WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«Бернард Лаун УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ОГЛАВЛЕНИЕ От автора Предисловие ЧАСТЬ I. Искусство постановки диагноза, или как слу шать пациента Глава 1. История болезни как наука, или искусство ...»

-- [ Страница 2 ] --

— Я с ней работаю. Я лаборант в больнице, обслуживаю аппарат для измерения содержания кислорода в крови. Во всех исследованиях мы используем ртуть. Жена с сыном те перь серьезно болеют, у них почки отказали. Мы подали в суд на пекарню.

Мягко говоря, я был сильно удивлен и подумал, не ши зофреник ли передо мной. Словно прочитав мои мысли, он сказал:

— Если вы мне не верите, сделайте рентгенограмму сердца и убедитесь в моей правоте.

Я решил подыграть ему и назначил флюороскопию сердца.

Когда аппарат был наведен, к своему огромному изумлению я увидел, что в левом желудочке двигается большое темное пятно, подпрыгивающее, как бусинки в калейдоскопе.

Однако ртуть — тяжелый и нерастворимый металл, она не могла проникнуть в сердце. При попадании в пищевод она прошла бы по кишечнику и вышла с калом. Конечно, ртуть могла оказаться в сердце при введении внутривенно, но это было полным безумием. А его жена и сын ведь тоже постра дали... Я позвонил в больницу Провидения, где, по словам пациента, находилась его семья. Действительно, там лечи лись люди с такими именами. Ситуация становилась еще за гадочнее.

Я велел медсестрам не спускать с пациента глаз, и на следующий день они сообщили мне, что он несколько раз поднимал тревогу из-за якобы случившегося сердечного при ступа. На электрокардиограмме неожиданно появлялась пря мая линия, что свидетельствовало об остановке сердца. Од нако медсестры обнаружили, что пациент несколько раз под ряд отсоединял один из проводов прибора. Когда ему объяс нили, что так делать нельзя, сигналы тревоги поступать перестали.

Мы сочли этого человека психопатом и попросили психи атра побеседовать с ним. Однако, как ни странно, психиатр полностью поверил его рассказу, а после беседы со мной заметил, что пациент пожаловался на наше недоверие. Более того, психиатр обвинил меня в непрофессионализме. «В кон це концов, вы же обнаружили ртуть в его сердце», — сказал он.

Во время следующего обхода я попросил медсестру взять у пациента анализ мочи. При этом я пустился в пространные объяснения, суть которых сводилась к тому, что ртуть из организма выводится через почки. Пациент с огромным вни манием слушал эту нелепицу. Когда же мы вышли из палаты, я объяснил медсестрам, что ртуть никоим образом не может выводиться через почки, и велел им следить за количеством термометров. На следующий день в анализе мочи пациента был обнаружен шарик ртути, а одна бдительная медсестра нашла в корзине для мусора разбитый термометр, завернутый в газету.

Служебные обязанности моего пациента заключались в том, что он измерял содержание кислорода в крови, уравно вешивая столбик крови столбиком ртути. Таким образом, он имел доступ не только к ртути, но также к шприцам и иг лам, т.е. у него была возможность ввести ртуть себе в ве ну. После этого оставалось только дождаться, когда она достигает правой стороны сердца, где мы ее и обнаружили.

Вероятно, то же самое он проделал с женой и сыном. Поняв это, я попытался поговорить с пациентом, но он полностью замкнулся в себе, казался шокированным и обиженным. Мои вопросы так и остались без ответов.

На следующий день его кровать опустела. Мне сообщили, что он покинул больницу, на прощание сказав, что потрясен таким непрофессионализмом врачей. Я позвонил его лечащему врачу из больницы Провидения и поделился с ним своими по дозрениями. Изумлению доктора не было предела. Он сказал, что хорошо знает этого пациента и что дело о ртути в пон чиках действительно рассматривается судом. Я пытался уз нать больше об этом загадочном случае, но получил резкий отпор и оставил свои попытки. Мне до сих пор очень инте ресно, чем закончилась эта история.

Все описанные случаи подтолкнули меня к поиску подоб ного в медицинской литературе. Весьма быстро я нашел мас су еще более удивительных рассказов. Национальный инсти тут здоровья сообщал о пациентке, которая делала себе инъекции адреналина, после чего у нее развилась злокаче ственная гипертензия и участилось сердцебиение, что пол ностью симулировало симптомы раковой опухоли надпочечни ков. В отчаянной попытке спасти ее жизнь ей удалили оба надпочечника. Вскоре в столе пациентки обнаружили шприцы, иглы и ампулы с адреналином, но ничего исправить уже было нельзя.

Гораздо страшнее случаи, когда родители преднамеренно калечат детей, чтобы симулировать у них болезнь. Вот один из примеров. Мать принесла в больницу грудного ребенка с жалобой на то, что у него повышенная сонливость и кал в рвотных массах. Тщательное обследование показало, что ре бенок абсолютно здоров, а когда было проведено полицей ское расследование, обнаружилось, что мать давала ребенку успокоительные и кормила его собственным калом.

Возможно, в том, что врачи так часто попадаются на удочку пациентов с синдромом Мюнхгаузена, есть что-то по ложительное, Ведь врач должен доверять пациенту, а закон не считает человека виновным до тех пор, пока его вина не доказана. Естественно, даже очень опытный, но не подозре вающий подвоха врач может оказаться в сетях обмана. Ис кусство быть слушателем умирает, и медицина все больше полагается на данные приборов, которые не в состоянии разгадать тайны человеческого мышления и психики, поэтому в наши дни пациенты с синдромом Мюнхгаузена будут более удачливыми, чем раньше.

ЧАСТЬ II ИСКУССТВО БЫТЬ ВРАЧОМ, ИЛИ КАК ИСЦЕЛЯТЬ ПАЦИЕНТА СЛОВА, КОТОРЫЕ РАНЯТ Составление истории болезни — самая главная часть ра боты врача. Потраченное на это время является существен ным вкладом в процесс лечения, так как внимание целитель но само по себе. Слово — самый мощный инструмент в руках врача. Но слова, подобно обоюдоострому кинжалу, могут как исцелять, так и ранить.

Впервые я стал свидетелем катастрофической силы слов в самом начале карьеры. Я только что начал работать кар диологом в больнице Питера Бента под руководством доктора Самуэля Левайна, который раз в неделю совершал обход ам булаторных больных, чтобы помочь лечащим врачам разо браться в сложных случаях, уточнить диагнозы и скоордини ровать методы лечения. Он терпеть не мог длинных дискус сий и требовал краткого и четкого изложения проблемы. При помощи одного-двух точно поставленных вопросов Левайн вы яснял самую суть проблемы. Ответы пациентов тоже всегда отличались краткостью и были вполне исчерпывающими, в то время как в беседе со мной они были словоохотливы и дале ко не всегда точны. То, как доктор Левайн производил фи зический осмотр, заслуживает отдельного описания. Он де лал это поразительно быстро — краткая пальпация верхушки сердца, перкуссия нижней части грудной клетки, кратковре менная аускультация при помощи стетоскопа, а затем лако ничный диалог с пациентом. Венцом всех этих действий был точный диагноз. Затем, сказав пациенту несколько ободряю щих слов, Левайн переходил к другой кровати. Его осмотры редко длились более пяти минут, однако я всегда успевал научиться чему-то важному.

* * * Стоял жаркий июльский день, один из тех, за которыми обычно наступает похолодание. В то утро мы осматривали пациентку, женщину в возрасте немногим более 40 лет, ко торая наблюдалась в больнице уже более 30 лет. Левайн ле чил ее, когда она была еще ребенком, — в детстве у нее случилась ревматическая атака — приступ ревматизма, при ведший к сужению трехстворчатого клапана. Этот клапан расположен в правой половине сердца, и при его сужении кровь поступает обратно к печени, брюшной полости и ко нечностям, не попадая в легкие. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана не страдают одышкой, но у них часто наблюдается вспучивание живота, что симулирует на чальную стадию беременности.

Миссис С. быстро уставала от физического напряжения, но ее легкие работали исправно, поэтому она спала без до полнительных подушек. Хотя ноги и живот у нее отекали, она работала библиотекарем. Левайн с симпатией относился к этой пациентке, восхищался ее мужеством и стоическим отношением к жизненным трудностям и однажды сказал мне:

«Это очень порядочная и смелая женщина». Для Левайна та кое выражение чувств было больше, чем просто комплимент.

Миссис С., которая тоже не отличалась многословностью, однажды призналась, что держится в основном благодаря своему врачу.

В тот день, когда случилась трагедия, у миссис С. на блюдался застой мочи. Это свидетельствовало о сопротивле нии организма диуретической инфекции и о том, что почки уже вывели всю лишнюю жидкость. Вес ее был стабильным, что казалось весьма обнадеживающим, так как она постоянно худела из-за плохого аппетита.

Как обычно, она была полна оптимизма и ждала, что доктор Левайн совершит очередное чудо. В то утро у него было очень много работы, и он очень торопился. У кровати миссис С. доктор провел необычно мало времени, а осмотр был весьма формальным. Кроме того, вокруг него толпилось много врачей, старающихся уловить каждое слово учителя, что делало эмоциональную атмосферу в палате еще более не приятной. Левайн быстро выпалил, что у этой пациентки СТ — на медицинском жаргоне это означает «стеноз трехствор чатого клапана». Когда почти все врачи покинули палату, эта всегда спокойная женщина сильно разволновалась и, ос тавшись наедине со мной, сказала:

— Все, это конец. — Я попытался было успокоить ее, но она в ужасе произнесла:

— Доктор Левайн сказал, что у меня СТ.

— Да, конечно, у вас СТ, — подтвердил я. Услышав эти слова, она залилась слезами.

— А что, по-вашему, означает СТ? — спросил я.

Услышав ответ, я едва сдержался, чтобы не расхохо таться.

— Это означает «смертельный токсикоз».

Я объяснил, что доктор Левайн использовал эту аббре виатуру, имея в виду стеноз клапана, однако пациентка не слушала меня. Все мои попытки переубедить ее были безус пешны. Неожиданно ее дыхание стало частым и тяжелым.

Впервые она не смогла лечь на спину, так как ей не хвата ло воздуха.

Осмотрев миссис С., я услышал сильные хрипы, свиде тельствующие о застое в легких. Но ведь всего минуту на зад они были абсолютно чистыми! Рентгенологическое иссле дование подтвердило наличие в легких большого количества жидкости. Пациентку срочно перевели в отделение интенсив ной терапии, однако ни дополнительный кислород, ни уколы морфия, ни диуретические препараты не помогали. Я набрал ся храбрости и позвонил Левайну. Он выслушал меня, но, судя по голосу, не слишком поверил моему рассказу. Ни у одного из его пациентов со стенозом трехстворчатого кла пана подобных симптомов не наблюдалось. Однако Левайн по обещал проведать миссис С. в семь часов вечера, закончив прием частных пациентов. Но доктор не успел — незадолго до его прихода она скончалась от отека легких. Пациенты со стенозом трехстворчатого клапана никогда не умирают так быстро. Они угасают постепенно, и у них не бывает за стойных явлений в легких, характерных для стеноза левого клапана. Но у миссис С. левый клапан был совершенно здо ров. Узнав о ее смерти, я долго не мог прийти в себя, сраженный собственным бессилием.

Позже я не раз сталкивался с подобной, хотя менее трагичной, реакцией на слова врача. Работая практикантом в отделении кардиологии, я совершал обход с врачом, ле чившим пациента после недавнего сердечного приступа. Было начало ноября, и пациент спросил у врача, выпишут ли его до Дня Благодарения (День Благодарения, последний четверг ноября, официальный праздник в США в честь первых колони стов Массачусетса). Врач ответил, что пациенту повезет, если его выпишут к Рождеству. Он не успел договорить эту фразу — пациент внезапно потерял сознание от резко уси лившегося сердцебиения. Его с трудом удалось привести в чувство, и, как выяснилось, у него едва не остановилось сердце.

В большой больнице практически невозможно уберечь па циента от того, чтобы он ни разу не услышал бездумных или ошибочных заключений. Думаю, что слова могут ранить так же, как физические действия. Помню, как однажды я осмат ривал пациента, очень медленно выздоравливавшего после сердечного приступа. Он показался мне совершенно упавшим духом, и, по-видимому, у него развивались застойные явле ния. Поскольку для такого ухудшения не было никаких осно вании, я решил, что над ним довлеют какие-то домашние проблемы.

— Мистер Джексон, почему вы так подавлены? — спросил я.

— Любой на моем месте был бы подавлен, услышав то, что я услышал сегодня утром, — ответил он.

— Что же вы услышали?

— Интерн сказал мне, что я перенес сердечный приступ, младший ассистент говорил об инфаркте миокарда, старший врач назвал это тромбозом коронарных сосудов, а лечащий врач определил, что я перенес острый приступ ишемии. Гос поди, неужели человек с таким больным сердцем, как у ме ня, имеет шансы выжить? Но хуже всего другое: когда я спросил медсестру, что же со мной, она ответила, что мне лучше этого не знать, — заключил он.

Все перечисленные термины на самом деле просто отра жают одно и то же заболевание, но пациенту этого не разъ яснили, и он вообразил самое худшее.

Врач не должен оставлять пациента в страхе и неведе нии, однако, к сожалению, это происходит почти всегда.

Работая консультантом по сердечно-сосудистым заболевани ям, я встречался со многими пациентами, которым требова лось узнать мнение другого врача по поводу операции на сердечных клапанах или шунтирования. Они почти всегда сильно волновались и были напуганы. Но, как я понял, главной причиной беспокойства было непонимание слов, ко торые употреблял их лечащий врач. За последние годы я со брал множество фраз, которые, будучи услышанными из уст врачей, очень пугают пациентов. На сегодняшний день их у меня уже несколько сотен. Вот самые распространенные:

«Вы живете в кредит».

«Ваша жизнь катится под гору, как снежный ком».

«Следующий удар сердца может быть для вас последним».

«Каждую минуту у вас может случиться сердечный при ступ или что-нибудь похуже».

«Ангел смерти накрыл вас своим крылом».

Я слышал множество вариантов фраз типа: «У вас в гру ди бомба с часовым механизмом» или: «Вы — ходячая бомба с часовым механизмом». Консультант из отделения кардиологии указал на закупоренную артерию на ангиограмме и сказал жене пациента: «Этот суженный кровеносный сосуд называют вдовьей артерией». Другой пациент рассказывал, как его врач однажды заявил: «Мне даже страшно подумать о вашей анатомии».

Пациент, перенесший сердечный приступ и отказавшийся от шунтирования, сказал: «Врач не гарантирует, что мой следующий приступ не будет последним». Другого пациента убеждали лечь на операционный стол словами: «Операцию не обходимо сделать немедленно, лучше всего вчера».

В отделение скорой помощи привезли пациента с сердеч ным приступом. У него была выраженная желудочковая тахи кардия — серьезное нарушение сердцебиения. Самым страшным его воспоминанием был крик дежурного врача: «Мы теряем его! Мы его сейчас потеряем!».

И это лишь малая часть примеров. Мне страшно от того, что я слышу подобные слова и фразы все чаще и чаще. Ино гда пациенты могут не обратить на них внимания, но бывают случаи, когда такие слова приносят бесконечное горе.

ДВУХ МНЕНИЙ БЫТЬ НЕ МОЖЕТ Мистеру Глимпу было немногим за 70. Он жил во Флори де. Его лысеющая голова в обрамлении белых волос диссони ровала с гладким, без единой морщины моложавым лицом и улыбающимися голубыми глазами. Но когда он после тщетной попытки подобрать нужные слова обратился к своей весьма представительной супруге со словами: «Ты сама ему скажи», — в голосе его прозвучала безысходная грусть. Его правая рука была неподвижна и согнута в локте после недавно пе ренесенного удара. Я не видел в этом случае никаких слож ностей. Но почему мистер Глимгт решил приехать в Бостон, чтобы услышать мое мление? Он уже перенес шунтирование.

