WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«Е.В.УСОПЩЕВА, ШМАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание второе, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1978 УДК 617.576-089 Хирургия заболеваний ...»

-- [ Страница 5 ] --

Не было показаний к репозиции в 55,3%, репозиция отломков производилась в 44,7%, под местным обезболиванием — в 38%, под наркозом — в 0,8%, не указано — в 5,9%. Оперировано 14 больных. Продолжительность лечения больных с переломами костей запястья колеблется от 30 дней до 4 мес и более.

Таким образом, большинство современных хирургов признают, что правильно выполненное консервативное лечение переломов костей запястья с хорошей репозицией и безупречной иммобили зацией даже в застарелых случаях дает лучшие результаты, чем оперативное вмешательство. Для полноценного восстановления функции и предупреждения осложнений необходимо щадящее отношение к кисти и после прекращения иммобилизации. Период реабилитации требует такого же внимания, как и лечение.

Множественные и сочетанные закрытые переломы фаланг, пястных костей и костей запястья. 25% закрытых переломов костей кисти составляют переломы фаланг и пястных костей — когда плоскость повреждения захватывает диафиз кости и прони кает в сустав или когда одновременно повреждено несколько кос тей. При этом преобладают повреждения дистальных фаланг и пястных костей. Этим переломам свойственны характерные черты вне- и внутрисуставных повреждений. Распознавание их основано на описанных симптомах.

Лечение сочетанных и множественных переломов требует боль шого внимания. В зависимости от преобладания симптомов выби рается тот или иной из описанных методов. При этих травмах наблюдаются значительные колебания в продолжительности лече ния и исходах.

Сочетанные и множественные закрытые переломы правильно были распознаны в 77,5%, неправильно — в 22,5%. Репозиция отломков при сочетанных и множественных переломах не произво дилась в 51,4%, производилась — в 48,6%. Среди этих переломов чаще, чем при рассмотренных ранее, показан остеосинтез от ломков.

При сочетанных и комбинированных множественных поврежде ниях кисти большую услугу хирургу оказывают исчерпывающий диагноз и правильно составленный план лечения.

Закрытые вывихи, переломы всегда сопровождаются повреж дением мягких тканей в виде сотрясения, ушиба или разрыва, раздавливания. Повреждения мягких тканей играют часто решаю щую роль, отражаясь на чувствительном и скользящем аппарате кисти. Поэтому при выборе способа лечения того или иного закры того вывиха и перелома с этим всегда следует считаться.

ЗАКРЫТЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЕРЕЛОМЫ Закрытые патологические переломы костей кисти в настоящее время встречаются редко, так как запущенные формы остеомиелита, нераспознанные новообразования наблюдаются нечасто, однако надо уметь их правильно распознать и лечить. В большинстве случаев патологический перелом устанавливается рентгенологи чески;

при этом иногда обнаруживается основное нераспознанное заболевание. Мы наблюдали патологические переломы фаланг и пястных костей при однокамерной и многокамерной фиброзной кисте, при костном панариции, остеомиелите после огнестрельных ранений, хроническом остеомиелите на почве инородного тела в кисти. Патологический перелом измененной кости осложняет течение основного заболевания.

Развитие костной мозоли и восстановление подвижности сочле нений в этих случаях происходят медленнее, чем при обычных пере ломах.

При лечении патологических переломов кисти сохраняют зна чение принципы и методы, касающиеся обычных переломов, но применяют их, сообразуясь с течением основного заболевания.

Е. А. Богданов (1975), анализируя патологические переломы трубчатых костей кисти, рекомендует оперативный метод лечения основного заболевания — кистевидной формы остеодистрофий, на фоне которого обычно они и возникают.

Глава II ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Больные с открытыми повреждениями кисти, по нашим дан ным, составляют 55,1% среди травм кисти (см. табл. 11). В числе их преобладают неосложненные раны кисти и открытые переломы;

прочие виды травм наблюдаются значительно реже. Основные поло жения и современные установки хирургии ран кисти изложены в 3-й главе, в обзоре А. А. Вишневского ссоавт. (1974), в специаль ных тематических сборниках, в методических письмах научно исследовательских институтов. Принципы этапного лечения ран, разработанные хирургами, уточняют место, объем помощи и даль нейшее лечение пострадавших (Л. Л. Роднянский — ред., 1975).

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ РАНЫ БЕЗ ДЕФЕКТА КОЖНОГО ПОКРОВА, БЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ КИСТИ Эти раны кисти составляют основную группу открытых повреж дений, весьма разнообразны по тяжести повреждения, течению и последствиям. Более половины из них не требует хирургической обработки и заживают под асептической повязкой при соблюдении чистоты и покоя раны.

Ссадины и экскориации кожи. Под термином «экскориация» объединяются повреждения с нарушением целости поверхностных слоев кожи, а под ссадиной — всех слоев кожи. В повседневной практике ссадины кисти бывают значительно чаще, чем регистри руются. Экскориации и ссадины на кисти возникают при каса тельных, скользящих, сдирающих движениях, чаще бывают на тыльной, чем на ладонной стороне. Для распознавания их доста точно краткого рассказа и осмотра.

Большинство ссадин лечится без врача, поэтому нужно пропа гандировать профилактику и обучать правильной само- и взаимо помощи. Оказывая хирургическую помощь, после соответствую щей обработки кожи тем или другим методом (см. стр. 18) ссадину можно припудрить биологическим антисептиком, закрыть клеем МК-6 или БФ-6 и ввести противостолбнячную сыворотку. Средняя продолжительность лечения пострадавших со ссадинами кисти — 3—5 дней. Осложнения после ссадин наблюдаются редко. Отме чено несколько случаев подкожного панариция, паронихии и травматического артрита проксимального межфалангового су става от ссадины на тыле над дистальным межфаланговым суста вом.

В каждой отрасли промышленности имеются свои причины и особенности травм кисти, в зависимости от которых тяжесть повреждения тканей и течение раневого процесса носят различ ный характер.

Резаные и рубленые раны. Объединение резаных и рубленых ран несколько условно, так как для резаной раны характерны ровные, нераздавленные края и дно, а при рубленой ране эти черты могут отсутствовать. Механизм резаных и рубленых ран в большинстве случаев связан с соприкосновением кисти с острым, быстро движущимся} твердым предметом или ударом об острые предметы.

Рис. 117. Рубленая рана дистальной фа ланги III пальца левой кисти.

Резаные раны тыла кисти часто проникают в суставы: рубленые раны осложняются изъянами кончи ков пальцев и повреждением ногтей.

Ученик ПТУ Ч., обтесывая доску, то пором срубил на III пальце ноготь с при лежащими тканями (рис. 117). Через час в травматологическом кабинете поликли ники рана обработана, на разрубленное ногтевое ложе наложен шов, рана припуд рена стрептоцидом и закрыта асептической повязкой. Заживление через 12 дней. Пра вильной формы ногтевая пластинка вы росла через 5 нед. Был нетрудоспособен б дней.

Более целесообразно для ускорения заживления и предохра нения раны ногтевого ложа от инфицирования, при целости ногте вой пластинки, очистить ее от мягких тканей, обработать фураци лином, тщательно уложить под ногтевой валик и фиксировать 1—2 швами из лески или другой синтетической нитью.

Резаным и рубленым ранам свойственны жгучая боль, обиль ное кровотечение, быстрое склеивание краев раны. Течение реза ных и рубленых ран зависит от остроты ранящего предмета, зане сенной инфекции, функциональной значимости поврежденных тканей, первой помощи и последующего лечения. Резаную рану легче, чем другие, превратить в чистую операционную рану и по лучить заживление первичным натяжением. При резаных ранах имеются условия и для отложенного вторичного шва;

даже инфи цированная резаная рана часто заживает без осложнения. Ослож нения наблюдаются в 0,5—3%. Средняя продолжительность лече ния — 7—8 дней.

Колотые раны наносятся заостренным (игла, шило, стекло) или более тупым предметом (гвоздь, кость, кончик карандаша, щепка) при быстром движении кисти. Колотые раны чаще наблю даются на пальцах, затем на пясти и реже всего на запястье. Коло тым ранам свойственны боль, незначительное кровотечение, быстрое склеивание краев и постепенно развивающаяся инфекция.

При колотых ранах, нанесенных анилиновым карандашом, по ходу раневого канала развивается асептическое воспаление тка ией и некроз. Течение колотых ран разнообразно в зависимости от занесенной инфекции, глубины раны, наличия инородного тела и качества первой помощи и лечения.

Выбор правильного метода лечения колотых ран представляет некоторые трудности. Нужно ли и в каких случаях рассекать и иссекать колотые раны? Мы придерживаемся следующих прин ципов. Свежие колотые раны с оставшимся в ране инородным те лом иссекаются, инородные тела удаляются, рана превращается в операционную и зашивается. Колотые раны кисти, нанесенные заведомо загрязненными предметами, рассекаются и лечатся, как инфицированные раны. Колотые раны, нанесенные относи тельно «чистыми» предметами, лечатся консервативно (обработка кожи и раны, наблюдение). Колотые раны чаще других осложня ются воспалительными процессами в окружающих тканях.

Исходы после колотых ран хуже, чем после резаных. Осложне ния наблюдаются в 1—4%, средняя продолжительность лечения 9 дней. Когда при первой помощи, после очистки кожи, удален нависающий над колотой ранкой эпидермис и применена криоте рапия, то вдвое уменьшается число осложнений и продолжитель ность лечения сокращается.

Ушибленные и рваные раны. Это наиболее частый вид открытых повреждений, возникающих от удара, сжатия, рывка, при паде нии и т. п. Ушибленно-рваные раны чаще бывают на пальцах, реже — на пясти и запястье;

одинаково часто на тыле и на ладони.

Для ушибленно-рваных ран характерны неровные, ушибленные края, измятые, вытянутые, раздавленные ткани, изъяны кожи, необильное кровотечение, ноющая тупая боль, нередко и ослож ненное течение.

Принципы лечения ушибленно-рваных ран кисти те же, что и ранее изложенные, но их более трудно перевести в чистые, сле довательно, реже накладывается первичный и чаще — вторичный шов раны.

Однако во всех случаях, когда пострадавшие обращаются за помощью и хирург имеет надлежащие условия для операции, первичная хирургическая обработка ушибленно-рваных ран про изводится как правило.

16-летняя ученица ПТУ ущемила указательный палец правой руки в тис ках. На здравпункте окружность раны смазана йодом, наложена асептиче ская повязка. Через полчаса в травмато логическом пункте: очистка кожи кисти, проводниковое обезболивание у основания пальца, хирургическая обработка раны.

Для закрытия раны использованы свободно лежавшие в ране кусочки кожи (рис. 118).

Рана припудрена стрептоцидом, наложена черепицеобразная давящая повязка, им мобилизация пальца. Перевязка на 8-й день — трансплантаты прижили;

УФО, Рис. 118. Ушибленно-рваная рана указа тельного пальца правой кисти.

а =• вид раны перед обработкой;

б — формирую щийся рубец через 2 вед.

Рис. 119. Обширная ушжбленно-рваная рана правой кисти.

а — вид раны о ладони;

б — со стороны большого пальца.

асептическая повязка. Пострадавшая на 10-й день приступила к работе по профбольничному листку.

Второе наблюдение касается 38-летней прачки В., которая получила скользящий удар лопастью барабана по правой ладони. Через полчаса до ставлена в хирургическую клинику. Пострадавшая очень взволнована, удручена и, хотя не чувствует острой боли, двигать пальцами не может.

Симптомов шока, нарушения целости костей и кровотечения нет. Больной введено 1,5 мл 1% раствора пантопона, 1500 АЕ противостолбнячной сыво ротки, дан эфирный наркоз. После очистки кожи обнаружено: ушибленно рваная рана начинается на тыльно-локтевой поверхности V пястной кости, дистальный край ее проходит чуть косо по ладони у основания V—IV—III—II пальцев, проксимальный — на уровне запястной кожной складки от шило видного отростка лучевой к шиловидному отростку локтевой кости (рис. 119).

