступ у пожилых, людей и смещение позвоночного диска у молодых. Отдых лежа провоцирует образование сгустков кро ви, кофе вызывает подагру, чай приводит к запорам, а яйца вредны для артерий. Если вы пьете вино, ждите рана горта ни. Если вы спите и видите сны, то« страшный сон может вызвать у вас окклюзию коронарной артерии. А по сведениям сторонников контроля за рождаемостью, сперма может вы звать рак шейки матки. Жизнь может быть опасной для ваше го здоровья!» О ДЕПРЕССИИ Мне кажется, что депрессия проявляется у пожилых не как «буря, завывающая в мозгу». Более точно это проявле ние отражено словами Гамлета:

Каким докучным, тусклым и ненужным Мне кажется всё, что ни есть на свете!

Эта форма неудовлетворенности окружающим миром иногда проявляется столь невыразительно, что ее трудно заметить.

С лица человека не исчезает улыбка, потому что он сраста ется с надетой на себя маской, общительность и отношение к другим практически не меняются. Лишь хорошо знающий своего пациента врач может определить новые тенденции в настроении. Здесь нет особого хвастовства, просто врач может заметить, как выражение глаз приобретает оттенок безразличия или загнанности. Супруг или супруга часто по могают утвердиться в этом подозрении. «Да, Чарли в де прессии», — говорит жена и рассказывает о незначительных изменениях в поведении мужа.

Первым признаком депрессии часто является нарушение сна. Оно может выражаться в избыточной -сонливости,или бессоннице, причем последнее встречается чаще. Человек просыпается в три часа ночи совершенно не отдохнувшим, но снова уснуть не может. Чем больше усилий прилагается к тому, чтобы заснуть, тем реже ему это удается. Говоря словами Руперта Брука, «прохладная благодать простыней, так быстро уносящая все тревоги», становится неосуществи мой мечтой. Пребывание в постели приносит не отдых, а ус талость, которая ощущается на протяжении всего дня. Обыч но приятные дела становятся утомительными, секс из удо вольствия превращается в тяжелую работу. Начинают доку чать внуки, их проделки уже не вызывают умиления.

У меня было много жизнерадостных пожилых пациентов, но они являлись, скорее, исключением, чем правилом. Удары судьбы часто делают стариков угрюмыми и безрадостными, им кажется, что будущее представляет собой крутую наклонную линию. Многим не удается сохранить творческий подход к жизни, придать ей новый смысл.

Я всегда с нетерпением жду встречи с мистером Ф., ху дожником. Несмотря на двадцатилетнюю стенокардию, в ос тальном он наслаждается прекрасным состоянием здоровья.

Ему уже больше 80 лет, но он продолжает писать картины и пользуется заслуженным успехом. Приступы стенокардии воз никают у него, когда он по утрам идет за газетами, и пе ред сном. Однако они никогда не случались у него во время работы над картиной.

— Удивительно, — заметил я. — Вы, должно быть, полу чаете большое удовольствие от работы?

— Это больше, чем удовольствие, это — моя жизнь.

Его жизнь полноценна, им восхищаются, он желаем.

В мистера Ф. влюблена женщина на 20 лет моложе его.

При этом его мучают мрачные мысли и предчувствия. Причина кроется в его стенокардии. Ложась спать, он боится не проснуться утром.

Мистер Ф. говорит, что унаследовал плохое настроение от матери. Однажды он повел ее покупать новые очки. Про давец подал ей пару и спросил, стала ли она лучше видеть.

«В этой жизни нет ничего такого, что я хотела бы получше рассмотреть», — ответила она.

Однажды мистер Ф. пришел ко мне на очередной прием, и в конце визита я уверил своего пациента, что его состоя ние стабильно, и разрешил звонить мне домой, если что-то случится. Он мгновенно помрачнел, и я понял, что так го ворить не следовало.

— Доктор, по-вашему, что-то может произойти? А что именно?

Мне понадобилось много времени, чтобы успокоить его.

Уже направляясь к двери, он спросил:

— Вы думаете, я доживу до вечера?

— Я уверен, вы доживете даже до завтрашнего вечера, — ответил я.

Он рассмеялся:

— Теперь я чувствую себя намного лучше.

Депрессия — это биологическая проблема, которая усу губляется с возрастом. Человек становится более подвержен стрессам, что приводит к изнашиванию особых нейромедиато ров мозга. Причиной депрессии может быть также болезнь, вызываемая нехваткой каких-либо физиологических факторов, например микседема или болезнь Аддисона. В первом случае в организме наблюдается дефицит тиреоидных гормонов, а во втором — кортизола. Хотя само слово «депрессия» относят не к телу как к таковому, а к подавленному состоянию ду ши, это состояние в свою очередь негативно воздействует на сердечно-сосудистую систему. По данным исследований, пациенты, после сердечного приступа пребывающие в состоя нии депрессии, чаще переносят повторный приступ и дольше выздоравливают. Они больше подвержены риску внезапной смерти. Существует ряд лекарственных препаратов, снимаю щих депрессию, но ни один из них не является панацеей.

Лекарства следует подбирать индивидуально, строго выверяя дозы. Кроме того, все они вызывают массу побочных эффек тов. Депрессия далеко не всегда бывает перманентной. Как только она проходит, прием лекарств следует прекратить.

Без них жизнь намного прекраснее.

О РАБОТЕ В Америке главной причиной депрессии является неудов летворенность работой или потеря работы. Ничто так не воздействует на нервную систему, ничто не отнимает столь ко сил, как неинтересная, нудная работа. Эта причина де прессии наиболее часто связана с крушением всех надежд.

Потеря работы в любом возрасте становится важнейшей пред посылкой возникновения заболевания сердца или преждевре менной смерти. Уход с работы по возрасту также оказывает на человека деструктивное физическое и психологическое воздействие. Хочу рассказать о двух пациентах, совершенно разных людях с практически одинаковыми проблемами.

Мистер В. в свои 70 лет все еще работал вице президентом преуспевающей компании по производству мебе ли. Без видимых усилий он трудился по десять часов в день шесть дней в неделю, ни разу за 40 лет не взяв отпуска.

Работал он не по необходимости, а потому что считал свою работу созидательной и плодотворной. Бизнес процветал благодаря его вниманию, и владелец компании, близкий друг мистера В., высоко ценил его вклад. Когда владелец компа нии умер, дело унаследовал его старший сын, который отно сился к мистеру В. так же, как и отец.

