WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П. ...»

-- [ Страница 2 ] --

снизить, послеоперационную летальность.

Под нашим наблюдением нахо­ По сведениям J. L. Kendall и соавт. (1998), при выявлении по­ дился пациент с ранением шей­ вреждений пищевода позже 12 часов после получения травмы ного отдела пищевода тонкой летальность возрастает с 11% до 17%. По данным М. R. Bladerg металлической стружкой. Хи­ roen и соавт. (1986), первичный шов пищевода в течение 24 ча рургическая обработка у него сов после получения травмы приводит к выздоровлению в 92% была ограничена удалением наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после инородного тела через разрез 24 часов уменьшает вероятность выздоровления до 67%.

кожи размером не более 1 см, G. С. Velmahos и соавт. (1994) приводят сведения о 108 постра­ без адекватного дренирования и Рис. 4.4. Рентгенограмма давших с травмами глотки и пищевода. По сведениям авторов, в ушивания раны стенки пищево­ Острый гнойный медиастинит группе лиц, оперированных до 24 часов после травмы, летальных да. Уже через 3 суток на фоне после ранения шейного отдела исходов не было, а из 11 пациентов, диагноз у которых был уста­ антибактериальной терапии у пищевода. Резкое расширение верхнего отдела средостения новлен после 24 часов от момента повреждения пищевода или него развились явления гной­ глотки, умерли от гнойно-септических осложнений 4 (36%). Me- но-септического шока и гнило­ ханизм развития воспалительных изменений связан с попадани- стного медиастинита.

ем инфицированного содержимого из просвета глотки или пи Хирургическое вмешательство при проникающем ранении глот­ щевода в шейно-медиастинальное пространство. Обычно такой ки и шейного отдела пищевода. Оптимальным доступом к глотке заброс из раны возникает при усилении давления в проксималь­ и шейному отделу пищевода при проникающей травме является ных отделах желудочно-кишечного тракта, например при рвоте.

разрез по переднему краю грудинноключичнососцевидной мыш­ При этом инфицированное химически активное содержимое цы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову) глотки и пищевода распространяется по рыхлой клетчатке пара эзофагеального пространства в клетчатку средостения. Именно поэтому вторым основополагающим принципом успешного ле­ чения данной категории пострадавших является раннее и адек ватное дренирование клетчаточных пространств. Третий прин цип — надежное устранение вытекания инфицированного содержимого из просвета пищевода путем тщательного ушива ния дефекта в стенке глотки или пищевода. Четвертый прин цип — обязательное назначение современных антибиотиков ши рокого спектра действия для профилактики и лечения в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений.

Пятый принцип — адекватная нутриционная поддержка с использованием сбалансированного энтерального или паренте­ рального питания, обеспечивающего восполнение энергетиче ских затрат организма. Подход к лечению больных с поврежде нием глотки и шейного отдела пищевода должен быть строго индивидуализированным. Некоторые авторы считают, что при отсутствии септических осложнений и небольших по размеру повреждениях бывает достаточным исключить прием пищи и жидкости через рот, назначить антибиотики и внутривенное вве дсние жидкостей. Однако при таком подходе, даже при точечном Рис. 4.5. Компьютерная томограмма средостения ранении стенки пищевода или глотки, не всегда удается избе- при остром гнойном медиастините (рис. 2.3, 4.6). Такой до- рации, что несколько улучшало обзор в операционной ране. Оп­ ступ использован нами в тимальным методом обезболивания при ранениях глотки или 81,6% наблюдений. Чаще пищевода является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

пользуются левосторон- Хирургическое вмешательство при ранении гортани и шейного ним доступом, учитывая отдела пищевода должно быть направлено на:

особенности расположе­ 1. Устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пи­ ния пищевода на шее, щевода.

однако в случае располо­ 2. Адекватное дренирование парафарингеальной или параэзо жения раны на правой фагеальной клетчатки.

боковой стенке более 3. Выключение поврежденного участка из акта питания для удобным доступом стано­ создания функционального покоя и адекватных условий зажив­ вится правосторонняя ления ран стенок глотки или пищевода.

колотомия. Иногда быва­ 4. Устранение повреждений смежных анатомических струк­ ет необходимым исполь­ тур и повреждения органов в других анатомических областях при зование двухстороннего сочетанных травмах.

доступа. В 14,3% доступ При точечном ранении стенки пищевода, когда при тщате­ был нами использован льной ревизии дефект обнаружить не удается, возможно огра­ одновременно с двух сто- ничиться только выполнением дренирования параэзофагеальной рон. При отсутствии со- клетчатки с активной аспирацией и одновременной массивной четанных повреждений антибактериальной терапией. В этих случаях требуется исключе­ основного сосудисто-нер- ние поступления пищи и жидкости через рот на 5—7 суток и вного пучка, его вместе с применение пероральных противовоспалительных препаратов грудинноключично-сосце- (диатризоат), создающих высокую концентрацию препарата в видной мышцей отводят сглатываемой пострадавшим слюне. В этих ситуациях в последу­ крючком Фарабефа лате- ющем может сформироваться небольшая фистула, опасность ко­ рально. После этого ука­ торой невелика, так как поступающее из нее содержимое отгра­ зательным пальцем пра­ ничено от окружающих тканей и не может распространяться в Рис. 4.6. Доступ вой руки нащупывают заднее средостение.

к шейному отделу пищевода [9] шейный отдел позвоноч­ При выявлении повреждения глотки его следует ушить одно­ 1 — передние ярёмные вены;

2 — грудино ключично-сосцевидная мышца;

3 — основной сосу- ника. Затем разворачива­ рядным или двухрядным узловым швом из рассасывающегося дистонервный пучок шеи;

4 — гортань;

5 — щито­ ют палец ладонной по­ материала.

видная железа;

6 — пищевод;

7 — позвонок верхностью кпереди, М. Б. Швырков и соавт. (2001) рекомендуют ушивать рану нащупывают шейный от­ глотки в поперечном, а рану пищевода в продольном направле­ дел пищевода. Для удобства идентификации пищевода необхо­ ниях. Для лучшей визуализации дефекта стенки пищевода реко­ димо ввести в его просвет толстый желудочный зонд. Следует мендуется перед ушиванием ввести в просвет пищевода толстый помнить, что в трахеопищеводной борозде располагаются воз­ желудочный зонд, который позволяет адекватно наложить швы вратные гортанные нервы, повреждение которых приводит к па-;

на рану. Рану пищевода можно ушивать как однорядным, так и резу соответствующей половины гортани и одноименной голосо­ двухрядным швом, причем при условии отсутствия воспалитель­ вой связки. Двухстороннее повреждение нервов при грубых ных изменений стенки поврежденного пищевода желательно на­ манипуляциях в зоне расположения шейного отдела пищевода ложить двухрядный узловой шов атравматическим шовным ма­ приводит к парезу обеих голосовых связок, что в ряде случаев, териалом.

при сужении голосовой щели менее 1,5-2 мм, требует нало­ Первый ряд швов накладывают через все слои по Пирогову — жения трахеостомы для дыхания. Для облегчения доступа при Матешуку, таким образом, чтобы узлы после завязывания нахо­ стандартной описанной выше укладке больного в ряде случаев дились в просвете пищевода. Второй ряд швов следует наклады­ голову поворачивали в сторону, противоположную стороне oпe вать только с захватом мышечного слоя и адвентициальной обо губовидного свища и ушива­ ние просвета каудального от­ дела поврежденного пищевода с одновременным наложени­ ем гастростомы для питания.

В этом случае в последующем производится пластическое замещение утраченной стенки пищевода для восстановления пассажа пищи. В наших на­ Рис. 4.7. Методика ушивания дефекта шейного отдела пищевода |9| блюдениях ни разу не потре­ бовалось производить резек­ цию пищевода по поводу его лочки (рис. 4.7). Использование в качестве шовного материала ранения. Такое оперативное при ушивании ран глотки или пищевода кетгута в настоящее вмешательство в ряде случаев время представляется не очень оправданным. Этот материал, бывает необходимым при хи­ даже при использовании современных способов его изготовле­ мическом ожоге пищевода.

ния, обладает недостаточной прочностью и устойчивостью в условиях возможного присоединения инфекционных осложне­ Для создания функцио­ ний в присутствии активных ферментов слюны и желудочного нального покоя тканям в зоне содержимого при появлении рвоты. Поэтому лучше использо­ повреждения в большинстве вать, современный абсорбирующийся шовный материал на осно­ случаев достаточно использо­ ве производных полигликолевой кислоты (дексон, викрил, мо- вать установку тонкого зонда нокрил, максон и т. д.). Даже при кажущейся надежности швов из термолабильного материала стенки пищевода, рекомендуется обязательно укреплять их ли­ через нос (рис. 4.9). Эта мето­ нию наложением дополнительных тканей в виде заплаты, по­ дика применена нами в 86,7% при ранениях глотки и пище­ крывающих второй ряд швов по периферии закрытого дефекта.

вода. Она позволяет на срок Лучше использовать участок мышечной ткани на питающей до 14 суток обеспечить адек­ ножке. В наших наблюдениях производилось укрепление стенки ватное энтеральное питание и пищевода участком грудинноключично-сосцевиднои мышцы на Рис. 4.8 Шейная эзофагостома [16J не ухудшает репаративных питающей ножке. Даже при выраженных воспалительных изме­ а) ушивание просвета каудального процессов в зоне заживления нениях стенки пищевода в зоне дефекта считаем оправданным участка поврежденного пищевода;

б) выведение орального участка раны. Мы считаем необходи­ наложение хотя бы однорядных швов для попытки закрытия де пищевода на кожу в виде полного мым фиксировать зонд швом к фекта с последующим укреплением их линии мышцей на питаю­ губовидного свища крылу носа, так как при тяже щей ножке по вышеописанной методике. В наших наблюдениях лом сочетанном характере травмы и спутанном сознании постра­ ушивание стенки глотки или пищевода произведено в 81,6%, давшего зонд часто удаляется самим пациентом, а повторное его причем в 8,2% случаев после ранения прошло более 6-12 часов, введение может вызвать травму ушитой стенки глотки или пище­ а в 2% — около 24 часов. При значительных повреждениях стен­ вода. Гастростомия показана в следующих ситуациях:

ки глотки или пищевода, окружающих тканей шеи и выражен­ ных воспалительных изменениях, можно ограничиться только 1. Наличие тяжелых гнойных осложнений в виде обширной широким открытым дренированием зоны повреждений, с обяза­ (иногда гнилостной) флегмоны шеи или гнойного медиастинита.

тельным отграничением заднего средостения у верхней апертуры 2. Наличие травмы пищевода с дефектом его стенки на зна грудной клетки в первой анатомической зоне шеи. В этом случае чительном протяжении.

благоприятным исходом лечения является формирование эзофа 3. При поздних сроках оперативного вмешательства (более гостомы (рис. 4.8). Подобным образом мы вынуждены были по­ 24 часов после получения травмы) и обширных повреждениях ступить в 18,4% наблюдений. При полной утрате участка стенки шеи, когда велика вероятность тяжелых гнойных осложнений.

пищевода в шейном отделе возможно выведение орального уча­ стка пищевода на кожу левой половины шеи в виде полного Дренирование раны шеи яв­ ляется одним из ключевых мо­ ментов оперативного лечения повреждений глотки и шейного отдела пищевода. Использова­ ние марлевых тампонов или ту рунд для проведения дренирова­ ния нецелесообразно, так как марля быстро пропитывается раневым содержимым и через несколько часов, при условии обильного отделяемого из раны, 4.10. Дренирование зоны повреждения глотки или шейного отдела пищевода дренажом Редона [9| тампон становится своего рода пробкой, препятствующей отто­ ку раневого содержимого. Наи­ лучшим способом дренирования является активная аспирация с небольшим разряжением (для предотвращения присасывания) Рис. 4.9. Выключение из процесса через синтетические трубки с питания шейного отдела пищевода. большим количеством боковых путем введения назогастрального зон­ да [9| отверстий. Мы отдаем предпоч­ тение стандартному дренирова­ нию по Редону с помощью полихлорвиниловых «гармошек» объ­ емом 500 мл (рис. 4.10). Такой дренаж позволяет создать хорошее разряжение, а достаточный объем приемного резервуара не требует очень частой его замены. При этой методике нагное­ ние раны имело место в 14,3%. В ряде случаев может применять­ ся пассивное дренирование с использованием трубчатых дрена­ жей или резиновых выпускников из разрезанных вдоль трубок или полос перчаточной резины. Эта методика по нашим наблю­ Рис. 4.11. Шейная медиастинотомия при травме пищевода дениям более часто приводит к гнойным осложнениям (22,8%).

на шее и инфицировании верхнего средостения [16] Трубчатые дренажи при ранении глотки или пищевода лучше выводить через контрапертуры для предотвращения возможного Операцию при инфицировании верхнего средостения закан­ инфицирования по ходу выведенных дренажей операционной чивают его дренированием. Для этого грудиноключично-сосце раны. В то же время при надежно ушитой ране и невысоком видную мышцу отводят латерально, а грудино-подъязычную риске воспалительных осложнений дренаж для улучшения кос­ мышцу — медиально. Препаровкой между этими мышцами об­ метического результата может быть выведен у нижнего края операционной раны. При необходимости изоляции верхнего нажают щитовидную железу и отводят ее кверху и медиально.

средостения, как правило, используют рыхлое тампонирование Пальпаторно обнаруживают трахею и отводят ее медиально, а параэзофагеальной клетчатки у верхней апертуры грудной клет­ основной сосудисто-нервный пучок шеи (удается легко найти ки. В этом случае при появлении инфицирования раны шеи не его по пульсации сонной артерии) — латерально. Тупо пальцем следует часто менять тампон, так как его извлечение может от­ вдоль пищевода проникают в средостение, санируют его и дре­ крыть доступ к распространению инфицированного выпота в нируют трубкой, введенной вдоль пальца. Рану ушивают до дре­ заднее средостение.

нажа редкими швами (рис. 4.11).

В случае высокой вероят­ гренное бактериологическое исследование с определением чувст­ ности инфицирования или вительности микрофлоры, интраоперационно используются анти­ несостоятельности швов, биотики широкого спектра, чаще из группы цефалоспоринов предпочтительнее исполь­ 1-2-й генерации. Нами с успехом опробованы следующие схемы зовать проточно-аспираци применения антибиотиков при ранениях глотки и пищевода:

онное дренирование раны 1. Цефалоспорины первой генерации + аминогликозиды.

шеи по Н. Н. Каншину 2. Полусинтетические пенициллины + аминогликозиды.

(рис. 4.12). В этой ситуации При неосложненном течении послеоперационного периода очень важно добиваться курс антибактериальной терапии составляет 5—6 суток. В случае адекватного оттока введен­ присоединения гнойных осложнений производят смену антибак­ ного в рану промывного ан­ териальных препаратов, при этом назначают цефалоспорины тисептического раствора, 2-3-й генерации или макролиды в сочетании с метронидазолом.

так как в противном случае При гнойном медиастините назначаются антибиотики резерва из жидкость может распростра­ группы кабапенемов.

няться под действием силы Для проведения энтералыюго зондового питания в раннем тяжести по рыхлой параэзо послеоперационном периоде, когда не исключаются явления па­ фагеальной или паратрахе реза кишечника, следует использовать ненасыщенные растворы альной клетчатке в заднее с легко расщепляемыми углеводами (5-10% раствор глюкозы), а средостение, приводя к его в последующем — питательные смеси с высоким уровнем содер­ инфицированию. Такое дре­ жания белка (изокал и т. п.). Нами в течение многих лет для нирование проводится в те­ проведения энтерального питания на срок до 10 суток успешно чение 5-7 суток после опе­ применяется жидкая пища (слабосладкий компот или куриный рации.

бульон).