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой, ладонным апоневрозом, сосудами и нервами отслоен к I пальцу и держится на кожном мостике шириной 2 см у основания большого пальца. В глубине раны ушибленные, частично надо рванные мышцы пуроШепаг и 4Ьепаг и жировая клетчатка. Целость магист ральных сосудов, нервов и сухожилий не нарушена. Произведена хирурги ческая обработка раны;

лоскут обработан, уложен на место и пришит оди ночными, частыми швами из конского волоса. Давящая асептическая повязка, тыльная гипсовая лонгета, косынка. Из-за домашних обстоятельств постра давшая категорически отказалась от госпитализации. Рана зажила первич ным натяжением. Через 2 нед пациентка могла двигать пальцами. Назначен электромассаж, суховрздушные ванны. Больная через 2 нед выбыла из Ленинграда.

Присоединяющаяся инфекция, обширность и глубина повреж дения тканей требуют умелого комплексного лечения ушиблен ных и рваных ран, так как при них наблюдаются общие и местные осложнения: некроз кожи и сухожилий, задержка отделяемого, флегмоны, воспаление сухожильных влагалищ, надкостницы, кости и суставов.

Осложнения наблюдались примерно у 5—8% пострадавших, неблагоприятные последствия — в 1,5%. Средняя продолжитель ность лечения — 14,5 дня.

Укушенные раны. Они чаще всего наносятся домашними жи вотными (собакой, кошкой, лошадью, свиньей) — в 74,2%;

реже другими представителями фауны (крысы, змеи, рыбы и т. п.) — в 13,8%;

человеком — в 3%, и у 9% пострадавших причина не ука зана. Из 10 укушенных ран 9 локализуется на пальцах и лишь 1 — на проксимальных отделах кисти. Для этих ран характерны не большие одно или два входных отверстия и размозженные ткани в глубине;

они наносятся клыками. Другой характер ран наблю дается, когда не отдельные зубы, а челюсти животного смыкаются:

пострадавший стремится освободить руку — тогда они напоми нают рваные или скальпированные раны. Тыльная поверхность кисти часто подвергается укусу мелких насекомых (комары, осы, пчелы, муравьи);

они не учитываются как раны, но выделяемый яд вызывает зуд и отек тыла кисти, по поводу которых обращаются пациенты. Ядовитые змеи кусают преимущественно в палец, реже в кисть (при сборе ягод, грибов и т. д.).

При лечении укушенных ран нельзя забывать о необходимости специфической терапии против бешенства и столбняка;

целесооб разнее ввести сыворотку даже при отсутствии абсолютных пока заний, чем воздержаться и подвергнуть пострадавшего опасности заболевания столбняком или бешенством.

Лечение укушенных ран основано на общепризнанном взгляде на них как на раны, инфицированные вирулентными микроорга низмами. Нужно всячески пропагандировать необходимость не медленного обращения пострадавшего к врачу.

Укушенные раны типа колотых после дезинфекции кожи и обез боливания рассекаются, обеспечивается отток, и рана подготав ливается к вторичному шву. Укушенные раны в виде рваных и раз мозженных после дезинфекции кожи и обезболивания обрабаты ваются: иссекаются нежизнеспособные ткани, обеспечивается отток отделяемого, края раны сближаются липким пластырем и повяз кой. Провизорными швами рана закрывается только в том случае, если хирург уверен в благополучном течении раневого процесса и может наблюдать больного, чтобы вовремя заметить осложнения.

При укушенных ранах, несмотря на их незначительность, не обходима иммобилизация кисти, а в некоторых случаях (сильная боль, отек, воспалительные явления) и отводящая шина для руки.

Течение укушенных ран часто осложняется общей реакцией организма и развитием местной инфекции с затеками гноя, некро зом тканей, воспалительными процессами в суставах, в сухожиль ных влагалищах, надкостнице и кости. Наблюдаются осложнения и трофоневротического характера.

Гражданку Н. около трех лет назад укусила кошка. Ранка на тыле правой кисти, над пястно-фаланговым суставом III пальца гноилась и зажи вала медленно. Кисть оставалась опухшей с синюшными пятнами. Затем появились зуд, ломящие боли и затруднения в движениях кисти. Больная периодически лечилась физиотерапевтическими и гомеопатическими средст вами, но улучшение наступало ненадолго. Мы произвели Н. три раза пара вертебральную внутрикояшую блокаду новокаином (0,5 по 50 мл). Наступило значительное улучшение: не стало зуда, уменьшились припухлость и цианоз, движения стали свободнее. Результат лечения прослежен полгода.

Осложнения при укушенных ранах наблюдались в 8—11%, неблагоприятные последствия — в 4%. Средняя продолжитель ность лечения — 15 дней.

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА РАН КИСТИ Общепризнано, что первая помощь при повреждениях кисти часто предопределяет исход лечения.

Понятие «первичная обработка свежей раны» объединяет два вида действий: консервативные мероприятия — очистка кожи, применение антисептиков, антибиотиков, наложение асептиче ской повязки, шинирование, иногда обезболивание.

Второй вид действий — это одно- или двухзтапная хирургиче ская обработка поврежденных тканей с применением обезболи вания и режущих инструментов. После консервативной и хирур гической обработки рану оставляют открытой или края ее сбли жают повязкой, либо наглухо зашивают, или же производят пере садку кожи.

Обследовав пострадавшего и установив диагноз, производят первый этап операции — обеззараживание кожи, обезболивание.

При наличии показаний вводят антибиотики, останавливают кровотечение, покрывают рану асептической повязкой, по воз можности придают пальцам и кисти функциональное положение, накладывают шину, вводят противостолбнячную сыворотку и укладывают руку на косынку. На этом хирург может закончить обработку раны, когда рана поверхностная и возможно самоза живление, когда пострадавший по совокупности повреждений находится в тяжелом состоянии, а также когда хирург не распола гает надлежащими условиями операционного блока (гл. 3) или не имеет навыка первичной обработки осложненных ран кисти, и без ущерба для больного его можно направить в специализиро ванное отделение хирургии кисти или вызвать специалиста для отсроченной обработки осложненной раны кисти.

Второй момент первичной обработки — иссечение нежизне способных тканей. Иссечение начинается срезанием полоски кожи шириной в 1—2 мм вдоль всего края раны. Этот первоначальный акт операции иногда опускается, так как и миллиметр кожи пальца может оказаться крайне необходимым при закрытии раны и бы вает достаточно подравнивания эпидермиса. Затем, постепенно углубляясь, отрезают размятые, разорванные ткани, удаляют ушибленные, свободно лежащие в ране обрывки кожи, жировой клетчатки, сухожилий, фасций, мышц, костей, инородные тела.

Жизнеспособные ткани различаются по окраске, сократимости, кровоточивости и связи с прилегающими тканями. Иссечение про изводится экономно с учетом функциональной значимости отдель ных тканей и кисти в целом. Этот принцип всегда преломляется индивидуально, но в любом случае в ране не должно оставаться нежизнеспособных тканей. Иссечение раны заканчивается оста новкой кровотечения. При этом нужно стремиться оставлять в ране лишь минимальное количество шелка, кетгута или другого лига турного материала. Хирург должен терпеливо и последовательно осмотреть рану из глубины кнаружи, прижимая марлевой сал феткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, кровото чащие сосуды. Лигатуры накладываются на собственные ладонные пальцевые артерии, на поверхностную и глубокую ладонную дуги, на тыльные ветви лучевой и локтевой артерий, на межкостные ар терии (в области запястья). Кровотечение из других сосудов кисти обычно останавливается без наложения лигатур. При остановке кровотечения нужно учесть, что артерии, сопровождающие нервы кисти, кровоточат обильно и продолжительно, однако прижатия салфеткой, припудренной гемостатическим препаратом, бывает достаточно и от наложения лигатуры в непосредственном сосед стве с нервом можно отказаться. После иссечения и остановки кровотечения начинается восстановление поврежденных тканей.

Многие хирурги сейчас широко применяют промывание ран кисти фурацилином или другими растворами антисептиков или анти биотиков. Мы пользуемся перекисью водорода.

Под восстановлением поврежденных тканей подразумевается сопоставление костей и сочленений, шов сухожилий и нервов кисти и закрытие раны. В настоящее время при наличии антибиотиков и успехов пластики кожи возможности хирурга к закрытию раны кисти значительно возросли, и все же, если невозможно продол жать наблюдение за пострадавшим и нет условий для преемствен ного лечения, более целесообразно отложить закрытие раны, сбли зив края ее липким пластырем и асептической повязкой. В боль шинстве случаев после иссечения раны зашиваются узловыми швами.

При наложении швов на раны пальцев и ладони, где кожа малоподвижна, часто наблюдается недостаточное сопоставление краев раны, последующее их расхождение и инфицирование.

Напомним, что простой узловой шов должен обеспечивать соеди нение краев раны без образования «замкнутого кармана». Для этого следует захватывать в шов больше подкожной ткани, чем кожи, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележа щие кверху. Игла вкалывается в кожу у края раны, отступя от него на 2—3 мм, затем косо проводится в подкожном слое, все более удаляясь от края раны (рис. 120, а). Достигнув дна раны, игла поворачивается в направлении к средней линии и вкалыва ется в самой глубокой точке раны. Затем она проводится строго симметрично в тканях противоположного края раны — тогда Рис. 120. Различные виды кожного шва (по Я. Золтану, 1974).

а — простой узловой: 1 — правильный;

2 — неправиль ный;

б — вертикальный мат расный шов (Мак-Миллана или Донати).

в шов попадает одинаковое количество тканей и обеспечивается полная адаптация их. Когда края раны подрыты или неодинаковой толщины, применяется вертикальный матрасный шов (Мак-Мил лана или Донати — рис. 120, б), обеспечивающий закрытие раны без образования замкнутого кармана. При поверхностных ранах максимальную адаптацию краев раны дает горизонтальный мат расный шов (Я. Золтан, 1974). Асептическую повязку на рану после первичной обработки хирург должен накладывать сам.

Для этого в биксе всегда должны быть стерильные бинты.

Под прикрытием антибиотиков, после оперативной обработки хирурги 70-х годов вдвое чаще зашивают рану, чем в 40-е годы, что, несомненно, имеет большие преимущества для заживления.

Однако хирургу, приступающему к первичной обработке раны кисти, следует руководствоваться определением ЬепсЪе: «Тер мин «первичный шов» означает только то, что можно делать иногда, а не то, что следует делать всегда и с чего необходимо начать. Он оставляет в тени самую существенную часть реформы: тщательное и полное иссечение того, что омертвело или контужено в ране, чтобы сделать ее асептичной путем удаления самой почвы для развития будущей инфекции. Первичный шов раны — это идеал, который требует безукоризненного знания хирургии и большой осторожности» *.

Подводя в 1970 году итоги оперативной деятельности хирургов в амбулаторных условиях, мы отметили, что в 51,8% обработка раны ограничивалась консервативными мерами;

в 48,2% рана обработана хирургически. В условиях стационара соотношения другие: 81% ран обработаны хирургически и только 19% — консервативно. Однако в стационар, как известно, направляются всего 3—5% пострадавших с обширными ранами кисти. При этом в условиях поликлиники раны пальцев кисти зашиты наглухо в 77,5%, а в стационарах — в 91%. Между тем опыт городского центра хирургии кисти показывает, что осложнения и последствия после «первичного шва раны» кисти наблюдаются в 10 раз чаще, чем при ранах, оставленных открытыми.

Первичная обработка раны заканчивается шинированием кисти.

Пострадавшему назначают болеутоляющие средства, возвышенное положение руки и посещение хирурга на следующий день, если рана зашита.

Среднее число дней нетрудоспособности при ранах кисти со ставляет 10—15 дней (см. табл. 12). Многие хирурги, располагая сейчас значительным опытом лечения ран кисти и пальцев, под тверждают положение, высказанное основоположниками хирур гии кисти в 50—60-е годы, о том, что исчерпывающая хирургиче ская обработка раны, выполненная специалистом в оптимальные сроки, решает судьбу кисти. Учитывая, что хирурги не всегда имеют время и условия для выполнения этой сложной операции, шире пользуются сейчас принципом «отложенной срочности» (3. Ф. Не льзина, 1972, 1975;

П. А. МОЛОДОЕ, 1976;

Г. Кусь и Я. С. Кукуруз, 1976;

Е. В. Кижаев с соавт., 1977;

Ю. Ю. Колонтай и С. Ф. Ва сильев, 1977;

Е. Г. Локшина и П. А. Федотов, 1977;

ТвеНп, 1965;

ВеШ, 1974, и др.).

Первичный и вторичный шов раны и кожная пластика, произ веденная в надлежащих условиях специалистом-хирургом, в опти мальные сроки (24—40 ч после травмы), позволяет получить от 83 до 94% первичного заживления при тяжелых, осложненных повреждениях кисти.

