WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...»

-- [ Страница 4 ] --

ная причина этого - очень большие технические трудности наложения В качестве примера циркулярной анастомоза между трахеей и правым резекции бифуркации трахеи с удале­ главным бронхом из левостороннего нием правого легкого приводим сле­ доступа.

дующее наблюдение.

Наложение анастомоза между тра­ хеей и левым главным бронхом после Больная К.. 48 лет, поступила 29/Х циркулярной резекции бифуркации 1974 г. с жалобами на затруднение ды­ трахеи с правосторонней пульмонэк хания и кровохарканье.

томией производят на интубационной С 1969 г. отмечает сухой кашель. В трубке. При операциях из заднего до­ 1973 г. присоединились одышка при ступа сосуды правого легкого иногда физической нагрузке и приступы лучше перевязать и пересечь после удушья. Лечилась без эффекта по поводу восстановления дыхательного пути.

хронического бронхита и бронхиальной Такая методика облегчает наложение астмы. При трахеобронхоскопии в швов на вентральную стенку трахео- октябре 1974 г. на правой стенке надбифуркационного отдела трахеи обна­ бронхиального анастомоза, так как ружена опухоль, полностью обтури позволяет использовать на это время рующая просвет правого главного удаляемое легкое для шунт-дыхания бронха, переходящая на карину и на и подтянуть оро-трахеальную инту треть закрывающая просвет левого гла­ бационную трубку краниальнее ме­ вного бронха. Биопсия выявила ста пересечения трахеи (рис. 138).

карциноид.

О. М. Авилова и Е. П. Кравченко При поступлении состояние (1967) использовали для этих целей удовлетворительное. Над правым легоч­ даже среднюю и нижнюю доли пра­ ным полем укорочение перкуторного вого легкого.

звука на всем протяжении. При ау скультации дыхание справа отсутствует.

Важно подчеркнуть, что после ре­ На рентгенограммах правое легкое в зекции бифуркации трахеи анастомоз состоянии ателектаза. Объем левого лег­ между трахеей и левым главным кого значительно увеличен. Органы бронхом возможен только после средостения смещены вправо. На иссечения отрезка трахеи не длиннее томограммах и трахеограммах в области 4-5 см. При более обширной резек­ бифуркации трахеи на протяжении 3,5 см ции наступает перегиб натянутого ле­ определяется дефект наполнения с четкими неровными контурами за счет вого главного бронха под дугой аор­ Рис. 139. Трахеограмма (А) жено выпячивание мембранозной части и электпротпрахеограмма (Б) трахеи в надбифуркационном отделе.

больной К. Карциноид Трахея вскрыта поперечным разрезом бифуркации трахеи.

над контурирующимся краниальным полюсом опухоли. Белесоватая бугристая опухоль обтурирует просвет образования, которое обтурирует правый правого главного бронха и переходит на главный бронх и суживает устье левого устье левого главного бронха.

главного бронха (рис. 139). Произведена циркулярная резекция области бифуркации трахеи с удалением Диагноз: карциноид правого главного начального отдела левого главного бронха и бифуркации трахеи с бронха. Армированная интубационная преимущественно эндотрахеальным и трубка введена в левый главный бронх, эндобронхиальным ростом, ателектаз манжетка ее раздута, и начата правого легкого.

вентиляция левого легкого через систему Операция 18/XI 1974 г.

шунт-дыхания. Правое легкое выделено -правостороняя задняя торакотомия с из сращений и удалено с резекцией V ребра. Правое легкое последовательной раздельной обработкой мясистой консистенции, не вентили­ сосудов. Между левым главным бронхом руется. Вскрыта медиастинальная и трахеей наложен анастомоз конец в плевра. Рассечена между лигатурами дуга конец узловыми лавсановыми швами, непарной вены. Правый блуждающий узлы завязаны снаружи. В связи с тем, нерв выделен, взят на держалку и что диаметр трахеи больше, чем диаметр отведен в сторону. Выделены и взяты на левого главного бронха, расстояние меж­ держалки надбифуркационный отдел ду швами на трахее увеличено в полтора грахеи и оба главных бронха. Обнару­ 1X раза по сравнению с расстоянием на бронхе. Все швы на фиброзно-хрящевую часть стенки трахеи и бронха накладывали при периодическом удале­ нии интубационной трубки. На мембранозную часть вначале наложены провизорные швы, которые затем последовательно завязаны при начатой вентиляции через оро-трахеальную трубку. Проверка под слоем жидкости показала, что анастомоз герметичен.

Анастомоз укрыт медиастинальной плеврой. Рана грудной стенки ушита с оставлением в плевральной полости резинового дренажа.

Опухоль мягкой консистенции полностью обтурирует просвет правого главного, верхнедолевого, промежуточ­ ного и нижнедолевого бронхов и имеет протяженность 12 см. Гистологическое исследование подтвердило наличие карциноида.

Послеоперационный период без осложнений. Во время контрольной трахеобронхоскопии удалены две нити и небольшие разрастания грануляционной ткани вокруг них. При трахеобронхо х графии через I /г мес после операции определяется хорошо проходимый Рис. 140.

трахео-бронхиальный анастомоз (рис.

Трахеобронхограмма той 140). 10/1 1975 г. выписана в же больной через 1 '/2 мес удовлетворительном состоянии.

после удаления правого легкого с резекцией бифуркации трахеи.

У больной с цилиндромой бифурка­ ции и надбифуркационного отдела трахеи мы вначале произвели паллиа­ тивную пульмонэктомию слева, а че­ рез 5 дней - циркулярную резекцию бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи с наложением право­ стороннего трахео-бронхиального анастомоза.

Новой операцией является цирку­ лярная резекция бифуркации тра­ хеи с анастомозом трахеи и пра­ вого главного бронха конец в конец и оставлением левого легкого в со­ стоянии ателектаза (рис. 141). Та­ кая методика в одних случаях бывает единственно возможной, в других по­ зволяет уменьшить нередко очень серьезный операционный риск, воз­ никающий при большом объеме пора­ жения, обширной резекции и полной реконструкции бифуркации трахеи с Рис. 142.

Ангиопулъмонограмма больной П. через 2 мес после циркулярной резекции бифуркации трахеи с оставлением левого легкого в состоянии ателектаза.

Артериальный кровоток в левом легком не о пределнется.

Рис. 143. Сканограмма легких той же больной через 2 '/г мес после операции. Накопления радиоактивного макроальбумина в левом легком нет.

восстановлением вентиляции обоих ным анастомозом, ушиванием культи легких.

левого главного бронха и оставле­ Идея циркулярной резекции би­ нием левого легкого в состоянии ате­ фуркации трахеи с оставлением лево­ лектаза являются следующие наблю­ го легкого в состоянии ателектаза и дения.

экспериментальное обоснование этой Больная П.. 42 лет. поступила 23/VIII операции принадлежит А. П. Кузь 1972 г. с жалобами иа одышку при малей­ мичеву (1964). Мы выполнили такую шей физической нагрузке, кашель с не­ операцию у 9 больных. Одна больная большим количеством слизистой мокро­ оперирована через 6 лет после цирку­ ты, кровохарканье и боли в груди.

лярной резекции трахеи в связи с ре­ Больна с осени 1970 г., когда впервые появились кашель со слизистой мокро­ цидивом цилиндромы, у другого ра­ той, кровохарканье и затруднение дыха­ ковая опухоль прорастала пищевод, в ния, которое постепенно нарастало. Ле­ связи с чем, кроме резекции бифур­ чилась без аффекта по поводу хрониче­ кации трахеи, была сделана экстир­ скою бронхита и бронхиальной астмы. В пация пищевода с эзофагостомией и июне 1972 г. в аллегологической лабора­ гастростомией.

тории диагноз бронхиальной астмы от­ вергнут.

Изучение данных ангиопульмоно графии и сканирования легких после При поступлении состояние удовлет­ вори тельное. Быстрая ходьба и подъем на оставления левого легкого в состо­ лестницу вызывают одышку. Особенно янии ателектаза показало, что даже затруднен вдох.

при сохранении проходимости левой При рентгенологическом исследова­ легочной артерии существенного нии в области бифуркации трахеи выяв­ шунтирования крови и гипоксемии не лено образование, суживающее просветы возникает.

обоих главных бронхов и надбифуркаци Типичными примерами циркуляр­ онного отдела трахеи более чем наполо­ вину. Трахеобронхоскопия: просвет лево­ ной резекции бифуркации трахеи с го главного бронха почти полностью правосторонним грахео-бронхиаль 1X обтурирован плотной, легко кровоточа­ каудальную часть бронха введена арми­ щей опухолью с мелкобугристой поверх­ рованная интубационная трубка, соеди­ ностью, переходящей на карину. устье ненная с системой шунт-дыхания. Даль­ правого главного бронха и надбифуркаци- нейшие лапы операции проведены при онный отдел трахеи. При гистологиче­ вентиляции одного левою легкою. Пра­ ском исследовании участка опухоли диа­ вый главный бронх пересечен в пределах гностирован папилломатоз с выраженны­ здоровых тканей на 0.5 см краниальнее ми воспалительными изменениями без устья верхнедолевою бронха. Грудной признаков малигнизации. После исследо­ отдел трахеи пересечен в 3 см от карины.

вания развились одышка и цианоз. В те­ Наложен анастомоз конец в конец между чение суток проводилась искусственная трахеей и правым главным бронхом узло­ вентиляция легких через интубационную выми лавсановыми швами. Для уменьше­ трубку. Состояние улучшилось, однако ния натяжения анастомоза пересечена угроза асфиксии оставалась. правая легочная связка. Начата вентиля­ ция правого легкого через оро-трахеаль Диагноз: папилломатоз левого главно­ ную трубку. Трубка из левою главного го бронха с переходом на бифуркацию бронха удалена и его просвет ушит.

трахеи и правый главный бронх, деком­ П-образными лавсановыми швами. Ана­ пенсация дыхания.

стомоз укрыт медиастинальной плеврой.

Операция 29/VIII - задняя торакото Рана грудной стенки ушита с оставлением мия справа с резекцией IV ребра. Между в плевральной полости двух дренажей.

лигатурами рассечена дуга непарной ве­ Препарат: просветы трахеи и обоих глав­ ны. Вскрыта медиаетинальная плевра, ных бронхов, особенно левого, резко выделены трахея и оба главных бронха.

сужены за счет разрастания белесоватой В области бифуркации трахеи ПЛОТНЫЙ опухолевой ткани. При гистологическом опухолевый инфильтрат, захватывающий исследовании опухоли обнаружена карти­ надбифуркационный отдел трахеи и устья на мукозпидермоидною рака.

обоих главных бронхов, больше левого.

Решено произвести резекцию бифурка­ Послеоперационный период без ции трахеи. Наложены швы-держалки на осложнений.

левый главный бронх, после чего он пе­ При ангиопульмоног рафии через ресечен в пределах здоровых тканей. В : мес после операции основная масса кон IS Рис. 144. Трахеограмма той Рис. 145.

же больной через 2 '/г года Электротрахеограмма после операции. Хорошее больного Н. Цилиндрома состояние трахео- бифуркации трахеи, бронхиального анастомоза. суживающая оба главных бронха.

Больной Н.. 37 лет. поступил 3I/V трастного вещества устремляется в сосу­ 1974 г. с жалобами на затруднение дыха­ ды правого легкого. Артерии левого лег­ ния и кашель с небольшим количеством кого не кон грае тиру клея (рис. 142). Во слизистой мокроты. С 1970 г. беспокоит время венозной фазы заполняются вены правого легкого. Слева продолжают кон- кашель с мокротой. В январе 1974 г. при­ соединилось кровохарканье, усилился ка­ трастироваться только крупные артери­ шель, появилась одышка при физической альные ветви. На сканограммах в правом нагрузке. Лечился амбулаторно без легком - равномерное накопление радио­ аффекта по поводу хронического бронхи­ активною макроальбумина, слева его на­ та. При трахеобронхоскопии в мае 1974 г.

копления нет (рис. 143).

заподозрена опухоль в области бифурка­ При трахеобронхоскопии через 2 мес ции трахеи.

после операции на расстоянии около см от голосовых складок определяется На томограммах и трахеограммах в герметичная линия анастомоза трахеи с области карины определяется вдающееся правым главным бронхом. Просвет ана­ в просвет трахеи и обоих главных брон­ стомоза 1.3 см. хов образование, достигающее 1.8 см в поперечнике (рис. 145). Левый главный Через 2'/2 года после операции на рент­ бронх сужен наполовину, его заднемеди генограммах левое легочное поле рав­ альная стенка неровная. Правый главный номерно затемнено. Правое легкое увели­ бронх также сужен. При повторной тра­ чено в объеме и частично занимает левую хеобронхоскопии опухоль бледно-розово­ половину грудной клетки. Трахея смеще­ го цвета, с гладкой поверхностью, исхо на влево, просвет ее свободен (рис. 144)1.

10/Х 1972 I. демонстрирована М. И. Перельманом и НС. Королевой на 153-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской обла­ сти.

Рис. 146. Микрофото того ции выполнены при вентиляции одного же больного. Срочное левого легкою.

цитологическое Трахея пересечена поперечным разре­ исследование во время зом краниальнее опухоли. Для определе­ операции. Цилиндрома.

ния объема резекции произведен продоль­ Окраска по Лейшману, х 500. ный разрез трахеи на границе хрящевой и мембранозной части. Опухоль занимает надбифуркационный отдел трахеи и устья обоих главных бронхов. При срочном ци­ тологическом исследовании мазков-отпе­ дящая из области карины и суживающая чатков (Г. В. Кирдан) подтвержден диа­ х просвет обоих главных бронхов на Ы-11г. гноз цилиндромы (рис. 146). Произведена При гистологическом исследовании циркулярная резекция области бифурка­ участка опухоли выявлена цилиндрома. ции трахеи с пересечением правого глав­ ного бронха в 0.6 см от устья верхнедоле­ вого бронха. Между трахеей и правым Операция 17/VI - правосторонняя зад­ бронхом в пределах неизмененных тканей няя торакотомия с резекцией V ребра.

без натяжения наложен анастомоз конец Рассечена между лигатурами дуга непар­ в конец П-образными и узловыми лавса­ ной вены. Вскрыта медиастинальная новыми швами с узлами наружу. Правое плевра, правый блуждающий нерв отве­ легкое хорошо вентилируется. Включе­ ден в сторону. Выделен и взят на держал­ ние в вентиляцию левого легкого пред­ ку надбифуркационный отдел трахеи, в ставляет значительные технические труд­ нижней части которого видна и пальпиру­ ности и признано опасным из-за глубоко­ ется опухоль. Выделены и взяты на де­ го расположения и короткой каудальной ржалки оба главных бронха, устья кото­ культи левого главного бронха. В связи с рых, особенно левого, также поражены этим культя левого главного бронха уши­ опухолью. На левый главный бронх нало­ та 4 узловыми лавсановыми швами. Про­ жены швы-держалки, после чего он пере­ изведена плевризация области трахео сечен в пределах здоровых тканей. В кау бронхиального анастомоза.

дальный конец бронха введена интубаци онная трубка, соединенная с системой Препарат: опухоль размером 5x3x1. шунт-дыхания. Дальнейшие этапы опера­ см исходит из карины. переходит на тра хею и оба главных бронха. Над кариной резецировано 5 хрящевых полуколец (рис. 147).

В послеоперационном периоде дли­ тельно держалась гипертермия. При рент­ генологическом исследовании и трахео бронхоскопии обнаружено умеренное су­ жение области анастомоза за счет раз­ растания грануляционной ткани. Прово­ дилось эндоскопическое лечение: удале­ ние лигатур и грануляций. Просвет тра хео-бронхиального анастомоза расширен до 1,2 см и стабилизирован (рис. 148).

17/IX выписан в удовлетворительном состоянии.

Циркулярная резекция бифурка­ ции трахеи с сохранением обоих функционирующих легких - более физиологичная операция. Она пока­ зана в случаях, когда поражение ло­ кализовано в области карины, не до­ Рис. 147. Операционный стигает больших размеров, но и не препарат того же больного. Из культи позволяет выполнить окончатую ре­ правого главного бронха зекцию из-за ее недостаточного ради­ выступает опухоль.

кализма или образования слишком большого дефекта.

По данным Eschapasse (1974), суммировавшего наблюдения фран­ цузских хирургов, сохранение обоих функционирующих легких было осу­ ществлено в 7 из 18 случаев цирку­ лярной резекции бифуркации трахеи.

Лучшим оперативным доступом является правосторонняя задняя то ракотомия, хотя несколько операций было сделано из трансстернального доступа с полным продольным рассе­ чением грудины. Область бифурка­ ции трахеи полностью мобилизуют.