Мистер В. начал приходить ко мне за несколько лет до перемен в руководстве компании. У него была стенокардия, самый распространенный индикатор заболевания коронарных сосудов. Неприятные ощущения в груди легко снимались таб летками нитроглицерина, которые я ему прописал, однако он принимал их лишь в редких случаях. Приступы стенокардии случались у него во время быстрой ходьбы после обеда, причем происходило это преимущественно зимой. Во время каждого своего визита он говорил исключительно о работе, которая была смыслом его жизни. После смерти прежнего владельца компании мистер В. рассказывал о том, как его ценит новая администрация. Однажды в декабре он сказал, что ему дали недельный оплачиваемый отпуск. Компания хо тела таким образом выразить своему вице-президенту при знательность за его большой вклад, а также наградить за необыкновенно высокий доход за прошедший год.

Хотя следующая наша встреча должна была состояться не раньше лета, мистер В. появился у меня в феврале с жало бами на частые приступы стенокардии.

Отпуск, проведенный во Флориде, не мог быть тому при чиной, так как во время отдыха он в основном играл в гольф и проводил время за карточным столом. Загар омоло дил его лицо, но какие-то перемены явно произошли. До отъезда во Флориду он был полой энтузиазма и новых идей, теперь же весь его порыв улетучился как дым. Он начал ду мать об отставке, хотя до отпуска говорил, что собирается работать до 80 лет. Меня волновало то, что стенокардия у него начинается при весьма незначительных усилиях, осо бенно когда он утром идет к гаражу. Такие приступы дейст вительно чаще всего наблюдаются по утрам, но прогулка до гаража не является большой физической нагрузкой. Более того, когда вечером он выносил тяжелые мешки с мусором, проходя такое же расстояние, ничего подобного не происхо дило.

— У вас на работе все в порядке? — спросил я.

— Да, конечно, — слишком поспешно ответил он.

— Вы выполняете те же функции?

— Те же самые.

— Ваше участие в руководстве не изменилось?

— Ни на йоту.

Я чувствовал себя следователем. Что-то явно перемени лось, но что именно? Мы продолжали беседовать, и мистер В. обмолвился, что, когда вернулся из отпуска, кто-то уже занял его кабинет. Его стол перенесли на другой этаж, где сидели все управляющие. Но мистер В. продолжал выполнять тот же объем работы, по-прежнему пользовался уважением, его мнение ценили, зарплата не изменилась. Но он признал ся, что почувствовал себя оскорбленным, глубоко задетым и несчастным, потерял интерес к работе. «Наверное, это смешно, — сказал он. — Должно быть, я делаю из мухи сло на. Им действительно был очень нужен мой кабинет. Их дей ствия пошли на пользу делу».

Я попросил его успокоиться. Я редко даю этот совет, но тут вдруг испугался, представив себе, как этот человек падает, сраженный сердечным приступом, на пути к своей машине. У меня не было уверенности в том, что он прислу шается к моему совету. Мистер В. продолжал работать и вскоре перенес обширный инфаркт, а после этого подал в отставку.

С такой же проблемой я столкнулся в случае мистера И.

Я наблюдал его в течение семи лет по поводу редких при ступов стенокардии. Это был жизнерадостный, улыбчивый че ловек, но однажды он пришел ко мне в подавленном настрое нии. Я спросил, что случилось, но мистер И. сказал, что все в порядке, правда, он немного потянул связки, играя в теннис. Его ответ показался мне не вполне правдивым. Мы заговорили о его работе, которую он очень любил. Мистер И. был профессором математики в отставке, но университет высоко ценил его способности и оставил ему кабинет и сек ретаря. Рассказав об этом, он добавил: «Но у нас плохо с помещением». Услышав это, я насторожился. Опыт с мистером В. научил меня внимательнее относиться к тому, насколько болезненна для человека потеря кабинета, в котором он проработал всю свою жизнь.

— А если декану понадобится ваш кабинет для молодого и талантливого математика? — спросил я. — Вы должны пони мать, что пенсионеры не могут претендовать на большое ко личество привилегий, вне зависимости от их вклада.

На лице мистера И. промелькнуло недовольное выраже ние. Немного поколебавшись, он сказал:

— Не представляю, что я буду делать, если лишусь ка бинета.

— Это действительно имеет для вас такое большое зна чение?

— Не особенно.

— Что вы будете делать, если вас попросят уйти?

— Не знаю точно. Вряд ли я смогу что-то изменить. Но ко мне всегда были очень добры.

Тогда я заговорил о том, что потеря кабинета вовсе не означает потери цели, и рассказал ему о мистере В.

Профессор признался, что в последнее время стал чув ствовать себя неуверенно. Он постоянно ждал, что декан попросит его освободить кабинет. Тогда я спросил:

— А зачем ждать? Подготовьтесь к этому. Начните с то го, что один день в неделю работайте дома.

— Но мне нужна библиотека.

— Вы живете далеко от университета?

— В десяти минутах ходьбы.

— Вы математик, и, думаю, можете работать и проводить исследования где угодно.

— Да, конечно. В конце концов, мне придется не так уж далеко идти.

Постепенно профессор начал понимать, что я предлагаю ему всего лишь изменить обстановку, не меняя главного — работы математика. В последующем разговоре я особо под черкнул, что если он будет больше работать дома, декан перестанет быть для него источником угрозы. Я попросил мистера И. как следует обдумать мое предложение.

Он быстро принял решение.

— Это отличная идея. Я попробую, — сказал он и доба вил:

— Пожалуй, я снова займусь теннисом.

Сначала меня удивили его последние слова, но потом я понял, что, пребывая в состоянии депрессии, профессор считал, что раз он не нужен на работе, то зачем поддержи вать хорошую физическую форму? Теперь же, когда он мог сохранить свои профессиональные качества, ему понадоби лись силы для новых проектов.

Спустя год профессор снова был в прекрасном настрое нии. Его кабинет передали кому-то другому, но он органи зовал прекрасный кабинет у себя дома. Прогулки до библио теки лишь прибавляли ему энергии. Теперь у него не было ни тревог, ни стенокардии.

О ЗАБЫВЧИВОСТИ Брюс Блайвен, работавший одно время редактором «The New Republic», так описывал это проявление старости: «Мы живем по правилам для стариков. Если зубная щетка влаж ная, значит, вы почистили зубы.. Если на вас один боти нок черный, а второй — коричневый, значит, дома у вас стоит такая же пара. Меня шатает при ходьбе, а мальчишки бегут следом и делают ставки на то, куда я поверну в сле дующий момент. Меня это огорчает. Дети не должны играть в азартные игры».

Мало найдется признаков старости, вызывающих такое же беспокойство, какое вызывают провалы в памяти. Бывший ге рой-любовник отвечает на вопрос о сексуальной активности анекдотом: «Идут два мужчины, молодой и старый. Молодой оборачивается вслед каждой женщине. Старый говорит: «Я помню, что сам так делал, но не помню почему».