Продолжаются поиски новых антибиотиков, биостатических, стимулирующих препаратов, позволяющих повысить процент за живления случайных ран первичным натяжением, изыскиваются возможности бесшовного закрытия ран и фиксации трансплантатов.

ОСЛОЖНЕННЫЕ РАНЫ КИСТИ К осложненным ранам кисти относятся раны с изъяном кожного покрова, с повреждением сухожилий, нервов, с отрывом фаланг и пальцев, т. е. в большинстве случаев обширные травмы, требую щие стационарного лечения.

ЬеггсЬе К. «Ргеззе тесЬ, 1940, 3—6 зап., р. 3.

ПЕРЕСАДКА КОЖИ Б среднем от 1.5 до 4% ограниченных ран и от 30 до 50% об ширных повреждений и разрушений кисти осложняются дефектом тканей, которые нельзя закрыть без пересадки кожи. Поэтому хирург должен владеть различными методами пластики кожи.

В период с 1933 по 1943 год мы произвели 1616 операций свобод ной пересадки кожи, из которых 1370, т. е. 84,5%, были выпол нены при ранах кисти (Ю. Ю. Джанелидзе, 1952;

Е. В. Усоль цева, 1961). Сейчас число их возросло во много раз.

Пересадку кожи, как и шов раны, можно произвести после первичной обработки раны кисти и в более поздние сроки, в про цессе заживления раны, на гранулирующую ткань.

С. П. Вилесов и соавт. (1973) указывают на преимущества отсроченной первичной кожной пластики в течение 1—6 дней после комплекса подготовительных мероприятий. Из многочислен ных способов авторы отдают предпочтение полнослойному, перфо рированному лоскуту во всю толщу кожи по Б. В. Ларину.

Выбор метода пересадки кожи зависит от характера раны, от подготовки хирурга и условий операции. При случайных ранах кисти, подавляющее большинство которых невелико по размерам и обрабатывается в амбулаториях, прежде всего используются отторгнутые кожные лоскуты (способ В. К. Красовитова, 1947).

Пересадка кожи расщепленными и малыми полнослойными транс плантатами производится чаще, чем пластика на ножке.

Пе р е с а д к а ко жи по ме т од у Яно в ич Ча йнс к о г о, Де вис а. Для пересадки обезболивается участок кожи в верхней части плеча, бедра или на животе. Предва рительно синькой намечаются границы участка, которые инфильт рируются 0,5% новокаином. Зона, намеченная для взятия сажен цев, не инфильтрируется, так как наводненный кожный лоскут хуже впитывает лимфу и питательные вещества из воспринимающей материнской почвы;

он неплотно прилегает к раневой поверхности и позже васкуляризируется. По наступлении обезболивания скаль пелем проводятся два овальных, сходящихся у концов, разреза кожи на расстоянии 0,5—1,5 см друг от друга. В зависимости от размеров дефекта и длина кожного лоскута очерчивается различно.

Обезболенный участок кожи может быть использован и как полно слойный трансплантат. По методу Янович-Чайнского на этой площадке иглой от шприца, взятой в зажиме Кохера, приподнима ется участок кожи и лезвием безопасной бритвы (взятым в зажим Пеана) или скальпелем срезаются округлые кусочки. Маленькие кожные трансплантаты переносятся на раневую или гранулирую щую поверхность и с помощью второй иглы плотно прикладываются к поверхности изъяна. Заполненная трансплантатами раневая поверхность закрывается черешщеобразно наложенными слоями марлевых полосок, пропитанных стерильным облепиховьш, пер сиковым, оливковым или вазелиновым маслом. Поверх кладется тонкий слой марлевых салфеток для равномерного давления на лоскуты. Повязка укрепляется бинтом, рука фиксируется шиной или гипсовой лонгетой. Рана на месте взятия трансплантатов выравнивается и зашивается наглухо. После пересадки кожи по этому методу формирование рубца происходит за несколько недель.

Пе р е с а д к а кожи по с по с о б у Б. В. Ла рина (1943). Предварительно методом отпечатка на пропущенную через автоклав писчую или станиолевую бумагу или кусочек рези новой перчатки делают выкройку с изъяна кожи. После инфильтра ционного обезболивания в верхней трети плеча, бедра или на жи воте скальпелем очерчивают трансплантат во всю толщу кожи по размеру и форме выкройки. Края трансплантата прошивают тон кими шелковыми держалками, концы которых захватывают зажи мами Пеана. На очерченный трансплантат накладывается ватно марлевый валик. Постепенно потягивая за держалки, пилящими движениями скальпеля трансплантат отсепаровываютот подкожной клетчатки, накручивают его на валик и отделяют. Оставшиеся на трансплантате кусочки жировой ткани тщательно иссекаются, трансплантат растягивается за держалки на ватном валике, и кончиком узкого скальпеля на нем наносятся отверстия в шахмат ном порядке. На рану накладывается черепицеобразная, давящая марлевая повязка, рука фиксируется гипсовой лонгетой и уклады вается на косынку. Первая перевязка по показаниям — на 3—7-й день. Когда трансплантат приподнят отделяемым, производится пункция с отсасыванием транссудата. При некрозе участок омерт вения иссекается и заменяется новым трансплантатом.

Первичная кожная пластика на ножке и филатовским стеблем производится в стационаре при скальпированных ранах, отрывах части кисти. Замещение дефекта кожи кисти полноценным лоску том при изъянах на пальцах и ладони приобретает большое зна чение. При этом предпочитается перекрестная пластика местным лоскутом, взятым вместе с нервно-сосудистой ножкой, так называе мым «островковым» трансплантатом с учетом хода нервных волокон.

Исследование восстановления чувствительности после при живления трансплантата и лоскута показало, что чувствитель х ность восстанавливается в среднем через 1—1 / года (С. П. Виле сов с соавт., 1973).

Восстановлению стереогноза и дискриминационной чувстви тельности способствует пересадка островкового лоскута на сосу дисто-нервной питающей ножке.

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин (1965) рекомендуют схему для выбора того или иного вида кожной пластики (табл. 13).

В настоящее время многие хирурги приобрели значительный опыт применения кожной пластики, изучили этот вопрос, уточнили показания к различным видам пересадки в зависимости от харак тера повреждения кисти, интересов пострадавшего и условий оказания помощи (В. Н. Блохин, 1975;

3. Ф. Нельзина, 1975;

Л. Н. Брянцева с соавт., 1976;

Р. Д. Харитонов, 1976).

ТАБЛИЦА Виды кожной пластики при первичной хирургической обработке открытых повреждений кисти и пальцев Характеристика повреждений Рекомендуемый вид пластики Поверхностные раны с небольшим Свободная пересадка кожи методом дефектом кожных покровов по типу Янович- Чаинского, Девиса тангенциального усечения Открытые повреждения с дефектом Пластика утолщенным эпидермосо кожи на тыле кисти, тыльной и боко- сочковым или полнослойным лоскутом вых поверхностях пальцев;

значитель- кожи. Реимплантация кожных покро ные дефекты кожи на ладонной по- вов верхности пальцев при наличии доста точного количества жизнеспособных мягких тканей на дне раневого дефекта Дефекты кожи, сочетающиеся с глу- Пластика полнослойными лоскутами бокими изъянами в мягких тканях кожи на питающей ножке, выкроен или обнажением на значительном про- ными в отдалении от раны, или ис тяжении костей, сухожилий, фиброз- пользование жизнеспособных мягких ных влагалищ, которые не могут быть тканей и кожных покровов соседних прикрыты жизнеспособными тканями. пальцев, подлежащих ампутации по Огнестрельные радения кисти первичным показаниям Полное «скальпирование» пальца «Острый» стебель В. П. Филатова или циркулярные дефекты кожи на уровне дистальных фаланг Раневая поверхность культи пальца При невозможности пластики мест ными тканями — пересадка полнослой ного лоскута кожи Неполное отделение дистальных от- Реимплантация отделенной части делов пальца Полное отделение I пальца Реимплантация костно-суставной ча сти пальца в сочетании с пластикой «острым» стеблем В. П. Филатова Проникающие и непроникающие Пластика местными тканями путем ранения межфаланговых суставов с де- перемещения кожных покровов фектом кожи в этой области Несмотря на простоту и доступность различных методов сво бодной пересадки кожи, эта операция еще не занимает должного места в повседневной практике хирургов.

РАНЫ КИСТИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СУХОЖИЛИЙ Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1, до 18,8% всех травм кисти (см. табл. 11). Однако значение их опре деляется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения.

Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти.

Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зави симости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться.

Придерживаясь определенной методики обследования, не трудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельст вам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеаль ных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий. Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожи лий кисти имеют свои особенности;

они не перестают совершенство ваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В на стоящее время общепризнано, что трудности восстановления и ре зультаты операции различны при повреждениях сухожилий раз гибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, тре бующим специальной подготовки хирурга и особой обста новки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов — в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный — в ближай шие 10—20 дней после травмы при условии первичного заживле ния случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю — 20—30 дней после травмы — и позднюю, осуществляемую в от даленные сроки (В. И. Розов, 1952).

Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах;

при рвано-ушиблен ных, размозженных ранах, при множественных вывихах и пере ломах, даже при надлежащей хирургической обработке и приме нении антибиотиков;

во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не произво дятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствую щего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеюшего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возмож ности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев. Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда оты скание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном ста ционаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руко водствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике.

Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани.

Большое значение имеют острота и соответствие инструмен тария, шовного материала, щажение связок сухожильного вла галища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п.

После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухо жилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ране нии сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала. Чтобы не травмировать крючками мягкие ткани, края раны раздвигаются ранорасширителем или прошиваются шелком, раздвигаются или подшиваются к коже вдали от раны. Поврежденные концы сухожилия не следует захватывать грубыми пинцетами, нужно удерживать их спе циальными зажимами или прошить тонкой нитью и взять на «дер жалки».

Когда концы сухожилия не размяты, их можно не иссекать, а ограничиться осторожным и нежным протиранием марлевым шариком, смоченным фурацилином;

размятые и ушибленные концы сухожилия экономно отсекаются бритвой. Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью.

При отсутствии их — синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы.

Предложены и продолжаются рекомендации различных спо собов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее время сухожильные швы делятся на внутриствольные швы, остаю щиеся в ране, и удаляемые (рис. 121), поддерживающие швы.

Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хи рурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения.

Показания к тому или иному способу сухожильного шва опре деляются локализацией повреждения сухожилия и опытом хи рурга-специалиста.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухо жильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, Рис. 121. Внутриствольные швы сухожилий.

о — по Кюнео;

б — по Беннелю;

в — по Казакову;

г — по Розо ву;

д •— схема крепления швов на коже при удаляемом сухо шильном шве.

костей и суставов возможен только в руках высококвалифициро ванного специалиста и при наличии соответствующих условий.

При случайном повреждении сухожильных приборов и восста новлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее сколь жение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

По в р е жд е н и я с у х о жи л и й с г и б а т е л е й н а у р о в н е л у ч е - з а п я с т н о г о с у с т а в а — в зоне за пястного канала — заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II—V пальцев, защищенные локте вой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно приле гая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца.

Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сги бателя III—IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62).

Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочета ются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирурги ческую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения.

Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев.

Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала — это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с луче вого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаруже ния всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем — нервов. Практическое вы полнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными.

При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы.

После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко воз никают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избе жание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глу боких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя.

А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановле ние функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход — у 38,6%, удовлетворительный — у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара.

Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне луче запястного сустава должны немедленно доставляться в специализи рованное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти.

Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, опериро вавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

Ос о б е н н о с т и н а л о же н и я п е р в и ч н о г о шв а на с у х о жи л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я боль шог о па л ь ца. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев.

При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц Шепаг и часто тре буется значительное расширение раны или дополнительный раз рез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пяетно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя Рис. 122. «Критическая зо на» для шва сухожилий сгибателей пальцев (за штрихована).

Рис. 123. Схема трансфик сационной техники шва су хожилий сгибателей.

а — по Пугачеву;

б — по Вер дану;

в, г, д — по Бстех.

в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см.

рис. 27).

Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгиба теля большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Пе р в и ч н ый шов с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й на л а д о ни. Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV паль цев, на протяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитенди неумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и ослож няются ранением пальцевых нервов.

