WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 17 |

«ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и ...»

-- [ Страница 10 ] --

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Излюбленной локализацией бывает лобно-височная доля. Размер внутримозго вых гематом относительно небольшой — составляет 1-3 см в диаметре, но может достигать 7-8 см. Объём излившейся крови наиболее часто бывает в пределах 30-50 мл, иногда встречают более массивные гематомы — 120-150 мл.

Источником церебральных кровоизлияний бывают повреждённые сосуды вещества мозга при его ушибе или других видах черепно-мозговой травмы.

Отсюда понятно, что изолированно внутримозговые гематомы встречают редко.

По-видимому, это и послужило причиной пессимистического мнения некоторых авторов, что до операции распознать внутричерепную гематому нельзя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина изолированных внутримозговых кровоизлияний имеет склонность к трёхфазное™ и острой, подострой и хронической стадиям течения.

Последние зависят от объёма гематомы и реакции мозга на травму, выраженную отёком и набуханием.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование При остром течении гематомы светлый промежуток отмечают у половины больных, у остальных он отсутствует или бывает в стёртой форме. После первич­ ной утраты сознания, которая может длиться от нескольких минут до нескольких суток, наступает период мнимого благополучия, отличающийся от оболочечных гематом своей непродолжительностью (не более 6 ч), наличием, кроме общемоз­ говых, менингеальных и грубых очаговых симптомов в виде гемипарезов и пле гий. Следует подчеркнуть, что парезы и параличи у больных с внутримозговыми гематомами всегда развиваются контралатерально, тогда как расширение зрачка у 50% пострадавших бывает на стороне гематомы, у остальных же — на проти­ воположной стороне. Светлый промежуток, как правило, обрывается внезапным вхождением в кому. Рано появляются вегетативно-стволовые симптомы в виде нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Зачастую развивается синдром горметонии, характеризующийся сильным тоническим напряжением мышц конечностей и туловища с преобладанием разгибателей. Иногда бывают эпилептические припадки. Вся симптоматика имеет тенденцию к нарастанию.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 Лабораторные и инструментальные исследования Облегчить диагностику может компьютерная томография, ЭхоЭГ, ангиография и пневмоэнцефалография, с помощью которых можно соответственно выявить участок изменённой плотности в веществе мозга, смещение М-эхо, смещение сосу­ дистых и срединных структур головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Все пациенты подлежат обязательной госпитализации.

Консервативное лечение Лечение в большинстве случаев бывает консервативным и включает поддержку жизненных функций и коррекцию внутричерепного давления с целью поддержа­ ния его ниже 25 мм рт.ст.

Хирургическое лечение При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство.

Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Прогноз Прогноз зависит от тяжести черепно-мозговой травмы. В случае развития отсро­ ченного травматического внутримозгового кровоизлияния на фоне черепно-мозго­ вой травмы и оценки по шкале Глазго 8 баллов и ниже летальность достигает 75%.

Внутрижелудочковые гематомы ОПРЕДЕЛЕНИЕ Внутрижелудочковые гематомы — посттравматические кровоизлияния в полос­ ти боковых, III и IV желудочков головного мозга.

КОД ПО МКБ- 161. Внутримозговое кровоизлияние.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Внутрижелудочковые гематомы составляют от 1,5 до 4% всех интрацеребраль ных кровоизлияний. Этот вид геморрагии встречают на фоне ушиба головного мозга тяжёлой степени. Изолированных внутрижелудочковых гематом практи­ чески не бывает.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причиной возникновения становится разрыв сосудистых сплетений желудоч­ ков в результате гидродинамического удара в момент травмы. Чаще страдает один из боковых желудочков. В него может излиться 40-60 и даже 100 мл крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина интравентрикулярной гематомы зависит от скорости кро­ вотечения в желудочек и тяжести сопутствующего ушиба мозга. Давление крови на стенки желудочка, раздражение заложенных в них рефлексогенных зон не только усугубляет тяжесть травмы, но и придаёт клинической картине некоторое свое­ образие. Развивается расстройство сознания в виде сопора или комы. Буквально вслед за травмой появляются и быстро нарастают вегетативно-стволовые нару­ шения. На фоне прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сочетающейся с артериальной гипертензией, возникает гипертермия, достигающая 38-41 °С. Лицо и шея пострадавшего гиперемированы с явлениями гипергидроза.

474 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Характерным для внутрижелудочковых гематом считают выраженное двига­ тельное возбуждение с наличием горметонии. Экстензорные судороги могут быть спровоцированы внешними раздражениями, даже приёмами неврологического обследования. Иногда они сочетаются с эпилептическими припадками.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Неврологическая симптоматика при внутрижелудочковых гематомах обычно двусторонняя.

Довольно рано появляются нарушения регуляции дыхания в виде тахипноэ (30-70 дыханий в минуту), они упорно прогрессируют, доходя до патологических форм (дыхание Чейна-Стокса, Биота). В последующем возникают признаки дис­ локации мозга: переход брадикардии в тахикардию, доходящую до 160 в минуту и более, с двусторонним мидриазом, возникновением патологических рефлексов со стоп.

У больных с внутрижелудочковыми гематомами нередко выявляют двигатель но-тонические феномены в виде автоматизированных жестикуляций, стереотип­ ных движений руками («почёсывание», «поглаживание», «натягивание одеяла»), а также оральных и мануальных гиперкинезов подкоркового типа (сосательные и чмокающие движения губ, тремор конечностей), которые манифестируют от начального периода и могут сохраняться вплоть до агонального состояния.

Лабораторные и инструментальные исследования При люмбальной пункции выявляют обильную примесь крови в спинномозго­ вой жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Субарахноидальное кровоизлияние ОПРЕДЕЛЕНИЕ Субарахноидальное кровоизлияние — скопление крови в подпаутинном про­ странстве, не дающее локального сдавления головного мозга.

КОД ПО МКБ- 160. Субарахноидальное кровоизлияние.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Субарахноидальные кровоизлияния встречают в 15-42% всех черепно-мозго­ вых травм, а при тяжёлых формах частота достигает 79%. Ещё большие цифры дают судебные медики: они зарегистрировали подпаутинные кровоизлияния в 84-92% случаев, а некоторые из них — в 100% случаев черепно-мозговых травм.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Эта внутричерепная геморрагия часто бывает спутником черепно-мозговых травм, преимущественно ушиба мозга. Возможно субарахноидальное кровоизлия­ ние в результате разрыва артериальной аневризмы.

Источником субарахноидальных кровоизлияний становятся разорванные сосу­ ды оболочек, ограничивающих подпаутинное пространство, или же повышение проницаемости сосудов в результате травмы. Излившаяся кровь распространяется на обширные участки (от 50 до 300 см2 и более), принимая пластинчатый характер.

В последующем большая часть крови всасывается в субдуральное пространство и далее — в кровеносные сосуды твёрдой мозговой оболочки, оставшиеся эритроци­ ты подвергаются распаду.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 Установлено, что кровь и её токсические продукты распада (билирубин, серо тонин) раздражают мозговые оболочки и вызывают нарушение мозгового кро­ вообращения, ликвординамики, резкое колебание внутричерепного давления с расстройством мозговых функций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патогномоничным для субарахноидальных кровоизлияний считают тот факт, что утрата сознания после первичной травмы сменяется состоянием оглушённос­ ти, дезориентации и зачастую психомоторного возбуждения. Восстановлению сознания сопутствует ретро- и антероградная амнезия, нарушения памяти по асте­ ническому типу и корсаковский травматический амнестический синдром.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование У пострадавших с субарахноидальным кровоизлиянием к концу первых суток развивается менингеальный синдром как ответная реакция на раздражение обо­ лочек кровью. Он характеризуется интенсивной головной болью в затылочной и лобной областях, болью в глазных яблоках и шее, светобоязнью, тошнотой и многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц и положительными симп­ томами Кернига и Брудзиньски. Синдром нарастает, достигая пика на 7-8-е сутки, а затем идёт на убыль и исчезает к 14-18-му дню.

В результате раздражения кровью возвратной ветви тройничного нерва (первая ветвь) возникает синдром мозжечкового намета, проявляющийся светобоязнью, инъецированностью сосудов конъюнктивы, слезотечением, учащённым миганием.

По мере уменьшения поступления в ликвор свежей крови синдром угасает и пол­ ностью исчезает к 6-7-му дню.

Продукты распада крови и мозгового детрита угнетают корковый отдел дви­ гательного анализатора. Из-за этого со 2-3-го дня происходит ослабление сухо­ жильных и периостальных рефлексов (особенно коленного), они исчезают полно­ стью к 5-6-му дню. К 8-9-му, иногда к 12-14-му дню и даже в более поздние сроки рефлексы восстанавливаются полностью.

На протяжении 7-14 дней после травмы сохраняется повышение температуры тела на 1,5-2 градуса.

Лабораторные и инструментальные исследования Достоверный признак субарахноидального кровоизлияния — наличие крови в спинномозговой жидкости. Ликвор для анализа набирают в несколько (3-4) проби­ рок с целью исключения ложноположительного результата из-за наличия «путевой» крови. Ксантохромия свидетельствует о давности кровоизлияния не менее 48 ч.

Компьютерная томография головного мозга позволяет более чем в 95% случаев выявить наличие крови в базальных цистернах, желудочках мозга, возможные внутримозговые кровоизлияния.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Устраняют соматические расстройства и нарушения водно-электролитного баланса: показаны тщательный мониторинг показателей жизненно важных функ­ ций, симптоматическая терапия, профилактика осложнений.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение (при повреждении крупного сосуда или разрыве анев­ ризмы, сопутствующем повреждении мягких тканей или костей черепа) включает ангиопластику, санацию ликвора, клипирование аневризмы или её эндоваскуляр ную облитерацию микроспиралями, устранение костных отломков и т.д.

476 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Прогноз Прогноз зависит главным образом от тяжести самого кровоизлияния. Для оценки тяжести субарахноидального кровотечения используют шкалу Ханта-Хесса (в пос­ леднее время применяют редко) и шкалу Всемирной федерации нейрохирургов.

Диффузное аксональное повреждение мозга КОД ПО МКБ- S06. Внутричерепная травма.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) обычно бывает результатом воздействия на голову линейного либо углового ускорения-замедле­ ния, что происходит при автодорожных авариях или падении с большой высоты.

В результате более подвижные большие полушария мозга закручиваются отно­ сительно фиксированного ствола, что приводит к натяжению и скручиванию длинных аксонов, связывающих кору полушарий с подкорковыми структурами и стволом головного мозга. Одновременно повреждаются сопровождающие аксоны мелкие сосуды, что приводит к петехиальным кровоизлияниям в белом веществе лобной и височной долей, мозолистом теле, верхней части ствола. Результатом ДАП становится разобщение коры от подкорковых структур и ствола головного мозга, в тяжёлых случаях связанное с анатомическим перерывом волокон, а в лёг­ ких - с обратимым функциональным нарушением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически ДАП проявляется многосуточным коматозным состоянием, воз­ никшим со времени получения травмы.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — травма с характерным механизмом повреждения.

Осмотр и физикальное обследование Обычно диагностируют глубокую или запредельную кому. Преобладают пер­ вично-стволовые симптомы: парез взора вверх, разностояние глаз по вертикаль­ ной или горизонтальной оси, двустороннее угнетение фотореакции зрачков, нару­ шение окулоцефалического рефлекса. Часто выявляют грубые нарушения частоты и ритма дыхания. Типичны поздно-тонические реакции по типу децеребрацион ной ригидности. Характерны изменения мышечного тонуса в виде горметонии или диффузной гипотонии. Часто обнаруживают тетраплегию. Ярко выступают вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, гиперсаливация.

Отличительная особенность течения ДАП — переход из длительной комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние.

Лабораторные и инструментальные исследования Компьютерно-томографическая картина при этом виде травмы сначала харак­ теризуется незначительными изменениями: небольшими очагами повышенной плотности, локализующимися в мозолистом теле, подкорковых ядрах, перивент рикулярном веществе. Возможно выявление множества ограниченных кровоизли­ яний в семиовальном центре обоих полушарий, стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объёма мозга вследс ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 7 твие набухания (гиперемии) или генерализованного отёка. Последний обусловли­ вает нарастание внутричерепной гипертензии с дислокацией мозга и ущемлением стволовых структур на тенториальном или окципитальном уровне. В дальнейшем возникает нарастающая атрофия белого вещества, приводящая к значительному расширению желудочков мозга и формированию внутренней гидроцефалии.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Диффузное аксональное повреждение головного мозга лечат консервативно независимо от тяжести состояния и наличия скопления ликвора над передними отделами больших полушарий, похожих на объёмные гигромы.

Лечение диффузного аксонального повреждения головного мозга заключается в длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и комплексной интен­ сивной терапии: питание через зонд и парентеральное, нормализация кислотно щелочного, водно-электролитного баланса, коллоидного и осмотического давле­ ния, антибактериальная терапия, тщательный уход.

Хирургическое лечение Оперативное лечение применяют лишь при обнаружении сопутствующих вдав­ ленных переломов костей черепа и внутричерепных гематом в том случае, если они вызывают угрожающее сдавление головного мозга.

Также см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Прогноз Исход после диффузного аксонального повреждения головного мозга зависит от длительности и глубины комы. Треть пострадавших погибают. По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, при продолжительности комы до 7 сут у большинства выживших регистрируют умеренную инвалидизацию. При коме дольше 8 сут в структуре исходов резко возрастает удельный вес грубой инвалиди зации и вегетативного состояния.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА КОД ПО МКБ- S02. Перелом черепа и лицевых костей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Переломы костей черепа составляют до 10% переломов всех костей скелета. Их относят к разряду тяжёлых травм, потому что они немыслимы без повреждения подлежащих структур — оболочек и вещества головного мозга. 18-20% всех тяжё­ лых черепно-мозговых травм сопровождается переломами костей черепа.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают переломы лицевого и мозгового черепа, причём в повреждениях мозгового черепа выделяют переломы свода и основания.

Переломы основания черепа КОД ПО МКБ- S02.1. Перелом основания черепа.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Переломы основания черепа возникают преимущественно от непрямого меха­ низма травмы при падении с высоты на голову, таз, нижние конечности вследствие воздействия через позвоночник, а также как продолжение переломов свода. Если 478 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА перелом одиночный, линия излома может проходить через одну из черепных ямок основания (переднюю, среднюю или заднюю), что в последующем определит клиническую картину травмы. Последняя имеет характерные проявления ещё и потому, что перелом основания черепа сопровождается разрывом твёрдой мозго­ вой оболочки, интимно спаянной с ним, и зачастую образует сообщение полости черепа с внешней средой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Картина перелома основания черепа складывается из клинических проявлений сопутствующей травмы мозга (ушиб той или иной степени тяжести) и симптомов, патогномоничных для нарушения целостности передней, средней или задней черепных ямок.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование При повреждении передней черепной ямки возникают кровоизлияния в пара орбитальную клетчатку (симптом «очков» ) и истечение ликвора с примесью крови из носовых ходов. Следует оговориться, что при черепно-мозговых травмах возможны множественные ушибы мягких тканей головы с образованием большо­ го количества различной величины и локализации кровоподтёков и кровотечений из носа, слуховых проходов и т.д. Необходимо уметь дифференцировать крово­ подтёки и кровотечения в результате прямого механизма травмы от симптома «очков» и ликвореи.

