WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 17 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и ...»

-- [ Страница 4 ] --

Хроническую заднюю нестабильность гораздо легче диагностировать, чем острый разрыв ЗКС. Самая частая жалоба пациентов в случае острого повреждения — боль в коленном суставе. Наличие значительного выпота в суставе наблюдают редко, так как кровь из-за разрыва заднего отдела капсулы (нарушается герме­ тичность сустава) может распространяться по межфасциальным пространствам голени. Большинство пациентов с разрывами ЗКС в момент травмы не сообщают о щелчке, который часто слышен при разрывах ПКС. Болезненность и гематома в подколенной ямке должны насторожить клинического врача в отношении раз­ рыва ЗКС. В этом случае помощь в постановке правильного диагноза может ока­ зать подробно выясненный механизм травмы (например, прямой удар передней поверхностью голени о приборную панель при автомобильных авариях — самый характерный механизм травмы). Пациенты с разрывом ЗКС могут передвигаться самостоятельно с полной нагрузкой на конечность, но при этом голень немного согнута в коленном суставе, пострадавший избегает полного разгибания голени и ее наружной ротации. Особое внимание при осмотре необходимо обращать на ушибы и ссадины кожных покровов по передней поверхности коленного сустава вследствие прямого удара, наличие кровоподтёка в подколенной ямке. Важно пом­ нить, что отсутствие выпота в суставе не исключает серьёзной травмы капсульно связочных структур коленного сустава.

Если повреждения ЗКС сочетаются с повреждениями других связок коленного сустава, выпот в суставе будет намного больше. При множественных разрывах свя­ зок есть опасность повреждения нейроваскулярных структур. Особенно часто это происходит при вывихах голени в коленном суставе. Приблизительно 50% выви­ хов голени вправляются самопроизвольно во время травмы, поэтому во время врачебного осмотра их не выявляют, что приводит к неправильной диагностике и несоответствующему лечению. Поэтому во всех случаях необходим тщательный контроль за кровообращением и чувствительностью нижней конечности. В сомни­ тельных случаях можно выполнить допплеровское сканирование сосудов нижней конечности и ЭМГ.

Тесты, используемые для диагностики повреждения ЗКС Первый шаг в клиническом обследовании повреждённого коленного сустава — диф­ ференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме при 90° сгибания плато большеберцовой кости выступает кпереди от мыщелков бедра приблизительно на 10 мм. При задней нестабильности происходит смеще­ ние большеберцовой кости кзади под силой тяжести. Выявляемый из этого поло­ жения симптом переднего «выдвижного ящика» будет ложноположительным, что может привести к неверному трактованию патологии и неправильному диагнозу.

• Тест заднего «выдвижного ящика» при сгибании в коленном суставе до угла 90° служит самым точным тестом для диагностики разрыва ЗКС. Степень смещения определяют изменением расстояния между передней поверхнос­ тью медиального плато большеберцовой кости и медиальным мыщелком бедра. В норме плато располагается на 1 см впереди мыщелков бедра. Задний «выдвижной ящик» классифицируют как I степени (+) при 3-5 мм смещения большеберцовой кости, при этом плато большеберцовой кости расположено впереди мыщелков бедра;

II степени (++) — при 6-10 мм, плато большебер­ цовой кости находится на уровне мыщелков бедра, III степени (+++) — при мм и более, плато большеберцовой кости находится позади мыщелков бедра.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ Степень смещения в сагиттальном направлении оценивают при сгибании коленного сустава под углом 30°. Небольшое увеличение смещения при 30°, а не при 90° сгибания может указывать на повреждение зад нелатерального комплекса (ЗЛК). Тест заднего «выдвижного ящика» трудно выполнить в ост­ ром периоде из-за припухлости и ограничения сгибания коленного сустава. В случае острых повреждений можно использовать задний Lachman-тест.

• Обратный Lachman-тест (задний Lachman-тест). Как и при выполнении нор­ мального Lachman-теста, коленный сустав удерживают аналогичным образом при 30° сгибания, большеберцовая кость смещается кзади. Смещение больше берцовой кости кзади относительно бедра указывает на разрыв ЗКС.

• Trillat-тест — заднее смещение голени при сгибании в коленном суставе до угла 20°.

• Тест заднего прогиба (провиса, тест Годфри) — уменьшение выпуклости бугристости болыпеберцовой кости по сравнению со здоровой конечностью.

Для выполнения этого теста пациент лежит на спине с согнутыми коленным и тазобедренным суставами до угла 90°. Врач удерживает ногу пациента за пальцы стопы. Под действием силы тяжести происходит смещение больше берцовой кости.

• Активный тест четырёхглавой мышцы бедра — при сгибании в коленном сус­ таве до угла 90° и фиксированной стопе во время напряжения четырёхглавой мышцы бедра голень выходит из положения заднего подвывиха (редукция).

• Тест активного устранения заднего подвывиха. Исследуемая конечность согнута в коленном суставе до угла 15°, при активном поднимании конечности на 2-3 см от поверхности происходит устранение заднего подвывиха голени в коленном суставе.

• Тестпассивногоустранения (редукции) заднего подвывиха голени. Аналогичен предыдущему тесту с той лишь разницей, что при поднимании нижней конеч­ ности за пятку проксимальный отдел болыпеберцовой кости смещается кпе­ реди.

• Динамический тест задней смены точки опоры. Сгибание в тазобедренном суставе 30° при небольших углах сгибания в коленном суставе. При полном разгибании задний подвывих голени устраняется со щелчком.

• Симптом заднего «выдвижного ящика» в положении больного лёжа на живо­ те при 90° сгибания в коленном суставе. При пассивном заднем смещении голени происходит её задний подвывих. Стопа смещается в сторону сочетай ного повреждения.

• Тест наружной ротации голени выполняют в положении больного на живо­ те при 30° и 90е сгибания в коленном суставе. Изолированное повреждение заднелатеральных структур даёт максимальное увеличение наружной рота­ ции при 30°, а сочетанные повреждения ЗКС и ЗЛК увеличивают степень избыточной наружной ротации при 90е сгибания. Степень ротации измеряют углом, образованным медиальной границей голени и осью бедренной кости.

Сравнение с контралатеральной стороной обязательно. Различие больше чем 10D считают патологическим.

Поскольку повреждения ЗКС редко бывают изолированными, всем пациентам необходимо проводить клиническое исследование других связок коленного суста­ ва. Для выявления несостоятельности малоберцовой и болыпеберцовой коллате­ ральных связок используют абдукционные и аддукционные тесты. Исследование проводят в положении полного разгибания голени и при 30° сгибания в коленном суставе. По степени отведения голени в сагиттальной плоскости можно судить о степени повреждения капсульно-связочных структур. Увеличение варусной деви­ ации при 30° сгибания в коленном суставе указывает на повреждение малобер­ цовой коллатеральной связки и, возможно, po/>/tfe«s-комплекса. Дополнительное 160 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ небольшое увеличение варусной девиации при полном разгибании совместимо с повреждением обеих этих структур. Если есть большая степень варусной девиации при полном разгибании, то возможны сочетанные повреждения ЗЛК, ЗКС и ПКС.

Рентгенографическое обследование Рентгенографическое исследование — наиболее достоверный метод обследо­ вания коленного сустава. Оценка рентгенографических снимков очень важна.

Обызвествления и остеофиты в задней межмыщелковой области не только указы­ вают на застарелое повреждение ЗКС, но могут также препятствовать проведению оперативного вмешательства. Дегенеративные изменения часто присутствуют в медиальном отделе и бедренно-надколенниковом сочленении. Для определения заднего смещения голени относительно бедра выполняют функциональные рентге­ нограммы с нагрузкой. Для смещения голени применяют различные приспособле­ ния. Нижнюю конечность располагают на специальной подставке, с углом сгибания в коленном суставе до 90°, стопу фиксируют, смещение голени кзади осуществляют с помощью специальных тяг до максимального положения (рис. 4-49).

Рис. 4-49. Функциональные рентгенограммы с нагрузкой больного и здорового коленных суста­ вов.

Магнитно-резонансная томография Наиболее информативный из неинвазивных инструментальных методов иссле­ дования — магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая визуализиро­ вать как костные, так и мягкотканные структуры коленного сустава (рис. 4-50).

Точность диагностики при МРТ, по данным разных авторов, составляет 78-82%.

При МРТ разрыв ЗКС определяется лучше, чем ПКС. ПКС ярче, чем ЗКС. Волокна ЗКС идут параллельно, а волокна ПКС скручены. Отсутствие непрерывности воло­ кон или их хаотичная ориентация указывают на разрыв связки. Интактная ЗКС определяется сзади как выпуклая, гомогенная структура низкой интенсивности сигнала. Разрыв увеличивает интенсивность сигнала. Зоны кровотечения и отёка (при остром разрыве) выглядят как ограниченные области увеличенной интенсив­ ности сигнала. МРТ информативна на 100% при полных разрывах ЗКС. Частичные ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ 16 разрывы и повреждения на протяжении связки более трудно распознать. При экстензии голени ЗКС имеет небольшой задний уклон в сагитталь­ ной плоскости.

Часто рядом с ЗКС прослеживается фиброз­ ный тяж, соединяющий задний рог наружного мениска с мыщелком бедра. Это передняя или задняя менискофеморальная связка (Wrisberg или Hemphrey).

MPT можно использовать для оценки состоя­ ния менисков, суставных поверхностей и связок коленного сустава, которые не видны на обыч­ РиС- 5 м р т кол е нног о ных рентгенограммах и не могут быть разли- "" сустава, чимы на компьютерной томографии. Однако стандартная МРТ обычно неинформативна для оценки ЗЛК.

Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образований.

Наиболее доступное и удобное место исследования крестообразных связок — подколенная ямка. Это место прикрепления дистальных отделов связок. Обе крестообразные связки на сонограммах видны как гипоэхо генные полосы при сагиттальном срезе. ПКС лучше всего исследо­ вать поперечно в подколенной ямке.

Сравнительное исследование конт ралатерального сустава обязательно Рис. 4-51. УЗИ коленного сустава, (рис. 4-51).

Полное повреждение связки выявляется как гипо- или анэхогенное образова­ ние в месте прикрепления к бедренной или большеберцовой кости. Частичное или полное повреждение связки выглядит как глобальное утолщение связки.

УЗИ-диагностику можно использовать для выявления повреждений крестооб­ разных связок, менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкоткан ных структур, окружающих коленный сустав.

ЛЕЧЕНИЕ В остром периоде травмы (до 2 нед) при отрыве ЗКС от внутреннего мыщелка бедра возможна рефиксация культи связки к месту анатомического прикрепления с использованием артроскопической техники.

В случае развития хронической задней нестабильности коленного сустава при компенсированной форме проводят консервативное лечение, включающее лечеб­ ную гимнастику, направленную на укрепление мышц, препятствующих патологи­ ческому заднему смещению голени, на массаж, электростимуляцию четырёхглавой мышцы бедра.

162 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ Субкомпенсированная или декомпенсированная задняя нестабильность колен­ ного сустава может быть устранена только оперативно. С этой целью выполняют внутрисуставные аутопластические или аллопластические (например, лавсано пластика) и внесуставные (направленные на активацию деятельности околосус­ тавных мышц) стабилизирующие операции.

В отделении спортивной и балетной травмы ФГУ 1ДИТО при повреждении ЗКС выполняют артроскопические внутрисуставные стабилизирующие операции с использованием однопучкового или двухпучкового аутотрансплантата из связки надколенника.

Задняя статическая стабилизация с использованием однопучкового аутотрансплантата из связки надколенника Этот вид оперативного вмешательства применяют у пациентов с повреждения­ ми ЗКС и менисков, одной из коллатеральных связок, а также в случае переднезад ней нестабильности (т.е. при одномоментном восстановлении ПКС и ЗКС).

На первом этапе проводят артроскопическую диагностику полости коленного сустава, выполняют все необходимые манипуляции (например, резекция менис­ ков, иссечение культи ПКС, обработ­ ка зон хондромаляции и дефектов хряща, удаление свободных внутри­ суставных тел), осуществляют забор трансплантата из связки надколен­ ника. Из дополнительного задне медиального доступа осматривают задний край большеберцовой кости и освобождают его от Рубцовых тка­ ней (рис. 4-52, см. цв. вклейку). По аналогии с местоположением натив ной ЗКС определяют место выхода внутрикостного канала — на 1-1, см ниже заднего края большеберцо­ вой кости в её середине. В рассчи­ танное место для большеберцового канала проводят спицу с помощью стереоскопической системы (рис.

4-53, см. цв. вклейку). Для опре­ деления правильного расположения спицы выполняют интраоперацион ные рентгенограммы в боковой про­ екции (рис. 4-54).

шШШШШШШм По направляющей спице вводят Рис. 4-54. Контрольные рентгенограммы в боковой канюлированное сверло, размер проекции после проведения направляющей спицы.

которого зависит от размера костных блоков трансплантата. Во избежание повреждения нейроваскулярных структур используют специальный защитник.

Положение голени в этот момент — максимальное выдвижение кпереди.

Далее осматривают внутренний мыщелок бедра и выбирают место для внутрикост­ ного канала, ориентиром служит естественное расположение ЗКС. В рассчитанное место проводят направляющую спицу. При выполнении бедренного канала необхо­ димо поддерживать постоянный угол сгибания в коленном суставе (110-120°) для правильного расположения и облегчения просверливания канала, а также умень­ шения вероятности повреждения хряща на латеральном мыщелке бедра. По спице вводят сверло и высверливают внутрикостный канал (рис. 4-55, см. цв. вклейку).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ Следующий этап операции заключается в проведении трансплантата в полость коленного сустава. Трансплантат фиксируют интерферентным титановым или биорассасывающимся винтом (рис. 4-56, см. цв. вклейку). Во время введения винта необходимо максимально натянуть трансплантат, чтобы избежать накручи­ вания его вокруг винта.

Затем трансплантат фиксируют в большеберцовом канале интерферентным вин­ том при сгибании голени в коленном суставе до 90° и максимальном её выведении из положения заднего подвывиха (рис. 4-57, см. цв. вклейку). После фиксации транс­ плантата на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (рис. 4-58). После завершения операции конечность фиксируют шиной. Угол сгибания голени в коленном суставе в шине составляет 20°.