При этом существенные трудности может представить выделение би­ фуркационных лимфатических узлов, которые нередко бывают ма­ лоподвижны, петрифицированы или Рис. 148. Трахеограмма того же больного через 2 V2 мес после операции.

Правый верхнедолевой бронх отходит у несколько суженного трахео бронхиального анастомоза.

Рис. 149. Анастомоз гиперплазированы и кровоточивы.

трахеи с правым главным Надбифуркационный отдел трахеи и бронхом конец в конец и оба главных бронха берут на резино­ левого главного бронха с правым главным и вые держалки. Левый главный бронх промежуточным бронхами фиксируют двумя швами-держалка­ конец в бок.

ми и краниальнее их пересекают. Ка удальную культю бронха подтяги­ вают и вводят в нее трубку системы шунт-дыхания. Далее пересекают Первый способ - наложение ана­ надбифуркационный отдел трахеи, стомоза трахеи с правым главным правый главный бронх и область би­ бронхом конец в конец и левого глав­ фуркации удаляют. ного бронха с трахеей, правым глав­ Реконструкция бифуркации трахеи ным или промежуточным бронхом для сохранения обоих функциони­ конец в бок (рис. 149). В эксперимен­ рующих легких может быть осу­ те эту методику разрабатывали ществлена двумя способами. Н. С. Желтиков (1966), Juvenelle, Рис. 150. Резекция бифуркации трахеи.

А - введение интубационной трубки в отверстие, сделанное в левом главном бронхе.

Трахея, оба главных бронха и правый блуждающий нерв взяты на держалки. Видны пищевод и верхняя полая вена;

Б - иссечение области бифуркации трахеи.

Интубационная трубка для шунт-дыхания в левом бронхе;

В - наложение анастомоза трахеи с правым главным бронхом конец б конец;

Г - наложение анастомоза между левым главным и промежуточным бронхом конец в бок.

Рис. 151. Трахеограмма больной Ч. Цилиндрома бифуркации трахеи.

Рис. 152. Этап операции у той же больной.

Надбифуркационный отдел трахеи и оба главных бронха взяты на резиновые держалки.

Рис. 153. Этап операции у той же больной. Пересечен левый главный бронх, в его каудальный конец введена трубка для шунт-дыхания.

Citret (1951), Bjork, Rodriguez (1958) и диальную стенку правого нижнедоле­ др. Первую подобную операцию в вого бронха между устьями сред клинике с успехом сделали Barclay, недолевого и 6-го сегментарного McSwan, Welsh (1957). Затем о ней бронха.

сообщили А.П.Логинов (1973), Нормальное заживление анастомо­ О. М. Авилова (1975), Eschapasse, зов наблюдали в опьгтах. когда сила Vahdat, Mathey (1961). Grillo, Bendi натяжения по линии швов не превы­ xen, Gephart (1963).

шала 400 г на фиброзно-хрящевой Анастомоз конец в конец между и 250 г на мембранозной части трахеей и правым главным бронхом соустья.

накладывают при вентиляции одного Этапы циркулярной резекции би­ легкого через систему шунт-дыха­ фуркации трахеи с анастомозом меж­ ния. После завершения анастомоза ду трахеей и правым главным брон­ переходят на вентиляцию правого хом конец в конец и между левым легкого через оро-трахеальную труб­ главным и промежуточным бронхом ку. Затем делают овальное окно в конец в бок представлены на рис.

правом главном или промежуточном 150.

бронхе и вшивают в него левый глав­ Второй способ реконструкции би­ ный бронх по типу конец в бок.

фуркации трахеи заключается в на­ Эксперименты Г. П. Этерия пока­ ложении анастомоза между трахеей зали, что существенное значение и обоими главными бронхами по типу имеет выбор места для вшивания ле­ конец в конец с предварительным вого главного бронха. В опьгтах на сшиванием медиальных стенок брон­ собаках значительно лучшие резуль­ хов и формированием «двустволки» таты получали в случаях, когда ле­ (Т. Т. Богдан, 1957;

В. Г. Чешик, вый бронх вшивали в вентрально-ме- 1969;

Nicks. 1956;

Eschapasse, 1974).

Рис. 154. Схема циркулярной резекции бифуркации трахеи у больной Ч. с сохранением обоих функционирующих легких.

1 - линия пересечения трахеи и бронхов;

2 - сшивание медиальных стенок бронхов;

3 — сшивание трахеи с бронхами;

4 — анастомоз трахеи с обоими главными бронхами.

Рис. 155. Операционный препарат той же больной.

А - резецированная область бифуркации трахеи;

Б - на рассеченном препарате видна опухоль.

Больная Ч., 25 лет, поступила 29/XI Вентиляцию во время наложения 1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ анастомоза осуществляют через ния, приступы удушья и сухой кашель.

трубку системы шунт-дыхания, кото­ Считает себя больной с февраля рую попеременно вводят в правый и 1973 г., когда впервые появилась и стала левый бронхи.

нарастать одышка при физической на­ Методика соединения трахеи с обо­ грузке. Лечилась амбулаторно без ими бронхами еще окончательно не эффекта по поводу хронического бронхи­ выработана, так как выводы экспери­ та и бронхиальной астмы. В ноябре 1973 г. произведена трахеобронхоскопия.

ментальных исследований не всегда В области бифуркации трахеи обнаруже­ удается полностью перенести в усло­ на опухоль в виде цветной капусты, исхо­ вия клиники, а опыт хирургов в этих дящая из мембранозной части и закрыва­ операциях пока очень мал. Т. Т. Бог­ ющая просветы обоих главных бронхов.

дан (1957) предлагает иссекать из ме­ При гистологическом исследовании выяв­ диальных стенок бронхов полуовалы лена цилиндрома.

и затем сшивать вновь образованные При поступлении состояние удовлет­ края, создавая расположенную в ворительное.

сагиттальной плоскости новую ка На томограммах и трахеограммах в рину.

области грудного отдела и бифуркации трахеи определяется овальное образова­ Однако Г. П. Этерия (1974) получил ние размером 3x2 см с четкими контура­ лучшие результаты в серии экспери­ ми, закрывающее просвет трахеи и глав­ ментов, где карина создавалась сши­ ных бронхов на 2/з (рис. 151).

ванием медиальных стенок бронхов Диагноз: цилиндрома области бифур­ после их строго поперечного рассе­ кации трахеи с преимущественно эндо чения без каких-либо дополнитель­ трахеальным ростом, II стадия, субком­ ных мероприятий. Натяжение по ли­ пенсация дыхания. Операция 12/ХИ нии анастомоза не должно превы­ правосторонняя задняя торакотомия с ре­ шать 600 г на фиброзно-хрящевой и зекцией V ребра. Между лигатурами рас­ сечена дуга непарной вены. Вскрыта ме 300 г на мембранозной части.

1% между собой медиальные стенки обоих диастинальная плевра. Выделены и взяты на резиновые держалки надбифуркацион- главных бронхов, затем наложены и за­ вязаны швы между фиброзно-хрящевы ный отдел трахеи и оба главных бронха ми частями их и трахеи, после чего про­ (рис. 152). В области дорсальной стенки ведены провизорные швы через мембра надбифуркационного отдела трахеи име­ нозные части трахеи и правого, а затем ется плотный инфильтрат, захватываю­ левого главных бронхов. Швы мембра щий также устья обоих главных бронхов, нозной стенки завязывали на оро-трахе больше левого. Произведена циркуляр­ альной трубке, продвинутой в правый ная резекция бифуркации трахеи с удале­ главный бронх. Натяжения анастомоза нием 4 хрящевых полуколец надбифурка­ нет. Проверка герметизма под слоем ционного отдела, карины и устьев обоих жидкости просачивания газа не выявила.

главных бронхов (рис. 153). Трахея и оба Оба легких хорошо вентилируются.

бронха пересечены строго поперечно.

Область анастомоза укрыта медиасти Правое и левое легкое вентилировали по­ переменно путем введения интубацион- нальной плеврой. В полость плевры вве­ дено два резиновых дренажа. Рана груд­ ной трубки, соединенной с системой ной стенки ушита.

шунт-дыхания, в соответствующий глав­ ный бронх. Срочное гистологическое ис­ Схема операции представлена на рис.

следование операционного препарата под­ 154, а фото операционного препарата - на твердило диагноз цилиндромы и устано­ рис. 155.

вило, что резекция сделана в пределах Послеоперационный период без здоровых тканей.

осложнений. При контрольной трахео бронхоскопии через месяц после опера­ Наложен анастомоз между трахеей и ции видна эпителизированная линия ана­ обоими главными бронхами конец в стомоза между трахеей и главными брон­ конец узловыми лавсановыми швами с хами. Через 2 года после операции прак­ завязыванием узлов снаружи, т.е. созда­ тически здорова, выполняет прежнюю на новая бифуркация трахеи. Для умень­ работу. Анастомоз в хорошем состоянии шения натяжения анастомоза предвари­ (рис. 156)1.

тельно произведена мобилизация грудно­ го отдела трахеи и обоих главных брон­ Послеоперационный период у хов, особенно правого. Вначале сшиты больных, перенесших резекцию би Демонстрирована М. И. Перель- I QT чаном и H. С. Королевой 5/Ш 1974 г.

на 52-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Моск­ вы и Московской области и 12/IV 1974 г. - на 1983-м заседании Хирурги­ ческого общества Москвы и Москов­ ской области.

да больных в течение нескольких дней отмечается затрудненное откашливание мокроты, требующее периодических аспирации через на­ зальный катетер.

Протезирование области бифурка­ ции трахеи аллопластическими мате­ риалами пока остается в стадии экс­ периментальной разработки. Испы­ таны протезы из капронового сига с фигурным полиэтиленовым протек­ тором (Ю. А. Фурманов, 1964). из толстого марлекса, проращенною соединительной тканью (И. В. Ко­ тел ьникова, 1969). Однако все они инфицируются и отторгаются. Луч­ шие результаты получены при испы­ тании эластичных, гладких и легко моделирующихся силастиковых про­ тезов с дакроновыми манжетами на концах (Borrie, Redshaw, Dobbinson.

Рис. 156. 1973).

Трахеобронхограмма той Из 29 больных, которым мьг произ­ же больной через 2 года вели различные варианты резекции после операции. Линия анастомоза трахеи и бифуркации трахеи, в хорошем и бронхов не удовлетворительном состоянии выпи­ дифференцируется.

саны 20 человек. Причинами смерти 9 больных были пневмонии, отек единственного легкого, несостоя­ фуркации трахеи, обычно не отлича­ тельность трахео-бронхиального ана­ ется от такового в случаях резекции стомоза, аррозионное кровотечение ее грудного отдела. Лишь после цир­ из культи легочной артерии.

кулярной резекции бифуркации у ря­ Глава РЕЗЕКЦИЯ БРОНХОВ В хирургии органов дыхания резек­ Tuttle (1949) впервые анастомози ция бронха с последующим восста­ ровал в клинике случайно пересечен­ новлением или реконструкцией дыха­ ный во время операции бронх. Затем тельного пути является основной в Гонолулу Gebauer (1957) произвел органосохраняющей и органосбере- успешные резекции бронхов с нало­ гающей операцией. жением бронхиальных анастомозов.

В СССР первую успешную резекцию Существует три основных вариан­ бронха с наложением анастомоза та резекции бронхов: окончатая, кли­ сделал Е. Н. Мешалкин в 1958 г. новидная и циркулярная. Они выпо­ лняются как самостоятельные опера­ Наибольшим опытом резекции ции или сочетаются с различными бронхов среди советских хирургов вариантами резекции лёгких. обладают Б. В. Петровский с сотр., О. М. Авилова, В. В. Родионов, По мере совершенствования диаг­ ностики бронхо-легочных заболева­ В. П. Харченко, М. Л. Шулутко, ний и хирургической техники абсо­ A. П. Логинов, И. А. Максимов, лютное и относительное число резек­ B. С. Северов, М. Г. Сачек, В. Г.

ций бронхов как самостоятельных Чешик, В. Р. Ермолаев и среди зару­ операций возрастает за счет сокра­ бежных - Allison, Paulson, Shaw, Jen щения числа пульмонэктомий и ре­ - в США, Thomas - в Великобри­ cik зекций бронха с одновременной ло- тании, Metras, Mathey, - во Фран­ бэктомией. ции, - Vorsschulte, Sperling - в ФРГ, Bjork - в Швеции, Naef - в Швейца­ Наибольшее значение в клиниче­ рии.

ской практике имеет циркулярная ре­ зекция бронха с последующим ана­ Основные показания к резекции стомозом конец в конец. бронхов возникают при бронхо-легоч­ ном раке, аденомах бронхов и Рубцо­ Разработка резекции бронхов и вых бронхостенозах. Подробно эти бронхиальных анастомозов в экспе­ показания рассмотрены выше. Более рименте была начата в 40-х годах на­ редкими показаниями являются хро­ шего столения. Наиболее результа­ тивные исследования произвели Taf- нически текущий первичный тубер­ кулез с воспалительно-деструктив­ fel, Jackson, а затем Т. Т. Богдан, ными изменениями стенки крупного Ф. Ф. Амиров, В. С. Северов, Н. С.

бронха или бронхо-нодулярным сви­ Желтиков, Ю. Е. Выренкон. А. П.

щом, инфильтративно-язвенный ту Кузьмичев.

Мешалкин Е. Н., Пе- рельман М. И. - «Хирургия», 1962, № 12, с. 3-9.

беркулез устья верхнедолевого, глав­ имеет также прямой подход к мем ного или промежуточного бронха, бранозной части бронха. Он весьма неспецифический воспалительный важен для диагностической или ле­ бронхостеноз, полипозный эндоброн- чебной бронхотомии, особенно при хит, бронхолиты, нагноившиеся необходимости выведения доброкаче­ бронхогенные кисты, сращенные со ственной эндобронхиальной опухоли стенкой крупного бронха, множест­ и аспирации вязкой слизи из бронхи­ венные кисты в верхней и нижней до­ ального дерева. Следует также отме­ лях правого легкого (В. С. Северов, тить, что при наложении бронхиаль­ 1963;

М. Л. Шулутко, 1969;

А. П. Ло­ ного анастомоза из заднего доступа гинов, 1975) При этих формах пато­ хрящевая часть бронхов по отноше­ логии иногда только резекция брон­ нию к хирургу представляется задней хов позволяет радикально удалить стенкой и может быть сшита раньше, основной очаг, избежать в то же вре­ чем гораздо менее прочная мембра мя полного удаления легкого.

нозная часть.

Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов, При сочетании резекции бронхов с B. И. Гераськин, Ю. А. Водолазов, лобэктомией чаще применяется стан­ C. А. Счастный предложили произ­ дартная боковая торакотомия, кото­ водить резекцию бронхов для лече­ рая обеспечивает хороший доступ ко ния бронхоэктазов у детей1. Опера­ всем отделам плевральной полости, цию выполняют в двух вариантах: корню легкого, междолевым щелям.

изолированно удаляют пораженные Следует, однако, заметить, что и при бронхи, включая субсегментарные, этих операциях увеличивается число или резецируют краниальный отре­ сторонников заднего доступа (О. М.

зок пораженного бронха с ушива­ Авилова, 1971;

Rees, Paneth, 1970, и нием его концов. Достигаемое от­ Др.).

ключение пораженного участка лег­ После вскрытия плевральной по­ кого от бронхиальной системы при­ лости необходима операционная ре­ водит к ликвидации гнойного процесса.

визия. В ряде случаев она может Для профилактики опасных ослож­ быть произведена только после раз­ нений со стороны бронхиальных ана­ деления плевральных сращений.

стомозов важно проводить швы че­ В процессе выделения бронхов сле­ рез неизмененную стенку бронха. дует помнить о роли сохранения кро­ Поэтому до оперативного вмешатель­ воснабжения и иннервации сшива­ ства воспалительный процесс в брон­ емых отрезков для гладкого зажив­ хе - туберкулезный или неспецифи­ ления анастомозов. Н. С. Желтиков ческий - должен быть максимально (1964), А. А. Эртли, В. П. Новосело­ стабилизирован путем достаточно ва, В. П. Зейгерман (1968) считают, длительного общего и эндоскопиче­ что особенно важно сохранять вет­ ского лечения. ви блуждающих нервов. Р. Е. Бере стецкий (1968) и Г. П. Этерия (1974) Лучшим оперативным доступом многочисленными экспериментами для обычно производимых резекций достаточно четко показали, что так бронхов является задняя торакото называемое скелетирование бронха мия, выполняемая в положении боль­ отрицательно влияет на срастание ного на животе по пятому межре анастомоза: процессы регенерации берью или с резекцией V ребра.

