WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«В.А. З.А. Иванова ТУБЕРКУЛЁЗ Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов ...»

-- [ Страница 4 ] --

Резекции легких. В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В насто ящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких. Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже — лобэктомии и пневмоэктомии.

На основе современного опыта установлены следующие абсо лютные показания к резекции легкого:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.

Лечение туберкулеза 2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.

3. Прогрессирующие туберкулемы легких.

4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.

5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.

6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным обра зом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберку леза.

Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплот нение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — уда ления фиброзных наслоений на висцеральной плевре- и плевроэк томии — удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование кавер ны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию кавер ны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудис той систем исключает применение резекции легкого. Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производят ся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больно го, поэтому необходимо после операции продолжать терапию анти бактериальными препаратами, желательно в условиях санатория.

Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в после операционном периоде.

5.7. ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ Легочные кровотечения и кровохарканья туберкулезной этиоло гии, по современным статистическим данным, составляют 80-90% всех легочных кровотечений.

218 Глава Консервативные терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях.

Лечение при легочных кровотечениях включает:

1) обеспечение покоя больного в положении полусидя;

2) снижение кровяного давления в системе бронхиальных арте рий или легочной артерии;

3) повышение свертываемости крови.

Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях дости гается:

1) внутривенным введением натрия нитропруссида;

2) внутривенным введением арфонада (ганглиоблокатора быстро го действия).

Систолическое артериальное давление не должно быть ниже 90 мм рт.ст.

Давление в системе легочной артерии снижают:

1) наложением венозных жгутов на конечности (сдавив толь ко подкожные вену, но не артерии) продолжительностью не более 40 мин;

2) внутривенным введением эуфиллина.

Для усиления свертываемости крови внутривенно вводят:

1) 10% раствор хлорида или глюконата кальция;

2) 1% раствор протамина сульфата;

3) ингибитор фибринолиза — 5% раствор е-аминокапроновой кис лоты.

При профузных кровотечениях может возникнуть необходимость частичного замещения потерянной крови.

Дополнительные методы лечения, используемые при легочных кровотечениях для профилактики и обострения процесса:

1) антибиотики широкого спектра действия;

2) противотуберкулезные препараты.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровоте чения может способствовать наложение искусственного пневмо торакса, пневмоперитонеума. Искусственный пневмоторакс надо применять в случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими полостями распада, без выраженного фиброза. Если источником кровотечения являются свежие деструктивные ниж недолевые туберкулезные поражения, рекомендуется накладывать пневмоперитонеум.

Лечение туберкулеза Применение перечисленных лечебных мероприятий позволяет остановить легочное кровотечение у 80-90% больных. В случае неэ ффективности этих способов, а также при состояниях, угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Операции при легочных кровотечениях могут быть:

1) экстренными во время кровотечения;

2) срочными после остановки кровотечения;

3) плановыми после остановки кровотечения, специального обсле дования и полноценной предоперационной подготовки.

Экстренные хирургические методы С целью остановки кровотечения больным оказывают экстренную хирургическую помощь, выполняя резекцию части или всего легко го. В зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса, а также функциональных данных производятся сегмен тарные резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. При подготовке больных к операции в случае массивных кровопотерь обязательна заместительная гемотрансфузия.

Наиболее эффективным методом остановки легочного кровотече ния является окклюзия кровоточащего сосуда.

Окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии можно произ вести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а в случае очень широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлей фом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способствуют тромбозу и остановке кровотечения из брон хиальных артерий.

Спонтанный пневмоторакс Перфорация субплеврально расположенного туберкулезного очага, каверны, буллы может стать причиной спон танного пневмоторакса. Величина газового пузыря зависит от нали чия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый спон танный пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возмож но образование большого газового пузыря и значительное сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции Глава дыхания может привести к легочной и в дальнейшем к легочно-сер дечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса. Если перфорация не закрывается, создается открытый спонтанный пневмоторакс.

При образовании плевропульмональной фиссуры возникает кла панный (вентильный) пневмоторакс. Ограниченный закрытый спон танный пневмоторакс может протекать бессимптомно. Если газовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдает ся. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает.

Клиника. При спонтанном пневмотораксе больные жалуются на боли в боку на стороне спонтанного пневмоторакса, особенно при кашле, физическом напряжении у них появляется одышка. При большом и быстром поджатии легкого возникает коллаптоидное состояние: слабость, бледность, холодный пот, частый и нитевидный пульс. При обследовании больного аускультативно над областью спонтанного пневмоторакса отмечается ослабленное дыхание.

Рентгенологически в плевральной полости обнаруживается газо вый пузырь.

Открытый клапанный спонтанный пневмоторакс иногда ослож няется экссудативным плевритом, вследствие чего течение болезни более длительное и тяжелое, чем при закрытом пневмотораксе.

Закрытый ограниченный пневмоторакс без расстройства сер дечно-сосудистой деятельности оставляют без вмешательств.

Постепенно газ рассасывается, и легкое расправляется.

Лечение туберкулеза Тесты по главе Ответ «Лечение туберкулеза» Лечебная тактика при туберкулезе определяется:

1) возрастом больных;

2) клинической формой туберкулеза и наличием деструктив- ных изменений;

3) наличием массивного бактериовыделения;

4) наличием сопутствующих заболеваний и их характером.

Под комплексным лечением больного туберкулезом понимают:

1) одновременное использование ряда лечебных средств и методов;

2) использование лечебных средств и методов, направленных на одни и те же звенья патологического процесса;

3) использование лечебных средств и методов, направленных как на возбудителя заболевания, так и на различные звенья и механизмы возникшего патологического процесса.

Задачей комплексного лечения больного туберкулезом является:

1) воздействие на возбудителя заболевания;

2) улучшение фармакокинетики химиопрепаратов и повыше ние их концентрации в основной зоне специфического процес- са;

3) повышение уровня защитных факторов организма больного, улучшение репаративных процессов и нормализация процес- сов метаболизма;

4) снижение выраженности побочного действия химиопрепа ратов.

Патогенетическая терапия при туберкулезе имеет цель:

1) повысить сопротивляемость организма;

2) повысить концентрацию химиопрепаратов в очаге пораже- ния;

3) замедлить формирование рубцовой ткани;

4) подавить или усилить воспалительную реакцию.

Составными элементами комплексного лечения являются:

1) химиотерапия;

2) патогенетическая терапия;

3) симптоматическая терапия и лечение неотложных состоя ний;

4) хирургическое лечение.

В основе выбора методики химиотерапии лежит следующее:

1) длительность туберкулезного процесса;

2) форма и фаза туберкулеза;

3) проводившаяся ранее химиотерапия.

Комбинированная химиотерапия у больных туберкулезом имеет цель:

1) укорочение продолжительности лечения;

2) повышение его эффективности;

3) предупреждение развития лекарственной устойчивости микобактерий.

Химиотерапия туберкулеза — это:

1) метод лечения туберкулеза с помощью различных химичес- ких веществ;

2) метод воздействия на возбудителя заболевания;

3) ведущий метод лечения туберкулеза.

Продолжительность пребывания больного в стационаре опре деляется:

1) характером туберкулезного процесса и его осложнениями;

2) наличием сопутствующих заболеваний;

3) скоростью наступления положительных рентгенологичес ких сдвигов и быстротой прекращения бактериовыделения;

4) переносимостью химиотерапии.

Продолжительность лечения больного туберкулезом опреде ляется:

1) возрастом больного;

2) клинической формой туберкулеза, наличием деструктивных изменений, массивностью бактериовыделения;

3) сопутствующими заболеваниями;

4) скоростью наступления положительных сдвигов в результа те лечения и характером формирующихся остаточных измене ний.

У больных туберкулезом витаминная недостаточность разви вается:

1) при нехватке содержания витаминов в пище;

2) при нарушении утилизации витаминов;

3) при нарушении всасывания витаминов в кишечнике;

4) в результате прямого антагонизма между химиопрепарата ми и витаминами.

Терапевтическая тактика при возникновении нежелательных побочных реакций в период химиотерапии определяется:

1) степенью выраженности побочного свойства;

Лечение туберкулеза 2) правильной идентификацией химиопрепарата, вызвавшего побочный эффект;

3) патогенезом выявляемых побочных реакций;

4) своевременным проведением корригирующих мероприятий.

Химиопрепараты — это:

1) вещества, губительно влияющие на микобактерии туберку леза;

2) различные бактерицидные и бактериостатические препара ты;

3) вещества, специфически поражающие возбудитель заболе вания, не оказывая существенного влияния на организм боль ного;

4) различные химические соединения, способствующие изле чению больного туберкулезом.

В понятие фармакокинетика лекарственного препарата вхо дит все перечисленное, кроме:

1) всасывания препарата из места введения;

2) распределения его по органам;

3) биотрансформации;

4) выделения из организма;

5) воздействия на клетки и ткани.

Основным принципом, на котором основана современная группировка противотуберкулезных препаратов, является:

1) химическое строение препаратов;

2) эффективность препаратов;

3) величина минимальной тормозящей концентрации;

4) особенности фармакокинетики.

К комплексу наиболее эффективных противотуберкулезных препаратов относятся:

1) стрептомицин + канамицин;

2) протионамид + ПАСК;

3) этамбутол + пиразинамид;

4) изониазид + рифампицин;

5) циклосерин + тибон.

Основным противопоказанием к назначению изониазида является:

1) заболевание центральной и периферической нервной системы;

2) язвенная болезнь желудка;

3) сахарный диабет;

4) кохлеарный неврит;

5) холецистит.

Основным противопоказанием к назначению является:

1) сахарный диабет;

2) язвенная болезнь желудка;

3) катаракта;

4) заболевание центральной и периферической нервной системы;

5) нарушение функции печени.

Основным противопоказанием к назначению стрептомицина является:

1) язвенная болезнь желудка;

2) нарушение функции печени;

3) кохлеарный неврит;

4) сахарный диабет;

5) катаракта.

Основными механизмами действия химиопрепаратов на мик робную популяцию служат:

1) бактериостатический и бактерицидный эффект;

2) ограничение распространения в организме возбудителя заболевания со стимуляцией защитных иммунных сил орга низма.

В основе группировки патогенетических противотуберкулез ных препаратов лежит:

1) механизм действия препаратов;

2) химическая формула препаратов;

3) переносимость препаратов.

Основной предпосылкой эффективности химиотерапии туберкулеза является:

1) хорошая переносимость препаратов;

2) высокий уровень защитных сил организма больного;

3) чувствительность микобактерий к применяемым препара там.

Оптимальная суточная доза химиопрепарата при лечении больного туберкулезом определяется всеми перечисленными факторами, кроме:

1) переносимости химиотерапии;

2) фармакокинетики 3) массы тела больного и его возраста;

4) ритма введения химиопрепарата (ежедневно или прерывисто);

5) необходимости достижения подавляющей рост микобакте рий концентрации препарата в организме.

Лечение туберкулеза Выбор способов введения противотуберкулезных химиопре паратов определяются с учетом: 1) особенностей химиопрепаратов и их биотрансформации;

2) локализации и характера туберкулезного процесса;

3) переносимости химиотерапии;

4) возраста больных.

Основными факторами эффективности химиотерапии ранее не лечившихся больных туберкулезом являются:

1) нормализация самочувствия;

2) нормализация гемограммы;

3) прекращение бактериовыделения;

4) рассасывание инфильтративных и очаговых изменений в легких;

5) закрытие полостей распада.

Стандартизованные режимы химиотерапии Контролируемая химиотерапия необходима:

1) на начальном этапе лечения;

2) на амбулаторном этапе лечения;

3) на всем протяжении химиотерапии.

