WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-. ...»

-- [ Страница 2 ] --

тилетиями, в процессе роста вызы­ Первый период характеризуется вают частичное и затем полное за­ появлением кашля вследствие раз­ крытие просвета бронха. Оно может дражения слизистой оболочки брон­ быть обусловлено не только интра- ха, небольшим количеством мокро­ бронхиальной, но и экстрабронхиаль­ ты, кровохарканьем. У женщин оно ной порцией опухоли, которая сдав­ иногда усиливается во время мен­ ливает бронх снаружи. В результате струаций. Обильные легочные крово­ нарушения бронхиальной проходи- течения бывают редко. В отдельных Рис. 39. Бронхиальные Вся клиническая симптоматика артериограммы, с третьего периода обусловлена пол­ контрастированием ной обтурацией бронха и деструктив­ сосудов аденом. Обильная но-гнойными изменениями в зоне васкуляризация аденом из системы бронхиальных ателектаза. Отмечаются длительные артерий.

повышения температуры тела, боли в А - аденома правого груди, одышка, удушье, слабость, верхнедолевого бронха;

потливость. Иногда возникает ка­ Б - аденома правого нижнедолевого бронха. шель с гнойной или гнилостной мо­ кротой с примесью крови. Рентгено­ логическое исследование выявляет ателектазы, пневмонические измене­ случаях первыми проявлениями бо­ ния, бронхоэктазы, абсцессы легко­ лезни бывают спонтанный пневмото­ го. А. В. Макаров (1974) считает, что ракс, экссудативный плеврит. о третьем периоде целесообразно го­ ворить в случаях полной обтурации Для второго периода типичны долевого или сегментарного бронха, явления преходящей обтурации брон­ а при полной обтурации главного ха. Наблюдаются кратковременные бронха выделяет четвертый период.

подъемы температуры тела, усиления кашля, появление слизисто-гнойной Некоторые аденомы карциноидно или гнойной мокроты, учащение и го типа продуцируют биологически увеличение интенсивности кровохар­ активное вещество - серотонин канья. При рентгенологическом (5-окситриптамин). Поступление исследовании выявляются обструк- избыточных количеств серотонина в тивная эмфизема, гиповентиляция, кровь вызывает у 2-5 % больных с рецидивирующий ателектатический аденомами бронхов так называемый пневмонит, образование постстеноти- карциноидный синдром.

ческих ретенционных бронхоэктазов. Клиническая картина карциноид В целом второй период характеризу­ ного синдрома характеризуется при­ ется перемежающимся течением со ливами крови к голове, шее и верх­ сменой улучшения и ухудшения в те­ ним конечностям, периодическим ци­ чении болезни. анозом, поносами, приступами брон хоспазма, сердечной недостаточнос­ перестроенной стромои», как это де­ тью, пеллагроподобным дерматозом, лают М. Наста, А. Эскенази, П. Ни психическими расстройствами. Со­ колеску и Э. Стойка (1963).

держание серотонина в крови и его Озлокачествление и метастазиро основного метаболита в моче - вание аденом, главным образом дли­ 5-оксииндолилуксусной кислоты - тельно существующих, наблюдается возрастает в десятки раз. в 10 % случаев. Однако общее состо­ В.В.Меньшиков, Л. С. Бассалык. яние больных долго остается удо­ Г. А. Шапиро (1973) нашли описания влетворительным, не бывает инток­ свыше 40 случаев карциноидного сикации и кахексии.

синдрома при аденомах бронхов. Как При обследовании больных с цент­ правило, этот синдром развивается в ральной аденомой бронха важно случаях первично злокачественных определить локализацию и анатоми­ карциноидов. а также в случаях их ческие особенности ее основания, озлокачествления или появления ме­ выяснить наличие или отсутствие тастазов. Поэтому показатели содер­ экстрабронхиальной порции, оценить жания серотонина в крови и 5-окси­ состояние бронхов и легочной ткани индолилуксусной кислоты в моче в к периферии от опухоли, установить известной степени могу г служить морфологический тип аденомы диагностическим признаком степени Распознаются центральные адено­ злокачественности карциноида до мы бронхов в первом периоде их те операции, а также отсутствия или на­ чения, до нарушения бронхиальной личия рецидива и метастазов после проходимости, крайне редко и глав­ нее. ным образом при томографии или Данные литературы о доброкачест­ бронхологическом исследовании по венности или злокачественности аде­ поводу «кровохарканья неясной этио­ ном весьма разноречивы и варьируют логии». В большинстве случаев диа­ в крайних пределах. Однако, как по­ гноз ставится лишь во втором перио­ казывает анализ наиболее крупных де и основывается на симптомах на­ клинических материалов, аденомы рушения проходимости бронха. При бронхов в абсолютном большинстве этом у больных с предполагаемым случаев растут медленно, метастази- респираторным заболеванием произ­ руют поздно и редко, а при радикаль­ водят рентгенологическое исследова­ ном удалении не рецидивируют. Не­ ние легких и выявляют обструктив сколько более злокачественным те­ ную эмфизему, гиповентиляцию. ате­ чением по сравнению с аденомами лектаз или воспалительный процесс в карциноидного типа отличаются ци- легком. Причина возникновения этих линдроматозные опухоли, хотя в осложнений иногда может быть выя­ бронхах злокачественность течения снена прицельным рентгенотелевизн­ цилиндром выражена меньше, чем в ойным просвечиванием или суперэкс трахее. В клинической практике аде­ понированным снимком, а более точ­ номы бронхов карциноидного и муко- но - томографией, бронхоскопией, зпидермоидного типов следует счи­ бронхографией.

тать доброкачественными опухоля­ Томограммы делают в характер­ ми, а редко встречающиеся злока­ ных бронхиальных плоскостях с на­ чественные карциноиды и аденомы правлением размазывания, обратным цилиндроматозного типа должны преимущественному направлению быть выделены в отдельную группу.

бронхов (М. Г. Виннер, В. И. Коро­ Относить все аденомы к предрако­ бов, М.Л.Шулутко, 1973). У боль­ вым опухолям (Balo, 1959) оснований ных с центральными аденомами то­ нет. Нецелесообразно также назы­ мография выявляет в просвете брон­ вать их «бронхиальные карциномы с ха на фоне воздуха округлую или Рис. 40. Эндофото. Аденома кализовать основание или ножку в области устья левого опухоли, и этот важный вопрос оста­ главного бронха.

ется открытым.

В целом клинико-рентгенологичес кий диагноз аденомы бронха до про­ овальную тень опухоли. Обычно эта изводства бронхоскопии с биопсией тень гомогенная, достаточно интен­ всегда лишь более или менее предпо­ сивная, с четкими ровными контура­ ложительный. Бронхоскопия показа­ ми. Стенки бронха по обе стороны на не только больным с рентгеноло­ опухоли ровные, не утолщенные. гическими признаками опухоли, но и Опухоль может раздвигать стенки при стойком кашле, кровохарканье, бронха и увеличивать его диаметр. В рецидивирующих пневмониях. Одна­ случаях полной обтурации бронха на ко до сих пор бронхоскопия у абсо­ томограммах определяется бронхи­ лютного большинства больных про­ альная культя с ровным дугообраз­ изводится очень поздно. Так, Lemoi ным дном, обращенным выпуклос­ пе (1973) сообщил, что у 97 больных тью в краниальном направлении. То­ с аденомами бронхов, обследованных мография помогает определить и экс- с 1938 г., интервал между появле­ трабронхиальную порцию аденомы. нием первых клинических симптомов К сожалению, не всегда удается ло­ и бронхоскопией в среднем составлял Рис. 41. Бронхограмма.

6 '/г лет. В настоящее время этот Аденома левого главного срок сокращается, но, по данным бронха.

М. Л. Шулутко, М. Г. Виннера и И. А. Лобанова (1967), остается в Рис. 42. Бронхограмма.

Аденома промежуточного пределах 5 лет, а по нашим данным бронха.

около 3 1Ы лет.

Эндоскопически аденома представ­ ляет собой округлое, обычно более или менее гладкое, эластическое, бронхоскопом к основанию опухоли легко кровоточащее образование часто невозможно или опасно.

красноватого цвета (рис. 40). Под­ Аденомы сегментарных бронхов вижность аденомы зависит от осо­ при бронхоскопии иногда не распо­ бенности ее основания и, в частнос­ знаются вследствие отека слизистой ти, от длины и ширины ножки. Аде­ оболочки краниальнее опухоли.

номы на широком основании, типа Взятие материала для гистологи­ айсберга, и плотно обтурирующие ческого исследования с помощью бронх, как правило, неподвижны. бронхоскопических щипцов обычно Слизистая оболочка бронха вблизи не сопровождается серьезными кро­ аденомы может быть гиперемирована вотечениями из аденомы. Небольшие и отечна, но не инфильтрирована. кровотечения останавливаются само­ Основание или ножку аденомы удает­ стоятельно или после минимальных ся увидеть только при опухолях не­ мероприятий через бронхоскоп.

больших размеров. В случаях круп­ Однако описаны М. Л. Шулутко и др.

ных аденом, занимающих большую (1967) и наблюдались нами случаи, часть просвета бронха и растущих в когда на поверхности аденомы была краниальном направлении, пройти видна обширная сеть пульсирующих сосудов. В таких случаях от биопсии В связи с этим необходимо подчерк­ благоразумно воздерживаться из-за нуть, что локальные нарушения ле­ опасности кровотечения. гочной вентиляции, которые выявля­ Гистологическое исследование ются при обычном рентгенологиче­ биопсийного материала позволяет ве­ ском исследовании, уже служат рифицировать диагноз и следать его основанием для производства томо­ достоверным. Следует иметь в виду, графии и бронхоскопии.

что аденомы карциноидного типа при Типичным примером, иллюстри­ гистологическом исследовании иног­ рующим дефекты диагностики аде­ да ошибочно принимаются за мелко­ ном бронхов, является следующее клеточный рак или аденокарциному наблюдение.

(А. И. Абрикосов, А. И. Струков, Больная О., 44 лет, поступила 5/XI 1961;

М. И. Шейнис, 1966, и др.).

1974 г. с жалобами на приступообразный Бронхография и бронхотомогра кашель со слизисто-гнойной мокротой, фия в основном повторяют данные кровохарканье, боли в правой половине томографии, но позволяют получить грудной клетки.

значительно более показательную В октябре 1970 г. впервые появился документацию (рис. 41, 42). При не­ сухой кашель, который постепенно уси­ полной обтурации бронха можно ливался. Через 2 месяца присоединилось кровохарканье. Кашель приобрел присту­ уточнить состояние более мелких пообразный характер. Диагностирована^ бронхов, расположенных к перифе­ хроническая неспецифическая пневмония | рии от аденомы. Эти данные имеют с бронхоэктазами, хронический астмоид существенное значение для предвари­ ный бронхит. Периодически появлялись тельного решения вопроса о возмож­ приступы удушья, которые не купирова­ ности резекции бронха без удаления лись бронхолитиками. В периоды обо­ легочной ткани.

стрения повышалась температура тела.

Продолжала лечиться амбулаторно и в Многие больные с аденомами брон­ стационаре антибиотиками и другими хов долго лечатся в поликлиниках, противовоспалительными средствами с противотуберкулезных диспансерах временным эффектом. Многократно гос­ и терапевтических стационарах с не­ питализировалась в клиники с диагнозом правильными диагнозами хрониче­ правосторонней пневмонии. Рентгеноло­ ского бронхита, хронической пневмо­ гически каждый раз наступало разреше­ нии, туберкулеза легких, хрониче­ ние пневмонии, однако через 2-3 нед ского легочного нагноения. Основ­ вновь повышалась температура тела, уве­ личивалось количество мокроты. 30/Х ной причиной ошибок в диагностике 1974 г. во время очередного обострения центральных аденом бронхов являет­ при рентгенологическом исследовании ся недостаточное знакомство врачей обнаружен ателектаз правого легкого. В с этой формой патологии. Опреде­ ноябре впервые произведена бронхоско­ ленное значение имеет также поло­ пия. На расстоянии 0,5 см от карины пра­ жительный эффект лечения сульфа­ вый главный бронх обтурирован плотной ниламидными препаратами, антибио­ опухолью сероватого цвета. При исследо­ тиками, противотуберкулезными хи- вании участка опухоли обнаружена аде­ нома карциноидного типа. Произведена миопрепаратами при вспышках вос­ правосторонняя пульмонэктомия. Боль­ палительного процесса в легком к пе­ ная выздоровела.

риферии от места обтурации бронха.

Снижение или нормализация темпе­ ратуры тела, уменьшение кашля, Лечение больных с аденомой брон­ улучшение общего состояния укреп­ ха может быть только хирургиче­ ляют уверенность в неправильном ским и возможно более ранним.

диагнозе и являются одной из причин Своевременная операция позволяет длительных задержек применения предупредить развитие необратимых специальных методов исследования.

изменений в легком, избежать опас ностей озлокачествления аденомы и Рис. 43. Эндофото. Рецидив осуществить удаление опухоли в мак­ аденомы в области устья язычковых бронхов после симально экономном варианте.

эндоскопического удаления.

В развитии методов хирургическо­ го лечения центральных аденом Современные тенденции в хирур­ бронхов могут быть выделены 3 пе­ гии центральных бронхиальных аде­ риода. В течение первого периода ном заключаются в сужении показа­ аденомы пытались удалять только ний к эндоскопическому удалению, эндоскопическим путем (Clerf, расширении показаний к резекции и Bucher, 1942, и др.). Второй период пластике бронхов, ограничении пока­ связан с освоением резекции легких. заний к резекции легких.

Он начинается с 1945 г., когда Показаниями к полному или ча­ Graham, Womack, а затем McBurney, стичному эндоскопическому удале­ Clagett, McDonald (1952) и др. стали нию аденомы могут быть:

производить при аденоме бронха 1. Наличие аденомы на тонкой пульмонэктомию и лобэктомию. Тре­ ножке, хорошо видимой через брон тий период характеризуется разра­ хоскоп (3-5 % больных). Эндоброн боткой резекции и пластики бронхов.

хиальный рецидив, конечно, всегда Эти операции позволили во многих возможен, так как интрамуральная и случаях сохранить неизмененную экстрабронхиальная порции опухоли или малоизмененную легочную обычно остаются неудаленными ткань.

(рис. 43). Rabin, Neuhof (1949), спе Операция по поводу аденомы брон­ циально изучавшие этот вопрос, кон­ ха должна быть радикальной, но по статировали почти у половины боль­ возможности щадящей, экономной.

ных рецидивы уже через год после Обычно этим требованиям в полной эндоскопического удаления аденом.

мере отвечает резекция пораженного 2. Попытка частичного восстанов­ участка бронха - окончатая или цир­ ления проходимости обтурированно кулярная. Такую операцию при аде­ го бронха для уменьшения воспали­ номе бронха впервые сделал в Анг­ тельно-гнойных изменений в легком лии в 1946 г. Thomas (1956), а в и последующего выполнения ради­ СССР - в 1957 г. Е. Н. Мешалкин кальной операции в лучших усло­ (В. И. Францев, Л. Л. Капуллер, виях. Необходимо, однако, учиты­ 1958). В настоящее время ее следует вать и риск эндоскопической опера­ считать показанной во всех случаях, ции, которая может осложниться когда имеется оперативно-хирургиче­ кровотечением, аспирационной пнев­ ская возможность восстановления монией и в итоге не стиханием, а обо­ или реконструкции бронха, а в легоч­ стрением воспалительного процесса в ной ткани нет необратимых, требую­ легком. Поэтому во время бронхо­ щих резекции изменений. Достаточ­ скопии часто безопаснее не пытаться ный радикализм иссечения бронха удалять аденому, а осторожно про­ проверяют срочным гистологиче­ двинуть за нее тонкий катетер для ским исследованием краев резециро­ отсасывания бронхиального содер­ ванного препарата.

жимого, промывания бронхов и вве­ Окончатую резекцию производят дения антибиотиков.

3. Противопоказания к торакото- при аденомах с преимущественно эндобронхиальным ростом и основа­ мии у слишком ослабленных, старых нием не шире 0,5-1 см.

больных или в других случаях высо­ Циркулярную резекцию бронха, кого операционного риска.

обычно главного, промежуточного Удаление аденомы или воздействие или нижнедолевого, выполняют при на нее через бронхоскоп в зависимос­ аденомах с основанием не менее ти от особенностей основания опухо­ 0,5-1 см в диаметре, а также при аде­ ли производят либо сразу, либо не­ номах с интрамуральным ростом, большими порциями. Применяют экстрабронхиальным ростом и типа электрокоагуляцию, гальванокаусти­ айсберга.

ку или ультразвук для предупрежде­ ния и остановки кровотечения.

