WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

t>RAZ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЁВА ТРАХЕО БРОНХИАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ йаучво-меднцгчтгкйл г. i юмеыь >-.

у- а. м | Щ- IJBJZ. I Ь5 МОСКВА. •МЕДИЦИНА.. 1978 УДК 616.23-089 ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ НАУЧНО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРЕЗИДИУМА АМН СССР Трахео-бронхиальная хирургия. Б. В. ПЕТРОВСКИЙ, М. И. ПЕРЕЛЬМАН, Н. С. КОРОЛЕВА. М., «Медицина», 1978, 296 с, ил.

Монография посвящена новому разделу хирургии органов дыхания диагностике и хирургическому лечению повреждений и заболеваний грудного отдела трахеи и бронхов. В основе книги лежит большой клинический материал Всесоюзного научно-исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР, который основан на 400 с лишним различных, в основном реконструктивных операциях на трахее и бронхах. В книге освещены нормальная и патологическая анатомия, клиника, современные методы диагностики и лечебная тактика при закрытых и открытых травмах трахеи и бронхов, различных опухолях, рубцовом и экспираторном стенозе, а также при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах. Изложены особенности и методы проведения анестезии и обеспечения легочной вентиляции в трахео бронхиальной хирургии. Представлено описание типичных операций на грудном отделе трахеи, ее бифуркации и бронхах. Основные из этих операций - циркулярная и окончатая резекция, резекция бифуркации трахеи и различные варианты резекции бронхов.

Описаны методы операций при экспираторном стенозе трахеи и бронхов, посттравматической окклюзии бронха, пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах, а также при бронхо плевральных свищах после удаления легкого. Приведены истории болезней оперированных больных, которые представляют несомненный интерес для специалистов. Монография иллюстрирована рентгенограммами, в том числе электро-рентгенограммами, оригинальными цветными эндофотограммами, цветными фотографиями этапов операции и макропрепаратов, микрофотограммами, схемами операций. Указатель литературы содержит все основные работы советских и зарубежных авторов, среди которых более полно представлены публикации за последние 10-15 лет. Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, рентгенологов, бронхологов, а также для оториноларингологов, терапевтов, онкологов, травматологов.

В книге 238 рис., 7 табл., библиография - 405 названий.

For summary see page 51100-258.

п 1 2 6 7 039(01) - Издательство «Медицина». Москва. ВВЕДЕНИЕ Одно из важных направлений совре­ ных бронхов появились лишь в по­ менной хирургии органов дыхания - следние 20-25 лет благодаря выдаю­ интенсивная разработка методов щимся достижениям рентгенологии, уточненной диагностики и хирургиче­ эндоскопической техники, анестезио­ ского лечения заболеваний трахеи и логии и грудной хирургии. Особо крупных бронхов. До конца Великой важное значение приобрели восста­ Отечественной войны этими вопроса­ новительные и реконструктивные ми традиционно занимались в основ­ операции с наложением анастомозов ном оториноларингологи, которые между отрезками дыхательных пу­ владели эндоскопическими методами тей.

и разработали весьма совершенные Разработка оперативных вмеша­ способы хирургического лечения ра­ тельств на грудном отделе трахеи, нений и заболеваний гортани и шей­ бифуркации трахеи и бронхах приве­ ного отдела трахеи. ла к созданию нового раздела хирур­ После 1945 г. в Советском Союзе гии органов дыхания - трахео-брон начинается быстрое развитие груд­ хиальной хирургии. Ею занимаются ной и, в частности, легочной хирур­ специалисты по грудной хирургии, в гии. Выдающиеся успехи в этой первую очередь хирурги-пульмоноло­ области оценены высоко. Ленинской ги. В то же время хирургию гортани премии 1961 г. удостоены Н. М. Амо­ и шейного отдела трахеи - ларинго сов, Н. В. Антелава, Л. К. Богуш, трахеальную хирургию - продол­ И. С. Колесников, Б. Э. Линберг, жают успешно развивать оторинола­ В. И. Стручков, Ф. Г. Углов. Одна­ рингологи.

ко, несмотря на успехи легочной хи­ Во Всесоюзном научно-исследова­ рургии, заболевания грудного отдела тельском институте клинической и трахеи и крупных бронхов распозна­ экспериментальной хирургии Минис­ вались с трудом, а эффективных спо­ терства здравоохранения СССР во­ собов их лечения не существовало.

просами трахео-бронхиальной хирур­ Многие больные считались неизлечи­ гии начали заниматься в 1964 г. Опыт мыми, другие получали малоэффек­ наших первых экспериментальных тивное лечение или подвергались ка­ исследований и 72 операций на брон­ лечащим операциям.

хах освещен в монографии «Резекция Условия для уточненного распоз­ и пластика бронхов», изданной в навания и успешного хирургического 1966 г. Авторы ее - Б. В. Петровс­ лечения заболеваний трахеи и круп­ кий, М. И. Перельман, А. П. Кузь Таблица ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ (НА 31/ХП 1976 г.) мичев. В 1968 г. эта книга вышла на таны лучшие способы контрастного английском, а в 1969 г. - на испан­ рентгенологического исследования ском языке. В 1972 г. издана моно­ трахеи. В повседневную практику графия М. И. Перельмана «Хирургия вошли рентгенокинематография и трахеи». электрорентгенография. Уточнены показания к различным вариантам Трахео-бронхиальная хирургия бы­ резекции трахеи и бронхов, особенно стро развивается и совершенствует­ при опухолях. Применяется хирурги­ ся. За последние годы накоплен зна­ ческое лечение экспираторных сте­ чительный опыт в диагностике и опе­ нозов при расслаблении мембраноз ративном лечении трахеальных и ной части и размягчении хрящей.

бронхиальных опухолей, различных Изменены оперативные доступы к стенозов, свищей и других форм па­ трахее и бронхам в сторону расшире­ тологии. Экспериментально показана ния показаний к частичной продо­ важная роль сохранения кровоснаб­ льно-поперечной стернотомии и зад­ жения сшиваемых отрезков трахеи и ней торакотомии. Производятся ре­ бронхов для предотвращения Рубцо­ зекции бифуркации трахеи с восста вых сужений анастомозов. Разрабо­ Таблица ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И БРОНХАХ (НА 31/ХИ 1976 г.) новлением вентиляции обоих легких, В институте и в клинике госпиталь­ резекции бронхов с наложением по­ ной хирургии 1-го Московского меди­ либронхиальных анастомозов, по­ цинского института имени И. М. Се­ вторные резекции трахеи и бронхов ченова на трахее и бронхах произве­ при рецидивах опухолей и рубцовых дено свыше 400 операций. Разработа­ стенозах.

ны показания к операциям, теперь Изменение оперативной методики они выполняются повседневно (табл.

позволило расширить пределы воз­ 1,2).

можной резекции трахеи и на данном Естественно, что в большом много­ этапе отказаться от применения про­ профильном институте хирургией тезов.

трахеи и бронхов занимались пред­ Систематическое изучение отда­ ставители различных специальнос­ ленных результатов подтвердило це­ тей. Рентгенологическую диагности­ лесообразность реконструктивных и ку постоянно совершенствовали восстановительных операций на тра­ И. X. Рабкин, К. Ф. Юдаев, Ф. Ц.

хее и бронхах, в частности, у ряда Фельдман, Н. Ф. Кудрявцева, Н. Б.

больных бронхо-легочным раком. Машковцева. Эндоскопическое исследование и лечение больных про­ Дальнейший прогресс трахео-брон водил Р. С. Саркисян, а функцио­ хиальной хирургии связан, во-пер­ нальные исследования - Л. Г. Малы­ вых, с необходимостью улучшения шева. Методы анестезии разрабаты­ диагностики многих заболеваний тра­ вали и осуществляли А. А. Бунятян, хеи и бронхов. До сих пор эти забо­ В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. левания часто не распознаются, а Крыжановскии, М. А. Выжигина, больные месяцы и годы безуспешно М. С. Виноградова. В оперативно- лечатся у врачей разных специаль­ хирургической работе 1964—1969 гг. ностей от мнимой бронхиальной аст­ активно участвовал А. П. Кузьми- мы, хронического бронхита, хрони­ чев, а затем В. И. Петров, В. А. Кли- ческой пневмонии, туберкулеза лег­ манский. Сочетанные операции на ких. Вторым важным условием явля­ трахее, бронхах и пищеводе вместе с ется концентрация больных в специа­ авторами выполняли Э. Н. Ванцян, лизированных отделениях. Авторы Н. Н. Каншин, А. Ф. Черноусое, В. будут считать свою задачу выполнен­ И. Чиссов. Послеоперационное веде­ ной, если предлагаемая книга ока­ ние больных осуществлялось под ру­ жется полезной для совершенствова­ ководством Р. Н. Лебедевой, а мор­ ния диагностики и расширения воз­ фологические исследования - Г. Д. можностей реконструктивно-восста Князевой. Авторы высоко ценят их новительной хирургии при заболева­ труд и приносят им свою искреннюю ниях грудного отдела трахеи и круп­ признательность. ных бронхов.

• Глава ЭМБРИОГЕНЕЗ, АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Закладка трахеи и бронхов происхо­ 6-месячного плода появляется ре­ дит на 3-й неделе зародышевой жиз­ снитчатый эпителий. Дальнейшая ни у эмбриона длиной 7 мм в виде не­ полная дифференциация тканей тра­ парного узкого выпячивания эпите­ хеи и бронхов происходит неравно­ лия на вентральной стенке глоточной мерно и длительно, заканчиваясь в части передней кишки. В это эпите­ основном к 7 годам.

лиальное выпячивание врастает Нарушения нормального эмбриоге­ мезенхима, из которой затем обра­ неза трахеи и крупных бронхов на­ зуются соединительная ткань, хря­ блюдаются редко. С точки зрения щи, мышцы, сосуды. Через неделю клинической практики эти наруше­ выпячивание делится на две части ния и их последствия в виде пороков большую правую и меньшую левую, развития весьма многообразны. Аге которые связаны с глоточной частью незия трахеи представляет тяжелое передней кишки узким и коротким уродство и не совместима с жизнью.

ходом. Из верхней части кишки раз­ Деформация хрящей, как правило, виваются гортань и трахея, а из рас­ протекает бессимптомно и распозна­ положенных ниже правой и левой ется только при специальном иссле­ частей выпячивания - бронхи и лег­ довании. Хирургическое лечение кие.

иногда применяется при атрезии тра­ У 5-недельного зародыша четко хеи, врожденном стенозе, трахеаль распознается эпителиальная часть ном бронхе, врожденных дивертику­ трахеи и главных бронхов, покрытая лах трахеи и бронха, врожденных мезенхимальными клетками. Несмот­ шейных трахеальных свищах.

ря на отсутствие хрящевого остова, в У людей пожилого возраста в тра­ трахее уже определяется просвет хее и бронхах начинаются инволю (Р. Н. Величко, 1971). Образование тивные процессы в виде атрофии эпи­ хрящей и выделение мембранозной телия, уменьшения числа желез, ре­ части начинается в конце 2-го месяца дукции кровеносных и особенно лим­ эмбриональной жизни. К началу 3-го фатических капилляров, обызвест­ месяца хрящевой остов выражен до­ вления или размягчения хрящей.

статочно четко, формируется глад­ Эластичность и тонус трахеи и брон­ кая мускулатура трахеи и бронхов.

хов уменьшаются.

На 4-м месяце образуются зачатки слизистых желез. К концу 5-го меся­ Анатомическая схема трахеи и ца все основные элементы дыхатель­ крупных бронхов, под которыми по­ ной трубки уже сформированы. У нимаются главные, долевые и сег ментарные бронхи, представлена на Правый главный бронх отклоняет­ рис. 1. ся от срединной линии меньше левого Трахея располагается в области и является как бы продолжением шеи и в средостении, в связи с чем трахеи. Сумму углов отклонения пра­ различают ее шейный и грудной вого и левого главных бронхов от отделы. У детей грудной отдел тра­ срединной линии называют углом би­ хеи обычно несколько короче шейно­ фуркации трахеи. Угол бифуркации го и составляет /s длины трахеи и углы отхождения бронхов от тра­ (Д. С. Линденбратен, М. А. Топорко­ хеи (трахео-бронхиальные углы) за­ ва, 1936). У взрослых на грудной висят от формы грудной клетки. При отдел трахеи приходится /з, а на широкой грудной клетке угол бифур­ шейный - /з всей длины трахеи. кации больше. Он меньше у лиц с Шейный отдел трахеи в отличие от узкой и длинной грудной клеткой и у грудного гораздо более подвижен при детей. В среднем угол бифуркации дыхании, глотании, разговоре, каш­ трахеи равен 70е с вариациями от ле, а также при поворотах головы и до 110°. Правый трахеобронхиальный шеи. Грудной отдел совершает пуль- угол меньше левого и составляет, по саторные движения в такт сердечной данным разных анатомов, от 130 до деятельности под влиянием соприка­ 165°. Левый трахео-бронхиальный сающихся с ним дуги аорты и плече- угол обычно равен 120-140°.

головного артериального ствола.

Длина трахеи при измерении от Из оперативно-хирургических со­ нижнего края перстневидного хряща ображений грудной отдел трахеи це­ до вершины угла ее бифуркации у но­ лесообразно подразделять на три ворожденных составляет 3-3,4 см. У примерно одинаковые части: верхне­ детей в возрасте одного года длина грудную, среднегрудную и нижне­ трахеи в среднем 4,7 см, в 5 лет - грудную, или надбифуркационную.

Область деления трахеи на бронхи называют бифуркацией трахеи. Со­ Рис. 1. Трахео ответственно бифуркации между ме­ бронхиальное дерево (схема). А — вид спереди;

диальными стенками главных брон­ Б — вид справа;

хов имеется выступ, называемый ки­ В - вид слева.

лем, шпорой или кариной.

Правое легкое. Верхняя Трахея проецируется по срединной доля: 1 — верхушечный линии тела. Нижняя часть трахеи не­ сегмент;

2 - задний сегмент;

3 - передний сколько отклоняется вправо, особен­ сегмент. Средняя доля:

но у лиц с расширением дуги аорты.

4 - наружный сегмент;

Скелетотопически начало трахеи у 5 — внутренний сегмент.

ребенка соответствует IV-V шейно­ Нижняя доля: 6 — верхний сегмент;

7 — сердечный му позвонку, а у взрослых - нижне­ сегмент;

8 - нижнепередний му краю VI шейного позвонка или сегмент;

9 — нижненаружный хрящу между VI и VII позвонком.

сегмент;

10 — нижнезадний Бифуркация трахеи находится у но­ сегмент.

ворожденных на уровне III-IV груд­ Левое легкое. Верхняя доля:

1-2 - верхушечнозадний ного позвонка и спереди проецирует­ сегмент;

3 — передний ся на II ребро. С возрастом бифурка­ сегмент;

4 — верхнеязычковый ция трахеи опускается и у взрослых сегмент;

5 — нижнеязычковый обычно расположена соответственно сегмент. Нижняя доля:

V грудному позвонку сзади и уровню 6 - верхний сегмент;

8 - нижнепередний сегмент;

грудинных концов хрящей 11— III ре­ 9 - нижненаружный бер или углу между рукояткой и те­ сегмент;

лом грудины спереди.

10 — нижнезадний сегмент.

9 В Рис. 2. Варианты формы см, в 10 лет - 7 см, в 15 лет - 8,4 см хрящей в области (И. Г. Лагунова, 1946). У взрослых бифуркации трахеи.

длина трахеи варьирует в широких Объяснение в тексте (по пределах - от 8,5 до 15 см. Обычно у Науек, 1953).

' мужчин она равна приблизительно см, у женщин - 10 см. При вдохе, а также при запрокидывании и поворо­ тах головы трахея и бронхи несколь­ тироваться при оценке размеров тра­ ко удлиняются и расширяются, а во хеи и бронхов на абсолютные вели­ время выдоха укорачиваются и одно­ чины вследствие их большой зависи­ временно суживаются. Это явление, мости от возраста, пола, роста, тело­ документируемое рентгенокиносъем сложения и других факторов. Поэто­ кой, не имеет аналогии в технических му весьма рационально предложение трубчатых системах (Puff, 1974).

Е. П. Мухина (1975) пользоваться Длина главных бронхов различна, относительными величинами (индек­ правый бронх значительно короче сами) и определять отношение диа­ левого. Е. А. Байрамян (1971), прово­ метров трахеи и бронхов к попереч­ дивший исследования анатомически­ нику позвоночного столба на уровне ми методами, указывает среднюю сочленения IV и V грудных позвон­ длину правого главного бронха 2,1 ков, используя рентгенограммы, то­ см, левого - 4,3 см. мограммы, трахеобронхограммы. В По форме трахея и главные бронхи норме отношение диаметров трахеи и представляют собой несколько сплю­ позвоночного столба равно 0,6±0,1:1, щенные трубки. Их вентральная и правого главного бронха и позвоноч­ боковые поверхности более выпуклы ного столба - 0,4±0,05:1, левого за счет хрящей, дорсальная поверх­ главного бронха и позвоночного сто­ ность уплощена. лба - 0,35±0,05:1. Отношение диа­ Поперечный размер просвета тра­ метра правого главного бронха к диа­ хеи у мужчин несколько больше, чем метру трахеи - 0,7±0,1:1, диаметра у женщин, и в среднем равен 2 см. левого главного бронха к диаметру Отношение поперечного размера к трахеи - 0,5±0,1:1, диаметра проме­ вентро-дорсальному составляет 1:0,7. жуточного бронха к позвоночному Размеры главных бронхов на ана­ столбу - 0,3±0,05:1.

