WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

«А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону «Феникс» 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ — лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...»

-- [ Страница 8 ] --

относится к внутри суставным повреж дениям. Механизм травмы непрямой (падение на локоть, на отведенную руку). При переломе в области анатомической шейки периферический отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), реже головка раскалывается или полностью отделя ется, разворачивается на 100—180° и устанавливается суставной поверхностью к периферическому отломку.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Плечевой сустав увеличен в объеме (отек, гемартроз), пальпация и осевая нагрузка болезненны. Активные и пассивные движения ограни чены из-за болей. Диагноз подтверждается после рентгенологи ческого исследования в переднезадней и аксиальной проекциях.

Лечение. При переломах без смещения костных фрагмен тов или вколрченных осуществляют иммобилизацию конечнос ти на клиновидной подушке или лонгетной гипсовой повязкой от здорового надплечья до головок пястных костей в течение 3— 5 нед. Движения в лучезапястном и локтевом суставах начина ют с первых дней, в плечевом суставе — через 3 нед, а при вко лоченных переломах — с момента исчезновения острых болей (3—5-й день). Назначают физиотерапию. Трудоспособность вос станавливается через 4—6 нед.

При переломах со смещением выполняют репозицию под местной анестезией. Переломы, сопровождающиеся вклинени ем и раскалыванием головки, лечат постоянным вытяжением на отводящей шине. При развороте головки закрытая репозиция часто не удается, и тогда прибегают к оперативному лечению.

После артротомии отломки репонируют и фиксируют аллотран сплантатом, спицами и др. В послеоперационном периоде по казана иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной на 4—6 нед. При устойчивом остеосинте зе допустимо положение конечности на клиновидной подушке.

Назначают ЛФК, механофизиотерапию (см. Кшезотерапия, Фи зиотерапия). Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг мес. При раздроблении головки у пожилых и ослабленных*лиц ее целесообразнее удалить, закруглив конец плечевой кости.

Конечность укладывают на клиновидную подушку;

как можно раньше назначают ЛФК, механофизиотерапию. Развивающиеся ограничения движений в плечевом суставе частично компенси руются движениями лопатки. При потере функции сустава, выраженном болевом синдроме прибегают к артродезу (см.) в функционально выгодном положении. Применяют также эндо протезирование головки (см. Эндопротезирование).

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА встречается как изолированное повреждение или сочетается с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными нарушени ями. Механизм травмы — обычно падение на вытянутую руку.

Головка мыщелка травмируется головкой лучевой кости в виде вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки или перелома костного фрагмента. Повреждение хряща головки мыщелка в свежих случаях часто не распознается. Оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемляться в суставе с последующим нару шением функции и выраженным болевым синдромом..

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, усиливающаяся при сгибании и ротации;

нарушение функции, сглаженность контуров, выраженный гемартроз. Окончательно характер повреждения устанавливается после рентгенологичес кого исследования. На мысль об изолированном повреждении хрящевой пластинки могут навести упорные жалобы больного на боли в локтевом суставе при ротации и сгибании предпле чья, повторяющиеся блокады сустава.

Лечение. При переломах без смещения накладывают гип совую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев на 2—3 нед, у детей — на 1 Уг — 2 нед. Затем в течение месяца при меняют съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК (осторожные движения с возрастанием объема), физиотерапию. Трудоспособ ность восстанавливается через 2—3 мес. При переломах со сме щением выполняется одномоментная ручная репозиция под мес тной или общей анестезией. После полного разгибания предплечья осуществляют тракцию по оси руки и отведение предплечья кнутри. Хирург большими пальцами смещает отломок по на правлению книзу и кзади — в его ложе. Локтевой сустав сгиба ют до прямого угла. Осуществляют иммобилизацию конечности, согнутой под прямым углом в положении пронации предплечья.

Выполняют рентгенологический контроль. Сроки иммобилизации 3—5 нед, у детей — 1 Уг—2 нед. На месяц больному накладыва ют съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, механофизио терапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

При неудавшейся закрытой репозиции, блокадах сустава пока заны артротомия, репозиция и скрепление отломка кетгутовы ми швами или спицей, которую выводят сзади через кортикаль ный слой и кожу. Мелкие костные фрагменты, хрящевые пластинки, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Пос леоперационное ведение аналогично лечению перелома головки мыщелка без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ДИАФИЗАРНЫЙ составляет около по ловины всех переломов плеча. Смещение фрагментов на уров не средней трети плеча нетипично и зависит от направления силы, вызвавшей перелом. В этой зоне чаще всего повреждает ся лучевой нерв, проходящий в непосредственной близости к кости. В верхней трети различают наддельтовидные и поддель товидные переломы. В первом случае центральный отломок смещается кзади и кнутри под влиянием тяги большой грудной и широчайшей мышц спины, а периферический — кнаружи, вверх и частично вперед под действием дельтовидной, клюво видно-плечевой и трехглавой мышц. Для поддельтовидных пе реломов характерно смещение центрального отломка кнаружи и проксимально в результате сокращения дельтовидной мышцы, а периферического — проксимально и частично кзади при со кращении двуглавой, трехглавой и клювовидно-плечевой мышц.

Переломы в нижней трети сопровождаются смещением отлом ков по длине или под углом, открытым кзади, в результате тяги трехглавой мышцы плеча. Виды смещения следует учитывать при репозиции и последующей иммобилизации. Отломки после репозиции неустойчивы, а условия для сращения (как и при диафизарных переломах других сегментов) в связи с нарушением местного кровообращения нельзя считать благоприятными.

Распознавание. Учитывают анамнез. Боль, нарушение функции, характерная деформация, припухлость, кровоизлияние.

При пальпации определяются болезненность, иногда крепита ция, патологическая подвижность (специально вызывать эти симптомы не следует), нарушение костной проводимости, болез ненная осевая нагрузка. При повреждении лучевого нерва кисть свисает, активное разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев невозможно, понижена чувствительность в соответ ствующих зонах. Следует проверить пульс на лучевой артерии для исключения повреждений магистрального сосуда. Характер перелома и вид смещения уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение. При неполных переломах накладывают торако брахиальную гипсовую повязку с отведением плеча во фронталь ной плоскости на 60°, кпереди от фронтальной плоскости на 30°, сгибанием в локтевом суставе на 80—85°. У детей допустимо применение и лонгетной гипсовой повязки. Срок иммобилиза ции 4—6 нед, у детей — 2—3 нед. Показаны ЛФК и механофи зиотерапия (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах).

Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед.

При поперечных, поперечно-зубчатых плоскостях излома со смещением отломков обезболивают место перелома 20 мл 1—2% раствора новокаина. Затем выполняют одномоментную закрытую репозицию, устанавливая периферический отломок по оси цен трального. Иммобилизацию осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой. Степень отведения плечевой кости зависит от уровня пере/юма: при переломах в верхней трети — отведе ние во фронтальной плоскости на 80°, а кпереди от фронталь ной плоскости — на 30°, сгибание в локтевом суставе на 80— 85°;

при переломах в средней и нижней третях — отведение во фронтальной плоскости на 55—60°. Длительность иммобилиза ции 8—10 нед, у детей — 5—7 нед, назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается че рез 12—14 нед.

Переломы с косой плоскостью излома, а также оскольчатые переломы лечат экстензионным методом. Применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине, при не больших смещениях и у детей — клеевое. Положение плеча на отводящей шине такое же, как и при наложении торакобрахи альной повязки. Репозицию и удержание отломков методом по стоянного вытяжения осуществляют при помощи различных систем кроватных стоек, рам и блоков, если больному необхо дим постельный режим или противопоказано наложение отводя щей шины (повреждение грудной клетки, сопутствующие заболе вания, сочетанные повреждения и др.). Иммобилизация в течение 7—10 нед, у детей — 4—5 нед;

назначают ЛФК, механофизиотера пию. По образовании первичной костной спайки лечение экстен зионным методом можно заменить иммобилизационным. Трудо способность восстанавливается через 10—14 нед.

При интерпозиции мягких тканей между костными фрагмен тами, повреждениях сосудисто-нервного пучка, несращениях, неправильных сращениях применяют оперативное лечение. Обез боливание общее. Больной лежит на спине, рука разогнута и лежит вдоль туловища в умеренной пронации или на пристав ном столике. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят по наруж ному краю двуглавой мышцы плеча с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную жи ровую клетчатку и фасцию плеча. Тупо проникают до волокон плечевой мышцы, расслаивают их и, выйдя к надкостнице, рассекают ее в продольном направлении. Выполняют ревизию области перелома, гемостаз, репозицию для контроля адаптации костных отломков. Окончательно выбирают способ скрепления отломков. При косой и винтообразной линиях излома и удовлет ворительной адаптации отломков после репозиции предпочти тельно скрепление винтами, при косо-поперечной плоскости излома или ее некоторых дефектах (мелкооскольчатый перелом) для предупреждения послеоперационного диастаза фрагментов показан остеосинтез компрессирующими пластинами.

При поперечной или косо-поперечной плоскости излома, особенно при длительном дислокационном (по длине) смещении, лучше применить внутрикостный металлоостеосинтез, создаю щий благоприятные условия для постоянного сближения отлом ков на штифте из-за упругости ретрагированных мягких тканей и мышечного сокращения. В верхней трети штифт вводят рет роградно в канал центрального отломка (предварительно изог нув вводимый конец), направляя его изгибом к наружной по верхности плеча. Эта мера в какой-то степени предотвращает миграцию стержня и ротационные движения после остеосинте за. Ткани в области надплечья при выходе штифта из кости надсекают и его выводят на такую длину, чтобы нижний конец совпадал с плоскостью перелома. После точного сопоставления отломков штифт с помощью молотка вводят в костномозговой канал дистального фрагмента. Вне кости оставляют часть штифта с отверстием для его извлечения (0,5 см), При переломах в средней трети техника введения такая же, но проксимальный конец стержня не изгибают. При переломах в нижней трети штифт вводят из дополнительного разреза кожи длиной 3—4 см в проекции локтевой ямки. После расслаивания сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча выходят к плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе, сверлом или долотом снизу вверх перфорируют плечевую кость над локтевой ямкой по направлению к костномозговому каналу и вводят штифт вначале в дистальный, а после репозиции — в прокси мальный фрагмент плечевой кости. Конец стержня (1—2,5 см) остается не погруженным в кость, а расслоенное сухожильное растяжение трехглавой мышцы плеча сближается над ним. Раны зашивают и накладывают гипсовую повязку до окончания сра щения.

При крупнооскольчатых переломах также применяют внутри костный металлоостеосинтез, но в сочетании с обвивным швом.

После репозиции отломков и осколков их удерживают обвивным швом кетгутом или лавсаном. Эти швы необходимы для удержа ния осколков прежде всего во время наложения торакобрахиаль ной" гипсовой повязки, которой при данных повреждениях при дается особо важное значение. Срок внешней иммобилизации 8—10 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Тру доспособность восстанавливается через 12—14 нед.

При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах также применяется внутрикостный металлоостеосинтез. В связи с некоторым снижением остеоге неза целесообразно дополнительное использование костной аутотрансплантации в виде декортикации (см.) во время выде ления костных отломков или пристеночной укладки трансплан татов (см. Остеопластика). При межкостном дефекте применя ют интеркортикальную укладку трансплантата, для чего в концах отломков предварительно создают воронкообразные углубления.

Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта. Растя нув отломки (лучше дистрактором) на штифте, его укладывают интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан тат прочно ущемляется концами отломков на штифте (см. Ос теопластика — метод Аршина). При аваскулярных формах лож ного сустава с выраженной атрофией костной ткани сегмента, где условия для стабильности и сращения кости весьма небла гоприятные, следует наряду с внутрикостной фиксацией метал лическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые как внутрикостно, так и поверх кости.

При лечении последствий переломов, особенно осложненных инфекцией, широко применяется компрессионно-дистракцион ный остеосинтез (см.) аппаратами различных конструкций. Он проводится как с обнажением костных концов с последующим обеспечением адаптации и удержанием аппаратом, так и зак рытым способом. Больной лежит на спине с отведенной рукой.

Обезболивание общее или проводниковая анестезия. Перекре щивающиеся спицы проводят с учетом топографии сосудов и нервов. Если предполагается компрессия отломков, то перед проведением проксимальной пары спиц кожные покровы сме щаются проксимально, а при проведении дистальной пары — дистально. При дистракции мягкие ткани смещают наоборот.

Этой мерой предупреждается прорезывание кожных покровов и «гофрирование» мягких тканей при последующей компрессии или дистракции.

Фиксация спиц начинается с верхних колец или дуг. Дуги накладывают при необходимости проведения спиц вблизи сус тавов. При этом в области плечевого сустава дугу или полукольцо с пластинчатой приставкой устанавливают выпуклостью кнару жи, а в области локтевого сустава — кзади. Натяжение спиц начинают с верхнего кольца или дуги и затем фиксируют сто порными болтами в зажимах. Особое внимание обращают на одинаковое расположение костных отломков в кольцах. Эксцен тричное их расположение может привести к смещению при осу ществлении компрессии. Проведение спиц должно быть строго перпендикулярным продольной оси костных отломков. При ус тановке колец стыки их должны находиться друг против друга, а стержни устанавливают в симметричные отверстия дуг парал лельно, расстояние между ними по периметру кольца должно быть одинаковым. Это необходимо для равномерного распределения ком прессирующих усилий по пери метру кольца и продольной оси отломков. Кольца сближают до полного устранения подвижности на стыке костных отломков. В случаях неправильного положения отломков или стержней относи тельно продольной оси под конт ролем рентгенографии выполняет ся соответствующая коррекция.

