WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

«А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону «Феникс» 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ — лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...»

-- [ Страница 9 ] --

Болыпеберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Кэмпбеллу из медиального разреза (см. Артротомия коленного сустава). С внутренней стороны выкраивают полосу фасции (шириной 3 см, длиной 10 см) с основанием в центре мыщелка бедра (рис. 77). На расстоянии 3 см книзу от проксимального конца большеберцовой кости поперечно (до кости) пересекают глубокую фасцию и связки на протяжении 2,5 см. Параллельно и ниже на 3 см выполняют аналогичный разрез. Голень сгибают под углом 150°. Выкроенный фасциальный лоскут протягивают через субфасциальный туннель, образованный при выполнении двух параллельных разрезов, крепко натягивают и подшивают к мягким тканям. Особое внимание уделяют прочному скрепле нию капроном или шелком концов вновь образованной связки с подлежащими тканями.

Малоберцовую коллатеральную связку восстанавливают по Эдвардсу. Продольным наружным разрезом обнажают широкую фасцию и сухожилие двуглавой мышцы с учетом прохождения в этой зоне малоберцового нерва. Из широкой фасции бедра Рис. 77. Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу Рис. 78. Восстановление малоберцовой коллатеральной связки по Эдвардсу 1—лоскут широкой фасции бедра, 2—желоб в наружном мыщелке бедра, 3—желоб в головке малоберцовой кости, 4—отрезок сухожилия двухглавой мышцы, 5, 6—лоскут фасции и отрезок сухожилия соответственно внедрены в желоб головки малоберцовой кости и мыщелка, укреплены швами Рис. 79. Аутопластика связок коленного сустава тканями подвздошно-берцового тракта.

а — восстановление большеберцовой коллатеральной связки;

б — восстановление ма лоберцовой коллатеральной связки;

в — восстановление передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок;

г — восстановление передней крестообразной и обеих коллатеральных связок;

д — восстановление обеих крестообразных и коллате ральных связок двумя лентами, выкроенными из подвздошно-берцового тракта.

выкраивают лоскут длиной 7—8 см, основание которого остает ся на мыщелке бедра. Лоскут сшивают в виде трубки (рис. 78).

Из сухожилия двуглавой мышцы бедра выкраивают лоскут та кой же длины. Обнажают место прикрепления малоберцовой коллатеральной связки в области наружного мыщелка бедра;

в этой зоне делают костный желоб глубиной и длиной 0,5 см.

Отрезок сухожилия укрепляют в желобе чрескостными швами.

Сшитый в трубку лоскут фасции переворачивают, внедряют в аналогичный желоб головки малоберцовой кости и так же ук репляют в нем сухожилие и фасциальный лоскут. Перед укреп лением лоскут натягивают с достаточной силой и фиксируют дополнительными швами с подлежащими тканями.

Восстановление большеберцовой коллатеральной связки по Кэмпбеллу не всегда удается в связи со слабо выраженной широкой фасцией бедра у отдельных лиц. Для аутопластики большеберцовой коллатеральной связки используют фасциаль ную ленту из подвздошно-берцового тракта длиной 20—25 см и шириной 3 см, с основанием (ножкой) на уровне наружного мыщелка бедра. Ленту проводят через костный канал в дисталь ном эпиметафизе бедра и, повторяя ход большеберцовой коллате ральной связки, фиксируют у основания внутреннего мыщелка большеберцовой кости (рис. 79). Для восстановления малоберцовой коллатеральной связки выкроенную из подвздошно-берцового трак та ленту, повторяя ход связки, чрескостно фиксируют в области оснований мыщелков бедра и голени. Для восстановления по вреждений обеих коллатеральных и крестообразных связок вык раивают два лоскута из подвздошно-берцового тракта. При точ но установленном повреждении только связочного аппарата при бегают к закрытой {без вскрытия капсулы сустава) аллопластике связок.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.

Преобладают открытые повреждения. Они возникают у каждого 5-го пострадавшего с травмами кисти. Сухожилия повреждают ся при колотых, резаных, рубленых ранах, более тяжелых трав мах, связанных с попаданием кисти в работающие станки и агрегаты. Чаще всего встречаются резаные раны ладонной по верхности кисти или на границе кисти и предплечья с повреж дением сухожилий сгибателей. Нередко при этом повреждают ся срединный, локтевой нервы, магистральные сосуды. При полном рассечении сухожилия центральный конец ускользает проксимально с образованием утолщения, спаянного с сухожиль ным влагалищем, а периферический конец в дальнейшем под вергается атрофии от бездействия. Сложные анатомо-функцио нальные особенности сухожилий кисти, особенно сгибателей, уязвимый скользящий аппарат обусловливают частые неудачные исходы восстановительных хирургических вмешательств, остаю щихся единственным методом лечения при полном нарушении анатомической целости сухожилия. Срастание сшитых концов сухожилий тем успешнее, чем лучше сохранились кровоснаб жение и способность к регенерации.

Из подкожных повреждений (см. Разрывы тканей) чаще встречаются разрывы сухожилий разгибателей у места прикреп ления к дистальной фаланге, что объясняется относительной слабостью сухожильного разгибательного аппарата пальцев, рас полагающегося сразу под кожей и легко подвергающегося трав ме. Чаще всего разрыв возникает при торцевом ударе концом выпрямленного пальца. Нарушение разгибательного аппарата приводит к образованию пассивной сгибательной контрактуры дистальной фаланги с частичной или полной утратой активного разгибания. При неправильном лечении повреждения остается деформация, беспокоящая больного, а главное — нарушение функции.

Распознавание. Осматривать и детально обследовать рану при подозрении на повреждение сухожилий лучше в опе рационной до начала обезболивания. Сопоставляют локализацию раны и ход сухожилий, нервов, сосудов. Повреждение сухожи лия во многом зависит от положения пальца в момент травмы, позиции кисти, напряжения мышц. Для распознавания повреж дений сухожилий сгибателей пальцев пользуются феноменом «пружины». Если поврежденный палец пассивно согнуть, а за тем быстро отпустить и он немедленно выпрямится, то повреж дено ухожилие сгибателя. Для дифференцировки повреждений поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев определяют возможность активного сгибания отдельно дисталъной и средней фаланг пальцев. Повреждение глубокого сгибателя проявляется нарушением сгибания дистальных фалант при фиксированной средней фаланге. О нарушении целости поверхностного сгибателя судят по отсутствию активных движений в межфаланговых суста вах. О повреждении длинного сгибателя большого пальца свиде тельствует отсутствие флексии его дистальной фаланги.

Диагностика повреждений сухожилий разгибателей основы вается на невозможности разогнуть поврежденный палец до уровня здорового. При полном нарушении целости сухожильно апоневротического растяжения в зоне дистальной фаланги па лец принимает характерное положение с согнутым дистальным и переразогнутым проксимальным межфаланговым суставом.

Дистальная фаланга при этом сгибается до угла 120—130°, ее активное разгибание невозможно.

При повреждении разгибателей в зоне проксимального меж фалангового сустава возможны варианты с неполным переры вом сухожильного растяжения (только центральной его части).

В этих случаях дистальная фаланга бывает разогнута, а сред няя — в положении сгибания. Если имеется полный перерыв су хожильного растяжения в этой зоне, то обе фаланги находятся в положении сгибания. При повреждении разгибателя в зоне проксимальной фаланги возможны разгибательные движения в межфаланговом суставе в результате действия червеобразных и межкостных мышц;

активное разгибание проксимальной фалан ги отсутствует. При травме на проксимальном уровне (в пяст ной области) проксимальная фаланга сохраняет частично функ цию разгибания за счет соседних сухожилий в зоне запястья.

Клинические проявления обусловлены распространенностью повреждения. Нарушение анатомической целости разгибателей на уровне фаланг пальцев не сопровождается обычно значитель ным расхождением их концов, тогда как при травме в синови альных влагалищах, в нижней трети предплечья проксимальные концы сухожилий могут ускользать далеко.

Диагностируют также повреждения нервных стволов. Выяв ляют болевые точки с характерной иррадиацией, снижение или отсутствие чувствительности в зоне иннервации соответствую щим нервом. О состоянии двигательной функции основных не рвов кисти можно судить по движению I пальца. Его разгиба ние подтверждает сохранность лучевого нерва, приведение I пальца ко II свидетельствует о сохранении локтевого нерва. Об отсутствии повреждения срединного нерва судят по возможно сти сгибания пальца в межфаланговом суставе. Для подтверж дения сохранности всех нервов пострадавшего (при отсутствии противопоказаний) просят сжать всю кисть в кулак. При руб леных, ушибленных, размозженных ранах кисти и предплечья обязательно выполняют рентгенологическое исследование. Не редко, как указано выше, подкожные разрывы сухожилий раз гибателей на уровне дистального межфалангового сустава соче таются с отрывом костного фрагмента от основания дистальной фаланги. Пострадавшим с указанными повреждениями также выполняют рентгенографию для выявления возможных костных повреждений.

Лечение. Выполняют первичную хирургическую обработ ку раны кисти в соответствии с общими принципами. Для дос тупа к сухожилиям дополнительные разрезы делают по боковым поверхностям пальцев, без пересечения межпальцевых сгибов.

На ладонной и тыльной поверхностях пястной и запястной об ластей ткани рассекают 8-образно. При анатомическом перерыве сухожилие нуждается в восстановлении (см. Операции на сухо жилиях), если есть выраженные функциональные нарушения, что особенно важно для пальцев кисти. Перед вмешательством на сухожильном аппарате обеспечивают первичную стабилиза цию переломов костей кисти и предплечья. При одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале восстанавливают все сухожилия, затем — нервы (см. Операции на нервах).

Хирургическая тактика и прогноз сухожильного шва в зна чительной степени зависят от уровня повреждения и вида сухо жилия. При восстановлении сгибателей пальцев руководствуются 6 зонами с определенными анатомо-функциональными различи ями, зависящими от соотношения сухожилий с их синовиаль ными влагалищами (рис. 80).

1. Повреждение сгибателей дистальнее середины II фалан ги. При обнаружении обоих концов поврежденного глубокого сгибателя его сшивают. При этом иссекают стенку синовиаль ного влагалища, располагающуюся на уровне шва, до прокси мального межфалангового сустава с тем расчетом, чтобы шов во время последующих движений оставался вне фиброзного кана ла. Если дистальный конец разрушен, то центральный фрагмент Рис. 80. Соотношение сгибателей и их влагалищ (а);

заштрихована «критическая зона» для сухожильного шва (б).

Рис. 81. Трансоссальный тенодез концевой фаланги при повреждении сухожилия глубокого сгибателя.

Рис. 82. Тенодез длинного сгибателя большого пальца съемным швом сухожилия подшивают к дистальной фаланге на место истин ного прикрепления сухожилия. Для профилактики сгибательной контрактуры дистальной фаланги выполняют удлинение сухожи лия (предпочтительнее в его сухожильно-мышечной части на предплечье) при значительном натяжении.

. 2. Повреждение сухожилий у основания средней фаланги.

При полном нарушении целости обоих сгибателей дистальный отрезок сухожилия поверхностного сгибателя извлекают в рану за конец и иссекают;

глубокий сшивают снимаемым швом (по Беннелю) и фиксируют блокирующим швом. При изолирован ном "повреждении глубокого сгибателя, если центральный конец легко доступен и не требуется значительного рассечения сухо жильйого влагалища для его поисков, накладывают снимаемый" (по Беннелю) и блокирующий швы. Если центральный конец далеко смещен в сухожильном влагалище или разрушен, то дистальный конец сухожилия чрескостно фиксируют к средней фаланге (тенодез) в функционально выгодном положении сни маемым проволочным швом (рис. 81).

3. Повреждение сухожилий в зоне от проксимального меж— фалангового сустава до дистальной ладонной складки («крити ческая зона»). Восстанавливают только глубокий сгибатель пу тем фиксации снимаемым (по Беннелю) и блокирующим швами.

Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя под шивают к глубокому проксимальнее шва сухожилия (вне зоны синовиального влагалища). Во избежание спаек прибегают к частичному иссечению сухожильного влагалища в пределах 1 — 1,5 см на уровне повреждения.

4. Повреждение сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев на ладони (вне синовиальных влагалищ). Восстанавливают оба су хожилия с применением внутристволъных (неснимаемых) швов.

5. Повреждение длинного сгибателя I пальца. Накладывают снимаемый и блокирующий швы. При коротком дистальном конце разорванного сухожилия (до 1 см) его иссекают и осуще ствляют фиксацию проксимального конца сухожилия с дисталь ной фалангой в зоне истинного прикрепления сухожилия (рис.

82). Дополнительно накладывают блокирующий шов. При дефек те сухожилия более 1 см эту фиксацию осуществляют после соответствующего удлинения сухожилия на предплечье.

6. Повреждение сухожилий на уровне лучезапястного суста ва (карпального канала). Сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгиба теля. Применяют снимаемый шов (типа Беннеля). Рассеченную карпальную связку можно не восстанавливать.

