WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ВСТУПЛЕНИЕ Трунин Е. М., Михайлов" А. П.

Лечение ранений и повреждений шеи. - СПб.: Издательство Предлагаемая Вашему вниманию книга основана на собст­ «ЭЛБИ-СПб», 2004. - 160 с. ил.

венном опыте лечения более чем 500 пострадавших с различны­ ми видами ранений шеи, которые находились на излечении в ISBN 5-93979-097-6 двух многопрофильных клинических больницах скорой меди­ Предлагаемая Вашему вниманию книга основана на собствен­ цинской помощи Санкт-Петербурга.

ном опыте лечения более чем 500 пострадавших с различными ви­ Идея написания этой книги возникла давно и была связана с дами ранений шеи, которые находились на излечении в двух мно­ несколькими причинами. Авторы имеют многолетний опыт пре­ гопрофильных клинических больницах скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

подавания оперативной и клинической хирургии в Санкт-Петер­ бургской медицинской академии последипломного образования (в прошлом Ленинградский государственный медицинский ин­ ститут для усовершенствования врачей), а затем и в Санкт-Петер­ бургском государственном университете. При обучении вра­ чей-хирургов разного уровня квалификации и студентов старших курсов мы обнаружили, что как среди хирургов — слушателей академии, так и у студентов выпускных курсов медицинского фа­ культета университета, имеются серьезные пробелы в знаниях по оперативной хирургии и топографической анатомии шеи. Именно раздел преподавания хирургической анатомии шеи традиционно вызывает глубокий интерес врачей-слушателей, которые уже стал­ кивались в своей работе со сложностями оперирования в этой анатомической области при ранениях и повреждениях. В то же время, у студентов экзаменационные вопросы, касающиеся ана­ томии и хирургии шеи, считаются наиболее сложными.

Оба автора постоянно, в течение нескольких десятков лет, па­ раллельно с преподавательской работой, занимаются оказанием экстренной хирургической помощи пострадавшим, доставляе­ мым в больницу скорой медицинской помощи. В последние годы один из авторов занимается также организацией оказания хирургической помощи больным в крупной многопрофильной клинической больнице Санкт-Петербурга. За время этой деятель­ ности мы неоднократно сталкивались с ситуациями, когда оказа­ ние хирургической помощи пострадавшим с повреждениями и © Коллектив авторов, 2004 г.

ранениями шеи проводилось в недостаточном объеме, а также с © Издательство «ЭЛБИ», 2004 г.

ISBN 5-W79-097- многочисленными организационными, тактическими и другими ГЛАВА врачебными ошибками, связанными как с оперированием, так и С последующим лечением пациентов с указанным видом травмы.

Знакомство авторов с литературными источниками показало, ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ ЧТО II России не существует стройной медицинской доктрины по оказанию хирургической помощи пострадавшим с повреждения­ ми и ранениями шеи в условиях мирного времени. Это касается всех подразделений, участвующих в процессе лечения пациентов с такого рода травмой. Даже-высококвалифицированные специа­ лизированные бригады скорой медицинской помощи не всегда отчетливо представляют себе необходимый объем экстренной медицинской помощи, который требуется обеспечивать больным с травмами шеи. Это зачастую приводит к необоснованному уве­ личению летальности в этой группе пострадавших на догоспи­ тальном этапе и к существенному усугублению тяжести их состо­ яния на начальных этапах оказания специализированной хирургической помощи в стационаре.

Границы и отделы шеи. Граница шеи сверху спереди проходит Подробное знакомство с тактикой военно-полевой хирургии по краю нижней челюсти, сзади совпадает с верхней выйной ли­ показало, что не все положения, касающиеся лечения пострадав­ нией. Снизу шея отграничена от области груди и плечевого поя­ ших с травмами шеи, выработанные военными хирургами, мож­ са верхним краем вырезки грудины, ключицами и линией, про­ но экстраполировать на работу гражданских стационаров оказа­ водимой от акромиальных отростков до остистого отростка ния скорой медицинской помощи. Многие тезисы, которые VII шейного позвонка.

являются абсолютно бесспорными для работы на этапах меди­ Шею делят на два отдела — передний (собственно шея, мень­ цинской эвакуации на театре военных действий или в условиях ший по объему, где располагаются все органы шеи, крупные катастроф с массовым поступлением раненых, неприемлемы для кровеносные сосуды и нервные образования) и задний (выйная оказания повседневной специализированной хирургической по­ область, занятый мышцами, располагающимися в четыре слоя).

мощи в условиях многопрофильного хирургического стационара Граница между ними проходит по плоскости, проведенной через крупного промышленного центра.

поперечные отростки позвонков.

В течение многих лет авторы неоднократно сталкивались с Передний отдел шеи условно подразделяется на несколько организационными сложностями при оказании помощи ране­ областей (переднюю, грудиноключич ным в шею в условиях отделения неотложной хирургической по­ но-сосцевидную и латеральную) и мощи. Значительные усилия и большое количество времени треугольников. Это разделение произ­ были затрачены нами на то, чтобы все члены противошоковой водят в основном по границам проек­ хирургической бригады отчетливо представляли себе и безуко­ ции на кожу поверхностно располо­ ризненно выполняли все элементы комплексного оказания по­ женных мышц.

мощи этой категории пациентов.

Для клинических целей, определя­ Кроме организационных задач в лечении пострадавших с ющих алгоритм хирургических дейст­ травмой шеи, требуют решения также задачи, связанные с уров­ вий, шею делят на 3 анатомических нем квалификации врачебного, особенно хирургического, меди­ зоны, которые принято нумеровать от цинского персонала. Ведущим специалистом в лечении постра­ центра (области сердца) к периферии давшего с травмой шеи чаще всего является врач-хирург общего (рис. 1.1):

профиля. На решение задач по подготовке врача-хирурга к ока­ 1) нижняя — от ключицы до ниж­ занию экстренной помощи пострадавшим с повреждениями и ней части перстневидного хряща;

ранениями шеи в мирное время и направлена эта книга.

2) средняя - ОТ перстневидного Рис. 1.1. Анатомические хряща до угла нижней челюсти;

зоны шеи [89] брюшком двубрюшной мышцы, а сверху стволом подъязычного нерва. Дном треугольника является подъязычно-язычная мыш­ ца, а под ней располагается язычная артерия, лежащая на повер­ хности срединного констриктора глотки. В этом треугольнике Н.

И. Пирогов предлагал обнажать язычную артерию для ее пере­ вязки.

Грудиноключично-сосцевидная область располагается в зоне проекции на кожу одноименной мышцы. Этой области соответ­ ствует нахождение основного сосудисто-нервного пучка шеи.

В латеральной области шеи выделяют два треугольника — ло паточно-трапециевидный (ограничен спереди задним краем гру­ диноключично-сосцевидной мышцы, сзади — краем трапе­ циевидной мышцы, снизу и спереди — нижним брюшком попаточно-подъязычной мышцы) и лопаточно-ключичный (ограничен сверху и сзади нижним брюшком лопаточно-подъя­ зычнои мышцы, спереди — задним краем грудиноключично-со­ сцевидной мышцы, снизу — ключицей). Изменения топографии крупных нервных и сосудистых образований в этом треугольни­ ке может быть связано с аномалией развития скелета шеи в виде образования шейных ребер. Шейные ребра встречаются в 0,7% наблюдений. По своей величине ребро превосходит нормальный поперечный отросток позвонка, а иногда бывает настолько длинным, что, вдаваясь в мягкие ткани шеи, сочленяется хряще­ вым суставом с I ребром или с рукояткой грудины. Шейные реб­ Рис. 1.1. Треугольники шеи [16] ра в 84,7% выявляются с двух сторон.

Фасции шеи (рис. 1.3, 1.4). Выраженная подвижность и сме щаемость органов шеи обусловлена своеобразным строением 3) верхняя — от угла нижней челюсти до основания черепа фасциального каркаса шеи. Такая анатомическая особенность Треугольники шеи (рис. 1.2). Переднюю область шеи занимает приводит к тому, что при ранениях этой области раневой канал срединный треугольник, ограниченный сверху краем нижней че­ люсти, по бокам передневнутренними краями грудиноключич- всегда будет разделен на отдельные слепые отрезки. Следует иметь в виду, что при поворотах и смещениях головы анатоми­ по-сосневидных мышц, снизу — яремной вырезкой грудины.

ческое образование или орган, расположенный на шее более по­ В свою очередь этот треугольник разделяется на несколько мень­ верхностно, будет смещаться в большей степени, чем орган, ле­ ших — надподъязычный (ограничен сверху — краем тела нижней жащий ближе к центру окружности, представляющей челюсти, снизу и спереди — передним брюшком двубрюшной поперечное сечение шеи. В нашей стране наиболее распростра­ мышцы, а снизу и сзади — задним ее брюшком), сонный (огра­ ненной является классификация фасций шеи, предложенная ничен сзади — краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, В. Н. Шевкуненко. По этой классификации на шее выделяют сверху — задним брюшком двубрюшной мышцы, спереди — верх­ ним брюшком лопаточно-подъязычнои мышцы) и подподъязыч- пять фасциальных листков.

ный (ограничен спереди срединной линией шеи, сверху и сза­ Первая фасция (поверхностная) имеется на всем протяжении ди — передним краем верхнего брюшка лопаточно-подъязычнои шеи, располагается глубже подкожной жировой клетчатки, в пе­ реднем отделе расслаивается на два листка, формирующих влага­ м цы, снизу и сзади — передним краем грудиноключично-со лище подкожной мышцы шеи. Ранения шеи, проникающие сценидной мышцы. Внутри надподъязычного треугольника Н. И.

глубже подкожной мышцы, называются проникающими ране­ Пирогов выделил треугольник, ограниченный спереди — задним ниями.

краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу и сзади — задним Пятая фасция (предпозвоночная) располагается на передней поверхности глубоких мышц шеи впереди от симпатического нервного ствола, покрывает переднюю поверхность позвоночни­ ка, срастается с телами и поперечными отростками шейных по­ звонков и отдает отрог, срастающийся со второй фасцией шеи, который отделяет передний отдел шеи от заднего.

Клетчаточные пространства шеи. Фасциальные листки фор­ мируют на шее несколько замкнутых карманов, мешков, щелей и промежутков, которые могут являться зоной формирования гнойников и абсцессов, а также играть роль в распространении гнойных процессов и гематом на шее и в прилежащих анатоми­ ческих областях.

В подчелюстной области располагается подъязычно-подчелю­ Рис. 1.3. Фасции шеи Рис. 1.4. Фасции шеи стной мешок, в котором находится подчелюстная слюнная желе­ (поперечное сечение) [66] (сагиттальное сечение) [66] за и лимфатические узлы. Мешок сформирован расщеплением листка второй фасции. Эта же фасция, формируя влагалище для Вторая фасция (поверхностный листок собственной фасции грудиноключично-сосцевидной мышцы, формирует и замкнутый шеи) обладает наибольшей прочностью, срастается сзади со мешок, заполненный одноименной мышцей.

связками остистых отростков шейных позвонков, дважды рас­ Над яремной вырезкой грудины находится надгрудинное ме щепляясь, формирует влагалища для трапециевидной и груди жапоневротическое клетчаточное пространство, располагающее­ ноключично-сосцевидной мышц. Спереди фасция вплетается в ся между листками второй и третьей фасций, достигающее белую линию шеи. Сзади вверху она прикрепляется к верхней сверху области перешейка щитовидной железы, латерально — выйной линии, внизу — переходит в собственную фасцию спи­ края грудиноключично-сосцевидных мышц, снизу ограниченное ны. Спереди вверху фасция фиксируется к нижней челюсти, верхним краем рукоятки грудины. В этом пространстве распола­ cнизу - к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц.

гаются одиночные лимфатические узлы и яремная венозная Третья фасция (глубокий листок собственной фасции) распо­ дуга, соединяющая переднисяремные вены. С боков надгрудин­ лагается в передних отделах шеи во фронтальной плоскости, ное межапоневротическое пространство сообщается со слепыми имеет форму трапеции. Сверху она прикреплена к подъязычной карманами, которые располагаются в пространстве между второй кости, снизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины, и третьей фасциями и содержат конечные отделы передней ключиц и спускается до уровня хрящей вторых ребер. Латераль- яремной вены и лимфатические протоки. Снизу карманы отгра­ ничены задней поверхностью ключиц между местами прикреп­ но в нижних отделах фасция срастается с задним листком влага­ ления листков третьей и второй фасций.

лища грудиноключично-сосцевидных мышц. Этот листок формирует влагалище для претрахеальных мышц (грудино-подъ Между листками третьей и четвертой фасций располагается язычных, грудино-щитовидных и щитоподъязычных). претрахеальное клетчаточное пространство, которое широко со­ общается с жировой клетчаткой верхнего средостения и содер­ Четвертая фасция (внутренностная фасция) — окружает все жит лимфатические узлы, а в 12-17% в этом пространстве нахо­ органы и основной сосудисто-нервный пучек шеи и формирует дится a. et v. thyreoidea ima.

их фасциальные капсулы. Вверху фасция прикрепляется к осно­ Между наружным и внутренним листками четвертой фасции ванию черепа, снизу продолжается в средостение. Фасциальное расположено предорганное клетчаточное пространство шеи, ко­ вместилище сосудисто-нервного пучка шеи передненаружной торое более выражено между наружным и внутренним листками частью срастается со второй и третьей фасциями шеи, а сзади и фасции, покрывающей щитовидную железу.

снутри при помощи отрога, отходящего от предпозвоночной Между листками четвертой и пятой фасций позади пищевода фасции, фиксировано к позвоночнику.

расположено позадиорганное клетчаточное пространство, кото тельно превосходит артерию, рос также называется позадипищеводным или предпозвоноч располагается снаружи и в пым. Это пространство сверху сообщается с заглоточным про­ виде подковы охватывает ар­ странством, а снизу с клетчаткой верхнего средостения.

терию (у детей вена может не Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи име­ превышать по диаметру арте­ ется клетчаточное пространство, ограниченное листками четвер­ рию). Кзади между артерией и той фасции, которое сообщается с клетчаткой верхнего средосте­ пеной лежит блуждающий ния, а по ходу подключичных сосудов с клетчаточными нерв. Внутренняя яремная пространствами латеральной области шеи.

пена является основным путем В зоне бокового треугольника шеи располагаются два клетча оттока венозной крови из по­ точных пространства — поверхностное (ограничено листками лости черепа. Она широко второй и третьей фасций) и глубокое (расположено позади лист­ анастомозирует с поверхност­ ков третьей и, частично, пятой фасций) Эти пространства содер­ ной венозной сетью шеи. На жат группу глубоких надключичных лимфатических узлов шеи, шее в нее впадают лицевая, подключичную артерию и вену и нервы шейного и плечевого Рис. 1.5. Основной сосудисто-нервный [лоточные, язычная, верхняя сплетений и сообщаются с клетчаткой подкрыльцовой впадины пучок шеи (вид сбоку) [66j шитовидная и ряд более мел­ и верхнего средостения.

ких вен, грубые тракции кото­ Сосуды шеи. Поверхностные вены шеи располагаются под рых в процессе проведения хирургического вмешательства могут первой фасцией. Они широко анастомозируют между собой и отличаются значительной индивидуальной изменчивостью. привести к отрыву вены у места ее впадения во внутреннюю Стенки крупных вен на шее фиксированы соединительноткан­ яремную, с образованием значительного дефекта в стенке вены.

ными образованиями к стенкам влагалища сосудистого пучка.

Общие сонные артерии берут начало в грудной полости, пра­ Это препятствует их спадению при возникновении отрицатель­ вая — от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от ного давления в просвете во время дыхательных движений. По дуги аорты. Такое отхождение наблюдается в 83,1%. Существуют этой причине при повреждении крупных вен шеи возможна воз­ и другие, более редкие варианты отхождения основных ветвей, в душная эмболия. К крупным поверхностным венозным стволам том числе сонных и подключичных артерий, от дуги аорты.

