WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«Е.В.УСОПЩЕВА, ШМАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание второе, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1978 УДК 617.576-089 Хирургия заболеваний ...»

-- [ Страница 6 ] --

В условиях поликлиники и травматологического пункта и в воен ное время только у 6 % больных мы имели сведения о микрофлоре ран. Операция производится под проводниковой или инфильтра ционной анестезией в условиях асептики и атравматичности. В за висимости от локализации и клиники раны скальпелем или пре паровочными ножницами полностью или частично иссекаются грануляции и рубцовая ткань. Выскабливание ложкой ран на пальцах и кисти не рекомендуется. Достаточность иссечения опре деляется до интенсивности капиллярного кровотечения, по отсут ствию в ране рубцов, участков некроза, затеков. Затем рана про мывается перекисью водорода или раствором антисептиков, осу шается, выжидается остановка кровотечения, при наличии пока заний дренируется, иногда припудривается антибиотиками. Сбли жение краев раны достигается швом Донати, матрацным или П-Образным швами. При недостаточной уверенности в чистоте раны накладываются провизорные швы или края сближаются бактерицидным лейкопластырем. Операционное поле очищается от крови, осушается, протирается спиртом и накладывается асеп тическая, слегка давящая повязка и иммобилизация. Рекомен дуется полупостельный домашний режим больного, назначаются антибиотики и ферментативные препараты по показаниям.

Мы имеем следующие исходы инфицированных ран кисти после наложения вторичного шва: полное заживление — в 90,5%, частичное расхождение краев — в 5,2 %, не установлено — в 4,3 %.

Средняя продолжительность лечения в этой группе — 18,5 дня.

Лекарственная терапия ран кисти. Медикаментозное воздейст вие на раны применяется от момента первой помощи для заживле ния раны. Оно является одним из компонентов комплексного лече ния. В зависимости от периода заживления раны применяются различные медикаментозные средства.

Непосредственно после ранения употребляются антисептиче ские бактериостатические препараты. В период гранулирования применяются протеолитические средства, способствующие отде лению некротизированных тканей и развитию грануляций. При раневой инфекции используются средства общего и местного воз действия на рану и на организм.

В настоящее время хирурги испытывают затруднения не из-за недостатка, а от избытка предлагаемых физических, фармацевти ческих, ферментативных и других средств для лечения ран. В ос нове благополучного течения ранений кисти остаются: очистка кожи, хирургическая обработка и покой раны.

Наиболее частые ошибки при лечении инфицированных ран кисти'. 1) самоустранение хирурга от активного управления тече нием раневого процесса, поручение перевязок недостаточно под готовленному медперсоналу;

2) недостаточное наблюдение за ди намикой раневого процесса, применение средств, не соответствую щих фазе воспаления;

3) несоблюдение условий асептики в пере вязочной — вторичное микробное заражение раны;

4) ошибки в антибиотикотерапии;

5) недооценка протеолитических фермента тивных препаратов;

6) недостаточно активная подготовка раны к вторичному шву и пересадке кожи;

7) недооценка гигиенической обработки кожи и раны в процессе лечения;

8) необеспечевие доста точного оттока отделяемого, закупорка раны тампонами, выпуск никами, повязкой, пропитанной кровью и мазями;

9) частые пе ревязки, горячие ванны, громоздкие повязки;

10) необеспечение полного покоя раны;

11) недооценка общего состояния здоровья и условий быта пациента, отягощающих течение раны.

Глава 12 ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ кисти ожоги кисти В настоящее время установлено, что при тяжелых ожогах, занимающих более 30% поверхности тела, всегда имеется и ожог кисти (Ниап& с соавт., 1975).

В числе повреждений ожоги кисти составляют 5,1 % (см.

табл. 11). Большая часть ожогов (69,6%) вызвана кипящими жид костями, паром — 7,2%, пламенем — 6,5%, раскаленным и рас плавленным металлом — 6,5%, химическими соединениями — 6,3%, электрическим током — 1,8%, причины не указаны — 2,1%.

Ожогами чаще поражаются пальцы — 41,3%, вдвое реже пясть — 20,8%, запястье — 4,2%. Множественные ожоги, за хватывающие одновременно несколько отделов кисти, составляют 31,5%, локализация не указана — 2,2%.

По тяжести ожоги кисти распределяются так: ожоги I сте пени—9,1%, II — 45%, ожоги III степени — 10,3%, IV сте пени — 4%, сочетанные — 24,6%, ив 7% тяжесть не ука зана.

Большинство пострадавших до обращения к врачу оказывают себе весьма разнообразную самопомощь с целью успокоить боль.

Как первая доврачебная помощь и самопомощь при ожогах кисти рекомендуется прерывистое охлаждение струей холодной воды из-под крана, погружение кисти в холодную воду, обкладывание чистым снегом или льдом. Прерывистое кратковременное охлаж дение повторяется, пока полностью не стихнет боль.

При ожогах I степени от применения холода боль стихает совершенно, и лишь шелушение эпидермиса впоследствии напо минает об ожоге.

При более тяжелых ожогах прерывистое охлаждение не только успокаивает боль, но и предотвращает выпотевание плазмы через стенки капилляров, и пузыри развиваются меньших размеров. При химических ожогах струя холодной воды смывает и нейтрализует химический агент. В современной отечественной и зарубежной периодической печати множатся сообщения, подтверждающие важ ное значение применения холода, вызывающего немедленное боле утоляющее действие, уменьшающего потерю организмом жид кости, предупреждающего развитие инфекции.

В 1961 году И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов охлаждение струей кислорода (из баллона, снабженного специаль ным наконечником). После орошения кислородом боль стихает, раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической пленкой, и быстро эпителизируется, Всем пострадавшим с обширными ожогами кисти при оказании врачебной помощи вводится профилактическая доза противостолб нячной сыворотки и 1 мл 1 % раствора морфия или пантопона.

Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обра боткой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1 % раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург должен предположительно решить, как дальше лечить ожог:

произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи, или же следует ограничиться консервативными методами лечения.

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостати ческие и адсорбирующие средства: примочки, порошки, мази, антисептические эмульсии. Целесообразно заключение поражен ной кисти в специально обработанный полиэтиленовый мешочек либо в перчатку. Это предохраняет от вторичной инфекции и дает возможность ранних активных движений пальцами (ВеЫ, 1974).

По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожо говую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не сред ства, а чистота и покой ожоговой раны.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и дру гих условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти.

Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шини ровать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, в короткие сроки и своевременно начать активные движения кисти и пальцев.

При ограниченных ожогах II степени первая смена повязки часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны, и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец.

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяже ляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют применение средств, образующих струп, и дубящих медикаментов (танин, марганцовокислый калий и др.). Ожоговую рану нужно защитить повязкой, слегка пропитанной стерильным облепихо вым, персиковым, вазелиновым, подсолнечным маслом или анти септической эмульсией. Перевязки делать редко, окружность раны повторно обрабатывать, не снимая прилегающий к ране слой, и вновь накладывать мазевую повязку. Целесообразно назначение УФО и полуоткрытое ведение раны. Средняя продол жительность лечения — 10—15 дней. У этой группы больных в по давляющем болыпянстйе (92,7%) функция кисти после ожога полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функ ции, а в 2,3% сведения неточны.

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется иссечение некротического участка, превращение ожога в опера ционную рану, на которую можно наложить первичный, вторич ный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики (К. И. Машкара, 1957;

ВгапсИ, ОвЬепйогр, 1975, и др.).

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свиде тельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение огра ниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, до ступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операцион ную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссе чение, например при множественных ожогах кисти, возникающих при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится граница пораженного участка и не определится состояние постра давшего.

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение по крова. При поражениях росткового слоя на глубину не более 0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с ги белью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягиваю щих рубцов и контрактур.

Особенно важно для избежания контрактур произвести пере садку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями кисти.

Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что тыльная поверхность поражается ожогами чаще других отделов кисти. После свободной кожной пластики тыльной поверхности кисть фиксируется сжатой в кулак.

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики и последующее лечение больных позволяют достичь в клинике весьма обнадеживающих результатов (рис. 143).

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но иногда лечение затягивается и на 3—4 мес. В наблюдавшихся нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью, в 21% — частично, в 3,8% — сведений об исходе нет.

Разрушения кисти, вызванные ожогом, — очень тяжелые по вреждения. Лечение пострадавших продолжается в среднем 2 мес.

Сохранить профессию удается только у 11,5% пострадавших.

Большинство вынуждены изменить специальность — 68,6%, 17,5%"— становятся инвалидами, в 2,4% —исход неизвестен.

Рис. 143. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некрэктомии и свободной пересадки кожи. (Н. В. Гудим-Лев кович, 1959).

В этой группе сосредоточено большинство ожогов кисти, вызван ных химическими средствами и электрическим током. При химиче ских ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обиль ном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложе нии повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее, чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контракту рами.

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой щелочью;

для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом обработка ожога;

очистка кожи, иссечение основного участка некротизи ровавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 144). Пястно-фалан говыв суставы IV—III—II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного оттенка. Некротизированные части сухожилия разгибателя пальцев и тыль ного апоневроза иссечены. Дефект покровов замещен трансплантатом кожи во всю толщу. Лоскут прижил по краям раны и омертвел в центре. В даль нейшем — вялое заживление раны, дважды производилась пересадка кожи.

Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фаланговых суставов II—III — IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции.

Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко.

Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной флегмоне кисти, и один случай столбняка, отмеченные в наших наблюдениях.

Рис. 144. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.

„ кисти через сутки после ожога — на пальцах и предплечье ожог II— ВИ III степени на тыле кисти — III—IV степени;

б — вид кисти через 4 мес — спа янный с костью рубец, контрактура пальцев.

Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пиодер мия, фурункулы, реже — флегмона, рожистое воспаление, тендо вагинит, артрит или остеомиелит кисти.

Кроме осложнений, развивающихся в период заживления, в 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и контрактуры. При незаживающих язвах нужно обследовать больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормо зящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирин гомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспали тельные процессы, злокачественное перерождение тканей). Про изводится цитологическое исследование отделяемого, посев, опре деление чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти.

Действовать приходится сообразно с полученными данными.

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебре гать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улуч шить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием фер ментными и гормональными средствами. Обезображивающие^рубцы и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обра боткой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конеч ности, наложением дистракционных аппаратов, ранней пласти кой дефектов и комплексным лечением.

Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей радиации. Большинство таких пострадавших нуждаются в гос питализации. В. И. Петров и Ю. Б. Сладков (1973) и Л. А. Афри канова (1975), изучавшие вопросы острой лучевой травмы, отме чают наличие ритмичного феномена в течении поражений: I фаза — ранняя эритема, II — скрытый период, III — главная реакция (пузыри, изъязвления, некроз), IV — пигментация. По длитель ности скрытого периода можно предсказать степень поражения, которая бывает тем тяжелее, чем он короче. Лечение начинается с облегчения боли, предупреждения инфекции (как при термиче ских ожогах), с общих мер, направленных на поднятие сил орга низма. Рекомендуется местное применение холода, повторные новокаиновые блокады. Новокаинизация пораженного участка может оборвать или смягчить дальнейшее течение. В последую щем — местное и общее лечение в зависимости от степени пора жения.

Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы с последующим развитием хронической лучевой болезни или кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших иссле дование и репозицию переломов под экраном рентгеновского аппарата.

Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных, промышленных центрах созданы сейчас специализированные от деления. Они накопили обширный материал и имеют солидные достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий.

В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с дефор мациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971).

ОТМОРОЖЕНИЯ КИСТИ В мирное время отморожения составляют 0,2% в числе всех повреждений кисти (см. табл. 11). Дистальные фаланги пальцев поражаются в 41,7%, другие фаланги — в 35%, пясть — в 16,3%, вся кисть — в 2,8%, локализация не уточнена — 4,2%.

При отморожениях кисти чаще страдают смежные пальцы, а большой палец кисти подвергается отморожению реже, что объ ясняется возможностью защиты его другими пальцами при сги бании. Особое место занимают отморожения проксимальных меж фаланговых суставов рук. При инстинктивном сжимании руки в кулак с целью согревания пальцев область межфаланговых и пястно-фаланговых суставов становится наиболее периферической и подвергается наибольшему охлаждению. При этом наблюдаются отморожения с некрозом разгибательного аппарата, капсулы су става с последующим поражением суставных концов фаланг гнойным остеоартритом.

О тяжести отморожений мы имеем следующие данные: отморо жения I степени составляют 16,2%, I—II степени — 50,9%, II—III степени — 26,3%, III—IV степени — 4,2%, сведения не точны — 2,4%.

Отморожения I степени и ознобления чаще всего наблюдаются на кончиках пальцев у лиц, работающих на улице или с холодной водой (каменщики, подсобники, водопроводчики и т. н.), у под ростков, недостаточно опытных спортсменов и домашних хозяек.

Пострадавшие с отморожениями кисти редко обращаются за помощью в первые часы, чаще приходят на второй — третий день, а иногда и позднее, испробовав домашние средства само- и взаимо помощи.

Жалобы больных при обращении: боль, зуд, онемение и распи рание пальцев. При осмотре руки: отмороженные части на вид припухшие, синюшные или багрово-красные, реже бледные или мраморной окраски. Этими симптомами и ограничивается клини ческая картина легких отморожений кисти.

Оказывая первую помощь в медицинском учреждении, реко мендуется ввести антитоксин и противостолбнячную сыворотку, согреть руки пострадавшего, погрузив их в ванну с теплой водой — вначале 27—30°, по мере согревания вода в ванне доводится до температуры 36—38°. Напомним, что температура кожи на кистях на 2—4° ниже температуры подкрыльцовой ямки, поэтому, доба вляя горячую воду, нужно всегда уточнять ощущения постра давшего. Согрев руки, следует очистить их от загрязнения, про извести очистку кожи, осушить их стерильными салфетками и испытать активные движения, затем растереть кисти спиртом.

Этот комплекс (ванна, очистка кожи, массаж, активные движения, растирание) в зависимости от субъективных ощущений, распро страненности и тяжести отморожения производится несколько раз, пока не наступит облегчение.

После указанных мероприятий на отмороженную область на кладывается асептическая повязка, кисть обертывается ватой и бинтуется или надевается перчатка. Большинство пострадавших с отморожениями I степени после оказания первой помощи и консультации больше к хирургу не обращаются. Отморожение проходит через 3—7 дней, не оставляя последствий.