Шов с у х о жи л и й с г и б а т е л е й п а л ь ц е в в о б л а с т и с и н о в и а л ь н ы х в л а г а л и щ в «кри т и ч е с к о й з оне » затруднителен и дает худшие результаты (рис. 122). Вопрос о перьичном, отсроченном шве и тендопластике сгибателей в области сухожильных влагалищ в практической деятельности каждый хирург вправе решать сообразно своему 'опыту и конкретным условиям.

Согласно мнению большинства современных хирургов первич ный шов сухожилия на протяжении «критической зоны» может применяться только при наличии идеальных условий: чистая с гладкими краями рана без осложнения костными повреждениями Рис. 124. Схема чрескостной фиксаций цент рального (а) и периферического конца (б) су хожилия глубокого сгибателя.

и без дефекта кожных покровов и не позднее 6 ч с момента повреждения.

Принципиальная установка кратко сводится к следующему. При ранении сухожилий в «критической зоне» вос станавливается целость только глубо кого сгибателя пальцев. Центральный конец сухожилия поверхностного сги бателя подшивается к глубокому, про ксимальнее шва сухожилия, вне зоны сухожильного влагалища. Эта деталь не только способствует сохранению силы пальца, но и под держивает мышечное равновесие. Большинство хирургов (Н. М. Водянов, 1973;

Вз1еЬ, 1956;

Уегйап, 1960) для шва сухожи лий сгибателей в зоне сухожильных влагалищ пользуются транс фиксационной техникой с «поддерживающими» швами (рис. 123).

При этом способе после иссечения раны расширяется зона повреж дения сухожильного влагалища в проксимальном и дистальном направлениях, но по мере возможности сохраняются удерживаю щие кольцевидные и крестовидные связки. Если в ране не обнару живается центральный конец сухожилия, то на ладони делается дополнительный разрез, из которого он выводится в рану к ди стальному концу. В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавею щей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответ ствующем межкостном промежутке.

Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприка сающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избе жание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Опера ция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны;

иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонге-, той. Продолжительность иммобилизации Зависит от срока регене рации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация централь ного конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976;

рис. 124).

Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены спе циальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)- Безуслов но, необходимо послеоперационное лечение проводить под непо средственным контролем оперировавшего хирурга совместно с вра чом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме. Активные движения разреша ются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих ни тей — не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфа ланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через ^/з — 2 мес больные выписываются на работу.

Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей сте пени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, по этому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом.

Условия экстренного вмешательства всегда менее благопри ятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Шов с у х о ж и л и я г л у б о к о г о с г и б а т е л я п а л ь ц е в на у р о в н е с р е д н е й фа л а нг и. При поперечном направлении раны часто поврежденным оказывается только сухожилие глубокого сгибателя;

обнаруживается невоз можность сгибания дистальной фаланги. Некоторые хирурги реко мендуют в таких случаях не сшивать сухожилие, но это ведет к выпадению скульптурного и ограничению других видов захвата.

Правильнее придерживаться тактики, рекомендованной еще в 1952 году В. И. Розовым. Если при хирургической обработке в ране обнаруживаются оба конца сухожилия глубокого сгиба теля, то они сшиваются по всем правилам. Когда технически невозможно осуществить этот шов, целесообразно проксимальный конец фиксировать к дистальной фаланге чрескостным съемным швом. Если обнаруживается только периферический конец сухо жилия, то для обеспечения упора фаланги производится тенодез или артродез сустава. Только у лиц «тонких» профессий предпри нимается восстановительная операция.

Нет единства мнений по вопросу тактики хирурга при одновре менном повреждении сухожилий сгибателей многих пальцев.

.Одни рекомендуют одновременное восстановление сухожилий лишь некоторых, наиболее функционально важных пальцев, другие предпочитают одновременное сшивание всех сухожилий, а некоторые — отложенный шов сухожилий или раннюю тендопла стику.

В 1956 году результаты В. И. Розова при первичном шве 189 сухожилий сгибателей кисти и пальцев у 127 больных (по пятибалльной оценке) были следующие: «5» — 26,4%;

«4» — 27%, «3» — 18,5о/0, «2» _ 190/0, «1» _ 2,2%, неизвестно — 6,9%.

Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 паци ентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при 17 швах, удовлетворительный — у 9, плохой — при 4 швах сухо жилий.

О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с примене нием разгрузочного капронового шва — до 89,8% хороших, 6,8% — удовлетворительных и 3,4% — плохих. Уегйап (1972), анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва в руках специалиста.

Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сги бателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат — 53;

удовле творительный — 17, неудовлетворительный — 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сги бателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежден ного сухожилия. Эта восстановительная операция должна произ водиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970;

Н. П. Демичев, 1977).

Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке не осложненных и осложненных ран пальцев и кисти.

Первичныйшов сухожилий разгибателей при единичных повреж дениях может производиться в амбулаторной обстановке в трав матологическом пункте при наличии соответствующих условий.

Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стацио наре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) — в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%).

Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обра ботке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близ лежащих тканях. Операция выполняется в следующей последова тельности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соеди нить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживаю щий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольже нию.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8—10-й день или позднее — через 3—4 нед. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, обра зовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952).

Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональ ные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это пла новая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемыч ками или частью ге1таси1ит ех1епзогит. Для замещения обширных дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика.

После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ват но-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибате лей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти — от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья — от пястно-фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20—25 дней. Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий.

При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей.

При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена.

Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки.

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястно фалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки раз гибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить.

Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связоч ного аппарата. Поврежденные капсула и связки зашиваются от дельными швами.

Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий раз гибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от харак* тера раны и локализации повреждения, приводит следующие дан ные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные — у 7, плохие — у 8, неизвестно — у 10. При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетво рительные — у 12, плохие — у 1 и неизвестно — у 8. Автор пола гает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен приме няться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сооб щений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопла стики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сги бателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 {см. табл. 12), Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя мно гие из специалистов располагают уже столь значительным опытом, что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водя нов, 1973;

Я. Г. Дубров, 1975;

Н. В. Корнилов, 1976;

РнЬеПаЙ, 1973;

\У11пе1т, 1975, и др.).

РАНЫ КИСТИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ НЕРВОВ Иннервация кисти в основном осуществляется тремя нервами:

срединным, локтевым и лучевым, в меньшей степени кожно-мы шечным, обеспечивающим чувствительность кожи возвышения большого пальца (см. рис. 3).

Раны кисти с повреждением нервов встречаются редко — 0,3% (см. табл. 11). Фактически же ранения пальцевых нервов, распо ложенных на пясти, особенно при обширных и сочетанных по вреждениях наблюдаются почти постоянно, но не находят отра жения в диагнозе.

На рис. 125 представлена схема локализации ран кисти, наи более часто осложняющихся повреждением нервов.

Распознавание повреждения нервов при случайных ранах кисти основывается на сопоставлении локализации раны и топогра фии нервов кисти. Двигательные и чувствительные расстройства при полном повреждении нерва возникают сразу, но из-за непол ного обследования не распознаются. Ранения нервов на уровне пальцев и середины пясти двигательных расстройств не вызы вают, но чувствительность и трофика значительно страдают. Раны у основания ладони, обращенные к большому пальцу, осложня ются повреждением ветви срединного нерва с последующим пара личом мышц возвышения большого пальца и I—II червеобраз ных мышц (см. рис. 27).

Повреждение срединного и локтевого нервов на уровне за пястья вызывает типичные двигательные, чувствительные и Рис. 125. Локализация ран кисти, наиболее часто сопровождающихся повреждением нервов (а);

схема шва нерва (б).

трофические расстройства (пото отделение, изменение цвета кожи, температуры и т. п.).

Ранение поверхностных ветвей лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва в нижней трети предплечья также влечет за со бой чувствительные и трофиче ские расстройства соответствен но зоне иннервации.

Диагноз повреждения нерва часто ставится лишь по прошествии недель и месяцев после травмы (К. А. Григорович, 1969), когда становится очевидной необратимость двигательных и чувстви тельных расстройств. Тогда уточнению диагноза способствуют электродиагностика и электромиография, исследование биопо тенциалов и другие косвенные методы.

Важную роль в диагностике, в оценке течения и регенерации нервов пальцев и кисти играют данные неврологического обсле дования. Для полной и точной картины чувствительности кисти и пальцев рекомендуется исследование тактильной, дискрими национной чувствительности, стереогноза и нингидриновая проба.

Распознав или заподозрив повреждение нерва, необходимо шини ровать кисть и направить пострадавшего в хирургическое отделе ние, где есть условия для первичной обработки и шва нерва.

Шов нерва. Необходимость наложения шва на поврежденный пальцевой нерв не подлежит обсуждению, ибо при нарушении кожной чувствительности пальцев резко снижается функциональ ная способность кисти. При этом следует руководствоваться поло жением о том, что шов нерва — несрочная операция.

При первичной обработке раны пальца показан первичный эпи невральный шов в тех случаях, когда хирург находит возможным произвести восстановительную операцию и зашить рану. При за грязненных ранах пальцев или же наличии дефектов кожи, когда нет условий для первичного шва, используется отсроченный шов нерва.

Сшивание нервов на кисти и пальцах нетрудно, так как общие и собственные пальцевые нервы не так тонки, как предполага ется. Шов пальцевого нерва технически осуществим и на средней фаланге. Концы его обычно не расходятся, и для соединения до статочно одного-двух эпиневральных швов (рис. 125, б).

Согласно данным Беннела продолжительность регенерации пальцевого нерва, сшитого на уровне проксимальной фаланги,— ориентировочно 85 дней, на уровне ладони — 110 дней.

Те х ник а шва нерва. Операция шва нервов кисти производится в условиях стационара, под наркозом или внутри костным обезболиванием хирургом, имеющим опыт хирургии кисти. При обработке раны для отыскания концов иногда прихо дится расширить рану по ходу поврежденного нерва. При выделе нии нервного ствола все манипуляции хирурга должны быть атравматичными;

недопустимы захватывание нерва пинцетами, продолжительное обнажение, вытягивание, отсепаровывание и т. п. Когда обнаружены оба конца поврежденного нерва, они удерживаются за мягкие ткани или эпиневрий.

При наложении шва применяются атравматичные иглы и шов через зпиневрий. Наложив шов на поврежденный нерв с одной, более доступной стороны, концы нитей берут в зажим и исполь зуют их как «держалки» при наложении последующих швов на противоположную сторону нерва. При этом весьма важно не до пускать ротирования отрезков нерва по отношению друг к другу и не вызывать загибания пучков, а противопоставить их друг ДРУГУ До соприкосновения. Всякий зазор между пучками заполня ется гематомой и рубцом, препятствующим прорастанию новооб разованных аксонов. Количество швов должно быть достаточным, чтобы обеспечить герметичность соприкосновения пучков и эпи неврия. Такая техника делает ненужным окутывание зоны шва нерва различными тканями и материалами, вызывающими обра зование более грубых рубцов.

Если при завязывании швов чувствуется натяжение нерва, то руке придается положение, устраняющее его. Большое значе ние имеет правильное ведение больного после операции, в ча стности постельный режим, возвышенное положение руки в течение 5—7 сут. Последующее комплексное лечение за ключается в воздействии физических факторов (токи д'Ар сонваля, ионофорез, УВЧ, массаж, электростимуляция мышц, лечебная гимнастика и иммобилизация, лекарственные сред ства).

Восстановление функций кисти после повреждения средин ного и локтевого нервов в запястном канале происходит не ранее полугода и часто не в полной мере. Сначала восстанавливается осязание, затем дискриминационная чувствительность — способ ность различать одновременно прикосновение к двум точкам.

Для восстановления трудоспособности пострадавшего наиболь шее значение имеет способность распознавания захваченных пред метов без контроля зрения — «тактильный гнозис», который, по мнению большинства авторов, не восстанавливается в полной мере.

Изучение отдаленных результатов шва нервов кисти и пальцев показывает, что только у 57% пострадавших отсутствуют боли, треть больных испытывают похолодание пальцев, парестезии;

еще чаще наблюдаются в различной степени выраженные трофиче ские расстройства.

В современной хирургии нервов все большее распространение приобретает микрохирургическая техника, обеспечивающая син хронную работу хирурга и ассистента, возможность точного вос становления отдельных пучков ствола нерва (К. А. Григорович, 1975;

Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976;

Твиде и соавт., 1975).