томическом материале детально Снаружи трахея и бронхи покрыты изучали М. С. Лейчик (1948), Р. Н. тонким, рыхлым соединительноткан­ Величко (1970), В. Н. Жевнов (1971), ным футляром - адвентицией. Далее а на бронхограммах, выполненных по направлению внутрь идут фиброз под наркозом с искусственной венти­ но-хрящевой и частично мышечный ляцией легких, - И. И. Пильгер и слой, подслизистый слой и слизистая А. К. Лопата (1972). оболочка. Вентральная и боковые В клинической и рентгенологиче­ стенки трахеи и бронхов образованы ской практике, однако, нельзя ориен- хрящами и расположенными между функционируют при дыхании, кашле.

ними кольцевидными связками, а зад­ Сокращение мышц вызывает суже­ няя стенка представляет собой мяг­ ние мембранозной части и уменьше­ кую мембранозную часть. Хрящи за­ ние просвета из-за сближения задних нимают /з-4/в окружности, а мем концов хрящей. Более существенное бранозная часть - */э-1/« окружности значение имеет изменение просвета трахеи и бронхов. Фиброзно-хряще трахеи и крупных бронхов во время вой остов обеспечивает сохранение дыхания за счет движений мембра­ их просвета.

нозной части в вентро-дорсальном Общее число трахеальных и брон­ направлении. Эти движения мембра­ хиальных хрящей не меняется с воз­ нозной части происходят вследствие растом, но подвержено большим изменений интратрахеального, а в индивидуальным различиям. В тра­ грудном отделе - интраторакального хее обычно 15-20 хрящей (чаще 17), в давления.

правом главном бронхе - 4-6, в левом главном бронхе - 7-9. Форма и раз­ Согласно данным К. Ф. Юдаева, меры хрящей изменчивы. Нередко полученным при рентгенокинемато соседние хрящи соединены между со­ графических исследованиях пациен­ бой перемычками, некоторые хрящи тов с легочными заболеваниями, под­ раздвоены на одном или обоих кон­ вижность мембранозной части тра­ цах, иногда отмечается недоразвитие хеи во время спокойного дыхания отдельных хрящей. Наиболее вариа­ изменяет трахеальный просвет в бельна форма хрящей в области би­ шейном отделе на 5-10 %, в средне фуркации трахеи (рис. 2). Ширина грудном - на 15-20 %, в надбифурка хрящей у взрослых 0,3-0,5 см, тол­ ционном - на 18-30 %. При форсиро­ щина 0,1-0,2 см. В шейном отделе ванном дыхании и кашле эти цифры хрящи несколько толще, чем в груд­ соответственно возрастают до ном. Все хрящи снаружи покрыты 5-14 %, 25-30 % и 40 %. У пожилых надхрящницей. По строению они гиа­ людей амплитуда движений мембра­ линовые, но с возрастом, по мере нозной части в вентро-дорсальном старения, приобретают черты волок­ направлении увеличивается.

нистых, постепенно обызвествляют- В бронхах по мере уменьшения их ся и даже окостеневают. калибра мышечный слой становится Хрящевой остов крупных бронхов относительно более выраженным.

в отличие от такового трахеи и глав­ Сокращение мышц вызывает не ных бронхов построен по типу ре­ только сужение просвета бронхов, но шетки. По мере уменьшения калибра и некоторое их укорочение. Благода­ бронхов хрящи также уменьшаются ря этому бронхи участвуют в выдо­ в размерах и приобретают форму хе, обусловливая снижение емкости многоугольных пластинок, располо­ дыхательных путей.

женных в основном у мест деления Подслизистый слой трахеи и брон­ бронхов.

хов в области мембранозной части Кольцевидные связки имеют шири­ очень рыхлый и содержит эластиче­ ну почти в два раза меньшую, чем ские волокна. В этом слое, кроме ширина хрящей. Основу связок со­ кровеносных и лимфатических сосу­ ставляют прочные соединительнот­ дов, находятся лимфоидные фолли­ канные пучки с небольшим количе­ кулы и альвеолярно-трубчатые желе­ ством эластических и гладких мы­ зы, продуцирующие вязкий белково шечных волокон.

слизистый секрет. Наибольшее чис­ Мембранозная часть трахеи и ло крупных желез имеется в мембра­ крупных бронхов состоит из мышеч­ нозной части трахеи над ее бифурка­ ных слоев и фиброзной ткани. Мы­ цией и в области деления главных шечные пучки мембранозной части бронхов на долевые. В среднем на 1 мм2 поверхности слизистой оболоч­ поверхностным реснитчатым слоем.

ки трахеи приходится одна железа Реснички эпителия (примерно 200 ре­ (Tos, 1970). Выводные протоки желез сничек на одну клетку) находятся в открываются колбовидными расши­ состоянии постоянного колебания с рениями на поверхности слизистой частотой 15 в минуту, что способ­ оболочки. Сравнительно большая ствует передвижению секрета в кра­ длина протоков способствует дли­ ниальном направлении наподобие тельному течению бронхитов при ковра, скатываемого со скоростью воспалительных процессах в желе­ 1,5-1,6 см в минуту. В мембранозной зах. В межхрящевых промежутках и части трахеи встречаются островки особенно в области хрящей подсли плоского эпителия. Не цилиндриче­ зистый слой тонкий и желез гораздо ским, а плоским эпителием покрыта меньше. Интенсивность секреции за­ также слизистая оболочка в области висит от нервных, гуморальных, бак­ шпоры бифуркации трахеи. В более териальных и разных локальных вли­ мелких бронхах многорядный цилин­ яний, а также от кровоснабжения. У дрический эпителий постепенно заме­ здорового человека в сутки выделя­ щается однорядным кубическим.

ется до 100 мл секрета (Yeager, 1971), Слизистая оболочка мелких брон­ который на 95 % состоит из воды;

на хов в норме стерильна. В главных, остальные 5 % приходится примерно долевых, сегментарных бронхах на­ одинаковое количество углекислых ходят палочку инфлюэнцы, пневмо­ солей, белков, липидов и неорганиче­ кокк. Нарушение бронхиального дре­ ских веществ. Секрецию желез мож­ нажа приводит к появлению микро­ но усилить инъекцией пилокарпина и флоры и в более глубоких отделах уменьшить введением атропина.

бронхиального дерева.

В мелких бронхах и бронхиолах Постоянными источниками артери­ слизистые железы отсутствуют, а их ального кровоснабжения трахеи функцию осуществляют бокаловид­ являются нижние щитовидные арте­ ные клетки. Они по сути дела явля­ рии для краниальной и бронхиальные ются одноклеточными железами, ко­ артерии - для каудальной части. Не­ торые выделяют секрет под влия­ постоянными, или дополнительными, нием непосредственных раздражите­ артериальными сосудами служат вет­ лей. ви к трахее от дуги и нисходящей На слизистые железы бывают по­ аорты, плече-головной, подключич­ хожи дивертикулы слизистой обо­ ных, позвоночных, внутренних груд­ лочки (рис. 3, 4), которые обычно ных и общих сонных артерий, а так­ окружены лимфоидной тканью и счи­ же от щито-шейного и реберно-шей таются иммунокомпетентными обра­ зованиями (И. К. Есипова, 1973).

Слизистая оболочка Трахеи явля­ ется продолжением слизистой обо­ Рис. 3.

лочки гортани. В мембранозной ча­ Трахеобронхограммы.

сти слизистая оболочка может соби­ А - дивертикулы раться в складки, а в области хрящей слизистой оболочки трахеи и главных бронхов;

она малоподвижна и истончена. Эпи­ Б — трахеобронхомегалия, телий слизистой оболочки трахеи и множественные бронхов однослойный, но многоряд­ дивертикулы слизистой ный: все клетки соприкасаются оболочки трахеи и главных бронхов.

своим основанием с базальной мем­ браной, однако уровень расположе­ Рис. 4. Резецированный ния клеточных ядер различный.

дивертикул грудного Клетки эпителия цилиндрические, с отдела трахеи.

гает 0,2-0,25 см. Соответственно рас­ ного стволов (Н. П. Бисенков, 1955, положению на главных бронхах раз­ и др.).

личают верхние и нижние, передние От нижних щитовидных артерий в и задние бронхиальные артерии. Вет­ большинстве случаев отходят общие ви бронхиальных артерий со стороны пищеводно-трахеальные сосуды, ко­ вентральной поверхности трахеи и торые делятся на ветви к пищеводу и трахео-бронхиальных углов, направ­ к трахее. Кровоснабжение трахеи со ляясь краниально, анастомозируют с стороны правой нижней щитовидной нисходящими ветвями нижних щито­ артерии обильнее, чем со стороны видных артерий. Многочисленные левой. Ветви нижних щитовидных ветви бронхиальных артерий перехо­ артерий (или щито-шейных стволов) дят на пищевод, принимая участие в располагаются в клетчатке между его кровоснабжении, и разветвляют­ лимфатическими узлами вдоль боко­ ся в клетчатке средостения.

вых стенок трахеи.

Бронхиальных вен 2-3. Они впа­ Артериальное кровоснабжение дают в вены щитовидной железы, в краниальной части трахеи в основном непарную и полу непарную вены, в сегментарное и этим отличается от левую плечеголовную вену.

такового у животных, в первую оче­ Лимфатические капилляры в стен­ редь у собаки;

сосудистые ветви у ке трахеи и бронхов, согласно иссле­ последней отходят от длинного, иду­ дованиям Д. А. Жданова и его шко­ щего вдоль трахеи артериального лы, образуют сети в слизистой обо­ стволика (Miura, Grillo, 1966).

лочке и в подслизистом слое. Из под Кровоснабжение каудальной поло­ слизистого слоя отводящие лимфати­ вины трахеи, ее бифуркации и брон­ ческие сосуды идут к адвентиции, где хов осуществляется бронхиальными они в виде крупных стволиков поки­ артериями. Н. К. Элигулашвили дают трахею и бронхи. От трахеи (1969) предложил различать основ­ отходит всего 20-30 лимфатических ные и добавочные бронхиальные сосудов диаметром 20-40 мкм в узкой артерии. Основными являются пра­ и 600-700 мкм в широкой части (В. В.

вые, левые и общие бронхиальные Александрович, А. В. Вагапова, артерии, которые отходят от аорты или межреберных артерий, а доба­ 1973). Этапы лимфоотока от шейного вочными - бронхиальные артерии, и грудного отделов трахеи разные отходящие от других стволов. Основ­ (Е. Ю. Лизунова, 1970). В основном ные бронхиальные артерии берут на­ отводящие лимфатические сосуды чало от передней и правой полу­ направляются в лимфатические окружностей нисходящей аорты на узлы, расположенные вдоль трахеи, участке дорсальнее левого главного плечеголовной, подключичных и пра­ бронха (А. Б. Цыбин, 1973;

В. В. Фе­ вой общей сонной артерии, внутрен­ дорова, 1974). Реже они начинаются них яремных вен, а также в глубокие от 1-2-й правых межреберных арте­ верхние и нижние шейные узлы, в рий, которые располагаются в треть­ яремный лимфатический ствол или в ем и четвертом межреберных проме­ грудной лимфатический проток.

жутках. Добавочные бронхиальные Принято различать трахео-бронхи артерии начинаются от правой под­ альные (правые и левые), бифуркаци­ ключичной артерии, правого щито- онные и бронхопульмональные лим­ шейного ствола, внутренних грудных фатические узлы. При этом целесо­ артерий. Общее число бронхиальных образно проводить границу между артерий от 2 до 6. Чаще встречаются лимфатическими узлами, располо­ 4 бронхиальные артерии - по две к женными вдоль шейного и грудного правому и левому бронхам. Диаметр отделов трахеи. Лимфатические у начала этих артерий нередко дости­ узлы справа и слева от шейного отде Число бифуркационных лимфати­ Рис. 5. Схема вариантов расположения ческих узлов чаще равно 5-10, боль­ паратрахеальных, шинство из них обычно находится трахеобронхиалъных правее срединной линии. Часто в и бифуркационных этих узлах бывают антракоз и петри­ лимфатических узлов (по Э. И. Борзяку, 1970). фикация. Выносящие сосуды бифур­ кационных узлов впадают в правые и левые трахео-бронхиальные узлы, реже - только в правые трахео-брон­ хиальные и правые паратрахеальные узлы. Варианты расположения па­ ла трахеи называют паратрахеальны ратрахеальных, трахео-бронхиаль­ ми, а вдоль грудного отдела трахеи ных и бифуркационных лимфатиче­ трахео-бронхиальными. Границей ских узлов представлены на рис. 5.

между обеими группами считают Иннервация трахеи и крупных уровень начала правой подключич­ бронхов в основном осуществляется ной артерии (Д. А. Жданов, 1953;

блуждающими и возвратными гор­ Э. И. Борзяк, 1970). Справа 10- узлов, слева их обычно меньше - танными нервами. Другими источни­ ками иннервации являются ветви 5-10. Размеры узлов: до 1,5-2 см в верхних гортанных нервов, погранич­ длину и 0,6-0,7 см в ширину.

Отток лимфы от правых трахео- ных симпатических стволов и спин­ номозговые нервы от Cs до D6. В бронхиальных узлов идет в правый афферентной иннервации бронхов лимфатический проток, правый участвует, по-видимому, и диафраг яремный ствол, правый венозный мальный нерв (Т. В. Попович, 1969).

угол, яремные, паратрахеальные, превенозные, претрахеальные и пре- Справа к трахее ветви подходят непо­ средственно от правого блуждающе­ аортокаротидные лимфатические го нерва, а слева - почти исключи­ узлы. Наиболее часто их выносящие тельно от левого возвратного нерва.

лимфатические сосуды впадают в Общее число ветвей справа несколь­ правый яремный ствол и нижние ко больше, чем слева. Их направле­ яремные лимфатические узлы. Из ние поперечное и восходящее (Т. И.

левых трахео-бронхиальных узлов Морозова, 1972). Преимущественны­ лимфа оттекает в основном в грудной проток, реже - в правые трахео- ми местами вхождения нервов в тра­ хее ЯНПЯКУГГЯ рр дорсальная и дорсо бронхиальные узлы.

пенно истончаются, образуя крупно­ петлистую сеть с ячейками размером до 350-700 мкм (Н. Ф. Карпухина, 1972). Слизистая оболочка в основ­ ном иннервируется ветвями спинно­ мозговых нервов. По ходу отдельных пучков сплетения имеются ганглиоз ные скопления нервных клеток.

Наибольшая концентрация нерв­ ных элементов наблюдается в гор танно-трахеальной области, в обла­ сти бифуркации трахеи и в зонах де­ ления бронхов.

Согласно экспериментально-физи­ ологическим исследованиям А. П.

Шмагиной (1948), из звездчатого узла в состав возвратного гортанного нер­ ва входит специальная веточка, раз­ дражение которой тормозит движе­ ние ресничек мерцательного эпите­ лия слизистой оболочки трахеи. Раз­ дражение ветвей блуждающего нерва усиливает движение ресничек (А. П. Шмагина, 1948;

В. Ф. Дашков, 1963).

Опыты на животных и клиниче­ Рис. 6. Взаимоотношения ские наблюдения свидетельствуют о трахеи с крупными сосудами переднего том, что трахеальные нервные окон­ средостения.

чания воспринимают даже очень сла­ бые механические и химические раз­ дражения, которые лежат в основе разных рефлекторных реакций.

латеральная поверхности. Ветви Импульс к кашлю возникает, как блуждающих нервов к главным брон­ правило, в трахее и крупных бронхах хам располагаются на их дорсальной и он гораздо слабее в мелких брон­ и вентральной стенках. Дорсальные хах.

ветви толще вентральных и их боль­ В топографическом отношении ше. Симпатические ветви к бронхам трахея и бронхи тесно связаны с и легким от нижнего шейного и шес­ органами шеи, средостения и легки­ ти верхних грудных узлов погранич­ ми. Вокруг трахеи и бронхов нахо­ ного ствола широко анастомозируют дятся фасциально-клетчаточные фу­ между собой и с ветвями блужда­ тляры, которые выполняют опорную ющих нервов, образуя нервные спле­ функцию и дают возможность трахее тения средостения. и бронхам смещаться.

