WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |
-- [ Страница 1 ] --

ТРАВМАТОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Главные редакторы акад. РАМН Г.П. Котельников, акад. РАН и РАМН СП. Миронов Подготовлено под эгидой Российской ассоциации ортопедов и травматологов и

Ассоциации медицинских обществ по качеству Национальное руководство по травматологии разработано и рекомендовано Российской ассоциацией ортопедов и травматологов и Ассоциацией медицинских обществ по кагеству Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма­ цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Т65 Травматология : национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»).

ISBN 978-5-9704-0571-0 Руководство содержит сведения об анатомии, физиологии и различных повреждениях опорно-двигательной системы, о клинических, рентгенологичес­ ких и прочих видах диагностики этих травм, консервативных и оперативных способах их лечения. В руководстве детально рассмотрены повреждения головы, позвоночника, рёбер, грудины, костей плечевого пояса, таза, верхних и нижних конечностей, а также освещены теоретические и практические вопросы компрес сионно-дистракционного остеосинтеза, травматической болезни, гравитационной терапии, микрохирургии и артроскопии в травматологии.

Руководство рассчитано на травматологов, ортопедов, интернов, врачей смеж­ ных специальностей, преподавателей и студентов старших курсов медицинских УДК 616-001(035) ББК 54. Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе дозиро­ вок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого изда­ ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

© Коллектив авторов, ISBN 978-5-9704-0571- © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 1. Методы обследования больных при травмах Опрос больного Осмотр больного Лабораторные исследования Инструментальные исследования Функциональные методы обследования Глава 2. Повреждения мягких тканей опорно-двигательной системы Закрытые повреждения мягких тканей Повреждения сухожилий Повреждения связок Повреждение нервов конечностей Открытые повреждения мягких тканей Глава 3. Вывихи Вывихи верхней конечности Вывихи нижней конечности Глава 4. Хирургическая артроскопия Артроскопия плечевого сустава Артроскопия локтевого сустава Артроскопия кистевого сустава Артроскопические методы лечения при внутрисуставной патологии тазобедренного сустава Артроскопические методы лечения при внутрисуставной патологии коленного сустава Артроскопия голеностопного сустава Глава 5. Переломы Глава 6. Переломы рёбер, грудины, ключицы, лопатки Повреждение пояса верхней конечности Глава 7. Переломы костей верхней конечности Переломы плечевой кости Переломы костей предплечья Переломы костей кисти Глава 8. Переломы костей нижней конечности Анатомия Переломы бедренной кости Переломы голени Переломы костей стопы Глава 9. Микрохирургия в травматологии Классификация повреждений верхней конечности Медицинская помощь пострадавшим на догоспитальном этапе и в предоперационном периоде Глава 10. Черепно-мозговая травма Клиническая картина и диагностика отдельных нозологических форм черепно-мозговой травмы Переломы костей черепа 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 11. Повреждения позвоночника: классификация, диагностика, лечение Повреждения шейного отдела позвоночника Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника Глава 12. Повреждение таза и тазовых органов Повреждения тазовых органов Глава 13. Множественные и сочетанные повреждения Политравма Травма груди (борьба с острой дыхательной недостаточностью) Повреждения других органов Глава 14. Трудовая экспертиза, клинико-экспертная комиссия, медико-социальная экспертная комиссия. Сроки нетрудоспособности Сроки нетрудоспособности Глава 15. Правовые аспекты травматологии Список литературы Фармакологический справочник Предметный указатель СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА Алгоритмы диагностики и лечения основных заболеваний Дополнительные рисунки и иллюстрации Задачи по травматологии МКБ- Памятки для больных:

• Борьба с отёком в иммобилизированной конечности • Уход за гипсовой повязкой Решение съезда травматологов (Самара, 2006) Фармакологический справочник ПРЕДИСЛОВИЕ 5 сентября 2005 г. Президент России В.В. Путин выступил на встрече с членами Правительства, руководством Федерального собрания и Президиумом Госсовета с программой улучшения жизни россиян. Примечательно, что в перечне сфер жизнедеятельности человека первое место было отведено здравоохранению, а в структуре этой отрасли акцент был сделан на укреплении его первичного звена.

Программа действий, озвученная Президентом, получила статус приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Отрадно, что мнения центральных и периферических административных орга­ нов совпадают.

Ещё в июне 2005 г. правительство Самарской области приняло целевую про­ грамму «Развитие скорой и неотложной медицинской помощи населению в сельских районах на 2006-2010 гг.». В соответствии с ней из областного бюд­ жета выделено 800 млн рублей на достижение следующих целей.

• Строительство и реконструкция 145 офисов врачей общей практики.

• Приобретение 288 единиц санитарного автотранспорта.

• Оснащение медицинским оборудованием бригад скорой медицинской помо­ щи и 145 офисов врачей общей практики.

• Телефонизация 255 ФАПов и 145 офисов врачей общей практики.

• Обучение 396 врачей общей практики правилам оказания неотложной помощи.

Программа предусматривает также строительство коттеджей для жилья. После выхода на пенсию врач общей практики получает право выкупить это жильё по остаточной стоимости. Кроме того, с целью повышения заинтересованности сред­ немесячную заработную плату врача общей практики, занимающегося лечением сельских пациентов, предполагают увеличить до 50 000 рублей, а медицинской сестры — до 30 000 рублей.

Первые итоги реализуемого в наши дни приоритетного национального проекта «Здоровье» позволяют говорить о нём как о системе планомерных и последо­ вательных мероприятий по улучшению качества и доступности медицинской помощи населению России. Впервые в истории отечественного здравоохранения для решения целого комплекса давно назревших проблем регулярно выделяют серьёзные финансовые средства.

В России, как и во всём мире, продолжает сохраняться тенденция к постоянно­ му росту травматизма и ортопедических заболеваний. У нас в стране, по данным ЦИТО им. Н.Н. Приорова (2005), на диспансерном учёте с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями состоят более 1 млн 700 тыс. детей и около 1 млн подростков. В этих условиях, помимо важности укрепления материально-тех­ нической базы лечебных учреждений и развития профилактического направления в медицине, решающую роль начинают играть уровень подготовки травматоло­ га-ортопеда, объём прочно усвоенных им теоретических знаний и практических навыков. И здесь очень важно обеспечить врачу доступ к учебной литературе, отражающей современные взгляды на профилактику, диагностику и лечение забо­ леваний.

Предлагаемое Вашему вниманию руководство по травматологии призвано стать надёжным помощником любого врача, независимо от уровня его первоначаль­ ной подготовки и стажа работы, на пути приобретения и систематизации знаний в области лечения больных с различными травматическими повреждениями опорно-двигательной системы. Написанное ведущими учёными Москвы, Санкт Петербурга, Самары, Саратова, Новосибирска, оно обобщает уникальный опыт российской школы травматологов-ортопедов.

6 ПРЕДИСЛОВИЕ При этом современные взгляды на особенности клинических проявлений раз­ личных травматических повреждений, методы консервативного лечения и этапы хирургических вмешательств описаны предельно «приземлённо», что делает их максимально доступными как специалистам со стажем, так и студентам медицин­ ских вузов, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам.

Руководством с успехом могут пользоваться не только травматологи-ортопеды специализированных отделений лечебно-профилактических учреждений, но и медицинские работники первичного контакта: врачи общей практики, участковые терапевты и педиатры, врачи скорой медицинской помощи. Выраженная практи­ ческая направленность руководства позволит врачу не только существенно попол­ нить свой багаж теоретических знаний, но и даст ориентиры, которые помогут выбрать наиболее эффективную тактику лечения пациента.

Материалы издания изложены в строгом соответствии с требованиями, предъ­ являемыми к национальным руководствам для непрерывного последипломного образования врачей. Изданное в рамках информационной поддержки приори­ тетного национального проекта в сфере здравоохранения руководство прошло обязательный этап независимой экспертизы и получило одобрение Ассоциации травматологов и ортопедов России.

Руководство содержит компакт-диск, в котором приведены ситуационные зада­ чи по травматологии, эталоны к ним (для врачей) и короткие справочно-обучаю щие статьи (памятки) для пациентов травматолого-ортопедического профиля.

Надеемся, что знания, приобретённые с помощью данного руководства, помогут практикующему врачу более успешно добиваться главной стоящей перед ним цели — не только вернуть пациентам с повреждениями опорно-двигательной системы утраченное здоровье, но и увеличить продолжительность и качество их жизни.

Главные редакторы:

академик РАМН Т.П. Котельников, академик РАН и РАМН СП. Миронов УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Котельников Геннадий Петрович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, лауреат Государственной премии РФ, дважды лауреат премии Правительства РФ, заслу­ женный деятель науки РФ, ректор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и экс­ тремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета, вице-президент Ассоциации ортопедов и травматологов РФ Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, зам. управляющего делами Президента РФ, начальник Главного медицинского управления делами Президента РФ, дирек­ тор ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава», главный травматолог-ортопед Минздравсоцразвития России, президент Российской ассоциации врачей-артро скопистов ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР Мирошниченко Валентин Филимонович - канд. мед. наук, проф. кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государствен­ ного медицинского университета, лауреат Государственной премии РФ, отличник здравоохранения РФ РЕЦЕНЗЕНТЫ Болотов Владимир Иванович - заслуженный врач РФ, главный травматолог Пензенской области Клюквин Иван Юрьевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМТН, руководитель отделения неотложной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Пелеганчук Владимир Алексеевич - канд. мед. наук, главный травматолог Алтайского края, главный врач ГКБ № 1, г. Барнаул АВТОРЫ И СОСТАВИТЕЛИ Абалмасов Константин Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой, ГОУ «ДПО РМА ПО Росздрава», г. Москва (глава 9) Абалмасов Павел Константинович - врач отделения экстренной микрохи­ рургии ГКБ № 71, г. Москва (глава 9) Ардатов Сергей Владимирович - канд. мед. наук, доцент, зав. отделением травматологии клиник Самарского государственного медицинского университета (глава 7) Бурмакова Галина Максимовна - д-р мед. наук, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. При­ орова Росздрава» (глава 4) Буткова Людмила Леонидовна - ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (глава 4) Голубев Валерий Григорьевич - д-р мед. наук, проф., зав. отделением хирур­ гии кисти ГОУ «ДПО РМА ПО Росздрава», г. Москва (глава 9) Горелик Евгений Исаевич - канд. мед. наук, доцент, ГОУ «ДПО РМА ПО Рос­ здрава», г. Москва (глава 9) Евдокимов Владимир Михайлович - д-р мед. наук, проф. кафедры трав­ матологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета (глава 2) Загородний Николай Васильевич - зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ РУДН, лауреат премии Правительства РФ (глава 8) Измалков Сергей Николаевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, директор ИПО и зав. кафедрой травматологии, ортопедии и поликлинической 8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета (главы 14,15) Кавалерский Геннадий Михайлович — д-р мед. наук, проф., проректор по лечебной работе, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ММА им.

И.М. Сеченова (глава 7) Карпов Игорь Николаевич - канд. мед. наук, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (в главе 5: «Репаративная регенерация костной ткани. Структура и функция тканевых компонентов») Ключевский Вячеслав Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской медицинской академии, заслужен­ ный деятель науки РФ (глава 10) Колесников Владимир Владимирович - д-р мед. наук, зам. главного врача ГКБ № 5 «МедВАЗ», г. Тольятти (глава 13) Корнилов Николай Васильевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой ортопедии, травматологии и воен­ но-полевой хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского уни­ верситета им. И.П. Павлова (глава 5) Котельников Геннадий Петрович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, лау­ реат Государственной премии РФ, дважды лауреат премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, ректор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского универ­ ситета, вице-президент Ассоциации ортопедов и травматологов РФ (в главе 5:

«Травматическая болезнь», «Лечение переломов в анатомическом периоде», «Меры активизации репаративной регенерации после репозиции и фиксации отломков», «Лечение переломов в функциональном периоде», «Гравитационная терапия», «Нарушение заживления переломов», главы 6-8, 10, в главе 13:

