WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«Е.В.УСОПЩЕВА, ШМАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание второе, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1978 УДК 617.576-089 Хирургия заболеваний ...»

-- [ Страница 2 ] --

Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии. Тогда операция Кеневела позволяет ликвидировать воспалительный процесс.

До настоящего времени каждый хирург по-своему решает во прос об удалении неполностью отслоенного ногтя. Одни рекомен дуют удалять его полностью, другие сохраняют фиксированную часть ногтя. Мы придерживаемся следующей тактики: 1) при подногтевом панариции у свободного края ногтя и в его дисталь Рис. 17. Осложнение подногтевого панариция. Остео миелит бугристости дистальной фаланги большого пальца.

ной части, когда лунка и корень ногтя не вовле чены в процесс — резецируется только дистальная пораженная часть;

2) при подногтевом панариции, локализующемся у основания ногтя без отслойки остальной части, — операция Кеневела с резек цией корня ногтя;

3) при подногтевом панариции у основания ногтя с отслойкой ногтевой пластин ки удаляется весь ноготь. Для этого нужно тупо сдвинуть эпонихию и ногтевой валик или разре зом Кеневела обнажить корень ногтя. Тогда под угол ногтевой пла стинки подвести зажим Холстета и постепенно вывихивать ноготь, отдавливая ногтевое ложе тонким шпателем. Само собой разу меется, что эта операция производится при полном обезболивании и соблюдении асептики.

Предложено несколько способов закрытия раны после удале ния ногтя: мазевые повязки, присыпки, затвердевающие колло дийные, клеоловые повязки, повязки с биологической пленкой и плацентарной оболочкой. Мы создаем протез из удаленного ногтя, из фибринной пленки или асептической марли, пропитан ной пастой Унна, и постоянно заботимся о сухости и чистоте раны.

Осложнения при подногтевом панариции наблюдались у 5 % больных. Наиболее часто это — инфекция лимфатических путей, реже — костный либо суставной панариций, иногда — пандакти лит. Все заболевшие подногтевым панарицием выздоровели:

95,6% сохранили профессию;

4,1% сохранили трудоспособность, а у 0,3% — функция оставалась ограниченной. В числе послед них имеется два случая ампутации пальца в результате ослож нения.

Последствия подногтевого панариция — это расстройство тро фики (зябкость, синюшность пальца) и деформация ногтя. Хирурги не всегда учитывают, что деформированные ногти на руке мешают в работе, а в некоторых случаях побуждают сменить специаль ность. Кроме того, уродливый ноготь часто становится причиной морального угнетения (см. гл. 15).

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Под «подкожным панарицием» понимается воспаление подкож ной клетчатки пальцев.

К прочной коже ладонной поверхности пальцев и кисти при легает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от фасции и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде жировых долек. На пальцах часть соединительнотканных волокон срастается с надкостницей фаланг. Воспалительный процесс, воз никающий в жировых ячейках, может продолжительно оставаться отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей, и при мало заметной припухлости он склонен распространяться вглубь (рис. 18, см. вклейку).

Подкожный панариций продолжает занимать первое место среди остро гнойных заболеваний кисти и почти всегда предшест вует тяжелым осложненным формам инфекции кисти. Общеизвест ные положения о подкожном панариции неизменны: этиологией его остается микротравма, чаще всего — укол в кончик пальца.

Локализация в 80—90 % — ладонная поверхность дистальной фа ланги, чаще I—II—III пальцев правой кисти. У женщин подкож ный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин. Среди больных преобладают люди зрелого возраста, занятые физическим трудом.

Большинство пациентов все еще поздно обращается к врачу, на 3—5-й день. Не сделано еще выводов и в отношении ошибок, допускаемых при оказании самопомощи и первой медицинской помощи при микротравмах пальцев и кисти.

Анализируя причины осложненных панарициев, возникших от укола в кончик пальца, мы обращали внимание читателей на то, что колотая ранка пальца правильно обработана только у 6 че ловек из 100 (Е. В. Усольцева, 1971).

Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной фаланги, трудностей не представляет. Клиническая картина его достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встрево женный распирающей, острой болью в пальце, мешающей на ра боте и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав до машние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает припух лость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном пана риции проксимальной фаланги припухлость распространяется на тыл кисти и ладонь.

Гиперемия при подкожном панариции бывает нерезкой и появ ляется поздно, если абсцесс не принимает формы «песочных часов».

При панариции средней и проксимальной фаланги краснота по является раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный оттенок. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении.

Пути распространения инфекции при подкожном панариции разнообразны: 1) под кожей;

2) по ходу соединительнотканных волокон на кость;

3) в сухожильное влагалище;

4) в сустав;

5) по лимфатической системе;

6) гематогенным путем.

Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом.

При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болез Рис. 19. Болезненные зоны различных ви дов панариция при исследовании зондом (схема).

1 — подкожный;

2 — суставной;

3 — сухожиль ный;

4 — постно-суставной;

5 — болезненная зона при мозольном абсцессе ладони.

ненности с закономерностями рас пространения инфекции, проводится дифференциальная диагностика под кожного панариция от других форм (рис. 19).

Подкожный панариций прежде всего нужно отличать от костного.

При костном панариции развитие процесса более продолжительное, ме нее острые боли, колбообразная при пухлость фаланги, иная локализация боли, а в некоторых случаях и наличие свища. Характерным для тендовагинита являются полусогнутое положение пальца, болезненность соответственно расположению сухожильного влагалища, припухлость всего паль ца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.

Лечение подкожного панариция. Со времен НйЪег (1869) стало общепризнанным, что основной метод лечения подкожного пана риция — этр ранний разрез. Однако это положение претерпело существенные уточнения. В настоящее время операция рекомен дуется только при полной уверенности хирурга в наличии гной ного очага и при точном знании его локализации.

Принципы лечения подкожного панариция в настоящее время складываются из следующих положений: при подкожном пана риции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство не показано. Рекомендуется применение абортивных противо воспалительных средств (холод, УФО, УВЧ, рентгенотерапия, иммобилизация, антибиотике-, энзимотерапия и др.). При под кожном панариции в фазе гнойной экссудации — операция. Уточ нению фазы воспалительного процесса способствует табл. 4.

Опыт показывает, что при правильном распознавании и на стойчивом, педантичном выполнении хирургом и больным всего комплекса активной противовоспалительной терапии подкожный панариций удается оборвать в фазе серозной пролиферации у 65—70% больных, обратившихся своевременно. После стихания воспалительных явлений больного следует оставить под наблю дением 1—2 дня, чтобы избежать осложнения.

Особого обсуждения заслуживает вопрос о применении анти биотиков при лечении подкожного панариция. С 50-х годов пени циллин широко применяется при гнойной инфекции кисти в виде местного обкалывания и внутримышечного введения;

результаты были настолько благоприятными, что многие авторы рекомендо вали глухой шов раны после эвакуации гноя. В 60-е годы по мерз выявления отрицательных сторон (появление устойчивой бакте риальной флоры, стертых и затяжных форм, рецидивов и других осложнений), вопрос пенициллинотерапии при лечении панари ция пересматривается. При этом хирурги убедились в том, что правильная операция подкожного панариция в фазе гнойного расплавления тканей с иссечением некроза и целенаправленное ведение раны после операции обеспечивают выздоровление без антибиотиков (Л. Г. Фшпман, 1963;

Е. В. Усольцева, 1971;

ОеЫ тасЬег, 1973, и др.).

ТАБЛИЦА Симптомы воспаления в зависимости, от фазы процесса Фазы воспаления Симптомы Серозная Гнойная Положение руки Щадящее Вынужденное, оберегающее Боль Чувство жжения и Пульсирующая, дергающая распираний Краснота Яркая Яркая по периферии, в центре бледнее Припухлость Разлитая Отграниченная Вены расширены, пастозность Венозная сеть Без изменений тканей Расстройство функции В области очага В области очага и в прокси мальных отделах Болезненность при ис- Разлитая Локальная в зоне гнойного следовании зондом очага Температура тела Иногда субфебриль- Повышенная с ремиссиями ная Лимфатические узлы Болезненны непосто- Болезненны и увеличены янно Формула крови Без изменений Выраженный сдвиг влево Наряду с этим высказываются в печати рекомендации подав ления воспалительного процесса антибиотиками широкого спектра действия, вводимыми внутривенно, внутриартериально, внутри костно. При этом иногда достигается абортивное течение пана риция и флегмон без операции. Накопив значительный материал лечения осложненных форм панариция без антибиотиков и изу чив осложнения антибиотикотерапии, мы придерживаемся в от ношении их изложенных выше взглядов (см. стр. 53).

Изменились взгляды и на операцию подкожного панариция.

Сейчас общепризнано, что операция панариция должна прово диться в столь же строгих условиях асептики, атравматичности и безболезненности, как и полостные вмешательства. Большинство хирургов придерживаются заповеди: «никогда не делать разреза Рис. 20. Схема щелевидных разрезов при подкожном пана риции.

а, б — разрезы на дистальной фаланге;

в — разрезы на средней и прок симальной фалангах.

без уверенности в наличии гнойного очага, без точного знания места его нахождения» *.

Правильной топической диагностике способствуют детальный опрос, осмотр болезненной зоны с лупой, чтобы отыскать след микротравмы, и ощупывание зондом. Это помогает хирургу пра вильно диагностировать расположение гнойника, выбрать к нему соответствующий доступ и обеспечить зияние раны. При самом частом варианте — укол у края ногтя, ход колотой ранки идет в борозде слияния ногтя с эпидермисом ладонной поверхности.

При этом ход быстро замыкается, подкожный панариций разви вается исподволь, почти не поддается абортивной терапии. Лече ние заключается в полном раскрытии хода колотой ранки, иссе чении гнойного очага. Это успешно достигается разрезом над гнойником и клиновидной резекцией части ногтя, прикрывающей ход раневого канала (рис. 20). Эта операция проста, но бывает аффективной только тогда, когда раскрыт и иссечен весь очаг, обычно содержащий несколько капель гноя, тусклые соедини тельнотканные волокна. Никаких выпускников и дренажей после иссечения не требуется, рана остается открытой, заполняется кро вяным сгустком. Накладывается асептическая повязка, кисть укладывается на косынку. На следующий день целесообразно удалить засохшую, пропитанную кровью повязку, предварительно обильно смочив ее перекисью водорода, наложить затвердеваю щую повязку-«наперсток». В большинстве случаев после правиль но проведенной операции рана заживает через 6—8 дней без до полнительных мероприятий.

Второй вариант — очаг инфекции в центре осязательного мя киша ладонной поверхности дистальной фаланги. Гнойный очаг Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и киста, М..

1963, с. 92.

можно вскрыть и иссечь некроз поперечным, крестообразным или овальным разрезом непосредственно над очагом. Крестообраз ный и поперечный разрез на дистальной фаланге вполне оправдан, если соответствует центру скопления гноя. Зияющая кратеро образная рана после иссечения некротических масс заживает быстрей (и без осложнений), чем боковые разрезы, требующие дренирования.

Эта операция сложнее, так как ориентации хирурга мешают наплывающие в рану жировые дольки и границы некротизиро ванных тканей неотчетливы. Ассистент, постепенно раздвигая края раны крючками или векоподъемниками, помогает хирургу иссечь все нежизнеспособное. После этой операции нужно избе жать образования втянутого рубца, поэтому не рекомендуются ча стые перевязки и другие процедуры, способствующие разраста нию грануляций. Хороший результат наблюдается, когда рана очищается и эпителизируется под гипсовой повязкой. Больного не следует выписывать до сформирования рубца.

Третья локализация очага при подкожном панариции — сбоку от ногтя, чаще с ладонно-лучевой поверхности, реже — с локте вой. При этом гнойник вскрывается овальным или косым разре зом (см. рис. 20, б), иссекаются пораженные ткани и оставляется зияющая открытая рана.

При этой операции хирург может соприкасаться с сосудами и нервами пальца. Поэтому операция ведется медленно, послойно, под контролем глаза. Сосуды и нервы имеют достаточный калибр, и если о них помнить, то всегда можно избежать их повреждения.

Последняя, самая редкая локализация (см. рис. 20, а) под кожного панариция — с ладони, под дистальным межфаданговым суставом у основания фаланги. Это — наиболее опасное распо ложение, так как непосредственно при микротравме инфекция может проникнуть в сухожильное влагалище или в сустав. В этом случае, если у пациента нет явного гнойного очага, необходимо настойчиво проводить противовоспалительные мероприятия, уде лив особое внимание полной иммобилизации кисти. Если имеется гнойный очаг, то его необходимо вскрыть поперечным или оваль ным разрезом над ним, иссечь некротизированные ткани и разоб раться, внимательно осмотрев рану: имеется ли поражение сухо жильного влагалища или межфалангового сустава, или процесс еще остается ограниченным клетчаткой.

Убедившись, что разрез обеспечивает достаточный отток, на кладывают отсасывающую повязку, иммобилизацию и разъясняют больному серьезность заболевания. На следующий день и в по следующие 2—3 дня при отсутствии признаков прогрессирующей инфекции нет оснований открывать операционную рану. Доста точно увлажнить и снять засохшие, пропитанные кровью слои, оставив прилегающие к ране, проверить иммобилизацию. В этих случаях особенно важно производить перевязки в условиях стро гой асептики. Если после операции не стихла боль в руке и есть признаки прогрессирующей инфекции, больного следует госпита лизировать и провести ему курс регионарной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия.

При глубоких множественных микротравмах, ожогах, укусах инфекция в подкожной клетчатке пальцев захватывает иногда весь ладонный мякиш — тогда необходимы два боковых или под ковообразный разрез, иссечение некротизированных тканей, энзи мотерапия и дренаж раны. Дальнейшее ведение — в зависимости от течения раны и общего состояния здоровья пациента.

Принцип разреза непосредственно над гнойным очагом сохра няется и при вскрытии подкожного панариция на средней и про ксимальной фаланге. Недопустимы сквозные двусторонние раз резы с дренажем. *"""..-.-—, ~— ТТодкожный панариций на тыле пальцев встречается в десять раз реже, чем на ладонной поверхности, и локализуется чаще в области проксимальной фаланги, нередко в виде фурункула или карбункула.

Из числа заболевших подкожным панарицием оперировано 75,4% больных;

лечились без операции — 24,6%.

Анализируя в 1971 году материал Центра хирургии кисти о подкожном панариции, мы отметили зависимость осложнений от оперативного доступа (табл. 5).

ТАБЛИЦА Оперативные доступы и частота осложнений при подкожном панариции Течение Частота Вид разреза без ос- с ослож в % ложнений нениями Дугообразный.... 29,0 80,3 19, Боковые:

97, 26.5 2, 8,8 94,0 6, Над очагом 23,1 96,4 3, 12,6 91,7 8, Из таблицы следует, что при подкожном панариции необосно ванно часто применяется дугообразный разрез, дающий наиболь шее число осложнений.