• Травматические «очки» проявляются через 12-24 ч и более с момента повреж­ дения, чаще симметричные. Окраска кровоподтёка гомогенная, не выходит за пределы глазницы. Пальпация безболезненна. Отсутствуют признаки меха­ нического воздействия — раны, ссадины, травмы глаза. Перелом основания черепа может сопровождаться экзофтальмом (кровоизлияние в ретробуль барную клетчатку) и подкожной эмфиземой при повреждении воздухоносных полостей.

• При прямой травме кровоподтёки появляются непосредственно после удара.

Они не симметричны и зачастую выходят за пределы глазницы, болезненны при пальпации. Есть признаки непосредственного механического воздейс­ твия: ссадины кожи, раны, кровоизлияния в склеру, кровоподтёки неоднород­ ной окраски и т.д.

• Кровь с примесью спинномозговой жидкости на белой хлопчатобумажной ткани даёт пятно в виде двух колец разной окраски. В центре окраска более интенсивная за счёт форменных элементов крови, а по периферии имеет сук­ ровичный цвет, образованный избытком жидкой части.

При переломе средней черепной ямки характерными признаками следует счи­ тать кровоподтёк в заднюю стенку глотки и ликворею из слуховых проходов.

Перелом задней черепной ямки сопровождается тяжёлыми бульварными рас­ стройствами (повреждение ствола мозга) и кровоподтёками в подкожную клет­ чатку области сосцевидного отростка. Следует отметить, что все кровоподтёки при переломе основания черепа появляются, как и симптом «очков», не ранее 12-24 ч с момента травмы.

Лабораторные и инструментальные исследования Ведёт в диагностике переломов основания черепа клиническая картина, пос­ кольку на первичных рентгенограммах в стандартных укладках повреждение кос­ тей удаётся обнаружить лишь у 8-9% пострадавших. Связано это со сложностью ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА анатомического строения костей, образующих дно черепной коробки, и не менее сложным ходом линии излома, избирающей отверстия в наиболее слабых местах основания черепа. Для достоверной диагностики необходимы специальные уклад­ ки, не всегда применимые из-за тяжести состояния больного.

ЛЕЧЕНИЕ Лечебная тактика зависит от сопутствующей черепно-мозговой травмы (напри­ мер, ушиб, сдавление головного мозга и т.д.). Терапия этих состояний описана в соответствующих статьях. Также активное лечение необходимо при осложнениях перелома основания черепа (например, базальное истечение ликвора, менингит или абсцесс, травматическое каротидно-кавернозное соустье, ложная аневризма, поражение лицевого нерва).

Подробнее см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Прогноз Прогноз зависит от объёма и тяжести сопутствующей черепно-мозговой травмы и наличия осложнений перелома основания черепа.

Переломы свода черепа КОД ПО МКБ- S02.0. Перелом свода черепа.

КЛАССИФИКАЦИЯ Переломы свода черепа делят на линейные (трещины), вдавленные (импресси онные и депрессионные) и оскольчатые.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Переломы свода черепа бывают результатом прямого механизма травмы, когда точка приложения силы и место повреждения совпадают. Возможен и непрямой механизм при сдавлении черепной коробки, имеющей шаровидную форму, пере­ лом происходит в точке пересечения силовых линий с запредельной нагрузкой, а не в зоне давления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика закрытых переломов свода черепа, составляющих около двух третей всех его переломов, чрезвычайно сложна. Поднадкостничные и подапоневротические гематомы, резкая болезненность затрудняют пальпацию, которая и без того должна быть крайне щадящей во избежание смещения осколь чатого перелома и травмы подлежащих образований.

Анамнез, осмотр и физикальное обследование На мысль о возможном переломе могут навести сведения анамнеза о тяжести механической травмы и симптом осевой нагрузки — сжатие головы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. При этом боль иррадиирует в место перелома.

Лабораторные и инструментальные исследования Для уточнения диагноза необходимо выполнить краниографию в стандартных укладках, но и при этом, по данным судебно-медицинских вскрытий, около 20% переломов остаётся нераспознанными. Наибольшую сложность в диагностике представляют линейные переломы, нередко принимаемые за сосудистый рисунок.

Последний отличается от линейного перелома тем, что имеет древовидную форму с более широким основанием и тонкой вершиной. Кроме того, от ствола отходят извитые ветви, которые в свою очередь имеют такие же ответвления, но более тонкие.

480 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Линейные переломы имеют следующие отличительные признаки.

• Симптом прозрагности (линейного просветления) — связан с разрывом кости и нередко бывает отчётливым, но иногда может быть обусловлен сосудистым рисунком или контуром черепных швов.

• Симптом раздвоения — по ходу трещин на отдельных участках линия раздва­ ивается, а затем снова идёт одинарно. Раздвоение возникает при сквозных трещинах, когда луч, идущий под углом к линии излома, может раздельно отразить края наружной и внутренней пластинок свода. Создаётся иллюзия, что по ходу линии излома выколоты островки кости, поэтому этот признак называют симптомом «льдинки». Симптом раздвоения абсолютно подтверж­ дает диагноз перелома.

• Симптом зигзагообразности (молнии) — выражается в зигзагообразной линии просветления. Его относят к достоверным признакам перелома, имеющим абсолютную диагностическую ценность (рис. 10-6).

Иногда наряду с трещинами происходит расхождение швов.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение см. «Лечение больных с черепно-мозговой травмой».

Рис. 10-6. Рентгенологические признаки перелома свода черепа: а — нормальный сосудистый рисунок;

б — симптом просветления и зигзагообразности;

в — симптом раздвоения линий (симптом «льдинки»).

Лечение больных с черепно-мозговой травмой Лечение больных с черепно-мозговой травмой представляет сложный и обшир­ ный комплекс медицинских мероприятий, выбор которых в каждом конкретном случае зависит от вида, тяжести и прогрессирования повреждения, стадии, на кото­ рой начата терапия, возраста, сопутствующих заболеваний и многого другого.

Помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой можно условно разделить на три периода: помощь на догоспитальном этапе, лечение в стационаре (гос­ питальный этап) и «долечивание» в поликлинических условиях (амбулаторный этап) или под наблюдением семейного врача.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Все больные с черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА 4 8 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в следующем.

• Придать больному горизонтальное положение. Создать покой голове подруч­ ными средствами: подушка, валики, одежда.

• Проверить проходимость дыхательных путей, а при необходимости освобо­ дить их от рвотных масс, устранить западение языка и т.д.

• Остановить наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей повязкой.

• Приложить холод к голове.

• Начать ингаляцию кислорода.

• По показаниям ввести аналептические средства (никетамид, цитизин, лобе­ лии), сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид).

• В экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем положении) в лечебное учреждение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение в стационаре может быть консервативным либо оперативным.

Бескровные методы лечения применяют значительно чаще, хирургические же вмешательства выполняют по строгим показаниям.

Консервативно лечат больных с сотрясением головного мозга, ушибом голов­ ного мозга, закрытыми переломами свода черепа, переломами основания черепа, субарахноидальными кровоизлияниями.

Всем больным, независимо от вида повреждения, назначают следующие меро­ приятия и лекарственные средства.

• Строгий постельный режим. Продолжительность его зависит от тяжести травмы.

Так, при сотрясении головного мозга I степени строгий постельный режим длится 1-3 дня, II степени — 3-5 дней. При ушибе головного мозга I степени — 10- дней, II степени — 2-3 нед, III степени — не менее 3-4 нед. Для определения срока прекращения строгого постельного режима, кроме указанных сроков, используют симптом Манна-Гуревича. Если он отрицателен — больному можно садиться в постели, а после адаптации вставать и под контролем персонала ходить.

• Холод к голове. Применяют пузыри со льдом, обёрнутые полотенцем во избежание отморожений. Для охлаждения головы предлагали шлемы раз­ личных конструкций (с системой постоянно циркулирующей холодной воды, с системой термоэлементов и т.д.). К сожалению, наша промышленность эти необходимые для лечения больных приспособления не выпускает. Экспозиция гипотермии головы зависит от тяжести травмы. При лёгких травмах (сотря­ сение головного мозга и ушиб мозга I степени) его воздействие ограничивают 2-3 ч, а при тяжёлых экспозиция продолжается 7-8 ч и более (до 1-2 сут). Но следует помнить, что при длительном применении холода через каждые 2-3 ч делают перерыв на 1 ч. Цели применения холода: нормализация сосудистых расстройств, снижение продукции ликвора, профилактика отёка мозга, умень­ шение потребности тканей мозга в кислороде, уменьшение головной боли.

• Седативные средства (натрия бромид, бромкамфора, мяты перечной масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат) и транквилизаторы (хлордиазе поксид, диазепам, оксазепам).

• Снотворные средства (например, фенобарбитал).

• Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хифенадин, мебгидролин).

Строгий постельный режим, назначение транквилизаторов, седативных и сно­ творных средств — комплекс мер, направленных на создание покоя повреждён­ ному органу, т.е. головному мозгу. Лекарственные препараты ослабляют внешние раздражители, продлевают физиологический сон, что благотворно влияет на фун­ кции центральной нервной системы.

482 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА В результате сосудистых расстройств и гипоксии головного мозга, разрушения и рассасывания внутричерепных кровоизлияний, распада разрушенного мозгового вещества образуется масса гистаминоподобных веществ (серотонин и др.), поэто­ му назначение антигистаминных препаратов обязательно.

Дальнейший выбор лечебных назначений зависит от высоты ликворного давления больного. При повышенном ликворном давлении (гипертензионном синдроме) лечение должно быть следующим: положение в постели по Фовлеру (с приподнятым головным концом), диета № 7 с ограничением соли и жидкости.

С целью уменьшения отёка мозга применяют дегидратацию. Внутривенно вводят концентрированные гипертонические растворы, чтобы повысить осмотическое дав­ ление в сосудистом русле и вызвать отток жидкости из межтканевых пространств головного мозга. Для осмотерапии используют 40% раствор декстрозы, 40% раствор натрия хлорида, 25% раствор магния сульфата, 15% раствор маннитола. Последние два препарата обладают выраженными диуретическими свойствами. Из мочегон­ ных средств наиболее часто применяют для обезвоживания тканей фуросемид.

Выведению жидкости из организма способствуют очистительные клизмы.

Непосредственно снижают ликворное давление разгрузочные люмбальные пункции, когда вслед за поясничным проколом медленно выпускают 8-12 мл спинномозговой жидкости.

При гипотензионном синдроме назначают диету № 15, положение в постели по Тренделенбургу — с поднятым ножным концом. Внутривенно вводят растворы с низкой концентрацией солей (изотонический натрия хлорида раствор слож­ ный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид], 5% раствор декстрозы).

Хороший лечебный эффект оказывают подкожные введения кофеин-бензонат натрия по 1 мл 10% раствора и вагосимпатические прокаиновые блокады.

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга не должно быть агрессивным [Лихтерман Л.Б., 2003], но для более быстрого и полного восстанов­ ления мозговых функций и предупреждения возникновения посткоммоционных симптомов целесообразно назначить вазотропные (винпоцетин, циннаризин, ксантинола никотинат) и ноотропные (пирацетам, гамма-аминомасляную кис­ лоту) препараты. Например: винпоцетин по 1 таблетке (5 мг) и пирацетам по капсулы (0,8) 3 раза в день на протяжении 1-2 мес. Кроме того, пациент в течение года должен находиться под наблюдением невропатолога.

При ушибах головного мозга лёгкой и средней степени диапазон лечебных мероприятий значительно расширяется. По преследуемым целям его можно разде­ лить на следующие направления:

• улучшение мозгового кровотока:

• улучшение энергообеспечения мозга:

• восстановление функций гематоэнцефалического барьера:

• устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа:

• метаболическая терапия;

• противовоспалительная терапия.

Основным фоном для эффективного действия препаратов служит восстанов­ ление церебральной микроциркуляции путём улучшения реологических свойств крови, чего достигают внутривенными капельными вливаниями декстрана [мол.

масса 30 000-40 000], винпоцетина, аминофиллина. Последний, обладая много­ факторным влиянием на мозговой кровоток, функции клеточных мембран, прохо­ димость дыхательных путей, то есть на процессы и структуры, особенно уязвимые при черепно-мозговой травме, признан наиболее благоприятным препаратом в лечении ушибов мозга.

В лечебно-восстановительный период назначают метаболическую терапию (ноотропные препараты) и вазотропные препараты, улучшающие мозговую мик­ роциркуляцию (винпоцетин, циннаризин).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА При ушибах мозга тяжелой степени консервативное лечение осуществляют под контролем мониторинга общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуры тела, важ­ нейших критериев состояния гомеостаза, данных ЭЭГ, КТ и пр.

Для лечения тяжёлых ушибов головного мозга Л.Б. Лихтерман (2003) предла­ гает следующую схему и группы препаратов.

• Дегидраданты: салуретики (фуросемид — 0,5-1 мг/кг в сутки в/м), осмотические диуретики (маннитол — в/в капельно в разовой дозе 1-1,5 г/кг в сутки), альбу­ мин — 10% раствор (в/в капельно 0,2-0,3 г/кг в сутки). Применение для борьбы с отёком мозга при тяжёлых его ушибах глюкокортикоидов в настоящее время исключено из признанных стандартов лечения черепно-мозговой травмы.

• Ингибиторы протеолиза: апротинин в/в капельно на 300-500 мл 0,9% раство­ ра натрия хлорида в дозе до 100 000-150 000 ЕД в сут (разовая доза 20 000 30 000 ЕД) в течение первых 3-5 дней.

• Антиоксиданты:

- метилэтилпиридинол 1% раствор в/в капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10-15 мг/кг в сут в течение 10-12 дней;

- альфа-токоферола ацетат до 300-400 мг в сут внутрь в течение 15 дней.

• Антигипоксанты — активаторы электронтранспортной системы митохондрий:

- цитохром С в/в капельно в дозе 50-80 мг/сут на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10-14 дней;

- инозин до 400 мг в сут в/в капельно на 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10 дней.