Для уменьшения болей На 6-е сутки после оперативного вмешательства при бла­ при глотании, дисфагии и гоприятном течении и отсутствии клинических данных о воз­ Рис. 4.12. Система для промывания нарушении дыхания некото­ никновении осложнений желательно выполнить пациенту и активного дренирования рые авторы предлагают ис­ средостения [8] контрастное исследование пищевода с применением жидких пользовать различные виды водорастворимых контрастных препаратов для исключения несо­ блокад (тригеминосимпати стоятельности швов и решения вопроса о возможности перевода ческую, наружную шейную или внутриглоточную).

больного на пероральное питание. Если подозревается несостоя­ Инфузионно-трансфузионная терапия применяется для кор­ тельность швов глотки или пищевода, рентгенологическое ис­ рекции гиповолемии, нормализации реологических, биохимиче­ следование может быть выполнено и в более ранние сроки. Дре­ ских и осмотических свойств крови, а также с целью дезинток­ нажи следует сохранять у больного после разрешения приема сикации и парентерального питания. Чаще применяются пищи на 24—48 часов для того, чтобы убедиться, что пассаж стандартные схемы инфузионно-трансфузионной терапии, ин­ пищи по пищеводу не вызвал несостоятельности швов или фор­ дивидуализированные в зависимости от тяжести полученных по­ мирования свища.

вреждений, объема кровопотери, появления и тяжести выражен­ Результаты лечения повреждений глотки и шейного отдела ности послеоперационных осложнений.

пищевода существенно зависят от объема полученных постра­ Особенности послеоперационного периода. Всем пациентам с давшим повреждений, методики оперативного вмешательства ранениями глотки и пищевода антибактериальную терапию сле­ (была ли возможность произвести качественное ушивание де­ дует начинать на операционном столе после установления тяже­ фекта), наличия плевральных или медиастинальных осложне­ сти полученных повреждений. Антибактериальную терапию же­ ний, повреждений других органов и осложнений этих других по­ лательно проводить после идентификации патологической вреждений. Чаще отмечаются гнойные осложнения со стороны микрофлоры и выявления ее чувствительности к антибиотикам операционной раны. По нашим наблюдениям, нагноение опера­ экспресс-методами. Когда условия не позволяют провести экс ционной раны и флегмона шеи выявлены в 31,4% лиц с повреж ГЛАВА дениями глотки и шейного отдела пищевода. По вполне понят­ ным причинам, при проведении ушивания раны глотки или ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ пищевода гнойные осложнения на шее развивались реже — в МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ШЕИ 20% (15% — нагноение раны и 5% — флегмона шеи). При не ушитом дефекте нагноение раны имело место в 44,4%, а флегмо­ на шеи в 11,1%. Несостоятельность швов развилась у 5% лиц с ранениями глотки или шейного отдела пищевода, причем у 1 боль­ ного ушивание дефекта глотки было выполнено через 3 часа по­ сле травмы. В одном наблюдении отмечено формирование пи щеводно-трахеального свища. Свищи, как правило, формируют­ ся в зоне прилегания скомпрометированной стенки пищевода к мембранозной части стенки трахеи. При раннем обнаружении свища (в пределах 24—48 часов от момента формирования) реко­ мендуется раннее оперативное вмешательство, заключающееся в разделении фистулы, освежении ее краев и ушивании стенки каждого органа с интерпозицией между ушитыми дефектами xo-j рошо кровоснабжаемых неповрежденных тканей, например уча­ По литературным данным, при ранениях шеи повреждения стка грудиноключично-сосцевидной мышцы на питающей нож­ сосудов встречаются приблизительно в 25% наблюдений. На по­ ке. Попытка прямого разделения свища при его обнаружении вреждения магистральных артерий шеи приходится около 5% позднее 48 часов часто бывает неэффективной. В этом случае всех повреждений магистральных артериальных стволов (Per­ после разделения свища рекомендуется выполнить широкое дре­ ry М. О., 1981). Ранения сосудов шеи практически всегда проис­ нирование окружающих фистулу тканей, дистальный отдел пи-, ходят в результате проникающей колото-резаной или огнестрель­ щевода заглушают, а проксимальный выводят на кожу шеи в ной травмы. По данным медицинского центра Нью-Йорка, среди виде губовидного свища. Дефект трахеи не ушивают и произво­ дят ее интубацию. Пристальное внимание уделяют санации тра- 232 пациентов с проникающей травмой шеи ранения холодным оружием имели место в 43,9%, а огнестрельным — в 56,1% (Rao хеобронхиального дерева. Часто бывает необходимо наложить Р. V., et al, 1993). По нашим данным, на проникающие ранения трахеостому. Через 1—2 месяца свищ трахеи может самостоятель­ шеи с повреждением магистральных сосудов приходится около но закрыться. Если этого не происходит, через 2-3 месяца после 0,6% случаев от всех лиц, поступающих в отделения неотложной купирования инфекционно-септических осложнений предпри­ хирургии больницы скорой медицинской помощи. Повреждения нимают попытку хирургического закрытия свища трахеи.

крупных артериальных и венозных стволов на шее выявлены в Летальность при ранениях глотки и пищевода зависит от воз­ 19,6% от всех пострадавших с ранениями шеи (рис. 5.1). Из них раста, сопутствующих заболеваний и травм, локализации и раз­ на ранения магистральных артерий приходится 43,9%. В основ­ мера повреждения, механизма травмы, интервала между получе­ ном ранения носили колото-резаный характер. На огнестрель­ нием травмы и хирургическим вмешательством, объема и ные и ушибленные раны приходятся единичные наблюдения.

качества оказания хирургической помощи и, наконец, наличия Повреждения магистральных артерий на шее в результате тупой сопутствующих заболеваний самого пищевода. В самых тяжелых гравмы описываются в литературе достаточно редко, однако на случаях уровень смертности составляет 10—30%. Наши данные указывают на летальность в 4,1%. Причина смерти — ишемиче- самом деле они могут встречаться гораздо чаще, чем считается в настоящее время. Результатом такой травмы может быть разрыв ский инсульт на фоне острого тромбоза внутренней сонной ар­ интимы артерии без повреждения остальных слоев ее стенки. Ра­ терии и обильная аспирация крови у больного с сопутствующей зорванная интима подворачивается, затрудняя кровоток, и вызы­ тяжелой черепно-мозговой травмой.

вает тромбоз артерии в зоне повреждения. Такие травмы чаще встречаются на уровне общей или внутренней сонной артерии (Ward R. Е., 1986). Этот вид повреждений может сразу не быть счет гемоторакса, который может сопровождать ранение шеи при одновременном повреждении купола плевры. При проника­ ющей травме стенки глотки, пищевода, гортани или трахеи кро­ вотечение из магистральных сосудов может происходить в про­ свет этих органов (Levine E. A. et al.,1990). В этом случае отмечается активное поступление крови не только из раны на шее, но и изо рта. При наличии открытого повреждения интен­ сивность кровотечения в момент осмотра может уменьшиться вплоть до полной остановки из-за резкого падения артериально­ го давления, появления тромба в просвете сосуда или в узком раневом канале. В этих случаях отсутствие кровотечения может явиться причиной выбора неправильной тактики лечения, поэ­ тому необходимо внимательно относится к анамнестическим сведениям о наличии обильного кровотечения из раны шеи.

Если у пострадавшего имеются признаки повреждения маги­ стральных сосудов шеи, при клиническом осмотре следует выя­ вить наличие пульсации периферических по отношению к ране Рис. 5.1. Сквозное ножевое ранение шеи (рукоять ножа слева, острие справа) с повреждением яремной вены артериальных сосудов, т. е. следует определить пульс на кра­ ниальных отделах сонной артерии, поверхностной височной ар­ терии, плечевой и лучевой артериях на стороне поражения по диагностирован и выявляется только после нарастания невроло­ сравнению с контралатералыюй стороной. Снижение или отсут­ гической симптоматики, связанной с нарушением кровоснабже­ ствие пульса дистальнее повреждения может служить признаком ния соответствующих сегментов головного мозга. Смертность повреждения артерии. Однако следует отметить, что при массив­ при повреждениях магистральных сосудов шеи по данным зару­ ной кровопотере, сопровождающейся геморрагическим шоком и бежных исследований может достигать 50% (Asensio J. A., 1991).

значительной гематомой, определить пульсацию артерии в непо­ Отечественные авторы приводят еще более неутешительные средственной близости от места повреждения чрезвычайно труд­ сведения. Так, М. И. Лыткин и В. П. Коломиец утверждают, но, а отсутствие пульса на периферических отрезках артериаль­ что летальность при этом виде травмы находится в пределах ного русла часто является проявлением общего нарушения 85%. Однако P. M. Rao, et al. (1993) приводят сведения о внутри гемодинамики. Тем не менее, отсутствие пульса на лучевой или больничной летальности только в 2,5%. Наиболее частая причи­ локтевой артериях на стороне травмы служит надежным призна­ на смерти — острая кровопотеря. Поэтому основной задачей хи­ ком повреждения подключичной артерии. Иногда в проекции рурга при обследовании пострадавшего с проникающим раны аускультативно определяется дующий систолический сосу­ ранением шеи является скорейшее выявление травмы маги­ дистый шум, который говорит о возникновении артериовеноз стральных сосудов.

ной фистулы.

Клиническая картина и неотложная диагностика повреждений При клиническом осмотре пациентов с закрытой артериаль­ магистральных сосудов шеи. У 60% пациентов отмечается обиль­ ной травмой на шее повреждение сосудов можно заподозрить на ное кровотечение из раны шеи. Другим часто встречающимся основании гематомы, болей и напряжения мышц в области трав­ признаком ранения магистральных сосудов шеи является гема­ мированного сосудистого пучка.

тома на ее боковой поверхности (33%). Существенное значение В ряде случаев у пострадавшего появляется синдром Горнера имеет объем гематомы и ее пульсирующий характер. Около 81% за счет сдавления гематомой блуждающего и симпатического пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи до­ нервных стволов. Синдром Горнера — сочетание трех основных ставляются в стационар в состоянии шока. Травма магистраль­ признаков: сужение зрачка (миоз);

сужение глазной щели и за ных сосудов шеи может проявляться также отсутствием или сни­ падение глазного яблока (энофтальм), связанных с поражением жением пульса на височной или лицевой артериях и на одноименной стороне глазно-зрачковой симпатической ин­ уменьшением проводимости дыхания на стороне поражения за нервации и других менее выраженных или довольно непостоян ных признаков: депигментация радужки, нарушения потоотделе­ мы и присасывающее действие плевры, в клинической картине ния и расширения сосудов с повышением кожной температуры могут превалировать признаки воздушной эмболии.

на соответствующей половине лица и головы. Могут иметь место При наличии в шее инородного тела (пуля при огнестрельном неврологические расстройства со стороны IX, X, XI, и XII че­ ранении) необходимо произвести рентгенографию шеи в двух репно-мозговых нервов. Тяжелые нарушения кровоснабжения проекциях для уточнения его локализации.

головного мозга при травме общей или внутренней сонной арте­ Раны шеи с подозрением на повреждения магистральных со­ рий проявляются гемипарезом на стороне, противоположной по­ судов должны подвергаться тщательной ревизии путем обнаже­ вреждению. Патологическая неврологическая симптоматика ния сосудистого пучка шеи на стороне поражения, а при попе­ имеет место у 20% пострадавших с повреждениями магистраль­ речных ранениях с подозрением на двухстороннюю травму ных артерий шеи. Это обуславливает необходимость привлече­ сосудов — путем обнажения сосудистых пучков с обеих сторон.

ния к осмотру пациента с такого рода травмой невропатолога Зарубежные исследователи рекомендуют такую тактику при ло­ или нейрохирурга. Проведение точной топической диагностики кализации повреждения во второй анатомической зоне, когда возможно только при сохраненном сознании пациента, поэтому ревизия раны сравнительно малотравматична. В случае, когда осмотр невропатологом производится до начала общей или мест­ необходим травматичный хирургический доступ (первая и третья ной анестезии. Данные о неврологическом статусе пациента анатомические зоны), рекомендуется производить селективную должны быть тщательно фиксированы в медицинской докумен­ ангиографию или компьютерную томографию соответствующих тации, чтобы иметь возможность провести сравнение в процессе сосудистых образований (Симбирцев С. А., 2002;

Demetriades D.

динамического наблюдения. При закрытых повреждениях общей et al., 1996;

Kendall J. L. et al, 1998;

Menawat S. S. et al., 1992;

или внутренней сонной артерий гемипарез, вызванный наруше­ Ward R. E., 1986).

нием кровоснабжения головного мозга, может быть ошибочно Еще недавно окончательный диагноз повреждения магистраль­ расценен как следствие черепно-мозговой травмы, которая не­ ного сосуда шеи до операции можно было установить только редко встречается у пострадавших с политравмой. В этом случае после проведения ангиографии, причем в ряде случаев для полу­ в диагностической программе, при наличии возможностей, не­ чения достоверной информации требовалось проведение этого обходимо использовать аксиальную компьютерную томографию исследования в динамике (Applegate L. J. et al., 1990). В настоя­ и селективную каротидную ангиографию. щее время для диагностики повреждения магистральных сосудов При формировании обширной гематомы шеи может происхо­ шеи с успехом используется допплерография. W. R. Fry et al.

(1994) использовали ее у 15 больных с повреждениями маги­ дить сдавление гематомой дыхательных путей. В этом случае в стральных сосудов, проверяя результаты исследований с помо­ клинической картине на первый план выступают расстройства щью ангиографии. Диагноз, совпадающий с данными ангиогра­ дыхания, вызванные обструкцией гортани или трахеи.

фии, был установлен у 14 из них. В последующем авторы приме­ Повреждения позвоночных артерий можно заподозрить по нили методику допплерографии изолированно у 85 пациентов.

наличию обильного кровотечения из раны на задней поверхно­ Во всех этих наблюдениях удалось выявить повреждения маги­ сти шеи. Закрытое повреждение или тромбоз этой артерии мо­ стральных сосудов шеи с помощью допплерографии без исполь­ жет возникать при закрытой травме шейного отдела позвоноч­ зования дополнительных диагностических методик. В более об­ ника со смещением тел позвонков при сдавлении стенки ширном исследовании при подозрении на повреждения артерии отломками поперечных отростков позвонков в ее кост­ магистральных сосудов шеи у 82 гемодинамически стабильных ном канале. Как правило, в момент получения травмы закрытые пациентов проведена ангиография и допплерография. При этом повреждения позвоночной артерии остаются нераспознанными.

авторы отметили 100% совпадение данных обоих исследований и У таких пострадавших в последующем в 2—3% наблюдений раз­ рекомендовали использовать допплерографию для диагностики вивается инфаркт среднего мозга или мозжечка (Стилл сосудистой травмы на шее (Roden D. M. et al, 1993).

ман Р. М„ 1995).

Тем не менее, несмотря на кажущуюся простоту, выявление Гематомы при травме магистральных вен встречаются значи­ повреждений магистральных сосудов шеи не всегда является тельно реже. Как правило, при ранении крупной вены из раны простой задачей. По данным Yilmaz А. Т. и соавт. (1997) в неспе­ отмечается обильное поступление темной венозной крови. Одна­ циализированных отделениях военных госпиталей не выявля­ ко, учитывая отсутствие клапанов в этом отделе венозной систе лись около 7,5% ранений магистральных сосудов шеи. Эти по чичным сосудам начинается вреждения позже были от грудино-ключичного со­ обнаружены в специализиро­ членения, проходит по верх­ ванном сердечно-сосудистом ней части ключицы, затем за­ отделении.

гибается книзу в направлении Хирургические доступы к дельто-пекторальной борозды.

основному сосудисто-нервному Среднюю часть ключицы ре­ пучку и подключичным сосу­ зецируют или разъединяют дам шеи (рис. 5.2). Стандарт­ грудино-ключичное сочлене­ ным доступом к основному ние и ключицу вывихивают.

сосудисто-нервному пучку на При необходимости ключицу шее является разрез по пе­ резецируют субпериостально.