После операции кисть и нижнюю треть предплечья фикси руют тыльной гипсовой лонгетой в среднем физиологическом положении пальцев и кисти. Больший угол сгибания придают при шве сухожилий и нервов (чтобы снять натяжение со швов на нерве). С 3—4-го дня проводят физиотерапевтическое лече ние. В течение первых 6—8 дней показаны процедуры УВЧ в олиготермической дозе для уменьшения отека и болевого синд рома. По снятии кожных швов в период усиленного формиро вания спаек на место шва сухожилия и на его протяжении на значают электропроцедуры в виде электрофореза с лидазой, ронидазой. После снятия блокирующего шва целесообразно при менение ронидазы в виде компрессов. При наложении шва по Беннелю ЛФК и массаж назначают в полной мере только через 3 нед после операции;

рекомендуют осторожные активные сги бательные движения (при фиксации проксимальной фаланги осуществляют движения средней, а при удержании средней — движения дистальной фалангой). Окончательный результат пер вичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти оценивают не раньше 3—4 мес после операции. Если к этому сроку остается стойкое ограничение движений оперированным пальцем при целости сшитого сухожилия, то делают операцию тенолиза.

При неудовлетворительных результатах первичного шва, а также в поздние сроки после травмы сухожилий сгибателей пальцев кисти прибегают (в условиях специализированных уч реждений) к их восстановлению вторичными швами, чаще раз личными тендопластическими способами с применением ауто или аллотрансплантатов. Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев считают первые 2 мес после повреждения. Трансплантаты проводят по естественному пути обычно иссекаемого сухожилия глубокого сгибателя. Для аутопластики применяют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие поверхностного сгибателя поврежденного паль ца, в редких случаях — сухожилие разгибателя пальцев стопы.

Сухожилия разгибателей восстанавливают с учетом их анатомических особенностей. При повреждении 1—2 сухо жилий разгибателей можно выполнить сухожильный шов в травмпункте (травматологическом кабинете). Множественные повреждения сухожилий разгибателей лечат в специализирован ном отделении.

Открытое повреждение сухожильно-апоневротического рас тяжения в зоне дистальной фаланги ушивают П-образными швами. При закрытой травме в свежих случаях осуществляют иммобилизацию металлической шиной или гипсовой повязкой.

Дистальную фалангу фиксируют в положении переразгибания, а среднюю — в положении сгибания под углом 140—150° на 5— 6 нед (в таком положении оторванное сухожилие приближается к месту отрыва и обычно прирастает). Для более надежной им мобилизации поврежденного пальца применяют фиксацию спи цей, проведенной трансоссально через дистальную и среднюю фаланги. Спицу удаляют через 4—5 нед. После прекращения фиксации проводят ЛФК, физиотерапию.

При открытом повреждении разгибателя в зоне проксималь ного межфалангового сустава разорванное сухожильное растя жение ушивают тонкими внутриствольными швами, фиксируя отдельно каждую его порцию. Иммобилизацию осуществляют в умеренно согнутом положении проксимального межфалангово го сустава пальца, а кисти придают положение умеренной тыль ной флексии. Длительность иммобилизации 4—5 нед. Гипсовую лонгету накладывают от конца пальца до середины предплечья.

При нарушении целости разгибателя в зоне проксимальной фаланги пальца поврежденное сухожилие сшивают внутри ствольными швами с одновременным ушиванием капсулы сус тава. Иммобилизацию на срок 3 нед осуществляют ладонной гипсовой лонгетой от конца пальцев до середины предплечья в положении тыльного сгибания кисти и умеренного сгибания в проксимальном межфаланговом суставе пальца.

При повреждении разгибателей в пястной области сухожи лие сшивают внутриствольным швом. Лонгету накладывают с ладонной стороны от проксимального межфалангового сустава до локтевого в положении тыльного сгибания кисти и полного разгибания пальца на 3 нед. При повреждении длинного разги бателя I пальца в этой зоне его сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирующего. Палец фиксируют гипсовой лон гетой с ладонной стороны от дистальной фаланги до локтевого сустава в положении переразгибания дистальной фаланги, лег кого сгибания проксимальной фаланги, приведения и тыльного сгибания кисти. Срок иммобилизации 3—4 нед.

При повреждении разгибателей в области запястья сухожи лия сшивают внутриствольным швом с добавлением блокирую щего;

рассеченную тыльную карпальную связку не восстанав ливают. Им.мобилизация в течение 3 нед гипсовой лонгетой с ладонной стороны от кончиков Пальцев до нижней трети плеча в положении тыльного сгибания кисти и небольшого сгибания пальцев. При открытых повреждениях продолжительность им мобилизации увеличивается и определяется обширностью раны, ее заживлением, состоянием больного и др. После снятия лон геты проводят ЛФК, массаж, физиотерапию.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения сухожилий, так же как и в области кисти, чаще наблюдаются при резаных и рубленых ранах, нередко сочетаясь с травмами сосудов и нервов. Из закрытых (подкожных) повреждений на верхней конечности чаще встречаются нарушения целости су хожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча, надостной мышцы, на нижней конечности — сухожилий четырехглавой мышцы бедра, пяточного сухожилия. Подкожные повреждения могут быть следствием прямой и непрямой травмы, а также рефлекторного сокращения заинтересованной мышцы. Нередко разрываются ткани со сниженной механической прочностью вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Воз можно нарушение целости сухожилий на месте прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении (см.

Разрывы тканей). После разрыва часть сухожилия под влиянием мышечной ретракции перемещается и свертывается в зону сво его отхождения от мышечного брюшка. Место разрыва в даль нейшем заполняется рубцовой соединительной тканью, дисталь ная часть сухожилия подвергается атрофии. Одновременно прогрессируют атрофия и атония поврежденной мышцы.

Лечение полных разрывов сухожилий оперативное. Своевре менная и точная диагностика, ранняя и правильная операция могут обеспечить восстановление.

Распознавание. Нередко больные в момент закрытой травмы ощущают характерный «треск» в зоне повреждения. Боль тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. Нараста ют отек мягких тканей и кровоизлияние. При разрыве сухожи лий на фоне дегенеративно-дистрофического поражения боле вой синдром практически отсутствует, меньше выражены отек и кровоизлияние. Брюшко поврежденной мышцы теряет свой обычный тонус, а при напряжении образует полушаровидное выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека (над вершиной большого бугорка при разрыве надостной мышцы, над пяточным бугром при разрыве пяточного сухожилия, над надко ленником при разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бед ра). При открытых повреждениях рана расположена по ходу сухожилия с полным или частичным его пересечением. Как открытые, так и закрытые повреждения обязательно сопровож даются нарушением функции поврежденной мышцы.

Выпадение функции надостной мышцы (осуществляет натя жение капсулы плечевого сустава, отведение, поворот плеча кнаружи и оказывает при движениях плеча стабилизирующее воздействие) приводит к ограничению активного отведения пле ча. При попытках больного активно отвести конечность больше чем на 60—70° дельтовидная мышца резко сокращается, а весь пояс верхних конечностей поднимается кверху. Отведение выше указанных пределов болезненно, пострадавший может его вы полнить только при ротации плеча кнаружи другими мышцами.

При частичных разрывах надостной мышцы активное отведение конечности возможно в большем объеме, однако при выполне нии указанного движения выше 90—100° пострадавший испы тывает резкую боль.

Функция верхней конечности при разрыве сухожилия длин ной головки двуглавой мышцы плеча страдает относительно мало. При этом, несмотря на компенсацию другими мышцами плеча и предплечья, уменьшаются сила сгибания и супинация предплечья (функция двуглавой мышцы плеча — сгибание и супинация предплечья, кроме того, длинная головка участвует в отведении плеча кнаружи).

Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность ко нечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел сто пы. Страдает сила подошвенной флексии (активная подошвен ная флексия сохранена;

сгибание стопы, кроме трехглавой мышцы голени, выполняют еще 6 мышц-синергистов). Опреде ляют активную подошвенную флексию с сопротивлением;

при разрыве она резко нарушается и даже невозможна.

Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра при водит к выпадению активного разгибания голени. Неполные разрывы (разволокнения, перерастяжения сухожильных волокон) проявляются ограничением разгибания голени при пробе с со противлением, иногда его выпадением. Кроме клинического исследования, для распознавания нарушений целости сухожи.дий применяют инструментальные методы (электромиография), рентгенографию для выявления возможного отрыва сухожилия вместе с костной пластинкой.

Лечение. Неполные разрывы сухожилия надостной мыш цы лечат консервативно. Обезболивание в зоне повреждения 15— 20 мл 1% раствора новокаина. Верхнюю конечность в положении отведения до горизонтального уровня, умеренной наружной рота ции плеча и передней девиации (на 25—30°) фиксируют на отво дящей шине на 6—8 нед. Применяют ЛФК, массаж, физиотера пию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед.

Полные повреждения сухожилия надостной мышцы, а так же неполные разрывы, сопровождающиеся глубокими функци ональными нарушениями, лечат оперативно (см. Операции на сухожилиях). Под общим обезболиванием выполняют «эполетный» дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовид ную мышцу отсекают спереди от акромиального отростка и пе редненаружной части ключицы, сзади — частично от лопаточ ной ости. Находят место разрыва капсулы вместе с оторванным сухожилием. Конечность отводят. Капсулу ушивают, конец су хожилия пришивают матрацными швами трансоссально к вер шяне большого бугорка. Рану послойно зашивают. Конечность укладывают на отводящую шину. Плечо отводят на 45—60°, ро тируют кнаружи и фиксируют кпереди от фронтальной плоско сти на 20—30° сроком на 5—7 нед. Назначают ЛФК (движения пальцами, в локтевом суставе через 3—4 дня), физиотерапию, через 2—3 нед статические упражнения для мышц пояса верх них конечностей. Движения в плечевом суставе на шине разре шают через 5—6 нед. Трудоспособность восстанавливается че рез 8—10 нед.

Разрывы сухожилия длинной головки двугла вой мышцы плеча лечат оперативно. Методика восстано вительной операции зависит от характера повреждения. Дис тальный конец сухожилия в состоянии натяжения фиксируют к новому месту прикрепления, для чего формируют канал в зоне межбугорковой борозды плечевой кости. Иногда конец сухожи лия фиксируют чрескостно к клювовидному отростку лопатки.

При разрыве сухожилия в месте перехода в мышечное брюшко дистальный конец сухожилия подшивают в разрез брюшка дву главой мышцы П-образными швами. В послеоперационном пе риоде конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой в поло жении отведения на 30°, сгибания в локтевом суставе до 80—90° на 5—6 нед. Восстановительное лечение включает ЛФК, мас саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 7—9 нед (для лиц физического труда).

Разрывы сухожилия четырехг лавой мышцы бедра лечат оперативно. При свежих поперечных разрывах (без значительного разволокнения, растяжения сухожильных волокон) подшивают сухожилие внутрикостными швами к ос нованию надколенника или к окружающим надколенник мяг ким тканям П-образными и узловыми швами. При значитель ном растяжении, разволокнении тканей сухожилия выполняют пластическое восстановление разгибательного аппарата с ис пользованием алло- или аутотканей. Полосу капроновой или лавсановой ткани, соответствующую зоне повреждения, фикси руют к передней поверхности разгибателя голени, покрывая зону сухожильного растяжения. Алло- или аутоткань в натянутом состоянии подшивают к надколеннику и окружающим тканям в положении разгибания голени. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки на 5—6 нед. Показаны статические сокращения мышц поврежден ной конечности, УВЧ, общеукрепляющая ЛФК с 3—5-го дня. По окончании иммобилизации назначают ЛФК, механофизиотера пию.

В застарелых случаях прибегают к различным восстанови тельным операциям, направленным на устранение изъяна четы рехглавой мышцы бедра алло- или аутотканями. Целесообразно восстановление не только целости поврежденной мышцы, но и ее оптимального натяжения. Применяют тонизирующую аутоми опластику по Краснову. При этом четырехглавую мышцу разъе диняют на составные части по анатомическим границам в пре делах нижней трети бедра (рис. 83). Прямую мышцу бедра освобождают из рубцов и спаек вверх до здоровых тканей, вниз до надколенника. Мышцам (особенно прямой мышце) придают оптимальное натяжение, ориентируясь на уровень их нормально го прикрепления, сухожилие прямой мышцы бедра фиксируют к основанию надколенника внутрикостными швами. Рубцовую ткань используют для пластического соединения с надколенни ком и прикрытия шва. Широкие мышцы в виде «пол сюртука» сшивают друг с другом над прямой мышцей бедра, обеспечивая погружение области сухожильно-надколенникового стыка.

Разрывы пяточного сухожилия подлежат оперативно му лечению. При свежем поперечном разрыве сухожилие сши вают конец в конец внутриствольным швом. Дополнительно на Рис. 83. Тонизирующая аутомиопластика при застарелых разрывах сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

а — четырехглавая мышца бедра разделена на составляющие ее части;

прямая мышца фиксирована к надколеннику;

б — широкие мышцы в виде «пол сюртука» соединены над прямой мышцей.

Рис. 84. Пластика пяточного сухожилия, а — по Чернавскому, б — по Краснову.

кладывают на центральный фрагмент блокирующий шов (см.

Операции на сухожилиях). При отрыве в месте прикрепления су хожилия к пяточной кости (обычно в результате дегенеративно дистрофического поражения) осуществляют чрескостную фик сацию толстыми шелковыми или лавсановыми нитями. При разрыве на протяжении или у места перехода в мышечное брюш ко, дефектах сухожильной ткани восстанавливают сухожилие по Чернавскому, Краснову.

При операции по Чернавскому выполняют разрез по наруж ному краю сухожилия, обнажают зону повреждения. Из апонев ротического растяжения икроножной мышцы выкраивают язы кообразный лоскут шириной 2 см с основанием в дистальном отделе. Длина лоскута должна на 1—1,5 см превышать размеры дефекта между концами сухожилия (рис. 84, а). Лоскут перево рачивают и вшивают в разрез дистального конца сухожилия в виде мостика. Дефект апоневроза икроножной мышцы ушивают.