Отморожение I степени (ознобление), возникшее при продол жительном действии не особенно низких температур (—2—5°) в сочетании с влагой и ветром, вызывает особое состояние тканей — ознобление. Т. Я. Арьев (1971) называет ознобление хроническим отморожением. Оно часто наблюдается у людей, уже перенесших отморожение I степени. При озноблении страдают прежде всего сосуды и трофические нервы кожи: наблюдается венозный застой, проявляющийся синюшностью, отеком, зудом, иногда жгучими болями. Кожа то сухая, истонченная или, наоборот, пастозно влажная, отечная и болезненная. На ней легко образуются тре щины, заусеницы, ломкие ногти и другие трофические расстройства.

Если пострадавший продолжает работать в холодную погоду на открытом воздухе, смачивать руки, ознобление становится мучи тельным состоянием и приводит к потере трудоспособности в осен ние и зимние месяцы. Летом в теплую погоду эти явления проходят.

Начиная лечение ознобления, необходимо изменить условия работы пациента, убедить его в необходимости теплых перчаток, избегать охлаждения и соблюдать гигиену рук.

Лечение озноблений сводится к тренировке вазомоторов, что достигается переменными ваннами. Рука погружается на 3—5 мин сначала в теплую ванну (32—35°), затем прохладную (20—22°);

разница в температуре увеличивается постепенно. Кроме ванн, применяется лечебная гимнастика, массаж, д'арсонвализация, УФО, паравертебральная внутрикожная новокаиновая блокада и другие мероприятия, регулирующие кровоснабжение кисти. По вышенная чувствительность рук к холоду после озноблений и отморожения I степени остается надолго.

Отличительная черта отморожений II степени — образование пузырей с серозно-геморрагической жидкостью, возникающих в течение 2—3 дней, но они могут появляться и позднее. Вокруг пузырей бывают отек и краснота, распространяющиеся иногда на предплечье. Ногти при отморожениях II степени частично от слоены транссудатом, иногда сходят и вновь отрастают. Боли раз личной интенсивности бывают вскоре после отморожения и при осложнениях.

Первая помощь при отморожениях кисти II степени сходна с только что изложенной. Мелкие пузыри после согревания, очистки кожи и туалета обмороженной поверхности не удаляются.

Более крупные пузыри, мешающие функции, пунктируются и отсасывается их содержимое. Участки отморожения, лишенные эпидермиса, облучаются ультрафиолетовыми лучами (не эритем ная доза), покрываются асептической повязкой, иногда смазы ваются синтомициновой эмульсией, руке придается возвышенное положение.

Дальнейшее лечение ведется консервативными средствами со образно заживлению раневой поверхности и течению процесса в окружающих тканях.

Исходы лечения отморожений кисти II степени таковы: полное восстановление функции — в 85,6%, частичное — в 10,7%, функ ция не восстановилась — в 1,5%, сведений нет — в 2,2%. Небла гоприятные функциональные исходы после осложнений наблюда лись у пострадавших, поздно обратившихся к врачу, у лиц пожи лого возраста при наличии общих заболеваний.

Отморожения кисти III—IV степени, вызывающие некроз тка ней, чаще наблюдаются на пальцах, где мало мягких тканей.

В зависимости от времени, прошедшего между отморожением и обращением к врачу, жалобы и клиническая картина отморожения различны. Вскоре после отморожения пострадавшие отмечают боли, распространяющиеся по всей руке. При осмотре кисть имеет синюшный (багровый), а пальцы — мраморно-бледный оттенок.

Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багро вого цвета, не чувствительно к аппликациям спирта и механиче скому раздражению. Спустя 1—2 сут острые боли сменяются «ломотой» в руке. Пораженная область становится отечной, плот ной и нечувствительной. Гибель всех элементов кожи является причиной развития грануляций и рубцов. В стадии отторжения некротических тканей боли снова обостряются, иногда не дают покоя и ночью, они указывают на развивающееся осложнение.

Некроз тканей протекает сухо, под струпом или же с нагноением.

В годы Великой Отечественной войны хирурги перешли к ак тивной обработке отморожений. Как только определится необра тимость изменений в тканях, производится или рассечение не кротических участков — некротомия, или удаление их — некр эктомия с последующим закрытием раны. Названия этих опера ций подсказывают, что они производятся в зоне мертвых тканей, часто без обезболивания. Предварительно проводится антибио тико-, энзимо-, рентгенотерапия и другие виды консервативного лечения.

Наборщик О., 30 лет, будучи в нетрезвом состоянии получил отмороже ние рук. К хирургу обратился через три дня с некрозом пальцев правой кисти (рис. 145, см. вклейку). Назначены ультрафиолетовое облучение, воз вышенное положение руки, энзимотерапия, общеукрепляющее лечение, насечки некротических тканей на средних фалангах. На 25-й день в больнице ампутация II—III—IV пальцев на уровне оснований проксимальных фа ланг. Заживление вторичным натяжением. Переведен на инвалидность.

Общие осложнения (сепсис, столбняк, анаэробная инфекция, пневмония) редко имеют место при отморожениях только кисти.

Мы наблюдали один случай позднего, медленно развившегося столбняка у пострадавшего с отморожением кисти IV степени.

Значительно чаще при отморожениях встречаются местные ос ложнения: гнойно-воспалительные и дегенеративно-трофические процессы в мягких тканях, костно-суставном аппарате и сосудисто нервных стволах. Последствия отморожений III и IV степени:

укорочение пальцев, деформации, контрактуры, болезненные культи и трофические расстройства. Для устранения их часто требуется ряд восстановительных операций.

Продолжительность лечения в среднем 3 дня — при отмороже нии I степени, 2 нед — при II степени и свыше месяца — при отморожениях III—IV степени. Утрата трудоспособности — у 6% пострадавших.

На Севере отморожения кисти более часты и более тяжелы вплоть до оледенения тканей. Опыт хирургов Сибири показывает, что даже при оледенении пальцев возможно восстановление кро вотока и обменных процессов в переохлажденных участках, если в дореактивном периоде создать определенные условия и применить метод А. Я. Голомидова (1958 — цит. по А. Н. Дубяга и Н. К. Гла дун, 1976). При оказании помощи рекомендуется не согревание конечности, а наложение теплоизолирующей повязки из любого подручного материала (одеяло, ватник, толстослойная ватно марлевая повязка или специальный чехол) и иммобилизация руки. В таком положении пострадавший остается до полного вос становления чувствительности, ощущения жара в пальцах. После этого повязка снимается, накладывается бальзамическая с мазью Вишневского. Одновременно с теплоизоляцией пострадавшему (если он не в состоянии алкогольного опьянения) дается горячий сладкий чай с малыми дозами алкоголя, кофеин 10% — 1 мл, папаверин 2% — 1—2 мл подкожно, эфедрин — 0,025 внутрь, при боли морфий 1 % — 1 мл. Внутриартериально в сосуды пост радавшей конечности вводится 200 мг ацетилхолина, 5000 ЕД гепарина в 20 мл 0,25% новокаина. Пострадавшие с местными переохлаждениями остаются в стационаре на 3—4 дня, получая сосудорасширяющие средства и легкие коагулянты. Авторы делают вывод, что правильное и своевременное оказание помощи по ме тоду А. Я. Голомидова, в дореактивную фазу отморожения, пре дотвращает реактивную фазу, а следовательно, и клинику самого отморожения. Мы не имеем по данному вопросу личного опыта, но полагаем, что принцип согревания тканей изнутри заслужи вает пристального внимания.

Глава 13 СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Различные сочетания открытых повреждений кисти составляют 3,3% (см. табл. 11) травм кисти, и число их возрастает за послед ние годы. В военное время как число, так и разнообразие соче танных и комбинированных повреждений увеличивается во много раз. Большая часть их возникает при тяжелых травмах, вызы вающих обширные раны с повреждениями сухожилий, нервов, с переломами, а также в комбинации с ожогами, отморожениями и инородными телами.

Распознавание открытых сочетанных и комбинированных по вреждений не представляет трудностей, лечение требует большой вдумчивости и искусства хирурга. Часто при этих повреждениях встает вопрос, не ампутировать ли кисть.

Приведем две краткие выписки из историй болезней, когда хи рург, как часто бывает при этих повреждениях, не достиг удовлет ворительного результата, но ни один из пациентов, приспособив шись к увечью, не согласился в дальнейшем на ампутацию руки.

32-летней швее X. на левую руку упал раскаленный утюг. В поликли нике распознан ожог III и IV степени тыла левой кисти, наложена повязка Рис. 148. Открытое комбинированное и сочетанное повреждение левой кисти.

Осложненная резаная рана запястья и отморожение пальцев III степени. Нев рогенная контрактура кисти, некроз ногтевых пластинок, спаянные рубцы в области запястья и язвенный дерма тит (фото с натуры через 100 дней пос ле травмы).

с рыбьим жиром, кисть фиксирована на фанерной шине. Через 20 дней ожог не имел склонности к заживлению (рис. 146, см. вклейку).

Во время консультации распознав открытый оскольчатый перелом прок симальных фаланг III—IV—V пальцев, открытый перелом II—III пястной ко сти левой кисти, осложненный остео миелитом костных отломков. Больной предложена ампутация пальцев, на ко торую она не согласилась. В больнице, после подготовки кожи и раны, через 4 нед после травмы под анестезией поперечного сечения на предплечье про изведены: секвестрэктомия отломков, резекция пястно-фалангового сустава III пальца и пересадка кожи. Транс плантаты прижили на 80%, ожоговая рана зажила. Несмотря на системати ческое комплексное лечение, у пациент ки осталась безболезненная, но почти недееспособная левая кисть. Даже функция большого пальца была ограни чена из-за стойкой тугоподвижности сочленений.

Через полтора года выяснилось, что X. снова работает швеей, удовлет ворена функцией левой руки. Движения I—II пальцев в полном объеме, III—IV пальцы действуют содружественно. В пястно-фаланговых сочленениях подвижности нет, однако за счет функции межфаланговых и, по-видимому, запястно-пястных сочленений пациентка удерживает между кончиками паль цев материал и булавку. Мизинец неподвижен в проксимальном межфалан говом суставе, но и к этому X. приспособилась. Во внешнем виде кисти тоже произошли большие перемены: от спаянного обширного рубца остались следы в виде отдельных рубцов, окруженных здоровой кожей (рис. 147, см. вклейку).

Другое наблюдение: 22-летний матрос С. в нетрезвом состоянии порезал левую руку в области запястья. Для остановки кровотечения товарищи перетянули руку шнурком, рану перевязали бинтом. Утром больной был подобран на улице и доставлен в больницу с отморожением обеих рук, ног и ушей. Отморожения всех частей, за исключением левой кисти, были лег кими — I—II степени. На левом предплечье полоса некроза, захватившая / окружности на уровне кровоостанавливающего шнура. Резаная рана 6,5 см длиной по средней запястной борозде с повреждением лучевой артерии, сре динного нерва и сухожилий сгибателей I—II—III пальцев. Отморожение дистальных фаланг всех пальцев левой кисти III—IV степени.

Произведена перевязка лучевой артерии, рана припудрена порошком борной кислоты, наложена асептическая повязка, рука фиксирована шиной Крамера. Вследствие резкого возбуждения — алкогольного психоза — боль ной госпитализирован в психиатрическую больницу. Через три недели при переводе больного в хирургическое отделение было установлено: рана в об ласти запястья под струпом, отторгающиеся некротические ткани еа пальцах и предплечье. Рука бездеятельна п болезненна. Во время одной из перевязок среди грануляций обнаружен плотно фиксированный осколок стекла. После подготовки кожи и раны на 40-й день после травмы под местным обезболива нием из Рубцовых тканей удален осколок стекла и произведен невролиз лок тевого нерва. Обнаружено, что срединный нерв запаян в массе рубцовой ткани хрящевой плотности, занимающей область запястного канала и нижнюю треть предплечья. От иссечения этого конгломерата решено пока воздержаться.

Операционная рана зажила частично первичным натяжением, а часть ее руб цевалась долго, как трофическая язва. Через 100 дней после травмы мы осмотрели руку (рис. 148). На наш взгляд, она являлась скорее обремени тельной, чем полезной. Однако пациент доказывал, что он повседневно поль зуется ею, как подсобной рукой, и от реконструктивных вмешательств от казался.

Приспособляемость пострадавших к увечью кисти отмечается многими современными авторами.

Первичная хирургическая обработка сочетанных ран кисти, произведенная опытным хирургом в надлежащих условиях, дает хорошие результаты, позволяющие восстановить функцию.

Инженер С., 50 лет, при испытании станка получил травму правой кисти.

Через 20 мин доставлен в клинику со жгутом на плече. Жгут заменен эласти ческим бинтом на предплечье. Под наркозом операция первичной хирурги ческой обработки раны (рис. 149, а, б). В процессе операции последовательно произведено: перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги на месте соединения с ветвью лучевой артерии, извлечена металлическая пружина, проникающая в запястный канал, перевязка межкостных и пальцевых арте рий I—II пальцев, удаление мелких, свободно лежащих отломков кости, сопоставление отломков проксимальной фаланги с удержанием их круговым кетгутовым швом. Шов сухожилия глубокого сгибателя II пальца на ладони и длинного сгибателя I пальца, периневральный шов ветви срединного нерва к I пальцу. На тыле — шов ветви лучевого нерва и сближение копцов ладон ного пальцевого нерва указательного пальца. Снят кровоостанавливающий бинт, гемостаз;

выпускники в пространство гпепаг, шов раны (рис. 149, в, г).

Асептическая повязка, иммобилизация, рука уложена на отводящей шине.

Заживление с частичным краевым некрозом кожи. Через полгода иссечение стягивающего рубца и свободная пересадка кожи. Исход через 4 года (рис. 149, д): функция I—II пальцев ограничена, по осуществляется захват почти в полном объеме. Контрактура Дюпюитрена у основания V пальца.

Специальность и профессия сохранены.

Нельзя забывать, что сберегательное лечение с активной хирургической обработкой обширных, инфицированных огнест рельных ран в годы Великой Отечественной войны, когда еще не было антибиотиков и были ограничены возможности транс плантации тканей и остеосинтеза, сохранило жизнь и трудоспо собность многим тысячам раненных в кисть. Мы считаем необходи мым привести хотя бы один пример огнестрельного ранения кисти.

Боец И. получил одновременное ранение правой и левой рук. Когда раненый на 4-й день прибыл в госпиталь, в худшем положении была левая кисть. Диагноз: обширное инфицированное ранение левой кисти с отрывом II пальца, размозжением III пальца и пясти, перелом основания IV—V пяст ных костей. Прогрессирующая раневая инфекция (рис. 150, 151, 152, см.

вклейку). Лечение закончилось с функционально благополучным исходом (см. рис. 152), Рис. 149. Сочетанное открытое повреждение большого пальца правой руки.