— Я не болел ни разу в жизни.,. — начал он.

— Но у вас была грудная жаба, не так ли? Разве вам не по этому поводу делали операцию? — Именно этот симптом обычно является причиной для операции на коронарной арте рии.

— А что это такое? — спросил он.

— Теснение в груди или сдавливание в груди на выдохе.

— Я дотронулся ладонью до своей груди, чтобы показать, где обычно ощущается стенокардия, или грудная жаба.

— Нет, у меня этого никогда не было, — медленно про изнес он. После удара у него нарушилась речь.

— Тогда какие симптомы привели вас на операционный стол?

— Док, позвольте мне объяснить. Всю свою жизнь я был здоровым человеком, даже аспирин принимал крайне редко.

Однажды я решил пройти ежегодную проверку в весьма знаме нитой и уважаемой клинике, которая расположена неподалеку от моего дома. Утром в пятницу я пришел туда. Врач решил, что мне нужно пройти тест с физической нагрузкой. Изучив результаты, он заподозрил что-то неладное и послал меня на радиоизотопную диагностику. В этой клинике все работа ют очень быстро, отправляют из лаборатории в лабораторию без малейшего промедления. После обследования врач ска зал, что у меня серьезные неприятности, велел мне немед ленно сделать катетеризацию и объяснил, что таким образом можно получить картину моих коронарных сосудов. Я ему до верял, потому что он был очень симпатичным человеком. Ко роче говоря, врач считал, что выбор у меня невелик, а ка тетеризация является самым лучшим диагностическим тестом.

Он настаивал на немедленном обследовании, так как, по его словам, у меня в любой момент мог случиться смертельный сердечный приступ. Разве у меня вообще был выбор?

Старик говорил очень медленно, часто делал паузы, на губах выступила слюна.

Рассказ продолжила его жена:

— После полудня я начала волноваться. Почему Гарольд так долго не возвращается? Он ведь просто пошел прове риться. Но я по-настоящему испугалась, когда мне позвонил доктор П. и попросил приехать в клинику, так как, по его словам, Гарольд попал в большую беду. В клинику я приеха ла ни жива ни мертва. Доктор показал мне снимок коронар ных сосудов Гарольда. А что я в них понимаю? Мне они по казались похожими на белых червяков. Врач сказал, что у Гарольда блокированы все главные артерии. Со мной едва не случился удар, когда он назвал мужа ходячим мертвецом и сказал, что ждать больше нельзя, потому что он может уме реть в любую минуту. — Она помолчала, затем продолжила свой печальный рассказ:

— Я спросила: «Где мне расписаться?». «Вам не нужно расписываться. Ваш муж уже дал согласие», — ответил док тор. Мне казалось, что сам Господь охраняет нас. Как во время мы попали сюда! Теперь Гарольд в надежных руках.

Врач сказал, что нам повезло — на следующий день, то есть в субботу, у них было «окно» в расписании операций. Когда Гарольд находился на операционном столе, у него произошел обширный инфаркт. Врачи не смогли предотвратить его. Но на этом несчастья не кончились. Через два дня, в поне дельник, Гарольд перенес удар. Не знаю, следовало ли де лать ему операцию? Но доктор П. был в этом абсолютно убе жден. После случившегося он очень расстроился. Он такой приятный человек и показался мне хорошим врачом. Я верила ему и действительно чувствовала, что каждая минута про медления может стоить Гарольду жизни.

Миссис Глимп явно сердилась, рассказывая об атом. До операции ее муж был спокойным, жизнерадостным пожилым мужчиной. Теперь он превратился в слезливого старика.

Но что эти люди хотят от меня? Урон уже нанесен. Я ничего не мог сделать, чтобы восстановить его поврежден ный мозг или вернуть здоровье сердцу. Я спросил, почему супруги не посоветовались до операции с другим врачом.

Они посмотрели на меня очень удивленно, словно мой вопрос был нелепой шуткой.

— Промедление было смерти подобно. И потом, к кому мы могли обратиться? Зачем нам это было нужно? У него забло кированы три артерии, сказал доктор, — и положение может ухудшиться. — Жена мистера Глимпа была крайне разгневана.

— Когда горит ваш дом, разве вы спрашиваете чьего-то со вета? Вы просто звоните в пожарную часть. Именно так мы и поступили. Доктор сказал, что сердце у Гарольда работает нормально и он легко перенесет операцию.

У мистера Глимпа сердце работало нормально и не на блюдалось никаких настораживающих симптомов. Таким паци ентам операция не требуется практически никогда. Обычно шунтирование рекомендуют в том случае, когда необходимо предотвратить внезапную смерть или инфаркт. Но когда за тронута сердечная мышца, шунтирование не предотвратит приступ, как и не продлит жизнь. Муж и жена были напуганы словами врача и поэтому согласились на все, что им пред ложили. Когда врач описывает пациенту ситуацию как опас ную для жизни, большинство людей, за редким исключением, вряд ли пойдут за: советом к другому врачу. И это не за висит от того, насколько они доверяют врачам вообще.

Хочу привести несколько самых простых рекомендаций.

Во-первых, если у пациента не наблюдается тревожных сим птомов или приступы стенокардии случаются крайне редко, чаще всего в подобных случаях в срочной операции на серд це нет нужды. По крайней мере, у больного есть время на то, чтобы узнать мнение другого специалиста. Во-вторых, если врач использует тактику запугивания и торопит с при нятием решения, то относиться к его советам следует с большой осторожностью. Врач, твердящий вам о скором кон це, либо шарлатан, либо инфантильный человек, не перебо ровший в себе желание хоть на минуту побыть Господом Бо гом. Если вы обращаетесь за консультацией к другому вра чу, обязательно подчеркните, что операцию будут делать в другой больнице, чтобы ваш консультант не испытывал гнета финансовой заинтересованности.

Даже сами врачи и их близкие не застрахованы от уро на, наносимого непродуманными или жестокими словами. У доктора С.Н., психиатра со Среднего Запада, наблюдались повторяющиеся приступы аритмии, известной как желудочко вая тахикардия. Лечащий врач сказал ему, что это смер тельно опасно, и посоветовал имплантировать электрическое устройство, которое будет поддерживать нормальный сердеч ный ритм. Операция была весьма дорогостоящей и чревата серьезными осложнениями, поэтому жена доктора, много чи тавшая о подобных устройствах, возражала против нее. Их брак длился уже много лет, и доктор Н. не мог не прислу шаться к мнению супруги. Но у него также не было поводов не доверять своему врачу. Поэтому он приехал в Бостон, чтобы узнать другую точку зрения.

Изучив его историю болезни, я узнал, что приступы аритмии были весьма непродолжительными и не сопровожда лись ни обмороками, ни головокружением. Более того, их было всего три, и они происходили с интервалом примерно в четыре года. Я счел все эти факторы успокаивающими и по советовал не проводить имплантацию. Доктор Н., услышав мои слова, был явно обрадован, но его жена никак не могла успокоиться.

Тогда я решил поговорить с нею с глазу на глаз. И она поведала мне следующее. Кардиолог ее мужа, узнав о том, что она противится операции, сказал: «Сможете ли вы спо койно жить, если однажды проснетесь и обнаружите, что ваш муж лежит рядом с вами мертвый? И при этом вы знаете, что это устройство может спасти его жизнь». У нее не уклады валось в голове, что врач может сказать такое без всяких на то оснований. Могла ли она доверять моему мнению или чьему-то еще? Я не сумел утешить ее, и она покинула мой кабинет, по-прежнему мучаясь страхом.

МНЕНИЕ ДРУГИХ ВРАЧЕЙ Медицина превратилась в серьезный бизнес, в котором сильна конкуренция, поэтому сегодня редко можно услышать о том, что врачи или клиники обращаются к коллегам за по мощью. Критиковать врача, лечащего пациента, недопустимо.

Врачи должны поддерживать друг друга. Даже самый опытный врач не застрахован от ошибок. Более того, когда пациент жалуется на то, что его неправильно лечат, это мнение лишь одной стороны. Многие люди весьма справедливо пола гают, что врачи в большинстве случаев скрывают ошибки друг друга и предпочитают не высказываться по поводу не правильных действий или коррупции в среде своих коллег.

Подобное поведение явно не заслуживает одобрения, однако не следует торопиться с обвинениями, не выслушав обе вер сии случившегося.

Я слишком часто слышал неодобрительные отзывы врачей о работе коллег, которые объяснялись лишь разными подхо дами к одной и той же проблеме. Если пациент становится свидетелем критики врача, это его сильно деморализует. Он может отказать в доверии не только врачу, который позво ляет себе критиковать коллегу, но и всем медикам, всей системе здравоохранения. А она не может эффективно рабо тать, если ей не доверяют. В итоге страдает способность врача исцелять своих пациентов.

Некоторые мои пациенты рассказывали, что их лечащие врачи резко возражали против посторонних консультаций.

Один кардиолог из Нью-Йорка говорил: «Вам не требуется никакое другое мнение. Я могу направить вас к другому врачу, но лучше потратьте деньги с гораздо большей поль зой. Отдайте их на благотворительные нужды».

Однажды мне позвонил охваченный паникой пациент из Филадельфии, которого я консультировал тремя месяцами раньше. Он страдал серьезной болезнью сердца и долго не поправлялся. Я изменил ему курс лечения и назначил одно новое лекарство, которое должно было поставить его на но ги и вернуть к нормальной жизни.

— Что случилось? — спросил я, подозревая неладное, — Пока ничего. До сегодняшнего дня я чувствовал себя очень хорошо. Но сегодня я встретился со своим кардиоло гом, и он сказал следующее: «Я крайне удивлен, что Лаун назначил вам это лекарство. Оно является для вас ядом.

Очень скоро у вас возникнут серьезные осложнения».

Хотя новая программа лечения была весьма эффективна, доверие пациента ко мне было подорвано, и потребовалось много времени, чтобы восстановить его.

НЕСКОНЧАЕМАЯ БОЛЬ Врачи в целом не осознают, что неприятные слова обла дают огромной силой, могут причинять физическую боль и даже становиться причиной болезни. Когда я учился в меди цинском институте Джона Хопкинса, там существовал факуль тет, руководимый прекрасным психофизиологом доктором Хорсли Гэнтом, который был единственным американским сту дентом великого русского физиолога И.П. Павлова. Гэнт проводил эксперименты на собаках. Подопытное животное по лучаяо слабый удар током, что предварялось звонком. Это приводило к учащению пульса и повышению кровяного давле ния. После нескольких повторов лишь звонок вызывал учаще ние пульса и повышение давления, хотя удара током за ним не следовало. Такая реакция сердечно-сосудистой системы сохранялась долго: при звуке звонка пульс и давление у собак подскакивали даже через много месяцев.

Реакция на безболевой условный стимул, естественно, со временем уменьшается, хотя последствия остаются прак тически навсегда. Согласно теории Гэнта, такие реакции сердца способны периодически «просыпаться». Он высказал предположение, что сердце обладает памятью, которая не стирается со временем. Это явление было названо шизокине зом, и я наблюдал его у многих пациентов.

Подобные рефлекторные реакции фиксируются нервной системой. В отличие от большинства нейтральных событий, со временем исчезающих из памяти, боль, угроза или страх, похоже, застревают в мозге подобно генетической програм ме. К сожалению, приятные воспоминания с легкостью вытес няются неприятными. На протяжении миллионов лет боль была сигналом, предупреждающим об опасности. Нейрофизиологиче ские реакции на боль сохраняются потому, что они важны для выживания. У человека боль не является главной функ цией адаптации, поэтому она утратила свои «обучающие» свойства. Однако память о ней может нарушить нормальную физиологическую реакцию и стать источником фиксированного стресса, приводящего к болезни.

Миссис З. вернулась в клинику после долгого отсутст вия, чтобы пройти очередное обследование. Ее простое, ми лое лицо в обрамлении темно-русых волос украшали блестя щие голубые глаза. Кожа обладала той прозрачной бледно стью, которую можно видеть на средневековых портретах Ма донны. Ей было 46 лет, но она сохранила живость и жизне радостность юной девушки. Возможно, это объяснялось тем, что миссис З. работала школьной учительницей. Несколькими годами раньше лечащий врач обнаружил у нее частые желу дочковые экстрасистолы, заподозрил пролапс митрального клапана и сказал, что она может умереть в любой момент.

Миссис З. перепугалась и начала принимать различные ле карства, но ни одно из них она не переносила.

Когда я увидел миссис З. впервые, она была полностью погружена в себя и отвечала на вопросы, словно с трудом приходя в себя после глубокого сна. Женщину сотрясала сильная дрожь, и временами ее ответы звучали невпопад.

Это было следствием того, что она принимала два препара та, вызывающих сонливость, слабость, головокружение, боли и бессонницу. Оба этих препарата она не переносила, как и все остальные, но была так напугана, что продолжала при нимать их.

Тщательное обследование обнаружило, что сердце паци ентки здорово и имеет место лишь незначительный пролапс митрального клапана, что совершенно не опасно. О том, что у миссис З. временами наблюдается скачкообразное сердце биение, было давно забыто. Я отменил все препараты и по рекомендовал вернуться к нормальной жизни и работе. Она словно очнулась после кошмара. За несколько часов она со вершенно изменилась, к ней вернулась радость жизни.

Прошло пять лет. Сначала миссис З. осмотрел мой по мощник, который счел ее абсолютно здоровой. Когда мы вме сте с ним пришли осмотреть ее «еще раз, она читала книгу о преподавании английского языка в высших учебных заведе ниях. Мы немного поговорили о том, как трудно работать преподавателем в наши дни, когда молодежь считает чтение устаревшим и немодным занятием. Думая об этом, я сказал:

— У вас действительно серьезные проблемы.

Миссис З. внезапно выпрямилась, ее красивое лицо ис казил страх, она задрожала, как в тот раз, когда я впер вые увидел ее.

— Что вы имеете в виду? Доктор, что вы хотите этим сказать? — В ее словах звучал не столько вопрос, сколько мольба. Эта спокойная женщина в течение секунды преврати лась в охваченное ужасом, дрожащее существо.

По опыту я знаю, что в таких ситуациях более убеди тельно звучат слова, обращенные к коллеге-врачу. Я повер нулся к помощнику и, словно игнорируя пациентку, проком ментировал свои слова:

— Бедная женщина, она приняла мое замечание о состоя нии преподавания английского языка в нашей стране на свой счет и решила, что я говорю о ее сердце...

Она не дала мне договорить:

— О Господи! У меня словно камень с души упад. Я дей ствительно подумала, что вы говорите о моем сердце.

ПОЧЕМУ ВРАЧИ УПОТРЕБЛЯЮТ ЭТИ СЛОВА Почему многие врачи рисуют столь страшные картины своим пациентам? Элементарная психология учит, что страх не может мотивировать конструктивное поведение. Вместо того чтобы мобилизовать внутренние ресурсы человека, по добные разговоры лишают его надежды. Когда страх берет верх над здравым смыслом, принятие разумных решений силь но затрудняется. Кроме того, отрицательные эмоции усили вают проявление симптомов заболевания, замедляют процесс выздоровления и подавляют настроение больного. Недуг разъедает не только его тело, но и самосознание. Пациент особенно остро воспринимает слова врача, от которого за висит не только его выздоровление, но и жизнь.

Трудно сразу ответить на вопрос, почему врачи так разговаривают с пациентами. Похоже, страсть к предсказа нию мрачного будущего уходит корнями в нашу культуру. Ес ли, даже слушая прогноз погоды, мы ощущаем, как нагнета ется напряжение, то нечего удивляться тому, что медицин ские прогнозы вызывают у нас бурю эмоций. Разговор о по ставленном диагнозе, как правило, должен быть максимально откровенным и не содержать двусмысленностей. Однако вра чи, по словам Рейнольда Нейбера, думают хорошо, делают плохо и оправдывают свои неправильные действия хорошими намерениями.