запаздывают и протекают с выра­ Основное преимущество этого досту­ женными склеротическими измене­ па - самый удобный подход к круп­ ниями в области соустья, которые ным бронхам. В связи с этим именно заканчиваются образованием широ­ из заднего доступа лучше выполнять ких стенозирующих и деформирую­ все варианты резекции бронхов без щих рубцов. Для создания стабиль лобэктомии. Существенное значение 1 9 7 5 г 200 ' "IV - доложено на 62-м за­ седании пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области.

ных бронхиальных анастомозов и лучшего восстановления функции легкого очень важно сохранение бронхиальных артерий, ветвей блуж­ дающих нервов, перибронхиальной клетчатки и клетчатки вокруг магис­ тральных легочных сосудов. Эти со­ ображения отходят на второй план только при бронхо-легочном раке, когда онкологический радикализм вступает с ними в явное противоре­ чие. Однако сохранение бронхиаль­ ных артерий возможно и при некото­ рых операциях по поводу рака.

Больной О., 59 лет, поступил 15/II 1966 г. с жалобами на сухой кашель и бо­ ли в левой половине грудной клетки.

Болен с декабря 1965 г., когда появил­ ся кашель и повысилась температура те­ ла. Госпитализирован в терапевтическое отделение по поводу левосторонней пнев­ монии. При рентгенологическом исследо­ вании легких обнаружена гиповентиля ция 3-го сегмента левого легкого. Брон­ хоскопия: просвет Вз слева обтурирован мелкобугристой опухолью.

Рис. 157. Бронхограмма Операция 10/1II 1966 г. - боковая то больного О. через 6 лет ракотомия слева по пятому межреберью.

после верхней лобэктомии В области 3-го сегмента обнаружена опу­ слева с циркулярной холь размером 2,5x1,5 см, распространя­ резекцией главного и нижнедолевого бронхов.

ющаяся до устья верхнедолевого бронха.

В области анастомоза В лимфатических узлах метастазов опу­ сужение, бронхи нижней холи при срочном гистологическом доли не расширены.

исследовании не выявлено. Сосуды верх­ ней доли выделены, прошиты и пересече­ ны. Бронхиальные артерии отведены на лигатуре в сторону. В поперечной плос­ кости, между хрящами, полуовальным зом, разобщены анастомоз и легочная разрезом мембранозной части в 2 см от артерия. Герметизм анастомоза полный.

трахеи пересечен главный бронх. Разрез Нижняя доля хорошо расправилась.

нижнедолевого бронха аналогичным спо­ Препарат: верхняя доля небольших собом проведен чуть выше отхождения размеров. В 3-м сегментарном бронхе бронха 6-го сегмента. Верхняя доля вме­ обнаружена бугристая опухоль размером сте с манжеткой главного бронха удале­ 2x1 см. При гистологическом исследова­ на. Наложен анастомоз конец в конец нии выявлен эпидермоидный без орогове­ между левым главным и нижнедолевым ния рак с преимущественно эндобронхи бронхом узловыми орсилоновыми швами, альным ростом. В верхнедолевом бронхе которые проведены через все слои брон­ и краях сечения главного бронха, а также хиальной стенки с захватом половины в лимфатических узлах элементов опухо­ хряща. Расстояние между швами 0,2 см.

ли не обнаружено.

Все нити завязаны вне просвета бронха.

Послеоперационный период ослож­ Выкроен лоскут на ножке из перикарда, нился мерцательной аритмией, по поводу который проведен за заднюю стенку ана­ которой с успехом сделана электриче­ стомоза и укреплен здесь клеем «Ци­ ская дефибрилляция. На 3-й сутки ввиду акрин» и узловыми швами. Таким обра гиповентиляции нижней доли левого лег Рис. 158. Эндофото того же больного через 6 лет после операции. Линия анастомоза едва определяется, вход в бронх базальных сегментов достаточно широкий.

Рис. 159. Этап операции по поводу аденомы правого главного бронха.

Бронхотомия (задний доступ). Главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи на резиновых держалках. В просвете вскрытого бронха видна большая аденома.

Рис. 160. Этап операции.

Главный бронх пересечен у трахеи, видна его краниальная культя.

Большая аденома кого произведена чрескожная катетери­ выступает из каудальной зация трахеи. Легкое расправилось. Вы­ культи. Верхнедолевой и писан в удовлетворительном состоянии. промежуточный бронхи на резиновых держалках.

Через 6 лет после операции состояние удовлетворительное. Жалоб нет, рабо­ тает.

При рентгенологическом исследова­ нии левое легкое воздушное. На бронхо грамме в области бронхиального анасто­ дой культе должно быть две лигату­ моза сужение, бронхи нижней доли не ры, из которых одна - с прошива­ расширены (рис. 157). При бронхоскопии нием. При выделении левого главно­ линия анастомоза едва определяется, го бронха легкое оттягивают лате просвет его округлой формы, устье 6-го рально и под дугой аорты наклады­ сегментарного бронха несколько расши­ вают на боковую стенку трахеи и рено (рис. 158).

область ее бифуркации прочные Выделение бронхов у больных с до­ швы-держалки. При трудностях до­ брокачественными опухолями и Руб­ ступа к левому трахео-бронхиально цовыми стенозами должно быть мак­ му углу могут быть использованы симально щадящим. Блуждающий следующих технических приема:

нерв выделяют и отводят в сторону 1. Наложение на область левого на толстой нити или резиновой дер­ трахео-бронхиального угла сосудис­ жалке. При посттуберкулезном того зажима типа Сатинского с бронхостенозе пораженный бронх, атравматической насечкой и подтяги­ легочная артерия, ее ветви и увели­ ванием бронха (Wurnig, 1967). Однако ченные обызвествленные лимфати­ наложение зажима на бронх серьезно ческие узлы иногда представляют травмирует его стенку и, по-видимо­ единый конгломерат и поэтому пре­ му, не заслуживает широкого приме­ парирование требует большой осто­ нения.

рожности. Под выделенные бронхи 2. Выделение под дугой аорты со подводят 1-2 резиновые держалки.

стороны левой плевральной полости основания правого главного бронха, Для доступа к правому главному взятие его на резиновую держалку и бронху обычно перевязывают и рас­ секают дугу непарной вены. На каж- подтягивание влево. Такой способ Рис. 161.

Электротрахеобронхо грамма больной М. В просвете правого главного бронха -округлая опухоль.

Рис. 162. Этап операции у той же больной. Главный, верхнедолевой, промежуточный бронхи и блуждающий нерв на резиновых держалках.

Окончатая резекция верхнедолевого бронха с иссечением аденомы.

Резецируемый участок стенки бронха с аденомой прошит и оттянут латерально.

дважды применил Naef (1972). Мы лей, особенно аденом, к росту в кра­ берем на держалку не только правый ниальном направлении. На выделен­ главный бронх, но и надбифуркаци- ный бронх накладывают два шва-дер­ онный отдел трахеи. При этом выве­ жалки у границ перехода хрящевой дение левого трахео-бронхиального части бронха в мембранозную.

угла значительно облегчается. Вскрытие просвета бронха произво­ дят остроконечным скальпелем ко­ 3. Мобилизация аорты с двойной сым или поперечным разрезом мем перевязкой и пересечением 4-5 пар бранозной части. Длина разреза 2- верхних межреберных артерий, а см (рис. 159). В случаях полной обту также пищеводных и бронхиальных рации бронха из-за опухоли отсасы­ ветвей по Моно. Ставшую подвиж­ вают густую слизь, количество кото­ ной аорту берут на резиновые дер­ рой иногда бывает весьма значитель­ жалки и отводят влево, открывая об­ ным. Опухоль, если можно, вывихи­ ласть трахео-бронхиального угла.

вают наружу через разрез бронха и Последний способ обеспечивает луч­ точно устанавливают локализацию шее поле операционного действия, но ее основания. Для биопсии пользу­ является значительно более громозд­ ются острым скальпелем. Неболь­ ким.

шое кровотечение останавливают При доброкачественных опухолях диатермокоагуляцией. В случаях яв­ бронха всегда необходима бронхото ной необходимости циркулярной ре­ мия. Она позволяет уточнить локали­ зекции бронх можно сразу же пере­ зацию основания опухоли, произве­ сечь (рис. 160).

сти биопсию и окончательно устано­ вить объем резекции и вариант рекон­ При доброкачественных опухолях струкции.

бронха радикальной операцией мо­ Бронхотомию производят с учетом жет быть окончатая резекция, под тенденции доброкачественных опухо- которой понимают иссечение округ При бронхоскопии выявлена обтурация лого участка бронхиальной стенки с правого главного бронха на /з округлым его последующим ушиванием или образованием, исходящим широким ос­ пластическим закрытием (Crafoord, нованием из правой боковой стенки 1939;

Goldman, 1947, и др.). Линия бронха.

швов во избежание стеноза должна Повторная биопсия подтвердила располагаться в поперечном или диагноз аденомы карциноидного типа.

слегка косом по отношению к оси Операция 28/V 1975 г. - торакотомия бронха направлении.

задним доступом справа по ложу резеци­ рованного V ребра. Вскрыта медиасти Больная М., 42 лет, поступила 5/V нальная плевра. Выделены и взяты на де­ 1975 г. с жалобами на кашель и кровохар­ ржалки правый блуждающий нерв, тра­ канье. Больна с 1957 г., когда впервые хея, левый и правый главные бронхи, появился приступообразный кашель. При промежуточный бронх и правый верхне­ трахеобронхоскопии обнаружена опу­ долевой бронх. Обнаружено, что просвет холь правого главного бронха, оказав­ верхнедолевого бронха выполнен опу­ шаяся при гистологическом исследовании холью плотной эластической консистен­ аденомой карциноидного типа. От предло­ ции. Мембранозная часть бронха над опу­ женного в то время хирургического лече­ холью резко источена и выбухает в плев­ ния больная отказалась. На протяжении ральную полость. Просвет правого глав­ последующих 18 лет отмечает постоян­ ного и верхнедолевого бронхов вскрыт по ный кашель. В 1963 г. было легочное краю аденомы, основанием которой явля­ кровотечение, и с этого времени периоди­ ется мембранозная часть верхнедолевого чески повторяется кровохарканье. бронха (рис. 162). Произведена окончатая резекция верхнедолевого бронха и устьев При рентгенологическом исследова­ сегментарных бронхов с образованием нии верхняя доля правого легкого в со­ дефекта размером 3x2,5 см. Этот дефект стоянии ателектаза. На томограммах и ликвидирован местной пластикой с по­ трахеобронхограммах в просвете правого мощью тонких узловых лавсановых главного бронха округлая тень с четкими швов. Герметизм линии швов полный.

контурами диаметром 1,2 см (рис. 161).

Рис. 163.

Трахеобронхограмма той же больной через 1 мес после операции. Просвет верхнедолевого бронха свободен.

Рис. 165. Операционный препарат удаленной у той же больной верхней доли левого легкого с участками стенки главного и нижнедолевого бронхов.

Просвет бронха закрыт выступающей из него аденомой.

Рис. 166. Операционный препарат той же больной после продольного рассечения бронха. К периферии от аденомы бронхи резко расширены и заполнены густой желтой слизью.

Рис. 164.

При гистологическом исследовании Трахеобронхограмма установлена аденома карциноидного больной У. Обтпурация типа.

просвета левого главного Послеоперационный период ослож­ бронха опухолью. За нился частичным нагноением раны. При опухоль в расширенные контрольном рентгенологическом иссле­ бронхи проникает небольшое количество довании после операции легочные поля контрастного вещества.

прозрачные. На трахеобронхограммах проходимость верхнедолевого бронха хо­ рошая, сегментарные бронха расширены (рис. 163). 19/VI 1975 г. произведена кон­ трольная бронхоскопия. Просвет правого главного бронха округлой формы, сли­ зистая светло-розовой окраски. Просвет верхнедолевого бронха также округлой формы, не сужен. Линия швов герметич­ на. Удалены небольшие грануляции по линии швов. 9/VII выписана в удовлетво­ рительном состоянии.

Больная У., 28 лет, поступила 24/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель, боли в левой половине грудной клетки, одыш­ ку и слабость. В 1970 и 1974 гг. дважды перенесла левостороннюю пневмонию, после чего беспокоили приступообраз­ ный кашель и одышка, В январе 1975 г. рецидив левосторонней пневмонии. Диа­ гноз туберкулеза легких отвергнут. При бронхоскопии в левом верхнедолевом бронхе обнаружена опухоль белесовато­ го цвета с гладкой поверхностью, плот­ ной консистенции. Цитологическое Вся верхняя доля находится в состоянии Рис. 167. Аденома левого главного бронха. фиброателектаза. Нижняя доля эмфизе А - этап операции.

матозна. Последовательно выделены, ли Бронхотомия. В просвете гированы с прошиванием и пересечены бронха видна опухоль;

сегментарные артерии верхней доли. Вы­ Б - макропрепарат.

делена, прошита УКС-26, дополнительно лигирована и рассечена верхняя легочная вена. Легочная артерия отделена от лево­ го главного и нижнедолевого бронхов.

Обнаружено, что в устье верхнедолевого исследование мазков выявило картину бронха располагается плотно-эластичес­ карциноида.

кая опухоль. Стенка бронха над опу­ При поступлении состояние удовлет­ холью резко истончена. Произведена ворительное. Одышки нет. Укорочение обширная окончатая резекция левого перкуторного звука над верхним отделом главного и нижнедолевого бронхов в левого легкого, здесь же несколько пределах здоровых тканей с помощью ослаблено дыхание. При рентгенологиче­ ультразвукового ножа. Верхняя доля и ском исследовании левое легкое в состо­ расположенная в устье верхнедолевого янии ателектаза. Тень средостения сме­ бронха аденома удалены с участками щена влево. Левый купол диафрагмы рас­ главного и нижнедолевого бронхов (рис.

положен высоко, плохо дифференцирует­ 165, 166). Наложен анастомоз между ле­ ся. На трахеобронхограммах определяет­ вым главным и нижнедолевым бронхом.

ся полная обтурация просвета левого Нижняя доля хорошо вентилируется и главного бронха на расстоянии 5 см от выполняет всю плевральную полость.

карины (рис. 164). Управляемым катете­ Герметизм линии швов полный.

ром под местной анестезией удалось пройти за обтурирующее просвет бронха При исследовании препарата обнару­ образование и контрастировать бронхи жена опухоль, имеющая строение адено­ язычковых сегментов. Они резко дефор­ мы карциноидного типа с цилиндроматоз мированы, расширены.

ными участками.

Диагноз: аденома карциноидного типа Послеоперационный период без левого верхнедолевого бронха с преиму­ осложнений. При рентгенологическом щественно эндобронхиальным ростом, исследовании через 3 нед после операции бронхостеноз III степени. Ателектаз ле­ легочные поля прозрачные. 5/V выписа­ вого легкого.

на в удовлетворительном состоянии.

Операция 16/IV - торакотомия задним В литературе имеется ряд сообще­ доступом слева по ложу резецированного ний о закрытии дефектов после окон V ребра. Плевральная полость частично чатой резекции бронха расщеплен­ облитерирована. Острым и тупым путем легкое выделено из плотных сращений. ным кожным и мышечно-надкостнич ным лоскутами, твердой мозговой производим клиновидные резекции оболочкой, перикардом, лоскутом из бронхов, особенно в последние годы, стенки удаляемого бронха, а также очень редко.

синтетическими материалами - поли- Типичными вариантами резекции винилформале м, дакроном, айвало- бронхов с наложением бронхиальных ном. При дефектах диаметром более анастомозов являются циркулярная 2-2,5 см необходимо армирование и резекция главного и промежуточного создание кривизны, которое можно или нижнедолевого бронхов с верх­ пытаться осуществить с помощью ней лобэктомией. Менее часто произ­ марлекса (B.C. Северов, 1964;

водят циркулярную резекцию левого О. М. Авилова, Manteuffell-Sloege, главного бронха (рис. 167) или резе­ 1952;

Nowicki, 1958;

Huzly, 1972, и цируют левый главный или верхнедо­ др.). Однако опыт показывает, что левой бронх с удалением нижней до­ все перечисленные способы оказыва­ ли легкого. Последний вариант наи­ ются весьма сложными и гораздо бо­ более труден в техническом отноше­ лее рискованными, чем простое уши­ нии. Другие методы резекции и ре­ вание дефекта с последующей плев- конструкции бронхов применяются ризацией или выполнение циркуляр­ значительно реже, хотя их достаточ­ ной резекции бронха. Поэтому во но много и они имеют существенное всех случаях, когда нельзя надежно значение для сохранения легкого или ушить окончатый дефект, мы произ­ его долей, особенно при доброкачест­ водим циркулярную резекцию брон­ венных опухолях и рубцовых стено­ ха с наложением анастомоза. зах.

