WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
-- [ Страница 1 ] --

Т У Б Е Р К У Л Е З выявЛЕниЕ, ЛЕчЕниЕ и мониТоРинг по К. ТомЕнУ вопРосы и оТвЕТы второе издание всемирная организация здравоохранения женева воЗ туберкулез выявЛЕниЕ, ЛЕчЕниЕ и мониТоРинг по К.

ТомЕнУ Туберкулез выявление, лечение и мониторинг по К.Томену Вопросы и ответы Туберкулез выявление, лечение и мониторинг по К.Томену Вопросы и ответы ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ Под редакцией Т. Фридена ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЖЕНЕВА WHO Library Cataloguing in Publication Data Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. – 2 ое издание.

Toman's tuberculosis case detection, treatment, and monitoring: questions and answers / edited by T. Frieden. – 2nd ed.

1. Tuberculosis, Pulmonary – diagnosis. 2. Tuberculosis, Pulmonary – drug therapy 3. Tuberculosis, Multidrug resistant. 4. Antitubercular agents – pharmacology I. Toman, Kurt. II. Frieden, Thomas R. III. Title: Tuberculosis case detection, treatment, and monitoring.

ISBN10 92 4 454603 5 (NLM classification: WF 360) ISBN13 978 92 4 454603 © Всемирная организация здравоохранения, 2006 г.

Все права зарезервированы. Публикации Всемирной организации здравоохране ния могут быть получены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоох ранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264;

факс:

+41 22 791 4857;

электронная почта: bookorders@who.int). Запросы для получения разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ – будь то для прода жи или для некоммерческого распространения – следует направлять в Отдел прес сы ВОЗ по указанному выше адресу (факс: +41 22 791 4806;

электронная почта:

permissions@who.int).

Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материа лы ни в коем случае не выражают мнения Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой либо страны, территории, города или района, их пра вительствах или их границах. Пунктирными линиями на картах показаны приблизи тельные границы, в отношении которых пока еще не достигнуто полного согласия.

Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, которые являются аналогичными, но не упомянуты в тексте.

Исключая ошибки и пропуски, наименования патентованной продукции выделя ются начальными прописными буквами.

Все разумные меры предосторожности были приняты ВОЗ для проверки инфор мации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные ма териалы распространяются без какой либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не не сет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов.

Книга была переведена и отпечатана в России Издательством «Весь Мир» для Европейского регионального бюро ВОЗ.

Содержание Предисловие к первому изданию x Предисловие ко второму изданию xi Введение xiii Выражение признательности (первое издание) xv Выражение признательности (второе издание) xvii Коллектив авторов xix Выявление и диагностика 1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом? Ф. Луэлмо 2. Что считать случаем заболевания туберкулезом?1 Ф. Луэлмо 3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения? Ф. Луэлмо 4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков? К. Томен 5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты? К. Томен 6. Каковы основные причины ложноположительных и ложно отрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты? К. Томен 7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложно отрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты? Т. Фриден 8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?

К. Томен 9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом?1 А. Ван Дойн 10. Какова вероятность получения отрицательных результатов посева образца мокроты, в которой при микроскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии? К. Томен 11. Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?1 Э. Харрис 12. Насколько достоверны результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки?1 Р. Коппака, Н. Бок На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

v СОДЕРЖАНИЕ 13. Каковы относительные преимущества рентгенологического исследования органов грудной клетки и исследования мокроты (методами бактериоскопии мазков и посева) в выявлении новых случаев заболевания среди амбулаторных больных с длительно существующими симптомами поражения органов грудной клетки?1 Э. Харрис 14. Как развивается туберкулез легких и как он может быть выявлен на раннем этапе? К. Томен 15. Какова роль периодических массовых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?1 Х. Ридер 16. Чем отличается диагностика туберкулеза у лиц, инфицированных ВИЧ, от постановки диагноза у лиц, не инфицированных ВИЧ? Э. Харрис 17. Какова роль определения кожной чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза? Д. Мензиз 18. Какова роль в настоящем и, возможно, в будущем диагностических тестов помимо бактериоскопии мазков и посева мокроты? Д. Мензиз 19. Как могут сотрудничать общественный и частный сектора здравоохранения в выявлении, лечении и мониторинге случаев туберкулеза ?

Т. Фриден Лечение (химиотерапия) 20. Каковы основные этапы в разработке противотуберкулезной химиотерапии?

К. Томен 21. Как действует противотуберкулезная терапия? К. Томен 22. Какова роль факторов организма хозяина в патогенезe, предупреждении и лечении туберкулеза? М. Иадемарко, М. Райчлер 23. Что является лечебным эффектом и что считается токсическим действием противотуберкулезных препаратов? Т. Фриден, М. Эспинал 24. Что является целью начальной интенсивной фазы двухфазовой химиотерапии? К. Томен 25. Какие стандартные схемы химиотерапии рекомендованы в настоящее время?

Э. Харрис 26. Что представляют собой диагностические категории и в чем состоит их рациональность? Э. Харрис 27. Что такое прерывистая (интермиттирующая) химиотерапия и каковы ее научные обоснования?1 Т. Фриден 28. Каковы дозировки препаратов при ежедневной и прерывистой схемах химиотерапии? Х. Ридер 29. Что является основанием для рекомендаций по выбору дозировок противотуберкулезных препаратов? Х. Ридер 30. Какова оптимальная продолжительность химиотерапии?1 Т. Санта На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

vi СОДЕРЖАНИЕ 31. Каковы наиболее обычные проявления побочного действия противотуберкулезных препаратов первого ряда и какова процедура возобновления приема препаратов?

Э. Харрис 32. Каковы достоинства тиоацетазона как препарата, используемого в дополнение к изониазиду и какова эффективность схемы лечения изониазидом в сочетании с тиоацетазоном?1 Х. Ридер 33. В какой степени ведение больных внелегочным туберкулезом отличается от лечения больных туберкулезом легких? Р. Баласубраманьян, Р. Райджсуари, Т. Санта 34. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у беременных, пациентов с заболеваниями печени или почек? Э. Харрис 35. Каковы особенности химиотерапии туберкулеза у пациентов, инфицированных ВИЧ? Э. Харрис 36. Каковы основные результаты сравнения эффективности амбулаторного и санаторного лечения туберкулеза по материалам, полученным в Мадрасе?

К. Томен 37. Как часто пациенты прекращают химиотерапию преждевременно?

Дж. Сбарборо 38. Каковы преимущества непосредственного наблюдения за проведением химиотерапии?1 Дж. Сбарборо 39. Почему химиотерапия бывает неэффективной и что можно предпринять, чтобы избежать неудовлетворительных результатов лечения?1 Ф. Луэлмо 40. Каковы достоинства и недостатки комбинированных лекарственных (противотуберкулезных) препаратов с фиксированными дозами?

К. Лейсерсон, М. Иадемарко 41. Как развивается устойчивость к лекарственным препаратам? К. Томен 42. Почему необходимы особые предосторожности при назначении рифампицина?

А. Вернон 43. В чем состоит различие между типами лекарственной устойчивости? М. Эспинал 44. Что представляет собой феномен «падение и подъем» и в чем состоит механизм «последовательных схем»?1 М. Эспинал 45. Какое количество устойчивых к лекарственным препаратам туберкулезных микобактерий можно обнаружить в мокроте пациентов, которые никогда ранее не получали противотуберкулезную химиотерапию?1 А. Паблос Мендез 46. Что служит причинами появления лекарственной устойчивости при туберкулезе? М. Эспинал, Т. Фриден 47. Как можно предотвратить появление лекарственной устойчивости?

Т. Фриден 48. Насколько достоверны тесты по определению лекарственной чувствительности? М. Эспинал На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

vii СОДЕРЖАНИЕ 49. Каковы возможные последствия неправильного определения чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам?1 М. Эспинал 50. Какие имеются резервные схемы химиотерапии и каково их место в программах борьбы с туберкулезом?1 М. Эспинал 51. Какова роль химиотерапии латентной туберкулезной инфекции в программе борьбы с туберкулезом? М.Е. Валларино 52. Каково эпидемиологическое значение химиотерапии латентной туберкулезной инфекции? З. Тейлор Мониторинг 53. Что представляет собой медицинское, социальное и экономическое бремя, связанное с туберкулезом? И. Смит 54. Что является глобальными целями борьбы с туберкулезом и что служит основой для их достижения? И. Смит 55. Что такое DOTS? И. Смит 56. Является ли стратегия DOTS экономически эффективной? И. Смит 57. Как осуществлять мониторинг химиотерапии?1 Т. Санта 58. Насколько эффективно лечение туберкулеза и что необходимо в будущем? Т. Санта 59. Препятствует ли первичная лекарственная устойчивость борьбе с туберкулезом? М. Эспинал, Т. Фриден 60. Что является ключевыми факторами излечения? К. Томен 61. Как влияет прекращение лечения (перерыв химиотерапии) на его эффективность?1 Н. Бок 62. Какое значение имеет последующее наблюдение и какова частота рецидивов после завершения химиотерапии?1 Т. Санта 63. Почему необходима система учета и отчетности и какая система рекомендована? Д. Махер, М. Равильоне 64. Когда следует госпитализировать больных туберкулезом и какую опасность заражения окружающих они представляют во время лечения?1 Е.А. Толбот, К.Д. Уэллз 65. Что представляет собой нозокомиальная передача туберкулеза и как можно ее предотвратить? П.М. Саймоне 66. Где обычно распространяется туберкулез и как можно снизить его распространение? Х. Ридер 67. Каковы принципы проведения контролируемого клинического исследования и требования к нему?1 Ф. Рехман 68. Что представляет собой молекулярная эпидемиология и какова ее роль в борьбе с туберкулезом? К. Де Реймер, П.М. Смолл 69. Возможно ли держать туберкулез под контролем? Т. Фриден На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

viii СОДЕРЖАНИЕ 70. Способно ли эффективное выявление и лечение случаев туберкулеза предотвратить и снизить частоту лекарственной устойчивости в обществе?

М. Равильоне 71. Что служит показателями эффективности программы борьбы с туберкулезом?

М. Равильоне, Т. Фриден 72. Каковы примеры эффективных программ борьбы с туберкулезом?

М. Равильоне, Т. Фриден 73. Что является относительными приоритетами в программе борьбы с туберкулезом и какую активность не следует поддерживать? Ф. Луэлмо, Т. Фриден 74. Какое влияние оказала эпидемия ВИЧ инфекции на эпидемиологию туберкулеза в обществе? А. Харрис 75. Как можно продвигать и поддерживать службы борьбы с туберкулезом?

Т. Фриден Предисловие к первому изданию Одной из основных функций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является глобальное внедрение научных знаний, имеющих непосредственное практическое значение для решения проблем, стоящих перед здравоохранени ем отдельных стран. В борьбе с туберкулезом накоплены обширные знания и огромный опыт. Благодаря осуществлению ряда проектов, поддерживаемых ВОЗ, были разработаны упрощенные и в значительной мере стандартизован ные методы борьбы с туберкулезом, пригодные для повседневного использова ния даже в самых отдаленных сельских районах развивающихся стран. Для эф фективного внедрения новой технологии Всемирной организацией здравоох ранения была сформулирована концепция «национальной программы борьбы с туберкулезом». Однако политика ВОЗ по борьбе с туберкулезом, кратко изло женная главным образом в докладах Комитета экспертов ВОЗ по туберкулезу, вызывает множество практических вопросов, для ответа на которые необходи ма дополнительная информация. Поэтому уже давно возникала мысль о том, что подробный комментарий по вопросам научных знаний и практического опыта, лежащих в основе политики ВОЗ по борьбе с туберкулезом, являлся бы существенным элементом технического сотрудничества ВОЗ с ее государства ми членами. Данная книга, написанная в форме вопросов и ответов, является первым шагом в этом направлении. Я надеюсь, что она станет доступной для всех специалистов, участвующих в борьбе с туберкулезом, организаторов здра воохранения и администраторов, ответственных за формирование и выполне ние национальных программ борьбы с туберкулезом, а также всех медицинских работников, ежедневно решающих конкретные задачи борьбы с туберкулезом на местах. Эта книга будет также весьма полезной для преподавателей меди цинских институтов и училищ, школ общественного здравоохранения и подоб ных учреждений.

Х. Малер Генеральный директор ВОЗ Женева, Предисловие ко второму изданию Книга Курта Томена (К. Toman) «Диагностика и химиотерапия туберкулеза.

Вопросы и ответы» уже на протяжении более двух десятилетий остается наибо лее авторитетным справочным руководством по рациональным основам диа гностики и лечения туберкулеза. Лишь немногие научные издания сохраняют свое значение в течение столь продолжительного времени, особенно в настоя щее время бурного распространения информации. Книга многократно пере издавалась Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на английском, испанском и арабском языках, а также переводилась и издавалась Междуна родным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких на французском и португальском языках.

К сожалению, туберкулез остается одной из ведущих причин смерти от ин фекционных заболеваний в современном мире. Это положение сохраняется несмотря на то, что уже более трех десятилетий существуют вполне доступные и недорогие методы точной диагностики и почти 100% возможность излече ния этого заболевания. Тем не менее ежегодно в мире от него умирают почти 2 млн человек. В развивающихся странах именно туберкулез у взрослых явля ется причиной смерти, которую можно было бы предотвратить в одном из каждых четырех случаев. Эпидемия ВИЧ инфекции еще более ухудшила эту ситуацию. Заболеваемость туберкулезом во многих странах Африки возросла в 2–4 раза после возникновения этого вируса.

За последние десять лет в сотрудничестве с партнерами и государствами членами, ВОЗ усовершенствовала и поддерживала стратегию борьбы с туберку лезом, получившую название DOTS. Эта стратегия обеспечивает точную диа гностику, надежное лечение и систематический мониторинг, а также политиче скую и административную поддержку, необходимую для эффективной борьбы с туберкулезом. Однако основы стратегии DOTS иногда вызывают вопросы.

Эта стратегия не является догмой, а скорее остовом, базирующимся на широ ких эпидемиологических и клинических исследованиях и продолжающим со вершенствоваться по мере поступления новой информации. В этом отношении второе издание книги Томена является особенно своевременным. Страны во всем мире усиленно внедряют стратегию DOTS, соответственно у менеджеров программ, медицинских работников, преподавателей медицинских училищ и всех заинтересованных лиц возникают вопросы относительно основ страте гии и практики DOTS.