Другим объяснением может быть то, что врачи чувствуют себя обязанными говорить пациенту неприкрытую правду. Бо ясь обвинения в неправильном лечении, они предпочитают сообщать больным самое худшее, чтобы застраховать себя от неприятностей в будущем. Но такое хладнокровие в большей степени таит в себе угрозу судебных разбирательств (см.

гл. 10). Врач, не считающий нужным смягчить неприятный прогноз ободряющими словами, разрушает добрые отношения с пациентом, которые должны основываться на уважении и до верии. Именно отсутствие доверия часто приводит стороны в зал суда.

Но каким же образом врачу убедить пациента пройти курс лечения, связанный с риском и другими неприятными последствиями? Любая проблема, как подчеркивал Норман Ка зенс, может быть представлена в виде разрешимого сомнения или угрозы. Так зачем же выбирать последний вариант?

Дискредитация человеческих ценностей начинается еще в медицинском институте. По моему мнению, самая большая ошибка обучения состоит в том, что оно начинается с пре парирования трупов в анатомическом театре. Чтобы преодо леть вполне естественный ужас, студенты предпочитают рас сматривать этот процесс как работу с неодушевленным объ ектом, забывая о том, что не так давно он был живым чело веком. Отсюда начинается четырехлетний процесс интенсив ной наработки профессионализма, в то время как культиви рованию навыков человеческого общения и обучению заботли вому отношению к пациенту уделяется весьма мало времени и усилий. В результате молодой врач не заинтересован в том, чтобы выслушать больного, и не обучен этому. Впоследствии готовность слушать подрывается и экономическими фактора ми. А мрачные предсказания и предостережения существенно ускоряют процесс общения с пациентом и избавляют врача от затяжных объяснений.

Кроме того, есть еще один важный фактор. Врачи крайне редко бывают до конца уверены в себе. Когда пациент ока зывается перед перспективой глобального вмешательства в свой организм, он, естественно, пытается найти другие ва рианты решения этой проблемы. Многочисленные и конкретные вопросы могут обнаружить тот факт, что медицинский про гноз весьма приблизительно основывается на точных знани ях. Хорошо обученный врач обычно исходит из данных эпиде миологических исследований, которые определяют вероят ность того или иного исхода для большой группы людей. По этому, исходя из определенных симптомов, он может с дос таточной долей точности дать тот или иной прогноз. Однако каждый отдельный пациент не является статистической еди ницей, и ему нет дела до того, что происходит в большин стве случаев. Его интересует только свой, конкретный слу чай. Врач быстро понимает, что догматическое изложение самых мрачных перспектив резко ограничивает сомнения больного, а иногда вообще отметает все вопросы.

Кроме того, подобный подход может быть своего рода уловкой продавца. Применение новейших достижений, иногда не вполне проверенных, требует наличия потребителя. Когда пациент чувствует, что его жизнь под угрозой, а ему обе щают пусть сомнительные, но гарантии, он очень быстро превращается в доверчивого покупателя.

Мои слова наверняка вызовут гнев у врачей, которые не делают операций, не выколачивают из пациентов деньги и не проводят дорогостоящих инвазивных процедур. Они абсолютно правы. Беспокойство вызывает другое. Многие врачи превра щаются в торговцев здоровьем, часто не подозревая об этом. Со студенческой скамьи врачей учат трепетать перед техническими методиками. На исторических примерах им вну шают, что самую эффективную помощь пациенту можно ока зать, лишь используя достижения технического прогресса.

Соответственно, и пациент рассматривается только как при ставка к многочисленным приборам. Подобная медицинская практика почти повсеместно считается отвечающей самым вы соким научным и моральным стандартам.

Большую часть практических знаний врач получает в больнице, но и там основной упор делается на технологии и анализы. Я неоднократно вступал в борьбу с администрацией моей больницы, настаивавшей на том, чтобы раньше времени выписать того или иного пациента. Однако реакция на мои протесты всегда были стандартной — зачем занимать столь дефицитное койко-место, когда все анализы проведены, а в хирургическом вмешательстве нет необходимости? А то, что клиническое состояние больного не определено до конца, детали программы лечения не отработаны или то, что одино кий пациент не в силах о себе позаботиться, не имело зна чения.

Другим фактором, влияющим на форму медицинской прак тики, является убежденность и врача и пациента в необхо димости лечить все, что не отвечает стандарту здорового человека. Пожилые пациенты очень часто предъявляют много численные жалобы, которые не заслуживали бы внимания, ес ли бы врачи убедили своих больных в их абсолютной безо пасности. Боли, утомляемость, забывчивость, периодическая бессонница — все это, как правило, лишь возрастные прояв ления. Желание диагностировать неизлечимую болезнь, ле чить то, что не поддается лечению, прогнозировать непред сказуемое не только является мошенничеством, но открывает ящик Пандоры, полный опасных последствий. Разве можно иг норировать признак или симптом, который может быть самым ранним проявлением заболевания? Кто-то возразит, сказав, что диагностические процедуры — это лишь малая плата за обнаружение излечимой, но потенциально опасной для жизни болезни. Ответ на это весьма прост. В подавляющем боль шинстве случаев тщательное составление истории болезни, внимательный физический осмотр и несколько простых лабо раторных тестов убеждают врача в том, что ничего страшно го с пациентом не происходит. Большинство болезней вовсе не смертельны, а время само показывает, требует ли то или иное заболевание дополнительных исследований.

Есть и еще одно соображение. Врачи, как и все люди, являются продуктом современной технической эпохи. Для них упование на технические достижения является ничем иным, как охотой на необычное и диковинное. В этом состязании выигрывает тот, кто при помощи новейших тестов и процедур обнаружит у пациента нечто из ряда вон выходящее. Меди цинские институты и больницы охотятся за врачами, которые могут поднять их научную репутацию, являясь авторами пуб ликаций. Но чтобы серьезный журнал опубликовал медицин скую статью, необходимо провести научные исследования и накопить соответствующие данные. А как иначе собрать эти данные, если не превратить пациентов в подопытных кроли ков и не подвергнуть их многочисленным проверкам? В про цессе обучения врачи приходят к убеждению, что именно та кой подход единственно правильный и определяет медицину как науку.

Однако вернемся к главной мысли этой главы. Резкие выражения помогают убедить пациента последовать совету врача независимо от причины, побуждающей его давать по добный совет. Это может быть желание заработать на доро гостоящей процедуре, страсть к экспериментированию или нечто иное. Даже если польза пациенту от того или иного вмешательства сводится к минимуму, убеждение должно дос тигнуть цели. А в данном случае нет ничего более эффек тивного, чем сказать пациенту, что его жизнь полностью зависит от предстоящих исследований или процедур. Против такой аргументации редко устоит даже самый умный и скеп тически настроенный человек.

Пациенты очень часто являются добровольными помощни ками врачей в стремлении превратить медицину в крупный индустриальный комплекс. Терзаемый неведением и сомнения ми пациент с готовностью отдает себя в руки специалистов и подвергается многочисленным анализам. Мне часто прихо дилось убеждать родственников своих пациентов в том, что проделанная мною работа позволяет точно поставить диагноз и определить наиболее эффективный метод лечения. Хотя па циенты жалуются на то, что врачи пугают их своими слова ми, похоже, бесчеловечность считается неизбежной платой за научные достижения в медицине.

Я тоже иногда теряю терпение. Так происходит, когда я ставлю диагноз, основываясь на истории болезни, но на па циента это не производит ни малейшего впечатления. В по добных случаях я веду его в лабораторию, где в углу стоит старый, жуткого вида прибор для флюороскопии. Панель управления этого устройства больше похожа на приборную доску реактивного самолета. Это всегда производит потря сающий эффект, и я буквально читаю мысли пациента, кото рый думает: «Какое счастье, что здесь есть самое новейшее оборудование» или: «Неужели вы обследуете меня с помощью этого замечательного прибора?». Такая детская вера в чу деса техники частично объясняет относительно спокойное отношение американцев к негуманности врачей.

Но каким бы ни было объяснение этой негуманности, за пугивание пациентов не имеет права на существование.

Страх не должен влиять на принятие решения, особенно в сложных ситуациях. Если медицина должна основываться на принципах партнерства, то старшим партнером обязан быть пациент, и именно ему должно принадлежать решающее слово.

СЛОВА, КОТОРЫЕ ИСЦЕЛЯЮТ Слова врача могут ранить, но они также обладают не сравненной силой исцеления. Процесс лечения требует не только научных знаний. Чтобы побороть недуг, пациент дол жен мобилизовать все свои позитивные устремления и про никнуться верой во врача. Лишь немногие лекарства могут сравниться по силе с правильно подобранными словами. Па циентам крайне необходимо, чтобы о них заботились, а за бота в основном выражается в словах. Но терапевтическое воздействие беседы далеко не всегда оценивается по досто инству, хотя врачебный опыт изобилует примерами исцеляю щего воздействия слова.

Постараюсь пояснить мои мысли, которые многим могут показаться туманными. Речь не идет о правде или лжи. Сло ва, с которыми врач обращается к больному, исходят из са мого понятия врачевания и должны помочь пациенту совла дать с собой, когда ситуация безнадежна, и поправиться, когда болезнь излечима.

Сам я использую два подхода — один для страдающих сердечными заболеваниями, а второй — для здоровых людей.

После обследования пациента с серьезным сердечным заболе ванием я приглашаю его (ее) вместе с супругой (супругом) в кабинет для консультации и детального изложения обнару женных фактов. Я всегда рассказываю о возможных осложне ниях заболеваний коронарных артерий, включая вероятность внезапной смерти. Для многих врачей разговор об этом яв ляется настоящим табу, но мне кажется недопустимым, если пациент не будет знать о такой перспективе.

Даже если врач промолчит, пациент наверняка догадает ся об этой страшной угрозе. Каждый из нас не раз просы пался в холодном поту при мысли о раке или другой смер тельной болезни. А для человека, страдающего заболеванием коронарных артерий, любой, даже самый тривиальный симптом может показаться предвестником скорой смерти, особенно если он проявляется ночью. Страх и беспомощность усугуб ляются тем, что их нельзя разделить с друзьями или близ кими.

Когда я говорю о возможности внезапной смерти, паци енты всегда слушают меня, сохраняя напряженное молчание.

Им хочется скрыться, спрятаться, оказаться в другом мес те. Они редко прерывают меня. Свою речь я обычно заканчи ваю примерно так: «Я коснулся этого вопроса потому, что не вижу абсолютно никаких признаков того, что вы можете умереть в ближайшие несколько лет. Такой вывод можно сде лать, основываясь на результатах осмотра. Ни один мой па циент с такими же показателями, как у вас, не умер вне запно. Я имею в виду отсутствие нарушений в работе серд ца, что выявлено при мониторинге в течение 24 часов, нор мальную работу левого желудочка, а также результаты про верки на тренажере. Все это дает мне основание для благо приятного прогноза».

Если же прогноз не столь оптимистичен и я не могу дать соответствующих гарантий, то вопрос о возможности внезапной смерти с пациентом не обсуждается.

После подобного разговора можно физически ощутить, как у людей снимается напряжение. Несколько лет назад у меня работала молоденькая секретарша, которая однажды не выдержала и спросила меня о том, что мучило ее на протя жении долгого времени.

— Доктор Лаун, вы даете своим пациентам травку?

— Что?! — воскликнул я в полном изумлении.

— Марихуану, травку? — повторила она.

Я недоуменно поинтересовался, что побудило ее задать этот более чем странный вопрос.

— Люди выходят из вашего кабинета в таком приподнятом настроении, словно парят по воздуху. Если они не из наше го города, то почти всегда спрашивают, какой ресторан Бостона считается самым лучшим, так как хотят отпраздно вать свой визит к вам.

Я часто задумывался над тем, что же является источни ком моего врачебного оптимизма. Несомненно, я многое взял от моего великого учителя доктора Самуэля Левайна, кото рый на всю жизнь остался для меня примером. Он был не только блестящим диагностом, но и обладал умением общать ся с самыми тяжелыми больными. Левайн заряжал их жизнера достностью и оптимизмом, но при этом всегда стоял на твердых, реалистических позициях. Он подчеркивал важность сохранения спокойствия пациента. «Если врач прогнозирует отсутствие улучшений или скорую смерть, но при этом не может утешить больного, страдает сама суть профессии вра ча. Всегда лучше оставлять дверь немного приоткрытой, да же при самых мрачных обстоятельствах».

Некоторые теории, выдвинутые моим учителем, оказались ошибочными, многие препараты, которые он выписывал, дей ствовали не слишком эффективно, но его подход к пациенту выдержал все испытания временем и приобрел особое значе ние в наши дни, когда в медицине властвует техника. Не сколько раз я слышал, как Левайн говорил о том, что «зо лотой век» медицины проходит, так как забота о пациенте подменяется чисто научным интересом к болезни.

Когда Левайн разговаривал с пациентом, каждое его слово было пронизано оптимизмом. Закончив осмотр, он все гда клал руку на плечо своего подопечного и тихо говорил:

«У вас все будет в порядке».

Однажды Левайн заболел, и я принял часть его практи ки. Среди пациентов был некто А.Б., которого я лечил в течение 30 лет. Недавно он снова побывал у меня и вспом нил о том, как в 1960 году впервые оказался в больнице Питера Бента. Его привезли туда в критическом состоянии и с высокой температурой, Левайн поставил диагноз: подост рый бактериальный эндокардит. Это потенциально смертель ное инфекционное заболевание, поражающее сердечный кла пан. До открытия антибиотиков от него умирали все забо левшие, но и в наши дни оно представляет серьезную, опас ность.

Вспоминая о тех давних событиях, А.Б. произнес: «Ле вайн сказал мне: «Вы серьезно больны. Но не волнуйтесь, я знаю, что с вами и как вас лечить, Я поставлю вас на но ги. Вы скоро поправитесь». И хотя мне было очень плохо, я совершенно не волновался и, как видите, до сих пор жив».

Но при всем моем уважении к доктору Левайну главными учителями были мои пациенты. Именно они стали неотъемле мой частью моего клинического опыта. Именно они доказали мне, что слова врача имеют огромное значение, что иногда одно слово может стать источником надежды. Впервые столк нувшись с силой воздействия слова, я долго не осознавал, что произошло, — до тех пор, пока пациент не объяснил мне. Хотя сказанное мною имело совершение другой смысл» пациент понял это по-своему, как позитивную установку.

Речь шла о сердечном ритме, называемом «ритмом галопа».

ПОЛНОЦЕННЫЙ ГАЛОП Моим пациентом оказался 60-летний мужчина, который выглядел очень больным. В течение двух недель после сер дечного приступа он находился в отделении интенсивной те рапии. Это был очень тяжелый случай. Мы обнаружили у него все возможные осложнения, перечисленные в учебниках меди цины. Пострадала примерно половина сердечной мышцы, у не го наблюдалась застойная сердечная недостаточность. Так как левый желудочек сокращался плохо, кровь отливала об ратно и застаивалась в легких, поэтому каждый вдох давал ся моему пациенту с большим трудом. Все это происходило на фоне недостаточности циркуляции, сопровождалось низким давлением, головокружением и состоянием, близким к обмо рочному. Больной был слаб, с трудом дышал и не мог прини мать пищу. Хуже всего было то, что он совершенно потерял аппетит и даже запах еды вызывал у него тошноту. Из-за недостатка кислорода постоянно прерывался сон. Казалось, что конец уже совсем близок. Губы его посинели, периоди чески он хватал ртом воздух, словно задыхался.

Каждое утро во время осмотра мы входили в его палату с мрачным и угрюмым настроением. Были исчерпаны все воз можные методы ободрения, и мы считали, что чрезмерные утешения только подорвут доверие к нам этого умного чело века. Мы старались как можно быстрее закончить обход, чтобы не смотреть в его усталые, вопрошающие глаза. С ка ждым днем положение ухудшалось. После разговора с родст венниками я записал в его карте: «Безнадежен».