относятся наружная яремная, передняя яремная и срединная В 11 % наблюдений плечеголовной ствол отходит от дуги аорты вены. Наружная яремная вена формируется путем слияния зад­ вместе с левой общей сонной артерией, образуя плечесонного ней ушной вены и крупного ствола задней лицевой вены, распо­ ловной ствол. В 0,2% вместо плечеголовного ствола первым от лагаясь косо в грудиноключично-сосковой области от угла ниж­ дуги аорты отходит правая общая сонная, а правая подключич­ ней челюсти до надключичной ямки. Вена косо пересекает ная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью. В 4,3% от грудиноключично-сосцевидную мышцу и, прободая вторую и дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной третью фасции шеи, впадает в подключичную или внутреннюю артериями отходит левая позвоночная артерия. В 0,6% левая по­ яремную вену, иногда в зоне слияния этих вен (венозный угол звоночная артерия отходит от дуги аорты между плечеголовным Пирогова). Передние яремные вены обычно парные, начинают­ стволом и левой общей сонной артерией. Также в 0,6% левая по­ ся в области подбородка, проходят по передней поверхности звоночная артерия отходит от дуги аорты четвертой ветвью.

шеи по ходу грудино-подъязычной мышцы. В области яремной Обычно позвоночные артерии отходят от подключичных арте­ ямки вступают в межапоневротическое надгрудинное простран­ рий. В 0,2% правая внутренняя и наружная сонные артерии от­ ство, сливаются с веной противоположной стороны, формируя ходят от плечесонноголовного ствола. Левая общая сонная арте­ яремную венозную дугу. Нередко по средней линии шеи прохо­ рия подразделяется на четыре анатомических участка, правая — дит срединная вена, образованная слиянием основных стволов на три. Левая артерия длиннее правой на 2-3 см и ее первый или ветвей передних яремных вен.

участок расположен в грудной полости. Второй лежит между Основной сосудисто-невный пучек (рис. 1.5) шеи сформирован общей сонной артерией, в верхней части пучка она разделяется грудинно-ключичным сочленением и лопаточно-подъязычной на наружную и внутреннюю, внутренней яремной веной и блуж­ мышцей, третий находится между лопаточно-подъязычной мыш дающим нервом. Внутренняя яремная вена по диаметру значи цей и бифуркацией общей виде пологой дуги, слегка выступая над медиальной половиной сонной артерии. Четвертый ключицы, а затем уходит в подмышечную ямку. Подключичная артерия разделяется на три анатомических отдела. Первый — участок соответствует бифур­ ключично-грудинный, лежит медиальнее промежутка между ле­ кации артерии. Его длина у стничными мышцами (от места ее начала до внутреннего края взрослого около 1 см, а ши­ передней лестничной мышцы). В этом отделе артерия располага­ рина 1—1,5 см. Три участка ется позади грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади она правой сонной артерии соот­ прилежит к передненаружной поверхности позвоночника, сни ветствуют 2—4 участкам ле­ зу — к куполу плевры, образуя на легком желобок. В первом от­ вой (А. А. Лойт, А. В. Каю­ деле от верхневнутренней стенки подключичной артерии отхо­ ков, 2002). Сонные артерии дит позвоночная артерия. Эта артерия наряду с ветвями поднимаются вертикально внутренней сонной артерии участвует в формировании большого вверх позади грудиноключи артериального круга мозга. На уровне внутреннего края перед­ но-сосцевидных мышц и ло­ ней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит щи жатся на переднюю поверх­ тошейный ствол, длина его около 0,5 см, он направляется вверх ность поперечных отростков и далее делится на конечные ветви (нижнюю щитовидную, вос­ позвонков с покрывающими ходящую и поверхностную шейную и поперечную артерию ло­ их мышцами. Бифуркация патки);

от вогнутой поверхности вниз отходит внутренняя груд­ Рис. 1.6. Правая подключичная сонных артерий примерно в ная артерия. Второй — лестнично-трахеальный, находится в артерия и ее основные ветви [66] половине случаев располо­ промежутке между лестничными мышцами. В этом отделе арте­ жена на уровне верхней час­ рия прилежит к I ребру, сверху она контактирует с элементами ти щитовидного хряща. В других наблюдениях отмечено более плечевого сплетения, спереди — с передней лестничной мыш­ высокое расположение бифуркации, которая может быть при­ цей. В этом отделе от артерии в направлении к шейке I ребра от­ крыта углом нижней челюсти. Место бифуркации общей сонной ходит реберно-шейный ствол, который делится на конечные вет­ артерии спереди закрыто общей лицевой веной и ее истоками. В ки — глубокую артерию шеи и наивысшую межреберную верхнем отделе сонного треугольника наружную и внутреннюю артерии. Третий — позадиключичный, простирается от выхода из межлестничного промежутка до нижнего края I ребра. В этом сонные артерии пересекает в поперечном направлении дуга отделе ствол артерии располагается на I ребре. С трех сторон подъязычного нерва. По передней поверхности и вдоль сонных (сверху, снаружи и сзади) артерия окружена элементами плече артерий проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва, кото­ кого сплетения. В этом отделе от артерии отходит поперечная рая соединяется со 2-3-й ветвями шейных нервов и образует артерия шеи, идущая между пучками плечевого сплетения до петлю — ansa n. hypoglossi. В области бифуркации расположен нижнего угла лопатки вдоль внутреннего края последней. В ле ганглиозный узелок (glomus caroticus), который формирует каро ной подключичной артерии некоторые исследователи выделяют тидную рефлексогенную зону и играет роль в регуляции мозго­ дополнительный средостенный отдел. Дистальнее описанных от­ вого кровообращения. Внутренняя сонная артерия участвует в делов подключичная артерия называется подмышечной.

кровоснабжении головного мозга и в 90% наблюдений на шее В позвоночной артерии различают четыре участка: 1) от на­ ветвей не дает. Наружная сонная артерия отдает ряд крупных чала до вступления в поперечный отросток С6, несколько снару ветвей — верхнюю щитовидную, язычную, лицевую, затылоч­ жи и позади артерии здесь проходит позвоночная вена, иногда ную, заднюю ушную, восходящую глоточную, верхнечелюстную, удвоенная;

2) участок, находящийся в канале поперечных отро­ височную.

стков VI—II шейных позвонков, вена здесь располагается впере­ Подключичная артерия (рис. 1.6) отходит справа от плечего- ди артерии;

3) третий участок (рис. 1.7) начинается от верхнего ловной артерии, слева — от дуги аорты. Место отхождения пра­ края поперечного отростка С2, проходит в виде дуги по спе­ вой подключичной артерии соответствует первому реберно-гру- циальной борозде дужки атланта вплоть до основания черепа;

динному сочленению, левой — на 3 см латеральнее левого 4) внутричерепной отдел артерии. В первом отделе позвоночная грудинно-ключичного сочленения. На шее артерия проходит в артерия ложится позади общей сонной и нижней щитовидной 12 артерий вдоль наружного края пые) волокна для попереч­ длинной мышцы шеи, подни­ но-полосатых мышц глотки, мается вертикально вверх до гортани и мягкого неба, пара­ поперечного отростка VI шей­ симпатические эфферентные ного позвонка и вступает в ко­ волокна к сердцу, сосудам и бо­ стный канал. Выйдя из отвер­ льшинству внутренних органов.

стия II шейного позвонка, Основные ветви — глоточные артерия начинает отклоняться (иннервируют констрикторы кзади и кнутри и в таком на­ глотки, мышцы глотки, слизи­ правлении вступает в foramen стую оболочку глотки). Верхний transversarium атланта. Рассто­ гортанный нерв (рис. 1.8) на яние между позвоночными ар­ уровне большого рога подъя­ териями у задней дуги атлан­ зычной кости или выше делится та — 3-3,5 см.

Рис. 1.7. Третий анатомический на большую внутреннюю и ме­ Подключичная вена начи­ сегмент позвоночной артерии [66] Рис. 1.8. Нервы гортани [66] ньшую наружную ветвь. По­ нается на уровне I ребра и яв­ следняя проходит параллельно ляется продолжением подкрыльцовой вены. Вена проецируется стволу верхней щитовидной артерии тотчас выше верхнего по­ на ключицу на границе между внутренней и средней третями люса щитовидной железы, несколько глубже артерии. Эта ветвь длины ключицы. Она лежит кпереди и книзу от подключичной дает двигательную иннервацию для перстнещитовидной мышцы артерии. Перегибаясь через I ребро, подключичная вена прохо­ гортани, которая принимает участие в натяжении голосовых свя­ дит впереди диафрагмального нерва и передней лестничной зок. Повреждение этой ветви приводит к быстрому возникнове­ мышцы, которая отделяет вену от подключичной артерии. По­ нию усталости при голосовой нагрузке. Внутренняя ветвь верх­ зади грудинно-ключичного сочленения подключичная вена него гортанного нерва дает чувствительную иннервацию для сливается с внутренней яремной, формируя плечеголовную слизистой оболочки гортани выше голосовой щели и слизистой вену. Наличие фасциальных листков, фиксирующих стенки под­ оболочки корня языка. Повреждение этой ветви приводит к по­ ключичной вены к окружающим костным образованиям, пре­ явлению поперхивания жидкой пищей из-за нарушения рефлек­ пятствующим спадению просвета вены при отрицательном ве­ са со слизистой оболочки надгортанника, приводящего к закры­ нозном давлении, значительный диаметр вены и сравнительно тию просвета гортани при глотании.

поверхностное расположение делают вену наиболее доступной для проведения чрескожных пункций и катетеризации. В под­ Возвратный гортанный нерв (рис. 1.8) отходит от основных ключичную вену впадают поперечная вена лопатки и поперечная стволов блуждающих нервов в грудной полости. Он огибает спе­ вена шеи.

реди назад справа подключичную артерию, слева — дугу аорты.

Нервы переднего отдела шеи. В области переднего отдела шеи На шее он лежит между трахеей и пищеводом, примыкая к зад­ располагаются три пары черепно-мозговых нервов — блуждаю­ ним поверхностям долей щитовидной железы. Однако располо­ щие (10-я пара), добавочные (11-я пара) и подъязычные (12-я жение возвратных нервов непосредственно в трахеопищеводной пара);

шейное (из которого формируется диафрагмальный нерв) борозде чаще всего встречается при длинной и тонкой шее. При и плечевое нервные сплетения, а также симпатический нервный короткой и толстой шее возвратный нерв находится вне трахео­ ствол.

пищеводной борозды. Из-за того, что пищевод на шее лежит ле­ Блуждающий нерв (10-я пара) выходит из полости черепа че­ вее средней линии, левый возвратный нерв лежит несколько рез передний отдел яремного отверстия, проходит в составе ближе к задней поверхности левой доли щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи, располагаясь кзади и чаще повреждается при оперативных вмешательствах на щито­ между внутренней яремной веной и сонной артерией. Блуждаю­ видной железе. Возвратные нервы в 33-50% наблюдений распо­ щий нерв содержит афферентные (чувствительные) волокна от лагаются между конечными внеорганными ветвями нижней щи­ дыхательной и пищеварительной систем, сосудов, наружного товидной артерии, причем вероятность расположения нерва слухового прохода и ушной раковины, эфферентные (двигатель впереди ветвей артерии больше у индивидуумов с короткой и толстой шеей (Ю. В. Малеев, может повреждаться при осуществлении доступов по заднему 1999). Вследствие этого сущест­ краю грудиноключично-сосцевидной мышцы.

вует значительная опасность Подъязычный нерв (12-я пара) иннервирует мышцы языка. По повреждения нерва при пере­ выходе из canalis hypoglossy проходит сначала по внутренней, по вязке основного ствола нижней том по задней и наружной поверхностям блуждающего нерва.

щитовидной артерии при моби­ Далее нерв проходит по наружным поверхностям наружной и лизации щитовидной железы.

внутренней сонной артерий рядом с язычной артерией, подходит В 10% наблюдений блуждаю­ к подъязычной кости, идет по наружной поверхности m. hyoglos щий нерв начинает разделяться sis и далее делится на конечные язычные ветви.

на конечные ветви до его вхож­ Симпатический нервный ствол участвует в иннервации сосудов дения в гортань. В этом случае и анатомических образований головы, шеи и груди. Он распола ветви нерва могут обвивать гается позади общей и внутренней сонных артерий, впереди по­ нижнюю щитовидную артерию.

перечных отростков позвонков. В 2/3 случаев он состоит из че­ В 0,25% наблюдений справа тырех узлов, в 1/3 из трех. Симпатический ствол на своем пути обнаруживается «невозвращаю перекрещивает нижнюю щитовидную и подключичную артерии, щийся» возвратный нерв образуя вокруг них путем раздвоения две петли — щитовидную (рис. 1.9), который отходит от (непостоянную) и подключичную. Верхний шейный узел распо­ блуждающего нерва на уровне ­­­ается на уровне поперечных отростков II и III шейных по­ средней трети щитовидного ­­онков, лежит на длинной мышце головы позади внутренней Рис. 1.9. «Невозвращающийся» хряща под острым углом к возвратный нерв справа.

сонной артерии. Ветви, исходящие из узла, принимают участие в Отхождение правой подключичной блуждающему нерву позади формировании наружного сонного, верхнего щитовидного, артерии от аорты последней сонной артерии и вступает в язычного, затылочного, сердечного и глоточного нервных спле ветвью слева [66] гортань на уровне нижней час­ тений. Средний узел располагается на уровне V-VI шейного no ти щитовидного хряща. Обычно звонка, в зоне начального отрезка нижней щитовидной артерии.

эта аномалия развития сочетается с аномалией отхождения пра­ I ю ветви принимают участие в формировании нижнего щито вой подключичной артерии. В этом случае правая подключичная видного, общего сонного и сердечного сплетений. Промежуточ­ артерия отходит от дуги аорты последней слева ветвью, идет ный узел располагается на уровне VII шейного позвонка, на пе­ вверх и вправо, проникает в правую половину шеи позади тра­ рдней или передневнутренней поверхности позвоночной хеи. Возвратный нерв отдает ветви к трахее и пищеводу. Конеч­ артерии. Он образует две ветви, охватывающие позвоночную ар ная его ветвь — нижнегортанный нерв иннервирует мышцы гор­ терию спереди и сзади. Кпереди от него лежит позвоночная тани (кроме перстнещитовидной мышцы), слизистую оболочку вена. Нижний узел сливается с первым грудным, образуя звезд гортани ниже голосовой щели, корень языка, щитовидную и па чатый узел. Он располагается на уровне поперечного отростка ращитовидные железы.

VII шейного позвонка и головки I ребра. Кнаружи и кпереди Добавочный нерв (11-я пара) выходит из полости черепа через проходит ствол позвоночной артерии. Снизу и спереди узел кон яремное отверстие, как и блуждающий нерв. Ниже яремного от­ тактирует с подключичной артерией и куполом плевры. В левой верстия нерв делится на наружную и внутреннюю ветви. Внут­ половине шеи вдоль внутреннего края звездчатого узла и неско ренняя его ветвь соединяется с блуждающим нервом, наруж­ лько кпереди от него проходит шейный отдел грудного лимфати­ ная — лежит под грудиноключично-сосцевидной мышцей, ческого протока. Веточки узла связаны с диафрагмальным и отдает ей ветви, осуществляя двигательную иннервацию. У зад блуждающим нервами, подключичным, нижним щитовидным, пего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне позвоночным, внутренним грудным, сердечным сплетениями и с средней трети ветвь проходит поверхностно под подкожной 6 - 8 спинномозговыми нервами (Ю. М. Лопухин, 1966).

мышцей, вступает под трапециевидную мышцу, осуществляя ее Шейное нервное сплетение лежит на пятой фасции шеи;

между двигательную иннервацию. Наружная ветвь добавочного нерва средней лестничной мышцей спереди, поднимателем лопатки и ременной мышцей сзади;

позади среднего отдела грудиноклю чично-сосцевидной мышцы. Формируется из 1—4 спинномозго­ вых нервов. Сплетение дает ряд чувствительных ветвей — боль­ шой ушной, малый затылочный, поперечный нерв шеи, надключичные нервы. От сплетения также отходит несколько соединительных ветвей к симпатическому, добавочному, подъя­ зычному нервам. Самой крупной мышечной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, повреждение которого ведет к релаксации соответствующего купола диафрагмы. Двига­ тельная порция нерва выходит из 3-5 спинномозговых кореш­ ков. Нерв проходит на шее в направлении снаружи — внутрь, сверху — вниз, косо пересекая переднюю поверхность передней лестничной мышцы. В нижнем отделе шеи нерв проходит лате ральнее блуждающего нерва между подключичной артерией и веной. В левой половине шеи в 80% наблюдений нерв лежит по­ зади дуги грудного лимфатического протока.

