WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...»

-- [ Страница 3 ] --

При врожденном пищеводно-трахе альном свище с атрезией пищевода Больной Ш., 33 лет, поступил 15/ХП кашель возникает во время первого 1971 г. С детства отмечает кашель во вре­ же кормления ребенка и сопрово­ мя приема пищи и повторные левосторон­ ждается цианозом, а иногда и присту­ ние пневмонии. В 1968 г. при рентгеноло­ пами асфиксии. Если пищевод развит гическом исследовании диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ слева, но нормально, то при широком врожден­ при попытке его ликвидации оператив­ ном пищеводно-трахеальном свище ным путем патологической связи с дыха­ аспирация пищи возникает при каж­ тельными путями не найдено. После опе­ дом кормлении и приводит к быстро­ рации симптомы пищеводно-бронхиаль му развитию пневмонии. У больных с ного свища сохранились.

узкими и клапанными свищами могут При поступлении состояние удовлет­ наблюдаться поперхивания во время ворительное. Над нижней долей левого еды и повторные респираторные за­ легкого выслушиваются влажные хрипы.

болевания без явных причин. Извест­ При рентгеноскопии пищевода и желудка "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.".

1975, v. 14. No. I. p. 43-49.

выражен рефлюкс-эзофагит. Эзофаго бронхография: обнаружен свищевой ход диаметром 0,6 см от заднелевой стенки пищевода на границе его средней и ниж­ ней трети к 6-му сегменту левого легкого.

В последнем имеется полость с неровны­ ми контурами диаметром 2.5-3 см. Полу­ чена бронхограмма, на которой видна де­ формация Б. Эзофагоскопия: на левой стенке пищевода свищевое отверстие диа­ метром около 0,3 см. При бронхоскопии видно, что из просвета Б6 слева выделя­ ется барий, введенный в пищевод.

21/1 1972 г. произведена гастростомия по Витцелю с фундопликацией по Ниссе ну с экстрамукозной пилоропластикой в связи с выраженным рефлюксом. Через месяц, 28/11, выполнена радикальная опе­ рация. В 3 см каудальнее верхнедолевого бронха обнаружен свищевой ход. идущий от переднебоковой стенки пищевода в ткань 6-го сегмента (рис. 94). Длина сви­ щевого хода 2 см, диаметр 0.8 см. Стенки его снаружи гладкие, воспалительные явления не выражены. С помощью двух аппаратов У КС свищ прошит и частично Рис. 95. Эзофагограмма.

иссечен, культя его на стенке пищевода Контрастная масса из погружена. Легкое почти не изменено. пищевода проникает через свищ и заполняет большие При гистологическом исследовании полости в разрушенном обнаружено, что стенка свищевого кана­ легком.

ла выстлана многослойным плоским эпи­ телием, под которым находится слой гру боволокнистой фиброзной ткани с пучка­ ми гладких мышц.

возникает приступообразный кашель Послеоперационный период без во время еды. В случаях узких и кла­ осложнений. Выздоровление1.

панных свищей прием твердой пищи, В приведенном наблюдении анам­ как правило, не вызывает кашля, он нез с раннего детства, отсутствие появляется лишь после проглатыва­ воспалительных явлений и эпителиза­ ния жидкости в определенном поло­ ция стенки свищевого канала свиде­ жении больного. Обращает внимание тельствуют о врожденном характере тот факт, что больные боятся упо­ пищеводно-бронхиального свища. треблять алкогольные напитки, про­ глатывание которых вызывает ка­ У больных с приобретенными сви­ шель, поперхивание и боли в груди.

щами между дыхательными путями и пищеводом клиническая картина ха­ Другими, менее важными клиниче­ рактеризуется не только симптомами скими симптомами являются боле­ самого свища и последующих ослож­ вые ощущения за грудиной и в спине, нений, но и основным, предшествую­ рвота с кровью, вибрация и ослабле­ щим свищу и обусловившим его воз­ ние голоса, вздутие живота. Симптом никновение заболеванием (рак, трав­ вибрации голоса, иногда приводящий ма, дивертикул пищевода, абсцесс к афонии, объясняется прямым по­ легкого и т. д.).

ступлением воздуха из пищевода в трахею при кашле. Ослабление голо­ При образовании широкого свища са возникает из-за отсутствия нор­ на фоне клинической картины пред­ мального внутрибронхиального дав шествующего заболевания обычно 13/X 1972 г. демонстрирован М.

И. Перельманом, Т. H. Седовой и В. И. Чиссовым на 1951-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской области.

ления. Оба этих симптома - вибрация тельными путями и пищеводом явля­ и ослабление голоса - особенно вы­ ется введение в пищевод на глубину ражены при широких свищах между 20-25 см от края резцов тонкого же­ пищеводом, трахеей и главными брон­ лудочного зонда, через который вли­ хами. При вовлечении в воспали­ вают окрашенное метиленовым си­ тельный процесс возвратных гортан­ ним молоко или воду. При свище сра­ ных нервов наблюдается осиплость зу же возникает кашель с выделе­ голоса.

нием окрашенной слизи, мокроты Типичными осложнениями свищей или введенной жидкости. Этим спо­ между пищеводом и дыхательными собом можно пользоваться при путями являются рецидивирующая исследовании самых тяжелых боль­ аспирационная пневмония и абсцессы ных. Если нет противопоказаний, во легких (рис. 95). Может развиться всех случаях для уточнения диагнос­ гангрена легкого. Нередки изменения тики и выяснения анатомо-функцио концевых фаланг и ногтей рук и ног в нальных особенностей свища необхо­ виде так называемых барабанных па­ димо рентгенологическое и эндоско­ лочек и часовых стекол.

пическое исследование.

Решающий метод диагностики Отсутствие уточненных данных о врожденных свищей между дыха­ свище может быть причиной различ­ тельными путями и пищеводом у но­ ных оперативно-тактических оши­ ворожденных детей - рентгенологи­ бок, в том числе неправильного ческое исследование с контрастиро­ выбора оперативного доступа ванием пищевода масляными или, (Н. Ф. Митряков, 1963).

лучше, водорастворимыми йодидами Рентгенологические признаки сви­ (гастрографин, урографин, верогра- щей между дыхательными путями и фин в низких концентрациях). Други­ пищеводом могут быть прямыми и ми методами исследования являются косвенными. Прямыми признаками эзофагоскопия и трахеобронхоско- являются непосредственное поступ­ пия с введением метиленового синего ление контрастной массы из пищево­ в пищевод (Г. А. Баиров, В. Д. Тихо­ да в дыхательные пути или наоборот мирова, А. Я. Шамис, 1970). В ряде и контрастирование свищевого кана­ случаев можно применить пробу с ла между органами. Следует отме­ введением глубоко в пищевод через тить, что контрастирование свищево­ рот резинового катетера со срезан­ го канала со стороны пищевода осу­ ным концом. Свободный конец кате­ ществляется проще и надежнее, чем тера опускают в стакан с водой. При со стороны трахеи или бронхов.

медленном извлечении катетера из Однако бронхография часто необхо­ пищевода, в тот момент, когда конец дима для выяснения состояния брон­ катетера будет на уровне свища, в хиального дерева. Косвенные приз­ стакане появляются пузырьки воз­ наки свищей - это различные одно­ духа.

временные изменения со стороны легких и пищевода. Чаще это двусто­ У более старших детей и взрослых роннее усиление легочного рисунка с клиническая картина широких сви­ абсцессами или бронхоэктазами в щей между дыхательными путями и нижних долях легких, полость в сре­ пищеводом в большинстве случаев достении, связанная с пищеводом, настолько характерна, что диагноз дивертикулоподобная деформация можно поставить и без специальных пищевода. Диагностическая ценность методов исследования. Узкие и осо­ косвенных рентгенологических приз­ бенно клапанные свищи диагностиро­ наков должна оцениваться в сочета­ вать гораздо труднее.

нии с клинической картиной заболе­ Простой пробой на наличие пато­ вания.

логического сообщения между дыха­ Рис. 96. Эзофагограмма.

Пищеводно-бронхиалъный свищ.

Нередко рентгенодиагностика сви­ щей между дыхательными путями и пищеводом бывает связана со значи­ тельными трудностями. В случаях широких и коротких свищей при исследовании пищевода с контраст­ ной массой часто возникает приступ сильного кашля. Узкие и клапанные свищи трудно контрастировать обыч­ ной бариевой взвесью. Свищевой ка­ нал может проходить через большую гнойную полость или ко времени исследования быть заполнен остатка­ ми пищи, кровью, гноем, детритом.

Наконец, полноценное исследование может оказаться невозможным из-за тяжелого общего состояния боль­ Рис. 97.

ных.

Трахеобр онхоэзофа го Вопросы рентгенодиагностики сви­ грамма. Контрастное вещество введено в трахею щей между дыхательными путями и через установленный в ней пищеводом в Институте клинической катетер. Свищ между и экспериментальной хирургии спе­ пищеводом и правым циально изучали И. X. Рабкин, главным бронхом (указано стрелкой).

Ф. Ц. Фельдман, В. М. Араблинский, К. Ф. Юдаев, Н. Ф. Кудрявцева, Н.

Б. Машковцева, а также Э. Н. Ван цян, Д. М. Багиров, В. И. Чиссов.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода производят в вертикальном и горизонтальном положении больно­ го. Для контрастирования приме­ няют йодолипол, хитраст или стери пак. Эти жидкие контрастные веще­ ства не раздражают слизистую обо­ лочку дыхательных путей и лучше проникают в свищевой ход. Следует не только пытаться выявить свищ, но и получить хорошую бронхограмму, чтобы иметь представление о состо­ янии легкого к моменту операции.

Документация производится рентге­ новскими снимками (рис. 96, 97), рентгенокиносъемкой со скоростью 24 кадра в секунду или видеомагнит­ ной записью.

После выявления свища рентгено­ логическими методами или при со Рис. 98. Пищеводно трахеалъный свищ в надбифуркационном отделе. Эндофото.

А - со стороны трахеи;

Б - со стороны пищевода.

мнительных рентгенологических дан­ В процессе дифференциальной ди­ ных производят трахеобронхоско- агностики свищей между пищеводом пию и эзофагоскопию для осмотра и дыхательными путями с другими устьев свища (рис. 98). Пищеводное патологическими состояниями необ­ устье часто не удается увидеть, но о ходимо в первую очередь иметь в ви­ его наличии можно судить по пу­ ду паре? надгортанника и нарушение зырькам воздуха, которые выделя­ глотания, которые могут наблюдать­ ются при дыхании или искусственной ся при поражениях нервной системы вентиляции легких. Выявление устья и наложенной трахеостоме. Важ­ свища в трахее или бронхе облегча­ ное дифференциально-диагностиче­ ется при предварительном введении ское значение имеет ларингоскопия.

краски - метиленового синего - в пи­ Проба с введением через зонд в пи­ щевод. щевод окрашенной воды или молока у таких больных бывает отрицатель­ Если при наличии соответствую­ ной - кашля не возникает. Возмож­ щей клинической картины свищи вы­ ность наличия пищеводно-трахеаль явить не удается, применяют комби­ ного или пищеводно-бронхиального нированные рентгенологические ме­ свища нельзя упускать из виду и у тоды, осуществляемые под наркозом больных с хроническим кашлем и ле­ рентгенологом и эндоскопистом. Та­ гочным нагноением. Известны слу­ кими методами являются рентгено чаи, когда таким пациентам произво­ эзофагоскопия (Э. Н. Ванцян, Н. Н.

дили резекцию легкого, не подозре­ Каншин, В. М. Араблинский, А. Ф.

вая о существовании свища Черноусое), ретроградная рентгено (Т.Т.Богдан, 1971;

Nelson, Benfield, эзофагоскопия (Ю. А. Пытель, 1957;

1970, и др.).

Р. А. Тощаков, В. М. Араблинский, 1967), а также одномоментная эзофа гобронхоскопия и эзофагобронхогра Больной М., 34 лет, многократно бо­ фия.

лел пневмонией. С 1967 г. тяжелая хрони ческая правосторонняя пневмония, не ческое исследование пищевода с поддававшаяся консервативному лече­ акцентированием внимания на воз­ нию. В феврале 1968 г. удалено правое можность его сообщения с трахеей легкое. Послеоперационный период или бронхом.

осложнился бронхо-плевральным свищом Спонтанное заживление свищей и эмпиемой плевры. Полость эмпиемы между дыхательными путями и пи­ вскрыта и тампонирована. 12/XI 1969 г.

щеводом наблюдается крайне редко и трансперикардиально произведено отсе­ чение культи правого главного бронха от почти исключительно при свищах трахеи. После операции возникла карти­ травматической этиологии.

на дыхательной недостаточности и появи­ Консервативное лечение пищевод^ лись симптомы, подозрительные в отно­ но-трахеальных и пищеводно-бронхи шении пищеводно-трахеального свища.

альных свищей заключается в нала­ 19/XI сделана верхняя трахеостомия, а живании питания больных с по­ 2/ХП - гастростомия. Дальнейшее тече­ мощью зонда, введенного через нос в ние осложнилось абсцедирующей пнев­ желудок или двенадцатиперстную монией в единственном легком. Через 3 мес после операции больной умер. На кишку. Назначают антибиотики ши­ вскрытии обнаружен высокий шейный рокого спектра действия, проводят пищеводно-трахеальный свищ, пропус­ атропинизацию. При свищах тубер­ кавший пуговчатый зонд. В окружающих кулезной и сифилитической этиоло­ свищевой ход тканях патологических гии показана специфическая лекар­ изменений нет. Свищ хорошо сформиро­ ственная терапия, которая может ван, полностью эпителизирован и по мор­ быть успешной. В случаях узких не­ фологическим признакам соответствует раковых свищей возможны попытки врожденному.

прижигания их устьев под эндоскопи­ ческим контролем со стороны пище­ По-видимому, тактически правиль­ вода, трахеи или бронха. Применяют но у больных хроническими нагнои гальванокаустику или растворы едко­ тельными заболеваниями легких про­ го натра, нитрата серебра, хлорида изводить контрастное рентгенологи­ цинка. Однако большинство больных аналогично тому, как происходит без хирургической помощи умирает всасывание воздуха в пульверизато­ от часто повторяющихся пневмоний ре. Чем крупнее бронх и сообщаю­ и других септических осложнений.

щийся с ним свищ, тем более выра­ Поэтому при пищеводно-трахеаль жено присасывающее действие, ко­ ных и пищеводно-бронхиальных сви­ торое возможно даже при отсутствии щах принципиально показано опера­ скользящей грыжи пищеводного тивное лечение. Производимые при отверстия диафрагмы. Поэтому пе­ этом операции целесообразно разде­ ред гастростомией важно исследо­ лить на паллиативные, условно ради­ вать запирательную функцию кар­ кальные и радикальные.

дии. Ранее для этого пользовались К паллиативным операциям только рентгенологическим методом.

относятся гастростомия, еюносто- Затем было показано существенное мия, введение в пищевод аллопласти- практическое значение эзофагомано ческих протезов. метрии - измерения внутрипищевод­ ного давления (Б. В. Петровский, Гастростомию применяют как са­ Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1966).

мостоятельную операцию, подгото­ Эзофагоманометрия позволяет не вительный этап к радикальной опера­ только выявить изолированную недо­ ции либо в качестве дополнительного статочность кардии, но и установить вмешательства тотчас после ради­ степень ее тяжести.

кального устранения свища.

Показанием к гастростомии как са­ Последние годы мы, как правило, мостоятельной операции является сочетаем гастростомию по Витцелю тяжелое общее состояние больного, с фундопликацией по Ниссену и обусловленное основным заболева­ отмечаем несомненную целесообраз­ нием, его осложнениями или сопут­ ность такой операции для уменьше­ ствующими заболеваниями, которые ния воспалительного процесса в лег­ делают радикальную операцию про­ ких, снижения интоксикации и улуч­ тивопоказанной. шения общего состояния больных.

В случаях плохой эвакуаторной В некоторых случаях наложение функции желудка или недостаточнос­ гастростомы может способствовать ти кардии необходимо дополнять гас­ полному закрытию свища между ды­ тростомию операциями, дренирую­ хательными путями и пищеводом.

щими желудок и улучшающими Т. И. Шраер (1966) предлагает при запирательную функцию кардии широком свище пересекать шейный (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, отдел пищевода и накладывать эзо 1968). Такими операциями являются фагостому.

пилоропластика, эзофагофундорра При органических поражениях же­ фия и особенно фундопликация по лудка или при желудочно-пищевод Ниссену. Без этих операций гастро­ ном рефлюксе у больных с ранее на­ стомия бывает малополезной и не­ ложенной гастростомой производят редко приносит дополнительные еюностомию. Мы для наложения страдания больному. Необходимо еюностомы пользуемся способом иметь в виду, что даже в случаях оди­ Майдля.