Техника оперативного вмешательства по Краснову представ лена на рис. 84, б. Особенностью метода является восстановле ние утраченных натяжения и тонуса пострадавшей мышцы (то низирующая аутомиотенопластика), сохранение паратенона вместе с окружающей рубцовой тканью и погружение в него су хожильного аутотрансплантата. Это сохраняет окружающие су хожилие сосуды и нервы, а также скользящий аппарат, обеспе чивая нормальные условия для регенерации.

После восстановления пяточного сухожилия накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до паль цев стопы в положении ее подошвенного сгибания и сгибания голени под углом 140—150° на 6—8 нед. Через 3—4 нед после операции повязку снимают и накладывают новую гипсовую повязку в положении сгибания в коленном суставе под углом 175°, стопу выводят в нормальное положение;

назначают ЛФК, физиотерапию. Дозированная нагрузка показана через 2—2 Уг мес, полная — через 3—3 /2 мес. Трудоспособность восста навливается через 3—4 мес. Ограничение нагрузки в течение 8— 12 мес следует рекомендовать лицам, у которых разрыв сухо жилия произошел в связи с дегенеративно-дистрофическим поражением.

При открытых повреждениях сухожилий выполняют первич ную хирургическую обработку раны (см.). Сухожилия восстанав ливают теми же методами, что и при закрытых повреждениях.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБ ЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ). Черепно-мозговая травма — заболева ние, развивающееся в результате повреждения головного мозга и его оболочек, сосудов, нервов, костей и наружных покровов.

При закрытых черепно-мозговых повреждениях нет нарушений целости мягких покровов головы или расположение ран не со впадает с проекцией перелома костей черепа (сохраняется зам кнутость полости черепа и отсутствуют условия для первичного микробного загрязнения головного мозга и его оболочек). Исклю чения составляют переломы черепа (обычно его основания), при которых, несмотря на отсутствие повреждения кожных покро вов, возникает сообщение между полостью черепа и воздухонос ными пазухами с истечением спинномозговой жидкости через нос и ухо и возможностью первичного инфицирования субарах ноидального пространства. Характер и масштаб повреждений, их клинические проявления зависят от особенностей механического воздействия на череп и его содержимое (сила удара, место при ложения силы, форма и структура травмирующего агента и др.).

Закрытую травму мозга традиционно разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. Это разделение в известной мере условно, обычно наблюдаются комбинации указанных форм.

Повреждения вещества мозга, как правило, представлены соче танием обратимых (функциональных) и необратимых (морфоло гических) изменений, особенно в тяжелых случаях закрытой черепно-мозговой травмы.

Переломы костей черепа составляют 18—20% общего числа тяжелых черепно-мозговых травм и около 10% всех переломов скелета. На закрытые переломы черепа приходится около / повреждений.

Закрытые переломы черепа разделяют на повреждения сво да, основания и комбинированные. У детей и молодых людей чаще наблюдаются переломы свода (высокая эластичность кос тей), у пожилых преобладают переломы основания и тяжелые комбинированные повреждения свода и основания черепа.

Переломы свода черепа возникают вследствие прямого воздей ствия травмирующего фактора и зависят от величины, направ ления и места приложения силы, а также от эластичности кос тей черепа. Чаще повреждаются теменные, затем лобные, височные и затылочные кости. Различают переломы линейные, оскольчатые, вдавленные. При малой поверхности соприкосно вения с травмирующим телом возникает импрессионный пере Классификация закрытых травм черепа Состояние Ушибы, ссадины, раны (не сообщающиеся с зоной покровов черепа перелома кости), кровоподтеки, кровотечение из носа, рта, слуховых проходов Состояние Без повреждения С повреждением костей (перелом черепа ' костей свода, основания, того и другого;

трещина, вдавленный, оскольчатый перелом) Виды повреж- Сотрясение мозга Ушибы мозга: Сдавление моз дения (сотрясе- с незна- легкие, средней га. Гематома ние, ушиб и чительными тяжести, тяже- эпидуральная, сдавление мозга) клиническими лые. Локализа- субдуральная, могут сочетаться проявлениями, с ция — полуша- внутримозго между собой и с выраженными рия большого вая, внутрижелу виечерепны- клиническими мозга, базаль- дочковая (оди ми повреждени- проявлениями ные отделы, ночные, мно ями мозжечок, жественные).

паравентрику- Гидрома. Отек — лярные отделы набухание.

(одиночные, Пневмоцефалия.

множественные) Костные отлом ки Состояние Спинномозговая Субарахноидальная геморрагия;

подобо- жидкость не ликворея из носа и уха;

давление лочечных изменена;

ее спинномозговой жидкости пространств давление может нормальное, гипертензия, гипо быть нормаль- тензия;

воспалительные изменения ным, повышен- (цитоз, белок) ным, понижен ным лом, при котором поврежденный участок кости конусообразно вдавливается, разрывается внутренняя пластинка, а затем от сжатия наружная. Воздействие широкой поверхностью вызыва ет депрессионный перелом, при котором участок кости выла мывается из общей костной массы, вдавливается в полость че репа и вызывает сдавление головного мозга. Линейные переломы могут не приводить к значительному повреждению головного мозга.

При локализации перелома в височной области нередки по вреждения ветвей средней оболочечной артерии, в зоне стрело видного шва — стенки верхнего продольного синуса. Оскольча тые переломы со смещением отломков вглубь нередко приводят к разрывам твердой мозговой оболочки с повреждением полу шарий мозга, клинически проявляющимся очаговыми невроло гическими симптомами раздражения (ограниченные судороги) или выпадения (парезы, параличи, расстройства чувствитель ности, афазии и т. п.).

Распознавание. Учитывают анамнез и механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное— исследование чере па). Обращают внимание на изменение контуров свода черепа, наличие вдавлений, подвижных отломков. Осуществляют невро логическое исследование, направленное на выявление общемоз говых и очаговых симптомов. Переломы костей черепа часто сопровождаются клиническими проявлениями закрытого повреж дения головного мозга, хотя у детей они могут отсутствовать.

Характер повреждения свода черепа устанавливают по рентге нограмме. При этом можно также выявить кровоизлияние в пазухах или воздух в полости черепа (см. Пневмоцефалия). Ли нейные переломы (трещины) необходимо дифференцировать с тенями артериальных борозд костей свода и с тенями дипло этических вен. Трещинам свойственны прозрачность, раздвое ния, они имеют зигзагообразный «пробег» с пересечением из витых сосудов.

Лечение определяется характером перелома и поврежде нием головного мозга. При линейных переломах без смещения, внутричерепной гематомы, ушиба мозга лечение консерватив ное. Консервативному лечению подлежат и трещины свода, про должающиеся на основание черепа. Пострадавшего с закрытым переломом свода черепа госпитализируют;

ему назначают по стельный режим. Длительность лечения и лечебные мероприя тия определяются тяжестью повреждения головного мозга.

Линейный перелом без смещения вначале заполняется фиб розной, а затем костной тканью. Оскольчатые и линейные пе реломы со смещением (отломки внутренней пластинки смеща ются на 1 см и более в полость черепа), вдавленные переломы как с неврологической симптоматикой сдавления мозга, так и без нее подлежат оперативному лечению (см, Сдавление головно го мозга). Исключение составляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает дав ления на мозг.

Переломы основания черепа возникают от непрямой травмы как продолжение перелома свода, а также при падении с высо ты на голову вследствие воздействия через позвоночник, ниж нюю челюсть, кости носа, сочленяющиеся с основанием чере па. Линии излома проходят по наиболее истонченным или ослабленным отверстиями и щелями участкам основания чере па. При этом, как правило, возникают разрывы интимно спа янной с костями твердой мозговой оболочки вместе с венозны ми синусами (каменистые, пещеристые, малых крыльев) и сред ней оболочечной артерией. В редких случаях повреждается стен ка внутренней сонной артерии в месте прохождения через кавернозный синус с образованием в последующем каротидо кавернозного соустья (аневризмы). В местах выхода из полости черепа часто повреждаются черепные нервы.

Более чем в половине случаев переломы располагаются в зоне средней черепной ямки и височной кости. Относительно реже они локализуются в передней, задней черепной ямках, могут распространяться на все ямки и сочетаться с переломами свода, пересекая костные швы, отверстия черепа.

Распознавание. В остром периоде, помимо картины ушибов базально-полярных отделов лобных и височных долей по лушарий большого мозга, мозжечка и ствола мозга, отмечаются истечение из уха, носа или глотки крови, спинномозговой жид кости и в особо тяжелых случаях — мозгового детрита;

нараста ющие кровоподтеки в области орбит, в подвисочной ямке и ви сочной впадине, в зоне сосцевидного отростка (вследствие просачивания крови в подкожную или ретробульбарную клетчат ку), повреждение черепных нервов в месте их прохождения в костных каналах и отверстиях основания черепа (лицевой, слу ховой, обонятельный, глазодвигательный и др.);

иногда возни кает подкожная эмфизема лица, особенно в области глазниц и переносицы.

Переломы передней черепной ямки, проходящие через ре шетчатые и лобные пазухи, вызывают кровотечения из носа, а при разрыве мозговых оболочек — ликворею (ринорею) с при месью крови. При переломах свода орбиты, ее внутренней стен ки возникают ретробульбарные гематомы с выпячиванием глаз ного яблока, нередко замаскированным резко отечным верхним веком, окрашенным в темно-лиловый цвет. При двустороннем поражении отмечается симптом «очков».

Переломы средней черепной ямки сопровождаются кровоте чением, а при разрыве оболочек — и ликвореей из наружного слухового прохода при разрыве барабанной перепонки. Крово излияния могут распространиться через трещины под височные мышцы, где и определяются в виде припухлости тестоватой кон систенции. При переломах пирамиды височной кости возника ют поражения ветвей лицевого, слухового нервов, нарушения вкуса.

При переломах задней черепной ямки, чешуи затылочной кости часто возникают тяжелые бульварные симптомы, связан ные с непосредственной травмой или сдавлением продолговато го мозга перибульбарной гематомой. При этом нередко повреж даются блуждающий, языкоглоточнцй, иногда подъязычный нервы. В задней черепной ямке излившаяся кровь располагает ся обычно между краем пирамиды, сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием. Отсюда она может проникать через трещины в область позади сосцевидных отростков.

При распознавании учитывают также анамнез, механизм повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное — иссле дование черепа). Обращают внимание на ранние и достоверные признаки: истечение спинномозговой жидкости или крови из уха, носа или рта. Более чем у половины больных повреждают ся черепные нервы — слуховой, лицевой, отводящий, глазодви гательный. Помимо этого, у пострадавших проявляются оболо чечные симптомы, общее состояние обычно тяжелое, что обусловлено ушибом преимущественно базальных отделов мозга (см. Ушиб головного мозга). В последующем клинические данные дополняются кровоизлияниями в окологлазничной клетчатке, под височной мышцей у сосцевидного отростка. Кровоподтеки в указанных местах могут возникать и от прямого удара, но в этом случае они проявляются очень быстро, а при переломе основания черепа — лишь спустя несколько часов после травмы. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на обзорных рент генограммах. Детальное рентгенологическое исследование прово дится только при удовлетворительном состоянии пострадавше го. Рентгенограммы необходимо выполнять в трех проекциях — передней, боковой и косой.

Лечение. Помощь на догоспитальном этапе, так же как и лечение в стационаре, определяется характером повреждения головного мозга. При тяжелой закрытой травме мозга необходи мы общие лечебные мероприятия (см. Ушиб мозга) и профилак тика инфекционных осложнений. При истечении спинномозго вой жидкости из носа или уха накладывают защитную асептическую повязку, но полости не тампонируют. Лечение на зальной и ушной ликвореи — см. Открытые (огнестрельные) по вреждения черепа и головного мозга. Оскольчатые, вдавленные переломы парабазальных отделов черепа с повреждением воз духоносных пазух для уменьшения проникновения инфекции в ликворные пространства подлежат оперативному лечению. Суть операции состоит в достаточно широком обнажении и удалении костных осколков, выскабливании слизистой оболочки и повреж денных воздухоносных полостей и герметизации твердой мозго вой оболочки при ее повреждении.

Сдавление головного мозга — наиболее тяжелая форма закры той черепно-мозговой травмы, как правило, требующая срочно го оперативного вмешательства по жизненным показаниям. В отличие от сотрясения и ушиба мозга (см.) синдром сдавления Рис. 85. Соотношение внутричерепных гематом с оболочками и веществом мозга 1 — эпидуральная гематома, 2 — субдуральная гематома, 3 — внутримозговая гематома, 4 — внутриже*'удо псовая гема тома и прогрессирующая внутричерепная гипертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после «светлого промежут ка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием обще мозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление мозга может возникать в результате прогрессирующего внутричереп ного кровоизлияния, отека — набухания мозга, нарастающего скопления спинномозговой жидкости в субдуральном простран стве (гидрома при разрыве паутинной оболочки), травматичес кой пневмоцефалии (при повреждении воздухоносных пазух), сдавления мозга костью при вдавленном переломе. Сдавление головного мозга развивается остро (в первые часы и сутки пос ле травмы), подостро (в первые дни и недели) и хронически (спустя 3 нед и позже).

Травматические внутричерепные гематомы служат наиболее частой причиной сдавления мозга, составляя 3—5% всех череп но-мозговых травм. В зависимости от локализации кровоизлия ния, отношения к оболочкам и веществу мозга различают эпи дуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы (рис 85). По отношению к мозжечковому намету ге матомы разделяют на супра- и субтенториальные (гематомы зад ней черепной ямки) Субтенториальные гематомы делят на эпи дуральные, субдуральные и внутримозжечковые.

