WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и ...»

-- [ Страница 14 ] --

• правильное последовательное использование шаблонов для иссечения удаля­ емой части мышелков;

646 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 52 • определение и сохранение связочного аппарата;

• необходимое и достаточное иссечение структур сустава — капсулы, менисков, жировой и соединительной ткани;

• последовательное использование шаблонов бедренного, большеберцового компонентов и вкладыша.

Только после того, как хирург убедился в правильности подбора компонентов и восстановления функций сустава на шаблонах, возможно установка компонентов протеза с фиксацией на цементе. Выполняют послойное ушивание с дренировани­ ем сустава на сутки. Вставать разрешают на 2-й день, нагрузка, в зависимости от состояния пациента и конструкции сустава, возможна с 4-6-го дня (после цемент­ ного протезирования) или через 3 мес (после бесцементного протезирования).

В послеоперационном периоде пациенту показано наблюдение в первый год каждые 3 мес с дозированием объёма движений в суставе. В последующие годы — ежегодно.

При асептических некрозах ладьевидной кости запястья удаляют её остатки, а дефект замещают консервированной гомокостью или же эндопротезом из синте­ тических материалов (например, силикон, полиуретан и т.д.). Обязательно тща­ тельное послойное закрытие эндопротеза тканями во избежание вывиха его во время функционирования кисти.

Таким образом, III период политравмы не заключается в констатации её последствий. Это активный лечебный период, включающий как разнообразные виды консервативного лечения, так и серию реконструктивных паллиативных или радикальных вмешательств.

Задача врача в этом периоде — добиться максимального возвращения постра­ давшего в привычные для него бытовые и социальные рамки.

Глава Трудовая экспертиза, клинико-экспертная комиссия, медико-социальная нетрудоспособности Трудоспособность — состояние человека, способного выполнять общественно полезный труд. Травмы опорно-двигательной систе­ мы неизбежно сопровождаются расстройством здоровья и потерей трудоспособности на различные сроки, поэтому важная составная часть комплексного лечения пострадавшего — его освобождение от работы. При ортопедической патологии трудоспособность зависит от характера заболевания, степени выраженности болезненного процесса. Она может быть временно снижена в период обострения заболевания или, напротив, повышается после проведённого вос­ становительного лечения.

Важнейшая составная часть лечебного процесса — экспертиза временной нетрудоспособности — особый вид медицинской экс­ пертизы Её главная цель — оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лече­ ния, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспо­ собности.

Экспертизу временной нетрудоспособности осуществляют леча­ щие врачи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), неза­ висимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности при наличии лицензии на этот вид медицин­ ской деятельности.

Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и подтверждающие временное освобождение от работы, — листок нетрудоспособности и (в отдельных случаях) справки установлен­ ной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи или в случае протезирования в условиях протезно-ортопедического стационара. Студентам высших учебных заведений, учащимся техникумов, профессионально-технических 648 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ комиссия...

училищ, школ выдают справку об освобождении от учёбы в связи с болезнью (форма 095у). Такая справка оплате не подлежит.

Листок временной нетрудоспособности или, как принято его называть в обихо­ де, больничный лист — многофункциональный документ, служащий основанием для освобождения от работы и начисления пособия по временной нетрудоспособ­ ности.

При первичном обращении по поводу заболеваний и травм опорно-двигатель­ ной системы врач самостоятельно одномоментно может выдать листок нетрудос­ пособности на срок до 10 календарных дней, в дальнейшем имеет право продлить его на срок до 30 календарных дней. При этом врач учитывает ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (табл. 14-1) при различных травмах и забо­ леваниях опорно-двигательной системы.

В случае, если срок временной утраты трудоспособности превышает 30 дней, решение вопроса дальнейшего лечения и продления больничного листа осу­ ществляет клинико-экспертная комиссия (КЭК). Такую комиссию создают на функциональной основе приказом главного врача поликлиники или стационара.

Возглавляет её заместитель главного врача по клинико-экспертной работе.

Основная функция КЭК — коллегиальное обсуждение и принятие решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности, профессиональ­ ной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также разрешение кон­ фликтных ситуаций и претензий пациентов, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.

В состав комиссии входят ведущие специалисты ЛПУ, на договорной основе могут привлекаться специалисты медицинских, научно-исследовательских инс­ титутов и других учреждений и организаций. Решение комиссии принимается простым большинством голосов, заключение вносится в первичные медицинские документы, а также в книгу записей заключений КЭК. Копии заключений, заве­ ренные печатью лечебно-профилактического учреждения, выдаются по требова­ нию пациента в установленном порядке.

Таблица 14-1. Ориентировочные средние сроки временной нетрудоспособности при травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин (класс XIX по МКБ-10) ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- S42.2.1 89,90 Перелом верхнего конца Головки Со смещением 135- плечевой кости (откры­ Без смещения 130- тый) Хирургической Со смещением 120- шейки Без смещения 110- S42.3.0 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 140- плечевой кости (закрытый) Без смещения 110- S42.3.I 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 150- плечевой кости (открытый) Без смещения 120- S42.4.0 89,90 Перелом нижнего конца Наружного Со смещением 50- плечевой кости (закрытый) мыщелка Без смещения 35- Внутреннего Со смещением 70- мыщелка Без смещения 35- Головчатого Со смещением 80- возвышения Без смещения 40- S42.4.1 89,90 Перелом нижнего конца Наружного Со смещением 120- плечевой кости (открытый) мыщелка Без смещения 110- Внутреннего Со смещением 125- мыщелка Без смещения 110- Головчатого Со смещением 110- возвышения Без смещения 105- S43.0 91,92 Вывих плечевого сустава Без осложнения 45- С осложнением 60- S43.1 91,92 Вывих акромиально-клю- Без осложнения 40- чичного сустава С осложнением 50- S43.2 91,92 Вывих грудино-ключично- Без осложнения 30- го сустава С осложнением 40- S43.4 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 15- жение капсульно-связоч- С осложнением 20- ного аппарата плечевого сустава S43.5 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 10- жение капсульно-связоч- С осложнением 15- ного аппарата акромиаль но-ключичного сустава S43.6 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 10- жение капсульно-связоч- С осложнением 20- ного аппарата грудино ключичного сустава S47 83,84 Размозжение плечевого Без осложнения 120-150, МСЭ пояса и плеча С осложнением 240-270, МСЭ S50-S59 Травмы локтя и предплечья $51.- 83,84 Открытая рана предплечья Без осложнения 10- С осложнением 15- S52.0.0 89,90 Перелом верхнего конца Венечного Со смещением 40- плечевой кости (закрытый) Без смещения 35- отростка Локтевого Со смещением 65- отростка Без смещения 30- S52.0.1 89,90 Перелом верхнего конца Венечного Со смещением 55- плечевой кости (открытый) отростка Без смещения 50- Локтевого Со смещением 70- отростка Без смещения 60- 652 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ..

Продолжение табл. 14- S52.1.0 89,90 Перелом верхнего конца Головки Со смещением 50- лучевой кости (закрытый) Без смещения 30- Шейки Со смещением 60- Без смещения 25- S52.1.1 89,90 Перелом верхнего конца Головки Со смещением 75- лучевой кости (открытый) Без смещения 65- Шейки Со смещением 60- Без смещения 45- S52.2.0 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 60- локтевой кости (закрытый) Без смещения 45- S52.2.1 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 60- локтевой кости (открытый) Без смещения 45- S52.3.0 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 80- лучевой кости (закрытый) Без смещения 70- S52.3.1 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 90- лучевой кости (открытый) Без смещения 80- S52.4.0 89,90 Сочетанный перелом диа- Верхней трети Со смещением 130- физов локтевой и лучевой Без смещения 85- костей (закрытый) Средней трети Со смещением 115- Без смещения 55- Нижней трети Со смещением 75- Без смещения 35- S52.4.1 89,90 Сочетанный перелом диа- Верхней трети Со смещением 145- физов локтевой и лучевой Без смещения 120- костей (открытый) Средней трети Со смещением 120- Без смещения 85- Нижней трети Со смещением 125- Без смещения 90- S52.5.0 89,90 Перелом нижнего конца В типичном Со смещением 45- лучевой кости (закрытый) месте Без смещения 35- S52.5.I 89,90 Перелом нижнего конца В типичном Со смещением 60- лучевой кости (открытый) месте Без смещения 50- S52.8.0 89,90 Перелом нижнего конца Шиловидного Со смещением 25- локтевой кости (закры- отростка Без смещения 20- I ЫЙ) S52.8.I 89,90 Перелом нижнего конца Шиловидного Со смещением 30- локтевой кости (откры­ отростка Без смещения 25- тый) S53.0 91,92 Вывих головки лучевой Без осложнения 32- кости (плечелучевого С осложнением 50- сустава) S53.1 91,92 Вывих в локтевом суставе Без осложнения 40- С осложнением 80- (плечелоктевого сустава) S53.4 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 15- жение капсульно-связоч- С осложнением 25- ного аппарата локтевого сустава S60-S69 Травмы запястья и кисти S61 83,84 Открытая рана запястья Без осложнения 15- и кисти С осложнением 20- S62.0.0 89,90 Перелом ладьевидной Со смещением 100- кости кисти (закрытый) Без смещения 90- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- S62.1.0 89,90 Перелом кости(ей) запяс- Полулунной 60- тья (закрытый) Головчатой 60- Гороховидной 30- Прочих 30- S62.3.0 89,90 Перелом пястной кости Со смещением 35- (закрытый) Без смещения 30- S62.3.I 89,90 Перелом пястной кости Со смещением 55- (открытый) Без смещения 45- S62.5.0 89,90 Перелом большого пальца Со смещением 25- кисти (закрытый) Без смещения 20- S62.5.I 89,90 Перелом большого пальца Со смещением 30- кисти (открытый) Без смещения 25- S62.6.0 89,90 Перелом другого пальца Со смещением 27- кисти (закрытый) Без смещения 22- S62.6.I 89,90 Перелом другого пальца Со смещением 40- кисти (открытый) Без смещения 29- S63.0 91,92 Вывих запястья Без осложнения 80- С осложнением 110- S63.1 91,92 Вывих пальца кисти Без осложнения 25- С осложнением 30- S63.5 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 7- жение капсульно-связоч- С осложнением 20- ного аппарата на уровне запястья S68.0 83,84 Травматическая ампу­ 15- тация большого пальца кисти (полная, частичная) S68.1 83,84 Травматическая ампу­ 14- тация другого одного пальца кисти (полная, частичная) S68.4 83,84 Травматическая ампу­ 25-30* тация кисти на уровне запястья S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава S70.7 85,86 Множественные поверх­ Без осложнения 7- ностные травмы области С осложнением 15- тазобедренного сустава и бедра S71.- 83,84 Открытая рана области Без осложнения 20- тазобедренного сустава С осложнением 25- и бедра S72.0.0 89,90 Перелом шейки бедра Со смещением 170-190" (закрытый) Без смещения 165- S72.0.I 89,90 Перелом шейки бедра Со смещением 180-195** (открытый) Без смещения 175- S72.1.0 89,90 Чрезвертельный перелом Со смещением 160-175** (закрытый) Без смещения 90- S72.1.I 89,90 Чрезвертельный перелом Со смещением 175-190** (открытый) Без смещения 165- S72.3.0 89,90 Перелом диафиза бед­ Со смещением 195-210** ренной кости (закрытый) Без смещения 180- 654 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ...

Продолжение табл. 14- S72.4.0 89,90 Перелом нижнего конца Со смещением 95- бедренной кости (закры­ Без смещения 90- тый) S72.4.I 89,90 Перелом нижнего конца Со смещением 160- бедренной кости (откры­ Без смещения 100- тый) Без осложнения 180- S73.0 91,92 Вывих бедра С осложнением 200- S73.1 91,92 Растяжение и перенапря­ Без осложнения 25- жение капсульно-связоч- С осложнением 35- ного аппарата тазобед­ ренного сустава Без осложнения S77,- 83,84 Размозжение области 120- С осложнением тазобедренного сустава 160-200, и бедра МСЭ S80-S89 Травмы колена и голени S81 83,84 Открытая рана голени Без осложнения 15- С осложнением 25- S82.0.0 89,90 Перелом надколенника Со смещением 90- (закрытый) Без смещения 45- Со смещением S82.0.I 89,90 Перелом надколенника 95- (открытый) Без смещения 75- S82.I.0 89,90 Перелом проксимального Наружного Со смещением 140- отдела большеберцовой мыщелка Без смещения 55- кости (закрытый) Внутреннего Со смещением 80- мыщелка Без смещения 45- S82.1.I 89,90 Перелом проксимального Наружного Со смещением 150- отдела большеберцовой мыщелка Без смещения 90- кости (открытый) Внутреннего Со смещением 105- мыщелка Без смещения 55- S82.2.0 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 160- большеберцовой кости Без смещения 125- (закрытый) S82.2.0 89,90 Со смещением 155- Без смещения 145- S82.2.I 89,90 Перелом тела (диафиза) Со смещением 160- Без смещения большеберцовой кости 115- (открытый) S82.2.I 89,90 Сочетанный перелом диа- Со смещением 170- физов большеберцовой Без смещения 150- и малоберцовой костей (открытый) S82.4.0 89,90 Перелом малоберцовой Со смещением 45- кости (закрытый) Без смещения 35- S82.5.0 89,90 Перелом внутренней Со смещением 60- (медиальной) лодыжки Без смещения 40- (закрытый) Перелом наружный Со смещением S82.6.0 89,90 65- (латеральной) лодыжки Без смещения 40- (закрытый) S82.8.0 89,90 Перелом двухлодыжечный Со смещением 100- Без смещения (закрытый) 70- || ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- 658 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Окончание табл. 14- *Возможно направление на МСЭ с учётом условий труда. ** Направление на МСЭ с учетом про­ фессии больного. ***Сроки временной нетрудоспособности определяются с учётом площади пора­ жённой поверхности. ****Сроки временной нетрудоспособности зависят от глубины и площади поражённой поверхности.

По решению КЭК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе боль­ ничный лист можно продлить до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 мес, в отдельных случаях (тяжёлая травма, реконструктивная ортопедическая операция) — не более 12 мес, с периодичностью продления комис­ сией не реже чем через 30 дней.

Больничный лист выдают в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускают его выдачу за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. При выписке из стационара больнич­ ный лист выдают на весь период стационарного лечения, при сохранении нетру­ доспособности его можно продлить ещё до 10 дней.

В случае, когда травма, ставшая причиной временной нетрудоспособности, была следствием алкогольного или наркотического опьянения, листок нетрудо­ способности выдают с соответствующей отметкой о факте опьянения как в самом листке, так и в истории болезни (амбулаторной карте). Там же отмечают наруше­ ния больничного режима пациентом.

Если при очередном посещении врача поликлиники пациент всё ещё нетрудо­ способен, больничный лист продлевают со дня его явки на приём к врачу, в случае признания пациента трудоспособным в графе «приступить к работе» отмечают дату восстановления трудоспособности следующим днём после осмотра. При сохраняющейся нетрудоспособности в больничном листке подчеркивают «про­ должение», записывают дату и номер нового листка.

Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы.

Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (095у) — документы строгой отчётности. За нарушение порядка выдачи листов нетрудо­ способности врачи государственной и частной систем здравоохранения несут дис­ циплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Если при первичном обращении в КЭК у пострадавшего изначально выявляют признаки инвалидности, то пребывание на больничном листе не должно превы­ шать 4 мес, после чего пациента направляют в медико-социальную экспертную ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... комиссию (МСЭК) для определения степени утраты трудоспособности и назначе­ ния той или иной группы инвалидности.

