WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 17 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и ...»

-- [ Страница 13 ] --

При тяжёлых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих сложному перерыву и размозжению, а также при повреждениях в сочетании с тяжёлыми повреждениями костей таза и других органов больных выводят из шокового состояния, накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют мочевые затёки и гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин лечат по тому же принци­ пу, что и у мужчин.

602 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Рис. 12-11. Схематическое изображение наложения первичного шва при перерыве мочеиспуска­ тельного канала. Формирование повреждённого мочеиспускательного канала на катетере: а — вве­ дение бужа в мочевой пузырь под контролем пальца;

б — введение бужа в мочевой пузырь методом встречных бужей;

в — антеградное проведение в мочеиспускательный канал катетера, фиксирован­ ного к клюву бужа;

г — окончательный вид выполненной операции.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА I Эпидемиология По опыту Великой Отечественной войны, летальность при огнестрельных ране­ ниях достигала 10-20%, в 20,8% раненые с сочетанными повреждениями задней части уретры погибали от травматического шока. Лишь 44,5% раненых после огнестрельных повреждений уретры возвратились в строй [Горкун Н.Ф., 1951;

Левитанус М.Б., 1947;

Фрумкин А.П., 1944].

Травма мочеиспускательного канала, происходящая в современных локальных войнах и конфликтах последних лет, вследствие применения новых видов огне­ стрельного оружия и различных мин приобрела свои особенности. Повреждения стали более тяжёлыми, множественными, со значительными Рубцовыми изме­ нениями в тканях, сочетанными, с повреждениями двух-трёх и более органов [Товстолес К.Ф., 1985;

Будорагин Е.С., Сергиенко Н.Ф. и др., 1990;

Чан Дык Коэ, 1975;

Ochsner I.G., 1969].

Чаще регистрируют ранения заднего отдела мочеиспускательного канала, реже — висячего. Ранения сочетаются с повреждением костей таза (64,2%), пря­ мой кишки (17%), мочевого пузыря и мягких тканей бедра, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки.

Этиология, механизм травмы воздействии ранящего снаряда.действия органов, сопровождаются, повреждения в результате минно-взрывного других — тяжёлые травмы, сочетающиеся почти шоком (73,3%) и массивным кровотечением (42,1%). и особенно как правило, в 95% случаев с травме повреждение уретры ранения при непосредственном При открытой повреждениемОгнестрельныепроисходит ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Патологическая анатомия Для открытых повреждений мочеиспускательного канала, особенно огне­ стрельных и произошедших в результате минно-взрывного действия, характерно обширное ранение его стенок и окружающих мягких тканей с образованием зна­ чительных зон некроза, возникновение больших гематом и урогематом, моче­ вых затёков с последующим развитием мочевой инфильтрации и образованием абсцессов и флегмон. Любое огнестрельное ранение мочеиспускательного канала приводит к образованию стриктуры, а в части случаев при тяжёлой травме — к его облитерации. И то, и другое заставляет в дальнейшем выполнять многочисленные восстановительные пластические операции. В позднем периоде могут возникнуть мочевые свищи, остеомиелит костей таза, цистит, пиелонефрит, камни мочевого пузыря и почек. Такие осложнения, как мочевые свищи, остеомиелит и уролитиаз, также требуют хирургического лечения.

Клиническая картина Наиболее характерные симптомы открытых повреждений мочеиспускательного канала — острая задержка мочи, боли в низу живота и промежности, болезненные позывы к мочеиспусканию, уретроррагия, выделение мочи из раны при акте моче­ испускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от вида повреждения, наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем свя­ зана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием флегмон и абсцессов тазовой клетчатки, флебитов и тромбофлебитов венозной сети таза.

Нередко при тяжёлой травме с обширными зонами некроза происходит развитие сепсиса и уросепсиса.

Диагностика Анамнез В анамнезе — указание на соответствующее ранение.

Осмотр и физикальное исследование Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в боль­ шинстве случаев не представляет трудности. Перечисленные выше симптомы открытого повреждения, а также локализация входного отверстия раневого канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диа­ гноз. Трудности возникают, как правило, при повреждениях задней части уретры, особенно если входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, сам он имеет вид изломанной линии, а основные клинические симптомы смазаны, когда гематома, расположенная в предпузырной клетчатке, препятствует выявле­ нию переполненного мочевого пузыря.

При огнестрельных ранениях уретры особую важность приобретают своевре­ менность и правильность диагностики, так как при этом виде повреждения опас­ ные для жизни осложнения развиваются быстро и при запоздалой диагностике могут нанести непоправимый вред раненому.

Лабораторные и инструментальные исследования Применение диагностической катетеризации по сравнению с закрытой травмой ещё более сужено и допустимо лишь при повреждениях висячего отдела уретры.

Наиболее ценным методом среди рентгенологических методов исследования, как и при закрытых повреждениях мочеиспускательного канала, остаётся уретрография.

При необходимости для уточнения диагноза в специализированных учреждениях применяют зондирование, рентгенографию с введённым в уретру инструментом, уретрофистулографию.

604 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Лечение Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала принципиально не отличается от лечения закрытых.

На догоспитальном этапе его дополняют наложением асептической повязки и введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих — хирургической обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспус­ кательного канала рекомендуют следующую схему проведения основных лечеб­ ных мероприятий.

При огнестрельных ранениях уретры, часто осложняющихся шоком и крово­ течением, в большинстве случаев оказание помощи начинают с противошоковых мероприятий и остановки кровотечения. Отведение мочи, исключая случаи уши­ бов и касательных ранений без повреждения слизистой оболочки, производят путём наложения надлобкового мочепузырного свища. Рану подвергают хирур­ гической обработке. Гематомы и мочевые затёки широко вскрывают и дрениру­ ют. При повреждениях задней части уретры дренируют полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.

Восстановление мочеиспускательного канала, как правило, особенно при пов­ реждениях современными видами огнестрельного оружия и в результате минно взрывной травмы, проводят в отдалённые сроки после окончания рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна лишь в некоторых случаях повреждения висячего отдела мочеиспускательного канала при небольших разрушениях его стенки и отсутствии диастаза между концами при его разрывах.

При таком виде повреждения восстановление можно выполнить и с помощью вторичного шва. Его проводят на 10-15-й день после ранения при отсутствии признаков воспаления. Как наложение первичного шва на уретру, так и восстанов­ ление её при помощи вторичного шва можно выполнять лишь в том случае, когда для этого есть соответствующие условия. Обязательно отведение мочи с помощью эпицистостомы или промежностного свища. В других случаях восстановление повреждений висячего отдела губчатой части мочеиспускательного канала откла­ дывают на более позднее время до образования рубца.

Колотые небольшие ранения уретры имеют, как правило, короткий раневой канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асепти­ ческой повязки и отведения мочи в первые дни с помощью капиллярных пункций.

При значительном повреждении, гематоме и мочевых затёках следует опорожнить гематому, дренировать её полость и отвести мочу посредством наложения над­ лобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно наложить на уретру первичный шов. В случаях тяжёлого повреждения накла­ дывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы.

Восстановление мочеиспускательного канала откладывают, как и при огнестрель­ ных ранениях, на более поздние сроки.

При резаных ранах вследствие одновременного повреждения пещеристых тел в первую очередь необходима остановка кровотечения. Края повреждённой урет­ ры тщательно соединяют швами из рассасывающегося материала. То же самое производят и с близлежащими тканями. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером или опорожняют капиллярными пункциями. В ближайшее время после операции во избежание эрекций назначают препараты брома или гексэстрол.

Если половой член и уретра полностью ампутированы, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перере­ занными отделами остаётся тканевый мостик, надо попытаться сшить соответству­ ющие ткани и ввести постоянный катетер.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ При укушенных ранах объём помощи зависит от вида и тяжести повреждений.

Если раны нанесены животными, следует назначать прививки для профилактики бешенства.

Рвано-ушибленные раны, возникающие при повреждениях в результате минно взрывной травмы, сопровождаются значительными разрушениями костей таза и промежности, вследствие чего признаны тяжёлыми повреждениями и часто осложняются шоком, кровотечением, образованием обширных гематом и мочевых затёков. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений. Его начинают с противошоковых мероприятий, остановки кровотечения, отведения мочи путём наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гема­ том, дренирования парауретральнои клетчатки и, как правило, полости малого таза. Восстановление уретры выполняют в отдалённые сроки, не менее чем через мес после ранения, после ликвидации острых воспалительных явлений.

Успех в лечении повреждений мочеиспускательного канала зависит от правиль­ но выбранной тактики и последовательности выполнения лечебных мероприятий.

В связи с этим целесообразно руководствоваться следующей схемой этапного лечения.

Первая медицинская помощь — предоставление больному покоя, ограничение приёма жидкостей, введение обезболивающих препаратов, при открытых повреж­ дениях - наложение асептической повязки.

Первая врагебная помощь — проведение доступных противошоковых меропри­ ятий, освобождение мочевого пузыря при его переполнении путём капиллярной пункции;

при открытых повреждениях — временная остановка кровотечения, введение столбнячного анатоксина и в целях профилактики инфекции — антибио­ тиков, исправление ранее наложенной повязки или наложение её, если это не было выполнено. В случаях сочетания с тяжёлым повреждением костей таза - выполне­ ние внутритазовой анестезии по Школьникову.

Квалифицированная хирургигеская помощь — проведение противошоковых мероприятий в полном объёме и окончательная остановка кровотечения. При закрытых повреждениях с полными разрывами и перерывами мочеиспускатель­ ного канала — отведение мочи с помощью наложения мочепузырного свища, вскрытие и дренирование гематом и мочевых затёков, при отсутствии противопо­ казаний — формирование уретры на трубке. При открытых повреждениях — пер­ вичная хирургическая обработка раны, широкое вскрытие гематом и мочевых затёков, дренирование тазовой клетчатки при ранении задней части уретры по Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.

Восстановление мочеиспускательного канала при огнестрельных ранениях и рвано-ушибленных ранах на этом этапе не проводят.

Специализированную хирургигескую помощь оказывают в полном объёме по принципам, предлагаемым для лечения закрытых и открытых повреждений моче­ испускательного канала.

В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на профилактику и лечение раневой инфекции, а также восходящей инфекции мочевых путей;

предупрежде­ ние возникновения и лечение мочевой инфильтрации, флегмон, остеомиелита тазовых костей, мочевых свищей;

восстановление проходимости мочеиспуска­ тельного канала и лечение его стриктур;

закрытие надлобковых мочепузырных свищей.

Прогноз Прогноз при травме мочеиспускательного канала зависит от тяжести поврежде­ ния, своевременности и правильности проводимого лечения, серьёзности возни­ кающих осложнений. Лица, перенёсшие такую травму, подлежат диспансерному наблюдению до стойкой нормализации акта мочеиспускания и отсутствия необхо­ димости в бужировании.

606 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Повреждения предстательной железы и семенных пузырьков Предстательная железа и семенные пузырьки анатомически и топографичес­ ки тесно связаны с мочевым пузырём, мочеиспускательным каналом, прямой кишкой, мочеполовой диафрагмой, поэтому их повреждения бывают чаще всего множественными и сочетанными. Такие повреждения встречают у мужчин в соче­ тании с повреждением костей таза в 15,5% случаев, а огнестрельная травма как причина составляет 1,3%.

В зависимости от вида травмы среди закрытых повреждений выделяют ушибы и разрывы предстательной железы и семенных пузырьков. При открытых повреж­ дениях — ушибы, касательные, слепые и сквозные ранения.

КОД ПО МКБ- S37.8. Травма других тазовых органов.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ Классификация Различают неполные, т.е. не проникающие через всю предстательную железу, и полные ложные ходы, проникающие за её пределы в тазовую клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку.

Этиология, механизм травмы Закрытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков могут произойти при переломах костей таза, сильном ударе в промежность или паде­ нии на неё. Ушибы и разрывы этих органов обычно сочетаются с повреждением прилегающего к ним венозного сплетения. Одновременно возможно повреждение перепончатой и предстательной части уретры и прямой кишки.

Как же объяснить повреждение простатического отдела при переломе костей таза, тем более что костные отломки далеко не всегда обнаруживают вблизи предстатель­ ной железы? Объяснением могут служить некоторые анатомические особенности и условия перелома. В случае повреждения лобковых костей, в частности горизон­ тальных ветвей, происходят их смещение книзу и тракция предстательной железы вследствие прочности лобково-простатической связки, при этом повреждается про­ статический отдел уретры. В результате происходит отрыв шейки мочевого пузыря от уретры. Шейка смещается кпереди. Если же во время травмы лобково-простатическая связка не выдерживает и рвётся, то мембрана таза с мембранозным отделом уретры смещается кпереди и вниз вместе с костным блоком, предстательная железа остаётся на месте, уретра повреждается в простатическом отделе на уровне семенного бугорка и как бы выдёргивается из глубины простаты или разрывается в мембранозно-проста тическом отделе. В этом случае получается значительное расхождение центрального и периферического концов, образуется соответствующий участок облитерации про­ тяжённостью около 4-5 см. Семенной бугорок и вышележащий простатический отдел уретры сохраняют свою целостность [Кудрявцев Л. А., 1993].

