WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«Е.В.УСОПЩЕВА, ШМАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание второе, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1978 УДК 617.576-089 Хирургия заболеваний ...»

-- [ Страница 3 ] --

При дифференциальной диагностике бруцеллезного заболева ния синовиальных сумок, сухожильных влагалищ, пери- и пара артикулярных тканей сочленений следует учитывать, что бруцел лезом поражаются преимущественно крупные суставы конечно стей. Нужно тщательно обследовать больного, уточнить анамнез, провести рентгенологические и лабораторные исследования.

Лечение больных бруцеллезными фиброзитами, бурситами, тендовагинитами и артритами кисти проводится комплексно с воз действием на возбудителя и местный процесс. Противобруцеллез ная терапия предусматривает применение антибиотиков и вакцины по схеме, разработанной инфекционистами.

Прогноз при бруцеллезном поражении мягких тканей и сочле нений кисти, несмотря на затяжной характер процесса, сравни тельно благоприятный.

Мы наблюдали 12 больных с бруцеллезными тенобурситами кисти. В острой фазе обратились трое, девять — с затяжным, хроническим процессом. У всех больных было поражение вспомо гательных приборов разгибателей пальцев;

у трех человек процесс распространялся и на сгибатели. Процент ошибочных диагнозов при распознавании бруцеллезных тенобурситов, фиброзитов, синовитов кисти и пальцев высок. Десять больных из двенадцати лечились более года;

из них шесть были оперированы в стационаре с ошибочным диагнозом.

Для правильной диагностики важны следующие симптомы:

припухлость, ограниченная зоной сухожильных влагалищ и су ставной капсулой, бугристая (рис. 45), иногда крепитирующая, и болезненность в области сухожильных влагалищ разгибателей или сгибателей кисти, сгибательная контрактура пальцев, более или менее выраженная в зависимости от распространенности про цесса, бруцеллезные поражения крупных сочленений, положи тельные реакции Райта и Хеддльсона, Бюрне, лейкопения и лим фоцитоз.

Мы оперировали 5 больных по поводу незаживающих свищей и нарастающего ограничения функции пальцев. Операция заклю чалась в тщательном иссечении сухожильных влагалищ, поражен ного участка суставной капсулы, фасции, иногда и подкожных сли зистых сумок. Необходимо при этом щадить сухожилия разгиба телей и удерживающие их связочные приборы, иногда спаянные в один конгломерат.

Операция всегда атипична в зависимости от распространенности и локализации процесса. Во всех случаях требуется полное обез боливание и обескровливание, широкий доступ, обеспечивающий иссечение пораженных тканей под контролем глаза и атравматич ность вмешательства. Удобен поперечный разрез по тыльной за пястной борозде, который расширяется в дистальном и прокси Рис. 45. Бруцеллез сухожильных влагалищ.

а.— вид кисти с тыла;

б — сбоку.

мальвой направлениях, по мере надобности. Даже при наличии общего спаянного опухолевидного воспалительного образования его нельзя иссекать еп таззе. Прежде всего выделяется удерживаю щая разгибатели связка запястья (ге11паси1шп ех1епзогпт), концы ее прошиваются и раздвигаются. Далее постепенно выделяются влагалища разгибателей пальцев;

они поочередно рассекаются и удаляются на всем протяжении. Освобождающиеся сухожилия разгибателей укладываются на место;

нежизнеспособные участки иссекаются. Изъяны их восполняются методом расщепления или душшкатуры рубцовой ткани.

Рана промывается фурацилином, производится гемостаз. Затем дистальные и проксимальные отрезки сухожилий (во избежание контрактуры и для последующих восстановительных операций) подшиваются к глубокой фасции или связкам. Глухой шов раны, асептическая повязка, иммобилизация.

Операция сочетается с общим специфическим лечением. Исход благоприятный, но остается ограничение функции кисти и пальцев в той или иной степени в зависимости от запущенности процесса и от тщательности операции.

Макро- и микроскопическая картина препарата обычно харак терна для бруцеллезной гранулемы. Опухоль мясисто-кистозного характера, отдельные ячейки ее заполнены густой, тягучей, про зрачной массой, местами с белыми хлопьями. Стенка опухоли довольно плотная, окутывает иногда и пронизывает сухожилия разгибателей, сумочно-связочный аппарат и окружающие ткани, образуя бугристую гранулему.

Таким образом, в числе заболеваний кисти бруцеллезные фиб розы, тенобурситы наблюдаются не часто, но и не редко.

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА По данным Ленинградского городского центра хирургии кисти, из года в год возрастает число больных, обращающихся к хирургам по поводу болей в кисти, зависящих от общих недугов — заболева ний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, эндокрин ной систем, нарушений обмена веществ и возрастных отклонений.

Многие страдают и склеротическими заболеваниями вспомогатель ных соединительнотканных приборов сухожилий кисти и пальцев, имеющими в основе также различный этиопатогенез. По материа лам 1946—1948 годов, эти заболевания составляют 1,63%, в 1966— 1972 годах - 29,1%, в 1973-1976 годах - 29,4% (см. табл. 1).

Диагностика указанных заболеваний и лечение больных весьма затруднительны, так как эти процессы этиотропны и пограничны с заболеваниями других специальностей.

ТАБЛИЦА Поражение кисти и пальцев при общих и профессиональных заболеваниях Число Виды заболеваний % больных Заболевания сердечно-сосудистой системы 37 2, » нервной системы........ 22 1 Болезнь Рейно 21 Заболевания эндокринной системы 15 > при нарушении обмена веществ 39 2, Заболевания костно-суставного аппарата:

314 20, 528 35, Заболевания при профессиональных воздействиях 60 4, Заболевания сочетанного характера 470 31, В сего... 1506 Анализ заболеваний, условно объединенных в группу деге неративно-дистрофических поражений, основан на изучении историй болезни лиц, страдавших преимущественно заболеванием соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий кисти и пальцев (2300 человек — 60,6%) и пациентов с пораже нием других тканей и образований кисти (1506 человек — 39,4%, табл. 7 и 9).

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ОБЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Болезненные симптомы в конечностях при заболевании внут ренних органов привлекали внимание врачей со времен глубокой древности;

они расшифровывались по мере совершенствования диагностики и изучения патогенеза заболеваний.

При инфаркте миокарда на высоте приступа острая боль часто иррадиирует в руку, захватывая кисть и пальцы. На 3—6-й день заболевания, а иногда через несколько месяцев у каждого 5—6-го больного острым инфарктом миокарда развивается «плечевой синдром» нейродистрофического характера. Больные жалуются на онемение и парестезии в кисти и в пальцах, более выраженные в левой руке. При этом изменяется окраска кожи кисти и ногтей.

Она становится бледно-мраморной или цианотичной, появляются пастозность, гиперальгезия, тугоподвижность пальцев, расстройст ва координации и ловкости движений. Иногда отчетливо выступает атрофия мелких мышц кисти, отмечается остеопороз эпифизов фаланг. Для кардиоплечевого синдрома, как известно, характерно волнообразное течение заболевания с периодами стихания и обост рения вегетативно-трофических и нейро-сосудистых расстройств.

В дальнейшем у многих больных обнаруживаются патологические изменения в симпатических межпозвонковых узлах шейного и верх негрудного отделов, развитие остеохондроза и спондилоартроза, поддерживающих и обостряющих боли в кисти. Изредка встреча ются больные с синдромом ангиодистонии рук, возникающей при шейных вегетативных ганглиолитах.

Дифференциальная диагностика болезненных процессов, воз никающих в пальцах и кисти у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями, стенокардией и инфарктом миокарда, довольно трудна и часто устанавливается ех сопзШо.

Заболевания артерий. Первичное поражение артериальной стенки на руках очень редко. Облитерирующий атеросклероз и тромбангит поражают, как известно, прежде сосуды нижних ко нечностей, но возникают иногда и такие ситуации, что еще не рас познанный облитерирующий атеросклероз «открывается» гангре ной пальца кисти.

Разнорабочий 3., 51 года, споткнулся, с силой оперся на указательный палец правой кисти, почувствовал острую боль. Через двое суток он госпи тализирован по поводу гангрены II пальца. При обследовании больного уста Рис. 46. Гангрена дистальной фаланги указа тельного пальца при облитерирующем атеро склерозе.

повлено: хронический алкоголизм, облитерирую щий атеросклероз сосудов конечностей, атеро склероз сосудов головного мозга. Пульс на луче вой артерии правой руки не прощупывался, на левой был неотчетлив. Обе кисти холодные, сухие, кожа бледно-мраморная, укола иглой на дистальных фалангах не ощущает, пальцы туго подвижны, отечны. II палец правой кисти темно бурой окраски, нечувствительный, с явлениями гангрены без отчетливой границы (рис. 46).

После общеукрепляющей терапии и лечения антикоагулянтами произведено отсечение указа тельного пальца у основания. При операции отмечено слабое кровотечение из пальцевых ар терий, но рана зажила без нагноения.

В данном случае больной страдал далеко зашедшим атероскле розом, но феномен облитерации выявился после травмы кисти.

Гангрену кончика пальца и язвы чаще приходится наблюдать при воспалительном поражении артериальной стенки — облитери рующем тромбангите;

при тромбозе плечевой артерии, болезни Рейно и других расстройствах периферического кровообращения.

Правильному распознаванию способствует схема дифферен циальной диагностики «пальцевых симптомов», предложенная Ва1е, Ьешз (1970), артерио-венография и другие методики (П. П. Алексеев, 1975).

Заболевания вен. Болезненные процессы венозной системы рук встречаются редко. Одной из наиболее частых причин тромбофле бита верхних конечностей считаются внутривенные вливания и длительное внутривенное переливание крови. Клиническая картина развивается типично, как при тромбофлебите нижних ко нечностей. Острое, внезапное начало, иногда в момент манипуля ции, иногда и спустя 1—2 дня после инъекции.

Внутривенный способ введения лекарственных веществ широко вошел в практику, осложнения наблюдаются редко, но иногда они бывают причиной продолжительной нетрудоспособности.

Например, П., 19 лет, год назад по поводу мозольного абсцесса и лимфан гита левой кисти многократно под жгутом производили пролонгированную янфузию пенициллина в вену тыла кисти. После выздоровления у пациентки остался отек кисти и конгломерат расширенных, узловатых вен на тыле кисти и указательном пальце. Периодически бывают обострения — варикозные узлы уплотняются, воспаляются, и больная освобождается от работы. Больная госпитализирована, варикозные узлы на тыле кисти иссечены, отечность кисти уменьшилась, но полностью не прошла.

В клинике внутренних болезней мы консультировали больную Н., 66 лет, с заболеванием правой руки. Она лечится по поводу пневмонии, гипертониче ской болезни и атеросклероза. Рука болит у нее уже 30 лет, с момента тяже лых родов, когда ей на правую руку наложили жгут и в вену вводили лекар ство. В руке сразу появились острая боль и отек;

продолжительное время Н.

Рис. 47, Варикозное расширение правой верхней конечности.

лечилась в клиниках и на курортах, но заболевание прогрессировало. Рука обезображена варикозным расширением вен. Расширение вен начинается в подкрыльцовой области и захватывает плечо, локоть, предплечье, кисть и пальцы с ладонной и тыльной поверхности (рис. 47). Функция руки ограни чена;

трудовые процессы и самообслуживание больная выполняет левой рукой.

Флеботромбоз с расстройством функции кисти после внутри венных вливаний лекарственных средств наблюдается не так редко.

При жалобах пациентов на периодические боли и тугоподвижность пальцев необходимо выяснить, имели ли место внутривенные инъекции и как они протекали.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Нервно-сосудистый синдром ((плечо—кисть». Этот синдром поли этиологичен;

чаще появляется у женщин в возрасте 30—50 лет после травматических повреждений, артрозов шейной части позво ночника и плечевого пояса, при поражениях центральной нервной системы. Боль локализуется то в плече и отдает по всей руке, то в кисти, распространяясь к шее. Отмечаются парестезии, онеме ние кисти, мышечная слабость, припухлость и гиперемия кисти, иногда ангиоспастическая гангрена кончиков пальцев. Функция руки ограничена во всех суставах. При напряжении отмечается характерная компенсаторная поза (рис. 48).

Реберно-ключичный синдром обусловлен сужением промежутка между ключицей и I ребром: компрессия возникает при отведении плеча кзади за спину. Для диагноза важно установить появление синдрома в этом положении.

Рис. 48. Ограничение отведения ле вого плеча и сгибательная контрак тура пальцев у больной с синдромом «плечо-кисть».

Шейно-реберный синдром.

Наличие шейного ребра уста навливается рентгенологически, но оно далеко не всегда вызывает появление нейроваскулярного синдрома.

Синдром чрезмерного отведе ния. Уже в норме при макси мальном отведении руки кзади и вверх часто отмечается ослабле ние пульса на артериях плеча и предплечья, а при сцеплении сог нутых в локте и поднятых над головой рук, как и при соединении обоих локтей за спиной, пульс прекращается. Для диагноза важно установить, не находился ли пациент длительное время в подобном положении (например, во время операции).

Синдром передней лестничной мышцы дает два вида симптомов;

первый, чаще встречающийся, зависит от раздражения ветвей пле чевого сплетения, второй — сосудистый — от сдавления артерии.

Синдром передней лестничной мышцы возникает в результате спаз ма или гипертрофии передней лестничной мышцы. Передняя лест ничная мышца оказывается напряженной, резко болезненной при ощупывании и давлении вблизи ее прикрепления, т. е. непосред ственно над ключицей, тотчас кнаружи от грудино-ключично сосковой мышцы. Симптомы: боль, покалывание, онемение паль цев, усиливающиеся при работе, утихающие в покое, слабость разгибателей кисти и предплечья, ограничение функции плеча (Л. Г. Фишман, 1963). Дифференцировать нужно от неврита, плексита, субдельтовидного бурсита.

Для обследования передней лестничной мышцы голова пациента вначале слегка наклоняется в «больную» сторону. Отодвигая указа тельным пальцем левой руки задний край грудино-ключично сосковой мышцы, захватываем этим и средним пальцем переднюю лестничную мышцу. При глубоком вдохе и повороте головы в «здо ровую» сторону мышца хорошо пальпируется. Этим приемом пользуются при диагностике заболевания и блокаде (см. рис. 5).

При введении 2 мл 1—2% раствора новокаина в напряженную мышцу через 2—5 мин исчезают боли и мучительные парестезии, теплеет рука, изменяется ее окраска, увеличивается высота и на полнение пульса лучевой артерии, а также увеличивается осцил ляторный индекс (И. П. Кипервас, 1975).