а — вид руки до обработки — I па лец и его возвышение размозжены и отделены от ладони сквозной раной;

б — оскольчатый перелом пястной кости и проксимальной фаланги (рисунок с рентгенограммы);

в, г — вид руки с ладони и с тыла после первичной обработки и шва раны;

8 — вид руки через 4 года.

В мирное время часто имеется возможность полной хирургиче ской обработки ран как восстановительной операции в ближайшие часы после травмы (М. В. Громов с соавт., 1975;

Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977;

В. А. Сартан, 1977).

Много раз нам пришлось лечить больных с тяжелыми сочетан ными повреждениями кисти, и все же мы не можем дать конкрет ных рекомендаций. Тактика хирурга в этих случаях всегда инди видуальна и подчинена не только тяжести повреждения, но и окружающей обстановке и интеллектуальным особенностям пост радавшего. При современных достижениях медицины хирургиче ская обработка таких сложных повреждений производится не экстренно, а планово, иногда поэтапно, квалифицированными хирургами и в надлежащих условиях. Среднее число дней не трудоспособности — 70 (см. табл. 12).

Мы не расширяем эту главу, так как сочетанным и комбиниро ванным повреждениям кисти посвящен ряд диссертаций. Они обсуждались на конференциях и в периодической печати, а глав ное, пострадавшие с сочетанными повреждениями кисти, как пра вило, быстро доставляются в стационар и находятся в поле зре ния компетентных специалистов.

Совершенствование методов пластической хирургии, остео синтеза, шарнирно-дистракционных аппаратов, использование ла зеров, развитие микрохирургии и реабилитация позволяют в на стоящее время достигать весьма обнадеживающих результатов при этих травмах кисти.

Глава 14 ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ В процессе заживления повреждений кисти нередко наблю даются различные осложнения, о многих из них уже говорилось в соответствующих разделах. Здесь мы анализируем осложнения, наблюдавшиеся при различных видах повреждений и нри некото рых заболеваниях кисти (%):

Раневая и гнойная инфекция 20, Тугоподвижность сочленений кисти и паль цев 17, Мягкий застойный отек 10, Твердый отек кисти 4, Травматический артрит 8, » остеопороз 4, Болезни костной мозоли 1, Деформации пальцев и кисти 3, Болезни культей пальцев и кисти.... 10, Оцепенение кисти 2, Сочетанные осложнения 13, Прочие и неуточненные осложнения... 3, Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений па дает на раневую и гнойную инфекцию, осложняющую течение ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов и вывихов, изредка закрытых повреждений ж других болезненных процессов кисти.

Ведущим в патогенезе раневой инфекции считается сейчас состояние ткани и организма (Ю. Г. Шапошников и Е. А. Решет ников, 1977).

Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке общего состояния здоровья пациента, очистки кожи, обработки раны, ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности больного.

Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложне ние в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов, назначению дополнительных процедур и задерживающее выздо ровление. Реже (у 10—15 % пострадавших) раневая инфекция была распространенной, сопровождалась воспалительным процес сом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущест венно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургиче ской обработки их (табл. 15).

ТАБЛИЦА Виды гнойной инфекции при осложненном течении повреждений кисти Повреждения Вид осложнения Ограниченное Обширное Разрушение Абсцесс 8.2 3,0 0, Артрит 201 6,4 1, Остеомиелит 5,5 10,3 1, Тендовагинит 7,2 2,7 1, Флегмоны 7.1 4,0 2, Сочетанные виды.... 10,5 4,0 4, Всего... 58,6 30,4 11, Из таблицы следует, что при ограниченных повреждениях паль цев и кисти наиболее часто развивается гнойный артрит, при об ширных — остеомиелит, при разрушениях сочетанные виды гной ной инфекции. Лечение осложнений ведется по принципам, изло женным в главе о гнойной инфекции. Оно представляет всегда значительные трудности, весьма продолжительно, и функциональ ный прогноз неблагоприятен.

Второе место по частоте занимает тугоподвияшость сочленений и контрактуры пальцев и кисти, наблюдающиеся как осложнения почти при всех видах закрытых и открытых повреждений, после гнойной инфекции и после плановых оперативных вмешательств.

Следует различать скоропреходящую и стойкую тугоподвиж ность сочленений. Скоропреходящая тугоподвижность возникает как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физио логичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке.

Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны.

Считается, что основной из них является иммобилизация. Уотсон Джонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не вызы вает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником экссудации могут служить также и частые повторные, болезнен ные, форсированные движения на ранних стадиях повреждений.

К тугоподвижности сочленений располагают также травматиче ский отек, инфекция, инородные тела, вводимые при остеосинтезе, повторные болезненные редрессации и другие насильственные манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.

Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здо ровых отделов кисти. Практически сочетать эти принципы можно при использовании шарнирно-дистракционных аппаратов.

Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после лю бого повреждения, если происходит застой крово- и лимфообра щения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения, сколько от неустраненной боли, нарушения двигательного ре жима, иногда — вынужденного положения руки, а также от погрешностей иммобилизации.

Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев, пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной руке бледновата, слегка синюшна, борозды ее над суставами и костными выступами сглажены, в складку берется с трудом (рис. 153). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубо кие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено.

Исключив воспалительный процесс, проверив состояние по вязки, больному назначают возвышенное положение руки, крио терапию, лечебную гимнастику, водо-, электро- или ручной массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально^ но при Рис. 153. Мягкий застойный отек кисти. Вид кисти через 2 нед после закрытого перелома диафиза средней фаланги III пальца.

держиваясь следующего поряд ка. Сначала производится мас саж руки, начиная с надплечья, затем переходят на плечо, пред плечье и на кисть. После мас сажа — занятия лечебной гим настикой и трудовой терапией.

Вечером повторяется урок ле чебной гимнастики. Если отек не спадает, то рука укладывается на отводящую шину, внутримы шечно назначаются протеоли тические ферменты. При мягком застойном отеке кисти не сле дует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не на рушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упраж нений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 нед, отек спа дает. Функция восстанавливается.

Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже специальное пневматическое шинирование — кисть находится под постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.

В предупреждении отека большую роль играют атравматич ная техника операции, возвышенное положение руки, постельный режим, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевре менно организованные занятия лечебной гимнастикой.

Твердый отек кисти наблюдается реже. Он может возникнуть как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопо розу и другим трофоневротическим расстройствам;

развивается и после ушибов и ограниченных повреждений кисти, после опера ции на вспомогательных соединительнотканных приборах кисти и после гнойной инфекции, но почти не встречается при широко зияющих ранах.

Клиническая картина вначале выражена одним симптомом — отеком тыла кисти без признаков воспаления. Кожа над отеком чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки, границы его не резки, припухлость несмещаема. Вскоре начинают цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функ ция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочлене^ Рис. 154. Травматический трофоневроти ческий артрит большого пальца левой кисти. Вид пальца через месяц после уда ра по продольной оси.

ний. Разгибатели, червеобразные, межкостные мышцы, а позднее и сгибатели слабеют, атрофируются, но сохраняют электровозбудимость.

Сосудистая и лимфатическая ка пиллярные сети постепенно сое динительнотканно перерождаются, и самая энергичная противовос палительная терапия оказывается безуспешной. Осязание и чувстви тельность притупляются, развива ются трофические расстройства.

Твердый отек кисти — одно из наиболее тяжелых осложнений травмы кисти, поэтому о нем надо думать раньше, чем он станет опасным. Это — труднейшая проблема. Отечная жидкость богата протеином, являющимся идеальной питательной средой для фиб робластов. Экссудат проникает между скользящими поверхно стями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой.

В незапущенных случаях постепенное улучшение наблюдается от применения прозерина, гормональных и анаболических препара тов (нилевар, амбосекс и др.), протеолитических ферментов (ли даза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др.) в виде примочек, инъекции, ионо- и фонофореза и средств, влияющих на процессы тканевого обмена. В зависимости от клинической картины и переносимости больными различных процедур назначаются лечеб ная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия, массаж и производятся новокаиновые блокады, иногда капсулора фия, фасциотомия в зоне наибольшего напряжения тканей. Прог ноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, поль зуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво раз рабатывает подвижность кисти.

Травматический артрит развивается как трофоневротический процесс при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и мно жественных переломах и отрывах пальцев. При этом повреждение может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется боль в одном из проксимальных межфаланговых суставов, реже в луче-запястном или в одном из дистальных межфаланговых сочленений. Боль усиливается от прикосновения и после работы, стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исче зает даже при иммобилизации. Вслед за болью иногда одновре Рис. 155. Травматический трофоневротиче ский остеопороз костей кисти, импрегнация кожи пылью металла после контузии при взрыве породы (рисунок с рентгенограммы через 4 мес после травмы).

менно с нею развивается припух лость сустава без признаков воспа ления. Поперечные кожные складки над больным суставом сглаживаются, с тыла и с боков сустав заметно опу хает, а со стороны ладони его очер тания остаются нормальными. Кожа над суставом гиперестезирована, глянцевита и не берется в складку.

Периартикулярные ткани пастозны и утолщены, палец полусогнут, кажется толще и короче, а кончик острее, чем у здорового (рис. 154) Больной щадит руку, иногда не надевает даже рукав одежды;

не чувствуя облегчения, избегает лечебных процедур.

Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз су ставных концов костей поврежденного пальца, а затем других костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притуп ляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение сумочно-связочного аппарата, подвижность суставов становится минимальной. Клиническая картина все больше напоминает артроз.

Лечение травматического трофоневротического артрита, еще не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом, периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл 1% раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химоп син и др.) и съемная иммобилизация успокаивают боль. Затем применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез и др.);

рентгенотерапия, лечебная гимнастика, способствующие рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший эффект наблюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин, температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих апплика ций и назначения гормональных препаратов.

Травматический остеопороз (острая трофоневротическая кост ная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько недель после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения, потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей. Мы встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.

Осматривая больного, врач находит скудные объективные симптомы. Вначале отмечаются только постепенно нарастающая скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепе нение кисти и трофические расстройства.

Характерна особенность дистрофического остеопороза, обна руживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчерк нутым. В структуре костей иногда видны пятна просветления и очажки компактного вещества (рис. 155).

В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения аффе рентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, выз ванные длительно действующими раздражителями: боль, инфек ция, кислородное голодание, ацидоз, сдавление и разрастание соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные про цессы влекут раздражение симпатической нервной системы, уси ливая боль, ацидоз;

так возникает порочный круг.

Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания спо собствуют болезненные манипуляции при первичной обработке травмы, плохая повязка, нефизиологическое положение конеч ности при иммобилизации, неустраненная боль, ишемия тканей, отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке ак тивных движений. После прекращения иммобилизации отягчают положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и мас саж (Е. В. Усольцева, Д. А. Винокуров, 1950;

Лершп, 1961;

Уотсон-Джонс, 1972;

Е. В. Усольцева и К. И. Машкара, 1975;

И. А. Битюгов, В. В. Котенко, 1977).

Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В ос нове лечения лежит снятие болевых ощущений, улучшение кро вообращения. Широко применяются новокаиновые блокады болез ненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные, периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиоте рапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляю щие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.

Болезни костной мозоли. Осложнения в развитии мозоли при заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде кистевидных полостей, экзостозов, остеоартроза, замедленной консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е.

округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей кисти, особенно запястья.

Экзостозы наблюдаются при заживлении около- и внутрису ставных переломов, когда смещение отломков устранено не полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости расса сывается или образует один из элементов деформирующего артроза.

Рис. 157. Хронический ос теомиелит культи пальца после гильотинной ампута Рис. 156. Искривление и де ции и кисетного шва мяг формация указательного паль ких тканей.

ца после закрытого перелома, а — вид культи через полгода осложненного инфекцией.

после ампутации;

б — схема с рентгенограммы.

Экзостозы, ограничивающие функцию, причиняющие боли, подле жат удалению оперативным путем.

Болезни костной мозоли чаще наблюдаются при неполностью устраненном смещении отломков и недостаточной иммобилизации.

Деформации пальцев и кисти в процессе лечения закрытых и открытых повреждений иногда бывают предусмотренными.

Например, когда нет условий для исчерпывающей первичной обработки раны, предполагаются последующие восстановительные и реконструктивные вмешательства. Изредка деформации воз никают по вине недисциплинированных больных. Например, больная П., 19 лет, «не могла перенести боль» и через день само стоятельно сняла скелетное вытяжение, наложенное в районной больнице по поводу закрытого перелома средней фаланги указа тельного пальца левой кисти (рис. 156). Закрытый перелом у нее осложнился пандактилитом и контрактурой пальца в порочном положении. Этот случай показывает, как важно наблюдение за больным в течение всего периода лечения.

Чаще же всего деформации происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов фаланг и после гнойной инфекции пальцев и кисти.

Болезни культей пальцев и кисти составляют значительный процент (10,1%) в числе наблюдавшихся осложнений. Говоря об усечениях пальцев и кисти, мы различали первичные усечения нежизнеспособных частей, усечения в процессе лечения и ампута ции после окончания лечения. Сопоставляя время и показания к ампутации с частотой осложнений в культях пальцев и кисти, мы отмечаем, что более половины болезней культей наблюдается у пострадавших, которым усечение пальца произведено в про цессе лечения (6,3 из 10,1 %). Болезни культи чаще всего возникают при недостаточности размера и неполноценности питания лоскута, покрывающего опил кости, а также при инфекции операцион ной раны. Почти одинаково часто болезни культей пальцев наблюдаются вследствие трофических расстройств и при сочета нии патологических процессов в культе. При болезни культи, зависящей от невромы, целесообразно переместить ее в не рубцовую ткань. Негпйоп с соавт. (1976) сообщают о лечении 54 больных этим способом с хорошим исходом в 82%. Реже боли в культе обусловлены неправильной обработкой кости, деформа цией ногтя и прочими причинами. Недостаточность лоскута культи можно считать оправданной при первичной обработке множест венных, осложненных отрывов пальцев и части кисти, когда в даль нейшем предвидятся реконструктивно-пластические операции. Но при хирургической обработке открытого перелома одного пальца и в больничной обстановке гильотинную ампутацию с опилом фаланги на одном уровне с мягкими тканями и закрытие культи стягивающим кисетным швом следует считать грубой ошибкой (рис. 157). Ошибочно также ампутировать и реампутировать паль цы в процессе нагноения. После таких операций болезни культей особенно часты и лечение их трудно.