Рис. 4-58. Контрольные рентгенограммы после оперативного вмешательства в прямой и боковой проекциях.

Задняя статическая стабилизация коленного сустава с использованием двухпучкового трансплантата Показанием к проведению этой операции считают тотальную нестабиль­ ность коленного сустава (повреждение ЗКС, ПКС и коллатеральных связок).

Использование двухпучкового трансплантата при данном типе нестабильности позволяет в достаточной степени устранить ротацию голени.

На I этапе аналогично проводят артроскопическую диагностику коленного сустава и необходимые оперативные манипуляции по поводу сопутствующей внутрисуставной патологии. Аутотрансплантат шириной 13 мм забирают из связ­ ки надколенника с двумя костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. Сухожильную часть трансплантата и один костный блок рассекают на две части.

Следующий этап операции (выделение места прикрепления ЗКС на большебер­ цовой кости, формирование тибиального канала) проводят точно так же, как и при использовании однопучкового трансплантата. Затем приступают к выполнению бедренных каналов. Центр канала для переднелатерального пучка локализован на расстоянии 7 мм от края суставного хряща и 7 мм — от крыши межмыщелковой ямки, а центр канала для заднемедиального пучка — на расстоянии 4 мм от края суставного хряща и 15 мм — от крыши межмыщелковой ямки. В намеченные точки поочерёдно проводят направляющие спицы, по ним высверливают каналы, сна 164 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ чала заднемедиальный, а затем переднелатеральный (рис. 4-59, см. цв. вклейку).

Далее проводят трансплантат. Первым проводят и фиксируют заднемедиальный пучок. Затем при полном разгибании голени в коленном суставе фиксируют дис тальный конец трансплантата в большеберцовом канале (рис. 4-60, см. цв. вклей­ ку). После этого голень в коленном суставе сгибают до 90°, переднемедиальный пучок натягивают и при максимальном выведении голени из положения заднего подвывиха фиксируют.

Артроскопическое лечение кист подколенной области (кисты Бейкера) Весьма частыми последствиями внутрисуставных повреждений и заболеваний коленного сустава, существенно нарушающими его функции и переносимость физических нагрузок, бывают кисты, образовавшиеся в подколенной области. По данным разных авторов [Сапожников A.M., 1972;

Бердыев В.Г. и др., 1986;

Данилова И.М., 2000;

Ficat P. et al., 1971;

Kolar J. et al., 1972], вероятность возникновения подко­ ленных кист при различных патологических процессах в коленном суставе составляет от 4 до 20% (рис. 4-61).

Подколенные кисты, или кисты Бейкера, не являются истинными кистами. Это объ­ ёмные образования в подколенной ямке, содержащие жидкость, имеющие синови­ альную оболочку и обычно связанные с коленным суставом (рис. 4-62).

Рис. 4-61. Ультразвуковое исследование подколенной области: а — киста Бейкера;

Широкое внедрение в последние годы б — шейка и соустье кисты. артроскопической техники для диагнос­ тики и лечения повреждений и заболева­ ний коленного сустава, а также сведения об анатомо-функциональных особенностях сустава, полученные при эндоскопическом исследовании коленного сустава, легли в основу нового направления в лечении под­ коленных кист. Применение артроскопии позволило доказать, что кисты подколен­ ной области развиваются как вторичные патологические изменения на фоне повреж­ дений внутрисуставных структур и дегене­ ративных заболеваний коленного сустава.

Подколенные кисты происходят из сли­ Рис. 4-62. Магнитно-резонансная томогра­ зистых сумок коленного сустава — замкну­ фия коленного сустава. Стрелкой отмечена тых полостей, в одних случаях обособ­ подколенная киста.

ленных, в других имеющих сообщение с полостью сустава или со смежной кистой. Субстратом возникновения указанных кист становится растяжение сумок подколенной области, сообщающихся с полос­ тью коленного сустава (в частности, сумки, расположенной между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц). Увеличение объёма жидкости в полости коленного сустава приводит к накоплению жидкости в сумке и возникновению подколенной кисты.

Проведение артроскопии позволяет выявить соустье подколенной кисты. Оно имеет вид дефекта капсулы в заднем отделе коленного сустава, локализуется чаще ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ -J в его медиальном отделе на уровне или выше суставной щели, обычно имеет округ­ лую форму и размеры от 3 до 10 мм, реже — вид щелевидного дефекта капсулы длиной до 12-15 мм (рис. 4-63, см. цв. вклейку).

Восстановление нормальных взаимоотношений внутрисуставных структур в коленном суставе способствует купированию кисты. Чтобы предотвратить раз­ витие рецидива кисты и достичь более надёжного результата лечения при обна­ ружении соустья кисты, дополнительно к санации проводят коагуляцию соустья кисты.

АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА По данным отечественной и зарубежной литературы, повреждения голено­ стопного сустава составляют от 6 до 21% повреждений опорно-двигательного аппарата. Несмотря на большой арсенал средств, которыми владеют современные травматологи, высокая частота неудовлетворительных исходов лечения этой пато­ логии при консервативном лечении составляет 17%, при оперативном — 11%.

Повреждения костных и мягкотканных образований ведут к развитию вторич­ ных изменений в суставе, дегенеративно-дистрофическим процессам, структурной перестройке как повреждённых, так и интактных тканей голеностопного сустава, что в конечном счёте приводит к его функциональной недостаточности и контрак­ туре.

Рентгенологическая картина костных повреждений хорошо изучена. Однако ряд внутрисуставных нарушений не может быть определён только с помощью рентгенологических методов. К ним относят растяжения связок, травмы суставно­ го хряща при острой травме, а при застарелых травмах — хондромаляцию, кисты, внутрисуставные тела.

При открытом вмешательстве усугубляется риск прогрессирования патологии сустава: возникновения воспалительного процесса, послеоперационной неустой­ чивости в голеностопном суставе, нарастающего ограничения движений, боли, синовитов, контрактуры, а иногда — развития анкилоза. У больных с различными повреждениями голеностопного сустава, как правило, бывает нарушение ходьбы, они испытывают боли при длительном стоянии, не могут носить обычную обувь.

Показания и противопоказания Показания к проведению артроскопии голеностопного сустава следующие:

• боли неясной этиологии;

• синовиты, гемартрозы;

• блокады сустава (внутрисуставные тела);

• трансхондральные переломы и отслойки хряща;

• начальные явления деформирующего артроза;

• рассекающий остеохондрит;

• изменения хряща при импинджемент-синдроме;

• хондроматоз;

• артриты;

• переломы лодыжек;

• нестабильность сустава;

• артродез.

Относительные противопоказания:

• инфицирование кожных покровов;

• воспалительные заболевания в параартикулярных тканях;

• выраженные стадии деформирующего артроза;

• осложнённое соматическое состояние больного.

166 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ Артроскопические доступы При диагностической и оперативной артроскопии голеностопного сустава применяют три передних и два задних доступа, которые в разных комбинациях используют для введения артроскопа и инструментов. Передние доступы распола­ гаются вдоль передней суставной щели.

Антеромедиальный (передневнутренний) доступ локализован на 0,5 см ниже суставной щели, несколько медиальнее сухожилия передней болынебер цовой мышцы, латеральнее внутренней лодыжки, проксимальнее медиального края купола таранной кости. Существует риск повреждения терминальной ветви п. saphenous и v. saphenous.

Антеролатеральный (передненаружный) доступ служит основным порталом для выполнения артроскопии. Он находится на 0,5 см дистальнее суставной щели, несколько латеральнее сухожилия V пальца, медиальнее наружной лодыжки, проксимальнее латеральной части купола таранной кости. Возможно повреждение наружной кожной ветви малоберцового нерва.

Антероцентральный (переднецентральный) доступ находится на 0,5 см дис­ тальнее суставной щели, между длинным разгибателем I пальца и сухожилием передней большеберцовой мышцы. Существует опасность повреждения глубокого малоберцового нерва и передней большеберцовой артерии.

Постеролатеральный (задненаружный) доступ — единственный из рекомен­ дованных задних порталов. Он расположен на 1 см ниже передних доступов и на 0,5 см дистальнее суставной щели, прилегает к ахиллову сухожилию. Возможно повреждение v. saphenous и п. surahs.

Постеромедиальный (задневнутренний) доступ находится на 0,5 см дисталь­ нее суставной щели, несколько медиальнее края ахиллова сухожилия на этом уровне. Использовать этот доступ не рекомендуют из-за неэффективности и высо­ кого риска повреждения образований тарзального канала (задний большеберцо вый нерв и артерия).

Достаточно полный обзор голеностопного сустава возможен из двух переднебо ковых доступов с помощью артроскопа диаметром 4,5 мм с углом обзора 30°.

Используя перечисленные доступы, удаётся осмотреть 95% суставного про­ странства: суставные поверхности большеберцовой и таранной костей, обе лодыж­ ки, таранно-лодыжечные суставы, дельтовидную связку, таранно-малоберцовые связки, синовиальные карманы.

Техника выполнения артроскопии голеностопного сустава Процедуру выполняют под спинальной или проводниковой анестезией.

Положение больного на операционном столе — лёжа на спине. Оперируемую конечность фиксируют на уровне средней трети голени и закрепляют на опера­ ционном столе в специальной подставке на высоте 20 см. После обработки опера­ ционного поля проводят артроскопию голеностопного сустава из двух доступов:

антеромедиального и антеролатерального. Одновременно ассистент растягивает суставную щель голеностопного сустава путём тракции за стопу (мануальный способ дистракции). Возможно применение и других способов дистракции: дис тракция за счёт манжетного вытяжения (использование груза) и с помощью аппаратов и приспособлений (например, стержневой дистрактор). Оптимальная величина дистракции составляет 7-8 мм.

Сначала осматривают передний, затем задний отдел сустава. После введения артроскопа в полость голеностопного сустава осматривают суставные поверхности большеберцовой и таранной костей, обе лодыжки, таранно-лодыжечные суставы, дельтовидную связку, таранно-малоберцовые связки, синовиальные карманы. В случае начальных явлений деформирующего артроза проводят высокочастотную ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ аблацию, шейвирование суставной поверхности (рис. 4-66, 4-70, см. цв. вклейку), g при наличии внутрисуставных тел (рис. 4-64, см. цв. вклейку) осуществляют их уда- Ц ление (рис. 4-65, см. цв. вклейку). При рассекающем остеохондрите таранной кости *.

(рис. 4-67, см. цв. вклейку) применяют высокочастотную аблацию хряща таранной кости (рис. 4-68, 4-69, см. цв. вклейку).

Глава Переломы Общие сведения Перелом ifracturae) — нарушение целостности кости, вызванное физической силой или патологическим процессом. Различают два механизма возникновения травматических переломов: прямой и непрямой.

• При прямом механизме точка приложения силы и место повреждения совпадают, например при ударе по предплечью или ударе предплечьем о какой-либо предмет с возникновени­ ем перелома кости в месте воздействия.

• При непрямом механизме точка приложения силы и место повреждения не совпадают. Примером может служить перелом хирургической шейки плеча, возникший в результате падения на кисть отведённой руки, или же компрессионный перелом тела позвонка при падении с высоты на ноги и т.д. Переломы, вызванные в результате непрямого механизма действия, возни­ кают при сгибании, скручивании костей и приложении силы по продольной их оси. К этой же группе следует относить отрыв­ ные переломы, вызванные резким чрезмерным сокращением мышц.

По отношению плоскости излома к длинной оси диафиза выделя­ ют переломы поперечные, косые, спиральные (или винтообразные) и их сочетания (косопоперечные), оскольчатые, многооскольчатые (раздробленные), краевые, дырчатые (рис. 5-1).

Переломы длинной трубчатой кости могут происходить в трёх её отделах: проксимальном, диафизарном и дистальном. В переломах диафиза различают три уровня разрушения кости: верхняя треть, средняя треть и нижняя треть. Каждый из переломов проксималь­ ного и дистального отделов кости имеет свою классификацию повреждения, о чём будет сказано ниже в разделе «Частная травма­ тология».

Переломы костей могут быть со смещением отломков и без их смещения. Последние встречают чаще у детей при поднадкост ничных переломах, но возможны и у взрослых, когда происходит неполное повреждение кости по её диаметру.

В большинстве случаев происходит смещение отломков, вызван­ ное либо силой, разрушившей кость, либо спастическим сокраще­ нием мышц из-за болевого синдрома. Чаще же причиной смещения отломков становится одновременное влияние обоих факторов.

Рис. 5-1. Виды переломов: а — поперечные;

б — продольные;

в — косые;

г — спиральные;

д — косо поперечные;

е — оскольчатые;

ж — многооскольчатые;

з — краевые;

и — дырчатые.

Рис. 5-2. Виды смещения отломков: а — по длине;

б — по ширине;

в — вколоченный перелом;

г — под углом;

д — ротационные.

Смещения отломков бывают по длине, по ширине, под углом и по оси (ротацион­ ные) (рис. 5-2).

Смещение отломков подлине непремен­ но сочетается со смещением по ширине.

Исключение составляют так называемые вколоченные, или сколоченные, переломы или же избыточная дистракция при лече­ нии скелетным вытяжением или аппа­ ратом внешней фиксации, когда между отломками возникает диастаз. Особую сложность в распознавании смещений отломков представляет ротационная дис­ локация, её трудно определить по рентге­ нограмме, если не захвачены близлежа­ щие суставы.

В последние годы за рубежом и у нас в стране получила распространение универ­ сальная классификация переломов АО/ ASIF, предложенная швейцарскими учё­ ными.

Все кости скелета (по одной или груп­ пами) получают цифровое обозначение Рис. 5-3. Обозначения костей: 1 — плече­ (рис. 5-3).

вая кость;

2 — лучевая и локтевая кости;

3 — бедренная кость;

4 — большеберцовая и Длинные трубчатые кости, в свою оче­ малоберцовая кости;

5 — позвоночный столб;

редь, делят на три сегмента: проксималь­ 6 — кости таза;

7 — кости кисти;

8 — кости ный (1), диафизарный (2) и дистальный стопы.