Больная 3.. 18 лет, поступила 13/Х При широком основании аденомы, 1972 г. с жалобами на боли в левой поло­ явном интрамуральном или экстра­ вине грудной клетки. Заболела остро в бронхиальном росте эндоскопичес­ мае 1972 г. Внезапно после приступа кий способ удаления очень труден и сильного кашля появилась подкожная опасен. Методом выбора должна эмфизема в области шеи, надключичных быть внутригрудная операция. областей и верхней половины грудной клетки. При рентгенологическом ис­ Специальная предоперационная следовании обнаружен пневмомедиа подготовка бывает нужна только при стинум.

воспалительно-гнойных осложне­ Госпитализирована в связи с острой ниях, вызванных обтурацией бронха.

дыхательной недостаточностью. Рентге­ Она заключается в бронхоскопии с нологически выявлена обтурация левого попыткой проведения катетера глуб­ главного бронха опухолью. С помощью же аденомы и санацией бронхов.

бронхоскопии установлена аденома лево­ Бронхоскопию с катетеризацией по­ го главного бронха, которая была удале­ вторяют, если она удается и оказы­ на. Поступила в клинику через 3 '/г мес после эндоскопического удаления аде­ вает положительный клинический номы.

эффект.

Рис. 44. Операционный препарат больной 3.

Отрезок главного бронха с аденомой, растущей эндобронхиально.

Рис. 45. Операционный препарат (верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного бронха). Большая аденома раздвигает стенки главного бронха и полностью обтурирует его просвет.

На обзорных рентгенограммах груд­ и определения состояния легочной ной клетки патологии не определяется.

ткани. Уточняющими методами Лишь на томограммах на расстоянии исследования могут быть ангиопуль 1,5-2 см от карины видна неровность монография и бронхография на опе­ контура верхней стенки левого главного рационном столе (М. И. Перель бронха. При трахеобронхоскопии на ман. М. 3. Упитер, 1963;

М. Л. Шу верхнелатеральной стенке левого главно­ лутко, М. Г. Виннер, И. А. Лобанов, го бронха в 0,5-0,8 см от верхнедолевого 1967), а также срочное гистологиче­ бронха определяется основание опухоли ское исследование кусочка легочной диаметром около 0,5 см.

ткани (О. М. Авилова и др., 1971).

Диагноз: аденома левого главного бронха, состояние после эндоскопическо­ Если все же вопрос о возможности го удаления эндобронхиальной части опу­ сохранения легкого представляется холи.

неясным, мы решаем его следующим 14/XI оперирована. Просвет главного образом: при сомнениях в отношении бронха вскрыт по мембранозной части.

доли легкого предпочитаем выпол­ Обнаружено основание аденомы диамет­ нить лобэктомию, при сомнениях в ром 0,5 см. расположенное на вентраль отношении всего легкого - сохра­ но-краниальной стенке бронха в 0.5 см от няем его.

устья верхнедолевого бронха. Произведе­ на циркулярная резекция левого главного Наибольшим опытом в резекции и бронха на протяжении 1 см (рис. 44). Пе­ пластике бронхов при аденомах рас­ ресечение бронха в 2-3 мм от края опухо­ полагают Levasseur и др.1 - 20 опера­ ли. Между концами бронха наложен ана­ ций, Hertzog (1973) - 17 операций, стомоз.

О. М. Авилова (1975) - 28 операций;

При гистологическом исследовании нами сделаны 53 такие операции (все­ опухоли обнаружена картина мукоэпи го оперировано по поводу централь­ дермоидной аденомы. Больная выздоро­ ных аденом бронхов 149 больных).

вела.

При локализации аденомы в сег­ В случаях необратимых изменений ментарном бронхе или в области де­ в легочной ткани к периферии от аде­ ления долевого бронха на сегментар­ номы резекцию и пластику бронхов ные обычной операцией является сочетают с удалением патологически лобэктомия, хотя при отсутствии не­ измененной части легкого, обычно с обратимых изменений в легочной лобэктомией (рис. 45). Дооперацион- ткани у некоторых больных возмож­ ная оценка состояния легкого может на резекция и пластика бронха. Мы, быть трудной и даже невозможной. В правда, не разделяем мнение первую очередь это касается разли­ А. В. Макарова, что «при аденомах чий между обратимым обтурацион- бронха в I—11 стадиях заболевания ным ателектазом и необратимым фи- единственно допустимая операция броателектазом с деструкцией легоч­ изолированная резекция бронха»2.

ной ткани. Индивидуальной оценки Кстати, и фактический материал требуют обструктивная эмфизема и автора в этом отношении не показа­ постстенотические ретенционные телен, так как из 29 операций резек­ ции и пластики бронхов при аденомах бронхоэктазы, которые у лиц моло­ опухоли локализовались в долевых и дого возраста могут подвергаться сегментарных бронхах только у обратному развитию. В связи с этим больных.

вопрос о необходимости сочетания резекции бронха с одновременным У больных с аденомами, которые удалением измененных участков лег­ вызвали обтурацию главного бронха кого часто решается только во время и последующее развитие необрати­ операции, после всегда обязательно­ мых изменений во всем легком, един­ го вскрытия просвета бронха, отса­ ственно целесообразной операцией сывания бронхиального содержимого является его полное удаление.

"Rev. franc, mal. resp." (Paris). 1973. v. I. No. 2, p. 299-310.

Ма к а р о в А. В. Клиника, ди­ агностика и хирургическое лечение аде­ ном трахеи и бронхов. Автореф. дис.

канд. Винница. 1974. с. 17.

тании с резекцией легкого применя­ Рис. 46. Микрофото неэпителиальных ется у четверти больных с централь­ опухолей, по поводу ными аденомами бронхов, лобэкто которых произведена мия - у половины и пульмонэкто резекция и пластика мия - у четверти. Резекцию и пласти­ бронхов.

А - фиброма, окраска по ку бронхов в сочетании с лобэктоми ван Гизону, х 160;

ей приходится производить, по на­ Б - хондрома, окраска шим данным, в 1 ХЫ раза чаще, чем гематоксилин-эозином, изолированную резекцию бронха.

х 63;

В - плазмоцитома, окраска азур-эозином, Самый распространенный вариант х 450.

такой операции - циркулярная резек­ ция главного и промежуточного или нижнедолевого бронхов с верхней Таким образом, выбор метода хи­ лобэктомией.

рургического лечения больных с цен­ По мере улучшения диагностики тральной аденомой бронха определя­ центральных аденом бронхов и при ется локализацией и особенностями более своевременном хирургическом роста опухоли, отсутствием или на­ лечении удельный вес резекции и личием необратимых изменений в ле­ пластики бронхов будет возрастать, а гочной ткани, а также морфологиче­ необходимость в пульмонэктомии скими данными о вполне доброкачес­ должна свестись к минимуму.

твенном характере аденомы или, на­ Известно, что отдаленные резуль­ оборот, тенденцией к злокачествен­ таты пульмонэктомии и лобэктомии ному росту. у больных, оперированных по поводу В течение последнего десятилетия аденомы бронха, благоприятные.

резекция и пластика бронхов как са­ Около 85 % оперированных живут мостоятельная операция или в соче- более 5 лет без признаков болезни (Miller, Hopeman, 1975). Резекция и зекции для профилактики нарушения пластика бронхов при аденомах так­ бронхиальной проходимости и потен­ же дают хорошие отдаленные ре­ циальной опасности малигнизации.

зультаты и поэтому в онкологиче­ ском отношении являются вполне ра­ Доброкачественные циональными операциями (Ю. В. Би­ неэпителиальные опухоли рюков, 1968;

А. В. Макаров, 1974;

С. Thomas, 1956;

Jensik, 1975, и др.). Неэпителиальные опухоли бронхов наблюдаются крайне редко. К ним Рецидивы после радикальных опе­ относятся фиброма, хондрома, осте­ раций бывают почти исключительно у больных со злокачественными кар- ома, липома, миома, невринома. В литературе эти опухоли описывают­ циноидами. Мы наблюдали 41 боль­ ся в порядке казуистики.

ного в сроки от 5 до 16 лет после опе­ раций по поводу аденом карциноид- СП. Григорьева и М. Г. Ревзис ного и мукоэпидермоидного типа и не (1975), специально изучавшие неэпи­ выявили рецидивов или метастазов. телиальные доброкачественные брон Резекции легких и операции на брон­ хо-легочные опухоли на материале хах дали одинаково хорошие в онко­ Института клинической и экспери­ логическом отношении результаты. ментальной хирургии, отметили раз­ После операций по поводу злокачест­ нообразие их морфологической венных карциноидов и аденом цилин- структуры и отсутствие специфиче­ дроматозного типа рецидивы и мета­ ских клинических симптомов. В про­ стазы возникли у трети больных;

не­ цессе дифференциальной диагности­ которых из них при рецидивах можно ки решающее значение имеет био­ повторно успешно оперировать. псия во время бронхоскопического исследования, так как клинико-рент Целесообразность лучевой терапии генологические данные обычно не после операций по поводу злокаче­ позволяют исключить аденому брон­ ственных карциноидов и цилиндром ха, а в некоторых случаях бронхо-ле представляется неопределенной. До­ гочный рак.

стоверных материалов, которые под­ Окончательный диагноз ставится тверждали бы пользу лучевого лече­ после планового исследования резе­ ния в таких случаях, пока нет. ?

цированного материала.

Редкими доброкачественными эпи­ телиальными опухолями являются Все доброкачественные неэпители­ папилломы и полипы. альные опухоли бронхов четко отгра­ ничены, и поэтому имеются весьма благоприятные условия для локаль­ Мы наблюдали папиллому бронха у ного иссечения с максимально воз­ девочки 16 лет, которую 2 года лечили по можным сохранением легочной тка­ поводу ошибочно диагностированного ту­ ни и восстановлением проходимости беркулеза. Одиночная опухоль размером бронхов. Мы имеем опыт таких опе­ 4x2x2 см локализовалась в правом верх­ недолевом бронхе, полностью обтуриро- раций у больных с фибромой, ксан вала его просвет и вызвала ателектаз и тофибромой, фиброзным полипом, распад доли. После лобэктомии при ги­ хондромой, остеомой (рис. 46).

стологическом исследовании препарата Резекция и пластика бронхов при выявлена папиллома бронха с гиперкера­ доброкачественных опухолях харак­ тозом покровного эпителия (М. Г. Рев теризуются высокой непосредствен­ зис).

ной эффективностью, хорошими отдаленными результатами и обычно являются единственно приемлемыми Эпителиальные полипы обычно бывают одиночными. Они подлежат операциями у этой категории боль­ эндоскопическому удалению или ре- ных.

Бронхо-легочный рак чительно в случаях ограниченных опухолей сегментарных бронхов, без Методами хирургического лечения определяемых метастазов в лимфати­ бронхо-легочного рака являются ческие узлы (В. В. Родионов, 1970).

пульмонэктомия и лобэктомия (би Расширение показаний к лобэктомии лобэктомия). Преимущество лобэк­ при центральном раке стало возмож­ томии по сравнению с пульмонэкто ным благодаря ее сочетанию с резек­ мией состоит в сохранении значи­ цией главного бронха. О целесо­ тельной части легкого, в связи с чем образности таких операций писал представляется возможным опериро­ Wiklund в 1951 г. В 1952 г. Allison вать больных с низкими функцио­ произвел успешную лобэктомию с нальными резервами дыхательной и циркулярной резекцией бронха и на­ сердечно-сосудистой систем. Лобэк­ ложением бронхиального анастомоза томия сопровождается в 2 раза мень­ при бронхо-легочном раке. В нашей шей послеоперационной летальнос­ стране впервые такую операцию вы­ тью. В отличие от пульмонэктомии полнил А. П. Кузьмичев в 1961 г. Он после удаления долей легкого обыч­ оперировал женщину 54 лет с эпидер но наступает полная или вполне удо­ моидным эндобронхиальным раком влетворительная компенсация и ста­ левого верхнедолевого бронха билизация дыхания и кровообраще­ (А. П. Кузьмичев, В. П. Казнин, ния с восстановлением трудоспособ­ 1963), которая через 13 лет после ности в короткие сроки.

операции была в удовлетворительном У больных с центральным раком состоянии.

легкого лобэктомию раньше произ­ Johnston, Jones в 1959 г. опублико­ водили крайне редко и почти исклю вали сводный материал трех учреж Таблица ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ ЛОБЭКТОМИИ С РЕЗЕКЦИЕЙ И ПЛАСТИКОЙ БРОНХОВ ПРИ РАКЕ Рис. 47. Прямая (А) и боковая (Б) рентгенограммы легких.

Ателектаз 3-го сегмента справа при раке сегментарного бронха.

дений с обобщением 98 операций лоб­ Основное значение резекции брон­ эктомии с резекцией и пластикой ха при раке состоит в том, что она бронхов при раке. Позже в литерату­ позволяет расширить показания к ре появились сообщения о других лобэктомии и выполнить ее в ряде та­ случаях (табл. 4).

ких случаев, где без реконструкции дыхательных путей частичное удале­ В Институте клинической и экспе­ ние легкого невозможно или неради­ риментальной хирургии на 31/XII кально и единственным вариантом 1976 г. произведены 84 лобэктомии с хирургического лечения может быть резекцией и пластикой бронхов при только пульмонэктомия. В то же вре­ раке.

мя возможность выполнения ради­ Современные статистические дан­ кальной операции с удалением глав­ ные показывают, что в специализи­ ного бронха и регионарных лимфати­ рованных учреждениях, где произво­ дятся операции на бронхах, лобэкто- ческих узлов, но с сохранением ча­ сти легкого позволяет расширить мия с резекцией бронха составляет контингент оперируемых, снизить 6-8 % всех радикальных операций послеоперационную летальность и по поводу бронхо-легочного рака.

число осложнений, сохранить легоч­ В нашей клинике этот процент ра­ ную ткань и возможность повторных вен 10.

операций на легких, а также создать Первые лобэктомии с резекцией и больному лучшие условия жизни в пластикой бронхов при раке произво­ отношении функционального состоя­ дили только как «компромиссные» ния, предотвращения инвалидности и операции в случаях, когда все легкое сохранения трудоспособности. По­ было слишком опасно удалять из-за этому большие преимущества лобэк­ низких дыхательных резервов и (или) томии с резекцией бронха особенно пожилого возраста. Лишь в течение существенны для больных пожилого последних 10-15 лет установлены возраста, а также лиц с эмфиземой, благоприятные не только ближай­ пневмосклерозом, ранее перенесен­ шие, но и отдаленные результаты ной операцией на втором легком. В лобэктомии с резекцией и пластикой функциональном отношении они бронхов при раке.

.

Одновременно с лобэктомией и ре­ зекцией бронха удаляют регионар­ ные лимфатические узлы - обычно бронхо-пульмональные, трахео-брон хиальные и бифуркационные. Пере­ сечение главного бронха создает для этого весьма благоприятные возмож­ ности. Желательно, чтобы узлы бы­ ли удалены в одном блоке с долей легкого и бронхом. Наличие в них метастазов не является противопока­ занием к лобэктомии с резекцией бронха, необходимо лишь, чтобы имелась возможность их радикально­ го удаления.

Ramsey и др. (1969)1 сообщили о больных, проживших свыше 5 лет после лобэктомии, при которой были удалены пораженные раковыми ме­ тастазами лимфатические узлы сре­ достения. Аналогичными наблюдени­ обычно характеризуются низкими ями располагаем и мы. Поэтому нет резервами дыхания и нарушениями оснований отказываться от лобэкто­ деятельности сердечно-сосудистой мии с резекцией бронха, если удале­ системы. Число таких больных в ние всех явно пораженных узлов абсолютном и относительном отно­ представляется возможным.

шениях постоянно увеличивается и, В абсолютном большинстве слу­ по нашим данным, теперь превышает чаев лобэктомию с резекцией брон­ половину общего числа оперируемых хов производят при опухолях верхне­ по поводу бронхо-легочного рака.

долевых бронхов с вовлечением их Лобэктомию с резекцией бронха устья в опухолевый или перифокаль при раке производят как радикаль­ ный воспалительный процесс. При ную операцию или как так называ­ этом справа удается сохранить сред­ емую компромиссную в случаях про­ нюю и нижнюю или только нижнюю тивопоказаний к пульмонэктомии.

долю, а слева - нижнюю долю.

При этом следует подчеркнуть совер­ Предположительное планирование шенно понятную для хирургов и этих операций возможно на основа­ онкологов относительность и услов­ нии рентгенологических данных и ность понятий «радикальная» и «ком­ бронхоскопических признаков, по­ промиссная» применительно к резек­ зволяющих оценить наличие и рас­ ции легкого при раке.

пространенность ракового пораже­ Как радикальная операция лобэк ния бронхов. Однако окончательное томия с резекцией бронха при цент­ решение о выборе метода операции ральном раке показана в случаях ло­ и, в частности, о лобэктомии с резек­ кализации опухоли вблизи устьев цией бронха принимают только после сегментарных бронхов, в долевом торакотомии и ревизии анатомиче­ бронхе, в устье долевого бронха. При ских отношений.