Больной Н., 21 года, болен 2 / мес. Он получил удар по левой руке соскользнувшей со станка тяжелой деталью. Первая помощь в цехе, госпита лизация в медсанчасть, хирургическая обработка через сутки. Диагноз:

закрытый перелом дистальной и средней фаланг IV—III пальцев, открытый перелом дистальной фаланги II пальца и ушиб I пальца. Операция: металло остеосинтез — фиксация отломков фаланг IV—III пальцев инъекционными иглами, частичное усечение дистальной фаланги указательного пальца.

Дальнейшее течение осложнилось инфекцией, производилась интенсивная антибиотикотерапия. Развился остеомиелит и частичный некроз тканей.

Вторичная операция — усечение дистальной фаланги IV пальца, вычлене ние в проксимальном межфаланговом суставе III — II пальцев, удаление ногтя I пальца (рис. 158, см. вклейку). Заживление ран вновь осложнилось инфек цией. Применялись антибиотики, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, физические факторы с незначительным эффектом.

Диагноз при консультации: твердый отек тыла кисти, приводящая кон трактура I пальца, разгибательная контрактура пястно-фаланговых суста вов, трофические язвы, остеомиелит культей пальцев, остеопороз фаланг, костей пясти и запястья, синдром «неуправляемой руки». Более 2 мес про должались еще патогенетическое лечение и восстановительное обучение боль ного. Отменены антибиотики, тепловые процедуры, болезненные приемы массажа и лечебной гимнастики. Консультативно с невропатологом приме нялись различные виды новокаиновой блокады, крио- и энзимотерапия, витамины, гормональные и седативные препараты. Санаторное лечение.

Пациент сохранил трудоспособность.

Итак, боль в культе пальца может зависеть от состояния мягких тканей (рубец, недостаточность лоскута, расстройство трофики), дистрофии и деформации ногтя, порочной костной культи (неровный опил, экзостоз, секвестр, костная дистрофия), инородных тел, лигатур, от невралгии, невромы пальцевых нервов. Указанные осложнения лечатся консервативно и устра няются хирургическим вмешательством. Но когда боль в культе Рис. 159. Оцепенение кисти. Больная Т., 56 лет. Ушиб кисти. Синдром «плечо-кисть» с постепенным развитием оцепенения.

а — вид кисти с тыла;

б — вид здоровой и больной рук в боковой позиции.

является следствием болезни центральной нервной системы, все вмешательства противопоказаны. Тогда больного лечит не только хирург, но и психоневролог.

Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувстви тельной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправ ляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездейст вию, вызывающему: отек, застой, дистрофию мускулатуры, спазм сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительноткан ных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комп лекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты, теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособ ности органа (рис. 159).

Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает только у тех больных, которые проявляют большую волю и ак тивность в процессе реабилитации.

Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, кото рую он рекомендует производить в начале заболевания.

Многократно и длительно наблюдая различные осложнения, в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопо розом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэк томии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды холодовой терапии^ новокаиновой блокады, лечебную гимнастику физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уве ренность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчи вость. Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом— щажение руки, полностью устранить боль и начать восстанови тельное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение разработано учеными и практиками в период Великой Отечест венной войны. Это — лечебно-педагогический процесс, направ ленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего вла деть рукой, развивать новые навыки, компенсирующие утра ченные функции.

Нередко хирургу приходится иметь дело и с сочетанными формами осложнений (13,4%). В большинстве случаев это тяже лые патологические процессы с нарушением функции скользя щего аппарата, расстройством чувствительности и трофики тканей.

Многие из этой группы больных перенесли оперативные вмеша тельства (иногда и неоднократные), лечатся продолжительно и находятся в депрессивном состоянии, заранее предвидя утрату трудоспособности. В таких случаях целесообразно консультиро вать пациента с психоневрологом, дать ему отдых, изменить обстановку и обсудить дальнейшее трудоустройство.

ПОСЛЕДСТВИЯ И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Частота и тяжесть неблагоприятных последствий поврежде ний и заболеваний кисти находятся в зависимости от осложнений.

Поэтому при всех видах повреждений и заболеваний кисти про филактика осложнений должна быть постоянной заботой хирурга и всего персонала, участвующего в лечении больного.

В нашей стране огромное внимание уделяется охране труда, технике безопасности, профилактике травматизма, лечению по страдавших. Главный ортопед-травматолог Министерства здра воохранения академик АМН СССР профессор М. В. Волков (1973), анализируя пути дальнейшего развития и совершенство вания травматолого-ортопедической помощи населению страны, отмечает, что весьма серьезным вопросом является профилактика неблагоприятных последствий травм.

Изучая в разные годы осложнения, последствия, исходы раз личного вида заболеваний и повреждений кисти и пальцев, мы убедились в том, что только пятая часть может быть связана с тяжестью самой травмы или болезни. Большая же часть их — следствие упущений, ошибок, осложнений, возникших в процес се лечения. М. В. Волков указывает на следующие общие недо статки, выявленные при проверке амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим: некачественная первичная хирургичес кая обработка раны, некачественная иммобилизация при передо мах, недостаточность рентгенологического обследования, отсут ствие медицинской реабилитации в полном ее объеме. Все пере численные недостатки являются ведущими причинами осложне ний и неблагоприятных последствий и у пострадавших с повреж дениями и заболеваниями кисти и пальцев.

Матев (1971), анализируя причины неправильно сросшихся переломов пястных костей и фаланг пальцев, подчеркивает, что искривление и контрактура являются следствием плохой репо зиции. Он отмечает, что хирург проявлял бы гораздо большую активность и упорство при лечении, если бы мог увидеть в пер спективе катастрофическое состояние этих пальцев.

В. Г. Вайнштейн и соавт. (1969) отмечают, что после открытых, сложных повреждений пальцев кисти только 44% пострадавших приступили к работе по прежней специальности без каких-либо затруднений. Аналогичные заключения в отношении последствий переломов пястных костей, фаланг пальцев приводятся и в рабо тах современных авторов.

Анализируя последствия повреждений кисти, послужившие причиной инвалидности и частичной утраты трудоспособности, авторы дают следующие сведения (табл. 16.) Из данных таблицы видно, что утрата части, целых пальцев и стойкие контрактуры сочленений пальцев и кисти, возникаю щие после травмы и заболеваний, — это две основные причины инвалидности у больных с патологическими процессами кисти.

Другие последствия (псевдоартрозы, анкилозы, застарелые под вывихи, повреждения на уровне предплечья) реже являются при чиной ограничения трудоспособности. По сведениям Ленинград ского городского центра хирургии кисти, при анализе последствий и исходов лечения повреждений и заболеваний не только у лиц, имевших листок нетрудоспособности, но и других больных, за кончивших лечение, оказалось, что деформирующие и оссифи цирующие процессы с ограничением функции кисти являются причиной утраты трудоспособности в среднем у каждого десятого больного (11,4%, 10,8%). Особая роль кисти в трудовых процес сах, частота травм, кажущихся незначительными, но дающих потом серьезные осложнения и последствия, обусловливает вы сокий процент утраты трудоспособности по сравнению с другими частями тела.

М. 3. Тейтельбаум (1965), изучивший у 905 человек причины первичной инвалидности после травм опорно-двигательного аппа рата, отмечает, что больные с последствиями повреждений кисти должны привлечь особое внимание, так как эта группа пострадав ших составила 17,8% к числу всех признанных инвалидами по поводу травмы. При этом у 11,6% инвалидность установлена после ампутации пальцев кисти, у 2,4 % — после перелома ко стей кисти, у 3,8% — после травмы мягких тканей кисти.

По данным А. М. Дворкина (1969), инвалидность как послед ствие повреждения кисти составляет от 23 до 28% в числе лиц, освидетельствованных на ВТЭК с травмами и ортопедическими заболеваниями. При этом в числе утративших трудоспособность 52,8% имели ампутации пальцев, 29,8% — контрактуры кисти в области повреждения, 13,4% — контрактуры нетравмирован ных частей кисти, 4% — прочие причины (см. табл. 16).

ТАБЛИЦА Последствия повреждений и заболеваний кисти и пальцев, явившиеся причиной инвалидности и частичной утраты трудоспособности (%) Е. А. Богданов В. В. Усоль- А.. М. Двор и А. И. Малкис цева (1973) кин (1969) (1969) Последствия Инвалидность Инвалидность Частичная Инва и частичная и частичная утрата лид утрата трудо- утрата трудо- трудоспо ность способности способности собности Стойкие контрактуры после пере ломов, вывихов, повреждений сухожилий, ожогов, отмороже ний и гнойной инфекции паль цев и кисти 39,6 43,2 32,1 23, 28,6 54, 28,0 52,8 19,4 14, Отсутствие пальцев вместе с пяст ными костями 0,7 8,4 3, Несросшиеся переломы, ложные 2, суставы кисти 4,9 3, Анкилозы межфаланговых и пяст но-фаланговых суставов 1,3 4,2 0, Застарелые вывихи и подвывихи 0, в суставах пальцев и кисти Повреждения нервов и сухожилий с резким ограничением функций 0,8 0, кисти 1,5 — 0, Ампутационные культи кисти..

Деформирующие артрозы после травм и заболеваний кисти с ог раничением функции кисти... 11,4 0, Оссифицирующие процессы после травм и заболеваний с ограни 10,8 — 0, 4,5 4, Прочие причины По материалам Т. А. Ревенко и Ю. И. Худобина (1973), в числе 1815 пострадавших, освидетельствованных на ВТЭК по поводу последствий травм опорно-двигательного аппарата, 12,4% составили больные с последствиями переломов костей кисти и пальцев.

По данным В. С. Балакиной с соавт. (1973), 9,7% (из числа инвалидов) признаны ВТЭК нетрудоспособными вследствие повреждений кисти и пальцев. Более наглядно удельный вес инвалидности и частичной утраты трудоспособности приводят Е. А. Богданов, А. И. Малкис (1969), сопоставляя обобщающие результаты освидетельствования пострадавших с повреждениями верхних конечностей в специализированных ВТЭК (табл. 17).

ТАБЛИЦА Исходы лечения повреждений верхних конечностей по заключению ВТ9К (%) Группа инвалидности Частичная Локализация утрата трудо % I II III способное ти Кисть....... 0,1 2,1 21,4 50, 74, 5,7 11,0 1,6 18, Плечо 0.1 1,9 3,3 0,3 5, Плечевой сустав ОД 0,1 1,7 0, 2Д В сего... 0,3 9,8 37,4 52,5 Приведенные сведения послужили поводом к ряду организа ционно-профилактических, лечебных мероприятий и научных рекомендаций, способствующих улучшению исходов. Кроме того, врач и больной должны учитывать, что при современных достиже ниях хирургии и смежных с ней специальностей с каждым годом возрастают возможности и результаты реабилитации.

Глава 15 ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ О сущности слова «реабилитация» нет еще единого, всеми признанного мнения, хотя с 1963 года этот термин, помимо пра вового определения, получил дополнительное медицинское толко вание. Более исчерпывающее определение в медицинском аспекте находим у М. В. Волкова (1968): «Реабилитация в социалисти ческом обществе — это система государственных социально-эко номических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на предупрежде ние патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, эффективному и раннему воз вращению больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду» *.

В основе реабилитации лежат биологические свойства орга низма (приспособляемость к изменяющимся условиям, компенса Волков М. В. Пути развития реабилитации в травматологии и орто педии. — «Ортопед., травматол. и протезир.», 1968, № 4, с. 1, ворно-восотановительные процессы) и психологические (стремле ние к полезному труду, престижу и материальной независи мости).

Успех реабилитации зависит от своевременного использова ния всего арсенала средств, предупреждающих осложнения в процессе лечения, и устранения возникших последствий. Реа билитация должна проводиться непрерывно, комплексно, коллек тивно с привлечением не только врачей различных специально стей, но и представителей профсоюза, социального обеспечения и других организаций в зависимости от конкретных обстоятельств.

Различаются следующие виды реабилитации: медицинская, включающая все лечебные и психологические мероприятия, способствующие восстановлению здоровья больного;

социальная— развитие навыков самообслуживания в домашней, уличной и дру гой социальной среде;

профессионально-производственная реабили тация — подготовка и освоение трудовой деятельности, т. е. вы ход из болезни, возвращение в производственную обстановку (А. Ф. Каптелин, 1976).

Реабилитация в СССР исходит из профилактических прин ципов социалистического здравоохранения и предусматривает заинтересованность и активное отношение больного к восстанов лению своего здоровья. Еще Гиппократ отмечал, что больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способст вовать врачу в его деятельности. Реабилитация при заболеваниях и повреждениях кисти неотделима от оказания первой медицин ской помощи и лечения.

Труд определяет душевное, материальное и социальное поло жение человека. Больной не всегда может правильно оценить тяжесть травмы, последствия заболевания, поэтому врач, ставя диагноз, предусматривая прогноз, должен дать и социально трудовое определение пациенту. Такой клинический подход обеспечивает целенаправленное лечение и реабилитацию.

Хирурги уделяют должное внимание реабилитации постра давших с обширными повреждениями кисти, совершенствуют и разрабатывают новые реконструктивно-пластические восстано вительные операции. Им посвящена обширная литература, и они часто являются темой конференций и симпозиумов специалистов хирургии кисти. В этой главе мы не затрагиваем раздел реабили тации пострадавших с обширными травмами и разрушениями кисти, требующими реконструктивно-пластических восстанови тельных операций и протезирования.

Почти нет работ о реабилитации больных после заболеваний гнойной инфекцией кисти и пальцев, при болезнях дегенератив но-дистрофического характера. Между тем болезненные отголоски их часто выводят пациентов из строя, они периодически лечатся, имея листок временной нетрудоспособности с разнообразными диагнозами у врачей разных специальностей (хирург^ невропато лог, терапевт, гомеопат).

В этой главе мы излагаем те повседневные ситуации, в кото рых оказывается врач хирургического или травматологического отделения поликлиники и больницы при затянувшемся выздоров-* лении пациента после заболевания или повреждения кисти< когда встает вопрос медицинской, профессиональной и социаль ной реабилитации.

Задерживают возвращение больного на работу чаще всего два фактора: болезненные ощущения и ограничение функции кисти. Задача врача — установить причину их и принять меры к устранению.

Боль, как известно, сначала предупреждает человека о воз никающей в теле опасности, но из механизма информации она становится болезнью, если своевременно не устранена причина ее. Поэтому снятие боли — первая задача врача, основное жела ние пациента и верный путь к реабилитации. Этому вопросу уже уделено внимание, и сейчас коснемся тех случаев, когда боль становится болезнью и осложняет реабилитацию.