наковых показателей жомно-клапан Паллиативные операции - гастро­ ной функции кардии желудочно-пи стомия и еюностомия - у большин­ щеводный рефлюкс возникает осо­ ства больных, особенно со свищами бенно легко именно у больных с пи раковой этиологии и широкими сви­ щеводно-трахеальными и пищеводно щами, обычно дают лишь кратковре­ бронхиальными свищами вследствие менный положительный эффект. По­ засасывания содержимого пищевода этому показания к паллиативным в трахею или бронхи во время вдоха.

операциям следует по возможности ограничивать. Производят их в При врожденных свищах между основном для подготовки к радикаль­ дыхательными путями и пищеводом, ным вмешательствам у ослабленных обычно сочетающихся с атрезией пи­ и истощенных больных с наруше­ щевода, показаны ранние восстано­ нием проходимости пищевода или вительные операции. Лучший срок резко выраженной клинической сим­ для их выполнения - первые сут­ птоматикой свища.

ки после рождения (Г. А. Баиров), В. Д. Тихомирова, А. Я. Шамис, Относительно новым способом предотвращения попадания содержи­ 1970;

С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, мого пищевода через свищ в дыха­ 1970). В случаях уже развившейся тельные пути является введение в пи­ аспирационной пневмонии нужно на­ щевод аллопластического протеза кладывать гастростому, интенсивно в Мюссо-Барбина (Г. Л. Ратнер, течение 3—4 дней лечить пневмонию, А. Б. Шейн, 1968;

Barnard, Kilroy, а затем производить торакотомию, Kennedy, 1966). Однако большинство ликвидацию свища и восстанавливать хирургов относится к введению в пи­ пищевод. При нормальном пищеводе щевод протезов сдержанно, так как операцию лучше производить после часто даже широкие трубки не пред­ ликвидации или стихания острых во­ отвращают попадания пищи в трахею спалительных явлений в легких. Сра­ и бронхи. зу после установления диагноза в же­ лудок ребенка через нос вводят кате­ Условно радикальными опера­ циями являются вскрытие внутри- тер, по которому ребенок получает жидкую пищу: молоко, чай, глюко­ грудного абсцесса, удаление инород­ зу. Одновременно назначают массив­ ного тела, создание искусственного ную антибактериальную терапию, пищевода. Эти операции, которые трансфузии крови и белковых препа­ могут привести к излечению, также ратов.

обычно производят при противопока­ заниях к радикальным вмешатель­ Радикальная операция, как прави­ ствам. Однако создание антетора ло, показана при свищах, возникших кального или ретростернального вследствие перфорации дивертикула искусственного пищевода из тонкой пищевода, после травмы шеи или или толстой кишки является весьма груди и различных операций на пи­ сложной операцией и поэтому долж­ щеводе и легких.

но производиться только по очень При свищах ракового происхожде­ ограниченным показаниям, главным ния радикальная операция обычно образом при свищах у больных с невозможна. Неблагоприятные усло­ ожоговыми стриктурами пищевода вия для радикальной операции из-за (Э. Н. Ванцян, Р. А. Тошаков, 1971).

воспалительнных и рубцовых изме­ нений имеются также при свищах по­ Радикальное хирургическое ле­ чение больных с пищеводно-трахе- сле химических ожогов пищевода и альными и пищеводно-бронхиальны- его последующих повреждений во время эзофагоскопии или бужирова ми свищами состоит в разъединении ния. Именно поэтому в подобных патологического сообщения между случаях более целесообразно выклю­ дыхательными путями и пищеводом, чение пищевода с ретростернальной закрытии свищевых отверстий в со­ или антеторакальной пластикой.

общающихся органах. При наличии необратимых воспалительных изме­ В целом решение вопроса о показа­ нений в легком объем радикальной ниях к радикальной операции должно операции значительно увеличивает­ быть сугубо индивидуальным, с уче­ ся, так как возникает необходимость том общего состояния больного и со­ одновременной лобэктомии или пуль стояния тканей в области предсто­ монэктомии.

ящей операции.

Выбор времени для оперативной гичная тактика показана и в случаях ликвидации свищей между дыхатель­ разрывов трахеи, бронха и пищевода, ными путями и пищеводом определя­ если диагноз не был установлен во­ ется в основном динамикой клиниче­ время и в средостении уже развился ского течения и местных изменений в острый воспалительный процесс.

средостении и легких. Специальной Вопрос о наложении гастростомы, оговорки требует вопрос об опера­ если она не была сделана ранее, ре­ ции при свищах, которые возникли шается сугубо индивидуально в зави­ после закрытых травм шеи и груди.

симости от ширины свища, особен­ Если этиологическим фактором та­ ностей попадания содержимого пи­ кого свища является разрыв, опери­ щевода в дыхательные пути и воз­ ровать лучше безотлагательно - в можностей снятия острых воспали­ первые часы и дни после появления тельных изменений в легких. При симптомов свища. В большинстве отсутствии тяжелых осложнений и случаев, когда свищ возникает на фо­ удовлетворительном общем состо­ не ушиба тканей, кровоизлияния и янии больного можно сразу же про­ последующего некроза, предпочти­ изводить радикальную операцию, до­ тельно лечение антибиотиками, нало­ полняя ее гастростомиеи только в жение гастростомы и отсрочка ради­ случаях не вполне надежного ушива­ кальной операции на 2-4 мес. Анало­ ния дефекта пищевода.

Глава АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГАЗООБМЕНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ При всех операциях на трахее и бронхов - в пожилом возрасте, при бронхах показан ингаляционный нар­ наличии эмфиземы легких или толь­ коз с эндотрахеальной или эндоброн- ко одного легкого и низких функцио­ хиальной интубацией. Проведение нальных резервов.

наркоза тесно связано с обеспече­ Проведение анестезии и обеспече­ нием легочной вентиляции и адекват­ ние газообмена при операциях на ного газообмена. трахее и бронхах специально изучали В.С.Северов, Ю.Н.Жилин, А. П.

Трудности обычного проведения легочной вентиляции в трахео-брон- Давыдов, Ю. Л. Семененков (1968), Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб хиальной хирургии обусловлены не­ (1968), О. М. Авилова (1968) и сколькими причинами.

Е. П. Кравченко (1969), Baumann, 1. При всех видах стенозов трахеи Forster, Holderbach (1960), Butber, проведение оро-трахеальной трубки Cirilbo (1960), Simone (1963), Geffin, каудальнее сужения нередко бывает Bland, Grillo (1969), Orhesser (1971) и затруднительным или опасным др., а в Институте клинической и вследствие угрозы кровотечения, экспериментальной хирургии отрыва части опухоли, разрыва стен­ В. Н. Цибуляк, B.C. Трусов, ки трахеи.

Ю. Б. Крыжановский, М. И. Нико 2. Большие операции на трахее и лаева-Ромберг (1969), А. П. Кузьми бронхах связаны с необходимостью чев и мы. В результате совместной длительного и широкого вскрытия работы хирургов и анестезиологов или полного пересечения дыхатель­ разработан ряд рациональных спосо­ ных путей.

бов проведения анестезии при этих 3. Наличие эндотрахеальной или операциях.

эндобронхиальной трубки при ряде вмешательств является нежелатель­ Перед операцией анестезиолог до­ ным: оно уменьшает подвижность лжен детально ознакомиться с осо­ трахеи и бронхов, затрудняет реви­ бенностями патологии трахеи и брон­ зию, точное рассечение стенки и на­ хов на основании рентгенологиче­ ложение швов.

ских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хи­ 4. У ряда больных с патологией рургом план и возможные варианты трахеи операцию приходится произ­ проведения анестезии и особенно водить в условиях декомпенсации интубации.

внешнего дыхания, а при патологии Для проведения наркоза необходимо рин, И. А. Максимов, 1966;

Ferguson, иметь комплект трубок для различных Wild, Wangensteen, 1950;

Bjork, Car способов эндотрахеальной и эндобронхи lens, Crafoord, 1952;

Baumann, For альной интубации. В этом комплекте дол­ ster, Holderbach, 1960;

Dor, 1970;

жны быть достаточно длинные обычные Grillo, 1970, и др.).

однопросветные трубки и армированные При операциях на грудном отделе и трубки Вудбрига с надувными манжета­ бифуркации трахеи интубацию необ­ ми, системы пластмассовых трубок для шунт-дыхания. Желательно иметь также ходимо производить однопросветной трубки Макинтоша-Литтерделя и Гор­ трубкой. Эта трубка должна иметь дон-Грина, двупросветные трубки Кар достаточную длину, чтобы в случае ленса. При вероятной потребности в раз­ необходимости ее можно было про­ дельной вентиляции легких путем шунт двинуть в бронх, а вблизи конца - ко­ дыхания или в пробном раздувании ате роткую или дисковидную надувную лектазированного легкого нужно иметь манжетку. Применение толстых дву второй респиратор или наркозный аппа­ просветных трубок с изгибами и рат и стерильные соединительные труб­ шпорами при патологических процес­ ки.

сах в трахее опасно и поэтому проти­ Вводный наркоз осуществляют вопоказано. Нет оснований также внутривенным введением барбитура­ использовать трубки Гордон-Грина и тов, иногда в сочетании с ингаляцией Макинтоша-Литтерделя. Интубация фторотана в потоке закиси азота и трубкой Гордон-Грина у больных с кислорода. После введения релаксан­ опухолями и различными стенозами тов производят интубацию. В желу­ трахеи сопряжена с трудностями и док вводят толстый зонд для предот­ опасностями из-за конструктивных вращения регургитации его содержи­ особенностей трубки - отклонения мого и облегчения анатомической конца на 15° и наличия плотного ре­ ориентировки в положении пище­ зинового крючка. Трубка Гор­ вода.

дон-Грина плохо устойчива при хи­ В качестве ингалируемых наркоти­ рургических манипуляциях в средо­ ческих веществ обычно пользуются стении и обычно создает значитель­ фторотаном и закисью азота.

ные трудности во время наложения Наиболее сложно проведение ане­ трахеального анастомоза. При инту­ стезии при операциях на грудном бации трубкой Макинтоша-Литтер­ отделе и бифуркации трахеи.

деля широкие надувные манжетки Первое описание особенностей после вскрытия просвета трахеи вы­ анестезии при операциях по поводу ступают в рану и очень мешают на­ стеноза грудного отдела трахеи сде­ ложению швов.

лал Gebauer (1950). У 2 из 4 больных достаточная легочная вентиляция не При опухолях трахеи в зависимос­ была обеспечена, и они умерли на ти от их локализации выбирают операционном столе от асфиксии.

трубку с правым или левым срезом.

Gebauer предложил методику шунт Если необходимо продвинуть трубку дыхания, которая заключалась в глубже опухоли, срез должен быть интубации бронха второй трубкой, обращен в сторону последней (рис.

вводимой в дополнительный разрез 99). Если имеется трахеостома, ка­ трахеи со стороны вскрытой плев­ нюлю удаляют и продвигают трубку ральной полости. Этот принцип глубже трахеостомического отверс­ шунт-дыхания неоднократно исполь­ тия. Обычно же конец интубацион зовался в последующие годы и стал ной трубки устанавливают над опу­ основным для обеспечения газообме­ холью или стенозом и начинают опе­ на при операциях на грудном отделе рацию. Можно проводить через инту и бифуркации трахеи (О. М. Авило­ бационную трубку вторую тонкую ва, Е. Н. Кравченко, 1964;

Н. Д. Га­ трубку без манжетки, через которую осуществляют вентиляцию. После условий для быстрого налаживания резекции стенозированного отрезка экстракорпоральной оксигенации трахеи тонкую трубку извлекают, а крови через бедренные сосуды.

обычную трубку продвигают глубже У отдельных больных с резким и раздувают манжетку.

сужением просвета трахеи после вве­ Особого внимания требуют боль­ дения релаксантов и интубации мо­ ные с подвижными опухолями значи­ жет возникнуть опасное затруднение тельных размеров на длинной и тон­ легочной вентиляции на вдохе и осо­ кой ножке. Эти опухоли легко могут бенно на выдохе. Вдох удается осу­ быть оторваны интубационной труб­ ществить только сильным сжатием кой и в последующем вызвать тяже­ дыхательного мешка наркозного лые осложнения в виде кровотечения аппарата, выдох - сжатием грудной и асфиксии. Mathey, Binet, Denis и клетки. Причина этого состоит, по др. (1961)1 предлагали в подобных видимому, в потере мышечного тону­ случаях перед интубацией удалить са и выключении компенсаторных основную часть такой опухоли эндо­ механизмов акта дыхания. Больной с скопическим путем. Мы разделяем тенденцией к такому нарушению вен­ эту точку зрения и у некоторых тиляции, которое было выявлено при больных прибегали к предваритель­ трахеобронхоскопии, О. М. Авилова ному частичному эндоскопическому и Е. П. Кравченко (1969) начали опе­ удалению опухолей на ножке, как рацию под масочным наркозом с со­ правило, доброкачественных. Других хранением спонтанного дыхания.

больных успешно оперировали при Возникшая во время операции угроза положении конца интубационной асфиксии потребовала вполне оправ­ трубки несколько ниже голосовых данного в таких случаях срочного складок, безупречной релаксации и вскрытия трахеи на уровне сужения, «мягком» проведении искусственной бужирования и форсированного про­ вентиляции легких. ведения через суженный участок трахеостомической канюли. Мы Лишь у больных с компрессион­ обычно после вводного наркоза и ным стенозом трахеи и опухолями с введения релаксантов проводили че­ преимущественно экстратрахеаль рез суженный участок трахеи арми­ ным ростом или диффузной инфиль­ рованную трубку Вудбрига на тубусе трацией стенки трахеи интубацион детского бронхоскопа (B.C. Трусов, ную трубку можно сразу же продви­ 1973). После форсированного прове­ нуть глубже сужения. Этот прием дения трубки глубже места сужения обеспечивает хорошую вентиляцию необходимо раздуть манжетку для легких до вскрытия просвета трахеи.

предотвращения попадания крови в Существуют ситуации, в которых бронхиальное дерево.

интубационную трубку необходимо форсированно продвинуть глубже С целью профилактики асфиксии опухоли или стеноза, пренебрегая во время начала наркоза у больных с очевидными опасностями:

резким сужением просвета трахеи, 1. Кровотечение из опухоли в про­ особенно при смещающихся опухо­ свет трахеи. В таких случаях только лях, целесообразно предварительно своевременное и быстрое продвиже­ канюлировать бедренные сосуды и ние интубационной трубки глубже иметь наготове аппарат искусствен­ опухоли и раздувание манжетки ного кровообращения для экстракор­ предотвращают смерть от асфиксии. поральной оксигенации крови. После торакотомии можно дополнительно 2. Невозможность поддержания до­ канюлировать правое предсердие.

статочной вентиляции легких при расположении конца интубационной Операция на грудном отделе и би­ трубки над опухолью и отсутствие фуркации трахеи может продолжать "Bronches". 1961, v. 11. No. 3. p.

256-280.

ной полости четырьмя основными способами.

1. Интубация каудального отрезка трахеи во время или после ее вскры­ тия или пересечения. Конец трубки устанавливают в трахее либо в одном из главных бронхов (рис. 100). Этот способ вполне приемлем при опера­ циях на верхней и средней трети грудного отдела трахеи. Положи­ тельной стороной его является отсутствие необходимости в дополни­ тельном разрезе трахеи или бронха для введения трубки и возможность вентиляции обоих легких, что в неко­ торых случаях имеет существенное значение. Отрицательная сторона способа - неудобство наложения ана­ стомоза между отрезками трахеи из-за трубки, которую приходится либо отодвигать, либо периодически извлекать.

2. Интубация через дополнитель­ ный разрез каудальнее опухоли или стеноза. При трансстернальном до­ ступе разрез производят между хря­ щевыми полукольцами, а при транс­ плевральном - вскрывают мембра нозную часть. Конец трубки устанав­ ливают в трахее или в одном из глав­ ных бронхов (рис. 101). Этим спосо­ Рис. 99. Интубация трахеи при опухоли. Срез бом иногда пользуются при опера­ интубационной трубки циях на верхней и средней трети обращен в сторону грудного отдела трахеи (Keshishian, опухоли.

Blades, Washington, Beattie, 1956;

Baumann, Forster, Holderbach, 1960, и др.). Недостатком его является не­ ся «на трубке» или с системой шунт- обходимость дополнительного разре­ дыхания. При операциях «на трубке» за трахеи.

раздувают манжетку каудальнее ме­ 3. Интубация левого главного ста вскрытия трахеи или вентили­ бронха трубкой, которую вводят че­ руют легкие периодически, закрывая рез правый главный бронх (рис. 102).

отверстие в трахее влажным ватным Мы широко пользуемся этим спосо­ или марлевым тупфером.