В случае признания больного инвалидом, независимо от группы инвалидности, лечебное учреждение закрывает листок нетрудоспособности датой регистрации посыльного листка (форма 88) медико-социальной комиссией. Если МСЭК при­ знает пациента трудоспособным, ему зачитывают все дни до освидетельствования и со следующего дня выписывают на работу.

На медико-социальную экспертизу направляют граждан, имеющих признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зави­ симости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 мес;

• при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудо­ способности до 10 мес (в отдельных случаях: травмы, состояние после реконс­ труктивных операций — до 12 мес) для решения вопроса о продолжении лечения или установлении группы инвалидности;

• работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухуд­ шения клинического и трудового прогноза.

При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершают датой регистрации на МСЭК медико-социальной экспертной комиссией.

Лицам, не признанным инвалидами, листок нетрудоспособности продлевает лечебно-профилактическое учреждение до восстановления трудоспособности или повторного направления на медико-социальную экспертизу.

Пострадавшим в результате несчастного случая на производстве степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливают также учреждения медико-социальной экспертизы. Этот процесс регламентирован постановлением Правительства Российской Федерации № 789 от 16.10.2000 г.

Лицам, получившим травму опорно-двигательной системы не при исполнении трудовых обязанностей, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливают учреждения судебно-медицинской экспертизы.

Степень утраты трудоспособности МСЭК определяет, исходя из оценки имею­ щихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнение профессиональной деятельности того же содержания и в том же объ­ ёме, либо с учётом снижения квалификации, уменьшения объёма выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.

Срок переосвидетельствования при определении степени утраты профессио­ нальной трудоспособности устанавливают через 6 мес, 1 год или 2 года на основе оценки состояния здоровья пострадавшего, а также прогноза развития его компен­ саторных и адаптационных возможностей.

При выявлении необратимых нарушений, появившихся вследствие несчастного случая на производстве и сопровождающихся стойким нарушением профессио­ нальных способностей и возможностей выполнения производственной деятель­ ности, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливают бес­ срочно.

Причину инвалидности с формулировкой «трудовое увечье» устанавливают как по прямым последствиям несчастного случая на производстве, так и по различным его осложнениям и последствиям, независимо от срока обращения гражданина в учреждения Государственной службы медико-социальной экспертизы.

Основанием для определения причины инвалидности с формулировкой «тру­ довое увечье» служит акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, оформленный в порядке, предусмотренном постановлением Минтруда России 660 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ...

№ 73 от 24 октября 2002 г. «Об утверждении форм документов, необходимых для рассмотрения и учёта несчастных случаев на производстве» и «Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях».

Порядок установления группы инвалидности учреждениями медико-соци­ альной экспертизы регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 августа 2005 г. № 535 «Об утверждении клас­ сификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и постановлением Правительства РФ № 95 от 20 февраля 2006 г.

«О порядке и условиях признания лица инвалидом». При этом МСЭК исходит из комплексной оценки состояния здоровья пострадавшего на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных.

Критерий для определения одной из трёх группы инвалидности — нарушение здоровья со стойким, значительно выраженным расстройством функций орга­ низма, обусловленных последствиями травмы, приводящее к ограничению следу­ ющих категорий жизнедеятельности и вызывающее необходимость социальной защиты гражданина: способности к самообслуживанию, передвижению, ориента­ ции, общению, способности контролировать своё поведение.

Инвалидность, как и временная нетрудоспособность, — состояние динамич­ ное. Поэтому необходимо переосвидетельствование через год при установле­ нии инвалидности И-Ш группы и через 2 года при установлении инвалидности I группы. Инвалидность характеризуется двумя факторами: медицинским (стой­ кие функциональные нарушения) и социальным (трудовая деятельность). Так как всякий патологический процесс динамичен, то динамичен и социальный фактор.

Инвалиды обучаются новой профессии, приобретают более высокую квалифика­ цию. При этом задача лечащего врача и врачей МСЭК — дать пациентам правиль­ ную трудовую ориентацию.

В крупных городах для больных с поражением опорно-двигательной системы организованы специализированные МСЭК. Это позволяет врачам экспертных комиссий глубже познавать ортопедо-травматологическую патологию, более ква­ лифицированно подходить к определению группы инвалидности, рекомендациям по медицинской реабилитации, трудовой и социальной адаптации пациента.

СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Встречающиеся в доступной литературе сведения о средних сроках иммобилиза­ ции и нетрудоспособности при травмах опорно-двигательной системы весьма раз­ норечивы. До настоящего времени нет единства взглядов на продолжительность различных этапов восстановительного лечения при переломах костей скелета, травматических вывихах, повреждении мягких тканей: сухожилий, мышц, связок.

В табл. 14-2 обобщён сорокалетний опыт кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университе­ та по установлению средних сроков иммобилизации, восстановительного лечения и временной нетрудоспособности при различных повреждениях органов опоры и движения.

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Таблица 14-2. Ориентировочные средние сроки иммобилизации, реабилитации и нетрудоспособ­ ности при различных повреждениях Локализация травм Сроки иммобилизации, нед Сроки реа­ Сроки нетрудоспособнос­ и способы лечения билитации, ти, нед нед при постоян­ при съёмной общий не физичес­ физичес­ ной иммоби­ иммобилиза­ срок кий труд кий труд лизации ции Повреждения сухожилт Надостная мышца консервативный* 4-5 2-3 6-8 4-5 6 8- оперативный 6 2 8 2-4 8 Длинная головка дву­ главой мышцы плеча консервативный - - - - - оперативный 6 2 8 2-4 8 Разгибатель пальца кисти на уровне проксимального межфалангоеого сустава консервативный 6 - 6 1-2 7 оперативный 4 2 6 3-4 7 Разгибатель пальца кисти на уровне конце­ вой фаланги консервативный 6 - 6 1-2 7 оперативный 4 1-2 5-6 2-4 6 Сгибатель пальцев кисти консервативный - - - - - оперативный 3 6 2 6 Четырёхглавая мышца бедра консервативный 4-5 2-3 6-8 6-8 10-12 12- оперативный 6 2-3 6-9 6-10 10-12 12- Ахиллово сухожилие консервативный 6 1-2 7-8 6-10 12 оперативный 6-8 - 6-8 6-10 12 Повреждения связок Боковые первого пяст но-фалангового сустава консервативный 2 1-2 3-4 2-3 4 оперативный 2 1-2 3-4 2-3 5 Боковые межфаланго вых суставов пальцев кисти консервативный 2 1-2 3-4 2-3 4 5- оперативный Лучезапястный сустав консервативный 2 2 4 1-2 4 оперативный Боковые коленного сустава консервативный 6 2 8 4-6 10 662 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- 664 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- консервативный • без смещения 2-3 2-3 2-5 4 4- • со смещением - 4-5 2-4 6 оперативный 4-5 4-5 2 4 6 Диафиз консервативный • без смещения 7-8 7-8 2-3 9 2- • со смещением 8-10 - 8-10 10 2- оперативный 8-10 - 8-10 10 Типичное место • без смещения 3-4 1-2 4-5 1-2 4 • со смещением 4-6 2 6-8 2-4 6 Предплечье Обе кости консервативный • без смещения 8-10 1-2 9-12 2-4 • со смещением 10-12 2-4 12-16 2-6 12 оперативный 10 1-2 11-12 2-6 12 Переломовывих Монтеджа консервативный 6-8 4-6 10-12 6-8 12 оперативный 6 4-6 10-12 6-8 12 Переломовывих Галеацци консервативный 6 4 6 10-12 5-7 11 оперативный 6 4-6 10-12 4-6 11 Кисть Запястье Ладьевидная кость консервативный • без смещения 8-10 - 8-10 2-4 1-2 • со смещением 16-20 - 16-20 2-6 18 оперативный 10-12 - 10-12 6-14 16 Полулунная кость консервативный 8-10 4 12-14 4-8 12 оперативный 8-10 4 12-14 4-8 12 Остальные кости запяс­ тья консервативный 5-6 2-3 7-9 3-5 8 оперативный 6 2 8 2-4 8 Пясть Переломовывих Бенетта консервативный 4-6 2 6-8 2-4 6 оперативный 4-6 2 6-8 2-4 6 Первая пястная кость консервативный 4-6 4-6 2-4 6 оперативный 4 4-6 2-4 6 II—V пястные кости ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ.

Продолжение табл. 14- ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Продолжение табл. 14- 668 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ Продолжение табл. 14- Мыщелок • консервативный - без смещения 4 8 1? 10-16 14 - со смещением 6 8 14-16 10-16 16 • оперативный 4 8 12 10-16 14 У- и Т-образные перело­ мы мыщелков • консервативный 8 6 14-16 8-12 16 • оперативный 6 8-10 16 10-14 16 Диафиз, верхняя и сред­ няя трети • консервативный 12 2 4 14-16 2-4 14 • оперативный 12 2-4 14-16 2-4 14 Диафиз, нижняя треть • консервативный 14-16 2-4 16-18 2-10 16 • оперативный 14-16 2-4 16-18 2-10 Медиальная лодыжка • консервативный - без смещения 5-6 2 7-8**"* 2-3 7 - со смещением 6-3 2 8-10***** 2-4 8 • оперативный 6-8 2 8-10***** 2-4 8 Передний или задний край большеберцовой кости • консервативный 4-6 2-3 6-8 3-4 7 • оперативный 4-6 2-3 6-8 3-4 7 Малоберцовая кость Диафиз • консервативный 3 1 4 1 -2 4 • оперативный 3 1 4 1-2 4 Наружная лодыжка • консервативный 3-4 2 6 6 • оперативный 5-6 2 7 2 7 Двухлодыжечные пере­ ломы Варусные (типа Мальгеня) • консервативный - без смещения 8 2 10 3 9 - со смещением 8-10 2-3 10-12 4-6 12 • оперативный 8-10 2-3 10-12 4-6 12 Вальгусные (типа Дюпюитрена) • консервативный - без смещения 8 3-4 10-12 2-4 10 - со смещением 8-12 - 8-12 4-8 12 • оперативный 8 3-4 10-12 4-8 12 ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА, КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ... Окончание табл. 14- Трёхлодыжечный пере­ лом (типа Попа, Десто) • консервативный - без смещения 10-12 14 - 10-12 4- - со смещением 12 4-6 16 4-6 16 • оперативный 12 4-6 16 4-6 16 Стопа Пяточная кость • консервативный - без смещения 8 2-4 11-12 4-8 12 - со смещением 12 3-4 15-16 8-12 • оперативный 12 3-4 15-16 8-12 20 Таранная кость • консервативный - без смещения 8-10 4 12-14 4-6 - со смещением 12-14 4 16-20 4-8 16 • оперативный 12-14 4 16-20 4-8 Ладьевидная, кубовид­ ная, клиновидная кости • консервативный - без смещения 4-6 2-3 6-9 3-4 7 - со смещением 6-8 3-4 9-12 2-6 8 10- • оперативный 6 3-4 9-10 2-6 8 10- Плюсневые кости • консервативный - одна кость 6 2 8 1-2 7 - несколько костей а) без смещения 8 2 10 1-2 9 б) со смещением 8 2 10 2-4 10 • оперативный 8 2 10 1-2 9 Фаланги • Основная I пальца 3 - 3 1 3 • Фаланги II—V пальцев - одиночные 2-3 - 2-3 2-4 4 - множественные 3-4 - 3-4 1-3 4 "•Консервативные способы применяют преимущественно при частичных повреждениях. **Ночные лонгеты. ***Корсет. *** "Съёмную иммобилизацию заменяет отсутствие нагрузки на конечность — ходьба на костылях.

"Ночная лонгета.

Глава Правовые аспекты травматологии Расстройство здоровья в результате травмы — следствием физи­ ческого воздействия, оно может возникать как по вине самого по­ страдавшего, так и по вине окружающих.

• В первом случае повреждения оказываются результатом неос­ торожного поведения человека на работе, в быту, на улице, а иногда и преднамеренных действий: симуляции, членовреди­ тельства, попытки самоубийства.

• Во втором случае травмы могут быть нанесены непреднаме­ ренно или же умышленно.

Непреднамеренные травмы по вине пострадавших или окружа­ ющих укладываются в рамки классификации повреждений и могут быть производственными, бытовыми, уличными, транспортными, спортивными. Например, отсутствие спецодежды, шлемов, ограж­ дения движущихся частей механизмов и электросетей, захламлён­ ность территории могут также способствовать росту количества несчастных случаев на промышленных предприятиях. Обледенелые тротуары или их отсутствие, плохое покрытие полосы дорожного движения, неисправность осветительных приборов и светофоров, превышение скорости водителями и многое другое приводит к улич­ ному и дорожно-транспортному травматизму.

Организуя процесс лечения пациента, получившего производс­ твенную травму, травматолог обязан по запросу предприятия оце­ нить степень тяжести полученного повреждения. При этом он руко­ водствуется «Схемой определения тяжести повреждения здоровья в результате несчастного случая на производстве», утверждённой приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 февраля 2005 г. № 160.

В соответствии с этим документом несчастные случаи на произ­ водстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяют на две категории: тяжёлые и лёгкие.

Главные квалифицирующие признаки:

• характер полученных повреждений здоровья и связанные с ними осложнения, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний;

• последствия полученных повреждений в виде стойкой утраты трудоспособности.

Наличия хотя бы одного из квалифицирующих признаков доста­ точно для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТОЛОГИИ 67 Порядок заполнения врачом-травматологом учётной формы № 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» регламенти­ рован Приказом Минздравасоцразвития РФ от 15 апреля 2005 г. № 275. Эту форму выдаёт по запросу медицинская организация, куда впервые обратился за медицин­ ской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве, незамедлительно после поступления запроса.

В случае госпитализации пострадавшего соответствующее медицинское заклю­ чение выдаёт заведующий отделением ЛПУ, где проводят лечение. О выданном заключении лечащий врач обязан сделать запись в медицинскую карту амбулатор­ ного больного (учётная форма № 025/у) или в медицинскую карту стационарного больного (учётная форма № 003/у) с указанием даты выдачи.

Полученные пострадавшим преднамеренные травмы опорно-двигательной сис­ темы относят к разряду криминальных. Это избиение из хулиганских побуждений, с целью ограбления, преднамеренного убийства и т.д. Иногда преступления сопро­ вождаются применением холодного или огнестрельного оружия.

Таким образом, любая травма возникает по чьей-то вине — предприятия или же отдельного человека, но определить это бывает не всегда легко. Устанавливая истину, следственные органы испытывают большие трудности, во многих случаях главным источником доказательств по уголовному делу становится медицинская документация.

Почему же придают ей столь большое значение?

Дело в том, что врач становится одним из первых квалифицированных свиде­ телей и обязан зафиксировать в документации всё то, что в последующем может понадобиться судебно-медицинскому эксперту.

В амбулаторную карту, журнал учёта травм, историю болезни заносят сведе­ ния о времени, месте и обстоятельствах происшествия. Эти данные должны быть подробными и основываться на рассказе больного, очевидцев (прохожих, родст­ венников, сотрудников скорой помощи), доставивших пострадавшего, о чём в медицинской документации вносят оговорку: «со слов больного...».

С особой тщательностью необходимо фиксировать в документации объективные данные повреждения. Все ссадины, кровоподтёки, раны описывают отдельно с ука­ занием их внешнего вида, размеров, формы, области нахождения. Следует выделять некоторые характерные признаки ран: осаднение краёв, наличие копоти и частичек пороха в ране и вокруг неё, пыжей, дроби, пули, обломка лезвия ножа, стекла и т.д.