При тугих псевдоартрозах с поперечной или близкой к ней плоскостью излома, позволяющей получить хороший торцевой упор, аппаратами проводят остеосинтез с продольной компрессией, равно мерно распределяющейся по ок ружности аппарата, состоящего из Рис. 69. Лечение несросше гося перелома плечевой ко двух колец.

сти аппаратом Илизарова При недостаточной площади со встречно-боковой комп контакта и увеличении патологи рессией.

ческой подвижности стабильная фиксация достигается проведе нием дополнительных спиц и установкой дополнительных ко лец. При несращениях со скошенными концами отломков при меняют остеосинтез со встречно-боковой компрессией, которая может осуществляться путем тракции в противоположные сто роны двух средних колец {при монтировании аппарата из 4 ко лец) или натяжением в противоположные стороны дугообразно или штыкообразно изогнутых спиц. Аппарат может комплекто ваться из 2—3 колец и дуг или винтовых тяг (рис. 69).

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА МЕЖМЫЩЕЛХОЕЪШ чаще возникает у взрдалых при падении на локоть со значительным силовым воздействием. Различают Т- и У~ебразные переломы. При Т о&разном переломе одна из плоскостей проходит через надмы щелковую область. Обычно это крупнооскольчатый внутрисус тавной перелом, нередко со значительным повреждением окружающих мягких тканей (могут повреждаться связки, сосу ды, нервы). Под влиянием травмирующей силы мыщелок плеча раскалывается в продольном и понеречном направлениях и дистальньш концом диафиза плеча раздвигается в стороны. Кро ме смещений по ширине, возможны и ротационные. Иногда от коловшийся фрагмент теряет связь с прилежащими мягкими тка нями. Отломки плохо поддаются сопоставлению и неустойчивы после репозиции. Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей часто требуется оперативное вмешательство.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, на " рушение функции. Локтевой сустав деформирован, увеличен в объеме, особенно в поперечном размере (при переломах со сме шением). Ярко выражен гемартроз, отмечаются резкая болезнен ность при пальпации, крепитация, отсутствие активных движе ний из-за боли, патологическая подвижность в боковых направлениях, нарушение треугольника Гютера, положительные симптомы Маркса и осевой нагрузки. Рентгеновские снимки в двух проекциях уточняют смещение отломков.

Лечение. При переломах без смещения отломков накла дывают циркулярную гипсовую повязку (у детей лонгетную) от основания пальцев до надплечья. Руку сгибают в локтевом сус таве под углом 85—90°, положение предплечья среднее между супинацией и пронацией. Сроки иммобилизации — 4—6 нед у взрослых и 2—3 нед у детей. Накладывают съемную гипсовую лонгету на 2—3 нед. С первых же дней показаны движения в свободных от иммобилизации суставах, после снятия гипсовой повязки — осторожная активная ЛФК, направленная на восста новление объема движений в локтевом суставе, физиотерапия.

Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед.

Переломы со смещением лечат экстензионным методом и на отводящей шине или с использованием прикроватных приспо собле-ний. Накладывают скелетное вытяжение за локтевой от росток (см. Вытяжение постоянное). После устранения смеще ния по длине возможно дополнительное ручное сдавзгение лок тевого сустава дата коррекции боковых смещений. Достигнутое положение при вытяжении можно зафиксировать гипсовой лан ретой. Необходим рентгенологический контроль. Вытяжение прекращают через 5—6 нед, затем на 3—4 нед накладывают съемную гипсовую лонгету. Приступают к умеренным, постепен но увеличивающимся в объеме активным движениям в лектевом суставе. Назначают физиотерапию. Трудоспособность восстанав ливается через 10—12 нед. Насильственные, форсированные дви жения и массаж локтевого сустава противопоказаны, поскольку они способствуют образованию избыточной мозоли и оссифика ции окружающих сустав мягких тканей.

При неблагоприятной для консервативного лечения (ротаци онные смещения фрагмента и др.) травматологической характе ристике перелома, неудачной репозиции в первые 3—4 дня, расстройстве кровообращения и иннервации прибегают к откры той репозиции. Остеосинтез выполняют винтами, болтами, спе циальными пластинами, спицами, спицами с упорными площад ками. Спицы фиксируют в скобах для скелетного вытяжения или аппаратах для внеочаговой фиксации. Дополнительная вне шняя иммобилизация при остеосинтезе погружными конструк циями обязательна. По снятии гипсовой повязки приступают к активным занятиям ЛФК;

назначают механофизиотерапию. Тру доспособность восстанавливается через 10—12 нед. При лечении переломов со смещением консервативными и оперативными ме тодами возможны контрактуры в локтевом суставе различной выраженности. В последние годы при лечении этих поврежде ний применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова — Оганесяна, которые, помимо прочной фиксации фрагментов, допускают ранние движения в суставе, направленные на вос становление функции.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА — НАДМЫЩЕЛКОВ. Перелом медиаль ного надмыщелка (апофизеолиз) чаще встречается у детей стар ше 7 лет, у которых уже сформировалось ядро окостенения, перелом латерального надмыщелка— после 12 лет. Перелом возникает в результате чрезмерного отведения или приведения разогнутого в локтевом суставе предплечья при форсированном напряжении боковых связок сустава и прикрепляющихся мышц.

Перелом отрывной. У детей и юношей происходит типичный отрыв апофиза, иногда вместе с узкой костной метафизаршш пластинкой. Смещение надмыщелка бывает от незначительно го (обычно югазу) до глубокого внедрения в полость сустава. Пе реломы медиального надмыщелка иногда сопровождаются по вреждением локтевого нерва.

Распознавание Учитывают анамнез. Боль, припухлость, гематома, локальная болезненность в проекции надмыщелка, при смещении — разлитые боли. Взаимоотношение трех опоз навательных точек в треугольнике Гютера нарушено. Возможна ненормальная абдукция или аддукция предплечья. При смеще нии отломка в сустав движения в нем резко ограничены. Диаг ноз уточняют после рентгенографии.

Лечение. При переломах без смещения отломков осуще ствляют иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой (у детей — лонгетой) от оснований пальцев до верхней трети пле ча в положении предплечья, согнутого до прямого угла, и сред нем между пронацией и супинацией. Длительность иммобили зации 3 нед, а у детей — 11/2—2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1—2 нед. Назначают ЛФК, физиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через \Уг— 2 мес.

При переломах с умеренным смещением прибегают к одно моментной ручной закрытой репозиции под местной или общей анестезией. Сместившийся книзу костный фрагмент хирург пальцами сдвигает в материнское ложе. Иммобилизация такая же, как и при переломах без смещения. Длительность фикса ции 3—4 нед, а у детей — 2—2 Уг нед. Обязательно накладыва ют гипсовую лонгету на переходный период от иммобилизации к полной нагрузке. Назначают ЛФК, физиотерапию. Трудоспо собность восстанавливается через 2—2 Уг мес.

В случаях неудавшейся одномоментной репозиции, ущемле ния надмыщелка в суставе (чаще медиального) показано экст ренное оперативное вмешательство. Операцию выполняют под наркозом. Проводят разрез кожи и апоневроза с внутренней сто роны локтевого сустава, несколько кпереди от проекции над мыщелка. Следует помнить, что сзади надмыщелка проходит локтевой нерв. Расширяют щель сустава путем отведения пред плечья. Ущемленный надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями извлекают и фиксируют к ложу чрескостны ми швами. С целью профилактики травматизации локтевого нерва Рубцовыми тканями лучше переместить его в новое ложе — кпереди от надмыщелка. Такую же операцию выполня ют при повреждениях наружного надмыщелка из доступа сна ружи над областью надмыщелка. Послеоперационное ведение аналогично консервативному лечению переломов надмыщелков с умеренным смещением.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА НАДМЫЩЕЛКОВЫЙ у детей и юношей возникает в 10 раз чаще, чем у взрослых. Надмыщелковые пе реломы делятся на сгибательные, или флексионные (при паде нии на согнутый локоть), и разгибательные, или экстензионные (при падении на разогнутую в локтевом суставе руку).

Этот перелом относится к внесуставным, возникающим в плоском, тонком (относительно слабом) участке дистального конца плечевой кости. При сгибательном переломе линия изло ма идет косо сзади кпереди и снизу вверх. Периферический отломок под влиянием сгибателей пальцев кисти, прикрепляю щихся к надмыщелкам плечевой кости, смещается кпереди и устанавливается под острым углом к центральному отломку, а двуглавая и трехглавая мышцы смещают его кверху. Угол открыт кпереди и кнутри. При разгибательном линия излома идет косо спереди назад и снизу вверх, т. е. в противоположном направ лении относительно сгибательного перелома. Периферический отломок смещается кзади и тягой двуглавой и трехглавой мышц кверху. Между отломками образуется угол, открытый кзади.

Такие смещения при обоих видах переломов могут сочетаться с ротационными и под углом, открытым кнаружи или кнутри, кх следует учитывать при репозиции и последующей иммобилиза ции. Неблагоприятны для последующей функции неустраненные смещения дистального отломка кзади, кнаружи и ротационные.

Эти переломы могут осложняться повреждением нервов, а так же кровеносных сосудов.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, на рушение функции, припухлость в области локтевого сустава, быстро нарастающая гематома, сглаживающая контуры локте вого сустава;

отек может распространяться на прилегающие к суставу участки предплечья и плеча. При разгибательных пере ломах периферический отломок обычно вместе с предплечьем смещается кзади, что производит впечатление вывиха в локте вом суставе с кажущимся укорочением предплечья со стороны ладонной поверхности и появлением углубления по задней по верхности плеча соответственно линии перелома. При разгиба тельных переломах выступающий кпереди край центрального отломка препятствует сгибанию в локтевом суставе. Пальпатор но уточняют смещение. Определение периферического пульса, исследование чувствительности и двигательной функции паль цев кисти совершенно необходимы. Рентгенологическое иссле дование позволяет уточнить характер перелома и смещения отломков.

Лечение. При переломах без клинически значимого сме щения отломков (бывает редко) накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до надплечья при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между супина цией и пронацией. Срок иммобилизации у взрослых — 3—4 нед, у детей младшего возраста— 7—10 дней, у детей среднего и старшего возраста— 12—14 дней. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 1—2 нед. После прекращения постоянной иммобилизации приступают к активной лечебной гимнастике.

Массаж локтевого сустава противопоказан. Трудоспособность восстанавливается через I Уг~2 мес.

При переломах со смещением необходимо как можно рань ше приступить к репозиции. Обезболивание местное (20 мл 1— 2% раствора новокаина), у детей и возбужденных больных — общее. Репозицию отломков при сгибательном переломе осуще ствляют, сгибая руку в локтевом суставе под острым или пря мым углом. Помощник тянет за предплечье по оси плеча, по степенно выпрямляя руку в локтевом суставе в премируя предплечье;

хирург одной рукой удерживает центральный отло мок, а другой — смещает периферический фрагмент кзади и кнутри. После устранения смещений, не ослабляя тяги, накла дывают глубокую заднюю гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев в положении супинации предплечья, сгиба ния в локтевом суставе (140—160°). Срок иммобилизации— 5— 6 нед, у детей младшего возраста — 2 лед, среднего и старшего возраста — 3—4 нед. Обязательно накладывают съемную лонге ту. По снятии повязки показана активная ЛФК, направленная на разработку движений в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг— 3 мес.

Смещения при разгибательных переломах устраняют в поло жении сгибания предплечья под прямым углом. Помощник осу ществляет тягу по оси плеча за согнутое предплечье, хирург фиксирует центральный отломок, а дистальный смещает кпе реди и кнаружи. Затем помощник, не ослабляя тяги, сгибает предплечье до угла 70—80° и устанавливает в среднем положе нии между супинацией и пронацией. Достигнутое положение фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, которую сразу рассекают, в область локтевого сгиба предварительно помеща ют ватно-марлевый валик. Сроки иммобилизации — 4—6 нед, у детей — 2—4 нед, назначают ЛФК. Трудоспособность восстанав ливается через 2 Л — 3 мес.

После репозиции и иммобилизации во всех случаях для предупреждения и уменьшения отека следует придать возвы шенное положение предплечью и локтевому суставу на 2—3 дня.

С первых же дней приступают к движениям в свободных от иммобилизации суставах. Следует помнить, что форсированные движения в локтевом суставе после прекращения иммобилиза ции, массаж локтевого сустава, особенно у детей, могут приве сти к оссифицирующему миозиту, избыточной костной мозоли, ограничивающим движения в локтевом суставе.

При неудавшейся одномоментной закрытой репозиции при надмыщелковых переломах со сдавлением сосудов и нервов, вторичных смещениях отломков применяют постоянное вытяже Рис. 70. Система постоянного скелетного вытяжения при лечении надмыщелковых экстензионных переломов плеча (Харьковский НИИ ортопедии и травматологии им М И Ситенко) ние на отводящей шине или в кровати Для вытяжения в крова ти используют различные стойки, штанги, блоки (рис 70) У детей моложе 3—4 лет применяют клеевые тяги, у более стар ших детей и взрослых осуществляют скелетное вытяжение за локтевой отросток с помощью клеммы Маркса — Павловича или спицы, укрепленной в дужке Каплана Больного укладывают на спину, плечо (при экстензивном переломе) устанавливают в вер тикальном положении, а предплечье сгибают под прямым углом;

при фяексиенном перетоме плечо укладывают горизонтально (подложив под иего ортопедическую подушку), а предплечье разгибают (до 140—160°). Как при фтексионном, так и при эк стензионном переломе яа предплечье накладывают клеевые тяги и подвешивающие петли.

