WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П. ...»

-- [ Страница 3 ] --

— имеется возможность миграции инородного тела. Напри­ По сведениям, полученным G. J. Ordog. и соавт. (1985), огне мер, описан случай миграции пули при ранении с повреждением стрельные ранения позвоночника и спинного мозга на шее спинномозгового канала с уровня С5 до уровня ThlO, где пуля встречаются в 13,7%, что значительно чаще, чем при колото-ре­ была извлечена при ламинэктомии через 3 суток (Tekavcic I. et заной травме. Авторы связывают это с тем, что нож — менее al., 1996), а также случай миграции пули из полости черепа в мощное оружие, которое, как правило, не может нанести серьез спинномозговой канал (Yong W. F. et al., 1993).

ное повреждение костным образованиям позвоночника.

Р. С. Kupcha и соавт. (1990) на основании опыта лечения Особую группу огнестрельных ранений мирного времени со­ ставляют дробовые ранения из гладкоствольного охотничьего 92 пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и оружия. Это оружие имеет низкую начальную скорость полета спинного мозга (31% — шейный отдел) делают вывод о неэф­ заряда (200-300 м/с). Однако огромная по сравнению с пулей фективности проведения операций по декомпрессии спинного общая масса заряда, а также возможный широкий разброс дро­ мозга (ламинэктомия, транскорпоральная декомпрессия), а так би, и движение каждой дробинки по своей индивидуальной тра­ же о низкой эффективности удаления фрагментов огнестрель ектории делают дробовые ранения чрезвычайно опасными для ных снарядов из позвоночного канала, которые не улучшают ре пострадавшего и очень сложными для хирурга. Особенностью зультатов лечения этой группы пострадавших. Более того, ранений зарядом дроби следует считать резкую зависимость тя­ авторы указывают на большее количество осложнений в виде жести повреждений от дальности произведенного выстрела. Вы­ менингитов и нестабильности позвоночного столба, развив стрел с близкого расстояния характеризуется тем, что заряд дро­ шихся в группе пострадавших, подвергнутых оперативному би движется компактно с незначительным рассеиванием, а вмешательству в виде того или иного вида декомпрессии. Не­ также с относительно высокой скоростью. Результатом таких ра­ большой собственный клинический опыт авторов в лечении по нений является обширное повреждение мягких тканей, а иногда добных травм подтверждает мнения этих авторов. В травме и костей, с формированием дефекта, площадь которого может спинного мозга при огнестрельном ранении, кроме прямого по достигать нескольких десятков и сотен квадратных сантиметров, вреждения, важную роль играет воздействие на спинной мозг что в случае ранения шеи, как правило, заканчивается леталь­ кинетической силы ранящего снаряда за счет бокового удара, ным исходом. Ранения с дальнего расстояния значительно менее приводящего к обширной деструкции нервной ткани вне зоны опасны для пострадавшего из-за рассеивания заряда, так как при раневого канала. Подобное повреждение неизбежно приводит к стрельбе из гладкоствольного охотничьего ружья с дистанции порледующей гибели клеток и проводящих путей спинного мозга 35 м наиболее поражаемой зоной считается круг диаметром В зоне травмы с развитием клинической картины полного или 750 мм. В этом случае в раненого попадает, как правило, значи­ частичного перерыва спинного мозга. По мнению Р. С. Kupcha и тельно меньшее количество дробинок с высоким рассеиванием и соавт. (1990), при изолированной огнестрельной травме шейного низкой скоростью полета каждой из них, что вызывает значи­ тельно меньшую по тяжести травму.

отдела позвоночника с признаками повреждения спинного мозга При дробовом ранении с признаками повреждения органов неотложную декомпрессию спинного мозга следует выполнять или магистральных сосудов шеи должна проводиться особенно только при прогрессировании патологической неврологической тщательная ревизия шеи по стандартной методике. Необходи­ В этом случае отсутствуют зоны первичного некроза тканей и мость такой ревизии вызвана непредсказуемым разбросом дроби молекулярного сотрясения, вызванные боковым ударом, поэтому в биологических тканях и возможным образованием мелких де­ такие ранения близки по своему повреждающему действию к хо­ фектов стенок органов или сосудов. Следует помнить, что дро­ лодному оружию.

бинка может попасть в просвет магистрального сосуда и мигри­ Если у пострадавшего с ранением шеи из пневматического ровать с током крови. Описаны случаи миграции дробинок из оружия имеются признаки повреждения органов шеи, ревизия аорты и магистральных артерий шеи, при их ранении, в сред­ шеи производится по стандартной методике, в зависимости от нюю мозговую артерию. Исходом такой миграции явилось раз­ локализации раны и направления раневого канала. Если у по­ витие острого нарушения мозгового кровообращения (Cogbill страдавшего нет данных за повреждение жизненно важных ана­ Т. Н. et al., 1995;

Stein M. et al, 1995).

томических образований и органов шеи, не стоит проводить опе­ Если ранение нанесено одиночными дробинками на излете ративное вмешательство сразу же при доставке пострадавшего в заряда и отсутствуют признаки повреждения органов шеи, следу­ отделение неотложной хирургии, особенно если травма прои­ ет выбрать активно-выжидательную тактику, т. е. оперативное зошла в ночное время, а дежурная хирургическая бригада имеет вмешательство производится только при выявлении признаков значительный объем поступающих больных. Это связано с тем, повреждения органов шеи. Операция для удаления мелких ино­ что поиски маленького металлического инородного тела в мяг­ родных тел (дроби) при отсутствии травмы органов шеи либо не ких тканях шеи могут вызвать значительные трудности с необхо­ производится вообще, либо выполняется в плановом порядке по димостью проведения повторных рентгенограмм в нескольких косметическим соображениям — удаление лежащих близко к проекциях. Иногда инородное тело находят только после введе­ коже дробинок. Если возникает нагноение в области инородного ния в мягкие ткани металлических игл для создания ориентиров тела, оперативное вмешательство проводится по принципам ле­ и облегчения поиска. При этом пулька может находиться в зоне чения абсцесса или флегмоны шеи.

расположения магистральных сосудов или нервных стволов, Другим видом оружия, с ранениями из которого часто прихо­ случайное повреждение которых чревато опасными для жизни дится иметь дело хирургам в мирное время, это пневматическое или выздоровления пострадавшего последствиями.

оружие. Большинство моделей пневматических винтовок имеют При отсутствии признаков повреждения органов шеи пулькой начальную скорость полета пули 85—130 м/с. По Российским за­ от пневматического оружия, следует назначить пострадавшему конам запрещается ввозить на территорию страны и использо­ профилактическую антибиотикотерапию (описаны случаи тяже­ вать особо мощные виды пневматического оружия, которое в не­ лых гнойных осложнений после подобного вида травм, хотя по которых странах используют даже для охоты на пушных зверей.

нашим сведениям они довольно редки) и проводить оперативное Например, пневматическая винтовка Daisy Powerline 880 (США) вмешательство для извлечения инородного тела в отсроченном имеет начальную скорость полета пули около 200 м/с, что сопо­ или плановом порядке. Мы располагаем опытом наблюдения за ставимо с начальной скоростью полета заряда гладкоствольного пострадавшими с локализацией пульки от пневматического ору­ охотничьего ружья. В настоящее время имеются и более мощные жия близко к основанию черепа, в зоне расположения внутрен­ виды пневматических винтовок. Известно, что повреждения ней сонной артерии. В подобных ситуациях нами было принято кожи могут вызывать ранящие снаряды, движущиеся со скоро­ решение не производить оперативное вмешательство. Пациенты стью выше 45 м/с, а кости — выше 106 м/с. (Radhakrishnan J. et были выписаны без признаков осложнений. Однако описан слу­ al., 1996). Таким образом, даже официально разрешенные пнев­ чай, когда пулька, локализовавшаяся в области пучков плечевого матические винтовки и пистолеты, снаряжаемые при помощи сплетения, не была удалена, что привело к инвалидности у по­ баллонов с углекислым газом, при стрельбе с близкого расстоя­ страдавшего из-за развившихся нарушений движений верхней ния могут вызывать серьезные проникающие ранения шеи.

конечности (Jenkins R. В., 1985).

