WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

В.А. З.А. Иванова ТУБЕРКУЛЁЗ Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов

медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» УДК 616-002.5(075.8) ББК 55.142я73 К76 А., Иванова З.А.

К76 Туберкулёз. - М.: 2007. - 304 с.

ISBN 978-5-9704-0595-6 В учебном пособии представлены основные сведения по вопросам этиологии, диагностики, лечения туберкулёза и организации фтизиатрической службы в соответствии с профаммой медицинских вузов по туберкулёзу. Пособие представлено на русском и английском языках, отдельными изданиями. Такая форма подачи материала способствует достижению разных целей. Для иностранных студентов, обучающихся на английском языке, облегчить освоение материала на русском языке. Для иностранных студентов, обучающихся на русском языке, возможность глубокого понимания материала. Для российских студентов расширить возможность совершенствования знания английского языка, который является языком профессиионального общения международного медицинского сообщества.

УДК 616-002.5(075.8) Права на данное издание принадлежат издательской группе Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения правообладателей.

© Кошечкин В.А., Иванова З.А., ISBN 978-5-9704-0595-6 © Издательская группа ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза Глава 1. Этиология и патогенез туберкулеза 1.1. Характеристика микобактерий туберкулеза 1.2. Пути и способы заражения туберкулезом 1.3. Этиология и иммунитет 1.4. Патологическая анатомия туберкулеза 1.5. Эпидемиология туберкулеза Тесты по главе «Этиология и патогенез туберкулеза» Глава 2. Методы диагностики туберкулеза 2.1. Опрос больного 2.2. Симптомы туберкулеза 2.3. Туберкулинодиагностика 2.4. Лабораторные методы выявления микобактерий туберкулеза 2.5. Определение лекарственной резистентности 2.6. Серологические методы диагностики туберкулеза 2.7. Анализ крови и мочи 2.8. Неспецифические нарушения отдельных показателей при туберкулезе легких 2.9. Рентгенологические методы диагностики туберкулеза 2.10. Эндоскопические методы диагностики туберкулеза Понятие о своевременно или поздно выявленном туберкулезе Тесты по главе «Методы диагностики туберкулеза» Глава 3. Клинические формы туберкулеза 3.1. Клиническая классификация туберкулеза 3.2. Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания 3.2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и 3.2.2. Первичный туберкулезный комплекс 3.2.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (бронхоадениты) 3.2.4. Диссеминированный туберкулез легких 4 Оглавление 3.2.5. Очаговый туберкулез легких 3.2.6. Инфильтративный туберкулез легких 3.2.7. Туберкулема легких 3.2.8. Кавернозный туберкулез легких 3.2.9. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 3.2.10. Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) 3.2.12. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей 3.2.13. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких 3.2.14. Российская клиническая классификация туберкулеза и коды Тесты по главе «Клинические проявления туберкулеза» Глава 4. Внелегочный туберкулез (туберкулез других органов и систем) 4.1. Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы 4.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов и др 4.3. Туберкулез костей и суставов 4.4. Туберкулез мочевых и половых органов 4.5. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки 4.6. Туберкулез периферических лимфатических узлов 4.7. Туберкулез глаз Тесты по главе «Внелегочный туберкулез» Глава 5. Лечение туберкулеза 5.1. Принципы и методы терапии больных туберкулезом 5.2. Противотуберкулезные препараты 5.3. Обследование больных туберкулезом при химиотерапии.. 5.4. Стандартизованные режимы химиотерапии 5.5. Борьба с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты 5.6. Коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения. 5.7. Лечение легочных кровотечений при туберкулезе легких... Тесты по главе «Лечение туберкулеза» Оглавление Глава 6. Туберкулез и сопутствующие заболевания 6.1. Туберкулез, ВИЧ-инфекция и СПИД 6.2. Туберкулез легких и сахарный диабет '... 6.3. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких 6.4. Туберкулез и алкоголизм 6.5. Туберкулез и сердечно-сосудистые заболевания 6.6. Туберкулез и рак легких 6.7. Туберкулез и заболевания печени 6.8. Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 6.9. Туберкулез и беременность 6.10. Нервно-психические расстройства при туберкулезе Тесты по главе «Туберкулез и сопутствующие заболевания».... Глава 7. Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации 7.1. История развития фтизиатрической службы и основы этической и правовой борьбы с туберкулезом в России 7.2. Противотуберкулезные диспансеры 7.3. Диспансерные группы больных туберкулезом 7.4. Дневной туберкулезный стационар (ДТС) 7.5. Специфическая профилактика туберкулеза. Вакцинация.

Химиопрофилактика 7.6. Социальная и санитарная профилактика туберкулеза Тесты по главе «Организация борьбы с туберкулезом в Российской Федерации» Глава 8. Дополнительные материалы 8.1. Учебная программа по туберкулезу 8.2. Темы лабораторных занятий по туберкулезу 8.3. Темы курсовых работ по фтизиопульмонологии 8.4. Примерные вопросы по проблемам туберкулеза, включенные в экзаменационные билеты государственного междисциплинарного экзамена Список литературы ПРЕДИСЛОВИЕ На протяжении исторически обозримого отрезка времени обра щала на себя внимание зависимость распространения туберкулеза от социально-экономических условий жизни различных слоев насе ления. Голод и безработица, экономические кризисы, как правило, сопровождались ростом заболеваемости и смертности, вызванной этим заболеванием.

На протяжении всей истории борьбы с туберкулезом осознавалась необходимость общественной, санитарной и личной профилактики в условиях общежития, создание специализированной противотубер кулезной службы.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными мето дами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных при нципах и одновременном назначении нескольких противотубер кулезных препаратов, усиливают терапевтический эффект и пре дупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий.

Химиотерапия туберкулеза расширила показания к хирургическим методам лечения болезни.

Однако только медицинские средства борьбы с туберкулезом не могут быть эффективными из-за большого количества таких боль ных. Препятствиями для эффективного лечения и профилактики туберкулеза являются его длительное и хроническое течение, а также целый ряд бытовых, экономических, моральных и психологических факторов, связанных с большими материальными затратами.

В России получила развитие медицинская специальность — фтизиатрия и была создана специализированная фтизиатричес кая (противотуберкулезная) служба. Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных специализированных учреждений.

Основная задача фтизиатрической службы — организация борьбы с туберкулезом, оказание на бесплатной основе помощи туберкулез ным больным на территории России.

В медицинских высших учебных заведениях, а также при меди цинских факультетах университетов созданы курсы и кафедры туберкулеза, главной задачей которых является обучение студентов медиков диагностике и лечению туберкулеза.

Количество людей, умерших от туберкулеза, ежегодно сущест венно превышает число случаев смертей, обусловленных каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом.

Предисловие Каждый врач, вне зависимости от его специальности, обязан знать принципы диагностики, лечения и профилактики туберкуле за. Он должен своевременно заподозрить у больного туберкулез, пра вильно провести диагностику, при показаниях направить пациента фтизиатру или в одно из специализированных противотуберкулез ных учреждений.

В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется нацио нальная противотуберкулезная программа. Врач должен знать, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направ ления этой программы, учреждения, ответственные за ее выполне ние, и по возможности принимать в ней участие.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Туберкулез (от лат. — бугорок) — общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. От гречес кого phthysis (чахотка, истощение тела) происходит слово зиология — учение о туберкулезе.

Многочисленные исторические документы и материалы медицин ских исследований свидетельствуют о повсеместном распростране нии туберкулеза в далеком прошлом. Наиболее древняя находка, указывающая на существование туберкулеза у людей, населявших в отдаленные времена Европу, принадлежит Бартельсу (Bartels).

В 1904 г. при обследовании найденного вблизи Гейдельберга скелета человека, жившего в каменном веке (приблизительно за 5000 лет до н. э.), он установил туберкулезное поражение грудных позвонков с образованием горба.

На протяжении исторически обозримого отрезка времени обра щала на себя внимание зависимость распространения туберкулеза от социально-экономических условий жизни различных слоев насе ления. Голод и безработица, экономические кризисы, как правило, сопровождались ростом смертности, вызванной этим заболеванием.

Особенно активно распространялся туберкулез во время многочис ленных Гиппократ — 460-370 гг. до н.э. Первое системное описание кли нических и эпидемиологических проявлений чахотки представлено в так называемом «Собрании трудов Гиппократа». В книге «Причины и признаки хронических болезней» он дал очень точное описание болезни, которая позже была истолкована как туберкулез: лихорад ка, потливость, усталость и изнурение.

Предположение о заразности чахотки высказывал еще Аристотель (384-322 гг. до н. э.), отмечая, что в воздухе вокруг чахоточного боль ного находится какое-то болезнетворное начало. С того времени накоплено огромное количество свидетельств о том, что основным источником распространения чахотки является больной, выделяю щий мокроту, частицами которой заражаются воздух, белье, посуда, мебель, жилище. Уже тогда многие врачи связывали с заражением сравнительно частую заболеваемость супругов и лиц, проживающих в одном жилище с чахоточными больными, а также студентов и вра чей, вскрывавших трупы умерших от этой болезни.

Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза Гироламус Фракасториус (1483-1553) впервые выдвинул «мик робную теорию», предположив, что чахотка является инфекционным заболеванием. Он в своей книге (заразная болезнь, инфекция) описал три основных способа передачи инфекции:

1) распространение при прямом контакте;

2) распространение через заразные предметы (фомиты), бывшие в контакте с патогенными микроорганизмами;

3) передача инфекции на расстоянии.

Он также упомянул о необходимости дезинфекции для предуп реждения чахотки.

Бенджамин Мартен (1704-1782) в своей книге «Новая теория о чахотке» высказал предположение, что туберкулез мог быть вызван некоторой разновидностью микроскопического живого вещества (вируса), который, проникнув в тело человека, может вызывать пато логические проявления и симптомы болезни.

Джеан Антон Вильмен, французский военный врач, в 1865 г., за лет до открытия Кохом микобактерии туберкулеза, начал серии экс периментов. Вводя кроликам туберкулезную ткань легкого и кровь больного человека, а также гной из каверн, Вильмен продемонстри ровал развитие диссеминированного туберкулеза у этих животных.

Параллельно с изучением роли инфекционного начала туберкуле за накапливались данные об особенностях клинических и патомор фологических проявлений туберкулеза.

Длительный эмпирический период наблюдения и диагностики заболевания, когда, по словам Гиппократа, делаются посредством глаз, ушей, носа, рта и других известных нам способов, т.е. осмотром, осязанием, слухом, обонянием и вкусом», сменил ся клинико-анатомическим направлением, которое способствовало рациональному пониманию болезни.

Андреас Везалий (1514-1564) провел первые патологоанатоми ческие исследования. Этот метод изучения болезней способствовал пониманию патологических изменений в легких, в частности, каверн и эмпием.

Франциск Сильвий де ля Боэ (1614-1672) впервые связал малень кие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскры тии трупа, с признаками чахотки.

Джон Джекоб Монгет в 1700 г. дал описание классического мили арного туберкулеза.

Гаспард Л. Бейль (1774-1816) провел большое количество вскры тий умерших от чахотки. При этом патологоанатомическое изучение 10 Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза трупов он сочетал с детальным анализом предсмертных историй болезней. В дальнейшем это дало основание для проведения клини ко-патологических сравнений.

Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781-1826), французский врач, провел клинико-анатомические исследования и изложил в 1819 г.

свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или рас познавании болезней легких и сердца». В нем он впервые употре бил термин Лаэннек дал описание, близкое нашим представлениям о бугорке как источнике туберкулеза, отметил существование изолированного и «инфильтративного бугорка». Он объединил различные морфологические проявления, характерные для чахотки. К ним он отнес скрофулезные (туберкулезные) измене ния лимфатических узлов, контактное заболевание бронха, полость, образующуюся в результате размягчения ткани и имеющую вид сыра (казеоз). Лаэннек сумел увидеть связь, существующую между раз нообразными проявлениями туберкулезного характера в органах, и объединить в общую болезнь известные в то время поражения легких и лимфатического аппарата.

Русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов (1810-1881) сыграл большую роль в развитии и углублении пред ставления о туберкулезе как общем заболевании организма.