Первоначальный груз на скелетные тяги <строго гк> оси пле ча) в зависимости 0т возраста больного, физического развита^, давности перелома равен 2—3 кг Постепенно увеличивая тр 0,5 кг утром и вечером, груз в течение 2—3 дней доводят до 4» 6,5 кг. Одновременно применяют дополнительные петли (с гру зом у детей 0,5—1 кг, у взрослых 1,5—2 кг) для устранения бо кового и углового смещения. Стояние отломков контролируют рентгенографически. Длительность вытяжения 4—6 нед, у детей 2—3 нед. Через 2—3 нед у взрослых при образовании первич ной костной спайки скелетное вытяжение можно заменить гип совой повязкой, фиксирующей конечность до костного сраще ния. Назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При интерпозиции мягких тканей, неправильно срастающих ся переломах, повреждении сосудисто-нервного пучка применя ют оперативное лечение. Операцию обычно выполняют под нар козом. По наружной поверхности нижней трети плеча несколько скошенным сзади наперед разрезом, доходящим до наружного надмыщелка плеча, рассекают кожу с подлежащими тканями до плечелучевой мышцы. После рассечения ее фасции обнаружи вается ствол лучевого нерва, наиболее часто ущемляющийся между сместившимися отломками. Его освобождают после ос торожной мобилизации отломков, а в застарелых случаях уда ляют интерпонированные ткани. Однозубыми крючками фраг менты адаптируют по плоскости перелома и фиксируют одной или двумя спицами. Рану послойно зашивают, накладывают циркулярную гипсовую повязку. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при переломе без смещения. В последнее де сятилетие при лечении надмыщелковых переломов наряду с тра диционными методами успешно применяют чрескостные комп рессионно-дистракционные аппараты.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА - НАРУЖНОГО ОТДЕЛА МЫЩЕЛКА встречается нередко, преимущественно у детей до 15 лет, и воз никает вследствие падения на кисть при разогнутом локтевом суставе или на локоть. Силовое воздействие при этом передает ся по лучевой кости или лучевому краю локтевого отростка на область наружного отдела мыщелка, который отламывается.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит снизу, снутри, кнаружи и кверху;

отломок включает головку мыщелка плечевой кости, часть блока и метафизарный отдел мыщелка с прикрепляющимися здесь наружными связками лок тевого сустава и общими разгибателями кисти и пальцев. Отло манный фрагмент может немного сместиться в сторону и прокси мально. При значительных смещениях, как правило, отмечается ротация отломка на 90—180°. Неустраненное смещение приво дит к Существенному ограничению движений в локтевом суста ве, а в результате отставания в росте наружного отдела плече вой кости усиливается валыусная деформация сустава, иногда вызывающая неврит, перез локтевого нерва из-за постоянной травматизации.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локтевой сустав из-за отека и гемартроза увеличен в объеме. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава резко болезненна, иног да определяется крепитадия. Выражены нарушения треугольни ка Гютера, положительный симптом Маркса. Движения, особен но ротация предплечья, ограничены и болезненны. При значительных смещениях бывает валыусное положение пред плечья. Окончательно повреждение уточняется при рентгеноло гическом исследовании. На рентгенограммах у маленьких де тей перелом не виден, поскольку его линия проходит через хрящевые части эпифиза, хотя ядро окостенения видно уже на втором году жизни. У старших детей рентгенологический диаг ноз не представляет затруднений.

Лечение. Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (у детей — в лонгете) от надплечья до основа ния пальцев, предплечье согнуто под прямым углом, в положе нии, среднем между супинацией и пронацией. Срок иммобили зации — 3—4 нед, у детей — 2 нед. Затем на такой же срок накладывают съемную гипсовую лонгету. Назначают ЛФК, ме ханофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—12 нед.

Репозицию отломков при переломах со смещением выпол няют под наркозом. Расширяют щель локтевого сустава с наруж ной стороны путем отклонения разогнутого в локтевом суставе предплечья кнутри во время тракции конечности по оси. Дав лением (пальцами книзу и кнутри) отломок низводится, а при сдавлении с боков прижимается к своему ложу. Затем предпле чье сгибают под углом 90—100°. Положение вправленного кост ного фрагмента обычно устойчивое. Выполняют контрольную рентгенограмму. Вид и сроки иммобилизации такие же, как и при переломах без смещения.

При неудавшейся одномоментной репозиции показано сроч ное оперативное вмешательство. Боковым разрезом обнажают место перелома. Не следует значительно отслаивать окружаю щие костный фрагмент мягкие ткани во избежание нарушения его кровоснабжения. Отломок низводят и фиксируют чрескост ными швами или спицами. Дополнительная внешняя иммоби лизация, последующее восстановительное лечение такие же, как и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА- ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ встреча ется часто, преимущественно у пожилых людей, и возникает при падении на руку и силовом воздействии по оси плеча, реже при непосредственном приложении травмирующей силы. В зависи мости от механизма травмы и положения периферического от ломка различают аддукционный (приводящий) и абдукционный (отводящий) переломы хирургической шейки. Аддукционный перелом возникает от падения на руку при приведении плеча к туловищу. Типичное смещение отломков — нод углом, открытым кнутри. Периферический отломок часто смещается кнаружи и ротируется кнутри, а центральный отводится и ретируется кна ружи. Абдукционный перелом возникает от падения на отведен ную руку. Типичное смещение отломков — под углом, открытым кнаружи и несколько кзади. Периферический отломок при этом часто смещается кнутри и кверху, а центральный отведен и ро тирован кнаружи.

При среднем положении верхней конечности в момент па дения обычно дистальный отломок внедряется в проксимальный (вколоченный перелом хирургической шейки). Внедрение воз можно и при адцукционном или абдукцйонном механизме трав мы. Иногда отломки смещаются нод углом, открытым кзади или кпереди. Воздействие значительной травмирующей силы приво дит к полному разобщеняю отломков и смещению их по длине.

При подвижных фрагментах вторичное смещение всегда имеет типичное направление — центральный отломок вследствие со кращения мышц, перекидывающихся через плечевой сустав сверху, отводится кнаружи и несколько кпереди;

периферичес кий — под действием мышц, прикрепляющихся к скелету ту ловища и перекидывающихся через сустав, смещается кнутри, а из-за тяги двусуставных мышц плеча поднимается кверху. В ред ких случаях возникают переломы хирургической шейки с выви хом отделившейся головки плечевой кости (передомовывих).

Перелом возникает в области, имеющей губчатую структуру, и сопровождается обширным кровоизлиянием. Смещения отлом ков зависят от механизма и силы травмирующего воздействия, направления линии перелома и от действия прикрепляющихся мышц, что следует учитывать при лечении. Условия для сраще ния при вколоченных переломах, а также после устранения смещений благоприятные. Частое возникновение этих перело мов у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных со путствующими заболеваниями, требует щадящих методов лече ния без массивных гипсовых повязок и шин на грудную клетку.

Необходимо не столько обеспечить точную репозицию фрагмен тов, сколько предупредить внутри- и околосуставные сращения и тугоподвижность в плечевом суставе.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, значительная припухлость и кровоизлияние, нарушение функ ции;

при пальпации иногда крепитация отломков. Нагрузка по оси конечности вызывает боли в зоне перелома. Вид и степень смещения отломков уточняют после рентгенографии в 2 лроек циях (переднезадняя проекция и аксиальный снимок). Обяза тельно исследование периферического пульса и иннервации.

Лечение начинают с обезболивания места перелома. При неполных и вколоченных переломах (без клинически значимо го смещения) руку подвешивают на повязке-змейке (или косын ке) на 3—4 нед. Локоть должен быть свободным, а предплечье — согнутым под углом 65—70°, в подмышечную впадину помеща ют бобовидный валик с пришитыми к нему двумя тесемками, которые завязывают над противоположным повреждению над плечьем. Больной приступает к ЛФК по методу Древинг — Го рчневской со 2-го дня движения в лучезапястном суставе, с 4-го — движения в локтевом, с 6-го больной начинает осторож ные движения в плечевом суставе (вначале при разогнутой и опущенной вниз руке выполняют легкие покачивания в сагит тальной и фронтальной плоскостях, затем — ротационные движе ния;

постепенно их объем увеличивается — заведение руки за го лову, поднимание руки и т. д.) Для уменьшения болей в процессе лечения можно повторить блокаду места перелома раствором но вокаина Одновременно больным проводят физиотерапевтическое лечение (см. Физиотерапия при переломах), массаж (см. Кинезо терапия) Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

При переломах со смещением, с поперечной или поперечно зубчатой плоскостью излома применяют одномоментную закры тую репозицию При косой плоскости излома или оскольчатых.

переломах показано постоянное вытяжение Периферический отломок устанавливают по оси центрачьного При аддукционном переломе во время одномоментного сопоставления осуществля ют тягу по длине за разогнутую в локтевом суставе конечность, а противотягу — за грудную клетку простыней или полотенцем в положении значительного отведения (до 80—90°) и отклонения плеча от фронтальной тоскости кпереди на 30° Одновременно осторожно надавливают на наружную поверхность плечевого сустава, устраняя угловое смещение При абдукционных переломах тракцию выполняют в поло жении легкого отведения плеча (на 20—30°) Давлением со сто роны подмышечной впадины и снаружи облегчают устранение смещения, сопоставляя отломки конец в конец Иммобилизация гипсовой повязкой в положении отведения плеча кнаружи и кпереди до функционально выгодного состояния (или на отво дящей шине) показана при аддукционных перепамах, при аб дукционных конечность фиксируют гипсовой повязкой в поло жении легкого отведения (20—30°) с валиком в подмышечной области. Сроки иммобилизации при обоих видах переломов — 5— 6 нед.

При устойчивом положении фрагментов после репозиции, у пожилых и ослабленных лиц дальнейшее лечение проводят по методу Древинг — Гориневской. Конечность при адцукционных переломах помещают на специальном треугольнике (из шин Крамера, обернутых ватой) так, чтобы гипотенуза треугольника соответствовала длине плеча с углом отведения 30—40°. При абдукционных переломах плечо подвешивают на косынке, при водят, в подмышечйую впадину вкладывают бобовидный валик длиной 25—35 см, шириной 8—12 см, толщиной 4—6 см. Дли тельность иммобилизации при обоих механизмах переломов — 5—6 нед. Во время лечения по методу Древинг — Гориневской больной должен полусидеть в постели.

Постоянное скелетное вытяжение (см.) при отсутствии противопоказаний проводят на отводящей шине (4—5 нед) с последующей иммобилизацией на клиновидной подушке (2— 3 нед). Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиоте рапию.

Лечение переломов хирургической шейки плеча с вывихом головки (см. Вывих плеча), при неудавшейся репозиции, а так же при сдавлении или опасности повреждения сосудисто-не рвного пучка прибегают к операций, которая заключается в ус транении вывиха и сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом. Обычно пользуются передне-внутренним разре зом от клювовидного отростка книзу, косо по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают поверхностную фасцию, тупо проникают между дельтовидной и грудной мышцами, выделя ют, сопоставляют и скрепляют отломки (аллотрансплантатами, спицами, штифтами и др.). В послеоперационном периоде по казана иммобилизация гипсовой лонгетой на 2—3 нед. После дующее ведение такое же, как и при переломах хирургической шейки без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗБУГОРКОВЫЙ у взрослых бывает относительно редко, у детей и юношей возникает в ростковой зоне — эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы). Чаще фрагменты смещаются под углом, открытым кнутри (аддукционные пере ломы). Травматологическая характеристика аналогична перело мам хирургической шейки. Механизм травмы, распознавание — см. Перелом плеча — хирургической шейки.

Лечение. Обезболивание местное или общее. Репозицию отломков выполняют путем вытяжения конечности и установки периферического отломка по центральному;

затем прижимают пальцем, чтобы облегчить устранение углового смещения или смещения по ширине аналогично перелому хирургической шей ки. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от осно вания пальцев до внутреннего края лопатки противоположной стороны, соблюдая функционально выгодное положение суста вов. Срок иммобилизации у детей 3 нед, у взрослых 6 нед.

Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию.

Лечение чрезбугорковых переломов без смещения у взрослых и детей, а также эпифизеолизов аналогично лечению переломов хирургической шейки плеча без смещения. У детей сроки им мобилизации соответственно уменьшаются на 11/2—2 лед.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧА ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЙ чаще встречает ся у детей в возникает обычно при падении на локоть. Различа ют флексионные и экстензионные переломы, которые нередко сопровождаются боковыми и ротационными смещениями.

Это внутрисуставной перелом, плоскость излома проходит через мыщелок плечевой кости и пересекает ямку для локтево го и венечного отростков в проксимальном, реже в дистальном отделе метафиза. В ряде случаев она проходит у основания го ловки мыщелка и блока, частично переходя на эпифиз плече вой кости (метафизарный и эпиметафизарный переломы). При прохождении излома через эпифизарную линию возникает эпи физеолиз или остеоэпифизеолиз. Эпифиз обычно смещается кзади и латерально. Механогенез и клинические проявления этих повреждений близки к таковым надмыщелковых перело мов, однако отсутствие надкостницы в данной зоне, влияние синовиальной жидкости, неустойчивость фрагментов (при попе речной линии излома) создают менее благоприятные условия для сращения.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, нарушения функции, сглаженность контуров локтевого сустава, гемартроз. Предплечье полусогнуто, чаще пронировано, возмож ны его боковые отклонения. При полном эпифизеолизе предпле чье скользит вперед и назад. Рентгенологическое исследование уточняет вид повреждения. Необходимо учитывать, что у детей нижний эпифиз плечевой кости наклонен по отношению к оси диафиза плеча кпереди на 15—20° (не более 25°). В сомнитель ных случаях, особенно при небольшом смещении по эпифизар ной линии, для сравнения следует выполнить снимки здорового локтевого сустава в одинаковых проекциях.