Считается, что ранения такой тяжести могут быть нанесены с расстояния 9—15 м практически из любого современного пнев­ Таким образом, при ранениях из пневматического оружия без матического ружья (Reddick E. J. et al., 1985). Учитывая относи­ признаков повреждения жизненно важных анатомических обра­ тельно невысокую скорость полета и незначительную массу ра­ зований и структур шеи решение о ревизии раны и удалении нящего снаряда пневматического оружия, травматическому инородного тела в каждом отдельном случае должно принимать­ воздействию подвергаются только ткани в зоне раневого канала.

ся после оценки тяжести операционной травмы при вмешатель стве по удалению инородного тела, а также с учетом его возмож­ чальной скоростью полета (не выше 70 м/с) (Steele J. A. et al, ных последствий. 1999). Повреждающее действие пластиковой пули связано с на­ Серьезные травмы при стрельбе с близкого расстояния в от­ несением закрытой травмы, сопровождающейся гематомой и отеком тканей.

крытые части тела (лицо и шея) наносит газовое оружие. В дан­ ной ситуации основным повреждающим эффектом обладает по­ В России чаще встречаются ранения резиновыми пулями.

роховой заряд. Поток пороховых газов может не только вызвать В нашей стране с целью самообороны относительно широко ожог кожи, но и разорвать ее, а также подлежащие поверхност­ используется система «Оса», представляющая собой корот­ ные фасции. При этом газы распространяются по путям наи­ коствольный пистолет с четырьмя стволами. В качестве одного меньшего сопротивления тканей — по межфасциальным щелям из стандартных патронов для него применяются патроны, снаря­ и прослойкам жировой клетчатки (происходит так называемая женные резиновой пулей диаметром около 1 см и длиной около «газовая распрепаровка» тканей). Они могут вызвать поврежде­ 2 см. Пуля, выпущенная из этого оружия, как правило, не по­ ния жизненно важных анатомических образований шеи на опре­ вреждает кожный покров, вызывая ударное действие, подобное деленном расстоянии от места дефекта кожи, в том числе мно­ пластиковой пуле. Однако при стрельбе с близкого расстояния в жественные и в разных направлениях от входного раневого случае попадания в открытые части тела, в том числе в шею, ре­ отверстия. Вторичное повреждающее воздействие в виде химиче­ зиновая пуля может пробить кожу и даже поверхностную фас­ ского ожога тканей наносит химический агент, содержащийся в цию. При этом она продвигается в тканях, обладающих наи­ патроне (вещество слезоточивого или нервно-паралитического меньшей прочностью (подкожная жировая клетчатка или действия). Эти же вещества в последующем могут вызвать токси­ межфасциальные щели), вызывая «тупое» повреждающее воздей­ ческое воздействие на организм в целом при их резорбции из ствие на расположенные рядом с раневым каналом жизненно зоны раневого канала. При стрельбе из газового оружия могут важные анатомические образования шеи (полые органы, крове­ также использоваться запрещенные в России патроны, снаря­ носные сосуды и т. д.) женные очень мелкими стальными шариками, похожими на При ранении резиновыми пулями с повреждением кожи мелкую дробь. Их диаметр менее 1 мм, при выстреле они «обте­ пулю удаляют, раневой канал дренируют со стороны входного кают» перегородку ствола газового пистолета и наносят травму отверстия и через контрапертуру у его слепого конца. Если име­ пострадавшему. В ряде случаев эти заряды вызывают ранения ет место тупая травма без повреждения кожных покровов, реви­ стенки полых органов или магистральных сосудов, которые мо­ зия шеи выполняется только при выявлении признаков сосуди­ гут быть замаскированы картиной порохового ожога и газовой стой травмы (обширная гематома) или при повреждении органов распрепаровкой тканей в зоне травмы. Такие ранения требуют шеи.

чрезвычайно внимательной ревизии и хирургической обработки Учитывая распространение повреждения тканей при огне­ раны по стандартным методикам. Явно нежизнеспособные тка­ стрельном ранении за пределы раневого канала и частые травмы ни должны быть экономно иссечены. Операцию заканчивают нескольких органов или анатомических структур, в послеопера­ тщательным дренированием всех карманов и мешков, возник­ ционном периоде чаще, чем при другом виде повреждений шеи, ших вследствие расслоения тканей.

формируются различные патологические соустья между органа­ В современных условиях также возможны ранения шеи, на­ ми или сосудами шеи. Фистулы чаще возникают между полыми несенные пластиковыми или резиновыми пулями, которые чаще органами — трахеей и пищеводом, гортанью и глоткой или меж­ используются правоохранительными органами. Пластиковые ду сосудами — артериовенозные фистулы. Описаны случаи фор­ пули пришли на смену деревянным пулям, которые применя­ мирования более сложных свищей, например между пищеводом лись в Гонконге в 50-60-х годах прошлого века, однако эти пули и общей сонной артерией (Levine E. A. et al, 1990). Для профи­ вызывали очень серьезные, иногда смертельные повреждения лактики таких осложнений после огнестрельных повреждений при попадании в голову, грудь или шею и были запрещены.

шеи в процессе реконструкции повреждения следует использо­ Им на смену пришли пластиковые пули, которые, по мнению вать прецизионную хирургическую технику. При одновременном изобретателей, не могут вызывать тяжких телесных поврежде­ повреждении нескольких расположенных близко друг к другу ний. В Северной Ирландии правоохранительные органы исполь­ органов или сосудов шеи следует использовать «прокладывание» зуют пластиковую пулю размерами 10x3,7 см и массой 135 г.

между ушитыми стенками этих образований участков мышц им Она выстреливается из специального оружия с невысокой на питающих ножках. Лучше, если каждое из ушитых повреждений ГЛАВА полых органов будет укутано своим мышечным лоскутом на пи­ тающей ножке, сформированным из различных участков мышц и фиксированным к местам ушивания дефекта.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ При любом огнестрельном ранении в послеоперационном пе­ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ риоде обязательно проводят массивную антибиотикотерапию.

С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕИ При появлении признаков нагноения незамедлительно проводят повторную тщательную ревизию и санацию ран под наркозом.

Залогом успешного лечения пострадавших с повреждениями шеи является адекватное устранение в послеоперационном пе­ риоде всех нарушений функций жизненно важных органов и си­ стем, которые развились в результате полученных повреждений.

Нарушение функций поврежденного в результате травмы органа ведет к развитию нарушений в других органах или системах че­ ловеческого организма, поэтому подход к послеоперационному лечению пострадавшего с повреждением шеи должен быть комп­ лексным.

В раннем послеоперационном периоде наиболее серьезные нарушения основных жизненно важных систем организма свя­ заны с развившимся у пострадавшего шоком. Шок является ре­ зультатом недостаточной перфузии тканей и развивается из-за неадекватной насосной функции сердца, периферического со­ противления сосудов и снижения объема циркулирующей крови.

На первом этапе проведения противошоковых мероприятий не­ обходимо решать проблемы восстановления и поддержания ар­ териального давления и адекватного кровотока. При поврежде­ ниях шеи чаще развиваются явления гиповолемического шока.

В его патогенезе первостепенное значение приобретает сниже­ ние наполнения желудочков сердца, приводящее к уменьшению сердечного выброса. В свою очередь уменьшение сердечного вы­ броса вызывает вазоконстрикцию и увеличение общего перифе­ рического сопротивления сосудов (Мартынов А. И., 1998).

Основным способом лечения гиповолемического шока является продолжена и после нормализации системного артериального восполнение кровопотери с помощью компонентов донорской давления.

крови (эритроцитарная взвесь и свежезамороженная плазма), а Инфузионная терапия должна выполнить три задачи:

также инфузия реологически активных кровезаменителей 1) обеспечение текущей потребности;

(10% раствор альбумина, реополиглюкин). Противошоковые ме­ 2) возмещение предшествующих потерь;

роприятия пострадавшему с повреждением шеи начинают про­ 3) обеспечение предстоящих потерь.