• Средства, способствующие регулированию агрегатного состояния крови:

- антикоагулянты прямого действия — препараты гепарина (в/м или п/к до 20 000-40 000 ЕД в сутки в течение 3-5 дней), после отмены переходят на приём непрямых антикоагулянтов;

- стимуляторы: комполамин по 5-6 мл 15% раствора в/в капельно (медлен­ но!) на 100-200 мл 5% раствора декстрозы;

аминометилбензойная кислота в/в капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в разовой дозе 50-100 мг;

- средства, обладающие дезагрегирующими свойствами: пентоксифиллин в/в капельно в дозе 0,1-0,2 г в сут на 250-500 мл 9% раствора натрия хлорида, декстран [мол. масса 30 000-40 000] в/в капельно 400-500 мл в течение 5-10 дней, декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид в/в капельно в течение 4-5 дней из расчёта 10 мг/кг в сут;

- нативная плазма — 100-150 мл в сутки.

• Антипиретики — ацетилсалициловая кислота, литические смеси, парацетамол, метамизол натрия.

• Вазоактивные препараты — аминофиллин, винпоцетин, гексобендин + этами ван + этофиллин, ницерголин.

• Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных про­ цессов:

- леводопа + карбидопа, леводопа + бенсеразид внутрь по схеме до 3 г в сутки;

- ноотропы (пирацетам) внутрь в суточной дозе 2,4 г либо в/м и в/в до 10 г в сутки;

- церебролизин по 3-5 мл в/м или в/в.

• Витамины:

- монофостиамин (в суточной дозе 2-3 мг);

- пиридоксин (в суточной дозе 0,05-0,1 г) в/м в течение 20-30 дней;

- аскорбиновая кислота (0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки парентерально в течение 15-20 дней).

• Антиконвульсанты — фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевая кислота и др.

484 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Лица, перенёсшие ушиб мозга, подлежат длительному диспансерному наблюде­ нию и восстановительному лечению. Его целесообразно проводить 2-месячными курсами с интервалом 1-2 мес на протяжении 1-2 лет. Наряду с методами лечеб­ ной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические, вазоактивные, общетонизирующие препараты и биогенные стимуляторы. При необходимости предупреждения эпилептических припадков назначают противо судорожную терапию под контролем ЭЭГ. Наряду с барбитуратами и транквили­ заторами назначают карбамазепин и вальпроевую кислоту, а также ламотриджин.

Для профилактики и лечения посттравматических спаечных процессов применяют средства, влияющие на тканевой обмен: аминокислоты (актовегин, глутаминовая кислота), биостимуляторы (препараты алоэ), ферменты (гиалуронидаза). При головокружении эффективен бетагистин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Ушибы мозга тяжёлой степени или размозжение могут быть предметом опера­ тивного вмешательства. Его проводят по следующим показаниям.

• Стойкое пребывание пострадавшего в фазе клинической декомпенсации.

• Состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов).

• Выраженные клинические признаки дислокации ствола мозга.

• Объём очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см3 (при височ­ ной локализации) и более 50 см3 (при лобной локализации) при гомогенности его структуры.

• Выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур более 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.

В ряде случаев возникает необходимость назначения некоторых групп препара­ тов и лекарственных средств. Так, при открытых повреждениях, когда существует угроза развития инфекционных осложнений, применяют антисептические средс­ тва, антибиотики и сульфаниламиды.

При нарушении жизненно важных функций вводят аналептические средства, стиму­ лирующие дыхательный центр и сосудистый тонус (никетамид, лобелии, цитизин), для нормализации артериального давления при целом сосудистом русле используют адре номиметические вещества (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин). Слабость сердеч­ ной мышцы купируют сердечными гликозидами (строфантин-К, ландыша гликозид).

Черепно-мозговая травма зачастую бывает частью политравмы, сопровождаемой шоком и кровопотерей. В комплексе противошоковой терапии переливают кровь и плазмозамещающие растворы (декстран [мол. масса 30 000-40 000], желатин, натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид), вводят анальгетики (морфин, три меперидин, метамизол натрия), гормоны (гидрокортизон) и другие препараты.

Оперативное лечение больных с острой черепно-мозговой травмой неизбежно при открытых повреждениях и наличии признаков сдавления головного мозга.

При открытых повреждениях выполняют первичную хирургическую обработ­ ку. Рану закрывают стерильным материалом. Волосы вокруг неё сбривают. Кожу моют мыльным раствором, протирают салфетками и двукратно обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

Производят местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором прокаина с добавлением в него антибиотиков. После обезболивания рану тщательно про­ мывают раствором антисептика (нитрофурал, водорода пероксид, этакридин) и осматривают. Если повреждены только мягкие ткани, иссекают нежизнеспособные ткани. При ушибленных ранах с размозжением краёв их лучше иссечь на ширину 0,3-0,5 см до кости. Останавливают кровотечение, рану ушивают.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Если при ревизии раны обнаружен перелом, необходимо пинцетом осторожно удалить все мелкие свободнолежащие отломки и осмотреть твёрдую мозговую оболочку. При отсутствии её повреждений, обычной окраске, сохранившейся пульсации оболочку не вскрывают. Края костной раны рецезируют кусачками на ширину 0,5 см. Производят гемостаз и накладывают швы на рану.

Если твёрдая мозговая оболочка повреждена, т.е. установлено проникаю­ щее ранение черепа, первичную хирургическую обработку производят так, как описано выше, но с экономным иссечением краев оболочки. Для лучшей реви­ зии субдурального пространства рану твёрдой мозговой оболочки расширяют.

Свободнолежащие костные отломки, мозговой детрит, кровь вымывают пере­ кисью водорода и тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. После остановки кровотечения твёрдую мозговую оболочку по возможности ушивают и накладывают послойные швы на мягкие ткани покровов черепа.

Сдавление головного мозга, независимо от причин его вызвавших, необходимо устранить сразу же после постановки диагноза.

При вдавленных закрытых переломах свода черепа проводят разрез мягких тканей до кости с расчётом обнажить место перелома. Рядом с ним накладывают фрезевое отверстие, через которое леватором пытаются поднять вдавленный фраг­ мент. Если отломки удалось поднять, что бывает очень редко, и они не смещаются, то операцию можно на этом закончить, предварительно убедившись в отсутствии показаний к расширенной операции. Если же отломки поднять не удаётся, произ­ водят резекцию вдавленного участка кости со стороны трепанационного отверс­ тия. Дальнейший ход вмешательства такой же, как и при первичной хирургичес­ кой обработке, но без иссечения в твёрдой мозговой оболочки.

При сдавлении головного мозга гематомами или гигромой можно выполнить резекционную или костно-пластическую операцию. Первый вариант операции заключается в том, что в проекции предполагаемой гематомы накладывают поис­ ковое фрезевое отверстие. В случае обнаружения гематомы отверстие расширяют путём постепенной резекции кости до нужных размеров (6x6,7x7 см). Через создан­ ное окно выполняют вмешательство на мозге и оболочках. Операцию заканчивают ушиванием мягких тканей, оставляя обширный дефект костей черепа. Такая опе­ рация создаёт хорошую декомпрессию головного мозга, особенно когда сдавление мозга сочетается с тяжёлым его ушибом. Но резекционная трепанация имеет и отри­ цательные стороны. После неё необходимо ещё одно вмешательство по закрытию дефекта черепа синтетическим материалом (стерактил) или аутокостью, взятой из ребра. Если этого не сделать, разовьётся посттрепанационный синдром. Перепады внутричерепного давления, вызванные физическим напряжением (натуживанием, кашлем, чиханием и т.д.), приводят к частым перемещениям мозгового вещества в «окно» дефекта черепа. Травматизация мозга о края трепанационного отверстия вызывает развитие фиброзного процесса в этой зоне. Формируются спайки между мозгом и оболочками, костями и покровами черепа, которые вызывают локальные и головные боли, а в дальнейшем эпилептические припадки.

Костно-пластическая трепанация не оставляет дефектов черепа, требующих последующей пластики. Производят полуовальный, основанием книзу разрез мягких тканей до кости. По линии разреза, не отсепаровывая мягкотканый лос­ кут, насверливают пять фрезевых отверстий — два у основания лоскута и три по дуге. С помощью проводника через два фрезевых отверстия проводят пилу Джигли и перепиливают костную перемычку. Поэтапно соединяют все отверстия в единое, а костно-мягкотканный лоскут на питающей ножке отворачивают книзу.

Дальнейший ход операции зависит от вида травмы. После завершения вмешатель­ ства в полости черепа костную створку укладывают на место и послойно ушивают мягкие ткани.

Глава Повреждения позвоночника:

лечение Повреждения позвоночника многообразны, их относят к числу наиболее тяжёлых травм опорно-двигательной системы.

Переломы позвоночника среди всех переломов костей опорно двигательной системы составляют 3,3%, по данным Н.Г. Фомичева, и 3,2% — по данным СМ. Журавлёва и соавт., при частоте 70,9 на 100 000 населения России. Распространённость позвоночно-спинно мозговой травмы составила 29,7 на 1 000 000 населения в год. После травмы позвоночника, осложнённой повреждением спинного мозга, стойкая инвалидность развивается у 80-95% пациентов. В США ежегодно среди получивших травму позвоночника 38,3% постра­ давших погибают на дорогах на догоспитальном этапе и ещё 7,4% — в стационарах. Большинству пациентов с травмой позвоночника необходимо стационарное лечение.

Экспериментальные, клинико-рентгенологические, миелорент генографические, компьютерно-томографические (КТ), спираль­ но-компьютерно-томографические (СКТ), магнитно-резонансно томографические (МРТ), электрофизиологические исследования последних лет позволяют достаточно полно представить характер повреждений, возникающих при определённых механизмах травмы в различных отделах, в соответствующих позвоночных сегментах.

Полученные данные позволили систематизировать различные виды возникающих повреждений позвоночника в зависимости от меха­ низма, локализации травмы, патоморфологической характеристи­ ки, анатомо-биомеханических особенностей поражённого отдела.

Основополагающие классификации отражают указанные прин­ ципиальные особенности многообразных повреждений позвоноч­ ника, помогающие диагностировать, выявить истинный характер, вид травмы позвоночника, своевременно выбрать патогенетически обоснованную тактику, оптимальный метод лечения и, наконец, уверенно прогнозировать исход.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позво­ ночника существенно отличают его от других отделов, предопре­ деляя своеобразные черты многообразных видов его повреждений, вопросы экстренной диагностики, классификации, лечения и реа­ билитации.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 4 8 Повреждения шейного отдела составляют 20-30% всех переломов позвоночни­ ка, 10-20% из них осложняются повреждением спинного мозга. Среди осложнён­ ных повреждений позвоночника травму шейного отдела встречают значительно чаще — в 50-60% случаев.

Частота и тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлены его анатомо-функциональными особенностями. Большая свобода движений, особен­ ности затылочно-атлантоаксиальной части, строение и расположение суставных фасеток шейных позвонков предопределяют частое возникновение подвывихов, вывихов, переломовывихов позвонков. Возникающие при этом значительная дис­ локация позвонков, деформации позвоночного канала при нестабильной травме часто приводят к повреждению спинного мозга и его корешков.

Основными этиологическими факторами повреждений шейного отдела позво­ ночника у 75,74% взрослых и у 60,58% детей становятся автодорожная травма, падения и повреждения ныряльщиков. Основной причиной летальных исходов при позвоночно-спинномозговой травме шейного отдела бывает тяжесть повреж­ дения. У 25% пострадавших смерть наступает сразу после травмы, на догоспи­ тальном этапе. Среди пациентов, лечившихся в Чикагском центре острой травмы позвоночника в 1972-1994 гг., у 91,1% не отмечено регресса неврологической симптоматики. Среди обследованных с позвоночно-спинномозговой травмой инвалидами I—II группы были признаны 86,9% пациентов, причём 49,2% получи­ ли инвалидность I группы.

К общей картине повреждений шейного отдела позвоночника следует добавить высокий процент диагностических ошибок, достигающих, особенно при перело­ мах верхнешейных позвонков, более 50%. Диагностические ошибки закономерно предопределяют выбор неадекватного и несвоевременного лечения, возникнове­ ние или усугубление неврологических осложнений.

Краниовертебральные повреждения ШЕЙН0-ЗАТЫЛ0ЧНАЯ ТРАВМА Определение Шейно-затылочная травма, составляющая, по мнению В.В. Крючкова, 20% всех черепно-мозговых травм, — разновидность нейротравмы, отличающаяся специ­ фическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратентори альных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

Анатомия Затылочная кость с атлантом и аксисом формируют единый функциональ­ ный биомеханический комплекс. При любой травме элементов этого комплекса необходима тщательная неврологическая экспертиза, а также оценка костных и связочных структур. Для того чтобы определить наличие повреждения, необхо­ димо хорошо знать рентгеноанатомию краниовертебральной области и нередко выявляемые при этом аномалии развития и ревматоидные изменения, анатомо функциональные особенности верхнешейного отдела позвоночника (рис. 11-1).

Тяжесть травмы верхнешейного отдела позвоночника бывает предопределена характером, типом повреждения и (особенно) наличием и выраженностью возни­ кающей нестабильности в атлантозатылочном и атлантоаксиальном сочленениях.

Вес головы через мыщелки затылочной кости передаётся на боковые массы атлан­ та, далее — на верхние суставные фасетки аксиса, распределяясь преимущественно (до 80%) на его передние и (в меньшей степени) задние структуры. Латеральные массы атланта, тело аксиса стабилизируют осевые нагрузки;

зуб аксиса, передняя дуга атланта, нижние суставные отростки аксиса — сдвиговые нагрузки;

динами 488 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-1. Анатомия костно-связочных структур краниовертебральной области.

ческую нагрузку: флексионно-экстензионную, ротационную, сдвиговую — воспри­ нимает связочный аппарат. Смещению атланта кпереди препятствует поперечная связка. Осевое вращение головы, во время которого нет костного ограничения, стабилизируют крыловидные связки, служащие первичными ограничителями движения в суставах. Связки, стабилизирующие Cj-C,, — связки напряжённости, обеспечивающие вторичную стабильность в суставе С0-С Для атлантозаты г лочного и атлантоаксиального суставов первичные и вторичные стабилизаторы различны. При повреждении различных связок стабильность нарушается неоди­ наково. При переломе зуба теряется опора для атланта и одновременно исчезает напряжённость крыловидных и апикальной связок между основанием черепа и аксисом. Неповреждённая вертикальная часть крестообразной связки сохраняет напряжённость между затылком и аксисом. Повреждение вертикальной части крестообразной связки больше дестабилизирует атлантоаксиальный сегмент, чем перелом зуба. Покровная мембрана и жёлтая связка — более слабые образова­ ния напряжённости: при смещении зуба более чем на 6 мм они повреждаются.

Дополнительными стабилизаторами служат мышцы. Возникающий при травме мышечный спазм ограничивает патологическую подвижность, что иногда позво­ ляет пострадавшему находиться при нестабильном повреждении в вертикальном положении без внешней иммобилизации.

Эпидемиология Шейно-затылочная травма — одна из наиболее частых причин смертельных исходов, составляет от 18 до 25% всех черепно-мозговых травм.