(3). При делении концевых сегментов кости используют правило квадратов 170 ПЕРЕЛОМЫ Рис. 5-4. Деление костей скелета по сегментам.

(рис. 5-4), при котором сторона квадрата должна равняться наиболее широкой части эпифиза. Из этого правила сделаны два исключения: 31 — проксимальный сегмент бедра ограничивается горизонтальной линией по нижнему краю малого вертела;

переломы лодыжек выделены в отдельный сегмент (44) и не включены в сегмент 43.

Переломы каждого сегмента кости делят на три типа. Так, диафизарные перело­ мы делят на простые (А), оскольчатые клиновидные (Б) и сложные (С). Переломы проксимального и дистального сегментов делят на: околосуставные (А), внутри­ суставные неполные, когда часть суставной площадки является целым окончанием кости (В), и внутрисуставные полные (С).

По сложности каждый тип перелома делят ещё на три подгруппы: Al, A2, A3;

Bl, B2, ВЗ;

CI, C2, СЗ.

Такое цифровое обозначение позволяет выставить полный кодированный диа­ гноз, по которому можно определить способ лечения, подбор фиксатора и предпо­ ложить прогноз исхода.

Пример кодированного диагноза при диафизарном переломе плеча: 1.2—С (плечо — 1, диафиз — 2, сложный перелом — С, сегментарный — 2).

К каждой подгруппе сложности перелома прилагается перечень основных типов переломов костей скелета, необходимый для постановки полного диагноза, и таблица детализации возможных повреждений костей, состоящая из множества пунктов. Понятно, что сломанная кость может состоять из отломков самой раз­ нообразной величины и формы. По-видимому, авторы выбрали параметры фраг­ ментов, наиболее часто встречающихся при переломах. И, тем не менее, перечень пунктов детализации переломов плеча составляет 87 разновидностей, переломов предплечья — 61, а переломов костей таза — 193 разновидности.

Такое подробное детальное рассмотрение переломов похвально, но предполага­ емой классификацией невозможно пользоваться, не имея перед глазами иллюст­ ративного или хотя бы печатного её отображения. Более того, она приемлема для высококвалифицированных учреждений, оснащённых инструментарием и обору­ дованием фирм Ассоциации остеосинтеза.

ПЕРЕЛОМЫ Для многих российских районных, городских стационаров и поликлиник, не имеющих пока высокотехнологических средств диагностики и лечения, прием­ лемой можно признать лишь первую половину классификации, не включающую подробную детализацию переломов костей скелета. Не зря В.В. Ключевский (2004) предложил упрощённый вариант классификации Мюллера с соавт. (1991).

Вторым препятствием для подробного рассмотрения классификации AO/ASIF становится тот факт, что подавляющая масса травматологов России, работающая в периферийных лечебных учреждениях, обучалась в вузах и работает по нашим старым классификациям, а одномоментно совершить переход от старого к ново­ му (даже психологически) чрезвычайно трудно. Поэтому мы решили привести в разделе «Общая фрактурология» классификацию AO/ASIF без детализации, а при описании отдельных нозологических форм переломов (раздел «Частная травма­ тология») частично сохранили наиболее приемлемые элементы ранее известных классификаций.

Приводим перечень основных типов переломов костей скелета согласно клас­ сификации AO/ASIF.

Основные типы переломов костей скелета ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждение проксимального сегмента плечевой кости (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Повреждение проксимального сегмента плечевой кости.

172 ПЕРЕЛОМЫ Al — околосуставной унифокальный перелом бугорка:

1 — большого бугорка, без смещения;

2 — большого бугорка, со смещением + детализация;

3-е вывихом в плечевом суставе + детализация.

А2 — околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный:

1 — без деформации во фронтальной плоскости + детализация;

2-е варусной деформацией + детализация;

3-е вальгусной деформацией + детализация.

A3 — околосуставной унифокальный перелом метафизарный вколоченный:

1 — простой, с угловым смещением;

2 — простой, с поперечным смещением + детализация;

3 — оскольчатый + детализация.

81 — околосуставной бифокальный перелом с вколоченным метафизом:

1 — смещение кнаружи + перелом большого бугорка + детализация;

2 — смещение кнутри + перелом малого бугорка + детализация;

3 — смещение кзади + перелом большого бугорка.

82 — околосуставной бифокальный перелом без вколоченного метафиза:

1 — без ротационного смещения эпифизарного фрагмента;

2 — с ротационным смещением эпифизарного фрагмента + детализация;

3 — оскольчатый метафизарный + перелом одного из бугорков.

83 — околосуставной бифокальный перелом с вывихом плеча:

1 — «вертикальная линия» шеечного перелома + большой бугорок интактен + вывих кпереди и кнутри;

2 — вертикальная линия шеечного перелома + перелом большого бугорка + вывих кпереди и кнутри;

3 — перелом малого бугорка + вывих кзади + детализация.

С1 — внутрисуставной перелом с незначительным смещением:

1 — головки, большого бугорка с вальгусной деформацией;

2 — головки, большого бугорка с варусной деформацией;

3 — анатомической шейки + детализация.

С2 — внутрисуставной перелом, вколоченный с выраженным смещением:

1 — головки большого бугорка с вальгусной деформацией;

2 — головки большого бугорка с варусной деформацией;

3 — через головку и бугорок с варусной деформацией.

СЗ — внутрисуставной перелом с вывихом плеча:

1 — анатомической шейки + детализация;

2 — анатомической шейки + бугорков + детализация;

3 — оскольчатый перелом головки и бугорков + детализация.

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждение диафизарного сегмента плечевой кости (рис. 5-6).

А1 — простой перелом, спиральный:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

А2 — простой перелом, косой (>30°):

1 — проксимальный отдел;

2 - средний отдел;

3 — дистальный отдел.

A3 — простой перелом, поперечный (<30°):

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

C1 C Рис. 5-6. Повреждение диафизарного сегмента плечевой кости.

81 — клиновидный перелом, спиральный клин:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

82 — клиновидный перелом, клин от сгибания:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

174 ПЕРЕЛОМЫ ВЗ — клиновидный перелом, фрагментарный клин + детализация для всех под­ групп:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

С1 — сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:

1 — с двумя промежуточными фрагментами;

2-е тремя промежуточными фрагментами;

3 — более трёх промежуточных фрагментов.

С2 — сложный перелом, сегментарный:

1-е одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;

2-е одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация;

3-е двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

СЗ — сложный перелом, иррегулярный:

1-е двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;

2-е раздроблением на ограниченном участке (<4 см) + детализация;

3-е распространённым раздроблением (>4 см) + детализация.

ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждение дистального сегмента плечевой кости (рис. 5-7).

А1 — околосуставной перелом, отрыв апофиза:

1 — латерального надмыщелка;

2 — медиального надмыщелка без ущемления в суставе + детализация;

3 — медиального надмыщелка с ущемлением в суставе.

А2 — околосуставной перелом, метафизарный простой:

1 — косой, с линией излома книзу и кнутри;

2 — косой, с линией излома книзу и кнаружи;

3 — поперечный + детализация.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый:

1-е интактным клином + детализация;

2-е фрагментированным клином + детализация;

3 — сложный.

81 — неполный внутрисуставной перелом, сагиттальный латерального мыщелка:

1 — головчатого возвышения + детализация;

2 — через блок сустава, простой + детализация;

3 — через блок сустава, оскольчатый + детализация.

82 — неполный внутрисуставной перелом, сагиттального медиального мыщелка:

1 — через медиальную часть блока сустава, простой (Милча);

2 — через вырезку блока сустава + детализация;

3 — через блок сустава оскольчатый + детализация.

83 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:

1 — головчатого возвышения + детализация;

2 — блока сустава;

3 — головчатого возвышения и блока сустава.

С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:

1-е незначительным смещением + детализация;

2-е выраженным смещением + детализация;

3 — Т-образный эпифизарный.

С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый:

1-е интактным клином + детализация;

ПЕРЕЛОМЫ В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ Рис. 5-7. Повреждение дистального сегмента плечевой кости.

2 - е фрагментированным клином + детализация;

3 — сложный.

СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:

1 — метафизарный простой;

2 — метафизарный клиновидный + детализация;

3 — метафизарный сложный + детализация.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения проксимального сегмента лучевой и локтевой костей (рис. 5-8).

А1 — околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна:

1 — отрыв точки фиксации трёхглавой мышцы от локтевого отростка;

2 — метафизарный простой;

3 — метафизарный оскольчатый.

А2 — околосуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна:

1 — отрыв бугристости двуглавой мышцы от лучевой кости;

2 — шейки, простой перелом;

3 — шейки, оскольчатый перелом.

176 ПЕРЕЛОМЫ С С1 С Рис. 5-8. Повреждения проксимального сегмента лучевой и локтевой костей.

A3 — околосуставной перелом обеих костей:

1 — простой перелом обеих костей;

2 — оскольчатыи перелом одной кости, простой перелом другой + детали­ зация;

3 — оскольчатыи перелом обеих костей.

81 — внутрисуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна:

1 — унифокальный + детализация;

2 — бифокальный простой;

3 — бифокальный оскольчатыи + детализация.

82 — внутрисуставной перелом лучевой кости, локтевая кость интактна:

1 — простой + детализация;

2 — оскольчатыи перелом без вдавливания;

3 — оскольчатыи перелом с вдавливанием.

83 — внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной — другой:

1 — простой внутрисуставной перелом локтевой кости + детализация;

2 — простой внутрисуставной перелом лучевой кости + детализация;

3 — оскольчатыи внутрисуставной перелом + детализация.

С1 — внутрисуставной перелом обеих костей, суставной простой:

1 — локтевого отростка и головки лучевой кости;

2 — венечного отростка и головки лучевой кости.

ПЕРЕЛОМЫ С2 — внутрисуставной перелом обеих костей, одной — простой, другой — оскольчатый:

1 — локтевого отростка — оскольчатый, головки лучевой кости — простое раскалывание;

2 — локтевого отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый;

3 — венечного отростка — простой, головки лучевой кости — оскольчатый.

СЗ — внутрисуставной перелом обеих костей, суставной оскольчатый:

1 — трёхфрагментный обеих костей;

2 — локтевой кости — более трёх отломков + детализация;

3 — лучевой кости — более трёх отломков + детализация.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждение диафизарного сегмента лучевой и локтевой костей (рис. 5-9).

А1 — простой перелом локтевой кости, лучевая кость интактна:

1 — косой;

2 — поперечный;

3 — с вывихом головки лучевой кости (Монтеджиа).

А2 — простой перелом лучевой кости, локтевая кость интактна:

1 — косой;

2 — поперечный;

3-е вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).

A3 — простой перелом обеих костей + детализация для всех подгрупп:

1 — лучевой кости, проксимальный отдел;

2 — лучевой кости, средний отдел;

3 — лучевой кости, дистальный отдел.

81 — клиновидный перелом локтевой кости, лучевая кость интактна:

1 — интактный клин;

2 — фрагментированный клин;

3-е вывихом головки лучевой кости (Монтеджиа).

82 — клиновидный перелом лучевой кости, локтевая кость интактна:

1 — интактный клин;

2 — фрагментированный клин;

3-е вывихом в дистальном лучелоктевом сочленении (Галеацци).

83 — клиновидный перелом одной кости, простой неклиновидный — другой + детализация для всех подгрупп:

1 — локтевой клин и простой перелом лучевой кости;

2 — лучевой клин и простой перелом локтевой кости;

3 — лучевой клин и локтевой клин.

С1 — сложный перелом локтевой кости:

1 — сегментарный, лучевая кость интактна + детализация;

2 — сегментарный, лучевая кость повреждена + детализация;

3 — неправильной формы + детализация.

С2 — сложный перелом лучевой кости:

1 — сегментарный, локтевая кость интактна + детализация;

2 — сегментарный, локтевая кость повреждена + детализация;

3 — неправильной формы + детализация.

СЗ — сложный перелом обеих костей:

1 — сегментарный;

2 — сегментарный — одной кости, иррегулярный — другой + детализация;

3 — иррегулярный.

ЛУЧЕВАЯ И ЛОКТЕВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения дистального сегмента лучевой и локтевой костей (рис. 5-10).

178 ПЕРЕЛОМЫ Рис. 5-9. Повреждение диафизарного сегмента лучевой и локтевой костей.

А1 — околосуставной перелом локтевой кости, лучевая кость интактна:

1 — шиловидного отростка;

2 — метафизарный простой;

3 — метафизарный оскольчатый.

А2 — околосуставной перелом лучевой кости, простой и вколоченный + детали­ зация для всех подгрупп:

1 — простой;

2 — с тыльным смещением (Коллиса);

3-е ладонным смещением (Смита).

ПЕРЕЛОМЫ Рис. 5-10. Повреждения дистального сегмента лучевой и локтевой костей.

A3 — околосуставной перелом лучевой кости, оскольчатыи + детализация для всех подгрупп:

1 — вколоченный с осевым укорочением;

2 — вколоченный с клиновидным осколком;

3 — сложный.

81 — неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, сагиттальный + дета­ лизация для всех групп:

1 — латеральный простой;

2 — латеральный оскольчатыи + детализация;

3 — медиальный.

82 — неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, тыль­ ный край + детализация:

1 — простой;

2-е латеральной сагиттальной линией излома;

3-е вывихом кзади в лучевом суставе.

180 ПЕРЕЛОМЫ ВЗ — неполный внутрисуставной перелом лучевой кости, фронтальный, ладон­ ный край + детализация для всех подгрупп:

1 — простой с маленьким осколком;

2 — простой с большим осколком;

3 — оскольчатыи.

С1 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, мета физарный простой + детализация:

1 — заднемедиальный суставной фрагмент;

2 — сагиттальный перелом суставной поверхности;

3 — фронтальный перелом суставной поверхности.

С2 — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной простой, мета физарный оскольчатыи + детализация:

1 — сагиттальный перелом суставной поверхности;

2 — фронтальный перелом суставной поверхности;

3 — распространяющийся на диафиз.