Вся информация должна быть записана так, чтобы судебный эксперт, исследу­ ющий материалы дела, мог установить, соответствует ли механизм повреждения его тяжести, совпадают ли размеры ранящего агента и раны и ответить на другие возникшие вопросы.

Записи в документации должны быть разборчивы. Исправления не допустимы, а если эти исправления, сделанные путём подчистки, внесения отдельных слов, дополнений, цифр или подписей ещё и искажают истину, врача могут привлечь к уголовной ответственности по статье 292 УК РФ — за служебный подлог.

Типичные примеры подобного преступления:

• выдача официального документа об освобождении от работы заведомо здоро­ вому человеку;

• внесение исправлений или полная замена медицинского документа — амбула­ торной карты или истории болезни;

• выдача справки о якобы имеющейся травме;

• оформление ложных медицинских документов при страховании от несчаст­ ных случаев и т.п.

Наказание за совершение этого преступления предусмотрено в виде штрафа в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда либо обязатель 672 ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТОЛОГИИ ных работ на срок от 180 до 240 ч, либо исправительных работ на срок от 1 года до 2 лет, либо ареста на срок от 3 до 6 мес, либо лишения свободы на срок до 2 лет.

Во всех случаях обследования пострадавшего с повреждениями опорно-двига­ тельной системы необходимо установить, не находится ли он в состоянии алко­ гольного опьянения. С этой целью проводят медицинское освидетельствование, порядок которого регламентирован приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 января 2006 г. № 1. Подобное освидетельствова­ ние проводят в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Врач, проводящий освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, в обязательном порядке должен иметь документ, подтверждающий его теорети­ ческую подготовку по программе, утверждённой Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308. Такой документ выдаёт руководитель территориального наркологического учреждения, он действует в течение 3 лет.

В акте медицинского освидетельствования в соответствующих графах описы­ вают внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоциональный фон, осо­ бенности речи, вегетативно-сосудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы, отмечают наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.

В обязательном порядке осуществляют исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь.

В случае отказа гражданина от освидетельствования в регистрационном журна­ ле делают запись «от освидетельствования отказался».

На основании экспертизы выносят заключение с одной из следующих форму­ лировок:

• состояние опьянения не установлено;

• установлено состояние опьянения.

Заключение о состоянии опьянения в результате употребления алкоголя выно­ сят при наличии клинических признаков опьянения и положительных результатах определения алкоголя в выдыхаемом воздухе при помощи инструментального обследования, проведённого с интервалом 20 мин.

Если опьянение возникло в результате употребления наркотических средств или психотропных веществ, то заключение об этом выносят при наличии у пост­ радавшего клинических признаков опьянения и обнаружении в его крови и моче одного или нескольких наркологических средств, психотропных веществ или их метаболитов, вне зависимости от их концентрации.

При наличии клинических признаков опьянения, отрицательных результатов исследования на наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе и невозможности лабо­ раторным химико-токсикологическим исследованием установить наличие в орга­ низме освидетельствуемого наркотического средства или психотропного вещества, выносят заключение о наличии опьянения неустановленным веществом.

Алкогольное опьянение, выявленное у пострадавшего, фиксируют в диагнозе, а признаки его записывают в медицинской документации. Например, у пострадав­ шего с переломом III пястной кости выявлены признаки алкогольного опьянения.

Примерная запись в амбулаторной карте, указывающая на наличие алкогольного опьянения: «.. лицо гиперемированное. Сложные слова выговаривает с трудом.

При ходьбе и в позе Ромберга неустойчив — покачивается. АД 140/80 мм рт.ст., пульс хорошего наполнения, 86 в минуту. Изо рта ощущается запах алкоголя.

Тыл правой кисти отёчен. Пальпация области III пястной кости и осевая нагруз­ ка на нее болезненны. На рентгенограммах кисти выявлен перелом III пястной кости без смещения отломков. Диагноз: закрытый перелом III пястной кости спра­ ва без смещения отломков. Алкогольное опьянение».

По окончании осмотра пострадавшего лечебное учреждение обязано сообщить в РОВД (районный отдел внутренних дел) о случаях насильственных поврежде ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТОЛОГИИ ний. Если пациент обратился по поводу ножевого или огнестрельного ранения, в отделение милиции следует сообщить немедленно.

В некоторых случаях к врачу могут обратиться во внерабочее время с просьбой оказать помощь. При осмотре пострадавшего может быть выявлено или заподоз­ рено ножевое или огнестрельное ранение. Тотчас же следует сообщить в отделение милиции о предполагаемом или выставленном диагнозе.

Выполнение амбулаторных операций (удаление пули, ушивание ран и пр.) в домашних условиях запрещено и преследуется по закону, а если эти действия при­ вели к стойкой утрате трудоспособности или смерти пациента, врач может быть привлечён к уголовной ответственности.

Травматолог первым оценивает тяжесть повреждения, нанесённого постра­ давшему, и при утрате медицинских документов становится главным свидетелем обвинения. Кроме того, в соответствии с действующим законодательством врач может быть привлечён к судебному разбирательству в качестве эксперта. Статья Уголовно-процессуального кодекса РФ специально оговаривает, что врач любой специальности может быть приглашён для участия в комиссионной судебно-меди­ цинской экспертизе как специалист какого-либо определённого профиля, напри­ мер как травматолог-ортопед.

Если врач сознательно искажает часть фактов или даёт их неверную оценку, это может привести к искажению истины в экспертном заключении, что чревато вынесением неправильного решения. Поэтому врачу, дающему заведомо ложные показания или необъективно выступающему в качестве эксперта, в соответствии со статьей 307 УК РФ грозит наказание в виде штрафа в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда либо обязательных работ на срок от 180 до 240 ч, либо исправительных работ на срок до 2 лет, либо ареста на срок до 3 мес.

Если же ложные показания были даны в отношении лица, совершившего тяж­ кое или особо тяжкое преступление, то виновного наказывают лишением свободы на срок до 5 лет.

В случае, когда врач оказывается свидетелем правонарушения, ответствен­ ность за совершение которого предусмотрена Уголовным кодексом Российской Федерации, или же сам оказывается потерпевшим, но не хочет давать показания органам правосудия, его могут привлечь по статье 308 УК РФ — за отказ от дачи показаний. Тогда ему грозит штраф в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда либо обязательные работы на срок от 120 до 180 ч, либо исправительные работ на срок до 1 года, либо арест на срок до 3 мес.

Во избежание ошибок юридического плана каждый врач, оказывающий трав­ матологическую помощь больным, должен обладать запасом правовых знаний, необходимых в его работе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абалмасов К.Г. Микрохирургия на рубеже столетий (история, раздумья, перс­ пективы) // Анналы хирургии. - 2001. - № 1. - С. 19-25.

2. Абалмасов К.Г. Микрохирургия сосудов и пластическая хирургия // В кн.

B.C. Крылова «Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития». - М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. - С. 176-232.

3. Абалмасов К.Г., Чигкин В.Г., Тарелик Е.И., и др. Первичная пластика обширных дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами // Анналы хирургии. 2004. - № 6. - С. 47-53.

4. Аршин В.М. Эластическая аутокомпрессия при лечении последствий переломов длинных трубчатых костей. — Куйбышев, 1977. - С. 14.

5. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - С. 179-206.

6. Белоусов А.Е., Когиш А.Ю., Кигемасов С.Х. и др. Использование мегакомплексов тканей при пластических операциях у больных с обширными поражениями конеч­ ностей. // Клин. хир. - 1989. - № 3. - С. 58-61.

7. Бойгев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. София: Медицина и физкультура, 1961. - 827 с.

8. Боровиков A.M. Пластическая хирургия ампутационных дефектов конечностей // «Микрохирургия в России. Опыт 30 лет развития» / Крылов B.C. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. - С. 328-331.

9. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. — М.: Медицина, 1975. - 178 с.

10. Тарелик Е.И. Экстренные восстановительные микрохирургические операции при ампутации первого пальца кисти: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1987.

11. Тарелик ЕМ., Сухинин Т.Ю., Чигкин В.Г. Применение «утильных» комплексов тканей для экстренной реконструкции мягких тканей и костного скелета при тяже­ лых травмах верхней конечности // IV Международ, конф. пластич. хирургии:

Тез. докл. - Ярославль, 2003. - 42 с.

12. Гиршин СТ. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М: Азбука, 2004. - 544 с.

13. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водяное Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1985. - 191 с.

14. Гришин И.Г., Ширяева Г.Н., Богдашевский Д.Р. и др. Одномоментное восстанов­ ление нескольких структур кисти с применением микрохирургической техники // IV Всесоюзный симпозиум «Проблемы микрохирургии»: Тез. докл. - М., 1991. С. 75-76.

15. Дулаев А.К., Орлов В.П., Ястребков Н.М. и др. Современные технологии хирур­ гического лечения повреждений позвоночника // Новые имплантаты и техно­ логии в травматологии и ортопедии: Тез. докл. конгр. травматологов-ортопедов России с междунар. участием. — Ярославль, 1999. — С. 125-126.

16. Жеребцов СВ., Рерих В.В., Рамих Э.А. Стабилизация верхнешейного отдела поз­ воночника при повреждениях // VII съезд траматол.-ортопед. России: Тез. докл. 2002. - Т. 1. - С. 78-79.

17. Жесткое Н.Г. Открытые и закрытые повреждения грудной клетки. В кн.:

«Хирургические болезни» / Под ред. В.Д. Федорова, СИ. Емельянова. - М.: МИА, 2005. - С. 349-378.

18. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дист ракционного остеосинтеза // Ортопед, травматол. - 1971. - № 11. - С. 7.

19. Исаков Ю.В. Острые травматические внутричерепные гематомы. - М.: Меди­ цина, 1977. - 264 с.

20. Калнберз В.К. Компрессионно-дистракционные аппараты напряженной и жес­ ткой систем. — Рига: Зинатне, 1981. - 67 с.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 21. Каплан АВ. Повреждение костей и суставов. - М.: Медицина, 1979. - 567 с.

22. Клюгевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирур­ гов и травматологов районных больниц. Изд. 2-е. — Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2004. - 784 с.

23. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М., 1975.

24. Колесников В.В., Котельников ГЛ., Лескин А.С. и др. Тактика хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота // Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 2-3. - С. 20-25.

25. Колесников В.В., Онищенко Н.С., Душкин О.Ф. Использование противошокового костюма «Каштан» в лечении тяжелой сочетанной травмы // Вестн. травматоло­ гии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 2. - С. 9-13.

26. КоллонтайЮ.Ю. и др. Открытые повреждения кисти. - Киев: «Здоров'я», 1983. 160 с.

27. Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А и др. Хирургия поврежде­ ний кисти. - Днепропетровск, 1997. - 459 с.

28. Комаров Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тканей. - М.: Медицина, 1984. - 176 с.

29. Корж А.А., Талышинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. - М., 1968.

30. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике. - СПб.: Гиппократ, 1994. - С. 319.

31. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургическо­ го лечения. - СПб., 2000.

32. Королюк ИЛ. Рентгеноанатомический атлас скелета. - М.: Видас, 1996. 192 с.

33. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава.

Монография. - Самара: Самарский Дом печати, 2001. - 232 с.

34. Котельников Г.П. Диагностика и лечение посттравматической нестабильности коленного сустава. - Самара, 1991. - С. 63.

35. Котельников ГЛ., Краснов А.Ф.. Мирошнигенко В.Ф. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки студентов старших курсов. 2-е изд. Самара: Самарский Дом печати, 2001. - 480 с.

36. Котельников ГЛ., Миронов СЛ., Мирошнигенко В.Ф. Травматология и ортопе­ дия: Учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с.

37. Котельников ГЛ., Мирошнигенко В.Ф. Травматология: Учебное пособие. - М.:

Академия, 2004. - 272 с.

38. Котельников ГЛ., Чеснокова И.Г Травматическая болезнь: Монография. - М.:

Медицина, 2002. - 154 с.

39. Котельников ГЛ., Яшков А.В. Гравитационная терапия: Монография. - М.:

Медицина, 2003. - 244 с.

40. Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Измалков СЛ. Клиника, диагностика и лечение больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава. - Самара, 1992. - С. 46.

41. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. - М.: Медицина, 1982. - 160 с.

42. Краснов А.Ф., Давыдкин Н.Ф. Гипербарическая оксигенация при лечении пере­ ломов. - Куйбышев: Изд-во Саратовского ун-та, 1991. - 128 с.

43. Краснов А.Ф., Котельников ГЛ., Чернов АЛ. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии: Монография. - Самара, 1999. - 376 с.

44. Краснов А.Ф., Мирошнигенко В.Ф. Тактика травматолога в экстремальных ситу­ ациях. - Самара, 1991. - 230 с.

45. Краснов А.Ф., Мирошнигенко В.Ф., Котельников Г.П. Повреждения пояса верх­ ней конечности, плеча и плечевого сустава. - Самара: СМИ, 1992. - 72 с.

676 список ЛИТЕРАТУРЫ 46. Краснов А.Ф., Соколов В.А. Особенности медицинской помощи придорожно-транс портных травмах //Анналы травматологии и ортопедии. - 1995. - № 3. - С. 9-16.

47. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.

48. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры:

Монография. - Самара, 1993. - С. 222.

49. Левашов Н.В. Способы лечения ишемических состояний конечностей по Левашову Н.В.: Авторское свидетельство № 1245314. - 1986. - Бюл. № 27.

50. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. - М.: Медицинская газета, 2003. 356 с.

51. Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х. Травматические внутричерепные гематомы. - М.:

Медицина, 1973. - 296 с.

52. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. - Новосибирск, 1998.

53. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1981. - 256 с.

54. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев. М.: Медицина, 1980. - 184 с.

55. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреж­ дения. - Л.: Медицина, 1983. - 296 с.

56. Ормантаев К.С. Тяжёлая черепно-мозговая травма у детей. - Л.: Медицина, 1982. - 288 с.

57. Остеосинтез. Руководство для врачей / Под ред. С.С. Ткаченко. - Л.: Медицина, 1987. - 272 с.

58. Петерсон Л., Ренстрем П. Травмы в спорте. - М.: Физкультура и спорт, 1981. 271с.

59. Ревенко Т.А., Чирах С.Х., Бабоша В.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. - Киев: Здоров'я, 1978. - 256 с.

60. Ревенко Т.А., Гурьев В.Н., Шестерня НА. Операции при травмах опорно-двига­ тельного аппарата: Атлас. - М.: Медицина, 1987. - 200 с.

61. Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации трав­ матологических больных с множественными переломами костей / СИ. Швед, Ю.М. Сысенко, СИ. Новичков, Л.В. Мальцева // Гений ортопедии. - 2000. - № 2. С 5-9.

62. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

63. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под ред. Н.В. Корнило­ ва: В 4-х т. - СПб.: Гиппократ, 2004. - Т 1. - С. 768.

64. Соколов В.А., Диденко А.А., Колесников В.В. и др. Место и значение противошо­ кового костюма «Каштан» на догоспитальном и реанимационном этапах оказания неотложной медицинской помощи // Скорая медицинская помощь, 2000. - № 2. С. 37-42.

65. Соколов В.А., Диденко А.А., Макаров С.А. Использование костюма «Каштан» для неинфузионной коррекции острой кровопотери и шока при травмах // Вестн.

интенсивной терапии, 1993. - № 2-3. - С. 23-26.

66. Стругков В.И. Общая хирургия. - М.: Медицина, 1966. - 502 с.

67. Ткагенко С.С. Военная травматология и ортопедия. - Л., 1977. - 399 с.

68. Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря. - М.: Медицина, 1978. - 136 с.

69. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина, 1972. - 672 с.

70. Франке К. Спортивная травматология. - М.: Медицина, 1981. - 352 с.

71. Хирургические болезни. Руководство для интернов / Под ред. В.Д. Федорова, Е.И. Емельянова. - М.: МИА, 2005. - 480 с.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 72. Цивьян ЯЛ. Повреждения позвоночника. - М., 1971.

73. Цивьян ЯЛ. Хирургия позвоночника. - Новосибирск, 1993.

74. Чигкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Восстановление покровных тканей нижних конечностей с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов: Тез.

докл. 2-го (VI) Междунар. симп. «Проблемы микрохирургии» // Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии. - 2005. - № 4. - 96 с.

75. Швед СИ. и др. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза / СИ. Швед, В.И. Шевцов, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1997. - 300 с.

76. Швед СИ., Сысенко Ю.М., Каминский А.В. Возможность применения стержней в аппарате Илизарова при лечении больных с затарелыми и неправильно сраста­ ющимися переломами бедренной кости вертельной области // Гений ортопедии. 2001. - № 3. - С. 111-114.

77. Шевцов В.И. и др. Лечение больных с переломами плечевой кости и их пос­ ледствиями методом чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, СИ. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 1995. - 223 с.

78. Шевцов В.И. Новые технологии в лечении и реабилитации больных с пато­ логией суставов: Материалы научно-практической конференции / А.Н. Дьячков, Л.О. Марченкова. - Курган, 2004. - С 325.

79. Шевцов В.И. Современные методы лечения больных с травмами и их пос­ ледствиями: Материалы научно-практической конференции / В.И. Шевцов, А.Н. Дьячков. - Курган. - С. 497.

80. Шевцов В.И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, СИ. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 2002. - 331 с.

81. Шевцов ИЛ. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмой спинного мозга. - Л.: Медицина, 1974. - 126 с.

82. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. - М.: Медицина, 1966. - 272 с.

83. Юмашев Г.С Травматология и ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - 576 с.

84. Яшков А.В., Котельников ГЛ., Коновалов Д.А. Репаративные процессы в скелет­ ной мышце при воздействии повышенной гравитации // Сборник научных работ III Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - Анталия, 2000. - № 1-2. - С. 137-138.

85. Яшков А.В. Репаративная регенерация костной ткани при диафизарном дефекте голени в условиях воздействия различных режимов повышенной гравитации // Анналы травматологии и ортопедии. - 1998. - № 1. - С. 54-61.

86. Яшков А.В., Котельников М.Г. Биомеханические аспекты применения грави­ тационной терапии у больных с нарушениемрепаративного остеогенеза нижних конечностей // Тез. докл. IV Всероссийской конференции по биомеханике. Н. Новгород, 1998. - С. 234.

87. Adani R., Busa R., Caroli A. Complex traumatic lesions of the hand. Definition and surgical treatment // Chir. Organi. Mov. - 1997. - Vol. 82 (3). - P. 307-316.

88. Adigun I.A., Kuranga S.A., Abdulrahman L.O. Grinding machine: friend or foe // West Afr. J. Med. - 2002. - Vol. 4. - P. 338-340.

89. Akbarnia B.A. Transpedicular posterolateral decompression in. spinal fractures and tumors // Eds Bridwell K.H., DeWald R.L. // The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.

90. Akin S., Ozgenel Y., Ozcan M. Osteocutaneous posterior interosseous flap for recon­ struction of the metacarpal bone and soft-tissue defects in the hand // Plast. Reconstr.

Surg. - 2002. - Vol. 109 (3). - P. 982-987.

91. Alleyne C.H.Jr., Rodts G.E.Jr., Haid R.W. Corpectomy and stabilization with methyl methacrylate in patients with metastatic disease of the spine: a technical note //J. Spinal Disord. - 1995. - Vol. 8, N 6. - P. 439-443.

678 список ЛИТЕРАТУРЫ 92. American Spine Injury Association (ASIA). International Standards for Neurological Classification of SCI, revised 2002, American Spine Injury Association booklet. ASIA.

93. An H.S. Cervical spine trauma // Spine. - 1998. - Vol. 23. - P. 2713-2729.

94. Argenson C, de Peretti F, Chabris A. et al. Traumatic rotatory displacement of the lower cervical spine // Bull. Hosp. Jt. Dis. - 2000. - Vol. 59. - P. 52-60.

95. Bayon P., Pho R.W.H. Anatomical basis of dorsal foream flap //J. Hand Surg. - 1988. Vol. 13-B, N 4. - P. 435-439.

96. Beckner M.A., Heggeness M.H., Doherty B.J. Biomechanical study of Jefferson frac­ tures // Spine. - 1998. - Vol. 23. - P. 1832-1836.

97. Beyer C.A., Cabanela M.E., Bergquist Т.Н. Unilateral facet dislocations and frac­ ture-dislocations of the cervical spine // J. Bone Joint Surg. Br. - 1991. - Vol. 73. P. 977-981.

98. Bidros R.S., Metzinger S.E., Guerra A.B. The thoracodorsal artery perforator-scapular osteocutaneous (TDAP-SOC) flap for reconstruction of palatal and maxillary defects // Ann. Plast. Surg. - 2005. - Vol. 54 (1). - P. 59-65.

99. Brinker M.R., Weeden S.H., Whitecloud T.S. Congenital Anomalies of the Cervical Spine. The Adult Spine: Principles and Practice. 2nd ed. - Philadelphia, 1997. P. 1205-1222.

100. Choupina M., Malheiro E., Guimaraes I. et al. Osteofasciocutaneous flap based on the dorsal ulnar artery. A new option for reconstruction of composite hand defects // J. Plast. Surg. [Br]. - 2004. - Vol. 57 (5). - 465-468.

101. Cooper PR., Cohen A., Rosiello A. et al. Posterior stabilization of cervical spine frac­ tures and subluxations using plates and screws // Neurosurgery. - 1988. - Vol. 23. P. 300-306.

102. Daniel R.K., Kerrigan C.L. Principals and physiology of skin flap surgery. // Plastic surgery: in 8 volumes. / Ed. J.G. McCarthy. Vol.1: General Principles. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990. - P. 275-328.

103. Dickman C.A., Sonntag V.K.H. Posterior C1-C2 transarticular screw fixation for atlantoaxial arthrodesis // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43. - P. 275-281.

104. Fehlings M.G., Errico Т., Cooper H. et al. Occipitocervical fusion with a five-mil­ limeter malleable rod and segmental fixation // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 32. P. 198-208.

105. Grob D., CriscaJ.J., Panjabi M.M. et al. Biomechanical evaluation of four different posterior atlantoaxial fixation techniques // Spine. - 1992. - Vol. 17. - P. 480-490.

106. Henriques Т., Cunningham B.W., Olerud С et al. Biomechanical comparison of five different atlantoaxial posterior fixation techniques // Spine. - 2000. - Vol. 25. P. 2877-2883.

107. Johnson J., Gracias V., Gupta R. et al. Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy //J. Trauma. - 2002. - Vol. 52. - P. 1102-1106.

108. Landellis CD., Van Peteghem R.K. Fractures of the atlas: classification treatment and morbidity // Spine. - 1988. - Vol. 13. - P. 450-452.

109. Sud V., Freeland A.E. Skeletal fixation in digital replantation // Microsurgery. 2002. - Vol. 22 (4). - P. 165-171.

110. Wick V., Ekkernkamp A., Vuhr G. Epidemiologic des Polytraumas // Chirurg. 1977. - Bd 68, N 11. - S. 1053-1058.

111. Zhongguo Xiu Fu, Chongjian, Wai Ke Za Zhi. Microsurgical repair of skin-deglov ing injury of whole hand or foot // Microsurgical Center, Wusong Central Hospital of Shanghai, Baoshan, Shanghai, P. - 2003. - Vol. 174. - P. 321-323.

112. Gibot-Boccon L., Aboulter P. Les ruptures traumatigues de L'urethre moskulin.

A proposed 52 Obesrvation // Am. Urol. - 1984. - Vol. 8, N 4. - P. 185-192.

113. Fushe J., Knupper M. Uretral stricture after trasurethal resection // Int. Urol.

Nephrol. - 1984. - Vol. 16, N 1. - P. 33-38.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114. Giesy J.D., Finn J.С, Hermann G.O. Coaxial ballon and calibration of urethral strictures. Emmanuel Hospital, Portland. OR USA // Am. J. Surg. - 1984. - Vol. 6. P. 611-614.

115. Vaccaro A.R., Zeller S.C., Hulbert R.I. et al. The thoracolumbar injuriseverity score: a proposed treatment algorithm // Spinal Disort Tech. - 2005. - Vol. 18. P. 209-215.

Фармакологический справочник АЛЬФА ТОКОФЕРОЛ (ALFA TOCOPHEROL) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Жирорастворимый витамин.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС Витаминный препарат.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Кофактор некоторых ферментов. Торможение свободно-радикаль­ ных реакций, предупреждение образования пероксидов.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Стимуляция синтеза гема и гемсодержащих белков: гемоглобина, миоглобина, цитохромов, каталазы, пероксидазы;

оптимизация тканевого дыхания.

• Стимуляция синтеза коллагена, ферментных, структурных и сократительных белков скелетных и гладких мышц, миокарда.

• Предотвращение окисления витамина А, ненасыщенных жирных кислот и селена (компонент микросомальной системы переноса электронов).

• Ингибирование синтеза холестерина.

• Предотвращение гемолиза эритроцитов, повышения проницае­ мости и ломкости капилляров, нарушения функции гонад;

норма­ лизация репродуктивных функций.

ФАРМАКОКИНЕТИКА F — 50-80%, необходимо наличие жёлчных кислот, пищевого жира, нормальная фунция поджелудочной железы. Биотрансформация в печени. Элиминация: с жёлчью >90%.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Гиповитаминоз.

• Мышечная дистрофия, склероз амиотрофический боковой, деге­ неративные изменения связочного аппарата (в т.ч. позвоночни­ ка), суставов (400 мг - 3 нед), (не эффективен при артрите колен­ ных суставов) и мышц, посттравматическая и постинфекционная вторичная миопатия, дерматомиозит - внутрь 50-100 мг/сут в течение 1-2 мес, повторный курс - через 2-3 мес.

• Реконвалесценция.

• Дисменорея, угрожающий аборт — 100-150 мг/сут 7-14 дней, климакс, ухудшение условий внутриутробного развития плода (в первые 2-3 мес беременности ежедневно или через день).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • (Гипофункция половых желёз у мужчин, нарушение сперматогенеза) и потенции (эффект не доказан) - 100-300 мг/сут в сочетании с гормональной терапии в течение 1 мес.

• Астеноневротический синдром, неврастения при переутомлении.

• СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит.

• Миокардиодистрофия.

• Спазм периферических артерий, перемежающаяся хромота (требует дальней­ ших исследований), атеросклероз - 100 мг/сут (с витамином А) в течение 20 40 дней, через 3-6 мес курс повторить.

• Артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность (минималь­ ный эффект или отсутствие, требуются дальнейшие исследования), стенокардия, остановка сердца (не эффективен), диабетическая ангиопатия.

• Печёночная недостаточность.

• Дерматозы, трофические язвы, псориаз - 50-100 мг/сут 20-40 дней.

• Пожилой возраст, гипотрофия.

• Атрофия слизистой оболочки дыхательных путей.

• Парадонтоз (неэффективен).

• Эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет I типа (168 мг 3 р/сут) и сахарный диабет II типа (в качестве антиоксиданта), диабетическая полинейропатия.

• Дистрофия новорождённых.

• Синдром мальабсорбции.

• Анемия, ранняя анемия у недоношенных детей (эффективность не доказана, требуются дальнейшие исследования).

• Гемолитическая желтуха новорождённых (снижает билирубинемию у недоно­ шенных новорождённых с низкой массой тела - 50 мгДкгхсут) - 1-2 дня).

Внутрь и в/м — 100-300 мг/сут, до 1 г/сут.

В составе комплексной терапии: 50-100 мг 1-2 р/сут курсами по 1-3 недели.

Парентерально — дозы такие же, как при приёме внутрь. Вводить в подогретом виде ежедневно или через день.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • <1%: контактный дерматит, нечёткость зрения, диарея, тошнота, рвота, дисфун­ кция половых желёз, головная боль.

• Аллергические реакции;

при в/м введении — болезненность, инфильтраты.

ПЕРЕДОЗИРОВКА Диарея, гастралгия, снижение работоспособности слабость, тромбофлебит, тром­ боэмболия лёгочной артерии, тромбоз, повышение активности КФК, гиперхолес теринемия, рост белых волос на участках алопеции при пузырчатом эпидермолизе.

Лечение симптоматическое.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность;

с осторожностью — при повышенном риске тромбоэмбо­ лии, кардиосклероз, инфаркт миокарда, гипопротромбинемия на фоне гиповита­ миноза К.

БЕРЕМЕННОСТЬ ФДА категория А;

С — при превышении рекомендуемых доз. Проникает через плаценту (20-30%).

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Проникает в грудное молоко;

осложнения не зарегистрированы.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • Антикоагулянты, кумарин- или индадион-производные — риск гипопротромби немиию.

• Холестирамин, колестипол — нарушение всасывания витамина Е.

• Препараты железа — увеличение потребности в токофероле.

682 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Витамин А — большие дозы токоферола снижают усвояемость витамина А.

• Витамин Д, сердечные гликозиды — уменьшение их эффективности и токсич­ ности.

• Противосудорожные средства — повышение их эффективности.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ 651 КИ с 1950 года.

• Суточная потребность витамина Е: новорождённые — 3 мг;

дети до 5 лет — 7 мг;

взрослые — 10-15 мг;

беременные и кормящие женщины -10-12 мг;

в раз­ ных странах различна. Источники витамина Е: растительные масла, зародыши пшеницы, хлебные злаки с цельным зерном, зелёные овощи и зелёные части растений;

Применение пищи, богатой витаминами-антиоксидантами и мине­ ральными веществами (селен, цинк), не предотвращает возрастную макулярную дегенерацию.

• Очень высокие дозы витамина Е у больных с гиповитаминозом К усиливают геморрагический синдром;

изменяют метаболизм гормонов щитовидной желе­ зы, снижают сексуальную функцию и увеличивают риск возникновения тром­ бофлебита.

• Одна капля 5,10 или 30% раствора из глазной пипетки содержит, соответственно — 1 мг;

2 мг и 6,5 мг токоферола ацетата.

• Не эффективен при болезни Альцгеймера, при поздних дискинезиях, при болез­ ни Паркинсона;

при хорее Гентингтона снижает мышечный тонус.

ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ альфа-Токоферола ацетат, капсулы 100 мг №25, Марбиофарм ОАО - Россия;

альфа-Токоферола ацетат, раствор для приёма внутрь [масляный] 5% / 50 мл №1, 10% / 50 мл №1,30% / 50 мл №1, Марбиофарм ОАО - Россия;

Витамин Е Зентива, капсулы, 100 мг №30, 400 мг №30, Зентива а.с. - Словацкая Республика.

АМИН0МЕТИЛБЕН30ЙНАЯ КИСЛОТА (AMIN0METHYLBENZ0IC ACID) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Аминокислота.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Антифибринолитическое средство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Угнетение активности тканевого активатора плазминогена, угнетение активности плазмина.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Гемостатическии (только для местного применения при паренхиматозном или капиллярном кровотечении).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Капиллярные и паренхиматозные кровотечения, кровотечения из костей, мышц и других тканей, в полостях и на поверхности тела, в том числе при местном повышении фибринолитической активности крови и общем фибрино лизе при различных хирургических операциях в качестве средства для местной остановки.