бом с 1963 г. при операциях на трахее Шунт-дыхание налаживают по-раз­ из правостороннего заднего транс­ ному в зависимости от оперативного плеврального доступа. Мембраноз доступа, характера патологии, плана, ную часть правого главного бронха методики и особенностей выполня­ рассекают косым разрезом длиной емой операции.

1-1,5 см. Трубку вводят в разрез и продвигают за карину в левый глав­ Интубационные трубки для шунт ный бронх, а затем соединяют с сис­ дыхания вводят со стороны передне­ темой для шунт-дыхания. Манжетку го средостения или правой плевраль на трубке раздувают. При этом важ­ но не перекрыть просвет левого верх­ недолевого бронха. Последующие этапы операции выполняют при вен­ тиляции одного левого легкого. Пра­ вое легкое находится в спавшемся состоянии и не мешает оперирующе­ му хирургу. Оро-трахеальную трубку из просвета трахеи можно удалить, что облегчает проведение дополни­ тельной мобилизации трахеи, реви­ зию ее просвета, выполнение резек­ ции, наложение анастомоза. Недо­ статком способа является необходи­ мость дополнительного вскрытия и последующего ушивания разреза правого главного бронха.

4. Прямая интубация правого глав­ ного бронха, левого главного бронха либо обоих бронхов через попереч­ ные разрезы между хрящевыми по­ лукольцами при трансстернальном доступе или через разрез мембраноз ной части при правостороннем транс­ плевральном доступе. Однако венти­ лируемое правое легкое закрывает операционное поле и резко затруд­ няет операцию, а введение трубки в разрез левого бронха может оказать­ ся технически сложным и сопряжен­ ным с последующими трудностями Рис. 100. Интубация каудального отрезка ушивания этого разреза.

трахеи после ее Опыт операций с шунт-дыханием пересечения. Конец трубки на грудном отделе трахеи показал, системы шунт-дыхания установлен над что при трансстернальном доступе бифуркацией трахеи.

лучше интубировать каудальный отрезок трахеи после ее вскрытия или пересечения (рис. 103), а при трансплевральном доступе - пользо­ ваться таким же способом или инту­ рируем из правостороннего транс­ бировать левый бронх трубкой, вво­ плеврального доступа и интубируем димой через разрез правого бронха со стороны плевральной полости ле­ (рис. 104). Другими способами нала­ вый главный бронх. Целесообразно живания шунт-дыхания при опера­ периодически вводить вторую трубку циях на грудном отделе трахеи мы и в пересеченный правый бронх для пользоваться перестали.

вентиляции в течение 1-1 1h мин пра­ При операциях на бифуркации тра­ вого легкого. При стенозе левого хеи для шунт-дыхания обычно инту- главного бронха его интубировать не­ бируют со стороны переднего средо­ возможно и трубку вводят в правый стения или правой плевральной по­ бронх. В таких случаях при право­ лости один из пересеченных глав­ стороннем трансплевральном доступе ных бронхов. Мы, как правило, опе- создаются большие анестезиологиче ские и оперативно-хирургические трудности, так как для освобождения операционного поля приходится сдав­ ливать единственное вентилируемое правое легкое, делать значительные перерывы в вентиляции и серьезно нарушать газообмен. Не менее слож­ ной оказывается ситуация и при опе­ рациях из трансстернального досту­ па: при наличии трубки в правом брон­ хе очень трудно накладывать швы.

Поэтому сложные и длительные опе­ рации на бифуркации трахеи у боль­ ных с поражениями левого главного бронха лучше, по-видимому, выпол­ нять с искуственным кровообраще­ нием.

С целью налаживания шунт-дыха­ ния в трахею или бронх предпочти­ тельно вводить армированную трубку Вудбрига с надувной манжеткой или армированную Г-образную трубку (рис. 105). Эти трубки соединяют с тройником наркозного аппарата или респиратора. Использование для это­ го соединения одноканальной удлини­ тельной трубки длиной 70 см с внут­ Рис. 101. Интубация через ренним диаметром 1,5-2 см оказалось дополнительный разрез нецелесообразным вследствие значи­ трахеи каудальнее тельного увеличения вредного про­ опухоли. Конец трубки системы шунт-дыхания в странства. В связи с этим анестезио­ правом главном бронхе.

логи В. Н. Цибуляк, B.C. Трусов, Ю. Б. Крыжановский и М. И. Нико­ лаева-Ромберг (1969) сделали и стали применять двухканальную систему для шунт-дыхания с разобщением ка­ налов вдоха и выдоха в операционной ране. Система состоит из двух поли­ виниловых трубок длиной по 70 см и внутренним диаметром 1,2-1,5 см, со­ единенных через пластмассовый тройник с третьей трубкой такого же диаметра, но длиной 12-15 см. Эта трубка конусным коннектором сое Рис. 102. Интубация левого главного бронха трубкой, которую вводят в разрез стенки правого главного бронха (вид сзади).

Рис. 103. Этап операции. Рис. 104. Этап операции.

пересеченной трахеи Продольно-поперечная Задний доступ. Трубка трубка системы шунт системы шунт-дыхания стернотомия. В дыхания.

левом главном бронхе.

каудальном отрезке диняется с интубационной трубкой.

Длинные трубки соединяются с нар­ козным аппаратом или респиратором (рис. 106).

Имеются данные о том, что дли­ тельное прекращение вентиляции одного из легких опасно вследствие развития гипоксии, ацидоза и пере­ грузки правого сердца (Ф. Ф. Ами ров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968). По­ этому время выключения легкого из вентиляции должно быть ограничено, а легочную артерию на стороне не вентилируемого легкого нужно пере­ жимать для прекращения функцио­ нального кровотока (Grillo, Bendixen, Gephart, 1963;

Killen, Collins, 1965;

Dubost, Evrard, Thomeret, 1970).

О. М. Авилова и Е. П. Кравченко (1967) предлагают периодически вен­ тилировать спавшееся на стороне операции легкое через систему шунт дыхания и каудальный конец пересе­ ченного бронха. Теоретически эти предложения оправданы, но в их практическом применении обычно нет необходимости, тем более что пе­ Р.ис. 106. Двухканальная режатие легочной артерии может система для шунт представить известные трудности.

дыхания с разобщением каналов вдоха и выдоха.

Проведенные исследования изме­ нений объемного кровотока по легоч­ ной артерии при выключенном из вентиляции и коллабированном лег­ ком свидетельствуют о том, что дить шунт-дыхание с вентиляцией функциональный кровоток в нем не­ только одного легкого и свыше велик и существенно не отражается 1 Va-2 ч, а один раз даже - 4 х\г ч на газообмене. Эксперименты Ф. Ф.

(табл. 7).

# Амирова и Г. Н. Гиммельфарба на Анализ наблюдений показывает, собаках (1968) также показали, что что вентиляция только одного легко­ при сохранении кровотока в невенти го путем шунт-дыхания с разобще­ лируемом легком гипоксия и гипер нием каналов вдоха и выдоха в опера­ капния возникают лишь через 2 ч, а ционной ране позволяет длительно потребность в выключении легкого оперировать при относительно ста­ из вентиляции обычно не превышает бильных показателях кислотно-ще­ часа. Однако нам приходилось прово лочного состояния крови. Сущест­ венное значение имеют режим уме­ ренной гипервентиляции за счет уве­ личения частоты дыхания и своевре­ Рис. 105. Армированная менная коррекция небольших мета­ трубка Вудбрига (А) и болических нарушений (B.C. Тру­ армированная Г-образная сов, 1973). После восстановления ды­ трубка (Б) с надувными манжетками. хательных путей вновь проводится Таблица КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И НАСЫЩЕНИЕ КРОВИ КИСЛОРОДОМ ПРИ ШУНТ-ДЫХАНИИ С ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ОДНОГО ПРАВОГО ЛЕГКОГО У бОЛЬНОЙ К., 13 ЛЕТ (ДАННЫЕ В. С. ТРУСОВА) При При вен­ Исход­ При шунт -дыхании самостоятельном тиляции Показатели ные дан­ дыхании обоих ные легких 30 мин 60 мин 120 мин 240 мин 1 час 6 ч 7. РН 7.37 7.44 7,45 7,48 7,53 7.30 7. рСОг 53 35 35 61 SB 24 25 23.5 30 30 30 24 + BE 0 + 1 0 + 7 + 7 0 + 90 Нв0 86 90 90 90 82 ся обтурация бронхов кровью, в вентиляция через оро-трахеальную связи с чем Woods и др. (1961), трубку.

Adkins, и Izawa (1964) категорически Кроме методов шунт-дыхания, для высказываются за наложение трахе поддержания адекватного газообмена остомы. Grillo (1969) считает, что по­ при операциях на трахее нашли при­ казания и искусственному крово­ менение искусственное кровообраще­ обращению должны ставиться очень ние и гипотермия.

редко, например при операции на би­ Искусственное кровообращение фуркации трахеи из правостороннего обеспечивает хорошую оксигенацию трансплеврального доступа у боль­ крови до налаживания шунт-дыхания ных с непроходимостью левой легоч­ и позволяет обойтись без вентиляции ной артерии. Мы полагаем, что при легких в течение всего времени хорошо налаженной методике искус­ вскрытия трахеального просвета.

ственного кровообращения оно мо­ В клинической практике искус­ жет применяться и по несколько бо­ ственным кровообращением при опе­ лее широким показаниям, особенно рациях на трахее пользовались Nis при операциях из трансстернального sen (1961), Woods, Neptune, Palatchi доступа. Такими показаниями, в (1961), Adkins, Izawa (1964);

Van частности, являются декомпенсация derhoeft, Nemry, Rocmans. Miller дыхания, необходимость резекции (I970)1 и др. Перфузия продолжалась бифуркации трахеи у больных со сте­ до 3 ч. За искусственное кровообра­ нозом левого главного бронха, опера­ щение высказываются хирурги, ко­ ции при подвижных опухолях, резко торые наблюдали случаи, когда нару­ суживающих просвет трахеи и угро­ шение легочной вентиляции при опе­ жающих асфиксией.

рациях на трахее привело к тяжелым осложнениям или смертельным исхо­ Больная С. 22 лет. поступила с жало­ бами на резкое затруднение дыхания, бо­ дам (Akdikmen, Landmesser, 1965, и ли за грудиной и кашель со слизистой мо­ др.). Однако искусственное крово­ кротой.

обращение значительно усложняет В сентябре 1973 г. впервые появилась операцию, утяжеляет течение после­ одышка с приступами удушья. По поводу операционного периода и сопрово­ предполагаемой бронхиальной астмы ждается высокой летальностью.

проводилась терапия бронхолитиками и Одной из причин летальности являет­ большими дозами преднизолона. В но 142 ' "Acta chir. Belg.." 1970. v. 69.

No. 4. p. 273-278.

ябре 1974 г. присоединилось кровохар­ канье. В 1975 г. приступы удушья участи­ лись и сопровождались потерей созна­ ния, в феврале наблюдалось легочное кровотечение.

При бронхоскопии в верхнегрудном отделе трахеи обнаружена бугристая опу­ холь, почти закрывающая просвет. Опу­ холь легко кровоточит при дотрагивании.

Биопсия не сделана.

При поступлении дыхание стридороз ное. Положение в постели вынужденное, сидячее. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

При рентгенологическом исследовании на правой и дорсальной стенках трахеи соот­ ветственно уровню 11-Ш грудных по­ звонков определяется опухоль с неров­ ными контурами, суживающая просвет до 0,2 см. На трахеограммах виден де­ фект наполнения размером 4х 1,5 см (рис.

107).

Диагноз: опухоль верхнегрудного отдела трахеи с преимущественно эндо трахеальным ростом, декомпенсация ды­ хания.

Операция 18/IV 1975 г. Трахея интуби рована однопросветной трубкой, конец которой установлен над опухолью. Вен­ Рис. 107. Трахеограмма тиляция аппаратом РО-5 резко затрудне­ больной С.

на. Давление на выдохе 20-30 см вод. ст.

Мукоэпидермоидная Срединная стернотомия ультразвуко­ опухоль трахеи.

вой пилой. Удалена вилочковая железа.

Выделена, прошита аппаратом УКС-20, дополнительно лигирована и рассечена левая плече-головная вена. Плече-голов ция легких прекращена. Перфузия в ной ствол и левая общая сонная артерия условиях вазоплегии (арфонад), гемоди взяты на резиновые держалки и разведе­ люции (10 % раствор альбумина), нормо ны в стороны. Верхнегрудной отдел тра­ термии. Насыщение смешанной венозной хеи занят опухолью плотной консистен­ крови кислородом от 68 до 78%. Расчет­ ции, прорастающей правую боковую ная объемная скорость 3600 мл/мин. Пер стенку. Легкие эмфизематозно вздуты.

фузионный индекс от 2,3 до 1,8 л/м2.

Тупым и острым путем трахея отделена Трахея вскрыта поперечным разрезом от пищевода и мобилизована до бифурка­ у каудальной границы опухоли (рис.

ции. Во время выделения трахеи периоди­ 108,А). Произведена циркулярная резек­ чески возникали нарушения вентиляции, ция отрезка из 5 хрящевых полуколец выражающиеся в резком повышении дав­ трахеи вместе с опухолью (рис. 108,Б), ления в фазе вдоха и невозможности вы­ которая почти полностью обтурировала доха.

просвет. Размеры опухоли 25x15x12 мм.

Между концами трахеи наложен анасто­ Продольным разрезом вскрыт пери­ моз (рис. 108,В). Начата вентиляция лег­ кард. Сердце цианотичное. Произведена ких. Давление на вдохе 10 см вод. ст., вы­ канюляция восходящего отдела аорты, дох свободный. Искусственное крово­ верхней полой вены через правое ушко, обращение прекращено. Анализ кислот­ нижней полой вены через правое пред­ но-щелочного состояния показал полную сердие (Б. А. Константинов). Начато адекватность газообмена. Цвет миокарда искусственное кровообращение, которое стал розовым. Гематокрит до искусствен­ продолжали 45 мин (АИК 5М с оксигена­ тором АИК-7 - В. П. Осипов). Вентиля- ного кровообращения - 46, после - 36.

Рис. 108. Этапы операции у той же больной. Объяснение в тексте.

Рис. 109. Двупросветная трубка Карленса (А) и интубация ею левого главного бронха (Б).

Удалены венозные канюли, затем - стрептазой, гепарином и гливенолом, в артериальная канюля. Редкие швы на пе­ результате которого острые явления лик­ рикард с оставлением в его полости рези­ видированы. 1 /VIII выписана в удовлет­ нового дренажа. Произведено разобще­ ворительном состоянии1.

ние линии швов на трахее с плече-голов Гипотермию для уменьшения по­ ным стволом путем фиксации между ними лоскута левой грудино-ключично-сосце- требности в кислороде при операциях видной мышцы на ножке. Тщательный на трахее применяли Brewer (1965), гемостаз. Резиновый дренаж в клетчатку Nicks (1956), Simone, Guiliani (1967).

средостения. Внутривенно введен прота Температуру тела снижали до 32°С.

мин-сульфат, отмечено образование сгус­ Однако такая умеренная гипотермия тков. Края грудины сшиты, послойно не позволяет делать длительные пе­ ушита рана мягких тканей.

рерывы в легочной вентиляции и утя­ Сознание восстановилось на операци­ желяет течение послеоперационного онном столе. В течение 2 ч после опера­ периода. Поэтому ее перестали при­ ции продолжали искусственную вентиля­ менять.

цию легких. Экстубирована через 4 ч по­ сле окончания операции при нормальных В эксперименте для операций на показателях кислотно-щелочного состоя­ трахее исследуют также возмож­ ния, газообмена и гемодинамики.

ность экстракорпоральной оксигена При гистологическом исследовании ции крови путем перфузии гомоло­ препарата обнаружена мукоэпидермоид гичных легких, соединяемых с бе­ ная аденома трахеи.

дренными сосудами подопытных жи­ Послеоперационный период ослож­ вотных (б. С. Сергиевский, 1972;

нился наступившим на 6-е сутки тромбо­ В. Т. Семашко, В. В. Барков, В. А.

флебитом левой подключичной и наруж­ Цхай, 1972).

ной яремной вен. Проведено лечение 2I/X 1975 г. демонстрирована на 119-м заседании общества анестезиоло­ гов и реаниматологов М. И. Перельма ном, Б. А. Константиновым. А. А. Бу нятяном. В. П. Осиповым. Н. С. Коро­ левой. М. А. Выжигиной. М. С. Вино­ градовой. Л. К. Бронской. А. Н. Ивано­ вым.

Рис. 110. Интубация левого Рис. 111. Интубация главного бронха трубкой правого главного бронха Макинтоша-Литтерделя. трубкой Гордона-Грина.

При операциях на бронхах наилуч­ щать из трахеи в левый главный шие условия для обеспечения газооб­ бронх и обратно.