Однажды утром во время обхода мы обратили внимание на то, что пациент выглядит лучше. Он и сам сказал, что чув ствует себя бодрее. И действительно, его жизненные пока затели улучшились. Я не понимал, почему произошли эти из менения, и по-прежнему был уверен, что он не выживет.

Прогноз был весьма мрачен, несмотря на временное улучше ние. Считая, что перемена обстановки пойдет больному на пользу и, по крайней мере, поможет ему заснуть, я велел перевести его в общее отделение. Через неделю он выписал ся, и я потерял с ним связь.

Спустя шесть месяцев он пришел в мой кабинет. Судя по внешнему виду, он был в отличной форме. Хотя его сердце сильно пострадало, застойные явления отсутствовали и уг рожающих симптомов не наблюдалось. Я не мог поверить сво им глазам.

— Чудо, чудо! — воскликнул я.

— Да нет тут никакого чуда, черт побери, — произнес он.

Эти слова вернули меня к реальности. Действительно, вряд ли нечистая сила имела отношение к его выздоровле нию.

— Что вы имеете в виду? — спросил я с подозрением.

— Я-то знаю, когда произошло это так называемое чудо, — ответил пациент без малейшего колебания.

Он рассказал мне, что, взглянув тогда на наши лица, сразу все понял. Он видел, как мы растеряны, понимал, что мы с минуту на минуту ждем его смерти и не знаем, что де лать. Все наши действия сводились к тому, что мы стара лись утешить умирающего человека, а так как он действи тельно чувствовал себя очень плохо, то смирился с мыслью о скорой кончине. Он решил, что мы уже ни на что не наде емся, и утратил остатки оптимизма. Помолчав, он продолжил с большим чувством:

— Двадцать четвертого апреля вы со своей командой пришли ко мне утром, встали вокруг кровати и уставились на меня так, словно на мне уже были надеты белые тапочки.

Потом вы приложили стетоскоп к моей груди и велели всем послушать ритм «полноценного галопа». Я подумал, что если мое сердце может выдать здоровый галоп, то я вовсе не умираю, а начинаю поправляться. Так что, док, сами види те, чуда здесь никакого нет. Все дело в сознании.

Этот пациент не знал, что ритм галопа является плохим прогностическим признаком. Он наблюдается тогда, когда растянутый и перенапряженный левый клапан безуспешно пы тается качать кровь.

Самый примечательный эпизод из моей практики, когда мне удалось продлить человеку жизнь, тоже произошел по чистой случайности.

САМЫЕ СЧАСТЛИВЫЕ ДНИ В МОЕЙ ЖИЗНИ Тони был итальянцем. Его смуглое лицо обрамляли не ожиданно белые волосы. Он лежал в кровати и был похож на усмиренного льва, готового зарычать в любой момент. Одна ко Тони был спокоен и говорил односложно. Глубокие, выра зительные глаза и темные веки выдавали затаенную страсть, но сейчас он пребывал в ожидании смерти. В результате тя желого коронарного заболевания его сердце оказалось силь но подорвано. Оживление в нем вызывали только голуби. То ни их выращивал и тренировал, они были его настоящей лю бовью. Как-то он рассказал мне, что одна из его птиц про летела 800 миль.

В мою больницу он попал с диагнозом «терминальная стадия кардиомиопатии» — очень серьезного заболевания сердечной мышцы, перешедшего в застойную сердечную недос таточность, охватившую оба сердечных клапана. Поднять его настроение было невозможно. Тони много спал, что само по себе было неплохо, но сон не приносил отдыха, и он просы пался более усталым, чем засыпал. Долгие приступы одышки периодически прерывались конвульсивными дыхательными дви жениями, сопровождающимися хрипами. Эти периоды временной остановки дыхания были невыносимы. Казалось, что вот-вот наступит конец.

Возле него день и ночь дежурила красивая девушка. Я решил, что это его дочь. Она сидела у кровати уже в нача ле обхода, то есть в восемь часов утра. Уходя вечером, я увидел, что она все еще хлопочет возле Тони. Ей было не многим больше 20 лет. Как и Тони, девушка была молчаливой и печальной. Она внимательно следила за всем происходя щим, но не задавала врачам или медсестрам никаких вопро сов. Вся ее энергия была направлена на удовлетворение ма лейших желаний Тони — от глотка воды до опорожнения моче вого пузыря.

Она была из тех женщин, которые так красивы, что ка жутся нереальными. Я сам порой искоса поглядывал на нее, желая убедиться, что она мне не пригрезилась. Рядом с та ким воплощением прекрасной молодости было весьма трудно сосредоточиться на болезни и ожидании смерти. Девушка всегда была рядом с Тони, очень тихая и ненавязчивая.

Иногда она украдкой плакала, и тогда я понимал, что она очень привязана к умирающему.

Однажды я сказал Тони:

— Вам повезло, что у вас такая преданная дочь. Она не отходит от вас ни на минуту.

— Это не дочь, док. Лиза моя любовница. — Ответ про звучал как нечто само собой разумеющееся.

Несколькими днями позже я, желая поддразнить Токи, сказал:

— Вам следует жениться на ней.

Он озадаченно посмотрел на меня и ответил:

— Нет, док, я не хочу, чтобы она стала вдовой сразу после свадьбы.

— А кто сказал, что вы умираете?

— Ну хорошо, док, я согласен заключить сделку. Лиза очень хочет выйти за меня, поэтому, если вы гарантируете, что я проживу еще, по крайней мере, пять лет, мы поженим ся.

Я не имел на это никаких оснований, но все равно по обещал ему, что он проживет еще пять лет. В считанные дни здоровье Тони пошло на поправку, и вскоре он выписался из больницы. Через несколько дней после выписки новобрачные прислали мне открытку. Я не видел Тони несколько лет, в течение которых иногда сожалел о своем импульсивном и не слишком оправданном поступке. Было ли честно с моей сто роны провоцировать брак между молодой, цветущей женщиной и умирающим, обессиленным мужчиной?

Однажды Тони появился в моем кабинете. Прошедшие годы не оставили на нем ни малейшего следа.

«Док, пять лет прошли. Мне нужен новый контракт».

Я и не ожидал, что пять лет пройдут так быстро. Но заглянув в его карту, я убедился, что Тони прав. Через месяц истекали пять лет жизни, которые я ему гарантиро вал. И я снова заключил с ним такую же сделку. Лиза стала еще красивее, чем раньше. Она еще больше расцвела и бук вально светилась от любви. Прошло еще пять лет, и я стал поглядывать на календарь в ожидании новой встречи. Когда привезли Тони, было то же самое. число. Он был в тяжелом состоянии, задыхался и страдал отеками, от которых его живот вздулся, словно подушка. Однако был спокоен и ни на что не жаловался, сохраняя достоинство. Я ждал, что Тони попросит у меня новых гарантий, но он не стал этого де лать. То, что произошло с ним десять лет назад, было практически невозможно, и он был достаточно мудрым чело веком, чтобы просить меня еще раз совершить чудо.

Я принял его в больнице Питера Бента, где ему помогли избавиться от отеков, провели курс лечения и уменьшили одышку. После этого он прожил еще два года.

Вскоре после его смерти в моем кабинете появилась Ли за. Ей было уже за тридцать, и она находилась в той поре, когда женщина достигает истинного совершенства. Ей явно хотелось выговориться. Слова ее, окрашенные печалью, зву чали с большим чувством:

— Доктор, вы подарили мне самые счастливые дни в моей жизни. Никогда мне не было так хорошо. — Ее речь была грамотной и плавной.

— Что вы будете делать дальше? Вы еще очень молоды, — сказал я.

— Я очень хочу учиться, мечтаю поступить в колледж.

Понимаете, Тони встретил меня, когда мне было 14 лет. Я была проституткой. Родом я с Юга, родители выгнали меня из дома. Когда я встретила Тони, у меня не было никаких надежд на будущее. Он взял меня официанткой в свой бар. У Тони было много темных делишек и Бог знает чего еще. Он бывал жесток и коварен с другими, но со мною всегда был лишь нежным любовником. Тони научил меня большему, чем можно узнать из книг, — он научил меня быть человеком.

Муж попросил меня отдать вам этот конверт. Он надеялся, что это поможет в ваших исследованиях сердечных заболева ний.

Она резко встала и вышла из кабинета. В конверте ле жали сто новеньких стодолларовых купюр. Это было 25 лет назад. С тех пор я больше ничего не слышал о Лизе.

Не являются исключением случаи, когда люди «отклады вают» смерть в ожидании какого-нибудь события, например, евреи или китайцы перед религиозными праздниками. Хотя подобные отсрочки невелики, всего несколько дней, я счи таю такое явление весьма важным. Несомненно, смерть можно отложить и на более долгий срок. Многие пациенты расска зывали мне, как им ставили смертельные диагнозы и проро чили, что жить им осталось не больше месяца, однако они выздоравливали и жили еще много лет. Эти кажущиеся чудес ными выздоровления наблюдаются во всем мире и часто быва ют связаны с религией.

Вера и оптимизм обладают свойством продлевать жизнь.

Родоначальник медицины Гиппократ говорил: «Некоторые па циенты, даже зная о своем безнадежном положении, могут выздороветь, если надеются на врача». И это правда, осо бенно если врач является источником оптимизма. Такое ка чество является определяющим для хорошего врача и состав ляет важнейшую часть искусства исцеления. Я никогда не пытался запугать пациента или нарисовать ему мрачную пер спективу. Даже если положение было действительно серьез ным, я старался сосредоточиться на обнадеживающих аспек тах.

В самом начале своей карьеры я, делая флюороскопию сердца, ставил перед экраном небольшое зеркало. Жена сши ла и повесила на него занавеску, которую по желанию можно было отодвигать. С помощью зеркала пациенты могли посмот реть на собственное сердце. Если оно выглядело хорошо и изображение было четким, я отдергивал занавеску и показы вал пациенту его нормально бьющееся сердце. Если же изо бражение было слабым, сердцебиение неровным и о состоянии сердца нельзя было сказать ничего хорошего, то я не от крывал зеркало.

Я обнаружил, что оптимистическое настроение играет очень важную роль при общении с молодыми или среднего возраста пациентами с нормальным сердцем, которые попали в цепкие лапы индустриального медицинского комплекса. Од ни пользуются сомнительными удовольствиями, приносимыми болезнью, например новым взрывом чувств охладевшего суп руга или передышкой в надоевшей работе. В этом случае бо лезнь может затянуться. Другие же до умопомрачения боятся смерти. Никакие ободряющие слова на них не действуют. Все попытки врача поговорить с ними разбиваются о категорич ное требование сказать, что у них все в порядке.

Я придумал способ отучить настойчивых пациентов без признаков сердечного заболевания от частых посещений больницы. В конце визита, когда пациент спрашивает, когда ему приходить в следующий раз, я говорю:

— М-да, мне хотелось бы увидеть вас примерно лет че рез десять.

Обычно пациенты нервно вздрагивают:

— Доктор, что вы имеете в виду? Вы хотите сказать, что я проживу так долго?

На этот вопрос я отвечаю по-разному: «Думаю, что еще дольше. Все зависит от вашей воли к жизни» или: «Меня больше беспокоит, буду ли я сам жив. В вас я не сомнева юсь». Ответом обычно служит радостный смех. Те, у кого есть чувство юмора, спрашивают, а не могли бы они запи саться на прием прямо сейчас. Но самое главное в том, что пациент уходит от меня счастливым и воодушевленным.

Пациентам с легким заболеванием сердца, которые меся цами лечатся у своих врачей, проходят изнурительные про цедуры, принимают лекарства с нежелательными побочными эффектами, я предлагаю прийти ко мне через несколько лет, обычно от двух до пяти. Несомненную ценность подобного подхода прекрасно иллюстрирует история об одном мужчине, который позвонил моему секретарю и напомнил, что я назна чил ему прием на среду следующей недели. Я же не мог вспомнить ни о назначенном приеме, ни даже самого пациен та.

Секретарь попытался задать ему вопросы, но мужчина уклонился от объяснений, хотя настаивал на том, что слу чай срочный. К счастью, у нас в этот день было «окно» в расписании. Когда он вошел в мой кабинет, что-то забрез жило у меня в голове, но я так устал, что никак не мог его вспомнить. Он спросил, знаю ли я, какой сегодня день.

Я ответил отрицательно. Он явно опечалился.

— Неужели вы не помните? Сегодня ровно 20 лет с того дня, когда вы видели меня в последний раз.

Мужчина объяснил, что его отец 20 лет назад лежал в больнице Питера Бента с сердечным приступом. В то время ему самому было всего 23 года, но у него появилась силь ная боль в груди. Он был убежден в том, что его симптомы такие же, как и у отца, и что у него самого скоро случит ся сердечный приступ. Молодой человек был так испуган, что, казалось, в любую секунду свалится замертво. Он по просил меня осмотреть его. Оказалось, что у него совер шенно здоровая сердечно-сосудистая система. Однако юноша поинтересовался, можно ли посетить меня через месяц. Я отказал, сказав, что лучше прийти через 20 лет.

— Вы сказали: «ровно через 20 лет»,— напомнил он мне.

До последнего месяца он ни разу не испытывал угрожаю щих симптомов, но в настоящий момент страдал от учащенно го сердцебиения, сопровождающегося головокружением. Охва ченный страхом перед мрачными перспективами, он понял, что близится срок второго визита ко мне.

Тщательное обследование вновь не выявило никакой па тологии. Скорее всего, симптомы были вызваны застарелыми страхами. После долгих увещеваний я назначил ему следую щую встречу через 10 лет, заметив, что он останется таким же здоровым, а вот я постарею.

Несколько лет назад я спросил одного врача из Сибири, в чем суть профессии врача. Ответ был очень прост: «Паци ент должен чувствовать себя лучше после каждой встречи с врачом». Это очень мудрые слова. Мой опыт показывает, что улучшение состояния пациента всегда связано с добрым сло вом. Сегодня модно быть пессимистом, претендуя на некую философскую глубину. Человеческая жизнь рассматривается как форма животного существования, как некий биологиче ский механизм. Однако если отвлечься от интеллектуальных претензий, я не вижу серьезных поводов для пессимизма, который способствует только отчуждению. Он мешает челове ку раскрыться, заставляет уйти в себя, тем самым загоняя его в тесные рамки безрадостного существования. У песси миста даже вера в завтрашний день сходит на нет.

Томас Манн предупреждал, что мы должны вести себя так, словно весь мир создан для человека. Оптимизм — субъективная эмоция, но он превращается в объективный фактор, когда способствует чьему-то выздоровлению. По Канту, оптимизм определяет мораль, а для врача, чья зада ча — поддерживать жизнь, определяет само понятие медици ны. Даже в сомнительных случаях ободряющие слова не толь ко облегчают состояние больного, но часто помогают ему выздороветь.

ДУША ВО МРАКЕ Врач, призванный исцелять, не может сосредоточить все внимание лишь на жалобах пациента и его больных органах.

Он должен также иметь представление о стрессовых факторах жизни больного. Это убеждает пациента в том, что он инте ресует врача как человек, а не только как пациент. В этом случае он с большей готовностью рассказывает о своих бо лях и других симптомах, а врач может выбрать лучший метод лечения. Составляя историю болезни, необходимо не просто выяснить делали заболевания, но и понять, что волнует па циента (см. гл. 3).

Стрессы многообразны, как сама жизнь. Обычно большая их часть уходит корнями в работу или семью. Если не обра щать на них внимания, ни одно хроническое заболевание вне зависимости от его локализации, невозможно эффективно вы лечить. Прием лекарственных препаратов может принести временное облегчение, но недуг, прогрессируя, часто пора жает другие системы и органы. В этом случае процесс лече ния затягивается до бесконечности и доводит до отчаяния как пациента, так и врача.