Интрамуральная нервная сеть тра­ Глубина залегания трахеи по отно­ хеи и бронхов представлена сплете­ шению к кожным покровам увеличи­ нием, в котором соответственно раз­ вается в каудальном направлении: на личным слоям стенки можно выде­ уровне яремной ямки 3-5 см, а в лить адвентициальное, мышечное, области бифуркации увеличивается подслизистое и слизистое сплетения. до 6-12 см.

Ветви нервов в направлении от адвен- Грудной отдел трахеи с вентраль­ тиции к слизистой оболочке посте­ ной стороны у детей прикрыт вилоч ковой железой, а у взрослых - ее с возвратными гортанными нервами остатками. На уровне I ребра вент- проходят нижние гортанные артерии.

ральнее трахеи слева направо и не­ К правому главному бронху вент сколько каудально проходит левая рально примыкают перикард и пра­ плечеголовная вена, которая частич­ вая легочная артерия, каудально но прикрывает плече-головной арте­ правая верхняя легочная вена. К вен­ риальный ствол и левую общую сон­ тральной поверхности левого главно­ ную артерию (рис. 6). Плече-голов­ го бронха прилежат перикард, левая ной ствол прилежит непосредственно легочная артерия и левая верхняя ле­ к стенке трахеи соответственно гочная вена.

8-13-му хрящу. В месте прилегания Основными фасциально-клетча плече-головного ствола на стенке точными пространствами вдоль тра­ трахеи бывает небольшое вдавление.

хеи являются надгрудинное межапо Нередко, особенно у детей при узкой невротическое, претрахеальное, па верхней апертуре груди, плече-голов- ратрахеальное. В клетчатке претра ные сосуды, в первую очередь арте­ хеального пространства располагает­ рия, могут быть расположены очень ся непарное венозное сплетение щи­ высоко и даже выступать над рукоят­ товидной железы и встречающаяся в кой грудины.

10-12 % случаев дополнительная Правая боковая стенка грудного ветвь от аорты к щитовидной желе­ отдела трахеи граничит с правым зе - самая нижняя щитовидная арте­ плевральным мешком, который отде­ рия (a. thyreoidea ima). В паратрахе ляется от нее тонким слоем рыхлой альной клетчатке, кроме лимфатиче­ клетчатки. При этом между надби- ских узлов, справа проходят блужда­ фуркационной частью трахеи и лист­ ющий нерв и его ветви, сердечные ком плевры лежит верхняя полая ве­ ветви пограничного симпатического на с впадающей в нее над правым ствола, слева - ветви пограничного главным бронхом дугой непарной ве­ симпатического ствола, грудной лим­ ны. Левая боковая стенка трахеи с фатический проток.

плевральным мешком не соприкаса­ В области бифуркации трахеи ется, и между ними есть соедини­ А. X. Халматов (1959) различает пе­ тельнотканное пространство, в кото­ реднее, заднее, правое и левое тра ром лежат дуга аорты, левая общая хео-бронхиальное пространства, а сонная артерия и левая подключич­ также межбронхиальное клетчаточ ная артерия. ное пространство.

К бифуркационной части трахеи Переднее трахео-бронхиальное прилежат дуга аорты и начальная пространство образовано вентраль­ часть левой общей сонной артерии. ной поверхностью бифуркации тра­ Между стенками аорты и трахеи на­ хеи и дорсальной поверхностью вос­ ходится карман перикарда ( СИ. ходящей аорты, бифуркацией ствола Елизаровский, 1956). легочной артерии, краниальным Задняя стенка трахеи на всем про­ краем заднего листка перикарда. В тяжении связана с пищеводом, кото­ этом пространстве проходят ветви рый лежит несколько левее средин­ правого блуждающего нерва, правого ной линии и отделяется от трахеи не­ и левого возвратных гортанных нер­ большим слоем клетчатки. Между вов, сипатические нервы, бронхи­ трахеей и пищеводом справа и слева альные артерии, лимфатические образуются пищеводно-трахеальные узлы.

желобки. В них лежат возвратные Заднее пространство находится гортанные нервы, причем правый между дорсальной поверхностью би­ нерв располагается больше на дор­ фуркации трахеи и пищеводом, а сальной поверхности трахеи. Рядом иногда позвоночником. Здесь распо Рис. 7. Эндофото. Область трахео-бронхиальные лимфатические бифуркации трахеи, узлы.

карины и устьев главных Левое пространство находится сле­ бронхов.

ва от нижней трети трахеи, между ней и краниальной стенкой левого главного бронха. С краниальной сто­ ложены ветви правого блуждающего роны оно ограничено вогнутой по­ нерва, направляющиеся к дорсальной верхностью дуги аорты. В этом про­ поверхности пищевода и бифуркации странстве расположены начальная трахеи, ветви бронхиальных артерий часть левого возвратного гортанного к бифуркации трахеи и пищеводу, нерва и его ветви к бифуркации тра­ лимфатические узлы. Правый блуж­ хеи и пищеводу, бронхиальные арте­ дающий нерв проходит между рии, левые трахео-бронхиальные дорсальной поверхностью главного лимфатические узлы. Дорсальнее ле­ бронха и непарной веной.

вого главного бронха у корня легкого Правое пространство заключено проходит левый блуждающий нерв, между краниальной стенкой правого отдающий ветви к дорсальной по­ главного бронха и правой поверхнос­ верхности бифуркации трахеи.

тью надбифуркационной части тра­ Межбронхиальное пространство хеи. В нем расположены дуга непар­ вентрально ограничено дорсальным ной вены, правый блуждающий нерв, листком перикарда, дорсально - пи щеводом, а по бокам - главными Рис. 8. Анатомическая схема бронхиального дерева бронхами. В нем расположены би­ применительно к фуркационные лимфатические узлы, эндоскопической практике бронхиальные артерии, нервы вент­ (по Dietzel, 1971). 1-10 рального пищеводного сплетения. сегментарные бронхи.

Во время дыхания, как показали рентгенотелевизионные и рентгено кинематографические исследования И. X. Рабкина и Н. П. Ермакова легочной артерией и лишь в осталь­ (1969), бифуркация трахеи смещается ных случаях - краниальнее ее на 1-2 см, а гортань - только на (Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Д.

0,1-0.2 см. Такая разница в степени Семененков, 1972).

смещения бифуркации трахеи и гор­ Важное хирургическое значение тани обусловлена растяжением тра­ имеют три сердечно-перикардиаль хеи во время вдоха по длине за счет ных промежутка, через которые воз­ расширения кольцевидных связок.

можны трансперикардиальные досту­ Взаимоотношения бифуркации пы к трахее и главным бронхам. Вы­ трахеи со стволом легочной артерии делены сердечно-перикардиальные и правой легочной артерией различ­ промежутки и детально описаны ны. Более чем в 2/з случаев бифурка­ Л. К. Богушем, А. А. Травиным, ция трахеи расположена за правой Ю. С. Семененковым (1972).

Правый, или каво-кавальный, сер розового или светло-красного цвета.

дечно-перикардиальный промежуток Область бифуркации трахеи - кари выявляется при отведении сердца на - движется в краниально-каудаль влево. Он ограничен справа боковой ном и вентрально-дорсальном направ­ стенкой перикарда, слева - правым лениях. В карине различают гребень, предсердием, краниально - внутрипе передний и задний треугольники рикардиальной частью верхней полой (рис. 7). Гребень может быть хряще­ вены, каудально - конечным отделом вым, мембранозным или смешанным.

нижней полой вены, дорсально - зад­ Чаще гребень располагается слева ней стенкой перикарда.

парамедианно, как бы прикрывая Средний, или аорто-кавальный, вход в левый главный бронх. Значи­ сердечно-перикардиальный промежу­ тельно реже наблюдаются правое па ток выявляется после отведения вос­ рамедианное и срединное положения ходящей аорты влево. Он ограничен гребня. Передний треугольник кари справа верхней полой веной, слева ны несколько больше заднего. Сли­ восходящей частью аорты, краниаль­ зистая оболочка заднего треугольни­ но - перикардиальной складкой, пе­ ка темнее, чем переднего. Гребень реходящей с верхней полой вены на карины имеет бело-розовый цвет, ко­ восходящую аорту, каудально - пра­ торый по мере перехода на стенки вым предсердием и углублением главных бронхов становится интен­ между правым и левым предсердием.

сивно розовым или бледно-красным.

Левый, или аорто-венозный, сер­ Строение, деление и размеры брон­ дечно-перикардиальный промежуток хов применительно к эндоскопиче­ выявляется после отведения сердца ской практике схематично представ­ вправо, а левой боковой стенки пери­ лены на рис. 8.

карда - латерально. Краниальной На стенке бронхов при эндоскопии границей промежутка является ниж­ на фоне белесоватых хрящей видны ний край внутриперикардиальной тонкие сосуды. Сосудистый рисунок части дуги аорты, каудальной - ниж­ в норме паутинообразный. При опи­ ний край левой нижней легочной сании эндоскопической картины вены.

Г. И. Лукомский, В. Ф. Пахомов Через каво-кавальный и аорто-ка­ (1973), Soulas, Mounier-Kuhn (1956) вальный промежутки возможен до­ специально обозначают «перекре­ ступ к правому главному бронху и сток бронхов», под которым пони­ бифуркации трахеи, через аорто-ве­ мают отрезок бронхиальной трубки нозный промежуток - к левому глав­ от места окончания главного бронха ному бронху. (шпора верхнедолевого бронха) до Эндоскопическую анатомию тра­ начала промежуточного бронха спра­ хеи и бронхов детально описали ва или устья нижнедолевого слева.

Г. И. Лукомский. В. Ф. Пахомов Этот отрезок имеет важное значение (1973), Brunings (1940), Jackson при оценке эндоскопических данных, (1942), Soulas, Mounier-Kuhn (1956). так как именно он обычно иссекается при операции, которая заключается в Мембранозная часть трахеи при верхней лобэктомии с циркулярной эндоскопии представляется лентовид­ резекцией главного бронха и наложе­ ным полем, как бы растянутым меж­ ду окончаниями хрящей, она темно- нием бронхиального анастомоза.

Глава ТРАВМЫ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ Изолированные травмы грудного факт, что в статистике за 20 лет все отдела трахеи и внелегочно располо­ пострадавшие с повреждениями тра­ женных бронхов - главных и доле­ хеи умерли и фигурируют только в вых - в большинстве случаев сочета­ данных судебно-медицинской экспер­ ются с повреждениями прилежащих тизы.

органов и крупных сосудов. В ре­ В Институте клинической и экспе­ зультате таких повреждений постра­ риментальной хирургии В. Д. Фирсов давшие часто умирают до того, как (1968) по материалам судебно-меди­ их успевают доставить в медицинское цинских учреждений установил, что учреждение. разрывы главных и долевых бронхов наблюдались в 5,4 % случаев закры­ Травмы трахеи и бронхов бывают тых травм груди и приблизительно у открытыми и закрытыми. К откры­ каждого десятого из этой группы по­ тым травмам относятся колотые, ко­ страдавших были основной причиной лото-резаные и огнестрельные ране­ смерти. Работы о травмах груди, ния, а к закрытым - разрывы трахеи опубликованные в последнее десяти­ и бронхов при травме груди.

летие, позволяют считать, что в кли­ За последние 25 лет число травм нической практике разрывы трахеи и грудного отдела трахеи и бронхов бронхов при закрытых травмах груди увеличилось вследствие общего ко­ наблюдаются в 3-6 % случаев. Раз­ личественного роста травм грудной рывы бронхов наблюдаются в 5- клетки, в первую очередь транспорт­ раз чаще, чем разрывы трахеи. Абсо­ ных травм.

лютное большинство составляют Частота повреждений трахеи и мужчины в возрасте старше 20 лет.

бронхов при травмах груди отражена в табл. 3, которая составлена Е. А.

Личный клинический опыт хирур­ Вагнером (1972) по материалам горо­ гов в диагностике и лечении травм дов Перми и Березников за 20 лет.

грудного отдела трахеи и бронхов, Как видно из данных табл. 3, ноже­ как правило, невелик. Так, Dor, вые и огнестрельные ранения грудно­ Forster, LeBrigand, опубликовавшие го отдела трахеи и крупных бронхов в 1964 г. обстоятельную монографию в хирургии представляют казуисти­ о разрывах трахеи и бронхов, распо­ ку. При закрытых травмах трахея лагали коллективным опытом в повреждается в 0,9 %, а главные и наблюдений. А. А. Червинский и долевые бронхи - в 2,8 % случаев. В. П. Селиванов (1968) также поло­ Обращает на себя внимание тот жили в основу своей монографии Таблица ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТРАХЕИ И БРОНХОВ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ Проникающие ранения Всего данные судебно-ме­ Поврежденные данные стационара (1349) дицинской экспер­ органы (867) тизы (482) число число % число % % Трахея 3 0,7 3 0, Главные бронхи 1 0,1 Г 0, Долевые бронхи 3 0,3 3 0, i Закрытые травмы данные стационара данные судебно-ме­ Всего (3894) дицинской экспер­ Поврежденные (7581) тизы (3687) органы число число % число % % Трахея 71 1,9 71 0, Главные бронхи 9 0,2 126 3,4 135 1, Долевые бронхи 26 0,6 66 1,8 92 1, хею до бифуркации интубационной труб­ случаев, Е. А. Вагнер (1969) -21 на­ ки, с которой пациентка доставлена само­ блюдение. Наш материал включает летом к нам для дальнейшего оперативно­ 30 наблюдений. Среди открытых го лечения.

травм трахеи и бронхов особую кате­ При поступлении дыхание через тра горию составляют случайные ране­ хеостому свободное. На рентгенограммах ния, прошивания и пересечения тра­ в заднем средостении справа между тра­ хеи и бронхов во время внутригруд хеей и пищеводом интенсивная гомоген­ ных операций. Восстановительные ная тень новообразования с ровными кон­ операции при таких повреждениях турами размером 8x5x4 см (рис. 9). Кон­ туры пищевода ровные, стенки эластич­ описали Tuttle (1949), Mathey, Ous ные, слизистая оболочка не изменена.

trieres (1951), Nowicki (1958) и др.

Диагноз: новообразование заднего Приводим случай повреждения средостения справа, по-видимому, внут трахеи при удалении лимфатических ригрудной зоб;

состояние после боковой узлов средостения у больной лимфо­ торакотомии справа и попытки удаления гранулематозом.

новообразования;

повреждение верхне­ грудного отдела трахеи, трахеостома с длинной интубационной трубкой в тра­ Больная С, 36 лет, поступила 8/Х хее.

1974 г. Двадцать дней назад оперирована по поводу опухоли заднего средостения, 11/XI операция торакотомии справа сдавливающей трахею и пищевод. Во вре­ задним доступом по ложу резецированно­ мя выделения опухоли был вскрыт про­ го IV ребра. Сращения между легким и свет верхнегрудного отдела трахеи. Вы­ париетальной плеврой разделены. В сре­ деление опухоли прекращено, сделана достении обнаружено опухолевидное нижняя трахеостомия с введением в тра­ образование размером 10x8x6 см, на ко Рис. 9. Боковая рентгенограмма грудной клетки больной С. с контрастированным пищеводом. Пищевод оттеснен кзади тенью новообразования, располагающегося между ним и трахеей, которая в этом месте сужена.

Рис. 10. Фото во время операции больной С.

Дефект стенки трахеи с интубационнои трубкой в просвете.

тором распластан пищевод. Срочное ци­ трахеи и бронха понимают полные тологическое и гистологическое исследо­ разрывы. Вариантами частичных вания выявили картину лимфогранулема­ разрывов являются полные и не­ тоза. Образование сращено с мембраноз полные переломы хрящевой части ной частью трахеи и пищеводом. Его уда­ (рис. 11).

ление без резекции пищевода не пред­ ставлялось возможным. Произведена Причины разрывов грудного отде­ экстирпация пищевода по Добромыслову ла трахеи и бронхов многообразны.

Тореку вместе с образованием. В мембра Разрывы происходят в результате нозной части трахеи оказалось отверстие транспортных, промышленных, сель­ размером 6x2 см, через которое видна интубационная трубка (рис. 10). Целость скохозяйственных, бытовых, спор­ стенки трахеи восстановлена с использо­ тивных и медицинских травм.

ванием окружающих тканей - медиасти Основная причина разрывов (свыше нальной плевры и остатков мышечной 80 %) - автомобильный травматизм, оболочки пищевода. Линия швов гермети­ в первую очередь удар грудью о руль чна. Произведена фарингостомия и гаст автомобиля или стенку сиденья при ростомия по Витцелю. Через 6 дней пос­ катастрофах и резком торможении ле операции внезапно началось кровоте­ без привязных ремней. Из 33 случаев чение из фарингостомы, от которого больная умерла. На вскрытии установлен разрыва трахеи и бронхов, которые лимфогранулематоз с поражением пара приводят Bertelsen, Howitz (1972), во аортальных лимфатических узлов и время автомобильных аварий произо­ узлов в области ворот печени. Смерть на­ шли 22. Реже разрывы возникают ступила от аррозионного кровотечения при авариях во время езды на мото­ из правой подключичной артерии.