Лечение: изменение рабочей позы руки, лечебная гимнастика, новокаиновая блокада, иногда — операция рассечения передней лестничной мышцы. Правильный диагноз ставится редко.

При упорных болях в пальцах и кисти, когда нет симптомов, указывающих на л скальные или общие заболевания, обусловливаю щие боли, нужно со всей тщательностью обследовать больного и установить, не вызваны ли они тем или иным нервно-сосудистым синдромом плечевого пояса.

Лечение нейроваскулярных синдромов комплексное и консуль тативное: с невропатологом, эндокринологом и другими специали стами. Наибольший эффект дают блокады болевых точек, паравер тебральные, регионарные (см. рис. 5), звездчатого узла, в сочета нии с нейроплегическими, ганглиолитическими, противовоспали тельными средствами, лечебной гимнастикой, бальнеотерапией, иглотерапией.

Патологические изменения кисти при травматических поврежде ниях периферических нервов рассматриваются в соответствующей главе. Здесь мы остановимся на заболеваниях, с которыми хирург встречается при некоторых поражениях центральной нервной си стемы. Чаще встречается сирингомиелия — поражение нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга. Для этого заболевания характерна триада: атрофические парезы, выпа дение болевой и температурной чувствительности и трофические, сосудодвигательные расстройства рук и верхней части ту ловища.

У больных сирингомиелией часты ожоги, отморожения, панари ции, ушибы, деформации ногтей, тупые боли в пальцах кисти, нередко заметны множественные рубцы. Больные жалуются на парестезии, онемение, набухание, жжение и похолодание пальцев и кисти. Позднее развиваются двигательные расстройства, руки слабеют и худеют, пальцы становятся малоподвижными, при соединяются вегетативно-трофические нарушения. Кожа истонча ется, становится сухой, блестящей или, наоборот, плотной, грубой, отечной. Как в том, так и в другом случае даже незначительные экскориации не склонны к заживлению;

образуются незаживающие язвы и деформации пальцев и кисти, иногда с гангреной дисталь ных фаланг.

Недостаточное обследование и нераспознавание сирингомиелии может дать повод к необоснованной операции с ошибочным диагно зом. Мы наблюдали нескольких больных сирингомиелией, направ ленных на консультацию по поводу длительно не заживающих ран после операции: подкожного, костного панариция, синдрома запястного канала, контрактуры Дюпюитрена.

Болезнь Рейно. В 1862 году Рейно описал клинический синдром сосудистых расстройств под названием «местная асфиксия и сим метричная гангрена конечностей» — нейро-сосудистое заболева ние, носящее с тех пор его имя. В настоящее время клиницисты различают истинную болезнь Рейно как отдельную нозологическую форму и синдром Рейно (или феномен). Синдром Рейно — это не отдельное заболевание, а симптом регионарного расстройства то нуса сосудов при различных заболеваниях. При этом вазомотор ные проявления кратковременны;

они могут появляться и исчезать, не переходя в хроническую форму.

В отличие от этого болезнь Рейно — это функциональное невро тическое нарушение, связанное с расстройством сосудистой и тро фической иннервации. Для установления этого диагноза важны следующие симптомы: 1) симметричные приступы ишемии: блед ность с цианозом дистальных фаланг и ногтевого ложа с последую щим ощущением теплоты;

2) изменение окраски пальцев и кисти;

3) отечность межфаланговых суставов пальцев кисти;

4) парадо ксальные реакции на температурные раздражители.

Г. П. Зайцев и Т. И. Кукушкина (1972) клинически различают три стадии болезни: спазм капилляров — побледнение, застой — цианоз и некроз. Этиопатогенез заболевания недостаточно уточ нен.

Дифференцировать болезнь Рейно следует с болезнью Рейли («мертвый палец»), с акроцианозом, пальцевым артериитом, бо лезнью Бюргера, атеросклерозом, склеродермией, акропарестезией, опухолью гломуса и синдромом Рейно. Авторы рекомендуют в на чальных стадиях заболевания сосудорасширяющие и спазмолити ческие препараты для снятия спазма сосудов, витамины, физио терапию, лечебную гимнастику, массаж спины и конечностей, токи Бернара, УВЧ, УФО.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ И НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и наруше нии обмена веществ проявляются также нейротрофическими и вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.

Небольшой процент среди наших больных составили пациенты с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса.

Более выраженные симптомы наблюдались при подагре.

Подагра — это заболевание организма, возникающее при нару шении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тканях мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся воспали тельными и деструктивно-склеротическими изменениями различ ных органов и прежде всего суставов. Общеизвестно, что для по дагры характерно острое, приступообразное начало заболевания с поражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но не исключается начало развития болезни в других сочленениях.

В нашей практике имеется 12 наблюдений подагры с первым прояв лением болезни в суставах пальцев кисти. Приведем одно из наблю дений, достаточно характерное по клинической картине.

Больной Г., 47 лет, месяц назад оперирован в клинике в порядке неотлож ной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти. С тех пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра, начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не зажи вает. Ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась температура.

Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этио логического фактора воспалительному процессу не предшествовало. Пана риций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая боль пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фаланговом суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота пери артикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до 8,2 • 10 в 1 мкл при нормальной СОЭ.

Диагноз суставного панариция ни у кого не вызывал сомнения, а про должающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать больного и поспешить с операцией. Под кратковременным наркозом овальным разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось несколько капель серозной жидкости и «крошковато-цементные ткани», рана дренирована. Повышенная температура и волнообразная острая боль в суставе держались неделю и постепенно стихли. Больной выписался домой, ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию.

Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люм баго», в остальном считает себя здоровым. При осмотре правой руки все смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена. На ладонно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым от деляемым. Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелу шится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образо вания плотной консистенции. Исследование движений и детальное ощупыва ние почти невозможны, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла.

На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволю тивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца.

За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первич ными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предполо жение. Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов ничего не обнаружило;

с нашим предположительным диагнозом врачи не согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом для консультации с онкологом, который взял для гистологического исследо вания один из эпидермальных узлов. Под микроскопом обнаружилась типич ная подагрическая картина конгломерата: «Значительное скопление уратов в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов с развитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные гигантские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани».

Дальнейшие биохимические исследования после отмены антибиотиков окон чательно подтвердили наш предположительный диагноз.

При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречаю щегося в практике хирурга заболевания — панариция. Острота клинической картины побуждает хирурга не откладывать опера ции, и из 12 больных половина, т. е. все обратившиеся в фазе ост рого приступа были оперированы с диагнозом «панариций». Двое с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагри ческий характер заболевания не распознается даже у больных при характерном выделении из свищей «мокрого цемента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфициро ванного, целесообразно произвести вторичную обработку раны, удалить все крошкообразные, кристаллические массы и грануля ционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу редких перевязок.

Рис. 49. Подагрические узелки, а — вид кисти;

б — фоторенттеноотпечаток.

Таким образом, подагрические артриты — заболевание тера певтическое;

характерной локализацией остается поражение плюс не-фаланговых суставов I пальца стоп, но возможно первичное развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой по дагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функ цию и косметически неприятными (рис. 49). Им не следует отказы вать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее но сившего название «известковой подагры». При интерстициальном кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень при рентгенологическом исследовании (рис. 50), отлагаются в жи ровой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соедини тельнотканных образованиях фаланг пальцев кисти. Подкожные скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны;

вначале они причиняют только косметические неприятности, но при более значительном скоплении деформация фаланг мешает Рис. 50. Интерстициальный кальциноз — фоторештеноотпечаток пальцев.

работе, особенно в специальностях, требующих точного осязания и удер жания мелких предметов. Частая травма деформированных пальцев ве дет к нарушению целости кожи, на гноению, изъязвлению с выделением известковых крошек, что и побуждает больных обращаться к хирургу для иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались три случая интерстициального каль циноза: два — ограниченного на дис тальных фалангах II и III пальцев и один — распространенного типа.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ Число заболеваний кисти и пальцев, зависящих от профессио нальных вредностей, неуклонно снижается. Ряд специфических изменений, вызываемых некоторыми профессиями (рука молото бойца, землекопа, камнедробилыцика, прачки и др.) в век меха низации и автоматизации, совсем не встречается. И все же рука осталась основным орудием труда, болезни и травмы, связанные с работой, еще многочисленны и многообразны.

М. А. Элькин и К. П. Молоканов (1973) к профессиональным болезням кисти относят: крепитирующий паратенонит предплечья, асептический некроз полулунной (болезнь Кинбека) и ладьевид ной костей (болезнь Прайзера), стенозирующий лигаментит за пястья (болезнь де Кервена,) синдром запястного канала и защел кивающийся палец (болезнь Нотта). Однако при консультации больных профпатологи часто не находят связи этих заболеваний с выполняемой работой. При этом упорные жалобы больных на боли в руках часто носят диффузный характер, не имеющий точной локализации, доказать их связь с работой или отвергнуть удается только после всестороннего обследования и продолжи тельного наблюдения. Часто хирургу приходится наблюдать заболевания кисти от перенапряжения и вибрации.

Рис. 51. Синовиальные влагалища сухожилий разгибателей кисти и пальцев.

1 — зона крепитации при паратеноните;

2 — первый тыльный канал запястья — зона стеноза при лигаменти те (сухожилие короткого разгибателя я длинной отво дящей мышцы большого пальца);

8 — сухожилие длинного разгибателя боль шого пальца;

4 — слизистые сумки;

5.— фиброзные пере мычки сухожилий разгиба телей пальцев;

в — сухожи лие локтевого разгибателя кисти;

7 — сухожилие соб ственного разгибателя ми зинца;

« — сухожилие раз гибателя пальцев в четвер том тыльном канале запя стья;

9 — геНпаси1шп ех1еп зогит;

10 — поверхностная ветвь лучевого нерва.

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ПАРАТЕНОНИТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Это асептическое, серозно-геморрагическое воспаление рых лой соединительной ткани. Оно характеризуется четырьмя симпто мами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Возникает паратенонит чаще остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, с напряжением кисти (выкручивание белья, работа с гаечным клю чом, рычагами и т. п.). Наблюдается заболевание и после гриппа, ревматоидной инфекции и т. д. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне в области перекреста су хожилий длинных мышц I пальца с сухожилиями лучевых разги бателей кисти (рис. 51). При перенапряжении этих мышц, часто связанном с пронацией и супинацией предплечья, между сухожи лиями происходит трение, вызывающее характерный признак — «крепитацию» — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами. Нередко он различается ухом и улавливается самим па циентом. Заболевание характеризуется отеком, мелкими крово излияниями и асептическим воспалением в окружающей сухожи лия рыхлой соединительной ткани. Припухлость начинается от ге1шаси!ит ех1епзогит над шиловидным отростком лучевой ко сти, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. Припухлость эластической консистен ции, овально-цилиндрической формы, не спаяна с подлежащи ми тканями, болезненна и напрягается при сжатии пальцев в кулак.

Распознать профессиональный крепитирующий паратенонит предплечья нетрудно в острой фазе, когда имеются четыре основ ных симптома, а при затянувшемся заболевании нужно дифферен цировать от специфических и ревматоидных тендовагинитов, мио зита, неврита кожной ветви лучевого нерва и стенозирующего лигаментита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-ди строфических заболеваний луче-запястного сустава. Тщательно собранный анамнез, обследование больного, рентгенография почти всегда способствуют уточнению диагноза.

Профессиональный крепитирующий паратенонит чаще наблю дается у молодых, нетренированных рабочих, иногда и мастеров, имевших перерыв в работе или изменение в нормах, технологии и ритме производства.

Лечение профессионального крепитирующего паратенонита предплечья достаточно разработано. В остром периоде заболева ния основным и обязательным способом является иммобилизация, обеспечивающая полный покой конечности.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы лечения.

С установлением диагноза производится новокаиновая блокада на предплечье в зоне наибольшей болезненности, накладывается гипсовая повязка, от дистальных фаланг до локтя при функцио нальном положении пальцев, с фиксированным отведенным и про тивопоставленным первым пальцем. Через два дня в случае стой ких болей, отека и крепитации повторяется блокада, внутрь на значается метиндол или бутадион — 2—3 раза в день. С 3—4-го дня применяется тепло: грелка, соллюкс, УВЧ-терапия;

с 5—6-го дня — кратковременные активные и пассивные движения в луче запястном суставе и пальцами;

на 6—7-й день гипсовая лонгета удаляется и увеличивается объем движений, не связанных с на пряжением. На 8—9-й день при исчезновении симптомов заболе вания можно выписать пациента по профбольничному листку на облегченную работу на 3—5 дней (в зависимости от характера работы) и лишь после этого, при хорошем самочувствии допустить к основной работе. При этом необходимо обучить пациента еже дневной санации рук, расслаблению мышц и соблюдению ритма движений и микроотдыха. Средняя продолжительность нетрудо способности при остром профессиональном паратеноните — 10— 20 дней.

Все авторы, изучавшие это заболевание, отмечают склонность к рецидивам (16—20%), если лечение было кратковременным, им мобилизация руки недостаточно продолжительной или неправиль но выполненной и если больной сразу выписан на работу, требую щую напряжения руки. Для профилактики рецидива крепитирую щего паратенонита рекомендуется рабочим надевать на предплечье эластичную манжетку, что приводит к значительному снижению заболеваемости паратенонитом. Схема лечения крепитирующего паратенонита в острой фазе не утратила значения, но следует учи тывать общее состояние здоровья пациента, а также не отказы ваться от сочетанной терапии с применением энзимов и других противовоспалительных факторов.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ КИСТИ При работе ручными механизированными пневматическими инструментами воздействию локальной вибрации прежде всего подвергаются руки, удерживающие вибрирующий инструмент или обрабатываемую деталь. Клиническая картина вибрационной бо лезни при воздействии локальной вибрации многообразна, но ведущее место занимает сосудистый синдром с явлениями акро спазма. В основе нарушений лежат рефлекторные воздействия, оказываемые вибрацией на нервную систему, особенно на ее веге тативные отделы.