мена и выполнения вмешательства По мере хорошего технического создаются интубацией главного освоения последнего приема, часто бронха противоположной стороны. выполняемого с помощью оперирую­ Этот способ интубации, ставший щего хирурга, при операции на пра­ почти универсальным, позволяет хо­ вом главном бронхе трубками Кар­ рошо вентилировать второе легкое, ленса и Макинтоша-Литтерделя ста­ предотвращает попадание в его брон­ ли пользоваться реже. Обычная хиальную систему гноя, крови, де­ однопросветная трубка более управ­ трита, кусочков опухоли и создает ляема, менее объемна и создает луч­ удобные условия для хирурга благо­ шие условия для легочной вентиля­ даря спадению легкого на стороне ции и отсасывания из бронхиального операции. дерева.

На бронхах правой стороны мы При операциях на бронхах левой предпочитали оперировать при инту­ стороны в правый бронх вводят бации трубкой Карленса (рис. 109), обычную однопросветную трубку трубкой Макинтоша-Леттерделя или трубку Гордон-Грина (рис. 111) с отверстием для правого верхнедоле­ (рис. ПО) или однопросветной труб­ кой, конец которой можно переме- вого бронха.

Изложенные принципы полностью ручную вентиляцию приходится пе­ относятся и к проведению анестезии реходить при значительном сопро­ у больных с широкими бронхо-плев- тивлении в фазе вдоха, превыша­ ральными свищами и в первую оче­ ющем параметры респиратора, и при редь со свищами главных бронхов по­ вскрытии просвета дыхательных пу­ сле пульмонэктомии. Особенностью тей, когда отверстие в них периоди­ в таких случаях является необходи­ чески закрывают тупфером или паль­ мость предварительной хорошей там­ цем.

понады остаточной полости для пред­ У больных со свищом культи лево­ отвращения сброса газонаркотиче­ го главного бронха при доступе к би­ ской смеси через свищ до осущест­ фуркации трахеи путем правосторон­ вления эндобронхиальной интубации.

ней торакотомии приходится сдавли­ Применение ранее предложенных мо­ вать единственное правое легкое. В делей различных обтураторов брон­ этих случаях для поддержания адек­ хов или бронхоблокаторов для за­ ватного газообмена нужно в течение крытия свищей абсолютно нецелесо­ 5-7 мин проводить интенсивную ги­ образно, как правильно считают первентиляцию, а затем переходить Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Л.

на поверхностное ручное дыхание.

Семененков (1972).

Проведенные B.C. Трусовым иссле­ дования кислотно-щелочного состоя­ При широких трахео-плевральных ния крови при такой методике венти­ или бронхо-плевральных свищах, ляции не выявили существенных особенно справа, интубация левого отклонений от нормы.

главного бронха иногда связана со значительными техническими труд­ Сложность проведения анестезии и ностями. Трахея у таких больных обычно неизбежные перерывы в вен­ обычно изогнута и смещена вправо, тиляции легких обусловливают необ­ левый бронх отходит под большим ходимость электрокардиоскопиче углом и трубка легко вводится толь­ ского контроля и периодического ко в свищ. В подобных случаях исследования кислотно-щелочного B.C. Трусов (1973) применял плот­ состояния и газов крови. В более ные и упругие однопросветные труб­ опасных ситуациях показан и элек­ ки с большим изгибом. Голову боль­ троэнцефалографический контроль.

ного отводят вправо, трубку повора­ После операций на трахее и брон­ чивают изгибом влево и медленно хах необходимо возможно более продвигают таким образом, чтобы ее быстрое восстановление сознания, срез скользил по левой стенке тра­ адекватного самостоятельного дыха­ хеи.

ния и кашлевого рефлекса. Эти фак­ торы имеют существенное значение Вентиляцию легких во время опе­ для благоприятного течения ближай­ раций на трахее и бронхах проводят шего послеоперационного периода.

автоматическим респиратором. На Глава РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ Основные операции на грудном отде­ разрабатываемые способы, направ­ ле трахеи - окончатая и циркулярная ленные на расширение возможностей резекции. Наиболее частыми пока­ циркулярной резекции трахеи со заниями к этим операциям являются сближением оставшихся отрезков и различные опухоли и рубцовые сте­ наложением анастомоза. Так, Som, нозы. Изредка резекцию трахеи про­ Klein (1958) предложили рассечение изводят по поводу врожденных или кольцевидных связок, a Stipa, Aglietti приобретенных дивертикулов, тра- (1962) - производство боковых насе­ хео-медиастинальных свищей. чек на трахее. Эти способы, однако, оказались малоэффективными и тре­ Первую окончатую резекцию груд­ бовали довольно сложной пластики ного отдела трахеи выполнил Belsey вновь образуемых дефектов. Гораздо в 1946 г. у больной с аденомой тра­ большее значение приобрели методы хеи (Belsey, 1950). Дефект трахеаль широкой мобилизации и реконструк­ ной стенки размером 2,5x1,9 см был ции трахеи. Важные исследования в закрыт лоскутом широкой фасции этом направлении провели Н. С. Жел бедра, армированным проволокой из тиков (1964), А. П. Кузьмичев (1966), нержавеющей стали. Первые цирку­ В. М. Субботин, (1969), П. X. Гайдук лярные резекции грудного отдела (1970), О. М. Авилова (1971), Barclay, трахеи выполнили Mathey (1951) и McSwan, Welsh (1957), Michelson, Clagett (1952). Однако вплоть до по­ Solomon, Maun и др. (1961), Grillo, следнего десятилетия циркулярную Dignan, Miura (1964) и др. Было уста­ резекцию трахеи производили редко, новлено, что в большинстве случаев так как наложение анастомоза счита­ пределы резекции трахеи могут лось возможным только после уда­ быть, как правило, значительно уве­ ления отрезка не более 2-2,5 см или личены и созданы условия для вос­ Ъ-А хрящевых полуколец трахеи.

становления дыхательных путей без При необходимости более обширной всегда очень опасного и ненадежного резекции хирурги предпочитали пал­ протезирования.

лиативные эндоскопические вмеша­ тельства. Параллельно проводившие­ Оперативными доступами к грудно­ ся многочисленные эксперименталь­ му отделу трахеи являются шейный ные исследования по изысканию на­ разрез, различные варианты стерно дежных методов протезирования тра­ томии и трансплевральные доступы хеи явного успеха не имели. Поэтому правосторонняя боковая или задняя привлекали внимание одновременно торакотомия;

иногда возникает необ ходимость в комбинации нескольких невых осложнений. Поэтому полную доступов. продольную стернотомию нужно применять только по особым показа­ Выбор доступа определяется лока­ ниям, например при планируемом лизацией и протяженностью патоло­ искусственном кровообращении.

гии, конституциональными особенно­ стями шеи и грудной клетки, предше­ Перед трансстернальным доступом ствующими операциями.

внутривенное вливание налаживают Шейный доступ применяют для ре­ всегда со стороны правой, а не левой зекции пограничной зоны между руки, предвидя нарушение кровотока шейным и грудным отделом трахеи, по левой плече-головной вене. Разрез главным образом при посттрахеосто- кожи и подкожной клетчатки прово­ мических Рубцовых стенозах. дят дугообразно соответственно яремной вырезке грудины;

от середи­ Разрез на шее проводят дугообраз­ ны этого разреза ведут срединный но - над яремной вырезкой грудины разрез вдоль грудины до основания и медиальными частями ключиц.

мечевидного отростка. Надкостницу Область трахеостомы или рубец пос­ рассекают электроножом. Из много­ ле нее обычно иссекают. Высокорас­ численных инструментов для разде­ положенную стому можно остав­ ления грудины мы предпочитаем лять. В случаях высоких трахеостом два - ультразвуковую пилу или про­ и обширных рубцов, деформирую­ волочную пилку Джигли. В случаях щих переднюю поверхность шеи и продольно-поперечной стернотомии фиксирующих трахею, кожу лучше технически удобнее сначала сделать достаточно широко отпрепарировать поперечный распил грудины на уров­ и ближе к гортани сделать в ней но­ не третьего или четвертого межребе вое отверстие для стомы.

рья, а затем - продольный распил При доступе со стороны шеи после (рис. 112). При этом перевязывать и отведения назад головы в большин­ рассекать внутренние грудные арте­ стве случаев можно пальцем выде­ рии и вены, как это рекомендовали лить и ощупать весь или почти весь Cummins, Waterman (1957), нет необ­ грудной отдел трахеи. Однако свобо­ ходимости. Mengoli (1973) считает во ду манипуляций даже на верхнегруд­ многих случаях совершенно доста­ ном отделе трахеи шейный доступ не точным только продольное рассече­ обеспечивает. Поэтому мы пользуем­ ние рукоятки грудины с ее отделе­ ся им редко и обычно расширяем его, нием от тела грудины путем рассече­ пересекая медиальные ножки груди ния соединения, которое сохраняет но-ключично-сосцевидных мышц или хрящевой характер в течение всей сразу же производя стернотомию.

жизни у 90 % людей. Это предложе­ Трансстернальный доступ в виде ние, возможно, следует использо­ полной продольной или продольно вать, хотя клинический опыт автора поперечной стернотомии применяет­ ограничен одной операцией.

ся широко и считается универсаль­ ным для операций на грудном отделе Края рассеченной грудины разво­ трахеи. В течение последних 5 лет дят в стороны расширителем. Зоб­ мы убедились, что при операциях на ную железу или ее остатки удаляют.

трахее полная продольная стерното- Левую плече-головную вену берут на мия не имеет преимуществ перед ча­ держалку и отводят каудально или стичной - продольно-поперечной прошивают аппаратами У КС, допол­ стернотомией. Последняя менее нительно лигируют и пересекают.

травматична, значительно лучше пе­ Предложение Abbott (1956)'наклады­ реносится в послеоперационном пе­ вать в конце операции анастомоз риоде и не грозит опасным полным между отрезками пересеченной пле­ расхождением грудины в случаях ра­ че-головной вены нерационально А Второй держалкой Рис. 112. Продольно- Рис. 113. Этап операции.

отведена каудально левая поперечная стернотомия. После продольно плече-головная вена.

А - пунктиром показаны поперечной стернотомии кожные разрезы;

Б - вид трахея взята на держалку.

грудины после рассечения.

вследствие опасностей сосудистого шва в часто инфицированной ране.

Переходные складки плевры отводят в стороны. Обнажают и берут на ре­ зиновую держалку верхнегрудной отдел трахеи (рис. 113).

При необходимости широкой моби­ лизации трахеи с манипуляциями на корне правого легкого Grillo (1969) дополняет продольную стернотомию правосторонней переднебоковой то ракотомией по четвертому межре берью. Мы воспользовались этим ме­ тодом только один раз и не видим к нему явных показаний.

Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, А. Л. Богуш (1975) с целью широкого обнажения среднегрудного и нижне­ грудного отделов трахеи предлагают после полной продольной стерното мии рассекать вентральную и дор­ сальную стенки "перикарда - это так называемый медиастинально-пери кардиальный доступ через аорто-ка вальный промежуток. Наш клиничес­ кий опыт показывает, что у лиц мо­ Рис. 114.

лодого возраста этот доступ позво­ Электротрахеограмма ляет получить хорошее поле опера­ больной К. Цилиндрома грудного отдела трахеи.

ционного действия. Однако у ряда по­ жилых больных со склерозом и рас­ ширением аорты и ее ветвей, эмфизе­ матозными легкими и большим пере мечевидного отростка. Грудину сши­ днезадним размером груди все вари­ вают толстыми проволочными шва­ анты трансстернального доступа к ми, которые проводят через кость.

среднегрудному и особенно к нижне­ Отверстия в кости делают шилом или грудному отделу трахеи связаны со большой режущей иглой, присоеди­ значительной глубиной раны, плохим няя к ней электрод хирургической полем операционного действия, не­ диатермии.

удобством манипуляций и в целом с Правосторонняя боковая или зад­ большими трудностями. Поэтому мы няя торакотомия после перевязки и считаем трансстернальный доступ рассечения дуги непарной вены и ши­ абсолютно показанным только для рокого вскрытия медиастинальной операций на верхнегрудном отделе плевры обеспечивает хороший до­ трахеи и выполняем его в виде ча­ ступ к среднегрудному и нижнегруд­ стичной стернотомии с поперечным ному отделам трахеи. Лучшим явля­ рассечением грудины на уровне ется вскрытие грудной полости зад­ третьего межреберья и срединным ним разрезом с поднадкостничной ре­ продольным рассечением ее крани­ зекцией IV ребра в положении боль­ альной части. После окончания опе­ ного на животе. Преимущества этого рации на трахее оставляют в клетчат­ положения, установленные на осно­ ке средостения 1-2 резиновых дрена­ вании анатомо-экспериментальных жа, которые выводят наружу около данных нашим сотрудником Рис. 115. Операционный препарат той же больной.

А - цилиндрома грудного отдела трахеи;

Б — тот же препарат на разрезе.

В. М. Субботиным (1969), полностью правосторонняя задняя торакотомия.

подтвердил наш последующий клини­ В случаях необходимости доступа ко ческий опыт.

всей трахее показаны шейный разрез Левосторонняя торакотомия для с полной продольной стернотомией доступа к грудному отделу трахеи, или комбинированный доступ - зад­ как правило, не должна применяться няя торакотомия справа и шейный вследствие больших трудностей, свя­ разрез с продольно-поперечной стер­ занных с обычным левосторонним нотомией.

положением дуги и нисходящей ча­ Примером комбинированного до­ сти аорты. Доступ к трахее со сторо­ ступа для резекции грудного отдела ны левой плевральной полости мо­ трахеи является следующее наблю­ жет быть показан только в очень дение.

редких случаях правостороннего рас­ Больная К., 35 лет, поступила 16/IV положения аорты или каких-либо 1975 г. с жалобами на затруднение дыха­ особых противопоказаний к право­ ния и кашель с небольшим количеством сторонней торакотомии.

слизистой мокроты.

Таким образом, в клинической хи­ В 1968 г. впервые появились одышка и рургии трахеи лучшим доступом к приступы удушья. Лечилась амбулаторно верхнегрудному отделу является про­ и в стационаре без эффекта. При бронхо­ дольно-поперечная стернотомия, а к скопии в 1972 г. обнаружена опухоль среднегрудному и нижнегрудному - грудного отдела трахеи. Получила курс гамма-терапии в суммарной дозе 6000 рад. изведена мобилизация грудного отдела и После облучения самочувствие улучши­ области бифуркации трахеи, довольно лось. В январе 1975 г. усилилась одышка трудная из-за сращений и ригидности тра и появился кашель с трудно отделяемой хеальной стенки после лучевой терапии.

мокротой. Определить краниальный полюс опухоли При трахеоскопии с биопсией и тра- и произвести резекцию пораженного участка со стороны плевральной полости хеографии установлено наличие опухоли на границе верхнегрудного и среднегруд- не представляется возможным. Выделен ного отделов трахеи, исходящей из мем- и взят на резиновую держалку левый главный бронх. Эта держалка подшита к бранозной стенки, имеющей преимущест­ трахее в области опухоли и оставлена в венно эндотрахеальный рост и суживаю­ плевральной полости. Больная повернута щей просвет трахеи до 0,4 см (рис. 114).

на спину. Произведен дугообразный раз­ Операция 6/V 1975 г. - правосторон­ рез на шее. Выделена трахея. Краниаль­ няя задняя торакотомия с поднадкостнич ный полюс опухоли находится на границе ной резекцией IV ребра. Перевязана и шейного и грудного отделов трахеи. Сде­ рассечена дуга непарной вены. Вскрыта лана продольно-поперечная стернотомия медиастинальная плевра, и выделена с пересечением грудины на уровне треть­ трахея. В верхнем отделе ее, под куполом его межреберья. Перевязана и рассече­ плевры, видна глазом и пальпируется на левая плече-головная вена. Обнаруже­ большая опухоль, которая имеет выра­ но, что весь верхнегрудной отдел трахеи женный экстратрахеальный рост и сра­ поражен опухолью с массивным экстра щена с пищеводом. Увеличенных лимфа­ трахеальным ростом. Произведена цир тических узлов в средостении нет. Про­ кулярная резекция на протяжении 7 хря­ места сужения, чтобы при необходи­ щевых полуколец с удалением всей опу­ мости быстро наладить шунт-дыха­ холи (рис. 115). В каудальный отрезок ние. Все ткани во избежание высыха­ трахеи введена Г-образная трахеостоми ния постоянно смачивают теплым ческая канюля, соединенная с системой физиологическим раствором. Можно шунт-дыхания. Наложен трахеальный применять и растворы антибиотиков анастомоз узловыми лавсановыми шва­ (О. М. Авилова, 1971). Кровоточа­ ми. Во время наложения анастомоза для щие сосуды коагулируют. Препари­ подтягивания каудального отрезка трахеи использована резиновая держалка, заве­ рование нужно вести у самой трахе денная во время торакотомии под левый альной стенки для сохранения целос­ славный бронх. Между линией анастомо­ ти верхних и возвратных гортанных за и плече-головным стволом проложен нервов.