циклах, травмах в поездах и самоле­ тах, сдавлении груди и ударах в грудь, падении с высоты. Еще более Нам известны два случая полного редкими причинами разрывов трахеи поперечного прошивания аппаратом и бронхов являются различные взры­ УО надбифуркационного отдела тра­ вы, раздувание манжетки интубаци хеи, который при наличии обширных онной трубки, дефекты техники Рубцовых изменений в корне правого эндоскопического исследования, уда­ легкого был во время пульмонэкто ление инородных тел через бронхо мии ошибочно принят за правый скоп. Подобные случаи чаще проис­ главный бронх. Один из этих боль­ ходят у детей (В. М. Сергеев, ных умер, у другого Г. Л. Феофило С. Н. Страхов, Б. С. Кибрик, 1971).

ву удалось снять скобки механиче­ Для объяснения механизма разрыва ского шва, сшить трахею с левым бронхов при закрытых травмах груди главным бронхом и спасти пациента.

наиболее широко пользуются старой Абсолютное большинство травм теорией, которую обосновали Tiegel трахеи и бронхов (около 95 %) пред­ (1910), Vierheilig (1914): при сильном ставляют закрытые разрывы их сте­ передне заднем сдавлении грудной нок. Для характеристики таких раз­ клетки уменьшается ее сагиттальный рывов пользуются различными тер­ размер, легкие раздвигаются и тянут минами. Полный, или сквозной, раз­ за собой бронхи, которые растягива­ рыв обозначает нарушение целости ются до определенного предела, пос­ всех слоев, а неполный - не всех ле чего отрываются от трахеи или слоев стенки трахеи или бронха.

Циркулярным разрывом считается нарушение непрерывности стенки по всей окружности, частичным разры­ Рис. 11. Схема вариантов вом - нарушение непрерывности по разрывов трахеи и бронхов части окружности;

обычно под цир­ (по Dor, Forster, Le кулярными и частичными разрывами Brigand, 1964).

Рис. 12. Схема механизма разрыва бронха при сдавлении грудной клетки в вентро-дорсалъном направлении (по Dor, Forster, Le Brigand, Brauss).

А, В - нормальная грудная клетка;

Б, Г - уменьшение вентро-дорсалъного и увеличение поперечного размеров грудной клетки при сдавлении. Легкие расходятся в стороны, бронхи растягиваются.

После растяжения бронха свыше определенного предела происходит разрыв.

разрываются (рис. 12). Это подтвер­ Разрывы трахеи более часто про­ ждается результатами эксперимен­ исходят в надбифуркационном отде­ тальных исследований (В. Д. Фирсов, ле. Иногда после этих разрывов 1968), а также большей частотой раз­ образуется пищеводно-трахеальный рывов бронхов у молодых людей с свищ. Из бронхов чаще разрывается эластичной грудной клеткой и обыч­ правый главный бронх, далее в по­ ным отсутствием признаков ушиба и рядке убывающей частоты левый размозжения краев разорванного главный бронх, оба главных бронха, бронха. Определенное значение мо­ долевые бронхи. Следует подчерк­ гут иметь и пневмодинамические нуть, что у половины пострадавших с факторы - внезапное повышение дав­ разрывами трахеи и бронхов не бы­ ления в дыхательных путях, которое вает переломов ребер, особенно у де­ возникает при рефлекторном закры­ тей. В то же время при переломах тии голосовой щели в момент трав­ верхних 3-4 ребер разрывы дыха­ мы. При этом сила, необходимая для тельных путей возникают относи­ разрыва различных отделов трахео- тельно часто.

бронхиальной системы, по данным Клиническая картина открытых В. Д. Фирсова, составляет 5-15 кг.

повреждений грудного отдела трахеи Отдельные случаи разрывов трахеи и и бронхов характеризуется всеми тя­ бронхов пытаются объяснить их раз­ желыми проявлениями проникающих давливанием между позвоночником и ранений груди с резко выраженными передней грудной стенкой, перегибом расстройствами дыхания, кровотече­ длинного левого главного бронха че­ нием в дыхательные пути, кашлем, рез позвоночник (А. П. Колесов, эмфиземой средостения, пневмото­ 1959), силой инерции при ударе в раксом.

грудь без твердой опоры или внезап­ При закрытых травмах трахеи и ной остановке при движении с боль­ бронхов симптомы, клиника и тече­ шой скоростью (Dor, Forster, Le Bri­ ние весьма многообразны и широко gand, 1964).

варьируют в зависимости от анатоми ческих особенностей разрыва. В слу­ полость перикарда (Metson, 1953). В чаях неполных разрывов могут на­ итоге в тканях и полостях образуют­ блюдаться кровохарканье, гематомы ся скопления воздуха уже независи­ в средостении. Картина полных раз­ мо от известных анатомических гра­ рывов грудного отдела трахеи, глав­ ниц - это так называемая общая ных или долевых бронхов зависит от интерстициальная травматическая величины и локализации разрыва, а эмфизема (Pfeiffer, 1906;

Gagnon, также от сопутствующих поврежде­ 1959, и др.).

ний. Полные, но небольшие разрывы При экстраплевральных разрывах иногда сопровождаются маловыра- главного бронха в клинической кар­ женной симптоматикой. На рентгено­ тине доминируют медиастинальная и граммах может быть обнаружена по­ подкожная эмфизема, а при интра лоска воздуха вдоль наружного края плевральных разрывах главных и до­ трахеи или односторонний пневмото­ левых бронхов - напряженный пнев­ ракс. Через некоторое время появля­ моторакс и гемоторакс. Напряжен­ ются кашель, кровохарканье и под­ ный пневмоторакс быстро приводит к кожная эмфизема. В отдельных слу­ полному коллапсу легкого, смеще­ чаях клинические симптомы разрыва нию средостения в противополож­ полностью отсутствуют и лишь поз­ ную сторону и перегибу крупных же выявляется посттравматический вен. Скопление воздуха и крови в грануляционный или рубцовый сте­ плевральных полостях и средостении ноз со стридорозным дыханием, лежит в основе компрессионного одышкой, ателектазом легкого. В синдрома, непосредственно угрожа­ большинстве случаев, однако, клини­ ющего жизни вследствие прогресси ческая картина закрытых полных рования дыхательной недостаточнос­ разрывов грудного отдела трахеи и ти и нарушения функций сердечно­ бронхов бывает тяжелой, с шоком, сосудистой системы.

одышкой, цианозом и характеризует­ Аспирационный синдром возникает ся тремя важными синдромами: газо­ в результате кровотечения в дыха­ вым, компрессионным и аспирацион- тельные пути и проявляется кашлем, ным.

кровохарканьем, клокочущим дыха­ Газовый синдром возникает нием, прогрессирующей дыхательной вследствие поступления воздуха в недостаточностью, а в последующем средостение, в одну или обе плев­ ателектазом, пневмонией, абсцесса­ ральные полости (Dor, Forster, Le- ми легких.

Brigand, 1964). Компрессионный и аспирационный Для разрыва трахеи типично нали­ синдромы могут быстро привести к чие медиастинальной и подкожной асфиксии.

эмфиземы без пневмоторакса. Eijge- При подозрении на наличие пнев­ laar (1970) описал глубокую шейную моторакса, особенно двустороннего эмфизему, при которой воздух скап­ или напряженного, обязательна диа­ ливается только под второй фасцией гностическая плевральная пункция с шеи и подкожная эмфизема отсут­ одной стороны или с обеих сторон.

ствует. В ряде случаев при разрыве Воздух нужно стремиться аспириро трахеи может наблюдаться и пневмо­ вать максимально, до полного рас­ торакс (односторонний и двусторон­ правления легкого. Невозможность ний), особенно если разрыв локали­ отсасывания всего воздуха и его сво­ зуется вблизи бифуркации или одно­ бодное поступление «без конца» сви­ временно с трахеей нарушена це­ детельствуют о разрыве трахеи, лость бронха или пищевода. Иногда бронха, легкого и требуют замены воздух по околососудистым клетча- пункционной иглы катетером для по­ точным пространствам проникает в стоянного аспирационного дрениро вания плевральной полости. Такое трахеобронхоскопии и искусственной дренирование имеет не только диа­ вентиляции легких должно быть гностическое значение, но может обеспечено дренирование полостей и играть роль очень важного, а иногда пространств, в которые может посту­ даже спасительного лечебного меро­ пать через разрыв газонаркотиче­ приятия. Диагноз разрыва трахеи ская смесь, создавая напряженный или бронха на основании клиниче­ пневмоторакс или увеличивая эмфи­ ских данных, обычного рентгеноло­ зему. С этой целью при соответ­ гического исследования и пункции ствующих показаниях нужно полости плевры, как правило, явля­ вскрыть в яремной ямке клетчатку ется лишь предположительным, а не средостения, продолжить или нала­ достоверным. В то же время именно дить аспирационное дренирование по­ своевременное и достоверное распо­ лости плевры. Во время трахеоброн­ знавание разрывов трахеи и бронхов хоскопии отсасывают слизь и кровь при различных травмах имеет боль­ из дыхательных путей, исключают шое практическое значение для вы­ или подтверждают наличие патоло­ бора лечебной тактики, предотвраще­ гии в дыхательных путях, а при вы­ ния тяжелых осложнений у постра­ явлении разрыва трахеи или бронха давших. уточняют сторону, на которой долж­ на быть сделана торакотомия.

Прямым диагностическим мето­ дом, уточняющим наличие, локализа­ Если одновременная травма голо­ цию и форму разрыва трахеи или вы или шейного отдела позвоночника бронха, является трахеобронхоско- не позволяет ввести через рот обыч­ пия. Ее следует считать принципи­ ный жесткий тубус бронхоскопа, ально показанной во всех случаях по­ нужно использовать фибробронхо дозрения на разрыв трахеи или круп­ скоп.

ного бронха. Кроме диагностическо­ Другими дополнительными метода­ го, она имеет и лечебное значение, ми исследования при неотложной позволяя произвести аспирацию кро­ диагностике разрывов грудного отде­ ви и слизи из воздухоносных путей. ла трахеи и бронхов являются томо­ К сожалению, в раннем периоде графия, а также торакоскопия и ме общее состояние пострадавших де­ диастиноскопия. Однако клиниче­ лает такое исследование весьма ский опыт их использования крайне ответственным и требующим без­ мал.

упречной анестезии и техники выпол­ Общие лечебные мероприятия при нения. В связи с этим к решению во­ травмах трахеи и бронхов зависят от проса о трахеобронхоскопии в ран­ характера повреждений и тяжести нем периоде следует подходить сугу­ состояния пациента. Всегда необхо­ бо индивидуально, с учетом различ­ димо обращать внимание на борьбу с ных факторов и соблюдая осторож­ шоком, гипоксией, кровопотерей. С ность. Одновременно важно отметить целью профилактики инфекционных опасность введения в трахею интуба- осложнений сразу назначают антиби­ ционных трубок без ее предваритель­ отики.

ного осмотра через бронхоскоп. В Хирургические вмешательства по случае удачи интубация при разрыве поводу ножевых и пулевых ранений трахеи дает большие преимущества, грудного отдела трахеи и бронхов за­ а в случае неудачи легко может при­ ключаются в ушивании ран (И. С.

вести к смерти пострадавшего.

Колесников, А. П. Смирнова, 1949;

Трахеобронхоскопию нужно про­ А. П. Кузьмичев, И. А. Стадницкая, изводить в операционной, где все 1963;

О. М. Авилова, 3. А. Василев­ подготовлено для большого опера­ ская, 1972;

В. Н. Щербакова, 1974;

тивного вмешательства. Во время Sanger, 1945;

Hanner, Cohen, 1953).

О первых успешных операциях Лечение неполных разрывов трахеи и срочного ушивания грудного отдела бронхов может быть консерватив­ трахеи с одновременной верхней лоб ным. Полные разрывы потенциально эктомией справа сообщили в 1955 г.

очень опасны и обычно требуют Thompson, Eaton, Dark. В последую­ срочного оперативного вмешатель­ щие годы аналогичные публикации ства, несмотря на наличие других тя­ сделали более 10 авторов. По свод­ желых повреждений. Без такой опе­ ным данным Papamichael, Fotiou рации, которая, как правило, должна (1965), из 37 случаев разрывов груд­ иметь восстановительный характер, ного отдела трахеи при закрытой очень трудно или невозможно устра­ травме груди срочная операция была нить основные причины непосред­ выполнена в 10 случаях.

ственной летальности: двусторон­ ний пневмоторакс, напряженную Начинать операцию А. А. Червин эмфизему, нарушение проходимости ский и В. П. Селиванов (1968) сове­ дыхательных путей. Следует также туют под наркозом без интубации и иметь в виду, что раннее вмешатель­ введения релаксантов при сохранен­ ство при разрывах грудного отдела ных дыхательных движениях, прово­ трахеи гораздо легче в техническом дя вспомогательную вентиляцию че­ отношении по сравнению с операцией рез предварительно наложенную тра по поводу посттравматического руб- хеостому.

цового стеноза. Более консерватив­ Перед началом операции нужно по­ ная тактика с наложением трахеосто- пытаться обеспечить легочную вен­ мы, постоянной аспирацией из полос­ тиляцию через тубус дыхательного ти плевры, дренированием клетчатки бронхоскопа или интубационную средостения может применяться трубку, которую можно провести только при явных противопоказа­ вдоль мостика перитрахеальных тка­ ниях к торакотомии или неувереннос­ ней, обычно связывающих отрезки ти в диагнозе. трахеи даже в случаях полных цир­ кулярных разрывов. Конечно, при Во время оказания первой помощи этом принимают все меры предосто­ и перед оперативным вмешатель­ рожности в отношении попадания ством у пострадавших с полными бронхоскопа или трубки через раз­ разрывами грудного отдела трахеи и рыв трахеи в полость плевры или бронхов, кроме постоянной аспира­ клетчатку средостения. Оптималь­ ции из плевральной полости, важно ным оперативным доступом является следить за проходимостью дыхатель­ правосторонняя боковая или задне ных путей, так как самая частая при­ боковая торакотомия по четвертому чина смерти в этом периоде - асфик­ межреберью. После ревизии трахеи сия вследствие аспирации крови. В под контролем зрения или пальца случаях обильного кровохарканья надежно устанавливают конец инту или кровотечения из дыхательных бационной трубки в области бифур­ путей Couraud, Bruneteau, Durandeau (1973) рекомендуют эндобронхиаль- кации трахеи или в главном брон­ хе на стороне неповрежденного лег­ ную интубацию двупросветной труб­ кого.

кой Карленса для разобщения лег­ ких, предупреждения асфиксии и на­ Восстанавливают целость трахеи пряженного пневмоторакса на сторо­ наложением швов с использованием не разрыва бронха. лоскутов плевры, перикарда или межреберного лоскута на ножке При напряженной эмфиземе средо­ (Wenzl, 1956). Проверяют, нет ли стения и отсутствии пневмоторакса второго разрыва трахеи или относи­ целесообразно вскрыть и дрениро­ тельно редко встречающегося одно­ вать медиастинальную клетчатку временного разрыва бронха.

разрезом в области яремной ямки.

3\ не и развитием грануляционной тка­ ни. В таких случаях показаны эндо­ скопический контроль и попытки удаления грануляционной ткани, а при неэффективности этих мер и прогрессирующем стенозе - резек­ ция с наложением анастомоза.

В связи с возможностью скрытого течения разрывов трахеи целесо­ образность эндоскопического кон­ троля перед выпиской из стационара следует иметь в виду и у других боль­ ных, перенесших травмы груди с пе­ реломами верхних ребер, пневмото­ раксом, эмфиземой средостения.

Прямые показания к эндоскопиче­ скому контролю имеются при нали­ чии сухого кашля или кашля во вре­ мя приема пищи. В таких случаях трахеобронхоскопия иногда выяв­ ляет скрыто протекавшие и рубцую­ щиеся повреждения трахеи и брон­ хов, а также свищи между пищево­ дом и дыхательными путями.

Разрывы крупных бронхов еще в г 50-60 лет назад считались абсолютно Рис. 13. Исходы разрывов смертельными повреждениями. В бронхов (схема).

А - восстановление;

1914 г. Vierheilig и в 1919 г. Leveuf, Б - стеноз;

В - свищ;

Monod сообщили о попытках опера­ Г - окклюзия.

тивного лечения больных с диагно­ стированными разрывами бронхов, не увенчавшихся успехом.