Этиология, механизм травмы По существу в единой патобиомеханической системе краниовертебральной области шейно-затылочная травма — особая клиническая форма черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм, отличающаяся механизмом повреждения черепа и верхнешейного отдела позвоночника при падении навзничь или при сильном ударе по затылку, причём в достаточно многочисленной группе больных с шейно-затылочной травмой только у 4,4% пострадавших зарегистрирова­ но одновременное повреждение атланта, аксиса, мыщелков затылочной кости, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ атлантозатылочного и атлантоаксиального сочленений. Повреждение затылка и костных структур аксиса у 90% пострадавших связано с автодорожной травмой.

ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ ЗАТЫЛОЧНОЙ КОСТИ КОД НО МКБ- S02.1. Перелом основания черепа.

Изолированные переломы мыщелков затылочной кости трудно выявить при стандартной рентгенографии. Асимметрия атлантозатылочного сочленения, уве­ личение размеров мягкотканных превертебральных образований, выявление фрагментов вокруг большого затылочного отверстия при КТ-исследовании указы­ вают на необходимость более тщательного КТ-исследования с коротким (1,5 мм) шагом сечения шейно-затылочной области в сагиттальной и коронарной плоскос­ тях. При отсутствии точного представления о характере возникшего повреждения тракцию за череп применять не следует. Anderson и Montesano, классифицируя переломы мыщелков затылочной кости, выделили три типа (рис. 11-2).

Пациенты со стабильными переломами мыщелков затылочной кости без асим­ метрии суставной линии и неврологического дефицита могут успешно лечиться с помощью краниоцервикального ортеза. Переломы с минимальным смещением требуют вправления и иммобилизации галоаппаратом. Переломы с выраженным повреждением связочного аппарата и значительным смещением, нестабильные требуют открытой редукции и спондилодеза. Нестабильность перелома мыщелков затылочной кости иногда выявляют только во время консервативного лечения.

Повреждение с дислокацией в атлантозатылочном сочленении с подвывихом или вывихом головы происходит чрезвычайно редко. В мировой литературе до 1981 г.

зарегистрировано восемь случаев. Очень малое количество пациентов, получивших такую травму, выживают, большинство погибают сразу или через несколько дней.

На основании патологоанатомического исследования Bucholz и Burkhead установи­ ли, что вероятность выживания для пострадавшего с шейно-затылочной посттрав­ матической дислокацией в атлантозатылочном сочленении составляет 0,65-1%.

Этиология, механизм травмы Наиболее частой причиной подобной травмы бывают дорожно-транспортные происшествия, в которых человек получает удар в затылок и голова, смещаясь на кольце атланта, вывихивается кпереди.

Клиническая картина и диагностика Обычно неврологические поражения сопровождают эти тяжёлые травмы, включая в себя повреждения головного мозга, ствола мозга или самых верхних I тип II тип III тип Рис. 11-2. Типы переломов мыщелков затылочной кости по Anderson-Montesano: I тип — раздроб­ ленные вдавленные переломы основания черепа, стабильные;

II тип — переломы срезывающего типа через затылочные мыщелки, могут быть нестабильными;

III тип — переломы с разрывом крыловид­ ных связок, могут быть нестабильными. Стабильность данных переломов варьирует от вывихов до устойчивых повреждений.

490 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Норма I тип 11 тип Ш тип Парасагиттальная проекция Рис. 11-3. Типы шейно-затылочной нестабильности по Traynelis и соавт.: норма;

I тип — передний подвывих;

II тип — вертикальный;

III тип — задний.

отделов спинного мозга. При этом названные повреждения часто сочетаются с бессознательным состоянием пострадавшего и нарушением у него дыхательной функции. Нередко одновременно с переломом основания черепа происходит пере­ лом кольца атланта или зуба аксиса.

По стандартным рентгенограммам трудно диагностировать такое повреждение.

Подобная травма сопровождается образованием локализованных субдуральной и субокципитальной гематом, выявляемых при МРТ. Осевой компрессионный механизм травмы атлантозатылочного сочленения нередко приводит к компресси­ онному перелому мыщелков или диастазу кольца атланта спереди и сзади.

Traynelis и соавт. классифицировали в шейно-затылочном сочленении передние, вертикальные и задние подвывихи головы (рис. 11-3).

При этом могут быть различной степени краниоцервикальные дислокации, вплоть до полного разделения сочленения. Диагностическое функциональное исследование при осевой тракции, сгибании-разгибании при подобных поврежде­ ниях представляет потенциальную угрозу жизни пострадавшего, поэтому прово­ дить его не рекомендуют. Если при МРТ выявляют разрыв крыловидных связок и покровной мембраны, следует учитывать, что повреждение высоконестабильное.

Названный вид травмы шейно-затылочной области часто сопровождается разно­ образными неврологическими повреждениями, нейрофизиологические проявле­ ния при которых (в частности, возникновение крестовидного паралича Белла) не всегда легко объяснимы.

Лечение При лечении этих повреждений необходимо прежде всего учитывать наличие неврологического дефицита и выраженность нестабильности, вызывающей верти­ кальную и горизонтальную дислокацию. S. Tuli и соавт. предложили новую класси­ фикацию для определения тактики лечения этой тяжёлой травмы. Классификация различает следующие типы:

• I — устойчивое повреждение без смещения;

• НА — устойчивое повреждение со смещением, без связочной нестабильнос­ ти;

• ИВ — нестабильное повреждение со смещением и связочной нестабильнос­ тью.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Лечение этих повреждений должно быть направлено на немедленную стабили­ зацию атлантозатылочного сустава и осторожное устранение дислокации с защитой и декомпрессией нервных структур. После установления диагноза галоаппаратом чрезвычайно осторожно, с установкой головы в нейтральном положении, осу­ ществляют иммобилизацию краниовертебральной области. При этом интенсивная дистракция недопустима, при осторожной попытке репозиции тракцию контроли­ руют неврологическим исследованием и последовательной рентгенографией. Для окончательной коррекции положения головы и устранения краниовертебральной неустойчивости осуществляют задний затылочно-цервикальный спондилодез. Эта операция без фиксации специальной экстракортикальной пластиной требует внеш­ ней иммобилизации краниоторакальным корсетом или (лучше) галоаппаратом в течение 12 нед и более. В результате удаётся получить дорсальный костный блок без неврологических осложнений.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АТЛАНТА Код поМКБ- 512.0. Перелом первого шейного позвонка.

513.1. Вывих шейного позвонка.

S13.4. Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позво­ ночника.

Анатомия Атлант — кольцевидное, слегка уплощённое костное образование, служащее своеобразной шайбой, костным мениском между мыщелками затылочной кости и боковыми массами аксиса, обусловливающим переход движений от сгибательно разгибательных к ротационным. Боковые массы атланта, имеющие в поперечном направлении клиновидную форму, соединены в единое кольцевидное образование передней и задней дугами. Боковые массы атланта спереди слева направо связы­ вает мощная поперечная связка, обеспечивающая таким образом дополнительную стабильность костного кольца. Установлено, что средний предел прочности кажу­ щейся хрупкой кости атланта составляет 2280 N. Средняя деформация, требуемая для перелома кольца атланта, составляет 1,6 мм.

Классификация CD. Landells и соавт. выделяют три типа повреждений:

• I — повреждение только передней или задней дуги;

• II — линия перелома проходит через обе дуги;

• III (истинные взрывные переломы Джефферсона) — переломы с расхожде­ нием кольца в 3-4 местах, при этом боковая масса, как правило, оказывается изолированной.

Перелом может быть с повреждением поперечной связки или без такового (рис. 11-4).

J.A. Gehweiler и соавт. описали в своей классификации пять типов повреждений:

перелом передней дуги, перелом задней дуги, перелом боковой массы, растрески­ вающийся перелом Джефферсона и перелом рёберно-поперечного отростка.

При использовании КТ для диагностики переломов атланта В. Segal и соавт.

выявили дополнительный тип — оскольчатый перелом боковой массы с пре­ имущественной локализацией повреждения в её передней и задней частях.

Оскольчатый перелом боковой массы обусловлен асимметричным осевым меха­ низмом травмы, при этом голова отклонена от сагиттальной плоскости в сторону смещения латеральной массы. Остеопериостальный разрыв поперечной связки закономерно возникает при этом типе травмы (рис. 11-5).

Классификация А.А. Луцика с соавт. выделяет ещё такие редкие повреждения, как отрыв переднего бугорка атланта и перелом рёберно-поперечного отростка;

492 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ к отдельной группе отнесены вывихи и подвы­ вихи атланта.

Эпидемиология Переломы атланта составляют 10% всех переломов шейного отдела позвоночника.

В 50% случаев они сочетаются с другими пере­ ломами позвоночника, особенно с поврежде­ ниями аксиса. Соотношение частоты перело­ мов атланта к переломам аксиса, по данным А.А. Луцика и соавт., составляет 1:2.

Этиология, механизм травмы Переломы кольца С, больше чем на две части могут происходить от чисто растягива­ ющего осевого, взрывного механизма наси­ лия. При этом кольцо Ct будет ломаться при деформации в 1 мм. Величина силы, вызываю­ щей перелом атланта, в 3-4 раза превосходит усилие, необходимое для разрыва поперечной связки.

Переломы атланта изначально обусловлены механизмом травмы. Переломы кольца атлан­ та — результат осевой нагрузки, ротации и экстензии головы кзади и вниз, через затылоч­ ные мыщелки к латеральным массам атланта.

Результатом становится расхождение кнаружи имеющих клиновидную форму латеральных масс атланта с переломом, проходящим через дугу спереди или кольцо сзади и билатераль­ но. Величина насилия, своеобразие механизма травмы в итоге предопределяют вид перелома атланта и одну наиболее важную его особен­ ность — стабильный или нестабильный харак­ тер повреждения.

Клиническая картина и диагностика Переломы атланта, особенно наиболее тяжёлые, со смещением, из-за расхождения фрагментов атланта, расширяющих позвоноч­ ный канал, редко осложняются повреждением Рис. 11-4. Три типа переломов атланта неврологических структур.

по классификации CD. Landells и соавт.

Эти повреждения хорошо выявляются при обычной рентгенографии. На стандарт­ ных рентгенограммах, произведённых через открытый рот и в боковой проекции, хорошо видны зубовидный отросток и боко­ вые массы атланта, равно удалённые от боковых поверхностей зуба аксиса при отсутствии повреждения.

КТ, как правило, необходима всем пациентам с повреждением атланта, неза­ висимо от результатов предварительного рентгенографического исследования.

Смещение боковых масс атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и аксиса указывает на перелом атланта. Расхождение боковых масс атланта больше чем на 6,9 мм свидетельствует о разрыве поперечной связки и выраженной неста­ бильности затылочно-аксиального перехода.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-5. Виды повреждений поперечной связки атланта, а, в — повреждения I типа;

б, г — повреждения II типа.

Рентгенограммы в боковой проекции позволяют выявить неоднородность костной структуры атланта по отношению к структуре аксиса. Расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса должно быть меньше 3 мм у взрослых и 5 мм у детей до 6 лет.

Скрытая неустойчивость С.-С, перехода может быть определена функцио­ нальной рентгенографией при вытяжении, разгибании и сгибании. В процессе этого исследования можно выявить вертикальную атлантоаксиальную нестабиль­ ность. При переломе атланта она обусловлена расхождением латеральных масс и дислокацией зуба аксиса в сторону затылочного отверстия, сопровождается значительным неврологическим дефицитом. Выявляемые на рентгенограммах признаки отёка, увеличение тени мягкотканных превертебральных структур — важные диагностические признаки существенной скрытой травмы шейного отдела позвоночника. Таким пациентам необходимы дополнительные КТ и MPT. KT сле­ дует выполнять от затылка к позвонку С2 в случае подозрения на перелом аксиса.

КТ атланта, как было подчёркнуто выше, следует производить с шагом в 1,5 мм сечения.

Характеристика различных переломов атланта Переломы передней дуги атланта — изолированные переломы переднего полукольца, происходящие под действием флексионно-аксиальных сил, встре­ чают реже других типов. В результате большого насилия при переломе атланта может произойти значительное смещение переднего полукольца. В этих слу­ чаях зубовидный отросток аксиса может сместиться и находиться вне кольца С Несмотря на такое смещение, неврологические проявления бывают редко, г поскольку происходит расширение позвоночного канала при разгибании головы.

Повреждения передней дуги, возникающие при гиперэкстензионном механизме насилия, характеризуются минимальным смещением и оскольчатым, раздроб­ ленным характером перелома. Тяжесть перелома зависит от дистракционных повреждений длинных мышц шеи и связочного комплекса, приводящих к неста­ бильности в суставе Крювелье, выявляемой при функциональной рентгенографии в боковой проекции. Как и при всех повреждениях шейно-затылочного комплекса, важно определить, есть ли атлантозатылочная неустойчивость. Рентгенография 494 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ в боковой проекции при лёгкой осторожной осевой тракции может исключить разрыв связок в этой области и повреждение структур аксиса. Вызывая осколь­ чатыи перелом передней дуги атланта, продолжающийся гиперэкстензионный механизм насилия приводит к дополнительному перелому нижележащих задних структур аксиса. Перелом передней дуги атланта в сочетании с переломом заднего полукольца, как правило, происходит при оскольчатом переломе боковой массы и возникает от асимметрично-осевого механизма насилия, как и при взрывном переломе Джефферсона.

Переломы боковых масс атланта возникают обычно при осевом асимметрич­ ном боковом механизме насилия. Уменьшение высоты боковой массы или неодно­ родность её костной структуры, выявляемые при рентгенографии через открытый рот, могут быть единственными признаками перелома, нередко сочетающегося с наружным смещением фрагментов одной боковой массы. При КТ можно выявить разрыв поперечной связки, контралатеральной к травмированной боковой массе.

В результате асимметричной осевой нагрузки возникает оскольчатыи перелом боковой массы, её задней и передней частей, выявляемый только при аксиальной КТ. Каждый из двух оскольчатых переломов сопровождается остеопериосталь ным разрывом поперечной связки, вызывая атлантоаксиальную нестабильность.

Большинство повреждений поперечной связки, встречаемых в месте остеопери остального присоединения, заживает в виде костного сращения. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва поперечной связки атланта.

Переломы задней дуги атланта бывают вызваны чрезмерным перерастя­ жением позвонков вместе с осевой нагрузкой образований затылка и задних дуг С и С,. Частота переломов задней дуги варьирует от 25 до 67%. При подобных х повреждениях возможно поражение затылочных нервов. Переломы задней дуги атланта обычно устойчивы, их успешно лечат внешней иммобилизацией ортезом или гипсовым воротником.

Взрывные (лопающиеся) переломы атланта с четырьмя фрагментами коль­ ца Джефферсон впервые описал в 1920 г. (рис. 11-6).

Такие переломы — результат осевой чрезмерной нагрузки, вектор силы которой разрывает кольцо атланта на два, три или четыре фрагмента. В настоящее время описано три типа перелома Джефферсона:

• при I типе вовлекается одна дуга атланта — передняя или задняя;

• при II типе происходят параллельные переломы дуг, как передней, так и задней;

• III тип переломов включает классический перерыв кольца атланта в четырёх точках — это истинный перелом Джефферсона.