Лечение у взрослых и детей аналогично таковому при надмыщелковых переломах (см. Перелом плеча надмыщелковыи), однако при чрезмыщелковых переломах сроки иммобилизации увеличиваются на 1—1 Уг нед.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровож дает задний вывих предплечья или множественные переломы костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают отрывные иереломы в результате чрезмерного напряжения пле чевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие, перелом внутрисуставной.

Распознавание. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун кции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгеногра фии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локте вой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем меж ду пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.

Лечение. При переломах без клинически значимого сме щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем ную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг мента между суставными поверхностями показано оперативное лечение. Разрез выполняют по средней линии локтевого сгиба.

Большой фрагмент после репозиции фиксируют чрескостным швом или сшщей, маленький кусочек кости удаляют, что обыч но не вызывает функциональных нарушений, поскольку сухо жилие плечевой мышцы довольно широко прикрепляется к ос нованию венечного отростка. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой лонгетой на 1—1 Уг нед пос ле удаления костного фрагмента и на 2—3 нед после скрепле ния. Функциональная терапия проводится очень осторожно и постепенно. Прямой массаж области сустава не показан из-за опасности оссифицирующего миозита, применяют обходной мас саж. Трудоспособность при переломах без смещения восстанав ливается через 4—5 нед, при консервативном лечении перело мов со смещением — через 6—8 нед, после операций, связанных с удалением фрагмента, — через 4—5 нед, со скреплением от ломков — через 8—Ш нед.

Ошибки и осложнения: нераспознавание перелома, оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, под вывих предплечья кзади.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шей ки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раз дробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и пере ломы в области шейки со смещением различной степени.

Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последу ющему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не рас познается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемлять ся с последующим нарушением функции, выраженным болевым синдромом.

Распознавание. Учитывают механизм травмы, боль, при пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи нация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет установить характер повреждения. Распознать повреждение су ставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных мето дов.

Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2—3 мм), эпифизе олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности;

по ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией.

Длительность иммобилизации 2—3 нед, у детей — 1—1 VI нед. С первых же дней показаны движения в свободных от иммобили зации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дози рованное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 нед.

Смещения фрагментов при переломах головки, шейки, эпифизеолизах, остеоэпифизеолизах устраняют преимуществен но под общим обезболиванием (одномоментно закрытым спосо бом). Выполняют тракцию за разогнутое предплечье и отклоне ние его кнутри для расширения пространства между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости. Хирург вправляет сместившуюся головку или диафиз лучевой кости пальцевым давлением. После репозиции предплечье сгибают под прямым углом. Внешняя иммобилизация обеспечивается хорошо отмоде лированной, особенно в области перелома, гипсовой лонгетой-от верхней трети плеча до основания пальцев в положении супи нации предплечья. В целях удержания головки при ее неустой чивости, предупреждения вторичных смещений применяют зак рытую фиксацию спицей. Спицу проводят через головку мыщелка, головку и шейку лучевой кости на 2—3 нед. Длитеяь ность иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции — 4— 5 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару шения подлежат оперативному лечению. Используют заднена ружный доступ к локтевому суставу (см. Артротомия локтевого сустава). Разрез начинается на 3—4 см выше латерального над мыщелка и пересекает щель локтевого сустава на 4—5 см ниже.

После рассечения фасции плечелучевую мышцу вместе с дву мя лучевыми разгибателями кисти отводят кнаружи, а общий сгибатель пальцев — кнутри. Имбибированную кровью капсулу сустава вскрывают в непосредственной близости от супинатора.

Пользуясь элеватором, устраняют смещение отломков. Если оско лок небольшой, то его удаляют при условии, что это не нарушает конгруэнтность суставных поверхностей. Отломки фиксируют чрес костным швом, спицей, используют алло- и аутотрансплантаты. У взрослых головку удаляют при ее раздроблении или полном сме щении, особенно в застарелых случаях. У детей следует стре миться головку сохранить, поскольку ее удаление нарушает рост кости с развитием деформации локтевого сустава. Дальнейшее ведение такое же, как и при переломах без смещения.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу ется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа физа. Смещения по длине и под углом при изолированном переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков.

Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровожда ется нарушением физиологической кривизны кости и ограни чением пронационных и супинационных движений.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме ренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование всего предплечья уточняет характер повреждения.

Лечение. При переломах без смещения — иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Поло жение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детей выполняется иммобилизация лонгеткой повязкой. Срок иммо билизации 8—10 нед, у детей — 3—5 нед. При иммобилизации назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой повязки суставах, изотонические сокращения мыщц предплечья и др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

Смещения устраняют под местной анестезией, у детей — под наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV—V пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых откло нений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в те чение 10—12 нед, у детей — 4—6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста навливается через 12—14 нед. При неудавшейся репозиции, вто ричном смещении, застарелых, несросшихся переломах приме няют оперативное лечение. Техника операции — см. Перелом предплечья — дцафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре пятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдает ся ротационное -смещение, обусловленное прикреплением к центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому — пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не сопровождаются ротационным смещением в связи с физиоло гическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При этих повреждениях часто возникают показания для оперативно го лечения.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение. При переломах без смещения накладывают цир кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг лом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супиниру ют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее между пронацией и супинацией положение при переломах в средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7—8 нед, для детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико вой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого давления и нужны» поворотом кисти вместе с предплечьем.

Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Поло жение кисти такое же, как н при переломах без смещения.

Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несрос шяхся переломах применяют оперативное лечение. Техника операции — см. Перелом предплечья — дмафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИГЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ относится к частым повреждениям костей, возникает от непря мого насилия — падения на кисть, реже — пря непосредствен ном ударе. Иногда эти механизмы сочетаются. При непрямом механизме обе кости повреждаются на разных уровнях: локте вая — на уровне нижней трети, а лучевая — средней трети. При прямой травме обе кости могут повреждаться на одном уровне.

Полные переломы обеих костей предплечья обычно сопро вождаются смещением отломков по ширине, длине вокруг про дольной оси, под углом. Наиболее тяжелыми считаются смеще ния во фронтальной плоскости с нарушением параллельности костей. Они обусловлены как механизмом повреждения, так и тракцией сильных мышц предплечья, обеспечивающих диффе ренцированные движения кисти и пальцев. Особое значение имеют мышцы, пронирующие и супинирующие предплечье.

Бели повреждение располагается выше места прикрепления круглого пронатора (верхняя треть), то центральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферичес кий премируется. Если перелом расположен дистальнее места прикрепления круглого пронатора (ниже верхней трети), то оба отломка находятся в положении пронации, на верхний фрагмент действует круглый пронатор, на нижний — квадратный.

Травмирующая сила и сместившиеся отломки сильно повреж дают окружающие мягкие ткани, что чревато поздним восста новлением функции. Неустраненные смещения отломков, суже ние межкостного промежутка, укорочение костей всегда затрудняют срастание переломов и восстановление функции кисти и пальцев. Основным условием нормальной функции являются своевременное и полное устранение смещений отлом ков, удержание их в правильном положении до срастания, что консервативными методами часто не удается. Следует помнить об особенностях межкостной связки, обеспечивающей ротаци ониые движения предплечья. При максимальной супинации эта связка раскрывается на 2—2,5 см, при пронации она складыва ется почти полностью — до 1—2 мм. В связи с этим неустра ненная пронация в дальнейшем делает практически невозмож ными вращательные движения предплечья.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Жаль, из менение формы конечности, обусловленное смещением фраг ментов, локальная болезненность и патологическая подвижность, нарушение функции, болезненная осевая нагрузка;

предплечье укорочено. Необходима рентгенография предплечья на всем про тяжении, позволяющая уточнить локализацию и характер пере лома.

Лечение. При переломах костей предплечья без смещения осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от оснований пальцев до верхней трети ялеча в среднем между пронацией и супинацией положении согнутого под прямым уг лом предплечья. Длительность иммобилизации 8—Ш нед, у де тей — 4—5 нед. Затем накладывают съемную гипсовую лонгету на 2—3 нед, назначают ЛФК, массаж, мехзнофизиотерапию.

Трудоспособность восстанавливается через Ш—12 нед.

При переломах со смещением (угловым, по длине и шири не, ротационным), с поперечной плоскостью излома выполняют одномоментную закрытую репозицию руками или на различных аппаратах (В. И. Иванова, Ф. Ф. Сафина, Н. И. Милешина и др.). Анестезия местная или общая. Больной лежит на спине, его рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Осуществ ляют тягу по продольной оси предплечья отдельно за первые пальца одной рукой и за 3 остальных — другой. Помощник осу ществляет противотягу за плечо. Устраняют смещения под углом и по длине. Ротацию ликвидируют приданием соответствующе го положения предплечья в зависимости от локализации пере лома: супинации при переломе в верхней трети, среднего положения — при переломе в средней и нижней третях. Сме щения отломков по ширине устраняют в последнюю очередь непосредственным давлением на отломки с учетом их дислока ции. По достижении репозиции накладывают круговую гипсо вую повязку от основания или лучше от кончиков пальцев до верхней трети плеча, тщательно ее моделируя. Обязателен рент генологический контроль в гипсовой повязке.

При вправлении на аппарате осуществляется сильная про дольная тяга. Хирург руками устраняет боковые смещения от ломков. Аппарат позволяет придавать положение пронации в супинации предплечью, в процессе репозиции можно делать контрольные рентгенограммы. По достижении репозиции накла;

дывают гипсовую повязку, не снимая аппарата с руки, от осно вания пальцев до верхней трети плеча.

Следует помнить об опасности нарушения кровообращения и развития ишемической контрактуры Фолькмана после нало жения круговой гипсовой повязки. В случае отека пальцев, при жалобах больного на их онемение необходимо тотчас же разре зать всю повязку вдоль и слегка развести ее в стороны. После спадения отека повязку вновь закрепляют гипсовым бинтом.

Гипсовую повязку взрослым больным накладывают на 10— нед, гипсовую лонгету — на 4—6 нед. Назначают функциональ ное лечение (ЛФК, массаж, механофизиотерапия). Трудоспособ ность восстанавливается через 3—4 мес.

При безуспешной однократной закрытой репозиции, вторич ном смещении отломков, при заведомо нерепонируемых закры тыми способами переломах (двойные переломы со смещением промежуточного фрагмента, переломы на разных уровнях с ко сой плоскостью излома, нарушением параллельности костей, интерпозицией мягких тканей), некоторых видах открытых пе реломов, застарелых переломах применяют оперативное лечение.

Обезболивание общее, проводниковая или внутрикостная анестезия. Больной лежит на спине, рука отведена кнаружи под углом 45°, разогнута в локтевом суставе и уложена на пристав ку к операционному столу. Оперативный доступ к лучевой кос ти получают из разреза на тыльно-лучевой поверхности по пе реднему краю плечелучевой мышцы в проекции перелома, длина разреза 6—8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции предплечья тупо отводят плечелучевую мышцу кнару жи, а лучевой сгибатель кисти — кнутри. Попеременно тупым и острым путем расслаивают супинатор и круглый пронатор.

Рассекают надкостницу. Остеосинтез (см.) осуществляют метал лическим штифтом или пластиной. При выполнении остеосин теза штифтом в области шиловидного отростка, отступя от его основания на 1 см, рассекают мягкие ткани и надкостницу на 3—4 см и, дойдя до кости, перфорируют ее по направлению к костномозговому каналу. С учетом длины кости и диаметра ко стномозгового канала (в самом узком месте) подбирают метал лический штифт. Производят репозицию, удерживают отломки костодержателем. Вводимый конец штифта слегка изгибают в лучевую сторону и с помощью накладки и молотка продвигают в костномозговой канал дистального и проксимального отлом ков, оставляя кончик (0,5 см) не погруженным в кость.

Оперативный доступ к локтевой кости получают из разреза длиной 6—8 см по ходу гребешка локтевой кости с центром операционной раны над областью перелома. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и надкостницу. Остеосинтез, так же как и при переломе лучевой кости, можно выполнить плас тиной или штифтом. Перед введением штифта перфоратором проверяют костномозговой канал отломков. Со стороны костно мозгового канала перфорируют локтевой отросток, над концом перфоратора рассекают мягкие ткани. Со стороны излома (мож но и со стороны локтевого отростка) в канал центрального от ломка вводят штифт до полного погружения. Производят репо зицию, отломки удерживают костодержателем;

далее штифт передвигают в канал периферического отломка. Непогруженным остается конец штифта не более 0,5 см.

При переломах обеих костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной кости пластиной, а другой — штифтом. Эта мера обеспечивает более ранние движения в соседних суставах, особенно ротационные. Нередко для остеосинтеза локтевой ко сти применяют компрессирующие гвозди с винтовой нарезкой на одном конце. Операция аналогична антеградному (со сторо ны локтевого отростка) введению штифта. Вид и сроки иммо билизации гипсовой повязкой зависят от повреждения и стабиль ности остеосинтеза. В основном сроки иммобилизации и нетрудоспособности такие же, что и при переломах предплечья со смещением, леченных консервативными способами.