Контроль герметизма шва трахеи Важной вехой в изучении разрывов осуществляют под слоем жидкости бронхов является 1927 г., когда пато­ после подтягивания интубационной логоанатом Ш. И. Криницкии описал трубки и повышения давления газо­ выявленный на вскрытии случай раз­ наркотической смеси. Далее прове­ рыва правого главного бронха с ате­ ряют целость пищевода, так как его лектазом легкого через 21 год после одновременные разрывы бывают по­ травмы груди. Это наблюдение ши­ чти у */з пострадавших. Разрывы пи­ роко приводится в мировой литерату­ щевода ущивают. В зависимости от ре как первое доказательство воз­ вида повреждения и качества шва ре­ можности сохранения жизни после шают вопрос о проведении через нос полного циркулярного разрыва глав­ в желудок тонкого зонда или гастро- ного бронха. Дальнейшее изучение стомии. исходов разрыва бронхов позволило установить, что если пострадавший Известны случаи, когда после пол­ не погиб в остром периоде и не был ного разрыва трахеи больные пере­ оперирован, то возможны 4 варианта носили острый период без хирургиче­ исхода: спонтанное заживление раз­ ского вмешательства, однако через рыва, рубцовый бронхостеноз, брон 1-2 нед возникали симптомы наруше­ хо-плевральный свищ, рубцовая ния легочной вентиляции в связи со смещением отрезков трахеи по шири- окклюзия бронха (рис. 13). Спонтан ное заживление наблюдается при не­ полных и, реже, при частичных раз­ рывах всех слоев бронхиальной стен­ ки. Бронхостеноз и бронхо-плевраль ный свищ бывают после частичных разрывов бронха и обусловливают постепенное развитие обструктивной эмфиземы и нагноительного процес­ са в легком или в легком и полости плевры. Рубцовая окклюзия (рис.

14), как правило, возникает после полного разрыва и приводит к обту рационному ателектазу легкого.

Первую пульмонэктомию после разрыва главного бронха, осложнен­ ного бронхостенозом и бронхоэкта зами, произвел Nissen в 1931 г. В 1951 г. Scannel описал первое успеш­ ное наложение анастомоза при раз­ рыве главного бронха. С тех пор о таких операциях сообщалось неодно­ кратно, но все же они остаются ред­ кими вмешательствами. Значитель­ ный личный опыт имеют единичные хирурги: Couraud, Bruneteau, Duran deau (1973) - 8 операций.

В Институте клинической и экспе­ Рис. 14.

риментальной хирургии принято раз­ Трахеобронхограмма при личать первичные, первично отсро­ посттравматической ченные и поздние восстановительные окклюзии левого главного бронха. Культя левого операции при разрывах бронхов главного бронха длинная, (Б. В. Петровский, М. И. Перель с ровными контурами.

ман, А. П. Кузьмичев, 1966). Под первичными операциями понимают вмешательства в остром периоде - в первые двое суток после травмы, до (1971), А. А. Житару, Н. В. Гладун развития воспалительных явлений.

(1975).

Первично отсроченные операции Приводим наше наблюдение.

производят в сроки до 1 мес после разрыва, т. е. до заживления с обра­ Больной Б., 18 лет, поступил 15/V1II зованием рубца.

1974 г.

Поздние операции выполняют че­ 11/VIII попал в дорожную катастро­ рез месяцы и годы после разрыва фу. Через 2 ч в бессознательном состо­ янии доставлен в больницу. Диагностиро­ бронха.

ван ушиб грудной клетки и вывих правого В СССР первичные или первично тазобедренного сустава, который вправи­ отсроченные восстановительные опе­ ли. 13/VIII при диагностической пункции рации при разрывах главных бронхов правой плевральной полости аспирирова произвели Г. С. Кемтер (1962), но 600 см3 воздуха и 50 мл гемолизиро Е. А. Вагнер (1964), И. С. Колесни­ ванной крови, после чего значительно ков, Н. В. Гудим-Левкович, Д. М. уменьшились явления дыхательной недо­ статочности. На рентгенограммах груд­ Малкин, А. Л. Костюченко (1968), ной клетки тень средостения смещена В. В. Юденич (1967), О. М. Авилов чаткой (рис. 15). Нижняя треть трахеи и влево, в правой плевральной полости воз­ левый главный бронх мобилизованы и дух, легкое частично коллабировано. При взяты на резиновые держалки. Для вен­ бронхоскопии 14/VIII (через двое суток тиляции легкого дефект в трахее перио­ после травмы) обнаружен разрыв право­ дически закрывали тупфером. Ушиблен­ го главного бронха на расстоянии 0,5- ные края бронхиальной и трахеальной см от карины.

ран освежены с иссечением сохранивше­ При поступлении общее состояние гося мостика из мембранозной части. На­ средней тяжести. Беспокоен, дезориенти­ ложен трахео-бронхиальный анастомоз рован во времени и месте. В контакт узловыми швами из орсилона и лавсана.

вступает, отвечает на элементарные во­ Во время наложения анастомоза вентиля­ просы. Жалуется на боли в правом тазо­ ция проводилась через интубационную бедренном суставе. Одышки нет. Пульс трубку, введенную в левый главный 130 в минуту. Правая половина грудной бронх со стороны раны. Адаптация краев клетки в дыхании не участвует, дыха­ анастомоза хорошая, герметизм полный.

тельные шумы не проводятся.

Легкое расправилось, по задней поверх­ Произведена операция: задним досту­ ности сохранялись участки уплотнения.

пом справа с резекцией V ребра вскрыта плевральная полость, в которой обнару­ В первые двое суток после операции жено около 1 л гемолизированной крови. отмечались явления дыхательной недо­ Легкое в состоянии ателектаза, плотное, статочности, обусловленные правосто­ в прикорневой зоне багрового цвета. ронней нижнедолевой пневмонией. Про­ Клетчатка средостения и корень легкого водились периодическая назо-трахеаль пропитаны кровью со сгустком и продол­ ная катетеризация с эвакуацией кровя­ жают кровоточить. Обнаружен почти нистой мокроты, противовоспалительная полный отрыв бронха от трахеи с неболь­ и дегидратационная терапия. Явления ды­ шим мостиком тканей в области мембра- хательной недостаточности ликвидирова­ нозной части. Каудальная культя бронха ны, постепенно улучшился неврологиче­ зияет. Отверстие в трахее небольшое, ский статус. Беспокоил сухой кашель.

так как его края резко отечны и прикры­ Через 2 нед после наложения трахео ты окружающей медиастинальной клет­ бронхиального анастомоза у больного по Рис. 15. Фото во время восстановительной операции у больного Б. по поводу разрыва правого главного бронха.

Надбифуркационный отдел трахеи и левый главный бронх взяты на держалки.

Блуждающий нерв толстой нитью отведен медиально. Каудальная культя бронха открыта, краниальная культя с резко отечными стенками прикрыта отечной клетчаткой.

Рис. 16.

Трахеобронхограмма того же больного через 1 мес после восстановительной операции по поводу разрыва правого главного бронха.

Контуры бронха ровные, просвет не сужен.

явились сухой кашель, боли в левой по­ номерное распределение радиоактивною ловине грудной клетки. Дыхание слева альбумина в правом легком.

резко ослаблено, рентгенологически В настоящее время первичные и определялось интенсивное затемнение ле­ первично отсроченные восстанови­ вого легочного поля. Диагностирован тельные операции при разрывах посттравматический экссудативный плев­ рит. При пункции левой плевральной по­ бронхов признаны абсолютно пока­ лости эвакуирован 1 л геморрагической занными и применяются чаще, хотя в жидкости. В дальнейшем жидкость не на­ клинической практике еще сохраня­ капливалась.

ется преобладание поздних вмеша­ В связи с упорным кашлем произведе­ тельств по поводу стенозов и окклю­ на бронхоскопия: в области анастомоза зии бронха у больных, выживших по­ небольшое разрастание грануляций, ко­ сле травмы без оперативного лече­ торые удалены. На трахеобронхограммах ния.

по линии бронхиального шва выявлен де­ Диагностика травм трахеи и брон­ фект наполнения, обусловленный грану­ ляционной тканью (рис. 16). При двух по­ хов за последние два десятилетия следующих бронхоскопиях проводились значительно улучшилась, а исходы повторные удаления грануляций из обла­ лечения в целом стали более благо­ сти мембранозной части. Через 2 мес по­ приятными (Д. В. Федоткин, Р. Л.

сле операции состояние удовлетворитель­ Мочкин, СВ. Смоленков, 1969;

ное, жалоб нет. На рентгенограммах ле­ М. А. Козлов, 1970;

М. О. Михель гочные поля прозрачные. Справа имеют­ сон, С. О. Калниня, 1973;

Kim, 1968;

ся плевральные наложения, купол диа­ Mazzei, Mulder, 1970;

Harris, Tobin, фрагмы ограничен в подвижности. На то­ мограммах просвет бронха в области тра- 1970;

Lloyd, Turner, 1972;

Urshel, хео-бронхиального анастомоза не Razzuk, 1973).

сужен1. Осмотрен через год после опера­ Летальность после закрытых по­ ции - практически здоров. На сканограм вреждений трахеи в 20-х годах дости­ ме легких определяется достаточно рав гала 54-72 % (Marschik, 1928), в на II/X 1974 г. демонстрирован М. И. Перельманом и Т. H. Седовой на 1991-м заседании Хирургического обще­ ства Москвы и Московской области.

стоящее время она снижена более быть достигнуто своевременной гос­ чем вдвое. Согласно сводной стати­ питализацией пострадавших в спе­ стике, которую в 1965 г. опубликова­ циализированные пульмонологиче­ ли Papamichael и Fotiou, все 10 свое­ ские, а не в травматологические или временно произведенных операций общехирургические стационары.

закончились выздоровлением постра­ Квалифицированное лечение этих давших без последующих стенозов травм требует специальных знаний и трахеи. Значительно улучшаются и опыта в легочной и особенно в тра результаты хирургического лечения хео-бронхиальной хирургии. Боль­ разрывов бронхов. Однако наложе­ шое значение имеют содружество в ние бронхиальных анастомозов еще работе травматологов и хирургов весьма нередко производится без пульмонологов, взаимные консульта­ строгого соблюдения техники и по­ ции и консилиумы с участием отори­ этому относительно часто осложня­ ноларингологов, рентгенологов и ется их рубцовым сужением.

эндоскопистов. Важно также подчер­ Лучшие результаты лечения травм кнуть необходимость знания элемен­ трахеи и бронхов достигаются в тов диагностики и лечебной тактики пульмонологических клиниках (Berg­ при травмах трахеи и бронхов врача­ man, Opitz, 1973;

Courand, Bruneteau, ми службы скорой помощи, которые Durandeau, 1973). Поэтому дальней­ оказывают пострадавшим первую шее совершенствование детальной врачебную помощь и решают вопрос диагностики и улучшение исходов ле­ о госпитализации в определенные чения травм трахеи и бронхов может учреждения.

Глава ОПУХОЛИ ТРАХЕИ И БРОНХОВ V \ Несмотря на анатомо-физиологиче- больных1 только с первичным раком трахеи, а в Массачусетском госпита­ ское сходство трахеи и бронхов, осо­ ле за такой же период первичные бенно крупных, многие стороны кли­ опухоли трахеи имелись у 55 боль­ нической онкологии этих отрезков ных.

дыхательных путей весьма различ­ ны. Поэтому опухоли трахеи и брон­ С 1963 по 1976 г. мы наблюдали хов рассматриваются отдельно. больных с первичными опухолями трахеи, что составляет 4 % от всех больных с опухолями трахео-бронхи Опухоли трахеи ального дерева и 1,5 % от общего чи­ Все опухоли трахеи принято разде­ сла больных в отделении хирургии лять на первичные и вторичные. Пер­ легких и средостения. Такие относи­ вичные опухоли исходят из стенки тельно высокие цифры объясняются трахеи, а вторичные представляют тем, что этих больных специально результат прорастания трахеи злока­ направляли к нам из других лечеб­ чественными новообразованиями со­ ных учреждений.

седних органов: гортани, щитовидной Первичные опухоли трахеи у муж­ железы, бронхов, пищевода, зобной чин встречаются чаще, чем у жен­ железы или лимфатических узлов щин, и преимущественно в возрасте средостения.

от 20 до 60 лет.

До недавнего времени первичные Чаще поражается мембранозная опухоли трахеи относили к очень часть стенки трахеи, богатая слизис­ редким заболеваниям. В советской тыми железами.

печати Н. С. Петров нашел к 1963 г.

Описано свыше 20 видов различ­ описания только 11 случаев первич­ ных первичных доброкачественных и ных опухолей трахеи и добавил к ним злокачественных опухолей трахеи.

два своих наблюдения. В действи­ По сводным статистическим данным, тельности же первичные опухоли у детей свыше 90 % опухолей трахеи трахеи встречаются чаще. В 1955 г.

являются доброкачественными, а у Leonardelli, Pizzetti обобщили мате­ взрослых доброкачественные и зло­ риалы о 714 больных с этой патоло­ качественные опухоли встречаются гией.

примерно с одинаковой частотой.

Huzly (1968) описал 29 больных с Из доброкачественных опухолей первичными опухолями трахеи, в трахеи в детском возрасте более по­ клиниках Мэйо за 30 лет было ловины составляют папилломы, ре Ho u s t o n W., Pa y n e W.. Ha r r i s o n E.. Ol s e n A. "Arch. surg.". 1969. v. 99. No. 2. p.

132-140.

же встречаются фибромы и геманги трети грудного отдела трахеи определяет­ омы. У взрослых преобладают па­ ся бугристое образование с четкими кон­ турами. Просвет сужен до 0.5 см в диа­ пилломы, фибромы, аденомы. Ред­ метре на протяжении 4 см. В связи с вы­ кой доброкачественной опухолью раженным стридором трахеоскопию с трахеи является лейомиома.

биопсией решено не производить. Диа­ Папилломы трахеи - доброкачест­ гноз: доброкачественная опухоль грудно­ венные опухоли эпителиального про­ го отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ исхождения. Часто сочетаются с па­ том.

пилломами гортани и других локали­ 7/11 произведено удаление опухоли по­ заций («папилломатозный диатез», сле торакотомии и вскрытия трахеи. При гистологическом исследовании опухоль «общий папилломатоз»). У взрослых оказалась папилломой (рис. 17).

папилломы могут подвергаться зло­ качественному перерождению. При Фибромы трахеи могут иметь ши­ одиночных папилломах их дифферен­ рокое основание или узкую ножку, к циальная диагностика от других опу­ рецидивам не склонны.

холей трахеи без гистологическо­ Гемангиомы трахеи - легко крово­ го исследования практически невоз­ точащие опухоли сине-багрового цве­ можна.

та из-за обильного количества пере­ Больная Т., 32 лет, поступила 19/ плетающихся капилляров. Часто бы­ 1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ вают множественными, особенно у ния, появившееся 2 года назад и посте­ детей. Консистенция гемангиом мяг­ пенно нараставшее. В 1972 г. присоедини­ кая, они сжимаются тубусом брон лось кровохарканье. Лечилась амбула хоскопа. Размеры гемангиом непо­ торно от хронического бронхита без стоянны и зависят от степени запол­ эффекта. Дыхание имеет стридорозный оттенок. При рентгенологическом иссле­ нения сосудов кровью, поэтому довании на границе верхней и средней признаки сужения трахеи могут вы Рис. 17. Микрофото Больной Ш., 32 лет, поступил 3/П папилломы трахеи, 1975 г. с жалобами на одышку в покое, удаленной у больной Т.

кровохарканье и кашель со слизистой мо­ Окраска гематоксилин кротой.

эозином, х 63.

В 1972 г. впервые отметил затрудне­ ние дыхания, которое постепенно нарас­ Рис. 18. Трахеограмма тало. Проводилось лечение по поводу больного Ш. Невринома бронхиальной астмы без эффекта. В трахеи (указано стрелкой).

январе 1975 г. при рентгенологическом Рис. 19. Операционный исследовании, включая томографию тра­ препарат того же хеи, на границе ее шейного и грудного больного. Невринома отделов обнаружена опухоль размером трахеи.

3x1,5 см. При трахеоскопии установле­ но, что опухоль закрывает просвет тра­ хеи на две трети.

На трахеограммах соответственно уровню 1-11 грудных позвонков опреде­ являться лишь периодически. Био­ ляется бугристое новообразование с чет­ псия опасна вследствие возможности кими контурами размером 4x2 см, распо­ кровотечения.

ложенное на широком основании и почти Весьма редкими доброкачествен­ полностью обтурирующее просвет (рис.

ными опухолями трахеи являются 18).

лейомиома, миобластома, лимфома, 21/III состояние резко ухудшилось.

лимфангиома, невринома, хондрома, Стридор усилился, стала нарастать дыха­ тельная недостаточность, что, по-видимо­ остеома, липома, полип. Приводим му, было связано со смещением опухоли выписки из историй болезни двух и обтурацией просвета трахеи. Диагноз:

больных, оперированных по поводу доброкачественная опухоль грудного невриномы и полипа грудного отдела отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ трахеи.

том, декомпенсация дыхания.

Рис. 20.

Электротрахеограмма больного К. Полип трахеи.

Рис. 21. Операционный препарат того же больного. Полип трахеи.

Рис. 22. Микрофото полипа трахеи, удаленного у того же больного. Окраска гематоксилин-эозином, х 140.

Рис. 23. Трахеограмма того же больного. Просвет трахеи свободно проходим.

В среднегрудном отделе трахеи выявляется линия анастомоза (указано стрелкой).