ПЕРВИЧНЫЕ ПОТЕРИ И АМПУТАЦИИ ФАЛАНГ, ПАЛЬЦЕВ И ЧАСТИ КИСТИ По мере развития автоматизации и техники безопасности от рывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они состав ляют 2,6% (см. табл. 11). Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движу щиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев;

чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.

Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 126).

Водопроводчик М., 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.

Рис. 126. Отрыв II—III—IV—V пальцев на уровне основания про ксимальных фаланг.

о =* вид кисти после травмы — оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры);

б — схема с рентгенограммы.

Очистка кожи, первичная обработка ран культей 11—111—IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие цир кулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. За-* живление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим форми рованием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструк тивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справ ляется с работой водопроводчика. Короткие культи проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.

Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.

Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти, — это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.

Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохра нения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следую щие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности по следующего лечения?

Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов.

Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с ко нечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтоталь ные отрывы).

П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достиг нуто полное приживление, у 9 — частичное (с некрозом дистальных фаланг), полный некроз — у 3.

Реимплантация кисти, ампутированной на уровне запястья при современных достижениях микрохирургии, считается уже зако номерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальной диафиза средней фаланги, СоЬЬеН (1967) считает показанной во всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже уточнены показания, необходимые условия и инструментарий, продолжительность микрохирургических восстановительных опе раций на пальцах (4—6 ч), разработаны методика шва пальцевых артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В спе циализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы реимплантация кисти и пальцев будет завершающим этапом первич ной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).

Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то постра давшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреж дение, где имеются условия и специалист, занимающийся микро хирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах боль шого пальца и множественных травматических ампутациях паль цев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их значимости для функции кисти. Успех первичной восстановитель ной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тща тельности восстановления анатомических соотношений: остеосин теза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого при менения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.

Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раство ром, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наруж ной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверх ностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной сал феткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент рас тягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, проти рают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты использую тся и спустя 24—48 ч.

При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки.

Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на про тяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваи ваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).

Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреж дением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о призна нии за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в диффе ренцированных видах труда.

В связи с этим пересматривается тактика при первичной обра ботке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываются, а после обработки укла дываются в ложе и пришиваются (Маззе, 1967). При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя — отпа дают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, свя занные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанав ливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравма тичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).

Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильо тинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной сто роны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладон ный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стерео гноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев и послойному трансплантату. Более широкое распространение получил способ ТгагщшШ—ЬеаН {Р. А. Губанова, 1972). Сейчас единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отры вах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплан тация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным спо собом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потре буется иногда продолжительное приспособление пациента к до полнительному рубцу.

В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодиче-" ской печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей пер вичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972;

С. Я. До лецкийс соавт., 1976). М1спописоавт. (1970) и другие в основу клас сификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампу тации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений сухожилий (рис. 129).

Сейчас обращается особое внимание на консервативный метод лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой про исходит спонтанное заживление при I—II уровнях. III и IV уровни ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и за крытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961;

С. Я. До лецкий и соавт., 1976).

Послеоперационное комплексное лечение при отрывах паль цев — это раннее, планомерное восстановительное обучение по страдавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осу ществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы постра давший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способст вуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышен ное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, кон такт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, озна комление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой пластинки.

Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.

а — перемещение кожи ва пальце;

б — способ Транквили-Леали;

в — лоскут на питающей ножке с соседнего пальца;

г — с ладони;

д — микростебель ио Хит рову.

Рис. 129. Четыре уровня травматиче ской ампутации дистальной фаланги.

Дефект: 1 — мякиша;

2 — на уровне бугрис тости дистальной фаланги;

3 — на уровне диафиза дистальной фаланги;

4 — на уровне основания дистальной фаланги о поврежде нием матрицы ногтя и сухожилий.

реабилитации. Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг;

пострадавшие трудно приспосабли ваются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться.

Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необхо димость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от вре мени различны цель, показания и техника ампутации.

Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при пер вичной обработке ран в мирное время показаны только при ряз мозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета — это ампутация по первичным показаниям.

Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого про цесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению ор гана, а также последствиями, снижающими функциональную при годность кисти.

Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоя щее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при ре конструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального зна чения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. II. Пирогов).

Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией ре шается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тка ней. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожи лий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятст вуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точ ное направление их движений.

При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги реко мендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно под ходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опили вании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. По этому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого под хода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая кулыя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракцион ным методом (Н. М. Водянов, 1974;

В. В. Азолов, 1976, и др.).

При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизне способными и функционально пригодными.

19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день разви лась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку).

Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампу тация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флег мона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.

У станочника Ц., 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые раз мозженные фаланги I—II пальцев правой кисти. Исход благоприятен (рис. 130, б, в).

Т е х н и к а а м п у т а ц и и п а л ь ц е в. Операции усе чения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого постра давшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следую щим положениям.

Тщательная дезинфекция кожи кисти и преднлечья. Полное обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны — ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в про ксимальном направлении и тщательно защищаются при перепили вании кости.

Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наибо лее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии диска — нилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгиба телей и разгибателей пальцев осматриваются;

если они размяты или разорваны., то отсекаются на уровне здоровой части и ыриши ваются к мягким тканям или надкостнице. Осматриваются нервы пальцев;

если они видны на поверхности, то слегка выделяются и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5—2 мм проксималь нее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или рива нола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом за живлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тон кими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани сре заются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются ред кими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть различными способами в зависимости от состояния тканей.

Например, у больного В. при отрыве I—II и III пальцев на уровне прокси мальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над спилом и сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия де фекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца (рис. 131, см. вклейку).

Культя после операции покрывается черепицеобразно наложен ной давящей повязкой. При обширных повреждениях наклады вается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампута ции снимаются позднее, чем обычно, — на 10—12-й день. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.

Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки;

хряще вая поверхность, если она не повреждена, сохраняется.

При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже — ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа;

техника операции не стан дартна.

При ампутации на уровне пястной кости, пястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается фила товским стеблем.

Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отяг чает исход.

Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиотикоте рапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания. Последую щее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и тру довое обучение пострадавших способствуют восстановлению утра ченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные пальцы оказываются деятельными.

В современной литературе немало внимания уделяется вопросу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилак тики ее хирурги применяли различные способы обработки конца усеченного нерва — от алкоголизации, замораживания хлорэти лом до каутеризации.

Однако причиной послеоперационных болей не всегда является наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавле нней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расст ройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо химических или физических воздействий на культю нерва при ампу тации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных по терях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5 (см. табл. 12).

ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КИСТИ Эти виды повреждений по своей частоте занимают второе место среди открытых травм кисти, составляя 10,5% (см. табл. 11).

Они относятся к наиболее тяжелым повреждениям: открытые пе реломы фаланг — 73,8%, пястных костей — 18,5%, костей за пястья — 0,3%, сочетанные — 7,4%.

Подавляющее большинство открытых переломов (53,1%) про изошло от травм на производстве, 30,7% — от травм в быту, 0,6% — спортивных и 5,6% — от транспортных средств, не уточ нено— 10%. Открытые переломы происходят от удара острых частей различных предметов и механизмов, при попадании руки в машины, станки, прессы, валы, жернова, пилы, молотилки, мясорубки и пр. Для распознавания открытых переломов обычно достаточно расспроса и осмотра руки. Уточнить распространен ность и степень повреждения костей иногда удается только при рентгенографии или во время хирургической обработки раны.

Первая номощь, как и при всякой ране, предусматривает оста новку кровотечения, защиту раны от вторичной инфекции — наложение асептической повязки, шинирование и направление пострадавшего в медицинское учреждение, где ему окажут спе циальную хирургическую помощь.

При открытых переломах в еще большей степени, чем при закрытых, исход зависит от повреждения мягких тканей, от сох ранности скользящего аппарата, кровообращения и иннервации.

Немалое значение имеет состояние кожного покрова — возмож ность закрытия раны, т. е. превращение открытого перелома в за крытый.

В эру антибиотиков и трансплантации тканей, применяя их профилактически при обработке раны и в последующем лечении, хирург имеет несравненно больше возможностей успешного лече ния больных с открытыми переломами пальцев и кисти, чем в со роковые годы. Однако опыт показал, что сдвиги не столь значи тельны, как ожидалось. Оказалось, что антибиотики — не пана цея, на них не следует возлагать особых надежд, если не обеспе чена чистота раны. Профилактическое применение их при откры тых переломах кисти ничтожно снижает процент осложнений.

Пластическое замещение изъянов также дает хорошие результаты лишь при надлежащей, хирургической чистоте раны.

В повседневной практике для оценки прогноза и результатов целесообразно придерживаться установленной нами классифика ции травм: 1) ограниченные;

2) обширные повреждения и 3) раз рушения кисти. В основу классификации положены тяжесть, обширность анатомических нарушений и степень функциональных расстройств.

Больных с открытыми ограниченными переломами следует направлять для лечения в травматологические кабинеты поли клиник, в травматологические пункты, обширные повреждения и разрушения кисти — сразу в травматологические или хирурги ческие стационары.

Ограниченные травмы. Открытые ограниченные переломы ди стальных фаланг часто сопровождаются повреждением ногтя. Как с ним поступить? Обрабатывать ли под ним рану? Этот вопрос часто неясен для начинающего хирурга. Нужно различать еди ничные раны, когда ноготь поврежден, но не раздроблен, не от делен от своего ложа;

в подобных случаях производится очистка кожи и раны, ноготь сохраняется и служит естественной защитой для раны. При ранах дистальной фаланги, расположенных у ног тевого ложа, когда ноготь частично или полностью вывихнут, и при множественных ранах, когда ноготь раздроблен, следует вос становить целость ногтевого ложа, связанные с подлежащими тканями участки ногтя, сопоставить и уложить в ложе, а оторван ные — удалить. При обработке открытых раздробленных пере ломов дистальных фаланг иссекается ушибленная, размозженная клетчатка и удаляются осколки бугристости дистальной фаланги, не связанные с мягкими тканями, с надкостницей.

Современные хирурги все больше внимания уделяют восстано влению целости ногтевого ложа, кончика пальца и межфаланго вого сустава. При обработке открытых переломов дистальных фаланг нужно восстановить правильные соотношения отломков бугристости дистальной фаланги и сочленяющихся поверхностей;

для этого иногда приходится расширить рану. Когда отломки сопоставлены, их достаточно фиксировать несколькими «матрас ными» швами тонкой лески или капроновой нити. Концы нити выводятся на тыльную или ладонную поверхность фаланги, завя зываются над пуговицей и удаляются через 3—4 нед. Когда не удается сопоставление или удержание отломков, применяется остеосинтез. После репозиции фаланги восстанавливаются разги бательный аппарат и ногтевое ложе. После обработки открытого перелома на дистальную фалангу накладывается асептическая повязка, которая в большинстве случаев осуществляет и иммобили зацию пальца. Скелетное вытяжение при переломах дистальных фаланг не применяется. Дальнейшее лечение ведется, как при закрытых переломах.

Ограниченные переломы средних и проксимальных фаланг — это вне- или внутрисуставные единичные переломы с необширными ранами мягких тканей, в большинстве случаев не затрагивающие сгибательный аппарат пальца (рис. 132).

После хирургической обработки раны, сопоставления отлом ков под контролем зрения эти переломы хорошо заживают и не оставляют последствий.

Штамповщица П., 22 лет, по неосторожности ущемила в станке указа тельный палец правой руки. Через полчаса в травматологическом пункте — первичная хирургическая обработка раны, сопоставление отломков прокси мальной фаланги, глухой шов раны, фиксация тыльной гипсовой лонгетой.

Комплексное лечение. Вольная была нетрудоспособна в течение 33 дней (рис. 133). Выздоровление с сохранением функции.

Во всех случаях, когда сопоставленные отломки фаланги склонны к повторному смещению, показан чрес- или внутрикост ный остеосинтез.

Ограниченные открытые переломы пястных костей наблю даются редко;

еще реже в этой группе отмечаются сочетанные переломы.

При первичной или отсроченной обработке раны, чаще нахо дящейся на тыльной поверхности, необходимо точно сопоставить отломки пястной кости под контролем глаза и определить устой чивость достигнутой репозиции.