Необходимо признать, что удивительно уместная научная книга, написан ная 24 года тому назад, является не только завещательным предвидением д ра Томена, но и печальным свидетельством замедленного прогресса в сфере борь xi ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ бы с туберкулезом за последние 20 лет. Интерес к туберкулезу возобновился в последние годы. Соответственно должно значительно усовершенствоваться наше понимание этого заболевания, а также повыситься возможность его диа гностики и лечения. Всего этого в сочетании с внедрением эффективной стра тегии борьбы с туберкулезом вполне достаточно, чтобы необходимость в следу ющем издании возникла через гораздо более короткий срок.

Я надеюсь, что это неоценимая книга будет поддержкой для тех, кто нахо дится на передней линии борьбы с туберкулезом, в том числе для руководителей программ, политиков, врачей, медицинских сестер, преподавателей медицин ских учебных заведений и для всех членов общества, совместно участвующих в борьбе с этим заболеванием.

Ли Джонг Вук Генеральный директор Женева, Введение Одна из глав первого издания книги К. Томена «Туберкулез, выявление и химио терапия: вопросы и ответы» была озаглавлена: «Каковы основные этапы в раз витии лечения туберкулеза? Было бы правильным утверждать, что руководство Томена само по себе стало одним из таких этапов. Вскоре после опубликования первого издания в 1979 г. К. Стибло (K. Styblo) и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких (IUATLD) разработали модель, содержа щую все основные элементы программы борьбы с туберкулезом, и применили ее в нескольких странах Африки и Америки. Эта модель, в последующем усо вершенствованная Всемирной организацией здравоохранения, в настоящее время известна как DOTS. Она рекомендована для всего мира как наиболее эф фективная стратегия борьбы с туберкулезом. В основе стратегии DOTS лежат исследования и эксперименты, проведенные более чем в 100 разных странах.

Убедительные основы подхода к диагностике, лечению и мониторингу представлены в понятной и исчерпывающей форме и в этом издании распро страняются также на вопросы предупреждения и контроля. Информация пред назначена для всех лиц, занимающихся диагностикой, лечением, профилакти кой и борьбой с туберкулезом – клиницистов и практических работников общественного здравоохранения.

Концепция Томена упорядочила научную основу для рекомендаций ВОЗ/IUATLD по выявлению и лечению туберкулеза. Многое из того, о чем пи сал Томен 24 года тому назад, остается значимым и сегодня. Поэтому некото рые из глав остались неизмененными. Четкие убедительные данные, блестящие объяснения и разумное изложение делают руководство Томена краеугольным камнем для поколений фтизиатров и многих врачей общего профиля, особен но в развивающихся странах. Данное им описание эффективности вдумчивого адекватного лечения больных туберкулезом в настоящее время так же уместно, как и в его время. Убедительно обоснованная и впечатляюще доказанная роль контролируемых клинических исследований, как и отстаиваемая им верность принципам этики и высокой науки, как будто написаны совсем недавно. Сис темный подход Томена к обсуждению проблемы лекарственной устойчивости, роли резервных препаратов и трудностей лечения ими особенно актуальны в настоящее время, когда ведется оживленная дискуссия о лечении туберкуле за при множественной лекарственной устойчивости. Наконец, всеобъемлю щий раздел по выявлению и диагностике случаев туберкулеза представляет со бой классический и блестящий пример описания роли исследования мазков и посевов мокроты на присутствие кислотоустойчивых бактерий, роли и преде лов возможности рентгенологических методов исследования органов грудной xiii ВВЕДЕНИЕ клетки, а также важности выявления больных туберкулезом в рамках системы общей медико санитарной помощи.

Второе издание книги К. Томена «Туберкулез» сохранило простоту и яс ность изложения первого издания, так же как и системный глубоко научный подход к ответам на вопросы. Раздел по выявлению и диагностике туберкулеза дополнен современными данными, в него включены сведения о вирусе имму нодефицита человека, о роли туберкулиновых тестов и новых диагностических возможностей. В раздел также внесены данные по оптимальной стратегии вы явления больных. Раздел, посвященный лечению туберкулеза, также необхо димо было дополнить современными данными, в том числе о краткосрочных курсах лечения, которые не были приняты во время опубликования первого издания. В раздел внесена современная информация о защитных механизмах организма хозяина, лекарственной устойчивости, дозировках препаратов, вне легочном туберкулезе, приверженности к проведению химиотерапии, а также о непосредственном наблюдении за проведением лечения. Включены новые главы о роли, основах и пределах возможности лечения туберкулезной инфек ции, а также мониторинге эффективности программы, основанном преиму щественно на опыте внедрения DOTS в разных странах. Система учета и отчет ности, установленная Стибло, проста, выполнима и эффективна. Она служит основой учета и мониторинга.

В заключение, отталкиваясь от введения к первому изданию, необходимо отметить: «Информация, приведенная в каждом из разделов, является далеко не исчерпывающей. Цель состояла не в завершенности, а в свободе выбора. Из множества возникающих вопросов были выбраны именно те, которые задава лись наиболее часто и которые были наиболее уместными».

Выражение признательности (первое издание) Я бесконечно благодарен всем тем, кто непосредственно или косвенно способ ствовал тому, чтобы я смог написать эту книгу.

Я очень признателен доктору Х. Малеру (H.Mahler), который еще 10 лет на зад высказал идею о необходимости создания методического руководства по борьбе с туберкулезом, предназначенного главным образом для всех медицин ских работников неспециалистов в развивающихся странах.

Огромное спасибо Международному союзу борьбы с туберкулезом (IUAT).

Его прежний директор доктор Дж. Холм (J. Holm), и его преемник д р Д.Р. Томсон (D.R. Thomson) сделали первые шаги для появления этой книги и оказали помощь в ее редактировании. Нынешний директор IUAT проф.

В. Фарга (V. Farga) высказал много полезных предложений. Большую помощь оказала также д р Анник Руйллон (Annik Rouillon). У меня было много инте ресных и плодотворных дискуссий с проф. Дж. Канетти (G. Canetti), председа телем научных комитетов IUAT, его преемником д ром Дж. Р. Бигналлом (J.R. Bignall) и нынешним председателем комитета и директором Отдела по изучению эпидемиологического надзора за туберкулезом д ром K. Стибло (K. Styblo). Я хочу поблагодарить д ра Дж. Мейера (J. Meijer) и д ра Х.А. Ван Генса (H.A. Van Geuns), Фонд Sonnevanck Нидерланды, за живой ин терес к книге и за великодушную материальную помощь, а также доктора К.Л. Хитце (K.L. Hitze), руководителя Отдела туберкулеза и респираторных инфекций Всемирной организации здравоохранения, за активную поддержку и ценные советы.

Мне хочется выразить благодарность д ру Уолласу Фоксу (Wallace Fox), ди ректору Отдела по исследованию туберкулеза и болезней органов дыхания Со вета по медицинским исследованиям и проф. Д.А. Митчисону (D.A. Mitchison) из Медицинской школы последипломного образования, Хаммерсмит, Лондон.

Они внесли фундаментальные изменения в терапию туберкулеза. Я благодарен за их интерес к книге, полезные замечания и разрешение использовать в моей книге результаты их пилотных исследований.

Особая благодарность моим коллегам и студентам из развивающихся стран – врачам, организаторам здравоохранения, вспомогательному персоналу, преподавателям и общественным деятелям. Они не только всячески способ ствовали прекращению ненужных страданий их сограждан, но и помогли мне xv ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ (ПЕРВОЕ ИЗДАНИЕ) осознать, что проблемы туберкулеза и многих других болезней могут быть реше ны только в том случае, если будет до конца осознана их культурная, социальная и экономическая взаимосвязь.

Я сердечно благодарен моей жене. Без ее помощи и долготерпения эта кни га никогда не была бы написана.

К. Томен Выражение признательности (второе издание) Эта примечательная книга основана на руководстве по туберкулезу, написанном К. Томеном. К. Томен создал книгу, которая может считаться шедевром. Напи санная в конце 1970 х годов она направлена на решение всех существенных во просов, относящихся к диагностике и лечению туберкулеза а также борьбе с ним.

В ней суммированы и изложены на высоком научном уровне знания о туберку лезе, причем сделано это с поразительной четкостью и краткостью. Поэтому и настоящее издание остается в значительной степени заслугой К. Томена.

Эра руководств, составленных одним автором, миновала, и настоящее из дание «Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы» потребовало привлечения и помощи многих лиц. С их стороны это была замечательная дань уважения и признательности, с которыми эксперты по туберкулезу из разных стран брались за текст, охотно соглашаясь на предло жение написать или переработать отдельные разделы.

Начальный импульс по переработке издания был дан д ром Фабио Луэлмо (Fabio Luelmo), который помог в оформлении общей концепции, внес много новых глав и переработал прежние, а также тщательно просмотрел всю руко пись. Другие сотрудники из ВОЗ в Женеве, в том числе д р Марио Равильоне (Mario Raviglione), Ян Смит (Ian Smith) и Маркос Эспинал (Marcos Espinal), внесли важный вклад как в книгу в целом, так и во многие ее главы. Д р Анто ни Харрис (Anthony Harries) и Ханс Ридер (Hans Rieder) щедро использовали свое время и знания для написания или переработки знaчительного числа глав книги, а также вместе с д ром Мартином Боргдорф (Martien Borgdorff) для ее просмотра в целом. Многие сотрудники Центров профилактики болезней и борьбы с ними (CDC, Соединенные Штаты Америки), участвовали в написа нии новых глав и в переработке прежних. Нам посчастливилось ощущать экс пертную поддержку и участие сотрудников Центра по исследованию туберку лезу в Ченнае (Индия). Другие авторы и редакторы приведены в оглавлении книги и в списке коллектива авторов;

их работа заслуживает нашей глубокой признательности. Все они трудились охотно в четком соответствии с графиком публикаций. Справочные материалы, относящиеся к периоду до 1965 г., были получены с помощью CDC г. Атланта (США);

Медицинской Библиотеки;

Уни верситета Чулалонгкорн (Бангкок, Таиланд);

Исследовательского центра по исследованию туберкулезу в Ченнае;

Национального института туберкулеза в xvii ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ (ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ) Бангалоре и Туберкулезной Ассоциации Индии в Нью Дели. Координацию всего проекта и издательскую поддержку осуществлял Byword Editorial Consultants.

В 1979 г., в котором было опубликовано первое издание книги, д р Карел Стибло (Karel Styblo) и его коллеги из Международного союза борьбы с тубер кулезом и болезнями легких а также из Королевской противотуберкулезной ассоциации Нидерландов приступили к разработке стратегии, которая в насто ящее время известна как стратегия DOTS. Главные аспекты этой стратегии со стоят в системе жесткого мониторинга и в комплексе мероприятий, которые делают возможным широкое применение эффективных методов диагностики, лечения и мониторинга, описанных в данной книге.

Редактор этой книги приобрел много полезного из многочасовых дискус сий с сотрудниками противотуберкулезной службы Индии и многих стран Юго Восточной Азии, чей острый интерес и критический подход помогли вы явить направленность и переориентацию ключевых вопросов.

Многие лица оказывали самую различную помощь, ответственность за воз можные ошибки редактор принимает на себя.

Томас Р. Фриден Нью Дели Индия Коллектив авторов Rani Balasubramanian MD DGO, Deputy Director, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India Naomi Bock MD MS, Medical Officer Research and Evaluation Branch, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (nbock@cdc.gov) Kathy DeRiemer PhD, Fellow, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, CA, USA (kathy@molepi.stanford.edu) Marcos Espinal MD DrPH, World Health Organization, Geneva, Switzerland (espinalm@who.int) Thomas R. Frieden MD MPH, Medical Officer, Stop Tuberculosis Unit, WHO Regional Office for South-East Asia, World Health Organization, New Delhi, India (trieden@health.nyc.gov) Anthony D Harries OBE MD FRCP, Technical Adviser, Malawi National Tuberculosis Control Programme, Lilongwe, Malawi (adharriesmalawi.net) Michael F Iademarco MD MPH, Associate Director for Science, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, TB, and STD Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (miademarco@cdc.gov) Ram Koppaka MD PhD, Medical Officer, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (vcr4@cdc.gov) Kayla F Laserson ScD, Epidemiologist, International Activity Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (klaserson@cdc.gov) Fabio Luelmo MD MPH, Consultant, TB control programmes, Geneva, Switzerland (luelmof@xs4all.nl) Dermot Maher MB BCh FRCP, Medical Officer, Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland (maherd@who.int) Dick Menzies MD MSc, Director TB clinic, Montreal Chest Institute, McGill University, Montreal, PQ, Canada (dick.menzies@mcgill.ca) Ariel Pablos-Mendez MD MPH, Associate Director, Health Equity, The Rockefeller Foundation, New York, NY, USA (APablos-Mendez@rockfound.org) Rajeswari Ramachandran MD DM PhD, Deputy Director, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India Mario Raviglione MD, Coordinator, TB Strategy and Operations, Stop TB Department, Communicable Diseases, World Health Organization, Geneva, Switzerland (raviglionem@who.int) Fathima Rehman BSc, Senior Research Officer, Tuberculosis Research Centre, Chennai, India xix КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ M. Reichler MD, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control & Prevention, Atlanta, GA, USA (mrr3@cdc.gov) Hans L. Rieder MD MPH, Tuberculosis Division, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France (TBRieder@tbrieder.org) T. Santha MBBS DTCD, Deputy Director (Senior Grade), Tuberculosis Research Centre, Chennai, India John A. Sbarbaro MD MPH FCCP, Professor of Medicine and Preventive Medicine;

School of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, CO, USA (John.Sbarbaro@UPIColo.org) Patricia M. Simone MD, Chief, Prevention Support Office, Office of the Director, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (psimone@cdc.gov) Peter M. Small MD, Associate Professor, Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Stanford University School of Medicine Stanford, CA 94305, USA (peter@molepi.stanford.edu) Ian Smith MD, Stop TB Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland (smithi@who.int) Elizabeth A. Talbot MD, Director TB/HIV Research, The BOTUSA Project, International Activity, Division of TB Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Department of State Washington DC, USA (edt7@cdc.gov) Zachary Taylor MD MS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (Zxt0@cdc.gov) Armand Van Deun MD, Mycobacteriology Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium (armand.vandeun@ping.be) Andrew A. Vernon MD MHS, Supervisory Medical Epidemiologist, Research and Evaluation Branch, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (avernon@cdc.gov) Margarita Elsa Villarino MD MPH, Chief, Diagnostic and Therapeutics Studies Section, Research and Evaluation Branch, Division of Tuberculosis Elimination National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA (mev1@cdc.gov) Charles D. Wells MD, Associate Director for International Activities, Division of Tuberculosis Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control & Prevention, Atlanta, GA, USA (mev1@cdc.gov) Департамент «Остановить туберкулез» ВОЗ благодарит за большой труд редак тора книги д ра Т. Фридена, за содержательные и ценные замечания по окон чательному проекту книги докторов М. Боргдорф, Д.А.Энарсон, П. Хоупвелл, А. Сейта, А. Ван Дойна, и за всестороннюю помощь доктора Ф. Луелмо.