лоскут медиастинальной плевры на нож­ Двусторонний паралич верхних ке вместе с клетчаткой средостения. Лос­ гортанных нервов сопровождается кут фиксирован к стенке трахеи. В средо­ анестезией входа в гортань и попада­ стение введены 2 резиновых дренажа.

Грудина сшита лавсановыми швами. Дре­ нием в нее пищи, а паралич обоих нирована и ушита правая плевральная по­ возвратных гортанных нервов приво­ лость.

дит к афонии и резкому нарушению При гистологическом исследовании дренажной функции трахео-бронхи операционного препарата диагностирова­ ального дерева.

на иилиндрома.

Степень сложности мобилизации Ближайший послеоперационный пе­ трахеи может быть различной. Наи­ риод протекал без осложнений, однако более трудно выделять трахею у через 2 '/г мес были выявлены метастазы больных с посттравматическим сте­ цилиндромы в легкие и позвоночник. Вы­ нозом, когда имеются прочные сра­ писана 8/VIII 1975 г.

щения трахеи с окружающими тканя­ ми и органами и в первую очередь с Достаточно широкую мобилиза­ пищеводом. В процессе мобилизации цию трахеи необходимо производить трахеи вокруг нее зажимами Федоро­ вне зависимости от оперативного до­ ва или Сатинского обводят 1-2 рези­ ступа, уровня, размеров и вариантов новые держалки. Мобилизованную планируемой резекции. При этом трахею осматривают и пальпируют, следует иметь в виду практическую главным образом через мягкую мем безопасность отделения всей хряще­ бранозную часть. При этом важно, вой части трахеи и области ее бифур­ чтобы из пальпируемого отрезка бы­ кации от окружающих органов и тка­ ла выведена интубационная трубка.

ней при условии сохранения связи мембранозной части с пищеводом.

И. 3. Сигал (1973) предложил ме­ Eschapasse (1974) считает возможной тодику трансиллюминационного полную мобилизацию хрящевой и исследования трахеи и бронхов во мембранозной частей трахеи, если время операции. Она состоит в том, последняя оставляется в своем ложе что в просвет трахеи или бронха вво­ и сохраняет контакт с окружающими дят источник света - миниатюрную тканями. Однако, как показал в экс­ лампочку накаливания. В проходя­ периментах на животных Г. П. Эте щем свете на наружной поверхности рия (1974), трахеальные анастомозы дыхательного пути возникает силуэт­ в таких случаях срастаются медлен­ ное изображение патологического нее и более часто осложняются.

очага, позволяющее определить про­ тяженность поражения до вскрытия Выделяют трахею тупым и острым просвета. Однако, как правило, для путем, пользуясь пальцем, маленьки­ уточненной диагностики, особенно в ми марлевыми тупферами и длинны­ случаях опухолей с эндотрахеальным ми изогнутыми ножницами. Начи­ или интрамуральным ростом, требу нать выделение лучше каудальнее Рис. 116. Этап операции.

ется вскрытие просвета трахеи. По­ После продольно этому при операциях, выполняемых поперечной стернотомии из заднего трансплеврального досту­ пересечена трахея. В па, сразу же выделяют оба главных краниальном отрезке ее видна обтурирующая бронха. В мембрано.зной части право­ просвет опухоль, в го главного бронха делают отверс­ каудальном - трубка тие, через которое по уже описанной системы шунт-дыхания.

методике вводят в левый главный бронх интубационную трубку, соеди­ ненную с системой шунт-дыхания.

О. М. Авилова и Л. В. Денисенко На стенку трахеи краниальнее и (1962) предложили метод многоосе­ каудальнее места поражения накла­ вой диагностической трахеотомии в дывают по 2 шва-держалки на круг­ пределах пораженного отрезка тра­ лой атравматической игле. Разрез хеи. Вначале делают ориентировоч­ лучше производить поперечно и всег­ ный разрез у основания опухоли или да чуть каудальнее предполагаемого края стеноза. Края разреза проши­ края опухоли или стеноза, чтобы не вают и растягивают. Если разрез гравмировать подлежащий сохране­ оказывается недостаточным, его до­ нию отрезок трахеи и при необходи­ полняют другими разрезами, но так, мости быстро наладить шунт-дыха­ чтобы они не выходили за пределы ние. У больных с опухолями вскры­ резецируемой зоны. Этот метод по­ вают трахею со стороны, противопо­ зволяет разумно экономить неизме­ ложной их основанию. Для производ­ ненную стенку трахеи.

ства разреза трахеи мы пользуемся ультразвуковым скальпелем, кото­ Через сделанный разрез мягким рый минимально травмирует стенку и катетером отсасывают слизь, мокро­ не вызывает кровотечения из мелких ту и кровь. При трансплевральном сосудов.

доступе начинают вентиляцию лево Belsey, 1950;

Cahan, 1952;

Keshishian, го легкого через ранее налаженную Blades, Washington, Beattie, 1956;

систему шунт-дыхания.

Binet, 1960;

Adkins, Izawa, 1964).

При операциях из трансстерналь Обращает на себя внимание умень­ ного доступа периодически закры­ шение числа публикаций о больших вают отверстие в трахее влажным окончатых резекциях грудного отде­ ватным или марлевым тупфером.

ла трахеи в течение последнего деся­ Производят ревизию, при необходи­ тилетия. Это связано с тем, что вме­ мости берут материал для срочного сто обширной окончатой резекции со цитологического или гистологиче­ сложной и не всегда надежной пла­ ского исследования, а затем в кау стикой целесообразно выполнить дальный отрезок трахеи со стороны циркулярную резекцию с анастомо­ операционной раны вводят армиро­ зом конец в конец. Мы стали придер­ ванную трубку для шунт-дыхания живаться этой точки зрения и окон­ (рис. 116).

чатую резекцию производим в тех Окончатую резекцию трахеи обыч­ случаях, когда это не связано с обра­ но производят при доброкачествен­ зованием больших дефектов.

ных опухолях. Для иссечения пора­ женного участка необходимо пользо­ При выполнении циркулярной ре­ ваться максимально острым скальпе­ зекции трахеи ее хрящевую часть пе­ лем или ультразвуком, которые по­ ресекают острым скальпелем или зволяют избежать излишней травма ультразвуковым ножом с каудальной тизации хрящей и отслойки слизис­ и затем с краниальной стороны та­ той оболочки.

ким образом, чтобы оставить более Небольшие окончатые дефекты широкую полосу межхрящевых тка­ трахеи - если удалено не более 4 хря­ ней. Мембранозная часть после пере­ щевых полуколец и ширина дефекта сечения всегда заметно сокращается.

менее полуокружности - обычно уда­ Поэтому ее следует рассекать с ется закрыть швами, которые прово­ оставлением избыточных языко дят через все слои и накладывают в образных лоскутов. Концы трахеи косом или поперечном направлении. должны иметь гладкие края, а хрящи Важно хорошо адаптировать края и и участки слизистой оболочки не до­ не допустить наложения трахеаль- лжны выступать в просвет.

ных хрящей друг на друга. Линию Всегда важно решение вопроса швов целесообразно прикрыть лоску­ сколько резецировать? Иссекать ли том медиастинальной плевры, плев широко, но с риском трудности вос­ ро-мышечным лоскутом или культей становления дыхательного пути, или пересеченной непарной вены.

иссекать меньше, но с риском реци­ Большие окончатые дефекты, как дива опухоли или стеноза?

правило, невозможно ушить без рез­ При операциях по поводу злокаче­ кого сужения или грубой деформа­ ственных опухолей необходимо под­ ции просвета трахеи. Для закрытия вергнуть края резецированного таких дефектов необходимо приме­ отрезка трахеи срочному гистологи­ нять жесткие заплаты из собствен­ ческому исследованию с целью про­ ной ткани и армирующих материа­ верки радикальности произведенного лов. В качестве собственных тканей иссечения. В случае обнаружения используют дермальный слой кожи, элементов опухоли объем резекции широкую фасцию бедра, медиасти- нужно расширить. Подлежит удале­ нальную плевру, перикард, а для нию и размягченный участок при ло­ армирования - проволоки и сетки из кальной трахеомаляции, так как яко­ стали, тантала, серебра, марлекса бы наступающая за счет натяжения (Ф. Ф. Амиров, Ю. А. Фурманов, анастомоза фиксация стенки на са­ мом деле является ложной.

А. А. Симонов, 1973;

Gebauer, 1950;

После циркулярной резекции тра­ хеи ее краниальный и каудальный отрезки сокращаются и укорачива­ ются, вследствие чего диастаз между ними превышает длину резецирован­ ного участка.

При описании размеров удаленных отрезков трахеи часто называют их длину в сантиметрах. Это не может вызывать возражений при рубцовых стенозах, когда хрящевые полуколь­ ца практически неразличимы. В дру­ гих же случаях правильнее указы­ вать число резецированных трахеаль ных хрящей, так как после операции резецированный отрезок трахеи рез­ ко сокращается и его длина в санти­ Рис. 117. Проведение швов метрах не соответствует истинному через стенку трахеи.

положению. А - швы захватывают половину ширины хряща;

Во всех случаях циркулярной ре­ Б - швы захватывают весь зекции грудного отдела трахеи необ­ хрящ и часть кольцевидной связки.

ходимо стремиться наложить прямой трахеальный анастомоз. Предвари­ тельно делают пробное сопоставле­ ние трахеальных концов, подтягивая их за швы-держалки и приводя под­ Специальные исследования пригод­ бородок больного к груди сгибанием ности различных видов лигатурного шеи приблизительно до 35°. Натяже­ материала для шва трахеи и бронхов ние при этом, согласно эксперимен­ были ранее предприняты Ф. Ф.

там Г. П. Этерия (1974) на собаках, Амировым (1962), а в последнее вре­ не должно превышать 400-600 г на мя Г. П. Этерия (1974). Установлено, фиброзно-хрящевой части и 250-400 г что с успехом можно использовать на мембранозной части будущего полиамидные (капрон, нейлон, пер­ анастомоза. Если сближение концов лон, орсилон, супрамид), полиэфир­ трахеи с натяжением не более приве­ ные (лавсан, дакрон, терилен), карбо денных пределов возможно, начи­ цепные (сутрамед, сутрален, поли нают наложение соустья.

фил) нити, а из относительно быстро рассасывающихся материалов - хро­ Методика и техника анастомозиро мированный кетгут. Разница в реак­ вания отрезков трахеи детально ции тканей и процессах срастания изучалась в многочисленных экспе­ анастомозов при использовании пере­ риментах и совершенствовалась в численных материалов невелика.

клинике.

Лучшими, однако, являются нити из Для получения хорошего трахеаль карбоцепных соединений, которые ного анастомоза необходимы точное имеют гладкую поверхность, удобны сопоставление фиброзно-хрящевых и в работе и вызывают минимальную мембранозных частей сшиваемых реакцию окружающих тканей. За­ отрезков и хороший контакт краев служивает большого внимания при­ слизистой оболочки, важный для менение медленно рассасывающихся нормального процесса эпителизации.

синтетических швов, созданных на В качестве шовных материалов основе полигликолевой кислоты (Pi можно применять как нерассасываю chlmayer. Schaudig. 1972. и др.).

щиеся, так и рассасывающиеся нити.

Для наложения швов пользуются рокого рубца по линии соустья.

круглыми атравматическими иглами Однако сужения и деформации ана­ № 20 или № 15 с толщиной нитей от стомоза при этом не происходит. По­ № 0000 до № 1. Режущие иглы при­ этому применение П-образных швов менять нельзя, так как они нередко при формировании трахеальных ана­ оставляют отверстия, через которые стомозов с натяжением или в слу­ просачивается воздух. чаях склерозированной стенки тра­ Лучшим видом трахео-бронхиаль- хеи является вполне целесообраз­ ным: швы не прорезаются и обеспе­ ного шва является узловой шов че­ чивают создание стабильных анасто­ рез все слои с захватыванием в фи­ мозов. П. П. Коваленко и В. П. Ку брозно-хрящевой части около поло­ ценко (1974) прошивают П-образны вины ширины хряща с сохраненной ми швами краниальный и каудальный полосой кольцевидной связки. Узкие отрезки трахеи для их подтягивания хрящи не прокалывают иглой, а за­ и сближения.

хватывают в шов целиком (рис. 117).

Слизистую оболочку стараются за­ Наложение анастомоза удобнее на­ хватывать минимально. Вкол и вы чинать с более отдаленной от хирурга кол иглы производят таким образом, границы между фиброзно-хрящевой чтобы после завязывания все узлы и мембранозной частью трахеи. Края находились вне просвета дыхательно­ трахеи берут только атравматиче го пути. Расположение узлов в про­ ским пинцетом. Кровь и слизь из свете анастомоза задерживает эпите­ просвета отсасывают мягким пласт­ лизации) линии шва и может быть массовым или резиновым катетером причиной разрастания грануляцион­ с боковыми отверстиями. Подборо­ ной ткани. Поэтому нельзя согла­ док больного приводят к груди. Пер­ ситься с некоторыми авторами вый шов накладывают на более проч­ (Dubost, Evrard, Thome ret, 1970), ко­ ную фиброзно-хрящевую часть, а за­ торые завязывают швы задней (по тем поочередно накладывают и тот­ отношению к хирургу) стенки ана­ час завязывают все швы на задней стомоза внутри просвета трахеи.

(по отношению к хирургу) и боковых стенках трахеи, добиваясь точного В процессе затягивания и завязы­ сопоставления границ хрящевой и вания нити швов прорезают узкую мембранозной частей. Передние швы полоску слизистой оболочки и распо­ накладывают, как провизорные (рис.

лагаются в поделизистом слое. По­ 118). Обычно расстояние между шва­ этому они почти не бывают видны со ми 3-4 мм. Число узловых швов, не­ стороны трахеального просвета во обходимое для наложения циркуляр­ время операции и при контрольной ного анастомоза, варьирует от 15 до послеоперационной трахеобронхо 25. Швы на фиброзно-хрящевой ча­ скопии. Такой вид шва технически сти затягивают до соприкосновения прост, обеспечивает герметизм и со­ хрящевых полуколец, не допуская их поставление краев, малотравматичен наслаивания друг на друга и обеспе­ и нерезко нарушает кровоснабжение чивая хороший контакт краев слизис­ сшиваемых отрезков. Лишь немногие той оболочки.

хирурги (О.М.Авилова, 1971;

Weerda, Lange, 1974) предпочитают Этапы циркулярной резекции груд­ узловые швы без захватывания сли­ ного отдела трахеи из правосторон­ зистой оболочки (подслизистые него заднего трансплеврального до­ швы). По сравнению с узловыми П- ступа схематически представлены на образные швы вызывают более серь­ рис. 119.

езные циркуляторные расстройства После окончания наложения ана­ на анастомозируемых концах трахеи стомоза проверяют его герметич­ и бронхов с образованием более ши­ ность. Для этого рану заполняют Рис. 118. Этапы операции. В - формирование А - дорсальная стенка вентральной стенки трахеального анастомоза анастомоза на сформирована;

интубационной трубке.

Рис. 119. Этапы циркулярной резекции грудного отдела трахеи из правостороннего заднего доступа.

А - косым разрезом мембранозной части вскрыт просвет правого главного бронха для введения интубационнои трубки;

Б - трахея вскрыта поперечным разрезом каудальнее опухоли;

В - циркулярная резекция отрезка трахеи с опухолью;

Г - наложение трахеалъного анастомоза.

срастание трахеи с окружающими тканями. В то же время фиксация к области анастомоза остатков вилоч ковой железы или лоскута плевры на ножке проще и надежнее достигается швами, а не клеем. П. П. Коваленко и В. П. Куценко (1974) укрывают ли­ нию швов на трахее плевро-надкост ничным лоскутом на ножке. Для это­ го поднадкостнично резецируют на протяжении 15-25 см близлежащие к линии швов ребра, из плевры и над­ костницы образуют гггирокий лоскут с основанием у шейки ребра, а затем окутывают этим лоскутом трахею по всей окружности анастомоза, обра­ тив надкостницу к линии швов. Края лоскута фиксируют к стенке трахеи узловыми швами. Следует подчерк­ нуть, что для хорошего срастания анастомоза решающую роль играют основные швы, а все методы допо­ лнительной герметизации и укрытия имеют сугубо второстепенное значе­ ние. Очень важно перед операцией Рис. 120.

санировать трахею и ликвидировать Электротрахеограмма гнойный трахеобронхит.

больной Р. Нейрофиброма трахеи (указано стрелкой).

