WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

Е.В.УСОПЩЕВА, ШМАШКАРА ХИРУРГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Издание второе, переработанное и дополненное ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1978 УДК 617.576-089 Хирургия заболеваний

и повреждений кисти, изд. 2-е, перераб., дополн.

Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. Л., «Медицина», 1978, 336 с.

В книге обобщен многолетний опыт авторов по одному из актуальных вопросов современной хирургии — заболеваниям и повреждениям кисти.

В общей части дается краткий обзор учения о патологии кисти, рассматри вается кисть как орган, излагаются общие принципы организации профи лактики, обследования и лечения больных с повреждениями и заболевания ми кисти, приводятся статистика, классификация и номенклатура. В специ альной части обширная глава посвящена острым воспалительным заболева ниям кисти;

должное внимание при этом уделено наблюдающимся в прак тике ошибкам и их последствиям. Затем излагается клиническая картина состояний кисти при специфических хирургических инфекциях и общих заболеваниях. Отдельно рассматриваются еще недостаточно изученные забо левания сочленений и вспомогательных соединительнотканных приборов су хожилий кисти. Анализируются результаты консервативного и оперативного лечения их. Специальная глава посвящена опухолям кисти, в которой на кон кретных примерах из личного опыта и иллюстрациях показаны их диагно стика, лечение и исходы. При рассмотрении закрытых и открытых повреж дений кисти подчеркивается значение первой помощи, очистки кожи, хи рургической обработки ран, иммобилизации и восстановления нарушенных соотношений. При этом рекомендуются различные способы консервативного и оперативного лечения травм кисти. Приведен анализ наблюдающихся ос ложнений, последствий, результатов лечения. В последней главе изложены вопросы медицинской реабилитации больных в условиях поликлиники.

Издание рассчитано на широкий круг хирургов и травматологов.

Монография содержит 174 рисунка, 18 таблиц, библиография — 150 на именований.

© Издательство «Медицина», Москва, 1975 г., 51100-ОМ © Издательство «Медицина», Москва, 039«И)-78 1978 г 6 вшшеввяии ч ВВЕДЕНИЕ Общеизвестное и общепризнанное значение кисти в жизни Человека побуждает медиков с особым вниманием относиться к профилактике и лечению ее заболеваний и повреждений. По вреждения и гнойные заболевания пальцев и кисти относятся к числу массовых хирургических болезней, лечение пострадавших и больных проводится фельдшерами, врачами общего профиля и хирургами на всех этапах медицинской службы.

По частоте заболеваний и травм, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с оплатой временной нетрудоспособности, и неблагоприятным исходам, по вреждения и болезни кисти и' пальцев остаются социально зна чимой проблемой и в век автоматики и кибернетики.

Во всех странах мира возрастает интерес к хирургии кисти и с каждым годом расширяется и углубляется изучение вопросов патологии кисти. Они обсуждаются на съездах, конференциях, симпозиумах и на заседаниях ученых обществ специалистов общей, ортопедической и пластической хирургии. Созданы интернацио нальное.общество «защиты кисти» и многочисленные общества и специальные отделения «хирургии кисти». По вопросам патологии кисти существует уже обширная отечественная и зарубежная лите ратура, но мало практических руководств, охватывающих одновре м'енно различные стороны этой проблемы.

Больные с патологией кисти редко минуют лечебные учреж дения внебольничной сети: одни (до 95%) проходят здесь весь курс лечения, другие в поликлиниках заканчивают лечение после стационара. Отсюда совершенно очевидно, что монография, по священная заболеваниям и повреждениям кисти и пальцев, прежде всего необходима многотысячной армии врачей и хирургов амбу латорно-поликлинической сети, которым она и адресуется.

Многолетний опыт работы и изучение повреждений и заболе ваний кисти, основанные на большом материале, позволяют нам ознакомить практических врачей с элементами анатомии, методи кой исследования больных, общими принципами организации помощи, диагностикой, клиникой, методами лечения, осложне ниями и последствиями заболеваний и повреждений кисти. При этом больше внимания уделяем тем видам патологии, которые чаще встречаются и менее освещены в литературе. Сжато изла гаются темы, представленные в печати специальными моногра фиями.

Мы не касаемся раздела врожденных дефектов, восстанови тельно-реконструктивной хирургии и протезирования кисти, а также вопросов о заболеваниях и повреждениях кисти у детей.

Задача книги — помочь хирургам приобрести опыт распозна вания болезней и лечения больных, повседневно обращающихся к ним по поводу заболеваний и повреждений кисти, избежать тех ошибок, осложнений и последствий, которые все еще часто наблюдаются и не только удлиняют срок лечения, но и отража ются на восстановлении функции кисти. Одновременно мы хотим пробудить интерес практических хирургов к анализу своих резуль татов и изучению этого скромного, но крайне необходимого раз дела хирургии.

Первое издание монографии разошлось в кратчайший срок, заявки на нее продолжают поступать. Во втором издании в текст внесены поправки и дополнения, подсказанные дальнейшим опы том, изучением литературы и рецензиями, авторам которых мы приносим благодарность. Написана новая глава — вопросы реа билитации больных с заболеваниями и повреждениями кисти.

Объем книги не позволяет внести литературные источники, собранные нами за последние 20 лет, и полностью повторить ука затель литературы 1961 и 1975 годов издания. По этой же причине ограничено число рисунков, схем и таблиц, иллюстрирующих текст.

В изложении, несомненно, есть упущения и недостатки;

все замечания мы примем с благодарностью.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ Глава 1 Кисть как орган Глава 2 Краткий обзор учения о патологии кисти Глава 3 Основные принципы профилактики и лечения заболеваний и повреждений кисти Глава 4 Исследование больных при заболеваниях и повреждениях кисти Глава 5 Статистические сведения, классификация и номенклатура заболеваний и повреждений кисти Глава 1 КИСТЬ КАК ОРГАН Изучение строения и функционального значения отдельных частей кисти и их взаимосвязи люди начали в древние времена.

Эти исследования в различных вариантах повторяются и углуб ляются и в наше время.

Общеизвестно, что анатомо-физиологические особенности руки сложились в процессе труда. Это положение глубоко и убеди тельно обосновал Ф. Энгельс. Он впервые усмотрел в кисти не только исполнительницу человеческой воли, но и воспитательницу сознания, строительницу мозга в процессе эволюции человека.

Территория проекции кисти в передней ж задней центральных извилинах коры больших полушарий мозга имеет почти такую же протяженность, как и все остальное тело. Это не удивительно, если помнить, что во всех видах многообразной человеческой деятельности и повседневной жизни главная роль принадлежит кисти.

Кисть выполняет статическую, динамическую и сенсорную функции. Функция кисти складывается из трех элементов. Вытя нутая вперед рука, открытая, с прямыми пальцами служит лопа той, совком;

согнутые пальцы — крючком, щипцами. Более слож ная "функция — захват. «Природа отличила руку человека особ ливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать их по различным направлениям» *.

При выполнении захвата человек в зависимости от цели дви жения, от характера объекта (размер, масса, форма, консистен ция) образует из кисти новый механизм, создает новые позы.

В основе разнообразных движений лежат шесть видов захвата:

крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндри ческий, шаровой (рис. 1, а—е).

Точность, прочность захвата осуществляется не только всеми отделами кисти — пальцами, пястью, запястьем, — но в значи тельной мере зависит от функции надплечья, плеча, локтя, пред плечья. Захватывание и удержание предметов — это сложный двигательный акт, который состоит из ряда подготовительных моментов. Вначале создается удобное для предполагаемого дей ствия положение запястья.

Основное значение запястья Н. И. Пирогов видел в образова нии плотного, подвижного свода, соединяющего предплечье, «по средством пясти с главной частью руки — перстами» 2.

Расположить, подготовить пальцы к взятию предметов, плот ному удержанию больших тел и управлению мелкими предме тами — это назначение пясти.

Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого те ла. СПб., 1843, с. 219—220.

Там же, с. 187, Рис. 1. Кисть.

а — е — виды захвата (крючковой, межпальцевой, плоскостной, щипковый, цилиндри ческий, шаровой);

ж — кисть в состоянии покоя;

з — в состоянии действия — функцио нальное положение.

«Главное орудие взимания и удерживания — ручные персты».

Пальцы осуществляют сгибание, разгибание, приведение и отве дение друг от друга. Значительная подвижность их в различных направлениях обеспечивается пястно-фаланговыми сочленениями.

Пальцы, как известно, имеют различную длину, толщину и ши рину. Это обстоятельство весьма важно для захвата, так как самый длинный III палец соответствует углублению ладони, а короткие боковые — возвышениям. Благодаря этому обеспечи вается скульптурный захват (сочетания различных видов захвата).

Соответственно форме пальцев различно и назначение их.

Большой палец действует независимо, III—IV и V склонны действовать в унисон. Указательный палец, хотя и находится рядом с другими, однако более независим в движениях. Этот палец обладает большой ловкостью и тонкой чувствительностью.

Им первым начинают захват, его роль особенно важна при щипко вом и скульптурном захвате их.

III, средний, палец более массивный и длинный, придает силу и прочность захвату. Длительно удерживать в руке предметы при отсутствии III пальца трудно.

IV, безымянный, палец благодаря развитому осязанию ре гулирует мышечное чувство, что существенно при работе.

V, мизинец, закрепляет захват, закрывает ладонную чашу, придает устойчивость кисти при движениях по плоскости. При потере мизинца атрофируется гипотенар. При потере безымян ного пальца убывает и сила мизинца.

Особую роль играет сильно развитый, подвижный, противо поставляемый всем остальным I палец. Он составляет отличи тельную особенность человеческой кисти, делает руку человека органом труда. При захвате большой палец обычно служит опо рой другим пальцам, прикасающимся к нему своими концами, образует род щипцов. Благодаря большому пальцу человек может управлять взятыми предметами сообразно своим намерениям. Но при утрате антагонистов большой палец становится тем более беспомощным, чем короче культи II—III—IV и V пальцев.

Противопоставление большого пальца смежным — это слож ный акт, при котором I палец должен быть отведен, повернут и согнут настолько, чтобы прийти в соприкосновение со сгибатель ной поверхностью антагонистов. Выполнение даже самых простых трудовых операций осуществляется в результате многочисленных поз и различных видов захвата.

Для функции кисти имеют значение и ногтевые пластинки, обеспечивающие надежность щипкового захвата, возможность поднимать с гладкой поверхности мелкие предметы. Ногти не обла дают чувствительностью, но прикосновение к ним восприни мается рецепторами кожи.

Пирогов Н. И. Полный курс прикладной анатомии человеческого тела.

СПб., 1843, с. 218.

Если какой-нибудь из указанных элементов движения отсут ствует или совершается неполностью, захват ограничивается или становится невозможным. Максимум силы захвата и сжатия пальцев в кулак достигается, когда кисть в запястье разогнута дорсально и отведена в лучевую сторону. При этом обеспечивается пассивное натяжение сгибателей и увеличивается их потенциаль ная сила. Наоборот, при согнутой к ладони кисти человек теряет от половины до 3/4 силы и быстроты движений. Насколько полезно для функции кисти разгибание в запястье, настолько же невы годно положение разгибания в пястно-фаланговых и межфалан говых сочленениях. Большой помехой для функции кисти стано вятся прямые, торчащие, несгибающиеся, нечувствительные пальцы.

Следует отличать положение кисти в покое от ее активного состояния. Во время отдыха и сна пальцы слегка согнуты, кончик большого пальца направлен к лучевой стороне указательного пальца. Это — физиологическое состояние кисти;

оно является результатом сбалансирования нормального тонуса всей мускула туры кисти (рис. 1, ж). В отличие от него функциональное поло жение кисти, разработанное Капауе! (1933), отражает ее готов ность к действию. Оно характеризуется разгибанием в запястье на 20° при приведении в локтевую сторону на 10°. Пальцы раз ведены, согнуты в пястно-фаланговых на 45°, в проксимальных межфаланговых — на 70°, в дистальных межфаланговых суста вах — на 30°. Первая пястная кость — в положении отведения и оппозиции;

противопоставленный большой палец согнут в меж фаланговом суставе;

сгибательная поверхность его дистальной фаланги направлена к мякишам II—III пальцев. Предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. При иммо билизации, если нет особых показаний к специальной позиции, кисти придается функциональное положение (рис. 1, з).

Говоря о функции кисти как рабочего органа, необходимо отметить, что она не существует и не может рассматриваться отдельно от организма — она часть его. Физическое и психиче ское состояние человека сказывается на функции кисти. В народе широко распространены поговорки, отмечающие тесную связь между активностью кисти и психическим состоянием: «все из рук валится», «руки опускаются» и т. п.

Кисть есть не только хватательное орудие, она является тонким органом осязания. Осязательные мякиши ладони и паль цев дают представление о форме, величине, консистенции, темпе ратуре, положении и передвижении предметов.

Осязание, так же как и захват, претерпевает различные из менения в процессе труда, то совершенствуясь и развиваясь, то притупляясь. У лиц, выполняющих тонкую работу с мелкими де талями, осязание постепенно все больше дифференцируется вслед ствие повышения уровня осязательной чувствительности (позна вательная чувствительность). Грубая же, тяжелая работа, частые охлаждения и обжигания кожи способствуют ороговению эпидер миса, притупляют осязание.

Следует иметь в виду, что осязание (тактильная, температурная, болевая чувствительность, ощущение степени давления) в каждом движении суммируется с ощущениями положения суставов, сте пенью мышечного тонуса, скольжения сухожилий во влагалищах.

Следовательно, любые движения кисти осуществляются благодаря функции целого ряда сложных «нервных дуг». Нарушение балан са между ними неизбежно приводит к потере гармонии рефлек торной деятельности от чувствительных стимулов, в результате чего возникает «неуправляемая кисть», «оцепеневшая кисть».

Рука настолько связана с нашим мышлением, переживаниями, трудом, что она стала вспомогательной частью нашего языка.

Все, что человек не может высказать, где он не находит слов, выражается движением руки — жестом.

Как на лицо, так и на кисть время, труд и перенесенные за болевания накладывают отпечаток. Более того, на лице еще нет морщин, а кисть уже утрачивает выразительность позы, подвиж ность суставов, блеск ногтей. С возрастом пальцы становятся узловатыми, кожа тыльной стороны кисти покрывается множест вом складок, на ней появляются бурые пятна пигмента. Кожа истончается и теряет эластичность;

сквозь нее резко выступает расширенная венозная сеть. Атрофия подкожной жировой клет чатки, мышц возвышения большого пальца и мизинца приводит к уплощению ладонной чаши.