реднему краю грудинноклю Это не вызывает деформации чично-сосцевидной мышцы или нарушения функции впо­ (по Разумовскому—Розанову).

следствии. Костный дефект Рис. 5.2. Наиболее часто применяемые Он проводится от сосцевид­ Рис. 5.4. Торакотомия хирургические доступы к сосудам шеи восстанавливается в послеопе­ ного отростка височной кос­ по типу «люка» [89] при травме [89] рационном периоде в течение ти до яремной вырезки гру­ 6—8 недель. Реконструкция дины. При необходимости повреждений, располагающихся в медиальных отделах подклю­ ревизии брахиоцефальных сосудов или начального отрезка пра­ чичной артерии, требует дополнительного обзора, который до­ вой сонной артерии, нижняя часть разреза продлевается в виде стигается дополнением описанного разреза срединной стерното срединной стернотомии (рис. 5.3). При необходимости ревизии мией или левосторонней торакотомией. Большинство авторов левой сонной или левой подключичной артерий, срединная используют надключичный доступ в сочетании со срединной стернотомия может быть расширена в переднюю торакотомию стернотомией при повреждениях правых подключичных сосудов, по третьему межреберью.

и надключичный доступ в сочетании с левосторонней торакото­ При локализации сочетан мией — для левых. Левосторонняя торакотомия в этом случае ных сосудистых артериове производится по типу «люка». Если повреждение артерии выяв­ нозных повреждений в пер­ ляется в третьей анатомической зоне, близко к основанию чере­ вой анатомической зоне, в па, может потребоваться расширение доступа путем рассечения ряде случаев удобнее прово­ ветви нижней челюсти.

дить доступ, параллельный Следует помнить о том, что в зоне расположения сосудистых верхнему краю ключицы, пучков на шее находятся также крупные нервные стволы, ятро переходящий в вертикаль­ генные повреждения которых приводят к нарушениям иннерва­ ный парастернальный с ции соответствующих повреждению нервов зон иннервации разделением грудино-клю (см. соответствующую главу). Чтобы избежать травмы нервов, чичного сочленения и от­ необходимо постоянно помнить о топографии этих образований сечением от грудины 1- и даже в условиях гематомы обнаруживать их в ране и предохра­ ребер и переходом в перед­ нять от возможности повреждения.

нюю торакотомию по тре­ Хирургическое лечение повреждений сонных артерий. Повреж­ тьему межреберью (торако дения общей сонной артерии встречаются в 3 раза чаще, чем по­ томия по типу «люка») вреждения внутренней сонной артерии. В то же время, повреж­ (рис. 5.4).

Рис. 5.3. Хирургический доступ к брахиоцефальному стволу, правой дения наружной сонной артерии и ее основных ветвей, Стандартный хирургиче­ общей сонной и подключичной артериям вероятно, имеют место еще чаще. Однако из-за того, что при ра ский доступ к подклю- в зоне их отхождения от дуги аорты [89] только если сама травма и вызванная травмой ишемия головного нениях эти сосуды не требуют наложения сосудистого шва и мо­ мозга не явились причиной появления неврологических рас­ гут быть просто перевязаны, сведения о таких травмах н е всегда стройств. В настоящее время в литературе часто встречаются публикуются в печати (Ward R. Е., 1986). По данным D. Demetri сведения о том, что если у пострадавшего с повреждением сон­ ades и соавт. (1996), повреждения сонных артерий выявляются у ных артерий уже имеет место выраженная неврологическая сим­ 6% (6,2% по нашим наблюдениям) лиц с проникающей травмой птоматика, связанная с тромбозом артерии, реконструкция их шеи и в 22% (31,7% по нашим наблюдениям) от всех поврежде­ опасна, так как реваскуляризация может вызвать фатальный ний сосудов шеи. По данным литературы внутрибольничная ле­ геморрагический инсульт (Стиллман Р. М., 1995). Однако мно­ тальность составляет 10—20%". Значительная часть пострадавших гие авторы пересматривают отношение к восстановлению сон­ погибает до прибытия в стационар. Общая летальность с учетом ных артерий даже у пострадавших с выраженной неврологиче­ этого контингента составляет примерно 66%. На уровень леталь­ ской симптоматикой. Так, D. Demetriades и соавт. (1989) при ности влияют многие факторы. Среди них сроки госпитализации комплексном обследовании 124 раненых с повреждением сон­ от момента получения травмы, зона и размеры повреждения ных артерий через 3—6 часов после получения травмы выявили сонной артерии, анатомические особенности сонной артерии и при компьютерной томографии ишемические изменения только большого артериального круга мозга, неврологические расстрой­ у 50% из них. Авторы считают, что патологические неврологиче­ ства, развившиеся вследствие ишемии, сопутствующие повреж­ ские проявления в начальной фазе ишемии могут быть связаны дения. Общая летальность при повреждении общей сонной арте­ с возникновением на ее фоне отека головного мозга. Эти же ис­ рии выше, чем при повреждении внутренней. Вероятно, это следования указывают на нормализацию функций головного связано с тем, что одновременно с общей сонной артерией часто мозга у пострадавших после проведения реваскуляризации в от­ травмируется внутренняя яремная вена. В наших исследованиях носительно непродолжительный период времени после получе­ ранения общей сонной артерии имели место в 22,2%;

наружной ния травмы (Feliciano I). V., 1994;

Ramadan F. et al., 1995).

сонной — в 33,3%;

внутренней сонной — в 16,7% наблюдений У пациента в состоянии комы прогноз, как правило, неблаго­ по отношению к общему количеству повреждений магистраль­ приятный (Demetriades D, et al., 1989;

Feliciano D. V., 1994).

ных сосудов на шее.

Единственный шанс восстановления функции головного моз­ га у таких пациентов — немедленное восстановление крово­ Учитывая зону кровоснабжения наружной сонной артерии, в снабжения головного мозга (McConnell D. В. et al., 1994). Это реконструкции этого сосуда нет необходимости. Он может быть особенно актуально у лиц в состоянии алкогольного или нар­ безопасно лигирован. При ревизии раны важно не ошибиться в котического опьянения, а также в состоянии шока, когда пре­ идентификации наружной и внутренней сонной артерий. Следу­ доперационная оценка неврологического статуса становится ет повторить (см. главу «Хиругическая анатомия шеи »), что невозможной. Большинство специалистов в настоящее время единственным отличительным признаком наружной сонной ар­ считают целесообразным проведение реваскуляризирующего терии является наличие отходящих от нее крупных артери альных головной мозг оперативною вмешательства при повреждении ветвей (верхняя щитовидная, язычная и т. д.). Повреждение сонных артерий даже в срок, превышающий 3—4 часа после внутренней сонной артерии, как правило, приводит к наруше­ развития комы.

нию кровоснабжения головного мозга, тяжелым неврологиче В кровоснабжении головною мозга участвуют общие и внут­ ским растройствам и часто может явиться причиной летального ренние сонные артерии. Они и нуждаются в восстановительной исхода (Sclafani S. J. et al., 1996). Внутренняя сонная артерия сосудистой операции в случае ранения. Основным правилом со­ сравнительно безопасно может быть перевязана только у лиц со судистой хирургии является выделение и взятие на турникет или значительной атеросклеротической обструкцией просветза арте­ в сосудистый зажим поврежденной артерии центральнее места рии. Крайняя сложность реконструктивного оперативного вме­ повреждения, по возможности, вне зоны гематомы (!). После шательства на внутренней сонной артерии может стать : причи­ осуществления временной остановки кровотечения из централь­ ной ее перевязки при расположении раны сосуда у основания ного конца поврежденного сосуда, следует выделить и взять на черепа. Такие субкраниальные повреждения внутренней сонной турникет и дистальный отдел поврежденной артерии. Это связа­ артерии имели место почти у 5% наблюдаемых нами пострадав но с тем, что при хорошем развитии большого артериального ших. Перевязку артерии можно рекомендовать в. группе лиц с круга мозга возможно продолжение массивного кровотечения из повреждениями внутренней сонной артерии у основания черепа, дистального конца артерии. Турникеты или сосудистые зажимы стых зажимах таким должны находиться на расстоянии не менее 1—2 см от места образом, чтобы стенка ар­ травмы сосудистой стенки. Это создает хорошие условия для на­ терии не была скручена ложения сосудистого шва. После временной остановки кровоте­ по продольной оси.

чения внутривенно вводится 5—10 тыс. ед. гепарина для предот­ Швы-держалки наклады­ вращения формирования тромба в дистальном отрезке вают на переднюю и зад­ поврежденной артерии. У пациентов с политравмой эта мера, нюю по отношению к как правило, не приводит к существенному увеличению кровоте­ ране стенку артерии сле­ чения из зоны других повреждений. Дистальный отдел повреж­ дующим образом. Вкол денной артерии до наложения сосудистых зажимов или турнике­ на 2 мм от края дефекта тов должен быть промыт через катетер 50—100 мл снаружи — внутрь. Вы физиологического раствора с 2 мл 2% раствора папаверина. Это кол через другой конец Рис. 5.5 Сосудистый шов позволяет снять спазм гладкой мускулатуры артерии, приводя­ поврежденного сосуда — на магистральной артерии [16J щий к резкому сужению ее просвета, и предотвращает формиро­ изнутри — кнаружи также вание тромба в дистальном отрезке артерии. на 2 мм от края дефекта.

При высоком, вблизи основания черепа, повреждении стенки Снова вкол на этой же стороне снаружи — внутрь на 1 мм от внутренней сонной артерии может потребоваться наложение края. Выкол — на противоположной стороне изнутри — кнару­ временного сосудистого шунта. Это необходимо, когда дисталь- жи также на 1 мм от края дефекта. После завязывания швов-дер­ жалок на сшиваемой стенке артерии образуется тонкая муфта, ная культя внутренней сонной артерии настолько мала, что не адаптирующая стенки поврежденной артерии интима к интиме.

хватает ее стенки для наложения сосудистого шва. Для наложе­ Потягивание за держалки позволяет повернуть сосуд на 90 граду­ ния шунта следует ввести в дистальный отрезок артерии тонкий сов и обвивным швом ушить стенку половину окружности арте­ зонд Фогарти (№ 4) и раздуть его. Этим способом удается оста­ рии, причем для наложения шва используется та же атравматиче новить кровотечение из дистального отрезка артерии. Затем по ская нитка, которой накладывали швы-держалки. Стежки этого зонду в дистальную культю вводится синтетическая трубка. Диа­ шва должны накладываться особенно тщательно и располагаться метр трубки подбирается таким образом, чтобы она с некоторым обязательно в косом направлении. Затем держалки смещают в усилием входила в просвет артерии, находящейся в наружном обратную сторону также на 90 градусов и ниткой другой держал­ отверстии костного канала. Зонд удаляется и проксимальный от­ ки зашивают вторую половину окружности поврежденного сосу­ дел трубки закрепляется в центральном отрезке поврежденной да. Все швы накладывают через все слои артерии с обязательным артерии. Трубка перед использованием промывается изнутри захватом интимы. Техника сосудистого шва с двумя вертикаль­ раствором гепарина для предотвращения тромбообразования.

ными держалками активно внедрялась сотрудником кафедры Таким способом удается на некоторое время, до выбора метода оперативной и клинической хирургии Санкт-Петербургской ме­ окончательного восстановления, сохранить кровоток в повреж­ дицинской академии последипломного образования Е. Ф. Мар денной артерии и контролировать кровотечение из нее леем. Преимущества наложения швов-держалок состоят в том, (Ward R. Е., 1986).

что они, во-первых, хорошо адаптируют стенки артерии и Сосудистый шов на поврежденную стенку накладывается не рассасывающимся монофиламентарным атравматическим шов­ ным материалом (5—0, 6—0). Пристеночные повреждения ушива­ ют так, чтобы не вызвать сужения просвета реконструируемого сосуда. При полном поперечном или близком к поперечному повреждении сосуда без значительного диастаза и утраты сосу­ дистой стенки следует наложить циркулярный сосудистый шов (рис. 5.5). Для общих хирургов, не владеющих в совершенстве техникой сосудистого шва, может быть рекомендован шов с при­ менением двух вертикальных держалок (рис. 5.6). Края повреж­ Рис. 5.6. Сосудистый шов на магистральных артериях с применением двух вертикальных держалок [15J денных артерий приближают вплотную друг к другу на сосуди во-вторых, позволяют накладывать циркулярный шов на стенку артерии, смещая ее по оси только на 90 градусов, что исключает ятрогенную травму стенки при наложении шва. Эта методика с успехом применяется нами более 15 лет. При наложении сосуди­ стого шва следует соблюдать определенные правила. Интима ар­ терии очень чувствительна к высыханию. При высыхании она может некротизироваться, что вызывает тромбоз артерии в месте наложения шва. Поэтому наложение шва производят при посто­ янном орошении частей сшиваемого сосуда физиологическим раствором. Перед затягиванием последнего шва снимают сосу­ дистый зажим с дистального конца сшиваемого сосуда. Ретро­ градный кровоток заполняет просвет сосуда кровью и выдавли­ вает из него воздух, что препятствует воздушной эмболии после восстановления кровотока. Последний шов затягивают и завязы­ вают, когда зона анастомоза заполнена кровью. Кровотечение по Рис. 5.7. Подготовка аутовенозного сосудистого шунта линии швов при хорошо наложенном анастомозе минимально.

из большой подкожной вены бедра [16J Для его остановки к зоне анастомоза прикладывают горячую салфетку сроком на 5 минут. Не следует убирать салфетку рань­ нами. Все боковые ветки тщательно лигируют тонким нерасса ше срока, так как это не дает возможности микротромбам запол­ сывающимся синтетическим шовным материалом и пересекают.

нить дефекты стенки сосуда между швами. Дополнительные ат Дистальный и проксимальный отделы остающейся части вены равматические швы накладывают на стенку сосуда в месте перевязывают, а нужный участок вены иссекают. Аутотрансп сохраняющегося кровотечения только по истечении указанного лантат помещают в физиологический раствор с 2 мл 2% раствора времени. Наличие кровотечения по линии анастомоза, как пра­ папаверина для ликвидации спазма гладкой мускулатуры. На вило, говорит о низком качестве наложенного сосудистого шва.

центральный край трансплантата накладывают нежный сосуди­ Значительные сложности возникают при наложении шва на по­ стый зажим, в дистальный вводят тонкий катетер и закрепляют раженную атеросклерозом стенку артерии. Иногда производится его циркулярной лигатурой в просвете донорского участка вены.

удаление атеросклеротической бляшки (эндартерэктомия), осо­ С небольшим усилием шприцем через катетер наполняют транс­ бенно в тех случаях, когда бляшка стенозирует просвет артерии.

плантат физиологическим раствором с папаверином, обнаружен­ В этом случае интима по краю удаленной бляшки должна быть ные при этом дефекты стенки в месте отхождения мелких боко­ надежно фиксирована к остальным слоям сосудистой стенки уз­ вых ветвей перевязывают или прошивают атравматическим ловыми П-образными атравматическими швами. В противном Z-образным швом. Аутовену вшивают в дефект артерии по ме­ случае, интима подворачивается, препятствует кровотоку и спо­ тодике, описанной ранее (см. стр. 84). Аутотрансплантат перед собствует формированию тромба.

вшиванием реверсируют (переворачивают) таким образом, что­ В сложных случаях, при значительном диастазе поврежденной бы направление кровотока в венозном трансплантате не измени­ артерии прибегают к аутовенозному протезированию стенки арте­ лось. Это делается для того, чтобы клапаны вены не препятство­ рии, так как наложение шва с излишним натяжением приводит к вали кровотоку. При отсутствии большой подкожной вены, образованию тромба в зоне сосудистого анастомоза. Идеальным например, после флебэктомии, для целей эндопротезирования пластическим материалом в этом случае является большая под­ может быть использована также v. cefalica. Для замещения де­ кожная вена бедра.

