WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и ...»

-- [ Страница 2 ] --

В области внутреннего надмыщелка бедра формируют костно-надкостничную створку, под неё перемещают сухожилие. Затем подшивают его к надкостнице у входа и выхода. Створку укрепляют трансоссальными швами. Ушивают рану.

Рис. 2-9. Схема операции Кемпбелла.

56 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 4 нед. Угол сгибания в коленном суставе составляет 170°.

Эта операция выгодно отличается от применявшихся ранее малой травматич ностью и несложностью техники исполнения. Трансплантат под костно-надкост ничной створкой фиксируется надёжно за счёт тенодеза, что доказано клинически­ ми и экспериментальными работами А.Ф. Краснова (1967). Вторая точка фиксации у большеберцовой кости остаётся естественной.

Пластика коллатеральной малоберцовой связки. В застарелых случаях ста­ бильность коленного сустава при разрывах коллатеральной малоберцовой связки восстанавливают с помощью её пластики ауто- или ксеноматериалами. Как пра­ вило, предпочтение отдают аутопластическим вмешательствам. Примером может служить операция Эдварса, где связку формируют из лоскута широкой фасции бедра (рис. 2-11).

Наряду с известными методиками пластики при разрывах коллатеральной малоберцовой связки используют и способ её аутопластики, предложенный Г.П. Котельниковым (1987). Применяют его при разрывах коллатеральной мало­ берцовой связки у больных с компенсированными и субкомпенсированными формами нестабильности коленного сустава. При декомпенсированной форме нестабильности взятие трансплантата из широкой фасции нежелательно из-за резкой атрофии мышц бедра.

Из широкой фасции бедра выкраивают трансплантат размером 3x10 см с осно­ ванием у наружного мыщелка. В области надмыщелка бедра формируют костно надкостничную створку основанием кзади под ширину трансплантата (рис. 2-12).

Второй продольный разрез длиной 3-4 см делают над головкой малоберцовой кости. В ней формируют канал в переднезаднем направлении, помня об опасности повреждения общего малоберцового нерва. Укладывают трансплантат под створ­ ку, натягивают и проводят его через канал. Прошивают у места входа и выхода.

Костно-надкостничную створку фиксируют чрескостными швами. Свободный конец фасции подшивают к трансплантату в виде дубликатуры. Раны ушивают наглухо. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра под углом в коленном суставе 165-170° на 4 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности При консервативном лечении изолированного разрыва одной боковой связки трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-11. Схема операции Эдварса.

Рис. 2-12. Схема аутопластики наружной коллатеральной связки.

58 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Разрывы крестообразных связок коленного сустава КОД ПО МКБ- S83.5. Растяжение и разрыв (задней/передней) крестообразной связки колен­ ного сустава.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Передняя и задняя крестообразные связки удерживают голень от смещения кпе­ реди и кзади. При грубом насилии на большеберцовую кость с направлением удара сзади и вперёд происходит разрыв передней крестообразной связки, при приложе­ нии силы в обратном направлении рвётся задняя крестообразная связка. Передняя крестообразная связка страдает во много раз чаще задней, так как повреждение её возможно не только при описанном механизме, но и при чрезмерной ротации голени кнутри.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пострадавший предъявляет жалобы на боль и неустойчивость в коленном сус­ таве, появившиеся вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование Сустав увеличен в размерах за счёт гемартроза и реактивного (травматическо­ го) синовита. Движения в коленном суставе ограничены из-за боли. Чем больше свободной жидкости, сдавливающей нервные окончания синовиальной оболочки, тем интенсивнее болевой синдром.

Достоверные признаки разрыва крестообразных связок — симптомы «перед­ него и заднего выдвижного ящика», характерные, соответственно, для разрыва одноимённых связок.

Проверяют симптомы следующим образом. Больной лежит на кушетке на спине, повреждённая конечность согнута в коленном суставе до состояния положе­ ния подошвенной поверхности стопы на плоскости кушетки. Врач садится лицом к пострадавшему так, чтобы стопа больного упиралась в его бедро. Охватив верх­ нюю треть голени пострадавшего двумя руками, исследующий пытается сместить её поочерёдно кпереди и кзади (рис. 2-13).

Если голень избыточно смещается кпереди, говорят о положительном симпто­ ме «переднего выдвижного ящика», если кзади — «заднего выдвижного ящика».

Подвижность голени следует проверять на обеих ногах, ибо у артистов балета и гимнастов иногда бывает мобильный связочный аппарат, симулирующий разрыв связок.

Симптом «переднего выдвижного ящика» можно проверить и по-другому — способом, предложенным Г.П. Котельниковым (1985). Больной лежит на кушетке.

Здоровую конечность сгибают в коленном суставе под острым углом. Больную ногу кладут на неё областью подколенной ямки (рис. 2-14).

Просят пациента расслабить мышцы и плавно надавливают на дистальный отдел голени. При разрыве связки проксимальный отдел голени легко смещается кпереди. Этот несложный способ можно применить и во время рентгенографии как документальное подтверждение наличия смещения голени кпереди. Описанный приём прост. Это имеет большое значение при проведении диспансерных осмот­ ров больших групп населения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-13. Схема диагностики разрыва крестообразных связок. Симптомы «заднего (а) и переднего (б) выдвижного ящика».

Рис. 2-14. Способ диагностики разрыва передней крестообразной связки по Г.П. Котельникову.

В застарелых случаях клиническая картина разрыва крестообразных связок состоит из признаков неустойчивости коленного сустава (подвихивание голени при ходьбе, невозможность приседания на одной ноге), положительных симпто­ мов «выдвижного ящика», быстрой утомляемости конечности, статических болей в бедре, пояснице, здоровой конечности. Объективным признаком служит атро­ фия мышц повреждённой ноги.

Тугое бинтование коленного сустава или ношение наколенника временно облегчает ходьбу, придаёт уверенность больному, уменьшает хромоту. Однако длительное пользование этими приспособлениями приводит к атрофии мышц, что снижает результат оперативного лечения.

Лабораторные и инструментальные исследования При рентгенологическом исследовании можно обнаружить отрыв межмыщел кового возвышения.

60 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Консервативное лечение применяют только при неполных разрывах или в слу­ чаях, когда операция не может быть по каким-либо причинам выполнена.

Сустав пунктируют, устраняют гемартроз, в полость вводят 0,5-1% раствор про каина в количестве 25-30 мл. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до конца пальцев сроком на 6-8 нед. УВЧ назначают с 3-5-го дня. Показана гимнастика статического типа. Ходьбу на костылях разрешают с 10-14-го дня. После снятия гипсовой повязки назначают электрофорез прокаина и кальция хлорида на коленный сустав, озокерит, ритмическую гальванизацию мышц бедра, тёплые ванны, ЛФК.

Особенности в диагностике и консервативном лечении повреждений связок коленного сустава.

• Симптомы, указывающие на несостоятельность боковых или крестообразных связок, тотчас после травмы определить невозможно из-за боли. Исследование проводят после устранения гемартроза и анестезии сустава.

• Обязательно следует предпринимать рентгенологическое исследование для выявления отрывных переломов и исключения повреждения мыщелков бедра и голени.

• Если после спадения отёка гипсовая повязка ослабла, её нужно переложить (сменить).

Хирургическое лечение Хирургическое лечение заключается в сшивании разорванных связок, но прибе­ гают к нему крайне редко из-за технических сложностей выполнения операции и малой эффективности. В застарелых случаях применяют различные виды пластик.

Вид иммобилизации и сроки такие же, как и при консервативном лечении. Полную нагрузку на ногу разрешают не ранее 3 мес с момента пластики.

Оперативное лечение повреждений крестообразных связок колен­ ного сустава. Впервые пластику передней крестообразной связки выполнил И.И. Греков (1913) по разработанной им же методике. Она заключалась в следую­ щем. Свободный трансплантат из широкой фасции бедра, взятый на повреждённой конечности, проводят через канал, просверлённый в наружном мыщелке бедра, и сшивают с разорванной связкой. Этот принцип операции в дальнейшем исполь­ зовали М.И. Ситенко, A.M. Ланда, Гей Гровс, Смите, Кемпбелл и другие, внёсшие принципиально новые элементы в методику хирургического вмешательства.

Наибольшее распространение получила методика Гей Гровса-Смитса (рис. 2-15).

Вскрывают и обследуют коленный сустав. Разорванный мениск удаляют. Разрез по наружной поверхности бедра имеет длину 20 см. Из широкой фасции бедра выкраивают полоску длиной 25 см и шириной 3 см, сшивают в трубку и отсека­ ют в верхней части, оставляя внизу питающую ножку. Просверливают каналы в наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщелке большеберцовой кости, через них проводят сформированный трансплантат. Конец трансплантата натягивают и подшивают к специально приготовленному костному ложу внутреннего мыщелка бедра, создавая таким образом одновременно переднюю крестообразную и внут­ реннюю боковую связки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой при сгибании в коленном суставе под углом 20° на 4 нед. Затем иммобилизацию устраняют и приступают к реабилитационному лечению без нагрузки на конечность, которую разрешают только через 3 мес с момента операции.

В последние годы для восстановления связок стали применять не только ауто трансплантаты, но и консервированные фасции, сухожилия, взятые от людей и животных, а также синтетические материалы: лавсан, капрон и др.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-15. Схема операции Гей Гровса-Смитса.

Для восстановления крестообразных связок при различных степенях неста­ бильности коленного сустава в клинике разработаны новые и усовершенствован­ ные способы операций, которые можно условно разделить на три группы:

• открытые — когда во время операции вскрывают коленный сустав;

• закрытые — через небольшие разрезы инструмент проникает в полость суста­ ва, но артротомию не выполняют;

• внесуставные — инструмент не попадает в полость сустава.

Открытые способы операций Пластика передней крестообразной связки коленного сустава внутренним менис­ ком.

В литературе известны способы операций с применением мениска [Петрашевская Г.Ф., 1921;

Битюгов И.А., 1964;

Ростовская М.П., 1967;

Бодулин В.В., 1974;

Zur Verth, 1916]. Однако широкого распространения они не получили.

В 1983 г. Г.П. Котельников разработал новый способ пластики передней крестообразной связки мениском, признанный изобретением. Внутренним пара пателлярным разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Ревизуют его. При выявлении повреждения мениска в области заднего рога или продольного разрыва мобилизуют его субтотально до места прикрепления переднего рога. Прошивают отсечённый конец хромированными кетгутовыми нитями (рис. 2-16).

Тонким шилом-проводником диаметром 3-4 мм в бедренной кости формиру­ ют канал с направлением от места прикрепления передней крестообразной связки у бедренной кости к наружному мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканей длиной 3 см. Выход в канал со стороны сустава расширяют на глубину 4-5 см другим шилом, равным по диаметру размеру мениска. Нити выводят шилом проводником через канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводят в канал задний рог мениска, придают оптимальное натяжение, а нити фиксируют за мягкие ткани и надкостницу бедренной кости. Конечность при этом сгибают под углом 100-110°.

В последнее время подшивают к мениску для улучшения питания гипертро­ фированную жировую клетчатку, учитывая, что она хорошо кровоснабжается.