Внутричерепное кровоизлияние сначала не проявляется кли нически, поскольку возможна компенсация за счет «резервных» пространств в полости черепа. Сначала претерпевают сдавление ликворные пространства на своде и основании мозга с переме щением спинномозговой жидкости в субарахноидальные про странства спинного мозга По мере нарастания гематомы сдав ливаются наиболее податливые вены на поверхности мозга.

Замедление венозного кровотока влечет за собой усиление про ницаемости сосудов с нарушением тканевого дыхания с явле ниями гипоксии и последующим развитием метаболического ацидоза в клеточном и внеклеточном пространствах, что в свою очередь еще больше увеличивает проницаемость сосудистой стенки с образованием местного отека, увеличением объема, де формацией мозга, блокадой путей оттока спинномозговой жид кости. Увеличение продукции спинномозговой жидкости способ ствует общему отеку и дислокации ствола мозга с развитием тяжелых патофизиологических и необратимых патоморфологи ческих изменений. Динамика компрессии зависит от источни ка кровотечения, объема и локализации гематомы, вместимос ти резервных интракраниальных пространств, реактивности мозга и др. Возраст и индивидуальные особенности организма пострадавшего влияют на клинику синдрома сдавления.

Распознавание. Учитывают обстоятельства травмы, ее механизм (см. Обследование пострадавшего первичное — исследо вание черепа), нарастающее нарушение сознания и общемозго вые и очаговые симптомы вслед за периодом ясного или прояс нившегося после травмы сознания, прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего. Диагностика основана на ди намике неврологической картины и витальных нарушений.

Пострадавший беспокоен, мечется в постели, стонет из-за мучительной, распирающей головной боли, его познабливает. Он чаще стремится лежать на стороне гематомы. Дыхание учаща ется (до 50—60 в минуту) при одновременном замедлении пуль са (60—40 уд/мин) и повышении АД (особенно на стороне, противоположной гематоме) и ликворного давления (см. Пунк ция люмбальная). Возникают повторная рвота, анизокория. Зра чок чаще расширен на стороне поражения, хотя в начальной стадии компрессии он может быть сужен. Из очаговых полушар ных симптомов особую ценность представляет динамика пира мидных знаков.

Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являют ся мезэнцефальные: снижение корнеальных рефлексов, нару шение реакции на свет, асимметрия глубоких и тонических рефлексов по гемитипу. Психомоторное возбуждение (галлюци нации, бред) может нарастать. Вслед за возбуждением наступа ют психическое угнетение, общая вялость, сонливость, возни кает дыхательная недостаточность (цианоз губ, кончика носа и др.). В запущенных случаях наступает расстройство тазовых органов — непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Виталь ные нарушения зависят от темпа развития сдавления мозга.

Нижнестволовые симптомы (грубые нарушения дыхания, сер дечно-сосудистой деятельности и глотания) свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Если не устранена причина ком прессии, то наступают паралич дыхания и смерть. Своевремен ное распознавание внутричерепной гематомы возможно при систематическом комплексном невролегическом обследовании больного, которое определяет показания к использованию ин струментальных (ультразвуковое исследование, электроэнцефа лография) и хирургических методов (см. Ангиография каротид ная, Трефинация черепа).

Эпидуралыше гематомы составляют около '/ общего числа внутричерепных гематом. Источником кровотечения являются ветви оболочечных (чаще средней) артерий, вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки и диплоэ, реже — по вреждение венозных синусов и вен, направляющихся к сину сам. Кровь скапливается между твердой мозговой оболочкой и костью. Симптомы компрессии нарастают после короткого «светлого промежутка» (от 1 до 24—48 ч) и проявляются прогрес сирующим расстройством сознания. После стадии возбуждения с резким усилением головной боли, неадекватным поведением, тошнотой и рвотой наступает стадия торможения — вялость, сонливость, переходящие в сопор и кому, брадикардия до 40— 50 уд/мин;

повышается АД на стороне, противоположной гема томе, появляются признаки смещения и сдавления ствола мозга наряду с локальными симптомами. Наиболее постоянные из них — прогрессирующее и стойкое расширение зрачка на сто роне поражения (вначале он может кратковременно суживать ся) и пирамидная симптоматика на контралатеральной очагу стороне, проявляющаяся либо признаками раздражения в виде джексоновских эпилептических припадков, либо прогрессиру ющими парезами и параличами.

На стороне эпидуральной гематомы, как правило, возника ющей на месте удара, на рентгенограммах черепа обнаружива ют трещину или вдавленный перелом чешуи височной кости. В височной области выявляют увеличивающуюся припухлость мяг ких тканей вследствие просачивания через трещину кости кро ви под височную мышцу. Оболочечные симптомы обычно не выражены. Изменения на глазном дне не постоянны.

Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные;

возникают не только на стороне приложения травмирующей силы, но и на противоположной. Скопления крови располага ются в субдуральном пространстве, в большинстве случаев воз никают быстро (в первые 3 сут), реже — подостро (до 15 сут).

Источником кровотечения являются пиальные вены, реже за тылочные вены и вены, впадающие в поперечный синус. Гема томы локализуются чаще в теменно-височных, теменно-лобных и теменно-лобно-височных областях. Располагаясь преимуще ственно на выпуклой поверхности полушарий, они могут распространяться базально. Острые субдуральные гематомы, как правило, возникают при тяжелом ушибе мозга. Клиническая кар тина острой и подострой субдуральной гематомы сходна с кли никой эпидуральной гематомы, но компрессия мозга нарастает медленно, «светлый промежуток» выражен менее отчетливо. На фоне симптомов тяжелой черепно-мозговой травмы локальные признаки (соответствующие топическому расположению гема томы) и синдром сдавления видны менее четко. Чаще, чем при эпидуральной гематоме, отмечаются выраженный менингеаль ный синдром и застойные явления на глазном дне. У больных с подострой и хронической субдуральной гематомой могут быть застойные диски с резким снижением остроты зрения и элемен тами атрофии. В отличие от эпидуральных гематом при острых субдуральных гематомах повреждения костей черепа более об ширны, изолированные переломы отдельных костей свода от носительно редки.

При хронической субдуральной гематоме кровь, скапливаясь между твердой и паутинной оболочками, постепенно инкапсу лируется, превращаясь в осумкованную или мешотчатую гема тому. На пневмоэнцефалограмме обычно выявляют сдавление бокового желудочка на стороне гематомы и смещение желудоч ковой системы в сторону неповрежденного полушария. На пе редней ангиограмме выявляют характерную бессосудистую зону соответственно локализации осумкованной гематомы под сводом черепа и типичное оттеснение сосудистого рисунка полушария к средней линии.

Субдуральные гидромы возникают при тяжелых ушибах моз га, в результате разрыва паутинной оболочки и ограниченного субдурального скопления прозрачной или геморрагической спин номозговой жидкости. Увеличиваясь (до 100—150 мл), оно при водит к нарастанию компрессионного синдрома, симулирующе го обычно субдуральную гематому, однако при субдуральной гидроме компрессия мозга развивается медленнее и мягче. Пос ле «светлого промежутка» (3 сут и больше) нарастают контрала теральный моногемипарез, мидриаз на стороне гидромы и на рушение сознания до его утраты. Грубая стволовая симптоматика и застойные диски не характерны.

По скорости развития гидромы также разделяют на острые, подострые и хронические. Острые гидромы (с развитием комп рессии до 3 сут после травмы) обычно сочетаются с тяжелым ушибом мозга (с развитием компрессии мозга в течение 4— дней после травмы), субдуральные гидромы чаще бывают изо лированными. При любой форме возможно двустороннее распо ложение субдуральных гидром. Ангиографические проявления субдуральных гидром аналогичны таковым при гематомах. До операционное распознавание гидром трудно осуществимо, и больных оперируют обычно с диагнозом острой или подострой субдуральной гематомы.

Внутримозговые гематомы располагаются в веществе мозга с образованием полости, заполненной жидкой кровью, кровью с мозговым детритом, кровяными сгустками;

составляют около 10% внутричерепных гематом и возникают чаще при очень тя желых черепно-мозговых травмах. Гематомы обычно локализу ются в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга;

могут сочетаться с эпидуральными или субдуральными гемато мами. Источник кровотечения — главным образом сосуды сис темы средней мозговой артерии. Внутримозговые гематомы ло кализуются преимущественно в височных и лобных долях, изредка — в теменной доле, имеют бурное клиническое течение с быстрым проявлением грубых очаговых симптомов в виде ге мипарезов или гемиплегий. Симптоматика складывается из на растающего сдавления мозга и локальных признаков. Последние могут быть минимальными при внутримозговых гематомах в «немых» зонах (полюс лобной доли, семиовальный центр пра вой височной доли и т. п.).

Внутрижелудочковые гематомы встречаются в 1,5—5% всех внутримозговых гематом, локализуются обычно в III—IV желу дочках мозга, могут заполнять большую насть вентрикулярной системы. Степень и равномерность заполнения желудочковой системы кровью зависят от изменений проходимости межжелу дочкового сообщения. Этот вид гематом редко бывает изоли рованным, чаще они сопутствуют тяжелому ушибу головного мозга, оболочечным гематомам. Кровь поступает в желудочки из нарушенных сосудистых сплетений, глубоких вен мозга, суб эпендимальных сосудов (при разрыве мозгового вещества) или из паравентрикулярных гематом.

Клинические проявления обусловлены непосредственным воздействием излившейся крови на паравентрикулярные обра зования (высшие вегетативные центры, ретикулярная формация и другие стволовые структуры). «Светлый промежуток» практи чески отсутствует. Сопор или кома, наступающие сразу после травмы, не имеют ремиссии. Преобладают симптомы тяжелого поражения верхнего ствола с тоническими судорогами (горме тонический синдром, длительные судороги типа децеребрацион ной ригидности). Вегетативно-стволовые нарушения представ лены гипертермией, артериальной гипертонией, многократной рвотой, потливостью, гиперемией или бледностью кожных по кровов. Страдают витальные функции: регуляция дыхания и кровообращения. В люмбальной и вентрикулярной спинномоз говой жидкости выявляется большая примесь крови.

Пневмоцефалия травматическая — относительно редкое ослож нение тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, возникаю щее в результате поступления воздуха в полость черепа, обычно через отверстия в решетчатой пластинке или в стенке лобной пазухи. Различают экстрадуральную, субдуральную, субарахнои дальную, вентрикулярную и интрацеребральную пневмоцефалию.

Поступление воздуха в полость черепа может приводить к по вышению внутричерепного давления с последующим развитием компрессии мозга. Клиника пневмоцефалии наряду с общемоз говыми симптомами складывается из жалоб больного на ощуще ние переливания, булькания, шума, плеска в голове, отмечаются ликворея, признаки повышения внутричерепного давления. При краниографии выявляется тень воздушного пузыря в области лобной доли.

Хирургическое лечение сдавлений мозга. Прямые показания к неотложной трепанации черепа возникают при острых, подо стрых, эписубдуральных и внутримозговых гематомах, при суб дуральных гидромах с ясно выраженным синдромом сдавления мозга. При сдавлений мозга смещенными вглубь костными от ломками (см. Переломы костей черепа) выполняют трепанацию черепа, их поднимают или извлекают. При выраженных локаль ных симптомах раздражения коры полушарий мозга (эпилеп тические припадки, интенсивная головная боль и т. д.) или нара стающем выпадении (парезы, параличи, афазия) эта операция становится неотложной. В последние годы прибегают к хирурги ческому лечению ушибов полушарий головного мозга, главным образом поражений в полюсно-базально-медиальных и лобно-ви сочных отделах. Краниотомию при закрытой черепно-мозговой травме выполняют тогда, когда не вызывает сомнения локали зация очага ушиба, а функциональная значимость пораженного участка мозга высока, и когда травматический отек или крово течение могут привести к дислокации мозга с последующими опасными для жизни нарушениями (см. Ушиб головного мозга).

Операции выполняют под общим обезболиванием или мест ной инфильтрационной и проводниковой (кожные нервы) анес тезией 0,5% раствором новокаина, включая твердую мозговую оболочку по ходу ее сосудов.

Краниотомию осуществляют путем расширения диагностичес кого фрезевого отверстия (см. Трефинация черепа) и создания резекционного трепанационного окна над гематомой, гидромой, очагом ушиба или выполняют костнопластическую трепанацию черепа в области предполагаемого патологического очага.

Внутричерепные гематомы, особенно эпидуральные, чаще локализуются в области проекции средней оболочечной артерии и ее ветвей, в связи с чем фрезевое отверстие обычно накла дывают в чешуе височной кости. При четких неврологических признаках поражения лобной, теменной, затылочной областей отверстия накладывают сразу в соответствующих отделах. На локализацию внутричерепной гематомы (вследствие кровотече ния из пахионовых грануляций) могут косвенно указывать тре щины костей черепа.

Для трефинации выполняют разрез мягких покровов головы, который не пересекает крупные сосуды данной области и при необходимости может быть легко продолжен в подковообразный разрез с целью выкраивания кожно-апоневротического лоскута.