Клиническая картина Клинически закрытые повреждения предстательной железы и семенных пузырь­ ков характеризуются появлением болей в области заднего прохода и промежнос­ ти, затруднённым болезненным мочеиспусканием, гематурией, гемоспермией.

При тяжёлой травме, сочетающейся со значительными повреждениями костей таза, чётко выраженные симптомы последних сглаживают или скрывают клини­ ческие признаки повреждений предстательной железы и семенных пузырьков.

Повреждения семенных пузырьков во всех случаях распознают поздно, так как они не имеют патогномоничных симптомов.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Сочетанные повреждения предстательной железы и уретры или мочевого пузы­ ря, полные ложные ходы могут привести к мочевым затёкам, мочевой инфильтра­ ции и возникновению флегмон тазовой клетчатки. В отдельных случаях возможно развитие уросепсиса.

Диагностика Диагноз ставится на основании анамнеза травмы, оценки имеющихся симпто­ мов, результатов физикального исследования.

Анамнез В анамнезе — соответствующая травма.

Осмотр и физикальное исследование При ректальном исследовании предстательная железа увеличена, неравномер­ ной консистенции, в ней могут определяться участки размягчения, инфильтрация парапростатических тканей, обусловленная кровоизлиянием или урогематомой.

Пальпация её резко болезненна.

Лабораторные и инструментальные исследования Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ.

На уретроцистограммах могут быть видны затёки контрастного вещества в предстательную железу, парапростатическую клетчатку.

Лечение Консервативное лечение При ушибах предстательной железы больным назначают постельный режим, болеутоляющие, гемостатические и антибактериальные препараты. При задержке мочи целесообразно установление постоянного баллона-катетера, можно приме­ нять капиллярные пункции мочевого пузыря, а по показаниям — наложить над­ лобковый мочепузырный свищ.

Для остановки кровотечения из предстательной железы кроме обычных гемостатических средств, с успехом используют давящую повязку на промежность, местную гипотермию, тампонаду кровоточащей предстательной железы и пред­ стательной части уретры дозированным натяжением баллона-катетера с помощью фиксированной асептической салфетки на уретральном катетере у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Хирургическое лечение При разрывах предстательной железы, ранении осколками тазовых костей с обширными кровоизлияниями иногда возникает необходимость в оперативном лечении. Оно заключается в обнажении предстательной железы промежностным или мочепузырно-позадилобковым доступом, удалении из неё костных фрагмен­ тов, излившейся крови и кровяных сгустков, остановки кровотечения путём нало­ жения восьмиобразных швов или тампонады повреждённой и кровоточащей части предстательной железы.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ Этиология, механизм травмы Открытые повреждения предстательной железы и семенных пузырьков про­ исходят при огнестрельных и колото-резаных ранениях. Огнестрельные ране­ ния (пулевые, осколочные, минно-взрывные) этих органов встречали во время Великой Отечественной войны довольно редко, они, как правило, были сочетан ными. В современных военных конфликтах преобладают минно-взрывные ране­ ния, всегда сочетанные.

Колото-резаные ранения происходят в бытовых, производственных или боевых условиях при внедрении через промежность или прямую кишку острых колющих предметов. В эту же группу входят ятрогенные повреждения предстательной железы 608 ПОВРЕЖДЕНИЕ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ и семенных пузырьков во время операций удаления прямой кишки и мочевого пузы­ ря, трепанобиопсии предстательной железы, парапростатической блокады и др.

Клиническая картина Основные симптомы ранения предстательной железы — кровотечение, боли в области промежности и прямой кишки, иррадиирующие в головку полового члена, расстройства мочеиспускания. При сочетанных повреждениях уретры, мочевого пузыря, прямой кишки присоединяются затёки, выделение мочи через прямую кишку или рану промежности, отхождение кала и газов через рану.

Наиболее характерный признак открытого повреждения семенных пузырь­ ков — истечение спермы из раны или образовавшихся свищей.

Диагностика Диагностика базируется на оценке жалоб, анамнеза, локализации раны, про­ екции раневого канала, результатов физикального исследования с обязательной пальпацией предстательной железы, данных обзорной рентгенограммы области таза, уретро- и фистулограммы.

Лечение Лечение ранений предстательной железы заключается в первичной хирургичес­ кой обработке раны, удалении инородных тел, остановке кровотечения, вскрытии и дренировании мочевых затёков и гнойников. При одновременном повреждении уретры и прямой кишки накладывают надлобковый мочепузырный свищ, проти­ воестественный задний проход, дренируют тазовую клетчатку. При повреждениях семенных пузырьков обычно ограничиваются дренированием раны.

Консервативное лечение возможно при лёгких изолированных ранениях пред­ стательной железы с незначительным кровотечением и без признаков воспаления.

Примером может быть лечение после неосложнённой трепанобиопсии предста­ тельной железы.

Прогноз Прогноз при повреждениях предстательной железы и семенных пузырьков для жизни благоприятный.

При значительных повреждениях этих органов может снижаться способность к совершению половых актов, оплодотворению. Поэтому в ходе лечения необходи­ мо осуществлять сберегательный принцип вмешательства и проводить интенсив­ ную терапию, направленную на предупреждение и ликвидацию воспалительных осложнений.

Глава Множественные и сочетанные повреждения ПОЛИТРАВМА Политравма — термин, появившийся в научной литературе и обиходе врачей практического здравоохранения 30-35 лет назад.

Он стал общепризнанным понятием, обозначающим наличие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов. Понятно, что дословный перевод термина отражает только количественную сто­ рону, множественность и никак не определяет качественную. А ведь сочетанные повреждения отличаются от множественных тяжес­ тью течения, сложностью диагностики и высокой летальностью.

По этой причине некоторые травматологи считают наименование «политравма» неправомочным.

Однако жизнь вносит свои коррективы. Термин «политравма» широко распространился и укоренился среди медицинских работ­ ников различного ранга, особенно тех, кто занят оказанием ургент ной травматологической помощи. Для них краткое слово «поли­ травма» — сигнал тревоги, определяющий и сложность травмы, и тяжесть состояния больного, и наличие кровопотери, шока и т.д.

Одновременно это призыв к готовности оказать помощь постра­ давшему на всех этапах (скорая помощь, приёмный покой, служба реанимации, операционная). Особенно важно это в становлении и развитии медицины катастроф.

Эпидемиология По данным 70-80-х годов прошлого века, частота политравмы составляла 5-8% всех повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.

На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят автодорожные происшествия — от 50 до 75% всех несчастных слу­ чаев. На втором месте — падения с высоты, достигающие 23-40%.

Следует отметить, что 9-14% всех политравм были производствен­ ными.

Летальность у больных с политравмой, по данным Г.Д. Никити­ на и Э.Г. Грязнухина (1983), колебалась при множественных пере­ ломах костей скелета от 2,3 до 18%, а при сочетанных поврежде­ ниях — от 38 до 71,1%.

610 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Ситуация по травматизму за последние 10 лет во всех регионах России резко ухудшилась. Так, если из общего числа получивших травму количество постра­ давших, нуждающихся в амбулаторном лечении, выросло всего на 6%, то число пострадавших, нуждающихся в госпитализации, возросло на 64%. За период 1997-1999 гг. (по сравнению с 1993-1996 гг.) частота сочетанной травмы возросла на 25%.

Среди причин смертности населения России травмы занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, среди лиц трудоспособного возраста — первое и составляют 45% в структуре всех причин. Средний возраст умерших колеблется от 40 до 50 лет. Это люди наивысшей профессиональной активности.

Несмотря на то, что пострадавшие с политравмой составляют всего 8-10% всех пациентов, подлежащих стационарному лечению, на них приходится до 70% летальных исходов от травм [Соколов В.А., 1999].

Характерная особенность современного травматизма — высокий удельный вес множественных и сочетанных травм. Сочетанная травма, как наиболее тяжё­ лый вид повреждения, характеризуется высокой летальностью, составляющей 19-85%, длительной утратой работоспособности и высоким уровнем инвалид­ ности (25-80%), превышающим в 10 раз таковой при изолированных поврежде­ ниях [Колесников Ю.П., Исманский С.Г., 1995;

Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995;

Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е., 2001;

Сингаевский А.Б., Малых И.Ю., 2001;

Wick V.etal., 1997].

Проблема травматизма носит не только медицинский, но и социальный, эконо­ мический и демографический характер [Вагнер Е.А., 1990;

Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1991]. Оказание помощи пострадавшим требует привлечения больших мате­ риальных ресурсов в связи с их трудоёмкостью и длительностью лечения [Соколов В.А., 1990]. Центры по контролю заболеваемости в США установили, что из-за травм государство ежегодно теряет 4 млн возможных человеко-лет;

для сравнения:

от сердечно-сосудистых заболеваний потеря составляет 2,1 млн, от злокачествен­ ных опухолей — 1,7 человеко-лет работы [Шварц С. и др., 1999].

Наиболее частыми причинами политравмы и самой высокой летальности оста­ ются дорожно-транспортные происшествия. Второй по частоте причиной смерти при политравме бывает кататравма.

Проблема дорожно-транспортного травматизма в последнее десятилетие при­ обрела особую остроту. Начиная с 2000 г. в РФ устойчиво растут такие показатели, как количество лиц, погибших в результате ДТП, на 10 тыс. единиц транспорта (транспортный риск) и количество лиц, погибших в результате ДТП, на 100 тыс.

населения (социальный риск). В 2004 г. они достигли своего максимума: про­ изошло свыше 208 000 ДТП, в которых погибли 34 500 человек. По сравнению с 1997 г. количество погибших возросло на 27,8%. Всего за последние 10 лет в результате ДТП погибли 312 500 человек, из них более 25% — люди наиболее активного трудоспособного возраста (26-40 лет).

Наиболее многочисленная и самая уязвимая группа участников дорожного дви­ жения — пешеходы. За последние 8 лет только количество пешеходов, погибших в результате ДТП, увеличилось на треть. Всего за этот период погибли свыше 100 000 и получили повреждения различной степени тяжести свыше 500 000 пеше­ ходов.

Особенность современного дорожно-транспортного травматизма: темпы уве­ личения количества пострадавших в результате ДТП в городах опережают темпы увеличения количества самих ДТП, в результате которых пострадавшие получают повреждения, характеризующиеся особой степенью тяжести. Общая смертность пострадавших при этом в 12 раз выше, чем при получении травм в результате других несчастных случаев;

инвалидами они становятся в 6 раз чаще, а нуждаются в госпитализации в 7 раз чаще.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Система организации своевременного прибытия на место ДТП и оказания медицинской помощи пострадавшим неэффективна. Так, по данным МЗ и СР РФ, доля пострадавших, погибших до прибытия в лечебное учреждение, составляет 55% общего количества пострадавших, погибших вследствие ДТП.

Сложившаяся критическая ситуация характеризуется тенденцией к её даль­ нейшему ухудшению. В 2012 г. ожидают увеличение количества лиц, погибших в результате ДТП, до 38 000-40 000 человек, а количества дорожно-транспортных происшествий — до 212 000 (Постановление правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100). Всё это требует выработки и реализации долгосрочной государ­ ственной стратегии, координации усилий государства и общества. Поэтому пос­ тановлением правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100 утверждена феде­ ральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», предусматривающая совершенствование оказания помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП.

Классификация Классификаций политравмы у нас в стране и за рубежом много, но все они имеют свои недостатки. Понятно, что такую массу разнообразных повреждений привести к общему знаменателю чрезвычайно трудно.

Из многих попыток у нас в стране классифицировать механическую травму наиболее приемлемой мы считаем градацию А.В. Каплана и В.Ф. Пожарисского (схема 13-1).

К сожалению, классификация отражает только понятийную (терминологичес­ кую) и частично анатомическую стороны, без отражения клинической картины и основного патологического симптомокомплекса, первоочередное устранение которого может спасти жизнь пострадавшего.

Классификация, отвечающая современным взглядам на политравму, а точнее на сочетанную травму, была предложена В.А. Соколовым в 1990 г. (табл. 13-1).

612 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Таблица 13-1. Основные повреждения по группам сочетанных травм Группа Ведущие повреждения I Тяжёлая ЧМТ:

• ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровожда­ ющийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями;

• внутричерепная гематома II Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубо­ кий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез III Повреждение сердца, аорты;

обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопнев моторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжёлой сте­ пени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость IV Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость;

разрывы полых органов живота;

внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением V Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча;

переломы крупных сег­ ментов конечности с повреждением магистральных сосудов;

переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец;

переломы двух и более сегментов конеч­ ностей;

скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела VI Сочетание основных повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-дви­ гательной системы в различных вариантах VII Множественные не опасные для жизни повреждения:

• сотрясение и ушибы головного мозга I степени;

• переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся уме­ ренными расстройствами чувствительности и движений;

• переломы костей лицевого скелета;

переломы рёбер с малым и средним гемопневмото раксом;

• ушибы и ссадины брюшной стенки;

• внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры;

• открытые и закрытые переломы конечностей;

• изолированные переломы костей таза;

переломы переднего полукольца таза;

• травматическая асфиксия лёгкой и средней степени;

• синдром сдавления конечности лёгкой и средней степени Эта классификация более соответствует современному определению политрав­ мы как совокупности двух или более повреждений, одно из которых либо сочета­ ние которых несёт непосредственную угрозу для жизни, принятому на IV Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России и на Всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравмы» (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999).