Среди моих пациентов был мистер Б., один из лучших адвокатов Бостона. Феноменальная память, быстрая реакция, доскональное знание законов — все это снискало ему заслу женную славу. Когда ему перевалило за 80, он начал стра дать от плохого зрения и ослабшего слуха. Он часто падал, и после нескольких переломов ног и ребер его с трудом удалось уговорить начать пользоваться тростью. Многие по жилые люди не желают менять свое поведение, невзирая на физическую слабость.

Во время одного из визитов мистер Б. все время боялся забыть свою трость. Мы были в смотровом кабинете, и я по весил трость над дверью. Теперь ее было невозможно за быть, так как она преграждала выход из кабинета. После осмотра мистер Б. вошел в мой кабинет, мы поговорили, и он собрался уходить, но неожиданно ударился в панику:

— Где моя трость?

Я обыскал весь кабинет, даже заглянул под стол, потом мы прошли в смотровую, поискали в коридоре, потом — снова в моем кабинете, но трости нигде не было. Я спросил его, не заходил ли он куда-нибудь по дороге из смотровой в мой кабинет.

— Нет, я сразу пришел к вам.

— А вы в туалет заходили?

— Да, заходил.

В туалете на вешалке для полотенец висела злополучная трость.

Мистер Б. усмехнулся:

— Теперь вы поняли, чем я занимаюсь дни напролет. Я постоянно ищу эту чертову трость!

Я понял нечто гораздо большее. Без быстрой памяти че ловек становится совершенно беспомощными. Столь частая у пожилых людей депрессия может быть результатом постоянных отчаянных поисков тростей и тому подобных вещей.

О СЕКСЕ Еще не так давно я старался избегать разговоров о сексе с пациентами старше 65 лет. Даже став более опытным врачом, я не мог заставить себя обсуждать это с пожилыми женщинами. Но постепенно мои взгляды изменились. Даже те, кому далеко за 80, не прочь поговорить о сексе, но я все еще нахожусь под гнетом табу, которое общество наложило на эту тему. Секс всегда ассоциировался с молодостью. Об щество относится к сексу пожилых людей как к чему-то аб сурдному, смешному и даже грязному. Чем старше становится человек, тем меньше он считается подходящим для этого.

Фольклорный образ «грязного, похотливого старика» еще больше мешает врачам говорить о сексе со своими пациента ми.

Но исчезает ли сексуальное желание после того, как биологические законы лишают человека возможности зани маться сексом? Этот же вопрос В. Шекспир задает в траге дии «Король Генрих IV». «Не странно ли, что желание на столько лет переживает действие?» Ответ: и да, и нет.

В начале своей карьеры я был твердо убежден, что секс существует только для молодых и здоровых людей. Моему па циенту мистеру С. было 86 лет. Он выглядел на свой воз раст, прожитые годы тяжелым грузом лежали на его плечах.

Жена его казалась еще более старой. Ее лицо было покрыто глубокими морщинами. При ходьбе она покачивалась.

Мистер С. обратился ко мне с жалобами на приступы слабости и головокружения. Я приложил стетоскоп, к его груди, услышал первый удар, а затем наступила тишина. Я беспокойно посмотрел на своего пациента. Он сидел и смот рел прямо перед собой. Частота сердцебиений у него была всего 28 ударов в минуту. Неудивительно, что он жаловался на слабость. Мистер С. не принимал никаких лекарств, спо собных снизить частоту сердечных сокращений, поэтому я предположил, что из-за преклонного возраста его сердечно сосудистая система претерпела некоторые деструктивные из менения, и предложил немедленно имплантировать ему пейс мекер.

Однако и пациент, и его жена категорически отказались от имплантации. «Я всю жизнь прожил без этой штуковины и умру без нее», — заявил мистер С. Насчет последнего он был абсолютно прав, но никакие мои доводы и увещевания не произвели должного впечатления ни на него, ни на миссис С.

Когда они уже собрались уходить, миссис С. толкнула мужа в бок и сказала: «Спроси доктора, спроси его, не будь трусом». Я понятия не имел, о чем они могут меня спросить, пока миссис С. не выпалила на одном дыхании:

«Можно ли ему заниматься сексом в связи с состоянием его сердца?». Я лишился дара речи от изумления и восхищения и мог лишь согласно кивнуть головой.

Возраст пациента часто вынуждает врача запрещать секс и другие виды активности. Но гораздо лучше, когда пациент сам устанавливает себе пределы.

Несколько лет спустя я консультировал миссис Д. по поводу пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Ей было 82 года, но ее лицо все еще хранило следы бы лой красоты. Она жила в Техасе, но местные врачи не поль зовались ее доверием, так как не могли контролировать ее аритмию. Я прописал ей новое лекарство от аритмии, кото рое она принимала два раза в неделю. Однако миссис Д.

часто звонила мне с жалобами на приступы удушья.

Меня это волновало, так как побочным эффектом нового лекарства было нарушение работы легких. Но дополнительная доза препарата и назначение валиума принесли ей большое облегчение. Все симптомы снимались через несколько минут, что было удивительно, потому что лекарство не могло по действовать так быстро.

После очередного звонка я попросил ее приехать ко мне в Бостон. Во время разговора она неожиданно сказала, что такому мужчине, как ее супруг, следует найти себе другую женщину.

— Я больше не могу этого выносить. Моему мужу 88 лет.

Чем старше он становится, тем сильнее у него желание, а я больше не в состоянии удовлетворять его. У меня оргазм наступает очень быстро, а он продолжает и продолжает. Я начинаю от этого задыхаться. Доктор, я не знаю, что мне делать». — Она расплакалась. — Он сердится из-за того, что я не могу его удовлетворить, и обзывает меня невра стеничкой и кое-как похуже.

Наш разговор ни к чему не привел, и я посоветовал им обоим обратиться к сексопатологу.

— В нашем возрасте консультироваться по поводу секса!

— Миссис Д. горько рассмеялась.

Это был новый поворот в человеческой трагикомедии, На мой взгляд, случай миссис Д. является исключением, так как женщины часто сохраняют сексуальность намного дольше, чем мужчины. Под сексуальностью я подразумеваю способность фокусировать внимание на эмоциональной сторо не занятий любовью, а не только на самом физиологическом акте. Этой способностью женщины обладают в большей степе ни, чем мужчины. У пожилых людей сексуальность определя ется не столько страстью, сколько воспоминаниями, а жен ская память гораздо красочнее.

Мисс Н. перевалило за 90, но у нее был роман с чело веком в два раза моложе ее. Влюбленные не спали вместе, поскольку она считала, что это способно охладить их вза имный пыл. Но она призналась мне, что в старости больше всего тоскует по занятиям любовью: «Без этого так трудно жить!». Мисс Н. часто захлестывали эротические воспомина ния, но вид иссохших грудей, некрасивой, морщинистой кожи наполнял ее стыдом.