Пирогов описал клинико-анатомическую картину острого генера лизованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одно го и того же больного. Он первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом название «клетки Пирогова-Лангханса».

24 марта 1882 г. немецкий ученый Роберт Кох объявил об откры тии туберкулезной бациллы (палочки Коха). Кох представил доказа тельства, что туберкулез вызывается именно туберкулезной бацил лой — микобактерией туберкулеза (МВТ).

В дальнейшем это открытие Коха явилось научным обоснованием разработки методов диагностики и профилактики туберкулеза как инфекционного заболевания. К ним в первую очередь следует отнести:

1) создание Кохом туберкулина и применение его в качестве диа гностикума для определения инфицированности организма тубер кулезом;

2) усовершенствование Цилем и Нильсеном окраски МВТ при микроскопии;

Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза 3) создание Кальметтом и Гереном человеческой вакцины (бацил ла BCG).

Было доказано, что микобактерия туберкулеза относится к роду широко распространены в природе, среди них встречаются патогенные и непатогенные виды. Для чело века в основном патогенными (способными вызывать туберкулез) являются человеческий тип (humanus) и бычий Вскоре после открытия Кохом туберкулеза рус ский ученый Мечников сообщил, что в культурах, кроме типич ных палочек Коха, встречаются полиморфные формы. Полиморфизм проявляется образованием нитевидных, зернистых, кокковидных форм. Тем самым Мечников указал на способность МБТ к изменчивости.

С этого периода представления о туберкулезе основывались на точном знании методов диагностики возбудителя и единства тубер кулезной болезни с локализацией ее в различных органах.

Благодаря открытию В.К. Рентгеном в 1895 г. не видимого глазом электро-магнитного излучения рентгеновских лучей стала доступ ной техника рентгенологического изображения различных органов, в том числе легких. Это сделало возможным сопоставление патомор фологических проявлений туберкулеза с прижизненными туберку лезными изменениями в различных органах.

Задолго до открытия возбудителя туберкулеза применялись раз личные методы лечения этого заболевания. Медицина древних вре мен основывалась на том, что болезни были естественными явления ми, средства лечения из природных источников. Были популярны разнообразные обогащенные диеты, например, включав шие молоко различных животных. Применялись общепризнанные в те времена методы лечения, такие, как кровопускание, очищение кишечника, назначение рвотных средств и другие вмешательства.

Эмпирически использовались различные химиопрепараты: соеди нения ртути, серебра, меди, кальций, висмут, йод, антисептики, кра сители и т.д. У больных туберкулезом такие средства часто вызывали излишнее страдание или приводили к смерти при избыточном их использовании.

Открытие Кохом возбудителя туберкулеза стимулировало раз работку специфических методов лечения болезни — с применением активных в отношении микобактерий туберкулеза антибиотиков и химиопрепаратов.

12 Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза Внедрение в 1950-1960-х гг. противотуберкулезных препаратов:

изониазида, аминогликозидов, капреомицина, пира зинамида, этионамида, циклосерина, этамбутола и рифампицина сделало возможным эффективное и контролируемое лечение тубер кулеза.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными мето дами лечения различных форм туберкулеза. Простые или более сложные схемы химиотерапии, построенные на различных принци пах и одновременном назначении нескольких противотуберкулезных препаратов, усиливают терапевтический эффект и предупреждают развитие лекарственной устойчивости микобактерий.

Благодаря химиотерапии стали шире применяться хирургичес кие методы лечения болезни. К ним относятся: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на перифери ческих нервах. Широко применяются резекции легких: ограничен ные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого.

Однако только медицинские средства борьбы с туберкулезом не могут быть эффективными из-за большого количества таких боль ных. Препятствием для эффективного лечения и профилактики туберкулеза является его длительное хроническое течение, а также целый ряд бытовых, экономических, моральных и психологических факторов, связанных с большими материальными затратами. На протяжении всей истории борьбы с туберкулезом осознавалась необ ходимость принятия мер общественной, санитарной и личной про филактики в условиях общежития, создание специализированной противотуберкулезной службы.

Проводить некоторые из этих мероприятий в прошлом были при званы противотуберкулезные диспансеры. Такого рода учреждения были организованы во Франции (в Лилле) по инициативе Кальметта, в Эдинбурге (Шотландия) — по инициативе Роберта Филиппа и т.д.

Однако количество таких учреждений было недостаточным раньше и остается таковым и теперь. Вместе с тем это были лечебные учреж дения, которые не выполняли роль организующих учреждений.

В далеком прошлом, когда еще не были известны причины забо левания, но уже высказывались предположения об инфекцион ной природе туберкулеза, осознавалась необходимость в широких санитарно-профилактических мероприятиях. В некоторых странах, например, в Персии и Италии, в связи со значительным распростра Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза нением туберкулеза пытались изолировать больных, запрещали им общаться с людьми, вступать в брак. В Испании в 1751 г., в Италии в 1782 г., а затем в Португалии и других странах были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции жилищ, уничтожении одежды, предметов домашнего обихода.

Все вышесказанное свидетельствует о значительном развитии знаний о туберкулезе благодаря трудам ученых из разных стран, в том числе и России. Многие российские исследователи и органи заторы здравоохранения первыми разработали важнейшие методы борьбы с туберкулезом.

В дореволюционной России противотуберкулезные мероприятия проводились на филантропических началах и в крайне незначи тельных масштабах. На собранные народные средства и частные пожертвования была создана небольшая сеть амбулаторий, санато риев и больниц. В различных городах были организованы диспан серы, в которых проводилась не только профилактическая, сани тарно-просветительская, оздоровительная, но и лечебная работа.

Накапливался клинический и организационно-методический опыт борьбы с туберкулезом.

Большой вклад в изучение патогенеза и патологической анато мии, морфогенеза туберкулеза внесли отечественные исследователи Абрикосов, В.Г. Штевко, Струков, А.Н. Чистович, В.И. Пу зик и их многочисленные ученики.

Было выяснено, что большая или меньшая степень бацилле мии может возникать параллельно с легочно-железистым очагом (до и после его образования), вне зависимости от него самого (А.Н. Чистович, Н.Н. Георгадзе, М.Д. Крылов, З.А. Лебедева и др.).

Российские педиатры во главе с профессором А. А. Кисель создали в 30-е г. XX столетия учение о хронической туберкулезной интокси кации. Позднее, в 40-50-е гг. возникло учение о ранней туберкулез ной интоксикации у детей, впервые инфицированных туберкулезом (Н.О. Василевич, А.И. Кудрявцева, Э.З. Соркина). Для этого периода характерны ранние морфологические и бактериологические прояв ления туберкулезной инфекции в костном мозге, лимфоузлах.

В 30-х г. XX века в России получила развитие новая меди цинская специальность — фтизиатрия и была создана специали зированная фтизиатрическая (противотуберкулезная) служба.

Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза специализированных учреждений. Основная задача фтизиатричес кой службы — организация борьбы с туберкулезом, оказание помо щи туберкулезным больным на бесплатной основе на территории Для управления и координации деятельности фтизиатрической службы в Министерстве здравоохранения России был создан специ альный отдел.

Головным учреждением фтизиатрической службы является про тивотуберкулезный диспансер (ПТД). проводит организацион но-методическую, лечебно-диагностическую и профилактическую работу на подведомственной территории.

Для учета и лечения больных туберкулезом создана клиничес кая классификация туберкулеза. Она является основой для учета больных туберкулезом с помощью разделения их на диспансерные группы. Классификация дает возможность обеспечить своевремен ное выявление туберкулеза и преемственность лечения больных под наблюдением туберкулезного диспансера — в стационаре, санатории и в поликлинике.

Большое значение приобрела научная разработка методов борьбы с туберкулезом. Крупные коллективы противотуберкулезных науч но-исследовательских институтов России постоянно изучают пато генез туберкулеза, разрабатывают методы организации комплексной борьбы с туберкулезом, испытывают новые противотуберкулезные препараты и способы их применения.

В медицинских высших учебных заведениях, а также при меди цинских факультетах университетов созданы курсы и кафедры туберкулеза, задачей которых является обучение студентов-медиков диагностике и лечению туберкулеза. Одновременно коллективы таких кафедр ведут научную работу.

Во многих развитых странах достаточное финансирование, ресур сы, высокий уровень жизни и широкое применение химиотерапии в течение последних 40 лет помогли снизить заболеваемость и смер тность от туберкулеза. Но в более бедных странах Азии, Африки, Латинской Америки туберкулез остается почти такой же большой проблемой, как и раньше. Поскольку население таких стран уве личилось, а эпидемиологические показатели туберкулеза снизи лись незначительно, предполагается, что общее количество больных туберкулезом в мире стало больше, чем 20 лет назад.

Краткая история развития, диагностики и лечения туберкулеза По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), общее число случаев туберкулеза в мире возросло с 7,5 млн в 1990 г. до 10,2 млн в 2000 г. Число смертей, причиной которых был туберкулез, увеличилось с 2,5 до 3,5 млн. Такая ситуация частично обусловлена ростом численности населения в развивающихся странах и распро странением ВИЧ-инфекции.

Количество людей, умерших от туберкулеза, ежегодно существен но превышает число случаев смертей, вызванных каким-либо другим единичным патогенным микроорганизмом. Туберкулез, поражая преимущественно взрослых людей в самом продуктивном периоде жизни, влечет за собой колоссальные экономические издержки.

ВОЗ в настоящее время является общемировым координирующим центром по борьбе с туберкулезом. Основным направлением этой деятельности является организация национальных противотубер кулезных программ борьбы с этой болезнью (НПП). Лечение боль ных туберкулезом представляет собой главный аспект деятельности любой НПП.

Каждый врач, вне зависимости от его специальности, должен знать принципы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

Квалифицированный врач должен своевременно заподозрить у больного туберкулез, правильно провести диагностику, при показа ниях направить пациента фтизиатру или специалисту по внелегоч ному туберкулезу.

В каждой стране, если она является членом ВОЗ, имеется НПП.

Врач должен знать, как организована борьба с туберкулезом в его стране, основные направления этой программы, учреждения, ответс твенные за ее выполнение, и по возможности принимать в ней учас тие.

Глава Этиология и патогенез туберкулеза 1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА Микобактерии туберкулеза — факультативные внутрик леточные паразиты.

Микобактерии туберкулеза (МБТ) относятся к семейству бак терий Micobacteriacae, порядку роду Род Mycobacterium насчитывает свыше 100 видов, большинство из которых являются сапрофитными микроорганизмами, широко рас пространенными в окружающей среде.

Этимологически слово «микобактерия» происходит из гре ческих слов — гриб и bacterium, bactron — палочка, прутик.

Компонент названия «гриб» обусловлен тенденцией этих микро организмов образовывать нитчатые и ветвящиеся формы, похожие на плесень.

С позиций клинической медицины микобактерия туберкулеза, открытая немецким ученым Робертом Кохом, является наиболее важным видом актиномицетов, которые объединены в комплекс, включающий М. tuberculosis (МБТ);

М. bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена);

М. africanum и М. microti. Эта группа отличается выраженным генетическим сходством.

М. microti считается не патогенной для человека, однако вызывает заболевание у мышей, напоминающее туберкулез. Культура БЦЖ не является патогенной для человека. Микобактерия туберкулеза (МБТ) является до 95% случаев причиной заболевания туберкуле зом человека в зависимости от территории проживания. Вместе с тем М. bovis и М. africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.

Микобактерии, не входящие в комплекс М. Tuberculosis, могут стать причиной микобактериозов. Такие микобактерии объединяют в комплексы, наиболее важными из которых являются: М.

М. fortinatum и М. terrae, M. leprae, M. ulcerance.

Этиология и патогенез туберкулеза Представленные в дальнейшем материалы о туберкулезе имеют отношение только к заболеванию, вызываемому tuberculosis (МБТ), — бактерии Коха (БК), typus humanus.

Естественный резервуар туберкулезной микобактерии — человек, домашние и дикие животные, птицы.

МБТ внешне представляют собой тонкие изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бак терии содержит сложные воска и гликолипиды.

МБТ могут размножаться как в макрофагах, так и вне клеток.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение про исходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащен ных питательных средах МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 ч. Для роста в культуре туберкулеза, получен ных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 нед.