Вибрационная болезнь возникает исподволь, рабочие долго относят ее симптомы за счет других причин и обращаются к вра чу тогда, когда беспокоят уже постоянные боли в руках и работа становится затруднительной. Жалобы больных и объективные симптомы весьма сходны с описанными вегетативными и дегенера тивно-дистрофическими процессами при болезни Рейно, сердечно сосудистых кризах, синдроме «плечо — кисть» и «запястного кана ла». Клиника вибрационной болезни слагается из симптомов поли невротического и ангиодистонического характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов. Больные жалуются на боли в кистях ноющего характера, онемение пальцев, потерю чувст вительности, зябкость, слабость кисти, обычно более выраженную в правой руке, «покалывание», «бегание мурашек». В дальнейшем развиваются и прогрессируют трофические расстройства: акро парестезии по типу «перчаток», пастозность кожи, клетчатки, обра зование фиброзных узлов, тяжей с синдромом «защелкивания» пальцев, атрофии мелких мышц кисти с трофическими измене ниями ногтей и скелета кисти. При рентгенографии обнаружи ваются дегенеративно-дистрофические остеоартрозы межфаланго вых и межзапястных сочленений с кистевидными гранулемами, а иногда асептическим некрозом ладьевидной и полулунной костей.

При начальной и умеренно выраженной степени вибрационной болезни — амбулаторное лечение и временный перевод на работу, не связанную с вибрацией, на 1—2 мес. При выраженных явлениях и прогрессирующем течении — постоянное трудоустройство с пере водом на профессиональную инвалидность.

А. Я. Юркевич и В. И. Фрадкина (1973) отмечают, что в про фессиональной инвалидности рабочих ленинградской промышлен ности преобладают заболевания, развивающиеся от физического напряжения рук и вибрационной болезни. При вибрационной бо лезни и профессиональных заболеваниях рук вследствие напря жения в трудоустройстве нуждаются 23—26% больных. В составе больных, переведенных на инвалидность, больше всего лиц с за болеваниями «работающей» правой верхней конечности (25— 17,7%). Поэтому каждый больной, обращающийся с заболеванием кисти, нуждается во всестороннем обследовании в отношении здо ровья и трудовой деятельности.

Профессиональные заболевания кисти не исчерпываются при веденными сведениями. Распознавание и изучение их затрудни тельно, так как пациенты редко обращаются в начальной фазе забо левания, а при развившихся формах профпатологи часто указы вают уже другой этиопатогенез. При таком положении дела лечение больных продолжительное время бывает нецеленаправленным, болезнь длится годами и реабилитация становится все более за труднительной.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА Заболевания кисти составляют 6,1 % среди патологии опорно двигательного аппарата (К. И. Шапиро, 1976).

Социальное значение заболеваний суставов, в частности сочле нений кисти, определяется не только их распространенностью, но и упорством страдания, трудностью и длительностью лечения и частой потерей трудоспособности.

Термин «суставная полость» указывает лишь на потенциальную щель. В полости суставов содержится незначительное количество (0,1—0,3 мл) синовии — прозрачной, желтоватой, клейкой, тягу чей жидкости, назначение которой — питание лишенного сосудов суставного хряща путем диффузии и осмоса и смазка суставных поверхностей.

Суставы кисти имеют богатое кровоснабжение от ветвей луче вой и локтевой артерий, обильный венозный и лимфатический отток;

они иннервируются множеством ветвей от основных нервных стволов верхней конечности.

Рассматривая поражения кисти при заболеваниях суставов, мы придерживаемся принятого условного деления на инфекцион ные (воспалительные) и дистрофические (неинфекционного харак тера) процессы.

К инфекционным артритам прежде всего относится ревматиче ский полиартрит — общее аллергическое заболевание со своеобраз ным системным поражением мезенхимных тканей. Клиника ревма тизма весьма разнообразна, так как поражаются различные органы и системы, но наиболее часто, как известно, страдает сердечно сосудистая система. При остром ревматическом полиартрите сочле нения кисти поражаются редко. Процесс имеет множественный и скоропреходящий характер, и больные редко обращаются к хи РУргу.

При рецидивирующем и хроническом полиартрите болезненные симптомы в сочленениях кисти и пальцев наблюдаются чаще, но не являются постоянными и характерными для ревматизма. Пра вильному распознаванию этиопатогенеза способствует всесторон нее обследование больных, позволяющее выявить поражения серд ца, изменения крови и лабораторные показатели активности рев матизма.

Чаще сочленения кисти поражаются при атипичных формах ревматоидного артрита — инфекционном неспецифическом поли артрите. В зарубежной печати «ревматоидная кисть» занимает сей час видное место.

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%), развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, поло жительной реакцией гемагглютинации Ваалера—Роуза и другими признаками.

В клинической картине болезни можно выделить четыре ста дии развития — продромальную, экссудативную, пролифератив ную и анкилозирующую.

В продромальном периоде больные жалуются на периодические боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча, отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней ско ванности», «одеревенелости», «онемения», «тупости», «набухания», «покалывания» в пальцах и кисти. Симптом «утренней скован ности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных ревматоидным артритом уже в продромальном периоде.

При осмотре кисти иногда наблюдаются типичная «румяная» ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерчен ность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продромаль ные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появляется боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев. Симптом «утренней скованности» отмечается уже у 93 2%. При осмотре а и ощупывании кисти определя ется пастозность околосустав ных тканей, спаянность кожи и клетчатки с подлежащими тка нями, сглаженность контуров сустава (рис. 52), иногда выпот в заворотах и синовиальных сумках. Ощупывание суставов, пассивные и активные движения всегда болезненны и ограниче ны. Температура кожи в зоне болей повышена. Это — фаза ревматоидных синовитов, поли серозитов межфаланговых соч ленений пальцев, синовиальных сумок, вспомогательных прибо ров сухожилий пальцев и кисти.

Процесс локализуется преиму щественно в проксимальных межфаланговых, пястно-фалан говых суставах пальцев и сино Рис. 52. Вид кисти в экссудативно виальных влагалищах.

пролиферативной фазе инфектартрита.

В серозно-экссудативной фа зе диагностике ревматоидного артрита способствует ряд симптомов, указывающих на общее забо левание организма. Это — появление подкожных болезненных ревматоидных узлов, мышечные атрофии, ревматоидный заскулит, повышенные лейкоцитоз и СОЭ, полилимфадения. Помогают в рас познавании заболевания и специальные лабораторные исследова ния: определение С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др. При рентгенологическом обследовании отмечается остео пороз эпифизов фаланг.

В следующей фазе — пролиферативно-деструктивного артрита на фоне развившегося синовита межфаланговых суставов — про грессируют изменения в сочленениях кисти, крупных суставах ко нечностей и внутренних органах. В этой фазе в процесс вовлека ются хрящ и связочный аппарат сочленений.

При осмотре и ощупывании кисти в фазе пролиферативного артрита наблюдается картина периартвкулярного полифибро зита. Вынужденное положение нескольких пальцев с разогнутыми ДЕСТДЛЬНЫМИ межфаланговыми, пястно-фаланговыми сочлене ниями, согнутыми в проксимальных межфаланговых и луче-за пястном суставах. Ограничение подвижности и болезненность при активных и пассивных движениях. Периартикулярные ткани, капсулы суставов, сухожильные влагалища уплотнены, ригидны, спаяны и болезненны;

в них часто прощупываются уплотнения в виде мелких узелков «рисовых тел» и ганглиев, бурситов. Про лиферативные процессы во вспомогательных приборах сухожилий сгибателей пальцев затрудняют их скольжение, что и проявляется в виде «защелкивающегося» или «куркового» пружинящего паль ца. В запястном канале пролиферативные разрастания вызывают сдавление срединного нерва — появляется синдром «запястного канала», вызывающий иногда мучительные боли в пальцах кисти.

На рентгенограАше — отчетливый остеопороз, краевые де фекты и разрастания в местах прикрепления связок, начальное су жение суставной щели.

В анкилозирующей фазе в сочленениях пальцев и кисти разви ваются характерные фиброзные, склеротические артрозы с подвы вихами суставов, обезображивающие деформации кисти в виде «плавников моржа» при локтевом отклонении кисти, скрюченные пальцы по типу руки «бабы-яги» или «гусиной шеи». В этой фазе успехи восстановительных реконструктивных операций пока еще очень скромны. При рентгенографии отмечается выраженное сужение суставной щели, краевые костные разрастания, узуры, девиации, вывихи, остеопороз.

Наблюдаются и комбинированные формы ревматоидного арт рита, например у пожилых людей сочетание инфектартрита с об менно-дистрофическими и подагрическими остеоартрозами и др.

Лечение больных ревматоидным полиартритом до шестидеся тых годов проводилось терапевтом, но сейчас с каждым годом хи рургические методы находят все более широкое применение. В комплексе лечебных мероприятий сейчас пропагандируется ранняя синовэктомия. Многие авторы считают, что с удалением синовиаль ной оболочки устраняется основной патологический субстрат, останавливается дальнейшее развитие процесса, предупреждаются деформации и разрушение.

После уточнения диагноза лечение больных проводится сов местно с ревматологом. Основные задачи хирурга: снять боль, предупредить развитие деформации сочленений пальцев и кисти и способствовать реабилитации.

Для этой цели мы применяем в различных вариантах новокаи новые блокады с введением лекарственных веществ (лидаза, хемо трипсин, гепарин, иногда и гидрокортизон и др.), широко исполь зуем обезболивающие и рассасывающие физические факторы (УФО;

ионо-ифонофорез лекарств), массаж, корригирующую иммо билизацию и систематические занятия лечебной гимнастикой, а также лекарственные средства (этамид, бутадион, дексаметазон, пресоцил, метиндол, делагил и др.).

Постепенно расширяется перечень хирургических вмешательств в процессе лечения ревматоидных заболеваний и развивающихся осложнений (Е. Т. Скляренко, 1971;

И. Г. Гришин, 1974;

В. П. Пав лов, 1974, и др.).

Наш опыт подтверждает, что своевременным вмешательством хирурги могут облегчить боль и тем самым предотвратить туго подвижность и контрактуры в продромальной и серозно-экссуда тивной фазе у 50—70% больных. Синовэктомия, артротомия, опе рации на вспомогательных приборах иногда надолго задерживают развитие деформации в сочленениях кисти и пальцев. Е. М. Та реев (1970) отмечает, что для успеха артрологии необходимо зна ние начальных, неразвившихся форм болезни суставов и умение оборвать их. Поэтому хирургам крайне необходимо умение рас познавания ревматоидных поражений кисти, с которых в 80—85 % начинается заболевание инфектартритом.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ (НЕИНФЕКЦИОННЫЕ) АРТРОЗО-АРТРИТЫ В этом разделе рассматриваются возрастной остеоартрит и три формы хронического деформирующего остеоартрита сочле нений пальцев и кисти.

Наибольшее число составляют больные со старческим остео артритом. По мере изучения проблемы старения организма выяви лось, что инволютивные изменения в суставах в основном зависят от старения хряща;

с гибелью хряща поражаются и субхондраль ная костная ткань и другие соединительнотканные элементы су става. Старение — это не только возрастной, но и сугубо индивиду альный процесс, зависящий от состояния всех систем организма и обмена веществ: оптимальный труд и физические упражнения предотвращают преждевременное старение суставов.

Поводом обращения к врачу большинства больных етарческим остеоартритом являются боль, ограничение функции пальцев и деформация. У 90% больных процесс локализуется в дистальных межфаланговых суставах. Процесс в суставах начинается испод воль, постепенно прогрессирует, поражая суставной хрящ. Боли возникают при осложнении процесса старения воспалением слизи стых сумок, образованием остеофитов и экзостозов и давлением их на нервные окончания. Постепенно развивается картина хро нического деформирующего остеоартроза с характерными рентгено логическими признаками. В начальной стадии — субхондральный склероз суставных поверхностей эпифизов фаланг при общем остео порозе остальных отделов. Сужение суставной щели без костного анкилоза. Изменяется структура костной ткани: развиваются кистевидные просветления и асептический некроз. В дальнейшем появляются разрастания новообразованной ткани — узлы Гебер дена в дистальных, узлы Бушара в проксимальных межфаланго вых суставах (рис. 53).

Больные со старческим остеоартритом в большинстве случаев обращаются уже в фазе развившегося процесса и не представляют затруднений для диагностики.

Старческий деформирующий артроз возникает эндогенно в процессе старения организма, особенно проявляющегося в ста рении хряща. Старческие артрозы симметричны, распространя ются на различные суставы, сопровождаются расслаблением, мрофией мышц, не дают выпота и резкой деформации (за исключе Рис. 53. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: узелки Гебердена в дисталъных и узелки Бушара — в проксимальных межфаланговых суста вах;

атрофия межкостных мышц.

нием дистальных межфаланговых сочленений) и не причиняют ост рых страданий.

Деформирующий хронический остеоартроз возникает от экзоген ных причин: травма, перегрузка, нарушение статики;

развивается сравнительно быстро, вызывает резкие деформации;

поражая сино виальную оболочку, дает выражен ный болевой синдром и выпот.

Как старческий остеохондроз, так и хронический деформирую щий остеоартроз имеют неблагоприятный прогноз: процесс об ратно не развивается, но больные ищут помощи и нуждаются в ле чении. При стойких болях, ограничении функции, мешающих само обслуживанию, иногда и по косметическим соображениям, в комп лекс лечебных мероприятий нужно включать и хирургические вмешательства при старческих деформирующих артрозах. Мы производим этим больным следующие операции: вылущивание слизистых сумок и сесамовидных костей, удаление экзостозов, «рисовых тел», при синдроме стеноза — лигаментотомии.

В течении хронического деформирующего остеоартроза можно выделить три стадии (по классификации Н. С. Косинской, 1961), отражающие нарастание дегенерации суставных хрящей, компенса торных явлений и нарушения функции сустава (рис. 54 и 55).

Первая стадия — незначительное ограничение некоторых дви жений, небольшие костные краевые разрастания вокруг сустав ной впадины. Вторая — боли, ограничение движений, хруст при Рис. 54. Схема развития деформирующего артроза, о — нормальный сустав;

б, в, г = деформирующий артроз I—11—111 стадии.

Рис. 55. Схема развития дегенеративно-дистрофи ческого поражения сус тава с кистевидной пе рестройкой сочленяю щихся костей.

а — нормальный сустав;

б, в — патологический процесс I—II стадии.

движениях, атрофия мышц;

рентгенологически — снижение высо ты суставной щели, костные разрастания, окружающие суставную впадину. Третья стадия — ограничение движений, деформация сочленений, атрофия мышц конечности. Рентгенологически — нара стающее разрушение суставных хрящей, подвывихи, обширные костно-краевые разрастания.