Рис. 1.10, Синтопия Рис. 1.11. Щитовидная железа Плечевое нервное сплетение принимает участие в иннервации органов шеи [66J и основные сосуды шеи [66] верхней конечности и мышц плечевого пояса. Оно формируется из вентральных ветвей С5-С8 и первого грудного (Thl), которые образуют три ствола надключичной части сплетения. Эта часть ращении протока формируются срединные свищи шеи, а зам­ сплетения располагается сначала в щели между передней и сред­ кнутые полости, происходящие из участков протока, называются ней лестничными мышцами, а затем латерально и спереди оно срединными кистами шеи. Описана аномалия развития щито прилежит к подключичной артерии, а сзади к средней лестничной видной железы, когда ее зачаток не опускается на шею (языч­ мышце. На уровне нижней части ключицы или уже в подмышеч­ ный зоб). В этом случае ткань щитовидной железы на шее отсут ной ямке из этих стволов формируются три вторичных ствола, ствует и определяется в виде опухолевидного образования в образующих подключичную часть плечевого сплетения и дающих корне языка. Чаще всего железу сравнивают по форме с бабоч­ основу формирования нервов верхней конечности.

кой, хотя она обладает значительной индивидуальной изменчи­ Органы шеи (рис. 1.10).

востью. Правая доля развита, как правило, больше левой. В ред­ Подчелюстная слюнная железа лежит в фасциальной капсуле, ких случаях доля может полностью отсутствовать. Размеры долей сформированной расщеплением листков второй фасции между около 5 х 3 х 1,5 см. Каждая из долей располагается от уровня се брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в окруже­ редины щитовидного хряща до 6-го кольца трахеи в пространст­ нии рыхлой жировой клетчатки. Через внутренний листок вто­ ве между основным сосудисто-нервным пучком шеи и боковыми рой шейной фасции проходит лицевая артерия, а непосредствен­ поверхностями трахеи, гортани и пищевода. Примерно в 25% но под ним располагается подъязычный нерв и язычная вена.

наблюдений доли железы имеют развитые в различной степени Подчелюстная железа имеет два отрога — передний (сопровож­ ретротрахеальные отроги. Щитовидная железа покрыта тонкой дает выводной проток железы и связывает клетчатку дна полости фиброзной капсулой и висцеральным листком четвертой фас рта с клетчаткой ложа подчелюстной слюнной железы) и задний, ции. Между этими элементами расположены сосуды и нервы же уходящий под край нижней челюсти лезы, а также паращитовидные железы. Висцеральный листок Щитовидная железа (рис. 1.11) состоит из правой и левой до­ четвертой фасции, утолщаясь, образует подобие связок, фикси­ лей, соединенных перешейком. Масса железы около 20 г. В 1/ рующих железу к хрящам гортани и трахее. Наиболее выражен­ наблюдений имеется пирамидальный отросток (доля), который ная богато васкуляризированная «связка Берри» лежит между поднимается вертикально вверх и иногда достигает подъязычной Ооковыми поверхностями долей и перстневидным хрящом. За кости. Пирамидальный отросток формируется по ходу существу­ счет связок, фиксирующих железу к гортани и трахее, последняя ющего в эмбриональном периоде ductus thyreoglossus. При неза смещается при глотании. Пере­ чеголовного ствола или от дуги аорты, направляется вверх по пе­ шеек железы прилежит к трахее в редней поверхности трахеи, впадает в железу в области перешей­ пределах 1—4-го колец. При не­ ка или нижней части одной из долей, заменяя частично или пол­ которых заболеваниях щитовид­ иостью одну из нижних щитовидных артерий. Выявлены ной железы, сопровождающихся типовые и половые различия в делении щитовидных артерий.

ее диффузным увеличением, доли При длинной тонкой шее отмечается преимущественно магист­ щитовидной железы смещают ральный тип деления артерий щитовидной железы, а при корот­ основной сосудисто-нервный пу- кой и толстой шее — рассыпной (Ю. В. Малеев, 1999). Веноз­ чек кзади по отношению к доле ный отток из щитовидной железы происходит по верхним железы, а кпереди увеличенные щитовидным венам, сопровождающим одноименную артерию, доли могут полностью прикры­ которые впадают в лицевую вену;

латеральным щитовидным «ве­ вать переднюю поверхность гор­ нам Кохера», начинающимся от боковых отделов средних третей тани и трахеи. В этих случаях долей и впадающим во внутреннюю яремную вену. Тракция верхние полюса долей могут до­ поли при ее выделении может привести к отрыву этих вен у мес­ стигать подъязычной кости, а та впадения по типу «зеленой ветки». Венозный отток из нижней нижние опускаться за грудину и части железы осуществляется за счет нижних и самых нижних ключицу. При узловой трансфор­ щитовидных вен. Все вены железы широко анастомозируют мации ткани щитовидной желе­ между собой, формируя непарное венозное сплетение вокруг до­ зы, которая в той или иной сте­ пей железы, кровь от которого оттекает в систему внутренней пени встречается у каждой пятой яремной и плечеголовной вен. Иннервация железы осуществля Рис. 1.12. Самая нижняя женщины в возрасте более 45 лет ется ветвями из шейных узлов симпатического ствола, верхнего щитовидная артерия [6] и несколько реже у мужчин, щи­ горганного и возвратного нервов. Лимфоотток из железы осуще­ товидная железа может увеличи­ ствляется в глубокие шейные лимфоузлы, расположенные вокруг ваться неравномерно, при этом внутренней яремной вены, трахеальные узлы и узлы переднего нижние полюса с узлами могут располагаться загрудинно и ана­ средостения.

томические взаимоотношения железы и окружающих органов Паращитовидные железы имеют размеры: 3-7 мм — длина, могут значительно трансформироваться.

1,5-2 мм — ширина, 1-5 мм — толщина. Форма желез овальная, Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвя­ поверхность гладкая, блестящая, цвет — от желтоватых и розо­ ми двух верхних и двух нижних щитовидных артерий. Верхняя вых до коричневых и серых тонов, общая масса — 130-250 мг.

щитовидная артерия — первая ветвь наружной сонной арте­ Это самые маленькие эндокринные железы человека. Чаще име­ рии — отходит от передней поверхности наружной или общей емся четыре железы (две — верхние и две — нижние), локализу­ сонной артерии, направляется вперед и вниз и вступает в долю у ются они между собственной капсулой щитовидной железы и верхнего полюса, где разделяется на переднюю ветвь, лежащую висцеральным листком четвертой фасции шеи на задней поверх­ на передней поверхности верхней 1/3 доли;

медиальную ветвь, ности долей щитовидной железы. Всего при исследованиях об­ которая, проходя по медиальному краю верхней трети доли, пе­ наруживается от 4 до 12 паращитовидных желез. Верхние распо­ реходит на перешеек, анастомозирует с противоположной лагаются в пределах средней 1/3 задней поверхности доли ветвью и дает артериальную ветвь к пирамидальному отростку;

щитовидной железы на уровне нижнего края перстневидного слабо выраженную заднюю ветвь и непостоянную латеральную хряща;

нижние — в пределах нижней 1/3 доли щитовидной же­ ветвь. Нижняя щитовидная артерия из щитошейного ствола на­ лезы между конечными внеорганными ветвями нижней щито­ правляется вверх на уровне 2-3-го кольца трахеи, поворачивает видной артерии. Число и место расположения паращитовидных медиально, образуя дугу, обращенную выпуклостью вверх, разде­ желез очень вариабельно. Результаты исследования Ю. В. Мале­ ляется на конечные ветви, не доходя до границы доли железы.

ева (1999) показали, что число паращитовидных желез увеличи­ Конечные ветви артерии вступают в ткань железы на уровне валось в направлении от верхнего полюса щитовидной железы к средней и нижней трети. В 10% наблюдений встречается самая нижняя щитовидная артерия (рис. 1.12), которая отходит от пле- нижнему, причем у лиц с длинной и тонкой шеей отмечалось смещение места расположения щи­ Надгортанник посредством щитонадгортанной связки прикреп товидных желез вверх до уровня ляется к задней поверхности щитовидного хряща, расширенной средней 1/3 доли щитовидной желе­ частью нависает над входом в гортань и достигает корня языка.

зы. В редких случаях паращитовид От перстневидного к щитовидному хрящу спереди идет перстне­ ные железы могут располагаться в видно-щитовидная связка (конусовидная связка), которая по от­ ткани щитовидной железы (2,9% — ношению к просвету гортани проецируется на подсвязочное A. Alveryd, 1968). При узловой транс­ пространство, т. е. располагается ниже голосовой щели. Инород формации щитовидной железы или ные тела, попадающие в гортань и вызывающие удушье, чаще диффузном токсическом зобе пара локализуются на уровне голосовой щели, таким образом рассе­ щитовидные железы могут распола­ чение конусовидной связки и интубация гортани является тех­ гаться внутри доли щитовидной же­ нически наиболее простым методом экстренной реканализации лезы в щели между узлами или верхних дыхательных путей (коникотомия). Полость гортани псевдодолями. Кровоснабжение па имеет три части — надсвязочное, которое суживается по направ ращитовидных желез осуществляется лению к голосовой щели;

подсвязочное, которое расширяется от ветвями нижней щитовидной арте­ голосовой щели и самое узкое — голосовая щель. В нижнем от­ рии, а иннервация теми же нервами, ­­­е гортани имеется рыхлый подслизистый слой, способный что и щитовидная железа.

давать при воспалении слизистой оболочки опасные для жизни Гортань (рис. 1.13) расположена отеки.

на уровне IV—VI шейных позвонков, Рис. 1.13. Хрящи гортани Кровоснабжение гортани осуществляется за счет верхней и ниже подъязычной кости. Спереди (вид спереди) [66] нижней гортанных артерий. Верхняя артерия отходит от верхней гортань покрыта грудино-подъязыч­ щитовидной, редко от наружной сонной, направляется к щито­ ными, грудино-щитовидными и щи подъязычной мембране, прободает ее вместе с внутренней топодъязычными мышцами, на ней ветвью верхнего гортанного нерва и разветвляется между хряща­ лежит пирамидальный отросток щитовидной железы;

сзади гор ми и мышцами гортани. Нижняя гортанная артерия — ветвь тани находится глотка. С боков к гортани прилежат доли щито нижней щитовидной, проходит вверх кзади от щитоперстневид видной железы и общие сонные артерии. Верхний край гортани ного сочленения и кровоснабжает задний отдел гортани. Обе ар подвешен к телу и большим рожкам подъязычной кости посред­ терии имеют выраженные внутриорганные анастомозы. Веноз­ ством щитоподъязычной мембраны. Подбородочно-подъязычная ный отток осуществляется по одноименным с артериями венам, и языко-подъязычные мышцы соединяют гортань с нижней че­ впадающим во внутреннюю яремную вену или непарное веноз­ люстью и языком, а посредством грудино-щитовидных мышц ное сплетение щитовидной железы.

гортань соединена с грудиной. За счет этих мышц гортань сме­ Иннервация гортани осуществляется верхними и нижними щается в вертикальном направлении при фонации или глотании.

гортанными нервами — ветвями блуждающего нерва (см. выше) Скелет гортани состоит из девяти хрящей — трех непарных (пер­ и симпатических нервов из верхних шейных и звездчатых узлов, стневидный, щитовидный и надгортанник) и трех парных (чер и также из сплетений вокруг щитовидной железы.

паловидные, рожковые и клиновидные). Основой скелета горта­ Лимфатическая система гортани на уровне голосовых свя ни является перстневидный хрящ, узкая часть которого зок делится на верхнюю и нижнюю, которые связаны между обращена кпереди, а широкая — кзади. Над передней частью собой. Лимфатические сосуды верхнего отдела гортани впада­ перстневидного располагается самый крупный щитовидный ют в глубокие шейные узлы сонного треугольника. Из нижних хрящ. Над задней частью перстневидного хряща располагаются отделов лимфа оттекает в предгортанные лимфоузлы и пара черпаловидные хрящи, которые связаны с ним посредством сус­ трахеальные лимфоузлы, расположенные вдоль возвратных тавной площадки. Каждый черпаловидный хрящ имеет два отро­ гортанных нервов.

стка, к одному прикрепляется истинная голосовая связка, а к Трахея является продолжением гортани. Шейная ее часть на­ другому — мышцы, сужающие и расширяющие голосовую щель.

минается между VI и VII шейными позвонками, идет спере­ Рожковидные хрящи расположены у верхушек черпаловидных.

ди-назад и заканчивается на уровне нижнего края II или верхне Лимфоотток происходит в заглоточные и глубокие шейные го края III грудных позвонков сзади, а спереди на уровне лимфоузлы сонного треугольника.

яремной вырезки рукоятки грудины. На шейную часть трахеи Пищевод на шее простирается до III грудного позвонка. Дли­ приходится 6-8 хрящевых полуколец, соединенных плотной во­ ­а шейной части пищевода 4,5-7 см. При переходе глотки в пи­ локнистой соединительной тканью. Спереди и с боков трахея щевод образуется сужение просвета, имеющего щелевидную покрыта щитовидной железой, ниже которой находится претра форму. Расстояние от верхних резцов до сужения пищевода со­ хеальная жировая клетчатка, в которой лежит непарное венозное ставляет у мужчин 15—16 см, у женщин — 12-15 см. Шейная сплетение щитовидной железы и нижние щитовидные вены. По­ зади трахеи располагается пищевод. По заднемедиальной по- часть пищевода располагается позади трахеи. Начальный его от­ верхности лежат возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе дел находится строго по средней линии, затем пищевод отклоня­ шейной части трахеи к ней прилежат крупные сосуды — плече- ется влево и располагается позади и несколько левее трахеи.

головной ствол, общие сонные артерии, левая плечеголовная Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и мышцам шеи, вена.

покрытым пятой фасцией, латерально — к долям щитовидной Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляют железы и общим сонным артериям. На боковых поверхностях пи­ 3-4 ветви нижних щитовидных артерий.

щевода лежат возвратные нервы (левый более кпереди). Правая Иннервация осуществляется из возвратных гортанных нервов.

общая сонная и подключичная артерии отстоят от пищевода на Лимфоотток происходит в паратрахеальные лимфоузлы.

1 - 1,5 см, в то время как левая общая сонная артерия может со­ Глотка представляет собой продолжение книзу и кзади поло­ прикасаться с ним. Левая подключичная или позвоночная арте­ сти рта и выглядит как воронкообразная уплощенная спере­ рии (при ее низком отхождении) могут также располагаться близ­ ди-назад мышечно-фасциальная трубка. Свод глотки присоеди­ ко к пищеводу в нижней части шеи или соприкасаться с ним.

няется к основанию черепа. Глотка расположена позади гортани Кровоснабжается шейный отдел пищевода за счет 2—3 ветвей и распространяется до уровня VI шейного позвонка. В области нижней щитовидной артерии. Венозный отток осуществляется в шеи расположен нижний отдел (гортанная часть) глотки, кото­ попарное щитовидное сплетение.

рая располагается ниже верхнего края надгортанника. В ее пе­ Иннервация производится пищеводными веточками нижних редний отдел выстоит верхняя и задняя часть гортани, по бокам гортанных нервов.

которой и кнутри от латеральных стенок глотки имеются два| Лимфатический отток происходит в паратрахеальные или грушевидных углубления. Под слизистой оболочкой дна этих уг­ (реже) глубокие шейные лимфоузлы, а также в медиастинальные лублений в особой складке проходит верхний гортанный нерв.

лимфатические коллекторы.