При срочной операции на границе шейного и грудного отделов трахеи обна­ ружена опухоль, каудальный полюс ко­ торой располагается значительно глубже яремной вырезки грудины. Удалить опу­ холь со стороны шеи не представляется возможным. Сделана продольно-попереч­ ная стернотомия с пересечением грудины на уровне третьего межреберья и цирку­ лярная резекция трахеи на протяжении пяти хрящевых полуколец с последую­ щим анастомозом.

Опухоль красноватого цвета, мягко эластической консистенции, с основа­ нием на левой стенке трахеи. Размеры ее 4x2x1 см, она занимает почти весь про­ свет трахеи (рис. 19). При срочном цито­ логическом исследовании клеток злока­ чественного роста не найдено. При гисто­ логическом исследовании обнаружена картина невриномы. 11/IV пациент выпи­ сан в удовлетворительном состоянии.

Больной К., 49 лет, поступил 28/ 1975 г. с жалобами на сухой кашель. В январе 1975 г. отметил ощущение инород­ ного тела в трахее. При непрямой ларинг госкопии заподозрена опухоль трахеи. В феврале произведена трахеобронхоско пия, при которой в грудном отделе трахеи на правой стенке обнаружена опухоль плотно-эластической консистенции с бу­ гристой поверхностью диаметром около см. Установить морфологическое строе­ ние опухоли не удалось.

В клинике при трахеографии на пра­ вой стенке трахеи соответственно уров­ ню III грудного позвонка выявлена опу­ холь на широком основании размером 1,5x1 см, с четкими контурами. Наибо­ лее рельефно опухоль контурируется на электротрахеограмме (рис. 20). Диагноз:

доброкачественная опухоль грудного Рис. 24. Операционный препарат. Цилиндрома трахеи с эндотрахеальным и экстратрахеальным ростом.

Рис. 25. Операционный препарат. Цилиндрома трахеи с эндотрахеальным ростом.

отдела трахеи с эндотрахеальным рос­ аденома цилиндроматозного типа, том.

так называемая цилиндрома. Макро­ 21/IV произведена циркулярная резек­ скопически это обычно относительно ция грудного отдела трахеи с удалением ограниченная опухоль твердой кон­ трех хрящевых полуколец (рис. 21). При систенции с гладкой и, реже, изъяз­ гистологическом исследовании опухоли вленной поверхностью (рис. 24, 25).

трахеи обнаружена ткань фиброзного по­ Микроскопически цилиндрома отли­ липа с участками отека и воспалительной чается расположением клеток в виде инфильтрацией преимущественно по ходу сосудов (рис. 22). Послеоперационный ветвящихся цилиндров, розеток или период неосложненный. Во вполне удо­ трубок, переплетающихся в ячейки, влетворительном состоянии выписан 23/V которые напоминяют пчелиные со­ (рис. 23).

ты. Ядра клеток овоидные и содер­ жат больше хроматина, чем в карци Из эпителия слизистой оболочки и ноиде. Цилиндромы трахеи часто ха­ слизистых желез в стенке трахеи мо­ рактеризуются инфильтрирующим гут развиваться карциноиды и муко- ростом, рецидивируют после удале­ эпидермоидные аденомы. Обычно ния и метастазируют. Поэтому их это опухоли с гладкой блестящей по­ следует относить к злокачественным верхностью, красного цвета, без уча­ опухолям. Однако прогрессируют ци­ стков некроза и изъязвлений. Встре­ линдромы медленно, и больные иног­ чаются чаще у молодых женщин. да живут 3-5 лет и более.

Первичные раки трахеи состав­ Наиболее часто в трахее из эпите­ ляют 0,1-0,2 % всех злокачествен лия слизистых желез развивается ных новообразований. Это соотно­ ангиосаркомы, леиомиосаркомы, лим­ шение, установленное еще И. В. Да­ фосаркомы, хондросаркомы. Ком­ выдовским (1940), сохраняется и те­ бинацией лимфосаркомы и рака перь. На рак приходится половина является лимфоэпителиома, име­ всех опухолей трахеи.

ющая склонность к изъязвлению и У мужчин раковые опухоли трахеи распаду.

наблюдаются почти вдвое чаще, чем К редким формам злокачествен­ у женщин. Возраст больных широко ных опухолей трахеи относятся рети варьирует, но преобладают лица кулосаркома и ретикулоэндотелиома, старше 40 лет. Исходят раки чаще из гемангиоперицитома, гемангиоэндо задней и боковых стенок трахеи.

телиома, злокачественная нейрофиб Темп роста опухоли, как правило, не­ рома, изолированный лимфогрануле­ большой, заболевание может ничем матоз, опухолевидная форма хрони­ не проявляться в течение 1-2 лет.

ческого лимфатического лейкоза или Саркома трахеи обычно локализу­ алейкемического ретикулеза.

ется в области бифуркации и бывает Метастазирование злокачествен­ веретеноклеточной или круглокле- ных опухолей трахеи в клинике на­ точной. Изъязвление, распад и мета- блюдается нечасто, так как больные стазирование наблюдаются только в умирают раньше от асфиксии и дру­ поздних стадиях. В трахее саркома­ гих осложнений. Типичным является тозному превращению нередко под­ лимфогенное метастазирование в ре­ вергаются и доброкачественные опу­ гионарные лимфатические узлы: тра холи, в результате чего возникают хео-бронхиальные, паратрахеальные, надключичные, реже - шейные. циональные факторы. В диагностике Отдаленные метастазы находят в щи­ амилоидных опухолей важную роль товидной железе, плевре, легких, пе­ играют гистохимические исследова­ чени, селезенке, почках, надпочечни­ ния и электронная микроскопия. Мы ках, брюшине, поджелудочной желе­ наблюдали двух больных с амилоид­ зе, мозге, позвоночнике, ребрах, ко­ ными опухолями трахеи (рис. 26).

же и даже в сердце.

Клинические проявления опухолей Еще большей редкостью является трахеи зависят в основном от направ­ метастазированние в трахею злока­ ления роста, подвижности, наличия чественных опухолей других локали­ или отсутствия изъязвления и распа­ заций. Такие случаи известны при ги- да, а главное - от размеров и степени пернефроидном раке, раке матки, стенозирования просвета органа.

яичника, толстой кишки.

Наиболее характерным симптомом Кроме истинных опухолей, целесо­ является затруднение дыхания образно выделять псевдоопухолевые одышка и даже стридор. Обычно они новообразования трахеи - интратра- возникают только при сужении про­ хеальный зоб и так называемые ами­ света на /з и более. Иногда бывает лоидные опухоли.

удивительно, как больные не только Под интратрахеальным зобом по­ живут, но и работают с таким тра нимают разрастание ткани щитовид­ хеостенозом. Это становится воз­ ной железы в подслизистом слое можным лишь благодаря постепенно­ стенки трахеи. Встречается такой му, медленно развивающемуся суже­ зоб в основном у женщин в эндемиче­ нию дыхательного пути, в процессе ских очагах и в 2/з случаев сочетается которого происходит адаптация к с наружным зобом. Очень редко вентиляции легких через резко наблюдается у детей (Fabian, 1972).

суженную трахею.

Узел обычно располагается в шей­ Хорошая приспособляемость к по­ ном отделе трахеи на задней или зад- степенному сужению просвета тра­ небоковой стенке, чаще слева. Осно­ - одна из главных причин позд­ хеи вание узла бывает широким, слизис­ ней диагностики трахеальных опухо­ тая оболочка над ним не изменена.

лей.

Иногда интратрахеальный зоб малиг Одышка при опухолях трахеи, в низируется.

отличие от таковой при бронхиаль­ Так называемые амилоидные опу­ ной астме и эмфиземе легких, чаще холи встречаются исключительно бывает инспираторной. У больных с редко и представляют собой отложе­ подвижными опухолями на ножке за­ ния амилоида в трахее и бронхах при труднение дыхания может возникать отсутствии общего амилоидоза. только при вдохе или выдохе. Обыч­ Стенки трахеи утолщаются за счет но оно нарастает постепенно, но сероватых инфильтратов, а ее про­ всегда заметно усиливается при фи­ свет постепенно суживается. Амило­ зической нагрузке: быстрой ходьбе, идные массы замещают железы и их подъеме по лестнице, а иногда даже протоки, разрушают хрящи. В миро­ при разговоре. Закономерно отмеча­ вой литературе известно около 50 ется усиление одышки при гриппе, подобных наблюдений, причем иног­ бронхите, скоплении мокроты. В ле­ да амилоидоз трахеи сочетался с ами- жачем положении у многих больных лоидозом гортани и бронхов. Причи­ возникают приступы удушья, кото­ ны локального амилоидоза неясны. рые протекают без эозинофилии в Предрасполагающими факторами крови, слабо поддаются действию считают хронический трахеоброн- бронхолитиков и обычно прекраща­ хит, различные инфекционные про­ ются после отхождения мокроты, не цессы, нарушения обмена, конститу­ содержащей эозинофилов и спиралей Куршмана. В связи с такими присту­ пами больных с опухолями трахеи нередко длительно лечат по поводу неправильно диагностированного аст­ матического бронхита и особенно ча­ сто - бронхиальной астмы. Такие ошибки составили треть наших на­ блюдений. Поэтому лиц с одышкой, которую нельзя явно связать с пора­ жением сердца или легких, необходи­ мо обследовать для подтверждения или исключения опухоли трахеи.

При резком сужении просвета тра­ хеи развивается типичная картина стридора, иногда с эмфиземой легких или ателектазом. Нередки вторичные бронхиты и пневмонии. Известны случаи, когда рецидивирующая пнев­ мония, плохо поддававшаяся лече­ нию сульфаниламидами и антибио­ тиками, была первым клиническим проявлением опухоли трахеи (М. И. Штерн, 1962;

Н. С. Петров, 1963;

Dubost, Ervard, Thomeret, 1970).

В 1974 г. Н. А. Лифшиц и Г. П. Хло потова описали случай оперативного удаления полипа грудного отдела трахеи у больного, который выделял Рис. 26. Трахеограмма.

до 700 мл густой гнойной мокроты в Амилоидная опухоль сутки и в течение 13 лет лечился от трахеи (указано стрелкой).

хронической неспецифической пнев­ монии с бронхоэктазами.

Относительно рано у больных с опухолями трахеи появляются жало­ но при гемангиомах иногда приобре­ бы на кашель, который усиливается тает характер ведущего симптома.

при перемене положения тела и сме­ Боли при опухолях трахеи, как щении во время пальпации. При под­ правило, отсутствуют. Отмечается вижных опухолях кашлю иногда лишь чувство стеснения в груди или предшествует чувство щекотания или сдавления в области шеи. У ряда присутствия инородного тела в тра­ больных изменяется тембр голоса хее. Кашель может быть упорным, из-за уменьшения объемной скорости нередко мучительным, сухим или с струи воздуха, проходящей через выделением мокроты. гортань и участвующей в образова­ нии звуков. Другая возможная при­ В случаях распада опухоли мокро­ чина изменения голоса - сдавление та приобретает гнилостный запах.

или прорастание опухолью возврат­ Иногда больные откашливают кусоч­ ного гортанного нерва. При этом пра­ ки опухоли, после чего наступает восторонний парез или паралич гор­ облегчение дыхания. Почти у поло­ тани возникает только при опухолях, вины больных наблюдается крово­ расположенных краниальнее правой харканье в виде прожилок или приме­ подключичной артерии, которую оги­ си крови к мокроте. Обильное крово­ бает правый возвратный гортанный течение из опухолей бывает нечасто, Кусочки или клеточные элементы нерв. Слева парез может быть при опухоли в мокроте встречаются опухолях различных уровней, так относительно редко, но их обнаруже­ как нерв огибает дугу аорты и приле­ ние, особенно при раке и цилиндро жит к трахее на всем протяжении.

ме, позволяет не только достоверно При расположении опухоли на зад­ поставить диагноз, но и установить ней стенке трахеи возможны затруд­ морфологическую структуру опухо­ нение и болезненность при глотании.

ли трахеи.

Все перечисленные симптомы опухо­ Осмотр трахеи с помощью гортан­ лей трахеи были объединены в 1959 г.

ного зеркала в различных положе­ на съезде обществ грудной хирургии ниях больного является самым ста­ стран французского языка в Лилле в рым и иногда весьма эффективным так называемый трахеальный син­ способом, позволяющим увидеть но­ дром. По данным О. М. Авиловой, вообразование. Однако в большин­ М. М. Багирова и 3. А. Василевской стве случаев произвести детальный (1973), средний интервал времени от осмотр трахеи не удается. Прямая первых симптомов развития доброка­ ларингоскопия в некоторых случаях чественной опухоли трахеи (обычно используется для этой цели у детей.

кашель и кровохарканье) до появле­ ния выраженного «трахеального син­ Основными специальными метода­ дрома» составляет 25 мес, в то время ми исследования в диагностике опу­ как в случаях злокачественных опу­ холей трахеи являются рентгеноло­ холей этот срок не превышает 8 мес. гическое исследование и трахеоброн хоскопия с биопсией.

У больных со злокачественными Роль рентгенологического исследо­ опухолями по мере роста последних в вания вследствие его высокой инфор­ поздних стадиях наблюдаются сни­ мативности, достоверности, нагляд­ жение аппетита, слабость, потеря в ности и малой обременительности массе тела, повышение температуры для больного за последние годы зна­ тела и симптомы поражения сосед­ чительно возросла. В Институте кли­ них органов, в частности пищевода.

нической и экспериментальной хи­ Однако в большинстве случаев рургии возможности рентгенологи­ смерть от асфиксии или пневмонии ческого исследования при опухо­ наступает в более ранние сроки.

лях трахеи специально изучали Диагностика опухолей трахеи И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, основывается на жалобах, анамнезе, К. Ф. Юдаев.

оценке объективного состояния боль­ Рентгенологическое исследование ных, но главным образом - на дан­ трахеи необходимо производить у ных специальных методов исследова­ больных с хроническим кашлем или ния.

затрудненным дыханием, периоди­ Во время аускультации трахеи фо­ чески возникающими атипичными нендоскоп передвигают от гортани до приступами «бронхиальной астмы» и середины грудины и у больных с у больных с легочным кровотече­ сужением трахеального просвета не­ нием или кровохарканьем неясной редко выслушивают протяжный сте этиологии.

нотический шум. При опухолях в области бифуркации трахеи перкус­ сией и аускультацией грудной клетки Начинают исследование с обычной иногда удается установить физикаль рентгеноскопии в прямой, боковых и ко­ ные симптомы стеноза или обтура сых проекциях. Особенно рациональна ции главного бронха: коробочный рентгеноскопия с электронно-оптическим или тупой перкуторный звук, ослаб­ усилителем и рентгенотелевидением, так ление дыхательных шумов над одним как возможность регулирования яркости и контрастности изображения позволяет легким.

лучше определить изменения стенки и гортань тонкий резиновый катетер. За­ просвета трахеи. Снимки для рентгеноло­ тем под контролем рентгенотелевидения гической документации делают на глубо­ конец катетера устанавливают несколько ком вдохе. Существенное значение имеет ниже голосовых складок. Дальнейшие томография трахеи, которая позволяет этапы исследования осуществляют в го­ не только выявить и локализовать опу­ ризонтальном положении больного. Во­ холь, но и уточнить ее форму, размеры и дорастворимое контрастное вещество характер роста. Особую ценность томо­ («Hytrast», «Steripaque») в количестве 5- графия приобретает в случаях резкого мл дробно, по 1 мл, вводят в трахею сужения просвета трахеи или кровохар­ шприцем через катетер, как бы смазывая канья, когда выполнение других методов ее стенки. Такое дробное введение кон­ исследования представляется опасным трастного вещества в небольших количе­ из-за угрозы асфиксии и кровотечения. ствах позволяет избежать его аспирации в легкие. Избыток контрастного веще­ ства при необходимости удаляют с по­ Самый важный и наглядный метод мощью электроотсоса, присоединяемого рентгенологического исследования к катетеру. Затем больному предлагают контрастная трахеография.

резко выдохнуть. После форсированного Наше прежнее сдержанное или да­ выдоха контрастное вещество равномер­ же отрицательное отношение к тра­ но распределяется по слизистой оболоч­ хеографии за последние годы изме­ ке трахеи. Таким образом получают кон­ нилось. Раньше при местной анесте­ турное изображение ее стенок, испо­ льзуя малое количество контрастного ве­ зии гортани и трахеи у больных со щества. Снимки делают в положении значительным стенозом часто на­ больного на спине, а затем с поворотом блюдались серьезные нарушения ды­ на правый и левый бок. Такое полипози­ хания. Поэтому трахеографию про­ ционное исследование позволяет выявить изводили под наркозом, после кото­ патологические изменения всех стенок рого нередко возникали трудности в трахеи.