Часто наблюдается дегенеративное поражение запястно-пяст ного сочленения, так называемый ризартроз большого пальца.

Он проявляется болями, усиливающимися при движениях, и нару шением противопоставления I пальца. При осмотре обнаружи ваются утолщение наружного края кисти, часто со ступенеобразной деформацией у основания I пястной кости (рис. 56), наличие подвывиха в запястно-пястном суставе большого пальца, атрофия мышц 1Ъепаг. При рентгенографии в III стадии заболевания, кроме подвывиха, обнаруживаются сужение суставной щели, узурирова ние костей, остеофиты на ов 1гареггит и основании I пястной кости.

В начальных стадиях заболевания иммобилизующие бандажи и комплексное консервативное лечение дают успех. При далеко Рис. 56. Ризартроз большого пальца.

а — деформация I запястно-пястного сочленения;

б — подвывих I пя стной кости (схема с рентгенограммы);

в — облегченная фиксирующая повязка.

зашедшем процессе, сопровождающемся сильными болями и нарушением функции большого пальца, показано оперативное лечение. Производятся паллиативные вмешательства или арт родез, замещение сустава эндопротезом, удаление кости тра пеции.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов кисти с кис тевидной перестройкой сочленяющихся поверхностей наблюдаются чаще в луче-запястном суставе и запястье. Причиной кистевидной перестройки костей, образующих луче-запястный сустав и запя стье, является суммированная микротравма, связанная с профес сией, реже — единичная грубая травма. При этой форме дегене ративно-дистрофического поражения суставов наблюдаются две стадии: первая — изолированные кистевидные образования при сохранении целости суставных поверхностей и вторая — с про рывом кисты в сустав, т. е. развитие артрито-артроза (рис. 57).

Клинические симптомы в первой фазе заболевания сводятся к жа лобам на «усталость», «тяжесть», «уменьшение ловкости» рук, иногда острые, мимолетные, покалывающие боли. Все признаки расплывчаты, не локализованы, но постепенно эти ощущения при обретают постоянный характер. Больные вынуждены встряхивать кисть, растирать руки. В зависимости от специальности, т. е.

от степени профессиональной неполноценности, пациенты (при мерно в 20%) обращаются к врачу в этой фазе. Большинство при ходят только во второй стадии — при прорыве кистевидных обра зований в сустав. Клинически это проявляется острой болью в суставе, симптомами воспаления: припухлостью нериартикулярных тканей, покраснением, болезненностью, ограничением функции, иногда выпотом в суставе, общим недомоганием.

Решающая роль в распознавании дегенеративно-дистрофичес кого поражения сочленений кисти принадлежит рентгенологи ческому обследованию.

При благоприятных условиях болезненный процесс может на долго задержаться на первой фазе, но при продолжающейся пере грузке сустава у больных, ослабленных общими недугами, разви вается вторая стадия, заканчивающаяся тяжелым деформирующим остеоартрозом занястья с функциональной неполноценностью кисти.

Лечение больных дегенеративно-дистрофическим поражением суставов с кистевидной перестройкой сочленяющихся костей весьма трудно;

излечения в нашей практике не наблюдалось.

Успокоения боли и стабилизации процесса удалось достичь у поло вины пациентов. У остальных отмечено нестойкое улучшение или эффекта вовсе не было.

При лечении деформирующего артроза с кистевидной пере стройкой сочленяющихся костей необходимы иммобилизация пора женного сочленения, оперативные вмешательства по поводу осложнений и трудоустройство. Иммобилизация снимает боль, способствует стабилизации процесса.

Рис. 57. Дегенеративно-дистрофическое поражение луче-запястного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей.

Рис. 58. Асептический некроз полулунной кости и деформирующий артроз сочленений запястья.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ КИСТИ — ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕСТРОЙКА КОСТЕЙ Среди пациентов, направленных в центр хирургии кисти, деформирующий артроз в фазе асептического некроза наблюдался в фалангах у 17 больных, в костях запястья — у 22 (из них с пора жением ладьевидной — 2, полулунной — 20).

Оба больных с асептическим некрозом ладьевидной кости (болезнь Прейзера) — рабочие физического труда — указывали, что заболеванию предшествовала травма. У одного больного от начала заболевания до установления диагноза при рентгеноло гическом обследовании прошло почти три года, а у второго — менее года.

Больные обращаются к врачу, когда ограничение подвижности кисти становится помехой в работе.

Как но литературным данным, так и по нашему материалу, чаще наблюдается асептический некроз полулунной кости (болезнь Кинбека). У большинства (16 больных) заболевание началось ис подволь, без связи с каким-либо явным этиологическим моментом, протекало медленно, с постепенным нарастанием боли, припух лости, деформации и ограничением функции кисти. У четырех пациентов процесс развился и протекал значительно быстрее, как бы остро, с теми же симптомами. Все больные до обращения к спе циалистам продолжительно лечились с диагнозом: «растяжение», «тендовагинит», «артрит», «стенозирующий лигаментит», «туберку лезный артрит» и др. Шесть человек оперировано. От начала заболевания до установления диагноза в среднем проходит более полугода.

При асептическом некрозе полулунной кости в начале заболе вания рентгенологически обнаруживается усиление интенсивности изображения этой кости, затем появляются ее компрессия, сопро вождающаяся дальнейшим усилением интенсивности изображе ния, а потом и фрагментация. Реже некротизированная кость распадается на отдельные фрагменты до появления компрессии (рис. 58).

Лечение асептического некроза полулунной и ладьевидной костей. В основе консервативного и оперативного метода лечения асептического некроза полулунной и ладьевидной костей запястья лежит необходимость разгрузки руки от напряжения и травм.

Консервативная терапия асептического некроза полулунной кости начинается с временного освобождения от работы, иммо билизации кисти от головок пястных костей до верхней трети предплечья тыльной гипсовой лонгетой, закрепляемой гипсовым бинтом. В зависимости от интенсивности боли, клинической и рентгенологической картины стадии заболевания иммобилизация продолжается от трех недель до полугода. Иммобилизация соче тается с занятиями лечебной гимнастикой, массажем шеи, над плечья, руки, а также физиотерапевтическими и медикаментоз ными методами лечения в зависимости от сопутствующих заболе ваний. После снятия гипсовой повязки необходимо продолжать иммобилизацию запястья, переходя на облегченные бандажные повязки. Даже после стабилизации процесса в кости рекомен дуется бинтование или бандаж на запястье. По окончании лечения необходима диспансеризация больных в течение многих лет, чтобы иметь возможность своевременно рекомендовать им отдых, а при развитии деформирующего артроза — смену профессии, операцию.

Соблюдение указанных мероприятий способствует стабилизации процесса с минимальным ограничением функции кисти и позволяет больным сохранять трудоспособность на многие годы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этого заболевания оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии надеж ных методов. Они варьируют от простого удаления пораженной кости до сложных остеонластических операций — замещения де фекта аутотрансплантатом или путем аллопластики. Однако наи большее число хирургов рекомендуют артродез луче-запястного сустава, дающий больший процент хороших исходов. При наличии деформирующего артроза с постоянными болями в руке операция артродеза луче-запястного сустава является методом выбора.

А. И. Ашкенази (1975), имеющий наибольший и разносторонний опыт лечения болезни Кинбека, считает, что оперативное вмеша тельство показано каждому второму больному трудоспособного возраста йа всех стадиях асептического некроза. Выбор способа операции всегда индивидуален.

Дегенеративно-дистрофические поражения фаланг с асепти ческим некрозом наблюдались у 17 больных пожилого возраста как осложнение деформирующего артроза дистальных межфалан говых сочленений.

Результаты лечения дистрофических артрозо-артритов анали зированы у 528 больных, лечившихся в центре хирургии кисти (Е. В. Усольцева, 1965, 1973). По возрасту и профессии преобла дали рабочие и пенсионеры от 40 до 70 лет. Половина больных обратились по поводу старческого деформирующего остеоартроза (49,4%), а вторую половину составили пациенты с хроническим деформирующимостеоартрозом (первая фаза заболевания—11,5%);

дегенеративно-дистрофические поражения с кистевидной пере стройкой — 16,7%;

дегенеративно-дистрофические поражения с асептическим некрозом — 7,6%;

сочетанные поражения — 14,8%.

Раньше других ищут врачебной помощи пациенты при болез ненных процессах, локализующихся в сочленениях запястья и в запястно-пястном сочленении I пальца. Позднее обращаются боль ные с поражением дистальных межфаланговых суставов, составив шие более половины наших наблюдений.

Патогенетических средств, излечивающих деформирующие артрозы, нет, поэтому лечебные мероприятия направлены на:

1) снятие и успокоение боли;

2) стабилизацию болезни;

3) сохра нение функции кисти. Эти задачи решаются комплексными меро приятиями.

Мы использовали все доступные средства и методы, отдавая предпочтение различного вида новокаиповой блокаде, иммобили зации конечности и медикаментозной терапии (табл. 8).

Ведущим методом мы обозначили применявшийся более про должительное время или оказавший существенное влияние на течение и исход заболевания.

Болеуспокаивающий и тормозящий развитие процесса эффект наблюдался при параартикулярных и паравертебральных, иногда и шейно-грудных блокадах раствором новокаина (0,25—0,5— —1,0%) или тримекаина. Иногда добавляли анальгин, лидазу, производные пиразолона, сочетали с временной мягкой иммобили зацией сустава бандажпой повязкой.

Блокады с гидрокортизоном мы производим редко и только в периартикулярные ткани. Если после 2—3 инъекций результата не отмечается, то введение прекращается. Нага опыт показывает, что больные после лечения блокадами с кортизоном (до 20 и более раз внутрь сустава и в различных вариантах в больницах и по ликлиниках города) в дальнейшем также страдают обострениями процесса, как и пациенты, лечившиеся без гормональных средств, но достичь улучшения у них уже значительно труднее. Тепловые процедуры как самостоятельный метод лечения при артрозах не только не эффективны, но и нередко усиливают боль.

ТАБ ЛИЦА Методы лечения больных при дистрофических (неинфекционных) артроао-артритах (число больных) Заболевание Хронический дефор Сочетан Возраст мирующий остео Ведущий метод лечения ные пора ной артроз, фаза жения остео артроз II ш I Анальгезирующие средства и энзимы 58 13 31 17 12 3 7 85 15 6 11 2 20 21 18 Хирургические вмешательства.... 4 2 10 19 43 15 17 2 Всего... 260 61 88 40 49,4 11,5 16,7 7,6 14, % Хирургические вмешательства состояли из удаления болез ненных разрастаний периартикулярных тканей у 20 больных и удаления костно-хрящевых образований у 12, у 8 больных опера ции имели сочетанный характер. После операций всегда наблю далось уменьшение боли, улучшение функции, частичное устра нение деформации, что вполне удовлетворяло пациентов. За последние годы число операций утроилось.

У 335 больных (из 528), т. е. в 63,5%, после лечения получен положительный эффект, хотя не достигнуто выздоровление.

Дегенеративно-дистрофические поражения сочленений кисти по мере нарастающей дифференциации трудовых процессов и по мере удлинения жизни людей наблюдаются все чаще. Лечение их трудно и недостаточно эффективно. Необходимо дальнейшее углубленное изучение мер профилактики и методов лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫХ ПРИБОРОВ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ Значительное число пациентов обращаются к хирургам по ликлиник по поводу заболеваний соединительнотканных образо ваний кисти. Характер их представлен в табл. Перечисленные нозологические формы но гистологической кар тине объединяются в группу фибробластических заболеваний сухо жилий, фасций, апоневрозов (Т. П. Виноградова, 1976).

Известно, что целостность организма, кроме нейро-гумораль ных связей, обеспечивается и соединительной тканью, которая в виде связок, оболочек, фасций и других структур мягкого ске лета соединяет все органы в единую массу тела. В кисти особенно богато представлены многообразные элементы — производные со единительной ткани. Генетическое единство многочисленных и разнообразных «волокнистых снарядов» кисти впервые было отме чено еще Н. И. Пироговым (1843), детально описавшим эти соеди нительнотканные структуры и впервые систематизировавшим их на основании различия выполняемой ими функции. Авторы, изу чавшие соединительнотканные образования в последующие годы, почти не добавляя нового, детализируют описания отдельных при боров.

ТАБЛИЦА Характер заболеваний соединительнотканных вспомогательных приборов сухожилий кисти Число Характер заболевания % больных Болезнь Дюшоитрена 390 17, Стенозирующие лигаментиты 875 38, Периартикулярный полифиброзит 11, Буреиты 56 2, Миофасцикулит 48 2, Сочетанные формы 510 22, Диагноз не точен 161 7, Всего... 2300 Клинические наблюдения показывают, что патологический про цесс в соединительнотканной системе пальцев и кисти редко огра ничивается каким-либо одним анатомическим образованием, а по степенно распространяется на весь вспомогательный аппарат.

Соединительная ткань вовлекается в процесс при ряде заболеваний, особенно в пожилом и старческом возрасте, когда уменьшается приспособляемость организма к изменениям внешней среды и на грузкам. Поэтому большой интерес представляет фон, т. е. общее состояние здоровья пациента, на котором развиваются склеропа тические заболевания соединительнотканных вспомогательных приборов кисти (в %):

Здоровы 1, Болезни системы органов кровообращения... 14, > т> » дыхания 3, » мочевыделительной системы 1, > системы органов пищеварения 18, Дегенеративно-дистрофические поражения орга нов опоры и движения 20, Болезни эндокринной системы 2, » обмена веществ 3, > нервной системы 4, > крови 0, Сочетанные заболевания 25, Прочие заболевания 5, Таким сбразом, заболевания вспомогательных приборов кисти возникают обычно на фоне общих недугов и их последствий чаще у пожилых людей (средний возраст больных — 47 лет);

их трудо вой стаж в среднем превышает 20 лет. Вследствие этого, обследуя больного с поражениями соединительнотканных приборов кисти, хирург должен расширить границы опроса и осмотра, широко использовать консультацию специалистов и лабораторные анализы для того, чтобы лечить не болезнь, а больного. Это необходимо, чтобы составить правильный план лечения, предусмотреть прогноз, чтобы уберечь пациента от процедур, отягощающих его состояние, отклонить оперативные вмешательства, не способствующие выздо ровлению. В качестве примера приведем одну из допущенных нами ошибок.

Художник С., 62 лет, оперирован нами в стационаре цо поводу контрак туры Дюпюитрена правой кисти III степени. По заключению терапевта и данным клинических анализов, противопоказаний к операции не было.