Водитель автобуса Р., 47 лет, при исполнении служебных обязанностей получил множественную травму: ушибленную рану головы, сотрясение мозга, ушиб правого плеча и открытый перелом дистальной фаланги II пальца правой кисти. После стационарного лечения и отдыха больной поправился, чувствует себя хорошо, но беспокоит рана и деформация ногтя указательного пальца. Рентгенологически — очаг деструкции бугристости дистальной фа ланги (0,2 X 0,2 мм). Больной уже получил курс рентгенотерапии, антибио тикотерашш, УВЧ, седативные препараты и витамины, но продолжает жа ловаться на постоянные боли в пальце. Он оберегает кисть, с трудом пере носит щадящие перевязки. Через месяц после травмы и обследования невро патологом и терапевтом мы оперировали больного. Диагноз — остеомиелит бугристости дистальной фаланги, врастающий ноготь. Обезболивание по Лукашевичу 1% раствором новокаина — 8 мл. После иссечения грануляций и рубцовой ткани оказалось, что свободных отломков и секвестров нет, за кончили операцию резекцией бугристости, удалением ногтя и ситуационным швом раны. После операции боль обострилась, больной не спал ночи, повы шалась температура, но местных симптомов воспаления почти не было, вскоре операционная рана покрылась струпом и зажила. Продолжающаяся боль и недееспособность кисти побудили нас консультировать пациента психоневро логом. Он установил у больного травматическую энцефалопатию с выражен ным симптомом «сосредоточения боли» в пальце. Дальнейшее лечение синд рома «боль — болезнь» продолжалось в психоневрологическом диспансере.

Еще более продолжительное течение болезни наблюдалось у старшего техника геологоразведки П., 46 лет. Она на работе ушибла левую кисть.

При незначительных объективных симптомах — следы гематомы на тыле левой кисти, ограничение подвижности пястно-фаланговых сочленений;

она жаловалась на боль в руке. В дальнейшем, чем интенсивнее назначалась рас сасывающая терапия, тем в большей степени развивались трофоневротические симптомы и недееспособность руки. Восстановление функции кисти продол жалось около полугода.

Психоневрологи считают, что продолжительное лечение хи рурга усугубило у этой больной реактивную психопатию и синд ром «боль—болезнь». Поэтому они рекомендуют более ранюю кон сультацию пациентов, у которых болезненные ощущения не усту-:

пают лечению и не соответствуют тяжести повреждения или за болевания. Как известно^ не существует органа.в нашем теле, на который длительная болезнь не оказывала бы влияния. При неустраненной продолжительной боли в центральную нервную систему поступают болевые сигналы, и человек ощущает тягост ную, непрерывную боль, иногда совершенно не соответствующую тяжести травмы или заболевания. В болезнь может превратиться любая боль (Г. Н. Кассиль, 1975).

Наблюдаются и обратные примеры, когда хирург, считая изъян незначительным, не заслуживающим внимания, отказы вает пациенту в оперативном вмешательстве, наносит ему пси хическую травму и снижает его трудоспособность. Подобные ситуации часто встречаются при деформации кончика пальца.

В это время у больного на первый план выступают уже явные последствия болезни, например деформированный ноготь, щеле видный рубец дистальной фаланги, неполноценная культя, конт рактура пальца и т. п., мешающие работе, в повседневной жизни и угнетающие его. В подобных случаях при отсутствии противо показаний восстановить нарушенные соотношения можно только хирургическим вмешательством. Операции должны предшество вать клиническое обследование больного, подготовка кожи, раз работка плана и обеспечение операции.

Устранение деформации ногтя. Богатое кровоснабжение ног тевого аппарата обеспечивает большие возможности восстановле ния нарушенных соотношений тканей, но усложняет оператив ные вмешательства сильным и продолжительным кровотечением.

Деформации ногтя, возникающие после открытых и закрытых переломов, ушибов дистальных фаланг, после панарициев, не только задерживают лечение, но иногда препятствуют возвраще нию пациента к своей профессии и почти всегда мешают ему.

Больные с изъянами ногтя нуждаются в реабилитации (Уегйап, Рои1епаз, 1974).

Выбор способа исправления деформации ногтя зависит от характера повреждения, желания пациента и опыта хирурга.

Следует различать деформации, зависящие от повреждения толь ко ногтевого ложа, деформации, зависящие от повреждения рост ковой зоны ногтя, и смешанные формы.

Учащийся ПТУ, 17 лет, придавил деталью дистальную фалангу III пальца левой кисти. Образовалась подногтевая гематома, произведена тре панация, а затем удаление ногтя. Болен 5 нед, повязку не снимает так как кончик пальца болит, ноготь мешает (рис. 160). Диагноз: отслоенный дефор мированный ноготь III пальца левой кисти после ушиба. Реабилитация.

Профилактическая подготовка операционного поля: 5—6 дней ежедневно теплая (38—39°) мыльная ванна, самомассаж пальца с 10% линиментом синтомицина, УФ-облучение. Накануне операции — очистка кожи, асепти ческая повязка. Операция: обезболивание по Лукашевичу, ноготь удален и обнаружено, что поверхность ногтевого ложа от свободного края до корня заполнена рубцовой тканью, стягивающей свободный край и боковые ногте вые валики. Произведено иссечение рубца до надкостницы с сохранением матрикса, чтобы избежать наплыва свободного края валика, с лучевой и локтевой поверхности сделано клиновидное иссечение кожи. Раневая поверх ность после гемостаза покрыта двумя слоями фибринной пленки, вырезанной, Рис. 160. Деформированный отслоен ный ноготь после ушиба дисталь ной фаланги. Вид ногтя через 2 лес после травмы (а) и схема опера ции (6).

по форме ногтя. 'Деформация устра нена полностью, через 2 мес вырос нормальный ноготь.

Экономист В., 33 лет, обратилась в косметическую лечебницу с прось бой устранить деформацию ногтя на I пальце левой кисти, возникшую год назад после двукратной опера ции паронихии. Ноготь у нее состоит из двух частей: ульнарной — плот ной выпуклой, имеющей когтеоб разный вид, и радиальной — плос кой, тонкой расслаивающейся пластинки, их разделяет узкая полоска кожного валика (рис. 161). Больная сообщила, что ей дважды удаляли ноготь, но снова вырастает двойной ноготь, мешающий при работе. Диа гноз — деформация ногтя I пальца левой кисти вследствие расщепления матрикса. Реабилитация — вмешательство по типу операции, описанной 1оЬпзоп в 1971 году (рис. 162). После подготовки тканей под проводниковой анестезией в I межкостном промежутке и обескровливанием последовательно выполнены следующие этапы операции: произведено два симметричных раз реза с лучевой и локтевой стороны от угла ногтевого валика до дистальной межфаланговой борозды. Лоскут отслоен — обнажены ногтевое ложе и при крепление разгибательного апоневроза к фаланге (рис. 162, а, б). Удалены обе части деформированного ногтя и иссечен до кости рубец, разделявший ноготь (рис. 162, е). У локтевого и лучевого края ногтевого ложа произведены до полнительные разрезы. Тонким распатором осторожно отслоено от над костницы ногтевое ложе и приподнято, под него подложен кусочек фибринной пленки (рис. 162, г). Центральные края лоскутов сближены и Рис. 161. Деформация ногтя после паронихии вследствие повреждения матрикса. Вид ногтя до операции (а) и через полгода после операции (б).

Рис. 162. Схема вмешательства по типу операции, описанной по 1оЬпзоп (1971).

Объяснение в тексте.

сшиты тончайшим непрерывным швом. Фибринная пленка извлечена, ног тевое ложе и матрикс уложены на надкостницу (дополнительные боковые разрезы не сшиваются). Гемостаз. Раневая поверхность припудрена хорошо растертой гемостатической губкой, покрыта заранее приготовленным проте зом ногтя из фибринной пленки. Тогда отвернутый лоскут кожи с эпонихией уложен на место;

выждав остановку капиллярного кровотечения, раны кожи зашили леской (рис. 162, д). Первый слой асептической повязки пропитывается облепиховым маслом, легкая давящая повязка, иммобилизация на желобо ватой шине. Через 2 нед сняты швы — первичное заживление ран кожи.

Раневая поверхность ногтя под тонким струпом. УФ-облучениё, асептическая повязка с облепиховым маслом, лайковый напальчник с вшитым в него (для предохранения от травмы) поролоновым протезом ногтя.

Через полгода пациентка сообщила, что ноготь хорошо сформировался, под ним заметен продольный рубец в виде белой полоски (см. рис. 161, б).

Когда ростковая зона ногтя повреждена не в центре, а сбоку, образуется вросший или дополнительный торчащий ноготь (рис.

163). Многочисленные попытки устранить дефект срезанием ног тя оканчиваются рецидивом с образованием все более и более глубокой кровоточащей, болезненной щели у ногтевого валика.

Реабилитация достигается после устранения изъяна в матриксе.

Смешанные виды деформации ногтя в большинстве случаев на блюдаются после костного панариция или травматических ампу таций кончика пальца, когда дистальная фаланга укорочена, уцелевшая часть ростковой зоны ногтя деформирована и растет или когтеобразный (рис. 164), или крошащийся ноготь. В подоб ных случаях восстановительное вмешательство двояко: лицам «тонких» профессий и женщинам молодого возраста рекоменду ется пластическая операция (в руках специалиста). Пациентам, не настаивающим из эстетических соображений на пластических вмешательствах и работа которых не требует ногтевого захвата, деформированный ноготь удаляется вместе с матриксом и форми руется безболезненный рубец.

Устранение щелевидных рубцов дистальной фаланги. Щеле видные рубцы наблюдаются после панарициев, ран, переломов, удаления опухолевидных образований. Они всегда мешают пациен там и удручают их. В плане и обеспечении операции нужно пре Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом поврежде нии матрикса.

Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.

дусмотреть два момента: отношение рубца к дистальной фаланге и ногтю. Хирург, заранее не подготовившийся к операции и не обеспечивший ее необходимым инструментарием, протезом ногтя, может осложнить свое положение и не достичь успеха. Из 30 опе рированных щелевидных рубцов у 21 больного рубец был спаян с костной фалангой, а у 10 сочетался с деформацией ногтя. Счи тается, что это осложнение наблюдается только после неудачного подковообразного разреза панариция, а в нашей практике у каждого шестого оно было после травмы.

В кратких выписках из история болезни изложена реабили тация больных с различными видами щелевидных рубцов.

Инженер Д., 33 лет, уколол I палец правой кисти. Через сутки — острая боль. В медсанчасти сделали обкалывание пальца пенициллином. Рекомен дованы горячие гипертонические ванны. На 5-й день — первая, на 7-й день —• вторая операция подкожного панариция, антибиотикотерапия. Через 26 дней заживление раны с щелевидным рубцом (рис. 165), мешающим работать.

Подготовка тканей, операция. Проводниковая анестезия в первый меж пястный промежуток и дополнительная инфильтрация новокаином дисталь ной фаланги. Тщательное экономное иссечение рубца в мягких тканях. На рану наложены швы Доннати, асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Швы сняты на 14-й день, заживление раны первичным натяжением.

Самомассаж для формирования рубца. Выздоровление.

Намотчица, 3., 24 лет (левша);

рубленая рана, открытый продольный перелом дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Через час в травматологическом пункте первичная обработка и шов раны. Нагноение, Рис. 165. Щелевидный рубец дистальной фаланги после подкожного пана риция. Вид пальца до (а) и после операции (б).

через 5 нед заживление раны с деформацией фаланги и образованием глубо кого спаянного щелевидного рубца (рис. 166). Работать не может. Реабили тация. Подготовка тканей к операции. Больная предзшреждена о возмож ности укорочения и деформации кончика пальца. Проводниковое обезболи вание и обескровливание на пясти. Рубец на кончике пальца местами хрящевой консистенции пронизывает все ткани. Работая препаровочными изогну тыми острыми ножницами, постепенно удалось отделить часть мягких тка ней, выделить рубцовый конгломерат с отломком бугристости фаланги.

В ране в тыльном лоскуте обнажились часть дистальной фаланги и ногтя, в ладонном лоскуте — оставшаяся часть мягких тканей. В дистальной фа ланге тонким шилом сделаны два отверстия, не затрагивающие ногтевое ложе, ладонный лоскут пришит к тыльному через образованные каналы матрас ным швом. Швы на кожу леской. Асептическая повязка. Иммобилизация на шине. Заживление первичным натяжением частично под струпом. Больная Рис. 166. Щелевидный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти. Вид пальца до (а) и после операции (в) и схема с рентгено граммы (б).

Рис. 167. Щелевидный рубец IV пальца, деформация ногтей и дистальных фаланг при сиринго миелии.

через 24 дня переведена временно на работу учетчицы (до сформиро вания рубца). Через полгода ра ботает по своей специальности.

Кончик пальца укорочен, но хо рошо сформирован, чувствителен, безболезнен при упоре, (рис. 166, в).

Восстановительным опе рациям, пластике и протези рованию ногтя и другим изъ янам дистальной фаланги, препятствующим работе, всег да эстетически неприятным, посвящается сейчас много работ специалистов хирур гии кисти (Н. С. Воронов, Э. Е. Заславский, 1970;

Но1 гтап, 1973;

Уегйап, Раи1епаз, 1974;

ВаиНзи, 1975;

Зоейа с соавт., 1976).

От реабилитации больных с деформациями дистальной фалан ги путем хирургических вмешательств следует воздержаться у страдающих алкоголизмом, психически неуравновешенных, а также при сирингомиелии (рис. 167), диабетическом артериите (рис. 168) и других системных, профессиональных и возрастных заболеваниях, снижающих регенеративные возможности орга низма.

Реабилитация больных после гнойной инфекции кисти и паль цев представляет значительные трудности, особенно после ослож ненных форм панарициев, тенобурситов и флегмон.

Общеизвестно, что уже на самых ранних стадиях воспаления отмечается пролиферация клеточных элементов. Избыточный пролиферативный процесс способствует развитию соединительно тканных и фиброзных элементов, прежде всего во вспомогатель ных приборах сухожилий, периартикулярных (параартикулярных) образованиях и межфасциальных пространствах (к периартику лярным тканям относятся окружающие сустав мышцы, межмы шечные соединительнотканные образования, перегородки, про слойки рыхлой соединительной ткани, связки, слизистые сумки).

В результате пролиферации возникают отеки, тугоподвижность, контрактуры, анкилозы, стягивающие болезненные рубцы. Раз витию осложнений способствуют продолжительная боль, ишемия тканей, нагноение, дренажи, тампоны, ванны, ошибки при им мобилизации, при антибиотикотерапии, при операциях и в про Рис. 168. Деформация, отек пальцев и трофические язвы при диабетическом артериите.

