WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

Бернард Лаун УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ ОГЛАВЛЕНИЕ От автора Предисловие ЧАСТЬ I. Искусство постановки диагноза, или как слу шать пациента Глава 1. История болезни как наука, или искусство

быть слушателем Глава 2. Чуткое прикосновение Глава 3. Сердце и разум Глава 4. Синдром Мюнхгаузена ЧАСТЬ II. Искусство быть врачом, или как исцелять па циента Глава 5. Слова, которые ранят Глава 6. Слова, которые исцеляют Глава 7. Душа во мраке Глава 8. Сила определенности Глава 9. Необычные способы исцеления Глава 10. Халатность вредит целительству ЧАСТЬ III. Наука и искусство исцеления пациента Глава 11. Наперстянка: цена открытия Глава 12. Новая традиция в медицине Глава 13. Исцеляющий шок. Постоянный ток и электроим пульсная терапия Глава 14. Отделение интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью Глава 15. Желудочковая экстрасистола: сердечное со кращение или предвестник?

ЧАСТЬ IV. Неизлечимые заболевания Глава 16. Проблемы и сомнения при лечении пожилых па циентов Глава 17. Последние мгновения жизни и смерть ЧАСТЬ V. Вознаграждение за врачевание Глава 18. Современное предание хасидов ЧАСТЬ VI. Искусство быть пациентом Глава 19. Как заставить врача слушать Об авторе ОТ АВТОРА Великие учителя, давшие мне замечательное образова ние, позволили мне значительно продвинуться в медицине и развить философию врачевания. На страницах этой книги чи татель не раз встретится с именем Самуэля А. Левайна, за мечательного специалиста, который обучил меня искусству врачевания и привил любовь к медицине. Навыки преподава ния, на приобретение которых у меня ушло несколько деся тилетий, оттачивались в общении с двумя сотнями аспиран тов, каждый из которых проработал со мной по два года.

Общаясь с ними, я понял, что история, подогреваемая чело веческим интересом, гораздо поучительнее, чем голые фак ты.

Моя клиническая практика проходила при тесной под держке многочисленных коллег, однако самую большую роль сыграли мои помощники из группы сердечно-сосудистых забо леваний Лауна. Качественное медицинское обслуживание было не только их идеалом, но и повседневной работой. Я долго работал в тесном сотрудничестве с опытнейшим врачом Тома сом Грэйбойзом, директором группы. Он считал, что защита интересов больного является миссией врача, выполнять ко торую следует без единого компромисса. Мои коллеги, среди которых можно назвать Чарльза Блэтта, Шмуэля Равида и Сьюзан Беннет, учили меня преодолевать трудности, в изо билии встречающиеся в работе врача. Но главными учителями были мои бесчисленные пациенты, многие из которых упомя нуты в этой книге. Даже сейчас они вдохновляют и поддер живают меня.

Особого упоминания заслуживают три лечебных заведения — больница Бригема (Бригем Янг — американский лидер дви жения мормонов конца XIX века. В Бостоне его имя носит не только больница, но и университет) и Питера Бента (став шая позже больницей им. Бригема), Гарвардский институт общественного здоровья и Центр сердечно-сосудистых забо леваний Лауна. Когда я начал работать в больнице Питера Бента, она функционировала около 40 лет, но уже успела стать настоящей медицинской Меккой. Такое признание убе дило меня в том, что использование новейших достижений в области медицины не умаляет способности обеспечивать пре восходный уход за больными.

В процессе сотрудничества с больницей Питера Бента мои взгляды на здоровье и его социальную значимость суще ственно расширились. Здесь мне были созданы самые благо приятные условия для проведения выдающихся исследований.

Некоторые из них обсуждаются в данной книге. Но эти ис следования были бы невозможны без постоянной поддержки доктора Фредерика Стара, ректора кафедры питания Гарвард ского института общественного здоровья, так как именно эта кафедра утверждала программу моих исследований.

В то же время Центр сердечно-сосудистых заболеваний Лауна обеспечивал экспериментальную основу для внедрения результатов исследований, а также персонал, который обла дал не только великолепной научной подготовкой, но и ис тинным состраданием к пациентам. Без этих людей, разде ляющих одни и те же принципы, готовых идти до конца, вы полнить работу было бы невозможно.

Дискуссии с друзьями вдохновили меня на написание этой книги, а также на публикацию нескольких научных тру дов. Среди моих вдохновителей хочется упомянуть Уильяма Давенпорта, Элана Дершоуица, Даниэля и Аниту Файн, Джона Кеннета и Кэтрин Галбрайт, Дженифер Лининг, Прасаннан Партасарати, Джулию Шор, Джерома Рубина, Патрисию Фейген и моего литературного агента Хелен Рис.

Редакторы сделали очень многое по улучшению стиля и содержания книги. В самом начале работы мне помогли весь ма ценные советы Луис Берни и Шарон Хоган, в дальнейшем моими помощниками стали редакторы «Houghton Mufflin», особенно Гарри Фостер. Он весьма тактично убедил меня не использовать в моем повествовании специфический медицин ский жаргон. Его наводящие вопросы позволили мне более четко и веско аргументировать свои высказывания. Дальней шая работа над рукописью была выполнена редактором Джерри Морсом. И ни один человек, кроме меня, не читал рукопись столько раз, сколько моя жена Луиза, каждый раз исправ лявшая и улучшавшая ее.

Всем этим людям я хочу выразить мою самую глубокую признательность.

ПРЕДИСЛОВИЕ Американская медицина считается одной из лучших в ми ре. Чуть ли не ежедневно совершаются потрясающие научные открытия, многие неизлечимые и смертельные в прошлом за болевания теперь поддаются лечению, увеличилась продолжи тельность жизни, улучшилось состояние здоровья населения.

Однако еще, пожалуй, никогда пациенты не были так недо вольны врачами. Хотя современные врачи обладают возможно стью успешно лечить многие заболевания и продлевать людям жизнь, американцы относятся к ним с подозрением, недове рием и, можно сказать, враждебно настроены к ним. Сами же врачи с трудом и недоумением вынуждены признать, что пе реживают настоящий кризис профессии. На медицину в США тратятся огромные средства, до 1 миллиарда долларов в год, однако не все эти деньги приносят реальную пользу. В своей книге я пытаюсь проанализировать «недуги», поразив шие американскую систему здравоохранения.

Кризисное состояние медицины объясняется не только раздутыми ценами. Причины кризиса гораздо серьезнее. Мне кажется, что медицина утратила свой основной подход к па циенту, если не сказать, душу. Неуловимая, невыразимая словами связь между врачом и пациентом, которая культиви ровалась веками, оказалась разорванной.

За годы врачебной практики я наблюдал невероятный взлет авторитета медицины, за которым последовал быстрый спад, продолжающийся и сегодня. В середине нынешнего века профессия врача считалась самой выдающейся из всех, одна ко впоследствии, с каждым новым открытием в области меди цины образ врача все больше тускнел и терял свою значи мость. Сегодня у медиков столь же низкая репутация, как и во времена Экклезиаста, который говорил: «Согрешивший пе ред Создателем, да попадет в руки к врачу».

Оглядываясь на 45 лет своей медицинской практики, я замечаю, что исчезло нечто жизненно важное. Мне кажется, что медицина, подобно Фаусту, заключила своего рода сдел ку. Связь «врач — пациент», основанная на взаимной привя занности и доверии, выпестованная в течение трех тысяче летий, заменена совершенно другим типом отношений. Исце ление подменили лечением, уход — бесстрастным выполнением обязанностей, а умение слушать — технологическими проце дурами. Врач больше не занимается личностью больного, а лишь «ремонтирует» отдельные, неправильно работающие час ти биологической системы. При этом душевное состояние па циента чаще всего не учитывается.

Естественно, одной из причин является все возрастаю щее внедрение в медицину технологии. История болезни, со ставленная «по старинке», кажется расплывчатой, неодно значной, субъективной и даже неправильной по сравнению с результатами ультразвукового исследования, ядерного маг нитного резонанса, компьютерной томографии, эндоскопии или ангиографии. Кроме того, чтобы составить полную исто рию болезни, требуется немало времени. Некоторые медицин ские работники считают, что приборы позволяют вообще не разговаривать с пациентами.

Врачи теряют уважение и из-за невероятного высокоме рия, которое прививается еще студентам-медикам. Их учат рассматривать человека как систему сложных биологических факторов, а болезнь — как результат неправильной работы каких-либо органов или систем регуляции. Пользуясь этой моделью, врач с точностью ученого использует для лечения мудреные приборы и передовые методы.

Такое положение обусловлено не только современными философскими взглядами на болезнь, но и экономическими изменениями. Общество все больше полагается на техноло гию, чем на человеческое общение. Врач затрачивает в де сять раз больше времени на проведение операции или инва зивной диагностической процедуры, чем на общение с паци ентом или его семьей. В настоящее время медицина уделяет основное внимание острым заболеваниям и оказанию неотлож ной помощи, а не профилактике и сохранению здоровья. Так как превентивная медицина, требующая наименьших денежных затрат, отнимает слишком много времени, ее практически игнорируют. Но для поддержания здоровья необходимы тща тельные и скрупулезные профилактические меры.

Я убежден, что лишь экономическими стимулами ситуацию не исправить. Состояние упадка будет продолжаться до тех пор, пока в медицине не возродятся традиции целительства.

Эссеист Анатоль Бройярд незадолго до смерти от рака пред стательной железы писал своему врачу: «Я не стал бы про сить доктора уделить мне побольше времени. Я просто хочу, чтобы он полностью посвятил мне себя хотя бы на пять ми нут, стал близким мне человеком, поддержал не только мою плоть, но и душу, ведь люди по-разному переживают бо лезнь... Я хотел бы, чтобы врач сделал анализ меня самого — так же, как он делает анализ моей крови или состояния костей, прощупал меня, как он прощупывает мою простату.

Без такого внимания, пусть даже самого незначительного, я — это лишь моя болезнь».

Я хочу не только поделиться с читателем врачебным опытом, но и донести до него своего рода послание, некую идею, жизненно важную в наше тревожное время. В современ ную эпоху, когда личность вынуждена забиваться в черную дыру своего «я», медицина с человеческим лицом имеет пра во на существование более, чем когда-либо.

Я не могу категорически утверждать, что наука не должна брать на себя задачи по исцелению. Напротив, луч шие результаты достигаются в том случае, когда наука и искусство исцеления применяются совместно, когда тело и дух врачуются одновременно. Только задумавшись о судьбе отдельного человека, задавленного страхом и болью, врачи смогут выработать индивидуальный подход к каждому пациен ту. Больной станет для врача личностью, а не просто запи сью о болезни в медицинской карте. Такой широкий подход поможет преодолеть заскорузлость клинических представле ний, отточить точность суждений и преодолеть агонию при нятия решений. Врач сможет мужественно преодолевать со мнения, которые не могут быть адекватно разрешены лишь с помощью технических средств. Пациент и врач станут равно правными партнерами. Если пациент ощущает поддержку, ис целение становится гораздо более эффективным. Более полу века назад врач из Бостона Фрэнсис Пибоди сказал, что весь секрет лечения состоит в том, что за пациентом надо ухаживать. Уже во время первого визита врач завоюет дове рие пациента, если просто внимательно выслушает его. Чут кое отношение является самым мощным диагностическим «при бором» из всех, имеющихся в его арсенале. Врач, внима тельно составляющий историю болезни, ставит правильный диагноз в 70 процентах случаев, а это гораздо более высо кий показатель, чем у всех доступных в настоящее время тестов и приборов. Причина такой эффективности очевидна:

большинство жалоб пациента, даже не связанных напрямую с заболеванием, являются функциональными, т.е. происходящи ми из общего нарушения работы организма. Нарушения в ра боте сердца очень часто нельзя определить при помощи са мых современных технологий, но они не укроются от чуткого уха, привыкшего улавливать самые затаенные признаки, или от внимательного взгляда, способного установить проявле ния возникших нарушений.

Хладнокровные реалисты могут счесть все вышеизложен ное не более чем романтическим вздором, однако даже они не останутся равнодушными к серьезной экономической выго де. Самый дешевый и эффективный способ правильно поста вить диагноз — полностью посвятить свое внимание пациен ту. Например, боль в груди у людей среднего возраста яв ляется довольно распространенной жалобой, которая ведет к назначению трудоемких и дорогостоящих анализов. Реакция врача на такую жалобу весьма типична. После беглого ос мотра пациенту сообщают, что необходимо пройти тесты на выявление стенокардии, являющейся признаком серьезного коронарного заболевания или ишемической болезни сердца.

Естественно, пациент стремится пройти эти тесты как можно скорее. По истечении нескольких беспокойных недель, во время которых проводятся многочисленные дорогостоящие ис следования, пациент получает первичную ангиограмму, а за тем узнает, что у него вс& в порядке и боль в груди не связана с заболеванием сердца. Пациент преисполнен благо дарности к опыту и добросовестности: врача, глубоко по трясен магическим» возможностями современной технологии, способной заглянуть внутрь его сердца. Такая реакция лиш ний раз убеждает врача, что он идет по правильному пути.

Более того, врач утверждается в том, что, примеряя на се бя тунику Кассандры и предвидя самое худшее, он получит гораздо большее моральное и финансовое удовлетворение.

Однако основываясь на почти полувековом опыте лечения многих тысяч пациентов, я считаю, что все это пустозвон ство абсолютно ни к чему. В 90 процентах подобных случаев отсутствие стенокардии можно определить просто при тща тельном и неторопливом, осмотре. Именно так считал доктор Уильям Геберден, который первым дал исчерпывающее описа ние стенокардии более 200 лет назад, и до сих пор никакие технические новшества не смогли опровергнуть его точку зрения.

При внимательном осмотре в большинстве случаев обна руживается, что боль в груди вызвана остеохондрозам, пси хологическим стрессом, несварением желудка или другими общими заболеваниями. Ишемическая болезнь сердца редко наблюдается в отсутствие расстройств липидного обмена, сахарного диабета или гипертензии, особенно если наслед ственность пациента в плане сердечных заболеваний не отя гощена, он не курит и не подвергался психологическим стрессам. Вся эта информация может быть получена при со ставлении истории болезни и при проведении простейших ла бораторных тестов. Внимательное отношение позволяет в та ком случае избавить пациента от лишних волнений и сэконо мить государственные деньги, так как первый путь примерно в 50 раз дороже второго. Только на ненужное диагностиро вание причин боли в груди мы ежегодно тратим миллиарды долларов. Кризис в медицине объясняется кризисным состоя нием отношения врачей к своим пациентам, что я постараюсь детально рассмотреть в последующих главах.

Думаю, что здесь скептически настроенные читатели за дадутся вопросом, почему они должны доверять моему мне нию, столь отличному от той информации о здравоохранении, которая доступна в настоящее время. Из этой книги вы уз наете о том, кто я такой и можно ли мне доверять, однако мне хотелось бы прямо сейчас вкратце рассказать о том, как я пришел к своим убеждениям.

В течение многих лет я собирал медицинские данные. В конце рабочего дня я частенько делал записи о наблюдениях за своими пациентами. Записывая их жалобы, я постепенно понял, что наибольший интерес для меня представляет имен но уникальность каждого пациента.

В 1942 году я поступил в медицинский институт Джона Хопкинса и был восхищен психиатрией как способом понима ния поведения человека. Однако вскоре я забросил психиат рию из-за ее недостаточной научной точности и кажущегося средневекового догматизма. Я преклонялся перед упорядо ченностью, идеальной симметрией и возможностью прогнози рования, которые допускались наукой. Естественно, психи атрия тогда была не для меня. В своем юношеском романтиз ме я считал, что скоро наука раскроет все тайны человече ского организма и выявит процессы, приводящие к возникно вению заболеваний. Я верил в современные научные и техно логические открытия и страстно желал сделать свой вклад в развитие науки.