Основной курс лечения больных туберкулезом составляет:

1) до 3 мес;

2) 2-4 мес;

3) 6-8 мес;

4) 9-12 мес;

5) 16-18 мес.

Продолжительность стационарного курса лечения больного туберкулезом определяется:

1) клинической формой туберкулеза;

2) наличием в легких деструктивных изменений;

3) массивностью бактериовыделения;

4) эффективностью проводимых лечебных мероприятий;

наличием сопутствующих мероприятий.

К основным видам нежелательных побочных реакций при химиотерапии больных туберкулезом относятся:

1) токсические;

2) аллергические;

3) дисбактериоз;

4) реакции обострения;

5) смешанные.

Глава Основными механизмами развития вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза служат:

1) адаптация;

2) мутация;

3) селекция.

Наиболее точным определением лекарственной устойчивости микроорганизма является:

1) отсутствие клинического эффекта при химиотерапии;

2) продолжение роста и размножения микроорганизма в при сутствии антимикробного средства;

3) переносимость микроорганизмом действия препарата в кон центрации, которая превышает возможный уровень его содер жания в тканях организма человека.

Основными путями предупреждения лекарственной устойчи вости являются:

1) своевременное выявление туберкулеза;

2) интенсивная химиотерапия на начальных этапах лечения;

3) контроль за приемом химиопрепаратов;

4) применение мер, обеспечивающих хорошую переносимость химиотерапии;

5) комбинированная химиотерапия на всем ее протяжении.

Основной предпосылкой эффективности противотуберкулез ной терапии является:

1) хорошая переносимость препаратов;

2) высокий уровень защитных сил организма;

3) чувствительность микобактерий к применяемым химиопре паратам;

4) отсутствие сопутствующих заболеваний;

5) применение патогенетических методов лечения.

К методам коллапсотерапии туберкулеза легких относят:

1) лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум;

2) экстраплевральный пневмоторакс (пневмолиз);

3) торакопластику.

Искусственный пневмоторакс накладывается:

1) с лечебной целью;

2) с диагностической целью;

3) с профилактической целью.

Пневмоперитонеум может быть применен:

1) с лечебной целью;

2) с диагностической целью;

3) с профилактической целью (предупреждение перерастяже- ния легкого после операции).

Лечение туберкулеза Спонтанный пневмоторакс угрожает жизни больного:

1) из-за спадания легкого и выключения его частично или пол ностью из дыхания;

2) из-за спадания легкого и шунтирования легочных сосудов;

3) из-за смещения средостения, нарушения гемодинамики в крупных сосудах средостения и затруднения в работе сердца.

Медицинские показания к хирургической операции больного туберкулезом органов дыхания определяются:

1) прогрессированием заболевания, несмотря на проводи мое лечение, или возникновением осложнений, угрожающих жизни больного;

2) приостановкой в инволюции процесса в ходе медикаментоз- ного лечения;

3) сохранением к концу основного курса химиотерапии изме- нений, грозящих существенным риском реактивации инфек ции;

4) наличием хронических очагов инфекционного процесса, санация которых медикаментозными средствами невозможна.

Социальные показания к операции определяются:

1) пьянством и алкоголизмом больного;

2) недисциплинированностью и отказом от лечения;

3) необходимостью в силу разных причин ускорить медицинс кую и социальную реабилитацию больного.

Основным показанием к операции при туберкулезе внутриг рудных лимфатических узлов является:

1) инфильтративный бронхоаденит и его осложнения;

2) туморозный бронхоаденит и его осложнения.

При туберкулеме легкого оперативное вмешательство показано:

1) при стационарном процессе, без признаков активности, если размер туберкулемы превышает 1,5-2 см;

2) при прогрессирующем или волнообразном течении заболе вания;

3) при процессе, протекающем с признаками активности (бак териовыделение, распад, инфильтрация, обсеменение).

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких оперативное лечение удается провести только ограниченному числу боль ных:

1) из-за сопутствующих туберкулезу у этой группы больных разнообразных заболеваний;

2) из-за большой распространенности туберкулезного пораже ния легких;

228 Глава 3) из-за сниженных резервов дыхательной системы;

4) из-за большого числа отказов от предлагаемой операции. Метод местного лечения туберкулезной каверны — это:

1) внутрикавернозное введение лекарственных средств путем прокола каверны иглой;

2) пломбировка каверны веществами, содержащими химиопре параты;

3) введение в каверну дренажа с последующим промыванием ее полости и введением в нее противотуберкулезных препара тов;

4) оперативное вскрытие каверны и ее тампонада.

Самой частой причиной рецидива туберкулеза после частич ной резекции легкого является:

1) слишком короткий курс предоперационной химиотерапии;

2) недостаточный радикализм операции.

Эффективными лекарственными средствами борьбы с крово харканьем являются:

1) внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция мл;

2) охлажденные щелочные растворы внутрь и средства борьбы с кашлем;

3) дицинон (внутримышечно) внутривенно, витамины С и викасол;

4) наложение жгутов на конечности до 40 мин и введение кис лорода Основные клинические симптомы спонтанного пневмоторакса — это:

1) лихорадка, кашель с мокротой;

2) боли в груди и одышка;

3) лихорадка, сухой надсадный кашель, боли в груди;

4) боли в груди, затрудненное дыхание, кашель с мокротой.

Основной причиной легочного кровотечения у больных тубер кулезом является:

1) повреждение стенок кровеносных сосудов;

2) нарушение в свертывающей системе крови;

3) нарушение в противосвертывающей системе крови;

4) застойные явления в малом круге кровообращения;

5) пороки развития сосудов.

Лечение туберкулеза Основная причина возникновения легочных при свежих формах туберкулеза:

1) образование казеозного некроза в паренхиме легкого;

распада ткани легкого;

3) разрушение стенки легочных артерий или вен;

4) разрушение стенки бронхиальной артерии или вены.

Источником легочных у больных цирротическим туберкулезом являются:

1) сосуды стенки бронхов;

2) аневризматически расширенные сосудистые анастомозы легких.

Легочные геморрагии чаще наблюдаются:

1) при свежих, остро протекающих формах поражения;

2) при свежих, подостро протекающих формах, с распадом легочной ткани;

3) при хронических формах, сопровождающихся образованием цирроза легочной ткани.

Основной причиной смерти больных с легочным кровотечени ем является:

1) острая пневмония;

2) геморрагический шок;

3) асфиксия.

Спонтанный пневмоторакс — это:

1) проникновение воздуха в плевральную полость;

2) проникновение воздуха в плевральную полость у практичес- ки здорового человека без каких-либо видимых причин.

Спонтанный пневмоторакс является самым частым осложне нием:

1) буллезной дистрофии легкого;

легких;

3) абсцесса легкого;

4) опухоли легкого.

Глава Туберкулез и сопутствующие заболевания Основным местом лечения туберкулеза в отечественном здраво охранении являются подразделения фтизиатрической службы.

Вместе с тем в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети оказывается медицинская помощь при всех терапевти ческих проблемах у больного туберкулезом, не связанных с основ ным заболеванием.

Некоторые хронические заболевания, имеющие самостоятельную этиологию, сопутствуют туберкулезу, осложняя его течение.

Следующие заболевания наиболее часто сопутствуют туберку лезу:

1. ВИЧ-инфекция и СПИД (синдром приобретенного иммуноде фицита).

2. Сахарный диабет.

3. Хронические неспецифические заболевания легких.

4. Алкоголизм.

5. Сердечно-сосудистые заболевания.

6. Рак легких.

7. Заболевания печени.

8. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Беременность.

10. Нервно-психические расстройства.

6.1. ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД Быстрый рост распространенности ВИЧ-инфекции во многих странах мира становится проблемой в выявлении и лечении туберку леза. Этот процесс также осложняет борьбу с туберкулезом.

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) ВИЧ может распространяться различными способами:

1. Гетеросексуально.

2. Гомосексуально.

I Туберкулез и сопутствующие заболевания 3. Через кровь при:

3.1. Переливании крови, содержащей ВИЧ (в странах, где много людей становятся ВИЧ-инфицированными, даже кровь, прошедшая тестирование на содержание ВИЧ, может быть опасна, поскольку существует вероятность того, что кровь может содержать ВИЧ, пре жде чем антитела будут обнаружены);

3.2. Использовании игл, не стерилизованных должным образом.

Это обычно распространено среди наркоманов.

Практически здоровые медицинские работники, но ВИЧ-инфици рованные, не должны обслуживать больных туберкулезом, так как они имеют намного больший риск развития туберкулеза при инфи цировании Между моментом ВИЧ-инфицирования и развитием СПИДа про ходит относительно длительный период — часто несколько лет. Этот период короче у детей в возрасте до 5 лет и у лиц старше 40 лет. В тече ние этого инкубационного периода пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя остается инфицированным). Развитие туберкулеза — часто первый признак ВИЧ-инфицированности.

Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ-инфи цированных, не имеют явных признаков ВИЧ-инфицирования.

Единственным способом установления диагноза является тестиро вание на наличие ВИЧ.

Диагностика и тестирование. Тестирование на наличие ВИЧ антител — единственный надежный способ диагноза.

Влияние ВИЧ на эффективность борьбы с туберкулезом Распространенность туберкулеза. Среди людей, уже инфициро ванных МВТ (имеющих положительную реакцию на туберкулин) и ВИЧ, риск развития клинических проявлений туберкулеза в течение жизни составляет около 50% — по сравнению с 5-10% риском, если инфицированные МВТ ВИЧ-отрицательные. В результате наблюда ется значительное увеличение частоты случаев туберкулеза в попу ляциях, в которых ВИЧ становится распространенным.

Реакции на препараты. Среди больных туберкулезом и ВИЧ инфицированных побочные реакции на противотуберкулезные пре параты встречаются чаще. Это может увеличивать частоту неэффек тивного лечения.

Иглы. Особая осторожность должна быть предпринята при мно гократном использовании инъекционных игл из-за опасности ВИЧ 232 Глава инфекции. По этой причине стрептомицин больше не применяется для лечения туберкулеза во многих странах с высокой распростра ненностью Клинические проявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией Выделяют следующие различия клинических проявлений тубер кулеза среди ВИЧ-инфицированных по сравнению с ВИЧ-неинфи цированными больными.

1. Наличие внелегочных форм туберкулеза, особенно часто в виде увеличенных лимфатических узлов, что редко наблюдается при дру гих формах туберкулеза.

2. Повышенная частота милиарного туберкулеза. МВТ могут быть выделены из крови, что никогда не случается при обычном туберку лезе.

3. Данные рентгенологического обследования. На ранних стади ях ВИЧ-инфекции клиника туберкулеза легких мало отличается от обычной. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще наблюда ются увеличенные медиастинальные лимфатические узлы. Распад встречается реже. Чаще, чем обычно, выявляются плевральный и перикардиальный выпоты. Тени в легком могут быстро изменяться.

4. Туберкулезные поражения могут образовываться в необычных участках организма, например, в мозгу в виде туберкулем, абсцессов в стенке грудной клетки или в другом месте.

5. В мокроте МВТ часто не выявляются, несмотря на значитель ные рентгенологические изменения в легких.

6. Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).

7. Лихорадка и потеря массы тела чаще наблюдаются у ВИЧ-инфи цированных больных туберкулезом, нежели у ВИЧ-отрицательных.

У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ-инфекцию в следующих случаях:

1. Генерализованное увеличение лимфатических узлов. На позд них стадиях ВИЧ-инфекции лимфатические узлы могут быть плот ными и болезненными, как при острой инфекции.

2. Кандидоз: наличие грибковых болезненных белых пятен во рту.

3. Хроническая диарея в течение более 4. Опоясывающий лишай.