Операцию — апоневрэктомию — под проводниковой анестезией больной пе ренес хорошо, а ночью у него развились явления острой дизурии. При де тальном обследовании специалистами диагностирован рак предстательной железы с метастазами. При своевременном распознавании раковой болезни было бы целесообразно воздержаться от апоневрэктомии.

БОЛЕЗНЬ ДЮПЮИТРЕНА Болезнь или контрактура Дюпюитрена (1832), вызванная рет ракцией ладонного апоневроза, известная хирургам давно, наблю дается часто, преимущественно у мужчин в возрасте 40—60 лет.

Она продолжает всесторонне изучаться, но этиология и патогенез заболевания остаются «тайной» и по сей день (СоззеЪ — цит.

по Р. Л. Гинзбургу, 1969).

В различных вариантах продолжают разрабатываться травма тическая, неврогенная, эндокринная, наследственная и другие теории происхождения контрактуры Дюпюитрена. (Л. Н. Брян цева, 1963;

В. А. Чернавский с соавт., 1977).

В одном отношении авторы пришли к общему мнению: контрак тура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апо невроза, а заболевание системы соединительной ткани, патологи ческие процессы которой пристально изучаются в последние годы.

Строение ладонного апоневроза (рис. 59) неоднородно, в нем заметны две системы волокон: продольного направления пучки образуют предсухожильные ленты. Система поперечных пучков составляет глубокий слой апоневроза, более заметный в дистальной части ладонной впадины. Они имеют вид тесьмы и поддерживают свод пясти. Между предсухожильными лентами апоневроза обра зуются «окна». Ладонный апоневроз тесно связан со скелетом кисти системой волокон, начинающихся от его задней поверхности, от граничивающих на пясти четыре канала для прохождения сухо жилий сгибателей.

Рис. 59. Ладонный апо невроз.

1 — сухожилие длинной ла донной мышцы;

2 — ге(та си!ит пехогшп;

з — от верс тие для локтевых артерии и нерва;

4 — короткая ладонная мышца;

5 — ладонный апо невроз;

в — предсухожиль ные ленты ладонного апонев роза;

1 — кольцевидная связ ка сухожильного влагалища пальца;

8 — «окно» в ладон ном апоневрозе;

9 — попе речные пучки ладонного апоневроза;

10 — прокси мальные завороты сухожиль ных влагалищ;

11 — корот кая отводящая большой па лец мышца;

12 — пунктиром показана зона иссечения тра пециевидного лоскута из ладонного апоневроза.

Строение ладонного апоневроза отличается значительной ва риабельностью. Обилие в ладонном апоневрозе, как и в ладонной связке запястья, чувствительных нервных окончаний характери зует эти образования как места возникновения афферентных им пульсов.

Многочисленные гистологические исследования отечественных и зарубежных авторов указывают, что характерные для контрак туры Дюпюитрена узелки и тяжи не однородны, а различны по происхождению и строению.

В основе болезни Дюпюитрена лежат диспластические измене ния ладонного апоневроза с пролиферацией фибробластов, обра зованием коллагеновых волокон и плотных сухожильных тяжей и узлов вместо эластического листка апоневроза. Гистологическое исследование удаленного конгломерата апоневроза проводилось многими авторами;

описывается идентичная картина пролиферации плотной соединительной ткани с различными вариантами.

В зависимости от распространенности поражения апоневроза в расстройств функции различают несколько степеней болезни.

Большинство хирургов различают три степени заболевания. Пер вая — наличие узелков и тяжей на ладони — функция пальцев и кисти не нарушена. Вторая степень — распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких паль цев, нарушается функция пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая дефор мация и ограничение функции кисти за счет распространения процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вслед ствие поражения склеропатическим процессом сумочно-связочного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрак тура пальцев, иногда и фиброзный анкилоз сочленений.

Чаще всего больные обращаются к врачу в исходе II или в на чале III степени болезни, I степень — ограниченного уплотнения апоневроза — они принимают за мозоль, намин.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена трудностей не пред ставляет;

часто распознавание возможно «с первого взгляда».

Анамнез, осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и кисти уточняют степень распространенности процесса и фон общего здоровья пациента. Иногда приходится дифференцировать болезнь Дюпюитрена с неврогенной контрактурой (в случаях поражения локтевого и срединного нерва) и с фолькмановской контрактурой, кдмпилодактилией (врожденной флексионной контрактурой IV— V пальцев) и клинодактилией (боковым отклонением пальцев), при которых апоневрозктомия не показана.

У большинства пациентов болезнь Дюпюитрена протекает циклично: периоды ремиссии чередуются с обострением.

Клиническую картину болезни Дюпюитрена характеризуют приводимые ниже истории болезней.

Слесарь 3., 26 лет, обратился по поводу узла на правой ладони, появив шегося около полугода. Узел не болит, но мешает при упоре инструмента.

Лечился парафином — эффект был весьма кратковременным. При осмотре на правой ладони, на уровне пястно-фалангового сустава IV пальца видны омозолелая, втянутая кожа и округлое уплотнение, на ощупь плотное, спа янное с подлежащими тканями и кожей, малоподвижное, в виде тяжа, про должающегося к центру ладони. Функция пальцев и кисти в полном объеме.

Других жалоб нет. Диагноз: контрактура Дюпюитрена правой кисти I сте пени. Рекомендованы диспансеризация и консервативное лечение: 1) санация рук;

2) проверка и совершенствование рабочих приемов и инструментов (через цехового врача);

3) защитный манжет на ладонь;

4) инъекции в зону уплот нения лидазы в 0,5% растворе новокаина (10—20 мл) один раз в неделю;

5) электрофорез гиалуронидазы (шея — кисть);

6) парафинотерапия.Чаппли кации нафталановой мази;

7) массаж шеи, надплечья, руки;

8) лечебная гимнастика с преобладанием упражнений на расслабление мышц. Указан ные мероприятия чередовались, дозировались, повторялись и дополнялись другими в зависимости от переносимости и результата, но лечение не пре рывалось. Через полгода узел и тяж почти не прощупывались, болезнь не прогрессировала в продолжение двух лет.

Таким образом, при контрактуре Дюпюитрена I степени одно сторонней, не прогрессирующей, не застарелой рекомендуется диспансериващш и комплексное консервативное лечение.

Инженер П., 54 лет, болен 4 года — плотные узлы на ладони у основания IV—V пальцев правой руки, постепенно распространяются на пальцы. Год на зад заметил узел на левой ладони, нео днократно лечился прогреваниями, электризацией и инъекциями лидазы, блокадой. В анамнезе ангины, ревмато идный полиартрит, холецистит и наслед ственное предрасположение к соеди нительнотканному диатезу. Диагноз:

контрактура Дюпюитрена правой кисти II степени (рис. 60) в V пальца левой кисти I степени. Рекомендовано лече ние основных заболеваний с одновре менной консервативной терапией кистей только что изложенными средствами.

Однако больной после консультации с другими специалистами настоял на операции.

Операция иссечения пораженной части ладонного апоневроза. Провод никовая анестезия в средней трети предплечья 0,5% раствором новокаина с добавлением инфильтрационной — по ходу операции;

обескровливающий элас Рис. 60. Контрактура Дюпю тический бинт на уровне обезболива итрена.

ния. Овальным разрезом у основания ладони, между возвышениями большо го пальца и мизинца послойно выделен и иссечен трапециевидный лоскут ладонного апоневроза (см. рис. 59, 12) на протяжении примерно 2 см.

Гемостаз. Рана прикрыта салфеткой. На ладони и проксимальных фа лангах IV—V пальцев через лоскутные Г-образные разрезы обнажены, выделены и иссечены склерозированные участки апоневроза, отсечены тяжи, идущие на тыл и к глубокой фасции. Гемостаз. Глухой шов ссех ран, давящая повязка, иммобилизация гипсовой лонгетой в позе раскрытой ладони с разведенными пальцами. В послеоперационном пе риоде — отек кисти, частичный некроз края раны, тугоподвижность паль цев. Производилось комплексное консервативное лечение более месяца.

Через полгода подобная операция на левой руке. Результат оперативного лечения через 4 года — инженер П. трудоспособен, боли в руках не ощу щает, функция левой кисти почти в полном объеме;

на правой кисти ограни чено разгибание IV—V пальцев. Рубцы эластичны, мягкие ткани над пястно фаланговыми суставами IV—V пальцев уплотнены и чувствительны.

Частичную апоневрэктомию с иссечением трапециевидного лоскута у основания ладони между возвышениями большого пальца и мизинца (по П. Д. Топалову, 1972) мы производим у трудоспособ ных пациентов и при прогрессирующей контрактуре II—III сте пени. Указанным методом оперировано более 50 больных;

сравни вая результат предшествовавших наблюдений, отмечаем некоторые преимущества этого метода.

Пенсионер С., 75 лет, обратился с просьбой ампутировать ему два пальца на правой руке и два на левой;

они настолько «скрючены», что мешают умыться, одеться, взять ложку в руку. Болен свыше 30 лет. Диагноз: про грессирующая болезнь Дюпюитрена III степени с поражением правой и ле вой кисти и подошвенного апоневроза правой стопы. На правой кисти свобо ден от стяжения только II палец;

на левой — I и П. Мы не могли отказать больному в настойчивой просьбе и оперировали. Операция представляла ряд трудностей, с которыми часто приходится встречаться хирургу в запу щенных случаях болезни Дюпюитрена. Наркоз закисью азота. При выделе нии трапециевидного лоскута апоневроза между возвышениями большого пальца и мизинца обнаружилось уплотнение части волокон апоневроза до хрящевой консистенции. Выделены и иссечены лоскут апоневроза, часть ко роткой ладонной мышцы, часть ге1таси!ит Пехогшп, и обнаружилось, что срединный нерв спаян с локтевой синовиальной сумкой. После удаления измененных тканей, невролиза срединного нерва стало возможно отвести I палец, частично разогнуть III и IV пальцы. Согнутый крючком, вдавленный в возвышение мизинец ампутирован на уровне проксимальной фаланги. Тща тельный гемостаз. Затем при постепенном разгибании сначала IV, потом III пальца в участках наибольшего натяжения кожи в шахматном порядке про изведены на ладони надрезы кожи и апоневроза (по П. Д. Топалову). Такие же насечки при отведении I пальца сделаны на межпальцевой складке. Опе рационные раны зашиты, насечки оставлены открытыми и припудрены пени циллином. Фиксация кисти в положении достигнутого разгибания пальцев мягкой повязкой и тыльной гипсовой лонгетой. С третьего дня гипсовая лонгета снималась для активных и пассивных движений. Операционные раны зажили первичным натяжением, насечки — под струпом и путем гра нулирования. При первой же перевязке больной отметил ряд приятных ощу щений: теплоты, свободы пальцев, отсутствие онемения и покалывания в кон чиках пальцев. Применялись: массаж шеи, надплечья, руки;

УФО, УВЧ, лечебная гимнастика и общеукрепляющее лечение. Через полгода по настоя нию больного — подобное рассечение рубцово измененного апоневроза произведено на левой кисти.

Рассечение тяжей без иссечения ладонного апоневроза — более простая операция;

она может быть выполнена при наличии опера ционного блока и в условиях амбулатории. Подкожная фасцието мия с вторичным заживлением ран сейчас находит более широкое распространение при лечении больных не только старческого воз раста, хотя полностью контрактуры пальцев II—III степени этим методом устранить и не удается (В. А. Чернавский с соавт., 1977;

Апуап, КпгеЬ, 1976;

Нагпзоп, 1977 и др.).

Результат чрескожной и подкожной фасциэктомии во многом зависит от активности больного после операции.

В настоящее время значение консервативных методов лечения болезни Дюпюитрена не отвергается. Их используют и как подго товку к операции и в последующем послеоперационном периоде и как самостоятельный вид лечения больных, у которых частичное или полное удаление апоневроза невыполнимо.

Консервативное лечение предусматривает комплекс индиви дуальных мероприятий, направленных на: 1) лечение общих забо леваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена;

2) сня тие и уменьшение болезненных ощущений и 3) рассасывание стя жений.

В зависимости от степени контрактуры, общего здоровья, трудоспособности больного мы рекомендуем или комплексное кон сервативное лечение (50,7%), или оперативное (27,1%), или же комбинированное (22,2%).

Интересуясь результатами лечения болезни Дюпюитрена на протяжении многих лет, мы располагаем следующими сведениями, охватывающими более 500 консультаций.

Комплексное консервативное лечение с диспансеризацией боль ных у 48% способствовало улучшению;

на протяжении трех и бо лее лет процесс приостанавливался в развитии. У 52% заболевание прогрессировало. После операции хороший результат, т. е. сохра нение функции и отсутствие ретракции, отмечен у 61,5% больных;

удовлетворительный результат — сохранение функции при не полностью устраненной контрактуре — у 19,7% и плохой резуль тат, т. е. прогрессирование болезни с ограничением функции и усилением контрактуры, — у 18,8%.

Прогноз лечения не только больным, но и хирургам часто кажется более обнадеживающим, чем он бывает на самом деле.

Обострения общих недугов, осложнения в процессе лечения не редки. При интенсивном применении физиотерапии наблюдаются обострения мочекаменной, желчнокаменной болезни, дизурические кризы, обострения гипертонической болезни и других недугов.

Болезни Дюпюитрена часто сопутствуют парестезии и другие рас стройства чувствительности кисти. Послеоперационный период нередко осложняется гематомой, краевым некрозом кожи, расхож дением краев раны, асептическим отеком кисти и пальцев, расстрой ством чувствительности, стягивающими рубцами, стойким трофо невротическим отеком, тугоподвижностью и контрактурой паль цев (М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).

СТЕНОЗИРУЮЩИЕ ЛИГАМЕНТИТЫ Среди больных, обращающихся к хирургам поликлиник, зна чительно число страдающих стенозирующими процессами фиброз ных каналов. Они составляют самую большую группу в числе заболеваний вспомогательных приборов (см. табл. 9).

Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных влагалищ пальцев. Важное значение для функции длинных сгиба телей пальцев имеют связки, подкрепляющие стенки собственных синовиальных влагалищ пальцев, особенно кольцевидные. Они образованы утолщением пучков фиброзной оболочки влагалища и расположены на уровне диафиза средней и проксимальной фаланг и над пястно-фаланговыми суставами. Через эти связки, как через блоки, проходят в пальцевых тоннелях сухожилия сгибателей.