переводе больных с искусственной вентиляции легких на самостоятель­ Очень четкая документация дости­ ное дыхание. Введение значительных гается электрорентгенографией на количеств водорастворимых кон­ бумаге. Большая фотографическая трастных веществ (20-30 мл) приво­ широта и краевой эффект электро­ дило к их частому затеканию в брон­ рентгенографии позволяют получить хи и не позволяло получить трахео весьма контрастное изображение, граммы высокого качества, а распы­ важное при дифференциальной диа­ ление порошка сульфата бария по гностике доброкачественных и зло­ А. И. Позмогову (1959) обычно качественных опухолей (рис. 27).

осложнялось трахеитом. В связи с Больных с тяжелой одышкой и этим мы резко ограничивали показа­ стридором, которые не могут лежать ния к трахеографии.

горизонтально, обследуют при на­ С 1972 г. в рентгенологическом клоне стола под углом около 45°. По отделении Института методика и тех­ окончании исследования больные ника трахеографии были значи­ откашливают остатки контрастного тельно улучшены (И. X. Рабкин, вещества.

Н. Ф. Кудрявцева, Н. Б. Машковце Рентгенологическая семиотика ва). В настоящее время ее, как прави­ первичных опухолей грудного отдела ло, удовлетворительно переносят трахеи основывается на рентгеномор больные даже с резким стенозом тра фологических и рентгенофункцио хеального просвета.

нальных изменениях. Рентгеномор фологические изменения - это тень Исследования производят под местной самой опухоли, ее размеры, контуры, анестезией 2 % раствором лидокаина протяженность основания, степень (10-20 мл). Сидящему на стуле больному стеноза просвета трахеи, распростра закапывают в нос лидокаин в вводят в гического строения опухоли. Конту­ Рис. 27.

Электротрахеограмма.

ры доброкачественных опухолей мо­ Цилиндрома верхнегрудного гут быть и ровными, и бугристыми, отдела трахеи.

но толщина стенки трахеи при них изменяется мало. Косвенными указа­ Рис. 28.

Электротрахеограмма.

ниями на злокачественный характер Рак трахеи с опухоли являются утолщение стенки преимущественно трахеи, экстратрахеальный рост, фи­ •тдотрахеалъным ростом.

ксация или ограничение подвижности стенки трахеи в области опухоли при глубоком дыхании и кашле. Для вы­ явления прорастания опухоли в па ратрахеальную клетчатку можно нение опухоли за пределы трахеаль использовать пневмомедиастиногра ной стенки. К рентгенофункциональ фию, при которой стенка трахеи кон ным изменениям относятся непод­ турируется на фоне двойного контра­ вижность стенки трахеи вследствие стирования газом - естественного со прорастания опухоли в средостение и стороны просвета и искусственного «симптом обтекания» в процессе тра со стороны паратрахеальнои клет­ хеографии.

чатки. Признаком прорастания опу­ В случаях преимущественно эндо холи трахеи в клетчатку средостения трахеального роста опухоли выявля­ или его органы является отсутствие ется сужение просвета трахеи (рис.

газа в паратрахеальнои клетчатке у 28). При экстратрахеальном росте основания опухоли.

отмечается утолщение трахеальной Важное значение в диагностике стенки, а тень опухоли иногда выяв­ опухолей трахеи имеет также трахео ляется в окружности трахеи. Интен­ бронхоскопия.

сивность тени не зависит от гистоло­ Трахеобронхоскопию, как правило, ющее кровотечение также при по­ производят под наркозом. Мы пользуем­ пытке биопсии у больной с аденомой ся дыхательным бронхоскопом Фриделя.

трахеи.

Искусственную вентиляцию легких про­ водят воздушно-кислородной смесью ме­ Больная К., 45 лет, поступила 12/ тодом эжекции (Г. И. Лукомский, К.

1973 г. с жалобами на затруднение дыха­ М. Федермессер, В. Ф. Пахомов, 1973).

ния, приступы удушья и кровохарканье.

Для этого в наружное открытое отверс­ При томографии трахеи обнаружена тие тубуса бронхоскопа строго парал­ опухоль диаметром 2 см, почти полнос­ лельно ему подают мощную струю кисло­ рода через иглу диаметром 1-2 мм. Эжек- тью обтурирующая просвет. Трахеоско пия: просвет трахеи почти полностью за­ ционный метод позволяет продлить фазу крыт опухолью мягкой консистенции, с вдоха при открытом отверстии тубуса, гладкой поверхностью, розового цвета, предупреждает запотевание оптики, рез­ исходящей из правой боковой стенки тра­ ко уменьшает сопротивление выдоху.

хеи. При попытке биопсии началось мас­ Трахею осматривают с помощью лу­ сивное кровотечение с выделением около пы, которая увеличивает изображение в 700-800 мл крови. Опухоль частично уда­ раза, и оптических телескопов.

лена через бронхоскоп. В трахею введена интубационная трубка с надувной ман­ Роль трахеобронхоскопии особен­ жеткой. Кровотечение продолжалось 3 ч.

но велика на ранних стадиях опухо­ Гемостаз достигнут с трудом. Экстуба левого роста, когда рентгенологиче­ ция через 7 ч. В связи с массивным кро­ вотечением высказано предположение об ское исследование еще не дает отчет­ интратрахеальном зобе, однако при ги­ ливой картины. Трахеобронхоскопия стологическом исследовании участка позволяет детально осмотреть сли­ опухоли обнаружена аденома смешанно­ зистую оболочку, выявить цвет, вид го типа (карциноид и цилиндрома)1.

поверхности, особенности формы, основания и консистенции опухоли, Новым методом биопсии через установить приблизительные грани­ бронхоскоп является иссечение ку­ цы ее распространения, взять мате­ сочка опухоли с помощью ультразву­ риал для цитологического и гистоло­ кового волновода (Б. В. Петровский, гического исследований с целью мор­ В.И.Петров, В.И.Лощилов, 1972).

фологической идентификации ново­ Ультразвуковой метод обладает ге образования.

мостатическим эффектом и создает гладкую раневую поверхность. Для Мазки для цитологического исследо­ вания берут ватным тупфером, слегка по­ биопсии применяют изготовленные в вреждая поверхность опухоли, и с по­ МВТУ имени Баумана сгибающиеся мощью ловушки отсоса. Кусочки опухо­ волноводы длиной до 25 см и диамет­ левой ткани для приготовления гистоло­ ром 0,3-0,4 см.

гических препаратов выкусывают брон­ Во время трахеобронхоскопии хоскопическими щипцами. Из этих ку­ можно произвести фото- и киносъ­ сочков делают и препараты-отпечатки.

емку.

Кровотечение из опухоли после биопсии останавливают ватным тупфером, смо­ При больших опухолях трахеи со ченным 0,1 % раствором адреналина.

стридором и гипоксемией наркоз, искусственная вентиляция легких и При кровоточащих или обильно трахеобронхоскопия чреваты опасно­ васкуляризованных опухолях био­ стями последующих тяжелых нару­ псия опасна, но результат цитологи­ шений дыхания и смертельного исхо­ ческого исследования часто бывает да. В таких случаях Huzly (1968) ре­ положительным. Особенно велика комендует исследование в полусидя­ опасность кровотечения при попытке чем положении под местной анесте­ биопсии у больных с интратрахеаль- зией, а мы предпочитаем от исследо­ ным зобом. Мы наблюдали угрожа­ вания воздержаться.

12/IV 1974 г. демонстрирована М. И. Перельманом и H. С. Королевой на 1983-м заседании Хирургического общества Москвы и Московской обла­ сти.

Рис. 29.

Электротомограмма больного Г. Цилиндрома надбифуркационного отдела трахеи.

Рис. 30. Этап операции у того же больного. Задний доступ. Трахея и главные бронхи взяты на держалки.

В надбифуркационном отделе — большая опухоль.

В случаях опухолей трахеи, подо­ II стадия - опухоль не выходит за зрительных в отношении их роста из пределы стенки трахеи;

пищевода, тотчас после трахеоброн- III стадия - опухоль прорастает хоскопии должна быть сделана эзо­ окружающие ткани и органы, имеют­ фагоскопия. ся регионарные метастазы;

При характеристике опухолей тра­ IV стадия - имеются отдаленные хеи необходимо учитывать следую­ метастазы опухоли.

щие факторы, которые должны на­ 5. Степень нарушения дыхания:

ходить отражение в формулировке компенсация, субкомпенсация развернутого диагноза: (одышка, участие в дыхании вспомо­ гательных мышц, втяжение податли­ 1. Гистологическое строение опу­ вых мест шеи и грудной клетки), де­ холи.

компенсация (стридор. цианоз).

2. Локализация опухоли с указа­ нием отдела трахеи, пораженных сте­ 6. Осложнения опухоли: кровоте­ нок или циркулярного расположения чение, ателектаз легкого, пищевод новообразования. но-трахеальный свищ и т. д.

3. Характер роста опухоли: эндо- Применение классификационной трахеальный или преимущественно системы TNM для характеристики эндотрахеальный, экстратрахеаль- злокачественных опухолей трахеи ный или преимущественно экстратра- нецелесообразно, так как клиниче­ хеальный. ская картина, возможности лечения 4. Стадия опухолевого роста (для и прогноз в большинстве случаев злокачественных опухолей): определяются распространенностью I стадия - опухоль ограничивается первичной опухоли и степенью тра пределами слизистой оболочки;

хеального стеноза, а не поражением лимфатических узлов и появлением цианоз кожных покровов и слизистых оболочек. В легких масса сухих и влаж­ отдаленных метастазов.

ных хрипов. Несмотря на проводимую те­ В связи с отсутствием патогномо рапию бронхолитиками, вывести боль­ ничных симптомов опухоли трахеи в ную из тяжелого астматического состоя­ клинической практике распознаются ния не удалось и она скончалась в день далеко не всегда или с большим запо­ поступления в клинику.

зданием, иногда уже при угрозе Клинический диагноз: бронхиальная асфиксии.

астма, длительное астматическое состо­ Примером неправильного толкова­ яние, хронический бронхит, пневмоскле роз. эмфизема легких, пневмония.

ния клинической картины у больной Результаты вскрытия: на передней с карциноидом трахеи является на­ стенке трахеи на 1 см краниальнее би­ блюдение, описанное В. В. Меньши­ фуркации обнаружена плотная опухоль с ковым, Л. С. Бассылак и Г. А. Ша­ бугристой поверхностью размером 3.5x пиро1.

см. почти полностью обтурирующая гра хеальный просвет. При гистологическом Больная А.. 58 лет, поступила в тера­ исследовании установлен карциноид тра­ певтическую клинику I4/V1 1966 i. С хеи.

1962 г. отмечает затруднение дыхания и приступы удушья. Лечилась амбулаторно Классическим примером цепи оши­ и в стационаре по поводу бронхиальной бок, едва не приведших к смертель­ астмы. В 1965 г. обследована в аллерго ному исходу, является следующее логической лаборатории АМН СССР, где наблюдение.

выявить аллерген не удалось. Состояние прогрессивно ухудшалось. При поступле­ Больной Г.. 19 лет, поступил 13/V11I нии состояние крайне тяжелое. Положе­ 1974 г. с жалобами на резкое затруднение ние тела вынужденное. Резко выражен дыхания, приступы удушья и кашель с Ме н ь ши к о в В. В.. Ва с ­ с а л ы к Л. С. Ша п и р о Г. А.

Карциноидный синдром. М.. «Медици­ на». 1972. с. 120-123.

Рис. 31. Операционный препарат того же больного. Цилиндрома трахеи.

Рис. 32.

Трахеобронхограмма того же больного после операции. Просвет трахеи свободен.

Рис. 33. Папиллома трахеи, удаленная во время бронхоскопии у больной С.

небольшим количеством вязкой слизис­ жена плотная опухоль размером 5x3 см той мокроты. (рис. 30), с гладкой поверхностью и ши­ Болен с ноября 1973 г., когда появи­ роким основанием. Произведена цирку­ лась и стала нарастать одышка при физи­ лярная резекция трахеи с удалением пяти ческой нагрузке. Затем присоединились хрящевых полуколец и наложением ана­ приступы удушья и кашель с трудно стомоза. Просвет трахеи в резецирован­ отделяемой мокротой. Лечился от брон­ ном участке с опухолью пропускает лишь хиальной астмы без эффекта. Получил 3 узкую пластмассовую трубочку (рис. 31).

курса гормональной терапии, однако со­ При гистологическом исследовании стояние прогрессивно ухудшалось и на­ установлено, что опухоль имеет строение ступила декомпенсация дыхания. В ста­ цилиндромы. Резекция сделана в преде­ ционаре заподозрен стеноз трахеи.

лах здоровых тканей.

При поступлении состояние тяжелое, Послеоперационный период без резко истощен, не может ходить из-за осложнений. Резерв легочной вентиляции сильной одышки. Положение в постели 9,9. При трахеографии просвет трахеи вынужденное, сидячее. Кожные покровы свободен (рис. 32). Прибавил в массе 6 кг.

бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыха­ Выписан 18/IX 1974 г.1.

ние стридорозное, 30 в минуту. В легких масса сухих хрипов. Пульс 130 ударов в Основной причиной поздней диа­ минуту, артериальное давление 105/70 мм гностики опухолей трахеи является рт. ст. Резерв легочной вентиляции 1,6.

недостаточная осведомленность вра­ На обзорной рентгенограмме грудной чей - терапевтов, педиатров, отола­ клетки легочные поля прозрачные. При рингологов, рентгенологов - о клини­ электротомографии четко видно, что про­ свет трахеи над бифуркацией почти пол­ ческом течении заболевания. В связи ностью закрыт новообразованием разме­ с этим своевременное рентгенологи­ ром 3,5x2.3 см (рис. 29).

ческое и эндоскопическое исследова­ Диагноз: опухоль надбифуркационно ние трахеи не производится, а боль­ го отдела трахеи с преимущественно ные длительно лечатся по поводу эндобронхиальным ростом, декомпенса­ мнимой бронхиальной астмы, астма­ ция дыхания.

тического бронхита и других заболе­ В связи с угрозой асфиксии опериро­ ваний. В то же время применение ван 14/VIII. В области задней стенки над трахеографии и трахеобронхоскопии бифуркационного отдела трахеи обнару I/X 1974 г. демонстрирован М.

И. Перельманом и H. С. Королевой на 56-м заседании пульмонологической секции Хирургического общества Моск­ вы и Московской области.

с биопсией позволяет точно распо­ ния через трахеостому. 15/ХП 1967 г.

внезапно развился приступ асфиксии. В знать опухоль трахеи на ранних ста­ машине скорой помощи наложена трахео диях и, следовательно, создает реаль­ стома. В дальнейшем деканюляция не ные предпосылки для улучшения ре­ удалась в связи с выраженным хондро зультатов лечения.

перихондритом хрящей гортани. 5/III Прогноз при опухолях грудного 1968 г, сделана ларинготрахеофиссура, а отдела и бифуркации трахеи всегда 8/V - ларинготрахеостомия. В конце серьезный или плохой, так как даже 1971 г. появилось и стало нарастать за­ труднение дыхания через трахеостому.

доброкачественные опухоли, особен­ но у детей, угрожают обтурацией При поступлении дыхание стридороз ное, особенно затруднен вдох. На томо­ просвета трахеи и смертью от асфик­ граммах трахеи на левой ее стенке в верх­ сии.

негрудном отделе определяется опухоле­ Лечение опухолей трахеи в основ­ видное образование округлой формы с ном хирургическое и заключается в четкими контурами размером 2x1,5 см.

радикальном удалении опухоли. Спо­ При трахеоскопии 15/1II (Р. С. Саркисян) соб удаления зависит от характера и на расстоянии 3 см от трахеостомическо распространенности опухоли, а так­ го отверстия обнаружена опухоль на же от конкретных анатомических и узкой ножке, исходящая из левой стенки трахеи. Опухоль удалена эндоскопиче­ оперативно-технических условий.

скими щипцами (рис. 33). При гистологи­ Эндоскопические операции показа­ ческом исследовании выявлена папилло­ ны и вполне целесообразны при до­ ма. При повторной трахеоскопии остатки брокачественных опухолях на тон­ опухоли удалены с помощью ультразву­ кой ножке (фиброма, полип, папил­ кового волновода. Дыханиие стало сво­ лома), когда специальными инстру­ бодным. 22/1II сделана деканюляция, и ментами, петлей или ультразвуковым через 5 дней больная выписана в удовлет­ ворительном состоянии.

волноводом можно без особого риска удалить опухоль и затем прижечь ее Следует, однако, иметь в виду, что основание. Приводим наблюдение.

даже доброкачественные опухоли на ножке после эндоскопического уда­ Больная С, 58 лет, поступила 10/1II ления могут рецидивировать.

1972 г. с жалобами на затруднение дыха Показанием к эндоскопическому В. П. Куценко (1974), А.П.Логинов лечению может быть, по-видимому, и (1975), из зарубежных хирургов гемангиома трахеи. Для лечения этой Mathey, Binet, Galey и др. (1966)1, опухоли у одного из наших больных Schaudig (1969), Grillo (1970), V. Dor с успехом применена криотерапия (1970), Naef (1973), Eschapasse (1974).