периферическом раке основным по­ При бронхо-легочном раке справа казанием является распространение всегда необходимо учитывать высо­ опухоли на область устьев сегмен­ кую послеоперационную летальность тарных бронхов, иногда с опухолевой (10-15 %) и неблагоприятные функ­ инфильтрацией долевого бронха.

циональные последствия правосто "J. thorac. cardiovasc. Surg.". 1969. v. 58, No. 2, p. 225-231.

Рис. 50. Операционный препарат после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха при раке, поражающем устье верхнедолевого бронха. Отчетливо видна манжетка главного бронха.

Рис. 51. Операционный препарат удаленной верхней доли правого легкого с отрезком главного бронха. В стенозированный верхнедолевой бронх введен грифель карандаша.

Стенка вскрытого 3-го сегментарного бронха поражена опухолью.

ронней пульмонэктомии, особенно у лиц старше 60-65 лет и с эмфиземой легких.

Прямые показания и наилучшие условия для лобэктомии с резекцией Рис. 48. Томограмма.

бронха бывают в случаях небольших Ателектаз верхней доли эпидермоидных опухолей верхнедо­ правого легкого при раке левых бронхов с преимущественно верхнедолевого бронха.

эндобронхиальным (экзофитным) Рис. 49. Эндофото.

ростом и отсутствием метастазов в Раковый инфильтрат в регионарных лимфатических узлах.

области устья правого Клинический опыт позволил выра­ верхнедолевого бронха с переходом на главный ботать и более конкретные показа­ бронх.

ния к различным вариантам лобэкто­ мии с резекцией и пластикой бронхов при раке (Б. В. Петровский, М. И.

Перельман, А. П. Кузьмичев, 1966;

В. П. Харченко, Б. Э. Волохов, 1969;

В. В. Родионов, 1970, и др.).

Верхнюю лобэктомию справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов производят при опухолевом поражении устьев сегментарных бронхов (рис. 47), верхнедолевого бронха и его устья с возможным небольшим переходом опухоли или воспалительной инфиль­ трации на главный промежуточный бронх (рис. 48, 49). Такую операцию мы считаем одним из типичных ради­ кальных хирургических вмеша­ тельств при бронхо-легочном раке (рис. 50, 51).

В случаях прорастания опухоли няет среднюю долю. После нижней верхней доли в среднюю долю или билобэктомии с циркулярной резек­ поражения промежуточного бронха цией главного бронха накладывают возможна верхняя билобэктомия с анастомоз между культей главного последующим анастомозом между бронха и верхнедолевым бронхом, культей главного бронха и нижнедо­ сохраняя верхнюю долю. Такие опе­ левым бронхом или «двустволкой» из рации, однако, целесообразны лишь базального бронха и бронха 6-го сег­ в довольно редких случаях. Обычно мента. их заранее не планируют и произво­ дят при возникающих по ходу вмеша­ Верхнюю лобэктомию слева с цир­ тельства сомнениях в онкологиче­ кулярной резекцией главного и ниж­ ском радикализме, допустимости недолевого бронхов производят при пульмонэктомии в функциональном опухолевом поражении устьев сег­ отношении или обнаружении элемен­ ментарных бронхов верхней доли, тов рака во время срочного гистоло­ верхнедолевого бронха и его устья.

гического исследования концов иссе­ Редкое применение лобэктомии с ченного бронха.

резекцией бронха при нижнедолевых опухолях связано с их большей тен­ Абсолютное большинство лобэкто­ денцией к прорастанию междолевых мии с резекцией бронхов произведе­ щелей и регионарному метастазиро- но при эпидермоидных формах рака.

ванию в краниальном направлении, а Число операций v больных аденокар также с менее благоприятными ана­ циномой и недифференцированными томическими условиями для этих формами невелико, но имеющиеся операций.

благоприятные наблюдения дают основание применять в определенных Нижнюю лобэктомию слева с цир­ ситуациях резекцию бронхов и у кулярной резекцией главного и верх­ этих больных.

недолевого бронхов производят при опухолевом поражении нижнедолево­ Лобэктомию с резекцией бронха на го бронха и распространении опухо­ одной стороне можно сочетать с лоб левой инфильтрации почти до устья эктомией на второй стороне. В каче­ верхнедолевого бронха.

стве примера радикального хирурги­ ческого вмешательства по поводу Некоторые хирурги применяют двустороннего бронхо-легочного ра­ также и другие, более редкие и слож­ ка с лобэктомией, резекцией и пла­ ные варианты резекции и пластики стикой бронха на одной стороне, а бронхов при раке (В. П. Харченко, затем лобэктомией на другой стороне Б. Э. Волохов, 1969;

В. В. Родионов, приводим следующее наблюдение.

1970;

Naef, Schmid de Gruneck, 1974). Так, при небольших эндоброн Больной М.. 52 лет. поступил 7/IV хиальных опухолях в области устьев 1965 г. С жалобами на боли в груди, сла­ сегментарных бронхов средней доли бость, одышку при физической нагрузке.

последнюю удаляют с отрезком про­ Заболевание выявлено при флюоро­ межуточного и нижнедолевого брон­ графии в июне 1964 г. В течение 6 мес ле­ хов, между которыми затем наклады­ чился по поводу хронической пневмонии.

вают анастомоз и сохраняют верх­ В дальнейшем заподозрен рак легкого.

нюю и нижнюю доли правого легко­ Общее состояние удовлетворитель­ го. При поражении устья базальных ное. На рентгенограммах верхняя доля левого легкого в состоянии резко выра­ бронхов справа делают нижнюю лоб­ женной гиповентиляции (рис. 52). При эктомию с циркулярной резекцией бронхоскопии просвет левого верхнедо­ промежуточного и среднедолевого левою бронха сужен на 2/з за счет сдав бронхов, а затем накладывают ана­ ления извне. Просветы сегментарных стомоз между промежуточным и бронхов верхней доли не определяются.

среднедолевым бронхом. Это сохра В мокроте после бронхоскопии обнару • Рис. 52. Рентгенограмма легких больного М. в апреле 1965 г. Верхняя доля левого легкого в состоянии резко выраженной гипо вентиляции.

Рис. 53. Рентгенограмма легких того же больного декабре 1971 г.

Патологическая тень в корне правого легкого.

Левое легкое воздушно.

тастазами в бронхо-пульмональные лим­ жены клетки эпидермоидного ороговева фатические узлы. Через 2 года после по­ ющего рака.

вторной операции рецидива и метастазов Операция 21 /IV 1965 г. Верхняя доля нет (рис. 56)1.

плотная, сращена в области верхушки с париетальной плеврой. Определяется уплотнение по ходу верхнедолевого брон­ Подобные операции являются еди­ ха. Произведено удаление верхней доли с ничными (Sorensen, 1972) и показы­ циркулярной резекцией главного и ниж­ вают значение резекции и пластики недолевого бронхов. Бронхиальный ана­ бронхов для сохранения легочной стомоз укреплен лоскутом из перикарда, ткани и возможности операции на который проложен между стенкой легоч­ второй стороне.

ной артерии и линией швов на бронхе.

Нижняя доля хорошо расправилась. Отдельного рассмотрения заслу­ При гистологическом исследовании живают так называемые расширен­ обнаружен рак, имеющий строение эпи­ ные или, правильнее, комбинирован­ дермоидного, а местами аденокарциномы.

ные операции при бронхо-легочном Метастазы не найдены.

раке. Этот вопрос неоднократно ста­ Контрольная бронхоскопия через вился и по-разному решался в совет­ дней после операции: состояние анасто­ ской и зарубежной литературе моза хорошее, линия его полностью эпи (И. С. Колесников, Б. В. Щерба, телизирована. При цитологическом 1969;

М. В. Шеляховский, 1964;

исследовании соскоба с линии анастомоза элементов опухоли не обнаружено. Б. Е. Петерсон, 1971;

Konrad, Выписан 10/VI в удовлетворительном Sadoni, 1970;

Folk, 1971;

Sulzer e.a., состоянии. В последующие 7 лет после 19712 и др.).

операции не болел, находился под наблю­ Применительно к реконструктив­ дением онколога, работал.

ным вмешательствам на бронхах при В мае 1971 г. при флюорографии обна­ раке изредка производимыми комби­ ружена тень в правом легком. 28/ХП нированными операциями, которые 1971 г. повторно поступил в клинику. На расширяют возможности сохранения рентгенограммах и томограммах в обла­ одной или двух долей легкого, явля­ сти деления правою верхнедолевого ются: 1) лоб- или билобэктомия с ре­ бронха патологическая тень с нечеткими контурами (рис. 53). При бронхоскопии зекцией главного бронха, боковой патологии не обнаружено. Произведена стенки трахеи или карины;

2) лобэк катетеризация 2-го сегментарного бронха томия с резекцией главного бронха и справа. В аспирационном материале обна­ циркулярной или окончатой резекци­ ружены клетки эпидермоидного неорого ей легочной артерии.

вевающего рака.

Дополнительную резекцию боко­ Диагноз: эпидермоидный неорогове вой стенки трахеи и карины произво­ вающий рак 2-го сегментарного бронха дят обычно только справа при рако­ справа с преимущественно перибронхи вом поражении устья верхнедолевого альным ростом. Ателектаз второго сег­ мента с распадом. Состояние после уда­ и значительной части главного брон­ ления верхней доли легкого с циркуляр­ хов. Мы выполнили такие операции ной резекцией главного и нижнедолевого больным без летальных исходов в по­ бронхов по поводу эпидермоидного рака слеоперационном периоде. Из этих аденокарциномы - 7 лет назад.

больных лишь один жил 5 лет после Операция 17/II 1972 г. После торако операции.

томии справа обнаружена опухоль II сег­ Опытом применения лобэктомии с ментарного бронха с переходом на верх­ резекцией бронха и легочной артерии недолевой бронх. Лимфатические узлы в корне легкого и средостении макроскопи­ при раке располагают Н. Д. Гарин, чески не изменены. Удалена верхняя до­ В. В. Родионов, И. А. Максимов, ля (рис. 54, 55).

В. И. Шевелев (1968) - 4 операции, Гистологическое исследование: эпи­ В. П. Харченко (1969) - 8 операций, дермоидный неороговевающий рак с ме Johnston, Jones (1959) - 8 операций, 24/111 1972 г. демонстрирован М. И. Перельманом. С. П. Григорьевой и Т. Н. Седовой на 1942-м заседании Хи­ рургического общества Москвы и Мо­ сковской области.

"Ann. chir r thorac. cardiovasc.".

1971, v. 10. No. 4. p. 375-380.

Рис. 54. Схема операций, произведенных у того же больного. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией Рис. 55. Операционный главного и нижнедолевого препарат того же бронхов и верхняя больного. Вид с дорсальной лобэктомия справа.

стороны. Верхнедолевой, 1-й и 2-й сегментарные бронхи вскрыты. Рак 2-го сегментарного бронха.

Рис. 56. Рентгенограмма легких того же больного через 9 лет после операции слева и через 2 года после операции справа. Оба легких воздушны.

Thompson (1967) - 7 операций. Дру­ ходу производимой лобэктомии с ре­ гие авторы имеют только отдельные зекцией бронха.

наблюдения. Нами выполнено 10 та­ Основными противопоказаниями к ких операций у больных бронхо-ле- лобэктомии с резекцией бронха при гочным раком. Показаниями к резек­ бронхо-легочном раке являются: 1) ции легочной артерии было прорас­ вовлечение в опухолевый процесс тание или интимное сращение не­ справа верхней и нижней или всех большой раковой опухоли верхнедо­ трех долей, а слева - обеих долей левого бронха, его сегментарных вет­ легкого;

2) обширное распростране­ вей или пораженного метастазом ние раковой или вторичной воспали­ одиночного лимфатического узла со тельной инфильтрации по бронхам, стенкой артерии. Циркулярная ре­ при которой радикальное иссечение зекция левой легочной артерии про­ несовместимо с возможностью вос­ изведена 3 больным, окончатая ре­ становления вентиляции одной из зекция левой легочной артерии - 4 и долей легкого.

окончатая резекция правой легочной В решении этих вопросов большое артерии - 3 больным. Во всех слу­ значение имеет опыт оперирующего чаях только комбинированная ре­ хирурга. При недостаточном опыте зекция бронха и легочной артерии показания к резекции бронхов лучше позволяла избежать пульмонэкто не расширять.

мии.

Ранее резекцию бронха при раке Изучение отдаленных результатов нередко производили не циркулярно, 10 операций лобэктомии с резекцией а клиновидно (Paulson, Shaw, Kee, бронха и легочной артерии показало, 1955, и др.). Однако клиновидные ре­ что только двое больных живут бо­ зекции часто оказываются недоста­ лее 4 лет после вмешательства. Поэ­ точно радикальными и иногда сопро­ тому показания к резекции легочной вождаются резкими деформациями артерии мы теперь ставим крайне бронхов. В связи с этим большинство редко и почти исключительно в слу­ хирургов, в том числе и мы, уже око­ чаях, когда пульмонэктомия явно ло 10 лет перестали применять кли­ противопоказана, а необходимость новидные резекции и делаем только резекции артерии выявляется уже по циркулярные резекции бронхов.

•.

Рис. 57. Рентгенограмма легких больного Б.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

Послеоперационная летальность в монэктомии и лобэктомии с цирку­ результате лобэктомии с резекцией лярной резекцией бронха при раке бронха при раке равна 5-8 %. Леталь­ сообщили Rees, Paneth (1970): непо­ ность, естественно, увеличивается средственно после пульмонэктомии (до 15-20%) у хирургов, применя­ умирают 6 % и живут более 5 лет ющих расширенные и комбинирован­ 25 % больных, а после лобэктомии с ные операции, в частности одновре­ циркулярной резекцией бронха - со­ менную резекцию боковой стенки ответственно 2,2 и 35 %. Местные ре­ трахеи и карины, резекцию легочной цидивы после резекции бронха бы­ артерии. вают у 5-7 % больных, стенозы ана­ стомозов - у 7 % больных.

Местные рецидивы в области ана­ стомозов после лобэктомии с резек­ На нашем клиническом материале цией бронха бывают редко - в 2-6 % процент 5-летней выживаемости ра­ случаев. вен 42. При этом следует учесть, что По сводным данным Johnson, Jones у 8 из 83 оперированных больных (1959), из 85 больных, перенесших лобэктомия или билобэктомия с ре­ лобэктомию с резекцией и пластикой зекцией главного бронха сочеталась бронха по поводу рака, 61 жил боль­ с резекцией боковой стенки трахеи ше 3 лет после операции (72 %). или карины, а у 8 больных - с резек­ цией и пластикой легочной артерии.

Sorensen (1972) представил данные о 45% трехлетней выживаемости. В целом послеоперационная ле­ Paulson, Urschel, McNamara, Shaw, тальность и отдаленные результаты пользуясь методом построения кри­ лобэктомии с резекцией бронха при вых выживаемости, установили, что II и III стадии бронхо-легочного рака 5-летняя выживаемость оперирован­ лучше, чем результаты пульмонэкто­ ных больных должна быть 39 %1(при мии, особенно правосторонней «показанных» операциях - 53 %, при (В. В. Родионов, 1970;

Rees, Paneth, «компромиссных» - 18 %), Jensik, 1970;

Naef, Schmid de Griineck, 1974).

Faber, Milloy, Amato (1974) - 35 %2.

Приводим примеры длительной Убедительные сравнительные данные выживаемости (свыше 12 лет) после послеоперационной летальности и лобэктомии с резекцией бронха при 5-летней выживаемости после пуль раке.

"J. thorac. cardiovasc. Surg.".

1970, v. 59, No. 1, p. 38-48.

I b i d, 1962, v. 64, No. 3, p.

400-412.

Рис. 58. Бронхограмма того же больного. Культя правого верхнедолевого бронха.

Рис. 59. Операционный препарат того же больного. В устье верхнедолевого бронха - опухоль в виде цветной капусты, выступающая в главный бронх.

его слизистой оболочки найдены элемен­ Больной Б., 62 лет, поступил 19/II ты эпидермоидного неороговевающего 1964 г. с жалобами на кашель с выделе­ рака.

нием слизисто-гнойной мокроты, сла­ бость и похудание. В 1942 г. получил Диагноз: эпидермоидный неороговева комбинированное ранение брюшной по­ ющий рак правого врехнедолевого бронха лости и левого легкого, которое ослож­ с преимущественно перибронхиальным нилось поддиафрагмальным абсцессом и ростом, стадия II. Ателектаз верхней левосторонней эмпиемой плевры. Произ­ доли.

ведена резекция ребер с дренированием Операция 3/1II 1964 г. Верхняя доля полости эмпиемы и поддиафрагмального маленькая, плотная, сращена с куполом абсцесса.