Генетическая структура МБТ установлена. С нуклеотидной пос ледовательностью МБТ можно ознакомиться в международных бан ках данных. Нуклеотидная последовательность МБТ (штамм H37Rv) насчитывает 4,411, Самостоятельным движением МБТ не обладают. Температурные границы роста находятся между 29 и 42 (оптимальная — 37-38 °С).

МБТ обладают устойчивостью к физическим и химическим агентам;

они сохраняют жизнеспособность при очень низких температурах, а повышение до могут выдерживать в течение 5 мин.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива.

В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1-1,5 года, лиофилизи рованные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды жизнеспособность МБТ резко снижается;

напро тив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

МБТ выявляются с помощью уникального свойства к окраши ванию (кислотоустойчивости), отличающего их от многих других возбудителей инфекции. Циль и Нильсен (Neelsen) в 1883 г.

разработали специальный контрастный метод окраски МБТ, осно ванный на свойстве кислотоустойчивости. Препарат, окрашенный при подогревании карболовым фуксином, обесцвечивается рас и после промывания водой докрашивается 18 Глава раствором метиленовой синьки (способ Циля-Нильсена). В отличие от некислотоустойчивых бактерий, туберкулезные микобактерии окрашиваются в красный цвет, не обесцвечиваются при действии раствора кислоты и хорошо видны на синем фоне при микроскопии.

Способ Циля-Нильсена до сих пор является одним из основных методов окраски МБТ при микроскопии. Более чувствительной, чем кислоустойчивый метод окраски, является окраска аурамином МБТ с последующей флуорисцентной микроскопией (рис. 1-1-1, см.

вклейку).

С липидной фракцией внешней оболочки МБТ связывают устой чивость возбудителей туберкулеза к кислотам, щелочам и спиртам.

Изменчивость морфологии МБТ. Морфология и размеры МБТ не постоянны, это зависит от возраста клеток и особенно от условий существования и состава питательной среды.

Корд-фактор. Липиды поверхностной стенки опре деляют ее вирулентность и способность к образованию в культуре скоплений бактерий в виде кос (корд-фактор).

О корд-факторе было сказано еще Кохом в его начальном сооб щении относительно МБТ. Первоначально корд-фактор связывали с вирулентностью МБТ. Способность формировать косы наблюдается среди других имеющих низкую вирулентность или вообще не имеющих ее. Корд-фактор, как было установлено позже, связан с необычным биологическим веществом trehalose 6,6-dimyco которое обладает высокой вирулентностью.

L-формы. Одним из важных видов изменчивости МБТ является формирование L-форм. L-формы характеризуются сниженным уров нем метаболизма, ослабленной вирулентностью. Оставаясь жизне способными, они могут длительное время находиться в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет.

L-формы отличаются выраженными функциональными и морфо логическими изменениями. Обнаружено, что трансформация МБТ в L-формы усиливается при длительном влиянии антибактериальной терапии и других факторов, которые нарушают их рост и размноже ние, образование клеточной мембраны.

Установлено, что в мокроте «абациллярных» больных с деструк тивными формами туберкулеза могут находиться L-формы МБТ, способные при соответствующих условиях реверсировать (моди фицироваться) в палочковидный вариант, вызывая тем самым реактивацию туберкулезного процесса. Следовательно, абацилли Этиология и патогенез туберкулеза рование каверн таких больных еще не означает их стерилизацию в отношении по своей природе нечувствительны ко многим антибиоти кам. Это свойство в первую очередь связано с тем, что высокогид рофобная клеточная поверхность служит своего рода физическим барьером для терапевтических агентов и антибиотиков. Главная при чина устойчивости закодирована в структуре генома туберкулезной палочки.

Вместе с тем МБТ могут вырабатывать устойчивость (резистент ность) к противотуберкулезным препаратам. Одновременная лекарс твенная устойчивость МБТ к нескольким препаратам в последние годы значительно снижает эффективность лечения туберкулеза.

В результате современное здравоохранение имеет дело не просто с опасным возбудителем туберкулеза, а с целым набором его штаммов, устойчивых к разным лекарствам. На практике для организации эффективного лечения туберкулеза важно не только обнаружить МБТ, но и параллельно определить их резистентность, причем доста точно быстро — в течение двух-трех дней, чтобы вовремя назначить эффективную химиотерапию.

В конце 80-х гг. прошлого века появился метод, значительно сокращающий время такого анализа. Новая диагностика основана на избирательной амплификации нуклеиновых кислот (ДНК или РНК) in vitro с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Метод ПЦР имеет большие возможности и лежит в основе точной ДНК-диагностики, которая позволяет идентифицировать любой штамм МБТ и определять первопричину той или иной устойчивости к лекарствам.

Лабораторные исследования показали, что возникновение резис тентности у М. tuberculosis связано с нуклеотидными заменами (мутациями) в генах, кодирующих различные ферменты, которые непосредственно взаимодействуют с лекарственными средствами.

Резистентность некоторых штаммов МБТ к изониазиду связана с мутациями в гене katG, приводящими к замене некоторых аминокис лот в ферментах — каталазе и пероксидазе.

Нечувствительность МБТ к стрептомицину связана с миссенс мутацией в гене rpsL, кодирующем S12 митохондриальный белок, или с нуклеотидными заменами в гене rrs, кодирующем 16S РНК.

Представленные некоторые мутации в геноме микобактерии туберкулеза являются лишь ограниченными примерами формиро 20 Глава вания ее резистентности к противотуберкулезным препаратам. На этом основании можно сделать следующий вывод: по мере внедре ния в практику химиотерапии туберкулеза новых лекарств в геноме М. tuberculosis будут происходить мутации, приводящие к резистен тности ко всем без исключения используемым препаратам, и это обстоятельство необходимо постоянно учитывать в тактике лечения туберкулеза.

1.2. ПУТИ И СПОСОБЫ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Источник инфекции. Основным источником является боль ной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыде Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т.е. выделя ют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении туберкулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорово го человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего в семье, в месте проживания или в коллективе, в кото рых находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии.

Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацил ловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

Возникновение и течение инфекции зависят не только от виру лентности возбудителя, но и состояния устойчивости и реактивнос ти макроорганизма.

Большое значение имеет место проникновения МБТ в организм, где завязывается первичный контакт с микробом (входные ворота инфекции). Различают следующие пути передачи туберкулеза:

1) воздушно-капельный;

2) алиментарный (через пищеварительный тракт);

3) контактный;

4) внутриутробное заражение туберкулезом.

Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом.

При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здоро Этиология и патогенез туберкулеза вого человека. Этот способ заражения получил название воздушно капельной инфекции (рис. 1-2, см. вклейку).

В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек МВТ распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле — до 2 м, при чихании — до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед больным.

Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются в пыли жизнеспособными.

Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные мико бактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

Алиментарный путь заражения через пищеварительные пути Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

Пути распространения туберкулезных в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликован ные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации per os была введена туберкулезная культура (кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 остались здоровыми.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфа тических узлов.

Необходимо иметь в виду, что проникновение туберкулезных в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мок роты, что подтверждается при использовании метода флотации про мывных вод желудка.

22 Глава Контактный путь передачи туберкулеза Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых;

при этом иногда обнаруживается острый конъюн ктивит и воспаление слезного мешочка.

Заражение туберкулезом через кожу встречается редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок при проникновении через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров.

Внутриутробное заражение туберкулезом Возможность заражения туберкулезом плода в период внутриут робной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью.

Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

1.3. И Морфологические и биохимические компоненты микробной клет ки вызывают различные реакции в организме.

Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы, липиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются основными носителями антигенных свойств МВТ.

Туберкулин — один из туберкулопротеидов, широко используе мый в практике для выявления инфицирования (подробнее см.

в разделе 2.3. Туберкулинодиагностика).

Гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ) Вещества, входящие в состав внешней оболочки МБТ, индуци руют специфическую тканевую воспалительную реакцию макро организма и образование гранулемы. Одновременно появляется гиперчувствительность замедленного типа (ГЧЗТ), определяемая по реакции на туберкулиновые пробы, и слабое антителообразова ние.

В основном ГЧЗТ используется для характеристики иммунного ответа IV типа (наличие индурации, развившейся через 48 ч, на учас тке внутрикожного введения туберкулина) у индивидов, инфициро Этиология и патогенез туберкулеза ванных Вместе с тем ГЧЗТ связывают с иммунной реакцией на факторы, повреждающие ткани.

Связь между иммунным ответом и патогенезом Локальные и генерализованные туберкулезные повреждения в организме определяются защитными реакциями, которые произво дит иммунная система организма против МБТ. При описании этого сложнейшего процесса ограничимся простым перечислением собы тий, происходящих с момента первичного проникновения МБТ в аль веолы до результатов естественной борьбы между макроорганизмом и МБТ. Этот процесс определяет судьбу, по крайней мере, трети населе ния мира, которое инфицировано микобактериями туберкулеза.

Цикл развития туберкулеза от инфицирования организма мико бактериями туберкулеза до клинических проявлений болезни и рас пространения МБТ в окружающей среде можно условно разделить на 5 этапов.

Этапы 1. Распространение инфекции (инфицирование).

2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация в инфициро ванном организме.

3. Развитие иммунной реакции организма.

4. Казеация (развитие казеозного некроза) и ускоренное размно жение МБТ.

5. Вторичное распространение инфекции (способность инфици ровать, заражать).

Краткое описание каждого этапа Этап 1. Распространение инфекции.

1.1. Больной туберкулезом продуцирует аэрозоли, в которых содержатся МБТ (рис. 1-2, см. вклейку).

1.2. Мелкие частицы аэрозоля высыхают и становятся пылевыми частицами.

1.3. Пылевые частицы, содержащие микобактерии, вдыхаются человеком.

1.4. Частицы проникают через бронхи и скапливаются в альвео лах.

1.5. Микобактерии поглощаются альвеолярными макрофагами неиммунизированного организма.

1.6. Если альвеолярные макрофаги способны уничтожить МБТ, инфекция не развивается.

24 Глава Этап 2. Начало инфекции, пролиферация и диссеминация.

2.1. выживают и размножаются в альвеолярных макрофа гах.

2.2. Размножающиеся МБТ убивают альвеолярные макрофаги, макрофаги распадаются, высвобожденные хемокины и МБТ взаимо действуют с новыми клетками.

2.3. Вновь сформированные макрофаги и моноциты захватывают и переваривают МБТ.

2.4. Киллерные клетки и Т-лимфоциты начинают накапливаться в поврежденных участках.

2.5. МБТ продолжают размножаться, убивая клетки макроорга низма, и распространяться локально (в участке своего первоначаль ного внедрения).

2.6. МБТ транспортируются во внутригрудные лимфатические узлы, откуда распространяются в системные органы.

Этап 3. Развитие иммунного ответа макроорганизма.

Развитие туберкулезного процесса в течение 3-го этапа может происходить в двух вариантах.

Вариант 3.1. У большинства пациентов в течение 3-го этапа появ ляется достаточная устойчивость, чтобы подавлять развитие тубер кулеза на протяжении всей жизни.

3.1.1. Размножение МБТ останавливается, а их количество резко уменьшается.

3.1.2. Первичный фокус и его дочерние фокусы оставляют после себя минимальные остаточные проявления.

3.1.3. Туберкулиновый кожный тест становится положительным.

Вариант 3.2 (неблагоприятный). При недостаточно активной иммунной реакции происходит прогрессирование туберкулезно го процесса. Оно чаще наблюдается среди ВИЧ-инфицированных, детей, а также у лиц, предрасположенных к туберкулезу.

У некоторых пациентов возникает реактивация скрытой туберку лезной инфекции. Реактивация может происходить вне легких или в самом легком и закончиться тканевым повреждением, формировани ем полости распада и вторичным размножением МБТ.

На клеточном уровне неблагоприятный вариант 3-го этапа харак теризуется следующими процессами.

3.2.1. Макрофаги передают туберкулезные антигены Т-лимфоци там;

Т-лимфоциты высвобождают цитокины.

Этиология и патогенез туберкулеза 3.2.2. Цитокины стимулируют продуцирование и активацию мак рофагов. В результате формируется защита от повреждения клеток и тканей.