жидким азотом через бронхоскоп.

Во время операций по поводу опу­ Из других показаний к эндоскопи­ холей трахеи в случае отсутствия ческому удалению опухолей трахеи или недостаточной достоверности должны быть названы еще два: данных о гистологической структуре 1. Большой риск интубации трахеи, опухоли необходимы срочное цито­ наркоза и операции из-за резких на­ логическое исследование отпечатков рушений дыхания у больных с под­ с опухоли или инцизионная биопсия вижными опухолями трахеи. В со срочным гистологическим иссле­ отдельных случаях рационально не­ дованием. Материал для исследова­ посредственно перед радикальной ния лучше брать у основания опухо­ операцией на трахее произвести ли, захватывая неизмененную пато­ частичное удаление опухоли через логическую ткань. При злокачест­ бронхоскоп. венных опухолях по возможности всегда производят циркулярную ре­ 2. Наличие неоперабельной опухо­ зекцию трахеи с удалением прилежа­ ли или противопоказаний к открытой щей клетчатки и лимфатических операции на трахее. В такой ситу­ узлов. Радикализм резекции трахеи ации может быть показано хотя бы контролируют срочным гистологиче­ частичное удаление опухоли через ским исследованием краев иссеченно­ бронхоскоп с расширением просвета го отрезка. Этот контроль особенно грудного отдела трахеи. Затем произ­ важен при цилиндромах ввиду неред­ водят трахеостомию с введением кого наличия опухолевого роста в длинной канюли. Такие мероприятия пределах макроскопически неизме­ предотвращают смерть от асфиксии ненных тканей. При выявлении опу­ у неоперабельных больных.

холевых клеток в крае резецирован­ Необходимо помнить, что расши­ ного отрезка трахеи следует, если рение просвета через бронхоскоп возможно, сделать дополнительную опасно из-за возможности кровоте­ резекцию. Однако в случаях слиш­ чения и перфорации стенки. Поэтому ком большого риска или невозмож­ в некоторых случаях, особенно когда ности расширения объема резекции не исключена вероятность радикаль­ операцию лучше закончить как пал­ ной операции, мы расширяли просвет лиативную и в последующем приме­ трахеи с двух сторон - через брон­ нить лучевую терапию.

хоскоп и вскрытую со стороны груд­ ной полости трахею. Госпитальная летальность после Основными видами операций при радикальных операций по поводу опухолях трахеи являются большие опухолей трахеи, по сводному мате­ радикальные вмешательства - цирку­ риалу Института клинической и экс­ лярная или окончатая резекция и ре­ периментальной хирургии. Киевско­ зекция бифуркации трахеи. го института усовершенствования В Советском Союзе опыт ради­ врачей, а также ряда французских кальных операций по поводу опухо­ авторов (статистика Eschapasse, лей грудного отдела и бифуркации 1974). составляет 11,8 %.

трахеи имеют Н. Д. Гарин и И. А. Поздняя диагностика опухолей Максимов (1966), В. Г. Чешик (1969). трахеи приводит к госпитализации А. И. Богатое и Р. Н. Величко некоторых больных в специализиро­ (1969), П. X. Гайдук (1970). О. М. ванные учреждения уже с резким Авилова (1971), П. П. Коваленко, трахеальным стенозом и декомпенса 54 "J. thorac. cardiovasc. Surg.".

W66. v. 51. No. I. p. 1-13.

цией дыхания. Таких больных прихо­ после резекции трахеи. Если повтор­ дится оперировать в срочном поряд­ ная операция невозможна, при гисто­ ке, без трахеографии и трахеоброн- логическом подтверждении рецидива хоскопии.

показана лучевая терапия.

В случаях доброкачественных опу­ Больной Я., 62 лет, поступил 6/ холей трахеи иногда возможна эну­ 1975 г. с жалобами на резкое затруднение клеация опухоли или ее иссечение на дыхания и кровохарканье.

вскрытой трахее. Изредка такие до­ В феврале 1974 г. заметил прожилки брокачественные опухоли, главным крови в мокроте. Лечился у терапевта с образом фибромы, растут только диагнозом хронического бронхита. В сен­ тябре 1974 г. присоединились приступы экстратрахеально. Их удаляют, как удушья. Заболевание расценено как опухоли средостения, без предвари­ бронхиальная астма. Получал бронхоли тельного вскрытия просвета трахеи.

тики вначале амбулаторно, а затем в ста­ Дефект в ее стенке, образующийся ционаре без эффекта.

после иссечения ножки опухоли, При поступлении состояние тяжелое.

ушивают (В. Г. Чешик, 1968).

Не может ходить, стоять, лежать и спать Хирургическое лечение больных с из-за выраженной одышки. Положение в амилоидными опухолями трахеи и постели вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, стенозом просвета сводится к удале­ губы цианотичны. Во время вдоха разду­ нию опухоли через бронхоскоп с по­ ваются крылья носа, в дыхании уча­ мощью биопсийных щипцов, бужиро ствует вся вспомогательная мускулатура.

ванию трахеи, введению трахеосто Ловит ртом воздух. При перкуссии груд­ мической канюли.

ной клетки легочный звук с коробочным Радикальное хирургическое лече­ оттенком. Дыхание шумное, стридороз ние больных со вторичными злокаче­ ное, вдох резко затруднен и удлинен. Вы­ ственными опухолями трахеи бывает слушиваются множественные сухие хри­ пы. Пульс 120 ударов в минуту, артери­ возможно редко и главным образом альное давление 150/90 мм рт. ст.

при раке правого верхнедолевого или При томографии на уровне дуги аорты главного бронха, который переходит определяется опухоль размером 3x2 см, на боковую стенку или область би­ исходящая из правой боковой стенки тра­ фуркации трахеи. Радикальная опе­ хеи и почти полностью обтурирующая ее рация при раке пищевода, который просвет. Контрастное исследование пи­ прорастает трахею, чрезвычайно щевода патологии не выявило.

рискованна (Ю. Е. Березов, Торакотомия из заднего доступа спра­ В. И. Пронин, 1961). Имеются лишь ва. На уровне дуги аорты в трахее высту­ единичные сообщения о таких опера­ пает за ее пределы на 4 см плотная опу­ холь. Произведена циркулярная резекция циях, закончившихся выживанием трахеи в пределах здоровых тканей с уда­ больных.

лением семи хрящевых полуколец и нало­ жением анастомоза. Опухоль типа цвет­ Так, в 1973 г. Thompson описал субто­ ной капусты с широким основанием на тальную эзофагэктомию в сочетании с правой стенке. Просвет трахеи здесь око­ резекцией трахеи и карины при раке пи­ ло 0,1 см (рис. 34, а, б).

щевода, прораставшем трахею, у мужчи­ ны 34 лет. Оба главных бронха были ана стомозированы с трахеей.

При рецидивах злокачественных Мы произвели подобную операцию опухолей трахеи в отдельных слу­ больному 40 лет, страдавшему раком чаях возможны повторные радикаль­ области бифуркации трахеи с прораста­ ные операции (Pearson, Henderson, нием пищевода. Выполнены циркулярная Kerchin, 1972;

Eschapasse, 1974, и резекция бифуркации трахеи, эзофагэк др.). томия, анастомоз трахеи с правым глав­ Мы выполнили три вмешательства ным бронхом, ушивание культи левого главного бронха с оставлением левого у больных с рецидивами цилиндромы Рис. 34. Операционный препарат больного Я.

А - рак трахеи с эндо- и экстратрахеальным ростом;

Б - вид опухоли после рассечения стенки трахеи.

легкого в ателектазе, шейная эзофаго- логического обследования 5 боль­ стомия и гастростомия. Больной скон­ ных, которым произведена была опе­ чался на 2-й день после операции от отека рация удаления злокачественных и пневмонии в единственном функциони­ опухолей трахеи, пришли к выводу, рующем легком.

что отдаленные результаты цирку­ Лучевая терапия при раке, цилин- лярной резекции трахеи хорошие.

Эти больные наблюдались после опе­ дроме и других злокачественных опу­ рации от 9 до 61 мес.

холях трахеи малоэффективна и ра­ По сводным данным Eschapasse циональна лишь в тех случаях, когда (1974), из 19 больных, оперирован­ хирургическое удаление опухоли не ных по поводу цилиндромы, пять жи­ представляется возможным или опе­ вут без рецидива от 3 до 9 лет, а из рация выполнена нерадикально больных, оперированных по поводу (Eschapasse, 1974). Случаи успешной рака, у 11 не отмечено рецидива при лучевой терапии этих опухолей явля­ сроке наблюдения от 7 мес до 16 лет.

ются пока редким исключением. По данным McCafferty, Parker, Suggit Из 42 больных с первичными зло­ (1964), Birt (1970), только 13 % боль­ качественными опухолями трахеи, ных, подвергнутых лучевой терапии оперированных и выписанных из без хирургического вмешательства, Института клинической и экспери­ жили свыше 3 лет. Наиболее эффек­ ментальной хирургии, более 5 лет по­ тивна лучевая терапия при гемангио сле операции живут 10 человек, при­ мах и лимфоэпителиомах трахеи. Из чем двое из них больше 10 лет. У различных методов лучевого лечения трех из этих больных через 3-8 лет в основном применяют дистанцион­ после операции отмечен рецидив опу­ ную гамма-терапию. При этом всегда холи. Состояние остальных больных имеется опасность хондролиза и удовлетворительное.

асфиксии.

Химиотерапия при злокачествен­ Опухоли бронхов ных опухолях трахеи положительно­ го эффекта не дает и рациональна Опухоли бронхов бывают доброка­ лишь при опухолевидных формах чественными и злокачественными.

лейкозов.

Доброкачественные опухоли принято Отдаленные результаты радикаль­ подразделять на эпителиальные и не­ ных операций при доброкачествен­ эпителиальные. Это целесообразно ных опухолях трахеи хорошие. Так, не столько с морфологических, 8 из 11 больных со злокачественны­ сколько с клинических позиций, так ми опухолями, оперированных в кли­ как эпителиальные опухоли, как пра­ никах Мэйо, жили без рецидива от вило, имеют более высокий индекс до 25 лет (в среднем 9,8 года) малигнизации.

(Houston e.a., 1969)1. По данным Pearson, Thompson, Weiss berg и др.

Доброкачественные (1974)2, у 8 из 12 больных, опериро­ эпителиальные опухоли ванных по поводу цилиндромы тра­ хеи, рецидива опухоли не было в сро­ Среди доброкачественных эпители­ ки от 2 до 18 лет;

у одного из них альных опухолей бронхов преобла­ имелись метастазы в легкие, один дают аденомы, гораздо реже наблю­ больной умер от метастазов в мозг даются папилломы и полипы.

через 14 мес и трое умерли от реци­ Интенсивное изучение аденом дива опухоли через 2, 4 и 8 лет после бронхов связано с бронхоскопиче­ операции соответственно. Arnaud, ским методом исследования и разви­ Ohresser, Vanuxem и др. (1974)3 на тием легочной хирургии. Согласно основании клинико-рентгено-бронхо статистике, аденомы бронхов по "Arch. Surg.", 1969, v. 99, No. 2, p. 132-140.

"Ann. thorac. Surg.", 1974, v. 18.

No. 1, p. 16-29.

"Ann. chir. thorac. cardiovasc.".

1974, v. 13, No. 1, p. 73-78.

сравнению с бронхо-легочным раком Рис. 35. Локализация аденом бронхов встречаются в 10-20 раз реже. По (собственные данные).

данным стационара Института клини­ Справа - 90 аденом, слева ческой и экспериментальной хирур­ - 62 аденомы. Цифры, гии, больные с аденомой составляют показывают локализацию аденом в различных 12 % от числа больных бронхо-легоч­ бронхах. Периферические ным раком и 52 % всех больных с до­ аденомы: справа 19, брокачественными бронхо-легочны слева 13.

ми опухолями.

В отличие от бронхо-легочного ра­ ка аденомы чаще наблюдаются у больных молодого и среднего возра­ ста, а также нередко у детей и подро­ стков. Обращает внимание более час­ явлений, способов диагностики и ме­ тая заболеваемость женщин, превы­ тодов хирургического лечения. Цент­ шающая, по нашим данным, почти ральные аденомы исходят из круп­ вдвое таковую у мужчин.

ных бронхов - главных, долевых и Растут аденомы бронхов из эпите­ сегментарных, а периферические лия слизистой оболочки и слизистых из более мелких бронхов. М. Л. Шу желез стенки бронха. лутко (1973) относит к центральным Следует различать центральные и аденомам также опухоли, исходящие периферические аденомы бронхов из субсегментарных бронхов. Мы не вследствие разных клинических про- совсем согласны с этим, так как ме Рис. 36. Схема типов роста тоды хирургического лечения аденом аденом бронхов.

субсегментарных бронхов обычно та­ А — эндобронхиальный;

кие же, как и методы лечения пери­ Б — интрамуральный;

ферических аденом. Однако нам В - экстрабронхиальный.

пришлось оперировать больного, у Рис. 37. Аденома бронха в которого аденома субсегментарного форме гантели, песочных бронха обтурировала долевой и глав­ часов или айсберга (схема).

ный бронхи, протекая, естественно, Рис. 38. Схема роста по типу центральной аденомы.

аденомы в сторону более Количественное соотношение меж­ крупных бронхов.

ду центральными и периферическими аденомами, по нашим данным, равно Локализация 152 аденом бронхов по материалам Института клиниче­ Ниже рассматриваются только ской и экспериментальной хирургии центральные аденомы, при которых представлена на рис. 35. Чаще адено­ важное значение имеют операции на мы возникают в бронхах правой сто­ бронхах. В случаях периферических роны, особенно в промежуточном и аденом применяются типичные ре­ верхнедолевом. Эти данные в общем зекции легких, главным образом сег согласуются с материалами, которые ментэктомия и лобэктомия.

опубликовали М. Л. Шулутко (1973), Со стороны просвета бронха адено­ Reitter (1959) и др. ма покрыта слизистой оболочкой, которая может быть неизмененной, мости возникают обструктивная утолщенной, истонченной и даже изъ­ эмфизема, гиповентиляция, ателек­ язвленной. Поверхность опухоли таз, обструктивный пневмонит, цир­ гладкая или несколько бугристая, роз легкого, бронхоэктазы, хрони­ цвет розовый, розовато-красный, ческий нагноительный процесс.

желтый, иногда с синюшным оттен­ По микроскопическому строению ком, консистенция эластическая. На­ большинство аденом бронхов - это блюдаются также аденомы с очень карциноиды. Значительно реже на­ хрупкой, творожистой консистенци­ блюдаются аденомы мукоэпидермо ей. идного и цилиндроматозного, а также смешанного типов. Мы наблюдали Аденома может расти в сторону карциноиды в 84 %, мукоэпидермоид просвета бронха - эндобронхиально, в толще стенки бронха - интраму- ные аденомы - в 7 %, цилиндромы рально и кнаружи от бронха - экс- в 3 %, смешанные опухоли - в 6 % случаев.

трабронхиально. Схематическое изо­ бражение этих типов роста представ­ При формулировке диагноза очень лено на рис. 36. В большинстве слу­ рационально предложение Я. Л. Ра­ чаев, однако, отмечается сочетание попорта и И. П. Соловьевой (1962) различных типов роста аденомы, по­ уточнять строение аденомы, указы­ этому правильнее говорить о преиму­ вая ее тип: аденома карциноидного щественно эндобронхиальном или типа, или карциноид, аденома муко преимущественно экстрабронхиаль­ эпидермоидного типа, аденома цилин­ ном росте опухоли. Особой разновид­ дроматозного типа, или цилиндрома, ностью является рост аденомы в аденома смешанного типа. Из осо­ форме гантели, песочных часов или бенностей строения аденом должны айсберга (Fried, 1948), когда эндо- быть также отмечены обычно бога­ бронхиальная и экстрабронхиальная тая васкуляризация (рис. 39) и воз­ порции опухоли разделены перетяж­ можность образования участков кой между раздвинутыми или разру­ костной ткани.

шенными бронхиальными хрящами Клиническая картина при цент­ (рис. 37). Экстрабронхиальная пор­ ральных аденомах зависит от локали­ ция аденомы обычно инкапсулирует­ зации и размеров, особенностей ро­ ся и экспансивно растет в сторону ста, продолжительности заболевания легкого или клетчатки средостения.

и, главное, от характера и выражен­ Эндобронхиальная порция всегда ности осложнений, к которым неиз­ имеет тенденцию к росту и распро­ бежно приводит нарушение бронхи­ странению в сторону более крупных альной проходимости. Поэтому кли­ бронхов. Следовательно, например, у ника аденом бронхов - это в основ­ аденомы, обнаруженной в просвете ном проявления их осложнений, в главного бронха, основание может первую очередь рецидивирующего быть в верхнедолевом или даже в сег­ воспалительного процесса в легком.

ментарном бронхе (рис. 38).

В течении центральных аденом Растут аденомы бронхов обычно бронхов различают три клинических медленно, иногда годами и даже деся­ периода.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.