В те времена кардиология была на передовой линии бы стро развивающейся медицины. Когда в 1945 году я закончил институт, нобелевские лауреаты Андре Ф. Коурнанд и Дикин сон У. Ричарде предложили использование сердечного кате тера. Впервые реальной стала возможность без риска для жизни больного проникнуть в сердечные клапаны и в течение нескольких минут получить необходимые данные. Диагностика немедленно превратилась из квалифицированного «гадания», представляющего многовековой опыт клинических наблюдений, в точное научное исследование, основанное на прямых изме рениях. Новые возможности хирургии позволили исправлять врожденные дефекты сердца, оперировать сердечные клапаны и восстанавливать проходимость коронарных артерий. Кар диология вобрала в себя все самое лучшее и замечательное.

Когда я приступил к врачебной практике, такие болез ни, как туберкулез и полиомиелит, были почти побеждены и сердечные заболевания стали главной причиной смерти в ин дустриально развитых странах. В Соединенных Штатах каждые 90 секунд от заболеваний сердца умирал один человек.

Предстояло решить огромное количество сложных и интерес ных проблем. Революционные научные изыскания приводили к разработке новых методов и приборов, а также точнейших способов диагностики. Многие смертельные в прошлом забо левания стали излечимы. В те дни все мы были исполнены оптимизма.

В 1950 году я приехал в Бостон, чтобы работать под руководством одного из величайших кардиологов нашего века доктора Самуэля А. Левайна, профессора Гарвардского меди цинского института при больнице Питера Бента (ныне боль ница им. Бригема). Мое первое исследование было посвящено наперстянке — средству, которое в течение двух веков ис пользовалось в качестве сырья для производства сердечных препаратов. Они весьма эффективны, но их употребление мо жет повлечь за собой серьезные нарушения сердечного ритма и даже смерть. Моя исследовательская работа была посвяще на роли калия в коррекции последствий применения препара тов наперстянки.

Открытия совершались одно за другим. В молодые годы я получил широкую известность благодаря предложению исполь зовать постоянный ток для восстановления сердечной дея тельности, а также кардиоверсию, или электроимпульсную терапию, применяемую при тахикардии, т.е. при неравномер ном учащенном сердцебиении. Эти открытия спасли многие тысячи жизней, положили начало созданию отделений интен сивной терапии для больных с острой коронарной недоста точностью и обеспечили глобальный прорыв в хирургии серд ца, включая шунтирование закупоренных коронарных артерий.

Наша работа также пролила свет на острейшую проблему — внезапную смерть от остановки сердца, поскольку появилась реальная возможность ее профилактики.

Другой важной фигурой в моей жизни стал профессор Фредерик Стар, основавший кафедру питания в Гарвардском институте общественного здоровья. Он вдохновил меня на первые исследования в области медицины. Будучи руководи телем большой исследовательской лаборатории на его фа культете, я не бросил медицинскую практику. Каждую неделю я принимал пациентов и участвовал в ежедневных больничных обходах. Таким образом, мои медицинские взгляды основаны не только на академических знаниях, но и на собственной клинической практике.

На формирование моих философских убеждений повлияло многое. Я родился за границей, унаследовал многие еврей ские традиции, страстно люблю книги и — что самое главное — бесконечно предан медицине. Почти полувековая практика только увеличила мое восхищение магическим искусством ис целения. Я хочу привести здесь слова великого врача и фи лософа XII века Маймонида, который говорил: «Я никогда не должен забывать о том, что мой пациент — это человек, ис пытывающий боль. Я никогда не должен считать его лишь ин струментом в руках болезни».

Я считаю, что быть врачом — великая привилегия. Врач всегда в первых рядах несравненного театрального пред ставления, которое называется жизнью. Искусство может имитировать жизнь, но никогда не подменит ее. Врач — это зритель, смотрящий на завораживающую панораму событий, отражающих социальные и культурные события эпохи. Я часто испытывал чувство вины перед пациентами, которым уже нельзя было помочь. Редко кому позволено так глубоко за глянуть в жизнь другого человека. Но при этом нет большей радости, чем помочь ему сохранить и продлить жизнь. Эта книга — скромный дар моим пациентам, которые были моими главными учителями и помогли мне стать врачом.

ЧАСТЬ I ИСКУССТВО ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА, ИЛИ КАК СЛУШАТЬ ПАЦИЕНТА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК НАУКА, ИЛИ ИСКУССТВО БЫТЬ СЛУШАТЕЛЕМ В век технического прогресса легко забыть, что глав ный элемент искусства врача зародился еще на заре челове ческой цивилизации. Двадцать пять столетий назад Гиппо крат писал: «Если существует любовь к человеку, то есть и любовь к искусству. Некоторые пациенты, знающие об опас ности своего заболевания, могут восстановить здоровье только благодаря тому, что будут довольны своим врачом».

Великий немецкий врач XVI века Парацельс считал одним из основных качеств врача «интуицию, которая необходима для того, чтобы понять пациента, его тело и его болезнь. Врач должен уметь чувствовать и владеть искусством прикоснове ния, что позволит ему завоевать симпатию пациента».

Все эти принципы не утратили своего значения и сего дня, когда на первое место в медицине вышла наука. В сво ей работе я всегда использовал древнее наследие, причем это было совсем несложно. Мои идеи относительно врачева ния оттачивались великими учителями, и в первую очередь доктором Самуэлем А. Левайном. Он должен был стать моим наставником и образцом для подражания, но после двух лет работы под его руководством я понял, что этот пожилой че ловек может дать мне нечто большее, хотя вначале меня утомляли его бесконечные истории, каждую из которых я слышал по многу раз, а ежедневные несколько часов, кото рые я проводил с ним, делая обход в больнице, как мне ка залось, было гораздо лучше потратить на исследовательскую работу.

Примерно через полгода я перестал участвовать в со вместных обходах с доктором Левайном и только один раз в неделю работал в кардиологической клинике. Очень скоро стало ясно, что я не слишком подхожу для работы практи кующего врача. Контраст между самочувствием пациентов моего наставника и моих был поразителен. Едва разбираясь в патопсихологии, он назначал какое-нибудь лекарство, свойства которого были весьма сомнительны, и его пациенты начинали поправляться и наконец полностью выздоравливали.

Я же применял новейшие достижения и методы, почерпнутые из последних номеров медицинских журналов, но до резуль татов доктора Левайна мне было далеко.

Чтобы разобраться в происходящем и в надежде перенять мастерство мэтра, я решил присутствовать на его обходах все шесть дней в неделю. Но, вероятно, я обучался очень медленно, так как только через 11 лет почувствовал уве ренность в себе как во враче. Однако именно искусство доктора Левайна помогло мне понять уникальность каждого пациента и научиться вырабатывать индивидуальный подход к лечению.

В течение всех этих лет мое восхищение врачебным опы том Левайна росло не переставая. Он и доктор Уильям Ослер однажды заметили, что «медицина — это наука о неопреде ленном и искусство невозможного». Доктор Левайн считал, что основной объем важнейшей информации может быть полу чен при тщательном составлении истории болезни и скрупу лезном врачебном осмотре. Он учил, что многочисленные анализы не должны заменять пытливый ум, хотя при этом вы соко оценивал научные достижения и считал, что настоящее врачебное искусство немыслимо без их использования. Через его руки прошло более 30 тысяч кардиологических больных, и мне казалось, что история болезни каждого из них запи сана в его памяти. Основой его проницательности было то, что он мог восстановить в памяти детальную информацию о каждом пациенте. Эта выдающаяся способность позволяла ему отличать главное от сопутствующего и делать правильные выводы.

Левайн раскрыл уникальность синдрома стенокардии це лому поколению кардиологов. Возможно, это покажется неве роятным, но я не помню случая, чтобы он ошибочно ставил этот диагноз. Он учил, что чаще всего несложно опреде лить, является ли боль в груди следствием нарушения коро нарной циркуляции, особенно если врач проведет с пациен том неторопливую беседу, во время которой обратит внима ние на многочисленные детали, связанные с болью в груди.

Очень немногие из современных врачей способны выявить на чальные признаки стенокардии. В основном это объясняется тем, что они не обращают внимания на детали или не удосу живаются составить подробную историю болезни. В настоящее время в диагностике заболеваний коронарных артерий ис пользуют неинвазивные и инвазивные методы исследования, в том числе коронарную ангиографию. Из миллиона ангиограмм, выполненных в 1993 году, 200 тысяч оказались нормальными, свидетельствующими о хорошем состоянии коронарных арте рий. Если бы врачи следовали советам доктора Левайна, па циенты со здоровыми коронарными артериями не подверглись бы столь дорогостоящему инвазивному исследованию.

Метод Левайна позволяет правильно диагностировать стенокардию уже при первом осмотре. Особое внимание он уделял искусству отвлечения внимания, например, просил пациента «показать пальцем» место, где ощущается боль.

Стенокардия не проявляется в локальных болевых ощущениях, и на болезненный участок нельзя указать пальцем. Если же пациент указывал на точку в области грудной клетки, диаг ноз стенокардии можно было смело ставить под сомнение. Но когда он сжимал руку в кулак или прижимал к грудине рас крытую ладонь, то, скорее всего, у него была стенокардия.

Этот диагноз тем более подтверждался, если пациент ис пользовал такие определения, как: «Мне трудно описать свои ощущения, это не настоящая боль, а, скорее, тесне ние, тяжесть или сдавление». Вот тогда диагноз «стенокар дия» можно было ставить наверняка. Левайн владел множест вом других приемов, при помощи которых правильный диагноз можно было поставить еще до окончания первой беседы с па циентом.

Работая в начале 60-х годов консультантом в Лос Анджелесе, я услышал, как бывший ученик Левайна, доктор М., рассказывал, что присутствовал однажды при осмотре молодого и внешне здорового мужчины, жаловавшегося на боль вверху живота. Левайн задал пациенту несколько во просов, ответы на которые полностью соответствовали опи санию симптомов стенокардии, и записал в карте только од но предложение: «У пациента X. стенокардия». Однако муж чине было всего 34 года, и он не подвергался факторам риска коронарного заболевания. Дальнейшее обследование обнаружило у него большую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, что также весьма нехарактерно для столь моло дого возраста. Симптомы грыжи очень напоминали симптомы стенокардии, описанные доктором Левайном. Доктор М. рас сказывал: «Но даже в этом случае Левайн дал всем нам по нять, насколько он отличается от заурядных врачей. На карте пациента он написал большими буквами: «Мой диагноз ошибочен», хотя вполне мог не акцентировать чужое внима ние на своей ошибке. Но старая гвардия не привыкла так поступать. Он не мог скрывать свои ошибки».

После того случает я совершал с доктором Левайном со вместный обход. Переходя от койки к койке, с невинным ви дом я спросил, не совпадают ли признаки стенокардии с проявлениями грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ответ доктора Левайна меня обескуражил:

— Конечно нет, — сказал он. — Я абсолютно убежден, что тот молодой человек страдал заболеванием коронарных артерий и все его жалобы были вызваны стенокардией.

— Тогда почему вы сделали такую надпись на медицин ской карте?

— Я учитель, поэтому для меня особенно важно было подчеркнуть, что все без исключения могут совершать ошиб ки. — Затем он добавил:

— Даже великий Левайн может ошибиться. Я не хотел бы выглядеть в глазах молодых врачей неким идолом, каждое слово которого — закон.

У этой истории оказался весьма трагичный конец. При мерно через три года, в возрасте, 37 лет, этот пациент перенес обширный инфаркт. Несомненно, диагноз Левайна был верен, и сам доктор, безусловно, переживал из-за того, что не сумел предупредить пациента о его состоянии. Одна ко не следует упускать из виду то, что все это происходи ло более 40 лет назад, когда медицина не располагала воз можностями изменить финал.

Левайн обучал своих студентов искусству клинического исследования, при котором самые, казалось бы, незначи тельные признаки позволяют найти путь к правильной поста новке диагноза. Во-первых, историю болезни необходимо со ставить таким образом, чтобы важнейшие детали, необходи мые для понимания диагноза, не смешивались с второстепен ными. Затем следует провести врачебный осмотр, который должен подтвердить или опровергнуть ранее поставленный диагноз. При этом главным инструментом, по мнению Левай на, является стетоскоп, при помощи которого можно услы шать самые глубинные тайны сердца. Это простое и дешевое приспособление неоценимо для прослушивания его звуков и шумов. Левайн говорил, что после тщательнейшего исследо вания врач лишь в редких случаях продолжает сомневаться в диагнозе. Он отмечал, что упование на так называемое об следование с использованием современной медицинской «тя желой артиллерии», т.е. рентгено- или кардиофлюороскопии, электро- и фонокардиографии, анализов крови и мочи свиде тельствует лишь об отсутствии врачебного опыта.

Левайну было известно множество диагностических прие мов, позволяющих выявить то или иное заболевание. Напри мер, зная о том, что подострый бактериальный эндокардит, т.е. инфекционное поражение клапанов сердца, практически всегда сопровождается сердечными шумами и крайне редко наблюдается у пациентов с хронической мерцательной арит мией, врач сможет оградить пациента от дорогостоящих об следований, а также от весьма неприятных многочисленных анализов крови. Гений Левайна проявлялся в том, что он умел решать сложные задачи просто. В качестве примера можно привести его способ распознавания коарктации аорты — врожденного дефекта, характеризующегося сужением верх него его отдела, основного пути прохождения крови от сердца ко всем системам организма. Этот дефект зачастую трудно диагностировать, но со временем он приводит к по вышению кровяного давления в верхней части туловища. Ле вайн предположил, что если одновременно пережать большой палец руки и большой палец ноги, а затем ослабить давле ние, то при наличии коарктации кровообращение в большом пальце ноги будет восстанавливаться дольше, чем в большом пальце руки. Чтобы провести этот тест, требуется не более 10 секунд. Он бесплатный, а единственным необходимым при бором для его осуществления является секундомер.

Левайн также чрезвычайно точно умел выявлять сердеч ные заболевания, связанные с тиреотоксикозом — болезнью, вызванной гиперфункцией щитовидной железы. В те времена на эту болезнь часто не обращали должного внимания, а Ле вайн ставил правильный диагноз даже в тех случаях, когда остальные врачи и не подозревали о его наличии. У таких пациентов наблюдается множество классических признаков заболевания сердца, включая аритмию, однако вызваны они вовсе не болезнью сердца, а переизбытком тиреоидных гор монов. При этом тиреотоксикоз вполне излечим. Левайн об ращал внимание на такие признаки, как дрожание кончиков пальцев вытянутых рук, повышенный аппетит, не сопровож дающийся прибавкой в весе, частый, но нормальный стул, склонность к повышенному потоотделению в прохладном поме щении, непереносимость тепла у пациентов преклонного воз раста, теплые руки в холодную погоду, ранняя седина, ко ралловый румянец на щеках. Если обнаруживался хотя бы один из перечисленных признаков, он начинал искать дру гие, менее заметные указания на заболевание щитовидной железы. Теплая и влажная кожа, легкое дрожание языка, рефлекторная гиперактивность, немного необычный блеск всегда настороженных глаз, едва уловимое увеличение щито видной железы или повышенная резкость движений — все эти симптомы всегда помогали ему поставить точный диагноз.