Длительные наблюдения за больными позволили А.Ф. Краснову провести анало­ гию между жировой клетчаткой коленного сустава и сальником брюшной полос ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-16. Схема пластики передней крестообразной связки коленного сустава внутренним менис­ ком.

ти. Именно это свойство жировой клетчатки используют теперь при подобных операциях. Дальнейший ход операции заключается в следующем. Ногу пациента осторожно разгибают в коленном суставе до угла 5-0°. Послойно ушивают рану кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра.

Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием полусу­ хожильной мышцы. Этот способ успешно применяют в клинической практике [Котельников Г.П., 1985]. Такую операцию можно выполнить при невозможности использовать мениск для аутопластики.

Разрез проводят у места прикрепления «гусиной лапки» на большеберцовой кости (длиной в 3-4 см) или же увеличивают разрез Пайра. Второй разрез делают в нижней трети внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделяют сухо­ жилие полусухожильной мышцы, берут его на держалку (рис. 2-17).

Специальным тендовыделителем мобилизуют сухожилие подкожно до места прикрепления «гусиной лапки». Подшивают брюшко полусухожильной мышцы к брюшку рядом расположенной нежной мышцы. Отсекают сухожильную часть полусухожильной мышцы, выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости.

Отступают кнутри 1,5-2 см от бугристости большеберцовой кости и формируют канал в большеберцовой и бедренной костях. Угол в коленном суставе при этом составляет 60°. У места выхода шила на бедре делают третий разрез мягких тканей длиной 3-4 см. За хромированные нити, которыми предварительно был прошит конец сухожилия, его проводником выводят в разрез на бедре через сформиро­ ванные в эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла 15-20°. Сухожилие натягивают и в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра.

Разрезы ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кон­ чиков пальцев до верхней трети бедра на 5 нед.

Закрытые способы операции Вся история развития хирургии — стремление врачей предложить наиболее эффективные оперативные методы лечения, наносящие при этом минимальную травму. Оперативное вмешательство при патологии коленного сустава должно к тому же учитывать и косметический эффект.

Так называемые закрытые способы восстановления связочного аппарата при­ меняли некоторые отечественные и зарубежные хирурги. Однако впоследствии многие отказались от этих методик, выдвинув в качестве аргумента неполноту диа­ гностики повреждений коленного сустава и трудности соблюдения точных топо­ графических направлений при формировании каналов. В последние годы в лите­ ратуре вновь появились единичные работы об использовании закрытой пластики связок [Иванов В.И., Чемерис А.И, 1982;

Силин СИ., 1983;

Имамалиев А.С., 1984;

Klein W., 1987]. Сам термин «закрытая пластика», правда, не совсем соответствует действительности, так как во время операции выполняют небольшие разрезы для введения шильцев. Через каналы в костях существуют сообщения полости сустава с внешней средой. Поэтому под «закрытым» оперативным вмешательством следу­ ет понимать вмешательство, выполняемое без артротомии.

В настоящее время накоплен определённый опыт, предложены новые способы закрытой пластики связок и выработаны показания к таким оперативным вме­ шательствам. Как правило, закрытую пластику связок мы проводим больным с субкомпенсированными и декомпенсировэнными формами посттравматической нестабильности коленного сустава.

Пластика передней крестообразной связки [Котельников Г.П., 1987]. Перед началом операции подготавливают трансплантат: консервированное сухожилие или (при его отсутствии) сосудистый лавсановый протез. К концу трансплантата фиксируют лавсановыми или хромированными кетгутовыми нитями специальный фиксатор, имеющий вид трезубца. Его изготавливают из тантала или нержаве­ ющей стали. Операция заключается в следующем. Ногу пациента сгибают под углом 120°, отступают от бугристости большеберцовой кости кнутри на 1,5-2 см и формируют канал по направлению к межмыщелковому углублению бедра, слепо заканчивая его в эпифизе (рис. 2-18).

64 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Удаляют само шило, а через оставшую­ ся в каналах большеберцовой и бедрен­ ной кости трубку специальным провод­ ником заводят трансплантат трезубцем вперёд. Вынимают трубку из сустава и натягивают трансплантат. Зубья трезуб­ ца раскрывают и закрепляют за губча­ тую кость стенок канала. Ногу пациента разгибают до угла 15-20°, фиксируют трансплантат за надкостницу больше­ берцовой кости хромированным кетгу­ том или лавсановыми нитями. Ушивают рану. Выполняют контрольную рентге­ нографию. Накладывают гипсовую цир­ кулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 5-6 нед.

Пластика передней крестообразной связки аутосухожилием. Для восстанов­ ления передней крестообразной связки наряду с описанным способом приме­ няют пластику связки аутосухожилием полусухожильной мышцы с сохранени­ ем места его прикрепления в области «гусиной лапки» на большеберцовой Рис. 2-18. Схема закрытой пластики передней кости. Техника операции такая же, как и крестообразной связки по Г.П. Котельникову.

при способе пластики передней кресто­ образной связки, выполняемой откры­ то. Артротомию, естественно, не производят. Продолжительность иммобилизации составляет 5 нед.

Внесуставные способы операций Вариант закрытых способов восстановления связок коленного сустава — вне суставная пластика. При её выполнении хирургический инструмент вообще не проникает в полость сустава. Показания к таким операциям следующие.

• Предшествующие оперативные вмешательства на коленном суставе, когда повторные артротомии крайне нежелательны, так как они ускоряют развитие артроза.

• Нестабильность в суставе на фоне деформирующего гонартроза П-Ш стадии.

В таких случаях артротомия усугубляет деструктивно-дистрофический про­ цесс.

• Разрывы связок коленного сустава без повреждения других внутрисуставных образований. Для уточнения диагноза предварительно проводят комплексное обследование сустава с применением артроскопии.

Пластика передней крестообразной и коллатеральной связок [Котельников Г.П., 1986]. Из небольших разрезов (2-4 см) ниже медиального и латерального надмы щелков и выше бугристости большеберцовой кости формируют костные каналы.

Через них (как показано на рис. 2-19) субфасциально протягивают аутотрансплан тат из широкой фасции бедра на питающей ножке. После натяжения трансплан­ тата при согнутой до 90° голени его фиксируют на входе и выходе к надкостнице.

Циркулярную гипсовую повязку при сгибании в коленном составе под углом 140° накладывают на 5 нед.

Способ динамигеской пластики передней крестообразной связки [Котельников Г.П., 1989]. При разрывах передней крестообразной связки хороший эффект даёт операция, цель которой — создать активно действующую внесуставную связку, ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-19. Схема пластики передней крестообразной и коллатеральной связок.

обеспечивающую динамическую конгруэнтность в суставе. Операцию назначают больным с субкомпенсированными и декомпенсированными формами нестабиль­ ности коленного сустава.

Через два разреза по 1 см делают поперечный канал в большеберцовой кости диаметром 4-5 мм на 1 см выше её бугристости. Проводят через него трансплантат (полоску из широкой фасции бедра или консервированное сухожилие), фиксиру­ ют его у места входа и выхода хромированным кетгутом (рис. 2-20).

Два других разреза по 4 см делают на бедре в проекции сухожилия полусухо­ жильной мышцы изнутри, двуглавой — снаружи. Концы трансплантата прово­ дят через тоннели, сформированные с обеих сторон, подкожно внекапсулярно в разрезы. Сгибают ногу пациента в коленном суставе под углом 90°, натягивают трансплантат и фиксируют его к полусухожильной и двуглавой мышцам хромиро­ ванным кетгутом. Ушивают раны. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра (нога пациента согнута под углом 140° в коленном суставе).

Рис. 2-20. Схема динамической пластики передней крестообразной связки.

66 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Такой способ динамической пластики позволяет использовать силу мышц-сги­ бателей голени для активного удержания её проксимального отдела от смещения кпереди во время ходьбы. В фазе сгибания голени, когда напрягаются мышцы сгибатели, трансплантат, имеющий П-образный вид, натягивается, так как один его отдел фиксирован интимно, внутрикостно (фасцио- или тенодез), а два дру­ гих конца снаружи и изнутри соединены с мышцами-сгибателями. Эти точки фиксации смещаются адекватно работе мышц. Вывих голени кпереди (передняя нестабильность) чаще всего происходит в фазе сгибания сустава, но активно действующая связка удерживает её, причём на каждом этапе движения связка получает оптимальное натяжение и обеспечивает динамическую конгруэнтность суставных поверхностей. Вновь сформированная связка действует физиологично, не нарушая биомеханики движений в суставе.

Приблизительный срок нетрудоспособности При консервативном лечении трудоспособность восстанавливается через 2,5 3 мес. После хирургического лечения приступить к труду разрешают через 3,5 4 мес.

Разрыв связки надколенника КОД ПО МКБ- S83.6. Растяжение и разрыв других и неуточнённых элементов коленного сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ Разрывы связки надколенника могут быть частичными и полными.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Наиболее часто разрыв связки надколенника происходит при прямом механиз­ ме травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты предъявляют жалобы на боль и неустойчивость в коленном суставе.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование При осмотре выявляют припухлость и кровоподтёк ниже надколенника. При напряжении четырёхглавой мышцы бедра тонус связки надколенника отсутствует.

Надколенник расположен выше обычного места. Движения в коленном суставе умеренно ограничены из-за боли, кроме активного сгибания, которое отсутствует — положительный симптом «прилипшей пятки».

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах коленного сустава выявляют высокое стояние надколенни­ ка, иногда отрывные переломы бугристости большеберцовой кости.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение При неполном разрыве возможно консервативное лечение.

Хирургическое лечение При полных разрывах связки восстанавливают хирургическим путём, используя классические швы или их комбинации, применяемые для сшивания сухожилий.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-21. Пластика связки надколенника по А.Ф. Краснову.

После вмешательства накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до концов пальцев на 6-8 нед. При застарелых разрывах связки надколен­ ника прибегают к её ауто- или аллопластике [Каплан А.В., 1967;

Краснов А.Ф., 1980J (рис. 2-21).

Делают разрез длиной 8-10 см в проекции собственной связки надколенника.

Тупо и остро разделяют застарелые рубцовые ткани и формируют ложе для транс­ плантата. Шилом формируют поперечные каналы в середине надколенника и буг­ ристости большеберцовой кости. Берут трансплантат из широкой фасции бедра на «питающей ножке». Проводят его последовательно: снаружи кнутри через канал надколенника, далее вниз через канал в бугристости изнутри кнаружи, затем вверх. Натягивают трансплантат после максимального низведения надколенника и сшивают с началом трансплантата у входа в первый канал. В средней части обе порции трансплантата сшивают между собой, погружают в рубец и в сохранивши­ еся остатки связки, сшивают их над трансплантатом.