При истинном переломе Джефферсона перелом боковой массы позвонка С, может простираться на переднюю или заднюю дугу. Переломы Джефферсона без смещения рассматриваются как устой­ чивые. Большей частью из-за клино­ видной формы боковых масс в момент вертикального осевого насилия при переломе Джефферсона происходят латеральное их смещение, расхождение кольца атланта. Смещение боковых масс атланта больше чем на 6,9 мм возможно только в результате разрыва или отры­ ва поперечной связки, при этом уве­ личивается расстояние между передней дугой атланта и зубом аксиса, превышая 3 мм. В процессе рентгенографии через. рЬ1Вной (лопающийся) перелом Р и с п 6 Вз открытый рот выявляют значительное атланта - перелом Джефферсона.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 4 9 латеральное смещение боковых масс атланта над боковыми массами аксиса, создающее по наружной краеобразующей атлантоаксиального сочленения выра­ женную ступенеобразную деформацию. Величина деформации определяет сте­ пень расхождения боковых масс атланта, позволяя диагностировать стабильность взрывного перелома. Такие переломы часто сочетаются с переломом зуба аксиса и другими повреждениями шейного отдела.

Перелом Джефферсона, сопровождающийся расширением позвоночного канала, редко осложняется повреждением неврологических структур. Стабильные перело­ мы Джефферсона успешно лечат внешней иммобилизацией краниоцервикальной области жёстким воротником или галоаппаратом. Нестабильные переломы атлан­ та можно успешно лечить галоаппаратом, при его использовании удаётся осущес­ твить репозицию смещённых фрагментов атланта и фиксировать их в заданном положении на 10-12 нед. При переломе атланта, сочетающемся с переломом зуба аксиса II или III типа либо с переломом палача, может быть показано хирургичес­ кое лечение, направленное на репозицию смещённых фрагментов, устранение осе­ вой деформации и стабилизацию повреждённых сегментов: трансартикулярный атлантоаксиальный остеосинтез, винтовой остеосинтез зуба аксиса, вентральный межтеловой корпородез С -С с фиксацией коронарным эндофиксатором либо 2 атлантоаксиальный или окципитоцервикальный С -С спондилодез.

0 Атлантоаксиальная нестабильность Различают три вида атлантоаксиальной нестабильности: флексионно-экстен зионную, дистракционную и ротационную. Они могут быть изолированными или (чаще) сочетаться. Нестабильность связана с повреждением структур краниоцер викального перехода. Поперечная связка — ключевое образование, целостность или повреждение которой определяет величину смещения и нестабильность в атлантоаксиальном сочленении. Если расхождение между передней дугой атлан­ та и зубом аксиса превышает 7 мм, происходит сдавление спинного мозга между зубом аксиса и задней дугой атланта. Вертикальные смещения атланта на аксисе возникают вследствие расхождения С,-С позвонков в атлантоаксиальном сочле­ нении. Вершина зуба аксиса обычно находится в пределах передней дуги атланта или даже каудальнее (рис. 11-7).

Рис. 7. Схема скиорентгенограммы в боковой проекции затылочно-аксиальной области, обычно используемая для определения базилярной инвагинации зуба аксиса.

496 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-8. Типы ротационных подвывихов в атлантоаксиальном сочленении по Fielding и Howkins.

Основной причиной вертикальной нестабильности бывает разрыв крыловид­ ных связок и покровной мембраны. Вертикальная нестабильность в этой ситуации проявляется при разрывах в атлантозатылочном соединении.

Травматическое ротационное смещение атланта может варьировать от незначи­ тельного до фактически полного вывиха. При рентгенографии через открытый рот зуб аксиса располагается эксцентрично между боковыми массами, асимметрично изменена высота атлантоаксиальных сочленений. Изменение расстояния между передней частью кольца атланта и аксисом — важный показатель стабильности.

КТ хорошо демонстрирует степень их смещения. Fielding и Howkins различают четыре типа дислокации в атлантоаксиальном сочленении (рис. 11-8).

• Тип А — простое вращательное смещение с неповреждённой поперечной связкой, зуб аксиса рассматривается как центр вращения, эти ротационные подвывихи в атлантоаксиальном сочленении — устойчивые повреждения.

• Тип В характеризуется передним смещением С{ на С2 от 3 до 5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной попе­ речной связке.

• Тип С характеризуется передним смещением атланта более чем на 5 мм, боко­ вые массы или чётко находятся в подвывихе, или повреждены, оставляя сме­ щение в атлантоаксиальном сочленении, фиксируют возникшую дислокацию, дестабилизируя атлантоаксиальное сочленение.

• Тип D встречают редко, в этом случае ротационного подвывиха происходит заднее смещение С,. Это повреждение обычно сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса.

Повреждения спинного мозга при ротационных атлантоаксиальных подвы­ вихах чрезвычайно редки. Наиболее часто выявляют дизестезию в результате повреждения корешков С2-позвонка (сегмента). Сдавление или повреждение поз­ воночной артерии при ротационном подвывихе практически не встречают.

После осторожной одномоментной или постепенной тракции и деротации за голову в горизонтальном положении пациента происходят вправление, устра­ нение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении, приводящее к быстрому восстановлению нарушенных спинномозговых функций. При выявле­ нии черепно-мозговой симптоматики, чтобы исключить повреждение сосудистых образований, необходимы дополнительные исследования (доплеровское исследо­ вание, МРТ, артериография). Начальный этап лечения должен быть направлен на защиту спинного мозга от дополнительного повреждения, на устранение любых дислокаций и стабилизацию травмированного позвоночного сегмента на весь период репаративной регенерации.

Сочетанные переломы атланта В 50% случаев переломы атланта сочетаются с переломами аксиса и поврежде­ ниями других позвоночных сегментов. Изолированные или отрывные переломы устойчивы, их успешно лечат консервативно. Рентгенография в боковой проекции в вертикальном положении важна для идентификации скрытого повреждения ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 4 9 связок. Стабильный оскольчатый перелом боковых масс атланта требует жёсткой внешней иммобилизации в нейтральном положении краниоцервикальной гип­ совой повязкой в течение 12 нед. При сопутствующей челюстно-лицевой травме следует использовать галоаппарат. Потенциально нестабильные повреждения атланта — оскольчатые, раздробленные переломы передней дуги;

взрывные, лопа­ ющиеся переломы Джефферсона с разрывом поперечной связки и вертикальным или ротационным смещением повреждённых фрагментов Cj- и С2-позвонков — требуют иного тактического подхода в выборе метода лечения. На начальном этапе лечения в галоаппарате осуществляют репозицию смещённых фрагментов.

Достигнутое положение сохраняется в галоаппарате в течение 10-12 нед.

Подвывих или вывих в сочленении С,-С2. Ширина сустава Крювелье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно. Вертикальная нестабильность позвонков С,-С2 нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. Пациентам с такой травмой показан задний окципитоаксиальный спондилодез. У пациентов с ротационными подвывихами или вывихами атланта лечение должно быть направлено на раннее закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп с последующей контрольной рентгенографией. III и IV типы повреждения из-за вероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс. Пациентам с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осущест­ вляют трансартикулярную фиксацию винтами по Magerl или атлантоаксиальный спондилодез. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез с проволочной фик­ сацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С2, но исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks.

Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целостности дорсальных структур позвонков С, и С2. При тяжёлом повреждении задний спон­ дилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надёжной жёсткой фикса­ цией краниоторакальной повязкой или галоаппаратом. Использование зажимов Halifax было предложено как альтернатива названным выше методам проволочной фиксации. Хотя экспериментальные биомеханические исследования показали, что зажимы Halifax обеспечивают такую же фиксацию, как и при методике Brooks, эти устройства не дают каких-либо клинических преимуществ, но их использование сопровождается неприемлемо высоким количеством осложнений. Пациентам со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между позвонками С, и С2 показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез.

Доказано, что самая жёсткая стабилизация поражённого атлантоаксиального соч­ ленения достигается после трансартикулярной фиксации двумя винтами по Magerl.

Однако для полноценного выполнения трансартикулярной фиксации непременное условие — полное анатомическое вправление боковых масс позвонков Cj и С2.

В качестве альтернативы данной методике с успехом может быть использован окципитоцервикальный спондилодез с эндофиксацией специальными пластинами или проволокой.

Осложнения Большинство переломов атланта заживает бесследно. Неудовлетворительные исходы могут быть при неустранённой нестабильности в атлантоаксиальном сочленении или при неустранённом вертикальном смещении зуба аксиса к заты­ лочной кости, большому затылочному отверстию. Такая ситуация создаёт угрозу повреждения продолговатого мозга и требует хирургического вмешательства.

У пациента с подобным осложнением нередко развивается миелопатия. Закрытое устранение вертикального смещения осуществляют посредством скелетного вытя 498 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ жения. Если при скелетном вытяжении не устраняется вертикальное смещение, выполняют открытое вправление и трансартикулярную фиксацию позвонков Cj-Cy Если вправление не удаётся, осуществляют окципитоцервикальный спон дилодез в сочетании с ламинэктомией позвонка С г Несращение после атлантоаксиального спондилодеза регистрируют в 4-10% случаев. Если технически возможно, трансартикулярная фиксация — предпочти­ тельный вид стабилизации позвоночного сегмента. Особенно эффективен задний спондилодез Cj-C2 с проволочной фиксацией аутотрансплантатов в комбинации с трансартикулярным остеосинтезом двумя винтами, обеспечивающий формиро­ вание полноценного костного блока атлантоаксиального сочленения. В клиничес­ кой практике чаще используют окципитоцервикальный спондилодез.

Затылочная невралгия — редкое осложнение после атлантоокципитальной травмы. Это связано с переломом задней дуги или ятрогенным ущербом при осу­ ществлении спондилодеза. Лечение должно быть направлено на декомпрессию и устранение воздействия на корешок С2, вправление и стабилизацию позвонков С,-С2. Повреждение позвоночной артерии в ранние сроки может не проявляться.

Чтобы минимизировать любое компрессионное воздействие на артерию, необхо­ димо раннее вправление атланта. В случае закрытого повреждения a. vertebralis в комплекс лечения следует включать противосвёртывающие средства;

при откры­ том повреждении артерии показана моментальная тампонада с последующей попыткой её восстановления или перевязкой при невозможности восстановления.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АКСИСА Перелом зуба аксиса Код по МКБ- S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Анатомия Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта — осно­ ва стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность утрачивается и возникает опасность при дислокации его повреждения медулло бульбарного отдела мозга, вертебральных артерий у выхода их из костного канала.

При вентральной трансдентальной дислокации атланта, когда расстояние между дорсальной поверхностью каудального фрагмента зуба и вентральной поверх­ ностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение спинного мозга.

Эпидемиология Переломы зубовидного отростка встречают у 8-15% пострадавших с поврежде­ ниями шейного отдела позвоночника. Такие повреждения особенно часто встре­ чают у людей моложе 8 и старше 70 лет. У лиц до 60 лет переломы зуба аксиса отмечены в 50,8% случаев, старше 60 — у 49,2%, причём, по данным C.R. Clark и А.А. White, чаще переломы зуба встречаются у мужчин (86%) с таким видом травмы.

Переломы зубовидного отростка у пострадавших в 16-25% случаев осложняются повреждением спинного мозга, а в 5,5-11,1% приводят к летальному исходу.

Этиология, механизм травмы Механизм травмы не представляется ясным до конца. Чаще перелом зуба возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Наиболее частой причиной перелома зуба аксиса бывает воздействие на голову пострадавшего, находящуюся в положении флексии. Именно при таком механизме травмы чаще возникает перелом зуба аксиса со смещением кпереди. При насилии на голову, находящуюся в положении разгибания, происходит перелом зуба аксиса с более редким смещением его кзади. Сгибательные переломы зуба чаще происходят ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 1тип Рис. 11-9. Классификация пере­ ломов зуба аксиса по Anderson и ( * id* щ^к^Гт**** D'Alonzo.

у молодых, разгибательные — у пожилых. Встречают и хлыстовой механизм трав­ мы, когда сила инерции и движения массы головы создаёт разрушительный очаг на уровне атлантоаксиального сочленения.

Классификация L.D. Anderson и R.T. D'Alonzo все переломы зуба аксиса подразделяют на три типа (рис. 11-9).

Переломы зуба аксиса классифицируют в зависимости от наличия и степени смещения по ширине и под углом.

I тип — редко встречающиеся отрывные переломы верхушки зуба аксиса.

Они возникают при чрезмерном напряжении крыловидных связок в период максимальной ротации головы. Поскольку апикальные и крыловидные связки стабилизируют сломанную верхнюю часть зуба, удерживая его фрагменты на месте, переломы этого типа, если им не сопутствует травматическое разобщение в атлантозатылочном сочленении, рассматриваются как стабильные. Стабильность в подобной ситуации подтверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.

И тип, наиболее частый, выявляют в 64,9-68% случаев. Линия перелома локализуется в самой узкой области, в зоне талии зубовидного отростка, в части, закрытой поперечной связкой, каудальной границей которой служит тело аксиса.

Переломы зуба через его талию, как полагают Р.К. Meyer и W.H. Mouradian и соавт., бывают следствием действия боковых сил, приложенных к голове, передающихся на боковые массы и зубовидный отросток и в итоге приводящих к срезыванию зуба над телом аксиса. Эти переломы нестабильны, особенно при сопутствующем разрыве поперечной связки. M.N. Hadley и соавт. предложили выделить оскольча тые переломы основания зуба аксиса из-за их высокой нестабильности — тип ПА.

Дальнейшая дифференциация этого типа переломов исходит из наличия и вели­ чины смещения зуба, что имеет значение при выборе метода лечения. Смещения 500 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ при переломе зуба аксиса могут быть в виде угловой деформации, переднего или заднего смещения или вертикальной дистракционной дислокации. Переднее или заднее смещение зуба при переломе обычно устраняют при изменении положения головы. Вертикальное дистракционное смещение, диастаз между фрагментами зуба обусловливают выраженную нестабильность таких переломов. Частота смещения зуба при переломах II типа колеблется от 24,5 до 56,2%. Средняя сте­ пень смещения при переломах зуба была равной 5,8 мм, по данным C.R. Clark и А.А. White, а величина угловой деформации — 13,3°. Эти показатели имеют боль­ шое прогностическое значение. Так, смещение зуба аксиса при переломе на 6 мм и более приводит к несращению перелома у 67% пострадавших. При смещении зуба менее чем на 4 мм несращение отмечено в 10% случаев. При этом, кроме заднего и переднего смещения, имеет значение наличие фрагментации на концах отломка зуба, препятствующих репозиции. Возраст старше 50 лет, неадекватная иммоби­ лизация верхнешейного отдела позвоночника, длительное скелетное вытяжение — всё это существенно усугубляет неблагоприятные условия для развития репаратив ного остеогенеза. H.S. An не отмечает влияния возраста пострадавшего, наличия сопутствующего неврологического дефицита или направления смещения зуба аксиса на процесс заживления перелома.