Больная Р.. 13 лет, доставлена 10/IV 1974 г. самолетом из Кемеровской обла­ сти с интубационной трубкой в трахее.

теплым физиологическим раствором 1/IV 1974 г. внезапно появилась ин таким образом, чтобы вся область спираторная одышка. Затруднение дыха­ швов находилась под слоем жидкос­ ния быстро прогрессировало. Присоедини­ ти. Оро-трахеальную трубку подтя­ лись приступы удушья и кашель. 7/IV госпитализирована с диагнозом астмати­ гивают, устанавливают ее конец кра ческого статуса. Несмотря на лечение ниальнее анастомоза и повышают бронхолитиками, состояние ухудшилось давление газонаркогической смеси в и больная переведена в отделение реани­ трахее до 20-25 см вод. ст. Отсутст­ мации. 8/IV в связи с резко выраженной вие пузырьков газа, проходящих че­ одышкой и угрозой асфиксии произведе­ рез жидкость, свидетельствует о до­ на интубация трахеи. В течение 6 ч про­ статочной герметичности анастомо­ водилась искусственная вентиляция лег­ за. В случаях отсутствия герметич­ ких, после чего больная переведена на са­ мостоятельное дыхание и экстубирована.

ности отсасывают жидкость, накла­ Резкий цианоз и одышка потребовали не­ дывают дополнительные узловые или медленной повторной интубации. Для П-образные швы и повторяют про­ установления причины стридора произве­ верку.

дена трахеобронхоскопия, при которой в Ранее часто применяли для допо­ грудном отделе трахеи обнаружена опу­ лнительной герметизации анастомо­ холь, почти полностью закрывающая просвет. Бронхоскоп извлечен. В трахею зов цианакрилатный клей. К сожале­ глубже опухоли введена тонкая интуба нию, простое смазывание клеем не­ ционная трубка.

достаточно эффективно и замедляет 16?

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Цианоза нет. Дыхание через интубационную труб­ ку свободное. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм рт. ст.

11 /IV произведена трахеобронхоскопия на операционном столе. Просвет трахеи на 5 см выше бифуркации почти полнос­ тью закрыт опухолью с гладкой поверх­ ностью, эластической консистенции, име­ ющей основание диаметром 3 см на левой боковой стенке. В трахее большое коли­ чество гнойной мокроты. В связи с выра­ женным гнойным трахеобронхитом от выполнения экстренной радикальной опе­ рации решено воздержаться. Произведе­ но эндоскопическое удаление большей части опухоли, оказавшейся при гистоло­ гическом исследовании нейрофибромой.

В течение месяца проводилась консерва­ тивная терапия трахеобронхита. в ре­ зультате которой его проявления стихли.

При трахеографии на уровне II груд­ ного позвонка выявлен дефект наполне­ ния размером 1x0,5 см (рис. 120). С по­ мощью трахеоскопии выявлено основа­ ние опухоли диаметром до 1 см на левой Рис. 121.

стенке трахеи, остаточные явления тра­ Электротрахеобронхо хеобронхита. грамма той же больной через 1 мес после Операция 22/V 1974 г. - продольно-по­ циркулярной резекции перечная стернотомия с рассечением уль­ грудного отдела трахеи.

тразвуковой пилой грудины на уровне Место анастомоза не второго межреберья. Резецирован уча­ определяется.

сток вилочковой железы. Перевязана и рассечена левая плече-головная вена.

Выделен верхнегрудной отдел трахеи на уровне плече-головного ствола. При осмотре и пальпации обнаружена экстра слоем жидкости показала, что линия трахеальная часть опухоли на левой стен­ швов герметична.

ке трахеи, занимающая 2 хрящевых по­ При гистологическом исследовании лукольца. С большими техническими удаленной опухоли подтвержден диагноз трудностями трахея отделена от пищево­ нейрофибромы. Послеоперационный пе­ да и взята на резиновую держалку. Про­ риод без осложнений. При трахеографии свет трахеи вскрыт поперечным разрезом просвет трахеи свободен (рис. 121). При каудальнее опухоли. В каудальный конец трахеи введена армированная интубаци- трахеоскопии выявлено хорошее состо­ яние трахеального анастомоза. Просвет онная трубка Вудбрига, соединенная с нар­ его округлой формы, диаметр соответ­ козным аппаратом. Дальнейшие этапы ствует диаметру трахеи. 14/IV выписана.

операции выполнены при вентиляции че­ Через год после операции здорова, учит­ рез систему шунт-дыхания. Произведена ся в школе.

циркулярная резекция пораженного участка трахеи из 2 хрящевых полуколец Время срастания трахеального ана­ с интратрахеальной и экстратрахеальной частями опухоли. Наложен без какого- стомоза, согласно эксперименталь­ либо натяжения трахеальный анастомоз ным данным Г. П. Этерия (1974), во конец в конец узловыми лавсановыми и многом зависит от степени сохране­ орсилоновыми швами. Проверка под ния кровоснабжения трахеи и варьи рует в пределах от 10 до 20 дней. чественных. В случаях эластичной и Полная эпителизация линии анасто­ хорошо растяжимой за пределами моза заканчивается обычно спустя основания опухоли трахеи удается месяц. Эпителий вначале бывает без особого натяжения наложить однорядным. Многорядный мерца­ анастомоз даже после удаления 8- тельный эпителий появляется лишь хрящевых полуколец. Одну из наибо­ через 5-6 мес. Кровеносная и лимфа­ лее обширных циркулярных резек­ тическая системы в зоне трахеально- ций трахеи с анастомозом выполнил го рубца восстанавливаются через Naef (1969) - он удалил 10 хрящевых 3-4 мес после операции. Регенерация полуколец, или 60 % длины трахеи.

нервов происходит медленнее и про­ Операция была выполнена после ши­ должается даже после 8-месячного рокой мобилизации трахеи из шейно­ срока (Ю. Е. Выренков, 1965). го доступа и срединной стернотомии.

О. М. Авилова (1975) считает, что Эксперименты на щенках, прове­ при благоприятных условиях можно денные Maeda, Grillo (1973), Г. П.

резецировать до 12 полуколец, т. е.

Этерия (1974), показали, что увели­ до 70 % длины трахеи.

чение размеров анастомоза продол­ жается до окончания роста животно­ Увеличение возможностей наложе­ го. Диаметр анастомоза увеличивает­ ния анастомоза после обширных цир­ ся за счет расширения расстояния кулярных резекций трахеи достига­ между швами. Наиболее активной зо­ ется, кроме приведения подбородка ной роста анастомоза являются хря­ к груди и широкой мобилизации тра­ щевые полукольца. В связи с этим хеи, некоторыми дополнительными наложение швов на трахею у детей приемами. Grillo, Dignan, Miura нельзя производить с захватыванием (1964) анатомическими эксперимента­ всей ширины хряща. ми показали, что выделение элемен­ тов корня правого легкого, освобож­ Dor, Kreitmann, Arnaud и др. (1971) дение сосудов из перикарда, рассече­ провели рентгенологическое и брон ние легочной связки и отсечение от хологическое обследование больно­ трахеи расположенного под дугой го, которому в возрасте 12 лет была аорты левого главного бронха с его сделана циркулярная резекция 7 хря­ последующим вшиванием в бок про­ щевых полуколец грудного отдела межуточного бронха позволяют уве­ трахеи по поводу посттрахеотомиче­ личить длину резецируемого отрезка ского стеноза и который вырос на в среднем до 6,6 см с вариантами от см. Трахея имела нормальный про­ 5,7 до 10 см и, следовательно, превы­ свет по всей длине, в том числе в сить половину длины всей трахеи.

области анастомоза. Поэтому цирку­ Необходимо, однако, заметить, что лярная резекция трахеи у детей явля­ отсечение левого главного бронха от ется допустимой операцией.

трахеи с последующим вшиванием в Предел резекции трахеи, допуска­ промежуточный бронх - очень слож­ ющий анастомоз, индивидуален и в ное и рискованное вмешательство, основном определяется эластичнос­ которое можно рекомендовать толь­ тью сохраняемых отрезков. Поэтому ко при весьма благоприятной анато­ у пожилых людей пределы допусти­ мической и оперативно-хирургиче­ мой резекции меньше, чем у моло­ ской ситуации.

дых. При резко выраженных Рубцо­ вых стенозах можно без опасения Нами предложен и дважды выпол­ резецировать не более 4 см трахеи, нен менее физиологичный, но более эластические структуры которой за­ безопасный вариант реконструкции мещены фиброзной тканью и не под­ трахеи после циркулярной резекции:

даются растяжению. Иное положе­ наложение трахеального анастомоза ние при опухолях, особенно доброка- после отсечения от трахеи левого главного бронха с ушиванием наглу­ хо его обоих культей и оставлением левого легкого в состоянии ателекта­ за. Этот способ позволил соединить без натяжения концы трахеи после удаления отрезка длиной 7 см.

Больная В., 32 лет, поступила 1/1II 1974 г. с жалобами на затруднение дыха­ ния, сухой кашель и кровохарканье.

В декабре 1970 г. впревые появился сухой кашель. Лечилась амбулаторно с диагнозом бронхита. В апреле 1972 г.

присоединилась одышка при физической нагрузке, а затем и в покое. В течение 2 мес лечилась в терапевтическом стацио­ наре по поводу двусторонней пневмонии, астмоидного бронхита, легочно-сердеч ной недостаточности. В сентябре 1972 г.

возникло кровохарканье. При трахеоброн хоскопии обнаружено сужение грудного отдела трахеи, характер которого устано­ вить не удалось. Состояние больной про­ грессивно ухудшалось. Появился и стал нарастать стридор.

При поступлении инспираторная одышка.

При рентгенологическом исследова­ Рис. 122. Боковая нии просвет трахеи от уровня VII шейно­ члектротрахеограмма больной В. Цилиндрома го до III грудного позвонка сужен боль­ грудного отдела трахеи.

ше чем наполовину за счет бугристого образования с неровными контурами, исходящего из правой стенки трахеи и имеющего протяженность около 6 см (рис. 122). При трахеоскопии просвет ляется возможным из-за протяженности сужен плотной опухолью, краниальная поражения. В связи с этим решено произ­ граница которой находится в 6,5 см от го­ вести отсечение левого" главного бронха лосовой щели. Биопсия опухоли выявила от трахеи. Выделена область бифуркации цилиндрому.

трахеи. Резиновые держалки подведены под трахею краниальнее и каудальнее После трахеоскопии состояние боль­ опухоли и под оба главных бронха. Для ной резко ухудшилось, усилились одыш­ облегчения доступа к левому главному ка и стридор. Операция 26/1II - продо­ бронху вскрыт перикард. Аппаратом льно-поперечная стернотомия с рассече­ нием грудины на уровне третьего межре- УКЛ-40 левый бронх прошит у трахеи и пересечен каудальнее механического берья. Левая плече-головная вена проши­ шва. В открытый каудальный конец лево­ та аппаратами УКС-20, дополнительно го главного бронха введена армированная лигирована и рассечена. Верхнегрудной и интубационная трубка, соединенная с частично среднегрудной отделы трахеи поражены опухолью, имеющей экстра- системой шунт-дыхания (рис. 123). Нача­ та вентиляция левого легкого. Произве­ трахеальную порцию на протяжении око­ дена циркулярная резекция отрезка тра­ ло 7 см. Трахея мобилизована и отделена хеи вместе с опухолью на протяжении от пищевода. Стенку пищевода опухоль 7 см. Судить о числе резецированных не прорастает. Краниальнее и каудальнее хрящевых полуколец трудно, так как они опухоли трахея при осмотре и пальпации не дифференцируются. Размер опухоли не изменена. Выполнить циркулярную 6x5x4 см, просвет трахеи сужен до резекцию пораженного участка трахеи с анастомозом конец в конец не представ- 0,3 см.

• Мобилизованы правый главный и про­ Рис. 123. Этап операции у межуточный бронхи. После этого без той же больной. Трахея существенного натяжения узловыми лав­ взята на держалку и сановыми и орсилоновыми швами нало­ пересечена каудалънее жен трахеальный анастомоз. Шунт-дыха­ большой опухоли. Правый главный бронх на резиновой ние прекращено. Начата вентиляция пра­ держалке (каудалънее вого легкого через оро-трахеальную плече-головного ствола). В трубку. Культя левого главного бронха каудалъную культю левого ушита П-образным лавсановыми швами с главного бронха введена оставлением левого легкого в состоянии трубка системы шунт ателектаза (рис. 124). Анастомоз нахо­ дыхания.

дится на 1,5 см краниальнее плече-голов ного ствола и не соприкасается с ним.

После проверки на герметичность ли­ ческом исследовании (рис. 125) и трахео ния швов трахеи укрыта окружающими скопии просвет трахеи свободен, рециди­ тканями. Операционная рана зашита с ва опухоли не обнаружено.

оставлением двух резиновых дренажей.

Для облегчения сопоставления При гистологическом исследовании отрезков трахеи после циркулярной удаленного препарата подтвержден диа­ гноз цилиндромы трахеи. резекции определенную помощь мо­ В послеоперационном периоде в тече­ жет оказать также рассечение щито­ ние 3 нед отмечалась гипертермия, вы­ видно-подъязычных мышц и мембра­ званная, по-видимому, воспалительным ны с последующим смещением в кау процессом в ателектазированном легком.

дальном направлении гортани и тра­ В дальнейшем температура тела нормали­ хеи на 2-4 см1. Если возможно сшить зовалась. Рана зажила первичным натя­ только фиброзно-хрящевую часть, жением. 26/IV в удовлетворительном со­ О. М. Авилова (1975) предлагает на­ стоянии выписана. Через 1 год 3 мес пос­ кладывать анастомоз на половину ле операции жалоб нет. Прибавила в мас­ се 18 кг. При контрастном рентгенологи- окружности, а оставшийся дефект Ga r c i n M., Ma g n a n J., Le y n a u d G. е.а. "Ann. Chir. thorac. cardiovasc.". 1974.

v. 13. N 3. p. 245-248.

Рис. 124. Схема операции у Рис. 125.

той же больной. Электротрахеограмма той А — обширная циркулярная же больной через 1 год 3 мес резекция грудного отдела после операции. Просвет трахеи;

Б - левый главный трахеи свободен, линия бронх отсечен от трахеи, анастомоза не обе его культи ушиты дифференцируется. По наглухо. Область дорсальному контуру бифуркации трахеи и определяется краниальная правый главный бронх культя левого главного подтянуты до уровня бронха.

медиальных концов ключиц.

замещать вставочным кожным лос­ Наложение концевой стернальной кутом по Невиллу. трахеостомы (Waddell, Cannon, I959;

Когда после циркулярной резекции Sorensen, Nielsen, 1971) выключает грудного отдела трахеи наложить функцию гортани и обычно приводит анастомоз не удается, возможны 3 к разным инфекционным осложне­ варианта окончания операции: 1) соз­ ниям.

дание концевой стернальной трахе- Для низведения в грудную полость остомы с кожной надставкой, 2) низ­ шейного отдела трахеи последний пе­ ведение в грудную полость шейного ресекают в 1-2 см от перстневидного отдела трахеи и 3) протезирование. хряща. Каудальный конец низводи­ Все они сложны в техническом отно­ мого отрезка используют для нало­ шении, связаны с тяжелым течением жения внутригрудного анастомоза.

послеоперационного периода, гроз­ На шее формируют две концевые ными осложнениями и должны вы­ трахеостомы, а через некоторое вре­ полняться только в крайних случаях. мя производят пластическое восста новление или протезирование шейно­ мости в трахею нужно вводить тон­ го отдела трахеи (Strandness, Gus- кую и мягкую (лучше силастиковую) tafson, Payne, 1957;

LeBrigand, трубку на самое короткое время.

Bouche, Chamouard, 1960;

Grillo, Dig- В послеоперационном периоде для nan, Miura, 1964;

Eschapasse, 1974).

уменьшения натяжения анастомоза Удовлетворительных способов больным в постели придают полуси­ протезирования грудного отдела тра­ дячее положение с приведением под­ хеи не существует. Из применявших­ бородка к груди. О. М. Авилова ся в эксперименте многочисленных (1968), Grillo (1973) подшивают под­ протезов лучшими являются проте­ бородок к груди двумя толстыми зы из марлекса, силастика и силико­ швами, которые снимают на 7-10-й на, но и они далеко не удовлетворяют день. Затем еще неделю больным ре­ необходимым требованиям (Н. С.

комендуют пригибать подбородок к Королева, 1966, 1967). Ф. Ф. Амиров груди. Beck, Lange (1971) фиксируют и Э. Г. Садыков (1975) полагают, что подбородок больного к груди с по­ перспективой должна быть комбини­ мощью гипсового воротника.