Позади глотки располагаются длинные мышцы головы и перед­ Лимфатическая система шеи представлена группами лимфа няя поверхность позвоночника. Между ними и глоткой распола­ тических узлов, которые располагаются группами по ходу сосу гается заглоточное пространство. По бокам глотки лежат общие дисто-нервных пучков. На шее различают поверхностные (под сонные артерии и верхние полюсы щитовидной железы, выше — челюстные, подбородочные, передние шейные, латеральные) и внутренние сонные артерии.

глубокие лимфатические узлы. Подчелюстные лимфоузлы (4—6), Кровоснабжение глотки осуществляется в основном за счет которые собирают лимфу от мягких тканей лица, губ, слизистой восходящей глоточной и небной артерий. Восходящая глоточная преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за иск артерия отходит от медиальной поверхности наружной сонной, мочением нижних передних зубов), средней части языка и дна направляется вверх и медиально, располагаясь вначале спереди, роговой полости, находятся в фасциальном ложе подчелюстной а затем спереди и медиально от внутренней сонной артерии, от­ слюнной железы. Подбородочные лимфоузлы (2—3) собирают давая ветви к верхнему и среднему отделам глотки. Венозный лимфу из кончика языка, подбородка, передних нижних зубов и отток осуществляется в глоточное венозное сплетение, которое переднего участка нижней губы. Они расположены между перед­ отдает кровь во внутреннюю яремную вену, а от нижних отделов ними брюшками двубрюшных мышц. Передние шейные лимфо сплетения кровь оттекает в вены щитовидной железы.

узлы располагаются в пределах подподъязычной области и соби­ Иннервация глотки осуществляется за счет ветвей блуждаю­ рают лимфу от органов шеи. Претрахеальные и паратрахеальные щего, языкоглоточного нервов и ветвей верхнего шейного сим­ лимфоузлы лежат кпереди от трахеи и по бокам от нее. По ходу патического узла.

ные и задняя верхняя зубчатые мышцы;

третий — длинные и по передней яремной вены могут располагаться 2—3 лимфатических луосгистые мышцы. Четвертый слой расположен в верхней части узла. Непостоянные лимфоузлы могут располагаться впереди задней поверхности шеи. Он состоит из мышц между затылоч­ гортани у перешейка щитовидной железы (дельфийские лимфо­ ной костью и первыми двумя позвонками. Выше II шейного по узлы). Латеральные поверхностные лимфоузлы (2—3) расположе­ звонка мышцы образуют треугольник, ограниченный медиально ны по ходу наружной яремной вены.

задней большой прямой мышцей головы, сверху и латералы-ю — Глубокие лимфатические узлы шеи располагаются по ходу верхней косой мышцей головы, снизу и латерально — нижней внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной ар­ косой мышцей головы. Дном треугольника является задняя дуга терии шеи. Один из узлов' последней цепочки известен под на­ атланта и задняя атланто-затылочная перепонка. В треугольнике званием узла Вирхова—Труазье и поражается при раке желудка и лежит позвоночная артерия, венозное сплетение и затылочный пищевода. Отток лимфы из глубоких узлов происходит в ярем­ нерв.

ные лимфатические протоки. Левый яремный проток впадает в Клетчаточные пространства: 1) подтрапиецевидное — между грудной проток, правый впадает в подключичную вену или ве­ первым и вторым слоем мышц, которое продолжается до уровня нозный угол.

IV грудного позвонка;

2) между 2-м и 3-м слоями мышц — В левой половине шеи расположена шейная часть грудного гонкая паутиноподобная клетчатка;

3) глубокое клетчаточное лимфатического протока, которая выходит из заднего средосте­ пространство между 3-м и 4-м слоями мышц, продолжается до ния, сначала лежит между пищеводом и левой подключичной нижней поверхности шеи и сообщается с клетчаточным про артерией;

на уровне VII шейного позвонка он резко поворачива­ странством спины по ходу полуостистой мышцы.

ется и образует дугу, которая находится вблизи купола плевры Артериальное кровоснабжение происходит за счет ветвей на­ между позвоночными сосудами и основным сосудисто-нервным ружной сонной и подключичной артерий. Позвоночная артерия пучком. Грудной проток огибает спереди подключичную арте­ (см. выше). Затылочная артерия у наружного края трапециевид­ рию и впадает в левый венозный угол или внутреннюю яремную ной мышцы расположена поверхностно на 2-3 см кзади от со­ вену одним или несколькими (25%) устьями.

сцевидного отростка под кивательной и ременной мышцами.

Правый (добавочный) грудной лимфатический проток обра­ Поперечная артерия может отходить от подключичной артерии зуется в правой надключичной ямке из слияния четырех лимфа­ (75%) или от щитошейного ствола (25%). Она проходит между тических стволов. Длина его 1—1,5 см, диаметр около 2 мм.

стволами плечевого сплетения к верхней части трапециевидной В формировании протока принимают участие правый яремный мышцы и далее лежит рядом с дорсальным нервом лопатки. Глу­ ствол, приносящий лимфу от правой половины головы и шеи;

бокая шейная артерия начинается от реберно-шейного ствола, правый подключичный ствол, приносящий лимфу от правой идет назад и кверху над шейкой I ребра. Выходя на шею, крово верхней конечности;

правый внутренний грудной ствол, прино­ снабжает глубокие мышцы затылка, отдает ветви к спинному сящий лимфу от печени, диафрагмы и правой половины перед­ мозгу (А. А. Лойт, А. В. Каюков, 2002). Вены, одноименные ар ней грудной стенки, и правый средостенный проток, принося­ териям, образуют венозное сплетение, расположенное под треть­ щий лимфу от органов и стенок правой половины грудной им слоем мышц. Это сплетение анастомозирует с венозными па полости. В этот же проток оттекает лимфа от правого легкого, зухами твердой мозговой оболочки и эпидуральным сплетением правой половины верхнего средостения (справа от трахеи) и позвоночного канала.

нижнего средостения.

Нервы представлены задними ветвями шейных спинномозго­ Задний отдел шеи. Поверхностная фасция выражена только в вых нервов, из которых наиболее важна в практическом отноше­ нижней части этого отдела шеи. Вторая фасция формирует вла­ нии задняя ветвь второго шейного нерва — большой затылочный галище для трапециевидной мышцы. Мышцы расположены в че­ нерв, так как его повреждения могут вызвать тяжелые невралгии.

тыре слоя. Каждая мышца заключена в футляр из собственной Начальная часть нерва расположена между 3-м и 4-м слоями или глубокой (начинающейся несколькими пластинками от по­ мышц, затем он перфорирует все расположенные поверх него перечных отростков шейных позвонков) фасций. Первый слой мышцы и выходит в подкожную клетчатку затылочной области.

мышц образует трапециевидная мышца;

второй — ременная, Вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидиой мышцы на поднимающая лопатку, и ниже их малая и большая ромбовид ГЛАВА некотором протяжении в подкожной клетчатке располагается малый затылочный нерв (из шейного сплетения), иннервирую ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ щий кожу затылочной области. Его повреждения также могут вызвать невралгии (А. А. Лойт, А. В. Каюков, 2002).

ПОСТРАДАВШИМ С РАНЕНИЯМИ ШЕИ Лимфатические узлы расположены в верхней части области НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ между трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мыш­ И В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА цами. В них впадают лимфатические сосуды затылочной облас­ ти. Лимфатические сосуды от заднего отдела шеи впадают в лимфоузлы, лежащие в наружном треугольнике шеи.

Ранения шеи — серьезная проблема для врачей скорой помо щи и хирургов стационаров. Наиболее трудны для диагностики и лечения проникающие ранения шеи, при которых отмечаются повреждения дыхательных путей, пищеварительной трубки, ма­ гистральных сосудов и нервных стволов. Частота таких повреж­ дений составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени.

У 30% лиц с проникающими ранениями шеи имеют место мно жествнные повреждения.

Общая смертность при проникающих ранениях шеи состав­ ляет около 11%. Однако при повреждении сонных и подключич ных сосудов летальность отмечена у 2/3 пострадавших. По дан­ ным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных конфликтах огнестрельные ранения шеи встречаются в 0,5-3%, причем в на чалe конфликта всегда преобладают пулевые ранения шеи (61,4%) над осколочными (38,6%). По мере развития событий при широком использовании минометов, ракет и минно-взрыв ных устройств, осколочные ранения шеи выходят на первое мес то (57,4%). Эти же авторы отмечают определенную избиратель ность повреждения различных анатомических образований шеи нулей и осколком. Установлено, что сосуды шеи повреждаются преимущественно осколками, а позвоночник, мягкие ткани, нервы и полые органы — пулями. Это происходит за счет того, что сосуды хорошо смещаются в тканях, а пуля за счет идущей впереди нее воздушной волны раздвигает ткани, выбирая путь наименьшего сопротивления.

Мы располагаем опытом лечения 496 больных с ранениями шеи в возрасте от 15 до 85 лет. Абсолютное большинство постра давших — мужчины 424 (85,5%). Из общего числа наблюдений вие асфиксии, профузного кровотечения или воздушной 415 (97,6%) — лица молодого и среднего возраста.

эмболии, а также из-за ущемления спинного мозга при повреж Колото-резаные ранения выявлены у 459 (90,7%) пострадав дении шейного отдела позвоночника.

ших;

ушибленные и рваные — у 16 (3,2%);

огнестрельные и При нарушениях дыхания должна применяться вспомогатель осколочные — у 29 (5,9%), укушенные — у 1 (0,2%). У ная нептиляция с помощью маски, однако при повреждении ды (90,7%) пациентов ранения носили криминальный характер, у хательных путей этот способ вентиляции может привести к рас­ (7,5%) — суицидный, у 7 (1,4%) причиной повреждений явился пространению воздуха в мягких тканях шеи и закончиться производственный травматизм, а у 2 (0,4%) травма носила ятро дополнительными повреждениями дыхательных путей, магистра генный характер. Множественные ранения имели место у льных сосудов или воздушной эмболией. Масочная вентиляция (10,1%) пострадавших. Чаще (23,2%) ранения шеи сочетались с может быть рекомендована как временная мера. Следует иметь в повреждениями других анатомических областей — проникающи виду, что интубация трахеи для проведения ингаляции кислоро ми ранениями грудной и брюшной стенок, торакоабдоминаль да на догоспитальном этапе также чревата серьезными осложне ным ранением и непроникающими ранениями различной лока ниями из-за нераспознанных повреждений гортани и трахеи, об­ лизации. Проникающие за подкожную мышцу ранения ширных гематом или отека гортани. По этой причине интубация отмечены у 388 (78,2%) пострадавших. Проникающие ранения трахеи может быть рекомендована только тем лицам с поврежде без повреждения органов шеи и магистральных сосудов выявле ниями шеи, которым предстоит долгая транспортировка или ны у 183 (36,7%) больных. По опубликованным данным, число если у них имеются признаки выраженной дыхательной недоста лиц с проникающими ранениями шеи без повреждения внутрен точности, вследствие стеноза дыхательных путей, а также для них структур достигает 40 — 50%. Исходя из этого, некоторый проведения реанимационных мероприятий. При невозможности медицинские центры в последние годы предлагают отказаться от интубации (массивные гематомы или ожоги лица, повреждение тактики тотальной ревизии ран у пострадавших с проникающи шейного отдела позвоночника) целесообразно выполнение ко­ ми ранениями шеи.

никотомии (рис. 2.1), однако при обширной гематоме передней По нашим наблюдениям, наиболее часто при проникающим поверхности шеи эта процедура становится чрезвычайно слож­ ранениях шеи отмечались повреждения общей, наружной или ной, а ее проведение может вызвать опасное для жизни кровоте­ внутренней сонных артерий и их ветвей 82 (16,6%), а также чение. Если из раны на шее отмечается поступление воздуха, она наружной и внутренней яремной вен — 57 (11,5%). Гортань и должна быть герметизирована наложением повязки с вазелино трахея были повреждены в 30 наблюдениях (6,0%);

слюнные же вым маслом или клеенкой.

лезы — в 24 (4,8%);

щитовидная железа — в 20 (4%). Значитель У пациентов, находящихся в сознании, без болей или невро но реже отмечены ранения шейного отдела грудного лимфатиче логической симптоматики, возможность травмы позвоночника ского протока — 5 (1%);

переломы шейного отдела невелика. Однако если пациенты с закрытой травмой шеи жалу позвоночника — 7 (1,4%);

повреждения спинного мозга — ются на боли в области шейного отдела позвоночника, их следу (0,2%).

ет расценивать как пострадавших с переломом шейного отдела позвоночника, пока не доказано обратное. При нестабильных переломах шейного отдела позвоночника рекомендуется исполь ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ зовать временную иммобилизацию.

ПРИ РАНЕНИЯХ ШЕИ Следует помнить, что повреждения шеи могут быть причиной пневмоторакса, на который может указывать развитие дыхатель­ Особенности оказания медицинской помощи на догоспиталь­ ном недостаточности, тахикардия, отсутствие дыхания на сторо ном этапе. В основе успешного лечения лиц с повреждениями не поражения и расширение поверхностных вен на шее. При на­ шеи лежит этапность и преемственность в оказании медицин­ пряженном пневмотораксе показана экстренная пункция ской помощи. Важная роль в этом процессе отводится неотлож­ плевральной полости толстой иглой.

ным мероприятиям, проводимым медицинским персоналом на Пациентам с повреждениями магистральных сосудов и про догоспитальном этапе. Несвоевременное и неправильное прове:

фузным кровотечением выполняют тугую тампонаду раны мар­ дение экстренной медицинской помощи у этой категории боль­ ­евой гурундой или раздуванием баллонного катетера типа Фо ных может привести к внезапному летальному исходу, вследст лея, введенного в рану. При ранении поверхностных вен шеи ровали резкое снижение летальности за счет обязательного проведения этим больным тщательной ревизии и хирургической обработки ран. С тех пор этот принцип используется в болышин стве хирургических центров во многих странах мира. Однако в последниe годы появляются публикации, призывающие хирурга к уменьшению активности при проникающих ранениях, в тех случаях, когда отсутствуют симптомы повреждения жизненно важных структур шеи. Эти авторы аргументируют свою позицию тем, что принятые методики ревизии ран шеи являются доста точно травматичными.

J. A. Asenio и соавт. (1991), G. A. Timberlake и соавт. (1987) приводят сведения о том, что количество ревизий органов шеи при ранениях, не выявляющих повреждения жизненно важных органов, возросло с 30% до 89%. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфликтах огнестрельные ранения мягких тканей шеи без повреждения органов шеи, ма гистральных сосудов и позвоночника встречаются наиболее час то, и полому среди оперированных они занимают ведущее по ложение (36%).

Рис. 2.1. Методика проведения коникотомии [50J В то же время J. P. Apffelstaedt и R. Muller (1994) при изуче нии 393 пострадавших с проникающими ранениями шеи устано вили, что клинические проявления повреждения органов шеи можно ограничиться наложением давящей повязки, которая для отсутсвовали у 30% пострадавших, у которых при ревизии эти предотвращения сдавливания дыхательных путей накладывается Повреждения были установлены. У 58% лиц с проникающими через противоположную месту ранения подмышечную область.

ранениями шеи в этой группе при ревизии ран повреждений ор При транспортировке больного с повреждением шеи в стаци ганов шеи выявлено не было, причем только у 5 пострадавших онар необходима катетеризация магистральной вены, которая были отмечены послеоперационные осложнения после ревизии, должна быть выполнена на стороне, противоположной месту по которые увеличили койко-день в среднем на 1,5 дня. Авторы де вреждения. Через катетер проводится инфузионная терапия для лают вывод о том, что немедленная ревизия раны существенно восполнения ОЦК и комплекс противошоковых мероприятий.

сокращает время и материальные затраты на проведение допол В городских условиях пациенты с проникающими поврежде нительных диагностических исследований, практически без уве ниями шеи должны доставляться в ближайший стационар экст­ личения сроков пребывания больного на койке.