Клиновидные резекции бронха Мы при доброкачественных опухо­ обычно выполняют не как самостоя­ лях использовали 18 вариантов ре­ тельные операции, а в сочетании с зекции и реконструкции бронхов удалением верхней доли легкого. (рис. 168), а при рубцовых стенозах Главный бронх достаточно мобили­ 8 вариантов (рис. 169).

зуют по обе стороны планируемого В. В. Родионов (1970) описал 10 ва­ иссечения. Накладывают швы-дер­ риантов резекции и реконструкции жалки и иссекают клиновидный уча­ бронхов при раке. У больных брон сток главного бронха с устьем верх­ хо-легочным раком мы применяем недолевого.

только 4 типичных варианта ради­ кальных операций с резекцией брон­ Во избежание последующего суже­ хов: верхняя лобэктомия (билобэкто ния или перегиба основание клина не мия) справа и слева с циркулярной должно быть шире устья бронха резекцией главного и промежуточно­ верхней доли. Дефект в главном го или нижнедолевого бронхов, ниж­ бронхе ушивают узловыми или няя лобэктомия слева с циркулярной П-образными швами.

резекцией главного и верхнедолевого При ригидных хрящах и широком бронхов (рис. 170).

основании клина края косо пересе­ При кистозном поражении легкого ченных хрящей плохо сопоставляют­ оригинальную операцию успешно ся. Может возникнуть перегиб брон­ произвел и описал А. П. Логинов ха и большое натяжение швов с их (1975): у девочки 15 лет с множест­ последующим прорезыванием. В ре­ венными кистами верхней и нижней зультате неточной адаптации слоев долей правого легкого обе поражен­ стенки бронха нередко по линии шва ные доли были удалены вместе с про­ развиваются обширные рубцовые межуточным бронхом, участками изменения, деформации, сужения.

главного и среднедолевого бронхов.

Поэтому широкие клиновидные ре­ Анастомоз наложен между главным зекции, особенно при ригидных брон­ и среднедолевым бронхом.

хах, не должны применяться. Мы При циркулярной резекции бронха ресекают так же, как и при пульмон большое внимание должно быть уде­ эктомии, - в 1-1,5 см от начала;

лено иссечению его стенки в преде­ промежуточный бронх пересекают лах здоровых тканей, особенно при на 0,2-0,4 см краниальнее устья сре раке. Справа в типичных случаях днедолевого бронха. Слева при ана­ верхней лобэктомии с циркулярной логичной операции обычно удаляют резекцией бронха главный бронх пе­ */з главного бронха, а нижнедолевой Рис. 168. Варианты кать в 1,5-2 см от видимого края опу­ резекции и реконструкции холи. Однако и при такой методике бронхов, выполненные при края резецированного отрезка брон­ доброкачественных бронхо-легочных опухолях ха необходимо подвергать срочному (схема).

гистологическому исследованию. В случаях обнаружения опухолевых клеток дополнительно иссекают бронх пересекают в 0,2-0,4 см кра- отрезок бронха и срочное гистологи­ ческое исследование повторяют.

ниальнее устья 6-го сегментарного бронха;

желательно избегать получе­ У больных с рубцовым стенозом ния двух культей - 6-го сегментарно­ бронха производят поперечную диа­ го и базального бронхов.

гностическую бронхотомию или пе­ Гистологические исследования по­ ресечение бронха краниальнее явно казывают, что бронх нужно пересе­ определяемого стеноза. Если стенка Рис. 169. Варианты резекции и реконструкции бронхов, выполненные при Рубцовых бронхостенозах (схема).

Рис. 170. Типичные краниального отрезка плотная, утол­ варианты резекции и щенная, хрящи деформированы, про­ реконструкции бронхов свет бронха сужен, а слизистая обо­ при бронхо-легочном раке (схема).

лочка отечна и кровоточит, продол­ жают отсекать небольшие кольце­ видные или полукольцевидные отрез­ ки бронха до полного иссечения па­ тологически измененных тканей. За­ После резекции бронха часто воз­ тем пересекают бронх каудальнее никает несоответствие между боль­ стеноза и таким же способом уточ­ шим диаметром краниальной и ма­ няют необходимый объем резекции. лым диаметром каудальнои культи.

Как правило, такое несоответствие, Формирование будущего анастомо­ затрудняющее наложение анастомо­ за основывается на деталях техники за конец в конец, наблюдается при иссечения бронха.

необходимости соединения главного В хрящевой части бронхи пересе­ бронха с промежуточным, нижнедо­ кают скальпелем или ультразвуко­ левым или верхнедолевым.

вым ножом поперечным разрезом по межхрящевому промежутку с сохра­ Для адаптации конец в конец брон­ нением возможно более широкой по­ хов разного диаметра в клинике при­ лоски межхрящевой ткани (рис. 171).

меняются 6 способов.

Мембранозную часть, которая значи­ 1. Расширение интервалов между тельно сокращается, пересекают швами на краниальной культе бронха ультразвуковым ножом или ножни­ по сравнению с каудальнои. Этот цами полуовальным разрезом с ос­ простой и общеизвестный хирурги­ нованием на остающемся отрезке ческий прием позволяет в большин­ бронха.

стве случаев успешно анастомозиро вать бронхи разных диаметров. Лишь Косое пересечение бронхов с по­ при большой разнице в диаметре и вреждением хрящей, проводимое не­ ригидности сшиваемых бронхов рас­ которыми исследователями (B.C.

тяжение каудальнои культи пред­ Северов, 1963;

А. Г. Куницын, 1971, ставляется опасным и поэтому тре­ и др.), осложняет процессы репара­ буются дополнительные методы ции в области анастомоза и поэтому адаптации.

нежелательно.

Рис. 171. Схема пересечения бронха при циркулярной резекции.

Рис. 172. Способы уменьшения просвета культи бронха большего диаметра (схема).

А - создание дубликатуры из мембранозной части;

Б — клиновидное иссечение и ушивание хрящевой части;

В — клиновидное иссечение и ушивание мембранозной части;

Г - клиновидное иссечение участка мембранозной и хрящевой части с ушиванием дефекта.

2. Косое пересечение бронха мень­ 6. Клиновидное иссечение участка шего диаметра. Способ связан с по­ хрящевой и мембранозной частей вреждением хрящей и требует точ­ бронха с ушиванием дефекта (Г. П.

ной адаптации слизистой оболочки Этерия, 1974). Этот способ позво­ сшиваемых бронхов во избежание ляет удовлетворительно адаптиро­ выступания концов пересеченных вать края дефекта бронха и не сопро­ хрящей в просвет анастомоза.

вождается опасным натяжением 3. Создание дубликатуры из мем- швов.

бранозной части бронха большего В настоящее время для адаптации диаметра (В. С. Северов, 1963;

рис.

бронхов различных диаметров мы в 172). Необходимым условием для основном пользуемся способом изме­ создания дубликатуры является до­ нения интервалов между швами и го­ статочно длинная культя бронха.

раздо реже косым пересечением При короткой культе метод неприме­ бронха меньшего диаметра и клино­ ним.

видным иссечением участка хряще­ вой и мембранозной частей с после­ 4. Клиновидное иссечение и уши­ дующим ушиванием дефекта.

вание хрящевой части бронха боль­ шего диаметра (Vanpeperstraeten, Для наложения швов при формиро­ 1957, и др.). При этом способе края вании бронхиальных анастомозов клиновидного дефекта бронха плохо используют круглые атравматиче сопоставляются, концы хрящей вы­ ские иглы разных размеров в зависи­ ступают в бронхиальный просвет и мости от толщины стенки бронха и не покрываются слизистой оболоч­ других местных условий - от № 20 до кой.

№ 10. Лучшими шовными материала­ ми, как и при наложении трахеаль 5. Клиновидное иссечение и уши­ ных анастомозов, являются нити из вание мембранозной части бронха соединений полигликолевой кислоты, большего диаметра (Б. В. Петровс­ кий, М. И. Перельман, А. П. Кузь- карбоцепные нити (сутрален, сутра мичев, 1966). Недостаток способа - мед, полифил), полиэфирные нити (лавсан, дакрон);

вполне пригодны натяжение швов и опасность их про­ также полиамидные монолитные ни резывания.

ти (нейлон, перлон, орсилон, супра- (1971). При таком шве хуже контакт мид;

рис. 173) нити из нержавеющей краев слизистой оболочки, между ко­ стали и хромированный кетгут. Тол­ торыми иногда образуется слой гра­ щина нити от № 0000 до № 1. нуляционной ткани.

Н. Н. Капитонов, Н. П. Петрова, Бронхи сшивают узловыми швами, Н. В. Юрасова, В. П. Харченко которые проводят через все слои с испытали для наложения бронхиаль­ захватыванием одного хряща или его ных анастомозов механический шов половины и полоски межхрящевой танталовыми скобками с помощью ткани. Слизистую оболочку захваты­ специального односкобочного аппа­ вают в шов минимально. При завязы­ рата. С участием Н. П. Петровой вании нити прорезают ее и распола­ этот шов пробовали применять и мы.

гаются в подслизистом слое. Все Однако трудности с использованием узлы должны находиться вне бронхи­ аппарата на значительной глубине и в ального просвета. Расстояние между сложных анатомических условиях швами 0,2-0,4 см в зависимости от явились препятствием к дальнейшему диаметра бронха.

применению этого метода.

Формирование анастомоза начи­ От различных других, ранее приме­ нают у места перехода хрящевых по­ нявшихся видов швов: непрерывного луколец в мембранозную часть.

обвивного, матрацного, двухэтажно­ Обращают внимание на тщательный го - абсолютное большинство хирур­ гемостаз, точное сопоставление хря­ гов при наложении бронхиальных щевых и мембранозных частей сши­ анастомозов отказались. Сохраняют ваемых бронхов, хорошую адапта­ определенное значение лишь гори­ цию краев слизистой оболочки.

зонтальные П-образные швы в слу­ Стенку бронха захватывают только чаях тенденции к прорезыванию при пинцетом с атравматической насеч­ хрупкой бронхиальной стенке. Не по­ кой. Кровь, иногда скапливающуюся лучает распространения и шов брон­ в бронхе, отсасывают мягким катете­ хов без захватывания слизистой обо­ ром с боковым отверстием или уби­ лочки, который в нашей стране ши­ рают влажным тупфером. Шить на роко использует О. М. Авилова См. в кн.: Вопросы пульмоноло- ji< ПШ. М.. НИИКЭХ, 1967, с. 175-177.

Рис. 173. Резекция бронха с соединительнотканной Рис. 174. Наложение швов наложением анастомоза в капсулой. Воспалительная бронхиального анастомоза.

эксперименте. Микрофото реакция в окружающих участка анастомоза через тканях отсутствует.

6 мес после операции.

Окраска по ван Гизону, Супрамидная нить х 160 (по Г. П. Этерия, 1974).

окружена тонкой чинают с более глубоко расположен­ ную полость дренируют и рану груд­ ного, отдаленного от хирурга угла.

ной стенки ушивают.

Первый шов проводят с захватыва­ Типичные этапы циркулярной ре­ нием хрящей и тотчас завязывают зекции левого главного бронха по по­ вне бронхиального просвета. Далее воду аденомы с анастомозом конец в последовательно накладывают и с конец представлены на рис. 175.

умеренной силой завязывают все Бронхиальные анастомозы конец в швы задней по отношению к хирургу конец возможны не только между стенки анастомоза. На переднюю двумя, но и между несколькими стенку накладывают провизорные бронхами (полибронхиальные анасто­ швы, которые затем последователь­ мозы). При этом обычно два или бо­ но завязывают (рис. 174). Герметизм лее сегментарных бронха вшивают в анастомоза проверяют при давлении более крупный - главный или доле­ газонаркотической смеси в дыхатель­ вой бронх (Э. И. Альтман, 1968;

ных путях до 25 см вод. ст. под слоем О.М.Авилова, 1971;

Gebauer, 1952, теплого физиологического раствора и др.) или раствора фурацилина, который Примером резекции и реконструк­ заливают в плевральную полость. В ции бронхов с наложением полиброн­ случае необходимости накладывают хиальных анастомозов являются сле­ дополнительные швы. Линию анасто­ дующие наблюдения.

моза укрывают медиастинальной плеврой, лоскутом париетальной плевры или перикарда на ножке, не­ парной веной. Мелкие дефекты лег­ Больной Ж., 45 лет, поступил 19/IV 1974 г. с жалобами на частые повышения кого, через которые просачивается температуры тела, кашель со слизисто воздух, герметизируют инъекциями гнойной мокротой до 20 мл в сутки, боли цианакрилатного клея с помощью в правой половине грудной клетки, поху­ безыгольного инъектора. Плевраль дание.

Болен с 1970 г. При обследовании в лихорадил и откашливал гнойную мокро­ противотуберкулезном диспансере выяв­ ту. При контрольной бронхоскопии через лен стеноз промежуточного бронха. 17 дней после операции обнаружен гной­ но-фибринозный трахеобронхит, анасто На рентгенограммах в верхней доле мозит с отеком слизистой оболочки. Био­ левого легкого плотные очаговые тени.

псия из области анастомоза: картина хро­ Правый купол диафрагмы ограничен в нического неспецифического воспаления.

подвижности, деформирован за счет Проводилась антибактериальная терапия.

плевро-диафрагмальных сращений. Пра­ Трижды произведены лечебные бронхо­ вый передний синус запаян. Плевра по скопии с эндобронхиальным введением ходу междолевых щелей с обеих сторон канамицина.

уплотнена. На томограммах и правосто­ ронних бронхограммах (рис. 176) опреде­ Через 53 дня после операции выписан ляется сужение промежуточного бронха в удовлетворительном состоянии. Обсле­ до 0,5 см от устья его на протяжении дован через 1V2 года после операции.

2,5 см.

Общее состояние хорошее. При бронхос­ копии и бронхографии анастомоз свобод­ При трахеобронхоскопии просвет но проходим (рис. 178).

промежуточного бронха резко сужен, Больная Е., 50 лет, поступила 25/II имеет форму треугольника. Слизистая 1971 г. с жалобами на слабость, потли­ оболочка ярко-розовая, кровоточива.

вость, головную боль, одышку при физи­ Стенки бронха ригидны. Биопсия: карти­ ческой нагрузке.

на хронического неспецифического вос­ паления. В мазках и промывных водах С 1968 г. лечилась амбулаторно по по­ бронхов Б К (-). воду тиреотоксикоза. В мае 1970 г. уста­ новлен диагноз нейроэндокринного син­ Диагноз: рубцовый стеноз промежу­ дрома с отечно-дистрофическим экзо­ точного бронха II степени, по-видимому, фтальмом, диффузно-токсический зоб II туберкулезной этиологии.

степени. Тогда же при рентгенологиче­ Операция 17/V - задняя торакотомия ском исследовании выявлено новообразо­ справа с резекцией V ребра. Полость вание в корне правого легкого, которое плевры облитерирована. После разделе­ было расценено как киста.

ния сращений выделены и взяты на дер­ жалки главный, верхнедолевой и проме­ При поступлении картина тиреотокси­ жуточный бронхи. Оба последних ри­ коза выражена нерезко. На рентгено­ гидны. Удален плотный, увеличенный до граммах определяются новообразование 1 см в диаметре лимфатический узел, сра­ в корне правого легкого и ателектаз сред­ щенный с медиальной стенкой промежу­ ней доли (рис. 179). На томограммах вы­ точного бронха у устья среднедолевого явлена округлая опухоль диаметром око­ бронха. После отсечения промежуточно­ ло 4 см в области среднедолевого и про­ го бронха у устья верхнедолевого обнару­ межуточного бронхов. При трахеоброн­ жено, что просвет промежуточного брон­ хоскопии просвет среднедолевого бронха ха сужен до 0,4-0,5 см, стенки его утол­ почти полностью обтурирован за счет щены. Устье верхнедолевого бронха инфильтрации слизистой оболочки. Ги­ сужено наполовину. Удалена верхняя до­ стологическое исследование биопсийного ля, циркулярно резецирован главный материала выявило картину аденомы бронх. Иссечен весь промежуточный бронха карциноидного типа с костеобра бронх в пределах здоровых тканей. Про­ зованием.

изведен туалет периферических бронхов Клинический диагноз: карциноид сре­ нижней и средней долей с их периодиче­ днедолевого бронха с переходом на про­ ской вентиляцией через систему шунт межуточный и нижнедолевой бронхи, дыхания. Наложен анастомоз между ателектаз средней доли;

диффузно-токси­ главным, нижнедолевым и среднедоле ческий зоб.

вым бронхом (рис. 177). Герметизм и про­ Операция 6/IV 1971 г. - боковая тора­ ходимость анастомоза хорошие.

котомия по пятому межреберью справа.