«Политравма») Котельников Михаил Геннадьевич - канд. мед. наук, лауреат премии Правительства РФ, зам. главного врача Самарской ОКБ им. М.И. Калинина по медицинской части (в главе 5: «Гравитационная терапия») Краснов Александр Никодимович - канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой педагогики Самарского государственного медицинского университета (компакт диск) Краснов Александр Фёдорович - д-р мед. наук, акад. РАМН, проф. кафед­ ры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государ­ ственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ (глава 3, компакт-диск) Лазарев Анатолий Фёдорович - д-р мед. наук, проф., зав. 1-м отделением острой травмы, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава», г. Москва (глава 12) Ларцев Юрий Васильевич - канд. мед. наук, доцент, зав. ортопедическим отделением клиник Самарского государственного медицинского университета (глава 8) Лопаткин Николай Алексеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, предсе­ датель Российского общества урологов (глава 12) Лосев Игорь Иванович - д-р мед. наук, проф. кафедры травматологии, орто­ педии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета (глава 1) Макнасси Салах Тахорович - канд. мед. наук, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (глава 4) Миронов Сергей Павлович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, зам. управляющего делами Президента РФ, начальник Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ, дирек УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ тор ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава», главный травматолог-ортопед Минздравсоцразвития России, президент Российской ассоциации врачей-артро скопистов (глава 4) Мирошниченко Валентин Филимонович - канд. мед. наук, проф. кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государствен­ ного медицинского университета, лауреат Государственной премии РФ, отличник здравоохранения РФ (в главе 5: «Общие принципы лечения переломов на различ­ ных этапах», «Лечение переломов в анатомическом периоде», «Меры активизации репаративной регенерации после репозиции и фиксации отломков», «Лечение переломов в функциональном периоде», «Нарушение заживления переломов», главы 6-8,10, в главе 13: «Политравма», глава 14. компакт-диск) Михайловский Михаил Витальевич - д-р мед. наук, зав. клиникой детской вертебрологии, НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Николаев Кирилл Алексеевич - канд. мед. наук, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. При­ орова Росздрава» (глава 4) Норкин Игорь Алексеевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, директор Саратовского НИИТО (глава 13) Омельяненко Николай Петрович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (в главе 5: «Репаративная регенерация костной ткани», «Структура и функция тканевых компонентов») Орлецкий Анатолий Корнеевич - д-р мед. наук, проф., зам. заведующего отделением балетной и спортивной травмы, ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (глава 4) Павлов Андрей Юрьевич - д-р мед. наук, зав. 1-м урологическим детским отделением НИИ урологии, г. Москва (глава 12) Повелихин Александр Кузьмич - д-р мед. наук, проф. кафедры травматоло­ гии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицин­ ского университета, отличник здравоохранения РФ (глава 3) Рамих Эдуард Алексеевич - д-р мед. наук, проф., НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Рерих Виктор Викторович - канд. мед. наук, зав. клиникой травматологии позвоночника, НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Садовой Михаил Анатольевич - д-р мед. наук, проф., директор НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Сизиков Михаил Юрьевич - канд. мед. наук, зав. отделением спинномозго­ вой травмы, НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Скороглядов Александр Васильевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой трав­ матологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, г. Москва, заслуженный врач РФ (глава 10) Соколов Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского (в главе 5: «Компрессионный остеосинтез», глава 13) Троценко Виктор Владимирович - д-р мед. наук, проф., зам. директора ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава» (глава 8) Труханова Инна Георгиевна - д-р мед. наук, зав. кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи ИПО Самарского государственного медицин­ ского университета (в главе 5: «Травматическая болезнь») Фомичёв Николай Гаврилович - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, НИИТО, г. Новосибирск (глава 11) Черкес-заде Дурсун Измаилович - д-р мед. наук, проф., ФГУ «ЦИТО им.

Н.Н. Приорова Росздрава», г. Москва (глава 12) Чернов Алексей Петрович - д-р мед. наук, проф. кафедры травматологии, орто­ педии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского уни­ верситета, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный врач РФ (глава 2) 10 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Швед Сергей Иванович - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, ФГУН «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган (в главе 5: «Компрессионный остео синтез») Шевцов Владимир Иванович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, заслу­ женный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, директор ФГУН «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган (в главе 5: «Компрессионный остеосинтез») Шевченко Сергей Борисович - д-р мед. наук, проф. кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ РУДН, лауреат премии Правительства РФ (глава 6) Яшков Александр Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры восста­ новительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО, лауреат премии Правительства РФ (в главе 5: «Гравитационная терапия») МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА АУДИТОРИЯ «Травматология. Национальное руководство» предназначено травматологам, ортопедам, хирургам, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам.

СОДЕРЖАНИЕ Национальное руководство по травматологии включает в себя описание этио­ логии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения наиболее часто встречающихся повреждений опорно-двигательного аппарата.

РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследова­ тельских учреждений России, руководители кафедр;

• главные редакторы — акад. РАМН Г.П. Котельников;

акад. РАН и РАМН СП. Миронов;

• научные редакторы и рецензенты — ведущие специалисты травматологи ортопеды;

• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель­ стве не менее 5 лет;

• руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания специализированных медицинских руководств.

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инс­ трукция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инс­ трукциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффектив­ ность (польза/вред) вмешательстве независимых источниках информации, недо­ пустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, прове­ рявшиеся редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 июня 2007 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клини­ ческие вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

КОМПАКТ-ДИСК — ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства снабжён бесплатным элек­ тронным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит ситуационные задачи по травматологии, эталоны к ним (для врачей) и короткие справочно-обучающие статьи (памятки) для пациентов травматолого-ортопеди ческого профиля, фармакологический справочник, видеоматериалы операций и другие дополнительные материалы (см. с. 4 — содержание компакт-диска).

КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ» В рамках проектов «Травматология. Национальное руководство» и «Ортопедия.

Национальное руководство» подготовлена электронная информационно-образо­ вательная система «Консультант врача. Травматология и ортопедия» (на компакт диске). Система содержит полный текст национальных руководств по травматоло­ гии и ортопедии, фармакологический справочник, фото- и видеоматериалы, раздел «Обучение пациентов» и другую дополнительную информацию. Программа снаб 12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА жена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информацион­ ной системе «Консультант врача. Травматология и ортопедия» можно получить по тел.: (495) 228-09-74, 228-99-75;

по электронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте: www.geotar.ru.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Замечания и пожелания по подготовке книги «Травматология. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 119828, ул. Малая Пироговская, 1а;

электронный адрес: info@asmok.ru.

Таким образом, руководство в удобной и доступной форме содержит все необ­ ходимые для практической деятельности и непрерывного медицинского образова­ ния сведения по травматологии.

Все приведённые материалы рекомендованы Ассоциацией травматологов и ортопедов России, Ассоциацией медицинских обществ по качеству и ведущими научно-исследовательскими институтами.

Национальное руководство по травматологии будет регулярно пересматривать­ ся и обновляться не реже одного раза в 3-4 года.

Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет-сайте: http://nr.asmok.ru.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 0 — обозначение материалов, представленных в приложении на компакт-диск АВФ — аппарат внешней фиксации АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АНФ — аппарат наружной фиксации АПК — аппаратно-программный комплекс АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время АТФ — аденозинтрифосфорная кислота ВНС — вегетативная нервная система ВПХ — военно-полевая хирургия ГБД — гидроксибутиратдегидрогеназа ГБО — гипербарическая оксигенация ГКБ — городская клиническая больница ГЭР — гранулярный эндоплазматический ретикулум ДАП — диффузное аксональное повреждение головного мозга ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДДТ — диадинамические токи ДОПК — детерминированные остеогенные продромальные клетки ДТП — дорожно-транспортное происшествие ЗКС — задняя крестообразная связка ЗЛК — заднелатеральный комплекс ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИПВ — интегральный показатель восстановления ИТТ — илиотибиальный тракт КС — коленный сустав КСФ — колониестимулирующий фактор КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа КЭК — клинико-экспертная комиссия ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛФК — лечебная физкультура МВ-КФК — МВ-форма креатинкиназы МГБ — миоглобин МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография МСЭК — медико-социальная экспертная комиссия НИИТО — Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии ОАД — объём активных движений ОДН — острая дыхательная недостаточность ОПН — острая почечная недостаточность ОСН — острая сердечная недостаточность ОЦК — объём циркулирующей крови ПКС — передняя крестообразная связка ПТИ — протромбиновый индекс ПХО — первичная хирургическая обработка ПШК — противошоковый костюм РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы РФП — радиофармацевтический препарат СДР — синдром длительного раздавливания 14 список СОКРАЩЕНИЙ СКТ — спиральная компьютерная томография СМ — световая микроскопия СМП — скорая медицинская помощь СОЭ — скорость оседания эритроцитов СТГ — соматотропный гормон ТТГ — тиреотропный гормон УВЧ — лечение токами ультравысокой частоты УЗДГ — ультразвуковая допплерография УЗИ — ультразвуковое исследование УИ — ударный индекс ФВ — фракция выброса ЦВД — центральное венозное давление ЦИТО — Центральный институт травматологии и ортопедии ЧКДО — чрескожный компрессионно-дистракционныи остеосинтез ЧМТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭМГ — электромиография ЭОП — электронно-оптический преобразователь ЭхоКГ — эхокардиография ЭхоЭГ — эхоэнцефалография ЭЭГ — электроэнцефалография рН — концентрация водородных ионов, выраженная отрицательным логарифмом Глава Методы обследования больных при травмах Правильная методика обследования пострадавшего — основа постановки диагноза и своевременно начатого лечения.

Обследование больного с травмой или её последствиями состоит в опросе (жалобы и анамнез травмы), осмотре, пальпации, перкус­ сии, аускультации, определении объёма движений в суставах, изме­ рении длины конечностей, определении мышечной силы и функций конечности, и только после этого прибегают к выбору дополнитель­ ных методов исследования: лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.

ОПРОС БОЛЬНОГО Если больной без сознания, необходимо выяснить, если возмож­ но, обстоятельства и механизм травмы у сопровождающих его лиц.

Если больной в сознании, его жалобы могут указывать на основ­ ной источник боли и часто — на сегмент повреждения.

Очень важную роль играет анамнез. Необходимо выяснить время, место и обстоятельства травмы. Если первые два фактора интересуют юридические органы, то по механизму травмы можно предположить диагноз или опровергнуть его. Например, если пост­ радавшего ударили палкой по спине, могут быть сломаны отростки и дуга позвонка, но никак не тело. Если пострадавший утверждает, что стопа подвернулась кнаружи, то возможен перелом лодыжек типа Дюпюитрена, но не перелом Мальгеня.

Данные анамнеза заносят в историю болезни даже в том случае, когда врач сомневается в их правдивости (пациент в алкогольном или наркотическом опьянении, агравирует и т.д.), во всех случаях описания анамнеза следует делать оговорку: «Записано со слов больного», «со слов родственников», «со слов работников "скорой помощи"» и т.д.

ОСМОТР БОЛЬНОГО Осмотр начинают с момента поступления пациента в приёмный покой или травматологический кабинет. Если больной передвигает­ ся самостоятельно, необходимо обратить внимание на его походку, на то, как он садится, снимает одежду, на его мимику и защитные движения при этом.

16 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Рис. 1-1. Осмотр нижних конечностей: а — норма;

б — вальгусная деформация;

в — варусная деформация.

Дальнейшее обследование лучше проводить при полном обнажении пострадав­ шего, а если в этом нет необходимости, то можно ограничиться осмотром поло­ вины туловища, причём конечности осматривают симметрично для сравнения.

При этом методе обследования можно выявить щадящие позы больного, дефор­ мации сегментов тела за счёт отёка, гематом или повреждения костей, увеличение или исчезновение физиологических изгибов позвоночника, напряжение мышц, неестественные установки конечностей при вывихах. Иногда видны отклонения конечности или её сегмента кнаружи или кнутри. В первом случае возникает угол, открытый кнаружи;

такую деформацию называют вальгусной. При отклонении сегмента кнутри угол также будет открытым, но кнутри, а деформацию называют варусной (рис. 1-1).

Пальпация Пальпация в постановке травматологического диагноза играет важную (если не решающую) роль. С её помощью можно определить точку наибольшей болез­ ненности, наличие гематомы, жидкости в полости сустава, деформацию кости, её патологическую подвижность, крепитацию. Пальпаторно выявляют достоверный признак перелома — симптом осевой нагрузки. Проверяют его путём сдавления длинной трубчатой кости или сегмента костей конечности по продольной оси. При этом возникает боль в месте перелома. При ощупывании можно определить нару­ шение внешних ориентиров костей, образующих суставы. Например, в согнутом локтевом суставе линии, проведённые через наружный и внутренний надмыщелки плеча и через вершину локтевого отростка, образуют равносторонний треуголь Перкуссия и аускультация Эти два метода обследования используются при травмах грудной клетки и орга­ нов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т.д.). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звуко­ проводимости: приставляют фонендоскоп, например, к большому вертелу бедрен­ ной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра. При целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют, звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.

Определение объёма движений в суставах Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении — и пассивных. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегмен­ тов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоноч­ ника проводят по международному методу SFTR [нейтральный — 0°, S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — движения в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения].

• Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей — положение опущенной руки.

• Нулевое положение для нижних конечностей — расположение ног параллель­ но друг другу, ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°.

• Плечевой сустав — исходное положение с опущенной рукой, проверяют отве­ дение, приведение, сгибание и разгибание.

18 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ • Исходное положение для локтевого сустава — полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгиба­ ние и разгибание, в лучезапястном — сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3) и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конеч­ ности функционально выгодным положением для неё будут отведение на 70-80°, передняя девиация — 30°, сгибание в локтевом суставе — 90°, в луче­ запястном — тыльное сгибание под углом 25°.

• Исходное положение тазобедренного и коленного суставов — прямая нога (0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение и отведение, в коленном — сгибание и разгибание.

• В голеностопном суставе исходное положение (0°) — стопы под углом к голе­ ни — 90°;

проверяют сгибание (рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгиба­ ние в тазобедренном суставе на 25-30°, отведение на 0°, сгибание в коленном суставе на 10°, в голеностопном суставе — на 10°.

Измерение длины и окружности конечностей Измерение длины и окружности конечностей выполняют как на повреждённой, так и на здоровой конечности. Полученные данные сравнивают, что даёт представ­ ление о степени анатомических и функциональных нарушений.