рованная аллопластика. Moghissi Briicke, Zacherl (1972) и другие (1975) у 13 больных со злокачествен­ авторы фиксируют подбородок к гру­ ными опухолями трахеи применил ди швами только при явном натяже­ протезы из марлекса, покрытого лос­ нии анастомоза. Так же поступаем кутом перикарда на ножке, для за­ и мы.

крытия больших окончатых и цирку­ В остальных случаях вполне мож­ лярных дефектов. Однако в клиниче­ но обойтись обычным сгибанием ской практике внутригрудное проте­ шеи, которое больные, как правило, зирование трахеи пока допустимо строго выполняют.

только в качестве выхода из иногда Для профилактики скопления мо­ создающегося критического положе­ кроты необходимы дыхательная гим­ ния.

настика и откашливание, которое облегчается ингаляцией щелочных Наличие трахеостомы перед резек­ аэрозолей. Интратрахеальные влива­ цией трахеи всегда затрудняет ее мо­ ния или ингаляции аэрозолей протео билизацию и увеличивает риск литических ферментов иногда усили­ инфекции. Поэтому у больных, кото­ вают раздражение и отек слизистой рым планируется резекция трахеи, оболочки и поэтому должны приме­ наложения трахеостомы следует няться с осторожностью. При необ­ избегать.

ходимости мокроту отсасывают мяг­ В отношении наложения трахе­ ким катетером с боковыми отверсти­ остомы после резекции грудного ями, который вводят через нос и по­ отдела трахеи существовали разные средством тройника соединяют с мнения. Sailer (1970) и др. считали источником вакуума (рис. 126). У де­ трахеостому полезной для уменьше­ тей лучше избегать слишком актив­ ния давления воздуха при кашле на ных мероприятий. Если откашлива­ анастомоз и облегчения отсасывания ние затруднено, надо шире приме­ мокроты. Однако в настоящее время нять паровые ингаляции, вдыхания абсолютное большинство хирургов, щелочных аэрозолей, горчичные анестезиологов и реаниматологов вы­ обертывания, горячие ножные ван­ ступают против послеоперационной ны, а при отеке слизистой оболоч­ трахеостомии, которая способствует ки - вдыхание аэрозолей кортикосте гиперсекреции слизистой оболочки, роидных гормонов. На процессы приводит к развитию гнойного тра срастания анастомозов кратковре­ хеобронхита, угрожает аррозией пле менное применение этих гормонов чеголовного ствола и Рубцовым сте­ существенного влияния не оказывает нозом. В случаях особой необходи­ I6S (Dubost, Evrard, Thomeret, 1970;

Naef, 1973, и др.).

Общая медикаментозная терапия обычно ограничивается анальгетика­ ми и профилактическим назначением антибиотиков широкого спектра дей­ ствия.

В литературе описываются и дру­ гие, нередко обременительные для больных методы профилактики осложнений в послеоперационном пе­ риоде: чрескожная микротрахеосто мия1, оставление в трахее на срок до суток введенной через нос армиро­ ванной интубационной трубки для вспомогательной вентиляции легких и отсасывания мокроты без разгиба­ ния шеи (Briicke, Zacherl, 1972), по­ вторные трахеобронхоскопии через день в течение 10 дней для санации дыхательных путей (Dubost, Evrard, Thomeret, 1970), питание в течение первых 8 дней после операции только Рис. 126. Система для через назальный катетер (Beck, Lan отсасывания мокроты из ge, 1971). Как правило, в послеопера­ трахеи.

ционном периоде нет необходимости 1 - катетер с боковыми в этом даже у весьма тяжелых боль­ отверстиями на конце;

ных. 2 — тройник;

3 - банка;

4 - источник вакуума.

Больная К., 38 лет. поступила 13/ 1975 г. с жалобами на резкую одышку в покое, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты и общую сла­ бость.

рационный рубец с тремя свищевыми 7/Х 1974 г. перенесла операцию - за­ отверстиями и гнойным отделяемым.

крытую митральную инструментальную При трахеографии определяется сте­ комиссуротомию и протезирование аор­ ноз трахеи в виде песочных часов на тального и трикуспидального клапанов в уровне IV грудного позвонка с сужением условиях искусственного кровообраще­ просвета до 0,3 см в диаметре (рис. 127).

ния. В послеоперационном периоде - тра- Диагностирован посттрахеостомиче хеостомия и искусственная вентиляция ский рубцовыи стеноз грудного отдела легких в течение 11 сут. Через месяц пос­ трахеи III степени с декомпенсацией ды­ ле деканюляции появилось затруднение хания.

дыхания, которое прогрессивно нара­ Операция 14/1 1975 г. - задняя торако стало.

томия справа по ложу резецированного При поступлении состояние тяжелое. IV ребра. Выделена трахея. Обнаружено, Кожные покровы бледные. Цианоз губ. что каудальный край стенозированного Дыхание стридорозное, с участием вспо­ отрезка трахеи находится на 2 см крани могательных мышц. В легких сухие и альнее карины. Острым и тупым путем влажные хрипы. Пульс 84-90 ударов в трахея отделена от пищевода, который минуту, мерцательная аритмия. При был с ней интимно сращен в области сте­ аускультации выслушиваются тоны нозированного участка. Протяженность искусственных клапанов сердца. Край пе­ стеноза 3 см. Мобилизация краниального чени на 3 см ниже реберной дуги. На пе­ отрезка трахеи оказалась трудной из-за редней поверхности грудины - послеопе- выраженных сращений после трахеосто Kr e i t ma n n P., Мег met В.. Pons P. е. а.

"Ann. Chir. thorac. cardiovasc.", 1971.

v. 10, N 1. p. 65-78.

Два подобных наблюдения описали Metras и др. Специального рассмотрения заслу­ живает вопрос о послеоперационном контроле трахеального анастомоза и лечения осложнений соустья.

Контроль за состоянием анастомо­ за можно осуществить рентгенологи­ чески и эндоскопически. Рентгеноло­ гические методы в течение первого месяца после операции малоинфор­ мативны и в основном необходимы лишь для выявления скоплений кро­ ви и жидкости в паратрахеальной клетчатке, которые проявляются увеличением срединной тени, откло­ нением и некоторым сужением пище­ вода (К. Ф. Юдаев). Гораздо более важные данные позволяет получить трахеобронхоскопия.

При отсутствии специальных пока­ заний и неосложненном течении пер­ вую контрольную трахеобронхоско пию лучше производить через 3- нед после операции, когда стихают воспалительные явления. Согласно Рис. 127. Трахеограмма исследованиям, проведенным в на­ больной К. Рубцовый стеноз грудного отдела шем институте Р. С. Саркисяном, че­ трахеи.

рез 3 нед после циркулярной резек­ ции трахеи по линии шва уже имеет­ ся свежий герметичный рубец. На мембранозной части бывают видны мии и местных воспалительных измене­ бородавчатые возвышения до 0,1 см ний. Произведена циркулярная резекция на местах наложения швов. Через 3 см трахеи. Хрящевые полукольца на месяц после операции стенки трахеи этом участке не дифференцируются, диа­ метр просвета 0,2 см (рис. 128). В преде­ гибкие, хорошо смещаются. Трахе лах неизмененных тканей наложен трахе- альные хрящи четко дифференциру­ альный анастомоз конец в конец. Провер­ ются. Просвет анастомоза правиль­ ка под слоем жидкости показала, что гер ной округлой формы и соответствует метизм анастомоза полный. К линии ана­ просвету трахеи. Слизистая трахеи в стомоза фиксирована -медиастинальная области анастомоза розового цвета, плевра.

умеренно отечна, несколько выбу­ Ведение послеоперационного периода хает в просвет. Через 4 мес рубец в обычное. Возникло осложнение - желу­ области наложения швов выявляется дочно-кишечное кровотечение, которое было связано с применением до операции только по более бледной окраске по больших доз антикоагулянтов и ликвиди­ сравнению с остальной частью тра­ ровано двумя прямыми переливаниями хеи. Спустя 1 год 3 мес после опера­ крови. Рана зажила первичным натяже­ ции линия анастомоза на мембраноз­ нием. Рентгенологическое исследование ной части не видна, а на фиброзно показало, что просвет трахеи не сужен.

хрящевой едва заметна.

14/II в удовлетворительном состоянии пе­ реведена в клинику сердечно-сосудистой Принципиальной разницы в эндо­ хирургии для дальнейшего лечения1.

скопической картине после наложе 170 ' I4/X 1975 г. демонстрирована Me t r a s D.. Ma l me М. И. Перельманом. Н. С. Королевой, j a c С., Ba i l i e J. - "Ann.

Ю. В. Бирюковым, В. И. Пикиным. Clir. thorac. cardiovasc.". 1975. v. 14.

Ю. Б. Крыжановским. Т. П. Юдиной. N 3. p. 289-293.

Н. Б. Машковцевой на 65-м заседании пульмонологической секции Хирургиче­ ского общества Москвы и Московской области.

Рис. 128. Операционный ния анастомоза нерассасывающимся препарат той же больной.

шовным материалом и хромирован­ Резецированный отрезок ным кетгутом не отмечено.

трахеи с рубцовым стенозом.

Иногда при контрольной трахео бронхоскопии удается выявить нити, выступающие в просвет трахеи. Их следует удалять, так как разрастаю­ обнаружить нити, которые могут щаяся вокруг нитей грануляционная быть причиной роста грануляцион­ ткань может явиться источником ной ткани. Через 3-4 нед по линии кровохарканья. Рассчитывать на са­ анастомоза обычно можно увидеть мостоятельное прорезывание и откашливание этих нитей нельзя. Eij- рубцовое возвышение. В случаях не­ полного эффекта удаление и прижи­ gelaar, Edeis (1972) удаляли нити да­ гание грануляций повторяют.

же через 3 года после операции.

Тяжелым осложнением является Иногда нити не видны, но на прорезывание и расхождение швов отдельных участках линии анастомо­ анастомоза. При трахеобронхоско за, чаще на мембранозной части, пии в таких случаях всегда отмечает­ определяется грануляционная ткань ся резко выраженный фибринозно розового цвета, мягкой консистен­ гнойный трахеобронхит с вязким, ции. При небольшом разрастании трудно отсасываемым секретом. Не­ грануляционной ткани ее можно при­ которые фибринозные пленки аспи жечь 33 % раствором нитрата сере­ бра или 36 % раствором трихлорук- рировать не удается. Линия анасто­ моза плохо просматривается, иногда сусной кислоты. Пышные грануля­ выявляется диастаз между отрезка­ ции предварительно удаляют щипца­ ми трахеи. В подобных ситуациях ми и с помощью лупы стараются лением 5 резко деформированных хряще­ основным методом лечения является вых полуколец (28 мм). Просвет этого эндоскопическая санация 1-2 раза в участка трахеи сужен до 0,4 см. Между неделю с прижиганием грануляций и концами трахеи наложен анастомоз узло­ бужированием «ложной трахеи», ко­ выми лавсановыми и орсилоновыми шва­ торая в благоприятно протекающих ми. Для уменьшения натяжения анасто­ случаях постепенно формируется на моза подбородок больного полностью месте разошедшихся швов.

приведен к груди, однако устранить натя­ жение не удалось. После завершения ана­ Больной А., 45 лет, поступил 20/XI стомоза установлен его полный герме 1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ тизм. Между трахеей с одной стороны и ния при малейшей физической нагрузке.

аортой, плече-головным стволом и левой С раннего детства отмечает одышку общей сонной артерией с другой проло­ при беге, быстрой ходьбе. С 1973 г. жены остатки вилочковой железы и па одышка усилилась. При обследовании в ратрахеальная клетчатка. Рана грудной октябре 1973 г. обнаружены воздушные стенки ушита с оставлением резиновых кисты гортани и грудного отдела трахеи, дренажей.

которые удалены (ларинготрахеофиссу При гистологическом исследовании ра. трахеоскопия с криотерапией). После удаленного участка трахеи обнаружена удаления кист дыхание стало свобод­ картина резко выраженного рубцового ным, но в ноябре 1973 г. вновь появилась стеноза и хронического воспаления.

и стала нарастать одышка. При обследо­ Послеоперационный период ослож­ вании выявлено концентрическое рубцо нился расхождением краев грудины, на­ вое сужение на месте удаленной кисты гноением раны и гнойным медиастини верхнегрудного отдела трахеи.

том. Больного удалось вывести из тяже­ !

При поступлении малейшая физиче­ лого состояния, однако через 1 /г мес ская нагрузка вызывает стридорозное после операции появилась инспираторная дыхание.

одышка. При трахеоскопии выявлено, С помощью томографии трахеи, тра что в области трахеального анастомоза хографии и трахеоскопии обнаружено имеется диастаз в 1,5 см. заполненный циркулярное сужение трахеи на уровне грануляциями. Диаметр просвета на этом I—11 грудных позвонков до 0,8-0.4 см в участке 0,2 см. Удалены грануляционная диаметре на протяжении 3 см. После тра­ ткань и лавсановые лигатуры из области хеоскопии быстро стало нарастать затруд­ сужения, благодаря чему просвет расши­ нение дыхания и наступила его декомпен­ рен до 1 см. Дыхание стало более свобод­ сация. 30/XI 1973 г. больной оперирован ным. В дальнейшем в течение полугода в с диагнозом: рубцовый стеноз верхне­ стационаре и амбулаторно проводилось грудного отдела трахеи III степени, де­ эндоскопическое лечение с бужирова­ компенсация дыхания. Сделана продоль­ нием просвета трахеи, прижиганием;

уда­ но-поперечная стернотомия с пересече­ ляли грануляции и свободнолежащие нием грудины на уровне третьего межре швы. Удалось добиться стабилизации берья ультразвуковой пилой. Прошита просвета трахеи, обеспечивающего адек­ УКС-30, дополнительно лигирована и ватную легочную вентиляцию.

рассечена левая плече-головная вена. Ле­ вая общая сонная артерия отведена лате- Расхождение трахеального анасто­ рально. Выделен и взят на резиновую моза, особенно после операций с рас­ держалку грудной отдел трахеи. Обнару­ сечением грудины, грозит также жено циркулярное сужение трахеи на аррозионным кровотечением из пле уровне верхнего края дуги аорты за счет че-головного артериального ствола.

резко выраженного уплотнения стенки на Обычно это осложнение является протяжении 2,5 см. Мобилизация трахеи фатальным и быстро приводит к затруднена из-за резко выраженного руб смерти от асфиксии. Первая помощь цового процесса. Трахея пересечена у в таких случаях заключается в не­ каудального края сужения. По направле­ нию к бифуркации введена интубацион- медленной интубации трахеи с труб­ ная трубка, соединенная системой шунт кой с широкой надувной манжеткой дыхания. Произведена циркулярная ре­ или, лучше, с двумя манжетками.

зекция суженного участка трахеи с уда­ Раздувание манжеток закрывает отверстие, через которое кровь по­ ступает из артерии в трахею. После такой временной остановки кровоте­ чения необходимо оперативное вме­ шательство. К сожалению, ушивание отверстия в плече-головном стволе и различные варианты сосудистой пла­ стики в условиях гнойной инфекции кончаются повторным аррозионным кровотечением.

Couraud, Bruneteau, Chevais (1972), сообщившие об опыте остановки аррозионных кровотечений из плече головного ствола у больных с тра хеостомами, произвели у 5 человек резекцию участка плечеголовного ствола и у 3 - ушивание места арро­ зии сосуда.

Эффект наблюдали у 17-летнего боль­ ного с трахеостомой, наложенной в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой.

После пережатия плече-головного ствола по обе стороны места аррозии было уста­ новлено, что давление в периферическом 2 рис. 129. Боковая отделе артерии более /з исходного, что томограмма трахеи позволило резецировать плече-головной больного Б. Округлая ствол без риска нарушения кровоснабже­ опухЬль в просвете.

ния мозга. Сращенный с трахеей аррози рованный участок сосуда оставлен. Ана­ логичную операцию произвели мы у больной аррозией плече-головного ствола 1) наложение анастомоза в усло­ после частичного расхождения трахеаль виях инфицированных и воспаленных ного анастомоза. Однако через 3 дня вновь возникло аррозионное кровотече­ тканей;

ние из культи перевязанного сосуда и 2) дефекты методики и техники больная умерла.

шва анастомоза (неправильное сопо­ ставление фиброзно-хрящевых и мембранозных частей, неточная ада­ По-видимому, в случаях частично­ птация краев слизистой оболочки, го расхождения трахеального анасто­ моза с возникновением переднего ме- излишняя травматизация и фрагмен­ тация хрящей, толстый шовный ма­ диастинита у больных, оперирован­ териал, завязывание узлов со сторо­ ных путем стернотомии, целесообра­ ны слизистой оболочки и пр.);

зно раскрывать рану и налаживать ее постоянное орошение физиологиче­ 3) частичное расхождение анасто­ ским раствором с антибиотиками моза из-за натяжения с возникнове­ (Ibarra, Alonso-Lej, 1974).