фекта сонных артерий при травме не рекомендуют использова­ Для забора трансплантата производят вертикальный разрез по ние синтетических эндопротезов, так как в этих случаях возмож­ передне медиальной поверхности верхней 1/3 бедра в проекции но сопутствующее повреждение гортани, трахеи, глотки или вены. Вену аккуратно выделяют (рис. 5.7) из подкожной клет­ пищевода. Такое повреждение неизбежно вызовет инфицирова­ чатки на нужном протяжении от зоны сафенобедренного со­ ние синтетического эндопротеза, а значит и его отторжение. Од­ устья. Для уменьшения травматизации стенки вены используют нако при отсутствии сопутствующих повреждений для пластики только острую препаровку специальными сосудистыми ножни Рис. 5.9. Эндопротезирование Рис. 5.8. Эндопротезирование магистральной артерии дефекта сосудистой стенки Рис. 5.10. Транспозиция синтетическим эндопротезом [16] аутовенозной «заплатой» [16) наружной сонной артерии [89J артерии может быть использован синтетический эндопротез терию на максимальном расстоянии от зоны бифуркации. Все (рис. 5.8).

ветви наружной сонной артерии в зоне выделения перевязывают Если в процессе восстановления просвета артерии выясняет­ и пересекают. Наружную сонную артерию пересекают в попе­ ся, что утрачен участок ее стенки и наложение шва вызовет су-, речном направлении по краниальному краю раны. Перифериче­ жение просвета сосуда, в дефект сосудистой стенки вшивают ский (краниальный) конец наружной сонной артерии перевязы­ аутовенозную сосудистую заплату. Аутотрансплантат из большой вают, а на центральный накладывают сосудистый зажим.

подкожной вены бедра подготавливают по методике, описанной Внутреннюю сонную артерию также пересекают в поперечном выше. Вену продольно рассекают и выкраивают из нее необхо­ димую по размерам заплату. Ее располагают в зоне дефекта и направлении дистальнее места повреждения. Затем у места би­ фиксируют четырьмя П-образными швами по типу сосудистых фуркации внутреннюю сонную артерию отсекают от общей сон­ швов-держалок, описанных выше, таким образом, чтобы на за­ ной таким образом, чтобы после наложения сосудистого шва на плате не образовывалось морщин и складок. После этого заплата образовавшийся дефект стенки артерии не возникло сужения об­ фиксируется к стенке поврежденной артерии обвивным атравма шей сонной артерии. Основание внутренней сонной артерии тическим швом, так же как это производится при сшивании по­ герметично ушивают обвивным атравматическим сосудистым врежденной артерии или вшивании аутовенозной вставки. Хи­ швом. Пересеченный проксимальный конец наружной сонной рург, обладающий определенным опытом в сосудистой хирургии, артерии анастомозируют с дистальным (краниальным) отрезком может использовать метод вшивания аутовенозной заплаты без внутренней сонной артерии циркулярным атравматическим со­ предварительного наложения швов-держалок (рис. 5.9).

судистым швом по описанной методике.

При значительном повреждении внутренней сонной артерии Если реконструкция сонной артерии с наложением циркуляр­ производят транспозицию наружной сонной артерии (рис. 5.10).

ных швов на всю окружность артерии выполняется у ребенка Суть вмешательства заключается в том, что наружную1 сонную или подростка, не рекомендуют накладывать непрерывный сосу­ артерию переводят в позицию внутренней сонной. После вре­ дистый шов. Это связано с тем, что в процессе роста диаметр со­ менной остановки кровотечения из внутренней сонной артерии суда должен увеличиваться, а непрерывный циркулярный шов, путем наложения сосудистых зажимов в области бифуркации и дистальнее места повреждения выделяют наружную сонную ар- наложенный нерассасывающимся шовным материалом, сдержи ранением шеи. Авторам пришлось решить сложную диагности­ ческую задачу — дифференцировать указанную аномалию от по­ сттравматического тромбоза внутренней сонной артерии.

Другая проблема, по которой в настоящее время не принято однозначного решения, — небольшие повреждения интимы сон­ ных артерий, сопровождающиеся кровоизлиянием в стенку арте­ рии и выявляемые при ангиографии или ультразвуковой доппле рографии. Некоторые авторы рекомендуют в этом случае оперативное вмешательство из-за опасности возникновения аневризмы артерии в зоне ее повреждения, другие, основываясь на экспериментальных данных, считают такую опасность незна­ чительной и советуют проводить консервативную терапию (Ра netta Т. F. et al., 1992).

Рис. 5.11. Механизм закрытого повреждения артерий шеи [89| Хирургическое лечение повреждений яремных вен шеи. Среди пострадавших, доставленных в клинику, повреждение внутрен­ вает рост артерии в зоне наложенного шва, вызывая впослед­ ней яремной вены было диагностировано в 36,6%, а наружной в ствии ее циркулярное сужение. 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи и в 7% и При закрытой травме артерии (рис. 5.11), когда имеется кро­ 2,4% (соответственно) лиц с проникающей травмой шеи. У по­ воизлияние в ее стенку и неповрежденной остается только инти­ страдавших в состоянии геморрагического шока может быть ма сосуда, наложение сосудистого шва на скомпрометированную произведена простая перевязка любой из подкожных вен шеи и стенку опасно из-за возможности разрыва артерии в зоне нало­ внутренней яремной вены. При повреждении магистральной жения шва. В этом случае рекомендуется резекция поврежден­ вены для предотвращения воздушной эмболии голова больного ного участка артерии с наложением шунта — вставки ко- должна находится ниже уровня сердца до тех пор, пока вена не нец-в-конец. будет перевязана. Если произошла воздушная эмболия, следует В сложную ситуацию попадает хирург, который обнаруживает положить больного на левый бок — это препятствует попаданию бессимптомно протекающий тромбоз или посттравматическую воздуха в легочную артерию, рекомендуется также прекратить аневризму внутренней сонной артерии в ранние сроки после пе­ подачу закиси азота, так как она быстро переходит в воздушные ренесенной проникающей травмы шеи. В этом случае большин­ пузырьки, попавшие в просвет сосуда. Положение Тренделен ство авторов предлагают прибегать к реконструктивному вмеша­ бурга препятствует развитию дальнейшей воздушной эмболии и тельству потому, что подобный дефект артерии может вызвать улучшает перфузию легких. При наличии технических условий поздние нарушения кровоснабжения или тромбоэмболию арте­ можно произвести эвакуацию воздуха из сердца рентгеноангиохи рий головного мозга. При этом существует значительная опас­ рургически с помощью венозного катетера. При возникновении ность интраоперационных осложнений, вероятность которых остановки сердца вследствие воздушной эмболии следует выпол­ увеличивается во много раз при расположении повреждения нить переднебоковую торакотомию слева и перикардиотомию.

близко к основанию черепа. В подобных ситуациях следует вы­ Откачать воздух из полостей сердца путем пунктирования их иг­ нужденно отказаться от оперативного вмешательства из-за высо­ лой, а затем проводить закрытый массаж сердца и реанимацион­ кой вероятности интраоперационного летального исхода. Впо­ ные мероприятия до восстановления сердечных сокращений.

следствии в месте травмы может сформироваться, аневризма.

Хирургическое лечение повреждений подключичных сосудов.

В некоторых случаях вынужденно производится перевязка арте­ Ранения подключичных сосудов выявляются у 4% (1,4% по на­ рии в области такой аневризмы (Vanlierde R. R., 1989). Следует шим данным) пациентов с проникающей травмой шеи (МсСоп помнить о возможности аномалий развития сонных артерий.

nell D. В. et al., 1994). По нашим наблюдениям, подавляющее М. М. Herskowitz и соавт. (1993) описали редкую аномалию от­ большинство ранений подключичных сосудов происходят в ре сутствия внутренней сонной артерии слева у пациента с пулевым (ультате колото-резаных ранений. G. J. Ordog и соавт. (1985) также отметили отсутствие повреждений подключичных сосудов можности их инфицирования, у I К) пострадавших с огнестрельными ранениями шеи. По мне­ поэтому при невозможности нию авторов, этот факт связан с тем, что ключицы защищают реконструкции сосуда без ис­ подключичные сосуды при выстрелах. В то же время поврежде­ пользования синтетического ния этих сосудов холодным оружием возникают достаточно час­ шунта при сочетанном по­ то в результате ножевого удара, который наносится сверху. вреждении полых органов на В этом случае нож проникает через надключичную ямку в зону шее в некоторых публикациях расположения подключичных артерии и вены. Внутрибольнич- рекомендуется перевязать ная летальность при ранениях этих сосудов колеблется от 5% до поврежденный сосуд. Однако 30%, при этом общая летальность, без сомнения, значительно большинство авторов считают, выше. В исследовании, содержащем 228 наблюдений повреж­ что подключичная артерия дения подключичных сосудов, D. Demetriades и соавт. (1987) требует обязательной реконст­ констатировали общую летальность в 66% случаев, причем боль­ рукции из-за опасности воз­ шинство раненых умерли до поступления в госпиталь. Интрао- никновения синдрома «обкра­ перационная летальность, по их данным, составила 15,5%. Об­ дывания» (рис. 5.12), если щая летальность при травме подключичных вен оказалась более перевязка происходит прокси высокой, чем при повреждении артерий, и составила 82% против мальнее отхождения позвоноч­ Рис. 5.12. Механизм возникновения 60%, а интраоперационная летальность при травме артерий и ной артерии. При синдроме синдрома «обкрадывания» при вен была примерно одинаковой (21% против 18%). Неблагопри­ «обкрадывания» страдает кро­ перевязке подключичной артерии.

ятный прогноз при повреждении подключичных вен часто быва­ воснабжение головного мозга По позвоночной артерии возникает ет связан с развитием опасной для жизни воздушной эмболии и за счет возникновения оттока ретроградный кровоток, вызывающий фатальным кровотечением из-за неспособности концов повреж­ крови от головного мозга по нарушение кровоснабжения головного мозга 116] денной вены к спазмированию. позвоночной артерии ретро­ Подключичные сосуды снаружи прикрыты ключицей и верх­ градным путем через большой артериальный круг мозга для ними ребрами, что обуславливает сложный хирургический до­ обеспечения кровоснабжения соответствующей верхней конеч­ ступ к этим анатомическим образованиям. После осуществления ности. Перевязка подключичной артерии может быть предложе­ доступа (см. выше) и временной остановки кровотечения с ис­ на как крайняя временная мера. Имеются публикации о том, что пользованием сосудистых зажимов или турникетов по описан­ пострадавшие легче переносят перевязку левой подключичной ной выше методике, производят ушивание поврежденной стенки артерии, нежели правой (Trunkey D. D., 1986). При развитии сосуда (артерии или вены). Существует мнение, что шов под­ ишемических осложнений в соответствующей верхней конечно­ ключичной артерии — достаточно сложная хирургическая мани­ сти впоследствии может быть выполнена сосудистая реконструк­ пуляция из-за относительно малого присутствия эластиновых ция наложением обходного шунта «bypass» с артериями противо­ волокон в ее tunica media. Поэтому наложение анастомоза между положной верхней конечности или контралатеральными поврежденными стенками артерии даже с незначительным натя­ сосудами шеи.

жением часто приводит к неудовлетворительному результату.

При закрытой травме подключичной артерии, когда форми­ При значительном дефекте стенки производят пластику аутове руется гематома ее стенок, единственным интактным слоем нозной заплатой или аутовенозной сосудистой вставкой. В арте­ стенки артерии является tunica intima. Из-за ее низкой прочнос­ риальной позиции можно использовать синтетические эндопро ти шов сосудистой стенки в этих условиях опасен и может при­ тезы. D. V. Felciano и соавт. (1985) сообщают об использовании вести к формированию аневризмы или разрыву артерии. В этих синтетических сосудистых протезов при проникающей травме случаях бывает необходимым использование синтетического со­ шеи с повреждением магистральных сосудов в 8,8% наблюдений.

судистого протеза.

В случае сочетанной травмы гортани, трахеи, глотки или пище­ При одномоментном повреждении нескольких магистральных вода использование синтетических протезов опасно из-за воз артерий, когда их восстановление требует значительного време В другом ретроспективном исследовании при проведении ангио­ графии повреждения позвоночных артерий были диагностирова­ ны у 8 из 147 (5,4%). Чаще травмы этих сосудов происходят в ре­ зультате огнестрельных ранений (8,8% против 5,3% при колото-резаных). В наших наблюдениях травма позвоночных ар­ терий имела место в 2,4% от всех проникающих ранений шеи и в 12,2% от всех повреждений магистральных сосудов шеи. Всего мы наблюдали 6 повреждений позвоночной артерии, причем 4 из них во втором сегменте (костном канале артерии). У 5 по­ страдавших отмечено ранение холодным оружием, у одного — огнестрельное ранение с разрушением поперечных отростков СЗ-С4.

Литературные данные свидетельствуют о преимущественно бессимптомно протекающей травме примерно у 1/3 пациентов с подобными повреждениями. Описано наблюдение, когда даже двухсторонний тромбоз позвоночных артерий никак себя не проявлял клинически. Чаще манифестируют сопутствующие по­ Рис. 5.13. Временное шунтирование сонных артерий вреждения (Demetriades D. el al., 1996). Во всех наших наблюде­ для поддержания кровоснабжения головного мозга [16J ниях ранения позвоночной артерии сопровождались обильным кровотечением из раны и тяжелым геморрагическим и посттрав­ ни, для предотвращения ишемии головного мозга или верхней матическим шоком.

конечности и поддержания кровотока в поврежденном сосуде Для лечения небольших повреждений позвоночной артерии в рекомендуется использование временного артериального шунта настоящее время успешно используются рентгеноангиохирур в виде введения в концы поврежденной артерии гепаринизиро гические методики. У некоторых пострадавших для остановки ванных, лучше силиконовых синтетических трубок (рис. 5.13).

кровотечения, устранения ложной аневризмы артерии или арте Для удобства работы временные шунты должны иметь достаточ­ риовенозной фистулы удастся произвести эмболизацию прокси ную длину для их смещения в ране. Чтобы временный шунт не мальнее и дистальнее зоны повреждения сосуда. Если антеград перегибался с нарушением его просвета, из шунтирующей труб­ ная эмболизация технически невозможна, предпринимают ки формируется петля, а концы ее, введенные в просвет сосуда, попытку ретроградной эмболизапии через позвоночную артерию фиксируются турникетами. неповрежденной стороны (Miller R. E, et al., 1984).

Антеградная эмболизация производится путем проведения Реконструктивная операция на подключичных венах произво­ сосудистого катетера выше места повреждения и введения туда дится только в том случае если ее можно произвести быстро и быстро затвердевающих полимерных композиций. Быстрая по­ без сужения просвета вены. В противном случае вена может лимеризация искусственного эмбола уменьшает вероятность быть перевязана без серьезных последствий для пострадавшего в миграции его в артерии головного мозга или в легочную артерию будущем.

через артериовенозную фистулу, так как травма позвоночной ар­ Хирургическое лечение повреждений позвоночных артерий. Ко­ терии практически всегда сочетается с повреждением одноимен­ личество обнаруживаемых в настоящее время повреждений по­ ных вен и формированием артериовенозного шунта. При очень звоночных артерий увеличивается из-за более, частого использо­ высоком повреждении позвоночной артерии возможна эмболи­ вания селективной ангиографии в диагностике сосудистых зация проксимального конца поврежденной артерии и перевязка повреждений. D. Demetriades и соавт. (1993) при проведении ан­ дистального, для чего иногда необходимо выполнить субокципи гиографии у 335 пострадавших с проникающей травмой шеи об­ гальную трепанацию черепа (см. ниже).

наружили травму позвоночных артерий только у 7 пациентов, Консервативная выжидательная тактика дает хороший эф­ что составило 1,2% от общего количества проникающих ране­ фект при окклюзирующих непроникающих повреждениях стен ний, или 10% от всех повреждений магистральных артерий.