Наблюдавшиеся осложнения при подкожном панариции рас пределялись следующим образом (в %):

Задержка отделяемого 34, Переход в осложненные формы 12, Болезненный, обезображивающий рубец... 14, Тугоподвижность сочленений 17, Трофоневротические расстройства 11, Сочетанные виды 10, Рис. 21. Кровоснабжение эпифиза дистальной фаланги.

1 — ветвь артерии к эпифизу дистальной фаланги.

Отсюда видно, что 1/3 осложнений — это задержка отделяемого из раны, зависящая от недостаточного или не соответствующего очагу гноя разреза или недостаточного иссечения некротизированных тканей, или неправильного послеоперационного ведения: за купорка раны резиновыми выпускниками, тампона ми, засохшей повязкой. Недостаточное внимание уделяется энзимотерапии и закрытому способу лече ния раны. Редко применяются гипсовая, унновская, клеоловая повязки, а также сближение краев раны липким пластырем и вторичными швами.

Исходы лечения больных подкожным панарицием таковы:

выздоровели, сохранив профессию, — 88,6%;

сохранили трудо способность — 9,4%;

выздоровели с ограничением функции — 0,3%;

сведения не точны — в 1,7%.

Обезображивающие рубцы после подковообразных разрезов наблюдаются нередко, в таких случаях необходимо оперативное вмешательство (см. гл. 15).

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Костный панариций — это остеомиелит фаланги. В последнее десятилетие снижается число осложненных форм, но среди них костный панариций остается на первом месте.

В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополни тельная артериальная ветвь (рис. 21), что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекции и возможность регенерации.

В зависимости от строения фаланги, от вирулентности инфек ции, от проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (тотальный остеомиелит).

Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как пер вичный очаг воспаления наблюдается редко (в 5—10%). У боль шинства больных (90—95%) процесс в кости возникает вторично, как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях (Е. В. Усоль цева, 1970).

Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это — непрекращающаяся боль, развивающаяся в глубине — в кости;

она заставляет держать палец в вынужден ном положении, оберегать руку от движений, прикосновения.

Рис. 22. Остеомиелит диафиза средней фа ланги указательного пальца в фазе секвест рации (схематический рисунок с рентгено граммы).

а — до операции;

б — после секвестротомии;

в — исход лечения через 4 мес.

Это — напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются крас нота и припухлость, общее недомо гание, иногда с повышением темпе ратуры тела.

При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной и ладонной стороны.

Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. Клиническая картина у большинства больных развивается на фоне опериро ванного подкожного панариция дистальной фаланги. После не скольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение;

кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев ригидны, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается общее состояние и самочувствие больного. Такая картина свиде тельствует о том, что панариций осложнился, инфекция распро страняется вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется:

в кости, в суставе, в сухожильном влагалище, или процесс рас пространился на все ткани пальца.

Указанные симптомы прежде всего позволяют заподозрить наличие костного панариция как наиболее частого вида ослож нения. Суставной и сухожильный панариций исключаются по ха рактеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зон дом), по распространенности опухоли и нарушению функции.

Рентгенологическое исследование в первые 7—10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10—15 дней и служат уже подтвержде нием и уточнением клинического распознавания.

В рентгенологической картине костного панариция различается три стадии. Первая проявляется пятнистым остеопорозом, вторая — периостальной реакцией, третья — деструкцией кости, иногда с об разованием секвестра. При этом пораженный участок кости нередко в течение длительного времени сохраняет связь с жизнеспособны ми тканями, иногда рассасывается без секвестрации или принимает участие в регенерации. Исследование раны пуговчатым зондом мо жет иногда обнаружить наличие обнаженной кости — это не досто:

верный признак остеомиелита, особенно на дистальной фаланге.

Распознавание костного панариция через 3—4 нед, в фазе секвестрации, уже не представляет трудностей. Пораженная фа ланга остается колбообразно вздутой, имеются свищи с гнойным отделяемым, и на рентгенограмме заметна деструкция кости, иногда и наличие секвестров. Костный панариций средних и проксимальных фаланг и пястных костей имеет более сходную клиническую и рентгенологическую картину с остеомиелитом длинных трубчатых костей (рис. 22).

Лечение костного панариция. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции.

Лечение костного панариция дистальной фаланги начинается с обследования больного, выяснения причины осложненного те чения, оценки предшествовавшего лечения и плана дальнейших мероприятий.

Повторные операции на кисти производятся в плановом по рядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.

Перед операцией остеомиелита производится не только под готовка кожи, но и антибиотикотерапия, если она не предшество вала осложнениям. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную внутривенную или внутрикостную инфузию антибиотиков с пролонгированным депонированием их в очаге поражения. Глухая бесподкла дочная гипсовая повязка также способствует отграничению процесса.

Наш опыт показывает, что почти у трети (30,4%) больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпа дает необходимость повторной операции. Воспалительный про цесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают.

Отдавая должное комплексным консервативным мероприятиям и антибиотикам, используя их в различных вариантах, мы все же не задерживаемся на них. Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли, отека, выделений), не отмечается восстанов ления подвижности сочленения, стремления больного пользоваться рукой и при рентгенографии выявлены секвестры — нет основа ний задерживаться с операцией.

Для оценки результатов консервативной терапии и для под готовки больного достаточно в среднем 5—7 дней. У 85 из наблюдавшихся нами больных процесс в кости не разрешился, и они были повторно оперированы.

Операция производится под проводниковой, внутрикостной или внутривенной анестезией и обескровливанием, иногда под наркозом.

Разрез делается в зависимости от локализации воспалитель ного процесса с использованием свищевых ходов и предшество вавших операционных ран. Мягкие ткани скальпелем рассекаются до кости, раздвигаются крючками и осматриваются. При этом могут встретиться различные варианты процесса:

1. Разрезом вскрыт гнойный карман в мягких тканях, обна ружена обнаженная бугристость дистальной фаланги. Окружаю щие ткани плотно прилегают к кости. В таком случае иссекаются некротические мягкие ткани. Рана промывается раствором фура цилина. Обнаженный участок бугристости прикрывается мягкими тканями. Края раны сближаются асептической лейкопластырной повязкой. Иммобилизация.

2. Разрезом вскрыт гнойный очаг в мягких тканях и обнару жен обнаженный, деформированный подвижный участок бугри стости дистальной фаланги. Производится иссечение некротизи рованных тканей и участка секвестрирующейся кости острыми ножницами или кусачками из маникюрного набора. Рана промы вается фурацилином, закладывается кусочек гемостатической губки;

края сближаются асептической повязкой;

иммобилизация.

3. Разрезом расширена гранулирующая рана, и в ней обнару жены костные секвестры и обнаженная, изрытая бугристость дистальной фаланги. Производится частичная или полная резек ция бугристости. Целесообразно при этом пользоваться специаль ным кистевым ретрактором, а кость спиливать алмазным диском бормашины;

опил зачищается фрезой. Во избежание деформации пальца на 7—8-й день, подготовив рану, накладывают вторичные швы и кончику пальца придается правильная форма. На большом пальце у лиц с сильно развитой бугристостью дистальной фаланги после ее резекции приходится тщательно следить за формирова нием рубца, а иногда рекомендовать пациенту пластическое за мещение изъяна.

4. Обнаружен краевой остеомиелит диафиза фаланги. Произ водится иссечение некротизированных мягких тканей, свищей, экономно отслаивается, сдвигается надкостница;

овальным доло том или острой ложкой удаляется пораженный участок кости.

Края костной раны выравниваются, кость прикрывается над костницей, рана промывается антисептиком, края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация.

5. Вскрыт гнойный очаг. В глубине видна обнаженная от надкостницы, шероховатая, подвижная кость и несколько сек вестров. Необходимо расширить рану, иногда произвести допол нительный разрез, позволяющий осмотреть всю фалангу и удалить пораженную часть, сохраняя эпифиз, имеющий дополнительную артерию, дистальный межфаланговый сустав и мягкие ткани.

Если гной проникает в сустав (костно-суставной панариций), производится артротомия, удаляются некротизирующиеся ткани, полость промывается раствором антибиотиков или антисептиков, обеспечивается отток отделяемого, палец иммобилизуется.

Таковы основные варианты патологических изменений при костном панариции дистальной фаланги.

Отметим, что у 20—25% наблюдаемых нами больных опера ция ограничилась устранением недоделок предшествовавшего вме шательства. При этом в ране обнаруживались карманы с задерж кой гноя, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки резины от дренажа, костные «крошки» и другие тела, поддержи вающие нагноение. При осмотре выявлялись следы неполной обработки кости: наличие выбоин, трещин, отслойки надкостницы и т. п.

Сближение краев раны достигается вторичным швом, лейко пластырной повязкой, бесподкладочной гипсовой или с пастой Унна долгосрочной необременяющей повязкой. Послеоперацион ное лечение больных ведется по уже изложенным принципам.

С. А. Ступников (1974) приводит следующие результаты ле чения остеомиелита ногтевых фаланг у горняков. Из 1340 наблю дений полное восстановление функции при отсутствии деформа ции фаланги — у 718 больных, восстановление функции с дефектом фаланги — у 326, с дефектом пальца — у 153, с дефектом кисти и ограничением функции — у 87. Ампутация ногтевой фаланги произведена у 47 больных, ампутация пальца — у 9 человек.

Средняя продолжительность лечения — 19,8 дня.

Костный панариций средней и проксимальной фаланги паль цев кисти встречается значительно реже, являясь осложнением подкожного или сухожильного панариция;

как первичная форма возникает редко. Распознавание костного панариция средней и проксимальной фаланг и пястных костей основывается на тех же признаках, что и дистальных фаланг. Клиническая картина и функциональные расстройства более выражены.

Дифференцировать остеомиелит нужно от подкожного, сухо жильного панариция, флегмон кисти, от специфического пораже ния фаланг при туберкулезе, бруцеллезе, сифилисе и от опухолей.

Тщательно собранный анамнез, внимательное обследование боль ного и рентгенологическое исследование позволяют избежать ошибки.

При лечении костного панариция средней, проксимальной фаланг и пястных костей, пока нет отчетливой локализации про цесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибиотикотерапией и иммобилизацией.

Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. Операция часто атипична. Разрез над воспалитель ным очагом через свищи или предшествовавшие операционные раны. Мягкие ткани рассекают послойно, щадя пальцевые нервы и сухожильное влагалище. Когда обнаженная надкостница имеет нормальную окраску, не отслоена, — ее не следует рассекать, скоблить. Трепанация кости производится в тех случаях, когда имеется экскориация кортикального слоя, свищ или рентгеноло гически установлен остеомиелит с секвестральной полостью (см. рис. 22). Тогда нужно вскрыть костномозговую полость ушным конусообразным или желобоватым долотом настолько, чтобы обеспечить осмотр и обработку очага. Затем острой ложкой уда ляются грануляции, секвестры, рана промывается фурацилином, края костной раны тщательно выравниваются^ сглаживаются, Рис. 23. Исход остеомиелита у больного Г.

а деформация кисти и III пальца, ограничение функции;

б — схема с рентгенограммы — деформация проксимальной фаланги III пальца, синостоз II и III запястно-пястных сочленений.

полость повторно промывается, высушивается. Только убедив шись в исчерпывающей обработке, т. е. отсутствии в кости и в мягких тканях участков некроза, грануляций, мелких костных отломков, зазубрин и инородных тел, прекращают обескровли вание и обеспечивают гемостаз. Костная рана покрывается над костницей или апоневрозом, иногда укрепляемым одним-двумя швами, или закладывается гемостатическая губка. Кожа очища ется от следов крови, дубится спиртом. Асептической повязкой сближаются края раны. Рука укладывается в заранее приготов ленную гипсовую лонгету. Дренажи и выпускники в рану по воз можности не вставляются.

При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного ле чения.

Подсобный рабочий свиносовхоза Г., 53 лет;

причины заболевания не знает. Мелкие ранки, трещины, мозоли рук бывают у него очень часто^ Дней десять назад появились боль и опухоль III пальца левой кисти. В районной поликлинике ладонно-боковым разрезом был вскрыт подкожный панариций проксимальной фаланги. Рана тампонирована. Процесс не разрешился. В те чение двух недель лечился УВЧ, инъекциями пенициллина. Повторная операция: два боковых разреза, выскабливание ложечкой, дренирование ран.

И эта операция не обеспечила достаточной чистоты кости и оттока отделяемого, процесс прогрессировал, осложнился тыльной подапоневротической флегмоной, лимфангитом, остеоартритом запястно пястного сочленения. Госпитализация.

Операция под наркозом. Трепанация и секвестрэктомия проксимальной фаланги, вскрытие подапоневротической флегмоны, иммобилизация. Продолжительное лече ние антибиотиками. Симптомы неуправ ляемой руки, полифиброзит, тугоподвиж ность сочленений, артрит запястно-пяст пых сочленений. Исход — инвалидность II группы по совокупности с общими за болеваниями (рис. 23).

Остеомиелит, возникающий при переходе инфекции на пястные кости с окружающих мягких тканей, наб людается как осложнение нераспоз нанных или неправильно леченных флегмон межфасциальных прост ранств и тенобурситов. Эта форма тяжелой инфекции кисти была изу чена и описана А. Н. Рыжих и Рис. 24. Обезображенный кон Л. Г. Фишман (1938) под названием чик I пальца с врастающим ног «панфлегмоны», указывающими, что тем и многочисленными втяну воспалительный процесс захваты тыми, болезненными рубцами после остеомиелита дистальной вает все ткани кисти. Рентгеноло фаланги.

гическое обследование в этих слу чаях обнаруживает остеопороз ске лета кисти, остеопериостальное поражение одной или несколь ких пястных костей, иногда с наличием в них краевых или цент ральных секвестров. Процесс часто сопровождается серозным или гнойным артритом суставов запястья.

Три четверти костного панариция падает на дистальную фа лангу, в связи с чем со всей серьезностью встает вопрос о сбере жении кончика пальца как органа.

Результатом непродуманного лечения остеомиелита дисталь ной фаланги бывают продолжительная нетрудоспособность и уродливая фаланга.

Например, больная П., 35 лет, при остеомиелите дистальной фаланги имела больничный лист в течение 138 дней, а затем около двух лет «осваивала» кончик I пальца правой руки, деформированный после четырехкратной операции и многочисленных инфузий антибиотиков (рис. 24).

Десятая часть костных панарициев наблюдается на прокси мальной фаланге, и столько же приходится на среднюю фалангу и на пястные кости вместе. Наибольший процент костного пана риция встречается на первом пальце (31,4%);

немного меньше (28,8%) — на втором;

20,3% — на третьем;

значительно меньше на пальцах локтевой группы: четвертом — 9,5%, пятом —6,7%, а в 3,3% историй болезней локализация заболевания не уточнена.

Подавляющее большинство заболевших костным панарицием (79,8%) были оперированы, остальные лечились консервативно.

Продолжительность лечения колеблется от 10 до 44 дней.