водиться с момента оказания первой врачебной помощи брига­ Текущая суточная потребность у пациентов без клинического дой скорой медицинской помощи и активно продолжают шока составляет около 500 мл 10% раствора декстрозы + 20 мэкв параллельно с проведением хирургического вмешательства. Для хлорида калия за 12 часов и 1000 мл 5% раствора декстрозы + стабилизации объема циркулирующей крови производят перели­ 20 мэкв хлорида калия за последующие 12 часов в 0,9% солевом вание вышеперечисленных препаратов в течение двух — трех растворе. Рациональная схема компенсации потерь после выве­ суток после оперативного вмешательства. Кроме того, следует дения из состояния шока — 1,5—2 л жидкости в сутки (35 мл/кг помнить, что после восстановления системного артериального массы тела). Предложена формула подсчета абсолютной мини­ давления может проявиться так называемый «второй этап» шока.

мальной потребности в жидкости: 500 мл минимальный суточ­ Этот этап можно определить как состояние, при котором по­ ный диурез + 600 мл контролируемых потерь — 300 мл эндоген­ требление кислорода тканями неадекватно их потребностям в ной продукции воды = 800 мл/сут (Стиллман Р. М., 1995).

процессе аэробного метаболизма. Наиболее простым диагности­ После выведения пострадавшего из состояния шока, потери ческим тестом для выявления этого этапа развития шока являет­ жидкости компенсируются введением изоосмолярных (раствор ся уровень потребления кислорода из микроциркуляторного рус­ Рингера, лактасол и т. д.) и гипоосмолярных растворов (5% рас­ ла. Однако нормальный или высокий уровень потребления твор глюкозы) в соотношении 1:1. В состав инфузионной тера­ кислорода тканями еще не говорит об адекватном обеспечении пии необходимо также вводить растворы электролитов, гиперос их кислородом. Гипоксия тканей может сохраняться даже при молярные растворы глюкозы, гидролиза™ белков, жировые высоком уровне общего потребления кислорода. В этом случае в эмульсии. Критерием достаточности инфузии служат клиниче­ тканях происходит накопление молочной кислоты. Таким обра­ ские признаки в виде нормализации частоты пульса и артериаль­ зом, концентрация лактата в сыворотке крови может служить ного давления, восстановления адекватного диуреза, а также биохимическим маркером интенсивности анаэробного метабо­ нормализация уровня центрального венозного давления (Бисен лизма даже тогда, когда величина потребления кислорода тканя­ ков Л. Н., 2000).

ми находится в пределах нормы. Поэтому, когда нет снижения В то же время при повреждениях пищевода или трахеи, когда потребления тканями кислорода, концентрацию молочной кис­ пациенту запрещается прием пищи и жидкости через рот в те­ лоты в артериальной крови следует определять для выбора даль­ чение недели и более, а также при развитии тяжелых хирурги­ нейшей тактики лечения больного. Если содержание лактата в ческих или гнойно-септических осложнений, необходимо ис­ артериальной крови выше 4 ммоль/л, то увеличения сердечного пользовать парентеральное искусственное питание. Правила выброса (если это возможно) достигают увеличением объема ин проведения парентеральной нутриционной поддержки гласят, что фузионной терапии. В этот период времени непременным ком­ для усвоения 1 г азота (6,25 г белкового субстрата — аминокис­ понентом комплексного лечения шока также должна быть инфу лоты) необходимо не менее 150 ккал небелкового происхожде­ зионная терапия, которая проводится до тех пор, пока давление ния, такое соотношение считается стандартным. В норме пище­ заклинивания в легочных капиллярах (давление в левом пред­ вые потребности взрослого человека составляют 25 ккал/кг/сут.

сердии) не возрастет до уровня, при котором высока опасность При обширных оперативных вмешательствах потребности увели­ развития отека легких (Мартынов А. И., 1998). Вот почему, не­ чиваются до 40—60 ккал/кг/сут. Потребности белка составляют у смотря на то, что при отсутствии тяжелых гнойно-септических женщин 44 г/сут, у мужчин — 56 г/сут. При тяжелой травме или осложнений у пострадавших с травмой шеи редко развиваются заболевании потребность возрастает до 100 г/сут. Белки дают выраженные нарушения водного баланса вследствие повышен­ около 10—15% необходимых человеку калорий, а жиры — ных потерь жидкости, инфузионная терапия у них должна быть 30—40%. Из вышеперечисленных соотношений рассчитывается 138 количество необходимых пострадавшему в послеоперационном повреждений различных органов шеи с травмой пищевода, для периоде белковых препаратов (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).

подавления роста неклостридиальной анаэробной флоры ис­ Общий срок парентерального питания при тяжелых сочетанных пользуют препараты метронидазола (метрагил по 0,5 г четыре травмах шеи составляет 6—7 суток. Для обеспечения потребно­ раза в сут). Обычно антибактериальную терапию проводят в те­ стей организма общий объем вводимой жидкости составляет чение 5—7 суток. При развитии гнойных осложнений, антимик­ 3—3,5 л/сут.

робную терапию коррегируют после выявления вида возбудителя Если у пострадавшего с повреждением шеи нет сочетанных и его чувствительности к антибиотикам. Путь введения антибио­ повреждений органов брюшной-полости, парентеральное пита­ тиков предпочтительнее внутривенный при интраоперационной ние следует сочетать с энтеральным введением питательных ве­ антибиотикопрофилактике, а затем внутривенный или внутри­ ществ и жидкости. Основным требованием проведения энте мышечный. Применение внутриартериального пути введения, рального питания в послеоперационном периоде является ком­ рекомендуемого некоторыми авторами (Бисенков Л. Н., 2000), пенсация развития нарушений моторно-эвакуаторной функции по нашему мнению не только является опасным в плане разви­ желудочно-кишечного тракта. Эта функция при повреждениях тия ятрогенных осложнений, но и не обладает заметным преи­ шеи, не сопровождающихся травмой шейного отдела позвоноч­ муществом перед внутривенным введением. Эффективной мето­ ника, страдает редко. Наиболее простым и эффективным мето­ дикой предотвращения и купирования гнойных инфекционных дом введения питательной смеси в этом случае является назо осложнений при повреждениях шеи является способ непрямого гастроинтестинальный зонд тонкого диаметра. Начинают энте эндолимфатического введения антибиотиков в первый межпаль­ ральное питание с капельного введения в зонд глюкозо-солевого цевой промежуток правой и левой кистей и область сосцевидных раствора. Скорость введения вначале составляет 20—40 капель в отростков с обеих сторон. Способ позволяет снизить количество минуту, позднее темп энтеральной инфузии повышают до инъекций антибиотика до 2 раз в течение суток. Методика про­ 120—150 мл/час, а затем (обычно на вторые сутки) постепенно ведения процедуры чрезвычайно проста, особенно в сравнении с замещают глюкозо-солевой раствор введением стандартизиро­ прямой антероградной эндолимфатической терапией с помощью ванных полимерных (Оволакт, Композит и т. д.) или олигомер катетеризации депульпированного лимфатического узла. Она ных химически точных диет (Criticare, NH, Flexical и др.). Также включает введение под кожу первого межпальцевого промежутка возможно использование изоосмотических смесей (Isocal, Osmo кисти половины суточной дозы антибиотика, разведенного на lite) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).

4—5 мл физиологического раствора (однократная доза препарата Сочетание парентерального и энтерального зондового пита­ делится на равные части, каждая из которых вводится справа и ния позволяет достичь суммарного уровня восполнения энерге­ слева в первый межпальцевой промежуток кисти и область со­ тических затрат в 2500-3000 ккал в сутки. сцевидных отростков с обеих сторон). Для такого введения можно использовать все антибиотики, которые можно вводить Для предотвращения гнойных осложнений, к которым может внутривенно. Необходимо отметить, что немедленную антибио приводить значительное загрязнение раны шеи, а также повреж­ тикотерапию следует проводить каждому пострадавшему, кото­ дение полых органов шеи (гортань, трахея, глотка и пищевод), рому произведено эндопротезирование поврежденных сосудов следует проводить профилактическую антимикробную терапию, или имеющему эндопротезы клапанов сердца.