Стенозирующие лигаментиты пальцев и запястья давно извест ны хирургам, но, как и при контрактуре Дюпюитрена, до настоя щего времени неясен их патогенез. Много лет дебатировался вопрос о локализации болезненных изменений. Большинство авто ров считают, что патологический процесс сосредоточивается в коль цевидных связках сухожильных влагалищ пальцев, а изменения во влагалище и сухожилиях появляются вторично. Но наблюдения показывают, что в ряде случаев первичные изменения развиваются и в стенках сухожильного влагалища. Стенозирующим лигамен титом пальцев чаще страдают женщины в возрасте 35—50 лет, но наблюдается он и у детей.

Частота стенозирующего лигаментита отдельных пальцев та кова: 1-25,5%;

II - 3,3%;

III — 19,7%;

IV - 43,8%;

V - 7,7%.

Распознавание стенозирующего лигаментита пальцев в острой фазе не представляет затруднений — больные сами красочно изла гают и показывают основной симптом: «щелкание», «соскакивание», «пружины» пальца при разгибании: осмотр и ощупывание подтвер ждают диагноз. Распознавание стенозирующего лигаментита, при нявшего затяжное течение, бывает иногда затруднительным, так как основной симптом «защелкивания» переходит в контрактуру.

Отличием от контрактуры Дюпюитрена являются: отсутствие характерных узлов и тяжей на ладони и пальцах, ограниченность процесса одним пальцем и болезненность соответственно кольце видной связке. Фазность заболевания при стенозирующем лига ментите часто отмечают сами больные. Начальная фаза характе ризуется болью при надавливании у проксимального края сухо жильного влагалища, над пястно-фаланговым суставом и периоди ческими затруднениями полного сгибания и разгибания пальца, особенно утром.

Весьма важно для успеха лечения уже в начальной фазе скле ротического процесса выявить непосредственную причину — «пусковой механизм» и «фон» общего здоровья пациента.

Кассир-упаковщица Ф., 27 лет, проработав на подсчете ассигнаций три дня после годичного перерыва, заболела стенозирующим лигаментитом I пальца правой кисти. В данном случае стеноз кольцевидной связки I пальца развился у практически здоровой женщины от профессиональной перегрузки после длительного перерыва в работе. Лечение было неэффективным до тех пор, пока больная не была освобождена от работы и не уменьшилась ее до машняя нагрузка. После иммобилизации пальца, электрофореза лидазы и назначения внутрь бутадиена больная поправилась.

Если при обследовании пациента выясняется, что стенозирую щий лигаментит развился исподволь на фоне других дистрофических склеропатических расстройств опорно-двигательного аппарата (плече-лопаточный периартрит, эпикондилит, артрозы, спонди лоартроз и пр.), больному следует разъяснить, что это не «мест ный», и не «новый» процесс, а проявление общего заболевания, и предупредить, что требуется продолжительное комплексное лечение не только у хирурга, но и у терапевта и невропатолога.

При этом часто бывает необходимо изменение привычного режима жизни, отдыха, питания и лечения общих недугов: болезней пе чени, сердечно-сосудистой системы, нарушения обмена веществ и др.

Во второй стадии заболевания обращается большинство боль ных, так как «защелкивание» пальца наступает часто и устраняется с трудом и с болью, иногда только с помощью второй руки, а после этого остается боль в пальце. На уровне ущемления отчетливо прощупывается болезненное уплотнение. В подобных случаях необходимо трудоустройство, и, хотя консервативное лечение лигаментита уже менее успешно, его следует неоднократно и тща тельно провести, прежде чем предложить больному операцию.

Интенсивная рассасывающая и противовоспалительная терапия ферментами, иногда стероидными препаратами, воздействием фи зических факторов в течение 3—6 нед часто устраняет стеноз.

В третьей стадии больных беспокоят ограничение функции пальцев, стойкая контрактура, из которой больной не может вы вести палец без помощи второй руки;

боль после «защелкивания» остается надолго и распространяется по всей руке. В таких слу чаях, если стенозирующий лигаментит пальца развился у практи чески здорового, трудоспособного пациента, целесообразно сразу оперировать. У больных, отягощенных общими недугами, и людей старческого возраста проводятся лечение основных заболеваний и консервативная терапия лигаментита. Но если пациента не покидает боль, и палец мешает самообслуживанию, то имеются показания к операции лигаментотомии независимо от возраста.

Распространенное сдержанное отношение к рассечению кольце видной связки объясняется тем, что устранение стеноза не гаран тирует от рецидива и дальнейшего развития процесса в других пальцах. Во всех случаях, начиная лечение больных прогресси рующими заболеваниями вспомогательных приборов кисти, необ ходимо устранить напряжение рук (Е. В. Усольцева, 1965).

Рабочим и служащим при консультации с профпатологом часто приходится рекомендовать изменить рабочую позу, иногда и сме нить профессию. Перенапряжение рук имеет место и в домашней работе, особенно у женщин. Необходимо также обучить больного расслаблению мышц тела и особенно рук. В силу многолетних трудовых навыков люди очень редко держат руки расслабленными, даже во время отдыха, и обучение расслаблению часто оказывается трудной задачей. Напряжение мышц бывает вызвано и защитной — рефлекторной контрактурой на постоянную или периодическую боль, поэтому одновременной первоочередной задачей лечения этих больных является снятие, успокоение боли.

Снятие болевого синдрома, как всем понятно, — это самый важный вопрос для больного и врача, но достичь его часто весьма трудно. Выбор средств всегда индивидуален.

Чаще всего и наиболее эффективно мы применяем новокаино вую блокаду и протеолитические ферменты. Хороший результат в период обострения болей наблюдается и от орошения хлорэтилом болезненного очага и паравертебральной зоны в сочетании с лип копластырной бандажной повязкой на палец. Часто боли успокаи вались после курса нежного массажа, токов д'Арсонваля, теплого местного душа, долгосрочной повязки с перцовым пластырем и других не раздражающих процедур, применяемых на область шей ных симпатических узлов и зону стеноза.

Оперативное лечение: для доступа к кольцевидной связке сухожильных влагалищ II—III—IV—V пальцев удобны продоль ные и Г-образные разрезы на ладони под дистальной кожной бороздой, при стенозирующем лигаментите I пальца — в зоне Рис. 61. Схема соотношений кольце видной связки и сухожильного вла галища большого пальца. Вид сухо жилия после рассечения связки.

наибольшей болезненности в бо розде над пястно-фаланговым суставом. Лоскутный разрез кожи протяженностью до 2— 3 см не сбоку, где проходят со суды и нервы, а над сухожи лиями, позволяет достаточно расширить рану крючками, тупо отодвинуть клетчатку и обнажить сухожильное влага лище и удерживающую его кольцевидную связку (рис. 61).

Она оказывается утолщенной, плотной, иногда хрящевидной, припаянной к периартикулярным тканям. Сгибая и разгибая палец, уточняют локализацию стеноза, препятствующего сколь жению сухожилий. Связка рассекается по боковой поверхно сти под контролем глаза над зондом (если удается подвести), а уплотненная часть ее иссекается. После рассечения свя зочного аппарата, если сухожильное влагалище не изменено, скольжение сухожилий происходит уже свободно, тогда нет осно ваний его вскрывать. При застарелом процессе и продолжительном консервативном лечении сухожильное влагалище оказывается уплотненным, неэластичным, не отделимым от вспомогательных приборов и рассекается вместе со связкой. Гемостаз. Глухой шов раны.

Закрытая лигаментотомия преимуществ не имеет, а рецидивы после нее наблюдаются чаще.

Лигаментотомия наиболее трудна на I пальце при стенозе на уровне пястно-фалангового сустава, так как здесь часто в пато логический процесс вовлекается и связочный аппарат сесамовид ных костей. Иногда при операции лучевая сесамовидная косточка оказывается настолько впаянной в склерозированные фиброзные перемычки, что рассечь их удается, только удалив косточку. Та кую операцию мы производили неоднократно с отличным исходом.

Стенозирующий лигаментит геИпасиШт ех1епзогит (удержи вателя разгибателей). Среди лигаментитов ге1шаси!ит ех1еп8ошт практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена).

Ке1;

шаси1ит ех1епзогит имеет вид ленты, охватывающей тыль ную и боковые стороны луче-запястного сустава. Отростки, отхо дящие от его внутренней поверхности, срастаются с гребешками лучевой кости, образуя шесть костно-фиброзных каналов. В пер вом канале, расположенном позади шиловидного отростка луча, находятся сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя большого пальца. 90% стенозов гейпа си!ит ех1епзогит падает на первый канал, что объясняется более насыщенной и дифференцированной функцией большого пальца и тесными анатомическими соотношениями костно-надкостничных структур этой области с удерживающими приборами (см. рис. 51).

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограни ченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51). Затем становятся болезненными разгибание и отве дение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противо поставление большого пальца основанию мизинца. При ощупыва нии в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тка ней. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз, а позднее — склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости. Дифференцировать болезнь де Кервена приходится от неспецифического полиартрита и профессионального крепити рующего паратенонита.

ТАБЛИЦА Результаты консервативного и оперативного лечения стенозирующего лигаментита I запястного канала Результат Вид лечения удовлетво хороший плохой рительный Консервативное.... 59 20 Оперативное 40 2 Всего... 99 22 72,4 16 11, % Большая часть (65—80%) больных стенозирующим лигаменти том запястья лечатся консервативными средствами, меньшая (20—35%), испробовав различные методы, соглашаются на опера цию. Консервативное лечение этого заболевания не имеет специфи ческих особенностей. Применяя бандаж на запястье, новокаиновые блокады и все средства и методы противовоспалительной, фермен тативной и изредка гормональной терапии в сочетании с физи ческими факторами, рентгенотерапией и медикаментозным лече нием, мы достигаем более чем у половины пациентов хороших результатов (табл. 10).

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтра ционной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором но вокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Про водится косой или поперечный разрез над болезненным выступом.

Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке — поверхностная ветвь лучевого нерва (см. рис. 51).

Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается ге1лпаси1ит ех{;

епзогит и осмат ривается I канал;

движением большого пальца (разгибание и от ведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассе кается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого пол ностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строе ния канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольже ния сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фик сирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице.

В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие сколь жению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемоста зом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкож ную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану;

рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе. После правильно выполненной операции осложнений не наблюдается и дополнительного лечения не требуется. Отмечающиеся больными иногда после операции парестезии в зоне кожной ветви лучевого нерва являются след ствием обезболивания или травмы нерва крючками;

они проходят через 2—3 нед.

Таким образом, подтверждается общеизвестное положение о том, что стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев трудно излечимы. Операция лигаментотомии в большинстве случаев спо собствует выздоровлению, но склеропатический процесс, если не проводится лечения общих недугов, может прогрессировать и ре цидивировать. Нередко приходится рекомендовать пациентам изме нить режим труда, быта и питания.

Стенозирующий лигаментит II—IV каналов изолированно почти не наблюдается. Исключение составляет VI канал, где проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Стенозирующий лигамен тит локтевого разгибателя кисти наблюдается как следствие пере лома шиловидного отростка локтевой кости и как профессиональ ное заболевание при перенапряжении этой мышцы (музыканты, швеи, операторы счетно-решающих машин и др.). Иногда локтевой стилоидит возникает без явной причины и осложняется воспалением слизистой сумки, лежащей под сухожилием локтевого разгиба теля кисти. Мы оперировали нескольких больных с диагнозом стенозирующего лигаментита локтевого разгибателя кисти.

СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА Это полиэтиологическое заболевание обусловлено склеропа тическими процессами в связочном аппарате запястного канала, в синовиальных сумках сгибателей пальцев. При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в за пястном канале вместе с сухожилиями (рис. 62).

Заболевание чаще наблюдается у женщин в период менопаузы и при беременности, а также при болезнях печени и поджелудочной железы. Оно проявляется ощущением онемения в кисти, сопро вождающимся болями и парестезиями. Больные просыпаются ночью из-за болезненного онемения и вынуждены опускать и раз махивать руками, растирать их. Пальцы рук «терпнут», «дереве неют», в них ощущается покалывание. В дальнейшем боли ощуща ются и днем;

в некоторых случаях движения успокаивают боль, а иногда обостряют. Пальцы становятся пастозными, тугоподвиж ными. С течением времени боли распространяются на предплечье, плечо, надплечье. Трофические нарушения проявляются тонкостью кожи пальцев, лоснящейся мякотью дистальных фаланг пальцев, стертостью рисунка, иногда, наоборот, гиперкератозом ладони и пальцев, пастозностью пальцев рук. Ограничивается сжимание кисти в кулак, разведение и разгибание пальцев. Помогают в диагностике тесты: усиление парестезии в пальцах при поколачи вании по ходу срединного нерва в области запястья (симптом Тин неля), при подъеме руки вверх, при разгибании руки в луче запястном суставе и при сдавлении плеча манжеткой тоно метра.

Консервативное лечение целесообразно в начале заболевания при нерезко выраженном синдроме. Лечение гормональными пре паратами в части случаев дает хорошие результаты. Однако, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, если первые инъекции не дают улучшения, то дальнейшие — не приносят пользы.

Синдром запястного канала часто сочетается с заболеваниями других вспомогательных приборов кисти. У таких больных мы воздерживались от рассечения удерживающей сгибатели связки для декомпрессии запястного канала, но после одного наблюдения изменили свою тактику.

Оно касается женщины 60 лет, страдающей выраженным синдромом за пястного канала, стенозирующим лигаментитом кольцевидной связки I пальца правой руки и контрактурой Дюпюитрена I степени левой кисти. Приступы ночных болей в руках, не поддававшиеся консервативному печению (вклю чая введение стероидов), не только лишали больную трудоспособности, но и вызывали приступы стенокардии. Мы произвели ей лигаментотомию ге11 паси1шп Йехогшп на правой кисти с декомпрессией срединного нерва. Опера ция дала весьма благоприятный результат. Приступы ночных болей прекра тились через двое суток, постепенно восстановилась чувствительность паль цев, спал отек, прекратились и «защелкивания» I пальца. Мы наблюдали пациентку в течение полутора лет — она практически здорова.

Рис. 62. Запястный канал (поперечный распил).

1 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей смежных пальцев;

2 — геМпа си!ит Пехогшп;

з — срединный нерв;

4 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Сообщения о сочетании поражений вспомогательных приборов кисти и хорошем исходе операции лигаментотомии встречаются и в литературе. Многие авторы указывают, что неудовлетворитель ные результаты после рассечения ге1шаси]ип) Йехогит наблюда ются у пациентов, длительно болеющих, когда изменения нервного ствола уже перешли в необратимое состояние. В этой фазе заболе вания больные чаще всего направляются на консультацию, что и отражается на исходе.