ренной помощи, в котором дежурят полноценные хирургическая В определенных условиях обе тактики могут быть использова­ и анестезиологическая бригады и имеется соответствующее обо­ ны и клинической практике. Однако мы считаем, что при по рудование. К необходимым условиям обследования и лечения ступлепии пострадавшего с проникающим ранением шеи более больных с повреждениями шеи относится наличие круглосуточ­ целисообразной следует признать активную тактику. Это связано ной рентгенологической и эндоскопической службы, запасов до­ с тем, что при использовании пассивной тактики зачастую по норской крови и кровезаменителей, а также отделения реанима­ вреждения органов шеи обнаруживаются только при развитии ции и интенсивной терапии.

осложнений, когда хирургическое вмешательство резко усложня Оказание помощи больным с ранениями шеи в условиях стаци­ ется, а лечение пострадавшего становится тяжелой задачей.

онара. До Второй мировой войны проникающие ранения шеи Таким образом, если проникающий характер ранения уста­ лечили консервативно, что вызывало значительное количество новлен, пациент должен доставляться в операционную независи­ смертей от инфекционных осложнений и кровотечений.

мо от общего его состояния в момент поступления. Бригада ско В 1956 г. Folgelman и Stewart опубликовали результаты лече- рой помощи (если пострадавший находится в состоянии шока) ния большой группы больных с ранениями шеи мирного време- или работники приемного отделения доставляют пациента в опе­ ни, проникающими за подкожную мышцу. Они продемонстри- рационную на каталке лежа В операционной оценивается состо осмотре глотки и шейного отдела пищевода, лишенных каркаса, яние больного. Все диагностические процедуры (включая рент­ всегда удается выявить следы крови в просвете пищевода, одна­ генологические и эндоскопические методы исследования) также ко произвести раздувание для расправления стенок пищевода следует выполнять в операционной, не подвергая больного или глотки не всегда удается из-за стравливания воздуха через транспортировке из одного диагностического кабинета в другой, рот. Поэтому при этом исследовании можно не увидеть незначи­ так как такая транспортировка усугубляет явления шока, может тельных по размерам дефектов пищеварительной трубки или приводить к возобновлению остановившегося кровотечения или мелких инородных тел.

вызывает прогрессирование дыхательной недостаточности. Тем Известно, что от 10% до 20% пациентов с проникающими ра­ более, что состояние пострадавшего с проникающим ранением нениями шеи имеют дыхательные нарушения. Летальность из-за шеи может внезапно резко ухудшиться. Это нередко происходит дыхательных нарушений составляет, по данным большинства в лифте, коридоре лечебного учреждения или другом неподходя­ авторов, около 20%, однако некоторые указывают на уровень щем для проведения реанимационных мероприятий помещении.

летальности от дыхательных осложнений 33%. Причина дыха­ Рентгенологические исследования в условиях операционной тельных нарушений — ларинготрахеальные ранения, сдавление при тяжелом или критическом состоянии больного с ранением дыхательных путей гематомой или подкожной эмфиземой, аспи­ шеи проводят в горизонтальном положении. Тяжесть состояния рация крови, желудочного содержимого или наличие инородных пострадавшего и условия проведения диагностических процедур тел в просвете дыхательных путей, препятствующие дыханию.

не всегда позволяют произвести рентгеноконтрастные исследо­ Даже к незначительным затруднениям дыхания необходимо от­ вания. Поэтому чаще всего пострадавшему с повреждением шеи носиться чрезвычайно внимательно, так как они могут молние­ рентгенологическое исследование производят для того, чтобы:

носно перейти в явления острой дыхательной недостаточности и 1. Обнаружить рентгеноконтрастные инородные тела (оскол­ ки, пули, дробь, отломок лезвия ножа и т. д.). вызвать асфиксию. В таких случаях требуется немедленная инту­ 2. Выявить повреждения шейного отдела позвоночника. бация трахеи. Разные авторы предлагают различные способы ин­ 3. Установить наличие воздуха в мягких тканях шеи (подкож­ тубации. Чаще всего это обычная интубация трахеи через рот с ная эмфизема. помощью прямой ларингоскопии. J. Т. Eggan и соавт. (1993) при 4. Выявить наличие гемо- или пневмоторакса, которые неред­ ретроспективном анализе 69 интубаций у пострадавших с по­ ко отмечаются у пациентов с ранениями шеи. вреждением трахеи или гортани отметили, что у 26 из них мани­ 5. При возможности выполнения рентгеноконтрастного ис­ пуляция первоначально была неудачной, а у 6 пришлось приме­ следования, обнаружить дефект стенки глотки или пищевода.

нить другие способы реканализации дыхательных путей.

Следует отметить, что рентгенологическое исследование в по­ Поэтому перед интубацией пациента с проникающим ранением ложении «лежа» при гемотораксе не выявляет уровень жидкости шеи необходимо подготовиться к немедленному переходу от и наличие затенения в нижних отделах грудной клетки, как при обычной интубации ларингоскопом к трахеостомии или интуба­ исследовании, проводимом в положении «стоя». В этом случае ции с использованием волоконного фиброскопа. При этом даже значительное количество крови в плевральной полости рас­ I. L. Kendall и соавт. (1998) не рекомендуют трансназальную ин­ пространяется над поверхностью легких в виде плаща и может тубацию, так как этот способ чреват большим количеством быть пропущено при поспешном и поверхностном рассмотрении осложнений и может вызвать повреждение дыхательных путей.

рентгенограмм. Для правильной оценки полученных при рентге­ Использование интубации с применением гибкого бронхоскопа нографии данных в этом случае рекомендуется сравнивать про­ бывает чрезвычайно полезной при смещении дыхательных путей зрачность легочной ткани на стороне поражения и на противо­ или инородных телах. Такой способ интубации одновременно положной стороне.

позволяет оценить степень повреждения слизистой оболочки Эндоскопические исследования у пострадавших с повреждени­ гортани и трахеи. Применение интубации через рану бывает не­ ями шеи являются наиболее информативными. Это касается глав­ обходимо при выявлении обширных повреждений дыхательных ным образом фиброларинготрахеобронхоскопии, которая позво­ путей выше проникающего ранения. Однако, когда рана распо­ ляет не только выявить наличие крови в просвете дыхательных лагается ниже голосовой щели, такая интубация может стать путей и санировать их, но и определить наличие инородных тел, чрезвычайно сложной, из-за того, что дистальный сегмент дыха­ а также уровень и объем повреждения гортани или трахеи. Фиб тельной трубки в момент интубации может мигрировать в груд роэзофагоскопия не всегда бывает полностью эффективной. При компрессии дистального отдела поврежденного сосуда. Появле­ ную клетку. В этой ситуации операцией выбора является экст­ ние кровотечения из просвета катетера Фолея говорит о неэф­ ренная торакотомия.

фективности использования катетера или неправильной его Следует иметь в виду, что распространенная тактика предва­ установке.

рительной эвакуации содержимого желудка с помощью зонда у После указанных процедур по предотвращению дыхательных пострадавших с ранениями шеи может спровоцировать возоб­ расстройств и временной остановке кровотечения проводят тща новление приостановившегося кровотечения из магистральных тельный осмотр пострадавшего. Определяют локализацию раны сосудов, из-за натуживания и рвотных движений, и поэтому не­ согласно приведенной выше анатомической классификации зон желательна. Если интубация не удается, показано проведение и треугольников шеи, а также оценивают, одиночный или мно­ простейшего оперативного вмешательства для реканализации жественный характер ранения имеет место. Следует иметь в дыхательных путей. Операцией выбора в данной ситуации явля­ виду, что при множественных повреждениях наиболее опасной ется коникотомия. Горизонтальный доступ в этом случае реко­ для жизни больного может быть рана, расположенная в другой мендуется только в тех случаях, когда анатомические ориентиры области. В ране на шее в первую очередь выявляются признаки хорошо определяются при пальпации. В противном случае вер­ повреждения магистральных сосудов, на что указывает наличие тикальный доступ предпочтительнее, так как его можно прод­ наружного кровотечения и гематомы. Повреждения магистраль­ лить при необходимости вверх или вниз. Некоторые хирурги от­ дают предпочтение трахеостомии, причем предлагают выполнять ных вен (наружной и внутренней яремной) встречаются наибо ее под местной анестезией, что в условиях травмы шеи представ­ леe часто. На втором месте по частоте повреждения стоят общая, ляется нам не вполне оправданным. наружная или внутренняя сонные артерии. При подозрении на Для проведения инфузионной терапии, парентерального вве­ ранение сонных артерий требуется неотложная ревизия основно дения медикаментов и противошоковых мероприятий показана го сосудисто-нервного пучка шеи на стороне повреждения.

катетеризация центральной вены, которая проводится на проти­ Клиническими проявлениями повреждения гортани или тра­ воположной по отношению к ране шеи стороне. Это связано с ­еи могут быть осиплость голоса, кровохарканье, стридорозное тем, что достаточно часто при проникающих ранениях шеи по­ дыхание. Ларингеальная и трахеальная травма уступают по час вреждаются магистральные вены, в том числе внутренняя ярем­ тоте фарингоэзофагеальной, которая может протекать достаточ­ ная и подключичная. В этой ситуации введенный в поврежден­ но скрытно. Ее выявление иногда требует специальных диагнос ную вену катетер будет неэффективным, он также помешает тических мероприятий. Подозрение на повреждение глотки и проведению хирургических манипуляций. В большинстве случа­ пищевода возникает при наличии у пострадавшего кровохарка­ ев для проведения адекватного оперативного вмешательства при нья, эмфиземы шеи, дисфагии или одинофагии (болей при гло ранении шеи необходима мышечная релаксация.

тании). Безусловным признаком таких повреждений оказывается Любое наружное кровотечение первоначально останавливает­ выделение из раны слюны или пищевых масс.

ся пальцевым прижатием. Различные повязки в этом случае Повреждения шейного отдела спинного мозга проявляются чаще всего неэффективны, а тампонирование раны мешает ее некрологическими расстройствами, полный перерыв спинного ревизии. Если прижатие неэффективно, следует ввести в зону мозга характеризуется тетрапарезом, а его повреждение выше предполагаемого повреждения сосуда катетер Фолея и раздуть уровня С5, кроме того, чревато дыхательными расстройствами за его. Баллон должен быть наполнен не воздухом, а физиологиче­ счет блокирования функции диафрагмальных нервов и пареза ским раствором для предотвращения воздушной эмболии при диафрагмы. Повреждение ветвей шейного и плечевого сплете­ возможном разрыве баллона. При локализации раны в подклю­ ний проявляется двигательными и чувствительными расстройст­ чичной области, когда имеется наружная кровопотеря и кровоте­ вами в соответствующих сегментах верхних конечностей. Ране­ чение в плевральную полость, можно использовать два катетера ния черепно-мозговых нервов (VII, X, XI, XII) в изолированном Фолея. Один катетер проводят через рану в плевральную по­ виде встречаются достаточно редко. В клинической картине та­ лость, его раздувают и подтягивают в краниальном направлении ких повреждений отмечаются неврологические расстройства в для предотвращения кровотечения из центрального отрезка виде выпадения функции соответствующего нерва. Травмы вены. Таким способом удается прижать поврежденную подклю­ слюнной железы чаще встречаются при ранениях верхних отде­ чичную вену к I ребру или ключице. Второй катетер вводят в лов шеи, а грудного лимфатического протока — нижних. По краниальном направлении для остановки кровотечения путем циальный щит, между двойными стенками которого могут быть помещены кассеты с рентгеновской пленкой. Именно поэтому использование подставки для ревизии и обработки раны шеи считаем оптимальным, хотя в ряде случаев обходимся укладкой с подложенным под плечи мягким валиком.

Важным моментом в оказании помощи больному с поврежде нием шеи является создание удобного размещения хирургиче ской и анестезиологической бригад. Часто из-за неправильного отграничения операционного поля создаются сложности в рабо­ те хирургов или анестезиолога. Мы применяем следующую мето­ дику отграничения операционного поля. После укладки постра давшего на подставку или валик и обработки операционного поля анестезиолог поднимает голову больного, а хирург прово­ дит под шею две сложенных в поперечном направлении просты­ ­и таким образом, чтобы их середина находилась под шеей па ииснта. После этого голову опускают, части верхней простыни, расположенные по бокам от головы и шеи пациента, соединяют по средней линии в верхней 1/3 шеи больного, набрасывают их Рис. 2.2. Положение больного на подставке Е. С. Драчинской на дугу в краниальном направлении и сшивают посередине во при оперативных вмешательствах на шее [17] круг шеи двумя швами. Таким образом, верхняя простыня охва тывает шею пострадавшего кольцеобразно, как широкий ворот­ вреждения щитовидной железы, также как и слюнной, не имеют ник. Края второй простыни опускают на верхнюю половину специфической клинической картины и проявляются в массив­ грудной клетки параллельно боковым поверхностям шеи. Снизу ном кровотечении из-за богатого кровоснабжения этих органов.

больного укрывают третьей стерильной простыней до уровня Ряд авторов предлагают придавать пострадавшему с проника­ II III ребер, которую соединяют со второй простыней цапками ющим ранением шеи положение Тренделенбурга для предотвра для белья. Подобная укладка позволяет анестезиологу контроли щения воздушной эмболии, которая часто является причиной ровать визуально лицо больного, а два или три хирурга с доста смерти при повреждении магистральных вен шеи. В то же время точными удобствами располагаются по сторонам от оперируемо ревизия органов шеи возможна только в условиях специальной го. Чаще хирург и второй ассистент располагаются справа от укладки больного с разогнутой шеей. Мы используем укладку на больного, а первый ассистент — слева. Однако порядок располо подставке Е. С. Драчинской (рис. 2.2), которая предложена для жения хирургов часто зависит от локализации основных повреж операций на щитовидной железе. Подставка позволяет разогнуть дений. Конечно, описанный способ укладки может быть произ­ шею, что приводит к удлинению передних отделов шеи и пере веден только при отсутствии повреждения шейного отдела мещению из-за грудины и ключиц проксимальных участков сон позвоночника.

ных артерий, внутренних яремных вен и одного-двух колец тра­ Показаниями к ревизии органов шеи при ранении в первую хеи. Использование подставки позволяет также расположить очередь являются признаки нарушения дыхания, которые могут голову и шею пациента выше уровня.сердца и магистральные быть вызваны повреждением гортани или трахеи. Ревизия долж­ сосудов груди. В результате кровь не застаивается в венах шеи Такое же положение можно придавать больному с помощью со- на проводиться сразу же после неотложных мероприятий по ре канализации дыхательных путей с помощью интубации трахеи, ответствующего изгибания операционного стола, однако часто пострадавшие с травмой шеи имеют множественные поврежде- коникотомии или трахеостомии.

ния. Они нуждаются в проведении многочисленных рентгеноло- Вторым абсолютным показанием к ревизии раны шеи являет гических исследований. Не все операционные столы приспособ- ся подозрение на ранение магистральных сосудов и массивное кровотечение из раны. Стандартными доступами к сосудистым лены к помещению рентгеновских кассет под больного, поэтому мы используем для укладки пострадавшего с политравмой спе- пучкам шеи производят ревизию при локализации повреждений но второй анатомической зоне шеи. Из-за травматичноети досту ilocervicalis), образующая фут­ па к крупным артериям и ляры для трахеи, пищевода, венам в первой и третьей ана­ щитовидной железы и основ­ томических зонах, для уточ­ ного сосудисто-нервного пуч­ нения диагноза рекомендует­ ка. При массивной гематоме, ся выполнить ангиографию когда идентификация анато­ или ультразвуковую доппле мических структур на шее за­ рографию. При невозможно труднена, основной сосуди­ сти селективной ангиогра сто-нервный пучок шеи фии, ревизия сосудов в следует искать медиальнее и первой анатомической зоне несколько кзади от гру иногда требует выполнения динноключично-сосцевидной торакотомии, срединной мышцы. Необходимо по­ стернотомии или комбиниро мнить, что внутренняя ярем­ Рис. 2.4. Воротниковый разрез ванных доступов с разъедине ная вена при выделении ар­ Кохера-Микулича [17] нием грудинно-ключичного терии может быть легко сочленения или резекции вер повреждена, так как она име­ хних ребер (см. ниже). Пол ет тонкие стенки, значительный диаметр и охватывает сонную ноценная ревизия сосудов артерию в виде подковы. При обнаружении кровотечения из ма­ шеи в 3-й анатомической Рис. 2.3. Доступ к основному гистральных сосудов следует, прижимая место повреждения зоне предусматривает пepece сосудисто-нервному пучку шеи [9] стенки сосуда, выделить поврежденную артерию или иену про чение ветви нижней челюсти.