которую начинают интраоперационно, а затем, при высокой опасности развития гнойных осложнений, продолжают в послео­ Пострадавшим с повреждениями магистральных артерий шеи перационном периоде. Выбор препаратов для антимикробной для предотвращения тромбообразования необходимо проведение терапии зависит от того, какие органы шеи были повреждены в послеоперационном периоде антикоагулянтной терапии под при травме. Если в процессе хирургической обработки раны не контролем свертывающей системы крови и введение спазмоли­ обнаружены травмы ЛОР-органов (гортань, глотка), а также тра­ тиков для предотвращения сужения магистральных артерий в хеи или пищевода, то для профилактики инфекционных ослож­ зоне травмы, развивающегося за счет спазма гладкой мускулату­ нений можно использовать цефалоспорины третьего поколения ры стенки артерии, с одновременным назначением реокорректо (0,5—1 г и более четыре раза в сутки) в комбинации с аминогли ров. Для профилактики тромботических осложнений в первые козидами (гентамицин 80 мг три раза в сутки). При сочетании 2—3 суток после восстановления проходимости магистральных артерий шеи используют внутривенное введение гепарина плохом качестве наложения шва или неправильно выбранной 5000—10000 ЕД внутривенно, а затем 5000 ЕД подкожно 4—6 раз методике реконструкции артерии при первичном оперативном вмешательстве и требует повторной операции с привлечением в сутки. При появлении признаков острой окклюзии артерии в опытного сосудистого хирурга.

зоне наложения шва вводится внутривенно 5000—10000 ЕД гепа­ Массивная антикоагулянтная терапия может привести к пере­ рина немедленно, а затем по 1000 ЕД/час под контролем сверты­ дозировке с возникновением тяжелых кровотечений. При под­ вающей системы крови. При появлении опасности тромбоза в тверждении диагноза передозировки гепарина (по данным коагу зоне сосудистой реконструкции доза может быть увеличена до лограммы) следует использовать протамина сульфат, который 70000 ЕД/сут.

вводят струйно медленно со скоростью 1 мл 1% раствора за Для улучшения реологических свойств крови применяют рео 2 минуты. Если протамина сульфат вводят не позже чем через полиглюкин (400—800 мл/сут). Кроме того, улучшение реологи­ 15 минут после введения гепарина, то для нейтрализации 100 ЕД ческих свойств крови может быть достигнуто применением гепарина требуется внутривенное введение 0,1—0,12 мл 1% рас­ управляемой гемодилюции. При выявлении в процессе опера­ твора протамина сульфата.

тивного вмешательства признаков атеросклеротического пораже­ Медикаментозная терапия, направленная на улучшение фун­ ния магистральных сосудов, что резко повышает опасность кционального состояния ишемизированного в результате нару­ тромбообразования в зоне сосудистого шва в послеоперационном шения кровоснабжения головного мозга, включает использова­ периоде, одновременно с назначением прямых антикоагулянтов ние глиатилина, улучшающего проведение нервных импульсов в применяют непрямые антикоагулянты (фенилин до 0,2 г/сут).

холинергических нейронах. Применяют внутривенные инъекции Также для профилактики тромбоза в послеоперационном периоде по 1 г/сут (медленно!) курсом 5—10 суток. Хорошим противо применяются антиагреганты (аспирин 3,5 мг/ кг/сут). Для пред­ ишемическим эффектом обладает нимодипин (10—20 мг/сут) отвращения спазма гладкомышечной мускулатуры стенки уши­ или верапамил (30—35 мг/ сут). Применение препаратов способ­ того сосуда используется внутривенное введение 2% раствора па­ ствует быстрому купированию неврологических симптомов, вы­ паверина 2—4 мл.

званных ишемией и отеком головного мозга.

Если отмечены признаки тромбоза артерии в зоне реконст­ У пострадавших с повреждением шеи в комплексной терапии рукции ее стенки, при невозможности повторного оперативного необходимо использовать препараты, купирующие явления отека вмешательства или при ретромбозе после выполнения повторно­ головного мозга — дексаметазон 8—12 мг парентерально 4 раза в го оперативного вмешательства — тромбэмболэктомии, как сутки. Иногда эффект препарата может быть усилен применени­ осложнения ушивания поврежденной стенки магистральной ар­ ем салодиуретиков (40—120 мг фуросемида (лазикса). Полезным терии, может быть использована тромболитическая терапия в программе купирования отека может оказаться применение ва (стрептаза или урокиназа). Наилучший эффект достигается не­ зоактивных препаратов (эуфиллин, пентоксифиллин) (Костю посредственным введением препарата в артерию в зоне располо­ ченко А. Л. и соавт., 2000). Для купирования аутолитических жения тромба (урокиназа 100000 ME — две инъекции через процессов при морфологических повреждениях мозга оправдано 10—15 мин), причем лечение следует начинать возможно раньше применение ингибиторов протеаз (контрикал или гордокс по после установления диагноза тромбоза.

200000 КИЕ в первые сутки и по 100000 КИЕ в последующие Следует отметить, что массивная антикоагулянтная терапия 4 суток — контрикал в 10 раз меньше). Эти препараты также мо­ может безопасно проводиться только при хорошем гемостазе, про­ гут быть рекомендованы для использования в лечении невроло­ веденном во время оперативного вмешательства. Бесконтрольное гических расстройств, связанных с повреждением шейного отде­ использование препаратов, снижающих свертываемость крови, ла спинного мозга вследствие перелома шейного отдела может осложниться возникновением кровотечения, как из опе­ позвоночника (Бисенков Л. Н., 2000).

рационной раны, так и из других органов (например, гастродуо При повреждении шейного отдела спинного мозга в послео­ денальное кровотечение при сопутствующей язвенной болезни перационном периоде необходимо проводить интенсивную тера­ желудка или двенадцатиперстной кишки). Неэффективность ан пию и мероприятия по уходу. Те и другие действия имеют рав­ тикоагулянтной терапии с возникновением повторного тромбоза ную значимость для пострадавшего, так как невыполнение артерии в зоне ушивания ее дефекта, как правило, говорит о любого из них может привести к смерти. Мероприятия по уходу менно отмечено скопление направлены на профилактику развития специфических осложне­ жидкости, она эвакуируется ний, связанных с поражением спинного мозга в виде трофиче­ через дополнительный дренаж ских расстройств и урологических нарушений. Трофические на­ в нижних отделах плевральной рушения проявляются, прежде всего, в раннем появлении полости. При горизонтальном пролежней. Для их профилактики используют противопролеж положении пострадавшего в невые матрацы, укладывание пострадавшего на специальные ре­ постели, этот дренаж удобнее зиновые круги или частичное подвешивание различных частей устанавливать по задней ак тела с использованием специальных устройств. Важным компо­ силлярной линии на соответ­ нентом ухода является проведение массажа и лечебной физкуль­ ствующей поражению сторо­ туры для улучшения трофики тканей в зоне развития пареза и не. Дренажи герметизируются предотвращения развития контрактур крупных суставов конеч­ водным замком с клапаном по ностей.

Бюлау. Появление подкожной эмфиземы или неполное рас­ Рис. 10.1. Рентгенограмма.

Для опорожнения толстой кишки необходимо регулярное Напряженный пневмоторакс слева, правление легкого может слу­ проведение очистительных клизм, стимуляция сокращения стен­ со смещением средостения в правую жить признаком нарушения ки кишки путем использования специальных приемов массажа и сторону функции дренажа. В этом слу­ применение диет, вызывающих рефлекторное повышение мото­ чае требуется его скорейшая рики толстой кишки.

замена. При плохом расправлении легкого, вызванном значи­ В раннем послеоперационном периоде для опорожнения мо­ тельным дефектом легочной ткани, используется активная аспи­ чевого пузыря используют постоянные катетеры типа Фолея.

рация. Использование пункционной методики для расправления Для предотвращения развития инфекционных осложнений мо­ легкого при частичном пневмотораксе или малом и среднем гид­ чевой пузырь промывают через катетер раствором фурацилина ротораксе нам кажется нецелесообразным, так как требует мно­ два — три раза в сутки. При возникновении гнойного уретрита гократных повторных рентгенологических исследований и при­ накладывают эпицистостому. Если возникают явления восходя­ стального внимания врачей к изменениям состояния больного, щей мочевой инфекции, назначают уросептики (палин, ноле что при резком повышении нагрузки на врача-хирурга во время цин, уротрактин, нитроксолин). При развитии восходящей моче­ экстренного дежурства в современных условиях не всегда воз­ вой инфекции или уросепсиса рекомендуется отказаться от можно. Мы сталкивались с ситуациями, когда вследствие недо­ постоянного катетера и использовать разовые катетеризации мо­ статочного контроля нарастание гемо- или пневмоторакса диаг­ чевого пузыря (3-4 раза в сутки).