плевры. В области верхнедолевого брон­ ха опухоль размером 4x3 см. В корне Общее состояние удовлетворитель­ верхней доли увеличенные мягкие лимфа­ ное, левая половина грудной клетки де­ тические узлы. Удалена верхняя доля, формирована, имеются рубцы после ра­ произведена циркулярная резекция глав­ нения и операции. Число лейкоцитов в ного и промежуточного бронхов (рис. 59).

крови 13.4-103 в 1 мкл, СОЭ 56 мм в час.

Данные бронхоскопии, проведенной пос­ На ЭКГ изменения в миокарде правого ле окончания операции: края слизистой желудочка со снижением питания сердеч­ оболочки в области анастомоза хорошо ной мышцы.

адаптированы, сужения просвета нет.

При рентгенологическом исследова­ Макропрепарат: доля плотная, не­ нии установлено, что верхняя доля право­ больших размеров. В корне ее узел опу­ го легкого находится в состоянии ателек­ холи размером 4x5 см, прорастающий и таза (рис. 57). На томограммах в области обтурирующий верхнедолевой бронх.

верхнедолевого бронха тень новообразо­ Опухоль распространяется на стенку вания с четкими неровными контурами.

главного бронха. Пересечение главного Бронхография: коническая культя право­ бронха произведено в 1-1,5 см от края го верхнедолевого бронха (рис. 58). При опухоли. Гистологическое исследование:

бронхоскопии обнаружена обтурация эпидермоидный неороговевающий рак.

3-го сегментарного бронха. При биопсии В лимфатических узлах и крае сечения При поступлении общее состояние бронха роста опухоли нет. удовлетворительное. На рентгенограммах Послеоперационное течение гладкое. легких ателектаз 3-го сегмента слева При обследовании через 11 лет после опе­ (рис. 61). На томограммах увеличеннные рации состояние хорошее. Временами лимфатические узлы в области головки беспокоят сухой кашель и одышка при корня. При бронхоскопии патологии не быстрой ходьбе. При рентгенологиче­ выявлено.

ском исследовании правое легочное поле Диагноз: рак 3-го сегментарного брон­ уменьшено в размерах, купол диафрагмы ха слева с преимущественно перибронхи приподнят и несколько ограничен в под­ альным ростом, стадия II. Ателектаз вижности.

3-го сегмента слева.

Бронхоскопия: карина острая, распо­ Операция 22/IX 1964 г. В верхнем ложена срединно. На расстоянии 1 см от отделе плевральной полости плоскостные карины просвет анастомоза округлой сращения. Третий сегмент с опухолью в формы, диаметром 1,1 см. Слизистая состоянии ателектаза, плотный. В корне оболочка всею правого бронха нормаль­ доли и под дугой аорты увеличенные лим­ ная. Просветы сегментарных бронхов фатические узлы. При их срочном гисто­ расширены. На бронхограмме линия ана­ логическом исследовании метастазов ра­ стомоза не контурируется (рис. 60).

ка не обнаружено. Произведено удаление Больной Г., 35 лет, поступил 9/IX верхней доли с циркулярной резекцией 1964 г. с жалобами на кашель с выделе­ главного бронха. Нижняя доля хорошо нием слизисто-гнойной мокроты, боли в расправилась. При бронхоскопии, произ­ левой половине грудной клетки, слабость веденной после окончания операции, края и утомляемость. слизистой оболочки в области анастомо­ за хорошо адаптированы, просвет нор­ В сентябре 1963 г. появились сухой мальный.

кашель и субфебрильная температура те­ ла. Лечился по поводу левосторонней Макропрепарат: 3-й сегмент плотный, пневмонии без эффекта. Заподозрен рак небольших размеров. Пересечение брон­ легкого.

ха произведено в пределах неизмененных тканей. В корне увеличенные лимфатиче­ ские узлы. В устье 3-го сегментарного бронха опухоль размером 2x2 см, про­ свет бронха обтурирован (рис. 62). В ате лектазированном сегменте имеются по­ лости распада. Гистологическое исследо­ вание: эпидермоидный рак без орогове­ ния, прорастающий стенку бронха и рас­ тущий перибронхиально. В лимфатиче­ ских узлах корня доли метастазы рака того же строения. В крае сечения бронха роста опухоли нет. Послеоперационное течение гладкое.

Обследован через 11 лет после опера­ ции. Состояние хорошее, работает груз­ чиком. При рентгенологическом исследо­ вании слева в области корня легкого вид­ ны танталовые скобки. Левая половина диафрагмы расположена высоко, не­ сколько ограничена в подвижности. На бронхограммах отмечается укорочение левого главного бронха. Линия бронхи­ ального анастомоза не контурируется (рис. 63). Бронхоскопия: по линии анасто­ моза эпителизированный рубец, проходи­ мость анатомоза хорошая (рис. 64). Жиз­ Рис. 60. Бронхограмла того ненная емкость легких 84 % должной;

ре­ же больного через 11 лет зерв легочной вентиляции 15.

после верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного бронха. Есть основания полагать, что даль­ Линия бронхиального нейшее расширение возможностей анастомоза не выполнения лобэктомии с резекцией контурируется.

бронха при раке может быть достиг­ нуто предоперационным мегавольт Рис. 61. Рентгеногррамма легких больного Г. ным облучением. Оно уменьшает Ателектаз 3-го сегмента воспалительные изменения вокруг левого легкого.

опухоли и в лимфатических узлах, а иногда и размеры самого опухолево­ го узла. В. П. Харченко и Б. Э. Во лохов (1969), Paulson, Shaw, Kee (1955) и др. применяли у ряда боль­ ных предоперационное облучение на гамма-установках и бетатроне в тече­ ние 3-4 нед с суммарной очаговой до­ зой 30-40 Дж/кг. Операцию произво­ дили через 3-6 нед после окончания облучения. По данным Jensik и др.

(1972)1, из 213 больных бронхо-легоч ным раком, которым проводили пред­ операционное облучение, лобэкто мию с резекцией бронха оказалось возможным сделать у 38 (17,8 %), а из 402 необлученных больных - толь­ ко у 19 (4,7 %), т. е. в 4 раза меньше.

После облучения число осложнений "J. thorac. cardiovasc. Surg.", 1972, v. 64, No. 3, p. 400-412.

Рис. 62. Операционный препарат того же больного. Раковая опухоль в виде цветной капусты выступает из устья верхнедолевого бронха.

Рис. 63. Бронхограмма того же больного через 11 лет после верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха.

Линия анастомоза не контурируется.

Рис. 64. Эндофото того же больного через 10 лет после верхней лобэктомии слева с циркулярной резекцией главного бронха.

Эндобронхиального рецидива нет, анастомоз главного и нижнедолевого бронхов хорошо проходим.

со стороны бронхиальных анастомо­ выполнения более экономной опе­ зов не увеличилось. Местные рециди­ рации - лобэктомии с резекцией вы у таких больных наблюдаются ре­ бронха.

же почти в 3 раза, а расчетный про­ Больной Н., 56 лет, поступил 30/V цент 5-летней выживаемости возрас­ 1975 г. с жалобами на боли в груди при тает с 44 до 76 (D. Paulson, 1972). Не­ кашле. Патология в легком выявлена при которые авторы, однако, отмечают рентгенологическом исследовании груд­ увеличение летальности и осложне­ ной клетки в январе 1975 г. Лечился в ний после облучения и не констати­ противотуберкулезном диспансере без руют улучшения отдаленных резуль­ аффекта. При бронхоскопии обнаружена татов (Homan von der Heide, Stom A.

опухоль в просвете правого верхнедоле­ von der Wal, 1974). вого бронха. На биопсии установлен эпи дермоидный рак.

В Институте клинической и экспе­ На рентгенограммах верхняя доля риментальной хирургии с 1968 г. ши­ правого легкого уменьшена в размерах, роко применяется совместно с Инс­ безвоздушная (рис. 65). На томограммах титутом рентгенологии и радиологии просвет правого верхнедолевою бронха МЗ РСФСР предоперационное облу­ полностью закрыт опухолью.

чение больных бронхо-легочным ра­ Диагноз: эпидермоидный рак правого ком на бетатроне с энергией 25 МЭВ верхнедолевого бронха с преимуществен­ (М. И. Перельман, И. А. Пересле но эндобронхиальным ростом, стадия 11.

гин, Г. Д. Князева, С. П. Григорье­ Ателектаз верхней доли.

ва, Е. М. Филькова, В. Е. Фонин). С 8/IV по 23/V 1975 г. прошел курс предоперационной лучевой терапии на бе­ Прямые показания к предопераци­ татроне в Институте рентгенологии и ра­ онному облучению устанавливаются диологии МЗ РСФСР. Суммарная доза при низкодифференцированных фор­ 30 Дж/кг. Облучение перенес хорошо.

мах рака и относительных или абсо­ Отмечена положительная рентгенологи­ лютных противопоказаниях к пуль ческая динамика: разрешился ателектаз монэктомии. Однако и в других слу­ верхней доли (рис. 66). на томограммах чаях предоперационное облучение стал выявляться просвет верхнедолевого бронха.

увеличивает шансы на возможность Рис. 65.

Электрорентгенограмма легких больного Н.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

Рис. 66.

Электрорентгенограмма легких того же больного после курса предоперационной лучевой терапии. Ателектаз верхней доли правого легкого разрешился.

Операция 9/VI - боковая торакотомия в ряде учреждении одной из типич­ справа по пятому межреберью. Имеются ных радикальных операций по поводу плевральные сращения, особенно в обла­ бронхо-легочного рака. Эта операция сти верхней доли. Верхнедолевой бронх технически сложнее и продолжитель­ утолщен. Увеличенных лимфатических нее пульмонэктомии, но ее преиму­ узлов нет. Произведено удаление верхней щества перед полным удалением лег­ доли с циркулярной резекцией главного и кого в ближайшем и отдаленном по­ промежуточною бронхов. Между их слеоперационном периодах весьма культями наложен анастомоз. Оставшие­ ся доли хорошо расправились. существенны и уже очевидны. Целе­ направленные функциональные Гистологическое исследование: эпи дермоидный ороювевающий рак с очага­ исследования, проведенные путем ми некроза. В лимфатических узлах и в бронхоспирометрии В. Д. Колесни­ крае сечения бронха роста опухоли нет.

ковым (1968), а затем В. П. Харченко Послеоперационное течение гладкое.

и СИ. Славинер (1975), показали Выписан 4/VII.

однотипность компенсаторных про­ цессов после лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов и обычных В настоящее время лобэктомия с лобэктомий.

резекцией и пластикой бронха стала Глава СТЕНОЗЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Стенозы трахеи и бронхов бывают тарный стеноз трахеи составляет бо­ врожденными и приобретенными. лее половины описанных наблюдений Врожденные стенозы встречаются (И. Г. Климкович, 1962). Второй тип крайне редко, а приобретенные зани­ - воронкообразный стеноз тра­ мают существенное место в патоло­ хеи. Он характеризуется постепен­ гии дыхательных путей. ным коническим сужением трахеи, а иногда одного или обоих главных Как врожденные, так и приобре­ бронхов. Место максимального тенные стенозы могут быть первич­ сужения находится тотчас над би­ ными и вторичными (компрессионны­ фуркацией, где просвет трахеи мо­ ми). Приобретенные первичные сте­ жет быть сужен до 0,1 см в диаметре.

нозы бывают органическими, функ­ циональными (экспираторные стено­ Мы предлагаем различать ограни­ зы) и смешанными. ченный циркулярный стеноз трахеи (I тип по Wolman ), воронкообразный Причиной врожденного первичного стеноз (II тип) и распространенный стеноза является порок развития циркулярный стеноз трахеи (генера­ трахеальной или бронхиальной стен­ лизованная гипоплазия по Cantrell и ки, а вторичного - сдавление извне Guild, 1964).

аномальными сосудами грудной по­ лости (чаще двойной дугой аорты), При всех типах врожденного сте­ врожденной кистой шеи, зобной же­ ноза трахеи может частично или пол­ лезой, врожденным зобом.

ностью отсутствовать мембранозная Первое описание врожденного сте­ часть. Хрящевые кольца в этих слу­ ноза трахеи привел Fleischmann в чаях полностью замкнуты и сужены.

1820 г. К настоящему времени опуб­ Число их может достигать 30.

ликовано только около 60 таких на­ Этиология и патогенез врожденно­ блюдений. Врожденный стеноз брон­ го стеноза трахеи пока не изучены.

хов встречается еще реже (рис. 67).

Известно лишь, что формирование Wolman (1941) предложил разли­ стеноза происходит рано - на 7-8-й чать два основных типа врожденного неделе развития зародыша. Нередко стеноза трахеи. Первый тип - это врожденный стеноз трахеи сочетает­ сегментарный стеноз. Длина сужен­ ся с другими пороками развития: ко­ ного участка от 1 до 5 см, в большин­ солапостью, врожденным отсу­ стве случаев около 2 см. Диаметр тствием или недоразвитием больших просвета в резко выраженных слу­ пальцев рук, сужением кишечника, чаях не превышает 0,2 см. Сегмен­ аномальной дольчатостью печени и денное™ или в первые годы жизни.

Поэтому коррекцию порока нужно стараться производить возможно раньше. Опыт резекции и пластики трахеи при врожденном стенозе исчисляется единичными операциями (Cantrell, Guild, 1964;

De Lima, 1969;

Sumida, Fonkalsrud, 1971). Такими же редкими являются сообщения об опе­ ративных вмешательствах у больных с врожденным бронхостенозом (Г. Л. Феофилов, 1965).

Мы предприняли попытку хирургиче­ ского лечения распространенного цирку­ лярного стеноза трахеи у девочки 13 лет путем вшивания в разрез мембранозной части трахеи заплаты из реберного хря­ ща и мышечно-надкостничного лоскута на ножке. Больная умерла на 6-й день по­ сле операции от несостоятельности швов трахеи и гнойного трахеобронхита. Мы произвели также пульмонэктомию у боль­ ной с врожденным стенозом левого глав­ ного бронха, диаметр которого не превы­ шал 0,2-0,3 см.

Рис. 67.

Трахеобронхограмма.

Основные этиологические факто­ Врожденный стеноз левого ры приобретенных органических пер­ главного бронха III степени и правого главного бронха вичных стенозов трахеи и бронхов II степени.

следующие: 1) трахеостомия и дли­ тельная интубация;

2) травмы - меха­ нические, физические (ожог, лучевая терапия) и химические;

3) воспали­ селезенки, атрезией заднего прохода, тельные процессы - неспецифиче­ фиброзно-кистозным перерождением поджелудочной железы, адипозо-ге- ские и специфические (туберкулез, сифилис, склерома, актиномикоз);

4) нитальной дистрофией, врожденны­ различные операции на органах шеи ми пороками сердца и легких.

и грудной полости;

5) инородные Основными клиническими проявле­ тела.

ниями врожденного стеноза трахеи являются одышка и стридорозное По морфологическим признакам дыхание, которые появляются или первичный органический стеноз тра­ непосредственно после рождения, хеи и бронхов бывает грануляцион­ или значительно позже при дополни­ ным и Рубцовым, а в зависимости от тельном, иногда минимальном суже­ диаметра просвета - I, II и III степе­ нии просвета за счет отека слизистой ни. При стенозе I степени диаметр оболочки трахеи, сдавления извне просвета уменьшен не более чем на­ либо других причин. Для уточнения половину, при стенозе II степени он диагноза производят томографию и уменьшен на 1/2-21з, а при стенозе III трахеобронхоскопию. Без лечения степени - более чем на 2/з.

дети с клинически выраженным В клинической хирургии наиболь­ врожденным стенозом трахеи почти шее значение имеют рубцовые стено­ всегда умирают в периоде новорож­ зы трахеи и бронхов.

Рубцовые стенозы Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахео стомии, интубации и длительной искусственной вентиляции легких.

Рубцовые стенозы трахеи после трахеостомии известны очень давно и фактически имели место в боль­ шинстве случаев так называемой за­ трудненной деканюляции. За послед­ ние 15 лет сообщения об этих стено­ зах участились в связи с введением в широкую практику канюль с надув­ ными манжетками и длительной искусственной вентиляции легких.

Достижения современной реанима­ тологии позволяют спасать многих тяжелейших больных, однако у неко­ торых из них в дальнейшем развива­ ются рубцовые стенозы трахеи.

Частота возникновения стенозов после трахеостомии и длительной Рис. 68. Типичные места искусственной вентиляции легких на стенозов трахеи при трахеостомии с большом статистическом материале длительной искусственной варьирует весьма широко - от 0,2 до вентиляцией легких.

20 % и в среднем равна 3-4 %.

1 - область стомы;

В зависимости от локализации раз­ 2 - область манжетки;

3 — область конца канюли.