ксимальнее и дистальнее повреждения и пережать их просвет с Типичным доступом к основ помощью сосудистого зажима или резинового турникета. Только ному сосудисто-нервному пучку и для ревизии органов шеи яв потом выделяют стенку сосуда в месте его повреждения. При не­ ляется разрез по переднему краю грудинноключично-сосцевид обходимости ревизии гортани, трахеи, пищевода или глотки ис­ ной мышцы, который проводится от сосцевидного отростка до пользуют этот же доступ. В этом случае после ревизии непо­ яремной вырезки грудины (продольная колотомия по В. И. Разу врежденный основной сосудисто-нервный пучек шеи отводят мовскому) (рис. 2.3). После рассечения подкожной жировой крючками Фарабефа латерально, вместе с грудинноключич клетчатки, первой фасции шеи (fascia colli superficialis) пересека но-сосцевидной мышцей. При появлении технических сложно­ ют и перевязывают наружную яремную вену. Из-за чрезвычайно стей доступ по переднему краю грудинноключично-сосцевидной высокой васкуляризации шеи, кровотечение из небольших по мышцы может быть расширен за счет пересечения передней верхностных сосудов удобнее и быстрее останавливать с помо­ ножки вышеобозначенной мышцы у места ее прикрепления к щью диатермокоагуляции. Глубже подкожной мышцы использу грудине, при необходимости обе ножки мышцы могут быть отсе­ ют только перевязку сосудов, так как тонкостенные вены чены, а сама мышца откинута в сторону.

относительно большого диаметра не удерживают в просвете тромб, поэтому кровотечение после коагуляции может легко во Для лиц, которым чрезвычайно важным является косметич зобновиться в раннем послеоперационном периоде. Влагалища ность доступа, может быть использован поперечный доступ типа грудинноключично-сосцевиднои мышцы вскрывают вдоль ее пе Кохера—Микулича (рис. 2.4) с отслойкой верхнего и нижнего реднего края, тупым путем из него высвобождают мышцу и кожных лоскутов. В этом случае последовательно пересекают крючком Фарабефа оттягивают ее латерально. Далее рассекают кожу и подкожную мышцу. Отслойку кожных лоскутов произво­ внутреннюю пластинку влагалища выше обозначенной мышцы и дят вместе с подкожной мышцей, что позволяет избежать фор­ вместе с ней третью фасцию шеи (lamina profunda fasciae colli мирования грубого послеоперационного рубца. Для удобства ма­ propria). Между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъя нипулирования в ране рассекают в поперечном направлении зычную мышцу. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовид грудинно-подъязычные мышцы. Менее развитые грудинно-щи ную мышцы вместе со щитовидной железой отводят медиально.

товидные мышцы могут быть легко отведены в любом направле­ В глубине раны открывается четвертая фасция шеи (fascia еn нии и рассечения, как правило, не требуют. Некоторые авторы ГЛАВА считают, что при использовании поперечного доступа рана не мо­ жет быть расширена в краниаль­ ЛЕЧЕНИЕ ном или каудальном направлени­ ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРАВМЫ ях. Однако используются ШЕИ способы расширения этого досту­ па (рис. 2.5). При появлении не­ обходимости в таком расширении доступа косметические преиму­ щества поперечного разреза утра­ чиваются.

Рекомендуемый М. Б. Швыр­ ковым и соавт. (2001) доступ для ревизии органов шеи в виде про­ дольного разреза по средней ли­ нии шеи считаем неудачным.

Этот доступ менее удобен по Рис. 2.5. Способ расширения сравнению с вышеописанными, в воротникового доступа то же время он часто дает грубый рубец, вызывающий боли при Дыхательные пути повреждаются примерно у 10% пациентов глотании и другие неудобства в с проникающими ранениями шеи мирного времени (Demetriades послеоперационном периоде, а также неудовлетворительный D. et al., 1996). По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), до­ косметический результат. Ушивание разрезов производится в об­ статочно часто повреждения гортани и шейного отдела трахеи ратном порядке. Все рассеченные мышечные структуры восста­ встречаются и в военных конфликтах. По сведениям авторов, в навливаются. Производится тщательный гемостаз. Отдельно локальных военных конфликтах гортань и трахея повреждаются ушивается подкожная мышца и поверхностная фасция. На кожу преимущественно осколками (55,4 и 55,6% соответственно), выгоднее накладывать узловые швы с захватом самого края кож­ причем гортань повреждается чаще других ЛОР-органов шеи — в ного разреза, что улучшает косметические результаты. Рану 12,4% (11,1% от общего числа ранений шеи), а ранения трахеи лучше дренировать с применением активной аспирации (на­ поят на третьем месте — 20,5% (5,4% от общего числа ранений пример по Редону). Это предотвращает формирование гемато­ шеи). Ларинготрахеальные повреждения в наших наблюдениях мы и уменьшает опасность нагноения. Дренаж можно проводить выявлены у 7,1% пострадавших с проникающими ранениями через рану. Благодаря выраженной васкуляризации, это не при­ шеи. Среди них повреждения гортани отмечены у 58,3% постра­ водит к увеличению количества послеоперационных осложне­ ний, в то же время не требует дополнительного разреза для вы- давших, изолированные ранения трахеи — у 37,5%, а в 4,2% вы­ ведения дренажа, что улучшает косметические результаты ­­лено одновременное повреждение гортани и трахеи. В боль­ операции. При отсутствии воспаления кожные швы могут быть шинстве наблюдений (61% пострадавших) ранения носили сняты уже на 3-й сутки.

сочетанный характер. Повреждения сосудисто-нервного пучка в сочетании с ларинготрахеальной травмой обнаружены у 12,5% Осложнения со стороны раны шеи после ее ревизии при от­ сутствии фарингоэзофагеальной или ларинготрахеальной травмы пациентов, у 20,8% больных имелись сочетанные повреждения возникают достаточно редко. Чаще всего это кровотечение или глотки, у 8,4% — щитовидной железы, у 4,2% — пищевода и у гематома. Нагноения встречаются нечасто, только в случае об­ 4,2% — подчелюстной слюнной железы. Переломы костей чере­ ширного загрязнения раны или пропущенного повреждения гор­ па, сопровождающие повреждения гортани и трахеи на шее вы­ тани, трахеи, глотки или пищевода. В этом случае нередко воз­ явлены у 4,2% пострадавших. В 8,4% наших наблюдений ране­ никает медиастинит, поздняя диагностика которого может ния гортани и трахеи сопровождались проникающими привести к смерти пострадавшего.

ранениями грудной клетки.

Летальность, при по­ ми повреждениями гортани или трахеи развиваются сразу после вреждении верхних дыхате­ ранения и нарастают особенно быстро в первые три часа после льных путей, у пострадав­ получения травмы. По наблюдениям М. Б. Швыркова и соавт.

ших с проникающей (2001), если раненому с огнестрельными повреждениями гортани травмой шеи, достигает не была наложена трахеостома в первые сутки после ранения и 13-20%. Более 75% по­ он остался жив, в дальнейшем необходимости в наложении тра вреждений трахеи прихо- хеостомы не возникает.

дится на ее шейную часть.

Наиболее яркие клинические проявления повреждения дыха Трахея, располагающаяся в тельных путей — цианоз и стридор. При этом часто определяет средостении, повреждается ся западение при вдохе мягких тканей в надключичных областях значительно реже, так как и межреберных промежутках. Появление дисфонии или афонии защищена костными обра­ происходит при повреждении голосовых связок и зависит от тя­ зованиями грудной клетки.

жести их повреждения. Эти явления также могут быть проявле­ Закрытые повреждения, как нием отека в области расположения возвратных гортанных нер правило, возникают при вов или быть признаком их повреждения. Кашель, возникающий ударе о край твердого пред­ после вдоха, служит признаком аспирации крови или раздраже­ мета из-за резкого сдавле- ния возвратного нерва. При кашле на фоне кровотечения в про­ ния гортани или трахеи свет дыхательных путей отмечается кровохарканье, интенсив­ между этим предметом спе­ ность которого зависит от активности кровотечения. Возможно реди и шейным отделом появление кровавой рвоты аспирированной кровью. Боли в шее, Рис. 3.1. Механизм травмы позвоночника сзади. Такие сопровождающие кашель или глотание, часто бывают связаны с при повреждении гортани и трахеи повреждения часто ВОЗНИ переломом подъязычной кости. Дисфагия или одинофагия при­ у водителей [50] кают при автотравме у не соединяются при сочетанных повреждениях пищевода. Однако в пристегнутых ремнем безо­ ряде случаев значительные боли при глотании могут быть прояв­ пасности водителей при ударе шеей о рулевое колесо (рис. 3.1).

лением травмы мышечного аппарата гортани. Деформация хря­ L. J. Gallia (1986) упоминает о трех наблюдениях полного отрыва щей при огнестрельных ранениях гортани выявляется по данным трахеи от гортани. Во всех случаях механизм получения травмы М. Б. Швыркова и соавт. (2001) в 21,4% наблюдений. Крепита­ был однотипным — либо удар о рулевое колесо, либо наезд на ция — патогномоничный признак перелома хрящей гортани.

мотоцикле на растянутую на уровне шеи проволоку. По данным Значительную опасность для пострадавшего могут представлять М. Б. Швыркова и соавт. (2001), при огнестрельных ранениях не только открытые повреждения (раны), но и закрытые травмы шеи ларинготрахеальные и фарингоэзофагеальные ранения в гортани, которые не сопровождаются нарушением кожных по 40,1% наблюдений от общего числа ранений шеи сопровождают­ кровов над зоной повреждения. При осмотре пострадавшего с закрытой травмой гортани или шейного отдела трахеи клиниче ся явлениями травматического или геморрагического шока. По­ ская картина часто бывает сходной с той, которая сопровождает вреждения гортани и шейного отдела трахеи значительно более ларинго-трахеальные ранения. Может быть обнаружена дефор­ опасны у детей из-за выраженной подвижности гортани и отно­ мация шеи, сглаживание зоны выбухания щитовидного хряща, сительно меньшей, чем у взрослых, прочности хрящей гортани и отек мягких тканей, подкожная эмфизема, боли при ощупыва­ трахеи.

нии гортани или трахеи, наличие крепитации в области перело­ Раннее обнаружение ларинготрахеальных повреждений и ма хрящей трахеи. Подкожная эмфизема у лиц без проникающе своевременное оказание адекватной хирургической помощи — го ранения шеи может быть связана с проникновением воздуха наиболее важный фактор в лечении повреждений гортани и тра­ между поврежденными хрящами скелета гортани. В то же время хеи. Развитие признаков дыхательной недостаточности может у пациентов даже с выраженными закрытыми повреждениями и происходить быстро, иногда катастрофически быстро, поэтому ранами гортани или трахеи может не определяться значительных раннее распознавание травмы верхних отделов дыхательной изменений контура шеи. При осмотре раны обращают внимание трубки — ключ к предотвращению опасных для жизни дыхатель­ на «пробулькивание» воздуха через рану, что говорит о проника ных нарушений. Нарушения дыхания у раненых с огнестрельны ющей травме дыхательных путей, на это же может указывать и подкожная эмфизема, которая при огнестрельных ранениях гор­ тани выявляется в 46,7% (Швырков М. Б. и соавт., 2001). Более низкие повреждения трахеи могут проявляться кашлем, крово­ харканьем, кровавой рвотой, появлением эмфиземы шеи или средостения. При низких повреждениях шеи стридорозное дыха­ ние возникает не так часто, как при ларинготрахеальной травме.

Для повреждения трахеи характерно вынужденное положение пострадавшего, когда он для предупреждения удушья сидит с на­ клоненной вперед головой. Повреждение трахеи на границе шеи и верхнего средостения может проявляться пневмотораксом, ко­ торый практически не разрешается после проведения торакоцен теза и активного дренирования плевральной полости. Однако даже если указанных клинических признаков у пострадавшего с ранением шеи не выявлено, это не может явиться гарантией от­ сутствия ларинготрахеальной травмы. В наших наблюдениях клинические признаки повреждения гортани или трахеи на шее не проявлялись в 12,5% наблюдений.

Закрытые ларинго-трахеальные повреждения и ранения гор­ тани и трахеи на шее подразделяются на надсвязочные (выше голосовой щели), подсвязочные (ниже голосовой щели) и трахе Рис. 3.2. Методика проведения трахеостомии [50J альные. Повреждения в зоне голосовой щели могут быть отнесе­ ны как к надсвязочным, так и к подсвязочным. Ранения и за предпочтительнее, так как не известен уровень повреждения крытые травмы гортани на уровне голосовой щели наиболее гортани и коникотомия может не дать нужного эффекта. Кроме опасны в плане появления дыхательных расстройств и примерно того, она способна спровоцировать кровотечение или отек. Осо в 20% наблюдений нуждаются в проведении трахеостомии бенно важен вопрос своевременной трахеостомии при наличии К надсвязочным закрытым повреждениям относятся переломы скрытых повреждений гортани. Эти повреждения требуют неза­ щитовидного хряща, отрыв надгортанника, разрывы слизистой.

На уровне голосовой связки возникают следующие закрытые по- медлительного, в течение нескольких часов после травмы, нало­ вреждения гортани — перелом щитовидного хряща, гематомы жения трахеостомы, так как может развиться молниеносный подвывих или вывих черпаловидных хрящей. Подсвязочные за отек слизистой, приводящий к обструкции дыхательных путей.

крытые травмы — это чаще переломы щитовидного или перстне Трахеостомия (рис. 3.2). По нашим данным трахеостомия видного хрящей, разрыв трахеи нередко с одномоментным по была необходимой у 21% пострадавших с повреждениями и ране­ вреждением возвратных гортанных нервов. Надсвязочные ниями гортани и у 8,5% пациентов с ранениями шейного отдела закрытые повреждения чаще выявляются у лиц с длинной шеей, трахеи. При повреждениях шеи более целесообразно накладывать у которых верхняя часть ларинготрахеального скелета не защи нижнюю трахеостомию, т. е. трахея должна быть рассечена ниже щается подбородком. Подсвязочные повреждения чаще отмеча перешейка щитовидной железы примерно на уровне 4-го кольца ются у лиц с короткой шеей. Разрывы верхней части трахеи на трахеи.

уровне гортанно-трахеального сочленения или верхних двух ко Положение больного для проведения трахеостомии — на спи­ лец трахеи в ряде случаев могут возникать при резком механиче­ не, шея разогнута на валике, подложенном под плечи. Голова ском воздействии на грудную клетку при закрытой голосовой пострадавшего должна располагаться строго по средней линии, щели. Для нормализации дыхания в случае обструкции дыха тельных путей лучше использовать коникотомию или трахе- даже небольшой поворот головы приводит к отклонению трахеи, остомию, так как обычная интубация может быть практически что может затруднить ее идентификацию при наличии посттрав невыполнимой. Использование трахеостомии в этом случае матической гематомы на передней поверхности шеи.