При измерениях больного необходимо правильно уложить: обращают внима­ ние на таз, чтобы он не был перекошен, а линия, соединяющая передневерхние ости, должна быть перпендикулярна срединно-сагиттальной плоскости тела.

Различают истинную, или анатомическую, и функциональную длину конечнос­ ти.

• На верхней конечности анатомигескую длину определяют измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости;

функциональную длину — от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца.

• Анатомигескую длину нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную — от верх­ ней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.

Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Измерение окружности сегментов конечностей выполняют в симметричных мес­ тах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например, окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше верхнего полюса надколенника.

Определение силы мышц Мышечную силу определяют методом действия и противодействия, т.е. боль­ ного просят выполнять свойственное для сустава движение и, противодействуя рукой исследующего, определяют напряжение мышц. Силу мышц оценивают по 5-балльной системе:

• 5 баллов — мышцы здоровой конечности;

• 4 балла — незначительная атрофия мышц, но сила позволяет преодолеть массу сегмента конечности и препятствие, создаваемое рукой исследователя, однако сопротивление слабее, чем на здоровой конечности;

• 3 балла — умеренная атрофия мышц с активным преодолением массы сегмен­ та, но без сопротивления;

• 2 балла — выраженная атрофия, мышцы с трудом сокращаются при исключе­ нии действия массы сегмента;

• 1 балл — выраженная атрофия мышц, сокращений нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические анализы Под клиническими исследованиями понимают в первую очередь общие анали­ зы крови, мочи и кала. Это тот минимум лабораторных исследований, без кото­ рого пострадавшему невозможно провести полноценную терапию, а тем более выполнить хирургическое вмешательство без риска получить тяжёлое осложнение или даже летальный исход.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ Исследование крови проводят с подсчётом количества эритроцитов, лейкоци­ тов и определением лейкоцитарной формулы, содержания гемоглобина, цветового показателя, гематокрита, СОЭ. Если предполагают оперативное вмешательство, есть подозрение на продолжающееся внутритканевое или внутриполостное крово­ течение, исследование дополняют подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, опре­ делением времени свёртываемости и длительности кровотечения.

Приводим примерные нормальные показатели перечисленных параметров исследований у взрослого человека.

Почему примерные? Да потому, что они колеблются в зависимости от возраста, пола, иногда времени суток и места жительства обследуемого. Приводим средние цифры норм для Центральной зоны России без учёта экстремальных климатичес­ ких районов Крайнего Севера, Северо-востока, Юга.

• Количество эритроцитов:

• мужчины — 4,0-5,5х1012/л;

женщины — 3,6-5,0х1012/л.

• Количество лейкоцитов: 4,0-4,8х1012/л.

• Гематокрит (соотношение объёмов эритроцитов и плазмы циркулирующей крови):

• мужчины - 0,380-0,480;

женщины - 0,330-0,450.

• Количество тромбоцитов: 180-320х109/л.

• Количество ретикулоцитов (молодые формы эритроцитов) в норме в цирку­ лирующей крови — от 0,2 до 1%, т.е. 30-70х109/л.

• Длительность кровотечения (по Дьюку) — 2-3 мин.

• Время свёртываемости крови (по Сухареву):

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ • начало — от 30 с до 2 мин;

• конец — от 3 до 5 мин.

• Лейкоцитарная формула — процентное содержание разных лейкоцитов в мазке крови. Исследование практически неспецифическое, но очень важное, так как служит показателем тяжести состояния больного.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ Определяют количество, цвет, прозрачность, плотность (норма 1,008-1,025, колеблется в течение суток). рН — 4,5-8,0. Пробы на белок, глюкозу, билирубин должны быть отрицательными.

При травмах — исследование на наличие крови в моче. Положительная реакция указывает на повреждение мочеполовых органов и мочевыводящих путей. При тяжёлых травмах олигурия, анурия указывают на тяжесть состояния больного и становятся прогностически плохими признаками.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА Наличие крови в кале после травмы подтверждает повреждение кишечника, другие отклонения от нормы могут указывать на сопутствующие заболевания:

нарушение функций печени, поджелудочной железы, наличие гельминтов и т.д.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Из общих клинических анализов большое значение имеют исследования жидкостей, полученных из серозных полостей: плевральной, перикардиальной, брюшной, суставной, люмбальной. Содержимое этих полостей при травмах может свидетельствовать о многом.

Наличие крови в плевральной полости указывает на гемоторакс или продол­ жающееся кровотечение. То же самое можно получить из брюшной полости, но в отличие от плевральной, содержимым её может быть транссудат с примесью мочи, жёлчи, содержимого кишечника и даже остатков пищи, что указывает на повреждение соответствующих органов.

Биохимические исследования Если детально рассматривать биохимические исследования в травматологии, это выльется в объёмный труд в сотни машинописных страниц. Цель руководства по травматологии — не описать технику и особенности всех биохимических иссле­ дований, а еще раз напомнить травматологам-ортопедам о важности этого раздела медицины в диагностике травм и заболеваний, но самое главное — заострить вни­ мание на необходимости таких исследований у тяжёлых больных, а это в первую очередь пострадавшие со множественными и сочетанными повреждениями опор­ но-двигательной системы.

Без биохимических исследований невозможно контролировать и регулировать водно-солевой баланс, кислотно-основное, коллоидно-осмотическое равновесие, определять состояние и функциональность органов жизненного обеспечения:

печени, почек, поджелудочной железы и т.д.

Только постоянный мониторинг биохимических исследований и медикамен­ тозная коррекция выявленных сдвигов могут вернуть к жизни больного с поли­ травмой.

Биопсия и гистологические исследования Морфологические исследования у экстренных травматологических больных проводят крайне редко. Они могут потребоваться при срочных ампутациях для документального (в последующем) подтверждения нежизнеспособности тканей отсекаемой конечности. Другой причиной экстренного морфологического иссле 22 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ дования может быть интраоперационная находка, когда во время экстренного или планового вмешательства находят образование неясной этиологии, но с предпола­ гаемой угрозой малигнизации. В таких случаях показана биопсия.

БИОПСИЯ Биопсию используют для получения предварительного гистологического диа­ гноза. Она может быть пункционной, аспирационной и открытой, по времени забора материала — предварительной и срочной (в момент операции).

• К пункционной биопсии прибегают при труднодоступных для открытой биопсии очагах или при подозрении на образование, более просто диагнос­ тируемое с помощью пункции. Для её выполнения используют специальные шприцы со специальными иглами, которыми в момент прокола забирают столбик материала для исследования.

• Более достоверный метод биопсии — аспирационный, когда доступ к объекту исследования обеспечивают с помощью троакара, а аспирация способствует более обширному изъятию тканей для исследования.

• Наиболее точное представление о морфологии патологической ткани даёт открытая биопсия. Её необходимо выполнять как серьёзную операцию (чаще под общим обезболиванием) с соблюдением всех правил асептики и антисеп­ тики. Разрез мягких тканей делают небольшим, но достаточным для визу­ ального определения патологических или подозрительных тканей и забора нужных участков для последующего исследования. Чаще открытую биопсию назначают при опухолевых процессах стационарным больным в момент опе­ рации (срочная биопсия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование Рентгенологические методы исследования с момента их появления до настоя­ щего времени играют ведущую роль в диагностике, изучении динамики консоли­ дации и разрешении травм опорно-двигательной системы. На эту работу отводят почти половину всего рабочего времени любого рентгенологического отделения.

Понятно, что и в любой травматологической клинике рентгенодиагностика зани­ мает по праву среди других методов распознавания переломов, вывихов и их осложнений главное место.

Казалось бы, что может быть проще, чем постановка диагноза повреждения кост­ ного скелета по рентгенограмме? Но так может считать лишь дилетант, далёкий от понимания того, как ставят диагноз повреждения сегмента опорно-двигательной системы. Чтобы заключение врача было безошибочным, он должен хорошо знать рентгеноанатомию и физиологию скелета, его возрастные особенности, начиная с формирования скелета ребёнка и заканчивая старческими изменениями. Врач, читающий рентгеновский снимок, должен представлять стандартные способы укладки пациента во время исследования и возможные искажения изображения при их погрешностях. Кроме того, не следует забывать о так называемых рент­ генологических находках: особенностях развития скелета, непостоянных костях, аномалиях, дисплазиях и редко встречающихся или просто хронических вялотеку­ щих заболеваниях. Вот небольшой перечень знаний, необходимых для постановки диагноза при самом простом исследовании — рентгенографии.

И всё же одно из основных условий правильной постановки диагноза — тща­ тельное клиническое изучение больного в целом и места повреждения — в част­ ности.

Диагностическое клинико-рентгенологическое наблюдение считают наиболее полноценным, если травматолог-ортопед сам овладевает чтени щщщщщяттттяящттттщшщтт^ттттттттгтшяг^тттттщттт1шттт1птщитт<.шп •• цшишшнщщ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ ем рентгенограмм, а не строит свои выводы только на данных письменного заключения рентгенолога.

Рентгенологическая наука не стоит на месте: появилось большое количество новых исследований, поэтому диапазон врачебных знаний должен постоянно расширяться.

В последнюю четверть века получили широкое распространение новые методы диагностической визуализации, такие, как УЗИ (ультрасонография), сцинтиграфия, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная рентгеновская томография Компьютерная рентгеновская томография — метод послойной визуализации органов и тканей в аксиальной проекции. Во время исследования узкий пучок рентгеновских лучей «просматривает» тело больного по окружности на уровне крайнего противоположного слоя. Проходя через тени, он частично поглощается, затем его регистрируют датчики, где он преобразуется в электрический сигнал.

Множество электрических сигналов, неся в себе информацию о рентгеновском изображении, трансформируется в аналоговую цифровую форму и передаётся в компьютер. На основании цифрового кода процессор компьютера строит плот ностное изображение исследуемого слоя, видимое на экране дисплея. Метод поз­ воляет чётко выделить структуру костного вещества, определить плотность кости, выполнить измерения, изучить состояние мягких тканей, суставных хрящей, сте­ нок позвоночного канала, построить объёмное изображение скелета.

Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография — визуализация тонких слоев тканей тела человека в любой плоскости. Метод основан на способности ядер водорода (про­ тонов), находящихся в тканях организма, отвечать на воздействие стабильного магнитного поля и переменной радиочастотной волны. Во время исследования пациента помещают в диагностический тоннель магнита, в котором есть и уста­ новка для наведения радиосигнала на исследуемый слой. Радиочастотный импульс приводит к резонансному возбуждению протонов и отклонению их от оси вра­ щения на 90° или 180°. По окончании импульса возникает релаксация протонов, сопровождающаяся выделением энергии в виде MP-сигнала. После этого ядра водорода возвращаются в исходное положение. Энергию релаксированных ядер водорода регистрируют, преобразуют в цифровой код, затем она поступает в мощ­ ные компьютеры, где её используют для реконструкции изображения. Наиболее мощный MP-сигнал характерен для мягких тканей. На MP-томограммах прекрас­ но отображаются мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды, костный и спинной мозг, межпозвонковые диски, надкостница. Костная ткань MP-сигнала не даёт.

Остеосцинтиграфия Остеосцинтиграфия — радионуклидная визуализация скелета. Исследование осуществляют с помощью остеотропных радиофармацевтических препаратов (РФП), введённых внутривенно. Включение их в костную ткань отражает состоя­ ние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов. Гамма-излуче­ ние радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и преобразуется в види­ мое изображение. Движущийся стол гамма-камеры позволяет визуализировать распределение РФП во всём скелете. В норме отмечают сравнительно равномерное и симметричное накопление РФП в скелете. При опухолевых метастазах выявляют «горячие очаги». Гиперфиксацию РФП отмечают в области перелома, при остео­ миелитах, артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение концентрации РФП наблюдают при асептическом некрозе кости.

24 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Ультразвуковое сканирование Ультразвуковое сканирование (УЗИ, сонография) — послойная визуализация органов и тканей на ультразвуковых установках. Метод основан на использовании ультразвуковых волн с частотой выше 20 кГц. Они хорошо проникают через ткани и способны частично отражаться от границ двух сред с различной плотностью.

Отражённый эхо-сигнал служит для формирования изображения на экране дис­ плея. Метод наиболее информативен при изучении мягких тканей. При исследова­ нии выявляют разрывы сухожилий, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, синовиальные кисты, абсцессы и гематомы мягких тка­ ней, инородные тела мягких тканей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Оценка функционального состояния опорно-двигательной системы при раз­ личных её патологических состояниях — сложная задача. Обычно она основана на визуальной оценке врачом актов ходьбы и стояния пациента, что становит­ ся субъективной характеристикой, зависящей от опыта и знаний специалиста.

В травматологии-ортопедии данные тесты обычно дополняют измерениями длины и объёма конечностей (антропометрия);

определением активного и пассивного объёма движений в суставах (гониометрия);

мышечной силы (динамометрия);

регистрацией электрической активности мышц (электромиография). Эти методы объективны, однако они не дают реального представления о картине функциональ­ ных нарушений, развивающихся вследствие поражения той или иной составляющей опорно-двигательной системы.