Клиническая картина Политравма — не простая сумма переломов и повреждений внутренних орга­ нов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патоге­ незом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушения витальных функций, угрожающих жизни больного.

Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода:

• острый период;

• период местных проявлений;

• период последствий и осложнений политравм.

Острый период длится 2-3 нед. Клиническая картина этого периода скла­ дывается из симптомокомплексов, определяющих шок, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, и признаков повреждения внутренних органов и локомоторного аппарата.

ШОК Шок при множественных и сочетанных повреждениях встречают у 11-86% пострадавших, что в среднем составляет 25-30% всех несчастных случаев.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Наиболее частые причины развития травматического шока:

• повреждения таза, грудной клетки, нижних конечностей;

• повреждения внутренних органов;

• открытые повреждения с обширным размозжением мягких тканей при отры­ вах конечностей.

Шок может возникнуть при разнообразном сочетании повреждений и даже при множественных тяжёлых ушибах тела.

В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.

• Эректильная фаза относительно короткая. Её продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Больной в сознании, беспокоен.

Отмечают двигательное и речевое возбуждение. Нарушена критика оценки собственного состояния. Бледен. Зрачки обычных размеров, реакция на свет живая. Пульс хорошего качества, учащён. Артериальное давление в пределах нормы. Повышены болевая чувствительность и тонус скелетных мышц.

• Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненно важных функ­ ций организма и в зависимости от тяжести течения делится на три степени.

• Шок I степени. Сознание сохранено, отмечают лёгкую заторможенность и замедленность реакции. Болевая реакция ослаблена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс хорошего качества, 90-100 в минуту, систо­ лическое артериальное давление 100-90 мм рт.ст. Лёгкое тахипноэ. Тонус скелетной мускулатуры снижен. Диурез не нарушен.

• Шок II степени. По клинической картине сходен с шоком I степени, но характеризуется более выраженным угнетением сознания, снижением боле­ вой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушени­ ями гемодинамики. Пульс слабого наполнения и напряжения — 110- в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт.ст.

• Шок III степени. Сознание затемнено, больной резко заторможён, реакция на внешние раздражители заметно ослаблена. Кожные покровы бледно серые, с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения, 130 в минуту и более. Систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечают мышечную гипотонию, гипорефлексию, снижение диуреза вплоть до анурии.

Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс Алговера: отношение ЧСС к уровню систолического артериального давления. По нему можно ориентировочно определить степень шока и величину кровопотери (табл. 13-2). Отсутствие своевременной помощи больному приводит к переходу шока III степени в терминальное состояние.

Таблица 13-2. Индекс шока Индекс шока Объём кровопотери Тяжесть шока До 0,8 10%ОЦК-доО,5л Нет 0,9-1,2 20% ОЦК — 1 л I степень 1,3-1,4 30% ОЦК —1,5л II степень 40% ОЦК - 2 л III степень 1, 1,6 и более Кровопотеря, несовместимая с жизнью КР0В0П0ТЕРЯ Кровопотеря и шок, как правило, сочетаются при политравме. Так, во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. у 85% раненых, находивших­ ся в состоянии шока, в конечности выявляли кровопотерю в пределах 1,5-2 л [Боровская В.М., 1945]. Эта взаимосвязь прямо пропорционально усугубляет тяжесть состояния пострадавшего: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее шок.

614 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Н.И. Егурнов (1970) предложил примерную схему определения кровопотери при шоке в первые часы после травмы, поскольку его исследованиями доказано, что падение артериального давления в ближайшее время после травмы преиму­ щественно зависит от кровопотери. Существует ряд схем более точного опреде­ ления кровопотери, но они приемлемы в условиях стационара, где возможны лабораторные исследования удельного веса крови, содержания гемоглобина, количества эритроцитов и т.д. (табл. 13-3).

Таблица 13-3. Схема Н.И. Егурнова Систолическое АД, мм рт.ст. Кровопотери, л 0, > 1. 90- 1, 80- 2, 70- >2, < Возникает закономерный вопрос: что же становится источником столь значи­ тельных кровопотерь? Оказывается, на первом месте среди причин массивных кровотечений стоят повреждения костей, на втором — повреждения внутренних органов, и лишь на третьем месте находятся нарушения целостности магистраль­ ных сосудов, и это не удивительно, поскольку значительная часть костей (особен­ но плоских) состоит из губчатого вещества с хорошим кровоснабжением, они сами служат частью кроветворного аппарата.

При закрытых переломах костей кровопотеря может достигать внушительных, а порой и критических размеров. Так, при переломе костей голени объём крово­ потери составляет 0,5-2 л, при переломе бедра — 0,5-2,5 л, при переломах костей таза — 3,0 л, а при множественных повреждениях 3-4 л. Известно, что потеря 30% объёма циркулирующей крови в сочетании с политравмой ведёт к гибели больно­ го, особенно при несвоевременном начале оказания помощи.

Клиническая картина кровопотери довольно характерна: больной бледен, види­ мые слизистые оболочки белесоватой окраски. Особенно бросается в глаза ане­ мичность губ, напоминающих по внешнему виду «рыбьи губы». Кожные покровы покрыты капельками пота. Дыхание учащено. Тахикардия при слабом наполнении и напряжении пульса. Снижение артериального давления. Падение ударного и минутного объёма сердца, снижение венозного возврата. Наиболее достоверный признак продолжающегося кровотечения — нестабильность артериального дав­ ления.

В результате кровопотери при снижении систолического артериального дав­ ления до 80-70 мм рт.ст. сокращается перфузия тканей (кровоток в капиллярах падает более чем в 40 раз). Возникает кислородное голодание тканей, плодом которого становится накопление в них недоокисленных продуктов обмена: молоч­ ной, пировиноградной, щавелевой и других кислот, протеолитических ферментов, гистаминоподобных веществ. Компенсаторно возрастает активность симпати­ ческой нервной системы, происходит стимуляция коры надпочечников, которые наводняют сосудистое русло большим количеством адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и т.д. В результате возникает спазм периферических сосу­ дов с уменьшением ёмкости сосудистого русла. Происходят мобилизация крови из депо, увеличение притока тканевой жидкости, падение диуреза. Такая центра­ лизация кровообращения направлена на избирательное поддержание кровотока в головном мозге и сердце в ущерб более устойчивым к гипоксии тканям (напри­ мер, кожа, поперечнополосатые мышцы). Компенсаторный переход тканевой жид­ кости в кровеносное русло приводит к гемодилюции, её максимум наступает через 3 ч после травмы.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ При продолжающемся кровотечении компенсаторные механизмы истощаются, прогрессивно падает артериальное давление, кровоснабжение головного мозга и сердца ухудшается. Нарушается микроциркуляция, что приводит к необратимым изменениям в органах и тканях. Замедленное продвижение крови, избыток недо окисленных продуктов способствуют агглютинации эритроцитов, закрывающих просветы мелких сосудов. Возникают фокальные очаги некроза в тканях (печень, почки, поджелудочная железа и т.д.). Гипоксия ведёт к острой почечной, печёноч­ ной, а затем и сердечной недостаточности. В крови растёт концентрация калия, уменьшается содержание натрия, развивается тяжёлый ацидоз. Сопротивляемость тканей к инфекции падает, что способствует быстрому размножению банальной и анаэробной микрофлоры и тяжёлой интоксикации. Истощение защитных и ком­ пенсаторных сил организма приводит к гибели больного.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) сама по себе может вызывать тяжёлую гипоксию, а в сочетании с шоком и кровопотерей довольно быстро ведёт к критическим, а порой и необратимым изменениям в тканях головного мозга, сердца, печени, почек.

Острая дыхательная недостаточность развивается в результате угнетения дыха­ тельного центра и при нарушении внешнего дыхания. Угнетение дыхательного центра наиболее часто встречают при политравме, в состав которой входит и тяжёлое повреждение головного мозга. Это либо непосредственный ушиб ство­ ла головного мозга, в котором расположен дыхательный центр, либо сдавление головного мозга с его дислокацией и ущемлением стволовой части и вторичной травматизацией.

Причин для нарушения внешнего дыхания при множественных и сочетанных травмах много. Связаны они преимущественно с черепно-мозговой травмой, повреждением позвоночника и спинного мозга, повреждением скелета и внутрен­ них органов грудной клетки, травмами таза и т.д.

Повреждение костей скелета приводит к вынужденному лежачему положению больного, что чрезвычайно неблагоприятно для полноценной вентиляции лёгоч­ ной ткани. Качество вентиляции страдает ещё больше, когда пострадавший нахо­ дится в бессознательном состоянии и есть угроза аспирации крови, рвотных масс и других жидкостей. Нарушаются достаточная проходимость дыхательных путей и их дренажная функция. Слизь и мокрота скапливаются в альвеолах и мелких бронхах, выключая их из газообмена. Возникают застойные, а на 2-3-й день и воспалительные явления в лёгких. Ещё значительнее страдает внешнее дыхание при множественных и (особенно) сегментарных переломах рёбер. Последние, так называемые флотирующие, переломы в результате нарушения каркасности груд­ ной клетки создают условия для парадоксального дыхания и быстрого развития острой дыхательной недостаточности (рис. 13-1).

Тяжёлое расстройство дыхательной функции возникает при повреждении спинного мозга на участках, иннервирующих дыхательную и вспомогательную мускулатуру.

Повреждение самой лёгочной ткани в виде мелких ушибов, ателектазов, крово­ излияний в альвеолы, скопление слизи, плохой газообмен и наличие микрофло­ ры способствуют развитию фокальных, а затем и сливных участков воспаления.

Значительные участки лёгочной ткани уплотняются, теряют эластичность и совер­ шенно выключаются из участия в газообмене.

По клиническому течению острую дыхательную недостаточность делят на две стадии: компенсации и декомпенсации.

• Стадия компенсации. Кожные покровы бледные, одышка 30-35 дыханий в минуту, умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

616 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-1. Схема флотирующего перелома рёбер с развитием парадоксального дыхания (а — вдох;

б — выдох).

Невыраженные застойные явления в лёгких. Пульс хорошего качества, но частый — до 100 в минуту.

• Стадия декомпенсации. Общее состояние тяжёлое, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек с выраженным цианозом (если нет массивной кровопотери). Одышка 40 и более дыханий в минуту, в акте дыхания форси­ рованно участвуют вспомогательные мышцы. Из-за выраженных застойных явлений в лёгких выслушивают влажные хрипы. Пульс слабого наполнения, частый — 120 и более в минуту. Артериальное систолическое давление сниже­ но до 90 мм рт.ст.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И ЛОКОМОТОРНОГО АППАРАТА Местные проявления политравмы имеют те же признаки, что и при изолирован­ ных повреждениях, но тяжёлое состояние больного, его безучастность, угнетение мышечного тонуса и рефлексов делают поиски многочисленных травм скелета и внутренних органов очень сложными. А если учесть фактор времени, где «про­ медление смерти подобно», то становится ясно, что врач, оказывающий помощь пострадавшему, должен знать, ЧТО, КОГДА и КАК делать, чтобы спасти жизнь больному, диагностировать все повреждения и принять меры к их правильному лечению.

Последствия политравмы имеют широкий диапазон — от расстройства здо­ ровья и утраты трудоспособности на относительно непродолжительный срок (недели, месяцы) до временной или пожизненной инвалидности. Последнюю устанавливают, например, при утрате конечностей в момент травмы или в результате осложнений, возникших в течение первых двух периодов травма­ тической болезни.

Причиной временной инвалидности чаще всего бывают ложные суставы, дефор­ мации костей в порочном положении, тяжёлые контрактуры и другие поврежде­ ния, приводящие к необходимости оперативного и длительного консервативного восстановительного лечения.

Количественный и качественный диапазон последствий травмы зависит от слож­ ности имеющихся повреждений и тяжести общего состояния больного, поскольку оно — мерило возможности выполнить то или иное вмешательство, восстанавли­ вающее прежние анатомические взаимоотношения тканей. В большинстве случаев врач вынужден прибегать к паллиативным мерам ради спасения жизни больного.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 61 Тактика и лечение больных с политравмой в остром периоде Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно, одновременно». Мы хотим обра­ тить внимание на постулат «одновременно», поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоятельно, домысливать. Авторы, излагая мате­ риал по тактике и лечению политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком, кровопотерей, ОДН, диагностику повреждений во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому материал расчленён и изложен по синдромам, сопровождающим политравму, а оказание помощи пострадавшему на практике необходимо проводить комплексно и ОДНОВРЕМЕННО!