Приблизительный срок нетрудоспособности При своевременном лечении трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Повреждение связок голеностопного сустава КОД ПО МКБ- S93.2. Разрыв связок на уровне голеностопного сустава и стопы.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Среди изолированных разрывов связок голеностопного сустава практически встре­ чают лишь нарушение целостности передней таранно-малоберцовой связки. Механизм травмы непрямой — форсированная супинация с подошвенным сгибанием.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациентов беспокоят резкие боли в голеностопном суставе, значительно огра­ ничивающие его функции.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Осмотр и физикальное обследование Сустав, а также тыл наружной поверхности стопы отёчные. На 2-3-й день после травмы здесь же появляется обширный кровоподтёк. При пальпации выявляют боль по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы, причём интенсивность боли возрастает, если пальпацию выполнять с одновременным лёгким подошвенным сгибанием и приведением стопы. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены из-за боли. После анестезии выявляют избыточное отклонение стопы кнутри и в подошвенную сторону. Давление на пяточную кость кверху (осевая нагрузка) не вызывает боли.

Больные хромают, при ходьбе ротируют конечность кнаружи, опираясь толь­ ко на пятку. Тугое бинтование сустава уменьшает боль и облегчает пользование конечностью.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах можно выявить отрыв кортикального слоя в месте при­ крепления связок.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение В свежих случаях применяют консервативное лечение. После прокаиновой блокады места повреждения (1% раствор, 10-15 мл) накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети голени до концов пальцев. Стопа под углом 90° отклонена и ротирована кнаружи (гиперкоррекция, valgus). Срок иммобилизации составляет 6 нед. Затем показано восстановительное лечение. На протяжении 1 2 мес сустав фиксируют 8-образной марлевой повязкой.

Хирургическое лечение При застарелых разрывах пластику связки наиболее часто выполняют способом Уотсона-Джонса. Материалом служит сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Срок иммобилизации составляет 2 мес. Послеоперационное лечение такое же, как и при консервативном способе.

Приблизительный срок нетрудоспособности В свежих случаях трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 мес.

Разрыв связок дистального межберцового соединения КОД ПО МКБ- S86.8. Травма других мышц и сухожилий на уровне голени.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрыв связок, соединяющих болынеберцовую и малоберцовую кости в дис тальном отделе, как правило, сопутствует переломам лодыжек, но может быть и изолированным. Механизм травмы непрямой. Основным компонентом насилия бывает избыточное отклонение стопы с одновременной её ротацией или же враще­ ние голени при согнутой и супинированной стопе. Разрываются передняя и задняя связки берцовых костей, «вилка» голеностопного сустава расходится, возникает инконгруэнтность между разошедшимися берцовыми костями. Опора на ногу ста­ новится невозможной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму с соответствующим механизмом.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ Осмотр и физикальное обследование Голеностопный сустав увеличен в объёме и деформирован за счёт отёка, травма­ тического синовита и подвывиха стопы кнаружи. Движения в суставе ограничены, а осевая нагрузка невозможна из-за боли. Пальпаторно можно выявить подвиж­ ность берцовых костей в дистальном отделе, сжав голень в области лодыжек.

Ощущаются сближение и расхождение «вилки» в момент приложения и прекра­ щения усилия.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах голеностопного сустава выявляют расхождение берцовых костей — тень малоберцовой не наслаивается на контуры большеберцовой кости, суставная щель становится клиновидной, виден подвывих стопы кнаружи.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Лечение проводят в условиях стационара.

Консервативное лечение При консервативном лечении восстанавливают взаимоотношения берцовых костей ручным или аппаратным способом. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку (U-образная лонгета, которую после затвердевания переводят в круговую повязку) от концов пальцев до верхней трети голени.

Хирургическое лечение Если вправление не удалось, прибегают к оперативному лечению — фиксации «вилки» дистального отдела берцовых костей металлическим болтом или другим приемлемым способом (рис. 2-22). Затем используют гипсовый «сапожок».

Приблизительный срок нетрудоспособности Срок иммобилизации независимо от способа лечения составляет 3 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

Рис. 2-22. Варианты пластики дистального межберцового синдесмоза.

70 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Разрыв боковых связок I пястно-фалангового сочленения КОД ПО МКБ- S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава(ов).

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрыв боковых связок I пястно-фалангового сочленения возникает обычно у спортсменов при неудачных попытках выполнения упражнений на гимнасти­ ческих снарядах и бывает результатом форсированного избыточного отведения I пальца. Чаще повреждается связка, расположенная на стороне, обращенной ко II пальцу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Больной предъявляет жалобы на боль и нарушение функций I пальца вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — характерная травма.

Осмотр и физикальное обследование Палец и кисть в области возвышения I пальца резко отёчны. Активные и пассив­ ные движения в пястно-фаланговом суставе ограничены из-за боли и отёка окру­ жающих тканей. После анестезии или через несколько дней после травмы можно выявить чрезмерное отклонение и подвихивание I пальца. Противопоставление пальца невозможно.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах можно увидеть отрыв кортикальной пластинки (при отры­ ве связки) или же подвывих пальца.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Консервативное лечение назначают при свежих травмах. Заключается оно в фик­ сации I пальца гипсовой лонгетой в положении противопоставления II пальцу на срок 3 нед. Назначают УВЧ через гипс с 3-го дня, по окончании иммобилизации — реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение Если восстановление связки не наступило, прибегают к оперативному вмеша­ тельству.

Повреждение надкостницы КОД ПО МКБ- Т14. Травма неуточнённой локализации.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Травматический периостит — разновидность ушиба мягких тканей, возникает в результате прямого механизма травмы. Наиболее часто страдают участки костей, не имеющие мышечного покрова и прилежащие к коже: гребень большеберцовой кости, нижняя треть предплечья, кости черепа и т.д. В результате механического повреждения надкостницы развивается её асептическое воспаление.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В острой стадии клиническая картина травматического периостита ничем не отличается от ушиба.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму.

Осмотр и физикальное обследование В острой стадии выявляют припухлость, кровоподтёк и боль в месте травмы.

В последующие дни, недели и даже месяцы продолжают сохраняться локальный отёк тканей и выраженный болевой синдром. Пальпаторно в зоне травмы ощуща­ ется утолщение значительной плотности, исходящее из кости.

Лабораторные и инструментальные исследования В острой стадии на рентгенограммах большеберцовой кости (наиболее частая локализация периоститов) патологии не находят.

В процессе лечения очаг поражения претерпевает обратное развитие, струк­ тура тканей восстанавливается, принимает свой первоначальный вид, но в части случаев может развиться оссифицирующий периостит. Тогда на рентгенограммах параллельно кортикальному слою кости и рядом с ним появляется тёмная полос­ ка, которая в дальнейшем сливается с тенью кости, образуя напластывания с вол­ нистой или зубчатой поверхностью.

Дифференциальная диагностика Оссифицирующий периостит следует дифференцировать от специфических и злокачественных заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ Первая медицинская помощь Тотчас после травмы повреждённый участок орошают хлорэтилом.

Консервативное лечение В течение 1-2 сут применяют пузырь со льдом. Назначают покой и возвы­ шенное положение конечности. С 3-го дня проводят УВЧ, затем электрофорез прокаина, йода, аппликации озокерита, ультрафиолетовое облучение. При угрозе присоединения инфекции назначают антибиотики.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ КОДПОМКБ-Ю S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.

S54. Травма нервов на уровне предплечья.

S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.

S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.

S84. Травма нервов на уровне голени.

S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Эпидемиология, этиология, механизм травмы Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее г зуе от ] IHO И III ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев.

Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предпле­ чья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и эноф тальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ДЛИННОГО ГРУДНОГО НЕРВА (С5-С7) Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (кры­ ловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДКРЫЛЬЦОВОГО НЕРВА (С С ) Г Причина травмы — вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча.

Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЛОПАТОЧНОГО НЕРВА (С4-С6) Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

ПОВРЕЖДЕНИЯ К0ЖН0-МЫШЕЧН0Г0 НЕРВА (С С ) г Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях — клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (С5-С8) Повреждения лучевого нерва — самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

• При повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трёхглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлек­ са с её сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.

• При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основ­ ных фаланг пальцев, отведение I пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с чёткими границами), чаще в зоне основных фаланг I, II и половины III пальца.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА (СГТН, Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжатие кисти в кулак, противопоставление I пальца, пронация кисти. Быстро развивающаяся атрофия thenar придаёт кисти своеобразный вид («обезьянья лапа»). Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладон­ ной поверхности кисти и первых трёх с половиной пальцев на тыле — средних и концевых фаланг II и III пальцев. Появляются выраженные вегетативные рас­ стройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным сим­ птомом «мокрой тряпки»: смачивание кисти уменьшает жгучие боли.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при поврежде­ нии на уровне плеча.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (С^-ТН,) Встречают при переломах мыщелка плеча, резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. Локтевой нерв в основном иннервирует мелкую мускулатуру кисти, поэтому при его повреждении исчезают приведение I и V паль­ цев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно IV и V пальцев, противопоставление I пальца. Развившаяся атрофия hypothenar придаёт кисти характерный вид («когтистая кисть»). Чувствительность выпадает на уль нарной половине кисти, а также на полутора пальцах ладонной и двух с половиной пальцах тыльной стороны.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА (Ц-LJ Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра.

Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц;

разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный реф­ лекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (L4-S3) Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнооб­ разных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль­ шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (L4-S2) Наиболее частая причина изолированного повреждения малоберцового нерва — травма в области головки малоберцовой кости, где он наиболее близко прилежит к кости. Основные признаки —.отвисание стопы и её наружного края («конская стопа»);

активное тыльное сгибание и пронация стопы невозможны из-за пареза малоберцовых мышц. Кожная чувствительность отсутствует по передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (Ц-8,) Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических трав­ мах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его сле­ дует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и опера­ тивное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановле­ нию иннервации.

Консервативное лечение Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном поло­ жении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычай­ но трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по сле­ дующей схеме:

• инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;

• затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;

• потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда зола.

Параллельно назначают физиофункциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедуры (элек­ трофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса:

электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи.

Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляция мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерож­ дение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отёки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гиперба­ рической оксигенации.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет.

Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение Оперативное лечение показано в следующих случаях.

• При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.

76 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.

• При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выпол­ нить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предпола­ гают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором — о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

Первичный шов нерва производят после его мобилизации, усечения повреж­ дённых концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловатых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скру­ чивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению концов нерва, на 3 нед.

Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Раны ОПРЕДЕЛЕНИЕ Раной называют зияющее нарушение целостности кожных покровов или сли­ зистых оболочек.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ По характеру повреждения тканей различают резаные, рубленые, колотые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные и огнестрельные раны.

• Резаные раны возникают от воздействия острых предметов (например, бритва, нож). Края ран ровные, гладкие. Рана неглубокая, зияет. Дно раны разрушено незначительно, если им не являются крупные сосуды и нервы, например, на шее. Резаные раны наиболее благодатны для заживления.

• Рубленые раны — следствие воздействия острого, но тяжёлого предмета (топор, шашка), по клинической картине напоминают резаные. Отличительный при­ знак — более значительное разрушение дна раны. Обычно повреждены при­ лежащие сухожилия, мышцы и даже кость.