Врач становится свидетелем широкой панорамы человече ского состояния. Сексуальность у пожилых всегда имеет на лет печали. Потеря сексуальности глубоко переживается, но редко кто может прямо сказать об этом. Врачи также стара ются избегать этого вопроса, так как не видят способов помочь своим пациентам. Но внимание и участие в любом случае оказывают терапевтическое воздействие. Если бы бо ги были более милостивы, они позволили бы гормонам перио дически играть и в пожилом организме. Тогда старики могли бы не только утешаться воспоминаниями о былой любви, но и обнимать возлюбленную или возлюбленного в приливе стра сти. В отсутствие этого пожилым людям приходится искать другие радости.

О ЛЮБВИ Я многому научился у своих пациентов, глядя на то, как они противостоят изменениям, связанным с их преклон ным возрастом. Миссис Г. была худенькой старушкой 85 лет.

Ее тонкие белые волосы легким облачком прикрывали голову, а частые морщины подчеркивали блестящие голубые глаза.

Быстрая, словно маленькая птичка, она часто, казалось, забывала о своём возрасте и вела себя с кокетством моло денькой девушки. Говоря о своем 63-летнем муже Питере, она оживлялась как подросток, рассказывающий о первой любви. Ее муж был очень болен. Он страдал эмфиземой, фле битом и приступами подагры. Зимой он большую часть време ни проводил дома, так как от холодного воздуха легко про стужался и заболевал, воспалением легких.

Миссис Г. сказала мне, что больше всего ее огорчает в старости то, что она стала более медлительной. Однако тотчас добавила, что воспринимает это спокойно. Она очень гордилась своим весом, который был таким же, как и в день ее свадьбы. Это было результатом недавней строгой диеты, во время которой она похудела на семь килограммов.

Миссис Г. рассказала, что в свое время на нее большое влияние оказала мать, которая говорила: «Дорогая, у тебя есть дети, но однажды они покинут тебя, чтобы начать са мостоятельную жизнь. У тебя останется только муж, и если ты его потеряешь, то лишишься всего. Он тоже нуждается в тебе. Это очень важная роль, дорогая». И миссис Г. совер шенно не тяготилась своей ролью, презирая современных фе министок. Я спросил, есть ли у нее друзья. «Конечна есть, — ответила она со смехом. — Но я всегда возвращаюсь домой к двум часам дня. Если Питер придет с работы раньше обыч ного, то огорчится, не застав меня дома. Этого я себе ни за что не прощу».

Когда я начал осматривать мистера Г., первое, о чем он спросил меня, было: «Как вам моя девочка? Вы ее уже видели? У нее все в порядке?». Я ответил утвердительно, и он заметил, что здоровье жены волнует его гораздо больше, чем собственное: «Все остальное — сущая ерунда». Встре тившись в моем кабинете, супруги бросились в объятия друг друга, словно после долгой разлуки. «Дорогой, я так со скучилась по тебе»г — воскликнула миссис Г., и муж отве тил ей тем же. Она сели, не разнимая объятий. Эта сцена повторялась каждый раз на протяжении 25 лет, в течение которых я лечил их обоих.

Во время осмотра мистер Г. сказал мне: «Знаете, док тор, мы женаты уже много лет, но я до сих пор могу беско нечно смотреть на Эдит, она такая красивая». Они ушли от меня в полдень, но я не находил в себе сил продолжать ра боту и тоже вышел на улицу.

Такие отношения — большая редкость. С возрастом лю бовь часто проходит. У стариков нередко развиваются неиз лечимые болезни. Мне кажется, задача врача состоит в этом случае в том, чтобы научить пожилых пациентов облегчать проявления недуга и уметь жить полной жизнью, презирая все преграды, которые возраст ставит на их пути.

О ЮМОРЕ Наша культура ориентирована на молодых, старость рас сматривается как страшный конец жизни. Стариков или игно рируют, или высмеивают. Считается, что они сильно отстали от современности и у них нечему учиться. Это не так. С годами люди накапливают богатый, весьма поучительный опыт. Я часто с нетерпением жду встречи с моими престаре лыми пациентами, провожу около них много времени, когда они ложатся в больницу. В отличие от молодых пациентов, полностью погруженных в свои болезни, старики гораздо ча ще отвлекаются от них.

Чувство юмора всегда помогает преодолеть трудности преклонного возраста. 80-летний бизнесмен так выразил свое отношение к старости: «Мои дочери очень заботятся обо мне, но их забота мне уже надоела. «Папа, тебе вредна соль. Не выходи на улицу зимой, а то поскользнешься, упа дешь и сломаешь бедро — или простудишься». Но без соли еда невкусная. Я не могу больше играть в гольф, потому что у меня артрит. Из-за подагры я не ем красного мяса и не пью вина. Кишечник не работает без слабительного. Мне не с кем общаться, потому что все мои друзья умерли. Сек сом заниматься опасно из-за СПИДа. Что же мне осталось?

Уж лучше бы я умер».

Миссис Ц. я наблюдал почти десять лет. Я знал, что ей 86 лет, но когда я спрашивал ее о возрасте, она всегда отвечала, что ей 59. Она напомнила мне одну историю о Са ре Адлер, ведущей актрисе еврейского театра. Один журна лист брал у нее интервью, когда ей было далеко за 80.

«Мадам Адлер, — начал он. — Мне не хотелось бы докучать вам, но не могли 5ы вы сказать, сколько вам лет?» Не моргнув глазом та ответила: «Шестьдесят девять». — «Но, мадам Адлер, — удивился репортер, — как это возможно, ес ли вашему сыну Джеку — 60?» — «Ну и что? — спокойно отве тила актриса, — Он живет своей жизнью, а я — своей».

Мистер Н. в свои 92 года очень медленно выздоравливал после целого «букета» болезней, состоящего из пневмонии, сердечной недостаточности, стенокардии, аритмии и травмы коленного сустава. Лежа на больничной койке, он напоминал маленького херувимчика. Его розовощекое лицо обрамляли совершенно белые пейсы, а лысину прикрывала черная ермол ка. У него не было зубных протезов, поэтому его речь на поминала свист. Чтобы понять, о чем он говорит, мне при шлось некоторое время привыкать к его речи. Больше всего мне нравились его игривые глубоко посаженные карие глаза.

— Врачи говорят, что все признаки негативные, только сам пациент позитивный, — говорил мистер Н. с явным удо вольствием. Он признался, что нравится многим женщинам. — Дворник все время спрашивает меня, почему я не женюсь и живу один. Я сказал ему, что женщина, которая захочет выйти замуж за такую развалину, как я, сумасшедшая. «Ты же не хочешь, чтобы я связывался с сумасшедшими? — спро сил я его однажды. После этого он оставил меня в покое на целый день.

Однажды он спросил меня:

— Доктор, я проживу еще месяц?

— Почему только месяц? — удивился я.