Осложнения костного панариция отмечены у 7,8% больных;

характер и частота их (в %) приведены ниже:

Тугоподвияшость сочленений Трофические расстройства 10, Болезненные обезображивающие рубцы 9, Осложнения другими видами гнойной ин фекции 19, Комбинированные осложнения 39, Прочие 4, Отсюда следует, что у подавляющего большинства отмечались комбинированные осложнения, например сочетание тугоподвиж ности пальцев с болезненностью рубцов. Последствием недоста точного раскрытия очага у каждого пятого больного является осложнение остеомиелита еще другим видом гнойной инфекции.

При этом отмечается, что нередко вторичные осложнения (артрит, флегмона) проявлялись не сразу, а после нагрузки, после несколь ких дней работы.

М. И. Лыткин и И. Д. Косачев на XIV Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (1973) по сборной статистике оте чественных и зарубежных авторов, охватывающей 980 случае'в костного панариция, сообщают, что в процессе лечения у 23% больных произведена ампутация фаланги или пальца. Имея опыт лечения в Ленинградском городском центре хирургии кисти более 400 больных костным панарицием, мы не произвели ни одной ампутации пальца, но в числе направленных на долечива ние усечения фаланг и пальцев составляют 5,8%.

Функциональные исходы у больных после костного панари ция таковы: сохранили профессию — 77,4%;

сохранили трудо способность — 15,4%;

прекратили работу по совокупности при чин и возрасту — 4,8%;

сведения не точны — у 2,4%.

СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ Суставным панарицием называется серозно-гнойное пораже ние межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев.

Суставная капсула межфаланговых и пястно-фаланговых со членений пальцев имеет завороты с тыльной и ладонной стороны.

Ладонный заворот более обширный;

при сгибании пальца он образует сборчатый карман неправильной формы, располагаю щийся между прилегающей костью и сухожильным влагалищем пальца (Е, В. Усольцева, 1939). С боков суставная капсула пястно-фаланговых и межфаланговых сочленений подкрепляется двумя коллатеральными связками: медиальной и латеральной, натягивающимися при сгибании пальца. Поэтому длительная фиксация пальцев в разогнутом положении с расслаблением бо новых связок приводит к их сморщиванию, укорочению с после дующим ограничением сгибания. Наименее защищены тыльные поверхности суставов, где они часто повреждаются.

Гнойный артрит бывает первичным, когда инфекция попадает непосредственно в сустав, и вторичным — при распространении инфекции с окружающих тканей.

Причиной первичного суставного панариция являются прони кающие в сустав ранки, уколы, укусы, вторичного — костный, сухожильный, подкожный панариций.

В развитии суставного панариция различаются три фазы:

1) серозная;

2) гнойная и 3) остеоартрит.

Суставной панариций распознается на основании следующих признаков: вынужденное, полусогнутое положение пальца, при пухлость в области сустава, придающая пальцу веретенообразную форму, резкая боль при ощупывании, при попытке к активным и пассивным движениям, при надавливании по оси пальца. В за пущенных случаях — крепитация, патологическая подвижность, а иногда — свищи, повышение температуры тела.

Рентгенологически определяется уплотнение окружающих су став мягких тканей, иногда — явления остеопороза, а в более запущенных случаях — деструктивные изменения и секвестрация.

Дифференцировать суставной панариций нужно от подкож ного, сухожильного и костного панариция, реже — от ревмати ческого, подагрического, гонорейного и травматического артрита.

Лечение. Когда по характеру клинической картины невоз можно дифференцировать серозную фазу суставного панариция от гнойной, то нужно пунктировать сустав и провести курс внутри венных и внутрикостных инфузий антибиотиков широкого спектра действия с депонированием раствора в кисти, наложить гипсовую повязку (см. рис. 4).

Пункция межфаланговых и пястно-фаланговых суставов про изводится с тыльно-боковой стороны. После очистки кожи место пункции обезболивается струей хлорэтила или инъекцией ново каина. Количество экссудата часто бывает незначительным, но улучшение наблюдается и в тех случаях, когда в шприце оказы вается всего несколько капель мутной жидкости. Пунктат иссле дуют на чувствительность флоры к антибиотикам, и делается посев. В полость сустава вводятся 1—3 мл раствора новокаина с антибиотиками, и палец иммобилизуется. Отсутствие улучшения после пункции и антибиотикотерапии свидетельствует о продол жающемся развитии процесса. Гнойная фаза суставного пана риция характеризуется нарастанием местных и общих симптомов.

В этой стадии показаны госпитализация и оперативное лечение:

артротомия или резекция сустава, антибиотики, иммобилизация.

Артротомия показана в незапущенных случаях гнойного сус тавного панариция без секвестрации сочленяющихся фаланг.

После очистки кожи и подготовки операционного поля произ водится обезболивание и обескровливание. При отсутствии сви щей и предшествующих разрезов Г-образным доступом по тыльно боковой поверхности пораженного сустава рассекаются мягкие ткани, лоскут отворачивается. Капсула сустава вскрывается в месте наибольшего выпячивания или по средне-боковой линии пальца;

по возможности сберегается целость боковых связок;

края раны раздвигаются крючками. Легкое потягивание за па лец и надавливание с ладонной стороны и с боков способствует опорожнению выпота. Полость сустава промывается из шприца раствором фурацилина и осматривается. Затем острыми, изогну тыми ножницами иссекаются грануляции, пораженные участки капсулы и связок. Сустав снова промывается при потягивании, сгибании, разгибании пальца. Осмотр полости сустава после промывания и иссечения позволяет хирургу выявить показания к резекции. Гемостаз. Края раны тщательно сопоставляются асептической повязкой. Палец фиксируется в функциональном положении гипсовой лонгетой. За состоянием больного ведется еже дневное наблюдение. Иммобилизация продолжается не менее двух недель. В зависимости от течения накладывается вторичный шов или назначаются: криотерапия, УФО, УВЧ или теплый фен, лечебная гимнастика.

Опыт показывает, что чем раньше произведена артротомия, чем тщательнее удалены пораженные ткани и чем более совершенна иммобилизация, тем чаще наблюдается полное выздоровление без ограничения функции.

Для третьей фазы суставного панариция характерны стиха ние боли, уменьшение отечности, образование свищей (рис. 25, см. вклейку). При пассивных движениях в суставе определяются ненормальная подвижность и крепитация. На рентгенограмме обнаруживается картина деструктивного остеомиелита, иногда с наличием секвестров. Деструктивные изменения и секвестрация чаще развиваются в головке проксимальной фаланги. Резекция показана при деструктивных изменениях сочленяющихся поверх ностей с секвестрацией одной или обеих фаланг. Операция начи нается с артротомии, затем ассистент тупым крючком отводит в сторону сухожилие разгибателя и связки. Хирург выводит в рану подлежащий резекции суставной конец и спиливает его дисковой или пилой Джигли, или ножовкой. После опиливания конец под равнивается рашпилем и слегка закругляется фиссуром или на пильником. Костные опилки удаляются. Сустав промывается фурацилином;

резецированный конец покрывается надкостницей.

Рана тщательно осматривается, чтобы не осталось обрывков кап сулы, грануляций, костных отломков и других нежизнеспособных тканей. Гемостаз. Края раны сближаются асептической повязкой.

Объем и продолжительность иммобилизации — в зависимости от клинической картины.

По нашим данным, суставной панариций почти одинаково часто наблюдается в дистальном и проксимальном межфаланго вых суставах, реже — в пястно-фаланговом.

Рис. 26. Неблагопри ятный исход после резекции пястно-фа лангового сустава III пальца левой кисти:

о — вид кисти;

б — схе ма с рентгенограммы.

В фазе серозного синовита обратились 15% больных, с гной ным артритом — 11,2%, с костно-суставным — 51%, а в 22,8% сведения не точны. Консервативное лечение успешно проведено у 27,5%, артротомия и секвестротомия — у 69,3%, артротомия с резекцией сустава — у 2,2%;

сведения не точны в 1%. Продол жительность лечения колеблется от 8 до 35 дней.

Осложнения в течении суставного панариция наблюдались у 8% больных;

ампутации пальца произведены у 0,4%. Частота и характер (в %) осложнений при суставном панариции представ лены ниже :

Переход в другой вид гнойной инфекции 6, Трофические расстройства 10, Тугоподвижность и контрактуры сочлене ний 40, Анкилоз 15, Комбинированные виды осложнений... 26, Чаще наблюдаются тугоподвижность и комбинированные ос ложнения, вызывающие примерно у 20% больных стойкие нару шения функции пальцев и кисти.

Резекция сустава при костно-суставных панарициях часто представляет трудности даже для опытных хирургов.

Помощник машиниста В., 33 лет, обратился с просьбой ампутировать ему несгибающийся III палец левой руки. Почти три года назад в клинике ему была произведена резекция пястно-фалангового сустава III пальца по поводу осложненного суставного панариция. При осмотре обнаружено: раз гибательная рубцово-суставная контрактура III пальца в пястно-фаланго вом суставе (рис. 26). Укорочение пальца. На рентгенограмме отсутствие головки III пястной кости, резецированный конец диафиза заострен, как гвоздь. С его лучевой стороны располагается свободно лежащий клиновидный костный фрагмент. Сухожилия сгибателей и разгибателя впаяны в рубцы.

От предложенной реконструктивной костнопластической операции пациент отказался.

Хронические воспалительные процессы после костно-сустав ного панариция, леченного различными методами, в том числе и инфузией антибиотиков широкого спектра действия (периости ты, артрозо-артриты, периартикулярные фиброзиты), наблюда ются часто. Они протекают длительно, давая обострения и огра ничение функции.

Функциональный исход по окончании лечения суставного панариция таков: сохранили профессию 73,8% пациентов;

сохра нили трудоспособность — 18,2%;

частичная утрата трудоспособ ности — у 3%. Прекратили работу по совокупности причин и возрасту 5%.

ВОСПАЛЕНИЕ СУХОЖИЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ ТЕНДОВАГИНИГ (СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ) СМЕЖНЫХ //, III. /V ПАЛЬЦЕВ Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными влагалищами.

Сухожильные влагалища пальцев — это крепкие, фиброзные тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг (рис. 27, см. вклейку).

Внутренний слой сухожильного влагалища — это синовиаль ная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверх ностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброзный слой влагалища, образуя пристеночный листок. Места перехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным концами влагалища, а также брыжейкой сухожилия, между листками которой к сухожилиям подходят сосуды.

Синовиальное влагалище — это капиллярная щель;

в ней на ходится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей сколь жение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка прерывиста и укреплена тонкими связками — ушси1ае (см. рис. 89).

Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута на ладони, а продолжается: у большого пальца — в лучевую, а у мизинца — в локтевую синовиальные сумки запястья (см.

рис. 27). В сухожильном влагалище I пальца проходит только одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикреп ляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную бры жейку, это сухожилие более богато снабжается кровеносными сосудами в сравнении с другими пальцами.

Кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев осуществля ется из нескольких источников;

оно относительно бедно на про тяжении сухожильных влагалищ.

Причиной сухожильного панариция чаще всего бывают мел кие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположе ния сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего как осложнение при костном, суставном или подкожном пана риции.

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе забо левания трудно. Диагноз ставится на основании анамнеза, осмот ра, ощупывания и выявления четырех известных признаков:

1) равномерного опухания всего пальца с распространением отека на тыльную поверхность кисти;

2) болезненности при давлении зондом по ходу всего сухожильного влагалища, точно ограничен ной зоной его расположения (см. рис. 19);

3) жестокой боли при движениях, особенно при разгибании;

4) фиксации пальца в по ложении легкого сгибания (рис, 28, см. вклейку).

Л. Г. Фишман (1963) подчеркивает, что указанные четыре симп тома в отдельности наблюдаются и при других формах панариция, но все вместе встречаются только при гнойном тендовагините.

Кроме того, отмечается невозможность при ощупывании оттянуть напряженное сухожильное влагалище от фаланги.

Еще в докладе на XXI съезде Российских хирургов (1929) С. Е. Соколов обращал внимание на то, что теносиновит бывает не только общим, но и ограниченным, когда воспалительный про цесс локализуется в одном отделе влагалища, не захватывая его целиком.

Переход гнойной инфекции из ограниченной в распространен ную происходит быстро;

развивается картина, типичная для су хожильного панариция. Острое начало с мучительной болью, лишающей сна и трудоспособности, вынужденное полусогнутое положение пальца, болезненность на протяжении сухожильного влагалища, отдающая в область проксимального заворота на уров не пястно-фалангового сочленения (см. рис. 28). Припухлость пальца, распространяющаяся на тыл кисти, защитная неподвиж ность и резкая боль при попытке пассивного разгибания пальца.

Повышенная температура тела, увеличение и болезненность лим фатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы крови дополняют картину. Может способствовать распознаванию рентгенография, при которой в мягких тканях выявляется вере тенообразное утолщение соответствующего сухожилия, имеющее четкие, реже волнистые контуры. Ошибки в распознавании сухожильного панариция при столь выраженной картине стано вятся уже редкими.

Распознавание сухожильного панариция в некротической фазе также не представляет затруднений (рис. 29).

Рис. 29. Сухожильный панариций II пальца правой руки — некроти ческая фаза.

Рис. 30. Схема разрезов кожи при сухожильных панарициях и тенобур ситах.

Лечение сухожильного панариция весьма ответственно;

боль ных целесообразно госпитализировать.

Лечение сухожильного панариция. Воспалительный процесс при сухожильном панариции недолго остается ограниченным, поэтому необходимо своевременно принять самые энергичные меры для ликвидации воспаления. Средства и методика активной абортивной, противовоспалительной терапии в фазе серозной про лиферации остаются теми же, что изложены ранее. Л. Г. Фишман (1949) лечил ограниченные тендовагиниты пункцией сухожильного влагалища на уровне проксимальной фаланги пальца, отсасыва нием 1—2 капель содержимого и введением под контролем глаза раствора пенициллина.

В настоящее время большинство хирургов при ограниченном сухожильном панариции и в фазе гнойной пролиферации сочетают пункцию с пролонгированным введением антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов и криотерапией.

Лечение сухожильного панариция в фазе гнойного тендова гинита различно в зависимости от локализации процесса;

сухо жильный панариций смежных II—III—IV пальцев отличается от гнойного тендовагинита I и V пальцев.

А. В. Афанасьева и С. С. Султанова (1972) рекомендуют сле дующую методику оперативного лечения в сочетании с внутри венным введением олеморфоциклина. Больного укладывают на операционный стол;

вводят внутривенно 50 мл 0,5% раствора три мекаина в сочетании с 125 000—250 000 ЕД олеморфоциклина для одновременного воздействия на микрофлору. Проксимальнее места инъекции накладывается на предплечье эластический бинт. При плохо выраженных венах или отеке предплечья применяют общее обезболивание. Кисть фиксируют на металлической шине Изелена.

Проводится сплошной разрез кожи на тыльно-боковой поверх ности пальца на средней и проксимальной фаланге (рис. 30), второй разрез делают на противоположной стороне только соответ ственно проксимальной фаланге. Сухожильное влагалище вскры вается без пересечения кольцевидных связок. Для вскрытия проксимального заворота сухожильного влагалища II—III—IV пальцев производится дополнительный поперечный или полу овальный разрез на ладони у основания соответствующего пальца.