• Колотые раны возникают в результате поражения острыми и тонкими длин­ ными предметами (нож, заточка, шило и т.д.). Это зачастую чрезвычайно опасные ранения, поскольку маленькая, иногда точечная ранка не зияет, не кровоточит и быстро покрывается корочкой. В то же время ранящий предмет мог повредить лёгкое, кишечник, печень и через какое-то время возможны анемия, пневмоторакс или перитонит.

• Ушибленные раны — результат воздействия тупого предмета (палка, бутыл­ ка). Края раны размяты, как и ткани в самой ране. Последние пропитаны кро­ вью, тёмного цвета, не кровоточат или кровоточат незначительно. Видимые сосуды тромбированы.

• Рваные раны возникают в случае скольжения относительно острого предмета по поверхности кожи с дополнительным давлением на него. Рана неправиль­ ной формы, с лоскутами по типу скальпа, кровоточит. Разрушение подлежа­ щих тканей зависит от силы, давившей на ранящий снаряд. Обычно рваные раны, равно как и ушибленные, имеют затяжной характер заживления из-за некроза разрушенных тканей и нагноения в ране.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • Отравленные раны возникают при попадании в них ядовитых веществ (яд змеи, отравляющие вещества).

• Отличие огнестрельных ран от всех прочих — особенность ранящего снаряда, раневого канала и течения раневого процесса.

По причинам повреждения раны делят на операционные и случайные.

По микробному загрязнению различают раны асептические и микробно-загряз нённые.

По отношению к замкнутым полостям тела человека (череп, грудь, живот, сус­ тав) различают проникающие и непроникающие ранения. Проникающими назы­ вают ранения, в результате которых произошло повреждение внутренней серозной оболочки, выстилающей полость (твёрдая мозговая оболочка, париетальная плев­ ра, париетальная брюшина, синовиальная оболочка).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина ран зависит от характера раны, ранящего снаряда, раз­ меров раны, повреждения полостей и внутренних органов, нарушения целости сосудов, нервов и костей. Она состоит из местных и общих симптомов.

К местным симптомам относят боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функций повреждённого сегмента. Общие симптомы включают признаки возник­ шего осложнения травмы (например, анемия, шок, перитонит и т.д.).

Течение раневого процесса В чистой ране с хорошим контактом между краями происходит их склеивание.

Погибшие клеточные элементы и бактерии рассасываются, происходит усиленное размножение соединительнотканных клеток, которые со временем превращаются в рубец. Он прочно соединяет стенки бывшей раны — так происходит заживление раны первичным натяжением.

Если же между стенками раны был диастаз или развилась гнойная инфекция, заживление раны идёт медленно, с постепенным заполнением грануляциями с её дна. Это заживление вторичным натяжением.

В течении раневого процесса при заживлении гнойных ран целесообразно выде­ лить следующие стадии: воспаление, образование и созревание грануляционной ткани, эпителизация.

Выделение стадий, несмотря на их определённую последовательность, носит условный характер, поскольку провести строгую грань между окончанием одной стадии и началом другой невозможно. Обычно через 48 ч возникает грануляцион­ ная ткань. После стихания воспалительной реакции начинается процесс преобра­ зования, пролиферации фибробластов, образования новой ткани — процесс репа ративной регенерации. На всём протяжении воспалительной реакции, начиная с момента повреждения ткани, наблюдают пролиферативные или продуктивные явления (размножение клеточных элементов). Эти явления особенно выражены в более поздних стадиях воспаления. По мере роста грануляционной ткани, обра­ зования и созревания соединительной ткани отмечают стихание воспалительных явлений, происходит эпителизация по направлению с краёв раны к её дну.

Кровотечения ОПРЕДЕЛЕНИЕ Кровотечением называют вытекание крови из сосуда во внешнюю среду, ткани или какую-нибудь полость тела. Наличие крови в определённой полости носит своё название. Так, скопление крови в грудной полости называют гемотораксом, в брюшной полости — гемоперитонеумом, в перикарде — гемоперикардиумом, в суставе — гемартрозом и т.д. Наиболее частая причина кровотечения — травма.

78 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Кровоизлиянием называют диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (например, подкожная клетчатка, мозговая ткань).

Гематомой называют скопление крови, ограниченное тканями.

КЛАССИФИКАЦИЯ • По анатомо-физиологическому принципу кровотечения делят на артериаль­ ные, венозные, капиллярные и паренхиматозные, они имеют особенности в клинической картине и методах остановки.

• При артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает пульсиру­ ющей струёй, самостоятельно не останавливается, что быстро приводит к тяжёлой острой анемии.

• При венозном кровотечении кровь тёмного цвета, вытекает тем медленнее, чем мельче калибр сосуда.

• Паренхиматозные и капиллярные кровотечения внешне протекают одина­ ково, их отличие от предыдущих — отсутствие видимого на глаз источника кровотечения, продолжительность и сложность гемостаза.

• По клиническим проявлениям кровотечения делят на наружные и внутренние (полостные, скрытые).

• При наружном кровотечении кровь вытекает во внешнюю среду.

• При внутреннем кровотечении кровь попадает в какую-либо полость тела или полый орган. Скрытого кровотечения при травмах практически не бывает. Его причиной часто становятся язвы желудка и кишечника.

• По времени появления кровотечения выделяют первичные, вторичные ран­ ние и вторичные поздние кровотечения.

• Первичные начинаются сразу после травмы.

• Вторичные ранние возникают в первые часы и сутки после травмы в результа­ те выталкивания тромба из раненого сосуда. Причины этих кровотечений — нарушение принципов иммобилизации, ранняя активизация больного, повышение артериального давления.

• Вторичные поздние кровотечения могут развиться в любой момент после нагноения раны. Причина их развития — гнойное расплавление тромба или стенки сосуда воспалительным процессом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина кровотечения зависит от того, какой орган повреждён, от калибра травмированного сосуда и от того, куда вытекает кровь. Все признаки кровотечения делятся на общие и местные симптомы.

Общие симптомы наружного и внутреннего кровотечений одинаковы. Это сла­ бость, головокружение с частыми обмороками, жажда, бледность кожных покро­ вов и (особенно) слизистых оболочек (губы белого цвета), частый малый пульс, прогрессивно падающее и нестабильное артериальное давление, резкое снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина.

Местные симптомы при наружном кровотечении уже были перечислены;

основные из них — кровотечение из раны. Местные же симптомы при внутренних кровотечениях чрезвычайно разнообразны, их возникновение зависит от полости, в которую вытекает кровь.

• Так, при кровотечении в полость черепа основную клиническую картину составляют симптомы сдавления головного мозга.

• При кровотечении в плевральную полость возникают признаки гемоторакса со всем комплексом физикальных признаков (одышка, укорочение перку­ торного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания, ограничение дыхательных экскурсий) и данных вспомогательных методов исследования (рентгенография грудной клетки, пункция плевральной полости).

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • При скоплении крови в брюшной полости возникают симптомы перитонита (боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, симпто­ мы раздражения брюшины) и притупление в отлогих местах живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости подтверждают УЗИ, пункцией или лапароцентезом.

• В связи с малым объёмом полости кровотечение в сустав не бывает массив­ ным, поэтому никогда не возникает острой анемии, угрожающей жизни боль­ ного, как при других внутриполостных кровотечениях.

• Клиническая картина внутритканевой гематомы зависит от её размеров, лока­ лизации, калибра повреждённого сосуда и наличия сообщения между ним и гематомой. Местные проявления — значительная припухлость, увеличение объёма конечности, распирающее уплотнение тканей, болевой синдром.

Прогрессивно нарастающая гематома может привести к гангрене конечности.

Если этого не случилось, конечность несколько уменьшается в объёме, но отчётливо наблюдают ухудшение трофики дистального отдела конечности.

При исследовании находят пульсацию над гематомой, там же выслушивают систолический шум, что указывает на формирование ложной аневризмы.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения.

Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калиб­ ра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную.

• Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименова­ ние, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам времен­ ной остановки кровотечения относят возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.

• Давящую повязку накладывают следующим образом. Повреждённую конеч­ ность поднимают. На рану накладывают стерильный ватно-марлевый валик и туго перебинтовывают её. Приподнятое положение конечности сохраня­ ют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное кровотечение.

• При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием суста­ ва, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани.

•$• При повреждении магистральных артерий кровотечение кратковременно можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям.

Точки прижатия артериальных стволов показаны на рис. 2-23. Такую оста­ новку кровотечения (из-за быстрого возникновения усталости рук оказыва­ ющего помощь) можно продолжать всего несколько минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут.

• Правила наложения жгута следующие. Раненую конечность поднимают и выше раны оборачивают полотенцем, на которое и накладывают жгут.

Последний может быть стандартным (резиновый жгут Эсмарха) или же импровизированным (кусок тонкого резинового шланга, ремень, верёвка и т.д.). Если жгут резиновый, перед наложением его нужно сильно растянуть.

При правильно наложенном жгуте отмечают исчезновение пульса на дис тальном отделе конечности. Учитывая, что длительность нахождения жгута на конечности составляет не более 2 ч, необходимо засечь время его нало­ жения, записать на бумаге и прикрепить её к жгуту. Больного необходимо ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ транспортировать в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

Окончательную остановку кровотечения можно выполнить различными способами:

механическим, термическим, химическим и биологическим.

• К механическим способам окончательной остановки кровотечения следует отнести тампонаду, перевязку сосуда в ране или на протяжении, сосудистый шов. Гемостаз марлевым тампоном применяют при капиллярных и паренхиматозных крово­ течениях, когда нет возможности приме­ нить другие способы. После тромбирова ния сосудов (через 48 ч) во избежание развития инфекции тампон желательно удалить. Перевязку сосуда в ране выпол­ няют обязательно под контролем зрения.

Кровоточащий сосуд захватывают крово­ останавливающим зажимом, перевязывают у основания одним узлом, зажим снимают и завязывают второй узел. Иногда источник кровотечения скрыт мощным мышечным массивом, например, в ягодичной облас­ ти, поиски его чреваты дополнительной значительной травмой. В таких случаях производят перевязку сосуда на протяже­ Рис. 2-23. Точки прижатия артерий нии (внутренняя подвздошная артерия).

для временной остановки кровоте­ Аналогичные вмешательства выполняют чения.

при поздних вторичных кровотечениях из гнойной раны. Сосудистый шов наклады­ вают при сшивании концов пересечённого сосуда или же когда размозжён­ ный его участок замещают трансплантатом или эндопротезом. Применяют ручной шов шёлковыми нитями или же выполняют его с помощью специ­ альных аппаратов, которые скрепляют концы разорванного сосуда тантало­ выми скрепками.

• К термическим способам следует отнести воздействие на кровоточащие сосуды низких и высоких температур. Наиболее часто для предупреждения формирования межмышечных гематом, гемартрозов используют накожное воздействие холода в виде пузырей со льдом, орошения хлорэтилом, холод­ ных примочек и т.д. Хорошо останавливают капиллярное и паренхиматоз­ ное кровотечения примочки с горячим 0,9% раствором натрия хлорида.