При неправильно срастающихся, неправильно сросшихся и несросшихся переломах также применяется внутрикостный ме таллоостеосинтез. Некоторое снижение остеогенеза требует до полнительного использования пристеночных трансплантатов (см.

Остеопластика). При межкостном дефекте применяют интеркор тикальную укладку трансплантата, для чего предварительно формируют в концах отломков воронкообразные углубления.

Трансплантат заготавливают несколько длиннее дефекта, затем, растянув отломки дистрактором на штифте, укладывают его интеркортикально. После прекращения дистракции трансплан тат ущемляется концами отломков (аутомиокомпрессия).

При аваскулярных формах ложного сустава с резкой атро фией костной ткани области несращения, где условия стабиль ности и сращения кости весьма неблагоприятные, следует на ряду с внутрикостной фиксацией металлическим стержнем использовать аутотрансплантаты, вводимые как интеркортикаль но, так и поверх кости. При несращениях обеих костей пред плечья с умеренным дефектом локтевой кости выполняют внут рикостный металлоостеосинтез лучевой кости и остеосинтез компрессирующим фиксатором — локтевой. Компрессирующие усилия, создаваемые стягивающим фиксатором, трансформиру ются через натянутый мембранно-связочный аппарат предпле чья на отломки лучевой кости, обеспечивая благоприятные ус ловия для сращения.

При лечении последствий переломов, особенно осложненных инфекцией, применяют компрессионно-дистракционный остео синтез аппаратами различных конструкций. Он проводится как с обнажением костных концов и последующими адаптацией и удержанием аппаратом, так и закрытым способом. Закрытый остеосинтез осуществляют при несращениях одной или обеих костей, при переломах в сочетании с застарелыми вывихами головки, лучевой или локтевой кости. Открытый остеосинтез применяют при ложных суставах с атрофичньши или сосулько видными концами костных отломков (см. Нарушения процессов консолидации костей), при наличии секвестров и металлических пластинок в зоне несращения.

Выбор варианта остеосинтеза и комплектация аппарата за висят от локализации и уровня несращения, наличия угловой де формации, степени патологической подвижности, а также фор мы концов костных отломков. При правильной оси костей предплечья и поперечной или близкой к ней линии излома осу ществляют компрессию аппаратом, состоящим из двух колец.

Перекрещивающиеся спицы проводят только через несросшую ся кость перпендикулярно продольной оси на расстоянии 5— см выше и ниже зоны несращения. Для предупреждения гоф рирования и прорезывания кожи при компрессии следует перед проведением проксимальной пары спиц кожу сместить кверху, а дистальной — книзу. Спицы закрепляют и натягивают в коль цах, соединяющихся между собой стержнями. При проведении спиц учитывают топографию сосудов, нервов, сухожилий.

Продольная компрессия применяется при поперечной и близкой к ней линии излома, при косой (не позволяющей получить до статочный концевой противоупор) используется встречно-боко вая. Кости исправляют тракцией с присоединением допол нительного третьего кольца или спицей с упорной площадкой.

При несращениях обеих костей предплечья на разных уров нях в зависимости от степени угловых и ротационных смеще ний применяют сложные двухэтапные методики остеосинтеза.

Вначале накладывают аппарат с минимальным количеством спиц в средних кольцах для устранения угловых смещений, затем, в зависимости от формы концов костных отломков, осу ществляют стабильную фиксацию и компрессию ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА со ставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых ц детей старшего возраста при прямой травме — удар по локтево му отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда раз рываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкост* нице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома попе речная или косая, может проходить через верхушку локтевого отростка (внесуставной перелом), через середину полулунной вырезки и основание (внутрисуставные пере ломы).

Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, припух лость, гемартроз локтевого сустава.

При пальпации определяется ло кальная болезненность, а при сме щении — щель между фрагментами локтевого отростка. Активные дви жения в локтевом суставе ограниче Рис. 71. Остеосинтез ны и болезненны, особенно разги- шурупом при переломе локтевого отростка.

бание. При отведении ротированного плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма, особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости.

Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—12-м году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принима ют за перелом, исчезает к 18—20 годам.

Лечение. При переломе без смещения накладывают глу бокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания паль цев. Рука согнута в локтевом суставе до 150—160° (с целью рас слабления трехглавой мышцы плеча). Срок фиксации 3—4 нед, а у детей — 1 VI— 2 нед. С первых же дней показаны ЛФК в свободных суставах, физиотерапия. Трудоспособность восстанав ливается через 6—8 нед. При легко устранимых смещениях фрагментов локтевого отростка для удержания их в правильном положении применяют различные виды закрытого остеосинтеза (спицы с упорами в дуге Киршнера, закрытый чрескостный шов и т. п.). Последующее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения.

Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат опе ративному лечению. Подковообразным разрезом получают дос туп к фрагментам локтевого отростка. Удаляют межотломковую гематому, интерпонированные ткани, осуществляют репозицию.

Отломки скрепляют внутрикостными швами, шурупом (рис. 71).

-Разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава сшива ют узловыми кетгутовыми швами, накладывают швы на кожу.

Иммобилизация гипсовой лонгетой, фиксирующей локтевой сустав под углом 90—100°, в течение 4—6 «ед;

показаны ЛФК, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отрост ка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными шва ми, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают При многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смеще нием мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация зани мает 3—4 нед;

назначают ЛФК, физиотерапию.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧ НОМ МЕСТЕ составляет 15—25% всех переломов, имеет выра женную сезонность. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере лом Смита);

может сочетаться с переломом костей запястья, чаще ладьевидной (см. Перелом кисти — ладьевидной кости).

При разгибательном переломе периферический отломок ча сто смещается в лучевую и тыльную стороны;

при сгибатель ном — в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион ное смещение дистального отломка. Как правило, при этом повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти пере ломы внесуставные.

У детей плоскость излома проходит обычно по метафизу. У старших детей и подростков нередки эпифизеолизы (остеоэпи физеолизы);

они могут сопровождаться надломом или переломом нижнего метафиза локтевой кости, а у взрослых — отрывом шиловидного отростка локтевой кости. При внутрисуставных и оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный.

Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мыш ца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровож дающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья;

резкая болез ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отрост ков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке сустав ная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под уг лом 15°, при смещении она наклонена к тылу.

Лечение. Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией, на 2—3 нед. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от им мобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти.

При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через 2—3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процеду ры, массаж, ЛФК и др. (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

У детей при переломах (остеоэпифизеолизах) без смещения фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 нед.

При переломах со смещением для репозиции верхнюю конеч ность укладывают ладонной поверхностью вниз (перелом Кол леса) или вверх (перелом Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола, покрытого полотенцем, тонкой подушкой. Конечность в локтевом суставе сгибают под прямым углом. Помощник производит противовытяжение за плечо, а хирург удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса хирург сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кос Т.И, а дополнительно пальцами другой руки смещает перифери ческий отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону.

Залогом успешной репозиции является полноценное обезбо ливание и постепенное (без рывков) расслабление в результате утомления мышц от медленно нарастающей тяги. Следует по мнить о возможности коллапса, обусловленного введением но вокаина, поскольку нередко репозиция проводится в положении больного сидя. После репозиции все внимание обращают на сохранение сопоставления костных фрагментов при наложении гипсовой повязки.

При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении не большого (до 20°) ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локте вого отведения в тех же пределах. Лонгета должна охватывать Уг окружности предплечья и кисти от основания пальцев до локте вого сгиба. При неустойчивом, склонном к соскальзыванию ди стальном отломке лонгету накладывают до середины плеча. Сле дует помнить о необходимости постоянного подбинтовывания лонгеты по спадении посттравматического отека предплечья.

После репозиции и иммобилизации больной должен нахо диться под наблюдением хирурга для контроля за состоянием конечности и сопоставления отломков. В сомнительных случаях осуществляют рентгеновский контроль (обычно через 7—8 дней).

Через 2—2 Уг нед от начала иммобилизации кисть переводят в среднефизиологическое положение. Фиксация конечности осу ществляется 4—6 нед в зависимости от характера перелома (сро ки для детей уменьшаются до 2—3 нед). Реабилитационные ме роприятия на всем протяжении иммобилизации и после снятия гипсовой лонгеты такие же, как при переломах без смещения.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед в зависимо сти от профессии больного и характера травмы.

Сопоставление застарелых переломов предпочтительнее вы полнять под наркозом. Многократная закрытая репозиция недо пустима из-за значительной повторной травмы. В подобных си туациях, а также при вторичных смещениях, нерепонируемых застарелых повреждениях целесообразно открытое вправление или закрытая репозиция различными внеочаговыми аппаратами.

Ошибки и осложнения: неполная репозиция;

отсут ствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (вто ричные смещения);

иммобилизация, недостаточная по времени и объему;

пренебрежение реабилитационными мероприятиями.

Осложнения: 1) довольно частый пятнистый посттравма тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной, блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены, движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады лечебные), ЛФК, механофизиотерапия;

2) неврит срединного нерва (болезнь Турнера) — возникает вследствие травмы или ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа на операция (освобождение срединного нерва).

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛОКТЕ ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникают вследствие прямой травмы (приложение силы с локтевой сторо ны), реже — непрямой (падение на вытянутую руку). Головка может смещаться кпереди и кнаружи (наиболее часто) или кпе реди и кнутри, а также кзади. Локтевая кость обычно ломается на границе верхней и средней третей (повреждение Монтеджа), реже — в области проксимального метафиза (повреждение Брех та) или в области эпифиза (повреждение Мальгеня). При повреждении Монтеджа преобладает непрямая травма. Сочета ние силы, действующей по оси предплечья, и ротирующего вли яния туловища приводит к перелому диафиза локтевой кости, а чрезмерная пронация предплечья ведет к вывиху головки луче вой кости. Повреждения Брехта и Мальгеня связаны только с прямой травмой. При вывихах головки лучевой кости обычно разрываются кольцевидная и квадратная связки, переломы лок тевой кости сопровождаются смещением фрагментов, трудно удерживаемых после закрытой репозиции.

Ра с поз на в а ние. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость и кровоизлияние в верхней трети предплечья. Ло кализованная болезненность при пальпации локтевой кости и области локтевого сустава. Смещенная головка лучевой кости прощупывается в необычном месте. Движения в локтевом сус таве ограничены. Проверяют состояние магистральных сосудов и нервов. При выполнении рентгенограмм предплечья на уров не верхней трети следует захватывать и локтевой сустав. Фас ный снимок следует выполнять только в положении супинации предплечья.

Лечение. Применяют местное, реже— общее обезболива ние. При повреждении Монтеджа со смещением головки луче вой кости кпереди вначале сопоставляют фрагменты локтевой кости тягой за предплечье, согнутое в локтевом суставе. Затем оказывают давление на головку сверху, которая в свежих слу чаях обычно легко вправляется. Репозицию отломков и головки можно выполнять одновременно. После устранения смещений руку сгибают в локтевом суставе под углом 75—85°. В случаях вывихивания и рецидива для удержания вправленной головки лучевой кости используют спицу Киршнера, которая проводит ся сзади через блок плеча в головку лучевой кости перпендику лярно. После этого сгибают локтевой сустав (до угла 95°). На кладывают гипсовую лонгету у детей и циркулярную повязку у взрослых. Продолжительность иммобилизации 8—10 нед, у де тей — 4—6 нед. Назначают лечебную гимнастику в свободных от гипсовой повязки суставах. Трудоспособность восстанав ливается через 3—4 мес.

При смещении головки лучевой кости кзади репозицию сле дует выполнять в положении разгибания в локтевом суставе при вытяжении за кисть и противовытяжении за плечо. Репозицию отломков и устранение смещения головки выполняют одновре менно. Затем, придав предплечью положение супинации, на разгибательную поверхность разогнутой в локтевом суставе руки (или согнутой под углом 130—160°) накладывают гипсовую лон гету, захватывая плечо, предплечье и кисть. Продолжительность иммобилизации соответствует сроку сращения локтевой кости.

Через 3—4 нед повязку снимают для постепенного, в 2—3 при ема, сгибания предплечья до прямого угла, затем вновь фикси руют съемной гипсовой лонгетой. Рентгеновский контроль обя зателен непосредственно после репозиции;

через 3—4 нед назначают лечебную гимнастику в свободных суставах, изомет рические упражнения мышц предплечья и плеча, фиксирован ных гипсовой повязкой. Иммобилизация в течение 2—2 VI мес, затем физиотерапия с активной ЛФК. Трудоспособность восста навливается через 3—4 мес.

При неудавшейся репозиции (обычно из-за интерпозиции мягких тканей) показана операция — открытое вправление го ловки, сопоставление и скрепление отломков локтевой кости металлическим стержнем или пластиной (см. Остеосинтез). Го ловку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через блок плечевой кости, так как восстановить кольцевидную связку часто не удается. Если операция выполняется в более поздние сроки, то нередко вправление головки невозможно. В таких случаях показано лечение дистракционным методом (внеочаго вый дистракционный аппарат), реже (в пожилом возрасте, при сопутствующих заболеваниях) выполняют резекцию головки. При этом следует избегать повреждения веточки лучевого нерва. У детей головку в любых случаях не удаляют, ибо это приводит к нарушению зоны роста, укорочению конечности, косорукости.