В подтверждение этого заключения рассмотрим простой пример. Для оцен­ ки амплитуды активного сгибания-разгибания коленного сустава у больных с нестабильностью коленного сустава часто применяют простой механический гонио­ метр, выполненный по типу транспортира. Проводят замер этого показателя в положе­ нии больного лёжа, т.е. оценку выполняют в искусственных условиях. Предположим, что амплитуда составила 110° (разгибание — 0°, сгибание — 110°). Однако это весьма условный показатель функциональной состоятельности сустава, так как при обычной повседневной ходьбе здорового человека за цикл шага сустав сгибается в среднем до 55°, амплитуда составляет соответственно только 55°. Излишнее сгибание коленного сустава в период переноса конечности при ходьбе ведёт к дополнительным усилиям со стороны задней группы мышц бедра и, соответственно, к избыточному расходу энергии и быстрой утомляемости пациента. При нестабильности коленного сустава в фазе субкомпенсации и (особенно) декомпенсации часто можно наблюдать сни­ жение этого показателя в момент ходьбы при сохранении его в покое на уровне 60°, а при пассивном форсированном сгибании — до 40°. Выполнить адекватную оценку избыточной фронтальной девиации и ротации голени относительно бедренной кости таким способом обычно не представляется возможным.

Цель данной главы — ознакомить врачей с современными методами функци­ ональной диагностики состояния опорно-двигательной системы. Использована информация следующих фирм:

• «МБН», г. Москва, и действительного члена Международного научного обще­ ства клинического анализа движений, члена редакционной коллегии журнала «Функциональная диагностика», эксперта по вопросам клинической биоме­ ханики, канд. мед. наук Д.В. Скворцова;

• Международной ортопедической компании ООО «Интурспорт», г. Ярославль, и её генерального представителя СВ. Кузнецова;

• ООО «КОМОТ», г. Новосибирск, и её директора, акад. АМТН РФ, канд. тех.

наук В.Н. Сарнадского;

• Данные кабинета функциональной диагностики, кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Методы клинического анализа движений Для объективизации результатов обследования в настоящее время в основном применяют два подхода: видеорегистрацию и аппаратно-программную диагнос­ тику акта ходьбы с использованием специальных датчиков, помещённых непо­ средственно на тело обследуемого, а также стабилометрическое исследование.

Преимущество последних заключается в том, что кроме исследования локомо ций в суставах нижних конечностей выполняют измерение биоэлектрической активности выбранных исследователем мышц, реакции опоры и (самое главное) подометрию. Это важно, так как все получаемые объективные данные привязаны к фазам цикла шага, что позволяет проводить глубокий анализ функциональных изменений со стороны опорно-двигательной системы. Стабилометрическое иссле­ дование, применяемое для анализа вертикальной стойки, — важный тест анализа статических нарушений.

Одним из лучших на сегодняшний день аппаратно-программных комплексов подобного рода служит «МБН-Биомеханика», разработанный в Москве в 1994 г.

Комплекс включает все классические методы исследования движений:

• подометрия — измерение временных характеристик шага;

• гониометрия — измерение кинематических характеристик движений в суста­ вах;

• элекромиография — регистрация поверхностной ЭМГ;

• динамометрия — регистрация реакций опоры;

• стабилометрия — регистрация положения и движений общего центра давле­ ния на плоскость опоры при стоянии.

ПОДОМЕТРИЯ С помощью специальных кнопок (рис. 1-6, см. ©) регистрируют моменты нагрузки на четыре зоны на каждой стопе: пяточную, головку I и V плюсневых костей и носок.

В отличие от распространённой в отечественных исследованиях в 60-80-х годах двухконтактной подометрии, четырёхконтактная позволяет регистрировать кроме базовых временных параметров характеристики переката как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости и ряд других показателей.

ГОНИОМЕТРИЯ Используют цифровые трёхкомпонентные гониометры (рис. 1-7, 1-8, см. @), позволяющие регистрировать синхронно движения сгибания-разгибания, отве­ дения-приведения и ротационные движения в различных суставах или сегментах тела. Погрешность измерения этого датчика составляет 0,1°.

Итоговая, статистически обработанная графическая информация в отчёте (гониограмма) выглядит следующим образом (рис. 1-9).

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ Электромиография (ЭМГ) походки или любой другой пространственной локо моции требует специальной аппаратной реализации. Применяют специализиро­ ванный автоматический электромиограф с предварительным усилением сигна­ ла непосредственно на отводящем электроде. Отличительные конструктивные решения электромиографа: полная обработка первичного сигнала (усиление и оцифровка), снимаемого с ЭМГ-электродов непосредственно на пациенте в портативном носимом блоке. Электромиограф выполнен в одном корпусе с сис­ темным носимым блоком (фиксируемым на поясе обследуемого). Три электрода (активный, пассивный и «земля») расположены в колодке, расстояние между ними выдержано в едином стандарте (рис. 1-10, см. ®). В этой же колодке нахо­ дится планарная микросхема предварительного усилителя. Таким образом, сигнал МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Рис. 1 -9. Гониограмма правого тазобедренного сус­ тава. По горизонтали от 0 до 100 — проценты цикла шага. Тонкая кривая — гониограмма тазобедренного сустава в норме. Толстая кривая — гониограмма тазобедренного сустава пациента. Первая слева вер­ тикальная линия обозначает конец периода опоры в норме, вторая — пациента.

Рис. 1-11. Конечный результат обработки огибающей ЭМГ. Тонкая линия — средняя норма;

преры­ вистые линии — пределы нормы;

толстая линия — усреднённый про­ филь биоэлектрической активности мышцы пациента.

усиливается непосредственно в месте его съёма. Это исключает наличие помех даже в незащищённом помещении.

Конечный этап обработки — нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности. Метод огибающей ЭМГ, приведённой к циклу шага, стал общепринятым стандартом в исследовании походки. Конечный этап обработ­ ки — нормирование ЭМГ к циклу шага и усреднение биоэлектрической активности нескольких циклов шага (рис. 1-11).

ДИНАМОМЕТРИЯ Для этой методики разработана цифровая шестикомпонентная динамометри­ ческая платформа (рис. 1-12, см. И).

Платформа имеет разъём для подключения к компьютеру, приспособления для установки (для некоторых платформ существует специальный цоколь с коробом для бетонирования в специальной нише в полу).

Динамометрическая платформа позволяет проводить измерения реакций опоры при ходьбе (рис. 1-13).

Стандартный режим работы комплекса позволяет проводить исследование локо моций синхронно с использованием всех аппаратных средств (рис. 1-14, см. @).

Как уже было сказано ранее, во время ходьбы пациента исследуют временные характеристики шага, движения в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, реакции опоры (дина­ мическую опороспособность) и функциональную ЭМГ по четырём мышцам.

Синхронизацией и первичной обработкой получаемой первичной информации занимается ЭВМ (рис. 1-15, см. @).

Окончательное заключение по этим данным делает врач, чаще всего травмато­ лог-ортопед или невропатолог, имеющий соответствующую специализацию. Само обследование в среднем занимает около 45-60 мин, а для написания развёрнутого заключения необходимо ещё столько же времени.

Рис. 1-13. Результат регистрации вертикальной и продольной составляющих реакции опоры при ходьбе. Тонкая линия — норма, жирная линия — данные пациента. Согласно стандарту, данные нормируют в процентах к массе тела пациента. Горизонтальная линия со значением 100 на графике вертикальной составляющей показывает уровень 100% массы тела пациента.

СТАБИЛОМЕТРИЯ Стабилометрия — методика исследования вертикальной позы, больной при этом стоит на динамометрической платформе. Регистрируют положения и колеба­ ния общего центра масс тела пациента (рис. 1-16, см. @).

Методика очень чувствительна к самым незначительным воздействиям на опорно-двигательную, нервную, зрительную и психоэмоциональную сферы. Отчёт в программе формируется автоматически (рис. 1-17, см. ©).

Показания и противопоказания к применению клинического анализа движений Показания к применению клинического анализа движений следующие.

• Функциональная диагностика двигательной патологии, определение её клю­ чевого звена, количественных и качественных показателей нарушенной фун­ кции.

• Планирование процесса реабилитации.

• Решение вопроса о характере и последовательности лечебных воздействий, включая и оперативное лечение, в зависимости от имеющейся двигательной патологии с целью оптимальной её коррекции.

• Прогнозирование результата лечения.

• Динамическое наблюдение:

• периодический (возможно, и ежедневный) контроль проводимого лечения с целью своевременной его корректировки;

• оценка отдалённого результата и долговременное прогнозирование:

- объективный контроль восстановительного лечения или (правильнее) управление реабилитацией больного, - использование двигательных параметров для построения биологической обратной связи: обучение ходьбе, тренировка баланса тела в основной стойке и др.

Противопоказания к применению клинического анализа движений такие.

• Невозможность пациента ходить самостоятельно или со средствами дополни­ тельной опоры (костыли, трости и пр.).

• Невозможность пациента сохранять самостоятельно равновесие без поддерж­ ки в течение 30-60 с.

• Возраст обследуемых до 7 лет и старше 70 лет (относительное противопоказа­ ние).

28 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Неинвазивные методы регистрации деформации различных областей тела ПОЗВОНОЧНИК И ГРУДНАЯ КЛЕТКА Проблемы деформации позвоночника, или вертеброгенных заболеваний, оста­ ются актуальными и «не желают» поддаваться усилиям современной медицинской науки. В последние годы появились методы трёхмерной регистрации поверхности спины человека и позвоночного столба.

Попытки документировать процесс визуального осмотра и получить не только объективную, но и качественно иную информацию предпринимали многократно.

В настоящее время известно множество методов. Часть из них имеет только исто­ рическое значение, другие уже вошли в практическое применение, третьи активно развиваются.

Фотография Фотографию использовали и продолжают использовать для исследований у больных с патологией позвоночника. Простота и доступность этого когда-то передового метода позволяет применять его при любой необходимости. Так или иначе, но простая фотография, даже выполненная по всем правилам использо­ вания ракурса, света и тени, даёт явно недостаточную информацию для простран­ ственного представления о патологии позвоночника. Тем не менее, она прекрасно подходит для массового скрининга, особенно детей. Заслуживает внимания аппаратно-программный комплекс «Плантовизор Синди Грация» с ортопедичес­ кой программой «Каноны красоты и гармонии», выпускаемый Международной ортопедической компанией ООО «Интурспорт» в г. Ярославле (рис. 1-18, см. ©).

Принцип его работы довольно прост: производится цифровая фотосъёмка с пос­ ледующей обработкой снимка в компьютерной программе, разработанной сотруд­ никами фирмы.

Стереофотография Стереофотография, как метод регистрации трёхмерных объектов, стоит зна­ чительно выше простой фотографии, но, создавая трёхмерное изображение, она ранее не имела инструмента его обработки. Такой инструмент появился позднее и совместно со стереофотографией был развит в целую специальность — стереофо тограмметрию. Метод стереофотограмметрии позволил проводить высокоточные измерения уже не на самом объекте, а на его стереоизображении.

Проекционные методы Проекционные методы — группа методов, основанных на том, что на поверх­ ность спины человека проецируются различного рода светотеневые изображения (параллельные и пересекающиеся полосы, другие фигуры). Поскольку светотене­ вые изображения имеют заранее известную структуру и подаются на пациента под определённым углом, то получающаяся деформация этой структуры характеризу­ ет пространственную конфигурацию исследуемой поверхности (рис. 1-19, см. @).

В России один из вариантов проекционного метода известен. под названи­ ем «оптическая топография» (КОМОТ). Разработка выполнена сотрудниками Новосибирского НИИТО. Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бескон­ тактное определение рельефа поверхности туловища обследуемых пациентов. При обследовании пациента устанавливают на определённой дистанции от ТВ-камеры, на его спину проецируют под заданным углом систему вертикальных оптически контрастных параллельных полос с прецизионного растра на стеклянной подлож­ ке (рис. 1-20, см. @). Полосы на теле пациента деформируются в соответствии с рельефом поверхности тела.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ Изображение этих полос с помощью ТВ-камеры вводят в компьютер, где пос­ редством специальных алгоритмов по нему в каждой точке исходного снимка восстанавливается подобная слепку цифровая модель поверхности. По этой моде­ ли, с использованием выделенных на ней анатомических ориентиров костных структур, строятся выходные формы топографических результатов обследования, описывающие состояние дорсальной поверхности туловища и формы позвоноч­ ника пациента в трёх плоскостях: фронтальной, горизонтальной, сагиттальной (рис. 1-21, см. @).

Видеорегистрация Видеорегистрацию, как метод исследования конфигурации и подвижности поз­ воночника, используют в научных исследованиях достаточно длительное время.

Основа метода — синхронная регистрация двумя и более видеокамерами, располо­ женными по разные стороны от пациента, следящими за перемещениями специаль­ ных маркёров на теле. Несомненные достоинства метода в том, что есть возмож­ ность осуществлять регистрацию движений исследуемого, хотя и в ограниченном пространстве. Возможности регистрации положения позвоночника зависят от количества применяемых маркёров, также имеющего разумные ограничения.

Контактные методы Основное отличие этих методов состоит в том, что они требуют непосредс­ твенного механического контакта регистрирующего или излучающего устройства с поверхностью тела обследуемого. Последние разработки в этой области связаны с применением ультразвуковых датчиков или механических устройств с использо­ ванием прецизионных датчиков угла.

Ультразвуковое устройство немецкой фирмы Zebris позволяет регистрировать отдельные точки в трёхмерном пространстве в непосредственной близости от принимающего датчика. Общий вид процедуры обследования на такой аппаратуре представлен на рис. 1-22, см. @.