Сухожильное влагалище промывается и осматривается для опре деления жизнеспособности сухожилий сгибателей.

Вскрытие и дренирование сухожильного влагалища на уровне дистального заворота затруднительно и практически нужно только при локализации первичного очага на средней фаланге. И в более поздние сроки, пока сухожилия сгибателей блестящи, упруги, без спаек и нет признаков прогрессирующей инфекции, также можно производить промывание сухожильного влагалища под контролем глаза в сочетании с антибиотикотерапией, надеясь на сохранение пальца. Строгая иммобилизация, постельный режим, повторные промывания сухожильного влагалища, комплексное общеукрепляющее лечение и уход за больным способствуют купи рованию процесса.

Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде комоч ков, пробочек, выступает окруженное спайками мутно-желтоватое отечное сухожилие сгибателей — это некротическая форма тепдо вагинита. Тогда показано частичное или полное иссечение омерт вевшего сухожилия сгибателя пальца. В предоперационной под готовке хороший эффект наблюдается от применения протеолити ческих ферментов. Трипсин и химотрипсин применяются местно в рану, в свищи, внутримышечно и внутривенно с антибиотиками;

они способствуют отторжению некротизированных тканей и сти ханию воспаления.

Принципы тендоэктомии. Предпочтительно оперировать под наркозом, без обескровливания с кратковременным прижатием (если требуется) плечевой артерии к кости, так как это уже не первая операция, кисть отечна, имеется гнойное пропитывание тканей. При наличии свищей и предшествовавших разрезов они используются для доступа к очагу. Рана мягких тканей раздви гается крючками, и осторожно удаляются грануляции и некро тические ткани из клетчатки и сухожильного влагалища. Рана вновь промывается, осушается, выясняются степень и протяжен ность поражения сухожилий. Чаще некротизируется глубокий сгибатель на уровне проксимальной фаланги. Тогда дистальный конец сухожилия берется двумя зажимами Холстета и под конт ролем глаза отсекается на уровне здоровой ткани. Рана на пальце прикрывается асептической повязкой. На ладони, если нет сви щей или операционных разрезов, в асептических условиях произ водится другой поперечный или Г-образный разрез в зоне прокси мального заворота сухожильного влагалища сгибателей. Вскры вается влагалище, рана раздвигается крючками и осматривается.

Потягивая зажим, наложенный на дистальный конец сухожилия в ране на ладони захватывают проксимальную часть его и вы водят через рану на пальце. Сухожильное влагалище про мывается фурацилином, останавливается кровотечение, рана осматривается. Если на уровне проксимального заворота операция проведена в асептических условиях, во влагалище здесь не было гноя и поражения пястно-фалангового сустава, хирург вправе фиксировать проксимальный конец глубокого сгибателя к апоневрозу и зашить кожу. Если имеется гнойное расплавление и поверхностного сгибателя, то иссекаются одно временно оба сухожилия. Удерживающие влагалище связки по возможности сохраняются. Дистальный конец сухожилия сгиба теля, когда хирургу удалось создать чистоту раны на пальце, можно фиксировать к задней стенке влагалища или связочным приборам. Пальцу придается функционально пригодное поло жение. Рана пальца заживает под струпом. Мы имели следующий исход тендоэктомии у 24 больных: у 21 — первичное заживление раны на ладони, асептическое заживление раны под струпом на пальце при функциональном положении. У 2 — рана на пальце нагноилась. У одной больной — нагноение обеих ран. Разгиба тельная контрактура наблюдалась у трех больных.

Примером течения сухожильного панариция с некрозом сухожилия сги бателя послужит выписка из истории болезни больного Г., 28 лет. На второй день после колото-резаной ранки на уровне дистальной межфаланговой бо роздки указательного пальца правой руки развились острая боль в руке и общее недомогание, повысилась температура;

палец был полусогнут, воспа лен, неподвижен, резко болезнен. В поликлинике произведены инъекции пенициллина в мягкие ткани пальца, повязка с мазью Вишневского, шини рование. Такое лечение продолжалось пять дней, пока не появился «абсцесс» на дистальной фаланге, который был вскрыт. Рентгенотерапия. Пенициллин.

Боли стихли, палец стал неподвижным. На двадцатый день на уровне прокси мальной межфаланговой борозды открылся свищ с гнойным отделяемым и пышными грануляциями (см. рис. 29). При надавливании на проксимальный заворот сухожильного влагалища из свища выделяется гной. Диагноз — сухожильный панариций указательного пальца правой кисти в фазе некроза сухожилий сгибателей. Госпитализация. Тендоэктомия. Выздоровление.

Исход — контрактура при функционально-пригодном пальце. Ограниченно трудоспособен.

Из числа смежных пальцев сухожильный панариций в 47% наблюдается на указательном пальце, в 41,1% — на среднем пальце и только в 10,2% — на безымянном;

в 1,7% — сведения в историях болезней неточны. Сухожильный панариций правиль но распознан у 90% больных.

. До направления больных в центр хирургии кисти в среднем прошло 20 дней. Направлены после консервативного лечения — 38,9%, после оперативного — 61,1%. Осложнения отмечены в 18,5%.

Характер осложнений, наблюдавшихся при сухожильном панариции смежных пальцев, следующий (в %):

Распространение инфекции по каналам червеобразных мышц на тыл кисти 9, Распространение инфекции в ладонные межфасциальные пространства 2, Прорыв гноя через кожу с образованием свищей.... 11, Вторичный остеомиелит фаланги Лимфангит 7, Тугоподвижность сочленений кисти Трофические расстройства 9, Комбинированные осложнения 27. Последствия сухожильного панариция смежных пальцев при ведены ниже (в %):

Контрактура пальца 72, Анкилоз сочленений пальца 20, Ампутация пальца 1, Комбинированные виды 5. Осложнения сухожильного панариция являются следствием:

запоздалого обращения, необоснованно длительного консерватив ного лечения, недостаточно радикально выполненной операции, недостаточно интенсивной антибиотикотерапии, увеличения анти биотикоустойчивой флоры, неправильной иммобилизации и сово купности причин. Частые болезненные перевязки после операции также плохо влияют на исход, поддерживая нагноение, отек, спо собствуют развитию избыточных грануляций и спаянных рубцов.

ГНОЙНЫЕ ТЕНОБУРСИТЫ 1, V ПАЛЬЦЕВ Сухожильный панариций I пальца и лучевой тенобурсит. Сухо жильное влагалище большого пальца непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку запястья (97%). Это обстоятель ство обусловливает распространение инфекции с пальца на ла донь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней трети предплечья (см. рис. 27).

Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более вы ражены и скоро распространяются на возвышение большого паль ца, запястье и нижнюю треть предплечья (рис. 31).

Временное уменьшение боли и ослабление клинических симп томов наблюдается после прорыва гноя из пальцевого влагалища в лучевую синовиальную сумку и в пространство Пирогова. Хи рургу необходимо учитывать это обстоятельство.

Пути распространения гноя при тендовагините I пальца раз нообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья;

на пред плечье в пространство Пирогова;

в локтевую синовиальную сумку запястья (У-образная флегмона);

в щель мышц возвышения боль шого пальца;

в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу, с образованием свища.

Рис. 31. Зоны болевой чувстви тельности при гнойном вос палении сухожильного влага лища.

а — мизинца и локтевой синовиаль ной сумки;

б — большого пальца и лучевой синовиальной сумки за пястья.

Гнойный тендовагинит I пальца проходит те же фазы развития воспали тельного процесса, что и сухожильный панариций других пальцев.

Многие хирурги стре мятся сейчас ограничиться антибиотикотерапией без операции. Однако подобная тактика допустима в стационарах, располагающих разработанной мето дикой антибиотикотерапии и обеспечивающих постоянное наблю дение квалифицированного хирурга за больным. Оперативный метод лечения гнойных тендовагинитов и тенобурситов сохраняет свое значение. Больные госпитализируются.

Принципы операции таковы. Наркоз или регионарное обезбо ливание в сочетании с антибиотиками. Разрезом по медиальному краю 1пепаг вскрываются сухожильное влагалище и лучевая синовиальная сумка на ладони. Разрез заканчивается на попереч ный палец дистальнее проксимальной ладонной борозды, не заходя в «запретную зону» (см. рис. 27). Ткани рассекаются по слойно;

широкими крючками отодвигаются в лучевую сторону мышцы возвышения большого пальца, после чего обнажается луче вая синовиальная сумка. Влагалище рассекается или расширя ется ход на месте уже существующего прорыва. Затем оно промы вается раствором фурацилина или антибиотиков и решается во прос о жизнеспособности сухожилия сгибателя и распространен ности гнойного процесса. При жизнеспособности сухожилия не обходимо убедиться в отсутствии затека гноя в проксимальном завороте на предплечье, промыть влагалище фурацилином через тонкий эластичный пластмассовый катетер. В последующие дни в зависимости от клинической картины повторяется промывание влагалища и антибиотикотерапия. Явно некротизированное сухо жилие иссекается, все затеки вскрываются. При распространении гноя на предплечье вскрывается проксимальный заворот влага лища, и при прорыве гноя вглубь — пространство Пирогова.

Сухожильное влагалище на проксимальной фаланге вскрыва ется ладонно-боковым разрезом в тех случаях, когда в этой зоне сосредоточен гнойный очаг.

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит.

Сухожильное влагалище V пальца в большинстве случаев (94%) сообщается с локтевой синовиальной сумкой запястья, и тендова гинит мизинца часто сопровождается гнойным поражением локте вой синовиальной сумки.

Картина гнойного тендовагинита и тенобурсита локтевой сумки характеризуется уже изложенными симптомами и следующими признаками. Мизинец согнут и ригиден;

IV—III—II пальцы также полусогнуты в убывающей от V пальца степени. Пассив ные движения, особенно разгибание, вызывают резкую боль, распространяющуюся по ходу всей локтевой синовиальной сум ки и иррадиирующую в локоть. Движения остальных пальцев, в том числе и большого, особенно разгибание, болезненны.

При ощупывании зондом очаги резкой болезненности проеци руются на уровне головки V пястной кости и в области прокси мального заворота локтевой синовиальной сумки. Отек и покрас нение кожи захватывают проксимальную фалангу, возвышение мизинца, дистальную треть предплечья и тыл кисти.

Лечение гнойного тендовагинита V пальца и тенобурсита лок тевой синовиальной сумки проводится в зависимости от фазы вос палительного процесса. В серозной фазе — криотерапия, антибиоти котерапия и активные противовоспалительные средства. В гнойно некротической фазе — вскрытие влагалища боковыми разрезами на проксимальной фаланге и на ладони (см. рис. 30). Промыва ние, осмотр и оценка состояния сухожилия. В зависимости от его состояния операция дополняется тендоэктомией, вскрытием про ксимального заворота сумки, или же вскрывается пространство Пирогова.

Для вскрытия локтевой синовиальной сумки разрез кожи длиной 3—5 см начинается от дистальной ладонной борозды между головками IV—V пястных костей и проводится в проксимальном направлении вдоль лучевого края Ьуро1епаг. В апоневрозе де лается разрез, в него вводится желобоватый зонд, и по нему раз рез расширяется до размеров кожной раны, тогда становится видна локтевая синовиальная сумка. Далее операция протекает в зави симости от состояния сухожилий и окружающих тканей, а также от наличия или отсутствия затеков. Проксимальный заворот лок тевой синовиальной сумки вскрывается разрезом между сухожи лиями локтевого сгибателя кисти и общего поверхностного сгиба теля пальцев.

Вс к р ыт и е п р о с т р а н с т в а Пи р о г о в а. Лок тевой разрез начинается на ладонной поверхности на 2 см выше головки локтевой кости, ведется вверх на 8—10 см. При разрезе кожи надо избегать повреждения подкожной вены и тыльной (чув ствительной) ветви локтевого нерва. Обнажаются край локте вой кости и фасция, покрывающая локтевой сгибатель кисти, под которым лежат сухожилия сгибателей пальцев. У самой кости рассекается фасция и надсекаются нижние пучки локтевого сгиба теля кисти, тогда обнаруживается промежуток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Тупыми крючками оттягиваются локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель паль цев и вместе с ним отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет опасности их ранения. Так вскрывается глубокий затек между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев — про странство Пирогова. Межфасциальное пространство промывается фурацилином или антибиотиками, осматривается. Затем в него вводится корнцанг в направлении к лучевому краю предплечья и над ним послойно производится разрез длиной 3—5 см (см.

рис. 30). Каждая рана в отдельности тампонируется марлей, пропитанной мазью Вишневского или вазелином. Края раны сбли жаются асептической повязкой;

иммобилизация. В дальнейшем — антибиотико-энзимотерапия и лечение в зависимости от течения процесса.

В настоящее время с применением регионарных инфузий анти биотиков широкого спектра действия с депонированием их в гной ном очаге гнойные тендовагиниты пальцев и тенобурситы кисти редко осложняются тяжелыми флегмонами с затеком в простран ство Пирогова.

Распознавание сухожильного панариция большого пальца оказывается для врачей более затруднительным, чем на соседних пальцах. Процент ошибок при этом вдвое больше (7—9%), чем в предыдущей группе (2—3%).

Сухожильный панариций V пальца и локтевой тенобурсит синовиальной сумки были правильно распознаны у большинства пациентов;

ошибки имели место в 2—2,5%. В процессе лечения тендовагинита V пальца и тенобурсита локтевой синовиальной сумки запястья осложнения отмечены у 11% больных;

следова тельно, чаще, чем при заболеваниях смежных и большого паль цев. Это часто зависит от поздней обращаемости пациентов к хи рургу, так как воспалительные процессы на V пальце причиняют больным меньше неудобств, чем поражение большого пальца.

В процессе лечения сухожильного панариция I пальца ослож нения отмечены у 9% больных.

ТАБЛИЦА Последствия гнойного тендовагинита I и V пальцев, лучевого и локтевого тенобурсита (%) Локализация, пальцы Последствия I V Контрактура пальцев 73,4 70, 18,1 7, 0,1 3, Комбинированные виды послед 8,4 18, При сухожильном панариции I пальца часто наблюдается про рыв гноя в пространство 1пепаг, а при сухожильном панариции мизинца и локтевом бурсите — прорыв гноя в пространство Пиро гова и другие виды затеков. Гнойные тендовагиниты I и V пальцев приводят к следующим исходам, часто ограничивающим функцию кисти (табл. 6).

Контрактура I пальца при слегка согнутом положении в меж фаланговом и пястно-фаланговом суставах не так мешает физиче ской работе, как неподвижность в запястно-пястном сочленении с приведенным и непротивопоставленным пальцем.

В заключение отметим, что из года в год уменьшается число больных сухожильным панарицием и все реже наблюдается ослож ненное течение его. Некоторые авторы сообщают о существенном сокращении продолжительности лечения больных сухожильным панарицием при применении антибиотиков и протеолитических ферментов (с 32,5 до 20 дней — А. В. Григорян с соавт., 1974, и др.).