Однажды эндокринолог из нашей больницы попросил Ле вайна проконсультировать женщину, у которой подозревали заболевание коронарных артерий. Не успели мы подойти к кровати пациентки, как Левайн начал пританцовывать от не понятного возбуждения, а едва прослушав сердце, поставил диагноз: «тиреотоксикоз». Он спросил меня, что я думаю о первом сердечном тоне, и я ответил, что он щелкающий.

— А как вы можете соотнести это с большим Р—R интервалом на электрокардиограмме? — поинтересовался он.

— Вы же знаете, что он сопровождается усилением первого сердечного тона при беременности, стенозе митрального клапана, наличии артериовенозной фистулы, болезни Педжета или выраженной анемии. Как вы думаете, может ли эта 60 летняя женщина быть беременной или страдать одним из этих недугов?

Я отрицательно покачал головой, но все равно не мог смириться с тем, что диагноз был поставлен столь быстро, и опирался на весьма немногочисленные доказательства. То гда доктор Левайн не преминул указать на мой небогатый клинический опыт.

— Берни, вы просто не видите очевидного, — сказал он.

— Что же здесь так уж очевидно? — спросил я раздра женно.

— Неужели вы не заметили, что ее левый глаз располо жен асимметрично? — Я присмотрелся повнимательнее и уви дел, что левое веко пациентки слегка втянуто, буквально на несколько миллиметров. Это был один из обычных призна ков тиреотоксикоза. Левайн ликовал:

— У пациентки наверняка тиреотоксикоз, хотя увеличе ние щитовидной железы и не определяется пальпаторно.

К вящему смущению эндокринолога, который «собаку съел» на заболеваниях щитовидной железы, диагноз доктора Левайна позже был подтвержден.

На Левайна всегда производили большое впечатление ху дощавые и подвижные пациенты с гиперфункцией щитовидной железы. Он ими просто восхищался и искренне верил, что их недуг предохраняет от заболевания коронарных артерий.

Позже, когда доктор Левайн стал моим пациентом, я узнал, что в течение 30 лет он ежедневно принимал по три грана (в системе английских мер аптекарский гран равен 64,8 мг) тиреоидных гормонов. Он отмечал, что у людей с гиперфунк цией щитовидной железы яркие, блестящие глаза, а посколь ку глаза — зеркало души, то такие люди всегда кажутся не обычайно интересными и привлекательными. Левайн выдвинул предположение, что притягательность Моны Лизы можно объ яснить тем, что она страдала тиреотоксикозом. Однажды он заметил: «Если вы внимательно посмотрите на ее шею, то заметите зоб — утолщение в области щитовидной железы».

Я несколько раз был в Лувре и тщательным образом изу чал творение Леонардо да Винчи, но не обнаружил ни малей шего признака зоба. Однако это не значит, что Левайн оши бался, просто он умел видеть то, что ускользало от взгля да других. К тому же, почему великий врач не может испы тывать такой же полет фантазии, как и великий художник?

Левайн обучал меня искусству слушать, что является основой врачевания. Внимательный слушатель должен задей ствовать не только слух, но все свои чувства. Овладение врачебным искусством включает не только полное изучение болезней, но и умение оценивать эфемерные изменения эмо ционального состояния пациента, что, как правило, счита ется привилегией психиатров. Необходимость полной самоот дачи во время общения с пациентом никогда не упоминается в курсе обучения в медицинском институте, об этом вы не прочитаете ни в одном учебнике по медицине. Но чтобы стать настоящим целителем, врач прежде всего должен нау читься слушать. Внимание, оказываемое при этом пациенту, уже само по себе обладает терапевтическим воздействием. И немного найдется учебников и справочников, где заболева ние описано так же подробно, как оно отражается в испол ненных страдания глазах пациента.

За время, отведенное на составление истории болезни, необходимо не только отметить наиболее важные моменты со стояния здоровья больного, но и заглянуть в его внутрен ний мир. На первый взгляд, это кажется нетрудным, однако в работе врача нет ничего более сложного, чем умение слу шать. И надо быть очень опытным слушателем, чтобы услы шать невысказанное.

ВЗГЛЯД В ПОТОЛОК Чанг Гоянг, ученый из Мэриленда, вошел в мой кабинет в сопровождении своей жены-китаянки, которая не отводила от меня казавшегося остановившимся взгляда. Она напомнила мне молчаливую статуэтку Будды. Гоянг страдал стенокарди ей, развившейся вследствие сужения коронарных сосудов, и был моим пациентом вот уже почти 10 лет. Первый раз он приехал в Бостон на консультацию, поскольку врачи его больницы предлагали выполнить ему аортокоронарное шунти рование, которого он очень боялся. После этого он каждый год приезжал на осмотр. Его сердце стабильно работало вот уже много лет.

На этот раз он вновь подтвердил свое стабильное со стояние: приступы стенокардии не участились и не усили лись, активность осталась прежней. Гоянг пять раз в неде лю плавал в бассейне, а также занимался ходьбой, не испы тывая боли за грудиной. Для профилактики возникновения болей он перед занятиями принимал таблетку нитроглицери на. Я был полностью удовлетворен его рассказом.

Однако во время осмотра я почувствовал некоторую тре вогу, которая усиливалась с каждой минутой. В отличие от предыдущих десяти осмотров на этот раз что-то изменилось.

Миссис Гоянг во время осмотра неотрывно смотрела в пото лок, ни разу не взглянув ни на меня, ни на мужа. Раньше она никогда себя так не вела. Может быть, именно здесь таилась причина моей тревоги? Возможно, супруги поссори лись по дороге ко мне или она просто сильно волновалась.

А возможно, миссис Гоянг таким образом хотела мне что-то сообщить. Но что именно?

«Чепуха. Не позволяй разыгрываться фантазии и пере стань строить из себя Гамлета», — сказал я себе. Но тре вожные мысли становились все более навязчивыми и отвлека ли меня от осмотра. А собственно, зачем я пытаюсь делать выводы, опираясь на воображаемые доказательства, когда можно просто поговорить с миссис Гоянг.

Физический осмотр изменений не выявил. Я был готов подтвердить удовлетворительное состояние здоровья своего пациента и назначить ему следующую встречу еще через год.

Но что-то все же останавливало. Я попросил миссис Гоянг поговорить со мной наедине, вышел с ней в соседнюю комна ту и спросил, как дела у ее мужа. Женщина ответила, что он только что все рассказал сам. «Может быть, что-то из менилось?» — задал я следующий вопрос. На мгновение она оцепенела, а затем сказала, что лучше спросить у мужа.

Наша практически безрезультатная беседа длилась почти пять минут. Я чувствовал, что она что-то скрывает, и по немногу начал раздражаться. Мой голос звучал довольно на пряженно, когда я спросил миссис Гоянг:

— Неужели вам безразлично, что происходит с вашим му жем? Любящая жена никогда не откажется сообщить врачу, который лечит ее супруга, важную информацию.

И эта казавшаяся спокойной и невозмутимой женщина разрыдалась передо мной:

— Китайская жена не должна ни с кем говорить тайком от мужа.

Отключившись от главного, я попытался поговорить с ней о деталях.

— Скажите, мистер Гоянг принимает нитроглицерин?

— Да, он сосет его целый день, — ответила она в пере рыве между рыданиями.

— Занимается ли он физическими упражнениями?

— Нет, у него сильная боль в груди. Он не занимается вот уже целый месяц.

— Ваш муж плавает?

— Нет, он боится.

— Тогда зачем же он обманывал меня? — удивился я.

— Он до смерти боится операции на сердце, — ответила она.

Я попросил мистера Гоянга пройти испытание на вело тренажере. Во время своих предыдущих визитов он выдержи вал на нем 11 минут, не жалуясь на загрудинные боли. Од нако на этот раз спустя уже 5 минут боль в груди и обиль ное потоотделение заставили моего пациента прекратить ис пытание. Кровяное давление у него повысилось, он жаловал ся на головокружение. На электрокардиограмме обнаружились выраженные изменения: у мистера Гоянга наблюдалась вен трикулярная, или желудочковая, тахикардия — смертельно опасное нарушение сердечного ритма. Мы отправили его в больницу. Ангиограмма коронарных сосудов показала крити ческое сужение левой главной коронарной артерии. Это са мый опасный тип обструкции, так как данная артерия снаб жает кровью две из трех главных коронарных артерий. В по добных случаях единственным спасением является немедлен ная операция. Гоянгу срочно было выполнено шунтирование, после которого он быстро пошел на поправку и до сих пор чувствует себя прекрасно.

Но если бы в то посещение с ним не было жены, если бы я не прислушался к себе, то наверняка не обратил бы вни мания на существенные изменения, произошедшие с пациен том. Из-за такай ошибки мистер Гоянг почти наверняка мог погибнуть.

Нельзя слушать пассивно. Составляя историю болезни, врач должен систематически возвращаться к историям преды дущих заболеваний пациента, его семейным заболеваниям, а также осматривать больного с головы до кончиков пальцев на ногах. При первой встрече с пациентом врачу необходимо прежде всего выслушать основные жалобы, т.е. получить ин формацию о том, что же привело его на прием. Кстати, эти жалобы не всегда отражают основные источники недомогания и часто не имеют практически ничего общего с истинной причиной заболевания. Это я понял еще будучи студентом медицинского института Джона Хопкинса.

Я окончил этот институт 50 лет назад и почти забыл многих преподавателей, но память о детском психиатре Лео Каннере свежа до сих пор. Его влияние на меня с годами усилилось. Трудно поверить, но я встречался с ним всего два раза, в 1943 году, когда учился на втором курсе.

ОСНОВНАЯ ЖАЛОБА Я все время вспоминаю одну из его лекций. На ней док тор Каннер рассказал нам о своей пациентке, которая в ос новном жаловалась на то, что ее восьмилетний сын Дики плохо себя ведет. На третьем этаже своего дома родители Дики оборудовали для мальчика детскую, набитую всевозмож ными игрушками. Но каждое утро он спускался в гостиную и раскидывал по персидскому ковру комиксы и карикатуры из газет. Никакие увещевания, угрозы или наказания не могли изменить поведения Дики. Тогда мать, считая, что с маль чиком что-то неладно, обратилась к доктору Каннеру.

В тот же вечер Каннер был приглашен на благотвори тельный вечер, организованный для сбора средств, предна значенных участникам второй мировой войны. Рядом с докто ром оказалась представительная женщина средних лет. За ужином она рассказала Каннеру о сыне, служившем в военно морском флоте на Тихом океане. Она боялась, что он погиб во время атаки на острова, оккупированные японцами. Затем женщина совершенно неожиданно спросила:

— Доктор Каннер, не могли бы вы как психиатр дать объяснение странной психологической силе обычных, каза лось бы, событий. Когда я думаю о своем сыне, то самые приятные воспоминания связаны с тем, как в детстве он разбрасывал карикатуры по ковру в гостиной.

Каннер объяснил, что его недавняя пациентка, жаловав шаяся на такое же поведение своего сына, была сильно обеспокоена. Ее брак находился под угрозой, муж изменял ей. Женщина чувствовала себя беспомощной, в ее голосе звучало отчаяние. То, с чем она обратилась к врачу, не имело отношения к ее проблемам. Ее основная жалоба была сродни билету на театральное представление.

— Если бы вы были театральными критиками, — спросил нас Каннер, — смогли бы вы написать критический очерк о спектакле, имея перед глазами лишь билет на него? В этом случае можно написать только о том, что там-то и тогда-то состоялся спектакль под таким-то названием. Возможно, вы знаете фамилию автора пьесы, но не более того. То же са мое и с основной жалобой. Она свидетельствует лишь о том, что какое-то недомогание беспокоит пациента так сильно, что он вынужден искать вашей помощи. Основная жалоба час то даже не даст вам указания на то, какой орган не в по рядке.

Каннер призывал нас, своих студентов, не доверять ос новной жалобе до тех пор, пока мы достаточно хорошо не изучим пациента. Врач, желающий исцелить, не может и не должен все внимание сосредоточивать лишь на основной жа лобе или только на больном органе. Больному можно помочь, лишь узнав о том, что тревожит его в этой жизни. К сожа лению, говорил Каннер, некоторые врачи не обращают внима ния ни на что, кроме основной жалобы, но это не пример для подражания.

Я часто выслушивал от пациентов жалобы на неблагопо лучное состояние здоровья, однако после детальной беседы оказывалось, что причина неблагополучия кроется в семей ных или социальных проблемах. «Доктор, пожалуй, не стоило вас беспокоить по этому поводу», — смущенно говорили они.

Но любые семейные проблемы неизбежно сказываются на здо ровье всех членов семьи. В подобных случаях доброе слово исцеляет намного лучше, чем лекарства. Может быть, именно поэтому так неэффективны многочисленные лекарственные препараты, которые врачи в изобилии прописывают пациен там. Ведь причина недомогания кроется совсем в другом.

Пациент с нерешенными проблемами будет продолжать искать их решение и как один из вариантов — использует лекарст ва. Обилие же последних часто приводит к побочным эффек там, и пациент в конце концов может подвергнуться дорого стоящей инвазивной процедуре.

Врачи в первую очередь обращают внимание на основную жалобу потому, что в медицинских институтах не учат ис кусству слушать, как не учат и умению тщательно состав лять историю болезни. Среди врачей весьма популярен афо ризм: «Если ничто не срабатывает, поговори с пациентом».

Кроме того, выявление других, не основных, жалоб требует времени, а время — деньги. В беседе с пациентом можно уз нать лишь косвенные, на первый взгляд часто кажущиеся со мнительными сведения, а врачи привыкли опираться на твер дые доказательства. Но даже самые передовые технические методы не дают полной гарантии, а современные врачи, по моему, при помощи аппаратуры пытаются сократить время об щения с пациентом.

Составление истории болезни на основе только ведущей жалобы довольно часто привадит к назначению лечения, пря мо противоположного необходимому. В самом начале карьеры я столкнулся с тем, что происходит в тех случаях, когда врач фокусирует внимание на основной жалобе, игнорируя истинные причины недомогания.

У ПАПЫ БОЛЬНОЕ СЕРДЦЕ — У моего папы больное сердце, — сказала женщина лет сорока, представляя мне своего отца. Она крушяа в руках носовой платок и казалась сильно взволнованной. Весь об лик пожилого человека, его отсутствующий взгляд свиде тельствовали о том, что он не желает участвовать в разго воре. С головой у него было все в порядке, так как он точно и остроумно отвечал на мои вопросы. Но в нем ощуща лась какая-то безнадежность.

Однако когда;

я спросил пациента, на что конкретно он жалуется, дочь ответила, что отец очень болен и не в со стоянии отвечать на мои вопросы, а затем заявила, что он страдает стенокардией. При этом она говорила об отце, словно его не было рядом. Он же в свою очередь, казалось, не обращал внимания на ее слова. Женщина же утверждала, что дни отца сочтены. Я спросил, ощущает ли пациент боль или другие неприятные симптомы в груди. Тот отрицательно покачал головой, а затем вдруг сказал, что физически он вполне здоров.

— Папа, почему ты отрицаешь то, что очевидно всем и каждому? — расплакалась дочь.

Я был в растерянности. Что бы я ни предпринимал, дочь, как первоклассный футболист, отбивала любую атаку.

А ее отец выглядел больным, безразличным и казался намно го старше своих 75 лет. Результаты физического осмотра были таковы: здоровое сердце, нормальное кровяное давле ние и полное отсутствие признаков заболевания сердца.

Я поспешил сообщить радостную новость дочери пациен та, но ее реакция ошеломила меня.