Хороший гемостаз при кровотечении из мелких и средних по калибру сосу­ дов даёт электрокоагуляция с помощью диатермии.

• Химические способы остановки кровотечения включают применение сосу­ досуживающих и повышающих свёртываемость крови препаратов, исполь­ зуемых как местно, так и внутривенно. Наиболее часто используют при­ мочки и орошения раны растворами водорода пероксида, 0,1% раствором эпинефрина, хлоридов кальция и натрия. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 4% раствор амино капроновой кислоты и т.д.

• Биологические способы остановки применяют в основном при капиллярном и паренхиматозном кровотечениях. Причина таких кровотечений — хирур ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ гические вмешательства, связанные с разделением обширных спаечных конгломератов, и повреждение паренхиматозных органов (печени, почек).

Все способы биологической остановки кровотечения можно разделить на следующие группы:

- тампонада кровоточащей раны аутотканями, богатыми тромбокиназой (сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией);

выполняют там­ понаду свободным куском сальника, мышцы или же трансплантатом на ножке с подшиванием к краям ран;

- переливание небольших доз (100-200 мл) эритроцитарной массы, плаз­ мы;

- введение менадиона натрия бисульфита и 5% раствора аскорбиновой кислоты;

- местное применение производных крови (фибриновая плёнка, гемостати ческая губка и т.д.): их вводят в рану и оставляют там после её ушивания.

При острой анемии возникает потребность в определении объёма кровопотери.

Ориентировочно его можно определить следующими способами.

• По клинической картине.

• Нарушений гемодинамики нет — величина кровопотери до 10% ОЦК (объ­ ёма циркулирующей крови).

• Бледность кожных покровов, слабость, число сердечных сокращений до 100 в минуту, АД снижено до 100 мм рт.ст. — величина кровопотери до 20% ОЦК.

• Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия, число сер­ дечных сокращений до 120 в минуту, АД меньше 100 мм рт.ст., олигурия — величина кровопотери до 30% ОЦК.

• Расстройство сознания, число сердечных сокращений до 140 в минуту, АД меньше критического, анурия — величина кровопотери более 30% ОЦК.

• При переломах голени объём кровопотери обычно составляет 0,5-1 л, бедра - 0,5-2,5 л, таза - 0,8-3 л.

Достоверно определить величину кровопотери можно только с помощью лабо­ раторных исследований (по таблицам или номограммам, в которых учитывают величину АД, ОЦК, гематокрит, удельный вес крови и т.д.) Острую кровопотерю незамедлительно следует компенсировать, а при пока­ зателях содержания гемоглобина 100 г/л и гематокрита 30% показано перели­ вание препаратов крови. Объёмы, темп и правила трансфузий описаны в разделе «Политравма».

Глава Вывихи ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вывих (luxatio) — стойкое разобщение сочленяющихся поверх­ ностей в результате физического насилия или патологического процесса.

Наименование вывих получает по повреждённому суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Пример: вывих в локтевом суставе или же вывих пред­ плечья, но не вывих локтевого сустава.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Травматические вывихи — наиболее частая их разновидность, составляющая 2-4% всех повреждений скелета и 80-90% всех остальных вывихов. Встречаются во всех возрастных группах, но преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет: на их долю при­ ходится 60-75% травм.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают вывихи врождённые и приобретённые. Последние в свою очередь можно разделить на травматические, патологичес­ кие и привычные.

Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные вывихи, или подвывихи.

По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежи­ ми — от 3 дней до 3 нед, застарелыми — 3 нед и больше.

Иногда разрушаются все покровы сочленения, включая и кожу;

в таких случаях говорят об открытом вывихе (рис. 3-1, см. цв.

вклейку). Кроме того, вывихи могут осложняться переломами (переломовывих). Последние две разновидности относят к ослож­ нённым вывихам.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причиной возникновения вывихов чаще всего бывают травмы непрямого механизма — насильственные движения, превышающие функциональные возможности суставов. При этом, как правило, разрывается капсула сустава, частично связочный аппарат, травми­ руются окружающие мягкие ткани.

вывихи КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА > Пострадавший жалуется на сильную боль в суставе и потерю его функций.

Конечность в зависимости от вывихнутого сегмента занимает вынужденное поло­ жение.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Характерная травма в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориен­ тиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют.

Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют симптом пружинящего сопротивления. Последний заключается в том, что врач, производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движе­ нию, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение.

При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.

Лабораторные и инструментальные исследования При диагностировании вывихов обязательно проведение рентгенографическо­ го исследования, без него невозможно установить наличие сопутствующих перело­ мов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.

ЛЕЧЕНИЕ Первая медицинская помощь Лечение свежих вывихов — экстренное мероприятие;

приступать к нему нужно немедленно после установления диагноза. Помощь начинают с введения обезбо­ ливающих наркотических средств.

Консервативное лечение После обезболивания вывихнутый сегмент конечности вправляют.

При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие правила.

• Манипуляцию выполняют с применением местного или общего обезболи­ вания, так как только в этом случае можно добиться полного расслабления мышц.

• Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом, без рыв­ ков и грубых насилий.

• После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.

• После снятия фиксирующей повязки проводят курс реабилитационного лече­ ния (лечебная гимнастика, физиопроцедуры, водолечение, механотерапия, направленные на снятие болевого синдрома, нормализацию кровообращения, увеличение эластичности мягких тканей).

Вопросы лечения несвежих и (особенно) застарелых вывихов решают в индиви­ дуальном порядке, поскольку прогноз далеко не всегда бывает благополучным.

Хирургическое лечение Больных с привычными вывихами необходимо направлять в стационар для хирургического лечения.

84 вывихи Вывихи ключицы КОД ПО МКБ- 543.1. Вывих акромиально-ключичного сустава.

543.2. Вывих грудино-ключичного сустава.

Составляют 3-5% всех вывихов.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают вывихи акромиального и стернального концов ключицы, причём первые встречают в 5 раз чаще. Очень редко обнаруживают вывих обоих концов ключицы одновременно.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Возникают преимущественно в результате непрямого механизма травмы: паде­ ние на надплечье или отведённую руку, резкое сжатие надплечий во фронтальной плоскости.

ВЫВИХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Код по МКБ- S43.1. Вывих акромиально-ключичного сустава.

Анатомия С наружной стороны ключицу удерживают акромиально-ключичная и клюво­ видно-ключичная связки (рис. 3-2).

Классификация В зависимости от того, разрыв какой связки произошёл, различают полные и неполные вывихи. При разрыве одной акромиально-ключичнои связки вывих считают неполным, при разрыве обеих — полным.

Клиническая картина Жалобы на боли в зоне акромиального сочленения, умеренно ограничивающие движения в плечевом суставе.

Диагностика Анамнез Характерный механизм травмы в анам­ незе.

Осмотр и физикальное обследова­ ние В месте повреждения отмечают отёк и деформацию. Её выраженность зависит от того, с каким вывихом: полным или неполным — имеем мы дело. При полных вывихах акромиальный конец высто­ ит значительно, наружная его поверх­ ность прощупывается под кожей, а при движении лопаткой ключица остаётся неподвижной. При неполных вывихах ключица сохраняет связь с лопаткой через клювовидно-ключичную связку и движется вместе с лопаткой;

наружный конец ключицы прощупать не удаётся. Рис. 3-2. Акромиально-ключичная (А) и клюво Пальпация во всех случаях болезненна, видно-ключичная (Б) связки.

вывихи Рис. 3-3. Рентгенодиагностика вывиха акромиального конца ключицы.

При надавливании на ключицу вывих довольно легко устраняется, но стоит пре­ кратить давление — возникает вновь. Это так называемый «симптом клавиши» — достоверный признак разрыва акромиально-ключичного сочленения.

Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенография облегчает постановку диагноза. При чтении рентгенограмм следует обращать внимание не столько на ширину суставной щели (величина её вариабельна, особенно при неправильных укладках), сколько на положение ниж­ него края ключицы и акромиального отростка. Если они стоят на одном уровне, значит, связочный аппарат цел и вывиха нет, а смещение ключицы кверху — при­ знак патологии (рис. 3-3).

Лечение Различают консервативные и оперативные способы лечения.

Консервативное лечение Вправление вывихнутого акромиального конца ключицы не представляет трудностей, однако удержать его в нужном положении консервативными мето­ дами довольно сложно. Для фиксации используют разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение.

Рассмотрим некоторые из них.

Повязка Волковига. После анестезии места повреждения 20-30 мл 1% раствора прокаина вправляют ключицу. На область акромиально-ключичного сочленения накладывают ватно-марлевый пелот, фиксируют его полоской липкого пластыря от акромиального отростка через надплечье кзади и книзу, затем по задней поверх­ ности плеча, вокруг локтевого сустава и возвращаются по передней поверхности плеча к исходной точке. Повязку накладывают при отведённом кнаружи и кзади плече. В подмышечную область вкладывают небольшой валик, руку опускают, фиксируют косынкой.

Другим способом фиксации пелота служит наложение пластырной повязки при отведённом плече от надплечья до нижней трети плеча по наружной поверхнос­ ти. Фиксацию подкрепляют второй полоской, идущей перпендикулярно первой 86 вывихи (крестообразно). Руку опускают, что усиливает натяжение пластыря и удержание ключицы. И ту и другую пластырные повязки целесообразно подкрепить наложе­ нием повязки Дезо.

Гипсовая повязка служит наиболее частым способом фиксации. Применяют различные модификации торакобрахиальных повязок, гипсовую повязку Дезо и другие, но с обязательным использованием пелотов.

Срок иммобилизации при всех консервативных способах составляет 4-6 нед.

В последующем показано реабилитационное лечение.

Хирургическое лечение При безуспешности консервативного лечения и при застарелых вывихах боль­ ных следует направить в стационар для оперативного лечения.

Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-клю­ чичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шёлк, капрон, лавсан). Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса-Каплана (рис. 3-4).

После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиаль ную повязку сроком на 6 нед.

Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного сочленения спицами, шурупами, путём сшивания и другими подобными способа­ ми без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за боль­ шого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка — основная связка, отвечающая за удержание ключицы.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ВЫВИХ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ Код по МКБ- S43.2. Вывих грудино-ключичного сустава.

Рис. 3-4. Схема оперативного лечения вывихов акромиального конца ключицы: а — по Бому;

б — по Беннелю;

в — по Уоткинсу-Каплану.

вывихи Классификация В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают предгру динный, надгрудинный и загрудинный вывихи. Последние два встречаются чрез­ вычайно редко.

Этиология, механизм травмы Вывих грудинного конца ключицы происходит в результате непрямого меха­ низма травмы: избыточное отклонение плеча и надплечья кзади или кпереди.

Клиническая картина Пациента беспокоят боли в области грудино-ключичного сочленения.

Диагностика Анамнез В анамнезе — соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование В верхней части грудины определяют выпячивание (исключая загрудинный вывих), которое смещается при сведе­ нии и разведении надплечий и глубоком дыхании. Ткани отёчные, болезненны при пальпации. Надплечье на стороне травмы укорочено.