Для дальнейшего прогресса необходима профилактика микро травм и правильное лечение неосложненных форм панариция.

ПАНДАКТИЛИТ Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клет чатку, суставы, сухожилия и кость (рис. 32, см. вклейку).

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов па нариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчивающееся калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца.

Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной ин фекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основ ном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обра щаемость и недисциплинированность больных (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение панариция (до 5%).

Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой некроз.

В зависимости от локализации, распространенности и течения процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но ха рактерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление, некроз тканей с потерей функции.

Слесарь Б., 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти соскользнувшей стамеской. Ранка на тыле, в области межфалангового сус тава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоля ционной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали йодом, заклеили липким пластырем и рекомендовали делать горячие ванны.

Такое лечение продолжалось в течение недели. Постепенно появилась острая боль, палец стал почти неподвижным, распух, и из ранки выделялся гной.

Через 10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом:

суставной панариций I цальца правой руки. Обкалывание пенициллином у основания пальца, УВЧ, повязки с фурацилином. Улучшения не насту пило. На 16-й день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочленением— Рис. 33. Пандактилит I пальца правой кисти.

а — вид пальца до операции;

б — вид кисти после снятия гипсовой повязки;

в — схема с рентгенограммы.

выделился гной. Рентгенотерапия и антибиотикотерапия. Улучшения не наступило. Флегмонозный процесс распространился на днстальную и прок симальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище сгибателя пальца. Госпитализирован с диагнозом «пандактилит». На пред ложенное вычленение пальца больной не согласился.

Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удов летворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38°. При осмотре большой палец имеет вид разваренной сардельки;

больной не может его удерживать — он отваливается к ладони, (рис. 33). На тыле обширная рана в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выпол ненная мясистыми грануляциями, некротическими тканями и секвестрами.

На ладопно-боковой поверхности на кончике пальца под ногтем свищи с пышными грануляциями. В области анатомической табакерки участок размягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной, гиперемированной кожей. Опухоль распространяется на возвышение боль шого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в меж фасциальных пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом исследовании выявляется остеомиелит проксимальной фаланги с секвестра цией, остеопороз, более выраженный в костях запястья. Подкрыльцовый лимфаденит.

Консультативно решено, что в данный момент показаний к неотложной радикальной операции — вычленения или ампутации пальца нет. Под нар козом произведены очистка кожи и паллиативные вмешательства: в ране тщательно иссечены грануляции и некротизированные ткани, капсула сус тава, остатки сухожилий разгибателей, удалены секвестры и ногтевая пла стинка. В области анатомической табакерки вскрыт абсцесс. Расширены свищи на ладонно-боковой поверхности пальца. Установлено, что затеков в прок симальных отделах кисти нет. Рана промыта раствором пенициллина, наложе жена гипсовая повязка, захватывающая I—II—III—пальцы, кисть и пред плечье.

После операции больной чувствовал себя хорошо;

болей в руке не ощу щал;

температура тела установилась нормальной. Лимфатические узлы по степенно уменьшились и перестали определяться. После снятия повязки через две недели было констатировано значительное улучшение состояния боль шого пальца. Исчез отек кисти и пальца. Раны в области анатомической та бакерки, на тыле пальца и сбоку проксимальной фаланги зажили. Осталось два свища со скудным отделяемым на уровне межфалангового сустава и у ног тевого ложа. Отпал вопрос не только о вычленении, но и об удалении части пальца.

Дальнейшее лечение особых затруднений не представляло;

после не скольких аппликаций озокерита и сеансов кварца отошли секвестры и свищи закрылись. С каждым занятием лечебной гимнастикой увеличивался объем движений пальцев. Через 25 дней после операции больной выписан. Большой палец остался деформированным, неподвижным, но за счет функции запястно пястного сочленения обеспечивается достаточное противопоставление, что позволило пациенту сохранить профессию.

Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в ос нове лечения лежат единые принципы. Больного пандактилитом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и оперируя больного;

цель операции — удалить некротические ткани и обеспе чить отток.

Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирую щего расплавления тканей нецелесообразны. Они могут ослож ниться сепсисом и не ускоряют выздоровление.

При пандактилите часто бывают необходимы повторные опера ции для удаления некротизировавшихся тканей — секвестрото мия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны. Объем иммобили зации уменьшается по мере ограничения воспалительного про цесса, и кисть постепенно включается в активную деятельность.

Последствия пандактилита таковы (в %):

Контрактура пальца и кисти 34, Анкилоз сочленений 25, Частичная и полная ампутация пальца 14, Сочетанные виды последствий 25, Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца. В дальней шем подвижность пальца частично осуществляется за счет функ ции червеобразных и межкостных мышц и содружественной ра боты с соседними пальцами. Анкилозы пальцев в межфаланговых сочленениях при функционально пригодном положении хотя и ограничивают, но не исключают функцию. Анкилоз пальцев в пяст но-фаланговых суставах препятствует дифференцированным ви дам захвата. Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно-пястном сочленении.

В настоящее время госпитализация больных, операция под нар козом с полным удалением некротических тканей и затеков, при менение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и последующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функциональ но пригодный палец.

Методы лечения панарициев постепенно совершенствуются, и многие авторы имеют значительные достижения, позволяющие им сокращать продолжительность лечения (М. И. Лыткин, И. Д.Ко сачев, 1975;

В. И. Стручков с соавт., 1975;

А. Н. Геллер, 1976).

ЛАДОННЫЙ МОЗОЛЬНЫЙ АБСЦЕСС На остро-гнойную инфекцию в области пясти падает менее трети заболеваний (28,76%). При этом первичные формы инфекции проявляются в основном поверхностными видами: ладонный (мо зольный) абсцесс, флегмона тыльных межфасциальных пространств, фурункулы и карбункулы (см. табл. 2).

Ладонный мозольный абсцесс, называемый в обиходе «намин», развивается чаще всего под мозолью на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента.

Воспалительный процесс начинается внутри омозолелой кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Скапливаю щийся вначале серозный, затем гнойный экссудат, не имея возмож ности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпи дермиса, распространяется по плоскости и вглубь, в подкожную клетчатку. Абсцесс имеет иногда вид запонки или «песочных часов» (рис. 34). Глубокий очаг не всегда распознается, и операция огра ничивается вскрытием наружного эпидермального гнойника.

Процесс через широкие «окна» ладонного апоневроза (см. рис. 59) может распространиться в клетчатку межпальцевых пространств — на тыл кисти по ходу каналов червеобразных мышц или же в меж фасциальные пространства ладони.

Распознавание ладонного абсцесса нетрудно. При осмотре на ладони, на уровне ладонных мякишей, чаще у основания III пальца, обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалитель ной гиперемии. При неосложненном мозольном абсцессе болезнен ны движения только того пальца, у основания которого располо жена мозоль. По мере распространения процесса вглубь посте пенно ограничивается функция соседних пальцев.

Проникновение инфекции в подапоневротические пространства сопровождается появлением характерных симптомов, свойствен ных гнойным процессам пясти. Вы нужденное, полусогнутое положение пальцев, ограничение и болезнен ность их движений, отечность ладон ной и тыльной сторон кисти. При межпальцевой флегмоне пальцы раз Рис. 34. Путь распространения инфекции от мозольного абсцесса в виде запонки до флегмоны тыла кисти (схема).

двинуты, полусогнуты и отечны. В процесс вовлекаются лим фатические пути, появляются симптомы общей реакции орга низма.

Лечение мозольного абсцесса — оперативное, как при кожном панариции. Важно не оставлять по краям отслоенного эпидермиса, не пропустить хода вглубь. После иссечения и осмотра раневая поверхность припудривается антисептиками и покрывается асеп тической повязкой, пропитанной жиром. Кисть фиксируется, и больной освобождается от работы на 3—4 дня.

Операция без соблюдения асептики, пренебрежение иммобили зацией и освобождением от работы у 11% больных дали осложне ния, сведения о которых представлены ниже (в %):

Межпальцевая флегмона 35, Тыльная над- и подфасциальная флегмона 33, Флегмоны межфасциальных пространств ладони.. 8, Тугоподвижность сочленений 5. Трофические расстройства 2, Комбинированные осложнения 1, Сведения не точны 13, Отсюда видно, что чаще всего инфекция распространяется на подкожную клетчатку в непосредственной близости от мозоли.

Большинство больных излечивается без последствий, но даже и после столь незначительного процесса наблюдаются ограничения функции кисти.

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ КИСТИ фурункулы и карбункулы на кисти наблюдаются нечасто.

Они локализуются на тыльной поверхности пальцев, пясти и за пястья, т. е. там, где имеются волосы или волосяной пушок.

У мужчин они имеют место чаще, чем у женщин.

Входными воротами служат: расчесы, ссадины, царапины.

Возбудителем инфекции в большинстве случаев является стафило кокк. В основе процесса лежит гнойное расплавление и секвестри рование ограниченного участка кожи и подкожной клетчатки в зоне волосяных луковиц. Для карбункула характерно распро странение некротического процесса с вовлечением и секвестра цией нескольких сальных желез и волосяных луковиц. Фурункулы и особенно карбункулы тыла кисти сопровождаются разлитым отеком кисти и восходящим лимфангитом. Распознавание фурункула и карбункула на кисти затруднений не представ ляет. Течение фурункулов и карбункулов на кисти благопри ятное.

Лечение фурункулов и карбункулов кисти проводится в зависи мости от фазы воспалительного процесса. В фазе гнойного расплав ления вскрытие очага, повязки с протеолитическими ферментами, УФО быстро купируют процесс.

Рис. 35. Схема разрезов кожи при флегмонах кисти.

1 — межпальцевая флегмона;

2 — флегмона ере две ла донного пространства;

3 — флегмона пространства Ше паг. Штрихом обозначены границы пространства Ъпепаг и среднеладонного пространства.

ФЛЕГМОНА МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ ПРОСТРАНСТВ КИСТИ Межпальцевая флегмона в большинстве случаев возникает как осложнение мозоль ного абсцесса или других нагноительных процессов пальцев и кисти.

Межпальцевая флегмона развивается в жировом слое, расположенном под ко жей ладони в промежутках между четырь мя предсухожильными лентами ладонного апоневроза. Попереч ные волокна апоневроза, соединяющие предсухожильные ленты одну с другой, на уровне дистальной ладонной борозды образуют «окна». Дистально «окна» отграничены межпястными поперечными связками (см. рис. 59). На уровне этих «окон» пальцевые артерии и нервы, проходящие под ладонным апоневрозом, разделяются на собственные пальцевые ветви. Жировая ткань, окружающая со суды и нервы, не только заполняет просветы в апоневрозе, но выступает из них наружу, образуя возвышения, видимые при переразгибании пальцев. Это — осязательные мякиши ладони.

Межпальцевые флегмоны возникают от инфицированных сса дин, экскориаций кожи, трещин и мозолей. По мере развития про цесса нарастают боли, припухлость и отек кисти. Пальцы прини мают характерное положение;

они полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочлене ниях;

кисть имеет вид «граблей». Ладонная впадина остается хорошо выраженной, а тыл кисти припухает. Нередко наблюдается и реакция лимфатических путей. Если это заболевание возникает как осложнение намина или панариция, то имеются и другие при знаки, характерные для них.

Лечение межпальцевой флегмоны — операция в сочетании с иммобилизацией. После обеззараживания кожи и проводнико вого, внутрикостного или внутривенного обезболивания гнойник вскрывается в зоне максимальной болезненности межпальцевым или ладонным разрезом (рис. 35). Гной опорожняется, удаляются некротизированные ткани, рана промывается фурацилином, осмат ривается, чтобы не осталось затеков и нежизнеспособных тканей, обеспечиваются отток и зияние раны. Накладывается асептиче ская повязка и иммобилизация. В дальнейшем — редкие пере вязки, ультрафиолетовое облучение, упражнения в активных дви жениях кисти.

Осложнения при лечении межпальцевой флегмоны в среднем наблюдались у 5% больных в следующих соотношениях (в %):

Переход в другие виды инфекции 11, Болезни рубцов 29, Тугоподвижность сочленений 15, Трофические расстройства. 3, Сочетанные виды осложнений 30, Характер осложнений не уточнен 10, Указанные осложнения не оставили стойких последствий, но задержали выздоровление;

иногда были причиной неполного вос становления функции кисти (3—5%) к моменту выписки пациента.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО СРЕДНЕЛАДОННОГО (ЛОКТЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО) ПРОСТРАНСТВА Наиболее значительное из потенциальных межфасциальных пространств кисти — это среднеладонное пространство, располо женное под сухожилиями сгибателей пальцев на ладони, ограничен ное сзади межкостной фасцией. Это пространство разделено на два отдела: локтевое, или среднеладонное, пространство и луче вое, или пространство Пхепаг. Границей между ними служит линия сращения локтевой синовиальной сумки с диафизом III пястной кости (рис. 36). В проксимальном направлении среднеладонное пространство переходит в запястный канал, а дистально — в ка налы III и IV червеобразных мышц, расположенных в межкост ных промежутках.

Инфекция в среднеладонное пространство проникает непосред ственно при глубоких колото-рваных, укушенных, огнестрельных ранах или развивается как осложнение панариция, пандактилита и тенобурсита.

Флегмона среднеладонного пространства — это одна из ред ких, но тяжелых форм гнойной инфекции. Больные нуждаются в госпитализации;

процесс распространяется по всей руке и сопро вождается общей реакцией организма.

При осмотре обнаруживаются характерные признаки: сглажи вание и набухание ладонной вогнутости, отек тыла кисти, 11—111— IV пальцы полусогнуты, не разгибаются;

движения их ограничены и болезненны. При ощупывании зондом резкая болезненность в зоне ладонной чаши (рис. 37).

Дифференцировать флегмону среднеладонного пространства необходимо от тенобурсита локтевой, реже — лучевой сумки, от флегмоны пространства 1Ьепаг, от флегмоны тыла кисти, меж пальцевой и надапоневротической флегмоны ладони. Диагностике способствуют подробный и тщательный осмотр больного3 выясне ние начала и развития болезни.

Рис. 36. Поперечный распил кисти на уровне диафизов пяст ных костей.

1 — среднеладонное пространство;

2 — тыльная межкостная фасция;

з — сухожилия разгибателей пальцев;

4 — надапоневротическое простран ство тыла кисти;

5 — тыльная и ладонная межкостные мышцы;

6 — II пястная кость;

7 — линия сращения локтевой синовиальной сумки с диа физом III пястной кости;

8 — приводящая большой палец мышца;

9 — фас ция, покрывающая мышцы возвышения большого пальца;

ю — сухо жилие длинной сгибающей большой палец мышцы;

11 — сухожилия сгиба телей II пальца;

12 — пространство 1Ьепаг;

13 — ладонный апоневроз;

14 — сухожилия сгибателей III—IV—V пальцев;

15 — мышцы возвыше ния мизинца;

16 — фасция, покрывающая мышцы возвышения мизинца.