цессе комплексного лечения, на которые мы обращали внимание.

После продолжительного нагноения, часто неоднократных опе раций из стационара больной возвращается в поликлинику.

Он удручен болезненными ощущениями, часто распространя ющимися по всей руке, тугоподвижностью сочленений, чрезвы чайной чувствительностью руки к охлаждению, гипо- или гипе рестезией кожи кисти и пальцев. Это очень ответственный момент для хирурга поликлиники — он может передать больного для долечивания в реабилитационный центр или сам заканчивать лечение. Решение этого вопроса всегда индивидуально и должно основываться на понятных пациенту объективных доводах, если он направляется в новое для него лечебное учреждение:

например, отсутствие в поликлинике необходимой для восстанов ления трудоспособности аппаратуры, приборов и специалистов, владеющих особыми навыками (механотерапия, рентгенотерапия, грязелечение, психотерапия и т. п.). Опыт показывает, что боль шую часть пациентов хирурги поликлиник ведут до выздоровле ния.

Прежде всего хирургу приходится обеспечить чистоту раны и кожи кисти, исключить наличие затеков, очагов некроза, кост ных и сухожильных секвестров, затем нужно стремиться улуч шить капиллярный кровоток и трофику тканей, применяя внутрь и местно средства, влияющие на процессы тканевого обмена (вита мины, метилурацил, гепарин, энзимы, гормоны и т.п.).

-• При выписке больного, при перемене стационарного режима на домашний, обычно более активный, часто обостряется еще не вполне излеченный воспалительный процесс. Начатое в стацио наре восстановительное лечение из-за болезненных ощущений часто прекращается или производится недостаточно. Между тем каждый день отсрочки движений увеличивает тугоподвижность, спо собствующую развитию адгезивного процесса в периартикуляр ных тканях сочленений пальцев и кисти. Инстинкт самосохране ния заставляет больного искать болеутоления в покое, тепле и повязке. Если в эти дни не уговорить, не убедить пациента, не помочь ему активно участвовать в реабилитации, то быстро раз виваются трофические расстройства — отек, декальцинация, кон трактура, и возникнет синдром «неуправляемой руки». Чтобы избежать столь тяжких последствий гнойной инфекции, нужно выяснить причину обострения боли. Часто за день, иногда и в день выписки больного из стационара, заканчивается курс ле чения физическими факторами (УФО, УВЧ, рентгенотерапия и др.), прекращается антибиотикотерапия, снимается иммобилизу ющая повязка — все то, что облегчало его болезнь, стало для него привычным и нужным. Конечно, как выписка больного, так и отмена процедур клинически обоснованы, но больным вос принимаются индивидуально. Поэтому хирург поликлиники дол жен вникнуть в жалобы пациента, оценить его отношение к ста ционарному лечению и убедить его в непрерывности дальнейшей терапии. Для снятия боли, для обеспечения функционального лечения приходится иногда вновь наложить облегченную гипсо вую или иную повязку, иммобилизующую болезненную зону, облегчающую движения. Например, после флегмоны кисти и тенобурсита поддерживающая съемная ладонная лонгета от средней ладонной борозды до середины предплечья облегчает движение пальцев. Для снятия боли целесообразно также, не откладывая, произвести хлорэтиловую или новокаиновую бло каду: паравертебральную, параартикулярную или регионарную.

Напомним, что основным моментом в действии хлорэтиловой блокады является воздействие на нервную систему. Холодовая блокада периферического отдела нервной системы (болевая зона и паравертебральная) приводит к снятию патологических рефлек сов в скелетных мышцах, в кровеносных сосудах и способствует восстановлению функционально-трофических соотношений.

После гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев боль в плече и надплечье бывает иногда более резко выражена, чем в кисти. На это указывают болезненные гипертонусы мышц и гелоидные изменения кожи. Это обстоятельство нужно учиты вать при блокаде и назначении физиотерапии и включать область шейных симпатических узлов. Много времени и внимания должен уделить хирург и методист лечебной гимнастики при реабилита ции больному, перенесшему гнойную инфекцию кисти. Прежде всего необходимо найти для пациента оптимальное положение руки, в котором безболезненно и более свободно будет произво диться основная часть урока. В большинстве случаев оно соот ветствует положению конечности на уровне плечевого сустава.

Для данной группы больных особенно необходимы не обостряю щие боли кратковременные, часто повторяемые задания («каждый час — 5 мин») и постепенное целенаправленное воспитание воли пациента для восстановления функции кисти. Большое значение в реабилитации больных гнойной инфекцией кисти имеет комп лексная терапия не только воспалительного очага, но и общего состояния здоровья. Мы неоднократно наблюдали у наших па циентов обострение туберкулезной инфекции, язвенной болезни, псориаза и других хронических недугов, поэтому необходимо не только пристально следить за ходом воспалительного процесса, но и всесторонне обследовать пациента. При этом следует учи тывать, что больные гнойной инфекцией кисти в стационаре часто получают интенсивную антибиотикотерапию и у них хотя и не часто, но наблюдаются общеизвестные осложнения: от невинных аллергических реакций до выраженных кандидозов (В. И. Струч ков с соавт., 1975).

Значительные трудности возникают, когда в процессе реаби литации выясняется необходимость дополнительных операций (секвестрэктомии, тендоэктомии, ампутации и т. п.). По нашим данным, они требовались 9% больных. Хирург должен убедить пациента в необходимости операции и повторной госпитализации.

Восстановление трудоспособности при хроническом тендо вагините. Дифференциальная диагностика хронического тендо вагинита затруднительна, а реабилитация зависит от своевремен ного распознавания, поэтому мы сообщим наш опыт.

Первый случай хронического тендовагинита после папариция мы наблю дали в 1967 году у работницы кондитерской фабрики К., 31 года. Она жало валась на периодическое обострение боли, припухлость и постепенное огра ничение подвижности указательного пальца правой кисти. 7 мес назад она лежала у нас в стационаре по поводу сухожильного панариция, проводилось лечение внутривенным введением пенициллина с застойной гиперемией.

Наблюдалось замедленное абортивное течение гнойного процесса в сухожиль ном влагалище, и больную не оперировали. Произведено 11 инъекций, и больная выписалась. В поликлинике она получила курс УВЧ и озокерита и через 33 дня вышла на работу. Однако обострения процесса вынуждают ее прерывать работу и лечиться. При обследовании кисти в зоне сухо жильного влагалища указательного пальца определяется ограниченная болезненная припухлость, напрягающаяся при сгибании (рис. 169). Полное сгибание и разгибание пальца невозможно.

Распознавание хронического тендовагинита основывается на сведениях анамнеза о бывшем остром гнойном процессе, указа ниях на периодические обострения боли, припухлость и ограни чение функции. Схематично патогенез продолжительного, отгра ниченного процесса в сухожильном влагалище можно рассмат ривать как затянувшееся под влиянием интенсивной антибиоти котерапии асептическое воспаление с развитием слипчивого тено синовита, тендинита и вторичной контрактуры. Дифференцировать нужно от травматического, профессионального, специфического (туберкулезного, бруцеллезного, ревматоидного) тендовагинита, заболеваний вспомогательных приборов, опухолевидных образо ваний, контрактуры Дюпюитрена. Распознавание хронического Рис. 169. Хронический тендо вагинит сгибателей указатель ного пальца правой кисти после панариция тендовагинита становится тем более затруднитель ным, чем больше прошло времени от начала забо левания острым гной ным сухожильным панари цием. Реабилитация в ка ждом случае индивидуаль на — все виды электро-, свето-, тепло- и грязеле чения с целью рассасыва ния дают кратковременное улучшение, а иногда даже обостряют и усугубляют адгезивный процесс. Пал лиативные хирургические вмешательства: частичное иссечение влагалища и спаек, капсулорафия — способствуют восстановле нию функции (Е. В. Усоль цева, 1975).

Реабилитация больных хроническим тендовагинитом пальцев, возникающим от перенапряжения, затруднительна в социальном отношении, так как связана с необходимостью перемены профес сии. Причиной их чаще бывает не тяжелый физический труд, а мелкая однообразная быстрая работа, иногда в вынужденной неудобной позе, требующая продолжительного напряжения паль ца. Интенсивная продолжительная нагрузка с повторением одно типных движений, превышающих порог выносливости, приводит к развитию микротравматической болезни с развитием асептичес кого воспаления и адгезивных процессов. Заболевание развива ется медленно и продолжается несколько лет, постепенно снижая трудоспособность и квалификацию пациента (А. Н. Грацианская, А. В. Гринберг, 1963, и др.).

Вышивальщица П., 43 лет, левша, более 10 лет находится под нашим наблюдением. Заболевание кисти возникло остро после срочной трудоемкой художественной вышивки и прошло после отдыха. Затем боль в руке воз никала периодически и сосредоточивалась в III пальце левой кисти. Мно гократно и продолжительно лечилась различными физическими факторами, протеолитическими и гормональными препаратами, дважды оперирована — удален ганглий сухожильного влагалища, произведена лигаментотомия коль цевидной связки III пальца. Однако с каждым годом лечебные мероприятия Дают все менее стойкий эффект, нарастает ограничение функции кисти.

Рис. 170. Хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти от перенапряжения. Вид кисти до (а) и после (б) операции.

На фрагменте — «рисовые тела».

Припухлость на ладонной поверхности III пальца стала постоянной, напря женной, отчетливо ограниченной зоной сухожильного влагалища пальца.

При ощупывании в нем определяются плотные тела, легкий скрип при дви жении и контрактура дистального межфалангового сочленения (рис. 170).

Прошло уже 4 года, как мы оперировали больную третий раз с диагнозом:

прогрессивный, продуктивный хронический тендовагинит сгибателей III пальца левой кисти. Операция под проводниковой анестезией и при обескров ливании. Из двух лоскутных разрезов произведено частичное иссечение вла галища с сохранением тыльной стенки его и поддерживающих связок. Сухо жильное влагалище оказалось утолщенным на всем протяжении, кольце видные и крестовидные связки истончены, а мезотенониальные отечны и в спайках, в проксимальном завороте — грануляции. Сухожилия сгибателей сохранили блеск и скольжение, на уровне проксимального заворота влага лища имеется незначительное луковицеобразное утолщение. Операция за кончена гемостазом и глухим швом ран, асептическая повязка, иммобилиза ция пальцев на валике. Заживление ран первичным натяжением. Практиче ски через 2 нед после операции больная пользовалась рукой, как здоровой.

Мы осматривали больную через полгода, год и более — она здорова, работает, вяжет, вышивает, шьет, ведет домашнее хозяйство, боли в руке нет. Рубцы на пальце сейчас едва заметны, функция почти в полном объеме.

Кроме приведенного случая, мы имеем еще пять наблюдений прогрессирующего тендовагииита при работе, связанной с по Рис. 171. Разгибательная контрак- Рис. 172. Сгибательная контрак тура V пальца левой кисти при пов- тура IV—V пальцев и трофичес реждении сухожилия глубокого кая язва дистальной фаланги.

сгибателя. Вид пальца через 10 дней Вид правой кисти через год пос после травмы.

ле операции контрактуры Дю пюитрена.

стоянным перенапряжением отдельных пальцев кисти. Наблюдая пациентов во всех фазах воспаления, годами лечащихся разно образными средствами, отмечаем, что пока не устранено профес сиональное перенапряжение, процесс прогрессирует, не поддает ся терапевтическому воздействию даже у молодых людей. Если условия труда и быта пациента не позволяют внести существен ные изменения в его специальность, то целесообразно произвести частичное иссечение сухожильного влагалища в фазе экссудации.

Эта несложная операция должна быть выполнена в надлежащей обстановке, планово, после обследования и подготовки пациента и хирурга (Е. В. Усольцева, 1976).

В реабилитации нуждаются больные и с другими видами контрактур пальцев и кисти, являющихся последствием повреж дений и заболеваний. Хирург поликлиники, травматологичес кого пункта или больницы должен их правильно диагностировать, определить срочность операции, разъяснить пациенту необходи мость ее и направить его в то лечебное учреждение, где будет выполнено вмешательство.

Токарь О., 21 года, с разгибательной контрактурой V пальца левой кисти, обратившийся через 10 дней после резаной раны с повреждением сухожилия глубокого сгибателя пальца (рис. 171), нуждается в срочном вмешательстве (шов сухожилия), выполнимом в районном или областном травматологическом отделении стационара.

Рис. 173. Ишемическая контрактура собственных мышц левой кисти после сдавления.

Рис. 174. Контрактура пра вой кисти и пальцев после ожога.

Больная Л., 33 лет, научный сотрудник, нуждается в направлении в спе циальное отделение хирургии кисти или в нейрохирургическую клинику для восстановительной микрохирургической операции по поводу сгибатель ной контрактуры IV—V пальцев правой кисти (рис. 172), незаживающей опе рационной раны и трофической язвы дисталыюй фаланги IV пальца (ослож нение после операции контрактуры Дкшюитреяа), Бетонщик Ж., 50 лет, с ишемической контрактурой собственных мышц кисти (рис. 173), развившейся после сдавления кисти, и наладчик станков К., 38 лет, с послеожоговой контрактурой кисти (рис. 174), нуждаются в рекояструктивно-пластических вмешательствах, выполнимых в специаль ных отделениях хирургии кисти.

Реабилитация больных с ревматоидным поражением сочле нений кисти иногда достигается паллиативным вмешательством — частичной синовэктомией суставной капсулы или сухожильного влагалища с целью снятия боли, улучшения функции и предупреж дения контрактуры. По направлению ревматологов мы про извели 20 частичных синовэктомий проксимальных межфалан говых суставов пальцев у женщин в возрасте 32—47 лет в экс судативной фазе инфектартрита. Оперировали один палец, хотя имелось поражение нескольких и на обеих руках. Больные ука зывали на «самый» болезненный, упорный, мешающий палец, что обычно совпадало и с более выраженной в нем клинической картиной. Операции производились под проводниковой анесте зией в межпястных промежутках. Схема операции: тыльным Г-образным разрезом обнажается сустав, отсепаровывается почти не содержащий подкожной клетчатки лоскут и берется на «дер жалки». Рана раздвигается, и осматривается сустав. Часто в ще лях истонченного разгибательного апоневроза видны выпячива ния отечной капсулы. Они захватываются зажимом Холстета и слегка потягиваются, приподымаются и иссекаются. В капсуле образуются 2—3 окна, через которые осматривается сустав, удаляются грануляционная ткань (если таковая имеется) и спайки.