личают 3 типа посттрахеостомиче ских стенозов трахеи: в области са­ мой трахеостомы, на уровне надув­ Больной Ш.. 53 лет, поступил 12/XI ной манжетки и у конца трахеосто­ 1971 г. с жалобами на затруднение дыха­ мической канюли (рис. 68).

ния.

Andrews, Pearson (1973) в течение В октябре 1970 г. произведена экстир­ 1963-1970 гг. наблюдали 59 больных пация гортани по поводу рака с оставле­ со стенозом трахеи после трахеосто­ нием концевой трахеостомы. В течение мии. У 35 из них стеноз возник на 3 мес после операции через стому была уровне трахеостомы и у 24 - на уров­ введена трахеостомическая канюля. Ды­ не надувной манжетки трахеостоми­ хание оставалось свободным. В августе ческой канюли. Диаметр стенозиро- 1971 г. появилась одышка - вначале при физической нагрузке, а затем и в покое.

ванного участка у большинства боль­ Обнаружено сужение трахеи грануляция­ ных был менее 0,5 см. Grillo (1973) ми на уровне конца бывшей трахеостоми­ наблюдал 81 больного с Рубцовым ческой канюли. Произведено эндоскопи­ стенозом трахеи после длительной ческое удаление грануляций с примене­ искусственной вентиляции легких;

у нием криохирургической методики. За­ 53 из них поражение было на уровне труднение дыхания уменьшилось, однако манжетки, у 22 - на уровне стомы и у затем вновь стало нарастать.

6 - на обоих участках.

При осмотре трахеи через трахеосто му в 3 см от ее края не задней стенке тра­ Иногда рубцовый стеноз возникает хеи виден плотный рубец, суживающий у нижнего конца трахеостомической просвет наполовину. На трахеограммах канюли, введенной в концевую тра определяется стеноз трахеи протяжен хеостому после экстирпации гортани.

ностью около 2 см соответственно уров­ Рис. 69. Трахеостомическая канюля Келена-Уилкинсона ню 11-1II грудного позвонка.

с самораздувающейся Операция 22/XI 1971 г. - срединный пористой манжеткой.

разрез на шее от стомы до яремной вы­ Перед введением канюли резки. Рассечен перешеек щитовидной воздух из нее удаляют железы. Выделена область стомы. Тра­ путем отсасывания хея мобилизована с вентральной и боко­ шприцем. Давление вых сторон до бифуркации. Краниальный манжетки на стенку трахеи всегда равномерное, отрезок трахеи со стомой и областью не превышающее 20 мм стеноза отсечен (8 хрящевых полуколец).

рт. ст.

В области яремной ямки сформирована новая концевая трахеостома.

Гистологическое исследование уда­ ленного отрезка трахеи: картина рубцо тия трахеи чаще приводят к стенозам вого стеноза без признаков опухолевого в области трахеостомы, чем простое роста. Послеоперационный период без осложнений. 14/ХП выписан в удовлетво­ вскрытие трахеи поперечным или рительном состоянии.

продольным разрезом каудальнее пе­ решейка щитовидной железы (Jack­ Этиологические факторы и патоге­ son, 1921;

Deverall, 1967, и др.).

нез посттрахеостомических стенозов 2. Большие окончатые дефекты изучали многие морфологи, ларинго­ трахеальной стенки на протяжении логи, хирурги, анестезиологи, реани­ трех и более хрящей могут в процес­ матологи. При этом подвергались се заживления приводить к стенозу.

анализу различные местные и общие Дефекты хрящей заполняются фи­ моменты, которые способствуют брозной тканью, которая не обеспе­ развитию стеноза, и были установле­ чивает должной ригидности стенки, ны следующие факты:

сморщивается, стягивает оставшиеся края хрящей и образует треугольный 1. Высокие трахеостомы, иссече­ стенозирующий рубец (Nelson, 1958;

ние участков хрящей и применение сложных лоскутных способов вскры- Goldberg, Pearson, 1972).

В экспериментах на животных 7. Возраст, общее состояние боль­ Murphy, McLean, Dobell (1966) пока­ ных, реакция на инфекцию и особен­ зали, что одной из причин стеноза ности процессов регенерации имеют при больших окончатых дефектах существенное значение.

трахеи может быть также выступа- Carcassone, Dor, Aubert, Kreitman ние длинной надувной манжетки в (1973) не наблюдали стенозов ни у мягкие ткани шеи с раздвиганием одного из 524 детей и новорожден­ и деформацией хрящей в области ных, находившихся в отделении стомы.

интенсивной терапии на искусствен­ 3. Широкий диаметр канюли, ной вентиляции легких свыше 48 ч1.

слишком большая кривизна и травма- Вероятно, это связано с примене­ тизация стенки трахеи концом каню­ нием трубок и канюль без надувных ли имеют существенное значение в манжеток, а также с эластичностью развитии стеноза (Andrews, Pearson, и большей жизнеспособностью тка­ 1971;

Pichlmaier, Schaudig, 1972;

Gol­ ней трахеи у детей. У пожилых боль­ dberg, Pearson, 1972). ных, лиц с нарушениями гемодинами­ ки, артериальной гипотензией, хро­ 4. Герметичное ушивание раны ническими легочными нагноениями мягких тканей вокруг трахеостоми стенозы возникают чаще вследствие ческой канюли способствует про­ большего предрасположения к изъяз­ грессированию инфекции, возникно­ влению и ишемическому некрозу вению перихондрита и стеноза (Put­ слизистой оболочки трахеи с после­ ney, 1955).

дующим хондритом и локальной тра 5. Давление раздутой манжетки, хеомаляцией.

даже самое минимальное, и травма тизация трахеи при работе дыхатель­ Florange, Muller, Forster (1965) вы­ ного аппарата могут вызвать воспа­ деляют 4 стадии воздействия трахео лительную реакцию, а при длитель­ стомической канюли на стенку тра­ ном воздействии - некроз слизистой хеи в условиях инфекции: I стадия оболочки и трахеального хряща. По­ поверхностное раздражение и воспа­ гибший хрящ рассасывается и заме­ ление слизистой оболочки, вызван­ щается грануляционной тканью.

ное канюлей или манжеткой;

II ста­ дия Для уменьшения давления манже­ - вовлечение в процесс подсли зистого слоя и хрящей;

III стадия ток на стенку трахеи предлагают раз­ обнажение хряща, тромбоз вен и дувать их под давлением не выше лимфатических сосудов;

IV ста­ 20-40 мм рт. ст. (Naef, 1971), приме­ дия - некроз стенки трахеи, пери нять специальные манжетки с пере­ трахеит, медиастинит.

менным давлением (Pichlmaier, Schaudig, 1972) или самораздувающи­ Наружный диаметр трахеи при еся манжетки с низким давлением посттрахеостомических стенозах (рис. 69).

уменьшен незначительно, а стенка 6. Длительность пребывания каню­ резко утолщена за счет разрастания ли в трахее имеет определенное зна­ грануляционной и рубцовой ткани со­ чение в развитии стеноза. Однако ответственно слизистой оболочке, явной прямой зависимости между подслизистому слою и разрушенным сроком нахождения канюли в трахее хрящам. При стенозах в области сто­ и частотой стенозов установить не мы это утолщение обычно наблюда­ удается. Так же широко варьирует ется на вентральной и частично боко­ время между деканюляцией и появле­ вых стенках трахеи, а при стенозах нием клинических признаков стено­ на уровне манжетки, как правило, за - от нескольких дней до многих бывает циркулярным. В наиболее месяцев. Чаще всего проходит от измененной зоне слизистая оболоч­ 1 х/г до 3 мес. ка, железы и хрящи не выявляются "J. Ptediatr. surg.", 1973, v. 8, No.

1, p. 1-8.

оболочки к отеку. Однако и у взрос­ лых они иногда могут привести к вне­ запной смерти из-за асфиксии вследствие задержки мокроты кау дальнее сужения.

Основными клиническими симпто­ мами стенозов трахеи являются одышка, стридорозное дыхание, ка­ шель, иногда охриплость голоса, циа­ ноз и нарушения вентиляции легких.

В покое стридор бывает, как пра­ вило, только при уменьшении диа­ метра трахеи до 0,3-0,4 см;

при боль­ шем диаметре дыхание компенсиру­ ется в процессе постепенного, мед­ ленного формирования стеноза и стридор возникает только при физи­ ческой нагрузке. В отдельных слу­ чаях стеноз трахеи вообще может развиваться бессимптомно, а смерть от асфиксии трактуется как вызван­ ная не трахеальным стенозом, а сер­ дечной недостаточностью (Attar, 1969;

Miller, 1969).

При осмотре детей с длительно су­ ществующими стенозами трахеи на­ Рис. 70.

блюдается отставание в физическом Посттрахеостомический стеноз трахеи. Схема развитии вследствие хронической ги­ поражения стенки.

поксии. Недостаток массы тела бы­ 1 — зона стеноза;

2 — зона вает обусловлен также трудностями трахеомаляции;

с питанием и, в частности, появле­ 3 — нормальная зона.

нием удушья во время еды.

У больных с субкомпенсированны ми и декомпенсированными стеноза­ ми трахеи обращают на себя внима­ они полностью замещены соедини­ ние наклон головы вперед, неподвиж­ тельной тканью различной степени ность гортани, участие в дыхании зрелости. Ближе к нормальным вспомогательных мышц шеи и груди.

участкам отмечаются изъязвление слизистой оболочки, метаплазия эпи­ По клиническим проявлениям раз­ телия, воспалительная инфильтра­ личают компенсированный, субком ция, деструкция хрящей (Grillo, пенсированный и декомпенсирован 1969). Эта зона обычно представляет­ ный стеноз (В. К. Трутнев, А. И.

ся мягкой, податливой и может быть Юнина, 1960). О. М. Авилова (1971), в названа зоной трахеомаляции (рис. зависимости от степени сужения про­ 70). В случаях длительного течения света трахеи, выделяет раннюю, ком­ процесса хрящи могут окостеневать, пенсированную и декомпенсирован а область стеноза со стороны просве­ ную стадии стеноза. Ранняя стадия та иногда покрывается метаплазиро- стеноза трахеи (диаметр более 0,6 см) ванным эпителием. не сопровождается клиническими симптомами;

стадия компенсирован­ Стенозы трахеи особенно опасны у ного стеноза (диаметр менее 0,5 см) детей вследствие узости трахеально характеризуется обструктивной эмфи го просвета и склонности слизистой земой с декомпенсацией дыхания и гемодинамики при минимальной на­ грузке;

в стадии декомпенсированно го стеноза (диаметр менее 0,3 см) присоединяются инфекционные осложнения в легких, наблюдается нарушение гемодинамики в покое.

При наличии соответствующего анамнеза и характерного стридора распознать стеноз трахеи можно на основании только клинических дан­ ных.

Больной Ф., 42 лет, поступил 4/IV 1972 г. с жалобами на резкое затруднение дыхания.

18/ХП 1971 г. на корабле получил тя­ желую травму черепа. Через 2 сут удале­ на внутричерепная гематома и произведе­ на трахеостомия. На 18-й день деканюли рован, а через 1 h мес после деканюля ции появилась одышка, которая прогрес­ сивно нарастала.

При поступлении состояние тяжелое.

Резко выражен стридор. В дыхании уча­ ствует вспомогательная мускулатура. На томограммах почти полная обтурация Рис. 71. Операционный просвета надбифуркационного отдела препарат больного Ф.

трахеи.

Рубцовый стеноз трахеи.

Диагноз: посттрахеостомический ком­ Стенка трахеи в области пенсированный рубцовый стеноз надби­ стеноза утолщена до фуркационного отдела трахеи.

0,7 см, диаметр отверстия 0,2 см.

Операция 9/IV 1972 г. Область стено­ за имеет вид песочных часов и располо­ жена на 2 см краниальнее бифуркации трахеи. Протяженность стеноза 2 см.

Произведена циркулярная резекция сте ческой канюли. При исследовании нозированного отрезка трахеи с анасто­ необходимо присутствие врача, кото­ мозом (рис. 71).

рый должен вновь ввести канюлю в трахею, так как ее удаление может привести к быстрому сужению тра­ В клинической практике, однако, хеотомического отверстия. Лучшая одышку и кашель нередко связывают документация, как и при опухолях только с заболеваниями легких и не трахеи, достигается электрорентге­ предпринимают специальных мето­ нографией (рис. 75). Томография и дов исследования трахеи. Поэтому контрастная трахеография позво­ стенозы трахеи часто диагностиру­ ляют установить уровень, протяжен­ ются поздно.

ность и степень стеноза. Трахея в Основными специальными диагно­ области стеноза у большинства боль­ стическими методами при органиче­ ных приобретает форму песочных ских стенозах трахеи являются томо­ часов с неровным внутренним конту­ графия и контрастная трахеография ром из-за наличия грануляционной в прямой и боковых или косых про­ ткани и неравномерного рубцевания екциях (рис. 72, 73, 74). Снимки дол­ (И. X. Рабкин, К. Ф. Юдаев, 1974).

жны быть сделаны без трахеостоми Рис. 73. Трахеограмма.

Рис. 72. Трахеограмма.

Рубцовый стеноз Рубцовый стеноз верхнегрудного отдела среднегрудного отдела трахеи (указано стрелкой).

трахеи (указано стрелкой).

Всем больным со стенозом трахеи, создавая лучшие условия для выхода обследуемым в плановом порядке, из наркоза и проведения анестезии необходима ларингоскопия, а при на­ при последующей операции.

личии трахеостомы - и нижняя тра Эндоскопическая картина рубцово хеобронхоскопия под местной ане­ го стеноза трахеи характеризуется стезией. Эндоскопическое исследова­ центральным или, чаще, эксцентри­ ние позволяет уточнить особенности ческим расположением отверстия и структуры, и, главное, состояние более или менее выраженной воспа­ слизистой оболочки трахеи. Однако лительной инфильтрацией стенки обычная диагностическая трахео трахеи над местом сужения и на его бронхоскопия под наркозом при суб протяжении (рис. 76).

компенсированном и декомпенсиро Методы функционального исследо­ ванном стенозах трахеи опасна в свя­ вания - спирография, пневмотахо зи с трудностями перевода таких метрия и общая плетизмография больных с искусственной вентиляции при субкомпенсированных и деком легких на самостоятельное дыхание.

пенсированных стенозах не имеют Поэтому трахеобронхоскопия долж­ существенного практического значе­ на быть не только диагностической, ния и представляют главным образом но и лечебной: стриктуру осторожно академический интерес. Однако в бужируют тубусом детского бронхо случаях компенсированных стенозов скопа, фибробронхоскопом или тон­ данные функциональных исследова­ кими интубационными трубками, ний могут быть основными при реше Рис. 74. Контрастная проф. А. Алтыпармаковым Рис. 75.

томотрахеограмма, в Софии). Рубцовый стеноз Электротрахеограмма.

выполненная распылением среднегрудного отдела Рубцовый стеноз танталового порошка трахеи. Границы стеноза верхнегрудного отдела (исследование произведено указаны стрелками. трахеи.

нии вопроса о динамике процесса и идными препаратами: преднизоло необходимости операции. ном, триамсинолоном. Преднизолон Представление о диагностическом вводили в дозе 4 мг на 1 кг массы те­ значении различных методов распо­ ла в сутки в течение 2 нед. В после­ знавания рубцовых стенозов трахеи дующие 4 нед дозу постепенно умень­ дает материал Andrews и Pearson шали до 1 мг на 1 кг массы тела ре­ (1973): из 59 больных у 45 (76,5 %) бенка. Четырех детей, леченных диагноз был поставлен по клиниче­ этим методом, удалось деканюлиро ским симптомам, у 10 (17 %) - при вать. Очень важно начинать терапию рентгенологическом и у 4 (6,8 %) - до образования плотного рубца.

при эндоскопическом исследовании. Эндоскопическое лечение заклю­ чается в расширении стенозирован Лечение рубцовых стенозов груд­ ного участка бронхоскопическими ного отдела трахеи может быть кон­ тубусами, эндотрахеальными трубка­ сервативным, эндоскопическим и хи­ ми, а также бужами и баллонными рургическим, а хирургическое лече­ катетерами Фогарти, которые вводят ние - паллиативным и радикальным.

через бронхоскоп или имеющуюся Для консервативного лечения пост трахеостому (А. Я. Галебский, 1912):

трахеостомических стенозов Other П.Л.Мануйлов, 1928;

Holinger, sen (1974) у детей с трахеостомой Johnston, Basinger, 1950;

May. 1969, и оставлял в трахее на срок до 40 дней др.). Расширение нередко приходится поливиниловую трубку и одновре­ повторять десятки раз на протяже менно проводил курс лечения стеро­ нии многих месяцев, что требует Рис. 76. Эндофото.

Рубцовый стеноз грудного большого терпения от больного и отдела трахеи.