В результате обследования программное обеспечение выдаёт отчёт в виде гра­ фиков пространственного положения позвоночника во фронтальной, сагиттальной и поперечной плоскостях. Немаловажно, что эта аппаратура, в отличие от многих других, позволяет проводить исследование в положениях сгибания, наклона и др.

Другой вариант системы контактного типа выпускает в США компания Orthoscan.

Прибор «Ortelius 800™» представляет собой массивное основание с регистрирую­ щей системой и собственно датчик, надеваемый на пальцы исследователя. Оператор, проводя пальпацию остистых отростков позвонков, одновременно проводит регист­ рацию их пространственного положения (рис. 1-23, см. ©). На приборе также воз­ можна регистрация в различных функциональных положениях тела обследуемого (это существенная отличительная возможность контактных методов регистрации).

Из отечественных приборов к контактному типу принадлежит трёхмерный ска­ нер, разработанный НМФ «МБН», г. Москва (рис. 1-24, см. ®).

Как и другие приборы этого типа, сканер позволяет проводить не только исследование в положении основной стойки, но и при наклонах, ротации и дру­ гих тестах. Информация представляется как в графическом, так и в цифровом формате. Отличительная особенность этой системы — применение для построе­ ния графиков и проведения расчётов внутренней системы координат пациента.

Данный методический подход позволяет получать сравнимые данные как для одного и того же пациента, так и для людей разного возраста, пола, роста, кон­ ституции (рис. 1-25, см. @).

ИССЛЕДОВАНИЕ СТОП Деформации стоп — весьма распространённое явление. Одна из причин позд­ него диагностирования этого вида патологии — нежелание родителей подвергать 30 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ своих детей лучевой нагрузке. Существуют современные методы обследования, полностью исключающие использование рентгеновского излучения, в то же время они позволяют проводить функциональные пробы. В нашей стране в основном распространены методы, использующие цифровую фотографию и сканирование.

Аппаратно-программный комплекс «Плантовизор» Прибор выпускается Международной ортопедической компанией ООО «Интур спорт» в г. Ярославле (рис. 1-26, см. ©).

Главное отличие — цифровая фотосъёмка плантарной поверхности стоп с последующей обработкой в компьютерной программе «Кастинг Созвездие».

В программе применена технология «MouseMark» с корреляционными коэффи­ циентами для получения графико-математических показателей стопы: длины, ширины стоп, формы и коэффициента распластанности переднего отдела, коэф­ фициента продольного уплощения, угла шопарова сустава, угла отклонения I пальца, высоты продольного свода (до таранной, ладьевидной костей, до ниж­ ней поверхности мягких тканей), индекса таранной и ладьевидной костей, таран но-опорного угла, угла позиционной установки заднего отдела стопы и голени и т.д. (рис. 1-27, см. ©).

Для врачебно-призывных комиссий военкоматов показатели интерпретиру­ ются в соответствии с рентгенологическими нормативами. Кроме того, возможна диагностика вальгусной и варусной деформации стопы и других показателей (рис. 1-28, @).

Аппаратно-программный комплекс «МБН-Подоскан» Комплекс выпускается фирмой «МБН» в г. Москве. В основе его работы лежит не фотосъёмка, а сканирование поверхности стоп (рис. 1-29, см. ®). Собственно регистрирующая и аналитическая часть программного пакета позволяет в автома­ тическом режиме методом последовательных шагов формировать отчёт по иссле­ дованию. При необходимости врач может в ручном режиме откорректировать процесс распознавания изображения и установку реперных точек для последую­ щего расчёта основных параметров и индексов.

Комплекс предназначен для проведения плантографического исследования с целью диагностики патологии стоп, врождённых и приобретённых деформаций, плоскостопия, вальгусного отклонения I пальца и другой патологии, а также для профилактических исследований. Возможно вычисление показателей по Штритеру и Годунову, а также трёхмерная визуализация поверхности стоп (рис. 1-30, см. @).

АРТРОСКОПИЯ Артроскопия суставов на сегодняшний день — самый точный и информатив­ ный метод ранней и дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний большинства суставов, что позволяет ей оставаться эталоном для сравнения с дру­ гими методами исследования. Этот метод даёт возможность адекватно определить дальнейший комплекс лечебных мероприятий при той или иной патологии суста­ вов, направленный на нормализацию или компенсацию его функций.

Метод артроскопии открывает новые возможности в решении многих проблем, связанных с заболеваниями суставов. Она обладает наибольшей диагностической ценностью по сравнению с лучевыми методами исследования и позволяет одновре­ менно с диагностикой с помощью артроскопического инструментария выполнить необходимое хирургическое вмешательство наименее инвазивно, воздействуя на параартикулярные и внутрисуставные структуры (по сравнению с артротомией), что сокращает сроки лечения пациентов.

Становление этого метода у нас в стране связано с деятельностью сотрудников ЦИТО (З.С. Миронова, СП. Миронов, О.А. Ушакова, А.К. Орлецкий). Внедрение МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАВМАХ его в практику ортопедотравматологических учреждений страны началось после проведённого на базе ЦИТО Международного семинара по артроскопии совместно с немецкой фирмой К. Storz и группой зарубежных артроскопистов в 1989 г.

В настоящее время широко используют артроскопическую диагностику повреж­ дений и заболеваний тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого, кистевого и голеностопного суставов.

Показания к проведению диагностической артроскопии следующие:

• неясная клинико-рентгенологическая картина при повреждениях;

• воспалительные или дегенеративные процессы;

• неблагоприятные исходы предшествовавших операций;

• необходимость в точной информации о внутрисуставной патологии для опре­ деления лечебной тактики и выбора метода операции;

• необходимость определения показаний к выполнению хирургической артро­ скопии.

Относительными противопоказаниями к применению метода считают такие:

• воспалительные заболевания кожных покровов;

• острый гнойный процесс;

• тугоподвижность сустава (фиброзный анкилоз).

По мнению большинства авторов, эффективность диагностической артроско­ пии, применяемой в сочетании с другими методами исследования, достигает 100%.

Информация, полученная при диагностической артроскопии, часто вносит поправ­ ки в клинико-рентгенологический диагноз, позволяет отказаться от операции или изменить её характер, выбрать более рациональный операционный доступ или положительно решить вопрос о целесообразности артроскопической операции.

v Глава Повреждения мягких тканей опорно-двигательной системы Повреждения мягких тканей встречают весьма часто: они состав­ ляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдав­ ления, растяжения и разрывы, ко вторым — раны.

В зависимости от преимущественного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы, хряща.

Многие нозологические формы повреждений мягких тканей находятся в компетенции поликлинического или семейного врача.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Ушиб (contusio) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Под ушибом понимают повреждение мягких тканей вследствие кратковременного действия травмирующего агента, не сопровожда­ ющееся образованием ран.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Ушибы возникают в основном от прямого насилия. Тяжесть их зависит от вида, массы и скорости действия ранящего агента, зоны повреждения, упругости тканей, степени их кровоснабжения, воз­ раста больного и других факторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патологоанатомическая картина характеризуется частичным разрушением подкожной жировой клетчатки, мелких кровеносных и лимфатических сосудов, кровоизлиянием в мягкие ткани, вплоть до образования гематом.

Пострадавший предъявляет жалобы на боль в месте травмы;

интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гема­ тома и отёк, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе есть указание на травму.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Осмотр и физикальное обследование В месте повреждения локализована припухлость за счёт кровоизлияния и вос­ палительного отёка. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой подкожной клетчатки. Примером могут служить отёки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах более выражены и кровоизлияния. Их выяв­ ляют на 2-3-й день в виде синих пятен (синяков), по мере распада и всасывания элементов крови, изменяющих окраску на сине-багровую, зелёную, жёлтую.

Пальпация припухлости болезненна. В местах, где ткани более плотные, оку­ таны апоневротическими футлярами (например, предплечье), сдавление нервных окончаний кровоизлиянием и отёком вызывает особенно сильные боли.

Нарушение функций бывает наиболее очевидным при повреждении конечностей.

При ударах, нанесённых по касательной, в некоторых случаях происходит отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяжении), что видо­ изменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная экссудатом, смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяют обширную флюктуиру­ ющую припухлость.

Другая особая форма — ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит не только в периартикулярные ткани, но и в полость сустава, — гемартроз. Сустав увеличен в объёме, контуры его сглажены, зыбление указывает на наличие свобод­ ной жидкости в полости сустава. Если это коленный сустав, выявляют баллотиро­ вание (пружинящее колебание) надколенника. Его обнаруживают таким образом:

если охватить ладонями коленный сустав, одновременно толчками нажимая на него большими пальцами, — надколенник как бы взвешен в жидкости и отстоит от бедренной кости.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Лечение ушибов заключается в создании покоя повреждённой части тела, назначении холода в течение первых суток для предупреждения кровоизлияний и отёка, рассасывающей и восстановительной терапии в последующем.

Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или при­ кладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов. Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Со 2-х или 3-х суток назначают УВЧ, позднее (по мере уменьшения болевого синдрома) применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы, растирания), элек­ тро- или фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигиста минными и рассасывающими средствами (прокаин, антибиотики, дифенгидрамин, гепарин натрий), ЛФК без форсированных и насильственных движений. При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия.

Хирургическое лечение Обширные гематомы и полости при отслойке кожи пунктируют толстой иглой, удаляют содержимое, вводят антибиотики в растворе прокаина, накладывают давящие повязки.

Гемартроз также устраняют пункцией сустава, после неё обязательно наложение гипсовой иммобилизации. Чтобы избежать развития контрактур, используют ран­ нее функциональное лечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности Сроки лечения и восстановления трудоспособности определяют индивидуаль­ но. Наиболее часто они колеблются от 3 дней до 4 нед.

34 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Растяжения (distorsio) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Растяжение — повреждение мягких тканей, вызванное силой, действующей в виде тяги и не нарушающей анатомической непрерывности эластических образо­ ваний (связок, сухожилий, мышц).

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причиной растяжения бывает движение или тяга, несколько превышающие физиологические возможности эластичности тканей. Наиболее часто растяжения происходят в области суставов — лучезапястного, коленного, голеностопного.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патологоанатомическая картина близка к ушибу, дополнена разволокнением и разрывом отдельных волокон травмированных тканей. Пострадавшего беспокоят боль в месте повреждения и ограничение функций.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Характерный механизм травмы в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование При обследовании обнаруживают припухлость, отёк, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявля­ ют болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы.

Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения.

Лабораторные и инструментальные исследования На рентгенограммах костной патологии не определяют.

Дифференциальная диагностика Рентгенодиагностика обязательна для исключения отрывного перелома.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение растяжений мягких тканей ничем не отличается от лечения ушибов.

Приблизительный срок нетрудоспособности Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от 1 до 4 нед.

Разрыв (ruptura) ОПРЕДЕЛЕНИЕ Разрыв — нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой, превышающей их эластические возможности.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причина и механизм травмы аналогичны таковым при растяжении: тяга, пре­ вышающая физиологические возможности эластичности тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пострадавший жалуется на боль в месте травмы, ограничение функций, стара­ ется беречь повреждённое место.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — травма, по механизму подобная травме при растяжении.

Осмотр и физикальное обследование Кроме признаков, характерных для растяжения, при разрывах появляются сим­ птомы, специфичные для этой травмы:

• обширное кровоизлияние в мягкие ткани, далеко выходящее за пределы зоны повреждения;

• патологическое увеличение объёма движений в суставе;

• резкое нарушение функций конечности, например потеря опороспособности (устойчивости) в коленном суставе.

Если разорвана мышца, при её сокращении определяют выпячивание брюшка мышечной культи.

Лабораторные и инструментальные исследования При помощи рентгенографии патологии костей не выявляют.

Дифференциальная диагностика Разрыв необходимо рентгенологически дифференцировать от перелома.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение Консервативное лечение используют чаще при неполных разрывах связок и мышц (реже — сухожилий) и в ранние сроки — не позднее 3-5 дней с момента травмы.

Применяют циркулярную гипсовую иммобилизацию с фиксацией одного или двух соседних суставов в положении максимального расслабления травмированных связок и сухожилий сроком на 3-6 нед. С этой целью конечности придают состояние гипер­ коррекции — максимального отклонения в сторону повреждённых тканей. Например, при растяжении внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положении приведения (cms varus), при повреждении ахиллова сухожилия конеч­ ность сгибают в коленном и голеностопном суставах до 150° (pes equinus) с целью максимального расслабления трёхглавой мышцы голени. Повреждённой конеч­ ности придают возвышенное положение на подушке. С 3-4-го дня назначают УВЧ (6-8 процедур) через гипсовую повязку. По окончании иммобилизации показаны массаж, ЛФК, тёплые хвойные ванны, ритмическая гальванизация пострадавших мышц, электрофонофорез прокаина и поливитаминов на зону повреждения.

Хирургическое лечение Наиболее надёжным методом восстановления разрывов признан хирургичес­ кий. На ранних стадиях необходимо сшить разорванные образования, в поздние сроки прибегают к различным видам пластических вмешательств.