Хочу представить вашему вниманию четыре коротких рас сказа о пациентах, причина болезней которых была одной и той же, несмотря на культурные различия между ними. Это были два выходца из Индии, один — христианин из Мадраса, другой — индус из Бомбея, а также два еврея-ортодокса, один со Среднего Запада, другой из Нью-Джерси. Хотя они происходили из совершенно разных миров, болезнь в каждом случае развилась вследствие серьезных семейных конфлик тов. Исцеление становилось эффективным только после раз решения непонимания в семье.

КАК СТАТЬ ГУРУ По прошествии 20 лет миссис В. вновь пришла встре титься со мной. Она обладала стройной фигурой, смуглой кожей и огромными карими глазами, излучающими ум и покор ность. Ее движения зачаровывали. Она вплыла в кабинет так плавно, что, казалось, вовсе не прикасалась к полу, пре зрев законы гравитации. Темно-коричневое сари струилось по ее великолепному телу. Миссис В., как и ее муж, стра дала заболеванием сердца, развившимся вследствие перене сенного в детстве ревматизма. Присутствие этой женщины всколыхнуло во мне давние воспоминания.

Раджив В., ее муж, работал научным сотрудником в уни верситете Бостона. Он говорил на великолепном английском, отточенном в Кембридже и Оксфорде, но сохранившем плав ность и текучесть индийского произношения. Ему было всего 38 лет, но он попал в мое отделение в больнице Питера Бента с острым инфарктом миокарда. Я был озадачен. Почему столь серьезная патология возникла у молодого еще челове ка, у которого напрочь отсутствовали какие-либо факторы риска развития сердечного заболевания? И в самом деле, уровень холестерина у него был необычно низким, кровяное давление также было невысоким. Раджив никогда не курил, а последние три года ежедневно занимался бегом трусцой. Но не меньше меня поразило его почти фатальное смирение со случившимся. В отличие от большинства моих американских пациентов он никогда не спрашивал меня о причинах произо шедшего с ним, хотя обладал неплохими знаниями в области медицины.

Раджив лежал в больнице уже десять дней, и я познако мился с ним довольно близко, однако никак не мог опреде лить, что именно вызвало заболевание, угрожающее его жиз ни. Его родители отличались завидным долголетием. Этот человек казался напряженным, как сжатая пружина. Много раз я пытался узнать причину такого напряжения, но его ответ всегда звучал стандартно: «Доктор, в моей жизни нет места стрессам».

Однажды я спросил миссис В. в присутствии мужа, что, по ее мнению, стало причиной сердечного приступа. Она сразу же ответила, что это был стресс. Раджив тут же от мел такое предположение, но потом, после долгих колеба ний, сказал: «Я не переживал никаких стрессов, кроме тех, что связаны с моим проклятым шурином».

Сказав это, Раджив сник, словно сожалея о вырвавшихся словах. Но когда мы несколько минут спокойно поговорили, он ожил, голос его окреп, и слова потекли более легко.

Оказалось, что его шурин, муж сестры, очень хотел прие хать в Соединенные Штаты, но для этого ему требовалась материальная поддержка. Он был небогат и мог иммигриро вать в эту страну, только одолжив деньги у родственников.

В течение нескольких лет Раджив много работал, чтобы по мочь семье сестры. Он взял в банке ссуду в размере 5 ты сяч долларов и отдал эти деньги шурину, не запросив ника ких процентов. Когда семья сестры переехала в Америку, Раджив нашел для них квартиру, а также устроил шурина на престижную работу инженера. «Для сестры я не жалел сил», — объяснил он. Раджив говорил о сестре с большей гордо стью, чем о жене. Две семьи жили рядом, их дети дружили, однако отношения между двумя мужчинами резко начали пор титься.

В течение длительной беседы Раджив ни разу не назвал шурина по имени, а упоминая о нем обязательно добавлял определение «проклятый». Оказалось, что тот не только от казался вернуть Радживу долг, но и отрицал тот факт, что занимал у него деньги? Хуже всего было то, что шурин на чал распространять о Раждиве порочащие слухи, которые дошли до его матери, живущей в Индии. За несколько недель до инфаркта Раджив узнал, что мать лишила его наследства.

Брат и сестра полностью разорвали отношения с ним. С бо лью в голосе рассказывал он о том, как много горя при шлось пережить его сестре. «Что может изменить эта несча стная женщина, ведь этот подонок — отец ее троих детей», — с тяжелым вздохом вымолвил он.

Теперь я понял, что именно эти обстоятельства спрово цировали инфаркт и что если положение в семье моего паци ента не изменится, новый, возможно смертельный, сердечный приступ не заставит себя ждать. Раджив постоянно повто рял, что тяжелее всего для него была потеря любви матери.

Тихим, измученным голосом он снова и снова повторял:

«Доктор, как могло случиться, что моя мать отказалась от меня?».

Я сидел рядом с ним, почти физически ощущал его боль и не знал, что делать. Я не мог помочь ему как кардиолог, но было ли его горе неподвластно мне как врачу? Какое ле карство я мог ему посоветовать? Какой совет поможет раз рубить этот гордиев узел? Неожиданно я почувствовал при лив жара, лоб покрылся испариной, а галстук в одну секун ду показался слишком тесным. Я сжал кулаки и согнулся под тяжестью непомерного эмоционального груза. Эта проблема была мне не по зубам.

Неожиданно решение пришло ко мне с легкостью открове ния. Я был удивлен тому, как легко и складно зазвучала моя речь:

— Вы должны пригласить шурина и его семью на ужин, словно ничего не произошло, — предложил я.

Не успел я закончить фразу, как Раджив гневно вос кликнул:

— Никогда! Ни за что! — Его лицо исказила злоба. — Да лучше я умру, чем позволю этому негодяю еще раз пересту пить порог моего дома. Прости меня Господи, но я не раз решу ему даже посмотреть на моих детей. Я не Махатма, го товый подставлять другую щеку. Пусть я христианин, но не собираюсь прощать и забывать. — Слова звучали подобно проклятьям.

Я не считал себя судьей в этом сложном вопросе, я был врачом, поэтому спокойно продолжил:

— Ваши гнев и обида из-за предательства шурина совер шенно оправданы. Но прощение — не религиозный акт. Вы пригласите шурина не для того, чтобы принести себя в жертву. Напротив, это будет акт отмщения, а также урок для ваших детей, проверка вашего личного достоинства. Она покажет, кто из вас человек, а кто — дикарь. Кроме того, это поможет спасти вашу возлюбленную сестру от адских мук. Вы ведь сами только что сказали, что она лишь невин ная жертва.

Раджив внимательно прислушивался к моим словам. Его жена сохраняла невозмутимость и была похожа на замершую статую Будды. Я с воодушевлением продолжал, чувствуя, что возбуждение моего пациента нарастает с каждой секундой:

— Вы только представьте, насколько виноватым почувст вует себя ваш шурин, когда вы пригласите его с семьей на дружеский ужин! Он будет в полной растерянности и не смо жет скрыть ваше приглашение от жены. Его начнут терзать предчувствия, что вы придумали какую-то новую коварную стратегию. Однако он не сможет разгадать эту головоломку.

Ваша сестра будет постоянно напоминать ему о вашем вели кодушии. Вы только вообразите, сколько бессонных ночей ему предстоит пережить! Не назначайте встречу слишком ра но, дайте ему помучиться недели три. Он весь изведется от неведения и сомнений.

Раджив явно был заинтересован, но я чувствовал, что убедил его не до конца, и продолжил с еще большим пылом:

— Его дети будут озадачены тем, что вы приглашаете их в свой дом, желая продемонстрировать свою любовь и привя занность. Ваш шурин, несомненно, рассказал им, какой вы злобный человек, разорвавший отношения между двумя семья ми из-за такого тривиального предмета, как деньги. Я уве рен: чем более явным будет ваше дружелюбие, тем труднее будет шурину отрицать свой долг. Рано или поздно, но он отдаст вам деньги.

Слушая мою речь, Раджив вытирал пот со лба, хотя в кабинете было не слишком жарко. Однако его все еще мучили сомнения. И тогда я вынул свою козырную карту:

— Если вы последуете этому совету, я напишу вашей ма тушке в Индию о том, что вы перенесли сердечный приступ, едва не стоивший вам жизни. Вы ведь не писали ей об этом, чтобы не причинять лишнего беспокойства. В письме я особо отмечу, что ни разу в жизни не встречал более преданного сына, чем вы, и постараюсь убедить ее поддержать вас в это трудное время. Я также расскажу о вашем замечательном характере и о том, как вы помирились с шурином ради спо койствия вашей сестры, ее дочери.

Сомнения улетучились без следа. Раджив подался вперед и напрягся, готовый к немедленным действиям. В эту минуту он напомнил мне одного из героев Киплинга. «Я так и сде лаю! Я обязательно сделаю это!» — закричал он.

Его жена неожиданно вышла из транса и тихо заговори ла. Я напрягся, стараясь не пропустить ни слова.

— Вы не доктор, вы великий гуру, — мягко произнесла она.

Лет за 15 до этого случая я работал в отделении кар диологии вместе с молодым врачом из Эфиопии. Однажды он заметил: «Доктор Лаун, вы похожи на древнего эфиопского шамана». Сотрудники, слышавшие эти слова, неодобрительно зашептались, и спустя некоторое время молодой врач пришел извиниться передо мной. Однако я успокоил его, сказав, что это самый лучший комплимент, который мне говорили в жизни. Получить признание как гуру было не менее почетно.

Прошло шесть месяцев, и я с нетерпением ждал визита Рад жива. Осуществил ли он предложенный мною план? Принял ли его шурин приглашение? Помирились ли они? Я выполнил обе щание и написал письмо матери Раджива, но связалась ли она с ним?

Придя на прием, Раджив ни словом не обмолвился о ре зультатах нашего последнего разговора.

Наконец я не выдержал.

— Как ваш шурин?

— У него все в порядке. Не такой уж он мерзавец, пре красно относится к моей возлюбленной сестре.

— Значит, вы помирились?

— Мы никогда всерьез не ссорились.

— А ваша мать?

— У нее тоже все хорошо. Скоро я поеду к ней в Индию.

Мне следовало обрадоваться, но равнодушный тон паци ента и отсутствие хотя бы малейшего намека на благодар ность весьма расстроили меня. Однако я все равно испыты вал удовлетворение от того, что я называю успешным цели тельством. Но трагедии избежать не удалось. Раджив согла сился на весьма престижную работу в Индии. Вместо того чтобы вести спокойную, размеренную жизнь ученого в Босто не, ему предстояло окунуться в бурю политических и этни ческих конфликтов, раздиравших его страну. Я напомнил Радживу, что его сердечный приступ был вызван психологи ческим стрессом, и постарался отговорить его от возвраще ния в Индию. Однако он и слушать ничего не хотел, лишь сказал, что эта работа — дело всей его жизни. Проработав в Индии всего год, Раджив скончался от внезапной останов ки сердца.

Его жена и сын вернулись в Соединенные Штаты. Раз в год миссис В. приезжает в Бостон для медицинского обсле дования. Каждый раз мы с ней вспоминаем Раджива и тот судьбоносный разговор, в котором она назвала меня гуру.

Патопсихология семейных отношений часто бывает на столько запущенной, что практически не поддается лечению.

Тем не менее исцеление возможно. Даже в неразрешимых слу чаях участие врача помогает пациенту справиться со своим горем и сделать жизнь более приемлемой.

МАТЕРИНСКОЕ ПРОКЛЯТИЕ Профессор К. работал в одном из медицинских институ тов Бостона. В возрасте 35 лет он приехал в США из Индии, а спустя шесть месяцев оказался в больнице с острым ин фарктом миокарда. Он лежал в общем кардиологическом отде лении, и мы старались определить, действительно ли у него был инфаркт. Прочитав карту больного, я был удивлен тому, что его приняли в наше отделение, так как покалывание в области плеч и груди не является признаком заболевания сердца, тем более стенокардии. Количество коек в отделе нии было ограничено, и сотрудники, оформлявшие его посту пление, прекрасно об этом знали. Тайна была раскрыта, ко гда я лично встретился с профессором К. Мне редко прихо дилось встречать людей, до такой степени снедаемых беспо койством. Он выглядел так, словно хотел выпрыгнуть из собственной кожи. Несомненно, именно его паническое со стояние натолкнуло врачей на мысль об инфаркте.

После непродолжительной беседы, в ходе которой выяс нилось, что все симптомы не имеют отношения к заболеванию сердца, я спросил профессора К., хорошо ли он спит. Ока залось, что последние десять месяцев после успешной опе рации по шунтированию коронарной артерии его сон оставля ет желать лучшего. Он не спит по ночам, долго смотрит те левизор, пока, сраженный усталостью, не забывается корот ким сном в два-три часа ночи. Просыпается он в 6.30 утра, чтобы отвести детей в школу. Иногда он вообще не спит но чи напролет. Кроме того, после операции у него не было ни одного сексуального контакта с женой. Он принимал много препаратов, которые чуть не превратили его в наркомана.

Жена профессора потеряла покой и не знала, что ей делать.

Я заговорил с ним тем категоричным и уверенным тоном, каким родители успокаивают испуганного ребенка:

— Ваша боль не имеет отношения к стенокардии! Вам не грозит смерть, ни медленная, ни внезапная. Если вы хотите за что-то себя наказать, не используйте для этого бессон ницу. Найдите другой способ.

Профессор испуганно взглянул на меня, словно я прочел его мысли, и сказал:

— Да, доктор, я вам верю.

Остаток дня я провел в мучительных размышлениях о том, что же могло так взволновать его после успешной опе рации шунтирования.

Спустя несколько месяцев я вновь встретил профессора К. в больнице. На этот раз он попал сюда по поводу уплот нения в левом нижнем квадранте брюшной полости. Перед госпитализацией у него повышалась температура и держалась в течение нескольких дней. Увидев меня, он явно обрадо вался.

— Как ваша боль в груди?

— Давно прошла.

— А спите как?

— Я снова сплю нормально, в своей постели. — Я по здравил его с таким благоприятным исходом и хотел было идти дальше, но он не отпускал меня:

— Несомненно, это вы меня вылечили.

— Каким образом? Я видел вас всего десять минут, а до этого вы мучались целых десять месяцев.

— Доктор Лаун, надеюсь, мои слова не покажутся вам оскорблением, но вы напоминаете мне старых индийских вра чей прошлого столетия. Они никогда не допускали двусмыс ленностей, никогда не говорили: делай так или иначе. Они знали своих пациентов. Я не хотел бы демонстрировать не уважение к науке вообще и к ученым в частности, но неоп ределенность является их профессиональным стилем. Они по стоянно говорят то так, то эдак. А врач должен быть выше науки. Если врач хочет помочь пациентам, он должен гово рить с ними без тени сомнения в голосе.

Испытывая благодарность за комплимент, я почувствовал себя обязанным докопаться до истинных причин, приведших к возникновению у этого человека сердечного заболевания. Я спросил, как он сам может объяснить этот приступ, ведь у него отсутствовали все классические факторы риска: он ни когда не курил, уровень холестерина был низким, он не страдал диабетом и гипертензией и происходил из семьи долгожителей. Пациент нетерпеливо перебил меня:

— Я знаю точную причину. Все дело в моей матери. Она настоящий тиран, полностью подавивший мою жизнь. Когда у меня появилась уникальная возможность поехать в Америку и поработать в медицинском институте Бостона, она категори чески запретила мне делать это. Но я не мог отказаться от исполнения своей самой заветной мечты и покинул Индию. В тот же день она прокляла меня. — По мере того как он про должал свой монолог, плавный, тягучий индийский акцент начал накладываться на более грубый английский язык. — Как только я приехал сюда, меня стали преследовать ночные кошмары. Мне снилась мать, которая пугала меня до смерти.