Выявление и диагностика 1. Какова роль выявления случаев заболевания в борьбе с туберкулезом? Ф. Луэлмо (F. Luelmo) Обнаружение наиболее опасных источников туберкулезной инфекции среди пациентов, обратившихся в лечебные учреждения, а именно больных ТБ лег ких, в мокроте которых микобактерии определяются методом простой бакте риоскопии, является главным компонентом борьбы с туберкулезом. Цель со стоит в установлении источника инфекции в обществе, каким является человек, выделяющий большое количество туберкулезных микобактерий. Ле чение таких пациентов быстро делает их безопасными для окружающих, благо даря чему разрывается цепочка передачи инфекции. Еще одним преимущест вом выявления случаев заболевания становится сокращение времени до начала эффективного лечения, при котором возрастает вероятность излечения [1]. Ес ли же выявленный больной по разным причинам не может получать эффектив ное лечение (дефицит лекарств, плохая организация, ограниченная доступ ность медицинской помощи), то активное выявление больных в значительной степени утрачивает свое значение. Выявление случаев заболевания при отсут ствии возможности их лечения снижает доверие к лечебной системе и увеличи вает число длительно существующих источников инфекции, распространяю щих лекарственно устойчивые формы микобактерий. В тех регионах, где вновь выявленные больные не могут получать достаточное и надежное лечение, ре сурсы и усилия должны быть сконцентрированы преимущественно на улучше нии результатов лечения, а не на повышении выявления новых случаев заболе вания [2]. При подобных условиях основной группой для выявления новых случаев туберкулеза являются пациенты, обращающиеся в лечебные учрежде ния по самым различным поводам и жалующиеся на кашель, продолжающий ся более 2–3 нед.

В прошлом выявление туберкулеза основывалось на массовых обследовани ях населения с помощью флюорографии (или массовой флюорографии — МФ).

Это было так называемое «активное выявление» случаев туберкулеза. Однако получаемое рентгенологическое отображение неспецифично для диагноза ту беркулеза. Даже среди пациентов с активным туберкулезом легких рентгено граммы не позволяют дифференцировать больных, представляющих большую опасность заражения окружающих, от больных, не являющихся столь серьез На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ным источником заражения. Массовые обследования экономически неэффек тивны из за низких возможностей идентифицировать опасные источники ин фекции. Кроме того, многие случаи заболевания возникают в промежутках между проведением массовых обследований, а выявленные при флюорогра фии пациенты часто не настроены на полноценное лечение и нередко само вольно прекращают его [3, 4] (cм. главу 15 «Какова роль периодических массо вых рентгенологических обследований населения в выявлении новых случаев туберкулеза?»).

Основное внимание должно быть обращено на взрослых, обратившихся в лечебные учреждения с жалобами на длительно сохраняющийся кашель.

Именно среди них следует проводить скрининг методом бактериоскопическо го исследования мазков мокроты. Этот метод позволяет с меньшими затратами и более точно, чем метод флюорографии, идентифицировать больных, являю щихся распространителями туберкулеза. В регионах, где имеется реальная воз можность лечить больных, следует проводить разъяснительную работу среди населения, объясняя, что длительный кашель является симптомом заболева ния, информируя о доступных медицинских учреждениях и убеждая в необхо димости консультации с медицинскими работниками по поводу проведения бактериоскопического исследования мазков мокроты.

Лица, контактирующие с бактериовыделителями (так называемые контак ты), подвержены высокому риску заражения туберкулезом и развитию заболе вания. Среди таких лиц оправдано активное выявление туберкулеза. Обследо вание таких лиц, особенно контактов с больными бактериовыделителями рекомендовано для выявления и лечения случаев туберкулеза, а также для про ведения профилактической химиотерапии. Последняя показана прежде всего детям и лицам, инфицированным ВИЧ, поскольку они относятся к континген там наиболее высокого риска заболевания туберкулезом. Обследование при поступлении на наличие кашля, а также периодические обследования лиц с продолжительным кашлем, проводящиеся в учреждениях с высоким риском заражения туберкулезом (тюрьмы, приюты для бездомных, больницы), позво ляют выявить и лечить больных, являющихся источниками инфекции.

Литература 1. Borgdorff M.W., Floyd K., Broekmans J.P. Interventions to reduce tuberculosis mortality and transmission in low and middle income countries. Bulletin of the World Health Organization, 2002, 80:217–227.

2. WHO Expert Committee on Tuberculosis. Ninth Report. Geneva, World Health Organization, 1974 (WHO Technical Report Series, No. 552).

3. Shimao T. Tuberculosis case finding. Geneva, World Health Organization, (document WHO/TB/82.131).

4. Fairly I.M., Heap B.J. Pulmonary tuberculosis in Gurkhas in Hong Kong in the period 1984–1987 and the role played by routine radiology in case detection. Journal of the Army Medical Corps, 1989, 135:31–32.

2. Что считать случаем заболевания туберкулезом? Ф. Луэлмо (F. Luelmo) Цель программ борьбы с туберкулезом состоит в снижении распространения инфекции. Наиболее эффективный метод предупреждения заражения туберку лезом заключается в идентификации (путем выявления и диагностики), а также излечении наиболее опасных источников инфекции — больных туберкулезом легких, выделяющих туберкулезные микобактерии [1]. В цели программ также входит и лечение больных всеми формами туберкулеза с целью снижения смерт ности и облегчения человеческих страданий. Для решения задач программ борь бы с ТБ под термином «случай туберкулеза» подразумевается больной, у которо го туберкулез подтвержден бактериологическими методами исследования или же диагноз поставлен клиницистом [2].

В соответствии с целями программы случаи заболевания группируются в зависимости от локализации процесса на туберкулез легких (поражение па ренхимы легких) и на внелегочный туберкулез (поражения любого органа, кроме паренхимы легкого). Дальнейшая классификация туберкулеза легких предусматривает выделение больных, у которых микобактерии обнаруживают ся при бактериоскопическом исследовании мазков мокроты, и больных, у ко торых исследование мазков дает отрицательные результаты. К последней кате гории относят также больных, у которых результаты исследования мазков остались неизвестными. Положительные результаты исследования мазков мо кроты зависят от количества содержащихся в ней микобактерий туберкулеза (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мок роты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»). Установлена прямая корреляция между количеством микобактерий в мокроте и опасностью заражения окружающих, а также вероятностью летального исхода при заболе вании. Лица, контактирующие с больными с положительным результатом бак териоскопии мазков мокроты, подвержены гораздо более высокому риску зара жения и последующего заболевания туберкулезом, чем лица, контактирующие с больными, у которых микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются только методом посева [3]. В странах, где посевы мокроты широко доступны, случаи туберкулеза классифицируются либо как «определенный случай туберкулеза» (больные с положительными результатами посева на микобакте рии), либо как «другие случаи» (больные с отрицательными результатами посе ва, а также при отсутствии данных). При формулировании диагноза больные На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА классифицируются и регистрируются в зависимости от предшествовавшего лечения (химиотерапия) по поводу туберкулеза следующим образом:

— новые случаи заболевания: ранее не лечившиеся больные или получав шие лечение менее 1 мес;

— рецидивы: больные с положительными результатами бактериоскопии мазков или посевов, ранее завершившие полный курс химиотерапии или признанные излеченными;

— неудача лечения: сохранение микобактерий в мазках мокроты после хи миотерапии в течение 5 мес и более (или после 2 мес и более у больных с первоначальным отрицательным результатом бактериоскопии мокроты);

— возобновление лечения после самовольного прекращения: возобновле ние химиотерапии после перерыва на 2 мес и более;

— прибыл: перевод больного из другого регистра для продолжения химио терапии;

— другие: все случаи, не вошедшие в названные выше группы (включая хро нически больных, у которых микобактерии в мокроте продолжают выде ляться и после завершения повторного курса лечения).

Легочный, не сопровождающийся бактериовыделением, и внелегочный ту беркулез также могут протекать с рецидивами, принимать хронические формы и не поддаваться химиотерапии. Однако подобные формы заболевания встре чаются редко, а диагноз туберкулеза в этих случаях должен быть подтвержден результатами бактериологических или гистологических исследований [2].

Регистрация результатов лечения проводится по следующим шести взаимо исключающим категориям:

— излечение: больные с отрицательными результатами бактериоскопии маз ков мокроты, полученными на последнем месяце лечения и по крайней мере однажды ранее в процессе лечения;

— завершение лечения: больные, полностью завершившие назначенный курс химиотерапии, но не соответствующие критериям «излечение» или «не удача лечения» (в эту категорию включают больных с исходными отрица тельными результатами бактериоскопии мазков мокроты после 2 мес хи миотерапии и более);

— неудача лечения: больные с положительными результатами бактериоско пии мокроты на 5 м месяце химиотерапии или позднее;

— смерть: больные, умершие по каким либо причинам в течение курса хи миотерапии;

— нарушение режима: больные, прервавшие лечение на 2 месяца и более;

— перевод: больные, перемещенные из одного учреждения в другое, резуль таты лечения которых остались неизвестными.

Успех лечения определяется суммарным количеством больных, вошедших в группу «излечение» и «завершение лечения». В странах, где широко применя ют метод посева, оценка результатов лечения может основываться на результа тах данного метода исследования [2].

ЧТО СЧИТАТЬ СЛУЧАЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Литература 1. Rouillon A., Perdrizet S., Parrot R. Transmission of tubercle bacilli: the effects of chem otherapy. Tubercle, 1976, 57:275–299.

2. Revised international definitions in tuberculosis control. International Journal of Tuberculo sis and Lung Disease, 2001, 5:213–215.

3. Rieder HL Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999.

3. Какова роль микроскопии мазков мокроты у больных, направляемых в лечебные учреждения?

Ф. Луэлмо (F. Luelmo) Микроскопия мазков мокроты является наиболее эффективным методом идентификации источников туберкулезной инфекции. Этот метод использует ся для диагностики туберкулеза у лиц с подозрением на легочную патологию, а также для установления источников инфекции среди лиц с жалобами на ка шель, обратившихся в лечебные учреждения по самым различным поводам.

Микроскопию мокроты используют также для оценки динамики патологичес ких изменений в процессе лечения, а также для подтверждения излечения.

Диагноз Диагностическая значимость микроскопического исследования мазков мокро ты обсуждена в главе 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопичес кого исследования мазков мокроты?». Бактериоскопия мокроты имеет ряд не посредственных преимуществ по сравнению с посевом. Таким преимуществом является значительно более быстрое получение результатов исследования, ко торые отражают степень инфекционной опасности больного. Кроме того, эти результаты позволяют судить как о вероятности летального исхода от туберку леза, если не будет проведено необходимое лечение, так и о необходимости бо лее интенсивной лекарственной терапии на начальном этапе в связи с особен но высокой бактериальной нагрузкой.

Часть больных, обратившихся в лечебные учреждения общего профиля, консультируются и обследуются врачами по поводу симптомов, подозритель ных на туберкулез. Обязанностью врача является заподозрить у таких пациен тов туберкулез и провести соответствующие диагностические исследования.

Бактериоскопия мазков мокроты у больных с продолжительным кашлем явля ется наиболее важным из диагностических тестов, позволяющих обнаружить больных с наиболее опасными формами туберкулеза легких. Рентгенологичес кое исследование органов грудной клетки полезно при дифференциальной ди агностике заболеваний легких у больных с отрицательными результатами бак териоскопии. Очередность проведения этих диагностических процедур зависит от степени распространения туберкулеза в данном конкретном сообществе.

В районах со значительным распространением туберкулеза бактериоскопия мазков мокроты должна быть первоочередным исследованием. В районах с не Консультант Программы борьбы с туберкулезом, Женева (Швейцария).

КАКОВА РОЛЬ МИКРОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ?

большой распространенностью туберкулеза бактериоскопия мазков и рентгено логическое исследование органов грудной клетки могут быть проведены в одно и то же время. Больным могут быть назначены непродолжительные курсы лече ния антибиотиками широкого спектра действия, а рентгенографические иссле дования могут предприниматься как дополнительные диагностические методы до проведения бактериоскопии и получения результатов посева. В любом случае пациенты с изменениями, обнаруженными при рентгенографии органов груд ной клетки, должны направляться на микроскопическое исследование мазков мокроты, прежде чем им будет установлен диагноз туберкулеза легких.

Выявление случаев заболевания Диагноз форм туберкулеза легких, опасных в инфекционном отношении, час то не ставится вплоть до поздней стадии процесса, несмотря на то что такие па циенты обращались в лечебные учреждения в самом начале заболевания. Вра чи нередко не подозревают туберкулез и не проводят бактериоскопических исследований мокроты у больных с жалобами на кашель, особенно если паци енты обратились по поводу нелегочной патологии. Установлено, что около 5–10% взрослых пациентов, посещающих лечебные учреждения в развива ющихся странах, жалуются на кашель, продолжающийся более 2–3 нед [1, 2].

Доля положительных результатов бактериоскопии мазков мокроты у таких па циентов зависит от распространенности туберкулеза в данном сообществе. Си стематические обследования взрослых посетителей амбулаторий при больни цах общего профиля позволяет выявить значительное число источников туберкулезной инфекции [3]. Это позволяет раньше начать лечение таких боль ных, а также снизить их опасность для населения, для других больных и для персонала лечебных учреждений. Эффективное лечение выявленных больных обычно оказывает быстрый эффект и способствует снижению показателей рас пространенности [1] туберкулеза, смертности от него [4].

В районах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой должна возрастать роль административных работников и парамедицинского персона ла. Эти лица должны нести ответственность за идентификацию лиц с продол жительным кашлем и направление их на бактериологическое исследование мазков мокроты. Подобный скрининг является мерой по охране здоровья об щества и направлен только на выявление и излечение источников инфекции, в дополнение к диагностическим мероприятиям у лиц, обратившихся в лечеб ные учреждения. Преимущественно общественно полезный характер этих ме роприятий предполагает, что соответствующие исследования должны быть простыми, доступными для пациентов, бесплатными и не отвлекать от перво начальной цели обращения в клинику пациента. Важно зарегистрировать па циента, записать его имя и адрес. Если проведенное исследование мазков мок роты даст положительные результаты, то такого больного следует немедленно найти и начать его лечение.