СЗ — полный внутрисуставной перелом лучевой кости, суставной оскольчатыи + детализация всех подгрупп:

1 — метафизарный простой;

2 — метафизарный оскольчатыи;

3 — распространяющийся на диафиз.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения проксимального сегмента бедренной кости (рис. 5-11).

А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельныи простой:

1 — по межвертельной линии;

2 — через большой вертел + детализация;

3 — ниже малого вертела + детализация.

А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельныи оскольчатыи:

1-е одним промежуточным фрагментом;

2-е несколькими промежуточными фрагментами;

3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.

A3 — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:

1 — простой косой;

2 — простой поперечный;

3 — оскольчатыи + детализация.

81 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смеще­ нием:

1 — вколоченный с вальгусом более 15° + детализация;

2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;

3 — невколоченный.

82 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:

1 — базисцервикальный;

2 — через середину шейки, аддукционный;

3 — чресшеечный от сдвига.

83 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невко­ лоченный:

1 — умеренное смещение с наружной ротацией;

2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;

3 — значительное смещение + детализация.

С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):

1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;

2-е разрывом круглой связки;

3 — большой осколок.

А1 А2 A В1 В2 С1 С2 СЗ Рис. 5-11. Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.

С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:

1 — задневерхней части головки;

2 — передневерхней части головки;

3 — раскалывание с вдавливанием.

СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:

1 — раскалывание и чресшеечный перелом;

2 — раскалывание и субкапитальный перелом;

3 — вдавливание и перелом шейки.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости (рис. 5-12).

А1 — простой перелом, спиральный:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

А2 — простой перелом, косой (>30°):

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

182 ПЕРЕЛОМЫ C1 C Рис. 5-12. Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости.

A3 — простой перелом, поперечный (<30°):

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

В1 — клиновидный перелом, спиральный клин:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

ПЕРЕЛОМЫ 82 — клиновидный перелом, клин от сгибания:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

83 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:

1 - подвертел ьный отдел;

2 - средний отдел;

3 - дистальный отдел.

С1 - сложный перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:

1 - с двумя промежуточными фрагментами;

2 - с тремя промежуточными фрагментами;

3 - более трёх промежуточных фрагментов.

С2- сложный перелом, сегментарный:

1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;

2 - с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация;

3- е двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

СЗ — сложный перелом, иррегулярный:

1-е двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;

2 - е раздроблением на ограниченном участке (<5 см) + детализация;

3- е распространённым раздроблением (>5 см) + детализация.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждение дистального сегмента бедренной кости (рис. 5-13).

А1 — околосуставной перелом, простой:

1 — отрыв апофиза + детализация;

2 — метафизарный косой или спиральный;

3 — метафизарный поперечный.

А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:

1 — интактный + детализация;

2 — фрагментированный, латеральный;

3 — фрагментированный, медиальный.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:

1 — с расколотым промежуточным фрагментом;

2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;

3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.

81 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:

1 — простой, через вырезку;

2 — простой, через нагружаемую поверхность;

3 — оскольчатый.

82 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:

1 — простой, через вырезку;

2 — простой, через нагружаемую поверхность;

3 — оскольчатый.

83 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:

1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;

2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;

3 — перелом задней части обоих мыщелков.

С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:

1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;

2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;

3 — Т-образный эпифизарный.

184 ПЕРЕЛОМЫ А1 А A В1 В вз C1 C2 СЗ Рис. 5-13. Повреждение дистального сегмента бедренной кости.

С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатыи:

1 — интактный клин + детализация;

2 — фрагментированный клин + детализация;

3 — сложный.

СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатыи:

1 — метафизарный простой;

2 — метафизарный оскольчатыи;

3 — метафизарно-диафизарный оскольчатыи.

ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ а > Повреждения проксимального сегмента большеберцовой и малоберцовой кос­ тей (рис. 5-14).

А1 — околосуставной перелом, отрывной:

1 — головки малоберцовой кости;

2 — бугристости большеберцовой кости;

3 — места прикрепления крестообразной связки + детализация.

А2 — околосуставной перелом, метафизарный простой:

1 — косой в сагиттальной плоскости;

2 — косой во фронтальной плоскости;

3 — поперечный.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный оскольчатый:

1 — интактный клин + детализация;

2 — фрагментированный клин + детализация;

3 — сложный + детализация.

В1 — неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание:

1 — латеральной поверхности + детализация;

2 — медиальной поверхности + детализация;

3 — косой, распространяющийся на межмыщелковые возвышения и один из мыщелков + детализация.

А1 А2 A В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ Рис. 5-14. Повреждения проксимального сегмента большеберцовой и малоберцовой костей.

186 ПЕРЕЛОМЫ 82 — неполный внутрисуставной перелом, чистое вдавливание:

1 — всего латерального мыщелка + детализация;

2 — части латерального мыщелка + детализация;

3 — медиального мыщелка + детализация.

83 — неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием:

1 — латерального мыщелка + детализация;

2 — медиального мыщелка + детализация;

3 — косой, распространяющийся на межмыщелковое возвышение и один из мыщелков + детализация.

С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой + детализация для всех подгрупп:

1 — незначительное смещение;

2 — смещение одного мыщелка;

3 — смещение обоих мыщелков.

С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатыи:

1 — интактный клин + детализация;

2 — фрагментированный клин + детализация;

3 — сложный.

СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатыи + детализация для всех подгрупп:

1 — латерального мыщелка;

2 — медиального мыщелка;

3 — латерального и медиального мыщелков.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИАФИЗАРНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения диафизарного сегмента большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 5-15).

А1 — простой перелом, спиральный + детализация для всех подгрупп:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

А2 — простой перелом, косой (>30°) + детализация для всех подгрупп:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

A3 — простой перелом, поперечный (<30°) + детализация для всех подгрупп:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

81 — клиновидный перелом, спиральный клин + детализация для всех под­ групп:

1 — проксимальный отдел;

2 - средний отдел;

3 — дистальный отдел.

82 — клиновидный перелом, клин от сгибания + детализация для всех под­ групп:

1 — проксимальный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

83 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:

1 — проксимальный отдел;

ПЕРЕЛОМЫ Рис. 5-15. Повреждения диафизарного сегмента большеберцовой и малоберцовой костей.

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

С1 — сложный перелом, спиральный:

1-е двумя промежуточными фрагментами + детализация;

2-е тремя промежуточными фрагментами + детализация;

3 — более трёх промежуточных фрагментов + детализация.

С2 — сложный перелом, сегментарный:

1-е одним промежуточным сегментарным фрагментом + детализация;

188 ПЕРЕЛОМЫ 2-е одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным фрагментами + детализация;

3-е двумя промежуточными сегментарными фрагментами + детализация.

СЗ — сложный перелом, иррегулярный:

1-е двумя или тремя промежуточными фрагментами + детализация;

2-е раздроблением на ограниченном участке (<4 см) + детализация;

3-е распространённым раздроблением (>4 см) + детализация.

БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ, ДИСТАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ Повреждения дистального сегмента большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 5-16).

А1 — околосуставной перелом, простой:

1 — спиральный + детализация;

2 — косой + детализация;

3 — поперечный.

А2 — околосуставной перелом, клиновидный:

1 — заднепереднее вколачивание + детализация;

2 — переднемедиальное вколачивание + детализация;

3 — распространяющийся на диафиз + детализация.

В1 82 Рис. 5-16. Повреждения дистального сегмента большеберцовой и малоберцовой костей.

ПЕРЕЛОМЫ A3 — околосуставной перелом, сложный:

1 — три промежуточных фрагмента + детализация;

2 — более трёх промежуточных фрагментов + детализация;

3 — распространяющийся на диафиз.

81 — неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание:

1 — сагиттальный + детализация;

2 — фронтальный + детализация;

3 — метафизарный оскольчатый + детализация.

82 — неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с вдавливанием:

1 — сагиттальный + детализация;

2 — фронтальный + детализация;

3 — центрального фрагмента + детализация.

83 — неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с вдавливанием:

1 — сагиттальный + детализация;

2 — фронтальный + детализация;

3 — метафизарный оскольчатый + детализация.

С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:

1 — без вдавливания + детализация;

2-е вдавливанием + детализация;

3 — распространяющийся на диафиз + детализация.

С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый:

1-е асимметричным вколочением + детализация;

2 — без асимметричного вколочения + детализация;

3 — распространяющийся на диафиз + детализация.

СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:

1 — эпифизарный + детализация;

2 — эпифизарно-метафизарный + детализация;

3 — эпифизарно-метафизарно-диафизарный + детализация.

ЛОДЫЖКИ Повреждения лодыжек (рис. 5-17).

А1 — подсиндесмозное повреждение, изолированное:

1 — разрыв таранно-малоберцовой связки;

2 — отрыв верхушки латеральной лодыжки;

3 — поперечный перелом латеральной лодыжки.

А2 — подсиндесмозное повреждение с переломом медиальной лодыжки + дета­ лизация для всех подгрупп:

1 — разрыв таранно-малоберцовой связки;

2 — отрыв верхушки латеральной лодыжки;

3 — поперечный перелом латеральной лодыжки.

A3 — подсиндесмозное повреждение с переломом заднемедиального края:

1 — разрыв таранно-малоберцовой связки;

2 — отрыв верхушки латеральной лодыжки;

3 — поперечный перелом латеральной лодыжки.

81 — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный:

1 — простой;

2 — простой, с разрывом передней порции синдесмоза + детализация;

3 — оскольчатый.

82 — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости, с повреждением больше берцовой кости или дельтовидной связки:

1 — простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции син­ десмоза + дельтовидной связки + детализация;

190 ПЕРЕЛОМЫ Рис. 5-17. Повреждения лодыжек.

2 — простой перелом малоберцовой кости с разрывом передней порции син­ десмоза + перелом медиальной лодыжки + детализация;

3 — оскольчатый перелом малоберцовой кости + детализация.

ВЗ — чрессиндесмозный перелом малоберцовой кости с повреждением больше берцовой кости или дельтовидной связки и перелом заднего отдела:

1 — простой перелом малоберцовой кости с разрывом дельтовидной связки;

2 — простой перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки;

ПЕРЕЛОМЫ 3 — оскольчатый перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки.

С1 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой:

1-е разрывом дельтовидной связки;

2-е переломом медиальной лодыжки;

3-е переломом медиальной лодыжки и заднего отдела.

С2 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, оскольчатый:

1-е разрывом дельтовидной связки;

2-е переломом медиальной лодыжки;

3-е переломом медиальной лодыжки и заднего отдела.

СЗ — надсиндесмозное повреждение, проксимальное повреждение малоберцо­ вой кости + детализация для всех подгрупп:

1 — без укорочения, без перелома заднего отдела;

2-е укорочением, без перелома заднего отдела;

3 — медиальной лодыжки или дельтовидной связки и перелом заднего отдела.

ПОЗВОНОЧНИК Сегменты, подсегменты и типы Существует четыре основных сегмента позвоночника и 24 подсегмента (каждый позвонок считают подсегментом). Крестец подсегментов не имеет.

51 — шейный отдел:

• подсегменты:

51.01 — атлант;

51.02 — аксис;

51.03-51.07 — нижний шейный отдел.

52 — грудной отдел:

• подсегменты от 52.01 до 52.12.

53 — поясничный отдел:

• подсегменты от 53.01 до 53.05.

54 — крестцовый отдел.

Типы переломов 51.01 — атлант:

• тип А — перелом только одной дуги;

• тип В — «взрывной» перелом;

• тип С — вывих в атлантоаксиальном суставе.

51.02 — аксис:

• тип А — чрезистмальный перелом (перелом дуги позвонка);

• тип В — перелом зуба;

• тип С — чрезистмальный перелом в сочетании с переломом зуба.

51.03-51.07 — нижний шейный отдел позвоночника.

Повреждения классифицируют на основании их морфологических характе­ ристик и прогноза, связанных с механизмом их возникновения. В этих сегментах повреждения вследствие растяжения бывают более тяжёлыми, чем переломы в результате ротации. В отличие от грудного и поясничного отделов позвоночника, повреждения в результате растяжения классифицируют как тип С.

52-53 — грудной и поясничный отделы позвоночника.

Все подсегменты грудного и поясничного отделов позвоночника имеют иден­ тичные типы повреждений. Их классифицируют на основании механизма их воз­ никновения и связанной с ним морфологии перелома.

Тип А — повреждение тела позвонка с компрессией.

192 ПЕРЕЛОМЫ Тип В — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением.

Тип С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией.

54 — крестец (группы и подгруппы пока не установлены).

Тип А — перелом каудального отдела крестца.

Тип В — компрессионный перелом краниального отдела крестца.

Тип С — переломовывих краниального отдела крестца.

Поясничный отдел позвоночника Повреждение поясничного отдела позвоночника (рис. 5-18).

А1 — тело позвонка — компрессионное повреждение, вколоченный перелом:

1 — замыкательной пластинки;

2 - клиновидное вколочение + детализация;

3 — коллапс тела позвонка.

А2 — тело позвонка — компрессионное повреждение, раскалывание:

1 — раскалывание в сагиттальной плоскости;

2 — раскалывание во фронтальной плоскости;

3 — оскольчатый перелом в коронарной плоскости (щипцевидный).

A3 — тело позвонка — компрессионное повреждение, взрывной перелом:

1 — неполный взрывной перелом + детализация;

2 — взрывной перелом с раскалыванием + детализация;

3 — полный взрывной перелом + детализация.

81 — повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дис тракционное повреждение преимущественно связок:

1-е поперечным разрывом диска + (Ь);

2-е переломом типа А тела позвонка + (а) + (Ь).

82 — повреждение переднего и заднего комплексов, с растяжением, заднее дис тракционное повреждение преимущественно костей:

1 — с поперечным раскалыванием тела позвонка + (Ь);

2 — с поперечным разрывом диска + (Ь);

3-е переломом типа А тела позвонка + (а) + (Ь).

83 — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, переднее дистракционное повреждение через диск:

1 — подвывих кзади + (а) + (Ь);

2 — вывих кзади + (а) + (Ь).

О — повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип А с рота­ цией:

1 — ротационный вколоченный перелом + (а);

2 — ротационное раскалывание + (а);

3 — ротационный взрывной перелом + (а).

С2 — повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, тип В с ротацией:

1 — заднее дистракционное повреждение преимущественно связок (В1) + (а) + (Ь);

Рис. 5-18. Повреждение поясничного отдела позвоночника (стрелками указаны силы воздействия):

А — повреждение тела позвонка, В — повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением, С — повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией.

ПЕРЕЛОМЫ 2 — заднее дистракционное повреждение преимущественно костных тканей (В2) + (а) + (Ь);

3 — переднее дистракционное повреждение через диск (В) + (а) + (Ь).

СЗ — повреждение переднего и заднего комплексов, с ротацией, ротационный сдвиг:

1 — косой перелом;

2 — поперечный срезающий перелом;

3 — чистое повреждение связок с ротационным вывихом.

ТАЗОВОЕ КОЛЬЦО Типы переломов тазового кольца (рис. 5-19).

Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлуж­ ной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо расположено позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности.

Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.

Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз — кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв толь­ ко переднего полукольца.

Тип А. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нару­ шена. Стабильное повреждение таза, диафрагма таза интактна, таз способен про­ тиводействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.

Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором возможна ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной целостности кос­ тно-связочного аппарата заднего полукольца и (в некоторых случаях) с интактной диафрагмой таза.

194 ПЕРЕЛОМЫ Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и/или связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трёх плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.

А1 — заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости, отрыв:

1 — подвздошной кости + (а);

2 — подвздошного гребня;

3 — седалищного бугра.

А2 — заднее полукольцо интактно, перелом безымянной кости при прямом ударе:

1 — крыла подвздошной кости + (а);

2 — унилатеральный перелом переднего полукольца + (а);

3 — бифокальный перелом переднего полукольца + (а);

A3 — заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца:

1 — вывих копчика;

2 — «несмещённый» крестец;

3 — смещение крестца.

81 — неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная рота­ ция по типу «открытая книга»:

1 — крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с);

2 — крестец — перелом + (с).

82 — неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя рота­ ция, «наружная компрессия»:

1 — компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (Ь) + (с);

2 — частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвы­ вихом + (Ь)+ (с);

3 — неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (Ь) + (с).

83 — неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный:

1 — двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (Ь) + (с);

2-В1 + В2+(а) + (Ь) + (с);

3 — двусторонний В2, «латеральная компрессия» + (а) + (Ь) + (с).

С1 — полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный:

1 — через подвздошную кость + (с);

2 — через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с);

3 — через крестец + (а) + (с).

С2 — полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой:

1 — полный через подвздошную кость + (а) + (с);

2 — полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (Ь) + (с);

3 — полный через крестец + (а) + (Ь) + (с).

СЗ — полный разрыв заднего полукольца, билатеральный:

1 — внекрестцовый обеих сторон + (а) + (Ь) + (с);

2 — крестца — с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (Ь) + (с);

3 — крестца с обеих сторон + (а) + (Ь) + (с).

ВЕРТЛУЖНАЯ ВПАДИНА Типы переломов вертлужной впадины (рис. 5-20).

Тип А. Перелом распространяется на переднюю или заднюю часть суставной поверхности, кроме того, отломки включают в себя большую или меньшую часть соответствующей колонны. Этот тип переломов распространяется либо на перед нюю стенку, либо на переднюю колонну, либо на заднюю стенку, либо на заднюю колонну, либо на заднюю колонну и стенку. Во всех случаях другая колонна остаёт­ ся интактной.

Тип В. Линия перелома или хотя бы её часть располагается поперечно;

часть суставной поверхности всегда остаётся связанной с подвздошной костью;

пере­ ломы поперечной формы могут быть «чисто поперечными», «Т-образными» или включать «задний полупоперечник и переднюю колонну».

Тип С. Перелом с разрывом обеих колони и соответствующих частей суставной поверхности вертлужной впадины;

не существует связи ни одного фрагмента сус­ тавной поверхности с подвздошной костью. Эти переломы могут распространять­ ся на крестцово-подвздошное сочленение.

А1 — Неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задней стенки:

1 — чистый переломовывих, один фрагмент + (а);

2 — чистый переломовывих, оскольчатый + (а);

3 — переломовывих с краевым вколочением + (а).

А2 — неполный внутрисуставной перелом одной колонны, задний:

1 — через седалищную кость;

2 — через запирательное кольцо + (а);

3 — в сочетании с переломом задней стенки + (а) + (Ь).

A3 — неполный внутрисуставной перелом одной колонны, передний:

1 — передней стенки + (а);

2 — передней колонны, высокий вариант перелома подвздошной кости (достигает передней верхней подвздошной кости) + (а);

3 — передней колонны, низкий вариант перелома подвздошной кости (дости­ гает её переднего края) + (а).

В1 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, «чисто поперечный»:

196 ПЕРЕЛОМЫ 1 — ниже ямки вертлужной впадины + (а);

2 — по касательной к ямке вертлужной впадины + (а);

3 — через ямку вертлужной впадины + (а).

82 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, Т-образный:

1 — ниже ямки вертлужной впадины + (а) + (Ь);

2 — по касательной к ямке вертлужной впадины + (а) + (Ь);

3 — через ямку вертлужной впадины + (а) + (Ь).

83 — неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, пере­ дней колонны или задней стенки — задний полупоперечник:

1 — передней стенки;

2 — передней колонны, высокий вариант + (а);

3 — передней колонны, низкий вариант + (а).

С1 — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, высокий вариант:

1 — каждой колонны, простой;

2 — задней колонны — простой, передней — с фрагментами (два и более);

3 — задней колонны + задней стенки + (а).

С2 — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, низкий вариант:

1 — перелом каждой колонны, простой;

2 — перелом задней колонны — простой, передней — с фрагментами (два и более);

3 — задней колонны + задней стенки + (а) + (Ь).

СЗ — полный внутрисуставной перелом обеих колонн, распространяющийся на крестцово-подвздошное сочленение:

1 — задней колонны, простой + (а);

2 — задней колонны — оскольчатый, передней колонны — высокий вариант + (а) + (Ь);

3 — задней колонны — оскольчатый, передней колонны — низкий вариант + (а) + (Ь).

ПОЛИТРАВМА Политравма — совокупность двух повреждений и более, требующих специа­ лизированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и их взаимного влияния на организм. Это не просто сумма повреж­ дений, а именно совокупность, т.е. общий результат всех повреждений.

Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последователь­ ность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Выделяют следующие виды политравм.

1 — множественные повреждения:

1.1 — множественные переломы костей:

1.1.1 — множественные переломы костей туловища;

1.1.2 — множественные переломы костей конечностей одного сегмента:

• одной конечности;

• двух конечностей:

• односторонние;

• симметричные;

• перекрестные;

• трёх и четырёх конечностей.

2 — другие виды множественных повреждений.

3 — сочетанные повреждения:

3.1 — сочетанные переломы костей конечностей:

3.1.1 — сочетанная черепно-мозговая травма;

ПЕРЕЛОМЫ 3.1.2 — сочетанные повреждения позвоночника;

3.1.3 — сочетанные повреждения груди;

3.1.4 — сочетанные повреждения таза;

3.1.5 — сочетанные повреждения органов живота;

3.1.6 — сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи;

3.2 — другие виды сочетанных повреждений.

4 — комбинированные поражения:

4.1 — радиационно-механические;

4.2 — радиационно-термические;

4.3 — радиационно-термомеханические;

4.4 — термомеханические;

4.5 — другие виды комбинированных поражений.

Клиническая картина и диагностика переломов Колоссальное количество возможных разнообразных переломов, различных сегментов и областей тела человека порождают и неоднородные клинические проявления, характерные лишь для того или иного повреждения. Рассмотрению семиотики травм отдельных органов опорно-двигательной системы, их индиви­ дуальных особенностей будет посвящен раздел «Частная фрактурология» и др.

В этой главе речь идёт об общих признаках переломов, характерных для многих разновидностей повреждений элементов опорно-двигательной системы. По кли­ ническим проявлениям переломы можно разделить на три группы.

ДИАФИЗАРНЫЕ, ИЛИ ПЕРЕЛОМЫ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ Для таких переломов характерны классические признаки: боль, нарушение функций, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осе­ вой нагрузки.

Следует отметить, что определения патологической подвижности и крепитации необходимо избегать, а в случаях крайней нужды делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы констатируют в процессе обследования и транспортировки.

Звукопроводимость кости проверяют следующим образом: на проксимальный отдел сегмента конечности ставят фонендоскоп, а по дистальному производят поколачивание. При нарушении целостности кости звукопроводимость значитель­ но снижается по сравнению со здоровой стороной, а при разобщении отломков вообще отсутствует. Стетофонендоскоп можно также устанавливать на рукоятку грудины при переломах верхних конечностей, на симфиз — при обследовании нижних конечностей. Интенсивность звука определяют в сравнении со здоровой половиной тела.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Внутрисуставные переломы — разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность.

Для этих повреждений характерны такие признаки: боль, гемартроз, нарушение функций, крепитация, нарушение симметрии внешних ориентиров, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничный признак внутрисуставных переломов — гемартроз. Он выражается в увеличении размеров сустава, сглаженности его конту­ ров, зыблении. При пункции получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате видны капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом.

При переломах со смещением отмечают нарушение симметрии внешних ори­ ентиров. Наглядным примером служат изменения треугольника и линии Гюнтера, 198 ПЕРЕЛОМЫ признака Маркса при травмах локтевого сустава, линии Розера-Нелатона при переломах шейки бедренной кости и т.д.

Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопро­ водимости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛОСКИХ И ДЛИННЫХ ГУБЧАТЫХ КОСТЕЙ Переломы плоских (череп, лопатка, таз) и длинных (ребра, грудина) губчатых костей имеют общие признаки: боль, деформация, положительный симптом осе­ вой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитацию почти всегда выявляют при переломе рёбер, но она отсутствует при переломах грудины и черепа.

Таким образом, каждая из групп переломов имеет определённую клиническую картину, а повреждение каждой кости в отдельности (о чём будет сказано ниже) характеризуется, кроме общих симптомов, своими характерными признаками.

И тем не менее, ошибки в диагностике переломов встречаются нередко. Особенно часто не распознают повреждения мелких костей (кисть, стопа), переломы без смещения, внутрисуставные переломы.

Во избежание диагностических ошибок клиническое обследование необходимо дополнить рентгенографией кости в двух проекциях (фас и профиль), а при необ­ ходимости (лучезапястный сустав, шейные позвонки, предплюсна и др.) — в трёх проекциях (полупрофиль). Заслуживают внимания прицельные снимки — центра ция фокуса снимка на предполагаемый очаг патологии.

Во многих неясных или сомнительных случаях (плохое качество снимков из-за габаритов пациента или плохой подготовки), особенно при повреждении позвоночника, черепа, таза, крестца и копчика, неоценимую помощь оказывает КТ, позволяющая выявить повреждения, которые невозможно диагностировать рентгенографически.

Следует помнить, что перелом кости невозможен без травмы окружающих мышц, сухожилий, связок, апоневрозов, фасций, сосудов и нервов. А от состояния мягко тканного аппарата зависит трофика кости и всей конечности. Кроме того, в период обездвиженности конечности возможно образование рубцов и спаек между перечис­ ленными слоями мягких тканей и костной мозолью (миофасциотенодез), ведущее к развитию стойких контрактур [Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., 1975].

Каков бы ни был объём повреждений опорно-двигательной системы, какие бы сложные клинико-диагностические трудности ни вставали на пути исследую­ щего, ничто не может сравниться с теми колоссальными изменениями в органах и системах, которые должен знать врач, оказывающий помощь пострадавшему с травматической болезнью.

Травматическая болезнь В последние десятилетия проблему травм и их последствий рассматривают в аспекте концепции, название которой — травматическая болезнь. Важность этого учения в междисциплинарном подходе к рассмотрению функционирования всех систем организма от момента получения травмы до выздоровления или смерти пострадавшего, когда все процессы (перелом, рана, шок и т.д.) рассматривают в единстве причинно-следственных отношений. Значение для практической меди­ цины связано с тем, что эта проблема касается врачей многих специальностей: реа­ ниматологов, травматологов, хирургов, терапевтов, врачей семейной медицины, психологов, иммунологов, физиотерапевтов, так как пациент, перенёсший травму, последовательно получает лечение у этих специалистов как в стационаре, так и в поликлинике.

ПЕРЕЛОМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Термин «травматическая болезнь» появился в 50-е годы XX в. (Бурденко Н.Н., 1951;

Давыдовский И.В., 1952;

Кларк Р., 1955].

Травматическая болезнь — синдромокомплекс компенсаторно-приспособи­ тельных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму раз­ личной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий её исход и прогноз для жизни и трудоспособности | Котельников Г.П., Чеснокова (Труханова) И.Г., 1996].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Во всех странах мира сохраняется тенденция к ежегодному росту травматизма.

Сегодня это приоритетная медицинская и социальная проблема. Травмы получа­ ют свыше 12,5 млн человек в год, из них погибают свыше 340 тыс., ещё 75 тыс.

становятся инвалидами. В России показатель потерянных лет потенциальной жизни от травм составляет 4200 лет, что на 39% больше, чем от болезней системы кровообращения, так как большинство пациентов относятся к молодому, наиболее трудоспособному возрасту [Ермаков СП. и др., 1996]. Эти данные ставят перед травматологами конкретные задачи и в реализации приоритетного Российского национального проекта в сфере здравоохранения.

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация травматической болезни предложена И.И. Дерябиным и О.С. Насонкиным в 1987 г.

Формы течения болезни.

• По тяжести:

О лёгкая;

• средняя;

•о тяжёлая.

• По характеру:

• неосложнённая;

• осложнённая.

• По исходам:

• благоприятная (выздоровление полное или неполное, с анатомо-физиоло гическими дефектами);

• неблагоприятная (с летальным исходом или переходом в хроническую форму).