ки артерии (сдавление отлом­ го хирургического доступа, поэ­ ками в костном канале) или] тому для временной остановки при незначительных проника­ кровотечения удобно использо­ ющих повреждениях ее стенки вать катетер Фогарти, который (Blickenstaff К. L. et al., 1989).

проводится дистальнее места Некоторые авторы считают повреждения и раздувается до что консервативные методы обтурации просвета артерии ведения пострадавших с ране­ (рис. 5.15). Доступ к сосуду во ниями позвоночной артерии втором анатомическом отделе ведут к формированию псев- производят по переднему или доаневризмы артерии или заднему краю грудиноклю­ артериовенозной фистуле и чично-сосцевидной мышцы.

рекомендуют хирургическое Основной сосудисто-нервный вмешательство в виде перевяз­ пучок шеи отводят кпереди.

ки поврежденного сосуда Мобилизуют длинные мышцы у у (Reid J. D. et al., 1988). шеи, лежащие на передней поверхности шейного отдела Когда эмболизация травми­ позвоночника, отводят их рованной позвоночной арте­ Рис. 5.14. Хирургический доступ кнутри, подходят к передней по­ к позвоночной артерии в рии не привела к желаемому Рис. 5.15. Метод временной 1-м анатомическом отделе 117) верхности поперечных отрост­ остановки кровотечения при эффекту или когда имеется повреждении позвоночной артерии ков СЗ—С6 и скусывают их ку­ обильное кровотечение, необ­ в костном канале шейных сачками Люэра. Одновременно ходимы хирургические способы лигирования артерии. В наших позвонков [17J с артерией обычно повреждают­ наблюдениях все случаи повреждения этого сосуда требовали ся одноименные вены, которые оперативного вмешательства. Обычно остановка кровотечения в костном канале позвоночной артерии образуют хорошо выра­ является трудной задачей для оперирующего хирурга, потому что женное венозное сплетение. Кровотечение из вен временно кровотечение имеет место как из центрального, так и из перифе­ останавливают простым прижатием. Окончательно венозное рического отрезка поврежденной артерии. Для перевязки позво­ кровотечение может быть остановлено с помощью прошивания, ночной артерии требуется ее обнажение у места отхождения от диатермокоагуляции или наложением биологического гемостати подключичной артерии. Хирургический доступ к первому отделу ческого тампона. До тех пор пока не обнажена стенка артерии артерии (рис. 5.14) проводят но верхнему краю ключицы с пере выше и ниже места повреждения, перевязка ее не производится.

сечением латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной Попытка прошивания артерии вслепую вместе с мягкими тканя­ мышцы или полным отсечением мышцы от места ее прикрепле­ ми, лежащими между поперечными отростками, опасно, так как ния. В ряде случаев бывает необходимо пересечь ключицу вбли­ вместе с артерией может быть прошит передний корешок спин­ зи грудинно-ключичного сочленения. Анатомически место от­ ного мозга, который лежит здесь сразу же за артерией. Нам уда­ хождения позвоночои артерии располагается проксимальнее того лось в 3 наблюдениях остановить кровотечение из позвоночной места, где передняя лестничная мышца проходит кпереди от артерии с помощью ее диатермокоагуляции после скусывания подключичной артерии. Эта мышца для удобства доступа к месту поперечных отростков. Если необходимо произвести обнажение отхождения артерии может быть также пересечена. После обна­ и перевязку артерии в третьем анатомическом отделе, требуется ружения позвоночная артерия перевязывается у места отхожде­ пересечение верхнего прикрепления грудиноключично-сосце­ ния от подключичной, однако при этом кровотечение полно видной мышцы. При ранении артерии в четвертом анатомиче­ стью не останавливается из-за ретроградного кровотока из ском отделе, где артерия располагается в полости черепа, пере­ анастомозов артерии у основания головного мозга. Следующим вязка ее возможна только после частичной резекции затылочной этапом является перевязка дистального конца позвоночной арте­ кости. В этом случае обнажение дистального отрезка артерии рии. Обнажение артерии в ее костном канале требует трудоемко осуществляется достаточно травматичными доступами, которые осложнений проводится антибиотикопрофилактика. Длительные также используются для подхода к мостомозжечковому углу или курсы антибиотикотерапии рекомендуются при обширной трав­ при операциях по поводу невриномы слухового нерва. Применя­ ме мягких тканей или сочетанием повреждении полых органов ют вертикальный срединный разрез (способ Наффцигера—Тоу шеи.

на), начинающийся несколько ниже наружного затылочного буг­ Послеоперационные осложнения. После реконструкции маги­ ра и заканчивающийся на уровне остистого отростка II—III стральных сосудов шеи существуют три группы послеоперацион­ шейных позвонков. Шейно-затылочную мускулатуру отслаивают ных осложнений: продолжающееся кровотечение;

тромбоз сосу­ от места прикрепления распатором в обе стороны от кожного да в зоне реконструкции и воспалительно-гнойные осложнения разреза и разводят в стороны расширителем. Просверливают со стороны раны. Причем неостановленное кровотечение, как фрезевые отверстия по краю большого затылочного отверстия.

правило, заканчивается тромбозом и нагноением, а также может Делают это чрезвычайно осторожно, так как при соскальзыва­ привести к компрессии дыхательных путей и дыхательным нии инструмента книзу в направлении дуги атланта может быть осложнениям. Если кровотечение по дренажам у больного, опе­ поврежден продолговатый мозг. После удаления остатков внут­ ренней костной пластинки кость со стороны наложенных фрезе- рированного по поводу повреждения магистральных сосудов вых отверстий постепенно выкусывают костными щипцами. При шеи, составляет более 300 мл в час в течение 3 часов, пострадав­ скусывании кости у затылочного бугра, как правило, возникает ший вновь доставляется в операционную для ревизии зон уши­ обильное кровотечение, которое сравнительно легко останавли­ вания травмы сосуда («second look»). Однако некоторые авторы вается вмазыванием восковой пасты в кровоточащую поверх­ считают, что критерием тяжести послеоперационного кровотече­ ность кости. Двигаясь сверху вниз, постепенно выкусывают ния, которое требует остановки хирургическими способами, яв­ кость до затылочного отверстия на протяжении 2—3 см. На та­ ляется кровопотеря, равная 200 мл в час в течение 2—3 часов ком же протяжении удаляют дугу атланта. Не рекомендуется глу­ (Trunkey D. D., 1986).

боко погружать кончики щипцов под кость, чтобы не повредить Неврологический статус пострадавшего после оперативного продолговатый мозг.

вмешательства не должен ухудшаться. Если такое ухудшение Для обнажения позвоночной артерии в дистальной ее части происходит, причиной его, как правило, является тромбоз ар­ может быть также использован боковой (парамедианный) доступ терии в зоне реконструкции. При этом показана экстренная Эдсона (Adson), который некоторые авторы считают более трав­ ультразвуковая допплерография или ангиография, которую про­ матичным. Кожу рассекают вертикально на середине расстояния изводят следующим образом. Артерия проксимальнее места на­ между сосцевидным отростком и затылочным бугром до уровня ложения шва пунктируется обычной иглой для внутривенной I—II шейных позвонков. Мягкие ткани отделяют от чешуи заты­ инфузии и через нее вводят 10 мл контраста, разрешенного для лочной кости распатором. Накладывают несколько фрезевых от­ внутрисосудистого введения. Одновременно с введением произ­ верстий по краю затылочного отверстия, а затем скусывают водят рентгенографию сосуда на уровне наложения шва. Такое кость до края затылочного отверстия, при необходимости скусы­ исследование должно обязательно проводиться до ревизии сосу­ вают также и дужку атланта (Угрюмов В. М. и соавт., 1959). Пос­ да, так как повторное вскрытие просвета сосуда и наложение по­ ле обнажения позвоночную артерию перевязывают.

вторного шва без абсолютных показаний является очень частой При необходимости дренирования раны, дренаж располагают причиной тромбообразования.

таким образом, чтобы он не примыкал непосредственно к стен­ Вторым опасным осложнением сосудистых реконструктивных кам магистральных сосудов, особенно в зоне сосудистого шва.

операций при повреждении магистральных сосудов шеи являет­ Важное значение в послеоперационном периоде следует прида­ ся нагноение раны. Тяжелое нагноение приводит к тромбозу со­ вать адекватной вентиляции легких, потому что травматичные суда или к аррозионному кровотечению, которое вынужденно доступы к сосудам шеи часто приводят к необходимости продол­ заканчивается перевязкой артерии или вены в зоне кровоте­ женной искусственной вентиляции легких в послеоперационном чения. Особенно опасны гнойные осложнения, если был ис­ периоде через интубационную трубку или трахеостому для улуч­ пользован синтетический сосудистый протез. В этом случае для шения оксигенации головного мозга. Если производилось предотвращения аррозионного кровотечения приходится произ­ вскрытие плевральной полости, она должна быть дренирована водить замену синтетического сосудистого шунта на аутовеноз по общим правилам. Для предупреждения инфекционных ГЛАВА ный или проводить обходное шунтирование вне зоны воспалите­ льных изменений тканей. Профилактика и лечение гнойных ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ осложнений проводится по обычным принципам гнойной хи­ рургии. Однако даже в случае нагноения, когда имеется надежда ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО сохранения функционирующего сосудистого шунта, противопо­ ПРОТОКА НА ШЕЕ казано вести рану открытым способом. Сохранение его возмож­ но только в том случае, когда поврежденный сосуд и шунт прак­ тически полностью прикрыты окружающими тканями.

Такие осложнения, как артериовенозная аневризма, при от­ сутствии инфекционных осложнений возникают при восстанов­ лении магистральных артерий шеи чрезвычайно редко.

Повреждения грудного лимфатического протока встречаются редко, вероятно, потому, что диаметр протока невелик и в своей наиболее широкой части он составляет 4 мм. Около 70% по­ вреждений грудного лимфатического протока происходит вслед­ ствие травмы. Повреждения грудного лимфатического протока на шее чаще сопровождают ранения подключичных вен. Неред­ ко они носят ятрогенный характер. J. V. Maloney и соавт. (1956) сообщили о 13 случаях повреждения грудного лимфатического протока на 2660 сердечно-сосудистых оперативных вмеша тельств, что составило около 0,5%. До обнаружения травмы про тока иногда проходит 7—10 суток. Чаще это происходит в тех случаях, когда имеется повреждение купола плевры и лимфа ис текает в плевральную полость, постепенно заполняя ее. Травма трудного лимфатического протока не всегда приводит к хилото раксу. Его возникновению способствуют нарушения всасывания хилуса из зоны повреждения, а также сочетание травмы с повы­ шенным образованием лимфы, особенно при получении травмы после приема жирной или богатой белком пищи. Предраспола гающим фактором является также нарушение дренажа лимфы в венозную систему из-за венозной гипертензии. Это происходит при повышении центрального венозного давления выше 150 мм вод. ст. Эти факторы способствуют возникновению хилоторакса (Бисенков Л. Н. и соавт., 2002). Примерно через неделю сфор­ мировавшийся хилоторакс вызывает нарушения дыхания из-за коллабирования легкого на стороне поражения. Именно тогда, по характеру эвакуируемой из плевральной полости жидкости, ния устанавливается по вытеканию из раны лимфы, по внешне­ устанавливается диагноз повреждения грудного лимфатического му виду напоминающей молоко. При возникновении подозре­ протока. Лимфа содержит до 70% поступающего в организм ния на ранение грудного лимфатического протока во время жира. При повреждении протока организм теряет до 2 л в сутки первичной хирургической обработки раны следует предпринять богатой белками и жиром лимфы. Резкое падение объема цирку усилия для обнаружения в ране его каудального отдела и надеж­ лирующей крови, вызванное потерей лимфы, приводит к гемо но перевязать эту часть протока синтетическим нерассасываю динамическим нарушениям. Происходит постепенное истоще щимся шовным материалом. Поврежденный проток пытаются ние организма, которое при длительном сохранении лимфореи обнаружить, проводя осторожную препаровку тканей в про­ достигает стадии кахексии.

странстве между внутренней яремной и подключичной венами.

Диагноз повреждения грудного лимфатического протока ста Спавшаяся краниальная часть протока часто остается незамечен­ вится клинически на основании наличия раны в зоне его распо­ ной, а истечению хилуса из этого отдела протока препятствует ложения и истечения из раны лимфы. При истечении лимфы в клапанная система. В ряде наблюдений повреждение грудного плевральную полость выявляется хилоторакс. Стандартное рент­ лимфатического протока на шее не распознают во время опера­ генологическое исследование указывает на наличие гидроторакса.

тивного вмешательства, а обнаруживают в раннем послеопера­ Незначительное количество плеврального выпота может быть ви ционном периоде.

зуализировано также с помощью УЗИ. При торакоцентезе полу Если через несколько часов после закрытия раны обнаружено чают молочного цвета лимфу или, при ее смешении с кровью, от­ истечение лимфы, следует произвести повторную ревизию раны, деляемое цвета какао. В ряде случаев выпот по внешнему виду гак как перевязка протока в свежей ране, как правило, не пред­ бывает сложно отличить от гноя. Хилезная жидкость имеет ще­ ставляет труда. Для облегчения обнаружения дефекта в стенке лочную реакцию. Она стерильна, не сворачивается и не имеет за­ грудного лимфатического протока, кроме стимуляции образова­ паха. При микроскопии в хилусе обнаруживаются лимфоциты, ния лимфы (см. ниже), Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлага­ незначительное количество эритроцитов, панкреатическая липаза, ют использовать искусственно создаваемое повышение внутри и амилаза. Молочный цвет лимфы исчезает, если ее смешать о брюшного давления во время оперативного вмешательства, что эфиром и потрясти пробирку. При отстаивании хилезная жид­ достигается надавливанием на брюшную стенку. При этом на­ кость разделяется на два слоя — верхний сливкообразный, ниж блюдается излияние лимфы струей из дефекта стенки протока.

ний — слегка опалесцирующий, похожий на снятое молоко. При При отсутствии эффекта от перевязки протока рану туго микроскопии после окрашивания суданом-3 в ней обнаружива тампонируют, кожу над тампоном зашивают. Через 10-12 дней ются эмульгированные капельки жира, имеющие характерный предпринимают действия к окрашиванию протока, больного красный цвет. Отличить хилус от других видов плеврального вы­ оперируют повторно, тампон извлекают. Из грудиноключич пота можно также по химическому составу. При биохимическом но-сосцевидной мышцы выкраивают лоскут на ножке, который анализе основное отличие лимфы от других биологических жид­ несколькими швами фиксируют в зоне окрашенного отверстия костей организма достаточно легко устанавливается по следую­ лимфатического протока. Мышечный лоскут быстро приживает щим параметрам: общий белок — 30 г/л;

альбумин — 27 г/л;

гло и надежно тампонирует дефект (Литтманн П., 1981).

булин — 3 г/л;

триглицериды — 13,4 ммоль/л;

холестирол — Лечение хилоторакса на первом этапе, как правило, консерва 2,6 ммоль/л;

свободные жирные кислоты — 8070 ммоль/л, отно тивное. Оно заключается в переводе пострадавшего на полное сительная плотность выше 1,012. Определенную помощь в диа парентеральное питание на 1—2 недели или назначение диеты с гностике может оказать лимфография, однако эта процедура до низким содержанием жира или триглицеридов со средней дли статочно трудоемка и не всегда эффективна. В клинических и ной молекулярной цепи (не более 10 атомов углерода), которые биохимических исследованиях крови обнаруживается снижение всасываются непосредственно в портальную систему. Налажива­ уровня белка сыворотки и лимфопения.