5. Саркома Капоши: наличие мелких красных сосудистых пятен на коже и особенно на небе.

6. Генерализованный дерматит с зудом.

Туберкулез и сопутствующие заболевания 7. Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).

8. Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Стандартизованная химиотерапия туберкулеза. Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом столь же эффективны, как и ВИЧ-неинфи цированных. МВТ в мокроте исчезают так же быстро. Рецидивы возникают не чаще. Увеличение массы тела наступает медленнее, чем у неинфицированных ВИЧ-больных. При проведении стандартизо ванного лечения без рифампицина эффект ниже, а рецидивы чаще.

Часть рецидивов, возможно, обусловлена суперинфекцией из-за пониженного иммунитета ВИЧ-инфицированных.

Смертность от туберкулеза выше среди ВИЧ-инфицированных больных. Чаще это связано с другими осложнениями, вызываемыми ВИЧ-инфекцией. Но некоторые смертельные случаи непосредствен но связаны с туберкулезом.

Долгосрочный прогноз плохой, как и для всех ВИЧ-инфициро ванных. Однако лечение туберкулеза у таких больных обычно увели чивает период практического здоровья. Кроме того, оно препятствует распространению туберкулеза.

Побочные эффекты от действия препаратов встречаются чаще среди ВИЧ-инфицированных. Тиоацетазон может вызывать серьез ные кожные реакции, которые фатальны в 25% случаев. Если у боль ного реакция на тиоацетазон продолжает развиваться, его больше нельзя назначать. В некоторых странах с высокой распространеннос тью ВИЧ тиоацетазон не используют.

может назначаться ВИЧ больным без наличия у них клинических проявлений туберкулеза.

Туберкулез ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Поэтому у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом могут развиваться другие осложнения, связанные с ВИЧ-инфекцией.

Защита медицинского персонала от ВИЧ-инфекции.

1. Взятие крови необходимо производить в перчатках. Исполь зованные одноразовые иглу и шприц помещать в специальную емкость. Перчатки и тампоны складывать в герметичный полиэти леновый пакет.

2. Выполнение манипуляций, при которых может быть контакт с кровью (например, хирургическая операция или принятие родов), проводить в перчатках и фартуке. Глаза следует защищать очками.

234 Глава 3. Если кровь или другая биологическая жидкость пролиты, их следует немедленно убрать, при этом место, где была кровь, обрабо тать фенолом и/или хлорамином.

4. При реанимационных манипуляциях нельзя делать искусст венное дыхание рот в рот, следует использовать для этого мешок и маску.

6.2. ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ При сочетании сахарного диабета и туберкулеза легких в подав ляющем большинстве случаев (до 90%) диабет является вующим заболеванием, на фоне которого в различные сроки вается туберкулез. Если оба заболевания выявляются одновременно, то, очевидно, скрыто протекавший сахарный диабет обострился под влиянием присоединившегося туберкулеза.

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при рых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, и частности, снижением способности организма больного сахарным диабетом вырабатывать антитела и антитоксины. Развитию кулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или неле ченый диабет.

Клиника туберкулеза у больных сахарным диабетом. Если туберкулез выявлен в раннем периоде, можно достичь более бла гоприятного развития заболевания даже в сочетании с диабетом.

Злокачественное, тяжелое течение туберкулеза с наклонностью к быстрому прогрессированию и распаду встречается преимущест венно при неправильном лечении диабета или позднем выявлении туберкулеза.

Первыми клиническими признаками туберкулеза при диабете являются: нарастающая слабость, понижение аппетита, падение массы тела, нарастание симптомов диабета. Заболевание вначале может протекать скрыто, поэтому туберкулез легких нередко диа гностируется при профилактических флюорографических обследо ваниях населения или контрольном рентгенологическом обследова нии.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. Однако с развитием хронических форм туберкулеза — фиброзно-кавернозно го, гематогенно-диссеминированного — наступает истощение защит ных сил организма, и туберкулиновая чувствительность снижается.

Течение туберкулеза при сахарном диабете отличается более медленной нормализацией нарушенного обмена веществ, более дли тельным периодом явлений туберкулезной интоксикации, медлен ным заживлением полостей распада.

Причинами прогрессирования даже относительно малых форм туберкулеза (очагового и небольших туберкулем) являются недо оценка активности впервые выявленного туберкулеза, следователь но, несвоевременно начатая терапия туберкулеза, нарушения в диете и лечении диабета, что приводит к отсутствию компенсации сахар ного диабета.

Течение диабета на фоне присоединившегося туберкулеза харак теризуется тем, что туберкулез отягощает течение основного заболе вания. У больных повышается уровень сахара в крови, увеличивают ся диурез и глюкозурия, может появиться ацидоз. Ухудшение обмена веществ проявляется в больших колебаниях содержания сахара в крови в течение суток, появляются ощущение сухости во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание. Прогрессирует падение массы тела.

Приведенные данные имеют большое практическое значение: всякое внезапное ухудшение течения диабета должно вызвать у врача подоз рение на заболевание туберкулезом.

Особенности течения туберкулеза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулеза на диабет требуют от врача умелого сочетания всех лечебных мероприятий. В прошлом полови на больных погибала от туберкулеза, присоединившегося к диабету.

С введением в практику терапии физиологической диетой, инсули ном и антибактериальными препаратами стало возможным клини ческое излечение больных туберкулезом и диабетом.

Повышенная заболеваемость туберкулезом среди больных диабе том требует особого внимания к вопросам профилактики туберкуле за. Лица молодого возраста, у которых диабет протекает обычно тяже ло и часто осложняется присоединением туберкулеза, нуждаются в тщательном наблюдении и систематических проверках на туберкулез.

Противодиабетическая терапия больных должна быть комп лексной и индивидуальной в зависимости от состояния организма, формы и фазы туберкулезного процесса, тяжести диабета.

236 Глава Антибактериальная терапия при туберкулезе у больных сахар ным диабетом должна проводиться длительно, непрерывно, в ком бинации с различными препаратами, индивидуально подобранными больному.

Каждый больной диабетом, у которого впервые выявлен тубер кулез, должен быть госпитализирован.

6.3. ТУБЕРКУЛЕЗ И ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Из хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) при туберкулезе встречаются: хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктазии, абсцесс легких, эмфизема легких.

В отношении связи ХНЗЛ и туберкулеза легких различают две ситуации:

1) больные, у которых ХНЗЛ имели место до заболевания тубер кулезом, тем самым туберкулез развился на фоне неспецифических изменений в легких;

2) больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.

Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания туберкулезом Частые обострения ХНЗЛ могут быть признаками ранней фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.

Среди больных с вновь выявленным вторичным туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в качестве фоновых заболеваний обнаруживаются хронический бронхит и хроническая пневмония.

Хронический неспецифический процесс в легких, сочетаясь с дру гими заболеваниями при туберкулезе, осложняет течение основного туберкулезного процесса и ухудшает его прогноз.

У таких больных туберкулезом обострение ХНЗЛ, как правило, наступает несколько раз в году, провоцируя и обостряя туберкулез ный процесс.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса Туберкулез легких создает условия для возникновения ХНЗЛ, которые могут сопутствовать активному процессу или развиваться на фоне туберкулезных изменений.

Развитию ХНЗЛ на фоне туберкулеза способствуют поражение бронхов и распространенный туберкулезный процесс в легких, при этом острые воспалительные заболевания легких и бронхов пере ходят в хронические неспецифические заболевания органов дыха ния. Рубцовые изменения в бронхиальном дереве, трансформация слизистой бронхов, соединительнотканные образования в легких, в плевре, обусловленные туберкулезным процессом, способствуют возникновению хронических воспалительных заболеваний.

До некоторой степени фибропластические процессы могут усу губляться под влиянием антибактериальных препаратов. Поэтому при лечении туберкулеза легких развивается посттуберкулезный синдром с локальным или диффузным пневмосклерозом, деформа цией бронхиального дерева, бронхоэктазами, плевральными сра щениями, осумкованными очагами и фокусами. Морфологические проявления носттуберкулезного синдрома в легких тесно связаны с клинической формой туберкулеза.

Среди больных с клинически излеченным туберкулезом наиболее часто встречается хронический бронхит. Главную роль в его воз никновении играют факторы, раздражающие слизистую оболочку бронхов, которые сочетаются с неспецифическими, банальными или аллергическими воспалениями вследствие общей аллергизации или побочного действия лекарств.

Неспецифический эндобронхит у части больных туберкулезом сохраняется длительно, у большинства излечивается, но даже у пос ледних снижается защитная функция бронхов, делающая их весьма чувствительными к воздействию вторичных неблагоприятных фак торов: дыма, табака, производственной пыли, банальной инфекции.

Туберкулезные очаги и туберкулемы преимущественно осумко вываются и сопровождаются развитием ограниченного пневмоскле роза.

Диссеминированному туберкулезу свойственно развитие рас пространенного пневмосклероза, диффузного бронхита и эмфиземы легких.

238 Глава Заживление фиброзно-кавернозного туберкулеза сопровождает ся циррозом с грубой деформацией всех бронхолегочных структур и развитием бронхоэктазов.

Хроническая пневмония наблюдается у каждого 10-го больного излеченным туберкулезом.

Эмфизема легких как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко. Чаще она сочетается с профессиональными заболеваниями органов дыхания у больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.

Бронхиальная астма у больных туберкулезом встречается отно сительно редко.

Больные туберкулезом и излеченные нуждаются в постоянном наблюдении и получении профилактического лечения.

Лица с посттуберкулезными изменениями и хроническими болел нями органов дыхания, перенесшие в прошлом активный органов дыхания, представляют собой тяжелый контингент больных Это обстоятельство обусловлено:

1) разнообразием легочной симптоматики, затрудняющей диагностику обострения туберкулеза и кого обострения;

2) характером туберкулезного процесса в легких, развитием пространенных форм туберкулеза, распада и бактериовыделения.

Больные с хроническими болезнями органов дыхания с ми туберкулеза нередко имеют другие сопутствующие Среди них наиболее часто выявляются хронический алкоголизм, заболевания нервной системы, а также сердечно-сосудистые, желу дочно-кишечные заболевания, сахарный диабет и др.

Характерной особенностью клинического течения ХНЗЛ у лиц < посттуберкулезными изменениями является волнообразное этих заболеваний с обострениями в весенне-осеннее время Нередко эти обострения маскируются под острые заболевания или рецидивы туберкулеза.

Профилактика туберкулеза и ХНЗЛ у лиц с и изменениями в легких:

1. Необходимо уделять внимание больным ХНЗЛ как с точки ния дифференциальной диагностики, так и лечения отдельных форм этих заболеваний.

Особую настороженность должны вызывать жалобы больного кашель, который не прекращается в течение 3 мес и повторяется Туберкулез и сопутствующие заболевания течение 2 лет и более, особенно если он сопровождается появлением сухих свистящих или влажных хрипов при отсутствии реактивации туберкулеза.

2. Важно определить характер посттуберкулезных изменений в легких. При изучении рентгенологической картины следует фик сировать внимание на локализации посттуберкулезных изменений (легочная ткань, корни), величине (большие, малые), морфологи ческом субстрате (кальцинаты, очаги, туберкулема, цирроз, фиброз, плевральные наложения).

3. Более сложные методы обследования лиц с посттуберкулез ными изменениями и хроническими болезнями органов дыхания должны применяться по специальным показаниям. К ним относят бронхоскопию, назначаемую как с диагностической целью для уточ нения патологии бронхов, так и с лечебной, особенно при выделении обильной гнойной мокроты.

4. В период обострения ХНЗЛ необходимо исследовать мокроту больных на специфическую флору.