Периоды болезни:

• острый;

• клинического выздоровления;

• реабилитации.

Клинические формы:

• повреждения головы;

• повреждения позвоночника;

• повреждения груди изолированные;

• повреждения живота множественные;

• повреждения таза сочетанные;

• повреждения конечностей комбинированные.

Классификация форм травматической болезни по степени компенсации функ­ ций органов и систем |Котельников ГЛ., Труханова И.Г., 2000, 2006| такова:

• компенсированная;

• субкомпенсированная;

• декомпенсированная.

Практическому врачу, занимающемуся проблемой травмы и посттравматичес­ кой патологии, необходимо учитывать следующие принципы:

200 ПЕРЕЛОМЫ • синдромальный подход к диагностике;

• выход на уровень диагностики предболезней и своевременной их коррекции;

• индивидуальный подход к реабилитации;

• лечение не болезни, а больного.

КЛИНИК0-ЛАБ0РАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Травма — мощный эмоциональный и болевой стресс, приводящий к развитию у пострадавших изменений во всех системах, органах и тканях (психоэмоцио­ нальном состоянии, работе центральной и вегетативной нервной системы, сердца, лёгких, пищеварения, процессах метаболизма, иммунореактивности, гемостазе, эндокринных реакциях), т.е. происходит нарушение гомеостаза.

Говоря о роли нервной системы в формировании клинических вариантов посттравматических расстройств, нельзя не остановиться на специфике самой ситуации, когда возникает травма. При этом блокируются многие актуальные потребности личности, что отражается на качестве жизни и приводит к измене­ ниям в системе психологической адаптации. Первичная психологическая реак­ ция на травматизацию может быть двух типов — анозогнозическая и тревожная [СухобрусЕ.А.,2006].

• При анозогнозическом типе до 2 нед с момента травмы отмечают положи­ тельный эмоциональный фон, минимум вегетативных проявлений и склон­ ность к отрицанию или приуменьшению симптомов своей болезни, такие осо­ бенности психологической реакции на травму характерны преимущественно для молодых мужчин, ведущих подвижный образ жизни.

• Пациентам с тревожным типом в эти же сроки свойственно угнетённое состо­ яние, мнительность, подавленность, отрицательно окрашенный эмоциональ­ ный фон, обилие вегетативной симптоматики, выраженный болевой синдром, чувство страха, озабоченность, неуверенность в хорошем исходе, плохое самочувствие, нарушение сна, снижение активности, что может приводить к обострению сопутствующей патологии и осложнять течение основного заболевания. Такая реакция чаще характерна для пациентов старше 50 лет, преимущественно женского пола.

В дальнейшей динамике к концу первого месяца травматической болезни у большей части пациентов с тревожным типом реакции начинает стабилизиро­ ваться психоэмоциональное состояние, уменьшаются вегетативные проявления, что свидетельствует о более адекватном восприятии и реалистичной оценке своего состояния и ситуации в целом. Тогда как у больных с анозогностическим типом в течение 1-3 мес с момента травмы начинают нарастать признаки тревоги, фру­ страции, эмоционального дискомфорта, они становятся агрессивными, вспыль­ чивыми, появляется обеспокоенность настоящим и будущим («тревожная оценка перспектив»), что отчасти можно объяснить неспособностью пациентов справить­ ся с ситуацией самостоятельно. Появляются попытки привлечь к себе внимание родственников и близких.

К 3-му месяцу болезни только у трети больных происходит гармонизация пси­ хологического состояния, при этом отмечают хорошую социальную адаптацию, активное участие в процессе лечения и принятие ответственности за своё состо­ яние на себя. У большинства пациентов в этот срок первичные психологические реакции получают дезадаптивное развитие в виде преобладания патологических типов отношения к болезни, повышения тревожности с преобладанием психичес­ кого компонента тревоги над вегетативным, увеличения агрессивности и ригид­ ности. Такое развитие приобретает психоэмоциональное состояние у половины пациентов с первично анозогностическим и у 86% больных с изначально тревож­ ным типом реакции на травму.

ПЕРЕЛОМЫ Через полгода с момента травмы у 70% больных травматической болезнью сохраняется дезадаптивное психологическое состояние, связанное с частыми госпитализациями и вынужденной длительной изоляцией от привычной среды.

Причём у половины из них формируется дисфорический тип, характеризующийся повышением конфликтности, агрессивности, эгоистичности с раздражительнос­ тью, слабостью, вспышками озлобленности и неприязни к окружающим, контроль за эмоциями и поведением снижается. У другой части всё протекает по апатичес­ кому типу, когда преобладает неуверенность в себе, чувство беспомощности, при этом отмечают выраженный вегетативный компонент, пациенты теряют веру в выздоровление, появляются чувство обречённости, отказ от общения, безучаст­ ность и безразличие ко всему, включая собственное состояние здоровья. Всё это оказывает существенное влияние на процесс реабилитации пациента, а следова­ тельно, требует обязательного участия медицинского психолога в диагностике и лечении больных травматической болезнью.

Нарушения психического состояния больных травматической болезнью нередко сопровождаются вегетативной симптоматикой.

В реагировании вегетативной нервной системы (ВНС) на травму существует четыре формы |Труханов В.В., 2006]:

• с преобладанием во все сроки обследования парасимпатических реакций;

• с наличием в ранние сроки травматической болезни ваготонии, а в отдалён­ ные — симпатикотонии;

• с кратковременной активацией симпатического отдела и стойкой эйтонией в дальнейшем;

• со стабильным доминированием симпатикотонии во все сроки.

Так, в случае выраженного преобладания парасимпатических симптомов в ранние сроки критическими становятся 7-14-е сутки, когда у больных в клини­ ческой картине преобладает апатия, артериальная гипотензия, ортостатические обмороки, брадикардия, дыхательная аритмия и другие симптомы ваготонии, которые отсутствовали у них до травмы. В отдалённые сроки травматической болезни наиболее опасными в отношении развития вегетативной патологии при этой форме реагирования считают 180-360-е сутки. Развивающийся в ранние сроки порочный круг вегетативного дисбаланса без соответствующей коррекции у таких больных может привести в отдалённые сроки к формированию патологии, вплоть до диэнцефального синдрома. Последний проявляется в виде нескольких вариантов: вегетативно-висцерального, или нейротрофического, синдрома, син­ дрома нарушения сна и бодрствования, ваго-инсулярных кризов. Такой вариант реагирования вегетативной нервной системы на травму носит название «деком пенсированная форма парасимпатического типа».

Существует и другая форма ответа вегетативной нервной системы на травму, когда выявляют два диаметрально противоположных периода: с первых по 30-е сутки преобладает тонус парасимпатического отдела, а с 90-х по 360-е сутки — симпатический. В сроки с 7-х по 14-е сутки после травмы у этих больных регистри­ руют такие симптомы преобладания парасимпатического тонуса, как брадикардия (ЧСС 49 в минуту и менее), артериальная гипотензия, экстра систол ия, стойкий красный дермографизм, дыхательная аритмия;

30-90-е сутки — срок компенсации процессов вегетативной адаптации;

с 90-х по 360-е сутки в связи с недостаточ­ ностью компенсаторных возможностей системы выявляют большое количество симптомов преобладания симпатического отдела вегетативной нервной системы:

тахикардию (в виде постоянной синусовой или пароксизмальной суправентри кулярной и желудочковой тахикардии), похудение, артериальную гипертензию, склонность к субфебрилитету. Такую форму реагирования вегетативной нервной системы на условия травматической болезни следует относить к субкомпенсиро ванной.

202 ПЕРЕЛОМЫ Наиболее физиологичная и частая форма реагирования вегетативной нервной системы на условия травмы при неосложненной травматической болезни такова:

кратковременная (до 7, максимум 14 сут) симпатикотония, с полным восстанов­ лением вегетативного равновесия к 3 мес, так называемая «компенсированная форма». При таком характере вегетативных процессов организм без дополнитель­ ной коррекции способен восстановить нарушенные в результате травмы регуля торные взаимосвязи симпатического и парасимпатического отделов.

Существует ещё один вариант вегетативного ответа на травму. Его отмечают у больных, имеющих в анамнезе эпизоды повышения артериального давления (АД), связанные с психоэмоциональным перенапряжением или физической нагрузкой.

У таких пациентов вплоть до 1 года с момента травмы преобладает тонус симпа­ тического звена. В ранние сроки критический пик нарастания симпатикотонии регистрируют к 7-м суткам в виде тахикардии (до 120 в минуту), артериальной гипертензии, сердцебиения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек, отмечают плохую переносимость душных помещений, чувство онемения конеч­ ностей по утрам, белый дермографизм. При отсутствии соответствующего лечения такая динамика вегетативной регуляции работы сердца и сосудов прогрессив­ но приводит к развитию у половины из них в отдалённые сроки заболевания (90-360-е сутки) таких патологических состояний, как гипертоническая болезнь с частым кризовым течением или пароксизмальная тахикардия. Клинически у этих пациентов к 90-м суткам наблюдают учащение приступов внезапного повышения артериального давления (от 160/90 мм рт.ст. до 190/100 мм рт.ст.), требующих вызова врачей скорой помощи. Следовательно, перенесённая травма у больных, изначально имевших предрасположенность к повышению АД, становится факто­ ром, провоцирующим прогрессирование артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что клиническое течение самих гипертонических кризов укладывается в понятие «симпатоадреналовый» или «криз I типа», так как АД повышается быстро (от 30 мин до часа), при этом появляются тремор конечностей, покраснение лица, сердцебиение, чувство страха, эмоциональная окрашенность, а после снижения давления нередко возникает полиурия. Такую форму реагирования вегетативной нервной системы на травму также следует относить к декомпенсированной, но симпатического типа.

Следовательно, более тяжёлым и прогностически неблагоприятным в отноше­ нии отдалённого прогноза считают преобладание в ранние сроки травматичес­ кой болезни (с первых по 14-е сутки) влияние парасимпатического отдела ВНС.

Пациентам, имеющим в анамнезе указание на склонность к повышению АД или другие факторы риска артериальной гипертензии, необходимы с ранних сроков после перенесённой травмы мероприятия по профилактике повышенного симпа­ тического влияния ВНС, систематический контроль АД и электрокардиографи­ ческий мониторинг, курсовое назначение индивидуально подобранных доз гипо­ тензивных препаратов (например, эналаприл, периндоприл и др.), использование комплексного подхода к реабилитации: электросон, рациональная психотерапия, аутотренинг и др.

Среди висцеральной патологии одно из первых мест при травматической болез­ ни занимают изменения в работе сердца и сосудов: отмечают снижение функцио­ нальной активности в целом всей системы кровообращения в сроки до года и более с момента травмы [Адонина Е.В., 2001]. Критическими в отношении развития сердечной недостаточности и посттравматической миокардиодистрофии считают 1-21-е сутки, что проявляется в снижении показателей ударного индекса (УИ) и фракции выброса (ФВ). Разовая производительность сердца зависит от несколь­ ких факторов: объём притекающей крови, состояние сократительной способности миокарда и время диастолы. При тяжёлой механической травме все эти факторы существенно влияют на величину УИ, хотя определить удельный вес каждого из ПЕРЕЛОМЫ них достаточно сложно. Чаще всего низкие величины УИ у пострадавших в ранние сроки травматической болезни (с первых по 21-е сутки) обусловлены гиповоле мией, уменьшением диастолы в связи с тахикардией, длительным гипоксическим эпизодом, влиянием на сердце кардиодепрессорных веществ (кининов), выбрасы­ ваемых в кровь при повреждении больших массивов мышечной ткани, гиподина мическим синдромом, эндотоксикозом, что, несомненно, необходимо учитывать при лечении больных с механическими травмами При этом в качестве факторов развития посттравматического дефицита ОЦК следует рассматривать как внесосудистые (кровотечение, экссудация), так и внут рисосудистые (патологическое депонирование крови, быстрое разрушение донор­ ских эритроцитов).

Кроме того, тяжёлая механическая травма сопровождается значительным повы­ шением ферментативной активности (в 2-4 раза по сравнению с нормой) таких кардиоспецифических ферментов, как креатинфосфокиназа (КФК), МВ-форма креатинкиназы (МВ-КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), о-гидроксибутиратдегид рогеназа (а-ГБД), миоглобин (МГБ), с наибольшим пиком с первых по 14-е сутки, что свидетельствует о выраженном гипоксическом состоянии кардиомиоцитов и склонности к нарушению функций миокарда. Это особенно необходимо учитывать у больных, имеющих в анамнезе указание на ишемическую болезнь сердца, так как травма у них может спровоцировать приступ стенокардии, острый коронарный синдром и даже инфаркт миокарда | Адонина Е.В., 20011.

При травматической болезни дыхательная система оказывается чрезвычайно ранимой и страдает одной из первых. Изменяется соотношение между венти­ ляцией лёгких и перфузией крови. Часто выявляют гипоксию. Острая лёгочная недостаточность характеризуется плавным развитием артериальной гипоксемии.

При шоковой гипоксии присутствует гемический компонент из-за уменьшения кислородной ёмкости крови вследствие её разжижения и агрегации эритроцитов.

В дальнейшем происходит расстройство внешнего дыхания, развивающееся по типу паренхиматозной дыхательной недостаточности. Наиболее грозными осложнени­ ями травматической болезни со стороны дыхательной системы становятся респи­ раторный дистресс-синдром, острая пневмония, отёк лёгких, жировая эмболия.

После тяжёлых травм изменяется транспортная функция крови (перенос кисло­ рода и углекислого газа). Это происходит в связи с уменьшением при травматичес­ кой болезни на 35-80% количества эритроцитов, гемоглобина, негемового железа со снижением объёма тканевого кровотока, ограничением использования тканями кислорода;

такие изменения сохраняются в среднем от 6 мес до 1 года с момента травмы [Корытцева С.А., 1998].

Дисбаланс кислородного режима и циркуляции крови, особенно в состоянии шока, оказывает влияние на процессы метаболизма и катаболизма. Особое значе­ ние при этом имеют нарушения углеводного обмена. В организме после получен­ ной травмы развивается состояние гипергликемии, называемое «диабет травмы».