— О, нет, нет! — вздрогнула она и разразилась кон вульсивными рыданиями. Мне с большим трудом удалось ее успокоить. — Почему вы не верите, что у моего отца серь езное заболевание сердца? — спросила она с отчаянием.

Постепенно, шаг за шагом, я вытянул из нее факты. Наш разговор длился долго и постоянно прерывался рыданиями и словами: «Что же мне теперь делать?» Отец женщины был преуспевающим владельцем аптеки, а муж — одним из фармацевтов этой аптеки. Несколько лет на зад умерла ее мать. Вскоре супруги пригласили отца пере ехать к ним и переделали для него третий этаж дома в квартиру с отдельным входом. Примерно через год они убе дили отца передать аптеку под управление зятя.

В последние несколько лет отношения между зятем и тестем становились все хуже и хуже. Сначала зять настоял на том, чтобы старик питался отдельно. А вскоре даже то, что он ходил по своему этажу, начало действовать молодому хозяину на нервы. Старик знал об этом и боялся даже встать с кресла, когда зять был дома. Питался он как при дется, вследствие чего сильно похудел и в конце концов превратился в затворника. Дочь же, с одной стороны, испы тывала чувство вины перед отцом, а с другой — боялась скандалиста-мужа. Несколько месяцев назад тот поставил ей условие — или отец переезжает, или он от нее уйдет. Имен но с этого момента женщина начала убеждать себя в том, что отец умирает от болезни сердца.

Главная жалоба была лишь прикрытием человеческой тра гедии. Воображаемая болезнь не имела ничего общего с ре альной проблемой, стоявшей перед этой несчастной семьей.

СПРЯТАННЫЙ КЛЮЧИК Я абсолютно убежден, что, если обращать внимание не только на основные жалобы пациентов, можно гораздо эффек тивнее, быстрее и с меньшими затратами докопаться до ис тинных причин многих проблем. Исследование, проведенное в Англии, показало, что 75 процентов информации, необходи мой для правильной постановки диагноза, можно получить из истории болезни, 10 — по результатам физического осмотра, 5 — по данным простейших анализов, 5 — по результатам до рогостоящих инвазивных процедур, а оставшиеся 5 процентов информации поступают неизвестно каким образом. Это меня совершенно не удивляет. Ведь пациент сродни банку, в ко тором хранятся деньги. Чтобы их получить, надо заручиться доверием банка. Некоторые чрезвычайно сложные проблемы медицинского характера, с которыми я сталкивался на прак тике, разрешались лишь при помощи информации, полученной от пациента.

Время, потраченное на составление подробнейшей исто рии болезни, ни в коем случае нельзя считать бесполезным.

Напротив, оно помогает сэкономить массу времени в даль нейшем. Без истории болезни врач может оказаться бессиль ным что-либо предпринять или рискует назначить неправиль ное лечение.

Однажды, еще до появления амбулаторных мониторов для электрокардиографии, я стоял возле кровати пациента, страдающего аритмией, которую никак не удавалось просле дить. Мы не могли зафиксировать ее в течение недели, ко торую он провел в больнице. Я рассеянно пробормотал себе под нос:

— Если бы нам удалось ее прослушать...

Пациент озадаченно посмотрел на меня и сказал:

— Док, я знаю, как ее вызвать.

— И как же? — удивился я.

— Мне надо встать прямо, а потом нагнуться и завязать шнурок на левом ботинке.

Ответ был настолько необычным, что я рассмеялся и по просил пациента продемонстрировать это. Когда он накло нился вперед, я обнаружил у него аритмию, которую мы тщетно пытались «подловить» в течение недели.

Очень часто пациент не только может точно сообщить, что именно с ним происходит, но помогает объяснить эту проблему наилучшим образом. Директор одного колледжа в течение десяти лет консультировался у врачей по поводу желудочковой тахикардии, очень серьезного нарушения сер дечного ритма. Он лежал в самых лучших медицинских цен трах страны и испробовал около дюжины методов лечения.

Однако все было бесполезно. Во время его первого визита ко мне я спросил, в какое время дня он чаще всего испыты вает аритмию. Пациент ответил, что обычно это случается утром, перед уходом на работу. Последующие расспросы по могли уточнить точное время: между 7.30 и 8.30 утра.

Поговорив с пациентом еще немного, я посоветовал ему перевести стрелки будильника на 5.30 утра, а проснувшись, принять двойную дозу лекарств от аритмии и снова лечь спать. Я не рекомендовал ему дополнительно принимать ле карства в течение дня. Он приходил ко мне на консультации в течение восьми лет и ни разу больше не жаловался на аритмию.

Просто поразительно, что до меня ни один врач не по интересовался, в какое время суток у пациента появляется аритмия. Прием больших доз антиаритмических препаратов в течение дня вызывал у пациента различные побочные эффек ты, но не влиял на аритмию. Причина такой неэффективности была очевидна: лекарства, которые он принимал вечером, к утру теряли силу, а утренние лекарства принимались прак тически непосредственно перед приступом, и в нужный мо мент их концентрация в крови оказывалась недостаточной.

Поэтому ему требовались большие дозы препаратов для пре одоления приступа. Никакие технические новшества не реши ли бы эту проблему, и пациент продолжал бы страдать, если бы его один раз внимательно не выслушали.

МНЕНИЕ ЖЕНЫ История болезни получается более информативной, когда при ее составлении присутствует один из членов семьи па циента, особенно супруг или супруга. Большинство врачей предпочитают общаться с пациентом наедине, объясняя, что так им легче сфокусировать внимание на его проблемах.

Кроме того, оставшись с врачом один на один, пациент яко бы чувствует себя более раскованно,, с ним можно обсуж дать интимные проблемы, которые в присутствии члена семьи наверняка остались бы скрытыми.

Но я не могу с этим согласиться. Конечно, я всегда спрашиваю пациента, согласен ли он на присутствие родст венника во время разговора. Ответ практически всегда по ложительный. Я убежден, что это ускоряет процесс получе ния информации и помогает быстрее узнать пациента более близко. Приходя на прием в одиночестве, пациент часто за бывает сообщить чрезвычайно важные сведения или поделить ся своими тревогами. Но еще важнее другое: наблюдая суп ружескую пару, можно составить суждение о динамике семей ных отношений, что не всегда можно выразить словами. Слу шая ответы пациента и видя реакцию его «половины», можно мгновенно определить моменты, представляющие действитель ную опасность. Является ли этот брак счастливым или суп руги готовы перегрызть друг другу горло? Что за скелет спрятан в их шкафу? Ладят ли они с детьми, родителями и другими родственниками? Не является ли работа пациента его истинным больным местом? Многие проблемы становятся очевидными, когда муж и жена приходят на прием вместе.

Я сталкивался со множеством случаев, когда именно же на обращала внимание на то, что у мужа не все в порядке со здоровьем, и заставляла его обратиться к врачу. Кроме того, жены часто гораздо откровеннее объясняют суть про блемы. Я говорю о женах, а не о мужьях по нескольким при чинам. Во-первых, жены знают о здоровье мужей гораздо больше, чем другие члены семьи. А во-вторых, заболевания сердца, с которыми я обычно сталкиваюсь, чаше всего на блюдаются у мужчин. И наконец, мужья крайне редко могут или изъявляют желание сопровождать жен к врачу. А женщина всегда найдет для себя время.

Иногда во время совместного визита даже менее значи тельные признаки, чем, например, взгляд миссис Гоянг, устремленный в потолок, помогают выяснить суть проблемы.

Как-то я спросил одного пациента о его сексуальной жизни.

— У меня с сексом никаких проблем, — без промедления ответил он.

Этот же ответ я слышал во время каждого ежегодного визита.

— Как с сексом? — спрашивал я.

— Никаких проблем, — неизменно отвечал пациент. Он наблюдался у меня уже пять лет, но однажды вместе с ним пришла жена. Задав обычный вопрос относительно сексуаль ной жизни и получив дежурный ответ, я заметил, что женщи на изумленно и несколько испуганно посмотрела на мужа.

Тогда я спросил:

— А что именно вы под этим подразумеваете?

Он взволнованно ответил:

— То, что я вообще не занимаюсь сексом, поэтому и проблем нет.

Желая защитить себя, он добавил:

— Я говорю вам это на протяжении уже пяти лет, но вы ни разу не уточнили мой ответ.

Я знаю, что с годами слух у врача трансформируется, данные и факты начинают казаться все менее значимыми, но любая потеря обязательно компенсируется каким-то приобре тением. Я все больше внимания обращаю на то, что скрыто между словами, таится в паузах, оговорках или в тех сло вах, которые случайно срываются с губ. Молчание иногда бывает очень информативным, поэтому надо уметь его пони мать. Врачебный опыт оттачивает интуицию, помогая соеди нять разрозненное и почти мгновенно ухватывать суть про блемы. Жаль только, что на это уходят, годы.

БОЛЬ В ГРУДИ И ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Ко мне на повторный прием пришел один калифорниец.

Ему было немногим за семьдесят, и он готовился к операции шунтирования коронарной артерии. Последние два месяца мистер А. страдал от ощущения стеснения в груди, которое проявлялось после полудня и продолжалось до самой ночи, иногда мешая заснуть. Врач из Лайоллы, откуда приехал этот человек, прекрасно владел современными методами об следования с помощью медицинской аппаратуры, но не удосу жился составить подробную историю болезни. Таллиевый тест выявил несколько участков реперфузии, что являлось при знаком угрожающей блокады коронарной артерии. Но хотя мистер А. страдал заболеванием коронарных артерий, стено кардия не являлась причиной болей в груди. Оказалось, что неприятные ощущения усиливаются во время отдыха, продол жаются в течение многих часов и не снимаются нитроглице рином. Все эти признаки свидетельствовали против стено кардии, но не являлись достаточным доказательством для постановки точного диагноза. Необходимо было найти точное объяснение состояния пациента, полностью отвечающее пере численным симптомам.

За два года до этих событий во время одного из визи тов я встречался с миссис А. Она страдала серьезным забо леванием сердца и эмфиземой легких в последней стадии.

Это была сильная, исполненная достоинства и шарма женщи на. Она была прикована к инвалидному креслу, и каждый вдох давался ей с большим трудом, но все ее существо из лучало радость жизни, отчего у меня просто перехватило дыхание. Я был восхищен и преисполнен уважения к ней.

— Каждый день, просыпаясь и видя солнце, я радуюсь. Я постоянно молюсь, чтобы исполнились мои желания, а их много. Но самое главное — я хочу до последнего дня оста ваться рядом с мужем, которого люблю вот уже 50 лет. — Она посмотрела на меня с улыбкой, словно сделала такое признание впервые.

Всё это всплыло в памяти в тот момент, когда я выслу шивал жалобы мистера А. на боль в груди. И вдруг совер шенно отчетливо вспомнил, словно заново услышал, как мис сис А. говорила, что смог и пыль Техаса усугубляют ее со стояние, поэтому семья планирует перебраться в Калифор нию.

— Когда вы переехали в Калифорнию? — спросил я.

— Двадцать восьмого января, — ответил мистер А.

Значит, два месяца назад — как раз перед тем, как он начал испытывать боль в груди. Отметив про себя этот факт, я стал расспрашивать его о семье и друзьях. Их дети остались в Техасе, как и большинство друзей.

Я понемногу начал распознавать признаки депрессии. На вопрос о сне мистер А. ответил, что спит урывками, по скольку по ночам тревожится за жену. Ей часто приходится растирать спину, чтобы облегчить дыхание. Супруги практи чески превратились в пленников в собственном доме, но, по словам мистера А., его это совершенно не беспокоит, так как любой выход в свет связан со множеством проблем. С некоторых пор миссис А. могла находиться только в постели или в кресле-каталке, а в последнее время ей постоянно нужна кислородная подушка.

Тест на велотренажере не вызвал у мистера А. приступа болей в груди. Напротив, к моему удивлению, он провел на тренажере более десяти минут, прежде чем почувствовал ус талость. Это было необычно даже для мужчины моложе моего пациента на пару десятков лет. Такой результат был след ствием ежедневных двухчасовых занятий на домашних трена жерах, которые мистер А. предпринимал, чтобы, по его вы ражению, «не свихнуться».

Спустя некоторое время мы перешли в комнату для кон сультаций, где нас ждал сын мистера А. Я начал с изложе ния фактов:

— Ваша сердечно-сосудистая система в превосходном со стоянии. Заболевание коронарных артерий, которое наблюда лось у вас несколько лет назад, что подтверждалось ангио граммой, не прогрессирует. Ваше состояние стабильно, и стенокардии у вас нет. Боль в груди вызвана не заболева нием сердца, но странно, что она такая слабая. — Мистер А. удивленно взглянул на меня, а я продолжал:

— Я поражен, с каким терпением, спокойствием и смире нием вы несете свой крест. Ради жены вы переехали в Кали форнию, лишив себя всяческой поддержки. Вы выполняете свой долг с раннего утра до поздней ночи, часто не отды хая даже ночью. Вы превратились в круглосуточную сиделку.

Немногие, даже молодые люди выдержат такую нагрузку. Боль в груди в середине дня отражает стресс, который накапли вается в вашем организме к этому времени. Она усиливается по ночам, поскольку в это темное время суток вы ощущаете себя особенно беспомощным.

Мистер А. отвернулся в сторону, его плечи начали кон вульсивно вздрагивать. Сын мистера А. также не мог сдер жать слезы. Я дал им несколько советов, как снять с мис тера А. избыточную ответственность и невыносимое напряже ние. Перед уходом он попросил назначить ему следующий прием как можно раньше. Когда я увидел своего пациента снова, он совершенно не жаловался на боль в груди.

Внимательно составленная история болезни содержит не только важные детали. Это инструмент, необходимый для ус пешного лечения. На его разработку требуется время, но оно окупается сполна. И — что самое главное — это позво ляет установить доверительные, основанные на взаимном уважении отношения между врачом и пациентом. Затраченное время — небольшая жертва, возлагаемая на алтарь исцеле ния.

ЧУТКОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ В книге «Самая молодая наука» Льюис Томас мудро заме тил, что прикосновение есть самый древний и самый эффек тивный инструмент врача. Я полностью согласен с этими словами, так как твердо убежден, что прикосновение дает множество преимуществ специалисту по внутренним болезням в отличие от психиатра, который выслушивает пациента, не входя с ним в контакт. После физического осмотра взаимо отношения с пациентом иногда кардинально меняются: исче зает отчужденность, разговор становится более непринуж денным, а проблемы, которые не были высказаны или о кото рых никто и не подозревал, становятся очевидными без до полнительных проверок. Пациент охотнее отвечает на вопро сы и делится с врачом такими интимными деталями, которые обычно доверяют лишь близкому другу.

В средние века врач прижимался ухом к животу или гру ди пациента, чтобы прослушать брюшную полость или сердце.

Более близкий контакт трудно вообразить. Ухо, прижатое к груди, было демонстрацией человеческой привязанности.

«Невозможно представить более человечный жест, более ин тимное проявление заботы и нежности, чем склоненная голо ва, прижатая к груди», — писал Томас, указывая на то, что подобный подход является самым великим достижением в ис тории медицины.

Первым прикосновением при встрече врача с пациентом должно быть рукопожатие. Это знак приветствия, жест гос теприимства, символ того, что вы готовы принять другого человека как друга. А для врача это один из способов по лучения важнейшей информации. Во-первых, то, как человек пожимает руку, может многое рассказать о его характере и психологическом состоянии. Протягивает ли пациент руку с готовностью или неохотно, лишь в ответ на протянутую руку врача? Твердое рукопожатие уверенного в себе человека ра зительно отличается от легкого прикосновения кончиками пальцев, которое наблюдается у людей неуверенных или на ходящихся в беде.