Этим условиям отвечает передний косой разрез от середины скуловой дуги косо вверх и вперед (рис. 86) и задний косой разрез, начинающийся на 1—1,5 см кверху от переднего края ушной раковины, ее завитка и идущий косо назад и вверх (рис. 87). Длина обоих разрезов около 4 см. Их легко продолжить вперед или назад. Разрез кожи, фасции, височной мышцы и надкостницы выполняют через все слои до кости. Сдвигают надкостницу. Если через фрезевое отверстие выявляется пато логический очаг, то с помощью кусачек отверстие расширяют до образования трепанационного окна размерами 4x6 см или 6x6 см.

При эпидуральной гематоме эвакуируют жидкую кровь аспира тором, кровяные сгустки удаляют костной ложечкой. При обна ружении кровоточащей артерии ее коагулируют или перевязыва ют после прошивания вместе с твердой мозговой оболочкой.

Рис. 86. Передний косой разрез Рис. 87. Задний косой разрез мягких покровов головы для на- мягких покровов головы для ложения фрезевого отверстия при наложения фрезевого отверстия подозрении на формирование при подозрении на формирова внутричерепной гематомы в лоб- ние внутричерепной гематомы в но-височной области. теменно-височной области (обо 1 — надблоковая артерия;

2 — надглазнич- значения те же, что и на рис. 86).

ный нерв;

3 — надглазничная артерия;

4 — скуло-височная ветвь;

5 — ушно-височный нерв, 6 — поверхностная височная артерия;

7 — задний ушной нерв.

• Часто х моменту операции просвет* кровоточащего свсуда- уже затромбироваи и источник кровотечения не выявляется. При просвечивания гематомы через твердую мозговую оболочку ее рассекают крестообразно или дугообразно и субдуральную гема тому (вместе с мозговым детритом из очага ушиба и размозже ния мозга) отсасывают аспиратором. При подозрении на внут римозговую и внутрижелудочковую гематому выполняют пункцию мозга и желудочков тупой мозговой канюлей. Извле чение из глубины мозга небольшого количества несвежей тем ной крови указывает на внутримозговую гематому, представлен ную обычно сгустками и небольшим количеством жидкой крови.

При локализации гематомы в функционально важных отделах коры мозговую ткань для ее опорожнения рассекают в некото ром отдалении от этих областей. Рассечение мозга по направле нию к гематоме выполняют бескровно, при хорошем освещении.

В глубине на фоне нормальной сероватой ткани определяются очаги геморрагической имбибиции, подтверждающие существо вание гематомы. В ее полости обнаруживают кровяные сгуст ки, смешанные с жидкой кровью. Содержимое гематомы отса сывают или вымывают струей жидкости и полость освобождают от сгустков, после чего мозг спадается и начинает пульсировать.

После ревизии мозговой раны и коагуляции кровоточащих пиальных сосудов ее тщательно промывают теплым изотоничес ким раствором хлорида натрия. Вмешательство на мозговой тка ни заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки или ее пластикой одним из общепринятых материалов и способов (ауто аллопластика). Отек головного мозга или его вероятность в даль нейшем заставляет выполнить пластику оболочки с «запасом»:

берут большой донорский лоскут, после его укладки должно остаться резервное пространство. Во всех случаях необходимо стремиться к герметизации подоболочечных пространств во из бежание ликвореи и вторичного инфицирования мозговой тка ни, а при костном дефекте — к разделению мозга и мягких тканей.

При отсутствии биологических трансплантатов применяют полиэтиленовую пленку, стерилизованную в дезинфицирующих растворах или в парах формалина (при кипячении она стано вится жесткой). Пленку можно укладывать (но не подшивать) на мозговую оболочку или под нее, перекрывая края дефекта на 1—2 см. Ее следует тщательно расправить, поскольку склад ки мешают равномерному наслоению на аллотрансплантат эпи телиальных клеток.

Более физиологичным вмешательством, чем резекционная краниотомия, является костнопластическая трепанация. Выпол няют полукруглый разрез покровов с отсепаровыванием и от^ кидыванием кожно-апоневротического лоскута, имеющего ши рокое основание в лобной или височной области. Через 4—6 фре зевых отверстий проводят пилку Джильи под защитой эласти ческого проводника. Между отверстиями перепиливают кость с сохранением в области височной мышцы основания костного лоскута. Откидывают костнопластический лоскут на мышечной ножке. Последующие действия на мозговой ткани зависят от ее повреждения. После окончания вмешательства костнопластичес кий лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми шва ми, накладываемыми за надкостницу и'мышцы черепа. Иногда костный фрагмент удаляют в связи с резко выраженным оте ком мозга. Его можно в последующем использовать для пласти ческой операции с применением аутокости. Костный фрагмент сохраняют при температуре — 75°С или в теле больного — в подкожном кармане на животе, созданном во время трепанации.

При вдавленных переломах свода черепа выкраивают в зоне вдавления кожно-надкостничный лоскут с достаточно широким основанием, обеспечивающим его хорошее питание, удовлетво ряющий косметическим требованиям. После отслойки лоскута от кости свободные костные отломки, внедрившиеся в полость черепа и давящие на мозг, осторожно приподнимают, а часть их удаляют. Особую осторожность следует проявлять при локализа ции отломков в зоне продольного и поперечного венозных си нусов, поскольку ранившие их стенки костные осколки одно временно тампонируют синусы. Кровотечение из синуса вначале останавливают прижатием пальца, затем быстро приподнимают головной конец операционного стола и к кровоточащему участ ку подводят кусочек мышечной ткани или апоневроза, который подшивают к стенке поврежденного синуса. При значительном повреждении синуса выполняют пластику его стенки путем рас слоения твердой мозговой оболочки. В случае угрожающего кро вотечения из дефекта стенки синуса прибегают к тампонаде.

Иногда для этих целей можно использовать пучок кетгута, ко торый фиксируют швами к твердой мозговой оболочке (прохо димость синуса при этом не нарушается). При невозможности остановить кровотечение указанными методами перевязывают синус. Если вдавленные отломки кости крупные и не отделены от надкостницы, то их только приподнимают и оставляют на месте. После приподнимания отломков и удаления свободных мелких осколков осуществляют ревизию поврежденной твердой мозговой оболочки и размозженного участка мозга, гемостаз, удаление кровяных сгустков, мозгового детрита с промыванием раны теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Закры вают дефект твердой мозговой оболочки. При удовлетворитель ном состоянии пострадавшего можно закрыть дефект кости пос ле сглаживания неровностей быстротвердеющим полимером.

Консервативная терапия после операции — см. Ушиб мозга — лечение.

Сотрясение головного мозга — возникает почти во всех слу чаях черепно-мозговой травмы, рассматривается как ее наибо лее легкая форма. Преобладают обратимые функциональные изменения головного мозга. Клинически сотрясение проявляет ся симптомами диффузного поражения мозга с потерей созна ния и преобладанием общемозговых симптомов. В остром пери оде могут быть микроочаговые симптомы, проходящие в ближайшие 2—3 дня. Патоморфологические проявления сотря сения представлены гиперемией мягкой мозговой оболочки, венозным застоем, отеком, мелкими геморрагиями, иногда дис трофическими изменениями нервных клеток и волокон. Сотря сение головного мозга сопровождается нарушением сознания от легкого (сомноленция) до выраженного (сопор), тошнотой, рво той, головной болью, головокружением, нарушением памяти на обстоятельства травмы (антероградная амнезия), а в некоторых случаях и на предшествовавший травме период (ретроградная амнезия), комбинированной (антероретроградная амнезия), блед ностью кожных покровов, потливостью, замедлением или учащением пульса с недостаточным его напряжением, незначи тельными изменениями АД, адинамией. Отмечаются равномер ная гипотония мышц конечностей, равномерная гипорефлексия, снижение реакции зрачков, иногда анизокория, болезненность при движении глазных яблок вверх и в стороны, нередко в со четании с головокружением, спонтанным нистагмом различно го характера и интенсивности. Относительно редки в первые часы после травмы микроочаговые симптомы, имеющие топи ко-диагностическое значение (нарушения обоняния, легкая де виация кончика языка, легкая неравномерность глубоких реф лексов, отсутствие или снижение брюшных и кремастерных рефлексов и т. д.). В последующие дни больные жалуются на головную боль, реже тошноту, головокружение, вялость, раздра жительность, бессонницу, приливы крови к голове. При отонев рологическом исследовании иногда выявляются вестибулярные симптомы. На глазном дне в течение первой недели после трав мы определяется расширение вен, порой стушеванность границ дисков зрительных нервов. При сотрясении головного мозга со став спинномозговой жидкости не имеет существенных изме нений, она прозрачна, без примеси крови. Ликворное давление в 60% случаев повышено (200 мм вод. ст. и выше), у 20% пост радавших может оставаться нормальным (120—180мм вод. ст.), у 20% больных составляет 110мм вод. ст. и ниже. Признаком гипотензионного синдрома является истечение спинномозговой жидкости при пункции из иглы редкими каплями или отсутствие истечения — так называемая сухая пункция при проходимых ликворных путях. При гипотензионном синдроме у пострадав ших часто возникают жажда, бледность и цианоз^ гиподинамия и астения, наблюдаются выраженные оболочечные симптомы и жесточайшие сжимающие головные боли, >силивающиеся при переходе в вертикальное положение и уменьшающиеся в гори зонтальном. Больные предпочитают лежать с опущенной голо вой, без подушки (симптом «опущенной головы») Клинически гипотензионный синдром проявляется симптомом «опущенной головы», тахикардией, артериальной и венозной гипотензией.

Общемозговые признаки более выражены Для гипертензионно го синдрома характерны брадикардия и артериально-венозная гипертония.

При сотрясении мозга с незначительными клиническими проявлениями утрата сознания бывает кратковременной (до не скольких минут), пострадавший быстро выходит из оглушенно го состояния. Головная боль не отличается интенсивностью, прак тически отсутствуют вегетативные и неврологические симптомы.

Улучшение наступает через 3—5 сут, состояние нормализуется в течение 10—15 сут.

Для сотрясения головного мозга с выраженными клиничес кими проявлениями характерна более длительная потеря созна ния — от нескольких минут до 3 ч. Больной медленно выходит из состояния общего оглушения, возможны спутанность созна ния и психомоторное возбуждение;

вегетативные нарушения выражены на протяжении нескольких дней после травмы. Со стояние улучшается через 7—10 сут, а клинические проявления исчезают через 2—4 нед Неврологические «микросимптомы» могут выявляться в течение нескольких месяцев после травмы.

Без лечения (несоблюдение постельного режима и др) состоя ние пострадавшего может заметно ухудшаться и симптоматика становится резкой, заболевание становится затяжным.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первич ное — исследование черепа). Выясняют обстоятельства и механизм травмы, факт и длительность потери сознания, ретроградной ам незии, рвоты, различных вегетативных нарушений. Обязательна обзорная рентгенография черепа. Для исключения субарахнои дального кровоизлияния выполняют диагностическую люмбальную пункцию (см ) Лечение. Госпитализация, обязательный постельный режим в течение 1—3 нед в зависимости от выраженности клиничес ких проявлений. Симптоматическая терапия, направленная на устранение головной боли, бессонницы, головокружения, тош ноты (амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол, барби тал натрия, этаминал натрия, ноксирон, эуноктин, радедорм, платифиллин, белласпон и др.). Седативные средства и нейро лептики противопоказаны при подозрении на органические трав матические поражения мозга (интракраниальные гематомы). Для дегидратации назначают диуретики, глицерин внутрь (из расче та 1 г/кг с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3). При сотрясении головного мозга с выраженными клини ческими проявлениями применяют ганглиоблокаторы (1—2 мл 5% раствора пентамина внутривенно), антигистаминные препараты, а также сердечно-сосудистые средства с первых дней госпита лизации.

При выраженном повышении внутричерепного давления для снятия отека мозга внутривенно капельно вводят 10% раствор маннита из расчета по сухому веществу 0,5—1 г/кг на изотони ческом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. При ликворной гипотензии необходимо восполнение жидкости под кожным или внутривенным введением 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, обильным питьем.

Целесообразно применять средства, повышающие АД (кофеин, эфедрин, норадреналин). Положительный эффект при гипо тензионном синдроме дает односторонняя вагосимпатическая бло када (см. Блокада вагосимпатическая). Нетрудоспособность при сотрясении головного мозга без выраженных клинических про явлений составляет 4—6 нед, при более тяжелом повреждении она зависит от ликвидации неврологических расстройств (6—8 нед).

Ушиб головного мозга. Более тяжелое поражение мозга, чем сотрясение. В отличие от сотрясения, при ушибе мозга выраже ны клинические проявления органического поражения. В тка ни мозга возникают макроскопически выраженные очаги по вреждения и отчетливо видимые кровоизлияния. В области приложения силы отмечаются очаги геморрагического размягче ния, нарушения крово- и лимфообращения в перифокальной зоне;

подобные очаги бывают и в отдалении от места удара. Об разование отдаленных очагов ушиба мозга объясняется тем, что в момент удара мозг резко перемещается, совершая сложные ро тационные движения, и травмируется о противоположную стен ку черепа (противоудар) или внутричерепные костные выступы (малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла, верхняя грань пирамиды височной кости и др.), об отростки твердой мозговой оболочки. Основные локализации контузион ных очагов — полушария большого мозга (орбитальные поверх ности лобных долей, полюсные и базальные отделы височных долей) и ствол мозга. Возможно сочетание очагов контузии в полушариях большого мозга, мозжечке и стволе. Особенно опас ны очаги контузии в стволе мозга и вблизи от мозговых желу дочков, где располагаются жизненно важные центры.