Оно связано с потреблением глюкозы повреждёнными тканями, выходом её из органов депо, кровопотерей, присоединением гнойных осложнений, в результате чего уменьшается гликогенный запас миокарда, изменяется углеводный обмен печени. Страдает энергетический обмен, количество АТФ уменьшается в 1,5 2 раза. Одновременно с этими процессами при травматической болезни происхо­ дит расстройство липидного обмена, который в торпидной фазе шока сопровож­ дается ацетонемией и ацетонурией, снижением концентрации (}-липопротеидов, фосфолипидов, холестерина. Восстанавливаются эти реакции через 1-3 мес после получения травмы.

Нарушения белкового обмена сохраняются до 1 года и проявляются в ранние сроки (до 1 мес) гипопротеинемией вследствие усиления катаболических про­ цессов (снижается концентрация функциональных белков: трансферринов, фер 204 ПЕРЕЛОМЫ ментов, мышечных белков, иммуноглобулинов). При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г. В дальнейшем (до 1 года) регистрируют пролонгиро­ ванную диспротеинемию, связанную с нарушением соотношения между альбуми­ нами и глобулинами в сторону преобладания последних, повышение количества острофазовых белков и фибриногена.

При травме нарушается электролитный и минеральный обмен. Выявляют гиперкалиемию и гипонатриемию, наиболее выраженные в состоянии шока и довольно быстро восстанавливающиеся (к 1 мес болезни). Тогда как снижение концентрации кальция и фосфора отмечают даже через 1 год после получения травмы. Это свидетельствует о том, что минеральный обмен костной ткани стра­ дает значительно и длительно.

Травматическая болезнь приводит к изменению водно-осмотического гомеос таза, кислотно-основного состояния, пигментного обмена, истощаются витамин­ ные ресурсы.

Особое внимание необходимо обратить на функционирование таких важных систем, как иммунная, эндокринная и система гомеостаза, так как от их состояния и реагирования во многом зависят клиническое течение болезни и восстановление повреждённого организма.

Иммунная система оказывает влияние на течение травматической болез­ ни, вместе с тем механическая травма нарушает ее нормальную деятельность.

Изменения иммунологической активности организма в ответ на травму рассмат­ ривают как проявления общего адаптационного синдрома, В ранние посттравматические сроки (до 1 мес с момента травмы) развивается выраженный иммунодефицит смешанного генеза (в среднем на 50-60% снижено большинство показателей иммунного статуса). Клинически в это время возникает наибольшее количество инфекционно-воспалительных (у половины больных) и аллергических (у трети пациентов) осложнений. От 1 до 6 мес регистриру­ ют разнонаправленные сдвиги, носящие адаптивный характер. Несмотря на то что через 6 мес происходит образование адекватной костной мозоли и опорная функция конечности восстанавливается (что подтверждают рентгенологически), иммунологические сдвиги у таких больных пролонгированы и не исчезают даже к 1,5 годам с момента получения травмы. В отдалённые сроки (от 6 мес до 1,5 лет) у больных формируется синдром иммунологической недостаточности преимущес­ твенно по Т-дефицитному типу (снижено количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов/ индукторов, активность комплемента, количество фагоцитов), который клиничес­ ки проявляется у половины, а лабораторно — у всех, перенёсших тяжёлую травму [Чеснокова (Труханова) И.Г., 1996, 2000, 2002].

Критические сроки возникновения возможных иммунопатологических ослож­ нений:

• первые сутки, период с 7-х по 30-е сутки и с 1 года до 1,5 лет — прогностически неблагоприятны в отношении инфекционно-воспалительных осложнений;

• периоды с первых по 14-е сутки и с 90-х по 360-е сутки — в отношении аллер­ гических реакций.

Такие длительные иммунные сдвиги требуют соответствующей коррекции.

Тяжёлая механическая травма приводит к серьёзным изменениям в системе гемостаза [Чеснокова (Труханова) И.Г., 1996, 2000, 2002], В статусе гемостаза у больных в первые 7 сут выявляют тромбоцитопению с внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и разнонаправленные сдвиги коагуля ционных тестов:

• колебание тромбинового времени;

• удлинение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ);

• уменьшение протромбинового индекса (ПТИ);

ПЕРЕЛОМЫ • снижение активности антитромбина III;

• значительное повышение в крови количества растворимых фибринмономер ных комплексов (РФМК);

• положительный этаноловый тест.

Всё это свидетельствует о наличии синдрома диссеминированного внутрисосу дистого свёртывания крови (ДВС-синдрома).

ДВС-синдром у обследованных больных — процесс обратимый, но дающий длительную следовую реакцию. Чаще всего это связано с глубоким поражением компенсаторных механизмов системы гемостаза под влиянием тяжёлой механи­ ческой травмы. У таких больных развивается длительно протекающая коагуло патия (до 6 мес с момента травмы). От 6 мес до 1,5 лет регистрируют тромбоци топению, тромбофилию и нарушения реакций фибринолиза. Лабораторно в эти сроки могут быть снижены количество тромбоцитов, активность антитромбина III, активность фибринолиза;

повышено количество РФМК в плазме. Клинически у части больных наблюдают возникновение спонтанных десневых и носовых кро­ вотечений, кожных геморрагии петехиально-пятнистого типа, а у части — тромбо­ зов. Следовательно, в патогенезе становления и формирования характера течения травматической болезни одним из ведущих факторов становятся нарушения в сис­ теме гемостаза, их необходимо своевременно диагностировать и корригировать.

Эндокринная система в функциональном состоянии — одна из динамичных сис­ тем, она регулирует деятельность всех морфофункциональных систем организма, отвечает за гомеостаз и резистентность организма.

При механических травмах определена стадийность функциональной актив­ ности гипофиза, щитовидной и поджелудочной желёз, надпочечников [Лапатухин И.В., 1998]. Существует три периода эндокринных реакций у больных травмати­ ческой болезнью: первый период — с первых по 7-е сутки;

второй период — с 30-х по 90-е сутки;

третий период — с 1 до 1,5 лет.

• В первом периоде отмечают значительное снижение активности гипоталамо гипофизарно-тиреоидной системы, сочетающееся с резким возрастанием актив­ ности гипофизарно-надпочечниковой системы, снижением эндогенной функции поджелудочной железы и возрастанием активности соматотропного гормона.

• Во втором периоде наблюдают усиление активности щитовидной железы, активность гипофиза снижена при нормальном функционировании надпочеч­ ников, уменьшается синтез соматотропного гормона (СТГ) и инсулина.

• В третьем периоде регистрируют усиление активности щитовидной железы и гипофиза при низкой функциональной способности надпочечников, повы­ шается содержание С-пептида, приходит к норме количество соматотропного гормона.

Наибольшее прогностическое значение при травматической болезни имеют кортизол, тироксин (Т,), инсулин, соматотропный гормон. Отмечены различия в функционировании отдельных звеньев эндокринной системы в ранние и отдалён­ ные сроки травматической болезни. Причём с 6 мес до 1,5 лет с момента травмы у больных выявлена гиперфункция щитовидной железы за счёт Т4, гипофункция поджелудочной железы за счёт инсулина, снижение активности гипофиза за счёт адренокортикотропного (АКТГ) и тиреотропного гормонов (ТТТ), повышение активности коры надпочечников за счёт кортизола.

Для практического врача важно, что эндокринные сдвиги в ответ на травму неоднозначны: одни носят адаптационный, преходящий характер и в коррекции не нуждаются. Другие изменения, обозначаемые как патологические, нуждаются в специфической терапии, а такие больные — в длительном наблюдении у эндок­ ринолога.

У больных с травматической болезнью происходят метаболические и деструк­ тивные изменения в органах пищеварения в зависимости от локализации и тяжес 206 ПЕРЕЛОМЫ ти травмы. Возможно развитие гастроэнтеральных кровотечений, эрозивных гастроэнтеритов, стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, холецис топанкреатитов, иногда на длительное время нарушаются кислотность желудочно кишечного тракта и всасывание пищи в кишечнике. При тяжёлом течении травма­ тической болезни замечено развитие гипоксии слизистой оболочки кишечника, следствием чего может быть геморрагический некроз.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение травматической болезни зависит от тяжести и периода болезни, но, несмотря на общие принципы, самое важное - индивидуальный подход с учётом комплекса синдромов у конкретного больного.

Первый этап (догоспитальный) начинается на месте происшествия и продол­ жается с участием специализированной службы скорой помощи. Он включает экстренную остановку кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ), закрытый массаж сердца, адек­ ватное обезболивание, инфузионную терапию, наложение асептических повязок на раны и транспортную иммобилизацию, доставку в лечебное учреждение.

Второй этап (стационарный) продолжается в специализированном лечебном учреждении. Он складывается из устранения травматического шока. У всех паци­ ентов с травмой бывает выраженная болевая реакция, поэтому им необходимо адекватное обезболивание, включающее современные ненаркотические средства (лорноксикам, кеторолак, трамадол + парацетамол), наркотические анальгетики, психотерапию, направленную на купирование боли. Кровопотеря при переломе бедра составляет до 2,5 л, следовательно, объём циркулирующей крови необхо­ димо восполнить. Для этого существуют современные препараты: гидроксиэтил крахмал, желатин, антиоксиданты и детоксиканты (реамберин, цитофлавин).

В период шока и ранней постшоковой реакции происходит запуск катаболических процессов. При тяжёлых травмах суточная потеря белка достигает 25 г, причём идёт так называемое «съедание» собственной скелетной мускулатуры, и если боль­ ному в этот период не помогать, самостоятельно мышечная масса восстанавлива­ ется только к 1 году (и не у всех больных). Нельзя забывать про парентеральное и энтеральное питание у больных травматологического профиля, лучше всего для этого подходят сбалансированные смеси типа Нутрикомб для энтерального пита­ ния и препараты «три в одном» — для парентерального (Кабивен, Оликлиномель).

При успешном решении перечисленных задач происходит нормализация ОЦК, восстанавливаются нарушения гемодинамики, что обеспечивает доставку кисло­ рода, пластических веществ и энергии тканям, а значит, стабилизирует гомеостаз в целом. Кроме потери мышечной массы, нарушения белкового обмена поддержи­ вают имеющийся посттравматический иммунодефицит, который приводит к раз­ витию воспалительных осложнений и даже сепсису. Поэтому наряду с адекватным питанием необходимо проводить коррекцию иммунных нарушений (например, полиоксидоний).

При наличии ДВС-синдрома к указанной терапии необходимо добавить све­ жезамороженную плазму, содержащую все необходимые компоненты противо свёртывающей системы (антитромбин III, протеин С и др.) в сочетании с гепари­ ном;

антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол);

лечебный плазмаферез для деблокировки системы мононуклеарных фагоцитов и детоксикации организма;

поливалентные ингибиторы протеаз (апротинин);

периферические а-адренобло каторы (фентоламин, дроперидол).

Устранение посттравматической острой дыхательной недостаточности (ОДН) должно быть патогенетическим. Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей выполняют осмотр верхних дыхательных путей, устраняя западения языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют ПЕРЕЛОМЫ из трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты. Если больной в сознании и адекватное дыхание восстановилось, назначают ингаляци­ онную оксигенотерапию и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлым больным при несостоятельности функций внешнего дыхания или в случае его чрезмерного напряжения показана интубация трахеи (реже трахеотомия) с последующей искус­ ственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Её также применяют для предупреждения и лечения респираторного дистресс-синдрома взрослых. Следующий и наиболее сложный раздел борьбы с ОДН — восстановление каркасности грудной клетки при травме груди и ликвидация пневмоторакса. На всех этапах борьбы с ОДН необ­ ходимо достаточное насыщение тканей кислородом с помощью искусственной вентиляции лёгких, а при первой возможности — в барокамере.

Пострадавшим с психогениями (агрессивное поведение, выраженное возбуж­ дение и т.д.) необходимо введение одного из следующих препаратов: хлорпро мазин, галоперидол, левомепромазин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин.

Альтернатива этому — введение смеси, состоящей из хлорпромазина, дифенгид рамина и магния сульфата. При супорозном состоянии в вену вводят 10% раствор кальция хлорида (10-30 мл), иногда используют рауш-наркоз. При тревожно депрессивных состояниях назначают амитриптилин, пропранолол, клонидин.

После выведения пострадавшего из острого состояния и проведения экстрен­ ного хирургического вмешательства необходимо полное обследование больного, проведение отсроченных операций или других манипуляций, направленных на устранение дефектов (наложение скелетного вытяжения, гипсовых повязок и т.д.). После определения ведущих клинических синдромов необходимо наряду с лечением основного процесса (травмы той или иной области) проводить коррек­ цию общих реакций организма на травму. Своевременное назначение препаратов, способствующих восстановлению гомеостаза, таких как антигомотоксические препараты и средств системной энзимотерапии (флогэнзим, вобэнзим) позволя­ ет улучшить течение травматической болезни, уменьшить риск возникновения инфекционных и аллергических осложнений, восстановить нейроэндокринные реакции, тканевое дыхание, отрегулировать микроциркуляцию, а следовательно, оптимизировать репаративные и регенеративные процессы при наличии пере­ ломов костей, избежать развития в отдалённые сроки болезни приобретённой иммунологической недостаточности, синдромов патологии системы гемостаза.

В комплекс реабилитационных мероприятий необходимо включать адекватную физиотерапию (массаж, УВЧ, электрофорез ионов кальция и фосфора, лазеро­ терапию биоактивных точек, ЛФК), гипербарическую оксигенацию (не более сеансов), иглорефлексотерапию, гравитационную терапию. Хороший эффект даёт применение препаратов, содержащих минерало-витаминные комплексы.

С учётом психогенного действия травм следует привлекать врачей-психологов и использовать комплекс различных психотерапевтических методов, медика­ ментозных средств и социально-реабилитационных программ. Наиболее часто применяют сочетание ситуативной защиты, эмоциональной поддержки и методов когнитивной психотерапии, желательно в групповых условиях. Следует избегать затягивания курса психосоциальных вмешательств во избежание формирования эффекта вторичной выгоды от болезни.