Анализируя наши данные об ограниченных открытых перело мах костей кисти, получаем следующие сведения: правильно рас познаны— 81,4%, неправильно — 18,6%. Подавляющее боль шинство диагностических ошибок падает на открытые переломы дистальных фаланг. Из числа ограниченных открытых переломов консервативная обработка раны произведена у 49% больных.

Лечение у них проводилось мягкой повязкой в 10,8%, ши нированием — в 13,5%, с иммобилизацией гипсовой повязкой — в 15,7%, не указано —в 9%.

Рис. 132. Открытый внутрисуставной осколъчатый перелом средней и проксимальной фаланг.

а — фоторентгеноотпечаток — смещение отломков средней фаланги не устранено;

б — схема с рентгенограммы;

в — чрес кожный трансоссальный остеосинтез — стояние отломков удовлетворительное (схема с рентгенограммы);

г — фотореит геноотпечаток перелома проксимальной фаланги;

8 — схема с рентгенограммы;

е — чрескошный трансоссальный остео синтез двумя спицами после репозиции отломков (схема с рентгенограммы).

Развитие инфекции в ране наблюдалось в 6 %, осложнения имели место при погреш ностях в очистке кожи и иммобилизации, а также в случаях, когда пострадавшие об ращались с выраженным воспалением раны.

После хирургической обработки раны в 51 % отломки сопоставлялись и область повреждения фиксировалась: гипсовой по вязкой — в 27%, шиной Белера — 15,594, спицей — 5 %, мягкой повязкой — 1 % и не указано — 2,5%. Развитие инфекции отмечено в 3,8%. Продол жительность лечения у этой группы больных и ближайшие функциональные исходы более благоприятны, чем в предыдущей группе. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых переломах кисти — 27,5 дня (см. табл. 12).

Следовательно, пострадавших с ограниченными открытыми пе реломами костей кисти следует направлять в то хирургическое Рис. 133. Ограниченный открытый перелом проксимальной фа ланги указательного пальца правой руки.

а — вид раны до обработки — видна почти циркулярная рана у основа ния II пальца, выстоящая в ране кость;

б — исход лечения, восстановле ние функции на 33-й день;

вид с ладони — сгибание, вид сбоку — разги бание (рисунок с натуры).

учреждение, где будет произведена хирургическая обработка раны и обеспечено последующее комплексное лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения возможно иногда ограничиться очисткой кожи и раны.

Обширные открытые переломы кисти. Для обширных открытых переломов характерны оскольчатые переломы проксимальных фа ланг и пястных костей с ушибленно-рваными ранами мягких тканей. В отличие от ограниченных переломов, более половины которых падает на дистальные фаланги, при обширных открытых переломах изолированные повреждения дистальных фаланг со ставляют всего 7,5%, средних — 10,2%, проксимальных — 34%, пястных костей — 26,5%, костей запястья — 1,9% и сочетан ных — 19,9%.

90% обширных открытых переломов было своевременно и правильно распознано, неправильно диагностировано 10%.

Хирургическая обработка раны при обширных открытых пе реломах производилась в 82,3%, не производилась — в 17,7%.

Анализируя последнюю группу, отмечаем, что более половины этих больных обратились к хирургу уже с выраженной раневой инфекцией. В других случаях хирурги отложили обработку раны из-за отсутствия соответствующих условий для операции и из-за отказа пострадавшего.

При множественных переломах с обширным повреждением мягких тканей, со смещением отломков ведущим методом является сейчас остеосинтез металлическими спицами;

эти пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. К остеосинтезу следует при бегать при неудавшемся и сомнительном сопоставлении отломков, используя различные варианты.

Чрескостная (трансоссальная) фиксация менее травматична, проще выполнима и надежна при оскольчатых косых и спиральных переломах фаланг и пястных костей. При данном способе кость удерживается одной или двумя спицами Кирышера (см. рис. 106), после срастания перелома спица удаляется. При переломах пяст яых костей фиксируется и смежная неповрежденная кость;

тогда дополнительная фиксация гипсовой повязкой не нужна.

Внутрикостной (интрамедуллярной) фиксацией можно достичь точного и достаточно плотного сопоставления и удержания от ломков. Спицы Киршнера, или нержавеющие инъекционные иглы, или другие стержни из высоколегированной изоэлектрической отечественной стали вводятся сначала в проксимальный, затем в дистальный отломок кости, но это правило может видоизменяться в зависимости от характера, локализации перелома и состояния мягких тканей. Предпочтительно при диафизарных переломах вводить спицу, не затрагивая сустава, но опыт показал, что при переломах фаланг и пястных костей и это положение нарушается, и осложнения не часты.

Реже применяется связывание отломков проволокой, нитями и фиксация металлическими пластинками и винтами.

При открытых переломах показания к остеосинтезу расши ряются, так как необходимо не только вправить и удержать от ломки, но и предотвратить сморщивание тканей, смещение пере саженных лоскутов, создать лучшие условия кровообращения для заживления раны.

Обращает на себя внимание факт благоприятного течения ран •при открытых обширных переломах и после поздней хирургиче ской обработки.

Бухгалтеру В., 43 лет, на стройке дачи на правую руку упала железная балка. В поликлинике хирург предложил ему ампутировать часть II—III—IV и V пальцев. Больной не дал согласия. Хирург ограничился обработкой и сближением краев ран. Раны были припудрены стрептоцидом, наложена асептическая повязка, кисть фиксирована на фанерной дощечке. Боясь ампутации, пострадавший в течение недели не обращался к врачу, не снимал повязку, боль успокаивал, прикладывая пузырь со льдом. При осмотре на.9-й день (рис. 134, см. вклейку) оказалось, что дистальные части пальцев •жизнеспособны, прогрессирующей инфекции нет. Мы произвели вторичную обработку открытых переломов. Она включала частичное иссечение мягких тканей, удаление мелких свободных отломков костей, шов разгибателыгого аппарата II—III—IV пальцев, периневральный шов ладонных пальцевых нервов III—IV пальцев, удаление подногтевой гематомы V пальца. Раны припудрены стрептоцидом;

каждому пальцу в отдельности придано функ циональное положение. Комплексное лечение. Функциональный и косме тический исход (рис. 135, см. вклейку) удовлетворяет пострадавшего, и он •отказался от предложенной операции по поводу ложного сустава IV пальца.

Примером своевременной одномоментной хирургической об работки, течения и исхода обширного открытого перелома яв ляется история болезни Ф. (рис. 136).

Рис 136 Обширный открытый оскольчатый перелом проксимальных фа ланг, пястных костей II—III—IV—V пальцев и рваные раны I пальца левой кисти.

а — вид раны с ладони;

б — вид раны с тала (рисунок с натуры);

в — схема о рентгено граммы.

25-летняя разнорабочая Ф. по неосторожности попала левой рукой в шестеренку приводного ремня. В цехе на плечо наложен кровоостанавли вающий жгут. Скорой помощью доставлена в клинику с множественными оскольчатыми открытыми внутрисуставными переломами фаланг и пястных костей. Общее состояние больной хорошее. Регионарная анестезия 0,5% раствором новокаина в средней трети предплечья, эластический бинт на уровне обезболивания, очистка кожи, первичная хирургическая обработка открытого перелома. Во время операции произведено: частичное иссечение размозжен ных краев кожи, подкожной клетчатки, мышц, удаление мелких костных отломков, перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги, ладонной артерии V пальца, тыльной артерии III и IV пальцев, шов разгиоателей IV и V пальца, шов сухожилия глубокого сгибателя V пальца (сухожилие поверхностного сгибателя иссечено), шов ладонного пальцевого нерва II пальца. Обработка рваной, проникающей в межфаланговый сустав раны большого пальца. По ходу операции мягкие ткани увлажнялись теплым раствором 0,25% новокаина. Во второй половине операции больной дан наркоз. Рана зашита сближающими швами, припудрена стрептоцидом, наложена мягкая асептическая повязка. Вытяжение за мягкие ткани дисталь ных фаланг на шине Крамера. Противостолбнячная сыворотка^1500 АЕ, анатоксин, 1% раствор морфия — 1 мл под кожу. На следующий день без смены повязки рука положена на отводящую шину. Раны осмотрены на 8-й день и оставлены открытыми под каркасом. Облучение ультрафиолетовыми лучами. Заживление раны без осложнений. Вытяжение снято через 3 нед.

Пострадавшая была нетрудоспособна 58 дней и профнетрудоспособна еще дней. Осталась тугоподвижность смежных пальцев в пястно-фаланговых суставах. Функциональный и косметический исход вполне удовлетворяет пострадавшую (рис. 137).

В. А. Чернавский с соавт. (1973) и М. В. Громов с соавт. (1975) даже в специализированном отделении при свежих травмах кисти рекомендуют двухэтапную обработку обширных повреждений и Рис. 137. Исход лечения травмы (см. рис. 136) Вос становление функции кисти.

а - сгибание;

б - разгибание пальцев через 70 дней после травмы.

разрушений кисти. В ранний комплекс мероприятий они вклю чают: оценку общего состояния больного и раны (выведение из шока, седативные средства), рентгенографию, посев раневого отделяемого, обезболивание, очистку кожи, гемостаз, обкалывание раны антибиотиками, наложение асептической повязки и фикса цию кисти гипсовой лонгетой. Задача позднего комплекса (через Ч 1 п 1 °3Днее) - отсроченная квалифицированная хирургиче ская обработка с восстановлением по возможности всех повреж денных образований, обеспечивающих функцию кисти Двухэтапная обработка обширных повреждений и разрушений кисти берет начало из опыта Великой Отечественной войны (Е. В. Усольцева и Д. А. Винокуров, 1950). Она применяется сейчас широко в нашей стране и за рубежом. Каждый этап хирур гической обработки открытого перелома кисти имеет свою значи мость, а в сумме обеспечивается соответствующая обстановка операции и возможность использования средств местного и общего воздействия на течение раневого процесса.

Все авторы уделяют сейчас должное внимание реабилитации и последующему лечению больных, состоящему из комплекса до полнительных хирургических вмешательств, физиотерапевтиче ских, медикаментозных средств, лечебной гимнастики и восстано вительного обучения. Целенаправленное сочетание их обеспечи вает окончательный благоприятный исход лечения Обширные повреждения и разрушения кисти чаще других открытых травм протекают с осложнениями. Многие больные нуждаются по окончании лечения в многоэтапных восстанови тельных и реконструктивных операциях, и только после них определяется исход.

Разрушения кисти. Открытые переломы, сопровождающиеся разрушением кисти, — это тяжелые повреждения нескольких от делов кисти, при которых уцелевшие части не обеспечивают захват (рис. 138, см. вклейку).

Больной В., 41 года, травильщик. Доставлен в больницу через час после травмы: руку затянуло в трансмиссию. Под наркозом произведена первич ная хирургическая обработка: частичное иссечение мягких тканей и мелких отломков кости, перевязка тыльной артерии I—II пальцев, ладонной артерии I пальца, шов разгибателей I—II—III пальцев, шов пальцевой ветви срединного нерва, длинного разгибателя большого пальца. Сопостав ление отломков пястных костей и проксимальных фаланг I—II—III—IV паль цев. Раны покрыты лоскутом кожи, обработанной по Красовитову. Через 8 дней (рис, 138, б, в) определился некроз дистальной фаланги I пальца и жизнеспособность остальных сохраненных частей. Больной был нетрудо способен 77 дней и выписался на облегченную работу. Неподвижная культя большого пальца не обеспечивает захват, неподвижны также межфаланго вые и пястно-фаланговые суставы II и III пальцев. Пострадавший перешел на работу в охрану. От предложенной реконструктивной операции отказался.

При открытых переломах, вызывающих разрушения кисти, как правило, наблюдаются одновременные повреждения пальцев и пясти. Все они правильно распознаны и подверглись хирургиче ской обработке. Нет надобности доказывать, как важно при столь тяжелых травмах избежать тотальной ампутации и сохранить пострадавшему полезную часть кисти и даже отдельный пальцевой луч, пригодный для функции или возможных в дальнейшем ре конструктивных вмешательств.

Тактика хирурга при обработке открытых переломов с разру шением кисти имеет некоторые особенности. Все пострадавшие с разрушениями кисти по оказании первой помощи в кратчайший срок направляются по возможности в специализированный хирур гический стационар с сопровождающим.

При разрушениях кисти до хирургической обработки раны и до обезболивания не следует излишне ощупывать и исследовать руку. Рентгенография уточняет тяжесть повреждения костей, но если нет возможности произвести ее в кратчайший срок, то из-за этого не следует задерживать оперативное вмешательство.