3.2.3. Указанные реакции ограничивают быстрое размножение и/ или уничтожают заканчиваются формированием первичного легочного фокуса.

3.2.4. Если макроорганизм не способен создать эффективную защиту от МБТ, первичный очаг прогрессирует.

Этап 4. и ускоренное размножение МБТ.

4.1. Туберкулезный фокус в легком реактивируется, подвергает ся некротизированию (казеации) с последующим формированием 4.2. В этот период МБТ, находящиеся во внеклеточном пространс тве, размножаются экспоненциально.

Этап 5. Вторичное распространение инфекции.

Пациент откашливает мокроту, содержащую МБТ, другой чело век вдыхает их. Таким образом, процесс заражения человека в некоторых случаях приводит к выделению МБТ в окружающую среду, тем самым продолжается распространение МБТ среди окру жающих.

Для развития клинических проявлений туберкулеза необходим комплекс факторов. Известно, что у здоровых людей весьма часто обнаруживаются вирулентные микобактерии туберкулеза, однако туберкулезом далеко не все их носители. Только при наличии сложной комбинации неблагоприятных внешних и внут ренних предрасполагающих факторов, резко снижающих сопротив ляемость организма, заражение туберкулезными микобактериями может перейти в заболевание туберкулезом. Вместе с тем заражение туберкулезными микобактериями может закончиться так называе мой скрытой инфекцией без серьезных последствий.

Скрытая инфекция Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный про цесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредс твом патоморфологического исследования или при помощи иммуно биологических реакций.

Скрытая инфекция при туберкулезе является:

26 Глава 1) следствием неразвившейся первичной инфекции, которой продолжают оставаться в организме;

2) результатом незаконченного процесса после туберкулеза.

В обоих случаях в организме находятся мико бактерии, но условия возникновения скрытой разные.

В первом случае скрытая инфекция возникает при некото рой врожденной устойчивости организма, благодаря онный очаг не развивается. Во втором — она наступает приобретения организмом иммунитета в процессе когда остается латентный очаг. В обоих случаях способность организма недостаточна, чтобы уничтожить МБТ.

Следовательно, возникновение скрытой инфекции при туберку лезе зависит как от степени вирулентности терий, так и состояния сопротивляемости и иммунобиологической реактивности макроорганизма. Имеет значение и влияние внешней среды на организм.

1.4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Легкие — это основной орган, поражаемый при Легкие состоят из долей: правое — из трех (верхняя, средняя, нижняя), левое — из двух (верхняя и нижняя). Доли легких делят ся на сегменты. В правом и левом легких разделяют 10 сегментов (рис. 1-3). Сегменты состоят из долек. Всего в легких содержится около 1000 долек. В среднем размер дольки 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент. Несколько субсегментов образуют сегмент.

Каждый сегмент легкого имеет свой бронх и свою артерию, причем как бронхи, так и артерии почти параллельны. Сегменты 7 и 8 в левом легком в большинстве случаев имеют общий бронх.

Бронхолегочные сегменты по форме напоминают треугольник, вер шиной обращенный медиально, а основанием — к периферической поверхности. Каждый сегмент легкого отделен от соседнего слоем соединительной ткани.

Бронхи. Два главных бронха начинаются от бифуркации трахеи на уровне 4-го грудного позвонка и заканчиваются в соответствующем легком. После входа в легкие бронхи делятся на долевые. Каждый из Этиология и патогенез туберкулеза Рис. Топография сегментов легких (боковая проекция и вид Номенклатура сегментов Правое легкое Левое легкое Сегменты верхней доли: Сегменты верхней доли:

1. Верхушечный. 1. Верхушечный.

2. Задний. 2. Задний.

3. Передний. 3. Передний.

Сегменты средней доли: Сегменты средней доли:

4. Латеральный. 4. Верхнеязычковый.

5. Медиальный. 5. Нижнеязычковый.

Сегменты нижней доли: Сегменты нижней доли:

6. Верхушечный. 6. Верхушечный.

7. Медиальный-базальный. 7. Медиальный-базальный.

8. Передний базальный. 8. Передний базальный.

9. Латеральный нижний. 9. Латеральный базальный.

10. Задний базальный 10. Задний базальный дихотомически делится до концевых (конечных, терминальных) бронхиол {bronchulus terminalis) (рис. 1-4).

Строение легочной паренхимы. Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является ацинус (acinus) (рис. 1-4). Это, в известном смысле, легкое в миниатюре диа метром около 1,5 мм.

Ацинус вентилируется конечной бронхиолой или terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева.

Группа ацинусов образует дольку диаметр которой достигает 1-1,5 см.

28 Глава Рис. 1-4. Ацинус:

1 — конечная бронхиола;

2 — дыхательная бронхиола;

— альвеолярные ходы;

5 — альвеолярный мешок. (Розенштраух и др., 1987) Слизистая мембрана, содержащая реснитчатый цилиндрический эпителий, выстилает внутренние стенки бронхов и конечных струк тур.

Альвеолярные проходы и альвеолы покрыты тонким слоем про зрачного, чешуйчатого эпителия.

Кровеносные сосуды легких. Легочная артерия транспортирует венозную кровь к легким, ее ветви расположены вдоль бронхиальной сети, делясь, повторяют ветвления бронхов. Терминальные отделы легочной артерии заканчиваются густой сетью капиллярных сосу дов с последующим формированием венозной сети, которая окру жает промежуточные стенки альвеолярных проходов и воздушные ячейки. Обогащенная кислородом кровь возвращается в левое пред сердие. Артерии обычно располагаются сверху и сзади бронха, в то время как вены — ниже и впереди его.

Плевра. Каждое легкое окружено серозной оболочкой — плеврой, которая покрывает корень легкого и соответствующие отделы груд ной клетки. Та часть мембраны, которая покрывает легкие, назы вается висцеральной плеврой {pleura visceralis, s. pleura Она непрерывно переходит на внутренние стенки грудной клетки, где называется париетальной плеврой (pleura parietalis), разделяясь Этиология и патогенез туберкулеза на реберную {pleura диафрагмальную и медиастинальную (pleura mediastinalis). Висцеральная плевра очень тонкая, упругая, неразрывно связана со структурой легкого.

Париетальная плевра сравнительно толще, имеет малую эластич ность и может легко отслаиваться от ребер и межреберных мышц, которые она покрывает.

Лимфатическая система легких. На поверхности легкого сфор мирована тонкая субплевральная сеть лимфатических сосудов, сооб щающаяся посредством пор с плевральной полостью. Паренхима легких содержит два вида лимфатических структур, один из которых формирует сложную сеть, расположенную под слизистой мембраной бронхов, а другой начинается в капиллярах между альвеолярными проходами и альвеолярными мешочками.

Лимфатические сосуды обеих структур заканчиваются в бронхи альных лимфатических узлах корня легкого. Эти узлы, очень много численные и часто больших размеров, расположены вокруг бронхов и бифуркации трахеи (рис. 1-5).

Рис. 1-5. Схема лимфатических узлов средостения и путей оттока лимфы из легких (Розенштраух и др., 1987):

I — паратрахеальные узлы;

2 — трахеобронхиальные узлы;

3 — бифуркаци онные узлы;

4 — бронхопульмональные узлы Иннервация легких осуществляется симпатическими и парасим патическими нервами. Симпатические и парасимпатические нервы образуют два сплетения.

30 1. Переднее легочное сплетение расположено в передних отделах корня легкого и состоит в основном из окончаний глубокого сердеч ного сплетения.

2. Заднее легочное сплетение расположено в корня легкого, в основном состоит из ветвей блуждающего (и. vagus).

Ответвления обоих сплетений следуют вдоль а затем распределяются внутри стенок альвеолярных ходов и мешочков.

Средостение. Две плевральные оболочки не соединяются друг с другом, но между ними имеется место, которое содержит внут ригрудные органы, за исключением легких. Это — внутри плевраль ное пространство, или средостение, которое делится на переднюю, среднюю, заднюю и верхнюю части.

Функции легких. Функции легких тесно связаны с особен их строения. Благодаря наличию сотен миллионов альвеол, суммар ная поверхность которых достигает 100 м2, и сети капилля ров с повер хностью до 80 м2, вместе составляющих альвеолярно-капиллярную перепонку, легкие служат не только для дыхания, но и выделен ия био логических продуктов, поддержания постоянства температуры тела.

Легкие принимают также участие в выработке веществ, участвующих в регуляции свертывания крови, обмена белков, жиров, углеводов.

Туберкулезное воспаление Туберкулезное воспаление, как и всякое другое, складывается из явлений альтерации, экссудации, пролиферации, приводящих к образованию туберкулезной гранулемы (туберкулезного бугор ка) (рис. 1-6-1, 1-6-2, см. вклейку). Название «гранулема» проис ходит от латинского слова «зерно» — впервые оно было исполь зовано Рудольфом Вирховом (1818) для описания опухолей, которые способны изъязвляться и давать рост грануляционной ткани. Туберкулезная гранулема — не просто скопление клеток, характерных для воспаления, а участок активного действия мно гочисленных ферментов и цитокинов в очень сложном процессе удаления причинного фактора В формировании туберкулезной гранулемы принимают участие гематогенные (лимфоциты, моноциты, полиморфно-ядерные лейко циты) и гистиогенные (гистиоциты, макрофаги, фибробласты, рети кулярные клетки, эндотелий кровеносных сосудов, плазматические и тучные клетки) лимфоциты.

Этиология и патогенез туберкулеза Туберкулезная гранулема имеет следующую структуру. В центре ее содержится аморфный тканевой детрит (следствие альтерации и некроза), по периферии частоколом расположен вал из нескольких слоев эпителиоидных клеток. Во внешних слоях бугорка в неболь шом количестве обнаруживаются лимфоидные и плазматические клетки. Среди эпителиоидных клеток имеются крупные многоядер ные гигантские клетки Пирогова-Лангханса (рис. 1-7, см. вклейку).

Гистогенез туберкулезного бугорка зависит от того, как развива ется воспалительный процесс — прогрессирует или, наоборот, рег рессирует. При снижении резистентности макроорганизма к тубер кулезу происходит прогрессирование туберкулезного воспаления, развивается экссудативная тканевая реакция с появлением творо жистого некроза (рис. Творожистый некроз может развиться в бугорке и окружающей его ткани, пропитанной серозно-фибриноз экссудатом.

При дальнейшем прогрессировании специфического туберкулез ного воспаления, помимо бугорков, возникают различной величины очаги творожистого некроза (рис. 1-8, см. вклейку). Они могут рас плавляться, сливаться в крупные очаги, из которых формируются фокусы с участками казеоза (инфильтраты). Казеоз подвергает ся разжижению под воздействием протеолитических ферментов и откашливается через бронхи. В этих участках легких появляются полости распада — каверны, а на слизистых оболочках и коже — язвы.

Образовавшаяся при распаде казеоза полость (каверна) будет источ ником диссеминации МВТ в другие отделы легких и образования новых очагов и каверн (рис. 1-17, 1-21).

Особую опасность представляет эрозия кровеносного сосуда, участвующего в кровоснабжении участка казеозного перерождения легочной ткани. При формировании полости кровь из поврежденно го сосуда поступает в бронхи, а по ним в другие отделы легких или отхаркивается. При высокой резистентности организма происходит обратное развитие процесса (регрессирование, хронизация заболе в результате которого бугорок замещается соединительной кальцинируется (рис. 1-9, см. вклейку). Эпителиоидные клетки превращаются в фибробласты, аргирофильные волокна кол лагенизируются, и бугорок рубцуется. В дальнейшем очаги некроза могут рассосаться, подвергнуться фиброзированию, обызвествле нию или окостенению.

32 Глава Патологическая анатомия первичного туберкулеза легких Первичный туберкулез развивается после первого контакта мак роорганизма с Когда частицы воздуха, содержащие при вдохе попадают в периферические отделы легких, они там оста ются и медленно размножаются, формируя первичный легочный аффект (очаг). При этом часть микобактерий попадают в лимфу, с которой они транспортируются в близлежащий лимфатический узел. Классическая форма морфологического проявления первич ного туберкулеза — первичный туберкулезный комплекс (рис. 1-10, см. вклейку).