Таким образом, травматическая болезнь представляет большой интерес для широкого круга врачей практической медицины, так как процесс реабилитации дли­ телен и требует привлечения специалистов различных профилей, а также нуждается в разработке принципиально новых лечебных и профилактических мероприятий.

Структура и функции кости и её тканевых компонентов Кость — орган опорно-двигательной системы, её основу составляют костная и хрящевая ткани в совокупности с надкостницей, эндостом, костным мозгом, кро 208 ПЕРЕЛОМЫ Поддержание популяции полипотентных соединительнотканных клеток-предшественников Схема 5-1. Функции кости.

веносными сосудами и нервами. Кость выполняет биомеханическую (опорную и защитную), метаболическую (минеральный обмен) функции, а также обеспечива­ ет оптимальные условия функционирования костного мозга (схема 5-1).

КОСТНАЯ ТКАНЬ Костная ткань — основа зрелой кости. Это минерализованная плотная оформлен­ ная соединительная ткань с организованной ассоциацией специализированных кле­ точных элементов, упорядоченной волокнистой основой и внеклеточным интерсти циальным пространством, представленным сложной системой сообщающихся между собой каналов. Все компоненты костной ткани специфически связаны между собой и находятся в определённом количественном отношении. Клеточные элементы — про­ изводные мезенхимы. Эта ткань выполняет в организме биомеханическую (опорную, защитную) и метаболическую функции, служа основой кости (органа опорно-двига­ тельной системы) и одним из звеньев функциональной системы поддержания мине­ рального состава крови организма человека и животных (схема 5-2).

Дифферон* костных клеток В формировании и дальнейшем поддержании (обновлении) структуры костной ткани участвуют клетки двух дифферонов. Один из них — костный дифферон, большая часть клеток которого постоянно присутствует в костной ткани:

* Дифферон (гистогенетический ряд) — совокупность клеточных форм одной линии дифферен цировки, находящихся на её разных уровнях/стадиях от стволовой, т.е. родоначальной, до специ­ ализированной клетки и её последующей дифинитивной формы.

ПЕРЕЛОМЫ Схема 5-2. Строение костной ткани.

• полипотентные стволовые клетки соединительной ткани, находящиеся в кост­ ном мозге;

• полустволовые, или коммитированные, предшественники остеогенных кле­ ток — преостеобласты;

• остеобласты;

• остеоциты.

Другой клеточный дифферон, имеющий отношение к костной ткани, — диффе­ рон мононуклеарных фагоцитов. В его состав входят следующие клетки:

• полипотентные стволовые гемопоэтические клетки костного мозга;

• миелоидные коммитированные родоначальные полипотентные клетки кост­ ного мозга;

• миелоидные коммитированные родоначальные олигопотентные клетки;

• унипотентные предшественники моноцитов;

• монобласты;

210 ПЕРЕЛОМЬ • промоноциты;

• моноциты;

• макрофаги/остеокласты.

Стволовые полипотентные стромальные клетки костного мозга — про­ изводные мезенхимы, служат одним из элементов микроокружения для крове­ творных клеток и могут быть родоначальниками дифферона костных клеток. Эти клетки имеют особенность: их функциональное назначение заключается в поддер­ жании популяции нескольких дифферонов (включая костный) соединительной ткани организма путём периодического деления, при котором часть клеток остаёт­ ся материнскими клетками, а другая часть начинает дифференцироваться и по мере приобретения специализированной функции теряет постепенно способность к делению. Стволовые клетки имеют свойство самоподдержания, и при нормаль­ ном функционировании организма пребывают в состоянии физиологического покоя, но при необходимости могут перемещаться по кровяному руслу в различные участки организма, давая там соответствующие популяции. Специализированная функция клеток — синтез компонентов межклеточного матрикса соединитель­ нотканной части органа и дальнейшее поддержание её гомеостаза.

Преостеобласты (коммитированные* камбиальные** остеогенные клетки) имеют потенцию к пролиферации и способность к синтезу компонентов костного матрикса, на что указывают развитый гранулярный эндоплазматический ретику лум (ГЭР), аппарат Гольджи (цистерны и везикулы), соответствующее ядерно/ цитоплазматическое отношение. Преостеобласты обнаруживают в самом внутрен­ нем слое надкостницы, граничащем со слоем остеоида на наружной поверхности кости (периостальные клетки), и в составе эндоста (эндостальные клетки), высти­ лающего костномозговые полости, гаверсовы (центральные) и фолькмановские (прободающие) каналы, а также покрывающего костные балки в губчатой кости.

В зависимости от степени их дифференцировки, функциональной активности и местонахождения (на поверхности растущей кости, в зонах ремоделирования, очагах репаративной регенерации, интактной зрелой кости) эти клетки имеют различную форму (уплощённую, веретенообразную, овальную и др.), варьирую­ щие ядерно-плазматические отношения, различное количество и разнообразие цитоплазматических органелл.

В растущих костях преостеобласты выстилают одним слоем поверхность (наружную и внутреннюю) кости, чередуясь с остеобластами. Преостеобласты имеют короткие и длинные отростки, с помощью которых посредством щелевых контактов они взаимодействуют друг с другом и соседними остеобластами.

В зрелых костях взрослых людей, где ремоделирование кости происходит достаточно редко, на костных поверхностях (наружной и внутренней) находятся преостеобласты уплощённой формы, с разреженной цитоплазмой, обеднённой органеллами общего назначения, собранными в основном вблизи перинуклеарной области. Основная же роль этих камбиальных клеток, находящихся в основном в GO периоде клеточного цикла, заключается в поддержании популяции остео генных клеток при возникающей необходимости: физиологическая регенерация (обновление), ремоделирование, репаративная регенерация.

Дифференцировка преостеобластов, проявляющаяся морфологически форми­ рованием и накоплением ГЭР, компонентов комплекса Гольджи и других органелл общего назначения, увеличением объёма клетки, поляризацией ядра, уменьшени­ ем ядерно-цитоплазматического отношения, приводит к переходу этих клеток в остеобласты.

* Коммитированность — ограниченность возможных путей дифференцировки.

** Камбиальность — способность клетки путём деления (пролиферации) пополнять дифференци­ рующуюся часть клеток.

ПЕРЕЛОМЫ Остеобласты — дифференцированные костеобразующие клетки, синтези­ рующие и секретирующие компоненты костного матрикса, участвующие в его формировании и физиологической регенерации (обновлении), т.е. в поддержании структуры костной ткани в нормальном функциональном состоянии. Эти клетки сохраняют способность к делению. В связи с синтетическими потенциями остео­ бластов они имеют в своем составе все необходимые (обязательные) компоненты:

развитый ГЭР, аппарат Гольджи, митохондрии. В зависимости от функциональной активности остеобласты могут быть покоящимися или активными. Последние, как правило, находятся в зонах интенсивного остеогенеза (растущая кость, репаратив ный регенерат, кость при ремоделировании). Активные остеобласты также можно разделить на две группы.

• Первичные остеобласты участвуют в образовании ретикулофиброзной кост­ ной ткани в эмбриогенезе или при репаративной регенерации. При этом они погружаются в первичные костные балки, превращаясь в первичные остеоци ты, имеющие уплощённую форму, многочисленные короткие отростки, что не позволяет им взаимодействовать друг с другом и образовывать упорядочен­ ные ассоциации.

• Ретикулофиброзная костная ткань подвергается резорбции, и на её месте появляются вторичные остеобласты (рис. 5-21), имеющие длинные отростки и взаимодействующие друг с другом. Результат жизнедеятельности этих клеток — пластинчатая костная ткань, а сами клетки превращаются во вторичные, или зрелые, остеоциты, образующие организованные ассоциации, в которых сохра­ няется их связь между собой посредством длинных клеточных отростков.

Покоящиеся остеобласты находятся в периосте или эндосте зрелой кости и не образуют сплошной слой, хотя своими отростками могут взаимодействовать между собой и с остеоцитами, находящимися в подлежащей костной ткани. Эти связи, очевидно, установлены ими ранее так же, как между соседними остеобластами, и при погружении в костный матрикс сохраняются. Вокруг клеток, погружённых Рис. 5-21. Вторичные остеобласты.

212 ПЕРЕЛОМЫ в костный матрикс, и их отростков остаются свободные пространства, образующие в дальнейшем систему костных каналов — лакуно-канальцевую систему, заполнен­ ную тканевой жидкостью. В цитоплазме остеобластов в результате синтеза на ГЭР в везикулах аппарата Гольджи накапливаются и транспортируются компоненты межклеточного костного матрикса: волокнистые (коллагеновые) белки, глико заминогликаны, полипептидные части протеогликанов, ферменты (щелочная и кислая фосфатазы).

В соответствии с выраженностью остеогенной функции и развитием синтетичес­ кого и секреторного аппарата выделяют молодые остеобласты, зрелые функцио­ нально активные остеобласты и гипертрофированные остеобласты — клетки-депо секрета. После завершения остеогенеза у оставшихся на поверхности кости зрелых остеобластов частично редуцируются ГЭР и аппарат Гольджи, а у молодых — задерживается процесс развития синтетического аппарата, и они превращаются в неактивную форму остеобластов. Неактивные остеобласты — плоские клетки со слабо развитым синтетическим аппаратом. Вместе с преостеобластами они покры­ вают около 70-80% процентов костной поверхности в скелете взрослого человека (без подлежащего остеоида) и 4-8% — с подлежащим остеоидом.

Остеоциты — дифференцированные костные клетки, участвующие в поддер­ жании рабочей структуры костной ткани и концентрации минералов в крови.

У этих клеток утрачена способность к делению. По размеру они несколько мень­ ше остеобластов, имеют уплощённую полигональную форму и многочисленные длинные отростки (рис. 5-22), которыми связаны друг с другом посредством щеле­ вых контактов, образуя таким образом достаточно упорядоченную клеточную ассоциацию, характерную только для костной ткани. В остеоцитах ядра имеют округлую или овальную форму с инвагинациями, занимают значительный объём цитоплазмы. В цитоплазме присутствуют органеллы общего назначения: в относи­ тельно небольшом количестве ГЭР, комплекс Гольджи, митохондрии, лизосомы.

Состояние и форма клеток, их отростков и цитоплазмы, состав и количество орга нелл, структура лакун позволяют выделить четыре разновидности остеоцитов:

• образующие костный матрикс;

• резорбирующие костный матрикс;

• покоящиеся;

• дегенерирующие остеоциты.

Рис. 5-22. Остеоциты.

ПЕРЕЛОМЫ В первой разновидности остеоцитов также можно выделить две группы.

• Остеоциты, образующие костный матрикс в зонах активного остеогенеза, близки по структуре к активно продуцирующим остеобластам — первичные остеоциты. Очевидно, их изолированность вновь образованным костным матриксом и ограниченность тем самым к доступу питательных веществ ещё не успела сказаться на их структуре. В то же время они продолжают участво­ вать в формировании костного матрикса.

• Остеоциты, образующие костный матрикс в зрелой кости при её естественном (физиологическом) обновлении. В этих клетках количество органелл, особен­ но ГЭР и компонентов комплекса Гольджи, значительно меньше, но и объём обновляемого костного матрикса несопоставим с матриксом, образующимся в зонах активного остеогенеза.

Вторая разновидность остеоцитов, резорбирующих костный матрикс, содержит в цитоплазме большее количество лизосом. Эти клетки резорбируют костный мат­ рикс стенок лакун и (возможно) костных канальцев.

В покоящихся остеоцитах находится минимальное количество клеточных орга­ нелл, очевидно, необходимых для поддержания жизнедеятельности самой клетки.

Вполне логично предположить, что остеоциты первых трёх разновидностей — одни и те же клетки, меняющие количество органелл в зависимости от требуемого функционального состояния. Такие остеоциты можно назвать «участковыми», т.е.

отвечающими за состояние участка костного матрикса, на который распространя­ ются клеточные отростки остеоцита.

В дегенерирующих остеоцитах (четвёртая разновидность) практически отсут­ ствуют органеллы, ядра сморщенные и электронноплотные, цитоплазма представ­ лена узким ободком. Такие остеоциты чаще встречают во вставочных пластинках и по периферии остеонов.

Остеокласты: структурная организация, источники происхождения, механизмы клеточной резорбции Остеокласты — специализированные костерезорбирующие клетки, имеющие характерную структурную организацию, позволяющую утилизировать компо­ ненты костной ткани и минерализованного хряща. Клетки могут иметь округлую, шаровидную, сфероидную или эллипсоидную форму с уплощённым основанием, которое находится на резорбируемой ткани и служит основной рабочей частью (рис. 5-23, см. цв. вклейку). Цитолемма, прилегающая к поверхности кости и огра­ ниченная светлой зоной, имеет многочисленные достаточно глубокие складки и крипты. В литературе этот участок остеокласта обозначают как «гофрированная каёмка». Эта часть, образуя своеобразное кольцо, изолирует таким образом зону резорбции и ограничивает возможное распространение образующейся кислоты и выделяемых ферментов на остальную поверхность кости. Совместное действие группы ферментов с кислым и нейтральным оптимумами рН ведёт к полной дегра­ дации органической части межклеточного костного матрикса.

В центральной части остеокласта находятся ядра, количество которых может быть от одного до нескольких десятков. Вблизи ядер располагаются цистерны комплекса Гольджи, однако его пузырьки рассеяны по всей цитоплазме. Хорошо развиты каналы ГЭР. Обращает на себя внимание большое количество средних и мелких митохондрий.

Происхождение остеокластов не до конца определено. С точки зрения доказательной основы наиболее предпочтительна гипотеза, предполагаю­ щая возникновение остеокласта в результате дифференцировки стволовой гемопоэтической клетки в промоноцит и далее по двум направлениям: моноциты и преостеокласты.

214 ПЕРЕЛОМЫ Структура волокнистой основы зрелой костной ткани Волокнистые структуры костной ткани так же, как и другой соединительной ткани, представлены сложной многоуровневой иерархической систе­ мой, включающей коллагеновые молекулы, мик­ рофибриллы, фибриллы, волокна и волоконные комплексы (схема 5-3).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.