Полость плевры свободна. Средняя доля При гистологическом исследовании имеет вид небольшого фиброзного ко­ препарата установлен хронический брон­ мочка, плотная, совершенно не вентили­ хит с выраженным склерозом стенки руется. В корне легкого соответственно бронха и перибронхиальных тканей.

промежуточному, среднедолевому и ниж­ В послеоперационном периоде легкое недолевому бронхам прощупывается хорошо расправилось, однако больной Рис. 175. Этапы циркулярной резекции левого главного бронха по поводу аденомы. Задний доступ.

А - бронхотомия. Просвет бронха обтурирован аденомой багрового цвета, которую вывихивают лопаточкой Петровского;

Б - отрезок бронха с аденомой иссечен, под аортой видна краниальная культя левого главного бронха;

В - анастомоз наложен. Под аортой, приподнятой лопаточкой Петровского, видны швы.

дорсальной стенки анастомоза.

Рис. 176. Бронхограмма больного Ж. Стеноз промежуточного бронха.

i костной плотности округлое образование Рис. 177. Схема операции у диаметром 5-6 см. Оно интимно сращено того же больного.

со средостением, верхней и нижней доля­ Анастомоз между главным, нижнедолевым и ми легкого. После длительного и кропот­ среднедолевым бронхами.

ливого препарирования выделены сред­ няя доля с элементами ее корня, проме­ жуточный и нижнедолевой бронхи и вся опухоль, исходившая из стенки среднедо левого бронха. В процессе удаления сред­ ней доли и опухоли пересечены началь­ та. На 7-й день сделана бронхоскопия.

ная часть промежуточного бронха, брон­ Линия анастомоза герметична, края брон­ хи базальных и 6-го сегментов. Опухоль хов адаптированы хорошо. Произведен удалена в пределах здоровых тканей. На­ туалет бронхов. После бронхоскопии со­ зальный бронх сшит с бронхом 6-го сег­ стояние значительно улучшилось, дыха­ мента, после чего вновь созданный ниж­ ние прослушивалось во всех отделах пра­ недолевой бронх анастомозирован конец вого легкого, хрипов не было.

в конец с промежуточным бронхом на 0, Через 20 дней после операции при кон­ см каудальнее устья верхнедолевого трольной бронхоскопии просвет верхне­ бронха (рис. 180). На бронхи наложены долевого бронха без особенностей. На узловые лавсановые на атравматических расстоянии 0,5 см от устья верхнедолево­ иглах швы;

узлы завязаны снаружи.

го бронха видна линия бронхиального Препарат: плотная опухоль размером анастомоза. Он герметичен, края слизис­ 4x2,5x2 см. Узел опухоли четко отграни­ той оболочки сопоставлены хорошо, не­ чен от окружающих тканей. При гисто­ сколько отечны. На 16 часах располага­ логическом исследовании выявлена кар­ ется просвет Бе, а на 11 часах - просвет тина аденомы бронха карциноидного типа бронха базальных сегментов (рис. 181).

с выраженным костеобразованием. При рентгенологическом исследовании патологии со стороны оставшихся отде­ В первые дни после операции больная лов правого легкого не отмечено. На плохо откашливала мокроту, в связи с бронхограммах бронхи нижней доли пра­ чем катетеризировали правые бронхи.

вого легкого не изменены.

Отмечалась гиповентиляция 6-го сегмен Рис. 178. Бронхограмма Рис. 179. Правая боковая того же больного через 1 '/г рентгенограмма больной Е.

года после операции. В Ателектаз средней доли.

области анастомоза стеноза нет.

Через 3 мес после операции больная клетки уменьшена в объеме и отстает при приступила к своей основной работе бух­ дыхании. Над левым легким перкуторный галтера. Через 5 лет после операции со­ звук укорочен, дыхание резко ослаблено, стояние удовлетворительное, патологии выслушиваются сухие и единичные влаж­ со стороны легких не определяется1. ные мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенологическом исследова­ Больной Г.. 16 лет. поступил 4/ХП нии левое легкое уменьшено в объеме, 1974 г. с жалобами на кашель с большим прозрачность понижена. Тень средосте­ количеством мокроты, кровохарканье, ния смещена влево, левый купол диа­ субфебрильную температуру, одышку фрагмы приподнят. На томограммах и при физической нагрузке.

бронхограммах определяется цилиндри­ Кашель появился 2 года назад, субфе ческая культя левого главного бронха брильная температура и кровохарканье длиной 5 см (рис. 182).

в течение 8 мес. Лечился по поводу хро­ нической пневмонии в терапевтических Повторная бронхоскопия: просвет ле­ стационарах. 29/Х 1974 г. во время брон­ вого главного бронха обтурирован опу­ хоскопии в левом главном бронхе обнару­ холью светло-розовой окраски, эластиче­ жено опухолевидное образование. Био­ ской консистенции, с гладкой поверхнос­ псия: фиброзная ткань с очагами гиали- тью. При исследовании биопсийного ма­ ноза. Заподозрена аденома левого глав­ териала заподозрена аденома карциноид ного бронха. ноготипа.

При поступлении состояние удовлет­ Диагноз: аденома левого главного ворительное. Левая половина грудной бронха, ателектаз левого легкого.

5/Х 1971 г. демонстрирована Р. И. Чарнецким на 29-м заседании пульмонологической секции Хирургиче­ ского общества Москвы и Московской области.

Операция 18/XII 1974 г. - задняя тора Рис. 180. Схема операции у котомия слева с резекцией IV ребра. Ле­ той же больной.

А — пересечены вое легкое уменьшено в размерах, беле­ промежуточный бронх, соватой окраски, плотно-эластической бронх базалъных консистенции, безвоздушно и не вентили­ сегментов и 6-й руется. Выделены и взяты на держалки сегментарный бронх;

главный, верхнедолевой и нижнедолевой Б - опухоль удалена.

бронхи. При вскрытии просвета левого Культи базалъного и 6-го главного бронха обнаружена опухоль сегментарного бронхов сшиты, между собой (В), а розовато-серого цвета размером 3x2 см затем анастомозированы на широком основании. Опухоль в основ­ конец в конец с ном исходит из устья верхнедолевого промежуточным бронхом бронха. Отсосом из ветвей верхнедолево­ (Г,Д).

го и нижнедолевого бронхов удалено зна­ чительное количество вязкой зеленова­ той слизи. После ее отсасывания легкое левого и нижнедолевого бронхов вместе с стало мягче и эластичнее. Произведена опухолью. Наложен анастомоз между циркулярная резекция левого главного культей левого главного бронха и образо­ бронха (на протяжении 2.5 см), верхнедо вавшимися четырьмя бронхиальными культями: бронха первых трех сегментов, бронхов язычковых сегментов, 6-го сег­ мента и базальных сегментов. Для луч­ шего наложения анастомоза бронхи пер­ вых трех сегментов и язычковых сегмен­ тов были сшиты между собой (рис. 183).

Шовный материал - лавсан № 0 и № 1.

Герметизм анастомоза полный. Легкое стало вентилироваться, хотя оставалось плотноватым. В полость плевры введено два дренажа. Рана грудной стенки ушита.

Гистологическое исследование препа­ рата: карциноид с начальными признака­ ми малигнизации.

После операции в течение первых 6 ч по дренажам выделилось около 1 л кровя­ нистой жидкости. Сделана реторакото мия. Отмечалось диффузное подтекание крови из мелких сосудов грудной стенки.

Произведен тщательный гемостаз элек­ трокоагуляцией. Плевральная полость промыта раствором тромбина. На опера­ ционном столе произведено прямое пере­ Рис. 181. Эндофото ливание 250 мл крови.

области анастомоза между В течение первых 6 дней после опера­ правым главным бронхом, базальным и 6-м ции отмечались явления гиповентиляции сегментарным бронхом левого легкого. 21/XII сделана бронхо­ через 20 дней после скопия с санацией бронхиального дерева, операции у той же больной.

проводилась катетеризация трахеи с отсасыванием мокроты. В последующем температура тела нормализовалась, коли­ чество мокроты уменьшилось. Рана' за­ Рис. 182. Бронхограмма жила первичным натяжением.

больного Г.

Через I1/* мес после операции общее Цилиндрическая культя состояние вполне удовлетворительное.

левого главного бронха.

Жизненная емкость легких по сравнению с дооперационной возросла с 54 до 78 %, а максимальная вентиляция легких - с до 96 %. На томограммах и бронхограм мах левый главный бронх укорочен. Кон­ трастное вещество из главного бронха сразу проходит в сегментарные бронхи, которые свободно проходимы (рис. 184).

Через 6 мес после операции практически здоров1.

Нормальное заживление бронхи­ ального анастомоза происходит по типу первичного натяжения и закан­ чивается через 1-2 мес образованием тонкого рубца, который покрывается многорядным цилиндрическим эпите­ лием (рис. 185).

Возможности увеличения диаметра бронхиального анастомоза в процес­ се роста изучались в экспериментах 4/11 1975 г. демонстрирован М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой.

А. А. Садовниковым. Н. Ф. Кудрявце вой на 60-м шседании пульмонологиче­ ской секции Хирургического общества Москвы и Московской области.

Рис. 183. Схема операции у на щенках (А. П. Кузьмичев, 1966;

того же больного.

Г. П. Этерия, 1974;

Kiriluk, Merendi Анастомоз между левым no, 1953). Установлено, что рост ана­ главным бронхом и каудалъными культями: стомоза происходит в основном за Bl + 2 С Вз, В4+5, Вв, Вв+9+10.

счет увеличения расстояния между наложенными узловыми швами.

Сужения нормально сформирован­ ных анастомозов не наступает (рис.

186 - 190). Эти данные полностью со­ ответствуют клиническим наблюде­ ниям.

Больной К., 3 лет, оперирован М. И.

Перельманом 2/VIII 1961 г. по поводу посттуберкулезного рубцового стеноза главного бронха. Произведена циркуляр­ ная резекция стенозированного отрезка бронха на протяжении 2,7 см. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз1. В после­ дующие годы мальчик наблюдался Г. Л. Феофиловым. который в 1973 г. через 12 лет после операции - произвел бронхографию и отметил рост анастомо­ за, просвет которого соответствовал про­ свету бронха.

Рис. 184.

Электробронхограмма того же больного через 1 */г мес после операции.

Контрастное вещество свободно поступает из главного бронха через анастомоз в сегментарные бронхи.

Подробная история болезни этого пациента опубликована в кн.: Сборник научных работ Киргизского НИИ ту­ беркулеза. Т. I. Фрунзе. 1961, с. 94-%.

В некоторых случаях резекцию бронха можно сочетать с краевой или циркулярной резекцией легочной артерии. Показания к такому вмеша­ тельству чаще возникают при раке и гораздо реже при посттуберкулезном бронхостенозе, бронхо-нодулярных свищах, когда стенка артерии вовле­ кается в инфильтрат или рубец.

Впервые резекцию бронха в соче­ тании с резекцией легочной артерии произвел Allison в 1952 г. К 1974 г.

были опубликованы сообщения о таких операциях, включая 18 наших (данные Ю. Я. Рабиновича). При ре­ зекции боковой стенки легочной артерии (до половины диаметра) де­ фект закрывают швами, аутотранс Рис. 185. Эндофото через плантатом из стенки непарной вены 1 мес после циркулярной или вены удаляемой доли легкого.

резекции левого главного После циркулярной резекции легоч­ бронха по поводу рубцового ной артерии, обычно выполняемой с стеноза. Линия анастомоза тонкая, просвет левой стороны, накладывают анасто­ достаточно широкий.

моз конец в конец непрерывным П образным выворачивающим швом. У одного больного мы после верхней лобэктомии слева с циркулярной ре­ зекцией бронха и легочной артерии анастомозировали артерию нижней доли с начальной частью левой ле­ гочной артерии конец в бок.

Рис. 186. Фото макропрепарата после В послеоперационном периоде у резекции левого главного больных, перенесших резекцию брон­ бронха у щенка со сроком ха, важно следить за трахео-бронхи- наблюдения 385 дней. Линия анастомоза не выявляется.

альной проходимостью и предотвра­ Диаметр анастомоза 1,5 см щать задержку мокроты. С этой (эксперимент целью уже через 6-8 ч после опера­ Г. П. Этерия).

ции начинают дыхательную гимна­ стику. К концу первых суток назна­ чают питье теплого молока со ще­ лочной водой, ингаляции щелочных аэрозолей. При недостаточной эффективности этих мероприятий производят назо-бронхиальную кате­ теризацию под контролем рентгено телевидения. Конец катетера может быть проведен через бронхиальный анастомоз. Мокроту отсасывают и одновременно стимулируют кашель.

От трахеобронхоскопии в раннем по­ слеоперационном периоде мы, как правило, воздерживаемся и произво дим ее только через 3-5 нед для кон­ троля состояния анастомоза.

Осложнениями со стороны бронхи­ ального анастомоза могут быть его несостоятельность, разрастание гра­ нуляционной ткани, рубцовый сте­ ноз.

Основные причины этих осложне­ ний одинаковы и сводятся к трем факторам: 1) выполнение резекции бронха на фоне выраженного брон­ хита с проведением швов через резко воспаленную стенку;

2) ишемия сши­ ваемых бронхиальных концов с их последующим краевым некрозом (обширное «скелетирование» брон­ хов, частые и слишком туго завязан­ ные швы);

3) технические дефекты иссечения бронха и наложения ана­ Рис. 187. Эндофото стомоза (широкая продольная брон области анастомоза хотомия, косое пересечение с высту главного и промежуточного панием хрящей, иссечение бронха в бронхов через 5 лет после верхней лобэктомии справа пределах измененной стенки, плохая с циркулярной резекцией адаптация краев, неточное наложе­ бронха по поводу рака.

ние швов и пр.;

рис. 191).

Наиболее тяжелое и опасное осложнение - несостоятельность анастомоза, наблюдающаяся у 3-6 % Рис. 188. Эндофото области анастомоза между больных. Абсолютное большинство главным и промежуточным таких случаев отмечается после опе­ бронхами через 7 лет после раций по поводу рака с широкой мо­ верхней лобэктомии справа билизацией бронхов, иссечением брон­ с циркулярной резекцией бронха по поводу рака.

хиальных артерий, нервов, клетчатки Линия анастомоза не и легко возникающим ишемическим дифференцируется.

некрозом в зоне анастомоза. При не­ состоятельности анастомоза и виру­ лентной инфекции легко возникают аррозионные кровотечения из приле­ жащих крупных сосудов. Эти крово­ течения обычно заканчиваются асфиксией и смертью.

В диагностике несостоятельности бронхиального анастомоза, кроме клинических и рентгенологических данных, важное значение имеет тра хеобронхоскопия. Лечение заключа­ ется в возможно ранней повторной операции. При несостоятельности анастомоза, выявленной в течение первых - вторых суток после опера­ ции и обусловленной дефектами в на­ ложении швов, может быть доста Рис. 189. Бронхограмма через 6 лет после реконструктивно восстановительной операции по поводу посттравматической окклюзии левого главного бронха. Линия анастомоза не определяется.

Рис. 190. Бронхограмма через 6 лет после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией левого главного бронха. Линия анастомоза не определяется.

Рис. 191. Эндофото промежуточным бронхами некротические изменения области анастомоза между через 4 нед после операции.

хряща каудального отрезка правым главным и Плохая адаптация краев, бронха.

Рис. 193. Эндофото через Рис. 192. Эндофото через год после операции.

2 мес после циркулярной Грануляционный полип резекции левого главного вокруг нити, бронха по поводу рубцового прорезавшейся в просвет стеноза. Разрастание анастомоза между правым грануляций по линии главным и промежуточным анастомоза. бронхами.

точной дополнительная герметиза­ ция. В случаях некротических изме­ нений бронхов обычно необходима пульмонэк гомия.

Разрастание грануляций может со­ провождаться небольшим кровохар­ каньем и суживать просвет анастомо­ за (рис. 192). Лечение заключается в удалении и прижигании грануляций 33 % раствором нитрата серебра че­ рез бронхоскоп. Грануляции часто располагаются вокруг швов, которые прорезаются в просвет бронха (рис.

193). Эти швы также должны быть удалены, иногда с предварительным пересечением бронхоскопическими ножницами.

Рубцовый стеноз анастомоза обыч­ но развивается на фоне панбронхита и наблюдается у 10-15 % больных.

Диагноз основывается на клиниче­ ских, бронхоскопических и бронхо­ графических данных (рис. 194). Для Рис. 194. Прямая лечения стенозов применяют много­ бронхограмма через 8 мес кратное бронхоскопическое бужиро- после операции. Рубцовый стеноз бронхиального вание. Huzly (1972) с успехом пользо­ анастомоза после верхней вался катетером Фогарти с надувным лобэктомии справа с баллоном.

циркулярной резекцией главного бронха.