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Алгоритм диагностики и оказания помощи больным с политравмой на догос­ питальном этапе.

• Определить наличие у пострадавшего признаков жизни (сознание, пульсация на сонных артериях, дыхание).

• Проверить и при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. При острой дыхательной недостаточности приступить к искусственной вентиляции лёгких.

• Пострадавшего с признаками жизни уложить на специальные шины-носилки для больных с политравмой. При отсутствии специальных иммобилизаци онно-транспортных средств пострадавшего уложить на носилки с жёстким основанием.

• Произвести временную остановку наружного кровотечения. Раны закрыть стерильным материалом.

• Наладить внутривенное введение противошоковых препаратов.

• Выполнить прокаиновые блокады предполагаемых мест переломов.

• Иммобилизовать повреждённые части тела.

• Применить противошоковый костюм (ПШК) (рис. 13-2, см. @) у постра­ давших с тяжёлой сочетанной травмой, осложнённой декомпенсированным шоком.

• Максимально ускорить специализированную помощь в условиях стационара.

Примечание. Пункты 2-7 можно выполнить во время транспортировки пострадавшего в машине «скорой помощи».

Показательно применение ПШК «Каштан» на догоспитальном этапе при тяжё­ лой травме, осложнённой шоком [Соколов В.А. и соавт., 1993,2000;

Колесников В.В.

и др., 2001;

2002]. Так, по данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, у 80% погибших смерть наступает в течение первых 6 ч с момента травмы, главным образом — от большой кровопотери. На практике, к сожалению, ранее 2 ч с момен­ та травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший теряет более 40% ОЦК, что смертельно для человека [Соколов В.A., 1997J. Поэтому жизненно важно применение у таких пострадавших (уже на догоспитальном этапе) противошокового костюма. Он позволяет стабилизировать системную гемодинамику, продлить «золотой час» (период относительной ком­ пенсации), своевременно оказать специализированную хирургическую помощь и тем самым улучшить результаты лечения.

Согласно рекомендациям VI Всеевропейского конгресса реаниматологов, бри­ гада СМП должна владеть методом наложения ПШК и контроля над ним. Проти­ вошоковый костюм «Каштан» разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли­ фосовского совместно с НПП «Звезда» в 1992 г. Клиническое испытание его проходило в условиях военных действий в Приднестровье [Макаров С.А., 19921.

Принцип действия ПШК «Каштан» состоит в наружной пневмокомпрессии нижней половины тела. Надувание двух ножных и брюшной секций ПШК и дости 618 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ жение в них давления 40-70 мм рт.ст. в течение 8-10 мин приводят к централиза­ ции кровообращения — перераспределению крови из нижних конечностей и таза в верхнюю половину тела в пользу вышележащих жизненно важных органов. Это соответствует трансфузии 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Кроме того, происходит механическое сдавление кровоточащих сосудов забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер. Поэтому по сути своей ПШК — средство временной остановки кровотечений данной локализации, а также внутрибрюшных кровотечений [Соколов В.А., Диденко А.А., Макаров С.А., 1993]. ПШК «Каштан» выполняет и иммобилизующую функцию при переломах костей таза, нижних конечностей и нижних отделов позвоночника. Он обеспечи­ вает более щадящую и безопасную транспортировку пострадавшего, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании ему неотложной медицинской помощи, тем самым продлевает «золотой час».

Показаниями к применению ПШК при тяжёлой сочетанной травме мы считаем следующие клинические ситуации:

• невозможность поддержания систолического артериального давления выше 80 мм рт.ст. при гиповолемическом шоке, в том числе при остановившемся кровотечении;

• необходимость временного гемостаза и иммобилизации при переломах кос­ тей таза и нижних конечностей;

• необходимость временного гемостаза при травмах органов брюшной полости, сопровождающихся острой кровопотерей.

Пневмокомпрессию пострадавшим производили в комплексе мероприятий интенсивной терапии травматического и геморрагического шока, когда обычная терапия была неэффективна. Изолированно ножные секции ПШК старались при­ менять только после остановки внутриполостных кровотечений. Давление в ПШК доводили до 80-130 мм рт.ст. Дистракционная шина ПШК обеспечивала щадящую иммобилизацию переломов обеих нижних конечностей и их репозицию за счёт тяги до 10 кг. Надувная брюшная секция позволяла временно остановить внут рибрюшное кровотечение. В операционной с целью выполнения физикального, УЗИ, рентгенологического обследования живота, лапароцентеза, лапароскопии и лапаротомии эту секцию удаляли (рис. 13-3, см. цв. вклейку), не снимая ножных секций костюма. Тазовая секция при этом продолжала обеспечивать иммобили­ зацию костей таза и нижних отделов позвоночника при переломах, уменьшала кровотечение в толщу ягодичных мышц и забрюшинное пространство.

Клинический опыт показал, что ПШК «Каштан» — эффективное средство временной остановки внутрибрюшных кровотечений, кровотечений из сосудов забрюшинного пространства, мягких тканей таза и бёдер, выполняет иммоби­ лизующую функцию при переломах костей таза, нижних отделов позвоночника, нижних конечностей и обеспечивает щадящую транспортировку пострадавше­ го, позволяет преодолеть острый дефицит времени при оказании неотложной медицинской помощи, тем самым преодолеть «золотой час» (период обратимой декомпенсации). При этом включать применение ПШК в интенсивную терапию шока необходимо своевременно — когда внутривенная инфузия 3-4 л кровезаме­ нителей в течение 20-30 мин не приводит к существенному улучшению системной гемодинамики (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт.ст.), пред­ почтительно до введения симпатомиметиков (рис. 13-4, см. цв. вклейку).

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ В СТАЦИОНАРЕ В приёмном покое пострадавшему измеряют артериальное давление и считают пульс, определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду, часы, украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитанции, подкле­ енной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не причинив вреда больно МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ му, её разрезают, но оставлять какие-то части одежды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью. Если необходима санитарная обработка, быстро и щадяще производят влажное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.

Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом при­ ёмного покоя, если нет (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.), пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.

Следующим этапом может быть палата реанимации или операционная, т.е.

подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь, продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необходимости приступить к хирургическому лечению. Мы для этих целей предпочитаем ургентную опера­ ционную.

В чём заключается беглый предварительный осмотр, который можно выпол­ нить в приёмном покое в течение 2-3 мин, и какова его цель? За столь короткий промежуток времени можно выявить локализацию повреждений опорно-двига­ тельной системы и даже некоторые разновидности их нозологических форм (пере­ ломы, вывихи) без уточнения вида перелома, наличия осколков, типов смещения и многого другого.

Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кожных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, если их видно невооружённым глазом, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач охватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран, подкожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, большими пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яблоки. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, лопатки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или западение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологической подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя, нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.

Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до поз­ воночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по груд­ ной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии подкожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыхание, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя ее напряже­ ние, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника.

Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно перемещая поочерёдно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз, проверяют его конфи­ гурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плоскостях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность.

Руки перемещают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спускают вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепи­ тации костей, патологической подвижности. Дойдя до дистального конца конеч­ ности, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и приподнимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и голени и нарушение естественной подвижности в суставах.

620 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование начато в операционной, его проводят параллельно с оказанием помощи.

Инфузионная терапия Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с венепунк­ ции в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения группы принадлежности и резус-фактора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катете­ ризируют, а затем используют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.

С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?

Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого вещества, при­ емлемого для внутривенного введения. Это может быть физиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы и т.д. Лечение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп вве­ дения.

Цель терапии на начальном этапе — восполнить объём циркулирующей жид­ кости, поднять артериальное давление до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направле­ на на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно важных органов. Лишь затем приступают к восстановле­ нию анатомических взаимоотношений структур локомоторного аппарата, более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена.

Инфузионную терапию целесообразно начинать с крупномолекулярных пре­ паратов, способных длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благоприятный реологический эффект и стабильность артериального давления. Этими качествами обладает декстран [ср.

мол. масса 50 000-70 000].

Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат, декстран [мол.масса 30 000-40 000], желатин), а также солевые растворы (альбумин, натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид, натрия ацетат + натрия хлорид). Острую анемию и тяжёлую гипоксию устраняют переливанием крови, не забывая, что на каждые 500 мл крови необходимо вводить 10 мл 10% раствора натрия хлорида.

Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфу зионной терапии при травматическом шоке представлено в табл. 13-4.

Таблица 13-4. Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузион ной терапии при травматическом шоке Степень шока Кровопотеря, Вливание Переливание Всего, мл мл кровезаменителей, мл крови, мл кристаллоидные коллоидные растворы растворы I 500-1000 100 500 II 1000-1500 1000 1000 500 III 1500-2000 1500 1100 2000 Терминальное 3000 и более 1500 500 4000-6000 6000- состояние МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Таким образом, при лечении больных в тяжёлом шоке и терминальном состоя­ нии удельный вес крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.

Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% оптимально. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тка­ ням, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.

Следует также остановиться на темпе переливания жидких сред. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двойственную ответную реакцию:

быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.

При тяжёлом шоке, особенно при терминальных состояниях, врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вли­ вания в две вены, вену и артерию и даже путем нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, такое вливание не может быть продолжительным. Как только появляется розовая окраска губ, ушных рако­ вин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое артериальное давление устанавливается на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форси­ рованное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.

С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемыми раство­ рами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количестве 60-100 мл с добав­ лением препарата инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидро­ кортизона). Для борьбы с ацидозом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора натрия гидрокарбоната.

Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, антигиста минные вещества и другие лекарственные средства, применяемые для патогенети­ ческой и симптоматической терапии.

При массивной инфузионной терапии обязательны применение диуретиков и контроль за выделительной функцией почек. Лучшим мочегонным препаратом при­ знан фуросемид, его назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.

Думаем, не лишним будет напоминание, что тяжёлым больным с систолическим артериальным давлением 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримы­ шечных инъекций выполнять не следует. Централизация артериального давления и угнетение кровотока кожи и мышц не позволяют всосаться введённым вещест­ вам, они временно депонируются. Но если удастся восстановить нормальное кро­ вообращение, эти препараты, запоздало всосавшись, могут вызвать лекарственную интоксикацию.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борьбу с боле­ вым синдромом, направленную на снижение чувствительности к боли и преры­ вание потока шокогенных импульсов, идущих в центральную нервную систему.

Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина или кодеин + морфин + наркотин + папаверин + тебаин. Неплохой обезболивающий эффект даёт внут­ ривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном артериальном давлении можно ввести внутривенно декстрозопрокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.

Важнейшее противошоковое мероприятие — прокаиновые или прокаиноспир товые блокады. Это могут быть проводниковые, футлярные или блокады непо­ средственно мест переломов. При опасении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия.

622 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегменты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции, конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяжести состояния больного невозможны, повреждённые конечности иммобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения тактики лечения после выхода пострадавшего из критического состояния.

ТРАВМА ГРУДИ (БОРЬБА С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ) Классификация Травмы груди делят на изолированные, множественные, сочетанные и комби­ нированные, а также на открытые и закрытые (Е.А. Вагнер).

По классификации Ассоциации хирургов-травматологов США выделяют такие группы.

• Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного:

• нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность груд­ ной стенки);

• нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов);

• шок.

• Повреждения, потенциально опасные для жизни (опасны без своевременного лечения, но дающие врачу несколько часов для постановки диагноза и выбора тактики):

• разрывы пищевода;

• повреждение диафрагмы;

• повреждение лёгкого;

• ушиб сердца или лёгкого;

о- эмфизема средостения.

Тяжесть состояния зависит не столько от повреждений конкретных органов, сколько от нарушений жизненно важных функций, вызванных общими патофизио­ логическими механизмами. Примеры таких нарушений: шок (шоковое лёгкое), острая сердечная недостаточность (ОСН), острая дыхательная недостаточность (ОДН), бронходеструктивный синдром (ключевой момент — отёк, дискинезия и закупорка мокротой бронхиол).

В развитии патологии выделяют три стадии:

• компенсированная бронхорея (увеличивается и образование, и выведение мокроты);

• декомпенсированная бронхорея (продукция мокроты растёт, а механизмы выведения не справляются с её транспортом);

• обструкция.

Затем присоединяется полиорганная недостаточность.

Диагностика и лечение травм органов грудной клетки По клинической картине травмы грудной клетки делят на четыре группы тяжести.

• Крайне тяжёлое состояние (с нарушением витальных функций) — пострадав­ шего немедленно доставляют в операционную. Показаны реанимация, УЗИ грудной и брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, срочная операция, остановка кро­ вотечения.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6 2 • Тяжёлое состояние (без нарушения витальных функций) — выполняют обсле­ дование (осмотр, рентгенологическое исследование, ЭКГ, УЗИ, УЗДГ, ЭхоКГ), делают необходимые анализы, при необходимости — плевральную пункцию и дренирование. Выполняют операцию, стабилизируют состояние пациента.