Лечение синдрома запястного канала, как правило, начинается с консервативных мероприятий, которые изложены ранее;

при отсутствии эффекта и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутри венной — регионарной анестезией при обескровливании. Попереч ный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 ем обеспечивает необходи мый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается ге1лпаси1ит йехогит. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей (см. рис. 27).

Операция заканчивается иссечением полоски из ге1шаси1ит йехогит. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны. Операция требует особой атравматичности для избежания ушиба нервов, надрыва эшшеврия, образования гематом. Отдаленный результат лечения известен у 48 оперированных нами больных: 36 — выздоровели, у 9 человек — прекратились боли, но остались парестезии пальцев, у 3 — операция эффекта не дала. При неблагоприятном исходе отмечается наличие спаянного с подлежащими тканями болез ненного рубца и парестезии. РозсЪ, МагсоШ (1976) сообщают о 1201 наблюдении и успешном исходе лечения у 90% больных из 681 оперированного.

ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫЙ ПОЛИФИБРОЗИТ Это полиэтиологическое заболевание сочленений и околосус тавных тканей кисти, восприимчивых, иногда предрасположенных к разнообразным экзогенным и эндогенным воздействиям. Распо знавание и лечение больных полифиброзитом нередко представ ляют трудности. Затяжные воспалительные процессы, микротрав мы, охлаждения, перенапряжения, неправильная иммобилизация и другие внешние воздействия часто не проходят бесследно для кисти — надолго остаются болезненные ощущения, вазомоторные и трофические расстройства. Общеизвестно также, что для суставов и особенно околосуставных приборов инфекцион ные заболевания, острые и хронические, являются патогенети ческим пусковым моментом. Это обстоятельство врачи принимают во внимание при заболевании крупных суставов, но оставляют в тени при распознавании болезненных процессов сочленений кисти и пальцев.

Между тем в функции кисти участвуют 42 мышцы, 25 сочле нений, сложные соединительнотканные приборы, мышечная, фи брозная, жировая ткань;

они не остаются интактными при заболе ваниях и травмах. Патологические процессы возникают и непосред ственно в них. Общепринятое различие нозологических форм (миозит, тендинит, фасцикулит и т. п.) в области кисти выделить трудно, так как симптомокомплекс болезненных явлений указывает на совокупность поражения тканей. Мы объединяем их общим термином — периартикулярный полифиброзит.

Периартикулярный полифиброзит не имеет патогномоничных симптомов и распознается путем исключения вышеописанных забо леваний вспомогательных соединительнотканных приборов и поражений кисти при общих заболеваниях организма. Наибо лее трудно его отличить от ревматоидного полиартрита;

диффе ренциальный диагноз уточняется отсутствием характерных для последнего изменений крови и фазности заболевания. Периарти кулярный полифиброзит сочленений пальцев и кисти проявляется тупыми болями в суставах, туго подвижностью, ригидностью, па стозностью, спаянностью околосуставных тканей, уплотнением, болезненностью сухожильных влагалищ и мышц в виде фиброзита, тендинита, перитендинита, тенобурсита, миогелоза. Жалобы боль ных при этом часто не имеют объективной основы, и пациенты долго не находят «лечащего врача». В основе лечения периартику иярных полифиброзитов лежат изложенные выше принципы — выяснение фона заболевания, устранение пускового момента, перенапряжения рук, снятие боли и комплексное лечение.

Указанными заболеваниями далеко не исчерпываются патоло гические процессы вспомогательных соединительнотканных прибо ров сухожилий кисти. Они многообразны, но изучены еще недоста точно хирургами и профпатологами.

Глава У ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ И ОБРАЗОВАНИЯ, ИМИТИРУЮЩИЕ ИХ Опухоли и опухолевидные образования кисти составляли в 1946—1948 годах 0,8%, в 1966—1972 годах — 8,14%, в 1973— 1976 годах — 7,3% в числе патологических процессов кисти (см. табл. 1). В данной главе анализируются 535 наблюдений опу холей и опухолевидных образований кисти и пальцев у больных, лечившихся в центре в конце 60-х годов (Е. В. Усольцева, 1971).

Отсутствие в литературе единой, общепринятой классификации опухолей, продолжающееся совершенствование имеющихся (Т. П. Виноградова, 1976;

Кета^еп, 1976) затрудняют иногда точ ное разделение образований по этиопатогенезу. Поэтому, наряду с бластоматозными, описываются опухолеподобные образования и патологические изменения, имитирующие и затрудняющие их распознавание.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ По нашим данным, на 535 опухолей и опухолевидных образова ний кисти злокачественные формы наблюдались в 1,1%: у двух больных — подногтевая меланома, у одного — малигнизация ан гиомеланомы и у двух — недифференцированная бластома. Кроме того, мы наблюдали метастаз гипернефроидного рака в дистальную фалангу IV пальца правой руки (рис. 63).

Подногтевая меланома (меланосаркома, меланокарцинома, ме ланобластома, онихальная меланома) — это злокачественная опу холь, содержащая пигмент меланин, развивающаяся в ряде слу чаев из родимых пятен. Злокачественному перерождению способ ствуют травма и хроническое воспаление. Различают две формы ее: начальную и распространенную. В начальной фаземеланомы нет признаков метастатического распространения, и при комбини рованном лечении достигается благоприятный исход.

В начальной фазе меланому распознать трудно. Особого вни мания заслуживают на кисти пигментные образования кожи, невусы1 бородавки, старческий кератоз и т. п. Они имеют различ Рис. 63. Метастаз гипернеф роидного рака в дистальную фалангу.

ную форму, размеры, консистенцию, поверхность (гладкую, бле стящую или рыхлую, как цветная капуста). Разнообразие клини ческой картины затрудняет своевременное распознавание и лече ние.

Признаки малигнизации пигментного образования кожи та ковы: увеличение размера, уплотнение, усиление или ослабление пигментации, изъязвление, появление трещин, красноты, высы пание узелков, появление темного или синюшного застойного ободка. На кисти наиболее частая локализация — это подногтевая меланома. В начальной фазе она напоминает паронихию с крово точивой припухлостью ногтевого валика, постепенным потемне нием и разрушением ногтя и развитием грибовидной формы изъяз вившейся пигментной опухоли (рис. 64, см. вклейку). Правильный диагноз подногтевой меланомы ставится очень редко, больные лечатся и неоднократно оперируются с диагнозом паронихии, подногтевого панариция, что значительно ухудшает исход. Рас познаванию способствуют онкологическая настроенность хирурга, отсутствие в анамнезе указания на острое начало, маникюр, заусе ницу, локализация образования на большом пальце, кровоточи вость, плоские грануляции, потемнение и отслойка ногтя, затяж ное течение процесса с развитием опухоли и увеличение лимфати ческих узлов.

Поэтому, когда пациенты из косметических соображений про сят удалить пигментированное, бородавчатое пятно на руке или обращаются с хронической паронихией, всегда необходимо гисто логическое исследование препарата.

Бухгалтер Л., 41 года. У ногтевого валика III пальца левой кисти с дет ских лет была бурая бородавка величиной с булавочную головку;

при мани кюре ее часто травмировали. Лет десять назад дерматолог удалил это обра зование путем коагуляции. Ожоговая ранка долго не заживала, и у дисталь ного края ногтя осталась маленькая трещина. Несколько раз присоединя лась инфекция, больная лечилась с диагнозом «паронихия». Последний раз она оперирована почти год назад по поводу подногтевого панариция;

был удален ноготь. Операционная рана не зажила. Дистальная фаланга крлбо видно утолщена, зона ногтя выполнена пышными ало-белесоватыми грануля циями;

на месте бородавки имеется язва с обнаженным, пульсирующим со судом (см. рис. 64). Общее состояние больной удовлетворительное. Слева определяются подкрыльцовые лимфатические узлы. Консультация с онко логом. Диагноз — подногтевая меланома;

рекомендована ампутация плеча о удалением подкрыльцовых лимфоузлов. Больная согласилась только на ампутацию пальца. Под наркозом произведена ампутация III пальца Левой кисти на уровне диафиза пястной кости, глухой шов раны. По сведениям пациентка была здорова более трех лет и скончалась от «рака».

Следующее наблюдение — фибросаркома кисти (рис. 65).

Слесарь Е., 56 лет, страдал доброкачественной опухолью — ангиофи бромой запястья. Оперирован, периодически получал лучевую терапию.

Опухоль уменьшилась, но операционная рана полностью не зажила — оста валось изъязвление. Малигнизация узлов в области запястья привела боль ного к смерти от множественных метастазов во внутренние органы. Пато логоанатомический диагноз: фибросаркома кисти.

Миксоидная форма саркомы развилась на фоне длительно суще ствовавшей миксомы кисти (рис. 66).

Пенсионер В., 78 лет, страдает узловатой формой болезни Реклингау зена и опухолью левой кисти. В 1914 году профессор П. А. Герцен опери ровал больного по поводу опухолевидного образования величиной с горо шину, располагавшегося в толще первого межкостного пространства, и уда лил «недифференцированную опухоль». Через 2—3 года больной заметил вновь опухолевидное образование в этой области, которое стало очень мед ленно увеличиваться. Периодически больной наблюдался онкологами с ди агнозом миксомы левой кисти. На повторную операцию больной не согласился.

До 1973 года рост опухоли был медленный, а в последний год стал бурным.

При этом возникло уже не только ограничение функции кисти, но и появи лись ощущения постоянной тяжести всей руки, парестезии, отек и увеличе ние подкрыльцовых лимфатических узлов. Общие заболевания и возраст больного ограничивали лечебные мероприятия симптоматическими сред ствами. Больной скончался. Патогистологический диагноз — миксоидная форма саркомы.

Плоскоклеточный рак кисти развился на месте рубца после ожога (рис. 67).

Кузнец Ш., 54 лет, из Удмурдии, 23 года тому назад получил ожог ме таллом тыла левой кисти, проникающий в виде кратера глубоко в мягкие ткани I межкостного промежутка. Образовавшийся рубец приблизительно через 10—-12 лет стал периодически изъязвляться, и по этому поводу боль ной дважды оперирован, но заживление не наступило. Шесть лет тому назад в республиканской больнице ему предложена ампутация руки, на которую больной не согласился. В Ленинградский центр хирургии кисти больной обратился уже с множественными метастазами. Онкологический диагноз:

плоскоклеточный рак тыла левой кисти, метастазы в лимфатические узлы, множественные метастазы в легкие, левосторонний метастатический плеврит.

Кахексия. Через несколько месяцев нам сообщили, что больной скончался.

А. П. Шанин (1969) отмечает, что рак тыла кисти — наиболее частая локализация кожного рака. Он возникает на почве длитель но существовавших кератозов, рубцов от ожогов, мозолей, боро давчатых разрастаний, а у рентгенологов — на фоне радиодерма титов.

Приведенными наблюдениями не исчерпываются сведения о зло качественных новообразованиях кисти и пальцев. Нам не удалось найти обобщающих статистических данных о частоте и характере злокачественных новообразований кисти. Однако, например, рак кожи кисти не представляет исключения, а у некоторых специа листов является профессиональным заболеванием (А. И. Серебров и О. Л. Донецкая, 1976, и др.).

Рис. 65. Фибросаркома кисти.

а — вид с тыла;

б — вид с ладони.

Рис. 66. Миксома кисти а — вид с тыльной поверхности;

б — вид сбоку, Рис. 67. Плоскоклеточный рак левой кисти, а — вид с тыла;

б — вид сбоку.

Наблюдаются и злокачественные опухоли жировой, синовиаль ной, фиброзной, мышечной, костной тканей, кровеносных и лимфа тических сосудов, опухоли периферических нервов.

Дифференциальная диагностика опухолей кисти и заключение о доброкачественном или злокачественном состоянии ее иногда представляют значительные трудности, например, в отношении гигантоклеточных синовиом, липом и т. п. Способствуют распозна ванию совершенствование рентгенологического исследования мяг ких тканей, метод пункционной биопсии, инфракрасной спектро скопии и т. п.

Своевременно диагностировать опухолевый процесс кисти чрез вычайно важно, так как в настоящее время целенаправленное лечение (например, лазеротерапия) может способствовать сохра нению органа и излечению больного (Р. И. Вагнер с соавт., 1974).

Заканчивая раздел злокачественных опухолей кисти, мы на помним, что в условиях советского здравоохранения консультация больных с опухолевидными образованиями кисти в специальных онкологических учреждениях является обязательной во всех сомнительных случаях.

Значительно чаще наблюдаются на кисти доброкачественные опухоли и образования, имитирующие их.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КИСТИ И ОБРАЗОВАНИЯ, ИМИТИРУЮЩИЕ ИХ Доброкачественные образования кисти наблюдались у 98,9% больных (из них характер опухоли не уточнен в 1,3%).

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОЖИ Опухоли и опухолевидные образования кожи составляют 15,5 %.

Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема — телеангиэктатическая, доброкачест венная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфици рованных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 68). Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна;

ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-ни будь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвы шающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференци ровать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы и эпи дермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плот ный, грануляционные разрастания с некротическими пятнами, а в цент ре постепенно образуется кратерооб разное углубление, не свойственное пиогенной гранулеме. В сомнитель ных случаях необходима консульта ция онколога.

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термо каутером или жидким азотом или же удаление хирургическим путем. Пос леднее, как показывает опыт, более целесообразно, так как почти поло вина пациентов до операции под вергались безуспешным прижига ниям. Иссечение гранулемы произво дится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5— 1% раствором новокаина. Кратко временное обескровливание хирург обеспечивает прижатием пальцевых Рис. 68. Пиогенная гранулема, артерий своей левой рукой. Скаль пелем надсекается край кожи и удаляется опухоль вместе с питаю щей ножкой. Рана осматривается, очищается от грануляций, обраба тывается спиртом и зашивается.

Эпителиальные кисты — образо вания, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его при датков, а содержимое — из роговых масс, иногда с примесью жировых веществ. Отличают врожденные и вто ричные ретенционные кисты, появ ляющиеся как следствие травмы и Рис. 69. Невоидная роговая других причин. Первые встречаются киста I пальца левой кисти.

редко, вторые — часто. У нас есть одно наблюдение невоидной кисты.