В 90% случаев формирование первичного туберкулезного комп лекса происходит в верхних и средних отделах легких, но может быть в тонкой кишке, костях и т.д.

В первичном легочном аффекте развивается альвеолит, кото рый быстро сменяется типичным развитием творожистого некроза.

В центре первичного аффекта формируется казеоз, по периферии — элементы неспецифического воспаления. Первичный легочный очаг чаще всего непосредственно под плеврой, поэтому в специфический процесс часто вовлекается плевра. В лимфатичес ких сосудах происходит расширение и инфильтрация их стенок и появление бугорков. В регионарных лимфатических узлах возника ют элементы воспаления, переходящие в специфические казеозные изменения с некрозом (рис. 1-11).

Перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов рас пространяется на клетчатку средостения и прилежащую легочную ткань. По тяжести поражения процесс в лимфатических узлах пре восходит изменения в области первичного аффекта, поэтому репара тивные изменения в лимфатических узлах протекают медленнее.

Динамическое изучение первичных легочных процессов у детей позволило выделить 4 последовательных фазы течения первичного туберкулеза легких (рис. 1-11а, 1-11г):

1) пневмоническая;

2) фаза рассасывания;

3) фаза уплотнения;

4) формирование очага Гона.

Этиология и патогенез туберкулеза Рис. 1-11. Фазы течения первичного туберкулеза легких:

(а). Первая фаза (пневмоническая) формирования первичного комплекса (пояснения в тексте);

(б). Вторая фаза (рассасывания);

(в). Третья фаза уплотнение;

(г). Четвертая фаза — формирование очага Гона В первой фазе (пневмонической) определяется очаг бронхолобу (легочного аффекта) (3) величиной до 5 см.

Форма легочного аффекта (3) округлая или неправильная, характер неоднородный, контуры размытые (рис. Одновременно опре деляются: увеличенные прикорневые лимфатические узлы (1) и уси ление бронхо-сосудистого рисунка между очагом и корнем легкого — лимфангит (2).

Воспалительные изменения легком, в лимфатических узлах (лимфаденит) и сосудах (лимфангит) в совокупности называются первичным туберкулезным комплексом. Таким образом, картина первичного туберкулезного комплекса состоит из трех ком понентов: изменения в легком (3), лимфангита (2), лимфаденита (1).

Во второй фазе — фаза рассасывания (биполярности) наблюда ется (3), яснее выяв ляется центрально расположенный казеозный очаг. Уменьшаются 34 Глава воспалительные изменения в регионарных лимфатических узлах (1) и в районе бронхолегочных сосудов (2) (рис.

В третьей фазе — фазе уплотнения: первичный очаг хорошо очер чен (3), контуры его четкие, по периферии очага имеется начало каль цинации в виде мелких крошек;

краевая кальцинация присутствует и в бронхопульмональных лимфатических узлах (1) (рис.

При четвертой фазе на месте очага бронхолобулярной пневмонии (3) кальцинация становится компактной, очаг приобретает округлую форму и ровные четкие контуры, величина его не превышает 3-5 мм.

Такое образование называется очагом Гона (рис.

Могут иметь место следующие исходы первичного туберкулезно го комплекса:

1) заживление с инкапсуляцией, обызвествлением или окостене нием (рис. 1-12, см. вклейку);

2) прогрессирование с развитием различных форм генерализа ции, присоединением неспецифических осложнений типа ателекта за, пневмосклероза и пр.

При прогрессировании первичного туберкулезного комплекса различают генерализацию (рис. 1-13):

1) гематогенную;

2) лимфогенную;

3) бронхогенную.

Рис. Гематогенная и диссеминация Этиология и патогенез туберкулеза Гематогенная генерализация развивается при поступлении мико бактерий туберкулеза в кровь. Обязательным условием для гемато генной генерализации является состояние гиперергии. В зависимос ти от состояния первичного туберкулезного комплекса различают раннюю генерализацию, проявляющуюся в виде:

1) генерализованного милиарного туберкулеза с массивным высы панием продуктивных или экссудативных узелков во всех органах (рис. 1-14-1, 1-14-2, см. вклейку);

2) очагового туберкулеза с образованием в разных органах до 1 см в диаметре казеозных очагов.

Очаги гематогенной генерализации могут явиться источником развития туберкулеза в различных органах.

Гематогенное распространение микобактерий всегда сочетается с лимфогенным. При этом необязательно поступают в кровь одномоментно вследствие прорыва крупного очага некроза.

Они могут поступать повторными небольшими порциями, проходя вначале по лимфатическим сосудам. Такой генез дает разные клини ко-рентгенологические проявления гематогенно-диссеминирован форм с различным течением, с тяжелым исходом или выздоров лением.

При прогрессировании гематогенно-диссеминированного тубер кулеза формируются каверны. Каверны образуются в результате творожистого распада и расплавления некротических масс. При гематогенной форме туберкулеза легких каверны бывают тонкос тенными, множественными и располагаются симметрично в обоих легких. В происхождении таких каверн играют роль повреждение кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация. Нарушается пита ние пораженных участков легких и формируется деструкция по типу трофических язв. С образованием каверн открывается возможность бронхогенного обсеменения здоровых участков легких.

Туберкулезные очаги в лимфатических узлах устойчивы к дейс твию антибактериальных препаратов, являются источником серьез ных осложнений: распространения процесса на органы средостения;

присоединения вторичной инфекции;

развития амилоидоза внут ренних органов.

Чаще проявления первичного туберкулеза остаются неактивны ми (молчащими) в течение десятилетий или всей жизни индивида.

Точные механизмы, лежащие в основе этого явления, еще до конца не объяснены. Однако реактивация или реинфекция туберкулеза 36 Глава могут быть спровоцированы недоеданием, злокачественной болез нью, ВИЧ-инфекцией, использованием иммуносупрессоров и интер куррентными инфекционными заболеваниями.

Патогенез и патологическая анатомия вторичного туберкулеза Разделение двух последовательных периодов развития туберку леза на первичный и вторичный отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.

Послепервичный (вторичный) туберкулез — это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, ранее излеченные. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя спо собами:

1) эндогенная суперинфекция (реактивация) остаточных пос лепервичных очагов (частично кальцинированных лимфатических узлов);

2) экзогенная суперинфекция (реинфекция) — повторное тубер кулезное инфицирование. Вторичный туберкулез в 90% случаев является туберкулезом легких. При вторичном туберкулезе началь ные признаки часто диагностируются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб.

Эта тенденция — одно из косвенных доказательств, что пациент не ощущает болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах раз вивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные проявления представляют собой фоку сы среднего размера в легких или других органах. Однако в легких они встречаются чаще.

Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.

Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной, особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный тубер кулез, является размягчение и разжижение творожистого некроти ческого материала. В этот период происходит быстрое увеличение числа которые в этой ситуации начинают размножаться вне клеточно.

Развитие вторичного туберкулеза у взрослых условно можно раз делить на этапы (рис. 1-15).

Этиология и патогенез туберкулеза Рис. 1-15. Этапы развития вторичного туберкулеза у взрослых:

а — формирование очагов в верхних отделах легких у взрослых. Пора жения медиастинальных лимфатических узлов обычно отсутствуют (хотя у африканцев, жителей Азии или ВИЧ-инфицированных узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и лимфатических узлах часто уплотняются, процесс заканчивается формированием кальциноза;

б — постепенное распространение в легких туберкулезных поврежде ний, формирование казеоза;

в — казеоз (некроз). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость.

Диссеминация из полости приводит к распространению процесса в противоположное легкое с формированием в нем полости;

г — после одного-двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание) полости, смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.

Кальцинация начинает формироваться на самых ранних этапах образования туберкулезных очагов, расположенных в верхушках 38 Глава легких. Вместе с тем полости могут сохраняться. Эта форма хрони ческого туберкулеза является главным источником инфекции.

Разнообразие патоморфологических проявлений в легких яви лось основой для классифицирования туберкулеза органов дыхания на формы:

- очаговый туберкулез;

- инфильтративный туберкулез;

- казеозная пневмония;

- туберкулема;

- кавернозный туберкулез;

- фиброзно-кавернозный туберкулез;

- цирротический туберкулез;

- туберкулезный плеврит;

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

- туберкулез органов дыхания;

- комбинированный с профессиональными пылевыми заболева ниями легких.

Очаговый туберкулез легких Очаговый туберкулез легких относится к проявлениям вторичного туберкулеза и представляет собой начальную форму туберкулеза лег ких у взрослых. К нему относятся: свежий, или мягкоочаговый, тубер кулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре (рис. 1-16, см. вклейку).

Свежий очаговый туберкулез легких морфологически проявля ется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альве ол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобуляр ной бронхопневмонии.

В течение длительного периода процесс ограничивается терри торией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сег мента. В лимфатических путях, соединительнотканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной тканях отмечается лимфос таз, переходящий на корень легкого.

Типичный прогрессирования очагового туберкулеза легких — бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов.

Поражение лимфатических узлов не характерно.

Этиология и патогенез туберкулеза При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подверга ются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу.

Очаги («реинфекты») при фиброзно-очаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.

При туберкулезном поражении бронхиального дерева и попада нии в мокроту возникает открытая форма туберкулеза легких.

При затихании процесса нередко развивается диффузный склероз верхних сегментов.

Инфильтративный туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких известен давно. Т.Н. Laenec (1781-1926) на основании секционных данных описал его как жела тинозную пневмонию.

Инфильтрат развивается в результате обострения инкапсулиро ванных очагов, которые могут быть не только в легких, но и во внут ригрудных лимфатических узлах.

Когда инфильтративный фокус возникает в неизмененной ткани или вокруг свежего очага и слившихся нескольких очагов, развива ется перифокальное воспаление.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется развити ем воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера, с казеозным некрозом и в сочетании или без деструкции легочной ткани.

Инфильтративный туберкулез легких может быть различного происхождения. У одних больных инфильтративные фокусы разви ваются в результате бронхогенного заноса МБТ в здоровую легочную ткань из обострившихся латентных верхушечных очагов. У других — инфильтрат представляет собой перифокальное воспаление на фоне небольших и поэтому трудноопределяемых рентгенологически оча гов более давнего происхождения.

Патологоанатомически инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких мелких, разной давности очагов творожистого некроза с зоной перифокального вос паления, в несколько раз превосходящей их по размерам.

Характер экссудата при этом различный: серозный, серозно фибринозный;

встречаются десквамативный альвеолит, казеозная инфильтрация. По протяженности процесс может ограничиваться не только долькой, но и занимать всю долю легкого.

40 Глава Пролиферативная реакция заканчивается развитием соедини тельной ткани, оставляя после себя фиброзные интерстициальные изменения — индурационное поле.

Исходы инфильтративного туберкулеза легких:

1. Полная резорбция перифокальной зоны или карнификация пораженного участка с инкапсуляцией и обызвествлением казеоз ных очагов (переход в фиброзно-очаговую форму).

2. Казеация зоны перифокального воспаления, присоединение распада, секвестрации и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез легких (рис. 1-17, см. вклейку).

3. При наклонности к казеозному некрозу инфильтрат подвер гается полному или частичному распаду. В результате формирует ся пневмониогенная каверна, размеры которой зависят от объема инфильтративно-пневмонического фокуса и некроза.

Казеозная пневмония возникает чаще всего в результате про грессирования инфильтративного туберкулеза, но может осложнить течение любой формы туберкулеза легких (рис. 1-18, см. вклейку).

Основной морфологический признак казеозной пневмонии — преобла дание казеозных изменений над неспецифическими перифокальными.

В зависимости от размера пораженного участка легкого различают:

1) ацинозную;

2) лобулярную сливную;

3) сегментарную;

4) лобарную казеозную пневмонию.

При прогрессировании казеозной пневмонии кулез легких с многочисленными кавернами.

Туберкулема легких Туберкулема легких — своеобразное клинико-анатомическое проявление вторичного туберкулеза легких, характеризующееся образованием в легких плотного казеозного фокуса (иногда несколь ких) округлой формы, четко отграниченного от окружающей ткани фиброзной капсулой (рис. 1-19, см. вклейку).