При ларинготрахеальной травме трахеостомия может произ­ из-за изгиба трубки сначала располагается перпендикулярно водиться как из доступа, выполненного для ревизии и обработки шее, а затем проводится в трахею с одномоментным поворотом самого ранения шеи, так и из дополнительного. Дополнитель на 45°. При отсутствии специальной трахеостомической канюли ный доступ является предпочтительным, так как при общем до­ может быть использована одноразовая термолабильная интуба ступе в послеоперационном периоде возможно инфицирование ционная трубка нужного диаметра. Следует помнить, что у инту­ обширной раневой поверхности на шее гнойной мокротой, вы­ бационной трубки более длинная манжета по сравнению с тра­ деляющейся из трахеостомы. При ранении гортани в верхней ча-| хеостомической, поэтому она должна располагаться в просвете сти второй анатомической зоны или в третьей анатомической трахеи таким образом, чтобы верхний край манжеты был виден в зоне отдельный разрез для наложения трахеостомы тем более не ране трахеи, в противном случае, из-за значительной длины вве­ обходим из-за значительного расстояния между самой раной и денного в трахею участка интубационной трубки, она своим местом хирургического доступа для наложения трахеостомы. Для концом пройдет в правый главный бронх или будет упираться в трахеостомии могут быть использованы два доступа — верти карину. Излишек интубационной трубки отсекается для умень­ кальный разрез от перстневидного хряща до яремной вырезки шения «мертвого» пространства, мешающего газообмену. При грудины или воротниковый разрез над 4-м кольцом трахеи дли­ рассечении трубки следует избегать повреждения дополнитель­ ной 6-8 см. Рассекается кожа и подкожная мышца шеи. Вены ной трубочки, служащей для раздувания манжеты. На операци­ этого слоя, представляющие анастомозы передних яремных вен, онную рану накладывают наводящие швы, глухое зашивание тщательно лигируются. По средней линии рассекают 2-ю и 3-ю раны противопоказано из-за возможности формирования флег­ фасцию шеи, которые не всегда бывают хорошо выраженными.

моны шеи. Канюля или интубационная трубка должны быть на­ Отводят в стороны грудино-подъязычные и грудино-щитовид дежно фиксированы на шее с помощью тесемки. Под щиток ные мышцы и проникают в претрахеальное пространство. Далее трахеостомической канюли подклады вается салфетка. Для созда­ рассекают 4-ю фасцию и обнажают кольца трахеи. Перешеек ния особенно хороших условий для вентиляции легких и при не­ щитовидной железы, который обычно прикрывает 3 первых обходимости многократной санации трахеобронхиального дерева кольца трахеи, отодвигают кверху. При широком перешейке или и послеоперационном периоде, например у больных с аспира­ U-образной щитовидной железе перешеек приходится иногда цией крови или желудочного содержимого, может использовать­ тупо отделять от трахеи, пересекать между зажимами и перевя­ ся трахеостомия по Бьерку. Методика заключается в выкраива­ зывать с прошиванием. Крупные сосудистые образования в зоне нии лоскута из стенки трахеи в форме языка, в продольном оперативного вмешательства лигируют и пересекают. Для предо­ направлении по ее передней поверхности на широком основа­ твращения затекания крови в трахею производят тщательный ге­ нии. Этот лоскут откидывают кнаружи и книзу по типу оконной мостаз. Трахею фиксируют острым однозубым крючком, вколо­ Фрамуги и фиксируют к стенке трахеи одним швом.

тым ниже 2-го хряща, и подтягивают в рану. По средней линии При необходимости закрытия трахеостомического отверстия рассекают 3-5 кольца трахеи.

При наложении трахеостомы на непродолжительный срок в фиксирующий шов снимают, а лоскут возвращают в первона­ настоящее время часто рассекают трахею по межкольцевой 6o- чальное положение.

розде в поперечном направлении. Это делается для предотвра- Опасности и осложнения проведения трахеостомии:

щения травматизации хрящевых колец, которая может закон­ 1. Верхний лоскут при использовании воротникового разреза читься хондроперихондритом хрящевых колец и стенозом трахеи, кожи может оказывать давление на трахеостомическую канюлю, Удерживая трахею острым крючком, разводят края ее раны тра- вызывая ее разворот в просвете трахеи кзади, что может привес­ хеорасширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом ти к ухудшению вентиляции через просвет трубки, а в дальней­ Анестезиолог подтягивает кверху интубационную трубку таким шем к некрозу слизистой оболочки задней стенки трахеи. Для образом, чтобы ее конец находился над верхним углом раны тра­ предотвращения этого осложнения, при обнаружении хирургом хеи, а сама трубка оставалась между голосовыми связками. Это давления верхнего лоскута на трубку, следует произвести не­ позволяет вновь произвести интубацию трахеи и осуществлять большой вертикальный надрез верхнего лоскута над трубкой.

через интубационную трубку искусственную вентиляцию легких 2. Насильственное введение канюли или трубки может вы­ при неудачной попытке канюлизации трахеи. В рану трахеи вво­ звать отрыв слизистой оболочки трахеи и закупорки ею просвета дят трахеостомическую трубку, которая для удобства введения трахеи или трубки.

А. М. Nahum и соавт. (1969) при повреждении гортани и тра­ 3. Нижний угол слишком низко выполненного разреза при хеи рекомендуют руководствоваться следующими принципами:

сгибании шеи может уходить в средостение, что при нарушении 1. Цель лечения — достижение полного восстановления пас­ герметичности системы трахея—канюля приводит к развитию сажа воздуха.

эмфиземы средостения.

2. Цель легче достигается при возможно раннем начале хи­ 4. Задняя стенка трахеи лишена хрящевых колец, а сама тра­ рургического лечения.

хея достаточно эластична, поэтому слишком энергичное рассе­ 3. К оказанию помощи сразу же следует привлечь хирурга, чение ее при отсутствии в просвете интубационной трубки мо­ имеющего опыт в лечении данного вида повреждений.

жет привести к повреждению передней и задней стенок и 4. Хирургическое лечение может выполняться без участия хи­ образованию трахеопищеводного свища.

рурга, имеющего надлежащий опыт в оказании помощи данной Условия проведения трахеостомии:

категории пострадавших, только в крайних случаях, когда при­ 1. Длину и кривизну трубки следует подбирать индивидуаль­ влечение к работе специалиста нужного профиля невозможно.

но, чтобы предотвратить как давление ее конца на стенки трахеи Хирургическое вмешательство показано как при проникаю­ и травматизацию стенки, так и смещение трубки в правый глав­ щих ранениях шеи с повреждением гортани или трахеи, так и ный бронх.

при закрытых повреждениях — при значительных разрывах сли 2. Предпочтительнее использовать специальные трубки из зистой гортани, переломах хрящей гортани со смещением от термолабильных материалов с раздувающейся герметизирующей чомков, дислокации черпаловидных хрящей, разрывах гортани просвет дыхательных путей манжетой.

или трахеи.

3. Необходимо тщательно фиксировать трахеостомическую Лечение ранений и повреждений гортани. Пациенты с мини­ трубку на шее, так как повторное ее введение в условиях воспа­ мальными повреждениями гортани, с переломами ее хрящей без лительных изменений послеоперационной раны является чрез­ признаков смещения могут лечиться консервативно. В наших вычайно сложным.

наблюдениях незначительные повреждения гортани, которые не Инструментальная диагностика ларинготрахеальных поврежде­ потребовали ушивания их дефекта и закончились только дрени­ ний. Диагностика закрытых повреждений гортани может быть рованием раны, встретились в 12,5%. Пострадавшие с более зна­ произведена с помощью непрямой ларингоскопии. Для уточне­ чительной ларинготрахеальной травмой нуждаются в оператив­ ния диагноза производится рентгенография шеи в двух проекци­ ном вмешательстве, причем, чем раньше предпринимается ях. На рентгенограммах может быть визуализирован отек слизи­ хирургическое вмешательство, тем легче добиться адекватной ре­ стой гортани и трахеи;

обнаружено смещение надгортанника;

позиции и фиксации отломков и удовлетворительных функцио­ подкожная эмфизема;

разрыв трахеи;

сочетанные повреждения нальных результатов в виде восстановления голосовой функции.

органов шеи. В сложных диагностических ситуациях рекоменду­ Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирурги­ ется прибегать к контрастной ларингографии, которая помогает ческие доступы по Разумовскому—Розанову или поперечный выявить нарушение целостности стенки гортани и переломы ее i ипа Кохера. У пострадавших с проникающими ранениями гор­ хрящей. Томография позволяет выявить смещение отломков ищи, сочетающимися со значительным повреждением ее хря­ хрящей гортани и ее разрывы. Однако идеальной методикой, по­ щей, после репозиции переломов требуется произвести ушива­ зволяющей комплексно диагностировать повреждения хрящей ние раны атравматическим рассасывающимся шовным гортани, отек, гематомы или разрывы ее слизистой, является ак­ материалом. В случае, когда достигнуть герметичности шва бы­ сиальная компьютерная томография. При подозрении на соче вает сложно, достаточно по возможности сблизить края раны с танное повреждение пищевода проводится также комплексная последующим наложением трахеостомы ниже зоны поврежде­ диагностика его повреждений.

ния. К месту наложения швов следует подвести и подшить мы­ Во всех случаях подозрения на ларинготрахеальную травму шечный лоскут на ножке, что улучшает кровоснабжение тканей должна выполняться фиброларинготрахеобронхоскопия, которая в зоне повреждения.

в последние годы практически вытеснила из диагностического При выраженных повреждениях хрящей гортани рекоменду­ арсенала непрямую ларингоскопию. Эта методика позволяет од­ ется ларинготомия (ларингофиссура), которую в стандартной си­ новременно с диагностикой повреждений гортани или трахеи туации производят из продольного доступа по средней линии производить санацию трахеобронхиальыого дерева, что способ­ шеи. При ларинготомии производится продольное расщепление ствует нормализации дыхания.

гортани для ревизии ее внутренних стенок. Техника оперативно почтительно захватывают только надхрящницу. В случае значи го вмешательства подробно описана Б. В. Еланцевым (1959), она тельного дефекта хрящей гортани возможно наложение ларинго неодинакова и зависит от того, была ли ранее наложена трахе- стомы. Следует отметить, что бывает чрезвычайно трудно остома или нет. Если ранее была проведена нижняя трахеосто- восстановить сложную анатомию гортани, поэтому для достиже­ мия, трахеостомическую трубку не удаляют. При ранее наложен­ ния оптимальных результатов необходимо уже на первых этапах ной верхней трахеостомии трахеостомическую трубку извлекают. лечения больных с обширными повреждениями гортани привле­ После обнажения угла щитовидного хряща и передних отделов кать ЛОР-хирургов.

перстневидного хряща производят рассечение щитовидного и Лечение повреждений шейного отдела трахеи. При небольших перстневидного хрящей по средней линии. Причем при отсутст­ ранах трахеи, которые выявляются при фиброларинготрахеоб вии окостенения щитовидный хрящ рассекают скальпелем. При ронхоскопии, D. Demetriades и соавт. (1996) рекомендуют ис­ окостенении рассечение производят мощными ножницами. Рас­ пользовать интубацию трахеи с проведением интубационной сечение скальпелем ведут от вырезки щитовидного хряща, а рас­ грубки ниже места повреждения на 48 часов для создания усло­ сечение ножницами — со стороны перстнещитовидной связки.

вий к самопроизвольному закрытию раны, хотя автор и указыва­ После рассечения гортани осторожно раздвигают края раны ту­ ет, что такая методика не является стандартной. В наших наблю­ пыми крючками. Грубые и неосторожные движения могут вы­ дениях ранения трахеи в 4,2% не требовали ушивания из-за звать дополнительные повреждения хрящей в виде их перелома малых размеров раны.

или вывиха в перстнечерпаловидном суставе, разрывы мягких Для проведения обработки раны трахеи в большинстве случа­ тканей, что в дальнейшем осложняется развитием перихондрита ев бывает достаточным произвести стандартный доступ по и, возможно, стойким сужением гортани. В связи с натяжением переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (Разу­ ткани в развернутой гортани голосовых связок не видно, однако мовского—Розанова) или поперечный разрез типа Кохера. В про­ морганиев желудочек виден отчетливо, что позволяет ориентиро­ ведении торакотомии или срединной стернотомии, как правило, ваться в месте расположения истинных и ложных голосовых свя­ необходимости нет. М. Sulek и соавт. (1983) у 17 пациентов с по­ зок. Осмотр гортани позволяет выяснить объем повреждения добными травмами только один раз вынуждены были использо­ слизистой и наметить план ее реконструкции. Некротизирован вать торакотомию. Для ушивания раны трахеи используют узло­ ные участки хряща тщательно резецируют. С целью предупреж­ вой шов атравматичным рассасывающимся шовным материалом дения хондрита экономно резецируют края хрящевой раны. Для N° 3—0 (викрилом, полисорбом или дексоном). Такие швы на­ профилактики хронического стеноза гортани ее скелет тщатель­ кладываются через все слои. Они позволяют избежать формиро­ но репонируют, осуществляют пластику слизистой оболочки за вания воспалительной гранулемы. При необходимости сближе­ счет ее мобилизации из неповрежденных участков гортани, глот­ ния краев раны трахеи, для создания более прочного шва можно ки или пищевода. При переломах щитовидного хряща для вос­ использовать П-образные швы (рис. 3.3), которые накладывают становления разорванной слизистой оболочки гортани может в поперечном направлении через соседние с местом поврежде­ быть использована эндофиброларингоскопическая методика в ния хрящи трахеи. Большинство хирургов рекомендуют накла сочетании с открытой хирургической репозицией хрящей.

дывать трахеостому ниже места повреждения на срок 7—10 суток В сложных случаях для реконструкции внутренней формы горта­ для уменьшения вероятности дыхательных нарушений. Некото­ ни необходимо использовать силиконовые стенты или специаль­ рые авторы считают что небольшие повреждения передней стен­ ные интубационные трубки, поддерживающие внутреннюю фор­ ки трахеи могут быть использованы для введения трахеостомиче му гортани. При их отсутствии М. Б. Швырков и соавт. (2001) ской канюли, которая в этом случае удаляется через 4-5 дней.

рекомендуют вставлять в просвет гортани с целью иммобилиза­ В наших наблюдениях трахеостомическая трубка проводилась ции органа напальчник, заполненный марлей или воздухом или через раневой дефект верхних дыхательных путей только у 12,5% Т-образную трубку, сделанную из термопластичной интубацион пострадавших. Необходимость профилактической трахеостомии ной трубки. После проведения реконструктивного вмешательст­ при небольших травмах трахеи в настоящее время признается не ва на разрез гортани накладывают атравматичные узловые швы всеми. Противники трахеостомии утверждают, что методика из рассасывающегося шовного материала, причем в шов пред приводит к увеличению количества послеоперационных гнойных краев можно использовать несколько способов. Хоро­ шие возможности дает моби­ лизация щитовидной железы и мягких тканей надподъя зычной области с подъязыч­ ной костью или сгибание шеи. Для мобилизации щи­ товидной железы выделяют ее перешеек сверху и снизу, проводят под него диссектор и пересекают на двух крово­ останавливающих зажимах (рис. 3.4), после чего пересе­ ченные участки перешейка ушивают гемостатическими Рис. 3.4. Пересечение перешейка Рис. 3.3. Методика ушивания раны трахеи 150] щитовидной железы [ 17] Z-образными швами. Доли железы могут быть отделены осложнений, что особенно опасно при сочетанных сосудистых от трахеи по переднелате повреждениях и при использовании синтетических сосудистых ральному краю, при этом следует помнить, что основная фикси­ протезов. При значительной по тяжести ларинготрахеальной рующая связка (связка Бери) лежит между боковыми поверхно­ травме необходимость трахеостомии у большинства хирургов со­ стями долей и перстневидным хрящом. Эта связка богато васку мнения не вызывает. По мнению большинства авторов, при низ ляризирована. Она пересекается на зажиме максимально близко ком расположении повреждения стенки трахеи не следует стре­ к ткани щитовидной железы, так как тотчас позади нее в стенку миться обязательно наложить трахеостому ниже повреждения, гортани вступает нижнегортанный нерв, повреждение которого так как в последующем это может создать сложности в реконст приводит к парезу соответствующей половины гортани.

рукции стенки поврежденной трахеи и закрытии дефекта после С помощью этих способов удается в ряде случаев сблизить удаления трахеостомической канюли. При низком и небольшом края трахеи на расстояние до 6 см. При этом резкое сгибание го по размерам ранении трахеи часто бывает достаточным исполь­ ловы должно сохраняться в послеоперационном периоде в тече­ зовать удлиненную трахеостомическую канюлю, нижний конец ние как минимум 1 недели. Для насильственного сохранения по которой должен располагаться ниже ушитого повреждения. В то ложения головы в согнутом состоянии рекомендуется наложить же время при значительном размере раны стенки трахеи на шее, толстым шовным материалом несколько швов, фиксирующих когда возможна несостоятельность швов в области дефекта, нуж­ кожу подбородка к коже грудной клетки тотчас ниже яремной но попытаться не только ушить дефект с репозицией хряща, но вырезки грудины. Стягивающие швы, наложенные на подслизи и наложить трахеостому на 1,5—2 см ниже места повреждения.