Так было каждую ночь, без единой передышки. Я стал боять ся спать, чтобы вновь не увидеть разгневанную мать. В те чение дня я ничего не мог есть, кроме нескольких яиц, не в состоянии был заниматься физическими упражнениями, но все равно много работал, чтобы показать себя с лучшей стороны. Когда у меня случился сердечный приступ, ночные кошмары тут же прекратились. — И он добавил с чувством раскаяния:

— Теперь я расплатился со своими долгами.

Но, похоже, профессор расплатился не со всеми долга ми. Спустя шесть месяцев я вновь встретился с ним. Угро жающих симптомов у него не наблюдалось, ЖУ самочувствие было неважным. Он со страхом говорил о скором возвращении в Индию, делая упор на те, что в этой стране плохое меди цинское обслуживание. Однако в разговоре открылась дру гая, глубинная щаю-чива — он боялся, что мать опять нач нет вмешиваться в его жизнь.

Когда я видел профессора в последний раз, он сообщил мне, что позвонил матери и сказал: «Мама, я падаю яиц и целую твои ноги. Я много страдал: перенес инфаркт и пере нес операцию на сердце. Затем мне сделали еще одну опера цию, на брюшной шалости. Я наказан больше, чем заслужива ет сдан человек. Пожалуйста, прости меня». И она ответи ла: «Да, теперь я тебя прощаю. Я искренне обрадовался за него.

— Вы довольны?

— На самом деле она не простила меня, — вздохнул про фессор.

— Почему вы так решили?

— По ее тону. Я прекрасно разбираюсь в ее интонациях.

Теперь любимчиком матери стал мой младший брат.

Скорее всего, в Индии его сердечное заболевание нача ло прогрессировать. Я не мог помочь этому человеку, ока завшемуся в такой большой беде. Слишком велика была про пасть, лежавшая между нашими культурами.

НЕМНОГО СМЕЛОСТИ Лечение и исцеление — разные вещи. Первое имеет дело с неправильно функционирующим органом или системой орга низма, второе — с душевными проблемами человека. Эту раз ницу хорошо иллюстрирует одна история, произошедшая более 20 лет назад. Она произвела на меня неизгладимое впечат ление и до сих пор волнует.

Мистер В. был крепким и грузным мужчиной со Среднего Запада. Этот человек самостоятельно добился всего в жиз ни, с ним было приятно общаться, он казался добрым и от крытым. Помимо основной деятельности его интересовали гольф и работа в синагоге. Он приехал ко мне, чтобы про консультироваться по поводу мерцательной аритмии — нару шения сердцебиения, при котором пульс становится учащен ным и нерегулярным. Хотя само по себе учащенное сердце биение не является зловещим признаком, мерцательная арит мия в целом считается опасным заболеванием. У мистера Д.

приступы случались все чаще и чаще.

С ним постоянно приходила его жена Рахиль, ни разу не проронившая ни слова. Вероятно, в молодости она была кра савицей. Ее волосы цвета воронова крыла уже тронула седи на, но время пощадило тонкой лепки лицо с высокими скула ми и темными миндалевидными глазами, которые, казалось, могли заглянуть в самую глубь вашей души. Она не выпуска ла сигареты из накрашенного рта и сидела в напряженной позе, словно сжатая пружина. При знакомстве Рахиль протя нула мне холодную, влажную ладонь, которая не располагала к крепкому рукопожатию. Она всегда молчала, но ни на ми нуту не оставляла мужа. Мистер В. весил не менее 115 ки лограммов, она же была очень худенькой и хрупкой. Супруги жили вместе уже 35 лет и вырастили троих детей. В их от ношениях без труда угадывались теплота и привязанность.

Судя по результатам тщательного обследования, у мис тера В. не было физических отклонений. Однако как только он упоминал о своей семье, у него начиналась аритмия. Ле карства приносили лишь временное облегчение. Я наблюдал эту пару в течение нескольких лет, и после каждого визита у меня оставалось неприятное ощущение того, что их терза ет какая-то скрытая боль. Однако все попытки выяснить причину терзаний были тщетными.

Однажды я в очередной раз попросил миссис В. пере стать курить, на что она ответила, что это невозможно, а затем бесстрастно добавила:

— Вы должны знать, что у нас не трое, а четверо де тей.

Я резко выпрямился в кресле и дрожащим от удивления и возбуждения голосом попросил:

— Расскажите мне об этом. Почему вы так долго молча ли?

— Муж заставил меня поклясться, что я никогда больше не упомяну имени дочери. Для него она умерла. Я провела много ночей, обливаясь слезами.

— Я не понимаю, ваша дочь действительно умерла?

— Нет, она жива и здорова.

— Вы видитесь с ней?

— Нет. Даже ее письма я прячу от мужа.

Не могу сказать, что это был простой разговор. Каждое слово давалось ей с большим трудом.

Когда мистер В. вернулся после электрокардиограммы, Рахиль тут же замолчала, и весь ее вид был воплощением вины. Я не решился заговорить с мистером В. о его поте рянной дочери до следующего визита.

Когда спустя шесть месяцев супруги вновь появились в моем кабинете, я решил поговорить с миссис В. с глазу на глаз. Она вновь заклинала меня не упоминать о дочери в присутствии мужа, боясь, что его хватит удар, если их се мейная тайна раскроется. Правда, это не было особой тай ной, поскольку в их городе все об этом знали. В детстве дочь была любимицей мужа. Яркая, быстрая, темпераментная, она обладала над отцом неограниченной властью. В выпуск ном классе девушка начала встречаться с одним юношей, и когда оба они закончили школу, сбежала вместе с ним из дома. Молодая семья поселилась в Кливленде. Узнав об этом, мистер В. объявил недельный траур. У евреев он на зывается «шива» и объявляется только по умершим. После этого у него произошел нервный срыв. Когда мистер В. по правился, то велел убрать из дома все, что могло напом нить ему о дочери. Находя письма от нее, он впадал в не истовую ярость. Я даже подозреваю, что он поколачивал Ра хиль, однако она ни разу не обмолвилась об этом.

Однажды, набравшись храбрости, я решил прямо и откры то поговорить с мистером В.

— Я не смогу помочь вам до тех пор, пока вы не будете искренни со мной. Я чувствую, что вас что-то гнетет, но вы стыдитесь говорить со мной об этом. Если врач не рас полагает всеми фактами, он не может эффективно помочь па циенту.

Мистер В. поведал мне ту же историю, что и его жена, но гораздо эмоциональнее. Дочь вышла замуж вопреки его воле и тем самым добровольно отреклась от еврейской веры.

Как он мог допустить это? Если она не захотела быть ев рейкой, то не будет и его дочерью. Мы обсуждали эту про блему во время каждого его визита, но прогресса не дос тигли.

Состояние его здоровья ухудшалось раз от разу. Анти коагулянты не помогали ему, и это закончилось микроин сультом. Ситуация становилась кризисной. Я чувствовал, что жизнь мистера В. становится невыносимой: он как без ропотная жертва добровольно отдавал себя на заклание.

Однажды он пришел ко мне в холодный и мрачный осенний день. Я стоял перед огромным окном кабинета и смотрел на унылый осенний пейзаж. Я ощущал свое бессилие, и это не давало мне покоя. Обуреваемый гневом, я принялся расхажи вать из угла в угол и неожиданно, без какого-либо повода заорал на него:

— Не понимаю, зачем я трачу свое драгоценное время на такого ничтожного человека! Я болен от вашего эгоизма, но еще больше от того, что вы сделали с дочерью, ее семьей, своей женой и остальными детьми. Вы испортили им всем жизнь! Ваш эгоизм не знает границ. По вашей религии» Гос подь простил все грехи, от которых пострадал сам, не го воря о грехах, от которых страдали простые люди.

Меня трясло. Я вел себя словно религиозный маньяк.

Мистер В. подался вперед, словно бык перед решающим боем с матадором. Глаза его налились кровью, дыхание сделалось прерывистым, вены на шее вздулись, как канаты. Я живо представил себе, как он бросается на меня и выбрасывает из окна прямо на площадку для парковки. Но вместо этого мистер. В. истерично зарыдал, дрожа и всхлипывая, словно после порки. Стыд и сострадание захлестнули меня, и я горько пожалел о своей идиотской выходке.

Но пружина внутри меня сжималась так долго, что я был не в силах больше сдерживаться:

— Если у вас осталась еще хоть капля рассудка, немед ленно отправляйтесь в Кливленд. Постучитесь в заднюю дверь дома вашей дочери — вы не заслуживаете, чтобы вас принимали с парадного входа. Встаньте перед ней на колени и молите о прощении. Только она сможет снять с вас бремя греха. Она, а не Господь!

Неужели я возомнил себя Иеремией, древним пророком?

Что я наделал? Я услышал долгий стон и увидел, как тело мистера В. сотрясают конвульсивные рыдания. Он медленно встал, придавленный горем и неожиданно ставшим заметным возрастом, и вышел из кабинета. Жена последовала за ним.

Меня мучило чувство вины, но оно перекрывалось иными мыс лями. «Все в порядке. Именно в этом и заключалось исцеле ние — использовать меньшую боль, чтобы снять большую».

Когда мистер В. пришел на следующий прием, я был по трясен произошедшими в нем переменами. Мой пациент поста рел, но казался гораздо более расслабленным. Он все сде лал точно так, как я ему велел: поехал в Кливленд и по просил прощения у дочери. Радость его не знала предела.

Теперь обе семьи были вместе, и он без устали рассказывал о маленьком внуке. Прошедшие несколько лет теперь каза лись ему настоящим безумием, и он изо всех сил старался забыть об этом. Препараты, которые раньше ему практически не помогали, оказались йполне эффективными.

Сейчас, вспоминая этот случай, я не могу сказать, что горжусь собой. Все закончилось хорошо, но это не оправды вает моих методов. Для достижения позитивного результата далеко не все средства приемлемы. Был ли это единственный способ помирить мистера В. с дочерью? Может быть, спокой ные увещевания в течение длительного времени дали бы тот же эффект? Эмоциональный взрыв мог нанести мистеру В. не поправимый вред, не только физический, но и душевный. На самом деле я всего лишь потерял контроль над собой, что абсолютно недопустимо, особенно для врача. Пациенты — не бессловесные подопытные кролики. Я больше никогда не по зволял себе подобного в общении с пациентами и спустя не сколько лет, оказавшись в похожей ситуации, вел себя со вершенно по-другому.

КОГДА ЗАПРЕТНОЕ СТАНОВИТСЯ ДОПУСТИМЫМ Мистер Г., 60-летний бизнесмен из Нью-Джерси, был владельцем преуспевающего автомобильного магазина. Его брак казался весьма счастливым. Но тогда что стало причи ной сердечного заболевания? Уровень холестерина и кровя ное давление у него были в норме, он никогда не курил.

Хотя мистер Г. показался мне напряженным и беспокойным человеком, его работа явно не была связана с сильными стрессами. Однако его заболевание прогрессировало и не поддавалось лечению. Он перенес уже три операции — два шунтирования коронарной артерии и ангиопластику сосудов, но приступы стенокардии случались у него довольно регу лярно.

Я наблюдал его в течение многих лет и постепенно при шел к выводу, что все мои усилия вылечить его напрасны, а многочисленные препараты не действуют. В тот самый раз он показался мне особенно напряженным. Осмотр и анализы не выявили ничего необычного, но когда он вместе с женой во шел в мой кабинет для беседы, я почувствовал, что упускаю нечто важное. Мне показалось, что его супруга еле сдержи вается, чтобы не заговорить со мной.

Я завел разговор о детях, подозревая, что именно они являются причиной каких-то неприятностей. У мистера и миссис Г. было трое детей — две дочери и сын. У ортодок сальных евреев сын является центральной фигурой в семей ной иерархии, поэтому я решил, что именно с ним связаны тревоги мистера Г.

— У вас все в порядке с детьми? — спросился как бы вскользь.

В этот момент в разговор вмешалась миссис Г.:

— Ради всего святого, расскажи ему о Ричарде!

— Ричард не имеет отношения к моей стенокардии, — оборвал ее муж.

— Вы ладите с сыном? — спросил я.

— Нет, — резко ответил он.

— Почему?

— Потому, что Ричард — гомосексуалист. По мне, лучше бы он умер от рака, — ответил мистер Г., явно сердясь на себя за откровенность.

Стараясь говорить как можно мягче, я сказал:

— Вы меня удивляете. Вы разумный человек, успели за служить мое уважение, но ваше поведение кажется мне нера циональным и даже, простите, непорядочным. Разумно ли со кращать жизнь жене, разрушать жизнь сына, убивать себя самого только потому, что у вас настолько узкое миропони мание?

Я рассказал ему о гомосексуализме как о биологической и генетической проблеме и постарался объяснить, что такая сексуальная ориентация не должна вызывать ни у кого чув ства вины, что она никак не связана с поведением. Говоря о том, что отец не должен обрекать сына на дополнительные душевные муки, я особо подчеркнул, что понимаю его и со чувствую ему. Разговор был очень долгим и сложным, во время него было пролито немало слез. Когда супруги Г. уш ли, я не был до конца уверен, что мои слова возымеют ка кое-либо действие.

То, что кажется таким простым и замечательным в каби нете для консультаций, может исчезнуть в один миг, как только пациент уходит от врача и возвращается домой, вновь оказываясь под гнетом семейных обстоятельств. Я со вершенно не был убежден в том, что в этом году увижу мис тера Г. еще раз;

и очень сомневался, что он постарается решить свои проблемы с сыном.

Но он вернулся. Я сразу заметил, что этот человек стал другим. Он расслабился и больше не прятал взгляда.

Впервые за все годы знакомства его лицо озаряла широкая улыбка.

— Что у вас случилось хорошего? — спросил я.

— Мы только что отметили Пасху вместе с Ричардом и Гилбертом. Гилберт — это друг моего сына, самый приятный мужчина из всех, с кем мне приходилось общаться. Они уже давно живут вместе. Оба преуспевают и зарабатывают более ста тысяч долларов в год. Праздник удался на славу. Ри чард даже немного приревновал меня к Гилберту, которому я оказывал много внимания. Мы с женой теперь активно участ вуем в движении за легализацию геев, а недавно даже ходи ли на демонстрацию. — Мистер Г. говорил легко и непринуж денно, ему хотелось как можно подробнее поделиться со мной той невероятной переменой, которая произошла с ним за последний год. Теперь мистер и миссис Г. стали борцами за права гомосексуалистов, а стенокардия явно отошла на второй план.

СИЛА ОПРЕДЕЛЕННОСТИ После случая с профессором К., отчаявшимся индийским ученым, охваченным паникой, я отчитал персонал, поместив ший его в отделение для больных с острой коронарной не достаточностью, хотя проблема этого пациента была связана с чрезмерным волнением. Покалывание в ладонях — обычный клинический признак гипервентиляции, а учащенное поверх ностное дыхание всегда сопровождает приступ повышенного беспокойства. Врачи в приемном отделении уверяли меня, будто несколько раз пытались объяснить профессору, что его симптомы не связаны с сердечным приступом. Но почему он им не поверил? И почему мои слова воспринял как абсо лютную истину? Пытаясь докопаться до сути этого вопроса, я выяснил, что интерн и врач приемного покоя были весьма убедительны в доводах, однако все же подключили профессо ра К. к монитору, тем самым обнаружив свои сомнения. В результате пациент истолковал их неуверенность в свою пользу. Я же решительно заявил, что его симптомы не имеют никакого отношения к работе сердца. Профессору именно это и требовалось — определенность и убежденность.

Врач быстро начинает понимать, что пациенту нужна твердая рука, которая поможет ему справиться с вызывающи ми беспокойство сомнениями, неизбежно возникающими во время болезни. Слова врача должны иметь вес и авторитет, но не являться догмой. Именно поэтому так важно тщательно подбирать слова для каждого пациента.