Лабораторные и инструменталь­ ные исследования Обязательна рентгенография обоих грудино-ключичных сочленений в стро­ го симметричной укладке. При вывихе грудинный конец ключицы смещается вверх и к средней линии тела. На снимке его тень перекрывает тень позвонков и проецируется выше по сравнению со здоровой стороной.

Лечение Хирургическое лечение Наилучших анатомических и функ­ циональных результатов достигают при хирургическом лечении этого по­ вреждения. Способы фиксации грудин­ ного конца ключицы представлены на рис. 3-5.

Наиболее часто выполняют опера­ цию по способу Марксера. Фиксируют ключицу к грудине П-образным транс оссальным швом. Накладывают отво­ дящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед.

Приблизительный срок нетрудо­ способности Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Рис. 3-5. Схема оперативного лечения вывихов грудинного конца ключицы.

88 вывихи ВЫВИХИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Вывихи плеча синонимы Вывих в плечевом суставе.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохра­ няется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча.

КОД ПО МКБ- S43.0. Вывих плечевого сустава.

АНАТОМИЯ Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От неё начи­ нается суставная капсула, прикрепляющаяся к анатомической шейке плечевой кости. Толщина капсулы неравномерна. В верхнем отделе она утолщена за счёт вплетающихся суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, а в передне медиальном отделе значительно истончена;

соответственно, здесь она в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значи­ тельно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя подмышеч­ ный заворот (карман Риделя). Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхнос­ тям, о чём следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча и предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный нервы.

Здесь же проходят сосуды: подмышечная артерия и вена с их ветвями (грудоакро миальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибаю­ щие плечевую кость, с сопровождающими их венами).

Рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях и поясняющая схема пред­ ставлены на рис. 3-6.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Врождённые.

2. Приобретённые:

• нетравматические:

- произвольный;

- патологический (хронический);

• травматические:

- неосложнённые;

- осложнённые: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча достигают 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава (шаровидная головка пле­ чевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно вывихи Рис. 3-6. Рентгенограмма плечевого сустава в двух проекциях с поясняющей схемой: 1 — боль­ шой бугорок плечевой кости;

2 — малый бугорок плечевой кости;

3 — суставная впадина лопатки;

4 — клювовидный отросток;

5 — ключица;

6 — акромион;

7 — акромиально-ключичное сочленение.

в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способству­ ющих возникновению вывиха).

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подак ромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые составляют 24%, на остальные приходится 1%.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведённую руку в поло­ жении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же поло­ жении и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациенты предъявляют жалобы на боли и прекращение функционирования плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной удерживает руку на стороне повреждения здоровой рукой, стараясь зафиксировать её в положении отведения и некоторого отклонения кпереди.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму.

Осмотр и физикальное обследование Плечевой сустав деформирован: уплощён в переднезаднем направлении, акро­ мион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Всё это придаёт суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяют нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для неё месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а при попытке выполнения пассивных движений выявляют положительный симптом пружинящего сопротивления. Ротационные движения плеча передаются на ати­ пично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объёме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться 90 вывихи повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Не исключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать её с пульсацией на здоровой стороне.

Лабораторные и инструментальные исследования Главным вспомогательным методом исследования при вывихах плеча служит рентгенография. Без неё нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устра­ нения вывиха до рентгеногрфии следует отнести к врачебным ошибкам. Без рент­ генограммы можно и не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, вследствие чего при манипуляции нанести вред больному.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагно­ за. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папа­ верин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранени­ ем вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления муску­ латуры.

Применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Выполняют её следующим образом. Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повёр­ нута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупы­ ваемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зави­ симости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повре­ дить подключичные сосуды, а нагнетаемый через неё раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава (рис. 3-7).

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разде­ лить на три группы:

• рычаговые способы;

• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные);

• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих спосо­ бах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Наиболее известный пример рыгагового принципа вправления плеча — способ Кохера (1870). Больной сидит на стуле. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают повреждённый плечевой сустав, создавая противотягу. Врач свою руку, одноимённую с вывихнутой рукой пострадавшего, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его, а второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность больного в локтевом суставе под прямым углом. Далее действия врача складываются из четырёх этапов, плавно сменяющих друг друга (рис. 3-8):

• вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу (а);

вывихи • продолжая движения первого этапа, произ­ водят ротацию плеча кнаружи путём отклоне­ ния предплечья в ту же сторону (б);

• не меняя достигнутого положения и тяги, перемещают локтевой сустав кпереди и кнут ри, приближая его к средней линии тела (в);

• производят внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая кисть этой руки на здоровое надплечье (г).

Способ Кохера — один из самых травма­ тичных, его можно применять для вправления плеча у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. У пожилых людей применять его нельзя из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Ф.Ф. Андреева (1943). Больной лежит на спине на кушетке. Хирург, встав у изголовья, берёт повреждённую руку постра­ давшего за согнутое под прямым углом пред­ плечье и поднимает её вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Самой многочисленной следует признать Рис. 3-7. Распространение раствора группу способов, основанную на вправлении при подключичной анестезии.

вывиха вытяжением. Зачастую вытяжение сочетают с ротационными или качательными движениями.

Наиболее древний в этой группе способ Гиппократа (IV век до нашей эры).

Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноимённой с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область боль­ ного. Захватив кисть пострадавшего, производит тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плеча кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит её вправление (рис. 3-9).

Способ Е.О. Мухина (1805). Больной лежит на спине или сидит на стуле.

Повреждённый плечевой сустав охватывают сзади свёрнутой простынёй, концы которой перекрещиваются на груди больного. Помощник использует её для про тивотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая рота­ ционные движения (рис. 3-10).

Способ Мота (1812). Больной лежит на столе. Помощник тянет его больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится паль­ цами вправить головку плеча (рис. 3-11).

Есть ещё несколько методов устранения вывиха плеча, основанных на тракции за повреждённую конегность. Это способы Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

По способу Симона больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способы Гофмейстера и А.А. Кудрявцева различаются тем, что в первом случае тракцию за конечность производят с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок (рис. 3-12).

92 вывихи Рис. 3-8. Этапы вправления плеча по способу Кохера.

Рис. 3-9. Вправление плеча по способу Гиппократа.

вывихи Рис. 3-10. Вправление плеча Рис. 3-11. Вправление плеча по способу Мота, по способу Мухина.

Рис. 3-12. Вправление плеча по способу Гофмейстера (1) и Кудрявцева (2).

Наиболее физиологичным, атравматичным в этой группе признан способ Ю.С. Джанелидзе (1922). Он основан на расслаблении мышц вытяжением, силой тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок с таким расчётом, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высокий столик или тумбочку (рис. 3-13).

Туловище пациента фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и остав­ ляют его в таком положении на 20-30 мин. Происходит расслабление мышц.

Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Вправление плеча можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

вывихи Рис. 3-13. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень у незначительном вытяжении.

Способ В. Д. Чаклина (1964). Больного укладывают на спину. Хирург захва­ тив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, давит на головку плеча, что и приводит v д к вправлению (рис. 3-14).

Способ В.А. Мешкова (1973) относят к категории атравматичных, он удобен при устранении передних и (особенно) нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии, описанной ранее, больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает её в этом положении, не производя никаких действии в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц.

Хирург одной рукой создаёт противоупор за счёт давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при перед­ них вывихах и только кверху - при нижних (рис. 3-15).

Приведённые способы устранения вывиха плеча не равнозначны по технике исполнения и популярности, но каждым из них можно восстановить анатомию Рис. 3-14. Вправление плеча по способу Чаклина.

вывихи сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все спосо­ бы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления головки тремя-пятью способами, их будет вполне достаточно для устранения любых разновидностей трав­ матических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправ­ ления. Мы полагаем, что заслуживающи­ ми широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона. Но они будут успешными только в том случае, когда манипуляцию выполняют бережно и при полном обезболивании.

Следует отметить, что иногда даже при классическом исполнении методики вос­ становить сочленение не удаётся. Это так Рис. 3-15. Вправление плеча по способу называемые невправимые вывихи плеча.

Мешкова. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностя­ ми. Интерпонатом наиболее часто бывают повреждённые сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугор­ ка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

Хирургическое лечение Невправимые вывихи считают показанием к оперативному лечению — артрото­ мии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстанов­ лению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммо­ билизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой конечности. Срок обездвиженности, во избежание развития привычного вывиха плеча, должен быть у молодых людей не менее 4 нед, у лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и людей старческого возраста приме­ няют косыночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статичес­ кого типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава.

Упражнения должны быть пассивного и активного типов, направленными на вос­ становление круговых движений и отведения плеча. Во время лечебной гимнас­ тики следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен фиксировать руками методист. Назначают также ритмическую гальванизацию мышц плеча и надплечья, электрофорез прокаина, озокерит, луч лазера, магнитотерапию, занятия в плавательном бассейне.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

96 вывихи Застарелые вывихи плеча ОПРЕДЕЛЕНИЕ Застарелыми считают вывихи, не устранённые в течение 3 нед и более.

КОД ПО МКБ- S43.0. Вывих плечевого сустава.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теря­ ет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства.

В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистро­ фические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.

ЛЕЧЕНИЕ Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудно­ сти, то выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча неза­ висимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операци­ онной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовле­ чена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.

• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, насту­ пила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.

• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травма­ тичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возника­ ющей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча [Озеров А.Д., 1932;

Каплан А.В., 1977], артродез плечевого сустава [Бабич Б.К., 1951]. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значи­ тельно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При доста­ точном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем вывихи после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Привычный вывих плеча КОД ПО МКБ- S43.0. Вывих плечевого сустава.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота привычного вывиха после травматического может достигать 60%.

В среднем она составляет 22,4% [Ахмедзянов Р.Б., 1969].

КЛАССИФИКАЦИЯ По мнению Г.П. Котельникова, нестабильность плечевого сустава следует делить на компенсированную и декомпенсированную формы, причём в первой различа­ ют три стадии: субклинических, лёгких клинических и выраженных клинических проявлений. Такая градация позволяет более тонко оценить состояние больного и на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субкли­ нических проявлений применяют консервативное лечение, предупреждающее, по мнению исследователя, переход в следующую стадию патологического процесса.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия — достаточно отвес­ ти и ротировать плечо кнаружи. Например, замах руки для удара по мячу, попытка бросить камень, закладывание рук за голову, при надевании одежды, причёсы­ вании и т.д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи именуют привычными.

Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать повреждения сосу­ дисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки. Но наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежения обезбо­ ливанием или его неполноценности, грубых способов вправления, недостаточной иммобилизации или её отсутствия, ранней физической нагрузки. В результате пов­ реждённые ткани (капсула, связки и мышцы, окружающие сустав) заживают вторич­ ным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс.

Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вывихи повторяются, по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необ­ ходимая для их возникновения, и упрощается методика их устранения. В результате больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывихи самостоятельно или с помощью окружающих. После вправления, как правило, беспокоит боль в пле­ чевом суставе, проходящая в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. Мы наблю­ дали пациентов, имевших по 500 и более вывихов, случавшихся по 1-3 раза в день.