6.4. ТУБЕРКУЛЕЗ И АЛКОГОЛИЗМ Проблема алкоголизма и сопутствующего ему туберкулеза очень актуальна.

Лица с сочетанной патологией (туберкулез и алкоголизм) представляют большую эпидемиологическую опасность не толь ко из-за высокой распространенности туберкулеза среди страда ющих алкоголизмом, но и в связи с часто встречающимися у них тяжелыми деструктивными формами туберкулеза при массивном бактериовыделении. Эта ситуация обусловлена следующими при чинами:

1) деградация личности;

2) низкий уровень санитарной грамотности;

3) несоблюдение элементарных правил гигиены;

4) позднее обращение за медицинской помощью;

5) пренебрежение рекомендациями врачей;

6) отказ от радикальной терапии.

Тем самым они становятся особо опасными для окружающих, распространяя микобактерии туберкулеза, часто полирезистентные к противотуберкулезным препаратам.

240 Глава Среди больных туберкулезом и алкоголизмом лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза наблюдается в 2, а поли резистентность — в 6 раз чаще, чем у пациентов, не страдающих алкоголизмом. Это косвенное свидетельство того, что лечение таких больных предпринималось неоднократно и столько же раз они укло нялись от него.

Среди больных, длительно состоящих на диспансерном учете, злоупотребляющих алкоголем в 3-5 раз больше, чем первично забо левших туберкулезом легких. Причиной этого является «оседание» в диспансере лиц, злоупотребляющих алкоголем, из-за низкой эффек тивности лечения. Особенно велика распространенность алкоголизма среди больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.

Туберкулез легких у подавляющего большинства больных разви вается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. Это характери зует большинство лиц с сочетанной патологией как больных алкого лизмом с сопутствующим туберкулезом.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при алкоголизме могут быть различными. Процесс в легких у больных алкоголизмом иногда приобретает бурное течение и приводит к летальному исходу. Частыми осложнениями туберкулеза легких при сочетании его с алкоголизмом являются легочные кровотечения и кровохарканье, которые связывают с пневмосклерозом и повышен ной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя.

После излечения туберкулеза у больных алкоголизмом наблю даются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов заболевания. Главной причи ной развития рецидивов является недостаточное лечение больных период проведения основного курса химиотерапии в стационаре за досрочной выписки за нарушение режима. У больных алкоголиз мом туберкулезный процесс при его рецидивах протекает тяжелее, чем при первоначальном заболевании.

При возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алко голизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной тью. Запои принимают упорный характер, более тяжелым ся синдром похмелья. Туберкулезная инфекция является дополни тельным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов. Основную роль в их развитии играют обост рения туберкулезного процесса.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Принципы Одна из основных причин неблагоприятного течения легких при алкоголизме — неполноценное лече ние из-за недисциплинированности больных. Без активной антиал когольной и лечение больных алкоголизмом и туберкулезом не может успешным.

высокоэффективных, адекватно подобранных комбинаций противотуберкулезных препаратов дает возможность одновременно осуществлять активную противоалкогольную тера пию без осложнений. Последняя позволяет продлить сроки пребывании больных в стационаре за счет ремиссии алкого лизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии тубер кулеза.

Химиотерапию туберкулеза легких у больных алкоголизмом необходимо проводить в стационарах в соответствии с общеприня тыми принципами. Больные часто уклоняются от приема препаратов, поэтому следует осуществлять строгий контроль над регулярностью химиотерапии: препараты целесообразно вводить парентерально, а если внутрь, то однократно в суточных дозах.

Нужно соблюдать осторожность при назначении оказывающих действие рифампицина (особенно совместно с изониазидом), ииразинамида, этионамида, протионамида и тио больным алкоголизмом, с алкогольным циррозом печени, перенесшим болезнь Боткина и продолжающим злоупотреблять алкоголем.

Множественные соматические заболевания при алкоголизме выбор оптимальных комбинаций противотуберкулез ных препаратов из-за противопоказаний к их применению, поэтому при комбинированном заболевании необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической 6.5. ТУБЕРКУЛЕЗ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Туберкулез легких оказывает влияние на состояние системы кро вообращения, которое можно рассматривать в следующих аспектах:

1) специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов;

242 Глава 2) функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные тубер кулезом легких;

3) сопутствующие туберкулезу легких заболевания сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

1. Специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов.

Туберкулез может поражать эндокард, миокард и перикард.

Туберкулез эндокарда встречается исключительно редко, что связано с особенностью гистоанатомического строения клапанов.

Клиническая симптоматика туберкулезного поражения эндокарда чрезвычайно скудна и встречается в основном при тяжелых формах туберкулеза, которые скрывают и без того маловыраженные симп томы.

Туберкулез миокарда наблюдается также крайне редко. Разли чают милиарную, крупноузелковую его форму, а также диффуз но-инфильтративный миокардит. Клиническая симптоматика этих форм сходна. Она может варьировать от бессимптомной клинической картины до прогрессирующей сердечной декомпен сации.

Туберкулез перикарда — специфическое поражение серозной оболочки сердца, висцерального (эпикард) и париетального (собс твенно перикард) листков перикарда. Это воспаление возникает при проникновении в полость перикарда лимфогенным, гемато генным и контактным путем из пораженных туберкулезом органов средостения.

По течению болезни различают острый, подострый и хроничес кий туберкулезный перикардиты. По характеру выпота перикардит делят на экссудативный и сухой (фибринозный). Экссудативный перикардит, составляющий 60% всех перикардитов туберкулезной этиологии, в свою очередь подразделяют на гнойный и геморрагический.

Туберкулезные экссудативные перикардиты нередко ют собой одно из проявлений полисерозита, иногда это сочетание туберкулезным поражением других серозных оболочек.

Симптоматология перикардита обусловлена давлением на сердце, сосуды, пищевод, легкие и пути них отделов. Развитие острого перикардита сопровождается резким \ \ болями в области сердца, напоминающими ангинозный приступ Боли в области сердца также могут носить давящий, ноющий Туберкулез и сопутствующие заболевания тер, иррадиировать в шею, плечо, руку, эпигастральную область, сзади в подлопаточную область (обычно слева). Быстрое накопление даже небольшого количества экссудата усугубляет декомпенсацию сердца.

При рентгенологическом обследовании экссудативных перикар дитов определяется увеличение размеров сердечной тени, которая в зависимости от количества жидкости в полости перикарда может быть треугольной, шаровидной, квадратной.

В том случае, если острый туберкулезный перикардит не в состо янии полностью рассосаться, развивается подострая или хроничес кая форма заболевания. Отличительной особенностью хронических туберкулезных перикардитов является образование спаек между лепестками перикарда и сращений перикарда с другими органами грудной клетки.

При сухом фибринозном перикардите на листках сердечной сумки и поверхности сердца, при наличии небольшого количества жидкости, обнаруживаются обильные отложения фибрина, дости гающие толщины от 0,5 до 1,5 см. Под действием трения листков слой фибрина собирается в тяжи и сетку. Наложения на эпикарде могут носить ворсинчатый характер (cor villosum). В дальнейшем сращения, образовавшиеся с соседними органами (accretio в виде фибринозной ткани вокруг сердца, могут его сдавливать.

В случае отложения в этой ткани солей кальция развивается карти на «панцирного сердца».

Лечение перикардита у туберкулезного больного требует боль шого внимания к течению туберкулеза легких в целях его быстрого обратного развития. Одновременно проводится симптоматическая терапия сердечной патологии: облегчение симптомов перикардита, предотвращение тампонады сердца, недостаточности кровообра щения, а также образования спаек и сращений. При сдавливающем перикардите показано хирургическое лечение.

2. Функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные тубер кулезом легких. Туберкулезная интоксикация и гемодинамические нарушения в системе малого круга кровообращения легких могут вызвать тяжелые осложнения течения туберкулеза. Они связаны с обширностью поражения легких, гипертонией в системе легочной артерии, деформацией грудной клетки, спайками, смещением сердца и гипоксией.

244 Глава Одним из наиболее важных, неспецифических поражений при туберкулезе является синдром легочного сердца {cor pulmonale).

Увеличение количества больных туберкулезом легких с легочным сердцем объясняется ростом продолжительности жизни больных с хроническими распространенными формами туберкулеза.

Современные методы функциональной диагностики сосудистой системы (ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография и др.) с большей достоверностью способны выявить сте пень поражения.

3. Сопутствующие туберкулезу легких заболевания сосудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

Сопутствующее течение туберкулеза легких с ишемической болез нью сердца (ИБС) и гипертонической болезнью встречается часто, нередко в молодом возрасте.

При проведении химиотерапии течение атеросклероза и гиперто нической болезни осложняется, особенно у больных туберкулезом в пожилом возрасте.

Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое посредством лекарствен ных средств, ведет к улучшению состояния больных туберкулезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сосудистой системы, что позволяет проводить длительную химиоте рапию противотуберкулезными препаратами и способствует излече нию туберкулеза.

6.6. ТУБЕРКУЛЕЗ И РАК ЛЕГКИХ Установлено, что рак легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза встреча ется чаще, чем среди всего населения.

При осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменения ми после излеченного туберкулеза должна быть определенная онко логическая настороженность.

Повышенный риск развития рака легкого может быть у:

1) продолжительно курящих;

2) мужчин старше 40 лет;

Туберкулез и сопутствующие заболевания 3) лиц с выявленным метатуберкулезным синдромом, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких;

4) групп населения, в течение длительного времени подвергав шихся воздействию профессиональных или природных канцероген ных факторов.

Клинически сочетание рака и туберкулеза можно разделить на три периода:

1) бессимптомный;

2) с выраженными симптомами рака;

3) метастатический.

По гистологической картине в большинстве случаев обнаружива ются опухоли, затем аденокарциномы и на последнем месте — низко дифференцированные опухоли.

Опухоли располагаются преимущественно в III, VIII и X сегмен тах правого легкого.

Признаками злокачественного поражения легких являются одышка, надсадный кашель, иногда с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, общая слабость, утомляемость, похудание, повы шение температуры, боли в длинных трубчатых костях.

При запущенных процессах появляются синюшность слизистых и акроцианоз, изменение концевых фаланг в виде «барабанных па лочек».

Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с оста точными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентге нологическое исследование с применением томографии. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов.

Инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследова ние, трансторакальная пункция) следует применять по четким пока заниям, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого.

Необходимо помнить, что хорошо известные клинические сим птомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье могут быть обусловлены туберкулезом. Поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом к проведению целенаправленной диагностики рака легкого.

246 Глава Тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую кар тину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.

6.7. ТУБЕРКУЛЕЗ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Патологические состояния печени при туберкулезе группируют следующим образом:

1. Специфические (туберкулезные) поражения печени.

2. Повреждения клеток печени, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

3. Уменьшение массы функционирующей ткани.

Специфические (туберкулезные) поражения печени Печень обычно поражается специфическим процессом при мили арном и диссеминированном туберкулезе. Реже могут наблюдаться ограниченные туберкулезные абсцессы в печеночной паренхиме.

Туберкулезное поражение печени у новорожденных. спо собны проникать через плаценту и попадать в кровообращение эмб риона. Внешний вид большинства новорожденных без особенностей, однако после 3 нед ребенок перестает прибавлять в весе, становится желтушным, кал окрашивается в светлые цвета, а моча — в темные.

Печень и селезенка увеличены. Это свидетельствует об обтурацион ной желтухе, возникшей в результате сдавления желчевыводящих протоков туберкулезными образованиями в печени и лимфатичес ких узлах в районе ворот печени (porta hepatis). Другие причины желтухи в этот период должны быть исключены.