Обработку раны при разрушениях кисти целесообразнее про изводить при смешанном обезболивании — наркоз и местная ане стезия с антибиотиками. Обескровливание — по мере надобности.

Принцип и техника этой операции уже изложены ранее. Осо бенности, связанные с разрушением кисти, таковы: очистка кожи чаще всего начинается под наркозом или после проведения мест ного обезболивания. Осмотр раны производится планомерно и тщательно, по мере промывания раны струей теплого физиоло гического раствора, риванола или фурацилина. Операцию — хирургическую обработку раны — можно производить в один или в два этапа, в зависимости от состояния больного, наличия соответствующей обстановки и подготовленности хирурга и ас систента. Осмотр раны сочетается с остановкой кровотечения, оты сканием концов поврежденных нервов и сухожилий. После осмотра раны у хирурга должен уже определиться диагноз и план опера ции. Богатое кровоснабжение и иннервация кисти позволяют сохранить почти все, что не оторвано, но важнее всего сберечь не бездеятельную, а функционально пригодную кисть. Практика показывает, что человек приспосабливается и использует руку с весьма большими изъянами, если оставшиеся части безболез ненны, хотя бы немного подвижны и чувствительны. Руковод ствуясь этими положениями, производят иссечение раны. Сначала удаляются из глубины не вымытые струей инородные тела, сво бодные отломки костей, размозженные мышцы, сухожилия, апо неврозы, останавливается кровотечение, подравниваются края кожной раны, т. е. производится обработка сложной раны. Под контролем глаза поврежденные, но жизнеспособные ткани после довательно сопоставляются. Сначала репонируются переломы, потом закрываются суставы, затем сшиваются сухожилия, нервы, кожа. При наличии соответствующих условий после первичной, «отложенной срочности» или вторичной обработки в ране не должны оставаться несопоставленные переломы и ЕЫВИХИ, не сшитое или не фиксированное к подлежащим тканям сухожилие сгибателей или разгибателей. При наличии у хирурга условий и опыта сшиваются стволовые части срединного и локтевого нервов и нервы пальцев. Наряду с соединением тканей при обработке разрушений кисти приходится иногда и ампутировать нежизне способные пальцы.

Известно, что лишенные кожного покрова ткани плохо пере носят соприкосновение с внешней средой, поэтому надо всячески стремиться покрыть рану кожей. Для закрытия раны используются все жизнеспособные ткани, делаются дополнительные разрезы, позволяющие переместить кожу, применяется и свободная пере садка, и лоскуты на ножке. При скальпированных ранах, обна женных суставах, костях, сухожилиях — пластика филатовским стеблем. В тех случаях, когда жизнеспособность лоскута сомни тельна, рана покрывается трансплантатами. Нужно учитывать и возможность отсроченной кожной пластики.

После закрытия раны, а иногда и до окончания операции по врежденная кисть фиксируется гинсовой лонгетой, шиной или дистракционным аппаратом. Форма, объем и вид иммобилизации зависят от расположения раны, от состояния тканей. Иммобили зация при разрушениях кисти не должна сдавливать, охлаждать ткани, обременять больного. Больному назначается постельный режим, руке придается возвышенное положение. Используются общеукрепляющие, седативные препараты, энзимотерапия, анти коагулянты, витамины и антибиотики по показаниям.

Первичной обработке разрушенной кисти и реконструктивным операциям при искалеченной руке посвящено много работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе (В. В. Азолов г 1976;

Л. Н. Брянцева с соавт., 1976;

Н. М. Водянов, 1976;

Р. Д. Ха ритонов, 1976;

Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977;

КеМ, 1974;

СоззеЪ с соавт., 1975, и др.).

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следую щий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс меро приятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения, вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения является столь же ответственным, как и обработка раны, но он менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время требуется знание смежных специальностей и воспитательный подход к боль ному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции,, а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и формиро ванию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целе направленный педагогический процесс. Цель его — научить по страдавшего восстановить подвижность, включить и использовать.

в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики,.

труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных частей кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эффективные средства занятий (специальную лечебную гимнастику).

Большое значение имеют и дополнительные хирургические пособия, например различные виды блокады, инфильтрация ново каином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стяги вающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п.

При современных достижениях медицины течение тяжелых, калечащих повреждений стало значительно более благоприятным, осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встре чается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоятельств или ошибках.

В послеоперационном периоде при открытых переломах с раз рушением кости чаще, чем при ограниченных и обширных ране ниях, требуются отсроченные хирургические вмешательства и операции по поводу осложнений (табл. 14). Из таблицы следует, что при ограниченных открытых переломах хирургические вме шательства в процессе лечения производятся редко (1,99%) и сводятся к вторичному закрытию раны. При переломах с обшир ным повреждением и разрушением тканей кисти операции в про цессе лечения необходимы значительно чаще — 8.18 и 13,4%.

Кроме того, операции более разнообразны и часто носят восста новительный характер.

Средняя продолжительность лечения больных с обширными открытыми переломами и разрушением кисги колеблется от дней до полугода. Ближайшие исходы таковы: функция восстано вилась настолько, что пострадавшие сохранили работоспособ яость в прежней профессии — в 20—25%;

функция кисти восста новилась частично и пациенты изменили профессию — в 60—70% и до 10% — стали инвалидами.

ТАБЛИЦА Частота (%) и характер операций в процессе лечения открытых переломов кисти Тяжесть повреждения Вид операции Ограни- Обшир- Разру ченные ные шения 0,5 2,6 2, Вторичное закрытие раны 1,4 4, 7Д Ревизия свища 0,01 0, Тендоэктомия 0,01 0, Секвестрэктомия 0,02 0. Ампутация фаланг пальцев.... 0,04 0,3 0. Реампутация 0,02 0,09 0, Удаление инородного тела...... 0,01 0. При гнойной инфекции 0,02 0,75 1, Восстановительные операции:

0,02 0, 0, 0, 0,1 1, Всего... 1,99 8,18 1-3, Задача хирургов при обработке и лечении открытых перело мов — сохранить максимум жизнеспособных тканей кисти, избе жать осложнений и тем самым создать оптимальные условия для последующих пластических операций.

ОТКРЫТЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ Раны кисти редко осложняются вывихами. Чаще мягкие ткани повреждаются сместившимися сочленяющимися поверхностями и разрываются изнутри кнаружи. Приведем одно из наблюдений.

Больной Е., 31 года, падая с высоты трех метров, всей тяжестью тела оперся на пальцы правой руки и почувствовал, как «лопнула» кожа ладони (рис. 139). Обработка раны и вправление вывиха под наркозом. Вывих IV и V пальцев был вправлен с большим трудом, так как головки пястных костей были ущемлены между сухожилиями сгибателей и червеобразными мыш цами, а также поперечными волокнами ладонного апоневроза. Капсулы и связки значительно повреждены. После вправления наложены швы на кап сулы суставов и рану. Липкопластырное вытяжение пальцев на шине. За живление первичным натяжением. Движения в пястно-фаланговых и меж фаланговых суставах восстанавливались медленно. Пострадавший был не трудоспособен 34 дня.

Открытые вывихи составляют лишь 0,1% повреждений кисти (см. табл. 11). Открытые вывихи сочленений кисти распознаются ло характеру деформации и виду раны, в которой часто бывает Рис. 139. Откры тый вывих к тылу У-1У—Ш-П пальцев в пястно фаланговых сус тавах.

о — вид кисти с ла дони;

обширная по перечная рана на ла дони на уровне дис тальной кожной бо розды с выступающи ми головками пяст ных костей;

б — схе ма с рентгенограммы.

заметна блестящая сочленяющаяся поверхность вывихнутой кости.

Диагноз уточняется при обработке раны и рентгенографии.

Лечение открытых вывихов кисти осуществляется в следующей последовательности. Обеззараживание кожи, первичная хирурги ческая обработка раны, вправление вывиха, восстановление це лости сумочно-связочного аппарата, закрытие раны (при отсутст вии противопоказаний), иммобилизация, комплексное лечение.

При значительных повреждениях связок и суставной сумки для удержания сочленяющихся поверхностей в правильном поло жении используется дистракционный аппарат или сочленяющиеся поверхности удерживаются спицей Киршнера или инъекционной иглой. Особенно трудно вправление и удержание при открытых вывихах дистальной фаланги большого пальца.

Ткачиха 3., 37 лет, падая, «ткнулась» I пальцем левой руки в дверь;

произошел открытый вывих в межфаланговом суставе, который она сама пыталась вправить. В травматологическом пункте хирург обработал и зашил рану, вправил вывих, но при наложении повязки дистапьная фаланга снова вывихнулась. Вправить вывих, не снимая швов, не удалось. Больную госпи тализировали. При поступлении в больницу общее состояние пациентки удов летворительное, большой палец колбообразно вздут и деформирован (рис. 140).

С ладонной стороны на уровне межфалангового сустава поперечная рана, в которой видна часть головки проксимальной фаланги, а на углах раны швы. Дистальная фаланга отклонена к тылу почти под прямым углом. Кон чик пальца чувствительный. Вторичная операция под наркозом. После обработки кожи сняты швы, на локтевой стороне рана расширена в прокси мальном направлении. Однозубчатым крючком дистальная фаланга оттянута к тылу, а проксимальная фиксирована. С помощью лопатки Буяльского се самовидная кость и дистальная фаланга продвинуты на головку проксималь ной фаланга, после чего дистальная фаланга с характерным щелкающим звуком вправилась. Швы на коллатеральные связки и суставную капсулу.

Палец фиксирован на шине Белера. Повторно введена противостолбнячная сыворотка. Заживление с частичным поверхностным нагноением, Тугоио Рис. 140. Открытый осложненный вывих к тылу дистальной фаланги большого пальца левой ки сти. Рисунок с рентгенограммы.

движность суставов большого пальца потребовала продолжительного лечения. Через 40 дней па циентка вышла на работу.

Как по данным литературы, так и по нашим наблюдениям, при своевременном обращении пострадавшего и правильной тактике хирурга исходы после открытых вывихов кисти почти такие же, как и при переломах.

В современной литературе встречаются единичные сообщения об открытых выви хах суставов кисти. Чаще они описываются при сочеташшх мно жественных, тяжелых повреждениях кисти.

Н. М. Водянов (1974) наблюдал 76 больных с открытыми вы вихами костей кисти. В зависимости от обширности повреждения тканей он делит вывихи на три группы — малой, средней и тяже лой степени. Основным звеном в комплексном лечении больных с открытыми вывихами он считает первичную восстановительную операцию с полным (по возможности) восстановлением тканей и антибиотикотерапию. Больные с ограниченным повреждением тка ней лечились в среднем 30 дней и сохранили свою профессию, с об ширными — вернулись к труду в среднем через 60 дней. В группе с тяжелыми повреждениями у каждого третьего пострадавшего произведена ампутация некротизированных фаланг.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА КИСТИ Из повседневной практики известно, что инородные тела часто внедряются в кисть. Они составляют 1,7% среди повреждений (см. табл. 11). Попав в ткани, инородное тело вызывает реакцию со стороны окружающих тканей. Дальнейшее течение зависит от занесенной с инородным телом инфекции и состояния организма.

Если инородное тело асептично, оно постепенно инкапсулируется и может находиться в кисти много лет. Однако в тканях, окружаю щих инородное тело, нередко сохраняется дремлющая инфекция, и через много лет может возникнуть болезненный процесс. При ведем одно из наших наблюдений.

45-летняя женщина Н. направлена к нам на консультацию невропато логом по поводу правостороннего плексита, не уступающего продолжитель ному и разнообразному физиотерапевтическому лечению в течение пяти лет.

Причина заболевания ей неизвестна, вначале боли локализовались в кисти, а потом распространились по всей руке, плечу и шее. Несколько дней назад обострились боли в кисти, появилась припухлость у основания мизинца.

При осмотре и ощупывании обнаружено: синюшность и пастозность кожи, еглаженность рельефа возвышения мизинца и запястья правой кисти, бо лезненность и утолщение V пястной кости, спаянность мягких тканей у осно вания ладони, ограничение сгибания, отведения и приведения мизинца. Ги перестезия кожи, атрофия мышц по типу поражения локтевого нерва. С диаг нозом «хронический остеомиелит V пястной кости» больная направлена на рентгенологическое обследование. Рентгенологический диагноз: инородное тело в толще пястной кости, реактивный остеопериостит.