Симптомы ушиба'мозга возникают внезапно, они более вы ражены, устойчивы, склонны к прогрессированию, чем явления сотрясения. В большинстве случаев ушиб мозга сопровождается комбинацией общемозговых и очаговых симптомов. Только при силовом воздействии на ограниченный участок черепа ушиб мозга может проявляться местными симптомами коркового вы падения. Наряду с микроочаговыми симптомами в виде откло нения языка и сглаженности носогубной складки, расстройства вкуса и обоняния могут развиваться параличи и парезы, нару шения чувствительности. Возможны и менингеальные призна ки — светобоязнь, неукротимая рвота, выраженная головная боль, гипертонус мышц — разгибателей туловища и конечнос тей, положительные симптомы натяжения — Кернига, Ласега, Брудзинского. В зависимости от механизма травмы ушиб мозга может сочетаться с переломом свода и основания черепа (см.), внутричерепными гематомами и пневмоцефалией, резким оте ком — набуханием мозга (см. Сдавление головного мозга). Разли чают легкие, среднетяжелые и тяжелые ушибы. Легкий ушиб мозга сопровождается негрубой очаговой симптоматикой, не исчезающей в течение первой недели после травмы, субарахнои дальным кровоизлиянием и нередко повреждением костей чере па. При ушибе головного мозга средней тяжести более выраже ны общемозговые и локальные симптомы. Очаговые симптомы, определяемые большей частью по возвращении сознания, пред ставлены параличами, парезами, понижением зрения, слуха, афазией и др. (по ним можно определить расположение очага ушиба). Тяжелые ушибы головного мозга вызывают поражение подкорковых образований (явления диэнцефальной, мезэнце фально-бульбарной недостаточности и др.) и стволовых струк тур (нарушения дыхания, глотания, сердечно-сосудистой дея тельности). Больной надолго теряет сознание, часто впадает в коматозное состояние. В наиболее тяжелых случаях пострадавший умирает, не выходя из комы. Пострадавший выходит из бессоз нательного состояния через затяжной период оглушенности (от нескольких дней до 1—2 нед, в отдельных случаях до 1 мес).

Оглушение может комбинироваться с различными психопатологи ческими синдромами — делириозньш возбуждением, сомнолен тностью, онейроидными состояниями и др. Как правило, возни кает ретроградная и нередко антероградная амнезия.

Ушибу мозга сопутствует субарахноидальное кровоизлия ние — от незначительной примеси крови в спинномозговой жид кости, определяемой лишь при микроскопии осадка, до массив ного кровотечения, когда в пробирке при пункции оказывается только кровь. Клинически кровоизлияние проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, светобоязнью, нередко бо лью в пояснице, нижних конечностях, ригидностью затылочных мышц и симптомом Кернига, повышением температуры тела и другими менингеальными симптомами. У больных в коматозном состоянии менингеальный симптомокомплекс проявляется ме нее четко;

при небольшом кровоизлиянии, особенно в первые часы после травмы, его признаки практически отсутствуют и ди агноз может быть поставлен только по данным спинномозговой пункции. В спинномозговой жидкости повышено содержание белка (0,46—6,76%), отмечаются эритроцитоз и выраженный лей коцитоз вследствие сопутствующего асептического менингита.

При неосложненном течении следы крови исчезают к концу 2-й нед после травмы, в отдельных случаях спинномозговая жид кость становится ксантохромной уже через сутки после травмы.

Ушиб головного мозга, особенно тяжелый, нередко сопровож дается явлениями сдавления головного мозга. Клиническая кар тина обычно складывается из симптомов, вдавленного перелома, внутричерепных гематом, пневмоцефалии и др. Симптомы уши ба мозга претерпевают обратное развитие не ранее чем через 2— 3 нед после травмы. Небольшие корковые контузионные раз мягчения рубцуются на протяжении 2—3 нед. Обширные очаги превращаются в кисты. Исходы ушиба мозга самые различные:

от смерти в первые минуты или часы после травмы до выздо ровления. Чаще всего выздоровление сопровождается теми или иными остаточными явлениями (головная боль, головокружение, снижение памяти, эмоциональная неуравновешенность, парезы и параличи конечностей, нарушение чувствительности, сниже ние трудоспособности). В отдаленном периоде нередко возника ют эпилептические припадки.

Распознавание. Учитывают анамнез, механизм травмы (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование чере па). В сложных клинических случаях, где тесно переплетаются симптомы и синдромы (сотрясения, ушиба, а иногда и сдавле ния), ведущим диагностическим показателем служат выражен ные и стойкие очаговые симптомы органического поражения ствола и полушарий мозга. Ушиб мозга, как правило, сразу про является длительной потерей сознания (часы, а иногда сутки, недели). Симптоматика и динамика определяются характером, локализацией основного очага поражения и перифокальными явлениями, зависящими от нарушения крово- и лимфообраще ния. Признаки выпадения выражены при локализации очага в функционально значимых отделах мозга. Перифокальные явле ния развиваются позже, а регрессируют раньше и полнее. При поражении лобных долей на первый план выступает психопа тологическая симптоматика, с относительно скудными невроло гическими признаками;

периферические знаки (в результате ушиба полушарий большого мозга) представлены парезом лице вого нерва. При ушибе левой лобной доли (центр Брока) воз можна временная или стойкая моторная афазия. Очаг ушиба в области центральных извилин вызывает парезы или параличи верхних и нижних конечностей (передняя центральная извилиг на), а также расстройства чувствительности (задняя центральная извилина) на стороне, противоположной ушибу, сопровождающи еся патологическими рефлексами. Повреждения затылочной доли сопровождаются изменениями полей зрения. При поражении левой височной доли (центр Вернике) отмечается амнестичес кая и сенсорная афазия, иногда центральная глухота. Тяжелые поражения теменно-височной области левого полушария вызы вают афатические, агностические и апрактические синдромы.

Ушибы базальных отделов мозга — гипоталамо-гипофизарной области и ствола, кроме длительной утраты сознания, сопровож даются тяжелыми нейровегетативными расстройствами (дыха ния, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции), обмен ными, эндокринными сдвигами и др. В диагностике ушиба мозга приобретают важное значение данные инструментальных мето дов. На ЭЭГ оценивают динамику очаговых и общемозговых изменений. Динамическая реоэнцефалография позволяет выя вить признаки нарастающей компрессии мозга, что особенно важно при ушибах со сдавлением. Для дифференциальной ди агностики ушибов мозга и внутричерепных гематом применяют эхоэнцефалографию.

Лечение. Догоспитальная помощь заключается в следую щем. 1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей у пострадавших освобождают полость рта и глотки, уст раняют помехи дыханию (вследствие нарушения тонуса мышц глотки, языка и нижней челюсти, особенно при сниженном гло тательном рефлексе и нарушении акта глотания). Пострадавшего в бессознательном состоянии укладывают на бок (если позво ляют сочетанные повреждения) или на спину, голову поворачи вают в сторону, вводят воздуховод через нос или рот. При выра женных окклюзионно-обтурационных расстройствах дыхания показаны немедленная интубация трахеи и аспирация содержи мого трахеи и бронхов. Необходимы восстановление адекватно го дыхания (борьба с гипоксией и гиперкапнией), при необхо димости ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания;

оксигенотерапия. 2. Восстановление адекватной гемодинамики (в условиях специализированной первой помощи) путем внут ривенного введения жидкости, глюкозы, солевых растворов.

3. Транспортировка в стационар (госпитализации подлежат все пострадавшие с черепно-мозговой травмой). Больного с ушибом мозга любой тяжести (даже если он настаивает на самостоятель ном передвижении) следует транспортировать лежа с места про исшествия до приемного отделения стационара. Во время транс портировки надо принимать меры против аспирации рвотных масс (см. Первая помощь). 4. Борьба с циклическими фокаль ными или генерализованными клонико-тоническими судорога ми, психомоторным возбуждением. Целесообразно ввести 15— 20 мл 0,25% раствора новокаина (внутривенно медленно, лучше капельно). При отсутствии эффекта применяют общее обезбо ливание закисью азота с кислородом (1:1). Эта мера не препят ствует быстрому (после прекращения наркоза) неврологическо му и хирургическому обследованию больного в стационаре и предупреждает повышение венозного давления, внутричерепную гипертензию, отек мозга, его дислокацию.

Пострадавшие с легкими и среднетяжелыми ушибами мозга приблизительно /з времени стационарного лечения, составля ющего обычно 25—45 дней, соблюдают строгий постельный ре жим. Основные клинические проявления у этой категории по страдавших при соблюдении постельного режима купируются бромидами и дробными дозами барбитуратов (фенобарбитал, эта минал-натрий, барбитал по 0,3 г/сут или амитал-натрия по 0,1— 0,2 г). В стадии нормализации высшей нервной и вегетативной деятельности применяют стимулирующую медикаментозную те рапию малыми дозами брома с кофеином, витаминами С и В^ ЛФК и физиотерапию по показаниям. Больным с тяжелыми ушибами мозга показан постельный режим от 1 /г до 3 мес и более.

При тяжелых повреждениях головного мозга в центре вни мания стоит борьба с расстройствами жизненно важных функ ций организма. При затяжном центральном расстройстве дыха ния и глубоком нарушении сознания с утратой кашлевого и глотательного рефлексов более суток, а также при отеке легко го, краниоспинальных повреждениях, сочетанных грубых нару шениях ребер выполняют трахеостомию с переводом больного на длительную ИВЛ. Параллельно с поддержанием тонуса сосудов и восполнением ОЦК осуществляют стимуляцию сердечной де ятельности (см. Шок травматический, Кровопотеря острая).

Внутривенно вводят необходимое количество крови, плазмы, высокомолекулярных растворов (полиглюкин, синкол) и других кровезамещающих жидкостей, а также сердечные средства и вазотоники.

В последние годы расширились показания к раннему удале нию обширных очагов контузионного размягчения мозга, особен но на нижней поверхности височных и лобных отделов. Опера ция заключается в удалении нежизнеспособных тканей, вымывании их струей жидкости или даже резекции отдела моз га (в пределах физиологической дозволенности);

при необходи мости выполняют также декомпрессию (см. Сдавление мозга).

Для оценки ликворного давления через 6—12 ч после травмы выполняют спинномозговую пункцию (см. Пункциялюмбалъная).

Высокая ликворная гипертензия (300—400 мм вод. ст.) приводит к нарушению венозного оттока из полости черепа и способству ет отеку мозга. Осуществляют дегидратационную осмотерапию путем внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы (60— мл), внутримышечных инъекций 25% раствора сульфата магния;

используют мочегонные препараты (фуросемид), выполняют разгрузочные спинномозговые пункции. Назначают антигиста минные и холинолитические препараты, обладающие гипотензив ным свойством (пипольфен). Атропин способствует снижению продукции спинномозговой жидкости. Применение в остром пе риоде препаратов мочевины и маннита (1 г/кг) рискованно из-за возможности усиления внутричерепного кровотечения. Они про тивопоказаны при массивном субарахноидальном кровотечении, подозрении на внутричерепные гематомы, нарушениях функции почек. После гемостаза (во время операции) мочевину и ман нит применять целесообразно. Для борьбы с отеком головного мозга выполняют одно- и двусторонние вагосимпатические шей ные блокады (см. Блокады лечебные). Для профилактики отека мозга больным вводят концентрированные белковые растворы. С целью дегидратации при отсутствии выраженного пареза кишеч ника вводят в желудок глицерин (по 80—100 г/сут через зонд).

При гипотензионном синдроме (с низким ликворным давле нием) применяют умеренную гидратацию — подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, внутривенное введение дистиллированной воды (50—100 мл), субарахноидальное введе ние кислорода (20—25 мл).

Лечение субарахноидальной геморрагии складывается из применения холода на голову, средств, способствующих останов ке кровотечения из поврежденных пиальных сосудов и прекра щению диапедезной геморрагии (раствор хлорида кальция, ви касол, раствор желатина, рутин, аскорбиновая кислота), а также пипольфен, димедрол. При непрекращающемся субарахноидаль ном кровотечении внутривенно вливают фибриноген, аминокап роновую кислоту (под контролем свертывающих систем крови).

Осуществляют систематические (через день) люмбальные пун кции для контроля гемостаза;

для санации спинномозговой жидкости и предупреждения спаек между оболочками в подо болочечное пространство вводят 15—20 мл кислорода (при све жем субарахноидальном кровоизлиянии с большим количеством крови в спинномозговой жидкости не следует извлекать более 4—5 мл жидкости, чтобы не усилить кровотечение).

При температуре 40—4 ГС состояние больного становится угрожающим. Борьба с гипертермией, возникающей при диэн цефальных поражениях, включает физическое охлаждение при помощи пузырей со льдом, помещенных на область крупных сосудов, краниоцеребральную гипотермию. Вводят литические смеси, состоящие из нейролептиков, антигистаминных, пироли тических препаратов, витаминов.

Профилактику'и лечение инфекционных осложнений начи нают с первых же дней после травмы, применяя антибиотики широкого спектра действия и другие химиотерапевтические препараты.

Коррекция обменных нарушений — борьба с часто развиваю щимся ацидозом с помощью лактата натрия, глюкозы и внутри венного введения свежеприготовленного 4% раствора гидрокарбо ната натрия из расчета 4 мл/кг. Гипопротеинемия компенсируется трансфузией белковых препаратов. С целью улучшения окисли тельно-восстановительных реакций назначают витамины С и группы В.