Источником формирования туберкулем в основном служат две формы туберкулеза легких: инфильтративная и очаговая. Кроме того, туберкулемы образуются из кавернозного туберкулеза посредс твом заполнения каверны казеозом.

Заполненные каверны относятся к туберкулемам лишь условно, поскольку заполнение каверны происходит механически, в то время как туберкулемы — это своеобразный феномен в легочной ткани.

Этиология патогенез туберкулеза Туберкулемы могут быть: а) солитарными (гомогенные);

б) слоис того строения на разрезе;

в) конгломератными, состоящими из груп пы очагов с общей капсулой (рис. 1-20, см. вклейку).

Варианты прогрессирования туберкулемы:

1) развитие перифокального воспаления;

2) кавернизация — высвобождение из полости туберкулемы казе озных масс через дренирующий бронх.

Кавернозный туберкулез легких Кавернозный туберкулез характерен наличием тонкостенной каверны, без перифокального воспаления, с единичными очагами в окружающей легочной ткани (рис. 1-21, см. вклейку).

Кавернозный туберкулез легких возникает:

1) в результате высвобождения казеозных масс из очага инфиль тративно-пневмонического туберкулеза легких (пневмониогенная острая каверна);

2) из туберкулемы, путем отторжения казеозных масс.

Туберкулезная каверна в легком представляет собой округлое образование, имеющее капсулу различного размера (2-3 см в диамет ре), без перифокального воспаления, с единичными очагами в окру жающей легочной ткани. По внутренним границам капсулы располо жены остатки казеоза с просветом в центре (рис. 1-21-1, см. вклейку).

Осложнения кавернозного туберкулеза. Для кавернозного тубер кулеза легких характерен бронхогенный путь прогрессирования. Из осложнений следует отметить возможность профузных кровотече ний. Кавернозный туберкулез легких при дальнейшем течении пере ходит в фиброзно-кавернозный.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких возникает в резуль тате прогрессирования любой формы туберкулеза легких с образо ванием каверны, в стенке которой выражен фиброзный компонент (рис. 1-21-2, см. вклейку). Конечно, при далеко зашедшей фиброзно кавернозной форме не всегда легко определить, какой процесс был ее источником и что послужило причиной ее развития.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется трехслой ным строением стенки каверны, включающим: внутренний слой некроза (а);

под ним слой туберкулезной (специфической) грануляци онной ткани (б) и снаружи неспецифическая грануляционная ткань (в) (рис. 1-21-2, см. вклейку). Переход от кавернозного туберкулеза к 42 Глава фиброзно-кавернозному морфологически состоит в развитии скле ротических изменений как в стенке каверны, так и в окружающей ее легочной ткани. С течением времени изменяются структура стенки и вид каверны. Наружный слой может быть различной толщины, так как в состав может входить прилегающая к каверне ателектази рованная ткань легкого.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны очаги брон хогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дре нирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы.

заболевания происходит по контакту и по бронхам в направлении от легкого к основанию. Поражение бронхиального дерева отмечается во всех случаях фиброзно-кавер нозного туберкулеза легких.

Протяженность изменений в легких может быть различной.

Процесс бывает односторонним и двусторонним, с наличием одной или множества каверн.

Цирротический туберкулез легких Циррозы легких представляют собой активную фазу развития туберкулеза легких, возникающую в результате разрастания в лег ких соединительной ткани. Массивные склеротические изменения развиваются также при карнификации инфильтративно-пневмони ческих, диссеминированных или фиброзно-кавернозных процессов, фибротизации легочной ткани в результате длительного легочного ателектаза.

Цирротический туберкулез легких представляет собой массив ное, диффузного характера разрастание соединительной ткани в сочетании с деформацией легочной ткани и развитием бронхоэкта зов. Каверны (полости) деформированы (рис. 1-22, см. вклейку).

При инволюции инфильтрата или фиброзно-кавернозного тубер кулеза цирроз может быть односторонним или двусторонним. При значительном объеме склеротических изменений развиваются гипер тония малого круга кровообращения, легочное сердце и легочно-сер дечная недостаточность. К основным осложнениям относятся также амилоидоз внутренних органов и тромбоэмболия легочной артерии.

Цирротическому процессу в легких сопутствует викарная эмфизема, которая развивается в непораженных отделах легких.

Замещение нормальной легочной ткани рубцовой, деформация брон Этиология и патогенез туберкулеза хиального просвета нарушают функцию бронхов, приводят к застою в них секрета, в котором размножается микробная флора. Деформация бронхов способствует развитию бронхоэктазов. В условиях пневмо склероза происходят деформация сосудов, сужение и облитерация их просвета.

Структурные изменения бронхов, уменьшение дыхательных экс курсий из-за плевральных сращений и эмфиземы приводят к нару шению функции дыхания. Массовая гибель альвеол и легочных капилляров нарушает альвеолярный газообмен. Развиваются гипок семия и гипоксия.

Дыхательная недостаточность компенсируется гипертрофией мышцы правых отделов сердца. Когда компенсаторные возможности сердца иссякают, к дыхательной недостаточности присоединяется сердечная — развивается синдром «легочного В более поздних стадиях болезни к правожелудочковой недоста точности присоединяется недостаточность левого желудочка. Одной из основных причин смерти больных цирротическим туберкулезом легких является недостаточность кровообращения.

Туберкулезный плеврит Плеврит — воспаление плевры. Различают две основные формы плеврита: сухой, или фибринозный {pleuritis sicca, и выпот ной, или экссудативный {pleuritis При туберкулезе плевра вовлекается в воспалительный процесс при проникновении в нее инфекции лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Вовлечение плевры в различные патологические процессы обусловлено тесными анатомо-топографическими связями висцеральной и париетальной плевры с легочной тканью, внутри грудными лимфатическими узлами (рис. 1-23). Плевра, обладая барьерной функцией, реагирует на разнообразные патофизиологи ческие сдвиги в организме, в результате чего в ней развиваются вос палительные или аллергические процессы.

Экссудативно-воспалительная реакция плевры связана с повы шенной проницаемостью кровеносных и лимфатических капилляров кортикального слоя легких и самой пропускающих жидкую часть крови в межтканевые щели, поверхностные слои плевры и отту да, вследствие отрицательного давления, в плевральную щель.

Лимфогенные плевриты. Туберкулезная инфекция может пора жать субплевральные лимфатические узлы. Оседая в них, микобак 44 Глава Рис. 1-23. Типичные локализации выпота в плевральной полости:

а) костно-диафрагмальный;

диафрагмальный;

с) костальный;

d) междо левой;

е) парамедиастинальный;

f) верхушечный терии туберкулеза частично замуровываются и погибают, частично же, сохраняя свою вирулентность, распространяются по лимфати ческим путям и вызывают субплевральные кортикальные лимфан гиты либо экссудативные плевриты.

Гематогенные плевриты. Возможен гематогенный занос тубер кулезной инфекции в плевральную полость с развитием на плев ре туберкулезных бугорков. Исходным очагом является активный туберкулезный процесс в прикорневых лимфатических узлах.

Контактный путь распространения инфекции возникает при активном туберкулезе лимфатических узлов средостения с пораже нием висцеральной плевры.

Фибринозный плеврит (сухой плеврит). При фибринозном плев рите на плевре вначале появляется нежный, легко снимающийся фибринозный налет. В дальнейшем образуется фибринозная пленка желтоватого или желтовато-серого цвета.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) редко с самого начала возни кает как гнойный, чаще развивается вслед за серозно-фибринозным воспалением плевры. Процесс обычно бывает односторонним и пре имущественно располагается в базальной или задней части полости плевры. Гнойный плеврит наблюдается при прорыве казеозных масс из легкого в полость плевры, бронхоплевральных свищах и т.п.

Геморрагический плеврит сопровождается проникновением в полость плевры экссудата, содержащего значительную примесь эрит роцитов.

Этиология и патогенез туберкулеза Исходы плевритов Фибринозный экссудат в подавляющем большинстве случаев рассасывается лишь частично, а в основном подвергается организа ции, что ведет к развитию спаек, фиброзному утолщению плевры, облитерации плевральных полостей.

Гнойный экссудат редко подвергается полному рассасыванию, чаще наблюдается инкапсуляция воспалительного выпота (эмпи ема).Воспалительный процесс при эмпиеме плевры может перехо дить на интерстициальную ткань легкого (гнойная пневмония).

Хронические плевриты Чаще всего хроническое течение плевритов наблюдается при эмпиеме плевры. В этих случаях экссудат сгущается, распадается, превращается в сыровидную массу или кашицу с наличием кристал лов холестерина;

микроорганизмы могут исчезнуть. Плевральные листки бывают резко утолщены, плотны, иногда с очаговой петрифи кацией и даже оссификацией. Значительные отложения известковых масс особенно характерны для туберкулезной эмпиемы. Эмпиема плевры может вести к гнойно-резорбтивной лихорадке, сепсису, истощению, амилоидозу внутренних органов. Иногда затяжное, хро ническое течение наблюдается при серозно-фибринозных и фибри нозных плевритах.

При острых и хронических плевритах значительное накопление экссудата в плевральной полости вызывает ателектаз легкого и сме щение органов средостения в противоположную сторону.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др.

(носа, полости рта, глотки) встречается как осложнение других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, лишь иногда эти поражения, особенно тубер кулез бронхов, бывают изолированными. Патолого-анатомические изменения при туберкулезе бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) характеризуются образо ванием обычных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетка ми типа Пирогова-Лангханса, с пролиферацией соединительной ткани. Образование очагов некроза, творожистого распада, отеков с наличием МВТ, обнаруженных при гистологическом исследова нии, характеризует преимущественно экссудативный тип реакции.

46 Глава Эпителиоидные бугорки чаще всего лежат поверхностно и непос редственно под эпителием. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов, туберкулов, расположен ных под эпителием, наступает образование язв.

Процессы заживления патоморфологически характеризуются мощным развитием фиброзной соединительной ткани, прорастаю щей туберкулезные бугорки и инкапсулирующей их.

1.5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разра ботки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

1. Определение угрожаемых групп.

2. Масштабы и значение инфекции.

3. Временные характеристики заболевания.

4. География заболеваний.

5. Резервуары и механизмы передачи.

6. Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболева ют, а другие нет.

Эпидемиологические определения (термины) Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза харак теризуется следующими статистическими показателями: инфициро ванность, заболеваемость, болезненность, смертность.

Инфицированность — процент лиц с положительными реакция ми на туберкулин, если они не имеют поствакцинного характера.

Заболеваемость туберкулезом (частота новых случаев) — это число новых случаев активных форм туберкулеза, встречающихся в определенной популяции в течение обозначенного периода времени.

Обычно заболеваемость туберкулеза представляется числом случаев на 100 000 населения в год.

Распространенность (болезненность/пораженность) туберку леза — число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года на 100 000 населения;

особое значение имеет показа Этиология и патогенез туберкулеза тель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Таким образом, распространенность отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро излечены, то частота новых случаев и распространенность стали бы близко совпа дающими. Но если пациенты не получают лечения или не полностью излечиваются, то накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распро страненности туберкулеза.

Смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза на 100 000 населения.

К бактериовыделителям (МБТ+) — открытый туберкулез легких относятся больные туберкулезом легких, у которых в содержимом, полученном из органов дыхания, обнаружены с помощью мик роскопии или с использованием специальных методов окрашивания.

Такие случаи также называются бациллярными.

МБТ отрицательный (МБТ-) туберкулез легких, когда при микроскопии мокроты не выявлены микобактерии туберкулеза.

В этом случае диагноз туберкулеза устанавливается на основании симптомов, наличия роста МБТ в культуре, изменения на рентгеног рамме грудной клетки, отражающих динамику развития болезни, и/или других вспомогательных данных: положительная реакция на туберкулин, эпидемиологические характеристики, для детей — нали чие контактов с больным туберкулезом.

Внелегочный туберкулез. К внелегочному относят проявления активного туберкулеза в других органах, вне легких. Большинство пациентов имеют или туберкулез легких, или внелегочный тубер кулез;

только у небольшого числа больных одновременно наблю даются сочетанные проявления туберкулеза. Хотя внелегочный туберкулез и туберкулез легких без наличия МБТ в мокроте являются компонентами общей заболеваемости туберкулезом, они менее существенны с эпидемиологической точки зрения по срав нению с МБТ+ случаями, поскольку последние являются инфици рующими факторами туберкулеза.