• Состояние средней тяжести (нет угрозы жизни, гемодинамика стабильная) — проводят все необходимые исследования и консультации специалистов.

• Удовлетворительное состояние — все исследования выполняют в приёмном покое.

Комплекс обследования пострадавшего включает следующие действия и меро­ приятия:

• осмотр, пальпацию, аускультацию;

• все лучевые исследования, в том числе контрастные (исследование пищевода, желудка, ангиография);

• УЗИ (с целью поиска жидкостей и воздуха);

• УЗДГ сосудов;

• наиболее информативны КТ, эндоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия.

Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верх­ них дыхательных путей, устранения западания языка и нижней челюсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиального дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекватное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыхательных путей тонким катетером через интубационную трубку.

Наиболее сложный раздел борьбы с ОДН — восстановление каркасности груд­ ной клетки при множественных и (особенно) окончатых (флотирующих) пере­ ломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клетка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает и, наобо­ рот, в момент спадения грудной клетки при выдохе выбухает над её поверхностью.

В связи с тем, что давление в плевральной полости повреждённой половины груд­ ной клетки остаётся почти неизменным, вентиляция лёгкого резко нарушается.

Ухудшается вентиляция и здорового лёгкого, поскольку часть воздуха в него поступает из пострадавшего лёгкого, а не из атмосферы. С каждой дыхательной экскурсией ОДН нарастает, что в конце концов приведёт к гибели больного.

Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клетки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы же передних и боковых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном восстановлении её каркасности. Наиболее простой способ — фиксация рёберной панели мешочками с песком или специ­ альными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме рёберной панели, но несколько ббльших размеров. Обворачивают её ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пело та осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить, а в последующем снять, ориентируясь на состояние больного.

Чаще всего восстановление каркасности создают путём вытяжения за мяг­ кие ткани, а ещё лучше — за рёбра или грудину (рис. 13-5). Рёбра захватывают бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шёлковыми нитями, а грудину — пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, под­ вешенных к балканским рамам, массой при переломе рёбер 1,5-2 кг, при переломе грудины и рёбер — 2-5 кг. Сроки тракции составляют 2-4 нед.

Чтобы избежать длительного пребывания больного в постели, предложены оригинальные способы фиксации рёберной панели пелотами в виде больших, 624 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ I Рис. 13-5. Способы фиксации рёберной панели.

изогнутых по форме грудной клетки пластмассовых прозрачных пластин. Их крепят к грудной стенке с помощью швов, наложенных на мягкие ткани, или спе­ циальных устройств, прикреплённых к рёбрам (как при вытяжении), что создаёт восстановление каркасности грудной клетки (рис. 13-6).

При множественных переломах рёбер некоторые авторы [Кузьмичёв А.П., Соколов В.А., 1981] оптимальным считали оперативное лечение с остеосинтезом рёбер различными способами (рис. 13-7).

Для обнажения мест переломов используют широкие передние и боковые (рис.

13-8) доступы. После отслойки мышц находят сломанные рёбра, как правило, имеющие смещение отломков с захождением друг за друга. При ревизии выявляют переломы хрящевой части рёбер, невидимые на рентгенограммах, и повреждения париетальной плевры.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-7. Способы остеосинтеза рёбер.

Рис. 13-8. Схема операцион­ ных разрезов, применяемых для остеосинтеза рёбер и грудины.

В конце отломков хрящевой части в вертикальном направлении просверливают по два отверстия в каждом и скрепляют их шёлковыми П-образными швами.

Костные части сломанных рёбер извлекают однозубым крючком, надкостницу рассекают продольно и отслаивают. Дрелью проводят спицу в центральный отло­ мок, а после сопоставления продвигают её на 3-4 см в периферический. Спицу скусывают, а конец её загибают во избежание миграции в плевральную полость.

Остеосинтез танталовыми скрепками осуществляют аппаратами СГР-2 и СРКЧ-22.

Последний даёт наиболее жёсткую фиксацию. Сшивание отломков рёбер выпол­ няют поднадкостнично, одной или двумя танталовыми скобами, длиной 22 мм, которые затем самостоятельно рассасываются в течение 2-3 лет, что не требует последующего их удаления. Раны ушивают, а плевральную полость в зависимости от содержимого дренируют во втором-третьем или седьмом-восьмом межреберье.

По показаниям выполняют трахеостомию.

Флотирующие переломы наиболее опасны. Их лечение включает вспомога­ тельную или полную ИВЛ, санационную бронхоскопию, при необходимости трахеостомию, противошоковую терапию (блокады, наркотические анальгетики, перидуральная анестезия), антибиотикотерапию, стабилизацию каркаса грудной клетки (вытяжение фрагмента 4 цапками). Хирургическая стабилизация даёт много осложнений, поэтому её применяют крайне редко.

На всех этапах борьбы с острой недостаточностью дыхания необходимо доста­ точное насыщение тканей кислородом с помощью искусственной вентиляции лёг­ ких, а при первой возможности - в барокамере.

Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком, кровопотерей и ОДН выполняют не последовательно, а, как гласит один из посту­ латов лечения травмы, одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного.

626 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, поврежде­ ние сердца, гемопневмоторакс, повреждение паренхиматозного органа с внутрен­ ним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее частые и грозные спутники политравмы.

При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреж­ дение внутренних органов выполняют рентгенологическое исследование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вывихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признаками шока тяжёлой степени, необходимо про­ извести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наибо­ лее частые ошибки в диагностике допускают при повреждении этих частей тела.

Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целост­ ности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудности в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшин ного пространства.

При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся кровотечение и поступление воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положи­ тельное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомплекс, именуемый плевропульмональным шоком.

Пневмоторакс ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмоторакс — присутствие воздуха в плевральной полости, возникшее вследствие ранения грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха.

КОД ПО МКБ- J93. Пневмоторакс.

КЛАССИФИКАЦИЯ По патофизиологическому механизму:

• закрытый;

• открытый;

• клапанный.

По объёму:

• ограниченный — лёгкое коллабировано на треть;

• средний — лёгкое коллабировано на одну вторую;

• тотальный — коллапс лёгкого больше чем наполовину.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Травматический пневмоторакс может быть обусловлен закрытой травмой грудной клетки, например, при повреждении лёгкого отломками рёбер, разрыве лёгкого или бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыка­ нии голосовых связок в момент травмы. Другой причиной может быть проника­ ющее ранение грудной клетки. Иногда происходят ятрогенные повреждения: при неудачной попытке катетеризации подключичной вены, акупунктуре звёздчатого ганглия, блокаде межрёберного нерва, плевральной пункции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по подкожной эмфиземе, видимой на глаз и издающей крепитацию в подкожной клетчатке при МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ пальпации. Границы подкожной эмфиземы следует очертить раствором какого нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику её раз­ меров. При перкуссии определяют коробочный звук и исчезновение или резкое уменьшение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускультативно не находят дыхательных шумов.

Лабораторные и инструментальные исследования На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей половине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени, расположенной у его корня. Возможно смещение средостения.

В подкожной жировой клетчатке видны участки просветления, соответствующие местам скопления воздуха.

Осложнения Осложнения включают синдром шокового лёгкого, пиопневмоторакс, бронхо плевральные фистулы.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизе­ ма, пневмоторакс закрытый. Необходимо произвести плевральную пункцию во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального разрежения. Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) — дальнейшее лечение консервативное.

Если же максимальное разрежение не удаётся, лёгкое расправилось незна­ чительно, нужно думать об открытом внутреннем пневмотораксе. Необходимо в месте, где производили пункцию, поставить в плевральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку (диаметром 5-7 мм) к аспирацион ному насосу, создать активную аспирацию воздуха. Показана торакоскопия.

Хирургическое лечение Если же и в этом случае острая дыхательная недостаточность нарастает, разре­ жение в плевральной полости создать не удаётся, лёгкое не расправляется, следует думать о напряжённом пневмотораксе в результате разрыва бронха большого калибра (чаще причиной становится отрыв главного бронха). Больной подлежит оперативному лечению. Необходимо найти и устранить источник поступления воздуха в плевральную полость.

Гемоторакс ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.

КОД ПО МКБ- J94.2. Гемоторакс. S27.1. Травматический гемоторакс.

КЛАССИФИКАЦИЯ По объёму (П.А. Куприянов):

• малый — 200-500 мл;

• средний — 500-1000 мл;

• большой — более 1000 мл.

По времени (М.М. Абакумов).

• I стадия — стадия формирования (4-5-е сутки с момента травмы) — желеобразная масса фибрина, элементов крови, рыхлых спаек.

628 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ • II стадия — организация свернувшегося гемоторакса (5-30-е сутки) — ретрак­ ция сгустка, разделение жидкой и плотной крови, появление молодой соеди­ нительной ткани.

• III стадия — нагноение (30-60-е сутки), эта стадия не возникает при интен­ сивном антибактериальном лечении.

• IV стадия — фиброторакс (60-90-е сутки) — плевропневмоцирроз с грубыми нарушениями функций внешнего дыхания.

ЭТИОЛОГИЯ Причиной гемоторакса бывает кровотечение в плевральную полость, что может быть следствием открытых и закрытых травм грудной клетки. Быстрое накопление большого объёма крови приводит к нарушению вентиляции лёгких (из-за компрессионного воздействия). Плевральная жидкость, действуя как антикоагулянт, препятствует свёртыванию крови. В более поздние сроки плев­ ральная жидкость инактивируется, что приводит к свёртыванию крови в плев­ ральной полости — образуется свернувшийся гемоторакс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления зависят от объёма гемоторакса.

• При малом гемотораксе нарушения функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы минимальны или отсутствуют.

• При среднем гемотораксе пациент жалуется на общую слабость, боли в груди, одышку. Выявляют цианоз, холодный пот.

• Для большого гемоторакса характерна симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчётливо.

Клиническая картина инфицированного гемоторакса: к перечисленным выше симптомам присоединяются лихорадка и лейкоцитоз.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Определить наличие крови в плевральной полости довольно трудно. Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает горизонтальное положение.

Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практи­ чески не изменяет физикальных данных. Бронхофония не изменена, при пер­ куссии находят лёгочный звук, дыхательные шумы хорошо прослушиваются.

Минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверхности, сомни­ тельные укорочения перкуторного звука и т.д.), выявляемые при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его под­ тверждением.

Лишь при большом объёме гемоторакса обращают на себя внимание учащение дыхания, снижение артериального давления, малый и частый пульс. Более выра­ женными становятся притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости, а также ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограмме выявляют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвечают на два главных вопроса: каков объём гемоторакса и остановилось ли кровотечение?

Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция. Её производят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а проведённый тест именуют отрицательной МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ пробой Рувилуа-Грегуара. Свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу следует считать положительной.

При рентгеноскопии границы свернувшегося гемоторакса не смещаются при перемене положения тела больного. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ.

Диагностика инфицированного гемоторакса: проба Петрова — мутный экссудат при пункции, проба Эффендиева — изменение жидкой и плотной частей крови при центрифугировании, бактериологическое исследование пунктата.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение При остановившемся кровотечении содержимое плевральной полости эвакуи­ руют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стерильным шариком, в даль­ нейшем лечат больного консервативно.

Хирургическое лечение Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение — торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения. Показанием к опера­ ции считают клинические признаки внутреннего кровотечения (бледность, холод­ ный пот, частый слабый пульс, низкое и неустойчивое артериальное давление), безуспешность консервативного лечения и данные дополнительных исследований.

Из них наиболее важны два показателя:

• положительная проба Рувилуа-Грегуара;

• если через дренаж из плевральной полости поступает жидкость со скоростью более 250 мл/ч и она интенсивно окрашена кровью, это признак продолжаю­ щегося кровотечения.

Легение свернувшегося гемоторакса зависит от объёма скопившейся крови.

• При малом гемотораксе назначают антибиотики, лизирующие и рассасываю­ щие препараты, физиотерапию.

• При среднем гемотораксе ставят проточно-промывную дренажную систему.

В плевральную полость вводят стрептокиназу, урокиназу. Эти мероприятия эффективны до 10 сут.

• При большом гемотораксе показаны торакоскопия, разрушение и эвакуация сгустков. Лучший эффект отмечают при проведении лечебных мероприятий в срок до 10 дней с момента травмы, иногда до 30 дней. В поздние сроки необ­ ходимы торакотомия, плеврэктомия, декортикация лёгкого.

Легение инфицированного гемоторакса включает проточно-промывной дренаж, антисептики, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия.

Ушиб сердца ОПРЕДЕЛЕНИЕ Ушиб сердца — травма без нарушения анатомической целостности структур сердца (диффузные изменения в миокарде, разрыв мелких сосудов, расслоение мышечных волокон).

КОД ПО МКБ- S26.8. Другие травмы сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению выделяют три формы ушиба сердца.

• Инфарктоподобную (10%).

• Стенокардитическую (80%).

• Смешанную (10%).

630 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Чаще ушиб сердца бывает следствием удара в грудную клетку над областью серд­ ца или в левую половину грудной клетки, реже — при ударе в правую половину.