При осмотре кисти внимательный глаз может подметить много важного. Своим видом кисть говорит о возрасте, профессии;

она может сигнализировать о наличии общих заболеваний и о вредных привычках исследуемого.

Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром. Кисть — это орган труда во всем многообразии профессий. Она выполняет волю человека в механических актах и в психических переживаниях. Кисть — орган осязания;

у сле пых — орган зрения, у немых — орган речи.

Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент.

Но при этом теряется нечто большее: переводятся в тупик сози дательнейшие отделы мозга.

2 КРАТКИЙ ОБЗОР УЧЕНИЯ Глава О ПАТОЛОГИИ КИСТИ Обзор литературы по различным вопросам повреждений и за болеваний кисти дан в книгах Е. В. Усольцевой (1939, 1961, 1975), И. Ф. Богоявленского (1972), С. П. Вилесова с соавт. (1973), в обзорах Р. Л. Гинзбурга (1969), Е. А. Богданова (1973), а также во многих докторских и кандидатских диссертациях. Объем настоящей книги не позволяет повторяться и излагать дальней шую историю, поэтому мы лишь кратко представляем состояние вопроса и называем авторов, способствующих дальнейшему раз витию хирургии кисти.

Прежде всего отметим, что продолжают плодотворно работать школы основоположников хирургии кисти: Виппе11 — США;

ТяеНп — Франция;

СССР: В. Н. Блохин, Л. Г. Фишман — Мо сква;

В. Г. Вайнпгтейн, Е. В. Усольцева — Ленинград;

В. К. Калн берз — Рига.

В нашей стране появился ряд новых имен специалистов в хи рургии кисти: В. В. Азолов, Л. Н. Брянцева, Н. М. Водянов, С. И. Дегтярева, М. В. Громов, В. А. Чернавский, В. А. Сар тан и др. Много специалистов и за рубежом во всех странах мира.

Переизданы фундаментальные монографии по вопросам пато логии кисти и вышли содержательные и хорошо оформленные книги Ва11еу (1963), Веггу (1963), Паи (1963), монография 38 ав торов под редакцией Иупп (1975), Кар1ап (1965), В^иег (1970), МоЬег^ (1972), КагЛ с соавт. (1974) и др. В нашей стране в и 1961 годах опубликован труд Е. В. Усольцевой, в 1963 году — руководство Л. Г. Фишмана, в 1975 году — Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара, ставшие настольными книгами практических хирургов;

монография Л. Н. Брянцевой (1963), книги И. Ф. Бо гоявленского (1972), М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) посвящены отдельным вопросам хирургии кисти. В русском пере воде вышла «Хирургия кисти» Р. Коша (1966), «Хирургия кисти и пальцев» — под редакцией Б. Бойчева, Я. Холевич (1971).

Значительный вклад в изучение раздела хирургии кисти в по следние десятилетия внесли докторские диссертации, посвящен ные анатомии, патологии и восстановительной хирургии кисти (В. Н. Блохин, 1964;

Л. Н. Брянцева, 1970;

С. И. Дегтярева, 1970;

3. Ф. Нельзина, 1972;

А. М. Волкова, 1975, и др.), основан ные на богатом опыте, а также многочисленные кандидатские диссертации.

Все чаще собираются специальные съезды и конференции, на которых обсуждаются различные проблемы патологии кисти и издаются Труды их. Актуальные темы включаются в повестку дня заседаний международных конгрессов и симпозиумов.

Развивает свою деятельность созданная ТзеПп международ ная «Лига защиты кисти». Работа ее складывается из пропаганды среди хирургов знаний патологии и хирургии кисти, из орга низации съездов и симпозиумов по наиболее актуальным темам этой отрасли хирургии, из организации Международных курсов специализации интернов и ассистентов.

При ознакомлении с литературой последних десятилетий по разделу хирургии кисти мы не встретили новых проблем, но под ход к решению старых вопросов существенно меняется соответст венно достижениям современной науки. Например, совершенст вуется методика исследования чувствительности кисти, возникает кинезиология — система испытания функционального состояния мышц кисти, детализируется описание вспомогательных аппаратов сухожилий пальцев и других образований кисти. Совершенст вуется методика рентгеноанатомических исследований и рентгено терапии болезненных процессов кисти. Осваивается микро- и лазерохирургия кисти.

Подчеркивается необходимость хирургической обработки ран кисти, которую хирурги рассматривают не только как средство предупреждения инфекции, но и как восстановительную операцию (Э. В. Рослова, 1973;

В. Н. Борисенко, 1976;

Ю. Ю. Колонтай и С. Ф. Васильев, 1977).

Пересматривается тактика в отношении обработки ран кон чиков пальцев, ногтевого ложа. Совершенствуются методики за мещения кожных дефектов пальцев и кисти, особенно участков, наиболее «ответственных» в выполнении захвата (Р. А. Губанова, 1972;

Е. М. Русинов, 1977, и др.). Все виды пересадки кожи на ходят широкое применение при острой травме и в восстановитель ных операциях (Р. Д. Харитонов, 1976, и др.).

Постоянной темой обсуждения на заседаниях и в печати ос таются шов и пластика сухожилий сгибателей пальцев в зоне синовиальных влагалищ (Я. Г. Дубров, 1975;

Н. П. Демичев, 1977;

Воуез, 81агк, 1972, и др.). При повреждении пальцевых нервов современные хирурги считают необходимым первичный шов (С. И. Дегтярева с соавт., 1973;

А. М. Волкова, 1975, и др.).

Широкий обмен мнений на съездах и в периодической печати вызывает вопрос остеосинтеза закрытых и открытых переломов фаланг и пястных костей различными методами, но суждения о нем разноречивы и в настоящее время (В. А. Чернавский с соавт., 1975, и др.).

Достижения современной хирургии позволяют по-новому ста вить показания и к реимплантации оторванных пальцев и части кисти (КЫпеЛ с соавт., 1974, и др.). В отечественной литературе П. Д. Топалов впервые (1957, 1967) сформулировал показания к реимплантации отторгнутых пальцев, разработал аппарат и методику послеоперационного ведения пострадавших.

В настоящее время этому вопросу уделяется особое внимание.

Уточнились показания и техника реимплантации.

Термические поражения кисти и пальцев и их последствия продолжают обсуждаться на международных, всесоюзных, рес публиканских съездах и конференциях, посвященных ожоговой болезни и восстановительной хирургии кисти.

Существенное место в современной печати занимают вопросы реконструктивной хирургии кисти, но они не входят в тематику данного труда.

Все более острой становится проблема предупреждения пост травматических отеков кисти. Изыскиваются новые средства, препараты для их лечения (А. П. Скоблин с соавт., 1975). Повы шается интерес к изучению изменений кисти, отражающих общие и системные заболевания организма, патологические процессы в соединительнотканных образованиях кисти при стенозирующих лигаментитах, синдроме «плечо — кисть», синдроме «запястного канала».

С различных позиций обсуждаются не только детали, но и принципы и исходы консервативного и оперативного лечения кон трактуры Дюпюитрена (П. Д. Топалов, 1972;

В. А. Чернавский с соавт., 1977;

М. В. Андрусон, Л. Д. Горидова, 1977).

Много внимания уделяется вопросу лечения больных ревма тоидными артритами и внесуставному ревматизму пальцев кисти и их последствиям. Разрабатываются методики гормоно-энзимо терапии этих заболеваний и показания к оперативным вмеша тельствам.

Привлекают внимание как онкологов, так и специалистов хирургии кисти вопросы опухолей и опухолевидных образований кисти (Е. Н. Баулина, 1975;

Т. П. Виноградова, 1976).

Эра антибиотиков дала ощутимые сдвиги в проблеме гнойной инфекции кисти. Смертельные исходы стали чрезвычайным про исшествием, тяжелые осложненные формы — редкими заболева ниями. Сейчас вопросы гнойной инфекции кисти и пальцев зани мают более скромное место как в периодической печати, так и в программах конференций и симпозиумов. Исследования прово дятся главным образом в направлении изыскания наиболее эф фективных антибиотиков и способов проведения их к очагу пора жения (М. И. Лыткин и И. Д. Косачев, 1975). Однако результаты антибиотикотерапии при панарициях весьма разнообразны и оценка исходов разноречива. Многие хирурги как у нас, так и за рубежом ограничивают показания к применению их (Е.В.Усоль цева, 1971;

СеЫшасЬег, 1973;

ЗсЬгайег, Зспгайег, 1976, и др.).

В настоящее время в новом аспекте рассматриваются принципы и методы восстановительного обучения — реабилитации после трав мы и заболеваний кисти и пальцев (А. Ф. Каптелин, 1976, и др.).

В этом деле ведущая роль принадлежит у нас институтам травматологии и ортопедии (М. В. Волков, 1968;

В. С. Балакина с соавт., 1973, и др.).

Помимо указанной литературы, на развитие хирургии кисти существенное влияние оказывают работы по общехирургическим вопросам и смежным дисциплинам (Я. Золтан, 1974;

В. С. Анти пенко, 1975;

В. И. Стручков с соавт., 1975;

И. П. Кипервас, 1975;

Г. Н. Кассиль, 1975, и др.).

Краткий обзор текущей информации показывает, что раздел хирургии кисти бурно разрастается и обособляется в специаль ную дисциплину. Хирурги, занимающиеся сейчас лечением забо леваний и повреждений кисти и их последствий, должны быть осведомлены, помимо общей хирургии, о ряде смежных специаль ностей (физиотерапии, лечебной гимнастике, биомеханике) и иметь навыки нейро- и пластической хирургии.

Глава 3 ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ Рука человека от первобытных времен до вершин современной цивилизации остается главным орудием труда. Поэтому профилак тика повреждений и заболеваний кисти является жизненной не обходимостью.

Борьба с травматизмом охватывает две основные проблемы.

Первая — это профилактика травматизма в широком понимании — предупреждение возможности возникновения травм. Задача меди цинского персонала в повседневной работе по профилактике — это санитарно-гигиенический анализ травматизма и участие в раз работке мероприятий по борьбе с ним на производстве и в быту.

Вторая проблема — это организация медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах и борьба с неблагоприятными по следствиями травм. Это — всецело дело медицинских работников (М. В. Волков, 1973). Профилактика мелкого травматизма требует повседневной совместной работы администрации, общественности и медсанчасти предприятия.

В периодической печати ежегодно приводится ряд сообщений об эффективности комплексной профилактической работы мед санчастей в различных отраслях промышленности.

А. М. Дворкин (1975) на основании изучения динамики производствен ного травматизма в основных отраслях промышленности СССР за длительный период (1930—1970 гг.) отмечает снижение его в пять раз и указывает на факторы, обеспечившие успех.

К. И. Чуваков (1974) на Каратауском горнохимическом комбинате в 1973 году достиг снижения травматизма на 25—54% по сравнению с 1964 го дом. Ю. В. Наумов (1975) отмечает, что созданный на заводе общественный совет по охране труда и технике безопасности с участием хирургов-травма тологов, комплексные планы по охране труда и технике безопасности сов местно с лечебно-профилактической работой в цехе позволили добиться снижения частоты повреждений кисти с временной утратой трудоспособности с 1,36 на 100 рабочих в 1969 году до 0,9 в 1973 году, т. е. на 14,3% Значительно меньше изучается и редко ведется планомерная работа по профилактике травм кисти в сфере торговли и других видах бытового обслу живания населения и в домашнем обиходе. Между тем в числе больных паронихией пациенты сферы обслуживания составляют почти треть.

Для предупреждения инфекции и других осложнений при по вреждениях продолжают изыскиваться наиболее целесообразные средства и способы обработки экскориаций, ссадин, мелких ран, ожогов и других повреждений кожи кисти.

Ответственность за выполнение мероприятий, предупреждаю щих развитие инфекции при мелком травматизме, лежит на медицинском персонале медсанчасти предприятия, районной поли клиники и больницы. При этом должны быть предусмотрены:

1) правильная организация само- и взаимопомощи, оказываемой непосредственно после травмы;

2) своевременное раннее обраще ние пострадавших в пункт первой помощи;

3) оказание правиль ной первой медицинской помощи и 4) обеспечение этапной хирургической помощью и лечением до выздоровления.

Для обеспечения первой помощи на производстве организуются санитарные посты, цеховые аптечки и постоянный контроль за их работой. Рабочие по специальной программе обучаются пра вилам само- и взаимопомощи при микротравме. В обиход внед ряется санация рук.

Первая медицинская помощь при микротравмах часто предре шает их исход. При наличии мелких царапин, ссадин, уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и последовательность в обработке кисти. Сначала нужно очистить кожу (см. стр. 18).

Для закрытия мелких, обработанных ранок и других экскориаций кожи на пальцах и кисти мы пользуемся каплей клея БФ-6 (можно в смеси с синтомицином). Герметизация, заклеивание мелких повреждений кисти, допустима только после очистки кожи и обра ботки ранки.

Прежде чем отпустить пострадавшего после оказания первой помощи, необходимо дать рекомендацию о дальнейшем режиме и уходе за ранкой. Медицинская сестра, фельдшер или врач, ока зывающие первую помощь при микротравмах пальцев и кисти, решают вопрос: нуждается ли пациент в хирургической обра ботке раны, временном освобождении от работы и в какое лечеб ное учреждение ему обращаться. При этом следует учитывать целесообразность хирургической обработки колотых ран, удале ния заноз и помнить об особой опасности мелких повреждений кисти над межфаланговыми суставами и сухожилиями. Жизнен ный опыт показывает — выгоднее освободить пострадавшего на 1—3 дня, чтобы заживить ранку, чем лечить его 2—3 нед от ослож нений инфекцией.

Медицинские работники должны учить уходу за руками, пра вилам предупреждения инфекции при случившейся травме на производстве и дома. Нельзя забывать о том, что количество травм и заболеваний кисти велико, а поэтому даже небольшой прогресс в деле их предупреждения имеет существенное значение для каждого человека и для общества в целом.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ Организация помощи больным с повреждениями и заболева яиями кисти имеет ряд особенностей, зависящих от частоты травм и анатомо-физиологических соотношений органа. Поэтому сущест венное значение имеет организация специализированных центров и отделений хирургии кисти.

Рис. 2. Оловянная шина Изелена для операции на кисти.

Организация операционно-перевязочного блока в поликли нике и травматологическом пункте должна быть продумана так же тщательно, как в хирургическом стационаре. Во время опе рации на кисти больной должен лежать, а хирург и ассистент — удобно сидеть. Рука больного укладывается на откидной или при ставной столик, на клеенчатую подушку или мешочек с песком.