Ежегодный показатель инфицирования (ЕПИ) является при мером новых случаев инфицирования среди туберкулинотри цательных (ранее не инфицированных) представителей данной группы населения, у которых произошел вираж туберкулиновых проб. ЕПИ используется как или расчетный показа тель распространенности МБТ+ (заразных) больных туберкуле 48 Глава зом в данной группе населения. Проводя наблюдения за группой лиц, известных как туберкулинотрицательные, и регистрируя частоту появления положительных туберкулиновых тестов среди них, в течение определенного времени делаются попытки оценить общую заболеваемость туберкулезом в данной группе населения и сравнить их с различными информационными базами.

Инфицированные туберкулезом лица — это наличие жизнеспо собных микобактерий туберкулеза в организме без клинических признаков заболевания. Большинство практически здоровых лиц, подвергнувшихся инфицированию находятся в этом состоя нии в течение всей жизни.

Больные туберкулезом — это лица, в организме которых имеются активные, вирулентные МБТ. Обычно это проявляется клиничес кими симптомами поражения отдельных систем и органов. В боль шинстве таких случаев туберкулиновый тест резко положительный.

Наиболее важным подтверждением туберкулеза является наличие МБТ в мокроте или тканях различных органов.

Для получения сравнительных данных и информационного обес печения Всемирная организация здравоохранения рекомендует систему классификации больных или лиц, подозрительных на тубер кулез и находящихся в контакте с больными туберкулезом.

Информация, собранная при помощи этой классификации, фор мирует основу для санитарной статистики в мире. За случай тубер кулеза принимается заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мок ротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии.

В соответствии с этой классификацией пациенты делятся на 6 групп.

Группа 0. В этой группе регистрируются лица, имеющие отрица тельный туберкулиновый тест и не состоящие в контакте с больным туберкулезом.

Группа 1. Подвергнувшиеся туберкулезной инфекции, при отсутс твии симптомов инфицирования. Лица, контактирующие с больным туберкулезом, но имеющие отрицательный туберкулиновый тест.

Если это ребенок, то должны отсутствовать рентгенологические симптомы в грудной клетке. Может возникнуть необходимость в подтверждении состояния через Группа 2. Туберкулезное инфицирование есть, но клинических признаков нет. Пациенты с выраженной туберкулиновой реакцией, Этиология и патогенез туберкулеза при отсутствии клинических, рентгенологических и бактериологи ческих признаков болезни.

Группа 3. Клинически активный туберкулез. Группа включает всех пациентов с клинически активным туберкулезом, у которых результа ты обследования подтверждают диагноз;

если результаты обследова ния сомнительны, данный случай следует отнести в группу 5.

Группа 4. Клинически не активный туберкулез. В анамнезе забо левание туберкулезом или патологические, но стабильные рентге нологические признаки в легких, положительный туберкулиновый тест, отрицательные бактериологические тесты (если выполнены) и отсутствие клинических или рентгенологических признаков болез ни. Пока активность заболевания не исключена, такой случай дол жен быть включен в группу 5.

Группа 5. Подозрение на наличие туберкулеза (предполагаемый диагноз). Пациенты, у которых подозревается наличие активного туберкулеза на основании клинических, рентгенологических и/или эпидемиологических данных. Этот статус используется в течение 3 мес, пока не будет установлен точный диагноз.

Общемировая и континентальная эпидемиология туберкулеза.

Общее представление о туберкулезе в мире в настоящее время сфор мировано на основании совокупности прямых наблюдений и расчета, описанного выше показателем ЕПИ. Поскольку туберкулез наиболее распространен в экономически бедных странах, которые, как прави ло, не имеют эффективной санитарной статистики, многие показате ли о состоянии туберкулеза здесь получены косвенным путем.

Из-за неполной регистрации случаев туберкулеза именно в тех регионах, где заболевание наиболее распространено, эти показате ли занижены. При рассмотрении тенденции изменений эпидеми ологических показателей туберкулеза имеются четкие различия между промышленно развитыми странами, где показатели туберку леза устойчиво и существенно снизились, и развивающимися, где эти показатели остались устойчивыми или повысились. Снижение пока зателей распространенности туберкулеза в развивающихся странах явилось результатом расчета относительных показателей при взрыв ном характере прироста населения.

Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире растет.

50 Глава Тесты по главе Ответ «Этиология и патогенез туберкулеза» Характеристика микобактерий туберкулеза Возбудители туберкулеза относятся к виду:

1) бактерий;

2) грибов;

3) простейших;

4) вирусов.

Главной причиной заболевания туберкулезом человека является:

1) М. tuberculosis;

2) М. bovis;

3) М.

4) М. microti.

Повышает приспособление микобактерий туберкулеза к изме няющимся условиям существования все перечисленное, кроме:

1) усиленного размножения;

2) трансформации;

3) реверсии;

4) анабиоза.

Модификация микобактерий туберкулеза происходит под вли янием:

1) вакцинации;

2) химиопрофилактики;

3) химиотерапии;

4) изменений внешней среды.

Палочка Коха может трансформироваться в:

1) риккетсии;

2) вирусы;

3) L-формы и фильтрирующиеся, вирусоподобные формы;

4) кокки.

Формирование резистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам обусловлено:

1) деятельностью человека в распространении различных веществ в природе;

2) естественными способностями микобактерий туберкулеза к генетическим мутациям;

3) неадекватным лечением, в том числе связанным с прерывани- ем приема антибактериальных препаратов;

4) длительным лечением одним противотуберкулезным препа ратом.

Этиология и патогенез туберкулеза Резистентность микобактерий к химиопрепаратам формирует ся за счет:

1) селекции наиболее стойких к лекарственным препаратам форм микобактерий;

2) мутаций — внезапных (спонтанных) изменений свойств мико бактерий, передающихся по наследству;

3) выживания устойчивых микобактерий к антибактериальным препаратам.

Пути и способы заражения туберкулезом Возможны следующие пути проникновения возбудителя в организм человека: 1) аэрогенный;

2) алиментарный;

3) трансплацентарный;

4) контактный.

Вне зависимости от путей проникновения туберкулезной инфекции в организм чаще поражаются туберкулезом:

1) желудочно-кишечный тракт;

2) мочевыделительные органы;

3) органы дыхания;

4) кроветворные органы;

5) опорно-двигательный аппарат.

При аэрогенном пути заражения и незавершенном фагоцитозе защита аппарата дыхания от внедрившейся инфекции осущест вляется путем:

1) удаления возбудителя из макроорганизма с мокротой;

2) через лимфатическую систему легкого;

3) через кровеносную систему и органы внешней экскреции.

Этиология и иммунитет. Скрытая инфекция Противотуберкулезный иммунитет определяется следующими факторами: 1) фагоцитоз;

2) повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ);

3) антителообразование.

Основными видами иммунитета являются все перечисленные, кроме:

1) врожденного иммунитета;

2) приобретенного иммунитета;

3) естественной резистентности.

Глава Основным типом аллергической реакции при туберкулезе является:

1) немедленный ответ;

2) замедленный ответ.

Первой морфологической реакцией при инвазии и размноже нии микобактерий туберкулеза в очаге поражения будет:

1) образование некроза;

2) образование туберкулезной гранулемы.

Специфичной морфологической реакцией для туберкулезного воспаления является скопление в очаге поражения:

1) лимфоидных клеток;

2) нейтрофильных клеток;

3) эпителиоидных клеток с включением гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса.

Патологическая анатомия туберкулеза Первичный туберкулез — это:

1) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

2) первичный туберкулезный комплекс;

3) заболевание, возникшее вскоре после инфицирования.

В состав первичного туберкулезного комплекса входят:

1) легочный очаг и туберкулез регионарных лимфатических узлов;

2) легочный очаг, специфический лимфангит и туберкулез реги- онарных лимфатических узлов;

3) специфический эндобронхит, легочный очаг и туберкулез регионарных лимфатических узлов.

Поражение регионарных лимфатических узлов при первичном туберкулезном комплексе:

1) обязательно;

2) встречается редко;

3) не имеет места.

Тотальный казеозный некроз ткани лимфатического узла:

1) является свидетельством первичного периода течения инфек ционного процесса;

2) отражает реактивность организма и может наблюдаться в любом периоде течения инфекционного процесса.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов наиболее часто ослож няется:

1) поражением бронхов;

2) лимфогенной диссеминацией;

3) бронхогенным обсеменением;

Этиология и патогенез туберкулеза 4) бронхолегочным поражением;

5) гематогенной диссеминацией;

6) распадом легочной ткани.

Понятие включает:

1) проникновение извне инфекции в ранее не инфицированный организм;

2) проникновение извне инфекции в уже инфицированный организм;

3) повторное проникновение извне инфекции в ранее не инфи цированный организм.

Эндогенная реинфекция — это:

1) активация ранее имевшегося очага туберкулезной инфекции;

2) возникновение очага туберкулезной инфекции во внутренних органах вследствие проникновения инфекции в организм извне;

3) активация скрытого очага туберкулезной инфекции вследс твие нового поступления инфекции.

Для первичного туберкулезного комплекса наиболее характер ны морфологические изменения в виде всего перечисленного, кроме:

1) экссудативных реакций;

2) продуктивных реакций;

3) казеозного некроза в легких;

4) казеозного некроза в лимфатических узлах корня легкого.

Путями распространения туберкулезной инфекции в организме больного при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме:

1) гематогенного;

2) лимфогенного;

3) бронхогенного.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких поражаются в основном: 1) капилляры;

2) мелкие вены;

3) мелкие артерии.

Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе:

1) мелкий;

2) средний;

3) крупный;

4) разный.

54 Глава Вторичные формы туберкулеза — это:

1) туберкулез у лиц среднего и пожилого возраста;

2) легочная локализация туберкулеза;

3) заболевание, возникшее через некоторое время после инфи- цирования, чаще вследствие эндогенной реактивации незажив ших очагов первичного инфицирования, и характеризующееся преимущественно органным поражением.

Самым частым механизмом возникновения вторичного тубер кулеза является:

1) экзогенная суперинфекция;

2) экзогенная реинфекция;

3) эндогенная активация.

Вторичные формы туберкулеза обычно возникают вследствие реинфекции скрыто протекающих туберкулезных очагов: 1) в легочной паренхиме;

2) стенке мембранных и хрящевых бронхов;

3) лимфатических узлах средостения;

4) плевре и других органах (почки, кости, суставы и т.д.).

Отличия течения туберкулезного процесса в первичном перио де от его течения во вторичном периоде состоят:

1) в более высокой общей сенсибилизации органов и тканей к туберкулезной инфекции;

2) большей наклонности к генерализации инфекционного про цесса;

3) более частом возникновении параспецифических реакций в тканях разных органов;

4) вовлечении в специфический процесс лимфатических узлов;

5) частом спонтанном заживлении.

Распространенность поражения при очаговом туберкулезе лег ких охватывает обычно:

1) один сегмент легкого;

2) один-два сегмента легкого;

3) один-два сегмента обоих легких.

Инфильтративный туберкулез легких — это:

1) туберкулез легких, проявляющийся клиникой пневмонии;

2) туберкулез легких, характеризующийся воспалительными изменениями с преобладанием экссудативного компонента и казеозным некрозом в центре.

Этиология и патогенез туберкулеза Экссудативный воспалительный процесс с образованием полостей распада, с казеозным некрозом при инфильтративном туберкулезе преобладает в первую очередь:

1) из-за реакции макроорганизма на микобак терии туберкулеза;

2) гиперсенсибилизации легочной ткани к антигенам микобак терий туберкулеза;

3) массивного размножения инфекции в очаге поражения.

Основным морфологическим отличием казеозной пневмонии от вариантов инфильтративного туберкулеза является:

1) большой объем поражения;

2) преобладание казеозного некроза;

3) более частый распад;

4) склонность к бронхогенной диссеминации;

5) поражение крупных бронхов.