Специфическим осложнением является ателектаз средней доли пра­ вого легкого, иногда возникающий после верхней лобэктомии с цирку­ лярной резекцией главного и проме­ и совершенствование конструкции жуточного бронхов вследствие пере­ анастомоза. В настоящее время риск гиба среднедолевого бронха через ле­ несостоятельности бронхиального гочную артерию. Для профилактики анастомоза не выше риска несостоя­ этого осложнения подвижную сред­ тельности культи бронха после пуль нюю долю нужно фиксировать к монэктомии.

нижней доле или к перикардиальному Исследования дыхательной функ­ жиру над диафрагмой.

ции части легкого, вентилируемой По мере накопления опыта в резек­ через бронхиальный анастомоз, не ции бронхов послеоперационная ле­ установили существенной разницы тальность и число осложнений суще­ по сравнению с дыхательной функци­ ственно уменьшаются. При этом ей доли, оставшейся после обычной основное значение имеют предопера­ лобэктомии (данные В. Д. Колесни­ ционное лечение бронхита, возможно кова, Л. Г. Малышевой и И. К. Со более щадящая мобилизация бронхов варенко на нашем материале).

Глава ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ГЛАВНОГО БРОНХА Восстановительная операция при по­ терные морфологические изменения сттравматической окклюзии главно­ в легком главным образом в течение го бронха заключается в выделении и первого месяца после развития асеп­ вскрытии обеих бронхиальных куль­ тического ателектаза. В последую­ тей с наложением бронхиального или щее время эти изменения несколько трахео-бронхиального анастомоза. нарастают лишь в количественном отношении. Плевра утолщается и вы­ Физиологическое обоснование это­ глядит компактной, гомогенной, с го вмешательства заключается в воз­ расширенными лимфатическими со­ можности восстановления функции судами и единичными фибробласта легкого после состояния асептиче­ ми. Структурные элементы ателекта ского ателектаза, причем даже весь­ зированного легкого сближены.

ма длительного. В эксперименте та­ Эффект сближения создает мнимое кую возможность убедительно пока­ впечатление об их количественном зали Г. С. Мерзликин (1965), увеличении. Умеренный перибронхи Ф. Ф. Амиров и Н. X. Шамирзаев альный склероз бывает выражен не (1966), В. Д. Фирсов (1968), Ю. Н. Халов (1969), Д. А. Джангула- всегда. Типичных бронхоэктазов не возникает. Эпителий бронхов сохра­ швили (1972), М. Г. Сачек (1975), няет свое строение, но бронхиальные Weeb и Burford (1953).

железы с течением времени атрофи­ Модель длительного асептического руются. Сосудистое русло редуциру­ ателектаза создается пересечением ется вследствие появления артерий главного бронха и ушиванием его замыкающего типа. Возникает в раз­ обоих концов при максимально бе­ ной степени выраженный перива режном отношении к бронхиальным зальный склероз. Количество капил­ артериям и легочным ветвям блужда­ ляров, заполненных кровью, заметно ющего нерва. Выключенное из вен­ уменьшается. При гистохимических тиляции в этих условиях легкое за­ исследованиях отмечено накаплива­ щищено от инфекции.

ние мукополисахаридов в бронхиаль­ После окклюзии главного бронха ных хрящах и стенках артерий. В железы бронхиальной стенки продол­ стенках мелких сосудов и межальве­ жают продуцировать слизь, которой олярных перегородках выявляются заполняются просветы бронхов, мукопротеиды. Исследования с при­ бронхиолы и даже альвеолы. При менением электронной микроскопии микроскопических исследованиях показали резкое снижение обменных В. Д. Фирсов (1968) отмечал харак процессов. Поступление венозной Ф. Ф. Амиров, Н. X. Шамирзаев крови из ателектазированного легко­ (1966), М. Г. Сачек (1975) показали, го в большой круг кровообращения что темп и степень восстановления снижает насыщение артериальной газообмена в легком зависят от дли­ крови кислородом в среднем на тельности предшествовавшего ате­ 3,3 %. Заметных изменений кислот­ лектаза. Наиболее полно расправля­ но-щелочного состояния при этом не ется и восстанавливает свою функ­ наблюдается. цию легкое, находившееся в состо­ янии ателектаза до 7 мес. Причинами Степень выраженности морфоло­ неполного расправления и худшего гических изменений в ателектазиро восстановления дыхательной функ­ ванном легком, как показал ции легкого при большей длительнос­ М. Г. Сачек (1975), меньше в случаях ти ателектаза М. Г. Сачек считает сохранения легочных нервных спле­ анатомическое уменьшение плев­ тений и кровотока по бронхиальным ральной полости (сужение межребер­ артериям.

ных промежутков, смещение органов В целом проведенные исследования средостения), морфологическую пе­ показали, что длительный асептичес­ рестройку висцеральной плевры и кий ателектаз не приводит к грубым изменение эластического каркаса морфологическим изменениям в тка­ легкого.

ни легкого.

Первую восстановительную опера­ После наложения бронхиального цию при посттравматической окклю­ анастомоза и реаэрации легкого воз­ зии бронха описал Griffith в 1949 г.

никшие изменения имеют тенденцию В последующие годы опубликовано к обратному развитию. По данным около 200 таких наблюдений. Из со­ Ф. Ф. Амирова и Н. X. Шамирзаева ветских хирургов о применении этих (1966), структура легкого, находив­ операций сообщали В. Г. Чешик, шегося в состоянии ателектаза в те­ (1963), Б. В. Петровский, М. И. Пе чение 7, 15 и 30 дней, восстанавлива­ рельман, А. П. Кузьмичев (1966), ется через 3-4 мес, а легкого, нахо­ О. М. Авилова (1971), В. Р. Ермолаев дившегося в состоянии ателектаза (1975), М. Г. Сачек (1975). К насто­ и 180 дней, - несколько дольше - спу­ ящему времени нами восстановитель­ стя 5-6 мес после операции.

ные операции сделаны 21 больному.

Способность реаэрированного лег­ Показания к операциям необходи­ кого к поглощению кислорода при мо ставить по возможности раньше с его искусственной вентиляции после целью более быстрого и полного вос­ наложения бронхиального анастомо­ становления дыхательной функции за восстанавливается сразу - уже легкого. Лучшим сроком, как на экс­ на операционном столе. Мы с периментальном материале показали В. Д. Фирсовым убедились в этом пу­ Н. X. Шамирзаев, О. М. Азатов и тем определения оксигенации крови в Б. К. Озидкариев (1975), является легочных венах после наложения первый месяц после травмы. Однако бронхиального анастомоза. Однако в удовлетворительные результаты мо­ соответствующем эксперименте жи­ гут быть достигнуты и при операции, вотные в сроки от 11/а до 4 мес после проведенной через много лет после восстановительной операции на травмы. Наибольший срок между одной стороне еще не переносят уда­ травмой и операцией был, по-видимо­ ления второго, интактного, легкого и му, в наблюдении Winter и Baum погибают через 10-12 ч от дыхатель­ ной недостаточности. Если же ин- (1968) - 22 года.

тактное легкое удаляют через 6- Восстановительные операции при мес, они выживают (В. Д. Фирсов, окклюзиях главных бронхов мы вы­ 1968).

полняем всегда из заднего доступа с Рис. 195.

Восстановительная операция по поводу посттравматической окклюзии бронха. Этап операции. В каудалъную культю бронха введена интубационная трубка для пробного раздувания легкого. Видна краниаль­ ная сторона культи с типичной слепой воронкой на дне.

резекцией IV или V ребра. Полость онной раны вводят интубационную плевры у большинства больных бы­ трубку, через которую производят вает свободной. Лишь при повторных пробное раздувание легкого (рис.

операциях приходится разделять бо­ 195). Давление повышают до 20-25 см лее или менее прочные сращения. вод. ст., добиваясь по возможности При этом пневмолиз может быть полного расправления легкого.

весьма ограниченным и в значитель­ Для определения состояния ате ной части экстраплевральным - толь­ лектазированного легкого мы ранее ко для доступа к области бронхиаль­ во время операции производили ангио ных культей. Легкое бывает синева­ пульмонографию, бронхографию и того или сине-багрового цвета, тесто- срочную биопсию. Более простым и ватой консистенции. Медиастиналь- быстрым способом оценки его дыха­ ная плевра утолщена, клетчатка сре­ тельной функции являются пункция достения склерозирована. Особенно легочной вены и исследование насы­ выражен склеротический процесс у щения крови кислородом до и после больных, ранее уже перенесших опе­ искусственной вентиляции. Перед рацию на бронхе.

пункцией легочную вену у перикарда пережимают дважды обведенной во­ Место разрыва бронха и, в част­ круг нее ниппельной резиной. Пунк­ ности, его каудальную культю опре­ цию производят ближе к легкому.

деляют пальпацией по ощущению Кровь берут под слой вазелинового хрящей. Эта культя может быть масла. Получаемые данные обычно очень короткой или длинной, свобод­ очень наглядны.

но лежащей в клетчатке или соеди­ ненной мощным рубцом с краниаль­ Так, у больного С. с ателектазом дли­ ной культей. Каудальную культю тельностью 94* мес насыщение кислоро­ выделяют, фиксируют двумя швами дом крови в левой нижней легочной вене держалками и вскрывают попереч­ до расправления левого легкого составля­ ным разрезом, иссекая рубцово ло 77 %, а после восстановления вентиля­ измененный конец. Из бронхиальной ции легкого - 92 % (насыщение перифе­ рической артериальной крови в этих же системы легкого мягким катетером условиях - 94 %).

отсасывают густую слизь, слегка массируя легкое в направлении от пе­ риферических отделов к корню. В В настоящее время, однако, мы пе­ просвет бронха со стороны операци рестали применять эти способы и считаем, что расправление легкого при раздувании и удовлетворитель­ ное спадение при пассивном «выдо­ хе» являются достаточными основа­ ниями для наложения бронхиального анастомоза. Если такое решение при­ нято, выделяют краниальную культю бронха.

При отрыве от трахеи правого главного бронха или его разрыве вблизи трахеи для облегчения моби­ лизации трахео-бронхиального угла перевязывают и пересекают дугу не­ парной вены. Удобную экспозицию для вскрытия и иссечения рубцово измененного конца краниальной культи бронха получают после под­ тягивания бронха или боковой стенки трахеи швами-держалками. Слева при отрыве бронха от трахеи тупым путем мобилизуют и берут на рези­ Рис. 196. Бронхограмма новые держалки ее надбифуркацион больной Е. Культя правого ный отдел и правый главный бронх.

главного бронха.

Оро-трахеальную интубационную трубку под контролем со стороны ра­ ны продвигают в правый бронх и до­ За месяц до поступления попала в статочно сильным подтягиванием автомобильную катастрофу. Диагности­ трахеи выводят трахео-бронхиаль рованы закрытые переломы пяти ребер ный угол из-под аорты. Мобилизаци­ справа с повреждением легкого, напря­ ей аорты при операциях по поводу женный гемопневмоторакс. ушибленная посттравматической окклюзии брон­ рана головы, перелом правой ключицы, ха мы не пользуемся.

ушиб живота, шок II степени. После Рубцово измененную часть крани­ комплексной терапии выведена из тяже­ лого состояния. Через 20 дней диагности­ альной культи бронха иссекают до рован полный поперечный разрыв право­ нормальных тканей и накладывают го главного бронха и ателектаз правого бронхиальный анастомоз. В случаях легкого. Переведена в нашу клинику для несоответствия просветов соединя­ восстановительной операции.

емых отрезков бронха их адаптируют При поступлении общее состояние только увеличением расстояния меж­ удовлетворительное. Кожные покровы ду швами на культе большего диа­ бледные, губы цианотичны. Одышки в метра.

покое нет. Правая половина грудной После наложения анастомоза клетки уменьшена в размерах, отстает при дыхании. Правая рука атрофична.

конец оро-трахеальной трубки подтя­ движения в плечевом суставе ограниче­ гивают из противоположного бронха ны. Перкуторный звук над правым лег­ в трахею. Легкое на оперируемой ким тупой, дыхание на выслушивается.

стороне начинает вентилироваться.

Границы сердца смещены вправо.

Область анастомоза плевризируют На рентгенограммах правая половина медиастинальной плеврой или укры­ грудной клетки интенсивно затемнена, вают культей непарной вены.

органы средостения почти полностью смещены вправо. На бронхограмме ампутация правого главного бронха в Больная Е., 16 лет, поступила 13/Х 1,0-1,5 см от бифуркации трахеи (рис.

1971 г.

196). На ангиопульмонограмме проходи­ Рис. 197.

Ангиопу ль монограмма той мость правой легочной артерии сохране­ же больной. Правая на (рис. 197). Эндоскопически просвет легочная артерия правого главного бронха концентрически проходима.

сужен и на расстоянии 1 см от карины за­ крыт рубцовой тканью (рис. 198).

Диагностирован перелом хирургиче­ ской шейки правого плеча и в травмато­ логическом отделении произведена резек­ ция головки правого плеча. Через 3 мес вновь поступила для восстановительной Рис. 198. Эндофото той же операции на бронхе.

больной.

Посттравматическая Операция 18/11 1972 г., через 5 мес по­ окклюзия бронха. Устье сле травмы. Задним доступом справа с правого главного бронха резекцией V ребра вскрыта свободная закрыто рубцовой тканью.

плевральная полость. Легкое в состоянии ателектаза. Выделен из рубцов каудаль ный отрезок главного бронха и отсечен на уровне отхождения верхнедолевого бронха. Из периферических бронхов аспирирована сливкообразная слизь. Вы­ делена краниальная культя бронха дли­ ной 1 см. Рубцово измененная часть куль­ ти резецирована. Наложен бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми шва­ ми. Легкое расправилось, хорошо спада­ лось при пассивном «выходе». Герметизм анастомоза полный.

Послеоперационный период без осложнений. Легкое хорошо расправи­ лось. Через 21 день произведена кон­ трольная бронхоскопия: просвет анасто­ моза диаметром около 1 см. Небольшие грануляции по линии анастомоза удалены с помощью ультразвукового волновода.

Выписана через 22 дня после операции в удовлетворительном состоянии. Через мес после операции состояние хорошее.

работает1.

Шестеро из 21 больного с пост­ травматической окклюзией бронха ранее уже были оперированы в дру­ гих лечебных учреждениях и выпо­ лненные у нас вмешательства сдела­ ны повторно. Ввиду крайней редкос­ ти повторных реконструктивно-вос становительных операций после раз­ рывов бронхов приводим эти наблю­ дения.

Больной Ч., 14 лет, поступил 18/IV 1966 г. В 1959 г. был сбит автомашиной.

В 1960 г. (через Н/г года после травмы) диагностированы рубцовая окклюзия ле­ вого главного бронха и ателектаз левого легкого. Произведена восстановительная операция на левом главном бронхе. С 1962 г. стали беспокоить ежегодные лево­ сторонние пневмонии, которые с 1964 г, возникали на фоне развивавшегося ате­ лектаза левого легкого. После курса про­ Рис. 199. Бронхограмла тивовоспалительной терапии в стациона­ больного Ч. Резкий стеноз ре вентиляция легкого восстановилась. В левого главного бронха, периоды ремиссии чувствовал себя удо­ контрастное вещество влетворительно, одышки и кашля не бы­ едва проникает в бронхи нижней доли.

ло, занимался спортом. Последнее обост­ рение в феврале 1966 г. Диагностированы Рис. 200. Бронхограмла ателектаз левого легкого, левосторонняя больной А. Культя правого пневмония, хронический нефрит.

главного бронха.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Над левым легким выслушиваются ослабленное везикуляр­ ное дыхание, рассеянные сухие хрипы. В моче - следы белка.

На рентгенограммах левое легкое уменьшено в размерах, тень средостения смещена влево, правое легкое пролаби рует в левую половину грудной клетки.

При бронхографии определяется стеноз левого главного бронха на расстоянии см от бифуркации трахеи, контрастное вещество в небольшом количестве прохо­ дит через суженный участок бронха (рис.

199). Бронхоскопия: карина смещена вле­ во, в области бронхиального анастомо­ за - рубцовое сужение просвета бронха до 0,2 см в диаметре. Расстояние между кариной и областью стеноза 1 см.

Диагноз: рубцовый стеноз левого главного бронха III степени в области 29/IX 1972 i. демонстрирована М. П. Перельманом и Т. H. Седовой на 1950-м шседании Хирургического обще­ ства Москвы и Московской области.

бронхиального анастомоза, наложенного по поводу разрыва бронха 6 лет назад.