— Я хочу дожить до свадьбы моей праправнучки. Потом я придумаю себе какой-нибудь другой повод пожить.

Нет, мистер Н. не боялся смерти, просто в его жизни происходило много событий, которые он не хотел пропус тить. Этот человек помог мне лучше понять старую еврей скую пословицу: «Человек должен продолжать жить хотя бы из любопытства».

Во время следующего утреннего осмотра он рассказал, что кардиолог отметил у него увеличение сердца:

— Доктор, что в этом удивительного? Почти 50 лет люди называют меня человеком с большим сердцем.

92-летний мистер Н. все еще продолжал ходить на рабо ту. Он постоянно находил поводы для юмора в нескончаемой комедии жизни. Несколько месяцев назад он перестал водить машину. Это произошло после того, как он разбил четыре машины, пытаясь припарковать автомобиль жены. Мистер Н.

постоянно жаловался на то, что после приема диуретиков у него (Начинается «недержание мочи и он часто ходит в мок рых брюках. Однажды он пришел на прием небритым, так как день визита (совпал с очередным походом к парикмахеру, которого он посещал два раза в неделю, в среду и в суббо ту. Назначая ему в очередной раз мочегонное, я велел при нимать его по вторникам, средам и воскресеньям.

Его жена возразила мне, сказав, что легче запомнить понедельник, среду и субботу, и добавила, что муж часто отказывается принимать мочегонное.

Однако я настаивал на своем графике.

— Но почему? — удивилась она.

— Потому, что тогда он не намочит парикмахерское кресло,— объяснил я.

Мистер Н. облегченно вздохнул: «Теперь я буду прини мать это чертово мочегонное».

Во время еще одного визита он сказал, что боится хо дить без палочки.

— Все дело в том, что у меня нарушено чувство равно весия, — объяснил он, а затем рассмеялся, от чего его глаза стали похожи на маленькие звезды, — Я сказал жене, что у меня нарушен баланс, а она удивилась и спросила:

«Том, как это может быть, ведь ты только что положил деньги на свой счет?».

Чувство юмора не покидало мистера Н. до самого конца.

Я спросил его, выполняет ли он какие-нибудь упражнения.

Он ответил утвердительно. Я поинтересовался, какие имен но, на что он ответил:

— Вращаю глазными яблоками;

— Как у вас со слухом?

— Очень плохо.

— Насколько плохо?

— Я не слышу, когда на пол падает долларовая банкно та. Но когда падают десять долларов, слух меня не подво дит.

Когда я уверил его, что он не будет страдать от боли (у мистера Н. был рак костей), так как мы ее снимем, он выпрямился и посмотрел на меня широко раскрытыми глазами.

— Доктор, — спросил он, хитро улыбаясь, — если мое состояние стало стабильным, можно мне снова ездить вер хом?

Я всегда восхищался пациентами, которые не изводили меня постоянными жалобами, а умирали, продолжая жить, вместо того, чтобы жить умирая. Когда я в первый раз встретился с мистером К., ему было 70 с лишним лет. Пол ный, невысокого роста, со светлыми кудрявыми волосами, он выглядел очень моложаво. Это впечатление усиливалось при взгляде в его всегда смеющиеся сине-зеленые глаза. Он был очень начитанным, образованным человеком, любил посмеять ся над хорошей шуткой. На каждый случай у него имелась смешная история.

— Доктор, я вам не рассказывал о том, как один старик пришел к «ухо-горло-носу» с жалобой на боль в ухе? Врач посмотрел и сказал: «Ничего удивительного. У вас в ухе посторонний предмет». «Слава Богу, — воскликнул пациент, — теперь я знаю, где находится мой слуховой аппарат».

Спустя несколько лет, когда мистеру К. шел уже 85-й год, его привезли к нам в больницу с переломом бедра. Он постоянно бормотал:

— Это все. Это конец.

— Конец чего? — поинтересовался я.

— Моей сексуальной жизни, — с тяжким вздохом ответил он.

— Что вы имеете в виду?

— Только это и больше ничего.

— А что с вами случилось?

— Мы занимались любовью, и я упал с кровати. Вот так.

Человек должен понимать, когда делу настал конец.

Старые люди умеют обходить преграды, которые общество ставит на их пути из-за возраста. Бетти С. очень плохо видела, но она обожала ездить по своему кварталу на «БМВ». Это помогало ей сохранять чувство контроля. Ей вот-вот должно было стукнуть 90, и она боялась пойти и продлить права, так как знала, что не пройдет проверку зрения. Она едва видела красный сигнал светофора.

Тем не менее Бетти решила рискнуть. Когда дело дошло до проверки зрения, она подслушала и запомнила то, что говорила женщина, сидевшая перед ней в очереди. Когда Бетти усадили в кресло и велели называть цифры на табло, она попыталась рассмотреть их, но безрезультатно. Тогда она шепотом произнесла цифры, которые подслушала. Ее по просили повторить громче, что она и сделала. Экзаменатор улыбнулся: «Для 90 лет ваше зрение превосходно». И мисс Бетти получила новые права. Она покатывалась со смеху, рассказывая мне эту историю. Правда, за руль больше не садилась, так как могла стать источником опасности, но благодаря своей проделке совершенно не страдала по поводу постепенной утраты независимости.

ОБ ИСЦЕЛЕНИИ Миссис К. постоянно засыпала меня бесчисленными жало бами. Иногда я даже переставал их записывать. Она всегда пользовалась ярким макияжем, и после осмотра ее глаз я часто стирал с пальцев зеленые тени для век. Большую тре вогу у меня вызывали ее высокие каблуки, тем более что походка у нее была нетвердой, а недавно она сломала руку сразу в трех местах. Фигура миссис К. была по-прежнему стройной, и многие мужчины заглядывались на нее.

В течение многих лет она страдала от аритмии, которую мне удалось снять при помощи лекарств. Миссис К. по своей природе была жизнерадостной и даже немного легкомысленной женщиной, но в последние годы у нее начались приступы де прессии. Я никак не мог выяснить причины ее подавленно сти. Состояние ее здоровья было стабильным. Сама она го ворила, что каждый визит, ко мне дает ей большой заряд оптимизма.

Во время одного из посещений жалобы миссис К. стали еще более настойчивыми, чем обычно. Я, как и всегда, пы тался переубедить ее, на что она заметила: «Очень стран но. Вы считаете, что у меня все в порядке, а мой лечащий врач утверждает обратное». Оказалось, что он предупредил ее о том, что из-за остеопороза любое падение может за кончиться серьезным переломом, а дивертикулит рано или поздно приведет либо к перфорации, либо к непроходимости кишечника. Более того, он заявил: «Разве вы можете хорошо себя чувствовать, если у вас нарушена функция щитовидной железы, желчного пузыря, имеются камни в почках, не гово ря уже о запущенной форме артрита?».