Закупорка желчных путей (холестаз) возникает при увеличении около панкреатических лимфатических узлов или лимфатических узлов системы портальной вены.

Для диагностики холестаза наиболее широко используется опре деление содержания в плазме щелочной фосфатазы (ЩФ). В ях внепеченочной закупорки желчных протоков содержание ЩФ плазме максимальное. Последствия холестаза зависят от степени его тяжести и продолжительности.

Повышение концентрации в плазме желчных кислот нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Уменьшение активности тех факторов свертывания крови, для синтеза которых Туберкулез и сопутствующие заболевания необходим жирорастворимый витамин К, можно обнаружить на ранней стадии поражения печени по удлинению протромбинового времени. При холестазе обычно (но не всегда) происходит задержка в организме билирубина (преимущественно конъюгированного), что сопровождается желтухой и билирубинемией. Кроме того, нарушает ся экскреция холестерина и повышается его содержание в плазме.

Повреждения клеток печени, обусловленные сопутствующими заболеваниями, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и побочные реакции на противотуберкулезные препараты. ВИЧ-инфекция в 4 раза увеличивает риск возникновения побочных реакций на про тивотуберкулезные препараты, что проявляется изменениями био химических показателей функции печени. Вирусный гепатит С этот риск увеличивает в 5 раз. В результате комбинации ВИЧ-инфекции и гепатита С риск возрастает в 14 раз.

Однако эти данные не ограничивают использование стандартных схем лечения, включающие такие препараты, как изониазид, рифам пицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин.

Функциональные нарушения печени, вызванные применением противотуберкулезных препаратов. Основные препараты, использу емые для лечения туберкулеза (изониазид и рифампицин), обладают выраженным гепатотоксическим действием. Изониазид и рифам пицин, а также другие противотуберкулезные препараты могут вызывать изменения гепатоцитов, вплоть до их некроза, или прово цировать развитие холестаза. Особенно опасной в этой связи пред ставляется возможность развития хронических поражений печени.

Во время биотрансформации изониазида, в которой участвуют микросомальные ферменты печени, нарушаются многие биоэнер гетические процессы в гепатоцитах. Вместе с тем индуцированная гепатопатия обусловлена не только прямым его действием на печень, но и включением аутоиммунных механизмов.

Метаболизм рифампицина в организме происходит в микросомах печени, что в клинике может приводить к гипербилирубинемии.

Риск развития медикаментозных осложнений и тяжесть воз никающей гепатопатии более выражены при наличии у больных сопутствующих заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Существенен и возраст больного.

Индикаторы повреждения клеток печени. Повреждение кле Ток печени (от очаговых некрозов до разрушения значительной части органа) вызывает быстрое высвобождение внутриклеточных 248 Глава компонентов в кровоток. Чувствительными индикаторами го повреждения является концентрация в плазме ферментов (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ Максимальные величины их концентраций в плазме достигаются при одновременном повреждении множества клеток.

При прогнозировании повреждения клеток печени существенны два обстоятельства:

1. Длительное сохранение повышенной, даже в небольшой степе ни, активности трансаминаз в плазме указывает на продолжающееся разрушение печеночных клеток, которое может привести к развитию хронического заболевания печени.

2. Внезапное снижение (при предшествующем очень высоком уровне) активности трансаминаз без улучшения клинической карти ны указывает на разрушение значительной массы ткани печени, так как только живые клетки могут продолжать синтез ферментов.

Уменьшение массы функционирующей ткани печени Функциональные резервы и способность к регенерации ткани печени огромны. При острых заболеваниях печени, когда преобладающая масса органа, возникают недостаточность экскре торной функции и повреждение клеток печени.

Обычно регенерация клеток происходит быстро, до развития клинических симптомов, указывающих на расстройства функций печени. Хронические заболевания печени могут, однако, к такому значительному уменьшению массы функционирующей ткани, что синтетические и метаболические функции оказываются заметно поврежденными. Поскольку резервная экскреторная ность велика, оставшиеся неповрежденными клетки могут чить экскрецию преобладающей массы поступающего в них рубина, благодаря чему желтуха при этом обычно умеренная или вообще отсутствует.

Уменьшение массы функционирующей ткани печени у больных туберкулезом очень важно, так как в зависимости от состояния органа может меняться биотрансформация лекарственных препа ратов.

Если синтетическая функция печени значительно угнетена, то содержание альбумина в плазме понижается, а время удлиняется. При этом в печени не происходит синтеза тромбина даже после парентерального введения витамина К.

Туберкулез и сопутствующие заболевания В тех случаях, когда повреждена значительная масса ткани пече ни, появляются метаболические признаки печеночной недостаточ ности. Об этом можно судить, в частности, по снижению активности холинэстеразы или псевдохолинэстеразы, которая синтезируется в основном в печени и может отражать ее синтетическую активность.

Недостаточность функций гепатоцитов. Это состояние обычно сопровождается развитием желтухи, хотя в острых случаях возмож на смерть больного до появления желтухи. В зависимости от стадии заболевания можно обнаружить любые (или все) характерные для гепатита нарушения биохимических процессов.

К числу других особенностей этой патологии относятся следую щие метаболические сдвиги:

1) тяжелые нарушения обмена электролитов, в частности, гипока лиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом;

2) удлинение протромбинового времени и другие нарушения свер тывания крови;

3) снижение концентрации мочевины в плазме (в норме аммиак, высвобождаемый при дезаминировании аминокислот, используется в печени для синтеза мочевины).

Нарушение этого процесса приводит к недостаточности образова ния мочевины и накоплению в крови аминокислот и аминоацидурии.

Во многих случаях развивается почечная недостаточность. Несмотря на угнетение синтеза мочевины, ее содержание в крови нарастает.

Выявление гепатита у больных туберкулезом Вновь поступившим больным туберкулезом проводят первона чальное обследование традиционными биохимическими тестами, позволяющими оценить состояние печени и почек для первичной оценки гомеостаза и выбора тактики лечения.

Диагностика состояния печени основана на определениях в сыво ротке крови следующих параметров:

1) содержания билирубина — показателя экскреторной функции;

2) активности ACT и/или АЛТ — показателя повреждения клеток печени;

3) активности ЩФ и ГТП — показателя холестаза;

4) содержания альбумина и/или определения протромбинового времени, активности холинэстеразы — показателя синтетической функции (последняя определяется в том случае, если выявлена тяжелая гепатопатия).

250 Глава (> В процессе медикаментозного лечения туберкулеза, учитывая гепатотропность лекарственных препаратов, больному определение активности трансаминаз и билирубина с периодичнос тью 1 раз в 2 нед. Такой алгоритм обследования позволяет:

1) выявить гепатопатию еще на доклиническом уровне, отсутствует симптоматика заболевания и сам больной не ощущает дискомфорта;

2) контролировать реакцию печени на противотуберкулезные пре параты, если какая-либо патология имела место до начала лечения.

При наличии выраженных симптомов интоксикации, развиваю щегося холестаза или токсического гепатита у больных туберкуле зом к вышеуказанным анализам могут быть назначены дополнитель ные исследования (определение ферментов холестаза, электролитов, холестерина и/или холинэстеразы), которые необходимы для кор рекции терапии основного заболевания с целью уменьшить побоч ные реакции.

6.8. ТУБЕРКУЛЕЗ И ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) снижению общей резистентности организма вследствие ограничений, диспротеинемии, недостатка витаминов и ментов.

Среди больных язвенной болезнью желудка и тной кишки туберкулез легких встречают в 2 раза чаще, чем среди людей, не страдающих этой патологией.

Частота язвенной болезни среди больных туберкулезом в 2-Л раза выше, чем среди здорового населения. Язвенная болезнь предшествует туберкулезу, чем развивается на его фоне. Если язвен болезнь возникает у больного туберкулезом, и процесс протекает неблагоприятно, особенно при локализации в желудке.

Резекция желудка увеличивает частоту реактивации и риск заболевания у инфицированных лиц.

Большинство противотуберкулезных препаратов больным тубер кулезом назначают per os, вместе с тем многие из них обладают той или иной степени раздражающим действием на ЖКТ.

Туберкулез и сопутствующие заболевания туберкулезом, имеющие поражения ЖКТ, не всегда переносят пира зинамид и рифампицин, но особенно плохо — ПАСК и этионамид.

При язвенной болезни, особенно на высоте ее обострения, пред почтение отдают внутримышечному, внутривенному, эндобронхи альному и ректальному введению лекарственных препаратов.

По излечении этим больным необходимо диспансерное наблюде ние, а при наличии остаточных изменений — проведение химиопро филактики рецидивов.

6.9. ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ Проявления туберкулеза у беременной разнообразны. Туберкулез может быть выявлен при собирании анамнеза. Иногда туберкулез может быть диагностирован у беременной при появлении специфи ческих признаков, характерных для этой болезни, или случайно в результате рутинного исследования.

Атипичное проявление туберкулеза у беременных затрудняет подтверждение диагноза. Проблема туберкулеза и беременности имеет важное значение для матери и ребенка.

Влияние беременности на туберкулез. В настоящее время обще принято, что беременность не располагает к развитию туберкулеза и не влияет на прогрессирование болезни. Однако клинические иссле дования выдвигают на первый план возможность небольшого, но определенного риска рецидивов и ухудшения течения туберкулеза в послеродовом периоде.

Влияние туберкулеза на беременность. Клинические наблюде ния не дают основание предполагать неблагоприятное воздействие туберкулеза на течение беременности или родов.

Проникновение через плаценту. Инфицирование больных с врожденным туберкулезом может происходить через проникнове ние МБТ в эндоментрий. Передача туберкулезной инфекции через плаценту окончательно доказана. Описаны случаи, когда у ново рожденных обнаруживали МБТ в лимфатических узлах пуповины, что указывает на вену пуповины как путь передачи инфекции. МБТ также могут быть выявлены в образцах плаценты и тканях от мерт ворожденных младенцев.

Врожденный туберкулез может быть результатом гематогенной диссеминации из инфицированной плаценты, через вену пуповины, Глава или аспирации плодом амниотической жидкости. Печень — главная мишень гематогенной диссеминации через эмбриональное кровооб ращение.

Выявление беременных, больных туберкулезом, важная задача.

Это может способствовать предотвращению инфицирования ново рожденного и лиц, находящихся с беременной в тесном контакте.

Обзорная рентгенография. Рентгенологическое исследование показано в течение беременности, чтобы обнаружить активный или неактивный туберкулез. Сомнения относительно облучения не оправдывают отказ от проведения обзорной рентгенограммы легких в период беременности. В случае, если рентгенологическое обследо вание решено проводить, оно должно быть выполнено с защитой от облучения области живота, предпочтительно после первого тримес тра беременности. Поэтому рентгенография легких, выполненная в течение беременности с соблюдением мер предосторожности, не представляет опасности для плода.

Туберкулиновый тест служит важным скринирующим мето дом в течении беременности. Он выявляет лиц, инфицированных МВТ, но не определяет активность или распространенность болезни.

Пациенты с активным туберкулезом могут не иметь положительной реакции в результате состояния анергии.

Микробиологические методы. Выявление МВТ в мокроте, биоло гических жидкостях или ином материале с помощью микроскопии или в посеве на питательную среду подтверждает диагноз туберку леза.

Лечение активного туберкулеза во время беременности. Бере менные должны получать лечение сразу после установления диа гноза туберкулеза. Отсутствие лечения туберкулеза представляет большую опасность для беременной и ее плода, чем само специфичес кое лечение. Назначение химиотерапии остается основным методом лечения активного туберкулеза в период беременности.