нием диастаза, замещающегося гра­ нуляционной и рубцовой тканью;

Одно из распространенных и по­ степенно развивающихся осложне­ 4) отсутствие послеоперационного ний более позднего периода (через трахеоскопического контроля и не­ 1-2 мес после операции) - рубцовый своевременное удаление прорезаю­ стеноз трахеального анастомоза. щихся в просвет трахеи швов и Основными причинами рубцового образующихся по линии анастомоза стеноза являются: грануляций.

Рис. 130. Эндофото того рецидивах опухолей после циркуляр­ же больного. Опухоль на ных резекций разработаны в экспе­ правой боковой стенке рименте (П. Червеняков, 1972;

трахеи.

Schaudig, 1969) и стали применяться в клинике повторные резекции трахеи (М. И. Перельман. 1972;

О. М. Ави­ Иногда рубцовые стенозы трахе лова, 1975). Andrews, Pearson (1973) альных анастомозов возникают без произвели повторные резекции по каких-либо очевидных причин и, воз­ поводу рубцового стеноза трахеаль можно, обусловлены индивидуальной ного анастомоза у 7 больных, причем тенденцией к избыточному развитию у пяти получили хорошие резуль­ фиброзной ткани в области операци­ таты.

онных ран.

Мы выполнили повторные резек­ Среди принципов профилактики ции у 3 больных с рецидивами опухо­ Рубцовых стенозов, вытекающих из лей. У одного из них во время двух их патогенеза, важно подчеркнуть операций резецировано 10 хрящевых опасность наложения швов в зоне полуколец.

воспаленных тканей. Поэтому осо­ бую роль играет предоперационное Больной Б., 40 лет, поступил 11/XI эндоскопическое лечение для ликви­ 1966 i. с жалобами на затруднение дыха­ дации или хотя бы уменьшения явле­ ния, сухой кашель, кровохарканье. Болен ний трахеобронхита.

с июня 1963 г.. лечился амбулаторно с В последнее время при Рубцовых диагнозом бронхита. В 1965 г. присоеди­ стенозах трахеальных анастомозов и нились кровохарканье и легочные крово течения. При двусторонней бронхогра­ фии причина кровохарканья не найдена.

Состояние прогрессивно ухудшалось, за­ труднение дыхания нарастало.

При поступлении состояние средней тяжести. Инспирагорная одышка, стри дор. Дыхание слышно на расстоянии.

При рентгенологическом исследова­ нии в среднегрудном отделе трахеи обна­ ружена опухоль округлой формы с чет­ кими контурами, почти полностью за­ крывающая просвет (рис. 129). Трахео бронхоскопия: на расстоянии 8 см от го­ лосовых складок опухоль мягкой консис­ тенции, с гладкой поверхностью, исходя­ щая из правой стенки трахеи (рис. 130).

Биопсия опухоли выявила карциноид.

После трахеобронхоскопии состояние больною ухудшилось. Наступила деком­ пенсация дыхания, и 17/Х1 он экстренно оперирован.

Боковая торакотомия по пятому меж реберью справа. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Вскрыта медиасти нальная плевра. Блуждающий нерв взят на держалку и отведен в сторону. В груд­ ном отделе трахеи обнаружена плотная опухоль с гладкими наружными контура­ ми. Каудальный край опухоли находится Рис. 131. Томограмма в 2 см от карины.

трахеи того же больного.

Опухоль по правому Выделен в взят на держалку правый контуру главный бронх. Через сделанное в нем надбифуркационного отверстие в левый главный бронх введена отдела трахеи.

интубационная трубка, соединенная с системой шунт-дыхания. Грудной отдел трахеи мобилизован и вскрыт по мембра нозной стенке у нижней границы опухо­ формы, 1,3 см в диаметре. 30/ХП выпи­ ли, которая имеет размеры 4x3x1,5 см и сан в удовлетворительном состоянии.

исходит из правой стенки трахеи. Произ­ ведена циркулярная резекция трахеи на При контрольном обследовании в протяжении 4 хрящевых полуколец. Пос­ 1968 г. патологии не выявлено. В 1971 г.

ле дополнительной мобилизации крани­ имело место однократное кровохарканье.

ального отрезка трахеи и области бифур­ В 1973 г. появились сухой кашель и про­ кации наложен трахеальный анастомоз жилки крови в мокроте.

узловыми швами (хромированный кет­ Повторно обследован в сентябре гут). Область анастомоза плевризиро- 1973 г. При трахеобронхоскопии диагно­ вана.

стирован рецидив карциноида трахеи.

Проводилось лечение путем эндоскопиче­ Гистологическое исследование препа­ ского удаления опухоли с прижиганием рата подтвердило диагноз карциноида ее основания. Состояние улучшилось, трахеи с выраженным инфильтрирую­ кровохарканье прекратилось. При по­ щим ростом и прорастанием всех слоев вторном обследовании в декабре 1973 г.

стенки трахеи.

рентгенологически и эндоскопически вы­ Послеоперационный период неослож явлен рост опухоли в области анастомо­ ненный. Рана зажила первичным натяже­ за, на 2 см краниальнее бифуркации тра­ нием.

хеи (рис 131, 132). Опухоль имеет строе­ При рентгенологическом и бронхологи ние карциноида с цилиндроматозными ческом исследовании через месяц после структурами.

операции просвет анастомоза округлой Рис. 132. Эндофото того же больного. Рецидив опухоли на правой стенке трахеи в области анастомоза.

Рис. 133. Эндофото того же больного после повторной операции. В области трахеального анастомоза в надбифуркпционном отделе виден циркулярный рубец.

В связи с признаками малигнизации При гистологическом исследовании опухоли и неэффективностью эндоскопи­ опухоли установлена цилиндрома с участ­ ческого лечения больной 16/1 1974 г. опе­ ками карциноидного типа. Рентгенологи­ рирован повторно. ческое и бронхологическое исследование через месяц после операции показало, Торакотомия задним доступом справа что просвет трахеи свободен. Анастомоз по ложу резецированного IV ребра.

в хорошем состоянии (рис. 133). В удо­ Плевральная полость заращена. С боль­ влетворительном состоянии 15/II выпи­ шими техническими трудностями выделе­ сан.

ны и взяты на держалки трахея, оба глав­ ных бронха, а также правый верхнедоле­ Возможность повторных резекций вой и промежуточный бронхи. При реви­ трахеи является основанием для ре­ зии на правой стенке грудного отдела гулярного (2 раза в год) эндоскопиче­ трахеи в 2 см от бифуркации обнаружена ского контроля области анастомоза у опухоль, прорастающая стенку трахеи и ряда больных, оперированных по по­ имеющая протяженность около 2,5 см.

воду опухолей, с целью своевремен­ Произведена мобилизация всего грудного ной диагностики иногда возника­ отдела трахеи, а также обоих главных ющих рецидивов.

бронхов, правого верхнедолевого и про­ межуточного бронхов. Вместе с опу­ Летальность после резекции груд­ холью резецировано 6 хрящевых полуко­ ного отдела трахеи во многом за­ лец трахеи. Между оставшимися отрезка­ висит от характера патологии. Она ми трахеи без натяжения наложен ана­ выше при злокачественных опухолях стомоз узловыми лавсановыми швами.

и значительно ниже при доброкачест­ Во время наложения швов на фиброзно венных опухолях и Рубцовых стено­ хрящевую часть вентиляция легких осу­ зах. В среднем госпитальная леталь­ ществлялась путем введения интубацион ной трубки системы шунт-дыхания в кау- ность равна 15 %. По нашим данным, дальный отрезок трахеи с пероидическим из 51 оперированных больных умер­ ее извлечением. На мембранозную часть ли 9 человек. Причинами смерти в швы наложены на оро-трахеальной труб­ случаях было аррозионное кровоте­ ке. Проверка под слоем жидкости показа­ чение из плече-головного ствола, в ла, что анастомоз герметичен. Линия трех - расхождение трахеального швов анастомоза плевризирована лоску­ анастомоза и в двух - тромбоэмболия том париетальной плевры.

легочной артерии.

Глава РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ В связи со сложностями анестезии Операции на области бифуркации резекцию бифуркации трахеи в трахеи представляются наиболее отдельных случаях выполняли с сложными в трахео-бронхиальной искусственным кровообращением.

хирургии. Их сложность обусловле­ на анатомическими соотношениями в Уникальное наблюдение описали этой зоне, техническими трудностя­ Faber и Jensik (1970). Больному в возра­ ми вентиляции легких и реконструк­ сте 65 лет удалили левое легкое по пово­ ции дыхательного пути.

ду рака. Через 27 мес обнаружили рак ка­ рины. В условиях искусственного крово­ Первую успешную резекцию би­ обращения была с успехом резецирована фуркации трахеи произвел в 1951 г.

бифуркация трахеи, а ее краниальный Mathey1. До этого времени все боль­ отрезок анастомозирован с правым глав­ ные с поражением области бифурка­ ным бронхом.

ции трахеи считались неоперабель­ ными.

К настоящему времени в литерату­ Оперативными доступами к бифур­ ре опубликованы данные почти о 100 кации трахеи являются правосторон­ резекциях области бифуркации тра­ няя и левосторонняя боковая торако хеи, из которых более половины сде­ томия по четвертому или пятому лано в Советском Союзе (В. П. Хар- межреберью, правосторонняя и лево­ ченко, Б. Э. Волохов, 1970;

О. М. сторонняя задняя торакотомия, про­ Авилова, 1975;

М. И. Перельман, дольно-поперечная и полная продоль­ Н. С. Королева, 1975, и др.). ная стернотомия. Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, А. Л. Богуш Показаниями к резекции бифурка­ ции трахеи являются главным обра­ (1975) предлагают после полной про­ зом опухоли: доброкачественные и дольной стернотомии рассекать пе­ злокачественные, первичные и вто­ реднюю стенку, купол и заднюю ричные. Вторичные опухоли перехо­ стенку перикарда - это транспери дят на область карины со стороны кардиальный доступ к бифуркации правого верхнедолевого и главного трахеи.

бронхов, реже со стороны левого Анализ опубликованных случаев главного бронха. Иногда резекцию и резекции бифуркации трахеи показы­ реконструкцию бифуркации трахеи вает, что большинство из них было производят при рубцовых стенозах сделано из правостороннего бокового после травм и перенесенного тубер­ доступа. Выбор этого доступа обус­ кулезного процесса.

ловлен тем, что показанием к опера Ma t h e y J.. Bi n e l J..

Ga l e y J.. Ev r a r d С - "J.

Thorac. cardiovasc. Surg". 1966. v. 51.

N 1. p. 1-13.

ции, как правило, бывает рак правого Рис. 134. Варианты резекции бифуркации верхнедолевого бронха, а переход трахеи (схема). Объяснение опухоли на трахею и необходимость в тексте.

резекции бифуркации выявилась уже во время начатого по обычной мето­ дике вмешательства.

фуркации трахеи вместе с легким;

Мы считаем оптимальным опера­ 5) циркулярная резекция бифуркации тивным доступом к области бифурка­ трахеи с оставлением левого лег кого ции трахеи правостороннюю заднюю в ателектазе;

6) циркулярная резек­ торакотомию с резекцией отрезка IV ция бифуркации трахеи с сохране­ или V ребра, перевязкой и рассече­ нием обоих функционирующих лег­ нием дуги непарной вены. Этого же ких.

мнения придерживаются О. М. Ави­ Окончатая резекция бифурка­ лова (1966) и другие авторы. Левосто­ ции трахеи применяется, как прави­ ронний задний доступ следует приме­ ло, при доброкачественных опухолях нять только по особым показаниям.

и очень редко при рубцовых стено­ При этом доступе необходима моби­ зах. Образовавшийся в области би­ лизация аорты, осуществляемая пос­ фуркации трахеи окончатый дефект ле двойной перевязки и пересечения ушивают (рис. 135) или закрывают пяти пар верхних межреберных арте­ свободными лоскутами из перикарда рий.

или широкой фасции бедра.

К настоящему времени разработа­ Мы выполнили окончатую резек­ ны в эксперименте и выполняются в цию бифуркации трахеи у трех боль­ клинике 6 основных вариантов резек­ ных с доброкачественными опухоля­ ции бифуркации трахеи (рис. 134):

ми и у одного - с посттуберкулезным 1) окончатая резекция;

2) резекция Рубцовым стенозом. Во всех 4 слу­ боковой стенки трахеи и карины с чаях произведено ушивание дефек­ удалением легкого;

3) циркулярная тов.

резекция правого главного бронха, Резекция боковой стенки тра­ боковой стенки трахеи и карины с хеи и карины с удалением легкого удалением верхней доли правого лег­ обычно применяется при раке право­ кого;

4) циркулярная резекция би го верхнедолевого бронха, который Рис. 135. Пластика обширного дефекта трахеи после окончатои резекции.

Рис. 136. Ушивание распространяется в сторону карины дефекта после обширной (И. С. Колесников, 1960;

Б. В. Пет­ резекции боковой стенки ровский, М. И. Перельман, А. П.

трахеи и карины с Кузьмичев, 1966;

В. В. Родионов.

удалением легкого (по Dor с соавт., 1969).

1970, и др.). Другими показаниями могут быть рак левого верхнедолево­ го или главного бронха с переходом на трахею, бронхиальные свищи пос­ нозной части, расправляют, придают ле удаления правого и левого легко­ ему овальную форму, соответствую­ го. Дефект в трахее и медиальной щие размеры и подшивают к краям стенке левого главною бронха обыч­ дефекта (рис. 137). MacHale приме­ но закрывают путем наложения нил пластику стенкой бронха у узловых или П-образных швов. В больных, которых наблюдал до случае большого дефекта эти швы во лет. Трахеобронхоскопия показала, избежание стеноза дыхательного пу­ что через год после операции поверх­ ти должны подтягивать край фиброз ность трансплантата полностью по­ но-хрящевой части бронха к соответ­ крыта эпителием. По данным автора, ствующему краю трахеи (рис. 136).

этот метод обеспечивает полную гер­ Мы произвели такие операции у метичность, должную ригидность и больных. Результаты резекции боко­ надежное заживление.

вой стенки трахеи и карины с удале­ В отдельных случаях рака правого нием легкого практически не отлича­ верхнедолевого бронха возможно ются от таковых после обычной удаление верхней доли легкого с пульмонэктомии.

главным бронхом, боковой стен­ В отдельных случаях для закрытия кой трахеи и кариной. Операцию дефекта трахеи можно использовать заканчивают анастомозом промежу­ лоскут из латеральной стенки глав­ точного бронха с трахеей и медиаль­ ного бронха на стороне операции ной стенкой левого главного бронха.

(Н. Д. Гарин, И. А. Максимов, 1966;

Нам удалось таким образом сохра­ О. М. Авилова, 1971), если он не по­ нить среднюю и нижнюю доли право­ ражен опухолью или Рубцовым про­ го легкого у двух больных, причем у цессом. MacHale (1972) использовал одною из них была также сделана для пластики свободный лоскут ниж­ окончатая резекция правой легочной недолевого бронха удаляемого лег­ артерии. Naef, Griineck (1974) у кого. Для этого отрезок нижнедоле­ больных раком легкою произвели вого бронха рассекают по мембра- нижнюю билобэктомию с резекцией Рис. 138. Методика Рис. 137. Закрытие вентиляции нижней и дефекта в стенке трахеи средней долей правого и левом главном бронхе легкого при резекции свободным лоскутом бифуркации трахеи с из удаляемого правого правосторонней нижнедолевого бронха пульмонэктомией. Вид (по Mac Hale, 1972).

сзади.

правого главного бронха, боковой ты, который препятствует вентиля­ стенки трахеи и имплантацией верх­ ции единственного легкого. Мы недолевого бронха в область карины. встретили во время операции такое Непосредственные результаты были тяжелое осложнение и не нашли при­ удовлетворительными, но у одного емлемого решения.

больного затем развился стеноз ана­ Salzer. Scharfetter, Leitner (1972) стомоза.

наблюдали случаи размягчения левого Циркулярную резекцию бифур­ главного бронха (бронхомаляция) с его кации трахеи вместе с легким экспираторным стенозом. Причиной производят почти исключительно с этого осложнения они считают повреж­ правой стороны. По данным, кото­ дение бронхиальных артерий и наруше­ рые собрали Salzer, Scharfetter, ние питания стенки бронха. Больному была наложена трахеостома и через нее в Leitner (1972), из 18 случаев резекции левый главный бронх введена интубаци бифуркации трахеи вместе с легким онная трубка диаметром 7 мм с анастомоз между трахеей и левым отверстием для верхнедолевого бронха.

бронхом (после удаления правого Он самостоятельно менял трубку 2 раза в легкого) был наложен 16 раз, а с пра­ день и находился в удовлетворительном вым бронхом - только 2 раза. Основ­ состоянии.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.