В результате происходит кровоизлияние в миокард, под эпикард или эндокард.

Возможны разрывы мышечных волокон. Следствием может стать развитие трав­ матического инфаркта миокарда.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пострадавший предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникшую сразу или через некоторое время после травмы. Возможны жалобы на общую слабость, сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, одышку.

Для ушиба сердца характерно течение по периодам:

• острый — 2-3 сут;

• репаративный — до 12-14-х суток;

• посттравматический кардиосклероз — с 14-х суток.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму грудной клетки с соответствующим механиз­ мом действия.

Осмотр и физикальное обследование При осмотре нередко обнаруживают внешние признаки закрытой травмы груд­ ной клетки. При объективном обследовании выявляют артериальную гипотензию, тахикардию, нарушения сердечного ритма. Существенных изменений границ серд­ ца, как правило, нет. Аускультативно отмечают глухость тонов сердца, реже — шум трения перикарда.

Лабораторные и инструментальные исследования На ЭКГ обнаруживают подъём интервала ST выше изолинии, отсутствие зубца R. Также диагноз подтверждают с помощью УЗИ, УЗДГ, рентгенографии.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Всем больным с закрытой травмой сердца показана госпитализация.

Консервативное лечение Лечение такое же, как при инфаркте миокарда. Назначают препараты, купиру­ ющие болевой синдром;

антиаритмические средства;

средства, нормализующие гемодинамику, восстанавливающие сократительную способность миокарда и улуч­ шающие обменные процессы.

Другие повреждения органов грудной клетки УШИБ ЛЁГКОГО КодпоМКБ- S27.3. Другие травмы лёгкого.

Клиническая картина и диагностика В анамнезе — указание на травму грудной клетки.

Пациенты жалуются на боль, одышку, кашель, кровохарканье. Аускультативно выявляют влажные хрипы, ослабленное дыхание.

Лечение Показана консервативная терапия, приблизительный срок лечения — 10 дней.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗРЫВ ДИАФРАГМЫ КодпоМКБ- S27.8. Травмы других уточнённых органов грудной полости.

Клиническая картина и диагностика В анамнезе — указание на травму грудной клетки.

Патогномоничный признак такой травмы — кишечные шумы в плевральной полости. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование, торакоскопию.

Лечение Лечение оперативное — восстановление целостности диафрагмы.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ КодпоМКБ- S27.3. Другие травмы лёгкого.

Клиническая картина и диагностика В анамнезе — указание на ранение грудной клетки.

С точки зрения тяжести повреждения в лёгких выделяют три зоны:

• опасная зона (сосуды, бронхи);

• угрожаемая зона (центральная часть лёгкого — сегментарные сосуды и брон­ хи);

• безопасная зона (плащ лёгкого — периферия с мелкими сосудами и бронхами).

Клиническая картина зависит от того, в какой зоне произошло повреждение, и от обширности травмы.

Лечение Показаны ПХО, герметизация грудной клетки, дренаж, антибактериальная терапия.

Торакотомия, торакоскопия и трахеостомия Показания к экстренной торакотомии разработаны в 1910 г. И.И. Грековым:

• ранение в проекции сердца (второе межреберье сверху, среднеключичная линия справа, передняя подмышечная линия слева);

• продолжающееся кровотечение (положительная проба Рувилуа-Грегуара, или 200 мл/ч крови по дренажу);

• напряжённый пневмоторакс (отрыв главного бронха и т.д.);

• свернувшийся гемоторакс.

За истекший век кардинально изменились возможности анестезиологии, реа­ ниматологии, функциональной диагностики (УЗИ, УЗДГ, КТ), эндоскопических исследований, что позволило пересмотреть тактику и лечение больных со слож­ ными повреждениями грудной клетки и её органов.

Впервые торакоскопию выполнил в 1944 г. Ф.А. Шебанов при ранении грудной клетки. Бурное развитие этого малоинвазивного способа диагностики и лечения произошло у нас в стране в 1990 г. Считают, что до 70% всех торакальных опе­ раций (а экстренных — до 93,2%) можно выполнить торакоскопически (ранение диафрагмы — в 98% случаев, эвакуацию гемоторакса — в 90%, остановку внут риплеврального кровотечения — в 82% случаев). В 62% случаев удаётся избежать напрасных торакотомии и лапаротомий, при этом осложнения от манипуляции не превышают 2% [Жесткое К.Г., 2005].

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ В настоящее время показаниями к торакоскопии считают следующие состояния:

632 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ • средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс;

• ранение в зоне сердца, в торакоабдоминальной зоне (четвёртое межреберье спереди, пятое сбоку и шестое сзади);

• напряжённый пневмоторакс;

• ранение диафрагмы;

• повреждение средостения (метод выбора);

• продолжающееся кровотечение по дренажу более 200 мл/ч или положитель­ ная проба Рувилуа-Грегуара;

• неразрешающийся пневмоторакс (сохранение сброса воздуха через 12 ч активной аспирации);

• свернувшийся и инфицированный гемоторакс.

ТЕХНИКА ТОРАКОСКОПИИ Сначала осматривают перикард, затем средостение и корень лёгкого, затем — диафрагму и грудную стенку. Если выявляют ранение сердца или крупных сосу­ дов и есть опасность не справиться торакоскопически, необходимо немедленно перейти к торакотомии.

Торакоскопия не показана при неустойчивом артериальном давлении.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ТОРАКОТОМИИ Достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов, большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонада сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов, достоверные клини ко-рентгенологические признаки разрыва трахеи, крупных бронхов.

Обезболивание Обеспечивать обезболивание с помощью блокады сложно, так как много точек вкола, большой расход анестезирующего препарата, на манипуляцию уходит много времени, а анестезирующий эффект продолжается лишь в течение часа.

В связи с этим предложены другие способы обезболивания.

• Под мышцы в месте перелома ставят тонкий многодырчатый дренаж. Введение анестетика осуществляют порциями или постоянно [Лихтенштейн А.О., Алтунин В.Ф., 1984J, однако эффект бывает слабым. Авторы предлагают вво­ дить закись азота под кожу — эффект тот же.

• Длительная перидуральная анестезия (у больных на ИВЛ). К недостаткам метода следует отнести трудность ухода.

• Загрудинная блокада по В.И. Казанскому. Иглу длиной 4-5 см, изогнутую под углом 150°, вводят за грудину сверху до ощущения пульсации аорты. После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора прокаина. Метод хорош при травмах переднего отдела.

• Выполняют внутриплевральную пункцию в седьмом-восьмом межреберье.

Через иглу вводят катетер, через него — 20 мл 0,5% бупивакаина с эпи нефрином 15 мг/20 мл через 3-6 ч. Если введение осуществляют постоянно, скорость должна быть 8-10 мл/ч. Следует помнить, что нельзя выполнять двусторонние блокады;

кроме того, к противопоказаниям относят бес­ сознательное состояние пациента.

• Хороший эффект даёт вагосимпатическая блокада.

ТРАХЕОСТОМИЯ Показания к наложению трахеостомы следующие.

• Необходимость ИВЛ с предполагаемым сроком не менее 10 дней.

• Тяжёлая травма лёгких и грудной клетки, особенно двусторонняя.

• Сочетанная травма: повреждение грудной клетки в сочетании с черепно-моз­ говой травмой.

Осложнения трахеостомии: трахеобронхиты, пневмонии, язвы слизистой оболоч­ ки трахеи, рубцовые стриктуры трахеи (потребность в пластических операциях).

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ Повреждение органов брюшной полости КОД ПО МКБ- S36. Травма органов брюшной полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Повреждение органов брюшной полости чревато массивными кровотечениями и разрывами полых органов, вызывающими перитонит. Кровотечения наиболее часто происходят из травмированных печени и селезёнки, но возможны кровоте­ чения и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.

Общие признаки внутрибрюшинного кровотечения такие же, как и при внут риплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с политравмой, затушё­ вывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено.

При пальпации отмечают умеренное напряжение мышц, слабоположительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, определяют единичные волны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полости, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадав­ шего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследовании обнару­ живают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.

При разрыве полого органа в животе (например, желудок, тонкая или толстая кишка) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с доволь­ но интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, больного мучит жажда.

Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессозна­ тельном состоянии, напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение почечной тупос­ ти. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живо­ та газ просматривается в виде серповидного просветления в правом подреберье над тенью печени.

Лабораторные и инструментальные исследования Обязательно УЗИ!

Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пункцию брюш­ ной полости, а лучше — лапароцентез.

Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают йодом. В место пункции вводят 0,25% раствор прокаина, создавая «лимонную корочку». Кожу захватывают бельевой цапкой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю надевают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедив­ шись, что игла проходима и находится в брюшной полости (прокаин идёт свобод 634 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ но), потягивают поршень на себя. В шприц могут поступать кровь, содержимое полых органов и т.д.

Более надёжное диагностическое средство — лапароцентез. Выполняют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цапки можно исполь­ зовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпелем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, в него вставляют резиновый катетер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочерёдно направляют в правое, левое подреберье и подвздошные области, мак­ симально вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюшной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутрен­ него кровотечения или повреждение внутреннего органа брюшной полости.

Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапа ротомия — крайнее диагностическое средство и первое лечебное мероприятие при катастрофе брюшной полости.

Повреждения почек КОД ПО МКБ- S37.0. Травма почки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Закрытые повреждения почек занимают 6-е место среди травм живота и состав­ ляют 4,5% [Романенко А.Е., 1985].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Изолированные разрывы почек характеризуются клинической картиной внут­ реннего кровотечения (бледность кожных покровов, тахикардия, низкое и неус­ тойчивое артериальное давление, снижение количества эритроцитов и содер­ жания гемоглобина) и типичной триадой: боль в поясничной области, там же припухлость, гематурия.

Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тяжёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осаднения, гематомы, припухлость в поясничной области должны насторожить врача уже при беглом осмотре.

Лабораторные и инструментальные исследования Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические средства) и продолжить диагностику с целью определения наличия и функций ОБЕИХ (!) почек. Производят внутривенную урографию.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки — источник интенсивного кровотечения (геморрагия из других органов исключена), то восстановление её функций — первостепенная задача, а резекция или удаление разрушенного органа становятся операцией выбора.

Повреждения костей Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождаются шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы всегда представляют угрозу для жизни пострадавшего, лишь своевременная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конеч МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конеч­ ности, вызывает тяжёлый шок, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой интоксикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённую конечность необходимо удалить как можно раньше. Для этого про­ изводят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое артериальное давление поднимают до 100-90 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах выполняют усечение размозжённой конечности.

Таким образом, оказание помощи больным с политравмой требует понимания её патогенеза и наличия определённых практических навыков, сочетающих одно­ временное проведение интенсивной терапии и дальнейшей углублённой диагнос­ тики. Необходимо уметь выявить доминирующий очаг повреждения и принять меры к его устранению. В части случаев это можно сделать только хирургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего.

Хирургические вмешательства при тяжёлых стадиях травматической болезни должны представлять собой строго ограниченный комплекс жизненно необходи­ мых мероприятий с минимальной затратой времени:

• операции при внутреннем кровотечении и разрыве полых органов;

• операции при размозжении конечности — её усечение и первичная хирурги­ ческая обработка;

• операции при обширных повреждениях тканей — первичная хирургическая обработка с закрытием дефектов.

Показания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока с доминирующей травмой, следующие.

• Голова:

• наружное кровотечение;

• сдавление головного мозга.

• Грудь:

• подозрение на ранение сердца;

• продолжающееся внутриплевральное кровотечение;

• напряжённый пневмоторакс.

• Живот:

• внутрибрюшное кровотечение;

• подозрение на повреждение внутреннего органа.

4. Почки:

• интенсивное продолжающееся кровотечение.

5. Конечности:

• отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.

Проводимую до операции противошоковую терапию нельзя прекращать ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.

Независимо от избранного метода обезболивания хирургическое вмешатель­ ство на конечностях проводят только после прокаиновой блокады (места перело­ ма или футлярной).

Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представля­ ющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, необходимо отложить.

Завершение неотложных вмешательств и выведение больного из состояния шока с полной стабилизацией витальных функций может стать критерием для раз­ решения начать вмешательства по восстановлению анатомических взаимоотноше­ ний закрытым или открытым способом. Однако любая манипуляция — дополни­ тельная травма, способная вновь ввергнуть больного в тяжёлое состояние.

Сложность и многогранность патогенеза травматической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая леталь 636 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде: «НЕ ВРЕДИ!».

С развитием анестезиологии и реаниматологии, созданием различных аппа­ ратов и лекарственных средств, позволяющих в той или иной степени управлять рядом функций человеческого организма, расширились диапазон и объём хирур­ гических вмешательств при тяжёлых множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы.