врача. Применяется также иссечение рубцовой ткани в области стеноза специальным длинным ножом через лись попытки деканюляции. При обсле­ бронхоскоп, выкусывание бронхо­ довании у нижнего конца трахеостомиче скопическими щипцами, удаление ской канюли обнаружено разрастание грануляционной и рубцовой ткани че­ грануляций и рубцовой ткани. Произведе­ рез бронхоскоп ультразвуковым вол­ но иссечение рубцов гортани и трахеи, новодом (Б. В. Петровский, В. И.

однако деканюлировать больного не уда­ Петров, В. И. Лощилов, 1972;

П. П. лось.

Лаветский, Г. С. Протасевич, 1975;

При поступлении в клинику состояние удовлетворительное. На томограммах су­ В. М. Павловский, 1975, и др.).

жение просвета верхнегрудного отдела трахеи на протяжении 2 см. При трахео скопии через стому просвет сужен на /з Больной А.. 54 лет, поступил 9/V за счет образования хрящевой плотности 1970 i. с жалобами на затрудненное дыха­ с гладкой поверхностью, находящегося ние через трахеостомическую канюлю.

на 3 см каудальнее трахеостомы.

В феврале 1967 г. был сбит автобу­ Диагноз: посттрахеостомический руб­ сом. Срочно наложена трахеостома. Че­ цовый стеноз трахеи I степени на границе рез 3 нед канюля удалена. Вскоре появи­ шейного и [рудного отдела.

лись признаки затрудненного дыхания и повторно наложена трахеостома. В даль­ 10/XI 1970 г. под наркозом через рот нейшем дважды безуспешно производи- введен тубус бронхоскопа. После осмот pa области стеноза тубус подтянут и ею 1951;

Ф. М. Хитров, 1963;

А. И. Юни конец установлен на уровне голосовых на, 1963, и др.) складок для искусственной вентиляции Принципы хирургического лечения легких. В стому введен ларингоскоп Ме стенозов грудного отдела трахеи зрина. Через него проведен ультразвуко­ иные. Этапные операции здесь не­ вой волновод и осторожными полукруго­ пригодны, а одномоментные местные выми движениями рубцовая ткань, стено пластические операции в виде расши­ зирующая просвет трахеи, иссечена.

рения просвета путем вшивания Кровотечения не было. Дыхание значи­ тельно улучшилось. 25/XI произведено армированного кожного лоскута Ге повторное иссечение рубцовой ткани по бауэра или окончатой резекции тра­ описанной методике. При контрольной хеи с поперечным швом очень слож­ трахеобронхоскопии 10/XII установлено, ны, не всегда осуществимы и риско­ что просвет трахеи не сужен и свободно ванны. Единичные случаи циркуляр­ пропускает тубус № 13 бронхоскопа.

ной резекции с протезированием по Явления трахеобронхита уменьшились.

Гебауэру (Longefait, Hartung, 1960) На томограммах просвет обычной ши­ малоубедительны в отношении стой­ рины.

кой эффективности. В связи с этим радикальное хирургическое лечение Различные способы расширения стенозов грудного отдела трахеи со­ стенозированного участка трахеи по­ стоит только в циркулярной резек­ зволяют улучшить вентиляцию лег­ ции области стеноза с последующим ких, уменьшить трахеобронхит и по­ анастомозом конец в конец.

этому оказываются очень полезными даже в тех случаях, когда полная ли­ Радикальная операция показана квидация стеноза не достигается и при неэффективности эндоскопиче­ приходится ставить вопрос о хирур­ ского лечения вследствие неумоли­ гическом вмешательстве.

мой тенденции к рубцеванию или отсутствия в области стеноза хряще­ Паллиативное хирургическое лече­ вого остова - локальной трахеома ние Рубцовых стенозов грудного ляции (Shaw, Paulson, Kee, 1961;

отдела трахеи включает два способа:

Grillo, 1969).

1. Оставление в трахее на длитель­ ный срок трубок из тантала, витал­ Оригинальный способ лечения Руб­ лия или пластмассы с их фиксацией цовых стенозов трахеи в тех слу­ через кожу.

чаях, когда невозможно выполнение 2. Наложение трахеостомы и про­ циркулярной резекции с анастомо­ ведение через суженный участок на зом, предложил в 1972 г. Meyer. Спо­ срок до года длинной трахеостомиче- соб состоит в том, что в стенозиро ской канюли. ванный участок вшивают реберный хрящ, окутанный слизистой оболоч­ Радикальное хирургическое лече­ кой щеки.

ние рубцовых стенозов шейного отдела трахеи (гортанно-трахеальных При декомпенсированном стенозе в и трахеальных) имеет давнюю исто­ последнее время мы всегда считаем рию и детально разработано хирурга­ желательной предоперационную под­ ми и главным образом ларинголога­ готовку: расширение области стеноза ми. В основном при таких стенозах эндоскопическим методом и санацию производят этапные операции расши­ трахео-бронхиального дерева с рения просвета трахеи и местной пла­ целью ликвидации или уменьшения стики с использованием кожи, сво­ воспалительных изменений. Экстрен­ бодных хрящевых и костных транс­ ные операции по поводу рубцовых плантатов (А. Ф. Иванов, 1925;

стенозов трахеи в условиях резко Н. А. Ильяшенко, 1929;

А. Э. Рауэр, выраженного трахеобронхита не 1940;

Я. С. Бокштейн, 1948;

оправданы и, как правило, не долж­ ны иметь места.

Н. Н. Усольцев, 1950;

Н. А. Паутов, Значительный опыт в радикальном хирургическом лечении Рубцовых стенозов грудного отдела трахеи в Советском Союзе имеет О. М. Ави­ лова (1975) - 10 операций, а за рубе­ жом - V. Dor и др. (1971), Grillo (1973) - 55 операций, Pearson (Pearson, Thompson, Weissberg e.a., 1974) - 60 операций. Мы оперировали 24 больных с Рубцовыми стенозами трахеи, из них девять - после трахео стомии и длительной искусственной вентиляции легких.

Больная М., 44 лет, поступила 25/VIII 1972 г. с жалобами на резкое затруднение дыхания. Заболела остро 9/V 1972 г. резко повысилась температура тела и на­ ступила потеря сознания. Машиной ско­ рой помощи доставлена в одну из город­ ских больниц с диагнозом менингококко вого менингита. В целях реанимации про­ изведена трахеостомия. В течение дней в трахее находилась трахеостомиче ская канюля, через которую первые дней проводили искусственную венти­ ляцию легких. 23/V больная деканюлиро Рис. 78.

вана, а в начале июня появились призна­ Электротрахеобронхо ки затруднения дыхания, которые нарас­ грамма. Склерома трахеи тали. 12/VI вновь наложена трахеостома, и главных бронхов. Диагноз 27/VII - повторная деканюляция. Вновь подтвержден биопсией и стала быстро нарастать одышка.

гистологическим исследованием.

При поступлении состояние тяжелое.

Резко выраженная инспираторная одыш­ ка. Дыхание шумное, слышно на рассто­ трахеобронхоскопии патологии не выяв­ янии. При томографии трахеи на уровне I лено. 5/Х выписана в удовлетворитель­ грудного позвонка определяется цирку­ ном состоянии.

лярное сужение просвета с почти полным его закрытием на протяжении 2 см.

Диагноз: посттрахеотомический руб Типичные фотографии резециро­ цовый стеноз верхнегрудного отдела тра­ ванных отрезков трахеи у больных с хеи III степени, декомпенсация дыхания.

Рубцовыми посттрахеостомическими Операция 28/VIII - срединная продо­ стенозами представлены на рис. 77.

льно-поперечная стернотомия. Область Основной причиной рубцовых сте­ рубцового сужения трахеи имеет вид пе­ сочных часов. Протяженность стеноза нозов крупных бронхов является пе­ около 1,5 см на уровне плече-головного ренесенный туберкулез. Гораздо ре­ ствола. Произведена циркулярная резек­ же рубцовые стенозы наблюдаются ция стенозированного отрезка трахеи после травм, неспецифических воспа­ длиной 1,5 см (3 хрящевых полукольца).

лительных процессов и склеромы Наложен анастомоз конец в конец.

(рис. 78).

При осмотре препарата обнаружено, Частота специфического пораже­ что диаметр просвета трахеи равен ния стенки бронхов при различных 0,2 см.

формах туберкулеза за последние де­ Послеоперационный период без сятилетия уменьшилась и, по данным осложнений, при томографии трахеи и А. И. Вознесенского и М. В. Шесте- Локализуются специфические риной (1972), составляет 7 %. изменения чаще в верхнедолевых и главных бронхах. Более длинный и Туберкулез бронхов может наблю­ узкий левый главный бронх стенози даться при любой форме и фазе ле­ руется чаще, чем правый;

при этом гочного туберкулеза. Однако его ча­ типичным является резкое сужение стота и характер при этом различны.

устья верхнедолевого бронха с ате­ По данным фтизиатрической клини­ лектазом верхней доли левого лег­ ки 2-го Московского медицинского кого.

института, включающим 4136 брон­ хоскопий, активный туберкулез брон­ Топографически локализация по­ ха привел к стенозу у 38,8 % боль­ ражения бронхов может не соответ­ ных, причем при первичном туберку­ ствовать локализации патологическо­ лезе - у 44,8 %, а при фиброзно-ка- го процесса в легочной ткани и лим­ вернозном - у 60 % (П. И. Бублик, фатических узлах.

1973). При других формах легочного При своевременно начатой терапии туберкулеза поражение бронхов бы­ туберкулез бронха может быть изле­ вает в 2-3 раза реже и менее выра­ чен у 98-99 % больных (М. В. Шесте жено.

рина, 1973). Неудовлетворительные результаты с образованием Рубцо­ Специфический инфильтративный вых стенозов II-III степени наблю­ и язвенный бронхит обычно возни­ даются главным образом при поздно кает вследствие распространения выявленных процессах и самоизлече­ инфекции с пораженного лимфатиче­ нии бессимптомно протекавшего ту­ ского узла на прилегающую стенку беркулеза бронха. Длительность пе­ бронха. При первичном туберкулезе риода между началом заболевания и пораженные лимфатические узлы ока­ развитием рубцовых изменений в зывают на бронхи механическое дав­ бронхе обычно составляет 2-3 года.

ление и суживают их просвет. Специ­ фическая инфильтрация переходит Клиническое течение туберкулеза на слизистую оболочку бронха. Раз­ бронхов в современных условиях вивается выраженная гиперемия сли­ изменилось. Кашель с мокротой, зистой оболочки, а затем образовав­ кровохарканье, выделение микобак шаяся гранулема подвергается казе терий туберкулеза наблюдаются ме­ озному некрозу. Казеозные массы нее чем у половины больных. Часто­ прорываются в просвет бронха, и та бессимптомных форм возросла, а возникает бронхо-нодулярный свищ.

острые процессы стали редкостью.

В стенке бронха при этом наблюда­ Поэтому возникает необходимость ются различные специфические и па обязательного бронхоскопического распецифические изменения, а во­ обследования больных туберкулезом круг свищевого отверстия развива­ легких независимо от имеющихся у ются грануляции, которые могут них клинических симптомов.

иметь вид распространенных вегета­ Последствиями туберкулеза брон­ ции, похожих на эндобронхиальную хов являются рубцовые стенозы сег­ опухоль («бронхиальные грануле­ ментарных, долевых и главных брон­ мы»). Наиболее частая локализация хов II-III степени вплоть до окклю­ бронхо-нодулярных свищей - меди­ зии бронхов, с образованием бронхо альные стенки главных бронхов.

эктазов и без них, длительно суще­ ствующие бронхо-нодулярные сви­ При фиброзно-кавернозном тубер­ щи, камни бронхов.

кулезе патогенез поражения бронха непосредственно связан с каверной Клинико-рентгенологическая и как источником бацилловыделения.

бронхоскопическая картина при руб Обычно поражается бронх, дрениру­ цовом стенозе зависит в основном от ющий каверну.

характера и степени нарушения брон 1( Рис. 79. Бронхограмма.

Рубцовым' стеноз III степени левого главного бронха, начинающийся непосредственно у трахеи.

уменьшенного легкого. Обструктив хиальной проходимости и вторичных ной эмфиземы всего легкого при ту­ изменений в легком. Как правило, беркулезном бронхостенозе мы не больных беспокоят сухой кашель и наблюдали. Увеличены и частично боли в груди. При бронхите и частич­ обызвествлены внутригрудные лим­ ном нарушении дренажной функции фатические узлы, в легком - плот­ появляется слизисто-гнойная мокро­ ные очаговые тени или петрифици та, иногда в значительном количе­ рованные очаги. Наиболее важным стве.

рентгенологическим методом иссле­ У некоторых больных наблюда­ дования больных со стенозом бронха ется астматический синдром, кото­ является бронхография. При изоли­ рый дает повод для диагноза брон­ рованном стенозе главного бронха хиальной астмы и длительной брон определяется суженный участок, ко­ холитической и десенсибилизирую­ торый начинается тотчас у трахеи щей терапии. При стенозе главного (рис. 79) или в 1-2 см от нее и распро­ бронха II степени иногда отмечается страняется до устья верхнедолевого свистящее дыхание. Выраженных бронха. В случаях стеноза (лавного и явлений легочной недостаточности и верхнедолевого бронхов при бронхо­ интоксикации обычно нет.

графии, как правило, выявляются На рентгенограммах и томограм­ стеноз главного бронха II степени и мах при стенозе бронха легкое или культя верхнедолевого бронха. Стен­ его доля уменьшены в объеме за счет ки суженного участка бронха резко гиповентиляции или ателектаза, тень деформированы.

средостения смещена в сторону Важное значение имеет контрасти­ Рис. 80. Эндофото.

Посттуберкулезный рование периферических бронхов.

стеноз главного бронха.

При выявлении их деформации и Вокруг стенозированного бронхоэктазов реконструктивно-вос устья бронха - рубцовая становительная операция на бронхе не показана.

Бронхоскопия позволяет осмот­ ренесших относительно ограничен­ реть суженный участок бронха и вы­ ное туберкулезное поражение бронха явить состояние слизистой оболочки с последующим его рубцовым стено­ (рис. 80). Для исключения активного зом и нарушением вентиляции легко­ туберкулезного процесса и в сомни­ го без активных специфических или тельных случаях опухоли бронха не­ необратимых постстенотических обходима биопсия слизистой оболоч­ изменений в легочной ткани. Лишь ки. Осмотр бронхов к периферии от при наличии противопоказаний к опе­ места стеноза обычно не представля­ рации и небольшой протяженности ется возможным даже фибробронхо- стеноза бронха можно испытать бу скопом.

жирование суженного участка с одновременным лечением лидазой Своевременное восстановление (К. И. Агафонникова, 1973).

проходимости бронха путем резекции патологически измененного участка Отдельно следует заметить, что и наложения бронхиального анасто­ риск рецидива или прогрессирова моза позволяет избежать обширной ния туберкулезного процесса после резекции легочной ткани и сохранить реконструктивно - восстановительных функционально полноценную часть операций по поводу стенозов бронхов легкого. Это важно для больных, пе- практически отсутствует, тогда как опасность гибели легочной ткани в трахеи. Правый верхнедолевой бронх обтурирован белесоватой плотной результате нарушения бронхиальной тканью, которая выступает в просвет проходимости весьма реальна.

правого главного бронха. После лечения Первые реконструктивно-восста антибиотиками гиперемия слизистой обо­ новительные операции при рубцовом лочки трахеи уменьшилась, исчезли гной­ бронхостенозе произвел четверть ве­ но-фибринозные налеты. Устье правого ка назад Gebauer (1949), который за­ главного бронха при повторной бронхо­ мещал дефект стенки бронха специ­ скопии 0,3 см в диаметре, просвет его ще ально подготовленным свободным левидной формы. При осмотре фибро кожным лоскутом с металлическим бронхоскопом устье верхнедолевого брон­ ха не выявлено, нижнедолевой и сред каркасом. Затем он сообщил о боль­ недолевой бронхи не изменены. Дли­ ном со стенозом туберкулезной этио­ на суженного участка правого главного логии главною и верхнедолевого бро­ бронха 0,5 см, хрящевые кольца в обла­ нхов справа и разрушением верхней сти стеноза не дифференцируются. В доли. Больному была произведена промывных водах бронхов дважды найде­ верхняя билобэктомия с резекцией ны кислотоустойчивые палочки, морфо­ главного бронха и наложением ана­ логически сходные с микобактериями стомоза между нижнедолевым брон­ туберкулеза. Начата интенсивная проти­ хом и трахеей. К настоящему вре­ вотуберкулезная терапия.