Главной причиной того, что слова врачей в большинстве случаев двусмысленны, является то, что им преподают меди цину как научную дисциплину. А научный подход подразуме вает следующее: любой симптом может быть вызван огромным разнообразием причин. Студент медицинского института за учивает наизусть более 50 причин увеличения селезенки, однако конкретному пациенту нет никакой пользы от такой академической эрудированности. Напротив, сомнения порож дают неуверенность, что еще более негативно воздействует на состояние больного. Индийский профессор попал в самую точку, сказав, что неопределенность — профессиональный стиль науки вообще и ученых в частности.

Разговаривая с пациентом, врач обязан быть точным и убедительным. Это нетрудно, когда клиническая картина яс на и симптомы тривиальны. Гораздо сложнее ситуации, когда врач действительно не вполне уверен в себе, например при сложных и трудно диагностируемых заболеваниях. Временами приходится мобилизовать все силы, чтобы собрать остатки уверенности, ведя себя подобно шарлатану или шаману. Но врач, знающий о силе слова и убеждения, понимает, что иногда именно они помогают сдвинуть дело с мертвой точки и добиться начала выздоровления, когда, кажется, ничто уже не может помочь.

Этично ли убеждать пациента в том, что, говоря с по зиций точной науки, невозможно? Этики от медицины посто янно убеждают нас в том, что врачи должны быть честны со своими пациентами. Однако более 55 лет назад великий уче ный-медик Л.Дж. Хендерсон говорил: «Мысль о том, что правда, только правда и ничего, кроме правды, может быть убедительной для пациента, является примером ложной абст ракции, ошибочного суждения, названного Уайтхедом «ошиб кой ошибочной конкретики».

Иногда я заходил настолько далеко, что гарантировал больному выздоровление, хотя научные основания для этого либо были весьма шаткими, либо вовсе отсутствовали. Чем рискует врач, обещая выздоровление, которое может не на ступить? Он рискует потерять доверие пациента или про слыть халтурщиком (см. гл. 10). Однако моя многолетняя практика убедила меня в том, что если пациент чувствует истинную заботу и участие, то его доверие к врачу не ут рачивается, даже если оказывается, что последний был не прав. Иногда, когда я обещал, что больной выздоровеет, но чуда не происходило, пациенты едва не просили у меня за это прощения, так как считали, что не оправдали моих ожи даний. Когда однажды я вышел, сломленный горем, к семье пациента, умершего на операционном столе, эти люди утеша ли меня. Я часто слышу слова: «Мы знаем, что вы сделали все возможное». Я прожил в медицине долгую жизнь, но ни разу никто не назвал меня халтурщиком.

Если я ошибаюсь, а это случается довольно часто, то никогда не скрываю этого. Напротив, я всегда рассказываю о таких случаях коллегам и особенно студентам.

Как говорят, на ошибках учатся. Главное — уметь при знавать свои ошибки, и тогда вероятность того, что они повторятся, намного уменьшается. То, что врач совершает ошибки, помогает ему не спутать свою миссию с миссией Бо га. Мы не обладаем сверхъестественной властью. Наше ору жие — интуиция, опыт и знания. И это оружие наиболее эф фективно тогда, когда применяется человеком, действитель но заинтересованным в оказании помощи другим людям.

КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЬ В СПИНЕ Я совершал утренний обход пациентов вместе с Джимом, молодым практикантом, только что закончившим институт. У него были великолепные задатки ученого, но напрочь отсут ствовал здравый смысл. Он обладал огромным самомнением, был надменен и лишен чувства юмора.

Мы подошли к пациентке, которой назначили электроим пульсную терапию (см. гл. 12) для лечения мерцательной аритмии, развившейся в результате недавней операции на митральном клапане. При электроимпульсной терапии, или кардиоверсии, на грудную клетку подается электрический разряд, при помощи которого восстанавливается нормальный сердечный ритм. Миссис X., крепкая женщина чуть старше лет из штата Мэн, совершенно не интересовалась нашими планами и даже не волновалась по поводу нарушения своего сердцебиения. Последние несколько дней она мучилась от болей в спине и в момент обхода вертелась на кровати, безуспешно пытаясь принять удобную позу. Женщина стонала, лицо ее искажала мученическая гримаса. Прописанные ей наркотики только усугубили ситуацию, так как вызывали тошноту, головокружение и запор. Она была доведена до предела.

— Я не пойду на эту вашу, как там ее, процедуру, если она не поможет мне избавиться от боли в спине. Мне нужен точный ответ. Электричество вылечит мою спину? — довольно агрессивно спросила она.

— Конечно, вылечит! — ответил я без малейшего колеба ния.

Джим, стоявший прямо напротив миссис X., возбужденно стукнул себя по бедру и воскликнул:

— Что за чушь! Прошу вас, объясните, как кардиоверсия может вылечить ишиалгию?

Я отшатнулся, словно от искры, вылетевшей из костра, и возмущенно фыркнул. Миссис X. была явно озадачена и разгневана:

— Это что за тип?

— Это новичок, которому надо еще многому учиться, — ответил я.

Когда мы вышли из палаты, от гнева я лишился голоса и не проронил ни слова. На следующее утро миссис X. была проведена кардиоверсия, которая полностью восстановила нормальный сердечный ритм. Позже я навестил ее и поинте ресовался, как спина. Она ответила, что лечение оказалось настоящим чудом, боль исчезла — и попросила позвать Джи ма. Это была весьма прямолинейная женщина, и я видел, что она готова расквасить моему подопечному нос. Я отговорил ее от подобного проявления ярости, посоветовав просто вы сказать Джиму все, что она о нем думает.

На следующее утро, в восемь часов в ординаторской толпилось много народу — медсестры, врачи, амбулаторные пациенты, студенты-практиканты. Мы с Джимом изучали меди цинские карты, и вдруг в комнату внезапно ворвалась рас красневшаяся миссис X. Она вышла на середину помещения и громко приказала всем замолчать. Когда все утихли, про гремел ее голос;

— Я хочу кое-что сказать вам всем. Здесь находится знакомый доктора Лауна — не знаю, как его зовут, и знать не хочу. Он претендует на то, чтобы его считали врачом.

Но при этом он глупее курицы, и вам должно быть стыдно даже находиться рядом с ним. — Она вкратце рассказала, что произошло, закончив свою речь длинной гневной тира дой.

Вначале Джим покраснел, потом побелел, затем стал по хож на человека, которого хватил апоплексический удар. Не знаю, подействовал ли на него этот случай, так как он не отработал в нашей больнице положенных двух лет.

Если бы студент-медик спросил меня, может ли кардио версия снять боль в спине, я бы категорически ответил:

нет. Джим мог спорить со мной с глазу на глаз, но не у постели человека, мучающегося от боли, Я считаю страшным грехом лишать человека надежды на то, что процедура помо жет ему уменьшить боль.

В связи с этим случаем возникает сразу несколько во просов. Во-первых, этично ли обещать пациенту то, что, возможно, не произойдет? Несомненно, нет никакой анатоми ческой связи между спиной и сердцем, и, с моей стороны, было чистым авантюризмом обещать, что кардиоверсия помо жет избавиться от боли в спине. Но такое предположение выдвинул не я, а моя пациентка. Она хотела верить, что эта или любая другая процедура уменьшит ее страдания. За чем же доктору отнимать у пациента соломинку, за которую тот хватается в полном отчаянии? Какие высшие законы про тив этого?

Но, с другой стороны, кто может быть абсолютно уве рен, что кардиоверсия действительно не помогает при боли в спине? Электрический шок может заблокировать нервную систему и разорвать замкнутый круг, в котором один мышеч ный спазм вызывает новые спазмы. Китайцы в течение тыся челетий использовали для лечения различных болей акупунк туру, т.е. втыкание иголок в точки тела, удаленные от больного места. Через них также пропускался слабый элек трический ток. Не исключена и вероятность того, что элек трические импульсы, использовавшиеся при кардиоверсии, подействовали как временная анестезия. Если пациент дей ствительно излечился после процедуры, должен ли врач не верить в это? Ведь благополучие пациента — самая главная цель врача.

Врач должен излучать уверенность. Только в этом слу чае и пациенты будут уверены в нем. Это прежде всего оз начает, что врач не должен бояться проявлять излишний оп тимизм. Профессиональная уверенность может спасти пациен та от бесконечного лечения, возрастающего недовольства собой и другими и даже от инвалидности.

Следующий рассказ послужит иллюстрацией того, как не двусмысленное убеждение способно разорвать замкнутый круг болезней, словно скальпель хирурга, вскрывающий нарыв.

ЖЕНЩИНА С ПОТНЫМИ РУКАМИ В маленьком, коридоре, рассчитанном едва ли на двоих, сидели четыре пациента. Среди них была худенькая и хруп кая женщина, почти ребенок. Она напомнила мне крошечную птичку, притулившуюся на заснеженной ве,тке в зимнем ле су. Ее тихий голос постоянно прерывался всхлипываниями, а тонкие пальцы с выступающими белыми суставами обхватили колени и притянули их почти к подбородку. Когда я подал ей руку для приветствия, она заколебалась и смутилась. Ее рукопожатие было быстрым, поверхностным. Едва коснувшись моей ладони влажными, холодными пальцами, она отдернула их назад.

Она была замужем уже два года и растила очарователь ного годовалого сынишку. С ее здоровьем все было в поряд ке до тех пор, пока она не испытала приступ учащенного сердцебиения. Женщина немного забеспокоилась, набралась храбрости, отложила немного денег и обратилась к врачу.

Последующие за первым визитом несколько месяцев преврати лись в кошмар.

Врач вначале поставил ей диагноз: «опасное для жизни нарушение сердечного ритма» и сказал, что ее экстрасисто лы могут быть предвестниками мгновенной смерти. Запуган ная до предела, она стала посещать врача каждую неделю, хотя для нее это было довольно накладно. Помимо оплаты дорогостоящих электрокардиограмм и консультаций приходи лось платить приходящей няне. Врачи сказали, что оконча тельным диагнозом можно считать пролапс митрального кла пана. Эти загадочные слова прозвучали для нее как смерт ный приговор. Хуже всего было то, что врач не рекомендо вал ей оставаться один ни один с ребенком. Антиаритмиче ские препараты вызывали тошноту и головокружение, и жен щина была не способна ухаживать за сыном. Врач предупре дил, что ей требуется круглосуточная сиделка на случай внезапной потери сознания.

Так как молодая семья не могла позволить себе таких трат, к ним переехала свекровь, которая не слишком ладила с невесткой и вскоре полностью взяла власть в доме в свои руки. Молодая женщина почувствовала себя чужой в собст венном доме. Ей было всего 24 года, но казалось, что жизнь закончилась. Оставалось только плакать в бессильном гневе.

В результате обследования я обнаружил, что за исклю чением небольших шумов, не представляющих никакой опасно сти, ее сердце абсолютно здорово. Как можно тактичнее я объяснил молодой женщине, что сердце работает нормально, свекровь может возвращаться домой, и она сама вполне мо жет ухаживать за ребенком. Я попросил ее не забывать этот печальный опыт и не превращаться в старуху раньше време ни.

— Но я бы хотел поговорить о более серьезной пробле ме, — сказал я подчеркнуто серьезно.

— О какой? — спросила она, озабоченно посмотрев на меня широко раскрытыми глазами.

— Вашей единственной настоящей проблемой являются потные руки.

Она облегченно вздохнула и нервно рассмеялась. Да, призналась она, руки всегда доставляли ей много неприят ностей. Подростком она не решалась пойти на танцы, боясь оставить влажный след на рубашке мальчика, с которым бу дет танцевать. В юности ее больше всего волновали ее ру ки, чем что-либо другое.

Я сказал, что ока еще больше подчеркивает свою про блему, пожимая руку.

— Если вы будете пожимать руку крепко, всей ладонью, то никто ничего не заметит. Но если дотронуться до чужой ладони быстро, кончиками пальцев, то любой обратит внима ние на то, что у вас потные руки. Таким рукопожатием вы словно нарочно заявляете об этом. Давайте попробуем по жать друг другу руки. — В течение нескольких минут мы пробовали различные виды рукопожатий. Наконец она совер шенно расслабилась и даже развеселилась. Ее выписали до мой в тот же день, и она больше ни разу не испытывала проблем с сердцем.

Но как ее врач мог допустить такую ошибку? Пролапс митрального клапана, особенно в сопровождении дополни тельных сердцебиений, возникающих в желудочке (так назы ваемые желудочковые экстрасистолы), большинство врачей считают потенциально смертельно опасным заболеванием. Но такая концепция ошибочна. В Соединенных Штатах насчитыва ется около 25 миллионов таких больных, т.е. пролапс мит рального клапана наблюдается у одного человека из пяти тысяч. По-моему, это такое же распространенное состояние, как веснушки на лице. Чаще всего оно наблюдается у моло дых женщин (примерно 15 процентов), но в этой группе на селения внезапная смерть встречается настолько редко, что о ней можно практически забыть. Однако тысячи женщин жи вут в постоянном страхе, как та, о которой только что шла речь. Некоторые из них действительно умирают, но причиной смерти становятся ненужные и опасные лекарственные препа раты от аритмии.

Подходы к пониманию болезни, постановке диагноза и лечению определяются высшими научными инстанциями. Меди ки, работающие в научных организациях, не сталкиваются с обычными, каждодневными проблемами, они наблюдают лишь тяжелые случаи с множественными осложнениями. Пациента с пролапсом митрального клапана никогда не направят на ле чение в институт, если у него нет выраженной аритмии или бактериального эндокардита, крайне редкого осложнения при этом заболевании. Врач, публикуя статьи о пролапсе мит рального клапана, может точно указать, что осложнения на блюдаются в 10 процентах случаев. За все годы работы я видел примерно 20 пациентов с этим заболеванием, у кото рых случалась остановка сердца. Но я был директором кли ники, куда поступают пациенты не только из Соединенных Штатов, но и из-за границы. Когда же проводятся исследо вания распространения того или иного заболевания, то учи тываются все группы населения, включая обитателей домов престарелых и военнослужащих. Но это неправильно, так как в первом случае мы имеем дело с больными и пожилыми людь ми, а во втором — с молодыми и здоровыми.

Чем бы ни страдал пациент, он прежде всего ждет от врача спасения, уверенности в том, что получит облегче ние. Это лучше всего достигается в том случае, если врач исполнен оптимизма и умеет убеждать. Уверенность культи вируется в пациенте при помощи не только слов, но и отме ны излишних ограничений. Множественные запреты подрывают настроение пациента и лишают его жизнь смысла.

Иногда врачи ведут себя как религиозные фанатики. В старину приверженцы учения Экклезиаста лишали себя всех телесных удовольствий, страшась мук ада. Врач, стараясь на какое-то время отсрочить смерть, также лишает своих пациентов радостей жизни. Особенно угнетающе это действу ет на пожилых больных.

Мне вспомнилась одна медицинская шутка. Пациент спра шивает врача, как ему себя вести, чтобы дольше жить. Врач зачитывает ему длинный список запретов, куда входит почти все, что любит пациент. Тогда тот, обескураженный, спра шивает: «Если я откажусь от всего того, ради чего, собст венно, и стоит жить, проживу ли я дольше?». На что врач мгновенно отвечает: «Нет, но у вас создастся такое впе чатление».

Я стараюсь ни в чем особо не ограничивать своих паци ентов, за исключением редких случаев. Даже если опреде ленная пища или род занятий явно противопоказаны больно му, гибкость и умеренность всегда лучше, чем строгий за прет. Пациент, который не съел ни одного яйца в течение десяти лет, вряд ли будет чувствовать себя лучше, чем тот, кто иногда позволял себе такую маленькую слабость.

Скорее, наоборот, и причина этого очевидна. Все дело в страхе. Если человек думает о том, что яйца для него — смертельный яд, он все время будет настороже. Такое на пряжение, согласно мнению американского физиолога Уолтера Кеннона, истощает нервную и физическую сферу пациента.