О диагностической ценности рукопожатия следует напи сать целый трактат. Вот один пример. Однажды в середине зимы ко мне пришел мужчина 65 лет с жалобой на учащенное сердцебиение. Пожимая ему руку, я обратил внимание на то, что его ладонь была теплой и слегка влажной. На улице стоял мороз, и я предположил, что, вероятно, у этого муж чины очень теплые шерстяные перчатки. Однако он сказал, что очень редко надевает их. Я тут же заподозрил у него гиперфункцию щитовидной железы, что и было позже подтвер ждено анализами. Когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов, метаболизм каждого органа резко возрастает, к коже приливает больше крови, она становится более теплой, чем в норме, а сердце бьется учащенно, что вызывает аритмию.

Как отмечал Томас, самым старым врачебным приемом яв ляется мануальная («ручная») терапия. До XX века этот прием использовался практически во всех случаях, когда требовалась врачебная помощь. Со временем воздействие ру ками превратилось в настоящее искусство, его польза была подтверждена данными научных исследований и метод стал важным инструментом диагностики. Прощупывая пульс, врач определяет частоту сердцебиения и ритм сердечных сокраще ний. Впервые этот прием использовал самый известный врач времен Римской империи Гален. Пальпация грудной клетки позволяет определить размеры сердца, наличие аневризмы грудного отдела аорты, ощупывание шеи — увеличение щито видной железы или патологию аортного клапана. Брюшная по лость таит множество ценнейшей информации, доступной чут ким пальцам: увеличение селезенки или печени, расширение брюшного отдела аорты, воспаление аппендикса или наличие опухоли.

Я никогда не пользовался методом прослушивания серд ца, прикладывая ухо к груди, но пальпация грудной клетки помогала мне очень часто. Когда я говорю, что таким обра зом можно определить приближающийся инфаркт, большинство моих коллег относятся к подобному заявлению с недоверием.

Однако примерно 35 лет назад жарким июльским днем я полу чил полное этому подтверждение. Ко мне на практику прие хали два выпускника медицинского института, и первым па циентом, которого мы осматривали, был крепкий здоровяк спортсмен средних лет. В тот день ему удалили желчный пу зырь, и мы пришли к нему с дежурным осмотром. Все жизнен ные показатели были в норме, но когда я положил ладонь на его грудь, то почувствовал парадоксальное уплотнение с левой внешней стороны грудной клетки. Обычно в этом месте не ощущается никакого движения. Я шепотом велел своим по мощникам немедленно снять электрокардиограмму, так как предположил, что у пациента начинается инфаркт. Молодые врачи удивленно переглянулись. Весь их вид говорил о том, что они считают мою просьбу не более чем циничным розы грышем.

Мы продолжили обход, а через 20 минут получили сооб щение, что у пациента остановилось сердце. Реанимационные действия оказались тщетными, а на вскрытии обнаружилось, что он перенес обширный инфаркт. Оба молодых человека из винялись передо мной в течение двух последующих дней.

Еще одной разновидностью ручного обследования являет ся перкуссия. Ее предложил в XVIII веке врач Леопольд Ау энбруггер. Молодой Леопольд часто наблюдал за тем, как его отец, торговец вином, постукивал по бочкам, чтобы оп ределить его уровень. Став врачом, он применил тот же способ для изучения пустот человеческого тела. Перкуссия позволяет определить уплотнение в легких, что происходит при пневмонии, а также наличие жидкости в плевральной по лости и пустот — в брюшной полости. Кроме того, с помощью данного метода можно определить размеры сердца. Ну и ко нечно, это еще один из способов установления доверитель ных взаимоотношений между врачом и пациентом.

ПРИКОСНОВЕНИЕ К СОКРОВЕННОМУ Я вспоминаю двух своих пациенток. Тщательно состав ленные истории болезни, казалось, не оставляли никаких сомнений в их диагнозах, однако, прикоснувшись к этим женщинам, я получил много жизненно важной информации.

Первой из них была 25-летняя женщина, которая жалова лась на распространенные боли. Ее история болезни была довольно типична, однако сама пациентка казалась погру женной в себя и сильно опечаленной. Во время физического осмотра я осторожно погладил ее по руке и спросил:

— Если вы хотите, чтобы я помог вам, почему вы так замкнуты?

Не успели эти слова слететь с моих губ, как я пожалел о них — они показались мне бестактными.

Тело пациентки содрогнулось, она выглядела так, слов но ее загнали в угол. Покачав головой, женщина произнесла чуть слышно, одними губами:

— Нет, о нет... — Затем, после непродолжительной пау зы, добавила:

— Так, значит, вы знаете?

Я молчал, поскольку не имел представления о том, что должен был знать, как и о том, что последовало за ее сло вами. Глядя мне прямо в глаза, она поведала историю, ко торую таила в себе много лет.

Эта женщина выросла в Бостоне, в благополучной семье.

В 19 лет влюбилась в мужчину, которому было около 35 лет.

Родители не одобряли связи дочери и говорили, что она плохо кончит. Вскоре девушка поняла, что беременна, и от правилась в Вермонт, где устроилась работать на ферму.

Там, скрывшись от всех, родила ребенка и выбросила его в старый колодец. Я был единственным человеком, которому эта тихая, печальная женщина призналась в том, что убила собственное дитя.

Другой пациенткой была жительница Рио-де-Жанейро. Не высокого роста, энергичная, необычайно привлекательная женщина в 61 год выглядела не старше 40. Она обратилась ко мне по поводу частых приступов пароксизмальной пред сердной тахикардии. Дама принадлежала к высшему обществу и производила впечатление человека, который буквально с пеленок идет своим путем и не терпит возражений. Она ска зала, что периодически проходит курс физиотерапии в Нью Йорке. Я спросил, почему не в Рио, на что та ответила:

«О, это такой маленький городок, а слухи и сплетни — ос новное занятие его обитателей».

Составляя историю болезни, я попытался разузнать о том, что ее мучило, однако безуспешно. Она сообщила, что является истинной католичкой, что у нее есть сын, уже же натый. Когда я начал задавать вопросы о ее семейной и по ловой жизни, дама решительно оборвала меня, заметив, что это не имеет отношения к заболеванию сердца и, кроме то го, должно заботить психиатра, а не кардиолога.

Я пустился в долгие объяснения по поводу того, какие исследования проводятся по выявлению связи между работой мозга и сердца, затем сказал, что лечение часто оказыва ется неэффективным, если эта связь игнорируется. Она вни мательно выслушала меня, но промолчала. Однако после тща тельного физического осмотра что-то изменилось в наших взаимоотношениях. Женщина перестала сторониться меня и на пути к кабинету флюорографии почувствовала потребность выговориться. В то время флюорографию делали в темной комнате, а чтобы больному было легче адаптироваться к темноте, на него надевали красные защитные очки. Она стояла, прижавшись к холодной стене, а я подвел рентге новский аппарат к ее груди. Мы находились так близко друг от друга, что наши тела почти соприкасались. Я настраивал прибор, а она стояла, не шелохнувшись, словно живое рас пятие, и вдруг спросила:

— Доктор, а может ли мастурбация привести к изменению сердечного ритма?

Я выключил аппарат, но не стал зажигать свет. В пол ной темноте наши голоса, казалось, звучали слишком гром ко, поэтому я ответил шепотом:

— Очень интересный вопрос. Почему вас это интересует?

И тогда моя пациентка рассказала следующее.

Тридцать четыре года назад она вышла замуж по безум ной любви. Свадьба в Бразилии необыкновенно живописна, однако сразу после церемонии ее муж исчез. В день свадьбы он ушел к любовнице! В первый раз голос пациентки выдал ее истинные чувства. Через неделю она узнала о предатель стве мужа и поклялась никогда больше не спать с ним и на чала часто мастурбировать. Будучи ревностной католичкой;

она не стала требовать развода.

— Вы обсуждали это с психиатром? — поинтересовался я.

— Нет, я не говорила об этом ни с кем, кроме вас, — ответила она. — Этот крест должна нести я одна. Такова моя судьба.

В наши дни прикосновение используется все реже, а фи зический осмотр становится все более поверхностным. Все началось примерно 180 лет назад, когда французский врач Рене Лаэннек придумал использовать для прослушивания свернутый в трубочку лист картона, который затем превра тился в стетоскоп. Хотя таким образом прослушивание стало гораздо эффективнее, разрушился личный контакт «врач— пациент». Развитие медицины как науки сильно продвинулось вперед, и большинство достижений на этом пути просто за мечательны. Было бы глупо ратовать за то, чтобы прижи маться ухом к телу пациента, желая прослушать его легкие или сердце. Однако за последние столетия не изобретено ни одного прибора, позволяющего усилить доверие пациента к врачу. «Медицина больше не пользуется наложением рук, по хоже, она предпочитает считывать показания с экранов при боров», — писал Льюис Томас. Тем не менее связь между врачом и пациентом должна быть восстановлена.

СЕРДЦЕ И РАЗУМ Слушать пациента — очень важно, но что именно слышат врачи? Главное — понимание проблемы с медицинской точки зрения, а также понимание личности пациента. Последнее, как правило, нуждается в пояснении. Составляя историю бо лезни, врач начинает знакомиться с пациентом как с чело веком. Это означает, что он узнает не только сведения о семье, образовании, работе, увлечениях, характере и жиз ненных устоях пациента, — основное внимание следует уде лять эмоциональным стрессам и психологическим факторам, влияющим на его поведение.

Издавна врачи знали, что эмоциональное состояние воз действует как на состояние здоровья человека, так и на процесс выздоровления. Кардиологам известно, как психоло гические стрессы влияют на функцию сердечной мышцы. В со стоянии стресса у человека нередко ускоряется сердцебие ние, повышается кровяное давление, изменяются сократи тельные свойства миокарда — мышцы, качающей кровь. Факти чески, возбужденный мозг способен влиять на сердечный ритм, что приводит к развитию стенокардии, может стать причиной инфаркта и даже привести к внезапной смерти.

Таким образом, записывая историю болезни, необходимо не просто выяснить детали заболевания, но и понять, что волнует пациента. Сегодня мы часто слышим об изучении мозга и сознания, словно эта область знаний является но вой. Но подобные проблемы волновали врачей с незапамятных времен. Еще в конце XIX века полагали, что разум не свя зан с телом, однако с развитием науки медики стали больше склоняться к дуалистической теории. Разум чаще рассматри вался с точки зрения духовности, а не науки. Главным объ ектом последней считалось тело. Его можно трогать, изу чать, резать, расчленять. Жидкости и другие субстанции тела можно выделить и изучить их химический состав. Пато логические процессы, происходящие в организме, можно идентифицировать, предсказать и воздействовать на них. С разумом все по-другому. Его проявления скорее можно ощу тить или вообразить, чем измерить. В настоящее время нет методики, позволяющей сделать осязаемыми такие проявления внутреннего негативного состояния человека, как беспокой ство, напряжение или депрессия. А ведь эти эмоциональные состояния являются факторами риска возникновения или обо стрения заболевания. Они отрицательно воздействуют на скорость выздоровления.

Чаще всего именно психологические проблемы являются причиной заболевания. В подобных случаях врач ставит ди агноз «психоневроз». За этим емким термином скрываются все состояния, которым невозможно дать научное объясне ние. Но при этом пациент остается как бы обделенным. Нев нимательное отношение к эмоциональным проблемам больного лишает врача возможности успешно лечить его, особенно в случае хронических заболеваний. Лекарства могут временно облегчить некоторые симптомы, но вызывающее их заболева ние так и останется неизлеченным. Игнорирование психоло гических аспектов отчуждает искусство лечить от искусства исцелять, принижая образ врача и существенно нивелируя его социальный статус.

Увлечение психологией определило мой интерес к меди цине. Во время учебы в институте я восхищался Фрейдом и по уши погрузился в психоанализ, который считал ключевым научным открытием XX столетия. Как я уже говорил, сначала мне хотелось стать психиатром, но когда я поступил в ме дицинский институт, психиатрия перестала казаться мне на столько привлекательной. Поначалу шокировала ее субъек тивность, и это своего рода разочарование толкнуло меня на другую стезю. После окончания института я потратил це лый год на вскрытие трупов в качестве интерна патологоанатома в благотворительной больнице. Увлечение психиатрией ослабло, но я не переставал восхищаться взаи моотношениями сознания и мозга, определяющими суть чело веческого существа.

Утвердившись в кардиологии, я вновь вернулся к своим ранним научным увлечениям. Удивительно, как спираль жизни иногда возвращает нас к тому, с чего мы начинали в юно сти. Хотя психиатрия не была моей специальностью, работа кардиолога постоянно заставляла меня уделять все больше внимания именно психологическим аспектам заболеваний. Аб солютно непроизвольно получилось так, что 30 лет моей ис следовательской работы посвящены связи между сердцем и сознанием. Несомненно, род занятий определяется лично стью, и я вернулся к тому, с чего начинал, так как это, видимо, было моей судьбой.

Интерес к психиатрии подогревался постоянным чтением литературы и клиническими наблюдениями. Еще в самом нача ле карьеры я был потрясен диагнозом, опубликованным в од ном из журналов. Он был поставлен одним индийским медиком и гласил: «Убит собственным воображением».

Этого врача пригласили в одну из тюрем, где на одном из заключенных, приговоренных к смерти через повешение, проводился потрясающий эксперимент. Врач уговорил его вы брать другой вид казни — обескровливание, уверив, что та кой вид смерти будет безболезненным, хотя и не мгновен ным. Заключенный согласился, после чего его привязали к кровати и завязали ему глаза. К четырем углам кровати подвесили емкости с водой. Вода из них по каплям стекала в тазы, стоящие под емкостями. Кожу на руках и ногах при говоренного слегка оцарапали, после чего вода начала ка пать в тазы, сначала быстро, а потом все медленнее и мед леннее. Заключенный слабел с каждой минутой, его голос звучал все тише и тише. Хотя это был здоровый молодой че ловек, в конце эксперимента, когда вода перестала капать, всем показалось, что он потерял сознание. Осмотр показал, что заключенный умер, не потеряв ни одной капли крови.

За многие века таких удивительных примеров накоплено предостаточно. Медики давно знают, что деятельность нерв ной системы влияет на каждый орган человеческого тела.

Примерно 350 лет назад Уильям Гарвей, открывший циркуля цию крови, писал: «Любой всплеск сознания, вызванный бо лью или удовольствием, надеждой или страхом, является причиной возбуждения, действие которого простирается до самого сердца».

В ходе моей работы проблема внезапной остановки серд ца постоянно занимала меня, так как это одна из важнейших причин смертности в Соединенных Штатах. Поэтому вполне естественно, что я соединил оба своих увлечения, иссле дуя, как психологический стресс может привести к внезап ной смерти. Задолго до того как врачи обратили внимание на эту связь, в фольклоре многих народов мира существова ли рассказы о том, как негативные эмоции приводили к ги бели. Разговорный язык изобилует такими выражениями, как:

«умереть от разбитого сердца», «тяжесть на сердце» или «сердце разорвалось от горя». Каждое из них иллюстрирует состояние непереносимого эмоционального стресса. Время от времени в прессе также появляются сообщения о смертях, вызванных сильным эмоциональным потрясением. Однако пред ставителей официальной медицины не привлекает перспектива описывать причину смерти фольклорными выражениями, они относятся к таким объяснениям весьма скептически, невзи рая на огромное, прямо-таки эпидемическое количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных эмоциями.