Неврологические нарушения спинномозгового характера встречаются при переломе зуба аксиса II типа у 5-10% пострадавших. Известно, что переломы зуба аксиса II типа могут сочетаться с одновременным взрывным переломом атлан­ та, переломом задней дуги атланта и травматическим спондилолистезом аксиса.

F. Signoret и соавт. выявили у трёх пациентов сочетанный перелом зуба с перело­ мом верхнего суставного отростка аксиса и боковым смещением фрагментов.

Переломы зуба аксиса III типа возникают от флексионно-аксиального меха­ низма насилия и локализуются у основания зуба в теле аксиса. Такие переломы обычно имеют хорошо васкуляризованную широкую губчатую поверхность изло­ ма. Смещение зуба аксиса предопределяется степенью дистракции и величиной угловой деформации. Стабильность перелома зуба зависит от величины пер­ воначального смещения. Смещение зуба аксиса, превышающее 5 мм, и угловая деформация в 10° создают риск несращения перелома или замедленного сращения в положении сохранившегося смещения. Частота сопутствующих повреждений неврологических структур достигает 20%.

Переломы зуба аксиса чаще встречаются у мужчин. При таких переломах после закрытого вправления и последующей внешней иммобилизации происходит сра­ щение аксиса у 96% пациентов.

Клиническая картина Клинические проявления переломов зуба аксиса варьируют в широких преде­ лах: от лёгких болевых ощущений при движении головы до моментальной смерти на месте происшествия. При переломах зуба без смещения или с незначительным смещением клинические проявления могут быть в виде незначительных болевых ощущений в верхних отделах шеи, усиливающихся при движении головы, быстро исчезающих болей при глотании, ограничении движений головы, болях при широ­ ком открывании рта. Лёгкая болезненность в области шеи и головы при движени­ ях, чувство дискомфорта быстро проходят. Пациент, не испытывая боли, встаёт, передвигается, осуществляет активные движения головой. Это кажущееся благо­ получие крайне сомнительно и опасно. Неосторожный шаг, внезапный толчок, минимальная дополнительная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и внезапной компрессии спинного мозга с соответствующими клиническими проявлениями, иногда в виде потери сознания различной длительности.

При более значительном смещении зуба при переломе II типа могут прояв­ ляться симптомы, связанные со сдавлением спинного и продолговатого мозга, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ позвоночных артерий и с заинтересованностью ядер подъязычного и блуждающих нервов, а также языкоглоточного и нёбного нервов и chorda tympani.

В остром периоде воздействия на спинной мозг проявляются чаще всего в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, расстройства чувстви­ тельности, функций тазовых органов и нарушения дыхания. Наряду с этим выяв­ ляют расстройства глотания, речи, затруднение при открывании рта, нарушение вкуса. Проявления повреждений спинного мозга могут варьировать от нарушения функций дыхательных движений до развития крестообразного паралича Белла.

Радикулопатия может проявляться как невралгия большого затылочного нерва или включать нижние шейные корешки, возникает у 5-10% пациентов с переломами зуба аксиса II и III типов.

Особое место в клинической картине переломов зубовидного отростка занима­ ют поздние спинномозговые расстройства, пирамидная недостаточность. Причина появления и прогрессирования поздних неврологических расстройств — сдав ление спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации сломанного зубовидного отростка вследствие вторичных сдвигов его в результате погрешностей в лечении или при отсутствии такового при неустановленном диа­ гнозе. В качестве первопричины могут быть нарушения кровотока в позвоночных артериях и недостаточность кровоснабжения продолговатого мозга.

Диагностика Спондилорентгенография — обязательный метод обследования при подоз­ рении на перелом зуба аксиса, подтверждающий наличие, характер, уровень перелома, особенности и степень смещения сломанного зуба. Переломы зуба аксиса могут быть диагностированы при стандартной рентгенографии в боковой проекции и через открытый рот в 94% случаев. Подтверждает диагноз расшире­ ние шейно-ларингеального промежутка (между задней стенкой гортани и крани овентральным углом тела позвонка С3), который в норме не должен превышать 4 мм. При диагностике у детей перелома зуба без смещения на уровне синхондроза в теле аксиса могут возникать трудности, так как линия синхондроза в теле аксиса обычно закрывается у ребёнка в возрасте 7 лет. Знание рентгеносемиотики анома­ лий развития в верхних двух третях зубовидного отростка (аплазии, гипоплазии, os odontoideum) важно при дифференциальной диагностике. Трудно идентифи­ цировать перелом зуба аксиса у пожилых людей при наличии остеопении. При переломе зуба аксиса у основания без смещения линия перелома может проникать в медиальное возвышение боковой массы;

это осложняет идентификацию пере­ лома при рентгенографии. Рентгенотомография, КТ, реконструирующее изобра­ жение в сагиттальной и коронарной плоскостях позволяют в подобных случаях выявить наличие перелома.

Лечение Показания к госпитализации. Госпитализации подлежат все пострадавшие с подобной травмой.

Первая медицинская помощь. На месте происшествия каждого пострадавше­ го с подозрением на перелом зуба аксиса необходимо рассматривать как пациента с наличием перелома. Его в экстренном порядке с внешней иммобилизацией шей­ ного отдела позвоночника в нейтральном положении необходимо транспортиро­ вать в специализированный центр неотложной помощи.

Консервативное и хирургическое лечение. Переломы зуба аксиса I типа.

При отсутствии сопутствующего нестабильного повреждения атлантозатылочно го сочленения переломы зуба аксиса с успехом лечат консервативно с помощью внешней иммобилизации краниоцервикального отдела в нейтральном положении жёстким воротником. Наступление сращения перелома зуба контролируют функ­ циональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания. При наличии посттравматической нестабильности, особенно с неустранённой дислокацией 502 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ в атлантозатылочном сочленении, обычно рекомендуют краниоцервикальный дор­ сальный спондилодез. Если удаётся закрыто устранить дислокацию в атлантозаты­ лочном сочленении, то с успехом может быть осуществлена краниоцервикальная фиксация галоаппаратом в течение 10-12 нед. В последующем при необходимости может быть продолжена внешняя иммобилизация краниоцервикальной жёсткой повязкой ещё в течение 6-8 нед.

Переломы зуба аксиса И типа. Считают, что все переломы зуба аксиса II типа неста­ бильны. Успех лечения перелома зависит от соблюдения следующих принципиаль­ ных положений: своевременного исчерпывающего диагноза, репозиции сломанного зуба, надёжной иммобилизации в положении, достигнутом при репозиции, в течение всего периода репаративного остеогенеза. При этом следует помнить, что при пере­ ломах зуба II типа частота несращения колеблется от 4 до 36%. Среди травматологов не существует единого отношения к выбору тактики и метода лечения данного типа переломов зуба аксиса. Многие выбирают сначала консервативный метод лечения, затем, если в течение 2-3 нед не удаётся репонировать перелом, удержать после репозиции фрагменты сломанного зуба в заданном положении, уверенно стабили­ зировать их, применяют хирургическое лечение. Некоторые травматологи первона­ чально применяют хирургическое лечение, особенно в тех случаях, когда сломан­ ный фрагмент зуба смещён более чем на 5 мм, а угловая деформация больше 10° или когда в плоскости перелома концы фрагментов зуба имеют мелкие отломки. Одни хирурги используют в виде первичного оперативного лечения дорсальный атлан тоаксиальный спондилодез, другие — трансартикулярный остеосинтез, третьи — остеосинтез зуба аксиса одним или двумя винтами.

Консервативное лечение включает скелетное вытяжение, закрытую репозицию сломанного зуба и последующую иммобилизацию в течение 10-12 нед в галоап парате. Скелетную тракцию необходимо проводить осторожно, чтобы не вызвать вертикальное смещение, диастаз между фрагментами зуба. Максимально допус­ тимое смещение зуба не должно превышать в обеих плоскостях 20%, что обеспе­ чивает поверхностный контакт в 64% случаев. Положение репонированных фраг­ ментов зуба в процессе их сращения контролируют рентгенологически. Признаки консолидации перелома зуба после 6-8 нед иммобилизации в гало-аппарате опре­ деляют функциональной рентгенографией в положении сгибания и разгибания.

В некоторых случаях необходимы томорентгенография и КТ.

Консервативное лечение переломов зуба аксиса II типа в галоаппарате приводит к успешному восстановлению стабильности в травмированном сегменте у 66-70% пациентов. В случаях, когда при консервативном лечении галоаппарат по ряду при­ чин невозможно использовать, особенно у пожилых людей при переломах зуба без смещения или после успешной закрытой репозиции, применяют краниоторакаль ный гипсовый корсет в течение 3-4 мес. При таком лечении вероятность получить сращение перелома зуба меньше, чем при использовании галоаппарата.

При неэффективном консервативном лечении применяют задний атлантоак сиальный спондилодез по Brooks или Gallie с проволочной фиксацией, иногда спондилодез с субламинарными зажимами Halifax или (особенно в последние годы) фигурным фиксатором-стяжкой из металла с памятью формы. При значи­ тельном смещении зуба с выраженной нестабильностью некоторые травматологи предпочитают первично использовать задний спондилодез позвонков С,-С2.

Задний атлантоаксиальный спондилодез приводит к сращению перелома зуба аксиса у 96% пациентов. До 31% случаев осложнений возникло при использова­ нии компрессионных зажимов Halifax. J.R. Chapman и Р.А. Anderson не рекоменду­ ют использовать данную методику дорсальной фиксации позвонков С,-С2.

Перелому зуба аксиса примерно у 16% пострадавших сопутствует перелом задней дуги атланта. В этих случаях, а также после ламинэктомии задней дуги атланта, чтобы осуществить задний спондилодез позвонков С,-С2, необходимо ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 5 0 либо ждать консолидации сломанной дуги атланта, либо включать в спондило дез затылочную кость, что приведёт краниоцервикальный отдел позвоночника к ещё большему обездвиживанию. В подобной ситуации с успехом применяют трансартикулярную фиксацию винтами или дорсальный трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl. Трансартикулярная фиксация обеспе­ чивает самую высокую стабилизацию позвонков С,-С2. После трансартикулярной фиксации по данной методике в послеоперационном периоде обычно нет нужды в дополнительной иммобилизации в галоаппарате, но для успешного выполнения операции необходимо устранить дислокацию боковых масс позвонков С, и С2.

Неверно выбранное направление в ходе сверления и установки винта могут при­ вести к повреждению позвоночной артерии, что может закончиться смертельным исходом. Частота повреждения позвоночной артерии при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе колеблется от 4,1 до 8,2%. Повреждение позво­ ночной артерии предопределяется изменчивостью её расположения и слишком узким перешейком, через который проводят винт. Ко всему прочему позвоночная артерия образует острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Поэтому необходимы предоперацион­ ная оценка топографической анатомии позвоночной артерии и рентгеноскопи­ ческий или навигационный контроль прохождения винта при трансартикулярном остеосинтезе. Трансартикулярная винтовая фиксация позвонков Cj-C2 позволяет получить сращение перелома зубовидного отростка у всех пациентов, тем не менее, дорсальный спондилодез приводит к существенной потере движений в сагитталь­ ной и фронтальной плоскостях в атлантоаксиальном сегменте. Именно поэтому возникла необходимость разработать метод открытого вправления и внутренней фиксации перелома зубовидного отростка.

Началом применения остеосинтеза сломанного зуба аксиса считают август 1978 г. Примерно в это время с успехом начинают использовать при переломе зуба II типа метод винтовой фиксации Magerl, Bohler, Fujii и др. Внутренняя фиксация фрагмента зуба канюлированными винтами была успешной у пациентов с перело­ мами давностью меньше 3 нед с момента травмы. Преимущество надёжного остео­ синтеза зуба винтами заключается в сохранении движений в атлантоаксиальном сегменте и в отсутствии зависимости от сопутствующего перелома задней дуги атланта. Успешное осуществление остеосинтеза зуба требует во время введения винтов хорошей визуализации при рентгеноскопии в двух плоскостях на аппарате с электронно-оптическим преобразователем и адекватной закрытой репозиции при переднем доступе к телу аксиса. Для передней винтовой фиксации зуба его перелом должен быть поперечным, вправимым и нераздробленным на концах фрагментов. Небольшой зубовидный отросток, застарелый или несросшийся перелом, выраженный остеопороз кости, сопутствующий разрыв поперечной связки — всё это становится относительным противопоказанием к остеосинтезу зуба. Наличие у пациента хронических заболеваний лёгких с увеличенным перед незадним диаметром грудной клетки с выраженным шейным кифозом создаёт чрезвычайно сложные технические проблемы в момент введения винтов при осу­ ществлении остеосинтеза зуба аксиса. Винтовая фиксация зубовидного отростка технически сложная процедура, требующая тщательного предоперационного пла­ нирования и адекватного хирургического навыка. Один винт, используемый для остеосинтеза зуба, создаёт достаточную неподвижность фрагментов, но фиксация зуба двумя винтами надёжнее предотвращает ротационное смещение фрагмента.

При клиническом сравнении результатов остеосинтеза зуба аксиса с задним спон дилодезом позвонков С.-С2 выявлено, что количество выздоровевших было при­ мерно одинаковым, но при остеосинтезе зуба аксиса отмечено большее количество осложнений. В литературе остеосинтез винтами зубовидного отростка утвердился как надёжный метод лечения переломов зуба II типа.

504 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Переломы зуба аксиса III типа. Консервативное лечение, предусматривающее тракцию в галоаппарате с устранением смещения и угловой деформации зуба акси­ са и иммобилизацию его в течение 12 нед, — метод выбора при переломах III типа.

Частота несращения вместе с количеством неправильно сросшихся переломов составляет 13-15%. Нестабильные переломы зуба III типа имеют повышенный риск несращения или сращения с неустранённым смещением. Консервативное лечение переломов зуба с неустранённой дислокацией и угловой деформацией заканчивается несращением у 22-40% пациентов. Пациенты с неустранённым смещением зуба более 5 мм и угловой деформацией более 10° нуждаются в хирур­ гической стабилизации в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или вентральной фиксации зуба и тел позвонков С2-С3 дельтовидной металлической пластиной по R. Streli.

Перелом кольца аксиса Код по МКБ- S12.1. Перелом второго шейного позвонка.

Эпидемиология По данным В. Effendi и соавт., переломы I типа выявлены у 65% пациентов, II типа — у 28%, III типа — у 7%. Особенно часто такие переломы кольца акси­ са встречают при автомобильной аварии, большей частью у мужчин. Возраст пострадавших колеблется от 5 до 86 лет. Неврологический дефицит, связанный с переломом кольца аксиса, отмечают относительно редко. Тяжёлые неврологичес­ кие поражения в основном обусловлены сопутствующими повреждениями шейно­ го отдела позвоночника и недостаточностью позвоночной артерии. Смертность при переломах кольца аксиса обусловлена главным образом сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, тяжёлой травмой грудной клетки, органов дыхания и составляет 6,8%.