мени наибольшим клиническим опы­ На рентгенограммах верхняя доля том реконструктивно-восстанови правого легкого в состоянии ателектаза, тельных операций при стенозах брон­ нижняя доля эмфизематозна. На бронхо грамме и электробронхограмме правый хов специфической этиологии распо­ главный бронх укорочен и сужен до лагают М. Л. Шулутко (1968) - 9 опе­ 0,8 см в диаметре. Правая стенка трахеи раций, О. М. Авилова (1971) - 17 опе­ деформирована на протяжении 2,5 см от раций. Monk (1973) - 21 операция. Из устья правого главного бронха. Просвет различных вариантов операций наи­ правого верхнедолевого бронха 0,1-0,2 см большее распространение получила в диаметре. Определяется умеренная де­ циркулярная резекция бронха в соче­ формация стенок в начальном отделе тании с лобэктомией. Кожная пла­ промежуточного бронха. Бронхи нижней стика по методике, которую предло­ и средней долей не изменены (рис. 81).

жил Gebauer, применяется крайне При бронхоскопии обнаружено суже­ редко.

ние устья правого главного бронха до 0,2 см в диаметре. Слизистая оболочка Нами выполнены 24 реконструкти бронха ярко-розовая, отечная, гипертро­ вно-восстановительные операции при фированная. Стенки трахео-бронхиально Рубцовых стенозах бронхов го угла ригидны. Осмотр долевых брон­ хов не представляется возможным. В туберкулезной этиологии. Чаще мазках и промывных водах бронхов ми производили циркулярную резекцию кобактерии туберкулеза не обнаружены.

главного бронха в сочетании с уда­ Биопсия: картина хронического неспеци­ лением верхней доли легкого - 16 из фического воспаления.

24 больных.

Диагноз: рубцовый стеноз правого Больная О., 35 лет, поступила 21 /II главного бронха (II степень) и правого 1975 г. с жалобами на сухой кашель, верхнедолевого бронха (III степень), по одышку при небольшой физической на­ видимому, туберкулезной этиологии.

грузке.

Ателектаз верхней доли правого легкого.

В октябре 1974 г. перенесла респира­ БК (-).

торное заболевание, после которого оста­ Операция 13/111 1975 г. - задняя тора валась слабость. В стационаре при рент­ котомия справа с резекцией V ребра.

генологическом обследовании обнару­ Плевральная полость частично заращена, жен ателектаз верхней доли правого лег­ преимущественно в верхних отделах.

кого. При бронхоскопии выявлены гипе­ Верхняя доля в состоянии ателектаза.

ремия, кровоточивость и гнойно-фибри­ При рассечении правого главною бронха нозные налеты на слизистой оболочке на расстоянии 0,5 см от трахеи обнаруже Рис. 81.

Электротрахеобронхо грамма больной О. Стеноз правого главного бронха, ателектаз верхней доли правого легкого.

Рис. 82. Бронхограмма больной Б. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

но утолщение стенок краниального отрезка бронха до 0,3 см и сужение его просвета. Произведено отсечение бронха на уровне его отхождения от трахеи. Ла­ теральная стенка трахеи у верхнего края образовавшегося отверстия утолщена, рубцово изменена. Иссечена в пределах здоровых тканей. Каудально бронх пере­ сечен тотчас за устьем верхнедолевого бронха. Стенки промежуточного бронха не изменены. Верхняя доля удалена вме­ сте с двумя увеличенными бифуркацион­ ными лимфатическими узлами. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз. Ниж­ няя и средняя доли хорошо расправились.

При гистологическом исследовании препарата - картина пневмосклероза и распространенного склероза стенок брон­ хов. Послеоперационный период без осложнений. Выписана 9/IV 1975 г.

У некоторых больных, перенес­ ших туберкулез легких со специфиче­ ским поражением бронха и его последующим Рубцовым стенозом, крупных казеозных очагов или Рис. 83. Эндофото той же больной. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 84. Бронхограмма больного М. Стеноз левого главного бронха.

каверн в легочной ткани нет, а необратимые изменения вследствие нарушения вентиляции еще не успели развиться. В таких случаях возможна идеальная восстанови-, тельная операция - резекция стенозированного отрезка бронха без удаления легочной ткани.

Больная Б., 35 лет, поступила 14/V 1971 г.

С 1965 г. беспокоят приступы удушья.

Лечилась амбулаторно и в стационарах по поводу бронхиальной астмы. В после­ дующем присоединился кашель с отделе­ нием значительного количества слизис­ той мокроты, появилась слабость. В сен­ тябре 1968 г. диагностирован очаговый туберкулез легких, БК ( + ). Проводилась антибактериальная терапия, на фоне ко­ торой в мае 1969 г. отмечено прогресси­ рование туберкулезного процесса. В фев­ рале 1970 г. перенесла левостороннюю пневмонию. Впервые произведена брон­ хоскопия, при которой обнаружен стеноз левого главного бронха. Антибактериаль­ бронхоскопии линия анастомоза не ная терапия продолжалась. видна.

На рентгенограммах левое легкое не­ Больной М., 52 лет, поступил 14/1II сколько пониженной прозрачности, кор­ 1972 г. с жалобами на одышку при не­ ни легких расширены за счет увеличен­ большой физической нагрузке, сухой ка­ ных лимфатических узлов. На томограм­ шель, боли в левой половине грудной мах и бронхограммах левый главный клетки, потливость, слабость.

бронх конически суживается на протяже­ В детстве перенес туберкулез левого нии 5 см вплоть до места деления на доле­ голеностопного сустава с наличием сви­ вые бронхи. Ширина максимально сужен­ ща. С 1930 по 1935 г. дважды перенес ного участка 0,2-0,3 см. Периферические сухой плеврит. До 1963 г. чувствовал се­ бронхи левого легкого не изменены (рис.

бя удовлетворительно. В 1963 г. в тече­ 82). При бронхоскопии карина уплощена, ние 4 мес находился в стационаре по по­ смещена влево, слизистая оболочка блед­ воду левосторонней пневмонии. При но-розовой окраски. Просвет левого бронхографии обнаружен стеноз левого главного бронха рубцово сужен более главного бронха и заподозрено наличие чем на 2/з и деформирован. Долевые бро­ опухоли, однако при диагностической то нхи не просматриваются (рис. 83). В маз­ ракотомии опухоли и измененных лимфа­ ках Б К (-).

тических узлов не обнаружено. Лечился амбулаторно по поводу хронического аст­ Диагноз: посттуберкулезный рубцо­ матического бронхита, частых простуд­ вый стеноз левого главного бронха III ных заболеваний. Дважды производилась степени.

бронхоскопия. Диагностирован стеноз Операция 6/VI 1971 г. - задняя тора левого главного бронха, который все котомия слева. Имеются сращения верх­ таки связывали с наличием новообразо­ ней доли с куполом плевральной полости.

вания. В феврале 1972 г. перенес двусто­ Легкое плотноватое, плохо вентилирует­ роннюю очаговую пневмонию с левосто­ ся. Главный и оба долевых бронха выде­ ронним экссудативным плевритом. При лены из рубцов. Определяется резко вы­ бронхоскопии вновь подтвержден стеноз раженное уплотнение главного бронха на левого главного бронха.

протяжении 2,5 см, переходящее на верх­ недолевой бронх. Главный бронх пересе­ На рентгенограммах легочный рису­ чен краниальнее стенозированного участ­ нок слева усилен и деформирован. Орга­ ка. Каудально бронх пересечен в области ны средостения смещены влево. Бронхо­ его деления на долевые бронхи. Стенки графия: левый главный бронх сужен на пересеченных отрезков бронхов не изме­ протяжении 2-3 см от трахеи. Перифери­ нены. Наложен анастомоз между глав­ ческие бронхи не изменены (рис. 84). При ным бронхом и областью его деления на бронхоскопии карина смещена влево, ле­ долевые бронхи. Вентиляция легкого хо­ вый главный бронх сужен концентричес­ рошая.

ки на протяжении 3-4 см от трахеи и за­ канчивается отверстием щелевидной фор­ При гистологическом исследовании мы. Слизистая оболочка бледно-розовая, резецированного отрезка бронха обнару­ отечная (рис. 85). Осмотр бронхов кау жено утолщение всех слоев бронхиаль­ дальнее стеноза не представляется воз­ ной стенки с резким склерозом, обыз­ можным. Биопсия: мелкие обрывки фи­ вествлением хрящевых пластинок, гиали брозной ткани, покрытой со всех сторон нозом базальной мембраны и атрофией многорядным цилиндрическим эпите­ слизистой оболочки. Признаков специ­ лием.

фического воспаления не найдено.

Послеоперационный период без Диагноз: рубцовый стеноз левого осложнений. При контрольной бронхо­ главного бронха III степени, по-видимо­ скопии через 25 дней после операции ли­ му, туберкулезной этиологии.

ния анастомоза гладкая, несколько отеч­ Операция 5/IV 1972 г. - задняя тора ная. Проходимость бронхиального ана­ котомия слева с резекцией IV ребра. По­ стомоза хорошая. лость плевры облитерирована. Пневмо лиз в области верхней доли произведен Через 4 года после операции жалоб частично экстраплеврально. В корне лег­ нет. На левосторонних бронхограммах в кого резко выражен рубцовый процесс. С 2 см от бифуркации трахеи определяется трудом выделен и взят на резиновую дер­ линия анастомоза, контуры его ровные, жалку плотный главный бронх. Произ сегментарные бронхи не изменены. При ПО Рис. 85. Эндофото того же больного. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 86. Рентгенограмма легких тою же больного через 3 года после резекции левого главного бронха по поводу рубцового стеноза.

Левое легкое воздушное.

нередко наблюдается его полное или нагрузки могут возникать приступы почти полное закрытие (рис. 87).

удушья с надсадным кашлем.

И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, Очень часто экспираторный стеноз К. Ф. Юдаев (1973) предлагают дру­ сочетается с пороками развития и гой принцип определения степени различными другими хроническими экспираторного стеноза: I степень заболеваниями органов дыхания: тра возникновение стеноза только при хеобронхитом, эмфиземой легких, кашле, II степень - полное смыкание хронической неспецифической пнев­ хрящевой и мембранознои стенок монией, хроническим астмоидным при форсированном выдохе и кашле;

бронхитом, фиброзно-кавернозным III степень - смыкание стенок при или цирротическим туберкулезом.

спокойном выдохе. В зависимости от Решающее значение для диагности­ распространенности стеноза на осно­ ки экспираторного стеноза трахеи и вании рентгенологических данных главных бронхов имеет рентгеноло­ выделены локальная, диффузная гическое исследование. Наиболее ре­ трахеальная и диффузная трахео зультативно просвечивание на рент бронхиальная формы. При локаль­ генотелевизионном аппарате. Для ной форме стеноз наблюдается на экспираторного стеноза характерно ограниченном отрезке, не превыша­ резкое уменьшение вентрально-дор ющем Ъ-А см, во время выдоха или сального размера трахеи и главных кашля. Диффузная трахеальная фор­ бронхов вплоть до полного смыкания ма характеризуется сужением про­ их стенок синхронно с форсирован­ света трахеи во время выдоха и ным выдохом и кашлем.

кашля на большем расстоянии и не­ С целью получения более четкой редко на всем протяжении. При диф­ рентгенологической картины контра­ фузной трахео-бронхиальной форме стируют пищевод глотком густой ба­ экспираторный стеноз возникает риевой взвеси. В правом боковом по­ одновременно на большом отрезке ложении при наличии экспираторно­ трахеи и в главных бронхах.

го стеноза отчетливо видно, как кон трастированный пищевод при форси­ Наряду с рентгенологическим рованном выдохе и кашле следует за исследованием в диагностике экспи­ мембранознои частью трахеи и как раторного стеноза трахеи и главных бы западает в трахеальный просвет.

бронхов важное значение имеет тра При этом отмечают экспираторное хеобронхоскопия. В отличие от расширение просвета пищевода Lemoine, Garaix (1953) и Н. А. Лиф (И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, К.

шиц, Б. С. Агова (1973), мы не видим Ф. Юдаев, 1973). Степень выявленной оснований придавать трахеобронхо патологии, локализацию изменений и скопии ведущее значение в диагно­ их протяженность документируют стике экспираторного стеноза, так рентгенокинематографией.

как условия эндоскопии далеки от физиологических и не всегда соот­ На основании данных рентгеноте ветствуют действительному состоя­ левизионного и рентгенокинемато нию органа. Поэтому трахеобронхо графического исследований можно скопию правильнее считать дополни­ по аналогии с органическими стено­ тельным, вспомогательным методом зами условно выделить 3 степени диагностики экспираторного стеноза экспираторного стеноза трахеи и после рентгенотелевизионного иссле­ главных бронхов: I степень - суже­ дования с рентгенокиносъемкой во ние просвета при кашле не более, время дыхания и кашля, т. е. в абсо­ чем наполовину;

II степень - суже­ лютно физиологических условиях.

ние просвета от половины до 2/з диа­ метра;

при стенозе III степени про­ Для выявления экспираторного свет суживается более чем на /з и стеноза Herzog, Keller, Allgower Рис. 88. Эндофото при (1972) и др. рекомендуют произво­ экспираторном стенозе дить трахеобронхоскопию в условиях трахеи во время выдоха.

спонтанного дыхания, т. е. под мест­ Просвет трахеи расширен.

ной анестезией. С.В.Лохвицкий Мембранозная часть почти смыкается с хрящевой.

(1975), также являющийся сторонни­ ком местной анестезии, особенно подчеркивает значение фиброброн хоскопии. При этом методе отсут­ ствуют «эффект распорки» от широ­ рый позволяет исключить дискине кого тубуса обычного бронхоскопа и зию дыхательных путей из-за ре­ повышения давления в бронхах флекторного сокращения бронхиаль­ вследствие дыхания через бронхо ной мускулатуры, повышение внут скоп. Однако Л. Ц. Иоффе (1975) ригрудного давления вследствие рез­ всегда предпочитает наркоз с искус­ кого сокращения диафрагмы и дру­ ственной вентиляцией легких, кото гих причин. По-видимому, точка зре Рис. 89. Ступенчатая кривая форсированного выдоха при экспираторном стенозе трахеи.

ния Л. Ц. Иоффе является вполне как бы складывается и становится обоснованной, так как им установле­ малоразличимой. Трахеальные хря­ на высокая степень соответствия ве­ щи, как правило, не изменены, а про­ личин, характеризующих изменения дольные складки мембранозной ча­ амплитуды дыхательной подвижнос­ сти отсутствуют и она имеет гладкий ти мембранозной части трахеи и баллотирующий вид. При трахео бронхов при самостоятельном дыха­ бронхомаляции хрящевые полуколь­ нии и в условиях искусственной вен­ ца деформированы и просвет имеет тиляции у одних и тех же больных. В неправильную треугольную форму.

нашей практике трахеобронхоскопию Видимые при трахеобронхоскопии производили под наркозом с мио- изменения можно документировать релаксантами короткого действия киносъемкой через бронхоскоп. По (Р. С. Саркисян). Осматривали тра­ трахеобронхоскопической картине хею и бронхи, при необходимости Л. Ц. Иоффе (1975) различает две выполняли санационные мероприя­ степени экспираторного стеноза тра­ тия по поводу трахеобронхита. По­ хеи и бронхов: при стенозе I степени сле окончания действия миорелак- мембранозная часть во время выдоха сантов, при появлении спонтанного закрывает /з просвета дыхательной дыхания и кашлевого рефлекса, трубки, а при стенозе II степени за­ обращали внимание на подвижность крывает просвет полностью или по­ мембранозной части и степень суже­ чти полностью.

ния просвета во время выдоха.

Препятствие для выдыхаемой воз­ душной струи на уровне главных У больных с экспираторным стено­ бронхов или трахеи у большинства зом мембранозная часть чрезмерно больных создает нарушения легоч­ подвижна. Во время вдоха она слегка ной вентиляции по обструктивному выпячивается наружу, в сторону пи­ типу. Выявление этих нарушений и щевода, а во время выдоха выбухает их приблизительная оценка с по­ в просвет трахеи и бронхов, иногда мощью исследования функции внеш­ полностью закрывая его (рис. 88).

него дыхания достигаются в основ­ Продвижение тубуса бронхоскопа в ном анализом кривой форсированно­ направлении бифуркации трахеи осу­ го выдоха. При экспираторном сте­ ществляется легко. Карина при вдо­ нозе для нее характерны полное или хе растягивается и бывает достаточ­ почти полное отсутствие резервного но острой, а при выдохе уплощается, Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАЗ­ ЛИЧНЫМИ СТЕПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ Процент к Процент к Степень Дыхатель­ должной жи­ должной ма­ экспира­ Число ный коэффи­ Проба Тиф зненной ксимальной торного больных циент време- фно емкости лег­ вентиляции стеноза ких легких 1 3 77,6 109,3 :1.2 62, II 14 67,1 75.1 :1,38 67, III 43 67.8 57,8 : 1.55 53, Таблица ПОКАЗАТЕЛИ ПНЕВМОТАХОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ СО II И III СТЕ­ ПЕНЯМИ ЭКСПИРАТОРНОГО СТЕНОЗА Бронхиальное со­ Степень Альвеолярное дав­ Скорость дыхания, противление, Число экспира ление, мм вод. ст. л/мин мм вод. ст.