Операция: после подготовки кожи, под местным регионарным обезболи ванием продольным тыльно-боковым разрезом обнажена V пястная кость.

Надкостница ее утолщена, спаяна с мягкими тканями. Кость легко трепани рована, из костномозговой полости, из грануляционной ткани извлечена игла, покрытая коррозией. Грануляции удалены, полость выскоблена, припудрена стрептоцидом, глухой послойный шов раны, иммобилизация кисти и пред плечья гипсовой лонгетой. Заживление гладкое, боли в руке уменьшились.

Пациентка вспомнила, что игла вошла в руку во время стирки белья 25 лет назад.

Хирургам чаще приходится удалять из кисти металлические инородные тела: иглы, кусочки проволоки, металла, реже кости, деревянные, стеклянные и другие предметы.

Обнаружить и уточнить расположение контрастных инород ных тел при рентгенологическом исследовании значительно проще, чем распознать неконтрастные тела, внедрившиеся в ткани. Рент генография кисти обязательна как в том, так и в другом случае, так как иногда удается уловить на пленке легкую тень и от рыбьей кости, и от стекла или деревянной занозы. Предложено много различных способов уточнения локализации инородных тел, но для кисти наиболее простыми и надежными являются рент генография в трех проекциях и рентгеноскопия. При этом отыски вается точка наибольшего погружения инородного тела при на давливании, подводится к инородному телу стерильная игла, и тогда определяется удобный доступ. Поэтому при рентгенографии всегда рекомендуется присутствие хирурга. Прямой снимок де лается в положении кисти, соответствующем тому, какое она будет иметь на операционном столе;

второй снимок — в строго боковой проекции, он дает представление о глубине залегания инородного тела.

Инородные тела чаще задерживаются в пясти — 47 %, затем в пальцах — 36,8%, реже в запястье — 10,1%. Изредка, главным образом при огнестрельных ранениях, они бывают рассеяны по всей кисти — 2,5%, и в 3,6% локализация не уточнена.

Большинство хирургов считают, что не все инородные тела сразу подлежат удалению. Исключение составляют лишь графит, кусочки краски, подлежащие удалению из-за опасности вызывае мого ими некроза тканей.

Показания к удалению инородного тела из кисти мы формули руем так. Подлежат удалению инородные тела: 1) видимые глазом и легко прощупываемые;

2) затрудняющие движения в суставах или мешающие скольжению сухожилий;

3) вызывающие боль, давящие на сосуды и нервы;

4) поддерживающие воспаление и 5) сосредотачивающие внимание больного.

Имеют значение время и техника оперативного вмешательства.

Конечно, наиболее целесообразно удалять инородные тела сразу после ранения. Но эту операцию можно производить лишь в том случае, если у хирурга имеются соответствующие время и усло вия для вмешательства, так как эта операция нередко оказы вается более трудной, чем предполагается. Трудно найти отломки иглы в толще возвышения большого пальца, в межкостных прост ранствах пясти, в каналах запястья. Много раз мы сами раскаи вались в поспешности вмешательства и принимали пострадавших из других лечебных учреждений для повторных операций, когда хирург или обстановка операции были недостаточно подготовлены.

Поэтому в порядке экстренной операции удаляются только види мые глазом и легко прощупываемые инородные тела.

В остальных случаях удаление инородных тел из кисти — это плановая операция, требующая предварительной подготовки боль ного и хирурга.

План операции: инфильтрационное обезболивание не рекомен дуется, так как нагнетаемый новокаин смещает ткани. Следует применить регионарную, проводниковую, внутрикостную или внутривенную анестезию или общее обезболивание и обескровли вание манжеткой Короткова. Разрез кожи проводится над ино родным телом в продольном или косом направлении в зависимости от локализации. После рассечения кожи и клетчатки края раны прошиваются шелком. Эти «держалки» позволяют раскрыть рану и до рассечения апоневроза внимательно осмотреть ее.

Практика показывает, что при правильно выбранном доступе на апоневрозе бывают видны темная точка, или рубец, или инфиль трированные ткани, указывающие путь вхождения инородного тела. Заметим, что несколько раз, осматривая рану невооружен ным глазом, мы не замечали указанных признаков. Осмотр с лу пой помогал разобраться. После осмотра апоневроза последний рассекается и снова тщательно осматриваются ткани.

Так, послойно углубляясь, хирург ищет инородное тело там, где определили его при предварительном исследовании. При необходимости пройти между сухожильными влагалищами или мышцами нужно избегать насильственного разделения их и рас секать ткани, сообразуясь с анатомическими соотношениями.

Иногда инородное тело удается прощупать в ране пальцем, но и ощупывание необходимо проводить весьма нежно и методично, сопоставляя с топографо-анатомической картиной оперируемой области. Наконец, при неудавшихся поисках важно вовремя пре кратить операцию, не переходя границы допустимости травмиро вания тканей, за которыми следуют функциональные расстрой ства. В числе наших наблюдений имеются случаи тяжелой гной ной инфекции после удаления иглы в неблагоприятной обстановке.

Удаление инородных тел из-под ногтя. Под ноготь попадают деревянные занозы, кусочки рыбьей кости или иглы и другие предметы. Инородное тело под ногтем причиняет острую боль и часто видно глазом, поэтому пострадавший (или кто-либо из близ ких) пытается удалить его и обламывает свободный конец и только Рис. 141. Инородное тело (оконный засов) в проксимальном межфаланговом суставе II пальца левой кисти.

после этого обращается к врачу. В по добных случаях рекомендуется произ вести клиновидную резекцию ногтя, освободить конец инородного тела на столько, чтобы захватить его пинцетом, и извлечь плавным движением. После удаления занозы рана смазывается йод ной настойкой, припудривается стрепто цидом и заклеивается коллодием. По вязка меняется возможно редко, пока подрастет ноготь.

Заживление операционной раны после удаления инородных тел у 88,9 % больных произошло первичным натяжением, у 7,5% —вторичным натяжением, у 3,6% этих сведений в историях болезней нет.

Перед операцией удаления инородного тела вводится профи лактическая доза — 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки.

При удалении инородных тел из кисти бывают затруднения не только в отыскании их, но и выведении из тканей. Приведем одно из наблюдений.

У штамповщицы Л. указательный палец попал под штамп, и очередная деталь «оконного засова» была вбита в проксимальный межфаланговый сустав II пальца (рис. 141). На здравпункте безуспешно пытались вынуть деталь, после чего пострадавшую доставили в стационар. Она жаловалась на ломящую боль во всей руке. Операция под наркозом. Деталь пришлось выбивать с тыла к ладони осторожными ударами стамески и долота. После удаления детали произведена резекция эпиметафиза средней фаланги, сшито сухожилие глубокого сгибателя, сопоставлены отломки проксимальной фаланги, пальцу придано функциональное положение, наложены швы на рану;

иммобили зация кисти тыльной гипсовой лонгетой. Раны зажили без осложнений. Палец находится в функционально выгодном положении, пассивно подвижен в меж фаланговых суставах. Лечение продолжалось 32 дня. Стоило ли сохранять указательный палец левой руки 50-летней работнице при размозжении прок симального межфалангового сустава и повреждении сухожилий сгибателей и разгцбателей пальца? На этот вопрос ответила через три года после травмы сама пострадавшая: «Палец у меня работает нормально, почти никто не за мечает, да и я забываю, что он самостоятельно не гнется».

Среднее число дней нетрудоспособности при инородных телах кисти составляет 9,9 (см. табл. 12).

Сня т ие к о л ь ц а с па л ь ца. При повреждениях и при гнойных заболеваниях пальцев и кисти бывает необходимо снять с пальца кольцо. Если еще нет реактивного отека, то доста точно поднять руку пациента и подержать в этом положении 3— 5 мин, слегка массируя палец от дистальной фаланги к прокси-.

мальной, затем смазать кожу вазелиновым маслом, и вращатель Рис. 142. Удаление занозы из-под нотгя (а);

удаление кольца с помощью нити (б).

ными движениями кольцо удается снять. Иначе обстоит дело, если па циент уже несколько дней страдает от болей, кисть и пальцы отечнь1, кольцо врезалось в мягкие ткани и г/ри попытке продвинуть его резко обостряется боль. Пациент требует, чтобы кольцо перекусили или рас пилили. Это удается, если кольцо «полое» или очень тонкое;

в боль шинстве случаев кольцо не переку сывается. Перепилить его можно, если в хирургическом кабинете име ются напильник и ручные тиски.

Если же этих инструментов нет, то эта попытка безуспешна, и больной направляется к ювелиру.

А между тем кольцо снимается почти всегда с помощью шелковой нити. Берется толстая шелковая нить длиной 50—60 см, и один конец ее проводится под кольцо от ногтя к основанию пальца.

Длинный конец плотно наматывается на палец оборот к обороту, чтобы не оставалось ни одного миллиметра кожи, не увитого нитью от кольца до ногтя. Палец смазывается стерильным вазе линовым маслом. После этого конец нити, подведенный под кольцо, натягивается, перегибается через кольцо, и нить медленно раз матывается. Кольцо под давлением скользя01,его вдоль него про ксимального края нити передвигается и постепенно соскальзывает (рис. 142).

ИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ КИСТИ В этой группе объединены различные по характеру и тяжести повреждения с развившейся раневой инфекцией.

Прежде чем начать лечение инфицированной раны, обсле дуются: общее состояние пострадавшего, пути распространения инфекции, проверяется состояние раны, наличие затеков, карманов.

Лечение инфицированных ран начинается всегда с тщательного обеззараживания кожи, очистки раны и решения вопроса о необхо димости хирургического вмешательства. По данным Ленинградско го городского центра хирургии кисти, из 400 инфицированных ран кисти 66,8% излечены без хирургического вмешательства, 25,1 % — оперировано, и в 8,1 % сведения в историях болезни неточны.

Большая часть инфицированных ран принадлежит к колотым, укушенным, ушибленным ранам;

многие пациенты не обращались к врачу, пока не развились воспалительные явления. У подавляю щего большинства из них инфекция захватывает только рану, и для ликвидации ее достаточно обеззараживания кожи, очистки раны, повязки с протеолитическими препаратами и иммобилиза ции. Необходимо предупредить больного о том, что повязку нельзя мочить и снимать в течение 3—5 дней. Малые раны примерно в 80% заживают под струпом. Пострадавшие нередко продолжают работать, не дожидаясь полного заживления. Около 20% ран этой группы гноятся и заживают с развитием грануляций. В та ких случаях назначается УФО, УВЧ, продолжается энзимотера пия и осуществляется постепенное сближение краев раны. Сред няя продолжительность лечения в этой группе — 7—10 дней.

При обширных ранах иногда инфекция распространяется на окружающие ткани. Первая повязка накладывается по той же методике, но производится определение микрофлоры и чувстви тельности ее к антибиотикам, рука обязательно фиксируется шиной или гипсовой лонгетой и укладывается на косынку. В даль нейшем, если нет симптомов прогрессирующей инфекции, про должается энзимотерапия в сочетании с физиотерапией и иммо билизацией. Перевязочный материал, прилегающий плотно к ране, не снимается, а подстригается, кожа и все складки в окружности раны тщательно протираются раствором нашатыря, перекисью водорода и спиртом. Рана внимательно осматривается, чтобы не пропустить затеков, карманов, а при благоприятном течении надо своевременно подготовить рану к шву или пересадке кожи.

Вторичный шов раны. Вторичный шов накладывается на от крытые раны до развития грануляций на 3—7-й день, если они имеют свежий вид, протекают без осложнений и не склонны к са мозаживлению. Такой шов раны носит название первичного от сроченного шва. При первичном отсроченном шве рана обычно не иссекается, накладывается шов Донати, обеспечивающий при легание краев (см. рис. 120). На рану накладывается слегка давя щая асептическая повязка, которая по возможности долго не снимается: фиксируется палец, кисть или вся рука. Вторичные швы снимаются на 3—5 дней позже, чем первичные.

Для подготовки раны к вторичному шву в период гранулиро вания (на 8—15-й день) проводится энзимо- и антибиотикотерапия (с учетом исследования микрофлоры) и подготовка операционного поля — как для планового вмешательства. Опыт многих хирургов и наши наблюдения показывают, что вторичные швы можно с ус пехом применять и не достигнув бактериологической чистоты раны.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.