Синдром длительного раздавливания (СДР) синонимы Травматический токсикоз, краш-синдром, синдром размозжения, миореналь ный синдром, синдром «освобождения», синдром Байуотерса.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Синдром длительного раздавливания — специфический вариант травмы, свя­ занный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением 36 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжёлым клини­ ческим течением и высокой летальностью.

КОД ПО МКБ- Т79.5. Травматическая анурия.

Т79.6. Травматическая ишемия мышцы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Встречают в 20-30% случаев аварийных разрушений зданий, при землетрясе­ ниях, обвалах горных пород и в шахтах.

КЛАССИФИКАЦИЯ По видам компрессии различают сдавление (позиционное или прямое) и раз­ давливание.

По локализации поражения: голова (грудь, живот, таз, конечности).

По сочетанию повреждений мягких тканей:

• с повреждением внутренних органов;

• с повреждением костей, суставов;

• с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

По тяжести состояния:

• лёгкая степень — сдавление до 4 ч;

• средняя степень — развивается при сдавлении до 6 ч;

• тяжёлая форма — возникает при сдавлении всей конечности в течение 7-8 ч;

характерны признаки ОПН и гемодинамические расстройства;

• крайне тяжёлая форма — сдавление одной или обеих конечностей с экспози­ цией свыше 8 ч.

По периодам клинического течения:

• период компрессии;

• посткомпрессионный период: ранний (1-3 сут), промежуточный (4-18 сут) и поздний.

По комбинации:

• с ожогами, отморожениями;

• с острой лучевой болезнью;

• с поражением боевыми отравляющими веществами.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ Основные факторы патогенеза СДР — травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутри сосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря — результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое раз­ рушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов мета­ болизма клеток, прежде всего миоглобина. Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом бло­ кируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различ­ ные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др.

В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отёки повреждённых тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объёма цирку­ лирующей крови.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода.

I период (начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдав ления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабиль­ ность гемодинамики, гемоконцентрация, креатинемия;

в моче — протеинурия и цилинрурия. После проведённого консервативного и оперативного лечения про­ исходит стабилизация состояния больного в виде короткого светлого промежутка, после этого состояние пациента ухудшается — развивается следующий период.

II период — период острой почечной недостаточности. Длится с 3-го по 8-12-й день. Нарастает отёк повреждённой конечности, на коже появляются пузыри, кро­ воизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко падает диурез вплоть до анурии. Максимально высокая гиперкалиемия и гипер креатинемия. Несмотря на интенсивную терапию, летальность достигает 35%.

III период — восстановительный, начинается с 3-4-й недели. Нормализуются функции почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения, возможно развитие сепсиса.

Обобщая опыт наблюдения за пострадавшими во время землетрясения в Армении, клиницисты пришли к выводу, что тяжесть клинических проявлений СДР в первую очередь зависит от степени сдавления, площади поражения и нали­ чия сопутствующих повреждений. Сочетание небольшого по продолжительности сдавления конечности с переломами костей, черепно-мозговой травмой, повреж­ дением внутренних органов резко утяжеляет течение травматической болезни и ухудшает прогноз.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В начальном периоде — жалобы на боль в области травмы, слабость, тошноту.

В тяжёлых случаях — рвота, сильная головная боль, возможны депрессия, эйфо­ рия, нарушения восприятия и т.д.

Токсический период. Жалобы остаются прежними, присоединяются боли в поясничной области.

Период поздних осложнений. Жалобы зависят от развившихся осложнений.

Осмотр и физикальное обследование В начальном периоде кожные покровы бледные, в тяжёлых случаях — серого цвета. АД и ЦВД обычно снижены, иногда значительно (АД — 60/30 мм рт.ст., показатели ЦВД отрицательны). Выявляют тахикардию, аритмии, возможно раз­ витие асистолии. Если травмированную конечность освободили без предваритель­ ного наложения жгута, происходит резкое ухудшение состояния пострадавшего, падение АД, потеря сознания, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Местно на коже видны ссадины, пузыри с серозным и геморрагическим содержи­ мым. Конечность холодная, синюшного цвета.

Токсический период. Больной заторможен, в тяжёлых случаях происходит потеря сознания. Развиваются выраженные отёки, анасарка. Температура тела повышается до 40 "С, при развитии эндотоксинового шока может снижаться до 35 °С. Гемодинамика нестабильная, АД чаще снижено, ЦВД — значительно повы­ шено (до 20 см вод.ст.), характерна тахикардия (до 140 в минуту). Развиваются аритмии (из-за выраженной гиперкалиемии), токсический миокардит и отёк лёг­ ких. Диарея или паралитическая кишечная непроходимость. Вследствие некроза почечных канальцев — выраженная олигурия, вплоть до анурии. Местно — очаги некроза в местах сдавливания, нагноение ран и эрозированных поверхностей.

38 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Период поздних осложнений. При адекватном и своевременном лечении интоксикация, симптомы ОПН, сердечно-сосудистой недостаточности значи­ тельно уменьшаются. Основные проблемы — различные осложнения (например, иммунодефицит, сепсис и т.д.) и местные изменения (например, нагноение ран, атрофия жизнеспособных мышц конечности, контрактуры).

Лабораторные и инструментальные исследования Результаты лабораторных исследований зависят от периода СДР.

• Начальный период — гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

• Токсический период. В крови — анемия, лейкоцитоз со значительным сдви­ гом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия, гиперкалиемия (до 20 ммоль/л), креатинин — до 800 мкмоль/л, мочевина — до 40 ммоль/л, били­ рубин — до 65 мкмоль/л, активность трансфераз повышена в 3 раза и более, миоглобин, бактериальные токсины (из области поражения и кишечника), нарушение свёртывающей системы крови (вплоть до развития ДВС). Моча лаково-красного или бурого цвета (высокое содержание миоглобина и Hb), выраженная альбумин- и креатинурия.

• Период поздних осложнений. Данные лабораторных и инструментальных исследований зависят от вида развившихся осложнений.

Осложнения Наиболее часто развиваются такие осложнения:

• со стороны органов и систем организма — инфаркт миокарда, пневмония, отёк лёгких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.;

• необратимая ишемия конечности;

• гнойно-септические осложнения;

• тромбоэмболические осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Все пострадавшие подлежат госпитализации.

Первая доврачебная помощь После устранения сдавления конечность бинтуют, иммобилизируют, приме­ няют холод и назначают обезболивающие и седативные средства. При сдавлении конечности дольше 10 ч и сомнении в её жизнеспособности следует наложить жгут по уровню сдавления.

Первая медицинская помощь Первая врачебная помощь заключается в коррекции или проведении манипу­ ляций, не выполненных на первом этапе, и налаживании инфузионной терапии (независимо от показателей гемодинамики). Для инфузии желательны декстран [мол. масса 30 000-40 000], 5% раствор декстрозы и 4% раствор натрия гидрокар­ боната.

Консервативное лечение Терапия СДР комплексная. Её особенности зависят от периода заболевания.

Однако можно выделить общие принципы консервативного лечения.

• Инфузионная терапия с вливанием свежезамороженной плазмы до 1 л/сут, декстрана [мол.масса 30 000-40 000], детоксикационных средств (натрия гидрокарбонат, натрия ацетат + натрия хлорид). Плазмаферез с извлечением за одну процедуру до 1,5 л плазмы.

• Гипербарооксигенотерапия для уменьшения гипоксии периферических тка­ ней.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • Раннее наложение артериовенозного шунта, гемодиализ, гемофильтрация — в период острой почечной недостаточности ежедневно.

• Сорбционная терапия — повидон внутрь, местно после операций — угольная ткань АУГ-М.

• Строжайшее соблюдение асептики и антисептики.

• Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности.

Конкретное лечение каждого больного зависит от этапа оказания помощи и клинического периода синдрома длительного раздавливания.

I период.

Катетеризация крупной вены, определение группы крови и резус-фактора.

Инфузионно-трансфузионная терапия не менее 2000 мл/сут: свежезамороженная плазма 500-700 мл, 5% раствор декстрозы до 1000 мл с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, альбумин 5-10% — 200 мл, 4% раствор натрия гидрокарбо­ ната — 400 мл, декстрозопрокаиновая смесь — 400 мл. Количество и вид трансфу зионных средств определяют по состоянию больного, лабораторным показателям и диурезу. Обязателен строгий учёт выделенной мочи.

Сеансы ГБО-терапии — 1-2 раза в сутки.

Плазмаферез показан при явных признаках интоксикации, экспозиции сдавле ния более 4 ч, выраженных локальных изменениях повреждённой конечности.

Медикаментозная терапия:

• фуросемид до 80 мг/сут, аминофиллин 2,4% 10 мл (стимуляция диуреза);

• гепарин натрий по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки;

• дипиридамол или пентоксифиллин, нандролон 1 раз в 4 дня;

• сердечно-сосудистые средства, антибиотики (после посева микрофлоры на чувствительность к антибиотикам).

После хирургического лечения (если его проводили) объём инфузионной терапии в сутки возрастает до 3000-4000 мл, в состав входит до 1000 мл свеже­ замороженной плазмы, 500 мл 10% альбумина. ГБО-терапия — 2-3 раза в сутки.

Дезинтоксикация — вливание натрия гидрокарбоната до 400 мл, приём повидона и активированного угля. Местно применяют угольную ткань АУГ-М.

II период. Вводят ограничение приёма жидкости. Гемодиализ показан при сни­ жении диуреза до 600 мл/сут. Экстренными показаниями к нему считают анурию, гиперкалиемию более 6 ммоль/л, отёк лёгких или головного мозга. При выра­ женной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом жидкости 1-2 л.

В междиализный период проводят инфузионную терапию теми же препаратами, что и в I периоде, с общим объёмом 1,2-1,5 л/сут, а при наличии хирургических вмешательств — до 2 л/сут.

При своевременном и адекватном лечении почечную недостаточность купиру­ ют к 10-12-му дню.

III период. Лечение заключается в терапии местных проявлений СДР, гнойных осложнений и профилактике сепсиса. Лечение инфекционных осложнений ведут по общим законам гнойной хирургии.

Хирургическое лечение Общие принципы хирургического лечения — строжайшее соблюдение асептики и антисептики, фасциотомия («лампасные разрезы»), некрэктомия, ампутация (по строгим показаниям).

Хирургическое лечение зависит от состояния и степени ишемии повреждённой конечности.

• I степень — незначительный индуративный отёк. Кожа бледная, возвышается над здоровой на границе сдавления. Консервативное лечение эффективно, поэтому нет необходимости в хирургическом вмешательстве.

40 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ • II степень — умеренно выраженный отёк тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками цианоза. Могут быть пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым, под ними — влажная розовая поверхность.

• III степень — выраженный индуративный отёк и напряжение тканей. Кожа синюшная или «мраморная», температура её снижена. Через 12-24 ч появ­ ляются пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — влажная тёмно­ красная поверхность. Признаки нарушения микроциркуляции прогрессивно нарастают. Консервативная терапия неэффективна, ведёт к некрозу. Показаны лампасные разрезы с рассечением фасциальных влагалищ.

• IV степень — отёк умеренный, ткани резко напряжены. Кожа синюшно-багровая, холодная. Пузыри с геморрагическим содержимым, под ними — синюшно-чёр­ ная сухая поверхность. В последующем отёк не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровообращения. Консервативное лечение неэффек­ тивно. Широкая фасциотомия обеспечивает максимально возможное вос­ становление кровообращения, позволяет ограничить некротический процесс в более дистальных отделах, снижает интенсивность всасывания токсичных про­ дуктов. В случае последующей ампутации уровень её будет значительно ниже.

Приблизительный срок нетрудоспособности и прогноз Срок нетрудоспособности и прогноз зависят от своевременности оказанной помощи, объёма поражения, особенностей течения СДР и индивидуальных осо­ бенностей (например, возраст, наличие тяжёлых хронических заболеваний) каж­ дого конкретного больного.

Повреждения мышц ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Разрывы мышц встречают очень редко, а полные разрывы — уникальная травма.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают полные и неполные разрывы мышц.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрывы мышц происходят при чрезмерном их натяжении или же в момент удара по сокращающейся мышце. Однако чаще встречают повреждения от внезапного и резкого перенапряжения мышц. При подобном механизме травмы может постра­ дать любая мышца, хотя в клинической практике наблюдают преимущественно разрывы двуглавой мышцы плеча, прямой мышцы бедра, икроножной, реже — трёхглавой мышцы плеча, дельтовидной и других мышц. Обычно разрушение мышцы происходит в месте перехода в сухожилие, т.е. в точке, где эластичность уже потеряна, а прочность ещё не достигла сухожильной.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на травму, резкую боль в момент травмы и потерю функций пострадавшей мышцы. В этот момент больные слышат хруст в месте повреждения.

Осмотр и физикальное обследование В области разрыва при осмотре определяют отёк тканей и кровоподтёк.

Оторванное брюшко зачастую можно определить визуально. Также оно паль­ пируется под кожей как плотный желвак, размеры которого увеличиваются при попытке напрячь мышцу;

функции мышцы значительно нарушены. Кроме того, ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ прощупывается щелевидное западение в месте разрыва (следует сравнивать со здоровой конечностью).

Лабораторные и инструментальные исследования Электромиография выше зоны повреждения в острой стадии даёт усиление биопотенциалов с последующим их снижением в хроническом периоде. Ниже уровня разрыва сразу же регистрируют резкое снижение биопотенциалов вплоть до выравнивания электромиографической кривой.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Консервативное лечение применяют чаще при неполных разрывах мышц.