Лечение повреждений Брехта и Мальгеня в основном опе ративное, так как отломки локтевой кости или трудно вправи мы, или плохо удерживаются консервативными приемами.

Принципы операций аналогичны вмешательствам при повреж дениях Монтеджа. После оперативного лечения по поводу по вреждений Монтеджа, Брехта и Мальгеня: внешнюю иммоби лизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев кисти до верхней трети плеча, у детей — лон гетной повязкой. Срок фиксации — 7—8 нед, у детей — 4—!Г нед. С первых же дней назначают ЛФК. Метал ;

лческие фик саторы удаляют после сращения. Своевременно на качают реа билитационное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.

При лечении застарелых повреждений Монтеджа применя ют эластический аутокомпрессионный остеосинтез или аппара ты для внеочаговой компрессии и дистракции (см. Остеосишпез, Перелом предплечья — диафиза обеих костей). При аутокомпрес сионном остеосинтезе операция направлена на удлинение лок тевой и экономную резекцию головки лучевой кости. Доступ к головке зависит от ее смещения (см. Артротомия локтевого су става). После выделения головку очень экономно (до шейки) резецируют. Разрезом по тыльно-локтевой поверхности поднад костнично выделяют и освежают концы отломков локтевой ко сти. В проксимальный отломок со стороны излома вводят ме таллический стержень и дистрактором растягивают отломки. Это обусловливает отдаление лучевой кости от головки мыщелка плечевой кости. Дистракцию отломков прекращают по устране нии препятствия луча к сгибанию, что определяют визуально.

Резецированную головку после удаления хряща нанизывают на конец металлического стержня, введенного в локтевую кость, и его продвигают в костномозговой канал дистального отломка.

Ослаблением дистрактора костный аутотранеплантат (головка) ущемляется вследствие эластического напряжения мягких тка ней и восстановления мышечного тонуса конечности (рис. 72).

При экономной резекции головки лучевой кости уменьшается опасность повреждения лучевого нерва и исключается наруше ние места прикрепления двуглавой мышцы.

Ошибки: повреждение лучевого нерва в момент операции;

отсутствие клинического и рентгенологического контроля за состоянием конечности в гипсовой повязке.

ПЕРЕЛОМОВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕ ВОЙ И ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ (повреждение Галеацци) возникают вследствие прямой (приложение травмиру ющей силы со стороны лучевой кости в нижней трети) или не прямой травмы (падение на вытянутую руку). Происходит пере лом лучевой кости на границе средней и дистальной трети с одновременным вывихом или подвывихом головки локтевой кости при разрыве связок в нижнем лучелоктевом сочленении.

Возможен отрыв шиловидного отростка локтевой кости. Прогноз при консервативном лечении этих повреждений часто неблаго приятный, фрагменты плохо удерживаются после закрытой ре позиции.

Рис. 72. Оперативное лечение застарелого переломовывиха предплечья типа Монтеджа по Аршину.

а — схема повреждения;

б — резекция головки лучевой кости, освежение концов от ломков локтевой кости;

в — растяжение отломков локтевой кости с укладкой в дефект обработанной головки лучевой кости;

г — трансплантат (головка), нанизанный на штифт, сдавливается вследствие эластической аутокомпрессии.

Ра с поз на ва ние. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, типичная деформация нижней трети предплечья, обусловленная переломом лучевой кости на границе средней и нижней трети, лучевым отведением кисти и выстоянием голов ки локтевой кости. Резкое ограничение функции. Рентгенограм мы в двух проекциях уточняют характер повреждения.

Лечение. Обезболивание предпочтительнее общее (надеж ная анестезия и хорошая релаксация мышц). Репозиция выпол няется тракцией за кисть согнутого под прямым углом предпле чья. Вначале устраняют смещение лучевой кости по длине, затем по ширине и вправляют сместившуюся головку, которая легко становится на свое место. Иммобилизация гипсовой повязкой от оснований пальцев до средней трети плеча в положении кисти, среднем между супинацией и пронацией, с максимальным лок тевым отведением (для предупреждения повторного смещения головки). Можно фиксировать головку спицей перед наложе нием повязки. Срок иммобилизации 9—11 нед, у детей — 4— нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспо собность восстанавливается через 11 — 13 нед.

При неудавшейся закрытой репозиции или вторичном сме щении головки локтевой кости показано оперативное лечение:

открытая репозиция и фиксация отломков лучевой кости (см.

Перелом предплечья — диафиза обеих костей). Восстановление анатомической целости лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой кости. Последующее ведение больно го такое же, как и после закрытой репозиции.

Осложнения: неправильное сращение или несращение лучевой кости с подвывихом или вывихом головки локтевой (посттравматическая косорукость). Лечение — устранение выви ха головки локтевой кости и сращение в правильном положе нии (без укорочения) лучевой кости эластическим аутокомпрес сионным остеосинтезом или компрессионно-дистракционными аппаратами. Выравнивание лучевой кости и соответственно ус транение косорукости при аутокомпрессионном остеосинтезе осуществляют при неправильно срастающихся, неправильно сросшихся, несросшихся переломах и ложных суставах. При преимущественном смещении отломков лучевой кости по дли не (без клинически значимого межкостного дефекта) выполня ют открытую репозицию костных фрагментов с помощью остео репонатора или дистракционного аппарата, позволяющего преодолеть ретракцию мягких тканей и удержать отломки для остеосинтеза металлическим стержнем. Выравнивание лучевой кости приводит к устранению вывиха головки локтевой. Отлом ки сближаются на штифте в результате восстановления мышеч ного тонуса и упругости ретрагированных мягких тканей. Вое становление анатомической формы и длины лучевой кости при наличии межкостного дефекта достигается с помощью трубча того ауто- или аллотрансплантата (см. Костная пластика). Отлом ки растягивают аппаратом на расстояние, соответствующее ве личине смещения головки локтевой кости. Образовавшийся межкостный диастаз заполняют костным трансплантатом, обыч но из берцовых костей. Затем стержень ретроградно продвига ют в костномозговой канал центрального отломка (рис. 73). Ис пользование эластически ущемленного концами отломков трубчатого трансплантата позволяет рано приступить к ЛФК. Вос становление функции конечности при этом несколько опережает полное сращение костных отломков.

ПЕРЕЛОМЫ СТОПЫ - КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИД НОЙ КОСТЕЙ — редкий вид повреждений. Механизм травмы обычно прямой. Различают изолированные переломы этих костей, их сочетания, сочетания с переломами ладьевидной кости, пере ломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Эти повреж дения часто бывают оскольчатыми, без значительного смещения и сопровождаются нарушением покровов и связочного аппарата.

Изменяется прочность продольного свода стопы, что следует учи тывать при лечении и определении сроков иммобилизации. Губ чатая структура костей допускает полную нагрузку лишь после окончания костной перестройки в зоне перелома.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Припух лость, кровоподтеки, болезненность при пальпации, давлении, при пронации, супинации, приведении и отведении. Болезнен ность при нагрузке по продольной оси плюсневых костей соот ветственно проекции поврежденной кости. Окончательно вид и характер перелома уточняются при рентгенологическом иссле довании. Не следует забывать о сесамовидной косточке, лежа щей близко к боковому краю кубовидной кости, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью иногда залегает и до бавочная везалиева косточка. На рентгеновском снимке она имеет вид свободно лежащего кусочка кости с гладкими, отшли фованными краями. Обращают внимание не только на правиль ность контуров косточки, но и на щель, отделяющую кубовидную кость от добавочной. При переломе она бывает зигзагообразной, зазубренной. В сомнительных случаях делают снимки повреж денной и здоровой стоп.

Лечение сводится к наложению циркулярной гипсовой по вязки до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом.

Сроки иммобилизации — 4—6 нед. Дозированная нагрузка по казана через 1 Уг—2 нед, полная — через 4—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста навливается через 7—8 нед. Больной должен пользоваться су пинатором в течение года.

Рис. 73. Операция при застарелом переломовывихе предплечья типа Галеацци (по Аршину).

а — схема повреждения, б — металлический стержень введен в костномозговой канал периферического отломка, в — отломки лучевой кости растянуты аппаратом до вы равнивания с локтевой костью, г — межкостный диастаз замещен прансплантатом, кото рый плотно удерживается на стержне вследствие аутокомпрессии, вывих головки устранен.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ встречает ся редко, чаще сочетается с переломом кубовидной и клиновид ной костей, обычно возникает вследствие прямой травмы — падения тяжестей на тыл стопы. Различают внесуставные (буг ристость, краевые) и внутрисуставные переломы, которые встречаются гораздо чаще. Как правило, значительного смеще ния отломков не бывает. В редких случаях возникают переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка (переломовы вихи).

Распоз навание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, локальная болезненность при пальпации, дефор мация (костный выступ) при переломовывихе в области тыла и уплощение свода. Опорная функция стопы нарушена. Пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая на грузка на I, II, III пальцы вызывают боль в проекции ладье видной кости. При изолированном переломе в зоне бугристости припухлость и боль локализуются в нижнемедиальном отделе ла дьевидной кости. Окончательно характер повреждения уточня ется по рентгенограммам.

Лечение. При внесуставных переломах без смещения на кладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков паль цев до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом на 3—4 нед. При переломе бугристости ладьевидной кости со смещением выполняют трансоссальную фиксацию фрагмента к материнскому ложу вместе с сухожилием задней большеберцо вой мышцы. Накладывают циркулярную гипсовую повязку (с вгипсовыванием супинатора) на 4—5 нед, назначают ЛФК, мас саж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливает ся через 7—9 нед. Больной должен пользоваться супинатором в течение 6—8 мес.

Внутрисуставные переломы ладьевидной кости без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке (с вгипсовыванием су пинатора) со стременем в течение 6—8 нед. Дозированная на грузка показана через 5—6 нед, полная — через 8—9 нед. Тру доспособность восстанавливается через 2 Уг—Ъ 1/г мес. Больной должен пользоваться супинатором в течение года.

Внутрисуставные переломы со смещением (вывихом отлом ка к тылу) лечат оперативно. Выполняют разрез длиной 8 см над таранно-ладьевидным суставом. После рассечения мягких тка ней делают подошвенное сгибание и отклоняют передний отдел стопы кнаружи с -целью расширения ложа для отломка ладье видной кости. Отломок вправляют путем непосредственного дав ления. Фрагменты фиксируют спицей через медиальную кли новидную кость, тыльный отломок ладьевидной кости и головку таранной кости. Накладывают циркулярную гипсовую повязку на 8 нед. Дозированная нагрузка показана через 7—8 нед, пол ная — через 10—11 нед;

назначают пользование супинатором в течение года. При раздробленных переломах ладьевидной кости применяют первичное артродезирование таранно-ладьевидного и ладьевидно-клиновидного сочленений. Накладывают циркуляр ную повязку на 10—12 нед. После снятия гипса следует обес печить больного обувью с супинатором для разгрузки продоль ного свода стопы. Можно рекомендовать обувь на мягкой, эластичной и толстой подошве, с относительно широким и не высоким каблуком.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ составляет около 2% всех переломов костей и около 40% переломов стопы.

Как правило, является результатом прямой травмы. Поврежде ния плюсневых костей могут быть изолированными или соче таться с переломами соседних костей. Различают переломы в облайте основания, тела и головки.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, гематома в зоне перелома, болезненная осевая нагрузка, локальная болезненность при пальпации. Характер по вреждения уточняется по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях. Переломы III и IV плюсневых костей (у основания) не всегда выявляются на обычных снимках вследствие наложе ния теней основания этих костей. При рентгенографии стопу следует укладывать в положении пронации под углом 45°.

Лечение. Переломы без смещения лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава (с формированием сво да стопы гипсовым или металлическим супинатором). Длитель ность иммобилизации зависит от локализации перелома и ко личества сломанных костей: при переломе I плюсневой кости — 6 нед, при изолированных переломах других костей — 5 нед, при множественных переломах — 7—9 нед. Дозированная нагрузка показана через 2—3 нед после травмы;

назначают ЛФК, мас саж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 нед по снятии гипсовой повязки. Больной должен пользо ваться супинатором в течение года. При переломах со смеще нием, с поперечной плоскостью излома выполняют одномомен тную ручную репозицию (вытяжение за соответствующий палец) или постоянное вытяжение за фаланги пальцев с помощью спиц, специальных цапок, в дистракционных аппаратах. Сроки иммобилизации, нагрузки, нетрудоспособности увеличиваются на 2 нед по сравнению со сроками при переломах плюсневых ко стей без смещения.

Открытую репозицию с последующей фиксацией спицами применяют при неудаче консервативного лечения. Сроки иммо билизации, дозированной нагрузки, нетрудоспособности после операции такие же, как при лечении переломов плюсневых костей без смещения.

При переломовывихах плюсневых костей выполняют одно моментную ручную репозицию (иногда тягу осуществляют через спицу, проведенную за дистальные отделы плюсневых костей и закрепленную в дуге). При неустойчивом вправлении плюсне вую кость удерживают с помощью нескольких спиц. Наклады вают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава с моделированием свода стопы (гипсовый или металлический су пинатор) со стременем на 1 Уг—2 мес. Трудоспособность восста навливается через 3—4 мес. Назначают пользование супинатором в течение года.

Очень редко возникают переломы еесамовидных косточек, расположенных у головки I плюсневой кости. Диагностические ошибки при этом обычно связаны с двухпарциальной или трех парциальной сесамовидной косточкой. Основным диагностичес ким признаком является строго локализованная болезненность при ощупывании со стороны подошвы. На рентгенограммах не поврежденные сесамовидные косточки имеют гладкие контуры.