Классификация В. Effendi и соавт. с дополнениями A.M. Levine и С.С. Edwards разделяют все переломы на три типа (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Трёхстепенная классифика­ ция переломов кольца аксиса Effendi в модификации Levine.

а — I тип;

б — II тип;

в — ПА тип;

г — III тип.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 5 0 • I тип — билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации. Это повреждение стабильное, межпозвонковый диск С2-С3 не повреждён. Стабильность под­ тверждают функциональной рентгенографией в боковой проекции при произ­ вольных флексии и экстензии. Этот тип перелома аксиса нередко сочетается с другими переломами шейных позвонков, особенно с переломом задней дуги атланта, взрывным переломом атланта, переломом зуба и переломом боковых масс атланта.

• Перелом II типа сопровождается смещением больше 3 мм и значительной угловой деформацией, иногда с сопутствующим компрессионным переломом краниовентрального угла тела позвонка С3 и возможным отрывом дорсока удальной части позвонка С2. Эти повреждения потенциально нестабильные.

Levine и Edwards описали тип перелома ПА с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Передняя продольная связка остаётся неповреждённой, а задняя продольная связка и задняя часть диска С2-С3 полностью разорваны. Это повреждение отличается от перелома II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, кото­ рое может опасно увеличиваться при осуществлении осевой тракции.

• Переломы III типа — нестабильные повреждения со значительным смещени­ ем и угловой деформацией, с одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотростчатых суставов С2-С3 и повреждением передней и задней продоль­ ных связок. Дислокация суставных фасеток вызвана гиперфлексией и пред­ шествует перелому кольца аксиса. При сцепившемся вывихе продолжающаяся гиперэкстензия и осевая нагрузка приводят к перелому кольца аксиса, при этом смещённое тело аксиса удерживается в положении флексии. Встречают неврологические осложнения, большей частью нетяжёлые из-за имеющегося расширения позвоночного канала. Особенно часто, до 33%, неврологические повреждения бывают при так называемых атипичных переломах палача, когда линия перелома проходит через заднюю поверхность тела позвонка с односторонним или двусторонним повреждением задней кортикальной пластинки.

Этиология, механизм травмы F. Wood-Jones описал анатомию перелома аксиса у повешенных, у которых в момент казни узел петли располагался под нижней челюстью. У всех погибших были выявлены двусторонний перелом дужки аксиса и полное разрушение связок и диска между позвонками С2 и С3, что и вызвало поперечный разрыв спинного мозга и мгновенную смерть. Механизм травмы был обусловлен гиперэкстензией, сочетающейся с внезапной сильной дистракцией. На основании сходства рент­ генологической картины перелома аксиса у пострадавших после автоаварии, паде­ ния на голову, у ныряльщиков, повешенных R.S. Schneider и соавт. дали звучное название этому виду повреждения позвонка С2 — перелом палача. У повешенных гиперэкстензионный механизм насилия сочетался с выраженной дистракцией, у травматологических больных гиперэкстензия, а иногда и флексия сочетались с противоположным сжимающим осевым воздействием. Эта особенность механиз­ ма травмы объясняет различную частоту и тяжесть повреждения спинного мозга и обоснованность термина «травматический спондилолистез аксиса».

При автомобильной аварии или падении на голову происходит удар по передней части головы, что вызывает экстензию шейного отдела позвоночника с сильным напряжением передних мягкотканных образований. Происходит большое давле­ ние на костные структуры дорсальной колонны, пока межсуставная часть дужки не сломается. Если экстензия продолжается, передняя продольная связка и диск рвутся от напряжения с отрывом части тела позвонка С2 или С3 или без такового.

Продолжающаяся гиперэкстензия с осевой нагрузкой отделяет диск от тела поз 506 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ вонка С3 или (реже) С2 с разрушением задней продольной связки. Именно в этот момент может произойти повреждение спинного мозга. Сразу после перелома тело аксиса смещается вперёд по отношению к С3 на расстояние, зависящее от разруше­ ния передней продольной связки и диска. Это переднее смещение возможно из-за потери ограничения со стороны сломанной части дорсальной колонны. Переднее смещение тела аксиса увеличивает позвоночный канал и фораминальное отверс­ тие, эта «декомпрессия» бывает одной из причин небольшой частоты возникнове­ ния неврологического дефицита при отсутствии какой-либо дистракции. Перелом аксиса может произойти в любой его точке.

Диагностика Травмы передних отделов головы, полученные при автомобильной аварии или падении на голову, при нырянии, вызвавшие вынужденное положение головы, анталгическую позицию в шейном отделе с припухлостью тканей и болезненнос­ тью в затылочной области, указывают на гиперэкстензионный механизм насилия с одновременным выраженным осевым воздействием на верхнешейный отдел поз­ воночника, приводящим, как известно, к перелому кольца аксиса. Полное клини­ ческое и неврологическое обследование проводят до рентгенологического иссле­ дования. При необходимости немедленной интубации предварительно нужно выполнить боковую рентгенографию, так как эндотрахеальная трубка в трахее не позволяет выявить нестабильность в травмированном позвоночном сегменте.

Рентгенологическое исследование, включая рентгенографию в двух проекциях, должно установить сначала стабильность в повреждённом позвоночном сегменте.

Боковую рентгенографию в положении сгибания и разгибания следует выполнять без анестезии при осторожной ручной тракции. Боковая рентгенография обычно идентифицирует перелом дорсальной дуги, признаки перелома аксиса: угловую деформацию, переднее смещение задних структур, признаки повреждения, отёка превертебральных тканей. КТ невральной дуги позвонка С2 показывает перелом межсуставной части дужки на одной стороне, характер и уровень повреждения — на другой (как следствие вращательного механизма насилия). Асимметричные повреждения невральной дуги отмечены у 18% пациентов с переломами кольца аксиса. Реконструированная КТ позволяет идентифицировать смещение сустав­ ных фасеток, определить ширину линии перелома, величину угловой деформации, кифоза в градусах, смещение в миллиметрах.

Лечение Показания к госпитализации. Госпитализация показана всем пациентом с подобной травмой.

Консервативное лечение. Лечение травматического спондилолистеза поз­ вонка С2, в зависимости от типа перелома, зависит прежде всего от стабильности повреждения, величины дислокации и деформации травмированных структур кольца аксиса.

Переломы кольца I типа с успехом лечат консервативно иммобилизацией кра ниоцервикального отдела в нейтральном положении гипсовым или ортопедичес­ ким воротником или галоаппаратом в течение 3 мес и более.

Более тяжёлые повреждения кольца аксиса (И тип) лечат 3-недельной времен­ ной тракцией посредством скелетного вытяжения за кости свода черепа с после­ дующей иммобилизацией в галоаппарате в течение 12-14 нед. В последние годы многие травматологи сразу начинают лечение с наложения галоаппарата или после тракции на скелетном вытяжении в течение 8 дней продолжают иммобилизацию в галоаппарате до появления признаков сращения;

в итоге успешное заживление отмечено у 94,5% пациентов. Несращение обнаружено у тех пациентов, у кото­ рых неисправленная угловая деформация превышала 11°. При флексионно-дис тракционном повреждении НА типа со значительной угловой деформацией и чрез­ мерным расширением сзади межтелового промежутка С2-С3 и неповреждённой ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ передней продольной связкой не следует осуществлять тракцию, чтобы не вызвать повреждения спинного мозга. В этих случаях необходимо осторожное экстензи онное вытяжение с одновременным осевым сжатием при фиксации в галоаппара те. Если при подобных повреждениях фибротизация травмированного диска не предотвращает нестабильность в позвоночном сегменте, необходим вентральный межтеловой С2-С3 корпородез коронарным моносегментарным фиксатором.

Хирургическое лечение. При повреждениях III типа показано оперативное лечение. При травматическом спондилолистезе аксиса с односторонним или двусторонним сцепившимся вывихом позвонка С2, особенно когда перелом меж­ суставной части дужки асимметричен, закрытая репозиция обычно невозможна.

Необходимы открытое дорсальное вправление сцепившегося вывиха позвонка С и стабилизация травмированного сегмента. Открытое вправление вывиха многие хирурги завершают дорсальным спондилодезом позвонков С,-С3 с последующей иммобилизацией гало-аппаратом.

В последние годы в подобной ситуации всё чаще осуществляют дорсальную фиксацию позвонков С2-С3 металлическими пластинами, закреплёнными педи кулярными винтами к С2 и боковым массам С3. Задняя фиксация пластинами позвонков С2-С3 освобождает атлантоаксиальное сочленение от стабилизации и необходимости последующей фиксации галоаппаратом. В. Effendi и соавт. впол­ не резонно считают, что после открытого вправления дугоотростчатого сустава С2-С3, если нет перелома суставных фасеток с их дислокацией, травматический спондилолистез аксиса приобретает характер повреждения II типа, т.е. нет необ­ ходимости во внутренней дорсальной фиксации. Нестабильность при данном типе перелома после вправления вывиха обусловлена разрывом диска С2-С3, разрывом передней и задней продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, то есть разрушением передней и средней колонн позвоночного сегмента. Поэтому в такой ситуации показан вентральный межтеловой спондилодез позвонков С2-С3.

Костный блок Cj-C2 надёжно предотвращает рецидив деформации аксиса и не ограничивает функции в атлантоаксиальном сочленении.

Хирургическое лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника Показания к экстренному оперативному лечению возникают не часто. Пациенты с грубой неврологической симптоматикой, обычно необратимой, как правило, не требуют неотложного оперативного лечения, исключая те случаи, когда диагнос­ тирована неустраняемая дислокация фрагментов позвонка, компримирующих содержимое позвоночного канала. Показания к экстренной или ранней операции возникают в тех случаях, когда продолжают манифестировать проявления невро­ логического поражения ниже уровня травмы: при неполном неврологическом пов­ реждении с признаками прогрессирования неврологической симптоматики или при неполном неврологическом нарушении с неустраняемой стойкой компрессией спинного мозга, корешков при невправимом одно- или двустороннем вывихе, дис­ лоцированных фрагментах позвонка.

Хирургическое лечение, проводимое в плановом порядке в ранние сроки после травмы, показано пациентам, у которых консервативными методами не удаёт­ ся восстановить анатомические взаимоотношения в повреждённом сегменте.

Своевременное хирургическое лечение в ранние сроки после травмы оказывается менее травматичным и более эффективным, чем при оперативном лечении заста­ релых повреждений.

При предоперационном планировании прежде всего должны быть обоснованы показания к выбору хирургического лечения с учётом всех данных обследования пациента. В процессе предоперационного планирования определяют оптималь 508 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ный метод оперативного лечения, условия анестезиологического обеспечения, уточняют положение и фиксацию головы на операционном столе в зависимости от хирургического доступа. Учитывают особенности обязательного рентгенологичес­ кого контроля при проведении винта при трансартикулярном атлантоаксиальном остеосинтезе или при остеосинтезе зуба аксиса. Определяют методику интраопе рационного мониторинга неврологического статуса (соматосенсорные вызванные потенциалы или тест с пробуждением). Определяют вид внешней иммобилизации краниоцервикального отдела после операции.

ОКЦИПИТОАКСИАЛЬНЫЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ Эндотрахеальный наркоз. Положение пациента — на животе. Голову в поло­ жении сгибания фиксируют посредством скелетного вытяжения за кости свода черепа грузом массой 2 кг. При этом областью лба голова упирается в специальный пелот, прикреплённый в заданном положении к операционному столу.

Проводят срединный линейный разрез от затылочного бугра до остистых отростков позвонков С.,-С4. Строго по средней линии послойно рассекают мяг­ кие ткани. Субпериостально скелетируют затылочную кость от большого бугра до заднего края большого затылочного отверстия. Осторожно, чтобы не повре­ дить позвоночные артерии, не отклоняясь кнаружи от средней линии более чем на 1,5 см, субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта, остистые отростки и дужки аксиса. С обеих сторон от затылочного гребня на 1,5-2 см выше заднего края большого затылочного отверстия скоростной фрезой диа­ метром 2 мм перфорируют наружную компактную пластинку затылочной кости.

Сформированные отверстия в затылочной кости соединяют между собой в виде внутрикостного канала.

В образованный в толще затылочной кости канал проводят специальную прово­ локу марки МЯ11Х19Т диаметром 0,5 мм. Вторую проволочную петлю проводят субламинарно через заднюю дугу атланта. Третью фиксирующую проволоку про­ водят у каудального края основания остистого отростка аксиса.

Из гребня крыла подвздошной кости субпериостально резецируют два компакт но-спонгиозных трансплантата, по форме и размерам соответствующие окци питоаксиальному переходу от бугра затылочной кости до нижней границы С2.

В трансплантатах для прохождения фиксирующих проволок формируют фрезой три отверстия на уровне закреплённой проволоки в затылочной кости, дуге атлан­ та и остистом отростке аксиса.

Обнажённую затылочную кость, заднюю дугу атланта, остистый отросток и дужки позвонка С2 осторожно декортицируют до «кровавой росы» с помощью фрезы и тонкого остеотома. На подготовленное таким образом костное ложе укла­ дывают компактно-спонгиозные аутотрансплантаты с обеих сторон от средней линии и прочно фиксируют к затылочной кости и дорсальным отделам атланта и аксиса петлеобразными проволочными швами в нейтральной позиции краниоцер­ викального отдела (рис. 11-11).

После операции краниоцервикальный отдел фиксируют в течение 12 нед гало аппаратом или краниоторакальным гипсовым корсетом, затем — жёстким ворот­ ником до образования костного блока.

Завершающему этапу дорсального окципитоаксиального спондилодеза обяза­ тельно должны предшествовать вправление неустранённого подвывиха в атланто затылочном или атлантоаксиальном сочленении и репозиция фрагмента позвонка.

В ранние сроки после травмы удаётся устранить имеющиеся дислокации. Сам процесс открытой репозиции и завершающих этапов спондилодеза требует мони­ торинга соматосенсорных вызванных потенциалов.

У детей для заднего шейно-затылочного спондилодеза в качестве костно­ пластического материала используют ауторёбра. Коррекция посттравматической ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-11. Окципитоаксиальный спондилодез.

деформации при данном виде спондилодеза у детей продолжается перед операци­ ей, во время операции и в последующем, при иммобилизации краниоцервикаль ного отдела галоаппаратом.

В последние годы всё чаще в сочетании с костной пластикой или без неё для окципитоспондилодеза используют различные металлические конструкции: из металла с памятью формы, проволочные с протакрилом. Так, H.R. Meyer при осуществлении окципитоспондилодеза дополнительно к проволочной фиксации компактно-спонгиозных аутотрансплантатов использовал металлические пласти­ ны, закрепляемые кортикальными винтами. Пластины, изогнутые в соответствии с установленной позицией «голова-шея», привинчивают к затылочной кости и боковым массам позвонков С3 и С4 кортикальными винтами. Затем осуществляют внешнюю иммобилизацию галоаппаратом в течение 3 мес (рис. 11-12).