В начале XX века Карл Пирсон, отец современной био статистики, занялся изучением дат смерти супругов, обо значенных на могильных камнях кладбищ Англии, Голландии и Германии. Он обратил внимание на то, что мужья и жены ча ще всего умирали через год после смерти своих супругов.

Это кажущееся совпадение постоянно подтверждается новыми примерами. Тяжело переживающий потерю супруг или член се мьи подвергается повышенному риску умереть от болезни сердца. Было также замечено, что социальные потрясения вызывают эпидемическую ситуацию по коронарным заболевани ям и смертям. В одном весьма скрупулезном исследовании отмечен рост смертности от заболеваний сердца среди япон цев, переехавших на Гавайи и в Сан-Франциско. В Японии заболевания коронарных артерий наблюдаются нечасто. Одна ко среди японцев, осевших на Гавайях, число заболевших заметно выросло и значительно превысило количество случа ев среди американцев японского происхождения, поселивших ся на Западном побережье. Самым распространенным объясне нием этому факту является то, что японцы перенимают вред ные привычки жителей США, а именно: пристрастие к слишком жирной пище, курение, неправильный образ жизни. Порази тельно, но японцы, живущие в Сан-Франциско, сопротивляют ся ассимиляции в культурном смысле, хотя так же, как аме риканцы, едят жирную пищу и курят. Значит, именно сохра нение японских традиций помогает им бороться с заболева ниями сердца, а психологические процессы, по-видимому, играют ключевую роль в иммунитете против них.

Похожие данные получены при изучении обслуживающего персонала в Англии. Преуспевающие служащие административ ного звена отличаются высоким жизненным потенциалом, то гда как «синие воротнички», т.е. нижестоящие работники умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в четыре раза чаще. Корректировка полученных данных с учетом более низ кого уровня жизни работников низшего звена не слишком сильно меняет эту статистику. Главной причиной смертности являются психологические факторы, связанные с неудовле творенностью людей низкооплачиваемой работой. Та же кар тина наблюдается в США.

Помимо работы немалое влияние на качество здоровья имеет образование. Выпускники высших учебных заведений живут дольше тех, кто закончил только среднюю школу. И если работа, связанная со стрессами, является фактором риска возникновения заболевании сердца, то отсутствие ра боты вообще также служит частой причиной болезней и смер тей. В Соединенных Штатах ежегодное увеличение количества безработных на 1 процент оборачивается увеличением смерт ности от коронарных заболеваний на 6 тысяч случаев. Кста ти, сердечно-сосудистые заболевания редки среди людей, живущих в счастливом браке, имеющих много друзей, дружную семью, хобби и разносторонние интересы. У одиноких людей риск развития сердечных заболеваний снижается, если они заводят домашних питомцев. После инфаркта быстрее выздо равливают те, кто обладает обширными социальными связями.

Люди, имеющие семью, супруга или близкого друга, выздо равливают на шесть месяцев раньше, чем те, кто живет в одиночестве. Одинокие люди, страдающие сердечными заболе ваниями, более подвержены риску развития застойной сер дечной недостаточности, самому опасному осложнению ин фаркта. Все приведенные факты довольно убедительно под тверждают степень влияния разума на работу сердца.

Аналогичные данные можно найти, изучая стихийные бед ствия и войны. И то, и другое является мощным психологи ческим стрессом и приводит к резкому увеличению количест ва заболеваний сердца и смертей. Например, в течение бли жайших двух дней после сильнейшего землетрясения в Греции в 1981 году в стране резко возросла смертность в резуль тате внезапной остановки сердца. Такой же эффект оказала иракская бомбардировка городов Израиля. В первый же день военных действий количество смертей от сердечных заболе ваний увеличилось на 58 процентов, при этом женщины уми рали в два раза чаще, чем мужчины.

Если негативные события провоцируют возникновение сердечных заболеваний и в результате увеличение смертно сти, то положительные, благоприятные события, наоборот, помогают отсрочить конец. Два психолога из Сан-Франциско — Филипс и Кинг — высказали предположение, что умирающий может «вымолить» себе у Бога отсрочку смерти, чтобы дож даться какого-то важного события, например рождения дол гожданного ребенка, свадьбы, юбилея, годовщины, религиоз ного праздника и т.п. Филипс и Кинг изучили показатели смертности до и после еврейской Пасхи, весьма важного для евреев праздника. Оказалось, что евреи преклонного воз раста крайне редко умирают за неделю до него. Эти наблю дения велись в течение 19 лет, и каждый год результаты оставались неизменными.

Для китайцев Праздник урожая так же важен, как Пасха для евреев. Наблюдения показали, что за неделю до этого события смертность среди пожилых китайцев резко снижает ся, однако существенно возрастает в последующую неделю.

Люди давно знают о фатальной связи между сердцем и разумом. Я интересовался, в какой день недели умирают ча ще всего. Оказалось, что в понедельник. И действительно, большая часть неприятных хлопот и тяжелой работы прихо дится как раз на первый день недели, который и является самым стрессовым. В Канаде было проведено масштабное ис следование, в ходе которого велось наблюдение за 15 тыся чами мужчин в течение 40 лет. В течение недели смертность от рака оказалась приблизительно одинаковой, тогда как случаев смерти от внезапной остановки сердца было в два раза больше в понедельник, чем в любой другой день неде ли.

Установить степень влияния психологических факторов на смерть от внезапной остановки сердца оказалось доволь но сложно. Даже чисто объективное определение стресса представляет собой несколько иллюзорное понятие. То, что является стрессом для одного человека, может быть источ ником удовольствия для другого. Психологи описывают стресс или личностные характеристики весьма субъективно и не особенно точно. Другим препятствием для определения взаимодействия сознания и мозга являлось то, что медицина всегда отдавала предпочтение механическим моделям, в ко торых причинно-следственные связи являются пространствен но-временными. Это справедливо с точки зрения макрофизи ки, средствами которой стресс и его последствия могут быть измерены. Но в случае сложных взаимодействий психики и мозга, которые я отношу к проявлению высшей нервной деятельности, любой стимул, отрицательный или положитель ный, нельзя полностью отделить от последствий, к которым он приводит. Поясню эту мысль на примере. Если мы волну емся о ребенке, который задержался где-то допоздна, любой телефонный звонок воспринимается как предвестник несча стья. Услышав его, мы покрываемся потом, сердце начинает колотиться, давление подскакивает. Но в любом другом слу чае телефонный звонок не вызывает у нас такой реакции.

Каждое событие, провоцирующее эмоциональный всплеск, определяется массой факторов, к которым относятся наслед ственная предрасположенность, опыт из раннего детства, условия жизни, а также влияние социальных и культурных традиций. Все эти проявления уникальны по форме и имеют индивидуальный психологический профиль. Более того, отри цательные стимулы крайне редко бывают единичными, явными или, скажем, осязаемыми. Чаще всего они проявляются скры то, кажутся несущественными и имеют тенденцию приобретать хронический характер. Психологическая реакция к тому же чаще всего проявляется не сразу, что мешает определению причинно-следственной связи.

В исследовании комплексной роли стресса как фактора внезапной смерти первым шагом было определение того, мож но ли при помощи электростимуляции отдельных мозговых центров вызвать желудочковые фибрилляции у подопытных жи вотных Такие фибрилляции выражаются в изменении сердечно го ритма, приводящего к внезапной остановке сердца. Экс периментируя с животными, мы подбирали специальные элек троды, позволяющие возбуждать крохотные участки мозга, контролирующие частоту сердечных сокращений. Наше предпо ложение состояло в том, что электростимуляция этих мозго вых центров должна вызывать фибрилляции.

Выполнение этой задачи я доверил доктору Джонатану Сатински, только что закончившему ординатуру. Этот до вольно жестокий эксперимент не напугал его в отличие от многих других, более опытных ученых. На тщательное изуче ние мозга у него ушло более года напряженной работы, од нако это время было потрачено не зря. Результаты оказа лись еще более поразительными, чем предполагалось.

У животного, находящегося под анестезией, желудочко вые фибрилляции всегда возникают после внезапного спазма большой коронарной артерии. Мы выбрали малый коронарный сосуд, окклюзия которого вызывала фибрилляции крайне ред ко. У животных контрольной группы он перекрывался без стимуляции мозговых центров. Только у 6 процентов живот ных из этой группы были отмечены желудочковые фибрилляции в результате окклюзии коронарной артерии. Однако когда окклюзия и электростимуляция происходили одновременно, т.е. электрический импульс посылался в мозг в тот момент, когда проводилось сужение, а артерия полностью перекрыва лась, фибрилляции возникали уже у 60 процентов животных.

Вскоре мы поняли, что совсем необязательно стимулиро вать центральные структуры мозга, чтобы вызвать фибрилля ции сердечной мышцы. Из головного мозга сигналы поступают к симпатическим окончаниям автономной нервной системы че рез нервные отростки. Стимуляция нервов, идущих к сердцу, приводит к такому же эффекту, что и стимуляция мозговых центров.

В качестве объекта стимуляции мы выбрали шейно грудной симпатический узел — ганглий. Это своего рода преобразователь нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, который располагается в области шеи. Исследование проводилось под руководством физиолога Ричарда Веррье.

Когда приток крови к сердцу постепенно замедлялся в ре зультате медленного пережимания коронарного сосуда, час тота сердцебиений не менялась. Однако когда эта операция сопровождалась стимуляцией шейно-грудного ганглия, у жи вотных возникали желудочковые фибрилляции. Желая убедить ся в том, что это прямой результат активации симпатиче ской нервной системы, мы должны были устранить другие по следствия стимуляции, такие, как ускорение сердцебиения и повышение кровяного давления. Когда соответствующие меры были приняты, оказалось, что стимуляция шейно-грудного ганглия неизменно приводит к желудочковым фибрилляциям.

Последующие эксперименты подтвердили тот факт, что злока чественная аритмия является прямым следствием воздействия норадреналина на сердечную мышцу. Норадреналин является симпатическим медиатором — переносчиком нервных импуль сов. Это химическое вещество вырабатывается нервными уз лами, стимулирующими электрические пульсации.

Зловещая мощь симпатической нервной системы, ответст венной за сообщение стрессовой информации всем органам, была подтверждена в эксперименте, в котором коронарная циркуляция полностью сохранялась, а стимуляция симпатиче ских нервных окончаний, идущих к сердцу, вызывала желу дочковые фибрилляции. Это происходило в тот период сер дечного цикла, когда электрический импульс достаточной силы мог вызвать фибрилляции, т.е. в период наибольшей уязвимости желудочка (см. гл. 13). В ходе эксперимента мы выяснили, что очень слабый электрический импульс (неспо собный спровоцировать изменения в работе сердца даже в период уязвимости желудочка) постоянно вызывал фибрилля ции, если одновременно стимулировалась симпатическая нервная система через шейно-грудной ганглий. Каждый из способов стимуляции в отдельности был абсолютно безвре ден, но их сочетание приводило к смертельному исходу вследствие аритмии.

Обнаружив, что высшая нервная деятельность способна вызывать потенциально смертельные нарушения в работе сердца, мы приступили к решению более сложной проблемы, а именно, могут ли психологические и поведенческие факторы приводить к подобным результатам, но столкнулись с двумя препятствиями методологического характера. Одно из них относилось к желудочковым фибрилляциям, т.е. цели нашего эксперимента, а другое — к выбору подходящего фактора стресса для собак, служивших в нашем исследовании моде лью. Чтобы изучить психологические факторы, животные должны были находиться в состоянии бодрствования. Однако здесь перед нами встала, казалось, неразрешимая проблема.

Логично было предположить, что для изучения желудочковых фибрилляций следует вызвать их появление. Однако эта про цедура весьма болезненна, особенно в сочетании с реанима ционными мероприятиями. Такой опыт был бы не только не гуманен, но и не точен, так как боль и возбуждение мешали бы изучению психологического воздействия на животное.

Каким же образом проследить восприимчивость животных к желудочковым фибрилляциям? Я решил немного изменить объект исследований, чтобы восприимчивость к фибрилляциям можно было определять, не вызывая их. Решение было найде но в ходе клинических разработок дефибриллятора постоян ного тока (см. гл. 13). У пациентов, умерших от желудоч ковых фибрилляций, злокачественная аритмия возникала не внезапно. Ей предшествовали повторяющиеся приступы арит мии, выражающиеся в появлении близко расположенных экст расистол (внеочередных сердечных сокращений). Может ли этот предшественник желудочковых фибрилляций «подменить» цель наших исследований? Если да, то мы сможем получить достаточную информацию, вызывая первичную аритмию, живот ные при этом не поймут, что с ними происходит, а все пси хологические и физиологические условия эксперимента будут выполнены.

В качестве фактора психологического стресса мы внача ле выбрали классический условный рефлекс. Контрольное жи вотное находилось в клетке, где его не беспокоили, а вто рую собаку сажали в клетку, где при помощи специальных ремней удерживали над полом, как описывалось в опытах И.П. Павлова. Через три дня животное на ремнях получало слабый удар током, который больше не повторялся. Через несколько дней эти животные снова помещались в те же ус ловия, и у них проверялось наличие аритмии, предшествую щее возникновению желудочковых фибрилляций.

Животные, подвешенные на ремнях, были беспокойными, у них отмечались ускорение сердцебиения и повышение кровя ного давления. Контрольные животные вели себя спокойно.

Казалось удивительным, что простое изменение условий ста новилось причиной, вызывающей аритмию. Спустя несколько недель и даже месяцев в мозге животных оставалось воспо минание о полученной травме, что существенно влияло на сердечную деятельность. Впервые было показано, что психо логический стресс может быть причиной усиления сократи тельной деятельности сердца, а это несло в себе потенци альную угрозу злокачественной аритмии.

Аритмия, включающая желудочковую фибрилляцию, вызыва лась у животных с перекрытой коронарной артерией, когда их помещали в клетку, вызывавшую неприятные воспоминания.

Такой тип психологического стресса не критичен, хотя ре зультаты совпадали с результатами эксперимента, в котором животных обучали отключать рубильник, чтобы не получить удар током. Последующие исследования подтвердили, Что ре акция на стресс передавалась через симпатическую нервную систему. Это доказывалось тем, что при фармакологической блокаде ее активности желудочковые фибрилляции, вызванные психологическим стрессом, у животных не наблюдались.

Другим слагаемым головоломки была роль парасимпатиче ской нервной системы. Эти нервные окончания обусловливают симпатическую нервную активность во время физиологических и психических стрессов. Как говорилось ранее, симпатиче ская нервная система возбуждает сердце и кровеносные со суды, подготавливая организм к сопротивлению опасности.

Великий физиолог, профессор Гарвардского университета Уолтер Б. Кеннон назвал такой тип реакции «сражайся или беги». Парасимпатическая нервная система оказывает проти воположный эффект: частота сердцебиений замедляется, кро вяное давление падает, раздражимость сердечной мышцы уменьшается.

Основная связь между мозгом и сердцем осуществляется в парасимпатической системе через блуждающий нерв. Усиле ние вагусной активности, благотворно влияющей на сердце, достигается посредством тренировок. Здоровая сердечно сосудистая система при нормальной вагусной активности ха рактеризуется более низкими пульсом и кровяным давлением и более эффективной работой сердца, для которой требуется меньше кислорода. Таким образом, было важно определить вклад блуждающего нерва в борьбу с психологическим стрес сом. Выяснение этого взаимодействия заняло у нас целых пять лет, но результат работы можно выразить одним пред ложением: активность блуждающего нерва уменьшает или пол ностью нивелирует эмоциональный подъем, что является сво его рода защитой от внезапной остановки сердца.