Травматологи стали смелее применять различные виды остеосинтеза, в том числе и внутрикостный. Стали говорить о том, что остеосинтез служит противо­ шоковым мероприятием, поскольку исключает подвижность отломков. И с этим нельзя не согласиться. Кроме того, первичный остеосинтез имеет другие положи­ тельные стороны:

• простота вмешательства;

• более точное анатомическое восстановление тканей;

• нет нужды в повторных отсроченных операциях, а значит, нет повторной психической и операционной травмы, повторного наркоза, сократились сроки лечения и многое другое.

Казалось бы, прекрасный способ, но во многих случаях его нельзя использо­ вать из-за тяжести состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, опасности гнойной и анаэробной инфекции, сложности диагностики. Негативные стороны остеосинтеза: больной не обследован и не подготовлен к операции и наркозу, индивидуально не подобраны фиксаторы, а само внедрение стержней в костно-мозговой канал травматично.

Кроме того, изучение отдалённых результатов показывает, что летальность при оперативных способах лечения значительно выше, чем при применении консер­ вативных. Особенно высока она там, где хирургические вмешательства проводили без учёта состояния больного и достаточной лекарственной терапии.

Французский хирург Merl d'Aubigne (1972) писал, что большая опасность для больных возникает в том случае, когда хирург, овладев техникой введения в кости гвоздей, штифтов, винтов, пластинок и прочего, думает, что он научился лечить перелом. Эта опасность возрастает в несколько раз при лечении множественных переломов.

Иногда начинающих хирургов окрыляют удачные исходы хирургического лече­ ния больных с переломами верхних конечностей, оперированных в первые часы после травмы. Не следует забывать, что повреждения верхних конечностей проте­ кают более благоприятно, чем аналогичные травмы нижних конечностей.

Таким образом, выбор способа лечения и объёма вмешательства не всегда прост — необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае. И это не декларация, поскольку возникает масса вопросов, на которые должен быть представлен незамедлительный ответ.

• Какой способ лечения избрать: консервативный или оперативный?

• Если консервативный, то что применить: гипсовую повязку, скелетное вытя­ жение или их какое-то сочетание?

• Если решено оперировать больного, то когда: сразу или через какой-то проме­ жуток времени?

• Какой способ вмешательства избрать: внеочаговый или очаговый?

• Какие фиксаторы использовать: накостные, внутрикостные или сочетанные?

В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придержи­ ваются щадящей тактики. После стабилизации максимального артериального дав­ ления на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелет­ ное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фиксацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, сопоставление отломков которых требует МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-9. Щадящие способы остеосинтеза: а — шурупами;

б — пластинкой;

в — параллельными спицами;

г — перекрёстными спицами;

д — перекрёстным проволочным швом.

применения значительных усилий и дополнительно травмирует пациента. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию открытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы фиксации: спицами, проведёнными параллельно и перекрёстно, болтами, пласти­ нами, перекрёстным проволочным швом и т.д. (рис. 13-9).

Интрамедуллярный остеосинтез стержнями, особенно вводимыми ретроградно, применять не следует во избежание разноса инфекции из раны по костно-мозго вому каналу.

Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации кост­ ных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: Г.А. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури, а также стержневые аппараты наружной фикса­ ции Ламботта, Гоффманна-Видаля и др.

Остальные расширенные вмешательства по восстановлению анатомических взаимоотношений элементов опорно-двигательного аппарата необходимо отло­ жить на 3-14 дней. За это время стабилизируется состояние больного, купируется «местный», «тканевый шок», пациента можно детально обследовать и индивиду­ ально подобрать вид обезболивания и способ хирургического вмешательства.

В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина и соавт. (1976), которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде лечили консервативно (гипсовую повязку применили у 73% больных, скелетное вытяжение — у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили в 23,8% случаев этому же контингенту пострадавших.

А.В. Каплан и соавт. (1979) используют для лечения больных в остром перио­ де политравмы гипсовую повязку, скелетное вытяжение и их сочетание, причём при множественных повреждениях консервативно лечили 53% больных, а при более тяжёлых сочетанных повреждениях — 71%. Оперативно методом погруж­ ного остеосинтеза при множественных повреждениях лечили 15% больных (не имевших шока), 28% пострадавших наложены аппараты внешней фиксации. При сочетанных травмах оперированы 3%, отсроченный остеосинтез выполнен 26% больных.

Аналогичные данные приводит В.Ф. Пожариский (1989): 86% пациентов с политравмой он лечил консервативно (гипсовая повязка — 30%, скелетное вытяжение — 56%). Операциям в остром периоде подвергнуты 14% больных с относительно лёгкими травмами. Отсроченный же остеосинтез произведён 29% больных, причём погружной остеосинтез — 25% этих пациентов, а внеочаговый аппаратами внешней фиксации — 45% больных.

В настоящее время, благодаря успехам анестезиологии-реаниматологии и появлению малоинвазивных вмешательств и имплантатов, показания к опера­ тивному лечению переломов значительно расширились. Особенно это касается 638 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ внутрисуставных или околосуставных переломов даже с небольшим смещением отломков, переломов надколенника и локтевого отростка с диастазом отломков и т.д. Относительным, но иногда главным показанием к оперативному лечению становится желание пациента. Зная, что после внутрикостного блокируемого остеосинтеза не нужна внешняя иммобилизация, больные в категоричной форме отказываются от других методов лечения. Да и врач заинтересован в ранней акти­ визации больного, что даёт положительный эффект в лечении и исключает массу осложнений.

Критерий, по которому определяют возможности оперативного лечения, — общее состояние пострадавшего. После перевода больного из реанимационного отделения палатный врач должен определиться с дальнейшей тактикой — с воз­ можностью и сроками оперативного лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИТРАВМЫ В ПЕРИОД МЕСТНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ Период местных проявлений длится от окончания острого периода (2-3-я неде­ ля) до восстановления трудоспособности пострадавшего с ориентацией на средний срок консолидации и восстановления профессиональной трудоспособности.

В первые дни периода возможна высокая хирургическая активность, старают­ ся устранить неудачи и дефекты консервативного лечения: отсутствие контакта между отломками, значительное их смещение по длине, углообразные искрив­ ления конечностей. В последующем лечение преимущественно консервативное.

Потребность в операциях возникает, как правило, при осложнениях инфекцион­ ного или другого характера.

Консервативное лечение должно быть комплексным, направленным на свое­ временное сращение повреждённых костей скелета и восстановление утраченных функций конечности или другой части тела.

Цели проводимой терапии заключаются в следующем.

• Повысить психоэмоциональную и физическую активность пострадавшего.

• Улучшить или нормализовать микроциркуляцию в зоне травмы.

• Предупредить общую мышечную атрофию иммобилизованных частей тела.

• Предупредить развитие контрактур.

Для реализации поставленных целей и задач в комплексное лечение должны входить рациональное питание, соответствующий каждому этапу лечения режим, психотерапия и медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, оксигенобаро-, физио- и иглотерапия и т.д.

После устранения иммобилизации возрастает интенсивность лечебной физ­ культуры, добавляют механотерапию, расширяют физиотерапию, включая лазер терапию, магнитотерапию, бальнеотерапию (бассейн, ванны) и другие средства воздействия на локомоторный аппарат. Логическим завершением функциональ­ ной реабилитации может стать санаторно-курортное лечение.

При благоприятном течении политравмы и своевременном правильном лече­ нии исходом становится полное выздоровление пострадавшего. Удлинение сроков консолидации и восстановления трудоспособности на треть при множественных и сочетанных травмах следует считать закономерностью.

При тяжёлых политравмах, когда больные находятся по 3-4 нед в бессозна­ тельном состоянии, когда присоединяются грозные инфекционные осложнения (перитонит, мочевая инфильтрация, нагноение ран, сепсис), основная борьба направлена на спасение жизни больного, поэтому не всегда возможно выполнить необходимые мероприятия для восстановления целостности костей и суставов.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В ПЕРИОД ПОСЛЕДСТВИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПОЛИТРАВМЫ Все неудачи и осложнения в лечении относят на III период — последствий и осложнений политравмы. Кроме того, в эту группу следует отнести повреждения, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6 3 калечащие больного: отрывы конечностей, многооскольчатые переломы костей, образующих сочленяющиеся поверхности сустава, дефекты костей, утерянных в момент травмы, повреждение спинного мозга и крупных нервных стволов и т.д.

Довольно распространённый дефект лечения II периода политравмы — пороч­ ное положение конечности, делающее её функционально непригодной даже при консолидации костей.

Самую большую группу больных, нуждающихся в лечении последствий мно­ жественных и сочетанных повреждений, составляют пациенты с осложнениями травм неинфекционного характера. Это замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы, неправильно сросшиеся переломы, контрактуры и анкилозы, асептические некрозы эпиметафизов длинных трубчатых и тел мелких губчатых костей.

В III периоде зачастую выявляют не распознанные ранее разрывы мышц сухо­ жилий и связок.

Таким образом, контингент больных, перешедших в III период лечения поли­ травмы, неоднороден, но все они нуждаются уже не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. И если у одних утрата трудоспособности и инвалид­ ность — временное явление, то другим необходимо установить постоянную инва­ лидность I, II или III группы и предпринять меры к обучению пострадавшего новой профессии и его трудоустройству.

Лечение замедленной консолидации, несросшихся переломов и ложных суста­ вов описано нами в главе «Нарушения заживления переломов», поэтому мы не будем повторяться, а остановимся на некоторых реконструктивных вмешатель­ ствах, применяемых при неинфекционных осложнениях.

Неправильно сросшиеся переломы Неправильно сращённые переломы или ложные суставы в порочном положении конечности как последствия политравмы встречают довольно часто, они бывают результатом тяжёлого состояния пострадавшего на протяжении длительного вре­ мени или же плодом неоправданной тактики II периода.

Консолидация наступает при значительном смещении отломков по длине, под углом, при избыточной ротации одного из отломков и намного реже при диа­ стазе костных фрагментов по ширине. Функциональная значимость порочного положения отломков неравноценна в отношении верхних и нижних конечностей.

Так, ротационные и углообразные смещения длинных трубчатых костей верхней конечности в пределах 10-15° или укорочение её на 4-5 см создают минимальные нарушения функций или полностью компенсируются, оставляя лишь космети­ ческий дефект. Совсем иную картину представляют аналогичные деформации нижних конечностей. После интрамедуллярного остеосинтеза бедра круглым металлическим стержнем многие врачи не применяют внешней иммобилизации.

В результате физиологической ротации конечности во время расслабления мышц (сон, отдых) происходит поворот её кнаружи на штифте вместе с дистальным отломком. Центральный отломок сохраняет правильное положение, поскольку головка бедра фиксирована в вертлужной впадине. Сращение отломков в таком положении (ротация около 90°) вынудит больного передвигаться, разгибая ногу внутренним краем стопы кпереди. Нарушается биомеханика коленного, голено­ стопного суставов и суставов стопы, что можно исправить только оперативным путём — выполнить остеотомию, установить конечность в правильном положении и добиться консолидации.

Искривление длинной трубчатой кости нижней конечности ведёт к смещению оси центра тяжести нагрузки на суставы, увеличивая её на одни отделы и разгружая другие. Такая неравномерность нагрузки создаёт условия для быстрого развития деформирующего артроза, болевого синдрома и перестройки кости. Развивается 640 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-10. Исправление деформации бедра одномоментно (а — укорачивающая остеотомия) и в аппарате Илизарова (б — удлиняющая остеотомия).

сложный комплекс статико-динамических, конкордантных (содружественных) полезных и дискордантных (обременительных для организма) нарушений и при­ способлений.

Искривление бедра и голени свыше 10° нужно корригировать хирургическим путём. Возможны два варианта исправления деформаций.

• Первый вариант — иссечение костного клина на вершине искривления и накостная или внутрикостная фиксация металлической конструкцией.

• Второй вариант — остеотомия со стороны, противоположной вершине дефор­ мации, и устранение искривления в аппарате внешней фиксации с помощью выращивания регенерата (рис. 13-10).

Любое, самое малое укорочение конечности нарушает статико-динамическую функцию опорно-двигательного аппарата. При неравенстве длины конечностей одноимённые суставы оказываются на разных уровнях, возникают перекос таза, искривление позвоночника и соответствующее этому перераспределение нагрузки на локомоторный аппарат, что ведёт к тем же изменениям, что и при искривлении конечности.

Укорочение конечности до 4 см корригируют обувью, подкладывая в неё стель­ ки, увеличивая высоту каблука и т.д. Более значительные укорочения устраняют хирургическим путём.

В аппарате внешней фиксации (Г. А. Илизарова, В.К. Калнберза) производят остео­ томию кости, подлежащей удлинению. После стихания болевого синдрома (через 1-3 дня) начинают растяжение отломков (дистракцию) из расчёта 1 мм/сут. Таким образом, идёт регенерация, кость стремится срастись, а мягкую костную мозоль ежесуточно растягивают на 1 мм. По достижении запланированной длины кости дистракцию прекращают, закрепляют аппарат, в дальнейшем он выполняет роль иммобилизующего устройства до окончания консолидации (рис. 13-11).