Посевы мокроты не могут быть приоритетным тестом в систематическом выявлении больных туберкулезом. Больные, в мокроте которых микобактерии обнаруживаются только методом посева, представляют гораздо меньшую опас ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ность заражения окружающих, чем больные с положительными результатами ис следования мазков. Кроме того, посевы мокроты гораздо сложнее и дороже, чем бактериоскопия, а их результаты становятся известными значительно позднее.

Продолжительность кашля рассматривают как ориентир при направлении пациента на бактериоскопию. Различия в величине этого ориентира в отдель ных странах зависят от распространенности бациллярных форм туберкулеза в них, доступности медицинской помощи, посещаемости лечебных учреждений и от возможностей лабораторной службы. Исследование мазков мокроты игра ет весьма незначительную роль в систематическом выявлении туберкулеза у длительно кашляющих взрослых в странах с очень низкой распространеннос тью этого заболевания в связи с низкой экономической эффективностью и вы соким риском ложноположительных результатов. Посещаемость медицинских учреждений в различных странах может различаться. Население развитых стран обращается за консультацией чаще и в более ранние сроки, поэтому значимость продолжительности кашля как критерия в этих странах должна быть меньше.

При этом возрастает доля обследуемых пациентов с кашлем нетуберкулезного генеза, увеличивается рабочая нагрузка лабораторий и снижается экономичес кая эффективность данного метода скрининга.

Исследования по распространенности кашля среди взрослых пациентов, на ходящихся под амбулаторным наблюдением, помогают в установлении опти мальной продолжительности кашля, при которой следует проводить бактерио скопию мазков мокроты [2, 5, 6].

Выявление случаев заболевания с помощью бактериоскопии мазков мокро ты у амбулаторных пациентов способно существенно повысить число выявлен ных источников инфекции. Показателями активности работы по выявлению случаев заболевания служат количество обследованных амбулаторных пациен тов, число проведенных бактериоскопий и число обнаруженных источников за ражения. Например, в Перу в 1990 г. было обследовано данным методом 210 пациентов, что позволило выявить 24 023 ранее не известных заразных случаев туберкулеза легких. В 1993 г. при 602 000 бактериоскопий мазков мокроты, про веденных у 332 000 пациентов, обнаружили 35 646 новых случаев заболевания.

К 1999 г. число выявленных больных сократилось до 24 511, хотя число исследований мазков у 1 085 749 пациентов было увеличено до 1 938 201 [1, 4].

Доля положительных результатов бактериоскопических исследований мазков мокроты является одним из косвенных показателей роли программы по сниже нию распространенности туберкулеза в обществе. Частота обнаружения мико бактерий в мазках мокроты у лиц с респираторными симптомами в Перу соста вила 18,7% в 1990 г.;

14,3% в 1991 г.;

8,5% в 1993 г. и 2,7% в 1999 г. Подобным же образом частота положительных ответов при исследовании мазков мокроты в Чили за последние два десятилетия снизилась с 10 до 2%. К 1999 г. в Перу еже годно методом бактериоскопии мазков мокроты обследовалось почти 5% взрос лого населения [1].

КАКОВА РОЛЬ МИКРОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ У БОЛЬНЫХ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ?

Микроскопическое исследование мазков мокроты в процессе химиотерапии и при ее завершении Микроскопия мазков мокроты играет ключевую роль в мониторинге ответов на химиотерапию больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии. Это исследование следует повторять в конце первого этапа химиотерапии. Если возбудители продолжают обнаруживаться, то сроки интенсивной фазы терапии удлиняются еще на 1 мес. Бактериоскопию мазков следует проводить также во время второго поддерживающего этапа химиотерапии и в конце его, что позво ляет судить об излечении туберкулеза. Абациллирование мокроты (конверсия), наступающее на 2–3 м месяце химиотерапии, считается хорошим прогности ческим показателем. Он определяется по соотношению между числом боль ных бактериовыделителей в начале лечения, у которых не выявляются КУМ методом бактериоскопии к концу курса химиотерапии, и общим числом боль ных, начавших лечение. Этот показатель говорит о возможностях программы удерживать больных на лечении, сбору образцов мокроты, устранению источ ников инфекции, а также является ранним показателем исхода лечения [7]. Ко роткие курсы химиотерапии могут быть вполне эффективными у больных, в мазках мокроты которых после 2–3 мес лечения продолжают обнаруживаться кислотоустойчивые микобактерии, не растущие на питательных средах (види мые, но не растущие). В подобных ситуациях имеет место выделение уже мер твых бактерий. Поэтому заключение о неэффективности химиотерапии у боль ных с продолжающимся бактериовыделением следует давать не ранее чем через 5 мес и более после начала лечения (см. главу 57 «Как осуществлять монито ринг химиотерапии?»). Исчезновение микобактерий из мазков мокроты в про цессе химиотерапии и их отсутствие в конце лечения позволяет считать такого пациента излеченным от туберкулеза.

Литература 1. Tuberculosis en el Peru 1999. [Peru National TB control programme 1999.] Lima, Ministry of Health, 2000.

2. Baily G.V. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a district of South India. Bulletin of the World Health Organization, 1967, 37:875–892.

3. Banerji D., Anderson S. A sociological study of awareness of symptoms among per sons with pulmonary tuberculosis. Bulletin of the World Health Organization, 1963, 29:665–683.

4. Suarez P.G. et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control efforts in Peru. Journal of Infectious Diseases, 2001, 184:473–478.

5. Larbaoui D. et al. The efficiency of methods of diagnosing pulmonary tuberculosis:

an investigation in a chest clinic in Algiers. Tubercle, 1970, 51:403–411.

6. Grinspun M., Rojas L. Comparison between radiological and bacteriological find ing in tuberculosis. Revista Medica de Chile, 1973, 101:797–805.

7. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, World Health Organization, 2000 (document WHO/CDS/TB/2002.297).

4. Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?

К. Томен (K. Toman) Если мазок мокроты приготовлен правильно, то количество бактерий в препа рате будет, вероятно, соответствовать их количеству в мокроте. Количествен ные взаимоотношения между этими двумя показателями, которые были изуче ны многими исследователями [1–4], можно проиллюстрировать следующим примером.

Количество мокроты в мазке на предметном стекле составляет около 0,01 мл. Мокрота в мазке распределена на поверхности стекла площадью около 200 мм2 (10·20 мм). Поскольку площадь поля зрения микроскопа при использо вании объектива с иммерсией составляет около 0,02 мм2, для исследования все го мазка необходимо исследовать 10 000 таких полей зрения, при увеличении в 1 000 раз (в 100 раз иммерсионный объектив и в 10 раз окуляр). Правда, раз меры поля зрения при флюоресцентной микроскопии в 15 раз больше, если ис пользуется объектив с увеличением в 25 раз и окуляр с увеличением в 10 раз.

При скрининге по одной линии длины мазка (20 мм) удается просмотреть 100–120 микроскопических полей зрения, или около 1% площади всего мазка.

Приведенные расчеты относятся к мазкам размерами 10·20 мм, но в современ ной практике обычно приготовляют мазки размерами 20·30 мм.

Таким образом, если в 1 мл образца мокроты содержится около 5 000 бакте рий, то во всем мазке (если он был приготовлен в соответствии с описанным выше методом) будет находиться около 50 бактерий. Если эти микроорганизмы будут равномерно распределены по всем 10 000 полям зрения, то на 200 полей зрения будет приходится всего одна бактерия. При исследовании 100 полей зрения вероятность обнаружения туберкулезных микобактерий будет состав лять всего 50%. Следовательно, для того чтобы обнаружить 3 кислотоустойчи вые микобактерии (КУМ) (минимальное количество, которое рекомендуется выявить для того, чтобы результаты анализа считать положительными), при дется исследовать около 600 полей зрения. При исследовании около 300 полей зрения вероятность выявления трех КУМ составит около 50% [5–7].

Для того чтобы была возможность обнаруживать одну бактериальную клет ку в каждых 10 полях зрения (или 10 бактериальных клеток в 100 полях зрения), необходимо, чтобы во всем мазке (10 000 полей зрения) было около 1 000 таких бактерий, что эквивалентно содержанию 100 000 (105) бактерий в 1 мл мокроты СКОЛЬКО ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ СОДЕРЖИТСЯ В ОБРАЗЦЕ МОКРОТЫ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ МИКРОСКОПИИ ЕЕ МАЗКОВ?

(табл. 1). Чтобы можно было обнаруживать по одной бактериальной клетке в каждом поле зрения, в 1 мл образца мокроты должно содержаться 106 КУМ (см. табл. 1). Обычно же образцы мокроты, в которой обнаруживаются КУМ, содержат не менее 105 микробных тел в 1 мл.

Все приведенные выше расчеты основаны на предположении, что все бакте рии равномерно распределены в образце мокроты, т.е. что каждая порция материала, взятая из образца, будет содержать одно и то же число КУМ, равномерно распределенных по всему мазку. Однако, как известно, туберкулез ные бактерии распределены в образце мокроты неравномерно;

напротив, часто они обнаруживаются в виде скоплений. Поэтому, если из одного образца мокро ты приготовить несколько мазков, количество бактерий в разных мазках будет различным. Тем не менее при исследовании с помощью специальной методики большого количества препаратов, приготовленных из разных образцов мокро ты, было сделано несколько интересных наблюдений. В частности, число вы росших колоний при повторном исследовании одного и того же образца варьи ровалось только в определенных пределах, но вовсе не было случайным (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследо вания мазков мокроты?»). Аналогичным образом, вариации в количестве коло ний, выделяемых из различных образцов мокроты, не были случайными, но коррелировали с концентрацией КУМ в них.

Таблица Оценочное количество кислотоустойчивых микобактерий в образце мокроты и вероятное количество микобактерий в мазках (минимальные величины, по оценкам) Число иммерсионных полей зрения, в которых Число микобактерий Число микобактерий обнаруживается в мазке в 1 мл мокроты 1 микобактерия 100 100 10 010 1 000 100 001 10 000 1 000 Таким образом, несмотря на существенные различия между отдельными образцами мокроты, количество КУМ в мазке в значительной мере совпадает с их концентрацией в образце мокроты [4]. Уменьшение количества бактерий в мокроте ниже определенного уровня снижает вероятность того, что КУМ бу дут перенесены из мокроты в материал мазка, и, соответственно, вероятность их выявления при бактериоскопическом исследовании приближается к нулю.

Хотя было показано, что при оптимальной лабораторной технике положитель ные результаты бактериоскопии мазка могут быть получены при наличии 100–1000 КУМ в 1 мл мокроты [8]. На практике возможность положительных ответов микроскопии мазка имеется при содержании около 10 000 КУМ в 1 мл мокроты. Информативность и чувствительность однократного исследования ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА мазка мокроты равна всего лишь 22–43%, но частота обнаружения микобак терий существенно возрастает при многократных исследованиях. Например, при исследовании 2–3 мазков мокроты, полученной на протяжении 2 дней у больных активным туберкулезом легких, повышает число положительных ответов до 50–70% [9].

Литература 1. de Carvalho E. Was leistet die mikroskopische Untersuchung, das Kulturverfahren und der Tierversuch bei der Ermittlung kleinster Tuberkelbazillenmengen im Untersuchungsmaterial? [How useful are microscopy, culture methods, and animal experiments in determining the smallest amounts of tubercle bacilli in samples?] Zeitschrift fu r Tuberkulose, 1932, 63:305–317.

2. Cruikshank D.B. Bacteriology. In: Sellors TH, Livingstone JL, eds. Modern practice of tuberculosis. Vol. 1. London, Butterworths, 1952:53–77.

3. Hobby G.L. et al. Enumeration of tubercle bacilli in sputum of patients with pul monary tuberculosis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1973, 4:94–104.

4. David HL. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, US Department of Health, Education and Welfare, Communicable Disease Center, 1976:147.

5. Smithwick R.W. Laboratory manual for acid fast microscopy. Atlanta, US Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.

6. Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

7. American Thoracic Society, Scientific Assembly on Tuberculosis. Diagnostic stan dards and classification of tuberculosis and mycobacterial diseases. New York, American Lung Association, 1974.

8. Wolinsky E. Conventional diagnostic methods for tuberculosis. Clinical Infectious Diseases, 1994, 19:396–401.

9. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention.

Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:1376–1395.

5. Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?

К. Томен (K. Toman) Чтобы оценить достоверность количественных результатов бактериоскопическо го исследования мазков мокроты, необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какова вероятность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мазках, приготовленных из образцов мокроты с низкой, средней и высокой концентрацией этих бактерий?

2. Какова вероятность получения ложноположительных результатов при ис следовании образцов мокроты, в действительности не содержащих тубер кулезных микобактерий?

3. Какова частота совпадения результатов бактериологического исследова ния мазков, приготовленных из одних и тех же образцов мокроты, у раз ных специалистов или в различных лабораториях?

Частично ответ на первый вопрос приведен в табл. 1 главы 4 «Сколько ту беркулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положитель ных результатах микроскопии ее мазков?». Приведенные в этой таблице пока затели получены из экспериментальных исследований и экстраполированы с предположением, что все бактерии равномерно распределены в образце мо кроты. Однако, поскольку число бактерий в разных образцах мокроты раз лично, такие количественные исследования должны быть выполнены на большом количестве образцов. При этом в качестве контрольного критерия должны быть использованы результаты культурального исследования мокро ты [1]. В нескольких исследованиях [2, 3] число бактериальных клеток, выяв ленных при бактериоскопии мазков, сравнивали с количеством колоний, по лученных при посеве тех же образцов мокроты.

Результатами совместного исследования, проведенного одновременно в восьми лабораториях, было подтверждено, что количество колоний, обнару живаемых при повторном исследовании одних и тех же образцов мокроты, ва рьируется в минимальной степени1. Тем не менее эти колебания не являются случайными, но имеют определенные границы. Различия же в результатах ис следования разных образцов мокроты были обусловлены в основном разной концентрацией бактерий в этих образцах. Поэтому был сделан вывод о наличии David H.L. et al. Sensitivity and specificity of acid fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Centers for Disease Control (unpublished document prepared for the WHO Expert Committee on Tuberculosis, Geneva, 1973).