Необходимы бестеневой и подвижный светильники, в достаточном количестве стерильное белье (полотенца, салфетки, пеленки, по лупростыни, нарукавники, передники), а также холщевые сапоги, шапочки и маски для персонала и больных. Нужен стерильный материал: разных размеров салфетки, тампоны, шарики и стериль ные бинты, позволяющие хирургу лично наложить асептическую повязку и в тех случаях, когда он оперирует многих больных.

К общехирургическому инструментарию, предусмотренному для стационаров и травматологических пунктов, необходимо до бавить инструменты малых размеров, заимствуя их из глазного, ушного, стоматологического и маникюрного наборов (дисковые пилы или бормашину с алмазными дисками, фиссуры для сглажи вания опила фаланг, простую и бинокулярную лупу и др.).

Необходимы также оловянная шина Изелена (рис. 2) или шины другого образца с эластичными кольцами, удерживающими пальцы, хорошо гнущиеся и легко стерилизуемые, разного раз мера для фиксации кисти и пальцев во время и после операции.

Портативная ручная дрель или электродрель е набором спиц, стержней, гвоздей, дистракционные аппараты и отдельные части их разной конструкции, пригодные для вытяжения и стабилиза ции скелета кисти. В наборе инструментария необходимы разных размеров и формы острые скальпели, прямые, изогнутые препа ровочные ножницы, острые и тупые одно- и многозубые крючки и ранорасширители, прямые и изогнутые зажимы Хольстета, ма лых размеров «мягкий» костный инструментарий. Особое значение имеют при операциях на кисти соответствующие тканям иглы и шовный материал (например, 12 —14, 15 по Я. Золтан, 0 000 1974);

вакуум-аппарат для отсасывания отделяемого, переносный фен для подсушивания раны и гипсовой повязки, для охлажде ния кисти при ушибах, растяжениях и ожогах, подставка для придания руке возвышенного положения. Подбору инструмента рия к операции на кисти нужно уделять должное внимание, так как плохой инструментарий может аннулировать результат любой операции.

Хирург, оперирующий на кисти, его ассистенты и операцион ные сестры должны владеть аподактильным способом завязыва ния узлов (завязывание инструментами, а не руками) как наиболее щадящим и асептичным. Для этой цели желательно иметь в наборе иглодержатель Крайля или Зол тана, но можно инструментальное завязывание освоить и обычными пинцетами.

Многие зарубежные хирурги высказываются за стационарное лечение всех осложненных ран и воспалительных процессов на пальцах и кисти. По данным отечественных хирургов и травма тологов, процент госпитализации больных с повреждениями и заболеваниями кисти и пальцев постепенно снижается, составляя в настоящее время 4—5% среди острых гнойных заболеваний кисти и 5—6% в числе повреждений.

В каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к госпитализации с учетом состояния здоровья, условий быта, же лания пациента, опыта хирурга и условий хирургической службы.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЧИСТКА КОЖИ В основу очистки кожи больного положен метод подготовки рук хирурга к операции. При обширных ранах, тяжелых перело мах, вывихах, ожогах, ушибах, сдавлениях кисти перед обработ кой кожи пострадавший укладывается на стол и ему вводится 1—2 мл морфина. Обработка начинается с ногтей. Их нужно пост ричь, вычистить подногтевые пространства, снять кольца. Далее рука намыливается обычным или жидким мылом от кончиков пальцев до локтя, медленно протирается прокипяченной щеткой палец за пальцем, пясть, запястье и предплечье. Нередко щетку приходится менять и руку намыливать несколько раз, пока не смоется вся грязь. Затем рука споласкивается проточной или кипяченой водой, вытирается стерильным полотенцем или вето шью. Чисто вымытая рука тщательно протирается 0,25—0,5% раствором нашатыря или спиртом и смазывается 3% йодной на стойкой или йодинолом. На подготовленную кисть до операции надевается стерильная трикотажная перчатка или рукавица, или же она обертывается стерильным полотенцем. Сорокалетний опыт убедил нас в том, что эта трудоемкая подготовка абсолютно необходима для успешного исхода при повреждениях, заболева ниях и при оперативных вмешательствах на кисти.

Возможны и другие способы обработки практически чистых рук и незагрязненного операционного поля (рокал, новосепт, муравьиный спирт, первомур, ликватол и др.).

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Выбор правильного доступа при операциях на кисти имеет существенное значение. Для этого необходимо знание основ ана томии кисти, которые кратко напоминаются в соответствующих главах и рисунках.

При операциях на кисти нужно пользоваться разрезами^ не повреждающими осязательные мякиши.и рабочие _повер_хнрсти, вести ^тзрезы параллельно кожным бороздам: их легко расширить, дополняя перпендикулярными или закругленными разрезами в ди стальном или проксимальном направлениях, превращая их в 8 и 2-образные фигуры с_угдами_лдск]/тдв_в 1бО,г-70.°, Расширение - разреза при операциях на кисти требуется часто, так как одно из условий атравматичности вмешательства — оперировать под контролем глаза, не растягивая рану крючком, а только переме щая послойно ткани. Опыт показывает, что разрезы, перпендику лярные сгибательным бороздам кожи, чаще приводят к рубцовым контрактурам и осложненному течению раны. Планирование и обсуждение разреза при операциях и расширении раны или свища должны производиться заранее. Намеченный доступ до обезболивания наносится на кожу штрихом синьки. Во время операции атравматичность предусматривает: достаточное увлаж нение операционного поля, однократное употребление влажных шариков с нежным прикосновением к ране, строго перпендикуляр ный захват кровоточащих сосудов, так как в непосредственной близости к ним идут нервы. При закрытии раны следует избегать натяжения тканей. Немалое значение для атравматичности вме шательства на кисти имеют соответствующих размеров и качества инструментарий и шовный материал (см. стр. 17).

Сверхасептика — это безупречная очистка кожи, подготовка рук~хирурга, операционного поля, это — постоянное наблюдение в процессе операции за чистотой окружающей обстановки, рук и операционного поля, удаление следов вмешательства после опе рации и в дальнейшем соблюдение чистоты раны до заживления.

Наблюдения показывают, что возникновению инфекции спо собствуют: плохая обработка кожи, отсутствие маски и шапочки у персонала и больного, недостаток асептического белья и мате риала, значительная продолжительность операции, оставление дренажей^дыпускников, бессистемное применение антибиотиков, недостаточно тщательное сопоставление краев, небрежные шов и послеоперационная повязка (Е. В. Усольцева, 1961;

А. А. Вишневский с соавт., 1974).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Подавляющее большинство операций на кисти у нас произво дится под местной инфильтрационной или проводниковой анесте зией новокаином. За рубежом самые простые, повседневные опе рации на кисти (коагуляцию бородавок, вскрытие паронихий) хирурги проводят под кратковременным наркозом.

По совокупности объективных причин (отсутствие в штате поликлиник должности анестезиолога и его помощников, отсут ствие соответствующих помещений, аппаратуры, транспорта для больных) и субъективных навыков у хирургов наркоз при вме шательствах на кисти у нас используется неоправданно редко.

Мало работ посвящено и общему обезболиванию в условиях амбу латории, хотя кратковременный наркоз весьма перспективен (П. К. Дьяченко и Б. И. Лобач, 1975;

Е. П. Щенников, 1976, и др.).

В послевоенные годы к способам местного обезболивания при бавился метод внутривенной, внутриартериальной и внутрикост ной анестезии (рис. 3, см. вклейку).

В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обез боливание пальцевых нервов у основания пальца по А. И. Лука шевичу (1886).

В зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая, тонкая с коротким скосом острая игла, 2—6 мл теплого 0,5 или 1% раствора новокаина или тримекаина. Игла вводится с тыла у основания пальца (рис. 3, б) или на уровне средней фаланги в зависимостиотлокализации процесса. Раствор вводится в дистальном направлении, медленно, при посте пенном продвижении иглы к ладонной поверхности пальца. Для обескров ливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточ кой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки. Обезболива ние по Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при панарициях средней фаланги.

При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца допускаются следующие ошибки: укол непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв;

введение новокаина через укол не с тыльной, а с ладонной стороны;

чрезмерное перетягивание пальца жгутом;

введение избыточного количества раствора и недостаточ ное выжидание до наступления обезболивания.

Анестезия пальцев достигается и введением новокаина через межпальцевые складки в проксимальном направлении (рис. 3, б).

Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует гори зонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава I пальца к локтевому краю пясти (рис. 3, б).

Техника обезболивания проста. В шприц набирается теплый 0,5—1% раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через обра зовавшийся желвак проводится более длинная игла;

она постепенно продви гается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. Под конец игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15—20 мл раствора новокаина. Полное обезболива ние пальцев наступает через 3—6 мин и держится свыше 1 ч.

Хирурги, имеющие опыт, для операции на кисти с успехом пользуются проводниковой анестезией срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья, где указанные нервы доступны для обезболивания (рис. 3, в).

Для обезболивания срединного нерва тонкая игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгиба теля кисти (рис. 3, в, 1) в косо-дистальном направлении подфасциально, на глубину 4—5 мм и медленно нагнетается 4—5 мл 1—2% раствора новокаина, затем игла вытягивается примерно до половины и в подкожную клетчатку вводится еще 1—2 мл новокаина для анестезии ладонной ветви срединного нерва. Локтевой нерв лежит глубже, блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти (рис. 3, в, 2), проксимальное кожной складки на 1—2 см.

Первые 2—3 мл 1—2% раствора новокаина вводятся подкожно, затем игла продвигается дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл новокаина. Поверхностная ветвь луче вого нерва блокируется проксимальнее анатомической табакерки между сухожилиями короткого и длинного разгибателей большого пальца (рис. 3, в, 3). Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит здесь над фасцией, делится на несколько ветвей, поэтому раствором новокаина (4—6 мл) ин фильтрируется подкожная клетчатка на участке диаметром 3—5 см.

Проводниковая блокада на уровне запястья позволяет без болезненно оперировать на любом отделе кисти: анестезия насту пает спустя 10—15 мин, поэтому рекомендуется добавлять инфиль трационное обезболивание зоны вмешательства.

В обиход хирургов вошли производные новокаина (ксикаин, лидокаин, тримекаин), дающие в меньших дозах более продолжи тельную анестезию.

Внутрикостное и внутривенное обезболивание обеспечивает хирургу более продолжительное время для вмешательства и более глубокую анестезию всех отделов кисти.

Методика внутрикостной анестезии (рис. 3, г). После подготовки кожи рука на 2—3 мин приподнимается для оттока крови. На уровне наложения бинта рука обертывается ватно-марлевой прокладкой, на нее накладывается эластический бинт или манжетка аппарата Короткова. Нагнетанием воздуха конечность сдавливается до исчезновения пульса на лучевой артерии. На тыльной стороне над дистальным эпифизом лучевой кости или над головкой второй, реже — первой пястной кости обезболиваются мягкие ткани и над костница. Через образовавшийся желвак вводится игла с мандреном для внутрикостной инъекции (см. рис. 3). Вращательными движениями с одно временным давлением но оси игла вкалывается в губчатое вещество кости не более чем на 0,5—1 см до ощущения провала иглы. После извлечения манд рена через иглу шприцем «Рекорд» очень медленно вводится 0,25—0,5% теп лый раствор новокаина в количестве 20—35 мл. Через 1—2 мин на пальцах и кисти появляются белые, постепенно сливающиеся пятна. Введение ново каина прекращается, как только кисть приобретает равномерную бледную окраску, а через 2—3 мин после этого наступает полная анестезия руки до уровня бинта.

При этом обезболивании нужно учитывать следующие детали:

необходимо со стороны ладони нащупать и надежно фиксировать рукой головку пястной кости и только после этого делать ее про кол. Введение раствора в пястную кость более чувствительно, чем в крупные кости, поэтому нагнетание новокаина следует про изводить очень медленно — приблизительно 1 мл за 10 с.

Широкое распространение получил метод внутривенного вве дения новокаина (рис. 3, г).

На середину плеча или предплечья накладывается манжетка сфигмо манометра или резиновый бинт, сосуды сдавливаются до исчезновения пульса на лучевой артерии. Тогда в срединную вену локтя в дистальном направле нии вводится теплый 0,5—1% раствор новокаина в необходимом количестве.

Полная анестезия пальцев и кисти наступает через 10 мин (Л. Г. Фишман, 1963). Возможно введение новокаина или тримекаина в тыльные вены пясти и в дистальную часть предплечья. Большинство хирургов добавляют в раствор новокаина пенициллин или другие антибиотики более широкого спектра дей ствия.

Многие операции на кисти продолжительны по времени. Если по каким-либо соображениям они проводятся под местным обез боливанием, то необходимо их дополнять инъекциями барбитура тов и следить за состоянием больного и конечности.

При продолжительных и травматичных операциях на кисти травматологи пользуются высокой проводниковой, периневраль ной анестезией, избирая над-, или подключичный, или подмышеч ный блок плечевого сплетения (рис. 3, д).

Иногда заслуживает внимания иглоанестезия как самостоя тельный и вспомогательный метод обезболивания при операциях на кисти (А. А. Бунатян с соавт., 1975;

Ма^зипкню с соавт., 1975, и др.).

Оперируя на кисти, хирурги часто забывают о необходимости премедикации и послеоперационной болеутоляющей терапии, не пользуются седативными и анальгезирующими средствами. Мы рекомендуем больным принимать пентальгин (анальгин, амидопи рин по 0,3, кофеин-бензоат натрия — 0,05, кодеин — 0,015, фенобарбитал — 0,01) одну таблетку на ночь перед операцией, вторую — утром за час до операции, третью предлагаем медленно рассасывать в конце операции. В дальнейшем при болезненных ощущениях и бессоннице назначаем анальгин, димедрол, пенталь гин, седуксен и другие препараты, успокаивающие больных.

ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ «Можно ли починить карманные часы, когда они погружены в чернила?» — так характеризует операцию кисти без обескровли вания ВиппеП, а СЬазза^пас (цит. по Леришу, 1961) говорит:

«Жгут как виселица удушает руку». Вот два противоречивых взгляда, И действительно, гистологические исследования обнару живают изменения в капиллярной сети и в нервных окончаниях пальцев после применения обескровливания. Особенно часты осложнения у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, диа бетом, у лиц с ишемической болезнью сердца, с нарушением пери ферического кровообращения, при гнойной инфекции кисти и нейроваскулярных синдромах, а также у алкоголиков и пациен тов, длительно страдающих болями в кисти. Продолжительное обескровливание вызывает отек, венозный застой, ригидность кисти, трофоневрозы. Вследствие этого, не отказываясь от обес кровливания при реконструктивных и восстановительных опера циях, при удалении глубоко лежащих опухолей и инородных тел, вскрытии флегмон и в других необходимых случаях, рекомендуется соблюдать правила наложения бинта и по возможности сокращать продолжительность ишемии кисти. При непереносимости больным регионарной ишемии, при наличии противопоказаний к ней вре менная остановка кровотечения при операциях на кисти легко достигается пальцевым прижатием сосуда на протяжении.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ Общеизвестно, что кожа рук обильно и постоянно загрязняется бактериями, в числе которых могут находиться анаэробные па лочки, поэтому профилактика столбняка показана даже при ни чтожных нарушениях целости кожи. С этой целью пострадавшему вводится столбнячный анатоксин — 1 мл, затем по Безредке — профилактическая доза противостолбнячной сыворотки — 3000 АЕ, а при тяжелых травмах и ожогах введение сыворотки повторяется через неделю.

В эру антибиотиков смертность при гнойной инфекции и тя желых травмах кисти упала с десятых до сотых долей процента, а число осложненных форм панариция снизилось в среднем на 25 %.

В практику вошло много антибиотиков, обладающих широким антимикробным спектром действия, различной степенью проницае мости в ткани, но антибиотикотерапия — не панацея. Даже при менение антибиотиков широкого спектра действия и создание высокой концентрации их в тканях кисти не заменяет ни первич ной обработки случайных ран кисти, ни операции в гнойной фазе панариция (Е. В. Усольцева, 1961;

Л. Г. Фишман, 1963;

В. И. Стручков с соавт., 1975, и др.).

Применение антибиотиков допустимо при воспалительных про цессах и инфицированных ранах в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительных средств, при обработке ран, переломов, вывихов, ожогов, перед операцией гнойной инфекции в сочетании с обезболиванием. Показано при прогрессирующей инфекции, при осложненном течении сочетанных обширных по вреждений в процессе комплексного лечения.

Антибиотики, как по данным литературы, так и нашим наблю дениям, оказываются бездейственными при недостаточном крово обращении в тканях, при наличии замкнутых гнойных очагов и очагов некроза. Антибиотики не оказывают ожидаемого дей ствия при резистентности возбудителя заболевания, псевдо резистентности, неправильных дозировке и методике приме нения.

Наряду с неоспоримой общепризнанной пользой, антибиотики могут искажать течение местного процесса и способствовать обо стрению скрыто протекающих общих недугов.

Введению антибиотиков должна предшествовать внутрикож ная или подкожная проба на сенсибилизацию организма и опре деление чувствительности микроба к виду антибиотика. Но всегда следует учитывать, что чувствительность бактерий может меняться в процессе лечения и однократное исследование недостаточно.

Антибиотики применяют при операции в сочетании с обезбо ливанием, при прогрессирующей гнойной инфекции и абсолютные показания к ним возникают при сепсисе (В. И. Гулый, 1976).

В. И. Стручков с соавт. (1975) приводят конкретные сведения об ошибках и осложнениях при.антибактериальной терапии.

ИММОБИЛИЗАЦИЯ КИСТИ Для временной и транспортной иммобилизации чаще всего применяются мягкие, картонные, пластмассовые или металличе ские шины, а для лечения и продолжительной иммобилизации — гипсовые и другие виды затвердевающих повязок: клеоловая, коллодийная, с пастой Унна и др. Основные принципы иммобили зации и фиксации: 1) до иммобилизации проводятся очистка кожи кисти и необходимые лечебные мероприятия;

2) при иммобилиза ции кисти придается функционально выгодное положение (см.

рис. 1, з);

3) во избежание сморщивания межпястных связок пальцы раздвигаются прокладками, ось пальцев направляется к шило видному отростку лучевой кости (рис. 4);

4) при поражении одного пальца, при отсутствии прогрессирующей инфекции фиксируется один пальцевой луч, другие остаются свободными для движений;

5) при повреждениях и болезненных процессах в области запя стья иммобилизующая повязка не должна ограничивать движений пальцев в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах;

6) при тяжелых повреждениях и гнойных заболеваниях кисти иммоби лизуются запястье, предплечье и локоть;

рука укладывается на косынку;

7) при переломах костей кисти и пальцев фиксация продолжается до полного срастания кости, а при заболеваниях — пока не утихнет воспалительный процесс;

8) в зависимости от те чения в процессе лечения вид и объем иммобилизации видоизме няются.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболеваний и поврежде ний и сочетается с другими лечебными мероприятиями, чаще всего с лечебной гимнастикой и физиотерапией. Неправильно наложен ные, обременительные иммобилизующие повязки на кисти и пальцах не только осложняют течение патологического процесса, но нередко являются причиной некроза мягких тканей, стойких контрактур и оцепенения кисти. При иммобилизации нужно учитывать, что на кисти нет мощного массива мышц, поэтому не следует накладывать тяжелых, многослойных, обременительных повязок. Для того, чтобы неспеша, правильно моделировать за твердевающую повязку, размачивать гипсовые бинты положено Рис. 4. Различного вида повязки на пальцы и кисть.

а — направление оси пальцев на шиловидный отросток лучевой кости;

б — повязка на дистальную часть пальца;

в — проволочные шины для пальцев;

г — облегченная гну щаяся шина для фиксации кисти;

д, ж — тыльная и ладонная гипсовые лонгеты на палец и пальцевой луч;

е — спиральная повязка на палец.

в воде комнатной температуры и пользоваться короткими, узкими и тонкими (в 2—4 слоя) полосами, отрезая их от бинта. Особое значение имеет правильная иммобилизация при сочетанных по вреждениях кисти — фиксирующие повязки всегда индивиду альны, должны быть заранее продуманы и подготовлены.

Ошибки при иммобилизации кисти гипсовыми и даже мягкими повязками наблюдаются часто, так как наложение их нередко поручается необученному персоналу и не контролируется хирур гом.

ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЛЕЧЕНИЯ Опыт показывает, что каждый седьмой больной с патологиче ским процессом в области кисти нуждается в лечении воздействием тех или иных физических факторов, поэтому хирург должен быть компетентным в назначении физиотерапевтических процедур и в оценке результатов терапии. Назначая лечение физическими факторами, хирург должен оценить общее состояние больного, уточнить диагноз заболевания и возникшего осложнения. Исполь зуя болеутоляющие, бактериостатические, стимулирующие реге нерацию, рассасывание и другие свойства физических факторов, необходимо дать целенаправленную рекомендацию, не назначать процедур, обременяющих пациента больше, чем само заболева ние, или способствующих обострению скрыто протекающих бо лезненных состояний.

Физические факторы применяют прежде всего как болеутоля ющее средство. С этой целью широко используются биодозы уль трафиолетового облучения (УФО) зоны шейных симпатических узлов и области патологического процесса. Кроме болеутоляю щего эффекта УФО оказывает бактерицидное и общее вегетативно тонизирующее действие.

В болеутоляющем воздействии холода, известном со времен глубокой древности, нас убедили повседневные наблюдения и многолетний опыт. Экспериментальными и клиническими наблю дениями установлены преимущества холодовой терапии над теп ловой. На основании исследования кожно-сосудистых и иммуноло гических реакций организма выявлено преимущество кратковре менных (3—5 мин) воздействий холода и тепла над продолжитель ными (10—15 мин);

установлено также, что сочетанное сегмен тарно-локальное применение холода эффективнее, чем ограничен ное. Местные холодные, кратковременные, прерывистые души, струя воздуха (фен), орошения хлорэтилом усиливают тканевой обмен, снимают стаз капиллярной сети, успокаивают боль и спо собствуют рассасыванию отека.

Эффект массажа льдом сходен с воздействием хлорэтила и ледяной воды на кожу, но не вызывает столь резкого снижения температуры, делает безболезненными активные и пассивные движения. Местная криотерапия используется еще недостаточно при воспалительных процессах, при трофоневротических ослож нениях их и при болевом синдроме различной этиологии.

Существенное место в комплексном лечении имеет сегментар ный массаж, электро- и самомассаж, они повышают тонус перифе рических сосудов, улучшают кровообращение. Вначале массаж должен быть поверхностным, нежным, устраняющим боль и на пряжение. По мере расслабления постепенно и последовательно возрастают сила и глубина воздействия массирующих рук. Мас сажу предшествуют водные процедуры, а лечебная гимнастика следует за ним.

С каждым годом арсенал физиотерапевтических кабинетов по полняется новой современной аппаратурой, разрабатываются но вые методики воздействия физических факторов на ткани и органы, способы введения разнообразных препаратов (гормональных, про теолитических, бактериостатических и др.). Мы упомянули только некоторые факторы. Правильно же подбирая и чередуя средства воздействия, хирург может благоприятно влиять на течение про цесса и ускорить выздоровление. При наличии в учреждении врача-физиотераиевта лечение ведется консультативно, так как общеизвестно, что физические факторы могут оказать не только пользу, но и вред. Продолжительное, нецеленаправленное назна чение физических факторов влечет за собой «усталость тканей» и апатию пациента.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА Задачи, объем и методика лечебной гимнастики находятся в зависимости от состояния больного, характера и течения заболе вания;

они определяются хирургом совместно с врачом лечебной гимнастики. Как бы методически разнообразно ни был составлен урок, в основе занятий лежат следующие принципы: 1) упражне ния не должны вызывать стойкой боли;

2) необходимо постепенно вовлекать в упражнения все мышцы и суставы руки;

3) при целости сухожилий в занятиях должны преобладать упражнения с разги бателями;

4) для большого пальца следует применять отдельные упражнения;

5) улучшение функции кисти достигается не коли чеством, а качеством работы мышц (ритмичное полное напряжение и последующее полное расслабление), активные движения пред почитаются пассивным;

6) упражнения проводятся одновременно обеими руками в положении, устраняющем действие тяжести руки;

7) занятия должны проводиться регулярно, с постепенно нарастающей интенсивностью;

8) на занятиях лечебной гимнасти кой воспитываются воля больного, желание и уверенность в вос становлении функции кисти.

Вначале упражнения должны быть направлены на предупреж дение атрофии мышц, тугоподвижности сочленений, на развитие у больного навыков самообслуживания;

они осуществимы только при условии сохранения нормальной функции рефлекторной дуги.

Следующая задача — достижение полного объема, силы и коор динации движений. Для этого больные объединяются в меньшие по численности группы, сходные по характеру заболевания и виду иммобилизации. Занятия проводятся как без приборов, так и с разнообразными приборами, без сопротивления и с сопротивле нием. Назначая лечебную гимнастику (ЛФК), необходимо учиты вать, что занятия при неустраненной боли или резко обостряющие боль могут дать обратный эффект — ограничение подвижности, защитную контрактуру и даже оцепенение кисти. Для восстано вления функции необходимы: подвижность суставов, мышечная сила, чувствительность тканей и желание больного.

РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ При заболеваниях и повреждениях кисти за последние годы рентгенотерапия находит более широкое распространение в связи с совершенствованием аппаратуры и методики применения. На значение рентгенотерапии рассчитано на увеличение проница емости клеточных мембран, бактерицидное действие с образова нием защитных ферментов, влияние на вегетативную нервную систему и раздражающее стимулирующее действие на рецепторы кожи. Рентгенотерапия показана как купирующий, противовос палительный фактор при гнойной инфекции кисти в фазе серозной пролиферации и как стимулирующий фактор при затянувшихся воспалительных процессах в мягких тканях без наличия гнойного очага. Дозировка согласовывается с рентгенотерапевтом.

Хирургам следует учитывать, что после рентгенотерапии дру гие методы физиотерапии могут применяться только после отдыха тканей (1—1,5 мес), а также то, что после воздействия рентгено вых лучей заживление ран проходит замедленно.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА В комплексе лечебных мероприятий при патологических про цессах в области кисти большое значение мы придаем новокаи новой блокаде: внутрикожной, инфильтрационной, периартику лярной, паравертебральной и регионарной (рис. 5).

С точки зрения пациента, боль в пальце или кисти — самый важный симптом, от которого зависит и его болезнь, и выздоро вление. Поэтому весьма существенно своевременно устранить или ослабить болезненные ощущения и весь комплекс явлений, сопутствующих раздражению болевого анализатора.

Внутрикожную и инфильтрационную местную блокаду в точку наибольшей болезненности мы применяем при склеропатических процессах соединительнотканных приборов: полифиброзитах, кон трактурах, артрозо-артритах (см. гл. 8). Болезненная точка или зона уточняется ощупыванием пуговчатым зондом, и границы ее на коже обозначаются синькой. Опыт показал, что при многих пато логических процессах максимальная болезненность совпадает с точкой «пальцевого укола» — в первом межпальцевом простран стве с тыла у основания I пястной кисти. Иногда бывает доста точно — 2—4 инъекций 0,5—1 % раствора тримекаина 2—5 мл в эту точку в сочетании с паравертебральной блокадой для снятия тяжелого синдрома «плечо — кисть». Все виды новокаиновой блокады мы производим подогретым раствором новокаина или тримекаина различной концентрации в зависимости от пока заний. Самой тонкой иглой делается сначала внутрикожная «лимонная корочка» и затем игла постепенно продвигается вглубь.

Внутрикожную блокаду можно сочетать с периартикулярной, регионарной и паравертебральной блокадой.

Периартикулярная блокада пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и сочленений запястья производится с тыла. Кожа над суставом берется в складку, приподнимается и делается укол самой тонкой иглой по средней линии пальца. Медленно вводится 0,5— 1 мл 0,25—0,5% теплого раствора новокаина, затем, предпосылая продвижению раствор новокаина, игла продвигается вглубь, поворачивается вправо, влево и к ладони, инфильтрируя всю Рис. 5. Различные виды новокаи новой блокады при патологии кисти (схема).

а — периартикулярная блокада пястно фалангового и проксимального меж фалангового суставов, точка «пальце вого укола», блокада запястья;

б — бло када лестничной мышцы;

в — внутри кожная паравертебральная блокада.

окружность сустава. Для блокады на пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на запястье — до 10 мл раствора новокаина.

Паравертебральные внутрикожные инъекции новокаина про изводятся от уровня верхних шейных позвонков (граница роста волос) до IX—X грудного позвонка (уровень угла лопатки), сбоку от позвоночника, отступя на 2—4 см от остистых отростков, 1—2 раза в неделю, до 6—10 раз в зависимости от результата.