Когда организм напряжен, усиливается выработка адренали на, обостряются симпатические рефлексы, усиливается серд цебиение, резко возрастает кровяное давление. Ученые до казали, что животные, хрони. чески находящиеся в возбуж денном состоянии, гораздо чаще страдают от различных сер дечных заболеваний.

Вне зависимости от заболевания шансы выжить больше в том случае, если больной культивирует в себе спокойное, философское отношение к жизни, особенно если оно поддер живается чувством юмора. Триста лет назад великий англий ский врач Томас Сиденгэм размышлял о том, что «прибытие в город клоуна оказывает более благотворное влияние на здо ровье людей, чем прибытие двадцати ослов, груженных ле карствами».

Врач должен источать оптимизм. По моему убеждению, настоящий целитель всегда сможет отыскать лучик света да же в самой мрачной ситуации. Когда же ситуация спорна, уверенность в благополучном исходе способствует не только улучшению, но и, возможно, выздоровлению. Моим девизом долгое время были слова: «Врач не должен ограничивать па циента. Пусть он сам поставит себе ограничения». Я ста рался не «нагружать» своих пациентов страхами и запретами и в результате стал свидетелем многих поразительных слу чаев выживания вопреки всем медицинским показаниям. Неко торые из этих случаев можно назвать настоящим чудом. Сле дующая история иллюстрирует то, как врач был удивлен ре зультатом собственного оптимизма.

ПРОЩАЛЬНАЯ ГАСТРОЛЬ Я всегда был рад видеть профессора. Этот худой, дол говязый мужчина с мальчишеским лицом, большими серыми глазами и копной седых волос восхищал меня тем, что был великим специалистом в области юриспруденции, и — в ос новном — достоинством, которое он проявил, будучи моим пациентом.

Двадцатью годами раньше он перенес обширный инфаркт миокарда, превративший его сердце в аморфную массу. Раз меры повреждений открылись мне во время флюороскопическр го исследования. Я не видел на экране никакого движения в центре грудной клетки, лишь большое, неподвижное пятно.

Не было заметно даже легкого дрожания. Испугавшись, не умер ли мой пациент, я закричал:

— Профессор!

— Да, доктор. Вы хотите, чтобы я сделал глубокий вдох?

— Да, именно, — ответил я и сам глубоко вздохнул.

После инфаркта у него возникло много опасных осложне ний, но при выписке домой профессор настоял на том, чтобы в его жизнь было внесено как можно меньше изменений. Он спросил меня, как долго ему осталось жить. Прогнозы, от ветил я, дело Господа Бога.

— Древние греки были куда мудрее нас, но даже их боги могли предсказывать весьма немногое. Они понимали, что для этого требуется знать обо всем, что происходит во Вселенной. Мы не можем точно предсказать, какая погода будет через неделю, а вы хотите, чтобы я определил срок вашей жизни, — пояснил я уклончиво.

Профессор внимательно выслушал меня, но все-таки по требовал назвать точную цифру. Он сказал, что я обязан сообщить ему эти сведения, чтобы он мог спланировать свою жизнь на ближайшие несколько лет. Надеясь, что я ошибусь не более чем на 50 процентов, я пообещал: «Не менее пяти лет». Больше профессор никогда не задавал мне подобных вопросов. Он жил полной жизнью: преподавая в Гарвардской школе права, летом ходил вод парусом в северные воды Нью фаундленда и Лабрадора, путешествовал по Египту и Дальне му Востоку. Перевалив за магическую цифру, он ни разу не упрекнул меня за неправильный прогноз.

Спустя 20 лет он все еще был бодр, но начал страдать от застойной сердечной недостаточности, опасного для жиз ни нарушения сердечного ритма — мерцательной аритмии — и отека легких.

Один из его друзей рассказал мне, что во время симпо зиума в Филадельфии профессор, словно заснув, уронил го лову на стол, а спустя десять секунд очнулся, будто вы нырнув из-под воды. Он тяжело дышал, глаза закатились, как при обмороке. Описание было очень точным. После гос питализации мне открылась вся мрачная действительность. У профессора были короткие приступы желудочковой тахикар дии, при этом скорость сердцебиения возрастала до ударов в минуту. Даже для здорового сердца скорость серд цебиения выше 250 ударов в минуту считается опасной, а для больного это просто смертельно. Поврежденный клапан сердца профессора не мог больше качать кровь. Это состоя ние также называют кратковременной остановкой сердца. Ес ли оно остановится надолго, жизнь профессора оборвется.

Прогресс в состоянии моего пациента уменьшался, а госпитализации учащались, особенно по поводу отека лег ких, из-за которого он несколько раз чуть не задохнулся.

Аритмия становилась все опаснее, лекарственные препараты сменяли друг друга. Поэтому я был более чем удивлен, ко гда в начале лета он спросил моего разрешения отправиться в плавание к берегам Исландии в компании своих более мо лодых друзей. Профессор все еще был очень слаб, губы его были синюшными, но просьба прозвучала весьма настойчиво.

В какой-то момент я растерялся. Вместо того чтобы сказать решительное «нет», я задумался над более мягким вариантом отказа, зная, как много значит для него эта по ездка. Я начал расспрашивать о размерах судна, об услови ях плавания, о возможности придерживаться низкосолевой диеты, о его компаньонах, о физических нагрузках и т.п.

Было очевидно, что профессор понимал: это путешествие — последнее приключение в его долгой и плодотворной жизни.

У меня не хватило духу отказать ему.

Решив дать свое согласие на это плавание, я занялся практической стороной вопроса. Во-первых, специально для профессора я разработал методику снятия отека легких, обязав его взять на борт баллоны с кислородом, ампулы с морфием и диуретические препараты. Я объяснил, что появ ление хрипов и свиста в легких является признаком отека, т.е. того, что в них скопилось избыточное количество жид кости. При появлении этих симптомов необходимо безотлага тельно принимать соответствующие меры. Меня сильно забо тило то, что вместе с морским воздухом в его организм могло попасть слишком много соли. И наконец я настоял на заключении договора с вертолетной компанией, чтобы в слу чае развития застойной сердечной недостаточности его мог ли срочно эвакуировать.

Профессор отправился в плавание довольно слабым физи чески, но в прекрасном настроении. После этого мне при шлось пережить много тревожных минут. С каждым днем я все больше корил себя за безответственность. Как я мог отпра вить в плавание по Атлантике старого человека с последней стадией сердечной недостаточности и неработающим клапа ном? Это еще можно было объяснить, если бы плавание про ходило в южном направлении, но они плыли на север, к про мерзшей насквозь Исландии! Я начал просматривать некроло ги в газетах, чего никогда не делал ни до этого случая, ни после. Лето тянулось бесконечно.

С наступлением осени мое беспокойство усилилось. Мне не хватило смелости позвонить профессору домой, но однаж ды я обнаружил его фамилию в списке пациентов, назначен ных на прием. Значит, он жив, и я рисковал не напрасно!

Когда мы наконец увиделись, он выглядел лучше, чем в по следние несколько лет. Отсутствующий взгляд и нездоровая бледность сменились блеском в глазах и темным загаром. Он просто светился от счастья.

— Профессор, вы вызывали вертолет? — спросил я.

— Да, так оно и было, — последовал незамедлительный ответ.

— О Господи! С моей стороны было ошибкой отпускать вас. — Не давая ему вставить слово, я продолжал:

— У вас развился отек легких?

Профессор выглядел озадаченным.

— Мы действительно воспользовались вертолетом, но де ло было не только во мне, — пояснил он.

— У вас произошел несчастный случай или на борту были еще люди с больным сердцем?

— Ни то, ни другое. Наше судно крепко засело во льдах. Мы не могли выбраться. Проторчав в таком положении неделю, команда принялась умолять меня вызвать вертолет, так как всем пора было возвращаться на работу. Они так благодарили меня за мою предусмотрительность!

Это был его последний визит. Спустя несколько месяцев профессор скончался. После инфаркта он прожил ровно лет. Эксперимент оказался очень интересным. Он доказал, что врачебные прогнозы меркнут перед силой человеческой воли.

Я привожу эти рассказы не только для того, чтобы под черкнуть значение оптимизма и уверенности. Я пытаюсь объ яснить, что медицина все еще подобна кораблю, который плывет, по большей части, в неизведанных водах. Многие думают, что раз мы живем в век науки, то в медицине не может быть места догадкам. Мы выбираем нужный метод ана лиза, вводим в компьютер результаты, и он выдает нам рас печатку с изложением оптимального способа лечения. Если бы все было именно так! Я сомневаюсь, что так вообще ко гда-нибудь будет. Так называемые медицинские факты — не более чем биологические приближения, полученные из стати стических данных. При применении их к конкретному челове ку неизбежно возникает необходимость выбора среди многих возможностей. Опытный врач знает, что наука слишком часто не может решить большинство клинических проблем.

Эффективное лечение подразумевает владение искусством исцеления, способность анализировать накопленный опыт и наличие здравого смысла. Не менее важна гуманность, так как любое назначение является в той или иной степени вторжением в организм. Значительная часть медицинской статистики основана. на анализе больших групп населения, а врач имеет дело с конкретными людьми. Никогда нельзя быть уверенным в том, что конкретный человек будет соот ветствовать среднестатистическим данным.

Истинный врач всегда ищет определенности, блуждая при этом в сомнениях. Но сомнения не должны мешать оказывать неотложную помощь или исцелять. Суть настоящего профес сионализма — в способности действовать немедленно, не смотря ни на что. Лечение нельзя откладывать. Боль не мо жет ждать несколько лет, пока будут получены эксперимен тальные данные. Многие клинические случаи уникальны, ни где не описаны и не попали в статистические сводки. Врачу может не хватать информации, но пациенту необходима по мощь, даже если подобное состояние не описано в учебнике.

Точные цифры, приводимые в медицинской статистике, по большому счету не имеют отношения к живым людям. При столкновении с неопределенностью врач всегда должен сто ять на защите пациента. Но защита подразумевает заботу.

Только в этом случае врач сможет преодолеть панику и под няться над абсурдностью человеческих решений.

НЕОБЫЧНЫЕ СПОСОБЫ ИСЦЕЛЕНИЯ В медицине есть еще одна область, не входящая в науч ную инфраструктуру. Моя жизнь пришлась на революционный период в медицине, причем перемены происходили с молние носной скоростью. Фундаментальные и экстраординарные на учные открытия кардинально изменили ее лицо. Когда я по ступил в институт, пневмония считалась смертельным забо леванием, полиомиелит — страшной карой, а мастит — нераз решимой проблемой, приводившей в отчаяние молодых мате рей. Не существовало методов лечения бактериального эндо кардита. Жертвы ревматических и сифилитических сердечных заболеваний переполняли приемное отделение больницы Джона Хопкинса. Кардиохирургия находилась на стадии зарождения.

Не существовало решения многих распространенных проблем — от перелома бедра до отслоения сетчатки. Гемодиализ стал применяться в лечении болезней почек только через не сколько лет. Ухаживать за больными с почечной недостаточ ностью было настоящим кошмаром — они не переставая чеса лись, пытаясь унять мучивший их зуд. Как и во многих дру гих случаях, мы, врачи, не могли предложить им ничего, кроме пустых слов утешения. У меня перед глазами до сих пор стоит один такой пациент с последней стадией почечной болезни. Я работал интерном в больнице, где он лежал. Не обнаружив его в кровати, я отправился на поиски и увидел, что он повесился в мужском туалете. Когда я вынул его из петли, он был жив. Я счел это настоящим чудом, но он от толкнул меня, содрогаясь от конвульсивных рыданий. До сих пор помню его слова: «Вы не врач! Вы — фашист!».

Теперь заболевания, приносившие так много страданий, например сифилитическая болезнь сердца, полиомиелит и оталгия, почти исчезли. Другие — такие, как оспа, — побе ждены полностью. Мы живем в новую, беспрецедентную эру медицины, повлиявшую не только на деятельность врачей, но и на самих пациентов. Уникальные, почти чудодейственные методы лечения попадают точно в цель благодаря безукориз ненной диагностике. Субъективный подход больше не имеет значения для выявления патологии. Успех лечения все мень ше зависит от характера или личности врача. Ключами к ус пеху считаются профессиональная компетентность и владение техническими навыками. В отличие от предыдущей эпохи па циенту необязательно верить в силу лекарства, выписывае мого доктором. Антибиотики справляются с воспалением лег ких вне зависимости от отношений между пациентом и вра чом, прописавшим их, а также от того, верит ли пациент в исцеление.

Медицина и наука сближаются все сильнее, создавая ил люзию, что они — одно целое. Это приводит к тому, что врачи утрачивают навыки общения с пациентом, не придают значения тщательному составлению истории болезни, недо оценивают воздействие личности на процесс выздоровления.

Акцент смещается от исцеления к лечению.

С точки зрения пациентов, научная революция подразу мевает мгновенное излечение от любой болезни. У людей возросла озабоченность состоянием здоровья. Для многих здоровье стало главной темой разговоров, а его сохранение — основной заботой. Средства массовой информации пестрят новостями от медицины. Существуют даже специальные репор теры, которые занимаются только вопросами охраны здоро вья. Медицина превратилась в одну из самых развитых от раслей индустрии. В то время как люди стали меньше болеть и дольше жить, они все хуже переносят любой дискомфорт и все больше боятся болезней. В настоящее время самые обыч ные симптомы принимаются за проявления смертельного забо левания. Лучше всего это выразил Норман Казенс: «Большин ство людей полагают, что будут жить вечно, пока у них не начинается банальная простуда. Тогда они начинают думать, что умрут через несколько часов».

Еще одним отражением современной эпохи является уси ливающееся разочарование в научной медицине. Согласно ре зультатам опроса, проведенного Гарвардским институтом об щественного здоровья в 1994 году, лишь 18 процентов опро шенных были удовлетворены американской системой здраво охранения. Все большую популярность завоевывают альтерна тивные методы лечения. Во время опроса, результаты кото рого были опубликованы в «New England Journal of Medicine», исследователи собрали сведения от 1539 англо говорящих представителей демографических слоев населения США. Оказалось, что 34 процента людей хотя бы раз в год пользовались услугами нетрадиционной медицины. К ним от носились релаксация, хиропрактика, массаж, лечение вита минами и диетотерапия, например макробиотическая. Альтер нативные методы терапии в основном использовались для ле чения хронических, не опасных для жизни заболеваний и не домоганий, например боли в спине, головной боли, аллергии и т.п. К нетрадиционным методам лечения прибегали пред ставители всех групп населения, но наиболее часто ими пользовались белые люди с высшим образованием моложе лет. Авторы статьи определили, что американцы обращаются за медицинской помощью 813 миллионов раз в год, причем к представителям нетрадиционной медицины — более чем в процентах случаев.

Почему же люди выбирают альтернативные методы лече ния? Возможно, потому, что ортодоксальная медицина не в силах помочь им избавиться от того, что их тревожит. Се годня успешно вылечиваются лишь 25 процентов людей, обра тившихся к врачу. У остальных 75 процентов остаются про блемы, которые научная медицина решить не может. Весь масштаб этого явления открылся во время исследования ме тодов альтернативной медицины, проведенного Национальным институтом здоровья по поручению Конгресса. Исследование охватывало целый спектр методов, включая гомеопатию, аку пунктуру, траволечение и т.д.

Основываясь на своем практическом опыте кардиолога, могу с уверенностью сказать, что лишь у 50 процентов всех моих пациентов заболевание действительно было вызвано па тологией сердечной мышцы, а остальные страдали болезнями, вызванными стрессами. Я также понял, что пациент редко станет искать альтернативные методы лечения, если врач старается исцелить его, применяя не только личный подход, но и имеющиеся научные достижения. Чтобы исцелять, неред ко требуется воображение, помогающее определить наиболее приемлемый метод снятия ощущения дискомфорта и проявлений болезни. Этому не учат в медицинских институтах. Это при ходит с клиническим опытом и подкрепляется здравым смыс лом.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.