Полость сустава промывается перекисью водорода или раствором антибиотиков, иногда вводится гидрокортизон. Капиллярное кровотечение останавливается прижатием и выжиданием, кожный лоскут пришивается, накладывается асептическая повязка, гип совая или алюминиевая ладонная шина от средней ладонной бо розды до кончика пальца на 8—10 дней. У всех больных раны зажили первичным натяжением, но у двух при снятии швов в су ставе был выпот, произведена пункция — удалено около кубика серозно-геморрагической жидкости.

Нам известны следующие результаты: 5 больных считают, что после операции выздоровели, у них перестали болеть суставы, улучшилась картина крови, они стали вновь трудоспособными, ревматологи отметили стойкую ремиссию. У 3 больных прекра тились боли в пальцах оперированной руки, у 9 затих процесс только в оперированном суставе — они обрели покой и приспо собились к труду. У одной пациентки улучшения не наступило.

При исследовании удаленных кусочков суставной капсулы отме чены гипертрофия и гиперплазия ворсинчатой ткани с развитием в отдельных участках грануляций. О подобных исходах операции сообщают отечественные и зарубежные авторы, имеющие более значительный опыт (В. П. Павлов, 1974).

По мнению ревматологов, указанные паллиативные вмешате льства целесообразны в комплексе реабилитационных методов при ревматоидных полиартритах. Реабилитация больных в про лиферативной фазе инфектартрита — это уже комплекс этапных ортопедо-хирургических вмешательств.

Значительные трудности представляет иногда реабилитация больных после операции контрактуры Дюпюитрена. После выписки из стационара с указанием на «первичное заживление раны» на 12—14-й день больной приходит к хирургу поликлиники, кото рый нередко видит разошедшиеся края раны, отечную кисть, едва двигающиеся пальцы. При таком положении хирург должен срочно уточнить причину, так как, допустив незначительные ошибки ведения раны, можно аннулировать результат операции.

Причины расхождения краев раны: раннее снятие швов, недоста точность репаративного процесса в ране, зависящая от общего состояния больного и локальных условий (кровотечение, отек кисти, гематома, краевой некроз, раневая инфекция и др.).

Нужно отличать раневую инфекцию от асептических явлений экссудации и пролиферации, свойственных заживлению раны.

Для этого необходимо тщательно расспросить и осмотреть боль ного и сопоставить признаки асептического и гнойного воспале ния (см. табл. 4). Из расспроса больного иногда выясняется на л пример, дополнительная травма кисти после выписки из стацио нара, преждевременное самостоятельное снятие повязки, иногда и предпринятое лечение по поводу распирающих, дергающих болей. Для осмотра руки необходима чистота кожи, так как часто она загрязнена следами операции. При расхождении краев раны, зависящем от недостаточности кожного шва, иногда краевого нек роза, нужно асептично удалить отслоившийся эпидермис, облу чить рану УФ-лучами, наложить асептическую повязку, сближа ющую края раны, иммобилизовать кисть, назначить УВЧ-терапию и продолжать наблюдение за раной и общим состоянием больного.

Когда расхождение раны зависит от гематомы, нужно убедиться— продолжает нарастать кровоизлияние или оно является следст вием недостаточной остановки кровотечения во время операции.

При поверхностной гематоме для ее опорожнения достаточно осторожно браншами пинцета раздвинуть края раны. При глу боких гематомах в межпястных пространствах ни этот прием, ни пункция неэффективны — нужно способствовать рассасыванию ее физическими, медикаментозными средствами и лечебной гим настикой. Иногда показаны вторичная обработка и шов опера ционной раны. Более частой причиной расхождения и некроза краев является отек. Отек ткани — один из симптомов асепти ческого воспаления — наблюдается почти у всех больных, он бывает ограничен операционной раной и рассасывается к снятию швов. Затянувшийся отек, распространяющийся на ладонную и тыльную поверхность кисти и пальцев, — это или мягкий за стойный, или твердый трофоневротический отек, требующий про должительного целенаправленного лечения, часто вызывающий стойкие изменения в сумочно-связочном аппарате суставов.

Почти такие же трудности реабилитации после выписки из стационара наблюдаются у пострадавших с открытыми и закры тыми переломами фаланг и пястных костей, множественными и сочетанными повреждениями кисти. Боль, отек, тугоподвижность сочленений, раневая инфекция затрудняют самообслуживание, угнетают больного, надолго задерживают его выздоровление.

Роль вспомогательных факторов в реабилитации больных.

В процессе реабилитации необходима содружественная работа хирурга и травматолога поликлиники со специалистами физио терапии, лечебной физической культуры и цеховым врачом.

При стойкой тугоподвижности и контрактуре сочленений пальцев и кисти хороший эффект наблюдается от ультрафонофо реза трилона Б в сочетании с парафиновой аппликацией.

В процессе реабилитации физическими факторами мы стремим ся смягчить рубцы, придать подвижность, эластичность вспомо гательным соединительнотканным приборам. С этой целью в со ответствии с клинической картиной применяется почти весь арсе нал физиотерапии, часто в сочетании с лекарственными средствами (обезболивающие, протеолитические ферментативные, кортико стероидные и др.) Больные обычно возлагают большие надежды на физиотера певтические процедуры и массаж, охотно их посещают, трудней осваивают навыки систематических упражнений лечебной гим настики и самомассажа. Между тем именно активные движения более всего способствуют восстановлению угасших двигательных навыков. В процессе реабилитации больных в соответствии с раз вившимся осложнением часто меняется структура урока лечеб ной гимнастики, включаются трудотерапия, элементы самообслу живания и задания, близкие к профессии и интересам больного.

При этом важно помнить, что занятия, обостряющие боль, могут вызвать рефлекторную защитную контрактуру, подавленное на строение у пациента и затормозить выздоровление. Поэтому весьма целесообразно, обследовав больного, установить болевые точки, очаги раздражения и профилактически до урока снять боль, применив тот или иной вид блокады, криотерапии, иглоука лывания, производить занятия под душем или в бассейне (но не «делать ванночку» в тазу с опущенной кистью). При обезболи вании иногда можно произвести несколько активно-пассивных редрессирующих движений;

достигнутый за день занятий резуль тат закрепить, надев шину или перчатку, или наложить повязку со смягчающим кремом, анальгезирующими мазями.

Иногда, при затянувшихся трофоневротических расстройст вах, улучшение наступает после курса иглоукалывания. Игло укалывание — это своеобразный метод рефлекторной терапии, отличающийся от других методов физической терапии малой зо ной раздражения, воздействием не только на кожу, но и на ре цепторы глубжележащих тканей, специфическим характером раз дражения с незначительным болевым компонентом. Воздействуя на определенную рецепторную зону, иглоукалыванием можно вызвать направленные рефлекторные реакции, возникающие да леко от исходной точки раздражения (М. К. Усова, С. А. Моро хов, 1974;

А. Ю. Пащук и А. П. Заворина, 1977).

При занятиях лечебной гимнастикой основное внимание уде ляется двигательной функции кисти, а чувствительность остается в тени. Довольствуясь наличием болевой и температурной чувст вительности, забывают о тактильной. Между тем общеизвестно, что только благодаря стереогнозу больной может осмысливать восприятие формы, материала, плотности, эластичности, тяжести детали, инструмента и любого другого предмета. Для тренировки тактильного чувства необходимо разработать специальную ме тодику, чтобы обучать больного аналитически исследовать пред мет, синтезировать результаты ощупывания, создавая образ пред мета без контроля глаз, и затем сравнивать его с действительными.

При ограниченных травмах и болезненных процессах восстанов ление стереогноза редко задерживает выздоровление. После об ширных, глубоких и множественных повреждений восстановле ние продолжается долго, так как утрачиваются трудовые навыки, мастерство, умение, иногда пациент нуждается в переобучении и трудоустройстве. Опыт показывает, что реабилитация на произ водстве, когда больной возвращается в свой коллектив на об легченную работу, имея листок профнетрудоспособности, идет бо лее успешно. Однако на многих предприятиях не заинтересованы в этом и не создают условий для правильного временного трудоуст ройства рабочих и служащих, не вполне закончивших лечение.

Во время реабилитации, восстанавливая утраченную функцию кисти, необходимо позаботиться и о профилактике травм и забо леваний кисти, в дальнейшем обучать пациента правилам санации, привить навык к повседневным упражнениям лечебной, произ водственной гимнастики, физкультпаузам, чтобы уметь сочетать напряжение с полным расслаблением рук.

Внимание больных, страдающих заболеванием соединительно тканных приборов, нужно сосредоточить на их рабочей позе, инструменте, на рационализации трудового процесса и устране нии вредных профессиональных воздействий. При реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями кисти хирургу и другим специалистам полезно ознакомиться с богатым опытом восстановительного лечения раненых в специализированных гос питалях в годы Великой Отечественной войны, показавшим, что кисть как орган труда обладает весьма высокой способностью компенсации утраченных функций.

Кроме детального диагноза, успех реабилитации зависит и от правильной ориентации хирурга и пациента в профессиональном и социальном исходе. Общеизвестно, что при одном и том же пос ледствии, препятствующем возобновлению трудовой деятельности, в зависимости от индивидуальных обстоятельств составляется конкретный план реабилитации больного, весьма различный по замыслу.

Например, при разгибательной контрактуре указательного пальца правой кисти, возникшей после сухожильного панариция у инженера-кон структора Б., 24 лет, восстановление функции пальца и профессиональная трудоспособность достигнуты трансплантацией сухожилия.

У стропальщика П., 44 лет (диагноз такой же), пальцу придано функцио нально пригодное положение путем артродеза межфалангового сочленения.

У кассира Ф., 46 лет (диагноз тот же), инвалида III группы (по совокуп ности заболеваний), достигнуты пассивная подвижность пальца и навык содружественной функции его с другими пальцами.

Ошибки лечения и реабилитация. При реабилитации больных с последствиями повреждений и заболеваний кисти следует учи тывать, что поводом к ней является в большинстве случаев не тяжесть травмы или болезни, а ошибки, допущенные при лече нии (табл. 18).

Из таблицы следует, что только пятая часть больных, нуж давшихся в реабилитации, имели к тому объективные поводы (Е. В. Усольцева, 1976). Неоднократно анализируя причины и характер ошибок, наблюдающихся при лечении больных с пов реждениями и заболеваниями кисти, мы отмечали, что только 20—23% их допущены до хирургической помощи, остальные были уже в сфере влияния хирурга. Наши сведения подтвержда ются данными многих авторов (Р. М. Лыба и М. М. Яковенко, 1975;

Т. А. Ревенко с соавт., 1974;

С. А. Сягаев с соавт., 1975;

СгипеЬег^, Зренсе, 1975).

ТАБЛИЦА Поводы к реабилитации при повреждениях и заболеваниях кисти Число больных Повод Повреж- Заболе дения вания Итого кисти кисти Тяжесть повреждения или заболевания... 17 5 Причины, зависящие от пациента 6 8 Ошибки в процессе лече ния 27 15 Совокупность причин 14 8 Всего... 64 36 Е. А. Гринштейн с соавт. (1974) отмечает, что в 38,8% слу чаев инвалидность обусловлена несвоевременным и неправиль ным лечением травм кисти и пальцев. Кош (1966) пишет, что при ретроспективном изучении 100 случаев повреждений кисти, при ведших к необратимым нарушениям функции, в числе их оказы вается только 8—10% таких, при которых с самого начала оче видно возникновение необратимых нарушений. В 90—92% слу чаев повреждения были настолько незначительны, что врачи, производившие первичную обработку, не думали о серьезных последствиях и не предупредили об этом больного. А. Ф. Капте лин (1976), освещая вопросы организации медицинской реабили тации больных и инвалидов после повреждений опорно-двига тельного аппарата, сообщает, что инвалидность после поврежде ний кисти составляет 2,5—5%. Он отмечает, что, помимо тяжести травмы, причиной нетрудоспособности являются: 1) недостаточно высокое качество проводимого хирургического лечения;

2) недо оценка роли функционально-восстановительного лечения, позво ляющего снизить инвалидность, например, при повреждениях пальцев и кисти с 5 до 1,1%;

3) отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой (отсутствие полноценного этапного восстановительного лечения до полной медицинской реабилита ции больного). Поэтому, когда встает вопрос о реабилитации длительно болеющего или часто нетрудоспособного пациента после повреждения или заболевания кисти, следует снова пройти с ним путь его болезни, чтобы уловить истинную помеху, оценить его возможности и интересы.

Уточненный диагноз осложнения и последствия травмы или болезни в большинстве случаев обеспечивает и оптимальный план реабилитации. Следующая задача хирурга — установить с боль ным полный контакт, не только осведомить о плане, разъяснив все детали, но и заинтересовать его выполнением, указав роль самого пациента.

Практика показывает, что заключение хирурга не всегда при емлемо для больного, особенно при рекомендации операций.

В. В. Азолов (1975), изучая различные факторы, влияющие на согласие больных на оперативную реабилитацию, указывает, что в группе с производственным увечьем согласились лечиться хи рургическим путем лишь 7,1%, среди пострадавших в быту — 69,1%. Составляя план реабилитации, необходимо учитывать:

пол, возраст, профессию, образование, материальную обеспечен ность, время, прошедшее от травмы или заболевания, приобре тенную пострадавшим приспособленность к увечью, психологи ческую настроенность и желание больного.

Необходимые реконструктивно-восстановительные вмешатель ства должны быть предусмотрены хирургом и доведены до сведе ния больного после первичной хирургической обработки раны или после распознавания заболевания, излечимого операцией.

Пациенту следует рекомендовать оптимальный срок и лечебное учреждение, где можно выполнить вмешательство.

Социалистическое здравоохранение уделяет много внимания медицинской, профессиональной и социальной реабилитации;

созданы специальные консультативные и лечебные центры, вра чебно-экспертные комиссии, курсы подготовки специалистов-вра чей и среднего медицинского персонала. Вопросы реабилитации всегда обсуждаются на конференциях, посвященных лечению сочетанных и тяжелых травм кисти и их последствий (Прокопь евск, 1973, 1974, 1976;

Ленинград, 1974;

Вильнюс, 1975;

Саратов, 1976, и во многих других центрах). Имеются уже убедительные сведения о благоприятных результатах реабилитационной на правленности, позволяющей постепенно снижать число инвали дов при травмах кисти. А. Ф. Каптелин и Р. М. Голубкова (1975) сообщают следующие результаты комплексно-восстановительной реабилитации 200 больных при повреждениях кисти и пальцев:

75,5% — хороший исход, 20,5% — удовлетворительный и 4% — неудовлетворительный.

Учитывая, что рука подвергается наибольшей опасности и несет наибольшие потери, что, кроме рук, нет другого органа в человеческом теле, который был бы плацдармом для такого большого количества патологических форм, препятствующих работе, дальнейшее совершенствование этого раздела хирургии весьма необходимо и перспективно.