ют адекватный дренаж плевральной полости (рис. 6.1 и 6.2) для Лечение повреждения грудного лимфатического протока на поддержания легкого в расправленном состоянии и полной эва­ шее. Во время оперативного вмешательства по поводу ранения куации лимфы из плевральной полости. С целью уменьшения шеи в надключичных областях необходимо помнить о возможн венозного давления в магистральных венах назначают мочегон­ ности повреждения основного (слева) или дополнительного ные и кардиотоническую терапию. Открытие обходных лимфа­ (справа) грудного лимфатического протока. Диагноз поврежде тических путей и добавочных лимфовенозных анастомозов обес стся хилезное отделяемое и его количество не имеет тенденции к уменьшению, рекомендуется хирургическое лечение. J. G. Selle (1973) считает необходимым прибегать к трансторакальной пере­ вязке грудного лимфатического протока при травме, если лим форрея продолжается более 2 недель, а также когда количество теряемой лимфы превышает 1,5 л/сутки и у пациента развивают­ ся выраженные метаболические нарушения. Перед операцией, для облегчения идентификации протока, пострадавшему в желу­ дочный зонд вводят пищу с высоким содержанием жира, напри­ мер, сливки или оливковое масло. При этом грудной лимфатиче­ ский проток приобретает вид беловатого тяжа и становится более заметным. В качестве комбинированного приема для окрашива­ ния грудного лимфатического протока используют пищевую смесь с добавлением липофильного красителя. За 2—3 часа до операции больному предлагают принять 50 мг судана-3, раство­ ренного в 200 мл сливок, оливкового или кукурузного масла. При )том проток окрашивается хилусом в красно-оранжевый цвет (Би­ Рис. 6.1. Методика дренирования Рис. 6.2. Методика установки плевральной полости при дренажа в плевральную полость сенков Л. Н. и соавт., 2002). Типичная перевязка грудного лимфа­ хило- (гидро-, гемо-) тораксе [2] при хило- (гидро-, гемо-) тического протока производится через правостороннюю торакото тораксе [2] мию в седьмом межреберье, или левостороннюю в пятом межреберье, в зависимости от стороны ранения протока (рис. 6.3).

печивается назначением спазмолитиков. Для дренирования Легкое отводят кпереди, легочную связку пересекают, обнару­ следует использовать трубки большого диаметра, так как просвет, живают непарную вену и рассекают медиастинальную плевру дренажной трубки может быть облитерирован выпадающими из кверху от диафрагмы на 6—8 см. Грудной проток располагается в состава лимфы веществами. Для предотвращения гнойных;

рыхлой жировой клетчатке между непарной веной и пищеводом.

осложнений по дренажам в плевральную полость вводят антиби-i Его находят по характерным, окутывающим его в виде сетей ни­ отики широкого спектра действия. Во время консервативного тям чревного нерва и выбуханиям в области клапанов протока.

лечения необходимо ежедневно мониторировать гомеостаз по­ Диссектором приподнимают проток, перевязывают его в двух страдавшего путем подсчета количества лимфоцитов и лейкоци­ местах и пересекают между лигатурами. После этого медиасти­ тов, исследования состава белков плазмы крови и электролитно­ нальную плевру зашивают, дренируют и ушивают плевральную го баланса. Следует также ежедневно выполнять контрольную полость (Литтманн И., 1981). Желательно одновременно произ­ рентгенографию грудной клетки. Закрытию дефекта стенки по­ вести перевязку грудного лимфатического протока в зоне сфор­ врежденного грудного лимфатического протока может способство­ мировавшейся фистулы выше и ниже места дефекта. Однако бы­ вать облитерация плевральной полости. Для создания асептическо­ вает достаточно перевязать проток с каудальной стороны, так го воспаления в плевральную полость вводят склерозирующие как краниальный конец, как было сказано выше, находится в вещества, например спиртовой раствор йода или 5% раствор спавшемся состоянии, а клапаны протока препятствуют обрат­ хлористого натрия (Бисенков Л. Н. и соавт., 2002). Консерватив­ ному току хилуса и предотвращают его истечение через дефект ное лечение проводится не более 3—4 недель. После уменьшения краниальной части протока. Для стимуляции спаечного процесса выделения лимфы по дренажам до 50 мл/сутки, до удаления дре­ в плевральной полости Л. Н. Бисенков и соавт. (2002) предлага­ нажей из плевральной полости, рекомендуют произвести прово­ ют протирать париетальный листок плевры марлевой салфеткой кацию. Назначают пищу с высоким содержанием жира для того, с 5% спиртовым раствором йода. В литературе имеются описа­ чтобы убедиться, что дефект протока самопроизвольно закрылся.

ния успешной перевязки грудного лимфатического протока в Консервативное лечение эффективно у 50% больных с повреж­ плевральной полости с использованием эндовидеохирургической дениями грудного лимфатического протока. Если после 4 недель техники (Zoetmulder F. et al., 1994) и закрытия дефекта с исполь­ по дренажу или сформировавшемуся свищевому ходу продолжа зованием биологического фибринового клея (Inderbitzi R. G. et ГЛАВА ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА И МАГИСТРАЛЬНЫХ НЕРВОВ НА ШЕЕ Рис. 6.3. Расположение грудного лимфатического протока в зоне его перевязки в правой плевральной полости [2] al., 1992). Cummings S. P. et al. (1992) успешно использовали для купирования послеоперационного хилоторакса наложение плев роперитонеального шунта. Как правило, после перевязки прото­ ка не возникает значительного повышения давления в пересе­ Среди изолированных огнестрельных ранений шеи в локаль­ ченных частях сосуда и дефицита поступления в кровь лимфы ных военных конфликтах по данным М. Б. Швыркова и соавт.

из-за хорошо развитых коллатералей. В послеоперационном пе­ (2001), повреждения позвоночника и спинного мозга встречают­ риоде плевральную полость дренируют двумя трубками. Дрена­ ся в 8,5%. Из них ранения тела и элементов позвонка отмечены жи удаляют только после прекращения отделения лимфы и при в 44,2% наблюдений, а паравертебральные ранения — в 55,8%.

отсутствии признаков гидроторакса на контрольной рентгеног­ Проникающие ранения шеи с травмой спинного мозга и ма рамме. Рекомендуется провести курс короткой антибиотикопро дистральных нервных стволов могут различаться по тяжести от филактики для предупреждения гнойных осложнений. В раннем полного перерыва спинного мозга до изолированного поврежде­ послеоперационном периоде некоторые авторы предлагают уме­ ния его корешков, нервных сплетений или отдельных нервов.

ньшить потребление жидкости через рот на 3—4 дня. Теоретиче­ Кроме того, повреждения сонных артерий могут вылиться в на­ ски это уменьшает вероятность разрыва стенки протока в зоне рушение кровоснабжения головного мозга с разной степенью перевязки, которое может произойти из-за резкого повышения объема вырабатываемой лимфы. иыраженности очаговой неврологической симптоматики. Поэто­ Послеоперационные осложнения, связанные с рецидивом хи­ му при наличии признаков повреждения нервной системы сле­ лоторакса, описываются в литературе достаточно редко. Другие дует проводить тщательное обследование пострадавшего совме­ осложнения, связанные с истощением больного на фоне исполь­ стно с неврологом и нейрохирургом.

зования активной тактики перевязки грудного лимфатического Ранения с повреждением шейного отдела спинного мозга ха­ протока, имевшие место в 50-х годах прошлого века в 48% на­ рактеризуются наибольшей тяжестью и высокой летальностью.

блюдений, в настоящее время снизились практически до 0% Клиническое течение повреждения спинного мозга по данным (Dajee A., 1986).

И. Я. Раздольского (1963) делится на четыре периода: острый, ранний, промежуточный и поздний.

Острый период продолжается 2—3 суток. Проявления различ­ ных ранений и повреждений спинного мозга в этот период могут быть сходными вследствие того, что неврологическая симптома- спастическим, при этом паралич верхних конечностей остается тика, в частности, полное нарушение проводимости спинного вялым. При поражении нижних сегментов шейного отдела спин­ мозга в этом периоде, может быть обусловлено спинальным шо­ ного мозга иногда развивается синдром Горнера (птоз верхнего ком. Кроме неврологических расстройств, клинически шок про- века, миоз зрачка и энофтальм). Функция тазовых органов рас­ является брадикардией на фоне гипотензии. Эти явления вызва­ строена. Первоначально возникающая задержка мочи сменяется ны прерыванием симпатической иннервации и усилением автоматическим опорожнением мочевого пузыря. В подавляю­ влияния парасимпатической иннервации на сердечно-сосуди- щем большинстве случаев развивается стойкая задержка стула стую систему. (Раздольский И. Я., 1963).

Острая травма с пересечением половины спинного мозга в Ранний период продолжается следующие 2-3 недели. Этот шейном отделе проявляется в нарушениях движения на стороне период у 69,8% пациентов также сопровождается спинальным поражения и нарушении чувствительности на противоположной шоком, который напоминает клинику полного анатомического стороне ниже повреждения.

перерыва спинного мозга.

Истечение из раны шеи спинномозговой жидкости свидетель­ Промежуточный период длится 2—3 месяца. В это время вы ствует о повреждении позвоночного канала.

является истинный характер и объем повреждения спинного Кроме клинического обследования, при подозрении на трав­ мозга.

му позвоночника следует обязательно произвести рентгеногра­ Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет и фию его шейного отдела для своевременного выявления костной долее. Он характеризуется восстановлением функций спинного мозга, которое может быть выражено в различной степени и за- травмы, так как поздняя диагностика нестабильного перелома может привести к вторичному повреждению спинного мозга и висит от тяжести травмы.

Клинически при травме шейного отдела спинного мозга в за- его корешков за счет смещения позвонков.

Травма (или сдавление гематомой) на шее магистральных висимости от степени тяжести повреждений наблюдается пара нервных стволов вызывает характерные неврологические симп­ лич или парез всех четырех конечностей, понижение или утрата томы, которые должны быть исследованы, если позволяет состо­ всех видов чувствительности, задержка мочи и стула. В парали­ зованных отделах тела отмечаются глубокие нарушения некото- яние пострадавшего, до ею введения в наркоз.

Повреждения черепно-мозговых нервов, располагающихся на рых вегетативных функций (потоотделения, кожной температу шее, имеют следующие клинические проявления.

ры). Иногда снижается артериальное давление крови. При Лицевой нерв (7-я пара) — одностороннее повреждение вызы­ тяжелых повреждениях паралич сначала имеет вялый характер, а вает паралич или парез мимической мускулатуры, что сопровож­ через 3—5 недель становится спастическим.

дается смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, не­ При повреждении спинного мозга в области СЗ—С4 разруша возможны движения брони, верхнего века, щеки, губ, могут ются центры иннервации диафрагмы (3-й и 4-й сегменты), что возникать расстройства слюноотделения и вкуса. Частыми ха­ приводит к расстройствам дыхания, возникает тетраплегия и рактерными симптомами пареза лицевого нерва является сгла­ утрата чувствительности нижних отделов шеи. Травма спинного женность носогубной складки и свисание нижнего века на сто­ мозга на уровне 5 — 6-го сегментов приводит к тетраплегии. Раз­ роне поражения. Если травмирована краевая ветвь лицевого вивается вялый паралич верхних конечностей, причем чем ниже нерва, у пациента опускается и перестает двигаться угол рта.

повреждение (от С5 до Тh1), тем более выражено поражение пен риферических нервов, входящих в состав плечевого сплетения. Языкоглоточный нерв (9-я пара) — при травме возникают при­ Нарушение дыхания возникает вследствие паралича межребер- ступообразные боли в корне языка, глотке, миндалинах, усили­ ных мышц. Вдох происходит за счет сохранения иннервации вающиеся при разговоре, еде, кашле, могут отмечаться гипере­ диафрагмы, лестничных, трапециевидных и грудиноключич- стезии задней трети языка и слизистой оболочки задней стенки но-сосцевидных мышц. Иногда из-за сопутствующего поврежде- глотки, иногда отсутствуют глоточный и небный рефлексы, вкус ния возвратных нервов нарушается голос. Наступает полная ане­ на корне языка. Для выявления повреждения языкоглоточного стезия тела ниже места повреждения спинного мозга. Через нерва необходимо осмотреть среднюю порцию мягкого неба.

некоторое время вялый паралич нижних конечностей сменяется При осмотре просят больного произнести «а-а-а». В норме мяг кое небо при этом поднимается симметрично, язычок остается Повреждение диафрагмалъ на срединной линии, и обе половины задней стенки глотки сме ного нерва (из шейного сплете­ щаются медиально подобно занавескам. Незначительное откло­ ния) может происходить как нение язычка, наблюдаемое в норме у некоторых пациентов, не при открытой, так и при за­ следует принимать за проявление поражения нерва. Для парали крытой травме шеи. Иногда ча мягкого неба характерна гнусавость голоса.

повреждение возникает при Одностороннее повреждение блуждающего нерва (10-я пара) медицинских манипуляциях проявляется параличом мягкого неба, исчезновением глоточного (катетеризация сосудов, пунк рефлекса на стороне поражения, отклонением язычка мягкого ционная биопсия опухолей неба в здоровую сторону. Могут возникать расстройства дыхания или лимфоузлов и т. д.). Часто вплоть до апноэ и сердечной деятельности — до асистолии. Мо­ односторонние повреждения жет определяться синдром Горнера.

этих нервов не выявляются, Одностороннее повреждение возвратного нерва (ветвь блуж­ поэтому истинная частота дающего нерва) приводит к охриплости голоса и стридорозному возникновения травмы неиз­ дыханию при резком и глубоком вдохе. При двухстороннем по­ вестна. Правый и левый диа вреждении блуждающего или возвратного нервов из-за отсутствия фрагмальный нерв травмиру­ движения голосовых связок исчезает фонация, может возник­ ются примерно с одинаковой нуть асфиксия в результате острого стеноза гортани.

частотой.

При раздражении блуждающего нерва возникают приступооб­ Одностороннее повреждение разные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная диафрагмалъного нерва вызыва­ 1'ис.7.1. Вывих шейного отдела саливация, покраснение лица, осиплость голоса.

позвоночника с формированием ет прекращение движения со­ клина Урбана и повреждением Добавочный нерв (11-я пара) является двигательным для трапе­ ответствующей половины диа­ спинного мозга [23] циевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц. При его по фрагмы. Двухстороннее по вреждении плечо опускается вниз и вперед, Отмечается косое к ограничению дыхательных нреждение нерва приводит положение лопатки, наклон головы в здоровую сторону. Для движений нижних отделов легких и дыхательной недостаточно­ клинической диагностики повреждения нерва следует попросить сти. "Распознаются двухсторонние поражения по отсутствию ды­ больного «пожать плечами»: несимметричность движения или хательных экскурсий надчревной области. При травме нерва нарушение силы сокращения трапециевидной мышцы часто яв могут появляться боли в грудной клетке и икота. На рентгеног­ ляется проявлением повреждения добавочного нерва.

рамме грудной клетки выявляется релаксация (приподнятость) Подъязычный нерв (12-я пара) — иннервирует собственные купола диафрагмы на стороне поражения. Иногда из-за нараста­ мышцы языка. При одностороннем ранении происходит пери­ ющей релаксации купола диафрагмы и сдавления легкого органа­ ферический паралич мышц половины языка, очень быстро при­ ми брюшной полости клинические проявления в виде затрудне­ водящий к их полной атрофии. Язык при этом отклоняется в ния дыхания возникают спустя несколько лет после получения сторону пораженного нерва. Это происходит потому, что на здо­ травмы. Описаны случаи разрыва истонченного из-за нарушения ровой стороне при высовывании языка m. genioglossus отклоняет иннервации купола диафрагмы (Dajee A., 1986).

его в сторону слабой половины (Скоромец А. А., 1989). На здо­ Травма пучков плечевого сплетения вызывает периферический ровой стороне пациент сильнее выталкивает языком щеку. От­ паралич мышц верхней конечности с нарушением всех видов мечается нарушение артикуляции. При двухстороннем повреж­ чувствительности.