У военнослужащего Д., 35 лет, с детства, на ладонной поверхности над межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производи лось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться над кожей и мешать (рис. 69).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение патогистолога: «невоидная роговая киста».

Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и кисти встречаются часто;

они образуются обычно на месте бывшей травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусочек кожи, который постепенно инкапсулируется. Содержимое кисты состоит из распавшихся эпителиальных клеток, секрета сальной железы и серозной жидкости, богатой жиром и холестерином. Они бывают различного размера и формы, но чаще округлые (рис. 70), и рас полагаются на ладонной поверхности. Консистенция их эластич ная;

они не спаяны с кожей, безболезненны и не воспалены.

Дифференцировать эпителиальную кисту нужно от липомы, дермоидной кисты, атеромы, синовиомы. Рентгенография способ ствует уточнению диагноза почти при всех видах опухолей и опу холеподобных образований.

Нередко диагноз уточняется только после операции и гистоло гического исследования. Лечение — иссечение опухоли по общим правилам. Прогноз благоприятный.

Дермоидные кисты встречаются на пальцах кисти значительно реже, чем эпителиальные. Особенность их состоит в том, что они возникают как бы исподволь, постепенно разрастаясь, захваты вают все ткани, поражая и кость, протекают с периодическими обострениями как воспалительный процесс и дают повод к ошибоч ному распознаванию острых гнойных заболеваний и остеомиелита.

Неуточненный диагноз способствует неправильным рекомендациям и действиям хирурга. В нашей практике имеются три наблюдения дермоидной кисты. Причина их возникновения неясна. Клини Рис. 70, Эпителиальная киста Рис. 71. Кожно-бородавчатый рог III пальца.

II пальца правой кисти.

ческая картина напоминала сначала костный панариций. Один больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ампутация пальца. Мы произвели ему экскохле ацию кисты и частичную резекцию дистальной фаланги с хорошим исходом.

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгеноло гом на основании продолжительности заболевания, периодических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выде лений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.

Кожный рог — разновидность бородавки с непропорционально большим кератозным компонентом — чаще наблюдается в стар ческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображиваю щей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти (рис. 71). На боковой поверхности от основания ногтя в сторону III пальца торчит рог длиной 13 мм. На кончике его слегка кровоточащее поверхностное изъязвление. Основание рога широкое, упругой консистенции, малоподвиж ное, безболезненное. Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «вы стригал» это образование, но рог снова вырастал;

ему предлагали ампути ровать палец.

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной патологии не обнаружено;

опухолевидное образование состоит из мягких тканей. С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в он кологическом диспансере. Специалисты высказались за доброкачественный характер образования.

Больного оперировали под проводниковой анестезией с обескровлива нием у основания пальца. При иссечении обнаружилось, что в центре разра стания имеется тяж плотной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа.

Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, со суды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом. Давящая асепти ческая повязка. Лоскут прижил. Выздоровление. Заключение патогисто г лога: кожнобородавчатый рог. Через два года пациент здоров, рецидива опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме.

Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле пальцев, так как в коже ладонной поверхности сальных желез нет, и атером здесь не бывает. Это ретенционная киста сальной железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы обычно имеют округлую форму, упруго-плотную консистенцию. Они мало смещаемы, безболезненны, спаяны с кожей. Дифференцировать их приходится с липомой, фибромой, ганглием, но все указанные опухоли располагаются не в коже, а в глубжележащих тканях и не склонны к воспалению и рецидиву. Лечение атером заклю чается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной ин фильтрационной анестезией (до обезболивания синькой намечается разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует оперировать атерому;

необходимо выждать 2—3 нед, проводя в это время подготовку кожи кисти.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ Опухоли жировой ткани составляют 7,8 %. Липома состоит из жи ровых клеток, отличающихся от клеток нормальной жировой ткани увеличенными размерами, неравномерной величиной долек и нали чием тонкой капсулы. Это — доброкачественная опухоль, несклон ная к злокачественному перерождению, протекающая бессимптом но, безболезненно, если ею не сдавливаются нервы. Липомы на кисти наблюдаются нечасто, располагаются обычно на ладонной поверхности, над- или подфасциально и принимают форму про странства, в котором располагаются. Они часто бывают интимно спаяны с нервами и сухожилиями, что затрудняет их удаление.

Правильный диагноз до операции ставится не всегда, так как липомы, расположенные над фасциями, дают ложное ощущение зыбления и принимаются за кисты, а липомы, находящиеся под фасциально, туго заполняют глубокие щелевидные пространства и диагностируются как новообразования.

Специальное рентгенологическое исследование способствует установлению диагноза.

Светотехник Д., 38 лет, направлен для операции по поводу «кисты левой ладони». Опухоль затрудняет и ограничивает сгибание II пальца, вызывает парестезии во II—III пальцах. Наш диагноз — липома межпальцевого прост ранства. Под проводниковой анестезией на уровне запястья косо-овальным Рис. 72. Липома II межпальцевого Рис. 73. Фибролипома ладони:

промежутка.

а — вид кисти;

б — препарат удаленной опухоли.

а — вид кисти;

б — препарат удаленной липомы.

разрезом от лучевого края опухоли к основанию III пальца послойно обна жена и постепенно выделена жировая опухоль размером 5 x 3 x 2 см, с мас сой 7 г, занимавшая все межпальцевое пространство. Отдельные дольки уходили вглубь за пястно-фаланговый сустав, а одна долька проникала под кольцевидную связку сухожильного влагалища сгибателя пальцев (рис. 72).

Пальцевой нерв указательного пальца был сжат фиброзными перемыч ками, окутывающими отдельные плотные жировые дольки. Скрупулезное выделение липомы обеспечило сохранение целости сосудисто-нервных и сухожильных приборов пальцев. Выздоровление с полным восстановлением функции пальцев и кисти.

Пенсионер, 3., 59 лет, консультирован по поводу опухоли левой кисти.

Опухоль дифференцировалась с липомой, миксомой и гигантоклеточной синовиомой. Больной не помнит, когда возникла опухоль, но полгода уже не прекращается тупая боль в руке;

ограничение сгибания и парестезии смеж ных пальцев. При ощупывании определяется бугристая, плотная, неподвиж ная опухоль, выполняющая ладонную впадину и пространстве ЬуроЪЬепаг, с достаточно отчетливыми границами. Мы склонялись к диагнозу «подфас циальной липомы», но предупредили больного о возможности повторной операции после исследования. Наркоз закисью азота, эластичный крово останавливающий бинт на предплечье. Косо-поперечным разрезом послойно рассечены ткани до апоневроза, и сразу же стали видны выпирающие жиро вые дольки. Произведено почти полное удаление склерозированного ладон ного апоневроза, после чего вылущивание липомы значительно облегчилось.

Основная шарообразная часть опухоли выполняла чашу ладони, но от нее шли многочисленные пальцевидные отростки в межсухожильные простран ства к тылу, к основаниям пальцев (рис. 73), спаянные с сосудисто-нервными и сухожильными приборами кисти. Выделена липома размером 6 x 4 x 4 см, с массой 11,4 г с одиннадцатью отростками округлой формы. Выздоровление с восстановлением функции кисти и пальцев. Патогистологический диагноз опухоли — фибролипома.

Ксантомы — образования, имеющие внешнее сходство с опу холью, возникающие на почве нарушения местного или общего липоидного обмена, преимущественно у пожилых людей.

Локализуются преимущественно на тыле кисти, в мягких тка нях, не склонны к прорастанию и злокачественному перерождению.

Удаление их показано по косметическим соображениям и трудно стей не представляет.

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Опухоли соединительной ткани составляют 45,2%. Фибромы — доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокни стой соединительной ткани. Макро- и микроскопически различа ются по консистенции мягкие и твердые фибромы;

первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье. Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани;

их прихо дится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиаль ной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобла данием волокнистой субстанции с грубыми гиалинизированными пучками;

она располагается чаще подфасциально и тогда мало смещаема, может сдавливать сосуды и нервы. Твердые фибромы нужно дифференцировать (в зависимости от расположения) с липо мой, с синовиомой, хондромой, миксомой, и нередко приходится оперировать с предположительным диагнозом.

Ганглии в числе наших наблюдений — самая частая разновид ность опухолевидных образований: локализуются преимущест венно в области запястья. Это кистовидное, опухолевидное обра зование, возникающее вследствие дегенеративно-дистрофического процесса в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухо жильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соеди нительной ткани, а содержимое — студенистое вещество. Чаще всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 74), реже на ладон ной (рис. 75) поверхности запястья. Они округлой формы, эластич ной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в боль шинстве случаев безболезненны. Ганглии чаще наблюдаются у девушек и молодых женщин. Причина их возникновения не ясна;

Рис. 74. Ганглий тыльной поверх- Рис. 75. Ганглий ладонной сто ности запястья.

роны запястья.

роль травмы и профессии не доказана, но и не опровергнута. Ряд авторов указывают на наличие «семейного предрасположения».

Поводом обращения к хирургу служат косметические соображе ния, реже — болезненные ощущения. Распознавание ганглия на тыле запястья просто: по виду, локализации, форме и консистен ции, и только многокамерный ганглий трудно отличить от сино виомы. Ганглий запястья нужно дифференцировать от ревматоид ного, туберкулезного, бруцеллезного теносиновита, от аневризмы, от специфической липомы срединного нерва. В зоне запястного канала как ганглий, так и липома срединного нерва могут вызывать появление «синдрома запястного канала».

С целью уточнения границ распространенности ганглия раз рабатываются способы наполнения их контрастными массами с последующей рентгенографией.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдаются на ладонной поверхности проксимальной фаланги или в области головки пястной кости, т. е. в зоне крестовидных и кольцевидных связок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Распознаются они при ощупывании тогда, когда окончательно сформируются и приобретут плотную, округлую форму (рис. 76). Дифференци ровать их следует от стенозирующего лигаментита, специфических и дегенеративно-дистрофических тенобурситов и опухолевидных образований — фибром, ангиом.

Для лечения ганглия рекомендовалось, иногда и сейчас при меняется разминание, раздавливание, отсасывание, введение раз личных склерозирующих веществ, энзимов, электро- и грязелечение.

Однако ни один из способов не га рантирует излечения. Рецидивы га'нг лия после консервативных мероприя тий наблюдаются в 80—90%, а после удаления хирургическим путем — в 8—20%. Рецидиву ганглия способ ствуют прогрессирующий соедини тельнотканный диатез и ошибки при операции. Наиболее частые погреш ности при операции: недостаточное обезболивание и обескровливание, малый разрез, не обеспечивающий осмотр и ушивание исходных пози ций ганглия, не позволяющий уда Рис. 76. Ганглий, исходящий из сухожильного влагалища лить мелкие кистевидные ответвле V пальца.

ния. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть, иногда над сечь ге1шаси1ит ех1епзогит, чтобы осмотреть щели между сухожильными влагалищами. Сначала вылущивается основной ганглий, затем мелкие кистовидные образования рассекаются, края их подшиваются к капсуле. Восстанавливается геНпа си!иш ех<;

епзогит. Опыт показывает, что поперечный разрез по линии кожных бороздок обеспечивает достаточный обзор за пястья и дает лучший косметический рубец. Поперечный разрез по ходу операции всегда легко расширить с лучевой или локтевой стороны, в диетальном и проксимальном направлении, в зависи мости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и фиксацией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные синовиомы вспомогательных приборов сухожи лий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти сделаны СЬавзахдпас в 1852 году (цит. по Л. Г. Фиш ману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно возросло, и отдельные авторы и клиники располагают уже почти сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифференциаль ной диагностики, в отношении сберегательных и радикальных опе раций, а также сведений о лучевой и химиотерапии. Более четко эти вопросы разработаны в отношении гигантоклеточных опухолей костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов пальцев у кисти встречаются преимущественно у женщин, распознаются по следующим признакам: наличие единичного, округлого, плот ного, подвижного, безболезненного узла, чаще расположенного в области межфаланговых суставов и сбоку от сухожилий сгиба телей пальца, покрытого неизмененной кожей. Опухоль растет Ряс. 77. Гигантокле точная синовиома III пальца (а), фою рентгеноотпечаток (б).

медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгеноло гическом обследовании патологических изменений в скелете и со членениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответ ственно опухоли определяется затемнение. При более позднем обращении пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое образование, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий (рис. 77). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла отмечается иногда вдавление с утолщением кортикального слоя без деструкции кости.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бу шара, от подагрических образований. Очень трудно до операции и гистологического исследования различить гигантоклеточную синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих новообразований вначале весьма сходна, и только постепенное уплотнение, прорастание вглубь, неотчетливая отграниченность, функциональные ограничения и болезненные ощущения говорят о злокачественном характере опухоли.

В 1971 году анализированы результаты лечения 20 больных гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов сухо жилий кисти (Е. В. Усольцева). В настоящее время число их возросло до 47. 27 оперированных прослежены более пяти лет;

из них 16 пациентов полностью излечены, а 11 — имеют рецидив опухоли.

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опухоли, уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы, интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой сустава. Вследствие этого полная экстирпация опухоли на пальце неосуществима, и дальнейшее образование узлов по существу яв ляется не рецидивом, а продолжением роста опухоли. Поэтому, если нет уверенности в возможности радикального удаления ново образования, то с повторной операцией не следует спешить. Опыт показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем мед леннее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гигантоклеточной синовиомы требует чрезвычайной тщательности, безукоризненного обезболивания, ло скутно-клиновидных разрезов, иногда захватывающих палец от ногтя до основания. После удаления опухоли необходим детальный осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных влагалищ, заворотов суставной капсулы для удаления мелких буровато пигментированных зерен и отпрысков в окружающие ткани. Кап сула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылу щивании повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие годы и знаем, что злокачественного перерождения у них не про изошло и сбереженные пальцы функционально пригодны.

В литературе известны случаи малигнизации гигантоклеточных синовиом в первично злокачественные синовиальные саркомы.

Последние наблюдаются преимущественно у мужчин на нижних конечностях. Рост опухоли медленный (несколько лет), как и при доброкачественной синовиоме, происходит главным образом не в полость сустава, а в периартикулярные ткани. Клинические проявления злокачественной синовиомы малохарактерны — боли, припухлость, тромбофлебиты, увеличение регионарных лимфоузлов и т. п. (А. И. Раков и Е. А. Чехарина, 1968;

С. Ф. Винтергальтер и А. Г. Веснин, 1975;

Т. П. Виноградова, 1976).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.