Самовправление плеча больные производят различными способами: путём тракции здоровой рукой за вывихнутое плечо, отведением и ротацией вывихнутой руки, трак цией за вывихнутую руку, кисть которой зажата между коленями больного, и т.д.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первич­ ной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок.

98 вывихи Рис. 3-16. Симптом Степанова (а) и «ножниц» (б) при привычном вывихе плеча.

Осмотр и физикальное обследование При внешнем осмотре выявляют атрофию мышц дельтовидной и лопаточ­ ной областей;

конфигурация плечевого сустава не изменена, но выраженно страдают его функции. Отмечают ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича). Характерен положительный симптом Степанова.

Проверяют его так же, как и симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, пациент не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит (рис. 3-16).

Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удаётся легко, на здоровой стороне — нет (симп­ том снижения силы дельтовидной мышцы). Подъём рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (симптом «ножниц»). Существует ещё ряд признаков привычного вывиха плеча, детально описанных в монографии А.Ф. Краснова и Р.Б. Ахмедзянова «Вывихи плеча» (1982).

Лабораторные и инструментальные исследования С помощью электромиографии выявляют снижение электровозбудимости дельтовидной мышцы (симптом Новотельнова).

На рентгенограмме плечевого сустава определяют умеренный остеопороз головки плечевой кости. Иногда на её задненаружнои поверхности отмечают вдавленный дефект, расположенный позади вершины большого бугорка. Дефект чётко виден на аксиальной рентгенограмме. Аналогичный, но менее выраженный дефект может быть выявлен в зоне передненаружного края суставной впадины лопатки.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Консервативное лечение Больных с привычным вывихом плеча необходимо оперировать, поскольку консервативные методы лечения успеха не дают.

вывихи gg Хирургическое лечение Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюст­ рацией каждой (1-2 метода, получивших наибольшее распространение).

Операции на капсуле сустава — родоначальники вмешательств при привыч­ ном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с после­ дующим гофрированием и ушиванием.

Банкарт (1923) заметил, что при привычном вывихе плеча происходит отрыв передненижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопат­ ки, и предложил следующий метод оперативного лечения. Передним доступом отсекают верхушку клювовидного отростка и низводят прикреплённые к нему мышцы, вскрывая плечевой сустав. Затем шёлковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассечённого ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовид­ ного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оператив­ ное вмешательство гипсовой иммобилизацией.

Операция по способу Путти-Плятта — более простое с технической точки зрения вмешательство. Доступ к суставу аналогичен предыдущей операции, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающи­ ми разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру кап­ сулы, а кпереди от неё — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.

В нашей стране эти операции не нашли широкого применения из-за рецидивов:

их частота колеблется в первом случае от 1 до 15%, а при втором вмешательстве — до 13,6%.

Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча. Эта груп­ па операций — наиболее популярная и многочисленная, насчитывают около ПО вариантов. Большинство хирургов [Розенштейн B.C., 1962;

Чернаский В.А., Охотский В.П., 1966;

Краснов А.Ф., 1970;

Павлов В.Ф. и др., 1987;

Ткаченко С.С., 1990;

Ierre Т., 1929;

Nicola, 1947, и др.] для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Однако в методи­ ках, где при создании связки сухожилие пересекали, отмечено значительное коли­ чество неудовлетворительных результатов [Самойлов Г.С., Румянцева А.А., 1963;

Озеров А.Х., Леотчук Г.С., 1971;

Watson-Gones, 1948]. Исследователи связывали это с нарушением питания пересечённого сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.

А.Ф. Краснов (1970) предложил способ оперативного лечения привычного выви­ ха плеча, лишённый этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбу­ горковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки дву­ главой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную створку укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внут рикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра, становясь одним из основных компонентов, удерживающих плечо от последующих вывихов (рис. 3-17).

После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Операция выполнена более чем 400 пациентам, за ними наблюдали 25 лет, лишь у 3,3% из них отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно-изменённые, истончён­ ные, разволокнённые сухожилия, которые разрывались при повторной травме.

вывихи Рис. 3-17. Схема операции по способу А.Ф. Краснова.

Чтобы избежать такой причины рецидива, А.Ф. Краснов и А.К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы. Его имплантируют в консер­ вированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всём протяжении, а нижний конец погружают в мышечное брюшко бицепса, и только после этого укреплённое сухожилие перемещают под створку.

Операции на костях. Эти оперативные вмешательства предполагают восста­ новление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных кост­ ных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости.

Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) или её вариант, предложенный Андина (1968) (рис. 3-18).

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки с таким расчётом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над суставной впадиной.

Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии [Сах, 1969;

Вебер, 1977], ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха.

вывихи Рис. 3-18. Схема операции Эдена (а) и Андина (б).

Недостаток всех операций на костях — ограничение функций плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают изменение длины мышц и устранение мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку (рис.

3-19) с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но всё же рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных.

Ф.Ф. Андреев в 1943 г. предложил следующую операцию. Отсекают часть клю­ вовидного отростка с прикрепляющимися мышцами. Этот костно-мышечный компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают ещё и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева-Бойчева отмече­ ны лишь у 4,16% больных.

Комбинированные операции — вмешательства, сочетающие методики раз­ личных групп. Наибольшую известность получила операция В.Т. Вайнштейна (1946) (рис. 3-20).

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний Рис. 3-19. Схема операции Менгусона-Стэка.

102 вывихи Рис. 3-20. Схема операции по способу Вайнштейна.

пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведённом положении руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, по данным различных авторов, колеблется от 4,65 [Леончук Л.С., 1959] до 27,58% [Самойлов Г.С, Румянцева А.А., 1962].

К этой же группе можно отнести операцию Ю.М. Свердлова (1968), разра­ ботанную в ЦИТО им. Н.Н. Приорова: тенодез сухожилия длинной головки дву­ главой мышцы плеча сочетают с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плеча. Делают передний разрез от клювовидного отростка по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной головки бицепса отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовид­ ному отростку мышц, выкраивают лоскут размерами 7x2 см основанием кверху.

Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в него укладывают вновь созданную связку и подшивают её к наружному краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным.

Межбугорковую борозду очищают, насверливают множество мелких отверстий и укладывают в неё сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое натя­ гивают книзу и фиксируют шёлковыми трансоссальными швами. Ниже перерас­ тянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры, а затем послойно ушивают рану.

Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по способу Р.Б. Ахмедзянова (1976) костную ауто­ пластику по типу «крыши домика» (рис. 3-21).

Подводя итог разделу о хирургическом лечении привычного вывиха плеча, мы считаем, что выбор оптимального метода — сложное решение. Трудность в том, что результаты в большинстве случаев оценивают по данным исследователя (у которо­ го результаты, конечно же, будут лучше) и по одному тесту на наличие рецидивов.

А это хоть и важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге [Lange, 1944] — сочетание операций Ждена и Мегнуссона-Стэка — даёт лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень вывихи ЮЗ Рис. 3-21. Схема операции по способу Р.Б. Ахмедзянова.

часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе и, естественно, рецидивов вывиха не будет.

Небезопасны и те вмешательства, когда приходится (без особых на то показа­ ний) вскрывать плечевой сустав [Зден, 1917;

Банкарт, 1923;

Свердлов Ю.М., 1968;

Андина, 1968].

Мы не станем опровергать дежурную стандартную истину, что выбор спосо­ ба должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и что хорош тот метод, которым в совершенстве владеет хирург. Всё это так. Но как же всё-таки найти оптимальный в данном случае метод? Чтобы выбрать приемлемый метод оперативного лечения для конкретного больного и получить благоприятные результаты, необходимы следующие условия.

• Точная диагностика патологии плечевого сустава:

•о- вид вывиха — передний, нижний, задний;

• есть ли внутрисуставные повреждения — отрыв хрящевой губы, импресси онный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;

• есть ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротато­ ров.

• Метод должен быть технически прост, а оперативное вмешательство — щадя­ щим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к связоч но-капсулярному и мышечному аппарату.

• Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом суставе.

• Соблюдение сроков и объёма иммобилизации.

• Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после её устра­ нения.

• Правильная трудовая экспертиза.

104 вывихи Нам кажется, что большинством из перечисленных достоинств обладает способ операции А.Ф. Краснова (1970). Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отдалённым результатам. 35-летний опыт наблюдения и оперативного лечения более 400 больных показал, что функции плечевого сустава сохранялись во всех случаях, а рецидивы составили лишь 3,3%.

Вывихи предплечья КОД ПО МКБ- S53. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата локте­ вого сустава.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вывихи предплечья составляют 18-27% всех вывихов.

КЛАССИФИКАЦИЯ В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изо­ лированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают такие виды вывихов предплечья.

• Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди (рис. 3-22), кнаружи, кнутри и расходящийся вывих.

• Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи.

• Вывих локтевой кости.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Среди всех разновидностей нарушения конгруэнтности локтевого сустава наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих головки лучевой кости кпереди у детей. Эти две нозологические единицы и под­ лежат лечению в амбулаторных условиях. Остальные же виды вывихов встре­ чаются редко. Устранение их сопряжено с общим обезболиванием и другими трудностями, поэтому больных следует направлять для получения помощи в дежурный стационар.

Рис. 3-22. Передний (а) и задний (б) вывихи предплечья.

вывихи ВЫВИХ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ КЗАДИ Код поМКБ- S53.1. Вывих в локтевом суставе неуточнённый.

Эпидемиология Вывих обеих костей предплечья кзади составляет около 90% всех вывихов в локтевом суставе.

Этиология, механизм травмы Вывих обеих костей предплечья кзади бывает результатом непрямого механиз­ ма травмы — падения на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе.

Клиническая картина Пострадавшего беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе, насту­ пившее вслед за травмой.

Диагностика Анамнез В анамнезе — соответствующая травма.

Осмотр и физикальное обследование Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.

Для уточнения диагноза следует проверить двигательную функцию и кожную чувствительность в зоне иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.

Лечение Консервативное лечение Вправление предплечья осуществляют под общим или местным обезболивани­ ем. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо пострадавшего в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке (рис. 3-23).

106 вывихи Помощник удерживает кисть. Производят тракцию по оси конечности, а хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные дви­ жения.

Необходимо признать неправильной методику вправления заднего вывиха предплечья на согнутом локтевом суставе до угла 90°, так как при этом может про­ изойти перелом венечного отростка.

Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммо­ билизации 5-10 дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физио­ терапию, водолечение. На ранних стадиях лечения не следует назначать массаж локтевого сустава, механотерапию, форсированные пассивные движения, так как они становятся грубыми раздражителями и усиливают оссификацию периартику лярных тканей.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ПОДВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ Код ПО МКБ- S53.0. Вывих головки лучевой кости.

Эпидемиология Наиболее часто встречают у детей в возрасте от 1 года до 4 лет.

Этиология, механизм травмы В этом периоде дети часто падают, а сопровождающие их взрослые, пытаясь предотвратить падение, тянут ребёнка за выпрямленную руку. Тракция по оси дополняется ротацией предплечья и плеча. Головка лучевой кости несколько смещается кпереди. Подвывих удерживается ущемившейся суставной капсулой и кольцевидной связкой.