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА прямой корреляции между количеством жизнеспособных бактерий в образце мокроты, количеством КУМ в мазках мокроты и вероятностью их обнаружения при бактериоскопическом исследовании мазков. Как и ожидалось, полученные результаты (табл. 2) показали, что вероятность выявления КУМ в мазках тем выше, чем больше этих микроорганизмов имеется в мокроте. При графическом изображении этих данных были получены кривые, показывающие 50% вероят ность обнаружения КУМ в мазках при наличии около 6 000 микроорганизмов в 1 мл мокроты. Аналогичные результаты проводившихся исследований были опубликованы и ранее [2, 3].

Таблица Количество кислотоустойчивых микобактерий в мазках, концентрация растущих микобактерий в мокроте и вероятность получения положительного результата микобактериоскопического исследованияа Оценочная концентрация Количество выявленных Вероятность получения микобактерий в 1 мл микобактерий положительного результата мокроты 0 в 100 полях зрения или <1 000 <10% болееб 1–2 в 300 полях зрения 5 000–10 000 50% 1–9 в 100 полях зрения около 30 000 80% 1–9 в 10 полях зрения около 50 000 90% 1–9 в каждом поле зрения около 100 000 96,2% 10 и более в каждом поле около 500 000 99,95% зрения а Источник: пункт 1 в списке литературы.

б Около 0,01 мл гомогенизированной мокроты помещали на предметное стекло и равно мерно распределяли на поверхности площадью около 200 мм2. Площадь одного поля зрения при использовании объектива с иммерсией и при увеличении в 1 000 раз состав ляет около 0,02 мм2. Таким образом, один мазок состоит примерно из 10 000 таких по лей зрения (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образце мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?»).

Чтобы проверить эти данные, Дэвид (David) и соавт.[1] попытались определить вероятность получения отрицательного результата при бактериоскопическом ис следовании образцов мокроты, содержащих различные количества туберкулезных бактерий. В трех независимых исследованиях был изучен 431 образец мокроты.

Количество микроорганизмов варьировалось от 1500 до 300 000 в 1 мл мокроты.

Каждый лабораторный работник должен был исследовать препараты из всех образцов мокроты, взятых у группы отобранных больных. Единообразие методи ки приготовления мазков и их изучения во всех лабораториях было обеспечено стандартным протоколом исследования. Работа была организована таким обра зом, что ни один участник не знал результатов, полученных в других лаборатори ях, или от кого был взят тот или иной материал, и не имел каких либо других све дений, которые могли бы повлиять на конечные итоги исследования. Процент отрицательных результатов исследования мазков представлен в табл. 3.

НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Результаты, представленные в табл. 3 показывают, что вероятность получе ния ложноотрицательных результатов постоянно уменьшается с возрастанием концентриции микроорганизмов в исследуемом образце. Когда концентрация возбудителей туберкулеза превышает 100 000 в 1 мл мокроты, вероятность от рицательного результата бактериоскопического исследования приближается к нулю. Это подтверждает ранее известные данные о том, что если результаты изучения мазков стабильно положительны, где бы и кем бы они ни исследова лись, то количество КУМ в 1 мл мокроты составляет 105–106 и более.

Таблица Вероятность получения отрицательного результата бактериоскопического исследования препаратов, приготовленных из образцов мокроты с различным количеством кислотоустойчивых микобактерий (по данным посева)а Номер эксперимента Оценочная концентрация микобактерий В среднем,% 1 2 в 1 мл образца мокроты Отрицательные результаты, % 1 500 – 85 92 88, 3 000 84 83 77 81, 15 000 25 28 6 19, 30 000 16 30 6 17, 150 000 0 0 5 1, 300 000 0 0 0 0, Число исследованных 42 100 289 – мазков а Воспроизведено с незначительными редакторскими изменениями из David HL et al.

Sensitivity and specificity of acid fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Centers for Disease Control (unpublished document pre pared for the WHO Expert Committee on Tuberculosis, Geneva, 1973).

Однако использование культурального метода для оценки количества тубер кулезных бактерий в мокроте имеет определенные ограничения;

имеются суще ственные методические трудности, препятствующие получению точных резуль татов этим методом. Необходимо исследовать сравнительно большое число образцов;

при этом нужно использовать специальную методику, чтобы свести к минимуму количество технических ошибок, неизбежных в тех случаях, когда значительная часть содержащихся в мокроте бактерий находится в виде скопле ний: не представляется возможным определить, является ли каждая колония на поверхности питательной среды результатом размножения одной бактериальной клетки или скопления множества бактерий. С другой стороны, КУМ, обнаружи ваемые при бактериоскопии, не всегда дают рост колоний при культуральном ис следовании, например из за их гибели или вследствие угнетенного метаболизма (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрица тельных результатов бактероскопии мазков мокроты?»). Поэтому исследователи должны выбирать метод, который не зависит от результатов посева.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Так как целью исследования было определение достоверности (воспроизво димости результатов) метода бактериоскопического исследования мазков мок роты, проводили сравнение результатов, полученных несколькими профессио нальными бактериологами, которые изучали мазки, приготовленные из одних и тех же образцов мокроты. Независимо от того, были ли ответы правильными или неправильными, определяли частоту совпадения или несовпадения резуль татов, полученных разными специалистами. Каждый специалист проводил не зависимое исследование мазков в соответствии со специальным протоколом.

Все исследование было организовано следующим образом.

Изучение 54 образцов мокроты было проведено четырьмя бактериолога ми. Из каждого образца готовили по 4 мазка — по одному для каждого из спе циалистов, выполнявших независимые исследования. Результаты четырех анализов каждого образца мокроты оценивали по шкале, используя следую щие обозначения: отрицательные результаты;

скудное количество (1–9 КУМ в 100 полях зрения микроскопа) и положительные результаты (1+, 2+ и 3+).

Результаты исследования каждого образца сравнивали по отдельности;

ре зультаты, полученные каждым специалистом, сравнивали с результатами ос тальных трех бактериологов во всех возможных сочетаниях. Таким образом, получали 12 результатов исследования каждого из образцов мокроты. Ис пользование данного метода создавало возможность построить корреляци онную таблицу (табл. 4), отражающую частоту совпадений и расхождений результатов, полученных четырьмя микроскопистами. Итоговое количество сравнительных результатов составило 648, из которых 4 результата не были зарегистрированы.

Результаты, представленные в табл. 4, показывают, что чаще всего совпа дение результатов отмечалось при крайних оценках, т. е. при отрицательных ответах и при 3+ (все идентичные результаты располагаются в таблице по ди агонали сверху вниз слева направо). Более того, из этой же таблицы видно, что если, по данным одного из специалистов, результат исследования был отрицательным или количество КУМ было незначительным, то другие спе циалисты дали заключение о положительном результате (1+, 2+ или 3+) только в 22 (7%) из 309 случаев. Другими словами, совпадение результатов было отмечено в 287 (93%) из 309 случаев. Аналогичным образом, если один специалист считал результаты анализа положительными, вероятность совпа дения его результатов с ответами других специалистов составляла 93% ( из 335 случаев).

Самая низкая частота совпадения результатов была отмечена в тех случаях, когда результаты исследования мазков мокроты расценивались как скудное число КУМ (см. табл. 4). Так, если один специалист выставлял подобную оцен ку, то несовпадение ответов других специалистов было отмечено в 36 (88%) слу чаях из 41. Отрицательные результаты микроскопии были отмечены другими специалистами в 24 (59%) случаях из 41. Эти данные соответствуют наблюдени ям других специалистов, исследовавших мокроту больных с симптомами легоч ных заболеваний. Отрицательные результаты посева мокроты имели место у из 4 таких больных, хотя в мазках мокроты у них находили 1–2 КУМ (HG ten НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Таблица Частота совпадения или расхождения результатов, полученных четырьмя специалистамиа Результаты, полученные всеми другими специалистамиб Результаты, полученные Общее число одним наблюдений незначи специалистом отрица тельное 1+ 2+ 3+ тельные количес тво Отрицательные 233 25 8 2 0 268 незначительное 24 5 1 7 4 количествов 1+ 8 2 11 18 4 2+ 2 8 16 39 50 3+ 0 4 4 49 120 Всего 267 44 40 115 178 311 а Источник: David H.L. et al. Sensitivity and specificity of acid fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Centers for Disease Control (unpublished document prepared for the WHO Expert Committee on Tuberculosis, Geneva, 1973).

б Цифры в прямоугольнике указывают на частоту положительных ответов, данных всеми специалистами (т. е. 1+, 2+, 3+).

в Обнаружение 1–9 КУМ в 100 полях зрения микроскопа.

Dam, 1976, неопубликованные наблюдения). Бактериовыделение при данном классическом исследовании, выявившем методом бактериоскопии 1–2 КУМ в препарате, расценивалось как незначительное (или недостаточное). В подоб ных ситуациях следует повторять исследование мазков мокроты.

Что касается положительных результатов, то полученные данные показали уменьшение частоты совпадения результатов в тех случаях, когда оценка была ниже, чем 3+ (табл. 5). Согласно приведенным в таблице данным, совпадение результатов при оценках 1+ и 2+ отмечалось сравнительно редко — в 25 и 34% случаев (см. цифры по диагонали). Таким образом, возможность дифференци ровать оценки 1+ и 2+ представляется весьма иллюзорной.

Описанный выше эксперимент подтвердил высокую достоверность (вос производимость) результатов, получаемых при бактериоскопическом исследо вании мокроты. При независимом исследовании мазков, приготовленных из одних и тех же образцов мокроты, частота совпадения результатов, полученных специалистами равной квалификации, может достигать 93%. Однако такие хо ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Таблица Частота совпадения результатов, полученных каждым из четырех специалистов, с результатами других специалистов при наличии КУМ в мазках мокроты (данные из табл. 4 представлены в процентах) Результаты, полученные другими Всего, % специалистами незначи отрица тельное 1+ 2+ 3+ тельный коли чество Результаты 1+ 19 5 25 42 9 полученные одним 2+ 2 7 14 34 43 специалистом 3+ 0 2 2 28 68 рошие результаты были получены в условиях эксперимента, в котором участво вали достаточно опытные лабораторные работники. В связи с этим возникает закономерный вопрос: «Насколько надежны результаты бактериоскопии, вы полняемой в полевых условиях, особенно в периферийных медицинских уч реждениях развивающихся стран?» Ответ на этот вопрос приведен ниже.

Бактериоскопия мазков в полевых условиях в развивающихся странах В периферийных медицинских учреждениях все манипуляции (сбор мокроты, приготовление и окраска мазков, а также их бактериоскопическое исследова ние) обычно выполняются в условиях, не являющихся оптимальными, причем нередко недостаточно опытными лабораторными работниками. Это относится к большинству периферийных медицинских учреждений, расположенных в сельской местности, ведь именно сюда обращается большинство больных с жалобами на симптомы со стороны дыхательной системы. Как правило, та ким больным предлагается провести диагностическое исследование мокроты.

Это означает, что качество диагностики туберкулеза легких в развивающихся странах зависит не только от ее организации, но и от технических возможнос тей бактериоскопии мазков мокроты на местах.

Национальный институт туберкулеза в Бангалоре, Индия, провел серию ис следований по оценке качества бактериоскопии мокроты в сельских лечебных учреждениях [4, 5]. Локальная противотуберкулезная программа была принята и начала осуществляться в одном из округов южной Индии за 6 мес до прове дения этих исследований. Для выполнения последних методом случайной вы борки было отобрано 9 медицинских учреждений. Бактериоскопическое иссле дование в этих учреждениях выполняли работники, не имевшие специальной подготовки, но прошедшие обучение в течение 2–4 нед по методике взятия и исследования мокроты в соответствии с методическими рекомендациями НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

(данный документ был выдан каждому из этих сотрудников). Их обучение про вел опытный лабораторный работник — член бригады по борьбе с туберкуле зом [6, 7], отвечавший за внедрение и осуществление программы во всем райо не с населением около 1,5 млн человек.

Метод оценки В каждом из 9 учреждений от каждого больного с жалобами на длительный ка шель собирали по одному образцу мокроты, из которого на месте готовили и ис следовали мазок. Затем данный мазок вместе с образцом мокроты направляли в лабораторию Национального института туберкулеза, которая являлась рефе ренс лабораторией. Здесь проводили повторное исследование мазка мокроты;

кроме этого готовили также новый мазок (дубликат) и проводили культуральное исследование мокроты. Результаты, полученные в периферийных медицинских учреждениях, сравнивали с результатами, полученными в референс лаборато рии. Материалом для сравнения служили следующие данные:

— повторное исследование ранее приготовленного мазка;

— исследование нового мазка (дубликата);

— результаты посева мокроты.

Сравнительный анализ случаев гипо— и гипердиагностики проводили по каждому учреждению в отдельности. В качестве эталона использовали резуль таты культурального исследования. Из 1681 образца мокроты культуры возбу дители туберкулеза удалось выделить в 228 (13,6%) случаях;

в 1453 (86,4%) слу чаях результаты культурального исследования были отрицательными.

Ложноположительные результаты бактериоскопии при отрицательных результатах посева Для оценки частоты ложноположительных результатов в периферийных меди цинских учреждениях в качестве стандарта использовали полученные в рефе ренц лаборатории отрицательные результаты культурального исследования.

С ними и сравнивали данные, полученные в периферийных медицинских уч реждениях (табл. 6).

Результаты посевов были отрицательными при изучении 1453 образцов мокроты. При этом бактериоскопия мазков в периферийных медицинских центрах дала положительные ответы в 2,6% случаев. Повторные исследования этих же образцов мокроты в референс лаборатории показали, что положи тельные результаты получены в 1,3% случаев. Таким образом, частота ложно положительных результатов в периферийных медицинских учреждениях в среднем была выше, чем в референс лаборатории. Однако более детальный анализ показал, что эти различия были связаны в основном с результатами, полученными только в одном из периферийных медицинских центров (уч реждение Д). При исключении материалов этого медицинского учреждения из анализа частота ложноположительных результатов снижалась до 1,9%.

При исследовании мазков дубликатов частота ложноположительных резуль ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Таблица Ложноположительные результаты исследования мазков мокроты, из которых не были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные в периферийных медицинских учреждениях и в референс лабораторииа Количество образцов оцененных как Общее количество положительные при бактериоскопии образцов Центр с отрицательным периферийные результатом посева референс медицинские лаборатория учреждения А 306 5 Б 233 8 В 159 7 Г 156 2 Д 108 12 Е 111 3 Ж 100 1 З 84 0 И 196 0 Всего 1 453 (100%) 38 (2,6%) 19 (1,3%) а Источник: пункт 5 в списке литературы.