Блокада срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов производится из тех же точек, что и при проводниковой анестезии (см. рис. 3).

Мы располагаем опытом свыше пяти тысяч различных видов новокаиновых блокад;

при правильных показаниях и выполнении их благоприятный результат наблюдался в среднем у 85—90% больных, обращающихся с патологическими процессами в обла сти кисти.

Кортикостероидные препараты в растворе новокаина, широко рекомендуемые сейчас при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, мы применяем не часто и с осторожностью, так как не только по данным литературы, но и по личным наблюдениям осведомлены об осложнениях.

Новокаиновая блокада при склеропатических процессах и гной ной инфекции кисти иногда применяется в сочетании с протеолити ческими ферментами (В. И. Стручков с соавт., 1975, и др).

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Повреждения и заболевания кисти редко лечатся одним каким либо способом. Обычно лечение включает ряд сочетающихся или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых то один, то другой на известный промежуток времени становится ведущим. Комплексный метод объединяет: оперативное посо бие, иммобилизацию, медикаментозное лечение, лечебную гим настику, физио-, психо- и трудотерапию.

Особенно тонко дифференцированные движения кисти человек приобрел в процессе труда, и поэтому многие двигательные на выки относятся к нестойким функциям. Боль, отсутствие движе ний, вынужденное положение и другие факторы быстро приводят к дисфункции, ограничению и потере управляемости — обра зуется своеобразный синдром «чужой руки» (стр. 11). При этом больной не использует и анатомически целые, здоровые части, «разучивается» выполнять нужные движения. Синдром «чужой», «неуправляемой» руки не всегда зависит от тяжести повреждения и заболевания: иногда он наблюдается и после легких ран, но бывает и при тяжелых флегмонах и размозжениях кисти. Чаще всего он развивается при длительной, своевременно не устранен ной боли, при ошибках иммобилизации и при недопонимании пострадавшим своей роли в восстановлении функции руки. При подобных осложнениях особое значение приобретают контакт врача с пациентом, устранение боли и целенаправленное ком плексное лечение.

Например, оцепенение правой кисти у доярки П., 26 лет (рис. 6), явилось следствием ряда осложнений: необработанная ссадина I пальца осложнилась костно-суставным панарицием и флегмоной кисти. Нецеленаправленное лечение гнойной инфекции антибиотиками, трехкратное оперативное вмешательство дали предельный и слишком продолжительный болевой раздражитель, следствием которого явилась утрата рефлекса управляемости.

Последующая бездеятельность вызвала спазм, отек, депрессию мускулатуры, трофоневроз с развитием склеропатического фиб роза в соединительнотканных приборах пальцев и кисти. Из та кого понимания возникших осложнений вытекали наши лечебные мероприятия общего и местного воздействия.

В комплекс лечебных мероприятий больной входили: постель ный режим с возвышенным положением руки, прием микстуры Павлова и других седативных препаратов, инъекции алоэ, вита минов группы В и Е. Два раза в день производились прерыви Рис, 6, Оцепенение кисти. Вид здоровой и больной руки с ладони (в) и с тыла (б).

стыи, массирующий душ руки холодной водой продолжительно стью 1—3 мин, последующее высушивание руки под феном, мед ленный, болеуспокаивающий массаж плечевого пояса и руки с камфорным маслом, постепенно переходящий к разминанию, растягиванию и расслаблению всех мышц руки. Индивидуальные, продолжительные, постепенно усложняющиеся уроки лечебной гимнастики. Ультрафиолетовое облучение зоны шейных сегмен тов через день, паравертебральная новокаиновая блокада (от II шейного до IV грудного позвонка 0,5% раствором — 40—50 мл) два раза в неделю. Во время уроков ЛФК участки локализован ной боли орошались струей хлорэтила.

Через месяц интенсивной терапии восстановился захват, боль ная могла себя обслуживать, стала активно участвовать в лечении и сохранила трудоспособность.

В нашей практике мирного и военного времени много раз встречалось оцепенение кисти, возникающее у больных с различ ными патологическими процессами, когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией и возникает синдром неуправляемой руки. В подобных случаях, чем раньше достигнут контакт с больным и начато хирургом целенаправлен ное комплексное лечение, тем короче и результативнее процесс реабилитации.

В комплексе лечебных мероприятий не следует забывать и о методах иглоукалывания и апитерапии, дающих иногда сущест венное улучшение при затяжных склеропатических процессах.

Арсенал средств, методик и оперативных пособий расширяется повседневно;

в обиход хирурга входят ультразвук, лазер, бес шовное закрытие раны, склеивание тканей и другие средства, суля щие полное выздоровление.

Если хирург при лечении заболеваний и повреждений кисти от оказания первой помощи до заживления не допустит ошибок, использует активное отношение больного к восстановлению своего здоровья, то выздоровление большинства больных совпадает с их реабилитацией.

Глава 4 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ Распознавание большинства повреждений и заболеваний кисти не представляет трудностей. Кисть доступна для всех методов обследования, и, если не страдает методика наблюдения и клини ческое мышление, врач в большинстве случаев ставит правиль ный диагноз при первичном осмотре больного.

При обследовании больных с заболеваниями и повреждениями кисти врач пользуется обычными, общедоступными приемами:

опрос, осмотр, ощупывание, и по мере надобности производятся специальные исследования. Среди специальных приемов на пер вом месте стоит рентгенологический метод, а другие (динамомет рия, капилляроскопия, артериография, плетизмография, термо графия и т. п.) применяются реже и главным образом для изуче ния эффективности лечения.

Анамнез. Выслушав жалобы больного, врач осведомляется о его возрасте, профессии, образовании, условиях домашней и трудовой жизни, питании, перенесенных заболеваниях, наследст венности, вредных привычках и т. д. Все эти данные суммируются с той же последовательностью и полнотой, как и при заболева ниях других частей тела.

Особого внимания при повреждениях и заболеваниях кисти заслуживает трудовой анамнез. Врачу необходимо расспросить больного о специфических особенностях его работы, узнать, име лись ли ранее какие-либо повреждения и заболевания кисти, когда, какого характера, как они протекали и каков исход. Не обходимо получить сведения о начале, развитии, продолжитель ности и принятых мерах в отношении повреждения или заболева ния, по поводу которого больной пришел к врачу.

Следует спросить, как отразилось заболевание руки на общем состоянии, на трудовой и домашней деятельности и ознакомиться с имеющейся документацией.

Важно выявить психическую настроенность больного, его отношение к заболеванию или травме и стремление к скорейшему выздоровлению. Недооценка анамнеза при распознавании забо леваний кисти отмечается нередко. Вследствие этого иногда боль ным длительно проводится симптоматическое лечение вместо спе цифического.

Например, 56-летняя больная В. более года лечится от «растяжения правого луче-запястпого сустава» различными физическими и медикамен тозными средствами. В течение последних месяцев получала инъекции гидро кортизона. Больная хромает. Однако врачи ни разу не осведомились о при чине хромоты, не связали с ней заболевание руки. На консультации выяс нено, что пациентка болела бруцеллезом и длительно лечилась по поводу сакроилеита. Положительные реакции Райта — Хеддльсона и проба Бюрне подтвердили наше предположение о специфическом бруцеллезном характере тенобурсита запястья.

Осмотр больного при заболеваниях и повреждениях кисти начинается с прихода его к врачу. Важно приметить, как больной держит руку, подает документы, как расстегивает и снимает одежду. Этот незаметный для больного осмотр способствует пра вильному суждению о функциональных расстройствах, выявляет отношение пациента к заболеванию и степень приспособленности его к тем или иным изъянам при увечье.

Для осмотра целесообразно посадить больного за стол напротив себя и положить обе обнаженные до плеча руки на ровную по верхность стола, покрытую сложенной в 3—4 слоя простыней.

Однако следует помнить о том, что нередко для распознавания заболевания требуется осмотреть не только руку, но обследовать всего больного.

В Ленинградский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии через месяц после ожога с незаживающей, неглубокой, неболь шой (2 X 2,5 см) язвой тыла правой кисти направлена пожилая женщина.

Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение оказалось неэффектив ным — язва не заживает. При осмотре правая кисть и предплечье отечны, синюшны, ногти отслоены, пятнисты. Мы попросили больную снять кофточку и обнаружили обширный рубец после мастэктомии, признаки пролифера ции опухоли в над- и подключичной области. Упоминания о перенесенной пациенткой операции в документах пе оказалось.

Важно при осмотре обращать внимание на положение руки (свободное, вынужденное), на наличие дрожания (паркинсонизм, алкоголизм, тиреотоксикоз и другие заболевания), убедиться в сохранении пропорциональности, симметричности опознава тельных выступов, впадин, складок, в правильности оси конеч ности, в равномерности окраски кожи и ногтей, не упустить из виду наличия застойных, воспалительных явлений и трофиче ских расстройств. Необходимо обратить внимание на характер роста волос, состояние подкожной венозной сети, на наличие де формации, рубцов, культей, свищей, язв, мозолей, трещин.

Внимательный осмотр кисти дает хирургу достаточно данных, чтобы выявить фон общего здоровья пациента, на котором раз вилось настоящее заболевание. Это суждение необходимо для выбора метода лечения и оперативного вмешательства. Диагноз с первого взгляда и назначение операции бывают иногда причи ной необоснованного вмешательства и продолжительной нетрудо способности.

Например, 49-летний котельщик Г. полгода лечится после операции контрактуры Дюпюитрена правой кисти. В клинике на десятый день после операции сняты швы, и он был выписан с указанием о первичном заживле нии раны. Однако через 3 дня края операционной раны разошлись;

рана инфицировалась. Аппликации парафина вызвали ожог кисти. Течение за болевания осложнилось флегмоной, которую пришлось вскрыть, и сейчас обе раны на ладони не имеют склонности к заживлению. В Ленинградском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов установлен диагноз сирингомиелии в сочетании с экстрадуральной хондро мой. При этом заболевании от оперативного вмешательства целесообразно было бы воздержаться. Приходится констатировать, что больной Г. был в клинике обследован недостаточно.

При осмотре ногтей следует обращать внимание на их форму, цвет, блеск, гладкость, вдавления, сточенность, пятна, продоль ные и поперечные полосы. При любом поражении ногтя необхо димо выяснить, зависит ли оно от заболевания или повреждения ногтевого корня, ложа или окружающих ноготь тканей, или же является проявлением общего заболевания организма.

Исследование функции. Функция кисти — это совокупность движений и чувствительности;

в основе ее лежат три элемента:

захват, щипок и ощущение. Основная задача при исследовании функции пальцев и кисти — выявить состояние скользящего аппа рата и нервов. Практически это осуществляется проверкой под вижности пальцев. Подвижность пальцев сначала определяется как единое целое, а затем по мере надобности исследуются отдель ные звенья. Самый простой прием — просим больного сжать крепко кулак. При этом большой палец должен быть отведен, чтобы не мешать сгибанию остальных пальцев. Нормально сжатый кулак оценивается как 100% функция. При этом действуют все мышцы и функционируют все нервы кисти.

Для проверки скользящего аппарата разгибателей предла гается больному плотно прижать ладонь к столу, развести все пальцы и поднять над столом кисть и каждый палец в отдельности.

Ориентировочно распознать двигательную функцию основных нервов кисти можно по подвижности большого пальца;

состояние лучевого нерва характеризует разгибание пальца, локтевого — приведение разогнутого пальца ко второму, срединного — сгиба ние пальца в межфаланговом суставе (М. И. Куслик, 1954).

Сжатие кисти в кулак и активные движения большого пальца в указанных трех направлениях свидетельствуют о сохранении функции нервов. Когда эти движения невозможны, затруднены или неполноценны, нужно выявить детали функциональных расстройств, придерживаясь определенной системы движений (рис. 7, 8).

Амплитуду движений в отдельных сочленениях кисти можно измерить сантиметровой лентой, угломерами, транспортиром Ке невела и другими методами (Мап1его с соавт., 1976). Сила руки определяется динамометром Колена для взрослых и для детей.

Удобен и воздушно-водяной динамометр Л. П. Розанова (1951), позволяющий в миллиметрах ртутного столба определить силу сжатия кисти и отдельных пальцев. С помощью этого же прибора, учитывая время удержания жидкости на одном уровне, можно судить о выносливости руки к статическому напряжению.

Ловкость, быстрота и выносливость кисти специально иссле дуются редко. Для этого предложены разнообразные приемы и тесты, основанные на учете точности и быстроты выполнения задания (метание мяча в цель, складывание мозаики и т. п.).

Планомерное исследование состояния скользящего аппарата по указанной выше схеме достаточно точно характеризует и дви гательную функцию нервов.

При испытании отдельных видов чувствительности на кисти нужно учитывать, что границы территориального распределения нервов на коже кисти весьма расплывчаты из-за перекрытия конеч ных ветвей смежных нервов. Заходя одна на другую, они обра зуют многочисленные анастомозы. Вследствие этого только неболь шая часть зоны снабжается одним нервом. Исследование обычно ограничивается определением иглой иди кисточкой кожной чув ствительности.

Рис. 7. Исследование функции кисти.

о — отведение, б — приведение, в — сгибание в луче-запястном суставе;

г — пронация, 9 — супинация кисти;

е — отведение, ж — приведение, з — сгибание, и — противопо ставление большого пальца.

Рис. 8. Исследование функции пальцев.

а, б, в — разгибание, разведение и приведение II—III—IV—V пальцев;

г — отведение, 9 — противопоставление мизинца и других пальцев;

е, ж, з — сгибание пальцев в пястно фалаыговых, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах;

и — сжатие паль цев в кулак.

Рис. 9. Нингидриновая проба. Ангидроз III пальца после повреждения пальцевых нервов (стрелка указывает уровень пов реждения). Отпечатки остальных пальцев нормальны.

Все большее значение приобретает исследование вегетативных функций.

Наряду с другими распространение получил метод исследования пото отделения с помощью нингидриновой пробы (МоЬег§, 1972), основанный на способности нингидрина окраши вать аминокислоты и пептиды, вхо дящие в состав пота. Эта проба кос венно, по состоянию потоотделения, позволяет объективно исследовать и документировать состояние ося зания и чувствительности каждого пальца и кисти в целом.

Методика нингидриновой пробы: мя киши пальцев плотно прижимаются к бу маге, заранее пропитанной нингидрином. После взятия отпечатков бу мага подогревается 15—20 с. Для исследования потоотделения необходимо иметь заранее приготовленную бумагу или пользоваться последующей обра боткой отпечатков раствором нингидрина в ацетоне (рис. 9).