Клиническая картина Ребёнок плачет, жалуется на боль в предплечье. Функции локтевого сустава нарушены, предплечье пронировано.

Диагностика Осмотр и физикальное обследование При пальпации определяют лёгкую припухлость по передней и наружной поверхности локтевого сустава;

активное и пассивное сгибание невозможно из-за сильных болей.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах локтевого сустава в двух проекциях патологии не выявля­ ют.

Лечение Устранения подвывиха достигают тракцией предплечья по оси, его супинацией, надавливанием на головку лучевой кости и сгибанием в локтевом суставе (рис. 3-24).

После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.

Вывихи кисти КОД ПО МКБ- S63.0. Вывих запястья.

вывихи Рис. 3-24. Способ устранения подвывиха головки лучевой кости у детей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вывихи кисти и отдельных составляющих её костей встречаются довольно редко. Чаще других происходит вывих полулунной кости, регистрируют также вывихи кисти дистальнее первого ряда костей запястья.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Вывихи кисти чаще происходят в тыльную, реже — в ладонную сторону.

Причиной возникновения становится избыточное разгибание или сгибание в лучезапястном суставе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование Характерны боль, штыкообразная деформация лучезапястного сустава, отёк, нарушение функций. При пальпации отмечают болезненность и нарушение формы кистевого сустава, положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограмме выявляют вывих кисти.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Сложность строения и важность функций кисти требуют высококвалифици­ рованного лечения на всех этапах травмы, поэтому больных следует направлять в отделения хирургии кисти или же в травматологические.

108 вывихи Консервативное лечение После обезболивания (применим любой способ) предплечье сгибают под углом в 90°, плечо фиксируют. Производят тракцию за кисть по оси предплечья, а затем дислоцируют вывихнутый сегмент в тыльную или ладонную сторону (обратно смещению). После вправления кисти, что обычно почти всегда удаётся, накла­ дывают циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до локтевого сустава. Обязателен рентгенологический контроль. Срок постоянной иммобили­ зации составляет 4 нед, после чего приступают к реабилитационному лечению, но съёмную гипсовую лонгету сохраняют ещё 2-3 нед.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение показано при безуспешности попыток консервативного вправления вывиха.

Приблизительный срок нетрудоспособности Средние сроки восстановления трудоспособности составляют 7-8 нед.

ПЕРИЛЮНАРНЫЙ ВЫВИХ КИСТИ Определение Перилюнарный вывих кисти — вывих кисти дистальнее полулунной кости, которая продолжает сохранять конгруэнтность с лучевой костью.

Код по МКБ- S63.0. Вывих запястья.

Клиническая картина и диагностика Осмотр и физикальное обследование Клиническая картина и диагностика сходны с вывихом кисти, переломом луча в типичном месте и другими разновидностями переломовывихов. Однообразность клинической картины — следствие смещения кисти в тыльную сторону.

Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенологическое исследование разрешает сомнения.

Лечение Консервативное лечение Общее обезболивание. После интенсивного вытяжения по продольной оси и тыльного сгибания кисти хирург давит большими пальцами на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья, а остальными пальцами осуществляет про тивоупор в дистальную часть предплечья. После устранения вывиха кисть сгибают под углом 135° и фиксируют гипсовой повязкой на 3 нед. После этого кисть выво­ дят в функционально выгодное положение и иммобилизируют гипсовой повязкой ещё на 3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности К труду приступают через 10-12 нед.

ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ Код по МКБ- S63.0. Вывих запястья.

Этиология, механизм травмы Вывих ладьевидной кости происходит при чрезмерном сгибании и отведении кисти в локтевую сторону. Ладьевидная кость, смещаясь, разрывает капсулу суста­ ва и вывихивается в тыльно-лучевую сторону.

вывихи Клиническая картина и диагностика Осмотр и физикальное обследование Выявляют боль, припухлость, отёк и сглаженность контуров лучезапястного сустава, нарушение функций. Иногда удаётся прощупать болезненное выпячива­ ние в области анатомической табакерки.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограмме выявляют вывих ладьевидной кости.

Лечение Консервативное лечение Обезболивание предпочтительно общее. Тракция за кисть по оси предплечья с отведением в локтевую сторону. Хирург надавливает большими пальцами на вывихнутую кость, возвращая её в прежнее положение. Кисти придают положение тыльного сгибания и отведения в локтевую сторону, конечность фиксируют цир­ кулярной гипсовой повязкой от локтевого сустава до головок пястных костей на 3 нед, а затем заменяют иммобилизацию на съёмную лонгету ещё на 3 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ КОД ПО МКБ- 563.0. Вывих запястья.

Вывих полулунной кости возникает вследствие чрезмерного разгибания кисти, что вызывает избыточное давление головчатой кости на полулунную кость и сме­ щение последней в ладонную сторону.

Клиническая картина и диагностика Осмотр и физикальное обследование Запястье утолщено с ладонной стороны, выше волярной складки определяют болезненное выпячивание, пальцы полусогнуты. Движения в лучезапястном сус­ таве ограничены из-за резкой боли, сжать пальцы в кулак или полностью разо­ гнуть больной не может. Возможно появление неврологической симптоматики в результате повреждения срединного нерва.

Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенограмма подтверждает диагноз вывиха полулунной кости.

Лечение Консервативное лечение Под наркозом производят сильную и длительную тракцию по длине, а затем надавливают на вывихнутую кость в тыльном направлении, возвращая её в преж­ нее положение. Накладывают гипсовую повязку на 3 нед, затем превращают её в съёмную ещё на 1-2 нед.

Хирургическое лечение При застарелых или невправимых вывихах кисти и костей запястья применяют аппараты внешней фиксации для создания достаточной дистракции и устранения вывиха или же прибегают к оперативному лечению — открытому вправлению вывихнутого сегмента.

Приблизительный срок нетрудоспособности Приступить к работе больной может через 5-6 нед.

Вывихи пястных костей и фаланг пальцев КОД ПО МКБ- 563.1. Вывих пальца кисти. S63.2. Множественные вывихи пальцев кисти.

110 вывихи ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вывихи в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах встречаются редко.

Исключение представляет пястно-фаланговое сочленение I пальца. Поэтому далее будем вести речь о вывихе I пальца.

КЛАССИФИКАЦИЯ Очень редко происходит вывих I пальца кпереди, типичной же формой следует считать вывих кзади (кзади и кверху).

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причиной возникновения становятся травмы непрямого механизма: насилие на палец с ладонной стороны, ведущее к переразгибанию и смещению кзади (падение, удар мячом и т.п.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боль и нарушение функций сочленения — основные жалобы пострадавшего.

Кисть имеет характерный вид (рис. 3-25).

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму с соответствующим механизмом.

Осмотр и физикальное обследование Концевая фаланга I пальца согнута, основная стоит почти под прямым углом к пястной кости. Головка последней выстоит под кожей ладонной поверхности.

Движения в пястно-фаланговом сочленении невозможны. Отмечают положитель­ ный симптом пружинящего сопротивления.

Рис. 3-25. Внешний вид и схематичное изображение кисти при вывихе I пальца.

ВЫВИХИ 1 1 Лабораторные и инструментальные исследования Рентгенограмма подтверждает диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Обезболивание общее или местное. На концевую фалангу I пальца надевают петлю из скрученного бинта, за концы петли хирург производит тракцию по длине пальца и увеличивает переразгибание основной фаланги до острого угла. Большим пальцем второй руки врач смещает проксимальный отдел основной фаланги так, чтобы он скользил по пястной кости, и как только произойдёт контакт краёв сус­ тавных поверхностей, палец сгибают (рис. 3-26). Происходит вправление.

Необходим контроль восстановления движений. Накладывают гипсовую лон­ гету от верхней трети предплечья до конца I пальца, остальные пальцы свободны, начиная с головок пястных костей. Обязательна контрольная рентгенография.

Срок иммобилизации составляет 3 нед. Затем назначают восстановительное лечение: ЛФК, озокерит, тёплые ванны с ЛФК и т.д.

Хирургическое лечение В некоторых случаях вправление I пальца закрытым способом не удаётся.

Происходит интерпозиция сухожилия сгибателя, сесамовидных костей или обрывков капсулы между сочленяющимися поверхностями. Если несколько пра­ вильно выполняемых попыток не привели к вправлению, показано оперативное лечение.

Рис. 3-26. Этапы вправления I пальца.

112 вывихи Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность после консервативного лечения восстанавливается через 4 бнед.

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Вывихи бедра КОД ПО МКБ- S73.0. Вывих бедра.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Травматические вывихи бедра составляют от 3 до 7% общего количества выви­ хов.

На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%), затем седа­ лищный, запирательный, на последнем месте — надлонный вывих бедра.

КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади или кпереди от вертлужнои впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:

• задневерхний — подвздошный вывих бедра;

• задненижний - седалищный вывих;

• передневерхний — надлонный вывих;

• передненижний — запирательный вывих бедра.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Чаще вывих бедра происходит у мужчин трудоспособного возраста в результате непрямого механизма травмы, когда насилие, приложенное к бедренной кости, превышает функциональные возможности тазобедренного сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пострадавший жалуется на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных возни­ кает симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.

При подвздошном вывихе (рис. 3-27, в) бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности.

Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной облас­ ти на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.

При седалищном вывихе (рис. 3-27, б) бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.

При надлонном вывихе бедра (рис. 3-27, г) конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

Рис. 3-27. Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них.

При запирательном вывихе бедра (рис. 3-27, а) нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи.

Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия опреде­ ляется выпячивание.

При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конеч­ ности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

Виды вывихов бедра и положение нижней конечности при них показаны на рис. 3-27.

Лабораторные и инструментальные исследования Окончательный диагноз ставят после рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Вывих бедра — экстренная травмой, необходимо незамедлительное его устране­ ние. Пострадавшего следует доставить в стационар для оказания помощи.

Консервативное лечение Обезболивание общее, лишь при невозможности его выполнения прибегают к местной анестезии. В сустав вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина.

Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предло 114 вывихи Рис. 3-28. Этапы устранения вывиха бедра по Джанелидзе (а, б) и модифицированным способом Кохера (в, г).

женным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление (рис. 3-28).

При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения.

Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера Кефера можно избежать, используя следующий приём. Хирург становится рядом с лежащим на перевязочном столе больным на уровне повреждённого тазобед­ ренного сустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколенной ямкой кладёт на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, использует её как рычаг. Дальнейшая методика — по Кохеру.

Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении остав­ ляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достиг­ нутой цели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок. Показаны УВЧ, электрофорез прокаина на тазобедренный сустав.

вывихи После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на повреждённую конечность из-за опасности развития асеп­ тического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы.

Хирургическое лечение При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применя­ ют оперативное вправление вывиха.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 14-15 нед.

Вывихи голени КОД ПО МКБ- S83.1. Вывих коленного сустава.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вывихи голени составляют 1-1,5% общего количества вывихов.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.