Больные с ушибом мозга, особенно в критическом периоде, нуждаются в тщательном уходе (см. Основы ухода за больными с травмами), профилактике пролежней, кератитов, анкилозов су ставов, легочных осложнений. Профилактика легочных ослож нений включает в себя адекватную вентиляцию легких, оксиге нотерапию, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж грудной клетки, тщательный уход за трахеостомой.

К восстановлению нарушенных функций центральной не рвной системы приступают по возможности в максимально ран ние сроки после ликвидации витальных расстройств и улучше ния общего состояния больных. Назначают рассасывающую и стимулирующую терапию по общепринятой методике (препара ты, препятствующие образованию спаек и уменьшающие кол лагенизацию, — лидаза, бийохинол, препараты йода, трипсин, пирогенал;

.биостимуляторы — алоэ, ФиБС, стекловидное тело).

Это лечение сочетают с физиотерапией, особенно на шейно воротниковую зону, массажем, пассивной, а затем и активной гимнастикой, главным образом у больных с комбинированны ми двигательными нарушениями (парезы, параличи).

Для улучшения нервно-мышечной проводимости и восстанов ления мышечной силы назначают антихолинэстеразные препа раты (прозерин, галантамин и др.), для снижения мышечного тонуса и предупреждения контрактур — мидокалм, миллектин, кондельфин, а также специальные лечебные позы и расслабля ющие упражнения. Восстановительное лечение при поражени ях черепных нервов (лицевой, зрительной, слуховой) начинают на 5—7-й день после травмы или выхода больного из бессозна тельного состояния. При поражении лицевого нерва применяют ЛФК, лечение положением — лейкопластырным натяжением, массаж лица, физиотерапию (гальванизация, электрофорез, сол люкс, УВЧ, теплолечение), медикаментозную терапию (сосудорас ширяющие средства, прозерин). Очень важна профилактика ке ратита. При нарушениях зрительных и слуховых нервов назначают сосудорасширяющие препараты, никотиновую кислоту, витамины группы В, дегидратационную, стимулирующую и рассасывающую терапию (препараты йода, дробные переливания крови, биости муляторы) с последующим повторением таких курсов.

ОТКРЫТЫЕ (ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ) ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕ ПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА — повреждения, при которых рана покровов свода черепа сообщается с переломом. Переломы ос нования черепа без повреждения покровов, но с истечением из естественных отверстий (нос, ухо, рот) спинномозговой жидко сти и крови можно также отнести к открытой травме в связи с постоянной угрозой проникновения инфекции в полость чере па. Ранения черепа делят на ранения мягких тканей без повреж дения кости, при которых возможны закрытые повреждения головного мозга (сотрясения, ушибы, сдавления);

непроникаю щие ранения черепа, при которых имеется перелом кости, но остается неповрежденной твердая мозговая оболочка, являюща яся основным барьером против проникновения инфекции в ве щество мозга;

проникающие ранения черепа и головного мозга.

По локализации различают ранения лобной области, теменной, височной, затылочной, парабазальных — лобно-орбитальные, височно-сосцевидные и др.;

по стороне повреждения — правое, левое, парасагиттальное, двуполушарное;

по виду перелома ко стей черепа — неполный, линейный, вдавленный, дырчатый, оскольчатый, раздробленный. Вид раны и тип повреждения че репа зависят от механизма травмы (см. Раны и раневая инфек ция, Переломы костей черепа) Так, при тупой травме рана по кровов черепа большей частью бывает рвано-ушибленной, а перелом костей черепа вдавленным, с расходящимися трещи нами, или оскольчатый. Твердая мозговая оболочка травмирует ся при этом отломками стекловидной пластинки, повреждаются также оболочки, сосуды, кора мозга. При ранениях холодным оружием рана покровов будет рубленой или колотой, а перелом дырчатым, оскольчатым. Этот вид ранений сопровождается глу боким повреждением вещества мозга. Патоморфологические изменения мозга при открытой травме в связи с разрывами и размозжением полушарий большого мозга представлены массив ным разрушением мозгового вещества с нарушением стенок боковых желудочков, истечением спинномозговой жидкости.

Огнестрельные ранения черепа и мозга различают также по характеру раневого канала (слепые, касательные, сквозные, рикошетирующие с наружным и внутренним рикошетом), по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные), количеству ра нений (одиночные, множественные).

Клинические проявления в остром периоде представлены сложным сочетанием симптоматики раны черепа и головного мозга, обратимыми и необратимыми неврологическими синдро мами — общемозговыми, оболочечными, очаговыми, стволовыми.

Общемозговые симптомы проявляются нарушением сознания раз личной выраженности, иногда с тяжелейшим расстройством ды хания и сердечной деятельности. Оболочечные симптомы в ос тром периоде обусловлены прежде всего непосредственным повреждением оболочек или субарахноидальной геморрагией.

Очаговые симптомы очень разнообразны, зависят от поврежде ния различных корковых и подкорковых структур по ходу ране вого канала (присутствие инородных тел, костных отломков и т. п.). Витальные расстройства обусловлены повреждением или вторичным вовлечением (отек, ущемление) ствола мозга. Наи более тяжелые нарушения сознания и выраженные стволовые симптомы наблюдаются при ранении мозга современными ог нестрельными ранящими снарядами, когда в мозге образуется временная пульсирующая полость не только с обширной зоной первичного травматического некроза мозгового вещества, но и со вторичными нарушениями мозговых функций из-за больших вторичных некрозов, нарушений кровообращения и ликвороцир куляции. Ранение ствола мозга может закончиться летально на месте происшествия или во время транспортировки в стационар.

Острое сдавление ствола мозга приводит обычно к витальным нарушениям в течение первых часов или суток в результате нарастающего внутричерепного кровотечения. Подострый ство ловой синдром развивается за несколько дней при прогресси рующем отеке — набухании головного мозга вследствие как трав мы, так и присоединившихся инфекционных осложнений.

Распознавание. Учитывают механизм травмы (см. Обсле дование пострадавшего первичное — исследование черепа). Выпол няют хирургический осмотр раны, неврологическое исследова ние, рентгенографию черепа. При разрывах твердой мозговой оболочки из раны могут выделяться кровь, спинномозговая жид кость, мозговое вещество. Исследование нервной системы по зволяет установить локализацию, характер и глубину поражения мозга. В первые часы и сутки после травмы общемозговые сим птомы преобладают над очаговыми (см. Сотрясение головного мозга, Ушибы головного мозга). Особое внимание обращают на сознание, дыхание, сердечную деятельность, акт глотания. По рентгенограммам судят о характере костного дефекта, направ лении трещин, числе и положении костных отломков, присут ствии инородных тел и т. п. При необходимости прибегают к ин струментальным методам исследования (см. Ультразвуковая ди агностика повреждений).

Лечение. Первая помощь— предупреждение попадания крови, спинномозговой жидкости или рвотных масс в дыхатель ные пути, для чего тело раненого или его голову поворачивают набок;

на рану накладывают повязку (см. Раны и раневая инфек ция);

при нарушениях кровообращения и дыхания принимают меры к их нормализации (см. Ушиб головного мозга). Проводится ранняя первичная хирургическая обработка раны с радикальным иссечением и удалением погибших тканей и тканей сомнитель ной жизнеспособности (см. Первичная хирургическая обработка).

Противопоказанияк первичной обработке: несовместимые с жизнью ранения, сопровождающиеся разрушениями черепа и мозга (особенно базальных и глубинно-стволовых его отделов);

выраженные нарушения дыхания, сердечно-сосудистой деятель ности и глотания;

тяжелая кома или предагональное состояние.

Наиболее благоприятные сроки первичной хирургической обра ботки — первые 24 ч после травмы. Возможна отсроченная пер вичная обработка раны.

По рентгенограмме уточняют характер перелома кости, • расположение костных и металлических инородных тел в ране.

Волосы на голове сбривают, обрабатывают кожу около раны.

Загрязненные и нежизнеспособные края кожи и мягких тканей экономно иссекают двумя полуовальными разрезами. Неровные края костной раны скусывают с приданием им правильной ок руглой или овальной формы;

из раны удаляют свободные кост ные осколки и инородные тела. Если твердая мозговая оболоч ка цела и нет клинических данных о внутримозговой или субдуральной гематоме, тяжелом ушибе мозга, то вскрывать ее не следует. При нарушении целости твердой мозговой оболочки ее рассекают в пределах, необходимых для осмотра раны мозга.

Из раневого канала удаляют костные осколки, волосы, легко доступные инородные тела. Для повышения внутричерепного давления просят больного покашлять, натужиться, а у лиц в бес сознательном состоянии кратковременно сдавливают яремные вены, что способствует выделению из глубины раны мозгового детрита, сгустков крови, волос и др. Затем рану промывают под давлением теплым изотоническим раствором хлорида натрия и раствором перекиси водорода. Металлические инородные тела (пули, осколки, шарики и т. п.) подлежат удалению при их рас положении не глубже 5—6 см от краев раны. Удаление глубоко расположенных инородных тел проводят строго по рентгенограм мам путем расширения раневого канала и под визуальным кон тролем. При этом пользуются специальными инструментами, имеющими площадку с насечками, штифтами-магнитами, обла дающими большой притягивающей силой, и т. д. Удаляют лишь доступные инородные тела. Рану мозга повторно промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закла дывают на 2—3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раство ром перекиси водорода, для остановки паренхиматозного кро вотечения. Выполняют рентгеновский снимок на операционном столе в завершающей стадии операции для контроля ее ради кальности. При выраженном отеке мозга или тяжелом состоя нии больного с наличием стволовых симптомов накладывают швы только на мягкие покровы черепа, а твердую мозговую оболочку не ушивают. В ране оставляют дренажи. При очень загрязненных ранах и крайне тяжелом состоянии пострадавше го, не позволяющих выполнить полную хирургическую обработ ку, рану лечат под долгосрочной повязкой Микулича.

После окончания первичной хирургической обработки в це лях профилактики гнойных осложнений применяют антибиоти ки широкого спектра действия. Осуществляют мероприятия по борьбе с отеком мозга (см. Ушиб головного мозга). Назальную и ушную ликворею в остром периоде лечат консервативно. При дают возвышенное положение голове и верхней половине тела, назначают строгий постельный режим, исключают натуживание (запрещают сморкаться, назначают слабительные средства), ог раничивают прием жидкости. Спинномозговая жидкость долж на свободно вытекать в стерильную повязку, покрывающую нос или ухо. В нос и ухо многократно (6—8 раз в сутки) закапыва ют раствор антибиотиков. С целью дегидратации назначают фуросемид (по 0,04 г 1—2 раза в сутки), маннитол (20% раствор из расчета 1—2 г/кг). Ежедневно выполняют спинномозговые пункции. Спинномозговая жидкость выводится до снижения давления до 100—120 мм вод. ст. Терапевтический эффект дает повторное введение в субарахноидальное пространство неболь шого количества кислорода (10—20 мл) при пункции. После введения кислорода при оторее больного укладывают на сторо ну, противоположную истечению спинномозговой жидкости, при назальной ликворее — на спину без подушки (с приподнятой верхней половиной туловища). К оперативному лечению прибе гают обычно через 2—3 нед с момента травмы.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА— ДУГ. Изолированные переломы встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со сме щением. При одностороннем переломе дуги смещение незначи тельное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно от мечается при прямой травме и опасно повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.

Распознавание. Клиника аналогична переломам тел шейных позвонков.

Лечение. При односторонних и двусторонних переломах дуг позвонков без смещения и неврологических нарушений при меняют легкое «дисциплинирующее» вытяжение с помощью пет ли Глиссона в течение 3—4 нед или накладывают торакокрани альную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в нейтральном положении. В последующем на шею накладывают мягкий воротник Шанца на 2—3 мес. Назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3— мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка показана оперативная фиксация (см. Перелом тел позвонков), при переломах со сдавлением спинного мозга необходима сроч ная операция (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции).

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА- ОСТИСТОГО ОТРОСТКА. Пере ломы остистых отростков встречаются относительно редко и возникают либо от непосредственного приложения травмирую щей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикреп ляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и др.), обычно у лиц тяжелого физического труда («перелом зем лекопов»). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину остистого отростка. В отдельных случаях пери ферический отдел может полностью отрываться и вследствие тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнс ким ложем восстанавливается или соединительнотканным руб цом, или костной мозолью;

для статики и динамики позвоноч ного столба это существенного значения не имеет.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локальная боль в области повреждения. Припухлость, при пальпации — усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, реф лекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.

Лечение. Анестезия места перелома. Постельный режим (положение на спине) в течение 3—4 нед. При выраженном болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4— нед. В исключительных случаях, при длительных упорных бо лях необходимо удалить отломок.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА - ПОПЕРЕЧНОГО ОТРОСТКА на блюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного столба. Эти переломы, как правило, возникают вследствие не прямой травмы — резкого сокращения поясничной квадратной мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отрост ков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обыч но сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чрева то развитием в последующем значительных Рубцовых сращений и длительным болевым синдромом.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, ло кальная болезненность в области сломанного отростка при паль пации, нарушение функции, усиление болей при боковых дви жениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом «при липшей пятки»). Пассивное переразгибание ноги в тазобед ренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы так же усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окон чательно характер повреждения уточняется при рентгенологичес ком исследовании, однако различные тени иногда ошибочно принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфа тические узлы и т. д.).

Лечение. При поступлении больного выполняют блокаду каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять бло кады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постель ный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3— нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физио терапию. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед.