Операция 8/V1 1966 г. Наркоз с инту­ бацией правого главного бронха однопро светной трубкой. Задняя торакотомия слева по ходу старого послеоперационно­ го рубца. Резецировано IV ребро. По­ лость плевры облитерирована. После пневмолиза обнаружено, что легкое зна­ чительно уменьшено, обычного цвета, однородной консистенции. В корне легко­ го плотные рубцы. Выделены из рубцов и взяты на держалки блуждающий и воз­ вратный нервы, левый главный бронх, бифуркация трахеи и правый главный бронх. Левый главный бронх резко сужен и уплотнен на протяжении 2 см от трахеи. Каудально бронх пересечен на неизмененном участке, краниально отсе­ чен от трахеи. Диаметр дефекта в трахее Рис. 201. Эндофото той же 2 см. Наложен трахео-бронхиальный ана­ больной. Рубцовая стомоз узловыми швами из хромирован­ окклюзия правого главного ного кетгута и орсилона: нити на круг­ бронха.

лых атравматических иглах проведены через все слои стенки бронхов и трахеи и завязаны вне их просвета. После выведе­ ния интубационной трубки из правого главного бронха в трахею легкое хорошо расправилось до нормальных размеров.

Герметизм анастомоза полный.

Рис. 202. Прямая В послеоперационном периоде наблю­ рентгенограмма легких дались явления нарушения трахео-брон той же больной через 1 мес хиальной проходимости. Для стимуляции после повторной операции.

Правое легкое воздушно. кашля через стенку трахеи путем пунк ции введен тонкий полиэтиленовый кате­ тер. Проводилась противовоспалительная терапия. При бронхоскопии через неделю после операции обнаружено сужение ана­ стомоза за счет разрастания грануляций.

В течение 1*/г мес произведено 5 брон­ хоскопий, во время которых удаляли гра­ нуляционную ткань, расширяли просвет анастомоза, санировали бронхи. Послед­ няя бронхоскопия 25/VII: просвет ана­ стомоза размером 0,3x0,2 см. Вентиля­ ция легкого сохранена. Выписан в удо­ влетворительном состоянии 29/VII.

В последующем отмечались периоди­ ческие повышения температуры тела, ка­ шель с мокротой. Через 7 мес после опе­ рации рентгенологически обнаружены сужение трахео-бронхиального анастомо­ за, единичные бронхоэктазы в левом лег­ ком. При бронхоскопии просвет анасто­ Рис. 203. Эндофото той же моза размером 0,8x0,3 см.

больной. Разрастание Больная А., 22 лет, поступила 15/V грануляций в области 1972 г. с жалобами на одышку при физи­ бронхиального анастомоза.

ческой нагрузке.

В ноябре 1971 г. после падения с мото­ цикла диагностированы сотрясение мозга с переломом основания черепа, перелом правого плеча, разрыв легкого с клапан­ ным пневмотораксом и эмфизема средо­ Рис. 204. Прямая стения, распространяющаяся на подкож­ рентгенограмма легких ную и межмышечную клетчатку шеи. больной П. Левое легкое в состоянии ателектаза.

Проведены противошоковые мероприя­ Средостение смещено тия, иммобилизована конечность, в плев­ ральную полость введен дренаж, произве При поступлении общее состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки уменьшена, в дыхании не участвует. Перкуторно - притупление ле­ гочного звука, дыхание бронхиальное.

При рентгенологическом исследовании выявлен ателектаз правого легкого, тень средостения резко смещена вправо. На бронхограммах заметна культя правого главного бронха (рис. 200). При бронхо­ скопии установлено, что просвет главно­ го бронха обтурирован рубцовой тканью (рис. 201).

Диагноз: рубцовая окклюзия правого главного бронха в области бронхиального анастомоза, наложенного по поводу раз­ рыва бронха 11 мес назад. Ателектаз пра­ вого легкого.

Операция 2/Х 1972 г. - задняя торако томия с резекцией V ребра. Полость плевры облитерирована, в связи с чем пневмолиз произведен частично экстра плеврально. Дуга непарной вены пересе­ чена между двумя линиями механическо­ го шва. Культи вены дополнительно ли гированы. Выделены из рубцов главный бронх, боковая и задняя стенки трахеи.

Наложены швы-держалки на главный бронх у устья верхнедолевого бронха и Рис. 205. Бронхограмма той на боковую стенку трахеи. Рубцово изме­ же больной. Культя левого ненный фрагмент главного бронха иссе­ главного бронха.

чен: краниально бронх отсечен от трахеи, а каудально пересечен в пределах неизме­ ненного участка. Диаметр дефекта в тра­ хее соответствовал диаметру каудального дено дренирование претрахеального про­ отрезка бронха. Наложен трахео-бронхи странства. Однако дыхательная недоста­ альный анатомоз узловыми лавсановыми точность продолжала нарастать. Рентге­ швами. Линия шва прикрыта медиасти нологически обнаружен ателектаз право­ нальной плеврой.

го легкого, на томограммах выявлен раз­ рыв правого главного бронха. Наложена Послеоперационный период без трахеостома. Состояние больной не улуч­ осложнений. При контрольной бронхос­ шалось. Через 2 нед после травмы произ­ копии через месяц после операции линия ведена операция, во время которой обна­ анастомоза гладкая. На рентгенограммах ружен разрыв правого главного бронха и правое легкое воздушно (рис. 202). Через с большими трудностями наложен брон­ 5 мес после операции при контрольной хиальный анастомоз капроновыми и кет бронхоскопии выявлено умеренное раз­ гутовыми нитями. Ранний послеопераци­ растание грануляций вокруг одной лига­ онный период протекал гладко. Явления туры (рис. 203). Грануляции и лигатура дыхательной недостаточности и эмфизе­ удалены. Проходимость анастомоза хо­ ма ликвидировались, легкое расправи­ рошая.

лось. На 10-й день появились одышка, бо­ Больная П., 21 года, поступила 12/ХII ли в грудной клетке. Рентгенологически 1973 г. с жалобами на одышку при физи­ обнаружен ателектаз правого легкого.

ческой нагрузке, небольшие боли в левой При бронхоскопии выявлено сужение половине грудной клетки.

анастомоза за счет разрастания грануля­ 2/IV 1973 г. при падении из кузова ций. Дважды производилось удаление и автомашины получила тупую травму прижигание грануляций, однако легкое грудной клетки. Было кровохарканье.

оставалось в состоянии ателектаза.

Рентгенологически обнаружено тоталь Рис. 206. Прямая рентгенограмма легких той же больной через 1 мес после повторной операции.

Левое легкое воздушно.

ное затемнение левой половины грудной окклюзия левого главного бронха на рас­ клетки. При диагностической пункции ле­ стоянии 3 см от карины.

вой плевральной полости жидкости и кро­ Диагноз: рубцовая окклюзия левого ви не получено. Заподозрен разрыв лево­ главного бронха в области бронхиального го главного бронха с ателектазом легко­ анастомоза, наложенного по поводу раз­ го. 6/IV (через 4 дня после травмы) про­ рыва бронха 6 мес назад. Ателектаз лево­ изведена торакотомия. Обнаружен раз­ го легкого.

рыв левого главного бронха, наложен Операция 27/Х - задняя торакотомия бронхиальный анастомоз. Однако после с резекцией IV и V ребер. Полость плев­ операции легкое оставалось в ателектазе ры облитерирована. Пневмолиз со значи­ и консервативными мероприятиями рас­ тельными техническими трудностями править его не удавалось. 23/IV произве­ из-за плотных плевральных сращений и дена реторакотомия и бронхиальный ана­ фиброзных изменений в корне легкого.

стомоз наложен вновь. Эта операция так­ Левый главный бронх представлен Рубцо­ же оказалась безуспешной, легкое не вым тяжем длиной 1,5 см. После резек­ расправилось. ции рубцово измененной части бронха в пределах здоровых тканей наложен брон­ При поступлении общее состояние хиальный анастомоз узловыми лавсано­ удовлетворительное. Дыхание над левым выми и орсилоновыми швами. Легкое легким не выслушивается. На рентгено­ расправлено.

грамме легкое в состоянии ателектаза, тень средостения резко смещена влево Послеоперационный период без (рис. 204). На бронхограмме определяет­ осложнений. На рентгенограммах через ся культя левого главного бронха длиной месяц после операции легкое воздушно до 5 см, шириной 2,5 см (рис. 205). При (рис. 206). Через 2 года жалоб нет, рабо­ бронхоскопии обнаружена рубцовая тает.

Больная С, 12 лет, поступила 28/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель и одышку при физической нагрузке.

21/VIII 1974 г. получила травму груд­ ной клетки упавшим на нее гимнастиче­ ским бревном. Диагностированы разрыв правого главного бронха, множественные переломы ребер с обеих сторон, перелом правой ключицы. 23/IX произведена опе­ рация. Обнаружен разрыв правого глав­ ного бронха. С техническими трудностя­ ми наложен бронхиальный анастомоз.

Послеоперационный период протекал тя­ жело. Сформировался стеноз анастомо­ за, по поводу которого производили неод­ нократные бронхоскопии с бужирова нием. Легкое удалось расправить, однако стеноз анастомоза прогрессировал.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Дыхание над пра­ вым легким не выслушивается. На рент­ генограммах прозрачность правого легко­ го сохранена, тень средостения несколь­ ко смещена вправо. Бронхография: сте­ ноз правого главного бронха у его устья (рис. 207). При бронхоскопии на рассто­ янии 1 см от карины определяется рубцо Рис. 207. Бронхограмма вый стеноз правого главного бронха до больной С. Резкий стеноз 0,2 см в диаметре.

устья правого главного Диагноз: рубцовый стеноз правого бронха.

главного бронха III степени в области бронхиального анастомоза, наложенного Рис. 208.

по поводу разрыва бронха 6 мес назад.

Электробронхограмма той Операция 19/1II 1975 г. - задняя тора же больной через 2 мес после повторной операции. котомия справа с резекцией V ребра. По­ Правый главный бронх лость плевры облитерирована. Пневмо обычного диаметра.

лиз и выделение бронха затруднены зна­ чительным рубцовым процессом. Моби лизирован плотный главный бронх, ниж­ няя треть и бифуркация трахеи. На глав­ ный бронх каудальнее стенозированного участка и на боковую стенку трахеи на­ ложены швы-держалки. Рубцово изме­ ненный участок главного бронха иссечен:

каудально пересечение сделано на участ­ ке измененного бронха;

краниальный отрезок бронха, имевший вид воронки с точечным отверстием на дне, отсечен от трахеи. Рубцово измененные края дефек­ та в трахее иссечены так, что диаметр отверстия в трахее соответствовал диа­ метру каудального отрезка бронха. Нало­ жен трахео-бронхиальный анастомоз узловыми орсилоновыми швами. Герме тизм анастомоза полный. Легкое хорошо расправилось.

Послеоперационный период ослож­ нился стенозированием просвета правого В настоящее время стали лучше главного бронха за счет разрастания гра­ нуляций по линии анастомоза. Произве­ диагностировать разрывы бронхов и дены 4 бронхоскопии с удалением и при­ шире производить восстановитель­ жиганием грануляций. Просвет бронха ные операции. Однако их ретроспек­ восстановлен. На бронхограммах через тивный анализ с участием опериро­ мес после операции просвет правого глав­ вавших хирургов позволяет прийти к ного бронха равномерный, линия анасто­ заключению, что весьма основатель­ моза не определяется (рис. 208).

ными причинами осложнений со сто­ роны бронхиального анастомоза У большинства больных, которым являются дефекты техники его нало­ накладывают анастомоз после пост­ жения. Существенное значение травматической окклюзии главного имеют также дефекты ведения по­ бронха, восстановление срединного слеоперационного периода в виде не­ положения средостения происходит достаточного бронхоскопического через 3-6 мес после операции. К контроля анастомоза с удалением ли­ этому же времени постепенно норма­ гатур и грануляций. Устранение этих лизуется рентгенологическая про­ отрицательных факторов позволит зрачность соответствующего легоч­ улучшить исходы восстановительных ного поля и улучшаются показатели операций при травмах бронхов и функции внешнего дыхания. Венти­ избежать необходимости сложных ляционные объемы возрастают быст­ повторных вмешательств.

рее, чем поглощение кислорода.

Глава ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ С целью коррекции экспираторного живота, шайбы из реберного хряща стеноза трахеи и главных бронхов пациента (Bier, Braun, Kummel, существуют 3 типа операции: укреп­ 1971). Б. С. Бабашев, Л. Ц. Иоффе, ление мембранознои части, укреп­ Ж. А. Светышева, А. Г. Рехтман ление хрящевого каркаса и укрепле­ описали фиксацию мембранознои ча­ ние всех стенок трахеи и главных сти трахеи и правого главного бронха бронхов. лоскутом консервированной гетеро плевры. Другие хирурги использова­ Более часто производят хирургиче­ ли нейлоновую ленту и синтетический скую коррекцию экспираторного сте­ клей, который после высыхания об­ ноза, обусловленного расслаблением разует на мембранознои части тон­ мембранознои части. Впервые такую кую эластичную пленку (Halttunen, операцию выполнил Nissen (1954), 1973).

укрепив мембранозную часть трахеи фиксацией к ней костного консерви­ Укрепление мембранознои части рованного гетеротрансплантата. Та­ может быть как самостоятельной, ким способом достигается стабиль­ так и дополнительной операцией. В ность мембранознои части и прекра­ качестве дополнительной операции щается ее западение в просвет при ее применяют главным образом у форсированном выдохе и кашле.

больных с различными заболевания­ Одновременно нормализуется изгиб ми легких, требующими оперативно­ трахеальных хрящей. Костный го лечения. Особенно благоприятные трансплантат по мере рассасывания условия для комбинированных опера­ замещается фиброзной тканью, ко­ ций бывают при операциях на правом торая продолжает оставаться доста­ легком.

точной опорой для мембранознои ча­ В случаях экспираторного стеноза сти. В последующие годы вместо вследствие сужения просвета трахеи консервированных костных гетеро и главных бронхов из-за размягчения трансплантатов стали применять хрящей укрепляют хрящевую часть.

аутотрансплантаты - пластинки с Для этого Rainer (1966) шинировал надкостницей из расщепленного ре­ вентральную стенку трахеи полиэти­ бра или из большеберцовой кости леновыми полукольцами, подшивая (А. А. Бейсебаев, 1975;

Monod, их к концам трахеальных хрящей и Raton, 1960;

Huzly, 1961;

Williot, оставляя свободной мембранозную 1966, и др.), лоскуты из переднего часть, a Le Brigand, Wapler (1966) при­ листка влагалища прямой мышцы меняли металлические полукольца.

«Грудная хирургия». 1972. № 5, с.

102-104.

При сочетании расслабления мем- ведения 1-2 резиновых держалок.

бранозной части с размягчением Аналогичным образом выделяют и хрящей укрепляют стенки трахеи и берут на резиновые держалки пра­ главных бронхов по всей окружнос­ вый, а затем и левый главный бронх.

ти. Rainer (1966) в таких случаях оку­ Nissen (1954) для подтягивания тра­ тывал трахею марлексовой сеткой, а хеи пользовался однозубым крюч­ Lima (1967) прошивал отрезок трахеи ком, a Huzly (1965) - швами-держал­ или главного бронха стальной нитью ками, проведенными через левые в виде спирали. Middendorp, Schriber концы хрящевых полуколец. С на­ (1970) укрепляли стенки трахеи и шей точки зрения, однако, лучше главного бронха полиэтиленовыми применять резиновые держалки.

кольцами.

В типичных случаях экспираторно­ Мы в качестве материала для го стеноза трахея и главные бронхи укрепления мембранозной части представляются более плоскими, чем грудного отдела трахеи и главных обычно, а мембранозная часть рас­ бронхов чаще используем пластинки ширена и атонична (рис. 209). Часто из кортикального слоя консервиро­ можно видеть, как расслабленная и ванной гомокости. Такой трансплан­ широкая мембранозная часть охва­ тат можно приготовить заранее, он тывает интубационную трубку на достаточно прочен и долго не расса­ /з-3/4 ее окружности, тогда как сывается. Однако более оправдано, обычно интубационная трубка через по-видимому, применение трансплан­ трахею не контурируется.

татов из родственных мембранозной После выделения грудного отдела части собственных тканей: широкой трахеи и главных бронхов для окон­ фасции бедра, переднего листка вла­ чательного уточнения локализации и галища прямой мышцы живота.

протяженности экспираторного сте­ ноза мы подтягиваем интубационную Обычная методика оперативного трубку в подскладочное простран­ вмешательства для укрепления рас­ ство и производим прерывистую слабленной мембранозной части тра­ аспирацию из трахеи, имитируя ка­ хеи и главных бронхов состоит в сле­ шель. При этом патологически рас­ дующем.

слабленная мембранозная часть запа­ В операционной с соблюдением дает в просвет трахеи и главных асептических условий из стерильного бронхов, соприкасаясь с хрящевой консервированного кортикального частью и полностью закрывая про­ слоя гомокости приготавливают пла­ свет. Одновременно концы хрящевых стинку размером 10,0x2,0x0,2 см.