В нашей практике имелись две ошибки диагностики. При от четливо выраженной клинической картине флегмоны среднеладон ного пространства гноя во время операции не обнаружилось.

В дальнейшем у одного из пациентов выявился остеомиелит III пястной кости, а у другого — гнойный артрит пястно-фаланго вого сочленения III пальца. Эти наблюдения подчеркивают необ ходимость дифференцировать флегмоны среднеладонного простран ства от гнойных процессов в пястных костях и суставах.

Лечение флегмоны среднеладонного пространства сочетанное:

антибиотикотерапия и операция.

Наркоз или регионарное обезболивание и обескровливание в сочетании с инфузией антибиотиков широкого спектра действия с депонированием их в кисти. Большинство хирургов пользуются разрезом в центре ладони (см. рис. 35), начинающимся от дисталь ной ладонной борозды в третьем или четвертом межкостном проме жутке к основанию ладони, длиной 5—6 см. Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне предсухожильного про странства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной.

При флегмоне среднеладонного пространства, располагающегося позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаружится только тогда, когда хирург проникнет концом сомкнутого пинцета Хол стета вглубь между сухожилиями III и IV пальцев и раздвинет Рис. 37. Зона болевой чувствительности при флегмоне среднеладонного пространства.

их тупыми крючками. Опорожнив гной, следует осушить, промыть полость, пе ревязать кровоточащие сосуды и осмот реть дно раны, чтобы выявить затеки в каналы червеобразных мышц, на за пястье и предплечье. Обычно количество экссудата бывает небольшим. Иногда по ходу операции требуется перевязка поверхностной ладонной дуги.

После ревизии рана санируется, рыхлая тампонада гемостатической губ кой, асептическая повязка. Иммобилизация кисти в функциональ ном положении;

рука укладывается на косынку. Постельный режим.

Послеоперационное лечение в зависимости от клинической картины. Перевязки при соблюдении всех правил асептики, так как вторичная инфекция глубокой раны ладони — тяжелое ослож нение. Почти у половины больных в процессе лечения отмечены осложнения;

они часто имели сочетанный характер, и после выпис ки из больницы лечение пациентов продолжалось более месяца.

ФЛЕГМОНА ПРОСТРАНСТВА ТНЕМАК (ЛУЧЕВОГО ПОЗАДИСУХОЖИЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА) Потенциальное пространство 1шшаг расположено позади сухо жилий общих сгибателей, направляющихся ко II и III пальцам (см. рис. 27 и рис. 36).

Флегмона пространства 1пепаг очень редко возникает от непо средственного инфицирования. Чаще же — это осложнение гной ного бурсита лучевой сумки, сухожильного панариция I — II пальцев, пандактилита, изредка и подкожного панариция.

Она характеризуется отеком области возвышения большого пальца, шарообразной припухлостью (рис. 38, см. вклейку), неотчетливой краснотой и напряжением I межкостного простран ства. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фалан говом суставе. Больной оберегает руку, стремясь сохранить не подвижность большого пальца.

Дифференцировать ее нужно от флегмоны тыла кисти, от луче вого тенобурсита, от флегмоны среднеладонного пространства.

При гнойном процессе в пространстве Ъпепаг опухоль дает ощуще ние тугого мяча с четкими границами, в отличие от припухлости при других гнойных процессах, имеющих более мягкую, тесто ватую консистенцию без резких границ.

Кроме местных признаков, при флегмоне пространства 1пепаг отмечаются и общие симптомы: повышение температуры тела до 39°, бессонница, ощущение недомогания, повышенный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, реакция лимфатической системы.

Больные нуждаются в госпитализации. Клиническая картина меняется, если гной из этого пространства проникает на тыл кисти, в лучевую синовиальную сумку или в среднеладонное пространство.

Лечение больных в фазе серозной инфильтрации — активная противовоспалительная терапия (см. стр. 52), в фазе гнойного расплавления тканей необходимо хирургическое вмешательство.

Операция проводится под наркозом или регионарным обезболи ванием в сочетании с инфузией антибиотиков.

Доступ к гнойнику выбирается сообразно клиническим дан ным — там, где более отчетливо определяется воспаление. При расположении очага на грани ладонной впадины с возвышением большого пальца удобен разрез, параллельный проксимальной ладонной кожной борозде, длиной 3—4 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки мышцы возвышения большого пальца приподнимаются и отодвигаются тупыми крючками в латеральную сторону. Иногда в этот момент в рану уже поступает гной. В прокси мальном углу раны показывается блестящее, округлое сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а несколько глубже, рядом с ним — матовый ствол ветви срединного нерва. Поэтому рекомен дуется ограничиваться дистальной частью разреза, не заходя в «запретную» зону (см. рис. 27). Только при локализации нагное ния в позадиаддукторном пространстве необходимо пройти вглубь между головками приводящей мышцы большого пальца. Раздви нув бравши пинцета, хирург опорожняет и дренирует позадиад дукторное пространство. Многие предпочитают при этих флегмо нах вскрыть гнойник разрезом по первой межпальцевой складке вдоль диафиза II пястной кости (см. рис. 35). Этот доступ более прост и гнойник легче обнаруживается. Отрицательным его свой ством является образование сморщивающегося, спаянного рубца первой межпальцевой складки. Но его легко избежать, своевре менно наложив вторичный шов на рану. При флегмонах, распро страняющихся на тыл кисти, иногда производится сквозной разрез, позволяющий дренировать межфасциальное пространство с ладони и тыла. Операция заканчивается осмотром, санацией полости, дре нированием и иммобилизацией кисти. После операции — ведение в зависимости от клинической картины. Неправильно выбранный доступ влечет тяжелые последствия — распространение процесса вглубь, на предплечье, иногда и сепсис.

Гнойное воспаление в пространстве 1пепаг у 8,8% больных протекает с осложнениями: переход в другие виды инфекции, тугоподвижность сочленений, болезни рубцов, контрактуры. Раз вившиеся осложнения отражаются на продолжительности лечения и функции кисти, но при правильном лечении больные почти всегда сохраняют трудоспособность.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЫНОГО ПРОСТРАНСТВА НУРОТНЕМАК Третье, менее значительное замкнутое потенциальное про странство — Ьуро1пепаг — ограничено сзади V пястной костью, а спереди листком фасции, покрывающей мышцы возвышения мизинца.

Флегмоны (абсцессы) пространства возвышения V пальца наблюдаются редко. Причиной заболевания являются глубокие раны этой области, или же они возникают как осложнение остео миелита V пястной кости, тенобурсита локтевой синовиальной сумки и костно-суставного панариция.

Клинические признаки: ограниченная краснота, припухлость и напряжение тканей в области возвышения мизинца, ограничение движений пальцев, особенно отведение и приведение V пальца, в меньшей степени — сгибание и разгибание. Отек при флегмоне пространства ЬуроЛепаг ограничивается областью возвышения мизинца. Изредка он распространяется и на тыл кисти, соответ ственно V пястной кости.

Дифференцировать эту флегмону нужно от локтевого тенобур сита, флегмоны среднеладонного пространства и остеомиелита V пястной кости.

Лечение сочетанное: антибиотикотерапия и операция. Произво дится продольный разрез по лучевому краю пуро1пенаг, ткани послойно рассекаются, вскрывается гнойник. Рана промывается фурацилином, санируется. Края ее сближаются асептической повязкой. Иммобилизация. Осложнения бывают редко.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ПРОСТРАНСТВА ПИРОГОВА) Описанное впервые Н, И. Пироговым (1843), а затем Пароном (1876) квадратное пространство, расположенное в дистальной части предплечья, спереди отграничено глубоким сгибателем пальцев, а сзади — квадратным пронатором и его фасцией, с луче вой стороны — лучевым, а с локтевой — локтевым сгибателем кисти и фасцией предплечья. Дистально оно переходит в запяст ный канал. Тесное взаимоотношение пространства Пирогова с си новиальными влагалищами обусловливает возможность распро странения инфекции с кисти на предплечье.

При распространении инфекции в пространство Пирогова общее состояние больного нарушено, ремиттирующие подъемы температуры, недомогание, сдвиг формулы крови, иногда следы белка в моче. Постоянная, тупая боль в пальце и кисти, распростра няющаяся иногда на всю руку, усиливающаяся при опускании ко нечности и движениях, особенно невыносимая при разгибании и разведении пальцев. При обследовании пуговчатым зондом вы является очаг острой боли над затеками в области кисти и пред плечья. Изредка определяется и флюктуация у лучевого или локте вого края дистальной трети предплечья.

В зависимости от локализации первичного процесса скопление гноя бывает более выражено то на лучевой (когда первичный очаг на большом пальце), то на локтевой стороне (при локализации процесса на мизинце и при У-образной флегмоне).

Лечение флегмоны межфасциального пространства Пирогова комплексное: операция, антибиотики* ъ дальнейшем уход и лечение в зависимости от клинической картины. При запоздалом вскрытии пространства Пирогова воспалительный процесс осложняется гнойным артритом и прогрессирующей флегмоной предплечья.

ФЛЕГМОНА МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ ТЫЛА КИСТИ На тыле кисти имеется потенциальное подкожное пространство, переходящее на предплечье, а дистально — на пальцы. От сухожи лий разгибателей пальцев оно отграничено тонкой межсухожиль ной фасцией. В подкожном пространстве тыла кисти проходят поверхностные вены и лимфатические сосуды.

На тыле кисти различают: подкожные и подфасциальные флег моны. Как те, так и другие могут возникать первично — при зане сении инфекции непосредственно в данную область, чаще — вто рично при распространении на тыл кисти инфекции при гнойных процессах пальцев и ладони. Наличие на тыле кисти рыхлой клет чатки способствует быстрому распространению кровоподтека, отека и гноя, здесь.

Инфекция может проникать по подкожной клетчатке, по ходу лимфатических путей, по ходу червеобразных мышц и непосред ственно через межпальцевые складки и межкостные пространства.

Флегмоны тыла кисти легко диагностируются, но важно распозна вание и первичного очага инфекции.

Обычные симптомы воспаления (краснота, припухлость, боль, отек, локализующиеся на тыле кисти, иногда и флюктуация) достаточны для диагноза. До операции не всегда можно установить:

над- или подфасциально скапливается гной. При поверхностной флегмоне признаки воспаления проявляются более ярко, чем при глубокой. Для подфасциальной флегмоны характерны: синюшный оттенок гиперемии, более распространенный отек, фиксирующий кожу и клетчатку к подлежащим тканям, распространение про цесса на предплечье, реактивность лимфатических узлов и ограни чение функции пальцев и кисти.

При «подрытой» форме флегмоны тыла кисти ограниченный участок кожи отслаивается от подкожной клетчатки, а клетчатка — от подлежащих тканей. На этом участке образуются свищи в не сколько ходов, типа «кротовых нор». Такой процесс имеет склон ность к медленному распространению по периферии. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти с постепенным отслаиванием кожи и ноздреватыми ходами наблюдалось в Ленинграде у больных дистрофией, цингой и при озноблении рук в дни блокады.

Диагностируя флегмону тыла кисти, надо помнить о том, что она часто является осложнением гнойных процессов на ладони.

Лечение флегмон тыла кисти оперативное. Только при раннем обращении больного, когда воспалительный процесс находится еще в фазе серозного воспаления, можно достичь успеха средст вами активной абортивной терапии.

Осложнения в процессе лечения флегмоны тыла кисти наблю даются в среднем у 4% больных. Наиболее часто — тугоподвиж ность сочленений, особенно пястно-фаланговых суставов, реже — межфаланговых и в луче-запястном сочленении. Указанные ослож нения нестойки и проходят при соответствующем лечении.

СОЧЕТАННЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ КИСТИ Это тяжелые, мучительные заболевания, возникающие вслед ствие тех или иных упущений и ошибок, допущенных в процессе лечения панарициев, флегмон, абсцессов и запоздалой госпита лизации, а также при заражении особо вирулентными микробами (при укусах, «ударах по зубам», ранениях во время операций, вскрытии трупов и т. п.). Они наблюдаются у больных с ослаблен ной сопротивляемостью организма, у лечившихся ранее антибио тиками, гормональными препаратами и у недисциплинированных пациентов. Лечение сочетанных видов гнойной инфекции кисти всегда индивидуально и должно проводиться под руководством опытного клинициста, так как в течение болезни неоднократно встает вопрос о сохранении руки и даже жизни пациента.

Поэтому в анамнезе больных, доставляемых в стационар с тяже лыми формами гнойной инфекции кисти, очень важно выяснить источник инфекции, течение болезни и уже испытанные средства.

Водопроводчик С., 24 лет, повторно доставлен в больницу в тяжелом состоянии по поводу флегмоны правой кисти.

Озноб, температура 38,9°, пульс 100 в 1 мин, лейкоцитоз — 17. в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ — 19 мм/ч, белка в моче 0,66 г/л, тош нота, головная боль. Вторые сутки не спит из-за дергающей, распирающей боли в руке. Пациент болен три недели. В драке «ударил по зубам» и получил ссадину на тыле левой кисти, над III пястно-фаланговым суставом. Через пять дней был госпитализирован по поводу флегмоны тыла левой кисти.

От хирургического вмешательства категорически отказался. Проведен курс антибиотикотерапии с пролонгированным действием (семь внутривенных инъекций олеморфоциклина). Воспаление стихло, и больной выписался.

При осмотре левая кисть бочкообразной формы, пальцы кажутся укорочен ными, отек распространяется на предплечье. На тыле кисти обширный некроз мягких тканей (рис. 39, см. вклейку). На предплечье и плече широкие полосы лимфангита и пятна багровой красноты. Лимфатические подкрыльцовые узлы припухшие и болезненные. При обследовании скоплений гноя в фас циальных пространствах ладони и предплечья не найдено. Мы не могли сразу поставить диагноз и колебались между явной гнилостной раневой внфек цией, рожистым воспалением и сепсисом. Посев крови роста микрофлоры не дал. Микрофлора раны состояла из гемолитического стрептококка, золо тистого стафилококка, кишечной палочки, протея, гнилостных микробов.

Течение раны осложнилось вяло протекающим гнойным артритом сочлене ний запястья. Проводилась продолжительная антибиотике-, иммуно- и вита минотерапия, лечение очага инфекции, использовались десенсибилизирующие средства. Стойкое заживление наступило только через 5мес. Пациент осмотрен через год. Анкилоз запястья с удовлетворительной подвижностью пальцев, обеспечивающей простейшие виды захвата. Работает подсобником.

Иногда и в настоящее время наблюдается тяжелейшее течение флегмон кисти. Несмотря на квалифицированную помощь, ослож нения следуют одно за другим (гнойное воспаление сухожилий, сухожильных влагалищ, сумок, суставов, остеомиелит, вторичные профузные кровотечения, даже после перевязки одной из магист ральных артерий).

Подобный казуистический случай наблюдался в 1975 году в одной из ведущих клиник Ленинграда. Более месяца казалась сомнительной возможность сохранения руки у больной. Лечение ее продолжалось более полугода.