Улучшение исходов заболеваний и повреждений кисти и паль цев означает: для пациента — сохранение его трудоспособности и благополучия, для социального обеспечения — экономию зна ч ггельных средств, для общества — подъем социального прогресса и благосостояния.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА Азолов В. В. О некоторых факторах, влияющих на согласие больных с последствиями тяжелых травм кисти на оперативную реабилитацию. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболе ваний кисти». М., 1975, с. 148—153.

Азолов В. В. Особенности реконструктивных операций при потере пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976. В. XIII, с. 70—75.

Алекееев П. П. Болезни мелких артерий, капилляров и артериовенозных анастомозов. Л., 1975.

Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Оперативное лечение контрактуры Дюпюит рена в свете профилактики осложнений.—Ортопед., травматол. и про тезир., 1977, № 12, 61—68.

Антипенко В. С. Восстановительные операции при травмах конечностей.

Л., 1975.

Африканова Л. А. Острая лучевая травма кожи. М., 1975.

Ашкенази А. И. О показаниях к оперативному лечению при болезни Кин бека. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти». М., 1975, с. 115—120.

Баулина Е. Н. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей костей кисти. Автореф. дисс. канд. Л., 1975.

Влохин В. Н. Восстановительные операции при дефектах кисти и пальцев.

Автореф. дисс. докт. М., 1964.

Блохин В. Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев: основ ные проблемы и перспективы. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти». М., 1975, с. 5—13.

Богданов Е. А. Переломы трубчатых костей кисти и их лечение. Автореф.

дисс. докт. Л., 1973.

Богданов Е. А. Патологические переломы трубчатых костей кисти. — Ор топед., травматол., 1975, № 12, с. 51—55.

Богданов Е. А., Малкис А. И. Исходы лечения повреждений кисти по дан ным ленинградских специализированных ВТЭК за 1965—1967 гг. —• Ортопед, травматол., 1969, № 11, с. 16—20.

Врянцева Л. Н. Контрактура Дюпюигрена. Л., 1963.

Брянцева Л, Н., Ерецкая М. Ф., Юрьев П. В. Первичные операции при открытых повреждениях кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена.

Л., 1976. В. XIII, с. 8-20.

Бунатян А. А., Иглоукалывание в хирургической клинике. — Хирургия, 1975, № 12, с. 70—75.

Бурдина Л. М. Рентгенологическая оценка состояния мягких тканой культей конечностей. — Вести, рентгенол, и радиол., 1976, № 3, с. 45—52.

Вагнер Р. И., О лечении излучением лазера «пульсатор-1000» предопухоле вых заболеваний и опухолей кожи. — Вопр. онкол., 1974, № 4, с. 11—15.

Вайнштейн В. Г. и Лыткин М. И. Кожная пластика при первичной хирур гической обработке открытых повреждений. Л., 1965.

Ванцееич Л. М. Инструмент для пункционной биопсии. — Ортопед., трав матол., 1976, № 6, с. 81—82.

Васильев Т. В. Шанкрпанариций у больного вторичным свежим сифили сом. — Хирургия, 1975, № 12, с. 93—95.

Виноградова Т. П. Опухоли костей. М., 1973.

Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов.

М., 1976.

Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г. Рентгенодиагностика неопухолевых изменений мягких тканей, имитирующих клинически опухоль подкожной клетчатки. — Вестн. рентгенол. и радиол., 1975, № 3, с. 55—60.

Водяное Н. М. Отрывы пальцев и кисти. — В кн.: Инвалидность от травм у шахтеров. Л., 1974а, с. 56—64.

Водяное Н. М. Применение кожной пластики в лечении больных с тяжелыми открытыми повреждениями пальцев и кисти. — В кн.: Ивалидность от травм у шахтеров. Л., 19746, с. 74—92.

Волков М. В. О путях дальнейшего развития и совершенствования травма тологической помощи населению. — Ортопед., травматол., 1973, № 2, с. 84—83.

Волкова А. М. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных поврежде ниях сухожилий и нервов (на уровне ладонной поверхности дистальной трети предплечья, луче-запястного сустава и карпального канала).

Автореф. дисс. докт. М., 1975.

Воронов Н. С. и Заславский 9. Е. Первичный шов оторванного ногтя при повреждении пальцев кисти и стопы. — Клян. хир., 1970, № 8, с. 59—60.

Геллер А. Н. Внутривенная энзимотерапия при островоспалительных забо леваниях пальцев и кисти. — Хирургия, 1976, № 2, с. 50—52.

Герасименко Л. И. и Рупленене Ф. В. Травма кисти и пальцев по данным республиканской Щауляйской больницы. — Тезисы докладов симпо зиума по вопросам повреждений и заболеваний кисти. Вильнюс, 1975, с. 10—11.

Грацианская А. Н., Гринберг А. В. Профессиональные заболевания от пере напряжения. Под ред. А. В. Гринберга. Л., 1963.

Григорович К. А. Опыт микрохирургических операций на нервах. — Вести, хир., 1975, № 7, с. 93—98.

Гринштейн Е. А., Городилов С. Г., Лебедев В. А. Некоторые данные об экспер тизе трудоспособности инвалидов с последствиями травм кисти и паль цев. — Тезисы докладов межобл. научно-практ. конф. по хирургии кисти.

Л., 1974, с. 16—18.

Громов М. В., Хирургическая тактика при лечении тяжелых сочетанных открытых повреждений кисти. — Материалы конф. «Современные ме тоды лечения повреждений и заболеваний кисти. М., 1975, с. 15—19.

Громов М. В., Лечение вывихов и переломо-вывихов костей запястья. — Ортопед, травматол., 1977, № 4, с. 1—4.

Губанова Р. А. Закрытие раневых поверхностей при травматических ампу тациях пальцев кисти. Автореф. дисс. канд. Минск, 1972.

Гулый В. И. Сепсис у хирурга вследствие заражения во время операции. — Вести, хир., 1976, № 1, с. 121—122.

Дворкин А. М. Профилактика производственного травматизма. М., 1975.

Дегтярева С. И. Клиника и лечение повреждений сухожилий сгибателей кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы. Автореф. дисс. докт.

М., 1970.

Дедушкин В. С. Лечение изолированных повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976. В. XIII, с. 34—40.

Демичев Н. П. Нерешенные вопросы реконструктивной хирургии сухожи лий кисти. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 20—25.

Долецкий С. Я., Самойлович 9. Ф., Володъко Е. А. Повреждение концевых фаланг пальцев кисти у детей. — Хирургия, 1976, № 9, с. 10—15.

Дубров Я. Г. Повреждения сухожилий кисти. — Ортопед., травматол., 1975, № 5, с. 75—81.

Дубяеа А. Н. и Гладун Н. К. Некоторые спорные вопросы в лечении холодо вой травмы. — Вести, хир., 1976, № 9, с. 64—68.

Дьяченко П. К., Лобач В. И. Сомбревиновый наркоз в амбулаторной практике и малой хирургии. — Клин, хир., 1975, № 8, с. 23—26.

Зорин П. М. Сифилис в практике хирурга. — Хирургия, 1975, № 12, с. 89—93.

Калнберз В. К. Показания и выбор способа восстановления утраченных пальцев. — Тезисы докладов симпозиума по вопросам повреждений и заболеваний кисти. Вильнюс, 1975, с. 35—40.

Каптелин А. Ф. Вопросы организации медицинской реабилитации раненых и инвалидов после повреждений опорно-двигательного аппарата. — Ортопед., травматол., 1976, № 2, с. 1—6.

Каптелин А.Ф. и Голубкава Р. М. Особенности комплексного восстановитель ного лечения при повреждениях кисти и пальцев. — Материалы конф.

«Современное лечение повреждений и заболеваний кисти». М., 1975, с. 140-143.

Кассиль Г. Н. Наука о боли. М., 1975.

Кипервас И. П. Нейро-васкулярные синдромы плечевого пояса и рук. М., 1975.

Колонтай Ю. Ю., Васильев С. Ф. Показания к отсроченной хирургической обработке при открытых повреждениях кисти. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 4—7.

Корнилов Н. В. О показаниях к наложению первичного шва сухожилия сги бателей пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Вредена. Л., 1976.

В. XIII, с. 30—34.

Корнилов Н. В., Голъдблат В. И., Юрьев П. В. Лечение больных с поврежде нием сухожилий сгибателей пальцев кисти. — Вести, хир., 1975, № 1, с. 91—96.

Косачев И. Д. и Житнюк Р. И. Клубочковые опухоли артерио-венозных анас томозов. — Вести, хир., 1975, № 6, с. 73—76.

Красовитов В. К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи.

Краснодар, 1947.

Кусъ Г. и Кукуруз Я. С. Отсроченная хирургическая обработка ран при обширных повреждениях кисти. — Клин, хир., 1976, № 2, с. 14— 16.

Локшина Е. Г., Федотов Л. А. О лечении тяжелых травм кисти. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 7—11.

Лыба Р. М. и Яковенко М. М. Ошибки в диагностике и лечении травм кисти..— Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболе ваний кисти». М., 1975, с. 54—56.

Лыткин М. И. и Косачев И. Д. Панариций. Л., 1975.

Мартене А, С., Ерохина Т. А. и Абелъцев В. П. Физические методы в системе медицинской реабилитации больных с посттравматическими деформа циями суставов пальцев кисти. — В кн.: Актуальные вопросы травма тологии и ортопедии. Сб. ЦИТО, № 12. М., 1975, с. 31—33.

Машкара К. И. Наш опыт хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов. — Хирургия, 1957, № 2, с. 100—102.

Молодое П. А. Хирургическая обработка как восстановительная операция. — Ортопед., травматол., 1976, № 5, с. 19—25.

Наумов Ю. В. Производственный травматизм кисти у рабочих машинострои тельного завода и некоторые пути его снижения. — Ортопед., травма тол., 1975, № 11, с. 84—86.

Паелишин В. А., Асауленко А. В. и Прудников Э. Н. О болезни Барре—Мас сона. — Вести, хир., 1976, Л6 2, с. 141 — 142.

Павлов В. П. Комплексное этапное хирургическое лечение ревматоидного артрита. — Сов. мед., 1974, № 7, с. 39—43.

Парин Б. В. Кожная пластика при травматических повреждениях. М., 1943.

Пащук А. Ю., Заворина А. П. Иглоукалывание в послеоперационном периоде у больных ортопедо-травматологического профиля. — Ортопед., трав матол., 1977, № 4., с. 52—54.

Петров В. И., Сладкое Ю. Б. Хирургия лучевых поражений кожи. Л., 1973.

Петровский Б. В., Крылов В. С. Микрохирургия. М., 1976.

Пирогов II. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. СПб., 1843.

Раков А. И. и Чехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конеч ностей и туловища. Л., 1968.

Ревенко Т. А., Анализ ошибок в диагностике и лечении больных с травмой по некоторым городам Донецкой области. — Ортопед., травматол., 1974, № 9, с. 12-17.

Роговой М. А. Статистика травм кисти. — Материалы конф. «Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти», М., 1975, с. 13—15.

Роднянский Л. Л. (ред.). Вопросы этапной помощи в современной травмато логии и ортопедии. Сб. трудов Красноярск, мед. ин-та. Красноярск, 1975.

Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и их лечение. М., 1952 г.

Русинов Е. М. Пластика открытых повреждений кисти и пальцев с дефектом мягких тканей в условиях травматологического пункта. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 12—15.

Сартан В. А. Способ одномоментной кожной пластики при обширных по вреждениях кисти. — Ортопед., травматол., 1977, № 4, с. 66—68.

Серебров А. И. и Донецкая О. Л. Профессиональные новообразования. Л., 1976.

Скоблин А. П. и Литвинов Л. Г. Способ ликвидации посттравматических отеков конечностей. — Ортопед., травматол., 1975. № 1, с. 51—52.

Столяров Ю. М. Диагностика и методы оперативного лечения закрытых отры вов боковых связок пальцев кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена.

Л., 1976. В. XIII, с. 49-56.

Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 1975.

Сягаев С. А., Розовой М. А. и Журавлев С. М. Временная нетрудоспособность у больных с повреждениями кисти и пальцев рук. — Материалы конф.

«Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти». М., 1975, с. 144—148.

Тейтелъбаум М. 3. Первичная инвалидность у больных с переломами костей в г. Саратове. — Ортопед., травматол., 1975, № 5, с. 57—59.

Тейтелъбаум М. 3. Частота и структура переломов костей опорнодвигатель ного аппарата у городского населения. — Ортопед., травматол., 1976, № 3, с. 66—68.

Топалов П. Д. Реимплантация и восстановление пальцев кисти. — Ортопед.

травматол., 1967, № 8, с. 50—54.

Усолъцева Ё. В. Закрытые переломы фаланг и метакарпальных костей. Л., 1939.

Усолъцева Е. В. Пять лет работы районного травматологического пункта.

— Ортопед, травматол., 1940, № 5, с. 80—88.

Усолъцева Е. В. Повреждения кисти. Л., 1961.

Усолъцева Е. В. Распознавание и лечение костного панариция. — Вести.

хир., 1970, № 5, с. 117—123.

Усолъцева Е. В. О подкожном панариции. — Вести, хир., 1971, № 6, с. 132— 137.

Усолъцева Е. В. Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов сухо жилий кисти. — Ортопед., травматол., 1971, № 4, с. 18—22.

Усолъцева Е. В. Диагностика ревматоидного поражения кисти. — «Вести, хир.», 1973, № 9, с. 137-141.

Усолъцева Е. В. Хронические тендовагиниты и контрактуры после панариция. — Клин, хир., 1975, № 12, с. 46—48.

Усолъцева Е. В. Тендовагиниты пальцев от перенапряжения. — Ортопед., травматол., 1976, № 5, с. 48—50.

Усолъцева Е. В. и Винокуров Д. А, Огнестрельные ранения и повреждения в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., М., 1950. Т. 18, с. 13— 222.

Усолъцева Е. В. и Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л., 1975.

Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти. М., 1963.

Харитонов Р. Д. Опыт первичной кожной пластики при лечении открытых повреждений кисти. — Труды ЛИТО им. Р. Р. Вредена. Л., 1976.

В. XIII, с. 21-30.

Чайковский В. Т. Профилактика эризипелоида. — Здравоохр. Казахстана, 1971, № 4, с. 71—73.

Чернавский В. А., Лазарев А. А., Панфилов В. М. Чрезкостный остеосинтез при переломах пястных костей. — Ортопед., травматол., 1975, № 1, с. 10—14.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.