Теперь, когда я утверждал, что у нее все в порядке, она отвечала: «Но вы единственный врач, который так счи тает. Когда я обращаюсь к другим врачам, они говорят, что я насквозь больна и медленно умираю. Наверное, я так хо рошо себя чувствую потому, что они вылечивают меня к тому самому моменту, когда я должна идти к вам».

Однажды во время визита она не пожаловалась ни на что, кроме хронического запора.

— Что с вами случилось? — удивился я.

— В этом году я не ходила ни к одному врачу, кроме вас, — ответила она.

Каждый пожилой человек несет в себе багаж прожитых лет. Во время короткого визита можно отметить только ос новные контуры человеческой натуры, а детали и подробно сти остаются неохваченными, Я считаю, что первый визит очень важен, поэтому беседую с новым пациентом час и больше, до тех пор, пока за диагнозом не начинает вырисо вываться живой человек. Только в этом случае воображение помогает мне дописать недостающие детали. Часто приходит ся догадываться, что послужило причиной того или иного поступка или образа жизни. Но бывает, что прыщик на под бородке оказывает на жизнь человека большое влияние, чем тяжелая травма, перенесенная в далеком детстве. Если врач хочет исцелить, он должен докопаться до таких интимных деталей, которые могут быть неизвестны близким пациента.

Сочувствие и понимание прошлых неприятностей не заставят их исчезнуть, но помогут пациенту отнестись к ним с мень шим напряжением.

Моей пациенткой оказалась 84-летняя женщина с мерт венно бледным лицом. Я заподозрил у нее микседему. Именно при этом нарушении функции щитовидной железы лицо челове ка принимает выражение посмертной маски. Я еще больше ут вердился в своем подозрении, когда она направила на меня свой остановившийся взгляд, и я почувствовал себя оленем, ослепленным фарами движущегося на него автомобиля. От этого взгляда невозможно было спрятаться.

— Что привело вас ко мне? — спросил я.

— Стенокардия, синдром Шарко, болезнь позвоночника, язва желудка, эмфизема, почечная недостаточность, пода гра... Мне продолжать? — бросила она с вызовом.

Эта женщина все еще была весьма привлекательна и даже красива. Меня удивило то, что она никогда не была замужем и всю жизнь провела с братом, которому уже исполнилось лет.

Когда я прямо спросил ее об этом, она сказала:

— О замужестве не могло быть и речи.

Во время осмотра я с удивлением обнаружил, что у нее на руках растут густые, жесткие волосы. Я спросил, поль зуется ли она бритвой. В ее ответе было столько горя, столько невысказанного страдания, что я пожалел о своем вопросе.

— Эти отвратительные длинные волосы появились, когда я была еще маленькой девочкой. Они стали для меня настоя щим кошмаром. Я не могла носить кофточки с коротким рука вом, купальники, не могла загорать. Я всегда их стыди лась. И вы еще спрашиваете, почему я не вышла замуж?

Она пришла ко мне на разовую консультацию, но в конце визита спросила:

— Когда мы встретимся в следующий раз?

— А как же доктор X., у которого вы лечитесь вот уже 30 лет?

— Пришло время перемен. Вы лучше понимаете меня.

Во время последующих визитов я понял, что этот недос таток внешности, перевернувший всю жизнь этой женщины, ни разу не был замечен ни одним из врачей, наблюдавших ее.

Как, впрочем, остался незамеченным и гирсутизм, которым она страдала.

Иногда я сталкиваюсь с такими проблемами моих пожилых пациентов, которые кажутся неразрешимыми. Тогда я разби ваю проблему на маленькие составляющие и говорю себе: «Ты не можешь справиться с этим, но остальное тебе вполне подвластно». И тогда на поверхность всплывают различные решения.

Она была седой, румяной и очень симпатичной старушкой с зелеными глазами, полными слез. Ее голова с прической на прямой пробор, навевающей мысли о викторианской эпохе, казалось, была накрепко зацементирована в одном и том же положении. Малейшее движение вызывало приступ сильнейшего головокружения. Это был результат автомобильной аварии.

Она пришла ко мне, потому что ей поставили ошибочный ди агноз — «стенокардия» — и назначили лекарства, вызвавшие множество осложнений. Она почти ничего не видела из-за катаракты, не могла быстро двигаться и даже спала сидя, потому что боялась упасть, вставая утром с кровати. Она наблюдалась у многих врачей, но безрезультатно.

Я не обнаружил у нее стенокардии и отменил все сер дечные лекарства. После этого у нее исчезли все симптомы, включая повышенную утомляемость, однако головокружение осталось. Я не знал, что еще можно сделать, и спросил ее:

— Чем бы вы хотели заниматься больше всего?

— О, дорогой доктор, как бы мне хотелось снова играть на пианино, я так это любила.

Однажды она музицировала и упала со стула, поэтому боялась подходить к инструменту. Целыми днями она ничего не делала, но улыбка не покидала ее милое лицо. Раньше она много читала, но и теперь, практически лишенная зре ния, сохраняла богатый внутренний мир. Самой большой ее гордостью была дочь, сделавшая весьма успешную карьеру.

Когда я сказал, что она вполне может снова играть, она возразила:

— Не могу. Как только я начинаю играть быстро и пово рачиваю голову, головокружение становится настолько силь ным, что я падаю со стула.

— А вы стали бы играть, если бы не падали?

— Конечно.

— Тогда эту проблему можно решить.

Она удивленно посмотрела на меня.

— Почему бы вам не купить себе кресло с подлокотника ми, с которого вы не упадете?

Спустя шесть месяцев, во время следующего визита она рассказала мне, что снова играет на пианино.

— Вы не боитесь упасть?

— Нет. Мы сразу же купили глубокое кресло с подлокот никами, и с него я не падаю.

Это был тот случай, когда в царстве зажгли маленькую свечку, осветившую чью-то жизнь. Врач должен учить паци ентов принимать старость, но не последствия старческого мышления. Великий французский поэт Поль Клодель написал в день своего 80-летия: «Мне 80 лет. Глаза больше не видят.

Уши не слышат. Нет зубов, нет ног, нет дыхания, но когда все уже сказано и сделано, можно обойтись и без них».

О СТАРЕЮЩЕМ ДОКТОРЕ Теперь, когда я перешагнул 70-летний рубеж, мысли о стареющем докторе наполняют мою душу смятением. Слова чешского писателя Милана Кундеры написаны как будто про меня. «Некоторые из нас живут словно вне времени. Мы за мечаем свой возраст лишь иногда, большую часть времени мы — люди без возраста».