В нашей стране есть все возможности для решения организаци онных вопросов, подготовки кадров, анализа и совершенствования методов профилактики и лечения гнойной инфекции пальцев и кисти на всех этапах медицинской службы.

На состоявшемся в 1973 году в Калининграде XIV Пленуме правления Всесоюзного научного медицинского общества хирур гов была всесторонне обсуждена проблема гнойных заболеваний кисти. Отмечено снижение числа заболеваний, уменьшение числа тяжелых форм, продолжительности лечения и улучшение исходов.

Однако большинство хирургов признали, что еще высок процент. осложнений, повторных операций, ампутаций пальцев. Опера тивные вмешательства при гнойной инфекции часто еще произво дятся без должной подготовки врача, при недостаточном обезбо ливании, обескровливании, без ассистента, без соблюдения асеп тики и атравматичности.

Хирурги пришли к единому мнению, что при наличии гнойного очага в области пальцев и кисти ведущим методом остается опера тивное вмешательство.

ЭРИЗИПЕЛОИД Острые негнойные заболевания пальцев и кисти в практике хирургов встречаются не так часто. В данной группе объединены следующие заболевания: эризипелоид, рожистое воспаление, си бирская язва.

Эризипелоид — острое, специфическое заболевание, вызываемое грамположительной палочкой рожи свиней (Егуз1ре1о1пх гЬи ЗюраШае). Возбудитель эризипелоида может долго сохраняться в почве, в продуктах гниения и в воде. Заболевание эризипелоидом чаще наблюдается на пальцах и кисти у лиц, работающих с жи вотными, с мясом, рыбопродуктами, в весенние и осенние месяцы.

Заболеваемости рабочих, домохозяек и работников общественного питания способствуют микротравмы и сенсибилизация кожи рук белковыми веществами, а также условия холодной и влажной среды. Инкубационный период длится 2—3 дня. Очаг заражения в 97,3% располагается на кисти. Гистологические изменения при эризипелоиде проявляются серозно-инфильтративным воспале нием, отеком и набуханием всех слоев кожи и круглоклеточной периваскулярной инфильтрацией, переходящей иногда на подкож ную клетчатку. Г. Д. Вилявин (1955) различает четыре формы за болевания эризипелоидом: кожный эризипелоид —- наиболее ча стый (58%), кожно-суставная форма — острый эризипелоидный артрит (17%), суставная форма — хронический рецидивирующий эризипелоидный артрит (25%) и редкая генерализованная форма септического эризипелоида;

различные формы эризипелоида могут переходить одна в другую.

Кожный эризипелоид характеризуется появлением ограничен ного участка инфильтрации кожи, краснотой с синюшным оттен ком, распространяющейся по периферии, с неровными, фестонча тыми краями и с западением отека в центре. Заболевание проте кает 10—20 дней.

Острые эризипелоидные артриты протекают как инфекцион ные с выпотом, веретенообразным утолщением сустава, болями и контрактурами. Длительность заболевания — 3—6 нед.

Хронические формы артритов характеризуются болями, оте ком, обусловленным пролиферативным процессом в синовиальной оболочке капсулы и связочном аппарате межфаланговых сочле нений, и частыми рецидивами, изредка — вторичными измене ниями костей. Заболевание продолжается от 1 до 4 мес.

Генерализованная форма эризипелоида по тяжести течения бывает трех видов: 1) средней тяжести с температурой 38—39°, с головной болью, недомоганием, бессонницей;

2) острая септи цемия с поражением суставов, с явлениями эндокардита, с темпе ратурой 40° и выше;

3) хроническая, перемежающаяся септицемия с синовитами и эндокардитом. При всех видах септического эри зипелоида наблюдается высыпание темно-красных, инфильтра тивных бляшек различной формы и размеров.

При распознавании необходимо дифференцировать эризи пелоид с кожным, подкожным, суставным панарицием, рожистым воспалением, экссудативной эритемой, трофоневротическими арт ритами и ревматоидной инфекцией.

В. Т. Чайковский (1971), излагая опыт организации борьбы с эризипелоидом на мясокомбинате, где это заболевание стоит на втором месте в числе профдерматозов, указывает, что предупреж дение эризипелоида — это прежде всего правильная обработка микротравмы.

Разработанный им метод профилактики, проведенный у рабочих, позволил снизить число заболеваний эризипелоидом в 1967 году в 42 раза по сравнению с 1961 годом.

Патогенетического лечения эризипелоида до настоящего вре мени не предложено;

антибиотики, сульфаниламидные препараты и противосвинорожистая сыворотка специфического влияния не оказывают. Но все же в настоящее время все авторы при лече нии кожного эризипелоида пользуются антибиотиками, вводя их инфильтративно в очаг воспаления и регионарно (М. И. Лыткин, И. Д. Косачев, 1975). При этом более благоприятно течение эризи пелоида, когда пораженный участок остается без повязки, лишь протирается спиртом. При эризипелоидном артрите иммобилиза ция пальца гипсовой повязкой обязательна.

Кроме антибиотикотерапии, применяются физиотерапевтиче ские методы: УФО, ультразвук, ионофорез, рентгенотерапия и др.

Распознавание и лечение эризипелоидных артритов представ ляет иногда серьезные затруднения, особенно у лиц, страдающих хроническими воспалительными или дегенеративно-дистрофиче скими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Рожа — инфекционное, эндогенное заболевание спорадиче ского характера. Проблема предупреждения и лечения рожи до сих пор не разрешена. Возбудитель заболевания — гемолитиче ский стрептококк, реже — стафилококк. Этиопатогенез и кли ника заболевания достаточно изучены и общеизвестны, и все же процент ошибочных диагнозов еще высок.

Лечение рожи антибиотиками и сульфаниламидными препа ратами принесло значительное снижение смертности и уменьшение процента тяжелых осложнений, но до сих пор еще значительно чис ло рецидивов заболевания и стойких лимфостазов. Для правиль ного распознавания и лечения необходимо придерживаться обще принятой классификации: по тяжести заболевания (легкая форма, средней тяжести и тяжелая), по кратности болезни (первичная, рецидивирующая и повторная), но характеру анатомических изме нений (эритемо-буллезнея, флегмонозно-некротическая).

Рожа представляет собой острую инфекционную болезнь, проявляющуюся очагами специфического поражения кожи и сли зистых оболочек и токсикозом. Инкубационный период — от не скольких часов до 3—6 и более дней.

Первичное заболевание при типичном течении начинается общими симптомами инфекционного токсикоза:'ознобом, быстрым повышением температуры до высоких цифр, общей разбитостью, мышечными болями, тошнотой, рвотой, бредом, судорогами, иногда менингеальными симптомами, учащением пульса, дыхания.

Местные симптомы в очаге рожистого воспаления улавливаются через несколько часов в зависимости от тяжести токсикоза. В по раженном участке появляется первое пятно эритемы: оно сливается с другими, и весь участок становится интенсивно красным, глян Рис. 40. Буллеано-флегмонозное рожистое воспаление левой кисти.

цевитым, лоснящимся, отечным и болезненным. Рожистая эри тема отличается равномерностью, реже она пятниста, края фестон чаты;

местные проявления имеют много вариантов в зависимости от локализации очага и характера патологического процесса.

Дифференцировать рожу необходимо от эризипелоида, острой гнойной инфекции кисти и пальцев и от общих инфекционных заболеваний.

Отличить от эризипелоида можно по характерному анамнезу, клинической картине и различным кожным проявлениям. От острой гнойной инфекции рожистое воспаление иногда бывает трудно отличить, так как рожей могут осложняться гнойные забо левания или, наоборот, иногда они осложняют течение рожи.

Пенсионерка Е., 78 лет, почувствовала недомогание, вечером появилась боль в I пальце левой кисти, озноб;

температура повысилась до 39,5°, палец покраснел, распух, обозначился восходящий лимфангит. Боль в пальце стала нестерпимой, временами наступало помрачение сознания. Интенсивная пенициллинотерапия и сердечно-сосудистые средства не внесли существенных изменений;

краснота и отек кисти нарастали, общее состояние оставалось тяжелым. На четвертый день больная госпитализирована с диагнозом: флег мона левой кисти. Больную оперировали трижды: вскрывали сустав, меж фасциальные пространства на ладони и тыле кисти, но гноя не обнаружили (рис. 40). Рожистое воспаление кисти не было обнаружено.

Встал вопрос об ампутации руки. Консультируя больную, находящуюся в крайне тяжелом септическом состоянии с множественными эритемно-бул лезными рожистыми пятнами на ногах и туловище (появившимся в послед ние сутки), мы полагали, что ампутация руки не уменьшит токсикоза, не предотвратит исхода и сама по себе опасна для жизни. Больная скончалась на 14-й день от начала заболевания. Патологоанатомический диагноз — флег монозвая рожа кисти и предплечья левой верхней конечности. Сепсис, мелко очаговая бронхопневмония, аорто-кардиосклероз. Из крови и гноя высеян гемолитический стрептококк.

Лечение рожи непрерывно совершенствуется и носит сейчас комплексный характер, основными звеньями которого являются:

антибиотикотерапия, химиотерапия, кортикостероиды, энзимотера пия, средства, стимулирующие защитные силы организма, физио терапия (эритемная доза УФО). При выборе метода лечения учиты ваются форма, кратность и характер местных проявлений, степень интоксикации, сопутствующие заболевания. Полноценное комп лексное лечение возможно только в стационаре, что не всегда учи тывается врачами внебольничной помощи.

Осложнения — рецидивирующее рожистое воспаление, стой кие лимфостазы — наблюдаются часто.

Местное лечение рожи имеет вспомогательное значение. При эритематозной форме предпочтительно не накладывать повязки.

При буллезно-флегмонозной форме рожи пузыри подрезаются при соблюдении асептики, если под эпидермисом скапливается гной.

Раневая поверхность припудривается антисептиками, подсуши вается феном или ультрафиолетовым облучением. Не рекоменду ется применять ихтиол и мазь Вишневского, так как они вызывают усиление экссудации на участках эритемы и затемняют клиниче скую картину.

Рожистое воспаление кисти не имеет первостепенного значения, так как на верхние конечности падает наименьший процент забо леваний. Осложнения и последствия болезни при этой локализа ции наблюдаются реже, чем на других частях тела. Как осложне ние рожистого воспаления кисти встречаются артриты, синовиты сочленений пальцев и кисти, лимфостаз.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА В нашей практике сохранилась документация двух случаев сибирской язвы кисти;

мы приводим краткие истории болезни.

Дежурный хирург попросил проконсультировать в приемном покое больного, доставленного в тяжелом состоянии с диагнозом: флегмона левой руки. Перед нами был могучего сложения мужчина, 51 года, вальцовщик С.

Он жаловался на «общую ломоту и жар во всем теле», заболел вчера в поезде, возвращаясь из отпуска. Опухоль левой руки он считает случайной, не имею щей отношения к болезни. Левая кисть отечна от кончиков пальцев и до се редины предплечья с перетяжкой припухлости на запястье. На тыле кисти отек более интенсивен, прощупывались мягкие, безболезненные лимфатиче ские узлы в подкрыльцовой области. На тыле между основаниями III и IV пальцев была замечена пустула, наполненная мутным серозным содержи мым с незначительным венчиком гиперемии. На вопрос: что случилось с рукой, больной ответил, что в деревне дней пять назад его клюнул петух. Помня о различных вариантах заражения сибирской язвой и ее клинических прояв лениях, наблюдавшихся в 20—30-е годы, мы предположили это заболевание в данном случае. Диагноз был подтвержден бактериологическим исследова нием.

Второе наблюдение сибиреязвенного заражения — у домохозяйки С., 55 Лет, — протекало иначе. Она обратилась по поводу незаживающей язвы Рис. 41. Сибиреязвенная пустула на тыле правой кисти.

на правой кисти. Из расспросов выяснилось, что между пальцами у нее часто бывает потертость, так как она прядет и вяжет шерсть и нитку при этом про пускает между III и IV пальцами. На коже между III и IV пальцами обна ружена вскрывшаяся пустула, окруженная венчиком из пузырьков с про зрачным отделяемым (рис. 41). Общее состояние больной хорошее. Воспали тельных явлений на пальцах и кисти не обнаруживается. Определяется уве личение подкрыльцовых лимфатических узлов. Заподозрив сибиреязвенную инфекцию, больную направили в институт Пастера. Бактериологическим исследованием диагноз подтвержден;

больной произведена специфическая серотерапия. Местно применялся короткий повокаин-пенициллиновый блок, и язва зарубцевалась.

Таким образом, распознавание кожиой формы сибирской язвы, наблюдающейся иногда на кисти, нетрудно для врача, хотя бы раз ее видевшего или помнящего о ней. Дифференцировать прихо дится с острыми гнойными процессами, рожей и с опухолевидными образованиями кисти и пальцев, а также специфическими хирур гическими инфекциями и туляремией.

В настоящее время диагностика сибирской язвы человека облегчается использованием антраксина. С помощью кожной пробы диагноз заболевания подтверждается в 92,1%, т. е.

в 2,5 раза чаще, чем при бактериологическом методе.

Глава 7 ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ В системе здравоохранения Советского Союза широко развита сеть диспансеров специального назначения: противотуберкулез ных, кожно-венерологических, психоневрологических, а также противоэпидемическая служба. Поэтому весьма незначительно число пациентов, обращающихся со специфическими заболева няями в лечебные учреждения общего профиля. В этой главе рас сматриваются заболевания кисти туберкулезного, гонорейного, сифилитического, бруцеллезного и актиномикозного характера (число консультативных наблюдений в настоящее время — более 200). В этой главе анализируются заболевания: туберкулезного характера — у 33 человек, сифилитического — у 6, гонорей ного — у 11, бруцеллезного — у 19, актиномикозного — у 2.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ У больных с туберкулезным поражением кисти наблюдался туберкулез кожи, сумочно-связочных приборов, суставов, костей и смешанной формы.

Среди многообразных видов туберкулеза кожи наблюдали две формы: бородавчатую и волчаночную. Первая относится к истин ному туберкулезу кожи. Он возникает при попадании палочек извне у лиц, соприкасающихся с больными туберкулезом людьми и животными, их мокротой, а также при аутоинфекции. Заболева ние начинается с появления гладкого, плоского, плотного, сине вато-красного бугорка, чаще на тыле кисти. Постепенно он разра стается, окружается красным валиком и уплотненными роговыми пластинками, приобретает вид бородавчатого образования.

Волчаночная форма туберкулеза кожи кисти начинается с фор мирования туберкулезного бугорка в толще кожи размером в не сколько миллиметров, заметного в виде красного пятнышка с жел товато-бурым оттенком. Процесс распространяется по периферии с постепенным уплотнением, побледнением, образованием мелких, рубцующихся язв. Волчаночный туберкулез чаще всего наблюда ется на лице, но бывает и на кисти.