Анализ объединенных данных относительно риска тератогенного эффекта противотуберкулезных препаратов основного ряда (изони азид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол) показал: несмотря на то, что все эти препараты проникают через плаценту, ни один из них не является тератогенным или токсичным для плода, за исключени ем стрептомицина, имеющего ототоксический эффект.

Решить вопрос о сохранении беременности должны и женщина, и ее лечащий врач. Лечащий врач должен настаивать на прерывании Туберкулез и сопутствующие заболевания беременности в том случае, если имеется: фиброзно-кавернозный, хронический диссеминированный или распространенный цирро тический туберкулез, осложненный легочно-сердечной недостаточ ностью;

вновь выявленный прогрессирующий туберкулез;

сочетание туберкулеза с сахарным диабетом или другими хроническими забо леваниями.

Примерные мероприятия, которые следует проводить в отноше нии ребенка от матери, больной туберкулезом:

1. Ребенок не должен быть отделен от матери, если она не безна дежно больна.

2. Если у матери нет в мокроте, младенец должен быть немед ленно вакцинирован БЦЖ.

3. Если у матери имелись МБТ в мокроте во время беременности или остаются по ее окончании:

3.1. Если младенец болен при рождении и у него подозревается врожденный туберкулез, необходимо проводить полномасштабную химиотерапию;

3.2. Если ребенок здоров, следует назначить изониазид 5 мг/кг однократно 1 раз в день в течение 6.10. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психи ческой сферы:

1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

2) туберкулез легких у психических больных.

1. Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психи ческими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностирова нием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

- нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

254 Глава - нервно-психические нарушения, связанные с приемом некото рых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

1) депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувс твом тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;

2) мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;

3) страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.

В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидаль ными мыслями и попытками.

Порой у больных возникают психические расстройства по типу:

- навязчивых мыслей;

- сомнений и страхов;

- совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истериформных реакций:

1) требование к себе повышенного внимания («иначе не поправ люсь»);

2) требование немедленного выполнения любых просьб и капри зов;

3) подчеркивание тяжести собственного состояния, непереноси мости переживаний;

4) постоянное описание всех ощущений;

5) бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного ния со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о вании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных фак торов:

1) диагностика заболевания с перспективой длительного стацио нарного лечения;

2) возможность инвалидизации;

3) потеря работы;

4) невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;

Туберкулез и сопутствующие заболевания 5) неправильное поведение родственников больного, не проявля ющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

6) со стороны родственников проявление нескрываемой брезгли вости, грубость, отчуждение;

7) возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций могут способствовать и непра вильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподхо дящая форма этого сообщения.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

1) непризнание факта заболевания;

2) нежелание считаться с заключениями врачей;

3) отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомоком плекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулез ным процессом, могут быть связаны:

1) с общей интоксикацией организма;

2) с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром дис семинированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном тубер кулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных усло виях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств.

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выяв ляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следова тельно, предшествует распознаванию заболевания.

Основные жалобы в это время — вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособности как 256 Глава твенной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительность и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированностью (раздражитель ная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нару шения.

Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Другая его особен ность — регрессировать с улучшением общего состояния — может быть использована в качестве уже некоторого прогностического критерия, ибо постепенное исчезновение астенического симпто мокомплекса нередко отмечается раньше, чем рентгенологически констатируемое улучшение.

Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоре чивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью.

Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, без различие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют ких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко душных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференци рованность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

1) слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

2) полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при фиброзно-кавернозном тубер кулезе.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих син дромов (нередко уже в пределах 1 мес после начала специфической терапии). Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицин ского персонала может способствовать не только излишней ипо хондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего спе цифического, свойственного именно страдающим туберкулезом.

Подобные изменения личности могут возникать и по другим при чинам.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо затор моженными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми.

Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление пос тоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический сим галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования.

Встречаются шизофреноподобные состояния. Появление шизофре ноподобной симптоматики необходимо дифференцировать с собс твенно шизофреническим процессом.

При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться нервно-психические нарушения. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раз дражительностью, подавленностью. В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явле ния, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением.

По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших тубер кулезный менингит, довольно длительное время держится астено депрессивное состояние. У детей это заболевание может привести к 258 Глава задержке психического развития или развитию психопатоподобных особенностей личности.

Нервно-психические расстройства, вызванные применением анти бактериальных препаратов, проявляются в виде раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства.

Побочные действия от антибактериальных препаратов возника ют, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионами дом и циклосерином.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и дли тельностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию цент ральной и вегетативной нервных систем.

Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических расстройств при туберкулезе Большое значение имеет психотерапия в первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для человека неожи данностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для него. В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы кулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить пато логический процесс, но и добиться полного выздоровления.

В психотерапии важная роль принадлежит среднему му персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным но быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие.

выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит. Нередко манипуляции болезненны, лекарства, принимаемые внутрь, объемны, имеют неприятный вкус.

больные прислушиваются к разговорам о недостаточной пользе того или иного лекарства и по собственной инициативе прекращают лече ние. Возобновление приема лекарств далеко не так эффективно, как непрерывное их применение.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и, учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.

В случае позднего выявления болезни, недостаточного положи тельного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психонев ротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психо патологию.

Нередко с хорошим результатом применяются психотропные средства — малые транквилизаторы. Эти препараты в комплексе с антибиотиками требуют постоянного врачебного наблюдения и строгого контроля над дозировкой, поэтому их следует назначать в стационарных условиях.

И наконец при явлениях психоза, вызванного непереносимостью или передозировкой, необходимо отменить все антибактериальные препараты. Возобновлять их применение следует с большой осто рожностью, убедившись, что все явления психоза ликвидированы.

Туберкулез легких у психически больных. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупнос тью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.

У психически больных с ослаблением деятельности коры голо вного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельности организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фиброзно кавернозного и генерализованного туберкулеза.

В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к 260 Глава окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.

Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отлича ются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевремен ное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некото рые симптомы туберкулеза.

Выявление туберкулеза у психически больных достигается благо даря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематичес кому, направленному клиническому и рентгенологическому обсле дованию в больницах.

Туберкулез легких с бацилловыделением у психически больных представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соб людают правил гигиены.

Лечение туберкулеза у психически больных принципиаль но не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания.

Применяются обычные антибактериальные препараты в стандар тных дозировках на фоне гигиено-диетического режима. Если у больного нет противопоказаний, то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкулезных учреждениях (больницы, санатории).

Туберкулез и сопутствующие заболевания Тесты по главе Ответ «Туберкулез и сопутствующие заболевания» Основными факторами, способствующими возникновению туберкулеза и его неблагоприятному течению, являются все перечисленные, кроме:

1) нарушения обмена веществ;

2) изменения иммунной системы;

3) нарушения функции паренхиматозных органов;

4) поражения органов кровообращения.

Повышают риск развития туберкулеза все перечисленные забо левания, кроме:

1) сахарного диабета;

2) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) пневмокониозов;

4) алкоголизма;

5) гипертонической болезни.

Клиническое течение туберкулеза в сочетании с другими забо леваниями:

1) не отличается от обычного;

2) имеет наклонность к прогрессированию;

3) имеет замедленную регрессию при лечении.

У больных с ВИЧ-инфекцией микобактерии туберкулеза:

1) практически не встречаются;

2) встречаются только в виде L-форм;

3) встречаются только в виде штамма БЦЖ;

4) полностью вытеснены нетуберкулезными микобактериями;

5) обнаруживаются часто наряду с другими микобактериями.

Смертность от туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных боль ных по сравнению с ВИЧ-неинфицированными:

1) выше;

2) ниже;

3) не отличается.

ВИЧ-инфекция увеличивает риск возникновения побочных реакций на противотуберкулезные препараты:

1)да;

2) нет.

Взаимоотношения между туберкулезом и сахарным диабетом являются:

1) нейтральными;

2) антагонистическими;

3) синергидными.

262 Глава При туберкулезе, возникшем у больных сахарным диабетом, преобладают все следующие морфологические изменения, кроме:

1) продуктивных;

2) экссудативных;

3) воспалительных;

4) казеозных.

Туберкулез органов дыхания и его последствия способствуют возникновению и неблагоприятному течению хронического бронхита:

1)да;

2) нет.

Течение туберкулеза у больных хроническим бронхитом:

1) не отличается от обычного;

2) характеризуется менее благоприятным развитием.

Частота пневмоний у больных туберкулезом с метатуберкулез ным фиброзом в легких:

1) не отличается от обычной;

2) выше обычной;

3) ниже обычной.

Клиническое течение туберкулеза у больных бронхиальной астмой:

1) не имеет особенностей;

2) менее благоприятное;

3) относительное благоприятное.

Во время и после эпидемии гриппа заболеваемость населения туберкулезом: 1) возрастает;

2) не изменяется;

3) возрастает у лиц, перенесших в прошлом туберкулез.

Развитию туберкулеза у больных алкоголизмом способствует:

1) угнетение иммунной системы;

2) развитие хронического бронхита;

3) нарушение всасываемости в пищеварительном тракте;

4) несоблюдение правил гигиены.

У больных алкоголизмом заболеваемость туберкулезом и его распространенность выше средней:

1) в 2 раза;

2) в 5 раз;

3) в 10 раз;

4) в 20 раз.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Туберкулез легких у больных алкоголизмом характеризуется:

1) прогрессирующим течением;

2) склонностью к распаду;

3) обильным выделением 4) большой распространенностью процесса.

На течение туберкулеза у больных алкоголизмом существенно влияет:

1) сниженный иммунитет;

2) недооценка больным своего состояния;

3) плохая переносимость химиопрепаратов;

4) большая распространенность туберкулезных изменений.

Химиотерапия туберкулеза:

1) может привести к ухудшению течения ишемической болезни сердца;

2) как правило, не приводит к ухудшению течения ишемической болезни сердца;

3) применение изониазида может привести к ухудшению тече ния болезни сердца;

4) применение аминогликозидов может привести к ухудшению течения ишемической болезни сердца;

5) применение рифампицина может привести к ухудшению тече ния ишемической болезни сердца.

Частота гипертонической болезни у больных туберкулезом:

1) не от обычной;

2) ниже, чем у не больных туберкулезом;

3) чем у не больных туберкулезом.

У больных активным туберкулезом органов дыхания по срав нению со здоровым населением соответствующего возраста и пола рак легкого встречается:

1) в 100 раз чаще;

2) в 10 раз чаще;

3) в 3-5 раз чаще;

4) одинаково.

Рак легкого:

1) не оказывает отрицательного влияния на течение туберкулез- ной инфекции;

2) способствует прогрессированию инфекционного процесса.

Патологические состояния печени при туберкулезе группиру ются следующим образом: 1) специфические (туберкулезные) поражения печени;

2) повреждения клеток печени;

3) уменьшение массы функционирующей ткани.

264 Глава Наибольшим гепатотоксическим действием обладают:

1) стрептомицин;

2) изониазид;

3) рифампицин.

Заболеваемость туберкулезом больных язвенной болезнью по сравнению с общими показателями:

1) выше в 2 раза;

2) выше в 3-4 раза;

3) выше в 8-10 раз.

Выбор препаратов и путей их введения при химиотерапии туберкулеза в сочетании с язвенной болезнью желудка опреде ляется:

1) необходимостью интенсификации лечения туберкулеза;

2) особенностью течения туберкулезного процесса;

3) фазой течения язвенной болезни;

4) наличием осложнений язвенной болезни;

5) всем перечисленным.

Наиболее высоким риском обострения и прогрессирования туберкулеза характеризуется:

1) 1-й триместр беременности;

2) 2-й триместр беременности;

3) 3-й триместр беременности.