• Носовые, дёсенные и другие наружные кровотечения у больных тромбоцитопе нической пурпурой, лейкозами, геморрагическими тромбоцитопатиями, болез­ нью Рандю, циррозом печени, хроническим нефритом.

Местно. От У4 губки до 3-4 губок и более (в зависимости от степени, характера и места кровотечения). После быстрого осушения кусочки губки придавли ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ваются марлевым шариком к кровоточащей поверхности в течение 3-5 мин.

Губка может помещаться в марлевый тампон для рыхлой тампонады полос­ ти. Тампон извлекают через 24 ч. При необходимости измельчённой губкой покрывают всю раневую поверхность, также допустимо распылять препарат шприцем или распылителем.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ 5 КИ с 1965 г.

Малоизученный препарат.

Не представлен в Фармакопее США.

АМИНОФИЛЛИН (AMINOPHYLUNE) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Ксантины ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Противоастматическое средство МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ • Подавление фосфодиэстеразы и повышение содержания цАМФ в клетках, уменьшение внутриклеточной концентрации Са2, и расслабление гладких мышц бронхов и кровеносных сосудов лёгких.

• Блокада рецепторов аденозина (Ах).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Бронхолитический - зависит от концентрации в сыворотке.

• Предупреждения приступов бронхиальной астмы.

• Стимуляция дыхания: повышение чувствительности дыхательного центра к сти­ мулирующему действию углекислого газа.

• Повышение сократимости диафрагмы и улучшение функции дыхательных мышц.

• Стимуляция ЦНС.

• Стимуляция сердечной мышцы.

• Снижение ОПСС и давления в малом круге кровообращения.

• Повышение тонуса сосудов мозга.

• Умеренный диуретический эффект.

• Повышение желудочной секреции.

ФАРМАКОКИНЕТИКА F 88-100%. Связь с белками 40%. Биотрансформация в печени до неактивных метаболитов (CYP 1A2). Кофеин - минорный активный метаболит у взрослых.

Т ^ 6-12 ч (курильщики — 4-5 ч). Элиминация метаболитов почками, 10% выво­ дился в неизменённом виде у взрослых.

Терапевтические концентрации в сыворотке:

• для бронхорасширяющего действия 5-15-20 мкг/мл, при максимальной тера­ певтической концентрации повышается вероятность токсического действия;

• для стимуляции дыхания 5-12 мкг/мл.

Аминофиллин — соединение теофиллина с этилендиамином, высвобождает сво­ бодный теофиллин при физиологическом значении рН. Содержание теофиллина в его солях: аминофиллин безводный — 86%, аминофиллина дигидрат — 79%.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ Парентеральное введение • Астматический статус (в составе комплексной терапии) (небольшой допол­ нительный эффект: для взрослых;

для детей): внутривенная инфузия 720— 750 мг.

684 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Апноэ новорождённых (у недоношенных новорождённых, внутривенно нагру­ зочная доза 5—6 мг/кг, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч в течение 48 ч): началь­ ная доза 5 мг/кг (по назогастральному зонду), поддерживающая доза 2 мг/кг в 2 приёма;

длительность приёма — несколько недель, иногда — месяцев.

• Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (в составе комп­ лексной терапии) (недостаточно доказательных данных) (эффект не выявлен) • Отёчный синдром почечного генеза (в составе комплексной терапии).

• Левожелудочковая недостаточность с бронхоспазмом и нарушением дыхания по типу Чейна—Стокса.

Приём внутрь • Бронхообструктивный синдром различного происхождения: бронхиальная астма (средство выбора при астме физического напряжения и как дополни­ тельное средство при других формах), ХОБЛ (эмфизема лёгких, хронический обструктивный бронхит).

• Лёгочная гипертензия, лёгочное сердце.

• Ночное апноэ (недостаточно доказательных данных) (эффект не выявлен).

• Внутривенно взрослым при неотложных состояниях 6 мг/кг (развести в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить медленно в течение не менее 5 мин).

• Внутримышечно взрослым 100—500 мг/сут.

• Внутрь взрослым по 100—200 мг 3—4 раза в сутки, при необходимости дозу уве­ личивают с интервалом в 3 дня.

• Внутрь взрослым пролонгированные формы, начальная доза 175 мг каждые 12 ч, затем увеличивают каждые 3 дня до достижения оптимального терапевти­ ческого эффекта.

• В острой фазе ХОБЛ взрослым начальная доза 5—6 мг/кг (при дальнейшем увеличении дозы на каждые 0,5 мг/кг, концентрация аминофиллина в крови возрастает на 1 мкг/мл), концентрация в крови не должна превышать 20 мкг/мл;

поддерживающая доза для курящих пациентов 4 мг/кг каждые 6 ч, для некуря­ щих и пациентов с патологией печени — 2 мг/кг каждые 8 ч.

• В острой фазе заболевания детям начальная доза 5—6 мг/кг, поддерживающая (в мг/кг) рассчитывается по формуле:

- до 6 мес — 0,07 возраст в неделях + 1,7 (каждые 8 ч);

- от 6 мес до 1 года — 0,05 возраст в неделях + 1,25 (каждые 6 ч);

- от 1 года до 9 лет - 5 мг/кг (каждые 6 ч);

- от 9 до 12 лет — 4 мг/кг (каждые 6 ч);

- от 12 до 16 лет — 3 мг/кг (каждые 6 ч).

• Вне обострения взрослым начальная доза 6—8 мгДкгхсут) (максимально 400 мг/сут) в 3—4 приёма, возможно увеличение на 25% каждые 2—3 дня до максимальной — 13 мгДкгхсут) (900 мг/сут).

• Вне обострения детям начальная доза 16 мгДкгхсут) (максимально 400 мг/сут) в 3—4 приёма, возможно увеличение на 25% каждые 2—3 дня до максимальной суточной, которая составляет:

- до 1 года — 0,3 возраст в неделях + 8;

- 1-9 лет- 22 мг/кг;

-9-12лет- 20мг/кг;

-12-16 лет- 18 мг/кг;

- старше 16 лет — 13 мг/кг.

• Детям в/м 15 мгДкгхсут).

• Детям в/в в возрасте до 3 мес 30—60 мг/сут, 4—12 мес 60—90 мг/сут, 2—3 лет 90—120 мг, 4—7 лет 120—240 мг, 8—18 лет 250—500 мг/сут;

длительность парен­ терального введения не более 14 дней.

• Ректально в виде микроклизм взрослым 0,24—0,48 г в 20—25 мл тёплой воды;

детям — меньше, в соответствии с возрастом.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Высшие дозы для взрослых внутрь, в/м и ректально: разовая — 0,5 г, суточ­ ная — 1,5 г;

внутривенно: разовая — 0,25 г, суточная — 0,5 г.

• Высшие дозы для детей внутрь, в/м и ректально: разовая — 7 мг/кг, суточная — 15 мг/кг;

в/в: разовая — 3 мг/кг.

ПЕРЕДОЗИРОВКА Длительная или сильная боль в животе, рвота с кровью, диарея, ажитация, спу­ танность сознания, изменение поведения, тремор, судороги, гипотензия, тахиарит мии, тахикардия, рвота, гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лечение симптоматическое.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Тремор, повышенная возбудимость, головная боль, бессонница, тахикардия, тошнота и/или рвота, увеличение диуреза.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс, дерматит (повышенная чувствительность к эти лендиамиду — сыпь, шелушение кожи).

NB! Сообщалось о случаях гипотензии и остановки сердца после быстрого введе­ ния через катетер в центральной вене.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Гиперчувствительность (в том числе к другим производным ксантина — пенток сифиллину, кофеину, теобромину, к этилендиамину).

• Эпилепсия.

• Порфирия.

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения для пероральных форм), гастрит с повышенной кислотностью, кровотечение из ЖКТ в недавнем анамнезе.

• Тяжёлая артериальная гипертензия или гипотензия, тяжёлые тахиаритмии.

• Геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза.

• С осторожностью! Тяжёлая коронарная недостаточность (острая фаза инфарк­ та миокарда, стенокардия), распространённый атеросклероз сосудов, ГОКМП, частая желудочковая экстрасистолия, хроническая сердечная недостаточность, повышенная судорожная готовность, печёночная и/или почечная недостаточ­ ность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в анамнезе), кровотечение из ЖКТ в недавнем анамнезе, неконтролируемый гипотиреоз (возможность кумуляции), тиреотоксикоз, длительная гипертермия, гаст­ роэзофагеальный рефлюкс, гипертрофия предстательной железы, беремен­ ность, период лактации, пожилой возраст, детский возраст (особенно для пероральных форм), диарея и заболевания прямой кишки (для ректального введения).

БЕРЕМЕННОСТЬ FDA категория С. Применение возможно по жизненным показаниям.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Менее 1% введённой женщине дозы проникает в грудное молоко, что может вызвать повышение возбудимости у грудного ребёнка. Применение возможно по жизненным показаниям.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Фармакокинетические взаимодействия • Циметидин, антибиотики-макролиды (кларитромицин, эритромицин, троле андомицин), эноксацин, флувоксамин, ципрофлоксацин, интерферон-альфа рекомбинантный, мексилетин, пентоксифиллин, пропранолол, такрин, тиабен дазол, тиклопидин, алкоголь — снижение клиренса теофиллина.

• Морацизин, фенитоин, рифампин, курение табака или марихуаны — увеличе­ ние клиренса теофиллина.

• В случаях начала или прекращения одновременного применения указанных лекарственных средств необходим фармакокинетический мониторинг 686 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК Фармакодинамические взаимодействия • {З-Адреноблокаторы, включая препараты применяемые в офтальмологии, — подавление бронхорасширяющего действия теофиллина.

• Галотан (фторотан) — риск желудочковых аритмий.

• Кетамин — снижение судорожного порога.

Фармацевтическая несовместимость (дополнительно) • Выпадает в осадок в кислых средах.

• Несовместим с рядом ЛС — не вносить никаких добавок непосредственно в бутылку с аминофиллином для в/в инфузий.

• Несовместим при введении в один вход приспособления для в/в введения с амиода рона гидрохлоридом, ципрофлоксацином, дилтиазема гидрохлоридом, добутамина гидрохлоридом, гидралазина гидрохлоридом и ондансетрона гидрохлоридом.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Общие сведения для производных теофиллина.

• Введение теофиллина связано с большой вероятностью развития токсического действия в связи с его малой терапевтической широтой.

• Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной, главным образом, развитием аритмий сердца или судорог.

• Определение содержания теофиллина рекомендуется в начале лечения, до повышения дозы при отсутствии ожидаемых результатов лечения, при исполь­ зовании высоких доз, при появлении любого побочного эффекта, при любом изменении физиологического состояния, а также назначении препарата, влияю­ щего на выведение теофиллина или нового препарата с неизвестным влиянием на выведение теофиллина.

• Приводит к развитию большего числа побочных эффектов и, вероятно, обладает меньшей эффективностью в контролировании симптомов астмы (в том числе ночной) по сравнению с салметеролом.

• При лечении бронхиальной астмы препараты теофиллина не должны рассмат­ риваться в качестве препаратов выбора, их следует применять у больных с неа­ декватной реакцией на противовоспалительные и (3-адренергические средства.

• Препараты теофиллина пролонгированного действия разных фирм обладают клинически значимыми различиями в степени и/или скорости всасывания.

• Следует избегать употребления в больших количествах продуктов питания и напитков, содержащих кофеин, в связи с возможным усилением стимулирующе­ го действия теофиллина на ЦНС.

Отличительные характеристики • В/м введение не рекомендовано: возможно накопление в месте инъекции, при­ водящее к сильной боли и медленному всасыванию.

• Для приготовления инъекционной формы для в/в введения используют раствор натрия хлорида, декстрозы.

• При приступе бронхиальной астмы у взрослых рутинное внутривенное введение аминофиллина в дополнение к терапии р2-агонистами не показано. Это не при­ водит к дополнительному бронходилатирующему эффекту, но сопровождается увеличением частоты побочных эффектов.

• При тяжёлом обострении бронхиальной астмы у детей (ОФВ1 35—40% от нормы) должна быть рассмотрена необходимость в/в введения аминофиллина (нагрузочная доза 6—10 мкг/кг с последующей в/в инфузией) как дополнитель­ ной терапии к системным кортикостероидам, а также ингаляционным (32-агонис там и антихолинергическим средствам. Это приводит к дополнительному уве­ личению ОФВ, на 9%. Ценой этого улучшения является 4-кратное повышение риска развития рвоты.

• При обострении ХОБЛ по результатам существующих исследований примене­ ние метилксантинов (аминофиллин, доксофиллин, теофиллин) не приводит ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК к статистически значимому улучшению функции лёгких или уменьшению симптомов, но сопровождается значительным увеличением частоты побочных эффектов.

• При ишемическом инсульте и ночном апноэ не найдено эффекта терапии метил ксантинами. Однако выводы основаны на небольшом числе исследований, воз­ можны изменения при накоплении сведений.

668 КИ с 1948 г.

КОД ATX: R03DA ВОЗ: + ТОРГОВОЕ НАИМЕНОВАНИЕ, ФОРМА ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛЬ Эуфиллин, таблетки 150 мг №30, Фармасинтез ОАО (Иркутск) - Россия;

Эуфиллин, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл /10 мл №10, Мосхимфармпрепараты ФГУП им. Н.А. Семашко - Россия;

Эуфиллина раствор для инъекций 2,4%, раствор для внутривенного введения 24 мг/мл / 5 мл №10, Синтез АКО ОАО - Россия;

Эуфиллина раствор для инъекций 2,4%, раствор для внутривенного введения 24 мг/ мл /10 мл №10, Биосинтез ОАО (Пенза) - Россия;

Эуфиллина таблетки 0,15 г, таб­ летки 150 мг №30, Фармстандарт-Лексредства ОАО - Россия;

Эуфиллина таблетки 0,15 г, таблетки 150 мг №30, Биосинтез ОАО (Пенза) - Россия.

АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLINE) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Психоаналептики, антидепрессанты.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Блокада обратного нейронального захвата норэпинефрина и серотонина, повыше­ ние их концентрации в синапсе.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Антидепрессивный (трициклический антидепрессант).

• Анксиолитический.

• Седативный.

• Аналгезирующий (центральный генез).

• Противоязвенный: М-холиноблокирующий, антигистаминный (блокада гиста миновых Н2-рецепторов париетальных клеток желудка), антисеротониновый.

• Антиаритмический.

• Снижение аппетита;

устранение ночного недержания мочи.

ФАРМАКОКИНЕТИКА F - 30-60%, его метаболита - нортриптилина 46-70%. Связь с белками плазмы 96%. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина - 50-250 нг/мл, для нортриптилина - 50-150 нг/мл. Проходит (в том числе нортриптилин) через ГЭБ. Биотрансформация в печени (CYP1A2, 2С9, 2С19, 2D6), активные метабо­ литы - нортриптилин и 10-гидроксиамитриптилин. Элиминация метаболитов почками - 80%, частично - с фекалиями. Т]/2 амитриптилина - 10-26 ч, нортрип­ тилина - 18-44 ч.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Депрессии (особенно с тревогой, ажитацией и нарушениями сна, в том числе в детском возрасте, эндогенная, инволюционная, реактивная, невротическая, медикаментозная, при органических поражениях мозга, алкогольной абстинен­ ции, доказана эффективность при дистимии - 75-200 мг/сут).

688 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Шизофренические психозы (доказательных сведений недостаточно, чтобы рекомендовать или отвергнуть применение антидепрессантов при шизофрени­ ческой депрессии).