ностировалось только при резком, иногда критическом Важным компонентом послеоперационного лечения больных ухудшении состояния пострадавшего.

с повреждениями шеи является лечение дыхательной недоста­ Необходимость продленной искусственной вентиляции лег­ точности. Иногда острые явления дыхательной недостаточности ких в послеоперационном периоде всегда решается с анестезио­ могут быть вызваны коллапсом легкого, развившимся из-за его логом-реаниматологом. Следует отметить, что при угрозе появ­ повреждения в результате травмы или при медицинских манипу­ ления декомпенсации газообмена в легких в послеоперационном ляциях в раннем послеоперационном периоде. Причиной резко­ периоде следует воспользоваться продленной вентиляцией лег­ го уменьшения объема функционирующей легочной ткани мо­ ких, так как перевод пострадавшего на искусственную вентиля­ жет служить как пневмоторакс, так и гидроторакс (гемоторакс).

цию при уже развившихся явлениях дыхательной недостаточно­ Диагностика внутриплеврального скопления воздуха или жид­ сти нередко приводит к неблагоприятным исходам лечения кости достаточно проста (аускультация, рентгенография) (Бисенков Л. Н., 2000). В таких ситуациях не следует тянуть с (рис. 10.1). Она опирается на клинику возникновения острой выполнением интубации, так как задержка с ее выполнением дыхательной недостаточности и не требует специального описа­ может поставить под угрозу жизнь больного (Мартынов А. И., ния. При установлении диагноза пневмоторакс производится 1998). Несоблюдение этого правила может привести к развитию дренирование плевральной полости во втором межреберьи по крайней степени дыхательной недостаточности — респираторно среднеключичной линии. Если в плевральной полости одновре му дистресс-синдрому взрослых, который часто не поддается ин­ При отсутствии гнойного воспаления операционной раны, тенсивной терапии. швы при воротниковом доступе могут быть сняты на 3-й сутки, Нередко у пострадавших с повреждениями органов шеи раз­ а при вертикальном или косом доступе (Разумовского—Розанова, срединная колотомия) — на 5-7-е сутки. В послеоперационном вивается аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона), периоде местно желательно применение физиотерапии, направ­ который возникает в результате попадания в бронхиальное дере­ ленной на рассасывание гематомы. При гнойном воспалении ве­ во кислого желудочного содержимого. При аспирации рвотными дение раны проводится по канонам гнойной хирургии. Однако массами следует немедленно произвести санационную фиброэ следует иметь в виду, что подведение в гнойную рану дренажей и зофагобронхоскопию с промыванием бронхиального дерева 1,3% тампонов к зоне сосудистого шва может быть причиной его не­ раствором бикарбоната натрия или 0,9% раствором хлорида на­ состоятельности с возникновением профузного аррозионного трия. Одновременно производится внутривенная инфузия буфе кровотечения. В этом случае линия сосудистого шва должна рирующего раствора, а также внутривенное введение 40 мг дек быть по возможности прикрыта собственными тканями. При на­ саметазона или 300 мг метилпреднизолона с последующим гноении раны в случае использования синтетического сосуди­ переходом на поддерживающие дозы (60—90 мг преднизолона стого протеза следует сразу планировать повторное оперативное каждые 6 часов) и оксигенотерапия. Внутривенное введение вмешательство — обходное шунтирование вне гнойных воспали­ глюкокортикостероидов дополняют ингаляционным применени­ тельных изменений, так как в гнойной ране синтетический сосу­ ем аэрозольных препаратов с содержанием этих веществ (бекла дистый протез обязательно подвергнется тромбозу и последую­ метазон, будезонид) (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).

щему отторжению с возникновением профузного артериального Часто причиной развития острой дыхательной недостаточно­ кровотечения и развитием ишемии в зоне кровоснабжения по­ сти в послеоперационном периоде у пострадавших с поврежде­ врежденной артерии.

ниями шеи является нарушение дренажной функции бронхов.

Лечение гнойного медиастинита, как осложнения поврежде­ Удалению мокроты может способствовать постуральный дренаж, ний шеи, не имеет существенных отличий от лечения медиасти­ массаж и стимуляция кашля. Для разжижения мокроты приме­ нита, вызванного другими причинами. Принципы такой терапии няют паровые ингаляции с добавлением лечебных трав (ромаш­ описаны в литературе, специально посвященной этому заболева­ ка, эвкалипт), муколитиков — 5 мл 20% раствора ацетилцистеи нию, и нами повторно не описываются.

на (АЦЦ) или 10—25 мг химотрипсина, увлажнителей — 1 г бикарбоната натрия на 50 мл изотонического раствора, бронхо литиков — 5—10 капель новодрина, солутана или глюкокортико идов (Бисенков Л. Н., 2000).

При наличии трахеостомы вышеперечисленные растворы мо­ гут вводиться непосредственно в просвет трахеостомической ка­ нюли с последующим отсасыванием.

При развитии послеоперационной пневмонии используется •>.

сочетанная антибиотикотерапия. В начальном периоде назнача­ ют антибиотики широкого спектра действия. К эмпирически вы­ бранным антибиотикам в этом случае относится антипсевдомо надный пенициллин в сочетании с аминогликозидом, однако наиболее целесообразным представляется раннее использова­ ние цефалоспоринов третьего поколения. В дальнейшем анти­ микробная терапия корригируется в зависимости от вида иден­ тифицированного возбудителя. В сочетании с антимикробной терапией рекомендуется использовать бронходилататоры (тео федрин, микрокристин, алупент, сальбутамол) и направленную иммунотерапию (Костюченко А. Л. и соавт., 2000).

уменьшить количество летальных исходов в группе пациентов с ЗАКЛЮЧЕНИЕ проникающими ранениями и закрытыми травмами шеи. В со­ временной медицинской литературе такие рекомендации, изло­ женные в краткой форме, называют алгоритмами. Таким обра­ зом, в итоге мы хотим предложить алгоритм оказания помощи пациентам с ранениями и закрытыми повреждениями шеи.

Абсолютно необходимо, чтобы активная лечебно-диагности­ ческая работа начиналась с момента первого контакта медицин­ ских работников с пострадавшим. Как правило, на первом рубе­ же борьбы за жизнь раненого стоят сотрудники реанимационных хирургических бригад специализированных подстанций скорой медицинской помощи. От правильности и своевременности их действий во многом зависит дальнейшая судьба пациента и ис­ Осложненное послеоперационное течение при травме шеи ход лечения. Врачи скорой помощи должны решить следующие наблюдалось у 80 (16,1%) пациентов из 495 пролеченных. Виды задачи:

осложнений и их количество представлены в таблице (табл. 2).

— произвести временную остановку кровотечения;

— обеспечить адекватное поступление кислорода в легкие Таблица (интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия);

Виды осложнений у пострадавших с ранениями — произвести надежную катетеризацию магистральной вены и закрытыми повреждениями шеи (N = 80) для обеспечения поддержания объема циркулирующей крови в Количество Осложнение % процессе транспортировки и на начальном этапе работы хирур­ наблюдений гической и реанимационной бригады в стационаре;

Нагноение раны 44 8, — обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника Флегмона шеи 5 при подозрении на повреждение его или шейного отдела спин­ Медиастинит 3 0, ного мозга.

Несостоятельность швов пищевода 2 0, При поступлении в стационар, пострадавшего с проникаю­ Трахеопишеводный свищ 1 0, щим ранением шеи доставляют в противошоковую операцион­ Сепсис 1 0,2 ную, независимо от его состояния на момент поступления.

Анестезиологом-реаниматологом проводятся срочные меро­ Абсцедирующая пневмония 11 2, приятия по обеспечению выведения пострадавшего из шока — Аспирация крови 3 0, интубация трахеи, восполнение объема циркулирующей крови, Аррозивное кровотечение 3 0, адекватное обезболивание и т. д.