Контрактуры Контрактуры возникают у всех без исключения больных с повреждениями конечностей. Как правило, они бывают смешанного генеза, но по превалирующей причине их можно разделить на три наиболее часто встречающиеся группы: иммо билизационные, артрогенные, миофасциотенодез.

В основе первых лежит длительная обездвиженность конечности, в результа­ те которой мышцы, сухожилия, связки теряют эластичность, сморщиваются и укорачиваются. Облитерируются завороты синовиальных оболочек, появляются фиброзные сращения внутри сустава.

При продолжительности иммобилизации 3-4 мес изменения в скользящем аппа­ рате сустава бывают не столь выраженными, их довольно успешно устраняют кон­ сервативным лечением: ЛФК, механотерапией, физиотерапией, бальнеолечением.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-11. Этапы удлинения костей.

Более тяжёлыми, а иногда и неустранимыми бывают артрогенные контрактуры.

Причины их развития кроются в рубцово-дегенеративных изменениях в мягких тканях сустава (коже, подкожной клетчатке, фиброзной капсуле, синовиальной оболочке, связках и т.д.) и повреждениях костей, образующих сустав с гемартро­ зом и последующим грубым спаечным процессом. Исходом таких травм может быть не только контрактура, но и фиброзный или даже костный анкилоз.

Лечение артрогенных контрактур обязательно начинают с консервативного, стараясь добиться максимального объёма движения и укрепить сухожильно мышечный аппарат сустава. В дальнейшем хирургическим путём устраняют пре­ пятствия, мешающие функционированию сочленения. Например, при пателлодезе (приращении надколенника) в ранние сроки бывает достаточно рассечь фиброз­ ные спайки, чтобы восстановить функции коленного сустава. В более тяжёлых слу­ чаях прибегают к реконструктивным операциям, атропластике, а при анкилозах — к эндопротезированию.

Третья разновидность контрактур — миофасциотенодез. Он возникает после перелома костей и заключается в сращении скользящего аппарата с костной мозо­ лью и выключении сустава. Иногда рубцовые сращения возникают после воспали­ тельных заболеваний в мышцах и сухожилиях. Наиболее часто миофасциотенодез возникает после переломов бедра с исходом в тяжёлую разгибательную контракту­ ру коленного сустава. Консервативное лечение успеха, как правило, не имеет.

642 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1983) предложили новую методику опера­ тивного лечения миофасциотенодеза. Она выгодно отличается от других аналогов своим щадящим отношением к четырёхглавой мышце бедра.

Немалую группу последствий политравмы представляют своевременно не распознанные разрывы сухожилий мышц и связочного аппарата верхних и ниж­ них конечностей. Наиболее показателен в этом отношении коленный сустав, где возможны повреждения сухожилия четырёхглавой мышцы бедра, связки надко­ ленника, боковых и крестообразных связок коленного сустава изолированно или в сочетании с мениском и другими тканями.

Сухожильно-мышечная пластика — одно из научных направлений клиники травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государствен­ ного медицинского университета. Сотрудниками клиники под руководством ака­ демиков РАМН Г.П. Котетельникова и А.Ф. Краснова разработано большое коли­ чество пластических операций на опорно-двигательной системе, небольшая часть из них представлена преимущественно в разделе «Повреждения мягких тканей».

Все описанные хирургические вмешательства широко применяют для лечения больных в последние два периода политравмы.

Нарушение конгруэнтности Частое последствие травмы бедра и коленного сустава — нарушение конгруэн ности в пателлофеморальном сочленении. Причиной этого может быть перелом мыщелков бедренной кости, самого надколенника, разрыв его связки или сухожи­ лия четырёхглавой мышцы бедра, миофасциотенодез. Эти повреждения неизбеж­ но вызовут смещение надколенника кверху или книзу.

В норме задняя поверхность надколенника имеет килевидную форму, причём ребро киля как бы проваливается в межмыщелковую ямку, а боковые поверхности контактируют с соответствующими фасетками мыщелков бедра.

При смещении надколенника возникают несоответствие контактирующих пло­ щадей, перераспределение давления между ними, т.е. нарушение всего нормаль­ ного биомеханического равновесия. Появляется болевой синдром, приводящий к гипертонусу мышц, что усугубляет имеющийся дисбаланс механики движений.

Возникает «порочный круг».

Неконгруэнтность поверхностей, избыточное давление на некоторых участках создаёт условия для развития структуральных изменений в виде деформирующе­ го артроза пателлофеморального сочленения, а затем и всего коленного сустава.

Многочисленные попытки восстановить конгруэнтность и уменьшить давление между надколенником и бедром хирургическими способами дают весьма скром­ ные результаты.

В.Ф. Мирошниченко (1988) пришёл к выводу, что не нужно пытаться переме­ щать надколенник на прежнее место, а необходимо приспособить его к функци­ онированию в новых условиях. Предложен способ реформации надколенника, когда улучшается конгруэнтность между надколенником и бедром и одновременно уменьшается давление между ними. Кроме того, вмешательство позволяет рано (с 3-го дня) начать функциональное лечение. Операция заключается в следующем.

Малым разрезом Пайра вскрывают коленный сустав. Надколенник фиксируют костодержателем. По середине его боковой поверхности делают разрез длиной 2-3 см, отслаивают мягкие ткани распатором. В обнажённой кости просверливают три-четыре отверстия. Губчатую кость надколенника ближе к задней поверхности разрушают развёртками и удаляют ложкой Фолькмана до хрящевой пластинки.

Пальцами или костодержателем вдавливают хрящевую пластинку с гребнем над­ коленника в оставшуюся губчатую кость. Высота коленной чашечки уменьшает­ ся примерно на треть и более. Мягкие ткани надколенника сшивают, закрывая насверлённые отверстия (рис. 13-12). Рану послойно ушивают, накладывают асеп МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-12. Реформация надколенника, этапы операции.

тическую повязку и заднюю гипсовую лонгету на 3-5 дней. С 3-го дня назначают УВЧ и активные сокращения четырёхглавой мышцы («игра надколенником»).

После устранения иммобилизации хороший эффект оказывают физиотерапия и ЛФК с постепенным наращиванием объёма движений и времени, отведённого для занятия лечебной гимнастикой.

Посттравматическим асептическим некрозам подвержены кости с особым кро­ вообращением, которое может в результате перелома полностью прекратиться в одном из фрагментов. Наиболее часто страдают головка и шейка бедренной кости (рис. 13-13, см. 0), ладьевидная кость запястья, иногда мыщелки бедра.

Опороспособность конечности при разрушении головки и шейки бедра можно восстановить двумя путями.

• Первый путь — создать артродез тазобедренного сустава, резецировав впа­ дину и внедрив в неё проксимальный отдел предварительно «освежённого» бедра. Конечность отводят на 30° и умеренно ротируют внутрь. Накладывают большую тазобедренную гипсовую повязку на 6 мес. После устранения иммо­ билизации обязательна ходьба на костылях без опоры на повреждённую ногу ещё в течение 6 мес.

• Второй путь — эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 13-14).

Эндопротезирование В травматологии эндопротезирование в экстренном порядке применяют доволь­ но редко. Используют в основном эндопротезирование тазобедренного сустава, значительно реже — коленного.

Показания к эндопротезированию Показания к проведению такого вмешательства следующие.

• Застарелые переломы шейки бедра или мыщелков бедра и большеберцовой кости, нарушающие конгруэнтность суставов.

• Несвежие переломы шейки бедра (более 8-10 сут) у пожилых больных.

• Свежие переломы при невозможности восстановления конгруэнтности сустава (оскольчатые переломы, наличие остеопороза и обтурации питающих сосудов).

• Асептический некроз костей, образующих сустав.

Техника операции установки тазобедренного эндопротеза Современные эндопротезы тазобедренного сустава состоят чаще всего из чашки, ножки и головки для цементного протезирования;

чашки, вкладыша, ножки, голов­ ки — для бесцементого. В зависимости от производителя компоненты имеют свои конструктивные особенности, однако принципиально все современные протезы схожи, техника операции достаточно похожа. Фирма-производитель комплектует все протезы инструментарием для их установки.

644 МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Рис. 13-14. Рентгенограммы эндопротезированных тазобедренного и коленных суставов.

Первый и довольно важный этап протезирования — подготовка пациента, включающая медикаментозное обеспечение дооперационного, операционного и послеоперационного ведения пациента. Пациента необходимо обследовать с иссле­ дованием кровотока сосудов конечностей, провести профилактику тромбоэмболии (назначение непрямых антикоагулянтов, эластического бинтования конечностей в послеоперационный период), сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Затем, при отсутствии противопоказаний, проводят предоперационное пла­ нирование вмешательства. По рентгенограммам сустава (необходимы снимки, выполненные с расстояния 1 м, с захватом параллельного сустава;

для коленного сустава — с определением оси конечности) проводят подбор компонентов протеза по шаблонам. Для каждого протеза такие шаблоны разработаны и соответствуют различным размерам протеза.

Операцию проводят при соответствующем оснащении операционной. Необ­ ходимы комплекты общих и специальных инструментов для конкретного протеза с соответствующими шаблонами. Для полноценного протезирования хирург дол­ жен располагать всем набором типоразмеров протеза.

Положение пациента на столе — лёжа на боку или спине. Доступ — передний или задний, относительно большого вертела, дугообразный разрез с отсечени­ ем или инсерцией мышц от вертела. Вмешательство на мягкотканном аппарате должно быть щадящим, нужно помнить о сосудах, особенно проходящих по ниж­ немедиальной поверхности шейки бедра. Для каждого протеза существует своя техника, однако доступ к суставу одинаков.

После обнажения вертела и основания шейки в дальнейшем возможны два пути.

• Максимально возможное иссечение капсулы и вывих головки в рану с после­ дующей её резекцией по шаблону, чаще по межвертельной линии.

• Резекция шейки с последующим удалением капсулы и извлечением головки.

После ампутации головки иссекают остатки капсулы, круглой связки и форми­ руют дно вертлужной впадины с учётом условий: оно должно совпадать с истин­ ным дном, хрящ должен быть полностью удалён, но без разрушения подлежащей МНОЖЕСТВЕННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ кости, протез не должен проникать в полость таза, впадина должна по возможнос­ ти соответствовать её физиологическому положению.

Затем в сформированную вертлужную впадину помещают вертлужный компо­ нент или чашку сустава. Расположение чашки должно быть максимально прибли­ жено к физиологическому: угол кпереди 10°, в сагиттальной плоскости — 30-45°, в зависимости от типа протеза и заболевания. Бесцементную чашку фиксируют предусмотренным конструкцией протеза способом, цементную кладут на цемент.

При бесцементном варианте в чашку помещают вкладыш соответствующего размера.

Для установки бедренного компонента в бедре с помощью долота, развёрток и рашпилей вскрывают костномозговой канал и формируют ложе для ножки.

В зависимости от конструкции протеза (цементный или бесцементный) устанавли­ вают ограничительную «пробку» в костномозговой канал, затем помещают ножку эндопротеза, с цементом или без цемента. К ножке фиксируют головку. Бедренный компонент с головкой вправляют в чашку.

Операцию выполняют поэтапно, с использованием по назначению инструментария и конструкций, обязательным контролем сформированных подвздошного и бедрен­ ного лож шаблонами, а также первичного вправления с шаблоном головки и с контро­ лем установки протеза. Устанавливают дренаж, ушивают операционную рану.

Послеоперационное ведение зависит от состояния пациента. При установке цементного протеза вставать и ходить разрешают на 2-й день после операции.

При бесцементном протезе пациенты встают на 2-й день, однако нагрузку на конечность разрешают через 1,5-3 мес в зависимости от состояния пациента и конструкции протеза.

Относительные показания к протезированию Показания к цементному протезированию:

• возраст 65 лет и старше;

• нарушение структуры кости (остеопороз, поликистоз);

• сопутствующая патология, исключающая длительный реабилитационный период;

• ревизионное протезирование.

В остальных случаях предпочтение отдают бесцементному протезированию, как более физиологичному.

Протезирование коленного сустава При протезировании коленного сустава в настоящее время используют цемент­ ный трёхкомпонентный (бедренный, большеберцовый компоненты и вкладыш) эндопротез, хотя существуют бецементные однополюсные, одномыщелковые и многокомпонентные протезы.

Показания и подготовка пациента к операции аналогичны операции на тазобед­ ренном суставе.

В операционной положение пациента — лёжа на спине с возможностью фикса­ ции оперируемой конечности в положении разгибания и максимального сгибания в коленном суставе.

Разрез линейный или дугообразный, парапателлярный в зависимости от опери­ руемого сустава и удобства для хирурга.

При операции на коленном суставе, в зависимости от конструкции протеза и состояния сустава, возможно начало вмешательства или с бедра, или с голени.

Однако чаще вмешательство начинают с иссечения суставных поверхностей и под­ гонки кости для бедренного компонента. Затем операцию выполняют на мыщел­ ках большеберцовой кости.

При операции на коленном суставе особенно важны следующие действия:

• правильная установка оси конечности и размещение направителей;

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.