полуколец следуют за втягивающей­ Выпиливают пластинку с помощью ся мембраной и сближаются друг с ультразвуковой пилы.

другом.

Оперативный доступ - правосто­ ронняя задняя торакотомия в поло­ Для фиксации трансплантата на жении больного на животе. Плев­ мембранозную часть грудного отдела ральную полость вскрывают по ложу трахеи накладывают 4-6 лавсановых резецированного V ребра. Над трахе­ швов. Вкол иглы производят в пра­ ей рассекают медиастинальную плев­ вый конец хрящевого полукольца.

ру, лигируют и пересекают дугу не­ Затем в зависимости от ширины мем­ парной вены, блуждающий нерв бе­ бранозной части делают 2-4 гофри­ рут на держалку и отводят латераль- рующих стежка поперек мембраноз­ но. Выделяют грудной отдел трахеи ной части без прокола слизистой со стороны мембранозной части. оболочки с выколом иглы через ле­ Хрящевую часть полностью мобили- вый конец хрящевого полукольца.

зовывать нецелесообразно - достато­ Аналогичным образом накладывают чно ограничиться туннелями для про­ по 2 шва на мембранозную часть ле вого и правого главных бронхов. одной стороны таким образом, чтобы Производят окончательное модели­ он приобрел Y-образную форму и рование и примерку трансплантатов покрывал мембранозную часть тра­ по длине и ширине трахеи и бронхов. хеи и обоих главных бронхов. Фикси­ На боковых краях трансплантатов руют такой мягкий трансплантат лав­ ультразвуковой пилой делают заруб­ сановыми нитями от правого конца ки для нитей. Затем трансплантаты хрящевого полукольца к левому с поочередно помещают на мембраноз­ одновременным прошиванием мем ную часть, нити укладывают в заруб­ бранозной части и лоскута (рис. 211).

ки и завязывают без особого натяже­ У больных с очень плоской трахе­ ния, чтобы полностью не лишить ей, когда хрящевые полукольца сги­ мембранозную часть подвижности во баются с трудом и наложенные швы время дыхания (рис. 210). Техничес­ могут легко прорезаться, целесо­ ки удобнее в первую очередь фикси­ образно дополнительное циркуляр­ ровать трансплантат на левом глав­ ное укрепление надбифуркационного ном бронхе, затем на трахее и правом отдела трахеи и бронхов полосками главном бронхе. После этого вновь собственной широкой фасции бедра производят прерывистую аспирацию (рис. 212).

из трахеи и убеждаются в резком ограничении подвижности мембра Больной П., 42 лет. поступил 17/IV нозной части.

1972 г. с жалобами на одышку с затруд­ ненным выдохом, приступы удушья и по­ Медиастинальную плевру ушивают стоянный лающий кашель с небольшим редкими швами. В плевральную по­ количеством трудно откашливаемой вяз­ лость вводят 2 резиновых дренажа.

кой мокроты.

Если используют трансплантат из Болен с 1969 г., когда после гриппа лоскута широкой фасции бедра или остались лающий кашель до удушья и передней стенки влагалища прямой одышка. Постоянно лечился с диагнозом мышцы живота, его надсекают с хронического астмоидного бронхита без Рис. 209. Этап операции при экспираторном стенозе. Трахея и главные бронхи выделены и взяты на резиновые держалки.

Мембранозная часть расширена и атокична.

Рис. 210. Фиксация костных трансплантатов к мембранозной части трахеи и главных бронхов (схема).

обоих легких. Отмечена избыточная под­ эффекта. Дважды был в санатории легоч­ вижность задней стенки грудного отдела ного профиля, однако улучшения не отмечал. Обследован в аллергологиче- трахеи. При резком выдохе и кашле зад­ няя стенка трахеи полностью смыкается ской лаборатории - аллергены не выяв­ с передней. Трахеобронхоскопия: мем­ лены.

бранозная часть грудного отдела трахеи При поступлении состояние средней во время выдоха выбухает в просвет и тяжести, выраженная экспираторная обтурирует его на 2/з (рис. 214).

одышка. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание брон­ Клинический диагноз: хронический хиальное, много сухих свистящих хри­ астмоидный бронхит, экспираторный сте­ пов. ноз грудного отдела трахеи (III степень).

Исследование функции внешнего ды­ Операция 17/V 1972 г. - задняя тора хания: ЖЕЛ 41,5 % должной, МВЛ 30% котомия справа по ложу резецированною должной, проба Тиффно 36,7 %. На кри­ V ребра. Плевральная полость свободна, вой форсированного выдоха определяет­ легкое не изменено. Последовательно вы­ ся симптом «заслонки» (рис. 213). Пнев- делены и взяты на резиновые держалки мотахография: скорость вдоха 9,36 л/мин грудной отдел трахеи, правый и левый (п 26,0 л/мин), скорость выдоха 8,4 л/мин главные бронхи. При прерывистой аспи­ (п 19,0 л/мин), альвеолярное давление рации из трахеи установлено, что мем­ бранозная часть западает в просвет, смы­ 12 _,_ 9, каясь на всем протяжении с хрящевой "91У частью. Мембранозная часть главных 0, бронхов не изменена. Из замороженного костного гомотрансплантата при помощи ультразвуковой пилы приготовлена пла­ стина длиной 7 см. шириной 1 см и тол­ щиной 0,2 см, на ее боковых краях сдела­ но по 6 зарубок. Пластинка фиксирована При рентгенотелевизионном и рентгено к трахее 6 лавсановыми швами, которые кинематографическом исследовании ле­ проведены через концы хрящей и дважды гочный рисунок умеренно усилен и де­ через мембранозную часть. При аспира формирован в базальных сегментах ции из трахеи пролабирования мембра­ нознои части в просвет не отмечено.

В течение первых суток после опера­ ции больной отметил улучшение дыха­ ния, отсутствие приступов удушья. Даль­ нейшее течение гладкое. Выписан через нед в удовлетворительном состоянии.

Обследован через 1 и 2 года после опе­ рации. Общее состояние значительно улучшилось: дыхание свободное, кашля нет, приступы удушья бывают редко в связи с простудными заболеваниями и легко купируются бронхолитиками1.

Больная В., 48 лет, поступила 23/XI 1972 г. с жалобами на одышку при физи­ ческой нагрузке и длительном разговоре, постоянный сухой лающий кашель до удушья. Больна с 1971 г. После перене­ сенного гриппа длительно оставался Блуждающий нерв отведен в сторону.

сильный кашель. В противотуберкулез­ Последовательно выделены и взяты на ном диспансере специфический процесс в резиновые держалки правый главный легких отвергнут. Лечилась по поводу бронх, грудной отдел трахеи и левый пневмонии без эффекта. Инвалид III главный бронх. Интубационная трубка группы.

подтянута в подскладочное пространство.

Общее состояние при поступлении Хрящевые полукольца грудного отдела удовлетворительное. Исследование функ­ трахеи и правого главного бронха мягкие, ции внешнего дыхания: Ж ЕЛ 66 % долж­ легко сжимаются между пальцами. Во ной, МВЛ 58 % должной, проба Тиффно время прерывистой аспирации из трахеи - 80 %. Пневмотахография: бронхиаль­ наблюдается западение мембранознои ча­ сти в просвет на всем протяжении до со­ ное сопротивление Ы мм вод, ст. ^ прикосновения с хрящевой частью. На 1,3 л/мин левый главный бронх наложены 2 лавса­ новых шва с прошиванием концов хряще­ т.е. увеличено втрое;

работа дыхания вых полуколец и двумя поперечными 13132 Н.м/м3. На рентгенограммах опре­ стежками на мембранознои части. Далее деляется некоторое усиление легочного на бронх уложен трансплантат, предвари­ рисунка в базальных сегментах правого тельно приготовленный из лиофилизиро легкого. При рентгенотелевизионном ванного кортикального слоя гомокости.

обследовании обнаружена избыточная Длина трансплантата 2 см, ширина 0,5 см, подвижность мембранознои части грудно­ толщина 0,1 см. Нити помещены в заруб­ го отдела трахеи и обоих главных брон­ ки на боковых краях трансплантата и за­ хов при форсированном выдохе и кашле;

вязаны без натяжения. Таким же обра­ просвет трахеи и бронхов при этом за­ зом к мембранознои части грудного отде­ крывается полностью. Трахеобронхоско ла трахеи и правого главного бронха фик­ пия под наркозом в условиях спонтанного сированы соответственно пятью и двумя дыхания показала, что расслабленная швами аналогичные трансплантаты раз­ мембранозная часть грудного отдела тра­ мером 6,0x1,5x0,2 см и 2,0x0,8x0,1 см.

хеи и главных бронхов во время выдоха После фиксации трансплантатов вновь полностью обтурирует просвет.

произведена прерывистая аспирация из Диагноз: экспираторный стеноз груд­ трахеи - западения мембранознои части в ного отдела трахеи и главных бронхов просвет не отмечено.

(III степень).

Операция 21/XII - правосторонняя После выхода из наркоза больная сра­ задняя торакотомия по ложу резециро­ зу отметила улучшение дыхания. В пос­ ванного V ребра. Плевральная полость ледующие дни дышала свободно, кашель свободна, легкое не изменено. Медиасти не беспокоил. Исследование функции нальная плевра рассечена. Дуга непарной внешнего дыхания через 3 нед после опе­ вены дважды лигирована и пересечена.

рации: ЖЕЛ 50,2 % должной, МВЛ 246 ' 13/ХН 1972 г. демонстрирован М. И. Перельманом. H. С. Королевой.

Э. М. Трофимовым и К. Ф. Юдаевым на 40-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Моск­ вы и Московской области.

Рис. 211. Схема фиксации мягкого трансплантата к мембранозной части. Нить проведена между концами хрящевого полукольца с захватыванием мембранозной части и трансплантата.

Рис. 212. Этап операции по поводу экспираторного стеноза трахеи и главных бронхов. Костные трансплантаты фиксированы. Вокруг над бифуркационного отдела и правого главного бронха обведена полоска широкой фасции бедра.

личеством слизистой мокроты, одышка.

Проводилось интенсивное лечение, в том числе 17 бронхоскопий с перитрахеаль ным введением раствора новокаина с антибиотиками. Улучшения не насту­ пило.

Общее состояние при поступлении При контрольном рентгенотелевизион- удовлетворительное. Экспираторная ном исследовании после операции просвет одышка, усиливающаяся при разговоре.

трахеи и главных бронхов во время дыха­ По ходу пятого межреберья послеопера­ ния стабилен. Выписана без жалоб через ционный рубец. При аускультации дыха­ месяц после операции.

ние бронхиальное, рассеянные сухие хри­ Обследована спустя 4 года после опе­ пы. Исследование функции внешнего ды­ рации: считает себя здоровой, работает хания: Ж ЕЛ 49 % должной, МВЛ 59 % по специальности, инвалидность снята.

должной, проба Тиффно 56 %. При рент­ При рентгенотелевизионном исследова­ генотелевизионном исследовании легоч­ нии просвет трахеи и главных бронхов во ный рисунок умеренно усилен и деформи­ время кашля почти не изменился. На бо­ рован. Во время форсированного выдоха ковой рентгенограмме хорошо контури- и кашля задняя стенка грудного отдела руются костные трансплантаты.

трахеи и главных бронхов пролабирует в Больная Ш., 50 лет, поступила 2/1 просвет и полностью закрывает его. На 1973 г. с жалобами на одышку при физи­ томограммах просвет трахеи и главных ческой нагрузке, приступообразный лаю­ бронхов резко расширен, стенки их не­ щий кашель до удушья и головокружения ровные, фестончатые. Поперечный раз­ с небольшим количеством мокроты, боли мер трахеи 31 мм, вентро-дорсальный в груди при кашле. Кашель настолько мм, поперечный размер правого главного громкий, сильный и необычный, что бронха 23 мм, левого главного бронха больная не может находиться в обще­ мм. При трахеобронхоскопии мембраноз стве. ная часть нижней трети трахеи и главных бронхов во время выдоха выбухает в про­ связывает с простудой. Длительно лечи­ свет и смыкается с хрящевой частью. Ка­ лась по поводу трахеобронхита без рина во время вдоха острая, а во время эффекта. Интенсивность кашля нараста­ выдоха уплощается и становится трудно ла, он стал носить лающий характер, не различимой.

купировался кодеином. В 1971 г. произве­ дена резекция средней доли легкого по Клинический диагноз: трахеобронхо поводу хронической неспецифической мегалия, экспираторный стеноз грудного пневмонии с бронхоэктазами. Через ме­ отдела трахеи и главных бронхов III сте­ сяц после операции вновь появились лаю­ пени, хронический трахеобронхит. Со­ щий кашель до удушья с небольшим ко­ стояние после резекции средней доли лег Рис. 213. Кривая форсированного выдоха у больного П. Выражен симптом «заслонки».

Рис. 214. Эндофото того же больного. Во время выдоха расслабленная мембранозная часть трахеи обтурирует просвет на две трети.

кого по поводу хронической неспецифи­ При аспирации из трахеи западения ческой пневмонии с бронхоэктазами в укрепленной мембранозной части в про­ 1971 г. свет трахеи и бронхов не отмечено.

Операция 25/1 1973 г. - задняя торако- В первые 3 сут после операции в связи томия справа по ложу резецированного V с затрудненным откашливанием произво­ ребра. Нижняя доля легкого сращена с дили катетеризацию трахеи с отсасыва­ париетальной плеврой и диафрагмой по нием вязкой мокроты, ингаляции с анти­ ходу старого послеоперационного рубца. биотиками и щелочами. Характер кашля Дуга непарной вены прошита двумя аппа­ после операции совершенно изменился:

ратами УКС-30 и пересечена. Вскрыта он возникал редко, перестал быть ла­ медиастинальная плевра. Последователь­ ющим, не наблюдалось приступов но выделены и взяты на резиновые де­ удушья. Через 3 нед после операции ржалки правый главный бронх, грудной ЖЕЛ 50 % должной, проба Тиффно 65 %.

отдел трахеи и левый главный бронх. Выписана через 4 нед после операции со Мембранозная часть грудного отдела тра­ значительным улучшением.

хеи расширена до 30 мм, правого главно­ Обследована через год: отмечает зна­ го бронха - до 20 мм, левого - до 15 мм.

чительное улучшение;

кашель периоди­ Интубационная трубка контурируется че­ ческий, несильный, со свободным отхож рез расширенную и истонченную мембра дением небольшого количества слизистой нозную часть. После подтягивания труб­ мокроты в виде отдельных плевков.

ки в подскладочное пространство во вре­ Исследование функции внешнего дыха­ мя вдоха мембранозная часть выбухает ния выявило улучшение всех показате­ наружу, а во время выдоха западает в лей: ЖЕЛ 81 % должной, МВЛ 85 % просвет, соприкасаясь на всем протяже­ должной, проба Тиффно 65 %. При рент нии с хрящевой частью. На левый глав­ генотелевизионном исследовании задняя ный бронх наложено два лавсановых стенка грудного отдела трахеи и главных шва, прошиты концы хрящевых полуко­ бронхов умеренно подвижна. Во время лец и двумя стежками - мембранозная кашля просвет трахеи уменьшается не часть. Из наружной пластинки резециро­ более чем на четверть. На томограммах ванного ребра изготовлен трансплантат трахеи и главных бронхов хорошо конту размером 2,5x1,5x0,1 см, который фик­ рируются костные гомотрансплантаты.

сирован этими швами к левому главному Костный аутотрансплантат из ребра на бронху. Далее на мембранозную часть мембранозной части левого главною бро­ грудного отдела трахеи наложены 4 лав­ нха не виден (вероятно, произошла его сановых шва с прошиванием концов хря­ резорбция). На томограммах поперечный щевых полуколец и тройным прошива­ размер трахеи 22 мм, вентро-дорсальный нием мембранозной части. На трахею 15 мм, поперечный размер правого глав­ уложен предварительно приготовленный ного бронха 22 мм, левого 10 мм. При с помощью ультразвуковой пилы транс­ трахеобронхоскопии просвет трахеи и плантат из кортикального слоя лиофили главных бронхов округлой формы, мем­ зированной гомокости размером бранозная часть умеренно подвижна во время дыхания.

10,0x2,0x0,2 см. Швы завязаны поверх трансплантата, при этом осуществлено После всех операций по поводу некоторое гофрирование мембранозной экспираторного стеноза необходимо части. Аналогичным образом пластинкой лечение трахеобронхита, которое размером 2,0x1,5x0,2 см из лиофилизи рованной гомокости укреплена мембра­ лучше проводить в санаторно-ку­ нозная часть правого главного бронха.

рортных условиях.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.