Тромбоз сосудов шеи 2 0, Если позволяет состояние пострадавшего, на операционном Ишемический инсульт 5 1, столе производится комплекс диагностических мероприятий — ВСЕГО 80 16, рентгенография шеи, груди, костей черепа, эндоскопия (фибро ларинготрахеобронхоскопия, фиброфарингоэзофагоскопия), уль­ тразвуковая допплерография. В исключительных случаях, если Летальные исходы имели место у 16 пострадавших (3,2%).

позволяет состояние раненого, он может быть транспортирован в специализированное рентгенологическое отделение для прове­ В заключение нашей книги закономерно возникает вопрос:

дения аксиальной компьютерной томографии, ядерно-магнит­ каких результатов ждут авторы, что они считают итогом своей но-резонансной томографии или селективной ангиографии.

работы? Нам кажется, что завершением нашей работы должна В современных условиях работы хирургического стационара стать выработка комплекса рекомендаций по оказанию помощи экстренной хирургической помощи следует считать наиболее пострадавшим с повреждениями или ранениями шеи, которые приемлемой активную диагностическую и лечебную тактику.

позволят улучшить качество оказания медицинской помощи и Первой хирургической манипуляцией является ревизия раны мально быстрое восстановление кровоснабжения головного моз­ шеи. Любая ревизия раны должна производиться под общим, га и непрерывности дыхательных путей и пищевода.

лучше эндотрахеальным обезболиванием. Для адекватной реви­ Ограничение объема операции допускается только при кри­ зии раны, при отсутствии повреждений шейного отдела позво­ тическом состоянии пострадавшего на время выведения его из ночника, пострадавшему на операционном столе производят шока. Отсроченно могут производиться только нейрохирургиче­ специальную укладку для обеспечения разгибания шеи.

ские операции.

Для исключения повреждения магистральных сосудов или ор­ Перед зашиванием раны шеи обеспечивают надежную оста­ ганов шеи во второй анатомической зоне предпринимают широ­ новку кровотечения из поврежденных поверхностных сосудов.

кую ревизию переднего отдела шеи из стандартного доступа (Ра­ Операцию заканчивают дренированием раны трубками с ак­ зумовского—Розанова) со стороны травмы или, по показаниям, тивной аспирацией. Допускается введение резиновых перчаточ­ с обеих сторон.

ных дренажей между кожными швами.

При полном пересечении трахеи, в первую очередь, в ране Раны шеи, за исключением огнестрельных, должны быть не­ проводят мероприятия по поиску ее каудального конца, интуба­ герметично зашиты с хорошей адаптацией кожных краев. Веде­ цию его и проведение адекватной искусственной вентиляции ние открытым методом допускается в исключительных случаях легких. (обширное загрязнение или инфицирование).

При сочетанном повреждении органов шеи, после адекватно­ Строгое следование описанным принципам позволяет улуч­ го восстановления дыхания, производят реконструкцию магист­ шить результаты лечения пострадавших с ранениями и повреж­ дениями шеи.

ральных артерий, принимающих участие в кровоснабжении го­ ловного мозга (общая и внутренняя сонные артерии). Если имеется протяженный дефект стенки артерии и ее невозможно восстановить наложением шва конец-в-конец, до проведения реконструктивной сосудистой операции кровообращение восста­ навливают временным сосудистым шунтированием.

Поврежденные магистральные вены, за исключением под­ ключичной, а также наружная сонная, позвоночная и артерии меньшего диаметра перевязывают.

Дыхательные пути при наличии технических возможностей восстанавливают, как правило, одновременно накладывают тра­ хеостому. При невозможности восстановления дыхательных пу­ тей, для обеспечения дыхания накладывают трахеостому тем или иным способом.

Ранения стенки пищевода ушивают. Если объем травмы стен­ ки пищевода не позволяет произвести его реконструкцию, по­ врежденные участки выводят на кожу в виде губовидных сви­ щей, или каудальный конец заглушают, а краниальный выводят в виде губовидного свища (эзофагостомия) и накладывают гаст ростому.

Поврежденные паренхиматозные органы шеи ушивают для создания надежного гемостаза. При значительном объеме трав­ мы подчелюстной слюнной железы ее удаляют.

Предпринимают попытку перевязки поврежденного грудного лимфатического протока.

Цель хирургического вмешательства при ранении или по­ вреждении шеи — остановка кровотечения и лимфореи, макси 14. Многотомное руководство по хирургии. Том 4. Нейрохирур­ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ гия. Последствия повреждений центральной нервной системы, забо­ левания позвоночника, спинного мозга и его оболочек. Заболевания вегетативной нервной системы / Под. ред. Б. Г. Егорова. — Медгиз, 1963. - 667 с.

15. Нидерле Б., Томан Я., Кунц 3. и соавт. Экстренные специаль­ ные оперативные вмешательства. — Прага.: Мед. Изд-во «Авице нум», 1984. — 241 с.

1. Бисенков Л. Н. Хирургия огнестрельных ранений груди. Руко­ 16. Оперативная хирургия / Под ред. И Литтмана. — Будапешт:

водство для врачей. СПб: Изд-во «Гиппократ», 2000. — 307 с.

Изд-во Академии наук Венгрии, 1981. — 1175 с.

2. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М., Шалаев С. А., 17. Основы оперативной хирургии / Под ред. чл. кор. РАМН Ищенко Б. И. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб: Изд-во проф. С. А. Симбирцева — СПб: Изд-во «Гиппократ», 2002. — 631 с.

«Гиппократ», 2002. — 510 с.

18. Рудаков Б. Я. Поражающее действие огнестрельных ранящих 3. Гирголав С. С. Огнестрельная рана. — Изд. Военно-медицин­ снарядов // Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Ша­ ской академии им. С. М. Кирова, 1956. — 330 с.

пошникова. — М.: Медицина, 1984. — С. 21—59.

4. Горбунов В. А., Сычев А. И., Акбаев Р. С. Тяжелая травма шеи 19. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной вторичными ранящими предметами // Воен.-мед. жур. — 1996. — системы. — Л., «Медицина», Ленинградское отделение. — 1989. — № 6. - С. 48-49.

320 с.

5. Еланцев Б. В. Оперативная оториноларингология. — Алма-Ата, 20. Стильман Р. М. Хирургия. Учебное пособие для врачей. Изда­ 1959. - 483 с.

ние 3-е / Под ред. Симбирцева С. А., Бубнова А. Н. Пер. с англ. — СПб: Изд. СПбМАПО, 1995. - 443 с.

6. Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека.

Часть 1. Голова и шея. — М.: Медицина, 1964. — 214 с.

21. Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михопулос Т. А. По­ вреждения живота. — М., Медицина, 1986. — 254 с.

7. Интенсивная терапия. Пер. с англ. доп. / Под ред. А. И Мар­ тынова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 639 с.

22. Швырков М. Б,, Буренков Г. И., Деменков В. Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи. Руководство для врачей / Под 8. Комаров Б. Д., Каншин Н. Н., Абакумов М. М. Повреждения пи­ ред. М. Б. Швыркова. — М., Медицина, 2001. — 397 с.

щевода. — М.: Медицина, 1981. — 175 с.

23. Юмащев Г. С. Травматология и ортопедия. — М., Медицина, 9. Ким Е. Г. Диагностика и лечение проникающих повреждений 1977. - 504 с.

глотки и шейного отдела пищевода. Дисс.... канд. мед. наук. СПб., 2003. - 149 с.

24. Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery. — Acta chir.

Scand., 1968, S. 389. - P. 1-120.

10. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. Руководство для врачей.

25. Apffelstaedt J. P., Muller R. Results of mandatory exploration for СПб.: СпецЛит., 2000. - 575 с.

penetrating neck trauma // World J. Surg. — 1994. — V.18. — P. 917-920.

11. Лойт А. А., Каюков А. В. Хирургическая анатомия головы и шеи. - СПб., 2002. - 224 с.

26. Applegate L. J., Pritz M. В., Pribram H. F. Traumatic Pseudoaneu rism of the Cervical Carotid Artery: The Valui of arteriography // Neuro­ 12. Лукьяненко А. В. Ранения лица. Иллюстрированное руковод­ surgery. - 1990. - V. 26. - N 2. - P. 312-315.