дении язык неподвижен, нарушается речь, жевание и глотание.

Лечение повреждений спинного мозга должны производить Повреждение плечевого и шейного нервных сплетений приводит нейрохирурги. Универсальным мероприятием при продолжаю­ к дисфункции нервов, которые формируются из этих сплетений.

щемся сдавлении спинного мозга является декомпрессивная ла При повреждении нервов шейного сплетения возникает затылоч­ минэктомия. При нестабильных повреждениях в шейном отделе ная невралгия с нарушением иннервации и болями.

(рис. 7.1) ламинэктомия может быть дополнена передним спон дилодезом. При передней компрессии спинного мозга в шейном отделе вместо ламинэктомии возможно проведение транскор поральной (через тело позвонка) декомпрессии с костно-плас тической заменой тела позвонка (рис. 7.2). Если имеется пол­ ная уверенность в поперечном перерыве спинного мозга, деком прессивные операции не производятся, как бесполезные (Юмашев Г. С, 1977) Послеоперационное лечение у пострадавших с повреждения­ ми шейного отдела спинного мозга направлено на профилактику пролежней, восходящей мочевой инфекции, уросепсиса, легоч­ ных осложнений, а также на восстановление утраченных функ­ ций.

Профилактика легочных осложнений осуществляется прове­ дением дыхательной гимнастики. При отсутствии или неадекват­ ности спонтанного дыхания проводится искусственная или вспомогательная вентиляция легких. Учитывая длительные сро­ ки возможного восстановления дыхательной функции, наклады­ вается трахеостома по Бьерку.

Для профилактики пролежней должен осуществляться тща­ тельный уход. Применяю! кровати специальных конструкций, подкладочные круги, подвешивание пострадавшего на специаль­ Рис. 7.2.

ных приспособлениях или па спицах.

Транскорпоральная декомпрессия При нарушении функций тазовых органов требуется наложе­ спинного мозга ние эпицистостомы, так как длительная катетеризация приводит с костно-пластической заменой тела позвонка [23J к восходящей инфекции мочевыделительных путей.

а, б, в — этапы операции При ранении периферических нервов на шее, особенно при тяжелых сочетанных повреждениях органов шеи, не рекоменду­ ется сразу производить реконструктивную операцию. Лучшими сроками для восстановительных операций на периферических нервах являются 3—4-й месяцы после получения травмы (Швыр­ ков М. Б. и соавт., 2001). Однако в некоторых источниках реко­ мендуют при наличии условий и квалифицированного персонала восстановливать нерв при проведении первичного оперативного вмешательства (Dajee A., 1986).

При повреждениях диафрагмального нерва, если его травма не сопровождается перерывом нерва, примерно через 2 года воз­ можно восстановление функции диафрагмы. Молодые крепкие субъекты, как правило, хорошо переносят релаксацию купола диафрагмы с одной стороны, в то же время у детей и людей по­ жилого возраста, а также у лиц, страдающих легочными заболе­ ваниями, возможно появление признаков дыхательной недоста­ точности. В этом случае показано оперативное вмешательство — диафрагмопликация. Суть операции состоит в уменьшении раз ГЛАВА меров растянутого купола диафрагмы, чаще путем создания дуб ликатуры из атрофированных мышц и сухожилия центра диа­ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ фрагмы на стороне повреждения нерва. Этим достигается низведение органов брюшной полости на свое место и увеличе­ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ние объема плевральной полости. Такая операция в большинстве И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗ случаев позволяет избавить пострадавшего от осложнений со стороны дыхательной системы (ателектаза или пневмонии).

Повреждения подчелюстной слюнной железы встречаются до­ статочно часто, несмотря на то, что железа почти полностью прикрыта ветвью нижней челюсти. Проявляются ранения подче­ люстной слюнной железы обильным кровотечением из раны, иногда выделением слюны. При обширном повреждении окру­ жающих тканей железа может выпадать из своего ложа. Наилуч­ ший способ лечения ранений подчелюстной слюнной железы — прошивание раны железы рассасывающимся шовным материа­ лом. Прошивание производят с умеренным отступлением от края раневого канала, чтобы швы не прорезались и чтобы в шов pахватывались поврежденные сосуды, проходящие в толще ткани железы. Иногда для стабильного гемостаза необходимо наложить несколько П-образных швов на ткань железы, прилежащую к юне ранения. После ушивания раны железы к ее ложу ПОДБО­ ЧИТСЯ дренаж из силиконовой трубки. Налаживают активную ас­ пирацию по Редону, так как если наложить швы без дренирова­ ния раны, слюна может накапливаться в зашитой ране, формируя кисту. В этой ситуации иногда помогает проведение нескольких пункций в сочетании с давящей повязкой на область железы. Если отток слюны обеспечить не удалось, постепенно кожа над зоной скопления слюны индурируется и формируется слюнный свищ. Признаком слюнного свища является выделение слюны из наружного отверстия свищевого хода.

При неосложненном течении раны и сохранении путей опо­ ка слюны в полость рта слюнные свищи закрываются на фоне хера к обкладочным просты­ следует мобилизовать долю щи­ ням. Благодаря этому приему товидной железы снаружи. Мо­ верхний лоскут надежно удер­ билизация производится тупым живается у верхнего края вто­ и острым путем в пределах слоя рой анатомической зоны и не тканей между висцеральным мешает хирургическим мани­ листком внутренностной фас­ пуляциям. Нижний лоскут ции шеи (четвертая фасция по также отслаивают до вырезки В. Н. Шевкуненко) и фиброз­ грудины. Поверхностный лис­ ной капсулой щитовидной же­ ток собственной фасции шеи лезы. В процессе мобилизации пересекают в поперечном на­ следует перевязать латеральную правлении вместе с передними вену щитовидной железы (вену яремными и срединной вена­ Кохера), так как тракции доли Рис. 8.2. Пересечение ми. По белой линии шеи тупо грудино-подъязычных мышц при неперевязанной вене Кохе­ при проведении доступа разъединяют правую и левую ра могут привести к ее отрыву к щитовидной железе [17] грудино-подъязычные мышцы Рис. 8.3. Расположение от внутренней яремной вены с нижней щитовидной артерии и пересекают их в поперечном направлении на кровоостанавли­ возникновением дефекта стен­ в зоне ее впадения в долю щитовидной железы [66] вающих зажимах (рис. 8.2). С целью гемостаза края рассеченных ки внутренней яремной вены мышц коагулируют или прошивают. Грудино-щитовидные мыш­ по типу «зеленой ветки». После цы, выраженные значительно слабее, тупо разводят в стороны, мобилизации доли с латеральной стороны, позади доли проводят отслаивая их от щитовидной железы. Если выявлено сопутству­ палец и все швы, проходящие близко к задней поверхности доли ющее травме щитовидной железы повреждение основного сосу­ щитовидной железы, накладывают «под контролем пальца».

дисто-нервного пучка или полых органов шеи, разрез расширя­ Часто для проведения ревизии раны и исключения сочетан ют в правую или левую сторону по переднему краю ного повреждения трахеи и пищевода бывает необходимо произ­ грудиноключично-сосцевидной мышцы вплоть до сосцевидного вести мобилизацию доли щитовидной железы. Мобилизация мо­ отростка височной кости.

жет быть произведена двумя путями — с латеральной или с Кровотечение из раны щитовидной железы останавливают медиальной стороны. В обоих случаях предварительно мобилизу­ прошиванием. При ране незначительных размеров для останов­ ют нижнюю часть доли железы, последовательно перевязывая ки кровотечения достаточно наложить один Z-образный шов.

нижние щитовидные вены.

Учитывая богатое кровоснабжение ткани щитовидной железы, При проведении мобилизации с латеральной стороны доли часто наложение одного гемостатического шва эффекта не дает.

железы, после перевязки латеральной вены, долю отводят медиаль­ В этом случае перед зашиванием раны щитовидной железы сле­ но и строго на границе ткани железы производят последователь­ дует предварительно наложить по периметру ранения несколько ную перевязку ветвей нижней щитовидной артерии и сопровож­ П-образных швов, проходящих через массив ткани щитовидной дающих ее венозных стволов (рис. 8.3). Проводя мобилизацию железы. Эти швы позволяют остановить кровотечение путем доли, хирург постепенно приближается к боковой стенке трахеи сдавливания интенсивно развитых внутриорганных сосудов щи­ и после пересечения связки Бери может осмотреть долю железы товидной железы. При глубоком ранении доли железы гемоста со всех сторон. В этом случае также открывается доступ к задне тические швы не следует проводить слишком близко к задним боковым отделам трахеи и стенке пищевода.

отделам доли. Это связано с тем, что в шов, выходящий за пре­ При проведении мобилизации с медиальной стороны доли делы висцерального листка внутренностной фасции, покрываю­ щитовидной железы, следует начать с выделения перешейка же­ щей щитовидную железу сзади, может быть захвачен возвратный лезы по верхнему и нижнему краю. После мобилизации пере­ гортанный нерв, что неизбежно приведет к парезу соответствую­ шейка между его задней поверхностью и передней поверхностью щей половины гортани. Для предотвращения этого осложнения трахеи проводят диссектор. Перешеек приподнимают, пересека п1> ют его на кровоостанавливающих зажимах (рис. 3.4) и прошива­ ние верхней и нижней щито­ ют обвивными гемостатическими швами. Затем пересекают связ­ видной артерии (рис. 8.4). В ку Бери и отводят долю латерально. При необходимости этом случае производят выделе­ перевязывают конечные ветви нижней щитовидной артерии.

ние основного ствола верхней и Следует помнить, что грубая мобилизация доли щитовидной нижней щитовидных артерий железы, когда хирург проводит ее не строго по самому краю ор­ на достаточном расстоянии от гана, приводит к повреждению возвратного гортанного нерва и поверхности соответствующей парезу гортани на стороне травмы нерва. Чаще ятрогенные трав­ доли щитовидной железы, по­ мы нерва вблизи щитовидной железы происходят в следующих сле чего кровоток по сосудам местах:

временно прерывают наложе­ — у нижнего краю доли, где нерв еще не вступил в трахеопи- нием сосудистых зажимов. Бо­ щеводную борозду;

гатое кровоснабжение железы, — по заднему краю доли, где нерв часто располагается между выраженные внутриорганные конечными ветвями нижней щитовидной артерии (рис. 8.3). анастомозы, возможность пере­ крестного кровоснабжения за — по медиальной поверхности доли на границе ее верхней и счет сосудов контралатеральной средней 1/3, где нерв проходит вблизи связки Бери перед вступ­ Рис. 8.4. Временное доли даже при длительном пе­ лением в гортань.

клипирование щитовидных режатии, препятствуют некрозу Все манипуляции, связанные с мобилизацией щитовидной артерий для уменьшения кровотечения из ткани ткани железы.

железы, сопровождаются значительным кровотечением из мел­ щитовидной железы [16] ких сосудов паренхимы. Кровотечение останавливают лигирова- Удаление доли даже при нием. Диатермокоагуляция часто бывает неэффективной из-за значительном повреждении ткани железы обычно не требуется.

чрезвычайно тонкой стенки этих сосудов, которые плохо удер­ Причиной резекции доли железы может служить нестабильный живают тромб, и опасной в связи с возможностью термического гемостаз, когда только удаление всей доли приводит к эффек­ повреждения возвратного гортанного нерва в процессе проведе­ тивной остановке кровотечения. В этом случае, несмотря на вы­ ния коагуляции.

сокую опасность повреждения возвратного нерва, не следует Основным источником артериального кровоснабжения доли оставлять заднемедиальные отделы доли щитовидной железы, щитовидной железы является верхняя щитовидная артерия, поэ­ потому что именно из них и отмечается выраженное паренхима­ тому для уменьшения кровотечения из поврежденной ткани щи­ тозное кровотечение. Попытка остановки кровотечения в этой товидной железы можно произвести перевязку верхней щито­ зоне прошиванием остатка ткани железы часто приводит к попа­ видной артерии. Для этого обнажают верхний полюс доли, под данию в шов возвратного гортанного нерва и к парезу соответст­ него проводят диссектор и лигатуру. Артерию с сопровождаю­ вующей половины гортани.

щей ее веной перевязывают максимально близко к верхнему по­ После остановки кровотечения из щитовидной железы, рана люсу железы. Перевязка верхней щитовидной артерии выше дренируется активным дренажом по Редону. Дренаж проводится края верхнего полюса доли железы, особенно с захватом окружа­ через щитовидно-подъязычную мышцу и подшивается к этой ющих тканей, приводит к травме верхнего гортанного нерва.

мышце рассасывающимся шовным материалом. Пренебрежение Чаще травмируется его наружная двигательная ветвь. Это приво­ дит к парезу перстнещитовидной мышцы, что клинически про­ этим правилом чаще всего приводит к выпадению дренажа в является в быстрой усталости и временной утрате голоса при его процессе зашивания операционной раны. При отсутствии сопут­ форсированном использовании. Повреждение чувствительной ствующих повреждений органов шеи, рана может быть ушита внутренней ветви проявляется поперхиванием жидкой пищей послойно наглухо до дренажей, которые целесообразно из кос­ (см. главу «Анатомия шеи»).

метических соображений вывести через операционную рану, а Для уменьшения кровотечения из ткани железы в процессе не через контрапертуру. При отсутствии кровотечения из рапы, мобилизации может быть использовано временное клипирова дренаж может быть удален через одни сутки.

ГЛАВА Осложнения бывают связаны с продолжающимся кровотече­ нием из зоны повреждения щитовидной железы при ненадеж­ ОСОБЕННОСТИ ном гемостазе. При этом гематома, как и при повреждении ма­ гистральных сосудов шеи, может привести к механическому ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ШЕИ сдавлению дыхательных путей и к асфиксии. Вторая группа осложнений связана с ятрогенным повреждением верхнего или нижнего гортанных нервов. Нагноения раны бывают редко. Для предупреждения нагноения используется антибиотикопрофилак тика по короткой или сверхкороткой схеме.

В современных локальных военных конфликтах огнестрель­ ные ранения шеи наблюдались от 1,7% среди раненых военно­ служащих контингента войск СССР по данным Афганской вой­ ны (Швырков М. Б. и соавт., 2001) до 4,3% от всех ранений у американских военнослужащих во время операции «Буря в пус­ тыне» (Carey М. Е., 1996). По сведениям D. H. Song и соавт.

(1996), в результате перестрелок преступных группировок в Лос-Анджелесе количество пострадавших с огнестрельными ра­ нениями увеличилось с 205 в 1982 г. до 803 в 1992 г. Среди них ранения головы и шеи составили 17%. Такие же исследования, проведенные в городских центрах неотложной медицины в США, показали увеличение количества огнестрельных ранений у детей с 29 в 1987 г. до ПО в 1993 г., при этом количество ране­ ных в голову и шею составило 14% (Ary R. D., 1996). Учитывая социально-экономическую ситуацию в нашей стране, можно предположить, что у нас также возможно увеличение количества огнестрельных ранений в результате роста уличной преступно­ сти, с которыми неизбежно придется столкнуться хирургам гражданских лечебных центров неотложной медицины.

С. С. Гирголав (1956), говоря об огнестрельных ранениях, призвал к разделению понятий «рана» и «ранение». По мнению автора, рана — результат травматической деформации тканей, она определяется на глаз, и ее вид может быть описан. Под ра­ нением же следует понимать внезапно возникающее заболева­ ние, характеризующееся клинически определяемыми местными явлениями, и одновременно общими явлениями, в полной мере осколка. При использовании мощного стрелкового оружия раз­ связанными с местными.

меры временной пульсирующей полости в несколько десятков Современное огнестрельное оружие обладает большим запа­ раз превышают диаметр самого ранящего снаряда. После макси­ сом кинетической энергии и ранения, вызываемые таким ору­ мального расширения полость резко закрывается, сжимается жием, сопровождаются обширным поражением тканей вокруг («схлопывается») вследствие деформации тканей в обратном на­ раневого канала. По мнению Б. Я. Рудакова (1984), огнестрель­ правлении, а затем вновь открывается. Колебания повторяются ные ранения сразу можно рассматривать как дефект ткани, об­ несколько раз все с меньшей амплитудой и затухают. За счет ширность которого зависит от мощности примененного оружия.