В ходе экспериментов над животными и клинических ис пытаний мы пришли к выводу, что внезапная остановка серд ца есть не что иное, как удар тока в сердце, которому не хватает кислорода, что и наблюдается в тяжелых случаях заболеваний коронарных артерий. В качестве катализатора этого процесса, или фактора риска, могут выступать как психологические, так и обусловленные поведением стрессы.

Они действуют недолго и существенно отличаются от таких хронических факторов риска, как повышенный уровень холе стерина, гипертензия, ожирение, недостаток физической ак тивности или сахарный диабет. Эти факторы действуют по стоянно, на протяжении длительного периода и обусловлива ют предрасположенность к коронарным заболеваниям. Дейст вие же психологических факторов в основном связано с выс шей нервной активностью и приводит к тому, что человек может умереть мгновенно, без проявления признаков непро ходимости главной коронарной артерии.

Ценность наших изысканий была подтверждена во время одного необычного случая в моей клинической практике.

Мистер Джонс, 39-летний преподаватель, казался воплощени ем здоровья. Он был в прекрасной физической форме и ни разу в жизни не болел. Шел 1974 год, моя клиника превра тилась в центр для больных с опасной для жизни аритмией.

Джонса прислали в центр из Коннектикута с диагнозом «вне запная остановка сердца», что было вызвано сердечным при ступом, являющимся следствием непроходимости коронарной артерии. Диагноз, свидетельствующий о заболевании коро нарной артерии, удивил меня, так как уровень холестерина у пациента был всего лишь 160 мг/дл, он никогда не курил, давление было в норме, а оба его родителя живы и никогда не страдали заболеваниями сердца.

День, когда произошел сердечный приступ, был весьма обычным. По непонятным причинам мистер Джонс вернулся до мой с работы вскоре после полудня. Играя с дочерью, он неожиданно потерял сознание, кожа приобрела синюшный от тенок, он начал задыхаться, а затем перестал дышать. До машние сделали ему искусственное дыхание и массаж сердца и отправили в больницу. В больнице он пришел в себя через 12 часов. Электрокардиограмма не выявила признаков сер дечного приступа. Ферменты сердца также оказались в нор ме. Не наблюдались и многочисленные желудочковые экстра систолы, против которых большинство антиаритмических пре паратов оказываются неэффективными. Проведя в местной больнице 12 дней, мистер Джонс был переправлен в больницу Питера Бента.

После тщательной проверки, включающей катетеризацию сердца и коронарную ангиографию, выяснилось, что у паци ента совершенно нормальное сердце, а просвет коронарных артерий не изменен. Однако мониторинг сердечных ритмов показал наличие частых экстрасистол и коротких пароксиз мов желудочковой тахикардии, т.е. быстрых всплесков пато логических сердцебиений, считающихся предвестниками желу дочковых фибрилляций.

Остановка сердца у мистера Джонса казалась полной за гадкой. В беседе с психиатром выяснилось, что эмоциональ ная жизнь пациента не вызывала опасений, хотя он перенес один серьезный стресс. Джонс вырос в рабочей среде и был единственным членом семьи, окончившим колледж. К своей работе он относился с большим энтузиазмом, отдаваясь лю бому проекту целиком и полностью, однако тяжело переживал неудачи коллег, часто злился на жестокую действитель ность, боялся предательства. В приступе гнева он снимал напряжение физическими упражнениями. По ночам ему часто снились эротические сны, которые он не отождествлял с со бой, так как полагал, что на подобное не способен. Семья его была очень религиозна, он воспитывался в строгости, считал секс великим грехом и отрицал возможность любых сексуальных привязанностей, кроме как к жене, хотя многие сотрудницы пытались флиртовать с ним. Джонс пугался этих сексуальных проявлений, боялся потерять над собой кон троль. Самым болезненным делом его жизни стало подавление агрессии.

За шесть месяцев до сердечного приступа в результате общего спада в экономике работа мистера Джонса оказалась под угрозой. Он очень переживал, но жена не оказала ему достаточной поддержки, так как была обеспокоена здоровьем престарелых родителей, а также поведением детей, которые все больше времени стали проводить вне дома с друзьями.

Непосредственно перед приступом фибрилляции Джонс, по его словам, «бесился» с девятилетней дочерью. Игра, носившая легкую сексуальную окраску, была внезапно прервана звон ком в дверь. В тот момент, когда девочка открыла дверь соседу, Джонс упал на пол со словами: «Извините меня».

Во время бесед с психиатром он казался спокойным, но когда в комнату для бесед входил врач, у пациента начина лась аритмия. Изменение сердечного ритма было весьма за метным: во время беседы с психиатром число экстрасистол увеличивалось в четыре раза по сравнению с показателями в другое время дня. Пациенту давали антиаритмические препа раты, однако при каждом разговоре с психиатром частота сердечных сокращений выходила из-под контроля.

Результаты мониторинга сердечных ритмов в течение не скольких дней оказались довольно интересными. Увеличение количества экстрасистол отмечалось в утренние часы, когда Джонс, казалось, спокойно спад. Показания в дальнейшем подтвердились в ходе изучения сна, когда у пациента фик сировались волновое излучение мозга, движения глаз и то нус мышц, что позволяло идентифицировать фазу быстрого сна. В это время у Джонса отмечались более частые и более сложные экстрасистолы, чем во время бодрствования. Обычно число желудочковых экстрасистол уменьшается во время сна.

То, что они являются предвестниками опасной для жизни аритмии, получило подтверждение, когда у Джонса случился второй сердечный приступ — в фазе быстрого сна.

Джонса удалось спасти, но он был страшно напуган и умолял меня сделать все, чтобы это не повторилось. Впер вые он согласился рассказать содержание своих снов, осо бенно того, который видел непосредственно перед вторым приступом. Ему снилось, что он едет в машине с обнаженной женщиной. На большой скорости они въезжают на вершину холма. Джонса обуревает страсть, он начинает терять кон троль над собой, но вдруг замечает в зеркале заднего вида приближающегося полицейского. В ужасе от того, что он де лает, Джонс жмет на тормоз, машина останавливается, и все вокруг погружается во тьму.

Критическая роль активности высшей нервной системы в возникновении аритмии была подтверждена эффективностью мер по ее преодолению. При помощи медитации Джонсу уда лось уменьшить частоту экстрасистол, а комплексное ис пользование трех лекарственных препаратов позволило ней трализовать нервные импульсы, возбуждающие сердце. Первый из них воздействовал непосредственно на мозг, предотвра щая взрывы ярости, второй — блокировал активность симпа тической нервной системы, а третий — усиливал действие парасимпатической нервной системы. Когда эти три препара та действовали одновременно, аритмии не возникало даже в присутствии психиатра. Чтобы избежать повторения сердеч ных приступов, Джонсу было рекомендовано медитировать ка ждый раз, когда он почувствует сильное напряжение. Кроме того, для него разработали специальный комплекс упражне ний. Прошло более 20 лет, но он продолжает вести полно ценный образ жизни и, несмотря на то, что за эти годы пе режил немало стрессовых ситуаций, сердце больше не подво дит своего хозяина.

Уникальный случай с мистером Джонсом иллюстрирует важнейшую взаимосвязь сознания и сердца, которая может спровоцировать смерть. Удивительно, но, проводя множество тщательных исследований, мы не смогли обнаружить никакой сердечной патологии у этого пациента. Никогда еще в своей практике я не сталкивался с тем, чтобы психоэмоциональные проблемы оказывали такое действие на сердцебиение. Джонс постоянно боролся с собой, пытаясь обуздать эротические видения и агрессивное поведение. Оба сердечных приступа были спровоцированы спонтанным проявлением ярости и сек суальности. Сердечный ритм отличался сложным профилем же лудочковой экстрасистолы, являющейся предвестником желу дочковых фибрилляций.

Аритмия вызывалась психологическим стрессом, усилива лась в быстрой фазе сна, уменьшалась посредством медита ции и полностью снималась при помощи лекарственных препа ратов, блокирующих поступление нервных сигналов от мозга к сердцу. Думаю, мало у кого в практике встречался паци ент, объяснение состояния которого потребовало такого ко личества научных знаний. Но является ли Джонс редким ис ключением из числа пациентов с заболеваниями сердца? Вряд ли. По-видимому, его ситуация — своеобразная гиперболиче ская карикатура на довлеющую над всеми нами реальность.

Случай с Джонсом ускорил ход наших исследований. Мы изучили большую группу пациентов, обращая особое внимание на психологические факторы стресса, вызвавшие сердечный приступ или желудочковую аритмию. Мы считали, что если психологические факторы действительно могут спровоциро вать внезапную смерть, то этому должно предшествовать сильное эмоциональное возбуждение, вызывающее злокачест венную аритмию, которая должна наблюдаться в течение су ток, предшествующих приступу.

Мы работали вместе с доктором Питером Ричем, который впоследствии стал заведующим отделением психиатрии боль ницы имени Бригема. В ходе обследования 117 пациентов вы яснилось, что каждый пятый из группы пережил сильное пси хологическое потрясение в течение 24 часов, предшество вавших сердечному приступу, обычно это случалось за час до приступа. Наиболее частыми причинами cтресса были ссо ры, публичные обвинения, угроза распада семьи или сам распад, смерть близкого человека, крах в бизнесе или (в редких случаях) ночной кошмар. В качестве главного прояв ления возбуждения практически все пациенты называли со стояние бессильного гнева, глубокую депрессию, страх, не приятное возбуждение и чувство горечи.

То, что мы не смогли выявить психологические «катали заторы» других пациентов, не означает, что их не сущест вовало. Мы применяли слишком субъективный и довольно по верхностный подход, не позволявший во многих случаях до копаться до скрытых эмоциональных проблем. Однако нам впервые удилось показать, что отрицательные психологиче ские воздействия наблюдались в 21 проценте случаев вне запной остановки сердца. — Многие люди страдают от стрес сов, похороненных в самых глубинных уголках души. Такие стрессы не подвластны психиатрам, их не замечают члены семьи, но они постепенно, словно раковая опухоль, разъе дают психологическое благополучие человека. Со временем отрицательные эмоции начинают проявляться на биологиче ском уровне, вызывая болезни и раннюю смерть. Как объек тивно оценить состояние хронического стресса? Эта пробле ма не так сложна, как те, что возникают, когда подобные состояния начинают проявляться. Поэтому лучше сразу пы таться предотвращать разрушительные стрессы, но, к сожа лению, жизнь редко предоставляет нам такую возможность.

Произвольно подобные психологические тенденции можно разделить на две категории. К первой относятся те, что вызваны объективными причинами, а ко второй — спровоциро ванные внутренним миром пациента и зачастую обусловленные наследственными привычками и поведением. По мере расшире ния моего клинического опыта я стал все больше интересо ваться, каким образом можно улучшить положение людей, у которых отмечалась тенденция к саморазрушению, выражаю щаяся в алкоголизме, курении, пристрастии к наркотикам, ожирении, неуверенности в себе или просто в неумении ра доваться жизни.

Поставив перед собой такую цель, я вовсе не желал по казаться высокомерным. На этой стадии неадекватного зна ния психологии вполне можно было удовлетвориться тем, чтобы, образно говоря, уменьшить страдания Прометея, не пытаясь освободить его от оков. А если говорить языком кардиологии, мне хотелось узнать, как уменьшить поступле ние потенциально губительных нервных импульсов из мозга в сердце во время стресса. Новые возможности были открыты профессором Ричардом Вёртманом из Массачусетского инсти тута нейротехнологии. Он и его коллеги обнаружили, что синтез нейромедиаторов, или передатчиков нервных импуль сов, — серотонина и других — можно смоделировать при по мощи определенной диеты. Нейромедиаторами называют хими ческие вещества, осуществляющие передачу информации между нервами. Они вырабатываются в нервных окончаниях из ами нокислот, растворенных в крови, которые в свою очередь попадают в наш организм из продуктов питания. Таким обра зом, концентрация нейромедиаторов в мозге зависит от то го, что мы едим.

Вначале мы сосредоточили все внимание на серотонине, который «гасит» проявление активности симпатической нерв ной системы. Но было неизвестно, сможет ли увеличение концентрации серотонина в мозге снизить ее активность.

Опыты показали, что, когда животным давали аминокислоту, из которой синтезируется серотонин, количество нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, значительно уменьша лось. Например, прием аминокислоты предотвращал появление летальной аритмии, которая обычно возникала после окклю зии большой коронарной артерии. Полученные результаты от крыли новые возможности воздействия на центральную нерв ную систему и активность сердца, и теперь остается ждать, когда подобные опыты будут проведены на человеке.

Почему же воздействие мозга и разума на сердечнососу дистую систему так долго оставалось неизученным? Во первых, из-за трудностей подбора подходящих методик, по зволяющих изучить столь сложную связь. Человеческий мозг состоит из более чем 20 миллиардов нервных клеток. Каждый нейрон способен взаимодействовать примерно с 10 тысячами соседних нейронов. В результате такого взаимодействия по сылается до 100 импульсов в секунду, а поскольку подобных контактов может быть до 1012, этот «разговор» превращается в настоящую какофонию.

Более того, мозг функционирует не изолированно, он взаимодействует со всем телом. Добавим, что он не всегда является инструментом, определяющим нашу природу. Пара докс состоит в том, что, если бы мозг был организован достаточно просто для того, чтобы мы могли понять принцип его действия, мы были бы слишком несовершенны для этого.

На пути понимания деятельности мозга и разума мы встречаем массу препятствий. Великий еврейский философ средневековья Бенедикт Спиноза заметил, что «все в жизни обусловлено причинами, из которых вытекают определенные следствия». Поэты, описывая эту взаимосвязь, говорили, что падающий лист заставляет мерцать далекую звезду.

Кстати, это не противоречит современной теории хаоса. То, что я называю эффектом Спинозы, делает довольно проблема тичной интерпретацию научных данных. Мозг и сознание с научной точки зрения представляют собой пучину неизведан ного. Сообщение Сигварта Ульриха в журнале «Science» ут вердило меня в этом еще больше. Его статья была посвящена влиянию на процесс восстановления после операции на желч ном пузыре вида из окна в палате, где находятся пациенты.

На первый взгляд, объект внимания Ульриха вызывает улыб ку, однако полученные им результаты ошеломляют. Он дока зал, что пациенты выздоравливали гораздо скорее, если из окон палаты было видно дерево. Им требовались меньшие до зы обезболивающих, у них быстрее рассасывались швы, и они выписывались из больницы раньше тех пациентов, окна палат которых выходили на автомобильную стоянку.

Из-за всех сложностей путь к истине становится намно го длиннее, чем я мог предположить в юные годы. Но я твердо убежден, что любой труд, даже сизифов, обязательно будет вознагражден. Древний раввин Тарфон предупреждал в Талмуде: «Не отказывайтесь от задачи, природа которой го ворит о том, что она невыполнима». Я убежден, что выясне ние связи мозга и разума является самой сложной задачей, стоящей перед медициной.

СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА Умение слушать является определяющим первым шагом на пути установления контакта с пациентом и постановки пра вильного диагноза, но, как выяснилось, слушать необходимо не только ушами. Нужно уметь понимать невысказанное, чи тать по лицу, улавливать мимолетные изменения, происходя щие с человеком во время беседы, следить за тем, как он сжимает руки, наблюдать язык его тела. Внимание всегда вознаграждается, особенно если пациент намеренно хочет что-то скрыть от вас. Причинами такого поведения могут быть пристрастие к наркотикам, алкоголизм, а иногда люди придумывают себе болезни, чтобы им посочувствовали. Самы ми тяжелыми и скрытными являются пациенты с нарушениями психики. Они сводят все усилия врача к нулю. Чтобы пра вильно разгадать смысл их жалоб, требуются специальные анализы и весь накопленный врачебный опыт.