ство. — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: изд-во НГМА, 2003. - 164 с.

27. Ary R. D., Waldrop R. D., Harper D. E. The increasing burden of pediatric firearm injuries on the emergency department // Pediatric 13. Малеев Ю. В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в Emergency Care. - 1996. - V. 12. - N 6. - P. 391-393.

связи с типовыми особенностями шеи. Авт. дис. канд. мед. наук.

Воронеж, 1999. — 24 с.

28. Asensio J. A., Valenziano С P., Falcone R. E. Grosh J. D. Manage­ ment of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone injuries // Surg. Clin. North. Am. - 1991. - V. 71. - P. 267-296.

43. Demetriades D., Theodorou D., Cornwell E., et al. Transcervical 29. Bladergroen M. R., Lowe J. E., Postlethwalt M. D. Diagnosis and gunshot injuries: mandatory operation is not necessary // J. Trauma. — recommended management of esophageal perforation or rupture // Ann 1996. - V. 40. - N 5. - P. 758-760.

Thorac. Surg. - 1986. - V. 42. - P. 235-239.

44. Dajee A. Thoracic duct injury. In Cervicothoracic Trauma. Trauma 30. Blickenstaff K. L., Weaver F. A., Yellin A. E., et al. Trends in the Menegment. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D., New York. — 1986. - P. 293-300.

management of traumatic vertebral artery injuries. Am. J. Surg. — 1989. - V. 158. - P. 101-106.

45. Eggan J. Т., Jorden R. С Airway management, penetrating neck trauma // J. Emerg. Med. - 1993. - V. 11. - P. 381-385.

31. Bumpous, J. M. Whitt, P. D. et al: Penetrating injuries of the visce­ ral compartment of the neck // Am. J. Otolaryng.. — 1999. — N 3. — 46. Feliciano D. V. A new look at penetrating caritic artery injuries // V.21. - P. 190- Adv. Trauma Crit Care. - 1994. - V. 9. - P. 319-345.

32. Carey M. E. Analysis of wounds incurred by U. S. army seventh 47. Feliciano D. V., Kenneth L. M., Graham M. J. Five-year experience corps personnel treated in corps hospitals during operation Desert Storm, with PTFE grafts in vascular wounds // Surgery. — 1985. — V. 25, february 20 to march 10, 1991 // J. Trauma. - 1996. - V. 40. - N 3. N 1. - 71-82.

P. 165-169.

48. Flowers J. L., Graham S. M., Ugarte M. A., et al. Flexible endosco­ 33. Cogbill T. H., Sullivan H. Carotid artery pseudoaneurysm and pel­ py for the diagnosis of esophageal trauma // J. Trauma. — 1996. — let embolism to the middle cerebral artery following a shotgun wound of V. 40. - N 2. - P. 216-266.

the neck // J. Trauma Injury, Infect., Crit. Care. — 1995. — V. 39. — 49. Fry W. R., Dort J. A., Smith R. S. et al. Duplex scanning replaces N 4. - P. 763-767.

arteriography and operative exploration in the diagnosis of potential cervi­ 34. Cummings S. P., Wyatt D. A., Baker J. W., et al. Successful treat­ cal vascular injury // Am. J. Surg. — 1994. — V. 168. — P. 693-695.

ment of postoperative chylothorax using an external pleuroperitoneal 50. Gallia L. J. Laringotracheal Trauma. In Cervicothoracic Trauma.

shunt // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - V. 54. - P. 276-278.

Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D. New 35. Dajee A. Phrenic nerve and diaphragm injuries // Trauma Meneg York. - 1986. - P. 117-128.

ment. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D., New York. - 1986. 51. Ginzburg E., Montalvo В., LeBlang S., et al. The use of duplex ult­ P. 282-291.

rasonography in penetrating neck trauma // Arch Surg. — 1996. — 36. Demetriades D., Stewart M. Penetrating injuries of the neck // Ann.

V. 131. - P. 691-693.

R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - V. 67. - P. 71- 52. Herskowitz M. M., Lefton D., Sclafani S. J. Gunshot wound to the 37. Demetriades D., Rabinowitz В., Pezikis A., et al. Subclavian vascular area of a congenitally absent internal carotid artery: Case report // J. Tra­ injuries // Br. J. Surg. - 1987. - V. 74. - P. 1001-1003.

uma. - 1993. - V. 34. - N3. - P. 443-444.

38. Demetriades D., Skalkides J., Sojianos C, et al. Carotid artery inju­ 53. Hirshberg A., Wall M. J., Johnston R. H., et al. Transcervical guns­ ries: Experience with 124 cases // J. Trauma. — 1989. — V. 29. — hot injuries // Am. J. Surg. - 1994. - V. 167. - P. 309-312.

P. 91-94.

54. Inderbitzi R. G, Krebs Т., Stireman T, Ulrich A. // Trearment of 39. Demetriades D. Surgical management of post-traumatic parotid sia postoperative chylothorax by fibrin glue application under thorascopic loceles and fistulae // Injury. - 1991. - V. 22. - P. 183-184. view with use of local anesthesia // J. Cardiovasc. Surg. — 1992. — V. 104. - P. 209-210.

40. Demetriades D., Charalambides D., Lakhoo M. Physical examinati­ on and selective conservative management in patients with penetrating in­ 55. Jenkins R. B. When are airgun pellets better left alone // Lan­ juries of the neck // Br. J. Surg. - 1993. - V. 80. - P. 1534-1536.

cet. - 1985. - May. - P. 1213-1214.

41. Demetriades D., Asensio J. A., Thai E. Complex problems in penet­ 56. Kendall J. L., Anglin D., Demetriades D. Penetrating neck trau­ rating neck trauma // Surg. Clin. North. Am. — 1996. — V. 76, N 4. — ma // Emerg. Med. Clin. North. Am. - 1998. - V. 16. - P. 85-105.

P. 661-683.

57. Khan M. R., YousafN., Khan M., et al. Spent-bullet injuries in the 42. Demetriades D., Theodorou D., Asensio J. A., et al. Management head and neck region // J. Laryngol. And Otology. — 1985. — V. 99. — options in vertebral artery injuries // Br. J. Surg. — 1996. — V. 83. — P. 1319-1323.

P. 83-86.

58. Kupcha P. С, An H. S., Cotler J. M. Gunshot wounds to the cervi­ 75. Reid J. D., Weigelt J. A. Forty-three cases of vertebral artery trau­ cal spine // Spine. - 1990. - V. 15. - N 10. - P. 1058-1063. ma / J. Trauma. - 1988. — V. 28. — P. 1007-1012.

59. Levine E. A., Alverdy J. С Carotid-esophageal Fistula following a 76. Roden D. M., Pomeranttz. Penetrating injuries to the neck: A safe, selective approach to the management // Am. Surg. — 1993 — V 59 — Penetrating Neck Injury: Case Report // J. of Trauma. — 1990. — P. 750-753.

V. 30. - N 12. - P. 1588-1590.

60. Moloney J. V., Spencer F. С The nonoperative trearment of trau­ 77. Sclafani S. J., Scalea Т. М., Wetzel W. et al Internal Carotid Arte­ ry Gunshot Wounds // J. Trauma Inj., infect., Critical Care. — 1996. — matic chylothorax // Surgery. — 1956. — V. 40. — P. 121.

V. 40. - N 5. - P. 751-757.

61. McConnell D. В., Trunrey D. D. Management of penetrating trau­ 78. Selle J. G. Chylothorax: Indications for surgery // Ann. Surg — ma to the neck // Adv. Surg. - 1994. - V. 27. - P. 97-127.

1973. - V 177. - P. 245.

62. Menawat S. S., Dennis J. W., Laneve L. M., et al. Are arteriograms 79. Song D. H., Naude G. P., Gilmore D. A., et al. Gang warfare: medi­ necessary in penetrating zone 11 neck injuries // J. Vase. Surg. — cal repercussions // J. Trauma: Inj., Infect., Crit. Care. — 1996 — 1992. - V. 16. - P. 397-401.