Для шейно-затылочной фиксации применяют различные конструкции: булавку (Steinmann), титановые пруты (Grooved), гладкие стальные стержни (прямоуголь­ ник Hartshill, петлю Rausford), титановую рамку (титановые конструкции Codman, Raudolph) или стержни-винты.

Окципитоспондилодез фиксаторами с термомеханической памятью предло­ жили И.К. Раткин, А.А. Луцик и В.В. Казанцев (А.с. SU - № 16554775-А1).

Фиксаторы для заднего окципитоспондилодеза изготавливают в виде пластины, Рис. 11-12. Шейно-затылочные пластины.

510 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ дугообразно изогнутой в средней части и снабжён­ ной фиксирующими элементами (рис. 11-13).

Фиксатор изготавливают из никелида титана с температурными интервалами восстановления формы от 10 до 25 °С. Фиксатор подбирают инди­ видуально для пациента с учётом кривизны крани овертебрального перехода и расстояния от чешуи затылочной кости до остистого отростка аксиса.

В положении пациента на левом боку скелетируют чешую затылочной кости, заднюю дугу атланта и аксиса. В чешуе затылочной кости высверливают фрезой два отверстия. Затем скобу, избранную для остеосинтеза, либо помещают в лоток с холодной жидкостью, либо орошают хлорэтилом в течение 5-10 с. При температуре ниже 10 °С разгибают ножки краниального конца пластины и бранши вилки захвата на её каудальном конце. Скобу пере­ носят в операционную рану так, чтобы ножки её краниального конца вошли в отверстия чешуи заты­ лочной кости, а бранши вилки обхватили остистый отросток аксиса. Скобу удерживают в заданном положении в течение 20-30 с. За это время она при контактном нагревании до 37 °С стремится принять Рис. 11-13. Фиксатор для окци первоначальную форму, за счёт чего обеспечивает питоцервикального спондилодеза прочную фиксацию указанных костных структур.

из металла с памятью формы по При этом остроконечный выступ вилки внедряется И.К. Раткину и соавт.

сверху в основание остистого отростка аксиса, что исключает смещение скобы с отростка при разгиба­ нии в данном сегменте.

Окципитоспондилодез проволокой с протакрилом по А.А. Луцику. В скеле тированной чешуе затылочной кости как можно ниже высверливают два отверстия по сторонам от средней линии на одном уровне на расстоянии 25-30 мм друг от друга. Через эти отверстия под затылочным гребнем проводят двойную проволоку, один конец которой фиксируют за дугу аксиса. Оба конца проволоки связывают между собой, образованную конструкцию вместе с остистым отростком аксиса замуровывают полужидким протакрилом, который моделируют таким образом, чтобы широким основанием он создавал опору для чешуи затылочной кости.

Протакрил после застывания образует прочную конструкцию, надёжно фикси­ рующую в заданном положении стабилизируемый краниоцервикальный отдел.

Операция обеспечивает жёсткую стабилизацию шейно-затылочного отдела и не требует дополнительной внешней иммобилизации.

ЗАДНИЙ АТЛАНТОАКСИАЛЬНЫЙ СП0НДИЛ0ДЕЗ Операция Brooks Эндотрахеальный наркоз. Положение на операционном столе — на животе.

Скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении сгибания.

Проводят срединный линейный разрез от затылка до позвонка С3.

Субпериостально скелетируют заднюю дугу атланта на 1,5 см кнаружи от средней линии в обе стороны у взрослых и на 1 см — у детей, чтобы избежать повреждения позвоночных артерий. Скелетируют остистый отросток и дужку позвонка С2. Если необходимо, при тракции на скелетном вытяжении осуществляют открытую репо­ зицию дислоцированных фрагментов сломанного позвонка, устраняют подвывих в атлантоаксиальном сочленении. Круглой иглой субпериостально на 1 см кнару ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-14. Атлантоаксиальный спондилодез по Brooks.

жи от средней линии под заднюю дугу атланта и полудужку аксиса с обеих сторон от остистого отростка проводят прочную нить, с помощью которой в положении натяжения осторожно субпериостально протягивают проволоку. С обнажённой дорсальной поверхности дуги атланта, остистого отростка и полудужек аксиса снимают компактную кость. Из гребня крыла подвздошной кости выкраивают два компактно-спонгиозных трансплантата прямоугольной формы в соответствии с междужковым атлантоаксиальным промежутком размером приблизительно 2x см. Трансплантаты, обращенные компактной поверхностью дорсально, уклады­ вают в междужковое пространство между атлантом и аксисом справа и слева от остистого отростка аксиса. Предварительно проведённые субпериостально через заднюю дугу атланта и дужки аксиса проволоки натягивают, сближая дуги атланта и аксиса и сдавливая помещённые между ними трансплантаты, объединяя тем самым в единое целое атлант, аксис и трансплантаты. В таком положении концы проволочных швов на дорсальной поверхности трансплантатов скручиванием прочно фиксируют между собой. Показана иммобилизация краниоторакальным гипсовым корсетом или галоаппаратом в течение 3 мес. Затем используют жёсткий воротник до образования дорсального костного блока (рис. 11-14).

Задний атлантоаксиальный спондилодез по Gallie Методика отличается от вышеописанной методики Brooks тем, что каудальный конец фиксирующей проволоки закрепляют за основание массивного остисто­ го отростка позвонка С, а не субпериостально за дужку аксиса. Выкраивают из гребня крыла подвздошной кости один компактно-спонгиозный трансплантат прямоугольной формы. В нижней его части делают седлообразный вырез для опоры на верхнюю поверхность основания остистого отростка позвонка С. Метод дорсального спондилодеза по Gallie достаточно надёжно стабилизирует атланто аксиальное сочленение, избавляя от необходимости вхождения в субламинарное пространство аксиса при проведении фиксирующей проволоки. Вместе с тем мето­ дика Brooks обеспечивает лучшую ротационную стабильность, чем методика Gallie (рис. 11-15).

Рис. 11-15. Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез по Gallie.

512 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Задний трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl Методика обеспечивает более жёсткую фиксацию блокируемых сегментов и более высокую частоту образования костного блока, чем после обычного дор­ сального спондилодеза с проволочной фиксацией трансплантатов. В то же время существует потенциальный риск повреждения позвоночной артерии, что может завершиться смертельным исходом.

Частота повреждения позвоночной артерии колеблется от 4,1 до 8,2%.

Повреждение позвоночной артерии возможно не только из-за того, что винт про­ ходит очень близко к ней, но и из-за того, что расположение позвоночной артерии анатомически изменчиво, перешеек, через который проводят винт, иногда слиш­ ком узкий. Позвоночная артерия делает острый боковой изгиб сразу под верхней суставной фасеткой аксиса приблизительно у 80% пациентов. Чрессуставной винт должен быть проведён через перешеек, то есть выше и кзади или заднемедиальнее точки изгиба позвоночной артерии. Если эта точка изгиба расположена слишком медиально, слишком кзади и высоко, а перешеек аксиса сужен, то это состояние обозначают как высокое расположение позвоночной артерии. Особенности ана­ томии перешейка аксиса оценивают до операции с использованием реконструк­ тивной КТ. Если в результате выявляют слишком узкий перешеек, многие хирурги советуют отказаться от винтовой фиксации.

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Положение на операционном столе — на животе. Скелетное вытяжение за кости свода чере­ па. Голова фиксирована в положении лёгкой флексии. Непременное условие для осуществления трансартикулярной винтовой фиксации — полное устранение пост­ травматической дислокации в атлантоаксиальном сочленении.

Проводят продольный разрез по средней линии от затылка до остистого отростка позвонка С7. Субпериостально обнажают заднюю дугу атланта в стороны от сред­ ней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса — до наружного края фасетки сочленений позвонков Cj-C2. До этого следует опреде­ лить местоположение большого затылочного нерва, уходящего дорсально от соч­ ленения. Нерв и сопровождающее его венозное сплетение отводят в краниальном направлении. Капсулу над сочленением иссекают. Из сочленения с помощью свер­ ла и костных кусачек удаляют хрящ. Идентифицируют каудальный край дужки и медиальную сторону сочленения С^-С^. Из каудального края дужки С2 кусачками удаляют маленький кусочек для установки сверла дрели. Ориентируясь на меди­ альную и боковую стороны сочленения Cj-C^ сверло (проволочный проводник диаметром 2 мм) вводят в сагиттальной плоскости снизу вверх под углом 25° и медиально под углом 25° через нижнюю суставную фасетку и далее — по заднему краю верхнего суставного отростка в боковую массу атланта. Безопаснее оши­ биться в медиальном направлении, чтобы не повредить позвоночную артерию.

Спинной мозг медиально защищен, так как сочленение С,-С2 лежит в вентральной части позвоночного канала. Когда сверло идентифицируется внутри сочленения Ц-С^ его медленно продвигают вперёд в боковую массу С Положение кончика г сверла постоянно контролируют рентгеноскопически. Затем вводят винт диамет­ ром 3,5 мм. Если при попытке введения первого винта произошло повреждение позвоночной артерии, от этого метода следует отказаться. Трансартикулярную винтовую атлантоаксиальную фиксацию нередко завершают костной аутопласти­ кой, дорсальным спондилодезом по Gallie. После операции в заданном положении краниоцервикальный отдел фиксируют жёстким воротником в течение 12 нед (рис. 11-16).

ПЕРЕДНИЙ 0СТЕ0СИНТЕЗ ЗУБА АКСИСА ВИНТОМ Передний остеосинтез зуба аксиса винтом после репозиции обеспечивает ста­ бильную его фиксацию, не ограничивая при этом движений в атлантоаксиальном ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ 51 Рис. 11-16. Трансартикулярный атлантоаксиальный спондилодез по Magerl.

сочленении. Для передней винтовой фиксации зуба перелом должен быть отно­ сительно поперечным, нераздробленным и вправимым. Этот метод в литературе утвердился как надёжный способ лечения переломов зубовидного отростка аксиса.

Однако существуют противоречия в отборе больных для оперативного лечения:

следует использовать этот метод при несросшихся переломах, ложных суставах, нестабильных переломах, сопровождающихся разрывом поперечной связки, и использовать один или два винта при остеосинтезе зуба. Если перед операцией на скелетном вытяжении не удаётся устранить смещение фрагментов зуба или удер­ жать их после вправления, во время операции их необходимо репонировать до осуществления остеосинтеза.

Техника операции состоит в следующем. Эндотрахеальный наркоз. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Положение на операционном столе — на спине.

Под грудной отдел позвоночника укладывают валик шириной 12-14 см, высотой 10 см. Ретрофарингеальный переднемедиальный оперативный доступ. При лево­ стороннем доступе голова отклонена вправо, кзади, а подбородок отведён кпереди.

При правостороннем доступе голову отклоняют влево.

Проводят линейный кожный разрез по передневнутреннему краю кивательной мышцы от мочки уха книзу до уровня Сб. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу. Обнажают претрахеальную фасцию. На 3-4 мм кпереди от пульсирующей сонной артерии рассекают претрахеальную фасцию, вскрывают и тупо расслаивают претрахеальное клетчаточное пространство до превертеб ральной фасции и передней продольной связки. Срединные образования шеи отводят медиально, а сонные артерии вместе с кивательной мышцей — кнаружи.

Превертебральную фасцию и переднюю продольную связку рассекают по сред­ ней линии над телом аксиса. Если необходима открытая репозиция зубовидного отростка, рассечение превертебральной фасции и передней продольной связки продолжают краниально, выделяя зуб и участок перелома. Если перелом зуба вправлен, после выделения вентральной поверхности тела аксиса определяют межпозвонковый диск С2-С3, обнажают в средней части передненижний край тела аксиса. При этом от нижней границы тела частично отслаивают верхнепередний край фиброзного кольца диска С2~С3, в переднекаудальную часть тела аксиса по средней линии вводят спицу-проводник Киршнера диаметром 1,5-2 мм.

Проволоку продвигают в теле позвонка вверх и кзади в сагиттальной плоскости под рентгеноскопическим контролем в двух проекциях. Проволоку проводят до вершины зубовидного отростка сзади с вхождением в кортикальный слой верхуш­ ки зуба. Проволока может быть удалена, если использована как проводник для неканюлированного винта. Проведение канюлированного винта требует тщатель­ ного рентгенологического контроля, поскольку в момент его введения возможно закручивание проволоки вокруг винта. Такое осложнение может разрушить зубо­ видный отросток и исключить возможность его полноценного остеосинтеза.

514 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Рис. 11-17. Передний остео синтез зуба аксиса винтом.

При остеосинтезе зубовидного отростка двумя винтами проволоку-провод­ ник диаметром 1,5 мм, начиная кнаружи на 2-3 мм от средней линии, сразу под каудальнопередним краем тела позвонка С2 направляют краниально и параллель­ но продольной оси до вхождения в краниальную вершину зуба сзади. Затем точно так же параллельно проводят вторую проволоку Киршнера. После проведения проволок Киршнера по их ходу вводят винты (рис. 11-17).

Для компрессионного остеосинтеза перелома зуба аксиса необходимо использо­ вание специального винта для губчатой кости с частичной нарезкой или просвер­ ливанием через ближайшую кортикальную кость. При косых переломах, проходя­ щих от заднего краниального края зуба до его переднего каудального края, нужна опорная пластина для предотвращения сдвига в месте перелома. Её фиксируют в углублении на передней поверхности аксиса, куда вдавливают каудальный конец переднего фрагмента зубовидного отростка, что предотвращает его смещение.

При несращении перелома, ложном суставе зуба (признанных, по мнению мно­ гих хирургов, противопоказанием к его остеосинтезу) Р.К. Montesano, используя специально изогнутую кпереди кюретку, производит кюретаж передней части линии перелома зубовидного отростка, при необходимости заполняя образовав­ шийся дефект губчатой костью, взятой из тела позвонка С3, затем вышеописанным способом осуществляет остеосинтез зуба винтом или винтами. Обязательна конт­ рольная рентгенография в двух проекциях. Показана внешняя иммобилизация в нейтральном положении шейного отдела позвоночника жёстким воротником или шейно-грудным корсетом в течение 6-12 нед.

Остеосинтез зубовидного отростка винтами находит довольно широкое при­ менение при лечении переломов II и (реже) III типов, особенно у пациентов с сочетанной травмой, когда ранняя стабилизация травмированного позвонка чрез­ вычайно важна. Вместе с тем необходим тщательный отбор больных для хирурги­ ческого лечения. У пожилых пациентов с остеопорозом могут возникнуть неразре­ шимые проблемы при попытке осуществить стабильный остеосинтез зуба аксиса и создать условия для полноценного развития репаративного остеогенеза.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.