В повседневной практике расстройство чувствительности паль цев и кисти распознается при осмотре на основании: щажения больным пальца или кисти, атрофии мышц, избыточного роста волос, мраморно-синюшной окраски кожи, влажности пальцев и ладони с каплями пота в складках кожи. Указанные признаки становятся более заметными при сравнении больной конечности со здоровой и при рассмотрении кожного рисунка борозд под лупой.

Метод термографии позволяет уточнить данные о состоянии микроциркуляции. В методику обследования функций кисти мно гие авторы внесли ряд добавлений и специальных проб (А. М. Вол кова, 1975;

А. Ф. Каптелин, 1976, и др.).

Ощупывание кисти. Правильно проведенные расспрос, осмотр больного, исследование функции кисти дают достаточно сведений о состоянии кожных покровов, мышц, сухожилий, костей и нервов кисти, позволяющих в 75—80% случаев поставить пра вильный диагноз. Ощупывание кисти уточняет, дополняет дан ные о температуре, о подвижности и эластичности кожи, о плот ности подкожных тканей, о локализации болезненного процесса о характере деформаций, опухолей и другой патологии.

Ощупывание следует начать с предплечья и постепенно пере ходить к запястью1 пясти и пальцам.

Рентгенологическое исследование. Рентгенография запястья, пясти и пальцев производится в трех проекциях: прямой (ладон ная), боковой и косой (так называемой « / »). При синдроме за пястного канала производится осевой снимок запястья. Для распознавания патологии большого пальца делается отдельный снимок его в боковой и тыльной проекции. Мягкие ткани кисти тоже становятся объектом рентгенологического исследования с при менением контрастных веществ и пневмографии. Грубые наруше ния целости скелета и смещения отломков легко распознаются, а тонкие изменения контрастности, подвывихи, трещины, отрывы малых фрагментов часто не выявляются и не описываются в за ключении.

Метод рентгенологического исследования неуклонно совер шенствуется. Создаются новые аппараты, детали их, разрабаты вается специальная методика для исследования состояния мягких тканей.

Наиболее эффективной для исследования как мягких тканей, так и скелета кисти следует считать рентгенографию без приме нения усиливающих экранов, которые значительно ухудшают изображение мелких деталей (П. М. Бурдина, 1976).

Опыт подсказывает, что чтение рентгенограммы кисти с лу пой способствует более правильному суждению, чем простой осмотр невооруженным глазом. Большое значение имеет также сравнение рентгенологических данных правой и левой кисти, особенно при одностороннем поражении.

Несмотря на доступность рентгенологического обследования, укладка, техника изготовления снимка и особенно интерпретация рентгенограммы представляют трудности, и ошибки встречаются нередко. Поэтому не только рентгенолог, но и хирург, занимаю щийся патологией кисти, должен изучить рентгенодиагностику патологических процессов скелета и мягких тканей кисти.

Следует иметь в виду, что данные рентгенологического иссле дования не могут опровергнуть достоверных клинических при знаков повреждения или заболевания.

В особо затруднительных случаях для распознавания харак тера патологического процесса в сухожильных влагалищах, су ставах и кости используется метод пункционной биопсии. Пунк цйонная биопсия проводится под местным обезболиванием спе циальным инструментарием или иглой троакара (Л. М. Ванцевич, 1976). Цитологическое исследование позволяет уточнить характер экссудата и ткани при раневом процессе, опухолевидных образо ваниях и т. п.

По нашим данным, при консультации 13 210 больных с пато логией кисти диагностические ошибки наблюдались в 12—15%.

Анализируя 100 случаев расхождения диагноза, мы убедились в том, что в 4,7% они зависели от плохо собранного анамнеза;

в 3,2% — от недостаточного осмотра;

в 5,6% — от недостаточно тщательного ощупывания^ а в 19,8% — явились следствием не полного общего обследования;

в 7,3% — вследствие некачествен ного рентгеновского снимка или неверного его прочтения. Чаще же всего (42,3%) ошибки в диагнозе явились результатом сово купности причин и погрешностей клинического мышления;

в 17,1 % историй болезни документация ошибок недостаточно ясна.

Нередко кажущаяся незначительность повреждения или забо левания, доступность распознавания располагают хирурга к ди агнозу «с первого взгляда».

Фельдшер станции скорой помощи А., 20 лет, стеклом ампулы порезала правую ладонь между возвышениями большого и малого пальцев. Осколок удалила сама. Хирург ограничился беглым осмотром и диагнозом «резаная рана правой ладони», не обследовал, не сопоставил локализацию раны с то пографо-анатомическими соотношениями' и не распознал повреждения ветви срединного нерва. Пострадавшая стала профессионально нетрудоспособной из-за невозможности щипкового захвата;

она не может взять и удержать в руке иглу, шприц, перо.

Обследование кисти заканчивается исследованием всего боль ного по системам, если необходимо, клиническими анализами.

Кисть индивидуальна как лицо, как осанка человека. Осмотр, изучение кисти для врачей прошлых столетий являлись столь же необходимыми и важными, как обследование глаз, языка, пульса.

Они давали существенные сведения при распознавании заболева ний и дифференциальной диагностике. И все же, как бы тщательно ни было выполнено обследование больного, оно тогда лишь по зволяет выбрать правильный путь лечения, когда завершается клиническим мышлением, синтезирующим в единое целое получен ные данные анамнеза, осмотра, ощупывания, специальных проб и приемов.

5 СТАТИСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ, Глава КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ Изучая более 40 лет вопросы патологии кисти, мы накопили большой и разносторонний материал. Он собран коллективом сотрудников, работавших с нами в различных лечебных и науч ных учреждениях Ленинграда. Наш опыт в соответствии с запро сами практики периодически обрабатывался и публиковался.

Для статистических сведений особую ценность представляли данные хирургической службы Ждановского района Ленинграда за 1946—1948 годы (62 560 больных). В них суммированы све дения заводских здравпунктов, амбулаторий, поликлиник (для взрослых и детей), районного травматологического пункта и боль ницы. Они приведены в изданиях книги 1961 и 1975 годов. По добных отчетно-статистических работ хирургической службы го рода или района в целом нам не удалось найти.

Суммируя наши наблюдения последующих лет (1966—1976 гг.), мы имеем следующие сведения. Распределение пациентов по воз расту таково: от 10 до 20 лет — 13,2%;

от 21 до 50 лет — 54,7%;

свыше 50 лет — 32,1%. По роду деятельности они разделяются на рабочих — 49,9%, служащих — 20,8%, учащихся — 10,5%, пенсионеров — 12,2%, прочих —5,2%, сведения не точны — 1,4%.

Что касается частоты поражения правой и левой кисти, то выявлено, что в 52,8% пострадала правая кисть, в 42,5% — левая, а в 3,5% — обе кисти, в 1,2% — сведения не точны.

Не одинаково часты травмы и заболевания отдельных частей кисти. Повреждения пальцев отмечены в 60,3%, пясти — 26,5%, запястья — 6%, сочетанные повреждения — 6,2% и 1% — све дения не точны.

Сопоставляя данные о характере патологических процессов кисти в послевоенные годы с 60—70-ми годами (табл. 1), нужно учитывать различие профиля лечебных учреждений. В первом случае это сведения из повседневной общехирургической прак тики, во втором — преимущественно консультативно-лечебные наблюдения над больными, представляющими те или иные труд ности диагностики и лечения, направляемыми в центр хирургии кисти. Кроме того, существенное влияние на характер заболе вания и травм кисти оказывают благоприятно изменяющиеся условия труда и быта граждан Советского Союза.

ТАБЛИЦА Распределение больных по характеру патологических процессов кисти и пальцев 1946—1948 1-968—1972 1973- Характер патологического процесса Число Число Число боль- боль- боль % % % ных ных ных Воспалительные заболевания, их осложнения и последствия... 29432 4781 36,0 1228 25, 47, Дегенеративно-дистрофические за болевания, их осложнения и по 989 1,63 3846 29,1 1445 29, Опухоли и опухолевидные образо вания, их осложнения и послед 473 0,8 1074 8,14 359 7, Врожденные деформации, их ослож 16 0,03 47 0,36 23 0, Сочетаиные заболевания, их ослож 180 0,32 540 4,4 553 11, Повреждения, их осложнения и по 31220 49,8 2719 20,5 1208 25, Характер процесса не уточнен 250 0,42 203 1,5 70 1, Всего... 62560 100 13210 100 4886 Из таблицы следует, что значительно возрастает число боль ных с заболеваниями дегенеративно-дистрофического характера, возникающими часто на фоне общих недугов, возрастных откло нений и перенапряжения кисти. Увеличилось и число больных со склеропатическими процессами в соединительнотканных вспо могательных приборах сухожилий кисти. Неизбежные при этих заболеваниях расстройства функции кисти, мешающие при ра боте и самообслуживании, побуждают больных обращаться к вра чам за советом и помощью. Между тем этиопатогенез и методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний до настоя щего времени недостаточно изучены, действие применяемых средств и препаратов не уточнено, и результаты разноречивы.

Поэтому хирурги часто пользуются консультацией центра хи рургии кисти.

Возросло также число больных с опухолевидными образова ниями пальцев и кисти. У хирургов в поликлиниках нет доста точного опыта в распознавании и лечении опухолевидных обра зований кисти, так как они сравнительно редки и недостаточно уточнены в практических руководствах. Многие пациенты этой группы сейчас обращаются к хирургам, боясь злокачественного перерождения ничтожных образований, или стремятся удалить их по косметическим соображениям.

Часто затрудняют хирургов распознавание и лечение соче танных заболеваний, возникших осложнений и прогноз трудо способности. В числе больных, направляемых на консультацию в центр хирургии кисти, они составляют сейчас 11,3% (см. табл. 1).

У больного и хирурга всегда вызывает тревогу замедленное за живление раны, перелома, длительный воспалительный процесс на фоне распространенных в наш век сердечно-сосудистых, же лудочно-кишечных, аллергических заболеваний. Многие пациенты направляются на консультацию для уточнения функционального прогноза. Иногда врачи и больные неясно представляют, какой из трех вариантов функционального исхода достижим в конкрет ном случае: 1) функциональное восстановление, 2) функциональ ное приспособление или 3) функциональное переобучение больного.

Пример первого варианта: у тростильщицы С. после подкожного пана риция имеется расщепленный рубец дистальной фаланги указательного пальца правой кисти;

она профессионально нетрудоспособна. Но после операции иссечения рубца и шва раны наступило гладкое заживление, давшее полное функциональное восстановление.

Пример второго варианта: у механика-наладчика Ф. после сухожильного панариция и лучевого тенобурсита правой кисти возникла сложная контрак тура кисти. С помощью операции полного восстановления функции кисти достичь не удалось, больной стал профессионально нетрудоспособным.

Однако, усовершенствовав рабочий инструмент и изменив рабочую позу, он функционально приспособился и сохранил специальность.

Пример третьего варианта: машинистка-стенографистка Е. вследствие вычленения указательного пальца и контрактуры правой кисти после кост ного панариция стала нетрудоспособной — возникла необходимость пере обучения больной для работы по другой специальное™.

Правильной ориентации хирурга в лечении и прогнозе способ ствует четкая классификация патологических процессов кисти.

Классификация и номенклатура патологических процессов кисти и пальцев. До настоящего времени нет единого принципа учета и раз деления травм и болезней кисти по тяжести первичного поражения тканей и нарушению функции кисти как органа. В 1942 году Е. В. Усольцевой предложена классификация, получившая ши рокое распространение и выдержавшая испытание временем.

В основу классификации положены тяжесть и обширность пора жения анатомических структур и степень вызванных ими функ циональных расстройств без учета возможных в дальнейшем осложнений. Главный хирург Ленинградского фронта П. А. Куп риянов (1942) писал, что «последнее важно потому, что в некото рых случаях осложнения, приводящие к функциональной негод ности, проистекают не из сущности и характера ранения, а явля ются следствием неполноценной или несвоевременно оказанной хирургической помощи или последующего лечения» *.

Для уточнения диагностики, анализа и изучения патологи ческих процессов кисти и пальцев мы пользуемся приводимой ниже классификацией и номенклатурой заболеваний, выработан ной нами в процессе многолетней практики и изучения литера туры.

А. По этиопатогенезу и характеру течения патологические процессы кисти и пальцев делятся на:

I. Воспалительные заболевания, их осложнения и последствия.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания, их осложне ния и последствия.

III. Опухоли и опухолевидные образования, их осложнения и последствия.

IV. Врожденные деформации, их осложнения и последствия.

V. Сочетанного характера заболевания, их осложнения и последствия.

VI. Повреждения, их осложнения и последствия.

VII. Патологические процессы неустановленного характера.

Б. В каждой группе по тяжести анатомических нарушений, степени функциональных расстройств кисти и пальцев разли чаются: ограниченные, обширные и разрушающие кисть заболе вания и повреждения:

1. В группе ограниченных (составляющих 65—70%) объеди няются патологические изменения, затрагивающие часть одного из отделов кисти с ограничением функции в зоне болезненного очага. Кисть как орган сохраняется (рис. 10, см. вклейку).

2. В группе обширных (25—30%) объединяются патологи ческие изменения, затрагивающие целые отделы — пальцы, пясть, запястье и сочетания их, с повреждением функционально необ Предисловие к брошюре Е. В. Усольцевой «Лечение огнестрельных ранений кисти». Л.,1943, с. 5.

ходимых структур. Кисть как орган становится неполноценной (рис. И, см. вклейку).

3. В группе разрушений (2—5%) объединяются патологиче ские изменения с утратой части и целых отделов кисти и функ ционально необходимых структур. Кисть как орган утрачена (рис. 12, см. вклейку).

В. По локализации процесса различается: правая, левая и одновременное поражение обеих рук. Поверхность — тыльная, ладонная и одновременно та и другая. Область кисти — запястье (а), пясть (б), пальцы (в), вся кисть (г);

фаланги — дистальная, средняя, проксимальная;

сочленения межфаланговые, пястно фаланговые, запястно-пястные, межзапястные,, луче-запястный и дистальные луче-локтевые и поражение кисти в целом.

Классификация ориентирует врача в диагностике, назначении места и принципов этапного лечения, позволяет правильно оце нить прогноз и служит основой для изучения патологических процессов кисти и пальцев 1.

Ориентировочная номенклатура заболеваний и повреждений кисти I. Воспалительные заболевания кисти и пальцев, их осложнения и по следствия.

А. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти.