Оля В., 18 лет, направлена на консультацию по поводу четвертого ре цидива паронихии IV пальца левой кисти. Больна почти год, причины забо левания не знает. На тыльной поверхности дистальной фаланги IV пальца левой кисти имеется язвенная поверхность, начинающаяся от основания ногтя и доходящая до дистального межфалангового сустава. Язвенная по верхность состоит из отдельных слившихся бугорков, тонких, блестящих рубцов и грануляций, наплывающих на ноготь, по краям язвы гиперемиро ванная кайма (рис. 42). Функция пальца сохранена. Прощупываются увели ченные, слегка болезненные шейные и подкрыльцовые лимфатические узлы.

Паронихию лечили антибиотиками, физическими средствами, три раза оперировали.

Вид язвенной поверхности был настолько характерным для волчанки, что будь она на лице — диагноз был бы поставлен немедленно, но необычная локализация туберкулезного поражения на пальце мешала правильному распознаванию в течение года. В противотуберкулезном диспансере наш диагноз подтвержден.

Туберкулез кожи нужно дифференцировать с бородавками, воспалительными процессами в коже, с опухолевидными образова ниями.

Туберкулезное поражение сухожильных влагалищ и синовиаль ных сумок кисти считается редким заболеванием;

в руководствах по хирургическому туберкулезу эти заболевания часто не описывают. Ту беркулез синовиальных влагалищ ки сти может возникнуть как при эндо генном, так и при экзогенном зараже нии туберкулезными палочками чело веческого и бычьего типа. Входными воротами служат мелкие повреждения кожи кисти, трещины, намины;

от заражения до появления клинических симптомов проходит 4—6 мес. Пора жение синовиальных влагалищ бывает ограниченным, протекает медленно;

распознавание специфического тено бурсита затруднительно.

У большинства больных туберку лезом синовиальных влагалищ кисти обнаруживались специфические про Рис. 42, Волчаночный тубер кулез кожи дистальной фа- цессы в легких, мочеполовых органах ланги IV пальца левой ки или в суставах и костях, часто давно сти.

излеченные и забытые или же скрыто протекающие (ВгазЬеаг, \Ушйе1(1,1976).

Среди наших больных преобладали мужчины зрелого и пожилого возраста, работа которых требовала напряжения кисти. Правая рука страдает чаще левой;

синовиальные влагалища сгибателей смежных пальцев поражаются чаще, чем I и V. Процесс чаще лока лизуется в синовиальных влагалищах сгибателей. Большинство пациентов не улавливают начала заболевания;

иногда связывают его с травмой, неловким движением, перенапряжением и другими случайными моментами. Такая трактовка способствует ошибоч ному, неуточненному диагнозу: «растяжение связок», «тендоваги нит» или «ганглий».

Соответственно распознаванию назначается лечение — тепло вые процедуры, мазевые втирания, УВЧ, аппликации парафина и т. п. В дальнейшем наблюдается медленное течение болезни с периодическими обострениями, все более частыми и продолжи тельными, а результаты лечения — все менее эффективными.

Такое медленное течение туберкулезного синовита продолжается месяцами и годами в зависимости от общего состояния здоровья, условий труда, быта пациента и лечения.

Трудно дифференцировать туберкулезный бурсит от инфекцион ного неспецифического, бруцеллезного теносиновита и дегенера тивно-дистрофических поражений вспомогательных приборов.

Уточнению диагноза может способствовать пункционная биопсия.

Водитель автобуса С., 47 лет, болен пятый год. Имеет больничный лист с диагнозом «обострение артрита правого запястья». В молодости С. — фор мовщик чугунно-литейного цеха и спортсмен-тяжелоатлет. В 27 лет заболел туберкулезом легких, лечился и с 38 лет здоров. Около пяти лет назад забо Рис. 43. Туберкулезный тенобурсит.

а, б — вид руки в различных положениях до операции;

в, г —• после снятия гипсовой повязки, частичное восстановление функции.

лела правая рука после перенапряжения. С тех пор продолжаются перио дические обострения процесса в области правого запястья. Больной часто становится нетрудоспособным, лечится с диагнозами «болезнь де Кервена», «артрит», «артроз», «стенозирующий лигаментит», перенес операцию — ли гаментотомию.

Объективно: больной худощав, бледен, правую руку щадит (держит приведенной в плече и согнутой в локте). Пальцы полусогнуты в межфа ланговых суставах, разогнуты в пястно-фаланговых сочленениях, I палец приведен, кисть пронирована. Рука деформирована за счет бугристой опухоли, выполняющей запястье с тыла и с ладони, «талия» запястья и ладонная впа дина выполнены опухолевидным образованием. Возвышения большого пальца и мизинца сглажены (рис. 43, в). На ладонной поверхности запястья, под дистальной складкой, имеется свищ размером 0,3 X 2 мм с незначительной воспалительной реакцией в окружности, с мутным серозным отделяемым (рис. 43, б). Атрофия мышц правого предплечья, плеча, надплечья, приводя щая контрактура в плечевом и сгибательная контрактура в локтевом суставе.

При ощупывании температура кожи в области запястья слегка повышена, бугристые «опухоли» тестоватой консистенции, напряженные;

содержимое их при надавливании перемещается в дистальном и проксимальном направ лениях. Иногда ощущается хруст и проскальзывание под пальцем уплотнен ных тел;

боль отдает в пальцы. Движения пальцев и запястья ограничены и болезненны, особенно супинация кисти и разведение пальцев. Кожная складка на предплечье и плече утолщена (симптом Александрова), гипесте зия кончиков пальцев в зоне срединного и локтевого нервов.

На рентгенограмме выявляется остеопороз костей запястья, эпифизов фаланг, пястных костей и костей предплечья, смазанность контуров костей запястья, сужение суставной щели межзапястного, запястно-пястных и луче запястного сустава. Реакция Пирке отрицательна, Манту — положительна.

Исследование выделений из свища — грамположительные кокки, слабо чув ствительные к пенициллину, высокочувствительные к стрептомицину и тетра циклину.

Анализ крови указывал на снижение гемоглобина, повышение лейко цитоза, сдвиг формулы влево, увеличенную СОЭ до 52 мм/ч. Анализ мочи — следы белка, в осадке — соли уратов.

Клиническая картина болезни С. была неотчетлива и затемнена приме нявшимися в различных вариантах антибиотиками и инъекциями гидрокор тизона в область запястья. Мы остановились на диагнозе туберкулезного бурсита сгибателей и разгибателей пальцев правой кисти. Больного опери ровали в заводской больнице. Был найден фунгозно-казеозный процесс в си новиальных влагалищах с поражением сухожилия сгибателя III пальца.

Произведено иссечение сухожильного влагалища и экскохлеация фунгозных масс, выполняющих весь запястный канал. Асептическая повязка и иммо билизация руки глухой гипсовой повязкой. Бактериологически и гистоло гически подтвержден туберкулезный характер хронического процесса.

Продолжительное специфическое лечение привело к заживлению раны.

Сохранились недифференцированные виды захвата (рис. 43, в, в).

Своевременное правильное распознавание туберкулеза сино виальных влагалищ кисти, операция иссечения пораженных участ ков и последующее специфическое лечение способствуют восстанов лению функции и сохранению трудоспособности пациентов.

Туберкулез сочленений пальцев и кисти. П. Г. Корпев (1971) различает три фазы развития местного воспалительного процесса в кости: первичный эшшетафизарный остит, вторичный специфиче ский артрит и метатуберкулезный артрит или артрозит.

Туберкулезное поражение кистевого сустава в общехирурги ческих учреждениях наблюдается значительно реже, чем туберку лезные теносиновиты и тенобурситы. Туберкулезные артриты кистевого сустава возникают при переходе процесса с сухожиль ных влагалищ, метастатически или первично, проявляясь в виде фунгозной или синовиальной формы. Распознавание туберкулеза кистевого сустава затруднительно потому, что в практике хирур гов (не специалистов) он встречается редко и начальные проявле ния болезни не характерны. Диагноз уточняется путем исключения Рис. 44. Табетическая остеоартропатия с по ражением луче-запястного сустава, костей и суставов запястья, диафиза и эпифиза II и III пястных костей.

наиболее частых заболеваний, специфи ческих проб и консультации специа листов.

В настоящее время общепризнанной является комплексная терапия в сочета нии с хирургическим удалением очага и пораженных тканей. П. Г. Корнев, ха рактеризуя современный этап развития методики лечения костно-суставного ту беркулеза, называет его «антибактери альным с расширением объема хирурги ческих вмешательств при всех его лока лизациях и формах».

Прогноз при хирургическом туберкулезе кисти в отношении жизни и сохранения руки благоприятен, в отношении сохранения функции кисти и пальцев исход зависит от возраста больного, характера процесса и проведенного лечения.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ СИФИЛИСЕ Мы уже отмечали, что хирурги общего профиля теперь редко сталкиваются со специфическими инфекциями, в том числе с си филитическими. Вследствие этого бдительность их притупляется (П. М. Зорин, 1975).

Т. В. Васильев с соавт. (1975) сообщают, что к числу редких, необычных проявлений первичного сифилиса относится шанкр панариций, занимающий третье место среди экстрагенитальных шанкров. Клинически процесс начинается с эрозии, безболезнен ного уплотнения всех тканей дистальной фаланги, чаще I—II паль цев правой кисти, и увеличения лимфатических узлов. Из 49 на блюдений твердого шанкра 30 имели место у врачей.

В нашей практике имеется не распознанная у женщины ладон ная сифилодерма с пятнистым шелушением, четко отграниченными краями, ошибочно диагностированная как эризипелоид.

У больного с 1аЬез аогзаНз деформация кисти, зависящая от остеопериостита II—III пястных костей с деструкцией костей за пястья (рис. 44), в течение трех лет не была признана специфиче ской.

Хирургам нужно помнить, что во всех периодах сифилиса могут наблюдаться поражения кожи, сухожильных влагалищ, суставов и костей кисти.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ГОНОРЕЕ При гонококковой инфекции заболевания кисти наблюдаются редко и протекают в виде моноартрита, реже — тендовагинита или тенобурсита. Правильный диагноз ставится редко. Иногда хирурги не учитывают и симптомы, характерные для гонорейного артрита: острейшую боль при малейшем дотрагивании, внезап ность, быстрое прогрессирование воспалительных симптомов, вы нужденное положение руки при отсутствии признаков восходящей инфекции, несоответствие страданий больного объективным симп томам. Патологическим процессом поражается чаще всего сино виальная оболочка луче-запястного сустава, с развитием картины острого серозно-фибринозного синовита, с отеком периартикуляр ных тканей.

При лечении гонорейных артритов и тенобурситов пальцев и кисти прежде всего предусматривается общее специфическое лечение у венерологов, иммобилизация пораженного участка и, при нарастающей картине воспаления, пункция синовиальной сумки с последующей антибиотикотерапией. В дальнейшем приме няются физиотерапия и лечебная гимнастика для предупреждения контрактур и атрофии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ АКТИНОМИКОЗЕ Актиномикоз — это хроническое инфекционное заболевание, наблюдающееся преимущественно у рогатого скота и вызываемое лучистым грибком — актиномицетом. Заражение актиномицетами происходит в основном эндогенно — через полость рта и желудочно кишечный тракт, реже — экзогенно. Актиномикоз рук редок.

Актиномикоз кисти может быть первичным и вторичным у боль ных актиномикозом другой локализации. При первичном актино микозе заражение происходит экзогенно при внедрении актино мицетов через поврежденную кожу кисти. На коже, на месте внедрения лучистого грибка, спустя некоторое время появляются плотные, неподвижные инфильтраты, спаянные с подлежащими тканями. Эти инфильтраты воспаляются, нагнаиваются, самостоя тельно вскрываются;

образуются свищи с небольшим количест вом серозно-кровянистого отделяемого. В выделениях легко заметить крупинки желтовато-серого цвета величиной с просяное зерно. Это и есть так называемые друзы. Иногда инфильтраты становятся плотными, как дерево, болезненными. Кожа над ними багрово-синюшного или темно-красного цвета с фиолетовым от тенком. При распространении на соседние ткани процесс поражает и кость;

возникает актиномикотический остеомиелит. Заболевание развивается медленно, постепенно.

О. Б. Минскер (1971) описал свое наблюдение актиномикоза кисти, развившегося после укуса человеком, с быстрым излече нием в результате применения активной поливалентной вакцины, созданной в отделе борьбы с актиномикозом Института медицин ской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марцинов ского МЗ СССР.

В числе наших больных имеются двое с актиномикозом кисти.

Учащийся П., 16 лет, разряжая найденную гранату, получил ранение правой кисти осколком с отрывом части V—IV—III пальцев. Раны хирурги чески обработаны, зажили первичным натяжением. Через месяц стали появ ляться припухлость и уплотнение на тыле кисти, которые постепенно увели чивались в размерах. Затем на тыле кисти открылся свищ, который со вре менем превратился в язву.

На рентгенограмме деструкции костной ткани не выявлено. Применя лась антибиотикотерапия, разностороннее медикаментозное и физиотера певтическое лечение без эффекта.

При осмотре руки на тыле культи между V и IV пястно-фаланговыми суставами имеется язва размером 2 X 0,5 см с некротическими краями;

на дне ее масса мелких, зернистых гнойничков со скудным отделяемым. Более живыми грануляциями выполнена язва на культе III пальца. Окружающая кожа истончена, цианотична и натянута. При ощупывании определяется плотный, негомогенный инфильтрат, отграниченный от запястья, почти без болезненный. Подвижность I и II пальцев сохранена. Мы не распознали ис тинную этиологию заболевания. Отделяемое язвы направили в лабораторию для определения микрофлоры, и в лаборатории были обнаружены множе ственные друзы лучистого грибка и мицелий, грамположительные и грамотри цательные кокки.

Специфическое лечение в сочетании с частичным иссечением пораженных тканей дало хороший результат: язвы зажили, инфильтрат рассосался.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ БРУЦЕЛЛЕЗЕ Бруцеллез — острое, иногда первично хроническое рецидиви рующее заболевание людей и животных, вызванное микробом группы «бруцелл». Заражение бруцеллезом происходит от сель скохозяйственных животных алиментарным путем или контакт ным.

Бруцеллезное поражение кисти наблюдается редко и распозна ется на фоне признаков этой болезни в других органах и системах.

Хирургические формы бруцеллеза многообразны по локализации и клинической картине. На кисти наблюдаются фиброзиты, бур ситы, теносиновиты и артриты бруцеллезной этиологии. При этом они обнаруживаются и в других областях опорно-двигательного аппарата.

Фиброзиты представляют собой болезненные инфильтраты и узлы, расположенные в периартикулярных тканях, имеют харак тер опухолевидных образований.

Бурситы и тендовагиниты наблюдаются в острой и хрониче ской стадиях заболевания, носят то скоропреходящий, то затяж ной характер, склонны к рецидивам. Они отличаются от других бурситов и тендовагинитов тем, что в самом начале процесса появ ляется малоболезненная припухлость, ограниченная контурами влагалища или сумки. Процесс долго не распространяется на окру жающие ткани и на кожу. Наиболее часто поражаются сухожиль ные влагалища разгибателей. Постепенно развивается ограниче ние подвижности пальцев, иногда возникает стеноз влагалища.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.