Должен признаться, что теперь некоторые факты медлен нее всплывают в моей памяти. Мне стало трудно работать с компьютером. Я не так быстро, как раньше, могу вспомнить нужную ссылку. Имена даже близких друзей не всегда удер живаются в моей голове. Я чувствую смущение, когда нужно говорить о сложных понятиях науки, я стал медленнее чи тать. Тексты, которые я понимал с первого взгляда, прихо дится перечитывать по нескольку раз. Даже комплименты не кажутся мне теперь такими приятными, как раньше. «Доктор Лаун, вы нашли эликсир молодости? Не поделитесь со мной рецептом?» «Вы совсем не изменились за последние десять, пятнадцать, двадцать, двадцать пять лет». А когда пациент говорит: «Доктор Лаун, надеюсь, вы не подумываете об от ставке?» — передо мной словно вспыхивает красный сигнал тревоги. Мысли об отставке меня пока не тревожат, но ко гда задевают эту тему, я целый день не могу думать ни о чем другом.

Мне до сих пор иногда кажется, что я только приближа юсь к вершине своего медицинского опыта. Мои методы лече ния становятся все более эффективными. Мои выводы более обоснованны» чем в молодые годы, я лучше понимаю пациен та, с большей точностью могу спрогнозировать исход его заболевания, острее чувствую невысказанное. Мне все реже приходится выискивать нужный диагноз среди множества воз можных, я в меньшей степени попадаю под влияние новейших методик и технических достижений. Вопрос о халатности ме ня не волнует вообще. Чем старше я становлюсь, тем уве реннее мои суждения и тем старше становятся мои пациенты.

Я убежден, что с возрастом мы, возможно, теряем зна ния, но приобретаем мудрость. Как это может быть? Разве знания не являются основой мудрости? И да, и нет. В каче стве иллюстрации могу привести следующий пример.

У. К. позвонил мне в десять часов вечера. У его жены Оливии несколько часов назад появилась сильная боль в груди. В голосе У.К. слышалась паника, и я попросил его позвать к телефону Оливию. Та объяснила, что они с мужем разговаривали, и вдруг у нее сильно заболело под левой грудью, она не могла глубоко вздохнуть. Сама Оливия была не слишком встревожена. Я сказал, что у нее плеврит, и посоветовал как следует выспаться, а наутро прийти ко мне. На следующий день боль исчезла. Оливия была восхище на моей уверенностью в себе.

Оливия была коренастой и очень полной 60-летней жен щиной. Она страдала от повышенного давления, а в ее семье были частые случаи сердечно-сосудистых заболеваний. Боль шинство врачей заподозрили бы у нее сердечный приступ или эмболию легочной артерии и начали действовать по следую щему сценарию: в отделении скорой помощи ее заставили бы сделать электрокардиограмму, рентген грудной клетки и сдать анализ крови. Она провела бы там почти всю ночь, после чего ее отправили бы на несколько дней в отделение интенсивной терапии с диагнозом: «инфаркт миокарда и эм болия легочной артерии не определяются». Пребывание в больнице обошлось бы ей примерно в пять тысяч долларов, а потом понадобилось бы не меньше недели, чтобы оправиться от всей этой врачебной кутерьмы.

В данном случае моя уверенность не была следствием ни равнодушия, ни высокомерия. Боль в том месте, где ее ощу щала Оливия, была не характерна для сердечного приступа.

У нее не было отеков ног, боли в икрах или одышки. Когда я проверил ее пульс, он оказался всего 72 удара в минуту.

Все это ясно свидетельствовало против эмболии легочной артерии. Во время телефонного разговора Оливия рассмея лась в ответ на мою шутку. Это окончательно убедило меня в том, что случай не настолько серьезен, чтобы отправлять ее в больницу. Моя уверенность в себе была следствием опыта, который приходит только с возрастом.

Процесс постановки диагноза — это процесс анализа об ширного опыта. Мозг ищет некоторый алгоритм поиска, сра батывают интуиция и способность угадывать. Меня всегда удивляло то, что этот сложный процесс с годами не услож няется, как это происходит со многими другими видами дея тельности.

Мой опыт позволяет мне разделить с пациентами свою неуверенность, и это лишь вызывает у них большее доверие ко мне. Высокомерием врач часто пытается прикрыть неверо ятную неуверенность в себе. Гуманное отношение к больным приходит» как правило, с возрастом, когда наконец понима ешь, что человеческий организм есть изумительно организо ванная система, вмешательство в которую чревато самыми непредсказуемыми последствиями. Требуется многолетний опыт, чтобы уметь отделить главное от огромного количест ва второстепенного. У врача почти вся жизнь уходит на то, чтобы избавиться от тенденций, которые навязываются в ме дицинском институте, а именно от поиска необычного в са мом распространенном, страха перед ошибками и т.п.

С возрастом начинаешь понимать, что обычное — это то, с чем сталкиваешься постоянно. Причина большинства чело веческих болезней кроется в самом человеке. Эти болезни усугубляются, когда пациент начинает думать о самом худ шем или если врач не может четко и в доступной форме объ ясниться с ним. Став старше, я научился по-другому слу шать. Теперь я лучше слышу то, что кроется за словами.

Данные и факты кажутся не настолько значительными, и я частенько думаю: «Зачем тратить время на эту столь мало ценную информацию?».

Так что же такое мудрость врача? Это умение рассмат ривать клиническую картину комплексно, а не только приме нительно к отдельному органу, способность видеть за этой картиной живого человека. Опыт и интуиция нужны для того, чтобы быстро и правильно составить целое из разрозненных фактов. Этот навык необходим врачу для того, чтобы исце лять, и приходит он только с годами. Молодой врач стре мится быстро и точно поставить диагноз, считая, что со стояние пациента может быть определено с помощью прибо ров. Но вспоминая то, что знали о человеческом характере древние греки, я думаю о том, что знаем о состоянии чело века мы, и прихожу к выводу, что нам удалось добавить к этим знаниям множество деталей.

ПОСЛЕДНИЕ МГНОВЕНИЯ ЖИЗНИ И СМЕРТЬ РАЗМЫШЛЕНИЯ О СМЕРТИ В молодости я считал смерть чем-то невозможным, одна ко жизнь заставила меня более серьезно отнестись к этому вопросу. Теперь, когда я подхожу к последнему рубежу жиз ни, мысли мои вновь возвращаются на круги своя. Старое хасидское высказывание точно отражает то, что я называю неприкрытой сущностью бытия: «По обе стороны находится мрак, посередине — жизнь». Полвека, отданные врачеванию, научили меня тому, что лишь темнота ограждает с двух сто рон нашу жизнь. Эта мысль затрагивает самую сущность че ловеческого мироощущения.

Великий скачок эволюции, принесший обретение самосоз нания, неизменно сопровождался смертью. Личность боится противостоять смерти, поэтому предпочитает бежать от нее или мистифицировать это явление. Сложные погребальные ри туалы, присутствующие во всех культурах и религиях, отра жают отрицание неизбежного конца. Но никакие стенания не способны остановить или хотя бы замедлить невидимый мет роном, с каждым ударом которого смерть становится все ближе. Наш конец предопределен. Дело лишь во времени.