татов составляла 1,2%, тогда как при повторном исследовании одних и тех же мазков — 1,3% [5].

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии при положительных результатах посева Для оценки частоты получения ложноотрицательных результатов в перифе рийных медицинских учреждениях в качестве стандарта использовали полу ченные в референс лаборатории положительные результаты культурального исследования, а также сравнивали результаты исследования одних и тех же мазков в периферийном медицинском учреждении и в референс лаборато рии (табл. 7).

Положительные результаты посева получены из 228 образцов мокроты.

В том числе положительные ответы при бактериоскопии мазков были отмече ны в 87 (38,2%) случаях по материалам периферических медицинских центров, и в 67 (29,4%) случаях по результатам референс лаборатории. Таким образом, гиподиагностика в периферийных центрах имела место чаще, чем в референс лаборатории (38 и 29,4% соответственно). Эти различия были связаны преиму щественно с ошибочными результатами, полученными в двух медицинских учреждениях (Г и З). При исключении материалов этих двух медицинских уч НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Таблица Ложноотрицательные результаты исследования мазков мокроты, из которых были выделены культуры возбудителя туберкулеза, полученные в периферийных медицинских учреждениях и в референс лабораторииа Количество образцов, оцененных как Общее количество отрицательные при бактериоскопии образцов Центр с положительным периферийные референс результатом посева медицинские лаборатория учреждения А 101 27 Б 21 7 В 23 7 Г 22 19 Д 15 6 Е 16 5 Ж 15 7 З 10 8 И 5 1 Всего 228 (100%) 87 (38,2%) 67 (29,4%) а Источник: пункт 5 в списке литературы.

реждений из анализа частота ложноотрицательных результатов в периферий ных медицинских учреждениях и референс лаборатории была практически одинаковой — соответственно 23 и 26%.

Авторы данной работы пришли к выводу [5], что ложноположительные ре зультаты бактериоскопического исследования являлись проблемой только для одного из девяти периферийных медицинских учреждений. Специалисты счи тают, что дополнительное обучение лабораторных работников или какие либо другие меры смогут ликвидировать этот недостаток. В равной мере это отно сится и к ложноотрицательным результатам, полученным в двух периферийных медицинских учреждениях, где необходимо провести обучение сотрудников и более тщательно контролировать их работу. Сравнение результатов, получен ных в других лабораториях Индии [8, 9], подтвердили почти аналогичные пока затели частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, если в качестве эталона для сравнения используют результаты посева мокроты.

Авторы также сделали вывод о том, что даже сотрудники медицинских учреждений общего профиля, не имеющие специализации, могут успешно выполнять бактериоскопическое исследование мазков мокроты. Учитывая, что продолжительность обучения лабораторных работников методу бакте риоскопии обычно невелика, можно предположить, что при осуществлении постоянного контроля за их работой и периодической их переподготовки ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА они будут достаточно качественно выполнять бактериоскопические анализы (см. главу 6 «Каковы основные причины ложноположительных и ложноотри цательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?»).

Подобное же исследование с использованием аналогичного метода было выполнено в Алжире [10]. При изучении мазков мокроты, приготовленных не специалистами в периферийном медицинском учреждении, и при их повтор ном исследовании в центральной лаборатории были получены весьма сходные результаты. В частности, при двукратном исследовании 104 мазков идентич ные оценки были даны в 95% случаев. Из 86 мазков, оцененных в центральной лаборатории как отрицательные, только в 2 случаях неспециалистами было да но заключение о положительных результатах исследования на туберкулезные бактерии. Число ложноотрицательных результатов было также невелико — в 3 из 18 случаев. Авторы считают целесообразным применение метода бакте риоскопии мазков мокроты в периферийных медицинских учреждениях при условии осуществления контроля со стороны центральной лаборатории. Более того, они справедливо указывают на необоснованность использования более сложных методов диагностики или попытки добиться большей точности иссле дования в условиях, когда медицинские учреждения не могут обеспечить пол ноценное лечение каждого больного с установленным диагнозом туберкулеза, что является конечной целью всей работы по выявлению заболевших.

Результаты обоих полевых исследований показали, что бактериоскопичес кое изучение мазков мокроты, осуществляемое сотрудниками без специальной профессиональной подготовки, может быть достаточно надежным. Обучение таких сотрудников может быть проведено без отрыва от производства квалифи цированными лабораторными работниками. Однако для того, чтобы обеспе чить достаточный уровень профессионализма, необходимо проводить переобу чение тех сотрудников, результаты работы которых не удовлетворяют стандарт ным требованиям. Хорошим методом оценки качества бактериоскопических анализов, выполняемых в периферийных медицинских учреждениях, и конт роля за их работой является повторное изучение поступивших оттуда мазков мокроты или исследование мазков дубликатов, приготовленных в референц лаборатории из тех же образцов. На более поздней стадии внедрения програм мы борьбы с туберкулезом, когда возникнет возможность проведения культу рального метода исследования мокроты, для постановки первичного/предва рительного диагноза следует по прежнему использовать прямую бактериоско пию мазков, а культуральный метод применять, если есть возможность для подтверждения клинического диагноза и оценки результатов химиотерапии.

Литература 1. David H.L. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Communicable Disease Center, 1976:147.

2. de Carvalho E. Was leistet die mikroskopische Untersuchung, das Kulturverfahren und der Tierversuch bei der Ermittlung kleinster Tuberkelbazillenmengen im НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Untersuchungsmaterial? [How useful are microscopy, culture methods, and ani mal experiments in determining the smallest amounts of tubercle bacilli in sam ples?] Zeitschrift fu r Tuberkulose, 1932, 63:305–317.

3. Cruickshank D.B. Bacteriology of tuberculosis. In: Sellors T.H., Livingston J.L., eds. Modern practice of tuberculosis. Vol 1. London, Butterworths, 1952:53–77.

4. Rao K.P. et al. Assessment of diagnosis of pulmonary tuberculosis by sputum microscopy in a district tuberculosis programme. Indian Journal of Tuberculosis, 1971, 18:10–21.

5. Nagpaul D.R. et al. Case finding by microscopy. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 61:148–158.

6. Toman K. Tuberculosis. The training of key organizers. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1970, 43:165–169.

7. Nagpaul D.R. Tuberculosis control teams. Indian Journal of Tuberculosis, 1972, 19:3–11.

8. Holst E., Mitchison D.A., Radhakrishna S. Examination of smears for tubercle bacilli by fluorescence microscopy. Indian Journal of Medical Research, 1959, 47:495–99.

9. Sikand B.K, Ranga Rao R. A simple pre treatment technique for sputum compri sing the use of a combination of pancreatin and cetavlon for the routine cultivation of tubercle bacilli. Indian Journal of Tuberculosis, 1958, 5:76–86.

10. Boulahbal F., Mazouni L., Chaulet P. Prospective study of the organization and supervision of the bacteriological diagnosis of pulmonary tuberculosis in a case finding network in Algeria. Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1976, 51:313–321.

6. Каковы основные причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?

К. Томен (K. Toman) Ложноположительные результаты Кислотоустойчивые частицы, не являющиеся туберкулезными бактериями Иногда в образце мокроты или в мазке могут содержаться частицы, не явля ющиеся туберкулезными микобактериями, но обладающие кислотоустойчиво стью. При окраске по Цилю Нильсену они окрашиваются карболовым фук сином в красный цвет и не обесцвечиваются при последующей обработке солянокислым спиртом. Эти элементы, окрашенные в красный цвет, иногда могут быть похожи на туберкулезные бактерии. Такими элементами могут быть частички пищи (например, кусочки воска или жира), преципитаты, другие ми кроорганизмы, неорганические частицы, а также артефакты [1–6].

Частицы пищи. Чтобы устранить эту причину ложноположительных резуль татов, больной перед сбором мокроты должен прополоскать рот чистой водой и почистить зубы (без использования зубной пасты или дезинфектантов). Еще лучше, если больной соберет мокроту на анализ до завтрака.

Преципитаты краски. Хотя эти элементы очень просто дифференцировать от кислотоустойчивых бактерий, иногда они могут затруднять учет результатов, а у неопытных работников — даже служить причиной ошибочного заключения.

Преципитаты могут быть легко удалены из раствора красителя путем его филь трования. Однако для предупреждения ошибок лучше использовать свежепри готовленные растворы красителей и разводить их в чистой посуде.

Кислотоустойчивые бактерии из окружающей среды. Эти микроорганизмы встречаются в почве и в воде и иногда могут попадать в образец мокроты или на мазок в процессе его приготовления. Предупредить такие ошибки можно, ис пользуя дистиллированную или кипяченую воду, которую необходимо хранить в абсолютно чистых емкостях.

Нетуберкулезные микобактерии и нокардии. Эти микроорганизмы иногда об наруживаются в мокроте. Если они являются причиной поражения легких, они присутствуют в мокроте в больших количествах.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Споры Bacillus subtilis. Они обнаруживаются очень редко, имеют овальную форму и по размерам больше, чем туберкулезные бактерии.

Дрожжи. Дрожжи могут приобретать слабую красную окраску. После фик сации в пламени они могут разрываться, образуя гранулы.

Волокна и пыльца растений. Различные волокна, в том числе волокна шерсти, хлопка, фильтровальной бумаги и бамбука, обычно обнаруживаются поодиноч ке, чаще всего — только в одном поле зрения. Пыльца некоторых хвойных рас тений обнаруживается в мазках мокроты очень редко и имеет вид коротких кок ковидных палочек.

Царапины на предметном стекле. В таких царапинах иногда может оставать ся краска, что вводит в заблуждение начинающих лабораторных работников.

Царапины обычно длиннее, чем кислотоустойчивые бактерии, располагаются параллельно и имеют волнообразную форму. Их легко дифференцировать от бактерий, так как они располагаются в препарате глубоко (на поверхности стекла ниже уровня мазка) и исчезают из поля зрения, когда клеточные элемен ты (например, лейкоциты) оказываются в фокусе объектива.

Контаминация препарата в результате переноса бактерий с одного мазка на другой Может случиться, что кислотоустойчивые микобактерии будут случайно пере несены с «положительного» мазка на препарат, в котором они изначально от сутствовали. Обычно это происходит при совместной обработке (окраска или обесцвечивание) нескольких предметных стекол в одной емкости. Предупре дить такую ошибку можно, работая на раковине с каждым слайдом отдельно.

Контаминация также может быть связана с неправильным прожиганием про волочной петли, используемой для приготовления мазков. Такое загрязнение можно предупредить, используя для приготовления мазков специальные и од норазовые деревянные палочки.

Кислотоустойчивые бактерии могут также попасть в препарат случайно со стеклянной палочки или из капельницы, которыми на поверхность мазка нано сят каплю иммерсионного масла, если перед этим данной палочкой или капель ницей прикоснулись к поверхности «положительного» мазка. То же самое может произойти, если иммерсионный объектив касается поверхности «положительно го» мазка или фильтровальная бумага используется повторно для снятия масла с нескольких предметных стекол. Поэтому кончик капельницы не должен касать ся поверхности мазка, а иммерсионное масло должно свободно растекаться по поверхности предметного стекла. По этой же причине иммерсионный объектив никогда не должен прикасаться к покровному стеклу. До того как приступить к микроскопии нового препарата, следует вытереть объектив кусочком специаль ной салфетки для вытирания объективов или кусочком чистой хлопковой ткани.

Фильтровальная бумага вообще не должна использоваться, в крайнем случае ее можно использовать только для одного предметного стекла. Сами же предмет ные стекла для исследования мазков на КУМ следует использовать только одно кратно: предметные стекла, использованные для бактериоскопического выявле ния кислотоустойчивых бактерий, нельзя применять повторно.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Ложноотрицательные результаты Чаще всего ложноотрицательные результаты [1–6] объясняются погрешностя ми в процессе приготовления, окраски или микроскопии мазков. Правильная методика сбора мокроты и выбора комочков материала для исследования име ет существенное значение в предупреждении ложноотрицательных результа тов;

этому вопросу следует уделять особое внимание. Плохое качество самой мокроты служит наиболее частой причиной отрицательных результатов иссле дования мазков у бациллярных больных. Ниже описаны наиболее типичные причины ложноотрицательных ответов.

Неправильный сбор мокроты Иногда больному не разъясняют, что представляет собой мокрота и как пра вильно следует ее собирать. Нужно обязательно рассказать больному, что слю на и отделяемое из носоглотки непригодны для бактериоскопии. Больных сле дует подбадривать и предоставлять им достаточно времени, чтобы они могли собрать бронхиальную мокроту «из глубины грудной клетки». Им надо предло жить сделать несколько глубоких вдохов и откашляться как можно глубже.

Если и при повторных попытках больной не смог правильно собрать мокро ту, нужно прикоснуться тампоном к внутренней поверхности надгортанника или к стенке трахеи, что провоцирует кашель с выделением мокроты. Другими методами, провоцирующими отхождение мокроты, являются вдыхание аэрозо лей и назначение бета блокаторов. Прибегают также к исследованию содержи мого желудка, а у некоторых больных — к бронхоскопии. Ингаляции теплого гипертонического (3%) солевого раствора через аэрозольный ингалятор спо собствуют отхождению достаточного количества мокроты [7]. Образцы мокро ты, собранной ранним утром, содержат КУМ чаще, чем мокрота, собранная в дневное время. Если необходимо собрать именно утреннюю мокроту, то па циенту дают соответствующий контейнер для сбора в него именно самой пер вой утренней порции, полученной до завтрака.

Неправильное хранение образцов мокроты и окрашенных мазков Окрашенные мазки могут утратить свое свойство удерживать краситель в ре зультате воздействия на них прямого солнечного света, другого излучения (на пример, ультрафиолетовые лучи), чрезмерно высокой температуры, а также при длительном (более недели) их хранении в жарком и влажном месте [8]. Од нако даже после месяца хранения собранных образцов мокроты в условиях тро пического климата частота обнаружения в них КУМ почти не меняется. Тем не менее все сданные образцы мокроты должны быть исследованы.

Мазки, окрашенные флюоресцентными красителями, при хранении утра чивают флюоресценцию.