возникающей несколько раз резкой деформации биологических По мнению М. Б. Швыркова и соавт. (2001), часто ведущую роль тканей по периферии от раневого канала в них происходят час­ в тяжести состояния пострадавшего играют не столько местные тично обратимые, а частично необратимые травматические из­ изменения в зоне ранения, сколько общие сдвиги в организме, менения.

развившиеся вслед за полученным ранением. Именно поэтому В результате действия перечисленных выше факторов образу­ огнестрельные ранения существенным образом отличаются от ется рана с входным и выходным (если ранение сквозное) отвер­ других видов повреждений. Это в полной мере относится и к ог­ стиями и раневой канал.

нестрельным ранениям шеи. После того, как пуля вылетает из В раневом канале выделяют три зоны повреждений: зона ра­ ствола, она начинает двигаться по объективным физическим за­ невого дефекта;

зона первичного некроза;

зона вторичного не­ конам, которые объединяет раздел физики — баллистика. Меха­ кроза (Симбирцев С. А., 2002). В зоне вторичного некроза ткани низм поражающего действия ранящих снарядов также имеет об частично жизнеспособны. Через несколько суток после ранения щие закономерности, которые описывает раневая баллистика.

в пределах третьей зоны формируются очаги вторичного некро­ Она изучает характер поведения ранящего снаряда в тканях и за, распространенность которого во многом зависит от правиль­ органах, динамику трансформации и передачи энергии поража­ ности проводимого лечения (Лукьяненко А. В., 2003).

ющего элемента тканям и условия, влияющие на эти процессы В некоторых классификациях выделяют еще зону молекуляр­ (Шапошников Ю. Г. и соавт., 1986).

ного сотрясения (контузии, реактивно-дегенеративных измене­ В образовании огнестрельной раны при пулевых и осколоч­ ний) прилежащих к ране тканей. Зона молекулярного сотрясе­ ных ранениях основную роль играют четыре фактора:

ния не имеет четких границ.

— воздействие головной ударной волны;

Хирурги, вынужденные заниматься лечением пострадавших с — действие ранящего снаряда;

огнестрельными ранениями, должны иметь представление о по­ — воздействие энергии бокового удара, образующего времен­ ведении ранящего снаряда в теле и о тех повреждениях, которые ную пульсирующую полость;

может причинить пуля или осколок при попадании в человека.

— воздействие вихревого следа (Симбирцев С. А., 2002). В зависимости от начальной скорости полета, а, следователь­ Феномен формирования временной пульсирующей полости но, и от кинетической энергии пули, различают низкоскорост­ является одним из основополагающих понятий современной ра­ ные ранящие снаряды (скорость до 700 м/с);

высокоскоростные невой баллистики. Значительная часть энергии ранящего снаря­ (700—900 м/с) и сверхскоростные (выше 1000 м/с) (Швыр­ да уходит на разрушение тканей, через которые проходит пуля ков М. Б. и соавт, 2001). Некоторые зарубежные исследователи или осколок, однако часть кинетической энергии пули распреде­ подразделяют огнестрельное оружие на две категории: с высокой ляется по сторонам раневого канала («боковой удар»), за счет или низкой начальной скоростью полета пули или высокой и этих сил возникает временная пульсирующая полость. Суть это­ низкой кинетической энергией. Эти понятия тесно взаимосвяза­ го явления состоит в том, что в момент прохождения ранящим ны (Phillips С. D., 1992). Такое подразделение вызвано тем, что снарядом того или иного отрезка биологических тканей проис­ гражданские хирурги довольно редко сталкиваются с ранениями ходит вначале резкое смещение тканей от центра, где находится из современного боевого оружия со сверхвысокими скоростями пуля или осколок, радиально в стороны от раневого канала, в начального полета пули.

этой зоне формируется полость, сохраняющаяся в течение долей Чаще всего пулевые ранения в условиях мирного времени по­ секунды. Размеры полости прямым образом связаны с энергией страдавшие получают из пистолета. Большинство используемых ранящего снаряда, а зона повреждений биологических тканей в настоящее время пистолетов имеют низкую скорость полета вокруг раневого канала связана с энергией полета пули или пули. При попадании в шею пуля или осколок пробивает кожу, раздавливает и разрывает ткани, через которые она проходит.

тренное рентгенологическое обследование пострадавшего. При Тяжесть ранения бывает связана с повреждением жизненно важ­ любом огнестрельном ранении шеи следует выполнить обзорную ных органов (паренхиматозных или полых), магистральных сосу­ рентгенографию шеи в двух проекциях. В том случае, если при дов и нервных стволов. При попадании в позвоночник пуля про­ слепом ранении не обнаружено инородное тело (пуля, осколок), бивает и деформирует позвонки или, повреждая костные необходимо провести рентгенографию пограничных областей структуры, отклоняется в сторону, меняя свою траекторию. При (черепа, грудной клетки), так как чаще всего, вследствие изме­ ранении из пистолета временно пульсирующая полость невелика нения траектории полета, ранящий снаряд оказывается в сосед­ по своим размерам и зоны первичного, вторичного некроза и ней анатомической области. Однако наш опыт и литературные молекулярного сотрясения не распространяются далеко от зоны данные свидетельствуют о том, что пуля, попавшая в просвет раневого канала.

глотки или гортани, может быть откашляна и выплюнута по­ Высокоскоростные пули, выпущенные из мощного оружия, к страдавшим. Рентгенография показана даже при сквозном ране­ которому относятся охотничьи карабины, различные винтовки нии, так как в раневом канале могут остаться фрагменты раня­ или современные пистолеты-пулеметы, а также некоторые виды щего снаряда, например рубашка пули. Ангиографическое крупнокалиберных пистолетов, вызывают значительно более тя­ исследование при огнестрельной травме шеи играет особую желые повреждения. Эти повреждения связаны как с расшире­ роль. Оно, во-первых, позволяет совместить место локализации нием зон первичного, вторичного некроза и молекулярного инородного тела (пули, осколка и т. д.) и магистрального сосуда.

сотрясения, так и с другими причинами. Многие высокоскоро­ Во-вторых — подтвердить или исключить сосудистую травму, стные ранящие снаряды сконструированы так, что летят на пре­ нанесенную ранящим снарядом в сложных для ревизии анато­ деле своей устойчивости и при попадании в ткани человеческого мических зонах шеи (первой или третьей). И, в-третьих, — обна­ тела, при резком снижении скорости движения, начинают вра­ ружить травму сосуда за пределами раневого канала в тканях, щаться и кувыркаться, что приводит к значительно большей полностью потерявших жизнеспособность, или в тканях с пони­ травме, чем при ранении хорошо отцентрованными пулями.

женной жизнеспособностью.

Кроме того, высокая энергия пули передается твердым предме­ При обследовании 110 пострадавших с пулевыми ранениями там одежды и костным структурам, с которыми соприкасается шеи G. J. Ordog и соавт. (1985) отметили следующую локализа­ пуля, после чего эти предметы или их фрагменты (осколки кос­ цию и клинические проявления огнестрельных ранений:

тей, фрагменты металлических пуговиц и т. д.) сами становятся 1) ранения позвоночника с тетраплегией — 8,2%;

вторичными ранящими снарядами, причиняющими вторичные 2) ранения позвоночника с более легкими неврологически­ повреждения биологическим тканям организма. При соприкос­ ми проявлениями — 5,5%;

новении с плотными тканями, например костями, сама пуля мо­ 3) повреждения гортани — 4,5%;

жет разрушиться, и ее фрагменты также наносят вторичную 4) пневмо- и гемоторакс — 27,2%;

травму окружающим органам и анатомическим образованиям.

5) повреждения магистральных артерий — 6,4%;

Важную роль в механизме повреждения шеи при огнестрель­ 6) повреждения магистральных вен — 16,4%;

ном ранении играет ее футлярное строение. Разная биомехани­ 7) повреждения стенок артерий и вен с формированием ар ческая прочность тканей шеи предопределяет разную степень их териовенозных фистул — 6,4%;

разрушения за счет поглощения кинетической энергии в про­ 8) повреждения пищевода — 6,4%;

дольном и поперечном направлениях. При повреждениях шеи 9) переломы нижней челюсти — 16,4%;

огнестрельным оружием с высокой кинетической энергией про­ 10) повреждения слюнной железы — 2,7%;

исходит разрушение тканей на значительном расстоянии от ра­ 11) повреждения черепа и головного мозга — 5,5%;

невого канала по ходу клетчаточных пространств, межмышечных 12) повреждения плечевого сплетения — 5,5%;

щелей и вдоль сосудисто-нервных пучков. Этот факт приобрета­ 13) повреждения лицевого нерва — 1,8%.

ет исключительную значимость при проведении первичной хи­ Эти же авторы выявили повреждение магистральных артерий рургической обработки огнестрельных ранений шеи.

в 6,4%;

фарингоэзофагеальные ранения — в 6,4%;

ларинготра Учитывая тот факт, что большинство пуль и осколков имеют хеальные ранения — в 4,5%. A. Hirshberg, и соавт. (1994) у 83% металлическую природу и поэтому рентгеноконтрастны, при ог­ пострадавших с огнестрельными ранениями шеи отметили по­ нестрельных ранениях шеи особую важность приобретает экс вреждения жизненно важных анатомических структур шеи, при чем у 29% из них имели место сочетанные травмы нескольких магистральных сосудов в первое время кровотечение из раны анатомических образований шеи. С. М. Stiernberg и соавт. (1992) может быть незначительным вследствие тампонирующего дейст­ указывают на то, что наиболее частая локализация огнестрельных вия поврежденных фасций, а пропущенная травма может закон­ ранений шеи мирного времени — вторая анатомическая зона.

читься тяжелыми осложнениями, в том числе нагноением гема­ Трансцервикальные огнестрельные ранения, проходящие че­ томы и профузным аррозионным кровотечением из раненного рез центральные отделы шеи, значительно чаще приводят к по­ сосуда. Такие факты являются несомненным поводом к более вреждению жизненно важных образований (73%), чем ранения, активной хирургической тактике при огнестрельных ранениях локализующиеся по периферии шеи (31%) (Demetriades D., шеи.

1996). Центральные ранения встречаются у каждого четвертого Первичная хирургическая обработка при огнестрельном ране­ пациента. Исходя из этого, авторы делают вывод об обязатель­ нии шеи решает стандартные задачи по удалению нежизнеспо­ ном проведении ревизии и хирургической обработки огнестрель­ собных тканей, предупреждению осложнений и созданию благо­ ных ранений шеи, причем в ряде случаев, исходя из расположе­ приятных условий для заживления раны. Первичную ния раневого канала, рекомендуется ревизия из доступов, хирургическую обработку подразделяют на раннюю (в первые произведенных с двух сторон. Такая широкая ревизия позволяет сутки), отсроченную (в течение 2-х суток) и позднюю (на 3-й на ранних стадиях выявить опасные повреждения сосудов и ор­ сутки и позднее).

ганов шеи и резко уменьшает летальность у пострадавших с по­ Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны добными травмами. Другие авторы приводят прямо противопо­ включает шесть этапов (Симбирцев С. А., 2002). Первый этап — ложные сведения, говорящие о том, что в 80% огнестрельных рассечение раны. Размеры разрезов определяются необходимым ранений шеи ревизия раны и оперативное вмешательство не тре­ объемом оперативного вмешательства в зоне повреждения. На буется. Это связано с тем, что в наблюдениях авторов у раненых основании литературных данных и собственного опыта можно отсутствовали признаки повреждения жизненно важных струк­ сделать вывод о том, что при пулевых ранениях шеи с поврежде­ тур, и они вылечивались без операции и практически без ослож­ нием или подозрением на повреждение органов или магистраль­ нений (Demetriades D. et al, 1996). Вероятно, сделанные автора­ ных сосудов необходимо выполнять экстренную ревизию шеи из ми выводы имеют экономическую подоплеку, потому что они стандартного.доступа по Разумовскому-Розанову, иногда про­ предлагают дифференцированный подход для разных по величи­ веденного с обеих сторон. Фасциальные футляры при необхо­ не и оснащенности лечебных учреждений. Если имеется возмож­ димости рассекают подкожно для уменьшения вероятности вто­ ность провести комплексное обследование, не связанное с опе­ ричных некротических изменений тканей под влиянием рацией (ангиография, компьютерная томография, эндоскопия и посттравматического отека. Второй этап — удаление инородных т. д.), при этом у пациента отсутствуют клинические проявления тел из зоны повреждений. После удаления инородных тел произ­ повреждения органов шеи, может проводиться динамическое на­ водят промывание раны пульсирующей струей раствором анти­ блюдение, без активного хирургического вмешательства. В боль­ септиков. Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей.

шинстве центров неотложной медицины нашего города подоб­ При первичной хирургической обработке раны экономно удаля­ ный подход безопасно может быть применен только у очень ют только явно нежизнеспособные ткани. При этом производят незначительной группы пострадавших с огнестрельными ране­ пофутлярную ревизию мягких тканей шеи. Следует помнить о ниями шеи. Если комплексное обследование и тщательное дина­ возможном «пунктирном» ходе раневого канала, о возможности мическое наблюдение пострадавшему обеспечить не удается, ре­ мозаичного расположения повреждений и наличии боковых кар­ комендуют хирургическую ревизию раны, чтобы не пропустить манов по ходу межмышечных щелей, сосудисто-нервных пучков опасные для жизни повреждения органов шеи (Demetriades D. et и рыхлых слоев жировой клетчатки. Четвертый этап — опера­ al., 1996). Нам более близка именно эта точка зрения, тем более, тивные вмешательства на поврежденных органах и структурах что J. L. Kendall и соавт. (1998) при сравнительном исследовании шеи, которые описаны в соответствующих главах книги. Пятый 97 огнестрельных и 89 ножевых ранений шеи делают вывод о бо­ этап — дренирование раневого канала и всех карманов раны с льшей частоте повреждений органов шеи при огнестрельной использованием трубок и вакуумных дренажей. Карманы следует травме (35% против 19%). По мнению N. Stafford и соавт. (1985), дренировать через контрапертуры. Рекомендуется использовать при огнестрельных ранениях шеи проведение хирургической ре­ вакуумные дренажи. Шестой этап — закрытие раны. При отсут­ визии раны необходимо, так как даже при тяжелом повреждении ствии явных противопоказаний в виде распространения инфек симптоматики. Несмотря на то, что удаление фрагментов раня­ ции или очень выраженного загрязнения, хирургическая рана щего снаряда при огнестрельном ранении спинного мозга в ряде может быть негерметично ушита. Между кожными швами следу случаев не приводит к заметному улучшению результатов лече­ ет оставить резиновые выпускники.

ния, большинство авторов рекомендуют удалять инородное тело Ранняя хирургическая обработка огнестрельной раны не все (пуля, осколок) из зоны позвоночника на шее по нескольким гда бывает радикальной из-за невозможности определить в ран причинам:

ние сроки после получения ранения зону распространения вто­ — загрязненное инородное тело может вызвать развитие ме­ ричного некроза. Из-за опасности возникновения вторичных нингита или сепсиса;

некрозов, следует опасаться отсроченных повреждений важных — нахождение инородного тела вблизи спинного мозга часто анатомических структур и органов шеи, поэтому некоторые ав приводит к задержке выздоровления за счет вторичной травма торы рекомендуют выполнять повторную ревизию и хирургиче тизации спинного мозга или создания компрессии;

скую обработку раны через 4—5 суток.

— хроническое воспаление в зоне инородного тела вылива­ Отдельную группу составляют пострадавшие с огнестрельны ется в хроническую интоксикацию;

ми ранениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.