Показаниями к прерыванию беременности при туберкулезе являются:

1) наличие активного туберкулезного процесса;

2) наличие неактивных туберкулезных изменений;

3) отсутствие выраженного положительного эффекта при хими- отерапии;

4) неудовлетворительная переносимость химиотерапии;

5) хронический деструктивный туберкулез.

У женщин, больных туберкулезом, при беременности следует избегать в первую очередь применения:

1) изониазида;

2) стрептомицина;

3) рифампицина;

4) этамбутола.

В наибольшей степени выявляется эмбриотоксичность проти вотуберкулезных химиопрепаратов:

1) в 1-м триместре беременности;

2) во 2-м триместре беременности;

3) в 3-м триместре беременности.

Туберкулез и сопутствующие заболевания Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберку лезным процессом, могут быть связаны: 1) с общей интоксикацией организма;

2) с локальным поражением тех или иных органов и систем;

3) с побочным действием противотуберкулезных препаратов.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при:

1) очаговом туберкулезе;

2) милиарном туберкулезе;

3) туберкулезном менингите;

4) подостром диссеминированном туберкулезе;

5) далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Может ли туберкулезный процесс вызвать нервно-психические расстройства: 1)да;

2) нет.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно тяжести и длительности течения болезни: 1)да;

2) нет.

Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатричес ких больницах выше, чем среди психически здорового населе ния: 1)да;

2) нет.

Глава Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации 7.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ОСНОВЫ ЭТИЧЕСКОЙ И ПРАВОВОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В РОССИИ В России до 1917 г. государственная политика по отношению к туберкулезу практически отсутствовала и существовала лишь в бла готворительной форме. После Октябрьской революции (1917) орга низация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворитель ной на государственную основу. При Наркомздраве (Министерстве здравоохранения) РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом. Постепенно получила развитие новая медицинская специальность «Фтизиатрия». В результате социальных преобразо ваний и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х гг. прошлого века заболеваемость и смертность от тубер кулеза в стране резко снизились.

В годы Великой Отечественной войны (1941—1945) заболевае мость туберкулезом возросла. Принятые государством меры были направлены на борьбу с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. В 1943 г. было принято постановление прави тельства «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом», в котором предусматривалось развертывание новых туберкулезных больниц, ночных санаториев на предприятиях, детских санаторных садов, лесных школ.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране про должала совершенствоваться. Уже к началу 1948 г. число противоту беркулезных учреждений превысило довоенный уровень. Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но также жилищные и другие льготы.

Снижение частоты новых случаев заболевания туберкулезом и смертности, продолжавшееся до 90-х гг. прошлого века, свидетельс Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации твует о теоретической и практической обоснованности методов борь бы с туберкулезом в СССР.

Социально-экономические перемены начала 1990-х гг. в России сопровождались недостаточным финансированием органов здра воохранения, вынужденной миграцией и ухудшением социальной защиты населения. В совокупности названные факторы вызвали рост всех эпидемиологических показателей по туберкулезу и сде лали их такими же, какие они были в 60-х годах прошлого столе тия. Это еще раз свидетельствует о том, что туберкулез является не просто инфекционным заболеванием, а сложным социально биологическим явлением, связанным со снижением жизненного уровня, военными конфликтами, лишением людей социальных гарантий.

Вместе с тем наличие хорошо организованной фтизиатрической службы в России даже при недостаточном финансировании, при всех неблагоприятных условиях не дали туберкулезу распространиться повсеместно.

Этические и правовые основы борьбы с туберкулезом В Российской Федерации действует несколько основных норма тивных документов, регламентирующих взаимоотношение больного туберкулезом и государства:

1. Конституция Российской Федерации.

2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 5487-1 от 22.07.1993 г.).

3. Закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополу чии населения» (1991 г.).

4. Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ.

Закон РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77 от 2001 г. устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предуп реждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемио логического благополучия населения.

Как следует из определений закона, противотуберкулезная помощь является совокупностью социальных, медицинских, сани тарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе 268 Глава обязательное обследование и лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом.

Положения этого закона распространяются на граждан Россий ской Федерации при оказании им противотуберкулезной помощи и применяются в отношении юридических и физических лиц, оказывающих противотуберкулезную помощь на территории РФ.

Иностранные граждане и лица без гражданства также получают противотуберкулезную помощь в соответствии с этим законом.

Оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, бесплатности, общедоступности.

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при их добровольном обращении или с их согласия. Вместе с тем диспансер ное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается незави симо от согласия таких больных или их законных представителей.

Больные заразными формами туберкулеза, неоднократно наруша ющие режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования, на основании решений суда госпи тализируются в специализированные медицинские противотуберку лезные учреждения для обязательного обследования и лечения.

Руководители медицинских организаций и граждане, занимаю щиеся частной медицинской деятельностью, обязаны информиро вать соответствующие органы о выявленных на подведомственных территориях больных туберкулезом и о каждом освобождающемся из учреждений уголовно-исполнительной системы больном тубер кулезом.

Больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотубер кулезной помощи, получают ее в медицинских противотуберкулез ных организациях, имеющих соответствующие лицензии.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием туберкулезом, при оказании им противотуберкулез ной помощи имеют право на:

1) уважительное и гуманное отношение;

2) получение информации о правах и обязанностях больных туберкулезом, о характере имеющегося у них заболевания и приме няемых методах лечения;

3) сохранение врачебной тайны;

4) диагностику и лечение;

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации 5) санаторно-курортное лечение;

6) пребывание в медицинских противотуберкулезных организа циях, стационарах в течение срока, необходимого для обследования и (или) лечения.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны выполнять:

1) назначенные медицинскими работниками лечебно-оздорови тельные мероприятия;

2) правила внутреннего распорядка медицинских противотубер кулезных организаций;

3) санитарно-гигиенические правила, установленные для боль ных туберкулезом, в общественных местах.

За гражданами, временно утратившими трудоспособность в связи с заболеванием туберкулезом, сохраняется место работы на срок, установленный законодательством Российской Федерации.

За время отстранения от работы (должности) больным туберкуле зом выдаются пособия по государственному социальному страхова нию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с заболеванием, обеспечиваются лекарственными средствами для лечения туберкулеза бесплатно. Больные заразными формами тубер кулеза имеют право на улучшение жилищных условий с учетом снижения эпидемиологической опасности для окружающих и допол нительную жилую площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские, ветеринарные и иные работники, непосредствен но участвующие в оказании противотуберкулезной помощи, имеют право:

1) на дополнительный оплачиваемый отпуск;

2) сокращенную рабочую неделю;

3) дополнительную оплату труда в связи с вредными условиями труда (опасность инфицирования микобактериями туберкулеза);

4) обеспечение в первоочередном порядке путевками для санатор но-курортного лечения в случае развития туберкулеза в результате выполнения служебных обязанностей.

Нарушение законодательства Российской Федерации в области предупреждения распространения туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско-правовую, административную и уго ловную ответственность в соответствии с законодательством.

270 Глава 7.2. ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ДИСПАНСЕРЫ Деятельность противотуберкулезной (фтизиатрической) служ бы определяется нормативными документами (приказами, мето дическими указаниями, инструкциями и т.д.), утвержденными Министерством здравоохранения РФ. Приказы и иные документы разрабатываются на основе существующих законов Российской Федерации, являются документами, конкретизирующими деятель ность противотуберкулезной службы при оказании медицинской помощи больным туберкулезом в пределах существующих законов.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых — борьба с туберкулезом. Головным учреж дением этой сети является противотуберкулезный диспансер.

Противотуберкулезный диспансер руководит всеми лечебно-про филактическими учреждениями, обеспечивающими борьбу с тубер кулезом. Диспансеры организуются по территориальному принципу.

В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек. Диспансер обеспечивает лечебно-диа гностической помощью жителей, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.

Основная цель диспансера — систематическое снижение заболе ваемости, распространенности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемой территории.

Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хоро шо изучить свой район в санитарном, социально-экономическом отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактичес кими и санитарными учреждениями.

Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей тер ритории обеспечивает функционирование системы централизован ного контроля, в основу которой положены два принципа:

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лече нию туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберку лезных учреждений;

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особеннос тей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.

Основными задачами диспансера являются:

1. Организация и проведение профилактических мероприятий.

1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцинация и ревакцинация.

1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.

1.3. Улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

1.4. Проведение химиопрофилактики в очагах туберкулезной инфекции.

1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).

1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.

2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.

3. Организация и проведение квалифицированного и преемствен ного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.

4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений района.

Структура диспансера. Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:

1. Терапевтические отделения (амбулаторное и клиническое) для обслуживания взрослых, больных туберкулезом.

2. Детское отделение, в котором обслуживаются дети от 3 до 15 лет.

3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.

4. Бронхологический кабинет.

5. Рентгенологический кабинет.

6. Лаборатории: клиническую, микробиологическую.

7. Процедурный кабинет.

8. Зубоврачебный кабинет (в крупных диспансерах).

9. Флюорографическую станцию.

10. Дневной туберкулезный стационар.

В крупных диспансерах рекомендуется проводить консультации уролога, гинеколога, дерматолога, окулиста.

272 Глава Легочно-хирургическая помощь в РФ обеспечивается в крупных туберкулезных больницах, где создаются легочно-хирургические отделения, оснащенные соответствующим оборудованием.

При каждом диспансере, где имеется стационар, рекомендуется организовывать трудовые мастерские, в которых больные при вос становлении трудоспособности могли бы заниматься дозированным трудом под руководством инструктора или приобрести новую специ альность, соответствующую их физическому состоянию.

Организация медицинского обслуживания. Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта.

Флюорография является способом массового, быстрого и дешево го обследования органов грудной клетки среди больших групп насе ления. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профи лактическом обследовании здоровых людей.

7.3. ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспан сером на учет для контроля:

- при обратимости до клинического излечения;

- при необратимости — до конца жизни.

Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фти зиатру:

1) правильно формировать группы наблюдения;

2) своевременно привлекать их на обследование;

3) определять лечебную тактику;

4) проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;

5) снимать с диспансерного наблюдения.

Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохране ния РФ.

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации Нулевая группа — (0).

В нулевой группе наблюдают лиц:

1) с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2) нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью уста новления диагноза туберкулеза любой локализации;

3) у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А);

4) для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б — подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).

В первой группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации.

Выделяют 2 подгруппы:

первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием;

первая — с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных:

- с (I-A — МБТ+, — МБТ+);

- без бактериовыделения (I-A — МБТ-, — МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лече ние или не были обследованы по окончании курса лечения (резуль тат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II).

Во второй группе наблюдают больных с активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболева ния. Она включает две подгруппы:

вторая (Н-А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая (И-Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и пери одической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III).

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций.

Четвертая группа (IV).

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две под группы:

274 Глава четвертая (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производс твенном контакте с источником инфекции;

четвертая — для лиц, имеющих профессиональный кон такт с источником инфекции.

Некоторые показатели и критерии тактики диспансерного наблюдения и учета Туберкулез сомнительной активности. Данным понятием обоз начают туберкулезные изменения в легких и других органах, актив ность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) подгруппа диспан серного наблюдения, назначение которой состоит в проведении ком плекса диагностических мероприятий.

Основной комплекс диагностических мероприятий осуществля ют в течение 2—3 нед.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез — это специфический воспалительный процесс, вызванный и определяемый комплексом клиничес ких, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятиях.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерно го наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза — длительное (более 2 лет), в том числе волнообразное (с чередованием затихания и обострения) течение заболевания, при котором сохраняются клини ко-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несис тематического лечения, особенностей иммунного состояния орга низма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение — исчезновение всех признаков актив ного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определя ются отсутствием положительной динамики признаков туберкулез ного процесса в течение 2— Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 мес, включая б мес после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители — больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыде лителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов.

Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, или операционного материала, как бактериовыделите ли не учитываются.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследова на мокрота (воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом.

Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчез новения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая ьные) с промежутками в 2—3 мес.

Прекращение бактериовыделения (синоним — абациллирова ние) — исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологи ческого отделяемого из органов больного, попадающих во внешнюю среду. подтверждается двумя отрицательны ми последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2—3 мес после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения. К остаточным измене ниям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с оста точными санированными полостями), плевральные наслоения, после операционные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, также функциональные отклонения после клинического излечения.

1 Единичные (до 3 см), мелкие (1 см), плотные и обызвествленные ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения.

276 Глава Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез — активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в орга нах и тканях служит лучевое исследование (рентгенологическое — обзорные рентгенограммы, томограммы).

Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезнове ние, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование) — появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни до диагноза клинического излечения.

Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лече нии и требует его коррекции.

Рецидив — появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздо ровевших лиц, ранее не состоявших на учете в противотуберкулез ных учреждениях, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза при включении или переводе в группу диспансерного учета При включении пациента в I группу диспансерного учета.

Пример:

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, кото рая имеет место на текущий момент.

Во время взятия на учет у пациента была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания вался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикри зе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диа гноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых), отмечают характер и распространен ность остаточных изменений.

Примеры формулирования диагноза при переводе пациента в кон трольную (III) группу диспансерного учета.

1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с нали чием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде еди ничных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза лег ких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием боль ших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу, что и у больных туберкулезом легких.

Примеры.

1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с час тичным нарушением функции сустава.

2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с оста точными изменениями после операции, анкилоз сустава.

7.4. ДНЕВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СТАЦИОНАР (ДТС) В целях улучшения медицинской помощи больным туберкулезом с 1993 г. при диспансерах организуются дневные туберкулезные ста ционары.

Задачи дневного туберкулезного стационара:

1) проведение контролируемой химиотерапии больным туберку лезом, продолжающим основной курс лечения;

2) контрольное диагностическое обследование;

278 Глава 3) проведение противорецидивного и профилактического лече ния.

ДТС, в целях поддержания эпидемиологического режима, долж ны располагаться в отдельном корпусе или в изолированном крыле, части здания основного стационара.

В ДТС могут быть направлены больные, не требующие медицин ского наблюдения в вечернее и ночное время и удовлетворяющие следующим критериям.

1. Клинические показания:

1.1. Впервые выявленные больные с ограниченными формами туберкулеза легких и не выделяющие МВТ;

1.2. Больные после эффективного курса химиотерапии, в тате которого наступило прекращение выделения или абацил лирование.

2. Эпидемиологические показания, обязательно сочетание следу ющих условий:

2.1. Хорошие жилищные условия, приравненные к туберкулезно му очагу III группы (см. раздел 7.6);

2.2. Проживание больного недалеко от стационара (отсутствие отрицательного влияния на здоровье от поездки из дома и обратно);

2.3. Формирование у больного твердой установки на излечение, на соблюдение мер личной и общественной эпидемиологической безопасности.

7.5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. ВАКЦИНАЦИЯ.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА Во всех странах мира используются такие методы специфической профилактики туберкулеза, как вакцинация и ревакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

Для вакцинации используется штамм БЦЖ;

он безвреден, обла дает специфичностью, аллергогенностью и иммуногенностью, сохра няет остаточную вирулентность, ограниченно размножается в орга низме вакцинированного, находясь в лимфатических узлах. Для профилактики на территории РФ применяют сухую вакцину БЦЖ как наиболее стабильную, способную достаточно длительно сохра нять требуемое количество живых МВТ.

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации Длительность и стабильность поствакцинального иммунитета определяется характером иммуноморфологических изменений и сроком вегетации вакцинного БЦЖ в организме привитого. Штамм БЦЖ сохраняется в организме, вегетирует в нем, стимулируя разви тие противотуберкулезного иммунитета.

Через 2 нед после прививки штамм БЦЖ начинает трансформиро ваться в L-формы. В таком виде штамма БЦЖ могут длитель но сохраняться в организме, поддерживая противотуберкулезный иммунитет.

Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ проявля ется в том, что среди вакцинированных и ревакцинированных детей, подростков и взрослых заболеваемость туберкулезом и смертность от него ниже, чем среди невакцинированных.

Продолжительность поствакцинального иммунитета при внутри кожной вакцинации БЦЖ в среднем составляет 5-7 лет.

Способ применения вакцины БЦЖ и ее дозировка. На террито рии Российской Федерации используется внутрикожный метод вве дения вакцины БЦЖ как наиболее эффективный и экономичный.

Вакцинацию БЦЖ новорожденных проводят на 4-й день жизни без предварительной постановки туберкулиновой пробы.

БЦЖ или повторную прививку против туберкуле за проводят в декретированные сроки при наличии отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Первую ревакцинацию выполняют в возрасте 6 лет (1-й класс), вторую — в 11 лет. Последующие ревакцинации проводят по показа ниям, с интервалом в 5 лет до 30-летнего возраста. Техника проведе ния ревакцинации та же, что и при вакцинации.

Химиопрофилактика Термин «химиопрофилактика» используется для описания двух различных типов профилактической терапии туберкулеза.

1. Первичная профилактика, когда препарат дается неинфици рованным индивидуумам, чтобы предотвратить развитие болезни (например, новорожденным, находящимся на грудном питании) в контакте с бациллярным больным.

2. Вторичная профилактика, при которой противотуберкулезные препараты используются для предупреждения развития болезни у ранее инфицированных людей, находящихся в условиях возможного повторного инфицирования или заболевания туберкулезом.

Глава Группы населения, в которых проводится химиопрофилактика Химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам населения. Это:

1) дети, подростки и взрослые, находящиеся в постоянном контак те с больными туберкулезом;

2) клинически здоровые дети, подростки и лица молодого возрас та до 30 лет, впервые инфицированные 3) лица с устойчивыми гиперергическими реакциями на тубер кулин;

4) новорожденные (привитые в родильном доме вакциной БЦЖ), родившиеся от больных туберкулезом матерей;

5) лица с виражом туберкулиновых реакций;

6) лица, имеющие следы ранее перенесенного туберкулеза, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, беременность и др.), способных вызвать обострение туберку леза, а также лица, ранее леченные от туберкулеза, с большими оста точными изменениями в легких, находящиеся в опасном окружении;

7) лица со следами ранее перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами могут вызвать обострение тубер кулеза (сахарный диабет, коллагеноз, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка, операции на желудке и др.).

Среди лиц, которым проводилась химиопрофилактика, число заболеваний туберкулезом в 5-7 раз меньше по сравнению с соот ветствующими группами населения, которым она не проводилась.

Препараты. Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид в течение 3 мес, а при сохранении эпидемической опас ности ее повторяют 2 раза в год по 2 мес. Лицам с гиперергическими реакциями на пробу Манту профилактику рекомендуется проводить двумя препаратами — изониазидом и пиразинамидом (этамбуто Дозы. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3 г, для детей — 8 мг/кг. Если появляется непереносимость изониазида, можно проводить химио профилактику фтивазидом. Фтивазид назначают взрослым по 0,5 г 2 раза в день, детям — 20 мг/кг. Как взрослые, так и дети должны обя зательно при этом получать витамины и С.

Наиболее оправданно применение вторичной химиопрофилак тики сезонными курсами (в осенне-весеннее время года) по 2 мес 2 раза в год.

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации 7.6. СОЦИАЛЬНАЯ И САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Основные принципы проведения противотуберкулезных мероп риятий в Российской Федерации основаны на государственном характере борьбы с туберкулезом как с социальным заболеванием.

В организации борьбы с туберкулезом участвуют наряду со специа лизированными противотуберкулезными учреждениями все лечеб но-профилактические учреждения органов здравоохранения.

Цель противотуберкулезных мероприятий:

1) предупредить инфицирование здоровых людей;

2) ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберку лезом в активной форме (особенно с бактериовыделителем) окружа ющих его здоровых людей в быту и на работе.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики явля ется проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т. е. в семье и жилище больного туберкулезом — бактериовыделителя.

Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции начинается с посещения его участковым фтизиатром, эпидемиоло гом и участковой медицинской сестрой диспансера немедленно с момента выявления у больного бактериовыделения или обнаруже ния в легких деструктивного туберкулеза. По результатам осмотра очага инфекции составляется план оздоровления.

План должен отражать:

1) проведение дезинфекции;

2) лечение больного;

3) изоляцию детей;

4) постановку на учет в диспансер;

5) частоту и объем регулярных обследований всех членов семьи, проведение им химиопрофилактики, снабжение дезинфектантами.

Критериями эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции являются:

1) массивность и постоянство выделения больным МБТ;

2) семейно-бытовые условия проживания больного;

3) поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц.

На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекции по степени эпидемической опасности делят на три группы. В соответс 282 Глава твии с этой группировкой определяют объем и содержание профи лактических мероприятий в очаге.

Очаг I группы — наиболее неблагоприятный:

1) больной с хроническим деструктивным туберкулезом постоян но выделяет проживает в плохих жилищных условиях;

2) в семье больного есть дети, подростки, беременные;

3) больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.

Очаг II группы — относительно неблагополучный:

1) у больного скудное бактериовыделение, стабильный тубер кулезный процесс, проживает в удовлетворительных жилищных условиях;

2) в семье больного только взрослые лица, отсутствуют отягчаю щие факторы;

3) больной и окружающие его лица не соблюдают гигиенических правил поведения.

Очаг III группы — потенциально опасный:

1) больной — условный бактериовыделитель;

2) в семье больного только взрослые;

3) больной и окружающие его лица выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулеза.

Проведение профилактических мероприятий в очаге инфекции Важным разделом плана является обучение больного и членов его семьи санитарно-гигиеническим навыкам.

В помещении больного необходимо ежедневно проводить влаж ную уборку (текущая дезинфекция). Уборка пола должна проводить ся 2% содовым раствором.

При выезде больного из дома на лечение в стационар, в санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция.

Очень важно воспитать у больного правильные навыки обра щения с мокротой, посудой, предметами личного пользования, что практически делает его не опасным для окружающих.

Бацилловыделитель должен иметь плевательницу для собирания мокроты, содержимое которой нужно ежедневно, с целью уничто жения МБТ, подвергать кипячению, можно пользоваться хлорной известью.

Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации Белье больного, особенно носовые платки, полотенца, нужно собирать в отдельный мешок, перед стиркой замачивать на ночь в 5% растворе хлорамина и кипятить в 2% растворе соды в течение 30 мин.

Посуду моют отдельно и вытирают полотенцем, предназначен ным только для больного.

Верхнюю одежду больного туберкулезом как можно чаще про ветривают на солнце, еженедельно проглаживают утюгом и дезин фицируют не реже 2 раз в год в паровых или в пароформалиновых камерах. Чистка одежды должна происходить вне жилого помеще ния.

Все вышеуказанные мероприятия укладываются в понятие теку щей дезинфекции, которую осуществляет больной или взрослые члены семьи под руководством и контролем медицинской сестры противотуберкулезного диспансера.

Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, работающих в туберкулезных учреждениях и находящихся в контакте с больными туберкулезом В противотуберкулезных учреждениях персонал общается с больными туберкулезом, в том числе с бацилловыделителями. Это общение имеет место на амбулаторном приеме больных, при обслу живании их в стационаре и на дому, где возможна передача инфекции пылевым, контактным, капельным и алиментарным путями.

Заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулез ных учреждений в 8-10 раз выше, чем среди всего населения.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.