стый слой в области трахеальных колец выше и ниже места на Следует помнить, что для заживления краев раны требуется ложения анастомоза, также помогут снять напряжение в зоне хорошее кровоснабжение стенок трахеи. Эта проблема особенно, швов анастомоза. В тех участках, где невозможно закрыть дефект актуальна при обширных повреждениях трахеи, когда для eе стенки, можно использовать мышечно-фасциальные заплаты на ушивания требуется мобилизация стенок. Сосуды, кровоснабжа питающей ножке. Ряд авторов отдают в этом случае предпочте­ ющие трахею, подходят к ней с латеральных сторон, поэтому ние синтетическим материалам, что представляется достаточно мобилизация трахеи может производиться только по передней и опасным. Инородные материалы не приживают в условиях мик иногда по задней стенке без перехода на боковые стенки. Если робно загрязненной раны из-за контакта с внешней средой, т. с.

стенка трахеи разрушена на протяжении 2—3 см, для сближение при неполном закрытии протеза тканями организма реципиента, 54 Подробно методика его описана в а также при широком контакте со слизистыми оболочками. Та­ главе 4, однако при разгрузочном ким образом, обеспечить оптимальные условия вживления син­ дренировании разрез длиной тетического эндопротеза при травме трахеи крайне сложно.

5~6 см производят над яремной Необходимое сгибание шеи при утрате части стенки трахеи не вырезкой грудины в поперечном может быть обеспечено при травме шейного отдела позвоноч­ направлении, а расслоение рых­ ника из-за опасности повреждения шейного отдела спинного лой жировой клетчатки в верхнем мозга при сгибании позвоночника. При крайне тяжелом состоя­ средостении для установки дрена­ нии больного, когда длительная реконструктивная операция со­ жа проводят преимущественно здает непосредственную угрозу его жизни, должна быть просто впереди трахеи (рис. 3.5).

наложена трахеостома, рана шеи надежно дренирована, а все ре­ Послеоперационный период.

конструктивные этапы вмешательства отложены до достижения Для снижения риска послеопера­ стабильного состояния пострадавшего. В случае обширного по­ ционных осложнений в виде на­ вреждения трахеи, особенно в условиях нагноения раны, некото­ гноения раны, рекомендуется Рис. 3.5. Верхнесрединная рые авторы рекомендуют после иссечения некротизированных медиастинотомия проведен ие антибактериальной участков хряща и мембранозной части мобилизовать трахею и терапии, которая должна начина­ подшить ее к краям кожной раны. Такой «бесканюльный» спо­ ться непосредственно во время соб предупреждает от осложнений, связанных с выпадением тра оперативного вмешательства и, при отсутствии признаков гной­ хеостомической трубки, и позволяет эффективно санировать ного воспаления, проводиться в течение 3—5 суток. Мы отдаем трахеобронхиальное дерево. При полном разрыве трахеи ее дис предпочтение пенициллинам широкого спектра действия, цефа тальный конец может сместиться в загрудинное пространство.

юспоринам второго, третьего и четвертого поколений в сочета­ В этой ситуации интубация трахеи или трахеостомия обычным нии с метронидазолом. Необходим тщательный уход за трахе­ способом становится практически невозможной. Тогда следует отомической трубкой для предупреждения развития флегмоны через рану на шее пальцем нащупать дистальный конец трахеи и шеи или гнойного трахеита. Для санации трахеобронхиального вслепую захватить его несколькими зажимами Алиса, подтянуть дерева предпочтительнее использовать фибротрахеобронхоско в рану на шее и произвести интубацию. В последующем должна пию. Для предотвращения высыхания слизистой следует испо быть предпринята попытка реконструкции трахеи. При невоз­ пользовать для дыхания пострадавшего увлажненный воздух или можности немедленной реконструкции для проведения искусст кислород. Назначение инфузионно-трансфузионной терапии венной вентиляции может быть наложена трахеостома по типу производится в зависимости от общего состояния больного для полного свища трахеи. Сразу же после окончания оперативного выведения его из шока и для коррекции гиповолемии, белко вмешательсва по поводу травмы верхних дыхательных путей не вo-электролитных и биохимических нарушений.

обходимо произвести санацию трахеобронхиального дерева для Лечение осложнений повреждений гортани и шейного отдела удаления крови. фахеи. Послеоперационные осложнения бывают связаны с про Иногда на фоне повреждения трахеи возникает скопление должающимся кровотечением, повреждением возвратных гор воздуха в верхнем средостении (пневмомедиастинум). Обычно. танных нервов, нарушением функции гортани, потерей голоса это осложнение не требует активного вмешательства хирурга — или стенозом трахеи, а также с аспирационной пневмонией.

воздух самостоятельно рассасывается через некоторое время. Из- Устранение повреждений гортани и трахеи приводит к остановке вестно, что медленное введение в средостение 2-2,5 литров воз- кровотечения, которое при отсутствии коагулопатии редко во духа не вызывает серьезных гемодинамических нарушений или зобновляется в послеоперационном периоде. Даже простое сдав­ дыхательных расстройств. Опасность представляет быстрое на- ­­ние зоны швов с помощью раздувания манжеты интубацион копление воздуха и невозможность его сброса наружу, что при ной или трахеостомической трубки чаще всего приводит к водит к резкому ухудшению общего состояния, падению артери­ остановке кровотечения. При появлении ателектазов и призна­ ального давления, расстройству кровообращения в малом круге ков аспирационной пневмонии назначается соответствующая В этих случаях показано дренирование верхнего средостения ГЛАВА комплексная терапия, основным компонентом которой является лечебная санационная фибротрахеобронхоскопия.

ЛЕЧЕНИЕ Способов эффективного лечения парезов гортани, связанных с повреждением возвратных гортанных нервов, не существует. ФАРИНГОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ТРАВМЫ При парезе гортани, связанном с неполным повреждением нер­ ШЕИ ва, когда возможно восстановление функции, рекомендуется проведение в раннем послеоперационном периоде противоотеч ной терапии с назначением парентерально мочегонных средств (лазикс), глюкокортикоидной терапии и эуфиллина. Одновре­ менно для улучшения нервной проводимости назначается прозе рин, комплексная физиотерапия (лазеро-, магнитотерапия) и иг лорефлексотерапия.

Пищевод является третьей по частоте травм структурой, по­ вреждаемой при проникающих ранениях шеи. Травма пищевода на шее выявляется в 5% или несколько реже. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных военных конфлик­ тах глотка и пищевод повреждаются преимущественно пулей (72,7 и 60% соответственно), причем ранения глотки стоят на втором месте среди повреждений ЛОР-органов шеи — 33,3% (8,7% от общего числа ранений шеи), а ранения пищевода зани­ мают последнее, четвертое место — 3,8% (1% от общего числа ранений шеи). Травмы пищевода на шее относятся к наиболее часто не диагностируемым повреждениям шеи Среди наблюдаемых нами больных с фарингоэзофагильными ранениями у 63% пострадавших выявлено повреждение глотки, а у 37% — повреждения пищевода. Все пациенты трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. 81,6% — лица мужского пола. 77,6% по­ вреждений вызваны криминогенной травмой.

Колото-резаные раны имели место в 79,6%, в эту же группу были отнесены пострадавшие с повреждением пищевода ино­ родными телами (рис. 4.1);

огнестрельные ранения — в 12,2%;

рвано-ушибленные — в 8,2%. Рана на коже при повреждении глотки и шейного отдела пищевода в 40% локализовалась в под­ челюстном треугольнике;

в 23% — в подподъязычном;

в 18% — в сонном;

в 12% — в грудинноключично-сосцевидной области;

в 2% — в подбородочном треугольнике;

в 3% — в латеральном тре угольнике и в 2% — по по. Боль при глотании (одинофагия) или дисфагия, подкожная средней линии шеи.

крепитация и кровавая рвота могут указывать на повреждение В 55,1% наблюдений отме­ этих органов. При повреждении гортаноглотки при глотании мо­ чено повреждение левой по­ жет происходить заброс жидкости в трахею или в нос, проявляю­ ловины глотки и пищевода, щийся поперхиванием, кашлем или чиханием. Может выявляться а в 36,8% — правой. В од­ нарушение тембра речи в виде гнусавости. Даже при отсутствии ном случае в результате ав­ кровавой рвоты наличие крови в ротовой полости и глотке при тотравмы произошло пол­ интубации трахеи должны заставить заподозрить наличие по ное пересечение пищевода вреждения глотки или пищевода. Выделение значительного ко­ (наезд на мотоцикле на рас­ личества крови изо рта может служить признаком одновремен­ тянутую на уровне шеи ного с глоткой повреждения сонных артерий или их ветвей, проволоку). У большинства которые могут тесно прилегать к боковым стенкам глотки. Наши пациентов (87,7%) повреж­ данные о наиболее частых клинических проявлениях травмы дение глотки и пищевода глотки и шейного отдела пищевода представлены в табл. распознавалось в сроки до 6 часов после получения Таблица травмы, а в 57,1% наблюде­ Симптомы повреждения глотки и шейного отдела пищевода ний даже ранее 3 часов от и частота их встречаемости (N = 49) Рис. 4.1. Рентгенограмма пострадавшего момента травмы.

с повреждением пищевода Частота Ранения стенки глотки и инородным телом Симптомы обнаруже­ % пищевода нередко протека­ ния ют бессимптомно. Их трудно выявить при обычном обследова­ Дисфагия, одинофагия 22 44, нии пострадавшего. Для исключения повреждений глотки неко­ Боли в шее 17 34, торые авторы рекомендуют осматривать раневой канал при Кровохарканье 10 20, свежих ранениях с помощью носового зеркала Киллиана. При поступлении пациента с травмой шеи следует помнить, что лю­ Отсутствие жалоб 8 20, бое проникающее повреждение шеи, сочетающееся с поврежде­ Подкожная эмфизема шеи 9 18, нием ее органов и структур, должно насторожить хирурга в от­ Осиплость голоса 8 16, ношении наличия раны стенки пищевода. При сочетанных Выделение из раны шеи воздуха, слюны, пищи * 8 16, повреждениях структур шеи ранения пищевода выявляются в 30%. Кровотечение из раны шеи 7 14, Огнестрельные ранения пищевода в Афганской войне, по Отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи 3 6, данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в 56,5% сочетались с Одышка, дыхательные расстройства 2 4, другими повреждениями. В наших наблюдениях вместе с глот­ Лихорадка, симптомы интоксикации 1 2, кой и шейным отделом пищевода часто повреждались сонные ВСЕГО 49 артерии и их ветви (30,6%), а также гортань и трахея (22,4%).

При одновременном повреждении глотки (пищевода) и тра­ хеи отмечается приступообразный кашель при проглатывании * При этом выделение из раны метиленового синего, введенного per os, отме­ чено только у 3 пострадавших (6,1%) жидкости или пищи из-за ее попадания в просвет трахеи. В 44% наблюдений пострадавшие с ранением глотки или шейного отде­ ла пищевода находились в состоянии шока, что резко усложняло Когда после травмы прошло некоторое время, на первый клиническую диагностику этих повреждений. В 20,4% случаев план выступают признаки воспалительных изменений в виде об­ имелись сочетанные повреждения шеи и других анатомических щего недомогания, тахикардии, лихорадки, лейкоцитоза. В обла­ областей. Клинических признаков, характерных только для по­ вреждения глотки или шейного отдела пищевода, не установле- сти раны на шее может определяться боль, крепитация, напря жение и отек, а обнаружение клинических признаков медиастинита практически всегда говорит о недиагностирован­ ном повреждении пищевода.

При тяжелых сочетанных повреждениях, когда нет достаточ­ ного количества времени на проведение полноценных диагнос­ тических мероприятий, можно инсуффлировать в пищевод воз­ дух через зонд. В этом случае появление подкожной эмфиземы на шее подтверждает наличие проникающего повреждения глот­ ки или пищевода. Нередко подкожная эмфизема на шее, при ра­ нении пищевода, начинает определяться после проведения ис­ кусственной вентиляции легких через маску при вводном наркозе, когда на фоне миорелаксации воздух под давлением по­ падает не только в дыхательные пути, но и в пищевод. Поэтому после интубации трахеи рекомендуется повторно ощупать шею больного для выявления подкожной эмфиземы. Существенную роль в диагностике проникающих ранений глотки и шейного от­ дела пищевода играет рентгенологическое исследование. Для вы­ явления повреждения глотки и пищевода некоторые авторы ре­ Рис. 4.2. Рентгенограмма. Рис. 4.3. Рентгенограмма.

комендуют производить рентгенологическое исследование шеи, Повреждение шейного отдела Повреждение шейного отдела ищевода. Затек контрастной массы пищевода и правого купола плеврь как без контрастных препаратов, так и с обязательным использо­ в верхнее средостение Затек рентгеноконтрастной массы ванием водорастворимых контрастных веществ у всех без исклю­ в верхнее средостение и правую чения больных, у которых ранящий снаряд (пуля, осколок, нож плевральную полость и т. д.) прошел в проекции переднего отдела шеи. Всем больным с подозрением на перфорацию пищевода мы выполняли рентге­ явлена нами у 26,5% пострадавших;

эмфизема средостения — у нографию шеи, рентгенографию пищевода с использованием во­ 10,5%;

вытекание контраста за контур пищевода — у 8,2%. Рент­ дорастворимых дву- и трийодсодержащих контрастных препара­ генологическое исследование позволяет также выявить сочета­ тов (рис. 4.2) и рентгенографию грудной клетки (рис. 4.3).

ния ранений шейного отдела пищевода или глотки с костной Контрастное исследование не проводилось у пациентов в бессоз­ травмой шейного отдела позвоночника или признаками повреж­ нательном состоянии, когда отсутствует глотательный рефлекс.

дения других анатомических областей (гемопневмоторакс, пере­ В редких случаях использовали взвесь сульфата бария, так как ее ломы ребер, костей черепа и т. д.). Такое сочетание обнаружено достаточно сложно полностью удалить из мягких тканей шеи у 2% пострадавших.

при затекании во время хирургической обработки раны. В то же Вторым вспомогательным методом диагностики повреждений время, водорастворимые контрастные препараты не только легко глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоско удаляются из раны простым промыванием или марлевыми сал­ пия. Исследование используется для уточнения локализации и фетками, но и вызывают менее выраженные воспалительные из­ размеров повреждения стенки органа. При наружных проникаю­ менения в окружающих тканях по сравнению с сульфатом бария.

щих ранениях пищевода под контролем фиброэзофагоскопии в В качестве контрастных препаратов могут быть использованы желудок проводится зонд, а при внутренних — производится по­ верографин, урографин, уротраст, пропилйодон и другие. Нали­ пытка удаления инородного тела, вызвавшего перфорацию.

чие рентгенологических признаков перфорации глотки или шей­ Фиброэзофагоскопия выполнена у 31 пострадавшего. Во всех ного отдела пищевода в виде эмфиземы шеи и средостения или случаях исследование помогло установить локализацию и объем затека контраста за пределы пищевода полностью подтверждало:

повреждения. Сочетание рентгенологического и эндоскопиче­ диагноз проникающего повреждения органа. Однако отсутствие ского методов диагностики позволяет выявить повреждение рентгенологических симптомов ни в коей мере не исключает на глотки или пищевода практически в 100% наблюдений.

личия ранения глотки или пищевода. Из общего числа постра­ Для успешного лечения проникающих ранений глотки и давших с повреждениями глотки и пищевода, эмфизема шеи вы шейного отдела пищевода необходимо следовать нескольким основополагающим принципам, наиболее важным из которых жать возникновения тяжелого и является ранняя диагностика повреждения. Именно ранняя диа­ опасного для жизни гнойного гностика позволяет значительно улучшить результаты лечения и медиастинита (рис. 4.4, 4.5).

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.