V. 40. - N 5. - P. 810-815.

63. Miller R. E., Hieshima G. В., Gianotta S. L., et al. Acute traumatic 80. Stafford N, Bag/ey J., Randall C. Assessment of bullet injuries in vertebral arteriovenous fistula: Balloon occlusion with the use of contrala­ the neck // J. Laryngology and Otology. — 1985. — V. 99. — teral approach // Neurosurgery. — 1984. — V. 14. — P. 225-228.

P. 1315-1318.

64. Nahum A. M. Immediate care of acute blunt laringeal trauma // 81. Steel J. A., McBride S. J., Kelly J., et al. Plastic bullet injuries in J. Trauma. - 1969. - V 9. - N 112.

Nothern Ireland: experiences during a week of civil disturbance // J. Tra­ 65. О'Neil M. Pharingoesophageal injury. Cervicothoracic Trauma. In uma Inj., infect., Critical Care. — 1999 — V. 46. — N 4. — P. 711-714.

Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trunkey D. D. New 82. Stein M., Mirvis S. E., Wiles С. Е. Delayed embolization of shot­ York. - 1986. - P. 103-116.

gun pellet from the chest to the middle cerebral artery // J. Trauma Inj., 66. Netter F. N. Atlas of human anatomy // Ciba Pharmaceuticals Di­ infect., Critical Care. — 1995. — V 39. — N 5. — P. 1006-1009.

vision. Ciba-Geigy Corporation. USA. — 1989. — P. 514.

83. Stiernberg C. M., Jahrsdoerfer R. A., Gillenwater A. G et al. Guns­ 67. Ordog G. J., Albin D., Wasserberger J., et al. 110 Bullet Wounds to hot wounds to the head and neck // Arch Otolaryngol. Head Neck the Neck // The J. of Trauma. - 1985. - V. 25. - N 3. - P. 238-246.

Surg. - 1992. - V. 118. - P. 592-597.

68. Panetta T. F., Sales С M., Marin M. L., et al. Natural history, 84. Sulek M., Miller R. H., Mattox K. L. The management of gunshot duplex characteristics, and histopathologic correlation of arterial injuries and stab injuries of the trachea // Arch. Otolaryngol. — 1983. — in canine model // J. Vase Surg. - 1992. - V. 16. - P. 867-876.

V 109. - P. 56-59.

69. Perry M. O. Carotid and vertebral artery injuries. In Management 85. Tekavcic I., Smrkolj V. A. The path of a wounding Missile along of acute vascular Injuries. — Baltimore. — 1981. — P. 67-86.

the spinal canal // Spine. — 1996. - V 21. - N 5. - P. 639-641.

70. Phillips C. D. Emergent radiologic evaluation of the gunshot wo­ 86. Timberlake G. A., Rice J. C., Kerstein M. D. et al. // Penetrating und victim // Radiol. Clin. N. A. - 1992. - V. 30. - N. 2 injury to the carotid artery. A reappraisal of management. — 1989. — P. 307-324.

V. 55. - P. 154-157.

71. Radhakrishnan J., Fernandez L., Geissler G. // J. Pediatric Surg. — 87. Vanlierde R. R. Post-traumatic asymptomatic saccular aneurism of 1996. _ V. 31. - N 10. - P. 1407-1408.

the internal carotid artery // J. of Laringology and Otology. — 1989. — 72. Ramadan F., Rutledge R., Oiler D., et al. Carotid artery trauma: V. 103. - P. 115-116.

A review of contemporary trauma center experiences // J. Vase. Surg. — 88. Velmahos G. C., Souter I., Degiannis E. et al. Selective surgical ma­ 1995. - V. 21. - P. 46-55.

nagement in penetration neck injuries // Cfn. J. Surg. — 1994. — 73. Rao P. V., Rao R. I., Sharma P. et al. Cervical vascular injuries: V. 37. - P. 487-491.

A trauma center experience // Surgery. — V. 114. — N 3. — P. 527-531.

^ 89. Ward R. E. Injury to the cervical cerebral vessels. Cervicothoracic 74. Reddick E. J., Carter P. L., Bickerstaff L. et al. // Ann Emergency Trauma. Trauma Menegment. V. 3 / Ed. by Blaisdell F. W., Trun­ key D. D. New York. - 1986. - P. 262-281.

Med. - 1985. - V. 14. - N 11. - P. 1108-1111.

156 90. YilmazA. Т., Arslan M., Demirkilic U. et al. Missed Arterial Injuries in Military Patients // Am. J. Surg. - 1997. - V. 173. - P. 110-114.

91. Young W. F, KatzM. Rr, Rosenwasser R. H. Spontaneous migrati­ on of an intracranial bullet into the cervical canal // South. Med- J- — 1993. - V. 86. - N 5. - P. 557-559.

92. Zipnick R. I., Scalea T. M., Trooskin S. Z. et al. Hemodinarfiic res­ ponses to penetrating spinal cord injuries // J. Trauma. — 1993. — V. 35. - N 4. - P. 578-583. ОГЛАВЛЕНИЕ 93. Zoetmulder F., Rutgers E., Baas P. Thoracoscopic ligation of a tho­ racic duct leakage // Chest. - 1994. - V. 106. - P. 1233-1234.

Вступление Глава 1. Хирургическая анатомия шеи Глава 2. Оказание помощи пострадавшим с ранениями шеи на догоспитальном этапе и в условиях стационара Глава 3. Лечение ларинготрахеальной травмы шеи Глава 4. Лечение фарингоэзофагеальной травмы шеи Глава 5. Лечение повреждений магистральных сосудов шеи Глава 6. Лечение повреждений грудного лимфатического протока на шее Глава 7. Лечение повреждений шейного отдела спинного мозга и магистральных нервов на шее Глава 8. Лечение повреждений подчелюстной слюнной и щитовидной желез Глава 9. Особенности огнестрельных ранений шеи Глава 10. Послеоперационное лечение пострадавших с повреждениями шеи Заключение Список литературы КНИГА-ПОЧТОЙ Россия, СПб, 191186, а/я 44 «ЭЛБИ» Куда •••••• Кому Организация Тел: ( ) факс: ( ) E-mail:

Код Наименование Цена, Коли книги руб чество 001 Хачкурузов С. Г.

УЗИ в гинекологии симптоматика, диагностические трудности и ошибки 010 Зайчик. А. Ш., Чурилов Л. П.

Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 1. Общая Патофизиология, издание 2-е ОН Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.

Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 2. Основы патохимии издание 2-е 022 Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П.

Патофизиология. Учебник для медицинских ВУЗов Том 3. Механизмы развития болезней и синдромов 033 Цветков Э.А.

Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии 038 Карпов О.И. и др.

Фармакотерапия внутренних болезней 043 Строев Ю.И., Чурилов Л.П.

Ожирение у подростков 044 Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю.

Плохой хороший ребенок ( проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи ) 045 Американская Диабетическая Ассоциация (перевод с англ.) Диабет от А до Я — Необходимые Вам знания о сахарном диабете в простом изложении 046 Тюрин И.Е.

Компьютерная томография органон грудной полости 048 Р.К.Данилов, А.А.Клишов, Т.Г.Боровая ИД№01520от14. 04 Гистология. Учебник. (с приложением — CD диск) Издательство «ЭЛБИ-СПб» 049 Биневич В.М. 215 195197 г Санкт-Петербург, Лабораторный пр 23, an@elbi ярЬ su Пункции и катетеризации в медицине Подписано в печать 01 02 04 Формат 60x84 7, Печать офсетная Бумага офсетная Гарнитура Петербург Объем 9 п.л Тираж 1000 экз 050 Б.И.Шулутко, С.В.Макаренко «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней» Заказ № 051 Маркова И.В., Михайлов И.Б.

Лекарства для детей. Справочник для врачей и родителей 110 Отпечатано в тип. ООО «АНТТ-Принт», 12-ая Красноармейская д. При заказе книг на сумму свыше 900 рублей — скидка 10% Заказать книги и получить полный прайс-лист на медицинскую литературу можно послав письмо по электронной почте в произвольной форме, обязательно указав: ФИО, Почтовый адрес, Электронный адрес. Письма посылать по адресу: aas@elbi.spb.su

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.