Оно заключается в иммобилизации конечности гипсовой лонгетой в положении наибольшего расслабления пострадавшей мышцы с захватом выше- и нижележа­ щего сустава. Холод на область травмы желательно начать с орошения хлорэти лом. С 3-го дня назначают УВЧ. Иммобилизация длится 3-4 нед при частичных разрывах, 4-6 нед — при полных. Затем приступают к восстановительному лече­ нию (ЛФК, физиотерапия) с постепенно возрастающей физической нагрузкой.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение в ранние сроки заключается в сшивании разорванной мышцы, в поздние сроки (из-за её ретракции и дегенерации) эту операцию выпол­ нить не удаётся. Выполняют пластическое восстановление мышц.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КЛАССИФИКАЦИЯ Различают разрывы сухожилия на протяжении (чаще на уровне перехода в мышечное брюшко) и отрывы его от места фиксации, зачастую с небольшой костной пластинкой.

ЭТИОЛОГИЯ Подкожные повреждения сухожилий происходят в результате внезапного пере­ напряжения или удара по напряжённому сухожилию.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча КОД ПО МКБ- S46.1. Травма мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Почти всегда бывает у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Возникает при подъёме тяжести или резком насильственном разгибании согну­ той в локтевом суставе руки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез Резкая боль, иногда хруст в момент травмы.

Осмотр и физикальное обследование Сила руки на сгибание предплечья резко уменьшается. Активное напряжение двуглавой мышцы умеренно болезненно, выявляют отсутствие тонуса и западание ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ в верхней её части. Брюшко мышцы выбухает под кожей нижней трети плеча.

Сгибание и супинация предплечья ослаблены. Исследование нужно производить, сравнивая со здоровой стороной.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Людям трудоспособного возраста в условиях стационара назначают оперативное лечение — дистальный конец оторванного сухожилия трансоссально фиксируют в зоне межбугорковой борозды или несколько ниже. Конечность иммобилизиру ют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 5-6 нед.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед.

Разрыв вращательной манжеты плеча КОД ПО МКБ- S46.0. Травма сухожилия вращательной манжеты плеча.

АНАТОМИЯ Под вращательной манжетой плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к расположенным рядом фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функциям они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы — ротаторы плеча кнаружи.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжетки плеча, как пра­ вило, бывает осложнением вывиха плеча. Наиболее часто происходит повреждение сухожилий всех трёх мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой мышц.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выявить разрыв вращательной манжеты плеча на ранних этапах затрудни­ тельно, так как клиническая картина завуалирована симптомами вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, не приводящего к успеху.

Больные жалуются на нарушение функций плечевого сустава, боли, утомляе­ мость и ощущение дискомфорта в нём.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — вывих плеча с последующим длительным безуспешным лечением.

Осмотр и физикальное обследование Пальпаторно определяют болезненность в области большого бугорка.

Особенно характерны двигательные расстройства — не удаётся отведение плеча.

При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка).

Объём пассивных движений полный, но если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия прохождения плечом ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ горизонтального уровня, возникающий за счёт уменьшения подакромиального пространства.

Следует отметить, что при наклоне туловища вперёд больной активно отво­ дит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме при вертикальном поло­ жении тела человека отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плеча к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При раз­ рыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается, сокращение дельтовидной мышцы ведёт к смещению головки плеча кверху, т.е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются, сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом «замороженного плеча», когда и пассивное отведение его становится невозможным из-за облитерации кар­ мана Риделя.

А.Ф. Краснов и В.Ф. Мирошниченко (1990) выявили и патогенетически обосно­ вали новый симптом, характерный для разрыва вращательной манжеты плеча, — симптом «падающего флажка шахматных часов». Проверяют его следующим образом: больного просят активно или пассивно (поддерживая локоть здоровой рукой) отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем сгибают его руку в локтевом суставе до угла 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причина состоит в отсутствии антагонистов внутренним ротаторам и невозможности удержать плечо, утяжелённое согнутым предплечьем, в положе­ нии, среднем между супинацией и пронацией.

Лабораторные и инструментальные исследования При контрастной артрографии [Прудников О.Е., 1977] плечевого сустава для разрыва манжеты характерны заполнение контрастным веществом подакромиаль ной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, и уменьшение или исчезно­ вение подакромиального пространства.

Дифференциальная диагностика Разрыв вращательной манжеты следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Лечение этой патологии только оперативное. Наиболее часто применяют пред­ ложенный Кодманом «сабельный» разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, дости­ гая вращательной манжеты плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шёлковыми швами.

Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функ­ ционально выгодном положении.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращатель­ ной манжеты плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вме­ шательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда происходят дегенерация сухожи­ лий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к пластическим операциям Дебейра (перемещение прикрепления надостной мышцы) и Пат-Гуталье (одновремен­ ное перемещение надостной, подостной и малой круглой мышц), позволяющим выполнить устранение дефекта вращательной манжеты плеча.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 мес после операции.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти КОД ПО МКБ- S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.

КЛАССИФИКАЦИЯ Различают закрытые и открытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Закрытые повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают при подъёме тяжёлых плоских предметов (листов металла, стекла), открытые — при различных ранениях ладонной поверхности кисти.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование Характерны боль в момент травмы и последующая потеря сгибательной функ­ ции пальцев кисти, сохранено лишь сгибание в пястно-фаланговых сочленениях.

Эти движения порой приводят к диагностическим ошибкам. Чтобы убедиться в целости сухожилий, необходимо попросить больного согнуть концевую фалангу при фиксированной средней, а затем согнуть среднюю при фиксированной основной.

Такие движения возможны только при неповреждённых сухожилиях. Открытые повреждения сухожилий диагностируют на основании нарушения функций пальцев, а также видимых в ране дистальных концов сухожилий. Проксимальные концы сухожилий смещены в сторону предплечья за счёт сокращения мышц.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Лечение только оперативное. На ранних этапах производят первичный шов сухожилия одним из способов (рис. 2-1), при застарелых повреждениях прибегают к пластике сухожилий аутотканями или с применением различных транспланта­ тов.

Наиболее благоприятен первичный сухожилный шов, но он, как и вторичный, имеет ряд особенностей и представляет немалые технические трудности. Шовный материал для соединения концов разорванного или пересечённого сухожилия должен быть минимально тонким и в то же время очень прочным. Это может быть стальная или хромоникилевая проволока, капрон, нейлон и другие синтетические материалы. Кстати, они предпочтительнее, так как обладают инертностью в отли­ чие от металла, шёлка и (особенно) кетгута.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-1. Виды швов в сухожилии: а — Ланге;

б — Кюнео;

в — Блоха и Бонне;

г — Казакова;

д — Розова.

Другая техническая сложность — особая структура сухожилия, волокна которого легко расслаиваются, вследствие чего шов становится несостоятельным. Если же в шов захватить слои больше трети его диаметра, нарушается кровоснабжение сухо­ жилия. Кроме того, грубые манипуляции с сухожилием и его влагалищем вызывают развитие спаечного процесса, сводящего на нет функциональные результаты опера­ ции.

Революционным переворотом в хирургии сухожилий стало предложение Беннела (1940) применять съёмные блокирующие швы (рис. 2-2) и их последующие моди­ фикации (шов Беннела II, 1940;

шов Дегтярёва СИ., 1959;

шов Пугачёва А.Г., 1960).

Разгрузка места повреждения, минимальное количество швов и шовного материала, удаление шовного материала, сохранение кровообращения сухожилия скачкообраз­ но улучшили результат лечения повреждений сгибателей пальцев кисти.

Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти КОД ПО МКБ- S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава (ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.

Рис. 2-2. Методы блокируемого сухожильного шва: а — шов Беннела 1-Дегтярёва;

б — шов Беннела II;

в — шов Пугачёва.

46 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрыв сухожилия разгибателя пальца кисти происходит на двух уровнях: на уровне проксимального межфалангового сустава (I тип) или же на уровне конце­ вой фаланги (II тип).

Патология возникает при непосредственном ударе по тылу пальца или опосре­ дованно — при резкой нагрузке по продольной оси пальца с чрезмерным натяже­ нием сухожилия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Анамнез, осмотр и физикальное обследование Первый тип. Возникает боль в момент травмы, затем умеренный отёк пальца и типичная деформация — двойная контрактура Вайнштейна: сгибание в прок­ симальном и разгибание в дистальном межфаланговом сочленении. Пассивное выпрямление пальца свободное, но при устранении пассивной силы контрактура возникает вновь.

Второй тип. Вслед за травмой концевая фаланга занимает положение сгиба­ ния, активное разгибание отсутствует. Пассивное разгибание сохранено в полном объёме.

Лабораторные и инструментальные исследования При втором типе повреждения на рентгенограмме в некоторых случаях выяв­ ляют отрыв костной пластинки треугольной формы от тыльной поверхности ног­ тевой фаланги.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Консервативное лечение возможно только при свежем разрыве сухожилия разгибателя пальца кисти второго типа. Палец фиксируют гипсовой лонгетой в «писчем положении» — ногтевая фаланга переразогнута, а средняя согнута. Срок иммобилизации 6 нед.

Хирургическое лечение Оперативное лечение показано при всех разрывах сухожилия разгибателя пальца кисти первого типа и при несвежих разрывах второго типа. Накладывают первичный сухожильный шов, а в поздние сроки выполняют один из видов плас­ тики (рис. 2-3).

Рис. 2-3. Пластика сухожилия разгибателя пальцев кисти: а — по Вайнштейну;

б — по Матеву.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Затем показана иммобилизация гипсовой лонгетой в течение 4 нед.

Восстановительное лечение после ликвидации гипсовой повязки заключается в активной и пассивной гимнастике повреждённого пальца, тепловых процедурах (парафин, озокерит), водолечении. Очень полезны бытовые упражнения (трудо­ терапия) — стирка мелких вещей в тёплой мыльной воде, игра на музыкальных инструментах и т.д.

Приблизительный срок нетрудоспособности Приступить к работе разрешают через 6-8 нед.

Разрыв сухожилия четырёхглавой мышцы бедра КОД ПО МКБ- S76.1. Травма четырёхглавой мышцы и её сухожилия.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Причина разрыва сухожилия четырёхглавой мышцы бедра — резкое внезапное сокращение мышцы при полностью разогнутой в коленном суставе конечности, реже — прямая травма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Боль в месте травмы, нарушение опорной функции конечности, сустав не замы­ кается. Для сохранения опоры больные при движении максимально ротируют конечность кнаружи.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование Бедро в нижней трети отёчное, на 2-3-и сутки появляется обширный кровопод­ тёк. При пальпации определяют болезненность и западение в месте разрыва (чаще всего над надколенником). Активное разгибание в коленном суставе отсутствует, пассивное возможно. Надколенник расположен на обычном месте, в дальнейшем отмечают его смещение вниз.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Лечение оперативное. Сшивают сухожилие, а в более поздние сроки выполняют его пластику. Дефект на месте разрыва закрывают лавсаном или консервирован­ ным сухожилием, фасцией. При такой операции тонус мышцы не восстанавливает­ ся, сила её используется не полностью. А.Ф. Краснов разработал физиологический метод тонизирующей аутомиотенопластики, предусматривающий восстановление тонуса повреждённой мышцы и закрытие дефекта аутотканями. Этого достигают разделением четырёхглавой мышцы на составляющие её части, выполняют плас­ тику дефекта окружающими аутотканями и закрывают их широкими мышцами в виде полы сюртука (рис. 2-4).

Конечность иммобилизируют циркулярной гипсовой повязкой на 6 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, но иммобилизацию продолжают в виде съёмной гипсовой лонгеты ещё в течение 1 мес. Применяют тепловые, обез­ боливающие физиопроцедуры, лечебную гимнастику, механотерапию на протяже­ нии длительного времени, поскольку травма и операция способствуют развитию довольно стойких контрактур коленного сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-4. Пластика четырёхглавой мышцы бедра при её разрыве.

Приблизительный срок нетрудоспособности Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Разрыв ахиллова сухожилия КОД ПО МКБ- S86.0. Травма пяточного [ахиллова] сухожилия.

Встречают чаще у спортсменов, артистов балета и других лиц, совершающих прыжки.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Механизм травмы сходен с повреждениями других сухожилий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Резкая боль, хруст и неустойчивость голеностопного сустава вслед за травмой.

ДИАГНОСТИКА Анамнез В анамнезе — указание на соответствующую травму.

Осмотр и физикальное обследование Область ахиллова сухожилия отёчная, бывают кровоподтёки. При актив­ ном тыльном сгибании стопы натяжение ахиллова сухожилия не определяется, подошвенное сгибание резко ослаблено. На носок стопы больной стать не может.

Пальпаторно выявляют боль и отсутствие тонуса сухожилия.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение Лечение только оперативное — соединение разорванных концов одним из видов сухожильного шва (Кюнео, Казакова и т.д.).

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от средней трети бедра до концов пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 30°, в голеностопном — 10°.

Сроки иммобилизации составляют 6-8 нед.

При запоздалой диагностике разрывов ахиллова сухожилия из-за ретракции мышц сшить сухожилие конец в конец не удаётся — необходимо прибегнуть ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-5. Пластика ахиллова сухожилия при застарелых разрывах по А.Ф. Краснову.