• Смешанные эмоциональные расстройства, нарушения поведения.

• Детский энурез: младше 6 лет- 10 мг на ночь, 6-10 лет-10-20 мг/сут, 11-16лет 25-50 мг/сут (за исключением детей с гипотонией мочевого пузыря) - эффект не продолжается после прекращения приёма.

• Психогенная анорексия, хронический болевой синдром, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Режим дозирования. Внутрь, не разжёвывая, после еды. Начальная доза взрослым 25-50 мг на ночь, затем дозу увеличивают в течение 5-6 дней до 150-200 мг/сут в 3 приёма (максимальная часть дозы принимается на ночь). Если в течение 2 нед не наступило улучшение, суточную дозу увеличивают до 300 мг. В пожилом возрасте при лёгких нарушениях назначают в дозе 30-100 мг/сут (на ночь), после достижения терапевтического эффекта переходят на минимальные эффективные дозы - 25-50 мг/сут. В/м или в/в (вводить медленно) в дозе 20-40 мг 4 раза в сутки, постепенно заменяя приёмом внутрь. Длительность лечения - не более 6 8 мес.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Антихолинергические: нарушение аккомодации, фотофобия, запор, задержка мочи, сухость во рту >10%;

головокружение, психозы (в том числе делириозный психоз, параноидно-галлюцинаторные состояния), экстрапирамидные расстройс­ тва, поздние дискинезии, тахикардия или брадикардия, нарушение проводимости, ортостатическая гипотензия, повышение аппетита, прибавка массы тела, сексуаль­ ные расстройства.

Редко: агранулоцитоз, аллергические реакции, алопеция, холестатическая желту­ ха, синдром неадекватной секреции АДГ.

ПЕРЕДОЗИРОВКА Сонливость, дезориентация, спутанность сознания, расширение зрачков, повы­ шение температуры тела, одышка, дизартрия, возбуждение, галлюцинации, судо­ рожные приступы, ригидность мышц, рвота, аритмия, снижение АД, сердечная недостаточность, угнетение дыхания, сопор, кома. Лечение: симптоматическое;

при тяжёлых антихолинергических эффектах (гипотензии, аритмии, коме, мио клонических припадках) - физостигмин 1-3 мг в/м или в/в каждые 1-2 ч. Не удаляется гемодиализом.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, применение совместно с ингибиторами МАО и за 2 нед перед началом лечения, инфаркт миокарда (острый и подострый), тревожно-пара­ ноидный синдром при депрессиях (возможность суицида), паралитическая кишеч­ ная непроходимость, пилоростеноз, атония мочевого пузыря, период кормления грудью, детский возраст (до 6 лет). С осторожностью - алкоголизм, бронхиальная астма, угнетение костномозгового кроветворения, беременность (I триместр), стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, повышенное внутриглаз­ ное давление, нарушение функции печени и/или почек, гипертиреоз, гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи, шизофрения (возможна активация психоза), - эпилепсия, артериальная гипертензия.

БЕРЕМЕННОСТЬ FDA категория С. Проходит через плаценту. Тератогенный эффект у животных в дозах, во много раз превышающих терапевтические дозы для человека.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Проникает в грудное молоко.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Алкоголь, другие средства, угнетающие ЦНС, - потенцирование угнетения ЦНС:

угнетение дыхания, гипотензия.

Антитиреоидные препараты - риск агранулоцитоза.

Ингибиторы МАО - не совместим: гиперпиретические, гипертонические кризы, судороги, смерть.

Клонидин, гуанетидин - ослабление их гипотензивного эффекта, повышение седа тивного действия клонидина.

Симпатомиметики (норэпинефрин, эпинефрин, в том числе в виде глазных капель и при введении с местными анестетиками) - усиление действия, риск развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжёлой артериальной гипертензии.

Фенотиазиновые или тиоксантеновые нейролептики - усиление и удлинение седа тивного и антихолинергического действия, повышение судорожной готовности.

Фенотиазиновые производные и трициклические антидепрессанты угнетают мета­ болизм друг друга, повышают риск возникновения злокачественного нейролепти­ ческого синдрома.

Циметидин - угнетение метаболизма амитриптилина, повышает его концентра­ цию и токсичность.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Трициклический антидепрессант.

Традиционные ТЦА и СИОЗС равноэффективны в терапии различных депрес­ сивных состояний, выбор должен основываться на соображениях переносимости и стоимости. СИОЗС более безопасны, чем трициклические/гетероциклические антидепрессанты по числу выбывших пациентов в связи с непереносимостью и развитием хотя бы одного побочного эффекта (разница 3%). Не рекомендовано использование ТЦА (старых) для лечения депрессии в препубертатном возрасте, сомнительный эффект у подростков.

Эффективен при дистимии (75-200 мг/сут, нет различия в эффективности анти­ депрессантов разных групп), невротической булимии (начиная с 50 мг/сут - с пос­ тепенным повышением до 200-300 мг/сут);

при посттравматическом стрессовом расстройстве (50-300 мг/сут).

Во время лечения не следует употреблять этанол. Трициклические антидепрессан­ ты (в т.ч. амитриптилин), усиливают действие этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии.

В период лечения необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Назначать не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

При внезапном прекращении приёма после длительного лечения возможно разви­ тие синдрома «отмены». Амитриптилин в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности (следует учитывать риск возникновения судорожных приступов у предрасположенных больных).

1588 КИ с 1962 г.

КОД ATX: N06AA ВОЗ: + ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ Амитриптилин, раствор для внутримышечного введения 10 мг/мл / 2 мл №10, Зентива а.с. - Чешская Республика;

Амитриптилин, раствор для инъекций 10 мг/ мл / 2 мл №10, Московский эндокринный завод ФГУП - Россия;

Амитриптилин, таблетки 25 мг №50, ЗиО-Здоровье ЗАО - Россия;

Амитриптилин, таблетки 25 мг №50, Московский эндокринный завод ФГУП - Россия;

Амитриптилин, таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50, Зентива а.с. - Словацкая Республика;

Амитриптилин, таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50, Мосхимфармпрепараты 690 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ФГУП им. Н.А. Семашко - Россия;

Амитриптилин, таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50, Дару Пахш Фармасьютикал МФГ. Компани - Иран, уп. Акрихин ХФК ОАО - Россия;

Амитриптилин-Ферейн, таблетки покрытые оболочкой 25 мг №50, Брынцалов-А ЗАО - Россия;

Апо-Амитриптилин, таблетки покрытые оболочкой 10 мг №50, Апотекс Инк - Канада, уп. Вектор-Медика ЗАО - Россия;

Веро-Амитриптилин, таблетки 25 мг №50, Верофарм ЗАО (Белгородский филиал) Россия.

АПРОТИНИН (APR0TININ) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Ингибитор протеиназ.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Антифибринолитическое средство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Поливалентный ингибитор протеиназ (плазмина, трипсина, химотрипсина, кини ногеназы, калликреина, в том числе активирующиих фибринолиз), снижение фиб ринолитической активности крови, торможение фибринолиза.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Антифибринолитический, антигеморрагический, ингибитор протеиназ.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Т1/2 — 150 мин, терминальный — 10 ч. Элиминация — почками, в виде метаболи­ тов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Панкреатит (острый (1,5 млн КИЕ/сут в/в, сравним с мезелатом габексата;

усту­ пает комбинации рутозид+кумарин;

интраперитонеально;

нет эффекта), обос­ трение хронического), панкреонекроз (1,5 млн КИЕ/сут в/в, уступает мезелату габексата). При остром панкреатите — 500 000-1 000 000 КИЕ с последующим уменьшением в течение 2-6 сут до 500 000-300 000 КИЕ до полной отмены (после исчезновения ферментной токсемии). При обострении хронического панкреатита однократно 25 000 КИЕ/ч в течение 3-6 дней;

в сутки — 25 000 50 000 КИЕ.

• Выполнение диагностических исследований и операций на поджелудочной железе (профилактика ферментативного аутолиза поджелудочной железы при операциях на ней и рядом расположенных органах брюшной полости).

• Профилактика острого неспецифического послеоперационного паротита.

• Кровотечение на фоне гиперфибринолиза:

- посттравматическое;

- послеоперационное (особенно при операциях на предстательной железе, лёг­ ких), торакальные операции 2х106 КИЕ болюсом, затем 0,5х106 КИЕ/ч во время операции до 1 ч после её завершения;

артропластика коленного сустава, бедра — неэффективен;

трансплантация печени, резекция печени;

операции на позвоночнике (при операциях на сердце). Неэффективен при введении после операции на сердце;

- до, после и во время родов (в том гисле при эмболии околоплодными водами).

В акушерской практике нагольная доза — 1 000 000 КИЕ, затем каждый гас по 200 000 КИЕ до остановки кровотегения;

- полименорея: в/в капельно — 100 000-200 000 КИЕ, при необходимости до 500 000 КИЕ (в зависимости от интенсивности кровотечения).

• Ангионевротический отёк.

• Шок (токсический;

травматический, ожоговый, геморрагический) гиповолеми геский на фоне травмы.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Обширные и глубокие травматические повреждения тканей.

• В качестве вспомогательной терапии — коагулопатии, характеризующиеся вто­ ричным гиперфибринолизом (в начальной фазе, до наступления эффекта после применения гепарина и замещения факторов свёртывания);

массивное кровоте­ чение (во время тромболитической терапии) — 1 000 000 КИЕ и более.

• Проведение экстракорпорального кровообращения: 1-2 млн КИЕ в/в в тегение 20-30 мин, после введения в наркоз до разреза кожи, плюс 250-500 тыс.

КИЕ/z в/в капельно до оконгания операции, плюс 1 -2 млн КИЕ с первигным рас­ твором аппарата искусственного кровообращения;

схема, предусматривающая только однократное введение с первигным раствором аппарата искусственного кровообращения, менее эффективна.

• Профилактика послеоперационных лёгочных эмболии и кровотечений;

жиро­ вой эмболии при политравмах, особенно при переломах нижних конечностей и костей черепа.

- В лечебных целях в начальной дозе 500 000 КИЕ (со скоростью не более 5 мл/мин), затем в/в капельно, по 50 000 КИЕ/ч.

- Во время хирургических вмешательств с целью профилактики до, во время и после операции — 200 000-400 000 КИЕ в/в струйно (медленно или капель­ но), затем в течение 2 дней по 100 000 КИЕ. Возможно местное применение:

марлю, пропитанную 100 000 КИЕ, прикладывают к очагу кровотечения.

- При ревматических поражениях суставов назначают по 200 000 КИЕ в виде внутрисуставных инъекций (ревматоидный артрит — 25 000 КИЕ (U) 1 раз в неделю — эффект сомнителен, ювенильный ревматоидный артрит).

- В послеоперационном периоде и профилактически (при опасности травмиро­ вания поджелудочной железы) начальная доза — 200 000 КИЕ, затем в течение 2 сут после операции по 100 000 КИЕ каждые 6 ч.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Почечная недостаточность, летальный исход — у лиц, получавших высокие дозы апротинина на фоне операций в условиях гипотермии и искусственного кровооб­ ращения, вследствие развития ДВС-синдрома.

Редко — аллергические реакции, анафилаксия (1%).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность, резко выраженные аллергические реакции (в том числе на белок крупного рогатого скота), ДВС-синдром (за исключением фазы коагулопа­ тии);

беременность (I и III триместр), кормление грудью.

БЕРЕМЕННОСТЬ ФДА — категория В.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Нет сведений.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Алтеплаза, анистреплаза, стрептокиназа, урокиназа — взаимно антагонистическое действие, апротинин может быть эффективен при введении перед операцией для предотвращения серьёзных кровотечений у пациентов, получивших тромболити ческие средства.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ 551 КИ с 1966 г.

Препарат уменьшает объём кровопотерь при операциях на сердце, в том числе с использованием аппарата искусственного кровообращения;

а также при других торакальных операциях, операциях на печени и позвоночнике.

• Активированное время свёртывания, частичное тромбопластиновое время, кре атинкиназа, трансаминазы — вызывает повышение.

• Перед началом введения провести кожную пробу для оценки индивидуальной переносимости препарата (при возникновении побочных явлений — немедлен­ но прекратить введение).

692 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • При гиперфибринолизе и синдроме ДВС назначение апротинина возможно только после устранения всех проявлений ДВС и на фоне профилактического введения гепарина.

АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА (ВИТАМИН С) ASCORBIC ACID ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Аскорбиновая кислота, её комбинации.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Витамин.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Торможение перекисного окисления липидов;

регуляция транспорта ионов водо­ рода в биохимических реакциях.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Участие в регуляции углеводного обмена (использование глюкозы в цикле три карбоновых кислот), в образовании тетрагидрофолиевой кислоты, в свёртывае­ мости крови.

• Уменьшение потребности в витаминах B В2, А, Е, фолиевой и пантотеновой v кислот.

• Участие в регенерации тканей, синтезе коллагена, проколлагена, поддержании коллоидного состояния межклеточного вещества.

• Участие в обмене ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, норэпи нефрина), пигментов, холестерина, в синтезе стероидных гормонов (стимуляция синтеза ГК), в гидроксилировании серотонина.

• Накопление в печени гликогена, усиление детоксикационной и белковосинте тической функций печени, повышение синтеза протромбина, активация протео литических ферментов.

• Улучшение желчеотделения, внешнесекреторной функции поджелудочной желе­ зы, инкреторной функции щитовидной железы.

• Участие в регуляции иммунологических реакций (активация синтеза антител, С3 - компонента комплемента, интерферона), стимуляция фагоцитоза, повыше­ ние сопротивляемости к инфекциям;

торможение высвобождения и ускорение деградации гистамина, угнетение образования простагландинов и других медиа­ торов воспаления и анафилаксии.

• Поддержание целостности сосудистой стенки и нормальной проницаемости капилляров (угнетение гиалуронидазы), увеличение поглощения негемового железа.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Всасывание в двенадцатиперстной кишке (частично в подвздошной), уменьшается с увеличением дозы (>200 мг);

F - 50-20%. Биотрансформация в печени. Связь с белками крови - 25%. Депо в организме -1,5 г: лейкоциты, тромбоциты, железы внутренней секреции, печень, глазной эпителий, лёгкие, почки, стенка кишечника, сердце, мышцы. Элиминация - почками метаболитов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ • Гипо- и авитаминоз С.

• Повышенная потребность (период искусственного вскармливания и интенсив­ ного роста, напряжённой работы).

• Для активации иммунных сил организма, в качестве профилактики инфекцион­ ных заболеваний (положительный эффект не выявлен).

• Профилактика и лечение (у пожилых людей) инфекции верхних дыхательных путей и профилактика ринита (необходимы дальнейшие исследования).

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Повышенная утомляемость, синдром хронической усталости (возможен поло­ жительный эффект, требуются дальнейшие исследования).

• Анемия (в комплексе с препаратами железа).

• Стимуляция регенерации тканей.

• Ожоги (первые 24 ч).

• Период реконвалесценции после тяжёлых заболеваний.

В составе комплексной терапии:

• Геморрагический диатез, кровотечения (в том числе из дёсен, носовые, лёгоч­ ные, маточные, на фоне передозировки антикоагулянтов).

• Вялозаживающие раны, переломы костей, кожные раны (непосредственно на заживление не влияет, но может быть использован для улучшения механических свойств рубца), размозженные раны.

• Капилляротоксикоз, геморрагический инсульт или посттравматическое внутри­ черепное кровоизлияние (необходимы дальнейшие исследования).

• Алкогольный и инфекционный делирий (улучшает моторную координацию, не влияет на интеллектуальную сферу).