Туберкулема легкого представляет собой:

1) очаг казеозного некроза размером более 1 см, окруженный зоной специфической грануляционной ткани;

2) очаг казеозного некроза размером более 1 см, окруженный зоной специфического и неспецифического воспаления;

3) очаг казеозного некроза размером более 1 см, окруженный соединительнотканной капсулой с включением клеточных эле ментов туберкулезной гранулемы.

К кавернозной форме следует относить:

1) свежий деструктивный туберкулез ограниченной протяжен ности с каверной, без резко выраженной перифокальной реак ции;

2) свежий деструктивный туберкулез, подвергшийся лечению при сохранении полости распада к концу основного курса хи миотерапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — это:

1) туберкулезный процесс, характеризующийся наличием в легких фиброзной каверны (каверн) и выраженным фиброзом в окружающей ткани;

2) хронический деструктивный туберкулез, характеризующийся бактериовыделением, прогрессирующим (нередко волнообраз ным) течением.

56 Глава Цирротический туберкулез легких формируется из перечис ленных ниже форм, кроме:

1) туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложнен ного бронхолегочным поражением и туберкулезом бронхов;

2) очагового туберкулеза и бронхолобулярного инфильтрата;

3) диссеминированного и фиброзно-кавернозного лобита и казе озной пневмонии туберкулеза плевры.

Основное отличие цирроза от пневмосклероза заключается:

1) в большом объеме поражения;

2) объемном уменьшении пораженного участка легкого с поте рей его воздушности;

3) в полной структурной перестройке органа или его части с потерей его функции.

Туберкулезный плеврит — это воспаление плевры туберкулез ной этиологии. Такое определение:

1) правильно;

2) неправильно;

3) неточно.

Чаще всего источник поражения плевры туберкулезом локали зуется:

1) в бронхах;

2) во внутригрудных лимфатических узлах;

3) в кортикальных отделах легкого;

4) внелегочно.

Туберкулезная инфекция распространяется на плевру всеми перечисленными путями, кроме:

1) лимфогенного;

2) гематогенного;

3) бронхогенного;

4) контактного;

5) нарушения целостности легкого.

Эпидемиология туберкулеза Случай туберкулеза — это:

1) хроническое заболевание, сопровождающееся рецидивирую щим кашлем, с выделением мокроты и изменениями на рентге нограмме, специфичными для него;

2) заболевание, сопровождающееся изменениями на рентгеног рамме в области верхних отделов легких, а также в прикорневых лимфоузлах;

3) заболевание, подтвержденное обнаружением микобактерий туберкулеза, выделенных из очага поражения (с мокротой, мочой и т.д.) или полученных из тканей путем биопсии.

Этиология и патогенез туберкулеза Ежегодный прирост инфицирования населения туберкулезом в данной популяции, оцененный по динамике кожной туберку линовой пробы, свидетельствующий о высокой пораженности заболеванием, начинается:

1) с 20% и более;

2) 10% и более;

3) 1% и более;

и более.

Заболеваемость туберкулезом — это число:

1) больных на 10 000 жителей;

2) больных в процентах от всего населения;

3) больных на 1000 жителей;

4) больных с положительной пробой Манту;

5) вновь выявленных больных в данном году на 100 000 населе ния.

К высокой заболеваемости населения туберкулезом можно отнести выявление:

1) 20 заболевших на 100 000 населения;

2) 30-50 заболевших на 100 000 населения;

3) 100 заболевших на 100 000 населения.

Общий пул инфицированных и больных туберкулезом в мире:

1) уменьшается;

2) растет;

3) остается неизменным.

Один нелеченый бациллярный больной туберкулезом за год заражает (инфицирует):

1) около 20 человек;

2) около 10 человек;

3) около 3-5 человек.

Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина, приведшая к летальному исходу, занимает:

1) 1-е место;

2) 5-е место;

3) б-е место;

4) 8-е место.

Глава Методы диагностики туберкулеза 2.1. ОПРОС БОЛЬНОГО Большинство случаев туберкулеза выявляется при обращении больного к врачам общей практики.

Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °С, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого про должает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого количества мокроты. Интенсивные куриль щики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.

Врач любой специальности должен помнить о распространен ности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или живот ным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреж дении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнитель ное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факто ров увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одно временно инфицированных ВИЧ и риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.

Методы диагностики туберкулеза Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, пере несшего грипп, температура в течение длительного времени остает ся субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвы чайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной инток сикации.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.

2.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, его можно считать с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение 3 нед и более.

2. Кровохарканье.

3. Боль в груди в течение 3 нед и более.

4. Лихорадка в течение 3 нед и более.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболе ваниями;

необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вышеуказанных симптомов.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжа ются в течение 1-2 нед.

Случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми «хроническая обструк тивная болезнь легких» — ХОБЛ). Это состояние главным образом является следствием курения, но может быть обусловлено атмос ферными причинами (бытовым задымлением или промышленным загрязнением).

60 Глава Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не уда ется. Единственным способом подтверждения диагноза является исследование мокроты не менее 3 раз на наличие у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установления диа гноза туберкулеза легких.

Общие симптомы:

++ — Потеря массы тела.

++ — Лихорадка и потливость.

+ — Потеря аппетита.

+ — Одышка.

Респираторные симптомы:

+++ — Кашель.

+++ — Мокрота.

++ — Кровохарканье.

+ — Чувство усталости.

+ — Боли в грудной клетке.

+ — Ограниченные хрипы в легких.

+ — Частые простуды.

(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым в отношении туберкулеза.) Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены дру гими болезнями.

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, — это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.

Кашель является обычным симптомом после острых инфекци онных заболеваний органов дыхания, часто встречается у куриль щиков. В некоторых регионах, где дома не имеют дымоходов и внут ренние помещения часто заполнены дымом, когда открытый огонь используется для согревания и приготовления пищи, также страда ют от кашля.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита.

Кашель может постепенно усиливаться у больного раком легких.

Эта болезнь достаточно распространена в странах, где много куря щих.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент с детства может иметь Методы диагностики туберкулеза хронический кашель с гнойной мокротой. Но если пациент кашляет более 3 нед, необходимо обследовать его мокроту на наличие и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Мокрота не имеет особых признаков, которые могли бы прямо ука зывать на туберкулез. Она может содержать слизь, гной или кровь.

При туберкулезе содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до внезапного кашля с большим количеством крови. Иногда потеря крови настолько велика, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

Если в мокроте имеется кровь, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Иногда это толь ко тупая боль. Порой она усиливается при вдохе (из-за плеврита), при кашле в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Одышка при туберкулезе обусловлена обширным поражением легочной ткани или массивным плевральным выпотом при осложне нии туберкулеза легких.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии.

Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. При тщательном опросе выясняется, что больной отмечал кашель и потерю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде чем проявилась пневмония.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть также следстви ем рака легкого. Однако при такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструа ция (аменорея).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

1. Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмотря на далеко зашедшее заболевание.

2. Лихорадочное состояние может быть любого типа, прояв ляться только небольшим повышением температуры по вечерам.

Температура может быть высокой и непостоянной. Часто лихорадоч ное состояние отсутствует.

3. Пульс обычно учащен пропорционально температуре.

62 Глава 4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палоч ки»). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что «барабанные палочки» часто встречаются у больных раком легкого.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы (крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких.

Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания.

Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлени ем бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе лег ких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.

Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

2.3. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняю щим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной виру лентными или вакциной БЦЖ.

Для проб применяют туберкулин. Впервые тубер кулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицери новый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е.

не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонен том туберкулина считается антиген А60.

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, пред варительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч разви вается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат Методы диагностики туберкулеза характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистио цитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии — изменение чувствительности или реактивности организма на тубер кулин, но не является мерой иммунитета.

Препараты туберкулина К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линни кова);

диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тест система иммуноферментная для определения антител к возбудите лю туберкулеза.

В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1. В форме готовых к употреблению растворов — аллергена тубер очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандарт ном разведении).

2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищен ный туберкулин).

Туберкулин — жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфе ром, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности — 1 год.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназна чен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л поз воляет использовать для массовой туберкулинодиагностики стан дартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко рас творяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ.

Срок годности — 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в проти вотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанав ливается и контролируется национальными стандартами соответс твующих видов туберкулинов.

64 Глава ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 — очищенный тубер кулин.

Тест Манту Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи парал лельно ее поверхности — внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

При правильной технике в коже образуется папула в виде лимон ной корочки размером 7—8 мм в диаметре беловатого цвета (рис. 2-1, см. вклейку).

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ — допуск к производству.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.

Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начина ется с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье.

При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии.

Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем — на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии — одинаковая (рис. 2-2, см. вклейку). После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

Ответная реакция на туберкулин может быть:

1) отрицательная — отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительная — наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

3) положительная — наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтра та в диаметре разделяют:

Методы диагностики туберкулеза Рис. 2-3. Определение размера инфильтрата через 72 ч после введения туберкулина - на слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;

- средней интенсивности — 10-14 мм;

- выраженные — 15-16 мм;

- гиперергические — к таким реакциям у детей и подростков отно сят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;

- усиливающиеся — реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Применение туберкулинового теста Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на тубер кулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберку линодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкуле зом, к которым относятся дети и подростки:

1.1. первично инфицированные 1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реак циями;

66 Глава 1.3. инфицированные более 1 года с увеличением инфиль трата на 6 мм и более, без гиперергии;

1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфици рования.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против тубер кулеза.

3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

У детей раннего возраста положительная реакция имеет большое диагностическое значение. Благодаря динамическому (ежегодному) наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время появившейся у них впервые положительной туберкулиновой реакции — «виража», как принято ее называть.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулинположительных детей (например, было 5 мм, а стало И мм) или усиление чувствительности к тубер кулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более.

2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза — выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

1) сбор и обработка мокроты;

2) микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых суб станциях или тканях;

3) культивирование;

Методы диагностики туберкулеза 4) определение резистентности к препаратам;

5) серологические исследования;

6) использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащей проводится в специально под готовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях.

Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микро биологического исследования.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры.

Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один — распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) — является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрач ной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжигани ем. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого.

Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающей ся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, осо бенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процеду ру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одно временно вводится тампон за языковое пространство ближе к гор тани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике приме няется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронхов 68 Глава следует делать с большой осторожностью. Процедура противопока зана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недо статочности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиоло гического раствора, подогретого до 37 Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания Производится исследование отдельного бронха или целого вет вления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, суставов и др.).

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугиру ют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обраба тывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинно-мозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинно-мозговой жидкости. При обращается внимание на степень давления, под которым она вытека ет из спинно-мозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малы ми каплями — о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки.

Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для био химических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обес печить постановку диагноза, применяется сбор материала непос Методы диагностики туберкулеза редственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна в тех слу чаях, когда имеется плевральный выпот. Для ее проведения необхо димы обученный персонал, средства для проведения гистологичес кого исследования, специальная биопсийная игла.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гис тологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Микроскопия мокроты Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) — микро скопия мазка. КУБ — это способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образ цах мокроты. отличаются от других микроорганиз мов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойс твам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выяв ляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способ ность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизитель но 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы — около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокро ты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.).

Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из 70 Глава мазков окрашивают по Граму на общую флору, другой — на туберку лезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода — в спо собности наружной оболочки адсорбировать карбол-фуксин.

Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработ кой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроско пии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Начиная с 1989 г., в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости Этот метод базируется на тех же свойствах МБТ, связанных со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответс твующий краситель, в данном случае — аурамин-родамин. МБТ, поглощая это вещество, одновременно устойчивы к обесцвечиванию солянокислым спиртом. При этом МБТ, окрашенные аурамин-рода мином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или других световых спектров, выделенных соответствующими фильтрами. Под воздействием ультрафиолета МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Подготовка образца для исследования При поступлении в современную лабораторию диагностического материала с возможным содержанием МБТ проводятся следующие диагностические манипуляции:

1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами с целью удаления белковых масс.

2. Деконтаминация образца для удаления сопутствующей бакте риальной флоры.

3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.

4. Холодное центрифугирование.

5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микро скопии посева на:

5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);

5.2. агаровые среды и 5.3. автоматизированную систему бульонного культивирования (МВ/ВасТ или ВАСТЕС 960).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.