Эти пациенты являются убедительным доказательством того, насколько плохо медики разбираются в состоянии че ловека. После многолетней практики они обычно полагают, что умеют понимать самое эксцентричное и необычное пове дение людей, однако такая уверенность меркнет при столк новении с пациентами с синдромом Мюнхгаузена. Этот син дром назван так по имени немецкого солдата удачи, героя серии рассказов-небылиц, написанных в XVIII веке Р.Э.Распэ. Люди, страдающие этим синдромам, в течение долгого времени симулируют наличие у них какого-нибудь серьезного заболевания. Их поведение кажется вполне есте ственным, хотя симптомы и признаки заболевания вызваны намеренно. Многие годы эти люди живут в атмосфере обмана.

Иногда к ним относятся наркоманы, ищущие временного об легчения, иногда — истерические натуры, социопаты или лю ди, попавшие в сложную жизненную ситуацию, из которой они не видят другого выхода, кроме как притвориться больным.

Врачи так же доверчивы, как и все люди, поэтому они часто попадаются на уловки подобных пациентов. Судя по тому, как страдающие синдромом Мюнхгаузена успешно вводят в заблуждение врачей, можно предположить, что медицинские работники весьма восприимчивы к актерскому искусству.

Возможно, это объясняется врачебной этикой, которая не допускает недоверия к страждущему. Выявить обманщика до вольно трудно, но порой врачи не могут распознать синдром Мюнхгаузена из-за того, что проявляют недостаточно пытли вости, слишком поверхностно относятся к пациенту или об ладают неглубокими знаниями. Поведение таких пациентов зачастую довольно гротескно и труднообъяснимо. Столкнув шись с синдромом Мюнхгаузена, врачи долго испытывают чув ство вины и недоумения, страдают оттого, что порой не в силах объяснить ход человеческих мыслей.

Первый раз я столкнулся с синдромом Мюнхгаузена еще будучи интерном. Моей пациенткой была молодая женщина лет, которая только что родила третьего ребенка. Ее муж работал в торговом флоте и в тот момент находился в пла вании, а мать занималась старшими детьми, поэтому мне не у кого было узнать об обстановке в семье пациентки. Жен щину положили в больницу по поводу послеродовой горячки.

Мы предположили, что у нее возникло воспалительное пора жение матки, но не смогли обнаружить никаких подтверждаю щих признаков. Как мы ни старались, причины повышения температуры у нее оставались невыясненными.

Пациентка выглядела как подросток — худенькая, блед ная и глаза постоянно на мокром месте. Она отличалась до брым нравом и вскоре стала любимицей врачей и всего пер сонала больницы. Ежедневно в полдень температура у нее поднималась до 39°С, и никакие исследования не могли объ яснить это явление.

Наконец было высказано предположение, что повышение температуры вызывается искусственно, возможно, пациентка что-то делает с термометром. Однако никто не мог пове рить, что эта милая женщина обманывает нас. Но на всякий случай мы отодвинули ее кровать от радиатора, назначили ректальное измерение температуры и приказали медсестре не отходить от пациентки во время процедуры. Но в полдень температура по-прежнему повышалась.

Мы ничего не понимали. Чаще всего в аналогичных си туациях врачи записывают в истории болезни ничего не зна чащий диагноз, чтобы сохранить свое доброе имя. И мы на звали этот случай ЛНЭ — лихорадка неизвестной этиологии.

Раз в месяц мы сообщали о сложных случаях доктору Л., очень опытному врачу. Он внимательно выслушал нас и очень удивился, что мы в течение целого месяца не смогли разо браться в ситуации. Доктор Л. пришел к пациентке, задал ей несколько вопросов и вдруг, состроив страшную гримасу, грозно произнес:

— Немедленно расскажите врачам, как вы поднимаете температуру!

Пациентка задрожала и натянула одеяло до самого носа, глядя на нас испуганными зелеными глазами. Содрогаясь от рыданий, она взмолилась:

— Только, пожалуйста, не выписывайте меня. Я не хочу домой. Я убью и детей и себя.

Горе женщины было таким искренним, что на нее тяжело было смотреть, и мы вышли из палаты. В коридоре я спросил доктора Л., как он узнал, что пациентка сама поднимала температуру. Он объяснил, что такая высокая температура никогда не наблюдается в отсутствие других признаков ин фекционного заболевания, а именно: учащенного сердцебие ния, повышенного количества белых кровяных телец в крови и общего недомогания. У этой женщины подобных проявлений не было. Более того, температура держалась уже больше ме сяца, а у нее по-прежнему был отменный аппетит и она не теряла в весе. То есть, как заключил доктор Л., это была симулянтка. По его мнению, единственным способом, которым она могла поднять температуру в присутствии медсестры, было массирование кончика термометра при помощи ректаль ного сфинктера. Это показалось мне невероятным, но спустя некоторое время женщина призналась, что поднимала темпе ратуру именно так. Ее перевели в психиатрическое отделе ние, и вскоре она пошла на поправку.

Второго пациента звали Сэм. Этот 27-летний мужчина страдал тяжелым тромбофлебитом, следствием которого были незаживающие язвы на ногах. Часть тромботических сгустков попала в легкие, создав опасную для жизни ситуацию. Я встретился с ним, будучи практикантом в больнице Монтефи ор в Нью-Йорке. Сэм был молод, обходителен, располагал к себе и так мучился, что я испытывал к нему сильное со страдание. Его левая нога выглядела так, словно он насту пил на противопехотную мину. А после недельного курса ан тибиотиков и примочек даже здоровые на вид участки кожи покрылись язвами. Стоило им немного зарубцеваться, как ткани конечности таинственным образом воспалялись снова, истекая зловонным гноем, В эти периоды у Сэма резко под нималась температура, ухудшался анализ крови и начинались приступы сильного озноба. Он громко кричал от боли и ус покаивался только тогда, когда ему вводили большие дозы морфия, к которому он уже привык. Так продолжалось не сколько месяцев.

В свободное время я разговаривал с Сэмом, старался подбодрить его, и вскоре мы стали друзьями. Примерно в середине февраля дела у него пошли на поправку, нога впервые выглядела абсолютно здоровой. Мы поздравляли друг друга и даже планировали устроить небольшой праздник по поводу выписки Сэма, назначенной на следующий день. В ту ночь я не дежурил в больнице, а когда утром пришел на ра боту, Сэму снова стало хуже. Он лежал, накрытый несколь кими одеялами, дрожал от сильного озноба и укоризненно смотрел на меня, словно я был предателем. Нога воспали лась еще сильнее, чем обычно.

Неожиданно одна из медсестер вызвала меня из палаты.

В коридоре она сказала, что, прежде чем я займусь этим пациентом, она хочет сообщить мне нечто важное. Медсестра еле сдерживала гнев.

— Делая обход прошлой ночью, я не застала Сэма в па лате. В уборной его тоже не оказалось. Я заметила, что занавеска на входной двери отдернута, но когда открыла дверь и взглянула на улицу, то в темноте ничего не увиде ла. Шел снег. Я выключила в коридоре свет и в этот момент заметила во дворе тень какого-то человека в белом. Я на кинула пальто и выбежала на улицу. Подойдя поближе, я ус лышала стоны и узнала Сэма, который что-то делал в снегу.

Он стонал так, словно его пытают, и не слышал, как я по дошла совсем близко. Это было самое ужасное зрелище в мо ей жизни. Сэм бил по ноге большой доской с длинными, ост рыми зазубринами. Я закричала, а он бросил доску и побе жал назад в палату.

— Просто не верится, — пробормотал я.

— Пойдемте со мной, — ответила медсестра.

На тропинке, идущей от больничного корпуса, были вид ны пятна крови, а неподалеку валялась доска, чуть присы панная снегом. В тот же день Сэма перевели в психиатриче ское отделение.

Спустя много лет я столкнулся с третьим пациентом с синдромом Мюнхгаузена. Это произошло в Бостоне, в больни це Питера Бента. Мужчину в возрасте чуть больше 40 лет, бывшего торгового моряка, руки которого покрывали сплош ные наколки, доставили в отделение скорой помощи с жало бой на невыносимую боль в груди. Он сильно потел, но не производил впечатления очень больного человека. Кровяное давление, частота сердцебиений и анализ крови были в нор ме. Через некоторое время он попросил ввести ему морфий, чтобы снять боль. Никто не увидел в этом ничего подозри тельного, так как, судя по электрокардиограмме, он нахо дился в предынфарктном состоянии.

Когда я вошел в палату, мужчина лежал на кровати с закрытыми глазами и стонал невзирая на то, что ему уже ввели наркотик. Увидев меня, он сел, и мы поговорили с ним, о морских рассказах Джека Лондона, которые его очень интересовали. Примерно через десять минут я почувствовал, что происходит нечто странное. Этот пациент вовсе не страдал от боли. По мере того как наш разговор становился все оживленнее, его лицо разглаживалось, и вскоре он уже улыбался. Передо мной сидел совсем другой человек, не по хожий на того, которого я увидел, войдя в палату. По видимому, в этот момент он догадался, о чем я думаю, по тому что немедленно откинулся назад на подушку и принялся усердно стонать.

Я велел медсестрам давать ему плацебо, т.е. вводить внутримышечно вместо морфия физиологический раствор. Че рез некоторое время анализ крови «больного» стал нормаль ным. Я заподозрил, что он — наркоман, и решил прямо спро сить его об этом. Когда я вошел в палату, он быстро со скочил с кровати и схватил мешок со своими скудными по житками.

— Куда вы так спешите? — спросил я. — Давайте погово рим. Мы хотим помочь вам.

Он улыбнулся и сел на кровать.

— Я восхищен вами. Вы гораздо умнее всех других вра чей.

— Что вы имеете в виду?

— Боль в груди была прекрасным поводом побывать в различных больницах три тысячи раз. Но порфирия еще луч ше.

— Я вас не понимаю... — растерялся я.

— Все началось в Сиэтле 15 лет назад. Я пристрастился к наркотикам и однажды попал в больницу Вашингтонского университета с жалобой на судорожные боли в животе. Ин терн внимательно осмотрел меня и прописал лошадиную дозу обезболивающего. На следующее утро он вбежал ко мне в па лату с радостным криком: «Я установил диагноз! У вас пор фирия. Мы это доказали. У вас темная моча и анализ поло жительный».

Пациент немного помолчал и продолжил:

— До того момента я и слыхом не слыхивал о такой бо лезни. И как вы думаете, что он сделал потом? Этот идиот принес мне учебник по медицине и несколько статей о пор фирии. Через день я был уже настоящим специалистом по этой чудной болезни. Вся больница ликовала от радости.

Они еще ни разу не видели больного порфирией, и на меня ходили смотреть как на диковину. Две недели, что я провел у них, были настоящим праздником. Интерн все таскал мне статьи из научных журналов. Почерпнутых знаний мне хвати ло для того, чтобы быть госпитализированным две тысячи раз.

Его рассказ показался мне совершенно немыслимым, но я не собирался спорить с пациентом. Меня гораздо больше ин тересовало другое.

— А как же анализ мочи? Как вам удавалось делать так, что он давал положительную реакцию на порфириновый пиг мент?

— Для меня это тоже было загадкой. Но потом я вспом нил, что за несколько дней до обращения в больницу пил самогон. С тех пор, отправляясь немного отдохнуть, я каж дый раз накачивался им. Поэтому анализ мочи всегда оказы вался положительным.

В конце концов этот человек побывал практически во всех больницах северо-западной и западной части страны.

Он с гордостью рассказал мне, что его случай описан в не скольких научных статьях. Однако спустя пять или шесть лет его разоблачили, и порфирия перестала служить ему спасительным диагнозом. Тогда он выбрал боль в груди.

Примерно восемь лет спустя, когда я подменял коллегу в отделении неотложной кардиологической помощи, ко мне обратился дежурный врач с просьбой осмотреть пациента средних лет, у которого случился сердечный приступ. Ему дали большую дозу наркотика, однако боль не отступала, поэтому врач хотел отправить его в стационар, предвари тельно заручившись моим мнением.

На кровати лежал мужчина примерно 50 лет, который по казался мне знакомым, но я никак не мог припомнить, где видел его раньше. Он показал мне документы, свидетельст вующие о том, что его недавно выписали из одной из боль ниц Бруклина. В выписке был указан диагноз: «стенокардия вследствие сужения коронарной артерии с угрозой инфарк та». Судя по записям, кроме жалоб на боли в груди и не больших изменений в кардиограмме, ничто больше не указы вало на стенокардию. Читая историю болезни, я испытал странное ощущение «дежа вю». Когда я откинул одеяло, что бы произвести физический осмотр, наколки на руках быстро вернули мне память.

— Барон Мюнхгаузен собственной персоной! — воскликнул я.

Он вскочил с кровати и начал одеваться.

— Все равно я уверен, что все кардиологи тупы как пробки, — пробормотал он со злостью. — Но в любой корзине обязательно найдется одно гнилое яблоко. Ничего не ска жешь, повезло мне повстречаться с вами!

— Что вы делали после нашей последней встречи? — спросил я.

— Боль в груди куда лучше порфирии. Это выигрышный билет, тем более что нет нужды пить всякую дрянь.

— Что вы хотите этим сказать?

— Со стенокардией меня госпитализировали чаще, чем с любой другой болезнью. Мне надо было только продемонстри ровать признак Левайна. — Он прижал к груди сжатый кулак.

— Хватает на то, чтобы пролежать в больнице несколько не дель. Правда, приходится опасаться катетеризации.

— Но в больнице вам сделали ангиограмму. Разве вы не рисковали?

— Я читал много медицинской литературы и был уверен, что выиграю. У такого мужчины, как я, среднего возраста, с повышенным уровнем холестерина, одна из артерий будет блокирована с вероятностью 80 процентов. Я решил, что, если ангиограмма окажется хорошей, больше не вернусь в эту больницу. Даю 100-процентную гарантию, что меня поло жат в любую больницу старого доброго дядюшки Сэма.

Мое любопытство, похоже, начинало его раздражать.

— Один, последний вопрос, — не унимался я. — Как вам удается переключить Т-волны на кардиограмме?

— Это секрет фирмы, — ответил он, а потом, прищелкнув языком, добавил:

— Да ладно, поделюсь уж. Я глубоко дышу. — (Врачам давно известно, что при гипервентиляции, или глубоком ды хании, на нормальной электрокардиограмме появляются вол ны, похожие на те, что наблюдаются при недостаточной ко ронарной циркуляции,) И он быстрым шагом вышел из прием ной отделения скорой помощи, чем удивил весь персонал, считавший его тяжело больным человеком.

Мой четвертый ж последний пациент с синдромом Мюнх гаузена был, пожалуй, самым занятным из всех. В больницу Питера Бента его перевели из клиники Род-Айленда, куда он поступил из-за частых обмороков. Во время утреннего, об хода я;

поинтересовался, почему он попал к нам. Его ответ обескуражил меня.

— У меня в сердце ртуть.

— А как она туда попала?

— Я ел пончики.

— Пончики? — воскликнул я удивленно.

— Да, пончики, а в них — ртуть, — спокойно подтвердил он.

— Расскажите поподробнее.

— Ну, купили мы немного пончиков. Жена с сыном их то же ели, а один пончик упал на пол, и из него вылилась ртуть.

— Как вы узнали, что это ртуть?

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.