• Острая лучевая болезнь (не защищает человеческие лимфоциты от лучевого воздействия), радиационный дерматит (эффект не обнаружен).

• Посттрансфузионные осложнения.

• Заболевания печени (гепатит А, хронический гепатит, эффект не подтверждён, цирроз печени и холецистит).

• Заболевания ЖКТ (ахилия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после кровотечения, энтерит, колит, гельминтоз).

• Надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), гемосидероз.

• Беременность и период лактации.

• Эритродермия, псориаз, хронический распространённый дерматоз.

В качестве антиоксиданта:

• Атеросклероз (на прогрессирование коронарного атеросклероза не влияет).

• Бронхиальная астма (сведений недостаточно, требуются дальнейшие исследования).

• Диффузные болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, скле­ родермия - эффективность не доказана).

• Передозировка антикоагулянтов.

• Отравление аконитом, бензокаином, анилином, дисульфирамом, барбитурата­ ми, бензолом, дихлорэтаном, калия перманганатом, метиловым спиртом, мышь­ яком, окисью углерода, синильной кислотой, сульфаниламидами, фенолами, хинином, фенциклидином.

Внутрь после еды:

Для профилактики: взрослым - 50-100 мг/сут, детям - 25 мг/сут;

при беременнос­ ти и лактации - 300 мг/сут в течение 10-15 дней, далее 100 мг/сут.

С лечебной целью: детям - 50-100 мг 2-3 раза в сутки, взрослым -50-100 мг 3 5 раз в сутки.

Порошок используют для приготовления напитков - около 1 г (1/з чайной ложки) на 1 л воды (сока).

В/м, в/в, 1-3 мл 5% раствора, при отравлениях - до 60 мл;

максимальная разовая доза - 0,2 г, суточная - 0,5 г. Детям - 1-2 мл 5% раствора в течение 2-3 нед.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Гиперчувствительность.

• С осторожностью! Гипероксалурия, почечная недостаточность, гемохроматоз, талассемия, полицитемия, лейкемия, сидеробластная анемия, дефицит глюко зо-6-фосфатдегидрогеназы, серповидно-клеточная анемия, прогрессирующие злокачественные заболевания.

Передозировка или применение в больших дозах: гиперкоагуляция, тромбофле­ бит, склонность к тромбозам, сахарный диабет, мочекаменная болезнь.

694 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Головная боль, головокружение, усталость, слабость, гиперемия кожи (чаще при быстром в/в введении), повышенная возбудимость ЦНС, инсомния (при дли­ тельном применении больших доз).

• Тошнота, рвота, диарея, анорексия, изжога, спазмы желудка, диарея (>1 г в день).

• Полиурия (>600 мг/день), окисление мочи, оксалаты;

оксалатные камни в мочевом тракте (на фоне заболеваний почек, гемодиализе или хронической мочекаменной болезни при длительном применении в дозе более 1 г в день), повреждение гломерулярного аппарата почек.

• Угнетение функции инсулярного аппарата поджелудочной железы (гиперглике­ мия, глюкозурия).

• Снижение проницаемости капилляров и ухудшение трофики тканей, тромбоз, высо­ кие дозы - повышение АД, развитие микроангиопатий, миокардиодистрофия.

• Аллергические реакции, кожная сыпь, редко - анафилактический шок.

• Лабораторные показатели: тромбоцитоз, гиперпротромбинемия, эритропения, нейтрофильный лейкоцитоз, гипокалиемия.

• Прочие: гипервитаминоз, нарушение обмена веществ, ощущение жара, при дли­ тельном применении больших доз - задержка натрия и жидкости, нарушение обмена Zn2\ Cu2+.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • Дефероксамин - усиление токсичности тканевого железа (декомпенсация сер­ дечной деятельности). Разобщить введение на 1-2 ч.

• Дисульфирам-этанол - нарушение их взаимодействия.

• Непрямые антикоагулянты (производные кумарина и индандиона), гепарин снижение их эффективности при дозе аскорбиновой кислоты 10 г и более.

• Курение и этанол - ускорение биотрансформации витамина С, снижение запасов в организме.

• Антибиотики, АСК, пероральные контрацептивы, свежие соки и щелочное питье снижение всасывания и эффективности витамина С.

• Препараты железа - улучшение их всасывания (переводит трёхвалентое железо в двухвалентное).

• Салицилаты, сульфаниламиды короткого действия - риск развития кристаллу рии.

• Кислоты и препараты со свойствами кислот - замедление выведения аскорбино­ вой кислоты почками.

• Препараты, имеющие щелочную реакцию (в том числе алкалоиды), - ускорение выведения аскорбиновой кислоты почками.

• Ионы тяжёлых металлов - усиление окисления витамина С.

• Препараты хинолинового ряда, кальция хлорид, салицилаты, ГК - истощение запасов витамина С в организме.

• Барбитураты, примидон - повышение экскреции витамина С с мочой.

БЕРЕМЕННОСТЬ FDA категория А: С (при превышении рекомендуемых доз). Минимальная еже­ дневная потребность во И-Ш триместрах беременности -60 мг. Плод может адаптироваться к высоким дозам аскорбиновой кислоты, что приводит к развитию аскорбиновой болезни (реакция отмены).

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Проникает в грудное молоко. Минимальная ежедневная потребность - 80 мг.

Адекватная диета матери достаточна для профилактики дефицита у грудного ребенка.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ • Не образуется в организме человека, поступает только с пищей.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Пищевые источники аскорбиновой кислоты: цитрусовые (апельсины, лимоны, грейпфруты), зелёные овощи (перец, капуста, брокколи), томаты, картофель.

При хранении содержание витамина С в продуктах уменьшается. Аскорбиновая кислота в пищевых продуктах разрушается под воздействием кислорода, сушки, соления, в процессе нарезки свежих овощей и фруктов и при обычной кулинар­ ной обработке (от 30 до 50%), особенно в медной посуде.

• Длительное использование жевательных таблеток с аскорбиновой кислотой может приводить к разрушению зубной эмали.

• Мониторинг: функции почек, поджелудочной железы, АД.

• При быстро пролиферирующих и интенсивно метастазирующих опухолях может усугубить течение процесса.

• Эффективен при эндотелиальной дисфункции: после пересадки почки, у хрони­ ческих курильщиков (в/в), при ИБС (500 мг/сут внутрь, длительно).

• Тормозит кишечную метаплазию, возникшую после Helicobacter pylori.

• Не эффективен в лечении дискинетических расстройств («включение-выключе­ ние») при болезни Паркинсона.

• В дозе >2 г/день - риск развития мочекаменной болезни.

1143 КИ с 1948 г.

КОДАТХ: A11GA ВОЗ: + ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ Аскорбиновая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл / 1 мл №10, Мосхимфармпрепараты ФГУП им. Н.А.Семашко - Россия:

Аскорбиновая кислота, таблетки 25 мг №10, 50 мг №10, 75 мг №10, Марбиофарм ОАО - Россия;

Аскорбиновая кислота, таблетки 50 мг №10, Медисорб ЗАО Россия;

Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций 10%, раствор для внутривен­ ного и внутримышечного введения 50 мг/мл / 2 мл №10, 100 мг/мл / 2 мл №10, Биосинтез ОАО (Пенза) - Россия;

Аскорбиновой кислоты таблетки 0.05 г, таблет­ ки 50 мг №50, Биосинтез ОАО (Пенза) - Россия.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (ACETYLSALICYLIC ACID)/ АСПИРИН (ASPIRIN) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Производное салициловой кислоты.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Ингибитор агрегации тромбоцитов;

анальгетики и антипиретики, другие.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Ингибирование циклооксигеназы (1 и 2), уменьшение синтеза предшественников простагландинов и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты, в том числе в тром­ боцитах.

В малых дозах - единственный селективный необратимый ингибитор ЦОГ в тром­ боцитах.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • Анальгетический, жаропонижающий.

• Противовоспалительный - развивается к 2-3-й нед постоянного применения.

• Ингибирование агрегации тромбоцитов.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Абсорбция полная, быстрая. Связь с белками крови высокая. Т1/2 - 15-20 мин, быс­ тро гидролизуется до салицилатов (в ЖКТ, печении и крови). Биотрансформация салицилатов в печени. Элиминация - почками, в виде свободной салициловой кислоты и конъюгированных метаболитов.

696 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ В качестве антиагрегантного средства: 0,125-0,25 г/сут длительно.

• ИБС.

• Наличие нескольких факторов риска ИБС (первичная профилактика сердеч­ но-сосудистых заболеваний - польза от приёма антиагрегантов в отсутствии симптомов сердечно-сосудистых заболеваний сомнительна, абсолютная про­ филактическая ценность аспирина сравнительно невысока и приблизительно соответствует риску развития кровотечения).

• Безболевая ишемия миокарда.

• Нестабильная стенокардия.

• Инфаркт миокарда (для снижения риска повторного инфаркта миокарда и смер­ ти после инфаркта миокарда), 40-325 мг 1 раз в сутки.

• Протезирование клапанов сердца (профилактика и лечение тромбоэмболии).

• Баллонная коронарная ангиопластика и установка стента (снижение риска пов­ торного стеноза и лечение вторичного расслоения коронарной артерии). Для профилактики тромбоза или окклюзии аортального шунта 325 мг каждые 7 ч через интраназально установленный желудочный зонд, затем перорально 325 мг 3 раза в сутки (обычно в сочетании с дипиридамолом, который отменяют через неделю, продолжая длительное лечение АСК).

• При неатеросклеротических поражениях коронарной артерии (болезнь Кавасаки), (комбинация гамма-глобулина с аспирином более эффективна).

• Клапанные митральные пороки сердца.

• Мерцательная аритмия неревматического происхождения (75, 125, 325 мг/сут профилактика инсульта у пациентов с низким риском, у всех пациентов - менее эффективен, чем варфарин, но меньший риск кровотечений), пролапс митраль­ ного клапана (профилактика тромбоэмболии).

• Повторная преходящая ишемия мозга и ишемический инсульт (160-300 мг/сут внутрь или ректально в течение 48 ч после начала предполагаемого ишеми ческого инсульта - снижение риска ранней повторной ишемической атаки без риска геморрагических осложнений и улучшение долгосрочного прогноза) у мужчин. При динамических нарушениях мозгового кровообращения у мужчин, церебральных тромбоэмболиях - 325 мг/сут, максимально до 1000 мг/сут, для профилактики рецидивов 125-300 мг/сут.

• Аортоартериит (болезнь Такаясу).

• Рецидивирующие тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркт лёгкого.

• Острый тромбофлебит (снижение риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии при послеоперационном приёме аспирина при переломе шейки бедренной кости).

• Синдром Дресслера.

Другие:

• ревматизм активный - 5-8 г/сут взрослым и 100-125 мг/кг - детям;

4-5 раз в сутки. После 1-2 нед лечения детям уменьшить дозу до 60-70 мгДкгхсут);

продолжительность лечения до 6 нед. Отменять постепенно в течение 1-2 нед;

перикардит [60-70 мгДкгхсут)], ревматическая хорея;

• ревматоидный артрит;

• лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях;

• болевой синдром (различного генеза): головная боль (в том числе связанная с алкогольным абстинентным синдромом), мигрень, зубная боль, невралгия, люмбаго, грудной корешковый синдром, миалгия, артралгия, альгодисменорея.

Внутрь 500-1000 мг/сут (до 3 г);

детям 2-3 лет - 100 мг/сут, 4-6 лет - 200 мг/сут, 7-9 лет - 300 мг/сут, старше 12 лет - 500 мг/сут, максимальная суточная доза 750 мг. Продолжительность лечения не более 2 нед. Шипучие таблетки раство­ ряют в 100-200 мл воды, принимают после еды, разово - 0,25-1 г, 3-4 раза в ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК сутки. Разовая доза для детей 5 лет и старше - 0,25 г, 4 лет - 0,2 г, 2 лет - 0,1 г, 1 года - 0,05 г на приём.

В клинической иммунологии и аллергологии: в постепенно нарастающих дозах для продолжительной «аспириновой» десенситизации и формирования стойкой толе­ рантности к НПВП у больных с «аспириновой» астмой и «аспириновой» триадой.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Анафилактоидная реакция, анемия, гемолитическая анемия, бронхоспастическая аллергическая реакция, аллергический дерматит, желудочно-кишечные язвы, возможно, с кровотечением, раздражение ЖКТ (NNH 38), гепатотоксичность, снижение функции почек, уменьшение протромбинового времени, глухота, гипер­ вентиляция, метаболический ацидоз, аспирининдуцированный бронхоспазм, ангионевротический отёк, крапивница, стимуляция ЦНС, сонливость (NNH 28).

Почти не встречается: раздражение прямой кишки (при приёме в суппозиториях).

ПЕРЕДОЗИРОВКА Симптомы: салицилизм (спутанность сознания, диарея, боли в животе, головная боль, головокружение, сонливость, быстрое или глубокое дыхание, тошнота, рвота, нарушения зрения).

Тяжёлая передозировка - кровь в моче, судороги, галлюцинации, повышенная возбудимость, возбуждение, спутанность сознания, одышка или мучительное дыхание, лихорадка, респираторный алкалоз, метаболический ацидоз, гипер- или гипогликемия, кетонурия, гипонатриемия, гипокалиемия.

Последовательность развития токсических эффектов при повышении сывороточ­ ных концентраций салицилата: минимальные токсические проявления (нарушения слуха, шум в ушах - 200 мкг/мл), гепатотоксичность (нарушение функциональных проб), снижение почечной функции, уменьшение протромбинового времени, глу­ хота, гипервентиляция, метаболический ацидоз (400 мкг/мл).

Лечение симптоматическое;

гемодиализ, перитонеальный диализ, гемоперфузия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность;

эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), желудочно-кишечное кровотечение;

«аспириновая» астма, «аспириновая» триада;

геморрагические диатезы (гемофилии, болезнь Виллебранда, телеангиоэктазии, гипопротромбинемия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура);

рас­ слаивающаяся аневризма аорты, портальная гипертензия;

дефицит витамина К;

печёночная/почечная недостаточность;

беременность (I и III триместр), кормле­ ние грудью;

дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, детский возраст (до 15 лет с гипертермией на фоне вирусных заболеваний - риск развития синдрома Рейе).

С осторожностью - подагра, гиперурикемия, нефролитиаз, заболевания печени, сердечная недостаточность.

БЕРЕМЕННОСТЬ FDA категория D.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Проникает в грудное молоко.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • Нестероидные противовоспалительные препараты - повышение риска развития тяжёлых желудочно-кишечных и не желудочно-кишечных кровотечений и дру­ гих побочных эффектов.

• Препараты, подщелачивающие мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат, антациды, особеннно кальций- и/или магнийсодержащие при длительном использовании - ускорение выведения и снижение эффектив­ ности ацетилсалициловой кислоты.

• Антикоагулянты, производные кумарина и индандиона, гепарин, тромболити ческие препараты (альтеплаза, анистреплаза, стрептокиназа, урокиназа), инги­ биторы агрегации тромбоцитов - повышение риска развития кровотечений.

698 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, пликамицин, вальпроевая кислота повышение риска развития кровотечений, токсичности вальпроевой кислоты.

• Метотрексат - усиление токсичности метотрексата.

• Ванкомицин - повышение риска развития ототоксичности.

• Пробенецид, сульфинпиразон - повышение токсичности ацетилсалициловой кислоты.

• Ципрофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, эноксацин, итраконазол, кетоконазол, тетрациклин - забуференные формы ацетилсалици­ ловой кислоты снижают их всасывание и эффективность. Разобщить приём во времени.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Доза >325 мг/сут не обеспечивает дополнительного профилактического влияния в отношении сердечно-сосудистых исходов, но чаще сопровождается осложне­ ниями, чем применение более низких доз препарата. Эффективность аспирина в низких (75 мг/сут) и высоких дозах одинакова. Оптимален приём средних (75 325 мг/сут) доз аспирина.

• Снижает риск развития инсульта и других сосудистых катастроф на 20% при мерцательной аритмии неклапанного генеза (предупреждает 10 инсультов в год на 1000 пациентов, принимающих аспирин), менее эффективен, чем варфарин.

Незначительно, но статистически значимо уступает тиенопиридинам (тикло пидин и клопидогрел) в профилактике инсультов у пациентов высокого риска (ПНМК и ишемические инсульты), вызывает больше желудочно-кишечных осложнений, но меньше кожной сыпи и диареи;

для тиклопидина характерны также нейтропения и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

• Эффективный анальгетик (600/650-1000-1200 мг) при острой боли умеренной и высокой интенсивности с чёткой дозозависимостью, равноэффективен с пара­ цетамолом (миллиграм в миллиграм).

• У детей и подростков с острыми лихорадочными заболеваниями, особенно грип­ пом и ветряной оспой, может вызывать развитие синдрома Рея. Не назначать аспирин до исключения этих заболеваний.

• Необходим тщательный мониторинг сывороточных концентраций салицила тов у детей с болезнью Кавасаки: в фебрильную фазу всасывание нарушено и терапевтические концентрации достигаются с трудом при повышении доз;

по прошествии фебрильной фазы всасывание восстанавливается и проявляются токсические эффекты, если дозу вовремя не уменьшить.

1581 КИ с 1960 г. 4434 КИ с 1904 г.

К0ДАТХ: В01АС ВОЗ: + ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ Аспикор, таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 100 мг №30, Вертекс ЗАО - Россия;

Аспирин кардио, таблетки покрытые кишечнорастворимой обо­ лочкой 300 мг №20, Байер АГ, упаковано Байер Биттерфельд ГмбХ - Германия;

Ацетилсалициловая кислота, таблетки 500 мг №10, Фармстандарт-Лексредства ОАО Россия;

Ацетилсалициловая кислота, таблетки 500 мг №10, Московская фармацев­ тическая фабрика ОАО - Россия;

Ацетилсалициловая кислота, таблетки 500 мг №10, Алтайвитамины ЗАО - Россия;

Ацетилсалициловая кислота, таблетки 0.5 г №10, Биохимик ОАО (Саранск) - Россия;

Ацетилсалициловой кислоты таблетки, таблет­ ки, 500 мг №10, Марбиофарм ОАО - Россия;

Ацетилсалициловой кислоты таблетки, таблетки 500 мг №10, Биосинтез ОАО (Пенза) - Россия;

Ацетилсалициловой кислоты таблетки, таблетки 500 мг №10, Биофарма ЗАО - Россия;

КардиАСК, таблетки пок­ рытые кишечнорастворимой оболочкой 50 мг №30, 100 мг №30, Канонфарма про дакшн ЗАО - Россия;

Тромбо АСС, таблетки покрытые кишечнорастворимой пленоч­ ной оболочкой 50 мг №30,100 мг №30, Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ - Австрия.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК БЕНДАЗОЛ (BENDAZOL) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Производное имидазола.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС Периферический вазодилататор.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Спазмолитическое средство миотропного действия.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Сосудорасширяющий, гипотензивный.

ФАРМАКОКИНЕТИКА Нет сведений.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Спазм периферических артерий: коронароспазм, артериальная гипертензия (в том числе гипертонический криз) - при значительно повышенном АД без кризовой симптоматики — по 2-4 мл 1% или по 4-8 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день, при гипертоническом кризе — в/в или в/м по 3-4 мл 1% или по 6-8 мл 0,5% раствора.

• Спазм гладкой мускулатуры внутренних органов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная колика, почечная и печёночная колики внутрь по 0,02-0,04 г 2-3 раза в день в течение 3-4 нед.

• Остаточные явления полиомиелита, периферический паралич лицевого нерва, полиневрит - по 0,005 г (взрослым) 5-10 раз в сутки или через день. Через 3 4 нед курс лечения повторяют. Последующие курсы проводят с перерывом в 1 2 мес.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ • Чувство жара, потливость, головокружение, тошнота, головная боль, • Аллергические реакции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность. С осторожностью — пожилой возраст (уменьшение сер­ дечного выброса).

БЕРЕМЕННОСТЬ Нет сведений.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Нет сведений о проникновении в грудное молоко.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ • Фентоламин, другие гипотензивные и диуретические средства - усиление гипо­ тензивного эффекта.

РЕЗЮМЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ 2 КИ с 1976 г.

• Препарат не представлен в Фармакопее США, в Британской фармакопее (Martindale), в АТХ-классификации, мало изучен в клинических исследованиях.

• Не предназначен для длительного лечения артериальной гипертензии.

БЕТАМЕТАЗОН (BETAMETHASONE) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС Глюкокортикоид.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС ГКС для системного и местного (высокая активность, группа III) применения, простые.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ См. Преднизолон. Длительность действия от 3 дней (внутрь) до 1 нед (в/м, ацетат).

700 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Бронхиальная астма — 3,5-4,5 мг (начальная доза) и 0,5-2,5 мг (поддерживаю­ щая), астматический статус, ларингеальный отёк, аллергический дерматит, ост­ рая анафилактическая реакция на ЛС, переливание сыворотки и антибиотиков, пирогенные реакции, пыльцевая аллергия — 1,5-2,5 мг.

• Надпочечниковая недостаточность, врождённая гиперплазия коры надпочечни­ ков, болезнь Аддисона;

лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), адреногени тальный синдром — 1-1,5 мг.

• Острый (негнойный) и подострый тиреоидит, гиперкальциемия на фоне опухо­ левого заболевания.

• Пузырчатка, экзема, зуд, псориаз, эритродермия.

• Симптоматический саркоидоз, синдром Леффлера, бериллиоз.

• Лейкоз и лимфомы у взрослых, острый лейкоз у детей (с целью достиже­ ния временной ремиссии). Геморрагические заболевания: идиопатическая и тромбоцитопеническая пурпура и аллергическая пурпура. Аутоиммунная гемо­ литическая анемия, эритробластопения при эритроцитарной анемии, эритроид ная гипопластическая анемия, трансфузионные реакции.

• Гепатит (хронический гепатит В), печёночная кома, гипогликемия, липоидный нефроз, агранулоцитоз.

• Малая хорея.

• Дифференциальная диагностика синдрома и болезни Кушинга.

• Инфекции: токсемия, сосудистый коллапс (при менингококковой инфекции), септицемия, дифтерия, брюшной тиф, пневмония, грипп, перитонит, эклампсия;

язвенный колит, нефротический синдром, эмфизема лёгких, фиброз лёгких, полипы носа, паралич Белла.

• Воспалительные заболевания глаз — 2,5-4,5 мг.

• Нейродермит, экзема.

• Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (не предотвращает реци­ дивы), рак молочной железы, простаты.

• Эмфизема лёгких и фиброз: 2-3,5 мг, поддерживающая доза — 1-2,5 мг.

• Бурсит — 1-2,5 мг.

Поддерживающую дозу определять по потребности. Детям — суточная доза 0,017-0,25 мг/кг.

Парентерально — надпочечниковая недостаточность;

шок (гемодинамический, эндотоксический);

отёк мозга, черепномозговая гипертензия;

острый тиреоидит, тиреотоксическии криз. Бронхиальная астма, астматический статус, аллергический ринит, отёк Квинке, осложнения при переливании крови, аллергические реакции на ЛС и сыворотки, укусы насекомых. Круп при дифтерии (в комбинации с про тивомикробной терапией). Коллагенозы (тяжёлое течение): СКВ, склеродермия, дерматомиозит. Псориаз, келоидные рубцы, интактный атопический дерматит, язвенный колит, злокачественные новообразования, диабетический липоидный некробиоз, гнёздная алопеция, гиалиново-мембранозная болезнь новорождён­ ных. Бетаметазона динатрия фосфат — в/в струйно (медленно) или капельно, разовая доза — 4-8 мг (1-2 мл) до 20 мг;

поддерживающая — 2-4 мг. Разводить в изотоническом растворе натрия хлорида или декстрозы, непосредственно перед применением. Неиспользованные растворы хранить в холодильнике не более 24 ч.

Бетаметазона дипропионат — глубоко в/м в начальной дозе 4-8 мг при тяжёлых заболеваниях (СКВ, астматический статус). Детям 1-5 лет начальная доза — 2 мг, 6-12 лет — 4 мг. Для профилактики гиалиново-мембранозной болезни новорож­ дённых при проведении преждевременных родов — в/м 8 мг за 48-72 ч до родов (минимум за 24 ч), повторить через 24 ч.

Внутрисуставно: посттравматический остеоартрит, синовит при остеоартрите, ост­ рый неспецифический синовит, миозит, фиброзит, тендинит, бурсит, ревматоид ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК ный артрит, суставной ревматизм, псориатический артрит, боли в нижних отделах позвоночника, люмбаго, ишиас, кокцигодиния, кривошея: суставы таза — 4-8 мг, крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) — 4 мг, средние суставы (локтевой, запястный) — 2-4 мг, мелкие суставы (межфаланговые, грудино-клю чичный, метакарпофаланговый) — 1-2 мг (0,25-0,5 мл).

Внутрикожное или внутрираневое введение для лечения кожных заболеваний — 0,2 мл на см2, но не более 4 мг/нед. Местная инфильтрация: бурсит — 1-2 мг (острая форма — до 8 мг), синовиальная киста и синовит — 1-2 мг, тендинит — 2 мг, миозит, фиброзит, перитендинит, периартикулярные воспаления — 2-4 мг;

введение повторять каждые 1-2 нед.

Субконъюнктивально — 2 мг: воспалительные заболевания глаз: иридоциклит, передний и задний увеит, ирит, тяжёлый острый конъюнктивит.

Способ введения и режим дозирования зависят от тяжести и характера заболева­ ния.

Наружные формы — аллергический дерматит: атопический дерматит, контактный дерматит, нейродермит, эксфолиативный дерматит, крапивница, герпетиформ ный дерматит, себорейный дерматит, солнечный, лучевой дерматиты;

узловатая почесуха Гайда, экзема (атопическая, детская, контактная, конституциональная, себорейная), псориаз (за исключением обширного бляшковидного);

зуд кожи (за исключением аногенитального зуда при кандидозах);

дискоидная красная волчан­ ка;

генерализованная эритродермия (в составе комплексной терапии) — местно, на пораженные участки кожи 2-6 раз в сутки наносить равномерным слоем и осторожно втирать. По достижении эффекта кратность аппликаций сократить до 1-2 раз в сутки. Крем — на влажные, мокнущие поверхности;

мазь — при сухих лишайных или чешуйчатых поражениях, лосьон — при необходимости нанесения минимального количества на большие участки. У детей и у больных с поражением кожи лица курс лечения не должен превышать 5 дней. Использование окклюзион ной повязки не рекомендуется.

Глазные и ушные капли — воспалительные заболевания глаз (увеит, хориоретинит, симпатический иридоциклит, центральный ретинит), неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, наружный отит: в конъюнктивальный мешок — по 1- капли каждые 1-2 ч до достижения эффекта;

в уши — по 2-3 капли через каждые 2-3 ч до эффекта, после чего частоту закапывания уменьшить.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Риск увеличивается при длительной терапии (см. Преднизолон).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Гиперчувствительность, генерализованные микозы, герпетические заболевания, инфекционные поражения суставов и околосуставных мягких тканей, ожирение III—IV степеней, болезнь Иценко-Кушинга, период вакцинации, сердечная недо­ статочность III степени, туберкулёз (активная форма при отсутствии специфи­ ческого лечения), сифилис, печёночная недостаточность, тромбофлебит.

• Для наружных форм — кожные проявления сифилиса;

туберкулёз кожи;

бак­ териальные, вирусные, грибковые кожные заболевания (пиодермия, ветряная оспа, герпес, актиномикоз, бластомикоз, споротрихоз);

трофические язвы голе­ ни, связанные с варикозным расширением вен;

опухоли кожи (рак кожи, невус, атерома, эпителиома, меланома, гемангиома, ксантома, саркома);

угри (розовые, обыкновенные), поствакцинальные кожные реакции, у детей до 1 года — сыпь (на фоне опрелости). Бактериальные, вирусные, грибковые, гнойные, тубер­ кулёзные заболевания глаз;

глаукома;

герпетический кератит, перфорация бара­ банной перепонки.

• Для внутрисуставного введения, в очаг поражения: «нестабильные» суставы, предшествующая артропластика, инфекционные поражения суставов и около­ суставных мягких тканей и межпозвонковых пространств.

702 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК • С осторожностью — дивертикулит, эзофагит, гастрит, недавно созданный анасто­ моз кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ХПН, системный остеопороз, миастения, АГ, СД, психические заболевания, глаукома, гипоальбуминемия;

беременность (I триместр), период кормления грудью.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ См. Преджзолон.

БЕРЕМЕННОСТЬ FDA категория С. Проходит через плаценту, отрицательные эффекты терапевти­ ческих концентраций не подтверждены.

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ Малые дозы безопасны, высокие дозы — риск угнетения продукции собственных гормонов у ребенка и задержка роста. Не рекомендуется.

КОД ATX: D07AC01, Н02АВ ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ, ФОРМЫ ВЫПУСКА И ПРОИЗВОДИТЕЛИ Акридерм, крем для наружного применения 0.064% / 15 г №1, 0.064% / 30 г №1, Акрихин ХФК ОАО - Россия;

Дипроспан, суспензия для инъекций 1 мл №1, 1 мл №5, Шеринг-Плау Лабо Н.В. - Бельгия;

Флостерон, суспензия для инъекций 7 мг/ мл / 1 мл №5, КРКА д.д. - Словения;

Целестодерм-В, крем 0.1% / 15 г №1, 0.1% / 30 г №1, Шеринг-Плау Лабо Н.В. - Бельгия;

Целестодерм-В, мазь 0.1% / 15 г №1, 0.1% / 30 г №1, Шеринг-Плау Лабо Н.В. - Бельгия.

ВАЛЬПРОЕВАЯ КИСЛОТА (VALPROIC ACID) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ/ХИМИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Производные жирных кислот.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛАСС АТХ Противоэпилептическое средство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Прямое или вторичное увеличение концентрации тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в тканях головного мозга. Воздействие на участки постсинаптических рецепторов, имитирующее или усиливающее тормоз­ ной эффект ГАМК;

ингибирование ГАМК-аминотрансферазы.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ Противосудорожный, антиманиакальный, антимигренозный.

ФАРМАКОКИНЕТИКА F - 100±10%. Связь с белками крови - 85-95%. Биотрансформация в печени, является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р-450. Т1/2 (часы) - 6-16.

Клиренс, С1 (мл/мин / кг) - 0,11+0,02. Элиминация - почками 1,8±2,4%.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗИРОВАНИЕ • Малые эпилептические припадки (абсансы) в юношеском возрасте.

• Большие эпилептические припадки.

• Комбинированные большие и малые припадки.

• Фокальные припадки (простые или комбинированные, вторичные генерализо­ ванные).

• Миоклонические и атонические приступы.

• Специфические синдромы (Веста, Леннокса-Гасто: в комбинации с фелбаматом, фенобарбиталом).

• Эпилептические светочувствительные припадки.

Pages:     | 1 |   ...   | 12 | 13 || 15 | 16 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.