боль­ ных л/мин стеноза вдох выдох вдох выдох вдох выдох II 9 10,5 9,2 17.0 13.4 0,61 0, III 15.4 12.0 0,84 0, 22 13,0 12. кий (1975) при бронхоспирометрии у объема выдоха и дополнительный зу­ больных с односторонним экспира­ бец, излом или зазубрина на месте торным стенозом выявил ступенча­ перехода отвесной части в более по­ тую кривую форсированного выдоха логую (Koblet, Wyss, 1956, - «симп­ только на одной стороне. Ряд авто­ том заслонки»). Н. А. Лившиц и ров, однако, наблюдали кривые с за­ Б. С. Агов (1973), а в нашем институ­ зубринами и ступенчатостью при те Л. Г. Малышева, Р. А. Катуков и обструктивной эмфиземе, бронхиаль­ Э. М. Трофимов выделили также ной астме, астмоидном бронхите и ступенчатые, или волнистые, кривые без выраженного экспираторного форсированного выдоха, которые ха­ стеноза.

рактеризуются появлением неболь­ ших зубцов, точнее ступенек, в на­ Функциональные нарушения у чальном или конечном отделе кривой больных с экспираторным стенозом (рис. 89). Появление ступенек в ко­ во многом зависят от степени стено­ нечном отделе кривой объясняют не­ за, определяемой рентгенологиче­ полным прерыванием потока выды­ ским исследованием. Соответствую­ хаемого воздуха расслабленной и щие данные представлены в табл. 5 и вибрирующей мембранозной частью 6, составленных Э. М. Трофимовым.

и также считают типичным для экс­ Общее бронхиальное сопротивле­ пираторного стеноза. СВ. Лохвиц­ ние и альвеолярное давление Herzog, Keller, Allgower (1972), Л. Я. Калга- лечение трахеобронхита и повто­ нова и Э. М. Трофимов исследовали рение рентгенологических исследо­ также методом общей плетизмогра­ ваний для определения стойкости фии. стеноза.

Точные исследования механики Облегчение дыхания у больных с дыхания у больных с экспираторным экспираторным стенозом достигает­ стенозом и, в частности, определение ся замедлением выдоха и выдохом сопротивления воздушному потоку против искусственного сопротивле­ на разных уровнях трахео-бронхи- ния. Для этого многие больные вы­ ального дерева могут быть осущест­ дыхают воздух через сжатые губы.

влены с помощью специальных мето­ Приносит облегчение и выдох через дик. узкую трубку.

Herzog, Keller, Allgower (1972) по­ Консервативное лечение экспира­ льзовались резиновым катетером с торного стеноза является сугубо пал­ обтурирующей муфтой. Л. Ц. Иоф­ лиативным и сводится к симптомати­ фе, Ж. А. Светышева, В. А. Слепых ческой терапии сопутствующих хро­ (1972) детально разработали ориги­ нических заболеваний органов дыха­ нальную методику определения и ния. В комплексе лечебных меропри­ расчета сопротивления дыханию на ятий важное значение имеет санация разных уровнях трахеи и крупных бронхиального дерева для уменьше­ бронхов с помощью специального ния явлений трахеобронхита. Наибо­ бронхоскопа в условиях наркоза и лее эффективна лечебная трахеоброн искусственной вентиляции легких. хоскопия или катетеризация бронхов с отсасыванием мокроты, введением Течение заболевания при экспира­ протеолитических ферментов и анти­ торном стенозе трахеи и бронхов биотиков. У некоторых больных мы обычно длительное, хроническое, наблюдали временный положитель­ медленно прогрессирующее. Лишь в ный эффект от назначения бронхоли отдельных наблюдениях, главным тических средств и перитрахеальной образом у больных с острым трахео новокаиновой блокады, осуществля­ бронхитом, выявленный экспиратор­ емой пункцией через бронхоскоп. Ра­ ный стеноз через 3-6-12 мес после циональны также средства, уменьша­ окончания лечения и исчезновения ющие кашель. У ряда больных целе­ кашля перестает определяться. По­ сообразна хирургическая коррекция этому у больных с коротким анам­ экспираторного стеноза.

незом целесообразно интенсивное Глава ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ Согласно современным статистиче­ возникают при абсцессах легких, ра­ ским данным, врожденные свищи ке трахеи или бронхов, гнойном ме между трахеей и пищеводом наблю­ диастините, пептической язве пище­ даются у 0,03-0,04% (1:4000) ново­ вода, кандидозном эзофагите, тубер­ рожденных. Однако наличие свищей кулезе, сифилисе, лимфогранулема­ без одновременной атрезии или сте­ тозе, актиномикозе, гистоплазмозе, ноза пищевода наблюдается гораздо некротическом васкулите Вегенера.

реже, по сводным данным Hasse В течение последних 20-30 лет удель­ (1968), лишь у 0,3 % детей этой груп­ ный вес причин возникновения сви­ пы. Врожденные пищеводно-бронхи­ щей между пищеводом и дыхатель­ альные свищи встречаются гораздо ными путями существенно изменил­ реже пищеводно-трахеальных. ся. Возросло число травматических свищей. Резкое увеличение количе­ Возникают врожденные свищи ства и объема внутригрудных опера­ вследствие нарушения процесса раз­ ций определило тенденцию к росту вития и сохранения хода между пе­ числа свищей, которые являются редней кишкой и дыхательной труб­ осложнением хирургических вмеша­ кой. Роль наследственного фактора тельств на трахее, бронхах, легких и изучена мало.

пищеводе. В то же время в нашей Приобретенные пищеводно-трахе стране стали казуистикой свищи на альные и пищеводно-бронхиальные почве туберкулеза и сифилиса свищи более чем в половине случаев вследствие уменьшения заболева­ образуются в процессе роста и рас­ емости и улучшения лечения боль­ пада рака пищевода. Другими этиоло­ ных с этой патологией.

гическими факторами могут быть по­ вреждения пищевода, трахеи и брон­ Патогенез пищеводно-трахеальных хов, инородные тела и эндопротезы и пищеводно-бронхиальных свищей пищевода и дыхательных путей, пер­ в основном определяется их этиоло­ форация дивертикула пищевода, гией.

эндоскопические процедуры и бужи При закрытых травмах грудной рование, некроз стенок трахеи от клетки, колото-резаных и огнест­ надувной манжетки трахеостомиче рельных ранениях одновременное по­ ской канюли, химические ожоги пи­ вреждение пищевода и трахеи или щевода, а также операции на пищево­ бронха с образованием свища между де, трахее, бронхах, легких и средо­ ними встречается редко (В. В. Изо стении. В отдельных случаях свищи симов, 1970, и др.). В большинстве Рис. 90. Эзофагограмма больной К. до операции. На правой стенке пищевода два дивертикула;

нижний сообщается с промежуточным бронхом через узкий ход.

Рис. 91. Этап операции у той же больной. Задний доступ. Выделены два дивертикула пищевода, которые открываются в бронхиальное дерево.

Краниальнее и каудальнее дивертикулов пищевод взят на резиновые держалки.

Рис. 92. Эзофагограмма той же больной после операции. В области резекции дивертикулов пищевода деформация его контуров.

которые прорываются в пищевод и бронх, встречаются, по-видимому, намного реже. У больных с диверти­ кулами пищевода возникновению пи щеводно-бронхиальных свищей пред­ шествует дивертикулит. Он является частым осложнением дивертикулов, особенно тракционных, вследствие задержки в них пищевых масс. При сочетании дивертикула со скользя­ щей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудочно-пищеводный рефлюкс часто приводит к эзофаги­ ту, а забрасываемый в пищевод же­ лудочный сок длительно задержи­ вается в дивертикуле, переваривая его стенку и вызывая дивертикулит (Э. Н. Ванцян, В. И. Чиссов, 1975).

Воспаленный дивертикул перфориру­ ется непосредственно в бронхиальное дерево либо в ткань легкого с форми­ рованием абсцесса, а затем прорыва­ ется в бронх.

Больная К., 60 лет, поступила 8/IX 1972 г. с жалобами на надсадный кашель с выделением до 70 мл гнойной мокроты в сутки, кровохарканье, боли в правой по­ ловине грудной клетки. Кашель усилива­ ется во время приема пищи и часто со­ провождается рвотой.

случаев свищи возникают в результа­ Кашель с мокротой, высокая темпера­ тура тела, боли в груди впервые появи­ те ушиба и кровоизлияния в стенку лись в 1937 г. Неоднократно лечилась в пищевода, трахеи или бронха с пос­ стационарах по поводу хронического абс­ ледующим некрозом, абсцедирова цесса правого легкого. В дальнейшем нием и прорывом гнойника в просвет отметила усиление кашля во время еды и этих полых органов. После эзофа­ появление рвоты после сильного при­ госкопии, бужирования пищевода и ступа кашля. Последние годы принимала попадания в него различных инород­ пищу лежа на левом боку.

ных тел свищи обычно образуются При поступлении состояние средней из-за разрыва тонкой стенки пищево­ тяжести. Питание понижено. Под углом да с последующим развитием меди- правой лопатки определяется укорочение астинита и прорывом гноя в трахею перкуторного звука и ослабленное дыха­ ние.

или бронх.

При рентгенологическом исследова­ В патогенезе пищеводно-бронхи нии видно, что легочный рисунок справа альных свищей после операций на усилен и деформирован, корень правого органах грудной полости ведущая легкого не дифференцируется. Путем роль принадлежит повреждению пи­ контрастирования пищевода на его пра­ щевода и случайному захватыванию вой стенке обнаружены два дивертикула в шов его стенки при ушивании куль­ размером 3x2 см, расположенные на ти бронха. Нарушение кровоснабже­ уровне D7. Нижний дивертикул сооб­ щается с промежуточным бронхом через ния пищевода с частичным некрозом узкий ход (рис. 90).

его стенки и образование гнойников, Операция 4/Х - задняя торакотомия (1968) описали случай возникновения справа с резекцией VI ребра. Легкое вы­ рака в области пищеводно-трахеаль делено из сращений. Пищевод мобилизо­ ного свища, развившегося вследствие ван и взят на держалки выше и ниже перфорации в трахею тракционного дивертикулов и области пищеводно-брон дивертикула шейного отдела пище­ хиального свища. Произведено выделе­ вода.

ние дивертикулов (рис. 91). Общее осно­ вание обоих дивертикулов прошито аппа­ С анатомической точки зрения це­ ратом У КС. С помощью У КС прошиты лесообразно различать широкие сви­ также верхушки дивертикулов около лег­ щи, имеющие диаметр более 0,1 см, кого и рассечены между линиями механи­ узкие - менее 0,1 см в диаметре, ко­ ческих швов. На мышечную стенку пи­ роткие - менее 1 см длиной, длин­ щевода наложены узловые лавсановые ные - более 1 см и клапанные. При швы. Линии швов на пищеводе укрыты клапанных свищах канал обычно за­ медиастинальной плеврой, произведена крыт складкой слизистой оболочки, ротация пищевода. При ревизии легкого обнаружен только небольшой участок грануляционной или опухолевой уплотнения в области нижней доли. Ре­ тканью.

шено нижнюю долю не удалять. В по­ Врожденные пищеводно-трахеаль лость плевры введено 2 дренажа.

ные свищи сочетаются с атрезией Произведена гастростомия по Витце или стенозом пищевода. При нор­ лю с введением двухканального зонда, мальном пищеводе они наблюдаются один из каналов которого открывается в гораздо реже. Четыре анатомиче­ желудке, другой - в нижней горизонталь­ ских варианта врожденных пищевод ной части двенадцатиперстной кишки.

но-трахеальных свищей представле­ Послеоперационный период без ны на рис. 93.

осложнений. Зонд из желудка удален че­ У детей с атрезией пищевода сви­ рез 10 дней, больная стала питаться через рот. При рентгеноскопии пищевода отме­ щи обычно локализуются на 1-2 см чено свободное прохождение контраст­ выше бифуркации трахеи, т. е. на ной массы (рис. 92).

участке, который является послед­ Прибавила в массе 4 кг за первые ним в дифференциации пищевода и нед. Выздоровление1.

трахеи. При отсутствии атрезии пи­ щевода свищи чаще локализуются Важной практической рекоменда­ высоко-соответственно VII шейно­ цией является необходимость хирур­ - I грудному позвонкам.

му гического лечения больных, страда­ В случаях врожденных пищеводно ющих дивертикулами пищевода с вы­ бронхиальных свищей сообщение пи­ раженными явлениями дивертикули щевода с правым нижнедолевым та, так как у них всегда имеется бронхом наблюдается в 48 %, с ле­ опасность возникновения пищеводно вым нижнедолевым - в 44 %, со трахеального или пищеводно-бронхи среднедолевым - в 4 % и с промежу­ ального свища.

точным бронхом - в 4 % случаев После возникновения свищей, осо­ всех врожденных пищеводно-брон бенно широких, у большинства боль­ хиальных свищей.

ных развиваются тяжелые воспали­ Нередко одновременно с врожден­ тельно-гнойные осложнения в лег­ ными пищеводно-трахеальными и пи ких. Типичные осложнения: гнойный щеводно-бронхиальными свищами трахеобронхит, аспирационная пнев­ имеют место и другие аномалии раз­ мония, абсцесс легкого, гангрена лег­ вития. Описано 20 случаев агенезии кого, медиастинит, плеврит, легочное трахеи в сочетании с пищеводно-брон кровотечение, кахексия. Они обычно хиальными свищами. Большинство протекают тяжело и представляют детей родились мертвыми или умерли большую опасность для жизни.

тотчас после рождения. Однако в Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян случаях диагноз был поставлен при 122 ' "VXI 1972 г. демонстрирована Э. Н. Ванцяном. М. И. Перельманом.

С П. Григорьевой и В. И. Чиссовым на 1953-м заседании Хирургического обще­ ства Москвы и Московской области.

Рис. 93. Варианты жизни на основании отсутствия кри­ врожденных пищеводно ка ребенка при рождении и налажи­ трахеа.1ьных свищей вания удовлетворительной вентиля­ (схема).

ции легких после интубации пищево­ А - атрезия пищевода без свища;

Б - свищ между да. Эти дети оперированы. Все они краниальным отрезком умерли вскоре после операции.

пищевода и трахеей;

Основным морфологическим кри­ В — свищ между терием врожденного характера сви­ каудалъным отрезком пищевода и трахеей;

ща между дыхательными путями и Г - свищ между обоими пищеводом принято считать наличие отрезками пищевода и слизистой оболочки и гладких мы­ трахеей;

шечных волокон в стенках свища, а Д - сети, между нормально также отсутствие воспалительных развитым пищеводом и трахеей (так называемая явлений и увеличенных лимфатиче­ Н-фистула).

ских узлов в окружающих тканях.

Слизистая оболочка свищевого кана­ ла чаще бывает выстлана плоским подслизистую оболочки. В легком эпителием, реже - цилиндрическим часто имеются различной величины или тем и другим одновременно.

гнойные полости. Почти всегда выра­ Однако признак полной эпителизации жена картина хронического дефор­ не является абсолютным, так как мирующего бронхита с бронхоэкта свищевые каналы могут эпителизи- зами, хронической пневмонии, пнев роваться и в случаях приобретенных москлероза. При свищах на почве ту­ свищей.

беркулеза свищевой канал выстлан грануляционной или эпителиальной В окружности приобретенных пи тканью. Прилежащие лимфатиче­ щеводно-трахеальных и пищеводно ские узлы обычно находятся в состо­ бронхиальных свищей, как правило, янии казеозного некроза. При сви­ наблюдаются воспалительные и фи щах в результате перфорации в пи­ брозно-склеротические изменения.

щевод абсцесса легкого имеются В случаях свищей вследствие пер­ обширные плевральные сращения.

форации в бронх дивертикула пище­ вода в мешке дивертикула и свище­ Основными клиническими симпто­ вом ходе обнаруживают слизистую и мами свищей между дыхательными ны также наблюдения, когда врож­ Рмс. 94. Этап операции у больного Ш. Пигцеводно денные свищи существовали почти бронхиальный свищ бессимптомно или с очень малыми выделен и приподнят симптомами многие годы и даже де­ диссектором.

сятки лет. Eschapasse, Gaillard, Hen­ ry, Carles (1975)1 собрали в литерату­ ре 64 случая врожденных пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхи путями и пищеводом являются ка­ альных свищей у взрослых и описали шель во время и после еды и выделе­ 4 собственных наблюдения. Мы на­ ние пищи с мокротой. Время прояв­ блюдали и оперировали 7 больных, у ления и выраженность этих симпто­ которых врожденные свищи между мов зависят от локализации, шири­ дыхательными путями и пищеводом ны, длины, направления свищевого были распознаны только во взрослом хода и изменений в его окружности.

состоянии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.