В сомнительных случаях выполняют снимки здоровой стопы. Ле чение заключается в наложении гипсовой повязки на 3 нед с последующим пользованием супинатором в течение года. При продолжающихся болях показано удаление всей сломанной ко сточки.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ПЯТОЧНОЙ КОСТИ составляет 3 4% общего числа переломов костей. Механизм травмы обычно прямой — падение с высоты на пятки;

нередко повреждаются обе пяточные кости. Плоскости перелома пяточной кости раз личны и располагаются в горизонтальном, сагиттальном, фрон тальном, косом и других направлениях, часто пересекая сустав ные поверхности. Тяжесть переломов определяется степенью смещения костных фрагментов и повреждением суставных по верхностей. Неустраненное смещение, а также значительное повреждение суставных повер хностей приводят к деформи рующему артрозу. О степени уплощения (деформации) пя точной кости судят по измене нию пяточно-таранного угла.

На рентгенограмме угол обра зован двумя линиями. Первую линию проводят через высшие точки передней и задней та Рис. 74. Линии, образующие ранных суставных поверхнос пяточно-таранный угол тей пяточной кости. Вторую линию проводят от высшей точки пяточного бугра к заднему краю задней таранной суставной поверхности. Пересекаясь, линии образуют в норме угол 20—40°. Чем выраженное комп рессия и смещение фрагментов пяточной кости, тем этот угол меньше;

он может приближаться к нулю (рис. 74). Губчатое стро ение кости требует осторожной нагрузки при лечении (замед ленная консолидация), полная нагрузка возможна лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль в пя точной области, изменение ее контуров: она уплощена, расши рена и отечна, чаще в области пяточного сухожилия. Кровоиз лияние располагается обычно в подлодыжечных областях. Пятка пронирована, продольный свод стопы заметно уплощен. Паль пация пяточной кости с боков и ее сжатие вызывают резкую боль. Опорная функция конечности, как правило, нарушена, возможно ее частичное сохранение при краевых переломах.

Активные движения в голеностопном суставе сохранены. Пере ломы пяточного бугра со смещением фрагментов (типа «клюва утки») характеризуются нарушением активного подошвенного сгибания стопы. Рентгенологическое исследование уточняет ло кализацию, вид перелома и степень смещения отломков. Рент генограммы выполняют в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. При переломах без смещения отломков поврежде ние пяточной кости обнаруживают по нарушению структуры губчатого и главным образом коркового вещества.

Лечение зависит от вида перелома. Переломы без смеще ния отломков и повреждения суставных поверхностей лечат в циркулярной гипсовой повязке до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы (лучше с применением гипсо вого или металлического супинатора). Дозированная нагрузка разрешается через 3—4 нед, полная — через 8—10 нед. Накла дывают съемную лонгету на срок до месяца. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавлива ется через 3—4 мес. Больной обязательно должен пользоваться супинатором в течение 6 мес. При переломе без смещения от ломков, но с прохождением линии излома через суставные поверхности сроки дозированной, полной нагрузки и нетрудос пособности соответственно удлиняются на 3—4 нед. Назначают пользование супинатором в течение года.

Переломы пяточной кости со смещением без повреждения суставных поверхностей лечат путем одномоментной ручной репозиции (анестезия местная);

иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой (с металлическим или гипсовым супинато ром) на 2—3 мес. Репозиция производится путем растяжения стопы в противоположных направлениях — за пяточную кость кзади и книзу, за передний отдел стопы по ходу плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку от средней трети бедра до кончиков пальцев в функционально выгодном положении в суставах. Дозированная нагрузка показана через 8 нед, полная — через 4 мес;

назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. Больной должен пользовать ся супинатором в течение года.

При переломах типа «утиного клюва» в свежих случаях при меняют закрытое одномоментное вправление (анестезия мест ная). Смещенный кверху фрагмент пяточной кости репонируют путем непосредственного давления на нега вниз по обеим сто ронам от пяточного сухожилия в положении подошвенного сги бания стопы и сгибания конечности в коленном суставе (для расслабления икроножной мышцы). В этом положении осуще ствляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра в течение 7—8 нед, через 3—4 нед колен ный сустав освобождают. При неудачной репозиции, а также вторичном смещении предпринимают открытое вправление с последующей фиксацией отломка шурупом или чрескостными швами. Длительность последующей иммобилизации в положении умеренного подошвенного сгибания в среднем составляет 4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5—7 нед.

Переломы пяточной кости со значительным смещением и уменьшением пяточно-таранного угла лечат с применением по стоянного скелетного вытяжения по Каштану, с тягой в 3 направ лениях. Спицы проводят через пяточную кость и надлодыжеч ную область, закрепляют в дугах. Осуществляют тягу по оси голени за пяточную кость грузом 8 кг в течение 3—4 дней, за тем груз уменьшают до 5—6 кг и за эту же спицу осуществляют тягу кзади грузом 4—7 кг. Противовытяжение кпереди осуще ствляют за спицу в надлодыжечной области грузом 4—7 кг. Че рез 4—5 сут грузы уменьшают до 4 кг. На 8—10-е сутки кость сдавливают во фронтальной плоскости и, не прекращая тяги, фиксируют лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой.

Вытяжение указанными грузами продолжают до 1 мес, за тем меняют гипсовую повязку и тщательно моделируют свод стопы. В последние годы для репозиции переломов пяточной кости применяют аппараты для внеочаговой фиксации в соче тании со спицами с упорами. Оперативное лечение (открытая репозиция и остеосинтез) применяют при неудавшейся репози ции или невозможности удержания костных фрагментов в пра вильном положении. При отсутствии конгруэнтности в подтаран ном суставе, особенно при застарелых повреждениях, показан подтаранный артродез. Общие сроки иммобилизации и нетрудоспособности аналогичны срокам при переломах пяточной кости со смещением.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ТАРАННОЙ КОСТИ составляет не более 1% всех переломов костей. Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм травмы — непрямое силовое воздействие, чаще при падении с высоты.

Падение на стопы в положении выраженного тыльного сгиба ния приводит к перелому шейки (наиболее частый вид повреж дения таранной кости). Реже повреждается тело (при падении на выпрямленные ноги) и совсем редко ломается задний отрос ток (при резком подошвенном сгибании стопы).

Тяжесть повреждения обусловлена нарушением кровоснабже ния кости, питающейся в основном от сосудов окружающих мягких тканей. При значительных смещениях костных фрагмен тов возможно развитие асептического некроза. В большинстве случаев эти переломы внутрисуставные. Ранняя и точная репо зиция, таким образом, является мерой профилактики асептичес кого некроза и деформирующего артроза. В связи с губчатым строением кости полную нагрузку следует предусмотреть лишь после окончательного восстановления костной архитектоники.

Распознавание. Выясняют механизм травмы. Боль, на рушение функции, сглаженность контуров голеностопного сус тава, разлитое кровоизлияние, а при переломах со смещением — деформация. При переломах в области шейки без смещения бо лезненны пальпация и осевая нагрузка, при нарушениях тела болезненна лишь нагрузка по оси голени. Для переломов шей ки со значительным смещением характерны деформация и ти пичное положение стопы: подошвенная флексия, резкое напря жение пяточного сухожилия и кожных покровов с подлежащими мягкими тканями над сместившимся кзади фрагментом. По рентгенограммам уточняют локализацию, вид перелома, харак тер и степень смещения отломков. Для дифференциальной ди агностики перелома заднего отростка таранной кости с добавоч ной треугольной костью пользуются боковым снимком. При переломе задний отросток отделен от таранной кости зазубрен ной линией (характерной для перелома), а треугольная кость — щелью с ровными краями.

Лечение. Переломы таранной кости без смещения лечат в гипсовом сапожке, наложенном при переломах шейки и тела в положении стопы под углом 90—100°, а при переломе заднего отростка в положении подошвенного сгибания с моделировани ем свода стопы. Иммобилизацию прекращают при переломе шейки через 6—8 нед, тела — через 7—9 нед, отростка — через 5—7 нед. Своевременно назначают механофизиотерапию. Дози рованная нагрузка при переломе шейки и тела показана через 3—4 нед, полная — через 1 Уг—3 мес. Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—3 Уг мес (при переломе заднего отростка — через 7—9 нед). Обяза тельно пользование супинатором в течение года после травмы.

Переломы шейки со смещением лечат путем одномоментной закрытой репозиции. Конечность сгибают в коленном суставе под прямым углом. Стопе придают максимальное подошвенное сгибание и растягивают в противоположных направлениях, как при переломе пяточной кости. В этом положении конечность фиксируют гипсовой Повязкой до средней трети бедра. Через 3— 4 нед при смене гипсовой повязки стопу разгибают до прямого угла. В повязке тщательно моделируют свод стопы. Продолжи тельность иммобилизации 2^—3 мес. Дозированная нагрузка в повязке показана через 3—4 нед, полная — через 3—3 /г мес.

Трудоспособность восстанавливается через 3 /г — 4 мес.

При переломах шейки со значительным смещением тела кзади (переломовывих) показано срочное устранение смещения.

Промедление чревато развитием некроза мягких тканей и по вреждением сосудисто-нервного пучка. Попытки закрытой ре позиции, как правило, безуспешны. В экстренном порядке под общим обезболиванием выполняют открытую репозицию и ос теосинтез. Разрезом Кохера (см. Артротомия голеностопного су става) вскрывают голеностопный сустав. Для устранения сме щения блока таранной кости ногу сгибают в коленном суставе с целью расслабления трехглавой мышцы. Затем производят тракцию и максимальное разгибание стопы, устраняют сцепле ние вывихнутого отломка с пяточной костью и интерпозицию сухожилия задней большеберцовой мышцы. Репонированные отломки соединяют спицами или винтом. Последующее ведение больных аналогично лечению переломов шейки без смещения.

Переломы тела таранной кости, как правило, бывают ком прессионными. Лечение аналогично лечению переломов тела без смещения, однако сроки дозированной, полной нагрузки, им мобилизации и нетрудоспособности удлиняются на \—\Уг мес.

При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости, а также застарелых переломовывихах, когда восстановить конгруэнтность суставных поверхностей не удается, показан первичный артродез голеностопного и подтаранного суставов.

При переломе заднего отростка таранной кости со смещением после репозиции проводят иммобилизацию в положении подо швенного сгибания стопы в течение 6—7 нед. Через 3—4 нед стопу переводят в нормальное положение. При болях и функ циональной недостаточности прибегают к оперативному лече нию — удалению заднего отростка.

Осложнения: асептический некроз тела таранной кости (возникает при переломовывихах, сопровождающихся разрывом сосудов, питающих таранную кость);

деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов как следствие асепти ческого некроза, а также раздробленного перелома тела таран ной кости;

нейродистрофический синдром Зудека. При легких проявлениях применяют механофизиотерапию, в запущенных тяжелых случаях, не поддающихся лечению, — артродез голено стопного и пяточно-таранного суставов.

ПЕРЕЛОМ СТОПЫ - ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ встречается в 1 1,5% всех переломов костей и обычно является следствием пря мой травмы. Часто эти переломы бывают открытыми. Закрытые повреждения диетальных и средних фаланг не приводят к на рушению функций. Переломы проксимальных фаланг, внутри суставные (и особенно I пальца) мо'гут сопровождаться тугопод вижностью, анкилозом в плюснефаланговых сочленениях с последующим значительным нарушением опорной функции.

Распоз навание. Учитывают механизм травмы. Боль, припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность при пальпации и давлении по оси пальца, нередко — крепитация и патологичес кая подвижность. Переломы диетальных фаланг сопровождаются резко болезненной подногтевой гематомой. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.

Лечение При переломах без смещения накладывают зад нюю гипсовую лонгету до верхней трети голени или проволоч ную шину Белера на 2—3 нед. Дозированная нагрузка показана через 1 Уг—2 нед после травмы. Трудоспособность восстанавли вается через 3—4 нед. При переломах со смещением осуществ ляют одномоментную закрытую репозицию под местной анесте зией путем давления на выступающий угол. Сроки иммобилизации и нетрудоспособности больше, чем при переломах без смеще ния, на 1 '/2—2 нед. При переломах диетальных фаланг иммо билизацию осуществляют липкопластырной повязкой, предвари тельно опорожнив подногтевую гематому путем точечной перфорации ногтевой пластинки.

Глава ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ, СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА РАЗРЫВЫ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА составляют 60—85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Трав ме подвержены преимущественно мужчины в возрасте от 18 до 50 лет. Медиальный мениск повреждается в 3—4 раза чаще ла терального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления повреждения одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей ча стью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе (см. Разрывы тканей). Различа ют продольные (трансхондральные или паракапсулярные), попе речные (частичные, полные, лоскутные) разрывы и их разнооб разные сочетания. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторван ная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным огра ничением движений (преимущественно разгибания), острой бо лью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду рота ционно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рециди вируют.

Распознавание. Начало клинических проявлений связа но с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика по вреждений мениска непосредственно после травмы представля ет определенные трудности. В остром периоде преобладают сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он увеличен в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно;

при ущемлении мениска разгибание невозможно.

При пальпации выявляется боль соответственно суставной щели в проекции мениска. После устранения блокады острая боль прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ог раниченно восстанавливается. В период между ущемлениями мениска больные жалуются на неопределенные боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз (симптом лестницы — А. М. Перельман), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего пред мета (симптом зацепки — А. Ф. Краснов).