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

Неправильный выбор комочков мокроты для приготовления мазков Туберкулезные бактерии легче обнаружить, если исследовать содержащиеся в мокроте небольшие комочки зеленовато серого или желтоватого цвета, име ющие более густую консистенцию (так называемые чечевичные зерна). Такие комочки обычно представляют собой участки казеозного некроза, отторгающе гося из легочных каверн. Если мокроту предварительно не обрабатывают по специальной методике концентрирования, в том числе и центрифугирования, то такие комочки следует осторожно отделить от остальной мокроты и перене сти на предметное стекло. Обнаружить такие комочки легче, если просматри вать мокроту на темном фоне.

Неправильное приготовление или окраска мазков Ложноотрицательные результаты могут быть также получены, если:

— для приготовления препарата было взято слишком мало материала, из за чего получился слишком тонкий мазок;

— приготовлен слишком толстый мазок, который не пропускает достаточно света;

— препарат был перегрет во время фиксации мазка;

— мазок был недостаточно фиксирован, в результате чего часть материала была смыта при промывке препарата;

— время окраски карболовым фуксином было недостаточным или мазок был перекрашен в результате закипания красителя;

— дополнительное окрашивание фона было чрезмерно интенсивным, из за чего кислотоустойчивые бактерии стали плохо различимы.

Неправильное исследование мазка Если исследование мазка проводится «хаотично» или недостаточно тщательно, то будет просмотрено слишком мало полей зрения. Иногда лабораторный ра ботник не может обнаружить окрашенные в красный цвет кислотоустойчивые бактерии из за имеющегося у него нарушения цветоощущения или других рас стройств зрения.

Другие причины неправильных результатов Административные ошибки Неправильные результаты иногда могут быть получены в связи с администра тивными ошибками.

К их числу относятся:

— «неправильная идентификация больных», неточное написание фамилий, ошибки при маркировании образцов или мазков мокроты;

— ошибки при маркировании контейнеров (например, при нанесении идентификации на крышку контейнера, а не на сам слайд);

— технические ошибки при записи или передаче результатов исследования.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Ошибки при учете результатов Ошибки лабораторных работников, обусловленные преимущественно физи ческими или психологическими причинами, имеют место практически во всех диагностических лабораториях. Природа этого явления, иногда обозна чаемого термином «человеческий фактор», в значительной степени остается неразгаданной. Тем не менее в некоторых случаях величину этого явления можно измерить. «Масштаб» и частота ошибок (как гипер, так и гиподиа гностики) варьируются у разных людей, а также у одного человека в разное время.

При неоднократном изучении частоты расхождения результатов исследо вания одних и тех же препаратов разными людьми было показано, что несо впадение результатов бактериоскопии мазков отмечается значительно реже, чем результатов других исследований. Примером может служить трактовка рентгенологических исследований органов грудной клетки (см. главу 5 «На сколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?» и главу 12 «Насколько достоверны результаты рентгенологическо го исследования органов грудной клетки?»).

Многие ошибки, возникающие при учете результатов бактериоскопии мазков мокроты, можно предупредить, если провести правильное обучение лабораторных работников и убедить их сообщать в своем ответе только то, что они в действительности видят, а не то, что они предполагают обнаружить. От клонения в диагностике как в сторону утяжеления, так и в сторону эффекта терапии у леченых больных — хорошо известная диагностическая ошибка.

Однако ошибочные результаты бактериоскопического исследования мокроты из за технических погрешностей (вследствие неправильного сбора мокроты или из за нарушения методики приготовления препаратов) отмечаются зна чительно чаще, чем вследствие неправильного учета результатов бактерио скопии.

Литература 1. Kubica G.P., Dye W.E. Laboratory methods for clinical and public health mycobacte riology. Atlanta, GA, United States Communicable Disease Center, Public Health Service, 1967 (Public Health Service Publication, No. 1547).

2. Smithwick R.W. Laboratory manual for acid fast microscopy. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.

3. David H.L. Bacteriology of the mycobacterioses. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, 1976.

4. Takahashi S. Handbook of direct smear examination of sputum for tubercle bacillus.

Tokyo, South East Asian Medical Information Centre, 1975.

5. Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

6. Weyer K. et al. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy.

Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.258).

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

7. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention.

Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000, 161:1376–1395.

8. Van Deun A. et al. Reproducibility of sputum smear examination for acid fast bacil li. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:823–829.

7. Каковы основные последствия ложноположительных и ложноотрицательных результатов бактериоскопии мазков мокроты?

Т. Фриден (T. Frieden) Ложноположительные мазки Основные последствия ложноположительных ответов при исследовании маз ков мокроты могут быть следующими [1–3]:

Ложная (избыточная) диагностика туберкулеза Результатами этого становятся:

• Пациент и контактирующие с ним лица начинают ненужную противоту беркулезную химиотерапию с ее возможными осложнениями. Проблемы мо гут возникать из за межлекарственного взаимодействия, если пациент принимает также и другие медикаменты.

• Отсрочка в установлении правильного диагноза. Поскольку положитель ный результат служит основанием для начала противотуберкулезной хи миотерапии, дальнейшие исследования по поводу возможности другого заболевания обычно не проводятся. Результаты лечения туберкулеза проявляются медленно, поэтому многие клиницисты выжидают 1–2 мес или дольше, прежде чем начинают задумываться о другом диагнозе. По добная задержка в установлении правильного диагноза может привести к увеличению тяжести заболевания и к летальному исходу от нетуберку лезных поражений.

• Эмоциональный стресс. Многие пациенты переносят эмоциональный стресс в связи с таким диагнозом. Во многих сообществах диагноз тубер кулеза несет отпечаток стигмы.

• Расходы на медикаменты. Ложноположительные результаты бактериоско пии могут стать основанием для ненужного назначения противотуберку лезных препаратов.

• Финансовые потери. Бесплатное лечение доступно далеко не всем пациен там. Поэтому ложноположительный диагноз может привести к ненужной финансовой нагрузке на пациента.

• Пациенты и их окружение могут утратить доверие к программе борьбы с туберкулезом. Работники здравоохранения должны предупреждать боль Специалист по здравоохранению Отдела борьбы с туберкулезом Регионального бюро ВОЗ для Юго Восточной Азии, Нью Дели (Индия).

КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ЛОЖНООТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ БАКТЕРИОСКОПИИ МАЗКОВ МОКРОТЫ?

ных и их близких о необходимости принимать противотуберкулезные препараты в течение 6 мес., так как преждевременное прекращение их приема приведет к утяжелению процесса и, возможно, к смерти. Однако при ложноположительных результатах исследования мазка и при отсут ствии туберкулеза у пациента он может прекратить прием химиопрепара тов уже через несколько недель и чувствовать себя вполне здоровым. Это существенно уменьшает вероятность того, что пациенты, действительно болеющие туберкулезом, своевременно обратятся за медицинской помо щью и будут правильно проводить назначенную им терапию. Доверие об щества является важным условием эффективного выполнения програм мы борьбы с туберкулезом.

• Ненужное привлечение и лечение детей, если они выявлены как контакты.

Ложная информация о прогрессировании заболевания или об исходах лечения Результатом этого может стать следующее:

• Терапия может продолжаться дольше, чем это необходимо, если ошибоч ными будут результаты исследований после проведения лечебных меро приятий.

• Эффект терапии может быть ошибочно расценен как недостаточный, ибу дет назначен ненужный курс повторной химиотерапии.

Ложноотрицательные результаты бактериоскопии Основные последствия ложноотрицательных ответов при бактериоскопии маз ков бывают следующими [1–3]:

• Больные туберкулезом могут не получать лечение, в результате чего насту пает ухудшение состояния, его прогрессирование и смерть. Если туберкулез не диагностирован и лечение не начато, то это приводит к прогрессирова нию процесса, развитию деструктивных изменений в паренхиме легкого и к обширному фиброзу. Утрата функциональных возможностей легкого бывает значительнее, чем при лечении, начатом на раннем этапе. Заболе вание может распространиться на окружающих.

• Пациенты, врачи и общественность могут утратить доверие к программе.

• Лечение больных с опасными для окружающих формами туберкулеза может быть неадекватным. (Лечение может проводиться по категории III вместо категории I (см. главу 26 «Что представляют собой диагностические кате гории и в чем состоит их рациональность?»). Лечение также может быть недостаточно продолжительным (в тех случаях, когда ложноотрицатель ный ответ получен в конце интенсивного этапа химиотерапии). Следстви ем этого становятся риск развития лекарственной устойчивости, неадек ватность химиотерапии, рецидивы и прогрессирование туберкулеза. Если у таких пациентов имеются серьезные клинические признаки туберкулез ного процесса, то эмпирически назначенная химиотерапия может быть ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА недостаточно интенсивной и проводиться меньшим количеством препа ратов, чем это необходимо. Результатом этого может стать неэффектив ность лечения и ускоренное развитие лекарственной устойчивости.

• Ненужные обследования. Ложноотрицательные результаты бактериоско пии мазков мокроты могут привести к продолжительным и ненужным об следованиям пациента в связи с подозрением на другие заболевания.

• Финансовые потери. Задержка в установлении диагноза туберкулеза может стать поводом для проведения дорогих тестов и обследований, предпри нимаемых в связи с подозрениями на другие поражения.

Персонал лабораторий должен быть соответствующим образом обучен, опытен, его работу необходимо контролировать, чтобы приготовление, окра шивание и изучение мазков мокроты на присутствие КУМ проводилось точно и надежно. Качественный контроль за этой работой обязателен [4]. Точность результатов приобретает особо важное значение в ситуациях, когда диагноз ле гочного туберкулеза легких основывается преимущественно на исследовании мазков мокроты.

Литература 1. RNTCP: module for laboratory technicians. New Delhi, Ministry of Health and Family Welfare, Central Tuberculosis Division, 1997.

2. Technical guide: sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low income countries, 5th ed. Paris, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.

3. Weyer K. et al. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy.

Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/TB/98.258).

4. Nguyen T.N. et al. The importance of quality control of sputum smear microscopy:

the effect of reading errors on treatment decisions and outcomes. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:483–487.

8. Каковы преимущества и недостатки люминесцентной микроскопии?

К. Томен (K. Toman) Метод люминесцентной микроскопии был впервые использован для выявле ния кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в 1930 х годах. Вначале обору дование для данного метода было очень янесовершенным. С этими микроско пами было трудно работать, и использовать их можно было только в темном помещении. Поэтому метод люминесцентной микроскопии не получил широ кого распространения. Однако с тех пор оборудование для люминесцентной микроскопии было значительно усовершенствовано, а сам метод получил вы сокую оценку во многих хорошо оснащенных лабораториях.

Основное достоинство данного метода — возможность изучения препара тов с помощью объективов с меньшим увеличением (25). В результате суще ственно увеличивается площадь поля зрения (по сравнению с полем зрения, видимым в объективе с иммерсией). В частности, при люминесцентной мик роскопии площадь поля зрения составляет 0,34 мм2, а при использовании им мерсионного объектива — всего лишь 0,02 мм2. В результате люминесцентная микроскопия позволяет одну и ту же площадь мазка исследовать значительно быстрее, чем при микроскопии мазка, окрашенного по Цилю — Нильсену.

За один рабочий день лабораторный работник может качественно исследовать не более 30–40 мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену;

в то же время с по мощью люминесцентной микроскопии тот же сотрудник за один день сможет исследовать не менее 100 мазков [1–3].

Поскольку за одинаковый период времени с помощью метода люминесцент ной микроскопии можно исследовать в 15 раз больше полей зрения, чем при из учении мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, вероятность выявления КУМ с помощью первого метода будет значительно выше, особенно в тех случа ях, когда в мазке имеется небольшое количество этих бактерий. Справедливость этого положения была подтверждена результатами сравнительного изучения большого числа мазков. Исследование показало, что при люминесцентной ми кроскопии в течение 1 мин было получено больше истинно положительных ре зультатов (и не больше ложноположительных результатов), чем при исследова нии в течение 4 мин мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену. В качестве эталона при этих исследованиях использовали результаты культуральных иссле дований [1].

Сравнительному изучению этих двух методов было посвящено большое ко личество независимых исследований. Так, например, было проведено парал ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Таблица Корреляция результатов световой микроскопии мазков (окраска по Цилю — Нильсену) и люминесцентной микроскопии Люминесцентная микроскопия Всего Число КУМ 0 или Положительный незначительное ответ Число КУМ 0 или 10 12 незначительное Положительный 6 53 ответ Всего 110 65 лельное изучение 175 образцов мокроты (David and others, 1975 — неопублико ванные данные). Из каждого образца мокроты готовили два мазка, которые ис следовали независимо с помощью обычной микроскопии и с помощью люми несцентной микроскопии. Результаты фиксировали отдельно для каждой пары мазков, а затем полученные данные вносили в специальную корреляционную таблицу (табл. 8). Идентичные результаты располагаются в ней по диагонали.

Если не принимать во внимание расхождения в сортировке положительных от ветов, в 157 из 175 случаев ответы были одинаковыми, т. е. совпадение имело место в 90% случаев.

В ранее проведенном более масштабном исследовании обоими методами было изучено 1383 образца мокроты [3];

из каждого образца готовили два маз ка и одновременно проводили культуральное исследование. Мазки исследова ли независимо, один — люминесцентной микроскопией, другой — с помощью обычной световой микроскопии (табл. 9). Основной целью исследования было определение чувствительности обоих методов микроскопии по сравнению с посевом. Следующая цель состояла в том, чтобы установить ложноположи тельные результаты люминесцентной микроскопии и, если они имеют место, то насколько часто. Эта информация представляет большой интерес, так как ранее было высказано мнение, что в мокроте нередко могут содержаться части цы, которые окрашиваются люминесцентной микроскопией и вследствие это го могут быть ошибочно приняты за КУМ [4].

Для удобства сравнительного анализа материалы табл. 9 представлены в двух различных аспектах в табл. 10. Сравнение результатов бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, и люминесцентной микроскопии с результатами культурального метода показало незначительное преимущество люминесцентной микроскопии. С помощью этого метода из 655 образцов мо кроты, из которых были выделены возбудители туберкулеза, КУМ были обна ружены в 441 (67,7%) случае, а с помощью световой микроскопии — в (66,1%) случаях.

Окраска по Цилю — Нильсену КАКОВЫ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ МИКРОСКОПИИ?

Таблица Результаты исследования 1383 образцов мокроты с помощью люминесцентной микроскопии (ЛМ) и микроскопии мазков по Цилю — Нильсену (ЦН) и метода посеваа Мазки Образцы Категория ЛМ ЦН Количество % + + 1) Мазок + + – 36 33, Культура + – + + + 2) Мазок + + – 4 1, Культура – – + 3) Мазок – – – 186 13, Культура + 4) Мазок – – – Культура – 51, Контаминированные культуры – – Всего 1383 100, а Источник: пункт 3 в списке литературы.