к пластике. Применяют различные пластические операции [Чернавский А.В., 1953;

Миронова З.С., 1969;

Краснов А.Ф., 1979].

Техника оперативного вмешательства, по методу А.Ф. Краснова, представлена на рис. 2-5.

Отличительная особенность метода — оставление паратенона и погружение в него сухожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие сухожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспечивает хорошую регенерацию и восстанавливает анатомо-физиологические принципы данной зоны.

Конечность после операции иммобилизируют на 3 нед циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети бедра до концов пальцев в положении сгибания голени и стопы до угла 150°. Затем ещё на 3 нед накладывают гипсовый «сапожок», но сгибание в коленном суставе уменьшают до 175°, в голеностопном — до 90°.

После устранения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, водолечение.

Приблизительный срок нетрудоспособности Восстановление трудоспособности наступает через 3-4 мес.

Повреждения менисков коленного сустава КОД ПО МКБ- М23.6. Другие спонтанные разрывы связки(ок) колена.

М23.8. Другие внутренние поражения колена.

S83.2. Разрыв мениска свежий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Травмы менисков занимают первое место среди внутрисуставных повреждений коленного сустава и достигают 77%.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Механизм разрыва мениска чаще связан со сжатием его между суставными поверхностями во время резкого сгибания или разгибания в коленном суставе, особенно в сочетании с ротацией бедра при фиксированной голени. Повреждения внутреннего мениска происходят в 5-10 раз чаще наружного. Связано это с тем, что медиальный мениск более прочно сращён с капсулой сустава и большебер 50 ПОВРЕЖДЕНИЯ мягких ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ цовой коллатеральной связкой, которые делают его менее подвижным. Разрывы менисков могут быть продольными, по типу «ручки лейки», а также переднего или заднего рогов. Последние случаются в 4 раза реже, чем разрывы в переднем отделе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вслед за типичным механизмом травмы возникают резкая боль в коленном суставе и ограничение активных и пассивных движений — «блокада сустава».

Попытка движений в нём, особенно в сторону разгибания, резко усиливает боль.

Нередко под действием лечения или самопроизвольно блокада коленного сус­ тава исчезает, уменьшаются болевой синдром и явления вторичного синовита.

Наступает мнимое «выздоровление». Но в последующем малейшее неловкое дви­ жение, повторяющее механизм травмы, может вызвать рецидив блокады колен­ ного сустава. Иногда она жестокая и не исчезает без врачебной помощи, а в ряде случаев больной устраняет её сам путём качательных и ротационных движений голенью. Боли в суставе держатся 1-2 дня, синовит незначителен или отсутствует.

За медицинской помощью пациенты не обращаются. Подобные приступы блокад начинают повторяться и могут возникать несколько раз в месяц, неделю или даже день, что вынуждает больного обратиться за медицинской помощью.

ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование При пальпации выявляют болезненность по ходу суставной щели в проекции мениска. Сустав отекает. Гемартроз и реактивный выпот синовиальной жидкости создают картину наличия свободной жидкости в коленном суставе — симптомы зыбления и баллотирования надколенника. Голень в вынужденном положении:

согнута под углом 30-40°.

При обследовании больных, имеющих застарелые разрывы менисков, выявля­ ют признаки, характерные для этой нелеченой травмы.

Атрофия мышц бедра — один из объективных признаков заболевания коленно­ го сустава. Если попросить больного поднять разогнутую в коленном суставе ногу, можно выявить уплощение брюшка внутренней широкой мышцы бедра на стороне поражения и более чётко очерченные контуры портняжной мышцы — симптом Чаклина.

Коленный сустав несколько согнут, под него всегда можно подвести ладонь (симптом «ладони») у лежащего на кушетке больного. A.M. Ланда описал этот признак как симптом сгибательной контрактуры.

При пальпации суставной щели в зоне повреждённого мениска при согнутом коленном суставе определяют умеренную болезненность, а если оставить палец в этом месте и разогнуть ногу пациента, боль значительно усиливается — симптом Н.И. Байкова.

У многих больных выявляют положительный симптом В.П. Перельмана: спуск по лестнице более затруднителен из-за боли, чем подъём.

Лабораторные и инструментальные исследования Поскольку на обзорной рентгенограмме коленного сустава разрыв мениска не виден, прибегают к введению контрастных веществ или воздуха. Но и подобные исследования не всегда достоверны. В настоящее время подспорьем клинической диагностики внутренних повреждений коленного сустава стала артроскопия.

Дифференциальная диагностика В остром периоде патологию дифференцируют от разрыва капсулы и связоч­ ного аппарата, ушиба и внутрисуставного перелома;

в хронической стадии — от менископатии, менискоза и кисты мениска.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение При наличии блокады коленного сустава её устраняют. Пунктируют коленный сустав, эвакуируют содержимое и вводят в полость 10 мл 1% раствора прокаина.

Больного сажают на высокий табурет или стол так, чтобы бедро лежало на плос­ кости сидения, а голень свисала под углом 90°. Выждав 10-15 мин от начала анес­ тезии, приступают к устранению блокады (рис. 2-6).

Манипуляцию выполняют в четыре этапа:

• первый этап — тракция за стопу книзу;

• второй этап — отклонение голени в сторону, противоположную ущемлённому мениску;

• третий этап — ротация голени кнутри и кнаружи;

• четвёртый этап — свободно, без усилий разгибают голень.

Если попытка не удалась, её следует повторить, но не более 2-3 раз. После уст­ ранения блокады накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 3-4 нед, назначают УВЧ, гимнастику статического типа.

После окончания иммобилизации проводят восстановительное лечение.

Хирургическое лечение При повторных блокадах показано оперативное лечение так же, как и в случаях, когда устранение блокады консервативным путём не удалось. Операция заключа­ ется во вскрытии сустава парапателлярным доступом и его ревизии. При выяв­ лении разорванного мениска его резецируют на всём протяжении. Оставленные мобильные участки мениска (чаще задний рог) могут вновь давать «блокады» коленного сустава. Рану послойно ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лон Рис. 2-6. Устранение блокады коленного сустава при повреждении мениска.

52 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ гету на 2 нед. Ходьба на костылях показана в течение 3 нед. ЛФК и физиотерапию назначают с 3-го дня.

Приблизительный срок нетрудоспособности Восстановление функций сустава и трудоспособности происходит через 8 10 нед.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА На основе степени морфофункциональных нарушений всех анатомических образований функциональной системы коленного сустава Г.П. Котельников выде­ лил три формы его нестабильности: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

• У больных с компенсированной формой посттравматической нестабильности коленного сустава большинство качественных показателей обычно близко к норме. Клинически почти не выявляют атрофию мышц, их силу оценива­ ют в 5 баллов. Лишь применение устройства для выявления нестабильности в суставе позволяет констатировать патологию. Артроскопия помогает обна­ ружить повреждения конкретных анатомических структур. Биопсия и изуче­ ние показателей функционального и биомеханического обследования (элек­ тромиография, реовазография, подография и т.д.) свидетельствуют, что существующие изменения лишь незначительно не соответствуют норме.

• У больных с субкомпенсированной формой нестабильности сустава качес­ твенные показатели изменены. Периодически возникают боль и хруст в суставе, возникает атрофия мышц бедра. Разница в окружности бёдер дости­ гает 3-4 см. Нестабильность проявляется при значительных нагрузках и беге.

У половины больных нестабильность выявляют клинически, почти у всех — с помощью специальных устройств для диагностики разрыва связок. Сила сгибателей и разгибателей голени до 4 баллов. На рентгенограммах находят изменения, соответствующие гонартрозу 1-Й стадии. Дополнительные мето­ ды исследования подтверждают наличие патологии в суставе.

• При декомпенсированной форме нестабильности все показатели клиничес­ кого и морфофункционального обследования значительно отклонены от нормы. Больные жалуются на постоянную боль, неустойчивость в коленном суставе даже при ходьбе, ощущения хруста, щелчков, появление хромоты.

Некоторые больные пользуются тростью. При осмотре выявляют резкую атрофию мышц со снижением силы менее 4 баллов. Патологическую под­ вижность в коленном суставе клинически отмечают все больные, поэтому надобность в дополнительных приспособлениях для определения неста­ бильности отпадает. Рентгенологическое и микроскопическое исследования выявляют изменения в суставе, характерные для артроза II—III степени.

Предложенная классификация позволяет решать тактические задачи в выборе необходимого метода лечения.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Закрытые повреждения связочного аппарата в большинстве случаев бывают результатом непрямого насилия — движения, превышающего функциональные возможности сустава. Различают растяжения и разрывы связок. Поскольку растя­ жения уже были рассмотрены, остановимся на разрывах.

Изолированные закрытые разрывы связок наиболее часто происходят в колен­ ном, голеностопном и первом пястно-фаланговом суставах. Повреждение связок других сочленений, как правило, сопровождают переломы и вывихи костей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ При разрыве одной и более связок коленного сустава нарушается его опорная функция — появляются неустойчивость, подвихивание, что обозначают термином «нестабильность сустава».

Разрывы боковых связок коленного сустава КОД ПО МКБ- S83.4. Растяжение и разрыв (внутренней/наружной) боковой связки коленного сустава.

ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ Разрывы боковых связок коленного сустава возникают при непрямом меха­ низме травмы — избыточном отклонении голени кнутри или кнаружи, при этом разрывается боковая связка, противоположная стороне отклонения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пациентов беспокоят боль и неустойчивость в коленном суставе, причём боль локальная — в месте разрыва.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Характерная травма в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование Сустав отёчен, контуры его сглажены. На 2-е-З-и сутки после травмы появ­ ляется кровоподтёк, иногда обширный, спускающийся на голень. Определяют наличие свободной жидкости (гемартроз): положительный симптом зыбления и баллотирования надколенника. Пальпация выявляет локальную болезненность в проекции повреждённой связки.

При разрыве боковой связки отмечают избыточное отклонение голени в сто­ рону, противоположную повреждённой связке. Например, если есть подозрение на разрыв внутренней боковой связки, врач одной рукой фиксирует наружную поверхность коленного сустава пациента, а второй отклоняет голень кнаружи.

Возможность отклонить голень кнаружи значительно больше, чем на здоровой ноге, указывает на разрыв внутренней боковой связки. Нога пациента при иссле­ довании должна быть разогнутой в коленном суставе (рис. 2-7). При острой травме эти исследования выполняют после введения прокаина в полость коленного сус­ тава и его анестезии.

После стихания острого периода у больных сохраняется нестабильность коленного сустава («подвихивание»), что вынуждает пострадавших укреплять сустав бинтованием или ношением специального наколенника. Постепенно раз­ вивается атрофия мышц конечности, появляются признаки деформирующего гонартроза.

Лабораторные и инструментальные исследования Если началось развитие деформирующего гонартроза, клинический диагноз можно подтвердить рентгенологическим исследованием с помощью устройства, предложенного в клинике (Г.П. Котельников, А.П. Чернов) (рис. 2-8). На рентге­ нограмме отчётливо видно расширение суставной щели на стороне травмы.

ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Лечение острого периода травмы проводят в стационаре.

54 ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Рис. 2-7. Схема диагностики разрыва боковых связок коленного сустава: а — латеральной, б — медиальной.

Рис. 2-8. Устройство для диагностики разрыва боковых связок коленного сустава и схема его применения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Консервативное лечение При изолированном разрыве одной боковой связки применяют консервативное лечение. Проводят пункцию коленного сустава, устраняют гемартроз, в полость сустава вводят 25-30 мл 0,5% раствора прокаина. На 5-7 дней (до исчезновения отёка) накладывают гипсовую лонгету, а затем — циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до концов пальцев в функционально выгодном положении и с избыточным отклонением голени (гиперкоррекция) в сторону поражения. УВЧ и статическую гимнастику назначают с 3-го дня. Иммобилизация длится 6-8 нед.

После её устранения назначают восстановительное лечение.

Хирургическое лечение Существует несколько способов операционного восстановления коллатераль­ ных связок коленного сустава.

Пластика коллатеральной больше-берцовой связки. Разрывы коллате­ ральной большеберцовой связки встречаются чаще, чем разрывы коллатеральной малоберцовой. Нередко они сочетаются с повреждениями внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера).

Для восстановления стабильности коленного сустава при разрыве коллатеральной большеберцовой связки раньше наиболее часто применяли операцию Кемпбелла (рис. 2-9). Материалом для пластики служит полоска из широкой фасции бедра.

В последующем было предложено немало способов оперативного восстанов­ ления коллатеральной большеберцовой связки: гофрирование (Меркулова Р.И., 1973;

Краснов А.Ф., Чернов А.П., 1984], пластика связки лавсаном [Громов М.Б., 1968;

Сухоносенко В.М., 1974;

Чемерис А.И., 1982;

Мовшович И.А., 1983], консер­ вированным сухожилием [Калнберз В.К., 1964];

аутопластика [Каплан А.В., 1967;

Литтман И., 1982;

Трубников В.Ф., 1984].

В 1985 г. А.Ф. Краснов и Г.П. Котельников разработали новый способ аутоплас­ тики этой связки.

Делают разрез мягких тканей в проекции нижней трети нежной мышцы и выде­ ляют её сухожилие (рис. 2-10).

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.