Жизнь исчезает в холодной пустоте, в бесконечности, перед которой мы бессильны. В наш мозг заложены программы, от вечающие за начало и конец. Но снедающий нас страх объяс няется не тем, что жизнь слишком коротка, а тем, что смерть откладывается слишком надолго. Наше будущее путе шествие в никуда навевает грусть.

Раньше я считал, что истинно верующие люди достигают спокойствия духа тем, что подавляют в себе злые силы со мнения. Но обширный опыт общения с ультраортодоксальными раввинами, которые были и остаются моими пациентами, убе дил меня в обратном. Невидимый метроном, спрятанный в глубинах мозга, отсчитывает для них время так же, как и для всех остальных. Раввины восхваляют приход конца как высшее проявление достоинства жизни, уверяют, что с не терпением ждут момента воссоединения с Великим Господом, но их поведение опровергает эти заявления. Они, как и все люди, прибегают к услугам врачей и неистово борются за то, чтобы отсрочить счастливый момент ухода в небытие, О болезни и смерти написано многое. Но самое большое впечатление на меня произвели две книги: «Смерть Ивана Ильича» Л.Н.Толстого и «Волшебная гора» Томаса Манна. Они оставили во мне осадок печали, но не из-за самой смерти, а из-за одиночества, с которым сталкивается умирающий че ловек. Последние шаги, каждому приходится делать в оди ночку, оставшись лицом к лицу с неприкрытой собственной сущностью.

Люди привыкли жить в обществе, и мысль об одиноком путешествии их пугает. Мы пытаемся убедить себя в том, что жизнь — это вечный дар, что смерть приходит к другим.

Мы погрязаем в отрицании, отметая всякую логику. Но несо гласие с фактом собственной смертности уводит в сторону саму жизнь. Альберт Камю сказал об этом так: «Если суще ствует грех против жизни, то это не столько отчаяние, сколько надежда на другую жизнь и вера в то, что она бу дет намного лучше». Парадоксально, но страх перед смертью или ее отрицание совершенно не готовят нас к ее неизбеж ности. У того же Камю мы находим: «Есть только, одна сво бода — вступить в соглашение со смертью. После этого все становится возможным».

Люди часто спрашивают врачей о смерти, но те знают о ней ненамного больше всех остальных. Опыт наблюдений за процессом смерти не добавляет врачам мудрости в понимании ее природы. Поэты, философы и теологи могут гораздо боль ше рассказать нам о значении жизни или тайне смерти.

Всю свою жизнь я работал с очень больными людьми. Я часто сталкивался со смертью и понял, что по-настоящему гнетет больных и стариков. Они не хотят терпеть муки по следних мгновений жизни, а сама по себе смерть их не страшит. Я убежден, что профессия врача дает могучую си лу, позволяющую уменьшить этот страх, предоставить уми рающему возможность сохранить достоинство, которого на последнем этапе жизни многие лишаются.

На акт смерти влияют многие факторы. Смерть может быть мгновенной или затяжной. В первом случае она не яв ляется проблемой для своей жертвы. Примерно две трети лю дей, страдающих заболеванием коронарных сосудов, умирают неожиданно, часто во сне. Для четверти жертв внезапной смерти она является первым симптомом того, что у них были серьезные проблемы с сердцем. Такой быстрый исход многим представляется наиболее желаемым. Но я не уверен, что это лучший конец для всех, кто так или иначе причастен к ушедшему в мир иной. Мгновенная смерть не дает им времени подготовиться к этому печальному событию, ввергает их в шоковое состояние. Бесчувственный труп не участвует в по следующей драме, вся тяжесть утраты ложится на плечи ос тавшихся. Немецкий философ Людвиг Фейербах писал: «Смерть является смертью только для живых». Действительно, смерть — это цена, которую мы платим за все, что так ценим в этой жизни. Один из моих пациентов, умиравший от рака пе чени, сказал: «Боги дают нам жизнь в долг, который мы вы плачиваем им своей смертью».

Быстрая смерть многим кажется очень легкой, но она наносит тяжелый эмоциональный удар, последствия которого остаются на всю жизнь. Внезапная кончина близкого родст венника или друга — это разлука, к которой человек не ус пел подготовиться. Такая смерть всегда кажется смертью на взлете, а призрак умершего еще долго бродит среди живых.

Человек очень быстро адаптируется психологически, но если смерть близкого происходит внезапно, адаптация силь но затягивается. Чтобы смириться с ней, требуется целеб ная сила времени. Внезапная смерть оставляет незакончен ными много чисто земных дел, и самое главное — не приве денными в порядок отношения между людьми. Не следует пи тать иллюзий, что последние несколько дней чудесным обра зом решат все проблемы и помогут исправить все ошибки, совершенные в жизни. Смерть не обладает такой волшебной силой, но любой способ общения с умирающим всегда оказы вает на участников драмы успокаивающее действие. Возмож ность проявить заботу и внимание помогает родным и близ ким облегчить бремя вины. Последние прощальные слова — высшее проявление душевной связи, и они несут в себе ог ромный смысл для тех, кто остался.

Несомненно, скорая смерть лучше, чем долгая и сопря женная с болью, которая часто выпадает на долю тех, кто умирает вне дома. В Америке примерно 80 процентов людей заканчивают жизненный путь не в своей постели, вдали от тех, кого они любили. Умирающему больше всего требуется участие, но даже в самых лучших больницах он лишается этого утешения. Пациенту недоступны теплота, ласка, лю бовь. Кроме того, самые ключевые проявления жизни узурпи руются другими, когда такие функции, как дыхание или пи тание, выполняют машины. В подобных условиях человек раз лучается с жизнью еще до физического наступления смерти.

Медленное приближение к смерти, когда человек еще чувствует в себе силы, вызывает у него затаенное чувство гнева. В современных больницах вокруг пациента слишком много врачей, и он не знает, на чьи плечи ложится ответ ственность за его лечение и кто будет (будет ли?) рядом с ним в его последние минуты. Даже персональные врачи очень часто оказываются незнакомцами, не знающими, кто вы, ка кой жизнью жили, как хотели бы умереть. При этом человек постоянно боится, что лишние вопросы или какой-либо про тест повредят отношению к нему врачей. Когда пациент не знает, к кому обратиться, когда он раздавлен бюрократиче ской системой, то обращает гнев против самого себя. В ре зультате любой дискомфорт, связанный с болезнью, усилива ется, а действие обезболивающих средств только добавляет страданий. Это делает процесс психологической и душевной смерти еще ужаснее. Для некоторых последние дни становят ся временем непереносимых мучений, медленным низвержением в ад.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.