Наиболее характерны перемежающиеся блокады сустава и усиление болей при пассивном разгибании голени (симптом Байкова): надавливание пальцем на суставную щель (в проек ции мениска) при согнутом под углом 90° коленном суставе и пассивном разгибании вызывают боль по мере выпрямления голени. В последующем присоединяется атрофия медиальной широкой мышцы бедра. При поднятии и наружной ротации выпрямленной ноги резко очерчиваются контуры портняжной мышцы (симптом Чаклина), что хорошо прослеживается на фоне атрофии окружающих мышц. У отдельных больных в связи с невритом внутреннего кожного нерва появляется гипестезия или анестезия кожи на внутренней поверхности коленного сустава (симптом Турнера). Усиление болей при ротации согнутой под острым углом голени кнаружи или кнутри может свидетельство вать о повреждении соответственно медиального или латерально го мениска (симптом Мак-Маррея). Отмечается неполное разги бание голени (симптом «ладони» — А. М. Ланда). В сомнительных случаях прибегают к артрографин и артропневмографии (см.). В специализированных учреждениях находит применение оптичес кая артроскопия.

Лечение начинают с консервативных мероприятий: при си новите или гемартрозе выполняют пункцию (см.) с введением в полость сустава после его опорожнения 20—25 мл 0,5—1% ра створа новокаина. Накладывают гипсовую лонгету или тутор на 2—3 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Небольшие повреждения мениска (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.

Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем наступают повторные ущемления.

Блокаду сустава устраняют под местным, а при возможнос ти — под общим обезболиванием. Для местной анестезии в по лость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина. Допол нительно подкожно вводят 1 мл 1% раствора промедола. После наступления обезболивания (через 10—15 мин) блокаду внутрен него мениска устраняют в положении больного сидя или лежа путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах до пря мого угла, отведения и ротации голени вначале кнаружи, затем кнутри с последующим ее разгибанием. При ущемлениях наруж ного мениска голень приводят, ротируют кнутри, затем кнару жи, а затем разгибают. При отсутствии четких данных о том, какой мениск блокирует сустав, выполняют тракцию за голень по длине с ротацией ее кнутри и кнаружи. Накладывают гип совую повязку на 3—4 нед. Изредка устранить блокаду не уда ется, и тогда прибегают к оперативному лечению.

Разрывы менисков подлежат оперативному лечению. Предва рительно в течение 3—4 нед проводят консервативную терапию, направленную на ликвидацию травматического синовита (покой, физиотерапия). Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Больной лежит на спине с согнутыми под уг лом 150—160° коленным и тазобедренным суставами. С этой целью конечность укладывают на подушку, подведенную в под коленную область. Конечность ротируют в противоположную от поврежденного мениска сторону. Доступ — см. Артротомия ко ленного сустава. Разрезы кожи, фасции, капсулы делают в раз ных плоскостях, чтобы избежать спаяния указанных образований в единый конгломерат при формировании послеоперационного рубца. Установив наличие и вид повреждения мениска, между передним рогом мениска и суставной поверхностью большебер цовой кости проводят тонкий остроконечный скальпель (или специальный менискотом). Переднюю часть мениска под визу альным контролем отсекают с оставлением верхушки передне го рога в месте прикрепления поперечной связки. Выполняют паракапсулярную резекцию передней части мениска. Освободив шийся участок захватывают зажимом и при потягивании отсе кают от капсулы вначале в среднем отделе, затем, вытянув кпе реди, у заднего рога. Обязательна ревизия сустава (передней крестообразной связки, надколенникового жирового тела, над коленника, суставного хряща мыщелков). Рану ушивают послой но наглухо в слегка согнутом положении конечности. В после операционном периоде иммобилизируют конечность гипсовой повязкой (тутор, лонгета) в течение 1 Уг—2 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Значительный выпот, иногда возникаю щий после операции, удаляют при пункциях. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

РАЗРЫВЫ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА встречаются часто, преимущественно у лиц молодого возраста. Разрывы свя зочного аппарата обусловлены запредельными движениями в суставе (см. Разрывы тканей). Болыыеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе. Повреждение передней крестообразной связки может про изойти при воздействии на задЛою поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообраз ной связки — при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.

Разрывы связочного аппарата могут быть полными и частич ными. Связки повреждаются у места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крес тообразной связки и различные сочетания повреждений несколь ких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата коленного сустава счи тается «несчастная триада» (триада Турнера), объединяющая раз рыв передней крестообразной, коллатеральной болынеберцовой связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной мало берцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одно временно повреждаться малоберцовый нерв.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обе их крестообразных и обеих коллатеральных связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопор ной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвы шения (см. Перелом бедра — мыщелков, Перелом голени — мыщел ков, Перелом голени — межмыщелкового возвышения). Тяжелые повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах голени (см. Вывих голени). Нарушение устойчивости в коленном суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, мениска ми, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя свя зочно-капсулярных образований обусловливает статические и функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не мо гут компенсировать выпавшую функцию поврежденных связок ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы вследствие подвертывания голени приводят к развитию синови та с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему ар трозу. Исходы зависят от своевременного и полного устранения свежих повреждений.

Распознавание. В остром периоде повреждения связок сопровождаются выраженным болевым синдромом, гемартрозом, реактивным синовитом со сглаженностью контуров сустава, сим птомом «баллотирования» надколенника. Этот симптом может не выявляться в случаях обширного разрыва капсулы и поступления крови из сустава в параартикулярные ткани. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации наруше ний внутрисуставных образований. Так, повреждения задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в под коленной ямке. Резко нарушается функция коленного сустава и всей конечности. После расслабления мышц бедра и голени обследуют поврежденный сустав без грубых, насильственных движений. Предварительно выполняют пункцию коленного су става (см.) для обезболивания и ликвидации гемартроза. В по лость сустава вводят 25—30 мл 1% раствора новокаина.

Для полного разрыва коллатеральных связок коленного сус тава характерен симптом «бокового качания» — симптом «маят ника». Для его выявления пострадавшего укладывают на спину, после чего травматолог одной рукой захватывает ногу на уровне нижней трети бедра, другой — в надлодыжечной области и вы полняет сначала отведение, затем приведение голени при обя зательном полном разгибании ноги. Этот симптом может под твердиться на рентгенограммах в переднезадней проекции. Го лень при этом фиксируют в положении приведения или отведе ния. Расширение суставной шели на стороне повреждения свидетельствует о полном разрыве коллатеральной малоберцовой или большеберцовой связки. При резком и легко возникающем боковом смещении голени следует предположить сочетанное повреждение коллатеральной и крестообразной связок.

Ведущим клиническим признаком повреждения крестообраз ных связок является симптом «выдвижного ящика», при кото ром голень смещается кпереди или кзади в зависимости от на рушения передней или задней крестообразной связки. Уложив больного на спинк его ногу сгибают в коленном суставе до угла 100—120°. После полного мышечного расслабления конечности врач захватывает голень в верхней трети и выдвигает ее кпере ди или кзади относительно бедра, фиксируя при этом стопу. Для полного разрыва передней крестообразной связки характерна избыточная подвижность голени кпереди, а для разрыва задней крестообразной связки — явное смещение голени кзади. Для объективизации симптома «выдвинутого ящика» выполняют бо ковую рентгенограмму коленного сустава в обычном положении и при максимальном смещении голени кпереди или кзади. При застарелых разрывах учитывают симптом «парапателлярной компенсации» А. Ф. Краснова, проявляющийся нечеткостью при знака «выдвинутого ящика». Это связано с разрастанием парапа теллярной жировой клетчатки, распространением ее по под надколенниковой синовиальной складке и прикрытием зоны повреждения на мыщелках бедра или голени с образованием спайки, играющей роль дополнительной внутренней связки, в какой-то степени фиксирующей голень.

Полные разрывы связки надколенника сопровождаются сме щением надколенника в проксимальном направлении в резуль тате сокращения четырехглавой мышцы бедра, образованием дефекта между концами поврежденной связки, определяемого пальпаторно при спадении отека, выпадением функции четырех главой мышцы бедра с невозможностью активного разгибания голени. При отрыве связки с костной пластинкой бугристости большеберцовой кости прощупывается смещенный костный фраг мент. Профильная рентгенограмма позволяет определить высо кое стояние надколенника, а при переломе бугристости боль шеберцовой кости — смещенный костный фрагмент.

Для распознавания характера и степени повреждения связоч но-капсулярного аппарата прибегают к контрастным рентгено логическим исследованиям (см. Артрографш Артропневмогра г фия). В специализированных учреждениях находит применение оптическая артроскопия.

Лечение. Выполняют пун кцию коленного сустава с пос ледующим введением 20—30 мл \% раствора новокаина. При не полных разрывах связок осуще ствляют иммобилизацию цирку лярной гипсовой повязкой на 6—8 нед от кончиков пальцев до ягодичной складки в положении сгибания в коленном суставе под углом 165—170°, а при по вреждениях связки надколенни ка—в положении полного раз гибания гол-ени;

назначают физиотерапию (УВЧ через по вязку с 3—4-го дня после трав Рис. 75. «Гофрирование» мы), ЛФК, изометрические со коллатеральных связок кращения мышц под повязкой коленного сустава (по стихании болевого синдро по Краснову.

ма). Показана дозированная на грузка в гипсовой повязке через \-—\ /2 нед. После снятия по вязки проводят активную восстановительную терапию, ЛФК, массаж, ритмическую гальванизацию мышц (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при травмах). Трудоспособность восстанавливается через 2 Уг—Ъ '/2 мес. ' При полных разрывах связок показано оперативное лечение.

Операцию выполняют под общим или местным обезболивани ем. Доступы к коленному суставу — см. Артротомия коленного сустава. При разрыве большеберцовой и малоберцовой колла теральных связок, связки надколенника разрез выполняют в про екции поврежденной связки. Если выявляется нарушение кап сулы сустава, то осуществляют вскрытие и ревизию полости сустава. В свежих случаях разорванную поперечно на протяже нии коллатеральную связку сшивают матрацными и узловыми швами, сверху швы укрепляют прилежащими мягкими тканями.

При надрывах волокон коллатеральных связок, латеральной и медиальной поддерживающих связок надколенника на протя жении (при чрезмерном перерастяжении) прибегают к их гоф рированию по направлению сверху и снизу навстречу друг дру гу переплетающими швами типа Кюнео вместе с окружающими тканями по А. Ф. Краснову. Верхние и нижние стежки встреча ются на уровне суставной щели и связываются друг с другом (рис. 75). При отрыве места проксимального или дистального прикрепления связку подшивают на прежнее место и закрепля ют чрескостно (реинсерция). При отрыве вместе с костным фраг ментом его фиксируют к своему ложу чрескостным швом или костным штифтом. Если во время ревизии сустава выявлены разрывы менисков (см.), то поступают сообразно характеру по вреждений. При повреждении малоберцового нерва в сочетании с разрывом коллатеральной малоберцовой связки выполняют его ревизию. Разорванный нерв сшивают (см. Операция на нервах).

Свежие разрывы передней крестообразной связки восстанав ливают из медиального парапателлярного разреза Пайра. Ши рокими крючками оттягивают края раны, вывихивают надколен ник, после чего становятся доступными осмотру полость сустава, крестообразные связки, мениски. При отрыве крестообразной связки с костной пластинкой ее фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами или костным штифтом (реинсерция).

Разрыв передней крестообразной связки в проксимальной час ти устраняют путем прошивания оторванного фрагмента П-об разными швами (капроном или шелком), затем нити проводят через костный канал в наружном мыщелке бедра, выходящий к месту истинного прикрепления связки;

нитями прошивают мягкие ткани, создавая достаточное натяжение восстановленной связки. При разрывах связки в дистальных отделах также при бегают к трансоссальной фиксации, только в костном канале внутреннего мыщелка большеберцовой кости Каналы в мыщел ках бедра и голени формируют из дополнительных небольших разрезов. При отрыве проксимального конца задней кресто образной связки ее восстанавливают путем трансоссальной фик сации в канале медиального мыщелка бедра, а при отрыве ди стальной части нити пропускают через канал в большеберцовой кости.

После сшивания поврежденных коллатеральных и крестооб разных связок на конечность накладывают циркулярную гипсо вую повязку на 6—8 нед от верхней трети бедра до пальцев при сгибании в коленном суставе под углом 170—165° и в положе нии полного разгибания голени после восстановления собствен ной связки надколенника. Последующая активная восстанови тельная терапия такая же, как и при неполных разрывах связок, леченных консервативно. Трудоспособность восстанавливается через 3 */2—4 /г мес.

При застарелых разрывах одной, двух и более связок, а так же в некоторых случаях свежих разрывов (с разволокнением на протяжении) в специализированных учреждениях применяют раз личные пластические восстановительные операции Для пласти ки используют ауто- или аллофасции, ауто- или аллосухожилия, синтетические ткани. Для восстановления связки надколенника с использованием аутотканей применяют операцию Краснова:

формирование связки из фасциального трансплантата на пита Рис. 76. Пластика собственной связки надколенника по Краснову.

ющей ножке, его внутрикостное проведение через надколенник и бугристость болыпеберцовой кости с погружением в рубец и в сохранившиеся остатки связки надколенника (рис. 76).

При застарелых повреждениях связочного аппарата коленного сустава в основном применяют ауто- и аллопастику (по М. И. Си тенко, А. В. Каплану, А. Д. Ли, М. В. Громову, А. Ф. Краснову, Кэмпбеллу, Эдвардсу и др.).

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.