ПЕРЕЛОМ ПОЗВОНКА — ТЕЛА. Переломы тел позвонков составляют 65—70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5—1% всех переломов костей. Обычно переломы происхо дят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную — соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV пояснич ные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие силы по оси позвоночника;

резкое и чрезмерное сгибание по звоночного столба или его разгибание;

ротационное воздействие (в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механиз мы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее частый вид);

сгибание и вращение;

смена сгибания и разгиба ния («хлыстовой механизм»). Переломы бывают стабильными и нестабильными.

Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвон ков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, надо стистые, межостистые и желтые связки) опорными комплекса ми позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоноч ного столба главная роль принадлежит заднему опорному комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опас ной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Пе реломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

При воздействии силы по продольной оси позвоночника (обычно выпрямленного) вначале повреждается диск — разры вается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При его смещении в сторону позвоночного канала возникают невро логические расстройства различной выраженности. При более значительном силовом воздействии происходит перелом замы кательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагмен тацией («взрывной» перелом). Обычно задний опорный комплекс остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преиму щественно страдают передние отделы тел позвонков — проис ходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее рас пространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения заднего опорного комплекса.

При сгибательно-вращательном механизме переломов тел позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплек са. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего сиденья автомобиля без подголовников и т. д.). Повреждения тела позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней про дольной связки и межпозвонкового диска.

В зависимости от воздействующей силы и степени компрес сии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются раз нообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть разрушенных костных балок и костного мозга подвергается трав матическому некрозу, выраженность которого зависит не толь ко от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем центральнее повреждение тела, тем больше некротических из менений. При краевых переломах костные балки и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная ре генерация этих повреждений обычно заканчивается относитель но рано (3—4 мес). Восстановительные- процессы в центре тела позвонка при дефектах вследствие травматического некроза занимают значительно больше времени. Окончательная пере стройка задерживается также при оскольчатых «взрывных» пе реломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвон кового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первич ное). Учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформа ция (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лор доза), припухлость, гематома в соответствующем отделе;

напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»), особен но выраженное при травмах шейного отдела;

увеличение межо стистого промежутка при сгибательных переломах;

усиление болей при осторожном надавливании на остистый отросток в зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят невроло гическое и рентгенологическое исследование. О выраженности компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкам позвоночного столба в боковой проекции.

При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени (средней тяжести) — до половины, III степени (тяжелой) высо та тела позвонка снижена более чем наполовину. «Взрывному перелому» свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замы кательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонкового пространства.

Лечение. При повреждении тела позвонка важное значе ние имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске, транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения, особенно сгибание, могут привести к еще большему поврежде нию позвоночника и спинного мозга.

Пострадавших следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночного столба. При поступлении пострадавше го в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную раз грузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для регенерации. Выполняют анестезию места перелома (см. Блока да вертебральная по Шнеку). Больного укладывают на наклонную жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреж дения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глис сона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые дуги (см. Вытяжение постоянное) при повреждениях на уровне шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Тп );

специаль ными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины — при переломах дистальнее верхней трети грудного от дела позвоночного столба.

Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она мо жет выполняться постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений (щит-рек линатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установ ка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвон ков;

ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.

Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрес сионных переломах тел позвонков (I—II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее показано при нео сложненных компрессионных переломах тел позвонков грудно го и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота.

Занятия делят на 4 периода.

I период (2—10 сут после травмы) — общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в не большом объеме верхних и нижних конечностей. Число упраж нений не превышает 10.

II период (10—20 сут после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины,-и живота, а также более усилент ные движения для конечностей. В конце этого периода больно му разрешается активное поворачивание на живот. Число дви жений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому сле дует строго индивидуализировать. Ослабленного больного мож но задерживать на первых двух периодах до месяца.

III период (20—60 сут после травмы) является основным и ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укреп ления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукосни тельное выполнение всего комплекса упражнений и исходных положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, мно гократным повторением одного и того же движения и статичес ким напряжением мышц. В отдельных случаях сокращение мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу пери ода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс, причем каждое движение повторяется 10—15 раз. Кроме заня тий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься еще 2—3 раза в день.

IV период (60—80 сут после травмы) подготавливает больно го к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.

Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходь бе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной стоит сначала 10—20 мин, постепенно увеличивая это время до нескольких часов. Через 2—2 VI мес больного выписывают под амбулаторное наблюдение.

Через 60—80 дней в зависимости от тяжести повреждения (компрессии позвонка) больной может передвигаться без кор сета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке определенных групп мышц он удерживает позвоночник в поло жении максимального разгибания и этим обеспечивает разгруз ку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не ранее чем через 2 1/2—3 мес при легкой компрессии позвонка и через 3—4 мес — при компрессии средней тяжести. Нетру доспособность у лиц легкого физического труда продолжается до 6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться не ранее чем через год после травмы. Если лечение функцио нальным методом неосуществимо (у лиц с психическими нару шениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции накладывают корсет в реклинированном положении. Обязатель но назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижне грудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной ре позиции: максимальному форсированному разгибанию позвоноч ного столба. Это вызывает растяжение передней продольной связки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка, возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод не применяют у больных преклонного возраста, а также при сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопока зан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах.

Репозицию выполняют под наркозом или местной анестези ей (см. Блокада вертебральная по Шнеку), обычно через 8— дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разно высоких столах (метод Уотсона—Джонса—Бел ера), подтягивания больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами (рис. 88).

Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной ре позиции — 10—15 мин под общей и 40—45 мин под местной анестезией.

После одномоментной репозиции либо проводят лечение функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстен зию применением специальных валиков, либо накладывают гипсовый корсет (рис. 89) в положении переразгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на крылья подвздошных костей. Спина больного остается свобод ной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК, которой больной должен регулярно заниматься во время и пос ле иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотера пию. Через 6—8 дней больному разрешают стоять. Продолжи тельность иммобилизация позвоночника гипсовым корсетом не менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физичес кой нагрузки, 4—8 мес, при легком физическом труде — 8— 12 мес, тяжелом физическом труде — не менее 12 мес. Вместо гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из по лимерных материалов — полиэтилена или поливика. Прогретый до 60°С лист поливика моделируют непосредственно на больном, который фиксирован в вертикальном положении на аппарате Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирова ния корсета позвоночник переразгибают.

Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов не сопровождаются значительной компрессией. Попытки рас правления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны, поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вы тяжением.

Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глис Рис. 88. Одномоментная репозиция при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича.

Рис. 89. Реклинирующий корсет при переломе позвоночника.

сона, осуществляя постепенную реклинацию с грузами 6—7 кг.

При флексионном переломе в межлопаточную область, под спи ну до основания шеи, подкладывают валик;

тягу соответственно направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под го лову подкладывают валик;

тягу направляют по оси кверху. После репозиции грузы уменьшают до 3—4 кг. Через 4—6 нед больному накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2—3 мес с последующим назначением мягкого воротника Шанца.

В црследние десятилетия распространена оперативная фик сация реклинированных позвонков с созданием заднего спон дилодеза. Показания к ней: резко выраженная клиновидная компрессия;

оскольчатые переломы с сопутствующими поврежде ниями межпозвонковых дисков;

нестабильные переломы, перело мовывихи;

переломы с нарушением целости передней стенки по звоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника металлическими стяжками за остистые отростки или дужки, фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой.

При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют ме таллическими пластинками или стяжками с обеих сторон, не редко в сочетании с костной пластикой.

При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением костного вещества на значительном протяжении, повреждени ем межпозвонковых дисков в условиях специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В за висимости от уровня и объема повреждения операции на телах позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуще ствляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоноч ного столба. Возможны дискэктомии с внедрением транспланта та в межпозвонковое пространство, частичное или полное замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖ ДЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА наблюдаются в 20-30% всех переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам повреждений и ред ко представлены изолированными переломами тел позвонков.

Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с от ростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др. (см.

Вывих позвонка).

Морфологически нарушения спинного мозга проявляются от микроскопически выявляемых поражений нейронных структур до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосред ственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснаб жения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спин ного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изме нениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким нарушениям в сосудистой системе.

Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патоло гические изменения в виде синдрома полного или частичного нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иног да параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже ограничивающиеся парестезиями;

временные расстройства функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет.

Патологические явления исчезают в сроки от нескольких ми нут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяже сти сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без патологических изменений. Проходимость подпаутинного про странства не нарушается.

Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение ткани,, мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы «физиологический» перерыв спинного мозга в первые дни и недели нередко трудно отличить от анатомического. Развивают ся вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, на рушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В спинномозговой жидкости может быть примесь крови — признак субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно уме ренными оболочечньши симптомами. Проходимость подпаутин ного пространства не нарушается. Частичное восстановление функций обусловлено выходом из состояния спинального шока, ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.

Сроки восстановления двигательных, чувствительных функ ций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и составляют 3—8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы;

вялый парез или па ралич сменяется спастическим, если повреждение выше пояс ничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточ ные явления нарушения функции спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы (острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через меся цы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связ кой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим меж позвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавле ние. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.

Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не толь ко в момент перелома позвонков, оно может нарастать посте пенно вследствие образования эпидуральной гематомы при раз рыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы неврологических нарушений может и не быть («светлый про межуток»). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, наруше ния функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спин номозговая жидкость не имеет патологических изменений.

Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частич ным или полным анатомическим перерывом. Сдавление прокси мального и дистального отрезков спинного мозга при его анато мическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций внутренних органов.

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов, чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется гемато миелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возни кают практически сразу же после травмы и прогрессируют на протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия про является синдромом полного или частичного нарушения прово димости. По выходе больного из спинального шока гематомие лия проявляется очагом диссоциированных расстройств чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глу бокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или ут ратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируе мых пораженными сегментами спинного мозга.

Распознавание. В остром периоде травмы вначале по являются признаки спинального шока с «физиологическим» пе рерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать по вреждение можно только в процессе динамического наблюдения.

Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двига тельной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствитель ности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблю даться асимметричные нарушения чувствительности. Менее гру бые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными нарушениями проводимости с неполным выпадением функций, диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность этого периода при обратимой неврологической симптоматике может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углуб ляться различными постоянными раздражителями (гематомы, ко стные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явле ния спинального шока. Если причины спинального шока не устранены, то синдром частичного нарушения проводимости может перейти в полное нарушение проводимости спинного моз га. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо вы яснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если в течение ближайших 4—10 ч появились хотя бы незначительные признаки восстановления функции или сохранились сокращения отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреж дения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительнос ти, а нижнюю границу — по сухожильным и защитным рефлек сам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму.

Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на осно вании проводниковых и сегментарных нарушений (следует по мнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спин ного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1— сегмента выше проксимальной границы расстройства чувстви тельности. Исключение составляют повреждения на уровне нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреж дение спинного мозга сочетается с нарушением спинального кровообращения, которое может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих от места травмы.

В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на уровне I—IV позвонков (I—IV шейные сегменты спинного моз га) развивается спастический паралич всех конечностей, утра чиваются все виды чувствительности с соответствующего уров ня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периоди ческое недержание мочи). Возникают расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения гло тания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс ство ловых отделов головного мозга.

В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на уровне V—VII шейных позвонков развивается периферический вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конеч ностей;

отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц;

утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреж дения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напо минающие прохождение электрического тока) боли в верхних конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I груд ного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального центра определяется симптом Клода Бернара — Горнера с одной или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания, гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела.

Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне V—X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при травме VII—VIII сегментов), средние (IX—X сегментов), ниж ние (XI—XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типич ны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли.

Травму нижнегрудных (X—XII) и I поясничного позвонков сопровождает периферический вялый паралич нижних конечно стей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы.

Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в облас ти промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на уровне I—II поясничных позвонков (III—V крестцовые сегмен ты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежнос ти, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истин ное недержание кала и мочи) по периферическому типу.

Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются рас стройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.

Повреждения элементов конского хвоста обусловливают периферический паралич нижних конечностей с расстройством мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувстви тельности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения (цистит, пролежни).

Повреждения крестцовых позвонков (I—V крестцовые нервы) вызывают резкие боли в области промежности, нижних конеч ностях, соответствующие чувствительные расстройства, наруше ния функции тазовых органов.

Динамическое комплексное обследование пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек, корешков позволяет выявить клиническую форму поражения спинного мозга, уточнить показания к различным видам лече ния и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотря сение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.

Лечение. При переломах и переломовывихах в шейном и верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками производят скелет ное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в тече ние 6—8 нед, В последующем назначают фиксирующий корсет на 4—6 мес (см. Перелом позвонка — тела). При нарастании неврологической симптоматики, внедрении в просвет позво ночного канала костных отломков, связок или диска прибегают к оперативному лечению. Сдавление спинного мозга следует устранять в первые часы или сутки после травмьь Кроме уда ления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидально му пространству спинного мозга, нормализацию кровообраще ния в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств, уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его де компрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоноч ногр столба.

У больных с переломами, переломовывихами грудопояс ничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марле вых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в тече ние 8—12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже — ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при сдавлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, инфекция в зоне операции и др.) является оперативное лечение (открытая репозиция, ревизия спинного мозга, стабилизация позвоночного столба).

Показанияк декомпрессивно-стабилизирующим операци ям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вы вихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвонковым дис ком или дугой;

2) нарастание неврологических симптомов в первые часы и дни после травмы;

3) нарушение проходимости подпаутинного пространства при картине полного или частич ного нарушения проводимости спинного мозга;

4) раздражение и сдавление корешков конского хвоста;

5) сдавление спинного мозга костной мозолью или рубцами (в поздние сроки).

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.