Что касается ложноположительных результатов, то следует отметить, что между двумя использованными методами практически не было различий. Куль туры возбудителей туберкулеза не были выделены из 3,3% образцов (15 из 456), в которых КУМ были обнаружены с помощью люминесцентной микроскопии.

При бактериоскопии мазков, окрашенных по Цилю — Нильсену, ложнополо жительные результаты были получены в 14 (3,1%) случаях из 447. Другими сло вами, 97% положительных результатов, полученных любым из микроскопичес ких методов, были подтверждены при посеве. Таким образом, опасения, что люминесцентная микроскопия достаточно специфична, оказались безоснова тельными [5]. Эти исследования проводились обычными лабораторными со трудниками в лаборатории, где имелся опыт применения люминесцентной микроскопии. Полученные результаты можно расценивать как типичные для ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Таблица Сравнение люминесцентной микроскопии (ЛМ) с методом посева и метода микроскопии по Цилю — Нильсену (ЦН), с методом посева ЛМ ЦН Всего Всего + – + – 441 + 441 214 655 + 441 222 Культура Культура 713 – 15 713 728 – 14 713 Всего 456 927 1383 Всего 447 936 специалистов, имеющих стандартную подготовку. Последующие исследования подтвердили идентичность результатов обоих методов при их применении в по левых условиях. Тем не менее следует избегать условий, способствующих попа данию в препараты небольшого количества неорганических кислотоустойчивых объектов, которые можно ошибочно принять за незначительное количество КУМ. Относительно возможности ложноположительных результатов люминес центной микроскопии следует помнить о поговорке: «Не все, что блестит, явля ется КУМ».

Недостатком люминесцентной микроскопии являются относительно боль шие расходы, связанные с приобретением специального микроскопа и его об служиванием. Тем не менее в центральных и в других крупных лабораториях, где для выполнения повседневного объема работы требуется три лабораторных работника с тремя обычными микроскопами (исследование 100–150 мазков в день), будет целесообразнее и дешевле использовать один флюоресцентный микроскоп. Эти расчеты можно применить и там, где лабораторные работники имеют низкую зарплату, например в развивающихся странах [6]. В странах, где зарплата лабораторных работников выше, применение люминесцентной мик роскопии оказывается экономически более оправданным, так как позволяет существенно снизить расходы на оплату труда специалистов [7, 8].

Другой недостаток люминесцентной микроскопии — необходимость в ква лифицированном техническом персонале, способном обслуживать относи тельно сложную аппаратуру. Кроме того, люминесцентный микроскоп не такой «прочный», как обычный световой. Время от времени нужно заменять некото рые его детали, в частности лампы, иногда приходится производить какой то мелкий ремонт, что сопряжено с немалыми затратами и техническими трудно стями. Этот прибор необходимо также обеспечить постоянным поступлением электроэнергии с минимальными колебаниями напряжения, что может быть затруднено в развивающихся странах. Следует специально отметить, что рефе ренс лаборатории, оборудованные люминесцентными микроскопами, должны также использовать световые микроскопы для контроля качества работы и для обучения сотрудников периферических лабораторий.

КАКОВЫ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ МИКРОСКОПИИ?

Литература 1. Bennedsen J., Larsen S.O. Examination for tubercle bacilli by fluorescence microscopy. Scandinavian Journal of Respiratory Diseases, 1966, 47:114–120.

2. Smithwick R.W. Laboratory manual for acid fast microscopy, 2nd ed. Atlanta, GA, United States Department of Health, Education and Welfare, 1976.

3. Holst E., Mitchison D.A., Radhakrishna S. Examination of smears for tubercle bacilli by fluorescence microscopy. Indian Journal of Medical Research, 1959, 47:495–499.

4. Ritterhoff R.J., Bowman M.G. Demonstration of tubercle bacilli by fluorescence microscopy. American Journal of Clinical Pathology (Technical Section), 1945, 9:39–41.

5. Mitchison D.A. Proceedings of the 6th International Congress of Tropical Medicine and Malaria, Lisbon, 5–13 September 1958. Vol 4. Porto, Imprensa Portuguesa, 1959.

6. Mitchison D.A. Examination of sputum by smears and culture in case finding.

Bulletin of the International Union Against Tuberculosis, 1968, 41:139–147.

7. Mitchison D.A. Bacteriological aspects of mycobacterial infections. British Medical Journal, 1972, 1:424–425.

8. Mitchison D.A. Bacteriology of tuberculosis. Tropical Doctor, 1974, 4:147–153.

9. Какова роль культурального метода исследования в диагностике и выявлении случаев заболевания туберкулезом? А. Ван Дойн (A. van Deun) Роль посевов для выявления микобактерий в диагностике туберкулеза Возможность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) при бак териоскопическом исследовании зависит от концентрации возбудителей в мо кроте (см. главу 4 «Сколько туберкулезных микобактерий содержится в образ це мокроты при положительных результатах микроскопии ее мазков?» и главу «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования маз ков мокроты?»). При концентрации бактерий ниже 1 000 в 1 мл вероятность их обнаружения в мазках становится ниже 10%. В сравнении с этим посев позво ляет обнаружить гораздо меньшее число КУМ, вплоть до 100 микроорганизмов в 1 мл мокроты. Кроме того, посевы позволяют идентифицировать вид мико бактерий на основании их биохимических и иных свойств. Микроскопия маз ков не позволяет дифференцировать патогенные микобактерии от непатоген ных, которые также обладают кислотоустойчивостью и имеют сходную морфо логию. Поэтому может создаться впечатление, что диагностика туберкулеза на основании метода посева намного чувствительнее и специфичнее, чем с помо щью метода микроскопии мазков.

Однако на практике диагностическая эффективность любого метода опре деляется его завимостью от технических сложностей и конкретной обстановки, в которой он выполняется. В случае микроскопии для выявления КУМ техни ческие погрешности почти никогда не снижают весьма высокую его специфич ность (см. главу 5 «Насколько достоверны результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты?»). Из за своей высокой чувствительности посе вы для выявления микобактерии туберкулеза более склонны к снижению спе цифичности при контаминации. Так, в результате различных манипуляций бактерии могут быть перенесены из содержащих их образцов в образцы мокро ты, не содержащие их. Значимость этой проблемы была изучена сотрудничаю щими лабораториями Восточной Африки Британского совета по медицинским исследованиям. Образцы мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза, На основе главы в предыдущем издании, написанном К. Томеном.

Микробактериологическое отделение Института тропической медицины, Антверпен (Бель гия).

КАКОВА РОЛЬ КУЛЬТУРАЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИИ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

устойчивые лишь к одному рифампицину, смешивали с мокротой, не содержа щей микобактерий. В последующем этот штамм возбудителя мог быть просле жен, в 1% случаев результаты оказывались положительными даже в заведомо абациллярных образцах мокроты [1]. Даже при истинно положительном ре зультате, составляющем 25%, ложноположительные ответы были отмечены в 1,6–4,7% культур. Аналогичные результаты при изучении перекрестной кон таминации были получены в последующих исследованиях с использованием метода фингерпринтов ДНК, проведенных в обычных лабораториях стран с низкой распространенностью туберкулеза [2, 3].

В странах со значительной распространенностью туберкулеза специфич ность результатов, полученных методом бактериоскопии, может быть выше, чем при методе посева. Это обстоятельство имеет большое значение для диа гностики туберкулеза [4], поскольку КУМ, обнаруженные при прямой бакте риоскопии мокроты, почти всегда являются микобактериями туберкулеза.

Верность данного положения подтверждается и в регионах со значительным бременем ВИЧ инфекции [5]. В противоположность этому посевы (или иные альтернативные методы видовой идентификации) остаются необходимыми в странах с низкой распространенностью туберкулезной инфекции. Часто только с их помощью удается дифференцировать туберкулез от других мико бактериальных заболеваний.

Кроме того, учреждения здравоохранения в странах с высокой распростра ненностью туберкулеза нередко бывают недоступными из за препятствий гео графического, финансового и культурного порядка. В результате часто пациенты обращаются в медицинские учреждения с уже запущенными деструктивными формами туберкулеза. Количество микобактерий в мокроте определяется, преж де всего, характером туберкулезного процесса. Так, каверны диаметром около 2 см и с дренирующим бронхом могут содержать около 100 млн туберкулезных микобактерий. В то же время некавернозные поражения такого же размера, но без признаков деструкции, содержат всего 100–1000 бактерий [6]. Мокрота больных кавернозными формами туберкулеза легких, в которой обнаруживаются отторгнутые некротические частицы, содержит огромное количество микобакте рий, которые почти всегда обнаруживаются методом прямой бактериоскопии мазков. В отличие от этого мокрота больных с нодулярными инкапсулирован ными поражениями легких содержит весьма небольшое количество возбудите лей, которые не удается обнаружить при бактериоскопии мазков. Данная зависи мость была четко продемонстрирована в исследовании, проведенном Ким и соавт. (Kim et al.) [7]. Они сравнивали величину изменений в легких по рентге нографическим данным, частоту положительных результатов посевов мокроты и результаты бактериоскопии концентрированной мокроты (рис. 1).

На основании проведенного сопоставления они показали, что различия в чувствительности методов посева и бактериоскопии наиболее выражены при активном выявлении случаев туберкулеза. При массовых обследованиях в боль шинстве случаев выявляются менее тяжелые и даже субклинические формы за болевания, но небольшое число больных с деструктивными процессами и с боль шим количеством микобактерий в мокроте. Это положение иллюстрируется ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Рис. Доля случаев положительного результата бактериоскопии мазков мокроты среди всех случаев туберкулеза легких, подтвержденных методом посева, а в зависимости от тяжести изменений, выявленных на рентгенограммах а Источник: пункт 7 в списке литературы.

Таблица Доля положительных результатов бактериоскопии среди всех случаев а туберкулеза легких с положительными результатами посева Доля положительных Страна/регион Год мазков и посевов,% США 1976 США 1975 США 1976 Африка/Европа 1980 53 (Циль — Нильсен) Азия/США 1980 63 (люминесценция) США 1975 Великобритания 1992 Германия Без даты США 1977 США 1980 Германия Без даты а Модифицировано из пункта 11 в списке литературы.

КАКОВА РОЛЬ КУЛЬТУРАЛЬНОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫЯВЛЕНИИ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

результатами сравнения методов бактериоскопии и посева при обзорных иссле дованиях и наблюдениями, проведенными Национальным институтом туберку леза в Бангалоре, Индия. Метод микроскопии во время массовых обследований позволял выявить от 40 до 50% общего числа больных с положительными резуль татами посева мокроты и около 85% общего числа больных, обратившихся за по мощью по поводу симптомов легочной патологии. [8].

Техническая обеспеченность позволяет повысить диагностическую инфор мативность метода бактериоскопии мазков также и при распространении ВИЧ инфекции [9, 10]. (см. главу 16 «Чем отличается диагностика туберкуле за у лиц, инфицированных ВИЧ, от постановки диагноза у лиц, не инфициро ванных ВИЧ?»). Относительная чувствительность методов посева и микроско пии иллюстрирована в приведенной ниже табл. 11 (из публикации Урбанчик (Urbanczic) [11]). Высокая информативность метода бактериоскопии (более 80%) была также отмечена и другими авторами, работавшими в регионах со значительной распространенностью туберкулеза и ВИЧ инфекции [5, 10].

Практические исследования показали, что сравнительная результативность методов бактериоскопии и посева может существенно варьироваться. Некото рые из таких вариаций могут объясняться популяционными особенностями (высокая или незначительная распространенность туберкулезной инфекции, раннее или позднее выявление больных), а также техническими деталями (на пример, применение люминесцентной микроскопии, методов обогащения мо кроты). Однако многое зависит от различий в самом выполнении тестов.

Высокая чувствительность метода посева, тем не менее, не обеспечивает осо бых преимуществ при обследовании пациентов, обратившихся за помощью по поводу имеющихся у них симптомов легочных заболеваний. В странах с высокой распространенностью туберкулеза (с наличием ВИЧ инфекции или без нее) до полнительное преимущество посева над прямой бактериоскопией не превышает 25% [12]. В странах с низкой распространенностью туберкулеза это преимущест во более значительно. Благодаря методу посева число больных с бактериологиче ским подтверждением диагноза туберкулеза удваивается. Кроме того, дополни тельным достоинством метода посева является возможность идентификации вида выделенных микобактерий, что невозможно при бактериоскопии.

Таким образом, с точки зрения бактериолога, можно выделить две главные категории больных. Одна из них — это наиболее опасные в эпидемиологичес ком плане больные, выделяющие большое количество микобактерий, присут ствующих почти в каждой порции мокроты и легко выявляющихся при бакте риоскопии ее мазков. Другая, менее опасная, группа больных, выделяющих небольшое количество микобактерий, обнаруживаемых преимущественно ме тодом посева. Больные последней группы могут выделять микобактерии толь ко время от времени (см. главу 11 «Какова дополнительная эффективность повторных исследований мокроты методами бактериоскопии и посева?»). Оче видно, что эти две категории больных будут значительно отличаться также по клиническим и эпидемиологическим показателям.

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА Содержание микобактерий в мокроте и клинический прогноз Прогноз у больного туберкулезом легких, выделяющего небольшое количест во микобактерий, обнаруживаемых только при посеве, обычно гораздо благо приятнее, чем прогноз у больного, в мокроте которого микобактерии обнару живаются методом бактериоскопии мазка. Анализ исходов лечения впервые выявленных больных был проведен в районе юга Индии, где проводились ре гулярные эпидемиологические обследования населения [13, 14]. Излечение (отсутствие микобактерий в мокроте при исследовании методами бактерио скопии и посева) после 18 мес наблюдения наступило у половины всех боль ных, у которых при выявлении процесса микобактерии в мокроте обнаружи вались только методом посева, но отсутствовали при исследовании мазков мокроты (2 образца). Спустя 3 года наблюдения излеченными признаны око ло 2/3 таких больных. В то же время смерть наступила у /3 больных, у которых возбудители выявлялись методом бактериоскопии мазков мокроты. Таким об разом, даже при тяжелых условиях жизни в бедном сельском районе и без хи миотерапии прогноз более благоприятен у больных, в мокроте которых мико бактерии удается обнаружить только при посеве.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.