Панариции: кожный, паронихия, подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный, пандактилит.

Гнойные процессы кисти: мозольный абсцесс, фурункул, кар бункул, тенобурсит I и V пальцев. Флегмоны — межпальце вая, среднеладонного пространства, пространства Йшпаг и ЬуроШепаг, пространства предплечья, пространств тыла кисти.

Лимфатическая инфекция.

Б. Острые негнойные процессы пальцев и кисти: эризипелоид, чинга, рожистое воспаление, сибирская язва и др.

В. Болезненные процессы пальцев и кисти при специфических инфекциях: туберкулезного, сифилитического, гонорейного, бруцеллезного, актиномикозного характера.

Осложнения: местная и общая прогрессирующая инфекция, ос теомиелит, вторичное кровотечение, тугоподвижностъ сочле нений, отек, авитаминоз и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, ан килозы, псевдоартроз, хронический остеомиелит, оцепенение кисти и др.

II. Дегенеративно-дистрофические заболевания кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Болезненные процессы кисти и пальцев при общих и профессиональных заболеваниях: сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, нарушениях обмена веществ, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, артрозы, асептические некрозы, болезнь Дюпюитрена, стенозирую щие лигаментиты, полифиброзиты) и сочетанных патологических процессах.

Осложнения: стойкий болевой синдром, плексит, атрофия Зудека, трофоневротический отек, тугоподвижность сочленений и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры и др.

Мы рекомендуем классификацию и номенклатуру в порядке обсуж дения для дальнейшего совершенствования.

III. Опухоли и опухолевидные образования кисти и пальцев, их ослож нения и последствия.

Опухоли и опухолевидные образования кожи, соединительной ткани, жировой и костной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, перифе рической нервной системы, недифференцированные опухоли.

Осложнения: вторичная инфекция, сдавление нервов, тугоподвижность сочленений, патологический перелом и др.

Последствия: деформация пальцев и кисти, контрактуры, малигниза ция и др.

IV. Врожденные деформации кисти и пальцев, их осложнения и по следствия.

Врожденные деформации: синдактилия, олигодактилия, полидактилия, микродактилия, косорукость, камптодактилия и др.

Осложнения, вторичные деформации, контрактуры и др.

Последствия: функциональная неполноценность кисти.

V. Сочетанные и комбинированные заболевания кисти, их осложнения и последствия *.

VI. Повреждения кисти и пальцев, их осложнения и последствия.

Закрытые повреждения кисти и пальцев без нарушения целости кожного покрова:

ушибы кисти и пальцев;

растяжения сумочно-связочного аппарата;

подкожные повреждения сухожилий;

вывихи в сочленениях кисти и пальцев;

переломы фаланг, пястных костей и костей запястья;

сочетанные и комбинированные закрытые повреждения.

Осложнения: гематомы, гемартрозы, отслойка и некроз кожи, травма тический отек, тугоподвижность сочленений, остеОпороз, замедленная консолидация, вторичная инфекция и др.

Последствия: контрактуры, анкилозы, псевдоартрозы, неврит, неврома, оцепенение кисти и др.

Открытые повреждения кисти и пальцев:

неосложненные раны пальцев и кисти: экскориации, ссадины, раны (резаные, рубленые, ушибленные, рваные, колотые);

осложненные раны: с дефектом кожи, повреждением сухожилий, с повреждением нервов;

огнестрельные раны;

открытые вывихи, открытые переломы, отрывы (фаланг, пальцев, кисти);

инородные тела пальцев и кисти;

ожоги (термические, химические, лучевые);

отморожения пальцев и кисти;

сочетанные и комбинированные открытые повреждения пальцев и кисти.

Осложнения открытых повреждений пальцев и кисти: раневая инфек ция, гнойная инфекция пальцев и кисти, сепсис, трофические язвы, замед ленная консолидация перелома и др.

Последствия: болезненные рубцы, контрактуры, анкилозы, псевдоарт розы, оцепенение кисти и др.

Придерживаясь указанной классификации и номенклатуры патологических процессов в области кисти и пальцев, мы соста вили шифр, позволяющий ежедневно учитывать состав больных по характеру, тяжести и локализации заболевания, легко состав Сочетанные и комбинированные повреждения объединяются, так как на кисти они часто встречаются одновременно.

лять отчетность и группировать материал для анализа резуль татов лечения в соответствии с диагнозом.

В шифре римская цифра показывает характер поражения, числитель (арабские цифры) — тяжесть поражения, знаменатель (буквы алфавита) — локализацию поражения.

Примеры:

I. —: ограниченное воспаление пальца (см. рис. 18).

В III. —: ограниченная опухоль запястья (см. рис. 74).

а VI. —: обширное повреждение кисти (см. рис. 119).

* * * В заключение общей части, чтобы подчеркнуть значение изло женных установок, принципов и методов, мы напомним истоки и роль их в «становлении» хирургии кисти.

В Ленинграде центр хирургии кисти возник в силу необходи мости после организации в районах травматологических пунк тов (1932—1933 гг.), где сосредоточились многочисленные контин гента пострадавших. Из них треть составляли больные с трав мами кисти и 55% — нуждавшиеся в обработке ран (Е. В. Усоль цева, 1940).

При весьма скромном оснащении, малочисленном штате, огра ниченном в те годы арсенале лечебных факторов и медикаментоз ных средств мы за пять лет произвели 9 270 операций первичной обработки ран кисти и пальцев. Мы уже понимали первичную обработку как восстановительную операцию, включающую в себя (по показаниям) сопоставление и фиксацию при переломах и вывихах, шов сухожилия и нерва, пересадку кожи, закрытие раны. Осложнения после операций наблюдались у 9,8% боль ных, выздоровление с возвращением к прежней профессии — у 78,4%.

В работе травматологического пункта считались однознач ными организационно-методические, лечебные и научные вопросы, сформулированные при организации пункта: 1) единый учет травматизма;

2) тесная связь пункта со стационаром, здравпунк тами, амбулаториями;

3) единая методика первой помощи и лече ния на всех этапах;

4) лечение и патронаж больного врачом, ока завшим первую помощь;

5) изучение врачами травматологиче ского пункта всех видов производств района;

6) ежедневная отчет ность и научная обработка документации лечившихся больных.

В основе лечения патологических процессов кисти лежали принципы: сберегательное отношение к тканям, безболезненность вмешательств и всех манипуляций, чистота и покой раны. Решаю щее значение при выборе операции имел прогноз функции органа.

Обязательное ведение больного до выздоровления оперировавшим хирургом было незыблемым правилом.

Мы полагаем, что успех хирургии кисти в период «станов ления» обеспечили указанные установки и принципы, выдержав шие в нашей практике уже 40-летнее испытание.

Раздел хирургии кисти несомненно будет развиваться и совершенствоваться.

Для апробации непрерывно предлагаемых новых методов и средств лечения заболеваний и повреждений кисти, для внед рения их в практику, для обучения и специализации кадров необходимо создание центров хирургии кисти при республикан ских и областных больницах. Они должны иметь при едином руководстве специалиста: 1) стационар с травматологическим и гнойным отделением;

2) поликлиническое консультативно-лечеб ное отделение;

3) методический кабинет.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ Глава 6 Острые гнойные и негнойные воспалительные заболевания кисти Глава 7 Заболевания кисти при специфических хирургических инфекциях Глава 8 Заболевания кисти дегенеративно-дистрофического характера Глава 9 Злокачественные и доброкачественные опухоли кисти и образования, имитирующие их ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ Глава 10 Закрытые повреждения кисти Глава 11 Открытые повреждения кисти Глава 12 Ожоги и отморожения кисти Глава 13 Сочетанные и комбинированные открытые повреждения кисти Глава 14 Осложнения, последствия и исходы заболеваний и повреждений кисти Глава 15 Вопросы реабилитации после заболеваний и повреждений кисти ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ Заболевания кисти разнообразны, они возникают от эндоген ных и экзогенных факторов. Обобщающих статистических работ о частоте заболеваний кисти нам найти не удалось;

в большинстве трудов освещаются отдельные виды патологических процессов, сходных по этиопатогенезу или клинике. Кроме того, частота заболеваний изменчива в зависимости от социальных условий, доступности медицинской помощи, характера лечебного учреж дения и других обстоятельств.

Сказанное подтверждается сведениями табл. 1, из которой следует, что в 1946—1948 годах с заболеваниями кисти обратились к хирургу 50,2%, в 1966—1972 годах — 79,5%, а в 1973—1976 го дах — 75%. Эти соотношения зависят не только от профиля учреждений. Они говорят и о том, что о заболеваниях кисти хи рурги менее осведомлены, чем о травматических повреждениях.

В заболеваниях кисти различаются две группы патологических процессов: 1) возникающие и развивающиеся непосредственно в тканях кисти;

2) являющиеся следствием какого-либо общего недуга.

К первым чаще относятся острые воспалительные заболевания, опухолевидные образования, во вторую группу условно объеди няются дегенеративно-дистрофические заболевания.

Острые гнойные заболевания и опухоли находятся в поле зрения хирургов. Иначе обстоит дело со второй группой заболе ваний кисти. Часто этиопатогенез их изложен в смежных, погра ничных с хирургией дисциплинах. Они еще недостаточно изучены.

Анализируя в 1971 году 700 историй болезни пациентов с деге неративно-дистрофическим характером заболеваний, направлен ных на консультацию для уточнения диагноза и лечения, мы отметили, что в 13% этиопатогенез заболевания остался не рас познанным и после обследования больных.

Разработать громадный накопленный материал в целом не было возможности, и цифровые данные в некоторых разделах приводятся с анализом ограниченного числа наблюдений с извест ными нам исходами.

К. И. Шапиро (1976), исследуя частоту заболеваний кисти у взрослого населения (76 412 человек), установил, что болезни кисти наблюдаются у женщин — в 701,4 случаях, у мужчин — в 421,6 случаях на каждые 100000 человек.

Из общего числа зарегистрированных заболеваний (97,8%) стенозирующие лигаментиты составляют 63,6%;

сухожильный ганглий — 14,8%;

контрактура Дюпюитрена — 11,8%;

артри ты межфаланговых суставов — 5,0%;

гигромы кисти — 2,6%.

Глава 6 ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ И НЕГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ В наш век культурного прогресса, автоматизации, механиза ции, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом умень шается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожав шие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затра там, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально зна чимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффек тивных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти.

По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966— 1972 годах. За 1973—1976 годы число наблюдений возросло на 1228 больных. Подавляющее большинство больных гнойной ин фекцией кисти, представлявшей для хирургов трудности распозна вания, лечения или давшей осложнения, направлены в центр поздно: например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день. Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%), задерживающее выздоровление. До направления в центр 78% боль ных лечились антибиотиками, 61% —оперирован (из них по ловина — неоднократно).

На нашем опыте выявились упущения и ошибки про филактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечи вающие успех лечения при осложненном, затянувшемся про цессе.

Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на пальцах, в 28,76% — в других отделах кисти. Частота отдельных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения представлены в табл. 2, эти же данные по М. И. Лыткину и И. Д. Косачеву (1975) — в табл. 3.

Дифференциальная диагностика острой гнойной инфекции кисти, в частности панарициев, обычно не представляет затрудне ний и опускается даже в специальных руководствах, но в прак тике наблюдаются ошибки.

ТАБЛИЦА Частота различных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения (Е. В. Усолъцева, 1973) Средняя про Число Локали- должитель Название заболевания боль % зация ность лечения ных в днях Пальцы Панариций кожный 79 2,46 4, Паронихия 5,48 9, Панариций подногтевой 67 2,35 10, » подкожный 944 33,1 13, » костный 326 11,4 28, » суставной 166 5,8 33, » сухожильный 87 3,05 35, Пандактилит 174 6,1 40, Фурункул и карбункул 18 0,63 8, Не уточнено 25 0,87 — Кисть Ладонный подкожный абсцесс 95 3,33 7, 8, Флегмона межпальцевая 171 6, » ладонных пространств.... 83 2,9 27, » тыльных пространств 66 2,3 18. Тенобурсит I и V пальцев 49 1,7 26, У-образный тенобурсит 10 0,35 31, Флегмона пространства Пирогова.... 28 0,98 33, Артрит запястья 26 0,91 36, Лимфатическая инфекция 101 3,54 11, Фурункул-карбункул. 57 2,0 10, Сочетанные формы 69 2,35 42, Вид заболевания не уточнен 57 2,4 — Всего... 2852 100 — ТАБЛИЦА Частота различных форм панариция и средняя продолжительность лечения (М. И. Лыткин и И. Д. Косачев, 1975) Сборные данные 120 отечественных Собственные данные и зарубежных (по материалам поликлиник) авторов Виды панариция Средняя про Число Число должитель % % больных больных ность лечения в днях Кожный 7860 15,0 1018 10,2 4, Паронихия 8175 15,6 2018 20, 7,о Подногтевой 4061 7,75 8,1 7, Подкожный 26201 50,0 52,0 8. Сухожильный 1939 3,7 309 3,1 32, Костный 3301 6,3 501 5,0 40, Суставной, костно-суставной 681 1,3 101 39, 1, Пандактшшт 184 0,35 40 0,4 52, Всего... 52402 100 10000 100 — Панариций следует дифференцировать с эризипелоидом, ро жистым воспалением, опухолевидными образованиями, воспале нием сухожильных влагалищ — со специфическими поражениями сумок при туберкулезе, бруцеллезе, доброкачественными опухо лями, хроническим тендовагинитом и микротравматической бо лезнью. Артриты и остеомиелиты дифференцируются с подагри ческим, ревматоидным, гонорейным и другими общими острыми и хроническими процессами в суставах.

По этиопатогенезу, клинике и исходам принято условное де ление панарициев на неосложненные (кожный, паронихия, под ногтевой, подкожный) и осложненные формы (костный, суставной, сухожильный и пандактилит).

Сопоставляя сведения табл. 2 и 3, отмечаем, что осложненные формы панариция составляют 26,35% у пациентов центра хирур гии кисти, в сборном материале статистики — 11,65%, а в данных М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) — 9,5%. Следовательно, в числе наших наблюдений имеют место более тяжелые формы панариция, что отразилось на сведениях о продолжительности лечения больных и исходах (см. табл. 2).

Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний кисти прин ципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалитель ный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщатель ную обработку кожи всей кисти и повторно осмотреть палец.

Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпи дермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимо сти от обстановки: в виде струи холодной воды из крана или пре рывистого орошения струей хлорэтила;

ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощу щением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи.

С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, за тем протирается стерильным шариком и накладывается асепти ческая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышен ное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы.

Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической кар тины можно применять антибиотики, энзимы (подкожно и мето дом электрофореза) или новокаиновые блокады, рентгенотерапию и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с им мобилизацией.

В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безуп речную очистку кожи от начала лечения до выздоровления;

2) точный топический диагноз гнойного очага;

3) безболезненную и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза с обеспечением оттока отделяемого;

4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, унновской или клеевой необреме нительной повязкой;

5) комплексное лечение и своевременную реабилитацию больного.

Абсолютные показания к антибиотикотерапии возникают при прогрессирующей гнойной инфекции и сепсисе. Антибиотики при меняются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовос палительной абортивной терапии и при первичной операции осложненных панарициев и флегмон в сочетании с обезболиванием.

Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы.

Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти опре деляет характер панариция. Например, подкожному панарицию часто предшествуют колотая ранка, ожог;

подногтевому — за ноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или ма никюр.

Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микро травмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в за висимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в со временных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в в 1970 году в 92,3%, а в 1973 году - в 93%.

При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только вы явить вид возбудителя, но и определить чувствительность микро бов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафи лококка к антибиотикам с каждым годом снижается. Основные принципы рационального применения ^антибиотиков изложены на стр. 23.

В последние годы при лечении гнойных заболеваний кисти успешно применяют и ферментативные препараты как самостоя тельный метод и в сочетании с антибиотиками (В. И. Стручков с соавт., 1975;

А. Н. Геллер, 1976, и др.).

Опыт показывает, что практически бактериологическое иссле дование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Кроме того, однократного исследования чувстви тельности недостаточно, так как нередко вторичное микробное загрязнение раны и появление новых ассоциаций.

Существенное значение для возникновения и течения панариция имеют возраст и общее состояние здоровья пациентов. Обще известно тяжелое течение гнойной инфекции кисти у старых людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псо риазом.

Для повседневной практики наиболее удобна (ею пользуется большинство современных хирургов) следующая классификация нагноителышх заболеваний пальцев и кисти (Л. Г. Фишман, 1963):

Пальцы.

Кожа. Кожный панариций.

Ногтевой панариций: а) паронихия;

б) подногтевой панари ций.

Лимфатический панариций.

По д к о жн а я к л е т ч а т к а. Подкожный панариций.

Су х о жи л ь н ые в л а г а л и ща и сумки. Гнойный тендоваги нит средних II—III—IV пальцев. Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит.

Кос т ь. Костный панариций.

Су с т а в. Суставной панариций.

По р а же н и е в с е х т к а не й па л ь ца.

Пандактилит Кисть Ко жа. Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс.

По д к о жн а я к л е т ч а т к а.

Надапоневротическая флегмона ладони.

Межпальцевая флегмона.

Фа с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а ла дони.

Подапоневротическая флегмона ладони.

Флегмона срединного ладонного пространства.

Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

Фа с ц и а л ь н о - к л е т ч а т о ч н ы е п р о с т р а н с т в а т ыл а кист и.

Подкожная флегмона.

Подапоневротическая флегмона.

Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке тер21ид^<мнадищй>>, определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий формы гной ного воспаления кисти, термин «острая гнойная инфекция кисти».

Мы не выделяли специальной формы «лимфатический панари ций», так как обычно выясняется непосредственный очаг инфекции.

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ Кожный панариций — наиболее легкий вид гнойной инфекции кисти;

это — подэпидермальный внутрикожный абсцесс, при ко тором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются экссудатом от мальпигиева слоя кожи (рис. 13).

Около 80% кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти значительно толще и прочнее, чем на тыле, так как здесь эпидермис сильно развит за счет рогового слоя. При осмотре на Рис. 13. Виды панариция (схема).

о — кожный;

б — подкожный;

в — под кожный в виде «песочных часов»;

г — схема разреза ногтя: 1 — свобод ный край ногтя;

2 — корень ногтя;

а — эпонихия;

4 — паронихия субэпи дермальная;

5 — паронихия в толще ногтевого валика.

пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояс ком гиперемии. Под приподнятым эпидермисом просвечивает про зрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический экссудат. Клинически по мере развития воспалительного про цесса нарастает боль в пальце. Процесс как бы «ползет» под кожей, захватывая иногда всю фалангу. На тыле кисти, предплечья появ ляются признаки лимфангита;

может повыситься температура тела.

Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкож ного панариция в форме «песочных часов», о нем необходимо по мнить (см. рис. 13). Различить их можно по следующим призна кам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро — иногда за несколько часов;

при подкожном — медлен нее, с периодом «неудобства», боли и распирания в пальце. Про рыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.

Лечение кожного панариция не представляет трудности. Нужно произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать спиртом кожу над гнойником и острыми куперовскими или мани кюрными ножницами вскрыть гнойник. Затем, осторожно припод нимая пинцетом края разреза, тщательно иссечь отслоенный по краям эпидермис, нигде не оставляя карманов, из которых воз можно распространение инфекции. Обнаженная поверхность кожи высушивается, осматривается, чтобы не проглядеть свище вой ход вглубь, припудривается антисептическим порошком и закрывается асептической повязкой. При лимфангите назначается УФО, иммобилизация и дальнейшее лечение в зависимости от течения процесса. Почти треть больных с кожным панарицием продолжает работать, но к решению этого вопроса нужно под ходить дифференцированно.

Перевязка после операции, если нет боли, производится на 3—5-й день. При этом не следует отрывать приклеившийся к ра не слой повязки, а подстричь ее свободные края, припудрить и снова покрыть асептической повязкой. Во многих случаях к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция пол ностью эпителизируется, но остается повышенная чувствитель ность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение не скольких дней защищать палец повязкой или чистым напальчником.

На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается реже и локализуется обычно на средней фаланге. На тыле слой эпидермиса значительно тоньше, и гнойники часто самопроиз вольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной, и больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного пана риция тыла такое же, как и при локализации его с ладонной стороны. Средняя продолжительность лечения больных кожным панарицием — 3—5 дней. Осложнения при кожном панариции наблюдались у 2,5% больных в виде лимфангитов, реже кожный панариций осложняется глубокими видами гнойной инфекции пальцев. Больные с кожным панарицием выздоровели в 97,9%, сохранив профессию, в 1,8% — сохранив трудоспособность, а в 0,3% — с ограничением функции вследствие осложнений.

ПАРОНИХИЯ Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По ло кализации гноя различаются две формы паронихии: поверхност ная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается в толще ногтевого валика (рис. 13, г). Основной причиной паро нихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, укол, царапина.

Наблюдаются паронихии, связанные с профессиональными вредностями и общими заболеваниями: кандидоз при работе с фруктами, овощами, полуфабрикатами, первичный туберкулез и сифилис у медицинских и ветеринарных работников, аллергия и хронические поражения кожи (экзема, псориаз и др.).

Паронихия у женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у мужчин.

В поликлиники ежедневно обращаются за помощью больные с паронихией, у хирургов быстро появляются навыки их лечения:

больному назначаются горячие ванны, водочные компрессы, иногда рекомендуется мазь Вишневского. Больные охотно выполняют эти назначения, но они почти никогда не способствуют затиханию воспалительного процесса. Под влиянием тепловых процедур фаза серозной экссудации переходит в фазу гнойного расплавле ния. Эпидермис ногтевого валика в том или ином месте приподни мается, отслаивается и под ним просвечивает гной. Тогда больные повторно обращаются к хирургу и, как правило, соглашаются на «маленькую», бескровную операцию.

Хирург (без обезболивания) кончиком скальпеля надсекает отслоенный эпидермис, после чего выделяется несколько капель гноя. Ранка орошается раствором антибиотиков или антисепти ков, под эпонихию подводится тонкая турунда и накладывается отсасывающая повязка. Затем назначаются физиотерапевтиче ские процедуры: УФО, УВЧ и др. Тысячи больных паронихией выздоравливают после этой операции.

Однако есть сотни пациентов, у которых благоприятного раз решения паронихии после такой операции не наступает. В таком случае говорят о хроническом течении паронихии.

Не анализируя причины возникшего осложнения, продолжают ванны, перевязки с частой сменой медикаментов. Возлагаются особые надежды на физиотерапевтические методы, рентгенотера пию, антибиотики и другие средства. Повторяются бескровные операции. Так, с переменным успехом лечение надолго затяги вается.

Парикмахер Р., 47 лет, заболел через неделю после маникюра. На тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти, около ногтя появились краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, выну дившие обратиться в поликлинику. Хирург ввел раствор пенициллина у ос нования пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванночки и накладывать повязки с мазью Вишневского. При повторном посещении в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол, но гноя не оказалось;

отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду, смоченную раствором пенициллина. Лечение ваннами, перевязками с пени циллином и УВЧ продолжалось десять дней. Острая боль и краснота прошли;

осталась болезненная припухлость ногтевого валика;

больной приступил к работе.

С прекращением ежедневного лечения воспалительные явления обостри лись. Пациент стал самостоятельно делать горячие ванны, класть повязки с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился к хирургу. Снова освобожден от работы. Назначена рентгенотерапия — про цесс затих. Через пять дней наступило третье обострение;

сбоку, у основания ногтя обозначился гнойник. Хирург опять бескровно вскрыл его — выдели лось 2—3 капли гноя;

пенициллин, сеансы УВЧ. Острые воспалительные явления то стихали, то обострялись, и ранка не заживала, болезненная припухлость держалась. Больной был обследован в диспансере: грибкового поражения ногтя, при котором операция противопоказана, не обнаружено.

На консультации в центре хирургии кисти через 65 дней от начала заболевания отмечено: ногтевой валик III пальца припухший, болезненный;

из колотой операционной ранки при надавливании выделяется серозно-гнойная капля;

функция пальца сохранена. Болезненны подкрыль цовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее. Под ноготь воспали тельный процесс не распространился. Трудно было доказать пациенту необ ходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предше ствовавшие две операции результата не дали.

Операция: после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги поперечным разрезом рассечен ногтевой валик. Выделилось небольшое ко личество серозно-гнойного экссудата. Удалены свободно лежащие белесова тые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис. Рана промыта перекисью водорода, осушена;

гемостаз, асептическая повязка.

Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена, и наложена иммобилизующая повязка — «наперсток» с пастой Унна. Через Рис. 14. Схема операции паронихии.

а — в толще ногтевого валика;

6 — операция Кеяевела, семь дней повязка свалилась — рана зажила. Учитывая профессию больного, еще три дня производилось УФО для формирования рубца. Выздоровление через 11 дней. В дальнейшем рецидива паронихии не было и ноготь не дефор мировался.

Причиной затянувшегося лечения как у данного, так и у дру гих больных являются недостаточное раскрытие гнойного очага, наличие в нем неиссеченных иекротизирующихся тканей. В основе этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении ногтя.

Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает вглубь, в толщу валика. В первом случае для лечения оказывается достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпо нихии, во втором — необходимо рассечение ногтевого валика, иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вме шательство с соблюдением всех правил.

Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и слу жит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформа ции ногтя.

Испробовав различные виды повязок и медикаментов на ране вую поверхность после операции, мы получили лучшие результаты от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется 5—6 голосок стерильной марли размером 4 x 2 см. ОЕИ кладутся в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты Увна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При на ложении повязки дистальному межфаланговому суставу прида ется полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее от загрязнения. Через 6—8 дней рана ногтевого валика эпители зируется, и повязкачшаперсток» сваливается с пальца. Такое заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник испытать ее в своей практике (Е. В. Усольцева, 1973). Напоминаем состав пасты Унна:

Окись цинка Желатина по 25, Глицерин 150, Дистиллированная вода 50, Рис. 15. Деформация ногтя после операции паронихии.

Таким же методом накладываются гипсовая, клеоловая затвердевающие повязки на палец.

Ошибки в послеоперационном периоде однооб разны — недостаточная забота о чистоте кожи и ок ружности раны, частые перевязки, смена применяе мых медикаментов, способов лечения и пренебре жение иммобилизацией пальца.

Пр_и_дохааьл,ом пощт^^^^^ао^&1^^^в^1шк^^^^^о]щеакаще•й клетчатки необходима операция Кеневела. После очистки кожи, обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1—1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа (рис. 14), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпони хия отодвигается и отворачивается, бр^анша ножниц вводитса.прд отслоенный край ногтя, который д иссекаетсяГПри тотальной паронихии производятся два разреза — по обеим сторонам ногтя.

Очкжь важно обеспечить обна жение угла ногтевой пластин ки, тщательно удалить гной и некротические ткани, не пов редив ногтевое ложе и ногте вой валик — иначе вырастаю щий ноготь будет деформи рованным и расщепленным, повседневно мешающим и не приятным (рис. 15). Сдвину тый лоскут укладывается на место. Повязка на пальце не должна быть громоздкой;

важно своевременно подсу шивать рану и не делать лиш них перевязок.

Ошибки при выполнении операции Кеневела наблю даются часто, так как многие авторы не акцентируют вни мания на сути и деталях ее выполнения.

Продавщица Д., 40 лет, сор вала заусеницу на IV пальце пра Рис. 16. Осложненное течение парони- вой руки, вскоре развилась па хии: костно-суставной панариций и ронихия. Хирург при операции межпальцевая флегмона правой кисти. ограничился боковым разрезом, не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток. После операции продол жалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъек циями пенициллина. Процесс осложнился костно-суставным панарицием и межпальцевой флегмоной (рис. 16). Больная госпитализирована. Лечение продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции кисти.

Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение наблюдается часто. Весьма образно выразилась по поводу своего состояния после паронихии стоматолог Р.: «Уже три месяца я во власти своего пальца».

При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных внутривенных пролонгированных инфузий олеморфоциклина. Развились явления флебита, трофоневротические расстройства, трудно поддававшиеся лечению.

Средняя продолжительность лечения больных паронихией — 8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались у 4% пациентов. Все больные выздоровели;

95,7% из них — сохранили профессию, 3,8% — сохранили трудоспособность, осталось ограничение функции у 0,5%.

ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ Причиной подногтевого панариция в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусеница и другие мелкие травмы. Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом слу чае инфекция попадает непосредственно, во втором она распро страняется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги и воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно и почти всегда эффективно резецировать ноготь, удалить гной, инородное тело, некротизированные ткани, осмот реть очаг и обеспечить отток. Операция резекции ногтя проста, но необходимо сохранять целость ногтевого валика, не выскабли вать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Не правильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно — полгода и более — не заживает (рис. 17).

Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется резекция ногтя или удаление его.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.